20231210_ZBRA_Laporan Bulanan Registrasi Pemegang Efek//Perubahan Struktur Pemegang Saham_31558156_lamp1.pdf

LAPORAN KEGIATAN REGISTRASI

PT. DOSNI ROHA INDONESIA TBK
BAE : PT BSR INDONESIA

Source”: Monthly.prg TANGGA ba Page £ 4
L : 30 November 2023
cocode : ZBRA Time : 11:24
RPTNO—: LPR-002 Date 3 30/11/2023
SEBELUMNYA SEKARANG PERUBAHAN
NAMA KEGIATAN NAIK/TURUN
JUMLAH Satuan JUMLAH SATUAN
I. KEPEMILIKAN EFEK
A. PEMODAL ASING 116810735 — |Saham 116.810.735 | Saham 0
B. PEMODAL NASIONAL 2393895528 (Saham 2.393.895.528 | Saham o
C. 596 MODAL DISETOR 2 (Nasabah 2|Nasabah o
II. MUTASI/PERUBAHAN
A. PEMINDAHAN HAK 0 (Nasabah O (Nasabah o
B. SPLITING 0 (Nasabah o| Nasabah 0
C. PENGGABUNGAN 0 (Nasabah o| Nasabah 0
II. MUTASI/PERUBAHAN
A. PERMOHONAN PENGGANTIAN SAHAM HILANG 0 (Nasabah O|Nasabah o
8. PENERBITAN SAHAM PENGGANTI 0 (Nasabah O|Nasabah o
C. GUGATAN DIVIDEN/BONUS/RIGTH/DLL 0 (Nasabah O|Nasabah ()
C. PENYELESAIAN GUGATAN 0 (Nasabah o| Nasabah o

JAKARTA, 30 November 2023
PT BSR INDONESIA :
2

RINI GUSNIARNI
DIREKTUR

DAFTAR KOMPOSISI PEMILIK EFEK
PT. DOSNI ROHA INDONESIA TBK
BAE : PT BSR INDONESIA

Source”: Monthly.prg Page : 4
TANGGAL : 30 November 2023
co.code : ZBRA Time : 1432
RPT NO : LPR-003 Date : 04/12/2023
Pemilikan Dalam Standard Satuan Perdagangan Pemilikan Tidak Dalam Standard Satuan Perdagangan Jumlah
Status Pemilik
Jumlah PE Jumlah Efek Ts Kepemilikan — Jumlah PE Jumlah Efek Tx Kepemilikan Jumlah PE Jumlah Efek F4 Kepemilikan
PEMODAL NASIONAL
1. NEGARA REPUBLIK INDONESIA 0 o on o o oh 0 o on
2. PERORANGAN 1.801 198.453.543 7,90 Yo 49 1997 0,00 Yo 1.850 198.455.540 7,90 Yo
3. YAYASAN DANA PENSIUN 1 300.000 001 Yo o o oh 1 300.000 001 Yo
4. YAYASAN o o ot o o oh o o oh
5. ASURANSI o o or o o oh o o oh
6. PERSEROAN TERBATAS 33 1.809.787.505 72,08 h 4 314 0,00 Yo 37 1.809.787.819 72,08
7. LAIN-LAIN 2 385.351.918 15,35 Yo 5 251 0,00 Yo 26 385.352.169 15,35 Yo
SUB TOTAL 1.856 2.393.892.966 95,35 Yo 58 2.562 0,00 Yc 1.914 2.393.895.528 95,35 Yo
PEMODAL ASING
1. PERORANGAN 14 140.366 001 3 208 0.00 17 140.574 0.01 6
2. BADAN USAHA 23 116.670.069 4,65 9 2 92 0.00 25 116.670.161 1656
SUB TOTAL 37 116.810.435 465 h 5 300 0,00 4 42 116.810.735 4,65 99
TOTAL 1.893 2.510.703.401 100,00 Yo 63 2.862 0,00 Yo 1.956 2.510.706.263 100,00 Yo

JAKARTA, 30 November 2023  ..

PT BSRANDI SIA
Ja PNEBA

DIREKTUR

DAFTAR PENYEBARAN EFEK
PT. DOSNI ROHA INDONESIA TBK
BAE : PT BSR INDONESIA

Source: Monthly.prg Page : 4
TANGGAL : 30 November 2023 3
cocode : ZBRA Time : 14.05
RPTNO LPR-004 Date 1 30/11/2023
JUMLAH PEMEGANG SAHAM JUMLAH EFEK
Daerah PERSEORAN LBGBDN DANA PERSEORAN LEGEDN TANLAN —Juman Daerah PERSEORANGAN LBG/BDN USAHA DANA REKSA PERSEORANGAN LBG/BDN USAHA —LAW-LAIN Taman Persentase
GAN” USAHA REKSA GANASING USAHA ASING ASING
ASING

DKI JAKARTA 682 () 1“ 18 o 773 DKI JAKARTA 163395192 2.195.139.680 o 74488 116657.767 0 2475287082 98,59
NANGGROE ACEH 25 00 o o o 25 NANGGROE ACEH 61.100 o o o o o 61.100 a00
DARUSSALAM DARUSSALAM
Bau 28 (NN) o o o 28 BALI 406200 o o o o o 406.200 002 4
BANGKA BELITUNG 6 o o 0 o o 6 BANGKA BELITUNG 166.400 o o o 0 o 166.400 0,01 K
BANTEN 104 1.0 o o o 105 BANTEN 2.624.080 328 o o o o 2.624.408 oto1
BENGKULU s 0.0 o o o 5 BENGKULU 19.400 o o o o o 19.400 0001
JAMBI 18 0.0 o o o 18 JAMBI 230.700 o o o o o 230.700 o011
JAWA BARAT 237 t...0 o o o 238 JAWA BARAT 11919856 300.000 o o o o 12219856 oa9
JAWA TENGAH 125 0.0 o o o 125 JAWA TENGAH 11206284 o o o o o 1.208.284 005
JAWA TIMUR 243 00 o o o 248 JAWATIMUR 7528254 o o 0 o o 7.528.254 0301
KALIMANTAN BARAT 2 00 o o o 32 KALIMANTAN BARAT 9991585 o o 0 o o 9201585 0011
KALIMANTAN SELATAN 4 00 o o 0 4 KALIMANTAN SELATAN 20800 o o o o o 20.800 0001
KALIMANTAN TENGAH 5 0 Oo o o Oo 5 KALIMANTAN TENGAH 13.300 0 o 0 o Oo 13.300 0,00 Y
KALIMANTAN TIMUR 28 o o 0 0 o 28 KALIMANTAN TIMUR 66.436 o o o 0 0 66.436 0,00 Yo
KEPULAUAN RIAU 2 o o 0 0 0 2 KEPULAUAN RIAU 319.733 o o Oo 0 o 319.733 0,01 Yo
LAMPUNG 12 0 o o o 0 12 LAMPUNG 86.056 o o o o 0 86.056 0,00 Ya

JAKARTA, 30 November Lage

RINLGUSNIARNI
DIREKTUR

DAFTAR PENYEBARAN EFEK

PT. DOSNI ROHA INDONESIA TBK
BAE : PT BSR INDONESIA

Source: Monthly.prg Page : 4
TANGGAL : 30 November 2023 Ki
cocode : ZBRA Time 5 14.05
RPTNO—: LPR-004 Date 1 30/11/2023
JUMLAH PEMEGANG SAHAM JUMLAH EFEK
Daerah PERSEORAN LBGIBDN — DANA PERSEORAN LBGEDN TANLAN Jumlah Daerah PERSEORANGAN L5GJBDN USAHA DANA REKSA PERSEORANGAN LBGIBDN USAHA —LAINLAIN Jumlah Persentase
GAN USAHA REKSA GANASING USAHA ASING ASING
ASING

MALUKU UTARA 3 0.0 o 0 o 3 MALUKU UTARA 11.100 o 0 o o 11.100 0001
NUSA TENGGARA BARAT 2 00 o o o 2 NUSA TENGGARA BARAT 37.800 o 0 o o 37.800 0001
NUSA TENGGARA TIMUR 3 00 o o o 3 NUSA TENGGARA TIMUR 6300 o o o o 6300 00016
OTHERS 9 0.0 8 7 o 19 OTHERS 4.714.700 o ss.tat 12304 0 4.793.235 01994
PAPUA 8 0.0 o o o 8 PAPUA 66.500 o o 0 0 68600 0001
RIAU 3g 00 0 o o 34 RIAU 687.997 o 0 o o 687.997 00374
SULAWESI SELATAN 18 0.0 o 0 o 18 SULAWESI SELATAN 454.200 o o o 0 454.200 00214
SULAWESI TENGAH 5 0.0 o 0 o 5 SULAWESI TENGAH 21.800 o o o 0 21.800 0001
SULAWESI TENGGARA 4 00 0 o o 4 SULAWESI TENGGARA 20650 o 0 o o 20650 0001
SULAWESI UTARA 9 0.0 o 0 o 9 SULAWESIUTARA 42.900 o o o o 42.900 00014
SUMATERA BARAT 15 00 o 0 o 1S SUMATERA BARAT 205.400 o o o o 205.400 o0t 9
SUMATERA SELATAN 29 00 0 o 0 29 SUMATERA SELATAN 329.530 o o 0 o 320530 oo11
SUMATERA UTARA 113 0.0 o 0 o 113 SUMATERA UTARA 2611177 o o 0 o 2611177 Oto1
DI YOGYAKARTA 3 00 o 0 o 3 DI YOGYAKARTA 242.010 o 0 o o 242.010 o01 94
TOTAL PERSENTASE 1.850 ca. 7 2 o 1.956 198455540 2195.439988 140574 116670161 0 2510706263 10000W

JAKARTA, 30 November 2023
PT BSR INDONESIA £

DIREKTUR

FORMULIR NOMOR X.H.1-2 lampiran :2

RPTNO—: LPR-005 Peraturan Nomor X.H.1
LAPORAN BULANAN KEPEMILIKAN SAHAM EMITEN ATAU PERUSAHAAN PUBLIK DAN REKAPITULASI YANG TELAH DILAPORKAN
INama Emiten Atau Perusahaan Publik : PT DOSNI ROHA INDONESIA TBK INPWP : 01.451.889.0-054.000
Nama Biro Administrasi Efek PT BSR INDONESIA
Bulan dan Tahun : NOVEMBER 2023
Posisi Akhir Bulan
Jumlah hari yang syarat
MODAL TREASURY STOCK Pemegang Saham dengan Kepemilikan »- 5X Pemegang Saham dengan Kepemilikan £ 5
Dasar (Jumlah | oisetor (Jumlah | sampai dengan | setetah dengan | Jumlah pemegang 7 Kepemilikan | Jumlah Pemegang 7 Kepemilikan “ Total sampai dengan
Buton saham) Saham) 30 September | 30 September Saham Demon Saha Saham Saham Jumlah Saham Saham 2ylandnl bulan ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 " 12 13
Januari 9.839.670.008) 2.510.706.263| o 0 al 1.958.100.592 77.79| 2.305 557.596671 2221 0 0
Februari 9.839.670008| 2.510.706.263 0 o 3 1.959.343.792 78.04 2265| 551.362.471 2196 o o
Maret 9.839.670.008) 2.510.706.263 o 0 3) 1562020792 7815| 2.224 548.685.471 2185 0 0
April 9.839.670.008) 2.510.706.263| 0 o 3 1.964.034.542 7823| 2.183 546671721 2177 o o
Mei 9.839.670.008) 2.510.706.263| o 0 al 195819912 7839| 2.135 542.506.621 261 0 0
Juni 9.839.670.008) 2.510.706.263 o o 3 1.968.199.642 78.39) 2.103 542.506.621 2161 o o
Ju 9.839.670.008) 2.510.706.263 0 o 3) 150819942 7839| 2082) 542506621 2161 0 0
Agustus 9.839.670.008) 2.510.706.263| o o al 168.199.612 78,39 2047| 542.506.621 2161 o o
september | 9.239.670008| — 2510.706263| 0 o 2 1.970.282.192 78.48) 201 540.424.071 21,52 0 o
Oktober 9.839.670.008 2.510.706.263| 0 0 2 1.970.282.192 78.48) 1.985 540.424.071 21,52 0 0
November | 9899.670008|/ 2510706263 o 0 2 1.970.282.192 78,48) 1.963 540.424.071 21,52 0 o
Desember
JAKARTA,30 NOVEMBER 2023
Keterangan : PT BSR INDONESIA

"| : Disisi bulan yang dilaporkan
"J1 Jumlah pemegang saham dengan kepemilikan «5& paling sedikit 300 pihak
2. Persentase kepemilikan saham «5£ adalah sebesar 40X atau lebih dari keseluruhan saham yang disetor
3. Saham reasury tercatat dalam kelompok pemegang saham dengan kepemilikan » 5& dari modal ditempatkan
dan disetor penuh yang diperoleh sesudah 30 September 2020
4. Harus dipenuhi dalam waktu paling sedikit 183 hari kalender dalam 1 tahun pajak GUSNIARNI
DIREKTUR

Selain data pada bulan yang dilaporkan, juga disertakan data yang dilaporkan

LAPORAN PEMEGANG SAHAM PENGENDALI

EMITEN : PT. DOSNI ROHA INDONESIA TBK
BULAN : November 2023

NO

NAMA & ALAMAT PEMEGANG SAHAM

JUMLAH KEPEMILIKAN SAHAM

PERSENTASE KEPEMILIKAN

1 (PT TRINITY HEALTHCARE, L JL. BUDHI RAYA NO.9 KEBON JERUK

1.585.032.192!

63,13 X6

TOTAL,

1.585.032.192!

63,13 X6

Dicetak tgl 29/11/2023

Jakarta 30 November 2023
PT BSR INDONESIA

INI GUSNIARNI
DIREKTUR

LAPORAN KEPEMILIKAN SAHAM
OLEH DIREKSI DAN KOMISARIS
EMITEN : PT. DOSNI ROHA INDONESIA TBK
BULAN : November 2023

NO NAMA JABATAN JUMLAH KEPEMILIKAN SAHAM Kh
1 (DWI PRIYATNO Komisaris - 096
2 |JULIATI HADI Komisaris 38.100,00 0,00 X
3 JYOHANES AGUS MULYONO Komisaris (independen) - 0946|
4 (B. RUDIJANTO TANOESOEDIBJO Direktur Utama 107.088.000 4,274
5 J(GARY JUDIANTO TANOESOEDIBJO Direktur 7.500.000 0,30 X
6 |Salvona Tumonggor Situmeang Direktur - 0946|
TOTAL 114.626.100 4,57 K6)

Jakarta 30 November 2023
PT BSR INDONESIA

—RINI GUSNIARNI
DIREKTUR

Dicetak tgl 01/12/2023