Back to announcement
20260807_DKHH_Laporan Bulanan Registrasi Pemegang Efek//Perubahan Struktur Pemegang Saham_32118843_lamp1.pdf
Shareholder register Needs review DKHHSource file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 5
Page 1
PT ADI,TTIIPA
Relcalle A -4a"al
Jakarta, 05 Agustus 2026
No. : LB-01 lDKHHl082076
Kepada Yth.
PT CIPTA SARANA MEDIKA, TBK.
Gading Bukit lndah, J[. Raya Gading Kirana Blok J22,
Kelapa Gading Barat, Kecamatan Kelapa Gading,
Jakarta Utara, DKI Jakarta 14?.40
u. p. Bp. Satria Muhammad Wi[[is
Direktur Utama
Perihal : Laporan Butanan tentang Komposisi Pemegang Saham Perseroan.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan untuk bulan Juti 2026 yang berupa :
' Komposisi Kepemitikan Saham.
. Laporan Kepemitikan Saham Pengendati, Direksi & Komisaris.
. Laporan Kepemitikan Efek yang mencapai 5% atau tebih.
. Formulir Nomor : X.H.1-2 Laporan Butanan Kepemitikan Saham Emiten atau Perusahaan
Pubtik dan Rekapitutasi yang tetah Ditaporkan
' Daftar Pemegang Saham.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Mengetahui
T,ADrilr
Rav Mizard na Andr
Account Officer Account Officer Direktur
t DKKH-2026/08
;ll
pT ADIA{ITQA Jasa Korpora BiroAdrministrasi Efek
KIRANA BOUTIQUE OFFICE, Jl. KiranaAvenue III Blok F3 No. 5
Kelapa Gading - JakartalJtara 14250 Telp : 021-29745222 (Hunting) Fax :027-29289961
Email : opr@adimitra-jk.co.id
Page 2
DT ADTATITEA
Re/2a.6/e & Zaqal ?aaza.ez
tr
a
P trlp
I! Hlf
lo lo
P ED? rl=
iiH :elf
N ol-
flo
P P=
ir !"S
F< =l lo
o r rg Elg xo
rrt , , !d Elj
r\/= o 6lE ',! ',oE- , 'El8 o
ru39 olQ o
=.,,o o l=. gre gYae (o
< !tsL o lcl o
€o qsL rlo sFgl+ f
or 5> ;<z Jtl *$3 *s3 ",,Alq -o
!4. o, _, o
(o 9. ." 15 3
o
f Flo g$gIA o
o, (o
lri
Eg -lq o,
ro
It
rr 65 U1
l2\ =E o)
l(, 3 o
Itr o) 3
U) th (r,
-l
o g'E C
g LA oA
q q c(, cv
--t ,g--l q$
,o--{ o J
oo o o' g;$ s ild
+ q; o :9r >
tr >b_.El
@ pi' N tr
NN)
>li.
vNJNJ
=
i ir I
:
I
I
I
I o
I
N I
I !.,1 Nl !., H<a=
G _l_l tu l- ot OI
LT UIUJ lN lN Nl NI c;i:a
PI9 lr 90 t6 OI ot p OJ
P (,lal!
(, t.
to f=oi
l!q ol ol (o ru= f
lu! OI ol \o 6
N NlNll., lN, p l!l\o ol ot N90 o
N o-
o\ orloiloo lco o@ bt ol oo ol O)
N NINIO ION ol a
o
A slalo loo aN 50 -l o ol o o oo o o ol oo
o(> --o
ox--l
oo^
f f H
lJ
(D
(rr rH I
Q lc. tn
!o = ->g
H€
NA
<)
-Az
!6f>
I N 6=?
Ol tu -=
o f, o, ';.i
-l oo o o o o -i oo oc) O oo o3:Z
164
>
-o
e"il--l
oq<
33 F
HA
!O-
cil N
=
O
N€ N
ooJ Ot
N)
Ol
o oo o oo o o lo o oo o oo o OO
lt lJ
o
t, Nil !., !r(.r)!J
(I (r ,ll
ot I bt FoJ !
(n ul I N Nt I L=i
"ll NI cE;
el I ol
L^)
I (, oltslts
ulolo IN I(o J
bt NJ
ts ts tsJula \] 8l I OI \o o
P le l.rlS4l!, : 9l I 9i I\' 90 N
Ol Ol orlalS NJ N) ol I ol Or
NJ N NIOIO N NJ ol I OI oo
+ A alolo o o -l O ololo OO o ol oo
oo
9l> B o
alf
x lo-
xo 'tr
cl-
-H f, lt (t o
ak .4F -o ts o a
(, o pl N) ! 5 of
OJ
o L=tt 99 _l- -l-l_lp9 O loo
F\
o lod
\|ot F\
.{o '3 o
F-L" o
o l!lolo o
"
IrOtAtA O !t olo Nlolol oo oo N ON
_i ut uo olo tslOlOl oo oo OH o
&E_ NJ
s lslsls s sl ss sls slslsl ss s ss F] ss
6 o
N
(rr
'fu
#"
HF>: EZ
snlo '=
,EO
*f, N N N o aai-'
:u P 0 F:1 z
rs (j O' Ol
+ io
(o
E{o
!r s, UJ I
o\ \ @ b
-qdd
(,
H
! Oi Ot
3 =
P H
ie o o ie ir
o
o o
o oo oo oo O oo o oo
Page 3
PEMEGANG SAHAM PENGENDALI
Bulan : Juli 2026
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk"
No
lumlah Persentase
Nama & Alamat Pemegang Saham
Saham Saham
1 Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT 2.019.998.000 79,21o/o
Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana Blok J22
Klp. Gading Barat Kec, Klp Gading
Jakata Utara
Ledger : 000001
2. Iqbal Rahim Wilis 2.000 0,00%
Jl. Teuku Umar No. 61, RT.5/RW.5
Menteng, Kec. Menteng
Jakata Pusat
Ledger : 000002
LAPORAN KEPEMILIKAN SAHAM
OLEH DIREKSI DAN KOMISARIS
Bulan : Juli 2026
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
No. Jumlah Persentase
Nama Jabatan
Saham Saham
1 Iqbal Rahim Wilis Komisaris Utama 2.000 0,00o/o
2 Abdullah Sayidi Komisaris Independen 0 0,00%
3 Mohamad Luthfi Komisaris Independen 0 0,00%
4 Satria Muhammad Wilis Direktur Utama 0 0,00o/o
5 Octen Suhadi Direktur 0 0,00o/o
(
Jakarta, 31 Juli 2026
#ffi #W*.pt4.&a
W#i
, Y;ff iJt''" L*#hr'tssra$s Eser6
Andrv
Direktur
Page 4
FORMULIR NOMOR : X.H.1-1 LAMPIRAN : 1
Peraturan Nomor ; X.H.1
LAPORAN KEPEMILIKAN EFEK YANG MENCAPAI 5 O/o ATAU LEBIH
DARI SAHAM YANG DITEMPATKAN DAN DISETOR PENUH
Emiten : PT CIPTA SARANA MEDIKA, Tbk.
BAE : PTADIMITRAJASA KORPORA
Tanggal : 31 Juli 2026
No Nama Pemegang Saham Alamat Pemegang Saham Status Jumlah Persentase
AII Saham Saham
1 Siliwanqi Diajakusumah Hospitals, PT Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana Blok J22 I 2.019,998.000 79,2Lo/o
Klp. Gading Barat Kec. Klp Gading
Jakafta Utara
Ledger: 000001
lumlah>> 2.019.998,000 79,ZLo/o
Catatan : Gabungan DPS dlm bentuk WARKAT & C-Best (Scripless)
Jakarta,3l Juli 2026
'&-r+ * lL?,!*.Pn o* o
Andry ^d*,
Direktur
Page 5
I
6 C o O O o
G 6-
=6
FJ
ro -i
=Cf 196
I (,
NX E
o
=^
=m
FO
o g f r.i
|Ll
o
E
o
di
C
o
'c
o O o o
l-
E
<o
z.
6
C
E N E {
= 6 o
d=
LU
E
d
E
=
co x8
o- &
<q,
=i:
JO
f
Nl!
=d
c o o o. o o
>9
6
=C
F..
d
F\ N
d
t- N
d o
\ N
C
(6
N N N N N N N a'E
L! J
h Y
=
A6
o 9<
EF
OJ
s
$ E
o
:<
-A- o
N
.t o-
€ 6
O
F.
N
v
N
$
N
6 0,
:< E
6 a q € €
c
6
c
6
J a
$
+
n €
F-
+ + +
N d
O C
o sG o
m
d d ci o
E
6 6 n a n n o
L E
(g f
crg a q
o-
=
=
on m o n
z. o
ot
eC-
6
N € €
6
N
O
€ o
n
:d
o
E
E $E 6 t. F- 6 <; N oZ
d. (,
c a=trc
d6 RE
o
o-
o-
I
E
n
q
6 N
o
N N N
o
N
o
.1 N
F;
NZ
I =c
@ f.- N
6
N N N
6
N
o
N -'a
(o d, G E.
I
I
Y do
o PI
=9
lrJ i6
F I E
(.)
o. o O o o O
E.;
(, F-o o
:< E
O
o o O
o O o
O
EY
F,
z. G! s
6
d aO € € 6 d 4; E*
io
o0
a0 6
o q o
6
o. o
q 6
Yo
=d t. 2F
a E 6 o 6 o' 6 6
OJ
UF
J =;
60
E(r,
E
E
rE
E
o
ri
q
N
o
N
q
N N
o
Gi
O
ri
-qi
;I
f 6- 6 = -6
c
F (;!
dE d
:avP
Aa
'^
o- jjEN m m
lrl
:< o=
uit o
C
U -=- -FQ
A i,p
LIE
;i6!
!
&. LL= c o E SE €
z. &O--
6 E -Fd .16
- d6 9?.6
ol
OJ
L c .-l€ o
a C <!;! =.-
:< xc c! ^!:q
N E gt ."
=
co o
f : (.)
oY-
J
o- o- o
I otr 6 Pn-: a
z. -^6 i! E
E.r 6A
=(, L)
o 0) :(-
o=;i
E l;U F
m
oo
v\ ai d
o
=
&
lrJ 6C-
= LO
-N
-'Gaq
o- GLJ U
d siN
E: !9! i;
f biE F
s !: F g
'=9c F
F UCOE
E.= 6 io q) :-f
+--- - E
tode0
=o
z. EE6 .o(Ec E3
_o
9EN 6r
t! Grg= l6=.:
F 2.2. 6 EfETE
=
trJ € 6
O
F. s
N
!. v Fct-=
;66E-
E s O € N
a
N
o " a ari q
6 ci n- .i + ci diio!i
I=
LC Gi Gi
OG 6 t. sr-3r..
NUOI"
a- d O O d c; '=-ir)X.
v1 Al! n
6
n
n
n
6
CJ
n
6
n
6
6 6 ri!Eq
'qptE
Z.
l
:
E N ci 6i ci
^i
6i
^: ;(;m@
:< J
o Itr-'.
t: !n:3
= o O O
o o
o O o o O 2 r =P i
UJ = o o o
o O o qc-ii
N o-
lfl
= E
6
c
O
a O d C,
O gE-ui
t== E l
E
o6
9- N
O
o o O
o
e
o
o
o o
O
O
o --':-
z. AG
C;
6 @ € CJ d
€ C;
€ la-:.
><
o o o o o o O Fc! !-:
z. E
f od d @ <; d d d
d oJ:a;
N-:rc-
J
o D c 6! b
)+r=F
=
= ro
o
z. z. o o os=&=
d q ad -o -o Id!!
d. IU (U f
OJ
3 E E '' o ! h .-
f= o =u_-^F-
o f
f
C -o E
6
'tr
o '- C
s=
o <)
E'e - r'F
zo o
co q)
E a-
=
o
lr- J
-
(o
L
=
l
= o o g;=EE0
J;€6o!
Names mentioned 10 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
person
Satria Muhammad Wi
p.1
unresolved
person
Abdullah Sayidi
· Komisaris Independen
p.3
unresolved
person
Mohamad Luthfi
· Komisaris Independen
p.3
unresolved
person
Satria Muhammad Wilis
· Direktur Utama
p.3
unresolved
org
Siliwanqi Diajakusumah Hospitals, PT
p.4
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
Rule parser
Needs review
confidence 0.000
311 ms
12 Sep 2026 21:43
registrar cover letter or board-only return, no shareholder structure