Back to announcement
20260206_DKHH_Laporan Bulanan Registrasi Pemegang Efek//Perubahan Struktur Pemegang Saham_32025408_lamp1.pdf
Shareholder register Needs review DKHHSource file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 6
Page 1
PT ADIATTTPA
Relca6le e Zoq/zl ?aaza.e,z
Jakarta, 05 Februari 2076
No. : LB-01 IDKHH/022026
Kepada Yth.
PT CIPTA SARANA MEDIKA, TBK.
Gading Bukit Indah, Jt. Raya Gading Kirana Btok J22,
Ketapa Gading Barat, Kecamatan Ketapa Gading,
Jakarta Utara, DKI Jakarta 14240
u.p Bp. Satria Muhammad Wiltis
Direktur Utama
Perihal : Laporan Butanan tentang Komposisi Pemegang Saham Perseroan.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan untuk bulan Januari 2026 yang berupa :
. Komposisi Kepemil,ikan Saham.
. Laporan Kepemitikan Saham Pengendati, Direksi & Komisaris.
. Laporan Kepemitikan Efek yang mencapai 5% atau lebih.
. Formulir Nomor : X.H.1-2 Laporan Butanan Kepemitikan Saham Emiten atau Perusahaan
Pubtik dan Rekapitutasi yang tetah Dilaporkan
. Daftar Pemegang Saham.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Mengetahui
L& PT ADIA{
/silltl
\1
Rav Mizard
8$'re;
Andrv
Account Officer Account Officer Direktur
i- DKKH'2026102
pT ADII{ITQA Jasa Kcrrrora tsiroAqrministrasi Efek
KIRANA BOUTIQUE OFFICE, Jl. KiranaAvenue III Blok F3 No. 5
I(elapa Gading - Jakarla Utara 14250 Telp :021-29745222 (Hwting) Fax : 021-29289961
Email : opr@adimitra-jk.co.id
Page 2
PT ADIATTTPA
Reloank A Zaqal ?antotr,z
tr
a P
tr @l(/) PP
N NJ
lo -tr
G? o-
-l= iJ P P=
iw N!! iu Lo o
:- :_a
N =lolel
d N *6
U 6lo =
E x
, sl= ' , to o
o -tu , , -tu
^u= o
nl! o=
-\/: - \/ - Y mlQ rvi ^u r:v39 o
ta(ro f
(-Q
J'O lll
=.^ x Tl-. - il x - [ sx !:=
:l- A, = o
"..1 =
<o5> -i ugL 6kl iqsr iqsl P-<6 f
-o-Z =la u o-> u o\Z
-O J -o
L o !!. Q FI r o
1 9. -l a O tu-
o o a" l5 5 o r- ^g 3
xlo o
(.o
=
o s =d.= o
+ <-.-' f
t!
\} (o
aix (
l-r o
tx
t6 f
lm 0
tu 3
a a U1 af =
-l
o m9- C ( ,^C
cv 5 E cv "co
s -l o =tn=
--.'l o a
,o o -t - O,E
oo 0 o .r o iai oooi -=
+ tu- o :sr>
tr
@ F l.' N' >Pi.
NN l- vNN ts
o
t., N N !., 3o=
(n q u O O o
q o + N N) VJ J
o N 1., OO- o
:J a
b Lnl u
Io u b Io I\o
! ! !l \ O o O (o N o_
O o
90 P ol I 90 P Ngo N @
(o (O (O
bt O (o b O oo LN o)
,N + $ OI O A O o aa
OI OO O o O O o o o oo O a
9"xl
S9 o
E nE V
o
UA o 3Et
* !!. <n
,f d5
saE->
(o6z
O 6=
N s =._>
01
E ilrI
O .l o O oo .] O o o OO O O O 3f,Y
-o(/)^
ooP
af,-
E u o --.1
A5 *- 7i
(ro s
f
x
ts:l m c
,,go o
OA
=.
N
=*6'
NX o
u u u u
U o o-' NJ
!^, !, NH Ol
sN ,s A + Oi
,\J N N
o O O OO O O O O O O o O OO O OO O oo
I
g
I o
i.-) t", !., t-,
(n l
(I o o o
u ul ul N N N H o^1 i
+ P f-D
NJ
9 + ol -l-
o Io I(o
Plts
(, (, rl olo F o o u5f,
N O
1., t, Nl olo I I N90 N
(}r
o irl 616
o\ 01 otJ OO
+ .A O o OO
O' Ol O
P tsl O]O o + o o o o ol joo o o oo
6
s o l
o I I
x
l# o !
c f,
o I i
tnQ
k li I
oo
fO
U O N N !l \.1 ! tu=
lu\ I olo o ol \Ol OO OOO lo lo (o
INNO o- -l- tr
OO OO olo o N LO
D
Iu OO ol o N
lo a
rt s o IA]U O 01 O\O OI olo OO O]O O IO o
4 f
C s l"€ls s s ss sl s HI sls ss sls s s ls
>11,
'-6 o
=.
N
O
q N
Or n
l-!! Ez.
.
ffi
'n N N N N
=
uQ.
o
P
O O
>r P iP
(O o{o z.
-o" u Iu N N I IN O
:t, O o \o \o b
O \o
9 IOj !, gio I P p
o) O ts\o
-sos3
P \o o oo
90 90 u 3
O o I oo
u u o bb
oo
O o O O O o oo o oo
Page 3
pT ADlt{trpA
a Rehatle A Za./z/ ?aat*e,z
--l
or(D
t.l + n
]UUd
1q
E"B gE
*- d 5l=
?=== oli
z.oJtu-" <O) loJ
l-
Ox-
<do
dc:f, -l-
oJ lO
(DoJ=,
3ar qB
--- l=
IJ
xs; l-o x
rD
lrD n
EilA l= rD
r5- l* -
OJ
8=+ it: (.o
f
loJ
-Pd l= OJ
ds+ l^ f
IO !
88f,
NJa= lro o
o';.. lx- 3
ld: o
N) l+ (o
Ol
qt l-o o,
I-l f
b (.o
o
o t;
b l(n
o lm OJ
O lH a
=
OJ
f o,
OJ
=
d oJ
(t
o-
oJ
an
-l OJ
o
fr
OJ P0o
+J
SP cr
'(,. 1l
o" !2. i
3 xa
rDov)
EE i
oq= ta
==!=, 2.
(, oJ o:i-<
u-=
'Oit- =ei>
N NJ q=s
Ot Ol trrr3
+
ro
+
(O E Eg oP
oq,)>X
N N N :1. -J-
b -
b 8-
(Jt 3rd
ul ql tJ=.^
\o \o oJH
J
C
oJ
=.
NJ
E o
NJ
q=qJ Ot
uJ rn
F.il6
UA
oJ
r !06'ai
(JI (, u9o
(, (, o-'
N)H
+ ,A Ot
f\) N)
o O
gl> u
oJ
l:l 7s
d oJ
x lo-
-l
-l-
=k
s f,
-aJ
(, E(D
(,
LJ
-= oJ
o) t\) t\) Hoic (J
U f Ot Ol u-f
C oJr
OJ + + -(rOJ
@ @ 5
=. Ol Or
NJ o-'
"rg
o
f\)
:Ot :
Or
N)H
(, Ol
Ot UJ
ro (o
fitt
-U
Page 4
PEMEGANG SAHAM PENGENDALI
Bulan : Januari 2026
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
Jumlah Persentase
No Nama & Alamat Pemegang Saham
Saham Saham
1 Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT 2.019.998.000 79,2Lo/o
Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana BlokJ22
Klp" Gading Barat Kec. Klp Gading
Jakafta Utara
Ledger : 000001
2 Iqbal Rahim Wilis 2,000 0,00%
Jl. Teuku Umar No. 61, RT.5/RW.5
Menteng, Kec. Menteng
Jakarta Pusat
Ledger : 000002
LAPORAN KEPEMILIKAN SAHAM
OLEH DIREKSI DAN KOMISARIS
Bulan : Januari 2026
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
Jumlah Persentase
No Nama Jabatan
Saham Saham
1 Iqbal Rahim Wilis Komisaris Utama 2.000 0,00vo
2 Abdullah Sayidi Komisaris independen 0 0,000./o
3 Mohamad Luthfi Komisaris Independen 0 0,00vo
4 Satria Muhammad Wilis Direktur Utama 0 0,00vo
5 Octen Suhadi Direktur 0 0,00olo
t
Jakarta, 31 Januari 2026
htwl
I l:irO imffi{gsg*
r
Andry
Direktur
Page 5
FORMULIR NOMOR : X.H.1-1 LAMPIRAN 1
Peraturan Nomor X.H.1
LAPORAN KEPEMILIKAN EFEK YANG MENCAPAi 5 % ATAU LEBIH
DARI SAHAM YANG DITEMPATKAN DAN DISETOR PENUH
Emiten PT CiPTA SARANA MEDIKA, TbK.
BAE PT ADIMITRA JASA KORPORA
Tanggal 31 Januari 2026
No Nama Pemegang Saham Status Jumlah Persentase
Alamat Pemegang Saham
Alr Saham Saham
1 Siliwanqi Diaiakusumah Hospitals, PT Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana Blok J22 I 2.019.998.000 79,Zto/o
Klp, Gading Barat Kec. Klp Gading
Jakarta Utara
Ledger: 000001
Jumlah>> 2.019.998.000 79,2lolo
Catatan : Gabungan DPS dlm bentuk WARKAT & C-Best (Scripless)
Jakarta, 31 Januari 2026
ffime4mffiffie*
Andry
Direktur
Page 6
----tr4
dftdtu!1
6J659; (f z. o T FO
oi --r@ -l o o 5 o @ C c ! o o o C!
! c l 9.
= = ct C 3=
:.;d=9. o o o
g o l a
f C c co= o EF
(, o f A'
=
o u o =. = >;
E@Jo- o o z"z
a)2
F9
E s d= e c
=o
=ai^--a 90 z. ..
a5 d=0 o
@ o
=, U
@
)-=_: i 0iu t" f o \r
P N -a
r;1-E O o,
o I
o rrl '
I o, !N
-rc=i:
o,"-i,6 o rrl
3
1. d - ! tu O
diooa o
=
a t-
=
d!q;c e - x
C
6 r.; + o t'., = z.
u )o
q a
;i&[E
@o-o: --a
r
I
@ * L-, o -
"lorN
a r6
tu^ooo N OJ
=-
:ooo w
i s -7f o 3 =
m
c',-d
oozzi =
o- EP
9=lz
P rri
i!,6-r Po loo-
c.9 NTd
tr!al o.omF
!'=-i Xo g,=.fJ
6 d od ooJ
\\\ A +o- =d=i C
"6 3 * j N 6o -{
F
;BE
'm r llor
NN !:o -=. a-' m
N- = i*-F
i o C
-lo- n do-tn
,f 6 r_
--1
9.: I>
;3.4 o
-E
= 13 r1 4tB
6o": x N2
o o
{ I +x u 3 o T =-
aJ!
!.:@ o
u
o DJ !.
o:o-e lqr
I ;; ? N
3 s oi r)
o
N F ^- E:
x
f
i ;rs U
! ! @
I+d_a- r. o uQ9 o C
= oJ! o -noz
f o J f
o f Srip
i6-!
o UO E>r\m
6 ="of o) P *o€'x
d aq f
m UO
-'l^l>
6-O"
V B4;!
0, lJo g
P3 f -{
gQ CD
N C "'eofF or C
3 f s?b
E+ 6
f o - < tfr
Ea ! f
m ^o -
E=-<
I€
€ o o
io @ f 95>
OJ = nt:: Z
l.o
o xo
.(f
x3 = o
Jo
3.8 5-{ rrt
7i t. t-
3! o
! =
o o xo
6 f
! DJ l. ;a =
IV
-U
Ei -9 3 q
N x0) r
1: .'s
a -tr
! E o
o o p
o c 3 x
! € f o = 3 o
!, rc m
iza \ f
6
J o, z.
= m =
m
= 0, z.
b f !
OJ
C {
3 3
u :
a 6 o
f f
O q UO -{
o o)
-N J
o =
x
o 3 o €
A
o \l
A
U !q @
--{ a, >( A
o =
o o
x >6 =
x q
da o) A,
Ea
c f f
o
=Q, N o 3 o
a'@ I! 3 q
€ o
"'s
-o =
-E-
oc o c o>
3 ;l=
o-' @ 6-
EN C =!
oo
aN ilf = o>
O6 N -
o, =2.
f r. z.
OJ
O : o
=
t@
0
o: -=o
3 XN
mY
po o -
f
c
a )5 a,
=
-o o
o a d
_-F
C€
Names mentioned 14 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
org
PT ADIATTTPA Relca
p.1
unresolved
person
Satria Muhammad Wiltis
p.1
unresolved
org
PT ADIA
p.1
unresolved
person
Andrv
· Account Officer | Account Officer | Direktur
p.1
unresolved
org
PT ADIATTTPA Reloank A Zaqal
p.2
unresolved
person
Abdullah Sayidi
· Komisaris
p.4
unresolved
person
Mohamad Luthfi
· Komisaris Independen
p.4
unresolved
person
Satria Muhammad Wilis
· Direktur Utama
p.4
unresolved
org
PT ADIMITRA JASA KORPORA
p.5
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
Rule parser
Needs review
confidence 0.000
465 ms
12 Sep 2026 22:31
registrar cover letter or board-only return, no shareholder structure