20251216_HDFA_Perubahan Pengurus_32013521_lamp2.pdf

Kementerian
Hukum Republik
Indonesia

Syarat Pelaporan Perubahan Susunan Direksi dan Dewan Komisaris:

Apakah surat pelaporan

Ditandatangani

telah ditandatangani oleh Sdr. Setiawan
1. Surat pelaporan oleh Direksi | MX Uu Nurtjahja selaku
Perusahaan Direktur
Pembiayaan? Perusahaan
Apakah telah sesuai Bukti pencatatan
dengan jangka waktu dari ” Kementerian
yang ditentukan dalam Hukum tanggal:
Jangka Waktu POJK No. 47/20207”) 6 November 2025
2 pelaparan “Ipaling lama 15 (limal RX O Diterima oleh
belas) hari kerja setelah perseroan tanggal
perubahan dicatat oleh 15 Desember 2025
instansi yang
berwenang
Dasa 06 Pen aan | Apakah telah dilampiri Nomor Akta:
oleh fotokopi salinan 72
Fotokopi Keuangan — Nomor aleta mengenai
salinan akta | 17/POJK. 05/2020 perubahan susunan Tanggal Akta:
RUPS mengenai | tentang P Manan | Direksi dan/atau 27 Oktober 2025
perubahan ag 5, “| Dewan Komisaris?
3 susunan Kelembagaan R Oo
Direksi Perusahaan Nama Notaris:
dan/atau Pembiayaan — dan Mala Mukti S.H.,
Dewan Perusahaan L.LM.
5 ti 'emi TAYyaaN. ei at Ke k:
Komisaris Syariah (“POJK No. Pee “adukan
47/2020”) Jakarta Selatan
Nomor surat bukti
pencatatan dari
Kementerian
Fotokopi bukti Hukum AHU-
surat Apakah telah dilampiri AH.01.09-0362650
pencatatan di dengan bukti surat
4 Kementerian pencatatan dari sx Oo
" Hukum dan Kementerian Hukum Tanggal
Hak Asasi dan Hak Asasi pencatatan:
Manusia Manusia? 6 November 2025
Diterima oleh
perseroan tanggal
15 Desember 2025
Peraturan Otoritas | Apakah perusahaan | IX Oo Perusahaan telah
Jasa Keuangan | telah memiliki 3 (tiga) memiliki 3 (tiga)
Nomor orang Direksi bagi orang Direksi yan
so Buk Basi 30/POJK.05/2014 | Perusahaan — yang berdomisili Pe
5. Perusahaan tentang Tata Kelola | memiliki aset lebih dari Indonesia,
Pembiayaan Perusahaan Yang Rp 200 Milyar dan 2 diantaranya 2 (dua)
bagi Direksi Baik Bagi | (dua) orang Direksi bagi orang Direktur WNI,
Perusahaan perusahaan yang yakni Ibu Josephine
Pembiayaan memiliki aset kurang Regina Dameria
sebagaimana dari Rp 200 Milyar? Sambajon, dan

diubah dengan
Peraturan Otoritas

Jasa Keuangan y

Apakah
memiliki 100 Direksi

perusahaan

Bapak Setiawan
Nurtjahja, dan 1
(satu) orang Diretur

Kepatutan Bagi
Pihak Utama
Lembaga Jasa
Keuangan

ang
Nomor berkewarganegaraan Utama WNA yakti
29/ POJK.05/2020 | Indonesia bagi Bapak Lim Eng
tentang Perubahan perusahaan yang 1004, Khim.
atas Peraturan | dimiliki WNI/BHI?
Otoritas Jasa
Keuangan Nomor| Apakah — perusahaan! RJ
30/ POJK.05/2014 | telah memiliki minimal
tentang Tata Kelola | 50Y6 Direksi WNI bagi
Perusahaan Yang | perusahaan yang
Baik Bagi | sebagian sahamnya
Perusahaan dimiliki WNA/BHA?
Pembiayaan Apakah Direksi | XI
berdomisili di NKRI?
L—
Apakah perusahaan R Saat ini Perusahaan
telah memiliki 2 (dua) memiliki 3 (tiga)
orang anggota Dewan orang anggota
Komisaris bagi Dewan Komisaris
perusahaan yang
memiliki aset lebih dari
Rp 200 Milyar?
Apakah erusahaan x i ri
Tata Kelola memiliki 1 (satu) orang Sea an
yang Baik Bagi Komisaris yang anggota Dewan
6. Perusaliaari berdomisili di Indonesia Komisaris, yang
bagi Daan terdiri dari 2 (dua)
Komisaris orang berdomisili di
Indonesia, dan
Usatu) orang
berdomisili di
Singapura
Apakah perusahaan xl Saat ini Perusahaan
memiliki Komisaris memiliki 2 (dua)
Independen? orang Komisaris
Independen
7. Penilaian Peraturan Otoritas Apakah seluruh Direksi | (9 Terdapat 1 (satu)
Kemampuan Jasa Keuangan dan Dewan Komisaris orang anggota
dan Kepatutan | Nomor . | telah lulus penilaian Direksi, dan 1 (satu)
27/ POJK. 08/2016 kemampuan dan orang | anggota
tentang Penilaian kepatutan dari Otoritas Dewan Komisaris
Kemampuan dan Jasa Keuangan? Perusahaan yang

masih dalam proses

penilaian

kemampuan dan
kepatutan dari
Otoritas Jasa
Keuangan, yaitu

atas nama Bapak
Syahnan Poerba,
dan Bapak Adji

Anggono.

L

Kami menyatakan bahwa isian tersebut di atas serta dokumen yang diunggah t
dokumen yang sebenarnya dan apabila terdapat perbedaan maka akan dilaku

clah sesuai dengan
kan perbaikan.

k

Jakarta, 16 Desember 2025
k Direksi PT Radana Bhaskara

Finance Tbk
Pa i
|...
Setiawan Nurtjahja

Keterangan:

1. Cara pengisian | J: klik sebanyak dua kali pada kotak, kemudian pilih "Checked”.

2. Form Self Assessment ini disusun berdasarkan ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor
47/POJK.05/2020 tentang Perizinan Usaha dan Kelembagaan Perusahaan Pembiayaan dan
Perusahaan Pembiayaan Syariah, Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 30/POJK.05/2014
tentang Tata Kelola Perusahaan Yang Baik Bagi Perusahaan Pembiayaan sebagaimana diubah
dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 29/POJK.05/2020 tentang Perubahan atas
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 30/POJK.05/2014 tentang Tata Kelola Perusahaan Yang
Baik Bagi Perusahaan Pembiayaan, dan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor
27/POJK.03/2016 tentang Penilaian Kemampuan dan Kepatutan Bagi Pihak Utama Lembaga Jasa
Keuangan.

Keterangan tambahan (bila diperlukan):

Agar diuraikan pula secara rinci pemenuhan terkait ketentuan sebagai berikut:

- Pemenuhan anggota Direksi yang membawahkan fungsi kepatuhan sebagaimana diatur dalam Pasal
13 Peraturan OJK Nomor 30/ POJK.05/2014 Tentang Tata Kelola Perusahaan Yang Baik Bagi
Perusahaan Pembiayaan

- Pemenuhan wewenang dan tanggung jawab bagi Direksi terkait dengan penerapan Manajemen

Risiko yaitu memastikan bahwa Jungsi Manajemen Risiko telah beroperasi secara independen

f(adanya pemisahan fungsi antara Jungsi Manajemen Risiko yang melakukan identifikasi,

pengukuran, pengendalian, dan pemantauan Risiko dengan fungsi yang melakukan dan

menyelesaikan kegiatan bisnis dan operasional) sebagaimana diatur dalam Pasal 7 ayat (1) huruf f

POJK No. 44/ POJK.05/ 2020 dan SEOUK No. 7/ SEOJK.05/ 2021. Oo