Back to announcement
20251205_DKHH_Laporan Bulanan Registrasi Pemegang Efek//Perubahan Struktur Pemegang Saham_32000485_lamp1.pdf
Shareholder register Needs review DKHHSource file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 6
Page 1
Jakarta, 05 Desember 2025
No. : LB-01 /DKHH/122025
Kepada Yth.
PT CIPTA $ARANA MEDIKA, TBK.
Gading Bukit lndah, Jl. Raya Gading Kirana Blok J22,
Kelapa Gading Barat, Kecamatan Kelapa Gading,
Jakarta Utara, DKI Jakarta 14240
u.p. Bp. Satria Muhammad Willis
Direktur Utama
Perihal Laporan Bulanan tentang Komposisi Pemegang Saham Perseroan.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan untuk bulan November 2025 yang berupa :
■ Komposisi Kepemilikan Saham .
■ Laporan Kepemilikan Saham Pengendali, Direksi & Komisaris.
■ Laporan Kepemilikan Efek yang mencapai 5% atau lebih.
■ Formulir Nomor : X.H.1-2 Laporan Bulanan Kepemilikan Saham Emiten atau Perusahaan
Publik dan Rekapitulasi yang telah Dilaporkan
■ Daftar Pemegang Saham.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Mengetahui,
Ray Mizard Alyssia Sabrina Andry
Account Officer Account Officer Direktur
e, DKKH-2025/12
VT Al)IMITl!A -.la§a I\Of"POl"a Uirn Administrnsi ftek
KIRANA BOUTIQUE OFFICE, JI. Kirana Avenue III Blok F3 No. 5
Kelapa Gading - Jakarta Utara 14250 Telp: 021-29745222 (Hunting) Fax: 021-29289961
Email : opr@adimitra-jk.co.id
Page 2
PT CIPTA SARANA MEDI KA, Tok.
~J
Komposisi Kepemilikan Saham
(atas dasar Daftar Pemegang Saham Per 30 November 2025)
Jumlah Konversi Exercise Jumlah Persentase Nilai Nominal
Keterangan Pemegang Saham 5aham Waran Seri I Saham Saham (Rp. 50,-/saham)
!l
~ ~
A. 5aham dengan Sertifikat Kolektif
A.1 Pemegang Saham Pendiri
- Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT
- Iqbal Rahim Wilis
:
:
(per 31 0kt 2025)
2.019.998.000
2.000
(per 30 Nov 2025)
0
0
(per 30 Nov 2025)
0
0
(per 30 Nov 2025)
2.019.998.000
2.000
79,21%
0,00%
(Rp.)
100.999.900.000
100.000
~1
Sub Total A.1 : 2.020.000.000 0 0 2.020.000.000 79,21% 101.000.000.000
A.2 Masyarakat
A.2.1 Pemodal Nasional
- > = 5% : 0 0 0 0 0,00% 0
~ \)l - Lainnya : 0 0 0 0 0,00% 0
Sub Total A.2.1 : 0
. 0 0 0 0,00% 0
(v A.2.2 Pemodal Asing
- > = 5%
- Lainnya
Sub Total A.2.2
Sub Total A.2
:
:
:
:
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,00%
000%
000%
000%
0
0
0
0
Total (A) : 2.020.000.000 0 0 2.020.000.000 79,21% 101.000.000.000
B. Saham dalam PenitiQan Kolektif PT KSEI
B.1 Pemegang Saham Pendiri : 0 0 0 0 0,00% 0
Sub Total B.1 : 0 0 0 0 0,00% 0
B.2 Masyarakat
B.2.1 Pemodal Nasional
- > = 5% 0 0 0 0 0,00% 0
- Lainnya : 510.063.300 0 43.913 508.936.013 19,96% 25.446.800.650
Sub Total B.2.1 : 510.063.300 0 43.913 508.936.013 19,96% 25.446.800.650
B.2.2 Pemodal Asing
- > = 5% : 0 0 0 0 0,00% 0
- Lainnya : 19.936.700 0 0 21.107.900 083% 1.055.395.000
Sub Total B.2.2 : 19.936.700 0 0 21.107.900 0,83% 1.055.395.000
Sub Total B.2 : 530.000.000 0 43.913 530.043.913 20,79% 26.502.195.650
Total ( B) : 530.000.000 0 43.913 530.043.913 2079% 26.502.195.650
Total ( A + B ) : 2.550.000.000 0 43.913 2.550.043.913 100,00% 127.502.195.650
\1
~,--dt fJM I --~A.
~ ~nisi,asi ii':fr,, •
en, cl f\cl.y ~lilt OJ.t
l\...o.J1.r..y
Direktur
Page 3
~j PT CIPTA SARANA MEDIKA, Tbk.
Komposisi Kepemilikan Waran Seri I
(atas dasar Daftar Pemegang Waran Per 30 November 2025)
!l
~ ~ Keterangan Pemegang Waran
Jumlah
Waran Seri I
Exercise
Waran Seri I
Jumlah
Waran Seri I
(per 31 0kt 2025) (per 30 Nov 2025) (per 30 Nov 2025)
!j
~ l)l
Waran dalam Penitigan Kolektif PT. KSEI
Masyarakat 265.000.000 43.913 264.956.087
~ Total 265.000.000 43.913 264.956.087
\\
Keterangan : Jakarta, 30 November 2025
1. Jumlah Waran Seri I awal / diterbitkan : 265.000.000 Waran
2. Jangka Waktu Pelaksanaan Waran Seri I
- ~Ga. .
Tanggal 10 November 2025 - 08 Mei 2026
11)~ _'l A VIMIT~t\.
•-c~~ ~ J,.t:fek
9
Andry
Direktur
Page 4
PEMEGANG SAHAM PENGENDALI
Bulan : November 2025
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
Jumlah Persentase
No. Nama & Alamat Pemegang Saham
Saham Saham
1. Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT 2.019.998.000 79,21%
Gading Bukit Indah, JI. Raya Gading Kirana Blok J22
Kip. Gading Barat Kee. Kip Gading
Jakarta Utara
Ledger : 000001
2. Iqbal Rahim Wilis 2.000 0,00%
JI. Teuku Umar No. 61, RT.5/RW.5
Menteng, Kee. Menteng
Jakarta Pusat
Ledger : 000002
LAPORAN KEPEMILIKAN SAHAM
OLEH DIREKSI DAN KOMISARIS
Bulan : November 2025
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
Jumlah Persentase
No. Nama Jabatan
Saham Saham
1 Iqbal Rahim Wilis Komisaris Utama 2.000 0,00%
2 Abdullah Sayidi Komisaris Independen 0 0,00%
3 Mohamad Luthfi Komisaris Independen 0 0,00%
4 Satria Muhammad Wilis Direktur Utama 0 0,00%
5 Octen Suhadi Direktur 0 0,00%
\l
Jakarta, 30 November 2025
Andry
Direktur
Page 5
FORMULIR NOMOR X.H.1-1 LAMPIRAN 1
Peraturan Nomor X.H.1
LAPORAN KEPEMILIKAN EFEK YANG MENCAPAI 5 % ATAU LEBIH
DARI SAHAM YANG DITEMPATKAN DAN DISETOR PENUH
Emiten : PT CIPTA SARANA MEDIKA, Tbk.
BAE PT ADIMITRA JASA KORPORA
Tanggal : 30 November 2025
Status Jumlah Persentase
No Nama Pemegang Saham Alamat Pemegang Saham
A/I Saham Saham
1 Siliwanqi Diaiakusumah Hospitals, PT Gading Bukit Indah, JI. Raya Gading Kirana Blok J22 I 2.019.998.000 79,21%
Kip. Gading Barat Kee. Kip Gading
Jakarta Utara
Ledger : 000001
Ju m I ah>> 2.019.998.000 79,21%
Catatan : Gabungan DPS dim bentuk WARKAT & C-Best (Scnpless)
Jakarta, 30 November 2025
A lfl)~
1 "' -·~ re: -
~ . ~(\ Cit\6- ~ f fi;{("i\k>(
Andry
Direktur
Page 6
I-AMPIRAN i2
Peraturan Nomor : X.H.1
FORMULIR NOMOR : X.H.1-2
LAPORAN BULANAN KEPEMILIKAN SAHAM EMITEN ATAU PERUSAHAAN PUBLIK DAN REKAPITULASI YANG TELAH DILAPORKAN
Nama Emiten atau Perusahaan Pubtik : PT Cipta Sarana Medika, Tbk. NPWP : 0711094748405000
Nama Biro Administrasi Efek : PT Adimitra Jasa Kopora
Butan dan Tahun : November 2025
Posisi Akhir Butan
Jumtah Hari Yang Memenuhi Syarat
MODAL TREASURY STOCK Pemegang Saham dengan Kepemi[ikan > 5% Pemegang Saham dengan Kepemitikan . 5%
Bu[an Jumtah Jum[ah
Dasar Disetor Sampai dengan Setetah TotaI Sampai
Pemegang Jumtah Saham Kepemitikan Pemegang Jumlah Saham Kepemi[ikan Butan lni
(Jumtah Saham) (Jumlah Saham) 30 September 2020 30 September 2020 Dengan Bulan lni
Saham Saham Saham Saham
1 7 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mei 8.080.000.000 2.550.000. 000
,1
2.01 9.998.000 10 22 30.737 s30.002.000 20,78 0 0
J uni 8.080.000.000 2.550.000.000 1 2.01 9.998.000 79,27 24. 246 530.002.000 20,78 0 0
J uti 8.080.000.000 2. s50.000.000 1 2.01 9.998.000 ao )) 20.574 530.002.000 20,78 0 0
Agustus 8.080.000.000 2.550.000.000 1 2.01 9.998.000 79,72 20.998 530.002.000 20,7B 0 0
September 8.080.000. 000 2.550.000.000 1 2.019. 998.000 79,27 17.764 530.002.000 20,78 0 U
Oktober 8.080.000.000 2.550.000.000 I 2.01 9.998.000 79,72 '16.568 530.002.000 20,78 0 0
November 8.080.000. 000 2.550.043.91 3 1 2.01 9.998.000 79,21 15.957 530.045.91 3 20,79 0 0
Desember
t
Keterangan: Jakarta, 30 November 2025
Sesuai PP No. 30 Tahun 2020 yang djundangkan tanggat 19 Juni 2020, syarat untuk memperoteh penurunan tarif pajak penghasitan adatah sebagai berikut: PT Adimitra Jasa Kopora
' 5aham sebagaimana dimaksud harus dimitiki oteh pating sedikit 300 pihak & masing2 pihak hanya boteh memitiki saham kurang dari 5% dari saham disetor A
- Serta harus dipenuhi datam waktu pating sedikit 183 hari katender datam 'l tahun pajak
Adcnlnlstrasl Efelt
Names mentioned 14 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
org
PT CIPTA
p.1
unresolved
person
Satria Muhammad Willis
p.1
unresolved
org
PT CIPTA SARANA MEDI KA
p.2
unresolved
person
Abdullah Sayidi
· Komisaris Independen
p.4
unresolved
person
Mohamad Luthfi
· Komisaris Independen
p.4
unresolved
person
Satria Muhammad Wilis
· Direktur Utama
p.4
unresolved
org
PT ADIMITRA JASA KORPORA
p.5
unresolved
org
PT Adimitra Jasa Kopora Butan
p.6
unresolved
org
PT Adimitra Jasa Kopora
p.6
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
Rule parser
Needs review
confidence 0.000
356 ms
12 Sep 2026 22:33
registrar cover letter or board-only return, no shareholder structure