Back to announcement
20251106_DKHH_Laporan Bulanan Registrasi Pemegang Efek//Perubahan Struktur Pemegang Saham_31983146_lamp1.pdf
Shareholder register Needs review DKHHSource file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 6
Page 1
PT ADIA{TrEA
Reetalle & Zar//zl ?aaza.e*,
Jakarta, 05 November 2025
No. : LB-01 /DKHH/112025
Kepada Yth.
PT CIPTA SARANA MEDIKA, TBK.
fa"ding Bukit lndah, J[. Raya Gading Kirana Btok J22,
Ke.lapa Gading Barat, Kecamatan fetapa Gading,
Jakarta Utara, DKI Jakarta 14240
u.p. Bp. Satria Muhammad Wittis
Direktur Utama
Perihat : Laporan Butanan tentang Komposisi pemegang saham perseroan.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan untuk butan oktober z0z5 yangberupa
:
Komposisi Kepemitikan Saham.
Laporan Kepemilikan saham pengendati, Direksi & Komisaris.
Laporan Kepemilikan Efek yang mencapai 5% atau tebih.
Formulir Nomor :. X^.H.1-2 Laporan Bulanan Kepemilikan Saham
Emiten atau perusahaan
Pubtik dan Rekapitutasi yang tetah Ditaporkan
Daftar Pemegang Saham.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Hormat kami, Mengetahui,
g.;w A nn&t
h* {l@
Blro Adm
Rav Mizard
Account Officer
Atvssia Sabrina Andrv
Account Officer Direktur
b DKKH-2025111
pT ADIMITQA Jasa KOnfrora BiroAdmrinistrasi FJek
KIRANA BOUTIQUE OFFICE, Jl. KiranaAvenue III Blok F3 No. 5
Kelapa Gading - Jakarta Utara 14250 Telp :02t-29745222 (Htnting) Fax : 02l-2928996r
Email : opr@adimitra-jk.co.id
Page 2
PT ADIATITPA
Reeealle & Za4al ?aata<,2.
P
a P
P PIS
N *li ie ;-19
lo
P CD :? >:"
313 P -13
f., i" H' = lo- !u
N) q, H< N)
Hlq x
(D
rr! o13 rrT,
, , od Els
:g ..EE
o a 6 olE o o
trvf hrvi- tn lQ rv3 o
irR -.. 5'IH o l=. (o
:,d* EeqlH
:l (Ior- €.IE ol(J < q9L o
.E
d s> o a<z or ;<>
3;d* s53l*
5$=
9. o =lE .2. o
9.. 3l^ fl dE plx
ro o tO 3
o
(o
o, o,
^lot+ e -rB f
=F -H ro
t: 6'fi U)
=-*
c o,
lx
ltJ) 3 OJ
lm q,
l(t U) UI 3
I 6L- ca (.n ac* c
I cv g c cv 5 .^=
"l
o -t :o--{
co
6@
o -t
o .c)
o -t
o
o'-r
ato 9s 5i
l#; & o,
*o,
oro
+ F-sp ; :91 > t
@ @FN i" P >Pi" N
l,- P tr; ts P vN)N ir
:
15
(D
N r-l !., 1., 8p:
(r
(I
_l- u u bt o (,=l o,
UIU NJ N) NI NJ (Do=
+ u (n p o
6
Io 919 N N
olo + PI 9 lrrEl
o olo ut (, \A 5 -J ol
ol o \o
(o N o-
ut u o o o
a
P 919 + I 9l I 1., 90 N.) o
o
o olo q q h o ol O oo ul
o olo
olo o oo oA
o oo 8l o o oo o 0
o oo o oo
oo ov
:tx-l
U9n
'lH
o !E!
I
OO-t
(, fo>
i\ o !!"h
o ro_b
OAfo
7io ,dt
N !!. >
!?f =
o
N)
ut o XE
iO-
o o .l o<> o o o .l oc) o oo
3sr
(,oJ
o -{
96
cdo m
H: X'
-o
a5 Q
o
Xe*
N.i o N
o
N
B;
ul u
<) o .1.1. oo o o o o oo o oo ol oo
ll 1)
o
N'
(T
l
-l-l
ut Ulolts
trl
Fl P
gl [\,
o
NJ
r! Ilo l.r
o
N)
3o=
P 91919 p PI I I IF ^+5
o olol\o \o ol o Io l(o xq *-
e ololu (, 6l oOl o o to x:"
o
Pl9l9 I-d U I I ItJ 90 N
(,I
b olol!
I! ol (, Io
o ololo o c)
o loo
o ololo o oo ol <)o o o o c)o o oo o loo
loo
9l> o,
AP
rlo- € o
- 'g
ell
1k
I A,
.F}F ;(, F
o
o 9Lo[oLo oo N) 99
o
-l-ll
!l..rl\rl! oo
NJ
oo Io oo ts
!
lo
N
Io ol 9P
ot oo \|ot!l !o.so
NJI
!
ONJ
oQ
oo
fO
of
jo
6
(> @l@lcolco oo oo oo NJ o OI oo NI ONJ o
o ss s sl ss
B} ox s slslsls ss ss
d g [LL s sl ss
=[ (D
HI N)
o
N)
H (/l n
EZ
'=
gE ts H ,.o
N .l.ll N N o o l5
\l elol I !rl !r l9 aF;
nil ululolo ol u b 1J{o
olol(ol\o
OIOIOTIo
OI o o I\O
o l(o r-E 3.
!rl o I P lp
blblbo lbo el t o ON
*> olol(,l(, 6t o loo
o lF6 3
9l9l!nl!, ul gt 19 s)
olololo
olololo bl o
ol o
Io
b
ololqlo o ol oo oo o
o o oo o oo o loo
loo
o loo
-<-
Page 3
PT ADI,ITITEA
Relta,dee & Za,qal ?aata<n
-{u-1
oJ(D
fqqlt
(ooJC!!
a
LE
3,8d g€
-o€== .' sl=
(/tl=
.2. N ot .<
O--
<do ol=loj
rdc= il lo-
3ur
(Do=.
qB
1,6'- l3
j;OJo, l-o xo
lo
EilA
rf-
l3 d
lfr d
8=-.o to f
loJ (O
-9d l= o,
dg+ lx f
lo ll
88ff
N-l lrD o
o';,. l4 3
N l+ o
(O
Ot
LN Ir 0.,
b a
(O
O
P
o
E
l(,
O Irn o,
o IH =
il3
€ o,
o, ff
d o,
a
o-
o,
a
oJ
-{ a
o
OJ
c:A-
oJYV
:!J -i
iJtl
rOL.i a
p9.!
E3i
d A'o
EE E
E d 1=
q€
(, o, orqS
=.>
N) N)
otE :l oi--m
f=u
Ol O) a=
!n !, g rnf
o
o o
o :1.
t\) O= d3 E
P s- 3o-l
o
o
Io
o (,
C) o OE F
S-
o
U
q
NJ
1J o
N)
o
-=
uJ oJ rn
{,
FJd6
ora
3qm
S;
ut
o o
tJ
9l> o,
x
6 l:llo-
dl
-
cl-
ak
s
EE ot
+
OJ
E
=<
--E> LF q€
3- o uJo.,
:,i NJ Nj
F4il E
Er t Ot O| ofJ
s-a':> o !, It
g. u
o o o ZItnd5
a o o L,q
.ril N o-'
N,,H
o (JI
Io Io
9['{ N) o O
H.!r ui o o
lr r\J
*>
Page 4
PEMEGANG SAHAM PENGENDALI
Bulan : Oktober 2025
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
No. Nama & Alamat Pemegang Saham Jumlah Persentase
Saham Saham
1 Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT 2.019.998.000 79,720/o
Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana BlokJZ2
Klp" Gading Barat Kec. Klp Gading
Jakafta Utara
Ledger ; 000001
2. Iqbal Rahim Wilis 2.000 0,00o/o
Jl. Teuku Umar No. 61, RT.s/RW.s
Menteng, Kec" Menteng
Jakarta Pusat
Ledger : 000002
LAPORAN KEPEMILIKAN SAHAM
OLEH DIREKSi DAN KOMISARIS
Bulan : Oktober 2025
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
No, Nama Jumlah Persentase
Jabatan
Saham Saham
1 Iqbal Rahim Wilis Komisaris Utama 2.000 0,00%
2 Abdullah Sayidi Komisaris Independen 0 0,00%
3 Mohamad Luthfi Komisaris Independen 0 0,00%
4 Satria Muhammad Wilis Direktur Utama 0 0,00o/o
5 Octen Suhadi Direktur 0 0,00%
Jakarta, 31 Oktober 2025
ltq$"" rilIkl&,t*"e**
Andrv
Direktur
Page 5
FORMULIR NOMOR : X.H,1-1 I-AMPIRAN ; 1
Peraturan Nomor ; X"H.1
LAPORAN KEPEMILIKAN EFEK YANG MENCAPAI 5 O/o ATAU LEBIH
DARI SAHAM YANG DITEMPATKAN DAN DISETOR PENUH
Emiten PT CIPTA SARANA MEDIKA, TbK.
BAE PT ADIMITRA JASA KORPORA
Tanggal 31 Oktober 2025
No Nama Pemegang Saham
Status Jumlah Persentase
Alamat Pemegang Saham
NI Saham Saham
1 Siliwanqi Diaiakusumah Hospitals, PT Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana Blok J22 I 2.019.998.000 79,220/o
Klp. Gading Barat Kec. Klp Gadinq
Jakarta Utara
Ledger: 000001
Jumlah>> 2.019.998,000 79,22o/o
Catatan : Gabungan DPS dlm bentuk WARKAT & C-Best (Scripless)
Jakarta, 31 Oktober 2025
ffiffi@*ffi$&ffiH*
Andry
Direktur
Page 6
pOoo:a
-;;-6e FO
o L e
gb:r-'q o
zo o
x o m c c @
d-="-!.r ! f 9
=.
f E 6 { !X c 3=
o o o
(, o OJ Fr
6 E + 9 .. 3 3 C
s=. d€ a 6 E
o
I
3
q
: >.
o o o
Z7
P9
:9at! !
c
=o
t7,
!:xiE
j'9-: @ @ z."
9. 90 9o 90 3
d<ofd o o o o 6o fx
!a--f @ 6 o @ @ @ fo, z.i
dF{g: 9 N
6-=9-= : 40 J
b o b
o Or
-=s= i e a P oi TN
o o b
o
:
O
o
o e 3 m
o o o o
=
r-rJf
a r=
d @! < lf r
C
f., t'-, t'., N !.r l.J z.
oJ.-9" q q =
)o
u
u I
Iq u
u u u
u Vl
o o o =6
3Xa^X
P
a o
o o o a r6 -
6^Op:
e o 5r
P A,
o o o 3 =
rTI
o e o o
a
o-
@zz)g =
qlP $AAz rri
=e
=E,6*l (u =oo-
-PNfr6
oo!6J =
6 d ae oE. $58=
6x-,d A l- =.cj*t C
.:ntg -l JPq
"'=F- F :fo!
,d*5 'm m
NO
N-
--,42
==.rrrr
9i-.4 c !!s
P
F oio(n
vr.E >
o --{ mg:J-
;714 o ;t+>
o r1 XB
9u x D
3 e-4 q
ida -o =Z
s JO !!
d5=s.
Bq
N xl-
=E
:o6f
3 1-o t.J x x
auXq = (f
:*4b @
! -E c
1-?
oQ 9 o 0, onPz
= - 3 5ii;D
6 7.DJ o
E m ijPOm
!^!o =sm UO = E JE
!Jdu.ll
OJ Sd Pi
= Lneqj C
'
q< c arfr
l.J N N !.J N N
ol O o c)
3 = s?b
o o -<Vr
P € € € € -'.t = ox
a € € \o o =
m 1r=<
A, OJ
o €
@
s€
6
o € €
&
95>
ni :- Z.
F3 90 90 90 =
o
O o f o
3a o e o O ! #c)
x3 o o --lm
e3 3 r
o
! x
A' o o, J-
@
l
#r -{ ! ! ! =
o 3 lv I
qN
!€
jo )o s
'i! -..J
x u r
N N N N N = o,
i: N N N N N N f !
-o o
! 7
9.6
oQ9 o
N N N f6l 3
zo o ).J P o o
q q @ z.
€ IN ! 3ts6
o ! A'
!o
6 .N 6 .s A
6 !
it9 m @
q, z.
= !
b o,
=
C {
3 3
u
a
u
a o
w
0 o U o :
o o o
o o o o o o = =
m !
A) OJ
N N N
o
N
o
N N f
A'
= x q
o o O o o o o
o o o = !
I
o o o :J
o
o
F
C
s !L
-r+
>o
da SE
-o =
x
o,
3
f
@
A
o
u
e
o
N N N N tsJ N o =. "-
l.e o o o o o u
! ! ! \] \,1
I\]
;- @ & @ 6 6 6 o, be
eO
ox L
oo c FE
.B @
f *=
C A'
!ru J aF
o I
or>
N
aiNo o) =2,
n-Y = f. o
o, 3
e O O O O o !@
I -=o
OJ XN
@:L 3
(D I
oh; 3
=; E
FS
o
o o O =
t
ogiF
-x
Names mentioned 14 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
org
PT ADIA
p.1
unresolved
person
Satria Muhammad Wittis
p.1
unresolved
person
Rav Mizard
· Account Officer
p.1
unresolved
org
PT ADIATITPA Reeealle
p.2
unresolved
person
Abdullah Sayidi
· Komisaris Independen
p.4
unresolved
person
Mohamad Luthfi
· Komisaris Independen
p.4
unresolved
person
Satria Muhammad Wilis
· Direktur Utama
p.4
unresolved
org
PT ADIMITRA JASA KORPORA
p.5
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
Rule parser
Needs review
confidence 0.000
311 ms
12 Sep 2026 22:34
unrecognised registrar template; first line: PT ADIA{TrEA