Back to announcement
20251007_DKHH_Laporan Bulanan Registrasi Pemegang Efek//Perubahan Struktur Pemegang Saham_31965430_lamp1.pdf
Shareholder register Needs review DKHHSource file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 6
Page 1
PTADIMITPA
Reecalle & Zdqrzl ?aazrcen
Jakarta, 03 Oktober 2025
No. : LB-01 IDKHH/102025
Kepada Yth.
PT CIPTA SARANA MEDIKA, TBK.
Gading Bukit lndah, Jt. Raya Gading Kirana Btok J22,
Ketapa Gading Barat, Kecamatan Ketapa Gading,
Jakarta Utara, DKI Jakarta 14240
u.p. Bp. Satria Muhammad Wittis
Direktur Utama
Perihat : Laporan Butanan tentang Komposisi Pemegang Saham Perseroan.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan untuk butan September 2025 yang berupa :
. Komposisi Kepemitikan Saham.
. Laporan Kepemilikan Saham Pengendati, Direksi & Komisaris.
. Laporan Kepemilikan Efek yang mencapai 5% atau tebih.
. Formulir Nomor : X.H.1-2 Laporan Butanan Kepemitikan Saham Emiten atau Perusahaan
Pubtik dan Rekapitulasi yang tetah Ditaporkan
. Daftar Pemegang Saham.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih
Hormat kami, Mengetahui,
ht PT ADTAT
tslro Admln
Rav Mizard Alvssia brina Andrv
Account Officer Account Officer Direktur
at DKKH-2025/10
pI ADlAtlTpA Jasa Kcrrrora Biro Adrninistrasi rfek
KIRANA BOUTIQUE OFFICE, Jl. Kirana Avenue III Blok F3 No. 5
Kelapa Gading - Jakarta Utara 14250Te$ :021-29745222 (Hunting) Fax : 021-29289961
Email : opr@adimitra-jk.co.id
Page 2
PTADIATITAA
ffi Relriafue & Zar/al ?antacn
tr
tr CD
.ttuI(' PP
NJ Flf N
IO
w @= ttt
ol- g
!.r I.J H i'N i-E
N) ts<o6 O
+-<o ,6 lO x
6l= g
o
, , -o "! o rD6l o o
rvf 6 l-o -
o
=*
i u) o
o19 o il-?ll !2 Er(ro f,
J"O =.
frl 6 tu l=. = " q ='il u ! r.o
: = == o
f r- 0 -? uo NIO €%er g=q tr
o d<> dSz = loJ od<> <:{sL
oo\Z
-OJ
L o 0 o !l o
f 9. i< o oo ,Y- 3
lo o L!
-u lo =
f f Yo .a
:o dE oJ-.-. OJ
l. t-t=i (o
=
lE tt
l-r
aG, o
lx c
fn 3 sJ
rn o 3
(h a (h rh=
-t r.h c- C U)
o cv o 9tu eCO
=a=
n -t .5-l -1 50
: o J O'rP.
oo OJ o;+= So'd
+ u; o :er>
@ @ tr 1., ; >Pi" i'P:
vNN
i.ts
::
I
I o
I
t
N Sotr OJ
t, l !., F' :or=
(I o OJ
u I (r l- o >l-i
LN (, N) lN NJ N
! t! P Hgr o_
o,
-l-LdlLr
Io I(o N- -
o o bt l<t1 tO 6
NIN ! l! o o,
]O P P 1., P NJ
P \ol\o
ulu O o oo (r
-l t! <> oo o
o c) OIO o lo OJ
o olo o O IOO o O o o o oo <) o o() :n!
iJ^-l
oo d,€ E
Cd
d E.>
ro !4-h
U) ^f (og
3 xIg
oo o q1 6 z,
NJ 0.
o
NJ
LI Jfui.+
o (l o <) o oo o OO oo q sr
(, r-
oo -.i
! (,i !2
95
(JO Eoa
m d
o:I x
(nf X 3
(,
€ p3Iu o
N) l. NJ
8-
q N
ul
o io OO C) OO o o o l- oo o o
lt
lit o
!.,
ltt 5' f., !.) 8pts
ul (n lu o o
N o5t
I NJ lN N
u ulul-I-II
I 9l9lll+ (n l9t P p €sE
l! o b (o N- -
ololulu
o ololNlN -l
A l+ \o o
LN l!r I P N P NJ
I 9lPlll+ :tr l+ o o u
o ololo'lor o IO o (>
C) o C) o oo o
olololo o
olololo loo o loo
ol> o tt1
o-
=11 xO) lll --o
-ld
*l
C'
f, t1 I oo
.o P l
U
lir
i*,1
OLOIO O
I N) lN
O too o o !
lo _l_ loo ol !
lo
!
ro
OJ
=9
l-\
! !tslFo Ol 16o N olo OO OI OO N N o
U\ co l@l\il! o NJ iNO o N IOIO ot N IO N o
&'> o
>H'nl E s s lslsls s Iss ss s lsls lss st ss s ls s
rD
r3
ff.* o
g_fl N'
N) P
'=
(T H ur 9.
Btr N o FYz
E$l ! r t- rrio
(, N o (o
m
.rh t\.J
e \o
I
(! E Io
-l FtO
oc)
-Boo3.
o UJ o J
P o O
O o OO
o O
o OO
oo
o OO
lx
Page 3
PT ADIA{ITPA
6 Re/ta,6/z & -4aqzl ?a*ocen
-l rr.l - ;q
oJ'lD
(OoJCg
=uutf
E.B
--oJ,x
HPJil =_q 5l=
?€== (^l=
z. N ot .. .< lci
o, lf,
264
(!Lf d lo-
3ar
(Dtu:.
qB
--- l3
NSor Ir x
o
lo ff
EilA
rJ-
lr o
a
l- OJ
8=-.o E' f
(.o
loJ
=9d I3
dg+ lx
lo =
-o
tsEf
NJ-= l(D o
o';.. lx 3
ti!: o
NJ l-r (o
o\
(Jl l= OJ
b t-l f
(.o
o t;
Io lu) €
C) lrn OJ
o IH a
OJ ol
€
o = o
il o
o-
o,
(n
o
-t -
o
d
U-
o,4
OJ
t9
oJ5-1 !
r O i-.i
d'q.!
=(,-.{
(D-Y
E€ 9
.dAP
aq€ <=..2
(rJ OJ
Fx>
ilq=
rU N) '.il; =-rn
cn ot >rl
ln !, 'A:
(r0) dFX
O o x of -'o' >
o o l\)
(D
f.
o - ---..r
Io P
O
o
C) {, EqF
o o 'o -'
o
3
C'
o
-
N)
eq= o
N)
u)o, rn U]
oilx
aa
o,^4. =
i_4: E
o
o O
{,
(J
gl> o)
-l-
rDt- 2r
,( lo- o,
dt
cla g]
r{q E
(, q=
K.\ O
h- a UJ OJ
o N) NJ
ot E
E Ol O) a3 r
rdi
ry d !n 9r
n: (roJ
O O
+i Or
s-
;qF
3 o o [v -.
U
e,l ,A o s) P
6v (D o s-
LN
O O
-IJ
m]
o o c)
Eh N
(,
s
/x
Page 4
PEMEGANG SAHAM PENGENDALI
Bulan : September 2025
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
Jumlah Persentase
No. Nama & Alamat Pemegang Saham Saham Saham
2.019.998.000 79,22o/o
1 Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT
Gading Bukit Indah, Jl, Raya Gading Kirana BlokJ22
Klp. Gading Barat Kec. KIP Gading
karta Utara
Ledger: 000001
2 Iqbal Rahim Wilis 2.000 0,0001o
Jl. Teuku Umar No. 61, RT.s/RW.s
Menteng, Kec. Menteng
Jakafta Pusat
Ledger : 000002
LAPORAN KEPEMILIKAN SAHAM
OLEH DIREKSI DAN KOMISARIS
Bulan : September 2025
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk"
Jumlah Persentase
No. Nama Jabatan
Saham Saham
1 Iqbal Rahim Wilis Komisaris Utama 2.000 0,000/o
2 Abdullah Sayidi Komisaris Independen 0 0,000/o
3 Mohamad Luthfi Komisaris Independen 0 0,00o/o
4 Satria Muhammad Wilis Direktur Utama 0 0,oo%
Octen Suhadi Direktur 0 0,000/o
5
t\
Jakarta, 30 September 2025
il,qr.M,,Mrl*0*u uu*,*
Andry
Direktur
Page 5
FORMULIR NOMOR : X.H.1-1 LAMPIRAN : 1
Peraturan Nomor ; X.H"1
LAPORAN KEPEMILIKAN EFEK YANG MENCAPAI 5 O/O ATAU LEBIH
DARI SAHAM YANG DITEMPATKAN DAN DISETOR PENUH
Emiten PT CIPTA SARANA MEDIKA, TbK.
BAE PT ADIMITRA JASA KORPORA
Tanggal 30 September 2025
Status lumlah Persentase
No Nama Pemegang Saham Alamat Pemegang Saham
All Saham Saham
1 Siliwanqi Diaiakusumah Hospitals, PT Gadinq Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana Blok J22 I 2,019,998.000 79,220/o
Klp, Gading Barat Kec, Klp Gadinq
Jakarta Utara
Ledger: 000001
J u m la h >> 2,019.998.000 79,22o/o
Catatan : Gabungan DPS dlm bentuk WARKAT & C-Best (Scripless) (
Jakarta, 30 September 2025
M-
Direktur
6ott/.dg-Q *.i;5 E f,;*i;
Page 6
i#iifE o o q G
o o rc c o @
EE
E99€iE x Eo = oa
o o o
(, o q, n-
Hg+6= 3 3 o 3 c
=:
FSE=-
EE=.!6 B u U
>;
Z2
o o
5I d S'r I
d: al i
P9
=o3*-N q
c t,,
E9*iE 90 P F F 90 3 z"
=-.CO<
d<dJd o o o o o Fx
@ a oo @ @ fre zi
,itaaE P P P P P N =e
-s:Kd
P! b tsE' o o o o o ho x:-
Oa
iigil F F F F F
<)
A, +i,
t;+44 o
o o
o o
o o
o o 3 rrt
4g:83 o o o o o
=
gisgq C' =
E.EEEE q r x
=
r.==,i:
x5.EaG P P t'., !.J vq
u u
u u
z(^
q q
:*s
i*Egg u o o u
o u
o =6
Io o o o o f
o o o o o s6
5a
EIgEE P I I P A,
i0!ua o o
I<) o o 3
o
o o
o o
o o
o o
o =
m
Silii
d>1"'E o-
@ 2.2.
Eg 1
q=
g;EE] $3Jz rri
ooEd,
Eg =orq,-
o.comD
16 d a0
P€
oq, 3 6 1.>{
NN A
E iaa \N\\ d.+
O:I -t dB9 c
S EHT F
E o1,.2 N NB m d3g=
-fq,t_t A)
*.*N s= C
,i'c
6-io N o n to
E 4=s' o >
9.: h
-t mk
;t=>-
s a o
n ,is E
9o x
$=5
E ==;'
<306 q
idq 't =Z
e. xElE
lo o I' T'
I i:r N N Bq 4u,
! a,i 5
\i\\\\\\\ N' rl-
t l ao NN o
tJ x
N o (,
! @
uQ ! C
3.qa o
iE xE$ 9'lE 9 3 0, -nnZ
P-r-{2
o o = X>r.rrrl
qE e m
-=) o,
Eq _1 UA
m
i$ *sE
3 i$ tF 3 3E E
Qi!o:
u A'
q *o,E-{
A,
c
IEE qE N N N
sb3=
!.J !.J 3 -s?b
o8 o o o o o =
6 o
p p € \o \l J o
f
-<lrt -
do \o \o
I\o \o \o m ^o
tss<
€ € € € € !, o
TE 90 9o 9p 90 90 q, BFE
o
o o
o o
o o
o o
o 3 xo
se o o o o o ! #o
-3
pr o --{
01
rrt
xo
E* =.
=
x F
oO o J
\t ! \t { \l @ il3.x (f
o jo :o :o \o Jx
t9 N N N o r
N N N N
i{N A, ;e
s3
*9
!
ae ! 'o o
p
d.ts uQ9
oJ! o
N N N 3 x
2o ! I..l € o
to
I\o Iu IN z
\l o,
i !6 o 5
q* t
5 @ A o { lro l
@
t q, z.
f a,
b
= A' {
c 3
q q q u u 3 o. :
E a A' o
I I P I o rJo
o
!
o
Io
o 8 o I 8 o, A,
!" !.J P l.J P o, = o
o o o o o 3 x \o
o o o s
o 8 8 o I 1'
o i"'i
!q co
o I> iD, xo I
ll =. q
a >o,- 6E F
x da oo A' a
c 3P t) N N N N d o
F o o P a=J.}Q
J= q
i-
do \o ! { P{ ..l q, bs
@ @ @ @ o
F€ L tr
o>
A'6 C
x: 3
o:a @ A'
s+
EE 9' r o>
=;
N
U A,N A,
I o
N
z
o
u o, 3
/.{ o
I- o o o o !04
o
o: -=o
{ XN
E 3 I
tsr o
5
'l
/\) =-
@ PS
-o o
d
o o o o o
"'+
Names mentioned 12 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
person
Satria Muhammad Wittis
p.1
unresolved
org
PT ADTAT
p.1
unresolved
org
PT ADIA
p.3
unresolved
org
PT Gading Bukit Indah
p.4
unresolved
person
Abdullah Sayidi
· Komisaris Independen
p.4
unresolved
person
Mohamad Luthfi
· Komisaris Independen
p.4
unresolved
person
Satria Muhammad Wilis
· Direktur Utama
p.4
unresolved
org
PT ADIMITRA JASA KORPORA
p.5
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
Rule parser
Needs review
confidence 0.000
228 ms
12 Sep 2026 22:34
registrar cover letter or board-only return, no shareholder structure