Back to announcement
20250904_DKHH_Laporan Bulanan Registrasi Pemegang Efek//Perubahan Struktur Pemegang Saham_31937342_lamp1.pdf
Shareholder register Needs review DKHHSource file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 6
Page 1
PT ADIATITPA
Rett^alto & Zaqzl ?aaza<.o
Jakarta, 04 September 2025
No. : LB-01 IDKHH/097025
Kepada Yth.
PT CIPTA SARANA MEDIKA, TBK.
Gading Bukit lndah, Jt. Raya Gading Kirana Btok J22,
Ketapa Gading Barat, Kecamatan Ketapa Gading,
Jakarta Utara, DKI Jakarta 14244
u. p. . Satria Muh ad
Direktur Utama
Perihat : Laporan Butanan tentang Komposisi Pemegang Saham Perseroan
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan untuk butan Agustus 2025 yang berupa :
. Komposisi Kepemitikan Saham.
. Laporan Kepemitikan Saham Pengendali, Direksi & Komisaris.
. Laporan Kepemitikan Efek yang mencapai 5% atau tebih.
. Formutir Nomor : X.H.1-2 Laporan Bulanan Kepemitikan Saham Emiten atau Perusahaan
Pubtik dan Rekapitutasi yang tetah Ditaporkan
, Daftar Pemegang Saham.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Mengetahui
M
Rav MizaG Atyssja
DTAD
EEra
na Andrv
Account Officer Account Officer Direktur
fa DKKH-2025/09
pT ADIA{iTAA Jasa Kcrrrora tsiro Adnrinistrasi rfek
KIRANA BOUTIQUE OFFICE, Jl. KiranaAvenue III Blok F3 No. 5
Kelapa Gading - Jakarta Utara l4250Telp :021-29745222 (Htxiing) Fax : 021-29289961
Email : opr@adimitra-jk.co.id
Page 2
PT ADIATITPA
Re/da"6/e A Zo?zl ?aaza<n
F
a
tr P l!? PP
NJ *13 NH
lo
P @3 313
t.., i"E 3lo Itl i'B 3
N' ts\< o ol= N F6 6 x
olo o
ttt , ,=d_ g13 (D
o _.. a 6 lol!
"Po "=i(Dil
r\r=r\/==
'E6
6
rv3 ,'VI- tnlQ o,'?o't"tn
5'', & f,'o o l=. to
Eg+ o)
< !!9r OIc' =ilE
ior qo-
5>6 o;<z 313 B$-*
='rE *s: s5g
o, o
5' !!. !lx 3. E d'd.a 3
to 6 6' a.-= o
X1ro : :Y4
r-o ro
o o, o,
=.
=15
lii (.o
It =6'-'
=-
6E UI
l-r o
tx
|Jl 3 o,
lrn 6 3
tJ'l U1 a tJl :,
ui,c- E
q U)
cv 86 vco
=ui-
"t
o o-l -t (, ,g-{ -lg!
: ,o -{ o'-l ts O'JP.
oo o) o sget tr 9'q
9Lo o :9r >
+ P
@ F I.J l.J P >Pl"
NN vNN tsts -l
I
o
I
(,(,!J
lu I'J N i! Fo, ! o,
(T u (, (n o o o u=-l
(, N] N rU N cEi o)
o o
(, *l*
90 I
Io F i- b I\o o.
o @l@
o eoleo o \o o o,
p P te 90 N o
9 s> !rl!, (, OJ
o o ulu I(, Iul
o o
o oo
o
o olo o
o olo o
o ooo oo oo c)o o o<) oo
o oo o
tuv
;D^i
E =qLl
tcv
(Do:i
o
a
(rx fo>
PO d E.rn
roa E nE
oH dH
N9.
o g)f >=
N
ut o XF
==-<,
oo o oo o o =oH
o oo loo o oo o o l- oo !r^^
A 6J'>
UO J
tsrd
91
(.do, m
>'- r.o
C
a
>B Q co
N
3 rp3.re
N) o
N
B*=. u
o o oo o o o o oo o oo oo
o
!.) IJ NI t, Srnt+
: oJ!
o _l_l LN (, o o lo >5{
(I ul(,l NJ NJ N N) Its
l.r l\o 3gE
b N- -
Io 9l9lN' !Ol }JOl Io
o olol(, N
ololN Cd ! o l\o
o lio o
\o 90 N
\s)
ololLd
Io Pl9l9 tr
Io loo
Io IN (,
o ololo o
-l !o o loo
ololo ooo o oo o oo lo oo o l- o o loo
I OJ
(D I !
x d tnQ
I
=s
l€ * o F
l I
oo
(, o ! _l ! ilE
* P too
p-o N l- .o Fo *o l_l- loo _l- _roLo ro lo, @
o OOr lor o o o NJlolo loo olo NIo N
(o o \t@ o\o l\o o <> o N lolo loo olo o NIO N) o
C ss s lsls lss sls s sls s
6 s s [[[ ss lss
o
NJ
iF{
s
GI>
B}
N
ut
ts
7)
EZ
.=
r^ 6)
Ei'I N) o
H
o o o cp;
){ H b O-\o
E{r'l ut o o to (o
o
gD 9 u I 9 P I\C) -soo =.
o (, e <)o 3
P u PP
*> o b Io oc)
oo
o o o oo
<
Page 3
PTADIATIrPA
ReUaZle & -4dqa( ?aztt<-z
-lxrxn
oJrD
:3AUf
(oqrc!!
a
E.B3q
f!
-ror,x
s 5ls
o=== :tE (nl=
Z, o.tO," .< lo,
O-l o,l=
<4.o
(DL=
3po
illo
q!qo qB
(DoJ=.
-F- l3
XXio, Ir xo
lrD
HilA lf o
l+ d
to :l
8=* 6 loJ (o
=ol l= o,
dga J
lx
lo !
88ff
I\r-= lrD o
orl.. l4 3
NJ
o
(o
Ol o,
ut t;
b t-t a
(o
o
o t;
b l(n
o lrn o
o IH =
il)
o,
o
=
d o,
(
) o-
o,
a
o,
-l
o -clA-
oJ OJYV
:!J -
EE A
3fr: i
3-P
O 7D' (/)
(oii >
ordp
E .d 1=
q€ oJH=
frr I Lr ==>
oi -- rn
N) N' r-siS f=9
Ol Ot t-JfJ
!n
o IO =LOo,
xlQ = d$ F
o o or.
P P SrnJ
o o ur
o
o o
o >E.F
E-
tn
cIJ\
N
o
lv
LN
aq=
uJ o, rn
iil6
,Rfa
-3qE
S;
{,
o o
lJ
9l> a,
6lf .A: xo,
x lo_
dl ,".otr< +
cla o,
-k 6-
#> L q=
F, uJG,
&,\ ro N) NJ
Fil
E Or O| >f+ E
a s,l !.rl
e..+ -t
C o o E sq
alt o o 1\)
E'g NJ P =.
ej 'a
o
lV
o
o
Io
o
3-
{,
g,.C qr o o
rtr
irl .
dr t'
/1*
'+
Page 4
PEMEGANG SAHAM PENGENDALI
Bulan : Agustus 2025
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
Jumlah Persentase
No. Nama & Alamat Pemegang Saham
Saham Saham
1 Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT 2,019.998.000 79,22o/o
Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana Blok J22
Klp. Gading Barat Kec. Klp Gading
Jakafta Utara
Ledger : 000001
2. Iqbal Rahim Wilis 2.000 0,000/o
Jl. Teuku Umar No. 61, RT.s/RW.s
Menteng, Kec. Menteng
Jakafta Pusat
Ledger : 000002
I-APORAN KEPEMILIKAN SAHAM
OLEH DIREKSI DAN KOMISARIS
Bulan : Agustus 2025
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
Jumlah Persentase
No. Nama Jabatan
Saham Saham
1 Iqbal Rahim Wilis Komisaris Utama 2.000 0,00%
2 Abdullah Sayidi Komisaris Independen 0 0,000/o
3 Mohamad Luthfi Komisaris Independen 0 0,00%
4 Satria Muhammad Wilis Direktur Utama 0 0,00o/o
5 Octen Suhadi Direktur 0 0,000/o
v
Jakafta, 31 Agustus 2025
ffift sffiffiffisffi#
Andrv
Direktur
Page 5
FORMULIR NOMOR : X.H.1-1 LAMPIRAN : 1
Peraturan Nomor : X.H.1
LAPORAN KEPEMIUKAN EFEK YANG MENCAPAI 5 O/o ATAU LEBIH
DARI SAHAM YANG DITEMPATKAN DAN DISETOR PENUH
Emiten : PT CIPTA SARANA MEDIKA, TbK.
BAE : PT ADIMTTRA JASA KORPORA
Tanggal : 31 Agustus 2025
Status Jumlah Persentase
No Nama Pemegang Saham Alamat Pemegang Saham
AII Saham Saham
L Siliwangi Diaiakusumah Hospitals, PT Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana BIok J22 I 2.019.998.000 79,220/o
Klp. Gading Barat Kec. Klp Gading
Jakarta Utara
Ledger: 000001
Jumlah>> 2.019.998.000 79,22o/o
Catatan : Gabungan DPS dlm bentuk WARKAT & C-Best (Scripless) \il'
Jakafta, 31 Agustus 2025
ffie4"*ffiffiffimffi*
Andrv
Direktur
Page 6
trr$Fq3 -al
o o L q >9
T'q
o o x o to E E @
Etg,3=l
, E I k !E f 9.
= \,,
^> C
o o o
q o A, f,r
Lt*+6?. 3 3 o 3 3 >;
f-oBHo u
o
(, u Z7
F! - a o o o
d xJ F9
==
ii: aB i
q t,
@
tr z."
E9*iE
a.zCil< 9o 90 9o 3
a<dfc o O o <) 6fe Dx
EA--- @ @ @ @ zi
I P P o N =4,
ho
o o o AJ
E5HEE e o oa
iiq!B.
or=+o F F 6 q, TN
!Eiil b o o o rrt
o o o o 3
i1=aE o o o o
=
q?egs E =
tr
CEEEE L r
;gEE; !.r
u
P l.J !.J
u
z
u
q u =o U1
,EF+85 u u u
o El ;'
P I
o
Io Io o
=f=rN o s6
o o o
E9s3.E I P =r
A,
?OEU4 o o b
Io
sgfEE o o o o 3 =
rfl
o o o o
F1;3"i N\ oo z.2.3=
gg 0,
N o6 rTi
+= 9.A 9AJ2
Sori o 3-
rs JOrOr-
ooEdl ;iE o
o,omDJ
rD o,
B--.d A :ao =. =.=
d 1.t
iaq N EE -{
p dKE C
'tb m
,E 5X!
s6d9.4 N E=HH
3 9P i H3 C
-dc H
t 9ei o p -EE
oid(
o
9.: >
E N -{ mE I
E Elq ..*\N
o o
11 fldB
N 9u x 9-
N s\\\\\ ido 2L
$*3 \\\\\\\\\\\ -ot
E ==;
{ , EQ
.g.=E(E N N q {o x,
o CF
\ N\N
rq ,i-
=@r
tv
I 3;A g
E "N
N\N
o
l$ x x
U :",:
I +r N o 1 o
xE4 ! @
d
i 3.q[ uQ9 \,
o >nnz
1*48 orJ! o q9-r-{p
6 3
:l-v=oE d =9. o
go ;>6frt
sE I !,
f
uo
g 3s c
E 1iq to -r:
3 Bl--
;^ 6a n -i'D
^-u-
A) iSaiP-{
i9 L ue qr C
A'
= o=F
E€ N N c 3
}., t., 3
OF o o o o slb
o) o x*!4
B+ \o p € \o ! f
lo \o UO €4<
o
\o
€
\o o A' !,
@ @ f
90 90 A, 3F2
qE o o c> >i
9.e o o o 3 o ;!o
-3 o o o o o F-{m
3t
oa
o
l. r
EB =
r
o,
oO -L
i4
*; 6 il3.x lv o
-! a=
{\o jo{ Jo{ jo{ Jx u
'i! N FJ N o, BS
r
*9 N 1..) tJ N
!
oE o
n
9.ts -d= o x
N N N w +H 3
its P I P \o o
\o l..J \l UO
Iu z
1 \o { 5
isd o)
N 6 A o. \l -=) = UO
=
; 0,
z.
= !
b A, {
3 3
u u u u A,
o. :
5 o o
I P P o =
m !
o
Io o
I o o A, n,
J
l.J t'., 1.., t'., o,
o o o .o
o 3 xo
o o o :.'
3 @
o !L x
ll JO o o
o lo ;d xA' u
x gf, rE e
fo, N N) tsJ N] ill.x
a L= o o o o
7u \] ! u
d- \ \
@ @ @ @ A, be
eD(q
o, c !r
tr o14 o>
xc 3 ;l=
oo @ 6- =!
c J
U oo N
AI
I
=,
o>
r ilDi A, =2,
= - z.
@ o
q, 3
Ei * o
g] I o o o i00
@t I -=o
{ OJ XN
mX 3
rn q, D, a -
(J
D E!4
a
o
l 6
o o o o
Names mentioned 10 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
org
PT ADIATITPA Rett
p.1
unresolved
org
PT ADIATITPA Re
p.2
unresolved
person
Abdullah Sayidi
· Komisaris Independen
p.4
unresolved
person
Mohamad Luthfi
· Komisaris Independen
p.4
unresolved
person
Satria Muhammad Wilis
· Direktur Utama
p.4
unresolved
org
PT ADIMTTRA JASA KORPORA
p.5
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
Rule parser
Needs review
confidence 0.000
241 ms
12 Sep 2026 22:36
unrecognised registrar template; first line: PT ADIATITPA