20250814_WIDI_Ringkasan Risalah//Risalah RUPS_31933013_lamp1.pdf

Lampiran 4| Contoh Surat Pernyataan Perorangan atau Perusahaan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama
No. Identitas Diri
Alamat
Jabatan"

KTP / Pasport")

2. Nama aa
No. Identitas Diri .(KTP / Pasport")
Alamat
Jabatan"

Dalam hal ini bertindak dalam Jabatannya tersebut di atas dari dan oleh karena itu sah
mewakili Direksi untuk dan atas nama PT ya berkedudukan
di (untuk selanjutnya disebut PERSEROAN)""

Dengan ini menyatakan yang sesungguhnya mengenai hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa benar kami mempunyai :
» Bilyet Deposito No
« No.Rekening

« Nominal : Rp. ( )
dinyatakan hilang, sesuai dengan adanya Surat Tanda Laporan Kehilangan Barang / Surat
No.Pol : , tertanggal .

2. Bahwa apabila saya menemukan kembali Bilyet Deposito tersebut diatas ini dikemudian hari,
maka Bilyet Deposito tersebut pada point 1 diatas ini wajib saya serahkan kembali ke Bank

Mayapada.

3. Bahwa saya menyatakan dengan sesungguhnya Bilyet Deposito tersebut diatas ini tidak
saya jaminkan kepada siapapun juga. Untuk itu saya menyatakan bertanggung jawab
secara finansial maupun secara hukum sepenuhnya apabila pernyataan saya ini tidak
benar, baik untuk saat ini maupun untuk dikemudian hari.

4. Bahwa dengan kejadian hilangnya Bilyet Deposito tersebut diatas ini, maka saya
membebaskan Bank Mayapada dari segala tuntutan hukum baik perdata maupun pidana

yang akan timbul dikemudian hari

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun, Untuk itu
membebaskan / melepaskan PT. BANK MAYAPADA INTERNASIONAL, Tbk, berkedudukan di
— dari segala tuntutan / gugatan dari pihak manapun juga tanpa terkecuali.

20

Yang Membuat Pernyataan.

Materai Rp. 10.000

“) Pilih salah satu
"") Diisi Untuk Perusahaan

Dipindai dengan CamScanner