Back to announcement
20250806_DKHH_Laporan Bulanan Registrasi Pemegang Efek//Perubahan Struktur Pemegang Saham_31930737_lamp1.pdf
Shareholder register Needs review DKHHSource file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 6
Page 1
PT ADIA{IrPA
Re,UatZe & -4a./al ?acoe*
Jakarta, 05 Agustus 2025
No. : LB-01 /DKHH/082025
Kepada Yth.
PT CIPTA SARANA MEDIKA, TBK.
Gading Bukit Indah, Jt. Raya Gading Kirana Btok J22,
Kelapa Gading Barat, Kecamatan Ketapa Gading,
Jakarta Utara, DKI Jakarta 14240
u.p Bp. Satria Muhammad Witlis
Direktur Utama
Perihal Laporan Bulanan tentang Komposisi Pemegang Saham Perseroan.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan untuk butan Juti 2025 yang berupa :
. Komposisi Kepemitikan Saham.
. Laporan Kepemilikan Saham Pengendali, Direksi & Komisaris.
. Laporan Kepemitikan Efek yang mencapai 5% atau lebih.
. Formutir Nomor : X.H.1-2 Laporan Butanan Kepemitikan Saham Emiten atau Perusahaan
Pubtik dan Rekapitutasi yang telah Dilaporkan
. Daftar Pemegang Saham.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Mengetahui,
g
Rav Mizard Atvssia Sabrina
P.f ADIAT
B*e'o
Andr
Account Officer Account Officer Direktur
t) DKKH-2025/08
pT ADIMITPA JaSa KOrpora Biroadministrasi Efek
KIRANA BOUTIQUE OFFICE, Jl. Kirana Avenue III Blok F3 No. 5
Kelapa Gading - Jakarta Utara 142501'elp :021-2974,<222 (Hunting) Fax : 02t-29289961
Email : opr@adimitra-jk.co.id
Page 2
I
PT CIPTA SARANA MEDIKA, TbK.
?t
Komposisi Kepemilikan Saham
(atas dasar Daftar Pemegang Saham Per 31 Juli 2025)
IN Keterangan Pemegang Saham
Jumlah
Saham
(per 30 Jun 2025)
Konversi
(per 31 Jul 2025)
Exercise
Waran Seri I
(per 31 Jul 2025)
Jumlah
Saham
(per 31 Jul 2025)
Persentase
Saham
Nilai Nominal
(Rp. 50,-/saham)
(Rp.)
a.$
=\ Saham denqan Sertifikat Kolektif
A.1 Pemegang Saham Pendiri
-
t\ Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT 2.019.998.000 0 0 2.019.998.000 79,220/o 100.999.
{s
=\
I$
-
A.2 Masyarakat
Iqbal Rahim Wilis
A.2.L Pemodal Nasional
Sub Total A.1
2.000
2.020.000.000
0
0
0
0
2.000
2.020.000.000
0,00o/o
79,220/o 101.
ed - >=5o/o
- Lainnya
Sub Total A.2.1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0,000/o
0,00%
0,00%
G
0 0 0
A.2.2 Pemodal Asing
- >=5o/o 0 0 0 0 0,000/o 0
- Lainnya 0 0 0 0 0,000/o
Sub Total A.2.2 0 0 0 0,00o/o
Sub Total A.2 0 0 0 0,000/o 0
Total ( A ) 2.020.000.000 0 2.020.000.000 79,220/o
B. Saham dalam Penitipan Kolektif PT KSEI
8.1 Pemegang Saham Pendiri 0 0 0 0 0,000/o 0
Sub Total 8.1 0 0 0 0 0,000/o 0
8.2 Masyarakat
8.2.t Pemodal Nasional
- )=5o/o 0 0 0 0 0,000/o
- Lainnya : 528.598.800 0 0 s28.116.500 20,77o/o
Sub Total 8.2.t : 528.598.800 0 0 528.1 16.500 20,71o/o
8.2.2 Pemodal Asing
- )=5o/o 0 0 0 0 0,00% 0
- Lainnya 1.401.200 0 0 1.883.s00 0,07o/o L75
Sub Total 8.2.2 : 1.401.200 0 0 1.883.500 0,070/o
Sub Total 8.2 : 530.000.000 0 530.000.000 20,780/o 26.500.000.000
Total B s30.000.000 0 0 530.000.000
Total A+B 2.ss0.000.000 0 0 2.550.000.000 100,000/o 127.500.000.000
Jakafta, 31 Juli 2025
\t
AWrffiffim
Direktur
Page 3
$
\)
? t PT CIPTA SARANA MEDIKA, TbK.
II \d Komposisi Kepemilikan Waran Seri I
(atas dasar Daftar Pemegang Waran Per 31 Juli 2025)
{ s
$.
I Jumlah Exercise Jumlah
e "i
s Keterangan Pemegang Waran Waran Seri I
(per 30 Jun 2025)
Waran Seri I
(per 31 Jul 2025)
Waran Seri I
(per 31 Jul 2025)
$
I $
e $t
Waran dalam Penitipan Kolektif PT. KSEI
Masyarakat 265.000.000 0 265.000.000
G Keterangan :
Total 265.000.000 0 26s.000.000
Jakarta, 31 Jqli 2025
\r
1. lumlah Waran Seri I awal/ diterbitkan : 265.000.000 Waran
2. Jangka Waktu Pelaksanaan Waran Seri I
Tanggal 10 November 2025 - 08 Mei 2026
awf;6rr*x*
Andry
Direktur
Page 4
PEMEGANG SAHAM PENGENDALI
Bulan : Juli 2025
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk"
Jumlah Persentase
No. Nama & Alamat Pemegang Saham
Saham Saham
1 Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT 2.019.998.000 79,220/o
Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana BlokJ22
Klp. Gading Barat Kec. Klp Gading
Jakarta Utara
Ledger : 000001
2. Iqbal Rahim Wilis 2.000 0,00%
Jl. Teuku Umar No" 61, RT"s/RW.s
Menteng, Kec. Menteng
Jakafta Pusat
Ledger : 000002
LAPORAN KEPEMILIKAN SAHAM
OLEH DIREKSI DAN KOMISARIS
Bulan : Juli 2025
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
Jumlah Persentase
No Nama Jabatan
Saham Saham
1 Iqbal Rahim Wilis Komisaris Utama 2.000 0,00o/o
2 Abdullah Sayidi Komisaris Independen 0 0,00%
3 Mohamad Luthfl Komisaris Independen 0 0,00%
4 Satria Muhammad Wilis Direktur Utama 0 0,00o/o
5 Octen Suhadi Direktur 0 0,00%
\r
Jakafta, 31 Juli 2025
AffiHiM:r**
Direktur
Page 5
FORMULIR NOMOR : X.H,1-1 LAMPIRAN 1
Peraturan Nomor X.H.1
LAPORAN KEPEMILIKAN EFEK YANG MENCAPAI 5 % ATAU LEBIH
DARI SAHAM YANG DITEMPATKAN DAN DISETOR PENUH
Emiten : PT CIPTA SARANA MEDIKA, Tbk.
BAE : PTADIMITRAJASA KORPORA
Tanggal : 31 Juli 2025
Status Jumlah Persentase
No Nama Pemegang Saham Alamat Pemegang Saham
Nr Saham Saham
1 Siliwangi Diaiakusumah Hospitals, PT Gading Bukit Indah, ll. Raya Gading Kirana Blok 122 I 2.019.998.000 79,22o/o
Klp. Gadins Barat Kec. Klp Gading
lakafta Utara
Ledser: 000001
Jumlah>> 2.019.998.000 79,22o1o
Catatan : Gabungan DPS dlm bentuk WARKAT & C-Best (Scripless)
Jakafta, 31 iuli 2025
ffiHgffin#,%HM
rv And
Dlrektur
Page 6
I
LAMPIRAN : 7
Peraturan Nomor ; X.H.1
FORMULIR NOMOR : X.H.l-2
LAPORAN BULANAN KEPEMILIKAN SAHAM EMITEN ATAU PERUSAHAAN PUBLIK DAN REKAPITULASIYANG TELAH DILAPORKAN
Nama Emiten atau Perusahaan Publik : PT Cipta Sarana Medika, Tbk' NPWP : 0711094748405000
Nama Biro Administrasi Efek : PT Adimitra Jasa Kopora
Butan dan Tahun : Juti 2025
Posisi Akhir Butan
Jumtah Hari Yang Memenuhi Syarat
MODAL TREASURY STOCK Pemegang Saham dengan Kepemitikan > 5% Pemegang Saham dengan Kepemilikan < 5%
Butan Jumlah Jumtah
Dasar Disetor Sampai dengan Setelah Total Sampai
Pemegang Jumtah Saham Kepemitikan Pemegang Jumtah Saham Kepemilikan Butan lni
(Jumtah Saham) (Jumtah Saham) 30 September 2020 30 September 2020 Dengan Butan lni
Saham Saham Saham Saham
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Mei 8.080.000.000 2.550.000.000 1 2.01 9.998.000 79,22 30.737 530.002.000 20,78 0 0
Juni
Juti
8.080.000.000
8.080.000.000
2.550.000.000
2.550.000.000
,ru ',rrm 1
1
2.01 9.998.000
2.019.998.000
79,22
79,22
24.246
70.574
s30.002.000
530.002.000
20,78
20,78
0
0
0
0
Agustus
September
Oktober
,.rul%%,
November
Desember
Xeterangan :
Jakarta, 31 Juti 2025
\f
Sesuai PP No. 30 Tahun 2O2O yang diundangkan tanggat 19 Juni 2020, syarat untuk mmperoleh penurunan tan'f pajak penghasitan adatah sbagai berikut: PT Adimitra Jasa Kopora
- Saham rebagaimana dimaksud harus dimitiki oteh pating Edikit 300 pihak & masing2 pihak harya boteh remitiH saham kurang dari 5% dari sham distor
- Serta harus dipenuhi datam wktu pating redikit 183 hari katender datam 1 tahun pajak
f ,UlTAA
r$agsEBg6E es$ E6eBe
And rv
Direktur
Names mentioned 12 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
org
PT ADIA
p.1
unresolved
person
Satria Muhammad Witlis
p.1
unresolved
person
Andr
· Account Officer | Account Officer | Direktur
p.1
unresolved
person
Abdullah Sayidi
· Komisaris Independen
p.4
unresolved
person
Mohamad Luthfl
· Komisaris Independen
p.4
unresolved
person
Satria Muhammad Wilis
· Direktur Utama
p.4
unresolved
org
PT Adimitra Jasa Kopora Butan
p.6
unresolved
org
PT Adimitra Jasa Kopora
p.6
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
Rule parser
Needs review
confidence 0.000
324 ms
12 Sep 2026 22:36
registrar cover letter or board-only return, no shareholder structure