Back to announcement
20250708_DKHH_Laporan Bulanan Registrasi Pemegang Efek//Perubahan Struktur Pemegang Saham_31912672_lamp1.pdf
Shareholder register Needs review DKHHSource file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 6
Page 1
Jakarta, 04 Juti 2025
A'h\y'x
No. : LB-01 lDKHHl072025
Kepada Yth.
PT CIPTA SARANA MEDIKA, TBK.
Gading Bukit lndah, Jt. Raya Gading Kirana Btok J22,
Ketapa Gading Barat, Kecamatan Ketapa Gading,
Jakarta Utara, DKI Jakarta 14240
u.p. : Bp. Satria Muhammad Wittis
Direktur Utama
Perihat : Laporan Butanan tentang Komposisi P0emegang Saham Perseroan.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan untuk butan Juni 2025 yang berupa :
. Komposisi Kepemitikan Saham.
. Laporan Kepemitikan Saham Pengendati, Direksi & Komisaris.
. Laporan Kepemitikan Efek yang mencapai 5% atau lebih.
. Formutir Nomor : X.H.1-2 Laporan Butanan Kepemitikan Saham Emiten atau Perusahaan
Pubtik dan Rekapitutasi yang tetah Ditaporkan
. Laporan Penggunaan Blangko Saham.
. Daftar Pemegang Saham.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Mengetahui,
Mpr^Dr* Bttoad]mrn4
Rav Mizard
1\w
Sabrina / / And'rv
Atvisia
Account Officer Account Officer
t'1 DKKH'2025107
pT ADIMITQA Jasa Kcrrrora Biroadministrasi rfek
KIRANA BOUTIQUE OFFICE, Jl. Kirana Avenue III Blok F3 No. 5
Kelapa Gading - Jakarta Utara 14250 Telp 021-29745222 (Hunting) Fax : 021-29289961
Email : opr@adirnitra-jk.co.id
Page 2
ti PT CIPTA SARANA MEDIKA, TbK.
\) Komposisi Kepemilikan Saham
t
?d (atas dasar Daftar Pemegang Saham Per 30 Juni 2025)
II \t Jumlah
Saham
(per 31 Mei 2025)
Konversi
(per 30 Jun 2025)
Exercise
Waran Seri I
(per 30 Jun 2025)
Jumlah
Saham
(per 30 Jun 2025)
Nilai Nominal
(Rp. 50,-/saham)
(Rp.)
$
<.
I .i
Saham denoan Sertifikat Kolektif
A.1 Pemeqanq Saham Pendiri
-
e\ -
Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT
Iqbal Rahim Wilis
Sub Total A.1
2.019.998.000
2.000
2.020.000.000
0
0
0 2.019.998.000 79,22o/o
2.000 0,000/o
2O2OOOOOO0 ?L22%
100.999.
101
$ A.2 Masyarakat
Ie s
$?
A.2.t Pemodal Nasional
- >=5o/o
- Lainnya
00000,00o2o
00000,000/o
Sub Total A.2.1 00000,000/o
A.2.2 Pemodal Asing
- >=5o/o 00000,000/o
- Lainnya 0 0 0 0,000/o
Sub Total A.2.2 00000,000/o
Sub Total A.2 00000,000/o
Total ( A ) 2.020.000.000 0 2.020.000.000 79,22o/o 101.000.000,
B. Saham dalam Penitioan Kolektif PT KSEI
8.1 Pemegang Saham Pendiri 0 0,000/o 0
Sub Total 8.1 0 0 0,000/o .0
8.2 Masyarakat
8.2.1 Pemodal Nasional
'>=5o/o 0 0 0 0 0,000/o
- Lainnya s28.643.300 0 0 528.598.800 20,73o/o 26.
Sub Total B.2.1 s28.643.300 0 0 528.598.800 20,73o/o 26.429.940.000
8.2.2 Pemodal Asing
- )=5o/o 0 0 0 0 0,000/o 0
- Lainnya 1.356.700 0 0 1.401.200 0,050/o
Sub Total 8.2.2 1,356.700 0 1.401.200 0,05%
Sub Total 8.2 s30.000.00000s1q.0qq.09020,78o/o
Total ( B 530.000.000 0 0 s30.000.000 26.500.000.000
Total(A+B): 2.550.000.000 0 0 2.550.000.000 100,00o/o 127.
lakarta, 30 Juni 2025 t
ADrArrrpA
Aomlnls[ra$l tfek
Direktur
Page 3
<s
zs PT CIPTA SARANA MEDIKA, TbK.
IN
I\
Komposisi Kepemilikan Waran Seri I
(atas dasar Daftar Pemegang Waran Per 30 Juni 2025)
t$
I\ Jumlah Exercise Jumlah
Or Keterangan Pemegang Waran Waran Seri I Waran Seri I Waran Seri I
<s (per 31 Mei 2025) (per 30 Jun 2025) (per 30 Jun 2025)
r$ Waran dalam Penitipan KoleKif PT. KSEI
ed Masyarakat 265.000.000 265.000.000
G Keterangan :
Total : 26s.000.000 25s.000.000
Jakafta, 30 Juni 2025
\r
1. Jumlah Waran Seri I awal / diterbltkan : 265.000.000 Waran
2. Jangka Waktu Pelaksanaan Waran Seri I
Tanggal 10 November 2025 - 08 Mei 2026 DIAIITP.A
[rrrasl rrer
Andry
Direktur
Page 4
PEMEGANG SAHAM PENGENDALI
Bulan : Juni 2025
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
No, Nama & Alamat Pemegang Saham Jumlah Persentase
Saham Saham
1. Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT 2.019.998.000 79,22o/o
Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana BlokJ22
Klp. Gading Barat Kec. Klp Gading
Jakarta Utara
Ledger : 000001
2 Iqbal Rahim Wilis 2.000 0,000/o
Jl. Teuku Umar No. 61, RT.5/RW.5
Menteng, Kec. Menteng
Jakarta Pusat
Ledger : 000002
I.APORAN KEPEMILIKAN SAHAM
OLEH DIREKSI DAN KOMISARIS
Bulan : Juni 2025
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk,
No. Nama Jumlah Persentase
Jabatan
Saham Saham
1 Iqbal Rahim Wilis Komisaris Utama 2.000 0,000/o
2 Abdullah Savidi Komisaris Indeoenden 0 0,000/o
3 Mohamad Luthfi Komisaris Independen 0 0,000/o
4 Satria Muhammad Wilis Direktur Utama c 0,00o/o
5 Octen Suhadi Direktur c 0,000/o
t
Jakafta, 30 Juni 2025
Direktur
Page 5
FORMULIR NOMOR : X.H.1-1 I.AMPIRAN :1
Peraturan Nomor : X.H.1
I.APOMN KEPEMILI1GN EFEK YANG MENCAPAI 5 O/o ATAU LEBIH
DARI SAHAM YANG DITEMPATKAN DAN DISETOR PENUH
Emiten : PT CIPTA SAMNA MEDII(A, TbK.
BAE : PTADIMITMJASA KORPOM
Tanggal : 30 Juni 2025
No Nama Pemegang Saham Alamat Pemegang Saham Statu: JUmlan Persentase
Afi Saham Saham
1 Siliwanqi Diaiakusumah Hospitals, PT Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana Blok J22 I 2.019.998.00C 79,22o/o
KIp. Gading Barat Kec. Klp Gading
Jakafta Utara
Ledger: 000001
Jumlah>> 2.019.998.000 79,22o/c
Catatan : Gabungan DPS dlm bentuk WARI(AT & C-Best (Scripless)
\[
Jakarta, 30 Juni 2025
Page 6
LAMPIRAN :2
Peraturan Nomor : X.H.,I
FORMULIR NOMOR : X.H.1-2
LAPORAN BULANAN KEPEMILIKAN SAHAM EMITEN ATAU PERUSAHAAN PUBLIK DAN REKAPITULASI YANG TELAH DILAPORKAN
Nama Emiten atau Perusahaan Pubtik : PT Cipta Sarana Medika, Tbk. NPWP 0711094748405000
Nama Biro Administrasi Efek : PT Adimitra Jasa Kopora
Butan dan Tahun : Juni 2025
Posisi Akhir Butan
Jumtah Hari Yang Memenuhi Syarat
..)
Pemegang Saham dengan KepemiLikan > 5% Pemegang Saham dengan Kepemitikan . 5%
Keterangan: Jakarta, 30 Juni 2025
Sesuai PP No. 30 Tahun 2020 yang diundangkan tangga[ 19 Junj 2020, syarat untuk memperoleh penurunan tarif pajak penghasitan adalah sebagai berikut:
PT Adimitra Jasa Kopora
- Saham sebaqaimana dimaksud harus dimiliki oleh pating sedikit 3OO pihak & masing2 pihak hanya boteh memiUki saham kurang dari 5% dan saham disetor
- Serta harus dipenuhi da(am waktu paling sedikit 183 hari katender datam 1 tahun paiak DmilIpA
Admlnlstra$l Efek
Names mentioned 16 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
person
Satria Muhammad Wittis
p.1
unresolved
person
Atvisia
· Account Officer | Account Officer
p.1
unresolved
org
PT Iqbal Rahim Wilis Sub Total A.
p.2
unresolved
person
Abdullah Savidi
· Komisaris
p.4
unresolved
—
Indeoenden
p.4
unresolved
person
Mohamad Luthfi
· Komisaris Independen
p.4
unresolved
person
Satria Muhammad Wilis
· Direktur Utama
p.4
unresolved
org
PT CIPTA SAMNA MEDII
p.5
unresolved
org
Siliwanqi Diaiakusumah Hospitals, PT
p.5
unresolved
org
PT Adimitra Jasa Kopora Butan
p.6
unresolved
org
PT Adimitra Jasa Kopora
p.6
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
Rule parser
Needs review
confidence 0.000
412 ms
12 Sep 2026 22:37
registrar cover letter or board-only return, no shareholder structure