Back to announcement
20250605_DKHH_Laporan Bulanan Registrasi Pemegang Efek//Perubahan Struktur Pemegang Saham_31892652_lamp1.pdf
Shareholder register Needs review DKHHSource file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 6
Page 1
Jakarta, 05 Juni 2025
No. : LB-01/DKHH/062025
Kepada Yth.
PT CIPTA SARANA MEDIKA, TBK.
Gading Bukit lndah, Jl. Raya Gading Kirana Blok J22,
Kelapa Gading Barat, Kecamatan Kelapa Gading,
Jakarta Utara, DKI Jakarta 14240
u.p. Bp. Satria Muhammad Willis
Direktur Utama
Perihal Laporan Bulanan tentang Komposisi Pemegang Saham Perseroan.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan untuk bulan Mei 2025 yang berupa :
• Komposisi Kepemilikan Saham.
• Laporan Kepemilikan Saham Pengendali, Direksi ft Komisaris.
• Laporan Kepemilikan Efek yang mencapai 5% atau lebih.
• Formulir Nomor : X.H.1-2 Laporan Bulanan Kepemilikan Saham Emiten atau Perusahaan
Publik dan Rekapitulasi yang telah Dilaporkan
• Laporan Penggunaan Blangko Saham.
• Daftar Pemegang Saham.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Mengetahui,
Ray Mizard
Account Officer
DKKH-2025/06
VT AUIMITVA _Jasa l\o,-pora l?irn "'dministrnsi Uek.
KlRANA BOUTIQUE OFFICE, JI. Kirana Avenue U1 Blok F3 No. 5
Kelapa Gadmg - Jakarta Utara 14250 Telp : 021-29745222 (Hunting) Fax : 02 l-29289961
Email: opr@adimitra-jkco.id
Page 2
PT CIPTA SAMNA MEDIKA, TbK.
tI
\) Komposisi Kepemilikan Saham
q $ (atas dasar Daftar Pemegang Saham Per 31 Mei 2025)
F
I \
d
Keterangan Pemegang Saham
Konversi Exercise
Waran Seri I
lumlah
Saham
Nilai Nominal
(Rp" 50,-/saham)
a
a. $
(per 31 Mei 2025) (per 31 Mei 2025) (per 3L Mei 2025) (Rp.)
It
o$
Saham denoan Sertifikat KoleKif
A.1 Pemegang Saham Pendiri
- 0 2.019.998.000 79,22o/o 100.999.900.000
-
Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT
Iqbal Rahim Wilis 0 o 2.000 0,99y: 1
$ sub Total A.1 0 2.020.000.000 79,22o/o 101.000.000.000
F$ A.2 Masyarakat
o $) A.2.1 Pemodal Nasional
- >=5o/o
- LainnYa
0
0
0
0
0
0
0,00o/o
0,00o/o
0 0,00o/o
Sub Total A.2.1
A.2.2 PemodalAsing 0 0,00o/o 0
'>=5o/o 0 0
- Lainnya 0 0 0 0,00% 0
sub Total A.2.2
0 0,000/o 0
Sub Total A.2
0 0,00o/o 0
2.020.000.000 79,22o/o 101.000 -000
Total ( A )
Saham dalam Penitioan KoleKif PT KSEI 0,00o/o
8.1 Pemegang Saham Pendiri 4,00o/o
sub Total B.1 0
8.2 Masyarakat
8.2.1 Pemodal Nasional 0,00o/o 0
- )=5o/o 0 0
528.643.300 20,730/o 26.432.165.000
- Lainnya 0 0
528.643.300 26.432.165.000
Sub Total B.2.1 -i--o 0 20,730/o
8"2.2 PemodalAsing 0,00% 0
- )=5o/o 0 0
1.356.700 0,05vo 67.835.000
- Lainnya 0 0
1.356.700 0,050/o 67.835
Sub Total 8.2.2
Sub Total 8.2
----0 ----s$Sooooq zo,78oto 26
s30.000.000 20,78o/o 26
Total ( B
0 2.550.000.000 100,00o/o 127
Total(A+B):
Jakarta, 31 Mei 2025
\r
&,Ug ADil,&,:'*-r, r)r
EreI.
'
k ffr'ruro +qftil{tlttt"sr
Andrv
DireKur
Page 3
tl
\)
?d l\
PT CIPTA SAMNA MEDIKA, TbK.
II \ Komposisi Kepemilikan Waran Seri I
a $ (atas dasar Daftar Pemegang Waran Per 31 Mei 2025)
It
e\ Exercise Jumlah
Keterangan Pemegang Waran Waran Seri I Waran Seri I
$
I0 $$i
(per 31 Mei 2025) (per 31 Mei 2025)
Waran dalam Penitipan Kolektif PT. KSEI
Masyarakat 265.000.000
lotal : 26s.000.000
\r
Keterangan : Jakafta, 31 Mei 2025
1. Jumlah Waran Seri I awal/ diterbitkan : 265.000.000 Waran
2. Jangka Waktu Pelaksanaan Waran Seri I
Tanggal 10 November2025 - 0B Mei 2026
ffi;*e,mgm
Andry
Direktur
Page 4
Page 5
FORMULIR NOMOR : X.H.1-1 LAMPIMN : 1
Peraturan Nomor : X,H"1
ISPORAN KEPEMILIKAN EFEK YANG MENCAPAI 5 O/o ATAU LEBIH
DARI SAHAM YANG DITEMPATKAN DAN DISETOR PENUH
Emiten : PT CIPTA SAMNA MEDIKA, TbK.
BAE : PTADIMITRAJASAKORPOM
Tanggal : 31 Mei 2025
No Nama Pemegang Saham Alamat Pemegang Saham Statu: Jumlah Persentase
Afi S:h:m S:ham
I Siliwanqi Diaiakusumah Hospitals, PT Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana Blok J22 I 2.019.998.00C 79,22o/o
Klp. Gading Barat Kec. Klp Gading
Jakarta Utara
Ledger: 000001
Jumlah>> 2.019.998.00C 79,220/o
Catatan : Gabungan DPS dlm bentuk WARKAT & C-Best (Scripless)
Jakarta, 31 Mei 2025
Page 6
Names mentioned 7 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
person
Satria Muhammad Willis
p.1
unresolved
person
Ray Mizard
· Account Officer
p.1
unresolved
org
PT CIPTA SAMNA MEDIKA
p.2 ×3
unresolved
org
Siliwanqi Diaiakusumah Hospitals, PT
p.5
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
Rule parser
Needs review
confidence 0.000
237 ms
12 Sep 2026 22:50
registrar cover letter or board-only return, no shareholder structure