Source file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 4
Page 1
Page 2
Page 3
Page 4
PT Asuransi BRI Life
Gedung Graha Irama, Lt Mezzanine, Jl. H.R Rasuna Said Blok X -1 Kav. 1 & 2 Jakarta 12950,
Call Center : 1500-087, Website : www. brilife.co.id.
FORMULIR PENGAJUAN DANA TUNAI HARIAN
ASURANSI KESEHATAN (Form Santunan Harian BPJS)
Lembar untuk Pihak Rumah Sakit
Kepada Yth,
RS____________________
Alamat__________________
No.Telp______________________
Sehubungan kelengkapan persyaratan pengajuan Klaim Dana Tunai Harian Asuransi
Kesehatan PT Asuransi BRI Life atas segala perawatan yang telah dijaminkan
oleh____________________, mohon sekiranya Pihak Rumah Sakit dapat mengisi formulir ini
dan selanjutnya dapat disampaikan kepada kami melalui pasien yang bersangkutan.
Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.
Dengan ini saya selaku pasien/peserta memberikan izin kepada Pihak Rumah Sakit untuk
mengisi formulir ini guna kepentingan proses Klaim Dana Tunai Harian PT. Asuransi BRI Life.
(_______________________)
Nama Pasien/Peserta
(Gunting/Potong Disini )xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Harap diisi dengan Huruf Kapital
Dengan ini menjelaskan bahwa Pasien/Peserta telah dirawat menggunakan penjaminan
dengan data sebagai berikut:
Nama Pasien : ____________________________________________
No Polis : ____________________________________________
Umur : ____________________________________________
No Peserta BPJS Kesehatan : ____________________________________________
Nama Rumah Sakit/Faskes :____________________________________________
No Medical Record : ____________________________________________
Tanggal Perawatan : ______________sd ________________ (____Hari)___
Diagnosa Perawatan : ____________________________________________
*Total Biaya Perawatan/
Operasi/Cacat tetap/sebagian : ____________________________________________
ICD Code :_____________________________________________
*Mohon diisi dengan lengkap
Tanggal,……,…….,20…..
(______________________)
Tanda Tangan Petugas dan Stempel Rumah Sakit
Names mentioned 1 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
org
PT Asuransi BRI Life
p.4 ×3
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
No extraction attempted yet.