20241206_ZBRA_Laporan Bulanan Registrasi Pemegang Efek//Perubahan Struktur Pemegang Saham_31806452_lamp1.pdf

LAPORAN KEGIATAN REGISTRASI
PT. DOSNI ROHA INDONESIA TBK
BAE : PT BSR INDONESIA

Source : Monthly.prg Page : 4
TAI L : 30 November 202.
co code 4 ZBRA NGGAI 4 Time 09.46
RPTNO £ LPR-002 Date 2 30/11/2024
NAMA KEGIATAN SEBELUMNYA SEKARANG PERUBAHAN
JUMLAH Satuan | JUMLAH — SATUAN NAIKITURUN
1. KEPEMILIKAN EFEK T— —
A. PEMODAL ASING 118.014.635 Saham 117.843.635 | Saham “171.000
8. PEMODAL NASIONAL 2.392.691.628 Saham 2.392.862.628 | Saham 171.000
C. 54x MODAL DISETOR 2 Nasabah 2|Nasabah 0
Il MUTASI/PERUBAHAN
A. PEMINDAHAN HAK 0 Nasabah O|Nasabah o
B. SPLITING o Nasabah O|Nasabah 0
C. PENGGABUNGAN 0 Nasabah O| Nasabah o
II. MUTASI/PERUBAHAN
A. PERMOHONAN PENGGANTIAN SAHAM HILANG 0 Nasabah 0 | Nasabah 0
B. PENERBITAN SAHAM PENGGANTI 0 Nasabah O|Nasabah o
C. GUGATAN DIVIDEN/BONUS/RIGTH/DLL 0 Nasabah 0|Nasabah 0
C. PENYELESAIAN GUGATAN 0 Nasabah | O|Nasabah D
ta

JAKARTA, 30 November 2024
PT BSR INDONES

DIREKTUR

DAFTAR KOMPOSISI PEMILIK EFEK
PT. DOSNI ROHA INDONESIA TBK
BAE : PT BSR INDONESIA

Source”: Monthly.prg Page 4
Ken» Z8RA TANGGAL : 30 November 2024 “g 0953
RPTNO LPR-003 Date 3011112024
— Pemilikan Dalam Standard Satuan Perdagangan Pemilikan Tidak Dalam Standard Satuan Perdagangan Jumlah —
Status Pemilik Jumiah PE Jumlah Efek Yo Kepemilikan — Jumlah PE Jumlah Efek 7 Kepemi Jumlah PE Jumlah Efek Te Kepemilikan

PEMODAL NASIONAL
1. NEGARA REPUBLIK INDONESIA o o oh o o (ba o o or
2. PERORANGAN 3.089 201.015.087 8,01 Yo 49 1.985 0,00 Yo 3.138 201.017.072 801
3. YAYASAN DANA PENSIUN 1 300.000 ot 0 0 or 1 300.000 00110
4. YAYASAN o o on () 0 ot o o Oa
5. ASURANSI o 0 0 0 o 0 0 0 0 Yo
6. PERSEROAN TERBATAS 32 1.781.556.005 70,96 Yo 5 382 0,00 Yo 37 1.781.556.387 70,96 Yo
7. LAIN-LAIN 21 409.988.822 16,33 Yo 6 347 0,00 Ya 2 409.989.169 16,33 Yo
SUB TOTAL 3.143 2.392.859.914 95,31 Yo 60 2.714 0,00 Yo 3.203 2.392.862.628 95,1 Yo

PEMODAL ASING

1. PERORANGAN 16 309.466 0.01 9 3 208 0.00 4 19 309.674 0017
2 BADAN USAHA 23 117.533.869 4687 2 92 0.00 1 2s 117.533.961 A68
SUB TOTAL 39 117.843.335 4,69 Yo 5 300 0,00 Yo 44 117.843.635 4,69 Yo
TOTAL 3182 2.510.703.249 100,00 65 3.014 0,00 4 3.247 2.510.706.263 100,00

DIREKTUR

DAFTAR PENYEBARAN EFEK

PT. DOSNI ROHA INDONESIA TBK

BAE : PT BSR INDONESIA

Source —: Monthily.prg Page 5 1
TANGGAL : 30 November 2024 i
co code ZBRA Time 3 10.03
RPTNO LPR-004 Date 1 3011112014
JUMLAH PEMEGANG SAHAM JUMLAH EFEK
Daerah PERSEORAN LBGBDN DANA PERSEORAN LBGIBDN TAWLAN — Jumian Daerah PERSEORANGAN LBGIBDN USAHA DANA REKSA PERSEORANGAN LEGEDN USAHA LAINLAN Taman Persentas
GAN” USAHA” REKSA GANASING USAHA ASING ASING
ASING

DKI JAKARTA 901 63 o 12 17 993 DKI JAKARTA 118474492 2191545228 210.233 117.508.913 o 2427738866 9670 KM
NANGGROE ACEH 3 00 0 o 31 NANGGROE ACEH 190.400 o o 0 o tes.100 0014
DARUSSALAM DARUSSALAM
BALI Ela o o o o “7 BALI 1.458.800 o o 0 o 1.458.800 006 HK
BANGKA BELITUNG 13 0 0 o 0 13 BANGKA BELITUNG 386.800 o o o o 386.800
BANTEN 203 4 o 0 o 204 BANTEN 10.927.280 328 o o o 10.927.608 044 h
BENGKULU 16 o 0 o o 16 BENGKULU 743.000 o o o o 743.000 003 Kk
FOREIGN o o o o 1 4 FOREIGN 0 o o 12654 o 12.654 000
JAMBI 26 0 o o o 26 JAMBI 239.000 o o o Oo 239.000 001 Ko
JAWA BARAT ss 1.0 o o 607 JAWA BARAT 18.446.956 300.000 o 0 0 18745986 075
JAWA TENGAH 310 0.0 o o 310 JAWA TENGAH 7.005.584 0 o o 0 7065084 028
JAWA TIMUR 416 0 o o o 416 JAWA TIMUR 14.701.086 o o o o 14.701.086 059
KALIMANTAN BARAT 40 o 0 o o 40 KALIMANTAN BARAT 927.885 0 o o 0 927.885 004 Ya
KALIMANTAN SELATAN 19 00 o o 19 KALIMANTAN SELATAN 185.100 o o o 0 185.100 0011
KALIMANTAN TENGAH “ 0.0 o o A4 KALIMANTAN TENGAH 150.600 o 0 o o 159600 a01
KALIMANTAN TIMUR 46 o o o 0 4 KALIMANTAN TIMUR 474.938 o o o o 474.936 002 h
KEPULAUAN RIAU 39 o o o Oo 39 KEPULAUAN RIAU 1.767.733 0 o o o 1.767.733 007 Ya

JAKARTA, 30 November 2024
PT BSR INDONI

DIREKTUR

DAFTAR PENYEBARAN EFEK
PT. DOSNI ROHA INDONESIA TBK
BAE : PT BSR INDONESIA

Source : Monthly.prg Page ' 4
TANGGAL : 30 November 2024
cocode : ZBRA Time 6 10.03
RPTNO—: LPR-004 Date 1 3011412024
JUMLAH PEMEGANG SAHAM JUMLAH EFEK
Daerah PERSEORAN LEGEDN DANA PERSEORAN LBGBDN LANLAN Jumlah Daerah PERSEORANGAN LEGEDN USAHA DANA REKSA PERSEORANGAN LBG/BDN USAHA — LAIN TAIN Tantan Persentase
GAN USAHA” REKSA GANASING USAHA ASING ASING
ASING

LAMPUNG 24 00 0 o o 24 LAMPUNG 202.356 0 0 o o o 202355 001 9
MALUKU 2 0.0 o o 0 2 MALUKU 50.100 o 0 o o 0 50.100 000
MALUKU UTARA a 00 o o o 4 MALUKU UTARA 11.200 o o o o 0 11.200 00x
NUSA TENGGARA BARAT Kl 00 0 o 0 “ NUSA TENGGARA BARAT” 269.000 o 0 0 o 0 259.000 O01
NUSA TENGGARA TIMUR 6 00 0 o o 8 NUSA TENGGARA TIMUR 18.700 o o o o o 13.700 0.00 &
OTHERS a 00 7 7 o 18 OTHERS 4352.500 o o 9e.aa1 12394 o 4464335 0181
PAPUA 12 00 o 0 o 12 PAPUA 851.100 o o o 0 o 851.100 003 84
PAPUA BARAT 1 00 o o o 1 PAPUA BARAT 200 o 0 0 o 9 200 0004
RIAU 56 00 o o 0 56 RIAU 2203.007 0 o o 0 o 2203087 009k
SULAWESI SELATAN 3 00 o o o 39 SULAWESI SELATAN 12207.900 0 0 0 o o 2.207.900
SULAWESI TENGAH 8 00 0 o 0 9 SULAWESI TENGAH 32.600 0 0 o o o 32600 00k
SULAWESI TENGGARA 9 00 o 0 0 9 SULAWESI TENGGARA 26.350 o 0 0 o o 26350 0.00
SULAWESI UTARA 18 0... o o 0 18 SULAWESIUTARA s1.400 o o o o o 51.400 ooow
SUMATERA BARAT 38 00 0 o o 38 SUMATERABARAT 1.361.400 o o o o o 1361.400 0051
SUMATERA SELATAN “ 00 o o o 48 SUMATERASELATAN 1.374.030 0 o o 0 o 1374.000 0.05 86
SUMATERA UTARA 175 0.0 0 0 o 175 SUMATERAUTARA 8.271.077 o 0 o o o 8271077 033

JAKARTA, 30 November 2024

DIREKTUR

DAFTAR PENYEBARAN EFEK
PT. DOSNI ROHA INDONESIA TBK
BAE : PT BSR INDONESIA

Source Monthly.prg Page 4
TANGGAL : 30 Nov r 2024
cocode : ZBRA smbs Time 5 10.03
RPTNO LPR-004 Date 2 3011112024
JUMLAH PEMEGANG SAHAM JUMLAH EFEK
Daerah PERSEORAN LEGEDN DANA PERSEORAN 1SGBDV TAWTAW — Jumian Daerah PERSEORANGAN LBGIBDN USAHA “DANA REKSA PERSEORANGAN LSGBDN USAHA —LANTAN Tumth Persentase
GAN” USAHA” REKSA GANASING USAHA ASING ASING
ASING
DI YOGYAKARTA 63 o o o o a 63 DI YOGYAKARTA 3.589.010 o 0 o o 3589010 014
TOTAL PERSENTASE 3138 6” 0 1 2 o 32a7 201017072 2191815536 308674 117533961 0 2510706263 — 100004
JAKARTA, 30 November 2024
PT BSR INDONI
»

DIREKTUR

FORMULIR NOMOR X.H.1-2

RPTNO—:

LPR-005

LAPORAN BULANAN KEPEMILIKAN SAHAM EMITEN ATAU PERUSAHAAN PUBLIK DAN REKAPITULASI YANG TELAH DILAPORKAN

Lampiran :2

Peraturan Nomor X.H.1

Nama Emiten Atau Perusahaan Publik

: PT DOSNI ROHA INDONESIA TBK

INPWP : 01.451.869.0-054.000

Nama Biro Administrasi Efek : PT BSR INDONESIA
Bulan dan Tahun : NOVEMBER 2024
Posisi Akhir Bulan Yuinen hanyangara
MODAL TREASURY STOCK Pemegang Saham dengan Kepemilikan »- 572 Pemegang Saham dengan Kepemilikan « 57
autan | Pesan mkn Piseor( Curah Soga dengan “aka dengan Temloh emagang sumlah Saham | Kepemikan Jamie 'Temegang saman sanan: | 3 Kepemiikan bulanini | Tetat sampai dengan
1 2 3 4 5 8 7 8 , 10 " 12 13
Januari 9.839.670008| — 2.510.706.263| 0 0 2 1.970.282.192 78.48 1921 54024071 21.52) o o
(Februari 9839670008) 2.510.706.263) 0 o| 2 1.970.282.192 78,48 1.893) 540.424071 21.52 o o
(Maret 9839.670008| 2.510.706.263 o o 2 1.970.202.172) 78.48 1.877 540424071 21.52 o 0
April 9.839.670008| — 2.510.706.263| o o 2 1.970.282.192 78.48) 1881 540424071 21.52 o 0
Mei 9839.670008| — 2.510.706.263| o 0 2 1.970.282.192| 78.48 1.820) 540.424.071 21.52 o Oo)
Juni 9.839.670.008) 2.510.706.263) 0 0 2 22076361.592| 22.7) 1799 433744671 17.28) o o
Jt 9839.670008| 2.510.706.263 0 o| 2 201911192 20,43) 1.786) 491295071 19,57 o o
Agustus 9.839.670008| 2.510.706.263 | o| 2 2.010.984.992 80,10| 1937| 49972127 19.90) o KJ
September | 9839.e70008| — 2.510.706263| 0 0 2 1995072672 79.46 2324| 515.633.571 20,54 o o
(Oktober 9.839.670.008) 2.510.706.263 0 Oo 2 1991798.392 79,33 2.599 518947871 20,67 o o
November | 983970008| 2.510.708.283) o| 0 2 1991758.392 79,33 2577 51894787 20.67 o 0
Desember
Jakarta, 30 November 2024
Keterangan :

"|: Disisi bulan yang dilaporkan
"II. Jumlah pemegang saham dengan kepemilikan «5$ paling sedikit 300 pihak
2. Persentase kepemilikan saham «8 adalah sebesar 40 atau lebih dari keseluruhan saham yang disetor

3. Saham ireasury tercatat dalam kelompok pemegang saham dengan kepemilikan » 556 dari modal ditempatkan
dan disetor penuh yang diperoleh sesudah 30 September 2020

4. Harus dipenuhi dalam waktu paling sedikit 183 hari kalender dalam 1 tahun pajak

Selain data pada bulan yang dilaporkan, juga disertakan data yang dilaporkan

PT BSR INDONESIA

ART CUSNARNI
DIREKTUR

LAPORAN PEMEGANG SAHAM PENGENDALI
EMITEN : PT. DOSNI ROHA INDONESIA TBK
BULAN : November 2024

NO NAMA & ALAMAT PEMEGANG SAHAM JUMLAH KEPEMILIKAN SAHAM PERSENTASE KEPEMILIKAN

1 (PT TRINITY HEALTHCARE, L JL. BUDHI RAYA NO.9 KEBON JERUK 1.556.862.792 62,01 Yo
PT. Trinity Healthcare, L Gedung Dosniroha Jl. Budiraya No. 9 Kebon

2. 5,000) 0,00 Yo
Jeruk Jakarta Bara

3 (PT. TRINITY HEALTHCARE, L DOS NI ROHA LANTAI 3. RT/RW 001/005 3,400| 0,00 Yo|
TOTAL, 1.556.871.192) 62,01 Yo|

Jakarta 30 November 2024

PT BSR INDONESIA

LAPORAN KEPEMILIKAN SAHAM
OLEH DIREKSI DAN KOMISARIS
EMITEN : PT. DOSNI ROHA INDONESIA TBK

BULAN : November 2024

NO NAMA JABATAN JUMLAH KEPEMILIKAN SAHAM KAI
1 DWI PRIYATNO Komisaris - 0Ya
2 JULIATI HADI Komisaris 38.100 0,00 Yo|
3 | YOHANES AGUS MULYONO Komisaris (independen) - 0Yo
4 B. Rudijanto Tanoesoedibjo Direktur Utama 919.400 0,04 Yo
Ej B.RUDIJANTO TANOESOEDIBJO Direktur Utama 13.496.100 0,54 Yh|
6 B. RUDIJANTO TANOESOEDIBJO Direktur Utama 41.078.900 1,64 Yo
7 B.RUDIJANTO TANOESOEDIBJO Direktur Utama 1.036.300 0,046
8 B. RUDIJANTO TANOESOEDIBJO Direktur Utama 453.500 0,02 Yo
9 GARY JUDIANTO TANOESOEDIBJO Direktur 7.500.000 0,30 Y4|
10 |Salvona Tumonggor Situmeang Direktur - 094|

TOTAL 64.522.300 2,57 Yo

Jakarta 30 November 2024
PT BSR INDONE:

DIREKTUR