Back to announcement
20260907_DKHH_Laporan Bulanan Registrasi Pemegang Efek//Perubahan Struktur Pemegang Saham_32145484_lamp1.pdf
Shareholder register Needs review DKHHSource file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 5
Page 1
PTADIATIrPA
R*lradle & -4o?ae ?aa*oet"
Jakarta, 04 September 2026
No. : LB-0'l /DKHH/092026
Kepada Yth.
PT CIPTA SARANA MEDIKA, TBK.
Gading Bukit lndah, Jt. Raya Gading Kirana Blok JZZ,
Kelapa Gading Barat, Kecamatan Ketapa Gading,
Jakarta Utara, DKI Jakarta 14240
u. p. Bp. Satria mad Wittis
Direktur Utama
Perihal : Laporan Bulanan tentang Komposisi pemegang saham perseroan.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan untuk bulan Agustus 2026 yang berupa :
. Komposisi Kepemitikan Saham.
. Laporan Kepemitikan Saham Pengendali, Direksi & Komisaris.
. Laporan Kepemitikan Efek yang mencapai 5% atau tebih.
' Formutir Nomor : X.H.1-2 Laporan Butanan Kepemitikan Saham Emiten atau perusahaan
Pubtik dan Rekapitulasi yang tetah Dilaporkan
' Daftar Pemegang Saham.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Mengetahui,
E)E ADg b
8ro Adscl SssBs
Rav Mizard AI Andrv
Account Officer Account Officer Direktur
rJ DKKH-2026109
pf ADIMIfAA Jasa Korrrora Biro Adminisrrasi Efek
KIRANA BOUTIQUE OFFICE, Jl. Kirana Avenue III Blok F3 No 5
Kelapa Gading - JakartarJtara 14250 Telp : 02t-29745222 (Hr;rrrting) Fax : 021-292g9961
Email : opr @adimitra-jk. co. id
Page 2
PTADIATITEA
Releafue & Zo?al ?aazo*z
P
a
P cE l(,
.1tu
w PP
NF
to
F CD :?
N 313
l.J g =lo I'E g
i! F<o ;to l-t
N
ii ls
ts<O,P
,,11
xo
a
, ,oO El= , ' -o ' o o
ol! 3
-\/= f,vgq tn lQ -..q -..eil d
q,d,'o- g;d f
5rr R -l-
: ] ,,o- .o:,-
-.s o
.? cn 6i 6lo
rlo i9r_ €.1 f
d s> d Sz Jlf o5> oszer ^q=d
=i3 T'
9. _t 9. o p? I o
l 9. ^v lx
r_! to
q. o L{J. .n''
LO o =
.o o f I
:l -r
r.!lo o
(.o
o, ^lO
-t.. fo -8._ o
ln f
IE €E- ro
l-r -5
6fi (t
t;x o
F J
l(n o
lm :o
(t) (t) <h3 3
-1
o oi cm U1 6c-
s ce E ce -co
-l u =v)=
t56
: o -{ :1 ,o o,1f,
o0 o aroo ooqi
+ o@ o, d_
;etP
@ trir i" P >P1., i"pr
NN vNJN
o
!.J N (d(,9
LI
l.r ir, FO:
ur u o o o A,
(I (, -l
N1 N N N) ts afl
Fl 9l I \o o
o
a
I(J Lobl b Nl N b Io io ==
F U] U ! o O !o o.
1., .t u
t, ul o
N) 6
oi Ot -trI A
tl : NJ
I s> 1., 90 C'l o)
N N ol N
o
o oo
$ ol oo NI +O o o o oo o o
o oo Iov
a^--l
irj9o
'iH
oo 'Eo !
(Doi
(rx =o>
d E.tn
tso
ExB
6\ dH
Nq. (r:1>
o
NJ
=
o =._
Ot g dtr
oo o oo .l -l o oc) o o o
Estr
'f-
UO J
E Pa o
o
;=
,J co
of (,
o? N)
tsfi_ o
N
N Ol
Ot
O O oo ol OO O O O OO O o<f o oo
ll I
I lJ
I
o
I
N (,t NJ Nl N 1<nr:
o
u (, ul I N]N
-l- N
ot b >J-t
-ll
olNlN oto NI
I Lu ulolo o OI I E3E
tsl-AlA NrlN o ol tO ru- -
Orlo o OI \o o
N 1., NI9I9 !!l!! OI !., 90 N'
b. ol orlorlot
N N NJIOIO
olo ;- OI oo Ol
NJ IN o OI oo
s alolo ala o o o o oo o oo ol oo
s o,
a 2i
x o !
E ;
o) oQ
oo
(, o N ! ! l! f,O
o lo loo o NJ
oo (o o lo OO \o loo ol
OO N\ ts\
o lo ! \IO NJ lo NJ loN
Io P Io loo
{o o lco @O FO o oo F OO
o OO IOO
o too loH o
b ca s ls ss s ss ss s s s ss s lss s lss
c@
N
NJ
Ol F
E2
.:
P
N N c) o o
:J sh o ^Hc
F:1 z.
lJio
u
+ u b io
(o
o C) i-B 3.
sr I L! P P \o
o
o oo
3
;-
o o o
o oc) o
<
Page 3
PEMEGANG SAHAM PENGENDALi
Bulan : Agustus 2026
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
Jumlah Persentase
No. Nama & Alamat Pemegang Saham
Saham Saham
1 Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT 2"019.998.000 79,2Lo/o
Gading Bukit Indah, Jl" Raya Gading Kirana Blok J22
Klp. Gading Barat Kec. Klp Gading
Jakarta Utara
Ledger : 000001
2. Iqbal Rahim Wilis 2.000 0,00yo
Jl. Teuku Umar No. 61, RT,5/RW.5
Menteng, Kec" Menteng
Jakarta Pusat
Ledger : 000002
LAPORAN KEPEMILIKAN SAHAM
OLEH DIREKSI DAN KOMISARIS
Bulan : Agustus 2026
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
Jumlah Persentase
No. Nama Jabatan
Saham Saham
1 Iqbal Rahim Wilis Komisaris Utama 2.000 0,00%
2 Abdullah Sayidi Komisaris Independen 0 0,00%
3 Mohamad Luthfi Komisaris Independen 0 0,00o/o
4 Satria Muhammad Wilis Direktur Utama 0 0,00o/o
5 Octen Suhadi Direktur 0 0,00olo
v
Jakafta, 31 Agustus 2026
ffi R-hY A q,.\'o,AA nr-qA
ww WyW[d,'ff'Q='."
Andry
Direktur
ir
Page 4
FORMULIR NOMOR : X.H.1-1 LAMPIRAN : 1
Peraturan Nomor : X.H.l
LAPORAN KEPEMILIKAN EFEK YANG MENCAPAI 5 % ATAU LEBIH
DARI SAHAM YANG DITEMPATKAN DAN DISETOR PENUH
Emiten PT CIPTA SARANA MEDIKA, TbK.
BAE PT ADIMITRA JASA KORPORA
Tanggal 31 Agustus 2026
Status Jumlah Persentase
No Nama Pemegang Saham Alamat Pemegang Saham
Alr Saham Saham
1 Siliwanqi Diaiakusumah Hospitals, PT Gading Bukit Indah, Jl, Raya Gading Kirana Blok J22 I 2.019.998.000 79,2Lo/o
Klp. Gading Barat Kec, Klp Gading
Jakafta Utara
Ledqer: 000001
Jumlah>> 2.019,998.000 79,21o/o
Catatan : Gabungan DPS dlm bentuk WARKAT & C-Best (Scripless)
Jakarta, 31 Agustus 2026
@ Andry
Direktur
*r
3
Page 5
LAMPIRAN 2
Peraturan Nomor : X.H.1
FORMULIR NOMOR : X.H.1-2
LAPORAN BULANAN KEPEMILIKAN SAHAM EMITEN ATAU PERUSAHAAN PUBLIK DAN REKAPITULASI YANG TELAH DILAPORKAN
Nama Emiten atau Perusaha an Publik PT Cipta Sarana Medika, Tbk. NPWP 0711094748405000
Nama Biro Administrasi Efek PT Adimitra Jasa Kopora
Bulan d an Ta hu n Agustus 2026
Posisi Akhir Bulan
Jumlah Hari Yang Me menuhi Syarat
1--- --�---- ----------�---- -----------�----------------�------------------<
**)
MODAL TREASURY STOCK Pemegang Sa ham dengan Kepemilikan .::_ 5% Pemegang Saham dengan Kepemilikan < 5%
Bu lan Ju mla h % Jumlah %
D as ar Disetor Sam pai dengan Setelah Total Sampai
Pemegang Ju mla h Sah am Kepemil ikan Pemegang Jumlah Saham Kepe milikan Bul an lni
( Jum lah Saham) ( Jumlah Saham) 30 Septe mber 2020 30 Septe mber 2020 Dengan Bu lan lni
Saham Saham S aham Sah am
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Janu ari 8.080.000.000 2. 550.132.361 2.019.998.000 79,21 17.175 530.134. 361 20,79 0 0
Februari 8.080.000.000 2. 550.144.445 2.019.998.000 79,21 17.513 530.146.445 20,79 0 0
Maret 8.080.000.000 2.550.152.901 2.019.998.000 79,21 16.560 530.154. 901 20,79 0 0
April 8.080.000.000 2.550.174.097 2.019.998.000 79,21 16.865 530.176.097 20,79 0 0
Mei 8.080.000.000 2.550.312.624 2.019.998.000 79,21 18.375 530.314.624 20,79 0 0
Juni 8.080.000.000 2.550.312.624 2.019.998.000 79,21 17.160 530.314.624 20,79 0 0
Juli 8.080.000.000 2.550.312.624 2.019.998.000 79,21 16.519 530.314.624 20,79 0 0
Agustus 8.080.000.000 2.550.312.624 2.019.998.000 79,21 16.003 530.314.624 20,79 0 0
September
Oktober
November
Desember
Keterangan :
Sesuai PP No. 30 Tahun 2020 yang diundangkan tanggal 19 Juni 2020, syarat untuk memperoleh penurunan tarif pajak penghasilan adalah sebagai berikut:
- Paling sedikit 40% dari jumtah keseluruhan saham yang disetor dicatatkan di Bursa Efek di Indonesia, tidak termasuk saham yang dibeli kembali atau Treasury Stock dengan memperhatikan PP 29 Tahon 2020
- Saham sebagaimana dimaksud harus dimiliki oleh paling sedikit 300 pihak & masing2 pihak hanya boleh memiliki saham kurang dari 5% dari saham disetor
• Serta harus dipenuhi dalam waktu paling sedikit 183 hari kalender dalam 1 tahun pajak
- Laporan ini belum memperhitungkan kepemilikan dart pemegang saham utama dan pemegang saham pengendali yang wajib dilaporkan oleh Perseroan, sesuai Peraturan Mentri Keuangan Republik Indonesia No.123/PMK.03/2020
Names mentioned 12 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
person
Abdullah Sayidi
· Komisaris Independen
p.3
unresolved
person
Mohamad Luthfi
· Komisaris Independen
p.3
unresolved
person
Satria Muhammad Wilis
· Direktur Utama
p.3
unresolved
person
R-hY A q,.\'o,AA
· nr-qA
p.3
unresolved
org
PT ADIMITRA JASA KORPORA
p.4
unresolved
org
PT Adimitra Jasa Kopora Bulan
p.5
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
Rule parser
Needs review
confidence 0.000
342 ms
12 Sep 2026 21:36
unrecognised registrar template; first line: PTADIATIrPA