Back to announcement
20260511_DKHH_Laporan Bulanan Registrasi Pemegang Efek//Perubahan Struktur Pemegang Saham_32089789_lamp1.pdf
Shareholder register Needs review DKHHSource file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 6
Page 1
'
Jakarta, 06 Mei 2026
No. : LB-01/DKHH/052026
Kepada Yth.
PT CIPTA SARANA MEDIKA, TBK.
Gading Bukit lndah, Jl. Raya Gading Kirana Blok J22,
Kelapa Gading Barat, Kecamatan Kelapa Gading,
Jakarta Utara, DKI Jakarta 14240
u.p. Bp. Satria Muhammad Willis
Direktur Utama
Perihal Laporan Bulanan tentang Komposisi Pemegang Saham Perseroan.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan untuk bulan April 2026 yang berupa :
■ Komposisi Kepemilikan Saham.
• Laporan Kepemilikan Saham Pengendali, Direksi & Komisaris.
■ Laporan Kepemilikan Efek yang mencapai 5% atau lebih.
■ Formulir Nomor : X.H.1-2 Laporan Bulanan Kepemilikan Saham Emiten atau Perusahaan
Publik dan Rekapitulasi yang telah Dilaporkan
• Daftar Pemegang Saham.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Mengetahui,
Ray Mizard Alyssia Sabrina
Account Officer Account Officer
D DKHH-2026/05
VT AUIMITl?A _ta§a l\or-pora mm Administrnsi t:tek
KIRANA BOUTIQUE OFFICE, JI. Kirana Avenue III Blok F3 No. 5
Kelapa Gatling - Jakarta Utara 14250 Telp: 021-29745222 (Hunting) Fax: 021-29289961
Email: opr@adimitra-jk.co.id
Page 2
PTADIMITPA
Reha,6lo & Zaqal ?artz"ooz
tr
a
P Fln
Flr
}P
N
N
lo
tr @< ol- ;., ;.,6 rD
t, iro lo-
N =
6l= N H< O
H'<s
o loj o^ x
,,-o , _o olf ' -.oi o o
o m:l olT o o6i o= o
-vf L VI- o:s:a - o
o? o19 f
Jr!o ol=l=. r! !_:= (o
I ,- s
= !2
= + = r P
= - =u)0 o
f, -:- o
< ,- -
6lo B:q
tu s> 0o\z -lO <g--
u.->*a-Z-Of
=SY =
-tr
9. o o o iol o
9.. o ooa" - 3
of o a"6 = o
=
o ^lO
:
o =yo ro
td -E = o
=. l+ (.o
=
_,7
=d_
Ir --- a
l-r i o
tx tr
l(, 3 sf
Itr o 3
J c/) U)
.^c
AJ
C,^
o' ac* c U) eCO
cv o E'O --luo
o cq ,5
-l -.,1
,o' o -l O'rp
oo o o aro o q s'q
+ o- q ;9r- >
P
@ tr 1., l.) >>t-, I
NN ;- vNN
1J
(D
>, l.r l.) t) H X,'c
u
q
ul u u o N
o o
(, N N N ou-
N N P o
: \] a ItO 'Jr a
i- ;-- N) ie \o io o NJ
u u O A + o \o o
N N !^, !,r O NJ@ N o,
IN (f Ol
io io ! ! ie
IO bb
(f O o O O oo o
O O O O O OO O c)o O oo
o c)
E
iJ5E
(D -9 _l
(, 3E
O
xo 3 !!.14t
:l
o
3o+ini>
N 9..
)62
a=>
o
N
(h:2
o\
o o -l OO O oo o O oo oo O oo
ilQ g
aa\
--eoP
OJ
rOJ
LdJ !a
@< oa
ujo x
o:! m o
>5 q N)
=
E p3' o
Naru NJ
N NJ N N Or
r r r f' S;
o\
(O !O \o \o
Ol Ot O oo o\ O o O O oo o OO O OO
E
(D
l'-, N N' N' Pcn=
LN u 5 O o o >fJ
u L! N) N N N F
'*{8 gr-],' I 90 P P \o PEo
I i, tn O1 b. O o io N- -
! ! o o o.1 Ol O \o
3lrl + + 90 h P P !., 90 NJ
o ! L! Lu O o oo o\
\o rO
-l
O \o O
\J ! o OO ! !(> O O O O o oo
oo
9l> o ll
ot- xo !
x lo- f, oQ
oo
lllt
o ts I
=k (! o l-l N N ! ! ! -O
OJ
o OIO 99 olo P9 \lol @ 9So l0J
!O F.J N) ON a
o OO
I! loo O O OO OO OI oo
\o lo Or <) (, i\b
l(,o OO OO OI OO C)+ o
s sls ss s tss s s ss ss sl ss s ss
n
az
'=
ts (r9,
N N) N N o O
).t I Iro iPz
lri-o
(n LI +
I+ 01
(!
o \o
90 P (, o
(, I p -q=
5 i! i! P\O oo
Or o.r o OO I
I I I PP
@ @
u u
O OO o O o O
oo
oo
o
*
.F
Page 3
PTADTMITPA
a Reha.ilp & Z6qal ?aaza,ez
-lx.ren
tu.'(D
.BHtsG'
E,B]-g
-5o,tE
HUJO sl=
o=== (nl=
.Z.ilil-" .< loi
oJ l:l
95d
rDL= d lo-
3ar
rDo,=.
qB
--- l3
XSo, l-o xo
lo t
HEA l= o
rf- li -o,
to f
8=e loJ (O
-Ptr lf 0)
(D=ct l^
lo =
!
8rd
NJi:] lrD o
o';.. l4 3
NJ
o
(o
oi
(, t; OJ
b t-{ f
(o
o
O t;
b l(, OJ
o lrn a
o IH =
OJ
€ f,
o, 6-
il OJ
-
a
o-
o,
-l a
o
d
OJ
9x r
-Q
o}J
q-I ti
-o9. I
(D xr
r A'(n
EE
orA> F
G
q= A =.2
(o
u) oJ
->
f\) N
H.ilE €9
OJ-TN =
Ot Or <r3 qFE
$ + q tndi
@ @ 'Or ril !
+ A NJ of-
: =. 'of
:o
rO
o
(o
s-
-9 3E F
'J) !o D-
E
=.
NJ
o
N)
aq€ Ot
(, or lTl
od6
>:l =
t\) N) 34',8
o-'
B Si r !- N)-
H
qrt
\o \o t9
Ol Ot
tJ
9l> o
6lf F
oJ
F lo-
dt +
-l- E
=k (, E
O
q=
u) oJ
s E N N) OdE
fr, Or o\ >fJ
I =. + + e(noJ
j N
o @ @
d" N) NJ
NJ (, -q =
6-'
O) !, N)-
io (O (rr
o
(, O
(,
€ts
Page 4
FORMULIR NOI4OR ; X.H.1-1 LAMPIRAN : 1
Peraturan Nomor : X.H. 1
LAPORAN KEPEMILIKAN EFEK YANG MENCAPAI 5 O/O ATAU LEBIH
DARI SAHAM YANG DITEVIPATKAN DAN DISETOR PENUH
Emiten : PT CIPTA SARANA MEDIKA, Tbk.
BAE : PTADIMITRAJASA KORPORA
Tanggal : 30 April 2026
Status Jumlah Persentase
No Nama Pemegang Saham Alamat Pemegang Saham
Alt Saham Saham
1 Siliwanqi Diajakusumah Hospitals, PT Gading Bukit Indah, Jl, Raya Gading Kirana Blok J22 I 2,019.998.000 79,Zto/o
Klp. Gading Barat Kec. Klp Gadinq
Jakarta Utara
Ledger: 000001
Jumlah>> 2.019.998.000 79,2Lo/o
Catatan : Gabungan DPS dlm bentuk WARKAT & C-Best (Scripless)
Jakarta,30 April 2026
TEA
rnis{l r}li E ${,$r
Andry
Dlrektur
Page 5
PEMEGANG SAHAM PENGENDALI
Bulan : April2026
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
Jumlah Persentase
No Nama & Alamat Pemegang Saham
Saham Saham
1 Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT 2.019.998.000 79,ZLo/o
Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana BlokJ22
Klp" Gading Barat Kec. Klp Gading
Jakafta Utara
Ledger: 000001
2. Iqbal Rahim Wilis 2.000 0,00%
Jl. Teuku Umar No. 61, RT.5/RW.5
Menteng, Kec. Menteng
Jakafta Pusat
Ledger: 000002
LAPORAN KEPEMILIKAN SAHAM
OLEH DIREKSI DAN KOMISARIS
Bulan : April 2026
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
Jumlah Persentase
No. Nama Jabatan
Saham Saham
1 Iqbal Rahim Wilis Komisaris Utama 2.000 0,00o/o
2 Abdullah Sayidi Komisaris Independen 0 0,00o/o
3 Mohamad Luthfi Komisaris Independen 0 0,00o/o
4 Satria Muhammad Wilis Direktur Utama 0 0,00o/o
5 Octen Suhadi Direktur 0 0,00o/o
Jakarta, 30 April 2026
rr sf\ ,c,
: s s<'-s,
,fr
ci I $r,tr
Andry
Direktur
Page 6
)nildu-a
rI
>>u
a z. o C C
T
o o @
:,:; o o x o @ 9. ! o
= f
iE
3 i 1a -s E c =
= o C
c 37
o o o o l o E D o 7'F
-,o-y. 3 3 u
o c D l >.
(, (, 3 l. --- z.z
o o u
o
P9
!q=-! C
E ! a: kj
l!2...
1i'^lo tr 9" 9p 9o 3
O O O ila
-adrd 6 @ @ @ TO _T
>t
aaJ;i o P s) N
@o
O O
IO
Or -.
,
5X"--! O o o O fTl
-EN
6=:+o I P =
o
!s:.i:
IO o o o f trl
O o O
391:-T o O o
':-/r- =
I =
tr
'p - LZ i
itaqdqP L r
:,r='?= C
N N N !.r z.
9,E!:
ooi.o=o q q u = I (,
u u
q u q o
f o
I I
@Xu=o
=i--N ! q
.A o o
A N A N J
S:8C B ID
?o!o,^ \o I a =
€ I o Fl
3:66,E ..1 I =
.-r)d
ozzi =
o- 9P
$3lz e rti
Of f oo -
Oo!ol
oomF
oE. ei3-l
-.o=>
@ --:
o:! --1 JPq C
'm F
r :=lo'o
gJo6 NO
O=
N
==.i|rn
_o-! C
F
aE
f:or
to"u>
9.= =
'l3Elr O --t qB
o n
!,^ EilT=
doctu x
)J-/ o']l
69,- 'u
:-+a u 3A o :, -g
2.
I 3s I L *o
N F=
g o@; O
N xJ x
O (,
^q6d E -U
E
:06- uQ 9 o >T.12
ol= 3 o
o f6l f 9-17
!6Xq qrd6= o +>r)rr
i6-.0
q:o-'
m
!, N
:^oo
=oEa@ 5 --!
m s=.s=
r6i- odoj
,"oo- oj g -l
A'
= e ot C
q< C OfF
l.J !'., l.J t'., 3 3
a6 o o o O
oia € ..1
il o '-
ao =G
Ea P = =
m -
ts-.o<
oe lo € € o, o
€ s€ o € f f
90 9o 90 90 o) 3FE
dl o o xo -r 6)
o O ! o
O = o
i3 x
F-{rn
r
o =.
;E u1f =
x A' J-
It oo f
._l ! ! \l @
3- € jo IV U
E! _a ,€ q r
N N N N D
l !
T ! o
Yr
ON oQ 9 o F
qo x
6 : ! a foJ
pm- o
=
=o @ o forP @ z.
9 o \l o
f,
O u m m
!, z.
= f T
0,
C {
u q u u 3 =
o a il o
I o o = f ;
..1
UO
q @ o, o,
I I f f
!, o
\9
x \o
€ o s\ 3 o +
\l q !
o
o
A
TL x =
9l> JO o o
q
+11 >a) oO o O
*oJ f .o
El- N N N N ill.x
-k 3P I._l o p Jx q
*o -{ ! ! A'
ilo € € € €
cD = tr
o! C o>
o= 3 i=
@ AJ =-0
C
;N
^!i = oi>
do o I
N f q,
E =2.
z.
6
5 f f.
sl il o
o) 3
ldt
O O O *@=
*
sq ?'
3r (, -=o
- XN
'a @:L 3
o
,- "{ p i:i )E I
=i
.{rn U w!?
oi =.
,-G q,
f il
O O
Names mentioned 8 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
person
Satria Muhammad Willis
p.1
unresolved
person
Abdullah Sayidi
· Komisaris Independen
p.5
unresolved
person
Mohamad Luthfi
· Komisaris Independen
p.5
unresolved
person
Satria Muhammad Wilis
· Direktur Utama
p.5
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
Rule parser
Needs review
confidence 0.000
225 ms
12 Sep 2026 22:25
registrar cover letter or board-only return, no shareholder structure