Back to announcement
20260407_DKHH_Laporan Bulanan Registrasi Pemegang Efek//Perubahan Struktur Pemegang Saham_32068467_lamp1.pdf
Shareholder register Needs review DKHHSource file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 6
Page 1
Jakarta, 06 April2026
a
No. : LB-01 IDKHH/042076
Kepada Yth.
PT CIPTA SARANA MEDIKA, TBK.
Gading Bukit lndah, J[. Raya Gading Kirana Blok J72,
Ketapa Gading Barat, Kecamatan Ketapa Gading,
Jakarta Utara, DKI Jakarta 14240
u. p. : Bp. Satria Muhammad Wittis
Direktur Utama
Perihat : Laporan Butanan tentang Komposisi Pemegang Saham Perseroan.
Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan laporan untuk butan Maret 2026yang berupa :
. Komposisi Kepemitikan Saham.
. Laporan Kepemitikan Saham Pengendati, Direksi & t<omisaris.
. Laporan Kepemitikan Efek yang mencapai 5% atau lebih.
. Formutir Nomor : X.H.1-2 Laporan Butanan Kepemitikan Saham Emiten atau Perusahaan
Pubtik dan Rekapitutasi yang telah Ditaporkan
. Daftar Pemegang Saham.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Hormat kami, Mengetahui,
Rav Mizard Andrv
Account Officer Account Officer Direktur
DKKH-2026/04
DT ADIA{ITAA Jasa KOrrrOra BiroArtministrasi Efek
KIRANA BOUTIQUE OFFICE, Jl. KiranaAvenue III Blok F3 No. 5
Kelapa Gading - Jakarta Utara 74250 Telp : 021-297 45222 (Hwting) Fax : 021-29289961
Email : opr @adimitra-jk. co. id
Page 2
PT CIPTA SAMNA MEDIKA, TbK.
?N Komposisi Kepemilikan Saham
(atas dasar Daftar Pemegang Saham Per 31 Maret 2026)
Id lumlah
Saham
Konversi Exercise
Waran Seri I
lumlah
Saham
Persentase
Saham
Nilai Nominal
(Rp. 50,-/saham)
(per 28 Feb 2026) (per 31 Mar 2026) (per 31 Mar 2026) (per 31 Mar 2026) (Rp.)
A.
A.1 Pemegang Saham Pendiri
- 2.019.998.000002.019.998.00079,21o/o
{s Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT 100.999.900.000
- Iqbal Rahim Wilis 2.000002.0000,000/o
Sub Total A.1 2.020.000.000002.020.000.00079,2to/o 101
-$
=$
Crt
A.2 Masyarakat
A.2.1 Pemodal Nasional
- >=5o/o 000 0,00o/o 0
- Lainnya 000
Sub Total A.2.7 : 000 0 0,00%
A.2.2 Pemodal Asing
- >=5olo 00 0 0,000/o
- Lainnya '0000 0,000/o
Sub Total A.2.2 00000,000/o
Sub Total A.2 00000,000/o
Total ( A ) 2.020.000.000002J20-00000079,2t%
B. Saham dalam Penitioan Kolektif PT KSEI
8.1 Pemegang Saham Pendiri :00000,00o/o
SubTotalB.l : 0 0 0 0 0,00o/o
8.2 Masyarakat
8.2.1 Pemodal Nasional
- >=5o/o 00000,00o/o 0
- Lainnya 529.78.545 0 8.456 527.949_.201 20,700/o
Sub Total 8.2.t : 529.78.545 0 8.456 527.949.20t 20,700/o 26.397
8.2.2 Pemodal Asinq
- >=5o/o 000 0 0,000/o 0
- Lainnya 375.900 2.203.700 0,090/o 110.185.000
Sub Total 8.2.2 : 0
SubTotal B.2 : 44 0
Total(B) : 0
Total (A+B) : 2.550.L44.445 8.456 2.550.1s2.901 t27.507.&5.050
Jakarta, 31 Maret 2026
DT r')A
tra$! ffek
Andrv
DireKur
Page 3
?N PT CIPTA SARANA MEDIKA, TbK.
IN Komposisi Kepemilikan Waran Seri I
(atas dasar Daftar Pemegang Waran Per 31 Maret 2026)
Jumlah Exercise Jumlah
Keterangan Pemegang Waran Waran Seri I Waran Seri I Waran Seri I
<$ (per 28 Feb 2026) (per 31 Mar 2026) (per 31 Mar 2026)
I$
=$
e$? Waran dalam Penitipan Kolektif PT. KSEI
Masyarakat 264.85s.555 8.456 264.847.099
G Keterangan :
.Total : 264.855.555 8.456 264.847.099
Jakafta,31 Maret 2026
i
1. Jumlah Waran Seri I awal / diterbitkan : 265.000.000 Waran
2. Jangka Waktu Pelaksanaan Waran Seri I
Tanggal 10 November 2025 - 08 Mei 2026
NA
T]] E
tfek
Andrv
Direktur
Page 4
PEMEGANG SAHAM PENGENDALI
Bulan : Maret 2026
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk.
Jumlah Persentase
No. Nama & Alamat Pemegang Saham
Saham Saham
1. Siliwangi Djajakusumah Hospitals, PT 2.019.998.000 79,27o/o
Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana Blok)22
Klp. Gading Barat Kec. Klp Gading
Jakarta Utara
Ledger: 000001
2. Iqbal Rahim Wilis 2.000 0,00o/o
Jl. Teuku Umar No, 61, RT.5/RW.5
Menteng, Kec. Menteng
Jakafta Pusat
Ledger: 000002
I-APORAN KEPEMILIKAN SAHAM
OLEH DIREKSI DAN KOMISARIS
Bulan : Maret 2026
Emiten : PT Cipta Sarana Medika, Tbk,
Jumlah Persentase
No. Nama Jabatan
Saham Saham
1 Iqbal Rahim Wilis Komisaris Utama 2.000 0,00o/o
2 Abdullah Sayidi Komisaris Independen 0 0,000/o
3 Mohamad Luthfi Komisaris Independen 0 0,00o/o
4 Satria Muhammad Wilis Direktur Utama 0 0,00o/o
5 Octen Suhadi Direktur 0 0,00o/o
Jakafta, 31 Maret 2026
Page 5
FORMULIR NOMOR : X,H,1-1 LAMPIMN : 1
: X,H.1
Peraturan Nomor
I.APORAN KEPEMILIKAN EFEK YANG MENCAPAI 5 % ATAU LEBIH
DARI SAHAM YANG DITEMPATKAN DAN DISETOR PENUH
Emiten : PT CIPTA SARANA MEDIKA, Tbk.
BAE : PTADIMITMJASA KORPOM
Tanggal : 31 Maret 2026
Status Jumlah Persentase
No Nama Pemegang Saham Alamat Pemegang Saham
Alr Saham Saham
1 Siliwanqi Diaiakusumah Hospitals, PT Gading Bukit Indah, Jl. Raya Gading Kirana Blok J22 I 2,019.998.000 79,2to/o
Klp. Gading Barat Kec, Klp Gading
Jakada Utara
Ledger; 000001
lumlah>> 2,019.998.00C 79,21o/o
Catatan : Gabungan DPS dlm bentuk WARKAT & C-Best (Scripless)
t
31 Maret 2026
TPA
ffek
Page 6
I:-s
g C
o
aU 6-
f
LX co
E oE
NX
i o
E
o
Xu
FO
6
e
L =^ oDI o o o F*
K
td
E
o @
z. (o
C
F 4*
<F
8,3
I rd
f
N
xa
;(9
lw
o-! E
co
o(U
=u
l3 (U(!
n
C
rg
\
6 6
N \o. =-
-g
o
Y
t
(u o
N N
o
N
^=
6E al l
bt
O C
G
E
(, =
a! G< sl o
6 I I cl
o o
:<
dF
<t o
€ E -cL
(.,
n
F. o-
OJ
:< E
tO
€
m I o €
$ h
t- siOC tO
o
o m o
ro 6 n n 6 o
o- E E
r0
f q
c
= 6
z. =
U
c on n o
N €
z on
6
9!6
h
N
n
-z
<i
:<
0)
E =FUT f.. <;
o6
d. L
0, 5=trlg
do
o
CL
&
o!
Fl
(!
-J
n x- 01 N N N!
6 c^l beF: @
o.
N tr o.
N
*o
J- IG 6c
oq
C)
E91
!;
J :<
UJ E xo
-<
Fr
(9F-
C)
a
o O o o o'i
:< E
6
c @ 6 € E*
C
r! o
q o.
>E*
=sg
o-Y
U
C
rg
F. o
o
+A
t:s
E
(g
- !
OJ
o 9d;
;a
E N N N -,8
Jc(6 E
!!- E aLo
=
FEEs q6
s s
arq
?S.ER
:i.98 y
C
rg -C-
at-i
trJU<9 d
o E $E € 6Fa
d-uE
z n'o- 2
C
l!
=
co
E
o
o-
; E,g a-
gEE 9
t cii
o L
E o
N
e
Y o !@!F
llY N
E;E :
6= q
E
rU
o d!l
-o
o_ o- c C) E n *4:
zd :< o ! OJ
;i: ;
-C U Fa d
o (,
+Es
4la.
F
m ;-E 3,
uiolo d. i
-rr=
il a.= =
lrl j:.:
o-oE:
E U
d
$f :;
c-
= bis
3Ep'.
F
s iEd
F
<ucoE
E.= d xg 4sE
FoA60
guN6-
s E
Eor
ZCE6 Q6 :qc-6
-roruc
lrJ 6o
=:< 6
t- 2.2 'E,N - E
6 :6oE-
td
= co €
m
t O
N ri o qe: g
= Lt n o=69s
.9 ,f ':oro6
= Q.
.9 i6 n o
6
o
6 -torF l_c
t/1 a= 6 n n oE 9
z. E N N
f ^i
J 3
o
= o o O *oei;
)v6'-Yc
i
= E o
rft= lrJ
L6
(E0
t
ro
o
o o
o
o
<i
o
q
6!tr.0
E 5:E.
\-
xa G!
og
N
€ ct
co
o
o
@
o
--;i
Ee :9i
6; d
.. 2. E oo oO 00 IEI;E
e.4 - N-tr6c
3d
z.z 0) o
-o
C,
.o
if
'' :
E
6 !
F E
4<
!d.
E
(o
'c
rg
ag
l
L E
E
0)
(,
-o E
(, E
o \zxtut'
-
f = f o-
E -o 6 o- o C
l f u I
o E: P:6
-
OJ
co .g X
pr
€.)
,9 :g:itd
I;6oud
= =
=R oajro6r
Names mentioned 9 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
person
Satria Muhammad Wittis
p.1
unresolved
org
PT CIPTA SAMNA MEDIKA
p.2
unresolved
person
Abdullah Sayidi
· Komisaris Independen
p.4
unresolved
person
Mohamad Luthfi
· Komisaris Independen
p.4
unresolved
person
Satria Muhammad Wilis
· Direktur Utama
p.4
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
Rule parser
Needs review
confidence 0.000
294 ms
12 Sep 2026 22:29
registrar cover letter or board-only return, no shareholder structure