20231220_ZINC_Laporan Informasi dan Fakta Material_31561075_lamp1.pdf

&) ocBC NISP

Mohon ditulis dengan huruf cetak / Pisase rta Ji capital efor

Tanggal / Der: AO 1 2d 0A

Tipe Proxy /

Jenis Nasabah / Type of Customer

01 - Peroranganindividual V oz - Perusahaan/Enterprises

03 - Pemerintah/Govemment 04 - Romittance
Nama ja Ha Remitter's Name
PT: puss Paaran coal , Tok
No. ID Pengirim / Remitters ID No Kota / City
KTP Paspor NPWP Perusahaan) Jaka

Status / Status
Y Panduduk | Resident
Bukan Penduduk / Non Resident

Terbilang ! In word
Semoren. @tws enam puluh tngm
Cara Pembayaran / Deposit Method
Cek No

Lala Chegus No
V Zebat Rekening No. 49080000 3339

Pembayaran Biaya / Charges Reimbursement

Tunai x Debat Rekening No. 4OO OVOD 3339

Cash

Sumber Dana / Source of Fund

Jumlah yang Dikirim / Amount of Transfer

" Obb -000-00 -

Juta Guprak

Tes DA SAYAP NON
02 - Transter kikayagg ON tPanggasl NASABA

ToR $ ' “permohonan Transfer Rupiah

Application For IDR Transfer

. n PPPA PERINY A : “'Janis Pengiriman / Type af Transfor
| Bi-Fast VW RTGS

SKN

O1 - HP

Nama Penerima / Bengficiany's Name
KE DIL Pem mini 2
, Rekening / Account Number
EL INC 00164
Nama Bank / Bank's Name
PT. vustodian Sentral Epek Indonege
Jenis Nasabah / Type of Customer

01 - Perorangan/Individual
03 - Pemerintah/ Government

Status / Status
W' Penduduk / Resident Bukan Penduduk / Non Resident

Diisi Oleh Bank ! Filled Out By The Bank

Kota | City
neh

15 02 - Perusahaan/Enterprises
04 - Remittance

05.- Others

Biaya 9
| Changes ka Jia ng PA Sg
—T — —
No, CIF/Rakaning / CIF/Acoount No. | | LL |
Warisan ai  —— 4 — na
Legacy No. Remittance / Remittance No | L | Pe
Aj

Tanggai Valuta / Valid on Date
Saya | Kami yang bertandaiangan di bawah ini menyatakan tunduk pada syarat dan Ketentuan Umum yang
iioda Bank. Semua risiko yang mungkin timbul karena permohonan ini menjadi tanggung jawab saya
Bank mengoluarkan wesel/ melaksanakan pengiriman uang tersebut datan

Terma and Conditiona my aur socount and risk. pisana

J

sepenuhnya, mohon
Wae wfio undermgned hereby agree to the Bank»

"TELUM Your dratt / elfeci Ino transfer as detailed above.

201119

/ Bunga Simpanan Hibah
Savng Interest Donation
Dari orang tuas! Lain-lain

Gift jom p Others

Tujuan transaksi / Purpose of transaction
- Lainnya angga" -
Others dad

Berita / Message (payment remark) Jam -

WTA Die 1 21122015 Pe ara"

mma 2

Pansieson

ah

Penginm / Remittas

Mohon untuk TIDAK menandatangani formulir kosong /DO NOT sign on a blank form

bea
Parat

lean