20230724_GTSI_Pemanggilan RUPS_31353681_lamp6.pdf

Gi S Internasional Tbk.

FORM PERNYATAAN KESEHATAN
Health Declaration Form

Berkenaan dengan kehadiran saya di Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa (“RUPSLB”) PT
GTS Internasional Tbk (“Perseroan”) pada hari Selasa, 15 Agustus 2023, sebagai upaya untuk
penyebaran Corona Virus/COVID-19 (“COVID-19”), saya bertanda tangan di bawah ini:

With respect to my attendance at the Extraordinary General Meeting of Shareholders of PT GTS
Internasional Tbk (the “Company”) on Tuesday, August 15, 2023, as the effort to prevent the
transmission and spread of the Corona Virus/COVID-19 (“COVID-19”), I the undersigned:

Nama/Name

Nomor Ponsel/Handphone
NIK/Identity's number
Alamat/Address

Mohon untuk mengisi PERNYATAAN, dengan tanda (x/ jika Ya) dan (X, jika TIDAK) dalam kotak:
Please kindly fill the DECLARANT and tick (Xf if YES) and (X, if NOT) in the box:

1 Apakah Saudara habis melakukan perjalanan dan/atau transit baik dalam negeri
dan/atau luar negeri dalam 14 hari terakhir?
Have you been traveling and/or transiting from domestic and/or overseas within the last
. 14days? 0
2 Apakah terdapat anggota keluarga/pihak dalam satu rumah tinggal yang melakukan
perjalanan baik dalam maupun luar negeri dalam 14 hari terakhir?
Is there any family member/person under the same roof who has traveled from domestic
or overseas within the last 14 days? —
3 Apakah Saudara pernah bertemu atau melakukan kontak langsung dengan pasien
COVID-19 dalam 14 hari terakhir?
Have you met or having close contact with COVID-19 patient within the last 14 days?
4 Apakah Saudara mengalami gejala sebagai berikut, mohon isi kotak di bawah ini:
Are you currently experiencing below symptoms, please fill below:
- Demam dengan suhu diatas 37,5 C /Fever with temperature above 37.5 C
- Batuk/Cough
- Sesak Napas/Shortness of Breath
- Sakit Kepala/Headache
- Lemas/Fatigue
- Diare/Diarrhea

Jakarta, ...Agustus 2023/Augusi..., 2023

Catatan: Apabila salah satu jawaban No. 1, 2, dan 3 adalah Ya, maka Saudara tidak diperkenankan untuk memasuki
ruangan rapat dan mengikuti pelaksanaan rapat. Apabila anda mengalami salah satu gejala yang disebutkan di No. 4,
maka saudara tidak diperkenankan untuk memasuki ruangan rapat dan mengikuti pelaksanaan rapat.

Note: If one of the answers for No, 1, 2 and 3 is Yes, you are not permitted to enterthe meeting room and attend the
meeting. If you are currently experiencing one of the symptoms stated in No. 4, you are not permitted to enter the
meeting room and attend the meeting.