20250702_MFIN_Laporan Informasi dan Fakta Material_31911056_lamp3.pdf

                                               Formulir Pernyataan Menjual Saham
                                                   Share Sale Statement Form

                                                PT MANDALA MULTIFINANCE Tbk
Kepada/To:
PT Mandala Multifinance Tbk

Dengan ini saya/kami menyatakan niat untuk menjual saham PT Mandala Multifinance Tbk (“Perseroan”) yang kami miliki kepada
Perseroan dengan memenuhi syarat dan ketentuan yang tercantum dalam Keterbukaan Informasi Kepada Para Pemegang Saham
Sehubungan Dengan Rencana Pembelian Kembali Saham (Buyback) Perseroan pada tanggal 2 Juli 2025 (“Keterbukaan Informasi”)
dan Formulir Pernyataan Menjual Saham ini, sehubungan dengan dilaksanakannya Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa
Perseroan pada hari Senin, 30 Juni 2025 yang telah menyetujui rencana penggabungan usaha antara Perseroan dengan PT Adira
Dinamika Multi Finance Tbk. (”ADMF”), dimana ADMF akan menjadi perusahaan penerima penggabungan, sedangkan Perseroan
akan menjadi perusahaan yang menggabungkan diri.

I/We hereby state my/our intention to sell our shares in PT Mandala Multifinance Tbk (the ”Company”) to the Company and agree to
accept the terms and condition stated in Information Disclosure to the Shareholders in connection with the Buyback of Shares Plan of
the Company dated 2 July 2025 (“Information Disclosure”) and Share Sale Statement Form, in connection with the implementation of
the Extraordinary General Meeting of Shareholders of the Company on Monday, June 30, 2025 which has approved the merger plan
between the Company and PT Adira Dinamika Multi Finance Tbk. (“ADMF”), where ADMF will be the surviving company, while the
Company will be the dissolving company.

                                                      PEMOHON/APPLICANT
 *) Beri tanda X pada pilihan
 Mark X as necessary                       WNI                   WNA                Perorangan              Badan Hukum
                                           Indonesian            Foreign            Individual              Legal entity

 Nama Lengkap / Full Name

 Nomor Telepon / Telephone Number

 Alamat / Address

 Bukti Identitas / ID/Passport



 Jumlah Saham yang Dijual/                     SID/
 Amount of Sales of Shares                     Single Identity Number
                                               Nomor Sub Rekening Efek KSEI/
                                               KSEI Sub Account Number

                                                     Persyaratan/ Conditions
 Dengan ini saya/kami sebagai pemegang saham yang tercatat dalam Daftar Pemegang Saham Perseroan pada tanggal 4 Juni 2025
 menyatakan sebagai berikut/I/We hereby declare as a shareholder registered under the Company’s Shareholder Register as of 4
 June 2025 state that:
 1.      Menggunakan hak untuk menjual seluruh saham saya/kami di Perseroan kepada Perseroan dengan harga sebagaimana
         diatur pada Keterbukaan Informasi/Use my rights to sell all of my/our Company’s Shares with shares price as regulated in
         the Information Disclosure.
 2.      Telah membaca dan memahami serta menerima seluruh persyaratan pembelian saham oleh Perseroan yang diungkapkan
         dalam Keterbukaan Informasi/I have read , understand and accept all the conditions of shares buyback by the Company as
         disclosed in the Information Disclosure.
 3.      Bersedia menanggung risiko dan biaya yang timbul dari transaksi penjualan saham saya/kami kepada Perseroan
         sebagaimana yang telah diungkapkan dalam Keterbukaan Informasi/Agree to accept the risks and fees incurred from this
         share purchase transaction to the Company as disclosed in the Information Disclosure.
 4.      Pernyataan ini merupakan pernyataan yang tidak dapat dibatalkan /This statement is an irrevocable statement.
 5.      Alasan saya/kami untuk menjual seluruh saham saya/kami di Perseroan kepada Perseroan adalah sebagai berikut/
         My/our reason for selling all my/our shares in the Company to the Company are as follows:
         __________________________________________________________________________________________________
         __________________________________________________________________________________________________