Back to announcement
20260701_CARE_Laporan Informasi dan Fakta Material_32107129_lamp3.pdf
Other Text extracted CARESource file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 649
Page 1
JADWAL
Tanggal Efektif : 30 Juni 2026 Tanggal Pengembalian Uang Pemesanan : 8 Juli 2026
Masa Penawaran Umum : 1 - 3 Juli 2026 Tanggal Distribusi Sukuk Secara Elektronik : 8 Juli 2026
Tanggal Penjatahan : 6 Juli 2026 Tanggal Pencatatan di Bursa Efek Indonesia : 9 Juli 2026
OTORITAS JASA KEUANGAN TIDAK MEMBERIKAN PERNYATAAN MENYETUJUI ATAU TIDAK MENYETUJUI EFEK INI. TIDAK JUGA MENYATAKAN KEBENARAN ATAU KECUKUPAN ISI PROSPEKTUS
INI. SETIAP PERNYATAAN YANG BERTENTANGAN DENGAN HAL–HAL TERSEBUT ADALAH PERBUATAN MELANGGAR HUKUM.
PENAWARAN UMUM BERKELANJUTAN INI MERUPAKAN PENAWARAN UMUM BERKELANJUTAN SUKUK IJARAH KEPADA PEMODAL PROFESIONAL
EFEK BERSIFAT SUKUK KEPADA PEMODAL PROFESIONAL HANYA DAPAT DITAWARKAN DAN/ATAU DIJUAL KEPADA PEMODAL PROFESIONAL
PT METRO HEALTHCARE INDONESIA TBK
Kegiatan Usaha Utama:
Bergerak Dalam Bidang Jasa Layanan Kesehatan
Kantor Pusat:
Jl Raya Serang KM. 16.8- Cikupa, Tangerang, Banten 15710
Telp. (021) 5964 7937
Email: cs@metrohealthcareindonesia.co.id
Website: www.metrohealthcareindonesia.co.id
Metro Hospital Cikupa Metro Hospital Cikarang Metro Hospital M. Toha RS Kartini RS Santo Yusuf
JL Raya serang KM 16.8, Jalan Anggrek I No. B2/2, Jalan Mohammad Toha KM 2 No. Jl. Airlangga No. 137, Mojokerto, Jl. Ganggeng Raya No. 9,
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Mekarmukti, Jawa Barat 17530 1, Kel. Nambo Jaya, Provinsi Jawa Timur. Tanjung Priok, Jakarta Utara
Telp. (021) 5962 790 Telp. (021) 89835417 Banten. Telp. (0321) 592261 Telp. (021) 43931880
Telp. (021) 55761016
PENAWARAN UMUM BERKELANJUTAN KEPADA PEMODAL PROFESIONAL
SUKUK IJARAH BERKELANJUTAN I METRO HEALTHCARE INDONESIA
DENGAN TARGET DANA YANG AKAN DIHIMPUN SEBANYAK-BANYAK SEBESAR Rp2.000.000.000.000 (DUA TRILIUN RUPIAH)
DALAM RANGKA PENAWARAN UMUM BERKELANJUTAN TERSEBUT, PERSEROAN AKAN MENERBITKAN DAN
MENAWARKAN SUKUK IJARAH BERKELANJUTAN I METRO HEALTHCARE INDONESIA TAHAP I TAHUN 2026
DENGAN TOTAL SISA IMBALAN IJARAH SEBESAR Rp1.000.000.000.000 (SATU TRILIUN RUPIAH)
`
Sukuk Ijarah ini diterbitkan tanpa warkat, kecuali Sertifikat Jumbo Sukuk Ijarah yang akan diterbitkan oleh Perseroan atas nama PT Kustodian Sentral Efek Indonesia (“KSEI”), sebagai
bukti utang kepada Pemegang Sukuk Ijarah. Sukuk Ijarah ini ditawarkan dengan nilai 100% (seratus persen) dari jumlah Sisa Imbalan Ijarah, dimana sebesar Rp1.000.000.000.000,-
(satu triliun Rupiah) akan dijamin secara Kesanggupan Penuh (full commitment) yang terdiri dari 2 (dua) seri dengan ketentuan sebagai berikut:
Seri A : Jumlah Sisa Imbalan Ijarah Seri A yang ditawarkan adalah sebesar Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar Rupiah) dengan Cicilan Imbalan Ijarah sebesar
Rp38.750.000.000,- (tiga puluh delapan miliar tujuh ratus lima puluh juta Rupiah) atau ekuivalen sebesar 7,75% (tujuh koma tujuh lima persen) per tahun.
Jangka waktu Sukuk Ijarah Seri A adalah 370 (tiga ratus tujuh puluh) Hari Kalender sejak Tanggal Emisi.
Seri B : Jumlah Sisa Imbalan Ijarah Seri B yang ditawarkan adalah sebesar Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar Rupiah) dengan Cicilan Imbalan Ijarah sebesar
Rp43.750.000.000,- (empat puluh tiga miliar tujuh ratus lima puluh juta Rupiah) atau ekuivalen sebesar 8,75% (delapan koma tujuh lima persen) per tahun.
Jangka waktu Sukuk Ijarah Seri B adalah 3 (tiga) tahun sejak Tanggal Emisi.
Sukuk Ijarah ini ditawarkan dengan nilai 100% (seratus persen) dari jumlah Sisa Imbalan Ijarah. Cicilan Imbalan Ijarah dibayarkan setiap triwulan sejak Tanggal Emisi, sesuai dengan
tanggal pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah. Pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah pertama akan dilakukan pada tanggal 8 Oktober 2026 sedangkan pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah
terakhir dilakukan pada tanggal jatuh tempo yaitu tanggal 18 Juli 2027 untuk Seri A, dan 8 Juli 2029 untuk Seri B.
PENAWARAN UMUM BERKELANJUTAN PEMODAL PROFESIONAL SUKUK IJARAH I TAHAP II DAN/ATAU SELANJUTNYA (JIKA ADA) AKAN DITENTUKAN KEMUDIAN.
PENTING UNTUK DIPERHATIKAN
SUKUK IJARAH INI TIDAK DIJAMIN DENGAN JAMINAN KHUSUS, BERUPA BENDA ATAU PENDAPATAN ATAU AKTIVA LAIN MILIK PERSEROAN DALAM BENTUK APAPUN SERTA TIDAK DIJAMIN
OLEH PIHAK MANAPUN. SELURUH KEKAYAAN PERSEROAN, BAIK BERUPA BARANG BERGERAK MAUPUN TIDAK BERGERAK, BAIK YANG TELAH ADA MAUPUN YANG AKAN ADA DI KEMUDIAN
HARI, KECUALI AKTIVA PERSEROAN YANG DIJAMINKAN SECARA KHUSUS KEPADA KREDITURNYA, MENJADI JAMINAN ATAS SEMUA KEWAJIBAN PERSEROAN KEPADA SEMUA KREDITURNYA
YANG TIDAK DIJAMIN SECARA KHUSUS ATAU TANPA HAK ISTIMEWA TERMASUK SUKUK IJARAH INI SECARA PARI PASSU BERDASARKAN PERJANJIAN PERWALIAMANATAN SESUAI DENGAN
KETENTUAN DALAM PASAL 1131 DAN 1132 KITAB UNDANG-UNDANG HUKUM PERDATA
PERSEROAN DAPAT MELAKUKAN PEMBELIAN KEMBALI (BUY BACK) UNTUK SEBAGIAN ATAU SELURUH SUKUK IJARAH INI 1 (SATU) TAHUN SETELAH TANGGAL PENJATAHAN. PERSEROAN
DAPAT MELAKUKAN PEMBELIAN KEMBALI (BUY BACK) DENGAN TUJUAN UNTUK PELUNASAN SUKUK IJARAH ATAU DISIMPAN UNTUK KEMUDIAN DIJUAL KEMBALI DENGAN HARGA PASAR
DENGAN MEMPERHATIKAN KETENTUAN DALAM PERJANJIAN PERWALIAMANATAN SUKUK IJARAH DAN PERATURAN PERUNDANG–UNDANGAN YANG BERLAKU. KETERANGAN LEBIH LANJUT
MENGENAI PEMBELIAN KEMBALI SUKUK IJARAH DAPAT DILIHAT PADA BAB I DALAM PROSPEKTUS INI.
PERSEROAN TIDAK MELAKUKAN PEMOTONGAN ZAKAT ATAS CICILAN IMBALAN IJARAH.
RISIKO UTAMA YANG MEMPUNYAI PENGARUH SIGNIFIKAN TERHADAP KELANGSUNGAN USAHA PERSEROAN ADALAH RISIKO SEBAGAI PERUSAHAAN INDUK ATAS PENURUNAN KINERJA ATAU
KERUGIAN ENTITAS ANAK AKIBAT TERKENA DAMPAK RISIKO USAHA. RISIKO USAHA PERSEROAN SELENGKAPNYA DICANTUMKAN PADA BAB IV DALAM PROSPEKTUS INI.
RISIKO YANG MUNGKIN DIHADAPI OLEH INVESTOR PEMBELI SUKUK IJARAH INI ADALAH TIDAK LIKUIDNYA SUKUK IJARAH YANG DITAWARKAN DALAM PENAWARAN UMUM BERKELANJUTAN
INI YANG ANTARA LAIN DISEBABKAN TUJUAN PEMBELIAN SUKUK IJARAH SEBAGAI INVESTASI JANGKA PANJANG.
PERSEROAN HANYA MENERBITKAN SERTIFIKAT JUMBO SUKUK IJARAH YANG DIDAFTARKAN ATAS NAMA PT KUSTODIAN SENTRAL EFEK INDONESIA (“KSEI”) DAN AKAN DIDISTRIBUSIKAN
DALAM BENTUK ELEKTRONIK YANG DIADMINISTRASIKAN DALAM PENITIPAN KOLEKTIF DI KSEI.
DALAM RANGKA PENAWARAN UMUM BERKELANJUTAN INI PERSEROAN TELAH MEMPEROLEH HASIL PEMERINGKATAN DARI PT KREDIT RATING INDONESIA:
irA-sy (Single A Minus Syariah)
KETERANGAN LEBIH LANJUT MENGENAI HASIL PEMERINGKATAN DAPAT DILIHAT PADA BAB I DALAM PROSPEKTUS INI.
SUKUK IJARAH INI AKAN DICATATKAN PADA PT BURSA EFEK INDONESIA
Penawaran Sukuk Ijarah ini dijamin dengan kesanggupan penuh (full commitment)
PENJAMIN PELAKSANA EMISI DAN PENJAMIN EMISI SUKUK IJARAH
PT KB Valbury Sekuritas
WALI AMANAT SUKUK IJARAH
PT Bank KB Indonesia Tbk
Prospektus ini diterbitkan di Tangerang pada tanggal 1 Juli 2026
Page 2
PT Metro Healthcare Indonesia (selanjutnya dalam Prospektus ini disebut “Perseroan”) telah menyampaikan Pernyataan Pendaftaran sehubungan dengan Penawaran Umum Berkelanjutan Kepada Pemodal Profesional Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026 (“Sukuk Ijarah”) kepada Otoritas Jasa Keuangan dengan No. 022/MHI-DIR/V/2026 tanggal 7 Mei 2026 perihal Surat Pengantar untuk Pernyataan Pendaftaran dalam rangka Penawaran Umum Berkelanjutan Efek Bersifat Sukuk kepada Pemodal Profesional Sukuk Ijarah I Metro Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026, sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Undang-Undang No. 8 Tahun 1995 tanggal 10 November 1995 tentang Pasar Modal, Lembaran Negara Republik Indonesia No. 64 Tahun 1995, Tambahan No. 3608 sebagaimana telah diubah sebagian dengan Undang-Undang No. 4 Tahun 2023 tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan beserta peraturan-peraturan pelaksanaannya (selanjutnya disebut “UUP2SK”). Bahwa dalam rangka Penawaran Umum Berkelanjutan tersebut, Perseroan akan menerbitkan dan menawarkan Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare Indonesia dengan total target dana yang akan dihimpun sebesar Rp2.000.000.000.000,- (dua triliun Rupiah), pada Tahap I Perseroan akan menerbitkan dan menawarkan sebesar Rp1.000.000.000.000,- (satu triliun Rupiah) kepada Pemodal Profesional dan dicatatkan pada Bursa Efek Indonesia (“BEI”) sesuai dengan Persetujuan Prinsip Pencatatan Efek Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026 (“Sukuk Ijarah”) PT Metro Healthcare Indonesia No. S-07297/BEI.PP1/06-2026 tanggal 22 Juni 2026. Apabila syarat-syarat pencatatan Sukuk Ijarah di BEI tidak terpenuhi, maka Penawaran Umum Berkelanjutan batal demi hukum dan uang pemesanan pembelian Sukuk Ijarah yang telah diterima akan dikembalikan kepada para pemesan Sukuk Ijarah sesuai ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk. Semua Lembaga dan Profesi Penunjang Pasar Modal yang disebut dalam Prospektus bertanggung jawab sepenuhnya atas data yang disajikan sesuai dengan fungsi dan kedudukan mereka, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan di sektor Pasar Modal, kode etik, norma serta standar profesi masing-masing. Sehubungan dengan Penawaran Umum ini, semua pihak, termasuk Pihak Terafiliasi dilarang untuk memberikan keterangan dan/atau membuat pernyataan apapun mengenai data yang tidak diungkapkan dalam Prospektus tanpa sebelumnya memperoleh persetujuan tertulis dari Perseroan dan para Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Ijarah. PT KB Valbury Sekuritas serta Lembaga dan Profesi Penunjang Pasar Modal dalam rangka Penawaran Umum ini tidak terafiliasi dengan Perseroan sebagaimana didefinisikan dalam UUP2SK. PENAWARAN UMUM BERKELANJUTAN SUKUK IJARAH INI TIDAK DIDAFTARKAN BERDASARKAN UNDANG– UNDANG/PERATURAN SELAIN YANG BERLAKU DI REPUBLIK INDONESIA. BARANG SIAPA DI LUAR WILAYAH INDONESIA MENERIMA PROSPEKTUS INI, MAKA PROSPEKTUS INI TIDAK DIMAKSUDKAN SEBAGAI DOKUMEN PENAWARAN UNTUK MEMBELI SUKUK IJARAH, KECUALI BILA PENAWARAN DAN PEMBELIAN TERSEBUT TIDAK BERTENTANGAN, ATAU BUKAN MERUPAKAN PELANGGARAN TERHADAP PERATURAN PERUNDANG–UNDANGAN SERTA KETENTUAN BURSA EFEK YANG BERLAKU DI NEGARA ATAU YURISDIKSI DI LUAR REPUBLIK INDONESIA TERSEBUT. PERSEROAN MENYATAKAN BAHWA SELURUH INFORMASI ATAU FAKTA MATERIAL TELAH DIUNGKAPKAN DAN INFORMASI ATAU FAKTA MATERIAL TERSEBUT TIDAK MENYESATKAN. PERSEROAN WAJIB MENYAMPAIKAN PERINGKAT TAHUNAN ATAS SUKUK IJARAH KEPADA OJK PALING LAMBAT 10 (SEPULUH) HARI KERJA SETELAH BERAKHIRNYA MASA BERLAKU PERINGKAT TERAKHIR SAMPAI DENGAN PERSEROAN TELAH MENYELESAIKAN SELURUH KEWAJIBAN YANG TERKAIT DENGAN SUKUK IJARAH YANG DITERBITKAN, SEBAGAIMANA DIATUR DALAM PERATURAN OJK NO. 49/POJK.04/2020 TENTANG PEMERINGKATAN EFEK BERSIFAT UTANG DAN/ATAU SUKUK (“POJK 49/2020”). PERSEROAN MENYATAKAN BAHWA KEGIATAN USAHA YANG MENDASARI PENERBITAN SUKUK IJARAH TIDAK BERTENTANGAN DENGAN PRINSIP-PRINSIP SYARIAH DI PASAR MODAL SERTA MENJAMIN BAHWA SELAMA PERIODE SUKUK IJARAH KEGIATAN USAHA YANG MENDASARI PENERBITAN SUKUK IJARAH TIDAK AKAN BERTENTANGAN DENGAN PRINSIP-PRINSIP SYARIAH DI PASAR MODAL SEBAGAIMANA DIMAKSUD DALAM PASAL 2 PERATURAN OJK NO. 15/POJK.04/2015 TENTANG PENERAPAN PRINSIP SYARIAH DI PASAR MODAL.
Page 3
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .............................................................................................................................................................. i
DEFINISI DAN SINGKATAN ..................................................................................................................................... iv
RINGKASAN ......................................................................................................................................................... xv
1. Kegiatan Usaha Perseroan ...................................................................................................................................xv
2. Struktur Permodalan .......................................................................................................................................... xvii
3. Ikhtisar Data Keuangan Penting ........................................................................................................................ xviii
4. Faktor Risiko ........................................................................................................................................................ xxi
5. Keterangan Tentang Perusahaan Anak .............................................................................................................. xxii
6. Keterangan Singkat Mengenai Sukuk Ijarah Yang Ditawarkan.......................................................................... xxiii
7. Penggunaan Dana Yang Diperoleh Dari Hasil Penawaran Umum Berkelanjutan ............................................. xxiv
8. Efek Bersifat Utang Yang Belum Dilunasi ........................................................................................................... xxv
I. PENAWARAN UMUM ...................................................................................................................................26
1. Pemenuhan Kriteria Penawaran Umum Berkelanjutan .............................................................................. 27
2. Nama Sukuk Ijarah ...................................................................................................................................... 27
3. Jenis Sukuk Ijarah ........................................................................................................................................ 27
4. Skema Sukuk Ijarah ..................................................................................................................................... 28
5. Objek Ijarah................................................................................................................................................. 29
6. Akad yang Digunakan ................................................................................................................................. 32
7. Perubahan Status dan Syarat Ketentuan Dalam Hal Perseroan Akan Mengubah Jenis Akad Syariah........ 32
8. Harga Penawaran........................................................................................................................................ 33
9. Jumlah Sisa Imbalan Ijarah, Cicilan Imbalan Ijarah Dan Pelunasan Sisa Imbalan Ijarah ............................. 33
10. Satuan Pemindahbukuan ............................................................................................................................ 34
11. Satuan Perdagangan Sukuk Ijarah .............................................................................................................. 34
12. Jaminan Sukuk Ijarah .................................................................................................................................. 34
13. Perpajakan .................................................................................................................................................. 34
14. Pembelian Kembali (Buy Back) ................................................................................................................... 34
15. Hak Senioritas Dari Utang ........................................................................................................................... 35
16. Pembatasan-Pembatasan Dan Kewajiban Perseroan ................................................................................. 36
17. Hak-Hak Pemegang Sukuk Ijarah ................................................................................................................ 41
18. Kelalaian Perseroan .................................................................................................................................... 41
19. Rapat Umum Pemegang Sukuk Ijarah ........................................................................................................ 42
20. Keterangan Mengenai Hasil Pemeringkatan Sukuk Ijarah .......................................................................... 49
21. Tim Ahli Syariah .......................................................................................................................................... 49
22. Keterangan Tentang Wali Amanat .............................................................................................................. 50
II. RENCANA PENGGUNAAN DANA HASIL PENAWARAN UMUM ......................................................................51
i
Page 4
III. ANALISIS DAN PEMBAHASAN OLEH MANAJEMEN ........................................................................................58
A. Umum ......................................................................................................................................................... 58
B. Analisis Laporan Posisi Keuangan dan Laba Rugi ...................................................................................... 59
C. Laporan Arus Kas Konsolidasian ................................................................................................................ 67
D. Rasio Keuangan Perseroan ........................................................................................................................ 68
E. Tinjauan Operasi per Segmen Usaha ......................................................................................................... 68
F. Investasi Barang Modal.............................................................................................................................. 69
G. Likuiditas dan Sumber Modal .................................................................................................................... 70
H. Pembatasan Kemampuan Perusahaan Anak untuk Mengalihkan Dana Kepada Perseroan ................... 71
I. Dampak Perubahan Harga Terhadap Penjualan, Pendapatan Bersih dan Laba Operasi Selama 3 (tiga)
Tahun Terakhir ........................................................................................................................................... 71
J. Kejadian Atau Transaksi Yang Tidak Normal Dan Jarang Terjadi ............................................................. 72
K. Perubahan Kebijakan Akuntansi................................................................................................................ 72
L. Kebijakan Pemerintah ................................................................................................................................ 72
M. Jumlah Kewajiban Terutang ...................................................................................................................... 73
IV. FAKTOR RISIKO .............................................................................................................................................74
1. Risiko Utama Yang Mempunyai Pengaruh Signifikan Terhadap Kelangsungan Usaha Perseroan.............. 74
2. Risiko Usaha Yang Bersifat Material Baik Secara Langsung Maupun Tidak Langsung Yang Dapat
Mempengaruhi Hasil Usaha Dan Kondisi Keuangan Perseroan .................................................................. 74
3. Risiko Umum ............................................................................................................................................... 76
4. Risiko Bagi Investor ..................................................................................................................................... 77
V. KEJADIAN PENTING SETELAH TANGGAL LAPORAN AKUNTAN PUBLIK...........................................................79
VI. KETERANGAN TENTANG PERSEROAN DAN PERUSAHAAN ANAK, KEGIATAN USAHA SERTA KECENDERUNGAN
DAN PROSPEK USAHA ...................................................................................................................................80
1. Riwayat Perseroan ...................................................................................................................................... 80
2. Struktur Permodalan .................................................................................................................................. 81
3. Kejadian Penting yang Mempengaruhi Perkembangan Usaha Perseroan ................................................. 82
4. Perizinan ..................................................................................................................................................... 83
5. Perjanjian–Perjanjian Penting................................................................................................................... 133
6. Hak Atas Kekayaan Intelektual (HAKI) ...................................................................................................... 531
7. Asuransi .................................................................................................................................................... 531
8. Struktur Organisasi ................................................................................................................................... 535
9. Aset Tetap ................................................................................................................................................. 536
10. Struktur Kelompok Usaha Perseroan ........................................................................................................ 557
11. Pengurus Dan Pengawasan ....................................................................................................................... 558
12. Tata Kelola Perusahaan ............................................................................................................................ 562
13. Sumber Daya Manusia .............................................................................................................................. 577
ii
Page 5
14. Perkara Yang Dihadapi Perseroan, Perusahaan Anak, Direksi, dan Dewan komisaris Perseroan dan
Perusahaan Anak ...................................................................................................................................... 583
15. Keterangan Singkat Mengenai Pemegang Saham Berbentuk Badan Hukum ........................................... 583
16. Keterangan Singkat Mengenai Entitas Anak ............................................................................................. 585
17. Kegiatan Usaha Perseroan Serta Kecenderungan Dan Prospek Usaha .................................................... 604
VII. PERPAJAKAN ..............................................................................................................................................627
VIII. PENJAMINAN EMISI EFEK SUKUK IJARAH....................................................................................................628
IX. LEMBAGA DAN PROFESI PENUNJANG PASAR MODAL ................................................................................629
X. KETERANGAN TENTANG WALI AMANAT SUKUK IJARAH .............................................................................633
XI. TATA CARA PEMESANAN EFEK BERSIFAT SUKUK IJARAH ............................................................................642
XII. PENYEBARLUASAN PROSPEKTUS DAN FORMULIR PEMESANAN PEMBELIAN SUKUK IJARAH ......................647
iii
Page 6
DEFINISI DAN SINGKATAN
Afiliasi : berarti pihak-pihak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 Undang-undang No.4
Tahun 2023 tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan (“UUP2SK”)
a. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai derajat kedua, baik
secara horizontal maupun vertikal, yaitu:
1. suami atau istri;
2. orang tua dari suami atau istri dan suami atau istri dari anak;
3. kakek dan nenek dari suami atau istri dan suami atau istri dari cucu;
4. saudara dari suami atau istri beserta suami atau istrinya dari saudara yang
bersangkutan; atau
5. suami atau istri dari saudara orang yang bersangkutan.
b. hubungan keluarga karena keturunan sampai dengan derajat kedua, baik secara
horizontal maupun vertikal, yaitu hubungan seseorang dengan:
1. orang tua dan anak;
2. kakek dan nenek serta cucu; atau
3. saudara dari orang yang bersangkutan.
c. hubungan antara pihak dengan karyawan, direktur, atau komisaris dari pihak
tersebut;
d. hubungan antara 2 (dua) atau lebih perusahaan dimana terdapat satu atau lebih
anggota direksi, pengurus, dewan komisaris atau pengawas yang sama;
e. hubungan antara perusahaan dan pihak, baik langsung maupun tidak langsung,
dengan cara apapun, mengendalikan atau dikendalikan oleh perusahaan atau
pihak tersebut dalam menentukan pengelolaan dan/atau kebijakan perusahaan
atau pihak dimaksud;
f. hubungan antara 2 (dua) atau lebih perusahaan yang dikendalikan, baik
langsung maupun tidak langsung, dengan cara apapun, dalam menentukan
pengelolaan dan/atau kebijakan perusahaan oleh pihak yang sama; atau
g. hubungan antara perusahaan dan pemegang saham utama yaitu pihak yang secara
langsung maupun tidak langsung memiliki paling kurang 20% (dua puluh persen)
saham yang mempunyai hak suara dari perusahaan tersebut.
Agen Pembayaran : berarti PT Kustodian Sentral Efek Indonesia atau KSEI yang membuat Perjanjian Agen
Pembayaran dengan Perseroan yang berkewajiban membantu melaksanakan
pembayaran Bunga Obligasi dan/atau Sukuk Ijarah dan/atau pelunasan Pokok Obligasi
dan/atau pelunasan Sisa Imbalan Ijarah termasuk Denda dan/atau Kompensasi
Kerugian (jika ada) kepada Pemegang Obligasi dan/atau Pemegang Sukuk melalui
Pemegang Rekening untuk dan atas nama Perseroan sebagaimana tertuang dalam
Perjanjian Agen Pembayaran.
Akad Ijarah : Berarti Akad sewa yang ditandatangani antara Perseroan sebagai penyewa (musta’jir)
atau pemberi sewa (mu’jir) dengan PT Graha Dian Cemerlang, PT Nusa Karya Loka, PT
Dana Nusa Berkarya, PT Karunia Citra Indah Medika, PT Cita Asa Maju, PT Semesta
Akasa Jayaraya, PT Mitra Usaha Karyaraya, PT Taman Agung Selaras, PT Garuda
Tunggal Jaya, PT Cahaya Usaha Bersamayang seluruhnya sebagai pemberi sewa
(musta’jir) atau penyewa (musta’jir) untuk mengalihkan hak manfaat dan ujrah berupa
tanah dengan luas 157.067 m², tanggal 21 April 2026 yang dibuat dibawah tangan,
bermeterai cukup.
Bank Kustodian : berarti bank umum yang telah memperoleh persetujuan OJK untuk menjalankan
kegiatan usaha sebagai kustodian sebagaimana dimaksud dalam UUP2SK.
BEI atau Bursa Efek : berarti pihak yang menyelenggarakan dan menyediakan sistem dan/atau sarana
untuk mempertemukan penawaran jual dan beli Efek pihak–pihak lain dengan tujuan
iv
Page 7
memperdagangkan Efek di antara mereka, yang dalam hal ini adalah PT Bursa Efek
Indonesia, berkedudukan di Jakarta Selatan.
Cicilan Imbalan Ijarah : berarti bagian Imbalan Ijarah yang wajib dibayar oleh Perseroan kepada Pemegang
Sukuk Ijarah, kecuali untuk Sukuk Ijarah yang dimiliki sendiri oleh Perseroan, sebagai
imbalan atas manfaat yang diterima oleh Perseroan berdasarkan Akad Ijarah, yang
pembayarannya akan dilakukan pada setiap Tanggal Pembayaran Cicilan Imbalan
Ijarah berdasarkan ketentuan dalam Pasal 5 Perjanjian Perwaliamanatan ini.
Daftar Pemegang : berarti daftar yang dikeluarkan oleh KSEI yang memuat keterangan tentang
Rekening Sukuk Ijarah kepemilikan Sukuk Ijarah oleh Pemegang Sukuk Ijarah melalui Pemegang Rekening di
KSEI berdasarkan data-data yang diberikan oleh Pemegang Rekening kepada KSEI.
Sisa Imbalan Ijarah : Berarti jumlah keseluruhan dana yang wajib dikembalikan oleh Perseroan kepada
Pemegang Sukuk Ijarah sehubungan dengan Penawaran Umum Berkelanjutan Kepada
Pemodal Profesional Sukuk Ijarah I Metro Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026
sebesar Rp1.000.000.000.000,- (satu triliun Rupiah), dengan rincian sebagai
sebagaimana dibuktikan dengan Sertifikat Jumbo Sukuk Ijarah, sesuai dengan
ketentuan dalam Pasal 5 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah.
Dokumen Emisi : berarti surat pengantar, Pernyataan Penawaran Umum Berkelanjutan kepada
Pemodal Profesional Sukuk Ijarah, Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah,
Pengakuan Kewajiban Sukuk Ijarah, Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah,
Perjanjian Agen Pembayaran Sukuk Ijarah, Perjanjian Pendaftaran Surat Berharga
Syariah, Prospektus, Prospektus Ringkas dan dokumen-dokumen lainnya yang dibuat
dalam rangka Penawaran Umum Berkelanjutan, termasuk dokumen-dokumen yang
disyaratkan oleh Peraturan No. IX.A.2 dan POJK No.11/2018.
Efek : berarti berarti surat berharga atau kontrak investasi baik dalam bentuk konvensial
dan digital atau bentuk lain sesuai dengan perkembangan teknologi yang
memberikan hak kepada pemiliknya untuk secara langsung maupun tidak langsung
memperoleh manfaat ekonomis dari penerbit atau dari pihak tertentu berdasarkan
perjanjian dan setiap derivatif atas efek, yang dapat dialihkan dan/atau
diperdagangkan di pasar modal.
Efek Syariah : berarti Efek sebagaimana dimaksud dalam UUPM dan peraturan pelaksanaannya yang
(i) akad, cara pengelolaan kegiatan usaha;
(ii) aset yang menjadi landasan akad, cara pengelolaan kegiatan usaha dan/atau aset
yang terkait dengan Efek dimaksud dan penerbitnya; memenuhi Prinsip -prinsip
Syariah di Pasar Modal.
Efektif : berarti terpenuhinya seluruh persyaratan Pernyataan Pendaftaran sesuai dengan
ketentuan Pasal 74 UUP2SK, yaitu:
a. atas dasar lewatnya waktu yaitu:
(i) 20 (dua puluh) Hari Kerja sejak tanggal Pernyataan Pendaftaran diterima
Otoritas Jasa Keuangan secara lengkap, yaitu telah mencakup seluruh kriteria
yang ditetapkan dalam peraturan yang terkait dengan Pernyataan
Pendaftaran dalam rangka Penawaran Umum Berkelanjutan dalam rangka
Penawaran Umum Berkelanjutan dan peraturan yang terkait dengan
Penawaran Umum Berkelanjutan; atau
(ii) 20 (dua puluh) Hari Kerja sejak tanggal perubahan terakhir atas Pernyataan
Pendaftaran yang diajukan Perseroan atau yang diminta Otoritas Jasa
Keuangan dipenuhi; atau
b. atas dasar penyataan efektif dari Otoritas Jasa Keuangan bahwa tidak ada lagi
perubahan dan/atau tambahan informasi lebih lanjut yang diperlukan.
v
Page 8
Emisi : berarti suatu Penawaran Umum Berkelanjutan Sukuk Ijarah oleh Perseroan yang
dilakukan untuk dijual dan diperdagangkan kepada Pemodal Profesional.
Force Majeure : berarti kejadian yang berkaitan dengan keadaan diluar kemampuan dan kekuasaan
para pihak seperti banjir, gempa bumi, gunung meletus, kebakaran, perang atau huru
hara di Indonesia, adanya suatu pandemi atau menyebarnya wabah penyakit yang
mematikan secara nasional, atau ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia
sebagai bencana nasional, yang mempunyai akibat negatif secara material terhadap
kemampuan masing-masing pihak untuk memenuhi kewajibannya berdasarkan
Perjanjian Perwaliamanatan.
FPPSI : Berarti Formulir Pemesanan Pembelian Sukuk Ijarah yaitu formulir yang harus diisi,
ditandatangani dan diajukan oleh calon pembeli kepada Penjamin Emisi Sukuk Ijarah.
Harga Penawaran : Berarti sebesar 100% (seratus persen) dari nilai Sisa Imbalan Ijarah.
Hari Bursa : berarti setiap hari diselenggarakannya perdagangan Efek di Bursa Efek, yaitu Senin
sampai dengan Jumat, kecuali hari tersebut merupakan hari libur nasional atau
dinyatakan sebagai hari libur oleh Bursa Efek.
Hari Kalender : berarti semua hari dalam 1 (satu) tahun sesuai dengan kalender Gregorius tanpa
kecuali, termasuk hari Minggu dan hari libur nasional yang ditetapkan sewaktu–waktu
oleh Pemerintah dan hari kerja biasa yang karena suatu keadaan tertentu ditetapkan
oleh Pemerintah sebagai bukan hari kerja biasa.
Hari Kerja : berarti hari Senin sampai dengan hari Jumat, kecuali hari tersebut merupakan hari
libur nasional yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia atau Hari Kerja
biasa yang karena suatu keadaan tertentu ditetapkan oleh Pemerintah Republik
Indonesia bukan sebagai Hari Kerja biasa.
Jumlah Kewajiban : berarti semua jumlah uang yang harus dibayar oleh Perseroan kepada Pemegang
Sukuk Ijarah sehubungan dengan Sukuk Ijarah, yakni berupa Cicilan Imbalan Ijarah dan
Sisa Imbalan Ijarah serta Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan (jika ada) yang
terutang dari waktu ke waktu.
Kompensasi Kerugian : berarti jumlah yang harus dibayar oleh Perseroan kepada Pemegang Sukuk Ijarah
Akibat Keterlambatan berdasarkan Fatwa Nomor: 43/DSN/MUI/VIII/2004 tentang Ganti Rugi (ta’widh)
sebagai akibat dari kelalaian atau keterlambatan Perseroan dalam memenuhi
kewajiban pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah dan/atau pembayaran kembali Sisa
Imbalan Ijarah dimana dalam hal ini tidak ada unsur kesalahan dari Pemegang Sukuk
Ijarah dan Pemegang Sukuk Ijarah dirugikan sebagai akibat dari kelalaian atau
keterlambatan tersebut. Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan yang dibayar
oleh Perseroan yang merupakan hak Pemegang Sukuk Ijarah ditetapkan sebesar biaya
riil yang dikeluarkan dalam rangka penagihan hak yang seharusnya dibayarkan dan
bukan potensi kerugian yang diperkirakan akan terjadi (potential loss) karena adanya
peluang yang hilang (opportunity loss/al-furshah al-dha-i’ah).
Besarnya kompensasi kerugian akan dihitung pada saat terjadinya kelalaian atau
keterlambatan Perseroan dalam memenuhi kewajiban pembayaran Cicilan Imbalan
Ijarah dan/atau pembayaran kembali Sisa Imbalan Ijarah. Perseroan membatasi diri
untuk mengenakan Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan sebesar maksimal 1%
(satu persen) per tahun di atas tingkat Cicilan Imbalan Ijarah dari jumlah dana yang
terlambat dibayar, yang dihitung secara harian, sejak hari keterlambatan sampai
vi
Page 9
dengan dibayar lunas, dengan ketentuan 1 (satu) tahun adalah 360 (tiga ratus enam
puluh) Hari Kalendar dan 1 (satu) bulan adalah 30 (tiga puluh) Hari Kalendar
Konfirmasi Tertulis : Berarti konfirmasi tertulis dan/atau laporan saldo Sukuk Ijarah dalam Rekening Efek
yang diterbitkan oleh KSEI, atau Pemegang Rekening berdasarkan perjanjian
pembukaan Rekening Efek dengan Pemegang Sukuk Ijarah dan konfirmasi tersebut
menjadi dasar bagi Pemegang Sukuk Ijarah untuk mendapatkan pembayaran Cicilan
Imbalan Ijarah, pelunasan Sisa Imbalan Ijarah dan hak-hak lain yang berkaitan dengan
Sukuk Ijarah.
Konfirmasi Tertulis : berarti surat konfirmasi kepemilikan Sukuk Ijarah yang diterbitkan oleh KSEI kepada
Untuk RUPSI Pemegang Sukuk Ijarah melalui Pemegang Rekening, khusus untuk menghadiri RUPSI
atau meminta diselenggarakannya RUPSI, dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan KSEI.
KSEI : berarti PT Kustodian Sentral Efek Indonesia, berkedudukan di Jakarta Selatan, yang
menjalankan kegiatan usaha sebagai Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian
sebagaimana didefinisikan dalam UUP2SK, yang dalam Emisi Sukuk Ijarah bertugas
sebagai Agen Pembayaran berdasarkan Perjanjian Agen Pembayaran dan
mengadministrasikan Sukuk Ijarah berdasarkan Perjanjian Pendaftaran Sukuk Ijarah di
KSEI.
Kustodian : berarti pihak yang memberi jasa penitipan Efek dan harta lain yang berkaitan dengan
Efek serta jasa lainnya, menyelesaikan transaksi Efek dan mewakili Pemegang
Rekening yang menjadi nasabahnya sesuai dengan ketentuan UUP2SK, yang meliputi
KSEI, Perusahaan Efek dan Bank Kustodian.
Manajer Penjatahan : berarti PT KB Valbury Sekuritas yang bertanggung jawab atas penjatahan Sukuk Ijarah
yang ditawarkan sesuai dengan syarat–syarat yang ditetapkan dalam Peraturan No.
IX.A.7.
Masa Penawaran : berarti jangka waktu bagi Masyarakat untuk dapat mengajukan pemesanan Sukuk
Umum Berkelanjutan Ijarah sebagaimana diatur dalam Prospektus dan Formulir Pemesanan Pembelian
Sukuk Ijarah, yaitu 3 (tiga) Hari Kerja. Dalam hal terjadi penghentian perdagangan Efek
di Bursa Efek selama paling kurang 1 (satu) Hari Bursa dalam Masa Penawaran Umum
Berkelanjutan Sukuk Ijarah, maka Perseroan dapat melakukan perpanjangan Masa
Penawaran Umum Berkelanjutan Sukuk Ijarah untuk periode yang sama dengan masa
penghentian perdagangan Efek dimaksud. Masa Penawaran Umum Berkelanjutan
akan dilaksanakan pada tanggal 1 – 3 Juli 2026 yang akan dimulai pada pukul 10.00
WIB dan akan ditutup pada pukul 16.00 WIB.
Masyarakat : berarti perorangan, baik warga negara Indonesia maupun warga negara asing,
dan/atau badan hukum, baik badan hukum Indonesia maupun badan hukum asing,
baik yang bertempat tinggal atau berkedudukan hukum di Indonesia maupun
bertempat tinggal atau berkedudukan hukum di luar Indonesia.
Menkumham : berarti singkatan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.
Objek Ijarah : berarti aset yang menjadi dasar penerbitan Sukuk Ijarah yang merupakan hak manfaat
atas aset tetap berupa tanah milik Perusahaan Anak dengan luas sebesar 157.067m2
(seratus lima puluh tujuh enam puluh tujuh meter persegi), dengan spesifikasi
sebagaimana diuraikan pada Lampiran 1 Akad Ijarah yang merupakan satu kesatuan
dan bagian yang tidak terpisahkan dari Akad Ijarah. Objek Ijarah wajib tidak
bertentangan dan sesuai dengan Prinsip Syariah di Pasar Modal dan peraturan
perundang.
vii
Page 10
Otoritas Jasa Keuangan : berarti lembaga yang independen yang mempunyai fungsi, tugas, dan wewenang
atau OJK pengaturan, pengawasan, pemeriksaan dan penyidikan sebagaimana dimaksud dalam
Undang–Undang No. 21 tahun 2011 tentang Otoritas Jasa Keuangan sebagaimana
diubah dengan UUP2SK.
Pasar Modal : berarti kegiatan yang bersangkutan dengan Penawaran Umum dan perdagangan Efek,
Perusahaan Publik yang berkaitan dengan Efek yang diterbitkannya, serta Lembaga
dan profesi yang berkaitan dengan Efek.
Pemegang Rekening : berarti pihak yang namanya tercatat sebagai pemilik Rekening Efek di KSEI yang
meliputi Bank Kustodian dan/atau Perusahaan Efek dan/atau pihak lain disetujui oleh
KSEI dengan memperhatikan peraturan yang berlaku di Pasar Modal.
Pemegang Sukuk Ijarah : berarti Masyarakat yang memiliki manfaat atas sebagian atau seluruh Sukuk Ijarah
yang disimpan dan diadministrasikan dalam :
a. Rekening Efek pada KSEI; atau
b. Rekening Efek pada KSEI melalui Bank Kustodian atau Perusahaan Efek.
Pemeringkat : berarti PT Kredit Rating Indonesia ("KRI")
Pemerintah : berarti Pemerintah Negara Republik Indonesia.
Pemodal Profesional : berarti pihak yang memiliki kemampuan untuk membeli Sukuk Ijarah dan melakukan
analisis risiko terhadap investasi atas Sukuk Ijarah tersebut sebagaimana dimaksud
dalam dalam POJK No. 11/2018.
Penawaran Umum : berarti kegiatan penawaran Sukuk Ijarah oleh Perseroan kepada Pemodal Profesional
Berkelanjutan berdasarkan tata cara yang diatur dalam UUP2SK, peraturan pelaksanaannya dan
ketentuan-ketentuan lain yang berhubungan, serta menurut ketentuan-ketentuan
yang dimuat dalam Perjanjian Penjaminan Emisi Efek.
Pengakuan Kewajiban : Berarti pengakuan kewajiban Perseroan sehubungan dengan Sukuk Ijarah,
Sukuk Ijarah sebagaimana tercantum dalam Akta Pengakuan Kewajiban No. 34 tanggal 24 Juni
2026, yang dibuat di hadapan Arief Yulianto, S.H., M.Kn Notaris di Jakarta, berikut
perubahan-perubahannya dan/atau penambahan-penambahannya dan/atau
pembaharuan-pembaharuannya yang dibuat oleh pihak-pihak yang bersangkutan di
kemudian hari.
Penitipan Kolektif : berarti jasa penitipan atas Efek yang dimiliki bersama oleh lebih dari satu pihak yang
kepentingannya diwakili oleh Kustodian, sebagaimana dimaksud dalam UUP2SK.
Penjamin Emisi Sukuk : berarti pihak-pihak yang membuat perjanjian dengan Perseroan untuk melakukan
Ijarah Penawaran Umum Berkelanjutan Kepada Pemodal Profesional Sukuk Ijarah I Metro
Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026 dalam hal ini adalah PT KB Valbury Sekuritas,
atas nama Perseroan dan menjamin dengan kesanggupan penuh (full commitment)
atas pembelian dan pembayaran sisa Sukuk Ijarah yang tidak diambil oleh Pemodal
Profesional dan melakukan pembayaran hasil Sukuk Ijarah kepada Perseroan, yang
ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah yang
telah memiliki Rekening Efek sesuai dengan ketentuan KSEI.
Penjamin Pelaksana : berarti pihak-pihak, yang akan bertanggung jawab penuh atas penyelenggaraan dan
Emisi Sukuk Ijarah pelaksanaan emisi Sukuk Ijarah I Metro Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026,
viii
Page 11
dalam hal ini adalah PT KB Valbury Sekuritas, sesuai dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah.
Peraturan No. IX.A.2 : berarti Peraturan No. IX.A.2, tentang Tata Cara Pendaftaran Dalam Rangka Penawaran
Umum.
Peraturan No. IX.A.7 : berarti Peraturan No. IX.A.7, tentang Pemesanan dan Penjatahan Efek Dalam
Penawaran Umum.
Perjanjian Agen : berarti Akta Perjanjian Agen Pembayaran Sukuk Ijarah I Metro Healthcare Indonesia
Pembayaran Sukuk Tahap I Tahun 2026 No. 6 tanggal 5 Juni 2026 yang dibuat di hadapan Dr. Putra
Hutomo, SH, M.Kn., Notaris di Jakarta perihal pelaksanaan pendapatan Cicilan
Imbalan Ijarah /Sisa Imbalan Ijarah dan/atau pembayaran Sisa Imbalan Ijarah/Cicilan
Imbalan Ijarah.
Perjanjian Pendaftaran : berarti perjanjian yang dibuat antara Perseroan dan KSEI perihal Pendaftaran Sukuk
Sukuk Ijarah di KSEI Ijarah di KSEI No. SP-026/SKK/KSEI/0326 tanggal 5 Juni 2026 yang dibuat di bawah
tangan, berikut segala perubahannya dan/atau penambahan–penambahannya
dan/atau pembaharuan–pembaharuannya yang dibuat oleh pihak–pihak yang
bersangkutan di kemudian hari.
Perjanjian Penjaminan : Berarti Akta Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah I Metro Healthcare Indonesia
Emisi Sukuk Ijarah Tahap I Tahun 2026 No. 17 tanggal 21 April 2026, yang dibuat di hadapan Arief
Yulianto, SH., M.Kn., Notaris di Jakarta juncto akta Perubahan I Perjanjian Penjaminan
Emisi Sukuk Ijarah I Metro Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026 No. 8 tanggal 5
Juni 2026 yang dibuat di hadapan Dr. Putra Hutomo, SH, M.Kn., Notaris di Jakarta,
Juncto akta Perubahan II Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah I Metro Healthcare
Indonesia Tahap I Tahun 2026 No. 32 tanggal 24 Juni 2026 yang dibuat di hadapan
Arief Yulianto, SH., M.Kn., Notaris di Jakarta.
Perjanjian Penjaminan : berarti perjanjian Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah
Emisi Efek
Persetujuan Prinsip : berarti persetujuan prinsip yang dibuat oleh BEI atas permohonan pencatatan Sukuk
Pencatatan Efek Ijarah Surat No. S-07297/BEI.PP1/06-2026 tanggal 22 Juni 2026 yang diajukan oleh
Perseroan kepada BEI.
Perjanjian : berarti Akta Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro
Perwaliamanatan Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026 No. 16 tanggal 21 April 2026, yang dibuat di
Sukuk Ijarah hadapan Arief Yulianto, SH. M.Kn., Notaris di Jakarta, juncto akta Perubahan I
Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare Indonesia
Tahap I Tahun 2026 No. 7 tanggal 5 Juni 2026, yang dibuat di hadapan Dr. Putra
Hutomo, SH, M.Kn., Notaris di Jakarta, juncto akta Perubahan II Perjanjian
Perwaliamanatan Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare Indonesia Tahap I
Tahun 2026 No. 31 tanggal 24 Juni 2026, yang dibuat di hadapan Arief Yulianto, SH.
M.Kn., Notaris di Jakarta.
Perjanjian : berarti Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah.
Perwaliamatan
Pernyataan : berarti dokumen yang wajib disampaikan kepada OJK oleh Perseroan dalam rangka
Pendaftaran dalam rangka Penawaran Umum, dengan memperhatikan peraturan OJK.
Pernyataan Penawaran : berarti Pernyataan yang dibuat oleh Perseroan sebagaimana dimuat dalam Akta
Umum Berkelanjutan Pernyataan Penawaran Umum Berkelanjutan Sukuk Ijarah I Metro Healthcare
ix
Page 12
Indonesia Tahap I Tahun 2026 No. 18 tanggal 21 April 2026 yang dibuat di hadapan
Arief Yulianto. S.H., M.Kn., Notaris di Jakarta, juncto akta Perubahan I Pernyataan
Penawaran Umum Berkelanjutan Sukuk Ijarah I Metro Healthcare Indonesia Tahap I
Tahun 2026 No. 9 tanggal 5 Juni 2026 yang dibuat di hadapan Dr. Putra Hutomo, SH,
M.Kn., Notaris di Jakarta, juncto akta Perubahan II Pernyataan Penawaran Umum
Berkelanjutan Sukuk Ijarah I Metro Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026 No. 33
tanggal 24 Juni 2026 2026 yang dibuat di hadapan Arief Yulianto. S.H., M.Kn., Notaris
di Jakarta.
Perseroan : berarti pihak yang melakukan Emisi Sukuk Ijarah, yang dalam hal ini perseroan
terbatas PT Metro Healthcare Indonesia Tbk yang berkedudukan di Tangerang,
Indonesia.
Pihak yang Dijamin : berarti Wali Amanat atas nama Pemegang Sukuk Ijarah.
Perusahaan : berarti perusahaan yang dikendalikan oleh Perseroan, yang laporan keuangannya
Anak/Entitas Anak dikonsolidasikan dengan Perseroan sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku di
Indonesia yang bersifat material bagi Perseroan, sebagaimana di maksud pada bagian
definisi
Perusahaan Efek : berarti pihak yang melakukan kegiatan usaha sebagai Penjamin Emisi Efek, Perantara
Pedagang Efek, dan/atau Manajer Investasi sebagaimana dimaksud dalam UUP2SK.
POJK No. 3/2018 : berarti Peraturan OJK No. 3/POJK.04/2018 tanggal 26 Maret 2018 tentang Perubahan
Atas Peraturan OJK No. 18/POJK.04/2015 tentang Penerbitan dan Persyaratan Sukuk.
POJK No. 9/2017 : berarti Peraturan OJK No. 9/POJK.04/2017 tanggal 14 Maret 2017 tentang Bentuk dan
Isi Prospektus dan Prospektus Ringkas Dalam Rangka Penawaran Umum Efek Bersifat
Utang.
POJK No.11/2018 : berarti Peraturan OJK No. 11/POJK.04/2018 tanggal 1 Agustus 2018 tentang
Penawaran Umum Efek Bersifat Utang dan/atau Sukuk Kepada Pemodal Profesional.
POJK No. 15/2015 : berarti Peraturan OJK No. 15/POJK.04/2015 tanggal 3 November 2015 tentang
Penerapan Prinsip Syariah di Pasar Modal.
POJK No. 17/2020 berarti Peraturan OJK No. 17/POJK.04/2020 tanggal 20 April 2020 tentang Transaksi
Material dan Perubahan Kegiatan Usaha.
POJK No. 18/2015 : berarti Peraturan OJK No. 18/POJK.04/2015 tanggal 3 November 2015 tentang
Penerbitan dan Persyaratan Sukuk sebagaimana telah diubah dengan POJK No.
3/2018.
POJK No. 19/2020 : berarti Peraturan OJK No. 19/POJK.04/2020 tanggal 23 April 2020 tentang Bank Umum
yang Melakukan Kegiatan Sebagai Wali Amanat.
POJK No. 20/2020 : berarti Peraturan OJK No. 20/POJK.04/2020 tanggal 23 April 2020 tentang Kontrak
Perwaliamanatan Efek Bersifat Utang dan/atau Sukuk.
POJK No. 23/2017 : berarti Peraturan OJK No. 23/POJK.04/2017 tanggal 21 Juni 2017 tentang Prospektus
Awal dan Info Memo.
POJK No. 33/2014 : berarti Peraturan OJK No. 33/POJK.04/2014 tanggal 8 Desember 2014 tentang Direksi
dan Dewan Komisaris Perseroan atau Perusahaan Publik.
x
Page 13
POJK No. 34/2014 : berarti Peraturan OJK No. 34/POJK.04/2014 tanggal 8 Desember 2014 tentang Komite
Nominasi dan Remunerasi Perseroan atau Perusahaan Publik.
POJK No. 35/2014 : berarti Peraturan OJK No. 35/POJK.04/2014 tanggal 8 Desember 2014 tentang
Sekretaris Perusahaan Perseroan atau Perusahaan Publik.
POJK No. 36/2014 : Berarti Peraturan OJK NO. 36/POJK.04/2014 tanggal 8 Desember 2014 tentang
Penawaran Umum Berkelanjutan Efek Bersifat Utang dan/atau Sukuk
POJK No. 40/2025 : Berarti Peraturan OJK NO. 40 Tahun 2025 tanggal 19 Desember 2025 tentang
Penggunaan Dana Hasil Penawaran Umum
POJK No. 42/2020 Berarti Peraturan OJK NO. 42/POJK.04/2020 tanggal 1 Juli 2020 tentang Transaksi
Afiliasi dan Transaksi Benturan Kepentingan.
POJK No. 45/2024 Berarti Peraturan OJK NO. 45 Tahun 2024 tanggal 27 Desember 2024 tentang
Pengembangan dan Penguatan Emiten dan Perusahaan Publik.
POJK No. 49/2020 : berarti Peraturan OJK No. 49/POJK.04/2020 tanggal 11 Desember 2020 tentang
Pemeringkatan Efek Bersifat Utang dan/atau Sukuk.
POJK No. 55/2015 : berarti Peraturan OJK No. 55/POJK.04/2015 tanggal 23 Desember 2015 tentang
Pembentukan dan Pedoman Pelaksanaan Kerja Komite Audit.
POJK No. 56/2015 : berarti Peraturan OJK No. 56/POJK.04/2015 tanggal 23 Desember 2015 tentang
Pembentukan dan Pedoman Penyusunan Piagam Unit Audit Internal.
Prospektus : berarti dokumen tertulis yang memuat informasi Perseroan dan informasi lain
sehubungan dengan Penawaran Umum Berkelanjutan Kepada Pemodal Profesional
dengan tujuan agar Pihak lain membeli Sukuk Ijarah yang wajib disusun sesuai dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan di sektor Pasar Modal termasuk POJK
No. 9/2017.
Prospektus Awal : Berarti dokumen tertulis yang memuat seluruh informasi dalam Prospektus yang
disampaikan kepada OJK sebagai bagian dari Pernyataan Pendaftaran, kecuali
informasi mengenai nilai nominal, jumlah dan harga penawaran Sukuk Ijarah,
penjaminan emisi Sukuk Ijarah, tingkat Cicilan Imbalan Ijarah atau hal-hal lain yang
berhubungan dengan persyaratan penawaran yang belum dapat ditentukan.
Prospektus Ringkas : Berarti informasi atau ringkasan informasi dari Prospektus yang disampaikan kepada
masyarakat dalam rangka Penawaran Umum Berkelanjutan Kepada Pemodal
Profesional, yang memuat informasi penting bagi calon investor untuk mengambil
keputusan investasi.
Rekening Efek : berarti rekening yang memuat catatan posisi Sukuk Ijarah dan/atau dana milik
Pemegang Sukuk Ijarah yang diadministrasikan oleh KSEI, Bank Kustodian atau
Perusahaan Efek berdasarkan Kontrak Pembukaan Rekening Efek yang ditandatangani
oleh Pemegang Sukuk Ijarah.
RUPS : berarti singkatan dari Rapat Umum Pemegang Saham, yang diselenggarakan sesuai
dengan ketentuan anggaran dasar Perseroan.
RUPSI : Berarti Rapat Umum Pemegang Sukuk Ijarah sebagaimana diatur dalam Perjanjian
Perwaliamanatan Sukuk Ijarah.
xi
Page 14
RUPSLB : berarti singkatan Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa, yang diselenggarakan
sesuai dengan ketentuan anggaran dasar Perseroan.
Satuan : berarti satuan jumlah Sukuk Ijarah yang dapat dipindahbukukan dari satu Rekening
Pemindahbukuan Efek ke Rekening Efek lainnya yaitu senilai Rp 1,- (satu Rupiah) atau kelipatannya. Satu
satuan pemindahbukuan Sukuk Ijarah mempunyai hak untuk mengeluarkan 1 (satu)
suara.
Satuan Perdagangan : berarti satuan pemesanan pembelian/perdagangan Sukuk Ijarah dengan jumlah
sekurang-kurangnya Rp5.000.000,- (lima juta Rupiah) dan/atau kelipatannya.
Sertifikat Jumbo Sukuk : berarti bukti penerbitan Sukuk Ijarah yang disimpan di KSEI dan diterbitkan atas nama
Ijarah atau tercatat atas nama KSEI untuk kepentingan Pemegang Sukuk Ijarah melalui
Pemegang Rekening.
Suara : berarti hak suara yang dimiliki oleh Pemegang Sukuk Ijarah dalam RUPSI sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah.
Sukuk : berarti sertifikat atau bukti kepemilikian yang bernilai sama dan mewakili bagian yang
tidak terpisahkan atau tidak terbagi (syuyu'/undivided share), atas aset yang
mendasarinya yang mewajibkan Penerbit untuk membayar Cicilan Imbalan Ijarah
kepada pemegang sukuk dan melunasi Sisa Imbalan Ijarah pada saat jatuh tempo
sesuai karakteristik akad yang digunakan.
Sukuk Ijarah : berarti surat berharga atau sukuk yang dikeluarkan oleh Perseroan secara bertahap
kepada Pemegang Sukuk Ijarah melalui Penawaran Umum Berkelanjutan Kepada
Pemodal Profesional Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare Indonesia Tahap
I Tahun 2026 yang dibuktikan dengan Sertifikat Jumbo Sukuk Ijarah dan akan
dicatatkan di Bursa Efek dan didaftarkan dalam Penitipan Kolektif KSEI, dengan total
Sisa Imbalan Ijarah sebesar Rp1.000.000.000.000,- (satu triliun Rupiah).
Tanggal Distribusi : berarti tanggal penyerahan Sertifikat Jumbo Sukuk Ijarah hasil Penawaran Umum
Berkelanjutan beserta bukti kepemilikan Sukuk Ijarah yang wajib dilakukan kepada
pembeli Sukuk Ijarah dalam Penawaran Umum Berkelanjutan, yang akan
didistribusikan secara elektronik paling lambat 2 (dua) Hari Kerja terhitung sejak
Tanggal Penjatahan.
Tanggal Emisi : berarti Tanggal Distribusi Sukuk Ijarah yang juga merupakan Tanggal Pembayaran
hasil Emisi Sukuk Ijarah dari Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Ijarah kepada Perseroan
yang merupakan tanggal penerbitan Sukuk Ijarah, yaitu pada tanggal distribusi Efek
secara elektronik.
Tanggal Pelunasan Sisa : berarti tanggal dimana jumlah Sisa Imbalan Ijarah menjadi jatuh tempo dan dapat
Imbalan Ijarah ditagihnya seluruh Sisa Imbalan Ijarah dan wajib dibayarkan kepada Pemegang Sukuk
Ijarah sebagaimana ditetapkan dalam Daftar Pemegang Rekening, melalui Agen
Pembayaran.
Tanggal Pembayaran : berarti tanggal-tanggal saat mana Cicilan Imbalan Ijarah jatuh tempo dan wajib
Cicilan Imbalan Ijarah dibayar oleh Perseroan kepada Pemegang Sukuk Ijarah yang namanya tercantum
dalam Daftar Pemegang Sukuk Ijarah melalui Agen Pembayaran dan dengan
memperhatikan ketentuan dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah.
Tanggal Penjatahan : berarti tanggal dilakukannya penjatahan Sukuk Ijarah kepada Pemegang Sukuk Ijarah
yaitu tanggal 6 Juli 2026.
xii
Page 15
Tim Ahli Syariah : berarti tim yang bertanggung jawab terhadap kesesuaian syariah atas produk atau jasa
syariah di Pasar Modal yang diterbitkan atau dikeluarkan perusahaan sesuai dengan
Peraturan OJK No. 5/POJK.04/2021 tentang Ahli Syariah Pasar Modal.
Undang–Undang Pasar : berarti Undang–Undang Republik Indonesia No. 8 Tahun 1995 tentang Pasar Modal,
Modal atau UUPM sebagaimana terakhir diubah dengan UUP2SK berikut peraturan pelaksanaannya dan
segala perubahan atau pembaharuan–pembaharuan yang dibuat di kemudian hari.
UUPT : berarti Undang–Undang No. 40 Tahun 2007 tanggal 16 Agustus 2007 tentang
Perseroan Terbatas, Lembaran Negara Republik Indonesia No. 106 Tahun 2007,
Tambahan No. 4756, sebagaimana terkahir diubah dengan Undang-Undang No. 6
Tahun 2023 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja menjadi Undang-Undang.
UUP2SK : berarti Undang-undang No. 4 Tahun 2023 tanggal 12 Januari 2023 tentang
Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan, Lembaran Negara Republik
Indonesia No. 4 Tahun 2023, Tambahan No. 6845.
Wali Amanat Sukuk : berarti PT Bank KB Indonesia Tbk, berkedudukan di Jakarta, berdasarkan Perjanjian
Ijarah Perwaliamanatan Sukuk Ijarah yang mewakili kepentingannya sendiri dan Pemegang
Sukuk Ijarah sebagaimana dimaksud dalam Undang–undang Pasar Modal.
xiii
Page 16
DAFTAR SINGKATAN NAMA PERUSAHAAN
BNG : PT Bahtera Nusa Global
BSG : PT Berkarya Sejahtera Gemilang
BL : PT Bintang Langit
CUB : PT Cahaya Usaha Bersama
CAM : PT Cita Asa Maju
DNB : PT Dana Nusa Berkarya
GTJ : PT Garuda Tunggal Jaya
GDC : PT Graha Dian Cemerlang
HPM : PT Harmoni Pandu Makmur
INI : PT Indah Nusa Indonesia
KCIM : PT Karunia Citra Indah Medika
KKB : PT Kasih Karunia Bapa
MGM : PT Metro Global Medika
MHT : PT Metro Healthcare Technologies
MHIN : PT Metro Hospitals Indonesia
MMA : PT Metro Medika Abadi
MMS : PT Metro Mitra Sarana
MAB : PT Mitra Adika Buana
MUK : PT Mitra Usaha Karyaraya
MIB : PT Mulia Insani Bersama
NKL : PT Nusa Karya Loka
SAJ : PT Semesta Akasa Jayaraya
SBB : PT Sejahtera Berkah Berdikari
SUK : PT Sumber Usaha Karyajaya
PUM : PT Putera Utama Mulia
TAS : PT Taman Agung Selaras
WCB : PT Wahana Citra Bersama
xiv
Page 17
RINGKASAN
Ringkasan di bawah ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan harus dibaca dalam kaitannya dengan
keterangan yang lebih rinci dan laporan keuangan serta catatan–catatan atas laporan keuangan yang tercantum di
dalam Prospektus ini. Ringkasan ini dibuat atas dasar fakta–fakta dan pertimbangan–pertimbangan yang paling
penting bagi Perseroan. Semua informasi keuangan Perseroan disusun dalam mata uang Rupiah dan telah sesuai
dengan Standar Akuntansi Keuangan di Indonesia.
1. Kegiatan Usaha Perseroan
Riwayat Perseroan
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk ("Perseroan") berkedudukan di Kota Tangerang, didirikan dengan nama PT
Aruna Anjaya Perkasa sebagaimana termaktub dalam Akta Perusahaan Perseroan No. 67 tanggal 7 Oktober 2015,
yang dibuat di hadapan Humberg Lie S.H. S.E. M.Kn., Notaris di Jakarta Utara, yang telah mendapatkan
Pengesahan Pendirian Badan Hukum Perseroan Terbatas dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor AHU-2464764.AH.01.01.Tahun 2015 tanggal 5 November 2015 dan telah didaftarkan dalam
Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
nomor AHU-3575674.AH.01.11.Tahun 2015 tanggal 5 November 2015, dan telah diumumkan dalam Berita
Negara Republik Indonesia nomor 62 tanggal 5 Agustus 2016, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor
40756 Tahun 2016. (“Akta Pendirian”).
Nama Perseroan berubah menjadi “PT Century Healthcare” berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Rapat
nomor 423 tanggal 30 November 2016 dibuat di hadapan Ardi Kristiar, Sarjana Hukum, Master of Business
Administration, berdasarkan Surat Keputusan Majelis Pengawasan Daerah Notaris Jakarta Selatan nomor
12/MPDN.JKT.SELATAN/CT/IV/2016 tanggal 11 April 2016 telah ditunjuk sebagai pengganti YULIA, Sarjana
Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan
dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0022880.AH.01.02. Tahun 2016
tanggal 1 Desember 2016 dan telah telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0143694.AH.01.11. Tahun 2016
tanggal 1 Desember 2016, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 9 tanggal 31
Januari 2017, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 1632 Tahun 2017. (“Akta 423/2016”).
Nama Perseroan berubah menjadi “PT Metro Healthcare Indonesia” dan tempat kedudukan Perseroan berubah
dari Kota Jakarta Selatan ke Kabupaten Tangerang berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Pemegang Saham
nomor 38 tanggal 8 Juli 2019 dibuat di hadapan HUMBERG LIE, Sarjana Hukum, Sarjana Ekonomi, Magister
Kenotariatan, Notaris di Jakarta Utara, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar
Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0035520.AH.01.02.Tahun
2019 tanggal 8 Juli 2019 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0105947.AH.01.11.Tahun 2018 tanggal 8 Juli
2019, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 75 tanggal 17 September 2019,
Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 030312 Tahun 2019. (“Akta 38/2019”).
Anggaran dasar Perseroan telah mengalami beberapa kali perubahan dan perubahan anggaran dasar Perseroan
yang terakhir adalah sebagaimana termaktub dalam Akta Pernyataan Keputusan Rapat Perubahan Anggaran
Dasar Perseroan Nomor 80 Tanggal 19 Agustus 2020 yang dibuat di hadapan Aulia Taufani, Sarjana Hukum,
Notaris di Jakarta, yang telah mendapatkan Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan
Nomor AHU-AH.01.03-0382998 tanggal 7 September 2020 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0147617.AH.01.11.TAHUN 2020 Tanggal 7 September 2020, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik
Indonesia Nomor 5, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 1883 Tahun 2021 (“Akta 80/2020”).
Berdasarkan ketentuan Pasal 3 Anggaran Dasar Perseroan terakhir sebagaimana termaksud dalam Akta
Pernyataan Keputusan Rapat Perubahan Anggaran Dasar Perseroan nomor 9 tanggal 25 Juni 2025, dibuat
dihadapan NOVITA PUSPITARINI, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapat Persetujuan
xv
Page 18
Perubahan Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor
AHU-0045127.AH.01.Tahun 2025 tanggal 10 Juli 2025, telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0155048.AH.01.11.Tahun 2025 tanggal 10 Juli 2025, serta telah diumumkan dalam Berita Negara Republik
Indonesia nomor 58 tanggal 22 Juli 2025, dan Tambahan Berita Negara nomor 19731 tahun 2025 (“Akta 9/2025”).
Sesuai dengan Pasal 3 Anggaran Dasar Perseroan, ruang lingkup kegiatan Perseroan meliputi bidang
perdagangan, jasa, industri dan pengangkutan darat. Kegiatan usaha utama yang saat ini sedang dijalankan oleh
Perseroan adalah bergerak dalam bidang jasa konsultasi manajemen dan Perusahan Holding. Perseroan mulai
beroperasi secara komersial pada tahun 2016.
Kegiatan utama Perseroan adalah bergerak dalam bidang jasa konsultasi manajemen dan melakukan investasi
pada Entitas Anak.
Perseroan berdomisili dan melakukan kegiatan usaha di Jl Raya Serang KM. 16.8- Cikupa, Tangerang, Banten,
dengan kantor yang beralamat di Jl Raya Serang KM. 16.8- Cikupa, Tangerang, Banten.
Visi Perseroan adalah:
“Menjadi penyedia layanan kesehatan terpadu, terkemuka dan terpercaya”
Untuk mewujudkannya, Perseroan memiliki misi sebagai berikut.
• Menjadi penyedia layanan kesehatan yang berfokus kepada pelanggan.
• Mengembangkan layanan kesehatan ke daerah-daerah potensial.
• Mengembangkan layanan kesehatan dengan inovasi dan teknologi.
• Mengembangkan sumber daya manusia untuk layanan kesehatan yang kompeten.
• Menjadi perusahaan yang terus bertumbuh dan memberikan nilai tambah bagi pemangku kepentingan.
Strategi dan Prospek Usaha Perseroan
Strategi Perseroan
Strategi bisnis Perseroan difokuskan pada perluasan jangkauan layanan dan peningkatan kualitas melalui sinergi
antara Perseroan dan Entitas Anak. Salah satu pilar utama adalah pemilihan lokasi strategis untuk pembangunan
rumah sakit, terutama di jalur utama dengan aksesibilitas tinggi. Perseroan juga secara aktif memperluas
jangkauan hingga ke tingkat kabupaten, terutama di wilayah dengan kebutuhan tinggi dan persaingan rendah,
guna memastikan layanan kesehatan dapat diakses oleh masyarakat luas. Dalam rangka memperkuat sistem
rujukan, Perseroan membangun konektivitas antara rumah sakit di daerah dan kota besar, menciptakan
ekosistem layanan kesehatan yang terintegrasi.
Di sisi lain, strategi pelayanan difokuskan pada segmen pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) serta pasien
asuransi swasta. Perseroan menjalin kemitraan dengan BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi lainnya untuk
menjangkau lebih banyak segmen masyarakat. Selain itu, kerja sama strategis dengan instansi pemerintah,
BUMN, dan perusahaan swasta dilakukan untuk penyediaan layanan kesehatan korporat. Melalui kerja sama ini,
Perseroan menyediakan layanan kesehatan menyeluruh seperti medical check-up, penanganan kasus darurat,
hingga kontrak layanan jangka panjang. Strategi-strategi ini memperkuat posisi Metro Healthcare sebagai
penyedia layanan kesehatan yang adaptif, inklusif, dan berorientasi jangka panjang di industri kesehatan
Indonesia.
Prospek Usaha Perseroan
Prospek usaha sektor rumah sakit di Indonesia tetap positif hingga pertengahan 2025, didukung oleh stabilitas
makroekonomi, penurunan suku bunga acuan, serta pertumbuhan jumlah rumah sakit yang mencapai 3.228 unit.
Meskipun terjadi ketimpangan geografis dalam distribusi fasilitas kesehatan, transformasi sistem layanan,
xvi
Page 19
termasuk digitalisasi dan implementasi KRIS, membuka peluang ekspansi dan inovasi. Dalam lanskap industri yang
semakin kompetitif, jaringan rumah sakit besar seperti Siloam, Hermina, dan Columbia Asia memperluas jaringan
dan meningkatkan layanan berbasis teknologi serta kolaborasi dengan platform digital kesehatan. Di tengah
persaingan ini, keunggulan tidak hanya ditentukan oleh jumlah fasilitas, tetapi juga oleh mutu layanan, kemitraan
strategis, dan adaptasi terhadap kebijakan JKN. Juga oleh mutu layanan, kemitraan strategis, dan adaptasi
terhadap kebijakan JKN.
Menanggapi dinamika tersebut, Perseroan memperkuat daya saing melalui strategi ekspansi ke kota-kota
penyangga, investasi pada digitalisasi operasional dan layanan pasien, serta pendirian pusat pelatihan tenaga
medis. Saat ini, Perseroan mengelola 5 (lima) rumah sakit yang tergabung dalam jaringan Metro Hospitals Group.
Dengan cakupan wilayah yang strategis ini, Perseroan secara aktif mengembangkan layanan spesialisasi, menjaga
kepatuhan terhadap regulasi KRIS dan JKN, serta membangun jaringan kemitraan dengan BPJS, perusahaan, dan
asuransi swasta. Strategi pemasaran yang komprehensif – melalui kanal digital, hubungan rujukan, serta kegiatan
CSR – turut memperkuat citra dan visibilitas Perseroan di tengah populasi pasien JKN dan non-JKN. Dengan
pendekatan ini, Perseroan menargetkan pertumbuhan yang berkelanjutan dan posisi kompetitif di industri rumah
sakit nasional.
Keterangan lebih lanjut mengenai kegiatan usaha dan prospek usaha Perseroan dapat dilihat pada Bab VI tentang
“Keterangan Tentang Perseroan, Kegiatan Usaha Serta Kecenderungan dan Prospek Usaha”
2. Struktur Permodalan
(i) Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham nomor 182 tanggal 30 Agustus 2019, dibuat di hadapan
YULIA, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran
Dasar Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0006022.AH.01.02.Tahun 2019 tanggal 30 Agustus 2019 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0027168.AH.01.11.Tahun 2019 tanggal 30 Agustus 2019, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik
Indonesia Nomor 095 Tanggal 26 November 2019, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 045826
Tahun 2019 dan (ii) Akta Pernyataan Keputusan Dewan Komisaris Perseroan nomor 7 tanggal 2 Juli 2020, dibuat
di hadapan YULIA, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan Penerimaan
Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor AHU-AH.01.003-0278194 tanggal 7 Juli 2020, dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan
yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0107833.AH.01.11.Tahun 2020 tanggal 7 Juli 2020, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik
Indonesia Nomor 091 tanggal 13 November 2020, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 043207
Tahun 2020, struktur permodalan dan susunan pemegang saham Perseroan adalah sebagai berikut:
Struktur permodalan Perseroan adalah sebagai berikut:
Modal Dasar : Rp9.300.000.000.000,00 (sembilan triliun tiga ratus miliar Rupiah) terbagi atas
93.000.000.000 (sembilan puluh tiga miliar) saham, masing-masing saham bernilai
nominal sebesar Rp100,00 (seratus Rupiah).
Modal Ditempatkan : Rp3.325.000.000.000,00 (tiga triliun tiga ratus dua puluh lima miliar Rupiah) yang
terbagi atas 33.250.000.000 (tiga puluh tiga miliar dua ratus lima puluh juta) saham,
masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp100,00 (seratus Rupiah).
Modal Disetor : Rp3.325.000.000.000,00 (tiga triliun tiga ratus dua puluh lima miliar Rupiah) yang
terbagi atas 33.250.000.000 (tiga puluh tiga miliar dua ratus lima puluh juta) saham,
masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp100,00 (seratus Rupiah).
Struktur permodalan dan susunan pemegang saham Perseroan dalam 2 tahun terakhir:
Berdasarkan Laporan Kepemilikan Yang Mencapai 5% atau lebih dari saham yang ditempatkan dan disetor penuh,
yang dikeluarkan oleh PT Sharestar Indonesia sebagai Biro Administrasi Efek Perseroan per tanggal tanggal
xvii
Page 20
31 Mei 2026 (“31 Mei 2026”), Struktur permodalan dan Komposisi Pemegang Saham Perseroan adalah sebagai
berikut:
Komposisi Pemegang Saham Perseroan berdasarkan DPS 31 Mei 2026 adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp100,- per Saham
Keterangan Jumlah Nilai Nominal
Jumlah Saham %
(Rupiah)
Modal Dasar: 93.000.000.000 9.300.000.000.000
Nama Pendiri/Pemegang Saham:
PT Metro Healthcare International 16.599.999.999 1.659.999.999.900 49,92%
Bank Julius Baer and Co. Ltd. Singapore 5.643.313.300 564.331.330.000 16,97%
Masyarakat 11.006.686.701 1.100.668.670.100 33,11%
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor 33.250.000.000 3.325.000.000.000 100,00%
Total Saham Dalam Portepel 59.750.000.000 5.975.000.000.000
3. Ikhtisar Data Keuangan Penting
Angka–angka ikhtisar data keuangan penting di bawah ini berasal dan atau dihitung berdasarkan laporan
keuangan konsolidasian Perseroan dan Perusahaan Anak pada tanggal 31 Desember 2025 dan 2024 yang
seluruhnya telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik Tanubrata, Sutanto, Fahmi, Bambang & Rekan berdasarkan
standar audit yang ditetapkan IAPI, dengan opini tanpa modifikasian, dalam laporannya No.
00025/3.0424/AU.1/10/1243-4/1/III/2026 tertanggal 31 Maret 2026 untuk tahun yang berakhir pada tanggal 31
Desember 2025 dan 2024 yang seluruhnya ditandatangani oleh Rudi Sutadi, S.E., Ak., CA., CPA., dengan Registrasi
Akuntan Publik No. AP.1243.
Laporan Posisi Keuangan Konsolidasian
dalam Rupiah
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
ASET LANCAR
Kas dan setara kas 420.204.094.763 449.069.663.731
Investasi jangka pendek 50.500.000.000 43.000.000.000
Piutang usaha dari pihak ketiga 32.414.715.751 39.287.099.946
Piutang lain-lain dari pihak ketiga 85.820.156 224.662.236
Persediaan 5.344.682.837 6.268.091.785
Pajak dibayar di muka 5.159.594.606 3.851.470.413
Biaya dibayar di muka 168.458.214 287.577.361
Kas yang dibatasi penggunaannya 39.617.692 1.327.674.901
Total Aset Lancar 513.916.984.019 543.316.240.373
ASET TIDAK LANCAR
Aset tetap 3.272.592.245.462 3.257.425.244.004
Aset pajak tangguhan 1.313.984.823 1.153.962.483
Aset tidak lancar lainnya 388.105.716.461 219.209.965.524
Total Aset Tidak Lancar 3.662.011.946.746 3.477.789.172.011
TOTAL ASET 4.175.928.930.765 4.021.105.412.384
LIABILITAS JANGKA PENDEK
Pinjaman bank jangka pendek 14.999.351.279 784.583.691.204
Utang usaha kepada pihak ketiga 21.151.058.333 25.121.215.698
Utang lain-lain kepada pihak ketiga 165.705.249 110.965.776
Utang pajak 4.047.417.382 5.076.025.035
Biaya masih harus dibayar 33.642.337.482 19.281.565.827
Pendapatan diterima di muka 317.960.517 474.503.141
Liabilitas imbalan pasca kerja - Bagian jangka pendek 1.435.919.928 1.761.006.332
Utang jangka panjang - Bagian jangka pendek:
xviii
Page 21
dalam Rupiah
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
Pinjaman bank 17.208.650.114 9.363.311.221
Pinjaman kepada lembaga keuangan 21.804.949.777 28.284.448.216
Utang Sukuk 499.148.560.875 -
Total Liabilitas Jangka Pendek 613.921.910.936 874.056.732.450
LIABILITAS JANGKA PANJANG
Utang jangka panjang setelah dikurangi bagian jangka
pendek:
Pinjaman bank 279.437.460.767 73.084.588.828
Pinjaman kepada lembaga keuangan 1.330.269.852 49.150.559.743
Utang Sukuk 249.705.786.908 -
Liabilitas imbalan pascakerja - Bagian jangka panjang 6.978.678.157 5.316.132.909
Liabilitas pajak tangguhan – Neto 699.313.037 1.110.561.726
Total Liabilitas Jangka Panjang 538.151.508.721 128.661.843.206
TOTAL LIABILITAS 1.152.073.419.657 1.002.718.575.656
EKUITAS
Modal saham
Modal dasar - 93.000.000.000 saham dengan nilai nominal
Rp 100 per saham
Modal ditempatkan dan disetor penuh - 33.250.000.000
3.325.000.000.000 3.325.000.000.000
saham
Tambahan modal disetor 3.284.159.332 3.284.159.332
Defisit (306.241.065.514) (311.516.892.081)
Ekuitas yang dapat diatribusikan kepada pemilik Entitas 3.022.043.093.818
3.016.767.267.251
Induk
Kepentingan nonpengendali 1.812.417.290 1.619.569.477
TOTAL EKUITAS 3.023.855.511.108 3.018.386.836.728
TOTAL LIABILITAS DAN EKUITAS 4.175.928.930.765 4.021.105.412.384
Laporan Laba Rugi dan Penghasilan Komprehensif Lain Konsolidasian
dalam Rupiah
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
Pendapatan 439.751.605.228 319.022.410.802
Beban Pokok Pendapatan 224.594.016.289 214.434.696.643
Laba Bruto 215.157.588.939 104.587.714.159
Beban usaha (145.141.717.485) (134.515.340.769)
Laba (Rugi) Usaha 70.015.871.454 (29.927.626.610)
Pendapatan keuangan 15.555.391.585 6.242.710.845
Beban keuangan (80.356.964.083) (77.315.017.008)
Pendapatan lain-lain – Neto 2.857.036.197 25.235.874.672
Laba (Rugi) Sebelum Beban Pajak Penghasilan 8.071.335.153 (75.764.058.101)
(Beban) Manfaat Pajak Penghasilan
Kini (3.588.173.160) (4.906.863.060)
Tangguhan 662.404.128 753.701.057
Beban Pajak Penghasilan – Neto (2.925.769.032) (4.153.162.003)
Laba (Rugi) Neto Tahun Berjalan 5.145.566.121 (79.917.220.104)
Penghasilan Komprehensif Lain
Pos-pos yang tidak akan direklasifikasi ke laba rugi:
Laba pengukuran kembali atas liabilitas imbalan kerja
414.241.358 743.652.348
karyawan
Pajak penghasilan terkait (91.133.099) (163.603.517)
Penghasilan Komprehensif Lain - Setelah Pajak 323.108.259 580.048.831
Laba (Rugi) Komprehensif Neto 5.468.674.380 (79.337.171.273)
Laba (Rugi) Neto yang Diatribusikan kepada:
Pemilik Entitas Induk 4.952.718.308 (80.309.181.321)
Kepentingan nonpengendali 192.847.813 391.961.217
xix
Page 22
dalam Rupiah
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
Total 5.145.566.121 (79.917.220.104)
Laba (Rugi) Komprehensif Neto yang Dapat Diatribusikan
kepada:
Pemilik Entitas Induk 5.275.826.567 (79.732.226.609)
Kepentingan nonpengendali 192.847.813 395.055.336
Total 5.468.674.380 (79.337.171.273)
Laba (Rugi) Per Saham Dasar 0,15 (2,42)
Rasio – Rasio Keuangan
31 Desember 2025 31 Desember 2024
Keterangan
Rasio Pertumbuhan (%)
Jumlah aset 3,85 -2,80
Jumlah liabilitas 14,89 -3,52
Jumlah ekuitas 0,18 -2,56
Pendapatan 37,84 31,46
Beban pokok layanan 4,74 40,13
Laba usaha 333,95 -17,19
EBITDA 376,37 -245,59
Laba tahun berjalan 106,44 -27,80
Laba penghasilan komprehensif tahun berjalan 106,89 -27,33
Rasio Usaha (%)
Marjin Laba Kotor 48,93 32,78
Marjin Laba Usaha 15,92 -9,38
Marjin Laba Bersih 1,17 -25,05
Rasio Laba terhadap Ekuitas / ROE 0,17 -2,65
Rasio Laba terhadap Aset / ROA 0,12 -1,99
Rasio Keuangan (x)
Rasio Utang terhadap Ekuitas/ DER 0,38 0,33
Rasio Utang terhadap Aset/ DAR 0,28 0,25
Interest coverage ratio 0,91 -0,06
Debt-Service Coverage Ratio 0,06 -0,03
Current Ratio 0,84 0,62
Pemenuhan Rasio Keuangan yang Dipersyaratkan dalam Perjanjian Utang Sukuk Ijarah I Metro Healthcare
Indonesia Tahap I Tahun 2026
Keterangan Persyaratan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
Current Ratio(1) ≥ 0,5x 0,84x 0,62x
Net Debt to Equity Ratio(2) Tidak lebih dari 4:1 0,36x 0,31x
Catatan:
(1) Yaitu perbandingan antara rasio aset lancar dengan kewajiban lancar
(2) Yaitu perbandingan total Kewajiban Keuangan Bersih dengan total Modal; dimana "Kewajiban Keuangan Bersih"
didefinisikan sebagai total liabilitas berdasarkan laporan keuangan konsolidasian; dan "Modal" didefinisikan sebagai
total ekuitas berdasarkan laporan keuangan konsolidasian.
Dalam memenuhi kewajiban keuangan Perseroan yang akan jatuh di atas, Perseroan akan menggunakan dana
yang berasal dari hasil Penawaran Umum Berkelanjutan ini. Apabila dana hasil Penawaran Umum Berkelanjutan
tidak mencukupi, maka kekurangannya akan dipenuhi dari kas internal Perseroan. Adapun pembayaran bunga
dan/atau denda (jika ada), akan seluruhnya menggunakan kas internal Perseroan.
Penerbitan Sukuk Ijarah oleh Perseroan tidak akan menyebabkan terlanggarnya ketentuan dalam perjanjian
xx
Page 23
kredit yang ada, termasuk namun tidak terbatas pada ketentuan mengenai rasio keuangan, serta tidak
mengakibatkan pelanggaran terhadap financial covenants yang berlaku dalam perjanjian-perjanjian tersebut.
Perseroan menyatakan bahwa hingga tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan telah mematuhi seluruh
ketentuan dan persyaratan keuangan (financial covenants) sebagaimana tercantum dalam perjanjian utang
dengan para kreditur dan/atau Pemegang Sukuk, termasuk namun tidak terbatas pada rasio-rasio keuangan yang
disyaratkan.
Keterangan lebih lanjut mengenai ikhtisar data keuangan penting Perseroan dapat dilihat pada Bab III tentang
“Analisis dan Pembahasan oleh Manajemen”
4. Faktor Risiko
Risiko yang dihadapi Perseroan dan diperkirakan dapat mempengaruhi usaha adalah sebagai berikut:
I. Risiko Utama Yang Mempunyai Pengaruh Signifikan Terhadap Kelangsungan Usaha Perseroan
Risiko Sebagai Perusahaan Induk atas Penurunan Kinerja atau Kerugian Entitas Anak Akibat Terkena Dampak
Risiko Usaha.
II. Risiko Usaha Yang Bersifat Material Baik Secara Langsung Maupun Tidak Langsung Yang Dapat
Mempengaruhi Hasil Usaha Dan Kondisi Keuangan Perseroan
a. Risiko Perubahan Kebijakan Pemerintah Tentang JKN
b. Risiko Perubahan Peraturan oleh Pemerintah dan Perolehan Perizinan
c. Risiko Hari Pembayaran Yang Dibutuhkan Sejak Klaim Diajukan Kepada Penyedia Asuransi
d. Risiko Kompetitor
e. Risiko Gugatan Malpraktik
f. Risiko Investasi atau Aksi Korporasi
g. Risiko Perubahan Teknologi
h. Risiko Kelangkaan Sumber Daya
i. Risiko Pasokan Bahan Baku
III. Risiko Umum
a. Kondisi perekonomian secara makro atau global
b. Kepatuhan terhadap peraturan perundang–undangan yang berlaku terkait bidang usaha Perseroan
c. Tuntutan atau gugatan hukum
d. Kebijakan pemerintah
IV. Risiko Bagi Investor
Risiko yang dihadapi investor pembeli Sukuk Ijarah adalah:
1) Risiko tidak likuidnya Sukuk Ijarah yang ditawarkan dalam Penawaran Umum Berkelanjutan ini yang antara
lain disebabkan karena tujuan pembelian Sukuk Ijarah sebagai investasi jangka panjang.
2) Risiko gagal bayar disebabkan kegagalan dari Perseroan untuk melakukan pembayaran Cicilan Imbalan
Ijarah serta Sisa Imbalan Ijarah pada waktu yang telah ditetapkan atau kegagalan Perseroan untuk
memenuhi ketentuan lain yang ditetapkan dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah yang
merupakan dampak dari memburuknya kinerja dan perkembangan usaha Perseroan.
3) Risiko terkait perubahan dan/atau tidak terealisasinya rencana penggunaan dana hasil Penawaran Umum
Sukuk Ijarah, baik disebabkan oleh perubahan kondisi usaha Perseroan, kondisi pasar, maupun faktor lain
di luar kendali Perseroan, yang dapat memengaruhi kinerja Perseroan dalam memenuhi kewajibannya
kepada pemegang Sukuk Ijarah.
Keterangan lebih lanjut mengenai faktor risiko Perseroan dapat dilihat pada Bab VI tentang “Faktor Risiko”
xxi
Page 24
5. Keterangan Tentang Perusahaan Anak
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan memiliki, baik langsung maupun tidak langsung, lebih dari
50% (lima puluh persen) saham Entitas Anak dan/atau memiliki pengendalian atas manajemen Entitas Anak
berikut ini:
Kegiatan Usaha yang Presentase Tahun Tahun Tahun Kontribusi
Nama Dijalankan Domisili Kepemilikan Pendirian Penyertaan Operasional Pendapatan (%)
Beroperasi
Aktivitas rumah sakit
MIB Tangerang 97,50% 2008 2019 2008 38,3360%
swasta
Aktivitas rumah sakit
KKB Bekasi 100,00% 2012 2019 2016 10,0374%
swasta
Aktivitas rumah sakit
INI Tangerang 100,00% 2019 2019 2019 5.1567%
swasta
Usaha aktivitas rumah sakit,
BL aktivitas poliklinik dan Jakarta 100,00% 2005 2021 2023 11,5640%
perdagangan
Usaha aktivitas rumah sakit,
HPM aktivitas poliklinik dan Jakarta 100,00% 2017 2019 2019 12,6660%
perdagangan
Belum Beroperasi
Aktivitas rumah sakit,
poliklinik swasta,
perdagangan, aktivitas
MGM Tangerang 99,99% 2019 2019 - 0,00%
profesional, ilmiah, teknis,
aktivitas keuangan dan
investasi
Perdagangan, jasa,
pengangkutan,
MMA perindustrian, Jakarta 99,99% 2016 2019 - 0,00%
perbengkelan, kehutanan,
dan pertanian
Aktivitas konsultasi bisnis
dan
broker bisnis, jasa,
pertanian,
MHT investasi dan perdagangan Tangerang 99,99% 2019 2019 - 22,2398%
alat
laboratorium, alat farmasi
dan
alat kedokteran
Perdagangan, industri,
MAB Jakarta 100,00% 2013 2019 - 0,00%
pembangunan dan jasa
Aktivitas rumah sakit,
poliklinik swasta,
perdagangan, aktivitas
MHIN Tangerang 99,99% 2019 2019 - 0,00%
profesional, ilmiah, teknis,
aktivitas keuangan dan
investasi
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
MMS fisik, rawat jalan, rawat inap Tangerang 99,99% 2016 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Perdagangan, industri,
GDC Sukoharjo 100,00% 2014 2021 - 0,00%
pembangunan dan jasa
Bidang aktivitas konsultasi
WCB Tangerang 100,00% 2016 2019 - 0,00%
manajemen lainnya
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
SAJ fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
TAS fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2015 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Perdagangan, industry,
CUB Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
pembangunan dan jasa
Kegiatan perawatan
MUK kesehatan dan pengobatan Jakarta 100,00% 2018 2019 - 0,00%
fisik, rawat jalan, rawat inap
xxii
Page 25
Kegiatan Usaha yang Presentase Tahun Tahun Tahun Kontribusi
Nama Dijalankan Domisili Kepemilikan Pendirian Penyertaan Operasional Pendapatan (%)
yang dikelola rumah sakit
swasta
Jasa kesehatan, rumah
sakit, poliklinik, sarana
CAM penunjang kesehatan, Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
SUK fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2018 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
GTJ fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Jasa kesehatan, rumah
sakit, poliklinik, sarana
KCIM penunjang kesehatan, Jakarta 100,00% 2018 2019 - 0,00%
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
SBB fisik, rawat jalan, rawat inap Tangerang 100,00% 2019 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
BSG fisik, rawat jalan, rawat inap Tangerang 100,00% 2019 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
PUM fisik, rawat jalan, rawat inap Tangerang 100,00% 2019 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
BNG fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
DNB fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2015 2022 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
NKL Real estat dan perdagangan Jakarta 100,00% 2021 2022 - 0,00%
6. Keterangan Singkat Mengenai Sukuk Ijarah Yang Ditawarkan
Ringkasan mengenai Sukuk Ijarah sebagai berikut:
Nama Sukuk : Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare Indonesia
Target Sisa Imbalan Ijarah : Rp 2.000.000.000.000 (dua triliun Rupiah)
Nama Sukuk Ijarah yang: Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026
Diterbitkan
Jenis Sukuk Ijarah : Sukuk Ijarah ini diterbitkan tanpa warkat, kecuali Sertifikat Jumbo Sukuk Ijarah yang
diterbitkan untuk didaftarkan atas nama KSEI sebagai bukti kewajiban untuk
kepentingan Pemegang Sukuk Ijarah. Sukuk Ijarah ini didaftarkan atas nama KSEI
untuk kepentingan Pemegang Rekening di KSEI yang selanjutnya untuk kepentingan
Pemegang Sukuk Ijarah dan didaftarkan pada tanggal diserahkannya Sertifikat
Jumbo Sukuk Ijarah oleh Perseroan kepada KSEI. Bukti kepemilikan Sukuk Ijarah
bagi Pemegang Sukuk Ijarah adalah Konfirmasi Tertulis.
Jumlah Sisa Imbalan Ijarah : Seluruh nilai Sisa Imbalan Ijarah yang akan dikeluarkan sebesar
Rp1.000.000.000.000,- (satu triliun Rupiah) akan dijamin secara Kesanggupan
Penuh (full commitment) yang terdiri dari 2 (dua) seri.
Jangka Waktu a.
: Seri A selama 370 (tiga ratus tujuh puluh) Hari Kalender sejak Tanggal Emisi; dan
b. Seri B selama 3 (tiga) tahun sejak Tanggal Emisi.
xxiii
Page 26
Jumlah Sisa Imbalan Ijarah,: Seri A: Jumlah Sisa Imbalan Ijarah Seri A yang ditawarkan adalah sebesar
Cicilan Imbalan Ijarah Dan Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar Rupiah) dengan Cicilan Imbalan
Jatuh Tempo Sukuk Ijarah sebesar Rp38.750.000.000,- (tiga puluh delapan miliar tujuh ratus
Ijarah lima puluh juta Rupiah) atau ekuivalen sebesar 7,75% (tujuh koma tujuh
lima persen) per tahun. Jangka waktu Sukuk Ijarah Seri A adalah 370 (tiga
ratus tujuh puluh) Hari Kalender sejak Tanggal Emisi.
Seri B: Jumlah Sisa Imbalan Ijarah Seri B yang ditawarkan adalah sebesar
Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar Rupiah) dengan Cicilan Imbalan
Ijarah sebesar Rp43.750.000.000,- (empat puluh tiga miliar tujuh ratus
lima puluh juta Rupiah) atau ekuivalen sebesar 8,75% (delapan koma
tujuh lima persen) per tahun. Jangka waktu Sukuk Ijarah Seri B adalah 3
(tiga) tahun sejak Tanggal Emisi.
Cicilan Imbalan Ijarah dibayarkan setiap triwulan sejak Tanggal Emisi, sesuai
dengan tanggal pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah. Pembayaran Cicilan Imbalan
Ijarah pertama akan dilakukan pada tanggal 8 Oktober 2026 sedangkan
pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah terakhir dilakukan pada tanggal jatuh tempo
a. yaitu tanggal 18 Juli 2027 untuk Seri A, dan 8 Juli 2029 untuk Seri B.
Harga Penawaran : 100% (seratus persen) dari jumlah Sisa Imbalan Ijarah
Satuan Perdagangan : Satuan pemesanan pembelian/perdagangan Sukuk Ijarah dengan jumlah sekurang-
kurangnya Rp5.000.000,- (lima juta Rupiah) dan/atau kelipatannya.
Satuan Pemindahbukuan : Rp1,- (satu Rupiah) atau kelipatannya
Jaminan : Sukuk Ijarah tidak dijamin dengan jaminan khusus, sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 131 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah. Pemegang Sukuk Ijarah tidak
mempunyai hak untuk didahulukan dan hak Sukuk Ijarah adalah paripassu dengann
hak-hak kreditur Perseroan yang ada maupun yang akan ada dikemudian hari,
kecuali hak-hak kreditor Perseroan yang dijamin secara khusus dengan kekayaan
Perseroan sebagaimana diatur dalam pasal 1132 KHUP sebagaimana ditentukan
dalam pasal 11 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah.
Penyisihan Dana (Sinking Fund): Perseroan tidak menyelenggarakan penyisihan dana pelunasan Sukuk Ijarah ini
dengan pertimbangan untuk mengoptimalkan penggunaan dana hasil Emisi Sukuk
Ijarah sesuai dengan tujuan rencana penggunaan dana hasil Emisi Sukuk Ijarah,
sebagaimana diungkapkan pada Bab II dalam Prospektus ini.
Pembelian Kembali (Buy Back) : 1 (satu) tahun setelah Tanggal Penjatahan, Perseroan dapat melakukan pembelian
kembali (buy back) untuk sebagian atau seluruh Sukuk Ijarah sebelum Tanggal
Pelunasan Sisa Imbalan Ijarah. Perseroan mempunyai hak untuk memberlakukan
pembelian kembali (buy back) tersebut untuk dipergunakan sebagai pelunasan
Sukuk Ijarah atau untuk disimpan dengan memperhatikan ketentuan dalam
Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Hasil Pemeringkatan : irA-sy (Single A Minus Syariah)
Wali Amanat : PT Bank KB Indonesia Tbk.
Keterangan lebih lanjut mengenai Sukuk Ijarah yang ditawarkan dapat dilihat pada Bab I tentang “Penawaran
Umum”
7. Penggunaan Dana Yang Diperoleh Dari Hasil Penawaran Umum Berkelanjutan
Seluruh dana yang diperoleh dari hasil Penawaran Umum Berkelanjutan Kepada Pemodal Profesional Sukuk
Ijarah ini, setelah dikurangi dengan biaya–biaya emisi, akan dipergunakan Perseroan untuk:
1) Sebesar Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar Rupiah) akan digunakan untuk pelunasan Sukuk Wakalah I
Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025 Seri A, adapun dana yang diperoleh dari Sukuk Ijarah hanya
digunakan untuk melunasi Jumlah Dana Modal Investasi, sementara pelunasan atas Imbal Hasil Wakalah akan
dibiayai melalui kas dari aktivitas usaha Perseroan.
2) Sisanya akan digunakan untuk modal kerja terkait kegiatan usaha Perseroan dan Entitas Anak tidak langsung
dengan skema pemberian pembiayaan dari Perseroan ke Entitas Anak tidak langsung, termasuk namun tidak
xxiv
Page 27
terbatas pada beban operasional seperti jasa tenaga ahli medis, pembelian obat-obatan dan perlengkapan
medis, gaji dan tunjangan karyawan, biaya utilitas. Adapun rinciannya adalah sebagai berikut:
a. Sekitar Rp16.655.500.000 (enam belas miliar enam ratus lima puluh lima juta lima ratus ribu Rupiah)
untuk modal kerja berupa gaji dan tunjangan karyawan.
b. Sekitar Rp475.000.000.000 (empat ratus tujuh puluh lima miliar Rupiah) akan disalurkan kepada
Entitas Anak dilakukan dalam bentuk pembiayaan. Dana tersebut nantinya akan digunakan oleh
masing-masing entitas anak untuk keperluan modal kerja.
Dalam hal dana yang diperoleh dari hasil Penawaran Umum Berkelanjutan tidak mencukupi, maka Perseroan
akan menggunakan sumber dana lain berupa kas internal yang dimilikinya atau melakukan pendanaan eksternal
lainnya seperti pendanaan dari pihak ketiga, guna melaksanakan rencana penggunaan dana sebagaimana
disebutkan di atas.
Keterangan lebih lanjut mengenai penggunaan dana hasil Penawaran Umum Berkelanjutan dapat dilihat pada
Bab II tentang “Rencana Penggunaan Dana Hasil Penawaran Umum”
8. Efek Bersifat Utang Yang Belum Dilunasi
(dalam miliaran Rupiah)
Tanggal Total Emisi Tingkat Suku Jumlah
Nama Efek Seri Jangka Waktu Jatuh Tempo
Penerbitan (Rp miliar) Bunga Terutang
370 (tiga ratus
Sukuk Wakalah I Metro Healthcare
A 10 Juli 2025 500 tujuh puluh) Hari 8,25% 19 Juli 2026 500
Indonesia Tahun 2025
Kalender
Sukuk Wakalah I Metro Healthcare
B 10 Juli 2025 250,0 3 (tiga) tahun 10,75% 9 Juli 2028 250
Indonesia Tahun 2025
TOTAL 750
9. Kewajiban Keuangan Perseroan yang Akan Jatuh Tempo Dalam Jangka Waktu 3 (Tiga) Bulan Kedepan
(dalam miliaran Rupiah)
Keterangan Tingkat Suku Bunga Jatuh Tempo Jumlah Terutang
Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025 – Seri A 8,25% 19 Juli 2026 500
TOTAL 500
Perseroan akan menggunakan dana hasil Penawaran Umum Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare
Indonesia Tahap I Tahun 2026 untuk melunasi kewajiban tersebut.
SAMPAI DENGAN DITERBITKANNYA PROSPEKTUS INI, PERSEROAN TELAH MEMENUHI SEMUA RASIO
KEUANGAN YANG DIPERSYARATKAN DALAM PERJANJIAN UTANG PERSEROAN.
xxv
Page 28
I. PENAWARAN UMUM
PT METRO HEALTHCARE INDONESIA TBK
Kegiatan Usaha Utama:
Bergerak Dalam Bidang Jasa Konsultasi Manajemen dan Perusahan Holding
Kantor Pusat:
Jl. Raya Serang, Km. 16,8, Tangerang 15710
Telp. (021) 5964 7937
Email: cs@metrohealthcareindonesia.co.id
Website: www.metrohealthcareindonesia.co.id
PENAWARAN UMUM BERKELANJUTAN KEPADA PEMODAL PROFESIONAL
SUKUK IJARAH BERKELANJUTAN I METRO HEALTHCARE INDONESIA
DENGAN TARGET DANA YANG AKAN DIHIMPUN SEBANYAK-BANYAKNYA SEBESAR
Rp2.000.000.000.000 (DUA TRILIUN RUPIAH)
DALAM RANGKA PENAWARAN UMUM BERKELANJUTAN KEPADA PEMODAL PROFESIONAL TERSEBUT, PERSEROAN AKAN MENERBITKAN
DAN
MENAWARKAN SUKUK IJARAH BERKELANJUTAN I METRO HEALTHCARE INDONESIA TAHAP I TAHUN 2026
DENGAN TARGET DANA YANG AKAN DIHIMPUN SEBESAR Rp1.000.000.000.000,- (SATU TRILIUN RUPIAH)
Sukuk Ijarah ini diterbitkan tanpa warkat, kecuali Sertifikat Jumbo Sukuk Ijarah yang akan diterbitkan oleh Perseroan atas nama PT Kustodian
Sentral Efek Indonesia (“KSEI”), sebagai bukti kewajiban kepada Pemegang Sukuk Ijarah. Sukuk Ijarah ini ditawarkan dengan nilai 100% (seratus
persen) dari jumlah Sisa Imbalan Ijarah, dimana sebesar Rp1.000.000.000.000,- (satu triliun Rupiah) akan dijamin secara Kesanggupan Penuh
(full commitment) yang terdiri dari 2 (dua) seri dengan ketentuan sebagai berikut
Seri A : Jumlah Sisa Imbalan Ijarah Seri A yang ditawarkan adalah sebesar Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar Rupiah) dengan Cicilan
Imbalan Ijarah sebesar Rp38.750.000.000,- (tiga puluh delapan miliar tujuh ratus lima puluh juta Rupiah) atau ekuivalen sebesar
7,75% (tujuh koma tujuh lima persen) per tahun. Jangka waktu Sukuk Ijarah Seri A adalah 370 (tiga ratus tujuh puluh) Hari
Kalender sejak Tanggal Emisi.
Seri B : Jumlah Sisa Imbalan Ijarah Seri B yang ditawarkan adalah sebesar Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar Rupiah) dengan Cicilan
Imbalan Ijarah sebesar Rp43.750.000.000,- (empat puluh tiga miliar tujuh ratus lima puluh juta Rupiah) atau ekuivalen sebesar
8,75% (delapan koma tujuh lima persen) per tahun. Jangka waktu Sukuk Ijarah Seri B adalah 3 (tiga) tahun sejak Tanggal Emisi.
Sukuk Ijarah ini ditawarkan dengan nilai 100% (seratus persen) dari jumlah Sisa Imbalan Ijarah. Cicilan Imbalan Ijarah dibayarkan setiap
triwulan sejak Tanggal Emisi, sesuai dengan tanggal pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah. Pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah pertama akan
dilakukan pada tanggal 8 Oktober 2026 sedangkan pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah terakhir dilakukan pada tanggal jatuh tempo yaitu
tanggal 18 Juli 2027 untuk Seri A, dan 8 Juli 2029 untuk Seri B.
DALAM RANGKA PENAWARAN UMUM BERKELANJUTAN KEPADA PEMODAL PROFESIONAL INI PERSEROAN TELAH MEMPEROLEH HASIL
PEMERINGKATAN DARI
PT KREDIT RATING INDONESIA:
irA-sy (Single A Minus Syariah)
PENCATATAN ATAS SUKUK IJARAH YANG DITAWARKAN INI AKAN DILAKUKAN PADA BURSA EFEK INDONESIA PENAWARAN ATAS SUKUK
IJARAH INI DIJAMIN SECARA KESANGGUPAN PENUH (FULL COMMITMENT).
PERSEROAN DAPAT MELAKUKAN PEMBELIAN KEMBALI (BUY BACK) UNTUK SEBAGIAN ATAU SELURUH SUKUK IJARAH INI 1 (SATU) TAHUN
SETELAH TANGGAL PENJATAHAN. PERSEROAN DAPAT MELAKUKAN PEMBELIAN KEMBALI (BUY BACK) DENGAN TUJUAN UNTUK
PELUNASAN SUKUK IJARAH ATAU DISIMPAN UNTUK KEMUDIAN DIJUAL KEMBALI DENGAN HARGA PASAR DENGAN MEMPERHATIKAN
KETENTUAN DALAM PERJANJIAN PERWALIAMANATAN SUKUK IJARAH DAN PERATURAN PERUNDANG–UNDANGAN YANG BERLAKU.
KETERANGAN LEBIH LANJUT MENGENAI PEMBELIAN KEMBALI SUKUK IJARAH DAPAT DILIHAT PADA BAB I DALAM PROSPEKTUS AWAL INI.
PERSEROAN TIDAK MELAKUKAN PEMOTONGAN ZAKAT ATAS CICILAN IMBALAN IJARAH.
RISIKO UTAMA YANG MEMPUNYAI PENGARUH SIGNIFIKAN TERHADAP KELANGSUNGAN USAHA PERSEROAN ADALAH RISIKO SEBAGAI
PERUSAHAAN INDUK ATAS PENURUNAN KINERJA ATAU KERUGIAN ENTITAS ANAK AKIBAT TERKENA DAMPAK RISIKO USAHA. RISIKO
USAHA PERSEROAN SELENGKAPNYA DICANTUMKAN PADA BAB IV DALAM PROSPEKTUS INI.
RISIKO YANG MUNGKIN DIHADAPI OLEH INVESTOR PEMBELI SUKUK IJARAH INI ADALAH TIDAK LIKUIDNYA SUKUK IJARAH YANG
DITAWARKAN DALAM PENAWARAN UMUM INI YANG ANTARA LAIN DISEBABKAN TUJUAN PEMBELIAN SUKUK IJARAH SEBAGAI INVESTASI
JANGKA PANJANG.
26
Page 29
1. Pemenuhan Kriteria Penawaran Umum Berkelanjutan
Penawaran Umum Berkelanjutan Sukuk Ijarah Berkelanjutan Kepada Pemodal Profesional dapat dilaksanakan
oleh Perseroan dengan memenuhi ketentuan dalam Peraturan OJK No. 36/POJK.04/2014 tanggal 8 Desember
2014 tentang Penawaran Umum Berkelanjutan Efek Bersifat Utang dan/atau Sukuk (“POJK No. 36/2014”),
sebagai berikut:
a. Penawaran Umum Berkelanjutan Efek Bersifat Sukuk dilaksanakan dalam periode paling lama 3 (tiga) tahun
dengan ketentuan pemberitahuan pelaksanaan Penawaran Umum Berkelanjutan Efek Bersifat Sukuk terakhir
disampaikan kepada Otoritas Jasa Keuangan paling lambat pada ulang tahun ketiga sejak efektifnya
Pernyataan Pendaftaran.
b. Merupakan emiten atau perusahaan publik dalam kurun waktu paling singkat 2 (dua) tahun terakhir sebelum
penyampaian Pernyataan Pendaftaran.
c. Tidak pernah mengalami gagal bayar selama 2 (dua) tahun terakhir sebelum penyampaian Pernyataan
Pendaftaran dalam rangka Penawaran Umum Berkelanjutan Efek Bersifat Utang sesuai dengan Surat
Penyataan yang dibuat oleh Perseroan tertanggal 26 April 2026 dan yang dibuat oleh Kantor Akuntan Publik
Tanubrata, Sutanto, Fahmi, Bambang & Rekan (“BDO”) No 008/M1313/RS.4/12.24-12.25/AUP tertanggal 29
Mei 2026.
d. Efek yang dapat diterbitkan melalui Penawaran Umum Berkelanjutan adalah efek bersifat utang/Sukuk yang
memiliki peringkat yang termasuk dalam kategori 4 (empat) peringkat teratas yang merupakan urutan 4
(empat) peringkat terbaik dan masuk dalam kategori peringkat layak investasi berdasarkan standar yang
dimiliki oleh Perusahaan Pemeringkat Efek.
2. Nama Sukuk Ijarah
Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026.
3. Jenis Sukuk Ijarah
Sukuk Ijarah ini diterbitkan tanpa warkat, kecuali Sertifikat Jumbo Sukuk Ijarah yang diterbitkan Perseroan dan
didaftarkan atas nama KSEI sebagai bukti kewajiban untuk kepentingan Pemegang Sukuk Ijarah. Sukuk Ijarah ini
didaftarkan atas nama KSEI untuk kepentingan Pemegang Rekening di KSEI yang selanjutnya untuk kepentingan
Pemegang Sukuk Ijarah dan didaftarkan pada tanggal diserahkannya Sertifikat Jumbo Sukuk Ijarah oleh Perseroan
kepada KSEI. Bukti kepemilikan Sukuk Ijarah bagi Pemegang Sukuk Ijarah adalah Konfirmasi Tertulis.
Berdasarkan Pernyataan Kesesuaian Syariah yang dikeluarkan tanggal 21 April 2026 oleh Tim Ahli Syariah
Penawaran Umum Berkelanjutan Kepada Pemodal Profesional Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare
Indonesia Tahap I Tahun 2026, Tim Ahli Syariah telah menetapkan bahwa perjanjian-perjanjian dan akad-akad
yang dibuat dalam rangka penerbitan Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare Indonesia Tahap I Tahun
2026 tidak bertentangan dengan fatwa-fatwa Dewan Syariah Nasional – Majelis Ulama Indonesia.
27
Page 30
4. Skema Sukuk Ijarah
Skema Sukuk Ijarah I Metro Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026 adalah sebagai berikut:
Penjelasan:
1. Akad Wakalah antara Pemegang Sukuk Ijarah yang diwakili oleh Wali Amanat dan Perseroan, di mana
Pemegang Sukuk Ijarah Muwakkil (pemberi kuasa), memberikan kuasa khusus tanpa syarat yang tidak dapat
ditarik kembali kepada Perseroan sebagai Wakil untuk menyewa (ijarah) atas Objek Ijarah milik Perusahaan-
perusahaan Anak.
1a. Perseroan menerbitkan Sukuk Ijarah.
1b. Pemegang Sukuk Ijarah (Muwakkil) menyerahkan Dana Sukuk Ijarah kepada Perseroan (Wakil)
2. Berdasarkan Akad Wakalah tersebut, Perseroan selaku penerima kuasa dari Pemegang Sukuk Ijarah
melakukan Akad Ijarah dengan Perusahaan-perusahaan Anak (sebagai pemilik Objek Ijarah) untuk menyewa
Objek Ijarah dari Perusahaan-perusahaan Anak. Dalam hal ini Perseroan sebagai Penyewa (musta’jir), dan
Perusahaan-perusahaan Anak sebagai pemberi sewa (mu’jir).
3. Atas Akad Ijarah tersebut, Perseroan mengalihkan hak manfaat Objek Ijarah kepada Pemegang Sukuk Ijarah,
dan Pemegang Sukuk Ijarah menerima hak manfaat Objek Ijarah dari Perusahaan-perusahaan Anak, sehingga
hak manfaat Objek Ijarah dimiliki oleh Pemegang Sukuk Ijarah.
4. Akad Ijarah antara Pemegang Sukuk Ijarah dan Perseroan di mana Pemegang Sukuk Ijarah setuju untuk
menyewakan serta memberikan hak untuk menggunakan Objek Ijarah tersebut kepada Perseroan. Pemegang
Sukuk Ijarah bertindak sebagai mu’jir (pemberi sewa) dan Perseroan sebagai musta’jir (penyewa).
5. Atas Objek Ijarah yang disewa tersebut Perseroan memberikan pembayaran sewa kepada Pemegang Sukuk
Ijarah berupa Cicilan Imbalan Ijarah secara periodik sesuai dengan waktu yang diperjanjikan serta Sisa Imbalan
Ijarah pada saat jatuh tempo Sukuk Ijarah.
6. Setelah jatuh tempo Sukuk Ijarah dan setelah pelunasan Sisa Imbalan Ijarah, maka Pemegang Sukuk Ijarah
yang diwakili oleh Wali Amanat mengalihkan kembali hak manfaat beserta Objek Ijarah (mahall al-manfaah)
kepada Perseroan.
Sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur POJK No. 18/2015, Perseroan menyatakan bahwa:
• Kegiatan usaha yang mendasari penerbitan Sukuk Ijarah tidak bertentangan dengan prinsip-prinsip syariah
dan Perseroan menjamin bahwa selama periode Sukuk Ijarah kegiatan usaha yang mendasari penerbitan
Sukuk Ijarah tidak akan bertentangan dengan prinsip-prinsip syariah;
• Jenis usaha, aset yang menjadi dasar (underlying) Sukuk Ijarah, akad, dan cara pengelolaan Perseroan
dimaksud tidak bertentangan dengan prinsip-prinsip syariah di Pasar Modal dan Perseroan menjamin selama
28
Page 31
periode Sukuk Ijarah aset yang menjadi dasar Sukuk Ijarah tidak akan bertentangan dengan Prinsip Syariah di
Pasar Modal; dan
• Sumber pendapatan yang menjadi dasar penghitungan pembayaran pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah sesuai
dengan karakteristik Akad Syariah;
5. Objek Ijarah
Objek Ijarah berarti aset yang menjadi dasar penerbitan Sukuk Ijarah I Metro Healthcare Indonesia Tahap I Tahun
2026 yaitu hak manfaat atas aset tetap berupa tanah milik Perusahaan Anak dengan luas sebesar 157.067m2
(seratus lima puluh tujuh ribu enam puluh tujuh meter persegi), dengan spesifikasi sebagaimana diuraikan pada
Lampiran 1 Akad Ijarah yang merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Akad Ijarah dengan
rincian sebagai berikut:
Nilai Wajar per
Tanggal dan
No Entitas Anak Objek 31 Desember 2025 Nomor Sertifikat Sengeketa Pembebanan
masa berlaku
(dalam Rupiah penuh)
1 PT Graha Dian Tanah Kosong dengan luas 259.848.140.000 2028 31 Maret 1997 - Tidak ada Sertifikat Hak
Cemerlang 27.821 meter persegi, yang 8 Mei 2049 Tanggungan
terletak di Jalan peringkat pertama
Kedungmundu Raya, nomor 08850/2025
Kelurahan Kedungmundu, kepada PT Bank Ina
Kecamatan Tembalang, Perdana, Tbk.
Kabupaten Sukoharjo, Kota 2029 19 Agustus 2006 Tidak ada Sertifikat Hak
Semarang, Provinsi Jawa - 8 Mei 2049 Tanggungan
Tengah. peringkat pertama
nomor 08850/2025
PT Bank Ina Perdana,
Tbk.
2030 31 Maret 1997 - Tidak ada Sertifikat Hak
8 Mei 2049 Tanggungan
peringkat pertama
nomor 08850/2025
kepada PT Bank Ina
Perdana, Tbk.
1693 13 Januari 2014 - Tidak ada Sertifikat Hak
24 September Tanggungan
2026 peringkat pertama
nomor 08850/2025
kepada PT Bank Ina
Perdana, Tbk.
2 PT Nusa Karya Loka Tanah Kosong dengan luas 347.150.280.000 01052 7 Maret 1981 - 6 Tidak ada Tidak ada
9.102 meter persegi yang Oktober 2051
terletak di Jalan Veteran, 01053 3 Feburari 1990 - Tidak ada Tidak ada
Kelurahan Nagrikaler, 6 Oktober 2051
Kecamatan Purwakarta, 01054 22 September Tidak ada Tidak ada
Kabupaten Purwakarta, 1990 - 6 Oktober
Provinsi Jawa Barat 2051
01055 29 Juni 1981 - 6 Tidak ada Tidak ada
Oktober 2051
01056 9 Mei 1973 - 6 Tidak ada Tidak ada
Oktober 2051
01057 19 Desember Tidak ada Tidak ada
1990 - 6 Oktober
2051
01058 14 Juni 1990 - 6 Tidak ada Tidak ada
Oktober 2051
01059 6 Feburari 1984 - Tidak ada Tidak ada
6 Oktober 2051
01060 9 Maret 1987 - 6 Tidak ada Tidak ada
Oktober 2051
01061 16 Desember Tidak ada Tidak ada
1982 - 6 Oktober
2051
01062 10 September Tidak ada Tidak ada
1963 - 6 Oktober
2051
01063 24 November Tidak ada Tidak ada
1982 - 6 Oktober
2051
01064 28 September Tidak ada Tidak ada
1991 - 6 Oktober
2051
29
Page 32
Nilai Wajar per
Tanggal dan
No Entitas Anak Objek 31 Desember 2025 Nomor Sertifikat Sengeketa Pembebanan
masa berlaku
(dalam Rupiah penuh)
01065 22 November Tidak ada Tidak ada
1990 - 6 Oktober
2051
01066 18 November Tidak ada Tidak ada
2002 - 6 Oktober
2051
01067 26 Oktober 1977 Tidak ada Tidak ada
- 6 Oktober 2051
01068 18 Desember Tidak ada Tidak ada
2000 - 6 Oktober
2051
3 PT Dana Nusa Tanah Kosong dengan luas 258.276.500.000 00121 31 Mei 2023 - 12 Tidak ada Tidak ada
Berkarya 28.690 meter persegi yang November 2035
terletak Jalan Otto
Iskandardinata, Kelurahan
Gedongpanjang,
Kecamatan Citamiang, Kota
Sukabumi, Provinsi Jawa
Barat
4 PT Karunia Citra Indah Tanah Kosong dengan luas 15.183.000.000 6188 15 Februari 1982 Tidak ada Tidak ada
Medika tanah 7.230 meter persegi, - 17 Januari 2049
yang terletak di Jalan
Tlajung Udik - Gunung
Putri, Desa Tlajung Udik,
Kecamatan Gunung Putri,
Kabupaten Bogor, Provinsi
Jawa Barat.
5 PT Cita Asa Maju Tanah Kosong dengan luas 52.016.250.000 03909 27 Desember Tidak ada Tidak ada
10.725 meter persegi, yang 2006 - 6 Agustus
terletak di Jalan KNPI, 2043
Desa Ciseureuh, Kecamatan 03908 27 Desember Tidak ada Tidak ada
Purwakarta, Kabupaten 2006 - 25 Juli
Purwakarta, Provinsi Jawa 2043
Barat. 03907 2 Desember Tidak ada Tidak ada
2009 - 25 Juli
2043
03906 19 Desember Tidak ada Tidak ada
2006 - 25 Juli
2043
03905 29 November Tidak ada Tidak ada
2006 - 25 Juli
2043
6 PT Semesta Akasa Tanah Kosong dengan luas 88.448.500.000 19 5 September Tidak ada Tidak ada
Jayaraya 17.075 meter persegi, yang 2019 - 12
terletak di Jalan Raya September 2049
Laswi, Desa Padamulya, 18 19 Juli 2019 - 3 Tidak ada Tidak ada
Kecamatan Majalaya, September 2049
Kabupaten Bandung, 17 19 Juli 2019 - 3 Tidak ada Tidak ada
Provinsi September 2049
Jawa Barat. 16 19 Juli 2019 - 3 Tidak ada Tidak ada
September 2049
7 PT Mitra Usaha Tanah Kosong dengan luas 74.761.950.000 03858 27 Mei 2021 - 27 Tidak ada Tidak ada
Karyaraya 14.405 meter persegi, yang April 2051
terletak di Jalan Raya
Sukabumi, Desa Sirnagalih,
Kecamatan Cilaku,
Kabupaten Cianjur, Provinsi
Jawa Barat.
8 PT Taman Agung Tanah Kosong dengan luas 92.644.870.000 989 9 November Tidak ada Tidak ada
Selaras 29.759 meter persegi, yang 2023 - 25 Juli
terletak di Jalan Ahmad 2033
Yani (Komplek Mall City), 987 9 November Tidak ada Tidak ada
Desa Nangkaan, Kecamatan 2023 - 25 Juli
Bondowoso, Kabupaten 2033
Bondowoso, Provinsi Jawa Nomor Identifikasi Masa berlaku Tidak ada Tidak ada
Timur. Bidang (elektronik): sampai dengan
12.36.000004953.0 31 Oktober 2054
9 PT Garuda Tunggal Tanah Kosong dengan luas 23.717.250.000 Nomor Identifikasi Masa berlaku Tidak ada Tidak ada
Jaya 5.715 meter persegi, yang Bidang (elektronik): sampai dengan 5
terletak di Jalan Basuki 12.03.000002506.0 Januari 2045
Rahmat, Kelurahan
Sukosari, Kecamatan
Kartoharjo, Kota Madiun,
Provinsi
Jawa Timur.
30
Page 33
Nilai Wajar per
Tanggal dan
No Entitas Anak Objek 31 Desember 2025 Nomor Sertifikat Sengeketa Pembebanan
masa berlaku
(dalam Rupiah penuh)
10 PT Cahaya Usaha Tanah Kosong dengan luas 84.561.400.000 01442 1 September Tidak ada Tidak ada
Bersama 6.545 meter persegi, yang 2023 - 23
terletak di Jalan Raya Agustus 2053
Hankam No. 50 RT 04 RW 803 20 September Tidak ada Tidak ada
05, Kelurahan Jatimurni, 2010 - 17 April
Kecamatan Pondok Melati, 2048
Kota Bekasi, Provinsi Jawa 802 20 September Tidak ada Tidak ada
Barat. 2010 - 17 April
2048
Total Rp1.296.608.140.000,-
Catatan:
Aset yang dijadikan jaminan hanya satu yakni Tanah di Jl. Kedungmundu Raya RT. 09, RW. 04, Kec. Tembalang, Kel.
Kedungmundu, Semarang, Jateng dengan SHGB No. 2028 – 2030 atas nama PT Graha Dian Cemerlang, dimana aset ini
merupakan jaminan atas kredit PT Metro Healthcare Indonesia Tbk di PT Bank Ina Tbk (Kreditur) dan telah mendapatkan
persetujuan dari kreditur berdasarkan surat nomor BIP/CBA/1306/0626 tanggal 15 Juni 2026 perihal Persetujuan Pencabutan
Negative Covenant Perseroan dari Kreditur.
Aset yang dijadikan Objek Ijarah berupa tanah akan dimanfaatkan sebagai fasilitas kesehatan berupa rumah sakit.
Seluruh tanah tersebut akan dibangun secara bertahap menjadi fasilitas kesehatan berupa rumah sakit beserta
sarana dan fasilitas penunjang yang merupakan bagian dari rumah sakit tersebut, sejalan dengan rencana
pengembangan usaha Perseroan, serta diharapkan dapat mendukung peningkatan kegiatan operasional dan
kinerja Perseroan di masa mendatang.
Pemanfaatan tanah tersebut ditujukan untuk pengembangan fasilitas kesehatan yang mendukung kegiatan usaha
utama Perseroan dan akan dilakukan secara bertahap dengan mempertimbangkan kebutuhan operasional,
perkembangan pasar, serta kondisi keuangan Perseroan. Rencana pengembangan tersebut mencakup
pembangunan rumah sakit beserta sarana dan fasilitas penunjang yang merupakan bagian dari rumah sakit,
antara lain klinik, pusat layanan kesehatan, fasilitas penunjang medis, maupun sarana pendukung lainnya, yang
sejalan dengan strategi bisnis Perseroan dalam memperluas jaringan layanan kesehatan dan meningkatkan
kualitas pelayanan kepada masyarakat.
Pelaksanaan pembangunan dilakukan secara bertahap. Untuk 4 (empat) lokasi, pembangunan telah memasuki
tahap penunjukan vendor, yaitu pada lokasi:
i. Jalan Kedungmundu Raya, Kedungmundu, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah;
ii. Jalan Veteran, Nagrikaler, Purwakarta, Jawa Barat;
iii. Jalan Otto Iskandardinata, Gedongpanjang, Citamiang, Sukabumi, Jawa Barat;
iv. Jalan Raya Laswi, Padamulya, Majalaya, Bandung, Jawa Barat.
Pembangunan atas 4 (empat) lokasi tersebut direncanakan diselesaikan paling lambat pada tahun 2029. Adapun
untuk 6 (enam) lokasi lainnya, pembangunan direncanakan dimulai secara bertahap pada tahun 2027.
Sumber pendanaan pembangunan atas 4 (empat) lokasi yang saat ini sedang berjalan berasal dari dana internal
Perseroan. Adapun untuk pembangunan 6 (enam) lokasi lainnya, Perseroan merencanakan penggunaan
kombinasi dana internal dan fasilitas pembiayaan dari perbankan. Perseroan akan mempertimbangkan sumber
pendanaan yang paling optimal dengan memperhatikan kebutuhan investasi, kondisi keuangan Perseroan, serta
ketersediaan fasilitas pembiayaan pada saat pelaksanaan pembangunan.
Setelah pengembangan usaha selesai dilakukan, Perusahaan Anak yang memiliki tanah tersebut direncanakan
akan menjalankan kegiatan operasional di bidang kesehatan serta mengelola dan mengoperasikan fasilitas
kesehatan yang dibangun di atas tanah tersebut sesuai dengan perizinan dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah dan Sisa Imbalan Ijarah kepada Pemegang Sukuk Ijarah tidak bergantung pada
pendapatan Perusahaan Anak yang saat ini memiliki aset tanah dan belum beroperasi. Kewajiban pembayaran
tersebut menjadi tanggung jawab Perseroan dan akan dipenuhi dari arus kas operasional Perseroan beserta
entitas anak yang telah beroperasi dan menghasilkan pendapatan, antara lain RSU Metro Hospitals Cikupa, RSU
Metro Hospitals Cikarang, RSU Kartini Mojokerto, RSU Metro Hospitals M Toha, dan RSIA Santo Yusuf. Selain itu,
Perseroan senantiasa melakukan pengelolaan likuiditas dan perencanaan keuangan secara prudent untuk
31
Page 34
memastikan ketersediaan dana yang memadai guna memenuhi seluruh kewajiban pembayaran Cicilan Imbalan
Ijarah dan Sisa Imbalan Ijarah sesuai jadwal yang telah ditetapkan. Dengan demikian, meskipun Perusahaan Anak
pemilik aset tanah saat ini belum menjalankan kegiatan operasional, kondisi tersebut tidak memengaruhi
kemampuan Perseroan dalam memenuhi kewajibannya kepada Pemegang Sukuk Ijarah.
Adapun nilai sewa Objek Ijarah Sukuk Ijarah sebesar Rp1.296.608.140.000,- ditentukan berdasarkan rincian
perhitungan yang dibuat oleh Perseroan sebagaimana tertuang dalam Akad Ijarah, dengan mengacu pada
Laporan Auditor Independen Kantor Akuntan Publik Tanubrata Sutanto Fahmi Bambang & Rekan No.
00025/3.0424/AU.1/10/1243-4/1/III/2026 tanggal 31 Maret 2026 dan penilaian Kantor Jasa Penilai Publik Syarif,
Endang & Rekan dengan Nomor Izin Usaha KJPP 2.12.0113.
Pendapatan yang diperoleh dari kegiatan sewa atas Objek Ijarah ini menjadi dasar pemberian Cicilan Imbalan
Ijarah kepada Pemegang Sukuk yang diberikan perseroan sebagai musta’jir sesuai dengan Cicilan Imbalan Ijarah
yang tertuang dalam Perjanjian Perwaliamanatan dan Akad Ijarah (“Objek Ijarah”).
Objek Ijarah yang menjadi dasar penerbitan Sukuk Ijarah tidak bertentangan dengan prinsip-prinsip syariah di
pasar modal dan Perseroan menjamin bahwa selama periode Sukuk Ijarah, Objek yang mendasari penerbitan
Sukuk tidak akan bertentangan dengan prinsip-prinsip syariah di pasar modal sebagaimana dimaksud dalam
Peraturan OJK No. 18/POJK.04/2015 dan Peraturan OJK No. 15/POJK.04/2015.
6. Akad yang Digunakan
Berikut adalah ringkasan Akad yang digunakan:
1. Akad Wakalah, yaitu akad antara Pemegang Sukuk Ijarah yang diwakili oleh Wali Amanat dan Perseroan di
mana Pemegang Sukuk Ijarah sebagai Muwakkil (pemberi kuasa), memberikan kuasa khusus tanpa syarat
yang tidak dapat ditarik kembali kepada Perseroan sebagai Wakil untuk menyewa (ijarah) Objek Ijarah milik
Perusahaan-perusahaan Anak berupa hak manfaat atas tanah seluas 157.067 m²;
2. Akad Ijarah I, yaitu akad antara Perseroan selaku penerima kuasa dari Pemegang Sukuk dan Perusahaan-
perusahaan Anak untuk menyewa Objek Ijarah dari Perusahaan-perusahaan Anak berupa hak manfaat atas
tanah seluas 157.067 m². Dalam hal ini Perseroan sebagai Penyewa (musta’jir), dan Perusahaan-perusahaan
Anak sebagai pemberi sewa (mu’jir). Atas Akad Ijarah tersebut, Perseroan mengalihkan hak manfaat Objek
Ijarah kepada Pemegang Sukuk Ijarah, dan Pemegang Sukuk Ijarah menerima hak manfaat Objek Ijarah dari
Perusahaan-perusahaan Anak, sehingga hak manfaat Objek Ijarah dimiliki oleh Pemegang Sukuk Ijarah;
3. Akad Ijarah II, yaitu akad antara Pemegang Sukuk Ijarah dan Perseroan di mana Pemegang Sukuk Ijarah setuju
untuk menyewakan serta memberikan hak untuk menggunakan Objek Ijarah tersebut kepada Perseroan.
Pemegang Sukuk Ijarah bertindak sebagai mu’jir (pemberi sewa) dan Perseroan sebagai musta’jir (penyewa).
7. Perubahan Status dan Syarat Ketentuan Dalam Hal Perseroan Akan Mengubah Jenis Akad Syariah
Perubahan Status Sukuk Ijarah:
1. Sukuk Ijarah tidak lagi menjadi Efek Syariah jika terjadi kondisi sebagai berikut:
a) tidak lagi memiliki aset yang menjadi dasar Sukuk; dan/atau;
b) terjadi perubahan jenis akad syariah, isi akad syariah, dan/atau aset yang menjadi dasar Sukuk, yang
menyebabkan bertentangan dengan Prinsip-Syariah di Pasar Modal.
2. Pihak yang menentukan/menilai bahwa Sukuk Ijarah tidak lagi menjadi Efek Syariah adalah Tim Ahli Syariah,
dengan-demikian pada tanggal dibuatnya -pernyataan kesesuaian syariah dari Tim Ahli Syariah yang
menyatakan-bahwa terjadi perubahan status Sukuk Ijarah tidak lagi menjadi-Efek Syariah maka pada tanggal
pernyataan tersebut dikeluarkan terjadilah perubahan status Sukuk Ijarah (selanjutnya disebutTanggal
Pernyataan Kesesuaian Syariah). Dalam hal terjadi kejadian demikian, maka Tim Ahli Syariah berkewajiban
menyampaikan Surat Pernyataan Kesesuaian Syariah atas perubahan status tersebut kepada Wali Amanat
Sukuk selambat-lambatnya 1 (satu) Hari Kerja setelah Tanggal -Pernyataan Kesesuaian Syariah.
3. Dalam hal terjadi kondisi perubahan status tersebut di atas, pada Tanggal Pernyataan Kesesuaian Syariah,
maka Sukuk Ijarah berubah menjadi utang piutang. Dalam hal terjadi perubahan kondisi ini maka Perseroan
seketika-pada tanggal tersebut wajib untuk menyelesaikan dan membayar seluruh jumlah Sisa Imbalan Ijarah
32
Page 35
kepada Pemegang Sukuk -Ijarah tanpa melalui RUPSI, dan-pada setiap hari keterlambatan pembayaran
Perseroan berkewajiban membayar Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan sampai dengan dipenuhinya
kewajiban tersebut.
4. Kewajiban Wali Amanat tetap mewakili kepentingan Pemegang Sukuk Ijarah sampai dengan seluruh haknya
Pemegang Sukuk Ijarah dipenuhi Perseroan, termasuk jika Sukuk Ijarah berubah menjadi utang piutang
sebagaimana dimaksud dalam ayat ini.
Syarat dan ketentuan dalam hal Perseroan akan mengubah jenis akad syariah, isi akad syariah, dan/atau aset
yang menjadi dasar Sukuk Ijarah adalah:
1. Perubahan tersebut hanya dapat dilakukan setelah terlebih dahulu-disetujui oleh RUPSI;
2. Mekanisme pemenuhan hak Pemegang Sukuk Ijarah yang tidak setuju terhadap perubahan dimaksud adalah
pelunasan Sukuk Ijarah.
3. Perubahan hanya dapat dilakukan jika ada pernyataan kesesuaian syariah dari tim ahli syariah sebelum
dilaksanakannya RUPSI.
8. Harga Penawaran
Sukuk ini ditawarkan dengan nilai 100% (seratus persen) dari Sisa Imbalan Ijarah.
9. Jumlah Sisa Imbalan Ijarah, Cicilan Imbalan Ijarah Dan Pelunasan Sisa Imbalan Ijarah
Seluruh nilai Sisa Imbalan Ijarah yang akan dikeluarkan sebesar Rp1.000.000.000.000,- (satu triliun Rupiah) ini
terdiri dari:
Seri A : Jumlah Sisa Imbalan Ijarah Seri A yang ditawarkan adalah sebesar Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar
Rupiah) dengan Cicilan Imbalan Ijarah sebesar Rp38.750.000.000,- (tiga puluh delapan miliar tujuh ratus lima
puluh juta Rupiah) atau ekuivalen sebesar 7,75% (tujuh koma tujuh lima persen) per tahun. Jangka waktu Sukuk
Ijarah Seri A adalah 370 (tiga ratus tujuh puluh) Hari Kalender sejak Tanggal Emisi.
Seri B : Jumlah Sisa Imbalan Ijarah Seri B yang ditawarkan adalah sebesar Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar
Rupiah) dengan Cicilan Imbalan Ijarah sebesar Rp43.750.000.000,- (empat puluh tiga miliar tujuh ratus lima
puluh juta Rupiah) atau ekuivalen sebesar 8,75% (delapan koma tujuh lima persen) per tahun. Jangka waktu
Sukuk Ijarah Seri B adalah 3 (tiga) tahun sejak Tanggal Emisi.
Sukuk Ijarah ini ditawarkan dengan nilai 100% (seratus persen) dari Jumlah Sisa Imbalan Ijarah. Cicilan Imbalan
Ijarah dibayarkan setiap triwulan, sesuai dengan tanggal pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah. Pembayaran Cicilan
Imbalan Ijarah pertama akan dilakukan pada tanggal 8 Oktober 2026, sedangkan pembayaran Cicilan Imbalan
Ijarah terakhir dilakukan pada tanggal jatuh tempo yaitu tanggal 18 Juli 2027 untuk Seri A, dan 8 Juli 2029 untuk
Seri B.
Dalam hal Tanggal Pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah jatuh pada hari yang bukan Hari Kerja, maka Cicilan Imbalan
Ijarah dibayar pada Hari Kerja sesudahnya tanpa dikenakan Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan. Cicilan
Imbalan Ijarah tersebut dihitung berdasarkan jumlah hari yang terlewat berdasarkan jumlah Hari Kalender yang
lewat dengan perhitungan 1 (satu) tahun adalah 360 (tiga ratus enam puluh) Hari Kalender dan 1 (satu) bulan
adalah 30 (tiga puluh) Hari Kalender.
Cicilan Imbalan Ijarah Ke- Seri A Seri B
1 8 Oktober 2026 8 Oktober 2026
2 8 Januari 2027 8 Januari 2027
3 8 April 2027 8 April 2027
4 18 Juli 2027 8 Juli 2027
5 - 8 Oktober 2027
6 - 8 Januari 2028
7 - 8 April 2028
8 - 8 Juli 2028
9 - 8 Oktober 2028
33
Page 36
Cicilan Imbalan Ijarah Ke- Seri A Seri B
10 - 8 Januari 2029
11 - 8 April 2029
12 - 8 Juli 2029
Pelunasan Sisa Imbalan Ijarah dan pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah akan dibayarkan oleh Perseroan melalui
KSEI selaku Agen Pembayaran atas nama Perseroan sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian Agen Pembayaran kepada Pemegang Sukuk Ijarah melalui Pemegang Rekening sesuai
dengan jadwal waktu pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah dan pelunasan Sisa Imbalan Ijarah sebagaimana yang
telah ditentukan. Bilamana tanggal pembayaran jatuh pada hari yang bukan Hari Kerja, maka pembayaran akan
dilakukan pada Hari Kerja berikutnya.
10. Satuan Pemindahbukuan
Satuan pemindahbukuan Sukuk Ijarah adalah sebesar Rp1,- (satu Rupiah) dan/atau kelipatannya.
11. Satuan Perdagangan Sukuk Ijarah
Pemesanan pembelian Sukuk Ijarah adalah sebesar Rp5.000.000,- (lima juta Rupiah) dan/atau kelipatannya.
12. Jaminan Sukuk Ijarah
Sukuk Ijarah ini tidak dijamin dengan suatu agunan khusus berupa barang bergerak maupun barang tidak
bergerak, atau pendapatan milik Perseroan dalam bentuk apapun, serta tidak dijamin oleh pihak lain manapun.
Seluruh harta kekayaan Perseroan, baik berupa benda bergerak maupun barang tidak bergerak, baik yang telah
ada maupun yang akan ada dikemudian hari, kecuali harta kekayaan Perseroan yang dijaminkan secara khusus
kepada krediturnya, menjadi jaminan atas semua kewajiban Perseroan kepada semua krediturnya yang tidak
dijamin secara khusus atau tanpa hak istimewa termasuk hak Pemegang Sukuk Ijarah ini adalah paripassu tanpa
preferen berdasarkan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 1131 dan
Pasal 1132 Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia.
13. Perpajakan
Keterangan mengenai perpajakan terkait dengan Sukuk Ijarah ini diuraikan dalam Bab IX Prospektus ini.
14. Pembelian Kembali (Buy Back)
Dalam hal Perseroan melakukan pembelian kembali Sukuk Ijarah maka berlaku ketentuan sebagai berikut:
1. Pembelian kembali Sukuk Ijarah ditujukan sebagai pelunasan sebagian atau seluruhnya atau disimpan untuk
kemudian dijual kembali dengan harga pasar.
2. Pelaksanaan pembelian kembali Sukuk Ijarah dilakukan melalui Bursa Efek atau diluar Bursa Efek.
3. Pembelian kembali Sukuk Ijarah baru dapat dilakukan 1 (satu) tahun setelah Tanggal Penjatahan.
4. Pembelian kembali Sukuk Ijarah tidak dapat dilakukan apabila hal tersebut mengakibatkan Perseroan tidak
dapat memenuhi ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah.
5. Pembelian kembali Sukuk Ijarah tidak dilakukan apabila Perseroan melakukan kelalaian (wanprestasi)
sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah, kecuali telah memperoleh
persetujuan RUPSI.
6. Pembelian Kembali Sukuk Ijarah hanya dapat dilakukan oleh Perseroan kepada pihak yang tidak terafiliasi,
kecuali pada afiliasi yang timbul karena kepemilikan atau penyertaan modal oleh pemerintah.
7. Rencana pembelian kembali Sukuk Ijarah wajib dilaporkan kepada OJK oleh Perseroan paling lambat 2 (dua)
Hari Kerja sebelum pengumuman rencana pembelian kembali Sukuk Ijarah.
8. Pembelian kembali Sukuk Ijarah, baru dapat dilakukan setelah pengumuman rencana pembelian kembali
Sukuk Ijarah.
9. Rencana pembelian kembali Sukuk Ijarah sebagaimana dimaksud dalam poin 7 pada bagian ini dan
pengumuman sebagaimana dimaksud dalam poin 8 pada bagian ini, paling sedikit memuat informasi tentang:
34
Page 37
(1) Periode penawaran pembelian kembali;
(2) Jumlah dana maksimal yang digunakan untuk pembelian kembali;
(3) Kisaran jumlah Sukuk Ijarah yang akan dibeli kembali;
(4) Harga atau kisaran harga yang ditawarkan untuk pembelian kembali Sukuk Ijarah;
(5) Tata cara penyelesaian transaksi;
(6) Persyaratan bagi Pemegang Sukuk Ijarah yang mengajukan penawaran jual;
(7) Tata cara penyampaian penawaran jual oleh Pemegang Sukuk Ijarah;
(8) Tata cara pembelian kembali Sukuk Ijarah; dan
(9) Hubungan Afiliasi antara Perseroan dan Pemegang Sukuk Ijarah;
10. Perseroan wajib melakukan penjatahan secara proporsional sebanding dengan partisipasi setiap Pemegang
Sukuk Ijarah yang melakukan penjualan Sukuk Ijarah apabila jumlah Sukuk Ijarah yang ditawarkan untuk
dijual oleh Pemegang Sukuk Ijarah, melebihi jumlah Sukuk Ijarah yang dapat dibeli kembali;
11. Perseroan wajib menjaga kerahasian atas semua informasi mengenai penawaran jual yang telah disampaikan
oleh Pemegang Sukuk Ijarah;
12. Perseroan dapat melaksanakan pembelian kembali Sukuk Ijarah tanpa melakukan pengumuman
sebagaimana dimaksud dalam poin 9 pada bagian ini, dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) Jumlah pembelian kembali Sukuk Ijarah tidak lebih dari 5% (lima persen) dari jumlah Sukuk Ijarah untuk
masing-masing jenis Sukuk Ijarah yang beredar dalam periode 1 (satu) tahun setelah Tanggal Penjatahan;
(2) Sukuk Ijarah yang dibeli kembali tersebut bukan Sukuk Ijarah yang dimiliki oleh Afiliasi Perseroan; dan
(3) Sukuk Ijarah yang dibeli kembali tersebut hanya untuk disimpan yang kemudian hari dapat dijual kembali.
Dan wajib dilaporkan kepada OJK paling lambat akhir Hari Kerja ke-2 (dua) setelah terjadinya pembelian
kembali Sukuk Ijarah.
13. Perseroan wajib melaporkan kepada OJK dan Wali Amanat Sukuk, serta mengumumkan kepada publik dalam
waktu paling lambat 2 (dua) Hari Kerja setelah dilakukannya pembelian kembali Sukuk Ijarah, informasi yang
meliputi antara lain:
(1) Jumlah Sukuk Ijarah yang telah dibeli;
(2) Rincian jumlah Sukuk Ijarah yang telah dibeli kembali untuk pelunasan atau disimpan untuk dijual
kembali;
(3) Harga pembelian kembali yang telah terjadi; dan
(4) Jumlah dana yang digunakan untuk pembelian kembali Sukuk Ijarah.
14. Pembelian Kembali Sukuk Ijarah dilakukan dengan mendahulukan Sukuk Ijarah yang tidak dijamin jika
terdapat lebih dari satu Sukuk Ijarah yang diterbitkan oleh Perseroan.
15. Pembelian kembali wajib mempertimbangkan aspek kepentingan ekonomis Perseroan atas pembelian
kembali Sukuk Ijarah tersebut jika terdapat lebih dari satu Sukuk Ijarah yang tidak dijamin.
16. Pembelian kembali wajib mempertimbangkan aspek kepentingan ekonomis Perseroan atas pembelian
kembali tersebut jika terdapat jaminan atas seluruh Sukuk Ijarah.
17. Pembelian kembali oleh Perseroan mengakibatkan:
(1) Hapusnya segala hak yang melekat pada Sukuk Ijarah yang dibeli kembali, hak menghadiri RUPSI, hak
suara, dan hak memperoleh Cicilan Imbalan Ijarah serta manfaat lain dari Sukuk Ijarah yang dibeli kembali
jika dimaksudkan untuk pelunasan; atau
(2) Pemberhentian sementara segala hak yang melekat pada Sukuk Ijarah yang dibeli kembali, hak
menghadiri RUPSI, hak suara, dan hak memperoleh 1 Cicilan Imbalan Ijarah serta manfaat lain dari Sukuk
Ijarah yang dibeli kembali jika dimaksudkan untuk disimpan.
18. Pengumuman rencana pembelian kembali Sukuk Ijarah sebagaimana dimaksud pada poin 7 dan 8 diatas
wajib dilakukan paling lambat 2 (dua) hari sebelum tanggal penawaran untuk pembelian kembali dimulai,
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. situs web Perseroan dalam Bahasa Indonesia dan bahasa asing, dengan ketentuan bahasa asing yang
digunakan paling sedikit bahasa Inggris; dan
b. situs web bursa efek atau 1 (satu) surat kabar harian berbahasa Indonesia yang berperedaran Nasional.
15. Hak Senioritas Dari Utang
Pemegang Sukuk Ijarah tidak mempunyai hak untuk didahulukan dan hak Pemegang Sukuk Ijarah adalah pari
passu tanpa hak preferen dengan hak-hak kreditur Perseroan lainnya, baik yang ada sekarang maupun yang akan
ada dikemudian hari, kecuali hak-hak kreditur Perseroan yang dijamin secara khusus dengan kekayaan Perseroan
35
Page 38
baik yang telah ada maupun yang akan ada, sebagaimana ditentukan dalam pasal 12 Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Ijarah.
16. Pembatasan-Pembatasan Dan Kewajiban Perseroan
1. Selama berlakunya jangka waktu Sukuk Ijarah dan sebelum dilunasinya semua Sisa Imbalan Ijarah, Cicilan
Imbalan Ijarah dan biaya-biaya lain yang harus ditanggung oleh Perseroan berkenaan dengan Sukuk Ijarah,
Perseroan berjanji dan mengikat diri bahwa tanpa persetujuan tertulis dari Wali Amanat Sukuk, Perseroan
tidak akan melakukan hal-hal atau tindakan-tindakan sebagai berikut. Perseroan, tanpa persetujuan tertulis
dari Wali Amanat, persetujuan mana tidak akan ditolak tanpa alasan yang wajar sebagaimana dimaksud
dalam ayat 10.2 Perjanjian Perwaliamanatan, tidak akan melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. melakukan dan/atau mengizinkan Anak Perusahaan (jika ada) melakukan penjualan, pengalihan atau
dengan cara apapun melepaskan dalam satu atau beberapa transaksi yang berhubungan, seluruh
atau sebagian besar Aset, kecuali :
(i) dalam rangka kegiatan usaha sehari-hari Perseroan dan/atau Perusahaan Anak (jika ada);
(ii) penjualan, pengalihan atau pelepasan atas Aset yang sudah tua atu tidak produktif baik secara
sendiri-sendiri mapun bersama dengan satu atau lebih penjualan, pengalihan atau pelepasan;
dan
(iii) dalam rangka pelaksanaan hak dan kewajiban yang tertuang dalam suatu perjanjian dan/atau
perikatan yang telah ada atau dibuat sebelum tanggal Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah
ini.
Adapun yang dimaksud dengan sebagian besar Aset adalah lebih dari 50% (lima puluh persen) dari
total Aset per laporan keuangan terkonsolidasi Perseroan yang terakhir:
“Aset” berarti seluruh Aset konsolidasi Perseroan berdasarkan harga perolehan Aset sesuai dengan
laporan konsolidasi Perseroan.
b. Mengadakan segala bentuk merger atau akuisisi atau peleburan (atau mengizinkan Perusahaan Anak
(jika ada) untuk mengadakan segala bentuk merger atau akuisisi atau peleburan), kecuali:
(i) Merger dan/atau akuisisi yang dilakukan dalam kaitannya dengan dan/atau untuk menunjang
kegiatan usaha Perseroan atau Perusahaan Anak, atau
(ii) Merger dan/atau akuisisi tersebut didanai oleh tambahan setoran modal yang dilakukan oleh
pemegang saham Perseroan, dan tidak menimbulkan akibat negatif terhadap kemampuan
Perseroan dalam membayar semua kewajiban kepada Pemegang Sukuk Ijarah, atau
(iii) Merger dan/atau akuisisi antara Perseroan dan Perusahaan Anak (jika ada) dengan ketentuan
bahwa dalam hal merger tersebut, Perseroan tetap Perusahaan hasil merger (surviving company);
c. mengubah kegiatan usaha utama Perseroan, kecuali dalam rangka penyesuaian dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
d. mengurangi modal dasar dan modal disetor Perseroan;
e. memberikan pinjaman atau kredit kepada pihak ketiga selain Perusahaan Anak (jika ada) di luar
kegiatan usaha Perseroan tersebut dimana jumlah pinjaman tersebut melebihi 20% (dua puluh
persen) dari ekuitas Perseroan berdasarkan laporan keuangan konsolidasi terkini yang telah diaudit,
dengan memperhatikan ketentuan nomor 3 huruf b, kecuali pinjaman kepada karyawan Perseroan,
koperasi dan yayasan karyawan Perseroan, dan/atau Afiliasi/Perusahaan Anak (jika ada) serta PUKK
(Pembinaan Usaha Kecil dan Koperasi) sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
f. menjaminkan dan/atau menggadaikan baik sebagian besar maupun seluruh aktiva dan/atau
pendapatan Perseroan, dan mengijinkan atau memberikan persetujuan kepada Perusahaan Anak
untuk menjaminkan dan/atau menggadaikan baik sebagian besar maupun seluruh aktiva dan/atau
pendapatan Perusahaan Anak yang bersangkutan, baik yang telah ada maupun yang akan ada di
kemudian hari, kecuali:
(i) agunan atau jaminan yang telah ada sebelum tanggal Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah;
(ii) agunan atau jaminan yang timbul sehubungan dengan kegiatan usaha sehari-hari Perseroan
dan/atau Perusahaan Anak;
(iii) agunan atau jaminan yang timbul sehubungan dengan penjaminan atas fasilitas pinjaman baru
dalam rangka menunjang kegiatan usaha Perseroan dan/atau Perusahaan Anak;
36
Page 39
(iv) agunan atau jaminan yang timbul sehubungan dengan fasilitas pinjaman baru yang
menggantikan posisi pinjaman dari kreditur yang telah ada sekarang (refinancing) yang dijamin
dengan aktiva yang sama.
g. memberikan jaminan perusahaan (Corporate Guarantee) kepada pihak lain, kecuali (i) kepada
Perusahaan Anak, (ii) dalam rangka kegiatan usaha atau penunjang kegiatan usaha Perseroan atau
Perusahaan Anak, atau (iii) kepada perusahaan Afiliasi Perseroan.
2. Sebagaimana dimaksud dalam nomor 1, persetujuan tertulis dari Wali Amanat Sukuk diberikan dengan
ketentuan:
a. permohonan persetujuan tidak akan ditolak tanpa alasan yang jelas dan wajar;
b. Wali Amanat Sukuk wajib memberikan persetujuan, penolakan atau meminta tambahan
data/dokumen pendukung dalam waktu 15 (lima belas) Hari Kerja setelah permohonan persetujuan
tersebut dan dokumen pendukungnya diterima secara lengkap oleh Wali Amanat Sukuk, dan jika
persetujuan, penolakan atau permintaan tambahan data/dokumen pendukung tersebut tidak
diberikan oleh Wali Amanat Sukuk selambat-lambatnya 15 (lima belas) Hari Kerja terhitung sejak
permohonan persetujuan diterima secara lengkap oleh Wali Amanat Sukuk, maka dengan lewatnya
waktu permohonan tersebut dianggap telah disetujui oleh Wali Amanat Sukuk; dan
c. jika Wali Amanat Sukuk meminta tambahan data/dokumen pendukung, maka persetujuan atau
penolakan wajib diberikan oleh Wali Amanat Sukuk dalam waktu 15 (lima belas) Hari Kerja setelah
data/dokumen pendukung tersebut diterima secara lengkap oleh Wali Amanat Sukuk, dan jika
persetujuan atau penolakan tersebut tidak diberikan selambat-lambatnya 15 (lima belas) Hari Kerja
terhitung sejak seluruh dokumen diterima secara lengkap oleh Wali Amanat Sukuk, maka dengan
lewatnya waktu permohonan tersebut dianggap telah disetujui oleh Wali Amanat Sukuk.
3. Selama berlakunya jangka waktu Sukuk Ijarah dan sebelum dibayar kembali semua Sisa Imbalan Ijarah, Cicilan
Imbalan Ijarah dan biaya-biaya lain yang harus ditanggung oleh Perseroan berkenaan dengan Sukuk Ijarah,
Perseroan berjanji dan mengikatkan diri untuk menjaga dan/atau melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. memenuhi semua ketentuan dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah dan perjanjian terkait
lainnya sehubungan dengan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah dimana Perseroan merupakan
pihak dalam perjanjian tersebut;
b. menjaga rasio keuangan dan memelihara keadaan keuangan Perseroan berdasarkan laporan
keuangan tahunan yang telah diaudit oleh kantor akuntan publik yang terdaftar di OJK dan diserahkan
kepada Wali Amanat Sukuk, dengan ketentuan kondisi keuangan sebagai berikut:
i) Net Debt to Equity Ratio, yaitu perbandingan total Kewajiban Keuangan Bersih dengan total
Modal tidak lebih dari 4 : 1 (empat) berbanding (satu).
ii) Current Ratio, yaitu perbandingan antara rasio lancar dengan kewajiban lancar tidak kurang dari
0,5x.
“Kewajiban Keuangan Bersih” adalah total liabilitas per laporan keuangan konsolidasi;
“Modal” adalah total ekuitas per laporan keuangan konsolidasi;
c. menjaga saham agar PT Metro Healthcare International sebagai Pemegang Saham Utama Perseroan
selama jangka waktu Sukuk Ijarah;
d. menyetorkan Jumlah uang untuk Pelunasan Sisa Imbalan Ijarah dan/atau pembayaran Cicilan Imbalan
Ijarah yang akan jatuh tempo yang harus sudah tersedia/efektif (in good funds) dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 1 (satu) Hari Kerja sebelum Tanggal Pelunasan Sisa Imbalan Ijarah dan/atau
Tanggal Pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah di rekening yang ditunjuk oleh KSEI yang khusus dibuka
untuk keperluan tersebut berdasarkan Perjanjian Agen Pembayaran. Sehubungan dengan
pembayaran dana tersebut diatas, Perseroan wajib untuk menyerahkan kepada Wali Amanat Sukuk
fotokopi bukti pengiriman uang tersebut pada hari yang sama melalui faksimili;
e. bila Perseroan lalai menyetorkan jumlah dana tersebut pada waktu sebagaimana diatur dalam huruf
f diatas, maka atas kelalaian tersebut Perseroan dikenakan Kompensasi Kerugian Akibat
Keterlambatan. Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan yang dibayar oleh Perseroan yang
merupakan hak Pemegang Sukuk Ijarah akan dibayarkan kepada Pemegang Sukuk Ijarah secara
proposional berdasarkan besarnya Sukuk Ijarah yang dimilikinya, satu dan lain dengan
memperhatikan ketentuan Perjanjian Agen Pembayaran;
37
Page 40
f. menjalankan usaha dengan sebaik-baiknya dan secara efisien serta sesuai dengan praktek keuangan
dan perdagangan sebagai-mana mestinya dan peraturan yang berlaku;
g. Mempertahankan hasil pemeringkatan dari PT Kredit Rating Indonesia atau peringkat lain yang setara
yang diberikan oleh lembaga atau perusahaan pemeringkat lain dengan peringkat minimal idA-sy
(Single A minus syariah).
h. apabila hasil pemeringkatan Sukuk Ijarah mengalami penurunan sehingga hasil pemeringkatan
menjadi dibawah dibawah A- (Single A minus) dari KRI atau peringkat lain yang setara yang diberikan
oleh lembaga atau perusahaan pemeringkat lain, dengan memperhatikan ketentuan Perjanjian
Perwaliamanatan dan Peraturan OJK Nomor 49/POJK.04/2020, maka Perseroan berkewajiban
menyetorkan sejumlah dana (sinking fund) ke dalam suatu rekening penampungan dana, yang
ditentukan oleh Wali Amanat Sukuk (“Rekening Penampungan”), bilamana:
i) Penurunan 1 (satu) notch dari syarat minimal pemeringkatan Sukuk, dimana hasil pemeringkatan
menjadi idBBB+sy (triple B plus syariah) maka Perseroan wajib memberikan sinking fund dengan
menyetorkan dana ke dalam rekening penampungan senilai 1 (satu) kali pembayaran Cicilan
Imbalan Ijarah Sukuk Ijarah.
ii) Penurunan 2 (dua) notch dari syarat minimal pemeringkatan Sukuk, dimana hasil pemeringkatan
menjadi idBBBsy (triple B syariah) maka Perseroan wajib memberikan sinking fund dengan
menyetorkan dana ke dalam rekening penampungan senilai 2 (dua) kali pembayaran Cicilan
Imbalan Ijarah Sukuk Ijarah.
iii) Apabila hasil pemeringkatan menjadi dibawah idBBBsy (triple B syariah) atau dibawah peringkat
Investment Grade maka Perseroan mengalami technical default dan mempunyai kewajiban untuk
melakukan pelunasan Sukuk Ijarah kepada pemegang Sukuk Ijarah atas seluruh nilai Sisa Imbalan
Ijarah dan Cicilan Imbalan Ijarah, dimana pelaksanaan pelunasan tersebut tergantung
kesepakatan antara Pemegang Sukuk Ijarah dan Perseroan dalam suatu RUPSI dan apabila
dilaksanakan maka pembayaran pelunasan tersebut dilakukan oleh Agen Pembayaran.
i. memelihara sistem akuntansi dan pengawasan biaya sesuai dengan prinsip standar akuntansi yang
berlaku di Indonesia dan memelihara buku-buku dan catatan-catatan lain yang cukup untuk
menggambarkan dengan tepat keadaan keuangan Perseroan dan hasil operasionalnya sesuai dengan
prinsip-prinsip akuntansi yang berlaku umum dan diterapkan secara konsisten dengan
memperhatikan ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
j. segera memberikan kepada Wali Amanat Sukuk keterangan yang sewaktu-waktu diminta oleh Wali
Amanat Sukuk dengan wajar mengenai operasional, keadaan keuangan, aktiva Perseroan dan hal lain-
lain;
k. segera memberitahukan kepada Wali Amanat Sukuk secara tertulis dalam waktu 5 (lima) Hari Kerja
sejak terjadinya hal-hal sebagai berikut:
(i) membuat pinjaman baru (dengan bunga) baik yang dilakukan oleh Perseroan maupun Perusahaan
Anak kecuali untuk kegiatan operasional atau kegiatan usaha sehari-hari Perseroan dan/atau
Perusahaan Anak dengan memperhatikan ketentuan mengenai rasio keuangan sebagaimana
dimaksud dalam nomor 3 huruf b Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah ini;
(ii) setiap kejadian atau keadaan yang dapat mempunyai pengaruh penting dan/atau buruk atas
jalannya usaha atau operasi atau keadaan keuangan Perseroan serta pemenuhan kewajiban
Perseroan dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah ini;
(iii) setiap perubahan anggaran dasar yang memerlukan persetujuan dari Menteri Hukum, dan
perubahan pemegang saham utama Perseroan, diikuti dengan penyerahan akta-akta/dokumen-
dokumen keputusan rapat umum pemegang saham Perseroan atas perubahan tersebut, setelah
akta-akta/dokumen-dokumen tersebut diterima oleh Perseroan; dan
(iv) perkara pidana, perdata, administrasi dan perburuhan yang dihadapi Perseroan yang secara
material mempengaruhi kelangsungan usaha Perseroan dan/atau Perusahaan Anak.
l. dalam hal terdapat rencana penggantian, perubahan dan/atau penambahan Objek Ijarah karena
alasan apapun, Perseroan wajib melaporkan kepada Wali Amanat Sukuk paling lambat 3 (tiga) Hari
Kerja setelah mendapatkan permohonan pengajuan Objek Ijarah pengganti dan meminta Wali
Amanat Sukuk untuk menyelenggarakan dan meminta persetujuan RUPSI.
m. membayar kewajiban pajak Perseroan atau bea lainnya yang menjadi beban Perseroan dalam
menjalankan usahanya sebagaimana mestinya;
n. menyerahkan kepada Wali Amanat Sukuk:
38
Page 41
(i) laporan keuangan tahunan Perseroan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik Perseroan yang
terdaftar di OJK dalam waktu yang bersamaan pada saat dilaporkannya laporan keuangan
tahunan Perseroan kepada OJK dan/atau Bursa Efek, dengan memperhatikan ketentuan Pasar
Modal yang berlaku;
(ii) laporan rasio keuangan Perseroan sebagaimana disebutkan dalam nomor 3 huruf (b) beserta
uraian penjelasannya dalam jangka waktu paling lambat 7 (tujuh) Hari Kalender sejak diterbitkan
laporan keuangan tahunan Perseroan yang telah diaudit;
(iii) laporan-laporan keuangan internal triwulanan (unaudited) Perseroan selambat-lambatnya 1
(satu) bulan setelah periode laporan keuangan tersebut berakhir;
(iv) laporan-laporan lain yang harus disampaikan kepada OJK dan/atau Bursa Efek dalam waktu yang
bersamaan dengan disampaikannya laporan-laporan tersebut oleh Perseroan kepada OJK
dan/atau Bursa Efek;
(v) akta-akta lainnya yang dibuat sehubungan dengan Emisi Sukuk Ijarah ini;
(vi) data-data dan keterangan-keterangan lain yang sewaktu-waktu diminta secara tertulis oleh Wali
Amanat Sukuk mengenai jalannya usaha, keadaan keuangan, aktiva Perseroan dan data-data
lain sepanjang hal tersebut berkaitan dengan pelaksanaan tugas Wali Amanat Sukuk yang telah
ditentukan dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah dan berdasarkan perundang-
undangan yang berlaku; dan
(vii) setiap pelanggaran terhadap pembatasan-pembatasan dan kewajiban-kewajiban sebagaimana
tercantum dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah ini, selambat-lambatnya 5 (lima) Hari
Kerja setelah diketahuinya pelanggaran tersebut;
(viii) bersamaan dengan penyampaian laporan keuangan tahunan, surat pernyataan yang
ditandatangani oleh Direksi Perseroan tentang kejadian-kejadian pada masalah dan/atau
keterangan yang dapat mempengaruhi kepentingan Pemegang Sukuk termasuk akan tetapi
tidak terbatas pada :
1. pernyataan mengenai tidak adanya pelanggaran terhadap pembatasan-pembatasan dan
kewajiban-kewajiban sebagaimana tercantum dalam Perjanjian Perwaliamanatan, atau jika
ada pelanggaran, uraian mengenai bentuk pelanggaran tersebut;
2. pernyataan bahwa Perseroan telah mentaati dan melaksanakan seluruh pembatasan-
pembatasan dan kewajiban-kewajiban sebagaimana tercantum dalam Perjanjian
Perwaliamanatan atau sesuai dengan persyaratan Sukuk.
3. pernyataan mengenai tidak adanya kejadian yang telah dan/atau akan menyebabkan Sukuk
menjadi cidera janji sehingga sanksi-sanksi berdasarkan Perjanjian Perwalianatan dan/atau
perjanjian yang berhubungan dengan penerbitan menjadi berlaku dan harus dilaksanakan;
4. pernyataan mengenai tidak adanya kejadian yang secara materiil mempengaruhi Perseroan
sehubungan dengan penerbitan Sukuk, atau jika ada, uraian mengenai kejadian-kejadian
tersebut;
5. pernyataan mengenai tidak adanya perubahan yang berarti dalam bidang usaha Perseroan
yang tidak dilaporkan sejak penerbitan Sukuk yang pertama kali, atau jika ada, uraian
mengenai kejadian-kejadian tersebut.
o. memelihara harta kekayaannya agar tetap dalam keadaan baik dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagaimana dilakukan pada umumnya mengenai harta milik dan usaha yang serupa;
p. memelihara asuransi-asuransi atas harta kekayaan Perseroan pada perusahaan asuransi yang
mempunyai reputasi baik terhadap segala resiko yang secara material lazim dihadapi oleh
perusahaan-perusahaan yang bergerak dalam bidang usaha yang sejenis dengan Perseroan dengan
ketentuan asuransi-asuransi tersebut tersedia dengan syarat-syarat komersial yang wajar bagi
Perseroan;
q. segera memberikan pemberitahuan tertulis kepada Wali Amanat Sukuk setelah menyadari terjadinya
keadaan atau kejadian sebagaimana tersebut dalam Pasal 11 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk
Ijarah yang dapat menimbulkan kelalaian atau adanya pemberitahuan mengenai kelalaian yang
diberikan oleh kreditur Perseroan;
r. memberi ijin kepada Wali Amanat Sukuk atau pihak yang ditunjuk oleh Wali Amanat Sukuk dengan
pemberitahuan tertulis 3 (tiga) Hari Kerja sebelumnya selama jam kerja Perseroan, untuk memasuki
gedung-gedung yang dimiliki atau dikuasai Perseroan pada saat jam kerja Perseroan dan untuk
39
Page 42
melakukan pemeriksaan atas dokumen-dokumen lain sehubungan dengan Perjanjian
Perwaliamanatan dengan memenuhi semua peraturan perundang-undangan yang berlaku;
s. memperoleh, mematuhi segala ketentuan dan melakukan hal-hal yang diperlukan untuk menjaga
tetap berlakunya segala kuasa, ijin, dan persetujuan dari pemerintah serta perijinan-perijinan penting
dengan pihak lain yang berhubungan dengan kegiatan usaha Perseroan sebagaimana dari waktu ke
waktu disyaratkan oleh hukum yang berlaku;
t. menerbitkan dan menyerahkan Sertifikat Jumbo Sukuk Ijarah kepada KSEI, untuk kepentingan
Pemegang Sukuk Ijarah sebagai bukti pencatatan dalam Daftar Pemegang Rekening dan
menyampaikan fotokopi Sertifikat Jumbo Sukuk Ijarah dengan tanda terima dari KSEI tersebut kepada
Wali Amanat Sukuk;
u. melakukan pemeringkatan atas Sukuk Ijarah sesuai dengan Peraturan OJK Nomor 49/POJK.04/2020,
yang wajib dipatuhi oleh Perseroan sehubungan dengan pemeringkatan, yaitu antara lain :
1. Pemeringkatan Tahunan
i. Perseroan wajib menyampaikan pemeringkatan tahunan atas Sukuk Ijarah kepada OJK dan
Wali Amanat paling lambat 10 (sepuluh) Hari Kerja setelah berakhirnya masa berlaku
peringkat terakhir sampai dengan Perseroan telah menyelesaikan seluruh kewajiban yang
terkait dengan Sukuk Ijarah yang diterbitkan.
ii. Dalam hal peringkat Sukuk Ijarah yang diperoleh berbeda dari peringkat sebelumnya,
Perseroan wajib mengumumkan kepada Masyarakat paling lambat 10 (sepuluh) Hari Kerja
setelah berakhirnya masa berlaku peringkat terakhir, yang paling sedikir memuat:
a) peringkat tahunan yang diperoleh; dan
b) penjelasan singkat mengenai penyebab perubahan peringkat.
2. Pemeringkatan Karena Terdapat Fakta Material/Kejadian Penting
i. Dalam hal Pemeringkat menerbitkan peringkat yang berbeda dengan yang sebelumnya, maka
Perseroan wajib menyampaikan kepada OJK dan Wali Amanat serta mengumumkan kepada
masyarakat paling lambat 2 (dua) Hari Kerja setelah diterimanya peringkat yang berbeda
dengan sebelumnya, yang paling sedikit memuat:
a) peringkat yang berbeda dengan sebelumnya; dan
b) penjelasan singkat mengenai faktor penyebab terbitnya peringkat yang berbeda dengan
sebelumnya.
ii. masa berlaku peringkat yang berbeda dengan sebelumnya adalah sampai dengan akhir
periode peringkat tahunan.
3. Pemeringkatan Sukuk Ijarah Dalam Penawaran Umum.
i. Perseroan yang menerbitkan Sukuk Ijarah melalui Penawaran Umum Berkelanjutan
sebagaimana diatur pada Peraturan OJK Nomor 36/POJK.04/2014 wajib memperoleh
peringkat yang mencakup keseluruhan nilai Penawaran Umum Berkelanjutan yang
direncanakan.
ii. Peringkat tahunan dan peringkat yang dikeluarkan oleh Pemeringkat karena adanya fakta
material, kejadian penting, atau faktor lainnya yang berbeda dengan peringkat sebelumnya
wajib mencakup keseluruhan nilai Penawaran Umum Berkelanjutan sepanjang:
a) periode Penawaran Umum Berkelanjutan masih berlaku; dan
b) Perseroan tidak dalam keadaan kondisi dilarang untuk melaksanakan penawaran Sukuk
Ijarah tahap berikutnya dalam periode Penawaran Umum Berkelanjutan sebagaimana
diatur pada Peraturan OJK Nomor 36/POJK.04/2014.
4. Pemeringkatan Ulang
i. dalam hal Perseroan menerima hasil pemeringkatan ulang dari Pemeringkat terkait dengan
peringkat Sukuk Ijarah selain karena hal-hal sebagaimana dimaksud dalam huruf u angka 1)
butir i dan angka 2) butir i, maka Perseroan wajib menyampaikan hasil pemeringkatan ulang
dimaksud kepada OJK dan Wali Amanat paling lambat 2 (dua) Hari Kerja setelah diterimanya
peringkat dimaksud.
ii. dalam hal peringkat yang diterima sebagaimana dimaksud dalam butir i berbeda dari
peringkat sebelumnya, maka Perseroan wajib mengumumkan kepada masyarakat paling
lambat 2 (dua) Hari Kerja setelah diterimanya peringkat dimaksud.
5. Pengumuman sebagaimana dimaksud huruf u angka 1), angka 2), dan angka 3) di atas, wajib
dilakukan melalui paling sedikit:
40
Page 43
a. Situs Web Perseroan;
b. Situs Web Bursa Efek
17. Hak-Hak Pemegang Sukuk Ijarah
1. Menerima Pelunasan Sisa Imbalan Ijarah dan/atau pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah dari Perseroan yang
dibayarkan melalui KSEI selaku Agen Pembayaran pada Tanggal Pelunasan Sisa Imbalan Ijarah dan/atau
Tanggal Pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah. Sisa Imbalan Ijarah harus dibayar kembali dengan harga yang
sama dengan jumlah Sisa Imbalan Ijarah yang tertulis pada Konfirmasi Tertulis yang dimiliki oleh Pemegang
Sukuk Ijarah pada Tanggal Pelunasan Sisa Imbalan Ijarah;
2. Yang berhak atas Cicilan Imbalan Ijarah adalah Pemegang Sukuk Ijarah yang namanya tercatat dalam Daftar
Pemegang Rekening pada 4 (empat) Hari Kerja sebelum Tanggal Pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah , kecuali
ditentukan lain oleh KSEI sesuai dengan ketentuan KSEI yang berlaku;
3. Apabila Perseroan ternyata tidak menyediakan dana secukupnya untuk pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah
dan/atau Pelunasan Sisa Imbalan Ijarah setelah lewat Tanggal Pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah dan/atau
Tanggal Pelunasan Sisa Imbalan Ijarah, maka Perseroan harus membayar Kompensasi Kerugian Akibat
Keterlambatan atas kelalaian membayar jumlah Cicilan Imbalan Ijarah dan/atau Sisa Imbalan Ijarah tersebut;
4. Pemegang Sukuk Ijarah baik sendiri maupun bersama-sama yang mewakili paling sedikit lebih dari 20% (dua
puluh persen) dari jumlah Sisa Imbalan Ijarah yang belum dilunasi, termasuk di dalamnya Sisa Imbalan Ijarah
yang dimiliki oleh Perseroan dan/atau Afiliasi Perseroan, mengajukan permintaan tertulis kepada Wali
Amanat untuk diselenggarakan RUPSI dengan melampirkan asli KTUR. Permintaan tertulis dimaksud harus
memuat acara yang diminta, dengan ketentuan sejak diterbitkannya KTUR tersebut Sukuk Ijarah yang dimiliki
oleh Pemegang Sukuk Ijarah yang mengajukan permintaan tertulis kepada Wali Amanat akan dibekukan oleh
KSEI sejumlah Sukuk Ijarah yang tercantum dalam KTUR tersebut. Pencabutan pembekuan oleh KSEI tersebut
hanya dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan secara tertulis dari Wali Amanat;
5. Setiap Sukuk Ijarah sebesar Rp1,- (satu Rupiah) berhak mengeluarkan 1 (satu) suara dalam RUPSI, dengan
demikian setiap Pemegang Sukuk Ijarah dalam RUPSI mempunyai hak untuk mengeluarkan suara sejumlah
Sukuk Ijarah yang dimilikinya.
18. Kelalaian Perseroan
1. kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan Perseroan dinyatakan lalai apabila terjadi salah satu atau lebih dari
keadaan atau kejadian atau hal-hal tersebut di bawah ini:
a. Perseroan tidak membayar Sisa Imbalan Ijarah pada Tanggal Pelunasan Sisa Imbalan Ijarah kepada
Pemegang Sukuk Ijarah dan/atau Cicilan Imbalan Ijarah pada Tanggal Pembayaran Cicilan Imbalan
Ijarah kepada Pemegang Sukuk Ijarah berdasarkan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah; atau
b. Fakta mengenai jaminan, keadaan, atau status Perseroan serta pengelolaannya tidak sesuai dengan
informasi dan keterangan yang diberikan oleh Perseroan;atau
c. Perseroan dan/atau Perusahaan Anak dinyatakan lalai dan telah melewati jangka waktu perbaikan
(apabila ada) sehubungan dengan suatu perjanjian utang atau kredit oleh salah satu atau lebih
krediturnya (cross default) dalam jumlah utang melebihi 35% (tiga puluh lima persen) dari nilai ekuitas
Perseroan berdasarkan laporan keuangan konsolidasian triwulan terakhir, yang berakibat jumlah
yang terutang oleh Perseroan berdasarkan perjanjian utang tersebut seluruhnya menjadi dapat
segera ditagih oleh pihak yang mempunyai tagihan dan/atau kreditur yang bersangkutan sebelum
waktunya untuk membayar kembali (akselerasi pembayaran kembali), sehingga mempengaruhi
secara material kemampuan Perseroan untuk memenuhi kewajiban-kewajibannya berdasarkan
Perjanjian Perwaliamanatan;
d. Adanya penundaan kewajiban pembayaran utang sebagaimana dimaksud dalam ketentuan
peraturan perundang-undangan (moratorium); atau.
e. Perseroan tidak melaksanakan atau tidak mentaati salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian
Perwaliamanatan dan Dokumen Emisi lainnya yang secara material berakibat negatif terhadap
kemampuan Perseroan untuk memenuhi kewajibannya berdasarkan Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Ijarah dan Dokumen Emisi (selain Pasal 11.1 angka 1 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah).
41
Page 44
2. Dalam hal terjadi salah satu keadaan atau kejadian sebagaimana dimaksud dalam:
a. Nomor 1 huruf a dan d keadaan atau kejadian tersebut berlangsung terus menerus selama 14 (empat
belas) Hari Kerja, setelah diterimanya teguran tertulis dari Wali Amanat Sukuk, tanpa dihilangkannya
keadaan tersebut atau tanpa adanya upaya perbaikan untuk menghilangkan keadaan tersebut, yang
dapat disetujui dan diterima oleh Wali Amanat;
b. Nomor 1 huruf b, huruf c dan huruf e dan keadaan atau kejadian tersebut berlangsung terus menerus
dalam waktu yang ditentukan oleh Wali Amanat yang tercantum dalam teguran tertulis dari Wali
Amanat paling lama 90 (sembilan puluh) Hari Kalender sejak surat teguran dari Wali Amanat Sukuk
mengenai kelalaian tersebut, tanpa adanya upaya perbaikan yang mulai dilakukan oleh Perseroan
atau tanpa dihilangkannya keadaan tersebut;
maka Wali Amanat Sukuk wajib memberitahukan keadaan atau kejadian tersebut kepada Pemegang Sukuk
Ijarah melalui 1 (satu) surat kabar harian berbahasa Indonesia yang berperedaran nasional, atas biaya
Perseroan. Wali Amanat Sukuk akan memanggil RUPSI menurut ketentuan dan tata cara yang ditentukan
dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah. Dalam RUPSI tersebut, Wali Amanat Sukuk akan meminta
Perseroan untuk memberikan penjelasan sehubungan dengan kelalaian tersebut.
Apabila RUPSI tidak dapat menerima penjelasan dan alasan-alasan Perseroan serta RUPSI memutuskan
agar Wali Amanat Sukuk melakukan penagihan kepada Perseroan, maka Sukuk Ijarah sesuai dengan
keputusan RUPSI menjadi jatuh tempo sehingga dapat dituntut pembayarannya dengan segera dan
sekaligus. Wali Amanat Sukuk dalam waktu yang ditentukan dalam keputusan RUPSI itu harus melakukan
penagihan kepada Perseroan.
3. Perseroan berkewajiban untuk membayar ganti rugi kepada Wali Amanat Sukuk dan/atau membebaskan Wali
Amanat Sukuk dari setiap dan semua gugatan, kerugian, biaya, tanggungan dan ongkos lain apapun yang
diderita oleh Wali Amanat Sukuk termasuk biaya Konsultan Hukum yang disetujui oleh Perseroan sehubungan
dengan kewajiban-kewajiban Perseroan berdasarkan Dokumen Emisi dan telah ditentukan berdasarkan suatu
keputusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap, kecuali yang diakibatkan oleh kelalaian Wali
Amanat Sukuk.
19. Rapat Umum Pemegang Sukuk Ijarah
Untuk penyelenggaraan RUPSI, kuorum yang disyaratkan, hak suara dan pengambilan keputusan, berlaku
ketentuan-ketentuan di bawah ini, dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
1. RUPSI diadakan untuk tujuan antara lain:
a. mengambil keputusan sehubungan dengan usulan Perseroan atau Pemegang Sukuk Ijarah mengenai
perubahan jangka waktu Sukuk Ijarah, jumlah Sisa Imbalan Ijarah, Cicilan Imbalan Ijarah, perubahan tata
cara atau periode pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah, persyaratan dan ketentuan-ketentuan lain dari
Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah khusus untuk perubahan jangka waktu Sukuk Ijarah, jumlah Sisa
Imbalan Ijarah, Cicilan Imbalan Ijarah, perubahan tata cara atau periode pembayaran Cicilan Imbalan
Ijarah dengan memperhatikan Peraturan OJK Nomor 20/POJK.04/2020;
b. menyampaikan pemberitahuan kepada Perseroan dan/atau Wali Amanat Sukuk, memberikan pengarahan
kepada Wali Amanat Sukuk, dan/atau menyetujui suatu kelonggaran waktu atas suatu kelalaian
berdasarkan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah serta akibat-akibatnya, atau untuk mengambil
tindakan lain sehubungan dengan kelalaian;
c. memberhentikan Wali Amanat Sukuk dan menunjuk pengganti Wali Amanat Sukuk menurut ketentuan-
ketentuan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah;
d. mengambil tindakan yang dikuasakan oleh atau atas nama Pemegang Sukuk Ijarah termasuk dalam
penentuan potensi kelalaian yang dapat menyebabkan terjadinya kelalaian sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 11 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah dan Peraturan OJK Nomor 20/POJK.04/2020;
e. Wali Amanat Sukuk bermaksud mengambil tindakan lain yang tidak dikuasakan atau tidak termuat dalam
Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah atau berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku
di Negara Republik Indonesia.
f. mengambil keputusan sehubungan dengan terjadinya kejadian kelalaian sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 9 Perjanjian Perwaliamanatan termasuk untuk menyetujui suatu kelonggaran waktu atas suatu
kelalaian dan akibat-akibatnya, atau untuk mengambil tindakan lain sehubungan dengan kelalaian.
42
Page 45
g. Wali Amanat bermaksud mengambil tindakan lain yang tidak dikuasakan atau tidak termuat dalam
Perjanjian Perwaliamanatan atau berdasarkan peraturan perundang-undangan.
h. Mengambil keputusan tentang terjadinya peristiwa Force Majeure dalam hal tidak tercapai kesepakatan
antara Perseroan dan Wali Amanat.
i. Mengambil keputusan sehubungan dengan rencana Perseroan untuk mengubah jenis dari akad syariah,
isi dari perjanjian-perjanjian yang dibuat sehubungan Sukuk Ijarah (termasuk namun tidak terbatas pada
Akad Ijarah), dan/atau jenis aset tertentu yang mendasar penerbitan Sukuk Ijarah, termasuk mekanisme
pemenuhan hak pemegang Sukuk Ijarah yang tidak setuju dengan perubahan dimaksud, dengan
ketentuan perubahan hanya dapat dilakukan jika ada pernyataan kesesuaian syariah dari Tim Ahli Syariah.
2. Selain pelaksanaan RUPSI sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor
20/POJK.04/2020, Perseroan dapat melaksanakan RUPSI secara elektronik sesuai dengan Peraturan Otoritas
Jasa Keuangan Nomor 14 Tahun 2025.
Yang dimaksud RUPSI secara elektronik atau e-RUPSI adalah pelaksanaan RUPSI oleh Perseroan dengan
menggunakan media telekonferensi, video konferensi, atau sarana media elektronik lainnya, yang
menggunakan:
a. Sistem Penyelenggaraan RUPSI secara elektronik (e-RUPSI) yang disediakan oleh Penyedia e-RUPSI, yaitu
KSEI selaku Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian yang ditunjuk oleh Otoritas Jasa Keuangan atau pihak
lain yang disetujui Otoritas Jasa Keuangan.
b. Sistem yang disediakan oleh Perseroan, dengan ketentuan kewajiban pihak lain yang disetujui Otoritas
Jasa Keuangan tetap berlaku dalam hal Perseroan menggunakan sistem yang disediakan Perseroan.
Dengan mengikuti mekanisme pendaftaran, penunjukan dan pencabutan kuasa, serta pemberian dan
perubahan suara yang diatur oleh Penyedia e-RUPSI atau prosedur operasional standar penyelenggaraan
RUPSI dari Perseroan, dalam hal menggunakan sistem yang disediakan oleh Perseroan. Penyedia Sistem
atau Perseroan wajib terhubung dengan Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian untuk memastikan
Pemegang Sukuk Ijarah yang berhak hadir dalam e-RUPSI. Dengan memperhatikan peraturan perundang-
undangan yang berlaku dan peraturan di bidang Pasar Modal.
3. Dengan memperhatikan peraturan di bidang Pasar Modal yang berlaku, RUPSI dan/atau e-RUPSI dapat
diselenggarakan bilamana:
a. Pemegang Sukuk Ijarah, baik sendiri maupun secara bersama-sama, yang mewakili paling sedikit lebih dari
20% (dua puluh persen) dari jumlah Sukuk Ijarah yang belum dilunasi (tidak termasuk Sukuk Ijarah yang
dimiliki oleh Perseroan dan/atau Afiliasi Perseroan), mengajukan permintaan tertulis kepada Wali Amanat
untuk diselenggarakan RUPSI dan/atau e-RUPSI dengan memuat agenda yang diminta, serta melampirkan
fotokopi KTUR dari KSEI yang diperoleh melalui Pemegang Rekening dan memperlihatkan asli KTUR
kepada Wali Amanat, dengan ketentuan bahwa terhitung sejak diterbitkannya KTUR, Sukuk Ijarah
sejumlah yang tercantum dalam KTUR tersebut akan dibekukan oleh KSEI.
b. Perseroan;
c. Wali Amanat; atau
d. Otoritas Jasa Keuangan
4. Wali Amanat harus melakukan pemanggilan untuk RUPSI dan/atau e-RUPSI selambat-lambatnya 30 (tiga
puluh) Hari Kalender sejak tanggal diterimanya surat permintaan dari Pemegang Sukuk Ijarah, Perseroan, atau
Otoritas Jasa Keuangan.
Dalam hal Wali Amanat menolak permohonan Pemegang Sukuk Ijarah atau Perseroan untuk mengadakan
RUPSI dan/atau e-RUPSI, maka Wali Amanat harus memberitahukan secara tertulis alasan penolakan tersebut
kepada pemohon dengan tembusan kepada Otoritas Jasa Keuangan, selambat-lambatnya 14 (empat belas)
Hari Kalender setelah diterimanya surat permohonan.
5. Tata Cara RUPSI dan/atau e-RUPSI:
a. RUPSI dan/atau e-RUPSI dapat diselenggarakan di tempat kedudukan Perseroan atau di tempat lain di
mana Sukuk Ijarah dicatatkan atau di tempat lain yang disepakati oleh Perseroan dan Wali Amanat.
b. Pengumuman RUPSI dan/atau e-RUPSI wajib dilakukan melalui 1 (satu) surat kabar harian berbahasa
Indonesia yang berperedaran nasional paling lambat 14 (empat belas) Hari Kalender sebelum pemanggilan
RUPSI dan/atau e-RUPSI.
c. Pemanggilan RUPSI dan/atau e-RUPSI wajib dilakukan paling lambat 14 (empat belas) Hari Kalender
sebelum diselenggarakannya RUPSI dan/atau e-RUPSI melalui 1 (satu) surat kabar harian berbahasa
Indonesia yang berperedaran nasional.
43
Page 46
Pemanggilan RUPSI dan/atau e-RUPSI kedua atau ketiga dilakukan paling lambat 7 (tujuh) Hari Kalender
sebelum diselenggarakannya RUPSI dan/atau e-RUPSI kedua atau ketiga melalui 1 (satu) surat kabar harian
berbahasa Indonesia yang berperedaran nasional dan disertai informasi bahwa RUPSI dan/atau e-RUPSI
pertama atau kedua telah diselenggarakan tetapi tidak mencapai kuorum.
RUPSI dan/atau e-RUPSI kedua atau ketiga diselenggarakan paling cepat 14 (empat belas) Hari Kalender
dan paling lama 21 (dua puluh satu) Hari Kalender sejak RUPSI dan/atau e-RUPSI pertama atau kedua.
d. Pemanggilan RUPSI dan/atau e-RUPSI harus dengan tegas memuat rencana RUPSI dan/atau e-RUPSI dan
mengungkapkan informasi antara lain:
iv) Tanggal, tempat, dan waktu penyelenggaraan RUPSI dan/atau e-RUPSI.
v) Agenda RUPSI dan/atau e-RUPSI.
vi) Pihak yang mengajukan usulan diselenggarakannya RUPSI dan/atau e-RUPSI.
vii) Pemegang Sukuk Ijarah yang berhak hadir dan memiliki suara dalam RUPSI dan/atau e-RUPSI.
viii) Kuorum yang diperlukan untuk penyelenggaraan dan pengambilan keputusan RUPSI dan/atau e-
RUPSI.
e. RUPSI dan/atau e-RUPSI dipimpin dan diketuai oleh Wali Amanat. Wali Amanat wajib mempersiapkan
acara RUPSI dan/atau e-RUPSI beserta bahan-bahannya serta menunjuk Notaris yang harus membuat
berita acara RUPSI dan/atau e-RUPSI.
Dalam hal penggantian Wali Amanat yang diminta oleh Perseroan atau Pemegang Sukuk Ijarah, RUPSI
dipimpin oleh Perseroan atau wakil Pemegang Sukuk Ijarah yang meminta diadakannya RUPSI dan/atau
e-RUPSI. Perseroan atau Pemegang Sukuk Ijarah yang meminta diadakannya RUPSI dan/atau e-RUPSI
tersebut harus mempersiapkan acara dan bahan-bahan RUPSI serta menunjuk Notaris yang harus
membuat berita acara RUPSI dan/atau e-RUPSI.
f. Pemegang Sukuk Ijarah, baik sendiri maupun diwakili berdasarkan surat kuasa, berhak menghadiri RUPSI
dan/atau e-RUPSI serta menggunakan hak suaranya sesuai dengan jumlah Sukuk Ijarah yang dimilikinya.
g. Pemegang Sukuk Ijarah yang berhak hadir dalam RUPSI dan/atau e-RUPSI adalah Pemegang Sukuk Ijarah
yang memiliki KTUR dan namanya tercatat dalam Daftar Pemegang Rekening yang diterbitkan oleh KSEI 4
(empat) Hari Kerja sebelum tanggal penyelenggaraan RUPSI dan/atau e-RUPSI, kecuali ditentukan lain oleh
KSEI sesuai dengan ketentuan KSEI yang berlaku.
h. Suara dikeluarkan secara tertulis dan ditandatangani dengan menyebutkan Nomor KTUR, kecuali Wali
Amanat memutuskan lain.
i. Sukuk Ijarah yang dimiliki oleh Perseroan dan/atau Afiliasi Perseroan tidak memiliki hak suara dan tidak
diperhitungkan dalam kuorum kehadiran, kecuali afiliasi tersebut terjadi karena kepemilikan atau
penyertaan modal Pemerintah.
j. emegang Sukuk Ijarah yang menghadiri RUPSI dan/atau e-RUPSI wajib memperlihatkan atau menyerahkan
asli KTUR kepada Wali Amanat.
k. Satuan Pemindahbukuan Sukuk Ijarah adalah sebesar Rp1,00 (satu Rupiah) atau kelipatannya. Satu Satuan
Pemindahbukuan Sukuk Ijarah mempunyai hak untuk mengeluarkan 1 (satu) suara dalam RUPSI dan/atau
e-RUPSI. Suara dikeluarkan secara tertulis dan ditandatangani dengan menyebutkan Nomor KTUR, kecuali
Wali Amanat memutuskan lain.
l. Suara yang tidak sah dianggap tidak dikeluarkan, termasuk Sukuk Ijarah yang dimiliki oleh Perseroan
dan/atau Afiliasi Perseroan. Pemegang Sukuk Ijarah dengan hak suara sah yang telah hadir secara
elektronik (e-RUPSI) namun tidak menggunakan hak suaranya atau abstain, dianggap sah menghadiri
RUPSI dan memberikan suara yang sama dengan suara mayoritas Pemegang Sukuk Ijarah selain suara
abstain.
m. Seluruh Sukuk Ijarah yang disimpan di KSEI dibekukan sehingga Sukuk Ijarah tersebut tidak dapat
dipindahbukukan sejak 4 (empat) Hari Kerja sebelum tanggal penyelenggaraan RUPSI dan/atau e-RUPSI
sampai dengan tanggal berakhirnya RUPSI dan/atau e-RUPSI, yang dibuktikan dengan adanya
pemberitahuan dari Wali Amanat atau setelah memperoleh persetujuan dari Wali Amanat. Transaksi
Sukuk Ijarah yang penyelesaiannya jatuh pada tanggal-tanggal tersebut ditunda penyelesaiannya sampai
1 (satu) Hari Kerja setelah tanggal pelaksanaan RUPSI dan/atau e-RUPSI.
n. Selambat-lambatnya 2 (dua) Hari Kerja sebelum diselenggarakannya RUPSI dan/atau e-RUPSI, Perseroan
wajib melaporkan kepada Wali Amanat seluruh jumlah Sukuk Ijarah yang dimiliki oleh Perseroan dan/atau
Afiliasi Perseroan.
o. Pada saat pelaksanaan RUPSI dan/atau e-RUPSI:
44
Page 47
i) Perseroan wajib menyerahkan surat pernyataan mengenai jumlah Sukuk Ijarah yang dimiliki oleh
Perseroan dan/atau Afiliasi Perseroan.
ii) Pemegang Sukuk Ijarah atau kuasa Pemegang Sukuk Ijarah yang hadir dalam RUPSI dan/atau e-RUPSI
wajib membuat surat pernyataan mengenai apakah Sukuk Ijarah yang dimilikinya dimiliki oleh pihak
yang terafiliasi dengan Perseroan maupun yang tidak terafiliasi dengan Perseroan.
p. Kecuali biaya-biaya yang terjadi sebagai akibat pengunduran diri Wali Amanat sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 3 ayat 9 Perjanjian Perwaliamanatan, biaya pemasangan iklan untuk pengumuman,
pemanggilan, dan pengumuman hasil RUPSI dan/atau e-RUPSI serta seluruh biaya penyelenggaraan RUPSI
dan/atau e-RUPSI, termasuk namun tidak terbatas pada biaya Notaris dan sewa ruangan, dibebankan
kepada dan menjadi tanggung jawab Perseroan serta wajib dibayarkan kepada Wali Amanat paling lambat
7 (tujuh) Hari Kerja setelah permintaan biaya tersebut diterima oleh Perseroan dari Wali Amanat.
q. Atas penyelenggaraan RUPSI dan/atau e-RUPSI wajib dibuat berita acara RUPSI dan/atau e-RUPSI oleh
Notaris sebagai alat bukti yang sah dan mengikat Pemegang Sukuk Ijarah, Wali Amanat, dan Perseroan.
Wali Amanat wajib mengumumkan hasil RUPSI dan/atau e-RUPSI dalam 1 (satu) surat kabar harian
berbahasa Indonesia yang berperedaran nasional dalam waktu 7 (tujuh) Hari Kerja setelah tanggal
diselenggarakannya RUPSI dan/atau e-RUPSI.
6. Dalam hal RUPSI bertujuan untuk memutuskan mengenai perubahan Perjanjian Perwaliamanatan
sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal Perjanjian Perwaliamanatan, dilakukan dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Bila RUPSI dimintakan oleh Perseroan, maka wajib diselenggarakan dengan ketentuan sebagai berikut:
i) Dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian dari
jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang sah dan
mengikat apabila disetujui paling sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang
hadir dalam RUPSI.
ii) Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka wajib diadakan
RUPSI kedua.
iii) RUPSI kedua dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling
sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak
mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 3/4 (tiga per empat)
bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang hadir dalam RUPSI.
iv) Dalam hal kuorum kehadiran RUPSI kedua tidak tercapai, maka wajib diadakan RUPSI ketiga.
v) RUPSI ketiga dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling
sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak
mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua)
bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang hadir dalam RUPSI.
b. Bila RUPSI dimintakan oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau Wali Amanat, maka wajib diselenggarakan dengan
ketentuan sebagai berikut:
i) Dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling sedikit 2/3 (dua per tiga) bagian dari jumlah
Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat
apabila disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua) bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang hadir dalam
RUPSI.
ii) Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka wajib diadakan
RUPSI kedua.
iii) RUPSI kedua dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling
sedikit 2/3 (dua per tiga) bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak
mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua)
bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang hadir dalam RUPSI.
iv) Dalam hal kuorum kehadiran RUPSI kedua tidak tercapai, maka wajib diadakan RUPSI ketiga.
v) RUPSI ketiga dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling
sedikit 2/3 (dua per tiga) bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak
mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua)
bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang hadir dalam RUPSI.
c. Bila RUPSI dimintakan oleh Otoritas Jasa Keuangan, maka wajib diselenggarakan dengan ketentuan
kuorum kehadiran dan keputusan sebagai berikut:
45
Page 48
i) Dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling sedikit 1/2 (satu per dua) dari jumlah Sukuk
Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila
disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua) dari jumlah Sukuk Ijarah yang hadir dalam RUPSI.
ii) Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka wajib diadakan
RUPSI kedua.
iii) RUPSI kedua dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling
sedikit 1/2 (satu per dua) dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil
keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua) dari jumlah
Sukuk Ijarah yang hadir dalam RUPSI.
iv) Dalam hal kuorum kehadiran RUPSI kedua tidak tercapai, maka wajib diadakan RUPSI ketiga.
v) RUPSI ketiga dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling
sedikit 1/2 (satu per dua) dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil
keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua) dari jumlah Sukuk
Ijarah yang hadir dalam RUPSI.
7. RUPSI yang diadakan untuk tujuan selain memutuskan perubahan Perjanjian Perwaliamanatan,
diselenggarakan dengan ketentuan kuorum kehadiran dan keputusan sebagai berikut:
a. Dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling sedikit 3/4 (tiga per empat) dari jumlah Sukuk
Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila
disetujui paling sedikit 3/4 (tiga per empat) dari jumlah Sukuk Ijarah yang hadir dalam RUPSI.
b. Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka wajib diadakan RUPSI
kedua.
c. RUPSI kedua dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling sedikit
3/4 (tiga per empat) dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil
keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 3/4 (tiga per empat) dari jumlah Sukuk
Ijarah yang hadir dalam RUPSI.
d. Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka wajib diadakan RUPSI
ketiga.
e. RUPSI ketiga dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling sedikit
3/4 (tiga per empat) dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil
keputusan yang sah dan mengikat berdasarkan keputusan suara terbanyak.
f. Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka dapat diadakan RUPSI
keempat.
g. RUPSI keempat dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili dari
jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat
dalam kuorum kehadiran dan kuorum keputusan yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan atas
permohonan Wali Amanat.
h. Pengumuman, pemanggilan, dan waktu penyelenggaraan RUPSI keempat wajib memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 diatas.
8. Dengan memperhatikan ketentuan ayat 5 huruf I diatas, kuorum dan pengambilan keputusan dalam hal e-
RUPSI yang dilaksanakan untuk tujuan memutuskan mengenai perubahan Perjanjian Perwaliamanatan
dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Jika e-RUPSI dimintakan oleh Perseroan, Perseroan menyelenggarakan e-RUPSI dengan ketentuan sebagai
berikut:
i) Dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian dari
jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang sah dan
mengikat apabila disetujui paling sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang
hadir dalam e-RUPSI.
ii) Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka diadakan e-RUPSI
kedua.
iii) e-RUPSI kedua dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling
sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak
mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 3/4 (tiga per empat)
bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang hadir dalam e-RUPSI.
iv) Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka diadakan e-RUPSI
ketiga.
46
Page 49
v) e-RUPSI ketiga dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling
sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak
mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua)
bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang hadir dalam e-RUPSI.
vi) Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka pelaksanaan e-
RUPSI dapat dilakukan dengan mengikuti ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 14
Tahun 2025, dengan menyampaikan informasi bahwa e-RUPSI sebelumnya telah diselenggarakan
namun tidak mencapai kuorum.
b. Jika e-RUPSI dimintakan oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau Wali Amanat, maka Wali Amanat
menyelenggarakan e-RUPSI dengan ketentuan sebagai berikut:
i) Dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling sedikit 2/3 (dua per tiga) bagian dari jumlah
Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat
apabila disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua) bagian dari jumlah Sukuk Ijarah yang hadir dalam
e-RUPSI.
ii) Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka diadakan e-RUPSI
kedua.
iii) e-RUPSI kedua dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling
sedikit 2/3 (dua per tiga) dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil
keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua) dari jumlah Sukuk
Ijarah yang hadir dalam e-RUPSI.
iv) Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka diadakan e-RUPSI
ketiga.
v) e-RUPSI ketiga dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling
sedikit 2/3 (dua per tiga) dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil
keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua) dari jumlah Sukuk
Ijarah yang hadir dalam e-RUPSI.
vi) Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka pelaksanaan e-
RUPSI dapat dilakukan dengan mengikuti ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 14
Tahun 2025, dengan menyampaikan informasi bahwa e-RUPSI sebelumnya telah diselenggarakan
namun tidak mencapai kuorum.
c. Jika e-RUPSI dimintakan oleh Otoritas Jasa Keuangan, maka Wali Amanat menyelenggarakan e-RUPSI
dengan ketentuan sebagai berikut:
i) Dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling sedikit 1/2 (satu per dua) dari jumlah Sukuk
Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila
disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua) dari jumlah Sukuk Ijarah yang hadir dalam e-RUPSI.
ii) Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka diadakan e-RUPSI
kedua.
iii) e-RUPSI kedua dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling
sedikit 1/2 (satu per dua) dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil
keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua) dari jumlah Sukuk
Ijarah yang hadir dalam e-RUPSI.
iv) Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka diadakan e-RUPSI
ketiga.
v) e-RUPSI ketiga dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling
sedikit 1/2 (satu per dua) dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil
keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua) dari jumlah Sukuk
Ijarah yang hadir dalam e-RUPSI.
vi) Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka pelaksanaan e-
RUPSI dapat dilakukan dengan mengikuti ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 14
Tahun 2025, dengan menyampaikan informasi bahwa e-RUPSI sebelumnya telah diselenggarakan
namun tidak mencapai kuorum.
9. e-RUPSI yang dilaksanakan untuk tujuan selain perubahan Perjanjian Perwaliamanatan diselenggarakan
dengan ketentuan sebagai berikut:
47
Page 50
a. Dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling sedikit 3/4 (tiga per empat) dari jumlah Sukuk
Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila
disetujui paling sedikit 3/4 (tiga per empat) dari jumlah Sukuk Ijarah yang hadir dalam e-RUPSI.
b. Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka diadakan e-RUPSI kedua.
c. e-RUPSI kedua dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling
sedikit 3/4 (tiga per empat) dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil
keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 3/4 (tiga per empat) dari jumlah Sukuk
Ijarah yang hadir dalam e-RUPSI.
d. Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka diadakan e-RUPSI ketiga.
e. e-RUPSI ketiga dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili paling
sedikit 3/4 (tiga per empat) dari jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil
keputusan yang sah dan mengikat berdasarkan keputusan suara terbanyak.
f. Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud di atas tidak tercapai, maka dapat diadakan e-RUPSI
keempat.
g. e-RUPSI keempat dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Ijarah atau diwakili dari
jumlah Sukuk Ijarah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat
dalam kuorum kehadiran dan kuorum keputusan yang ditetapkan oleh Otoritas Jasa Keuangan atas
permohonan Wali Amanat.
10. Pengumuman, pemanggilan, dan waktu penyelenggaraan e-RUPSI keempat wajib memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam ayat 5 Pasal ini.
11. Penyelenggaraan RUPSI dan/atau e-RUPSI wajib dibuatkan berita acara secara notarial oleh Notaris yang
terdaftar di Otoritas Jasa Keuangan.
12. Perseroan, Wali Amanat, dan Pemegang Sukuk Ijarah harus tunduk, patuh, dan terikat pada keputusan-
keputusan yang diambil oleh Pemegang Sukuk Ijarah dalam RUPSI dan/atau e-RUPSI.
Keputusan RUPSI dan/atau e-RUPSI mengenai perubahan Perjanjian Perwaliamanatan baru berlaku efektif
sejak tanggal ditandatanganinya Perubahan Perjanjian Perwaliamanatan.
13. Wali Amanat wajib menyampaikan Ringkasan Risalah RUPSI dan/atau e-RUPSI kepada Otoritas Jasa Keuangan
dan mengumumkannya kepada masyarakat paling lambat 2 (dua) Hari Kerja setelah RUPSI dan/atau e-RUPSI
diselenggarakan.
14. Biaya-biaya penyelenggaraan RUPSI dan/atau e-RUPSI, antara lain termasuk namun tidak terbatas pada biaya
pemasangan iklan untuk pengumuman, pemanggilan, dan pengumuman hasil RUPSI dan/atau e-RUPSI serta
biaya Notaris dan sewa ruangan untuk penyelenggaraan RUPSI dan/atau e-RUPSI, dibebankan kepada dan
menjadi tanggung jawab Perseroan serta wajib dibayarkan kepada Wali Amanat paling lambat 7 (tujuh) Hari
Kerja setelah permintaan biaya tersebut diterima oleh Perseroan dari Wali Amanat.
15. Apabila RUPSI dan/atau e-RUPSI yang diselenggarakan memutuskan untuk mengadakan perubahan atas
Perjanjian Perwaliamanatan dan/atau perjanjian lainnya, antara lain sehubungan dengan perubahan jumlah
Sisa Imbalan Ijarah, perubahan jumlah Cicilan Imbalan Ijarah, perubahan tata cara pembayaran Cicilan
Imbalan Ijarah, dan perubahan jangka waktu Sukuk Ijarah, serta Perseroan menolak untuk menandatangani
perubahan Perjanjian Perwaliamanatan dan/atau perjanjian lainnya sehubungan dengan hal tersebut, maka
dalam waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) Hari Kalender sejak keputusan RUPSI dan/atau e-RUPSI atau
tanggal lain yang diputuskan dalam RUPSI dan/atau e-RUPSI (jika RUPSI dan/atau e-RUPSI memutuskan suatu
tanggal tertentu untuk penandatanganan perubahan Perjanjian Perwaliamanatan dan/atau perjanjian lainnya
tersebut), Wali Amanat berhak langsung melakukan penagihan Sisa Imbalan Ijarah kepada Perseroan tanpa
terlebih dahulu menyelenggarakan RUPSI dan/atau e-RUPSI.
16. Peraturan-peraturan lebih lanjut mengenai penyelenggaraan serta tata cara dalam RUPSI dan/atau e-RUPSI
dapat dibuat dan, bila perlu, kemudian disempurnakan atau diubah oleh Perseroan dan Wali Amanat dengan
mengindahkan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia, dengan
ketentuan bahwa perubahan Perjanjian Perwaliamanatan setelah efektifnya Pernyataan Pendaftaran wajib
memperoleh persetujuan RUPSI dan/atau e-RUPSI.
17. Kewajiban melakukan pengumuman, pemanggilan, ralat pemanggilan, pemanggilan ulang, dan pengumuman
ringkasan risalah RUPSI dan/atau e-RUPSI wajib dilakukan melalui paling sedikit:
a. Situs web Penyedia e-RUPSI.
b. Situs web KSEI selaku Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian, jika Sukuk Ijarah diadministrasikan pada
KSEI selaku Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian.
c. Situs web Perseroan.
48
Page 51
Pengumuman dilakukan dalam Bahasa Indonesia dan bahasa asing, dengan ketentuan bahwa bahasa asing
yang digunakan paling sedikit adalah Bahasa Inggris.
Dalam hal penerbitan Sukuk Ijarah dilakukan oleh Perseroan yang sahamnya tercatat di Bursa Efek, Perseroan
wajib melakukan pengumuman, pemanggilan, ralat pemanggilan, pemanggilan ulang, dan pengumuman
ringkasan risalah RUPSI dan/atau e-RUPSI melalui situs web Bursa Efek.
Dalam hal terdapat perbedaan penafsiran informasi yang diumumkan dalam bahasa asing dengan informasi
yang diumumkan dalam Bahasa Indonesia, maka informasi dalam Bahasa Indonesia yang digunakan sebagai
acuan.
18. Apabila ketentuan mengenai RUPSI dan/atau e-RUPSI ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan di
bidang Pasar Modal, maka ketentuan dalam peraturan perundang-undangan tersebut yang berlaku.
20. Keterangan Mengenai Hasil Pemeringkatan Sukuk Ijarah
Sesuai dengan POJK No. 7/2017 dan POJK No. 49/2020, dalam rangka penerbitan Sukuk Ijarah I, Perseroan telah
memperoleh hasil pemeringkatan dari KRI sesuai dengan Surat No. RC-002/KRI-DIR/IV/2025 tanggal 16 April 2025
perihal Sertifikat Pemeringkatan atas Sukuk Ijarah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025 Periode 16 April
2025 sampai dengan 2 Mei 2026 dengan peringkat:
irA- (sy) (Single A Minus Syariah)
Perseroan dengan tegas menyatakan tidak memiliki hubungan Afiliasi dengan KRI, baik langsung maupun tidak
langsung sebagaimana didefinisikan dalam ketentuan Pasal 1 ayat (2) UUPM. Perseroan akan melakukan
pemeringkatan setiap 1 (satu) tahun sekali selama kewajiban atas Sukuk Ijarah tersebut belum lunas,
sebagaimana diatur dalam Peraturan POJK No. 49/2020.
Rating Rationale
Peringkat tersebut didukung oleh pertumbuhan kinerja operasional Perseroan yang berkelanjutan, didorong oleh
peningkatan layanan kesehatan, investasi pada peralatan medis, serta peningkatan jumlah pasien. Selain itu,
Perseroan memiliki struktur permodalan yang konservatif dan didukung oleh jaringan kerja sama yang luas
dengan BPJS Kesehatan dan penyedia asuransi kesehatan swasta. Di sisi lain, peringkat masih dibatasi oleh
proteksi arus kas yang relatif terbatas dan kemampuan cakupan bunga yang masih perlu diperkuat. Ke depan,
peringkat dapat meningkat apabila Perseroan mampu memperbaiki kapasitas pembayaran bunga dan
menghasilkan arus kas operasional yang lebih konsisten. Sebaliknya, peringkat dapat tertekan apabila ekspansi
yang didanai utang meningkat secara signifikan tanpa diimbangi oleh perbaikan kinerja usaha.
21. Tim Ahli Syariah
Berdasarkan surat Dewan Syariah Nasional U-0235/DSN-MUI/III/2026 tanggal 23 Ramadhan 1447 H/13 Maret
2026 M Tim Ahli Syariah yang bertugas memberikan pendampingan dalam penerbitan Sukuk Ijarah adalah
sebagai berikut:
No Nama Jabatan Izin
1. Dr. Dede Abdul Fatah, SHI.,M.Si Ketua Surat Keputusan Dewan Komisioner OJK
Nomor KEP-01/PM.22/ASPM-P/2017 tanggal
4 September 2017 tentang Pemberian Izin Ahli
Syariah Pasar Modal Kepada Dede Abdul
Fatah jo. Nomor KEP-10/PM.223/PJ-
ASPM/2022 tanggal 2 September 2022
tentang Perpanjangan Izin Ahli Syariah Pasar
Modal kepada Dede Abdul Fatah Izin tersebut
berlaku sampai dengan 2 September 2027
2. Dr. Dida Nurhaida, S.E., M.Si Anggota Surat Keputusan Dewan Komisioner OJK
Nomor KEP-10 /PM.2/ASPM-P/2018 tanggal
14 September 2018 tentang Pemberian Izin
49
Page 52
No Nama Jabatan Izin
Ahli Syariah Pasar Modal Kepada Dida
Nurhaida jo. 15/PM.02/PJ-ASPM/2023
tanggal 12 September 2023 tentang
Perpanjangan Izin Ahli Syariah Pasar Modal
kepada Dida Nurhaida Izin tersebut berlaku
sampai dengan 14 September 2028
Tim Ahli Syariah telah menetapkan bahwa perjanjian-perjanjian dan akad-akad yang dibuat dalam rangka
penerbitan Sukuk Ijarah tidak bertentangan dengan fatwa-fatwa Dewan Syariah Nasional – Majelis Ulama
Indonesia
Tim Ahli Syariah ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan surat dengan nomor 004b/MHI-FIR/II/2026 tanggal 27
Februari 2026.
22. Keterangan Tentang Wali Amanat
Dalam rangka Penawaran Umum Sukuk Ijarah ini, PT Bank KB Indonesia Tbk bertindak sebagai Wali Amanat sesuai
dengan ketentuan dalam Akta Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah yang dibuat antara Perseroan dengan
PT Bank KB Bukopin Tbk.
Nama Wali Amanat Sukuk Ijarah : PT Bank KB Indonesia Tbk
Alamat : Gedung KB Bank Lantai 8
Jl. MT. Haryono Kav.50-51
Tel. : (021) 7988266 ext : 1817 / 1821
E-mail : waliamanat@kbbank.co.id
Untuk Perhatian : Capital Market Service & Financial Institution Department (Custodian
& Trustee Unit)
Keterangan lebih lengkap mengenai Wali Amanat dapat dilihat pada Bab X dalam Prospektus ini.
TIDAK ADA PERSETUJUAN ATAU KETENTUAN LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI BERWENANG YANG
HARUS DIPENUHI OLEH PERSEROAN SEHUBUNGAN DENGAN PENERBITAN PENAWARAN UMUM KEPADA
PEMODAL PROFESIONAL SUKUK IJARAH I METRO HEALTHCARE INDONESIA TAHAP I TAHUN 2026.
50
Page 53
II. RENCANA PENGGUNAAN DANA HASIL PENAWARAN UMUM
Seluruh dana yang diperoleh dari hasil Penawaran Umum Sukuk Ijarah ini, setelah dikurangi dengan biaya–biaya
emisi, akan dipergunakan Perseroan untuk:
1) Sebesar Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar Rupiah) akan digunakan seluruhnya untuk pelunasan Sukuk
Wakalah I Metro Healthcare Tahun 2025 Seri A dengan rincian sebagai berikut:
Nama Sukuk : Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Tahun 2025 Seri A
Jumlah Dana Modal Investasi saat : Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar Rupiah)
ini
Imbal Hasil Wakalah : Rp41.250.000.000,- (empat puluh satu miliar dua ratus lima
puluh juta Rupiah) atau ekuivalen sebesar 8,25% (delapan koma
dua lima persen) per tahun
Jangka waktu (tenor) : 370 (tiga ratus tujuh puluh) Hari Kalender
Jatuh tempo : 19 Juli 2026
Penggunaan dana : Setelah dikurangi biaya-biaya emisi, seluruhnya digunakan
untuk pelunasan sebagian (refinancing) pinjaman rupiah yang
dimiliki oleh Perseroan.
Jumlah Dana Modal Investasi yang : Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar Rupiah)
akan dibayarkan
Sisa saldo Dana Modal Investasi : Rp 0
setelah pelunasan
Persyaratan pelunasan atau : a) Sukuk Wakalah dilunasi pada tanggal pelunasan Dana Modal
pembayaran Investasi.
b) Pembayaran Dana Modal Investasi kepada pemegang Sukuk
Sukuk Wakalahmelalui pemegang rekening dilakukan oleh
Agen Pembayaran untuk dan atas nama Perseroan
berdasarkan Perjanjian Agen Pembayaran.
c) Perseroan akan menyetorkan dana (in good fund) yang
diperlukan untuk pelunasan Dana Modal Investasi Sukuk
Wakalah tersebut yang jatuh tempo kepada Agen
Pembayaran paling lambat 1 (satu) Hari Bursa sebelum
tanggal pelunasan Dana Modal Investasi tersebut dan
menyerahkan kepada wali amanat fotokopi bukti
penyetoran dana tersebut selambat-lambatnya pada
tanggal pelunasan Dana Modal Investasi Sukuk Wakalah
tersebut.
*Dana yang diperoleh dari Sukuk Ijarah hanya digunakan untuk melunasi jumlah kewajiban Sukuk Wakalah
sementara pelunasan Imbal Hasil Wakalah akan dibiayai melalui kas dari aktivitas usaha Perseroan
2) Sisanya akan digunakan untuk modal kerja terkait kegiatan usaha Perseroan dan Entitas Anak tidak langusng
dengan skema pemberian pembiayaan dari Perseroan ke Entitas Anak tidak langsung, termasuk namun tidak
terbatas pada beban operasional seperti jasa tenaga ahli medis, pembelian obat-obatan dan perlengkapan
medis, gaji dan tunjangan karyawan, biaya utilitas. Adapun rinciannya adalah sebagai berikut:
a. Sekitar Rp16.655.500.000 (enam belas miliar enam ratus lima puluh lima juta lima ratus ribu Rupiah)
untuk modal kerja berupa gaji dan tunjangan karyawan.
b. Sekitar Rp475.000.000.000 (empat ratus tujuh puluh lima miliar Rupiah) akan disalurkan kepada
Entitas Anak dilakukan dalam bentuk pembiayaan. Dana tersebut nantinya akan digunakan oleh
masing-masing entitas anak untuk keperluan modal kerja dengan rincian sebagai berikut:
51
Page 54
No. Uraian Keterangan
1. Pemberi Pinjaman : Perseroan
Penerima Pinjaman : PT Bintang Langit
Nomor Perjanjian : 01/CARE-BL/VI/2026
Tanggal Perjanjian : 22 Juni 2026
Nilai Pinjaman : Rp141.000.000.000 atau 14,10% dari Sisa Imbalan Ijarah
Suku Bunga : 12%
Tanggal Jatuh Tempo : 22 Juni 2027
Rincian Penggunaan Dana : Pinjaman tersebut akan digunakan sebagai modal kerja
Entitas Anak dengan rincian sebagai berikut:
Jasa Tenaga Medis : Rp18.000.000.000
Gaji dan Tunjangan Karyawan : Rp23.000.000.000
Obat dan Perlengkapan Medis : Rp40.000.000.000
Pengadaan Peralatan Medis : Rp60.000.000.000
Total : Rp141.000.000.000
2. Pemberi Pinjaman : Perseroan
Penerima Pinjaman : PT Harmoni Pandu Makmur
Nomor Perjanjian : 01/CARE-HPM/VI/2026
Tanggal Perjanjian : 22 Juni 2026
Nilai Pinjaman : Rp89.000.000.000 atau 8,90% dari Sisa Imbalan Ijarah
Suku Bunga : 12%
Tanggal Jatuh Tempo : 22 Juni 2027
Rincian Penggunaan Dana : Pinjaman tersebut akan digunakan sebagai modal kerja
Entitas Anak dengan rincian sebagai berikut:
Jasa Tenaga Medis : Rp12.000.000.000
Gaji dan Tunjangan Karyawan : Rp14.000.000.000
Obat dan Perlengkapan Medis : Rp23.000.000.000
Pengadaan Peralatan Medis : Rp40.000.000.000
Total : Rp89.000.000.000
3. Pemberi Pinjaman : Perseroan
Penerima Pinjaman : PT Indah Nusa Indonesia
Nomor Perjanjian : 01/CARE-INI/VI/2026
Tanggal Perjanjian : 22 Juni 2026
Nilai Pinjaman : Rp61.000.000.000 atau 6,10% dari Sisa Imbalan Ijarah
Suku Bunga : 12%
Tanggal Jatuh Tempo : 22 Juni 2027
Rincian Penggunaan Dana : Pinjaman tersebut akan digunakan sebagai modal kerja
Entitas Anak dengan rincian sebagai berikut:
Jasa Tenaga Medis : Rp6.000.000.000
Gaji dan Tunjangan Karyawan : Rp10.000.000.000
Obat dan Perlengkapan Medis : Rp10.000.000.000
Pengadaan Peralatan Medis : Rp35.000.000.000
Total : Rp61.000.000.000
4. Pemberi Pinjaman : Perseroan
Penerima Pinjaman : PT Kasih Karunia Bapa
Nomor Perjanjian : 01/CARE-KKB/VI/2026
Tanggal Perjanjian : 22 Juni 2026
Nilai Pinjaman : Rp55.000.000.000 atau 5,50% dari Sisa Imbalan Ijarah
Suku Bunga : 12%
Tanggal Jatuh Tempo : 22 Juni 2027
Rincian Penggunaan Dana : Pinjaman tersebut akan digunakan sebagai modal kerja
Entitas Anak dengan rincian sebagai berikut:
52
Page 55
No. Uraian Keterangan
Jasa Tenaga Medis : Rp12.000.000.000
Gaji dan Tunjangan Karyawan : Rp16.000.000.000
Obat dan Perlengkapan Medis : Rp17.000.000.000
Pengadaan Peralatan Medis : Rp10.000.000.000
Total : Rp55.000.000.000
5. Pemberi Pinjaman : Perseroan
Penerima Pinjaman : PT Mulia Insani Bersama
Nomor Perjanjian : 01/CARE-MIB/VI/2026
Tanggal Perjanjian : 22 Juni 2026
Nilai Pinjaman : Rp129.000.000.000 atau 12,90% dari Sisa Imbalan Ijarah
Suku Bunga : 12%
Tanggal Jatuh Tempo : 22 Juni 2027
Rincian Penggunaan Dana : Pinjaman tersebut akan digunakan sebagai modal kerja
Entitas Anak dengan rincian sebagai berikut:
Jasa Tenaga Medis : Rp32.000.000.000
Gaji dan Tunjangan Karyawan : Rp32.000.000.000
Obat dan Perlengkapan Medis : Rp50.000.000.000
Pengadaan Peralatan Medis : Rp15.000.000.000
Total : Rp129.000.000.000
Setelah Entitas Anak melakukan pengembalian atas perjanjian pinjaman diatas, Perseroan akan
menggunakan dana tersebut untuk pelunasan Sukuk Ijarah Tahap I Tahun 2026 – Seri A ini yang akan
jatuh tempo pada tahun 2027, atau 370 Hari Kalender setelah Tanggal Emisi.
Catatan:
i) Perlu ditegaskan bahwa jasa tenaga ahli medis dan gaji serta tunjangan karyawan merupakan
dua jenis biaya yang berbeda, baik dari sifat hubungan hukum maupun dasar pembayarannya.
Jasa tenaga ahli medis merupakan imbalan yang dibayarkan kepada tenaga profesional
kesehatan seperti dokter spesialis, dokter umum, konsultan medis, atau tenaga ahli lainnya yang
memberikan jasa berdasarkan perjanjian kerja sama profesional dan tidak berstatus sebagai
karyawan tetap Perseroan. Imbalan ini bersifat variabel dan berkorelasi langsung dengan volume
layanan yang diberikan, antara lain jumlah pasien, tindakan medis, dan tindakan diagnostik yang
ditangani. Sementara itu, gaji dan tunjangan karyawan merupakan kompensasi yang dibayarkan
kepada pegawai Perseroan yang memiliki hubungan kerja langsung dengan Perseroan, baik
tenaga medis maupun non-medis, sesuai dengan perjanjian kerja dan ketentuan
ketenagakerjaan yang berlaku. Komponen ini meliputi gaji pokok, tunjangan tetap dan tidak
tetap, iuran jaminan sosial (BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan), serta imbalan kerja
lainnya, dan bersifat relatif tetap (fixed cost) sebagai beban operasional berulang Perseroan.
Dengan demikian, pemisahan kedua komponen ini dalam rencana penggunaan dana
mencerminkan perbedaan dasar pengikatan (perjanjian kerja sama profesional dengan
hubungan kerja kepegawaian) dan bukan merupakan duplikasi atas pos biaya yang sama.
ii) Obat dan perlengkapan medis. Komponen ini dipergunakan untuk pembelian obat-obatan dan
perlengkapan medis guna menjamin kontinuitas ketersediaan persediaan dalam mendukung
operasional layanan kesehatan Perseroan. Adapun rincian pengungkapan atas rencana
pembelian obat-obatan dan perlengkapan medis adalah sebagai berikut:
Spesifikasi dan jumlah obat-obatan dan perlengkapan medis.
Obat-obatan yang dibeli oleh Perseroan cukup beragam, dengan jumlah mencapai 195 (seratus
sembilan puluh lima) jenis obat yang secara rutin dibeli oleh Perseroan untuk mendukung
kebutuhan layanan medis sehari-hari.
53
Page 56
Nama pihak penjual dan sifat hubungan afiliasi.
Pembelian obat-obatan dan perlengkapan medis dilakukan kepada PT Lapi Laboratories selaku
pihak penjual. PT Lapi Laboratories bukan merupakan pihak terafiliasi dengan Perseroan,
sehingga transaksi pembelian ini merupakan transaksi yang dilakukan dengan pihak ketiga yang
tidak memiliki hubungan afiliasi sebagaimana dimaksud dalam ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang pasar modal.
Nomor dan tanggal perjanjian pembelian obat-obatan dan perlengkapan medis.
Pembelian obat-obatan dan perlengkapan medis dilakukan berdasarkan perjanjian-perjanjian
sebagai berikut:
No. Nomor Perjanjian Awal Nomor Perjanjian Kerja Sama Tanggal Pihak-pihak
(PKS)
- PT Bintang Langit
1. 046/LGL-BL/P/VII/2025 15/PKS/LEGAL/LL-BL/I/2026 29 Januari 2026
- PT Lapi Laboratories
- PT Harmoni Pandu Makmur
2. 046/LGL-HPM/P/VII/2025 22/PKS/LEGAL/LL-HPM/I/2026 29 Januari 2026
- PT Lapi Laboratoris
- PT Indah Nusa Indonesia
3. 036/LGL-INI/P/VII/2025 19/PKS/LEGAL/LL-INI/I/2026 29 Januari 2026
- PT Lapi Laboratories
- PT Kasih Karunia Bapa
4. 052/LGL-KKB/P/VII/2025 21/PKS/LEGAL/LL-KKB/I/2026 29 Januari 2026
- PT Lapi Laboratories
- PT Mulia Insani Bersama
5. 044/LGL-MIB/P/VII/2025 18/PKS/LEGAL/LL-MIB/I/2026 29 Januari 2026
- PT Lapi Laboratories
Timeline pembelian hingga barang diterima oleh Perseroan.
Mekanisme pembelian diawali dengan penerbitan Pesanan Pembelian (Purchase Order/PO) oleh
Perseroan kepada pihak penjual. Atas PO tersebut, pihak penjual umumnya membutuhkan waktu
antara 1 (satu) minggu sampai dengan 4 (empat) minggu untuk menyediakan dan menyerahkan
barang yang dipesan, dengan jangka waktu yang bervariasi tergantung pada jenis obat yang
dipesan oleh Perseroan.
iii) Pengadaan Peralatan Medis. Komponen ini mencakup pengadaan peralatan medis penunjang
operasional, baik untuk penggantian (replacement) peralatan yang telah habis masa
ekonomisnya maupun penambahan peralatan dalam rangka peningkatan kapasitas dan
diversifikasi jenis layanan, antara lain peralatan diagnostik, peralatan penunjang ruang operasi,
peralatan rawat intensif, serta instrumen medis pendukung lainnya. Investasi pada peralatan
medis ditujukan untuk memperluas cakupan layanan klinis, meningkatkan akurasi diagnostik,
dan mendukung pertumbuhan pendapatan Perseroan dari layanan bernilai tambah tinggi.
iv) Sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 POJK No. 40 Tahun 2025, level penggunaan dana
didefinisikan secara berjenjang sebagai berikut:
a. Level 1, yaitu penggunaan dana secara langsung oleh Perseroan selaku Emiten;
b. Level 2, yaitu penggunaan dana oleh anak perusahaan atau entitas lain yang menerima dana
dari Perseroan;
c. Level 3, yaitu penggunaan dana oleh entitas anak tidak langsung atau entitas lain yang
menerima dana dari entitas pada Level 2; dan
d. Level 4, yaitu penggunaan dana oleh entitas anak tidak langsung atau entitas lain yang
menerima dana dari entitas pada Level 3.
Sehubungan dengan penggunaan dana untuk modal kerja, mengingat Perseroan menjalankan
kegiatan usaha sebagai perusahaan holding, maka dana hasil Penawaran Umum tidak digunakan
seluruhnya secara langsung oleh Perseroan, melainkan akan disalurkan kepada Entitas Anak tidak
langsung dalam bentuk pinjaman. Rincian penggunaan dana hasil Penawaran Umum yang
dialokasikan untuk modal kerja, berdasarkan level penggunaan dana, adalah sebagai berikut:
54
Page 57
(dalam jutaan Rupiah)
Level 2 (Entitas Anak Tidak Langsung)
Level 1
Komponen Modal Kerja PT Bintang PT Harmoni PT Indah Nusa PT Kasih PT Mulia Insani Sub Total
Perseroan
Langit Pandu Makmur Indonesia Karunia Bapa Bersama
Jasa Tenaga Medis 18.000,0 12.000,0 6.000,0 12.000,0 32.000,0 80.000,0
Gaji dan Tunjangan
16.655,5 23.000,0 14.000,0 10.000,0 16.000,0 32.000,0 111.655,5
Karyawan
Obat dan Perlengkapan
40.000,0 23.000,0 10.000,0 17.000,0 50.000,0 140.000,0
Medis
Pengadaan Peralatan Medis 60.000,0 40.000,0 35.000,0 10.000,0 15.000,0 160.000,0
Total 16.655,5 141.000,0 89.000,0 61.000,0 55.000,0 129.000,0 491.655,5
Perseroan menyatakan bahwa penggunaan dana hasil penerbitan Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare
Tahap I Tahun 2026 telah sesuai dengan karakteristik Akad Ijarah yang mendasari penerbitan Sukuk, dimana dana
yang diperoleh akan digunakan untuk mendukung kegiatan usaha Perseroan yang menghasilkan manfaat
(manfaat atas aset dan/atau jasa) yang bernilai ekonomis dan produktif, yang menjadi dasar transaksi syariah
serta tidak digunakan untuk kegiatan yang bertentangan dengan Prinsip Syariah di Pasar Modal.
Dalam hal dana yang diperoleh dari hasil Penawaran Umum tidak mencukupi, maka Perseroan akan
menggunakan sumber dana lain berupa kas internal yang dimilikinya atau melakukan pendanaan eksternal
lainnya seperti pendanaan dari pihak ketiga, guna melaksanakan rencana penggunaan dana sebagaimana
disebutkan di atas. Pelaksanaan penggunaan dana hasil Penawaran Umum Sukuk Ijarah ini akan mengikuti
ketentuan pasar modal yang berlaku di Indonesia salah satunya POJK No. 40/2025.
Apabila Perseroan bermaksud untuk melakukan perubahan penggunaan dana hasil Penawaran Umum ini
sebagaimana dimaksud di atas, maka Perseroan wajib menyampaikan rencana dan alasan perubahan
penggunaan dana hasil Penawaran Umum Sukuk Ijarah ini kepada OJK paling lambat 14 (empat belas) Hari
Kalender sebelum penyelenggaraan RUPSI, dan memperoleh persetujuan terlebih dahulu dari RUPSI sesuai
dengan POJK No. 40/2025 dan POJK No. 20/2020. Hasil RUPSI wajib disampaikan oleh Perseroan kepada OJK
paling lambat 2 (dua) Hari Kerja setelah penyelenggaraan RUPSI.
Apabila dana hasil Penawaran Umum Sukuk Ijarah belum dipergunakan seluruhnya, maka untuk sementara
Perseroan akan menempatkan dana hasil Penawaran Umum Sukuk Ijarah tersebut dalam instrument keuangan
yang aman dan likuid sebagaimana diatur POJK No. 40/2025.
Perseroan wajib melaporkan realisasi penggunaan dana kepada OJK dan Wali Amanat Sukuk Ijarah dengan
tembusan kepada OJK secara berkala setiap 6 (enam) bulan dengan tanggal laporan 30 (tiga puluh) Juni dan 31
(tiga puluh satu) Desember sampai seluruh dana hasil Penawaran Umum Sukuk Ijarah direalisasikan serta laporan
tersebut disampaikan paling lambat pada tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya setelah tanggal laporan,
dimana untuk pertama kali laporan realisasi penggunaan dana tersebut wajib dibuat pada tanggal laporan
terdekat sebagaimana dimaksud di atas setelah Tanggal Distribusi sesuai dengan POJK No. 40/2025.
Dalam hal Perseroan telah menggunakan dana hasil Penawaran Umum sebelum tanggal laporan, Perseroan dapat
menyampaikan realisasi penggunaan dana terakhir lebih awal dari batas waktu penyampaian laporan. Perseroan
wajib mempertanggungjawabkan realisasi penggunaan dana hasil Penawaran Umum dalam setiap RUPS tahunan
sampai dengan seluruh dana hasil Penawaran Umum telah direalisasikan.
Perseroan wajib menyampaikan laporan kepada BEI mengenai penggunaan dana hasil penawaran umum setiap
6 (enam) bulan sampai dana hasil penawaran umum tersebut selesai direalisasikan, berikut penjelasan yang
memuat tujuan penggunaan dana hasil penawaran umum seperti yang disajikan di prospektus atau perubahan
penggunaan dana sesuai dengan persetujuan RUPSI atas perubahan penggunaan dana, dan realisasi untuk
masing-masing tujuan penggunaan dana per tanggal laporan.
Rencana penggunaan dana untuk pembayaran pelunasan Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Tahun 2025 Seri A
tersebut bukan merupakan transaksi material sebagaimana diatur dalam penjelasan pasal 2 POJK 17/2020, juga
55
Page 58
bukan merupakan transaksi afiliasi karena tidak ada hubungan afiliasi antara Perseroan dan pemegang sukuk,
dan juga bukan transaksi dangan unsur benturan kepentingan sebagaimana diatur dalam Peraturan OJK nomor
42/POJK.04/2020 tentang Transaksi Afiliasi Dan Benturan Kepentingan (“POJK 42/2020”).
Rencana penggunaan dana untuk modal kerja (operational expenditure) sebagaimana dimaksud tidak hanya akan
digunakan secara langsung oleh Perseroan, namun juga akan disalurkan kepada entitas anak tidak langsung
Perseroan dalam bentuk pinjaman (intercompany loan). Baik penggunaan dana oleh Perseroan maupun
penyaluran dana kepada entitas anak tidak langsung tersebut merupakan bagian dari kegiatan usaha yang
dijalankan dan/atau akan dijalankan secara rutin, berulang, dan/atau berkelanjutan sebagaimana diatur dalam
Pasal 13 ayat (1) POJK No. 17/POJK.04/2020 dan Pasal 8 ayat (1) POJK No. 42/POJK.04/2020.
Penyaluran dana kepada entitas anak tidak langsung Perseroan dalam bentuk pembiayaan tersebut merupakan
transaksi afiliasi sebagaimana dimaksud dalam POJK No. 42/POJK.04/2020, namun dikecualikan dari kewajiban
pemenuhan prosedur transaksi afiliasi karena dilakukan dalam rangka kegiatan usaha yang dijalankan secara
rutin, berulang, dan/atau berkelanjutan. Dengan demikian, sesuai Pasal 13 ayat (1) POJK No. 17/POJK.04/2020
dan Pasal 9 ayat (1) POJK No. 42/POJK.04/2020, penggunaan dana untuk modal kerja tersebut wajib diungkapkan
dalam laporan keuangan tahunan Perseroan apabila memenuhi kriteria sebagai transaksi afiliasi dan/atau
transaksi material.
Sesuai dengan POJK No. 9/2017, total perkiraan biaya yang dikeluarkan oleh Perseroan adalah sekitar 0,8345%
dari nilai emisi Sukuk Ijarah yang meliputi :
• Biaya jasa penyelenggaraan (management fee) sekitar 0,0750%,
• Biaya jasa penjaminan (underwriting fee) sekitar 0,0375%,
• Biaya jasa penjualan (selling fee) sekitar 0,0375%;
• Biaya jasa Profesi Penunjang Pasar Modal sekitar 0,5225%, yang terdiri dari:
- biaya jasa Akuntan Publik sekitar 0,4275%;
- biaya jasa Konsultan Hukum sekitar 0,0800%; dan
- biaya jasa Notaris sekitar 0,0150%.
• Biaya Lembaga Penunjang Pasar Modal sekitar 0,1300%, yang terdiri dari:
- biaya jasa Wali Amanat Sukuk Ijarah sekitar 0,0150%; dan
- biaya jasa Perusahaan Pemeringkatan efek sekitar 0,1150%;
• Biaya lain–lain sekitar 0,0320% termasuk biaya pendaftaran atas Pernyataan Pendaftaran di OJK, biaya
pencatatan pada BEI, biaya–biaya untuk KSEI, biaya jasa Tim Ahli Syariah, biaya penyelenggaraan
penawaran awal, biaya percetakan Prospektus, formulir, dan audit penjatahan.
Rencana Penggunaan Dana Penawaran Umum Berkelanjutan Sukuk Ijarah I Tahap II dan Seterusnya (jika ada)
Dalam hal Perseroan akan menerbitkan Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Tahap II dan/atau Tahap III, maka dana hasil
Penawaran Umum Berkelanjutan yang akan diperoleh Perseroan pada Tahap II dan Tahap III, yaitu masing-masing
sebesar Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar Rupiah), dana sebelum biaya emisi tersebut, seluruhnya akan
dipergunakan oleh Perseroan dan Entitas Anak tidak langsung untuk modal kerja dalam rangka menjaga
kesinambungan penyelenggaraan layanan kesehatan serta mendukung peningkatan kapasitas dan utilisasi
fasilitas layanan kesehatan.
Dana hasil Penawaran Umum Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Tahap II (“Tahap II”), yang direncanakan akan
diterbitkan pada tahun 2027, akan digunakan untuk modal kerja Perseroan dan Entitas Anak tidak langsung, yaitu
PT Bintang Langit, PT Harmoni Pandu Makmur, PT Indah Nusa Indonesia, PT Kasih Karunia Bapa, dan PT Mulia
Insani Bersama, dalam bentuk pinjaman. Alokasi penggunaan dana tersebut dihitung berdasarkan asumsi jumlah
dana yang diperoleh dari penerbitan Tahap II sebesar Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar Rupiah), sebelum
dikurangi biaya emisi, dengan rincian sebagai berikut: (i) sebesar 20,0% untuk pembayaran jasa tenaga ahli medis;
(ii) sebesar 28,0% untuk pembayaran gaji dan tunjangan karyawan; (iii) sebesar 32,0% untuk pembelian obat-
obatan dan perlengkapan medis; dan (iv) sebesar 20,0% untuk pengadaan peralatan medis yang mendukung
kegiatan operasional.
56
Page 59
Selanjutnya, dana hasil Penawaran Umum Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Tahap III (“Tahap III”), yang direncanakan
akan diterbitkan pada tahun 2028, akan digunakan untuk modal kerja Perseroan dan Entitas Anak tidak langsung
dalam bentuk pembiayaan. Alokasi penggunaan dana tersebut dihitung berdasarkan asumsi jumlah dana yang
diperoleh dari penerbitan Tahap III sebesar Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar Rupiah), sebelum dikurangi
biaya emisi, dengan rincian sebagai berikut: (i) sebesar 24,0% untuk pembayaran jasa tenaga ahli medis; (ii)
sebesar 32,0% untuk pembayaran gaji dan tunjangan karyawan; (iii) sebesar 32,0% untuk pembelian obat-obatan
dan perlengkapan medis; dan (iv) sebesar 12,0% untuk pengadaan peralatan medis yang mendukung kegiatan
operasional.
Untuk memberikan gambaran yang lebih jelas, rincian rencana penggunaan dana untuk modal kerja pada Tahap
II dan Tahap III beserta porsinya terhadap nilai penerbitan masing-masing tahap disajikan dalam tabel berikut:
Tahap II (Tahun 2027) Tahap III (Tahun 2028)
No. Komponen Modal Kerja
Porsi Porsi
a. Jasa Tenaga Ahli Medis 20,0% 24,0%
b. Gaji dan Tunjangan Karyawan 28,0% 32,0%
c. Obat dan Perlengkapan Medis 32,0% 32,0%
d. Pengadaan Peralatan Medis 20,0% 12,0%
Jumlah 100,0% 100,0%
Komponen-komponen penggunaan dana pada Tahap II dan Tahap III memiliki sifat, definisi, dan dasar
pembayaran yang sama sebagaimana telah diuraikan pada Penggunaan Dana Tahap I. Jasa tenaga ahli medis
merupakan imbalan yang dibayarkan kepada tenaga profesional kesehatan, seperti dokter spesialis, dokter
umum, dan konsultan medis, yang memberikan jasa berdasarkan perjanjian kerja sama profesional dan tidak
berstatus sebagai karyawan tetap Perseroan, yang bersifat variabel dan berkorelasi langsung dengan volume
layanan. Sementara itu, gaji dan tunjangan karyawan merupakan kompensasi yang dibayarkan kepada pegawai
Perseroan yang memiliki hubungan kerja langsung dengan Perseroan, baik tenaga medis maupun non-medis,
sesuai dengan perjanjian kerja dan ketentuan ketenagakerjaan yang berlaku, yang meliputi gaji pokok, tunjangan,
iuran jaminan sosial, serta imbalan kerja lainnya. Dengan demikian, kedua komponen tersebut merupakan dua
jenis biaya yang berbeda dan bukan merupakan duplikasi atas pos biaya yang sama. Adapun komponen obat-
obatan dan perlengkapan medis dipergunakan untuk menjamin kontinuitas ketersediaan persediaan obat-
obatan, bahan medis habis pakai, dan perlengkapan medis lainnya, sedangkan komponen pengadaan peralatan
medis dipergunakan untuk penggantian peralatan yang telah habis masa ekonomisnya maupun penambahan
peralatan penunjang operasional Perseroan.
Laporan Realisasi Penggunaan Dana Perseroan
Perseroan telah melaporkan Laporan Realisasi Penggunaan Dana hasil Penawaran Umum Sukuk Wakalah I PT
Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025 dengan surat No. 002a/MHI-DIR/I/2026 tertanggal 13 Januari 2026,
dimana realisasi penggunaan dana tersebut telah direalisasikan sebagian. Sisa dana hasil Penawaran Umum
Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025 sebesar Rp87.742.960.000 digunakan sebagai modal
kerja untuk pembelian obat. Adapula proses pembelian obat tersebut masih berada dalam tahap negosiasi
dengan pemasok.
Perseroan memperkirakan pembelian obat tersebut akan direalisasikan secara bertahap pada Semester II Tahun
2026 sesuai dengan kebutuhan operasional Perseroan.
Setelah penggunaan dana hasil Penawaran Umum tersebut telah direalisasikan, Perseroan akan menyampaikan
laporan realisasi penggunaan dana hasil Penawaran Umum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang Pasar Modal yang mengatur mengenai kewajiban pelaporan realisasi penggunaan dana hasil
Penawaran Umum.
57
Page 60
III. ANALISIS DAN PEMBAHASAN OLEH MANAJEMEN
Analisis dan pembahasan oleh manajemen atas kondisi keuangan serta hasil operasi Perseroan dalam bab ini
harus dibaca bersama–sama dengan ikhtisar data keuangan penting, laporan keuangan beserta catatan atas
laporan keuangan Perseroan pada tanggal dan untuk tahun yang berakhir pada 31 Desember 2025 (dengan
laporan keuangan Perseroan pada tanggal dan untuk tahun yang berakhir pada 31 Desember 2024 disajikan
sebagai komparatif), yang terdapat di bagian lain dalam Prospektus ini.
Angka–angka ikhtisar data keuangan penting di bawah ini berasal dan atau dihitung berdasarkan laporan
keuangan konsolidasian Perseroan dan Perusahaan Anak pada tanggal 31 Desember 2025 dan 2024 yang
seluruhnya telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik Tanubrata, Sutanto, Fahmi, Bambang & Rekan berdasarkan
standar audit yang ditetapkan IAPI, denganopini tanpa modifikasian, dalam laporannya
No.00025/3.0424/AU.1/10/1243-4/1/III/2026 tertanggal 31 Maret 2026 untuk tahun yang berakhir pada tanggal
31 Desember 2025 dan 2024 yang seluruhnya ditandatangani oleh Rudi Sutadi, S.E., Ak., CA., CPA., dengan
Registrasi Akuntan Publik No. AP.1243.
A. Umum
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk ("Perseroan") berkedudukan di Kota Jakarta Administrasi Jakarta Selatan,
didirikan dengan nama PT Aruna Anjaya Perkasasebagaimana termaktub dalam Akta Perusahaan Perseroan
No. 67 tanggal 7 Oktober 2015, yang dibuat di hadapan Humberg Lie S.H. S.E. M.Kn., Notaris di Jakarta Utara,
yang telah mendapatkan Pengesahan Pendirian Badan Hukum Perseroan Terbatas dari Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-2464764.AH.01.01.Tahun 2015 tanggal 5 November 2015
dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia nomor AHU-3575674.AH.01.11.Tahun 2015 tanggal 5 November 2015, dan telah
diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 62 tanggal 5 Agustus 2016, Tambahan Berita
Negara Republik Indonesia nomor 40756 Tahun 2016.
Perubahan status Perseroan sehingga menjadi “PT METRO HEALTHCARE INDONESIA, Tbk.” berdasarkan
Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa, sebagaimana dituangkan dalam Akta Pernyataan Keputusan Para
Pemegang Saham nomor 182 tanggal 30 Agustus 2019, dibuat di hadapan YULIA, Sarjana Hukum, Notaris di
Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0006022.AH.01.02.Tahun 2019 tanggal 30
Agustus 2019 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0027168.AH.01.11. Tahun 2019 tanggal 30 Agustus
2019, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia Nomor 095 Tanggal 26 November 2019,
Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 045826 Tahun 2019.
Anggaran dasar Perseroan telah mengalami beberapa kali perubahan dan perubahan anggaran dasar
Perseroan yang terakhir adalah sebagaimana termaktub dalam Akta Pernyataan Keputusan Rapat Perubahan
Anggaran Dasar Perseroan nomor 9 tanggal 25 Juni 2025, dibuat dihadapan NOVITA PUSPITARINI, Sarjana
Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapat Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan
dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0045127.AH.01.Tahun 2025
tanggal 10 Juli 2025, telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0155048.AH.01.11.Tahun 2025 tanggal 10 Juli
2025, serta telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 58 tanggal 22 Juli 2025, dan
Tambahan Berita Negara nomor 19731 tahun 2025 (“Akta 9/2025”), yang menyetujui untuk merubah antara
lain sebagai berikut:
Menyetujui untuk menyusun kembali Pasal 3 Anggaran Dasar Perseroan mengenai maksud dan tujuan serta
kegiatan usaha untuk disesuaikan dengan ketentuan Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia Tahun 2020
(KBLI 2020), yang diusulkan perubahannya sebagaimana telah disampaikan kepada pemagang saham;
Sesuai dengan Pasal 3 Anggaran Dasar Perusahaan, ruang lingkup kegiatan Perusahaan meliputi bidang
aktivitas konsultasi manajemen, aktivitas perusahaan holding, perdagangan besar obat farmasi, perdagangan
58
Page 61
besar alat laboratorium. Kegiatan usaha utama yang saat ini sedang dijalankan oleh Perusahaan adalah dalam
jasa konsultasi manajemen dan melakukan investasi pada entitas anak.
B. Analisis Laporan Posisi Keuangan dan Laba Rugi
1. Laporan Laba Rugi dan Penghasilan Komprehensif Lain Konsolidasian
dalam Rupiah
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
Pendapatan 439.751.605.228 319.022.410.802
Beban Pokok Pendapatan 224.594.016.289 214.434.696.643
Laba Bruto 215.157.588.939 104.587.714.159
Beban usaha (145.141.717.485) (134.515.340.769)
Laba (Rugi) Usaha 70.015.871.454 (29.927.626.610)
Pendapatan keuangan 15.555.391.585 6.242.710.845
Beban keuangan (80.356.964.083) (77.315.017.008)
Pendapatan lain-lain – Neto 2.857.036.197 25.235.874.672
Laba (Rugi) Sebelum Beban Pajak Penghasilan 8.071.335.153 (75.764.058.101)
(Beban) Manfaat Pajak Penghasilan
Kini (3.588.173.160) (4.906.863.060)
Tangguhan 662.404.128 753.701.057
Beban Pajak Penghasilan – Neto (2.925.769.032) (4.153.162.003)
Laba (Rugi) Neto Tahun Berjalan 5.145.566.121 (79.917.220.104)
Penghasilan Komprehensif Lain
Pos-pos yang tidak akan direklasifikasi ke laba rugi:
Laba pengukuran kembali atas liabilitas imbalan pascakerja 414.241.358 743.652.348
Pajak penghasilan terkait (91.133.099) (163.603.517)
Penghasilan Komprehensif Lain - Setelah Pajak 323.108.259 580.048.831
Laba (Rugi) Komprehensif Neto 5.468.674.380 (79.337.171.273)
Laba (Rugi) Neto yang Diatribusikan kepada:
Pemilik Entitas Induk 4.952.718.308 (80.309.181.321)
Kepentingan nonpengendali 192.847.813 391.961.217
Total 5.145.566.121 (79.917.220.104)
(Laba) Rugi Komprehensif Neto yang Dapat Diatribusikan kepada:
Pemilik Entitas Induk 5.275.826.567 (79.732.226.609)
Kepentingan nonpengendali 192.847.813 395.055.336
Total 5.468.674.380 (79.337.171.273)
Laba (Rugi) Per Saham Dasar 0,15 (2,42)
Pendapatan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada
Tanggal 31 Desember 2024
Pendapatan Perseroan pada tahun 2025 sebesar Rp439.751.605.228, meningkat sebesar
Rp120.729.194.426 atau 37,84% dibandingkan tahun 2024 yang sebesar Rp319.022.410.802. Kenaikan
pendapatan tersebut terutama disebabkan oleh peningkatan aktivitas operasional dan jumlah pasien yang
dilayani oleh rumah sakit dan klinik dalam Grup. Selain itu, Perseroan memperoleh pendapatan investasi
sebesar Rp97.800.000.000 yang berasal dari keuntungan atas pelepasan investasi dalam bentuk surat
sanggup bayar (Promissory Note) yang diterbitkan oleh Global Ventures, dengan rincian sebagai berikut:
1. Surat Sanggup Bayar (Promissory Note) Seri GV-PN-2024090201
• Surat sanggup bayar tersebut diperoleh dari Belle International LTD pada tanggal 3 September
2025 dengan nilai perolehan sebesar Rp152.500.000.000 (belum termasuk accrued interest
sebesar Rp166.666.667) dan dilepaskan kepada Aventre Ltd. pada tanggal 9 September 2025
dengan nilai pelepasan sebesar Rp170.500.000.000 (belum termasuk accrued interest sebesar
Rp1.166.666.667).
• Transaksi tersebut menghasilkan laba investasi sebesar Rp18.000.000.000.
• Sumber dana investasi berasal dari kas internal Perseroan/Grup.
2. Surat Sanggup Bayar (Promissory Note) Seri GV-PN-2023100201
59
Page 62
• Surat sanggup bayar tersebut diperoleh dari Belle International LTD pada tanggal 8 Oktober 2025
dengan nilai perolehan sebesar Rp177.500.000.000 (belum termasuk accrued interest sebesar
Rp1.000.000.000) dan dilepaskan kepada Aventre Ltd. pada tanggal 4 November 2025 dengan
nilai pelepasan sebesar Rp257.300.000.000 (belum termasuk accrued interest sebesar
Rp5.500.000.000).
• Transaksi tersebut menghasilkan laba investasi sebesar Rp79.800.000.000.
• Sumber dana investasi berasal dari kas internal Perseroan/Grup.
Total laba yang diperoleh Perseroan dari kedua transaksi pelepasan surat sanggup bayar tersebut
adalah sebesar Rp97.800.000.000.
Pendapatan Keuangan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada
Tanggal 31 Desember 2024
Pendapatan keuangan Perseroan pada tahun 2025 sebesar Rp15.555.391.585, meningkat sebesar
Rp9.312.680.740 atau 149,18% dibandingkan tahun 2024 sebesar Rp6.242.710.845. Peningkatan tersebut
terutama disebabkan oleh kenaikan pendapatan bunga bank sebesar Rp4,9 miliar serta adanya
pendapatan bunga atas investasi surat berharga sebesar Rp5,5 miliar. Adapun rincian pendapatan bunga
atas investasi surat berharga adalah sebagai berikut:
1. Surat Sanggup Bayar (Promissory Note) Seri GV-PN-2024090201
• Penerbit (Issuer): Global Ventures.
• Pendapatan bunga (accrued interest) yang diterima pada saat pelepasan investasi sebesar
Rp1.000.000.000, yang merupakan selisih antara accrued interest pada saat pelepasan sebesar
Rp1.166.666.667 dan accrued interest pada saat perolehan sebesar Rp166.666.667.
2. Surat Sanggup Bayar (Promissory Note) Seri GV-PN-2023100201
• Penerbit (Issuer): Global Ventures.
• Pendapatan bunga (accrued interest) yang diterima pada saat pelepasan investasi sebesar
Rp4.500.000.000, yang merupakan selisih antara accrued interest pada saat pelepasan sebesar
Rp5.500.000.000 dan accrued interest pada saat perolehan sebesar Rp1.000.000.000.
Dengan demikian, total pendapatan bunga atas investasi surat berharga yang diakui Perseroan pada tahun
2025 adalah sebesar Rp5.500.000.000.
Pendapatan Lain-Lain
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada
Tanggal 31 Desember 2024
Pendapatan lain-lain - neto Perseroan pada tahun 2025 adalah sebesar Rp2.857.036.197, mengalami
penurunan sebesar Rp22.378.838.475 atau setara dengan 88,68% dibandingkan tahun 2024 sebesar
Rp25.235.874.672. Penurunan ini terutama disebabkan pada tahun 2024 Perseroan mencatat keuntungan
signifikan atas divestasi 4 (empat) Entitas Anak sebesar Rp23.447.555.544, sedangkan pada tahun 2025
hanya terdapat 1 (satu) entitas yang didivestasi dengan keuntungan sebesar Rp49.840.645.
60
Page 63
Kategori Pendapatan
Dalam Rupiah
31 Desember
Kategori 2025 2024
Rp % Rp %
Rawat Inap
Kamar rawat inap 94.961.869.556 21,59 79.971.978.451 25,07
Jasa medis 56.392.997.716 12,82 65.218.414.029 20,44
Obat dan perlengkapan medis 46.510.425.397 10,58 42.736.234.133 13,40
Jasa penunjang medis 28.716.987.760 6,53 31.989.346.647 10,03
Pendapatan administrasi dan lainnya 12.020.551.644 2,73 10.733.754.184 3,36
Rawat Jalan
Obat dan perlengkapan medis 39.818.018.139 9,05 29.796.942.473 9,34
Jasa medis 32.511.984.256 7,39 28.927.667.098 9,07
Jasa penunjang medis 15.273.486.238 3,47 16.622.572.369 5,21
Jasa instalasi gawat darurat 8.764.830.069 1,99 7.017.350.222 2,20
Pendapatan administrasi dan lainnya 6.980.454.453 1,59 6.008.151.196 1,88
Pendapatan Investasi 97.800.000.000 22,24 -
Total 439.751.605.228 100,00 319.022.410.802 100,00
Pendapatan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada
Tanggal 31 Desember 2024
Pendapatan Perseroan pada tahun 2025 sebesar Rp439.751.605.228, meningkat sebesar
Rp120.729.194.426 atau 37,84% dibandingkan tahun 2024 yang sebesar Rp319.022.410.802. Kenaikan
pendapatan tersebut terutama disebabkan oleh peningkatan aktivitas operasional dan jumlah pasien yang
dilayani oleh rumah sakit dan klinik dalam Grup. Selain itu, Perseroan memperoleh pendapatan investasi
sebesar Rp97.800.000.000 yang berasal dari keuntungan atas pelepasan investasi dalam bentuk surat
berharga.
Beban Pokok Pendapatan
Dalam Rupiah
31 Desember 31 Desember
Keterangan
2025 2024
Biaya selisih tarif klaim 57.975.226.027 69.246.864.317
Jasa tenaga ahli medis 63.395.778.416 56.136.910.913
Obat dan perlengkapan medis 56.179.311.287 46.011.351.956
Penyusutan 26.326.052.136 25.515.756.073
Makanan dan minuman 6.750.975.538 5.515.498.100
Jasa penunjang medis 5.698.895.075 4.574.711.448
Rujukan 3.639.480.216 3.606.914.936
Gaji dan tunjangan karyawan 2.111.881.932 1.647.697.571
Lain-lain (masing-masing di bawah Rp200.000.000) 2.516.415.662 2.178.991.329
Total 224.594.016.289 214.434.696.643
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada
Tanggal 31 Desember 2024
Beban pokok pendapatan Perseroan pada tahun 2025 mencapai Rp224.594.016.289, mengalami
peningkatan sebesar Rp10.159.319.646 atau 4,74% dibandingkan tahun 2024 yang tercatat sebesar
Rp214.434.696.643. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh kenaikan biaya operasional layanan
kesehatan, termasuk pembelian obat-obatan dan bahan medis habis pakai, serta kenaikan beban tenaga
medis dan rumah sakit seiring dengan meningkatnya aktivitas pelayanan kesehatan. Peningkatan aktivitas
tersebut antara lain tercermin dari meningkatnya tingkat hunian (occupancy rate) rumah sakit di Cikupa
dari 59% pada tahun 2024 menjadi 74% pada tahun 2025. Kenaikan tingkat hunian tersebut berbanding
lurus dengan meningkatnya kebutuhan pelayanan medis yang mendorong kenaikan beban jasa tenaga ahli
medis serta penggunaan obat-obatan dan perlengkapan medis, sehingga turut berkontribusi terhadap
peningkatan beban pokok pendapatan Perseroan pada tahun 2025.
61
Page 64
Laba Usaha
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada
Tanggal 31 Desember 2024
Laba usaha Perseroan pada tahun 2025 tercatat sebesar Rp 70.015.871.454, mengalami peningkatan
dibandingkan tahun sebelumnya yang sebesar Rp (29.927.626.610). Peningkatan laba usaha tersebut
terutama disebabkan oleh pertumbuhan pendapatan, khususnya dari segmen rumah sakit yang
mengalami peningkatan sebesar 7,19%, serta penambahan sumber pendapatan dari pendapatan investasi
yang mulai memberikan kontribusi terhadap kinerja Grup. Meskipun beban usaha mengalami peningkatan
seiring dengan pertumbuhan operasional dan pengembangan layanan, peningkatan pendapatan tersebut
tetap mampu mendorong perbaikan margin usaha secara keseluruhan.
Beban usaha Perseroan pada tahun 2025 tercatat sebesar Rp (145.141.717.485), mengalami peningkatan
sebesar Rp10.626.376.716 atau 7,90% dibandingkan tahun sebelumnya yang sebesar Rp134.515.340.769.
peningkatan ini terutama disebabkan disebabkan oleh kenaikan beban gaji dan tunjangan karyawan
sebesar 5,0% serta peningkatan beban pajak dan perizinan sebesar 2,6%, seiring dengan peningkatan
aktivitas operasional Perseroan.
Pendapatan keuangan pada tahun 2025 mengalami peningkatan dibandingkan tahun sebelumnya, dari Rp
6.242.710.845 pada tahun 2024 menjadi Rp 15.555.391.585 pada tahun 2025, terutama didorong oleh
peningkatan pendapatan bunga bank dan pendapatan bunga atas investasi surat berharga.
Sementara itu, beban keuangan juga mengalami peningkatan, dari Rp 77.315.017.008 pada tahun 2024
menjadi Rp 80.356.964.083 pada tahun 2025, yang terutama disebabkan oleh meningkatnya beban bunga
atas pinjaman bank serta adanya beban denda atas pelunasan pinjaman yang dipercepat selama tahun
berjalan.
Laba Tahun Berjalan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada
Tanggal 31 Desember 2024
Pada tahun 2025, Perseroan mencatat laba tahun berjalan sebesar Rp5.145.566.121, meningkat
dibandingkan tahun 2024 sebesar Rp79.917.220.104. Peningkatan tersebut dipengaruhi oleh
meningkatnya pendapatan jasa pelayanan kesehatan serta keuntungan pelepasan investasi surat berharga
yang merupakan bagian dari kegiatan usaha Perseroan sesuai dengan Anggaran Dasar.
Perseroan mengakui bahwa peningkatan laba tahun berjalan pada tahun 2025 dipengaruhi secara
signifikan oleh keuntungan pelepasan investasi surat berharga. Selain itu, pendapatan dari jasa pelayanan
kesehatan juga mengalami peningkatan dibandingkan tahun sebelumnya, yang mencerminkan
pertumbuhan aktivitas operasional rumah sakit. Dengan demikian, peningkatan laba tahun berjalan
merupakan kontribusi dari peningkatan pendapatan jasa pelayanan kesehatan dan keuntungan pelepasan
investasi yang diperoleh dalam rangka pelaksanaan kegiatan usaha Perseroan sesuai dengan Anggaran
Dasar.
Jumlah Penghasilan Komprehensif
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada
Tanggal 31 Desember 2024
Jumlah penghasilan komprehensif tahun berjalan sebesar Rp5.468.674.380 mencerminkan hasil dari
peningkatan kinerja operasional Perseroan di tengah upaya investasi dan transformasi operasional yang
masih berlangsung. Dengan mempertimbangkan penguatan basis aset serta upaya peningkatan sinergi
antar unit usaha yang terus dilakukan, Perseroan memandang bahwa kondisi tersebut merupakan bagian
dari proses pengembangan usaha, meskipun tidak terdapat jaminan bahwa kinerja keuangan yang lebih
stabil dan positif akan dapat dipertahankan pada periode mendatang.
62
Page 65
Penghasilan komprehensif lain setelah pajak Perseroan pada tahun 2025 tercatat sebesar Rp323.108.259,
mengalami penurunan dibandingkan tahun sebelumnya yang sebesar Rp580.048.831. Hal ini terutama
disebabkan oleh terutama disebabkan oleh menurunnya keuntungan pengukuran kembali atas liabilitas
imbalan pascakerja.
2. Laporan Posisi Keuangan Konsolidasian
(dalam Rupiah)
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
ASET LANCAR
Kas dan setara kas 420.204.094.763 449.069.663.731
Investasi jangka pendek 50.500.000.000 43.000.000.000
Piutang usaha dari pihak ketiga 32.414.715.751 39.287.099.946
Piutang lain-lain dari pihak ketiga 85.820.156 224.662.236
Persediaan 5.344.682.837 6.268.091.785
Pajak dibayar di muka 5.159.594.606 3.851.470.413
Biaya dibayar di muka 168.458.214 287.577.361
Kas yang dibatasi penggunaannya 39.617.692 1.327.674.901
Total Aset Lancar 513.916.984.019 543.316.240.373
ASET TIDAK LANCAR
Aset tetap 3.272.592.245.462 3.257.425.244.004
Aset pajak tangguhan – Neto 1.313.984.823 1.153.962.483
Aset tidak lancar lainnya 388.105.716.461 219.209.965.524
Total Aset Tidak Lancar 3.662.011.946.746 3.477.789.172.011
TOTAL ASET 4.175.928.930.765 4.021.105.412.384
Aset
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total aset Perseroan pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp4.175.928.930.765, mengalami
peningkatan sebesar Rp154.823.518.381 atau setara dengan 3,85% dibandingkan total aset Perseroan
pada tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp4.021.105.412.384. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh
meningkatnya investasi jangka pendek dan aset tidak lancar lainnya.
Kenaikan investasi jangka pendek terutama berasal dari penempatan deposito pada PT Bank SMBC
Indonesia Tbk sebesar Rp50.500.000.000 dengan tenor lebih dari 3 (tiga) bulan. Penempatan tersebut
merupakan bagian dari kebijakan pengelolaan likuiditas Perseroan. Sementara itu, pada tahun 2024,
deposito berjangka pada PT Bank J Trust Indonesia Tbk telah dicairkan, sehingga tidak lagi tercatat pada
periode pelaporan tahun 2025.
Perseroan menerapkan kebijakan pengelolaan kas yang konservatif dengan menjaga ketersediaan kas dan
setara kas yang memadai guna mendukung kelancaran kegiatan operasional, kebutuhan modal kerja, dan
pemenuhan kewajiban yang jatuh tempo. Selain itu, saldo kas dan setara kas yang relatif tinggi
memberikan fleksibilitas keuangan bagi Perseroan dalam merespons kebutuhan pendanaan yang dapat
timbul dari kegiatan usaha, pelaksanaan rencana investasi, pengembangan usaha, serta peluang bisnis
yang sejalan dengan strategi pertumbuhan Perseroan. Perseroan secara berkala melakukan evaluasi atas
kebutuhan likuiditas untuk memastikan kecukupan dana dalam mendukung kegiatan operasional dan
rencana bisnisnya.
Aset Lancar
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total aset lancar Perseroan pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp513.916.984.019,
mengalami penurunan sebesar Rp29.399.256.354 atau setara dengan 5,41% dibandingkan total aset
lancar pada tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp543.316.240.373. Penurunan ini terutama disebabkan
oleh menurunnya piutang usaha dari pihak ketiga Rp 39 miliar menjadi Rp32 miliar dan menurunya kas
yang dibatasi penggunaannya.
63
Page 66
Aset Tidak Lancar
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total aset tidak lancar Perseroan pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp3.662.011.946.746,
mengalami peningkatan sebesar Rp184.222.774.735 atau setara dengan 5,30% dibandingkan dengan total
aset tidak lancar pada tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp3.477.789.172.011. Peningkatan ini terutama
berasal dari kenaikan pada pos aset tidak lancar lainnya sebesar Rp386.535.062.155, yang merupakan
uang muka pembelian aset tetap, dibandingkan dengan tahun sebelumnya sebesar Rp217.271.654.489,
serta peningkatan aset tidak lancar lainnya secara keseluruhan.
Selain itu, pada periode sebelumnya (tahun 2024), perubahan aset tidak lancar juga dipengaruhi oleh
dampak divestasi entitas anak Perseroan yaitu PT Rumah Sakit Bunda Sejahtera, PT Bunda Mulia Medika,
PT Grya Indo Sejahtera, dan PT Sinergi Serasi Prima, yang menyebabkan penurunan pada aset tetap serta
penghapusan goodwill terkait.
Rincian uang muka pembelian aset tetap adalah sebagai berikut:
Hubungan
Nilai Keseluruhan Jumlah Uang dengan
Deskripsi Transaksi Muka Sisa Pembayaran Pihak Terkait Perseroan
Persediaan obat Alliance Corp
95.000.000.000 95.000.000.000 Tidak Terafiliasi
Limited
Construction Great World
500.000.000.000 200.000.000.000 300.000.000.000 Tidak Terafiliasi
development Centre Limited
Peralatan medis Alliance Corp
100.000.000.000 90.000.000.000 10.000.000.000 Tidak Terafiliasi
Limited
Peralatan medis Pihak ketiga
1.535.062.155 1.535.062.155 lainnya (secara Tidak Terafiliasi
agregat)
Total 696.535.062.155 386.535.062.155 310.000.000.000
Catatan :
1. Untuk peralatan medis tersebut telah dilakukan pembayaran uang muka sebesar 90% dari nilai kontrak sesuai dengan ketentuan
perjanjian. Namun, karena proses instalasi oleh vendor belum selesai, peralatan tersebut belum siap digunakan dan belum
memenuhi kriteria pengakuan sebagai aset tetap. Oleh karena itu, pembayaran tersebut masih dicatat sebagai uang muka
perolehan aset tetap. Proses instalasi dijadwalkan selesai pada Kuartal IV tahun 2026.
2. Perseroan menandatangani perjanjian kerja sama konstruksi dengan Great World Centre Limited untuk pembangunan 4 (empat)
gedung rumah sakit yang berlokasi di Jalan Kedungmundu Raya, Kedungmundu, Tembalang, Semarang, Jawa Tengah; Jalan
Veteran, Nagrikaler, Purwakarta, Jawa Barat; Jalan Otto Iskandardinata, Gedongpanjang, Citamiang, Sukabumi, Jawa Barat; dan
Jalan Raya Laswi, Padamulya, Majalaya, Bandung, Jawa Barat. Pembangunan tersebut memiliki jangka waktu penyelesaian 36
(tiga puluh enam) bulan sejak tanggal dimulainya pekerjaan.
Berdasarkan perjanjian tersebut, Perseroan berkewajiban menyediakan lahan yang siap untuk dibangun dan melakukan
pembayaran sesuai dengan ketentuan yang disepakati, sedangkan Great World Centre Limited berkewajiban melaksanakan
pekerjaan konstruksi sesuai spesifikasi teknis dan menyelesaikan pembangunan dalam jangka waktu yang telah ditetapkan.
Perseroan telah memberikan uang muka konstruksi sebesar Rp200 miliar dari nilai kontrak sebesar Rp500 miliar yang masih
tercatat sebagai uang muka konstruksi pada tanggal pelaporan karena pembangunan belum selesai. Uang muka tersebut akan
direklasifikasi menjadi aset tetap dalam penyelesaian dan selanjutnya menjadi aset tetap setelah pekerjaan konstruksi
direalisasikan sesuai dengan progres pembangunan.
Apabila hingga berakhirnya jangka waktu yang diperjanjikan pembangunan tidak dapat direalisasikan atau tidak memenuhi
kriteria dan persyaratan sebagaimana ditetapkan dalam perjanjian, maka uang muka yang telah dibayarkan akan dikembalikan
kepada Perseroan setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam perjanjian.
3. Pihak yang melakukan pembayaran uang muka adalah PT Metro Mitra Sarana (anak perusahaan perseroan).
Sumber dana pelunasan sisa pembayaran sebesar Rp 310.000.000.00 tersebut akan menggunakan kas
Perseroan.
Manfaat yang diperoleh Perseroan dari penambahan aset tetap berupa peralatan medis serta
pembangunan gedung rumah sakit adalah untuk mendukung rencana ekspansi operasional Investasi ini
diharapkan dapat memperluas cakupan layanan medis, mempercepat pengoperasian unit layanan serta
memperkuat posisi Perseroan dalam industri layanan kesehatan
64
Page 67
Liabilitas
(dalam Rupiah)
31 Desember
Keterangan
2025 2024
LIABILITAS JANGKA PENDEK
Pinjaman bank jangka pendek 14.999.351.279 784.583.691.204
Utang usaha kepada pihak ketiga 21.151.058.333 25.121.215.698
Utang lain-lain kepada pihak ketiga 165.705.249 110.965.776
Utang pajak 4.047.417.382 5.076.025.035
Biaya masih harus dibayar 33.642.337.482 19.281.565.827
Pendapatan diterima di muka 317.960.517 474.503.141
Liabilitas imbalan pascakerja - Bagian jangka pendek 1.435.919.928 1.761.006.332
Utang jangka panjang - Bagian jangka pendek:
Pinjaman bank 17.208.650.114 9.363.311.221
Pinjaman kepada lembaga keuangan 21.804.949.777 28.284.448.216
Utang sukuk 499.148.560.875 -
Total Liabilitas Jangka Pendek 613.921.910.936 874.056.732.450
LIABILITAS JANGKA PANJANG
Utang jangka panjang setelah dikurangi bagian jangka pendek:
Pinjaman bank 279.437.460.767 73.084.588.828
Pinjaman kepada lembaga keuangan 1.330.269.852 49.150.559.743
Utang Sukuk 249.705.786.908 -
Liabilitas imbalan pascakerja - Bagian jangka panjang 6.978.678.157 5.316.132.909
Liabilitas pajak tangguhan – Neto 699.313.037 1.110.561.726
Total Liabilitas Jangka Panjang 538.151.508.721 128.661.843.206
TOTAL LIABILITAS 1.152.073.419.657 1.002.718.575.656
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total liabilitas Perseroan pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp1.152.073.419.657,
meningkat sebesar Rp149.354.844.001 atau 14,91% dibandingkan total liabilitas pada tanggal 31
Desember 2024 sebesar Rp1.002.718.575.656. Peningkatan tersebut terutama disebabkan oleh
penambahan utang sukuk pada tahun 2025.
Dalam memenuhi kewajiban keuangannya, Perseroan didukung oleh posisi likuiditas yang memadai. Per
31 Desember 2025, Perseroan memiliki kas dan setara kas sebesar Rp420.204.094.763, investasi jangka
pendek sebesar Rp50.500.000.000, serta membukukan arus kas bersih yang diperoleh dari aktivitas
operasi sebesar Rp45.886.904.636 pada tahun 2025.
Pada tanggal 31 Desember 2025, Perseroan memiliki liabilitas jangka pendek sebesar Rp613.921.910.936.
Dengan demikian, rasio cakupan kas terhadap liabilitas jangka pendek (cash coverage ratio) tercatat
sebesar 68,45%, yang menunjukkan bahwa sebagian besar kewajiban jangka pendek telah didukung oleh
saldo kas yang dimiliki Perseroan. Apabila memperhitungkan investasi jangka pendek, total aset likuid
Perseroan mencapai Rp470.704.094.763, atau setara dengan 76,67% dari total liabilitas jangka pendek.
Selain didukung oleh aset likuid tersebut, Perseroan juga memiliki kemampuan menghasilkan arus kas dari
kegiatan operasional, akses terhadap sumber pendanaan eksternal, serta kemampuan dalam mengelola
profil jatuh tempo kewajibannya. Perseroan berkeyakinan bahwa sumber likuiditas yang tersedia saat ini
memadai untuk memenuhi kewajiban pembayaran pokok dan imbalan atas liabilitas yang dimiliki sesuai
dengan jadwal jatuh temponya.
Dengan adanya tambahan dana yang diperoleh dari hasil Penawaran Umum Sukuk Ijarah Berkelanjutan I,
Perseroan akan memiliki fleksibilitas yang lebih baik dalam mendukung kebutuhan modal kerja dan
operasional, menjaga kecukupan likuiditas, serta memenuhi kewajiban jangka pendek dan kewajiban
keuangan lainnya yang jatuh tempo.
65
Page 68
Liabilitas Jangka Pendek
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total liabilitas jangka pendek Perseroan pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar
Rp613.921.910.936, mengalami penurunan sebesar Rp260.134.821.514 atau setara dengan 29,76%
dibandingkan dengan tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp874.056.732.450. Penurunan ini terutama
disebabkan oleh pelunasan pinjaman bank jangka pendek kepada PT Bank ICBC Indonesia dan PT Bank
Syariah Nasional, yang mengakibatkan berkurangnya saldo liabilitas jangka pendek Perseroan secara
signifikan. Meskipun demikian, penurunan tersebut sebagian diimbangi oleh kenaikan bagian jangka
pendek dari pinjaman jangka panjang, terutama yang berasal dari utang sukuk yang akan jatuh tempo
dalam waktu satu tahun, sehingga diklasifikasikan sebagai liabilitas jangka pendek pada tanggal pelaporan.
Liabilitas Jangka Panjang
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total liabilitas jangka panjang Perseroan pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar
Rp538.151.508.721, mengalami peningkatan sebesar Rp409.489.665.515 atau setara dengan 318,27%
dibandingkan dengan tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp128.661.843.206. Peningkatan ini terutama
berasal dari penambahan pinjaman bank jangka panjang yang diperoleh dari PT Bank Ina Perdana Tbk, PT
Bank OCBC NISP Tbk, dan PT Bank SMBC Indonesia Tbk, serta peningkatan saldo utang sukuk. Penambahan
fasilitas pendanaan tersebut dilakukan untuk mendukung kebutuhan pembiayaan dan pengembangan
usaha Perseroan, sehingga mengakibatkan kenaikan yang signifikan pada saldo liabilitas jangka panjang
per 31 Desember 2025.
Ekuitas
(dalam Rupiah)
31 Desember
Keterangan
2025 2024
EKUITAS
Modal saham
Modal dasar - 93.000.000.000 saham dengan nilai nominal Rp 100
per saham
Modal ditempatkan dan disetor penuh - 33.250.000.000 saham 3.325.000.000.000 3.325.000.000.000
Tambahan modal disetor 3.284.159.332 3.284.159.332
Defisit (306.241.065.514) (311.516.892.081)
Ekuitas yang dapat diatribusikan kepada pemilik Entitas Induk 3.022.043.093.818 3.016.767.267.251
Kepentingan nonpengendali 1.812.417.290 1.619.569.477
TOTAL EKUITAS 3.023.855.511.108 3.018.386.836.728
TOTAL LIABILITAS DAN EKUITAS 4.175.928.930.765 4.021.105.412.384
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total ekuitas Perseroan pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp3.023.855.511.108, mengalami
peningkatan sebesar Rp5.468.674.380 atau setara dengan 0,18% dibandingkan total ekuitas Perseroan
pada tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp3.018.386.836.728. Hal tersebut terutama disebabkan oleh
adanya penurunan defisit Perseroan akibat laba tahun berjalan.
66
Page 69
C. Laporan Arus Kas Konsolidasian
(dalam Rupiah)
Keterangan 31 Desember
2025 2024
Arus kas neto diperoleh dari (digunakan untuk) aktivitas operasi 45.886.904.636 (113.011.184.320)
Arus kas neto (digunakan untuk) diperoleh dari aktivitas investasi (218.206.301.905) 42.526.142.886
Arus kas neto diperoleh dari (digunakan untuk) aktivitas pendanaan 143.453.828.301 (6.208.243.672)
Kas dan setara kas pada awal periode 449.069.663.731 525.762.948.837
Kas dan setara kas pada akhir periode 420.204.094.763 449.069.663.731
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Arus kas bersih yang diperoleh dari aktivitas operasi pada tahun 2025 adalah sebesar Rp45.886.904.636,
mengalami peningkatan sebesar Rp158.898.088.956 atau 140% dibandingkan dengan tahun 2024 sebesar
Rp(113.011.184.320). Peningkatan ini mencerminkan membaiknya kinerja operasional Perseroan yang
ditandai dengan meningkatnya penerimaan kas dari pelanggan sebesar Rp138 miliar. Di sisi lain, Perseroan
juga mencatat peningkatan pembayaran kepada pemasok serta kenaikan beban gaji dan tunjangan seiring
dengan peningkatan skala operasional Perseroan. Meskipun demikian, peningkatan penerimaan dari
pelanggan tersebut cukup untuk menutupi kebutuhan kas operasional, termasuk pembayaran kepada
pemasok, beban gaji dan tunjangan, beban keuangan, serta pembayaran pajak. Tidak terdapat perubahan
kebijakan Perseroan yang signifikan terkait penagihan kepada pelanggan maupun pembayaran kepada
pemasok dan pihak lainnya yang mendasari peningkatan arus kas bersih dari aktivitas operasi pada tahun
2025.
Arus Kas dari Aktivitas Investasi
Arus kas bersih yang digunakan untuk aktivitas investasi pada tahun 2025 adalah sebesar Rp218.206.301.905,
mengalami peningkatan penggunaan kas sebesar Rp260.732.444.791 atau 613% dibandingkan dengan tahun
2024 sebesar Rp42.526.142.886. Peningkatan penggunaan kas ini terutama disebabkan oleh pembayaran
uang muka aset tetap sebesar Rp202.413.407.666. Selain itu, berbeda dengan tahun 2024 yang masih
memperoleh penerimaan signifikan dari divestasi entitas anak sebesar Rp178.083.594.007 dan penarikan
investasi jangka pendek sebesar Rp229.000.000.000, pada tahun 2025 penerimaan dari divestasi entitas anak
dan investasi jangka pendek jauh lebih rendah sehingga tidak mampu mengimbangi pengeluaran investasi
Perseroan. Oleh karena itu, arus kas dari aktivitas investasi pada tahun 2025 mencatat saldo negatif.
Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
Arus kas neto yang diperoleh dari aktivitas pendanaan pada tahun 2025 sebesar Rp143.453.828.301,
meningkat dibandingkan tahun 2024 yang sebesar Rp6.208.243.672. Peningkatan ini tidak hanya dipengaruhi
oleh penerbitan Sukuk, namun juga mencerminkan kombinasi berbagai aktivitas pendanaan yang meliputi
penerimaan dan pembayaran pinjaman bank serta transaksi pendanaan lainnya.
Pada tahun 2025, Perseroan memperoleh arus kas masuk terutama dari penerimaan utang Sukuk sebesar
Rp750.000.000.000 serta penerimaan pinjaman bank jangka panjang sebesar Rp321.589.326.771, dan
penerimaan terbatas dari pinjaman bank jangka pendek. Di sisi lain, Perseroan melakukan pembayaran atas
pinjaman bank jangka pendek sebesar Rp796.658.178.458 serta pinjaman bank jangka panjang sebesar
Rp102.577.989.515, yang menunjukkan adanya aktivitas pelunasan signifikan pada fasilitas jangka pendek.
Secara keseluruhan, aktivitas tersebut mencerminkan perubahan struktur pendanaan Perseroan, yaitu
pergeseran dari ketergantungan pada pinjaman jangka pendek menuju pendanaan jangka panjang melalui
kombinasi pinjaman bank jangka panjang dan penerbitan Sukuk. Hal ini menunjukkan upaya Perseroan dalam
memperkuat struktur pendanaan dan meningkatkan stabilitas likuiditas.
67
Page 70
Pola Arus Kas Sesuai Dengan Karakteristik dan Siklus Bisnis Perseroan
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, karakteristik dari kegiatan usaha Perseroan tidak bersiklus sehingga
Perseroan tidak memiliki karakteristik khusus dalam arus kasnya.
D. Rasio Keuangan Perseroan
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
Rasio Keuangan (x)
Debt-Service Coverage Ratio 0,06 -0,03
Rasio Utang terhadap Ekuitas/ DER 0,38 0,33
Rasio Utang terhadap Aset/ DAR 0,28 0,25
Interest coverage ratio 0,91 -0,06
Current Ratio 0,84 0,62
Rasio Usaha (%)
Marjin Laba Bersih 1,17 -25,05
Rasio Laba terhadap Ekuitas / ROE 0,17 -2,65
Rasio Laba terhadap Aset / ROA 0,12 -1,99
Debt Service Coverage Ratio (DSCR) Perseroan pada tahun 2025 tercatat sebesar 0,6x. Rasio tersebut
terutama dipengaruhi oleh tingginya kebutuhan pendanaan yang digunakan untuk mendukung
pengembangan usaha dan investasi Perseroan, yang sebagian masih berada dalam tahap awal pengembangan
sehingga belum memberikan kontribusi optimal terhadap arus kas operasional. Meskipun demikian,
Perseroan tetap memiliki kemampuan untuk memenuhi kewajiban keuangannya melalui peningkatan arus
kas operasional yang didukung oleh pertumbuhan pendapatan, pengelolaan modal kerja yang prudent, serta
tambahan pendanaan yang diperoleh dari hasil Penawaran Umum Sukuk Ijarah Berkelanjutan I.
Sebagai upaya untuk meningkatkan kinerja operasional dan memperkuat kapasitas pembayaran kewajiban di
masa mendatang, Perseroan telah mulai mengimplementasikan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
(SIMRS) dan digitalisasi Rekam Medis Elektronik (RME) sejak pertengahan tahun 2025. Implementasi ini
bertujuan untuk meningkatkan efisiensi operasional, mempercepat proses pelayanan pasien, serta
meningkatkan efektivitas administrasi. Perencanaan program tersebut telah dilakukan secara bertahap sejak
tahun 2024 dan direalisasikan pada pertengahan tahun 2025 tanpa menimbulkan biaya tambahan yang
signifikan. Perseroan memperkirakan implementasi tersebut akan mulai memberikan dampak terhadap
kinerja operasional dan laporan keuangan pada periode September 2025.
Selain itu, Perseroan juga menerapkan berbagai langkah mitigasi lainnya, antara lain peningkatan fasilitas dan
kualitas layanan, pelaksanaan rencana ekspansi usaha, optimalisasi tarif layanan, pengendalian beban
langsung secara lebih ketat, serta pengelolaan struktur pendanaan secara berkelanjutan. Perseroan meyakini
bahwa langkah-langkah tersebut akan mendukung perbaikan arus kas operasional dan secara bertahap
meningkatkan rasio DSCR di masa mendatang.
E. Tinjauan Operasi per Segmen Usaha
Pada tahun 2024, Perseroan hanya memiliki satu segmen operasi yaitu layanan kesehatan rumah sakit.
Sejalan dengan perkembangan kegiatan usaha Perseroan, pada tahun 2025 Perseroan memiliki dua segmen
operasi, yaitu segmen layanan kesehatan rumah sakit dan segmen investasi.
Segmen layanan kesehatan rumah sakit tetap menjadi kontributor utama terhadap pendapatan Perseroan
dengan pendapatan sebesar Rp341.951.605.228 atau sekitar 77,8% dari total pendapatan Perseroan pada
tahun 2025. Segmen ini menghasilkan laba bruto sebesar Rp117.357.588.939 setelah dikurangi beban pokok
pendapatan sebesar Rp224.594.016.289.
Sementara itu, segmen investasi memberikan kontribusi pendapatan sebesar Rp97.800.000.000 atau sekitar
22,2% dari total pendapatan Perseroan pada tahun 2025. Pendapatan tersebut berasal dari transaksi investasi
yang dilakukan Perseroan dan pada tahun 2025 menghasilkan laba bruto sebesar Rp97.800.000.000, karena
tidak terdapat beban pokok pendapatan yang dialokasikan pada segmen tersebut. Selain memberikan
68
Page 71
kontribusi yang signifikan terhadap pendapatan dan profitabilitas Perseroan, segmen investasi juga didukung
oleh aset segmen sebesar Rp4.175.928.930.765 pada tanggal 31 Desember 2025.
Pendapatan dari segmen investasi pada dasarnya bergantung pada realisasi transaksi investasi dan kondisi
pasar yang berlaku, sehingga karakteristiknya dapat berbeda dengan pendapatan dari segmen layanan
kesehatan yang bersifat lebih berulang (recurring). Meskipun demikian, aktivitas investasi tersebut
merupakan bagian dari strategi Perseroan untuk mengoptimalkan pengelolaan sumber daya dan mendukung
keberlanjutan pertumbuhan usaha melalui diversifikasi sumber pendapatan.
Manajemen menetapkan aktivitas investasi sebagai segmen operasi tersendiri karena aktivitas tersebut
memiliki karakteristik risiko, pengelolaan, dan evaluasi kinerja yang berbeda dari segmen layanan kesehatan.
Selain itu, kinerja segmen investasi dipantau secara terpisah oleh pengambil keputusan operasional utama
(chief operating decision maker) dalam rangka pengambilan keputusan alokasi sumber daya dan penilaian
kinerja usaha.
Dengan adanya dua segmen operasi tersebut, Perseroan dapat mengoptimalkan sumber daya yang dimiliki
untuk mendukung pertumbuhan usaha secara berkelanjutan.
F. Investasi Barang Modal
Perseroan melakukan investasi barang modal dalam bentuk aset tetap berupa tanah, bangunan, perlatan
umum, peralatan medis dan kendaraan. Investasi barang modal ini bertujuan untuk mendukung kelancaran
kegiatan operasional Perseroan. Belanja modal Grup adalah sebesar Rp41.493.053.594 pada 31 Desember
2025 dan Rp11.678.249.547 pada 31 Desember 2024 dengan rincian sebagai berikut :
(dalam Rupiah)
Biaya Perolehan
Keterangan
31 Desember 2025 31 Desember 2024
Tanah - -
Bangunan 1.096.521.580 781.448.491
Peralatan umum 1.365.615.546 1.705.695.573
Peralatan medis 5.044.017.322 3.258.304.440
Kendaraan - -
Aset dalam penyelesaian 33.986.899.146 5.932.801.043
Jumlah 41.493.053.594 11.678.249.547
Pada tahun 2025, Perseroan mencatat penambahan biaya perolehan aset tetap sebesar Rp41.493.053.594,
meningkat dibandingkan Rp11.678.249.547 pada tahun 2024. Penambahan tersebut merupakan aset tetap
yang telah memenuhi kriteria pengakuan dan dicatat dalam laporan posisi keuangan pada periode berjalan.
Selain penambahan aset tetap yang telah diakui tersebut, Perseroan juga melakukan pengeluaran kas untuk
investasi barang modal berupa pembayaran pembelian aset tetap sebesar Rp8.343.053.594 dan pembayaran
uang muka aset tetap sebesar Rp202.413.407.666. Dengan demikian, total pengeluaran kas terkait investasi
barang modal pada tahun 2025 mencapai Rp210.756.461.260.
Pembayaran uang muka aset tetap tersebut terutama terkait pengadaan aset yang pada tanggal pelaporan
masih dalam proses pemasangan, penyelesaian, atau belum memenuhi kriteria pengakuan sebagai aset tetap
sesuai standar akuntansi yang berlaku. Selain itu, pada tahun 2025 Perseroan juga mencatat transaksi non-
kas berupa reklasifikasi uang muka aset tetap menjadi aset tetap sebesar Rp33.150.000.000.
Dengan demikian, nilai penambahan biaya perolehan aset tetap sebesar Rp41.493.053.594 tidak
mencerminkan keseluruhan investasi barang modal yang dilakukan Perseroan selama tahun 2025. Total
komitmen investasi barang modal Perseroan tercermin dari kombinasi penambahan aset tetap yang telah
diakui, pembayaran pembelian aset tetap, pembayaran uang muka aset tetap, dan realisasi aset melalui
reklasifikasi uang muka aset tetap.
69
Page 72
Perseroan memiliki komitmen investasi barang modal yang timbul dari perikatan kontraktual pengadaan aset
tetap yang belum direalisasikan secara penuh pada tanggal pelaporan. Komitmen tersebut terutama
mencakup pembangunan fasilitas rumah sakit, pengadaan lahan, serta pengadaan peralatan medis yang
digunakan untuk mendukung pengembangan usaha dan peningkatan kapasitas operasional Perseroan.
Komitmen investasi barang modal tersebut merupakan kewajiban Perseroan berdasarkan kontrak yang telah
disepakati dengan pihak ketiga dan akan direalisasikan sesuai dengan tahapan penyelesaian pekerjaan,
pengiriman, dan/atau instalasi aset.
Selain itu, Perseroan juga memiliki komitmen pembelian persediaan berupa obat-obatan untuk mendukung
kegiatan operasional Perseroan, yang disajikan secara terpisah dari komitmen investasi barang modal.
Pada tanggal 31 Desember 2025, uang muka pembelian aset tetap masih tercatat sebagai aset tidak lancar
lainnya karena proses realisasi transaksi dan penyelesaian aset yang bersangkutan masih berlangsung.
Investasi barang modal tersebut didanai dari kombinasi kas internal Perseroan, fasilitas pinjaman, dan sumber
pendanaan lainnya, termasuk hasil Penawaran Umum Sukuk Ijarah Berkelanjutan I.
Perseroan meyakini bahwa investasi barang modal tersebut akan mendukung peningkatan kapasitas layanan,
efisiensi operasional, serta pengembangan usaha Perseroan di masa mendatang. Perseroan tidak melakukan
investasi barang modal yang secara khusus ditujukan untuk memenuhi persyaratan regulasi maupun terkait
isu lingkungan hidup selama periode pelaporan.
G. Likuiditas dan Sumber Modal
Likuiditas dan sumber modal Perseroan hingga 31 Desember 2025 dikelola melalui kombinasi sumber
likuiditas internal dan eksternal. Sumber likuiditas internal Perseroan berasal dari kas dan setara kas sebesar
Rp420.204.094.763, investasi jangka pendek sebesar Rp50.500.000.000, serta arus kas bersih dari aktivitas
operasi sebesar Rp45.886.904.636. Sementara itu, sumber likuiditas eksternal berasal dari fasilitas pinjaman
perbankan, utang sukuk, serta dukungan pendanaan dari pemegang saham untuk mendukung kebutuhan
operasional dan pengembangan usaha Perseroan.
Perseroan mencatat current ratio sebesar 0,84 kali dengan posisi modal kerja negatif sekitar Rp100 miliar
pada tanggal 31 Desember 2025. Meskipun demikian, Perseroan menilai bahwa likuiditas dan modal kerja
tetap memadai untuk memenuhi kebutuhan operasional sekurang-kurangnya 12 bulan sejak tanggal
Prospektus.
Penilaian tersebut didasarkan pada proyeksi arus kas masuk dari kegiatan operasional, ketersediaan fasilitas
pendanaan eksternal yang masih dapat digunakan, serta kemampuan Perseroan dalam mengelola profil jatuh
tempo kewajiban. Proyeksi arus kas bulanan tahun 2026 juga menunjukkan kemampuan Perseroan dalam
menjaga kecukupan likuiditas melalui kombinasi arus kas operasional, aktivitas investasi, dan pendanaan.
Berdasarkan proyeksi arus kas tahun 2026, kas bersih digunakan untuk aktivitas operasi sebesar
Rp18.279.360.506 dan digunakan untuk aktivitas investasi sebesar Rp299.234.487.779, terutama terkait
belanja modal dan kebutuhan pengembangan usaha. Sementara itu, kas bersih diperoleh dari aktivitas
pendanaan sebesar Rp486.866.832.697 yang terutama berasal dari penarikan fasilitas pinjaman bank serta
sumber pendanaan yang telah tersedia dan direncanakan, sehingga menghasilkan kenaikan bersih kas sebesar
Rp169.352.984.411.
Secara bulanan, arus kas operasi diproyeksikan mengalami tekanan pada awal tahun akibat timing
penerimaan klaim dan pembayaran beban operasional, kemudian berangsur membaik pada periode
berikutnya. Arus kas investasi terutama digunakan untuk belanja modal yang dilakukan secara bertahap
sepanjang tahun, sedangkan arus kas pendanaan diperoleh dari penarikan fasilitas pembiayaan yang tersedia
sesuai kebutuhan Perseroan.
70
Page 73
Dalam jangka pendek, Perseroan memiliki kewajiban yang akan jatuh tempo dalam 3 (tiga) bulan ke depan
berupa Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025 Seri A sebesar Rp500.000.000.000 yang
jatuh tempo pada 19 Juli 2026. Kewajiban tersebut telah menjadi bagian dari perencanaan pengelolaan
likuiditas Perseroan.
Sumber likuiditas eksternal Perseroan terutama berasal dari fasilitas pinjaman bank dari PT Bank OCBC NISP
Tbk (“OCBC”) berupa fasilitas Term Loan II (TL-II) dengan sisa fasilitas yang belum digunakan sebesar
Rp118.903.141.104, yang dapat ditarik sesuai kebutuhan Perseroan untuk mendukung modal kerja maupun
kebutuhan operasional. Penarikan fasilitas tersebut tunduk pada ketentuan perjanjian kredit yang berlaku,
termasuk pemenuhan syarat dan kondisi penarikan (drawdown conditions).
Selain itu, Prospektus ini juga merupakan bagian dari rencana Perseroan untuk memperoleh pendanaan
melalui penerbitan Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Tahap I Metro Healthcare Indonesia, yang akan digunakan
untuk mendukung kebutuhan pendanaan dan pengembangan usaha Perseroan sesuai dengan rencana yang
diungkapkan dalam Prospektus.
Sampai dengan tanggal Prospektus, tidak terdapat rencana perolehan pinjaman dari pemegang saham
sebagai sumber likuiditas eksternal. Dengan demikian, sumber likuiditas eksternal Perseroan terutama
diperoleh dari fasilitas perbankan yang masih tersedia serta rencana perolehan pendanaan melalui
penerbitan Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Tahap I.
Kecenderungan, permintaan, komitmen, dan ketidakpastian yang dapat mempengaruhi likuiditas Perseroan
antara lain kebutuhan pendanaan untuk pengembangan rumah sakit, pengadaan aset tetap dan peralatan
medis, kondisi ekonomi makro, tingkat suku bunga, serta kemampuan Perseroan dalam menghasilkan arus
kas dari kegiatan operasional. Perseroan secara aktif memantau faktor-faktor tersebut untuk memastikan
kecukupan likuiditas dan keberlangsungan operasional.
Manajemen berkeyakinan bahwa modal kerja Perseroan saat ini cukup untuk memenuhi kebutuhan
operasional dan investasi Perseroan selama 12 bulan sejak tanggal Prospektus. Dalam hal diperlukan
tambahan modal kerja, Perseroan dapat memanfaatkan arus kas operasional, fasilitas pendanaan yang
tersedia, penerbitan instrumen pendanaan, maupun sumber pendanaan lainnya sesuai dengan kebutuhan
dan kondisi pasar yang berlaku.
H. Pembatasan Kemampuan Perusahaan Anak untuk Mengalihkan Dana Kepada Perseroan
Perseroan tidak memiliki pembatasan yang material terhadap kemampuan perusahaan anak untuk
mengalihkan dana kepada Perseroan. Sampai dengan tanggal Prospektus, tidak terdapat pembatasan yang
berasal dari ketentuan perjanjian pinjaman, peraturan perundang-undangan, maupun komitmen lainnya yang
dapat membatasi perusahaan anak dalam melakukan pembagian dividen, pembayaran pinjaman kepada
Perseroan, atau pengalihan dana lainnya kepada Perseroan. Dengan demikian, perusahaan anak tetap
memiliki fleksibilitas untuk mendistribusikan dana kepada Perseroan sesuai dengan kebutuhan operasional,
investasi, dan kebijakan keuangan Grup.
I. Dampak Perubahan Harga Terhadap Penjualan, Pendapatan Bersih dan Laba Operasi Selama 3 (tiga) Tahun
Terakhir
Perseroan merupakan perusahaan yang bergerak di bidang jasa. Perubahan harga tidak memiliki dampak yang
material terhadap pendapatan Perseroan dan tidak terdapat hal yang material pada dampak inflasi dan
perubahan kurs valuta asing.
Perseroan tidak memiliki risiko yang signifikan terkait fluktuasi kurs mata uang asing maupun perubahan suku
bunga acuan pinjaman yang dapat memengaruhi hasil usaha atau kondisi keuangan di masa mendatang.
Seluruh pinjaman dan komitmen keuangan Perseroan saat ini dinyatakan dalam mata uang Rupiah dan tidak
terdapat pinjaman atau perikatan lainnya yang menggunakan mata uang asing. Selain itu, seluruh pinjaman
71
Page 74
yang dimiliki telah memiliki suku bunga tetap atau telah ditentukan sebelumnya, sehingga Perseroan tidak
terekspos terhadap risiko perubahan suku bunga yang tidak terduga.
J. Kejadian Atau Transaksi Yang Tidak Normal Dan Jarang Terjadi
Perseroan mencatat kejadian atau transaksi yang tidak normal dan jarang terjadi (non-recurring) yang
mempengaruhi kinerja keuangan Perseroan, antara lain berupa keuntungan pelepasan surat berharga
sebesar Rp97.800.000.000 serta keuntungan dari transaksi divestasi entitas anak.
Pada tahun 2024, Perseroan mencatat keuntungan signifikan atas divestasi 4 (empat) entitas anak dengan
total keuntungan sebesar Rp23.447.555.544. Sementara itu, pada tahun 2025, Perseroan hanya melakukan
divestasi 1 (satu) entitas anak dengan keuntungan sebesar Rp49.840.645.
Transaksi divestasi tersebut bersifat tidak berulang (non-recurring) dan tidak mencerminkan kinerja
operasional utama Perseroan. Dengan demikian, kinerja Perseroan pada periode berjalan juga dipengaruhi
oleh komponen pendapatan dan keuntungan yang bersifat non-recurring sebagaimana telah diungkapkan
dalam Prospektus.
K. Perubahan Kebijakan Akuntansi
Penerapan standar baru dan amandemen standar yang telah diterbitkan dan efektif untuk tahun buku yang
dimulai pada atau setelah 1 Januari 2025 yang tidak mengakibatkan perubahan subtansial terhadap kebijakan
akuntansi dan tidak berdampak material terhadap laporan keuangan konsolidasian adalah sebagai berikut:
Berlaku efektif setelah tanggal 1 Januari 2025:
• PSAK 117, Kontrak Asuransi; dan
• Amendemen PSAK 221, "Pengaruh Perubahan Kurs Valuta Asing - Kekurangan Ketertukaran". Standar
baru dan amendemen standar yang telah diterbitkan, namun belum berlaku efektif adalah sebagai
berikut:
Berlaku efektif setelah tanggal 1 Januari 2026:
• PSAK 109 dan PSAK 107, "Amendemen atas Klasifikasi dan Pengukuran Instrumen Keuangan";
• Amendemen PSAK 109 dan PSAK 107, "Kontrak yang Mengacu pada Listrik Bergantung Alam"; dan PSAK
338 (2025 Revisi), “Kombinasi Bisnis Entitas Sepengendali”.
Berlaku efektif setelah tanggal 1 Januari 2027:
Penerapan dari standar baru berikut berlaku efektif mulai 1 Januari 2027. Penerapan retrospektif diwajibkan,
sehingga informasi komparatif untuk tahun keuangan yang berakhir pada 31 Desember 2026 akan disajikan
ulang sesuai dengan standar ini.
• PSAK 118, “Penyajian dan Pengungkapan dalam Laporan Keuangan”.
L. Kebijakan Pemerintah
Perseroan memiliki eksposur terhadap kebijakan Pemerintah, khususnya terkait penyelenggaraan Program
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh BPJS Kesehatan. Rumah sakit milik Perseroan bekerja
sama dalam program tersebut dan memperoleh sekitar 52% dari total pendapatan pada tanggal 31 Desember
2025 dari pasien peserta JKN.
Sehubungan dengan hal tersebut, perubahan kebijakan Pemerintah terkait Program JKN dapat berdampak
terhadap kinerja operasional, arus kas, dan profitabilitas Perseroan. Perubahan tersebut antara lain
mencakup penyesuaian tarif paket Indonesian Case Based Groups (INA-CBG), perubahan skema manfaat dan
kepesertaan, ketentuan kerja sama dan kredensialing fasilitas kesehatan, serta dinamika waktu pembayaran
klaim oleh BPJS Kesehatan.
72
Page 75
Dengan tingkat ketergantungan tersebut, perubahan kebijakan dalam penyelenggaraan Program JKN
berpotensi memberikan dampak terhadap kegiatan usaha, kondisi keuangan, dan prospek usaha Perseroan.
M. Jumlah Kewajiban Terutang
Tabel di bawah ini menyajikan jumlah pinjaman dan liabilitas Perseroan untuk masing-masing tanggal:
(dalam Rupiah)
Keterangan 31 Desember 2025
Pinjaman bank jangka pendek 14.999.351.279
Utang jangka panjang - Bagian jangka pendek:
Pinjaman bank 17.208.650.114
Pinjaman kepada lembaga keuangan 21.804.949.777
Utang Sukuk 499.148.560.875
Total Kewajiban Terutang Jangka Pendek 553.161.512.045
Utang jangka panjang setelah dikurangi bagian jangka pendek:
Pinjaman bank 279.437.460.767
Pinjaman kepada lembaga keuangan 1.330.269.852
Utang Sukuk 249.705.786.908
Total Kewajiban Terutang Jangka Panjang 530.473.517.527
TOTAL KEWAJIBAN TERUTANG PERSEROAN 1.083.635.029.572
Per 31 Desember 2025, total pinjaman perseroan sebesar Rp 1.083.635.029.572 dengan rate bunga berkisar
2,5% - 11% untuk pinjaman, pinjaman perbankan, wesel dan Lembaga keuangan lainnya perseroan
merupakan pinjaman jangka pendek dengan tenor pinjaman 1 tahun dan pinjaman jangka panjang dengan
tenor 2 – 10 tahun.
Untuk periode pelaporan 31 Desember 2025 tidak terdapat pelanggaran atas convenant yang dipersyaratkan
oleh masing-masing kreditur.
Tidak terdapat pinjaman dari luar negeri, sehingga tidak ada pengungkapan dalam mata uang asing Tidak ada
kewajiban valas, kontrak derivatif valas, maupun eksposur kurs.
Perseroan memiliki kewajiban yang akan jatuh tempo dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan ke depan berupa
Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025 Seri A sebesar Rp500.000.000.000 yang akan jatuh
tempo pada 19 Juli 2026.
Perseroan berencana memenuhi kewajiban tersebut menggunakan dana yang diperoleh dari hasil Penawaran
Umum Berkelanjutan Kepada Pemodal Profesional Sukuk Ijarah. Dana hasil penerbitan Sukuk Ijarah akan
digunakan untuk pelunasan Jumlah Dana Modal Investasi Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun
2025 Seri A sebesar Rp500.000.000.000, sedangkan pembayaran Imbal Hasil Wakalah akan dipenuhi dari kas
yang dihasilkan dari aktivitas usaha Perseroan.
Perseroan berkeyakinan bahwa sumber pendanaan tersebut memadai untuk memenuhi kewajiban yang akan
jatuh tempo serta menjaga kelancaran kegiatan operasional Perseroan.
73
Page 76
IV. FAKTOR RISIKO
Dalam menjalankan usahanya Perseroan dan Perusahaan Anak menghadapi risiko yang dapat mempengaruhi
hasil usaha dan laba Perseroan dan Perusahaan Anak apabila tidak diantisipasi dan dipersiapkan penanganannya
dengan baik. Beberapa risiko usaha dan risiko umum di bawah ini dapat mempengaruhi kinerja usaha serta laba
yang dihasilkan Perseroan dan Perusahaan Anak diurutkan berdasarkan bobot dari yang tertinggi hingga bobot
yang terendah, adalah sebagai berikut:
1. Risiko Utama Yang Mempunyai Pengaruh Signifikan Terhadap Kelangsungan Usaha Perseroan
Risiko Sebagai Perusahaan Induk atas Penurunan Kinerja atau Kerugian Entitas Anak Akibat Terkena Dampak
Risiko Usaha.
Sebagai Perusahaan Induk, pendapatan Perseroan tidak terlepas dari pendapatan usaha dari Entitas Anak.
Apabila kegiatan dan pendapatan usaha Entitas Anak menurun, pendapatan Perseroan juga akan menurun.
Sebagai Perusahaan Induk, pendapatan Perseroan tidak terlepas dari pendapatan usaha dari Entitas Anak.
Apabila kegiatan dan pendapatan usaha Entitas Anak menurun, pendapatan Perseroan juga akan menurun.
Sebesar 90,59% pendapatan Perseroan yang dilaporkan di dalam Laporan Keuangan Konsolidasian Perseroan
adalah kontribusi Pendapatan Entitas Anak.
2. Risiko Usaha Yang Bersifat Material Baik Secara Langsung Maupun Tidak Langsung Yang Dapat
Mempengaruhi Hasil Usaha Dan Kondisi Keuangan Perseroan
a. Risiko Perubahan Kebijakan Pemerintah Tentang JKN
Rumah sakit milik Perseroan yang bekerja sama dengan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan
menerima pasien dari program tersebut berperan penting dalam mendukung pencapaian target Universal
Health Coverage (UHC) di Indonesia. Sesuai dengan Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 36 Tahun 2023
tentang Peta Jalan Jaminan Sosial Tahun 2023–2024, Pemerintah menargetkan cakupan kepesertaan JKN
sebesar 98% pada tahun 2024 dan mencapai 100% pada tahun 2030. Untuk mencapai target tersebut, BPJS
Kesehatan menargetkan aktivasi 5 juta peserta per tahun hingga 2030 melalui berbagai program, termasuk
Petakan, Sisir, Advokasi, dan Registrasi (PESIAR) yang menyasar masyarakat desa dan sektor informal.
Keberlangsungan program JKN-BPJS dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain kondisi politik dan
sumber penerimaan yang sebagian besar berasal dari premi peserta. Hingga saat ini, BPJS Kesehatan masih
mengalami defisit yang cukup besar sehingga memerlukan dukungan pembiayaan dari Pemerintah. Dalam
kondisi tersebut, partisipasi aktif seluruh pemangku kepentingan, termasuk rumah sakit mitra, menjadi
krusial dalam menjaga keberlanjutan layanan kesehatan kepada masyarakat dan mewujudkan sistem
jaminan kesehatan nasional yang inklusif dan berkelanjutan.
Sebagian besar pendapatan Perseroan bersumber dari layanan kepada pasien peserta Program JKN melalui
kerja sama dengan BPJS Kesehatan, yaitu sekitar 52% dari total pendapatan pada tanggal 31 Desember
2025. Dengan tingkat ketergantungan tersebut, kegiatan usaha dan kondisi keuangan Perseroan sangat
dipengaruhi oleh kebijakan Pemerintah yang mengatur penyelenggaraan Program JKN. Penyelenggaraan
program ini bersifat dinamis dan dapat berubah sejalan dengan kondisi politik dan fiskal Pemerintah.
Perubahan yang dapat berdampak material terhadap Perseroan antara lain mencakup penyesuaian tarif
paket (INA-CBG) yang tidak mengimbangi kenaikan biaya operasional, perubahan skema manfaat dan
kepesertaan yang memengaruhi volume serta bauran pasien, pengetatan persyaratan kerja sama dan
kredensialing fasilitas kesehatan, serta tekanan keberlanjutan keuangan BPJS Kesehatan sebagaimana
diuraikan di atas.
Apabila terjadi perubahan kebijakan tersebut atau gangguan terhadap keberlangsungan Program JKN-BPJS,
Perseroan dapat mengalami penurunan pendapatan, tekanan terhadap profitabilitas akibat penyempitan
marjin, serta gangguan arus kas dan peningkatan kebutuhan modal kerja akibat keterlambatan
pembayaran klaim. Mengingat porsi pendapatan yang signifikan bersumber dari Program JKN, perubahan
74
Page 77
kebijakan yang bersifat material dan/atau gangguan keberlangsungan program tersebut dapat berdampak
negatif secara material terhadap kegiatan usaha, kondisi keuangan, dan prospek usaha Perseroan.
b. Risiko Perubahan Peraturan oleh Pemerintah dan Perolehan Perizinan
Peraturan Pemerintah yang ekstensif dan perubahan peraturan secara dinamis merupakan sebuah aspek
yang menjadi poros pada seluruh bidang usaha, tak terkecuali bidang pelayanan kesehatan. Seluruh
elemen di dalam rumah sakit yang dikelola Perseroan dan Entitas Anak, termasuk sumber daya manusia
seperti dokter, perawat, dan tenaga ahli medis lainnya, mengikuti hukum dan peraturan yang berlaku.
Pemerintah dan otoritas lainnya yang berwenang berkemungkinan untuk melakukan pemeriksaan
berkala demi memastikan adanya kepatuhan yang berkelanjutan dari Perseroan dan Entitas Anak
terhadap peraturan hukum tersebut.
Kegiatan usaha Perseroan dan Entitas Anak tunduk pada berbagai ketentuan, antara lain di bidang
penyelenggaraan rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan, perizinan tenaga medis dan tenaga
kesehatan, akreditasi rumah sakit, kefarmasian dan pengelolaan alat kesehatan, pengelolaan limbah
medis dan lingkungan hidup, ketenagakerjaan, perpajakan, serta penyelenggaraan Program JKN. Untuk
menjalankan kegiatan usahanya, Perseroan dan Entitas Anak wajib memperoleh dan mempertahankan
sejumlah izin, persetujuan, akreditasi, dan sertifikasi dari Pemerintah dan otoritas yang berwenang, yang
sebagian di antaranya memiliki masa berlaku tertentu dan harus diperpanjang secara berkala.
Perubahan peraturan yang bersifat dinamis dapat menimbulkan ketidakpastian dan menambah beban
kepatuhan bagi Perseroan. Perubahan tersebut dapat berupa, antara lain, pengetatan persyaratan
perizinan dan akreditasi, perubahan standar penyelenggaraan dan mutu pelayanan, perubahan ketentuan
mengenai tenaga medis dan tenaga kesehatan, perubahan ketentuan kepemilikan atau penanaman
modal di bidang kesehatan, serta perubahan ketentuan lingkungan hidup dan ketenagakerjaan. Perseroan
tidak dapat menjamin bahwa seluruh peraturan yang berlaku di masa mendatang akan tetap kondusif
bagi kegiatan usahanya.
Dampak terhadap kelangsungan usaha dan kondisi keuangan Perseroan
Apabila Perseroan dan/atau Entitas Anak tidak dapat memperoleh, mempertahankan, atau
memperpanjang izin, persetujuan, akreditasi, dan sertifikasi yang dipersyaratkan, atau gagal memenuhi
peraturan yang berlaku dan/atau peraturan baru yang diterbitkan, maka Perseroan dapat dikenakan
sanksi administratif berupa teguran tertulis, denda, pembatasan kegiatan usaha, pembekuan, hingga
pencabutan izin operasional rumah sakit. Hal tersebut dapat mengakibatkan terganggunya atau
terhentinya kegiatan operasional rumah sakit Perseroan, baik sebagian maupun seluruhnya.
Selain itu, pemenuhan terhadap peraturan baru maupun perubahan peraturan dapat meningkatkan
beban operasional dan/atau belanja modal Perseroan, antara lain untuk penyesuaian fasilitas, peralatan,
sistem, maupun proses internal agar sesuai dengan standar yang dipersyaratkan. Peningkatan beban
tersebut dapat menekan profitabilitas Perseroan.Mengingat hal-hal tersebut di atas, perubahan
peraturan oleh Pemerintah serta ketidakmampuan Perseroan dalam memperoleh dan mempertahankan
perizinan yang dipersyaratkan dapat berdampak negatif secara material terhadap kegiatan usaha, hasil
usaha, kondisi keuangan, dan prospek usaha Perseroan.
c. Risiko Hari Pembayaran Yang Dibutuhkan Sejak Klaim Diajukan Kepada Penyedia Asuransi
Kegagalan para penjamin kesehatan, klien perusahaan, serta asuransi yang disponsori Pemerintah
maupun lembaga jaminan sosial (JKN-BPJS) untuk membayar Perseroan pada waktu yang tepat dan secara
penuh untuk layanan yang telah diberikan merupakan risiko penagihan utama dari piutang Perseroan.
Terdapat kemungkinan perubahan yang diterapkan asuransi kesehatan dan klien perusahaan terhadap
rencana pertanggungan dan polis penggantiannya pada waktu sedemikian rupa sehingga Perseroan dapat
memberikan layanan kepada pasien yang tidak tercakup. Hal ini tentunya menimbulkan risiko Perseroan
dan Entitas Anak tidak menerima pembayaran secara tepat waktu.
75
Page 78
d. Risiko Kompetitor
Industri pelayanan kesehatan merupakan salah satu industri yang kompetitif. Secara umum, rumah sakit
lain yang berada di wilayah yang sama dengan Perseroan menyediakan juga layanan yang sama yang
ditawarkan oleh Rumah Sakit Perseroan dan Anak Perusahaan. Bukan hanya itu rumah sakit Perseroan
dan Anak Perusahaan juga bersaing dengan rumah sakit swasta dari negara lain, dikarenakan lokasi rumah
sakit yang berdekatan juga dengan negara lain, seperti Singapura dan Malaysia. Seiring dengan
bertambahnya jumlah rumah sakit yang ada, maka Perseroan dan Anak Perusahaan menghadapi risiko
persaingan dengan rumah sakit-rumah sakit tersebut.
e. Risiko Gugatan Malpraktik
Di dalam ketentuan peraturan kesehatan, Perseroan dan Entitas Anak menghadapi risiko gugatan medis dan
hukum ataupun peringatan-peringatan lainnya akibat kesalahan yang bisa saja dilakukan oleh rumah sakit
Perseroan ataupun Entitas Anak. Tentunya gugatan-gugatan tersebut dapat berpengaruh secara negatif
bagi Perseroan. Konsekuensi yang harus dihadapi dan dibayarkan oleh Perseroan ataupun Entitas Anak akan
memberatkan kegiatan operasional Perseroan. Perseroan secara berkala memantau seluruh aktivitas yang
dilakukan dan memiliki Dewan Pengawas untuk menjaga konsistensi dan mutu pelayanan kesehatan yang
disediakan.
f. Risiko Investasi atau Aksi Korporasi
Dalam melakukan pengembangan usaha, Perseroan dapat melakukan investasi berupa pembelian aset atau
penyertaan di Perusahaan Anak, selain itu Perseroan juga dapat melakukan aksi korporasi seperti akuisisi
lahan dan ekspansi bisnis. Kegagalan ini dapat terjadi karena masalah eksternal, antara lain kegagalan
Perseroan dalam memprediksi tren pasar, arah kebijakan Pemerintah, maupun faktor internal berupa
kegagalan Perseroan dalam operasional usaha barunya. Apabila Perseroan mengalami kerugian atas
investasi atau aksi korporasi yang dilakukannya, hal ini dapat memberikan dampak negatif terhadap posisi
keuangan maupun kinerja keuangan.
g. Risiko Perubahan Teknologi
Dalam menjalankan kegiatan usaha, Perseroan didukung dengan pemanfaatan teknologi informasi yang
digunakan untuk mengintegrasikan seluruh kegiatan bisnis Perseroan. Pemanfaatan teknologi juga
digunakan dalam kegiatan operasional seperti pendaftaran pasien, system untuk inventaris obat, dan
integrase layanan. Jika Perseroan tidak mampu untuk meningkatkan sarana dan prasarana teknologi akan
dapat mengakibatkan risiko terganggunya kegiatan usaha Perseroan sehingga Perseroan kalah saing di
pasaran yang dapat merembet ke performa keuangan Perseroan.
h. Risiko Kelangkaan Sumber Daya
Sehubungan dengan sedang maraknya bisnis rumah sakit di Indonesia, Perseroan juga harus menghadapi
kelangkaan terutama pada sumber daya yang dibutuhkan oleh rumah sakit seperti tenaga kerja ahli. Apabila
Perseroan tidak bisa memenuhi standar tenaga kerja untuk layanan kesehatan maka kegiatan operasional
dapat terganggu.
i. Risiko Pasokan Bahan Baku
Dalam menjalankan kegiatan usahanya, bahan baku yang digunakan oleh Perseroan adalah obat-obatan dan
peralatan medis baik yang banyak digunakan hanya sekali pakai. Perseroan harus menyediakan obat-obatan
dan peralatan medis yang memadai untuk dapat menjalankan kegiatan usaha. Untuk itu diperlukan adanya
persediaan terhadap beberapa produk tertentu yang sering digunakan.
3. Risiko Umum
a. Kondisi perekonomian secara makro atau global
Secara umum kinerja Perseroan dan Entitas Anak memiliki hubungan dengan kondisi ekonomi di Indonesia,
di mana faktor kenaikan tingkat suku bunga dan inflasi dapat memengaruhi kegiatan usaha dan kondisi
keuangan Perseroan. Kenaikan suku bunga acuan dapat meningkatkan beban bunga atas pinjaman
Perseroan serta biaya perolehan pendanaan baru, sehingga menekan profitabilitas dan arus kas sekaligus
memengaruhi kemampuan Perseroan dalam membiayai rencana ekspansi dan pengembangan fasilitas
76
Page 79
rumah sakit. Sementara itu, kenaikan inflasi dapat meningkatkan biaya operasional Perseroan, antara lain
biaya obat-obatan, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai, tenaga kerja, dan energi, yang apabila tidak
dapat dibebankan secara memadai kepada pasien termasuk karena tarif layanan pasien peserta Program
JKN ditetapkan oleh Pemerintah dan tidak serta-merta mengikuti laju inflasi dapat menekan marjin usaha
Perseroan.
Di samping itu, kenaikan suku bunga dan inflasi serta perubahan perpajakan dapat menggerus daya beli
masyarakat sehingga menurunkan pola dan volume kunjungan pasien, khususnya pasien umum dan layanan
elektif (elective) yang bersifat tidak mendesak. Perseroan tidak dapat menjamin bahwa kondisi
perekonomian makro maupun global di masa mendatang akan tetap kondusif bagi kegiatan usahanya.
Apabila kondisi-kondisi tersebut terjadi dan berlangsung dalam jangka waktu yang panjang, maka hal
tersebut dapat berdampak negatif secara material terhadap kegiatan usaha, hasil usaha, kondisi keuangan,
dan prospek usaha Perseroan.
b. Kepatuhan terhadap peraturan perundang–undangan yang berlaku terkait bidang usaha Perseroan
Perseroan harus senantiasa tunduk atas setiap peraturan perundang–undangan yang berlaku untuk
memastikan berjalannya kelangsungan usaha. Perseroan juga wajib mengikuti peraturan yang berhubungan
dengan persyaratan perizinan, praktek operasional, penetapan harga, serta pajak. Meskipun Perseroan
berkeyakinan bahwa kegiatan usaha Perseroan pada saat ini telah mematuhi seluruh peraturan yang
berlaku, pemenuhan kewajiban atas peraturan-peraturan baru atau perubahannya atau interpretasinya
maupun pelaksanaannya, serta perubahan terhadap interpretasi atau pelaksanaan hukum dan peraturan
perundang-undangan yang telah ada dapat berdampak material dan negatif terhadap kinerja operasional
Perseroan. Selain itu, apabila Perseroan tidak mematuhi hukum dan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, maka Perseroan dapat dikenakan sanksi perdata, termasuk denda, hukuman atau penarikan produk
serta sanksi-sanksi pidana lainnya.
c. Tuntutan atau gugatan hukum
Risiko hukum adalah risiko yang disebabkan oleh lemahnya aspek yuridis seperti tidak adanya peraturan
perundang–undangan yang mendukung atau kelemahan dalam perjanjian atau perikatan yang dapat
mengakibatkan adanya gugatan atau tuntutan hukum dari pihak lain. Risiko hukum dapat timbul dari tidak
adanya kajian hukum, kelemahan tindakan manajemen Perseroan, karyawan yang melanggar hukum dan
perbuatan pelanggaran lain yang merugikan Perseroan maupun pihak lain seperti nasabah atau masyarakat.
Semakin banyak tuntutan hukum yang muncul maka semakin besar biaya yang akan dikeluarkan oleh
Perseroan. Apabila kondisi ini dialami oleh Perseroan dan bersifat material maka hal ini akan berpotensi
untuk berdampak pada kinerja Perseroan.
d. Kebijakan pemerintah
Kegiatan usaha Perseroan diatur oleh Pemerintah melalui berbagai peraturan. Kegagalan Perseroan dalam
melaksanakan, menerapkan peraturan–peraturan baru yang ditetapkan oleh Pemerintah dapat
mempengaruhi pelaksanaan kegiatan usaha Perseroan yang pada akhirnya dapat mempengaruhi kinerja
Perseroan.
4. Risiko Bagi Investor
Risiko yang dihadapi investor pembeli Sukuk Ijarah adalah:
a. Risiko tidak likuidnya Sukuk Ijarah yang ditawarkan dalam Penawaran Umum ini yang antara lain
disebabkan karena tujuan pembelian Sukuk Ijarah sebagai investasi jangka panjang.
b. Risiko gagal bayar disebabkan kegagalan dari Perseroan untuk melakukan pembayaran Cicilan Imbalan
Ijarah beserta Sisa Imbalan IjarahSisa Imbalan Ijarah pada waktu yang telah ditetapkan atau kegagalan
Perseroan untuk memenuhi ketentuan lain yang ditetapkan dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk
Ijarah yang merupakan dampak dari memburuknya kinerja dan perkembangan usaha Perseroan.
77
Page 80
c. Risiko terkait perubahan dan/atau tidak terealisasinya rencana penggunaan dana hasil Penawaran Umum
Sukuk Ijarah, baik disebabkan oleh perubahan kondisi usaha Perseroan, kondisi pasar, maupun faktor lain
di luar kendali Perseroan, yang dapat memengaruhi kinerja Perseroan dalam memenuhi kewajibannya
kepada pemegang Sukuk Ijarah.
MANAJEMEN PERSEROAN DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA RISIKO-RISIKO DI ATAS ADALAH RISIKO
YANG DIHADAPI PERSEROAN DAN PERUSAHAAN ANAK DALAM MENJALANKAN KEGIATAN USAHANYA.
MANAJEMEN PERSEROAN YANG MENYATAKAN BAHWA SEMUA RISIKO YANG DIHADAPI OLEH PERSEROAN
DAN PERUSAHAAN ANAK DALAM MELAKSANAKAN KEGIATAN USAHA TELAH DIUNGKAPKAN DAN DISUSUN
BERDASARKAN BOBOT DARI DAMPAK MASING-MASING RISIKO TERHADAP KINERJA KEUANGAN
PERSEROAN DALAM PROSPEKTUS.
78
Page 81
V. KEJADIAN PENTING SETELAH TANGGAL LAPORAN AKUNTAN PUBLIK
Sampai dengan tanggal Prospektus ini diterbitkan, tidak terdapat kejadian penting yang dapat mempengaruhi
secara signifikan posisi keuangan, hasil usaha, arus kas, maupun kelangsungan usaha Perseroan yang terjadi
setelah tanggal laporan keuangan Perseroan tanggal 31 Maret 2026 atas laporan keuangan konsolidasian
Perseroan dan Perusahaan Anak pada tanggal 31 Desember 2025 yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik
Tanubrata, Sutanto, Fahmi, Bambang & Rekan berdasarkan standar audit yang ditetapkan IAPI, denganopini
tanpa modifikasian, dalam laporannya No.00025/3.0424/AU.1/10/1243-4/1/III/2026 tertanggal 31 Maret
2026 yang ditandatangani oleh Rudi Sutadi, S.E., Ak., CA., CPA., dengan Registrasi Akuntan Publik No. AP.1243.
79
Page 82
VI. KETERANGAN TENTANG PERSEROAN DAN PERUSAHAAN ANAK, KEGIATAN
USAHA SERTA KECENDERUNGAN DAN PROSPEK USAHA
1. Riwayat Perseroan
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk ("Perseroan") berkedudukan di Kota Tangerang, didirikan dengan nama PT
Aruna Anjaya Perkasa sebagaimana termaktub dalam Akta Perusahaan Perseroan No. 67 tanggal 7 Oktober 2015,
yang dibuat di hadapan Humberg Lie S.H. S.E. M.Kn., Notaris di Jakarta Utara, yang telah mendapatkan
Pengesahan Pendirian Badan Hukum Perseroan Terbatas dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor AHU-2464764.AH.01.01.Tahun 2015 tanggal 5 November 2015 dan telah didaftarkan dalam
Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
nomor AHU-3575674.AH.01.11.Tahun 2015 tanggal 5 November 2015, dan telah diumumkan dalam Berita
Negara Republik Indonesia nomor 62 tanggal 5 Agustus 2016, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor
40756 Tahun 2016. (“Akta Pendirian”).
Nama Perseroan berubah menjadi “PT Century Healthcare” berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Rapat
nomor 423 tanggal 30 November 2016 dibuat di hadapan Ardi Kristiar, Sarjana Hukum, Master of Business
Administration, berdasarkan Surat Keputusan Majelis Pengawasan Daerah Notaris Jakarta Selatan nomor
12/MPDN.JKT.SELATAN/CT/IV/2016 tanggal 11 April 2016 telah ditunjuk sebagai pengganti YULIA, Sarjana
Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan
dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0022880.AH.01.02. Tahun 2016
tanggal 1 Desember 2016 dan telah telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0143694.AH.01.11. Tahun 2016
tanggal 1 Desember 2016, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 9 tanggal 31
Januari 2017, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 1632 Tahun 2017. (“Akta 423/2016”).
Nama Perseroan berubah menjadi “PT Metro Healthcare Indonesia” dan tempat kedudukan Perseroan berubah
dari Kota Jakarta Selatan ke Cikupa, Tangerang, Banten berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Pemegang
Saham nomor 38 tanggal 8 Juli 2019 dibuat di hadapan HUMBERG LIE, Sarjana Hukum, Sarjana Ekonomi, Magister
Kenotariatan, Notaris di Jakarta Utara, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar
Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0035520.AH.01.02.Tahun
2019 tanggal 8 Juli 2019 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0105947.AH.01.11.Tahun 2018 tanggal 8 Juli
2019, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 75 tanggal 17 September 2019,
Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 030312 Tahun 2019. (“Akta 38/2019”).
Anggaran dasar Perseroan telah mengalami beberapa kali perubahan dan perubahan anggaran dasar Perseroan
yang terakhir adalah sebagaimana termaktub dalam Akta Pernyataan Keputusan Rapat Perubahan Anggaran
Dasar Perseroan nomor 9 tanggal 25 Juni 2025, dibuat dihadapan NOVITA PUSPITARINI, Sarjana Hukum, Notaris
di Jakarta Selatan, yang telah mendapat Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0045127.AH.01.Tahun 2025 tanggal 10 Juli 2025, telah
didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia nomor AHU-0155048.AH.01.11.Tahun 2025 tanggal 10 Juli 2025, serta telah diumumkan
dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 58 tanggal 22 Juli 2025, dan Tambahan Berita Negara nomor
19731 tahun 2025 (“Akta 9/2025”).
Berdasarkan ketentuan Pasal 3 Anggaran Dasar Perseroan terakhir sebagaimana termaksud dalam Akta
Pernyataan Keputusan Rapat Perubahan Anggaran Dasar Perseroan nomor 9 tanggal 25 Juni 2025, dibuat
dihadapan NOVITA PUSPITARINI, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapat Persetujuan
Perubahan Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor
AHU-0045127.AH.01.Tahun 2025 tanggal 10 Juli 2025, telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0155048.AH.01.11.Tahun 2025 tanggal 10 Juli 2025, serta telah diumumkan dalam Berita Negara Republik
Indonesia nomor 58 tanggal 22 Juli 2025, dan Tambahan Berita Negara nomor 19731 tahun 2025 (“Akta 9/2025”),
80
Page 83
maksud dan tujuan dari Perseroan yang tercantum dalam Akta 9/2015 ini adalah berusaha di bidang konsultasi
manajemen, perusahaan holding dan perdagangan. Kegiatan usaha yang sedang dijalankan Perseroan adalah
berusaha di bidang jasa konsultasi manajemen dan melakukan investasi pada Entitas Anak.
Susunan pemegang saham perseroan berdasarkan Akta Pendirian Perseroan adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp100.000,- per Saham
Keterangan Jumlah
Jumlah Saham Nilai Nominal
Saham
Modal Dasar: 10.000 1.000.000.000
Modal Ditempatkan dan Disetor Penuh
Budi Sutrisno 2.499 249.900.000 99,96
Eka Rijani Jahja 1 100.000 0,04
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor Penuh 2.500 250.000.000 100,00
Sisa Saham dalam Portepel 7.500 750.000.000
2. Struktur Permodalan
Struktur permodalan dan susunan pemegang saham Perseroan pada saat pendirian:
Sebagaimana termaktub dalam Akta Pendirian, struktur permodalan pada saat pendirian adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp100.000,- per Saham
Keterangan Jumlah
Jumlah Saham Nilai Nominal
Saham
Modal Dasar: 10.000 1.000.000.000
Modal Ditempatkan dan Disetor Penuh
Budi Sutrisno 2.499 249.900.000 99,96
Eka Rijani Jahja 1 100.000 0,04
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor 2.500 250.000.000
100,00
Penuh
Sisa Saham dalam Portepel 7.500 750.000.000
Perubahan Struktur Permodalan dan Susunan Pemegang Saham Terakhir
Sesuai dengan (i) Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham nomor 182 tanggal 30 Agustus 2019, dibuat
di hadapan Yulia, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan
Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0006022.AH.01.02.Tahun 2019 tanggal 30 Agustus 2019 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0027168.AH.01.11.Tahun 2019 tanggal 30 Agustus 2019, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik
Indonesia Nomor 095 Tanggal 26 November 2019, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 045826
Tahun 2019 dan (ii) Akta Pernyataan Keputusan Dewan Komisaris Perseroan nomor 7 tanggal 2 Juli 2020, dibuat
di hadapan YULIA, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan Penerimaan
Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor AHU-AH.01.003-0278194 tanggal 7 Juli 2020, dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan
yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0107833.AH.01.11.Tahun 2020 tanggal 7 Juli 2020, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia
Nomor 091 tanggal 13 November 2020, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 043207 Tahun 2020,
struktur permodalan dan susunan pemegang saham Perseroan adalah sebagai berikut:
81
Page 84
Nilai Nominal Rp100.000,- per Saham
Keterangan Jumlah
Jumlah Saham Nilai Nominal
Saham
Modal Dasar: 10.000 1.000.000.000
Modal Ditempatkan dan Disetor Penuh
PT Metro Healthcare International (d.h. PT 23.249.999.999 2.324.999.999.900
69,924
Anugrah Kasih Rajawali)
PT Astro Global Investment 1 100 0,001
Masyarakat 10.000.000.000 1.000.000.000.000 30,075
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor
33.250.000.000 3.325.000.000.000 100,00
Penuh
Sisa Saham dalam Portepel 59.750.000.000 5.975.000.000.000
Berdasarkan Laporan Kepemilikan Yang Mencapai 5% atau lebih dari saham yang ditempatkan dan disetor penuh,
yang dikeluarkan oleh PT Sharestar Indonesia sebagai Biro Administrasi Efek Perseroan per tanggal tanggal 31
Mei 2026 (“DPS 31 Mei 2026”), Struktur permodalan dan Komposisi Pemegang Saham Perseroan adalah sebagai
berikut:
Komposisi Pemegang Saham Perseroan berdasarkan DPS 31 Mei 2026 adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp100,- per Saham
Keterangan Jumlah Nilai Nominal
Jumlah Saham %
(Rupiah)
Modal Dasar: 93.000.000.000 9.300.000.000.000
Nama Pendiri/Pemegang Saham:
PT Metro Healthcare International 16.599.999.999 1.659.999.999.900 49,92%
Bank Julius Baer and Co. Ltd. Singapore 5.643.313.300 564.331.330.000 16,97%
Masyarakat 11.006.686.701 1.100.668.670.100 33,11%
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor 33.250.000.000 3.325.000.000.000 100,00%
Total Saham Dalam Portepel 59.750.000.000 5.975.000.000.000
Selama 2 (dua) tahun terakhir tidak terdapat perubahan pada struktur permodalan Perseroan. Adapun
perubahan yang terjadi hanya pada komposisi kepemilikan saham (susunan pemegang saham) sehubungan
dengan status Perseroan sebagai perusahaan terbuka, sehingga terjadi transaksi saham di pasar modal yang
mengakibatkan perubahan kepemilikan saham dari waktu ke waktu.
3. Kejadian Penting yang Mempengaruhi Perkembangan Usaha Perseroan
Sampai dengan Prospektus ini diterbitkan, kejadian penting yang mempengaruhi usaha Perseroan antara lain:
Tahun Kejadian Penting
2024 • Perseroan telah meresmikan Rumah Sakit Metro Hospitals M Toha yang berlokasi di Tangerang. Rumah sakit
ini merupakan rumah sakit umum tipe B dengan kapasitas 200 tempat tidur operasional.
• Selain itu, Perseroan melalui Entitas Anak melakukan akuisisi atas dua perusahaan, yaitu PT Nusa Karya Loka
dan PT Dana Nusa Berkarya.
• Di sisi lain, Perseroan juga melakukan pelepasan atas tiga Entitas Anak, yaitu PT Paramudya Dasa Sakti, dan
PT Sehat Karunia Utama, yang masing-masing membawahi operasional RSU Bina Sehat Mandiri, dan RSIA
Mitra Husada Sidoarjo.
• Selanjutnya, pada bulan Desember 2024, Perseroan melakukan pelepasan terhadap dua Entitas Anak lainnya,
yakni PT Grya Indo Sejahtera dan PT Sinergi Serasi Prima.
2022 • Pada periode September 2024, Perseroan melakukan akuisisi atas Entitas Anak baru, yaitu PT Harmoni Pandu
Makmur, yang membawahi operasional Rumah Sakit Umum (RSU) Kartini Mojokerto.
2021 • Perseroan menerbitkan Medium Term Notes (MTN) I Tahun 2021 sebesar Rp650.000.000.000,- dengan
tingkat bunga tetap sebesar 8,5% per tahun dan jangka waktu 3 tahun sejak tanggal penerbitan.
82
Page 85
Tahun Kejadian Penting
Sehubungan dengan penerbitan Medium Term Notes (MTN) I Tahun 2021 sebagaimana disebutkan di atas,
penerbitan tersebut dilakukan tanpa melalui Penawaran Umum dan telah dilaksanakan dengan memenuhi
ketentuan sebagaimana diatur dalam POJK No. 30/POJK.04/2019 tentang Penerbitan Efek Bersifat Utang
dan/atau Sukuk yang Dilakukan Tanpa Melalui Penawaran Umum.
• Perseroan melalui Entitas Anak melakukan akuisisi terhadap Rumah Sakit Bunda Mulia Medika yang berlokasi
di Cikarang.
2020 • Perseroan melakukan penawaran umum efek perusahaan sebanyak 10.000.000.000 lembar saham atau
sebesar Rp103,- per saham pada 28 Februari 2020.
2019 • Perseroan mengalami perubahan nama menjadi PT Metro Healthcare Indonesia pada 8 Juli 2019, dengan
disertai perubahan tempat kedudukan perusahaan ke Kabupaten Tangerang.
2016 • Perseroan mengalami perubahan nama menjadi PT Century Healthcare pada 30 November 2016.
2015 • Perseroan didirikan dengan nama PT Aruna Anjaya Perkasa pada 7 Oktober 2015.
4. Perizinan
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan dan Entitas Anak telah memiliki izin–izin yang wajib dipenuhi terkait
dengan kegiatan usaha yang dilakukan Perseroan dan Entitas Anak, sebagai berikut:
1. Perseroan
No. Nama Perizinan No Perizinan Tanggal Penerbitan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
1. Nomor Induk Berusaha 9120405991012 11 September 2019 Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
(“NIB”) menjalankan Republik Indonesia Serang KM. 16.8, Kelurahan
kegiatan usaha c.q. Lembaga Sukamulya, Cikupa, Kabupaten
Pengelola dan Tangerang, Provinsi Banten
Penyelenggara
Online Single Nomot telepon: 0212506222
Submission (”OSS”)
Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
Aktivitas Konsultasi
Manajemen Lainnya (70209)
2. Persetujuan 20122310213603040 20 Desember 2023 20 Desember 2026 Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
Kesesuaian Kegiatan Republik Indonesia Serang KM. 16,8, Sukamulya,
Pemanfataan Ruang c.q. Lembaga Cikupa, Kabupaten Tangerang,
(“PKKPR”) Pengelola dan Banten, Kabupaten Tangerang,
Penyelenggara Provinsi Banten
Online Single
Submission (”OSS”) Status Penanaman Modal:
PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Aktivitas Konsultasi
Manajemen Lainnya (70209)
3. Pendaftaran - 11 September 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120405991012
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik Indonesia
Ketenagakerjaan kegiatan usaha c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
Online Single
Submission (”OSS”)
4. Pendaftaran - 11 September 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120405991012
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik Indonesia
Kesehatan kegiatan usaha c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
Online Single
Submission (”OSS”)
5. Surat Keterangan S- 23 Oktober 2024 - Direktorat Jendral Nomor Pokok Wajib Pajak
Terdaftar 95/KT/KPP.0813/2024 Pajak (NPWP): 804663086011000
83
Page 86
No. Nama Perizinan No Perizinan Tanggal Penerbitan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
NPWP 16 digit: 0804 6630 8601
1000
6. Kartu nomor Pokok 80.466.308-011.000 - - Direktorat Jendral Nomor NPWP: 80.466.308-
Wajib Pajak (NPWP) Pajak 011.000
7. Surat Pengukuhan S- 23 Oktober 2024 - Direktorat Jendral NPWP: 804663086011000
Pengusaha Kena Pajak 87/PKP/KPP.0813/202 Pajak
4
8. Peraturan Perusahaan Kep.4/HI.00.00/36.360 6 Maret 2025 5 Maret 2027 Dinas Tenaga Kerja -
3. Kabuapaten
250211023/B/III/2025 Tangerang
9. Sertifikat Kepesertaan - - - - Berdasarkan Surat Keterangan
BPJS Kesehatan Direksi nomor
010/MHI/VI/2026 tanggal 11
Juni 2026, dan berdasarkan
Surat Keterangan nomor
008/VI/GWP/2026 tanggal 11
Juni 2026 yang dikeluarkan
oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan bahwa
Sertifikat BPJS Kesehatan
sedang dalam proses
pengurusan dan akan selesai
dalam waktu selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan
sejak dokumen dinyatakan
lengkap oleh instansi terkait.
10. Sertifikat Kepesertaan 190000000864620 21 November 2019 Selama Jaminan Sosial -
Jaminan Sosial Tenaga menjalankan Ketenagakerjaan
Kerja kegiatan usaha
11. Wajib Lapor 15710.20260409.0006 9 April 2026 9 April 2027 Kementerian -
Ketenagakerjaan Ketenagakerjaan
2. MGM
No. Nama Perizinan No Perizinan Tanggal Penerbitan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
1. NIB 9120303841991 19 Agustus 2019, Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
perubahan ke-1 menjalankan Republik Indonesia Serang KM. 16.8, Kelurahan
tanggal 10 kegiatan usaha c.q. Lembaga Sukamulya, Cikupa, Kabupaten
Desember 2024 Pengelola dan Tangerang, Provinsi Banten
Penyelenggara OSS Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
2. PKKPR 12122410213603522 11 Desember 2024 11 Desember 2027 Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
Republik Indonesia Serang KM. 16,8, Sukamulya,
c.q. Lembaga Cikupa, Kabupaten Tangerang,
Pengelola dan Banten, Kabupaten Tangerang,
Penyelenggara OSS Provinsi Banten
Status Penanaman Modal:
PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
3. Pendaftaran - 19 Agustus 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120303841991
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik Indonesia
Ketenagakerjaan kegiatan usaha c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara OSS
4. Pendaftaran - 19 Agustus 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120303841991
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik Indonesia
Kesehatan kegiatan usaha c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara OSS
5. Surat Keterangan S- 23 Oktober 2024 Selama Direktorat Jenderal NPWP: 920993979452000
Terdaftar 41804/KT/KPP.080803 menjalankan Pajak
/2024 kegiatan usaha NPWP 16 digit: 0920 9939 7945
2000
6. Kartu NPWP 92.099.397.9-452.000 - Selama Direktorat Jenderal
menjalankan Pajak
kegiatan usaha
84
Page 87
3. MHT
No. Nama Perizinan No Perizinan Tanggal Penerbitan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
1. NIB 9120307861391 19 Agustus 2019, Selama menjalankan Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
perubahan ke-1 kegiatan usaha Republik Indonesia Serang KM. 16.8, Kelurahan
tanggal 10 Oktober c.q. Lembaga Sukamulya, Cikupa, Kabupaten
2024 Pengelola dan Tangerang, Provinsi Banten
Penyelenggara OSS
Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
2. PKKPR 20102410213603260 18 Oktober 2024 18 Oktober 2027 Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
Republik Indonesia Serang KM. 16,8, Sukamulya,
c.q. Lembaga Cikupa, Kabupaten Tangerang,
Pengelola dan Banten, Kabupaten Tangerang,
Penyelenggara OSS Provinsi Banten
Status Penanaman Modal:
PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
3. Pendaftaran - 19 Agustus 2019 Selama menjalankan Pemerintah NIB: 9120307861391
Kepersertaan BPJS kegiatan usaha Republik Indonesia
Ketenagakerjaan c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara OSS
4. Pendaftaran - 19 Agustus 2019 Selama menjalankan Pemerintah NIB: 9120307861391
Kepersertaan BPJS kegiatan usaha Republik Indonesia
Kesehatan c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara OSS
5. Surat Keterangan S- 23 Oktober 2024 Selama menjalankan Direktorat Jenderal NPWP: 920993995452000
Terdaftar 41803/KT/KPP.080803 kegiatan usaha Pajak
/2024 NPWP 16 digit: 0920 9939
9545 2000
6. Kartu NPWP 92.099.399.5-452.000 - Selama menjalankan Direktorat Jenderal
kegiatan usaha Pajak
4. MMA
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120318152878 27 November 2019, Selama menjalankan Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Mampang
perubahan ke-1 kegiatan usaha Republik Indonesia Prapatan Raya nomor 73A,
tanggal 10 Oktober c.q. Lembaga Kelurahan Tegal Parang,
2024 Pengelola dan Kecamatan Mampang
Penyelenggara OSS Prapatan, Kota Jakarta Selatan,
Provinsi DKI Jakarta
Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
Perdagangan Besar Berbagai
Macam Barang (46900)
2. Konfirmasi 10102410113174145 10 Oktober 2024 10 Oktober 2027 Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Mampang
Kesesuaian Republik Indonesia Prapatan Raya nomor 73A,
Pemanfaatan Ruang c.q. Lembaga Kelurahan Tegal Parang,
Untuk Kegiatan Pengelola dan Kecamatan Mampang
Berusaha (KKKPR) Penyelenggara OSS Prapatan, Kota Jakarta Selatan,
Provinsi DKI Jakarta
Status Penanaman Modal:
PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Perdagangan Besar Berbagai
Macam Barang (46900)
85
Page 88
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
3. Pendaftaran - 27 November 2019 Selama menjalankan Pemerintah NIB: 9120318152878
Kepersertaan BPJS kegiatan usaha Republik Indonesia
Ketenagakerjaan c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara OSS
4. Pendaftaran - 27 November 2019 Selama menjalankan Pemerintah NIB: 9120318152878
Kepersertaan BPJS kegiatan usaha Republik Indonesia
Kesehatan c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara OSS
5. Surat Keterangan S- 22 Oktober 2024 Selama menjalankan Direktorat Jenderal NPWP: 818891731014000
Terdaftar 4205/KT/KPP.040703/ kegiatan usaha Pajak
2024 NPWP 16 digit: 0818 8917 3101
4000
6. NPWP 81.889.173.1-014.000 - Selama menjalankan Direktorat Jenderal
kegiatan usaha Pajak
5. MHIN
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120409801792 19 Agustus 2019, Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
perubahan ke-1 menjalankan Republik Serang KM 16.8, Kelurahan
tanggal 2 Januari kegiatan usaha Indonesia c.q. Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
2025 Lembaga Kabupaten Tanggerang,
Pengelola dan Provinsi Banten
Penyelenggara
OSS Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
2. Konfirmasi 1401251021360300 11 Januari 2025 11 Januari 2028 Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
Kesesuaian 7 Republik Serang KM 16.8, Kelurahan
Pemanfaatan Ruang Indonesia c.q. Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Untuk Kegiatan Lembaga Kabupaten Tanggerang,
Berusaha Pengelola dan Provinsi Banten
Penyelenggara
OSS Status Penanaman Modal:
PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
3. Pendaftaran - 19 Agustus 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120409801792
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Pendaftaran - 19 Agustus 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120409801792
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Surat Keterangan S- 23 Oktober 2024 Selama Direktorat NPWP: 9211099732452000
Terdaftar 41805/KT/KPP.0808 menjalankan Jenderal Pajak
03/ 2024 kegiatan usaha NPWP 16 digit: 0921 1097 3245
2000
6. Kartu NPWP 81.889.173.1- - Selama Direktorat -
014.000 menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
86
Page 89
6. MAB
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120012282761 26 Desember Selama Pemerintah Alamat Kantor: Office 8
2016, perubahan menjalankan Republik Lantai 18-A, SCBD, Jalan
ke-4 tanggal 20 kegiatan usaha Indonesia c.q. Jenderal Sudirman Kavling
November 2023 Lembaga 52-53, Kelurahan Senayan,
Pengelola dan Kecamatan Kebayoran Baru,
Penyelenggara Kota Jakarta Selatan,
OSS Provinsi DKI Jakarta
Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
- Aktivitas Konsultasi
Manajemen Lainnya
(70209)
- Real Estat Yang Dimiliki
Sendiri Atau Disewa
(68111)
2. Konfirmasi 201123101131741740 20 November - Pemerintah Alamat Kantor: Office 8
Kesesuaian 2023 Republik Lantai 18-A, SCBD, Jalan
Pemanfaatan Indonesia c.q. Jenderal Sudirman Kavling
Ruang Untuk Lembaga 52-53, Kelurahan Senayan,
Kegiatan Berusaha Pengelola dan Kecamatan Kebayoran Baru,
Penyelenggara Kota Jakarta Selatan,
OSS Provinsi DKI Jakarta
Status Penanaman Modal:
PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Real Estat Yang Dimiliki
Sendiri Atau Disewa (68111)
3. Sertifikat Standar 91200122827610001 20 November Selama Pemerintah Alamat Kantor: Office 8
2023 menjalankan Republik Lantai 18-A, SCBD, Jalan
kegiatan usaha Indonesia c.q. Jenderal Sudirman Kavling
Lembaga 52-53, Kelurahan Senayan,
Pengelola dan Kecamatan Kebayoran Baru,
Penyelenggara Kota Jakarta Selatan,
OSS Provinsi DKI Jakarta
Lokasi Usaha: Jalan
Wijayakarta Raya, Rukun
Tetangga 003, Rukun Warga
003, Kelurahan Kuningan
Barat, Kecamatan Mampang
Prapatan, Kota Jakarta
Selatan, Provinsi DKI Jakarta
4. Pendaftaran - 26 Desember 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120012282761
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Pendaftaran - 26 Desember 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120012282761
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
6. Surat Keterangan S- 26 Desember 2019 Selama Direktorat NPWP:
Terdaftar 4763/KT/WPJ.30/KP.0 menjalankan Jenderal Pajak 03 330 029 4 012 000
103/ 2019 kegiatan usaha
Kategori: Badan
7. Kartu NPWP 03 330 029 4 012 000 - Selama Direktorat
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
8. Izin Mendirikan 36/C.37.EF/31.74.03.1 3 September 2021 Selama Unit Pengelola Jenis Bangunan:
Bangunan (IMB) 005.04.015.K.1.a.b/2/- menjalankan Penanaman Perkantoran
1. kegiatan usaha Modal dan Nama Bangunan: Kantor dan
785.51/e/2021 Pelayanan Fasilitasnya
87
Page 90
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Terpadu Satu Jumlah Lapis: 4 Lantai
Pintu Kota
Administrasi
Jakarta Selatan
9. Sertifikat Laik 36/C.39b/31.74.03.10 1 September 2023 1 September 2028 Unit Pengelola Nama Pemohon: MAB
Fungsi (SLF) 05.27.K- Penanaman Fungsi bangunan gedung:
1.b/2/TM.15.37/e/202 Modal dan Kantor dan fasilitasnya
3 Pelayanan Surat bukti kepemilikan hak
Terpadu Satu atas tanah: SHGB nomor 339
Pintu Kota dan SHGB nomor 336
Administrasi
Jakarta Selatan
10. Izin Lingkungan 49/K.3/31.74.03.1005. 23 Agustus 2021 - Unit Pengelola Nama pemrakarsa: MAB
04. Penanaman Jenis Usaha: Pembangunan
015.K.1.a.b./2/- Modal dan kantor beserta fasilitasnya
1.774.15/2021 Pelayanan
Terpadu Satu Kota
Jakarta Selatan,
Provinsi DKI
Jakarta
11. Izin Keselamatan 3700/IPK/BERKALA/X/ 8 Oktober 2025 September 2026 Dinas Tenaga Nama Perusahaan: MAB
dan Kesehatan 2025 Kerja Transmigrasi Jenis Instalasi: Instalasi
Kerja (K3) atas dan energi Proteksi Kebakaran
Instalasi Proteksi Provinsi DKI Tanggal Pemeriksaan dan
Kebakaran Jakarta Pengujian oleh PJK3: 1
September 2025
Nomor Izin Pengesahan:
6871/KT.05.00
12. Izin K3 Lift 23728/ELV/BERKALA/ 8 Oktober 2025 September 2026 Dinas Tenaga Nama Perusahaan: MAB
Penumpang X/2025 Kerja Transmigrasi Jenis Instalasi: Lift
dan Energi Penumpang
Provinsi DKI Tanggal Pemeriksaan dan
Jakarta Pengujian oleh PJK3: 1
September 2025
Nomor Izin Pengesahan:
5103/KT/05/00
13. Izin K3 Instalasi 7099/IL/BERKALA/X?2 8 Oktober 2025 September 2026 Dinas Tenaga Nama Perusahaan: MAB
Listrik 025 Kerja Transmigrasi Jenis Instalasi: Instalasi
dan Energi Listrik
Provinsi DKI Tanggal Pemeriksaan dan
Jakarta Pengujian oleh PJK3: 1
September 2025
Nomor Izin Pengesahan:
6587/KT.05.00
14. Izin K3 Pesawat 11247/PTP/BERKALA/ 8 Oktober 2025 September 2026 Dinas Tenaga Nama Perusahaan: MAB
Tenaga dan X/2025 Kerja Transmigrasi Jenis Instalasi: Motor Diesel
Produksi dan Energi Tanggal Pemeriksaan dan
Provinsi DKI Pengujian oleh PJK3: 1
Jakarta September 2025
Nomor Izin Pengesahan:
6586/KT.05.00
15. Izin K3 Instalasi 4960/IPP/BERKALA/X/ 8 Oktober 2025 September 2027 Dinas Tenaga Nama perusahaan: MAB
Penyalur Petir 2025 Kerja Transmigrasi Jenis instalasi: Instalasi
dan Energi penyalur petir
Provinsi DKI Tanggal Pemeriksaan dan
Jakarta Pengujian oleh PJK3: 1
September 2025
Nomor Izin Pengesahan:
6588/KT.05.00
7. MMS
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120114132282 28 November Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
2019, perubahan menjalankan Republik Puri Agung Nomor 3 Pondok
ke-3 tanggal 4 kegiatan usaha Indonesia c.q. Makmur, Kelurahan Kuta
Mei 2023 Lembaga Baru, Kecamatan Pasar
Pengelola dan Kemis, Kabupaten Tangerang,
Penyelenggara Provinsi Banten
OSS
Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
88
Page 91
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
2. Persetujuan 04052310213603046 4 Mei 2023 4 Mei 2026 Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
Kesesuaian Republik Puri Agung Nomor 3 Pondok
Pemanfaatan Indonesia c.q. Makmur, Kelurahan Kuta
Ruang Untuk Lembaga Baru, Kecamatan Pasar
Kegiatan Berusaha Pengelola dan Kemis, Kabupaten Tangerang,
Penyelenggara Provinsi Banten
OSS
Status Penanaman Modal:
PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
Berdasarkan Surat
Keterangan Direksi MMS
nomor 009/MMS/VI/2026
tanggal 11 Juni 2026 dan di
dukung dengan Surat
Keterangan nomor
015/VI/GWP/2026 tanggal 11
Juni 2026 yang dikeluarkan
oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan
bahwa Persetujuan
Kesesuaian Pemanfaatan
Ruang Untuk Kegiatan
Berusaha sedang proses
pengurusan. akan selesai
dalam waktu selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan
sejak dokumen dinyatakan
lengkap oleh instansi terkait
3. Pendaftaran - 28 November Selama Pemerintah NIB: 9120114132282
Kepersertaan BPJS 2019 menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Pendaftaran - 28 November Selama Pemerintah NIB: 9120114132282
Kepersertaan BPJS 2019 menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Surat Keterangan S- 23 Oktober 2024 Selama Direktorat NPWP: 818887630418000
Terdaftar 32510/KPP.080603/2024 menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha NPWP 16 digit: 0818 8876
3041 8000
6. Kartu NPWP 81.888.763.0-418.000 - Selama Direktorat -
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
7. Peraturan KEP.4/HI.00.00/36.3603. 31 Juli 2024 30 Juli 2026 Dinas Tenaga -
Perusahaan 240625006/B/VII/2024 Kerja Kabupaten
Tangerang
8. Sertifikat BPJS 19273490 23 September - BPJS Nomor pendaftaran pemberi
Ketenagakerjaan 2024 Ketenagakerjaan kerja: 19273490
9. Sertifikat BPJS 0017/SER/1018/0426 27 April 2026 26 April 2027 BPJS Kesehatan Kode badan usaha: 02216007
Kesehatan
10. Wajib Lapor 15560.20260410.0001 10 April 2026 10 April 2027 Kementerian -
Ketenagakerjaan Ketenagakerjaan
di Perusahaan
(WLKP)
89
Page 92
8. DNB
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120211043007 30 Oktober Selama Pemerintah Alamat Kantor: Gedung Sona
2019 dan menjalankan Republik Topas Tower, Centurion
sebagaimana kegiatan usaha Indonesia c.q. Executive Center Lt. 5A,
perubahan ke-1 Lembaga Jalan. Jend. Sudirman KAV 26,
tanggal 1 Pengelola dan Desa/Kelurahan Karet,
Februari 2024 Penyelenggara Kecamatan Setiabudi, Kota
OSS Jakarta Selatan, Provinsi DKI
Jakarta
Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
2. Persetujuan 31012410213272006 31 Januari 2024 31 Januari 2027 Pemerintah Alamat Kantor: Centurion
Kesesuaian Republik Executive Center, Gedung Dona
Kegiatan Indonesia c.q. Topas Tower, LT 5A,
Pemanfaatan Lembaga Jalan Jenderal Sudirman Kav.
Ruang untuk Pengelola dan 26, Desa/Kelurahan Karet,
Kegiatan Penyelenggara Kecamatan
Berusaha OSS Setiabudi, Kota Adm. Jakarta
Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Status Penanaman Modal:
PMDN
Skala Usaha: Usaha Menengah
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
3. Surat Keterangan S- 14 Juli 2023 Selama Direktorat NPWP: 80.422.466.5-011.000
Terdaftar 2250/KT/KPP.040103/2023 menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha NPWP 16 digit: 0804 2246 6501
1000
4. Kartu NPWP 80.422.466.5-011.000 - Selama Direktorat -
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
9. NKL
Nama Tanggal
No. No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Penerbitan
1. NIB 1264000210819 1 Januari 2021 Selama Pemerintah Alamat Kantor: AIA Central
dan perubahan menjalankan Republik Level 31, Jalan Jend. Sudirman
ke-4 tanggal 7 kegiatan usaha Indonesia c.q. Kav. 48 A,
Agustus 2023 Lembaga Desa/Kelurahan Karet
Pengelola dan Semanggi, Kecamatan
Penyelenggara Setiabudi, Kota Jakarta
OSS Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
- Real Estat Yang Dimiliki
Sendiri Atau Disewa
(68111)
- Perdagangan Eceran
Berbagai Macam Barang
Yang Utamanya Makanan,
Minuman atau Rembakau
di Minimarket/
Supermarket/
Hypermarket (47111)
2. Persetujuan 210912110213174002 6 Oktober 2021 Mengikuti jangka Pemerintah Alamat Kantor: AIA Central
Kesesuaian waktu Republik Level 31, Jalan Jend. Sudirman
Pemanfaatan penguasaan atas Indonesia c.q. Kav. 48 A,
Ruang Untuk tanah Lembaga Desa/Kelurahan Karet
Kegiatan Pengelola dan Semanggi, Kecamatan
Berusaha Penyelenggara Setiabudi, Kota Jakarta
(“PKKPR”) OSS Selatan, Provinsi DKI Jakarta
90
Page 93
Nama Tanggal
No. No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Penerbitan
Status Penanaman Modal:
PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Real Estat Yang Dimiliki Sendiri
Atau Disewa (68111)
3. PKKPR 27092310213214018 12 September Mengikuti jangka Pemerintah Alamat Kantor: AIA Central
2023 waktu Republik Level 31, Jalan Jend. Sudirman
penguasaan atas Indonesia c.q. Kav. 48 A,
tanah Lembaga Desa/Kelurahan Karet
Pengelola dan Semanggi, Kecamatan
Penyelenggara Setiabudi, Kota Jakarta
OSS Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Status Penanaman Modal:
PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Real Estat Yang Dimiliki Sendiri
Atau Disewa (47111)
4. Surat S- 10 Mei 2023 Selama Direktorat NPWP: 41.298.689.5-063.000
Keterangan 1060/KT/KPP.041203/2023 menjalankan Jenderal Pajak
Terdaftar kegiatan usaha NPWP 16 digit: 0412 9868 9506
3000
5. Kartu NPWP 41.298.689.5-063.000 - Selama Direktorat
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
10. INI
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120109821699 19 Agustus Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
2019, menjalankan Republik Serang KM. 16.8, Kabupaten
perubahan ke-3 kegiata usaha Indonesia c.q. Tangerang, Propinsi Banten
tanggal 23 Juni Lembaga
2022 Pengelola dan Nomor telepon: 021-5962700
Penyelenggaraan Email: -
OSS
Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
2. Izin Rumah 12080001328570001 1 September Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
Sakit Swasta 2023 menjalankan Republik Serang KM. 16.8, Kabupaten
kegiata usaha Indonesia c.q. Tangerang, Propinsi Banten
Lembaga
Pengelola dan Status Penanaman Modal :
Penyelenggaraan PMDN
OSS
Masa Berlaku: 18 Agustus 2023
sampai dengan 18 Agustus
2028
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
3. Pendaftaran - 19 Agustus Selama BPJS Kesehatan NIB : 9120109821699
Kepesertaan 2019 menjalankan
BPJS Kesehatan kegiatan usaha
4. Pendaftaran - 19 Agustus Selama BPJS NIB : 9120109821699
Kepesertaan 2019 menjalankan Ketenagakerjaan
BPJS kegiatan usaha
Ketenagakerjaa
n
5. Konfirmasi 28082310113172123 28 Agustus Selama Pemerintah Nama Pelaku Usaha: INI
Kesesuaian 2023 menjalankan Republik NPWP: 92.248.766.5-
Kegiatan kegiatan usaha Indonesia oleh c.q. 452.000
Pemanfaatan lembaga
91
Page 94
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Ruang Untuk pengelola dan Alamat Kantor: Jalan Raya
Kegiatan penyelenggaraan Serang KM 16.8, Kabupaten
Berusaha OSS Tangerang, Provinsi Banten
(KKKPR) Status Penanaman Modal:
PMDN
Kode KBLI: 86103
Skala Usaha: Usaha Besar
Luas tanah yang dimohon:
4.404,37 m2
6. Surat S- 23 November Selama Direktorat NPWP: 92.248.766.5-452.000
Keterangan 37961KT/WPJ.08/KP.0803/2 2023 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
Terdaftar 021 kegiatan usaha
7. Nomor Pokok 92.248.766.5-452.000 - Selama Direktorat Alamat Kantor: Jalan Raya
Wajib Pajak menjalankan Jenderal Pajak Serang KM. 16.8, Kabupaten
(NPWP) kegiatan usaha Tangerang, Propinsi Banten
8. Izin Mendirikan 7214/IMB/2010 17 Juni 2010 Selama kepala Dinas Alamat Rumah Sakit: Jalan
Bangunan menjalankan Pengawasan dan Ganggeng No. 9, Rukun
kegiatan usaha Penerbitan Tetangga 009, Rukun Warga
Bangunan, 002, Kelurahan Sungai Bambu,
Provinsi Daerah Kecamatan Tanjung Priok,
Khusus Ibukota Jakarta Utara.
Jakarta
9. Sertifikat Laik 2/C.39b.1/31.72.02.1004.14 15 Februari 15 Februari 2028 Pemerintah Alamat Rumah Sakit: Jalan
Fungsi .SPU-1/2/TM.15.37/e/2023 2023 Provinsi Daerah Ganggeng No. 9, Rukun
Khusus Ibukota Tetangga 009, Rukun Warga
Jakarta Unit 002, Kelurahan Sungai Bambu,
Pengelola Kecamatan Tanjung Priok,
Penanaman Jakarta Utara
Modal dan
Pelayanan
Terpadu Satu
Pintu Kota
Administrsi
Jakarta Utara
10. UKL-UPL 9474/1.778.11 31 Mei 2010 Selama Provinsi Daerah Nama Rumah Sakit: RSIA
menjalankan Khusus Ibukota SANTO YUSUF
kegiatan usaha
Alamat: Jalan Ganggeng No. 9,
Rukun Tetangga 009, Rukun
Warga 002, Kelurahan Sungai
Bambu, Kecamatan Tanjung
Priok, Jakarta Utara.
11. Izin - - - - Berdasarkan Surat Keterangan
Penyimpanan Direksi INI nomor
Sementara 005/INI/VI/2026 tanggal 11
Limbah Bahan Juni 2026 dan di dukung
Berbahaya dan dengan Surat Keterangan
Beracun (B3) nomor 011/VI/GWP/2026
tanggal 11 Juni 2026 yang
dikeluarkan oleh Ginting
Wirawan & Partners, Izin
Penyimpanan Sementara
Limbah B3 INI sedang dalam
proses kepengurusan.
12. Izin - 22 Mei 2019 22 Mei 2024 Kepala Dinas Nama Perusahaan: RSIA Santo
Pembuangan Penanaman Yusuf (INI)
Air Limbah Berdasarkan Pasal Modal dan Lokasi Kegiatan: Jalan
(IPAL) 53 ayat 1 huruf a Pelayanan Ganggeng Raya nomor 9,
Peraturan Menteri Terpadu Satu Sungai Bambu, Tanjung Priok,
Lingkungan Hidup Pintu Provinsi DKI Jakarta Utara
dan Kehutanan Jakarta Jenis Kegiatan: Rumah Sakit
nomor 5 tahun Badan Air Penerima/Nama
2021 tentang Tata Sungai: Sungai Sunter
Cara Penerbitan Golongan: D
Persetujuan Jumlah Maksimum Air Limbah:
Teknis dan Surat 26 m2 per hari
Kelayakan
Operasional
Bidang
Pengendalian
Pencemaran
Lingkungan,
berbunyi “a. yang
telah memiliki
perizinan
92
Page 95
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
pembuangan
dan/atau
pemanfaatan air
limbah,
dinyatakan tetap
berlaku sampai
berakhirnya usaha
dan/atau
kegiatan.”
13. Izin Reklame 003908022506000081 17 Juni 2025 21 Juni 2026 Badan Nama: INI
Sedang proses Pendapatan NOPD: 087502000623060007
perpanjangan Daerah Unit
Pelayanan
Pemungutan Pajak
Daerah Wilayah
Tanjung Priok
Pemerintah
Provinsi DKI
Jakarta
14. Pesawat Tenaga 11318/PTP/BERKALA/X/202 15 Oktober Pemeriksaan dan Dinas Tenaga DATA UMUM
dan Produksi 5 2025 pengujian kembali Kerja Transmigrasi Nama Perusahaan/Pemilik:
(PTP) selambat- dan Energi RSIA SANTO YUSUF
lambatnya 1 (satu) Pemerintah Jalan Ganggeng No. 9, Rukun
tahun sekali atau Provinsi Daerah Tetangga 009, Rukun Warga
bulan Oktober Khusus Ibukota 002, Kelurahan Sungai Bambu,
2026 Jakarta Kecamatan Tanjung Priok,
Jakarta Utara.
Jenis Pesawat Tenaga dan
Produksi (PTP): Motor Diesel
Pelaksanaan Pemeriksaan dan
Pengujian oleh PJK3: 1 Oktober
2025
No Ijin: 6471/KT.05.00
DATA TEKNIS
Nama Pabrik Pembuat: Deutz
Tempat dan Tahun
Pembuatan: Germany/2010
No. Seri/Type:
10554989/Deutz/BF 6M1013
EC
Kapasitas: 150 kVa
Klasifikasi/Jenis: Stasioner
Frekuensi/Kecepatan: 50
Hz/1500 Rpm
Jumlah Silinder: 6 Buah
15. Izin Operator - - - - Berdasarkan Surat Keterangan
Genset Direksi INI nomor
005/INI/VI/2026 tanggal 11
Juni 2026 dan di dukung
dengan Surat Keterangan
nomor 011/VI/GWP/2026
tanggal 11 Juni 2026 yang
dikeluarkan oleh Ginting
Wirawan & Partners, Izin
Operator Genset INI sedang
dalam proses kepengurusan
16. Instalasi 3371/IPP/BERKALA/XI/2024 1 November Oktober 2026 Dinas Tenaga DATA UMUM
Penyalur Petir 2024 Kerja Transmigrasi Nama Perusahaan/Pemilik:
dan Energi RSIA SANTO YUSUF
Pemerintah Jalan Ganggeng No. 9, Rukun
Provinsi Daerah Tetangga 009, Rukun Warga
Khusus Ibukota 002, Kelurahan Sungai Bambu,
Jakarta Kecamatan Tanjung Priok,
Jakarta Utara.
Jenis Intalasi Penyalur Petir:
Instalasi Penyalur Petir
Pelaksanaan Pemeriksaan dan
Pengujian oleh PJK3: 24
Oktober 2024
No Ijin: 9787/-1.836.2
DATA TEKNIS
Nama Pabrik Pembuat: PT
Kwinto Viratus
93
Page 96
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Tempat dan Tahun
Pembuatan: Indonesia/2011
No. Seri/Type: PP/ELEC.01/LPI
Guardian/Cat 1
Jumlah Air Terminal: 1 Buah
Tinggi Bangunan/Luas
Bangunan: 15 Meter/254m2
Jumlah Lantai/Jumlah Bok
Kontrol: 2 Lantai/1 Buah
17. Instalasi Listrik 7083/IL/BERKALA/XI/2025 7 Oktober 2025 Oktober 2026 Dinas Tenaga DATA UMUM
Kerja Transmigrasi Nama Perusahaan/Pemilik:
dan Energi RSIA SANTO YUSUF
Pemerintah Jalan Ganggeng No. 9, Rukun
Provinsi Daerah Tetangga 009, Rukun Warga
Khusus Ibukota 002, Kelurahan Sungai Bambu,
Jakarta Kecamatan Tanjung Priok,
Jakarta Utara.
Jenis Instalasi Proteksi
Kebakaran: Instalasi Alarm
Kebakaran Automatik
Pelaksanaan Pemeriksaan dan
Pengujian oleh PJK3: 1 Oktober
2025
No Ijin: 6245/KT.05.00
DATA TEKNIS
Nama Pabrik Pembuat: PT
Kwinto Viratus
Tempat dan Tahun
Pembuatan: Indonesia/2011
No. Seri/Type: MDB-1
Sumber Daya Listrik Utama:
164 kVa
Untuk Penerangan: 32.8 kVa
Pesawat Tenaga: 131.2 KvA
Sumber Daya Listrik Cadangan
Motor Diesel: 150 kVa
18. Instalasi 3686/IPK/BERKALA/XI/2025 7 Oktober 2025 Oktober 2026 Dinas Tenaga DATA UMUM
Proteksi Kerja Transmigrasi Nama Perusahaan/Pemilik:
Kebakaran dan Energi RSIA SANTO YUSUF
Pemerintah Jalan Ganggeng No. 9, Rukun
Provinsi Daerah Tetangga 009, Rukun Warga
Khusus Ibukota 002, Kelurahan Sungai Bambu,
Jakarta Kecamatan Tanjung Priok,
Jakarta Utara.
Jenis Instalasi Proteksi
Kebakaran: Instalasi Alarm
Kebakaran Automatik
Pelaksanaan Pemeriksaan dan
Pengujian oleh PJK3: 1 Oktober
2025
No Ijin: 6245/KT.05.00
DATA TEKNIS
Nama Pabrik Pembuat: Horing
Lih Industrial Co., Ltd
Tempat dan Tahun
Pembuatan: Taiwan/2011
No. Seri/Type: FA-01/Horing
Lih/AHC/871
Kapasitas: 20 Zona
Tinggi Bangunan: 15 meter
Luas Bangunan/Luas Area: ±
604 m2/± 4.300 m2
Jumlah Lantai: 2 Lantai
19. Sertifikat KARS-SERT/158/X/2022 12 Oktober 3 Oktober 2026 Kementerian Atas nama Rumah Sakit Ibu dan
Akreditasi 2022 Kesehatan Anak (RSIA) Santo Yusuf
Rumah Sakit
20. Izin Radiologi 02082.384.1.030323 3 Maret 2024 2 Maret 2028 Badan NIB: 91201098216099
Diagnostik Pengawasan
dan/atau Tenaga Nuklir Nama dan Lokasi Usaha: RSIA
Intervensional Santo Yusuf, Jalan Ganggeng
Raya Nomor 9, Sungai
Bambu, Tanjung Priok, Kota
Jakarta Utara, DKI Jakarta,
94
Page 97
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Telepon: (021) 43931880,
Fax:-
21. Penetapan 1966 5 Juni 2015 - Kepala Dinas Ditetapkan sebagai Rumah
Kelas Rumah Kesehatan Sakit Umum Kelas C
Sakit Khusus Ibu
dan Anak Kelas
C
22. Pengangkatan 002/SK-DIR/INI/IX/2023 9 September 8 September 2026 INI Representasi Pemilik INI:
Representasi 2023 Alouisous Maseimilian, S.E.,
Pemilik MBA., M.Sc., Ph.D., CFA.,
23. Pedoman 11B/RSIA-SK/VIII/2017/DIR 20 Agustus - INI -
Pengorganisasi 2017
an Rumah Sakit
24. Pedoman 01j.1/RSIA-SK/I/2018/DIR 20 Januari 2018 - INI -
Pelayanan
Instalasi
Farmasi
25. Pedoman 11A/RSIA-SK/XII/2018/DIR 29 Desember - INI -
Kesehatan dan 2018
Keselamatan
Kerja Rumah
Sakit Sakit (K3)
26. Pedoman 01E.4/RSIA-SK/IX/2019/DIR 1 September - INI -
Pelayanan 2019
Instalasi Gizi
Rumah Sakit
27. Sistem 006/LGL- 6 Mei 2024 INI -
Informasi MMS/PKS/V202455
Rumah Sakit
28. Peraturan - 1 September - INI -
Rumah Sakit 2019
29. Peraturan kep.4/HI.00.00/36.3603.240 17 oktober 16 Oktober 2026 Dinas Tenaga -
Perusahaan 80901.9/B/X/2024 2024 Kerja Kabuapaten
Tangerang
30. Sertifikat BPJS 190000000875116 1 Desember - BPJS Nomor Pendaftaran
Ketenagakerjaa 2019 Ketenagakerjaan Perusahaan 19286638
n
31. Sertifikat BPJS 027/SER/0905/1025 29 Oktober 28 Oktober 2026 BPJS Kesehatan Kode Badan Usaha: 01167777
Kesehatan 2025
32. Wajib Lapor - - - - Berdasarkan Surat Keterangan
Ketenagakerjaa Direksi INI nomor
n di Perusahaan 005/INI/VI/2026 tanggal 11
(WLKP) Juni 2026 dan di dukung
dengan Surat Keterangan
nomor 011/VI/GWP/2026
tanggal 11 Juni 2026 yang
dikeluarkan oleh Ginting
Wirawan & Partners, INI
sedang dalam proses
pelaporan WLKP untuk periode
tahun 2026.
33. Lembaga - - - - Berdasarkan Surat Keterangan
Bipartit Direksi INI nomor
005/INI/VI/2026 tanggal 11
Juni 2026 dan di dukung
dengan Surat Keterangan
nomor 011/VI/GWP/2026
tanggal 11 Juni 2026 yang
dikeluarkan oleh Ginting
Wirawan & Partners, Lembaga
Bipartit INI sedang dalam
proses kepengurusan.
95
Page 98
11. SBB
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120105811391 19 Agustus Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
2019 menjalankan Republik Serang KM. 16.8, Kelurahan
kegiatan usaha Indonesia c.q. Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Lembaga Kabupaten Tangerang, Propinsi
Pengelola dan Banten, Kode Pos: 15710
Penyelenggara
OSS Kode KBLI: Aktivitas Rumah
Sakit Swasta (86103)
2. Pendaftaran - 19 Agustus Selama Pemerintah NIB: 9120105811391
Kepesertaan 2019 menjalankan Republik
BPJS kegiatan usaha Indonesia c.q.
Ketenagakerjaa Lembaga
n Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 19 Agustus Selama Pemerintah NIB: 9120105811391
Kepesertaan 2019 menjalankan Republik
BPJS Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Surat S- 19 Juli 2019 Selama Direktorat NPWP: 92.248.814.3-452.000
Keterangan 25134KT/WPJ.08/KP.1103/2 menjalankan Jenderal Pajak
Terdaftar 019 kegiatan usaha
5. Kartu NPWP 92.248.814.3-452.000 - Selama Direktorat Alamat: Jalan Raya Serang KM.
menjalankan Jenderal Pajak 16.8, Kelurahan Sukamulya,
kegiatan usaha Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Propinsi Banten,
Kode Pos: 15710
12. BSG
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120107831698 19 Agustus Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
2019 menjalankan Republik Serang KM. 16.8, Kelurahan
kegiatan usaha Indonesia c.q. Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Lembaga Kabupaten Tangerang, Propinsi
Pengelola dan Banten, Kode Pos: 15710
Penyelenggara
OSS Nomor Telepon: 021000000
Email:
berkaryasejahterag@gmail.co
m
Kode KBLI: Aktivitas Rumah
Sakit Swasta (86103)
2. Pendaftaran - 19 Agustus Selama Pemerintah NIB: 9120107831698
Kepesertaan 2019 menjalankan Republik
BPJS kegiatan usaha Indonesia c.q.
Ketenagakerjaa Lembaga
n Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 19 Agustus Selama Pemerintah NIB: 9120107831698
Kepesertaan 2019 menjalankan Republik
BPJS Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
96
Page 99
4. Surat S- 19 Juli 2019 Selama Direktorat NPWP: 92.248.774.9-452.000
Keterangan 25132KT/WPJ.08/KP.1103/2 menjalankan Jenderal Pajak
Terdaftar 019 kegiatan usaha
5. Kartu NPWP 92.248.774.9-452.000 - Selama Direktorat Alamat: Jalan Raya Serang KM.
menjalankan Jenderal Pajak 16.8, Kelurahan Sukamulya,
kegiatan usaha Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Propinsi Banten,
Kode Pos: 15710
13. PUM
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120200821792 19 Agustus Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
2019 menjalankan Republik Serang KM. 16.8, Kelurahan
kegiatan usaha Indonesia c.q. Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Lembaga Kabupaten Tangerang, Propinsi
Pengelola dan Banten, Kode Pos: 15710
Penyelenggara
OSS Kode KBLI: Aktivitas Rumah
Sakit Swasta (86103)
2. Pendaftaran - 19 Agustus Selama Pemerintah NIB: 9120200821792
Kepesertaan 2019 menjalankan Republik
BPJS kegiatan usaha Indonesia c.q.
Ketenagakerjaa Lembaga
n Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 19 Agustus Selama Pemerintah NIB: 9120200821792
Kepesertaan 2019 menjalankan Republik
BPJS Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Surat S- 19 Juli 2019 Selama Direktorat NPWP: 92.248.778.0-452.000
Keterangan 49454/KT/KPP.080803/2024 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badam
Terdaftar kegiatan usaha
5. Kartu NPWP 92.248.778.0-452.000 - Selama Direktorat Alamat: Jalan Raya Serang KM.
menjalankan Jenderal Pajak 16.8, Kelurahan Sukamulya,
kegiatan usaha Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Propinsi Banten,
Kode Pos: 15710
14. BL
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 1208000132857 25 Januari Selama Pemerintah Nama Perusahaan : BL
2021, menjalankan Republik Alamat Perusahaan : Jl.
perubahan kegiatan Indonesia c.q. Mohammad Toha KM 2 No. 1, Kel.
ke-1 usaha Lembaga Nambo Jaya, Kec. Karawaci, Kota
tanggal 10 Pengelola dan Tangerang, Provinsi Banten
Desember Penyelenggara Status Penanaman Modal : PMDN
2021 OSS Klasifikasi Baku Lapangan Usaha
Indonesia: 86103 Aktivitas Rumah
Sakit Swasta
2. Izin Rumah Sakit 12080001328570001 29 April 29 April 2027 Pemerintah Nama Pelaku Usaha : BL
Swasta 2022 Republik Nomor Induk Berusaha (NIB):
Indonesia c.q. 1208000132857
Lembaga Alamat Kantor : Jl.
Pengelola dan Mohammad Toha KM 2 No. 1, Kel.
Penyelenggara Nambo Jaya, Kec. Karawaci, Kota
OSS Tangerang, Provinsi Banten
Status Penanaman Modal : PMDN
Kode KBLI: 86103 – Aktivitas Rumah
Sakit Swasta
97
Page 100
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Lokasi Usaha : Jl. Mohammad Toha
KM 2 No. 1, Kel. Nambo Jaya, Kec.
Karawaci, Kota Tangerang, Provinsi
Banten
Status : Telah memenuhi
persyaratan
3. Persetujuan 02122110213671044 2 Mengikuti Pemerintah Nama Pelaku usaha : BL
Kesesuaian Desember jangka waktu Republik NPWP : 02.435.993.7-027.00
Kegiatan 2021 penguasaan Indonesia c.q. KBLI : 86103
Pemanfaatan atas tanah Lembaga Judul KBLI: Aktivitas Rumah Sakit
Ruang Untuk Pengelola dan Swasta
Kegiatan Penyelenggara Luas tanah yang dimohon : 17.668
Berusaha OSS M²
(“PKKPR”)
4. Lembaga - - - - Berdasarkan Surat Keterangan
Kerjasama Direksi nomor 003/BL/VI/2026
Bipartit tanggal 11 Juni 2026, dan
berdasarkan Surat Keterangan
nomor 010/VI/GWP/2026 tanggal
11 Juni 2026 yang dikeluarkan oleh
Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan bahwa Lembaga
Kerjasama Bipartit sedang dalam
proses pengurusan dan akan selesai
dalam waktu selambat-lambatnya 6
(enam) bulan sejak dokumen
dinyatakan lengkap oleh instansi
terkait
5. Persetujuan SK-PBG-367107-31032022-001 31 Maret Selama Pemerintah Nama Pemohon : BL
Bangunan 2022 menjalankan Republik Atas nama pemilik : BL
Gedung kegiatan Indonesia c.q. Bangunan gedung : Rumah Sakit
usaha Pemerintah Kota Metro Hospitals M. Toha
Tangerang Alamat : Jalan Moch. Toha KM.
2 No.1 RT. 003 RW. 001, Kel/Desa
Nambo Jaya, Kec. Karawaci, Kota
Tangerang, Prov Banten
Untuk : Bangunan Baru
sebagaimana dijelaskan dalam
gambar situasi Lampiran b dan
rencana teknis, meliputi gambar
arsitktur, gambar konstruksi,
bangunan Gedung, dan gambar
utilitas (mekanikal dan elektrikal),
pembekuan dan pencabutan PBG
Lampiran c, dan penghitungan
besarnya retribusi PBG dalam
Lampiran d Keputusan ini.
6. Surat Keterangan S- 21 Juli 2022 Selama Direktorat NPWP: 02.435.993.7-402.001
Terdaftar 14711KT/WPJ.08/KP.0203/2022 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
kegiatan
usaha
7. Kartu NPWP 02.435.993.7-402.001 7 Juni 2005 Selama Direktorat -
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan
usaha
8. Surat S-294PKP/WPJ.08/KP.0203/2022 21 Juli 2022 Selama Direktorat -
Pengukuhan menjalankan Jenderal Pajak
Pengusaha Kena kegiatan
Pajak usaha
9. Sertifikat Laik C14.0.S.28.307.3671.22 28 april 28 April 2027 Kementerian Nama Pembangkit : Pembangkit
Operasi 2022 Energi dan Listrik Tenaga Diesel
Sumber Daya Nama pemilik : BL
Mineral Lokasi Instalasi : Jalan Moch. Toha
KM. 2 No.1 RT. 003 RW. 001,
Kel/Desa Nambo Jaya, Kec.
Karawaci, Kota Tangerang, Prov
Banten
Titik Koordinat : -6.170278;
106.609889
Kapasitas Terpasang : 500 kVA
Kapasitas Mampu Netto : 134 kW
Kapasitas Mampu Gross : 134 kW
Nomor Unit Pembangkit : 1
Nomor Seri Mesin : 9151630
Nomor Seri Generator : MP
26472
98
Page 101
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Konsumsi Bahan Bakar : 0,26
Liter/kWH
Penanggung Jawab Teknik :
Mochamad Basuki
Nomor LHPP/Tanggal :
D041/LHPP.PTLD/NHS/0422 / 25
April 2022
10. Sertifikat Laik C15.0.S.28.307.3671.22 28 April 28 april 2027 Kementerian Nama Pembangkit : Pembangkit
Operasi 2022 Eenergi dan Listrik Tenaga Diesel
Sumber Daya Nama pemilik : PT Bintang Langit
Mineral Lokasi Instalasi : Jalan Moch. Toha
KM. 2 No.1 RT. 003 RW. 001,
Kel/Desa Nambo Jaya, Kec.
Karawaci, Kota Tangerang, Prov
Banten
Titik Koordinat : -6.170278;
106.609889
Kapasitas Terpasang : 500 kVA
Kapasitas Mampu Netto 135 kW
Kapasitas Mampu Gross : 135 kW
Nomor Unit Pembangkit : Genset 2
Nomor Seri Mesin : 9151628
Nomor Seri Generator : MP
26649
Konsumsi Bahan Bakar : 0,26
Liter/kWH
Penanggung Jawab Teknik :
Mochamad Basuki
Nomor LHPP/Tanggal :
D042/LHPP.PTLD/NHS/0422 / 25
April 2022
11. Sertifikat Laik Y65.0.P.28.315.3671.22 28 April 28 april 2027 Kementerian Nama pemilik : BL
Operasi 2022 Eenergi dan Lokasi Instalasi : Jalan Moch. Toha
Sumber Daya KM. 2 No.1 RT. 003 RW. 001,
Mineral Kel/Desa Nambo Jaya, Kec.
Karawaci, Kota Tangerang, Prov
Banten
Titik Koordinat : -6.170278;
106.609889
Jenis Instalasi : Tegangan Menengah
Daya Tersambung : 1.455 kVA
Perlengkapan Hubung Bagi
Tegangan Menengah : 2 Unit
Perlengkapangan Hubung Bagi
Tegangan Rendah : 1 Set
Kapasitas Trafo : 2.000 kVA
Panjang Saluran : 20 Meter
Penyedia Tenaga Listrik : PT PLN
(Persero) UID Banten UP3 Cikokol
Penanggung Jawab Teknik : Marwan
Nomor LHPP/Tanggal :
AA079/LHPP/SLO-NHS/0422 / 19
April 2022
12. Izin Reklame Surat Setoran Pajak Daerah jenis 13 13 November Badan Pengelola NPWPD : 3.024.00365
Reklame Papan, Billboard, November 2026 Keuangan Nama Wajib Pajak: BL
Videotron dan Megatron 2025 Daerah Alamat Objek Pajak: Jalan
Pemerintah Kota Mohammad Toha KM 2 Nomor 1
Tangerang Jenis Pajak : Reklame Papan,
Billboard, Videotron dan Megatron
Jenis Dokumen: SKPD
Pokok Pajak: Rp11.614.500
Bunga: Rp0
Total Pajak: Rp11.614.500.
13. Izin Peruntukan 651/342- 30 Agustus Selama Dinas 1.Memberikan Izin Penggunaan
Penggunaan IPPT/VIII/DPMPTSP/2021 2021 peruntukan Penanaman Pemanfaatan Tanah kepada:
Tanah perubahan atas 651/59- ruangnya Modal dan Nama : BL
KPMP/IPPT/2007 sesuai Pelayanan Lokasi : Jalan Moch.
dengan Terpadu Satu Tanah Toha KM 2 No.
peraturan Pintu 1
daerah Pemerintah Kota RT. 003
Tangerang RW.001
Kelurahan :
Nambo Jaya
Kecamatan:
Karawaci –
Kota
Tangerang
99
Page 102
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Luas : 17.668 M²
Tanah
Jenis : Rumah Sakit
Kegiatan
14. Pengesahan 651/342- 30 Agustus - Dinas Pemanfaatan Tanah
Rencana Tapak PRT/VIII/DPMPTSP/2021 2021 Penanaman a. Luas = 17.668
Modal dan Lahan M²
Pelayanan yang
Terpadu Satu dimohon
Pintu b. Koofesien = 60%
Pemerintah Kota Dasar
Tangerang Bangunan
(KDB)
c. Koofesien = 2,4
Lantai
Bangunan
(KBL)
d. Koofesien = 15%
Dasar
Hijau
(KDH)
e. Ketinggian = 4
Bangunan lantai
(20M)
f. Lahan = 251,08
yang M²
terkena
rencana
jalan
g. Garis
Sempadan
Pagar
(GSP)
= 13 M
dari as
Jalan
Moh.
Toha
h. Garis
Sempadan
Bangunan
(GSB)
= 21 M
dari as
Jalan
Moh.
Toha
i. Garis
Sempadan
Pagar
(GSP)
= 1,15 M
dari as
Jalan
Pancing I
j. Garis
Sempadan
Bangunan
(GSB)
= 2,35 M
dari as
Jalan
Pancing I
15. Rekomendasi 503/76-Ekbang/2021 28 Juli 2021 - Pemerintah Kota Jenis Bangunan : Pusat
Pengalihan Tangerang perbelanjaan di alih fungsi menjadi
Fungsi Bangunan rumah sakit
No. Akta Pendirian
Notaris: Arief Yulianto, S.H., M.H.
Nomor : 11 tanggal 22 Januari 2021
Alamat : Jl. Moh. Toha
RT003/RW001, Kelurahan Nambo
Jaya, Kecmatan Karawaci, Kota
Tangerang
Bukti Kepemilikan:
- HGB No. 2289, tanggal 24
Oktober 2005;
100
Page 103
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
- HGB No. 2291, tangal 24
Oktober 2005;
- HGB No. 2293, tanggal 24
Oktober 2005;
- HGB No. 229, tanggal 30
Maret 2010;
- HGB No. 2290, tanggal 24
Oktober 2005;
- HGB No. 2288, tanggal 24
Oktober 2005.
16. Persetujuan 660/0060-OLHK/I/2022 27 Januari - Dinas Nama Badan Usaha dan/atau
Teknis Standar 2022 Lingkungan kegiatan : BL
Teknis Hidup dan Bidang Usaha dan/atau Kegiatan :
Pembuangan Air Kehutanan Aktivitas Rumah Sakit Swasta
Limbah ke Badan Pemerintah Nomor Induk Berusaha :
Air Provinsi Banten 1208000132857
Nama Penanggung Jawab Usaha
dan/atau Kegiatan :
Henry Kembaren
Jabatan : Direktur Utama
Alamat Kantor dan Lokasi Usaha
dan/atau kegiatan :
Jl. Mohamad Toha KM 2
No 1 RT 003 RW 001 Kelurahan
Nambo Jaya, Kecamatan Karawaci,
Kota Tangerang, Provinsi Banten
17. Surat Kelayakan - - - - Berdasarkan Surat Keterangan
Operasional Direksi nomor 003/BL/VI/2026
(SLO) atas tanggal 11 Juni 2026, dan
Persetujuan berdasarkan Surat Keterangan
Teknis nomor 010/VI/GWP/2026 tanggal
Pemenuhan Baku 11 Juni 2026 yang dikeluarkan oleh
Mutu Air Limbah Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan bahwa SLO sedang
proses pengurusan dan akan selesai
dalam waktu selambat-lambatnya 6
(enam) bulan sejak dokumen
dinyatakan lengkap oleh instansi
terkait.
18. Persetujuan atas 660/0025-DLHK/I/2022 13 Januari - Dinas Nama Perusahaan : BL
Rincian Teknis 2022 Lingkungan Jenis Usaha dan/atau kegiatan :
Penyimpanan Hidup dan rumah sakit swasta tipe B
Limbah B3 Kehutanan NIB: 1208000132857
Pemerintah Kode: 86013 – Aktivitas Rumah Sakit
Provinsi Banten Swasta
Lokasi kegiatan: Jl. Mohamad Toha
Km. 2 No. 1 RT 003 RW 001
Kelurahan Nambo Jaya Kecamatan
Karawaci Kota Tangerang, Provinsi
Banten
19. Sertifikat Laik SK-SLF-367107-20052022-001 20 Mei 20 Mei 2027 Pemerintah Nama Bangunan Gedung: RS
Fungsi 2022 Republik METRO HOSPITALS M.TOHA
Indonesia c.q. Fungsi Bangunan Gedung: Fungsi
Pemerintah Sosial dan Budaya
Daerah Klasifikasi Bangunan Gedung
Tangerang Nomor PBG: SK-PBG-367107-
31032022-001
Nama Pemilik Bangunan Gedung: BL
Lokasi Bangunan Gedung: Jl. Moch
Toha, Km. 2, No. 1, RT 003, RW 001,
Kel/Desa Nambo Jaya, Kec.
Karawaci, Kota Tangerang, Provinsi
Banten
Sebagai LAIK FUNGSI Dalam Batas
Okupansi 1504 orang
20. Analisis Dampak Keputusan Kepala Dinas 11 Januari Berakhir Dinas Nama Perusahaan: BL
Lingkungan Lingkungan Hidup dan Kehutanan 2022 bersamaan Lingkungan Jenis Kegiatan: Kegiatan Rumah
Hidup (Andal) Provinsi Banten Nomor dengan Hidup dan Sakit
902/Kep.0003/DLHK/I/2022 berakhirnya Kehutanan Lokasi Kegiatan: BL, Jalan Raya
perizinan Provinsi Banten Muhamad Toha KM 2, Nomor 1,
berusaha Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
atau Karawaci, Kota Tangerang, Provinsi
persetujuan Banten
pemerintah.
Kelayakan Lingkungan Hidup ini
merupakan Persetujuan Lingkungan
101
Page 104
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
dan prasyarat penerbitan perizinan
berusaha atau persetujuan
pemerintah,
21. Persetujuan 902/Kep.0003/DLHK/I/2022 10 Januari - Dinas a. Nama Perusahaan : PT Bintang
Lingkungan 2022 Lingkungan Langit
Hidup dan b. Jenis Usaha atau Kegiatan :
Kehutanan Kegiatan Rumah Sakit
Provinsi Banten c. Penangung jawab : Henry
Kembaren
d. Jabatan : Direktur
e. Alamat Kantor : PT Bintang Langit,
Jl. Raya Mohamad Toha KM 2 No. 1,
Kelurahan Nambo Jaya Kecmatan
Karawaci, Kota Tangerang, Provinsi
Banten
f. Telepon/Fax : 021 5519115/021
5519280
h. Lokasi Kegiatan : Jl. Raya
Mohamad Toha KM 2 No 1,
Kelurahan Nambo Jaya Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Provinsi
Banten
22. Surat Keterangan 566/12666.03-DTKT/K3- 23 2 Desember Dinas Tenaga Jenis Objek K3 yang diuji : Motor
Pesawat Tenaga PTP/XII/2025 Desember 2026 Kerja dan Diesel
Produksi 2025 Transmigrasi Nama Perusahaan : BL
Pemerintah Alamat Perusahaan : Jalan
Provinsi Banten Mohammad Toha, KM. 2, nomor 1,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Lokasi Objek : Rumah Sakit Metro
Hospitals M. Toha, Jalan
Mohammad Toha, KM. 2, nomor 1,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Data Teknis Objek Pengujian
Nomor Laporan Hasil Pemeriksaan:
1086/VAS/LRU-PTP/XII/2025
Pabrik Pembuat: Vibro Power TM
Merk : Vibro Power / VP500DZ
Tempat / Tahun Pembuatan:
Singapore
Nomor seri: 915628/2
Daya: 500 KVA
23. Surat Keterangan 566/12667.03-DTKT/K3- 23 2 Desember Dinas Tenaga Jenis Objek K3 yang diuji : Motor
Pesawat Tenaga PTP/XII/2025 Desember 2026 Kerja dan Diesel
Produksi 2025 Transmigrasi Nama Perusahaan : BL
Pemerintah Alamat Perusahaan : Jalan
Provinsi Banten Mohammad Toha, KM. 2, nomor 1,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Lokasi Objek : Rumah
Sakit Metro Hospitals M. Toha, Jalan
Mohammad Toha, KM. 2, nomor 1,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Data Teknis Objek Pengujian
Nomor Laporan Hasil Pemeriksaan:
1085/VAS/LRU-PTP/XII/2025
Pabrik Pembuat : Vibro Power TM
Merk : Vibro Power / VP500DZ
Tempat / Tahun Pembuatan:
Singapore
Nomor seri: 9151630/1
Daya: 500 KVA
24. Izin Operator 5/1321240325/AS.01/04/III/2025 24 Maret 24 Maret Kementerian Nama: Yunus Saepul Basir
Genset 2025 2030 Ketenagakerjaan
Republik
Indonesia,
Direktorat
Jenderal
Pembinaan
Pengawasan
Ketenagakerjaan
dan Keselamatan
102
Page 105
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
dan Kesehatan
Kerja
25. Surat Keterangan 566/12663.03-DTKT/K3- 23 2 Desember Dinas Tenaga Jenis Objek K3 yang diuji : Instalasi
Instalasi Proteksi IPK/XII/2025 Desember 2026 Kerja dan Proteksi Kebakaran
Kebakaran 2025 Transmigrasi Nama Perusahaan: BL
Pemerintah Alamat Perusahaan: Jalan
Provinsi Banten Mohammad Toha, KM. 2, nomor 1,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Lokasi Objek: Rumah Sakit Metro
Hospitals M. Toha, Jalan
Mohammad Toha, KM. 2, nomor 1,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Data Teknis Objek Pengujian
Nomor Laporan Hasil Pemeriksaan :
490/VAS/LRU-IPK/XII/2025
Luas Lahan / Bangunan : ± 28.000
m² / 17.668 m²
Tinggi Bangunan : ± 18
meter
Jumlah Lantai : 3 lantai
Panel Kontrol :1
Tombol Manual / Alarm Bell : -/ 24
titik
Sprinkler / APAR : 877 titik/-
Hydrant Halaman / Gedung : 5 titik
/ 32 titik
26. Surat Keterangan 566/4540/IPP/K3/X/2024 14 Oktober 14 Oktober Dinas Tenaga Jenis Objek K3 yang diuji : Instalasi
Instalasi Penyalur 2024 2026 Kerja dan Penyalur Petir
Petir Transmigrasi Nama Perusahaan : BL
Pemerintah Alamat Perusahaan : Jalan
Provinsi Banten Mohammad Toha, KM. 2, nomor 1,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Lokasi Objek : Rumah
Sakit Metro Hospitals M. Toha, Jalan
Mohammad Toha, KM. 2, nomor 1,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Data Teknis Objek Pengujian
Nomor Laporan Hasil Pemeriksaan :
1777/VAS/LRU-ILP/X/2024
Jenis Penyalur / Merk :
Elektrostatis / Kurn
Radius Proteksi : 150
Meter
Tinggi Tiang Penyalur : ± 10
meter
Jumlah Bak Kontrol : 1 unit
Jumlah Penerima/Pentahanan : 1
unit
Jumlah Air Terminal : 1 unit
Hasil Pengetesan : 1,58 Ω /
ohm
27. Surat Keterangan 566/12648.03-DTKT/K3- 2 2 Desember Dinas Tenaga Jenis Objek K3 yang diuji : Instalasi
Instalasi Listrik IL/XII/2025 Desember 2026 Kerja dan Listrik
2025 Transmigrasi Nama Perusahaan : BL
Pemerintah Alamat Perusahaan : Jalan
Provinsi Banten Mohammad Toha, KM. 2, nomor 1,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Lokasi Objek : Rumah Sakit Metro
Hospitals M. Toha, Jalan
Mohammad Toha, KM. 2, nomor 1,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Data Teknis Objek Pengujian
Nomor Laporan Hasil Pemeriksaan:
1522/VAS/LRU-ILP/XII/2025
Sumber Tenaga Listrik: Energi Listrik
PLN
Daya Terpasang: 1.455 Kva
Untuk Penerangan : 218,25 Kva
103
Page 106
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Untuk Tenaga: 945,75 Kva
28. Surat Keterangan 566/12645.03-DTKT/K3- 2 2 Desember Dinas Tenaga Jenis Objek K3 yang diuji: Elevator
Elevator EE/XII/2025 Desember 2026 Kerja dan Penumpang
2025 Transmigrasi Nama Perusahaan: BL
Pemerintah Lokasi Objek: Rumah Sakit Metro
Provinsi Banten Hospitals M. Toha, Jalan
Mohammad Toha, KM. 2, nomor 1,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Data Teknis Objek Pengujian
Nomor Laporan Hasil Pemeriksaan:
911/VAS/LRU-EE/XII/2025
Pabrik Pembuat: Mitsubishi
Elevator Asia
Merk/Model : Mistubishi /
PM011SR
Tempat/Tahun Pembuatan : 2022
Nomor Seri/Kode Unit :
0001221796
Kapasitas Angkat :1.000 Kg / 15
orang
Kecepatan Angkat : 60 m / menit
Melayani : 3 lantai / 3 pintu
29. Surat Keterangan 566/12644.03-DTKT/K3- 2 2 Desember Dinas Tenaga Jenis Objek K3 yang diuji : Elevator
Elevator EE/XII/2025 Desember 2026 Kerja dan Penumpang
2025 Transmigrasi Nama Perusahaan: BL
Pemerintah Alamat Perusahaan: Jalan
Provinsi Banten Mohammad Toha, KM. 2, nomor 1,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Lokasi Objek: Rumah Sakit Metro
Hospitals M. Toha, Jalan
Mohammad Toha, KM. 2, nomor 1,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Data Teknis Objek Pengujian
Nomor Laporan Hasil Pemeriksaan:
910/VAS/LRU-EE/XII/2024
Pabrik Pembuat: Changsu Elevator
Traction Machine Factory Co., Ltd.
Merk/Model: Changsu /
YTTD180TUF4-4
Tempat/Tahun Pembuatan: 2022
Nomor Seri / Kode Unit:
07WPT0114
Kapasitas Angkat: 1.600 Kg / 21
orang
Kecepatan Angkat: 60 m / menit
Melayani: 4 lantai / 4 pintu
30. Klasifikasi Kelas 445/2359/Kes-Yan/VIII/2022 3 Agustus - Dinas Kesehatan Nama Perusahaan : BL
Rumah Sakit 2022 Pemerintah Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit
Kelas B Provinsi Banten Metro Hospitals M. Toha
NIB : 1208000132857
Alamat Rumah Sakit : Jl. Mohamad
Toha KM 2 No. 1, Kelurahan Nambo
Jaya Kecmatan Karawaci, Kota
Tangerang, Provinsi Banten
31. Sertifikat KARS-SERT/904/II/2023 8 Februari 24 Januari Komisi Akreditasi Menyatakan Rumah Sakit Metro
Akreditasi 2023 2027 Rumah Sakit Hospitals M. Toha telah memenuhi
Rumah Sakit standar akreditasi rumah sakit dan
dinyatakan lulus Tingkat
paripurna/bintang lima
32. Izin Radiologi 02936.384.3.250324 25 Maret 3 Juli 2027 Badan Pengawas Nama Pelaku Usaha : BL
Diagnostik 2024 Tenaga Nuklir NIB: 1208000132857
dan/atau Alamat Kantor: Jl. Moch Toha Km. 2,
Intervensional No. 1, RT.003, RW 001,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci Kota Tangerang Banten
15112
Nama dan Lokasi Usaha: Metro
Hospitals M. Toha
33. Pengangkatan 002/SK-DIR/BL/IX/2023 9 8 September BL Representasi Pemilik BL: Alouisius
Representasi September 2026 Maseimilian, S.E., MBA., M.Sc.,
Pemilik 2023 Ph.D., CFA.
104
Page 107
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
34. Peraturan 000/PERDIR/PTBL/IX/2021 21 - BL -
Internal Rumah September
Sakit (Hospital 2021
Bylaws) Rumah
Sakit Metro
Hospitals M.
Toha
35. Pedoman 009/PERDIR/MHMT/IX/2022 10 - BL -
Pelayan Instalasi September
Farmasi 2022
36. Pedoman 001/PERDIR/MHMT/I/2024 5 Januari - BL -
Keselamatan Dan 2024
Kesehatan Kerja
Rumah Sakit (K3)
37. Pedoman 049/PERDIR/MHMT/IX/2022 29 - BL -
Pengorganisasian September
Rumah Sakit 2022
38. Sistem Informasi Perjanjian Pengadaan dan 1 1 November BL Berdasarkan Perjanjian Pengadaan
Rumah Sakit Pelaksanaan Komputerisasi November 2028 dan Pelaksanaan Komputerisasi
Sistem Informasi Manajemen 2024 Sistem Informasi Manajemen
nomor 006/LGL- nomor 006/LGL-MMS/PKS/V/2024
MMS/PKS/V/2024 tanggal 6 Mei 2024 dengan PT
Terakorp Indonesia
39. Peraturan Keputusan Kepala Dinas Tenaga 11 8 September Dinas Tenaga -
Perusahaan Kerja Pemerintah Kota Tangerang September 2026 Kerja
nomor 2024 Pemerintah Kota
B/2946/500.15.12.1/IX/2024 Tangerang
40. Sertifikat BPJS KK170588 27 Juni - BPJS Nomor pendaftaran pemberi kerja:
Ketenagakerjaan 2024 Ketenagakerjaan KK170588
41. Sertifikat BPJS 1686/SER/1003/0925 18 17 BPJS Kesehatan Kode badan usaha: 80101782
Kesehatan September September
2025 2026
42. Wajib Lapor 15112.20260127.0001 27 Januari 27 Januari Kementerian -
Ketenagakerjaan 2026 2027 Ketenaga
Kerjaan Republik
Indonesia
43. Lembaga Bipartit - - - - Berdasarkan Surat Keterangan
Direksi nomor 003/BL/VI/2026
tanggal 11 Juni 2026, dan Surat
Keterangan nomor
010/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni
2026 yang dikeluarkan oleh Ginting
Wirawan & Partners, menerangkan
bahwa Lembaga Bipartit sedang
proses pengurusan dan akan selesai
dalam waktu selambat-lambatnya 6
(enam) bulan sejak dokumen
dinyatakan lengkap oleh instansi
terkait.
15. GDC
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 8120112201926 12 Desember Selama Pemerintah Nama Perusahaan: GDC
2018 menjalankan Republik Alamat Perusahaan:
kegiatan Indonesia c.q. Ruko Plaza Solo Baru Blok HA-25, Jl.
usaha Lembaga Ir. Soekarno, Kel. Medegondo, Kec
Pengelola dan Grogol, Kab. Sukoharjo, Prov. Jawa
Penyelenggara Tengah
OSS Status Penanaman Modal: PMDN
Kode dan Nama KBLI:
86103 – Aktivitas Rumah Sakit
Swasta
2. Izin Usaha (Izin - 17 November - Pemerintah Nama Perusahaan:
Mendirikan 2020 Republik PT GRAHA DIAN CEMERLANG
Rumah Sakit) Indonesia c.q. Nomor Induk Berusaha:
Lembaga 8120112201926
Pengelola dan Alamat Perusahaan/Korespondensi
Penyelenggara :
OSS Ruko Plaza Solo Baru Blok HA-25, Jl.
Ir. Soekarno, Kel. Medegondo, Kec
Grogol, Kab. Sukoharjo, Prov. Jawa
Tengah
105
Page 108
3. Pendaftaran - 12 Desember Selama Pemerintah NIB: 8120112201926
Kepesertaan 2018 menjalankan Republik
BPJS kegiatan Indonesia c.q.
Ketenagakerjaan usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Pendaftaran - 12 Desember Selama Pemerintah NIB: 8120112201926
Kepesertaan 2018 menjalankan Republik
BPJS Kesehatan kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Surat S- 10 Februari Selama Direktorat NPWP: 71.660.157.0-532.000
Keterangan 10495KT/WPJ.32/KP.0803/2014 2015 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
Terdaftar kegiatan
usaha
6. Kartu NPWP 71.660.157.0-532.000 - Selama Direktorat -
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan
usaha
16. CUB
Tanggal Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Keterangan
Penerbitan Penerbit
1. NIB 9120305210119 27 Februari Selama Pemerintah Nama Pelaku Usaha : CUB
2023 menjalankan Republik Alamat Kantor : APL
kegiatan Indonesia c.q. Tower Central Park Lantai 19 Unit
usaha Lembaga T7, Jalan Letjend S. Parman,
Pengelola dan Kavling 28, Kelurahan Tanjung
Penyelenggara Duren Selatan, Kecamatan Grogol
OSS Petamburan, Kota Administrasi
Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta
11470
Status Penanaman Modal : PMDN
2. Pendaftaran - 1 Februari Selama Pemerintah NIB: 9120305210119
Kepesertaan 2019 menjalankan Republik
BPJS kegiatan Indonesia c.q.
Ketenagakerjaan usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 1 Februari Selama Pemerintah NIB: 9120305210119
Kepesertaan 2019 menjalankan Republik
BPJS Kesehatan kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Persetujuan 27022310213275034 27 Februari Mengikuti Pemerintah Nama Pelaku Usaha: CUB
Kesesuaian 2023 jangka waktu Republik Status Penanaman Modal: PMDN
Kegiatan penguasaan Indonesia c.q. Kode KBLI: 86103
Pemanfaatan atas tanah Lembaga Judul KBLI: Aktivitas Rumah Sakit
Ruang (PKKPR) Pengelola dan Skala Usaha: Usaha Besar
Penyelenggara
OSS
5. Kartu NPWP 81.923.585.4-039.000 - Selama Direktorat -
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan
usaha
6. Surat S-7153/KT/KPP.050203/2024 18 Oktober Selama Direktorat Nama : CUB
Keterangan 2024 menjalankan Jenderal Pajak NPWP : 81.923.585.4-039.000
Terdaftr kegiatan
usaha
7. Keterangan 650/1645/KRK//Distaru.Renru 18 Oktober - Dinas Tata -
Rencana Kota 2022 Ruang Kota
Bekasi
106
Page 109
17. TAS
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120100810875 7 Agustus Selama Pemerintah Alamat Kantor: Office 8, Lantai 18
2019, menjalankan Republik Unit-A, SCBD Lot 28, Jalan Jend
perubahan ke- kegiatan Indonesia c.q. Sudirman Kav. 52-53, Kelurahan
1 tanggal 2 usaha Lembaga Senayan, Kecamatan Kebayoran
Februari 2024 Pengelola dan Baru, Kota Adm. Jakarta Selatan,
Penyelenggara Provinsi DKI Jakarta
OSS
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit
Swasta (86103)
2. Pendaftaran - 7 Agustus Selama Pemerintah NIB: 9120100810875
Kepesertaan 2019 menjalankan Republik
BPJS kegiatan Indonesia c.q.
Ketenagakerjaan usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 7 Agustus Selama Pemerintah NIB: 9120100810875
Kepesertaan 2019 menjalankan Republik
BPJS Kesehatan kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Surat S-3562/KT/KPP. 11 Oktober Selama Direktorat NPWP: 74.758.575.0-012.000
Keterangan 300103/2024 2024 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
Terdaftar kegiatan
usaha
5. NPWP 74.758.575.0-012.000 - Selama Direktorat -
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan
usaha
18. CAM
Tanggal Masa
No. Nama Perizinan No Perizinan Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan Berlaku
1. NIB 9120304200016 1 Februari 2019 Selama Pemerintah Alamat Kantor: APL Tower,
sebagaimana di menjalankan Republik Indonesia Central Park Lantai 19 Unit T7,
cetak tanggal 14 kegiatan c.q. Lembaga Jalan Letjen S. Parman Kav. 28,
Oktober 2024 usaha Pengelola dan Kelurahan Tanjung Duren
Penyelenggara Selatan, Kecamatan Grogol
OSS Petamburan, Kota Jakarta Barat,
DKI Jakarta
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit
Swasta (86103)
2. Pendaftaran - 1 Februari 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120304200016
Kepesertaan BPJS menjalankan Republik Indonesia
Ketenagakerjaan kegiatan c.q. Lembaga
usaha Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 1 Februari 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120304200016
Kepesertaan BPJS menjalankan Republik Indonesia
Kesehatan kegiatan c.q. Lembaga
usaha Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Surat Keterangan S-6970/KT/KPP. 11 Oktober 2024 Selama Direktorat NPWP: 81.908.749.5-039.000
Terdaftar 050203/2024 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
kegiatan
usaha
5. NPWP 81.908.749.5-039.000 - Selama Direktorat -
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan
usaha
19. BNG
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120112202366 1 Februari 2019 Selama Pemerintah Alamat Kantor: APL Tower Central
sebagaimana di menjalankan Republik Park Lt. 19 Unit T7, Jl. Letjen S
cetak tanggal 10 kegiatan Indonesia c.q. Parman Kav. 28, Kelurahan
Oktober 2024 usaha Lembaga Tanjung Duren Selatan,
107
Page 110
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Pengelola dan Kecamatan Grogol Petamburan,
Penyelenggara Kota Adm. Jakarta Barat, Provinsi
OSS DKI Jakarta
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit
Swasta (86103)
2. Pendaftaran - 26 Dember 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120112202366
Kepesertaan BPJS menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 26 Desember Selama Pemerintah NIB: 9120112202366
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Surat Keterangan S-6972/KT/KPP. 11 Oktober 2024 Selama Direktorat NPWP: 81.923.346.1-039.000
Terdaftar 050203/2024 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
kegiatan
usaha
5. Kartu NPWP 81.923.346.1-039.000 - Selama Direktorat -
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan
usaha
20. GTJ
Tanggal Masa
No. Nama Perizinan No Perizinan Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan Berlaku
1. NIB 9120111272464 26 Desember Selama Pemerintah Alamat Kantor: Gedung APL
2019 menjalankan Republik Indonesia Tower Central Park Lantai 19
sebagaimana di kegiatan c.q. Lembaga Unit T7, Jalan Letjen S Parman
cetak tanggal 10 usaha Pengelola dan Kavling 28, Kelurahan Tanjung
Oktober 2024 Penyelenggara Duren Selatan, Kecamatan
OSS Grogol Petamburan, Kota
Administrasi Jakarta Barat,
Propinsi DKI Jakarta.
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit
Swasta (86103)
2. Pendaftaran - 26 Dember 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120111272464
Kepesertaan BPJS menjalankan Republik Indonesia
Ketenagakerjaan kegiatan c.q. Lembaga
usaha Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 26 Desember Selama Pemerintah NIB: 9120111272464
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Republik Indonesia
Kesehatan kegiatan c.q. Lembaga
usaha Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Surat Keterangan S-6973/KT/KPP. 11 Oktober 2024 Selama Direktorat NPWP: 81.908.656.2-039.000
Terdaftar 050203/2024 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
kegiatan
usaha
5. Kartu NPWP 81.908.656.2-039.000 - Selama Direktorat -
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan
usaha
108
Page 111
21. HPM
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120308882678 27 Agustus Selama Pemerintah Alamat Kantor: Gedung 18 Office
2019, menjalankan Republik Park Lantai 22 Unit EFG, Jalan TB
perubahan ke-6 kegiatan Indonesia c.q. Simatupang nomor 18, Kelurahan
tanggal 27 April usaha Lembaga Kabagusan, Kecamatan Pasar
2022 Pengelola dan Minggu, Kota Jakarta Selatan,
Penyelenggara Provinsi DKI Jakarta
OSS
Status Penanaman Modal : PMDN
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
2. Persetujuan 26032410213516036 26 Maret 2024 26 Maret Pemerintah Alamat Kantor: Gedung 18 Office
Kesesuaian 2027 Republik Park Lantai 22 Unit EFG, Jalan TB
Kegiatan Indonesia c.q. Simatupang nomor 18, Kelurahan
Pemanfaatan Lembaga Kabagusan, Kecamatan Pasar
Ruang (”PKKPR”) Pengelola dan Minggu, Kota Jakarta Selatan,
Penyelenggara Provinsi DKI Jakarta
OSS
No. Telepon: 021-9305000
Email: ossrskartini@gmail.com
Status Penanaman Modal: PMDN
Kode Klasifikasi Baku Lapangan
Usaha Indonesia (KBLI): Lihat
Lampiran
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
3. Persetujuan 9120205491012 24 September Selama Pemerintah Nomor Induk:9120308882678
Lingkungan 2019 menjalankan Republik Lokasi Yang Dimohon:
kegiatan Indonesia c.q. Alamat: Jalan Airlangga No. 137
usaha Lembaga Desa/Kelurahan: Kauman
Pengelola dan Kecamatan: Mojosari
Penyelenggara Kabupaten/Kota: Mojokerto
OSS Provinsi :Jawa Timur
Luas Lahan:4295 m2
Kode KBLI:86103 / Aktivitas
Rumah Sakit Swasta
Didukung dengan Surat
Keterangan Direksi HPM nomor
004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026 dan Surat Keterangan
nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal
11 Juni 2026 yang dikeluarkan
oleh Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan bahwa saat ini Izin
Lingkungan HPM sedang dalam
proses pengurusan perubahan
nama dan akan selesai dalam
waktu selambat-lambatnya 6
(enam) bulan sejak dokumen
dinyatakan lengkap oleh instansi
terkait.
4. Izin Rumah Sakit 91203088826780004 4 Mei 2026 Selama Pemerintah Nama Pelaku Usaha :
Swasta pelaku usaha Republik HPM
menjalankan Indonesia c.q. NIB : 9120308882678
kegiatan Lembaga Alamat Kantor :
usaha Pengelola dan Gedung 18 Office Park Lt. 22 Unit
Penyelenggara EFG, Jalan TB Simatupang Nomor
OSS 18, Kelurahan Kebagusan,
Kecamatan Pasar Minggu, Kota
Jakarta Selatan, Provinsi DKI
Jakarta
Kode KBLI: 86103 – Aktivitas
Rumah Sakit Swasta
Lokasi Usaha: Jalan
Airlangga Nomor 137 RT 001, RW
004, Desa Kauman, Kecamatan
Mojosari, Kabupaten Mojosari,
Kabupaten Mojokerto, Provinsi
Jawa Timur
109
Page 112
5. Pendaftaran - 27 Agustus Selama Pemerintah NIB: 9120308882678
Kepersertaan BPJS 2019 menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan Indonesia c.q. Didukung dengan Surat
usaha Lembaga Keterangan Direksi HPM nomor
Pengelola dan 004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni
Penyelenggara 2026 dan Surat Keterangan
OSS nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal
11 Juni 2026 yang dikeluarkan
oleh Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan bahwa saat ini
Pendaftaran Kepesertaan BPJS
Ketenagakerjaan HPM sedang
dalam proses pengurusan
perubahan nama dan akan
selesai dalam waktu selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan sejak
dokumen dinyatakan lengkap
oleh instansi terkait.
6. Pendaftaran - 27 Agustus Selama Pemerintah NIB: 9120308882678
Kepersertaan BPJS 2019 menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan Indonesia c.q. Didukung dengan Surat
usaha Lembaga Keterangan Direksi HPM nomor
Pengelola dan 004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni
Penyelenggara 2026 dan Surat Keterangan
OSS nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal
11 Juni 2026 yang dikeluarkan
oleh Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan bahwa saat ini
Pendaftaran Kepesertaan BPJS
Kesehatan HPM sedang dalam
proses pengurusan perubahan
nama dan akan selesai dalam
waktu selambat-lambatnya 6
(enam) bulan sejak dokumen
dinyatakan lengkap oleh instansi
terkait.
7. Surat Keterangan S- 10 Oktober Selama Direktorat NPWP:
Terdaftar 9149/KT/KPP.300703/2024 2024 menjalankan Jenderal Pajak 82.762.610.2-011.000
kegiatan Kategori: Badan
usaha
8. Surat Keterangan S- 30 Oktober Selama Direktorat NPWP: 82.762.610.2-602.001
Terdaftar 16317/KT/KPP.240303/202 2024 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
4 kegiatan
usaha
9. NPWP 82.762.610.2-011.000 - Selama Direktorat Alamat: Gedung 18 Office Park
menjalankan Jenderal Pajak Lantai 22 Unit EFG, Jalan TB
kegiatan Simatupang nomor 18,
usaha Kebagusan, Pasar Minggu, Kota
Administrasi Jakarta Selatan.
10. NPWP 82.762.610.2-602.001 - Selama Direktorat Alamat: Jalan Airlangga nomor
menjalankan Jenderal Pajak 137, Kauman, Mojosari,
kegiatan Kabupaten Mojokerto, Jawa
usaha Timur.
11. Surat Pengukuhan S- 10 Oktober - Direktorat NPWP: 827626102011000
Pengusaha Kena 850/PKP/KPP.300703/2024 2024 Jenderal Pajak
Pajak
12. Izin Penunjukan 5/739/AS.01.05/VII/2024 15 Juli 2024 15 Juli 2026 Kementerian Alamat: Jalan Airlangga nomor
Perusahaan Jasa Ketenagakerjaan 137, Kelurahan Kauman,
Keselamatan dan RI Direktorat Kecamatan Mojosari, Kabupaten
Kesehatan Kerja Jenderal Mojokerto
Pembinaan
Pengawasan Pengurus: Dr. RICKO CIADY
Ketenagakerjaan
dan Keselamatan Bidang kegiatan: Jasa
dan Kesehatan Pemeriksaan Kesehatan Tenaga
Kerja Kerja dan atau Pelayanan
Kesehatan Kerja
Dokter Pemeriksa: Dr.
MUHAMMAD FAIZAL AKBAR
Didukung dengan Surat
Keterangan Direksi HPM nomor
004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026 dan Surat Keterangan
nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal
110
Page 113
11 Juni 2026 yang dikeluarkan
oleh Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan bahwa saat ini Izin
Penunjukan Perusahaan Jasa
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
HPM sedang dalam proses
pengurusan perubahan nama.
13. Izin Mendirikan 188.45/1404/HK/416- 16 Agustus - Pemerintah -
Bangunan 012/2007 2007 Kabupaten
Mojokerto
14. Izin Reklame 12 Oktober 12 Pemerintah NPWP: 233516000747
2025 September Kabupaten NOP: 34676
2026 Mojokerto Badan Nama Subjek: RS Kartini
Pendapatan Alamat: Jalan Airlangga Desa
Daerah Kauman Kecamatan Mojosari
Jangka Waktu Pemasangan: 12
September 2024 s/d 12
September 2025
Jatuh Tempo Pembayaran: 31
Oktober 2024
Nama Objek: RS. KARTINI
Lokasi Pemasangan: Jalan
Airlangga nomor 137 Desa Seduri
Kecamatan Mojosari
Jenis Reklame: Tiang Tanpa
Penerangan Utama
Ukuran Reklame: 8.00
Jumlah Sisi: 1
Jumlah Pemasangan: 1
Nilai Pajak: Rp202.000,00 (dua
ratus dua ribu Rupiah)
Jumlah Pokok Pajak:
Rp1.616.000,00 (satu juta enam
ratus enam belas ribu Rupiah)
15. Sertifikat Laik - - - - Didukung dengan Surat
Fungsi (“SLF”) Keterangan Direksi HPM nomor
004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026 dan Surat Keterangan
nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal
11 Juni 2026 yang dikeluarkan
oleh Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan bahwa saat ini
HPM sedang proses pengurusan
SLF dan akan selesai dalam waktu
selambat-lambatnya 6 (enam)
bulan sejak dokumen dinyatakan
lengkap oleh instansi terkait
16. Izin Lingkungan 660/0663/IL/416- 14 September sampai Pemerintah NIB: 9120308882678
115.3/2020 2020 dengan tidak Kabupaten Kegiatan Usaha: Aktivitas Rumas
ada Mojokerto Dinas Sakit Swasta
perubahan Penanaman Nama Penanggung Jawab: HENRY
usaha Modal dan KEMBAREN
Pelayanan Jabatan: Direktur
Terpadu Satu Lokasi Kegiatan: Jalan Airlangga
Pintu nomor 137
Telp/fax: 081289807828
Status: Perpanjangan
Kapasitas/Ukuran: 70 Tempat
Tidur
Masa Berlaku: 14 September
2020 sampai dengan tidak ada
perubahan usaha
Didukung dengan Surat
Keterangan Direksi HPM nomor
004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026, yang menerangkan bahwa
saat ini Izin Lingkungan HPM
sedang dalam proses pengurusan
perubahan nama.
17. Izin Melintasi 503/17/416-115.3/2026 12 Januari 2026 6 Januari Dinas Penanaman Nama: HENRY KEMBAREN
Saluran Terhadap 2027 Modal dan NIK: 3201022705570002
Bangunan Di Atas Pelayanan Alamat: Pesona Amsterdam Blok
Saluran Air Terpadu Satu I.6/10 RT. 008/RW. 025,
Pintu Pemerintah Kelurahan Ciangsana, Kecamatan
Kabupaten Gunung Putri, Kabupaten Bogor
Mojokerto Badan Usaha: HPM
111
Page 114
Lokasi yang dimohon izin: di atas
saluran tersier dlimo II, Kelurahan
Kauman, Kecamatan Mojosari,
Kabupaten Mojokerto
Jenis izin: Bangunan Jembatan
Status izin: Izin Perpanjang
Luas tanah yang diizinkan: ±
100,00 m2 (4,00 m x 25,00 m)
Untuk keperluan: Akses keluar
masuk
Jangka waktu berlakunya: Selama
1 tahun
Mulai tanggal 7 Januari 2026
Sampai dengan 6 Januari 2027
Kewajiban pemegang izin:
Membayar retribusi sewa
pemakaian tanah/kekayaan
daerah untuk Pendapatan Daerah
Kabupaten Mojokerto sebesar
Rp750.000,00, uang retribusi
sewa tersebut harus dibayar
lunas pada waktu menerima surat
izin ini, kepada PKD Kabupaten
Mojokerto.
18. Izin Operasional 503/0092/416-115.3/2021 9 Februari 2021 9 Februari Pemerintah NIB: 3275031711860009
Rumah Sakit Kelas 2026 Kabupaten Nama KBLI: 86103
D Mojokerto Dinas Kegiatan Usaha: Rumah Sakit
Penanaman Swasta
Modal Dan Nama Penanggungjawab : HENRY
Pelayanan KEMBAREN
Terpadu Satu Jabatan: Direktur
Pintu Lokasi Kegiatan : Jalan Airlangga
nomor 137, Kelurahan Kauman,
Kecamatan Mojosari, Kabupaten
Mojokerto
Telp/fax: 081289807828
Status: Perpanjangan
Kapasitas/Ukuran: Rumah Sakit
Kelas D (77 TT)
berdasarkan Surat nomor
594.3/10055.A/416-102.B/2025
tanggal 22 Desember 2025
perihal sertifikat standart rumah
sakit, yang dikeluarkan
Pemerintah Kabupaten
Mojokerto Dinas Kesehatan
menerangkan bahwa
berdasarkan hasil penilaian
kesesuian terhadap standart
usaha rumah sakit, kami
memberikan sertifikat standart
rumah sakit terhadap HPM,
sertifikat standar rumah rumah
sakit ini digunakan sebagai
rekomendasi dalam pemberian
izin operasional rumah sakit kelas
D, serta berdasarkan Surat
Keterangan 503/177/416-
115.3/2026 tanggal 22 Januari
2026, yang dikeluarkan oleh
Pemerintah Kabupaten
Mojokerto Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu menerangkan bahwa
Rumah Sakit Kartini (HPM) di
karenakan adanya perubahan
regulasi di OSS yang dulunya
menggunakan Peraturan
Pemerintah nomor 5 tahun 2021
ke Peraturan Pemerintah Nomor
28 Tahun 2025 Penyelenggaraan
Perizinan Berusaha Berbasis
Resiko ada beberapa persyaratan
yang harus di miliki pelaku usaha,
untuk
Rumah Sakit Kartini (HPM)
sedang dalam proses untuk i
112
Page 115
in.
Didukung dengan Surat
Keterangan Direksi HPM nomor
004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026 dan Surat Keterangan
nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal
11 Juni 2026 yang dikeluarkan
oleh Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan bahwa Izin
Operasional Rumah Sakit Kelas D
sedang melakukan proses
pengurusan perubahan nama.
Perubahan nama perseroan akan
selesai dalam waktu selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan sejak
dokumen dinyatakan lengkap
oleh instansi terkait.
19. Persetujuan 660/3239/416-110/2022 18 Juli 2022 - Pemerintah Identitas Pemrakarsa:
Pernyataan Kabupaten - Nama Usaha dan/atau
Kesanggupan Mojokerto Dinas kegiatan : Rumah Sakit Umum
Pengelolaan Lingkungan Hidup Kartini
Lingkungan Hidup - Jenis Usaha dan/atau kegiatan
: Rumah Sakit
- Nama dan jabatan
penanggung jawab usaha
dan/atau kegiatan: Dr.
LIYANTITI SUNUPUTRI, MM
Direktur
- Alamat kantor: Jalan Airlangga
nomor 137, Kelurahan
Kauman, Kecamatan
Mojosari, Kabupaten
Mojokerto
- Lokasi Usaha dan/atau
kegiatan: Jalan Airlangga
nomor 137, Kelurahan
Kauman, Kecamatan
Mojosari, Kabupaten
Mojokerto
20. Izin Motor Diesel 566/31/PLTD/108.5- 23 Maret 2022 7 Maret 2026 Dinas Tenaga Nama Perusahaan: Rumah Sakit
MJK/III/2022 Kerja dan Kartini
Transmigrasi Alamat: Jalan Airlangga No. 137
Pemerintah Mojosari, Kabupaten Mojokerto,
Provinsi Jawa Jawa Timur
Timur Data Teknis
a. Motor Diesel:
Pabrik Pembuat: Dongfeng
Cummins Engine Co., Ltd.
Tempat dan Tahun pembuatan:
China/2019
Merk/model/No. Seri:
Cummins/6LTAA8.9-
G2/82447135
Daya: 257 HP
Klasifikasi PLTD: Stasioner
Jumlah Slinder: 6 buah
Jenis: 4 tak
Putaran: 1500 rpm
Bahan Bakar : Solar
b. Generator:
Pabrik pembuat: Stamford
Tempat dan Tahun Pembuatan:
China/2019
Merk/Model/No.Seri:
Stamford/UCD1274K14/X20B061
467
Daya: 250 kVA
Frekuensi : 50 Hz
Putaran: 1500 rpm
Tegangan : 220/380 Volt
Phase: 3
PF (Cosinus): 0.8
Didukung dengan Surat
Keterangan Direksi HPM nomor
004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni
113
Page 116
2026 dan Surat Keterangan
nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal
11 Juni 2026 yang dikeluarkan
oleh Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan bahwa Izin Motor
Diesel sedang proses pengurusan.
akan selesai dalam waktu
selambat-lambatnya 6 (enam)
bulan sejak dokumen dinyatakan
lengkap oleh instansi terkait
21. Izin Instalasi 566/231/KBKR/108.5- 9 September Selanjutnya Dinas Tenaga A. Data Umum
Proteksi MJK/IX/2022 2022 APAR harus Kerja dan Jenis Objek K3 : Instalasi
Kebakaran diperiksa dan Transmigrasi Penyalur Petir Nama Perusahaan:
diuji ulang Pemerintah Rumah Sakit Umum Kartini
pada tanggal Provinsi Jawa Alamat: Jalan Airlangga nomor
7 Oktober Timur 137, Mojosari-Mojokerto
2025. Nama pemohon: Dr. Singgih
Pudjiraharjo, M.Kes
Objek Lokasi : Rumah Sakir Umum
Kartini, Jalan Airlangga nomor.
137, Mojosari-Mojokerto
B. Data Teknis
Jenis Penyaluran Petir:
Konvensional
Panjang Bangunan : 50 Meter
Lebar Bangunan: 15 Meter
Tinggi Bangunan: 13,5 Meter
Jumlah Penerima: 5 Buah
Tinggi Penerima: 1 Meter di atas
atap
Ditetapkan pada tanggal 14 Mei
2018
Didukung dengan Surat
Keterangan Direksi HPM nomor
004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026 dan Surat Keterangan
nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal
11 Juni 2026 yang dikeluarkan
oleh Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan Izin Instalasi
Proteksi Kebakaran sedang
proses pengurusan. akan selesai
dalam waktu selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan sejak
dokumen dinyatakan lengkap
oleh instansi terkait
22. Izin Instalasi 566/737/PETIR/108.5- 14 Mei 2025 Instalasi Dinas Tenaga Jenis Objek K3:Instalasi
Penyalur Petir MJK/V/2018 listrik harus Kerja dan Penyalur Petir Nama
diperiksa dan Transmigrasi Perusahaan:Rumah Sakit Umum
diuji paling Pemerintah Kartini
lambat pada Provinsi Jawa Alamat : Jalan Airlangga
tanggal 7 Timur nomor 137, Mojosari-Mojokerto
Oktober Nama pemohon:Dr. Singgih
2025 Pudjiraharjo, M.Kes
Objek Lokasi:Rumah Sakir Umum
Kartini, Jalan Airlangga nomor.
137, Mojosari-Mojokerto
Didukung dengan Surat
Keterangan Direksi HPM nomor
004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026, dan berdasarkan Surat
Keterangan nomor
009/VI/GWP/2026 tanggal 11
Juni 2026 yang dikeluarkan oleh
Ginting Wirawan & Partners
menerangkan Izin Instalasi
Penyalur Petir sedang proses
pengurusan. akan selesai dalam
waktu selambat-lambatnya 6
(enam) bulan sejak dokumen
dinyatakan lengkap oleh instansi
terkait
23. Izin Instalasi 566/736/LISTRIK/108.5- 14 Mei 2018 Instalasi Dinas Tenaga Jenis Objek K3: Instalasi
Pemanfaatan MJK/V/2018 listrik harus Kerja dan Pemanfaatan Listrik
Listrik diperiksa dan Transmigrasi Nama Perusahaan: Rumah Sakit
diuji paling Pemerintah Umum Kartini
lambat pada
114
Page 117
tanggal 7 Provinsi Jawa Alamat: Jalan Airlangga nomor
November Timur 137, Mojosari-Mojokerto
2025 Jenis Instalasi: Pemanfaatan
Listrik
Tegangan Kerja: 220/380
Daya: 66 KVA
Sumber Tenaga: PLN
Instalasi Pemasang: CV. Sinar
Rahayu Ditetapkan pada tanggal
14 Mei 2018
Didukung dengan Surat
Keterangan Direksi HPM nomor
004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026, dan berdasarkan Surat
Keterangan nomor
009/VI/GWP/2026 tanggal 11
Juni 2026 yang dikeluarkan oleh
Ginting Wirawan & Partners
menerangkan Izin Instalasi
Pemanfaatan Listrik sedang
proses pengurusan. akan selesai
dalam waktu selambat-
lambatnya 6 (enam) bulan sejak
dokumen dinyatakan lengkap
oleh instansi terkait
24. Izin Radiologi 00645.384.1.220124 22 Januari 2024 21 Januari Badan Pengawas NIB: 9120308882678
Diagnostik 2029 Tenaga Nuklir Alamat dan Lokasi Usaha: Jalan
dan/atau Airlangga nomor 137, Kauman
Intervensional Mojosari, Kabupaten Mojokerto,
Jawa Timur
Didukung dengan Surat
Keterangan Direksi HPM nomor
004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026 dan Surat Keterangan
nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal
11 Juni 2026 yang dikeluarkan
oleh Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan bahwa saat ini Izin
Radiologi Diagnostik dan/atau
Intervensional HPM sedang
dalam proses pengurusan
perubahan nama.
25. Lembaga - - - - Didukung dengan Surat
Kerjasama Bipartit Keterangan Direksi HPM nomor
004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026 dan Surat Keterangan
nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal
11 Juni 2026 yang dikeluarkan
oleh Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan bahwa saat ini
Lembaga Kerjasama Bipartit HPM
sedang dalam proses
pengurusan.
26. Wajib Lapor - - - - Didukung dengan Surat
Ketenagakerjaan Keterangan Direksi HPM nomor
004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026 dan Surat Keterangan
nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal
11 Juni 2026 yang dikeluarkan
oleh Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan bahwa saat ini
Wajib Lapor Ketenagakerjaan
HPM sedang dalam proses
pengurusan perpanjangan.
27. Sertifikat Laik CDE8.716.3.3516.GQY9.19 25 April 2017 6 Desember Menteri Energi Alamat pemilik: DN. Kauman
Operasi dan nomor registrasi 2034 dan Sumber Daya nomor 137 Kauman Mojosari
L191482612894 Mineral Penyedia tenaga listrik: PLN ULP
Mojosari
Penanggung jawab teknik: ROSUL
SURITNO
28. Penetapan Kelas HK.02.03/I/2001/2014 12 Agustus - Kementerian -
Rumah Sakit 2014 Kesehatan
Republik
Indonesia
115
Page 118
29. Sertifikat 021/SERT-AKR/LAM- 18 Oktober 11 Oktober Kementerian Nama: Rumah Sakit Umum Kartini
Akreditasi Rumah KPRS/Set/X/2022 2022 2026 Kesehatan Alamat: Jalan Airlangga nomor
Sakit Republik 137 Kecamatan Mojosari,
Indonesia Kabupaten Mojokerto, Provinsi
Jawa Timur
Lulus Tingkat: Utama
30. Pengangkatan 002/SK-DIR/ETJ/VII/2023 22 Juli 2023 21 Juli 2026 HPM Representasi Pemilik HPM:
Representasi Alouisous Maseimilian, S.E.,
Pemilik MBA., M.Sc., Ph.D., CFA.,
31. Pedoman 002.2/SK/DIR/KARTINI/III/2 25 Maret 2024 - HPM -
Pengorganisasian 024
Rumah Sakit
32. Pedoman 121/SK/DIR/KARTINI/VIII/2 1 Agustus 2024 - HPM -
Pengorganisasian 024
Laboratorium
33. Pedoman 022.02/SK/DIR/KARTINI/VII 4 Agustus 2024 - HPM -
Pelayanan /2024
Kefarmasian
34. Pedoman 159/SK-DIR/RSUK/IV/2024 2 Agustus 2024 - HPM -
Manajemen
Kesehatan Dan
Keselamatan Kerja
Rumah Sakit (K3)
35. Pedoman 022.02/SK/DIR/KARTINI/VII 4 Agustus 2024 - HPM -
Pelayanan Instalasi /2024
Farmasi Rumah
Sakit
36. Pedoman 022.02/SK/DIR/KARTINI/VII 2 Agustus 2024 - HPM -
Pelayanan Farmasi /2024
Rumah Sakit
37. Peraturan Internal - 22 Juli 2019 - HPM -
Rumah Sakit
38. Pedoman 0170/SK-DIR/RSUK/IV/2024 8 Agustus 2024 - HPM -
Pelayanan Gizi
Rumah Sakit
39. Pedoman 073/SK/DIR/KARTINI/VIII/2 1 Agustus 2024 - HPM -
Pengorganisasian 024
Rekam Medis
40. Jumlah tempat 008/SK/DIR/KARTINI/VII/20 1 Juli 2025 - Rumah Sakit jumlah tempat tidur yang dimiliki
tidur 25 Kartini oleh Rumah Sakit Kartini adalah
85 (delapan puluh lima) buah
41. Peraturan 565/1200/416- 29 Mei 2024 28 Mei 2026 Dinas Tenaga -
Perusahaan Asurans107/2024 Kerja dan
Transmigrasi
Kabupaten
Mojokerto
42. Sertifikat 05IN5006 25 Februari Selama BPJS Nomor pendaftaran perusahaan:
Kepesertaan BPJS 2020 menjalankan Ketenagakerjaan NN050971
Ketenagakerjaan kegiatan
usaha
43. Sertifikat 0089/SER/1307/0725 28 Juli 2025 27 Juli 2026 BPJS Kesehatan Kode Badan Usaha: 01960486
Kepesertaan BPJS Kantor Cabanf
Kesehatan Mojokerto
44. Wajib Lapor 61382.20231025.0001 24 Oktober 24 Oktober Kementerian berdasarkan Surat Keterangan
Ketenagakerjaan 2024 2025 Ketenagakerjaan tanggal 15 April 2026 yang
dikeluarkan oleh Pemerintah
Kabupaten Mojokerto Dinas
Tenaga Kerja, menerangkan
bahwa telah mengurus Wajib
Lapor Ketenegakerjaan di
Kementerian Ketenagakerjaan RI,
dan sampai dengan saat ini masih
dalam proses menunggu
notifikasi pembaharuan.
22. SAJ
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 8120108901806 10 September Selama Pemerintah Alamat Kantor: APL Tower –
2018, menjalankan Republik Central Park Lantai 19, Unit T7,
perubahan ke-1 kegiatan Indonesia c.q. Jalan Letjen S Parman Kav. 28,
tanggal 6 usaha Lembaga Desa/Kelurahan Tanjung Duren
Februari 2024 Pengelola dan Selatan, Kecamatan Grogol
Penyelenggara Petamburan, Kota Administrasi
OSS Jakarta Barat, Provinsi DKI
Jakarta.
116
Page 119
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit
Swasta (86103)
2. Surat Keterangan S-6971/KT/KPP. 11 Oktober Selama Direktorat NPWP: 81.923.436.0-039.000
Terdaftar 050203/2024 2024 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
kegiatan
usaha
3. Kartu NPWP 81.923.436.0-039.000 - Selama Direktorat Alamat: APL Tower – Central Park
menjalankan Jenderal Pajak Lantai 19, Unit T7, Jalan Letjen S
kegiatan Parman Kav. 28, Desa/Kelurahan
usaha Tanjung Duren Selatan,
Kecamatan Grogol Petamburan,
Kota Administrasi Jakarta Barat,
Provinsi DKI Jakarta.
23. KCIM
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120009220983 8 Februari 2019, Selama Pemerintah Alamat Kantor : Gedung Office 8
perubahan ke-4 menjalankan Republik Lantai 18.A, Jalan Jenderal
tanggal 1 Juni kegiatan Indonesia c.q. Sudirman Kavling 53, Kelurahan
2022 usaha Lembaga Senayan, Kecamatan Kebayoran
Pengelola dan Baru, Kota Jakarta Selatan,
Penyelenggara Provinsi DKI Jakarta, Kode Pos
OSS 12190
Status Penanaman Modal: PMDN
Kode Klasifikasi Baku Lapngan
Usaha Indonesia (KBLI): Aktivitas
Rumah Sakit Swasta (86103 )
2. Pendaftaran - 8 Februari 2019 - Pemerintah Nomor Induk Berusaha:
Kepersertaan Republik 9120009220983
BPJS Indonesia c.q.
Ketenagakerjaan Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 8 Februari 2019 - Pemerintah Nomor Induk Berusaha:
Kepersertaan Republik 9120009220983
BPJS Kesehatan Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Izin Lingkungan - 8 Februari 2019 - Pemerintah Nama Perusahaan : KCIM
Republik Nomor Induk :
Indonesia c.q. 9120009220983
Lembaga Berusaha
Pengelola dan Lokasi Yang Dimohon
Penyelenggara Alamat : Kabupaten
OSS Momonot RT.01/RW.014
Desa/Kelurahan :
Tlajung Udik
Kecamatan : Gunung Putri
Kabupaten/Kota :
Kabupaten Bogor
Provinsi : Jawa Barat
Luas Lahan : 7230 m2
Rencana Kegiatan : -
Berusaha dalam bidang jasa
kesehatan, termasuk mendirikan
dan mengelola rumah sakit,
poliklinik, sarana dan prasarana
penunjang kesehatan,
menyelenggarakan pelayanan
dan penyelenggaraan kesehatan
serta menyelenggarakan jaminan
pemeliharaan jaminan kesehatan
masyarakat
Koordinat : -6.4527143,
106.9203186
5. Persetujuan - - - - Berdasarkan Surat keterangan
Kesesuaian Direksi KCIM nomor
Kegiatan 006/KCIM/VI/2026 tanggal 11
Pemanfaatan Juni 2026 dan Surat Keterangan
Ruang (PKKPR) nomor 014/VI/GWP/2026 tanggal
11 Juni 2026, yang dikeluarkan
117
Page 120
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
oleh Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan bahwa saat ini
perjanjian tersebut sedang dalam
proses perpanjangan dan
negoisasi., PKKPR tersebut saat
ini sedang dalam proses
pengurusan.
6. Surat Keterangan S- 26 Desember - Kementerian NPWP: 85.343.459.5-012.000
Terdaftar 4762KT/WPJ.30/KP.0103/20 2019 Keuangan Klasifikasi Lapangan Usaha :
19 Republik 86103-Jasa Rumah
Indonesia, Sakit Swasta
Direktorat Jendral Kewajiban pajak: PPh Pasal 25,
Pajak Kantor PPh Pasal 29, PPh Final, PPh Pasal
Wilayah DJP 4 ayat (2), PPh Pasal 21, PPh Pasal
Jakarta Selatan II 23, PPh Pasal 26
KPP Pratama
Jakarta Kebayoran
Baru Satu
7. NPWP 85.343.459.5-012.000 - Selama Direktorat -
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan
usaha
24. MUK
Tanggal Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Keterangan
Penerbitan Penerbit
1. NIB 9120311132281 28 November Selama Pemerintah Alamat Kantor: Gedung Office 8
2019 menjalankan Republik Lantai 18 Unit A SCBD Lot 28, Jalan
perubahan ke- kegiatan Indonesia c.q. Jenderal Sudirman Kavling 52-53,
5 tanggal 21 usaha Lembaga Kelurahan Senayan, Kecamatan
April 2022 Pengelola dan Kebayoran Baru, Kota Jakarta
Penyelenggara Selatan, Provinsi DKI Jakarta
OSS Status Penanaman Modal:
PMDN
Kode Klasifikasi Baku Lapangan
Usaha Indonesia (KBLI): Aktivitas
Rumah Sakit Swasta (86103)
2. Izin Lingkungan - 28 November Selama Pemerintah Nama Perusahaan: MUK
2019 menjalankan Republik Nomor Induk: 9120311132281
kegiatan Indonesia c.q. Berusaha
usaha Lembaga Lokasi Yang Dimohon
Pengelola dan Alamat: Jalan Tlajung Udik
Penyelenggara Desa/Kelurahan: Tlajung Udik
OSS Kecamatan: Gunung Putri
Kabupaten/Kota: Kabupaten Bogor
Provinsi: Jawa Barat
Luas Lahan : 14405 m2
Rencana Kegiatan: - Aktivitas
Rumah Sakit Swasta
Koordinat: -6.446835, 106.911426
3. Pendaftaran - 28 November Selama Pemerintah Nomor Induk Berusaha :
Kepesertaan 2019 menjalankan Republik 9120311132281
BPJS kegiatan Indonesia c.q.
Ketenagakerjaan usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Pendaftaran - 28 November Selama Pemerintah Nomor Induk Berusaha :
Kepesertaan 2019 menjalankan Republik 9120311132281
BPJS Kesehatan kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Surat S- 26 Desember Selama Direktorat NPWP: 85.343.447.0-012.000
Keterangan 4768KT/WPJ.30/KP.0103/2019 2019SS menjalankan Jenderal Pajak Klasifikasi Lapangan Usaha:
Terdaftar kegiatan 86103 – Jasa Rumah Sakit
usaha Swasta
Kewajiban pajak: PPh Pasal 25, PPh
Pasal 29, PPh Final, PPh Pasal 4 ayat
(2), PPh Pasal 21, PPh Pasal 23, PPh
Pasal 26
6. NPWP 85.343.447.0-012.000 - Selama Direktorat -
menjalankan Jenderal Pajak
118
Page 121
Tanggal Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Keterangan
Penerbitan Penerbit
kegiatan
usaha
25. KKB
Tanggal Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Keterangan
Penerbitan Penerbit
1. NIB 9120101441426 12 April 2019, Selama Pemerintah Alamat: Jalan Anggrek I B2/06,
perubahan ke-1 menjalankan Republik Kelurahan Mekarmukti,
tanggal 10 kegiatan usaha Indonesia c.q. Kecamatan Cikarang Utara,
Desember 2021 Lembaga Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa
Pengelola dan Barat
Penyelenggara
OSS Nomor Telepon: 82213521130
Email:
kasihkaruniabapa2gmail.com
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit
Swasta (86103)
2. Persetujuan 10122110213216019 10 Desember 10 Desember Pemerintah Berdasarkan Surat Keterangan
Kesesuaian 2021 2024 Republik Direksi KKB nomor
Kegiatan Indonesia c.q. 007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni
Pemanfaatan Lembaga 2026 dan di dukung dengan
Ruang Untuk Pengelola dan Surat Keterangan nomor
Kegiatan Penyelenggara 012/VI/GWP/2026 tanggal 11
Berusaha OSS Juni 2026 yang dikeluarkan oleh
(“PKKPR”) Ginting Wirawan & Partners, KKB
sedang melakukan proses
pengurusan PKKPR.
3. Izin Rumah Sakit 912010144160001 23 Desember Sampai dengan Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Anggrek I
Swasta 2022, 23 Desember Republik B2/06, Kelurahan Mekarmukti,
perubahaan ke- 2027 Indonesia c.q. Kecamatan Cikarang Utara,
3 tanggal 28 Lembaga Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa
Oktober 2022 Pengelola dan Barat
Penyelenggara
OSS Status Penanaman Modal: PMDN
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit
Swasta (86103)
4. Pendaftaran - 12 April 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120101441426
Kepersertaan menjalankan Republik
BPJS kegiatan usaha Indonesia c.q.
Ketenagakerjaan Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Pendaftaran - 12 April 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120101441426
Kepersertaan menjalankan Republik
BPJS Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
6. Surat Keterangan S-19285/KT/KPP. 23 Oktober Selama Direktorat NPWP: 31.517.913.5-414.000
Terdaftar 220303/2024 2024 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
kegiatan usaha
7. Kartu NPWP 31.517.913.5-414.000 - Selama Direktorat Alamat: Jalan Anggrek I B2/06,
menjalankan Jenderal Pajak Kelurahan Mekarmukti,
kegiatan usaha Kecamatan Cikarang Utara,
Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa
Barat
8. Surat S-179PKP/WPJ.22/KP. 18 Desember - Direktorat NPWP: 31.517.913.5-414.000
Pengukuhan 0303/2014 2014 Jenderal Pajak
Pengusaha Kena
Pajak
9. Nomor Identitas P.01.2025.SIB9 14 Januari 2025 - Direktorat Nama Instalasi: IPLTD-300
Instalasi Tenaga Jendral kVa/240 kW
Listrik (“NIDI”) Ketenagalistrika Alamat Instalasi: RS Metro
n Hospitals Cikarang – Jalan
Anggrek I B2/2 RT.01 RW.11,
Kelurahan Mekarmukti,
Kecamatan Cikarang Utara,
Kabupaten Bekasi Provinsi Jawa
Barat
119
Page 122
Tanggal Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Keterangan
Penerbitan Penerbit
10. Sertifikat Laik 1JP.0.S.44.307.3216.25 30 Januari 2025 Sampai dengan PT Serlindo Nama Pembangkit: IPLTD-300
Operasi 30 Januari 2030 Prima Energi Kva / 240 kW
NIDI: P.01.2025.SIB9
Lokasi Instalasi: Jalan Anggrek I
B2/2, Kelurahan Mekarmukti,
Kecamatan Cikarang Utara,
Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa
Barat
Titik Koordinat: -6.299713;
107.167340
Kapasitas Terpasang: 240kW
Kapasitas Mampu Netto: 61 kW
Kapasitas Mampu Gross: 61 kW
Nomor Unit Pembangkit: Unit 1
(Satu)
Nomor Seri Mesin: 41173576
Nomor Seri Generator:
X12E225605
Konsumsi Bahan Bakar: 0,291
Liter/kWh
Penanggung Jawab Teknik:
Muhamad Wahyudin
Nomor LHPP/Tanggal: 020/LHPP-
PLTD/SPE/I/2025/16 Januari
2025
Masa Berlaku: 30 Januari 2030
11. Sertifikat KARS-SERT/200/X/2022 24 Oktober 24 Oktober Kementerian Atas nama Rumah Sakit Metro
Akreditasi 2022 2022 sampai Kesehatan Hospitals
Rumah Sakit dengan 11 Republik
Oktober 2026 Indonesia
12. Izin Mendirikan 503/029/B/BPMPPT 17 Juli 2013 - Pemerintah Alamat: Jalan Anggrek I B2/06,
Bangunan Kabupaten Kelurahan Mekarmukti,
Bekasi Kecamatan Cikarang Utara,
Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa
Barat.
Luas Bangunan:
- Rumah Sakit: Lantai I
630m2, Canpy 29,30m2,
Lantai II 644m2, Lantai III
492m2, Lantai IV 589 m2;
- Jalan dan parkir paving
blok: 306m2;
- Riool saluran air pasangan
beton: 30m2
13. Sertifikat - 11 Desember - Pemerintah Ditetapkan sebagai Rumah Sakit
Penetapan Kelas 2017 Kabupaten Umum Kelas C
Rumah Sakit Bekasi
14. Persetujuan 503.10/Kep.192/ 16 Mei 2017 Sampai dengan Dinas Jenis Usaha dan/atau Kegiatan:
Lingkungan DPMPTSP/V/2017 ada perubahan Penanaman Rumah Sakit Metro Hospital
usaha Modal dan Cikarang
Pelayanan
Terpadu Satu Penanggung Jawab: Direktur KKB
Pintu
Pemerintah Lokasi Kegiatan: Jalan Anggrek I
Kabupaten B2/2 RT.01, RW.01 Cikarang
Bekasi Baru, Desa Mekarmukti,
Kecamatan Cikarang Utara,
Kabupaten Bekasi
15. Izin Penggunaan 566.5/476/UPTD- 24 Februari Januari 2026 Dinas Tenaga Berdasarkan Surat Keterangan
Elevator WIL.II/II/2025 2025 Kerja dan Direksi KKB nomor nomor
Transmigrasi 007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni
Pemerintah 2026 berdasarkan Surat nomor
120
Page 123
Tanggal Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Keterangan
Penerbitan Penerbit
Daerah Provinsi 1721/SK/elg9568yn/PKD/PAA/V/
Jawa Barat 2026 tanggal 7 Mei 2026 perihal
Proses Ijin Penggunaan Peralatan
di UPTD Pengawasan
Ketenagakerjaan Wilayah II yang
dikeluarkan oleh PT Prima Kurnia
Darma, menerangkan bahwa Izin
Penggunaan Elevator sedang
dalam proses mendapatkan
Surat Keterangan Pemenuhan
Syarat Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Proses Ijin
Penggunaan Peralatan di UPTD
Pengawasan Ketenagakerjaan
Wilayah II Karawang.
16. Izin Operator - - - - Berdasarkan Surat Keterangan
Genset Direksi KKB nomor
007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026 dan di dukung dengan
Surat Keterangan nomor
012/VI/GWP/2026 tanggal 11
Juni 2026 yang dikeluarkan oleh
Ginting Wirawan & Partners, KKB
sedang melakukan proses
pengurusan Izin Operator Genset
dan akan selesai dalam waktu
selambat-lambatnya 6 (enam)
bulan sejak dokumen dinyatakan
lengkap oleh instansi terkait.
17. Lembaga - - - - Berdasarkan Surat Keterangan
Kerjasama Direksi KKB nomor
Bipartit 007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026 dan di dukung dengan
Surat Keterangan nomor
012/VI/GWP/2026 tanggal 11
Juni 2026 yang dikeluarkan oleh
Ginting Wirawan & Partners, KKB
sedang melakukan proses
pengurusan Lembaga Kerjasama
Bipartit dan akan selesai dalam
waktu selambat-lambatnya 6
(enam) bulan sejak dokumen
dinyatakan lengkap oleh instansi
terkait.
18. Izin Instalasi 566.8/469/UPTD- 24 Februari Januari 2026 Dinas Tenaga Berdasarkan Surat Keterangan
Listrik di Tempat WIL.II/II/2025 2025 Kerja dan Direksi KKB nomor
Kerja Transmigrasi 007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni
Pemerintah 2026 dan di dukung dengan
Daerah Provinsi Surat Keterangan nomor
Jawa Barat 012/VI/GWP/2026 tanggal 11
Juni 2026 yang dikeluarkan oleh
Ginting Wirawan & Partners, KKB
sedang melakukan proses
pengurusan sedang melakukan
proses pengurusan Perizinan
Instalasi Listrik di Tempat Kerja
dan akan selesai dalam waktu
selambat-lambatnya 6 (enam)
bulan sejak dokumen dinyatakan
lengkap oleh instansi terkait.
19. Izin Instalasi - - - - Berdasarkan Surat Keterangan
Proteksi Direksi KKB nomor nomor
Kebakaran 007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026 berdasarkan Surat nomor
1721/SK/elg9568yn/PKD/PAA/V/
2026 tanggal 7 Mei 2026 perihal
Proses Ijin Penggunaan Peralatan
di UPTD Pengawasan
Ketenagakerjaan Wilayah II yang
dikeluarkan oleh PT Prima Kurnia
Darma, menerangkan bahwa Izin
Instalasi Proteksi Kebakaran
sedang dalam proses
mendapatkan Surat Keterangan
Pemenuhan Syarat Keselamatan
dan Kesehatan Kerja di Proses
Ijin Penggunaan Peralatan di
121
Page 124
Tanggal Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Keterangan
Penerbitan Penerbit
UPTD Pengawasan
Ketenagakerjaan Wilayah II
Karawang.
20. Sertifikat - - - - Berdasarkan Surat Keterangan
Keselematan Direksi KKB nomor
Kebakaran 007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni
2026 dan di dukung dengan
Surat Keterangan nomor
012/VI/GWP/2026 tanggal 11
Juni 2026 yang dikeluarkan oleh
Ginting Wirawan & Partners, KKB
sedang melakukan proses
pengurusan Sertifikat
Keselamatan Kebakaran dan
akan selesai dalam waktu
selambat-lambatnya 6 (enam)
bulan sejak dokumen dinyatakan
lengkap oleh instansi terkait.
21. Laporan 566.10/1790/UPTD- Desember 2023 Desember 2024 Dinas Tenaga Berdasarkan Surat Keterangan
Pemeriksaan dan WIL.II/XII/2023 Kerja dan Direksi KKB nomor
Pengujian Alarm Transmigrasi 007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni
Proteksi Pemerintah 2026 dan di dukung dengan
Kebakaran Daerah Provinsi Surat Keterangan nomor
Jawa Barat 012/VI/GWP/2026 tanggal 11
Juni 2026 yang dikeluarkan oleh
Ginting Wirawan & Partners, KKB
sedang melakukan proses
pengurusan, KKB sedang
melakukan proses pengurusan
Laporan Pemeriksaan dan
Pengujian Alarm Proteksi
Kebakaran.
22. Izin Instalasi 566.8/468/UPTD- 24 Februari Januari 2026 Dinas Tenaga Berdasarkan Surat Keterangan
Penyalur Petir WIL.II/II/2025 2025 Kerja dan Direksi KKB nomor nomor
Transmigrasi 007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni
Pemerintah 2026 berdasarkan Surat nomor
Daerah Provinsi 1721/SK/elg9568yn/PKD/PAA/V/
Jawa Barat 2026 tanggal 7 Mei 2026 perihal
Proses Ijin Penggunaan Peralatan
di UPTD Pengawasan
Ketenagakerjaan Wilayah II yang
dikeluarkan oleh PT Prima Kurnia
Darma, menerangkan bahwa Izin
Instalasi Penyalur Petir sedang
dalam proses mendapatkan
Surat Keterangan Pemenuhan
Syarat Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Proses Ijin
Penggunaan Peralatan di UPTD
Pengawasan Ketenagakerjaan
Wilayah II Karawang.
23. Izin Tempat LH.04.02/008.A/TPLB3/ 7 Maret 2024 - Dinas KKB telah memenuhi persyaratan
Penyimpanan PPKL/DLH/2024 Lingkungan administrasi dan persyaratan
Sementara Hidup teknis sesuai peraturan yang
Limbah Bahan Pemerintah berlaku.
Berbahaya dan Kabupaten
Beracun Bekasi
24. Izin Pengelolaan Perjanjian No. 043/LGL- 22 Desember - PT Jababeka Berdasarkan Surat Keterangan
Air Limbah KKB/P/XO/2025 2025 Infrastruktur Pengelolaan Air Limbah tanggal 5
Maret 2026, yang dikeluarkan
oleh Jababeka Infrastuktur,
menerangkan sebagai berikut:
1. Benar bahwa Metro Hospital
Cikarang adalah kegiatan
yang berlokasi di Jalan
Anggrek I No. B2/2,
Mekarmuti, Cikarang Baru,
Kec. Cikarang Utara,
Jababeka Kabupaten Bekasi.
2. Effluent air limbah Metro
Hospital Cikarang dialirkan
ke saluran pembuangan air
limbah/service manhole
Kawasan untuk selanjutnya
122
Page 125
Tanggal Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Keterangan
Penerbitan Penerbit
dilakukan pengelolaan
secara sentralisasi pada unit
Instalasi Pengolahan Air
Limbah (IPAL)/WWTP-2 PT
Jababeka Infrastruktur,
sehingga kualitas effluent air
limbah yang diterima oleh
badan air penerima telah
memenuhi baku mutu sesuai
Peraturan Menteri Negara
Lingkungan Hidup No. 03
Tahun 2010 tentang Baku
Mutu Air Limbah Bagi
Kawasan Industri.
Dalam hal pengolahan air limbah,
WWTP-2 PT Jababeka
Infrastruktur telah memiliki
Persetujuan Teknis Pemenuhan
Baku Mutu Air Limbah Kegiatan
Pembuangan Air Limbah ke
Badan Air Permukaan No.
LH.01.04/02PERTEK/TL/DLHII/20
23 yang diterbitkan oleh Dinas
Lingkungan Hidup Kab. Bekasi
pada tanggal 14 Februari 2023.
25. Izin Reklame 500.16.7.2/2135/DPMPTSP/V 6 Mei 2025 5 Mei 2026 Dinas Berdasarkan Surat Keterangan
II/2025 Sedang dalam Penanaman Direksi KKB nomor
proses Modal dan 007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni
perpanjangan Pelayanan 2026 dan di dukung dengan
Terpadu Satu Surat Keterangan nomor
Pintu 012/VI/GWP/2026 tanggal 11
Pemerintah Juni 2026 yang dikeluarkan oleh
Kabupaten Ginting Wirawan & Partners, KKB
Bekasi sedang melakukan proses
pengurusan Izin Reklame.
26. Rambu Petunjuk 500.11.6.1/08/LALIN- 18 Maret 2025 14 Maret 2028 Dinas Pencantuman nama RS. Metro
Jalan DISHUB/2025 Perhubungan Hospital Cikarang sebagai media
Kabupaten informasi terutama saat keadaan
Bekasi darurat (emergency) kepada
pengguna Jalan dan pasien atas
keberadaan RS. Metro Hospital
Cikarang pada lokasi:
1. Jalan dari kali malang dari 2
arah: 2 titik;
2. Pintu masuk gerbang
jababeka dari arah Cibarusah:
1 titik;
3. Pintu keluar tol Cibatu: 1 titik
4. Pintu masuk menuju Stadion
Patriot Candra Baga: 1 titik
27. Sertifikat Laik 640/397/DCKTR-BGU/SLF- 31 Desember Sampai dengan Dinas Cipta Nama bangunan gedung: Rumah
Fungsi (“SLF”) B/2021 2021 31 Desember Karya dan Tata Sakit Metro Hospitals
2026 Ruang
Kabupaten Jenis bangunan gedung:
Bekasi Rumah Sakit
Fungsi bangunan gedung: Fungsi
usaha – pelayanan sosial
Nomor bukti kepemilikan:
SHGB nomor 1946-3621
Nomor IMB: 503/029/B/BPMPPT
Atas nama/ pemilik bangunan
gedung: KKB
Lokasi: Kawasan Industri
Jababeka, Jalan Anggrek I B2/2,
RT 001/011 Kelurahan
Mekarmukti, Kecamatan
Cikarang Utara, Kabupaten
Bekasi, Provinsi Jawa Barat
28. Izin Radiologi 05249.384.1.070623 7 Juni 2023 Sampai dengan Badan NIB: 9120101441426
Diagnostik 6 Juni 2028 Pengawas
Tenaga Nuklir
123
Page 126
Tanggal Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Keterangan
Penerbitan Penerbit
dan/atau Nama dan Lokasi Usaha: Rumah
Intervasional Sakit Metro Hospitals, Jalan
Anggrek I B2/2, Cikarang Baru
Jababeka, Kelurahan
Mekarmukti, Kecamatan
Cikarang Utara, Kabupaten
Bekasi, Provinsi Jawa Barat
29. Pengangkatan 003/SK-DIR/KKB/IX/2023 9 September Sampai dengan KKB Representasi Pemilik KKB:
Representasi 2023 8 September Alouisous Maseimilian, S.E.,
Pemilik 2026 MBA., M.Sc., Ph.D., CFA.,
30. Pedoman 002/SK-DIR/MHCB/XII/2024 3 Desember - KKB -
Pengorganisasia 2024
n Rumah Sakit
31. Pedoman 003/SK-DIR/MHCB/XII/2024 3 Desember - KKB -
Pengorganisasia 2024
n Unit
Laboratorium
32. Pedoman 004/SK-DIR/MHCB/XII/2024 3 Desember - KKB -
Pengorganisasia 2024
n Unit Rekam
Medis
33. Pedoman 001.2/SK-DIR/MHCB/I/2022 20 Januari 2022 - KKB -
Pelayanan
Instalasi Farmasi
34. Pedoman 005/SK-DIR/MHCB/XII/2024 3 Desember - KKB -
Kesehatan dan 2024
Keselamatan
Kerja Rumah
Sakit Sakit (K3)
35. Pedoman 056/SK-DIR/MHCB/IX/2017 22 September - KKB -
Pelayanan Gizi 2017
36. Pedoman 00.2/SK-DIR/MHCB/1/2022 10 Januari 2022 - KKB -
Pelayanan
Instalasi Gawat
Darurat Di
Rumah Sakit
37. Pedoman 100/SK-DIR/MHCB/IX/2017 22 September - KKB -
Pengorganisasia 2017
n Unit Radiologi
38. Sistem Informasi - - - - Sistem Informasi Manajemen
Rumah Sakit Rumah Sakit berdasarkan
Perjanjian Kerjasama
Komputerisasi Sistem Informasi
Manajemen nomor 007/LGL-
KKB/P/II/2018 tanggal 26
Februari 2018 dengan PT
Terakorp Indonesia.
39. Peraturan - 14 September - KKB -
Rumah Sakit 2017
(Hospital By
Laws)
40. Peraturan 565/1200/416- 2 September Sampai dengan Dinas Tenaga -
Perusahaan Asurans107/2024 2024 1 September Kerja dan
2026 Transmigrasi
Kabupaten
Bekasi
41. Wajib Lapor 17530.20240221.0020 22 Mei 2026 22 Mei 2027 Kementerian -
Ketenagakerjaan Ketenagakerjaa
n
42. Sertifikat 1300000014447 20 Juni 2013 Selama Jaminan Sosial -
Kepesertaan menjalankan Ketenagakerjaa
Jaminan Sosial kegiatan usaha n
Tenaga Kerja
43. Sertifikat 8 April 2026 Sampai dengan Badan -
Kepesertaan 7 April 2026 Penyelenggara
BPJS Kesehatan Jaminan Sosial
Kesehatan
124
Page 127
26. WCB
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120102890575 16 Mei 2023 Selama Pemerintah Nama Perusahaan : WCB
menjalankan Republik Alamat Perusahaan :
kegiatan usaha Indonesia c.q. Tangcity Business Park Blok
Lembaga E-15, Jalan Jenderal
Pengelola dan Sudirman nomor 1, Cikokol,
Penyelenggara Kota Tangerang, Provinsi
OSS Banten
Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
70209 Aktivitas Konsultasi
Manajemen Lainnya
Skala Usaha : Usaha Mikro
2. Pendaftaran - 7 Agustus 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120102890575
Kepesertaan menjalankan Republik
BPJS kegiatan usaha Indonesia c.q.
Ketenagakerjaan Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 7 Agustus 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120102890575
Kepesertaan menjalankan Republik
BPJS Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Surat S- 5 November Selama Direktorat NPWP : 82.146.241.3-
Keterangan 27283/KT/KPP.080903/2024 2024 menjalankan Jenderal Pajak 416.000
Terdaftar kegiatan usaha Kategori : Badan
5. NPWP 82.146.241.3-416.000 - Selama Direktorat
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
27. MIB
Tanggal
No. Nama Perizinn No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120205491012 11 April 2019 Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
sebagaimana menjalankan Republik Serang KM 16,8, Kelurahan
perubahan ke-2 kegiatan usaha Indonesia c.q. Sukamulya Kecamatan
10Desember Lembaga Cikupa, Kabupaten
2021 Pengelola dan Tangerang, Provinsi Banten
Penyelenggara
OSS Nomor Telepon:
0219305000
Email:
ptmuliainsanibersama2@g
mail.com
Kode KBLI: Aktivitas Rumah
Sakit Swasta (86103)
2. Izin Lingkungan 9120205491012 29 November Selama Pemerintah NIB: 9120205491012
2019 menjalankan Republik Kegiatan Usaha: Aktivitas
sebagaimana kegiatan usaha Indonesia c.q. Rumas Sakit Swasta
dicetak tanggal Lembaga Lokasi Yang Dimohon: Jalan
25 Agustus 2020 Pengelola dan Raya Serang KM 16,8
Penyelenggara Luas Lahan: 9.425 m2
OSS Rencana Kegiatan: Usaha
dalam bidang jasa
kesehatan, termasuk
mendirikan dan mengelola
rumah sakit, poliklinik,
sarana dan prasarana
penunjang kesehatan,
menyelenggarakan
pelayanan dan
penyelenggaraan kesehatan,
serta menyelenggarakan
jaminan pemeliharaan
kesehatan masyarakat.
Koordinat: -6.2261500,
106.5107900
125
Page 128
Tanggal
No. Nama Perizinn No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
3. Perizinan 9120205491012 13 Juli 2022 Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
Berusaha Untuk sebagaimana menjalankan Republik Serang KM 16,8, Kabupaten
Menunjang dicetak tanggal kegiatan usaha Indonesia c.q. Tangerang, Provinsi Banten
Kegiatan Usaha 23 Agustus 2023 Lembaga Status Penanaman Modal:
(PB-UMKU) Izin Pengelola dan PMDN
Radiologi Penyelenggara KBLI: 86103 – Aktivitas
Diagnostik OSS Rumah Sakit Swasta
4. Izin Rumah 91202054910120001 15 Agustus 2022 15 Agustus 2027 Pemerintah Nomor Induk Berusaha (NIB)
Sakit Swasta perubahan ke Republik : 9120205491012
satu 28 Februari Indonesia c.q. Alamat Kantor :
2023 Lembaga Jalan Raya Serang
Pengelola dan KM 16,8, Kelurahan
Penyelenggara Sukamulya Kecamatan
OSS Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Provinsi Banten
Kode Pos: 15710
Status Penanaman Modal:
PMDN
No. Telepon : 219305000
Kode Klasifikasi Baku
Lapangan: 86103 – Aktivitas
Rumah Sakit Swasta
Usaha (KBLI)
Lokasi Usaha : Jalan Raya
Serang KM 16,8, Kelurahan
Sukamulya Kecamatan
Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Provinsi Banten
Kode Pos: 15710
5. Persetujuan 02122110213603095 28 Desember 28 Desember Pemerintah Nama Pelaku Usaha :
Kesesuaian 2021 2028 Republik MIB
Kegiatan sebagaimana Indonesia c.q. NPWP : 21.133.696.1-
Pemanfaatan dicetak tanggal Lembaga 451.000
Ruang Untuk 26 Mei 2025 Pengelola dan Alamat Kantor :
Kegiatan Penyelenggara Jalan Raya Serang
Berusaha OSS KM 16,8, Kelurahan
(“PKKPR”)
Sukamulya
Kecamatan Cikupa,
Kabupaten
Tangerang,
Provinsi Banten
Kode Pos:
15710
No. Telepon :
219305000
Email :
ptmuliainsanibersama2@g
mail.com
Status Penanaman
Modal : PMDN
Kode Klasifikasi Baku :
86103
Lapangan Usaha
Indonesia (KBLI)
Judul KBLI :
Aktivitas Rumah
Sakit Swasta
Skala Usaha : Usaha Besar
Lokasi Usaha
a. Alamat : Jalan Raya
Serang KM 16,8
b. Kawasan : -
c. Desa/kelurahan :
Sukamulya
d. Kecamatan :
Cikupa
e. Kabupaten/Kota :
Kabupaten
Tangerang
f. Provinsi : Banten
g.Koordinat Geografis :
Lihat Lampiran
h.Luas Tanah yang dimohon
: 9.425 M2
126
Page 129
Tanggal
No. Nama Perizinn No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
6. Pendaftaran - 11 April 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120205491012
Kepesertaan menjalankan Republik
BPJS kegiatan usaha Indonesia c.q.
Ketenagakerjaa Lembaga
n Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
7. Pendaftaran - 11 April 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120205491012
Kepesertaan menjalankan Republik
BPJS Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
8. Surat S-86KT/WPJ.08/KP.13/2021 23 November Selama Direktorat NPWP: 21.133.696.1-
Keterangan 2021 menjalankan Jenderal Pajak 451.000
Terdaftar kegiatan usaha Kategori: Badan
9. NPWP 21.133.696.1-451.000 17 November Selama Direktorat
2009 menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
10. Surat S-2653PKP/WPJ.08/ 20 Desember Selama Direktorat NPWP : 21.133.696.1-
Pengukuhan KP.1103/2019 2019 menjalankan Jenderal Pajak 451.000
Pengusaha kegiatan usaha Alamat : Jalan Raya
Kena Pajak Serang KM 16,8 RT05/01,
Suka Mulya,
Cikupa,
Tangerang
Merk Dagang/Usaha : 86103
– Jasa Rumah Sakit Swasta
Kewajiban pajak :
PPnBM
11. Izin Mendirikan 645.3/2576 – BP2T/2009 16 Maret 2009 Selama Pemerintah Nama : MIB (dahulu
Bangunan menjalankan Kabupaten bernama PT Usada Insani
(sekarang kegiatan usaha Tangerang Bersama)
Persetujuan Alamat : Jalan KH.
Bangunan Hasyim Ashari nomor 24,
Gedung) Rukun
Tetangga 001,
Rukun Warga 007,
Kelurahan
Buaran Indah,
Kecamatan Tangerang, Kota
Tangerang
Untuk : Mendirikan
Bangunan Rumah Sakit
Lokasi/letak Bangungan :
Jalan Raya Serang
Desa Sukamulya
Kecamatan
Cikupa Kabupaten
Tangerang
berada di atas
tanah Perjanjian Pengikatan
Jual
Beli dengan
nomor 4,6/2008.
12. Sertifikat Laik SK-SLF-360318-07102022-001 7 Oktober 2022 7 Oktober 2027 Dinas Tata Ruang Nama Pemilik :
Fungsi dan Bangunan MIB/ RS Metro
Kabupaten Hospital Cikupa
Tangerang Lokasi : Jalan Raya
Serang KM 16,8, Rukun
Tetangga
005, Rukun
Warga 001, Kelurahan
Sukamulya,
Kecamatan
CIkupa, Kabupaten
Tangerang,
Provinsi Banten
13. Pajak Reklame 2025-059242 19 Agustus 2025 14 September Badan MIB telah melakukan
2026 Pendapatan pembayaran atas
Daerah Kabupaten - P.MERK/NEONSIGN(
Tangerang BOX)K.KHUSUS,JL.N
127
Page 130
Tanggal
No. Nama Perizinn No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
EGARA,SP=2 sebesar
Rp4.949.824,00
- P.MERK/NEONSIGN(
BOX)K.KHUSUS,JL.N
EGARA,SP=2 sebesar
Rp454.040,00
- BILLBOARD
KWS.KHUSUS,
JL.NEGARA,SP=1
sebesar
Rp10.092.600,00
14. Izin Motor 560/5347-DTKT/K3- 16 Juli 2025 Juli 2026 Dinas Tenaga Jenis Objek:Pesawat Tenaga
Diesel MD/VII/2025 Kerja dan dan Produksi
Transmigrasi Nama Perusahaan :
Pemerintah MIB
Provinsi Banten Alamat :
Jalan Raya Serang
KM. 16,2 Kecamatan
Cikupa,
Kabupaten Tangerang,
Banten
Surat Keterangan No :
560/295-DTKT/K3-
MD/VII/2023
Jenis :
Motor Diesel
Pabrik Pembuar
: Cummins -
China
Tahun :
2009
Nomor Serie/Model
:
EMSC0509/EA01
Daya :
250 KVA
Titik Nyala/Frekuensi :
50 derajat
celcius/50 Hz
Putaran :
1.500 rpm
Bahan Bakar :
Minyak Solar
15. Izin Operator 0408.1.03.P043.02.2025 18 Februari 18 Februari Lembaga Nama: Nurohman
Genset 2025 2028 Sertifikasi Tenaga
Teknik
Ketenagalistrikan,
berdasarkan
Sertifikat
Kompetensi yang
dikeluarkan oleh
PT Eleska Latki
sebagai Lembaga
Sertifikasi
Kompetensi
Tenaga Teknik
Ketenagalistrikan
16. Izin Pesawat 560/5349-DTKT/K3- 17 Juli 2025 Juli 2026 Dinas Tenaga Jenis Objek :
Lift Lift/VII/2025 Kerja dan Pesawat Lift
Transmigrasi Nama Perusahaan :
Pemerintah MIB
Provinsi Banten Alamat : Jalan Raya
Serang KM. 16,2, Desa
Sukamulya, Kecamatan
Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Provinsi Banten
No. Izin Pemakaian :
560/373-DTKT/K3-
Lift/VII/2023
Jenis :
Lift Penumpang
Pabrik Pembuat
: Mitsubishi
128
Page 131
Tanggal
No. Nama Perizinn No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Tahun :
2018
Nomor Serie/Unit
: E X9 21701
Kapasitas Beban
: 1.000Kg/15
Orang
Melayani :
5 Lantai / 5 Pintu
Kecepatan :
60 Meter/Menit
17. Izin Pesawat 560/5348-DTKT/K3- 17 Juli 2025 Juli 2026 Dinas Tenaga Jenis Objek :
Lift Lift/VII/2025 Kerja dan Pesawat Lift
Transmigrasi Nama Perusahaan :
Pemerintah MIB
Provinsi Banten Alamat :
Jalan Raya Serang
KM. 16,2, Desa Sukamulya,
Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tangerang,
Provinsi Banten
Surat Keterangan No. :
560/372-DTKT/K3-
Lift/VII/2023
Jenis :
Lift Penumpang
Pabrik Pembuat
: Mitsubishi -
Thailand
Tahun :
2009
Nomor Serie/Unit
: E-OV-224011
Kapasitas Beban
: 1.000Kg/15
Orang
Melayani :
5 Lantai / 5 Pintu
Kecepatan :
60 Meter/Menit
18. Instalasi Listrik 560/5346-DTKT/K3- 17 Juli 2025 Juli 2026 Dinas Tenaga Jenis Objek :
IL/VII/2025 Kerja dan Instalasi Listrik
Transmigrasi Nama Perusahaan :
Pemerintah MIB
Provinsi Banten Alamat : Jalan Raya
Serang KM. 16.2 Kecamatan
Cikupa, Kabupaten
Tangerang,
Banten
Surat Keterangan No :
560/246-DTKT/K3-
IL/VII/2023
Jenis Arus/Tegangan :
3 phase, 50Hz,
220/380V
Untuk Penerangan :
630 KVA
Untuk Tenaga
: -
Kekuatan/Daya
: 630 KVA
Sumber Tenaga Listrik :
PLN
Tahun Pemasangan :
-
Instalatur Pemasang :
-
19. Instalasi 560/4289-DTKT/K3-IPP 15 Agustus 2024 September Dinas Tenaga Jenis Objek :
Penyalur Petir /VIII/2024 2026 Kerja dan Instalasi Penyalur
Transmigrasi Petir
Pemerintah Nama Perusahaan :
Provinsi Banten MIB
Alamat : Jalan Raya
Serang KM. 16.2 Kecamatan
129
Page 132
Tanggal
No. Nama Perizinn No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Cikupa, Kabupaten
Tangerang,
Banten
Surat Keterangan No :
560/16-DTKT/K3-
IPP/IX/2022
Jenis Penerima
: Electrostatic
Jenis Penghantar
: Kabel NYY 1 X
70 mm2
Bentuk Electroda
: Copper rod 1
Jumlah Electroda
: 1 titik
Tinggi Bangunan
: 20 meter
Tinggi Tiang Penyalur :
5 meter
Tahun Pemasangan :
-
Instalatur Pemasang :
PT Hen Jaya
20. Instalasi 560/4290-DTKT/K3-IPK/ 15 Agustus 2024 September Dinas Tenaga Jenis Objek:Instalasi Proteksi
Proteksi VIII/2024 2026 Kerja dan Kebakaran
Kebakaran Transmigrasi Nama Perusahaan:
Pemerintah MIB
Provinsi Banten Alamat : Jalan Raya
Serang KM. 16.2 Kecamatan
Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Banten
Surat Keterangan
Nomor:560/02-DTKT/K3-IPK
/IX/2021
Jenis: Instalasi Proteksi
Kebakaran
Smoke Detector:7 buah
Heat Detector:224 buah
Agar CO2 :5 buah
Dry Chemical: 93 buah
21. Pengantar 360/303-BPBD 10 November - Badan Nama Perusahaan: MIB
Teknis 2020 Penanggulangan Nama Pemohon: Henry
Pemadam Bencana Daerah Kembaren
Kebakaran Pemerintah Jenis Peruntukan : Rumah
Kabupaten Sakit
Tangerang Alamat : Pesona
Amsterdam Blok 1.6/10,
Rukun Tetangga 008, Rukun
Warga 025, Kelurahan
Ciangsana, Kecamatan
Gunung Putri Kabupaten
Bogor
Lokasi : Kelurahan
Sukamulya Kedamatan
Cikupa Kabupaten
Tangerang
22. Surat Kelayakan 658.31/03-DLHK 5 April 2022 - Dinas Lingkungan Nama Badan Usaha
Operasional Hidup dan dan/atau Kegiatan :
Sistem Kebersihan MIB (Metro Hospitals
Pengolahan Air Pemerintah Cikupa)
Limbah Kabupaten Bidang Usaha dan/atau
Tangerang Kegiatan : Aktivitas Rumah
Sakit Swasta
Nomor Induk Berusaha :
9120205491012
Nama Penanggung Jawab
Usaha : Henry Kembaren
dan/atau Kegiatan
Jabatan : Direktur
Alamat Kantor dan Lokasi
Usaha : Jalan Raya Serang
KM 16,8, Rukun
130
Page 133
Tanggal
No. Nama Perizinn No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Tetangga 005,
Rukun Warga 001,
Kelurahan
Sukamulya, Kecamatan
CIkupa,
Kabupaten Tangerang,
Provinsi Banten
No. Telepon : (021) 5962790
/ 5962998
Alamat Email :
muliainsani@gmail.com
23. UKL - UPL 660/Kep.224-DLHK/2020 14 Agustus 2020 - Dinas Lingkungan -
Hidup dan
Kebersihan
Pemerintah
Kabupaten
Tangerang
24. Keterangan Peil 614/2095/DBMSDA/2020 9 November - Dinas Bina Marga Elevasi tanah tertinggi :
Banjir 2020 dan Sumber Daya +30,212
Air Pemerintah Elevasi tanah terendah : +
Kabupaten 25,742
Tangerang Untuk penataan lahan pada
lokasi dimaksud
direkomendasikan : + 28,500
Titik refferensi awal diambil
dari Jalan Raya Serang
elevasi : + 28,000
25. Sertifikat KARS-SERT/35/VIII/2022 22 Agustus 2022 7 Agustus 2026 Komisi Akreditasi Nama Rumah Sakit :
Akreditasi Rumah Sakit Metro Hospitals Cikupa
Rumah Sakit Alamat
:Jalan Raya
Serang Km 16,8, Desa
sukamulya,
Kecamatan
Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Provinsi
Banten
Telah memenuhi standar
akreditasi rumah sakit dan
dinyatakan lulus dengan
tingkat kelulusan Paripurna.
26. Penetapan HK.03.05/I/172/12 27 Januari 2012 - Kementerian Penetapan Kelas Rumah
Kelas Rumah Kesehatan Sakit Umum Mulia Insani
Sakit Republik yang beralamat di Jl. Raya
Indonesia Serang KM. 16,8 Cikupa,
Tangerang, Provinsi Banten
sebagai Rumah Sakit Umum
Kelas C
27. Izin Radiologi 08160.384.3.220823 22 Agustus 2023 12 Juli 2027 Badan Pengawas Nama Pelaku Usaha :
Diagnostik Tenaga Nuklir MIB
dan/atau Republik Nomor Induk Berusaha :
Intervensional Indonesia 9120205491012
Alamat Kantor
: Jalan Raya
Serang Km. 16,8 Sukamulya
Tangerang
Banten Telp. (021)
5962790 Fax. (021) 5963099
Nama dan Lokasi Usaha :
Metro Hospitals
Cikupa, Jalan Raya Serang
Km.
16,8, Cikupa; Kota
131
Page 134
Tanggal
No. Nama Perizinn No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Tangerang; Banten 15710;
Telp.
(021) 5962790
Fax. (021) 5963099
Rincian Lampiran
: Sesuai Lampiran I
(Daftar Sumber Radiasi
Pengion),
Lampiran II (Data
Petugas, Peralatan
Penunjang
dan/atau Alat
Ukur Radiasi), dan Lampiran
III
(Ketentuan dan
Kondisi) yang merupakan
bagian
tidak terpisahkan
dari Keputusan ini.
28. Pengangkatan 001/SK-DIR/MIB/IX/2023 9 September 8 September MIB Representasi Pemilik MIB:
Representasi tanggal 9 September 2023 2023 2026 Alouisius Maseimilian, S.E.,
Pemilik MBA., M.Sc., Ph.D., CFA.
29. Pedoman 0531/SK/MHCP/IX/2021 1 September - MIB -
Pengorganisasi 2021
an Rumah Sakit
30. Pedoman 0072/PERDIR/MHCP/I/2022 4 Januari 2022 - MIB -
Pelayanan
Instalasi
Farmasi
31. Pedoman 0688/SK-DIR/MHCP/V/2022 4 Mei 2022 - MIB -
Keselamatan
dan Kesehatan
Kerja Rumah
Sakit (K3RS)
32. Pedoman 028/PERDIR/MHCP/1/2022 27 September - MIB -
Pelayanan 2024
Instalasi Gizi
33. Sistem Perjanjian Pengadaan 6 Mei 2024 - MIB -
Informasi dan Pelaksanaan
Manajemen Komputerisasi Sistem
Rumah Sakit Informasi Manajemen
nomor 006/LGL-
MMS/PKS/V/2024 dengan PT
Terakorp Indonesia
34. Peraturan - 6 Januari 2020 - MIB -
Rumah Sakit
(Medical
byLaws)
35. Peraturan KEP.4/HI.00.00/36.3603. 30 Agustus 2024 29 Agustus 2026 Dinas Tenaga -
Perusahaan 240825001/B/VIII/2024 Kerja Kabupaten
Tangerang
36. Sertifikat BPJS 1000000013343 28 November - BPJS Nomor Pendaftaran
Ketenagakerjaa 2019 Ketenagakerjaan Perusahaan: KK130638
n
37. Sertifikat BPJS 0131/SER/1018/0925 29 September 28 September BPJS Kesehatan
Kesehatan 2025 2026
38. Wajib Lapor 15710.20251016.0018 16 Oktober 16 Oktober Kementerian
Ketenagakerjaa 2025 2026 Ketenagakerjaan
n
39. Lembaga - - - - Berdasarkan Surat
Bipartit Keterangan Direksi MIB
nomor 008/MIB/VI/2026
tanggal 11 Juni 2026 dan di
dukung dengan Surat
Keterangan nomor
013/VI/GWP/2026 tanggal
11 Juni 2026 yang
dikeluarkan oleh Ginting
Wirawan & Partners,
132
Page 135
Tanggal
No. Nama Perizinn No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Lembaga Bipartit MIB masih
dalam proses pengurusan.
5. Perjanjian–Perjanjian Penting
Perjanjian Dengan Pihak Ketiga
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan
perjanjian-perjanjian dengan pihak ketiga dan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan kegiatan usaha
sebagaimana diuraikan berikut ini:
Perjanjian Dengan Pihak Ketiga
1) Perseroan
Akta Perjanjian Kredit nomor 131 tanggal 21 Juli 2025, dibuat di hadapan SATRIA AMIPUTRA A., Sarjana
Ekonomi, Akuntan, Sarjana Hukum, Magister Akuntansi, Magister Hukum, Magister Kenotariatan, dibuat oleh
dan antara Perseroan (“Debitur”) dan PT Bank Ina Perdana, Tbk., (“Bank”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Jenis Fasilitas : Fasilitas pinjamanan KI untuk operasional rumah sakit yang dikelolah
group Debitur PT Metro Healthcare Indonesia, Tbk.
Tujuan penggunaan : Operasional RS yang dikelolah Grup Metro Healthcare Indonesia, Tbk.
Jumlah Fasilitas Kredit : KI (Baru): Rp200.000.000.000,00
Jangka Waktu Fasilitas Kredit : 10 tahun sejak akad (Ballon Payment)
Bunga : 9% p.a
Provisi : 1% flat
Biaya Administrasi : Rp30.000.000,00
Denda : 3% per bulan dari jumlah tunggakan
Jaminan : 1. Fixed Asset (Rumah Sakit di Daerah Mojokerto). Jalan Arilangga 137
& Jalan Kauman Gang IX, Kelurahan Kauman, Kecamatan Mojosari,
Kabupaten Mojokerto, Jawa Timur, 61382. Kepemilikan: SHGB No.
03 (157 m2); SHGB No. 04 (609 m2); SHGB No. 05 (130 m2); SHGB
No. 06 (778 m2); SHGB No. 07 (332 m2); SHGB No. 08 (174 m2);
SHGB No. 09 (1.702 m2) dan SHGB No. 10 (423 m2). Keseluruhan
jaminan a.n Eka Tunggal Jaya. Tanggal berakhir SHGB:04.08.2049.
Total LT: 3.827 m2 dan LB: 2.512 m2. Akan dilakukan pengikatan
APHT 1 Bank INA (125% dari nilai pasal KJPP).
: 1. Tanah Kosong. Jalan Kedungmundu Raya RT. 09, RW. 04,
Kecamatan Tembalang, Kelurahan Kedungmundu, Semarang,
Jawa tengah. Kepemilikan: SHGB No. 2028 (2.300 m2); SHGB No.
2029 (1.1090 m2), SHGB No. 2030 (7.000 m2). Ketiga SHGB
tersebut akan berakhir 08.05.2049. dan SHGB No. 1693 (17.431
m2) jatuh tempo 24 september 2026. Keseluruhan jaminan a.n PT
Graha Dian Cemerlang. Total LT: 27.821 m2. Akan dilakukan
pengikatan APHT 1 Bank INA (125% dari nilai pasal KJPP).
2. SAHAM PT Metro Healhcare International (CARE) sebanyak
1.152.941.176 lembar, dengan rata-rata nilai terendah selama 3
bulan: Rp170/lembar. Sebesar Rp196.000, (NP) dan Rp98.000 juta
(NL).
Nilai Outstanding per 30 April 2026 : Rp195.083.333.333
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Debitur:
- Mendapatkan fasilitas pinjaman Kredit Investasi (KI) hingga maksimal Rp. 200.000.000.000,- (dua ratus miliar
rupiah) selama jangka waktu yang ditentukan (hingga 21 Juli 2035)
- Melakukan penarikan fasilitas pinjaman kapan saja selama dalam jangka Waktu, sepanjang kondisi prasyarat
terpenuhi.
- Mendapat kepastian pencairan dana ke rekening koran setelah semua prasyarat dipenuh
133
Page 136
- Debitur berhak mendapat pemberitahuan tertulis dari Bank apabila Pemberitahuan Penarikan ditolak beserta
alasannya.
- Debitur berhak mendapat pemberitahuan tertulis dari Bank mengenai perubahan Tingkat Bunga sebelum berlaku.
- Mendapat pemberitahuan tertulis dari Bank apabila terjadi kondisi yang melarang Bank memberikan fasilitas
pinjaman.
- Debitur berhak melakukan pembayaran dipercepat (prepayment) atas sebagian atau seluruh Penarikan kapan saja
tanpa dikenakan denda/penalti.
- Khusus untuk fasilitas KI, pelunasan dipercepat tidak dikenakan penalti apapun.
- Debitur berhak mendapat pengembalian kelebihan pembayaran dari Bank apabila terdapat kesalahan perhitungan
dalam catatan Bank yang mengakibatkan Debitur membayar melebihi jumlah yang seharusnya, tanpa Bank wajib
membayar bunga atau denda atas kelebihan tersebut.
- Debitur berhak menyepakati bersama Bank setiap perubahan atau penambahan ketentuan dalam Perjanjian, yang
dituangkan dalam addendum/perubahan perjanjian yang merupakan suatu kesatuan tidak terpisahkan dengan
perjanjian ini.
- Debitur berhak membagi dividen kepada Pemegang Saham, apabila masih terdapat kelebihan kas setelah
dilakukannya pembayaran seluruh kewajiban Debitur kepada banl berdasarkan perjanjian.
- Debitur setuju bahwa Bank atas pilihannya sendiri dapat mengajukan gugatan ke pengadilan di mana Debitur
berkedudukan atau dimana saja yang mempoubnyai yurisdiksi atas harta kekayaan Debitur, artinya Debitur
memilki kepastian forum hukum yang jelas yaitu Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.
- Apabila jangka waktu fasilitas pinjaman yang bersifat revolving telah berakhir, Debitur dapat memperoleh
perpanjangan sementara atas pertimbangan Bank, dengan tetap melakukan penarikan/pencairan fasilitas
pinjaman secara normal selama masa paerpanjangan tersebut.
Hak Kreditur:
- Menerima pembayaran bunga sebesar 9% per tahun (floating rate) dihitung harian dengan 360 hari/tahun, dibayar
tanggal 25 setiap bulan.
- Menerima denda keterlambatan sebesar 3% per bulan atas jumlah yang terlambat dibayar.
- Menerima biaya provisi 1% flat dari Nilai kesanggupan (Rp. 200 Miliar)
- Menerima biaya administrasi RAp. 30.000.000,- untuk selama jangka waktu fasilitas.
- Menerima ganti rugi atas kerugian pembiayaan akibat tindakan/kelalaian debitur.
- Melakukan Kunjungan usaha (visit) ke kantor tempat milik Debitur kapan saja.
- Memeriksa dan membuat salinan buku keuangan, persediaan, piutang/tagihan,dan catatan Debitur.
- Meminta Laporan keuangan dan Informasi operasional sewaktu-waktu.
- Menerima dan mengeksekusi jaminan berupa:
i) 4 bidang tanah (SHGB 2028, 2029, 2030, 169/Kedungmundu - Semarang) atas nama PT Graha Dian
Cemerlang.
ii) 8 Bidang tanah berikut bangunan (SHGB 3,4,5,6,7,8,9,10/Kauman - Mojokerto) atas nama PT. Eka Tunggal
Jaya
iii) Saham CARE (PT Metro Healthcare Indonesia Tbk) sebanyak 1.152.941.176 lembar milik PT Metro Healthcare
International
- Meminta jaminan tambahan sewaktu-waktu.
- Memotong langsung dari rekening koran/escrow account Debitur untuk pembayaran yang telah jatuh tempo.
- Menyatakan Nilai Kesanggupan berakhir.
- Menyatakan seluruh hutang jatuh tempo seketika dan wajib dibayar.
- Mengeksekusi satu atau lebih peminjaman sewaktu-waktu tanpa syarat (uncinditionally cancelled at any time).
- Mengalihkan atau mengoperkan hak dan kewajibannya berdasarkan Perjanjian tanpa perlu persetujuan debitur.
- Menyampaikan informasi tentang Debitur kepada Bank/lembaga keuangan lain terkait pengalihan tersebut.
Kewajiban Debitur:
- Membayar bunga 9% per tahun setiap tanggal 25 tiap bulan.
- Melunasi seluruh pokok pinjaman paling lambat 21 Juli 2035 sesuai dengan jadwal angsuran.
- Membayar biaya provisi 1% dan biaya administrasi Rp. 30.000.000,- dimuka saat penandatanganan.
- Menanggung seluruh pak dan biaya peraturan pemerintah terkait fasiitsa pinjaman.
- Membayar semua ongkos/biaya persiapan, perubahan, dan eksekusi Perjanjian (termasuk biaya
Notaris/PPAT/Penasihat Hukum).
- Menggunakan fasilitas pinjaman semata-mata untuk operasional rumah sakit yang dikelola Group PT Metro
Healthcare Indonesia Tbk.
- Pencairan pertama wajib digunakan untuk take over fasilitas di PT Bank ICBC Indonesia (Maksimal Rp.
200.000.000.000.
134
Page 137
- Menjaga EBTIDA tahun 2025 tetap posistf berdasarkan laporan keuangan audited yang disampaiakn pada tahun
2026.
- Memberitahu Bank dalam 7 Hari kerja jika terjadi sengketa, Kejadian Pelanggaran, atau kerugian material.
- Membuka rekening koran dan rekening penampungan (escrow account) di Bank.
- Menyetorkan seluruh hasil transaksi keuanagn ke rekening escrow tersebut.
- Mengaktifkan layanan internet Banking Mobile Banking/Internet Business Banking.
- Mengasuransikan semua Jaminan dengan Perusahaan asuransi rekanan Bank dengan Banker’s Clause pro Bank.
- Memperpanjang SHGB No. 1693 (jatuh tempo pada 24 September 2026), jika tidak dipenuhi, fasilitas KI dilunasi
paling lambat September 2025.
- Menyerahkan asli polis asuransi kepada Bank.
- Melakukan penilaian ulang (retaksasi) jaminan oleh Independent appraisal rekanan Bank maksimal setiap 2 Tahun
sekali.
- Mengkat Jmainan dengan Hak Tanggunagn dan Gadai Saham sesuai dengan ketentuan Hukum yang berlaku.
- Mematuhi seluruh peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Membayar pajak tepat waktu.
- Menjaga kelangsuangan eksistensi perusahaan dan izin-izin usahanya.
- Menyerahkan surat keterangan lunas dari PT Bank ICBC indonseia pada saat Akad kredit.
- Mengaktifkan rekening operasional Rumah Sakit di BINA.
- Menyerahkan konfirmasi blokir saham dari sekuritas maksimal H+7 dari pencairan.
- Melakukan Top-Up Cash Flow jika kondisi keuangan mengalami defisit.
Kewajiban Kreditur:
- Memberikan fasilitas pinjaman kredit Investasi (KI) kepada Debitur sebesar Maksimal Rp. 200.000.000.000,- (Dua
ratus miliar rupiah).
- Mencairkan dana ke rekening koran debitur setelah kondisi prasyarat terpenuhi.
- Memberitahu Debitur secara tertulis jika penarikan ditolak beserta alasannya.
- Membuat dan memelihara catatan atas nama Debitur yang menunjukan setiap Penarikan dan pembayaran,
perhitungan bunga, dan kewajiban lainnya.
- Memberitahu Debitur mengenai perubahan Tingkat Bunga secara tertulis.
- Membayar kembali kelebihan pembayaran kepada Debitur jika terdapat kesalahan Perhitungan.
- Memberitahu Debitur jika terjadi larangan secara hukum dalam memberikan fasilitas pinjaman.
- Menjaga kerahasiaan data Debitur sesuai prinsip kerahasiaan bank.
- Kewajiban Pelepasan Jaminan.
- Mengembalikan atau melepaskan jaminan setelah kewajiban Debitur lunas.
Hal-Hal yang dilarang Pasal 10 Perjanjian Kredit:
1) Penarikan Modal.
Melakukan atau menyebabkan dilakukannya penarikan Modal disetor.
2) Perubahan Anggaran Dasar, Struktur Modal, Pemegang Saham, dan Pengurus:
3) Mengadakan Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) yang acaranya melakukan perubahan terhadap struktur
modal, susunan Pemegang Saham atau Susunan Anggota Direksi dan Komisaris.
4) Perubahan Usaha dan Badan Hukum.
5) Melakukan perubahan bidang atau jenis kegiatan usahanya, atau badan hukum usahanya.
6) Pailit, Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang (PKPU), Pembubaran, Penggabungan, Pengambil-alihan Usaha,
Pemisahan dan Peleburan Usaha:
a) Mengajukan permohonan kepailitan atau penundaan kewajiban pembayaran hutang;
b) Membubarkan perusahaan, dan;
c) Melakukan atau mengizinkan untuk dilakukan penggabungan usaha, pengambil-alihan usaha, pemisahan atau
peleburan usaha.
7) Memberikan Pinjaman.
Memberikan pinjaman kepada bank lain termasuk kepada Pemegang Saham, perusahaan anak dan perusahaan
afiliasinya, kecuali pinjaman kepada karyawan, pengusaha kecil dan koperasi yang ditentukan oleh pemerintah,
atau pinjaman yang memang biasa dan harus dilakukan dalam rangka kegiatan usaha dan operasional perusaahn
DEBITUR.
8) Memberikan Pinjaman Baru.
Memperolah pinjaman baru atau menyebabkan terjadinya hutang baru, baik secara langsung maupun tidak
langsung, dengan jaminan atau tidak, dari bank, lembaga keuangan maupun pihak lain, kecuali pinjaman
subordinasi dari Pemegang Saham atau pinjaman yang memang biasa dan harus dilakukan dalam rangka kegiatan
usaha dan operasional perubahan DEBITUR.
9) Menggadaikan dan Mengalihkan Saham.
135
Page 138
Menggadaikan, menjaminkan, mengalihkan atau dengan cara lain menyebabkan beralihnya saham dsalam
perusahaan DEBITUR kepada pihak lain.
10) Bertindak Sebagai Penjamin.
Mengikatkan diri sebagai penjamin hutang, memberikan garansi atau menjaminkan harta kekayaan DEBITUR
untuk kepentingan pihak lain.
11) Menjual dan Menyewakan Aset.
Membuat atau mengizinkan, atas seluruh atau sebagian assetnya (termasuk aset yang akan diperoleh di kemudian
hari) untuk dijual, dijaminkan, disewakan, atau dengan cara lain mengalihkan harta kekayaannya/barang modal,
kecuali dalam rangka kegiatan usaha dan operasional perusahaan DEBITUR.
12) Mengalihkan Dana.
Mengalihkan atau menyebabkan beralihnya usaha kepada siapa pun.
13) Penyertaan Modal dan Investasi, di Perusahaan lain.
Melakukan penyertaan modal, pengambilalihan saham, investasi baru di dalam perusahaan lain atau membuat
anak perusahaan.
14) Melakukan Pembayaran atas Pinjaman Pemgegang Saham.
Pembayaran baik pokok, bunga, maupun pembayaran lain atas kewajiban hutang kepada Pemegang Saham.
15) Melakukan Pembelian.
Melakukan Pembelian harta tetap, kecuali dalam rangka kegiatan usaha dan operasional perusahan DEBITUR
sepanjang mempengaruhi kewajiban DEBITUR pada BANK.
16) Pembayaran Dipercepat.
Melakukan pembayaran diperceoat atas suatu barang atau kewajiban lainnya yang belum jatuh tempo kepada
pihak lain, kecuali yang berhubungan dengan kegiatan usaha DEBITUR dan tidak mempengaruhi kewajiban
DEBITUR pada BANK.
17) Transaksi Tak Wajar.
Melakukan transaksi dengan pihak lain, termasuk kepada perusahaan afiliasi, atau kepada Pemegang Saham, yang
dilakukan dengan cara selain dari praktek dan kebiasaan usaha yang wajar serta berdasarkan prinsip perdagangan
yang bebas, dan tidak melakukan pembelian di mana DEBITUR diwajibkan untuk membayar lebih, atau melakukan
penjualan di mana DEBITUR diwajibkan untuk menjual di bawah harga pasar yang berlaku.
18) Mengalihkan dan Menyewakan Jaminan.
Mengalihkan, menjual, melepaskan hak, menjaminkan, menghibahkan, menyewakan, meminjamkan kepada pihak
lain dan/atau mengubah bentuk dan jenis jaminan.
Berdasarkan surat dari Perseroan kepada Bank nomor 014/MHI-DIR/IV/2026 tanggal 16 April 2026,
sehubungan dan maksud Perseroan untuk melakukan Penawaran Umum Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro
Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026 Kepada Pemodal Profesional, Perseroan telah mengajukan
persetujuan tertulis dari Bank untuk hal-hal sebagai berikut:
1. Persetujuan tertulis kepada Perseroan untuk memperoleh dana/pinjaman yang berasal dari Penawaran
Umum Sukuk Ijarah Perseroan dengan total target dana yang dihimpun sebesar Rp2.000.000.000.000,-
(dua triliun Rupiah), pada Tahap I Perseroan akan menerbitkan dan menawarkan sebanyak-banyaknya
Rp1.000.000.000.000,- (satu triliun Rupiah);
2. Persetujuan tertulis kepada Perseroan untuk menjaminkan seluruh kekayaan Perseroan, baik berupa
barang bergerak maupun tidak bergerak, baik yang telah ada maupun yang akan ada di kemudian hari,
kecuali aktiva Perseroan yang dijaminkan secara khusus kepada Bank, sebagai jaminan atas semua
kewajiban Perseroan kepada semua pemegang Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare Indonesia
secara pari passu.
3. Persetujuan tertulis kepada Perseroan untuk menjadikan objek jaminan tanah PT Graha Dian Cemerlang
sebagai objek ijarah dalam Penawaran Umum Sukuk Ijarah tersebut, yaitu tanah-tanah yang berlokasi di
sebagai berikut:
- Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 2028/Kedungmundu, seluas 2.300 m2, berdasarkan surat ukur
nomor 11.01.05.09.00067/1997 tertanggal 15 Maret 1997.
- Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 2029/Kedungmundu, seluas 1.090 m2, berdasarkan surat ukur
nomor 29/kedungmundu/2004 tertanggal 28 Juni 2004.
- Sertifkat Hak Guna Bangunan Nomor 2030/Kedungmundu, seluas 7.000 m2, berdasarkan surat ukur
nomor 11.01.05.09.00157/1997 tertanggal 13 Maret 1997.
- Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 1693/Kedungmundu, seluas 17.431 m2, berdasarkan surat ukur
nomor 00157/KEDUNGMUNDU/2013 tertanggal 10 Januari 2014.
136
Page 139
Berdasarkan Surat nomor BIP/CBA/1241/0526 tanggal 4 Mei 2026 perihal persetujuan penerbitan sukuk
Perseroan, permohonan tersebut di atas telah disetujui oleh PT Bank INA Perdana, Tbk.
Dalam Akta Perjanjian Kredit nomor 131 tanggal 21 Juli 2025, dibuat di hadapan SATRIA AMIPUTRA A., Sarjana
Ekonomi, Akuntan, Sarjana Hukum, Magister Akuntansi, Magister Hukum, Magister Kenotariatan, dibuat oleh
dan antara Perseroan (“Debitur”) dan PT Bank INA Perdana, Tbk. (“Bank”), terdapat pembatasan dalam
perjanjian kredit pada pasal 10 ayat 2.
Berdasarkan surat dari Perseroan kepada Bank nomor 051/MHI-DIR/VI/2026 tanggal 5 Juni 2026, Perseroan
telah mengajukan persetujuan tertulis dari Bank untuk mencabut ketentuan Pasal 10 ayat 2 perjanjian kredit
tersebut.
Perseroan telah memperoleh persetujuan pencabutan negative covenant dari Bank, dengan ketentuan bahwa
Perseroan wajib menyampaikan pemberitahuan atas hal tersebut kepada Bank paling lambat 5 (lima) hari
kerja sejak terjadinya perubahan susunan pengurus, baik anggota Dewan Komisaris dan/atau Direksi,
dan/atau perubahan struktur permodalan Perseroan dari Bank, berdasarkan surat nomor BIP/CBA/1306/0626
tanggal 15 Juni 2026 perihal Persetujuan Pencabutan Negative Covenant Perseroan dari Bank.
Keterangan mengenai perjanjian kredit antara Perseroan dengan PT Bank Ina Perdana, Tbk:
1. Anak-anak perusahaan yang mendapatkan modal kerja sebagai berikut :
No Rincian PT Bintang Langit PT Harmoni Pandu Makmur PT Indah Nusa Indonesia PT Kasih Karunia Bapa PT Mulia Insani Bersama TOTAL
1 Jasa Tenaga medis 18,000,000,000 12,000,000,000 6,000,000,000 12,000,000,000 32,000,000,000 80,000,000,000
2 Gaji dan Tunjangan Karyawan 23,000,000,000 14,000,000,000 10,000,000,000 16,000,000,000 32,000,000,000 95,000,000,000
3 Obat dan Pelengkapan medis 40,000,000,000 23,000,000,000 10,000,000,000 17,000,000,000 50,000,000,000 140,000,000,000
4 Pengadaan peralatan Medis 60,000,000,000 40,000,000,000 35,000,000,000 10,000,000,000 15,000,000,000 160,000,000,000
TOTAL 141,000,000,000 89,000,000,000 61,000,000,000 55,000,000,000 129,000,000,000 475,000,000,000
Catatan:
Penyaluran dana tersebut dilakukan berdasarkan perjanjian pinjaman antar perusahaan (intercompany
loan) dan/atau mekanisme pendanaan lainnya yang berlaku dalam kelompok usaha Perseroan, dengan
tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. PT Graha Dian Cemerlang telah mendapatkan persetujuan dari pemegang saham sesuai dengan
Keputusan Pemegang Saham PT Graha Dian Cemerlang pada tanggal 15 Juli 2025 yang telah dilegaliasi
3. Sehubungan dengan pembebanan 8 (delapan) bidang tanah berikut bangunan berstatus SHGB yang
berlokasi di Kauman, Mojokerto, sampai dengan tanggal tanggapan ini Akta Pemberian Hak Tanggungan
(“APHT”) belum ditandatangani dan Sertipikat Hak Tanggungan (“SHT”) belum diterbitkan. Perseroan
memperoleh informasi bahwa proses pembebanan hak tanggungan tersebut masih menunggu
penyelesaian proses administrasi dan penyiapan dokumen oleh notaris yang ditunjuk oleh PT Bank INA,
Tbk.
Dengan belum ditandatanganinya APHT dan belum diterbitkannya SHT, maka nomor dan tanggal APHT,
nomor dan tanggal SHT, serta nilai penjaminan hak tanggungan belum tersedia pada saat tanggapan ini
disampaikan.
Perseroan akan menyampaikan informasi dan dokumen pendukung terkait pembebanan hak tanggungan
dimaksud, termasuk persetujuan korporasi yang diperlukan sesuai Anggaran Dasar PT Harmoni Pandu
Makmur (dahulu bernama PT Eka Tunggal Jaya), nomor dan tanggal APHT, nomor dan tanggal SHT, serta
nilai jaminan hak tanggungan, setelah proses tersebut selesai dilaksanakan dan dokumen terkait telah
diterbitkan.
4. Perjanjian Gadai Saham dilakukan pada tanggal 21 Juli 2025 sesuai Akta Perjanjian Gadai saham Nomor
132 tanggal 21 Juli 2025, dibuat di hadapan Satria Amiputra A., Sarjana Ekonomi, Akuntan, Sarjana
Hukum, Magister Akuntansi, Magister Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Jakarta.
137
Page 140
5. Perjanjian Gadai Saham dilakukan pada tanggal 21 Juli 2025 sesuai Akta Perjanjian Gadai saham Nomor
132 tanggal 21 Juli 2025, dibuat di hadapan Satria Amiputra A., Sarjana Ekonomi, Akuntan, Sarjana
Hukum, Magister Akuntansi, Magister Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Jakarta.
6. Perseroan telah mengajukan permohonan pencabutan negative covenant kepada PT Bank INA Tbk.,
melalui Surat Nomor 051/MHI-DIR/VI/2026 tanggal 5 Juni 2026. Perseroan telah memperoleh
persetujuan pencabutan negative covenant dari Bank, dengan ketentuan bahwa Perseroan wajib
menyampaikan pemberitahuan atas hal tersebut kepada Bank paling lambat 5 (lima) hari kerja sejak
terjadinya perubahan susunan pengurus, baik anggota Dewan Komisaris dan/atau Direksi, dan/atau
perubahan struktur permodalan Perseroan dari Bank, berdasarkan surat nomor BIP/CBA/1306/0626
tanggal 15 Juni 2026 perihal Persetujuan Pencabutan Negative Covenant Perseroan dari Bank.
2) Entitas Anak
A. MMS
1. (i) Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan tentang Prosedur Pelayanan Kesehatan nomor DIR/PKS-
ADD/RS/1893/III/2020, nomor 005/MMS-LGL/P/III/2020 tanggal 6 Maret 2020; (ii) Addendum Perjanjian
Kerja Sama Prosedur Pelayanan Kesehatan nomor DIR/PKS-RS-TELEMDICINE/06/XII/2021, nomor
010/LGL-MMS/P/XII/2021 tanggal 1 Desember 2021; (iii) Addendum Perjanjian Kerja Sama Pelayanan
Kesehatan DIR/PKS-ADD/RS/10/XI/2022, nomor 027/LGL-MMS/Add-P/XI/2022 tanggal 16 November
2022 yang dibuat oleh dan antara PT ASURANSI JIWA CENTRAL ASIA RAYA (CAR) (untuk selanjutnya disebut
“Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan
Jangka Waktu : Sampai dengan adanya pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak
untuk memutuskan perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan layanan kesehatan yang baik sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan
kesehatan yang berlaku di Pihak Kedua.
- Mendapatkan tanggapan dari Pihak Kedua atas saran atau usulan
atau komplain atau keluhan yang disampaikan Pihak Pertama
sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian dalam waktu empat
belas hari kalender sejak diterimanya saran atau usulan atau
komplain atau keluhan dari Pihak Kedua.
- Mendapatkan diskon dari Pihak Kedua sebesar 2,5% dari total
tagihan kepada Pihak Pertama atas tagihan-tagihan biaya
perawatan yang diajukan oleh Pihak Kedua dengan cara di ofset
langsung di setiap transaksi pembayaran tagihan dari Pihak
Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
Pihak Kedua kepada peserta asuransi secara tepat waktu
sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Memberikan informasi secara tertulis kepada Pihak Kedua
mengenai status kepesertaan peserta asuransi yang tidak lagi
menjadi tanggungan Pihak Pertama.
- Menyimpan informasi rahasia peserta asuransi yang digunakan
untuk proses pembayaran klaim asuransi.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada peserta asuransi Pihak Pertama dengan ketentuan dan
prosedur dalam perjanjian.
- Mendapatkan tanggapan dari Pihak Pertama atas saran atau
usulan atau komplain atau keluhan yang disampaikan Pihak Kedua
sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian. Dalam waktu empat
belas hari kalender sejak diterima saran atau usulan atau komplain
atau keluhan kepada Pihak Pertama.
138
Page 141
- Merujuk peserta asuransi yang membutuhkan pelayanan
kesehatan lebih lanjut ke sarana pelayanan kesehatan lain sesuai
dengan indikasi medis sehubungan dengan keterbatasan sumber
daya yang dimiliki Pihak Kedua dengan persetujuan Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua - Melayani peserta asuransi dengan baik sesuai dengan standar
profesi dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan
kesehatan yang berlaku bagi rumah sakit milik Pihak Kedua.
- Melakukan verifikasi keabsahan kartu peserta asuransi dari peserta
asuransi yang membutuhkan layanan kesehatan.
- Melakukan konfirmasi kepada Pihak Pertama atau Medlinx atau
Admedika jika sistem dan mesin klaim tidak bisa dilakukan secara
online.
- Memastikan aplikasi yang digunakan untuk Telemedicine dapat
berfungsi sebagaimana mestinya, apabila terjadi kesalahan dan
kekurangan dalam aplikasi yang mengakibatkan terhambatnya
pelayanan kesehatan dan menimbulkan kerugian bagi peserta
asuransi, maka Pihak Kedua bertanggung jawab atas segala
kerugian tersebut, dan karenanya Pihak Pertama tidak
bertanggung jawab atas segala kerugian yang ditimbulkan dari
kegagalan atau kesalahan sistem aplikasi dan berakibat pada
kerugian yang dialami peserta asuransi.
- Mendokumentasikan seluruh pelayanan kesehatan Telemedicine
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku di Indonesia.
2. (i) Perjanjian Kerja Sama Pemberian Layanan Kesehatan nomor 66/MDI-FF/IV/2020, nomor 002/LGL-
MMS/P/III/2020 tanggal 13 April 2020; (ii) Addendum I Perjanjian Kerja Sama Layanan Kesehatan nomor
329/MDI-FF/IV/2021, nomor 003/LGL-MMS/ADD-P/IV/2021 tanggal 7 April 2021; (iii) Addendum II
Perjanjian Kerja Sama Pemberian Layanan Kesehatan nomor 190/MDI-FF/II/2022, nomor 001/LGL-
MMS/Add-P/I/2022 tanggal 8 Februari 2022, yang dibuat oleh dan antara PT MEDIA DOKTER INVESTAMA
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS, PT KASIH KARUNIA BAPA, PT MULIA INSANI
BERSAMA, PT RUMAH SAKIT BUNDA SEJAHTERA, PT SEHAT KARUNIA UTAMA, PT EKA TUNGGAL JAYA, PT
PRAMUDYA DASA SAKTI, PT INDAH NUSA INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa pengelolaan klaim asuransi oleh Pihak Pertama untuk layanan
kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada pasien dalam
masing-masing polis asuransi pasien.
Jangka Waktu : 13 April 2020 sampai adanya pemberitahuan tertulis dari salah satu
pihak untuk mengakhiri perjanjian paling lambat tiga puluh hari
sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki atau apabila diakhiri
sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan jaminan dari Pihak Kedua bahwa pasien akan
dikelola oleh Pihak Pertama dan mendapat layanan kesehatan dari
Pihak Kedua sesuai dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
perjanjian.
- Mendapatkan informasi dari Pihak Kedua mengenai berita apa pun
tentang fasilitas atau kendala dan hambatan yang dapat
menghalangi jumlah pasien yang dapat dirujuk.
- Mendapatkan akses ke pasien melalui monitoring dan catatan
medis pasien yang diperlukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Untuk mengetahui kondisi umum kesehatan pasien, Pihak
Pertama berhak mendapatkan informasi dari tim medis Pihak
Kedua dengan mengikuti prosedur dan ketentuan yang berlaku
di pihak dari Pihak Kedua;
b. Untuk mengetahui pengobatan serta kondisi secara
keseluruhan dari pasien, Pihak Pertama berhak mendapatkan
informasi dari dokter yang merawat dan/atau perawat dari
Pihak Kedua dengan izin dari dokter yang merawat. Hal ini
139
Page 142
dapat dilakukan dengan persyaratan, Pihak Pertama telah
mendapatkan kewenangan atau otorisasi dari pasien untuk
mengakses informasi medis dari pasien yang dimaksud.
Kewajiban Pihak Pertama : - Memberikan layanan yang cepat dan efisien kepada Pihak Kedua
untuk mendukung berlakunya ketentuan dalam perjanjian.
Termasuk menyediakan portal online dan layanan telepon 24 jam
untuk memberikan konfirmasi secara segera dan real time
mengenai penerimaan pasien kepada Pihak Kedua.
- Menjamin pembayaran pada atau sebelum hari pertama
perawatan apabila surat jaminan awal sudah diterbitkan.
- Menghubungi Pihak Kedua untuk meminta diagnosa yang pasti,
apabila penerimaan tidak jelas atau lebih bersifat gejala daripada
diagnosa.
- Memberikan konfirmasi mengenai keanggotaan dan kelayakan
pasien untuk mendapatkan layanan kesehatan dari Pihak Kedua.
- Memberikan informasi nama perusahaan yang akan melakukan
pembayaran langsung kepada Pihak Kedua dalam hal layanan
kesehatan akan dibayar langsung oleh perusahaan asuransi kepada
Pihak Kedua.
- Merahasiakan semua informasi pihak lainnya, termasuk namun
tidak terbatas pada rincian dan susunan perjanjian, kegiatan usaha,
informasi keuangan, informasi kerahasiaan medis pasien, yang
tidak diketahui oleh umum.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran biaya-biaya atas layanan kesehatan
peserta yang dikelola oleh Pihak Pertama tepat waktu sesuai
dengan perjanjian.
- Menerima informasi dari Pihak Pertama mengenai perubahan
kepesertaan, manfaat peserta, dan hal-hal lain yang terkait dengan
perjanjian.
- Dibebaskan atas kewajiban pembayaran biaya jasa rujukan peserta
atas layanan kesehatan untuk tahun pertama sejak tanggal
penandatanganan perjanjian.
- Dibebaskan atas kerugian, tanggung jawab, biaya, tuntutan,
pengeluaran (termasuk biaya pengacara) yang mungkin timbul dari
hak atas kekayaan intelektual atas aplikasi Pihak Pertama
sebagaimana dimaksud dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyerahkan kepada Pihak Pertama produk-produk termasuk
namun tidak terbatas pada surat izin operasional rumah sakit, akta
perusahaan beserta pengesahan menteri hukum dan HAM, buku
tarif, tanda daftar perusahaan, surat keterangan domisili
perusahaan.
- Menerima pasien dan menyediakan layanan tepat waktu, serta
memastikan bahwa layanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien adalah untuk keperluan medis.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama suatu perkiraan biaya awal
dari layanan kesehatan yang dapat diperkirakan dan laporan medis
yang diperbarui secara tepat waktu, atas permintaan dari Pihak
Pertama.
- Menyerahkan setiap dan seluruh harga dan demonisasi kamar yang
berlaku, termasuk perubahannya dari waktu ke waktu. Dalam hal
terdapat perubahan harga, Pihak Kedua wajib memberitahukan
tiga puluh hari sebelumnya kepada Pihak Pertama. Jika
pemberitahuan tidak diberitahukan kepada Pihak Pertama, maka
Pihak Pertama berhak untuk membayar berdasarkan informasi
harga terakhir yang diberikan.
- Melaporkan pasien yang dikelola oleh Pihak Pertama paling lambat
1x24 jam dan mengirimkan laporan medis awal yang lengkap dari
tanggal pasien masuk kepada Pihak Pertama.
- Menginformasikan identitas pasien dengan kartu identitas berfoto,
kelayakan pasien, juga keabsahan dan tanggal berakhirnya setiap
140
Page 143
surat jaminan awal. Apabila Pihak Kedua tidak melakukan verifikasi
sesuai prosedur di atas, maka Pihak Pertama tidak akan
bertanggung jawab atas setiap kerugian yang timbul karenanya.
- Memberikan layanan kesehatan yang bermutu dengan harga yang
sesuai dengan buku tarif masing-masing rumah sakit milik Pihak
Kedua kepada pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama. Pihak Kedua
setuju membebankan kepada Pihak Pertama keseluruhan biaya
yang umum berlaku bagi pasien lainnya pada Pihak Kedua.
- Memberikan pertolongan dan perawatan terlebih dahulu kepada
pasien yang dalam keadaan darurat, dan kemudian menghubungi
Pihak Pertama dalam kurun waktu 1x24 ham untuk mendapatkan
surat jaminan awal.
- Memastikan integritas dan profesionalisme tingkat tinggi dalam
pemberian layanan kesehatan kepada pasien dari Pihak Pertama
dan segera memberitahukan kepada Pihak Pertama mengenai hal-
hal dan tantangan yang mungkin menghambat Pihak Pertama
untuk melakukan hal tersebut.
- Memberitahukan secara tertulis paling lambat empat belas hari
kalender sebelumnya kepada Pihak Pertama apabila Pihak Kedua
bermaksud untuk menghentikan sementara layanan kesehatan
kepada peserta asuransi.
- Memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama mengenai
penambahan cabang baru disertai dengan alamat cabang, nomor
faksimili, alamat e-mail, nomor telepon dan/atau handphone, serta
contact person.
3. (i) Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan nomor 078/PKS/BCAL-BHCP/2020, nomor
004/LGL-MMS/P/III/2020 tanggal 14 April 2020; (ii) Addendum Satu Perjanjian Kerja Sama Pemberian
Pelayanan Kesehatan nomor 006/Addendum I/BCAL-BSJG/2020 tanggal 23 Oktober 2020, yang dibuat
oleh dan antara PT ASURANSI JIWA BCA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 14 April 2020 sampai dengan tanggal 13 April 2025, dan apabila tidak
ada pemberitahuan dan konfirmasi mengenai pengakhiran kerja
sama, maka perjanjian akan diperpanjang secara otomatis.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memperoleh pelayanan kesehatan atas peserta asuransi Pihak
Pertama setiap saat diperlukan.
- Mencantumkan nama Pihak Kedua dalam sarana pemasaran untuk
kepentingan para pihak.
- Mencantumkan logo Pihak Pertama sebagai salah satu mitra Pihak
Kedua di wilayah kerja Pihak Kedua.
- Mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan para pihak.
- Memberikan persetujuan tertulis atas daftar biaya baru paling
lambat empat belas hari kerja sejak pemberitahuan tersebut
diterima oleh Pihak Pertama. Jika Pihak Pertama tidak menyetujui
daftar biaya baru maka daftar biaya yang disepakati sebelumnya
menjadi tetap berlaku.
- Mengakhiri perjanjian dengan memberikan pemberitahuan tertulis
terlebih dahulu dalam tiga puluh hari kerja sebelumnya kepada
Pihak Kedua.
- Melakukan audit atas catatan-catatan dan berkas yang berkaitan
dengan perjanjian, dengan pemberitahuan tertulis empat belas
hari sebelumnya kepada Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menyerahkan kepada Pihak Kedua contoh tanda tangan pejabat
yang berwenang menandatangani surat jaminan dan surat
penolakan, serta contoh kartu peserta asuransi yang dikeluarkan
oleh Pihak Pertama.
141
Page 144
- Membayar tagihan dari Pihak Kedua atas biaya pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada peserta paling lambat tiga puluh
hari kerja setelah Pihak Pertama menerima tagihan dari Pihak
Kedua disertai dokumen penagihan sebagaimana ditentukan
dalam perjanjian.
- Memberitahukan Pihak Kedua apabila terdapat perubahan
prosedur pelayanan kesehatan paling lambat tiga puluh hari
kalender sebelum tanggal berlakunya perubahan prosedur yang
dimaksud.
- Menjaga informasi rahasia dari masing-masing pihak.
- Membayar segala biaya pajak yang timbul dari pelaksanaan
perjanjian.
- Mengadakan catatan-catatan yang berkenaan dengan transaksi-
transaksi berdasarkan atau sehubungan dengan perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Menolak penggunaan kartu peserta asuransi dan/atau surat
jaminan pada keadaan-keadaan:
a. Tanda tangan orang yang berwenang dari Pihak Pertama pada
surat jaminan tidak sesuai dengan spesimen tanda tangan yang
diberikan kepada Pihak Kedua atau surat jaminan tidak
ditandatangani oleh pihak yang berwenang dari Pihak Pertama.
b. Kartu peserta asuransi yang sudah tidak berlaku lagi.
c. Meragukan keabsahan kartu peserta asuransi.
d. Telah diberitahukan oleh Pihak Pertama bahwa peserta yang
bersangkutan sudah bukan peserta asuransi Pihak Pertama.
e. Pihak Pertama tidak melakukan pembayaran kepada Pihak
Kedua sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta.
- Mengakhiri perjanjian dengan memberikan pemberitahuan tertulis
terlebih dahulu dalam tiga puluh hari kerja sebelumnya kepada
Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta asuransi dari
Pihak Pertama sesuai dengan standar baku dari Pihak Kedua.
- Memberikan pelayanan kesehatan dengan sebaik-baiknya.
- Melaksanakan pemeriksaan dengan seksama serta menyampaikan
semua informasi medis maupun hasil pemeriksaan kesehatan diri
peserta kepada Pihak Pertama/
- Melengkapi dokumen yang diperlukan yang berkaitan dengan
seluruh perawatan peserta untuk kepentingan penagihan dan
administrasi Pihak Pertama, sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Memberikan resume medis peserta asuransi kepada Pihak Pertama
jika diperlukan sebelum dokumen penagihan diterima oleh Pihak
Pertama.
- Menjamin agar tidak terjadi malpraktik serta hal-hal lain yang
dapat dikategorikan sebagai kelalaian dalam menjalankan
profesinya.
- Menyampaikan kepada Pihak Pertama dalam hal terjadi perubahan
biaya dan perubahan nomor rekening.
- Mengirimkan tagihan atas pelayanan kesehatan yang telah
dilakukan terhadap peserta asuransi Pihak Pertama paling lambat
empat puluh lima hari kalender sejak peserta asuransi menerima
pelayanan kesehatan.
- Menjaga informasi rahasia dari masing-masing pihak.
- Membayar segala biaya pajak yang timbul dari pelaksanaan
perjanjian.
- Mengadakan catatan-catatan yang berkenaan dengan transaksi-
transaksi berdasarkan atau sehubungan dengan perjanjian.
142
Page 145
Berdasarkan Surat keterangan Direksi MMS nomor 009/MMS/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 015/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
4. (i) Perjanjian Kerja Sama Layanan Appointment Referral nomor 662/MDI-FF/X/2020, nomor 013/LGL-
MMS/PKS/X/2020 tanggal 26 Oktober 2020; (ii) Addendum I Perjanjian Kerja Sama Layanan Appointmen
Referral nomor 1372/MDI-FFF/X/2021, nomor 006/LGL-MMS/PKS-ADD/IX/2021 tanggal 15 Oktober 2021;
(iii) Addendum II Perjanjian Kerja Sama Layanan Appointmen Referral nomor 1391/MDI-FF/XI/2022 nomor
022/LGL-MMS/P/V/2023 tanggal 23 Mei 2022; (iv) Addendum III Perjanjian Kerja Sama Layanan
Appointmen Referral nomor 092/MDO-FF/I/2023, nomor 001/LGL-MMS/PKS-ADD/I/2023 tanggal 31
Januari 2023, yang dibuat oleh dan antara PT MEDIA DOKTER INVESTAMA (untuk selanjutnya disebut
“Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Layanan appointment referral yang disediakan oleh Pihak Pertama
untuk memfasilitasi akses pengguna kepada Pihak Kedua melalui
layanan buat janji secara online.
Jangka Waktu : 26 Oktober 2020 sampai dengan 26 Oktober 2021 dan akan
diperpanjang otomatis untuk jangka waktu yang sama setiap
tahunnya, dan dapat diakhiri sewaktu-waktu oleh para pihak
berdasarkan ketentuan dalam perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menempatkan banner dan materi promosi di lokasi Pihak Kedua
yang telah ditentukan oleh Pihak Kedua.
- Melakukan tinjauan atas impelementasi layanan appointment
referral setiap satu minggu sekali.
- Menerima biaya layanan appointment referral sebagaimana
ditentukan dalam perjanjian.
- Menerima pengguna yang membutuhkan pelayanan kesehatan di
Pihak Kedua dan berhak mendapatkan akses terhadap portal
rumah sakit Pihak Kedua.
- Menerima pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan
dari Pihak Kedua kepada pasien yang berasal dari layanan
appointment referral.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar tagihan biaya layanan medis paling lambat tiga puluh
hari kerja sejak dokumen tagihan dikirim lengkap oleh Pihak Kedua
untuk biaya dibayar diawal oleh pengguna yang memenuhi syarat
dan ketentuan sebagaimana yang dimaksud dalam perjanjian.
- Menyediakan portal rumah sakit untuk Pihak Kedua dan
melakukan sosialisasi kepada Pihak Kedua dalam penggunaan
portal rumah sakit pada H4H. Portal rumah sakit adalah platform
yang diberikan kepada Pihak Kedua untuk digunakan sebagai alati
konfirmasi kehadiran dan pembayaran pengguna di tempat Pihak
Kedua.
- Melakukan sosialisasi mengenai layanan appointment referral
kepada Pihak Kedua.
- Menampilkan profil Pihak Kedua pada website di aplikasi Pihak
Pertama.
- Memberitahukan kepada Pihak Kedua jika bermaksud untuk
mengubah segala sesuatu terkait pelaksanaan implementasi
layanan-layanan Pihak Pertama di lokasi Pihak Kedua, dengan
pemberitahuan paling lambat tujuh hari kalender sebelum
perubahan tersebut berlaku secara efektif yang akan dituangkan
dalam amandemen atau surat pemberitahuan secara tertulis.
- Menanggung biaya perpajakan yang timbul dari pelaksanaan
perjanjian sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku di
Indonesia.
143
Page 146
- Mengirimkan rekapitulasi data transaksi layanan yang tercatat
pada sistem Pihak Pertama dengan status completed kepada Pihak
Kedua pada tanggal 5 setiap bulan berjalan. Apabila pada tanggal 5
adalah hari libur, maka data akan dikirim pada hari berikutnya.
Hak Pihak Kedua : - Menerima biaya layanan kesehatan yang dibayarkan oleh
pengguna layanan appointment referral.
- Menerbitkan tagihan kepada Pihak Pertama berdasarkan data yang
diterima pada setiap bulannya.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan prioritas antrian untuk pengguna yang telah
mengambil layanan appointment referral. Menjamin bahwa
prioritas antrian tidak akan mengganggu tindakan yang perlu
dilakukan untuk kondisi gawat darurat pada pasien lain dari Pihak
Kedua.
- Melakukan pembaharuan portal rumah sakit sesuai dengan
ketersediaan dokter dan kehadiran pengguna layanan di portal
rumah sakit.
- Menyediakan ruang tunggu di lokasi Pihak Kedua untuk pengguna
yang menggunakan layanan appointment referral dan lokasi untuk
penempatan banner atau materi promosi milik Pihak Pertama.
- Menginformasikan Pihak Pertama terkait:
a. Data nama dokter dan jadwal praktiknya, untuk ditayangkan
oleh Pihak Pertama;
b. Cuti dokter minimal satu hari sebelum tanggal cuti dokter
bersangkutan berlaku;
c. Perubahan jadwal praktik dokter minimal satu hari sebelum
jadwal praktik yang baru berlaku;
d. Perubahan tarif konsultasi dokter sekurangnya tujuh hari
sebelum dilaksanakannya perubahan harga dimaksud.
- Memastikan bahwa data jadwal praktik dokter serta konsultasi
dokter dalam kondisi yang sesuai dan selalu diperbaharui.
- Memahami bahwa Pihak Pertama dalam hal ini hanya sebagai
penghubung antara pengguna layanan appointment referral
dengan Pihak Kedua untuk melakukan pendaftaran dan tidak dapat
menjamin keterlambatan dokter maupun kehadiran pengguna
pada jadwal yang didaftarkan.
- Menunjukkan person in charge untuk menjawab pertanyaan dari
pengguna yang disampaikan oleh customer service dari Pihak
Pertama.
- Membayar biaya layanan appointment referral kepada Pihak
Pertama sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Menanggung biaya perpajakan yang timbul dari pelaskanaan
perjanjian sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku di
Indonesia.
- Melakukan rekonsiliasi data Pihak Pertama dengan data transaksi
pelayanan kesehatan yang telah selesai diberikan kepada
pengguna layanan di rumah sakit milik Pihak Kedua.
5. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan nomor 008/PSJ/HOSP/JAN2021, nomor 014/LGL-
MMS/P/XI/2020 tanggal 23 Desember 2020, yang dibuat oleh dan antara PT PRIMA SARANA JASA (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan dari rumah sakit Pihak Kedua kepada anggota
program jasa pelayanan medis yang dikelola oleh Pihak Pertama.
Jangka Waktu : 23 Desember 2020 dan akan berakhir dengan sendirinya apabila
dikehendaki oleh salah satu pihak, dengan pemberitahuan tertulis
paling lambat enam puluh hari kalender sebelum tanggal
pengakhiran perjanjian yang dikehendaki.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
144
Page 147
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua bagi para
anggota program jasa pelayanan medis yang dikelola oleh Pihak
Pertama.
- Melakukan evaluasi medis bagi anggota asuransi yang dirawat di
rumah sakit Pihak Kedua.
- Menunda pembayaran jasa pelayanan medis kepada Pihak Kedua
apabila terjadi:
a. Terdapat kesalahan dalam satu atau lebih dokumen penagihan
dan Pihak Pertama tidak atau belum menerima dokumen
penagihan yang menurut pendapat Pihak Pertama benar.
b. Dokumen penagihan dari Pihak Kedua yang diterima oleh Pihak
Pertama tidak atau belum lengkap.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar tagihan atas pelayanan medis kepada Pihak Kedua
selambat-lambatnya tiga puluh hari kalender sejak dokumen klaim
lengkap dikirim Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
- Memberikan jawaban secepat mungkin kepada Pihak Kedua
setelah diterimanya konfirmasi permintaan pelayanan medis bagi
anggota asuransi dan dokumen yang diperlukan telah lengkap
diterima oleh Pihak Pertama.
- Memberikan informasi mengenai keterangan diri serta status
medis terkini yang dimiliki oleh Pihak Pertama atas diri anggota
asuransi yang dirujuk ke rumah sakit Pihak Kedua.
- Menerbitkan surat jaminan dengan suatu jumlah jaminan atas
biaya pelayanan medis serta biaya terkait lainnya yang timbul
sebagai akibat diberikannya jasa pelayanan medis oleh Pihak
Kedua kepada anggota, sesuai dengan manfaat medis anggota
asuransi berdasarkan peraturan perusahaan, surat jaminan mana
akan diberikan dalam bentuk formulir baku.
- Memberikan jaminan akan kepastian bahwa Pihak Kedua dalam hal
ini dapat menghubungi bagian operasional Pihak Pertama setiap
saat.
- Melakukan sosialisasi dan/atau pelatihan penggunaan sistem
aplikasi administrasi jaminan kesehatan kepada Pihak kedua yang
menjelaskan prosedur layanan yang diatur dalam perjanjian ini
mulai dari identifikasi anggota, sampai proses klaim dan
pembayaran diterima oleh Pihak Kedua.
- Membayar lunas biaya pelayanan medis yang diberikan oleh Pihak
kedua kepada anggota asuransi dengan tagihan dan berdasarkan
pada dokumen lengkap yang diberikan oleh Pihak Kedua, dengan
mengacu kepada ketentuan mengenai batas anggaran biaya
pelayanan medis yang tertulis dan telah ditetapkan dalam surat
jaminan yang diterbitkan oleh Pihak Pertama.
- Mengirimkan tagihan biaya pelayanan medis yang diberikan Pihak
Kedua kepada anggota asuransi yang dijaminkan oleh Pihak
Pertama selambat-lambatnya tiga puluh hari kalender setelah
anggota asuransi selesai mendapatkan pelayanan medis di rumah
sakit.
- Memeriksa kelengkapan dokumen tagihan sebagaimana
disebutkan dalam perjanjian ini.
- Menjaga secara teguh dan/atau tidak menyebarkan setiap
informasi yang diperoleh dari dan/atau mengenai kegiatan usaha
masing-masing pihak dalam keadaan apa pun dan kepada siapa
pun, kecuali pihak yang secara operasional menurut tugas dan
tanggung jawab serta kewajibannya harus terlibat dalam
pelaksanaan perjanjian, atau secara hukum diwajibkan oleh
undang-undang yang berlaku di Indonesia.
Hak Pihak Kedua : - Memberikan jasa pelayanan medis rawat inap dan rawa jalan bagi
anggota program jasa pelayanan medis yang dikelola oleh Pihak
145
Page 148
Pertama dan bersedia menerima penunjukan tersebut sesuai
dengan daftar layanan yang dimaksud pada lampiran perjanjian ini.
- Menagihkan biaya pelaksanaan medis kepada anggota asuransi
apabila diagnosa yang diderita anggota asuransi terkait dengan
pengecualian yang tidak ditanggung oleh Pihak Pertama sesuai
polis asuransi anggota.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan medis yang diperlukan termasuk dokter,
perawat, serta petugas penyedia jasa kesehatan yang diperlukan
sesuai dengan maksud perjanjian ini sesuai dengan fasilitas
kesehatan yang dimiliki Pihak Kedua.
- Memastikan dan menjamin rumah sakit serta fasilitas yang
terdapat di rumah sakit, dokter, perawat serta personil rumah sakit
mempunyai kualifikasi, lisensi, izin, dan berwenang sesuai hukum
dan peraturan perundang-undangan yang berlaku (termasuk
peraturan yang dikeluarkan oleh organisasi-organisasi medis) di
Indonesia untuk melaksanakan tugasnya sebagai pelayanan
kesehatan/petugas medis dan akan menjaga keberlakuan lisensi,
izin selama jasa-jasa tersebut disediakan. Jika diminta oleh Pihak
Pertama, Pihak Kedua harus menyerahkan salinan lisensi dan izin
sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini.
- Memberikan pelayanan medis kepada anggota sesuai dengan
standar profesional yang berlaku di industri pelayanan kesehatan
pada umumnya.
- Meminta persetujuan tertulis dari Pihak Pertama untuk pemberian
tindakan atau obat-obatan dengan harga per satuan lebih dari
Rp500.000,00 (lima ratus ribu Rupiah).
- Mengirimkan dokumen tagihan atas pelayanan media yang telah
diberikan kepada anggota selambat-lambatnya tiga puluh hari
setelah tanggal anggota selesai menerima pelayanan medis dari
rumah sakit baik rawat inap dan/atau rawat jalan.
- Memperoleh konfirmasi dan izin tertulis terlebih dahulu dari Pihak
Pertama sebelum memberikan jasa pelayanan medis yang
diperlukan oleh anggota asuransi. Namun atas dasar alasan
kedaruratan medis Pihak kedua dapat terlebih dahulu memberikan
pelayanan medis sebagaimana mestinya kepada anggota asuransi
dan kemudian segera memberitahukan Pihak Pertama.
- Memastikan anggota asuransi adalah orang yang berhak untuk
mendapatkan pelayanan medis dengan terlebih dahulu memeriksa
dan mencocokkan kartu anggota yang dimilikinya dengan identitas
resmi anggota.
- Memberikan upaya pelayanan medis yang maksimal kepada para
anggota.
- Memberikan resume medis tertulis dan informasi lainnya yang
dibutuhkan atas anggota asuransi yang mendapatkan pelayanan
medis rawat jalan maupun rawat inap kepada Pihak Pertama
berdasarkan persetujuan tertulis dari anggota asuransi.
- Apabila diminta oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua bersedia untuk
memberikan keterangan medis secara lisan berdasarkan
persetujuan tertulis dari anggota.
- Memberikan informasi dari Pihak pertama mengenai identitas
rumah sakit Pihak Kedua yang dapat dihubungi setiap saat, dengan
cara mengisi secara lengkap formulir isian baku.
- Menyerahkan daftar tarif yang berlaku di rumah sakit sebagaimana
dilampirkan dalam perjanjian ini atau dalam format yang disetujui
oleh para pihak.
- Membebaskan Pihak Pertama dari setiap tuntutan maupun
gugatan dari anggota maupun pihak ketiga lainnya karena alasan
kesalahan dan/atau kelalaian Pihak Kedua dalam memberikan jasa
pelayanan medis.
146
Page 149
- Menjaga secara teguh dan/atau tidak menyebarkan setiap
informasi yang diperoleh dari dan/atau mengenai kegiatan usaha
masing-masing pihak dalam keadaan apa pun dan kepada siapa
pun, kecuali pihak yang secara operasional menurut tugas dan
tanggung jawab serta kewajibannya harus terlibat dalam
pelaksanaan perjanjian, atau secara hukum diwajibkan oleh
undang-undang yang berlaku di Indonesia.
6. Perjanjian Kerja Sama Layanan Kesehatan nomor 094/AZLI-LGL/AG/II/2022, nomor 001/LGL-
MMS/P/OO/2022 tanggal 11 Februari 2022, yang dibuat oleh dan antara PT ASURANSI ALLIANZ LIFE
INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Layanan kesehatan oleh Pihak Kedua kepada peserta asuransi yang
terdaftar pada asuransi Pihak Pertama.
Jangka Waktu : 11 Februari 2022 sampai dengan waktu yang tidak ditentukan
lamanya, dan dapat diakhiri dengan pemberitahuan tertulis
sebagaimana ditentukan dalam perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan layanan kesehatan yang terbaik dari Pihak Kedua
bagi para peserta program asuransi kesehatan sesuai dengan
syarat dan ketentuan dalam perjanjian.
- Menunjuk dan/atau sewaktu-waktu mengubah pengelola layanan
kesehatan yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dengan terlebih
dahulu memberikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua.
- Menolah seluruh pembayaran biaya layanan kesehatan yang tidak
perlu secara medis atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan
para pihak sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Menolak perubahan tarif yang disepakati yang tidak dilakukan
sesuai dengan perjanjian dan/atau perubahan tarif yang dilakukan
tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak Pertama.
- Melakukan peninjauan atau pengkajian secara berkala atas
pelaksanaan perjanjian, termasuk kinerja Pihak Kedua dan/atau
fasilitas kesehatan dan memberikan rekomendasi dari hasil
peninjauan atau pengkajian berkala.
- Mengakhiri perjanjian dengan mengikuti ketentuan dalam
perjanjian.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar tagihan biaya-biaya paling lambat tiga puluh hari sejak
dokumen tagihan lengkap diterima oleh Pihak Pertama atas
pelayanan kesehatan yang diajukan oleh Pihak Kedua untuk
peserta yang telah memenuhi seluruh syarat dan ketentuan dalam
perjanjian.
- Menerbitkan kartu peserta yang dipergunakan oleh setiap peserta
untuk membuktikan identitas, berlakunya kepesertaan dan hak
atas layanan kesehatan peserta kepada Pihak Kedua.
- Memberikan konfirmasi kepesertaan untuk kasus rawat inap atas
diri peserta, serta memberikan persetujuan rawat inap.
- Memberitahukan kepada Pihak Kedua apabila terdapat perubahan
prosedur pelayanan kesehatan paling lambat tiga puluh hari
kalender sebelum tanggal efektif berlakunya perubahan prosedur
yang dimaksud.
- Memberikan sosialisasi kepada setiap rumah sakit pihak Kedua
yang menjelaskan prosedur layanan yang diatur dalam perjanjian,
mulai dari identifikasi tertanggung sampai dengan proses klaim dan
pembayaran dikirim Pihak Kedua sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini.
- Memberikan ganti rugi serta menyebabkan agar Pihak Kedua dan
masing-masing para karyawan, pegawai, direktur, dan perwakilan
dari Pihak kedua dan para pihak ketiga mendapatkan ganti rugi
terhadap setiap tanggung jawab, kehilangan, kerugian, tuntutan,
147
Page 150
tindakan, biaya, atau gugatan yang bersifat apa pun (termasuk
semua biaya pengadilan dan biaya pengadilan dan biaya atau
pengeluaran untuk konsultasi hukum), baik yang timbul setelah
berlakunya perjanjian atau setelah berakhirnya perjanjian, yang
pada setiap waktu dapat diderita atau timbul secara langsung atau
tidak langsung sebagai akibat dari atau terkait dengan:
a. Pengoperasian, administrasi, dan/atau pengurusan klaim oleh
Pihak Pertama;
b. Kelalaian Pihak Pertama, pegawai, atau wakil Pihak Pertama
dalam melaksanakan setiap kewajibannya berdasarkan
perjanjian; dan/atau
c. Pelanggaran yang dilakukan Pihak Pertama terhadap
ketentuan perjanjian dan perundang-undangan yang berlaku.
- Memberitahukan kepada pihak yang lain mengenai perubahan
alamat, jika terdapat perubahan alamat untuk korespondensi.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran biaya tagihan layanan kesehatan sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam perjanjian.
- Konfirmasi sehubungan dengan layanan kesehatan atas diri
peserta yang perlu secara medis untuk mendapatkan perawatan
rawat inap di fasilitasi kesehatan, berikut formulir klaim rawat inap
dari TPA atau nomor persetujuan rawat inap dari Pihak Pertama
sebagai jawabannya.
- Memberikan layanan kesehatan secara maksimal kepada peserta
sesuai dengan diagnosa kebutuhan medis peserta.
- Melakukan perubahan tarif layanan kesehatan sesuai dengan
kebijakan rumah sakit.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan layanan kesehatan yang terbaik kepada peserta
apabila perlu secara medis sesuai dengan jenis kelas perawatan
yang menjadi haknya. Apabila layanan kesehatan tersebut tidak
dapat diberikan sehubungan dengan keterbatasan fasilitas Pihak
Kedua, maka Pihak Kedua wajib untuk secara seketika
memberitahukannya kepada Pihak Pertama untuk mencari
penyelesaiannya. Keputusan yang berkenaan dengan hal tersebut
secara sepenuhnya berada pada Pihak Pertama di mana Pihak
Kedua berkewajiban untuk memberikan alternatif penyelesaian.
- Menerbitkan buku tarif dan menyerahkannya kepada Pihak
Pertama sebagai pedoman dalam menentukan biaya tarif yang
ditagihkan atas layanan kesehatan yang diberikan kepada peserta,
dengan terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari Pihak
Pertama.
- Memberikan layanan kesehatan kepada peserta yang sama dengan
pasien biaya lainnya dengan tidak membeda-bedakan tingkat
pelayanannya.
- Melakukan penggesekan kartu atau pemeriksaan awal atas
keabsahan kartu peserta pada infrastruktur yang disediakan oleh
TPA, jika peserta memiliki fasilitas TPA.
- Menghubungi Pihak Pertama untuk konfirmasi penjaminan atas
perawatan peserta yang perlu secara medis untuk mendapatkan
layanan rawat inap, kecuali untuk keadaan gawat darurat, rawat
jalan dokter umum, rawat jalan dokter spesialis dan rawat jalan
gigi.
- Mengisi dan melengkapi formulir pelayanan medis dengan benar
dan lengkap, dan juga memberikan keterangan medis yang benar
dan lengkap untuk konfirmasi klaim peserta.
- Menagih kelebihan biaya secara langsung kepada peserta apabila
peserta memilih kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada
haknya sesuai yang tercantum dalam kartu peserta, formulir klaim
rawat inap, atau dengan mengacu kepada tarif yang telah
disepakati dalam buku tarif, atau peserta menggunakan hak
148
Page 151
layanan kesehatan yang melebihi nilai manfaat yang berhak
diterima oleh peserta.
- Menagih secara langsung biaya atas layanan kesehatan rawat inap
kepada peserta apabila:
a. Nomor persetujuan dari Pihak Pertama atau formulir klaim
rawat inap dari TPA dinyatakan batal, dikarenakan penyakit
yang diderita oleh peserta termasuk yang dikecualikan dalam
perjanjian.
b. Pihak Kedua lalai atau melakukan kesalahan dalam
memasukkan data peserta, baik mengenai nama penyakit
maupun biaya perawatan yang mengakibatkan klaim menjadi
tidak selayaknya dibayar oleh Pihak Pertama.
c. Biaya layanan kesehatan rawat inap peserta melebihi batas
maksimum manfaat sebagaimana yang diatur dalam
perjanjian.
- Memberikan pelayanan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
diatur dalam perjanjian, dengan tetap menjaga mutu pelayanan,
dan/atau perawatan yang diberikan kepada peserta.
- Memberikan pelayanan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
diatur dalam perjanjian, dengan tetap menjaga mutu pelayanan
dan/atau perawatan yang diberikan kepada peserta.
- Menolak peserta dalam hal:
a. Peserta tidak dapat menunjukkan bukti kepesertaan yang sah
berupa kartu peserta asli yang diterbitkan oleh Pihak Pertama,
kecuali apabila Pihak Kedua mendapatkan konfirmasi
sebelumnya dari Pihak Pertama mengenai kepesertaan
peserta;
b. Pihak Kedua telah diberitahukan secara tertulis bahwa
kepesertaan peserta dalam program asuransi Pihak Pertama
telah dihentikan, atau sedang dihentikan untuk sementara
waktu;
c. Peserta berinisiatif meminta layanan kesehatan yang tidak
perlu secara medis atau tidak berhubungan dengan perawatan
yang harus dijalani, seperti tes laboratorium dan diagnostik;
d. Peserta meminta layanan kesehatan yang diberikan kepada
orang lain yang namanya tidak tertulis pada kartu peserta
ataupun formulir klaim rawat inap.
- Selambat-lambatnya tiga puluh hari kalender setelah peserta
keluar dari fasilitas kesehatan, Pihak Kedua wajib mengirimkan
klaim rawat jalan dan klaim rawat inap kepada Pihak Pertama atas
seluruh buaya tagihan layanan kesehatan yang dilengkapi dengan
dokumen penagihan klaim berupa formulir pelayanan medis yang
telah diisi dan ditandatangani oleh peserta dan dokter yang
merawat, termasuk dokter yang melakukan tindakan pembedahan
apabila ada pembedahan. Keterlambatan pengiriman tagihan akan
menyebabkan klaim menjadi kadaluwarsa.
- Mempertimbangkan rekomendasi dari Pihak Pertama sehubungan
dengan hasil pengkajian atau peninjauan berkala.
- Menyediakan setiap bantuan dan/atau informasi yang dibutuhkan
oleh Pihak Pertama dalam rangka proses pengurusan dan/atau
investigasi klaim peserta, termasuk tetapi tidak terbatas pada
memberikan keterangan medis dan/atau informasi kesehatan
peserta lainnya kepada Pihak Pertama, apabila diperlukan.
- Bertanggung jawab dan akan memberikan ganti rugi serta
menyebabkan agar Pihak Pertama dan masing-masing dari para
karyawan, pegawai, direktur, agen, dan perwakilan dari Pihak
Pertama dan para pihak ketiga mendapatkan ganti rugi terhadap
setiap tanggung jawab, kehilangan, kerugian, tuntutan, tindakan,
biaya atau pengeluaran yang bersifat apa pun (termasuk semua
biaya pengadilan dan biaya atau pengeluaran untuk konsultasi
hukum), baik yang timbuk setelah berlakunya perjanjian atau
149
Page 152
setelah berakhirnya perjanjian, yang pada setiap waktu dapat
diderita atau timbul secara langsung atau tidak langsung sebagai
akibat dari atau terkait dengan:
a. Pengoperasian, administrasi, dan/atau pengurusan klaim oleh
Pihak Pertama;
b. Kelalaian Pihak Pertama, pegawai, atau wakil Pihak Pertama
dalam melaksanakan setiap kewajibannya berdasarkan
perjanjian; dan/atau
c. Pelanggaran yang dilakukan Pihak Pertama terhadap
ketentuan perjanjian dan perundang-undangan yang berlaku.
- Memberitahukan kepada Pihak Pertama dalam hal Pihak Kedua
telah menandatangani perjanjian kerja sama dengan BPJS
Kesehatan. Untuk dapat memberikan layanan BPJS Kesehatan
kepada peserta asuransi yang sekaligus juga sebagai peserta BPJS
Kesehatan, maka para pihak sepakat untuk menandatangani
perjanjian tambahan guna mengatur ketentuan dalam BPJS
Kesehatan.
- Memberitahukan kepada pihak yang lain mengenai perubahan
alamat, jika terdapat perubahan alamat untuk korespondensi.
7. Perjanjian Kerja Sama nomor 007/LGL-MMS/P/IV/2022, nomor 11/HID-PM/Asuransi Astra/IV/2022
tanggal 14 April 2022, yang dibuat oleh dan antara PT ASURANSI ASTRA BUANA (untuk selanjutnya disebut
“Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 14 April 2022 sampai dengan 13 April 2025, dan akan diperpanjang
secara otomatis untuk jangka waktu yang sama setiap tahunnya
apabila tidak ada pihak yang mengajukan pengakhiran jangka waktu
perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan yang terbaik dari Pihak
Kedua bagi para peserta asuransi, sesuai dengan syarat dan
ketentuan dalam perjanjian.
- Menunjuk dan/atau sewaktu-waktu mengubah pengelolaan
layanan kesehatan yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dengan
pemberitahuan tertulis sebelumnya selambat-lambatnya empat
belas hari kalender kepada Pihak Kedua sebelum pengelolaan
layanan kesehatan tersebut diterapkan.
- Menolak terhadap seluruh pembayaran biaya-biaya pelayanan
kesehatan yang tidak perlu secara medis atau yang tidak sesuai
dengan buku tarif dan kesepakatan bersama para pihak
sebagaimana diatur dalam perjanjian ini dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari perjanjian.
- Melakukan pengawasan dan meminta penjelasan Pihak Kedua
mengenai pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta
selama dalam perawatan yang disampaikan melalui surat
permintaan informasi medis, kunjungan medis dan konfirmasi
melalui telepon (sesuai kebutuhan) kepada Pihak Kedua dan atas
perincian tagihan pelayanan rawat inap dan rawat jalan.
- Mendapatkan seluruh informasi medis, terhadap peserta yang
mendapatkan pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar seluruh tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan yang
dikirimkan Pihak Kedua atas diri peserta, yang memenuhi syarat
dan ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Menerbitkan kartu peserta (fisik/ e-card) yang akan dipergunakan
oleh setiap peserta untuk membuktikan identitas kepesertaannya
dalam memperoleh pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di
rumah sakit.
- Memberikan layanan administrasi terbaik kepada Pihak Kedua
dalam rangka penjaminan dan pemberian layanan kesehatan
150
Page 153
kepada peserta, seperti namun tidak terbatas pada ketepatan
waktu pengiriman penjaminan dalam waktu 1x24 jam, kecepatan
waktu konfirmasi biaya, kejelasan biaya dan yang terkait dengan
itu.
- Memberikan formulir laporan medis awal untuk diisi oleh Pihak
Kedua.
- Memberitahukan kepada Pihak Kedua jika ada penggantian
pejabat yang berwenang dalam pelaksanaan perjanjian.
- Menyediakan formulir-formulir yang diperlukan oleh Pihak Kedua
untuk kelancaran pelaksanaan perjanjian.
- Wajib mengirimkan pemberitahuan tertulis jika peserta tidak
dijamin untuk kemudian diberitahukan kepada peserta.
- Menyediakan contact person dan infrastruktur yang baik agar
Pihak Kedua dapat selalu menghubungi Pihak Pertama sehubungan
dengan layanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua.
- Memberikan sosialisasi prosedur pelayanan kesehatan kepada
rumah sakit Pihak Kedua.
- Melaksanakan perjanjian dengan itikad baik dan mengutamakan
kepentingan bersama antara Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan
peserta asuransi tanpa memberatkan atau merugikan pihak lain.
- Menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh para
pihak dan tidak menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk
keperluan pelaksanaan kewajiban-kewajiban para pihak sesuai
dengan perjanjian ini atau yang diwajibkan oleh undang-undang.
- Memberitahukan kepada pihak lain jika pemerintah atau
pengadilan karena kewenangannya memerintahkan kepada salah
satu pihak untuk menyampaikan informasi rahasia.
- Menyampaikan fotokopi dokumen legal milik Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Meminta dan menerima pembayaran tagihan biaya-biaya
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam perjanjian.
- Mendapat konfirmasi dari Pihak Pertama sehubungan dengan
pelayanan kesehatan atas diri peserta dan mendapat surat jaminan
atas diri peserta.
- Memperlakukan peserta sama seperti pasien umum rumah sakit
jika peserta tidak memenuhi tata tertib administrasi yang berlaku
di rumah sakit Pihak Kedua dan telah disepakati bersama antara
Pihak Pertama dan Pihak Kedua setelah mendapatkan persetujuan
dari Pihak Pertama.
- Meminta kejelasan dan klarifikasi kepada Pihak Pertama dan/atau
badan usaha yang ditunjuk oleh Pihak Pertama jika terjadi hal-hal
yang tidak sesuai dalam pelaksanaan perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua : - Konfirmasi persetujuan dari Pihak Pertama sehubungan dengan
pelayanan kesehatan atas diri peserta yang perlu secara medis
untuk rawat inap di rumah sakit, dan meminta surat jaminan awal
ketika peserta asuransi masuk dan surat jaminan akhir ketika
peserta pulang, melalui website Garda Medika Akses. Panduan
untuk proses upload diatur dalam lampiran perjanjian.
- Mengisi surat kuasa data medik dan surat kesediaan peserta
membayar selisih biaya pembayaran sebelum meminta surat
jaminan rawat inap kepada Pihak Pertama.
- Melakukan penggesekan kartu atau pemeriksaan awal atas
keabsahan kartu peserta rawat jalan pada infrastruktur yang
disediakan oleh Pihak Pertama untuk peserta yang akan menjalani
perawatan rawat inap.
- Melakukan konfirmasi kepada contact center Pihak Pertama untuk
peserta yang akan menjalani rawat inap.
151
Page 154
- Melakukan konfirmasi kepada contact center Pihak Pertama atas
pemberian obat kepada peserta dengan nominal lebih besar atau
sama dengan Rp500.000,00 per unit/butir/ampul dan
tindakan/pemeriksaan lebih besar atau sama dengan
Rp1.000.000.000,00.
- Menolak permintaan peserta jika:
a. Peserta tidak bersedia menandatangani formulir pelayanan
medis, surat kuasa data medis, dan surat pernyataan selisih
biaya atau formulir lain yang diprasyaratkan;
b. Peserta meminta Pihak Kedua untuk mengubah tanggal
perawatan, diagnosis medis, dan/atau informasi apa pun yang
akan diserahkan kepada Pihak Pertama.
c. Peserta berinisiatif meminta pelayanan kesehatan yang tidak
perlu secara medis atau tidak berhubungan dengan perawatan
yang harus dijalani, seperti tes laboratorium dan tes diagnostik;
d. Mendapatkan konfirmasi oleh Pihak Pertama mengenai
pengecualian penjaminan atau persetujuan tindakan medis.
- Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh
peserta sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pihak
Pertama meliputi kamar perawatan; operasi atau tindakan
pembedahan; pemeriksaan penunjang medis; persalinan;
ambulans; obat-obatan; dan fasilitas lain yang tersedia di rumah
sakit yang diperlukan untuk kepentingan pengobatan peserta.
- Menjamin bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta adalah sesuai dengan diagnosis dan standar prosedur
pelayanan medis yang lazim dan baik, dan tidak untuk
dimanfaatkan secara negatif oleh peserta dan/atau para pihak.
- Memberikan surat peringatan secara tertulis kepada Pihak
Pertama selambat-lambatnya dua minggu sebelum penutupan
layanan, apabila Pihak Kedua hendak menghentikan pelayanan
kesehatan akibat permasalahan yang timbul di antara para pihak.
- Menyediakan contact person dan infrastruktur yang baik agar
Pihak Pertama dapat selalu menghubungi sehubungan dengan
layanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua.
- Menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh para
pihak dan tidak menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk
keperluan pelaksanaan kewajiban-kewajiban para pihak sesuai
dengan perjanjian ini atau yang diwajibkan oleh undang-undang.
- Memberitahukan kepada pihak lain jika pemerintah atau
pengadilan karena kewenangannya memerintahkan kepada salah
satu pihak untuk menyampaikan informasi rahasia.
- Menyampaikan fotokopi dokumen legal milik Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama.
8. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan nomor 022/PKS/GRPINS/III/2022 tanggal 18 Mei
2022, yang dibuat oleh dan antara PT GREAT EASTERN LIFE INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 25 Juni 2021 sampai dengan 24 Juni 2024, dan apabila tidak ada
pemberitahuan dan konfirmasi dari para pihak mengenai
pengakhiran, maka perjanjian akan diperpanjang secara otomatis
sampai dengan adanya pengakhiran jangka waktu perjanjian dari
salah satu pihak.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menentukan jenis pelayanan kesehatan bagi setiap peserta.
- Memberitahu rumah sakit mengenai jenis pelayanan kesehatan
bagi setiap peserta.
- Mendapatkan pelayanan yang maksimal bagi peserta yang
menjalani pelayanan kesehatan sebagaimana tercantum dalam
lampiran perjanjian.
152
Page 155
- Menolak pembayaran biaya-biaya atas pelayanan kesehatan yang
tidak dibutuhkan secara medis atau yang tidak sesuai dengan
kesepakatan para pihak sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Menolak permintaan pembayaran dengan tarif yang
pemberitahuan perubahannya tidak sesuai dengan ketentuan tarif,
biaya, dan pajak; dan
- Menghentikan perjanjian apabila Pihak Kedua tidak memenuhi
standar pelayanan mutu sebagaimana tercantum dalam lampiran.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar tagihan Pihak Kedua atas biaya pelayanan kesehatan
yang telah diberikan kepada peserta di rumah sakit tepat waktu,
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam perjanjian.
- Menerbitkan kartu peserta atau bukti diri lain yang dipergunakan
oleh peserta untuk membuktikan identitas dan berlakunya
kepesertaan kepada Pihak Kedua.
- Memberikan sosialisasi prosedur pelayanan kesehatan kepada
Pihak Kedua.
- Menjamin bahwa telah memperoleh kewenangan atau kuasa yang
diberikan oleh pemegang polis dan/atau peserta untuk
mendapatkan seluruh keterangan medis peserta yang mendapat
pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pihak Kedua. Pihak
Pertama akan membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan apa
pun yang timbul dari peserta atas pelepasan keterangan medis
peserta tersebut.
- Mempergunakan keterangan medis dari peserta degan sebaik-
baiknya dan menjaga kerahasiaan informasi pasien dari pihak lain.
- Menjaga dan melarang untuk mengungkapkan informasi rahasia
kepada pihak lain di luar perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur dalam perjanjian.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta asuransi seperti
kepada pasien umum biasa, apabila peserta asuransi tidak dapat
menunjukkan kartu peserta atau apabila data dalam kartu peserta
tidak sesuai dengan data identitas diri peserta yang membutuhkan
perawatan atau peserta sebenarnya secara medis tidak
membutuhkan perawatan rawat inap dan melahirkan, rawat jalan
atau apabila manfaatnya tidak tercantum dalam tabel manfaat
yang diperuntukkan bagi peserta.
- Mendapatkan pembayaran atas selisih biaya yang ditagihkan
kepada peserta namun peserta tidak bersedia membayar.
Kewajiban Pihak Kedua : - Melakukan pengecekan terhadap keabsahan kartu peserta
sebagaimana dimaksud dalam lampiran perjanjian.
- Memberikan pelayanan kesehatan untuk peserta sesuai dengan
standar medis dengan tetap memperhatikan ketentuan dan
persyaratan yang berlaku dalam perjanjian.
- Melakukan pelayanan kesehatan untuk peserta sesuai dengan
waktu dan jadwal operasional Pihak Kedua.
- Menangani dan menyelesaikan semua keluhan sehubungan
dengan pelayanan kesehatan yang dilakukan sehingga biaya yang
timbul tersebut adalah biaya yang wajar dan lazim, sesuai dengan
biaya yang disepakati para pihak sebagaimana tercantum dalam
daftar yang berlaku. Apabila biaya-biaya tersebut melebihi jumlah
yang telah disepakati para pihak, maka kelebihan biaya tersebut
akan menjadi beban dan tanggung jawab Pihak Kedua.
- Mengawasi dan menjamin bahwa penggunaan laboratorium dan
pemberian obat-obatan oleh dokter yang berpraktik di rumah sakit
adalah sesuai indikasi, dibutuhkan secara medis dan tidak
berlebihan, dan apabila terbukti bahwa penggunaan laboratorium
dan pemberian obat-obatan tersebut tidak sesuai indikasi, tidak
153
Page 156
dibutuhkan secara medis dan berlebihan, maka semua biaya yang
timbul akan menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.
- Memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu kepada Pihak
Pertama paling lambat lima belas hari kerja sebelumnya bila akan
menghentikan pelayanan kesehatan kepada peserta berdasarkan
alasan apa pun juga.
- Menagih langsung selisih biaya kepada peserta jika terjadi selisih
atas biaya pengobatan pada saat peserta selesai berobat sesuai
dengan batas maksimum jaminan yang tertera pada surat
persetujuan pada saat kartu peserta digesek kedua kalinya atau
statement of approved claim.
- Melindungi Pihak Pertama dari penyalahgunaan fasilitas pelayanan
kesehatan serta menolak permintaan peserta kepada Pihak Kedua
untuk mengubah tanggal perawatan, mengubah diagnosa,
melakukan tes diagnostik dan memberikan obat-obatan yang tidak
diperlukan secara medis dan tidak berhubungan dengan
perawatan yang dijalani, memberikan pelayanan kesehatan
kepada pihak-pihak lain yang tidak berhak.
- Memberikan secara tertulis keterangan medis dari pasien atas
permintaan Pihak Pertama dan ditujukan seacara rahasia kepada
pejabat Pihak Pertama atau dokter penanggung jawab medis Pihak
Pertama yang ditunjuk secara sah atau tertulis oleh Pihak Pertama.
- Menjaga dan melarang untuk mengungkapkan informasi rahasia
kepada pihak lain di luar perjanjian.
9. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan nomor 920/ISPC/PKS/VI/2022, nomor 011/LGL-
MMS/P/VO/2022 tanggal 3 Juni 2022, yang dibuat oleh dan antara PT INTERNASIONAL SERVICES PACIFIC
CROSS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 3 Juni 2022 dan otomatis diperpanjang dari tahun ke tahun.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan pelayanan kesehatan untuk peserta asuransi Pihak
Pertama sesuai dengan manfaat di fasilitas pelayanan milik Pihak
Kedua.
- Memintakan keterangan lanjut terkait perawatan yang dilakukan
di Pihak Kedua (termasuk penjelasan menangani tarif yang tidak
tercantum di dalam buku tarif).
- Mendapatkan dukungan pelayanan dari Pihak Kedua seperti health
talk atau medical check up untuk peserta asuransi Pihak Pertama.
- Menolak sebagian atau seluruh tagihan Pihak Kedua jika terbukti
ditemukan tindakan kecurangan yang sengaja dilakukan oleh Pihak
Kedua (termasuk tindakan upcoding, penggantian diagnosa dokter,
tindakan tanpa persetujuan Pihak Pertama).
- Mengakhiri perjanjian dan menghentikan kerja sama pelayanan
kesehatan di rumah sakit secara sepihak dengan Pihak Kedua jika
terbukti ada pengobatan fiktif yang merugikan Pihak Pertama.
- Menunjuk pihak ketiga untuk membantu Pihak Kedua mengawasi
administrasi pelaksanaan pasien rawat tinggal, pelayanan bersalin,
rawat jalan, pelayanan penunjang medis, fasilitas obat-obatan atau
apotek, dan lain-lain.
- Menolak penagihan biaya apabila Pihak Kedua tidak melakukan
penagihan biaya pelayanan yang disertai dengan dokumen
penagihan klaim yang lengkap sampai batas waktu tiga puluh hari
kalender sejak tanggal selesai pelayanan.
Kewajiban Pihak Pertama : - Melakukan pembayaran penuh atas tagihan biaya pengobatan
yang diterima peserta asuransi di rumah sakit milik Pihak Kedua
sesuai dengan ketentuan polis/ LOA pengesahan/ surat jaminan
154
Page 157
akhir yang diterbitkan oleh TPA, dan telah ditagihkan oleh Pihak
Kedua sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam perjanjian.
- Memberikan laporan pembayaran dan rekonsiliasi kepada Pihak
Kedua sesuai dengan kebutuhan Pihak Kedua dengan ketentuan
maksimal backdate dua tahun.
- Membantu promosi pelayanan yang disediakan oleh Pihak Kedua
kepada peserta Pihak Pertama.
- Memberikan sosialisasi prosedur pelaksanaan kerja sama ke rumah
sakit apabila diperlukan oleh Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh peserta
asuransi Pihak Pertama sesuai dengan diagnosa dokter di rumah
sakit.
- Menerima pembayaran atas pelaksanaan pelayanan kesehatan
yang telah diberikan kepada peserta di rumah sakit dan telah
ditagihkan kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya tiga puluh
hari kalender sejak dokumen tagihan lengkap diterima oleh Pihak
Pertama.
- Membebankan biaya tarif yang sesuai untuk kelas kamar yang
ditempati oleh peserta dan sesuai dengan nilai yang tercantum
pada KPA atau surat jaminan rawat inap.
- Menolak permintaan dari peserta asuransi, apabila:
a. Peserta meminta Pihak Kedua untuk mengubah tanggal
perawatan dan/atau mengubah diagnosa dan/atau meminta
upgrade biaya dan/atau meminta salinan tagihan dan/atau
meminta pemisahan biaya perawatan di luar kebijakan;
b. Peserta meminta pelayanan rumah sakit seperti tes
laboratorium dan tes diagnostik yang tidak ada indikasi secara
medis;
c. Peserta meminta pelayanan diberikan kepada orang lain yang
namanya tidak tercantum dalam KPA atau surat jaminan;
d. Peserta meminta hal-hal yang bertentangan dengan
perjanjian;
e. Peserta memilih atau mengatur sendiri dokter (terutama
dokter tamu) selama rawat inap.
- Menghentikan sementara pelayanan kesehatan kepada Pihak
Pertama, apabila Pihak Pertama telah melampaui maksimum
denda 3%. Pihak Kedua berhal memutuskan perjanjian secara
sepihak, dengan tetap mewajibkan Pihak Pertama membayar
seluruh tagihan-tagihan berserta denda kepada Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan perjanjian bagi
peserta yang membawa KPA yang berlaku dan memerlukan
perawatan rawat inap karena sakit maupun kecelakaan tanpa perlu
membayar uang muka atau membayar apa pun.
- Mengirimkan tagihan biaya-biaya layanan kesehatan kepada Pihak
Pertama, dilengkapi dengan dokumen penagihan klaim yang
lengkap paling lambat tiga puluh hari kalender sejak tanggal selesai
pelayanan.
- Memberikan tarif harga rawat dan tarif harga lainnya yang berlaku
di rumah sakit dan berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang
ada pada pasien sesuai dengan perjanjian.
- Memberikan lampiran kepada Pihak Pertama atau pihak ketiga
yang ditunjuk oleh Pihak Pertama seperti ketentuan dalam
perjanjian mengenai prosedur perawatan.
- Melakukan klaim biaya sesuai dengan ketentuan dan persyaratan
yang berisi data pasien sebagaimana telah diatur dalam perjanjian.
- Memberikan laporan medis lanjutan yang diperlukan oleh Pihak
Pertama (termasuk meminta laporan operasi dan surat resmi
keterangan tarif untuk rincian biaya yang tidak tercantum dalam
buku tarif).
155
Page 158
- Memberitahukan secara tertulis paling lambat satu bulan atau lima
belas hari kepada Pihak Pertama mengenai perubahan tarif
pelayanan rumah sakit.
- Menjaga kerahasiaan informasi dan nama naik kerja sama Pihak
Pertama.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai
perjanjian dengan tetap menjaga mutu agar pelayanan maupun
perawatan, sebagai berikut:
a. Sesuai dengan diagnosa dan merupakan perawatan yang
normal (standar) untuk jenis penyakit atau luka badan yang
diderita oleh peserta.
b. Sesuai dengan standar praktik kedokteran yang baik dan etika
medis yang berlaku.
c. Tidak untuk kenyamanan dari peserta atau dokter.
d. Khusus untuk pemakaian fasilitas obat-obatan diutamakan
memakai obat-obatan sediaan rasional terutama untuk
golongan anti biotik, anti viral, anti bakteri, anti hipertensi atau
penyakit jantung, anti rematik, antiulcer, dan sejenisnya.
- Melaporkan kepada Pihak Pertama atau pihak ketiga yang ditunjuk
Pihak Pertama kana adanya perawatan inap, konfirmasi melalui
telepon atau fax Pihak Kedua dalam waktu selambat-lambatnya
2x24 jam kerja kepada Pihak Pertama.
- Mengingatkan Pihak Pertama untuk menagih pembayaran atas
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dengan bukti
kuitansi asli serta dokumen penunjang lainnya.
- Memberikan salinan buku tarif kepada Pihak Pertama sebelum
tanggal penagihan.
10. (i) Formulir Perjanjian nomor 009/LGL-PKS/P/V/2022, nomor 055/LA/PKS/14500/2022 tanggal 2 Agustus
2022; (ii) Addendum I Perjanjian Kerja Sama Pelayanan dan Perawatan dan Pengobatan nomor 030/LGL-
MMS/P/XII/2024, 242/LA/PKS/15500/2024 tanggal 27 Desember 2024, yang dibuat oleh dan antara MMS
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan PT APLIKANUSA LINTASARTA (untuk selanjutnya
disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 2 Agustus 2024 sampai dengan 1 Agustus 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapat pembayaran atas pelayanan kesehatan yang telah
diberikan kepada peserta asuransi sesuai dengan manfaat.
- Mendapat informasi terkait peserta asuransi dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Memberikan pelayanan kesehatan setiap saat diperlukan kepada
peserta asuransi sesuai dengan kondisi yang dihidap oleh peserta
dan sesuai dengan standar pelayanan medik serta dengan
ketentuan dalam perjanjian.
- Menjamin bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta asuransi dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis
yang lazim dan sesuai dengan praktis medis yang baik.
- Memastikan kelengkapan dokumen penagihan sebagaimana
ditentukan dalam perjanjian.
- Menolak penggunaan kartu peserta apabila Pihak Pertama telah
diberitahukan oleh Pihak Kedua bahwa kartu peserta tidak berlaku
lagi dan bukan menjadi tanggung jawab Pihak Kedua dan Pihak
Pertama telah diberitahukan bahwa fasilitas Pihak Kedua untuk
pemegang polis dan diberhentikan sementara dan/atau dibatalkan
dan/atau belum diperbaharui.
- Menolak permintaan peserta asuransi apabila peserta meminta
untuk mengubah tanggal perawatan dan/atau diagnosa dan/atau
informasi lain yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan;
peserta meminta pengobatan/perawatan seperti tes diagnostik
dan/atau obat-obatan dan/atau pelayanan kesehatan yang tidak
156
Page 159
sesuai diperlukan secara medis dan/atau tidak dianjurkan oleh
dokter yang memeriksa; peserta meminta pengobatan/perawatan/
pelayanan kesehatan di provider dengan langsung/tidak langsung
menyalahgunakan kartu peserta dengan cara menggunakan
fasilitas Pihak Pertama dalam perjanjian dengan sengaja/tidak
sengaja diberikan kepada orang lain yang jelas tidak memiliki kartu
peserta dan/atau surat jaminan untuk keuntungan/kepentingan
pribadi.
- Memberitahukan kepada Pihak Kedua dalam hal peserta menjalani
pelayanan kesehatan rawat jalan yang telah mencapai
Rp1.000.000,00 dengan melampirkan perincian dan diagnosa
sementara atas pelayanan kesehatan.
- Memberitahukan terlebih dahulu kepada Pihak Kedua untuk
mendapat persetujuan tertulis jika diperlukan rujukan ke fasilitas
kesehatan lain.
- Memproses data pribadi sesuai dengan ketentuan dalam Undang-
Undang Pelindungan Data Pribadi dan ketentuan perundang-
undangan lainnya.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak
Pertama kepada peserta Pihak Kedua.
- Berhak untuk mendapatkan informasi terkait pelayanan kesehatan
sesuai dengan standar pelayanan medik dan prosedur pelayanan
medis yang lazim sesuai dengan standar praktis medis yang baik.
- Melakukan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan
Pihak Pertama dengan cara, termasuk tetapi tidak terbatas pada,
mendapatkan data dan informasi tentang fasilitas milik Pihak
Pertama, melakukan kunjungan terhadap peserta asuransi, dan
menilai tingkat kepuasan peserta asuransi.
- Memberikan teguran atau peringatan secara lisan maupun tertulis
kepada Pihak Pertama dalam hal Pihak Kedua menemukan
terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban Pihak
Pertama berdasarkan perjanjian ini.
- Menerbitkan surat jaminan untuk peserta asuransi yang
memerlukan rawat inap.
Kewajiban Pihak Kedua : - Membayar kepada Pihak Pertama atas biaya pelayanan kesehatan
yang telah diberikan kepada peserta asuransi Pihak Kedua.
- Memberikan daftar nama dan contoh tanda tangan pejabat khusus
yang berhak menandatangani surat jaminan berikut perubahannya.
- Memberikan informasi terkait perubahan data peserta kepada
Pihak Pertama. Selama tidak ada pemberitahuan tentang
perubahan tersebut maka Pihak Pertama akan tetap berpegang
pada daftar peserta terakhir yang dimiliki Pihak Pertama.
- Memberitahukan kepada Pihak Pertama apabila pertanggungan
atas peserta dihentikan sementara, dibatalkan atau telah berakhir,
dalam hal mana setelah pemberitahuan tersebut disampaikan
kepada Pihak Pertama, Pihak Kedua tidak lagi bertanggung jawab
atas pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Pertama kepada
peserta.
- Memproses data pribadi sesuai dengan ketentuan dalam Undang-
Undang Pelindungan Data Pribadi dan ketentuan perundang-
undangan lainnya.
157
Page 160
11. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Perawatan Kesehatan dan Pengobatan nomor 138/ELI/LGL/IX/22 tanggal
27 September 2022, yang dibuat oleh dan antara PT EQUITY LIFE INDONESIA (untuk selanjutnya disebut
“Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan dan pengobatan rawat jalan dan rawat inap
oleh Pihak Kedua kepada peserta asuransi Pihak Pertama.
Jangka Waktu : 27 September 2022 sampai dengan 27 September 2024, dan dapat
diperpanjang secara otomatis.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan pelayanan perawatan dan pengobatan kesehatan di
rumah sakit Pihak Kedua bagi peserta asuransi dari Pihak Pertama.
- Terlebih dahulu memeriksa tagihan-tagihan Pihak Kedua akibat
pelayanan kesehatan dan pengobatan yang telah dilakukan di
rumah sakit milik Pihak Kedua kepada peserta asuransi dari Pihak
Pertama, apabila Pihak Kedua lalai dalam menjalankan
kewajibannya untuk pelaporan pasien dan menjalankan kewajiban
pelayanan kesehatan.
- Tidak membayar biaya pelayanan kesehatan apabila Pihak Kedua
memberikan pelayanan kesehatan yang dikecualikan oleh Pihak
Pertama.
- Mendapatkan potongan 2,5% dari total tagihan rawat inap dan
rawat jalan yang diajukan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar jasa pelayanan perawatan dan pengobatan kesehatan
kepada Pihak Kedua.
- Menjaga seluruh informasi rahasia yang diterima oleh salah satu
atau lebih pihak dari pihak lainnya dalam perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan bayaran atas tagihan pelayanan perawatan dan
pengobatan kesehatan di rumah sakit Pihak Kedua bagi peserta
asuransi dari Pihak Pertama.
- Memberikan denda kepada Pihak Pertama apabila Pihak Pertama
melakukan kelalaian dalam melaksanakan pembayaran atas
tagihan Pihak Kedua melebih dari waktu yang ditentukan dalam
perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan fasilitas pelayanan perawatan kesehatan dan
pengobatan rawat jalan serta rawat inap kepada peserta asuransi
Pihak Pertama sesuai dengan kartu asuransi yang diterbitkan oleh
Pihak Pertama.
- Menjamin bahwa pelayanan dan/atau perawatan medis yang
diberikan kepada peserta asuransi Pihak Pertama adalah konsisten
dengan diagnosis dan prosedur pelayanan medis yang lazim untuk
penyakit atau cedera yang membutuhkan pelayanan rawat inap
dan rawat jalan, dan sesuai dengan standar praktisi medis yang
berlaku, serta tidak untuk dimanfaatkan secara negatif oleh
peserta asuransi Pihak Pertama atau oknum Pihak Kedua.
- Mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan dari limit santunan, seperti namun tidak terbatas
pada hal-hal di bawah ini:
a. Permintaan peserta asuransi Pihak Pertama untuk mengubah
tanggal pemeriksaan dan/atau perawatan ataupun diagnosis
penyakit;
b. Permintaan pelayanan medis seperti pemeriksaan
laboratorium atau penunjang diagnostik lain yang tidak
diperlukan secara medis;
c. Permintaan untuk mengadakan tagihan sampai pada jumlah
limit santunan untuk pelayanan yang diberikan kepada orang
lain yang tidak sesuai dengan nama yang tertera pada kartu
peserta asuransi Pihak Pertama.
d. Memperhatikan daftar pengecualian yang tercantum pada
bagian lampiran perjanjian.
158
Page 161
e. Dalam hal Pihak Pertama membutuhkan laporan medis peserta
asuransinya dari Pihak Kedua, Pihak Pertama menjamin bahwa
telah memiliki otorisasi dari peserta asuransinya untuk
memperoleh laporan medisnya dari Pihak Kedua dan
membebaskan Pihak Kedua dari gugatan pasien dan atau
keluarga pasien, dengan ketentuan adanya surat pernyataan
pemberian kausa yang harus ditandatangani dan disahkan oleh
peserta atau keluarga peserta.
- Bertanggung jawab dan menjamin kebenaran keterangan medis
peserta asuransi Pihak Pertama yang pertama kali diterima oleh
Pihak Pertama yang dituangkan atau dinyatakan oleh Pihak Kedua
dalam formulir perawatan medis setelah pasien meninggalkan
rumah sakit, serta Pihak Pertama dibebaskan dari segala tuntutan
atau gugatan dalam bentuk apa pun dari Pihak Kedua atau pihak
mana pun atas kesalahan atau kelalaian dalam pengisian formulir
perawatan medis.
- Mengetahui jumlah biaya santunan peserta asuransi Pihak
Pertama baik untuk rawat jalan maupun rawat inap (untuk peserta
yang melalui proses AdMedika) yang ada pada hasil AdMedika, dan
untuk itu apabila terjadi kelebihan antara jumlah santunan dengan
jumlah biaya perawatan atau pengobatan yang telah dilakukan,
dan/atau terdapat biaya yang tidak mendapat penggantian dari
Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib secara langsung menagih
atas kekurangan biaya tersebut kepada peserta asuransi (pasien)
sebelum pasien meninggalkan rumah sakit milik Pihak Kedua.
- Menjaga seluruh informasi rahasia yang diterima oleh salah satu
atau lebih pihak dari pihak lainnya dalam perjanjian.
12. Perjanjian Kerja Sama nomor 542/PERJ./AJIFG/O/XII/2022, nomor 028/LGL-MMS/P/XII/2022 tanggal 13
Desember 2022, yang dibuat oleh dan antara PT ASURANSI JIWA IFG (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 1 Januari 2023 sampai dengan 31 Desember 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memantau dan menjaga mutu pelayanan yang diterima oleh pasien.
- Memintakan informasi medis kepada dokter penanggung jawab
atau rekaman medis kepada Pihak Kedua dengan otorisasi yang
telah diberikan oleh pasien yang tercantum pada setiap formulir
laporan perawatan.
- Mendapatkan diskon sebesar 1% dari total biaya pelayanan
kesehatan yang diterima oleh pasien Pihak Pertama.
- Menunda atau menolak pembayaran baik seluruh maupun sebagian
tagihan layanan kesehatan jika terdapat kecurangan atau
penyalahgunaan atau pemberian pelayanan yang berlebihan atau
tidak tepat guna atau konsisten dengan diagnosa sebagaimana
tercantum pada surat jaminan pembayaran atau kecurigaan akan
penyalahgunaan dari formulir-formulir atau dokumen-dokumen
dalam tagihan layanan kesehatan.
- Menolak pembayaran tagihan layanan kesehatan apabila Pihak
Kedua gagal mengirimkan tagihan layanan kesehatan dengan
lengkap kepada Pihak Pertama atau TPA lebih dari enam puluh hari
kalender, terhitung sejak tanggal akhir kunjungan perawatan
pasien.
- Mengalihkan pengelolaan asuransi kesehatan sebagaimana diatur
dalam perjanjian, baik sebagian atau seluruhnya kepada pihak lain
dan terhadap pengalihan tersebut, Pihak Pertama akan melakukan
pemberitahuan tertulis terlebih dahulu kepada Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menyampaikan surat jaminan pembayaran untuk rawat inap
kepada Pihak Kedua paling lambat dua puluh empat jam atau satu
159
Page 162
hari kerja sejak pemberitahuan rawat inap diterima oleh Pihak
Pertama.
- Membayar seluruh tagihan layanan kesehatan di penyedia layanan
kesehatan rujukan yang ditagihkan secara langsung oleh penyedia
layanan kesehatan rujukan kepada Pihak Pertama.
- Melaksanakan pembayaran atas tagihan Pihak Kedua.
- Tidak mengungkapkan informasi rahasia, tanpa persetujuan tertulis
sebelumnya dari pihak lain.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada Memperlakukan peserta utama atau peserta
tanggungan yang tidak dapat menunjukkan kartu peserta seperti
pasien umum dan meminta membayar di tempat atas seluruh biaya
untuk layanan yang diberikan oleh Pihak Kedua.
- Merujuk pasien ke penyedia jasa kesehatan lain apabila terdapat
keterbatasan atau kegagalan fasilitas dan perawatan yang
disediakan oleh Pihak Kedua.
- Memberikan layanan kesehatan yang dianggap perlu secara medis.
- Menagihkan biaya layanan kesehatan secara langsung kepada
pasien diakhiri kunjungan, dan Pihak Kedua akan memberikan
formulir klaim asuransi kesehatan untuk sistem pembayaran
reimbursement.
- Menolak atau memberlakukan pasien sebagai pasien umum apabila
Pihak Pertama tidak menyelesaikan pelunasan pembayaran beserta
denda.
- Tidak menerima pasien dan mengakhiri perjanjian secara sepihak
apabila Pihak Pertama sampai pada batas waktu yang ditentukan
atau sampai dengan surat teguran tertulis atau somasi ketiga tidak
menyelesaikan pelunasan atau pembayaran kepada Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua : - Bertanggung jawab atas pelayanan kesehatan yang diberikan
maupun malpraktik yang dilakukan oleh dokter atau tenaga ahli,
dan seluruh karyawan penyedia layanan kesehatan.
- Memantau dan menjaga mutu pelayanan yang diterima oleh pasien.
- Meminta setiap peserta utama atau peserta tanggungan yang
menjadi pasien rawat jalan maupun rawat inap untuk menunjukkan
kartu peserta sebagai bukti kepesertaan program kesehatan yang
dikelola Pihak Pertama.
- Mencermati dan memeriksa validitas semua informasi yang
tercantum dalam kartu peserta, dan akan memastikan bahwa
identitas dalam kartu peserta sesuai dengan identitas pasien.
- Menghubungi Pihak Pertama melalui telepon atau email atau
korespondensi lainnya yang tercantum pada kartu peserta, atau
yang ditentukan kemudian untuk memperoleh surat jaminan
pembayaran.
- Melakukan konfirmasi ke nomor telepon yang tercantum di kartu
peserta apabila rawat jalan dengan sistem pembayaran mencapai
Rp500.000,00 (lima ratus ribu Rupiah).
- Memberikan surat konfirmasi rujukan yang diterbitkan oleh Pihak
Pertama kepada penyedia layanan kesehatan rujukan dan seluruh
tagihan layanan kesehatan di penyedia layanan kesehatan rujukan
akan ditagihkan secara langsung oleh penyedia layanan kesehatan
rujukan kepada Pihak Pertama.
- Memberitahukan pada Pihak Pertama terkait perubahan taris
secara tertulis yang berlaku efektif setelah tiga puluh hari kerja sejak
Pihak Pertama menerima informasi perubahan tersebut.
- Mengirimkan tagihan layanan kesehatan dengan lengkap dan benar
kepada Pihak Pertama paling lambat tiga puluh hari kalender
setelah tanggal akhir kunjungan.
160
Page 163
- Tidak mengungkapkan informasi rahasia, tanpa persetujuan tertulis
sebelumnya dari pihak lain.
13. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 1442/OP-IP/PKS/FH/I/2023 tanggal 2 Januari 2023,
yang dibuat oleh dan antara PT FULLERTON HEALTH INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 2 Januari 2023 sampai dengan batas waktu yang tidak ditentukan
atau kecuali diakhiri oleh salah satu pihak sesuai dengan ketentuan
dalam perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan layanan kesehatan dari Pihak Kedua bagi para pasien
yang menjadi peserta yang telah tercatat dalam perusahaan
asuransi yang merupakan klien dari Pihak Pertama.
- di bawah Menunjuk Pihak Kedua untuk memberikan pelayanan
medis sesuai dengan syarat dan kondisi yang ditetapkan dalam
perjanjian.
- Melakukan audit faktur yang dikirimkan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar kepada Pihak Kedua segera setelah menerima tagihan
lengkap, yang dikirimkan oleh Pihak Kedua paling lambat tiga puluh
hari kalender setelah tanggal pelayanan selesai diberikan kepada
pasien.
- Saling merahasiakan semua informasi rahasia dari pihak lainnya
sesuai dengan ketentuan kerahasiaan yang diatur dalam
perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran biaya-biaya layanan kesehatan peserta
yang dikelola oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang
disepakati dalam perjanjian.
- Menerima informasi dari Pihak Pertama mengenai perubahan
kesertaan, manfaat peserta, dan hal-hal lain yang terkait dengan
perjanjian.
- Meminta keterangan lebih lanjut kepada orang yang bersangkutan
jika Pihak Kedua mencurigai bahwa pihak yang menggunakan kartu
peserta tidak sesuai dengan keterangan yang tertera pada kartu.
- Menagihkan secara langsung biaya layanan kesehatan kepada klien
Pihak Pertama yang bertindak sebagai payor.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menerima dan menyediakan layanan tepat waktu kepada pasien
sebagaimana yang biasa diberikan kepada para pelanggan Pihak
Kedua, dan Pihak Kedua harus memastikan bahwa layanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien memang adalah untuk
keperluan medis.
- Memastikan keberlakuan kartu peserta dengan memeriksa bagian
depan atau belakang kartu peserta di mana terdapat merek dagang
FULLERTON HEALTH Indonesia dan/atau merek dagang yang
terlampir dalam lampiran perjanjian, serta memeriksa apakah
tanggal daluwarsa yang tertera belum terlewati.
- Meminta penegasan petugas Pihak Pertama jika ada pasien yang
mengaku peserta Pihak Pertama namun tidak membawa kartu
peserta, kemudian Pihak Kedua dapa meminta informasi mengenai
nama pasien dan keluhan pasien.
- Memberikan layanan kesehatan yang bermutu dengan harga
sesuai buku tarif yang berlaku kepada pasien yang dirujuk oleh
Pihak Pertama. Pihak Kedua setuju membebankan kepada Pihak
Pertama seluruh biaya yang umum berlaku bagi pasien lainnya
pada Pihak Kedua.
- Memberikan laporan kepada Pihak Pertama mengenai laporan
medis yang diperbaharui secara tepat waktu, atas permintaan
161
Page 164
Pihak Pertama. Pihak Kedua harus memudahkan kontak langsung
antara dokter dengan yang menangani.
- Memastikan kelayakan pasien serta validitas dan tanggal
daluwarsa yang tertera pada surat jaminan untuk mendapatkan
pelayanan tertentu.
- Memberikan pertolongan dan perawatan terlebih dahulu kepada
pasien jika pasien berada dalam keadaan gawat darurat, sesudah
itu Pihak Kedua dapat menghubungi Pihak Pertama untuk
mendapatkan nomor jaminan.
- Menyediakan kamar untuk pasien sesuai dengan hak untuk
akomodasi sebagaimana otorisasi yang dicantumkan dalam surat
jaminan yang dikirim oleh Pihak Pertama melalui email.
- Saling merahasiakan semua informasi rahasia dari pihak lainnya
sesuai dengan ketentuan kerahasiaan yang diatur dalam
perjanjian.
- Memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama paling
lambat empat belas hari kalender sebelumnya jika Pihak Kedua
bermaksud untuk menghentikan sementara layanan kesehatan
kepada peserta Pihak Pertama.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi MMS nomor 009/MMS/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 015/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
14. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 1442/OP-IP/PKS/GAH/I/2023 tanggal 2 Januari 2023,
yang dibuat oleh dan antara PT GLOBAL ASSISTANCE & HEALTHCARE (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 2 Januari 2023 sampai dengan batas waktu yang tidak ditentukan
atau kecuali apabila diakhiri oleh salah satu pihak sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan layanan kesehatan dari Pihak Kedua bagi para
pasien yang menjadi peserta di bawah pengelolaan Pihak Pertama
sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
perjanjian.
- Mendapatkan buku tarif sebagai acuan pembayaran klaim kepada
Pihak Kedua.
- Mendapatkan akses kepada Pihak Kedua melalui monitoring dan
catatan medis pasien yang diperlukan dengan ketentuan untuk
mengetahui kondisi umum kesehatan pasien, Pihak Pertama
berhak mendapatkan informasi dari tim medis Pihak Kedua;
mengetahui pengobatan serta kondisi secara keseluruhan dari
pasien, Pihak Pertama berhak mendapatkan informasi dari dokter
yang merawat dan/atau dengan perawat Pihak Kedua dengan izin
dari dokter yang merawat.
Kewajiban Pihak Pertama : - Memberikan fasilitas kesehatan kepada klien Pihak Pertama untuk
layanan rawat inap dan/atau rawat jalan yang akan diberikan oleh
Pihak Kedua.
- Membayar seluruh biaya medis kepada Pihak Kedua.
- Memberikan layanan yang cepat dan efisien kepada Pihak Kedua
untuk keberlangsungan perjanjian, termasuk alarm center 24 jam
yang dijaga selama 365 hari per tahun oleh staf yang terampil
dalam Bahasa Inggris dan Bahasa Indonesia, agar dapat
memberikan konfirmasi segera mengenai penerimaan klien Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua.
162
Page 165
- Menerbitkan bukti keanggotaan dalam bentuk fisik surat jaminan
untuk pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama, termasuk
keterangan seperti jumlah maksimum yang ditanggung (jika ada),
kelas kamar yang ditanggung (termasuk namun tidak terbatas
kepada koran, pemakaian, telepon, tambahan makanan, dan lain-
lain).
- Membayar semua faktur untuk dan atas nama peserta layanan
kesehatan yang diserahkan kepada Pihak Kedua dalam waktu tiga
puluh hari kalender setelah penerimaan faktur asli serta dokumen
yang relevan lainnya secara lengkap.
- Memberitahukan kepada Pihak Kedua jika ada tagihan yang kurang
lengkap dalam waktu empat belas hari kalender terhitung sejak
email dikirimkan.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran biaya-biaya layanan kesehatan peserta
layanan yang dikelola oleh Pihak Pertama sesuai ketentuan yang
disepakati.
- Menerima informasi dari Pihak Pertama mengenai perubahan
kepesertaan, manfaat peserta, dan hal-hal lain terkait dengan
perjanjian.
- Menangani dan berhubungan secara langsung dengan masing-
masing unit bisnis Pihak Pertama untuk setiap laporan masuk dan
hal-hal penagihan.
- Bila Pihak Kedua mempunyai alasan untuk mencurigai surat yang
tidak sesuai dengan keterangan yang tertera pada surat, maka
Pihak Kedua diberi hak oleh Pihak Pertama untuk meminta
keterangan lebih lanjut tentang orang yang bersangkutan
(misalnya KTP, SIM, Paspor dan sebagainya).
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan layanan kesehatan tepat waktu bagi peserta yang
menunjukkan surat jaminan dengan merek dagang Pihak Pertama
tercetak pada kop surat.
- Memastikan bahwa layanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien memang adalah untuk keperluan medis.
- Memastikan keberlakuan surat jaminan dengan memeriksa apakah
ada kop surat tercetak merek dagang Pihak Pertama (sebagaimana
terlampir dalam perjanjian) dan apakah tanggal daluwarsa yang
tertera belum terlewati.
- Memberikan perawatan rumah sakit serta pelayanan medis terkait
untuk rawat inap, rawat jalan, medical check-up, persalinan,
perawatan gigi, perawatan mata.
15. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Layanan Kesehatan nomor 1111/PKS-PROV/IPOP/AVR-804/II/2023,
tanggal 1 Februari 2023, yang dibuat oleh dan antara PT AVRIST ASURANCE (untuk selanjutnya disebut
“Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 1 Februari 2023 dan akan tetap berlaku sampai dengan salah satu
pihak mengakhiri perjanjian secara tertulis atau diakhiri berdasarkan
kesepakatan para pihak dengan menandatangani perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan fasilitas layanan kesehatan dari Pihak Kedua pada
setiap waktu diperlukan.
- Memperoleh laporan medis dari Pihak Kedua, dalam hal Pihak
Pertama membutuhkan laporan medis peserta asuransi dari Pihak
Kedua dan setelah mendapatkan otorisasi dari peserta asuransi.
- Menghentikan pemberian jaminan atas fasilitas layanan kesehatan
dari Pihak Kedua kepada peserta asuransi dengan terlebih dahulu
menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua
163
Page 166
selambat-lambatnya tiga puluh hari kalender sebelum
penghentian pemberian jaminan tersebut dilakukan.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing pihak
terutama dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dalam
perjanjian.
- Memenuhi pembayaran atas seluruh tagihan layanan kesehatan
yang telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta asuransi dan
yang telah memenuhi ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat
dalam perjanjian dan polis asuransi kesehatan kumpulan dan
individu.
- Memberikan layanan kesehatan kepada peserta asuransi yang
memiliki kartu peserta asuransi yang masih berlaku pada saat
peserta asuransi mendaftarkan diri untuk mendapatkan layanan
kesehatan yang diperlukan.
Hak Pihak Kedua : Mendapatkan pembayaran seluruh tagihan layanan kesehatan yang
telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta asuransi sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam perjanjian dan
polis asuransi kesehatan kumpulan dan individu.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing pihak
terutama dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dalam
perjanjian termasuk untuk tidak melakukan tindakan-tindakan
yang bertujuan untuk mempengaruhi peserta asuransi untuk
mengalihkan perlindungan asuransinya dari Pihak Pertama kepada
perusahaan asuransi lain.
- Menjamin bahwa layanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta asuransi adalah konsisten dengan diagnosa dan tata cara
layanan kesehatan yang lazim untuk penyakit atau cedera yang
membutuhkan perawatan medis di rumah sakit lainnya; sesuai
dengan standar praktik medis yang berlaku yang ditetapkan oleh
kementerian kesehatan Republik Indonesia.
- Mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan layanan kesehatan sebagaimana yang diatur
dalam perjanjian, termasuk tetapi tidak terbatas pada hal-hal:
pengubahan informasi medis yang tidak sesuai dengan keadaan
yang sesungguhnya, termasuk tetapi tidak terbatas pada data
peserta asuransi, tanggal pemeriksaan, dan/atau perawatan
maupun diagnosa penyakit.
- Pemberian layanan kesehatan kepada seseorang yang namanya
tidak sesuai dengan nama yang tertera pada kartu peserta asuransi
dan/atau surat jaminan.
- Memberikan laporan medis yang menjelaskan tentang keadaan
peserta asuransi dan kesimpulan medis yang perlu diketahui Pihak
Pertama kepada dokter yang ditunjuk oleh Pihak Pertama.
- Menjamin kebenaran laporan medis peserta asuransi yang
pertama kali diterima oleh Pihak Pertama dan yang dituangkan
atau dinyatakan oleh Pihak Kedua dalam suatu formulir perawatan
medis setelah peserta asuransi meninggalkan rumah sakit, dan
pihak kedua membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan
atau gugatan dalam bentuk apa pun dari Pihak Kedua atau pihak
mana pun atas kesalahan atau kelalaian dalam pengisian formulir
perawatan medis.
- Memperhatikan daftar pengecualian sebagaimana diatur dalam
perjanjian.
- Memberikan layanan atau menjamin dilakukannya layanan
kesehatan kepada peserta asuransi Pihak Pertama dengan sebaik-
baiknya sesuai dengan kode etik kedokteran atau sesuai dengan
ketentuan yang berlaku tentang praktik kedokteran.
- Memberitahukan kepada Pihak Pertama apabila terjadi perubahan
tarif baru atas layanan kesehatan di rumah sakit Pihak Kedua,
164
Page 167
selambat-lambatnya tiga puluh hari kalender sebelum tarif baru
tersebut diberlakukan.
- Melaporkan kepada Pihak Pertama dalam tempo selambat-
lambatnya 2x24 jam sejak peserta asuransi mendapatkan fasilitas
rawat inap dan/atau persalinan dengan menyerahkan kepada
Pihak Pertama surat konfirmasi dan surat pernyataan yang telah
diisi dan ditandatangani dengan lengkap.
- Mengonfirmasikan melalui faksimile/telepon kepada Pihak
Pertama untuk setiap prosedur atau tindakan medis yang akan
dilakukan kepada peserta asuransi berserta dengan indikasi
medisnya apabila biaya untuk melakukan tindakan medis tersebut
melebihi Rp1.000.000,00.
16. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 072/KBM-MMS/PKS/II/2023, nomor 00/LGL-
MMS/P/II/2023 tanggal 1 Februari 2023, yang dibuat oleh dan antara PT KARTIKA BINA MEDIKATAMA c.q.
MEDIKA PLAZA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut
“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 1 Februari 2023 sampai dengan 31 Januari 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memperoleh pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan
Pihak Kedua, kapan saja secara medis diperlakukan sebagaimana
dimaksud dalam perjanjian.
- Mendapatkan laporan pemeriksaan (resume medis) yang
berkenaan dengan peserta dan Pihak Pertama dengan ini
menyatakan bahwa Pihak Pertama telah mendapat izin dan kuasa
dari peserta untuk meminta dan/atau menerima keterangan
resume medis peserta secara tertulis, dan untuk maksud tersebut
Pihak Pertama akan bertanggungjawab secara penuh serta
membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan hukum dari
peserta sehubungan dengan resume medis yang disampaikan
Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menyerahkan kepada Pihak Kedua contoh tanda tangan para
pejabat yang berwenang menandatangani surat jaminan.
- Memberikan spesimen surat jaminan kepada Pihak Kedua.
- Memberikan daftar identitas lengkap perusahaan yang menjadi
klien Pihak Pertama yang berhak untuk menerima jasa pelayanan
kesehatan dari Pihak Kedua.
- Membayar kepada Pihak Kedua biaya pelayanan kesehatan dan
pengobatan yang telah selesai diberikan kepada peserta tepat
waktu setelah memenuhi ketentuan dan persyaratan yang telah
ditetapkan dalam perjanjian.
- Memberitahukan setiap perubahan kepada Pihak Kedua dalam hal
Pihak Pertama pindah domisili atau alamat untuk penagihan,
pelayanan kesehatan yang diberikan tidak ditanggung, peserta
yang sudah tidak bekerja sama atau menjadi tertanggung Pihak
Pertama.
- Memberikan sosialisasi prosedur pelayanan kesehatan yang
berlaku pada sistem asuransi Pihak Pertama kepada rumah sakit
Pihak Kedua.
- Menyediakan contact person dan infrastruktur yang baik agar
Pihak Kedua dapat selalu menghubungi Pihak Pertama sehubungan
dengan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan
yang telah selesai diberikan kepada peserta, tepat waktu sesuai
ketentuan yang diatur dalam perjanjian.
- Menolak memberikan pelayanan kesehatan dan fasilitas
kesehatan, yaitu dalam hal:
165
Page 168
a. Peserta tidak dapat menunjukkan bukti kepesertaan yang
sah berupa kartu peserta yang berlaku dari Pihak Pertama
atau bukti diri yang lain, kecuali Pihak Kedua telah
mendapatkan konfirmasi sebelumnya dari Pihak Pertama
mengenai kepesertaan peserta.
b. Tidak ada surat jaminan dari Pihak Pertama.
c. Surat Jaminan ditandatangani oleh pejabat lain tidak
berwenang.
d. Pihak Pertama telah memberitahukan kepada Pihak Kedua
bahwa peserta mengundurkan diri, dipecat atau bukan
menjadi tanggung jawab Pihak Pertama lagi.
e. Peserta tidak bersedia menandatangani formulir pelayanan
medis yang diprasyaratkan.
f. Peserta meminta Pihak Kedua untuk mengubah tanggal
perawatan, diagnosa medis, dan/atau informasi apa pun
yang akan diserahkan kepada Pihak Pertama.
g. Peserta berinisiatif meminta pelayanan kesehatan yang tidak
perlu secara medis atau tidak berhubungan dengan
perawatan yang harus dijalani, seperti tes laboratorium dan
tes diagnostik.
h. Peserta meminta pelayanan kesehatan diberikan kepada
orang lain yang namanya tidak tertulis dalam kartu peserta
atau surat jaminan.
- Menagihkan langsung selisih biaya tersebut kepada peserta pada
saat peserta selesai menerima pelayanan kesehatan di rumah
sakit.
- Memberikan pelayanan kesehatan secara optimal kepada peserta
sesuai dengan kemampuan dan fasilitas yang tersedia di rumah
sakit Pihak Kedua. Apabila Pihak Kedua beranggapan bahwa
penyakit yang diderita pelayanan yang diperlukan tidak tersedia
maka Pihak Kedua dapat mengirimkan atau merujuk pasien untuk
dirawat di rumah sakit lain dengan koordinasi terlebih dahulu
dengan Pihak Pertama.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama faktur bulanan yang berisikan
daftar rincian semua biaya pelayanan kesehatan dan pengobatan
yang telah diberikan kepada para peserta selama bulan tersebut,
yang sesuai dengan peruntukkan kelasnya ke alamat Pihak
Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memastikan formulir klaim Pihak Pertama sudah dilengkapi
sebagaimana mestinya dan jelas oleh setiap peserta dan dokter
yang merawat.
- Menyampaikan pada Pihak Pertama apabila terdapat rencana
perubahan tarif rumah sakit selambat-lambatnya tiga puluh hari
sebelum realisasi tarif baru dimaksud.
- Memberikan secara waktu ke waktu resume medis pada Pihak
Pertama yang ditujukan langsung kepada dokter perusahaan
secara rahasia.
- Memberikan resume medis pada Pihak Pertama yang ditujukan
langsung kepada dokter perusahaan secara rahasia.
- Memberikan tindakan berdasarkan pertimbangan kesehatan atau
kondisi peserta dengan ketentuan:
a. Dalam hal diperlukan terapi yang memerlukan biaya tinggi
harus dilengkapi dengan surat keterangan dokter yang
merawat.
b. Pemberian vitamin hanya dibasi untuk masa pertumbuhan,
penyembuhan penyakit, kehamilan dan menyusui.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi MMS nomor 009/MMS/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 015/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan &
166
Page 169
Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
17. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan nomor 0777/PKS/PRV-SYN/II/2023, nomor
003/LGL-MMS/PKS/II/2023 tanggal 17 Februari 2023, yang dibuat oleh dan antara PT SYNTECH MITRA
INTREGRITAS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut
“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pihak Kedua untuk
peserta asuransi dengan manfaat yang dicantumkan pada saat polis
yang diterbitkan oleh klien Pihak Pertama.
Jangka Waktu : 17 Februari 2023 sampai dengan 16 Februari 2025, dan akan
diperpanjang otomatis untuk jangka waktu yang sama sampai ada
pemberitahuan dari salah satu pihak untuk mengakhiri perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan alamat website di rumah sakit milik Pihak Kedua.
- Menerima pelayanan kesehatan bagi peserta yang adalah anggota
dan klien yang statusnya aktif bekerja sama dengan Pihak Pertama.
- Melakukan pengecekan atas data kesehatan peserta kepada Pihak
Kedua, dengan ketentuan:
a. Untuk memperoleh data mengenai kondisi umum kesehatan
peserta, Pihak Pertama berhak mendapatkan informasi dari
Pihak Kedua.
b. Mengetahui data pengobatan serta kondisi secara keseluruhan
dari peserta, Pihak Pertama berhak mendapatkan informasi
atau data dari dokter yang merawat dan/atau dengan petugas
medis Pihak Kedua dengan izin dari dokter yang merawat.
- Mendapatkan tagihan atas pelayanan kesehatan yang telah
diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta.
- Mendapatkan soft copy tarif pelayanan kesehatan rumah sakit
milik Pihak Kedua yang sudah ada maupun tarif yang terbaru.
- Mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan kedua belah
pihak.
- Menetapkan ketentuan pelayanan medis yang untuk Pihak Kedua.
- Membayar tagihan dari Pihak Kedua berdasarkan tarif lama, ketika
Pihak Kedua memberlakukan tarif baru namun Pihak Kedua belum
menyampaikan informasi mengenai tarif baru tersebut.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menjamin telah mendapatkan izin dan kuasa dari peserta untuk
meminta dan/atau menerima keterangan medis sebagai mana
disebut dalam perjanjian, dan Pihak Pertama bertanggung jawab
penuh serta membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan
hukum dari peserta sehubungan dengan informasi medis yang
disampaikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
- Memberikan user dan password kepada Pihak Kedua untuk
mengakses website ProPortal milik Pihak Pertama.
- Menginformasikan kepada Pihak Kedua mengenai data selisih
biaya antara cakupan atau batasan anggaran dari jaminan
kesehatan peserta dengan biaya riil atas pelayanan kesehatan
kepada Pihak Kedua apabila website ProPortal dalam keadaan
offline.
- Membayarkan tagihan atas pelayanan kesehatan peserta kepada
Pihak Kedua dalam jangka waktu sebagaimana ditentukan dalam
perjanjian.
- Melakukan sosialisasi dan/atau pelatihan penggunaan sistem
aplikasi administrasi jaminan kesehatan kepada Pihak Kedua yang
menjelaskan prosedur layanan yang diatur dalam perjanjian mulai
dari identifikasi peserta hingga sampai proses klaim dan
pembayaran diterima oleh Pihak Kedua.
- Meneliti dan melakukan pemeriksaan atas kelengkapan dokumen
tagihan yang telah dikirim oleh Pihak Kedua. Apabila dokumen
167
Page 170
tersebut belum lengkap atau apabila Pihak Pertama masih
memerlukan tambahan dokumen maka dalam waktu tujuh hari
kerja setelah dokumen diterima, Pihak Pertama wajib mengirimkan
surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua untuk melengkapi
dokumen penagihan yang dimaksudkan.
- Menjaga kerahasiaan informasi rahasia mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran atas tagihan pelayanan kesehatan yang
telah selesai diberikan kepada peserta Pihak Pertama tepat waktu
sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
- Menggunakan dan/atau mengakses sistem ProPortal Pihak
Pertama.
- Mendapatkan user dan password dari Pihak Pertama agar bisa
menggunakan dan/atau mengakses sistem ProPortal Pihak
Pertama.
- Mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan kedua belah
pihak.
- Mendapatkan user dan password untuk mengakses website
ProPortal milik Pihak Pertama.
- Menagihkan kelebihan biaya secar langsung kepada peserta
apabila biaya pelayanan kesehatan telah melawati batas manfaat
peserta.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menjamin bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta Pihak Pertama adalah:
a. Sesuai dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis yang
lazim untuk penyakit yang membutuhkan pelayanan rawat
inap dan rawat jalan.
b. Sesuai dengan standar praktisi medis yang berlaku di Republik
Indonesia.
c. Tidak untuk dimanfaatkan secara negatif oleh peserta Pihak
Pertama dan/atau oknum Pihak Kedua.
- Mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan dari limit santunan dan/atau fasilitas kredit
peserta, seperti namun tidak terbatas pada:
a. Permintaan peserta Pihak Pertama untuk mengubah tanggal
pemeriksaan dan/atau perawatan atau diagnosa penyakit.
b. Permintaan atau menawarkan pelayanan medis seperti
pemeriksaan laboratorium, atau penunjang diagnosa lain
yang tidak diperlukan secara medis atau tidak berhubungan
dengan indikasi rawat inap.
c. Permintaan untuk membuat tagihan sampai pada jumlah
limit manfaat tertentu untuk pelayanan yang diberikan
kepada orang lain yang tidak sesuai dengan nama yang
tertera pada kartu peserta Pihak Pertama.
d. Dalam hal Pihak Pertama membutuhkan laporan medis
peserta dari Pihak Kedua, Pihak Pertama menjamin bahwa
telah memiliki otorisasi dari peserta untuk memperoleh
laporan medisnya dari Pihak Kedua seperti yang tercantum
dalam formulir klaim.
- Bertanggung jawab dan menjamin atas kebenaran keterangan
medis peserta Pihak Pertama yang pertama kali diterima oleh Pihak
Pertama yang dituangkan atau dinyatakan oleh Pihak Kedua dalam
formulir perawatan medis pada saat peserta dirawat atau sudah
selesai menerima pelayanan kesehatan rumah sakit, serta Pihak
Pertama dibebaskan dari segala tuntutan atau gugatan dalam
bentuk apa pun dari Pihak Kedua atau dari pihak mana pun atas
kesalahan atau kelalaian dalam pengisian formulir perawatan
medis.
- Mengetahui jumlah biaya manfaat peserta Pihak Pertama baik
untuk rawat jalan maupun rawat inap dan untuk itu apabila terjadi
168
Page 171
kelebihan antara jumlah santunan dengan jumlah biaya pelayanan
kesehatan yang telah dilakukan maka Pihak Kedua wajib secara
langsung menagihkan kekurangan biaya tersebut kepada peserta
Pihak Pertama sebelum pasien meninggalkan rumah sakit Pihak
Kedua.
- Memenuhi ketentuan pelayanan medis yang ditetapkan oleh Pihak
Pertama.
- Melaporkan kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 1 x 24 jam
hari kerja untuk mendapatkan surat jaminan rawat inap apabila
website ProPortal tidak dapat diakses.
- Menginformasikan terlebih dahulu kepada Pihak Pertama apabila
perawatan dibutuhkan tindakan, pemeriksaan, atau obat-obatan
lanjutan yang memerlukan biaya minimal Rp500.000.
- Memberikan penjelasan kepada peserta mengenai kelebihan biaya
yang akan timbul serta menginformasikan terlebih dahulu atas hak
tersebut kepada Pihak Pertama untuk mendapatkan surat jaminan.
- Menagihkan biaya pelayanan kesehatan dilengkapi dengan
dokumen-dokumen pendukung sebagaimana telah diatur dalam
perjanjian.
- Menjaga kerahasiaan informasi rahasia mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian.
18. Perjanjian Kerja Sama nomor 100.PKS.BL.DIR.0223, nomor 014/LGL-MMS/P/VII/2022 tanggal 24 Februari
2022, yang dibuat oleh dan antara PT BNI LIFE INSURANCE (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)
dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 23 Februari 2023 sampai dengan 22 Februari 2028.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima informasi resume rekam medis dan bukti pelayanan
peserta baik secara softcopy atau hardcopy apabila diperlukan dan
telah mendapat persetujuan tertulis dari peserta asuransi.
- Melakukan peninjauan atas pelayanan kesehatan yang diberikan
Pihak Kedua kepada peserta asuransi dengan cara, termasuk tetapi
tidak terbatas pada, mendapatkan data dan informasi tentang
fasilitas Pihak Kedua dan kunjungan peserta Pihak Pertama
dan/atau peserta koordinasi manfaat.
- Memberikan teguran atau peringatan lisan dan/atau tertulis
kepada Pihak Kedua dalam hal Pihak Pertama menemukan
terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban Pihak
Kedua berdasarkan perjanjian.
- Memberikan sanksi kepada Pihak Kedua dalam hal Pihak Pertama
menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian.
- Mengakhiri perjanjian sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
perjanjian, dan mengakhiri perjanjian apabila Pihak Kedua tidak
lulus tahap peninjauan atas kesiapan dalam memberikan
pelayanan kesehatan kepada peserta asuransi sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian.
- Melakukan verifikasi atau pemeriksaan terhadap tagihan yang
dikirimkan oleh Pihak Kedua, dan jika ditemukan kekeliruan atau
penyimpangan, maka Pihak Pertama berhak menolak pembayaran
tagihan atau meminta Pihak Kedua untuk memperbaiki tagihannya
dan menyampaikan tagihan yang telah diperbaiki kepada Pihak
Pertama.
- Mengirimkan pemberitahuan tertulis hasil peninjauan dan
penilaian yang dilakukan beserta rekomendasi yang diperlukan
kepada Pihak Kedua. Apabila Pihak Kedua dinyatakan tidak lulus
tahap peninjauan dan penilaian kesiapan sebagai provider rumah
169
Page 172
sakit, Pihak Pertama berhak untuk melakukan peninjauan ulang
atas perjanjian dan memutuskan untuk mengakhiri atau
melanjutkan dengan melakukan perubahan terhadap syarat dan
ketentuan yang berlaku.
- Menangguhkan pembayaran atas tagihan atau invoice yang telah
diajukan oleh Pihak Kedua apabila:
a. Pihak Kedua tidak melayani peserta asuransi dari Pihak
Pertama sesuai dengan kewajibannya sebagai provider.
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada
peserta dari Pihak Pertama sesuai dengan haknya
berdasarkan plan yang dipilihnya.
c. Memungut biaya tambahan kepada peserta dari Pihak
Pertama di luar kesepakatan yang diatur dalam perjanjian.
- Tidak membayarkan tagihan jika terdapat adanya pelayanan
kesehatan yang tidak sesuai ketentuan yang berlaku.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar biaya atas pelayanan kesehatan dan obat yang
diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta asuransi, baik terhadap
pembayaran sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur yang
telah disepakati para pihak yaitu selambat-lambatnya tiga puluh
hari kerja terhitung sejak tanggal Pihak pertama telah menerima
secara lengkap agihan yang diajukan.
- Membayar biaya perpajakan yang timbul dari pelaksanaan
perjanjian.
- Menjaga informasi rahasia dan tidak diperbolehkan
menyebarluaskan kepada pihak mana pun juga semua data,
laporan dan/atau dokumen lainnya yang digunakan dalam
pelaksanaan perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Menerima informasi tentang ruang lingkup dan prosedur
pelayanan kesehatan yang disediakan bagi peserta.
- Memperoleh pembayaran biaya pelayanan kesehatan dari Pihak
Pertama atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh Pihak
Kedua, sesuai dengan ketentuan dan prosedur yang telah
disepakati para pihak.
- Memperoleh formularium obat rumah sakit dan ketentuan lain
yang berlaku, buku/panduan/leaflet/ petunjuk tata cara bagi
peserta untuk memperoleh hak atas pelayanan kesehatan dari
provider Pihak Pertama, format sistem pencatatan dan pelaporan.
- Menolak penggunaan surat jaminan atau kartu peserta apabila:
a. Tanda tangan pejabat yang berwenang mengeluarkan surat
jaminan dan/atau stempel atau cap tidak sesuai dengan contoh
yang telah diberikan sebelumnya; dan/atau
b. Tanggal berlaku kartu peserta telah habis; dan/atau
c. Identitas peserta tidak sesuai dengan surat pengantar dan
surat jaminan.
- Mengajukan tagihan secara kolektif atas pelayanan kesehatan dan
biaya pelayanan obat peserta asuransi kepada Pihak Pertama.
- Mengajukan surat teguran sebanyak tiga kali apabila Pihak
Pertama tidak dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan manfaat pelayanan dengan baik dan benar sesuai
dengan yang diatur dalam perjanjian.
- Melayani peserta dengan baik sesuai indikasi medis dan standar
serta prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku atau dengan
mengutamakan prinsip kendali mutu dan kendali biaya.
- Menjamin dan mengutamakan penulisan resep obat bagi peserta
asuransi yang berpedoman pada formularium obat yang telah
disepakati.
- Menjamin ketersediaan dan kecukupan obat-obatan yang tercakup
dalam formularium obat rumah sakit, kecuali dalam keadaan
170
Page 173
kosong yang dinyatakan secara tertulis oleh pedagang besar
farmasi atau distributor obat atau produsen farmasi setempat.
- Menyediakan dokter untuk kebutuhan peserta sesuai dengan jam
kerja dokter di Pihak Kedua, dan Pihak Kedua wajib menyediakan
penggantiannya dalam hal dokter yang disediakan berhalangan
dan/atau tidak lagi bekerja atau berpraktik di Pihak Kedua.
- Memastikan bahwa dokter yang bekerja atau berpraktik di Pihak
Kedua memenuhi syarat perundang-undangan yang berlaku
sebagai dokter dan mematuhi ruang lingkup dan prosedur
pelayanan yang ditetapkan dalam perjanjian.
- Sebagai Provider Irisan, Pihak Kedua wajib memberikan pelayanan
sesuai mekanisme koordinasi manfaat yang diatur dalam
perjanjian, menerbitkan SEP dan juga mengajukan tagihan
elektronik atas peserta koordinasi manfaat melalui aplikasi Ina
CBG’s kepada Pihak Pertama.
- Menyediakan dokumen penagihan sesuai ketentuan Pihak
Pertama yang diatur dalam lampiran perjanjian secara lengkap,
benar, dan sah.
- Menyediakan data dan informasi yang dibutuhkan Pihak Pertama
secara benar, sah, dan akurat baik melalui pertukaran data
elektronik dan/atau dokumen fisik, apabila diperlukan oleh Pihak
Pertama.
- Mengizinkan sepenuhnya Pihak Pertama untuk melihat dan
mengakses resume rekam medis dan bukti pelayanan peserta baik
secara pertukaran data elektronik, softcopy, atau hardcopy apabila
diperlukan.
- Melaksanakan program promotif dan preventif kepada peserta
asuransi.
- Membayar biaya perpajakan yang timbul dari pelaksanaan
perjanjian.
- Mengembalikan kelebihan pembayaran kepada Pihak Pertama jika
Pihak Pertama melakukan kelebihan pembayaran.
- Mengikuti tahap peninjauan dan penilaian kesiapan sebagai
provider rumah sakit yang dilakukan oleh Pihak Pertama.
- Mengganti kerugian dan menghadapi tuntutan yang diajukan oleh
peserta asuransi atau pihak terkait lainnya dalam hal Pihak Kedua
melakukan tindakan atau kesalahan atau malpraktik yang
menimbulkan kerugian bagi peserta asuransi sehingga
mengakibatkan peserta asuransi menuntut Pihak Kedua dan/atau
Pihak Pertama.
- Menjaga informasi rahasia dan tidak diperbolehkan
menyebarluaskan kepada pihak mana pun juga semua data,
laporan dan/atau dokumen lainnya yang digunakan dalam
pelaksanaan perjanjian.
19. Perjanjian Kerja Sama nomor 1175/PMN-PSLA/II/2023, nomor 004/LGL-MMS/O\P/IV/2022 tanggal 27
Februari 2023, yang dibuat oleh dan antara PT PRUDENTIAL SHARIA LIFE ASSURANCE (untuk selanjutnya
disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 27 Februari 2023 sampai dengan 27 Februari 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memperoleh pelayanan kesehatan untuk seluruh pasien sesuai
dengan manfaat asuransi yang dimiliki oleh yang bersangkutan dan
sesuai dengan isi perjanjian.
- Mendapatkan pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua untuk
peserta asuransi tanpa pembayaran uang muka dan pembayaran
171
Page 174
pelayanan kesehatan lain berdasarkan syarat dan ketentuan yang
dibaut oleh Pihak Kedua.
- Meminta dan memperoleh resume medis dan/atau informasi
medis secara tertulis dan/atau lisan secara jelas dan terperinci dari
Pihak Kedua pada saat peserta asuransi masih atau setelah selesai
menjalani rawat inap atau rawat jalan dalam pelaksanaan case
monitoring.
- Melakukan audit medis terhadap seluruh pelayanan kesehatan
yang diberikan Pihak Kedua kepada pasien.
- Menolak melakukan pembayaran biaya pelayanan kesehatan yang
tidak diperlukan secara medis atau yang tidak sesuai dengan
kesepakatan dalam perjanjian.
- Menempatkan logo atau lambang perusahaan milik Pihak Pertama
sebagai salah satu mitra Pihak Kedua di wilayah kerja Pihak Kedua
yang dianggap strategis dan mudah dilihat pengunjung dan/atau
pasien lainnya.
- Memberikan saran-saran kepada Pihak Kedua yang dapat
memberikan nilai tambah bagi kemitraan yang tengah
berlangsung.
- Mempertimbangkan usulan-usulan dan saran-saran yang
disampaikan oleh Pihak Kedua untuk kepentingan para pihak.
Kewajiban Pihak Pertama : - Mematuhi peraturan yang berlaku dalam lingkungan rumah sakit
dan/atau klinik.
- Menjamin dan membayar semua biaya pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh Pihak Kedua kepada pasien sesuai dengan syarat
serta ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian.
- Memberikan contoh kartu peserta (baik fisik maupun elektronik)
yang berlaku.
- Memberikan korespondensi dan daftar nomor telepon yang dapat
dihubungi sebagaimana tercantum dalam lampiran perjanjian.
- Memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Kedua
perihal nama dan contoh tanda tangan pejabat yang berwenang
bila terjadi penggantian dan/atau perubahan pejabat yang
berwenang di Pihak Pertama.
- Menjaga reputasi dan nama baik Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Mengajukan penagihan dan menerima pembayaran atas
keseluruhan biaya pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai
dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan
dalam perjanjian.
- Mengajukan saran atau susulan untuk kepentingan para pihak.
- Mempertimbangkan usulan yang diajukan oleh Pihak pertama
untuk kepentingan para pihak.
- Apabila terdapat keterbatasan fasilitas Pihak Kedua sementara
pasien memerlukan tindakan atau pemeriksaan lebih lanjut saat
menjalani rawat inap, maka Pihak Kedua dapat merujuk pasien
tersebut ke rumah sakit lain yang memiliki fasilitas yang dimaksud
atas persetujuan Pihak Pertama, dan biaya-biaya yang timbul
akibat tindakan tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Kedua dan
ditagihkan kepada Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan informasi secara tertulis berkaitan dengan biaya atau
tarif kamar dan biaya-biaya lain kepada Pihak Pertama.
- Memberikan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
konsisten dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis yang
lazim dan sesuai dengan standar pelayanan medis yang baik.
- Menerima dan melayani pasien yang membawa kartu peserta
dan/atau surat jaminan sebagaimana ditetapkan dalam perjanjian.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai dan
berdasarkan dengan standar baku rumah sakit.
172
Page 175
- Mengikuti dan tunduk pada peraturan perundang-perundangan
beserta regulasi yang berlaku terkait dengan layanan dan
penyimpanan rekam medis.
- Menjamin bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien konsisten dengan diagnosa dan prosedur pelayan medis
yang lazim dan sesuai dengan standar pelayanan medis yang baik.
- Memberikan keterangan-keterangan dan/atau dokumen-
dokumen termasuk berkaitan resume medis kepada Pihak Pertama
baik pada saat pasien masih dan/atau setelah selesai menjalani
rawat inap atau rawat jalan.
- Memberikan informasi resume medis dan/atau informasi medis
secara tertulis dan/atau lisan secara jelas dan terperinci kepada
Pihak Pertama pada saat pasien masih atau setelah selesai
menjalani rawat inap atau rawat jalan dalam pelaksaan case
monitoring.
- Melaksanakan hak-hak Pihak Pertama sesuai dengan isi perjanjian
ini.
- Menjaga reputasi dan nama baik Pihak Pertama.
- Memberikan informasi narahubung, alamat korespondesi, dan
daftar nomor telepon yang dapat dihubungi sebagaimana
tercantum dalam lampiran perjanjian.
- Memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama
perihal nama dan contoh tanda tangan pejabat yang berwenang
bila terjadi penggantian dan/atau perubahan pejabat yang
berwenang Pihak Kedua.
- Menyelesaikan tagihan sejumlah yang harus dibayar oleh pasien
sebelum pasien meninggalkan rumah sakit, Pihak Kedua tidak
dapat menagihkan jumlah kepada Pihak Pertama.
- Memeriksa kesesuaian bukti kepesertaan dengan identitas diri dari
peserta yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan adalah
benar sesuai dengan bukti kepesertaan dan identitas diri peserta.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi MMS nomor 009/MMS/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 015/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
20. Perjanjian Kerja Sama Administrasi Pelayanan Kesehatan nomor 179/PKS/ADMEDIKA/P/V/2023 tanggal
15 Mei 2023, yang dibuat oleh dan antara PT ADMINISTRASI MEDIKA (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengelolaan pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 15 Mei 2023 sampai dengan 14 Mei 2028.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan tagihan atas pelayanan kesehatan yang telah
diberikan oleh rumah sakit Pihak Kedua kepada peserta Pihak
Pertama.
- Mendapatkan admin fee sesuai kesepakatan sebagaimana diatur
dalam perjanjian.
- Melakukan monitoring atas peserta Pihak Pertama yang sedang
menjalani rawat inap di Pihak Kedua secara harian.
- Mendapatkan informasi medis atas peserta Pihak Pertama yang
sedang menjalani rawat inap di Pihak Kedua.
- Melakukan kunjungan ke Pihak Kedua untuk peserta Pihak Pertama
yang mendapatkan pelayanan rawat inap di Pihak Kedua dengan
masa rawat lebih dari tiga puluh hari kalender dan/atau untuk
kondisi peserta yang dianggap perlu untuk dilakukan kunjungan.
- Akses komunikasi dengan dokter yang menangani peserta Pihak
Pertama dan/atau dokter penanggungjawab yang ditunjuk oleh
Pihak Kedua.
173
Page 176
- Mendapatkan nomor emergency Pihak Kedua yang dapat
dihubungi 24 jam sehari, 7 hari minggu.
- Melakukan pengurangan tagihan Pihak Kedua jika menurut Pihak
Pertama terjadi kesalahan dari Pihak Kedua, termasuk namun tidak
terbatas pada kesalahan perhitungan dan kesalahan memasukkan
kode diagnosa, dengan terlebih dahulu berkomunikasi dengan
Pihak Kedua atas pengurangan tagihan yang akan dilakukan.
- Mendapatkan pengkinian data tarif berupa soft copy dari Pihak
Kedua, jika ada perubahan dalam tarif Pihak Kedua sebagaimana
ditentukan dalam perjanjian.
- Mendapatkan pengkinian data dari Pihak Kedua, jika ada
perubahan data termasuk namun tidak terbatas pada perubahan
person in charge, alamat surat elektronik dan perubahan nomor
rekening.
- Memberikan sanksi kepada Pihak Kedua jika terjadi penolakan
peserta Pihak Pertama, di mana peserta dimaksud sudah
dikonfirmasikan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua. Sanksi
yang dimaksud termasuk namun tidak terbatas pada surat
permohonan maaf yang diterbitkan oleh Pihak Kedua dan
ditandatangani oleh pejabat berwenang di Pihak Kedua
bersangkutan.
- Menerbitkan surat peringatan kepada Pihak Kedua jika Pihak
Kedua tidak menjalankan dan memenuhi prosedur pelayanan
sebagaimana diatur dalam perjanjian. Surat peringatan dimaksud
dapat berupa surat peringatan 1, surat peringatan 2, surat
peringatan 3, dengan jangka waktu masing-masing surat tersebut
adalah selama dua minggu sejak diterbitkan. Jika Pihak Pertama
memberikan surat peringatan 3, maka Pihak Pertama berhak
melakukan pengakhiran atas perjanjian.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayarkan tagihan atas pelayanan kesehatan kepada Pihak
Kedua dalam jangka waktu sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Menyampaikan ketentuan-ketentuan yang berlaku bagi peserta
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dan/atau rumah sakit Pihak
Kedua.
- Membuka akses layanan provider yang ditentukan oleh kebutuhan
asuransi atau perusahaan layanan full TPA.
- Memberikan informasi untuk setiap penambahan rekanan
perusahaan atau asuransi rekanan Pihak Pertama Layanan TPA.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran atas tagihan pelayanan kesehatan yang
telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta Pihak Pertama.
- Mendapatkan ketentuan-ketentuan yang berlaku bagi peserta
Pihak Pertama sebagai pedoman bagi Pihak Kedua dalam
memberikan pelayanan kesehatan.
- Memberikan pelayanan kesehatan dengan sebaik-baiknya dan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menerima semua peserta Pihak Pertama full TPA tanpa terkecuali.
- Memperoleh seluruh lisensi, perizinan, kuasa, persetujuan,
kewenangan, dan pengakuan yang dibutuhkan untuk
melaksanakan kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian ini
termasuk perizinan pada orang-orang dan/atau tenaga kerja yang
apa adanya.
- Mengambil semua tindakan yang sewajarnya guna mencegah
penyalahgunaan termasuk namun tidak terbatas pada:
a. Permintaan peserta untuk mengubah tanggal pelayanan
kesehatan dan/atau diagnosa penyakit;
b. Permintaan dilakukannya pelayanan medis seperti namun
tidak terbatas pada pemeriksaan laboratorium;
c. Permintaan untuk mengadakan tagihan sampai pada jumlah
limit tertentu untuk pelayanan kesehatan yang diberikan
174
Page 177
kepada orang lain yang tidak sesuai dengan nama yang tertera
pada kartu peserta.
- Memberikan data medis peserta yang diperlukan oleh Pihak
Pertama termasuk namun tidak terbatas pada indikasi rawat inap,
pemeriksaan yang dilakukan terhadap peserta dan monitoring atas
biaya yang terjadi selama perawatan berlangsung serta riwayat
penyakit yang diderita oleh peserta sebelumnya, serta mengisi dan
melengkapi remuse medis sesuai dengan keadaan pasien saat
kejadian.
- Memberikan admin fee kepada Pihak Pertama dengan ketentuan
sebagaimana yang diatur dalam perjanjian.
- Memberikan informasi mengenai riwayat kesehatan peserta yang
telah memberikan kuasa kepada Pihak Pertama untuk
mendapatkannya.
- Menagihkan ekses yang terjadi kepada peserta sebelum peserta
meninggalkan rumah sakit, kecuali jika ditentukan lain.
- Menagihkan ekses langsung kepada peserta jika ekses yang terjadi
karena kelalaian dari Pihak Kedua.
- Memberikan soft copy tarif pelayanan kesehatan milik Pihak Kedua
terbaru dan terkini serta daftar dokter spesialis (dalam format
Excel) kepada Pihak Pertama.
- Memberikan nomor emergency Pihak Kedua yang dapat dihubungi
24 jam sehari, 7 hari seminggu kepada Pihak Pertama.
- Memberikan pengkinian data tarif terkini kepada Pihak Pertama,
hika ada perubahan dalam tarif Pihak Kedua sebagaimana
ketentuan dalam perjanjian.
- Memebrikan pengkinian data dari Pihak Kedua, jika terdapat
perubahan data termasuk namun tidak terbatas pada perubahan
person in charge, alamat surat elektronik dan perubahan nomor
rekening.
- Memasukkan data perusahaan atau asuransi rekanan Pihak
Pertama ke dalam sistem informasi manajemen Pihak Kedua sesuai
dengan data yang diberikan oleh Pihak Pertama.
- Menanggung biaya meterai pada kuitansi tagihan, biaya meterai
dimaksud kesatuan dengan biaya administrasi perawatan di Pihak
Kedua dan dapat berupa meterai kertas ataupun meterai
elektronik.
- Menjaga kerahasiaan dari user dan password AdPass yang telah
diberikan Pihak Pertama.
- Menerbitkan invoice dan faktur pajak kepada penaggung biaya
yang dalam hal ini adalah asuransi dan/atau self insured company
yang merupakan rekanan Pihak Pertama sebagaimana ditentukan
dalam Peraturan Dirjen Pajak No.03/PJ/2022 dan terlampir dalam
lampiran perjanjian.
21. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 315/VI/PKS/2023 tanggal 29 Mei 2023, yang dibuat
oleh dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan PT ASURANSI JIWA ASTRA
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 29 Mei 2023 sampai dengan 29 Mei 2025, dan apabila tidak ada
perubahan terhadap isi perjanjian, maka secara otomatis perjanjian
akan diperpanjang untuk jangka waktu dua tahun berikutnya.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan konfirmasi maupun jaminan sehubungan dengan
pelayanan kesehatan atas peserta yang diperlukan secara medis.
- Mendapatkan formulir klaim dari Pihak Kedua.
- Menerima pembayaran tagihan atas biaya pelayanan kesehatan
yang telah diberikan sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
- Mengakhiri perjanjian sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
175
Page 178
Kewajiban Pihak Pertama : - Melakukan pengecekan terhadap keabsahan tanda pengenal atau
identitas peserta.
- Memberikan pelayan kesehatan kepada peserta sesuai dengan
standar medis yang berlaku dan apabila perlu melakukan suatu
tindakan lain yang dapat dianggap sebagai perlu secara medis,
namun tetap memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang
berlaku dalam perjanjian.
- Melakukan pelayanan kesehatan untuk peserta dari hari Senin
sampai dengan Minggu (termasuk hari libur) selama 24 jam.
- Menangani dan menyelesaikan semua keluhan yang disampaikan
oleh Pihak Kedua sehubungan dengan pelayanan rumah sakit
dalam waktu maksimal 2x24 jam.
- Mengumpulkan dan menyerahkan semua bukti-bukti klaim dan
dokumen-dokumen pendukung lainnya yang dibutuhkan oleh
Pihak Kedua.
- Memberikan keterangan atau informasi tambahan yang
dibutuhkan oleh Pihak Kedua.
- Melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap biaya-biaya
yang timbul sehubungan dengan pelayanan kesehatan sehingga
biaya yang timbul tersebut adalah biaya yang wajar dan lazim,
sesuai dengan biaya tersebut melebihi jumlah yang telah
disepakati para pihak tanpa ada pemberitahuan tertulis dari rumah
sakit dan persetujuan tertulis dari Pihak Kedua maka kelebihan
biaya tersebut akan menjadi beban dan tanggung jawab rumah
sakit.
- Mengawasi dan menjamin bahwa penggunaan laboratorium dan
pemberian obat-obatan oleh dokter yang berpraktik di rumah sakit
adalah sesuai indikasi, perlu secara medis dan tidak berlebihan,
dan apabila terbukti bahwa penggunaan laboratorium dan
pemberian obat-obatan tersebut tidak sesuai indikasi, tidak perlu
secara medis dan berlebihan, maka semua biaya yang timbul akan
menjadi tanggung jawab rumah sakit.
- Memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu kepada Pihak
Kedua paling lambat dalam jangka waktu tiga puluh kalender
sebelumnya apabila akan menghentikan pelayanan kesehatan
kepada peserta berdasarkan alasan apa pun juga.
- Menagih langsung kepada peserta pada saat peserta selesai
berobat sesuai dengan batas maksimum jaminan yang tertera yang
tertera pada surat persetujuan untuk selisih biaya jika terdapat
selisih atas biaya pengobatan.
- Melindungi Pihak Kedua dari penyalahgunaan fasilitas pelayanan
kesehatan serta menolak permintaan peserta kepada rumah sakit
untuk:
a. Mengubah tanggal perawatan;
b. Mengubah diagnosa;
c. Melakukan tes diagnostik dan memberikan obat-obatan yang
tidak diperlukan secara medis dan tidak berhubungan dengan
perawatan yang dijalani;
d. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pihak-pihak lain
yang tidak berhak.
- Menerbitkan bukut arif dan menyerahkan kepada Pihak Kedua
sebagai acuan dalam menentukan jumlah tarif yang ditagihkan atas
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta, setelah tarif-
tarif tersebut sebelumnya telah disetujui secara tertulis oleh Pihak
Kedua.
- Menjaga nama baik Pihak Kedua.
- Menjaga kerahasiaan data peserta tetapi tidak terbatas pada
rekam medis peserta.
176
Page 179
- Melakukan pemeriksaan ulang untuk mendapatkan indikasi medis
dalam menentukan rawat inap peserta, dan melakukan konfirmasi
terlebih dahulu kepada Pihak Kedua untuk mendapatkan surat
persetujuan rawat inap.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal dan perlu secara
medis bagi peserta yang menjalani pelayanan kesehatan
sebagaimana ditentukan dalam perjanjian.
- Menghentikan perjanjian apabila pihak rumah sakit tidak
memenuhi standar pelayanan mutu sebagaimana tercantum
dalam perjanjian.
- Menolak untuk melakukan pembayaran biaya pelayanan
kesehatan kepada rumah sakit apabila terjadi salah satu atau lebih
dari kondisi sebagai berikut:
a. Rumah sakit lalai atau wanprestasi atas kewajibannya
sebagaimana diatur dalam perjanjian;
b. Terhadap selisih biaya pelayanan kesehatan di mana peserta
tidak bersedia membayar selisih biaya pelayanan kesehatan
yang ditagihkan oleh rumah sakit
c. Terdapat biaya-biaya yang merupakan kondisi pengecualian
(tidak ditanggung oleh Pihak Kedua sesuai yang tercantum
dalam LOA dan rumah sakit lalai untuk menagihkannya kepada
peserta);
d. Apabila menurut Pihak Kedua tagihan pelayanan kesehatan
yang diberikan oleh rumah sakit berdasarkan perjanjian
ternyata tidak benar atau terdapat kecurangan yang diberikan
oleh rumah sakit berdasarkan perjanjian ternyata tidak benar
atau terdapat kecurangan yang dilakukan oleh rumah sakit.
- Melakukan pengawasan mutu pelayanan kesehatan dan biaya
perawatan secara berkoordinasi dengan rumah sakit sesuai
keperluannya yang dapat dilakukan dalam bentuk lisan maupun
tertulis.
- Mengajukan sanksi terhadap rumah sakit berupa denda, ganti rugi,
atau sanksi administratif yang mungkin dapat diterapkan, dalam
hal Pihak Pertama melakukan kelalaian dan/atau kesalahan
tersebut tidak dapat segera diperbaiki yang didapati lewat
pengawasan mutu yang dilakukan oleh Pihak Kedua.
- Melakukan monitoring biaya dan pelayanan medis.
Kewajiban Pihak Kedua : - Membayar rumah sakit atas biaya pelayanan kesehatan secara
tepat waktu, sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
- Menjaga nama baik dari rumah sakit Pihak Pertama.
- Memastikan bahwa TPA yang ditunjuk untuk mengelola proses
administrasi tersebut melakukan ketentuan dalam perjanjian.
177
Page 180
22. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 2275/PMN-PLA/V/2023, nomor 031/LGL-
MMS/P/XII/2022 tanggal 5 Juni 2023, yang dibuat oleh dan antara PT PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS, PT KASIH KARUNIA BAPA, PT MULIA INSANI
BERSAMA, PT RUMAH SAKIT BUNDA SEJAHTERA, PT SEHAT KARUNIA UTAMA, PT PRAMUDYA DASA SAKTI,
PT EKA TUNGGAL JAYA, PT INDAH NUSA Indonesia, PT BUNDA MULIA MEDIA, PT BINTANG LANGIT (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 5 Juni 2023 sampai dengan 27 Februari 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memperoleh pelayanan kesehatan untuk seluruh pasien sesuai
dengan manfaat asuransi yang dimiliki oleh yang bersangkutan dan
sesuai dengan isi perjanjian.
- Mendapatkan pelayanan kesehatan tanpa pembayaran uang muka
dan pembayaran pelayanan kesehatan lain yang berdasarkan
syarat dan ketentuan yang dibuat oleh Pihak Kedua.
- Melakukan evaluasi terhadap seluruh pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh Pihak Kedua kepada pasien.
- Menolak melakukan pembayaran biaya-biaya pelayanan
kesehatan yang tidak diperlukan secara medis atau yang tidak
sesuai dengan kesepakatan dalam perjanjian.
- Menempatkan logo atau lambang perusahaan milik Pihak Pertama
sebagai salah satu mitra Pihak Kedua di wilayah kerja Pihak Kedua
yang dianggap strategis dan mudah dilihat pengunjung dan/atau
pasien lainnya.
- Memberikan saran-saran yang dapat memberikan nilai tambah
bagi kemitraan yang tengah berlangsung.
- Mempertimbangkan usulan-usulan dan saran-saran yang
disampaikan oleh Pihak Kedua untuk kepentingan para pihak.
- Menetapkan pemantauan dan pengawasan untuk dilakukan dan
yang perlu dilakukan sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian.
Kewajiban Pihak Pertama : - Mematuhi peraturan yang berlaku dalam lingkungan kerja Pihak
Kedua.
- Menjamin dan membayar semua biaya pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
ditetapkan dalam perjanjian.
- Memberikan contoh bukti kepesertaan yang berupa kartu (baik
fisik maupun elektronik) yang berlaku sebagaimana tertera dalam
lampiran.
- Memberikan informasi narahubung, alamat korepondensi dan
daftar nomor telepon yang dapat dihubungi sebagaimana dalam
lampiran.
- Memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Kedua
perihal nama dan contoh tanda tangan pejabat yang berwenang
bila terjadi penggantian dan/atau perubahan pejabat yang
berwenang di Pihak Pertama.
- Menunaikan hak-hak Pihak Kedua sesuai dengan isi perjanjian.
- Menjaga reputasi dan nama baik Pihak Kedua.
- Menjaga kerahasiaan dan memastikan bahwa semua pejabat,
karyawan, atau siapa pun yang berada di bawah pengawasannya,
atau pihak-pihak yang terafiliasi dengannya mematuhi kewajiban
menjaga kerahasiaan selama perjanjian berlangsung maupun
setelah berakhir.
- Memastikan bahwa Pihak Kedua telah memiliki prosedur internal
yang memadai dalam organisasinya untuk mencegah penyuapan
yang dilakukan oleh karyawan Pihak Kedua atau orang lain yang
berada dalam pengawasan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Mengajukan penagihan dan menerima pembayaran atas
keseluruhan biaya pelayanan kesehatan tanpa terkecuali,
178
Page 181
berdasarkan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang
ditetapkan dalam perjanjian.
- Mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan para pihak.
- Menagih selisih biaya jika pasien memerlukan tindakan dan/atau
pemeriksaan lebih lanjut pada saat pasien menjalani rawat inap.
- Mempertimbangkan usulan yang diajukan oleh Pihak Pertama
untuk kepentingan para pihak.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan informasi secara tertulis berkaitan dengan biaya atau
tarif kamar dan biaya-biaya lain kepada Pihak Pertama.
- Memeriksa kesesuaian bukti kepesertaan dengan identitas diri dari
peserta yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan.
- Menerima dan melayani pasien yang menunjukkan bukti
kepesertaan dan/atau surat jaminan sebagaimana ditetapkan
dalam perjanjian.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai dan
berdasarkan dengan standar baku rumah sakit.
- Mengikuti dan tunduk pada peraturan perundang-undangan
beserta regulasi yang berlaku terkait dengan layanan
penyimpangan rekam medis.
- Menjamin bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
pasien konsisten dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis
yang lazim dan sesuai dengan standar pelayanan medis yang baik.
- Memberikan keterangan-keterangan dan/atau dokumen-
dokumen termasuk berkaitan resume medis dan atau informasi
medis secara tertulis kepada Pihak Pertama baik pada saat pasien
masih dan/atau setelah selesai menjalani rawat inap atau rawat
jalan dalam pelaksanaan case monitoring.
- Menunaikan hak-hak Pihak Pertama sesuai dengan isi perjanjian.
- Menjaga reputasi dan nama baik Pihak Pertama.
- Mendahulukan keselamatan jiwa pasien tanpa menunggu surat
jaminan dan/atau persetujuan dari Pihak Pertama dengan tetap
melakukan konfirmasi kepada Pihak Pertama, apabila terjadi
keadaan gawat darurat atau menurut perhitungan medis pasien
tersebut memerlukan perawatan segera.
- Melakukan pengendalian mutu pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien dengan baik, dan segera memperbaiki
mutu layanan jika ternyata mutu pelayanan kesehatan yang
disediakan dinilai kurang baik.
- Menjaga kerahasiaan dan memastikan bahwa semua pejabat,
karyawan, atau siapa pun yang berada di bawah pengawasannya,
atau pihak-pihak yang terafiliasi dengannya mematuhi kewajiban
menjaga kerahasiaan selama perjanjian berlangsung maupun
setelah berakhir.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi MMS nomor 009/MMS/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 015/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
23. Perjanjian Kerja Sama Layanan Integrasi QRIS nomor IDS/BUS/PKS/05/2023/168, nomor 005/LGL-
MMS/PKS/VI/2023 tanggal 19 Juni 2023, yang dibuat oleh dan antara PT INOVASI DAYA SOLUSI (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Intergrasi sistem teknologi dalam rangka pelaksanaan layanan
intergrasi QRIS.
Jangka Waktu : 19 Juni 2023 dan diperpanjang secara otomatis untuk tambahan satu
tahun berikutnya dengan periode jangka waktu perjanjian yaitu lima
waktu sejak tanggal 19 Juni 2023.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
179
Page 182
Hak Pihak Pertama : - Memperoleh bantuan dan dukungan dari Pihak Kedua sehubungan
dengan integrasi sistem teknologi yang akan diadakan berdasarkan
perjanjian layanan pembayaran secara online.
- Melakukan evaluasi atas perjanjian bersama-sama dengan Pihak
Kedua sewaktu-waktu apabila diperlukan.
- Melaksanakan uji tuntas yang harus dilakukan oleh Pihak Pertama
terhadap Pihak Kedua dalam melaksanakan layanan untuk
memastikan diperolehnya informasi yang relevan sehubungan
dengan latar belakang, identitas, dan hal-hal yang perlu diperlukan
dalam pelaksanaan layanan pembayaran secara online.
- Melakukan pengakhiran perjanjian sebelum jangka waktu berakhir
dengan adanya pemberitahuan tertulis paling lambat tiga puluh
hari kalender sebelum tanggal efektif pengakhiran perjanjian.
Kewajiban Pihak Pertama : - Melakukan integrasi sistem teknologi yang dibutuhkan demi
terlaksananya layanan integrasi QRIS dan menyediakan
infrastruktur yang dibutuhkan untuk memastikan kelancaran
pelaksanaan fitur integrasi sistem teknologi sehubungan dengan
layanan integrasi QRIS.
- Menyediakan jasa integrasi sistem teknologi sehubungan dengan
layanan integrasi QRIS kepada Pihak Kedua sesuai dengan
kesepakatan para pihak.
- Melakukan penerusan data dan dana dari pembayaran secara
online kepada Pihak Kedua dan/atau sebaliknya (sebagaimana
relevan) sehubungan dengan layanan pembayaran secara online
dengan mekanisme sebagaimana diatur pada perjanjian layanan
pembayaran secara online.
- Menyusun laporan transaksi untuk sewaktu-waktu dapat
digunakan dalam hal terjadinya rekonsiliasi.
- Menyediakan server dan/atau aplikasi dan/atau jaringan yang akan
digunakan untuk penyediaan fitur layanan integrasi QRIS guna
menerima transaksi dari pelanggan yang diadakan melalui gerai
Pihak Kedua.
- Memberikan dukungan yang memadai kepada Pihak Kedua,
berupa layanan/bantuan teknis terkait integrasi sistem teknologi
maupun informasi atas transaksi yang mengalami gangguan
koneksi (network issues).
- Menyediakan pusat layanan pengaduan sebagaimana diatur lebih
lanjut pada lampiran perjanjian.
- Melakukan UAT dan test operation bersama dengan Pihak Kedua
dalam rangka finalisasi pengujian interkoneksi sistem sebelum
dinyatakan live production untuk setiap layanan pembayaran
secara online.
- Melakukan perawatan terhadap sistem Pihak Pertama dengan
pemberitahuan kepada Pihak kedua selambat-lambatnya tiga hari
kerja sebelumnya.
- Melakukan perbaikan terhadap sistem Pihak Pertama yang
mengakibatkan tidak lancarnya pemrosesan transaksi.
- Melaksanakan ketentuan yang diatur dalam perjanjian dengan
sebaik-baiknya serta senantiasa mematuhi ketentuan hukum yang
berlaku dalam melaksanakan perjanjian.
- Memberikan materi training dan pengoperasian layanan
pembayaran secara online dan dashboard kepada Pihak Kedua
sesuai dengan konten yang disepakati oleh para pihak dengan
pembayaran secara online.
- Memberikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua
sehubungan dengan diperlukannya pelaksanaan uji tuntas dan hal-
hal yang diperlukan sehubungan dengan pelaksanaan uji tuntas
selambat-lambatnya tiga hari kerja sebelum uji tuntas
dilaksanakan.
Hak Pihak Kedua : - Memperoleh penyediaan layanan integrasi QRIS.
180
Page 183
- Menerima dana settlement kepada Pihak Kedua selambat-
lambatnya dua hari kerja setelah Pihak Pertama menerima dana
settlement dari pembayaran secara online.
- Menerima dukungan yang memadai dari Pihak Pertama atas
layanan atau bantuan teknis terkait integrasi sistem teknologi.
- Melakukan evaluasi atas perjanjian bersama-sama dengan Pihak
Pertama sewaktu-waktu apabila diperlukan.
- Melakukan evaluasi atas perjanjian bersama-sama dengan Pihak
Pertama sewaktu-waktu apabila diperlukan.
- Menerima materi dan pengoperasian layanan pembayaran secara
online dan dashboard dari Pihak Pertama sesuai dengan konten
yang disepakati oleh para pihak dan pembayaran secara online.
- Menerima pemberitahuan dari Pihak Kedua sehubungan dengan
diperlukannya pelaksanaan uji tuntas, selambat-lambatnya tiga
hari kerja sebelum uji tuntas dilaksanakan.
- Melakukan pengakhiran perjanjian sebelum jangka waktu berakhir
dengan adanya pemberitahuan tertulis paling lambat tiga puluh
hari kalender sebelum tanggal efektid pengakhiran perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan bantuan dan dukungan kepada Pihak Pertama
sehubungan dengan integrasi sistem teknologi yang diadakan
berdasarkan perjanjian layanan pembayaran secara online
termasuk namun tidak terbatas pada bekerja sama dalam
pelaksanaan uji tuntas dan sehubungan dengan penempatan kode
QR di gerai milik Pihak Kedua.
- Bersama-sama dengan Pihak Pertama melakukan UAT dan test
operation dalam rangka finalisasi pengujian interkoneksi sistem
sebelum dinyatakan live production.
- Melakukan perawatan terhadap sistem Pihak Kedua dengan
pemberitahuan kepada Pihak Pertama paling lambat tiga hari kerja
sebelumnya.
- Melakukan perbaikan terhadap sistem Pihak Kedua yang
mengakibatkan tidak lancarnya pemrosesan transaksi.
- Memastikan bahwa setiap karyawan Pihak Kedua yang relevan
mengerti dan memahami materi training dan pengoperasian
layanan pembayaran secara online dan dashboard sesuai dengan
konten yang disepakati oleh para pihak.
- Menyediakan pusat layanan pengaduan sebagaiana diatur pada
lampiran perjanjian.
- Melaksanakan ketentuan yang diatur dalam perjanjian dengan
sebaik-baiknya serta senantiasa mematuhi ketentuan hukum yang
berlaku dalam melaksanakan perjanjian.
24. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 130/AIAF-MMS/NPD/VI/2023 tanggal 20 Juni 2023,
yang dibuat oleh dan antara PT AIA FINANSIAL (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 20 Juni 2023 sampai dengan adanya pengakhiran dari salah satu pihak
atau para pihak.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memperoleh laporan medis dari Pihak Kedua dalam hal Pihak
Pertama membutuhkan laporan medis peserta.
- Menghentikan pemberian jaminan fasilitas layanan kesehatan dari
Pihak Kedua kepada peserta dengan terlebih dahulu
menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua
selambat-lambatnya satu hari kalender sebelum penghentian
pemberian jaminan tersebut dilakukan.
181
Page 184
- Melakukan pemeriksaan dan/atau investigasi terhadap setiap dan
seluruh indikasi penyalahgunaan layanan kesehatan baik yang
dilakukan oleh pasien dan/atau karyawan, tenaga kesehatan,
dan/atau manajemen rumah sakit atau klinik.
- Mengakhiri perjanjian secara sepihak dalam hal salah satu pihak
melanggar ketentuan perjanjian tentang pernyataan dan jaminan
dan kebijakan anti korupsi Pihak Pertama.
- Mengakhiri perjanjian dalam hal Pihak Kedua tidak melakukan
kewajibannya untuk mengambil semua tindakan yang sepantasnya
guna mencegah penyalahgunaan layanan kesehatan dan tidak
melaporkan kepada Pihak Pertama terkait adanya indikasi
penyalahgunaan layanan kesehatan.
Kewajiban Pihak Pertama : - Memastikan peserta mendapatkan fasilitas layanan kesehatan dari
Pihak Kedua pada setiap waktu diperlukan sesuai dengan manfaat-
manfaat dalam asuransi kesehatan yang tertuang dalam polis.
- Menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing pihak
terutama dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dalam
perjanjian.
- Memenuhi pembayaran atas seluruh tagihan layanan kesehatan
yang telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta dan yang
telah memenuhi ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam
perjanjian ini dan polis.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak dalam perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Pembayaran dari Pihak Pertama atas seluruh tagihan layanan
kesehatan yang telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta
sesuai dengan ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam
perjanjian.
- Mengakhiri perjanjian secara sepihak dalam hal salah satu pihak
melanggar ketentuan perjanjian tentang pernyataan dan jaminan
dan kebijakan anti korupsi Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing pihak
terutama dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dalam
perjanjian.
- Menjamin bahwa layanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta konsisten dengan diagnosa dan tata cara layanan
kesehatan yang lazim untuk penyakit atau cedera yang
membutuhkan perawatan medis di rumah sakit atau klinik, dan
sesuai dengan standar praktik medis yang berlaku dan diakui oleh
kementerian kesehatan Republik Indonesia dan organisasi profesi
kedokteran di Indonesia.
- Mengambil semau tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan layanan kesehatan sebagaimana diatur dalam
perjanjian, termasuk namun tidak terbatas pada:
a. Pengubahan informasi medis yang tidak sesuai dengan
keadaan yang sesungguhnya, termasuk tapi tidak terbatas
pada data peserta, tanggal pemeriksaan, dan/atau perawatan
maupun diagnosa penyakit;
b. Pemberian obat-obatan maupun alat kesehatan dan
pemeriksaan laboratorium atau penunjang diagnostik lain yang
tidak diperlukan secara medis;
c. Pemberian layanan kesehatan kepada seseorang yang
namanya tidak sesuai dengan nama yang tertera pada kartu
peserta dan/atau surat jaminan.
- Melaporkan kepada Pihak Pertama dalam hal terdapat indikasi
penyalahgunaan layanan kesehatan sebagaimana diatur dalam
perjanjian, dan melakukan usaha terbaiknya untuk bekerja sama
dengan Pihak Pertama dalam melakukan pemeriksaan dan/atau
investigasi.
- Memberikan laporan medis pasien yang dibutuhkan oleh Pihak
Pertama berdasarkan persetujuan tertulis dari pasien, dan
182
Page 185
menjelaskan tentang keadaan peserta dan kesimpulan medis yang
perlu diketahui Pihak Pertama kepada tenaga kesehatan dan/atau
dokter yang ditunjuk oleh Pihak Pertama.
- Bertanggung jawab dan menjamin kebenaran laporan medis
peserta yang pertama kali diterima oleh Pihak Pertama dan yang
dituangkan atau dinyatakan oleh Pihak Kedua dalam suatu formulir
perawatan medis setelah peserta meninggalkan rumah sakit atau
klinik, dan Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dari segala
tuntutan atau gugatan dalam bentuk apa pun dari Pihak Kedua
tahu pihak mana pun atas kesalahan atau kelalaian dalam
pengisian formulir perawatan medis dan/atau laporan medis.
- Memperhatikan daftar pengecualian sebagaimana dilampirkan
dalam perjanjian.
- Memenuhi dan mematuhi ketentuan kebijakan anti korupsi Pihak
Pertama sebagaimana dilampirkan dalam perjanjian dengan
sebaik-baiknya dan melaksanakan seluruh syarat dan ketentuan
tersebut dengan itikad baik.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak dalam perjanjian.
25. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Perawatan dan Pengobatan nomor 002-01/PKS/PRV-PANFIC/RS-
MHG/VII/2023, nomor 006/LGL-MMS/PKS/VII/2023 tanggal 31 Juli 2023, yang dibuat oleh dan antara PT
PAN PACIFIC INSURANCE (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya
disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 28 Juli 2023 sampai dengan 27 Juli 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan informasi dan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak
Kedua bagi para peserta, sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
diatur dalam perjanjian.
- Menolak pembayaran biaya-biaya pelayanan kesehatan yang tidak
perlu secara medis, atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan
para pihak sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Menerima konfirmasi perubahan tarif, apabila terjadi perubahan
tarif dari Pihak Kedua.
- Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan Pihak Kedua.
- Meminta keterangan medis mengenai peserta kepada Pihak Kedua
dan Pihak Pertama menjamin telah mendapatkan izin dan kausa
dari peserta untuk meminta dan/atau menerima keterangan
medical record peserta.
- Mendapatkan diskon sebesar 2% dari total biaya yang ditagihkan
Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dengan ketentuan diskon tidak
diberikan kepada peserta, namun peserta diberikan harga yang
berlaku atau tarif yang telah disepakati oleh para pihak, diskon
akan diberikan kepada Pihak Pertama dengan cara dipotong
langsung oleh Pihak Pertama dari tagihan yang ditagihkan oleh
Pihak Kedua untuk setiap periodenya.
- Mengirimkan surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua untuk
melengkapi dokumen penagihan apabila dokumen penagihan
belum lengkap dan Pihak Pertama masih memerlukan dokumen
tambahan.
- Menangguhkan pembayaran pada klaim atau tagihan yang
bermasalah.
Kewajiban Pihak Pertama : - Bertanggung jawab penuh serta membebaskan Pihak Kedua dari
segala tuntutan hukum dari peserta sehubungan dengan medical
record yang disampaikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
- Menerbitkan kartu peserta atau bukti diri lain yang bisa
dipergunakan oleh setiap peserta untuk membuktikan identitas
dan berlakunya kepesertaan kepada Pihak Kedua.
183
Page 186
- Membayar tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan yang diajukan
oleh Pihak Kedua atas diri peserta, yang memenuhi syarat dan
ketentuan dalam perjanjian.
- Memberikan konfirmasi kepesertaan untuk kasus rawat inap atas
diiri peserta dan menerbitkan surat jaminan rawat inap kepada
Pihak Kedua.
- Memberikan sosialisasi prosedur pelayanan kesehatan yang
berlaku pada sistem asuransi Pihak Pertama kepada rumah sakit
Pihak Kedua.
- Menyediakan contact person dan infrastruktur yang baik agar
Pihak Kedua dapat selalu menghubungi Pihak Pertama sehubungan
degan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua
kepada peserta.
Hak Pihak Kedua : - Meminta konfirmasi dari Pihak Pertama sehubungan dengan
pelayanan kesehatan atas diri peserta untuk di rawat inap di rumah
sakit dan mendapatkan surat jaminan rawat inap tersebut.
- Menerima pembayaran tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan
secara tepat waktu sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
perjanjian.
- Memberikan evaluasi kerja sama terhadap Pihak Pertama.
- Memperlakukan peserta sama seperti pasien umum rumah sakit
jika peserta tidak memenuhi tata tertib administrasi yang berlaku
di rumah sakit Pihak Kedua dan yang telah disepakati bersama
antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua setelah mendapatkan
persetujuan dari Pihak Pertama.
- Meminta kejelasan dan klarifikasi kepada Pihak Pertama dan/atau
badan usaha yang ditunjuk oleh Pihak Pertama jika terjadi hal-hal
yang tidak sesuai dalam pelaksanaan perjanjian.
- Memberikan surat teguran kepada Pihak Pertama atas
keterlambatan pembayaran sebanyak tiga kali kepada Pihak
Pertama.
- Menghentikan sementara pelayanan kesehatan kepada peserta,
dan/atau dengan mengesampingkan pasal 1266 dan 1267 KUHPer,
dan mengakhiri perjanjian secara sepihak, dengan ketentuan Pihak
Pertama tetap wajib membayar seluruh tagihan-tagihan Pihak
Kedua beserta dendanya.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan informasi dan jasa pelayanan kesehatan kepada
peserta jika memang diperlukan secara medis sesuai dengan hak
kelas perawatannya, apabila kelas yang sesuai dengan haknya
penuh atas keterbatasan fasilitas Pihak Kedua maka Pihak Kedua
melaporkan kepada Pihak Pertama untuk dicarikan
penyelesaiannya.
- Menyerahkan buku tarif kepada Pihak Pertama sebagai acuan
dalam menentukan jumlah klaim yang ditagihkan kepada Pihak
Pertama.
- Tidak membedakan pelayanan kepada peserta Pihak Pertama
dalam pemberian pelayanan kesehatan sama seperti pasien
umum.
- Memeriksa masa berlakunya kartu peserta serta keabsahannya.
- Menghubungi Pihak Pertama untuk konfirmasi indikasi perawatan
atas diri peserta yang perlu secara medis untuk di rawat inap, guna
memperoleh surat jaminan rawat inap.
- Membebankan biaya kepada Pihak Pertama hanya sesuai dengan
kelas perawatan yang menjadi hak peserta yang tercantum pada
kartu peserta, surat jaminan rawat inap atau mengacu pada tarif
yang telah disepakati.
- Menagih kelebihan biaya langsung kepada peserta, apabila peserta
memilih kelas perawatan yang lebih tinggi.
- Menolak peserta dalam hal:
184
Page 187
a. Peserta tidak menunjukkan bukti kepesertaan yang sah berupa
kartu peserta yang berlaku di Pihak Pertama atau bukti diri
yang lain, kecuali Pihak Kedua telah mendapatkan konfirmasi
sebelumnya dari Pihak Pertama mengenai kepesertaan
peserta;
b. Pihak Kedua telah diinformasikan secara tertulis bahwa
peserta sudah dihentikan atau dihentikan sementara;
c. Peserta tidak bersedia menandatangani formulir pelayanan
medis yang dipersyaratkan;
d. Peserta meminta Pihak Kedua untuk mengubah tanggal
perawatan, diagnosa medis, dan/atau informasi apa pun yang
akan diserahkan kepada Pihak Pertama;
e. Peserta berinisiatif meminta pelayanan kesehatan yang tidak
perlu secara medis atau tidak berhubungan dengan perawatan
yang harus dijalani, seperti tes laboratorium dan tes diagnostik;
f. Peserta meminta diresepkan vitamin yang tidak terkait dengan
indikasi medis;
g. Peserta meminta pelayanan kesehatan diberikan kepada orang
lain yang namanya tidak tertulis dalam kartu peserta atau surat
jaminan rawat inap.
- Mengirimkan tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan kepada
Pihak Pertama, dilengkapi dengan dokumen penagihan klaim
paling lambat tiga puluh hari kerja setelah peserta selesai
menerima pelayanan kesehatan di rumah sakit.
- Terlebih dahulu memeriksa keabsahan kartu peserta, apabila
diperlukan peserta dapat mengkonfirmasikan langsung kepada
Pihak Pertama.
- Mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada Pihak Pertama melalui
telepon untuk mendapatkan surat jaminan rawat inap.
- Memberi pertolongan dan perawatan terlebih dahulu pada peserta
dengan keadaan gawat darurat yang membutuhkan rawat inap,
dan kemudian menghubungi Pihak Pertama dalam waktu 1x24 jam
untuk mendapatkan surat jaminan rawat inap.
26. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 013/PKS/HER-MC/X/2023, nomor 009/LGL-
MMS/PKS/X/2023 tanggal 30 Oktober 2023, yang dibuat oleh dan antara PT HARSANA EKLINIKA REFORMA
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 30 Oktober 2023 sampai dengan 30 Oktober 2025, dan akan secara
otomatis diperbaharui kecuali diakhiri oleh salah satu pihak sesuai
dengan ketentuan perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memperoleh pelayanan kesehatan setiap saat diperlukan
sebagaimana diatur dalam perjanjian untuk peserta Pihak Pertama.
- Melakukan monitoring atas peserta yang sedang mendapatkan
layanan kesehatan di rumah sakit Pihak Kedua.
- Mendapatkan informasi medis atas peserta secara lengkap dan
benar berdasarkan pada kuasa dari peserta atau keluarga peserta.
- Akses komunikasi dengan dokter di rumah sakit Pihak Kedua yang
menangani peserta dan/atau dokter yang penanggung jawab yang
ditunjuk oleh Pihak Kedua.
- Mendapatkan daftar tarif yang paling terbaru dan berlaku dari
Pihak Kedua dari waktu ke waktu sesuai dengan ketentuan dari
perjanjian.
- Menolak biaya pelayanan kesehatan yang ditagihkan oleh Pihak
Kedua apabila terdapat kesalahan penjaminan yang dilakukan oleh
Pihak Kedua.
- Melakukan investigasi kepada Pihak Kedua atas kasus-kasus
kecurangan dan/atau penyalahgunaan.
185
Page 188
Kewajiban Pihak Pertama : - Memberikan penjelasan dan pelatihan kepada petugas rumah sakit
Pihak Kedua terkait prosedur pelaksanaan pelayanan kesehatan
pada sistem milik Pihak Pertama mulai dari pendaftaran peserta
sampai dengan pembayaran tagihan biaya pelayanan kesehatan
peserta selesai.
- Menyediakan kontak yang dapat setiap saat dihubungi oleh Pihak
Kedua.
- Bertanggung jawab atas kelebihan biaya yang tidak dijaminkan
kepada peserta.
- Bertanggung jawab dan membebaskan Pihak Kedua dari segala
klaim atau gugatan atau tuntutan dari pihak mana pun sehubungan
dengan pembukaan informasi dan data medis peserta Pihak
Pertama untuk tujuan perjanjian.
- Menjaga seluruh informasi rahasia dan non-publik yang dibuka
oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya, baik secara lisan,
tulisan, yang memiliki bentuk fisik maupun elektronik.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan yang
telah diberikan kepada peserta, tepat waktu sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian.
- Merujuk peserta ke rumah sakit rekanan atas persetujuan dari
Pihak Pertama, apabila fasilitas pelayanan kesehatan yang
diperlukan tidak tersedia di rumah sakit.
- Menagih langsung kepada peserta atas selisih biaya yang timbul
sebelum peserta meninggalkan rumah sakit sesuai dengan struk
discharge dan/atau surat persetujuan pembayaran yang
dikeluarkan oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyediakan kontak yang dapat setiap saat dihubungi oleh Pihak
Pertama.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan
standar yang berlaku di rumah sakit, standar tenaga serta fasilitas
yang dimiliki oleh Pihak Kedua di rumah sakit.
- Membantu Pihak Pertama dalam penekanan biaya yang timbul dari
setiap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta dan
memastikan bahwa pelayanan kesehatan dan biayanya tersebut
adalah yang paling efisien.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan
standar dan peraturan yang berlaku.
- Memastikan bahwa seluruh alat kesehatan, sediaan farmasi, obat-
obatan dan produk lainnya yang disediakan dan digunakan di
rumah sakit telah sesuai dengan standar dan ketentuan yang
diwajibkan oleh peraturan yang berlaku.
- Melepaskan tanggung jawab Pihak Pertama dan menggantikan
segala kerugian Pihak Pertama dalam hal terjadi tuntutan atau
gugatan atau klaim dalam bentuk apa pun terhadap Pihak Pertama
sehubungan dengan pemberian pelayanan kesehatan oleh Pihak
Kedua.
- Melepaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan, gugatan dan/atau
klaim apa pun dari pihak mana pun sehubungan dengan keaslian,
keabsahan, keberlakuan dokumen perizinan milik Pihak Kedua.
- Bertanggung jawab atas seluruh pelayanan kesehatan dan
tindakan yang dilakukan oleh Pihak Kedua, termasuk namun tidak
terbatas pada tindakan karyawan dan seluruh tenaga kesehatan
Pihak Kedua.
- Bertanggung jawab atas seluruh pelayanan kesehatan dan
tindakan yang dilakukan oleh Pihak Kedua, termasuk namun tidak
186
Page 189
terbatas pada tindakan karyawan dan seluruh tenaga kesehatan
Pihak Kedua.
- Menginfokan dan mengirimkan formulir lembar medis awal yang
sudah dilengkapi beserta dengan hasil pemeriksaan penunjang ke
Pihak Pertama dalam waktu 1x24 jam sejak peserta mulai dirawat.
- Membantu pelaksanaan monitoring harian untuk kepentingan
perawatan dan menginformasikan perkembangan peserta kepada
Pihak Pertama.
- Mengirimkan rincian biaya perawatan peserta beserta resume
medis akhir peserta secara lengkap melalui email sebelum peserta
meninggalkan rumah sakit untuk dapat diverifikasi terlebih dahulu
oleh Pihak Pertama.
- Memberitahukan Pihak Pertama apabila terdapat perubahan
prosedur pelayanan kesehatan paling lambat empat belas hari
kerja sebelum tanggal berlakunya perubahan prosedur pelayan
kesehatan dimaksud.
- Memberikan segala bentuk informasi dan data medis yang relevan
dengan kondisi medis peserta, termasuk secara elektronik, selama
peserta mendapat pelayanan kesehatan di rumah sakit kepada
Pihak Pertama.
- Menyediakan sarana, prasarana dan infrastruktur yang memadai
untuk mengakses dan menggunakan sistem klinik SehatQ.
- Menjaga seluruh informasi rahasia dan non-publik yang dibuka
oleh salah satu pihak kepada pihak lainnya, baik secara lisan,
tulisan, yang memiliki bentuk fisik maupun elektronik.
27. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 10.041/DHC-C/XI/2023 tanggal 17 November 2023,
yang dibuat oleh dan antara PT DOCDOC HEALTHCARE INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Layanan Portal Penyedia Pihak Pertama.
Jangka Waktu : 17 November 2023 sampai dengan 17 November 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Tidak membayar klaim apa pun yang diajukan setelah sembilan
puluh hari kalender orang yang dilindungi oleh polis asuransi dan
memenuhi syarat untuk menerima Cakupan Layanan, kelayakan
mereka dapat diverifikasi melalui Portal Penyedia Pihak Pertama
atau dengan menghubungi Pihak Pertama (selanjutnya disebut
“Anggota”) selesai menerima layanan medis dan layanan
kesehatan lainnya yang ditanggung, termasuk diantaranya namun
tidak terbatas pada konsultasi, tes kesehatan, resep obat,
penggunaan alat kesehatan, prosedur, operasi, dan layanan
lainnya yang dapat mengakibatkan timbulnya tagihan yang
tercakup dalam sebuah polis asuransi. Hal ini ditentukan dengan
menggunakan Pihak Pertama Portal atau dengan cara
menghubungi Pihak Pertama. Layanan medis dimaksud harus
sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku di
Indonesia dan Pihak Kedua harus memastikan kepatuhan penuh
terhadap peraturan setempat (selanjutnya disebut “Cakupan
Layanan”) di rumah sakit.
- Menunda pembayaran untuk Cakupan Layanan dalam hal klaim
tidak lengkap, salah atau memerlukan penyelidikan lebih lanjut
sampai dengan klaim telah direvisi atau dilengkapi oleh Pihak
Kedua.
- Meminta dokumentasi medis yang diperlukan kepada Pihak Kedua
untuk memproses klaim.
- Mendapatkan daftar dokter dan administrator layanan kesehatan
dengan format yang telah ditentukan kepada Pihak Kedua.
- Meminta data penyedia layanan kesehatan dalam waktu tiga puluh
hari dari tanggal efektif perjanjian kepada Pihak Kedua.
187
Page 190
- Mengumpulkan, merekam, menyimpan atau menyimpan data
penyedia layanan kesehatan untuk tujuan kinerja perjanjian ini.
- Dapat mengakhiri perjanjian secara sepihak dengan
pemberitahuan tertulis selambat-lambatnya enam puluh hari kerja
sebelum tanggal efektif pengakhiran perjanjian yang diinginkan.
Pengakhiran perjanjian ini tidak mengurangi kewajiban yang harus
diselesaikan masing-masing pihak sampai tanggal berakhirnya
perjanjian yang disepakati.
Kewajiban Pihak Pertama : - Mengelola semua komunikasi terkait Cakupan Layanan dengan
Anggota, Pihak Kedua, penanggung asuransi, dan entitas lain yang
mungkin diperlukan untuk memproses klaim.
- Memberikan LOG kepada Pihak Kedua dengan menggunakan
Portal Penyedia Pihak Pertama.
- Memproses permintaan surat yang dikeluarkan oleh Pihak
Pertama yang menyetujui dan menjamin pembayaran sejumlah
tertentu untuk perawatan tertentu yang tercakup dalam Cakupan
Layanan yang diberikan kepada Anggota oleh Pihak Kedua dalam
jangka waktu tertentu sebagaimana dinyatakan dalam surat
jaminan pembayaran (selanjutnya disebut “LOG”) oleh Pihak
Kedua atas nama Anggota dan memberikan keputusan atas
permintaan tersebut dalam waktu lima hari kerja untuk kasus
normal dan satu hari kerja untuk kasus darurat. Jika disetujui Pihak
Pertama akan menerbitkan LOG.
- Membayar klaim yang diajukan Pihak Kedua dalam waktu tiga
puluh hari kalender sejak Pihak Kedua mengajukan klaim bersama
dengan semua dokumentasi yang diperlukan seperti yang diminta
oleh Pihak Pertama.
- Melakukan pembayaran berdasarkan Cakupan Layanan yang telah
diterima Anggota dengan tetap disesuaikan dengan batasan yang
ditetapkan dalam polis asuransi atau LOG.
- Memberitahu dan menyesuaikan kelebihan pembayaran pada
pembayaran berikutnya kepada Pihak Kedua.
- Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan bekerja untuk menyelesaikan
masalah timbal balik apa pun pertentangan.
- Selalu menjaga kerahasiaan syarat dan pokok pembahasan
perjanjian.
- Mematuhi undang-undang privasi yang relevan sebagaimana
berlaku.
- Mematuhi kewajiban dan tugasnya berdasarkan persyaratan
peraturan lokal dan perundang-undangan pelindungan data
dengan biaya sendiri. Pihak Kedua dan Pihak Pertama tidak boleh
melakukan apa pun yang menyebabkan atau dapat menyebabkan
pihak lain melanggar kewajibannya berdasarkan undang-undang
pelindungan dara atau undang-undang dan peraturan privasi
lainnya di Indonesia.
- Tidak menyebarkan atau mengungkap informasi tentang data
penyedia layanan kesehatan kepada pihak ketiga tanpa
persetujuan dari Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Menagih kepada Anggota secara langsung untuk layanan yang
tidak tercakup dalam Cakupan Layanan.
- Menerima klaim yang diajukan kepada Pihak Pertama dalam waktu
tiga puluh hari kalender sejak Pihak Kedua mengajukan klaim
bersama dengan semua dokumentasi yang diperlukan seperti yang
diminta oleh Pihak Pertama.
- Menerima pembayaran klaim dari Pihak Pertama dalam waktu tiga
puluh hari kalender sejak Pihak Pertama menerima klaim bersama
dengan semua dokumentasi yang diperlukan oleh Pihak Pertama.
- Mendapatkan LOG dari Pihak Pertama dengan menggunakan
Portal Penyedia Pihak Pertama.
188
Page 191
- Dapat mengakhiri perjanjian secara sepihak dengan
pemberitahuan tertulis selambat-lambatnya enam puluh hari kerja
sebelum tanggal efektif pengakhiran perjanjian yang diinginkan.
Pengakhiran perjanjian ini tidak mengurangi kewajiban yang harus
diselesaikan masing-masing pihak sampai tanggal berakhirnya
perjanjian yang disepakati.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan Cakupan Layanan kepada Anggota dengan tingkat
dan ketersediaan yang sama, dan dengan tingkat kepedulian yang
sama, sebagaimana mereka biasanya menyediakan layanan
tersebut kepada pasien umum.
- Melakukan verifikasi kelayakan/kepesertaan kepada Anggota,
sebelum memberikan layanan kesehatan kepada Anggota.
- Mengakui bahwa pertanggungan yang diberikan dan LOG yang
diperlukan untuk beberapa Cakupan Layanan dapat bervariasi
berdasarkan polis asuransi dari masing-masing Anggota.
- Menggunakan Portal Penyedia Pihak Pertama, berkonsultasi
dengan Pihak Pertama, dan menggunakan dokumen yang
diberikan kepada rumah sakit yang dapat diakses baik melalui
Portal Penyedia Pihak Pertama atau diminta dari atau disediakan
oleh Pihak Pertama yang dokumen tersebut menyediakan semua
informasi yang berkaitan dengan penggunaan Portal Penyedia
Pihak Pertama serta proses yang berkaitan dengan permintaan
LOG dan pengajuan klaim.
- Meminta LOG kepada Pihak Pertama menggunakan Portal
Penyedia Pihak Pertama atau menerima LOG yang ditunjukkan
oleh Anggota atau dikirim oleh Pihak Pertama.
- Memberikan dokumentasi medis yang diperlukan sebagaimana
dan ketika diminta oleh Pihak Pertama untuk memproses klaim.
- Memberikan daftar dokter dan administrator layanan kesehatan
yang ditunjuk dalam format yang ditentukan oleh Pihak Pertama
untuk mengonfigurasi akun penyedia layanan kesehatan dalam
Portal Penyedia Pihak Pertama. Pihak Kedua bertanggung jawab
untuk segera memberi tahu Pihak Pertama tentang penghapusan
atau penambahan daftar dokter.
- Melengkapi akun penyedia pelayanan kesehatan untuk semua
dokter dan administrator layanan kesehatan dalam Portal
Penyedia Pihak Pertama termasuk pengaturan akun, konfirmasi
kredensial login, dan pembaruan informasi profil dalam waktu tiga
puluh hari sejak tanggal efektif perjanjian.
- Memberikan dan membagikan data penyedia layanan kesehatan
dalam waktu tiga puluh hari dari tanggal efektif perjanjian dan
meninjau serta memperbarui informasi setidaknya setahun sekali
atau jika diminta oleh Pihak Pertama.
- Menagihkan klaim kepada Pihak Pertama dan bukan kepada
Anggota untuk pembayaran Cakupan Layanan dalam batas yang
ditentukan.
- Memberitahu Pihak Pertama tentang ketidaksepakatan tentang
keputusan klaim atau tingkat pembayaran dalam waktu tiga puluh
hari kalender. Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan bekerja untuk
menyelesaikan masalah timbal balik apa pun pertentangan.
- Selalu menjaga kerahasiaan syarat dan pokok pembahasan
perjanjian.
- Mematuhi undang-undang privasi yang relevan sebagaimana
berlaku.
- Memberitahu Pihak Pertama tentang setiap perubahan atau revisi
atau undang-undang dan peraturan lokal baru mengenai iklan
medis, pemberian layanan kesehatan, dan peraturan kesehatan
terkait lainnya yang dapat memengaruhi pengaturan antara Pihak
Kedua dan Pihak Pertama.
189
Page 192
- Mematuhi kewajiban dan tugasnya berdasarkan persyaratan
peraturan lokal dan perundang-undangan pelindungan data
dengan biaya sendiri. Pihak Kedua dan Pihak Pertama tidak boleh
melakukan apa pun yang menyebabkan atau dapat menyebabkan
pihak lain melanggar kewajibannya berdasarkan undang-undang
pelindungan dara atau undang-undang dan peraturan privasi
lainnya di Indonesia.
- Mengakui dan menyetujui Pihak Pertama mengumpulkan,
merekam, menyimpan atau menyimpan dara penyedia layanan
kesehatan untuk tujuan kinerja perjanjian ini.
28. Perjanjian Kerja Sama Program Rujukan Pasien Alodokter nomor 1763/PKPR/LGL/STS-
METROGROUP/2023 tanggal 14 Desember 2023, yang dibuat oleh dan antara PT ALODOKTER TEKNOLOGI
SOLUSI (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan
Jangka Waktu : 14 Desember 2023 sampai dengan adanya pengakhiran perjanjian
oleh salah satu pihak.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan informasi aktual dan akurat mengenai jenis dan
biaya layanan prepaid rumah sakit dan biaya layanan kesehatan
rumah sakit lainnya paling lambat lima hari kerja sebelum
informasi tersebut berlaku efektif.
- Mendapatkan informasi dan ketersediaan yang akurat dari rumah
sakit atas slot pelayanan rumah sakit termasuk jadwal praktik
dokter bagi pasien rujukan dimuat pada platform Pihak Pertama.
- Mendapatkan informasi yang akurat dari rumah sakit terkait
laporan kedatangan pasien rujukan.
- Mendapatkan konfirmasi yang akurat dari rumah sakit terkait
laporan kedatangan pasien rujukan.
- Menerima pembayaran referral fee dari rumah sakit yan besarnya
sesuai dengan ketentuan penerimaan referral fee sebesar
Rp42.000 untuk setiap pasien rujukan tunai dan jaminan.
- Mendapatkan informasi pembaharuan atau perubahan atas profil
rumah sakit, tarif dan informasi praktik dokter pada rumah sakit.
- Pasien rujukan Pihak Pertama mendapatkan prioritas dalam
antrian ketika mendapatkan pelayanan di rumah sakit (jika
dimungkinkan).
- Mengatur syarat dan ketentuan antara Pihak Pertama dan pasien
rujukan di platform Pihak Pertama, serta melakukan perubahan
atas syarat dan ketentuan tersebut. Jika terdapat perubahan, maka
Pihak Pertama memberitahukan secara tertulis kepada rumah sakit
Pihak Kedua paling lambat lima hari kerja sebelum perubahan
tersebut berlaku.
- Mengajukan pengakhiran perjanjian dengan memberitahukan
secara tertulis setidaknya sembilan puluh hari sebelum tanggal
efektif berakhirnya perjanjian
Kewajiban Pihak Pertama : - Menampilkan profil rumah sakit di website dan aplikasi Pihak
Pertama.
- Membantu pasien rujukan yang membutuhkan pelayanan
kesehatan dari rumah sakit.
- Mengirimkan booking voucher dan/atau surat konfirmasi
sebagaimana dibutuhkan rumah sakit mengenai rujukan pasien.
- Melakukan pengiriman laporan transaksi bulanan, yang akan
dikirimkan paling lambat pada hari kerja kelima dibulan berikutnya
sebagaimana diuraikan dalam lampiran perjanjian.
- Melakukan pembaharuan atas setiap data dan informasi yang
disampaikan oleh rumah sakit paling lambat lima hari kerja sejak
diterimanya data dan informasi tersebut.
190
Page 193
- Melakukan pengembalian kepada pasien rujukan atas biaya yang
sudah dibayarkan untuk layanan prepaid rumah sakit terbatas pada
kondisi-kondisi tertentu sebagaimana ditentukan dalam lampiran
perjanjian.
- Melakukan pembayaran kepada rumah sakit Pihak Kedua setelah
dipotong dengan referrral fee atas invoice yang diterbitkan oleh
rumah sakit dan telah diverifikasi oleh Pihak Pertama, selambat-
lambatnya dalam waktu empat belas hari kerja setela menerima
invoice dari rumah sakit sebagaimana diuraikan dalam lampiran
perjanjian.
- Menjaga informasi rahasia dengan tidak memberitahukan,
membuka atau memberikan informasi, keterangan, dan/atau yang
sejenisnya mengenai informasi rahasia kepada pihak lain.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan profil rumah sakit yang akan ditampikan di website
dan aplikasi Pihak Pertama.
- Menerima pasien rujukan dari Pihak Pertama yang membutuhkan
pelayanan kesehatan pada rumah sakit Pihak Kedua.
- Menerima laporan setiap bulan yang berisi daftar nama pasien
rujukan yang dirujuk Pihak Pertama sebagaimana ditentukan pada
lampiran perjanjian.
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama setelah dipotong
dengan referral fee atas invoice yang diterbitkan oleh rumah sakit
dan telah diverifikasi oleh Pihak Pertama, selambat-lambatnya
dalam waktu empat belas hari kerja setela menerima invoice dari
rumah sakit sebagaimana diuraikan dalam lampiran perjanjian.
- Mengajukan pengakhiran perjanjian dengan memberitahukan
secara tertulis setidaknya sembilan puluh hari sebelum tanggal
efektif berakhirnya perjanjian.
- Menagihkan secara langsung kepada pasien rujukan biaya-biaya
tambahan di luar biaya layanan prepaid rumah sakit dan
membebaskan Pihak Pertama dari kewajiban atas biaya-biaya
tersebut.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyampaikan pembaharuan informasi dari waktu ke waktu
selama berlakunya perjanjian mengenai daftar dokter yang
berpraktik dan biaya layanan prepaid rumah sakit dan biaya
layanan rumah sakit lainnya sebagaimana terlampir dalam
perjanjian paling lambat lima hari kerja sebelum informasi tersebut
belaku efektif.
- Melakukan konfirmasi atas laporan Pihak Pertama dalam waktu
sepuluh hari kalender sejak diterma untuk proses pembayaran
dengan melampirkan bukti data pendukung yang ditarik dari
sistem rumah sakit.
- Menyampaikan dan menginformasikan pembaharuan atau
perubahannya atas dokumen legalitas rumah sakit yang termasuk
namun tidak terbatas pada NPWP dan izin operasional rumah sakit
sesuai dengan lampiran dalam perjanjian.
- Menyampaikan dan menginformasikan pembaharuan atau
perubahannya atas profil rumah sakit, tarif, dan informasi praktik
dokter.
- Memberikan prioritas kepada pasien rujukan dari Pihak Pertama
dalam antrean ketika mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
- Menjaga informasi rahasia dengan tidak memberitahukan,
membuka atau memberikan informasi, keterangan, dan/atau yang
sejenisnya mengenai informasi rahasia kepada pihak lain.
29. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Perawatan Kesehatan dan Pengobatan nomor 013/SOMPO-IDE-
MMS/LGL/I/2024, nomor 004/LGL-MMS/P/I/2024 tanggal 18 Januari 2024, yang dibuat oleh dan antara
PT SOMPO INSURANSI INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
191
Page 194
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 18 Januari 2024 sampai dengan 17 Januari 2025, dan dapat
diperpanjang secara otomatis terhitung sejak tanggal 17 Januari
2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Melakukan pembayaran atas setiap tagihan yang diajukan oleh
Pihak Kedua berdasarkan ketentuan sebagaimana dicantumkan
dalam perjanjian.
- Memastikan atas persiapan dokumen-dokumen penunjang untuk
terselenggaranya pelayanan kesehatan yang dilakukan Pihak
Kedua terhadap pasien pemegang kartu peserta asuransi,
termasuk namun tidak terbatas penyediaan dokumen surat
laporan medis awal, dan surat pernyataan di rumah sakit.
- Mendapatkan pelayanan kesehatan untuk setiap pasien pemegang
kartu peserta asuransi di rumah sakit di rumah sakit dengan
pelayanan sesuai standar pelayanan kesehatan yang berlaku
berdasarkan peraturan perundang-undangan dan sesuai dengan
fasilitas yang dimiliki oleh rumah sakit.
- Melakukan penolakan pembayaran atas tagihan yang diberikan
oleh Pihak Kedua, dalam hal pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien pemegang kartu asuransi termasuk ke dalam daftar
pengecualian sebagaimana disebutkan dalam lampiran perjanjian
atau daftar pengecualian tetap mengacu pada ketentuan polis
yang tercantum dalam sistem Pihak Pertama atau TPA yang
ditunjuk oleh Pihak Pertama, dan/atau melebih batas kelas yang
dimiliki masing-masing pasien sesuai dengan ketentuan dalam
polis.
- Mendapatkan seluruh dokumen resume medis dan/atau dokumen
lain yang terkait dengan pemberian pelayanan kesehatan oleh
Pihak Kedua kepada pasien, termasuk informasi tambahan lain
yang diperlukan untuk keperluan proses klaim oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama : - Melakukan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada peserta Pihak Pertama oleh Pihak Kedua
yang dilakukan dengan transfer pada rekening bank dari Pihak
Kedua.
- Menagihkan kelebihan biaya kepada pasien serta meminta pasien
melalui rumah sakit untuk mengisi dan menandatangani surat
pernyataan mengenai kesediaan pasien untuk menanggung sendiri
kelebihan biaya perawatan sebelum meninggalkan rumah sakit.
- Memberikan informasi secara langsung kepada Pihak Kedua terkait
hak, batas atau limit kamar dari setiap pasien pemegang kartu
peserta asuransi, termasuk informasi terkait pemberian
persetujuan surat jaminan rawat inap atau surat penolakan rawat
inap.
- Menjamin biaya perawatan yang dilakukan pasien di rumah sakit
sesuai dengan ketentuan dan batas atau limit kelas yang menjadi
hak dari yang bersangkutan, dan untuk biaya yang melebihi hak
dari pasien berdasarkan ketentuan dalam kartu peserta asuransi
dan polis maka selisih biaya antara batas atau limit dan total biaya
perawatan akan menjadi tanggung jawab dan bebas pasien yang
bersangkutan.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan konfirmasi maupun jaminan dari Pihak Pertama
sehubungan dengan pelayanan kesehatan atas diri peserta yang
diperlukan secara medis.
- Menerima pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan
yang telah diberikan kepada peserta tepat waktu sebagaimana
diatur dalam perjanjian.
- Menjamin bahwa pelayanan dan/atau perawatan medis yang
diberikan kepada pasien Pihak Pertama adalah konsisten dengan
diagnosa prosedur pelayanan medis yang lazim untuk penyakit
192
Page 195
atau cedera yang membutuhkan pelayanan rawat inap dan rawat
jalan, sesuai dengan standar praktisi medis yang berlaku, tidak
untuk dimanfaatkan secara negatif oleh pasien dan/atau Pihak
Kedua dan/atau karyawan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua : - Mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan dari limit santunan, seperti namun tidak terbatas
pada hal-hal di bawah ini:
a. Permintaan pasien untuk mengubah tanggal pemeriksaan
dan/atau perawatan ataupun diagnosa penyakit;
b. Permintaan pelayanan medis seperti pemeriksaan
laboratorium atau penunjang diagnostik lain yang tidak
diperlukan secara medis;
c. Permintaan untuk mengadakan tagihan sampai pada jumlah
limit santunan untuk pelayanan yang diberikan kepada orang
lain yang tidak sesuai dengan nama yang tertera pada kartu
peserta asuransi Pihak Pertama.
d. Memperhatikan daftar pengecualian yang tercantum pada
bagian lampiran perjanjian atau daftar pengecualian tetap
mengacu pada ketentuan polis yang tercantum dalam sistem
Pihak Pertama atau TPA yang ditunjuk oleh Pihak Pertama yang
merupakan satu kesatuan dengan perjanjian;
e. Pemberian seluruh informasi medis yang terkait dengan
pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien oleh Pihak
Kedua.
- Bertanggung jawab dan menjamin atas kebenaran keterangan
medis pasien Pihak Pertama yang pertama kali diterima oleh Pihak
Pertama yang dituangkan atau dinyatakan oleh Pihak Kedua dalam
formulir pelayanan kesehatan setelah pasien meninggalkan rumah
sakit, serta Pihak Pertama dibebaskan dari segala tuntutan atau
gugatan dalam bentuk apa pun dari Pihak Kedua atau pihak mana
pun atas kesalahan atau kelalaian dalam pengisian formulir
pelayanan kesehatan, dan untuk itu apabila terjadi kelebihan
antara jumlah santunan dengan jumlah biaya perawatan atau
pengobatan yang telah dilakukan dan/atau terdapat biaya yang
tidak mendapat penggantian dari Pihak Pertama maka Pihak Kedua
wajib secara langsung menagih atas kekurangan biaya tersebut
kepada pasien sebelum pasien meninggalkan rumah sakit.
- Memasang segala bentuk media promosi di loket-loket
pembayaran yang tersedia di rumah sakit dan/atau lokasi lain yang
disepakati kemudian oleh para pihak, dengan tetap mengikuti
ketentuan dalam ketentuan logo dan pemasaran.
- Menyediakan obat atau vaksinasi, imunisasi, oksigen dan bahan
medik lainnya yang keseluruhannya terdaftar dalam obat esensial
nasional atau daftar obat yang berlaku di Kementerian Kesehatan,
yang diperlukan untuk merawat dan mengobati pasien selama
melakukan perawatan dan pengobatan di rumah sakit.
- Melakukan konfirmasi secara langsung kepada Pihak Pertama atas
setiap pasien pemegang kartu peserta asuransi yang meminta
pemberian pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk
mendapatkan informasi atas hak, batas atau limit kamar yang
merupakan hak dari setiap pasien tersebut.
193
Page 196
30. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 01/NS-HOSP/FEB/2024 tanggal 1 Februari 2024, yang
dibuat oleh dan antara PT ASIH EKA ABADI (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 1 Februari 2024 sampai dengan 1 Februari 2027 dan akan
diperpanjang secara otomatis untuk jangka waktu 3 tahun apabila
tidak ada pemberitahuan untuk mengakhiri perjanjian dari salah satu
pihak.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua untuk
peserta asuransi Pihak Pertama.
- Mendapatkan potongan harga sebesar 2% dari atas total tagihan
biaya pelayanan medis dari Pihak Kedua.
- Mendapatkan informasi dan jasa pelayanan medis dari Pihak
Kedua bagi para peserta sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam
perjanjian.
- Melakukan audit medis terhadap layanan Pihak Kedua yang
diberikan kepada peserta.
- Memberikan sosialisasi prosedur pelayanan medis yang berlaku
pada sistem administrasi Pihak Pertama kepada petugas rumah
sakit Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Melunasi biaya layanan medis yang diberikan oleh Pihak Kedua
kepada peserta dengan mengacu kepada ketentuan mengenai
batas anggaran biaya layanan medis yang tertulis dan telah
ditetapkan dalam surat jaminan yang diterbitkan oleh Pihak
Pertama.
- Meneliti dan melakukan pemeriksaan atas kelengkapan dokumen
tagihan yang telah dikirimkan oleh Pihak Kedua.
- Memastikan bahwa data pribadi akan terlindungi dari kehilangan
dan pengungkapan akses, penggunaan dan/atau perubahan yang
tidak sah.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
- Memberikan jaminan akan kepastian bahwa Pihak Kedua dalam hal
ini dapat menghubungi assistance centre setiap saat.
Hak Pihak Kedua : - Meminta konfirmasi dari Pihak Pertama sehubungan dengan
pelayanan medis atas diri peserta untuk di rawat inap di rumah
sakit, dan mendapatkan surat jaminan dari Pihak Pertama.
- Menerima pembayaran atas tagihan biaya-biaya pelayanan medis
yang telah selesai diberikan kepada peserta tepat waktu sesuai
dengan ketentuan dalam lampiran perjanjian.
- Memperoleh konfirmasi dan surat jaminan terlebih dahulu dari
Pihak Pertama sebelum memberikan jasa pelayanan medis yang
diperlukan oleh peserta.
- Memberikan surat teguran kepada Pihak Pertama.
- Menghentikan sementara pelayanan medis dan/atau mengakhiri
perjanjian secara sepihak, apabila Pihak Pertama belum
menyelesaikan tunggakan pembayaran tagihan.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memastikan bahwa pasien adalah orang yang berhak untuk
mendapatkan pelayanan perawatan dengan terlebih dahulu
memeriksa dan mencocokkan kartu peserta yang dimilikinya
dengan identitas resmi pasien.
- Memberikan upaya pelayanan medis yang maksimal kepada para
peserta sesuai dengan standar profesional yang berlaku di industri
pelayanan kesehatan pada umumnya.
- Memberikan resume medis tertulis atas peserta yang
mendapatkan pelayanan medis rawat jalan maupun di rawat inap.
- Memberikan keterangan medis secara lisan apabila diminta atau
diperlukan oleh Pihak Pertama.
194
Page 197
- Memberikan informasi bagi Pihak Pertama mengenai keterangan
di rumah sakit Pihak Kedua, yang dapat dihubungi setiap saat,
dengan cara mengisi secara lengkap formulir pada lampiran
perjanjian.
- Menyerahkan daftar tarif yang berlaku di rumah sakit milik Pihak
Kedua sebagai lampiran perjanjian dan atau dalam format yang
disetujui oleh para pihak.
- Membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan dan klaim yang
dilakukan oleh pihak ketiga termasuk peserta sebagai akibat
terjadinya tindakan malpraktik.
- Memberikan potongan harga sebesar 2% dari atas total tagihan
biaya pelayanan medis kepada Pihak Pertama.
- Memastikan bahwa data pribadi akan terlindungi dari kehilangan
dan pengungkapan akses, penggunaan dan/atau perubahan yang
tidak sah.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
31. Perjanjian Kerja Sama Pengadaan dan Pelaksanaan Komputerisasi nomor 006/LGL-MMS/PKS/V/2024,
nomor 015/PKS/TRKP/V/2024 tanggal 6 Mei 2024, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk selanjutnya
disebut “Pihak Pertama”) dengan PT TERAKORP INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan dan pelaksanaan implementasi dan pengembangan SIM
RS teraMedik di proyek unit milik Pihak Pertama.
Jangka Waktu : 1 November 2024 sampai dengan 1 November 2028.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menunjuk dan memberikan tugas kepada Pihak Kedua untuk
pengadaan dan pelaksanaan implementasi dan pengembangan
SIM RS teraMedik di proyek unit milik Pihak Pertama.
- Melaporkan gangguan teknis yang menyebabkan tidak berjalannya
sistem sebagaimana kondisi normal.
- Menggunakan lisensi SIM RS teraMedik yang hanya
digunakanterbatas di proyek unit Pihak Pertama.
- Akses terhadap seluruh data yang dihasilkan atau digunakan oleh
SIM RS teraMedik.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menyediakan keperluan perangkat keras atau hardware yang
spesifikasinya direkomendasikan oleh Pihak Kedua berupa satu
buah server fisik aplikasi, satu buah server fisik database yang
berfungsi sebagai server backup, server cloud backup.
- Membuka akses server SIM RS teraMedik kepada Pihak Kedua
selama masa perjanjian berlangsung.
- Menyediakan lokasi instalasi aplikasi server dan database server
SIM RS teraMedik sesuai dengan kebutuhan daya listrik, suhu
ruangan dan keamanannya.
- Memberikan akses internet untuk Pihak Kedua sehubungan
dengan pelaksanaan perjanjian.
- Berkoordinasi dengan tim proyek yang terdiri dari wakil dari
bagian-bagian dan departemen-departemen yang berbeda yang
ditunjuk oleh Pihak Pertama dengan seorang pimpinan proyek
yang akan mengkoordinir aktivitas pekerjaan.
- Menyediakan ruang pelatihan beserta kelengkapannya selama
kegiatan berlangsung.
- Menyediakan tim teraMedik selama tahapan implementasi
berlangsung.
- Menyerahkan data-data untuk keperluan SIM RS teraMedik sesuai
format yang sudah disiapkan oleh Pihak Kedua dan sesuai dengan
waktu yang telah disepakati para pihak dalam lampiran.
- Menunjuk staf dan key user untuk melakukan pelatihan sebagai
end user.
195
Page 198
- Melakukan pembayaran sesuai kesepakatan para pihak yang diatur
dalam perjanjian.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran sesuai kesepakatan para pihak yang
diatur dalam perjanjian.
- Memberikan pesan peringatan di dalam aplikasi SIM RS teraMedik
selama tiga puluh hari apabila tagihan belum dilakukan sampai
batas waktu berakhir.
- Memutuskan layanan penggunaan teraMedik apabila Pihak
Pertama tidak melakukan pembayaran sampai tiga puluh hari
setelah Pihak Kedua memberikan pesan peringatan, tanpa
menggugurkan kewajiban Pihak Pertama untuk membayar biaya
bulanan sampai perjanjian dinyatakan berakhir.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyediakan software atau perangkat lunak SIM RS teraMedik
yang mencakup modul di dalam lampiran perjanjian
- Menyediakan format data master sesuai dengan modul-modul
yang disebutkan di dalam lampiran perjanjian untuk kebutuhan
selama proses implementasi berlangsung.
- Mengorganisir regu proyek dengan pemimpin proyek yang akan
bertanggung jawab dalam pekerjaan instalasi, pelatihan, dan
pendampingan secara langsung, atau tidak langsung berhubungan
dengan pemimpin proyek Pihak Pertama.
- Melakukan instalasi perangkat lunak dan server SIM RS teraMedik.
- Melakukan pelatihan dan pendampingan pada staf Pihak Pertama
untuk mengoperasikan SIM RS teraMedik dengan jadwal pelatihan
sesuai dengan jadwal proyek yang sudah disepakati.
- Melakukan cut-off system SIM RS teraMedik sesuai dengan tanggal
yang ditentukan oleh para pihak.
- Menjamin keamanan data proyek unit yang diberikan Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua tidak boleh di salin, diberikan atau
disebarluaskan kepada pihak mana pun kecuali dengan
persetujuan tertulis oleh manajemen Pihak Pertama.
- Memperbaiki setiap kesalahan atau kerusakan SIM RS teraMedik
selama jangka waktu perjanjian.
- Memberikan garansi kepada Pihak Pertama berupa jaminan
perbaikan aplikasi.
- Mematuhi tata tertib serta peraturan yang berlaku serta menjaga
ketenangan kerja di rumah sakit Pihak Pertama.
- Melakukan modifikasi terhadap aplikasi SIM RS teraMedik atau
melakukan integrasi dengan sistem lain bila ada permintaan Pihak
Pertama dengan biaya modifikasi dibebankan kepada Pihak
Pertama dan disepakati oleh para pihak.
- Melakukan pemeliharaan sistem atas hasil pekerjaan selama masa
yang ditetapkan dalam perjanjian sehingga kondisinya tetap
seperti pada saat penyerahan pekerjaan.
- Melakukan perbaikan atas sistem yang tidak berjalan normal.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
32. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Proteksi Kesahatan Pertalife
Insurance Group Managed Health Care Plan, Group Medicare Plan, Admedika nomor P0117/PLI/DIR/2024,
nomor 001/LGL-MS/P/I/2024 tanggal 3 Juni 2024, yang dibuat oleh dan antara PT PERTA LIFE INSURANCE
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 3 Juni 2024 sampai dengan 3 Juni 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menunjuk rumah sakit milik Pihak Kedua sebagai salah satu rumah
sakit rujukan untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi para
peserta Pihak Pertama.
196
Page 199
- Mendapatkan segala keterangan atau catatan medis dari Pihak
Kedua sehubungan dengan diagnosis, perawatan atau pelayanan
yang diberikan sesuai dengan kondisi medis sebenarnya.
- Memonitor tata laksana pelayanan di tempat Pihak Kedua
sepanjang pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua
dinilai oleh Pihak Pertama kurang memenuhi persyaratan yang
telah ditentukan.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan Pihak
Kedua kepada peserta Pihak Pertama yang berobat ke rumah sakit
Pihak Kedua.
- Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan perjanjian minimal satu
kali dalam setahun untuk sewaktu-waktu jika dipandang perlu.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
Hak Pihak Kedua : Mendapatkan bayaran atas pelayanan kesehatan yang dilaksanakan
pihak Kedua kepada peserta Pihak Pertama yang berobat ke rumah
sakit Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan bagi para peserta Pihak
Pertama sesuai dengan syarat dan ketentuan yang tercantum
dalam perjanjian.
- Menerima peserta yang menggunakan kartu asuransi berdasarkan
surat rujukan yang berlogo PertaLife Insurance.
- Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan perjanjian minimal satu
kali dalam setahun untuk sewaktu-waktu jika dipandang perlu.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi MMS nomor 009/MMS/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 015/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
33. Perjanjian Kerja Sama Layanan Kesehatan nomor 110/VTN/Partnership/IX/2024, nomor 017/LGL-
MMS/PKS/VII/2024 tanggal 12 September 2024, yang dibuat oleh dan PT VERTIKA TECHNOLOGIES
NUSANTARA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 12 September 2024 sampai dengan 12 September 2026, dan akan
diperpanjang secara otomatis setiap tahunnya, kecuali diakhiri terlebih
dahulu oleh salah satu pihak.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan fasilitas layanan kesehatan dari Pihak Kedua kapan
pun pada setiap waktu yang diperlukan untuk peserta asuransi Pihak
Pertama.
- Menghubungi Pihak Kedua untuk mengatur janji kunjungan atas
nama peserta asuransi sebelum kunjungan peserta asuransi kepada
dokter Pihak Kedua.
- Melakukan penilaian dan pembayaran terhadap biaya layanan
kesehatan yang diajukan Pihak Kedua dalam jangka waktu lima belas
menit setelah semua dokumen yang berkaitan dengan administrasi
klaim diterima dengan lengkap, jelas, dan benar.
- Meninjau dan menilai dokumen rawat jalan dan rawat gigi yang
diunggah oleh Pihak Kedua melalui platform klaim.
- Mendapatkan jasa marketing sebesar 2% dari total biaya perawatan
pada layanan kesehatan yang dibayarkan kepada Pihak Kedua yang
dipotong langsung dari nilai tagihan layanan kesehatan yang
disetujui.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing pihak
terutama dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dalam
perjanjian.
197
Page 200
- Membayar seluruh tagihan layanan kesehatan yang telah diberikan
oleh Pihak Kedua peserta asuransi sesuai dengan nilai manfaat
peserta asuransi yang tercantum dan diatur dalam polis asuransi.
- Menerbitkan surat jaminan bagi peserta asuransi yang ditujukan
kepada Pihak Kedua.
- Menjamin pembayaran atas seluruh biaya layanan kesehatan
peserta asuransi kecuali atas biaya-biaya layanan kesehatan yang
termasuk dalam daftar pengecualian.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran seluruh tagihan layanan kesehatan yang
telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta asuransi sesuai
dengan nilai manfaat peserta asuransi yang tercantum dan diatur
dalam polis asuransi.
- Menolak memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta asuransi
yang tidak memenuhi kriteria sebagaimana ditentukan dalam
perjanjian dan/atau apabila Pihak Pertama masih memiliki kewajiban
pembayaran atas tagihan layanan kesehatan yang belum
dituntaskan.
- Melakukan perubahan tarif yang berlauku di tempat pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebijakan Pihak Kedua, dan perubahan tarif
tersebut akan diberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama
minimal tiga puluh hari sebelum tarif baru diberlakukan.
- Memperlakukan peserta asuransi sebagai pasien umum atau pasien
biasa apabila:
a. Peserta asuransi atau walinya tidak dapat menunjukkan kartu
keanggotaan yang masih berlaku;
b. Data identitas diri kartu keanggotaan tidak sesuai dengan data
identitas diri peserta asuransi yang tertera dalam kartu identitas;
c. Peserta asuransi sebenarnya secara medis tidak membutuhkan
layanan kesehatan dalam bentuk apa pun;
d. Layanan kesehatan tidak termasuk ke dalam manfaat layanan
kesehatan yang menjadi hak peserta asuransi sebagaimana
tercantum dalam polis asuransi;
e. Pihak Pertama tidak menerbitkan surat jaminan;
f. Pihak Pertama lalai untuk melakukan pembayaran dalam waktu
yang ditentukan;
g. Perawatan atau tindakan medis yang diminta oleh peserta
asuransi tidak berhubungan dengan diagnosa perawatan peserta
asuransi.
- Memastikan peserta asuransi untuk menggunakan dan melengkapi
formulir-formulir yang telah disediakan oleh Pihak Pertama setelah
peserta asuransi selesai melakukan pemeriksaan oleh dokter
dan/atau sebelum peserta asuransi meninggalkan tempat layanan
kesehatan.
- Menagih secara langsung selisih biaya yang timbul.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan layanan kesehatan kepada peserta asuransi di tempat
pelayanan kesehatan yang memiliki serta membawa kartu
keanggotaan yang masih berlaku sesuai dengan janji kunjungan tang
tertera pada platform Pihak Pertama.
- Menyediakan dan memberikan fasilitas layanan kesehatan yang
sesuai dengan layanan kesehatan yang menjadi hak peserta asuransi.
- Menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing terutama
dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dalam perjanjian
termasuk untuk tidak melakukan tindakan-tindakan yang bertujuan
untuk mempengaruhi peserta asuransi untuk mengalihkan
perlindungan asuransinya dari Pihak Pertama kepada perusahaan
asuransi lain.
- Menjamin bahwa layanan kesehatan yang diberikan kepada peserta
asuransi adalah konsisten dengan diagnosa dan tata cara layanan
kesehatan yang lazim untuk penyakit atau cedera yang
198
Page 201
membutuhkan perawatan medis di rumah sakit atau klinik lainnya,
sesuai dengan standar praktik yang berlaku dan ditetapkan oleh
Konsil Kedokteran Indonesia dan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia
- Mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan layanan kesehatan sebagaimana yang diatur dalam
perjanjian ini.
- Bertanggung jawab dan menjamin kebenaran informasi riwayat
rekam medis sesuai dengan kejadian dan diagnosa yang sebenarnya
sebagaimana tertuang dalam formulir perawatan medis setelah
peserta asuransi meninggalkan tempat layanan kesehatan.
- Memperhatikan daftar pengecualian sebagaimana diatur dalam
lampiran perjanjian.
- Memberitahukan kepada Pihak Pertama apabila terdapat perubahan
tarif baru atas layanan kesehatan di tempat Pihak Kedua.
- Menjamin bahwa atas semua invoice yang dikeluarkan oleh Pihak
Kedua hanya akan ditunjukkan atas nama Pihak Pertama.
- Melaporkan kepada Pihak Pertama atau TPA terkait keseluruhan
prosedur yang dilakukan oleh peserta asuransi.
- Memberikan jasa marketing sebesar 2% dari total biaya perawatan
pada layanan kesehatan dan dipotong langsung dari nilai tagihan
layanan kesehatan yang disetujui.
34. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 0024/PKS-MSL-RS/IX/2024, nomor 002/LGL-
MMS/P/V/2024 tanggal 23 September 2024, yang dibuat oleh dan antara PT MSIG LIFE INSURANCE
INDONESIA, Tbk. (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut
“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 23 September 2024 sampai dengan ada pihak yang mengakhiri
perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan fasilitas layanan kesehatan dari Pihak Kedua kapan
pun pada setiap waktu yang diperlukan untuk peserta asuransi Pihak
Pertama.
- Mengeluarkan surat penolakan penjaminan apabila Pihak Pertama
tidak mendapatkan indikasi medis rawat inap terhadap peserta.
- Menolak pengobatan dan/atau perawatan yang diberikan oleh Pihak
Kedua kepada peserta apabila pengobatan dan/atau perawatan
tersebut tidak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang
berlaku di Indonesia.
- Dibebaskan dari kewajiban melakukan pembayaran atau
membayarkan sebagian tagihan apabila tagihan dikirimkan lebih dari
tiga puluh hari kalender sejak peserta keluar dari rumah sakit, tidak
dapat memenuhi jangka waktu sebagaimana diatur dalam perjanjian,
Pihak Kedua terbukti melakukan pelanggaran hukum, terbukti bahwa
tarif yang diberlakukan atas pelayanan kesehatan terdapat selesai
atau tidak sesuai dengan yang disepakati, dan terbukti bahwa rincian
dan atau total tagihan melebihi batas dari jaminan.
Kewajiban Pihak Pertama : - Melakukan pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan yang telah
diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta baik seluruhnya ataupun
sebagian sesuai dengan yang tertera pada surat jaminan dan/atau
kartu peserta.
- Menyerahkan spesimen tanda tangan dari Pihak Pertama berwenang
atau ditunjuk untuk menandatangani surat jaminan dan/atau surat
pengantar yang diterbitkan oleh Pihak Pertama.
- Menyediakan dokumen administrasi yang berkaitan dengan
perawatan peserta untuk dilengkapi oleh Pihak Kedua seperti surat
konfirmasi pada lampiran perjanjian dan perkiraan biaya rawat inap.
199
Page 202
- Membayar atau melunasi tagihan yang dikirimkan Pihak Kedua
sesuai dengan yang tercantum pada surat jaminan dan/atau kartu
peserta dalam jangka waktu selambat-lambatnya tiga puluh hari
kalender sejak dokumen penagihan lengkap diterima oleh Pihak
Pertama.
- Mengkonfirmasikan kepada Pihak Kedua dalam hal dokumen tagihan
yang diterimanya belum lengkap selambat-lambatnya 2x24 jam sejak
dokumen penagihan diterima oleh Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan konfirmasi maupun jaminan sehubungan dengan
pelayanan kesehatan atas diri peserta yang diperlukan secara medis.
- Mendapatkan formulir klaim dan surat pernyataan dari Pihak
Pertama.
- Menerima pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang
telah diberikan kepada peserta tepat waktu sebagaimana diatur
dalam perjanjian.
- Menginformasikan kepada Pihak Pertama apabila pelayanan
kesehatan tersebut tidak dapat diberikan kepada peserta yang
disebabkan oleh keterbatasan fasilitas milik Pihak Kedua.
- Menagihkan biaya-biaya non medis maupun kelebihan biaya kepada
peserta jika pada hasil verifikasi terdapat selisih biaya atau biaya
yang ada tidak dijaminkan oleh Pihak Pertama secara langsung
setelah peserta selesai menerima pelayanan kesehatan.
- Menolak memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta apabila
peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta yang masih berlaku,
data peserta yang tercantum pada kartu identitas tidak sesuai
dengan data diri peserta, manfaat pelayanan kesehatan yang diminta
peserta tidak tercantum dalam kartu peserta.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar
pelayanan medis dan biaya-biaya yang wajar kepada peserta
sepanjang diperlukan secara medis sesuai dengan jenis manfaat dan
kelas.
- Bertanggung jawab mencari penyelesaian dan memberikan alternatif
apabila pelayanan kesehatan tidak dapat diberikan kepada peserta
yang disebabkan oleh keterbatasan fasilitas milik Pihak Kedua.
- Menerbitkan buku tarif dan menyerahkan kepada Pihak Pertama
sebagai dasar dalam menentukan jumlah tarif yang ditagihkan atas
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta atau
tertanggung, setelah tarif-tarif tersebut sebelumnya telah disetujui
secara tertulis oleh Pihak Pertama.
- Melayani peserta sama seperti pasien pada umumnya.
- Melakukan prosedur yang sudah ditetapkan oleh Pihak Pertama
untuk peserta yang memegang kartu Magnetic.
- Berkoordinasi dengan Pihak Pertama untuk konfirmasi diagnosa dan
indikasi perawatan atas diiri peserta yang diperlukan secara medis
untuk rawat inap guna memperoleh persetujuan rawat inap, kecuali
untuk keadaan darurat, rawat jalan dokter umum, rawat jalan dokter
spesialis, dan rawat jalan gigi.
- Mengirimkan rincian akhir tagihan beserta dengan hasil pendukung
medis kepada Pihak Pertama sebelum peserta keluar dari tempat
Pihak Kedua untuk diverifikasi.
- Bekerja sama secara penuh dalam memberikan keterangan medis
mengenai peserta kepada Pihak Pertama apabila diperlukan.
- Menggunakan dokter resmi atau dokter tetap yang memiliki surat
izin praktik bertempat di rumah sakit milik Pihak Kedua, dalam
memberikan pelayanan kepada tertanggung Pihak Pertama.
- Mengirimkan dokumen penagihan kepada Pihak Pertama selambat-
lambatnya tiga puluh hari kalender sejak peserta selesai menerima
pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua.
- Menyerahkan hasil pemeriksaan kepada Pihak Pertama sebagaimana
diatur dalam perjanjian.
200
Page 203
35. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 4479.1/HK.810/TM-00/2024, nomor 026/LGL-
MMS/PKS/XII/2024 tanggal 17 Desember 2024, yang dibuat oleh dan antara PT SARANA USAHA
SEJAHTERA INSANPALAPA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya
disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan
Jangka Waktu : 17 Desember 2024 sampai dengan 16 Desember 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua dengan sebaik-
baiknya sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan dalam perjanjian.
- Mendapatkan informasi mengenai layanan kesehatan yang diberikan
kepada peserta secara tepat dan akurat.
- Menolak seluruh pembayaran ataupun tagihan yang tidak perlu
secara medis atau tidak sesuai dengan yang disepakati dalam
perjanjian.
- Menolak perubahan tarif yang tanpa persetujuan dari Pihak Pertama
atau tanpa adanya kesepakatan di antara para pihak.
- Mendapatkan diskon 2,5% dari total tagihan biaya pelayanan
kesehatan yang telah diberikan dan akan dipotong pada saat
pembayaran tagihan biaya pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menerbitkan kartu peserta yang akan dipergunakan oleh setiap
peserta untuk membuktikan identitas, berlakunya kepesertaan dan
hak atas layanan kesehatan peserta kepada Pihak Kedua.
- Membayar biaya layanan kesehatan yang diajukan oleh Pihak Kedua
atas diri peserta Pihak Pertama yang telah memenuhi seluruh syarat
dan ketentuan sebagaimana ditentukan sebagaimana terdapat pada
sistem penagihan pelayanan kesehatan perjanjian.
- Menyerahkan surat pengantar atau surat jaminan kepada Pihak
Kedua kepada peserta yang tidak membawa identitas diri ataupun.
- Memberikan konfirmasi validitas dan hak peserta kepada Pihak
Kedua.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran biaya tagihan pelayanan kesehatan dari
Pihak Pertama atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
- Menagih biaya non medis maupun kelebihan biaya kepada peserta
jika pada hasil verifikasi terdapat selisih biaya tahu biaya tersebut
tidak dijaminkan oleh Pihak Pertama secara langsung setelah peserta
selesai menerima pelayanan kesehatan di rumah sakit Pihak Kedua.
- Menolak menggunakan penggunaan surat jaminan pada keadaan-
keadaan di mana tanda tangan pejabat pada surat jaminan tidak
sesuai dengan contoh tanda tangan pejabat Pihak Pertama, dan
Pihak Kedua telah diberitahukan bahwa peserta bukan atau tidak lagi
menjadi tanggungan atau beban Pihak Pertama.
- Melakukan perubahan tarif umum pelayanan kesehatan dan wajib
menyampaikan kepada Pihak Pertama dalam jangka waktu tiga
puluh hari kalender sebelum berlakunya tarif baru tersebut.
- Melakukan validasi data peserta melalui kartu peserta dan/atau
jaminan disesuaikan dengan kartu identitas lainnya.
- Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan
yang berlaku pada Pihak Kedua sesuai dengan manfaat peserta.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Pihak Pertama
dengan sebaik-baiknya dan tidak melanggar ketentuan-ketentuan
dalam perjanjian maupun kode etik profesi secara medis sesuai
dengan jenis dan kelas perawatan yang menjadi haknya.
- Memberitahukan secara tertulis kepada Pihak. Pertama apabila ada
penambahan rumah sakit baru Pihak Kedua.
201
Page 204
- Mengisi dan melengkapi formulir klaim yang disediakan Pihak
Pertama (jika ada) secara lengkap dan benar sebagaimana mestinya
dan jelas oleh setiap peserta dan dokter yang merawat.
- Menerbitkan buku tarif sebagai pedoman dalam menentukan biaya
tarif, dengan terlebih dahulu memberikan konfirmasi kepada Pihak
Pertama.
- Memberikan layanan kesehatan kepada peserta yang sama dengan
pasien biasa lainnya dengan tidak membeda-bedakan tingkat
pelayanannya dengan tetap menjaga mutu pelayanan dan/atau
perawatan yang diberikan kepada peserta.
- Mengambil semua tindakan yang sewajarnya guna mencegah
penyalahgunaan termasuk namun tidak terbatas pada permintaan
peserta untuk mengubah tanggal pelayanan kesehatan dan/atau
diagnosa penyakit, permintaan dilakukannya pelayanan medis
seperti namun tidak terbatas pada pemeriksaan laboratorium atau
penunjang diagnostik lainnya yang tidak diperlakukan secara medis,
permintaan untuk mengadakan tagihan sampai pada jumlah limit
tertentu untuk pelayanan kesehatan.
- Memberikan informasi mengenai riwayat kesehatan peserta yang
telah memberikan kuasa kepada Pihak Pertama untuk
mendapatkannya.
- Melindungi data pribadi peserta Pihak Pertama dan mempergunakan
data tersebut hanya untuk kepentingan pelayanan kesehatan bagi
peserta.
- Menginformasikan kepada peserta Pihak Pertama apabila penjamin
dibatalkan karena diagnosa termasuk ke dalam pengecualian
manfaat peserta.
- Memberikan diskon 2,5% kepada Pihak Pertama dari total tagihan
biaya pelayanan kesehatan yang telah diberikan dan akan dipotong
pada saat pembayaran tagihan biaya pelayanan kesehatan dari Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
36. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 0048/A00000/2025-SO, nomor 008/LGL-
MMS/PKS/VI/2024 tanggal 15 Januari 2025, yang dibuat oleh dan antara PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 19 November 2024 sampai dengan 18 November 2027.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan efektif yang
diselenggarakan secara profesional dan efisien oleh Pihak Kedua
secara konsisten dan berkelanjutan.
- Melakukan pengawasan dan/atau memberikan teguran
kepada rumah sakit terhadap pelaksanaan pemberian
pelayanan kesehatan yang tidak layak atau tidak memadai.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar tagihan atas pelayanan kesehatan peserta kepada Pihak
Kedua tepat waktu sebagaimana telah diatur dalam perjanjian.
- Melakukan sosialisasi kepada petugas rumah sakit Pihak Kedua
terkait penjelasan prosedur layanan yang berlaku mulai dari
identifikasi peserta sampai dengan proses klaim dan pembayaran
diterima oleh Pihak Kedua.
- Menaati peraturan yang berlaku di rumah sakit Pihak Kedua.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
- Bertanggung jawab atas resum medis yang diberikan oleh Pihak
Kedua dan menyatakan bahwa Pihak Pertama telah mendapatkan
izin dari peserta Pihak Pertama untuk meminta dan/atau menerima
keterangan medis baik secara lisan maupun tertulis dari Pihak Kedua
mengenai kesehatan peserta Pihak Pertama.
202
Page 205
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran atas pelayanan kesehatan yang telah
diberikan kepada peserta Pihak Pertama, tepat waktu sebagaimana
telah diatur dalam perjanjian.
- Dibebaskan dari keharusan membayar tunai dan pembayaran uang
muka atas peserta asuransi yang memerlukan pelayanan kesehatan
di fasilitas kesehatan milik Pihak Kedua.
- Mendapatkan konfirmasi dari Pihak Pertama yang menyampaikan
surat pengantar dalam waktu 1x24 jam kecuali jatuh pada hari libur.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memeriksa kartu peserta atau surat jaminan dan hak fasilitas
pelayanan kesehatan yang dapat dipergunakan oleh peserta.
- Memberikan laporan hasil pemeriksaan dan/atau pengobatan
terhadap peserta dari Pihak Pertama yang telah selesai menerima
pelayanan kesehatan di rumah sakit Pihak Kedua .
- Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar praktik
medis yang berlaku di Indonesia.
- Mengirimkan tagihan kepada Pihak Pertama dalam waktu selambat-
lambatnya tiga puluh hari kalender setelah peserta selesai menerima
pelayanan kesehatan di rumah sakit dengan melampirkan dokumen
atau bukti-bukti dokumen sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta yang
menunjukkan kartu peserta dan kartu identitas pengenal.
37. Perjanjian Induk Kerja Sama Operasional Peralatan Laboratorium Sysmex nomor 114/INDUK/CUST/YDW-
ENA/I/2025, nomor 028/LGL-MMS/P/X/2024 tanggal 31 Januari 2025, yang dibuat oleh dan antara PT
SYSMEX INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut
“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kerja sama operasional atas peminjaman dan penempatan alat
pemeriksaan laboratorium serta penyediaan bahan-bahan yang
dibutuhkan untuk mendukung penggunaan alat tersebut, yaitu berupa
reagensia dan bahan penunjang.
Jangka Waktu : 1 Oktober 2024 sampai dengan 30 September 2028, dan dapat
diperpanjang secara otomatis paling lama untuk jangka waktu satu
tahun khusus untuk proses perpanjangan perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Meminta ganti rugi kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua tidak
mengembalikan alat pemeriksaan laboratorium yang digunakan.
- Melakukan perubahan harga atas Reagensia apabila terjadi
perubahan kondisi perekonomian dan nilai tukar mata uang asing,
atau perubahan harga Reagensia dan produsen.
- Mengadakan evaluasi terhadap jumlah pembelian Reagensia oleh
Pihak Kedua yang sesuai dengan kebutuhan laboratorium.
- Menyerahkan Reagensia paling lambat dua hari kerja sejak surat
pesanan diterima oleh Pihak Pertama dan/atau sub distributor area
Jakarta.
- Mengirimkan surat himbauan untuk melakukan pembayaran apabila
Pihak Kedua terlambat melaksanakan pembayaran lebih dari tiga
puluh hari.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menjamin bahwa Reagensia dan bahan penunjang dalam keadaan
baru, baik dan dapat dipergunakan serta memenuhi standar kualitas
yang diterapkan oleh Pihak Pertama secara internasional.
- Menjamin ketersediaan Reagensia, bahan penunjang, dan suku
cadang untuk Pihak Kedua.
- Mengirimkan pemberitahuan atas perubahan harga Reagensia
kepada Pihak Kedua sekurang-kurangnya empat belas hari sebelum
perubahan harga Reagensia tersebut berlaku efektif.
- Melakukan instalasi dan memberikan pelatihan mengenai
pengoperasian dan prosedur perawatan alat pemeriksaan
laboratorium.
203
Page 206
Hak Pihak Kedua : - Menempatkan dan menggunakan alat pemeriksaan laboratorium
hanya semata-mata untuk kepentingan medis di rumah sakit yang
tergabung dalam Metro Hospitals Group.
- Menggunakan Reagensia dan bahan penunjang merek Pihak
Pertama dan/atau sub-distributor yang ditunjuk oleh Pihak Pertama.
- Memberikan ganti rugi kepada Pihak Pertama apabila Pihak Kedua
tidak mengembalikan alat pemeriksaan laboratorium yang
digunakan.
- Membayar tagihan ganti rugi dalam kurun waktu empat belas hari
atas surat tagihan permintaan ganti rugi.
- Menolak dan mengembalikan apabila ternyata kondisi Reagensia
dan bahan penunjang tidak memenuhi standar yang ditetapkan.
- Mempertimbangkan akan menerima atau menolak perubahan
negara.
Kewajiban Pihak Kedua : Melakukan pembayaran selambat-lambatnya empat puluh lima hari
terhitung sejak surat tagihan atau invoice dari Pihak Pertama dan/atau
sub-distributor Pihak Pertama diterima oleh Pihak Kedua.
38. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Asuransi PT ASURANSI CAKRAWALA
PROTEKSI INDONESIA nomor 002/LGL-MMS-P/III/2025, tanggal 28 Maret 2025, yang dibuat oleh dan
antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan PT ASURANSI CAKRAWALA PROTEKSI
INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat.
Jangka Waktu : 28 Maret 2025 sampai dengan 27 Maret 2028
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Pihak Pertama : - Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi
yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian
ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau
Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang ditentukan
Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu
kedaluwarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga)
bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama dengan
Produk yang dikembalikan/retur.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar Produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan
dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Rumah Sakit Pihak
Pertama sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Melakukan perubahan harga Produk dengan terlebih dahulu
memberitahukan kepada Rumah Sakit Pihak Pertama secara tertulis
paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan atas
harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Rumah Sakit Pihak
Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas
dengan baik serta memiliki jangka waktu kedaluwarsanya/expired
date minimal 1 (satu) tahun sejak Rumah Sakit Pihak Pertama
menerima Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Rumah
Sakit Pihak Pertama apabila Produk akan mengalami kekosongan
untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan
produksi salah satu Produk;
- Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/retur oleh
Rumah Sakit Pihak Pertama atas setiap Produk yang jangka waktu
kedaluwarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga)
bulan.
204
Page 207
39. Perjanjian Penempatan Alat tanggal 28 Maret 2025, yang dibuat oleh dan antara PT Roche Indonesia
(untuk selanjutnya disebut “Penyedia Alat”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pelanggan”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penempatan Alat (Instrument) laboratorium beserta penyediaan
layanan terkait, reagen, dan bahan habis pakai (Reagents and
Consumables) di RS Metro Hospitals M. Toha, RS Bina Sehat Mandiri,
dan RS Kartini Mojokerto (“Alat”)
Jangka Waktu : 9 November 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Penyedia Alat : Menerima pembayaran atas penempatan Alat
Kewajiban Penyedia Alat : - Penyedia Alat akan menyerahkan kepada dan install alat di lokasi
Pelanggan;
- Penyedia Alat mengizinkan Pelanggan untuk memakai Alat
sampai dengan habis masa berlaku atau berakhirnya Perjanjian.
- Roche akan bekerja sama dengan Pelanggan untuk
menyelesaikan masalah yang berkaitan dengan Reagen atau
Barang Habis Pakai yang cacat atau rusak.
Hak Pelanggan : - Pelanggan akan membeli dari Penyedia Alat dan/atau penyedia
layanan resmi atau distributor lokal reagen dan bahan habis
pakai.
- Pelanggan berhak mendapatkan penggantian atas Reagents atau
Consumables yang cacat/rusak, dengan syarat menginformasikan
Penyedia Alat dan/atau Penyedia Layanan Penyedia Alat tentang
semua cacat dan/atau kerusakan dalam waktu lima (5) hari kerja
sejak tanggal pengiriman.
Kewajiban Pelanggan : - Memenuhi komitmen pembelian;
- Menjaga dan menyimpan Alat di lokasi yang aman dan
menggunakan Alat hanya untuk tujuan Perjanjian. Penyedia Alat
memiliki Alat tersebut. Pelanggan tidak boleh menjual,
menggadaikan, mengalihkan, menyewakan, memberikan hak
gadai atau pembebanan apa pun, atau melepaskan posisi atau
kendali Alat. Pelanggan akan mendapatkan persetujuan terlebih
dahulu Penyedia Alat untuk memindahkan Alat dari Lokasi Alat;
40. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Ortotik Prostetik di Metro Hospitals Grup nomor 019/LGL-
MMS/P/IX/2024 tanggal 19 September 2024 sebagaimana diubah dengan Addendum Kesatu nomor
014/LGL-MMS/Add-P/VIII/2025 tanggal 19 Agustus 2025, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan PT Orthocare Indonesia (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan Ortotik Prostetik di seluruh rumah sakit milik Metro
Hospitals Group, meliputi penyediaan, pengiriman, pemasangan, dan
servis produk ortotik prostetik bagi pasien Pihak Pertama
Jangka Waktu : 19 Agustus 2025 sampai dengan 18 Agustus 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Pihak Pertama : - Memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Kedua apabila ada
penambahan Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
- Menjual barang Pihak Kedua dengan harga yang lebih besar;
- Melakukan pemeriksaan terhadap keadaan ruangan;
- Melakukan evaluasi secara berkala atas pelaksanaan Perjanjian
ini;
Kewajiban Pihak Pertama : - Menyediakan sumber tenaga listrik, menunjang pelaksanaan
Perjanjian ini;
- Menyediakan fasilitas ruangan sebagaimana tercantum dalam
Perjanjian ini, serta akses toilet, penerangan, kebersihan, dan
keamanan;
- Melakukan pembayaran atas pesanan;
205
Page 208
Hak Pihak Kedua : - Mengakses fasilitas seperti ruangan beserta isinya, penerangan,
kebersihan, dan keamanan.
- Memperoleh dukungan fasilitas untuk melakukan promosi dari
Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyediakan dan mengirimkan Produk sesuai dengan kebutuhan
Pihak Pertama dan/atau Rumah Sakit milik Pihak Pertama sesuai
dengan Surat Pesanan (SP) yang dikeluarkan oleh bagian
pengadaan Pihak Pertama dan/atau Rumah Sakit milik Pihak
Pertama;
- Mengganti / retur Produk Alat Kesehatan jika tidak sesuai dengan
Surat Pesanan (SP) atau cacat produk dengan ketentuan produk
yang di retur masih dalam bentuk kemasan lengkap
- Menjamin bahwa produk yang dikirimkan masih dalam jangka
waktu masa pakai (expiry date). Apabila tersedia expiry date,
maka Pihak Kedua harus memberikan informasi tertulis perihal
expiry date tersebut kepada Pihak Pertama;
41. Perjanjian Kerja Sama nomor 020/LGL-MMS/P/IX/2022 tanggal 16 Desember 2022, yang dibuat oleh dan
antara PT Teknologi Pamadya Analitika (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyediaan gabungan jasa administrasi penunjang
Jangka Waktu : 3 tahun sejak tanggal efektif dan diperpanjang otomatis untuk jangka
waktu 1 tahun
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Pihak Pertama : - Pihak Pertama berhak melakukan review atau pemeriksaan
kembali atas Klaim Biaya Kesehatan yang sudah dibayarkan oleh
Penerima Jasa Pihak Pertama maupun Pihak Pertama (apabila
ada) kepada Pihak Kedua, dimana apabila di kemudian hari dapat
dibuktikan ada rekayasa atas Klaim Biaya Kesehatan yang sudah
dibayarkan, maka Pihak Kedua berkewajiban mengembalikan
dana atas Klaim Biaya Kesehatan yang sudah dibayarkan
tersebut;
- Pihak Pertama berhak untuk melakukan kunjungan (hospital visit)
ke setiap Lokasi Operasional Pihak Kedua dalam hal terdapat
Peserta yang mendapatkan pelayanan Rawat Inap di setiap Lokasi
Operasional Pihak Kedua dengan masa rawat lebih dari 20 (dua
puluh) Hari Kalender dan/atau untuk kondisi Peserta yang
dianggap perlu untuk dilakukan kunjungan;
Kewajiban Pihak Pertama : - Pihak Pertama wajib memproses verifikasi Klaim Biaya Kesehatan
untuk dan atas nama Peserta untuk semua bon-bon/kuitansi sah
Pihak Kedua sejak Dokumen Tagihan atau kuitansi-kuitansi terkait
Klaim Biaya Kesehatan telah diterima dengan lengkap oleh Pihak
Pertama;
- Pihak Pertama wajib memberitahukan Pihak Kedua apabila
terdapat setiap dokumen yang tidak lengkap paling lambat 5
(lima) Hari Kerja sejak tanggal diterimanya dokumen oleh Pihak
Pertama;
- Pihak Pertama wajib untuk melakukan segala proses dan/atau
tindakan termasuk keamanan terhadap Sistem dalam
melaksanakan Kerja Sama, sesuai dengan ketentuan Hukum Yang
Berlaku;
Hak Pihak Kedua : - Pihak Kedua berhak untuk mendapatkan data Peserta yang
dimiliki oleh Pihak Pertama, termasuk namun tidak terbatas pada
ketentuan-ketentuan polis dan/atau manfaat yang dimiliki oleh
Peserta sebagai pedoman bagi Pihak Kedua dalam memberikan
Pelayanan Medis kepada Peserta;
- Pihak Kedua berhak untuk mengikutsertakan rumah sakit baru
yang kepemilikan dan pengelolaannya di bawah Pihak Kedua,
baik secara langsung maupun tidak langsung, ke dalam Perjanjian
206
Page 209
ini, dengan ketentuan bahwa Pihak Kedua dan entitas baru rumah
sakit tersebut akan membuat dan menandatangani suatu
pernyataan turut terikat;
- Dalam hal Pihak Pertama telah dikuasakan oleh Penerima Jasa
Pihak Pertama untuk melakukan pembayaran atas hasil verifikasi
Klaim Biaya Kesehatan kepada Pihak Kedua, Pihak Kedua dapat
melakukan rekonsiliasi tagihan Klaim Biaya Kesehatan dengan
mengakses website yang disediakan oleh Pihak Pertama;
Kewajiban Pihak Kedua : - Pihak Kedua wajib menyediakan fasilitas pelaporan untuk Peserta
Rawat Inap yang masuk dan pulang selama 7 x 24 jam termasuk
hari libur, sehingga setiap proses penjaminan dapat segera
dilaporkan (maksimal 1 x 24 jam) dan Pihak Kedua mendapatkan
Surat Jaminnan untuk perawatan Peserta;
- Pihak Kedua membebankan biaya-biaya Pihak Kedua berdasarkan
Daftar Tarif dan akan memberikan biaya jasa manajemen kepada
Pihak Pertama sebesar 2% (dua persen) dari total tagihan Pihak
Kedua, untuk setiap 6 (enam) bulan sekali sejak Tanggal Efektif;
- Pihak Kedua menjamin bahwa Pelayanan Medis yang diberikan
kepada Peserta adalah: (i) sesuai dengan diagnosis dan prosedur
Pelayanan Medis yang lazim; (ii) sesuai dengan standar praktisi
medis menurut ketentuan Kementerian Kesehatan Republik
Indonesia; (iii) tidak untuk disalahgunakan oleh Peserta atau
dokter.
42. Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat nomor 005/LGL-MMS/P/IV/2025 tanggal 14 April 2025, yang
dibuat oleh dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan PT Mensa Binasukses
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan obat
Jangka Waktu : 1 Mei 2025 sampai dengan 30 April 2027
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Pihak Pertama : - Pihak Pertama berhak memesan Produk kepada Pihak Kedua dan
menerima Produk yang dipesan sesuai dengan Surat Pesanan
yang telah diterbitkan serta memenuhi standar yang ditentukan
oleh Pihak Pertama.
- Pihak Pertama berhak menolak Produk yang diantarkan oleh
Pihak Kedua apabila tidak sesuai dengan Surat Pesanan pada saat
diterimanya barang di gudang milik Pihak Pertama.
- Pihak Pertama berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis
perubahan harga Produk dari Pihak Kedua selambat-lambatnya
30 (tiga puluh) hari kalender terhitung setelah Pihak Kedua
mendapatkan informasi perubahan harga dari Prinsipal.
- Pihak Pertama berhak melakukan pemesanan pada jam
operasional Pihak Kedua yaitu pada hari Senin – Jumat pukul
08.00 – 16.00 WIB dan hari Sabtu pukul 08.00 – 13.00 WIB.
- Pihak Pertama berhak mendapatkan pemberitahuan tertulis dari
Pihak Kedua apabila terdapat kekosongan Produk baik yang
bersifat jangka panjang, sementara, recall, maupun discontinue.
Kewajiban Pihak Pertama : - Melakukan pembayaran secara tepat waktu kepada Pihak Kedua
sesuai dengan jatuh tempo yang berlaku dalam Perjanjian ini.
- Wajib mengikuti ketentuan retur Obat sesuai dengan RGP (Return
Goods Policy) yang berlaku.
- Wajib menjaga keberlakuan seluruh lisensi, izin, atau persetujuan
yang dimilikinya sehubungan dengan pelaksanaan kewajibannya
berdasarkan Perjanjian ini.
- Pihak Pertama wajib melakukan upload nota retur pajak Produk
pada saat melakukan retur kepada Pihak Kedua.
- Pihak Pertama menjamin bahwa Produk yang dibeli dalam
Perjanjian ini hanya dipergunakan untuk kebutuhan operasional
207
Page 210
Pihak Pertama dan tidak dipergunakan dan/atau dijual kepada
pihak lain.
Hak Pihak Kedua : - Pihak Kedua berhak menerima pembayaran atas Produk yang
telah dikirimkan dan diterima oleh Pihak Pertama.
- Pihak Kedua berhak menagihkan pembayaran atas Produk sesuai
dengan Faktur yang telah diterima oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Pihak Kedua wajib tersertifikasi Cara Distribusi Obat yang Baik
(CDOB) dan menjaga keberlakuan sertifikasi tersebut selama
Perjanjian ini berlaku.
- Pihak Kedua wajib menjaga mutu Obat dengan menyesuaikan
kondisi dan persyaratan penyimpanan serta distribusi secara
transportasi sesuai dengan yang dipersyaratkan dan ditetapkan
pada informasi kemasan obat tersebut.
- Pihak Kedua wajib mengikuti prosedur pengiriman sesuai dengan
ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Pihak Kedua berkewajiban mengirimkan Produk dalam kondisi
baik, tidak rusak/cacat, dan tepat waktu sesuai kesepakatan Para
Pihak, paling lambat 2x24 jam terhitung sejak Surat Pesanan
diterima oleh Pihak Kedua, serta memiliki jangka waktu
kedaluwarsa/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak
Pertama menerima Produk.
- Apabila Pihak Kedua tidak dapat memenuhi permintaan Produk
dari Pihak Pertama, Pihak Kedua wajib segera memberitahukan
kepada Pihak Pertama secara tertulis.
- Pihak Kedua wajib memastikan bahwa setiap transaksi pembelian
Produk yang dibeli oleh Pihak Pertama akan dibuatkan Faktur
Penjualan dan Faktur Pajak.
- Pihak Kedua wajib menyampaikan pemberitahuan secara tertulis
kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari
kalender apabila terdapat kenaikan atau perubahan harga
Produk.
- Pihak Kedua dilarang memberikan hadiah, gratifikasi, atau
pemberian dalam bentuk apapun kepada karyawan Pihak
Pertama atau siapapun yang berhubungan dengan pelaksanaan
Perjanjian ini.
43. Perjanjian Kerja Sama nomor 201/PKS/DIR-APLN/VII/2021 tanggal 26 Juli 2021, yang dibuat oleh dan
antara PT Asuransi Perisai Listrik (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Menyediakan layanan kesehatan kepada para tertanggung
berdasarkan polis yang diterbitkan
Jangka Waktu : Sampai adanya pemberitahuan tertulis untuk mengakhiri
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan jasa Pelayanan Kesehatan dari Pihak Kedua bagi
para Peserta program PT Asuransi Perisai Listrik Nasional (PLN
Insurance), sesuai dengan syarat dan ketentuan sebagaimana
diatur dalam Perjanjian ini.;
- Melakukan telaah utilisasi (Manajemen Utilisasi);
- Menolak pembayaran biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang
tidak perlu secara medis, Pelayanan Kesehatan yang temasuk
Pengecualian atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan Para
Pihak sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;
Kewajiban Pihak Pertama : - Wajib membayar tagihan biaya-biaya Pelayanan Kesehatan yang
diajukan oleh Pihak Kedua atas karyawan dan/atau diri Peserta
yang telah memenuhi seluruh syarat dan ketentuan sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian ini selambat-lambatnya 30 (tiga
puluh) hari sejak dokumen tagihan lengkap diterima oleh Pihak
Pertama;
208
Page 211
- Memberikan konfirmasi kepesertaan untuk kasus Rawat Inap
atas diri Peserta dan menerbitkan Surat Jaminan Rawat Inap
kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Meminta konfirmasi dari Pihak Pertama sehubungan Pelayanan
Kesehatan atas diri Peserta untuk dirawat inap di rumah sakit,
dan mendapatkan surat jaminan rawat inap dari Pihak Pertama
sebagai jawaban;
- Menerima pembayaran tepat waktu atas seluruh tagihan biaya-
biaya Pelayanan Kesehatan sesuai ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini;
- Melakukan perubahan Tarif Layanan Kesehatan sesuai dengan
kebijakan Rumah Sakit;
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta jika memang
diperlukan secara medis sesuai dengan hak kelas perawatannya.
Apabila kelas yang sesuai dengan haknya penuh atas
keterbatasan fasilitas Pihak Kedua maka Pihak Kedua wajib lapor
kepada Pihak Pertama untuk dicarikan penyelesaiannya;
- Menerbitkan buku Tarif dan menyerahkannya kepada Pihak
Pertama sebagai acuan dalam menentukan jumlah klaim yang
ditagihkan kepada Pihak Pertama;
- Menghubungi Pihak Pertama untuk konfirmasi indikasi
perawatan atas diri Peserta yang Perlu Secara Medis untuk di
Rawat Inap, guna memperoleh Surat Jaminan Rawat Inap, kecuali
untuk keadaan gawat darurat, Rawat Jalan Dokter spesialis.
44. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 128/PKS.INO/RSMG/VIII/2020 tanggal 1 September
2020, yang dibuat oleh dan antara PT Inova Care Indoensia (untuk selanjutnya disebut “Inova Care”)
dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Penyedia Layanan”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyedia layanan Kesehatan atau perawatan gigi
Jangka Waktu : 1 tahun, dan dapat diperpanjang secara otomatis
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Inova Care : - Menerima data verifikasi data kelayakan Peserta melalui
provider web portal atau telepon sebelum memberikan perawatan.
Dalam keadaan darurat, Penyedia Layanan wajib memberitahu Inova
Care dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap, dan untuk
perawatan elektif paling lambat 24 jam sebelum jadwal rawat inap;
- Melakukan perjanjian dengan perusahaan asuransi dan klien
korporasi untuk layanan yang diuraikan dalam Perjanjian ini.
Kewajiban Inova Care : - Inova Care wajib melaksanakan kegiatan operasional
administrasi harian, termasuk namun tidak terbatas pada
mengembangkan dan mengelola jaringan Penyedia Layanan, membuat
prospektif dan penentuan manfaat secara bersamaan, melakukan
analisis biaya, memproses klaim, serta memasarkan program Inova
Care dan program afiliasi.
- Inova Care wajib menjaga daftar Penyedia Layanan yang
bekerja sama dan menggunakan upaya terbaiknya untuk menunjukkan
keikutsertaan Penyedia Layanan dalam jaringan Inova Care secara
akurat pada direktori penyedia layanan dan publikasi lainnya yang
digunakan oleh Peserta.
- Inova Care wajib menyampaikan pemberitahuan kepada
Penyedia Layanan mengenai perubahan manfaat yang ditawarkan oleh
perusahaan asuransi atau program manfaat kesehatan lainnya paling
lambat 30 (tiga puluh) hari sebelum perubahan tersebut diberlakukan.
- Inova Care wajib mengeluarkan surat jaminan atas nama
perusahaan asuransi atau klien perusahaan untuk Peserta atas layanan
yang ditanggung secara medis dalam waktu paling lambat 30 menit
setelah menerima pemberitahuan dari Penyedia Layanan melalui
provider web portal.
209
Page 212
Hak Penyedia Layanan : - Penyedia Layanan berhak menerima pembayaran atas biaya
layanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta di Rumah Sakit tepat
waktu sebagaimana diuraikan dalam Perjanjian ini.
- Apabila Inova Care melakukan kelalaian pembayaran
melampaui 30 (tiga puluh) hari kalender, Penyedia Layanan berhak
mengenakan denda administrasi sebesar 1‰ (satu permil) per hari
keterlambatan, dengan maksimum denda 3% (tiga persen) per bulan
dari total tagihan.
- Apabila maksimum denda 3% (tiga persen) telah terlampaui,
Penyedia Layanan berhak menghentikan sementara pelayanan
kesehatan kepada Peserta setelah surat pemberitahuan penghentian
pelayanan kesehatan diterima oleh Inova Care.
Kewajiban Penyedia Layanan : - Penyedia Layanan wajib menyediakan seluruh perawatan
sehubungan dengan keahliannya untuk layanan yang ditanggung
sebagaimana digambarkan dalam Perjanjian ini. Setiap Penyedia
Layanan medis atau kesehatan gigi harus membuat cadangan layanan
lainnya yang memadai jika Penyedia Layanan tidak dapat melakukan
layanan darurat.
- Pemberitahuan kepada Inova Care. Penyedia Layanan wajib
melakukan verifikasi data kelayakan Peserta melalui provider web
portal atau telepon sebelum memberikan perawatan. Dalam keadaan
darurat, Penyedia Layanan wajib memberitahu Inova Care dalam
waktu 24 jam setelah pasien dirawat inap, dan untuk perawatan elektif
paling lambat 24 jam sebelum jadwal rawat inap.
- Penyedia Layanan memberikan wewenang kepada Inova
Care untuk melakukan perjanjian dengan perusahaan asuransi dan
klien korporasi untuk layanan yang diuraikan dalam Perjanjian ini.
45. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 000587/SMI/Kon.RS/RS/Maret/2020 tanggal 3 Maret
2020, yang dibuat oleh dan antara PT Abadi SmiLinks (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan
MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kerja sama pelayanan Kesehatan dengan Metro Hospitals Group
Jangka Waktu : Berlaku sampai para pihak ingin memberhentikan perjanjian ini
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan pelayanan kesehatan Rawat Inap, Rawat Jalan,
Melahirkan dan Gigi bagi pesertanya di fasilitas PIHAK KEDUA
sesuai manfaat yang dicantumkan pada Kartu Peserta
- Memeriksa tagihan-tagihan PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA
melalaikan kewajibannya sebagaimana diatur dalam Pasal 3 &
Pasal 15 KONTRAK ini
- Tidak melunasi semua tagihan yang diberikan apabila PIHAK
KEDUA memberikan pelayanan yang dikecualikan oleh PIHAK
PERTAMA sebagaimana disebutkan dalam Pasal 10 ayat (1)
- Memperoleh Formulir Laporan Medis Awal dari PIHAK KEDUA
melalui email, yang menjadi dasar penerbitan Surat Jaminan
Rawat Inap
- Mendapatkan laporan medis pesertanya dari PIHAK KEDUA
(dengan otorisasi dari peserta yang tercantum pada formulir
klaim)
- Dibebaskan dari segala tuntutan/gugatan dalam bentuk apapun
dari PIHAK KEDUA atau pihak manapun atas kesalahan atau
kelalaian dalam pengisian Formulir Klaim
Kewajiban Pihak Pertama : - Menanggung biaya pelayanan kesehatan yang rasional dan yang
digunakan oleh peserta sesuai manfaat yang menjadi haknya
maksimum sesuai dengan batas/limit santunan peserta yang
tercantum pada struk dari hasil gesekan kartu "SmiLynks"
- Memberikan jaminan manual apabila kondisi "off line"
210
Page 213
- Menanggung biaya kelebihan kelas perawatan apabila kelas yang
menjadi hak peserta penuh dan PIHAK KEDUA menempatkan
peserta satu tingkat lebih tinggi
- Mengeluarkan Surat Jaminan Rawat Inap setelah menerima
Formulir Laporan Medis Awal dari PIHAK KEDUA melalui email
- Mengirimkan jawaban Surat Jaminan rawat inap kepada PIHAK
KEDUA melalui fax dalam waktu 1 x 24 jam hari kerja sejak
diterimanya laporan pasien dari PIHAK KEDUA
- Mengirim surat penolakan jaminan rawat inap apabila
penyakitnya tidak dijamin
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA atas seluruh tagihan
layanan kesehatan yang telah diberikan kepada peserta PIHAK
PERTAMA sesuai ketentuan kontrak, paling lambat 30 hari
kalender
- Menagih biaya yang melewati batas/limit santunan ("excess
charge") secara langsung kepada peserta (pasien) yang
bersangkutan sebelum pasien meninggalkan rumah sakit
- Memutuskan KONTRAK ini secara sepihak apabila maksimum
denda sebesar 5% (lima persen) telah terlampaui, dengan tetap
mewajibkan PIHAK PERTAMA membayar seluruh tagihan-tagihan
PIHAK KEDUA berikut dengan dendanya (Pasal 17 ayat 2)
- Menempatkan peserta dalam kelas perawatan satu tingkat lebih
tinggi apabila kelas yang menjadi hak peserta penuh, dan selisih
biaya ditanggung PIHAK PERTAMA
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan Rawat Inap, Rawat Jalan,
Melahirkan dan Gigi kepada peserta PIHAK PERTAMA sesuai
dengan manfaat yang dicantumkan pada Kartu Peserta yang
diterbitkan oleh PIHAK PERTAMA
- Menyediakan fasilitas sebagaimana dirinci dalam Pasal 4
- Mengirimkan Formulir Laporan Medis Awal kepada PIHAK
PERTAMA melalui email untuk kemudian PIHAK PERTAMA akan
mengeluarkan Surat Jaminan Rawat Inap
- Melaporkan kepada PIHAK PERTAMA dalam tempo selambat-
lambatnya 1 x 24 jam untuk mendapatkan Surat Jaminan (kondisi
offline/show card)
- Mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada PIHAK PERTAMA
untuk setiap tindakan/pemeriksaan yang memerlukan biaya besar
(lebih dari Rp 1.000.000,- untuk satu tindakan atau satu
pengobatan)
B. INI
1. Perjanjian Kerja Sama Operasional Sysmex Automated Hematology Analyzer XP-100 and Accessories
nomor PKS 017/XP-100-P/CUST/AHE-SUA/VII/2022 tanggal 5 Juli 2022, yang dibuat oleh dan antara PT
SYSMEX INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan INI (untuk selanjutnya disebut
“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Melakukan kerja sama operasional alat Sysmex Autamated
Hematology Analyzer XP-100 and Accessories include Peripherals
beserta perangkat pendukungnya
Jangka Waktu : 48 bulan terhitung sejak perjanjian
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mengirimkan objek perjanjian ke Rumah Sakit setelah perjanjian
selesai ditandatangani oleh Para Pihak dan Perjanjian diterima
oleh Pihak Pertama, dan Para Pihak akan menandatangani berita
acara serah terima pada saat diserahkan dan diterimanya objek
perjanjian oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua di Rumah
Sakit;
- Meminta ganti rugi kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua
tidak mengembalikan objek perjanjian secara lengkap dan/atau
211
Page 214
mengembalikan objek perjanjian dalam keadaan tidak seperti
pada saat awal peminjaman.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menjamin bahwa reagensia dan bahan penunjang dalam
keadaan baru, baik dan dapat dipegunakan serta memenuhi
standar yang diterapkan oleh Sysmex;
- Menjamin tersedianya reagensia dan bahan penunjang untuk
Pihak Kedua selama jangka waktu perjanjian;
- Memberikan jaminan pemeliharaan dan perbaikan atas objek
perjanjian dengan cuma-cuma (tanpa dipungut biaya) kepada
Pihak Kedua selama jangka waktu perjanjian;
- Menjamin ketersediaan suku cadang objek perjanjian dalam
jangka waktu perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Menempatkan dan menggunakan objek perjanjian hanya
semata-mata untuk kepentingan medis di tempat yang telah di
tentukan;
- Tidak dikenakan biaya pemakaian oleh Pihak Pertama, namun
diwajibkan untuk memelihara, merawat dan menjaga objek
perjanjian yang dipinjamkan dengan sebaik-baiknya;
- Memilih hak secara hukum dan otoritas Indonesia yang memberi
hak kepada Pihak Kedua untuk memiliki, menyimpan, atau
menggunakan objek perjanjian dan/atau reagensia.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memelihara, merawat dan menjaga objek perjanjian yang
dipinjamkan dengan sebaik-baiknya;
- Bertanggung jawab atas kerusakan dan/atau kehilangan objek
perjanjian tersebut, apabila terbukti kerusakan dan/atau kehilan
objek perjanjian tersebut diakibatkan oleh kelalaian dan/atau
kesalahan Pihak Kedua;
- Untuk mengembalikan objek perjanjian secara lengkap dan
dalam keadaan tidak rusah kepada Pihak Pertama dalam waktu
sekurang-kurangnya 14 hari sejak berakhir atau diakhirnya
perjanjian ini dibuktikan dengan berita acara pengembalian
objek perjanjian yang ditandatangani oleh Para Pihak;
- Memberikan ganti rugi kepada Pihak Pertama sebesar nilai pasar
dari objek perjanjian yang tidak dikembalikan dan/atau yang
dalam keadaan rusak;
- Seluruh kebutuhan reagensia dan bahan penunjang dari Pihak
Pertama untuk semua pemeriksaan yang menggunakan objek
perjanjian milik Pihak Pertama
- Mempunyai semua perijinan yang diterbitkan oleh otoritas
Indonesia yang memberi hak kepada Pihak Kedua untuk
memiliki, menyimpan, atau menggunakan objek perjanjian
dan/atau reagensia dan/atau bahan penunjang.
2. Perjanjian Kerja Sama Petugas Proteksi Radiasi Nomor 03/PKB-RSIASY/IV/2023 tanggal 1 April 2023, yang
dibuat oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dan Dwi Puji Astuti (“Pihak Pertama”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Petugas proteksi radiasi untuk melaksanakan pelayanan
kesehatan bagi pasien di Rumah Sakit
Jangka Waktu : 1 April 2023 sampai dengan 31 Maret 2028
Nilai Perjanjian : Rp600.000 per bulan
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Melakukan konsultasi atas hal-hal yang berhubungan tentang
teknis operasional instalasi radiologi di Rumah Sakit
sebagaimana tercantum dalam pasal 2 perjanjian ini;
- Memberikan tugas dan arahan kepada Pihak Kedua sesuai
bidang profesinya;
212
Page 215
- Mengakhiri perjanjian sebelum jangka waktu kerja sama
berakhir, apabila Pihak Kedua melakukan pelanggaran atas
salah satu atau lebih ketentuan dari Perjanjian ini, dengan
sebelumnya menyampaikan maksudnya tersebut secara tertulis
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum tanggal
pengakhiran yang dikehendaki disertai dengan alasan-salasan
yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menyediakan fasilitas yang diperlukan Pihak Kedua agar
pelayanan dapat terlaksana sebaik mungkin;
- Melakukan pembayaran biaya pekerjaan kepada Pihak Kedua
sesuai ketentuan yang disepakati mungkin;
- Memberikan akses dan sosialisasi ketentuan yang berlaku di
Rumah Sakit agar Pihak Kedua dapat melaksanakan pekerjaan
sesuai dengan standar profesi yang berlaku.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran dari Pihak Pertama atas pelaksanaan
pekerjaan di Rumah Sakit sesuai ketentuan dalam perjanjian;
- Mengakhiri perjanjian sebelum jangka waktu kerja sama
berakhir, apabila Pihak kedua melakukan pelanggaran atas
salah satu atau lebih ketentuan perjanjian ini, dengan
sebelumnya menyampaikan maksudnya tersebut secara tertulis
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum tanggal
pengakhiran yang dikehendaki disertai dengan alasan-alasan
yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kewajiban Pihak Kedua : - Selama jangka waktu perjanjian ini, Pihak Kedua wajib
menyerahkan scan/copy STR untuk disimpan oleh Pihak
Pertama;
- Mematuhi visi dan misi yang berlaku di Rumah Sakit;
- Memberikan supervisi, saran dan konsultasi untuk
pengembangan pelayanan instalasi radiologi di Rumah Sakit;
- Hadil sesuai jadwal yang ditentukan oleh Pihak Pertama
termasuk menghadiri rapat dan/atau pertemuan yang
ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit;
- Secara aktif memberikan saran dan kritik yang membangun
kepada Pihak Pertama demi peningkatan kinerja dan kualitas
instalasi radiologi.
3. Perjanjian Pengadaan Obat Di Rumah Sakit Metro Hospitals M. Toha nomor 021/LGL-BL/P/VIII/2022
tanggal 1 Agustus 2022, sebagaimana telah diperpanjang dengan Perjanjian Pengadaan Obat nomor
041/LGL-BL/P/VII/2025 dan nomor 027/PKS-MKT/LGL-INF/VII/2025 tanggal 1 Juli 2025, yang dibuat oleh
dan antara INI (“Pihak Pertama”) dan PT Infion (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan obat
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Nilai Perjanjian : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga sebagaimana
tercantum dalam lampiran perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai
standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan
dalam perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor
Resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu
kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3
(tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang
sama sesuai dengan Produk yang dikembalikan/retur;
- Rumah Sakit Pihak Pertama wajib membayar produk yang
dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam
perjanjian ini;
213
Page 216
- Menginformasikan kepada Pihak Kedua atas Produk yang
jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam
waktu 6 (enam) bulan.
Kewajiban Pihak Pertama : Rumah Sakit Pihak Pertama yang melakukan PO wajib melunasi
pembayaran kepada Distributor Resmi atas Produk yang sudah
diterima Rumah Sakit Pihak Pertama paling lambat 45 (empat
puluh lima) hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau
dokumen penagihan diterima lengkap oleh Rumah Sakit Pihak
Pertama.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama
sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini melalui
Distributor Resmi;
- Melakukan perubahan harga produk dengan terlebih dahulu
memberitahukan kepada Rumah Sakit Pihak Pertama secara
secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender
sebelum ketentuan atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan
dikemas dengan baik serta memiliki jangka waktu
kadaluarsa/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak
Pertama menerima Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada
Pihak Pertama selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja
apabila Produk akan mengalami kekosongan untuk jangka
waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan
produksi salah satu Produk;
- Distributor Resmi wajib mengganti Produk yang tidak
memenuhi standar sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini,
pada hari/tanggal yang sama atau waktu lain yang disepakati
bersama;
- Distributor Resmi wajib memberikan dokumen lengkap untuk
penagihan kepada Rumah Sakit Pihak Pertama, berupa:
a. Kuitansi pembayaran bermeterai cukup (rangkap tiga);
b. Faktur pajak (rangkap tiga);
c. Faktur penjualan (rangkap tiga);
d. Surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh Bagian
Penerima Barang (petugas gudang logistik atau gudang
farmasi) sebagai bukti bahwa Produk telah diterima oleh
Rumah Sakit Pihak Kedua.
- Memberitahukan perihal perubahan harga kepada Pihak
Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum
berlakunya harga baru tersebut. Kegagalan Pihak Kedua
dan/atau Distributor Resmi dalam menyampaikan perubahan
atas harga produk sebagaimana dimaksud dalam ayat ini akan
mengakibatkan perubahan harga tersebut menjadi tidak
berlaku dan tagihan berjalan masih akan tetap menggunakan
harga produk lama atau Pihak Pertama memberikan 1 (satu)
kali kesempatan oleh Pihak Kedua untuk membayar tagihan
dengan menggunakan harga lama.
- Mengganti dengan produk yang baru atas biayanya sendiri dan
Rumah Sakit Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan
apapun sehubungan dengan penggantian Produk tersebut;
- Menjamin ketersediaan Produk yang tercantum dalam Surat
Penawaran selama jangka waktu perjanjian berlangsung,
dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan
Produk yang dipesan Rumah Sakit Pihak Pertama, maka Pihak
Kedua wajib menyediakan produk dengan spesifikasi dan
harga yang sama dengan yang disepakati dalam Perjanjian ini.
214
Page 217
4. Perjanjian Pengadaan Obat nomor 036/LGL-INI/P/VII/2025, 19/PKS/LEGAL/LL-INI/I/2026 tanggal 29
Januari 2026, yang dibuat oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dan PT LAPI LABORATORIES (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Pertama membeli produk-produk obat dari Pihak Kedua
(“Produk“) melalui distributor resmi Pihak Kedua yang ditunjuk
oleh Pihak Kedua yaitu PT Kallista Prima, PT Millenium Pharmacon
International, PT Penta Valent, dan PT Daya Anugrah Dewatasakti
(“Distributor Resmi”)
Jangka Waktu : 29 Januari 2026 sampai dengan 29 Januari 2028
Nilai Perjanjian : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga sebagaimana
tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai
standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan
dalam Perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor Resmi
apabila tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengembalikan/return Produk yang jangka waktu
kadaluwarsa/expired date akan berakhir dalam waktu 3
(tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang
sama sesuai dengan Produk yang dikembalikan/return sesuai
kebijakan retur yang berlaku di Distributor Resmi.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar Produk yang dibeli dari Distributor Resmi sesuai
dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama
sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Melakukan perubahan harga Produk dan diskon dengan
memberitahukan kepada Pihak Pertama secara tertulis paling
lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan atas
harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan
dikemas dengan baik serta memiliki jangka waktu
kadaluarsa/expired minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama
menerima Produk.
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada
Pihak Pertama apabila Produk akan mengalami kekosongan
untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua
menghentikan produksi salah satu Produk;
- Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/return
oleh Pihak Pertama atas setiap Produk yang jangka waktu
kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga)
bulan
5. Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat nomor 038/LGL-BL/P/VII/2025, 042.a/PKS/LGL-BNO/VII/2025
tanggal 1 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dengan PT BERNOFARM (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga sebagaimana
tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan kewajiban para pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama dalam
perjanjian ini;
215
Page 218
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau distributor resmi apabila tidak sesuai
standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu
tiga bulan dan berhak menerima pengganti produk yang sama dengan produk yang dikembalikan/retur di
mana proses retur atau pergantian barang sesuai dengan ketentuan dari Pihak Kedua, yaitu Pihak Pertama
wajib menginformasikan terlebih dahulu kepada Pihak Kedua secara resmi (melalui surat atau email) tiga
bulan sebelum tanggal kadaluwarsa produk dengan tujuan untuk dibuatkan program khusus oleh Pihak
Kedua. Jika selama tiga bulan Produk yang dimaksud tidak habis terpakai sehingga masuk masa kadaluwarsa
maka Pihak Kedua wajib melakukan retur atau pergantian produk melalui distributor resmi dengan
ketentuan produk yang diretur masih dalam bentuk kemasan lengkap dan wajib memberikan konfirmasi
secara tertulis dalam waktu 1x24 jam kepada Pihak Kedua apabila Pihak Pertama hendak melakukan
permintaan retur.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian;
- Melunasi pembayaran kepada distributor resmi Pihak Kedua atas produk yang sudah diterima rumah sakit
Pihak Pertama selambat-lambatnya empat puluh lima hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau
dokumen penagihan diterima lengkap oleh masing-masing rumah sakit Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas produk yang dibeli rumah sakit milik Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan
dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh rumah sakit milik Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan
yang diatur dalam perjanjian;
- Menyediakan dan mengirim produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki jangka waktu
kadaluwarsa/expired date minimal satu tahun sejak rumah sakit milik Pihak Pertama menerima produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada rumah sakit milih Pihak Pertama apabila produk
akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan produksi
salah satu produk;
- Menerima dan mengganti produk yang dikembalikan/retur oleh rumah sakit Pihak Pertama atas setiap
produk dengan mengacu pada ketentuan ayat 1 huruf c pasal ini;
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh Pihak Pertama dan mengirimkan produk ke alamat yang
ditujukan oleh rumah sakit Pihak Pertama selambat-lambatnya 1x24 jam setelah purchase order (PO)
diterima. Dalam hal Pihak Kedua tidak bisa memenuhi permintaan produk dari rumah sakit Pihak Pertama,
maka Pihak Kedua dan/atau distributor resmi wajib memberittMengirim ulang di hari/tanggal yang sama
produk yang tidak sesuai PO rumah sakit Pihak Pertama atau tidak memenuhi standar sebagaimana diatur
dalam perjanjian; tDistributor resmi Pihak Kedua wajib memberikan dokumen lengkap untuk penagihan
kepada rumah sakit Pihak Pertama berupa:
a. kuitansi pembayaran bermeterai cukup;
b. faktur pajak (rangkap tiga);
c. faktur penjualan (rangkap tiga);
d. surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh bagian penerima barang (petugas gudang logistik
atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa produk telah diterima oleh rumah sakit Pihak Pertama.
- Dalam hal terjadi produk cacat, kedaluwarsa, tercemar, kelainan dan/atau tidak sesuai dengan standar Pihak
Pertama, maka Pihak Kedua wajib mengganti dengan produk yang baru atas biayanya sendiri, dan rumah
sakit Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apa pun sehubungan dengan penggantian produk.
Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan produk yang dipesan rumah sakit Pihak Pertama,
maka Pihak Kedua wajib menyediakan produk dengan spesifikasi dan harga yang sama dengan yang disepakati
dalam perjanjian.
6. Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat nomor 050/LGL-BL/P/VII/2025, 008/FIN-D/VII/25 tanggal 1 Juli
2025, yang dibuat oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dengan PT BINA SAN PRIMA (“Pihak Kedua”),
dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga sebagaimana
tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan kewajiban para pihak
Hak Pihak Pertama:
216
Page 219
- Menerima produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai
ketentuan dalam perjanjian;
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau distributor resmi apabila tidak sesuai
standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian;
- Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu
satu bulan sebelum atau sesudah kedaluwarsa dan berhak menerima nota retur yang dapat dipotong untuk
pembayaran pembelian produk;
- Diperbolehkan meretur barang yang sudah menginap apabila produk cacat, kedaluwarsa, tercemar,
kelainan, atau tidak sesuai dengan standar pada saat pengiriman kepada Pihak Pertama, selama dapat
dibuktikan bukan kesalahan penyimpanan atau pengelolaan dari Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian;
- Melunasi pembayaran kepada Pihak Kedua atas produk yang sudah diterima rumah sakit Pihak Pertama
selambat-lambatnya empat puluh lima hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau dokumen penagihan
diterima lengkap.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas produk yang dibeli rumah sakit Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh rumah sakit milik Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan
yang diatur dalam perjanjian;
- Menyediakan dan mengirim produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki jangka
waktu kadaluwarsa/expired date minimal satu tahun sejak rumah sakit milik Pihak Pertama menerima
produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada rumah sakit milih Pihak Pertama apabila produk
akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan
produksi salah satu produk;
- Menerima dan mengganti produk yang dikembalikan/retur oleh rumah sakit Pihak Pertama atas setiap
produk dengan mengacu pada ketentuan ayat 1 huruf c pasal ini;
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh Pihak Pertama dan mengirimkan produk ke alamat yang
ditujukan oleh rumah sakit Pihak Pertama selambat-lambatnya 1x24 jam setelah purchase order (PO)
diterima. Dalam hal Pihak Kedua tidak bisa memenuhi permintaan produk dari rumah sakit Pihak Pertama,
maka Pihak Kedua dan/atau distributor resmi wajib memberittMengirim ulang di hari/tanggal yang sama
produk yang tidak sesuai PO rumah sakit Pihak Pertama atau tidak memenuhi standar sebagaimana diatur
dalam perjanjian; tDistributor resmi Pihak Kedua wajib memberikan dokumen lengkap untuk penagihan
kepada rumah sakit Pihak Pertama berupa:
a. kuitansi pembayaran bermeterai cukup;
b. faktur pajak (rangkap tiga);
c. faktur penjualan (rangkap tiga);
d. surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh bagian penerima barang (petugas gudang logistik
atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa produk telah diterima oleh rumah sakit Pihak Pertama.
- Dalam hal terjadi produk cacat, kedaluwarsa, tercemar, kelainan dan/atau tidak sesuai dengan standar
Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib mengganti dengan produk yang baru atas biayanya sendiri, dan
rumah sakit Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apa pun sehubungan dengan penggantian
produk.
Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan produk yang dipesan rumah sakit Pihak Pertama,
maka Pihak Kedua wajib menyediakan produk dengan spesifikasi dan harga yang sama dengan yang disepakati
dalam perjanjian.
7. Perjanjian Pengadaan Obat nomor 031/LGL-BL/P/VII/2025, 012/PKS/CND/I/2026 tanggal 1 Juli 2025, yang
dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan PT CENDO (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
antara lain sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga sebagaimana
tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan kewajiban para pihak
Hak Pihak Pertama:
217
Page 220
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai
ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi apabila tidak sesuai
standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu
3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama dengan Produk yang dikembalikan/retur.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar Produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini;
- Melakukan perubahan harga Produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Rumah Sakit Pihak
Pertama secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan atas harga baru
diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki jangka waktu
kedaluwarsanya/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Rumah Sakit Pihak Pertama menerima Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Rumah Sakit Pihak Pertama apabila Produk akan
mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah
satu Produk;
- Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/retur oleh Rumah Sakit Pihak Pertama atas setiap
Produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan.
8. Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat-Obatan nomor 033/LGL-BL/P/VII/2025, 028.C/oo/PERJ-
KFTD/DIR/7/2025 tanggal 1 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dengan PT KIMIA
FARMA TRADING & DISTRIBUTION (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga sebagaimana
tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan kewajiban para pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Menerima produk yang dipesan sesuai dengan purchase order (PO) tepat waktu dan sesuai
standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama dalam perjanjian;
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua apabila tidak sesuai standarisasi yang ditentukan
Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian;
Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu kedaluwarsanya akan berakhir dalam waktu tiga bulan sesuai
dengan ketentuan prinsipal kepada Pihak Kedua dan rumah sakit berhak menerima pengganti produk yang sama
sesuai dengan produk yang dikembalikan/retur tanpa dikenakan biaya tambahan apa pun atau rumah sakit berhak
mendapatkan pengembalian harga produk mellMeminta penggantian produk kepada Pihak Kedua dengan kriteria
pengembalian produk sebagai berikut: lproduk dalam kondisi kemasan yang rusak/penyok/bocor/kotor/tidak
sesuai standar dan/atau spesifikasi; lterdapat kesalahan pengiriman produk yang dilakukan oleh Pihak
Kedua; lproduk memiliki permasalahan kualitas/mengandung cacat tersembunyi yang tidak sesuai standar
dan/atau spesifikasi yang telah ditentukan; lproduk-produk yang tidak sesuai dengan surat pesanan, maka pada
saat proses penyiapan, penyerahan dan/atau penerimaan dapat langsung dikembalikan dan dibawa kembali oleh
Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua dalam jangka waktu empat puluh lima hari kalender sejak
tanggal terbit faktur untuk produk reguler non narkotika dan cash on delivery (COD) untuk pembayaran atas
produk narkotika.
- Menjamin bahwa produk yang dibeli dari Pihak Kedua hanya akan digunakan di lingkungan rumah sakit dan
rumah sakit tidak diperkenankan untuk memperjualbelikan produk kepada pihak lain di luar rumah sakit;
- Melakukan pemesanan dan membeli produk yang telah disepakati dari Pihak Kedua;
- Memiliki dokumen-dokumen perizinan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan, dan/atau instansi-
instansi yang berwenang lainnya yang diprasyaratkan oleh ketentuan peraturan perundang-undangan yang
218
Page 221
berlaku di negara Republik Indonesia, termasuk namun tidak terbatas pada legalitas perusahaan dan
perizinan.
Pihak Pertama bertanggung jawab atas segala kerugian yang timbul pada saat produk diserahkan kepada Pihak
Pertama berdasarkan berita acara serah terima atau tanda terima barang yang sudah ditandatangani Para Pihak,
bilamana di kemudian hari atas produk tersebut disalahgunakan oleh oknum atau karyawan dari Pihak Pertama;
PDalam hal produk perlu ditarik kembali (recall) berdasarkan permintaan Pihak Kedua, Pihak Pertama wajib
memberikan laporannya kepada Pihak Kedua dalam waktu empat belas hari kalender sejak tanggal hari pertama
dilakukannya penarikan kembali (recall) produk tersebut, kecuali disepakati lain oleh para pihak.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima surat pesanan dari Pihak Pertama;
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama atas pembelian produk yang dilakukan oleh rumah sakit Pihak
Pertama sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengirimkan produk kepada Pihak Pertama sesuai dengan lokasi pengiriman sebagaimana yang tercantum
purchase order (PO);
- Mengirimkan produk dalam kondisi baik, tidak rusak/cacat dan sesuai dengan spesifikasi yang telah disepakati
serta memiliki jangka waktu kedaluwarsa/expired date minimal satu tahun sejak rumah sakit Pihak Pertama
menerima produk;
- Memastikan ketersediaan produk yang telah dipesan oleh Pihak Pertama setiap waktu selama masa berlaku
perjanjian;
- Memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada rumah sakit Pihak Pertama berupa:
a. kuitansi pembayaran bermeterai cukup;
b. faktur pajak;
c. faktur penjualan;
d. surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh bagian penerima barang (petugas gudang logistik atau
gudang farmasi) sebagai bukti bahwa produk telah diterima oleh rumah sakit.
- Memberikan informasi kepada Pihak Pertama terkait perubahan informasi produk.
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada rumah sakit Pihak Pertama apabila produk akan
mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila prinsipal menghentikan produksi salah satu
produk yang mengacu pada surat informasi dari prinsipal;
- Menjamin bahwa untuk produk yang kedaluwarsa dan/atau hampir kedaluwarsa dalam waktu tiga bulan,
rumah sakit berhak mengembalikan produk tersebut kepada Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan retur dari
prinsipal dan rumah sakit berhak menerima pengganti produk yang sama sesuai dengan produk yang
dikembalikan tanpa dikenakan biaya tambahan apa pun atau rumah sakit berhak mendapatkan pengembalian
harga produk melalui pemotongan harga pada faktur pembelian berikutnya, sesuai ketentuan yang ditetapkan
Pihak Kedu
- .
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh rumah sakit Pihak Pertama dan mengirimkan produk ke alamat
yang ditujukan oleh rumah sakit Pihak Pertama selambat-lambatnya 2x24 jam setelah purchase order (PO)
diterima Pihak Kedua. Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi permintaan produk dari rumah sakit Pihak
Pertama, maka Pihak Kedua wajib memberitahukan kepada rumah sakit Pihak Pertama secara tertulis;
Mengirim ulang produk yang tidak sesuai purchase order (PO) rumah sakit Pihak Pertama atau tidak memenuhi
standar sebagaimana diatur dalam perjanjian di hari/tanggal yang sama atau selambat-lambatnya 1x24 jam
terhitung sejak produk ditolak oleh rumah sakit.
9. Perjanjian Pengadaan Obat nomor 030/LGL-BL/P/VII/2025, KOMDIR/DR-NPL/VII/073.25 tanggal 1 Juli
2025, yang dibuat oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dengan PT NOVELL PHARMACEUTICAL
LABORATORIES (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga sebagaimana
tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan kewajiban para pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama dalam
Perjanjian ini.
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi apabila tidak sesuai
standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini.
219
Page 222
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu
3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan Produk yang
dikembalikan/retur.
- Membatalkan atau mengakhiri Perjanjian secara sepihak apabila:
a. PIHAK KEDUA tidak memenuhi ketentuan atau melanggar ketentuan dalam Perjanjian ini;
b. Terdapat kekosongan Produk yang diakibatkan oleh kesalahan P Pihak Kedua yang bukan diakibatkan
kekosongan bahan baku Produk, tanpa ada surat pemberitahuan dan penjelasan dari Pihak Kedua
dan/atau Distributor Resmi kepada Pihak Pertama secara tertulis perihal penyebab kekosongan Produk
tersebut.
- Diberikan 1 (satu) kali kesempatan untuk membayar tagihan dengan menggunakan harga lama apabila Pihak
Kedua gagal menyampaikan perubahan harga produk 30 (tiga puluh) hari kerja sebelumnya.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar Produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Melunasi pembayaran kepada masing-masing Distributor Resmi paling lambat:
a. 50 (lima puluh) hari kalender untuk PT ANTARMITRA SEMBADA;
b. 45 (empat puluh lima) hari kalender untuk PT PENTA VALENT, terhitung sejak barang diterima oleh
Pihak Pertama.
- Melakukan pemesanan Produk dengan cara purchase order (PO) kepada Distributor Resmi.
- Memeriksa Produk yang diantar oleh Distributor Resmi.
- Menggunakan dana pelatihan/sumbangan dari Pihak Kedua semata-mata untuk keperluan edukasi seperti
pelatihan, simposium, atau kegiatan lain sebagaimana ditentukan oleh Pihak Pertama, dan memberikan
laporan atas kegiatan-kegiatan tersebut kepada Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi.
- Memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kalender setelah pindah alamat.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima seluruh pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini secara tepat waktu.
- Menolak retur dari Pihak Pertama jika terjadi kerusakan produk yang terbukti disebabkan oleh kelalaian
Pihak Pertama dalam menyimpan produk di gudang/instalasi farmasi Rumah Sakit.
- Mengakhiri Perjanjian secara sepihak, berlaku efektif pada tanggal surat pengakhiran, apabila:
a. Pihak Pertama melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjanjian ini;
b. Rumah Sakit Pihak Pertama tidak lagi memiliki izin usahanya dan/atau dicabut izin operasionalnya oleh
pemerintah;
c. Pihak Pertama tidak memiliki hubungan/memiliki kewenangan dalam pengoperasian Rumah Sakit;
d. Pihak Pertama tidak melakukan pembayaran atas tagihan/invoice distributor resmi yang telah jatuh
tempo.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan Diskon On Faktur dari HNA (Harga Netto Apotik) sesuai dengan ketentuan dalam Lampiran 1
Perjanjian ini.
- Memastikan bahwa setiap transaksi pembelian Produk oleh Pihak Pertama melalui Distributor Resmi akan
dibuatkan faktur penjualan oleh Distributor Resmi.
- Melalui Distributor Resmi, wajib untuk:
a. Memenuhi pesanan Produk dalam lampiran yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan PO yang
diterbitkan Pihak Pertama;
b. Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki jangka
waktu kedaluwarsa/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk;
c. Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila Produk akan
mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan produksi
salah satu Produk;
d. Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/retur oleh Pihak Pertama atas setiap Produk
yang expired date-nya akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan, sepanjang memenuhi ketentuan retur
yang berlaku di Distributor Resmi;
e. Menolak retur dari Pihak Pertama jika terjadi kerusakan produk yang terbukti disebabkan oleh
kelalaian Pihak Pertama dalam menyimpan produk di gudang/instalasi farmasi Rumah Sakit;
f. Mengirimkan Produk ke alamat yang ditujukan oleh Pihak Pertama selambat-lambatnya 1x24 jam sejak
PO diterima;
g. Memberitahukan Pihak Pertama secara tertulis apabila tidak dapat memenuhi permintaan Produk.
- Memberikan dokumen lengkap untuk pengaihan kepada Pihak pertama, berupa:
a. Kuitansi pembayaran bermaterai cukup (rangkap tiga);
b. Faktur pajak (rangkap tiga);
c. Faktur penjualan (rangkap tiga);
220
Page 223
d. Surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh Bagian Penerima Barang (petugas gudang logistik
atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa Produk telah diterima oleh Pihak Pertama.
- Memberitahukan perubahan harga produk kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari kerja
sebelum berlakunya harga baru tersebut.
- Memberikan jaminan bahwa Produk yang diserahkan kepada Pihak Pertama berada dalam keadaan baik,
asli dan dikemas dengan baik serta memiliki jangka waktu kedaluwarsa/expired date minimal 1 (satu) tahun
sejak Pihak Pertama menerima Produk.
- Mengganti dengan Produk yang baru atas biayanya sendiri apabila terjadi Produk cacat, kedaluwarsa,
tercemar, kelainan atau tidak sesuai dengan standar Pihak Pertama. Pihak Pertama tidak dikenakan biaya
tambahan apapun sehubungan dengan penggantian Produk tersebut.
- Membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan baik secara perdata maupun secara pidana, baik saat ini
maupun kemudian hari, apabila Produk yang diserahkan ternyata palsu dan/atau tidak layak edar/pakai.
- Dilarang memberi hadiah/gratifikasi/pemberian apapun kepada karyawan Pihak Pertama atau siapapun
yang berhubungan dengan Perjanjian ini.
- Melaporkan terlebih dahulu kepada Pihak Pertama atas segala dana pelatihan atau sumbangan yang ingin
diserahkan kepada Pihak Pertama untuk tujuan mendukung dan/atau meningkatkan pelayanan medis Pihak
Pertama.
10. Akta Perjanjian Pinjaman nomor 02 tanggal 13 Januari 2022, yang dibuat di hadapan Engawati Gazali,
Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, sebagaimana telah diubah dengan (i) Perubahan Ke-1 Perjanjian
Pinjaman nomor 13/ILS-JKT/PK/1/2023 tanggal 12 Januari 2023 (ii) Perubahan Ke-2 540/ILS-
JKT/PK/XII/2023 tanggal 4 Januari 2024, (iii) Perubahan Ke-3 Perjanjain Pinjaman nomor 5/ILS-
JKT/PK/I/2025 tanggal 2 Januari 2025, (iv) Perubahan Perjanjian Pinjaman nomor 8/ILS-JKT/PK/I/2026
tanggal 8 Januari 2026, yang dibuat oleh dan antara PT Bank OCBC NISP, Tbk (“Bank”) dan INI (“Debitur”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Jenis Fasilitas : Pinjaman Rekening Koran
Tujuan Penggunaan : DL:
Untuk membiayai selisih pada arus kas sehari-hari Debitur
DL (Supplier Financing)
Untuk membiayai piutang dari pasien yang dibiayai oleh BPJS
Kesehatan, dengan ketentuan porsi pembiayaan:
- Maksimum sebesar 75% dari invoice yang belum disetujui
oleh Bank (pre-accepted Invoice), atau
- Maksimum sebesar 100% dari invoice yang telah disetujui
oleh Bank (pre-accepted Invoice)
Jumlah Fasilitas pinjaman : 1. Fasilitas Demand Loan (DL) dalam jumlah sebesar
Rp5.000.000.000,00
2. Fasilitas Demand Loan (DL) (Supplier Financing) dalam jumlah
sebesar Rp5.000.000.000,00
Jangka Waktu Fasilitas Pinjaman : Sampai tanggal 13 Januari 2027
Bunga (%) : Untuk:
DL:
Sebesar 9% per tahun, floating
DL (Supplier Financing):
(i). Sebesar 9,75% per tahun, floating, untuk invoice yang
belum disetujui; dan
(ii). Sebesar 8,5% per tahun, floating, untuk invoice yang telah
disetujui.
- Tingkat suku bunga di atas telah diberitahukan kepada Debitur
sebelumnya dan Debitur dengan in telah mengetahui dan
menyetujui tingkat suku bunga tersebut.
- Debitur setuju bahwa Bank berhak, dengan pemberitahuan
sebelumnya kepada Debitur, mengubah tingkat suku bunga
dan/atau suku bunga acuan (reference rate) sebagaimana di
atas.
221
Page 224
Jangka waktu Bunga: 1 Bulan
Biaya : • Provisi:
Untuk:
DL:
sebesar 0,25% per tahun yang wajib dibayarkan pada saat
penandatanganan Perjanjian Pinjaman untuk pertama kali
dan pada tanggal yang sama di tahun-tahun berikutnya.
DL (Supplier Financing):
sebesar 0,25% per tahun yang wajib dibayarkan pada saat
penandatanganan Perjanjian Pinjaman untuk pertama kali
dan pada tanggal yang sama di tahun-tahun berikutnya.
• Administrasi:
Untuk:
DL:
Masing-masing sebesar Rp5.000.000,00 per tahun wajib
dibayarkan pada saat penandatanganan Perjanjian
Pinjaman untuk pertama kali dan pada tanggal sama di
tahun-tahun berikutnya
DL (Supplier Financing):
Masing-masing sebesar Rp5.000.000,00 per tahun wajib
dibayarkan pada saat penandatanganan Perjanjian
Pinjaman untuk pertama kali dan pada tanggal sama di
tahun-tahun berikutnya.
Agunan : (i). Sebidang tanah dan bangunan berdasarkan Sertifikat Hak
Guna Bangunan Nomor 378/Sungai Bambu
(ii). Sebidang tanah dan bangunan berdasarak Sertifikat Hak Guna
Bangunan Nomor 595/Sungai Bambu
Nilai Outstanding per 30 April 2026 : Rp5.000.000.000,- (pinjaman jangka pendek)
Hak dan Kewawjiban Para Pihak :
Hak Bank : - Debitur setuju bahwa Bank berhak, dengan pemberitahuan
sebelumnya kepada Debitur, mengubah suku bunga dan/atau
suku bunga acuan reference rate);
- Menerima bunga wanprestasi sebesar 3% per tahun di atas
tingkat suku bunga yang berlaku pada Bank atau suku bunga lain
yang ditentukan oleh Bank dari waktu ke waktu atas setiap
jumlah dari fasilitas baik jumlah pokok maupun binga yang tidak
dibayar pada saat jatuh tempo atau saat diminta oleh Bank;
- Tidak bertanggung jawab atas suatu kerugian yang terjadi pada
pihak Debitur (baik sebagai akibat dari kegagalan jaringan
komunikasi dan alat komunikasi, termasuk kagagalan elektronik,
sistem utilitas, akses tanpa wewenang (unauthorized access)
atas daata dan/informasi dan pencurian lainnya (teramsuk
pencurian password, kode atau log-in sequence), pemalsusn
tanda tangan, serta keadaan-keadaan lainnya yang memiliki
akibat serupa atau sama, kecuali disebabkan oleh kesalahan
yang nyata dan disengaja dari pihak Bank;
- Bank tidak berkewajiban, namun dapat mencatat setiap
percakapan telepon yang dilakukan atau yang terlihat sebagai
telah dilakukan dengan Debitur baik dengan atau tanpa
menggunakan nada peringatan dan Bank dapat menggunakan
rekaman-rekaman dan/atau transkrip sejenisnya sebagai bukti
dalam hal terjadi perselisihan;
- Untuk segera mengembalikan dan/atau membayar secara
penuh kepada Bank seluruh jumlah utang yang wajib dibayar
oleh Debitur kepada Bank.
Kewajiban Bank : Untuk mengakhiri fasilitas pinjaman pada setiap waktu dengan
memberikan pemberitahuan tertulis kepada Debitur adanya
222
Page 225
pengakhiran dan/atau berakhirnya fasilitas pinjaman yang diberikan
berdasarkan perjanjian pinjaman ini;
Hak Debitur : Menerima pengakhiran fasilitas pinjaman pada setiap waktu dengan
memberikan pemberitahuan tertulis kepada Bank.
Kewajiban Debitur : - Membayar bunga wanprestasi sebesar 3% per tahun di atas
tingkat suku bunga yang berlaku pada Bank atau suku bunga lain
yang ditentukan oleh Bank dari waktu ke waktu atas setiap
jumlah dari fasilitas baik jumlah pokok maupun binga yang tidak
dibayar pada saat jatuh tempo atau saat diminta oleh Bank;
- Mengembalikan dan/atau membayar secara penuh kepada Bank
seluruh jumlah utang yang wajib dibayar oleh Debitur kepada
Bank;
- Membayar kepada Bank bunga atas fasilitas DL dari perjanjian
pinjaman pada setiap tanggal pembayaran Bunga;
- Mengembalikan kepada Bank jumlah penuh atas utang pokok
dalam mata uang yang sama dengan digunakan ketika
penarikan, ditambah dengan bunga yang timbul atas jumlah
tersebut.
Janji-Janji Finansial : a. Debitur wajib menjaga Adjusted Debt to Equality Ratio (“DER“):
(Financial Covenant) Tahun 2020: tidak lebih dari 3,25x (tiga koma dua puluh lima
kali)
Tahun 2021: tidak lebih dari 3,0x (tiga koma nol kali)
Tahun 2022 dan seterusnya: tidak lebih dari2,5x (dua koma lima
kali);
Dengan ketentuan:
- Adjusted DER didefisinikan sebagai Adjusted Total
Liabilities dibagi dengan Adjusted Tangible Networth
- Adjusted Total Liabilities = Total liabilities dikurangi dengan
pinjaman tersubordinasi (subordinated loan) dari pihak
terkait.
- Adjusted Tangible Networh = (networth ditambah dengan
pinjaman tersubordinasi (subordinated loan) dari pihak
terkait dikurangi dengan intangible assets dikurangi
dengan investasi.
b. Adjusted Current Ratio tidak kurang dari 1,0x (satu koma nol kali).
Dengan ketentuan Adjusten Current Ratio dihitung dari current
assets dibagi oleh (current liabilities dikurangi Current Portion
Long Term Debt (CPLTD)
Ketentuan-ketentuan mengenai Janji-janji Finansial (Financial
Covenant) diatas akan diuji pemenuhannya oleh Bank setiap 3
bulanan.
Janji-janji Non-Finansial a. Menyalurkan minimum 90% dari transaksi keuangannya, baik
(Non-Financial Covenant) secara langsung maupun tidak langsung, yang wajib
ditempatkan dan disalurkan melalui rekening Debitur pada
Bank;
b. Menempatkan dana dan melakukan aktivitas keuangan Debitur
pada Bank, dalam jumlah yang sebanding/seimbang
(proporsional) antara jumlah pembiayaan yang diberikan Bank
kepada Debitur;
c. Debitur dikenakan denda pembayaran lebih awal atas
pembayaran fasilitas pionjaman sebelum tanggal jatuh tempo
fasilitas pinjaman, dengan ketentuan Debitur tidak dikenakan
denda pembayaran lebih awal apabila fasilitas pinjaman
debitur di Bank telah berjalan lebih dari 5 tahun dan
pembayaran lebuh awal yang dilakukan oleh Debitur
menggunakan dana sendiri yang diperoleh dari arus kas
operasional Debitur; Setiap jumlah yang dibayarkan dalam hal
pembayaran lebih awal sebagian akan mengurangi jumlah
utang dalam urutan jatuh tempo yang paling akhir (inverse
223
Page 226
order of maturity); Menyerahkan kepada Bank, selambat-
lambatnya 60 hari sejak periode 3 bulanan berakhir, suatu
laporan bulanan kinerja utama (key performance report) secara
3 bulan; Memperpanjang perjanjian dengan BPJS Kesehatan
pada setiap tahun; Menanggung defisit dalam hal pembayaran
kepada Bank;
d. Mensubordinasikan pinjaman dari pemegang saham dan pihak
terkait Debitur dalam bentuk apapun yang telah diterima atau
yang akan diterima oleh Debitur di kemudian hari terhadap
fasilitas pinjaman;
e. Melakukan pembayaran kembali dan/atau melunasi seluruh
hutang dan kewajiban apabila ijin operasional rumah sakit
dicabut dan/atau tidak diperbarui dan/atau tidak diperpanjang
oleh pihak yang berwenang;
f. Menyerahkan kepada Bank perpanjangan izin-izin milik Debitur
selambat-lambatnya 1 bulan sebelum tanggal habis
berlakunya;
g. Menjamin Bapak Danny Nugroho tetap menjadi penerima
manfaat utama/ultimate beneficiary owner (UBO) dan
pemegang saham pengendali Debitur;
h. Debitur menyatakan dan menjamin serta memastikan bahwa
Debitur, perusahaan induk pengendali dari Debitur dan setiap
anak perusahaan dari perusahaan induk Debitur di dalam
menjalankan kegiatan usaha, operasional dan prosuksi akan:
(i). Memenuhi segala ketentuan hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku termasuk dan tidak
terbatas pada ketentuan terkait anti korupsi dan anti
penyuapan, hukum lingkungan, sosial dan tata kelola;
(ii). Mendapatkan, menjaga dan sertifikasi sebagaimana
dipersyaratkan oleh ketentuan hukum dan peraturan
perundang-undangan;
(iii). Menerapkan kebijakan dan prosedur guna memastikan
kepatuhan terhadap ketentuan sebagaimana dimaksud
pada sub-ayat (i) di atas;
i. Debitur wajib memberitahukan kepada Bank segera setelah
mengetahui dan menyadari tentang:
(i). Adanya perubahan di dalam lingkup operasional atau
kegiatan yang dibiayai oleh Bank termasuk perubahan
peraturan hukum dan perundang-undangan yang
berdampak pada lingkup operasional dan kegiatan
Debitur, untuk selanjutnya Debitur wajib berkonsultasi
dengan Bank mengenai setiap risiko lingkungan dan/atau
sosial yang mungkin timbul dari perubahan tersebut;
(ii). Terjaidnya pelanggaran ketentunan sebagaimana diatur
dalam ketentuan pasal 5.2 perjanjain ini;
(iii). Terdapat klaim yang diajukan terhadap Debitur yang
terkait dengan pelanggaran terhadap ketentuan anti
korupsi dan anti penyuapan, hukum lingkungan dan/atau
sosial yang mungkin timbul dari perubahan tersebut;
(iv). Terdapat fakta atau kondisi keadaan yang dapat
berakibat pada timbulnya klaim yang diajukan terhadap
Debitur yang terkait dengan pelanggaran terhadap
ketentuan anti korupsi dan anti penyuapan, hukum
lingkungan, sosial dan tata kelola.
Catatan:
Berdasarkan surat dari PT Bank OCBC NISP, Tbk., nomor 005/SP/COMM-REG 3/MV/VI/2025 tanggal 26
Juni 2025, Bank menyatakan memberikan persetujuan atas perubahan klausul pembatasan pembagian
bonus atau dividen kepada INI.
224
Page 227
11. Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 013/LGL-INI/P/VII/2024 tanggal 1 Juli 2024 yang dibuat oleh
dan antara INI (“Pihak Pertama”) dan Nicky Octavianus (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : berkerjasama sebagai dokter spesialis anestesi di Rumah
Sakit
Jangka Waktu : 30 Juni 2026
Nilai Perjanjian :
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima jasa pelayan kesehatan di Rumah Sakit dari Pihak Kedua;
- Menerima no telepon milik Pihak Kedua yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak
Pertama atau perawat Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Pihak Pertama dapat memutuskan perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palasu atau tidak benar sehubungan dengan perjanjian ini
kepada Pihak Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam perjanjian ini atau melanggar
ketentuan dalam perjanjian ini, peraturan rumah sakit dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama
tentang pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisplinan kehadiran
dan ketepatan waktu hadil aat bertugas di rumah sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di rumah sakit maupun ditempat lain;
5. Melakukan tindakan medis diluar SOP (Standar Opersional) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan
tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung
kepada pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk
ditebus diluar instalasi farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghinda secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi
dan Karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di rumah sakit Pihak
Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan
atau pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan
bahaya kesalamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik rumah
sakit Pihak Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia rumah sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya
dirahasiakan kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan
dengan peraturan rumah sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugas di Rumah Sakit;
225
Page 228
- Memberikan guarante fee kepada Pihak Kedua senilai Rp10.000.000,00 (sepuluh juta Rupiah)
per bulan;
- Mentransfer bagi hasil kepada Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 5 setiap
bulannya;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki Pihak Pertama
sehubungan dengan pasien tersebut sewaktu dirawat di Rumah Sakit, yang semata-mata hanya
dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian
medik tersebut.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima guarante fee kepada Pihak Pertama senilai Rp10.000.000,00 (sepuluh juta Rupiah)
per bulan;
- Pihak Kedua memutuskan perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama
melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum
atau dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan rumah sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai
kompensasi bagi hasil Pihak Kedua;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam
perjanjian ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa
atau kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu
perjanjian ini ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai
dengan Profesi Kedokteran Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
b. Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar
dan norma-norma etika medis yang berlaku;
c. Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk
keperluan administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
d. Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
e. Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah
Sakit Pihak Pertama;
f. Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita
sesuai dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan
izin tertulis Pihak Pertama;
g. Membantu pasien Dokter Spesialis Penyakit Dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
h. Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
i. Membantu tugas-tugas lainnya untuke meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
j. Menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakti sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab;
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pihak
Pertama paruh waktu/part time pada waktu dan hari kerja;
226
Page 229
- Mengikuti jadwal gilir kerja (shift) sebagai Dokter Konsul jaga (on-call) yang waktunya akan
diatur lebih lanjut oleh para pihak;
- Datang sebagai Dokter On-Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit;
- Memberikan no telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi
oleh perawat Ruangn /IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang
membutuhan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit;
- Menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajemen
Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat
menginformasikan kepada pasien yang berobat di Rumah Sakit miliki Pihak Pertama atau
mencarikan dokter pengganti karena ketidak hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap
pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di mata npa persetujuan tertulis di
Pihak Pertama;kMemiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratium,
radiologi dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya;
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-
obatan (termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar Rumah Sakit kecuali
ada persetujuan tertulis dari Pihak Pertama;
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk
disediakan di Instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
- Diizinkan beralih ke obat lain apabila persyaratan telah terpenuhi oleh Pihak Kedua yang
tujuannya supaya tidak terjadi penumpukan obat di Instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah
Sakit milik Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi
Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk
menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat
yang timbul disebabkan pemberian diluar ketentuan DOEN atau DPHO provider tersebut;
- Meminta izin untuk tidak hadir karena sakit atau keperluan penting dan mendesak lainnya
dengan memberikan informasi kepada Pihak Pertama paling lambat 1 x 24 jam;
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh
aparatur penegak hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama;
- Untuk dengan alsaan apapun juga merahasiakan semua informasi perihak perusahaan Pihak
Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung maupun yidak langsung selama perjanjian ini
berlangsung maupun setelah Perajanjian ini berakhir.
12. Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 015/LGL-INI/P/IX/2024 tanggal 1 September 2024 yang
dibuat oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dan Imelda Pingkan Moniaga (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : berkerjasama sebagai dokter spesialis anak di Rumah
Sakit
Jangka Waktu : 22 Juli 2026
227
Page 230
Nilai Perjanjian :
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima jasa pelayan kesehatan di Rumah Sakit dari Pihak Kedua;
- Menerima no telepon milik Pihak Kedua yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak
Pertama atau perawat Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Pihak Pertama dapat memutuskan perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palasu atau tidak benar sehubungan dengan perjanjian ini
kepada Pihak Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam perjanjian ini atau melanggar
ketentuan dalam perjanjian ini, peraturan rumah sakit dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama
tentang pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisplinan kehadiran
dan ketepatan waktu hadil aat bertugas di rumah sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di rumah sakit maupun ditempat lain;
5. Melakukan tindakan medis diluar SOP (Standar Opersional) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan
tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung
kepada pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk
ditebus diluar instalasi farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghinda secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi
dan Karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di rumah sakit Pihak
Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan
atau pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan
bahaya kesalamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik rumah
sakit Pihak Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia rumah sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya
dirahasiakan kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan
dengan peraturan rumah sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugas di Rumah Sakit;
- Mentransfer bagi hasil kepada Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 5 setiap
bulannya;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki Pihak Pertama
sehubungan dengan pasien tersebut sewaktu dirawat di Rumah Sakit, yang semata-mata hanya
dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian
medik tersebut.
228
Page 231
Hak Pihak Kedua:
Pihak Kedua memutuskan perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau
dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan rumah sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai
kompensasi bagi hasil Pihak Kedua;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam
perjanjian ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai
dengan Profesi Kedokteran Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
b. Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar
dan norma-norma etika medis yang berlaku;
c. Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk
keperluan administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
d. Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
e. Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah
Sakit Pihak Pertama;
f. Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita
sesuai dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan
izin tertulis Pihak Pertama;
g. Membantu pasien Dokter Spesialis Penyakit Dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
h. Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
i. Membantu tugas-tugas lainnya untuke meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
j. Menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakti sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab;
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pihak
Pertama paruh waktu/part time pada waktu dan hari kerja;
- Mengikuti jadwal gilir kerja (shift) sebagai Dokter Konsul jaga (on-call) yang waktunya akan
diatur lebih lanjut oleh para pihak;
- Datang sebagai Dokter On-Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit;
- Memberikan no telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi
oleh perawat Ruangn /IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang
membutuhan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit;
- Menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajemen
229
Page 232
Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat
menginformasikan kepada pasien yang berobat di Rumah Sakit miliki Pihak Pertama atau
mencarikan dokter pengganti karena ketidak hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap
pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di mata pa persetujuan tertulis di
Pihak Pertama;kMemiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratium,
radiologi dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya;
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-
obatan (termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar Rumah Sakit kecuali
ada persetujuan tertulis dari Pihak Pertama;
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk
disediakan di Instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
- Diizinkan beralih ke obat lain apabila persyaratan telah terpenuhi oleh Pihak Kedua yang
tujuannya supaya tidak terjadi penumpukan obat di Instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah
Sakit milik Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi
Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk
menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat
yang timbul disebabkan pemberian diluar ketentuan DOEN atau DPHO n hukum oleh aparatur
penegak hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama;dUntuk dengan alsaan apapun juga
merahasiakan semua informasi perihak perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya
secara langsung maupun yidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah
Perajanjian ini berakhir.
13. Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 021/LGL-INI/P/X/2024 tanggal 8 Okrtober 2024 yang dibuat
oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dan Paulus Lukman (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : berkerjasama sebagai dokter spesialis bedah
Jangka Waktu : 7 Oktober 2026
Nilai Perjanjian :
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima jasa pelayan kesehatan di Rumah Sakit dari Pihak Kedua;
- Menerima no telepon milik Pihak Kedua yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak
Pertama atau perawat Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Pihak Pertama dapat memutuskan perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palasu atau tidak benar sehubungan dengan perjanjian ini kepada
Pihak Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam perjanjian ini atau melanggar
ketentuan dalam perjanjian ini, peraturan rumah sakit dan hukum yang berlaku;
230
Page 233
3. Lebih dari 3 kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisplinan kehadiran dan
ketepatan waktu hadil aat bertugas di rumah sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di rumah sakit maupun ditempat lain;
5. Melakukan tindakan medis diluar SOP (Standar Opersional) yang telah ditetapkan oleh Pihak
Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan
tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung
kepada pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk
ditebus diluar instalasi farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghinda secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
Karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di rumah sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan
atau pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan
bahaya kesalamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik rumah sakit
Pihak Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia rumah sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya
dirahasiakan kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan
dengan peraturan rumah sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugas di Rumah Sakit;
- Memberikan guarante fee kepada Pihak Kedua senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta Rupiah)
per bulan;
- Mentransfer bagi hasil kepada Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 5 setiap
bulannya;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki Pihak Pertama
sehubungan dengan pasien tersebut sewaktu dirawat di Rumah Sakit, yang semata-mata hanya
dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian
medik tersebut.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima guarante fee kepada Pihak Pertama senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta Rupiah)
per bulan;
- Pihak Kedua memutuskan perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama
melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum
atau dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan rumah sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai
kompensasi bagi hasil Pihak Kedua;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam
perjanjian ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
231
Page 234
a. Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai
dengan Profesi Kedokteran Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
b. Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
c. Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
d. Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
e. Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah
Sakit Pihak Pertama;
f. Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita
sesuai dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk
memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan
izin tertulis Pihak Pertama;
g. Membantu pasien Dokter Spesialis Penyakit Dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
h. Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
i. Membantu tugas-tugas lainnya untuke meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
j. Menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakti sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab;
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pihak
Pertama paruh waktu/part time pada waktu dan hari kerja;
- Menaati jam praktik sesuai dengan perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang
ditetapkan Pihak Pertama;
- Mengikuti jadwal gilir kerja (shift) sebagai Dokter Konsul jaga (on-call) yang waktunya akan
diatur lebih lanjut oleh para pihak;
- Datang sebagai Dokter On-Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit;
- Memberikan no telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi
oleh perawat Ruangn /IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang
membutuhan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit;
- Menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajemen
Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat
menginformasikan kepada pasien yang berobat di Rumah Sakit miliki Pihak Pertama atau
mencarikan dokter pengganti karena ketidak hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap
pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di mata npa persetujuan tertulis di
Pihak Pertama;kMemiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratium,
radiologi dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya;
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-
obatan (termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar Rumah Sakit kecuali
ada persetujuan tertulis dari Pihak Pertama;
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk
disediakan di Instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
232
Page 235
- Diizinkan beralih ke obat lain apabila persyaratan telah terpenuhi oleh Pihak Kedua yang
tujuannya supaya tidak terjadi penumpukan obat di Instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah
Sakit milik Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi
Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk
menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat
yang timbul disebabkan pemberian diluar ketentuan DOEN atau DPHO an hukum oleh aparatur
penegak hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama;dUntuk dengan alsaan apapun juga
merahasiakan semua informasi perihak perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya
secara langsung maupun yidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah
Perajanjian ini berakhir;
- Untuk dengan alsaan apapun juga merahasiakan semua informasi perihak perusahaan Pihak
Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung maupun yidak langsung selama perjanjian ini
berlangsung maupun setelah Perajanjian ini berakhir.
14. Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Medis Infesksius dan Bahan Berbahaya Beracun
(B3) dibuat oleh dan antara INI (“Pihak Pertama“) dan PT Wastec International (“Pihak Kedua“), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa pengangkutan dan pengolahan limbah medis dan limbah B3
Jangka Waktu : 16 November 2025 sampai dengan 15 November 2027
Nilai Perjanjian :
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
menerima pelaksanaan pengangkut Limbah 83 dari Rumah Sakit Pihak Pertama sekurang-kurangnya
setiap 2 (dua) hari sekali tanpa dikenakan minimum angkut.
Kewajiban Pihak Pertama:
- untuk memastikan bahwa limbah yang akan diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum
dalam perhitungan biaya (lampiran1) dan limbah tersebut dikemas dalam kemasan yang aman
dan layak angkut;
- Apabila Perfanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, Pihak Pertama dan Pihak Kedua
berkewajiban untuk saling memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-
Iambatnya 30 (tiga puluh) hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak;
- memberikan semua informasi secara lengkap mengenai limbah yang akan diangkut oleh Pihak
Kedua;
- mengemas limbah tajam infeksius (benda tajam) didalam wadah kontainer plastik yang tertutup
dan aman saat dipindahkan kedalam kendaraan Pihak Kedua;
- mentaati semua peraturan pemundang-undangan yang berlaku di wilayah hukum Negara
Republik Indonesia, dan harus menyediakan lingkungan kerja yang amen bagi Pihak Kedua
selama Pihak Kedua melaksanakan pekerjaan jasa dalam Perjanjian jni yang beFada di lokasi
Pihak Pertama.
233
Page 236
- bertanggung jawab untuk menanggung dan membayar seluruh biaya pengobatan yang timbul
akibat terjadinya kecelakaan kerja yang melibatkan karyawan atau pekerja Pihak Kedua di lokasi
Pihak Pertama yang terbukti disebabkan kesalahan dan/atau kelalaian Pihak Pertama dalam
melaksanakan kewajibannya;eapabila salah satu pihak mengalami keadaan darurat, pihak yang
mengalami sebab kahar wajib memberitahukan kepada pihak yang lainnya secara tertulis
selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam sejak teriadinya keadaan darurat disertai bukti-
bukti yang sah;ememberikan perincian yang tepat, benar dan lengkap mengenai rincian Limbah
B3 dari Rumah Sakit kepade Pihak Kedua.eeHak Pihak Kedua:euntuk meminta Pihak Pertama
untuk mengganti kemasan yang tidak layak angkut, apabila Limbah B3 Pihak Pertama tidak
diganti dengan kemasan yang aman dan layak angkut maka Pihak Kedua berhak untuk menolak
Limbah B3 tersebut untuk tidak djangkut;
- hak untuk menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di fasilitas Pihak Kedua
berdasarkan hasil timbangan Pihak Pertama dan/atau Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- untuk memastikan bahwa limbah yang akan diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum
dalam perhitungan biaya (lampiran1) dan limbah tersebut dikemas dalam kemasan yang aman
dan layak angkut;
- mengangkut Limbah 83 dari Rumah Sakit Pihak Pertama sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) hari
sekali tanpa dikenakan minimum angkut;
- apabila salah satu pihak mengalami keadaan darurat, pihak yang mengalami sebab kahar wajib
memberitahukan kepada pihak yang lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 1
x 24 jam sejak teriadinya keadaan darurat disertai bukti-bukti yang sah.
15. Perjanjian Kerjasama nomor 09/PKB-RSIASY/X/2024 tanggal 18 Oktober 2024, dibuat oleh dan antara
Unit Donor Darah PMI DKI Jakarta (“Pihak Kedua“) dan INI (“Pihak Pertama“), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Pelayanan darah
Jangka Waktu : 5 September 2026
Nilai Perjanjian : - Pasien DKI : Rp360.000,00
- Pasien non DKI/DKI: Rp630.000,00
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) atas darah yang telah diberikan kepada
Pihak Kedua;
- Mengatur pemberian darah atas permintaan Pihak Kedua sesuai dengan kondisi persediaan
dara Pihak Pertama;
- Menolak pengembalian darah yang tidak memenuhi ketentuan;
- Menerima Biaya Pemeriksaan Laboratorium atas pemeriksaan yang dilakukan oleh Pihak
Pertama berdasarkan permintaan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan darah yang telah siap pakai dan telah melalui pemeriksaan uji saring infeksi
menular lewat transfusi darah sesuai Standar;
- Menerima pengembalian darah sesuai dengan ketentuan;
- Membuat taguhan Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) untuk pasien Pihak Kedua sesuai
dengan besaran yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima darah yang siap pakai dan yang telah dinyatakan non reaktif melalui pemeriksaan uji
saring infeksi menular lewat transfusi darah sesuai standar;
- Melakukan permintaan darah kepada Pihak Pertama melalui UDD PMI Kota Jakarta Utara sesuai
kebutuhan dari Pihak Kedua, kecuali pemeriksaan rujukan dan komponen darah;
- Mengembalikan darah sesuai dengan ketentuan.
234
Page 237
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan sarana dan prasarana penunjang transfusi darah di ruangan sesuai standar;
- Mengelola pemberian darah kepada pasien sesuai kebutuhan darah pasien yang rasional
(patient blood management sesuai clinical use of blood);
- Dalam pengambil darah, Pihak Kedua harus mengirim petugas resmi terlatih dengan membawa
contoh darah pasien sesuai ketentuan dan menggunakan peralatan khusus (coolbox disertai alat
pendingin, alat pemantau suhu dan pencatatan pemantauan suhu) sesuai SPO (Standar
Prosedur Operasional);
- Meminta Informed Consent dari resipien sebelum transfusi darah;
- Melakukan tindakan dan monitoring transfusi darah sesuai standar;
- Menagihkan biaya pengganti pengolahan darah kepada pasien sesuai peraturan perundangan
yang berlaku;
- Menagihkan biaya pemeriksaan laboratorium selain BPPD kepada pasien sesuai peraturan
perundangan yang berlaku;
- Membayar Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) sesuai SK yang berlaku atas seluruh darah
yang telah diberikan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berdasarkan lembar tagihan yang
dikeluarkan oleh Pihak Pertama, dengan batas waktu pembayaran maksimal 30 hari sesudah
lembaran tagihan diterima Pihak Kedua, dan dengan sanksi kelalaian/keterlambatan sesuai
ketentuan;
- Membayar Biaya Pemeriksaan Laboratorium sesuai SK yang berlaku atas seluruh pemeriksaan
laboratorium yang telah dilakukan terhadap darah oleh Piida pasien yang menerima darah.
16. Perjanjian Jasa Evaluasi TLD Barc Beta Gamma nomor E-1390/JKRL/VII/2025 tanggal 30 September 2025,
yang dibuat oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dengan Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi dan
Lingkungan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pemeriksaan evaluasi TLD Badge
Jangka Waktu : 1 Oktober 2025 - 30 September 2026
Nilai : Rp2.775.000,00 (dua juta tujuh ratus tujuh puluh lima ribu Rupiah) untuk
4 kali periode pemeriksaan 5 buah TLD Badge
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan pelayanan dan hasil laporan atas pelayanan Jasa tersebut;
- Mengadakan penambahan pengguna TLD Badge dengan menginformasikan terlebih dahulu
kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 1 bulan sebelum pengiriman TLD Badge periode
selanjutnya, dengan menyertakan daftar nama penambahan TLD Badge.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Mengirimkan kembali TLD Badge kepada Pihak Kedua untuk dievaluasi selambat-lambatnya 1
bulan setelah 1 periode pemakaian TLD Badge;
- Membayar biaya evaluasi atas pelayanan Jasa kepada Pihak Kedua;
- Membayar biaya atas penambahan pengguna TLD Badge kepada Pihak Kedua;
- Membayar Pihak Kedua atas pemeriksaan evaluasi TLD Badge senilai Rp 2.775.000,00 untuk 4
kali periode pemeriksaan 5 buah TLD Badge, belum termasuk PPN sesuai tarif dan peraturan
yang berlaku;
- Melakukan pembayaran maksimal 30 hari dari tanggal invoice diterima;
- Mengirimkan bukti pembayaran kepada Pihak Kedua melalui email: tld@kop-jkrl.co.id;
- Mengirimkan bukti potong PPH 23 asli kepada Pihak Kedua, maksimal 5 hari kerja setelah bukti
potong PPH 23 diterbitkan;
- Membayar denda sebesar 1% per hari dari Biaya Evaluasi atau maksimal 5% dari Biaya Evaluasi
apabila melakukan pembayaran melewati hari;
- Memberitahukan keadaannya secara tertulis apabila mengalami Keadaan Kahar paling lambat
3 hari sejak terjadinya Keadaan Kahar.
235
Page 238
Hak Pihak Kedua:
- Menolak mengevaluasi TLD Badge yang telah digunakan oleh Pihak Pertama jika TLD Badge yang
diterima tidak sesuai dengan pengiriman awal hingga jumlah TLD Badge sesuai dengan
pengiriman;
- Mendapatkan pembayaran dari Pihak Pertama atas biaya pelayanan Jasa kepada Pihak
Pertama;
- Menerima pembayaran biaya evaluasi atas pelayanan Jasa dari Pihak Pertama;
- Menerima pembayaran biaya atas penambahan pengguna TLD Badge dari Pihak Pertama;
- Menerima pembayaran atas pemeriksaan evaluasi TLD Badge senilai Rp 2.775.000,- untuk 4 kali
periode pemeriksaan 5 buah TLD Badge, belum termasuk PPN sesuai tarif dan peraturan yang
berlaku dari Pi.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengirimkan TLD Badge yang telah selesai dievaluasi kepada Pihak Pertama;
- Menjaga agar TLD Badge milik Pihak Pertama tidak rusak pada saat pemeriksaan evaluasi TLD
Badge berlangsung;
- Bertanggungjawab atas seluruh kerugian yang mungkin dikemudian hari diderita Pihak Pertama
akibat dari kelalaian Pihak Kedua dalam menjalankan isi Perjanjian;
- Menerbitkan kuitansi dan faktur pajak asli setelah menerima pembayaran yang jelas dari Pihak
Pertama;
- Memberitahukan keadaannya secara tertulis apabila mengalami Keadaan Kahar paling lambat
3 hari sejak terjadinya Keadaan Kahar.
17. Perjanjain penyediaan Jasa Makanan (Katering) Pasien anggal 1 Februari 2025, yang dibuat oleh dan
antara INI (“Pihak Pertama”) dengan PT Asasta Maha Bintang (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Jasa penyediaan makanan (katering) untuk pasien
rawat inap di Rumah Sakit
Jangka Waktu : 1 Februari 2025 sampai dengan 31 Januari 2026
Nilai Perjanjian :
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Tanpa mengesampingkan hak Pihak Pertama yang telah dicantumkan dalam pasal-pasal lain
perjanjian ini, maka dibawah ini adalah hak Pihak Pertama yang diatur secara khusus dalam satu
pasal, yaitu:
a. Menerima hasil pekerjaan jasa katering yang maksimal sesuai dengan perjanjian ini;
b. Menentukan pilihan menu yang diajukan oleh Pihak Kedua;
c. Mengevaluasi setiap saat pekerjaan dan kinerja Pihak Kedua atas pelaksanan pekerjaan
jasa katering yang dilakukan Pihak Kedua setiap 6 bulan;
d. Meminta Pihak Kedua untuk mengganti personil/tenaga operasional/karyawan Pihak
Kedua yang ditempatkan di Rumah Sakit yang menurut Pihak Pertama tidak memenuhi
standar Pihak Pertama atau tidak dapat bekerjasama dengan Pihak Pertama dan/atau
pihak lain yang ditunjuk Pihak Pertama;
e. Menagih biaya ganti rugi apabila terdapat kerusakan di area Rumah Sakit akibat kesalahan
dan atau kelalaian Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas pada perbaikan saluran
air atau saluran pembuangan yang tersumbat akibat kesalahan dan kelalaian Pihak Kedua
membuang bekas-bekas minyak, sampah makanan, kotoran, atau benda-benda tidak
dapat terurai lainnya yang dapat menyumbat saluran pembuangan Rumah Sakit.
Kewajiban Pihak Pertama:
236
Page 239
- Tanpa mengsampingkan kewajiban Pihak Pertama yang telah dicantumkan dalam pasal-pasal
lain perjanjian ini, maka dibawah ini adalah kewajiban Pihak Pertama yang diatur secara khusus,
yaitu:
a. Mengizinkan personil/tenaga operasional/karyawan Pihak Kedua yang mendistribusikan
makanan ke Rumah Sakit untuk memasuki kawasan Rumah Sakit yang terbatas pada
ruangan yang termasuk dalam wilayah kerja Pihak Kedua;
b. Melunasi pembayaran biaya jasa katering sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
c. Apabila dibutuhkan, menyiapkan satu ruangan dapur di Rumah Sakit khusus sebagai
tempat memasak dan segala hal dalam rangka memenuhi kewajiban Pihak Kedua
sehubungan dengan jasa katering;
d. Mengirimkan konfirmasi order pesenan makanan H-1 selambat-lambatnya pukul 19.00.
Hak Pihak Kedua:
- Tanpa mengesampingkan hak Pihak Pihak Kedua yang telah dicantumkan dalam pasal-pasal lain
perjanjian ini, maka dibawah ini adalah hak Pihak Kedua yang diatur secara khusus dalam satu
pasal, yaitu:
a. Menerima pembayaran biaya jasa katering sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
b. Memasuki kawasan Rumah Sakit yang terbatas pada ruangan yang termasuk dalam
wilayah kerja Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Tanpa mengsampingkan kewajiban Pihak Pertama yang telah dicantumkan dalam pasal-pasal
lain perjanjian ini, maka dibawah ini adalah kewajiban Pihak Pertama yang diatur secara
khusus, yaitu:
a. Memberikan hasil pekerjaan jasa katering yang maksimal sesuai dengan perjanjian ini;
b. Mempersiapkan daftar menu untuk dimintakan pertimbangan dan persetujuan dari
Pihak Pertama;
c. Menyediakan seluruh peralatan yang dibutuhkan sehubungan dengan jasa katering,
termasuk namun tidak terbatas alat masak, piring-piring, gelas, mangkuk, atau segala
wadah penyajian makanan kepada pasien/karyawan/dokter di Rumah Sakit sesuai
dengan standar yang ditentukan oleh Pihak Pertama;
d. Berkoordinasi dengan ahli gizi di Rumah Sakit untuk menjamin nilai gizi, kebersihan
makanan, minuman, dan peralatan yang dipergunakan;
e. Menyediakan personil/tenaga operasional/karyawan yang ahli dan berpengalaman
untuk memimpin, memproduksi, mengawasi, dan melayani pelaksanaan jasa katering
dengan baik, serta menjamin kebersihan makanan, minuman, dan peralatan yang
dipergunakan;
f. Menyediakan seragam personil/tenaga operasional/karyawan yang ditempatkan Pihak
Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan standar yang ditentukan oleh Pihak Pertama;
g. Mengganti personil/tenaga operasional/karyawan yang ditempatkan di Rumah Sakit
yang menurut Pihak Pertama tidak memenuhi standar Pihak Pertama atau tidak dapat
bekerjasama dengan Pihak Pertama atau pihak lain yang ditunjuk Pihak Pertama;
h. Menyediakan bahan makanan dan minuman yang berkualitas baik serta sesuai jumlah
dengan rencana makanan dan minuman serta menu yang telah disepekati tertulis oleh
para pihak;
i. Memproses makanan dan minuman secara higienis dan melakukan identifikasi
kadaluarsa bahan makanan secara berkala;
j. Pihak Kedua bertanggung jawab penuh atas kelancaran distribusi dan mutu makanan
serta minuman yang disajikan pada pasien/karyawan/dokter di Rumah Sakit;
k. Menjaga dan bertanggung jaab penuh atas higienitas dan sanitasi personil
/karyawan/tenaga operasional Pihak Kedua dalam mengolah bahan makanan,
kebersihan dalam menjaga dan merawat peralatan masak, alat saji maupun peralatan
makan sesuai dengan standar mulu dan akreditasi;
l. Memberikan laporan berkala mengenai jasa katering;
237
Page 240
m. Berkoordinasi dengan Pihak Pertama untuk melaksanakan evaluasi intensif selama 14
hari pertama saat perjanjian ini mulai efektif berlaku dengan PIC ahli gizi Pihak Pertama
dan melaksankan evaluasi intensif selama 7 hari setelah ditemukannya temuan hazard
dalam makanan.
- Melakukan pemeriksaan kesehatan yang rutin dan menyeluruh terhadap seluruh
personil/tenaga operasional/ karyawan Pihak Kedua yang ditempatkan di Rumah Sakit dengan
biayanya sendiri, minimal 6 bulan sekali untuk karyawan yang berhubungan langsung dengan
makanan, dan minimal 1 tahun sekali untuk karyawan bagian administrasi, untuk menghindari
penulan penyakit yang dapat ditularkan baik melalui makanan dan minuman, maupun
penangannya;
- Tunduk dan mengikuti semua peraturan dan tata tertib yang berlaku di Rumah Sakit Pihak
Pertama;
- Memberikan pelatihan terhadap personil/tenaga operasional/ karyawan dan disertai dengan
bukti sertifikat mengenai:
a. Courtesy;
b. Hygiene dan sanitasi;
c. Mengatasi keluhan pelanggan;
d. Pelayanan yang memuaskan;
e. Profesional dama bidah kerja masing-masing;
f. Fire and safety;
g. Universal precaution.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi INI nomor 005/INI/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 011/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
18. Perjanjian Kerjasama nomor 003/KB/MAXINDO/VI/2025 tanggal 10 Juni 2025 dibuat oleh dan antara
MAXINDO (“Maxindo”) dan INI (“Pelanggan”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : layanan internet wireless
Jangka Waktu : 1 Tahun
Nilai : Rp5.550.000,00 (lima juta lima ratu lima puluh Rupiah) perbulan
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Maxindo:
Menerima pembayaran dari Pelanggan sesuai dengan biaya-biaya yang telah dicantumkan dalam
formulir registrasi ataupun biaya lainnya yang tidak dituangkan di dalamnya namun telah disepakati
oleh para
Kewajiban Maxindo:
- Menyediakan fasilitas internet akses di lokasi Pelanggan, beserta dengan standard managed
service lite dengan detail sebagai berikut:
1. kenal helpdest dengan support selama 24/7 yang dapat dihibungi via telepon, whatsapp,
telegram dan email
2. melakukan pemeliharaan dan penyediaan alamat IP publik tetap untuk Pelanggan dengan
scoope of work adalah sebagai berikut:
a. Pemeliharaan reputasi IP yang disediakan (permintaan whitelist dan deteksi proaktif
apabila ada penurunan reputasi)
b. Bantuan perubahan konfigurasi PTR atau reverse DNS IP yang disediakan
c. Pemeliharaan dan diagnosis kendala routing dari internet menuju alamat IP yang
disediakan
- Menyediakan layanan SMPTP untuk lalu lintas email yang menuju keluar
- Menyediakan layanan MRTG untuk pemantauan pemakaian internet
238
Page 241
- Diagnosis kendala akses internet yang bersifat spesifik yang berasal atau menuju alamat IP
dan/atau domain tertentu
- Memberikan bantuan penambahan dan/atau perubahan konfigurasi layanan Maxindo dengan
scope of work adalah sebagai berikut:
a) Pengaturan pembatasan kecepatan internet berdasarkan alamat IP internal Pelanggan
b) Pembatasan akses ke tujuan domain atau alamat IP tertentu
c) Pembuatan port forwarding
d) Penambahan alamat IP internal jaringan Pelanggan, (misalnya untuk pemisahan divisi)
e) Penambahan vlan untuk internal jaringan
f) Proteksi seluruh akses dari internet menuju internal Pelanggan (misal CCTV Pelanggan
hanya boleh diakses dari alamat internet tertentu saja)
g) Pembukaan akses VPN dari Pelanggan ke jaringan yang lokasinya menggunakan layanan
Maxindo sebanyak-banyaknya 10 akun
- Tidak bertanggung jawab atas akibat dan kerugian yang timbul berkaitan dengan penggunaan
jasa fasilitas Maxindo
Hak Pelanggan:
Mendapatkan dan memanfaatkan layanan berdasarkan kontrak ini sesuai dengan peaturan
perundang-undangan yang berlaku di Indonesia
Kewajiban Pelanggan:
- Melakukan pembayaran sesuai jumlah biaya di dalam formulir registrasi dan atau biaya lain
yang dibebankan (apabila ada) seperti penambahan peminjaman perangkat atau layanan lain
yang akan disepekati bersama dalam penawaran secara tepat waktu sesuai dengan ketentuan
dalam perjanjian ini
- Apabila timpul perijinan di lokasi Pelanggan sebelum kegiatan instalasi jasa dan layanan
Maxindo dilakukan, maka seluruh perijinan yang dibutuhkan tersebut (termasuk biaya-biaya
yang timbul setelahnya) adalah merupakan tanggung jawab Pelanggan
- Menyediakan perangkat, fasilitas serta menyiapkan kebutuhan akses pada lokasi ketinggian dan
memberikan ijin untuk Maxindo mengakses seluruh ruangan yang digunakan sebagai lokasi
penempatan perangkat guna kepentingan instalasi dan perbaikan perangkat
- Semua terminal milik Pelanggan dan interface unit yang disambung ke layanan Maxindo harus
diinformasikan kepada Maxindo, dan Pelanggan tidak diperbolehkan untuk merubah spesifikasi
teknis dan konfigurasi layanan pada perangkat milik Maxindo atau menghubungkan layanan
dengan jaringan perangkat miliki Maxindo atau menghubungkan laynan dengan jaringan
telekomunikasi umum lainnya seperti jaringan telepon, telex, dan data tanpa persetujuan
terlebih dahulu dari Maxindo
- Pelanggan dengan ini menjamin bahwa penggunaan layanan sepenuhnya menjadi tanggung
jawab Pelanggan dan membebaskan Maxindo dari segala bentuk tuntutan hukum dari pihak
manapun atas penggunaan oleh Pelanggan
Berdasarkan Surat keterangan Direksi INI nomor 005/INI/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 011/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan
& Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan
dan negoisasi.
19. Perjanjian Kerja Sama Penerjemah Bahasa Isyarat nomor 001/LGL-INI/P/IV/2025 tanggal 24 April 2025
dibuat oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dengan SLB-B Mawar Putih (“Pihak Kedua”) dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Menyediakan layanan penerjemah bahasa isyarat bagi pasien di Rumah
Sakit
Jangka Waktu : 24 April 2025 sampai dengan 23 April 2027
Nilai :-
239
Page 242
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Pasien yang memerlikan pelayanan penerjemah bahasa isyarat mengisi form permintaan pelayanan
penerjamah bahasa isyarat kepada Pihak Pertama kemudian Pihak Pertama menghubungi Pihak
Kedua
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membantu fasilitas proses komunikasi Pihak Kedua kepada pasien
- Membantu memberikan balasan jasa kepada Pihak Kedua (uang transport)
Hak Pihak Kedua:
Memperoleh balas jasa (uang trasnport) yang besarnya akan disesuakan kemampuan Pihak Pertama
dengan catatan Pihak Kedua harus membawa tugas
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mematuhi visi misi RS, menjaga kerahasiaan data riwayat sakit pasien
- Memberikan pelayanan penerjemah bahasa isyarat
20. Perjanjian Kerja Sama nomor 013/DTK-PKS/I/2025 tanggal 20 Januari 2025 dibuat oleh dan antara Marcos
Setyabudi (“Pihak Pertama”) dengan INI (“Pihak Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Membeli reagen dan bahan penunjang untuk digunakan pada peralatan
Jangka Waktu : 30 Januari 2025 sampai dengan 29 Januari 2029
Nilai :
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Menerima pembayaran dari Pihak Kedua atas pembelian reagen dan bahan penunjang sesuai dengan
tanggal jatuh tempo faktur terhitung 30 hari kerja sejak tukar faktur dilakukan oleh para pihak.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyerahkan peralatan dalam keadaan baik dan lengkap kepada Pihak Kedua untuk
dipergunakan di Rumah Sakit atas biaya sendiri;
- Menginstalasi peralatan ditempat yang telah ditentukan oleh Pihak Pertama;
- Menyediakan reagen dan bahan penunjang berikut bahan kalibrator dan kontrol kepada Pihak
Kedua selama jangka waktu perjanjian;
- Menjaga kualitas mutu objek perjanjian sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini;
240
Page 243
- Menanggung segala biaya kerusakan peralatan yang meliputi: consumables, spare part dan back
up alat bisa kerusakan tidak dapat diperbaiki dalam 1x24 jam, selama jangka waktu perjanjian
(kecuali kerusakan terbukti disebabkan atas kelalaian petugas Rumah Sakit);
- Memenuhi semua kebutuhan dokumen pendukung/legalitas yang diperlukan Pihak Kedua untuk
melaksanakan isi perjanjian ini;
- Melakukan kalibrasi alat setiap setahun sekali yang dibuktikan dengan sertifikat kalibrasi
- Mengontrol/memeriksa peralatan dalam 1 bulan sekali atau selama masa kontrak minimal 1 kali
perawatan.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima objek perjanjian tepat waktu, dalam kondisi baru dan mutu sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Kedua sebagaimana telah dicantumkan dalam perjanjian ini;
- Mengembalikan objek perjanjian kepada Pihak Pertama apabila ternyata objek perjanjian tidak
sesuai dengan kesepakatan dalam perjanjian ini;
- Menolah menerima dan/atau melakukan pengembalian/retur reagen dan/atau bahan penunjang
kepada Pihak Pertama apabila reagen dan/atau bahan penunjang yang dipesan terlambat
dan/atau diterima dalam keadaan rusak atau tidak layak pakai atau tercemar;
- Mendapatkan pelatihan cara mengoperasikan peralatan dengan benar sampai dengan
petugas/operator Pihak Kedua mahir mengoperasikan peralatan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Pertama paling lambat 30 hari kerja setelah tukar faktur;
- Melakukan pembelian reagen dan bahan penunjang hanya kepada Pihak Kedua;
- Menjaga dan merawat peralatan sesuai prosedur yang telah diinformasikan oleh Pihak Pertama
dan Pihak Kedua dilarang melakukan pemindahan peralatan ke lokasi lain tanpa persetujuan
tertulis dari Pihak Pertama;
- Menyediakan fasilitas meliputi ruangan yang memenuhi persyaratan baku, fasilitas komunikasi,
pengadaan sumber daya listrik yang memadai untuk mengoperasikan peralatan;
- Mengganti kerugian senilai peralatan (alat/komponen sesuai dengan alat yang rusak) bila terjadi
kehilangan ataupun kerusakan fisik yang terbukti diakibatkan oleh kesalahan pemakaian Pihak
Kedua yang tidak sesuai dengan prosedur baku.
21. Perjanjian Sewa Menyewa Tanah dan Bangunan nomor 002/LGL-INI/P/I/2025 tanggal 7 Januari 2025
dibuat oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dengan PT Mahkota Mahkarya Perkasa (“Pihak Kedua”)
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Menyewakan sebagian tanah dan salah satu bangunan yang berada di
atas Tanah untuk digunakan sebagai klinik
Jangka Waktu : 7 Januari 2025 sampai dengan 6 Januari 2030
Nilai : Rp30.000.000,00 per tahun
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Memberikan atau menolak persetujuan tertulis atas perubahan struktur bangunan oleh Pihak
Kedua;
- Memberikan atau menolak persetujuan pengalihan hak sewa kepada pihak lain.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memelihara dan merawat tanah dan bangunan kecuali dan melakukan perbaikan atas
kerusakan ringan/kecil atas tanah dan bangunan kecuali kerusakan atau kemusnahan yang
disebabkan force majure;
- Memberi garansi kebocoran bangunan selama 3 bulan sejak serah terima tanah dan bangunan,
segala biaya perbaikan kebocoran selama 3 bulan menjadi kewajiban dari Pihak Pertama;
241
Page 244
- Menyampaikan pemberitahuan segera kepada Pihak Pertama mengenai kerusakan atau
perlunya perbaikan tanah dan bangunan dari Pihak Pertama wajib segera memperbaiki
kerusakan tersebut.
Hak Pihak Kedua:
- Tidak mengubah struktur bangunan tanpa persetujuan tertulis Pihak Pertama;
- Tidak mengalihkan hak sewa kepada pihak lain tanpa izin tertulis Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyampaikan pemberitahuan segera kepada Pihak Pertama mengenai kerusakan atau
perlunya perbaikan tanah dan bangunan dari Pihak Pertama wajib segera memperbaiki
kerusakan tersebut;
- Tidak akan menggunakan atau memperbolehkan orang lain menggunakan tanah dan bangunan
untuk tujuan yang tidak pantas atau melanggar hukum;
- Tidak diperkanankan untuk mengubah bentuk struktur bangunan, tanpa mendapat persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari Pihak Pertama;
- Tidak dapat mengalihkan atau memindahkan sebagian atau seluruh hak dan kewajibannya
sebagaimana diuraikan dalam perjanian ini, tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Pihak Pertama;
- Mengembalikan atau menyerahkan tanah dan bangunan kepada Pihak Pertama dalam keadaan
baik dan kosong dari penghunian selambat-lambatnya 14 hari kalender terhitung sejak
perjanjian berakhir atau diakhiri.
22. Perjanjian Jasa Satuan Tenaga Keamanan nomor 018/LGL-INI/PIX/2025 tanggal 1 September 2025 dibuat
oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dengan PT Ros Maju Utama (“Pihak Kedua”) dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Penyediaan jasa pekerjaan satpam, termasuk namun tidak terbatas pada
pembinaan dan pelatihan satpam,
Jangka Waktu :1 September 2025 sampai dengan 31 Agustus 2026
Nilai : Rp52.275.972,00 perbulan
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Memberikan informasi yang akurat, benar, dan dapat dipertanggungjawabkan, yang diperlukan
oleh Pihak Kedua guna kelancaran tugas pekerjaan yang akan dilakukan oleh Pihak Kedua
sebagaimana yang dimaksud dalam perjanjian ini
- Membayar biaya pekerjaan kepada Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
perjanjian ini
- Menyetujui atau menolak setiap usulan atau saran dari Pihak Kedua baik yang menyangkut
bidang keamanan maupun bidang administrasi sehubungan dengan pekerjaan
- Melaporkan dan menolak penugasaan/penempatan anggota personil satpam yang terbukti
telah melanggar standar operasional dan prosedur (SOP) serta tidak disiplin (termasuk namun
tidak terbatas tidur waktu kerja, merokok di lingkungan Rumah Sakit, seragam tidak sesuai
ketentuan)
- Mengusulkan kepada Pihak Kedua untuk menambah anggota/mengurangi personil satpam dari
jumlah yang ada, usulan tersebut harus diberikan secara tertulis dalam jangka waktu paling
lambat 2 minggu sebelum tanggal pelaksanaan
- Meminta Pihak Kedua untuk mengganti personil satpam yang menurut Pihak Pertama tidak
memenuhi standar Pihak Pertama atau tidak dapat bekerja sama dengan Pihak Pertama atau
pihak lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama. Pihak Pertama tidak dikenaan biaya tambahan
apapun atas penggantian personil satpam tersebut
242
Page 245
Kewajiban Pihak Pertama:
Menugaskan personil satpam di luar tugas pengamanan rutin, maka Pihak Pertama berkewajiban
mengajukan permohonan persetujuan tertulis terlebih dahulu kepada Pihak Kedua
Hak Pihak Kedua:
Memberikan instruksi lembur terhadap personil satpam secara tertulis dan personil wajib
menaati surat perintah lembur tersebut
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengenai operasional pengamanan sesuai dengan standar operasional dan prosedur serta
teknis pengamanan yang telah disusun oleh Pihak Kedua dan disesuaikan dengan kebijakan
Pihak Pertama;
- Menyediakan dan mengelola personil satpam yang siap pakai, terlatih, disiplin, jujur dan
memenuhi kriteria atau syarat fisik untuk ditempatkan di Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Bertanggung jawab terhadapa recruitment, pembinaan dan penempatan serta seragam
personil satpam di Rumah Sakit;
- Menjamin penyediaan personil satpam apabila ada personil satpam yang berhalangan hadir,
dan Pihak Kedua berkewajiban mengganti personil satpam yang tidak memenuhi standar
kualifikasi atas Pihak Pertama, Pihak Kedua wajib menyediakan personil satpam pengganti
maksimal dalam waktu kurang dari 3 jam dengan melihat jarak tempuh antar lokasi Pihak
Pertama dengan Pihak Kedua tanpa mengenaikan biaya tambahan apapun atas penggantian
personil satpam tersebut;
- Mengavaluasi hasil kerja personil satpam yang ditempatkan di Rumah Sakit Pihak Pertama
setiap bulan meliputi absensi kehadiran, keterlambatan dan disiplin kerja;
- Melakukan rapat-rapat koordinasi berkala, baik dengan personil satpam maupun Pihak
Pertama jika dipandang perlu sehubungan dengan pelaksanakan isi perjanjian;
- Memberikan saran-saran kepada Pihak Pertama juga menerima saran-saran dari Pihak
Pertama yang menyangkut masalah pengamanan lokasi;
- Apabila Pihak Kedua bermaksud menarik atau mengganti personil satpam dengan alasan-
alasan tertentu, maka Pihak Kedua akan memberitahukan kepada Pihak Pertama secara
tertulis selambat-lambatnya 14 hari kalender sebelum penarikan atau penggantian personil
satpam tersebut dilakukan;
- Apabila Pihak Kedua bermaksud untuk merubah standar operasioanal dan prosedur
pengamanan dengan alasan tertentu, maka Pihak Kedua wajib memberitahukan secara
tertulis kepada Pihak Pertama;
- Mengikutsertakan personil satpam yang ditempatkan di Rumah Sakit dalam program BPJS
Ketenagakerjaan (jaminan hari tua, jaminan kecelekaan kerja, jaminan kematian) & BPJS
Kesehatan sesuai dengan perundang-undangan;
- Melakukan pembayaran upah kepada personil satpam pada akhir bulan berjalan dan paling
lambat tanggal 5 tahun berikutnya. Dalam hal Pihak Kedua lalai memenuhi kewajiban
pembayaran upah tersebut, maka hal tersebut sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak
Kedua dan Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan dan atau gugatan
yang dapat timbul dikemudian hari dari Pihak manapun;
- Membuat perjanjian kerja dengan personil satpam yang ditempatkan di Rumah Sakit yang
memuat untuk menjamin terpenuhnya hak-hak pekerja/buruh, perlindungan kerja dan
syarat-syarat kerja dalam hubungan kerja sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-
undangan, sehingga hubungan ketenagakerjaan yang timbul semata-mata hanya antara Pihak
Kedua dan personil satpam, tanpa melibatkan Pihak Pertama;
- Perjanjian kerja ini mengatur tentang hubungan kerja antar Pihak Kedua dengan pekerjanya,
dan harus dibuat secara tertulis;
- Personil satpam Pihak Kedua yang bertugas di lingkungan Rumah Sakit Pihak Pertama wajib
mengetahui dan melaksanakan ketentuan yang ditetapkan oleh Pihak Pertama berdasarkan
standar dari Rumah Sakit dan Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
- Mengikutsertakan personil satpam yang ditugaskan di Rumah Sakit Pihak Pertama untuk
mengikuti pelatihan keselamatan dan kesehatan kerja, penanganan bahan berbahaya
243
Page 246
beracun (B3), penanggulangan bencanan dan evakuasi, pelatihan lain yang dianggap perlu
oleh Pihak Pertama;
- Personil satpam Pihak Kedua yang bertugas di Rumah Sakit Pihak Pertama wajib memahami
dan melaksanakan setiap ketentuan tentang, keselamatan dan kesehatan kerja,
penanggulangan bahan berbahaya beracun (B3), penanggulangan bencana dan evakuasi,
keamanan dan kebersihan lingkungan yang distandarkan oleh Pihak Pertama.
23. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Rumah Sakit Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan
Kesehatan nomor 165/KTR/IV-05/1225, 16/PKB-RSIASY/XII/2025 tanggal 8 Desember 2025, yang dibuat
oleh dan antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Jakarta Utara (“PIHAK
PERTAMA“) dan INI (“PIHAK KEDUA“), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan bagi Peserta
Program Jaminan Kesehatan, meliputi: rawat jalan tingkat
lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di
ruang perawatan khusus
Nilai : Tarif paket pembayaran klaim FKRTL berdasarkan kelompok
tarif dan klasifikasi rumah sakit sesuai peraturan Menteri;
dalam hal reviuw kelas belum terbit: berdasarkan RS Swasta
Kelas C, Regional I
Jangka Waktu : 1 Januari 2026 sampai dengan 31 Desember 2026
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak PIHAK PERTAMA:
- Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia Kesehatan dan sarana prasarana
secara lengkap, benar, dan terkini dari PIHAK KEDUA;
- Memperoleh rekam medis Peserta dari PIHAK KEDUA berupa ringkasan rekam medis yang sudah
dipastikan lengkap dan benar oleh PIHAK KEDUA untuk kepentingan pembayaran biaya
pelayanan kesehatan. Melihat rekam medis Peserta baik secara langsung atau mengakses rekam
medik elektronik di tempat PIHAK KEDUA dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan verifikasi
pasca klaim, audit administrasi klaim dan/atau audit yang dilakukan oleh PIHAK KESATU termasuk
dalam hal untuk menindaklanjuti hasil audit yang dilakukan oleh pihak eksternal terhadap PIHAK
KESATU dan audit medis yang dilakukan oleh TKMKB dengan tetap memperhatikan prinsip
Pelindungan Data Pribadi;
- Memberikan teguran dan/atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya
penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian setelah
dilakukan klarifikasi yang ditembuskan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan PERSI
wilayah dalam rangka upaya pembinaan;
- Melakukan verifikasi terhadap tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA
berdasarkan ketentuan yang berlaku. Melakukan audit terhadap klaim yang telah dibayarkan
kepada PIHAK KEDUA, yang dilakukan oleh Auditor PIHAK KESATU, dalam hal diperlukan
sehubungan dengan kegiatan audit di PIHAK KESATU;
- Menerima informasi secara tertulis dari PIHAK KEDUA dalam hal terdapat perubahan dokumen
yang menjadi persyaratan mutlak kerja sama (Izin Operasional/Izin Usaha, Surat Izin Praktik,
Sertifikat Akreditasi), selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya dokumen
perubahan atau diterimanya dokumen perubahan tersebut oleh PIHAK KEDUA;
- Mendapatkan jaminan perlindungan keamanan, untuk itu setiap Petugas PIHAK KESATU yang
bertugas di PIHAK KEDUA wajib melaporkan diri kepada PIHAK KEDUA dan menggunakan
identitas resmi;
- Menerima informasi dari PIHAK KEDUA dalam hal Peserta Jaminan Kesehatan meninggal dunia;
- Melakukan monitoring pelayanan di PIHAK KEDUA melalui kegiatan SiBling, customer visit sesuai
ketentuan yang berlaku;
- Menerima pengembalian pembayaran dari PIHAK KEDUA dalam hal terjadi kelebihan
pembayaran berdasarkan hasil audit oleh pihak eksternal maupun internal, audit administrasi
klaim, dan/atau verifikasi pascaklaim yang telah disepakati oleh PARA PIHAK.
244
Page 247
Kewajiban PIHAK PERTAMA:
- Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan
kesehatan, tata cara pengajuan klaim, memberi umpan balik data utilisasi pelayanan kesehatan,
dan mekanisme kerja sama kepada PIHAK KEDUA.;
- Mengeluarkan Berita Acara Kelengkapan Berkas (BAKB) klaim sebagaimana diatur dalam
Lampiran XIV pada Perjanjian ini, paling lambat 10 (sepuluh) hari sejak klaim diajukan oleh PIHAK
KEDUA dan diterima oleh PIHAK KESATU. Dalam hal PIHAK KESATU tidak mengeluarkan BAKB
klaim dalam waktu 10 (sepuluh) hari maka berkas klaim dinyatakan lengkap;
- Melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA berdasarkan klaim yang diajukan dan telah
diverifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan
berkas klaim atau sejak sudah terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)
huruf b sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam hal pembayaran
kepada PIHAK KEDUA jatuh pada hari libur maka pembayaran kepada PIHAK KEDUA dilakukan
pada hari kerja berikutnya;
- Menyampaikan pemberitahuan secara tertulis dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran
klaim dan membayar denda kepada PIHAK KEDUA sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang
harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan secara proporsional sesuai jumlah
hari keterlambatan;
- Menyampaikan pemberitahuan secara tertulis dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran
klaim dan membayar denda kepada PIHAK KEDUA sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang
harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan secara proporsional sesuai jumlah
hari keterlambatan;
- Melakukan monitoring dan evaluasi atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang diberikan
PIHAK KEDUA secara berkala;
- Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait Jaminan Kesehatan secara berkala kepada
stakeholder terkait/pihak yang berkepentingan berkoordinasi dengan PIHAK KEDUA;
- Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk proses pembayaran klaim, termasuk
menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
- Membayar kekurangan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya kekurangan
bayar berdasarkan hasil audit oleh pihak eksternal maupun internal yang dilakukan terhadap
PIHAK KESATU, audit administrasi klaim, dan/atau verifikasi pascaklaim yang telah disepakati oleh
PARA PIHAK;
- Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KEDUA;
- Membentuk Tim Anti Kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan;
- Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Governance, termasuk
berkomitmen untuk tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
- Membayar uang muka atas pelayanan yang sudah diberikan oleh PIHAK KEDUA berdasarkan
pengajuan dari PIHAK KEDUA sesuai ketentuan yang berlaku pada kondisi keuangan Dana
Jaminan Sosial Kesehatan paling sedikit mencukupi pembayaran klaim pelayanan kesehatan
seluruh Indonesia untuk satu setengah bulan ke depan;
- Menyampaikan prinsip kaidah umum yang digunakan dalam persyaratan pengajuan klaim; dan
- Memastikan seluruh pegawai pada PIHAK KESATU memahami klausal Perjanjian Kerja Sama,
regulasi dan kebijakan pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Hak PIHAK KEDUA:
- Memperoleh informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata
cara pengajuan klaim dan mekanisme kerja sama;
- Mengajukan klaim atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta secara rutin setiap
bulan;
- Menerima pembayaran klaim atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta, yang
dinyatakan layak oleh PIHAK KESATU paling lambat 15 (lima belas) hari sejak BAKB klaim;
- Menerima denda dari PIHAK KESATU akibat terjadinya keterlambatan pembayaran klaim;
245
Page 248
- Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sistem informasi manajemen
pelayanan yang berlaku dalam rangka tata kelola administrasi;
- Memperoleh sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secara online yang terhubung
dengan Mobile JKN dari PIHAK KESATU;
- Memberikan tanggapan secara tertulis atas dugaan penyimpangan pelaksanaan kewajiban dan
atau teguran dari PIHAK KESATU sesuai batas waktu yang disepakati PARA PIHAK;
- Mengajukan klarifikasi kepada PIHAK KESATU tentang dugaan penyimpangan terhadap
pelaksanaan kewajiban PIHAK KESATU;
- Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasil verifikasi dan audit kepada PIHAK KESATU;
- Apabila setelah memberikan klarifikasi dan informasi, PARA PIHAK belum menemukan
kesepakatan, maka PARA PIHAK dapat mengajukan penyelesaian sesuai dengan hirarki
penyelesaian sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
- Menerima kekurangan pembayaran dari PIHAK KESATU dalam hal terjadinya kekurangan bayar
berdasarkan hasil audit oleh auditor internal dan eksternal yang melakukan pengawasan
terhadap PIHAK KESATU, termasuk hasil verifikasi pasca klaim dan/atau audit administrasi klaim
yang telah disepakati oleh PARA PIHAK;
- Mengusulkan penambahan lingkup pelayanan yang belum ada di dalam Perjanjian, untuk
selanjutnya dilakukan mekanisme sebagaimana dimaksud di dalam Pasal 6 Perjanjian ini;
- Mendapatkan jaminan perlindungan keamanan pada saat berada di area wilayah kantor PIHAK
KESATU;
- Membentuk tim audit internal dan/atau tim verifikasi untuk memberikan masukan dalam rangka
perbaikan proses pengelolaan klaim;
- Mempromosikan layanan kesehatan yang ada di PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan;
- Mendapatkan uang muka atas pelayanan kesehatan yang sudah diberikan, berdasarkan
pengajuan kepada PIHAK KESATU sesuai ketentuan yang berlaku; dan
- Memberikan klarifikasi atas temuan audit eksternal yang dilakukan kepada PIHAK KESATU.
Kewajiban PIHAK KEDUA:
- Memastikan keabsahan peserta dalam proses pendaftaran pelayanan kesehatan untuk
penerbitan surat eligibilitas peserta;
- Memberikan pelayanan prima, pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminatif dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan kedokteran dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku sesuai kompetensi PIHAK
KEDUA, termasuk memberikan informasi yang jelas atas setiap tindakan dan pelayanan yang
diberikan, tidak melakukan pembatasan hari perawatan selain atas indikasi medis, tidak meminta
biaya tambahan kepada peserta, dan memberikan pelayanan kesehatan tanpa membedakan
antara Peserta JKN dengan pasien umum/lainnya;
- Menerima pendaftaran pelayanan Peserta yang menunjukkan Nomor Induk Kependudukan (NIK)
atau Nomor Kepesertaan BPJS Kesehatan dan tanpa meminta fotokopi berkas atau dokumen
lainnya kepada Peserta;
- Melaksanakan dan mendukung program Jaminan Kesehatan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
- Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data dengan spesifikasi yang
sudah ditentukan;
- Menyediakan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) yang mudah diakses
oleh Peserta untuk kepentingan proses administrasi pelayanan Peserta JKN, yang secara
fungsional telah memenuhi persyaratan yang ditentukan PIHAK KESATU;
- Memanfaatkan sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan yang terintegrasi secara online
dari PIHAK KESATU, serta melakukan edukasi kepada Peserta JKN untuk memanfaatkan
pendaftaran antrean secara online;
- Menyediakan SDM yang kompeten, tempat, sarana dan prasarana yang memadai dalam
memastikan perluasan validasi biometrik berupa validasi wajah (data foto wajah) dan/atau sidik
jari;
246
Page 249
- PIHAK KEDUA menjamin dan menyatakan bertanggung jawab secara mutlak atas kebenaran
seluruh dokumen klaim yang diajukan serta bertanggung jawab secara penuh termasuk namun
tidak terbatas pada apabila terdapat kerugian dana jaminan sosial yang dikelola oleh PIHAK
KESATU;
- Memberikan konfirmasi dan mengembalikan kelebihan pembayaran jika terbukti terjadi
kelebihan pembayaran, atas hasil audit yang dilakukan oleh Auditor Eksternal dan/atau Internal
serta audit administrasi klaim, dan/atau verifikasi pascaklaim sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan baik yang dilakukan pada masa perikatan atau setelah berakhirnya
Perjanjian;
- PIHAK KEDUA melakukan self-assessment dan memberikan tanggapan atas hasil Verifikasi Pasca
Klaim dalam waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sejak surat hasil Verifikasi Pasca
Klaim tersebut diterima PIHAK KEDUA;
- Menetapkan petugas dan menyediakan sarana/unit yang berfungsi untuk memberikan pelayanan
informasi dan penanganan pengaduan peserta JKN;
- Memasang Janji Layanan JKN berupa poster, spanduk, banner atau media lain pada lokasi yang
mudah dilihat dan diakses Peserta, serta mengimplementasikan isi Janji Layanan JKN;
- Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan, kesehatan, dan keselamatan peserta,
petugas dan pengunjung di lingkungan Rumah Sakit PIHAK KEDUA sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan;
- Menjaga nama baik (reputasi) PIHAK KESATU dengan melibatkan seluruh pegawai dan
afiliasi/jejaring yang bekerja sama dengan PIHAK KEDUA;
- Membentuk Tim Pencegahan Kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
- PIHAK KEDUA berkomitmen untuk: (1) Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip
Good Corporate Governance dan Good Clinical Governance; (2) Memberikan pelayanan
kesehatan mengacu kepada Panduan Praktik Klinik (PPK) yang telah dibuat, yang dapat dilengkapi
dengan Clinical Pathway berdasarkan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) atau
standar pelayanan kedokteran yang berlaku;
- Menyediakan dan menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis
pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis dan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, tanpa membebankan pencarian secara mandiri kepada peserta;
- Melaksanakan Program Rujuk Balik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk
memastikan peresepan obat sesuai dengan ketentuan Program Rujuk Balik;
- Menginformasikan secara tertulis kepada PIHAK KESATU dalam hal terdapat perubahan dokumen
yang menjadi persyaratan mutlak kerja sama (Izin Operasional/Izin Usaha, Surat Izin Praktik,
Sertifikat Akreditasi) selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya dokumen
perubahan;
- Memiliki (menyelesaikan pengurusan) izin operasional/izin berusaha untuk penyelenggaraan
pelayanan Hemodialisis, Kedokteran Nuklir, Transplantasi, Radioterapi atau pelayanan lainnya;
- Menyerahkan pakta integritas single login bagi setiap user PIHAK KEDUA yang diberikan
wewenang untuk melaksanakan operasional sistem informasi milik PIHAK KESATU;
- Menginformasikan secara tertulis Koder yang memiliki tugas dan tanggung jawab untuk
pengkodean klaim sesuai ketentuan;
- Menyampaikan pengisian KESSAN kepada Peserta JKN yang telah mendapatkan pelayanan
kesehatan melalui Aplikasi Mobile JKN atau melalui Portal Quick Response (POROS);
- Memberikan laporan rutin setiap bulannya kepada PIHAK KESATU dalam hal Peserta Jaminan
Kesehatan meninggal dunia;
- Memberikan informasi kepada Peserta dan PIHAK KESATU dala hal terjadinya pengurangan atau
penghentian sebagian operasional pelayanan kesehatan.
-
C. HPM
- Perjanjian Kerja Sama Rujukan Layanan Kesehatan nomor 019/IKS/KARTINI/IX/2024 tanggal 12
September 2024 dan nomor 445/416-207/2024, yang dibuat oleh dan antara Rumah Sakit Umum
247
Page 250
Kartini (“Pihak Pertama”) dengan RSU Daerah Prof. Dr. Soekandar (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Layanan Rujukan
Jangka Waktu : 12 September 2024 sampai dengan 11 September 2026
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama :
- Meminta review mutu pelayanan yang telah diberikan oleh Pihak Kedua.
- Mengirim rujukan layanan kesehatan kepada Pihak Kedua.
- Mendapatkan kepastian mengenai layanan kesehatan dari Pihak Kedua yang dibutuhkan oleh
Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar biaya layanan kesehatan yang telah dilakukan sesuai ketentuan dalam perjanjian ini
kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima informasi mengenai rencana rujukan layanan kesehatan dari Pihak Pertama sebelum
proses rujukan dilakukan.
- Mendapatkan kepastian pinjaman biaya atas rujukan dari Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberi layanan kesehatan sesuai surat rujukan/surat pengantar oleh Pihak Pertama.
- Memberikan kepastian layanan kesehatan yang dirujuk oleh Pihak Pertama.
- Merujuk pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila ada keterbatasan fasilitas yang
tidak dimiliki oleh Pihak Kedua.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Anak nomor 020/LGL-HPM/P/IV/2025 tanggal 28 April 2025,
dibuat oleh dan antara HPM (dahulu PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak Pertama”) dan dr. Chasan Ismail
(“Pihak Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : 28 April 2025 sampai dengan 27 April 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama berhak untuk mendapatkan bagi hasil atas pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak
Kedua, dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pihak Pertama akan memberikan uang transportasi senilai Rp100.000,- (seratu ribu rupiah) per
hari kedatangan pada waktu praktik, yang akan dibayarkan per bulan (selanjutnya disebut
”Uang Transport”);
- Pihak Pertama tidak memiliki kompensasi atau benefit lain kepada Pihak Kedua.
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak kedua
melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama;
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit;
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama
tentang pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan
ketepatan waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain;
248
Page 251
- Melakukan tindakan medis diluar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan
oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan mal-praktik dan
tuntutan hukum dari Pihak Ketiga dan/atau pasien;
- Melakukan pemungutan illegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus diluar
instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
- Menganiaya, mengina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien;
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan
berbahaya keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit
Pihak Pertama;
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak;
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila;
- Pemberian sanksi-sanksi tersebut dijatuhkan kepada Pihak Kedua berdasarkan bukti-bukti
dilapangan dan setelah dilakukan pengecekan dan investigasi oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua;
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk
Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit
usaha milik Pihak Pertama;
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan
yang telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien, yaitu sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien Pihak Pihak
Pihak Kedua Pihak Kedua
Pertama Pertama
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
Hak Pihak Kedua:
Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Anak Rumah Sakit Pihak
Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan tugas praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai
dengan profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit Pihak
Pertama;
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
249
Page 252
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak
Pertama;
- Membantu pasien Dokter Spesialis Anak lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Menyanggupi dalam melaksanakan tugas kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab;
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
Profesi Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
- Membantu pasien Dokter Spesialis penyakit dalam lain apabila diperlukan, termasuk dalam
keadaan gawat darurat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada ditempat;
- Menyanggupi dan menyetujui untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompentensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi HPM nomor 004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan
& Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Penyakit Dalam nomor 012/LGL-HPM/P/IV/2025 tanggal 23
April 2025, dibuat oleh dan antara HPM (dahulu PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak Pertama”) dan dr.
Ahmad Danial (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka waktu : 13 April 2025 sampai dengan 22 April 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter Indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang;
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta
berhak mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang
tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua
terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di
rumah sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama;
250
Page 253
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien Pihak Pihak
Pihak Kedua Pihak Kedua
Pertama Pertama
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum
waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para
pihak;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp20.000.000 (dua puluh juta Rupiah)
per bulan, apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua kurang dari
guarantee fee, maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak
Kedua kepada pasien di rumah sakit;
- Mendapatkan guarantee fee senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta Rupiah) per bulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit
Pihak Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak
Pertama;
- Membantu pasien dokter spesialis penyakit dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit
yang diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung
jawabnya selalu mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku;
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab;
- Melaksanakan tugas praktik sebagai dokter spesialis penyakit dalam di rumah sakit Pihak
Pertama paruh waktu/part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Senin s/d kamis Pukul 12.00 s/d 15.00
Jumat Pukul 13.00 s/d 16.00
Sabtu dan minggu 12.00 s/d 15.00
251
Page 254
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang
ditetapkan Pihak Pertama;
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari
termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib
menyediakan penggantinya yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR
dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi
oleh perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang
membutuhkan pelayanan kesehatan di rumah sakit;
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen
rumah sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat
menginformasikan kepada pasien yang berobat di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak
Kedua wajib menyedikan dokter pengganti karena ketidak-hadiran Pihak Kedua sehingga
pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap baik di masyarakat;
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit;
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang;
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di rumah sakit untuk pasiennya;
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan
(termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada
persetujuan tertulis dari Pihak Pertama;
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan
Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disesuiakan oleh
instalasi farmasi milik Pihak Pertama;
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah
sakit milik Pihak Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi
kesehatan lainnya, instalasi pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk
menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang
timbul disebabkan pemberian diluar ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut;
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh
aparatur penegak hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama;
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya
secara langsung maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah
perjanjian ini berakhir, di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan
pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama;
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan
secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal
pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi HPM nomor 004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan
& Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
252
Page 255
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Patologi Klinik nomor 019/LGL-HPM/P/IV/2025 tanggal
27 April 2025, dibuat oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”) dan Antonius Johanes, dr. (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka waktu : 27 April 2025 sampai dengan 26 April 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta
berhak mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang
tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua
terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di
rumah sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum
waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para
pihak.
- Memberikan biaya jasa kepada Pihak Kedua senilai Rp18.000.000,00 (delapan belas juta Rupiah)
per bulan, atas jasa pelayanan Kesehatan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien di
rumah sakit.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak
Kedua kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan biaya jasa senilai Rp18.000.000,00 (delapan belas juta Rupiah) per bulan, atas
jasa pelayanan Kesehatan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien rumah sakit.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit
Pihak Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak
Pertama.
- Membantu pasien dokter spesialis penyakit dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak
Pertama.
253
Page 256
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit
yang diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung
jawabnya selalu mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Melaksanakan tugas praktik sebagai dokter spesialis patologi di rumah sakit Pihak Pertama
paruh waktu/part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Selasa Pukul 14.00 s/d 16.00 di rumah sakit.
Rabu Pukul 14.00 s/d 16.00 di rumah sakit.
Jumat 14.00 s/d 16.00 di rumah sakit
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang
ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari
termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib
menyediakan penggantinya yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR
dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi
oleh perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang
membutuhkan pelayanan Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen
rumah sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat
menginformasikan kepada pasien yang berobat di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak
Kedua wajib menyedikan dokter pengganti karena ketidak-hadiran Pihak Kedua sehingga
pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di rumah sakit untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan
(termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada
persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan
Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan oleh
instalasi farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah
sakit milik Pihak Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi
kesehatan lainnya, instalasi pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk
menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang
timbul disebabkan pemberian diluar ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh
aparatur penegak hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
254
Page 257
- Merahasiakan semua Informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya
secara langsung maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah
perjanjian ini berakhir, Dimana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan
pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum
waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para
pihak.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi HPM nomor 004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan
& Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Anestesi nomor 021/LGL-HPM/P/V/2025 tanggal 7 Mei
2025, dibuat oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”) dan dr. Nugroho Satya Parathon (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka waktu : 7 Mei 2025 sampai dengan 6 Mei 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta
berhak mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang
tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua
terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di
rumah sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien Pihak Pihak Kedua Pihak Pihak Kedua
Pertama Pertama
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum
waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para
pihak.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp7.500.000 (tujuh juta lima ratus ribu
Rupiah) per bulan, apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua kurang
dari guarantee fee, maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
255
Page 258
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak
Kedua kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan guarantee fee senilai Rp7.500.000 (tujuh juta lima ratus ribu Rupiah) per bulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit
Pihak Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak
Pertama.
- Membantu pasien dokter spesialis penyakit dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak
Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit
yang diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung
jawabnya selalu mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Melaksanakan tugas praktik sebagai dokter spesialis anestesi di rumah sakit Pihak Pertama
paruh waktu/part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Jumat s/d Sabtu Pukul sesuai jadwa on-call yang ditentukan oleh Pihak Pertama di rumah sakit.
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang
ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari
termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib
menyediakan penggantinya yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR
dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi
oleh perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang
membutuhkan pelayanan Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen
rumah sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat
menginformasikan kepada pasien yang berobat di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak
Kedua wajib menyedikan dokter pengganti karena ketidak-hadiran Pihak Kedua sehingga
pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
256
Page 259
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di rumah sakit untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan
(termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada
persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan
Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan oleh
instalasi farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah
sakit milik Pihak Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi
kesehatan lainnya, instalasi pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk
menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang
timbul disebabkan pemberian diluar ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh
aparatur penegak hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya
secara langsung maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah
perjanjian ini berakhir, Dimana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan
pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum
waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para
pihak.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi HPM nomor 004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan
& Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Paru nomor 012/LGL-ETJ/P/V/2024 tanggal 27 Mei
2024, dibuat oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”) dan dr. Vita Ovaria (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka waktu : 27 Mei 2024 sampai dengan 26 Mei 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta
berhak mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang
tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua
terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak menyedikan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di
rumah sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
257
Page 260
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien Pihak Pihak Kedua Pihak Pihak Kedua
Pertama Pertama
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum
waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para
pihak.
- Memberikan uang transportasi senilai Rp100.000 (seratus ribu Rupiah) perkedatangan pada hari
dan waktu praktik, yang akan dibayarkan perbulan.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak
Kedua kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan uang transportasi senilai Rp100.000 (seratus ribu Rupiah) perkedatangan pada
hari dan waktu praktik, yang akan dibayarkan perbulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit
Pihak Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak
Pertama.
- Membantu pasien dokter spesialis Paru lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak
Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit
yang diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung
jawabnya selalu mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Melaksanakan tugas praktik sebagai dokter spesialis paru di rumah sakit Pihak Pertama paruh
waktu/part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Senin s/d Rabu Pukul 11.00 s/d 14.00 di rumah sakit.
Kamis s/d Jumat Pukul 11.00 s/d 13.00 di rumah sakit.
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang
ditetapkan Pihak Pertama.
258
Page 261
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari
termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib
menyediakan penggantinya yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR
dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi
oleh perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang
membutuhkan pelayanan Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen
rumah sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat
menginformasikan kepada pasien yang berobat di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak
Kedua wajib menyedikan dokter pengganti karena ketidak-hadiran Pihak Kedua sehingga
pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di rumah sakit untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan
(termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada
persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan
Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disesiakan oleh
instalasi farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah
sakit milik Pihak Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi
kesehatan lainnya, instalasi pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk
menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang
timbul disebabkan pemberian diluar ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh
aparatur penegak hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya
secara langsung maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah
perjanjian ini berakhir, Dimana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan
pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum
waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para
pihak.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi HPM nomor 004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan
& Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
259
Page 262
- Perjanjian Kemitraan Dokter Gigi Spesialis Periodonsia nomor 022/LGL-HPM/P/V/2025, dibuat oleh
dan antara HPM (“Pihak Pertama”) dan drg. Yudhi Widia Agustinus (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka waktu : 15 Mei 2025 sampai dengan 14 Mei 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta
berhak mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang
tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua
terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di
rumah sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah
diberikan Pihak Kedua kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Persentase Bagi Hasil
No. Keterangan Pihak Pihak Kedua
Pertama
1. Tindakan Poli 20% 80%
2. Visit dan Konsul 20% 80%
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan
secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal
pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Memberikan sitting fee perkedatangan Pihak Kedua pada hari dan jam praktik, senilai
Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu Rupiah) yang akan dibayarkan perbulan.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak
Kedua kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan sitting fee perkedatangan Pihak Kedua pada hari dan jam praktik, senilai
Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu Rupiah) yang akan dibayarkan perbulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit
Pihak Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi
260
Page 263
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak
Pertama.
- Membantu pasien dokter gigi spesialis bedah mulut lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak
Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit
yang diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung
jawabnya selalu mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Gigi spesialis periodonsia di Rumah Sakit Pihak
Pertama paruh waktu/Part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Senin s/d sabtu 15.00 s/d 18.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang
ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari
termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib
menyediakan penggantinya yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR
dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi
oleh perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang
membutuhkan pelayanan Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen
rumah sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat
menginformasikan kepada pasien yang berobat di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak
Kedua wajib menyediakan dokter pengganti karena ketidak-hadiran Pihak Kedua sehingga
pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di rumah sakit untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan
(termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada
persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan
Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan oleh
instalasi farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah
sakit milik Pihak Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi
kesehatan lainnya, instalasi pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk
261
Page 264
menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang
timbul disebabkan pemberian diluar ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh
aparatur penegak hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya
secara langsung maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah
perjanjian ini berakhir, Dimana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan
pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan
secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal
pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama dokumen-dokumen terkait perjanjian ini.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi HPM nomor 004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan
& Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Neurologi nomor 035/LGL-HPM/P/X/2025 tanggal 27 Oktober
2025, yang dibuat oleh dan antara HPM ("Pihak Pertama") dengan dr. Ineke Rosalia Mahreni ("Pihak
Kedua"), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra pelayanan medik
Jangka Waktu : 27 Oktober 2025 sampai dengan 26 Oktober 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta
berhak mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang
tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua
terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di rumah
sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak
Kedua kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien Pihak Pihak Kedua Pihak Pihak Kedua
Pertama Pertama
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan
secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal
pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
262
Page 265
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp6.000.000,00 (enam juta Rupiah) per
bulan, guarentee fee akan diberikan secara peuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir
minimal 80% dalam sebulan. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% dalam sebulan
makan guarantee fee akan diperhitungkan secara proporsional.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak
Kedua kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp6.000.000,00 (enam juta Rupiah) per
bulan, guarentee fee akan diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua
hadir minimal 80% dalam sebelum. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% dalam
sebulan makan guarantee fee akan diperhitungkan secara proporsional.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit
Pihak Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak
Pertama.
- Membantu pasien dokter gigi spesialis Neurologi lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak
Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit
yang diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung
jawabnya selalu mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Spesialis Neurologi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu/Part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Senin s/d 14.30 s/d 16.30
Jumat 12.00 s/d 14.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang
ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari
termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib
menyediakan penggantinya yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR
dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi
oleh perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang
membutuhkan pelayanan Kesehatan di rumah sakit.
263
Page 266
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen
rumah sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat
menginformasikan kepada pasien yang berobat di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak
Kedua wajib menyediakan dokter pengganti karena ketidak-hadiran Pihak Kedua sehingga
pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap baik di masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di rumah sakit untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan
(termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada
persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan
Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan oleh
instalasi farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah
sakit milik Pihak Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi
kesehatan lainnya, instalasi pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk
menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang
timbul disebabkan pemberian diluar ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh
aparatur penegak hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya
secara langsung maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah
perjanjian ini berakhir, Dimana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan
pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan
secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal
pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama dokumen-dokumen terkait perjanjian ini.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah nomor 037/LGL-HPM/P/XI/2025
tanggal 29 Oktober 2025, yang dibuat oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”) dengan dr. Ira Vori
Nugroho (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra pelayanan medik
Jangka Waktu : 29 Oktober 2025 sampai dengan 29 Oktober 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan
kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang keahliannya yang diterbitkan oleh
instansi yang berwenang.
264
Page 267
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien Pihak Pihak Kedua Pihak Pihak Kedua
Pertama Pertama
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp15.000.000,00 (lima belas juta
Rupiah) per bulan, diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir
minimal 80% dalam sebulan. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% dalam sebulan
maka guarantee fee akan diperhitungkan secara proporsional.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak
Kedua kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan guarantee fee senilai Rp15.000.000,00 (lima belas juta Rupiah) per bulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit
Pihak Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak
Pertama.
- Membantu pasien dokter spesialis penyakit jantung dan pembuluh darah lain apabila diperlukan
termasuk dalam keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di
tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak
Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit
yang diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung
jawabnya selalu mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Melaksanakan tugas praktik sebagai dokter spesialis jantung dan pembuluh darah di rumah sakit
Pihak Pertama paruh waktu/part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Senin s/d sabtu 16.00 s/d 18.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang
ditetapkan Pihak Pertama.
265
Page 268
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari
termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib
menyediakan penggantinya yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR
dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi
oleh perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang
membutuhkan pelayanan Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen
rumah sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat
menginformasikan kepada pasien yang berobat di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak
Kedua wajib menyedikan dokter pengganti karena ketidak-hadiran Pihak Kedua sehingga
pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di rumah sakit untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan
(termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada
persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan
Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disesiakan oleh
instalasi farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah
sakit milik Pihak Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi
kesehatan lainnya, instalasi pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk
menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang
timbul disebabkan pemberian diluar ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh
aparatur penegak hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya
secara langsung maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah
perjanjian ini berakhir, Dimana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan
pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan
secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal
pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama dokumen-dokumen terkait perjanjian ini.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi HPM nomor 004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan
& Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
266
Page 269
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi nomor 038/LGL-
HPM/P/XI/2024 tanggal 1 November 2024, yang dibuat oleh dan antara HPM (dahulu PT Eka Tunggal
Jaya) ("Pihak Pertama") dengan dr. Fauzan Djunaidi ("Pihak Kedua"), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Mitra pelayanan medik
Jangka Waktu : 1 November 2024 sampai dengan 31 Oktober 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta
berhak mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang
tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua
terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di rumah
sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak
Kedua kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien Pihak Pihak Kedua Pihak Pihak Kedua
Pertama Pertama
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan
secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal
pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp18.000.000,00 (delapan belas juta
Rupiah) per bulan, guarentee fee akan diberikan secara peuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak
Kedua hadir minimal 80% dalam sebulan. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% dalam
sebulan maka guarantee fee akan diperhitungkan secara proporsional.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak
Kedua kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp18.000.000,00 (delapan belas juta
Rupiah) per bulan, guarentee fee akan diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak
Kedua hadir minimal 80% dalam sebelum. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80%
dalam sebulan makan guarantee fee akan diperhitungkan secara proporsional.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku.
267
Page 270
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit
Pihak Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak
Pertama.
- Membantu pasien dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi lain apabila diperlukan termasuk
dalam keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak
Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit
yang diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung
jawabnya selalu mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter spesialis obstetri dan ginekologi di Rumah Sakit Pihak
Pertama paruh waktu/Part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Selasa s/d Kamis 16.00 s/d 18.00
Jumat 16.00 s/d 21.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang
ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari
termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib
menyediakan penggantinya yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR
dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi
oleh perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang
membutuhkan pelayanan Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen
rumah sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat
menginformasikan kepada pasien yang berobat di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak
Kedua wajib menyedikan dokter pengganti karena ketidak-hadiran Pihak Kedua sehingga
pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap baik di masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di rumah sakit untuk pasiennya.
268
Page 271
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan
(termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada
persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan
Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan oleh
instalasi farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah
sakit milik Pihak Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi
kesehatan lainnya, instalasi pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk
menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang
timbul disebabkan pemberian diluar ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Meminta izin apabila tidak hadir karena sakit atau keperluan penting mendesak lainnya dengan
memberikan informasi kepada Pihak Pertam selambat-lambatnya 1x24 jam sebelum jadwal
praktik di rumah sakit.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh
aparatur penegak hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya
secara langsung maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah
perjanjian ini berakhir, Dimana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan
pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan
secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal
pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama dokumen-dokumen terkait perjanjian ini.
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Mata nomor 028/LGL-HPM/P/VIII/2025 tanggal 9
Agustus 2025, yang dibuat oleh dan antara HPM ("Pihak Pertama") dengan Gratiana Yuningwati, DR.,
DSM., ("Pihak Kedua"), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : 9 Agutus 2025 sampai dengan 8 Agustus 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta
berhak mengambil tindakan uang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang
tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah
Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak
Kedua kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien Pihak Pihak Kedua Pihak Pihak Kedua
Pertama Pertama
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
269
Page 272
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Apabila Perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, berkewajiban untuk saling
memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum
waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah pihak atau Para
Pihak.
Hak Pihak Kedua:
Menerima pembayaran atas objek perjanjian telah dipakai untuk pasien poli mata Pihak Pertama yang
mendapatkan tindakan operasi mata dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di rumah sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan media lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit
Pihak Pertama.
- Menjamin rahasia media pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak
Pertama.
- Membantu pasien dokter spesialis mata lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit
yang diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawab
selalu mendasarkan pada etika profesi serta hospital by laws yang belaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai dokter spesialis mata di rumah sakit Pihak Pertama paruh
waktu/part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Selasa 08.00 s/d 12.00
Minggu 08.00 s/d 16.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang
ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari
libur/minggu apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan
penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di
rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh
Pihak Pertama atau perawat ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat
telapon apabila dihubungi oleh perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk
menangani pasien yang membutuhkan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen
270
Page 273
rumah sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat
menginformasikan kepada pasien yang berobat di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak
Kedua wajib menyediakan dokter pengganti karena ketidak-hadiran Pihak Kedua sehingga
pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan
serta memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia
dan segala dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang
membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya
yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di rumah sakit untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan
(termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada
persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formularium obat yang telah
ditetapkan Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan
di instalasi farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah
sakit milik Pihak Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi
kesehatan lainnya, instalasi pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk
menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang
timbul disebabkan pemberian diluar ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh
aparatur penegak hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya
secara langsung maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah
perjanjian ini berakhir, Dimana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan
pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan
secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal
pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama dokumen-dokumen terkait perjanjian ini.
- Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan
Kesehatan nomor 392/KTR/VII-10/1225 dan nomor 027/PKS/KARTINI/XII/2025 tanggal 23 Desember
2025, yang dibuat oleh dan antara dr Elke Winasari, AAAK dalam hal ini selaku kepala BPJS Kesehatan
Cabang Mojokerto karenanya bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Cabang Mojokerto
(“Pihak Pertama”) dengan dr. Ricko Ciady dalam hal ini selaku pimpinan berdasarkan surat keputusan
direksi HPM oleh karenanya bertindak untuk dan atas nama RSU Kartini (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pemberian Jaminan Kesehatan
Jangka Waktu : 1 (satu) tahun sejak tanggal 1 Januari 2026 sampai dengan 31 Desember 2026
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan data dan informasi tentang sumber daya manusia kesehatan dan sarana
prasarana secara lengkap, benar, dan terkini dari Pihak Kedua.
271
Page 274
- Memperoleh rekam medis peserta dari Pihak Kedua berupa ringkasan rekam medis yang sudah
dipastikan lengkap dan benar oleh Pihak Kedua untuk kepentingan pembayaran biaya
pelayanan kesehatan.
- Melihat rekam medis peserta baik secara langsung atau mengakses rekam medik elektronik di
tempat Pihak Kedua dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan verifikasi pascaklaim, audit
administrasi klaim dan/atau audit yang dilakukan oleh Pihak Kesatu termasuk dalam hal untuk
menindaklanjuti hasil audit yang dilakukan oleh pihak eksternal terhadap Pihak Kesatu dan audit
medis yang dilakukan oleh TKMKB.
- Memberikan teguran dan/atau peringatan tertulis kepada Pihak Kedua dalam hal terjadinya
penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban Pihak Kedua dalam Perjanjian setelah
dilakukan klarifikasi yang ditembuskan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan PERSI
wilayah dalam rangka upaya pembinaan.
- Melakukan verifikasi terhadap tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan Pihak Kedua.
- Melakukan audit terhadap klaim yang telah dibayarkan kepada Pihak Kedua, yang dilakukan
oleh auditor Pihak Kesatu, dalam hal diperlukan sehubungan dengan kegiatan audir di Pihak
Pertama.
- Mendapatkan jaminan perlindungan keamanan, untuk itu setiap petugas Pihak Pertama yang
bertugas di Pihak Kedua wajib melaporkan dari kepada Pihak Kedua dan menggunakan identitas
resmi.
- Menerima informasi dari Pihak Kedua dalam hal peserta jaminan kesehatan meninggal dunia.
- Menerima informasi secara tertulis dari Pihak Kedua dalam hal terdapat perubahan dokumen
yang menjadi persyaratan mutlak kerja sama, selambat-lambatnya 10 hari kerja sejak
diterbitkannya dokumen perubahan atau diterimanya dokumen perubahan tersebut oleh Pihak
Kedua.
- Melakukan monitoring pelayanan di Pihak Kedua melakukan kegiatan SIBling, customer visit
sesuai ketentuan yang berlaku.
- Menerima pengembalian pembayaran dari Pihak Kedua dalam hal terjadi kelebihan
pembayaran berdasarkan hasil audit oleh pihak eksternal internal, audit administrasi klaim,
dan/atau verifikasi pescaklaim yang telah disepakati oleh Para Pihak.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan dan memberikan infomasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur
pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan klaim, memberi umpan balik data utilisasi pelayanan
kesehatan, dan mekanisme kerja sama kepada Pihak Kedua.
- Mengeluarkan BAKB klaim paling lambat 10 hari kalender sejak klaim diajukan oleh Pihak Kedua
dan diterima oleh Pihak Pertama. Dalam hal Pihak Pertama tidak mengeluarkan BAKB klaim
dalam waktu 10 hari kalender maka berkas klaim dinyatakan lengkap.
- Memberikan alasan yang jelas secara tertulis dalam hal terdapat klaim pending.
- Menyampaikan pemberitahuan secara tertulis dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran
klaim dan membayar denda kepada Pihak Kedua sebesar 1% dari jumlah yang harus dibayarkan
untuk setiap 1 bulan keterlambatan secara proporsional.
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua berdasarkan klaim yang diajukan dan telah
diverifikasi paling lambat 15 hari kalender sejak diterbitkannya berita acara kelangkapan berkas
klaim atau sejak sudah terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 huruf b.
Dalam hal pembayaran kepada Pihak Kedua jatuh pada hari libur maka pembayaran kepada
Pihak Kedua dilakukan pada hari kerja berikutnya.
- Melakukan monitoring dan evaluasi atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang diberikan
Pihak Kedua secara berkala.
- Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait jaminan kesehatan secara berkala kepada
stakeholder terkait/pihak yang berkepentingan berkoordinasi dengan Pihak Kedua.
- Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk proses pembayaran klaim,
termasuk menjaga kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
- Membayar kekurangan pembayaran kepada Pihak Kedua dalam hal terjadinya kekurangan
bayar berdasarkan hasil audit oleh pihak eksternal maupun internal yang dilakukan terhadap
272
Page 275
Pihak Pertama, audit administrasi klaim, dan atau berifikasi pascaklaim yang telah disepakati
oleh Para Pihak.
- Menjaga nama baik (reputasi) Pihak Kedua.
- Membentuk tim anti kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Menyediakan aplikasi yang akan dipergunakan oleh Pihak Kedua untuk kepentingan proses
pendaftaran pelayanan peserta JKN untuk penerbitan surat eligibilitas yang kemudian akan
dilakukan integrasi dengan aplikasi sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) terbatas
hanya yang berhubungan dengan administrasi klaim Pihak Kedua dengan ketentuan
sebagaimana tercantum pada lampiran IX perjanjian ini.
- Menyediakan petugas yang memiliki fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan
peserta jaminan kesehatan.
- Menyediakan sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secara online yang terhubung
dengan mobile JKN.
- Menerima pengajuan klaim Pihak Kedua dengan ketentuan yaitu berupa 1 kali pengajuan klaim
regular dan 1 kali pengajuan klaim susulan dan 1 kali pengajuan klaim pending atau klaim
dispute dalam setiap 1 bulan, dengan ketentuan teknis sebagaimana diatur di dalan lampiran
perjanjian ini.
- Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip good governance, termasuk
berkomitmen untuk tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti grafitikasi berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Melakukan edukasi kepada peserta JKN untuk menggunakan sistem antrean online pendaftaran
pelayanan kesehatan yang terintegrasi mobile JKN.
- Menyampaikan pemberitahuan pengisian Kessen kepada peserta JKN melalui aplikasi mobile
JKN atau melalui portal quick response (POROS).
- Dlaam pelaksanakan audit biak yang dilakukan oleh auditor eksternal dan/atau internal, maka
Pihak Pertama wajib menginformasikan kepada Pihak Kedua antara lain tentang ruang lingkup
audit dan periode waktu Obyek audit.
- Menyediakan informasi yang mencukupi agar setiap peserta dapat memilih fasilitas kesehatan
yang sesuai dengan hak dan kebutuhan peserta.
- Membayar uang muka atas pelayanan yang sudah diberikan oleh Pihak Kedua berdasarkan
pengajuan dari Pihak Kedua sesuai ketentuan yang berlaku pada kondisi keuangan dana jaminan
sosial kesehatan paling sedikit mencukupi pembayaran klaim pelayanan kesehatan seluruh
indonesia untuk satu setengah bulan ke depan.
- Memberikan klarifikasi atas temuan audit eksternal yang dilakukan kepada Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Memperoleh informasi tentang kepersertaan, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan,
tata cara pengajuan klaim dan mekanisme kerja sama.
- Menerima pembayaran klaim atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta paling
lambat 15 hari kalender sejak BAKB klaim.
- Menerima ataupun tidak bersedia menerima denda dari Pihak Pertama akibat terjadinya
keterlambatan pembayaran klaim.
- Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait sistem informasi manajeman pelayanan
yang berlaku dalam rangka tata kelola administrasi.
- Memperoleh sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secara online yang terhubung
dengan mobil JKN dari Pihak Pertama.
- Memberikan tanggapan dan klarifikasi secara tertulis atas teguran dari Pihak Pertama terkait
pelanggaran sebagaimana dimaksud pada pasal 14 perjanjian ini.
- Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasil verifikasi dan audit kepada Pihak Pertama.
- Apabila setelah memberikan klarifikasi dan informasi sebagaimana dimaksud pada huruf g di
atas, Para Pihak belum menemukan kesepakatan, maka Para Pihak dapat mengajukan
penyelesaian sesuai dengan hirarki penyelesaian sesuai ketentuan perundang-undangan.
- Menerima kekurangan pembayaran dari Pihak Pertama dalam hal terjadinya kekurangan bayar
berdasarkan hasil audit oleh auditor internal dan eksternal yang melakukan pengawasan
273
Page 276
terhadap Pihak Pertama, termasuk hasil verifikasi pascaklaim dan/atau audit administrasi klaim
yang telah disepakati oleh Para Pihak.
- Mengusulkan penambahan lingkup pelayanan yang belum ada di dalam perjanjian, untuk
selanjutnya dilakukan mekanisme sebagaimana dimaksud di dalam pasal 6 perjanjian ini.
- Mendapatkan jamian perlindungan keamanan pada saat berapada di area wilayah kantor Pihak
Pertama.
- Membentuk tim audit internal dan/atau tim verifikasi untuk memberikan masukan dalam
rangka perbaikan proses pengelolaan klaim.
- Mempromosikan layanan kesehatan yang ada di Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
- Mendapatkan uang muka atas pelayanan kesehatan yang sudah diberikan, berdasarkan
pengajuan kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan yang berlaku.
- Memberikan klarifikasi atas temuan audit eksternal yang dilakukan kepada Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memastikan keabsahan perserta dalam proses pendaftaran pelayanan kesehatan untuk
penerbitan surat eligibilitas peserta.
- Memastikan keabsahan peserta dalam proses pendaftaran pelayanan kesehatan untuk
penerbitan surat eligibilitas peserta.
- Memberikan pelayanan prima, pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan kedokteran dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku sesuai kompetensi
Pihak Kedua, termasuk memberikan informasi yang jelas atas setiap tindakan dan pelayanan
yang berikan, tidak melakukan pembatasan hari perawatan selain atas indikasi medis, tidak
meminta biaya tambahan kepada peserta, dan memberikan pelayanan kesehatan tanpa
membedakan antara peserta JKN dengan pasien umum/lainnya.
- Menerima pendaftaran pelayanan peserta yang menunjukkan nomor induk kependudukan atau
nomor BPJS kesehatan sebagaimana diatur dalam lampiran I pada perjanjian ini dan tanpa
meminta fotokopi berkas atau dokumen lainnya kepada peserta.
- Melaksanakan dan mendukung program jaminan kesehatan sesuai ketentuan perundang-
undangan.
- Menyediakan perangkat keras dan jaringan komunikasi data dengan spesifikasi yang sudah
ditentukan.
- Menyediakan aplikasi sistem informasi manajemen rumah sakit yang mudah diakses oleh
peserta untuk kepentingan proses administrasi pelayanan peserta JKN, yang secara fungsional
telah memenuhi persyaratan yang ditentukan Pihak Pertama, yang kemudian akan digunakan
dalam rangka integritas dengan aplikasi Pihak Pertama.
- Memanfaatkan sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan yang terintegrasi secara
online dari Pihak Pertama, serta melakukan edukasi kepada peserta JKN untuk memanfaatkan
pendaftaran antrean online antara lain melalui aplikasi mobile JKN dan atau sistem pendaftaran
antrean online yang dimiliki Pihak Kedua.
- Menyediakan data dan informasi tentang:
1) Sumber daya manusia kesehatan, sarana prasarana, peralatan medis.
2) Sistem antrean, jadwal tindakan medis operatif dan informasi ketersediaan tempat tidur
rawat inap biasa dan tempat tidur rawat inap intensive yang dapat diakses oleh peserta dan
fasilitas kesehatan.
3) Informasi isi rekam medis yang paling sedikit terdiri atas identitas, hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang, diagnosis, pengobatan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan dan
nama dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan, serta memastikan
kesesuaian antara berkas pengajuan klaim dengan isi rekam medis.
- Memberikan informasi dan mengembalikan kelebihan pembayaran jika terbukti terjadi
kelebihan pembayaran, atas hasil audit yang dilakukan oleh audit eksternal dan atau internal
serta audit administrasi klaim, dan atau verifikasi pasckalim sesuai ketentuan perundang-
undangan baik yang dilakukan pada masa perikatan atau setelah berakhirnya perjanjian.
274
Page 277
- Menetapkan petugas dan menyediakan sarana/unit berfungsi untuk memberikan pelayanan
informasi dan penanganan pengaduan perserta JKN.
- Menyediakan SDM yang kompeten, tempat, sarana dan prasarana yang memadai dalam
memastikan perluasan validasi biometrik berupa validasi wajah dan atau sidik jari dengan tetap
memperhatikan kondisi pasien untuk kecepatan waktu pelayanan.
- Memasang janji layanan JKN berupa poster, spanduk, banner atau media lain pada lokasi yang
mudah dilihat diakses, serta mengimplementasikan isi janji layanan JKN.
- Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan, kesehatan, dan keselamatan peserta,
petugas dan pengunjung di lingkungan rumah sakit Pihak Kedua sesuai ketentuan perundang-
undangan.
- Menjaga nama baik Pihak Pertama.
- Membentuk tim pencegahan kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Memberikan informasi kepada peseta dan Pihak Pertama dalam hal terjadinya pengurangan
atau penghentian sebagai operasional pelayanan kesehatan yang menyebabkan peserta tidak
bisa lagi mendapatkan pelayanan tersebut, baik untuk jangka waktu sementara ataupun
seterusnya.
- Memberikan laporan rutin setiap bulannya kepada Pihak Pertama dalam hal peserta jaminan
kesehatan meninggal dunia, serta menanggung jawa terhadap kebenaran data tersebut.
- Pihak Kedua berkomitmen untuk:
1) Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip good corporate Governance dan
good Clinical Governance.
2) Memberikan pelayanan kesehatan mengacu kepada panduan praktik klinik yang telah
dibuat, yang dapat dilengkapi dengan Clinical Pathway berdasarkan pedoman nasional
pelayanan kedokteran atau standar pelayanan kedokteran yang berlaku.
- Melaksanakan program rujukan balik sesuai ketentuan perundang-undangan, termasuk
memastikan peresepan obat sesuai dengan ketentuan program rujukan balik serta
berkomitmen untuk mencapai target rujuk balik yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
- Menyerahkan pakta integritas single login bagi setiap user Pihak Kedua yang diberikan
wewenang untuk melaksanakan operasional sistem informasi milik Pihak Pertama sebagaimana
format pakta integritas dalam Lampiran VII dan memberitahukan secara tertulis apabila
terdapat pergantian user Pihak Kedua.
- Menginformasikan secara tertulis kepada Pihak Pertama dalam hal terdapat perubahan
dokumen yang menjadi persyaratan mutlak kerja sama (izin operasional/izin usaha, surat izin
praktik, sertifikat akreditasi) selambat-lambatnya 10 hari kerja sejak diterbitkan dokumen
perubahan atau sejak diterimanya dokumen perubahan tersebut oleh Pihak Kedua.
- Memiliki (menyelesaikan pengurusan) izin operasional/izin berusaha untuk penyelenggaraan
pelayanaan hemodialisis, kedokteran nuklir, transplantasi, radioterapi atau pelayanan lainnya,
yang sesuai ketentuan perundang-undangan harus memiliki izin operasional/izin berusaha yang
terpisah dari izin operasional/izin berusaha rumah sakit.
- Menjamin peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang
dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis termasuk tidak membebankan peserta untuk mencari/
mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai secara mandiri.
- Menyampaikan pengisian KESSAN kepada peseta JKN yang telah mendapatkan pelayanan
kesehatan melalui aplikasi mobile JKN atau melalui portal Quick Response (POROS).
- Menginformasikan secara tertulis koder yang memiliki tugas dan tanggung jawab untuk
melakukan kodifikasi diagnosis dan tindakan/prosedur yang ditulis oleh doketer sesuai
ketentuan yang berlaku, serta menyampaikan pembaharuan apabila terdapat perubahan.
- Memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan kemampuan pelayanannya
dan ketentuan yang berlaku.
- Menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan etika serta ketentuan
peraturan perundang-undangan.
- Melaksanakan etika rumah sakit.
275
Page 278
- Perjanjian Penyediaan Jasa Pekerja Kebersihan (Cleaning Service) nomor 005/PKS/ICD-HPM-01
092025 tanggal 1 September 2025, yang dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal
Jaya) (“Pihak Pertama”) dengan PT Indo Cipta Daya (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Penyediaan Jasa Kebersihan (cleaning service) di seluruh area Rumah Sakit
Jangka Waktu : 1 (satu) tahun sejak tanggal 1 September 2025 sampai dengan 31 Agustus 2026
Nilai Perjanjian : Rp47.121.313,00 ( empat puluh tujuh juta seratus dua puluh satu satu tiga ratus
tiga belas Rupiah) per bulan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima hasil pekerjaan yang maksimal dari Pihak Kedua sesuai ketentuan dalam Perjanjian
ini.
- Mengevaluasi pelaksanaan pekerjaan setiap 3 bulan. Evaluasi tersebut akan didasarkan antara
lain pada perilaku yang baik, hasil performance sesuai dengan ditargetkan dan pelaksana
pekerjaan dapat bekerja sama dengan semua pihak yang berkaitan dengan tugasnya.
- Meminta Pihak Kedua untuk mengganti anggota pekerja kebersihan yang menurut Pihak
Pertama tidak memenuhi standar Pihak Pertama atau tidak dapat bekerjasama dengan Pihak
Pertama atau pihak lain yang ditunjuk Pihak Pertama. Pihak Pertama tidak dikenakan biaya
tambahan apapun atas penggantian anggota pekerja kebersihan tersebut.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Wajib membayar biaya pekerjaan sesuai ketentuan perjanjian ini.
- Memberitahukan kepada Pihak Kedua hasil evaluasi yang telah dilakukan dan menindaklanjuti
hasil evaluasi.
- Membayar baiaya pekerjaan sesuai perhitungan tagihan di bulan tersebut kepada Pihak Kedua
apabila Pihak Pertama atas pertimbangan sendiri bermaksud mengakhiri perjanjian ini sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian, dan bukan karena sebab sebagaimana dimaksud dalam
perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Memberikan instruksi lembur terhadap pekerja kebersihan secara tertulis dan pekerja wajib
mentaati surat perintah lembur.
- Menerima pembayaran biaya pekerjaan sesuai ketentuan perjanjian ini.
- Mengakhiri perjanjian ini tanpa peringatan sebelum, apabila pekerja kebersihan terbukti
melakukan perbuatan melanggar perbuatan hukum yang merugikan Pihak Pertama, dan Pihak
Kedua bertanggung jawab penuh atas kerugian yang diderita Pihak Pertama, apabila kerugian
tersebut disebabkan oleh perbuatan pekerja kebersihan, termasuk namun tidak terbatas pada
gugatan, tuntutan, dan ganti rugi terhadap pihak ketiga, berikut biaya jasa hukum yang
dibutuhkan Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mendaftarkan pekerja kebersihan ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan
untuk melindungi hak-hak perolehan jaminan kecelakaan kerja saat bertugas di rumah
sakit.\Menempatkan pekerja kebersihan yang berbadan sehat jasmani dan rohani, profesional,
kompeten dan dapat dipercaya serta dapat bekerjasama dengan Pihak Pertama atau pihak lain
yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pekerja kebersihan yang berhalangan hadir untuk melaksanakan pekerjaan, wajib
menginformasikan kepada Para Pihak, dan Pihak Kedua wajib menyediakan pengganti
sementara di hari pekerja kebersihan tidak hadir dan Pihak Pertama tidak dikenakan biaya
tambahan apapun atas penyediaan pengganti sementara tersebut.
- Mengganti pekerja kebersihan yang menurut Pihak Pertama tidak memenuhi standar Pihak
Pertama atau tidak dapat bekerjasama dengan Pihak Pertama atau pihak lain yang ditunjuk
Pihak Pertama. Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas penggantian
pekerja kebersihan tersebut.
276
Page 279
- Membuat rakapitulasi absen harian pekerja kebersihan dan memberikan kepada perwakilan
Pihak Pertama di rumah sakit, untuk kemudian diperiksa, dan dijadikan sebagai salah satu
dokumen pendukung yang harus dilampirkan dalam pembayaran invoice.
- Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan standard operating procedur yang telah ditetapkan
kedua belah pihak dan sesuai dengan perjanjian ini.
- Memenuhi segala izin dan ketentuan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan pada
umumnya dan peraturan pekerjaan pada khususnya yang dikeluarkan oleh pemerintah
sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini.
- Seluruh pekerjaan kebersihan yang ditempatkan di lokasi rumah sakit merupakan pegawai yang
terkait hubungan kerja terkait hubungan kerja Pihak Kedua, baik sebagai pegawai Perjanjian
Kerja Waktu Tertentu (PKWT) maupun pegawai Perjanjian Kerja Waktu Tak Tertentu (PKWTT)
dan Pihak Kedua wajib membuat perjanjian kerja yang mengatur tentang hubungan kerja antara
Pihak Kedua dengan pekerja kebersihan yang harus dibuat secara tertulis dan copy perjanjian
kerja tersebut diserahkan kepada Pihak Pertama.
- Pekerjaan yang ditempatkan di rumah sakit dipastikan berbadan dan berjiwa sehat, tidak
mabuk, madat, memakai obat bius atau narkoba/psikotropika, dan tidak terlibat atau menjadi
anggota organisasi terlarang.
- Penyediaan pekerja kebersihan oleh Pihak Kedua wajib memenuhi persyaratan dan kompetensi
sesuai bidang dan keahliannya masing-masing.
- Pekerja kebersihan Pihak Kedua wajib tunduk dan patuh pada seluruh tata tertib, peraturan,
ketentuan dan kebijaksanaan yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
- Bertanggung jawab penuh atas kesalahan/kelalaian dalam pelaksanaan pekerjaan yang
dilaksanakan di rumah sakit yang menyebabkan kerugian bagi Pihak Pertama, baik materiil
maupun immateriil.
- Dalam hal terjadi kerusakan dan atau kehilangan atas barang-barang milik Pihak Pertama
diakibatkan oleh kelalaian dan/atau kesalahan pekerja kebersihan, maka Pihak Keuda wajib
mengganti rugi setiap barang-barang yang rusak atau hilang tersebut dengan barang yang sama,
selambat-lambatnya 7 hari kerja sejak kerusakan atau kehilangan barang tersebut.
- Perjanjian Kerja Sama Operasional Hematology Analyzer Sysmex XN-L 330 nomor 12133/PKS/SI-
YME/SISMEX-XN-L 330/III/2022 tanggal 13 Mei 2022, yang dibuat oleh dan antara PT Saba
Indomedika dalam hal ini diwakili oleh Diana Hartono selaku Branch Manager (“Pihak Pertama”)
dengan HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak Kedua”) dalam hal ini diwakili oleh Henry
Kembaren selaku Direktur, dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : distribusi alat-alat kesehatan
Jangka Waktu : 48 bulan
Nilai Perjanjian : minimal Rp15.642.023,00 (lima belas juta enam ratus empat puluh dua ribu
dua puluh tiga Rupiah) per bulanan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Meminta ganti rugi kepada Pihak Kedua apabila tidak mengembalikan objek secara lengkap dan/atau
mengembalikan objek perjanjian dalam keadaan rusak.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Mengirimkan objek perjanjian ke rumah sakit setelah perjanjian ditandatangani oleh Para Pihak
dan salinan diterima oleh Pihak Pertama.
- Wajib menandatangani berita acara serah terima objek perjanjian pada saat alat diterima dan
dipasang di rumah sakit serta dinyatakan dapat berfungsi dengan sebagaimana mestinya.
- Mengganti reagen dan bahan penunjang dengan produk baru dan wajib mengirimkan kembali
ke rumah sakit dalam jangka waktu selambat-lambatnya 2x24 jam sejak barang dikembalikan,
serta biaya pengiriman ditanggung oleh Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
277
Page 280
Menolak produk apabila reagen dan bahan penunjang jyang dikirim oleh Pihak Pertama pada saat
proses penerimaan oleh Pihak Kedua ternyata kondisinya tidak memenuhi standar yang ditetapkan
oleh principal sysmex (produk cacat/rusak/kelainan produk).
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengganti kerugian sebesar nilai objek perjanjian dan/atau aksesoris/kelengkapannya yang
rusak atau hilang.
- Mengembalikan objek perjanjian secara lengkap dan dalam keadaan tidak rusak kepada Pihak
Pertama dalam waktu selambat-lambatnya 14 hari kalender sejak berakhir atau diakhirinya
perjanjian ini, dibuktikan dengan berita acara pengembalian objek perjanjian yang
ditandatangani oleh Para Pihak.
- Memberikan ganti rugi kepada Pihak Pertama sebesar nilai pasar di objek perjanjian yang tidak
dikembalikan dan/atau yang dikembalikan dalam keadaan rusak.
- Membayar tagihan ganti rugi tersebut dalam tenggang waktu 14 hari kalender terhitung sejak
diterimanya surat tagihan atas permintaan ganti rugi tersebut oleh Pihak Kedua.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi HPM nomor 004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
- Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor HPM 015/LGL-HPM/V/2025 dan nomor DPG
060/pks-HRD/DPG/V/2025 tanggal 14 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”)
dengan PT Dharma Perkasa Gemilang (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan Kesehatan
Jangka waktu : 1 tahun terhitung sejak tanggal 14 Mei 2025 dan berakhir pada
tanggal :15 Mei 2026
Nilai : Rp25.065.462,00 (dua puluh lima juta enam puluh lima ribu empat
ratus enam puluh dua Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima Pembayaran sebagai pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi karyawan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyelesaikan hasil Medical Check Up (MCU) dalam waktu paling lama 7 hari setelah kegiatan
Medical Check Up (MCU) selesai dilakukan dan hasil akan di serahkan kepada bagian SDM Pihak
Kedua dalam bentuk dokumen power point dan Excel.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien yang bersifat pelayanan medis dasar/ Firs Aid
/ kondisi kegawatdaruratan berdasarkan sistem triase Australasian Triage Sistem (ATS) 4-5.
- Menyediakan perlengkapan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) untuk digunakan oleh
dokter/perawat yang bertugas bagi karyawan Pihak Kedua yang membutuhkan pertolongan
pertama.
- Menyediakan tempat sampah untuk sampah medis untuk selanjutnya membawa medis yang
timbul dari pelaksanaan Firs Aid Room ke rumah sakit untuk dibuang dengan standar medis yang
berlaku.
- Harus menjaga dan dilarang untuk mengungkapkan informasi rahasia kepada pihak lain di luar
perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
Mendapatkan pelayanan kesehatan bagi karyawan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk menunjang operasional Firs Aid
Room sebagaimana diatur dalam lampiran perjanjian ini.
278
Page 281
- Memberikan akses bagi Pihak Pertama menuju Firs Aid Room sesuai dengan jadwal operasional
Firs Aid Room, yaitu:
Senin s/d Minggu, pukul 00.00 s/d 23.59 WIB (24 jam)
- Menjaga keamanan dokter/perawat serta ruangan Firs Aid Room.
- Membayar biaya Firs Aid Room dan biaya pemeriksaan Medical Check Up (MCU) kepada Pihak
Pertama selambatnya 30 hari kalender setelah Pihak Kedua menerima dokumen tagihan dari
Pihak Pertama.
- Harus menjaga dan dilarang untuk mengungkapkan informasi rahasia kepada pihak lain di luar
perjanjian ini.
- Membayar biaya pelayanan First Aid Room.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi HPM nomor 004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan
Surat Keterangan nomor 009/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting
Wirawan & Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses
perpanjangan dan negoisasi.
- Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 01/PERJ/BAG/26 tanggal 14 Januari 2026, yang dibuat oleh dan
antara PT Bintang Artha Global (“Lessor”) dan HPM (“Lessee”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa Kendaraan
Jangka Waktu : 14 Januari 2026 sampai dengan 13 Februari 2027
Nilai : Rp10.355.000,00 (sepuluh juta tiga ratus lima puluh lima
ribu Rupiah) per bulan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Lessor:
- Mengambil kebijaksanaan sendiri dan untuk menyesuaikan ketentuan-ketentuan terlampir
sehubungan dengan itu.
- Memeriksa kendaraan bersangkutan pada waktu yang diberitahukan oleh bengkel reparasi dan
pemeriksaan kendaran tersebut akan diberitahukan 1 hari sebelumnya kepada Lessee. Lessor
akan menyediakan pemeliharaan dan pelayanan dari kendaraan seperti yang disarankan oleh
pihak menufaktur untuk tipe kendaraan tersebut atas biaya Lessor.
- Memeriksa kendaraan bersangkutan sewaktu-waktu diperlukan, dan jika dalam pemeriksaan
ditemukan pergantian Part tanpa persetujuan dari Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai
dengan kondisi pada saat pertama kali diterima oleh Lesse, maka Lesse harus mengganti seluruh
biaya yang dikeluarkan atas penggantian part tersebut.
Kewajiban Lessor:
- Menyewakan kendaraan merek Daihatsu Luxio, tipe Amblulance, tahun 2019 warna putih,
nomor rangka MHKW30A1JKK016191, nomor mesin 3SZDGX2155, nomor polisi B 1286 UIX.
- Menunjuk bengkel resmi atau perusahaan menufaktur atau bengkel lain (“Bengkel Reparasi”).
Bengke Reparasi akan diberikan wewenang untuk melakukan pelayanan pemeliharaan rutin
untuk kendaraan dan memberikan jadwal pemeliharaan rutin kendaraan bagi Lessee.
- Jika kendaraan mengalami kerusakan atau tidak dapat dioperasikan secara normal atau tidak
dapat dioperasikan sama sekali atau kecelakaan, Lessee akan memberitahukan Lessor,
secepatnya untuk memberikan gambaran atas masalah yang timbul dan lokasi kendaraan
tersebut, dan teradap hal tersebut Lessor secepatnya akan melakukan hal-hal yang diperlukan
agar kendaraan dapat berjalan kembali termasuk mengusahakan mobil derek untuk menarik
kedaraan tersebut ke Bengkel Reparasi.
- Mengasuransikan kendaraan untuk segala risiko pada perusahaan asuransi yang bereputasi
baik.
- Untuk risiko yang tidak dapat diterima oleh perusahaan asuransi, dan/atau terjadinya penolakan
klaim asuransi dengan alasan apapun baik kerugian sebagian total, atau kecurian, maka Lessee
bersedia menanggung seluruh biaya/kerugian yang timbul, Lesse akan membayar risiko sendiri
dari setiap klaim asuransi seperti yang ditentukan di butir 5 perjanjian ini.
279
Page 282
- Membayar biaya denda pembatalan dari perjanjian ini kepada Lessee dengan alasan apapun
juga sebesar 50% (lima puluh persen) dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee
membatalkan perjanjian ini secara sepihak tanpa kesepakatan bersama.
Hak Lessee:
- Menerima sewa kendaraan merek Daihatsu Luxio, tipe Amblulance, tahun 2019 warna putih,
nomor rangka MHKW30A1JKK016191, nomor mesin 3SZDGX2155, nomor polisi B 1286 UIX.
- Menggunakan kendaraan tersebut diwilayah yang merupakan bagian dari kesatuan Republik
Indonesia sesuai dengan Undang-Undang Lalu Lintas dan Peraturan-peraturan Lalu Lintas
Indonesia.
- Menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan tujuan penggunaan yang telah disepakati
yaitu sebagai operasional kantor.
- Menikmati penggunaan atas kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh karena itu Lessor
akan bertanggungjawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK kendaraan dan Lessee harus
memberikan STNK yang diperlukan untuk diperpanjang atas permintaan Lessor. Semua biaya
dan pengeluaran yang diperlukan untuk perpanjangan tersebut menjadi tanggung jawab Lessor.
Kewajiban Lessee:
- Membawa kendaraan ke bengkel reparasi dan meminta agar kendaraan dirawat sesuai dengan
jadwal pemeliharaan yaitu sesuai dengan jadwal perawatan yang ditentukan oleh
ATPM/jaringan bengkel resmi.
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reparasi untuk menjalani
pemeliharaan rutin.
- Jika kendaraan mengalami kerusakan atau tidak dapat dioperasikan secara normal atau tidak
dapat dioperasikan sama sekali atau kecelakaan, Lessee akan memberitahukan Lessor,
secepatnya untuk memberikan gambaran atas masalah yang timbul dan lokasi kendaraan
tersebut, dan terhadap Lessor secepatnya akan melakukan hal-hal yang diperlukan agar
kendaraan dapat berjalan kembali termasuk mengusahakan mobil derek untuk menarik
kendaraan tersebut ke Bengkel Reparasi.
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reparasi untuk diperbaiki.
- Bertanggungjawab terhadap keterlambatan atas kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh
karena itu Lessor akan bertanggungjawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK kendaraan dan
Lesse harus memberikan STNK yang diperlukan untuk diperpanjang atas permintaan Lessor.
Semua biaya dan pengeluaran yang diperlukan untuk perpanjangan tersebut menjadi tanggung
jawab Lessor.
- Bertanggungjawab terhadap keterlambatan pengiriman STNK yang telah kadaluarsa apabila
telah dilakukan pemberitahuan 3 hari sebelumnya kepada Lessee, kehilangan, kerusakan,
kecurian dan/atau kehilangan STNK dari kendaraan. Dalam hal tersebut Lessee akan membayar
semua biaya-biaya yang dikeluarkan untuk pihak kepolisian sehubungan dengan penggantian
STNK.
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan dan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan
apapun juga sebesar 50% (lima puluh persen) dari harga sewa apabila Lessee membatalkan
perjanjian ini pada saat Lessee telah menandatangani perjanjian ini dan sebelum saat tanggal
dimulainya sewa, Lessee, membatalkan perjanjian ini pada saat Lessor telah memesan
kendaraan (sesuai dengan surat pemesanan kendaraan) yang telah disepakati dan disetujui oleh
Lessee yang dipekuat dengan penandatangan surat penawaran, Lessee membatalkan perjanjian
ini pada saat Lessee menolak untuk menerima kendaraan karena alasan apapun juga selan
ketidaksesuaian keadaan kendaraan dengan spesifikasi kendaraan yang tertera pada surat
penawaran.
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun
juga sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee
membatalkan perjanjian ini dan masa sewa belum berakhir.
- Membayar biaya denda pembatalan dari perjanjian ini kepada Lessee dengan alasan apapun
juga sebesar 50% (lima puluh persen) dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee
membatalkan perjanjian ini secara sepihak tanpa kesepakatan bersama.
280
Page 283
- Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 003/PERJ/BAG/25 tanggal 16 Januari 2026, yang dibuat oleh dan
antara PT Bintang Artha Global (“Lessor”) dengan HPM (“Lessee”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa Kendaraan
Jangka Waktu : 18 Januari 2026 sampai dengan 17 Januari 2027
Nilai : Rp18.857.000,00 (delapan belas juta delapan ratus lima puluh tujuh ribu
Rupiah) per bulan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Lessor:
- Mengambil kebijaksanaan sendiri dan untuk menyesuaikan ketentuan-ketentuan terlampir
sehubungan dengan itu.
- Memeriksa kendaraan bersangkutan pada waktu yang diberitahukan oleh bengkel reparasi dan
pemeriksaan kendaran tersebut akan diberitahukan 1 hari sebelumnya kepada Lessee. Lessor
akan menyediakan pemeliharaan dan pelayanan dari kendaraan seperti yang disarankan oleh
pihak manufaktur untuk tipe kendaraan tersebut atas biaya Lessor.
- Memeriksa kendaraan bersangkutan sewaktu-waktu diperlukan, dan jika dalam pemeriksaan
ditemukan pergantian Part tanpa persetujuan dari Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai
dengan kondisi pada saat pertama kali diterima oleh Lesse, maka Lesse harus mengganti seluruh
biaya yang dikeluarkan atas penggantian part tersebut.
Kewajiban Lessor:
- Menyewakan 2 (dua) kendaraan, yaitu sebagai berikut:
a. Daihatsu Terios, Type R AT IDS tahun 2021 warna silver metalik, nomor rangka
MHKG8FB2JMK014984, nomor mesin 2NRG747234, nomor polisi B 1977 HFC.
b. Daihatsu Terios, Type R AT IDS tahun 2021 warna silver metalik, nomor rangka
MHKG8FB2JMK014989, nomor mesin 2NRG747706, nomor polisi B 1748 HFC.
- Menunjuk bengkel resmi atau perusahaan menufaktur atau bengkel lain (“Bengkel Reparasi”).
Bengkel Reparasi akan diberikan wewenang untuk melakukan pelayanan pemeliharaan rutin
untuk kendaraan dan memberikan jadwal pemeliharaan rutin kendaraan bagi Lessee.
- Jika kendaraan mengalami kerusakan atau tidak dapat dioperasikan secara normal atau tidak
dapat dioperasikan sama sekali atau kecelakaan, Lessee akan memberitahukan Lessor,
secepatnya untuk memberikan gambaran atas masalah yang timbul dan lokasi kendaraan
tersebut, dan terhadap hal tersebut Lessor secepatnya akan melakukan hal-hal yang diperlukan
agar kendaraan dapat berjalan kembali termasuk mengusahakan mobil derek untuk menarik
kedaraan tersebut ke Bengkel Reparasi.
- Mengasuransikan kendaraan untuk segala risiko pada perusahaan asuransi yang bereputasi
baik.
- Untuk risiko yang tidak dapat diterima oleh perusahaan asuransi, dan/atau terjadinya penolakan
klaim asuransi dengan alasan apapun baik kerugian sebagian total, atau kecurian, maka Lessee
bersedia menanggung seluruh biaya/kerugian yang timbul, Lesse akan membayar risiko sendiri
dari setiap klaim asuransi seperti yang ditentukan di butir 5 perjanjian ini.
- Membayar biaya denda pembatalan dari perjanjian ini kepada Lessee dengan alasan apapun
juga sebesar 50% (lima puluh persen) dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee
membatalkan perjanjian ini secara sepihak tanpa kesepakatan bersama.
Hak Lessee:
- Menerima sewa kendaraan, yaitu sebagai berikut:
a. Daihatsu Terios, Type R AT IDS tahun 2021 warna silver metalik, nomor rangka
MHKG8FB2JMK014984, nomor mesin 2NRG747234, nomor polisi B 1977 HFC.
b. Daihatsu Terios, Type R AT IDS tahun 2021 warna silver metalik, nomor rangka
MHKG8FB2JMK014989, nomor mesin 2NRG747706, nomor polisi B 1748 HFC.
281
Page 284
- Menggunakan kendaraan tersebut di wilayah yang merupakan bagian dari kesatuan Republik
Indonesia sesuai dengan Undang-Undang Lalu Lintas dan Peraturan-peraturan Lalu Lintas
Indonesia.
- Menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan tujuan penggunaan yang telah disepakati
yaitu sebagai operasional kantor.
- Menikmati penggunaan atas kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh karena itu Lessor
akan bertanggungjawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK kendaraan dan Lessee harus
memberikan STNK yang diperlukan untuk diperpanjang atas permintaan Lessor. Semua biaya
dan pengeluaran yang diperlukan untuk perpanjangan tersebut menjadi tanggung jawab Lessor.
Kewajiban Lessee:
- Membawa kendaraan ke bengkel reparasi dan meminta agar kendaraan dirawat sesuai dengan
jadwal pemeliharaan yaitu sesuai dengan jadwal perawatan yang ditentukan oleh
ATPM/jaringan bengkel resmi.
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reparasi untuk menjalani
pemeliharaan rutin.
- Jika kendaraan mengalami kerusakan atau tidak dapat dioperasikan secara normal atau tidak
dapat dioperasikan sama sekali atau kecelakaan, Lessee akan memberitahukan Lessor,
secepatnya untuk memberikan gambaran atas masalah yang timbul dan lokasi kendaraan
tersebut, dan terhadap Lessor secepatnya akan melakukan hal-hal yang diperlukan agar
kendaraan dapat berjalan kembali termasuk mengusahakan mobil derek untuk menarik
kendaraan tersebut ke Bengkel Reparasi.
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reparasi untuk diperbaiki.
- Bertanggungjawab terhadap keterlambatan atas kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh
karena itu Lessor akan bertanggungjawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK kendaraan dan
Lesse harus memberikan STNK yang diperlukan untuk diperpanjang atas permintaan Lessor.
Semua biaya dan pengeluaran yang diperlukan untuk perpanjangan tersebut menjadi tanggung
jawab Lessor.
- Bertanggungjawab terhadap keterlambatan pengiriman STNK yang telah kadaluarsa apabila
telah dilakukan pemberitahuan 3 hari sebelumnya kepada Lessee, kehilangan, kerusakan,
kecurian dan/atau kehilangan STNK dari kendaraan. Dalam hal tersebut Lessee akan membayar
semua biaya-biaya yang dikeluarkan untuk pihak kepolisian sehubungan dengan penggantian
STNK.
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan dan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan
apapun juga sebesar 50% (lima puluh persen) dari harga sewa apabila Lessee membatalkan
perjanjian ini pada saat Lessee telah menandatangani perjanjian ini dan sebelum saat tanggal
dimulainya sewa, Lessee, membatalkan perjanjian ini pada saat Lessor telah memesan
kendaraan (sesuai dengan surat pemesanan kendaraan) yang telah disepakati dan disetujui oleh
Lessee yang dipekuat dengan penandatangan surat penawaran, Lessee membatalkan perjanjian
ini pada saat Lessee menolak untuk menerima kendaraan karena alasan apapun juga selan
ketidaksesuaian keadaan kendaraan dengan spesifikasi kendaraan yang tertera pada surat
penawaran.
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun
juga sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee
membatalkan perjanjian ini dan masa sewa belum berakhir.
- Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Pemeriksaan Penunjang Diagnostik nomor
008/PKS/KARTINI/VII/2025 dan nomor 238/LKU.01/VII/2025 tanggal 1 Juli 2025, oleh dan antara
Rumah Sakit Kartini (HPM) (“Pihak Pertama”) dan Laboratorium Klinik Ultra (“Pihak Kedua”), dengan
keterangan sebagai berikut:
Objek Kerjasama kemitraan dalam pemeriksaan diagnostic
282
Page 285
Nilai
Jangka waktu : Juli 2025 sampai dengan 31 Juni 2026
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
− Mendapatkan pelayanan pemeriksaan penunjang dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
− Memberikan rujukan tertulis jenis pemeriksaan penunjang diagnostik yang diberikan kepada
pasien.
Hak Pihak Kedua:
− Menerima pembayaran pemeriksaan dari Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
− Memberikan pemeriksaan penunjang diagnostik dalam proses kegiatan yang dimaksud dalam
pasal 3.
− Menyerahkan surat ijin penyelenggarakan laboratorium klinik swasta, sertifikat mutu ex
− ernal dan sertifikat kalibrasi alat.
- Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengelolaan Limbah Medis Infeksius dan Bahan Berbahaya Beracun
(B3) nomor 002/LGL-HPM/P/III/2026, nomor 276/WI/SPKLB3M/III/2026, dan nomor
000.4.7.2/3734/438.5.2.2.20/2025 tanggal 23 Maret 2026, oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”)
dan Wastec Internasional (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa pengangkutan dan pengolaan limbah medis dan Limbah B3
283
Page 286
Nilai :
Jangka Waktu : 23 Maret 2026 sampai dengan tanggal 22 Maret 2027
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pelayanan jasa pengangkutan dan pengolaan limbah B3.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan perincian yang tepat, benar dan lengkap mengenenai rincian B3 dari rumah sakit
kepada Pihak Kedua.
- Memastikan bahwa yang diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum dalam perhitungan biaya
dan limbah tersebut dikemas dalam kemasan yang aman dan layak angkut.
- Memberikan semua informasi secara lengkap mengenai limbah yang akan diangkut oleh Pihak
Kedua.
- Mengemas limbah tajam infeksius (benda tajam) di dalam wadah kontainer plastik yang tertutup
dan aman saat dipindahkan kedalam kendaraan Pihak Kedua.
- Menaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku di wilayah hukum negara Republik
Indonesia Indonesia, dan harus menyediakan lingkungan kerja yang aman bagi Pihak Kedua selama
Pihak Kedua selama Pihak Kedua melaksanakan pekerjaan jasa dalam perjanjian ini yang berada di
lokasi Pihak Pertama.
- Bertanggung jawab untuk menanggung dan membayar seluruh biaya pengobatan yang timbul
akibat terjadinya kecelakaan kerja yang melibatkan karyawan atau pekerja Pihak Kedua di lokasi
Pihak Pertama yang terbukti disebabkan kesalahan dan/atau kelalaian Pihak Pertama dalam
melaksanakan kewajiban sebagaimana yang telah diatur dan ditentukan dalam ketentuan dalam
perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Meminta Pihak Pertama untuk mengganti kemasan yang tidak layak angkut, apabila limbah Pihak
Pertama tidak mengganti kemasan yang aman dan layak angkut maka Pihak Kedua berhak untuk
menolak limbah tersebut untuk tidak diangkut.
- Menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di fasilitas Pihak Kedua berdasarkan
timbangan Pihak Kedua dan/atau Pihak Kedua.
-
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melaksanakan Jasa pengangkuta Limbah B3 dari rumah sakit Pihak Pertama dan mengangkut
limbah B3 tersebut untuk diolah di fasilitas Pihak Kedua berdasarkan perhitungan Biaya yang
ditambahkan pada saat limbah diterima di fasilitas Pihak Kedua.
- Memenuhi standar operasional prosedur (SOP) yang diterapkan oleh Pihak Kedua sebagai berikut:
284
Page 287
- Mengangkut limbah B3 dari rumah sakit Pihak Pertama sekurang-kurangnya setiap 2 hari sekali
tanpa dikenakan minimum angkut. Apabila Pihak Kedua berhalangan untuk melaksankan
pengangkutan limbah B3 pada saat jadwal pengangkutan, maka Pihak Kedua wajib menyediakan
pengangkutan pengganti.
- Memastikan bahwa limbah yang diangkut adalah sesuai dengan yang tercantum dalam
perhitungan biaya dan limbah tersebut dikemas dalam kemasan yang aman dan layak diangkut.
- Menerbitkan sertifikat B3 (certificate hazardous waste) dan diserahkan kepada Pihak Pertama
berdasarkan jumlah dan jenis limbah B3 yang diolah oleh Pihak Kedua.
- Melaksanakan jasa untuk Pihak Pertama dengan cara yang aman dan layak dan sesuai dengan
semua peraturan perundang-undangan yang berlaku di seluruh wilayah negara Republik
Indonesia.
- Limbah B3 dan pengangkutannya sepenuhnya menjadi tanggung jawab Pihak Kedua setelah
limbah tersebut diserahkan oleh Pihak Pertama yang dibutikan dengan berita acara serah terima
dan manifes yang dibuat dan ditandatangani oleh Para Pihak.
− Perjanjian Pengadaan Obat Nomor: 031/LGL-HPM/P/VII/2025 dan Nomor: KOMDIR/DR-NPL/VII/075.25 tanggal
1 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”) dan PT Novell Pharmaceutical Laboratories
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut
Objek : Pembelian produk-produk obat Pihak Kedua sesuai
dengan jenis dan harga sebagaimana dalam lampiran 1
perjanjian ini (untuk selanjutnya disebut “Produk”)
melalui distributor resmi Pihak Kedua yang ditunjuk oleh
Pihak Kedua yaitu PT Antarmitra Sembada dan PT Penta
Valent (untuk selanjutnya disebut ”Distributor Resmi”)
Nilai : Sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama s
esuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor
Resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjan
jian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired
date akan berakhir dalam waktu 3
(tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan Produk yang dikembali
kan/retur;
- Rumah
Sakit Pihak Pertama wajib membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan d
alam perjanjian ini;
- Menginformasikan kepada Pihak Kedua atas Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired
date akan berakhir dalam waktu 6 (enam) bulan.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Rumah Sakit Pihak Pertama yang melakukan PO wajib melunasi pembayaran kepada Distributor
Resmi atas Produk yang sudah diterima Rumah Sakit Pihak Pertama paling lambat 45
(empat puluh lima) hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau dokumen penagihan diterima lengk
ap oleh Rumah Sakit Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam Perjan
jian ini melalui Distributor Resmi;
- Melakukan perubahan harga produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Rumah
285
Page 288
Sakit Pihak Pertama secara secara tertulis paling lambat 30
(tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur da
lam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki jangka
waktu kadaluarsa/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 30 (tiga
puluh) hari kerja apabila Produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila
Pihak Kedua menghentikan produksi salah satu Produk;
- Distributor Resmi wajib mengganti Produk yang tidak memenuhi standar sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini, pada hari/tanggal yang sama atau waktu lain yang disepakati bersama;
- Distributor Resmi wajib memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada Rumah Sakit Pihak
Pertama, berupa:
a. Kuitansi pembayaran bermeterai cukup (rangkap tiga);
b. Faktur pajak (rangkap tiga);
c. Faktur penjualan (rangkap tiga);
d. Surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh Bagian Penerima Barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa Produk telah diterima oleh Rumah Sakit
Pihak Kedua.
- Memberitahukan perihal perubahan harga kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kerja sebelum berlakunya harga baru tersebut. Kegagalan Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi
dalam menyampaikan perubahan atas harga produk sebagaimana dimaksud dalam ayat ini akan
mengakibatkan perubahan harga tersebut menjadi tidak berlaku dan tagihan berjalan masih akan tetap
menggunakan harga produk lama atau Pihak Pertama memberikan 1 (satu) kali kesempatan oleh Pihak
Kedua untuk membayar tagihan dengan menggunakan harga lama.
- Mengganti dengan produk yang baru atas biayanya sendiri dan Rumah Sakit Pihak Pertama tidak
dikenakan biaya tambahan apapun sehubungan dengan penggantian Produk tersebut;
- Menjamin ketersediaan Produk yang tercantum dalam Surat Penawaran selama jangka waktu
perjanjian berlangsung, dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan Produk yang
dipesan Rumah Sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib menyediakan produk dengan spesifikasi
dan harga yang sama dengan yang disepakati dalam Perjanjian ini.
− Perjanjian Pengadaan Obat No. 038/LGL-HPM/P/VI1/2025 dan No. 028.D/00/PERJ-
KFTD/DIR/7/2025tanggal 1 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”) dan PT Kimia
Farma Trading & Distrubution (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pembelian produk-produk farmasi yang diproduksi, diimpor,
dan disuplai yang disalurkan melalui Pihak Kedua
Nilai : Sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama
sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam
waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan Produk yang
dikembalikan/retur;
- Rumah Sakit Pihak Pertama wajib membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian ini;
286
Page 289
- Menginformasikan kepada Pihak Kedua atas Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date
akan berakhir dalam waktu 6 (enam) bulan.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Rumah Sakit Pihak Pertama yang melakukan PO wajib melunasi pembayaran kepada Distributor
Resmi atas Produk yang sudah diterima Rumah Sakit Pihak Pertama paling lambat 45 (empat puluh
lima) hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau dokumen penagihan diterima lengkap oleh
Rumah Sakit Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini melalui Distributor Resmi;
- Melakukan perubahan harga produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Rumah Sakit
Pihak Pertama secara secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan
atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluarsa/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari kerja apabila Produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau
apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah satu Produk;
- Distributor Resmi wajib mengganti Produk yang tidak memenuhi standar sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini, pada hari/tanggal yang sama atau waktu lain yang disepakati bersama;
- Distributor Resmi wajib memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada Rumah Sakit Pihak
Pertama, berupa:
a. Kuitansi pembayaran bermeterai cukup (rangkap tiga);
b. Faktur pajak (rangkap tiga);
c. Faktur penjualan (rangkap tiga);
d. Surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh Bagian Penerima Barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa Produk telah diterima oleh Rumah Sakit
Pihak Kedua.
- Memberitahukan perihal perubahan harga kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kerja sebelum berlakunya harga baru tersebut. Kegagalan Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi
dalam menyampaikan perubahan atas harga produk sebagaimana dimaksud dalam ayat ini akan
mengakibatkan perubahan harga tersebut menjadi tidak berlaku dan tagihan berjalan masih akan
tetap menggunakan harga produk lama atau Pihak Pertama memberikan 1 (satu) kali kesempatan
oleh Pihak Kedua untuk membayar tagihan dengan menggunakan harga lama.
- Mengganti dengan produk yang baru atas biayanya sendiri dan Rumah Sakit Pihak Pertama tidak
dikenakan biaya tambahan apapun sehubungan dengan penggantian Produk tersebut;
- Menjamin ketersediaan Produk yang tercantum dalam Surat Penawaran selama jangka waktu
perjanjian berlangsung, dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan Produk yang
dipesan Rumah Sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib menyediakan produk dengan
spesifikasi dan harga yang sama dengan yang disepakati dalam Perjanjian ini.
− Perjanjian Pengadaan Obat No. 044/IGL-HPM/P/VII/2025 No. 029/PKS-MKT/LGL-INF/VII/20251 Juli 2025,
yang dibuat oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”) dan PT Infion (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Pembelian produk-produk obat Pihak Kedua sesuai dengan
jenis dan harga sebagaimana dalam lampiran 1 perjanjian ini
(untuk selanjutnya disebut “Produk”) melalui distributor resmi
Pihak Kedua yang ditunjuk oleh Pihak Kedua yaitu PT MERAPI
287
Page 290
UTAMA PHARMA dan PT UNITED DICO CITAS (untuk
selanjutnya disebut ”Distributor Resmi”)
Nilai : Sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama
sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam
waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan Produk yang
dikembalikan/retur;
- Rumah Sakit Pihak Pertama wajib membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian ini;
- Menginformasikan kepada Pihak Kedua atas Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date
akan berakhir dalam waktu 6 (enam) bulan.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Rumah Sakit Pihak Pertama yang melakukan PO wajib melunasi pembayaran kepada Distributor
Resmi atas Produk yang sudah diterima Rumah Sakit Pihak Pertama paling lambat 45 (empat puluh
lima) hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau dokumen penagihan diterima lengkap oleh
Rumah Sakit Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini melalui Distributor Resmi;
- Melakukan perubahan harga produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Rumah Sakit
Pihak Pertama secara secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan
atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluarsa/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari kerja apabila Produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau
apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah satu Produk;
- Distributor Resmi wajib mengganti Produk yang tidak memenuhi standar sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini, pada hari/tanggal yang sama atau waktu lain yang disepakati bersama;
- Distributor Resmi wajib memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada Rumah Sakit Pihak
Pertama, berupa:
a. Kuitansi pembayaran bermeterai cukup (rangkap tiga);
b. Faktur pajak (rangkap tiga);
c. Faktur penjualan (rangkap tiga);
d. Surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh Bagian Penerima Barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa Produk telah diterima oleh Rumah Sakit
Pihak Kedua.
- Memberitahukan perihal perubahan harga kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kerja sebelum berlakunya harga baru tersebut. Kegagalan Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi
dalam menyampaikan perubahan atas harga produk sebagaimana dimaksud dalam ayat ini akan
mengakibatkan perubahan harga tersebut menjadi tidak berlaku dan tagihan berjalan masih akan
288
Page 291
tetap menggunakan harga produk lama atau Pihak Pertama memberikan 1 (satu) kali kesempatan
oleh Pihak Kedua untuk membayar tagihan dengan menggunakan harga lama.
- Mengganti dengan produk yang baru atas biayanya sendiri dan Rumah Sakit Pihak Pertama tidak
dikenakan biaya tambahan apapun sehubungan dengan penggantian Produk tersebut;
- Menjamin ketersediaan Produk yang tercantum dalam Surat Penawaran selama jangka waktu
perjanjian berlangsung, dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan Produk yang
dipesan Rumah Sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib menyediakan produk dengan
spesifikasi dan harga yang sama dengan yang disepakati dalam Perjanjian ini.
− Perjanjian Pengadaan Obat Nomor: 032/L.GL-HPM/P/VI1/2025 dan Nomor: 014/PKS/CND/1/2026 tanggal
1 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”) dan PT Cendo (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pembelian produk-produk obat Pihak Kedua sesuai dengan
jenis dan harga sebagaimana dalam lampiran 1 perjanjian ini
(untuk selanjutnya disebut “Produk”) melalui distributor resmi
Pihak Kedua yang ditunjuk oleh Pihak Kedua yaitu PT PENTA
VALENT, PT MAHAKARSA dan PT DWI INDOFARMA
Nilai : Sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama
sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam
waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan Produk yang
dikembalikan/retur;
- Rumah Sakit Pihak Pertama wajib membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian ini;
- Menginformasikan kepada Pihak Kedua atas Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date
akan berakhir dalam waktu 6 (enam) bulan.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Rumah Sakit Pihak Pertama yang melakukan PO wajib melunasi pembayaran kepada Distributor
Resmi atas Produk yang sudah diterima Rumah Sakit Pihak Pertama paling lambat 45 (empat puluh
lima) hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau dokumen penagihan diterima lengkap oleh
Rumah Sakit Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini melalui Distributor Resmi;
- Melakukan perubahan harga produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Rumah Sakit
Pihak Pertama secara secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan
atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluarsa/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk;
289
Page 292
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari kerja apabila Produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau
apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah satu Produk;
- Distributor Resmi wajib mengganti Produk yang tidak memenuhi standar sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini, pada hari/tanggal yang sama atau waktu lain yang disepakati bersama;
- Distributor Resmi wajib memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada Rumah Sakit Pihak
Pertama, berupa:
a. Kuitansi pembayaran bermeterai cukup (rangkap tiga);
b. Faktur pajak (rangkap tiga);
c. Faktur penjualan (rangkap tiga);
d. Surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh Bagian Penerima Barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa Produk telah diterima oleh Rumah Sakit
Pihak Kedua.
- Memberitahukan perihal perubahan harga kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kerja sebelum berlakunya harga baru tersebut. Kegagalan Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi
dalam menyampaikan perubahan atas harga produk sebagaimana dimaksud dalam ayat ini akan
mengakibatkan perubahan harga tersebut menjadi tidak berlaku dan tagihan berjalan masih akan
tetap menggunakan harga produk lama atau Pihak Pertama memberikan 1 (satu) kali kesempatan
oleh Pihak Kedua untuk membayar tagihan dengan menggunakan harga lama.
- Mengganti dengan produk yang baru atas biayanya sendiri dan Rumah Sakit Pihak Pertama tidak
dikenakan biaya tambahan apapun sehubungan dengan penggantian Produk tersebut;
- Menjamin ketersediaan Produk yang tercantum dalam Surat Penawaran selama jangka waktu
perjanjian berlangsung, dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan Produk yang
dipesan Rumah Sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib menyediakan produk dengan
spesifikasi dan harga yang sama dengan yang disepakati dalam Perjanjian ini
− Perjanjian Pengadaan Obat No. 048/LGL-HPM/P/VII/2025 dan No. 042.c/PKS/LGL-BNO/VII/2025 tanggal 1
Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”) dan PT Bernofarm (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pembelian produk-produk obat Pihak Kedua sesuai dengan
jenis dan harga sebagaimana dalam lampiran 1 perjanjian ini
(untuk selanjutnya disebut “Produk”) melalui distributor resmi
Pihak Kedua yang ditunjuk oleh Pihak Kedua yaitu PT PARIT
PADANG GLOBAL, PT UNITED DICO, PT TRI SAPTA JAYA dan PT
ADYA ARTHA ABADI (untuk selanjutnya disebut ”Distributor
Resmi”)
Nilai : Sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama
sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam
waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan Produk yang
dikembalikan/retur;
- Rumah Sakit Pihak Pertama wajib membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian ini;
- Menginformasikan kepada Pihak Kedua atas Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date
akan berakhir dalam waktu 6 (enam) bulan.
Kewajiban Pihak Pertama:
290
Page 293
- Rumah Sakit Pihak Pertama yang melakukan PO wajib melunasi pembayaran kepada Distributor
Resmi atas Produk yang sudah diterima Rumah Sakit Pihak Pertama paling lambat 45 (empat puluh
lima) hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau dokumen penagihan diterima lengkap oleh
Rumah Sakit Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini melalui Distributor Resmi;
- Melakukan perubahan harga produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Rumah Sakit
Pihak Pertama secara secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan
atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluarsa/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari kerja apabila Produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau
apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah satu Produk;
- Distributor Resmi wajib mengganti Produk yang tidak memenuhi standar sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini, pada hari/tanggal yang sama atau waktu lain yang disepakati bersama;
- Distributor Resmi wajib memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada Rumah Sakit Pihak
Pertama, berupa:
a. Kuitansi pembayaran bermeterai cukup (rangkap tiga);
b. Faktur pajak (rangkap tiga);
c. Faktur penjualan (rangkap tiga);
d. Surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh Bagian Penerima Barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa Produk telah diterima oleh Rumah Sakit
Pihak Kedua.
- Memberitahukan perihal perubahan harga kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kerja sebelum berlakunya harga baru tersebut. Kegagalan Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi
dalam menyampaikan perubahan atas harga produk sebagaimana dimaksud dalam ayat ini akan
mengakibatkan perubahan harga tersebut menjadi tidak berlaku dan tagihan berjalan masih akan
tetap menggunakan harga produk lama atau Pihak Pertama memberikan 1 (satu) kali kesempatan
oleh Pihak Kedua untuk membayar tagihan dengan menggunakan harga lama.
- Mengganti dengan produk yang baru atas biayanya sendiri dan Rumah Sakit Pihak Pertama tidak
dikenakan biaya tambahan apapun sehubungan dengan penggantian Produk tersebut;
- Menjamin ketersediaan Produk yang tercantum dalam Surat Penawaran selama jangka waktu
perjanjian berlangsung, dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan Produk yang
dipesan Rumah Sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib menyediakan produk dengan
spesifikasi dan harga yang sama dengan yang disepakati dalam Perjanjian ini.
− Perjanjian Pengadaan Obat No. 049/LGL-HPM/P/VII/2025 dan No. 004/HJ-Legal/MKT-SLS/I/2026 tanggal 1
Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”) dan PT Hexpharm Jaya Laboratories (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan obat-obatan kepada pelanggan
Nilai : Sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama
sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
291
Page 294
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam
waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan Produk yang
dikembalikan/retur;
- Rumah Sakit Pihak Pertama wajib membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian ini;
- Menginformasikan kepada Pihak Kedua atas Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date
akan berakhir dalam waktu 6 (enam) bulan.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Rumah Sakit Pihak Pertama yang melakukan PO wajib melunasi pembayaran kepada Distributor
Resmi atas Produk yang sudah diterima Rumah Sakit Pihak Pertama paling lambat 45 (empat puluh
lima) hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau dokumen penagihan diterima lengkap oleh
Rumah Sakit Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini melalui Distributor Resmi;
- Melakukan perubahan harga produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Rumah Sakit
Pihak Pertama secara secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan
atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluarsa/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari kerja apabila Produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau
apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah satu Produk;
- Distributor Resmi wajib mengganti Produk yang tidak memenuhi standar sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini, pada hari/tanggal yang sama atau waktu lain yang disepakati bersama;
- Distributor Resmi wajib memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada Rumah Sakit Pihak
Pertama, berupa:
a. Kuitansi pembayaran bermeterai cukup (rangkap tiga);
b. Faktur pajak (rangkap tiga);
c. Faktur penjualan (rangkap tiga);
d. Surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh Bagian Penerima Barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa Produk telah diterima oleh Rumah Sakit
Pihak Kedua.
- Memberitahukan perihal perubahan harga kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kerja sebelum berlakunya harga baru tersebut. Kegagalan Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi
dalam menyampaikan perubahan atas harga produk sebagaimana dimaksud dalam ayat ini akan
mengakibatkan perubahan harga tersebut menjadi tidak berlaku dan tagihan berjalan masih akan
tetap menggunakan harga produk lama atau Pihak Pertama memberikan 1 (satu) kali kesempatan
oleh Pihak Kedua untuk membayar tagihan dengan menggunakan harga lama.
- Mengganti dengan produk yang baru atas biayanya sendiri dan Rumah Sakit Pihak Pertama tidak
dikenakan biaya tambahan apapun sehubungan dengan penggantian Produk tersebut;
- Menjamin ketersediaan Produk yang tercantum dalam Surat Penawaran selama jangka waktu
perjanjian berlangsung, dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan Produk yang
dipesan Rumah Sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib menyediakan produk dengan
spesifikasi dan harga yang sama dengan yang disepakati dalam Perjanjian ini.
292
Page 295
− Perjanjian Pengadaan Obat nomor 046/LGL-HPM/P/VII/2025 dan nomor 22/PKS/LEGAL/LL-HPM/I/2026
tanggal 29 Januari 2026, yang dibuat oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”) dan PT Lapi Laboratories
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Pertama membeli produk-produk obat dari Pihak Kedua
(“Produk“) melalui distributor resmi Pihak Kedua yang ditunjuk oleh
Pihak Kedua yaitu PT Kallista Prima, PT Millenium Pharmacon
International, PT Penta Valent, dan PT Daya Anugrah Dewatasakti
(“Distributor Resmi”)
Nilai : Sebagaimana faktur yang terbit berdasarjan daftar harga
Jangka waktu : 2 (dua) tahun sejak 29 Januari 2026 hingga 29 Januari 2028.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama
sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengembalikan/return Produk yang jangka waktu kadaluwarsa/expired date akan berakhir dalam
waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan Produk yang
dikembalikan/return sesuai kebijakan retur yang berlaku di Distributor Resmi.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar Produk yang dibeli dari Distributor Resmi sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini;
- Melakukan perubahan harga Produk dan diskon dengan memberitahukan kepada Pihak Pertama
secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan atas harga baru
diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki jangka
waktu kadaluarsa/expired minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk.
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila Produk akan
mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan produksi
salah satu Produk;
Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/return oleh Pihak Pertama atas setiap Produk
yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan.
D. KKB
- Akta Perjanjian Pembiayaan Investasi Dengan Cara Pembelian Dengan Pembiayaan Secara Angsuran
nomor nomor 01 tanggal 3 Januari 2025, yang dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, S.H., M.Kn., oleh
dan antara PT Pacific Multi Finance (“Kreditur”) dengan KKB (“Debitur”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Tujuan Penggunaan : Pembelian alat-alat kesehatan Investasi.
Masa Pembiayaan : 3 Januari 2025 sampai dengan 3 Januari 2030
Nilai Pembiayaan : Rp1.898.684.765,00 (satu miliar delapan ratus sembilan puluh
delapan juta enam ratus delapan puluh empat ribu tujuh ratus enam
puluh lima Rupiah)
Bunga : 15,25% p.a. efektif (Floating Rate)
293
Page 296
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Kreditur:
- Mengambil agunan bilamana Debitur melakukan kelalaian untuk selanjutnya dijual dengan
usaha terbaik menurut Kreditur.
- Menerima ganti rugi asuransi untuk melunasi sisa kewajiban Debitur.
- Mengalihkan hak dan kewajiban berdasarkan perjanjian ini kepada pihak ketiga tanpa perlu
adanya pemberitahuan terlebih dahulu kepada Debitur.
- Apabila Debitur dalam 15 hari sejak tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran belum
melakukan pembayaran maka Kreditur dapat melakukan penagihan paling sedikit dengan
memberikan surat peringatan pertama yang antara lain memuat informasi tentang jumlah hari
keterlambatan pembayaran kewajiban, outstanding pokok terhutang, bunga yang terhutang
dan denda terhutang.
- Apabila setelah 7 hari setelah barang agunan/objek pembiayaan diambil, Debitur belum
menyelesaikan dan melaksanakan kewajibannya, maka Kreditur berhak
Kewajiban Kreditur:
- Menyimpan dokumen jaminan dan mengembalikan kepada Debitur bilamana perjanjian
berakhir.
- Mengembalikan ganti rugi asuransi kepada Debitur setelah dikurangi sisa kewajiban Debitur
kepada Kreditur.
- Melakukan penagihan kepada Debitur sampai seluruh kewajiban Debitur kepada Kreditur
menjadi lunas.
Hak Debitur:
- Menerima agunan apabila seluruh kewajiban debitur sudah lunas.
- Menggunakan agunan selama masa pembiayaan.
Kewajiban Debitur:
- Tidak akan menjual, menyewakan, memindahtangankan, mengalihkan hak atau menjamin
agunan.
- Segera memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur;
a. Semua perkara perdata terhadap Debitur yang jumlahnya minimum sebesar
Rp1.000.000.000,00 (satu miliar Rupiah) atau ekuivalennya dalam Dollar, untuk seluruh
perkara yang berlangsung di tahun yang sama;
b. Setiap perkara yang bersangkutan dengan instansi pemerintah;
c. Semua pelanggaran/kelalaian atau kejadian yang dengan lewatnya waktu atau
pemberitahuan atau kedua-duanya akan menjadi pelanggaran/kelalaian terhadap
Debitur.
- Atas permintaan dari Kreditur, memberikan kepada Kreditur keterangan, laporan, pernyataan
atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh Kreditur.
- Membayar provisi, biaya administrasi, biaya notaris, biaya premi asuransi, sesuai kesepakatan
kepada Kreditur.
- Membayar angsuran sesuai jadwal pembayaran tepat waktu.
- Menginformasikan secara tertulis kepada Kreditur bilamana ada perubahan alamat tempat
tinggal/usaha dan nomor telepon.
- Mengasuransikan barang agunan/jaminan dalam bentuk asuransi kerugaian, terhadap risiko
kehilangan atau bahaya-bahaya lainnya pada perusahaan asuransi dengan premi yang
ditanggung sepenuhnya oleh Debitur. Apabila terjadi klaim, maka Kreditur mempunyai hak
pertama untuk menerima penggantiannya. Dalam hal Debitur tidak memperpanjang polis
asuransi yang bersangkutan atau telah melakukan suatu tindakan yang mengakibatkan polis
asurasni dibatalkan atau ganti rugi asuransi tidak dibayar maka semua kerugiaan yang
tiakibatkan oleh hal-hal tersebut di atas menjadi tanggungan Debitur sepenuhnya.
- Debitur wajib membayar premi asuransi walaupun Debitur melakukan pelunasan fasilitas
pembiayaan lebih awal.
294
Page 297
- Selama proses klaim asuransi, Debitur tetap wajib melakukan pembayaran kewajiban sesuai
dengan jangka waktu yang ditetapkan dalam perjanjian ini.
Klausula Negative Covenant:
- Tidak akan menjual, menyewakan, memindahtangankan, mengalihkan hak atau menjamin
agunan.
- Segera memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur;
a. Semua perkara perdata terhadap Debitur yang jumlahnya minimum sebesar
Rp1.000.000.000,00 (satu miliar Rupiah) atau ekuivalennya dalam Dollar, untuk seluruh
perkara yang berlangsung di tahun yang sama;
b. Setiap perkara yang bersangkutan dengan instansi pemerintah
c. Semua pelanggaran/kelalaian atau kejadian yang dengan lewatnya waktu atau
pemberitahuan atau kedua-duanya akan menjadi pelanggaran/kelalaian terhadap
Debitur.
- Atas permintaan dari Kreditur, memberikan kepada Kreditur keterangan, laporan, pernyataan
atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh Kreditur.
- Menginformasikan secara tertulis kepada Kreditur bilamana ada perubahan alamat tempat
tinggal/usaha dan nomor telepon.
Jaminan:
Jaminan fidusia atas peralatan kesehatan dengan nilai penjaminan sebesar Rp2.109.649.739,00
(dua miliar seratus sembilan juta enam ratus empat puluh sembilan ribu tujuh ratus tiga puluh
sembilan Rupiah), berdasarkan Akta Jaminan Fidusia nomor 02 tanggal 3 Januari 2025, yang dibuat
di hadapan ARIEF YULIANTO, S.H.,M.Kn., Notaris di Kota Jakarta Selatan, yang telah didaftarkan di
Kantor Pendaftaran Jaminan Fidusia berdasarkan Sertifikat Jaminan Fidusia nomor
W11.00053736.AH.05.01 TAHUN 2025 tanggal 17 Januari 2025 pemberi fidusia atas nama KKB
dan penerima fidusia atas nama PT PACIFIC MULTI FINANCE.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 043/LGL-KKB/P/XI/2025 tanggal 20 November 2025, yang
dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Firstiafina Tiffany (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Neurologi.
Jangka Waktu : 20 November 2025 sampai dengan 19 November 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran, yang tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp10.000.000,00 (sepuluh juta Rupiah) per
bulan.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal
10 (sepuluh) setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
295
Page 298
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan
atau pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Neurologi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit.
Visit minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan
visit maka Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama
yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh
perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang
membutuhkan perawatan di Rumah Sakit.
- ah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan
kepada pasien yang berobat di rumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti
karena ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan
baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di mata masyarakat.hHadir untuk pertemuan/rapat yang
diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan sumbang saran untuk kebaikan
pelayanan Rumah Sakit.hHadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta
berkontribusi aktif memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
dalam menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6
Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya.
- Dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik
berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada
pasien Pihak Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik
Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah
ditetapkan Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di
Insstalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit
milik Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan
lainnya, Instansi Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak
Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan
pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak
yang berwajib dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara
langsung maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia
adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
296
Page 299
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 013/LGL-KKB/P/II/2026 tanggal 4 Februari 2026, yang
dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Fitri Sholihati (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala dan
Leher.
Jangka Waktu : 4 Februari 2026 sampai dengan 3 Februari 2027.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran, yang tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp12.000.000,00 (dua belas juta Rupiah) per
bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua
sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee, maka Pihak
Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua dengan syarat
dan ketentuan sebagaimana diatur dalam ayat 3 Pasal 4 Perjanjian.
- Guarantee Fee akan diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal
80% (delapan puluh persen) dalam sebulan. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80%
(delapan puluh persen) dalam sebulan maka Guarantee Fee akan diperhitungkan secara
proporsional.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal
10 (sepuluh) setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan
atau pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorokan-Bedah Kepala dan
Leher di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit.
Visit minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan
visit maka Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama
yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh
perawat ruangan
297
Page 300
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau
keterlambatannya tiba pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu
praktiknya kepada Manajer Medis Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar
Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak
Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan
terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra h Sakit tetap baik di mata masyarakat.
Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit. Hadir untuk pertemuan/rapat
yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan sumbang saran untuk
kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak
Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
dalam menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6
Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat
kesehatan baik berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang
lainnya kepada pasien Pihak Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah
ditetapkan Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di
Insstalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit
milik Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan
lainnya, Instansi pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak
Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan
pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO provPemerintah maupun Instansi Swasta lainnya
dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak
ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO
provPderder tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak
yang berwajib dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara
langsung maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia
adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 007/LGL-KKB/P/II/2026 tanggal 1 Februari 2026, yang
dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Tri Agus Haryono (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Mata.
Jangka : 1 Februari 2026 sampai dengan 31 Januari 2027.
Waktu
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran, yang tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
298
Page 301
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal
10 (sepuluh) setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan
atau pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Mata di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit.
Visit minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan
visit maka Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama
yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh
perawat ruangannSegera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya
atau keterlambatannya tiba pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu
praktiknya kepada Manajer Medis Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar
Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak
Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan
terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di mata
masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku, tanpa persetujuan tertulis dari Pihak
Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
dalam menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6
Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat
kesehatan baik berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang
lainnya kepada pasien Pihak Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
FarmasiiMendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah
ditetapkan Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di
Insstalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
299
Page 302
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit
milik Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan
lainnya, Instansi Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak
Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan
pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO ider tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak
yang berwajib dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara
langsung maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia
adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 043/LGL-KKB/P/XII/2025 tanggal 19 Desember 2025,
yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Emkel Parangin Angin (“Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Anastesi.
Jangka Waktu : 19 Desember 2025 sampai dengan 18 Desember 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran, yang tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp15.000.000,00 (lima belas juta Rupiah)
per bulan.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal
10 (sepuluh) setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan
atau pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anestesi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
300
Page 303
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit.
Visit minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan
visit maka Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama
yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh
perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang
membutuhkan perawatan di Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau
keterlambatannya tiba pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu
praktiknya kepada Manajer Medis Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar
Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak
Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan
terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah
- Sakit tetap baik di mata masyarakat. Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak
Pertama serta berkontribusi aktif memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah
Sakit. Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
dalam menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6
Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat
kesehatan baik berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang
lainnya kepada pasien Pihak Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah
ditetapkan Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di
Insstalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit
milik Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan
lainnya, Instansi Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak
Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan
pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO provPemerintah maupun Instansi Swasta lainnya
dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak
ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO
provPderder tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak
yang berwajib dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara
langsung maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia
adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 028/LGL-KKB/P/VII/2025 tanggal 1 Juli 2025, yang dibuat
oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. David Rudianto Salim (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatologi.
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
301
Page 304
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran, yang tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp25.000.000,00 (dua puluh lima juta
Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima
Pihak Kedua sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee,
maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua
dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam ayat 3 Pasal 4 Perjanjian.
- Guarantee Fee akan diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal
80% (delapan puluh persen) dalam sebulan. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80%
(delapan puluh persen) dalam sebulan maka Guarantee Fee akan diperhitungkan secara
proporsional.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal
10 (sepuluh) setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan
atau pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatologi di Rumah Sakit
Pihak Pertama paruh waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit.
Visit minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan
visit maka Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama
yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh
perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang
membutuhkan perawatan di Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau
keterlambatannya tiba pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu
praktiknya kepada Manajer Medis Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar
Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak
Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan
terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah
302
Page 305
- Sakit tetap baik di mata masyarakat. Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak
Pertama serta berkontribusi aktif memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah
Sakit. Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
dalam menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6
Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat
kesehatan baik berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang
lainnya kepada pasien Pihak Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah
ditetapkan Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di
Insstalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit
milik Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan
lainnya, Instansi Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak
Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan
pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO provPemerintah maupun Instansi Swasta lainnya
dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak
ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO
provPderder tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak
yang berwajib dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara
langsung maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia
adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 027/LGL-KKB/P/IV/2025 tanggal 29 April 2025, yang
dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Fitrina Aprilia (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
Jangka Waktu : 29 April 2025 sampai dengan 28 April 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran, yang tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
303
Page 306
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp17.500.000,00 (tujuh belas juta lima
ratus ribu Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan
diterima Pihak Kedua sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari
Guarantee Fee, maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari Guarantee Fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam ayat 3 Pasal 4
Perjanjian.
- Guarantee Fee akan diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir
minimal 80% (delapan puluh persen) dalam sebulan. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari
80% (delapan puluh persen) dalam sebulan maka Guarantee Fee akan diperhitungkan secara
proporsional.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal
10 (sepuluh) setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan atau pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya
dan penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pihak
Pertama paruh waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan
Pihak Pertama.
- Datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit. Visit minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua
berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan
spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila
dihubungi oleh perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa
pasien yang membutuhkan perawatan di Rumah Sakit. nSegera menginformasikan
ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba pada
waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer
Medis Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat
menginformasikan kepada pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama atau
mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan
terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di mata
masyarakat. Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta
berkontribusi aktif memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit. Pihak
Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak
Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak
Pertama dalam menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam
ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
304
Page 307
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat
kesehatan baik berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-
barang lainnya kepada pasien Pihak Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus
di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.iMendahulukan pemakaian obat milik Pihak
Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak Pertama atau obat yang telah
direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak
Pertama.iMemberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial
Nasional) atau DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama
dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek,
BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya
dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak
ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau
DPHO provider tersebut.iMenjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan
pasien sesuai dengan ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk
kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin tertulis dari Pihak
Pertama.iMerahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang
diperolehnya secara langsung maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan
Pihak Pertama.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi KKB nomor 007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 012/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan
& Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 034/LGL-KKB/P/IX/2025 tanggal 1 September 2025, yang
dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Pudji Windarini (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Obsteri dan Ginekologi.
Jangka Waktu : 1 September 2025 sampai dengan 31 Agustus 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran, yang tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
305
Page 308
- Memberikan sitting fee senilai Rp200.000,00 (dua ratus ribu Rupiah) perkedatangan pada hari dan
waktu praktik, yang akan dibayarkan perbulan.
- Mentransfer bagi hasil dan sitting fee Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10
(sepuluh) setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan
atau pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Obsteri & Ginekologi di Rumah Sakit Pihak
Pertama paruh waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit.
Visit minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan
visit maka Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama
yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh
perawat ruangannSegera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya
atau keterlambatannya tiba pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu
praktiknya kepada Manajer Medis Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar
Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak
Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan
terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di mata
masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak
Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
dalam menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6
Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat
kesehatan baik berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang
lainnya kepada pasien Pihak Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan
Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik
Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan
lainnya, Instansi Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak
Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan
pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO provider tersebut.vMenjaga kerahasian yang
menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum dan etika
306
Page 309
kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin
tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara
langsung maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia
adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 032/LGL-KKB/P/VII/2025 tanggal 18 Juli 2025, yang dibuat
oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Robertus Hajai (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Obsteri dan Ginekologi.
Jangka Waktu : 18 Juli 2025 sampai dengan 17 Juli 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran, yang tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp8.000.000,00 (delapan juta Rupiah) per
bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua
sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee, maka Pihak
Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua dengan
syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam ayat 3 Pasal 4 Perjanjian.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal
10 (sepuluh) setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan atau pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Obsteri & Ginekologi di Rumah Sakit Pihak
Pertama paruh waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit.
Visit minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua
307
Page 310
berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan
spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila
dihubungi oleh perawat n/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang
membutuhkan perawatan di Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau
keterlambatannya tiba pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu
praktiknya kepada Manajer Medis Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama
agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat dirumah sakit milik
Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ket Sakit tetap baik di mata
masyarakat.tHadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi
aktif memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak
Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
dalam menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6
Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat
kesehatan baik berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang
lainnya kepada pasien Pihak Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar
instalasi i milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah
ditetapkan Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan
di Insstalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit
milik Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan
lainnya, Instansi Pider tersebut.PMenjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan
kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali
untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara
langsung maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia
adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 046/LGL-KKB/P/XI/2025 tanggal 15 November 2025, yang
dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Salome Maria Girsang (“Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Bedah.
Jangka Waktu : 15 November 2025 sampai dengan 14 November 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran, yang tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
308
Page 311
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh lima juta
Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima
Pihak Kedua sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee,
maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua
dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam ayat 3 Pasal 4 Perjanjian.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal
10 (sepuluh) setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan atau pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Bedah di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit.
Visit minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua
berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan
spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila
dihubungi oleh perawat ruangannSegera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu)
hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam
sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk
Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat dirumah
sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak Kedua
sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Hadir untuk
pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak
Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
dalam menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6
Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat
kesehatan baik berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang
lainnya kepada pasien Pihak Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar
instalasi FarmasiiMendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat
yang telah ditetapkan Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk
disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit
309
Page 312
milik Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan
lainnya, Instansi Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin
Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul
disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO proviiMenjaga kerahasian yang
menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum dan etika
kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin
tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara
langsung maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia
adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 041/LGL-KKB/P/IX/2025 tanggal 25 September 2025, yang
dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Heraldine M. Kaligis, SpA (“Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Anak.
Jangka Waktu : 25 September 2025 sampai dengan 24 September 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran, yang tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp16.000.000,00 (enam belas juta Rupiah) per
bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua
sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee, maka Pihak
Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua dengan syarat
dan ketentuan sebagaimana diatur dalam ayat 3 Pasal 4 Perjanjian.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10
(sepuluh) setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan
atau pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anak di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu
pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
310
Page 313
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit.
Visit minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan
visit maka Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama
yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh
perawat ruangannSegera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya
atau keterlambatannya tiba pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu
praktiknya kepada Manajer Medis Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar
Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak
Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan
terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di mata masyarakat.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau
keterlambatannya tiba pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya
kepada Manajer Medis Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak
Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama
atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap
masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak
Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
dalam menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6
Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat
kesehatan baik berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang
lainnya kepada pasien Pihak Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
FarmasiiMendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah
ditetapkan Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di
Insstalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik
Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya,
Instansi Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama
tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian
di luar ketentuan DOEN atau DPHO prov
- der tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang
berwajib dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara
langsung maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia
adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 010/LGL-KKB/P/II/2026 tanggal 1 Februari 2026, yang
dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Ester Honoris (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Anak.
Jangka Waktu : 1 Februari 2026 sampai dengan 31 Januari 2027.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
311
Page 314
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran, yang tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp15.000.000,00 (lima belas juta Rupiah)
per bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua
sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee, maka Pihak
Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua dengan syarat
dan ketentuan sebagaimana diatur dalam ayat 3 Pasal 4 Perjanjian.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal
10 (sepuluh) setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan
atau pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anak di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit.
Visit minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan
visit maka Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama
yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh
perawat ruangannSegera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya
atau keterlambatannya tiba pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu
praktiknya kepada Manajer Medis Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar
Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak
Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan
terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di mata
masyarakat.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau
keterlambatannya tiba pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu
praktiknya kepada Manajer Medis Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar
Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak
Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan
terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah
312
Page 315
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak
Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
dalam menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6
Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat
kesehatan baik berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang
lainnya kepada pasien Pihak Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
FarmasiiMendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah
ditetapkan Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di
Insstalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau
DPHO (Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit
milik Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan
lainnya, Instansi Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak
Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan
pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO prov
- der tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan
ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak
yang berwajib dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara
langsung maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia
adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 026/LGL-KKB/P/XII/2024 tanggal 11 Desember 2024, yang
dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Darryl Setiawan (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Fisik dan Rehabilitasi.
Jangka Waktu : 11 Desember 2024 sampai dengan 10 Desember 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran, yang tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta Rupiah) per
bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua
sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee, maka Pihak
313
Page 316
Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua dengan syarat
dan ketentuan sebagaimana diatur dalam ayat 3 Pasal 4 Perjanjian.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10
(sepuluh) setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan
atau pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Fisik dan Rehabilitasi di Rumah Sakit Pihak
Pertama paruh waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit.
Visit minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan
visit maka Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama
yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh
perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang
membutuhkan perawatan di Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau
keterlambatannya tiba pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya
kepada Manajer Medis Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak
Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama
atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap
masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak
Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
dalam menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6
Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat
kesehatan baik berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang
lainnya kepada pasien Pihak Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan
Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik
Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya,
Instansi Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama
tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian
di luar ketentuan DOEN atau DPHO provider tersebut.
314
Page 317
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang
berwajib dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara
langsung maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia
adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 029/LGL-KKB/P/IV/2025 tanggal 15 April 2025, yang dibuat
oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dan Titin Kristina Setiawaty (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Gigi.
Jangka Waktu : 15 April 2025 sampai dengan 14 April 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran, yang tidak terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan istting fee senilai Rp100.000 (seratus ribu Rupiah) per hari kedatangan sesuai jadwal
praktik, yang akan dibayarkan perbulan.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10
(sepuluh) setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan
atau pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Gigi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu
pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit.
Visit minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan
visit maka Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama
yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh
315
Page 318
perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang
membutuhkan perawatan di Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau
keterlambatannya tiba pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya
kepada Manajer Medis Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak
Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama
atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap
masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak
Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
dalam menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6
Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium,
radiologi, dan lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah
ditetapkan di Rumah Sakit untuk pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat
kesehatan baik berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang
lainnya kepada pasien Pihak Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan
Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik
Pihak Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya,
Instansi Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama
tidak mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian
di luar ketentuan DOEN atau DPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang
berwajib dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara
langsung maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia
adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi KKB nomor 007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 012/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
- Perjanjian Kerjasama KSO Alat Orthopedi nomor 029/LGL-KKB/P/VII/2025 tanggal 30 Juni 2025, yang
dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dan David Rudianto Salim (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : a. Bone Graft 5cc;
b. Aluminium Splint.
Nilai Objek : a. Bone Graft 1mg senilai Rp10.000.000,00 per pasien per tindakan;
b. Aluminium Splint senilai Rp500.000,00 per pasien per tindakan;
c. Set K-Wire senilai Rp500.000,00 per pasien per tindakan.
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
316
Page 319
- Mengembalikan/return Alat yang rusak dan berhak menerima penggantinya dalam waktu 1x24 jam
sejak dikembalikan/return tanpa dikenakan biaya tambahan apapun.
- Menolak alat yang tidak layak pakai, rusak, tercemar/berpotensi tercemar, dan/atau tidak dapat
dipakai oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
Melakukan pembayaran atas pemakaian Alat milik Pihak Kedua sebagaimana dicantumkan dalam Pasal
3 Perjanjian.
Hak Pihak Kedua:
Menerima pembayaran atas pemakaian Alat yang dipakai oleh pasien Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan Alat sebagaimana tercantum pada Pasal 2 Perjanjian.
- Bertanggungjawab atas kualitas semua Alat, dalam hal terdapat Alat yang rusak,
tercemar/berpotensi tercemar, dan/atau tidak sesuai dengan standar Pihak Pertama maka Pihak
Kedua wajib mengganti Alat tersebut dengan barang baru sesuai dengan spesifikasi Alat yang
dicantumkan dalam Pasal 2 ayat 1 Perjanjian, tanpa mengenakan biaya tambahan apapun kepada
Pihak Pertama.
- Menjamin ketersediaan Alat selama Perjanjian berlangsung.
- Perjanjian Layanan nomor 043/LGL-KKB/P/XO/2025 dan nomor EXTKPJ.JI-KKB.XII.2025.DV.6 tanggal
22 Desember 2025, yang dibuat oleh dan antara KKB (“Penghasil Limbah”) dengan PT Jababeka
Infrastruktur (“Penyedia Layanan”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengelolaan Limbah Cair.
Nilai Objek : 85% dari pemakaian air bersih bulanan berdasarkan pencatatan meter
air PDAM, dengan mengikuti daftar tarif yang berlaku di Kawasan
Industri Jababeka.
Jangka Waktu : 22 Desember 2025 sampai diakhiri lebih awal oleh Para Pihak.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Penghasil Limbah:
Mendapat layanan pengelolaan limbah cair dari Penyedia Layanan.
Kewajiban Penghasil Limbah:
- Melakukan penilaian dan evaluasi terhadap hasil Layanan secara berkala dengan baik dan
benar.
- Mengawasi, memberi saran, memberikan perintah, dan memberikan surat peringatan atas
seluruh proses pelaksanaan Layanan yang dilakukan oleh Penghasil Limbah.
- Memberikan teguran, penilaian dan persetujuan dari laporan Layanan atas nama Penghasil
Limbah.
Hak Penyedia Layanan:
Menerima pembayaran dari Penghasil Limbah atas Layanan yang diberikan.
Kewajiban Penyedia Layanan:
- Melaksanakan dan menyelesaikan seluruh Layanan sesuai dengan Perjanjian dengan bermutu
baik.
- Melaksanakan Layanan dengan segala kecermatan, kemampuan, dan etika profesi.
- Bertanggungjawab atas segala akibat yang disebabkan oleh tenaga kerjanya termasuk
memberikan ganti kerugian kepada Penghasil Limbah apabila hal tersebut menimbulkan
kerugian kepada Penghasil Limbah.
- Membantu Penghasil Limbah apabila diperlukan dalam hal pengumpulan data laporan/audit
perihal pengelolaan limbah di rumah sakit Penghasil Limbah.
317
Page 320
- Perjanjian Kerja Sama Layanan Pemeriksaan Laboratorium tanggal 1 April 2025, yang dibuat oleh dan
antara PT Innolab Sains Internasional (“Pihak Pertama”) dengan KKB (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Layanan Pemeriksaan Laboratorium.
Nilai Objek : Terlampir dalam lampiran 2 ada daftar harga
Jangka Waktu : 1 April 2025 sampai dengan 1 April 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan pembayaran yang diatur
pada ketentuan khusus perjanjian.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan layanan yang baik, akurat dan tepat waktu.
- Melakukan pemeriksaan terhadap sampel layak periksa yang dikirimkan oleh Pihak Kedua.
- Mengirimkan hasil pemeriksaan secara (i) langsung ke tempat Pihak Kedua, (ii) pos tercatat,
atau (iii) surat elektronik (email) kepada Pihak Kedua sesuai dengan TAT dari layanan yang
dipilih Pihak Kedua.
- Memberitahukan Pihak Kedua dalam hal terjadi keterlambatan penerbitan Hasil Pemeriksaan
disertai dengan alasan keterlambatan dan perkiraan tanggal hasil selesai.
Hak Pihak Kedua:
Menerima hasil pemeriksaan sampel secara benar dan tepat.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melakukan pengambilan sampel secara benar dan tepat.
- Mengisi formulir permintaan pemeriksaan dengan benar dan tepat sesuai dengan ketentuan
dari layanan yang dipilih oleh Pihak Kedua.
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan pembayaran yang
diatur pada ketentuan khusus perjanjian.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi KKB nomor 007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 012/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan
& Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
- Perjanjian Penempatan Alat tanggal 4 April 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Roche Indonesia
(“Roche”) dengan KKB (“Pelanggan”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penempatan Alat Cobas C 111*1
Nilai Objek : Rp147.446.000,00 (seratus empat puluh tujuh juta empat ratus empat
puluh enam ribu Rupiah) per tahun.
Jangka Waktu : 4 Maret 2024 sampai dengan 3 Maret 2029.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Roche:
- Dalam hal Pelanggan tidak memenuhi komitmen pembelian sebagaimana disebutkan dalam
Schedule 1, maka Roche dapat:
a. Menagih Pelanggan, sisa komitmen pembelian sehingga Pelanggan dapat memenuhi
komitmen pembelian untuk tahun dimana Pelanggan tidak memenuhinya; dan/atau
b. Menyesuaikan harga reagen dan bahan habis pakai sehingga Pelanggan dapat memenuhi
komitmen pembelian di tahun berikutnya; dan/atau
c. Memperpanjang jangka waktu untuk pelanggan untuk mencapai komitmen pembelian
selama periode dimana komitmen pembelian tidak tercapai, dengan instrumen yang ada
dengan harga yang berlaku; dan/atau
318
Page 321
d. Mengganti atau menurunkan spek alat dengan alat lain dengan jumlah test pemeriksaan
yang tepat.
Kewajiban Roche:
- Menyerahkan kepada Pelanggan Alat di lokasi Pelanggan sebagaimana disebutkan dalam
Schedule 1.
- Mengizinkan Pelanggan untuk memakai Alat sampai dengan masa berlaku Perjanjian berakhir.
- Melatih karyawan Pelanggan tentang pengoperasian, pemeliharaan dasar, dan pemecahan
masalah Aalat sesuai dengan rancangan pemasangan Alat dan di lokasi yang disepakati atau
melalui pelatihan online.
- Memperbaiki dan memelihara Instrumen, sesuai dengan jadwal layanan servis yang berlaku dan
diatur oleh Roche, termasuk melakukan kalibrasi Alat1 (satu) kali dalam setahun dengan
ketentuan Pelanggan menggunakan Alat sesuai dengan tujuan penggunaannya.
Hak Pelanggan:
- Menerima Alat dari Roche di lokasi Pelanggan sebagaimana disebutkan dalam Schedule 1.
Kewajiban Pelanggan:
- Membeli dari Roche dan/atau penyedia layanan resmi atau distributor lokal, reagen dan bahan
habis pakai yang disebutkan dalam Lampiran Perjanjian.
- Memenuhi komitmen pembelian sebagaimana disebut di Schedule 1.
- Menjaga dan menyimpan Alat di lokasi yang aman dan menggunakan Alat hanya untuk tujuan
Perjanjian.
- Bertanggung jawab atas segala bentuk kerusakan, atau kerugian yang timbul dari perilaku atau
kelalaian Pelanggan dan/atau pihak ketiga manapun yang ditunjuknya
- Menyediakan dan memberikan akses bebas termasuk akses koneksi internet, kepada Roche
untuk Alat terkait yang terhubung dan didukung dengan aksesori Roche cobas link untuk tujuan
layanan troubleshooting dari jarak jauh.
- Mematuhi semua hukum, peraturan, dan kebijakan yang berlaku yang diberitahukan oleh Roche
tentang data pribadi.
- Melindungi data pribadi dari kehancuran, kehilangan, atau akses tidak sah.
- Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengelolaan Limbah B3 nomor 082.14.4/LGL/MOU-WHE/X/2025
tanggal 30 Oktober 2025 antara KKB (“Pihak Pertama”), PT Wahana Hijau Enviro (“Pihak Kedua”) dan
PT Pengolahan Limbah Industri Bekasi (“Pihak Ketiga”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3.
Jangka Waktu : 30 Oktober 2025 sampai dengan 29 Oktober 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Menunjuk Pihak Kedua untuk melakukan jasa pengangkutan Limbah B3 dari Rumah Sakit sampai
dengan tiba di lokasi Pihak Ketiga.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyerahkan Limbah B3 yang dihasilkan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua untuk selanjutnya
diangkut ke lokasi Pihak Ketiga dan memberikan hasil analisa laboratorium terhadap jenis
Limbah B3 tersebut.
- Jika ada perubahan baik dalam proses, penggunaan chemical atau material sehingga
memberikann dampak perubahan terhadap karakteristik Limbah B3 yang dihasilkan, maka
Pihak Pertama wajib segera menginformasikan dan memberikan hasil analisa dari karakteristik
yang baru kepada Pihak Kedua.
- Melakukan submit form rencana pengangkutan melalui festronik pada sistem SIMPEL.
- Membayar biaya pengangkutan dan pengelolaan Limbah B3 sesuai dengan biaya jasa dan skema
pembayaran yang telah disepakati Para Pihak dalam Perjanjian.
- Menempatkan Limbah B3 kedalam kemasan yang layak, tidak bocor serta kemasan tidak
kembali ke Pihak Pertama.
319
Page 322
Hak Pihak Kedua:
- Menolak dan/atau mengembalikan Limbah B3 dari Pihak Pertama yang tidak sesuai dengan jenis
dan karakteristik Limbah B3 berdasarkan izin yang dimiliki.
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melakukan pengangkutan Limbah B3 dari Rumah Sakit dengan menyediakan petugas dan
peralatan serta kendaraan yang dibutuhkan dan mumpuni untuk diangkut ke lokasi Pihak Ketiga
sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian.
- Memeriksa dan menyetujui fom rencana pengangkutan yang dikirimkan oleh Pihak Pertama
melalui festronik.
- Melaporkan ke KLH untuk festronik yang telah diterima oleh Pihak Ketiga selaku perusahaan
pengolah/ atau pemanfaat Limbah B3 yang telah memperoleh izin dari Kementerian Lingkungan
Hidup.
- Menyerahkan Berita Acara Pengolahan (BAP) dan Sertifkat pengelolaan Limbah B3 kepada Pihak
Pertama yang telah ditandatangani oleh Pihak Ketiga.
- Menjamin melaksanakan sendiri dan bertanggung jawab penuh atas segala risiko yang mungkin
timbul selama proses pengangkutan Limbah B3 dari lokasi Pihak Pertama ke lokasi Pihak Ketiga
serta mengakui dan menyatakan akan membebaskan Pihak Ketiga dari segala tanggung jawab,
sanksi dan gugatan hukum serta ganti rugi yang dilakukan oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Bertanggung jawab untuk setiap kerusakan dan/atau kerugian baik material maupun imaterial atas
harta benda, properti, nyawa, dan/atau nama baik Pihak Pertama dan Pihak Ketiga dan/atau
karyawan yang disebabkan oleh kelalaian dan/atau kesengajaan Pihak Kedua dan/atau Petugas Pihak
Kedua.aPihak Kedua wajib mematuhi seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku yang terkait dengan pelaksanaan pengangkutan Limbah B3 sebagaimana dirumuskan dalam
Perjanjian.a
Hak Pihak Ketiga:
- Menerima pembayaran dari Pihak Kedua seusai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Melaksanakan jasa pengolahan Limbah B3 yang dihasilkan oleh Pihak Pertama berdasarkan
perhitungan biaya pada saat limbah diterima di fasilitas Pihak Ketiga.
Kewajiban Pihak Ketiga:
- Memberikan kepada Pihak Pertama, seluruh salinan dokumen, perjanjian dan perizinan yang
terkait dengan kegiatan pengolahan Limbah B3 yang dilakukan Pihak Ketiga.
- Memberikan Berita Acara Penerimaan (BAP) Limbah B3 yang diterbitkan oleh Pihak Ketiga kepada
Pihak Pertama sebagai bukti bahwa Limbah B3 sudah diterima dan diolah oleh Pihak Ketiga
sebagai pengolah dan pemanfaat Limbah B3.
- Memastikan festronik telah diterima untuk kemudian dilaporkan ke KLH oleh pengangkut Pihak
Kedua bahwa Limbah 83 sudah diterima dan diolah oleh PIIIAK KETIGA sebagai pengolah dan
pemanfaat.
- Mengumpulkan, mengolah dan/atau memanfaatkan Limbah B3 yang diterima dari Pihak Pertama
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang terkait dan berlaku.
- Pihak Ketiga wajib mematuhi seluruh ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlak
yang terkait dengan pelaksanaan pemanfaatan atau pengolahan Limbah B3 sebagaimana
dirumuskan dalam Perianjian.
- Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) nomor
037/LGL-KKB/P/X/2025 dan nomor 082.14/LGL/MOU-WHE/X/2025 tanggal 30 Oktober 2025 antara
KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT Wahana Hijau Enviro (“Pihak kedua”) dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3 Rumah Sakit.
Jangka Waktu : 30 Oktober 2025 sampai dengan 29 Oktober 2027.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
320
Page 323
Mendapatkan pelayanan jasa sebagaimana yang dimaksud dalam Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) yang sesuai untuk Limbah B3 dan dapat
dilalui oleh armada angkut Pihak Kedua.
- Melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan dengan penanganan,
pemilahan, dan penyimpanan/pengumpulan Limbah B3 sebelum dan saat dilakukan
pengangkutan oleh Pihak Kedua.
- Melakukan pemilahan dengan baik dan tersimpan dalam kemasan yang sesuasi dengan
peruntukan jenis limbah yang dihasilkan sesuai dengan aturan perundang-undangan yang
berlaku.
- Menjamin Limbah B3 yang akan diangkut dalam keadaan sudah dikemas rapi, aman, dan dalam
kondisi siap angkut oleh Pihak Kedua
- Menjamin bahwa Limbah B3 yang diserahterimakan kepada Pihak Kedua adalah benar-benar
Limbah B3 sebagaimana Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 Tentang Pengolahan
Limbah B3.
- Menjamin bahwa Limbah B3 yang diserahterimakan kepada Pihak Kedua tidak tersangkut
permasalahan hukum dan/atau tuntutan dari pihak manapun.
- Menunjuk wakilnya untuk mendampingi Pihak Kedua pada saat pengangkutan berlangsung
sesuai jadwal yang telah ditentukan.
- Melakukan pembayaran sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Pihak Pertama selama waktu Perjanjian ini dilarang mengalihkan Limbah B3 yang dikumpulkan
kepada pihak lain tanpa persetujuan dari Pihak Kedua
- Memiliki akun Festronik yang telah terintegrasi oleh Kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan.
- Memberikan surat izin pengeluaran Limbah B3, berupa Surat Jalan kepada petugas yang
ditunjuk oleh Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Menolak dan/atau mengembalikan Limbah B3 dari Pihak Pertama yang tidak sesuai dengan
jenis dan karakteristik Limbah B3 bedasarkan izin yang dimiliki.
Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini.
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan Armada Angkut Limbah B3 beserta petugas yang cakap untuk melaksanakan
pengangkutan dan hanya dapat mengangkut jenis Limbah B3 sebagaimana rekomendasi dan
perizinan yang dimiliki.
- Melaksanakan pengolahan Limbah B3 sesuai dengan standar operasional yang berlaku dan
menjamin keselamatan kerja.
- Menentukan jadwal dan frekuensi pengangkutan Limbah B3 bedasarkan kapasitas Limbah B3
yang dihasilkan Pihak Pertama.
- Memiliki akun festronik yang telah terintegrasi oleh kementerian Lingkungan Hidup dan
Kehutanan.
- Pihak Kedua dilarang membuka kemasan Limbah B3 yang telah diserahterimakan oleh Pihak
pertama.
- Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) nomor
nomor 082.14.3/LGL/MOU-WHE/X/2025 tanggal 30 Oktober 2025 antara KKB (“Pihak Pertama”), PT
Wahana Hijau Enviro (“Pihak Kedua”) dan PT Trigunapratama Abadi (“Pihak Ketiga”) dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3.
Jangka Waktu : 30 Oktober 2025 sampai dengan 29 Oktober 2027.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
321
Page 324
Hak Pihak Pertama:
Menunjuk Pihak Kedua untuk melakukan jasa pengangkutan Limbah B3 dari Rumah Sakit sampai
dengan tiba di lokasi Pihak Ketiga.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Melakukan pengemasal Limbah B3 menggunakan kemasan/wadah yang sesuai dengan
peraturan yang berlaku sebelum diangkut oleh Pihak Kedua.
- Melakukan pengajuan atau mengisi rencana pengangkutan secara online kedalam sistem
Festronik yang disediakan oleh Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Republik
Indonesia.
- Menyerahkan Limbah B3 kepada Pihak Kedua untuk selanjutnya diserahkan oleh Pihak Kedua
kepada Pihak Ketiga sebagai pengolah dan/atau pemanfaat Limbah B3.
- Membayar seluruh biaya penanganan Limbah B3 kepada Pihak Kedua, yang diangkut oleh Pihak
Kedua sesuai dengan biaya yang telah disepakati Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam
Perjanjian.
Hak Pihak Kedua:
- Menolak dan/atau mengembalikan Limbah B3 dari Pihak Pertama yang tidak sesuai dengan jenis
dan karakteristik Limbah B3 berdasarkan izin yang dimiliki.
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menerima Limbah B3 Pihak Pertama serta menjamin terpenuhinya aspek keamanan K3L di
lokasi Pihak Pertama pada saat armada pengangkutan Limbah B3 memasuki dan keluar dari
lokasi Rumah Sakit.
- Melakukan pengangkutan Limbah B3 dari lokasi Rumah Sakit menggunakan armada pengangkut
milik Pihak Kedua sesuai dengan kebutuhan dan jadwal dari Pihak Pertama.
- Menjamin bahwa Limbah B3 yang diangkut dari lokasi Rumah Sakit Pihak Pertama akan benar-
benar dilakukan pengelolaan di perusahaan Pihak Ketiga sesuai dengan Perjanjian ini dan tidak
menyerahkan kepada pihak lain atau tidak dilakukan pengelolaan lebih lanjut.
- Melaksanakan sendiri dan bertanggung jawab penuh atas segala resiko yang mungkin timbul
selama proses pengangkutan Limbah B3 sejak keluar dari lokasi Pihak Pertama sampai ke lokasi
pemanfaatan/pengolahan Pihak Ketiga dengan standar prosedur yang berlaku dan karenanya
Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dan Pihak Ketiga dari semua tuntutan, gugatan,
dan/atau permintaan ganti rugi dari pihak manapun sehubungan dengan kegiatan
pengangkutan Limbah B3 yang dilakukan oleh Pihak Kedua.
- Wajib memberikan berita acara penerimaan Limbah B3 dan sertifikat serta perizinan
- pengolchan Limbah B3 untuk Pihak Pertama dari Pihak Ketiga.
- Wajib membayar seluruh biaya penanganan Limbah B3 kapada Pihak Ketiga sesuai dengan biaya
yang telah disepakati Pihak Kedua dan Pihak Ketiga.
- Mengisi atau menyetujui manifest elektronik secara online dalam sistem Festronik yang
disediakan oleh kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Rapublik Indonesia.
- Menjamin bahwa armada yang dipakai untuk mengangkut Limbah 83 milik Pihak Pertama
adalah amada khusus milik Pihak Kedua dan telah memiliki lzin angkut Limbah B3 dari instansi
terkait.
- Wajib membantu Pihak Pertama apabila terjadi masalah yang berkaitan dengan Limbah B3
sesuai dengan Perianjian.
Hak Pihak Ketiga:
- Menerima pembayaran dari Pihak Kedua seusai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Melaksanakan jasa pengolahan Limbah B3 yang dihasilkan oleh Pihak Pertama berdasarkan
perhitungan biaya pada saat limbah diterima di fasilitas Pihak Ketiga.
Kewajiban Pihak Ketiga:
322
Page 325
- Wajib menerbitkan berita acara penerimaan Limbah B3 dan sertifikat serta perizinan
pengolaban Limbah B3 untuk Pihak Pertama, melalui Pihak Kedua.
- Bertanggung jawab penuh atas segala resiko yang mungkin timbul selama proses pengolahan
pemanfaatan limbah B3 yang ada dilokasi Pihak Ketiga dan menjamin tidak dan melibatkan dan
melepaskan Pihak Pertama dan Pihak kedua dari tanggung jawab dari semua tuntutan, gugatan,
dan/atau permintaan ganti rugi dari pihak manapun sehubungan dengan kegiatan pengolahan
dan/atau pemusnahan Limbah B3 yang dilakukan Pihak Ketiga.
- Mengisi atau menyetujui manifest elektronik secara online dalam sistem Festronik yang
disediakan oleh kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan Rapublik Indonesia.
- Menjamin untuk melakukan pengelolaan Limbah B3 milik Pihak Pertama dari Pihak Kedua
sesuai dengan aturan perundang-undangan yang berlaku.
- Perjanjian Kerja Sama Penyediaan dan Pencucian Linen Laundry nomor 003/LGL-KKB/P/III/2026,
nomor 062/PKS/III/2026 tanggal 4 Maret 2026, yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”)
dengan PT Solusi Medika Persada (“Pihak Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Penyediaan dan Pencucian Linen Laundry.
Jangka Waktu : 1 Februari 2026 sampai dengan 31 Januari 2028.
Nilai Objek : Rp10.000,00 (sepuluh ribu Rupiah) per kilogram kotor
Hak dan Kewajiban Para
Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Linen dalam keadaan bersih dan rapi dan pelayanan terbaik dari Pihak Kedua.
- Mengajukan keberatan-keberatan atas mutu hasil jasa Laundry dan menolak hasil jasa Laundry
yang tidak sesuai standar Pihak Pertama.
- Memberikan masukan-masukan kepada Pihak Kedua untuk perbaikan Pelayanan Jasa Laundry.
- Menerima laporan pelaksanaan Jasa Laundry dari Pihak Kedua dan dilakukan setiap 1 (satu)
bulan sekali.
- Menerima pinjaman Linen sebanyak 3 partstock (3 x Jumlah TT x BOR rata rata per bulan).
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar biaya Jasa Laundry sesuai dengan Ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Mengatur operasional Jasa Laundry sesuai dengan prosedur yang dimiliki Pihak Kedua.
- Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan Jasa Laundry dan berhak menerima pembayaran atas
Jasa Laundry yang dikelola oleh Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan fasilitas yang memadai dan sesuai standar Rumah Sakit serta peraturan yang
berlaku, untuk melaksanakan pekerjaan Jasa Laundry.
- Melaksanakan pekerjaan Jasa Laundry secara optimal dan memberikan pelayanan yang terbaik
untuk Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan quality control guna menjaga kualitas dari pelayanan Jasa Laundry untuk Pihak
Pertama.
- Menyediakan stok Linen sesuai dengan kebutuhan Pihak Pertama sebagaimana dicantumkan
dalam Perjanjian, dan apabila stok linen kurang maka Pihak Kedua wajib untuk segera
menambah stok Linen untuk Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Menindaklanjuti komplain atau masukan dari Pihak Pertama guna menjaga kualitas layanan Jasa
Laundry Pihak Kedua.
323
Page 326
- Perjanjian Kerja Waktu Tertentu nomor 151/HRD-MHCB/PKWT/VIII/2025 tanggal 2 Agustus 2025 yang
dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan Yosafat Juanto (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Dokter Umum dengan Waktu Kerja Tertentu.
Jangka Waktu : 2 Agustus 2025 sampai dengan 1 Agustus 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Memberikan pekerjaan-pekerjaan kepada Pihak Kedua yang ditugaskan baik secara lisan maupun
tertulis;
- Dalam keadaan yang sifatnya mendesak dan dalam keadaan darurat, Pihak Pertama dapat
meminta kepada Pihak Kedua untuk masuk bekerja di luar jam kerja dan hari kerja sebagaimana
diatur dalam perjanjian dengan tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayarkan upah kepada Pihak Kedua setiap bulan sesuai dengan perincian sebagaimana
diatur dalam perjanjian;
- Membayarkan Tunjangan Hari Raya (THR) apabila Pihak Kedua telah melewati masa kerja 1 (satu)
bulan sebagaimana diatur dalam peraturan ketenagakerjaan.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima upah dari Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam
perjanjian;
- Mendapatkan THR apabila telah melewati masa kerja 1 (satu) bulan sebagaimana diatur dalam
peraturan ketenagakerjaan;
- Dalam hal Pihak Kedua telah bekerja selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut, maka Pihak
Kedua berhak untuk mendapatkan 12 (dua belas) hari kerja sebagai cuti tahunan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bekerja dengan pembagian jam kerja yang ditentukan oleh Pihak Pertama yang terbagi dalam,
office hour, shift I, shift II, dan shift III sesuai dengan divisi dan departemen masing-masing, atau
sesuai dengan ketentuan yang telah diatur dalam peraturan Pihak Pertama dengan tetap
mengacu kepada ketentuan perundang-undangan yang berlaku;
- Menyelesaikan pekerjaan-pekerjaan yang ditugaskan baik secara lisan maupun tertulis oleh Pihak
Pertama atau pejabat yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Mematuhi peraturan-peraturan atau keputusan-keputusan Pihak Pertama, baik yang telah ada
maupun yang akan ada di kemudian hari, sepanjang peraturan-peraturan atau keputusan-
keputusan tersebut tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Negara Republik Indonesia;
- Menjaga kerahasiaan semua data Pihak Pertama termasuk namun tidak terbatas pada informasi,
keterangan dan dokumen-dokumen lainnya yang diperoleh dari Pihak Pertama dalam rangka
penugasan Pihak Kedua;
- Tidak melakukan penggandaan dan/atau penyebarluasan atau membeberkan informasi rahasia
kepada pihak mana pun dan dengan cara apa pun juga, kecuali dengan persetujuan tertulis
terlebih dahulu dari Pihak Pertama.
- Perjanjian Kerja Sama Pemeriksaan HbA1c nomor 054/MOU/APS/IV/2024 - nomor 019/LGL-
KKB/P/IV/2024 tanggal 23 April 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Alam Putra Sakti (“Pihak
Pertama”) dengan KKB (“Pihak Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Alat Epithod 616 Analyzer merek DxGen dan reagensia Hb1C.
Jangka Waktu : 23 April 2024 sampai dengan 24 April 2026.
Nilai Objek : Rp1.300.000,00 (satu juta tiga ratus ribu Rupiah).
324
Page 327
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mengajukan tagihan dan menerima pembayaran pembelian Reagensia sebagaimana diatur
pada pasal 5 Perjanjian ini.
- Mendapatkan bukti pembayaran setelah pembayaran selesai dilakukan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan Objek Perjanjian sesuai dengan kesepakatan sebagaimana tercantum pada pasal
1 Perjanjian ini.
- Mengasuransikan Peralatan yang ditempatkan di Rumah Sakit.
- Bertanggungjawab atas kualitas semua Objek Perjanjian yang dimaksud dalam Perjanjian ini,
dalam hal Objek Perjanjian rusak, tercemar/berpotensi tercemar, dan/atau tidak sesuai dengan
standar Pihak Kedua maka Pihak Pertama wajib mengganti Objek Perjanjian tersebut dengan
barang baru sesuai dengan spesifikasi Objek Perjanjian yang dicantunkan dalam pasal 1
Perjanjian in, tanpa mengenakan biaya tambahan apapun kepada Pihak Kedua.
- Menjamin ketersediaan Objek Perjanjian selama Jangka Waktu Perjanjian.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima Objek Perjanjian tepat waktu, dalam kondisi baru, dan sesuai standarisasi yang
ditentukan oleh Pihak Kedua sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Menolak dan/atau mengembalikan/return Objek Perjanjian yang rusak, kedaluwarsa/expired
date akan berakhir dalam waktu 2 (dua) bulan dan berhak menerima penggantinya dalam waktu
1 x 24 (satu kali dua puluh empat) jam sejak dikembalikan tanpa dikenakan biaya tambahan
apapun.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Berkewajiban untuk melakukan pembayaran atas pembelian Reagensia sebagaimana diatur
pada pasal 5 Perjanjian ini.
- Menyediakan tempat penyimpanan yang memadai untuk Objek Perjanjian milik Pihak Pertama.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi KKB nomor 007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 012/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan
& Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan
dan negoisasi.
- Perjanjian Jasa Pekerjaan Pest dan Rodent Control nomor 009/SPK-PCRC/RPI-JP/RF/I/2026, nomor
014/LGL-KKB/P/I/2026 tanggal 2 Januari 2026 antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT Ridha Pratama
Indo (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Pengendalian Hama di Rumah Sakit.
Jangka Waktu : 1 Januari 2026 sampai dengan 31 Desember 2026.
Nilai Objek : Rp1.344.000,00 (satu juta tiga ratus empat puluh empat ribu
Rupiah) per bulan
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pekerjaan dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan yang dicantumkan dalam
Perjanjian.
- Mengakhiri atau memutuskan Perjanjian secara sepihak tanpa persetujuan dari pihak lainnya dan
tanpa adanya gugatan dalam bentuk apapun dari Pihak Kedua ataupun pihak lainnya dalam hal:
a. Salah satu pihak tidak memenuhi/lalai dalam melaksanakan kewajibannya yang telah
ditentukan dalam Perjanjian;
b. Salah satu pihak tidak melakukan perbaikan atas kelalaiannya walaupun sudah diberi surat
peringatan I, II, dan III;
325
Page 328
c. Pihak Kedua melakukan suatu perbuatan melawan hukum atau tindak pidana yang
merugikan atau dapat menimbulkan kerugian bagi Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar biaya pekerjaan kepada Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan yang dicantumkan
dalam pasal 5 Perjanjian.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas jasa pekerjaan dari Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang
dicantumkan dalam Pasal 5 Perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memastikan ruang lingkup pekerjaan bebas dari hama dan melaksanakan pekerjaan dengan
penuh tanggung jawab.
- Bertanggung jawab atas setiap material bahan kimia dan peralatan yang digunakan dalam
melaksanakan pekerjaan, serta meminimalkan limbah dan mencegah terjadinya pencemaran
lingkungan di Rumah Sakit selama pekerjaan berlangsung.
- Memberikan layout atas penempatan peralatan unit-unit monitoring hama yang di instal di
Rumah Sakit.
- Membawa pulang kembali sisa material pekerjaan yang ada dan dilarang untuk membuangnya d
lokasi Rumah Sakit.
- Melaksanakan kunjungan treatment rutin 2 (dua) kali dalam sebulan sesuai dengan jadwal yang
disepakati oleh Para Pihak dan menyerahkan jadwal treatment kepada Pihak Pertama secara
berkala.
- Melaksanakan treatment kondisional sewaktu-waktu apabila diperlukan oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jaminan standar kualitas pekerjaan dan apabila terdapat keluhan hama pada selang
waktu interval treatment, maka Pihak Kedua wajib datang dan mengadakan penambahan
treatment tanpa dikenakan biaya apapun kepada Pihak Pertama.
- Memberikan laporan pekerjaan bulanan berupa service report kepada Pihak Pertama atas
pekerjaan yang dilakukan.
- Dalam melaksanakan pekerjaan, Pihak Kedua wajib melakukan pemberitahuan sehari sebelum
pekerjaan dilaksanakan
- Mendampingi dan membantu kelancaran Pihak Pertama ketika diaudit oleh Eksternal Auditor
khususnya hal-hal yang berkaitan dengan program Pekerjaan.
- Bertanggung jawab sepenuhnya atas segala kesalahan dan akibat yang terjadi dalam
melaksanakan pekerjaan di tempat Pihak Pertama, kecuali dapat dibuktikan bahwa kesalahan
tersebut diakibatkan oleh kelalaian Pihak Pertama.
- Perjanjian Pemakaian Alat Phaco dan Bahan Baku Operasi Katarak di Rumah Sakit Metro Hospitals
nomor 008/LGL-KKB/P/II/2026 tanggal 1 Februari 2026 antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Tri
Agus Haryono (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Layanan operasi katarak kepada pasien Pihak Pertama yang
membutuhkan layanan medis operasi katarak di rumah sakit
dengan ketentuan Pihak Kedua menyediakan dan
mempersiapkan alat phaco dan bahan baku operasi katarak
milik Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 Februari 2026 sampai dengan 31 Januari 2027.
Nilai Perjanjian : Mesin Phaco dengan merek oertle tipe catharex 3 senilai
Rp600.000,00 per pasien per tindakan, dan bahan baku
senilai Rp694.680,00 per pasien per tindakan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mengembalikan alat yang rusak dan menerima
penggantinya dalam waktu 1x24 jam sejak dikembalikan
alat tersebut tanpa dikenakan biaya tambahan apa pun.
326
Page 329
- Menolak alat dan bahan baku yang tidak layak pakai,
rusak, tercemar/ berpotensi tercemar, dan/atau tidak
dapat dipakai oleh Pihak Pertama.
- Tidak bertanggungjawab atas kerusakan barang yang
diakibatkan oleh kelalaian Pihak Kedua dan/atau
terjadinya keadaan kahar.
Kewajiban Pihak Pertama : Memberikan pembayaran dari Pihak Pertama sebagaimana
ditentukan dalam perjanjian atas pemakaian alat dan bahan
baku milik Pihak Kedua sebagaimana ditentukan dalam
perjanjian.
Hak Pihak Kedua : Menerima pembayaran atas penggunaan alat dan dan bahan
baku milik Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memenuhi standar medis dan memenuhi kriteria yang
diatur dalam peraturan perundang-undangan.
- Menyediakan alat dan bahan baku sesuai dengan yang
ditentukan dalam perjanjian.
- Mengasuransikan alat dan bahan baku yang ditempatkan
di rumah sakit.
- Bertanggungjawab atas kualitas semua alat, dalam hal
terdapat alat yang rusak, tercemar/berpotensi tercemar
dan/atau tidak sesuai dengan standar Pihak Pertama maka
Pihak Kedua wajib mengganti alat tersebut dengan barang
baru sesuai dengan spesifikasi alat yang disepakati dalam
perjanjian ini, tanpa mengenakan biaya tambahan apa pun
kepada Pihak Pertama.
- Menjamin ketersediaan alat dan bahan baku selama
perjanjian berlangsung.
- Perjanjian Penyediaan Kerja Sama nomor 406/KTR/V-06/1125, nomor 006/PKS-MHCB/XII/2025
tanggal 22 Desember 2025 antara BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN CABANG
CIKARANG (“Pihak Pertama”) dengan KKB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan bagi peserta program
jaminan kesehatan.
Jangka Waktu : 1 Januari 2026 sampai dengan 31 Desember 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan data dan informasi tentang sumber daya manusia kesehatan dan sarana prasarana
secara lengkap, benar, dan terkini dari Pihak Kedua.
- Memperoleh rekam medis peserta dari Pihak Kedua berupa ringkasan rekam medis yang sudah
dipastikan lengkap dan benar oleh Pihak Kedua untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan
Kesehatan.
- Melihat rekam medis peserta baik secara langsung atau mengakses rekam medik elektronik di
tempat Pihak Kedua dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan verifikasi pascaklaim, audit
administrasi klaim dan/atau audit yang dilakukan oleh Pihak Pertama termasuk dalam hal untuk
menindaklanjuti hasil audit yang dilakukan oleh pihak eksternal terhadap Pihak Pertama dan audit
medis yang dilakukan oleh Tim Kendali Mutu Kendali Biaya (TKMKB). aMemberikan teguran
dan/atau peringatan tertulis kepada Pihak Kedua dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap
pelaksanaan kewajiban Pihak Kedua dalam Perjanjian setelah dilakukan klarifikasi yang
ditembuskan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan PERSI wilayah dalam rangka upaya
pembinaan. Melakukan verifikasi terhadap tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan Pihak Kedua.
Melakukan audit terhadap klaim yang telah dibayarkan kepada Pihak Kedua, yang dilakukan oleh
auditor Pihak Pertama, dalam hal diperlukan sehubungan dengan kegiatan audit di Pihak Pertama.
327
Page 330
- Mendapatkan jaminan perlindungan keamanan, untuk itu setiap petugas Pihak Pertama yang
bertugas di Pihak Kedua wajib melaporkan diri kepada Pihak Kedua dan menggunakan identitas
resmi.
- Menerima informasi dari Pihak Kedua dalam hal peserta jaminan kesehatan meninggal dunia.
- Menerima informasi secara tertulis dari Pihak Kedua dalam hal terdapat perubahan dokumen yang
menjadi persyaratan mutlak kerja sama (Izin Operasional/Izin Usaha, Surat Izin Praktik, Sertifikat
Akreditasi), selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya dokumen perubahan
atau diterimanya dokumen perubahan tersebut oleh Pihak Kedua.
- Melakukan monitoring pelayanan di Pihak Kedua melalui kegiatan SiBling, customer visit sesuai
ketentuan yang berlaku.
- Menerima pengembalian pembayaran dari Pihak Kedua dalam hal terjadi kelebihan pembayaran
berdasarkan hasil audit oleh pihak eksternal maupun internal, audit administrasi klaim, dan/atau
verifikasi pascaklaim yang telah disepakati oleh Para Pihak.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan
kesehatan, tata cara pengajuan klaim, memberi umpan balik data utilisasi pelayanan kesehatan,
dan mekanisme kerja sama kepada Pihak Kedua.
- Mengeluarkan Berita Acara Kelengkapan Berkas Klaim (BAKB) klaim paling lambat 10 (sepuluh) hari
kalender sejak klaim diajukan oleh Pihak Kedua dan diterima oleh Pihak Pertama. Dalam hal Pihak
Pertama tidak mengeluarkan BAKB klaim dalam waktu 10 (sepuluh) hari kalender maka berkas
klaim dinyatakan lengkap.
- Memberikan alasan yang jelas secara tertulis dalam hal terdapat klaim pending.
- Menyampaikan pemberitahuan secara tertulis dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran
klaim dan membayar denda kepada Pihak KeduA sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan secara proporsional.
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua berdasarkan klaim yang diajukan dan telah
diverifikasi paling lambat 15 (lima belas) hari kalender sejak diterbitkannya berita acara
kelengkapan berkas klaim atau sejak sudah terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
perjanjian dalam hal pembayaran kepada Pihak Kedua jatuh pada hari libur maka pembayaran
kepada Pihak Kedua dilakukan pada hari kerja berikutnya. Melakukan monitoring dan evaluasi
atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kedua secara berkala.
Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait Jaminan Kesehatan secara berkala kepada
stakeholder terkait/pihak yang berkepentingan berkoordinasi dengan Pihak Kedua. Menyimpan
rahasia informasi peserta yang digunakan untuk proses pembayaran klaim, termasuk menjaga
kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Membayar
kekurangan pembayaran kepada Pihak Kedua dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan
hasil audit oleh pihak eksternal maupun internal yang dilakukan terhadap Pihak Pertama, audit
administrasi klaim, dan/atau verifikasi pascaklaim yang telah disepakati oleh para pihak.
- Menjaga nama baik (reputasi) Pihak Kedua.
- Membentuk Tim Anti Kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Menyediakan aplikasi yang akan dipergunakan oleh Pihak Kedua untuk kepentingan proses
pendaftaran pelayanan Peserta JKN untuk penerbitan surat eligibilitas yang kemudian akan
dilakukan integrasi dengan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) terbatas
hanya yang berhubungan dengan administrasi klaim Pihak Kedua dengan ketentuan sebagaimana
tercantum pada lampiran perjanjian.
- Menyediakan petugas yang memiliki fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan
Peserta Jaminan Kesehatan.
- Menyediakan sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secara online yang terhubung
dengan Mobile JKN.
- Menerima pengajuan klaim Pihak Kedua dengan ketentuan yaitu berupa 1 (satu) kali pengajuan
klaim reguler dan 1 (satu) kali pengajuan klaim susulan dan 1 (satu) kali pengajuan klaim pending
atau klaim dispute dalam setiap 1 (satu) bulan, dengan ketentuan teknis sebagaimana diatur di
dalam Lampiran Perjanjian.
328
Page 331
- Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Governance, termasuk
berkomitmen untuk tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Melakukan edukasi kepada Peserta JKN untuk menggunakan sistem antrean online pendaftaran
pelayanan kesehatan yang terintegrasi Mobile JKN.aMenyampaikan pemberitahuan pengisian
KESSAN kepada Peserta JKN melalui Aplikasi Mobile JKN atau melalui Portal Quick Response
(POROS).aDalam pelaksanaan audit baik yang dilakukan oleh Auditor eksternal dan/atau internal,
maka Pihak Pertama wajib menginformasikan kepada Pihak Kedua antara lain tentang ruang
lingkup audit dan periode waktu obyek audit.aMenyediakan informasi yang mencukupi agar setiap
Peserta dapat memilih fasilitas kesehatan yang sesuai dengan hak dan kebutuhan peserta.
- Membayar uang muka atas pelayanan yang sudah diberikan oleh Pihak Kedua berdasarkan
pengajuan dari Pihak Kedua sesuai ketentuan yang berlaku pada kondisi keuangan Dana Jaminan
Sosial Kesehatan paling sedikit mencukupi pembayaran klaim pelayanan kesehatan seluruh
Indonesia untuk satu setengah bulan ke depan.
- Memberikan klarifikasi atas temuan audit eksternal yang dilakukan kepada Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Memperoleh informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata
cara pengajuan klaim dan mekanisme kerja sama.
- Menerima pembayaran klaim atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari kalender sejak BAKB klaim.
- Menerima ataupun tidak bersedia menerima denda dari Pihak Pertama akibat terjadinya
keterlambatan pembayaran klaim.
- Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan sistem informasi manajemen
pelayanan yang berlaku dalam rangka tata kelola administrasi.
- Memperoleh sistem antrean pendaftaran pendaftaran pelayanan kesehatan secara online yang
terhubung dengan Mobile JKN dari Pihak Pertama.
- Memberikan tanggapan dan klarifikasi secara tertulis atas teguran dari Pihak Pertama terkait
pelanggaran sebagaimana dimaksud pada perjanjian.
- Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasil verifikasi dan audit kepada Pihak Pertama.
- Apabila setelah memberikan klarifikasi dan informasi, para pihak belum menemukan kesepakatan,
maka para pihak dapat mengajukan penyelesaian sesuai dengan hirarki penyelesaian sesuai
ketentuan perundang-undangan.
- Menerima kekurangan pembayaran dari Pihak Pertama dalam hal terjadinya kekurangan bayar
berdasarkan hasil audit oleh auditor internal dan eksternal yang melakukan pengawasan terhadap
Pihak Pertama, termasuk hasil verifikasi pascaklaim dan/atau audit administrasi klaim yang telah
disepakati oleh para pihak.aMengusulkan penambahan lingkup pelayanan yang belum ada di
dalam Perjanjian, untuk selanjutnya dilakukan mekanisme sebagaimana dimaksud di dalam
perjanjian.aMendapatkan jaminan perlindungan keamanan pada saat berada di area wilayah
kantor Pihak Pertama.aMembentuk tim audit internal dan/atau tim verifikasi untuk memberikan
masukan dalam rangka perbaikan proses pengelolaan klaim.aMempromosikan layanan kesehatan
yang ada di Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Mendapatkan uang muka atas pelayanan kesehatan yang sudah diberikan, berdasarkan pengajuan
kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan yang berlaku.
- Memberikan klarifikasi atas temuan audit eksternal yang dilakukan kepada Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memastikan keabsahan peserta dalam proses pendaftaran pelayanan kesehatan untuk penerbitan
surat eligibilitas peserta.
- Memberikan pelayanan prima, pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminatif dan
efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan kedokteran dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku sesuai kompetensi Pihak
Kedua, termasuk memberikan informasi yang jelas atas setiap tindakan dan pelayanan yang
diberikan, tidak melakukan pembatasan hari perawatan selain atas indikasi medis, tidak meminta
329
Page 332
biaya tambahan kepada peserta, dan memberikan pelayanan keseh atan tanpa membedakan
antara Peserta JKN dengan pasien umum/lainnya. aMenerima pendaftaran pelayanan Peserta
yang menunjukkan Nomor Induk Kependudukan (selanjutnya disebut NIK) atau Nomor
Kepesertaan BPJS Kesehatan sebagaimana diatur dalam lampiran perjanjian dan tanpa meminta
fotokopi berkas atau dokumen lainnya kepada Peserta. Dalam hal Pihak Kedua membutuhkan
salinan dokumen identitas Peserta atau dokumen lain maka disiapkan oleh Pihak Kedua.
- Melaksanakan dan mendukung program Jaminan Kesehatan sesuai ketentuan perundang-
undangan.aMenyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data dengan
spesifikasi yang sudah ditentukan.
- Menyediakan aplikasi sistem informasi manajemen rumah sakit yang mudah diakses oleh Peserta
untuk kepentingan proses administrasi pelayanan Peserta JKN, yang secara fungsional telah
memenuhi persyaratan yang ditentukan Pihak Pertama, yang kemudian akan digunakan dalam
rangka integrasi dengan Aplikasi Pihak Pertama.
- Memanfaatkan sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan yang terintegrasi secara online
dari Pihak Pertama, serta melakukan edukasi kepada Peserta JKN untuk memanfaatkan
pendaftaran antrean secara online antara lain melalui Aplikasi Mobile JKN dan/atau sistem
pendaftaran antrean online yang dimiliki Pihak Kedua.
- Menyediakan informasi yang dibutuhkan dan mengizinkan Pihak Kedua untuk melihat rekam
medis pasies sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.sMemberikan konfirmasi dan
mengembalikan kelebihan pembayaran jika terbukti terjadi kelebihan pembayaran, atas hasil audit
yang dilakukan oleh Auditor Eksternal dan/atau Internal serta audit administrasi klaim, dan/atau
verifikasi pascaklaim sesuai ketentuan perundang-undangan baik yang dilakukan pada masa
perikatan atau setelah berakhirnya Perjanjian.sMenetapkan petugas dan menyediakan
sarana/unit yang berfungsi untuk memberikan pelayanan informasi dan penanganan pengaduan
peserta JKN.sMenyediakan SDM yang kompeten, tempat, sarana dan prasarana yang memadai
dalam memastikan perluasan validasi biometrik berupa validasi wajah (data foto wajah) dan/atau
sidik jari dengan tetap memperhatikan kondisi pasien untuk kecepatan waktu pelayanan.
- Memasang Janji Layanan JKN berupa poster, spanduk, banner atau media lain pada lokasi yang
mudah dilihat dan diakses Peserta, serta mengimplementasikan isi Janji Layanan JKN.
- Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan, kesehatan, dan keselamatan peserta,
petugas dan pengunjung di lingkungan Rumah Sakit Pihak Kedua sesuai ketentuan perundang-
undangan.
- Menjaga nama baik (reputasi) Pihak Pertama.
- Membentuk tim pencegahan kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Memberikan informasi kepada Peserta dan Pihak Pertama dalam hal terjadinya pengurangan atau
penghentian sebagian operasional pelayanan kesehatan yang menyebabkan Peserta tidak bisa lagi
mendapatkan pelayanan tersebut, baik untuk jangka waktu sementara ataupun seterusnya.
- Memberikan laporan rutin setiap bulannya kepada Pihak Pertama dalam hal Peserta Jaminan
Kesehatan meninggal dunia, serta bertanggung jawab terhadap kebenaran data tersebut.
- Berkomitmen untuk memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Corporate
Governance dan Good Clinical Governance serta memberikan pelayanan kesehatan mengacu
kepada Panduan Praktik Klinik (PPK) yang telah dibuat, yang dapat dilengkapi dengan Clinical
Pathway berdasarkan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) atau standar pelayanan
kedokteran yang berlaku.
- Melaksanakan Program Rujuk Balik sesuai ketentuan perundang-undangan, termasuk memastikan
peresepan obat sesuai dengan ketentuan Program Rujuk Balik serta berkomitmen untuk mencapai
target rujuk balik yang ditetapkan oleh Pihak Pertama. aMenyerahkan pakta integritas single login
bagi setiap user Pihak Kedua yang diberikan wewenang untuk melaksanakan operasional sistem
informasi milik Pihak Pertama sebagaimana format pakta integritas dalam Lampiran VII dan
memberitahukan secara tertulis apabila terdapat pergantian user Pihak
Kedua.aMenginformasikan secara tertulis kepada Pihak Pertama dalam hal terdapat perubahan
dokumen yang menjadi persyaratan mutlak kerja sama (Izin Operasional/Izin Usaha, Surat Izin
Praktik, Sertifikat Akreditasi) selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya
330
Page 333
dokumen perubahan atau sejak diterimanya dokumen perubahan tersebut oleh Pihak Kedua.
gMemiliki (menyelesaikan pengurusan) izin operasional/izin berusaha untuk penyelenggaraan
pelayanan Hemodialisis, Kedokteran Nuklir, Transplantasi, Radioterapi atau pelayanan lainnya,
yang sesuai ketentuan perundang-undangan harus memiliki izin operasional/izin berusaha yang
terpisah dari izin operasional/izin berusaha rumah sakit. gMenjamin Peserta mendapatkan obat,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi medis
termasuk tidak membebankan Peserta untuk mencari/mendapatkan obat, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai secara mandiri.eMenyampaikan pengisian KESSAN kepada Peserta JKN
yang telah mendapatkan pelayanan kesehatan melalui Aplikasi Mobile JKN atau melalui
POROS.eMenginformasikan secara tertulis Koder yang memiliki tugas dan tanggung jawab untuk
melakukan kodifikasi diagnosis dan tindakan/prosedur yang ditulis oleh Dokter sesuai ketentuan
yang berlaku, serta menyampaikan pembaruan apabila terdapat perubahan.aMemberikan
pelayanan Gawat Darurat kepada Pasien sesuai dengan kemampuan pelayanannya dan ketentuan
yang berlaku.
- Menolak keinginan Pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan etika serta ketentuan
peraturan perundang-undangan.
- Melaksanakan etika Rumah Sakit.
- Perjanjian Kerja Sama nomor PER/56/122025, nomor 006/PKS/MHCB/XII/2025 tanggal 12 Desember
2025, yang dibuat oleh dan antara BPJS Ketenagakerjaan Cabang Bekasi Cikarang (“Pihak Pertama”)
dan KKB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pemberian Pelayanan Kesehatan bagi peserta yang mengalami kecelakaan
kerja dan/atau PAK serta dugaan kecelakaan kerja dan/atau dugaan PAK.
Jangka Waktu : 1 Januari 2026 sampai dengan 31 Desember 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan kepastian Pelayanan Kesehatan sesuai standar Pelayanan Kesehatan yang berlaku
bagi
1. Peserta yang mengalami Kecelakaan Kerja dan/atau PAK; dan
2. Peserta yang mengalami dugaan Kecelakaan Kerja atau dugaan PAK sampai dengan status
dugaan Kecelakaan Kerja atau dugaan PAK disimpulkan sebagai Kecelakaan Kerja/PAK atau
bukan Kecelakaan Kerja atau bukan PAK.
- Mendapatkan data dari PIHAK KEDUA sesuai ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8;
- Peserta PIHAK PERTAMA yang mengalami Kecelakaan Kerja dan/atau PAK dan dugaan Kecelakaan
Kerja dan/atau dugaan PAK berhak mendapatkan pelayanan kesehatan dari PIHAK KEDUA sesuai
dengan data sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8;
- Mendapatkan tagihan atas pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA sesuai tarif
kesepakatan sebagaimana dimaksud dalam Lampiran III Perjanjian Kerja Sama ini;
- Peserta yang mengalami Kecelakaan Kerja dan/atau PAK mendapatkan fasilitas rawat inap pada
ruang perawatan kelas 2;
- Peserta yang mengalami dugaan Kecelakaan Kerja dan/atau dugaan PAK mendapatkan fasilitas
perawatan sesuai hak kelas rawat inap Peserta pada kepesertaan Jaminan Kesehatannya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
- Mendapatkan data dan informasi dari PIHAK KEDUA terkait Pelayanan Kesehatan yang telah
diberikan kepada Peserta, termasuk rekam medis yang dianggap perlu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
- Mendapatkan kesimpulan dari dokter PIHAK KEDUA yang merawat/memeriksa Peserta atas
dugaan PAK paling lambat 15 (lima belas) hari sejak laporan tahap I datang;
- Melakukan kredensialing kepada PIHAK KEDUA yang meliputi aspek legalitas, sumber daya
manusia, sarana, dan aspek lainnya sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA;
- Menunjuk Pihak PERTAMA atau pihak Eksternal yang ditunjuk PIHAK PERTAMA dapat melakukan
audit terhadap biaya pelayanan kesehatan yang telah dibayarkan kepada PIHAK KEDUA atas
tindak lanjut adanya kegiatan pemeriksaan di PIHAK PERTAMA;
331
Page 334
- Melakukan pemeriksaan atas Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK KEDUA untuk
memastikan tindakan medis telah sesuai dengan panduan praktik klinis Peserta yang mengalami
Kecelakaan Kerja dan/atau PAK;
- Melakukan verifikasi terhadap tagihan biaya Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh PIHAK
KEDUA;
- Mendapatkan tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dan rincian kasus Kecelakaan Kerja dan/atau
PAK dari PIHAK KEDUA yang dilakukan 1 (satu) kali secara kolektif dari PIHAK PERTAMA paling
lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya;
- Mendapatkan kepastian pembiayaan dari PIHAK KEDUA untuk penempatan logo Pusat Layanan
Kecelakaan Kerja;
- Menerima pengembalian atas kelebihan pembayaran tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dari
PIHAK KEDUA berdasarkan hasil audit yang dilakukan oleh auditor internal atau eksternal yang
ditunjuk PIHAK PERTAMA dan/atau Verifikasi pasca klaim yang telah disepakati oleh PARA PIHAK;
- Memberikan teguran tertulis kepada PIHAK KEDUA jika PIHAK KEDUA terlambat mengajukan
tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dan/atau melanggar/tidak melaksanakan ketentuan
Perjanjian Kerja Sama; dan
- Menerima pakta integritas terkait komitmen untuk tidak menyalahgunakan dan menjaga
kerahasiaan data Peserta pada Aplikasi e-PLKK, sebagaimana bentuk pakta integritas yang
tercantum dalam Lampiran IV Perjanjian Kerja Sama.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan Aplikasi e-PLKK untuk kemudahan pelaksanaan kerja sama;
- Melakukan sosialisasi dan edukasi kepada petugas yang ditunjuk oleh PIHAK KEDUA;
- Memberikan daftar PLKK rujukan yang telah bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA;
- Membuat kesimpulan atas dugaan Kecelakaan Kerja paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
laporan tahap I diterima;
- Melakukan pengecekan kelengkapan berkas dokumen tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dan
menyampaikan informasi terkait kelengkapan berkas dokumen dimaksud;
- Melakukan verifikasi atas tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA paling lambat 10
(sepuluh) hari kerja sejak dokumen dinyatakan lengkap, dibuktikan dengan dokumen informasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (7);
- Menanggung biaya yang timbul atas penempatan logo Pusat Layanan Kecelakaan Kerja pada
PIHAK KEDUA;
- Melakukan pembayaran atas tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dari PIHAK KEDUA paling lambat
7 (tujuh) hari kerja sejak dokumen lengkap dan benar dibuktikan dengan hasil verifikasi; dan
- Membayarkan kekurangan pembayaran kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadi kekurangan
bayar berdasarkan hasil audit yang dilakukan oleh auditor internal atau eksternal yang ditunjuk
PIHAK PERTAMA dan/atau Verifikasi pasca klaim oleh PIHAK PERTAMA.
Hak Pihak Kedua:
- Mengakses Aplikasi e-PLKK yang disediakan PIHAK PERTAMA;
- Mendapatkan sosialisasi dan edukasi dari PIHAK PERTAMA bagi petugas yang ditunjuk oleh PIHAK
KEDUA;
- Memperoleh daftar PLKK rujukan yang telah bekerja sama dengan PIHAK PERTAMA;
- Mendapatkan kesimpulan atas dugaan Kecelakaan Kerja paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
laporan tahap I diterima;
- Melakukan pengajuan tagihan biaya Pelayanan Kesehatan kepada PIHAK PERTAMA sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini;
- Menerima pembayaran paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak dokumen tagihan biaya Pelayanan
Kesehatan diterima lengkap dan dinyatakan benar berdasarkan Verifikasi oleh PIHAK PERTAMA;
- Meminta penjelasan kepada PIHAK PERTAMA perihal hasil Verifikasi dan pembayaran;
- Mendapatkan kepastian pembiayaan dari PIHAK PERTAMA untuk penempatan logo Pusat
Layanan Kecelakaan Kerja;
- Menerima kekurangan pembayaran tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dari PIHAK PERTAMA
dalam hal terjadi kekurangan bayar berdasarkan hasil audit yang dilakukan oleh auditor internal
332
Page 335
atau eksternal yang ditunjuk PIHAK PERTAMA dan/atau Verifikasi pasca klaim oleh PIHAK
PERTAMA;
- Memberikan teguran tertulis kepada PIHAK PERTAMA atas keterlambatan pembayaran tagihan
biaya Pelayanan Kesehatan; dan
- Mendapatkan informasi hasil Verifikasi.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta sesuai standar Pelayanan Kesehatan yang
berlaku bagi:
1. Peserta yang mengalami Kecelakaan Kerja dan/atau PAK; dan
2. Peserta yang mengalami dugaan Kecelakaan Kerja atau dugaan PAK sampai dengan status
dugaan Kecelakaan Kerja atau dugaan PAK disimpulkan sebagai Kecelakaan Kerja/PAK atau
bukan Kecelakaan Kerja atau bukan PAK;
- Menyampaikan data kepada PIHAK PERTAMA sesuai ketentuan sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 8;
- PIHAK KEDUA memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta yang mengalami Kecelakaan
Kerja dan/atau PAK dan dugaan Kecelakaan Kerja dan/atau dugaan PAK sesuai dengan data
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8;
- Menyampaikan tagihan atas pelayanan kesehatan yang dilakukan kepada PIHAK PERTAMA
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran III Perjanjian Kerja Sama ini;
- Menyediakan fasilitas rawat inap pada ruang perawatan kelas 2 bagi peserta PIHAK PERTAMA
yang mengalami Kecelakaan Kerja dan/atau PAK;
- Menyediakan fasilitas perawatan sesuai hak kelas rawat inap Peserta yang mengalami dugaan
Kecelakaan Kerja dan/atau dugaan PAK pada kepesertaan Jaminan Kesehatannya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
- Mengajukan tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dan memberikan laporan rincian kasus
Kecelakaan Kerja dan/atau PAK yang dilakukan 1 (satu) kali secara kolektif kepada PIHAK
PERTAMA paling lambat tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya;
- Menyediakan data dan informasi untuk PIHAK PERTAMA terkait Pelayanan Kesehatan yang telah
diberikan kepada Peserta, termasuk rekam medis yang dianggap perlu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
- Menyediakan data dan informasi kepada PIHAK PERTAMA terkait aspek legalitas, sumber daya
manusia, sarana dan prasarana, dan aspek lainnya sesuai dengan kebutuhan PIHAK PERTAMA;
- Menyampaikan kesimpulan dari dokter PIHAK KEDUA yang merawat/memeriksa Peserta atas
dugaan PAK paling lambat 15 (lima belas) hari sejak laporan tahap I diterima;
- Mengembalikan kelebihan pembayaran tagihan biaya Pelayanan Kesehatan berdasarkan hasil
audit yang dilakukan oleh auditor internal atau eksternal yang ditunjuk PIHAK PERTAMA dan/atau
Verifikasi pasca klaim oleh PIHAK PERTAMA;
- Menyampaikan informasi kepada PIHAK PERTAMA perihal Kecelakaan Kerja dan/atau PAK
Peserta yang sedang dilakukan perawatan oleh PIHAK KEDUA;
- Menggunakan Aplikasi e-PLKK yang disediakan oleh PIHAK PERTAMA;
- Memberikan pakta integritas terkait komitmen untuk tidak menyalahgunakan dan menjaga
kerahasiaan data Peserta pada Aplikasi e-PLKK, sebagaimana bentuk pakta integritas yang
tercantum dalam Lampiran IV Perjanjian Kerja Sama ini dan memberitahukan secara tertulis
apabila terdapat pergantian user PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA;
- Melakukan pemasangan logo PLKK dan media informasi terkait PIHAK PERTAMA di tempat
strategis;
- Menanggung biaya yang timbul atas penempatan logo Pusat Layanan Kecelakaan Kerja pada
PIHAK KEDUA;
- Mengganti kerugian yang timbul atas terjadinya kecurangan yang disebabkan oleh PIHAK KEDUA
atau petugas yang ditunjuk PIHAK KEDUA;
- Menyediakan sistem antrian, jadwal tindakan medis operatif dan informasi ketersediaan ruang
perawatan rawat inap biasa dan ruang perawatan ICU yang dapat diakses oleh Peserta dan PIHAK
PERTAMA;
333
Page 336
- Menyediakan informasi isi rekam medis yang paling sedikit terdiri atas identitas pasien, hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, pengobatan dan rencana tindakan lanjut Pelayanan
Kesehatan, nama dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi Pelayanan Kesehatan. Dalam hal
dibutuhkan untuk menindaklanjuti hasil a
- dit dan/atau verifikasi pasca klaim, PIHAK KEDUA mengizinkan untuk melihat rekam medis sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan; dan
- Menginformasikan secara tertulis kepada PIHAK PERTAMA dalam hal terdapat perubahan
dokumen yang menjadi persyaratan mutlak kerja sama (Izin Operasional/Izin Usaha, Surat Izin
Praktik, Sertifikat Akreditasi) selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya
dokumen perubahan atau sejak diterimanya dokumen perubahan tersebut oleh PIHAK KEDUA.
- Perjanjian Penyediaan Jasa Satuan Tenaga Keamanan nomor 051/LGL-KKB/P/XII/2025, nomor
037/MSS-KKB/SEC/12.25 tanggal 31 Desember 2025 antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT Multi
Servisindo Sarana (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Satuan Keamanan.
Jangka Waktu : 1 Januari 2026 sampai dengan 31 Desember 2026.
Nilai Objek : Rp27.379.545,00 (dua puluh tujuh juta tiga ratus tujuh puluh
sembilan ribu lima ratus empat puluh lima Rupiah).
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menyetujui atau menolak setiap usulan atau saran dari Pihak Kedua baik yang menyangkut
bidang keamanan maupun bidang administrasi sehubungan dengan Pekerjaan;
- Melaporkan dan menolak penugasan/penempatan anggota personil Satpam yang terbukti telah
melanggar standar operasional dan prosedur (SOP) serta tidak disiplin (termasuk namun tidak
terbatas tidur waktu kerja, merokok di area terlarang, seragam tidak sesuai ketentuan);
- Mengusulkan kepada Pihak Kedua untuk menambah anggota/mengurangi Personil Satpam dari
jumlah yang ada saat ini, usulan tersebut harus diberikan secara tertulis dalam jangka waktu
paling lambat 2 (dua) minggu sebelum tanggal pelaksanaan;
- Meminta Pihak Kedua untuk mengganti personil Satpam yang menurut Pihak Pertama tidak
memenuhi standar Pihak Pertama atau tidak dapat bekerja sama dengan Pihak Pertama atau
pihak lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama. Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan
apapun atas penggantian personil Satpam tersebut;
- Menerima pemberitahuan dari Pihak Kedua secara tertulis selambat-lambatnya 14 hari kalender
sebelum penarikan atau penggantian personil Satpam tersebut dilakukan apabila Pihak Kedua
bermaksud menarik atau mengganti personil Satpam dengan alasan-alasan tertentu;
- Menerima pemberitahuan secara tertulis dari Pihak Kedua apabila Pihak Kedua bermaksud
untuk merubah Standar Operasional dan Prosedur pengamanan dengan alasan tertentu;
- Dalam hal dokumen yang diterima tidak lengkap dari Pihak Pertama, maka Pihak Kedua berhak
menunda pembayaran Biaya Pekerjaan hingga kelengkapan dokumen tersebut dipenuhi oleh
Pihak Kedua;
- Meminta Satpam pengganti dengan Satpam lainnya dari Pihak Kedua apabila Personil Satpam
yang telah 3 (tiga) kali berturut-turut dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan dilaporkan tetap tidak
mematuhi jam dan jadwal kerja yang telah ditentukan;
- Dapat mengakhiri Perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari dari tanggal yang diinginkan kepada Pihak Kedua,
apabila Pihak Pertama sebelumnya sudah memberi teguran sebanyak 3 (tiga) kali secara tertulis
kepadaaTidak melaksanakan sebagian atau keseluruhan isi Perjanjian ini;
b. Melalaikan sebagian atau seluruh tugas dan kewajiban sesuai dengan Perjanjian ini;
c. Tidak atau belum berusaha untuk memperbaiki kinerjanya sebagai hasil evaluasi Pihak
Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
334
Page 337
- Memberikan informasi yang akurat, benar, dan dapat dipertanggung jawabkan, yang diperlukan
oleh Pihak Kedua guna kelancaran tugas pekerjaan yang akan dilakukan oleh Pihak Kedua
sebagaimana yang dimaksud dalam Perjanjian ini;
- Membayar biaya Pekerjaan sesuai dengan ketentuan Pasal 6 Perjanjian ini;
- Mengajukan permohonan persetujuan tertulis terlebih dahulu kepada Pihak Kedua apabila Pihak
Pertama bermaksud menugaskan Personil Satpam di luar tugas pengamanan rutin;
- Menyediakan sarana penunjang bagi Satpam dalam menyelenggarakan keamanan meliputi:
b. Pos Jaga;
c. Ruang Supervisor;
d. Ruang Ganti;
e. Toilet / Kamar Mandi.
- Selama perjanjian berlaku, bilamana Pihak Pertama ingin mengurangi jumlah Personil Satpam
yang ditempatkan dan ditugaskan di Rumah Sakit dari jumlah yang telah tercantum dalam setiap
Jangka Waktu dan setiap perpanjangannya berakhir, maka Pihak Pertama harus
memberitahukan mengenai maksudnya tersebut secara tertulis selambat-lambatnya 1 (satu)
bulan sebelum pengurangan tersebut hendak dilaksanakan;
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari setelah
menerima tagihan beserrMemberikan Surat Perintah Lembur untuk menggantikan jam kerja
Personil Satpam yang berhalangan hadir karena alasan:
a. Sakit;
b. Melakukan tugas training;
c. Cuti tahunan.
Sehubungan dengan alasan tersebut diatas, Pihak Pertama tidak dikenakan biaya lembur
dan/atau biaya tambahan apapun oleh Pihak Kedua;
- Memberikan izin kepada setiap Personil Satpam untuk melaksanakan ibadah sesuai dengan
keyakinannya, serta memberikan izin istirahat selama maksimal 1 (satu) jam setiap harinya,
secara bergantian selama dalam menjalankan tugasnya sesuai jam dan jadwal kerja yang
ditetapkan.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapat pembayaran biaya Pekerjaan sesuai dengan ketentuan Pasal 6 Perjanjian ini;
- Mengusulkan kepada Pihak Pertama untuk penambahan anggota Personil Satpam dari jumlah
yang ada saat ini, paling lambat 14 (empat belas) hari kalender secara tertulis dengan
persetujuan Pihak Pertama;
- Menerima izin istirahat dan melaksanakan ibadah sesuai dengan keyakinannya selama maksimal
1 (satu) jam setiap harinya, secara bergantian selama dalam menjalankan tugasnya sesuai jam
dan jadwal kerja yang ditetapkan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mendaftarkan Satpam yang ditempatkan di Rumah Sakit ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJSTK) untuk melindungi hak-hak perolehan jaminan kecelakaan saat
bertugas di Rumah Sakit;
- Menyediakan dan mengelola Personil Satpam yang siap pakai, terlatih, disiplin, jujur, dan
memenuhi kriteria atau syarat fisik untuk ditempatkan di lokasi yang dibutuhkan oleh Pihak
Pertama;
- Bertanggung jawab terhadap recruitment, pembinaan dan penempatan serta seragam Personil
Satpam di lokasi yang telah ditentukan;
- Menjamin Penyediaan tenaga Satpam apabila ada personil Satpam yang berhalangan hadir, dan
Pihak Kedua berkewajiban mengganti tenaga Satpam yang tidak hadir atas permintaan Pihak
Pertama. Maksimal dalam waktu kurang dari 3 (tiga) jam dengan melihat jarak tempuh antara
lokasi Pihak Pertama dengan Pihak Kedua tanpa mengenakan biaya tambahan apapun atas
penggantian tenaga Satpam tersebut;
- Mengevaluasi hasil kerja tenaga Satpam yang ditempatkan dilokasi kerja Pihak Pertama setiap
bulan meliputi: absensi kehadirrMelakukan rapat-rapat koordinasi berkala, baik dengan Personil
Satpam maupun Pihak Pertama jika dipandang perlu sehubungan dengan maksud Perjanjian ini;
335
Page 338
- Memberikan saran-saran kepada Pihak Pertama, juga menerima saran-saran dari Pihak Pertama
yang menyangkut masalah pengamanan lokasi;
- Memberitahukan kepada Pihak Pertama secara tertulis selambat-lambatnya 14 hari kalender
sebelum penarikan atau penggantian personil Satpam tersebut dilakukan apabila Pihak Kedua
bermaksud menarik atau mengganti personil Satpam dengan alasan-alasan tertentu;
- Memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila Pihak Kedua bermaksud untuk
merubah Standar Operasional dan Prosedur pengamanan dengan alasan tertentu;
- Mengikut sertakan personil Satpam dalam program BPJS Tenaga Kerja (Jaminan Hari Tua,
Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Kematian) dan BPJS Kesehatan sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
- Melakukan pembayaran upah kepada Personil Satpam pada akhir bulan berjalan dan paling
lambat tanggal 5 (lima) bulan berikutnya. Dalam hal Pihak Kedua lalai memenuhi kewajiban
pembayaran upah tersebut, maka hal tersebut sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak
Kedua dan Pihak Kedua membebaskan Pihak PertammKaryawan Pihak Kedua yang bertugas di
lingkungan Pihak Pertama wajib mengetahui dan melaksanakan ketentuan yang ditetapkan oleh
Pihak Pertama berdasarkan standar dari Rumah Sakit dan Komisi Akreditasi Rumah Sakit;
- Membuat perjanjian kerja Personil Satpam, yang memuat untuk menjamin terpenuhinya hak-
hak pekerja/buruh, perlindungan kerja dan syarat-syarat kerja dalam hubungan kerja
sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan, sehingga hubungan
ketenagakerjaan yang timbul semata-mata hanya antara PihhMengikutsertakan personil Satpam
yang ditugaskan di Rumah Sakit Pihak Pertama untuk mengikuti pelatihan keselamatan dan
kesehatan kerja, penanganan bahan berbahaya beracun (B3), penanggulangan bencana dan
evakuasi, pelatihan lain yang dianggap perlu oleh Pihak Pertama;
- Personil Satpam Pihak Kedua yang bertugas di Rumah Sakit Pihak Pertama wajib memahami dan
melaksanakan setiap ketentuan tentang; keselamatan dan kesehatan kerja, penanggulangan
bahan berbahaya beracun (B3), penanggulangan bencana dan evakuasiiBilamana dianggap
perlu, Pihak Kedua dapat melakukan perpindahan satpam yang ditempatkan di Rumah Sakit ke
tempat lain dengan memberitahukan terlebih dahulu hal tersebut kepada Pihak Pertama. Atas
pemindahan tersebut, Pihak Kedua wajib menggantikan Personil Satpam tersebut dengan
Personil Satpam lainnya;
- Membuat perjanjian kerja Personil Satpam, yang memuat untuk menjamin terpenuhinya hak-
hak pekerja/buruh, perlindungan kerja dan syarat-syarat kerja dalam hubungan kerja
sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan, sehingga hubungan
ketenagakerjaan yang timbul semata-mata hanya antara PihPersonil Satpam Pihak Kedua yang
bertugas di Rumah Sakit Pihak Pertama wajib memahami dan melaksanakan setiap ketentuan
tentang; keselamatan dan kesehatan kerja, penanggulangan bahan berbahaya beracun (B3),
penanggulangan bencana dan evakuasiMenyediakan dan mengelola Personil Satpam pada lokasi
tersebut di atas selama 24 jam terus menerus sesuai jadwal yang telah ditentukan;iMengirimkan
tagihan kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) setiap bulan, dengan
menyertakan kelengkapan dokumen yang dibutuhkan berupa: iAsli invoice;
b. Kwitansi tagihan;
c. Faktur pajak;
d. Rekapitulasi absensi yang ditagihkan;
e. Laporan bulanan.
- Personil satpam yang ditempatkan di Rumah Sakit wajib menaati jam dan jadwal kerja yang telah
ditetapkan oleh Pihak Pertama (selanjutnya disebut “Jadwal Kerja”). Personil satpam yang
berhalangan hadir untuk melaksanakan pekerjaannya wajib menginformasikan kepada para
pihak dan Pihak Kedua wajib menyediakan pengganti sementara di hari Satpam tidak hadir, dan
Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas penyediaan pengganti sementara
tersebut;
- Menegur dan memperingatkan bilamana ada Personil Satpam yang tidak mematuhi jam dan
jadwal kerja yang telah ditentukan, apabila Personil Satpam yang ditugaskan di Rumah Sakit tidak
datang tepat pada waktunya sesuaaMengganti rugi setiap barang-barang yang rusak atau hilang
tersebut dengan barang yang sama, selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak kerusakan
336
Page 339
atau kehilangan barang tersebut, apabila terjadi kerusakan dan atau kehilangan atas barang-
barang milik Pihak Pertama yang diakibatkan oleh kelalaian dan/atau kesalahan Satpam.
- Perjanjian Jasa Penyediaan Makanan (Katering) nomor 036/LGL-KKB/P/X/2025 tanggal 1 Oktober
2025 yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT Enak Rasa Bersama ( “Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Penyediaan Makanan (Katering) untuk Pasien dan Karyawan
di Rumah Sakit.
Nilai Objek : a. VVIP, VIP, ICU PICU/NICU : Rp20.000,00 (dua puluh ribu
Rupiah) per porsi;
b. Kelas I : Rp17.500,00 (tujuh belas ribu
lima ratus Rupiah) per porsi;
c. Kelas II : Rp15.000,00 (lima belas ribu
Rupiah) per porsi;
d. Kelas III : Rp12.500,00 (dua belas ribu
lima ratus Rupiah) per porsi;
e. Snack VVIP, VIP ICU, : Rp9.000,00 (sembilan ribu
PICU/NICU Rupiah) per porsi;
f. Snack Kelas I : Rp7.500,00 (tujuh ribu lima
ratus Rupiah) per porsi;
g. Snack Kelas II & III : Rp4.000,00 (empat ribu
Rupiah) per porsi;
h. Makan penunggu pasien : Rp15.000,00 (lima belas ribu
TC, PU, dan Asuransi Rupiah)
i. Welcome Fruit pasien : Rp20.000,00 (dua puluh ribu
VIP, TC, PU, dan Asuransi Rupiah)
j. Karyawan dan dokter : Rp15.000,00 (lima belas ribu
Rumah Sakit Rupiah) per porsi
Jangka Waktu : 1 Oktober 2025 sampai dengan 30 September 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima hasil pekerjaan jasa katering yang maksimal sesuai dengan Perjanjian.
- Menentukan pilihan menu yang diajukan oleh Pihak Kedua.
- Melakukan evaluasi terhadap pekerjaan dan kinerja Pihak Kedua atas pelaksaanaan pekerjaan
jasa katering yang dilakukan Pihak Kedua.
- Meminta Pihak Kedua untuk mengganti personil/tenaga operasional/ karyawan Pihak Kedua yang
ditempatkan di Rumah Sakit yang menurut Pihak Pertama tidak memenuhi standar Pihak Pertama
atau tidak dapat bekerjasama dengan Pihak Pertama dan/atau pihak lain yang ditunjuk Pihak
Pertama.
- Menagih biaya ganti rugi apabila terdapat kerusakan di area Rumah Sakit akibat kesalahan dan
atau kelalaian Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Mengijinkan personil/tenaga operasional/karyawan Pihak Kedua yang ditempatkan di Rumah
Sakit untuk memasuki kawasan Rumah Sakit yang terbatas pada ruangan yang termasuk dalam
wilayah kerja Pihak Kedua.
- Melunasi pembayaran biaya jasa katering sesuai ketentuan dalam perjanjian.
- Menyiapkan satu ruangan di Rumah Sakit khusus sebagai tempat persiapan pendistribusian
makanan yang telah diolah dan dimasak sebelumnya oleh Pihak Kedua untuk pasien rawat inap,
karyawan dan dokter di Rumah Sakit.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran biaya jasa katering dari Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian.
337
Page 340
- Memasuki kawasan Rumah Sakit yang terbatas pada ruangan yang termasuk dalam wilayah kerja
Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan hasil pekerjaan jasa katering yang maksimal sesuai dengan Perjanjian ini.
- Mempersiapkan daftar menu untuk dimintakan pertimbangan dan persetujuan dari Pihak
Pertama.
- Menyediakan seluruh peralatan yang dibutuhkan sehubungan dengan jasa katering.
- Menyediakan personil/tenaga operasional/karyawan yang ahli dan berpengalaman untuk
memimpin, memproduksi, mengawasi dan melayani pelaksanaan jasa katering dengan baik, serta
menjamin kebersihan makanan, minuman, dan peralatan yang dipergunakan.
- Menyediakan bahan makanan dan minuman sesuai jumlah dengan rencana makanan dan
minuman serta menu yang telah disepakati tertulis oleh Para Pihak.
- Memproses makanan dan minuman di dapur atau tempat yang telah disesdiakan oleh Pihak
Pertama, dan melakukan identifikasi kadaluarsa bahan makanan secara berkala.
- Bertanggung jawab penuh atas higienitas dan sanitasi personil/karyawan/tenaga operasional
Pihak Kedua dalam mengolah bahan makanan, kebersihan dalam menjaga dan merawat peralatan
masak, alat saji maupun peralatan makanan sesuai dengan standar mutu ISO dan Akreditasi.
Menjaga kebersihan lingkungan memasak dengan tidak membuang bekas-bekas minyak, sampah
makanan, kotoran atau benda-benda lain yang dapat menimbulkan bau dan menyumbat saluran
pembuangan Rumah Sakit dan mengganti rugi biaya perbaikan dalam hal terbukti bahwa kerusakan
tersebut diakibatkan oleh kesalahan dan atau kelalaian Pihak Kedua.
Memberikan lampiran berkala mengenai pelaksanaan jasa katering kepada Pihak Pertama dan/atau
pihak lain yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Perjanjian Pemeliharaan Lift nomor 074/SPK/AT/X/2025 dan nomor 035/LGL/KKB/P/X/2025 tanggal 1
Oktober 2025 antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT Abdi Teknik Elevator (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pemeliharaan Lift.
Jangka Waktu : 1 Oktober 2025 sampai dengan 30 September 2026.
Nilai Objek : Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu Rupiah) per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Melakukan pengawasan dan evaluasi atas pekerjaan Pihak Kedua serta melakukan teguran baik
lisan maupun tertulis apabila Pihak Kedua lalai dalam melakukan pekerjaannya;
- Menerima laporan atas kinerja Pihak Kedua setiap kali service.
Kewajiban Pihak Pertama
- Menjaga lift dari kerusakan-kerusakan dan harus memakai lift tersebut dengan hati-hati dan
menjaga terhadap:
a. Kesalahan pemakaian;
b. Gas-gas berbahaya;
c. Kabel terkena gigitan tikus dan sambaran petir;
d. Lain-lain yang akan mengakibatkan rusaknya lift tersebut.
- Membayar kepada Pihak Kedua biaya-biaya sebagaimana telah disepakati dalam perjanjian ini
sesuai dengan tata cara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dan Pasal 5 Perjanjian.
Hak Pihak Kedua
Mendapatkan pembayaran dari Pihak Pertama sebesar jumlah sebagaimana ditentukan dalam Pasal
4 Perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memelihara dan merawat lift sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini dengan baik dan
bertanggungjawab atas kerusakan-kerusakan yang diakibatkan karena kesalahan atau kelalaian
petugas service Pihak Kedua;
338
Page 341
- Bertanggungjawab penuh dan bersedia membebaskan Pihak Pertama dari tanggung jawab apabila
terdapat tuntutan dari pihak ketiga yang diakibatkan dari kelalaian petugas service Pihak Kedua
dalam melaksanakan pekerjaannya;
- Menyediakan tenaga ahli, material dan peralatan yang digunakan untuk melaksanakan Pekerjaan
pemeliharaan;
- Bertanggungjawab dan menjaga keselamatan para pekerjanya ditempat pekerjaan dan diwajibkan
mencegah bahaya yang mungkin timbul atas diri pekerjanya apabila terjadi kecelakaan;
- Menjaga kebersihan pada lingkungan kerja Pihak Pertama saat melakukan pekerjaan
pemeliharaan;
- Pihak Kedua wajib senantiasa memberikan informasi kepada Pihak Pertama perihal
perkembangan tugas-tugasnya;
- Dalam menjalankan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian, Pihak Kedua wajib
mengindahkan norma hukum, norma agama, kebiasaan setempat, sopan santun serta
berkepribadian baik dan wajib menjaga nama baik Rumah Sakit.
- Perjanjian Kerja Sama Operasional Sysmex Automated Hematology Analyzer XN-330 and Accessories
Include Peripherals tanggal 31 Oktober 2023 antara PT Saba Indomedika nomor PKS 0593/PKS/SI-
MAM/SYSMEX-XN-330-P/X/2023 (“Pihak Pertama”) dengan KKB nomor 023/LGL-KKB/P/X/2023 (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : 1 (satu) unit Sysmex Automated Hematology Analyzer XN-330 and
Accessories Include Peripherals beserta perangkat pendukungnya.
Nilai Objek :
Jangka Waktu : 60 (enam puluh) bulan terhitung sejak Objek Perjanjian di-instal
dibuktikan dengan Laporan Installasi.
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran atas Objek Perjanjian yang ditempatkan di Rumah Sakit.
- Melakukan perubahan harga apabila terjadi perubahan harga dari Produsen.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Meminjamkan mesin analisis hematologi otomatis kepada Pihak Kedua untuk ditempatkan di
Rumah Sakit dengan sistem kerja sama operasional.
- Mengirimkan Objek Perjanjian ke Rumah Sakit setelah Perjanjian ditandatangani oleh Para Pihak.
- Menandatangani berita acara serah terima Objek Perjanjian pada saat alat diterima dan dipasang
di Rumah Sakit serta dinyatakan dapat berfungsi dengan sebagaimana mestinya.
- Menjamin ketersediaan reagen dan bahan penunjang untuk Pihak Kedua selama jangka waktu
Perjanjian.
- Menjamin bahwa reagen dan bahan penunjang dalam keadaan baru, baik dan dapat dipergunakan
serta memenuhi standar yang diterapkan oleh Principal Sysmex.
- Mengganti reagen dan bahan penunjang dengan produk yang baru apabila kondisi reagen dan
bahan penunjang yang diterima oleh Pihak Kedua kondisinya tidak memenuhi standar yang
339
Page 342
ditetapkan oleh Principal Sysmex (produk cacat/rusak/kelainan produk) dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 2x24 jam sejak barang dikembalikan oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jaminan pemeliharaan dan perbaikan atas Objek Perjanjian secara Cuma-cuma kepada
Pihak Kedua selama jangka waktu Perjanjian.
Hak Pihak Kedua:
- Menempatkan dan menggunakan Objek Perjanjian semata-mata hanya untuk kepentingan medis
di tempat yang telah ditentukan dalam Lampiran 1 Perjanjian.
- Menolak dan mengembalikan produk reagen dan bahan penunjang apabila saat penerimaan oleh
Pihak Kedua apabila kondisinya tidak memenuhi standar yang ditetapkan oleh Principal Sysmex
(produk cacat/rusak/kelainan produk).
- Melakukan laporan gangguan atau kerusakan kepada Pihak Pertama dengan melakukan open ticket
via I Care apabila Objek Perjanjian mengalami gangguan dan/atau kerusakan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menempatkan dan menggunakan Objek Perjanjian semata-mata hanya untuk kepentingan medis
di tempat yang telah ditentukan dalam Lampiran 1 Perjanjian.
- Menggunakan reagen dan bahan penunjang yang dibeli dari Pihak Pertama.
- Menandatangani berita acara serah terima Objek Perjanjian pada saat alat diterima dan dipasang
di Rumah Sakit serta dinyatakan dapat berfungsi dengan sebagaimana mestinya.
- Dalam hal terjadi kehilangan, atau kecurian, atau rusak terbakar Objek Perjanjian dan/atau
aksesori/kelengkapannya maka Pihak Kedua wajib mengganti kerugian sebesar nilai Objek
Perjanjian dan/atau aksesori/kelengkapannya yang rusak atau hilang.
Pada saat Perjanjian berakhir atau diakhiri, Pihak Kedua wajib untuk mengembalikan Objek Perjanjian
secara lengkap dan dalam keadaan tidak rusak kepada Pihak Pertama dalam waktu selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sejak berakhir atau diakhirinya Perjanjian.
- Perjanjian Kerja Sama Operasional nomor 21002/SK-SSR/IV/021 tanggal 13 April 2021; (i) Addendum
Kesatu Perjanjian Kerja Sama Operasional nomor 3031/SK-SSR/10/IV/2022 & nomor 018/LGL-
KKB/Add.P/IV/2022 tanggal 12 April 2022; (ii) Addendum Kedua Perjanjian Kerja Sama Operasional
nomor SS-PKO/V/2024/05 & 028/LGL-KKB/Add.P/IV/2023 tanggal 12 April 2023; (iii) Addendum Ketiga
Perjanjian Kerja Sama Operasional nomor SS-PKO/V/2025/08 & 025/LGL-KKB/Add.P/IV/2025 tanggal 13
April 2025, yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT Synergy Scientific (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Seperangkat alat POCT Immunoassays merek iChroma II
(“Alat”)
Jangka Waktu : 13 April 2021 sampai dengan 12 April 2027
340
Page 343
Nilai Objek :
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima objek perjanjian tepat waktu, dalam kondisi baru dan sesuai standarisasi yang
ditentukan oleh Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian.
- Mengembalikan/return reagensia yang jangka waktu kadaluwarsa/expired date akan berakhir
dalam waktu 2 (dua) bulan dan berhak menerima pengganti reagensia yang sama sesuai dengan
reagensia yang dikembalikan/return dalam waktu 1x24 jam sejak dikembalikan/return tanpa
dikenakan biaya tambahan apapun.
- Menolak dan mengembalikan/return objek perjanjian yang tidak layak pakai, rusak,
tercemar/berpotensi tercemar, kedaluwarsa, dan/atau tidak dapat dipakai oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Melakukan pembayaran pembayaran atas pembelian reagensia tepat waktu kepada Pihak Kedua
sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua berdasarkan faktur pembayaran/tagihan yang
diterbitkan oleh Pihak Kedua dan telah diverifikasi oleh Pihak Pertama.
- Menggunakan Alat sesuai dengan standar operasional Alat dan wajib menyediakan tenaga
terampil untuk pengoperasian Alat yang pelatihannya diberikan oleh Pihak Kedua.
- Menyediakan tempat atau ruang yang memadai untuk penempatan Alat termasuk fasilitas listrik
dan sesuai dengan ketentuan petunjuk pengoperasian Alat.
- Mempergunakan dan mengoperasikan Alat sesuai dengan petunjuk yang terdapat di dalam user
manual alat.
- Menyediakan tenaga operator yang terampil untuk pengoperasian Alat dan untuk melakukan
perawatan harian Alat.
- Menjaga keselamatan atas Alat dari kemungkinan kerusakan secara disengaja, kehilangan, dan
pencurian.
- Membeli reagensia kepada Pihak Kedua atau kepada perusahaan yang ditunjuk Pihak Kedua
secara resmi tanpa nilai minimal pembelian.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas pembelian reagensia dari Pihak Pertama tepat waktu sesuai dengan
ketentuan dalam Perjanjian.
- Melakukan evaluasi atas penggunaan Alat yang telah digunakan oleh Pihak Pertama setiap 6
(enam) bulan sekali.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan secara pinjam pakai seperangkat alat POCT Immunoassays merek iChroma II
kepada Pihak Pertama.
341
Page 344
- Mengirimkan Alat ke Rumah Sakit Pihak Pertama kemudian melakukan pemasangan dan
menginstal Alat serta memastikan Alat dapat berfungsi dengan baik.
- Menanggung biaya-biaya yang timbul atas pengantaran reagensia kepada Pihak Pertama.
- Bertanggung jawab atas ketersediaan reagensia untuk kelangsungan operasional Alat selama
jangka waktu Perjanjian.
- Menyediakan dan menginstal Alat hingga dapat beroperasi dengan baik sebagaimana mestinya
sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian.
- Menyediakan reagensia sesuai dengan pesanan Pihak Pertama tepat waktu sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam perjanjian.
- Mengasuransikan Alat yang ditempatkan di Rumah Sakit.
- Bertanggungjawab atas kualitas semua objek perjanjian yang dimaksud dalam perjanjian, dalam
hal objek perjanjian rusak, tercemar dan/atau tidak sesuai dengan standar Pihak Pertama maka
Pihak Kedua wajib mengganti objek perjanjian tersebut dengan yang baru tanpa mengenakan
biaya tambahan apapun kepada Pihak Pertama.
- Melakukan pemeliharaan bulanan, perbaikan dan penggantian suku cadang Alat jika diperlukan.
- Memberikan pengetahuan dan training penggunaan Alat kepada operator Rumah Sakit sehingga
pengoperasian Alat dapat memberikan hasil yang memenuhi standar yang berlaku.
- Perjanjian Pengadaan Obat nomor 050/LGL-KKB/P/VII/2025 dan nomor 031/PKS-MKT/LGL-
INF/VII/2025 tanggal 1 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dan PT Infion
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga sebagaimana tercantum dalam lampiran
perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak Dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi
yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir
dalam waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan
Produk yang dikembalikan/retur;
- Rumah Sakit Pihak Pertama wajib membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian ini;
- Menginformasikan kepada Pihak Kedua atas Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired
date akan berakhir dalam waktu 6 (enam) bulan.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Rumah Sakit Pihak Pertama yang melakukan PO wajib melunasi pembayaran kepada Distributor
Resmi atas Produk yang sudah diterima Rumah Sakit Pihak Pertama paling lambat 45 (empat
puluh lima) hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau dokumen penagihan diterima lengkap
oleh Rumah Sakit Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini melalui Distributor Resmi;
- Melakukan perubahan harga produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Rumah
Sakit Pihak Pertama secara secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum
ketentuan atas harga baru diberlakukan.
342
Page 345
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluarsa/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima
Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari kerja apabila Produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu
atau apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah satu Produk;
- Distributor Resmi wajib mengganti Produk yang tidak memenuhi standar sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini, pada hari/tanggal yang sama atau waktu lain yang disepakati bersama;
- Distributor Resmi wajib memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada Rumah Sakit
Pihak Pertama, berupa:
a. Kuitansi pembayaran bermeterai cukup (rangkap tiga);
b. Faktur pajak (rangkap tiga);
c. Faktur penjualan (rangkap tiga);
d. Surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh Bagian Penerima Barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa Produk telah diterima oleh Rumah Sakit
Pihak Kedua.
- Memberitahukan perihal perubahan harga kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh)
hari kerja sebelum berlakunya harga baru tersebut. Kegagalan Pihak Kedua dan/atau Distributor
Resmi dalam menyampaikan perubahan atas harga produk sebagaimana dimaksud dalam ayat ini
akan mengakibatkan perubahan harga tersebut menjadi tidak berlaku dan tagihan berjalan masih
akan tetap menggunakan harga produk lama atau Pihak Pertama memberikan 1 (satu) kali
kesempatan oleh Pihak Kedua untuk membayar tagihan dengan menggunakan harga lama.
- Mengganti dengan produk yang baru atas biayanya sendiri dan Rumah Sakit Pihak Pertama tidak
dikenakan biaya tambahan apapun sehubungan dengan penggantian Produk tersebut;
Menjamin ketersediaan Produk yang tercantum dalam Surat Penawaran selama jangka waktu
perjanjian berlangsung, dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan Produk yang
dipesan Rumah Sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib menyediakan produk dengan
spesifikasi dan harga yang sama dengan yang disepakati dalam Perjanjian ini.
- Perjanjian Pengadaan Obat nomor 052/LGL-KKB/P/VII/2025 dan nomor 21/PKS/LEGAL/LL-KKB/I/2026
tanggal 29 Januari 2026, yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dan PT Lapi Laboratories
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga sebagaimana tercantum
dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu: 3 (tiga) tahun sejak 29 Januari 2026 sampai dengan 29 Januari 2028.
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi
yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengembalikan/return Produk dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai
dengan Produk yang dikembalikan/return sesuai kebijakan retur yang berlaku di Distributor
Resmi.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar Produk yang dibeli dari Distributor Resmi sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian
ini.
343
Page 346
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini;
- Melakukan perubahan harga Produk dan diskon dengan memberitahukan kepada Pihak Pertama
secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan atas harga baru
diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluarsa/expired minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk.
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila Produk akan
mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan
produksi salah satu Produk;
- Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/return oleh Pihak Pertama atas setiap
Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan.
- Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat nomor 054/LGL-KKB/P/VII/2025 dan nomor 042.e/PKS/LGL-
BNO/VII/2025 tanggal 1 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT
BERNOFARM (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak Dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama dalam perjanjian ini;
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau distributor resmi apabila
tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir
dalam waktu tiga bulan dan berhak menerima pengganti produk yang sama dengan produk yang
dikembalikan/retur di mana proses retur atau pergantian barang sesuai dengan ketentuan dari
Pihak Kedua, yaitu Pihak Pertama wajib menginformasikan terlebih dahulu kepada Pihak Kedua
secara resmi (melalui surat atau email) tiga bulan sebelum tanggal kadaluwarsa produk dengan
tujuan untuk dibuatkan program khusus oleh Pihak Kedua. Jika selama tiga bulan Produk yang
dimaksud tidak habis terpakai sehingga masuk masa kadaluwarsa maka Pihak Kedua wajib
melakukan retur atau pergantian produk melalui distributor resmi dengan ketentuan produk
yang diretur masih dalam bentuk kemasan lengkap dan wajib memberikan konfirmasi secara
tertulis dalam waktu 1x24 jam kepada Pihak Kedua apabila Pihak Pertama hendak melakukan
permintaan retur.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian;
- Melunasi pembayaran kepada distributor resmi Pihak Kedua atas produk yang sudah diterima
rumah sakit Pihak Pertama selambat-lambatnya empat puluh lima hari kerja sejak tanggal tukar
faktur dan/atau dokumen penagihan diterima lengkap oleh masing-masing rumah sakit Pihak
Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas produk yang dibeli rumah sakit milik Pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian.
344
Page 347
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh rumah sakit milik Pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam perjanjian;
- Menyediakan dan mengirim produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluwarsa/expired date minimal satu tahun sejak rumah sakit milik Pihak
Pertama menerima produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada rumah sakit milih Pihak Pertama
apabila produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak
Kedua menghentikan produksi salah satu produk;
- Menerima dan mengganti produk yang dikembalikan/retur oleh rumah sakit Pihak Pertama atas
setiap produk dengan mengacu pada ketentuan ayat 1 huruf c pasal ini;
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh Pihak Pertama dan mengirimkan produk ke alamat
yang ditujukan oleh rumah sakit Pihak Pertama selambat-lambatnya 1x24 jam setelah purchase
order (PO) diterima. Dalam hal Pihak Kedua tidak bisa memenuhi permintaan produk dari rumah
sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua dan/atau distributor resmi wajib memberitahukan
kepada rumah sakit Pihak Pertama secara tertulis; tMengirim ulang di hari/tanggal yang sama
produk yang tidak sesuai PO rumah sakit Pihak Pertama atau tidak memenuhi standar
sebagaimana diatur dalam perjanjian;
- Distributor resmi Pihak Kedua wajib memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada
rumah sakit Pihak Pertama berupa:
a. kuitansi pembayaran bermeterai cukup;
b. faktur pajak (rangkap tiga);
c. faktur penjualan (rangkap tiga);
d. surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh bagian penerima barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa produk telah diterima oleh rumah sakit
Pihak Pertama.
- Dalam hal terjadi produk cacat, kedaluwarsa, tercemar, kelainan dan/atau tidak sesuai dengan
standar Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib mengganti dengan produk yang baru atas
biayanya sendiri, dan rumah sakit Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apa pun
sehubungan dengan penggantian produk.
Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan produk yang dipesan rumah sakit Pihak
Pertama, maka Pihak Kedua wajib menyediakan produk dengan spesifikasi dan harga yang sama
dengan yang disepakati dalam perjanjian.
- Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat nomor 056/LGL-KKB/P/VII/2025 dan 012/FIN-D/VII/25 tanggal
1 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT BINA SAN PRIMA (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian;
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau distributor resmi apabila tidak
sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian;
- Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir
dalam waktu satu bulan sebelum atau sesudah kedaluwarsa dan berhak menerima nota retur yang
dapat dipotong untuk pembayaran pembelian produk;
- Diperbolehkan meretur barang yang sudah menginap apabila produk cacat, kedaluwarsa,
tercemar, kelainan, atau tidak sesuai dengan standar pada saat pengiriman kepada Pihak Pertama,
selama dapat dibuktikan bukan kesalahan penyimpanan atau pengelolaan dari Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
345
Page 348
- Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian;
- Melunasi pembayaran kepada Pihak Kedua atas produk yang sudah diterima rumah sakit Pihak
Pertama selambat-lambatnya empat puluh lima hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau
dokumen penagihan diterima lengkap.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas produk yang dibeli rumah sakit Pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh rumah sakit milik Pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam perjanjian;
- Menyediakan dan mengirim produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluwarsa/expired date minimal satu tahun sejak rumah sakit milik Pihak Pertama
menerima produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada rumah sakit milih Pihak Pertama
apabila produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak
Kedua menghentikan produksi salah satu produk;
- Menerima dan mengganti produk yang dikembalikan/retur oleh rumah sakit Pihak Pertama atas
setiap produk dengan mengacu pada ketentuan ayat 1 huruf c pasal ini;
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh Pihak Pertama dan mengirimkan produk ke alamat
yang ditujukan oleh rumah sakit Pihak Pertama selambat-lambatnya 1x24 jam setelah purchase
order (PO) diterima. Dalam hal Pihak Kedua tidak bisa memenuhi permintaan produk dari rumah
sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua dan/atau distributor resmi wajib memberitahukan kepada
rumah sakit Pihak Pertama secara tertulis; tMengirim ulang di hari/tanggal yang sama produk
yang tidak sesuai PO rumah sakit Pihak Pertama atau ti
- ak memenuhi standar sebagaimana diatur dalam perjanjian;
- Distributor resmi Pihak Kedua wajib memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada
rumah sakit Pihak Pertama berupa:
a. kuitansi pembayaran bermeterai cukup;
b. faktur pajak (rangkap tiga);
c. faktur penjualan (rangkap tiga);
d. surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh bagian penerima barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa produk telah diterima oleh rumah sakit
Pihak Pertama.
- Dalam hal terjadi produk cacat, kedaluwarsa, tercemar, kelainan dan/atau tidak sesuai dengan
standar Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib mengganti dengan produk yang baru atas
biayanya sendiri, dan rumah sakit Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apa pun
sehubungan dengan penggantian produk.
Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan produk yang dipesan rumah sakit Pihak
Pertama, maka Pihak Kedua wajib menyediakan produk dengan spesifikasi dan harga yang sama
dengan yang disepakati dalam perjanjian.
- Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat-Obatan nomor 055/LGL-KKB/P/VII/2025 dan nomor 006/HJ-
Legal/MKT-SLS/I/2026 tanggal 2 Januari 2026 yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”)
dengan PT HEXPHARM JAYA LABOLATORIES (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai
berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 2 Januari 2026 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak Dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pelanggan
sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
346
Page 349
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Distributor apabila tidak sesuai standarisasi yang
ditentukan Pelanggan sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir
dalam waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama dengan Produk
yang dikembalikan/retur.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar produk yang dibeli dari distributor Resmi Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini;
- Mengikuti, mematuhi, dan tunduk pada ketentuan penanganan dan penyimpanan produk sesuai
dengan petunjuk yang ditetapkan oleh Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi.
Hak Pihak Kedua:
- Melakukan perubahan harga Produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Pelanggan
secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan atas harga baru
diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Rumah Sakit Pelanggan sesuai dengan ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik
kedaluwarsanya/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Rumah Sakit Pelanggan menerima
Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Rumah Sakit Pelanggan apabila Produk
akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua
menghentikan produksi salah satu produk;
- Menerima dan mengganti produk yang dikembalikan/retur oleh rumah sakit Pelanggan atas setiap
produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga)
bulan.
- Perjanjian Pengadaan Obat nomor 040/LGL-BL/P/VII/2025 dan nomor 016/PKS/CND/I/2026 tanggal 1
Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT CENDO (“Pihak Kedua”),
dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan kewajiban para pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi apabila
tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir
dalam waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama dengan Produk
yang dikembalikan/retur.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar Produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Melakukan perubahan harga Produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Rumah
Sakit Pihak Pertama secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan
atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
347
Page 350
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kedaluwarsanya/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Rumah Sakit Pihak
Pertama menerima Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Rumah Sakit Pihak Pertama apabila
Produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua
menghentikan produksi salah satu Produk;
- Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/retur oleh Rumah Sakit Pihak Pertama atas
setiap Produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3
(tiga) bulan.
- Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat-Obatan nomor 004/LGL-KKB/P/VII/2025, dan 028.H/00/PERJ-
KFTD/DIR/7/2025 tanggal 1 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT
KIMIA FARMA TRADING & DISTRIBUTION (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai
berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Menerima produk yang dipesan sesuai dengan purchase order (PO) tepat waktu dan
sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama dalam perjanjian;
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua apabila tidak sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian;
Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu kedaluwarsanya akan berakhir dalam waktu tiga
bulan sesuai dengan ketentuan prinsipal kepada Pihak Kedua dan rumah sakit berhak menerima
pengganti produk yang sama sesuai dengan produk yang dikembalikan/retur tanpa dikenakan
biaya tambahan apa pun atau rumah sakit berhak mendapatkan pengembalian harga produk
melalui pemotongan harga pada faktur pembelian berikutnya, sesuai ketentuan yang ditetapkan
Pihak Kedua; lMeminta penggantian produk kepada Pihak Kedua dengan kriteria pengembalian
produk sebagai berikut: lproduk dalam kondisi kemasan yang rusak/penyok/bocor/kotor/tidak
sesuai standar dan/atau spesifikasi; lterdapat kesalahan pengiriman produk yang dilakukan oleh
Pihak Kedua; lproduk memiliki permasalahan kualitas/mengandung cacat tersembunyi yang
tidak sesuai standar dan/atau spesifikasi yang telah ditentukan; lproduk-produk yang tidak
sesuai dengan surat pesanan, maka pada saat proses penyiapan, penyerahan dan/atau
penerimaan dapat langsung dikembalikan dan dibawa kembali oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua dalam jangka waktu empat puluh lima hari
kalender sejak tanggal terbit faktur untuk produk reguler non narkotika dan cash on delivery
(COD) untuk pembayaran atas produk narkotika.
- Menjamin bahwa produk yang dibeli dari Pihak Kedua hanya akan digunakan di lingkungan rumah
sakit dan rumah sakit tidak diperkenankan untuk memperjualbelikan produk kepada pihak lain di
luar rumah sakit;
- Melakukan pemesanan dan membeli produk yang telah disepakati dari Pihak Kedua;
- Memiliki dokumen-dokumen perizinan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan, dan/atau
instansi-instansi yang berwenang lainnya yang diprasyaratkan oleh ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku di negara Republik Indonesia, termasuk namun tidak terbatas
pada legalitas perusahaan dan perizinan.
Pihak Pertama bertanggung jawab atas segala kerugian yang timbul pada saat produk diserahkan
kepada Pihak Pertama berdasarkan berita acara serah terima atau tanda terima barang yang
sudah ditandatangani Para Pihak, bilamana di kemudian hari atas produk tersebut
disalahgunakan oleh oknum atau karyawan dari Pihak Pertama; PDalam hal produk perlu ditarik
kembali (recall) berdasarkan permintaan Pihak Kedua, Pihak Pertama wajib memberikan
laporannya kepada Pihak Kedua dalam waktu empat belas hari kalender sejak tanggal hari
348
Page 351
pertama dilakukannya penarikan kembali (recall) produk tersebut, kecuali disepakati lain oleh
para pihak.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima surat pesanan dari Pihak Pertama;
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama atas pembelian produk yang dilakukan oleh rumah
sakit Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengirimkan produk kepada Pihak Pertama sesuai dengan lokasi pengiriman sebagaimana yang
tercantum purchase order (PO);
- Mengirimkan produk dalam kondisi baik, tidak rusak/cacat dan sesuai dengan spesifikasi yang
telah disepakati serta memiliki jangka waktu kedaluwarsa/expired date minimal satu tahun sejak
rumah sakit Pihak Pertama menerima produk;
- Memastikan ketersediaan produk yang telah dipesan oleh Pihak Pertama setiap waktu selama
masa berlaku perjanjian;
- Memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada rumah sakit Pihak Pertama berupa:
a. kuitansi pembayaran bermeterai cukup;
b. faktur pajak;
c. faktur penjualan;
d. surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh bagian penerima barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa produk telah diterima oleh rumah sakit.
- Memberikan informasi kepada Pihak Pertama terkait perubahan informasi produk.
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada rumah sakit Pihak Pertama apabila
produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila prinsipal
menghentikan produksi salah satu produk yang mengacu pada surat informasi dari prinsipal;
- Menjamin bahwa untuk produk yang kedaluwarsa dan/atau hampir kedaluwarsa dalam waktu
tiga bulan, rumah sakit berhak mengembalikan produk tersebut kepada Pihak Kedua sesuai
dengan ketentuan retur dari prinsipal dan rumah sakit berhak menerima pengg
- nti produk yang sama sesuai dengan produk yang dikembalikan tanpa dikenakan biaya tambahan
apa pun atau rumah sakit berhak mendapatkan pengembalian harga produk melalui pemotongan
harga pada faktur pembelian berikutnya, sesuai ketentuan yang ditetapkan Pihak
Kedua.aMemenuhi pesanan produk yang dipesan oleh rumah sakit Pihak Pertama dan
mengirimkan produk ke alamat yang ditujukan oleh rumah sakit Pihak Pertama selambat-
lambatnya 2x24 jam setelah purchase order (PO) diterima Pihak Kedua. Dalam hal Pihak Kedua
tidak dapat memenuhi permintaan produk dari rumah sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua
wajib memberitahukan kepada rumah sakit Pihak Pertama secara tertulis;
Mengirim ulang produk yang tidak sesuai purchase order (PO) rumah sakit Pihak Pertama atau tidak
memenuhi standar sebagaimana diatur dalam perjanjian di hari/tanggal yang sama atau
selambat-lambatnya 1x24 jam terhitung sejak produk ditolak oleh rumah sakit.
- Perjanjian Pengadaan Obat nomor 039/LGL-KKB/P/VII/2025 dan KOMDIR/DR-NPL/VII/077.25 tanggal
1 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan PT NOVELL PHARMACEUTICAL
LABORATORIES (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama dalam Perjanjian ini.
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi apabila
tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini.
349
Page 352
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir
dalam waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan
Produk yang dikembalikan/retur.
- Membatalkan atau mengakhiri Perjanjian secara sepihak apabila:
a. PIHAK KEDUA tidak memenuhi ketentuan atau melanggar ketentuan dalam Perjanjian ini;
b. Terdapat kekosongan Produk yang diakibatkan oleh kesalahan P Pihak Kedua yang bukan
diakibatkan kekosongan bahan baku Produk, tanpa ada surat pemberitahuan dan penjelasan
dari Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi kepada Pihak Pertama secara tertulis perihal
penyebab kekosongan Produk tersebut.
- Diberikan 1 (satu) kali kesempatan untuk membayar tagihan dengan menggunakan harga lama
apabila Pihak Kedua gagal menyampaikan perubahan harga produk 30 (tiga puluh) hari kerja
sebelumnya.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar Produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Melunasi pembayaran kepada masing-masing Distributor Resmi paling lambat:
a. 50 (lima puluh) hari kalender untuk PT ANTARMITRA SEMBADA;
b. 45 (empat puluh lima) hari kalender untuk PT PENTA VALENT, terhitung sejak barang
diterima oleh Pihak Pertama.
- Melakukan pemesanan Produk dengan cara purchase order (PO) kepada Distributor Resmi.
- Memeriksa Produk yang diantar oleh Distributor Resmi.
- Menggunakan dana pelatihan/sumbangan dari Pihak Kedua semata-mata untuk keperluan
edukasi seperti pelatihan, simposium, atau kegiatan lain sebagaimana ditentukan oleh Pihak
Pertama, dan memberikan laporan atas kegiatan-kegiatan tersebut kepada Pihak Kedua dan/atau
Distributor Resmi.
- Memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kalender setelah pindah
alamat.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima seluruh pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan
dalam Perjanjian ini secara tepat waktu.
- Menolak retur dari Pihak Pertama jika terjadi kerusakan produk yang terbukti disebabkan oleh
kelalaian Pihak Pertama dalam menyimpan produk di gudang/instalasi farmasi Rumah Sakit.
- Mengakhiri Perjanjian secara sepihak, berlaku efektif pada tanggal surat pengakhiran, apabila:
a. Pihak Pertama melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjanjian ini;
b. Rumah Sakit Pihak Pertama tidak lagi memiliki izin usahanya dan/atau dicabut izin
operasionalnya oleh pemerintah;
c. Pihak Pertama tidak memiliki hubungan/memiliki kewenangan dalam pengoperasian Rumah
Sakit;
d. Pihak Pertama tidak melakukan pembayaran atas tagihan/invoice distributor resmi yang
telah jatuh tempo.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan Diskon On Faktur dari HNA (Harga Netto Apotik) sesuai dengan ketentuan dalam
Lampiran 1 Perjanjian ini.
- Memastikan bahwa setiap transaksi pembelian Produk oleh Pihak Pertama melalui Distributor
Resmi akan dibuatkan faktur penjualan oleh Distributor Resmi.
- Melalui Distributor Resmi, wajib untuk:
a. Memenuhi pesanan Produk dalam lampiran yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan
PO yang diterbitkan Pihak Pertama;
b. Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta
memiliki jangka waktu kedaluwarsa/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak
Pertama menerima Produk;
c. Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila Produk
akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua
menghentikan produksi salah satu Produk;
350
Page 353
d. Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/retur oleh Pihak Pertama atas setiap
Produk yang expired date-nya akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan, sepanjang
memenuhi ketentuan retur yang berlaku di Distributor Resmi;
e. Menolak retur dari Pihak Pertama jika terjadi kerusakan produk yang terbukti disebabkan
oleh kelalaian Pihak Pertama dalam menyimpan produk di gudang/instalasi farmasi Rumah
Sakit;
f. Mengirimkan Produk ke alamat yang ditujukan oleh Pihak Pertama selambat-lambatnya
1x24 jam sejak PO diterima;
g. Memberitahukan Pihak Pertama secara tertulis apabila tidak dapat memenuhi permintaan
Produk.
- Memberikan dokumen lengkap untuk pengaihan kepada Pihak pertama, berupa:
a. Kuitansi pembayaran bermaterai cukup (rangkap tiga);
b. Faktur pajak (rangkap tiga);
c. Faktur penjualan (rangkap tiga);
d. Surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh Bagian Penerima Barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa Produk telah diterima oleh Pihak Pertama.
- Memberitahukan perubahan harga produk kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh)
hari kerja sebelum berlakunya harga baru tersebut.
- Memberikan jaminan bahwa Produk yang diserahkan kepada Pihak Pertama berada dalam
keadaan baik, asli dan dikemas dengan baik serta memiliki jangka waktu kedaluwarsa/expired
date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk.
- Mengganti dengan Produk yang baru atas biayanya sendiri apabila terjadi Produk cacat,
kedaluwarsa, tercemar, kelainan atau tidak sesuai dengan standar Pihak Pertama. Pihak Pertama
tidak dikenakan biaya tambahan apapun sehubungan dengan penggantian Produk tersebut.
- Membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan baisk secara perdata maupun secara pidana,
baik saat ini maupun kemudian hari, apabila Produk yang diserahkan ternyata palsu dan/atau
tidak layak edar/pakai.
- Dilarang memberi hadiah/gratifikasi/pemberian apapun kepada karyawan Pihak Pertama atau
siapapun yang berhubungan dengan Perjanjian ini.
- Melaporkan terlebih dahulu kepada Pihak Pertama atas segala dana pelatihan atau sumbangan
yang ingin diserahkan kepada Pihak Pertama untuk tujuan mendukung dan/atau meningkatkan
pelayanan medis Pihak Pertama.
e. BL
1) Akta Perjanjian Kredit nomor 17 tanggal 15 Oktober 2025, dibuat di hadapan MUHAMAD IRSAN
FALAQIARTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Tangerang, dan Syarat dan
Ketentuan Umum Pemberian Fasilitas Kredit tanggal 15 Oktober 2025, oleh dan antara PT BANK SMBC
INDONESIA, Tbk. (“Bank”) dan B: (“Debitur”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Jenis Fasilitas Pinjaman : Fasilitas Pinjaman Angsuran Berjangka 1 (“PAB 1”) dan
Fasilitas Pinjaman Angsuran Berjangka 2 (“PAB 2”)
Tujuan Penggunaan : Investasi
Jumlah Fasilitas Pinjaman : PAB 1: Rp28.000.000.000,00
PAB 2: Rp3.000.000.000,00
Jangka Waktu Fasilitas : PAB 1: 15 Oktober 2025 sampai dengan 15 Oktober 2032
Pinjaman PAB 2: 15 Oktober 2025 sampai dengan 15 Oktober 2030
Bunga (%) : 11% efektif per tahun
Provisi : Provisi sebesar 0,25% dari jumlah pinjaman yang diterima
selama jangka waktu PAB atau per percairan (untuk
pencairan PAB secara bertahap)
Biaya administrasi PAB 1: Rp5.000.000,00 selama jangka waktu PAB
PAB 2: Rp1.500.000,00 selama jangka waktu PAB
Janji-janji Non-Finansial (Non- : 1) Menjalankan usahanya secara layak dan efisien dan
Financial Covement) menggunakan fasilitas kredit sesuai dengan tujuan
penggunaan yang ditetapkan dalam Perjanjian Kredit;
351
Page 354
2) Memberikan izin kepada Bank atau petugas-petugas
yang diberi kuasa oleh Bank untuk setiap saat dapat
melakukan pemeriksaan terhadap buku-buku, catatan-
catatan dan administrasi Debitur, serta memeriksa
keadaan barang-barang agunan/jaminan;
3) Menyerahkan kepada Bank, setiap waktu, baik diminta
ataupun tidak diminta, segala dokumen dan atau
mengenai keadaan keuangan Debitur dan peristiwa atau
keadaan yang dapat mempengaruhi keadaan keuangan
Debitur;
4) Menyerahkan kepada Bank semua dokumen yang
dipersyaratkan dalam Perjanjian Kredit;
5) Memperpanjang atau memperahui semua izin yang
dipunyai oleh Debitur dalam rangka menjalankan
usahanya ke instansi yang terkait;
6) Membayar pajak-pajak dan beban-beban lainnya yang
ditetapkan oleh pemerintahsesuai dengan ketentuan
undang-undang yang berlaku;
a. Memberitahukan secara tertulis kepada Bank setiap
ada perubahan Alamat, data dan informasi penting
lainnya selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari
Kalender sebelum perubahan alamat atau data
tersebut berlaku efektif. Jika perubahan tersebut
tidak diberitahukan, maka setiap pemberitahuan
dianggap telah diberikan sebagaimana mestinya ke
alamat terakhir yang tercatat dalam data
Bank..Memberitahukan dan mendapatpersetujuan
secara tertulis dan mengirimkan salinan akta-akta
atau notulen-notulen kepada Bank yang.berkaitan
dengan:.Perubahan Anggaran Dasar, apabila
dilakukan perubahan berupa apapun terhadap
Anggaran Dasar Debitur. Perubahan Pemegang
Saham, Direksi dan/atau Komisaris, apabila diadakan
perubahan terhadap susunan para pemegang
saham, Direksi dan/atau Komisaris Debitur.
Janji Untuk Tidak Melakukan : 1) Menjual atau dengan cara lain mengalihkan haka tau
menyewakan/menyerahkan pemakaian seluruh atau
sebagaian kekayaan dan/atau asset usaha Debitur, baik
barang-barang bergerak maupun tidak bergerak milik
Debitur, kecuali dalam rangka menjalankan usaha
Debitur sehari-hari;
2) Menjaminkan/mengangunkan dengan cara
bagaimanapun kekayaan (barang agunan/jaminan)
Debitur kepada orang/pihak lain kecuali
menjaminkan/mengagunkan kekayaan kepada Bank
sebagaimana termaktub dalam ketentuan-ketentuan
umum/perjanjian-perjanjian
agunan/jaminan;aMengadakan perjanjian yang dapat
menimbulkan kewajiban Debitur untuk membayar
kepada pihak ketiga termasuk memberikan
agunan/jaminan baik secara langsung maupun tidak
langsung atas kewajiban pihak ketiga kecuali dalam
rangka menjalankan usaha Debitur sehari-
hari;aMemberikan pinjaman kepada atau menerima dari
352
Page 355
pihak lain kecuali dalam rangka menjalankan usaha
Debitur sehari-hari.
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Bank:
- Terhadap fasilitas kredit yang diberikan Bank kepada Debitur dan/atau sisa plafon fasilitas kredit
yang belum ditarik oleh Debitur, Bank memiliki hak-hak sebagai berikut:
a. Setiap saat tanpa memerlukan persetujuan/ijin dari Debitur, Bank berhak untuk
mengurangi plafon Fasilitas Kredit dan atau menarik kembali Fasilitas Kredit yang diberikan
kepada Debitur berdasarkan pertimbangan Bank sendiri baik oleh karena keadaan Debitur,
keadaan likuiditas Debitur, menurunnya nilai barang jaminan ataupun karena sebab lainnya
menurut penilaian Bank.
b. Dapat dibatalkan sewaktu-waktu berdasarkan kebijakan yang ditetapkan oleh Bank.
c. Dapat dibatalkan secara otomatis oleh Bank apabila kondisi Debitur menurun menjadi
kurang lancar, diragukan atau macet.
- Bank berhak menolak pencairan dan atau penarikan plafond fasilitas kredit Debitur tanpa
memerlukan pemberitahuan dan mendapatkan konfirmasi terlebih dahulu kepada dan dari
Debitur apabila:
a. Debitur wanprestasi (default) terhadap Perjanjian;
b. Dapat mempengaruhi/menurunkan kondisi likuiditas Bank sehingga rasio kecukupan
likuiditas Bank menjadi tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c. Terjadi krisis/kondisi ekonomi yang memburuk sebagaimana ditetapkan oleh pemerintah
atau otoritas berwenang;
d. Terdapat perubahan acuan yang ditetapkan oleh otoritas untuk kewajiban, pengurangan
manfaat dan hak yang telah ditetapkan dalam Perjanjian;
e. Adanya kesepakatan yang telah dilakukan melalui proses negosiasi yang tertuang pada
Addendum Perjanjian.
- Dalam kondisi tertentu dimana tingkat suku bunga perbankan mengalami perubahan maka Bank
atas pertimbangannya sendiri berhak untuk menyesuaikan tingkat suku bunga yang berlaku
dengan pemberitahuan terlebih dahulu kepada Debitur sebelum berlakunya tingkat suku bunga
yang baru tersebut.
- Apabila Debitur lalai memenuhi kewajiban mengasuransikan barang jaminan, maka Bank berhak
dan dengan ini diberi kuasa oleh Debitur untuk atas tanggungan Debitur mengasuransikan harta
benda yang dijaminkan dan mendebet rekening Debitur pada Bank sejumlah premi asuransi
serta biaya-biaya lain yang harus dibayar.
- Apabila Debitur lalai mengajukan klaim kepada perusahaan asuransi, Bank atas tanggungan
Debitur diberi kuasa untuk melaksanakan klaim kepada perusahaan asuransi untuk dan atas
nama Debitur.
- Untuk pembebanan bunga, provisi, biaya administrasi, denda, angsuran (pokok dan bunga),
premi asuransi, biaya notaris, biaya penilaian jaminan, bea meterai, biaya-biaya, dan segala
sesuatu lainnya yang terhutang berkenaan dengan pemberian Fasilitas Kredit ini, Debitur dengan
ini memberi Kuasa kepada Bank untuk memblokir dan/atau mendebet rekening Debitur yang
merupakan rekening pencairan Fasilitas Kredit (Rekening Pencairan). Apabila dana pada
Rekening Pencairan tidak tersedia, maka Debitur memberi kuasa kepada Bank untuk memblokir
dan/atau mendebet rekening-rekening lain milik Debitur yang ada pada Bank.
- Dalam hal terjadinya salah satu peristiwa kelalaian atas Debitur, Bank berhak untuk menuntut
pembayaran atas jumlah-jumlah terhutang oleh Debitur berdasarkan Perjanjian dengan
menggunakan jasa pihak ketiga yang ditunjuk oleh Bank.
- Debitur memberikan persetujuan kepada Bank untuk mengalihkan baik seluruh atau sebagian
hak-hak yang timbul sehubungan dengan pemberian Fasilitas Kredit berdasarkan Perjanjian
(berikut setiap perubahannya) kepada pihak ketiga lainnya. Atas pengalihan tersebut, Bank akan
melakukan pemberitahuan kepada Debitur.
- Bank berhak mengizinkan pegawai-pegawai atau wakil-wakil Bank pada waktu (waktu) yang
layak untuk memeriksa kekayaan dan usaha Debitur serta barang-barang agunan/jaminan dan
353
Page 356
memeriksa/mengaudit pembukuan, catatan-catatan dan administrasi Debitur dan membuat
salinan-salinan atau catatan-catatan dari padanya.
Kewajiban Bank:
- Bank wajib menyediakan Fasilitas Kredit kepada Debitur sesuai dengan jenis, jumlah, dan jangka
waktu yang telah disepakati sebagaimana tercantum dalam Pasal 1 Perjanjian, yaitu PAB 1
sebesar Rp 28.000.000.000,- dan PAB 2 sebesar Rp 3.000.000.000,00.
- Pencairan PAB dilakukan secara sekaligus oleh Bank ke dalam Rekening Debitur yang ada pada
Bank (selanjutnya disebut "Rekening Debitur"), dengan syarat bahwa setiap penarikan Fasilitas
Kredit wajib dilengkapi dengan dokumen persyaratan/pendukung yang ditetapkan oleh Bank
berupa Jadwal Angsuran.
- Bank berkewajiban memberikan pemberitahuan terlebih dahulu kepada Debitur sebelum
berlakunya tingkat suku bunga yang baru apabila Bank bermaksud menyesuaikan tingkat suku
bunga yang berlaku.
- Jika Bank tidak menyetujui perpanjangan jangka waktu atau perubahan kondisi lainnya atas
Fasilitas Kredit yang diajukan oleh Debitur, maka Bank akan memberitahukan kepada Debitur
sebelum berakhirnya jangka waktu Fasilitas Kredit.
- Atas pengalihan seluruh atau sebagian hak-hak yang timbul sehubungan dengan pemberian
Fasilitas Kredit kepada pihak ketiga, Bank berkewajiban melakukan pemberitahuan kepada
Debitur.
- Perjanjian ini telah disesuaikan dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk
ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan, sehingga Bank wajib memastikan bahwa seluruh
ketentuan dalam Perjanjian tetap sesuai dengan regulasi yang berlaku.
Hak Debitur:
- Debitur berhak menerima pencairan Fasilitas Kredit dari Bank sesuai dengan jenis, jumlah, dan
jangka waktu yang telah disepakati, yaitu PAB 1 senilai Rp 28.000.000.000,- dan PAB 2 senilai Rp
3.000.000.000,-, yang akan dicairkan secara sekaligus ke Rekening Debitur, sepanjang Debitur
telah memenuhi seluruh syarat dan ketentuan pencairan (Drawdown Condition) sebagaimana
diatur dalam Pasal 8 Perjanjian.
- Debitur diperkenankan membayar kembali Fasilitas Kredit yang terhutang kepada Bank
berdasarkan Fasilitas Kredit (baik seluruhnya maupun sebagian) lebih cepat/awal dari tanggal
pembayaran yang telah ditetapkan, dengan syarat dan ketentuan:
a. Debitur wajib memberitahukan secara tertulis kepada Bank atas rencana pelunasan
seluruh/sebagian hutang Debitur berdasarkan Perjanjian dengan menyebutkan jumlah
uang yang akan dibayar kembali lebih cepat/awal dan tanggal dimana pembayaran kembali
yang lebih cepat/awal tersebut akan dilakukan, yang berlaku terhadap seluruh Fasilitas
Kredit termasuk namun tidak terbatas pada Pinjaman Angsuran Berjangka selambat-
lambatnya 14 (empat belas) hari kalender sebelum tanggal pelunasan dilakukan.
b. Suatu Pemberitahuan Membayar Lebih Cepat seketika diterima oleh Bank dalam jangka
waktu yang ditetapkan mengikat kepada dan mewajibkan Debitur melaksanakan
pembayaran lebih cepat/awal kepada Bank pada tanggal dan dalam jumlah uang yang
disebutkan dalam surat pemberitahuan tersebut.
- Debitur berhak mendapatkan pemberitahuan terlebih dahulu dari Bank sebelum berlakunya
tingkat suku bunga yang baru dalam hal Bank bermaksud menyesuaikan tingkat suku bunga yang
berlaku.
- Apabila masih ada sisa uang pertanggungan setelah diperhitungkan untuk melunasi hutang
Debitur kepada Bank, maka Bank akan menyerahkan sisa tersebut kepada Debitur atau penjamin
sebagai pemilik harta benda yang dijaminkan kepada Bank.
- Dalam hal jangka waktu Fasilitas Kredit Debitur akan berakhir dan Fasilitas Kredit masih
dibutuhkan Debitur, maka Debitur dapat mengajukan permohonan tertulis perpanjangan
dengan melampirkan data pendukung yang disyaratkan Bank, yang harus disampaikan dan
diterima Bank selambat-lambatnya 60 (enam puluh) hari kalender sebelum berakhirnya jangka
waktu tersebut. Bank dapat mempertimbangkan untuk memperpanjang jangka waktu Fasilitas
Kredit dimaksud.
354
Page 357
- Apabila terjadi pengalihan hak oleh Bank kepada pihak ketiga, maka Debitur akan mendapat
manfaat yang sama dengan yang diberikan sebelumnya oleh Bank berdasarkan Perjanjian.
Kewajiban Debitur:
- Pembayaran Fasilitas Kredit berupa bunga, pokok, angsuran (pokok dan bunga) dan atau jumlah
lainnya yang terhutang dan wajib dibayar oleh Debitur kepada Bank dilakukan sesuai dengan
ketentuan pembayaran bunga, pokok, angsuran (pokok dan bunga) dan atau jumlah lainnya yang
terhutang dan wajib dibayar oleh Debitur kepada Bank atas Fasilitas Kredit tersebut di atas,
dengan cara yang disetujui oleh Bank, sesuai dengan rincian kewajiban yang tertera pada
pembukuan Bank atas Fasilitas Kredit yang diperoleh Debitur dari Bank.
- Setiap pembayaran oleh Debitur kepada Bank akan diperuntukkan secara berurutan untuk
pembayaran (a) biaya, (b) Denda, (c) Bunga dan (d) hutang pokok, kecuali ditentukan lain
berdasarkan pertimbangan Bank.
- Atas tiap jumlah uang yang terhutang berdasarkan Fasilitas Kredit yang telah diterima oleh
Debitur maka Debitur wajib membayar bunga, provisi, biaya administrasi dan denda kepada
Bank dengan ketentuan sebagaimana diuraikan di bawah ini:
a. PAB 1: Bunga 11% efektif per tahun; Provisi 0,25%; Biaya administrasi Rp 5.000.000,00;
Denda keterlambatan 30% per tahun;
b. PAB 2: Bunga 11% efektif per tahun; Provisi 0,25%; Biaya administrasi Rp1.500.000,00;
Denda keterlambatan 30% per tahun;
c. Debitur wajib membayar angsuran bunga dan/atau bunga dan pokok sesuai tanggal yang
ditetapkan pada Jadwal Angsuran.
- Debitur wajib membuka Rekening pada Bank, Rekening Koran/Giro/Tabungan dan atas
pembukaan Rekening itu akan diberlakukan syarat-syarat umum yang ditetapkan oleh Bank yang
telah disetujui oleh dan mengikat Debitur.
- Menyampaikan kepada Bank Neraca dan perhitungan laba rugi Debitur untuk tiap akhir tahun
buku dan laporan lain lain tentang Debitur yang diminta oleh Bank.
- Memelihara pembukuan, administrasi dan catatan-catatan mengenai usaha yang
dijalankan/diusahakan oleh Debitur sesuai prinsip-prinsip dan praktek-praktek akuntansi yang
umum diterima di Indonesia dan yang diterapkan secara terus menerus.
- Khusus untuk Debitur Badan Usaha, melakukan pemberitahuan dan mendapat persetujuan
secara tertulis dan mengirimkan salinan akta-akta atau notulen-notulen kepada Bank yang
berkaitan dengan:
a. Perubahan Anggaran Dasar, apabila dilakukan perubahan berupa apapun terhadap
Anggaran Dasar Debitur.
b. Perubahan Pemegang Saham, Direksi dan/atau Komisaris, apabila diadakan perubahan
terhadap susunan para pemegang saham, Direksi dan/atau Komisaris Debitur.
- Apabila dipersyaratkan oleh Bank, maka Debitur atas tanggungan sendiri harus selalu
mengasuransikan harta benda yang dijaminkan oleh Debitur dan/atau penjamin kepada Bank
pada perusahaan asuransi dan sampai jumlah pertanggungan yang ditetapkan oleh Bank,
terhadap kerugian karena kebakaran dan bahaya-bahaya lain yang menurut pertimbangan Bank
dapat menimpa harta benda tersebut. Setiap polis asuransi harus memuat "Banker's Clause".
Asli kwitansi atau bukti pembayaran premi asuransi dan asli polis asuransi beserta "Banker's
Clause" harus diserahkan kepada Bank.
- Apabila dipersyaratkan oleh Bank maka selama Jangka Waktu PAB, Debitur bersedia
menyediakan sejumlah dana yang akan diblokir yang disimpan pada Rekening Tabungan atau
Rekening Giro atau rekening lain milik Debitur di Bank (selanjutnya disebut "Dana Retensi").
Dana Retensi akan didebet untuk keterlambatan atas pembayaran angsuran sesuai Jadwal
Angsuran.
- Debitur wajib menyediakan sinking fund berupa 1 kali angsuran (pokok dan bunga) atas fasilitas
Pinjaman Angsuran Berjangka (PAB) 1 dan 2.
- Untuk PAB 1, sebelum pencairan, Debitur wajib memenuhi kondisi-kondisi sebagai berikut:
- Untuk PAB 2, sebelum pencairan, Debitur wajib memenuhi kondisi-kondisi sebagai berikut:
- Selain dikenakan bunga, provisi, biaya administrasi dan denda sebagaimana ditetapkan di atas,
Debitur wajib membayar kepada Bank, bea meterai dan biaya-biaya lain yang ditetapkan dalam
355
Page 358
Perjanjian ini dan/atau dalam surat-surat yang akan dikeluarkan oleh Bank dan/atau berdasarkan
peraturan yang berlaku termasuk namun tidak terbatas berupa biaya penagihan dan segala
macam ongkos-ongkos/biaya-biaya lain yang timbul dan yang mungkin timbul di kemudian hari
sehubungan dengan pemberian Fasilitas Kredit ini.
- Debitur dengan ini memberi Kuasa kepada Bank untuk memblokir dan/atau mendebet rekening
Debitur yang merupakan rekening pencairan Fasilitas Kredit (Rekening Pencairan). Apabila
dipersyaratkan oleh Bank, dalam rangka pemblokiran dan/atau pendebetan rekening Debitur
pada Bank tersebut, maka Debitur bersedia untuk menandatangani dokumen Surat Kuasa
Pendebetan Rekening yang dibuat tersendiri.
Negative Covenant:
- Khusus untuk Debitur badan usaha, melakukan pemberitahuan dan mendapat persetujuan
secara tertulis dan mengirimkan salinan akta-akta atau notulen-notulen kepada Bank yang
berkaitan dengan:
a. Perubahan Anggaran Dasar, apabila dilakukan perubahan berupa apapun terhadap
Anggaran Dasar Debitur;
b. Perubahan pemegang saham, Direksi dan/atau Komisaris, apabila diadakan perubahan
terhadap susunan para pemegang saham, Direksi dan/atau Komisaris Debitur
- Memberitahukan secara tertulis kepada Bank setiap ada perubahan Alamat, data dan
informasi penting lainnya selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari Kalender sebelum
perubahan alamat atau data tersebut berlaku efektif. Jika perubahan tersebut tidak
diberitahukan, maka setiap pemberitahuan dianggap telah diberikan sebagaimana mestinya
ke alamat terakhir yang tercatat dalam data Bank..Memberitahukan dan
mendapatpersetujuan secara tertulis dan mengirimkan salinan akta-akta atau notulen-
notulen kepada Bank yang.berkaitan dengan:.Perubahan Anggaran Dasar, apabila dilakukan
perubahan berupa apapun terhadap Anggaran Dasar Debitur. Perubahan Pemegang Saham,
Direksi dan/atau Komisaris, apabila diadakan perubahan terhadap susunan para pemegang
saham, Direksi dan/atau Komisaris Debitur;
- Menjual atau dengan cara lain mengalihkan haka tau menyewakan/menyerahkan pemakaian
seluruh atau sebagaian kekayaan dan/atau asset usaha Debitur, baik barang-barang bergerak
maupun tidak bergerak milik Debitur, kecuali dalam rangka menjalankan usaha Debitur
sehari-hari;
- Menjaminkan/mengangunkan dengan cara bagaimanapun kekayaan (barang
agunan/jaminan) Debitur kepada orang/pihak lain kecuali menjaminkan/mengagunkan
kekayaan kepada Bank sebagaimana termaktub dalam ketentuan-ketentuan
umum/perjanjian-perjanjian agunan/jaminan;aMengadakan perjanjian yang dapat
menimbulkan kewajiban Debitur untuk membayar kepada pihak ketiga termasuk
memberikan agunan/jaminan baik secara langsung maupun tidak langsung atas kewajiban
pihak ketiga kecuali dalam rangka menjalankan usaha Debitur sehari-hari;
- Memberikan pinjaman kepada atau menerima dari pihak lain kecuali dalam rangka
menjalankan usaha Debitur sehari-hari.
Positive Covenant:
- Menjalankan usahanya secara layak dan efisien dan menggunakan fasilitas kredit sesuai
dengan tujuan penggunaan yang ditetapkan dalam Perjanjian Kredit;
- Memberikan izin kepada Bank atau petugas-petugas yang diberi kuasa oleh Bank untuk setiap
saat dapat melakukan pemeriksaan terhadap buku-buku, catatan-catatan dan administrasi
Debitur, serta memeriksa keadaan barang-barang agunan/jaminan;
- Menyerahkan kepada Bank, setiap waktu, baik diminta ataupun tidak diminta, segala
dokumen dan atau mengenai keadaan keuangan Debitur dan peristiwa atau keadaan yang
dapat mempengaruhi keadaan keuangan Debitur;
- Menyerahkan kepada Bank semua dokumen yang dipersyaratkan dalam Perjanjian Kredit;
- Memperpanjang atau memperahui semua izin yang dipunyai oleh Debitur dalam rangka
menjalankan usahanya ke instansi yang terkait;
356
Page 359
- Membayar pajak-pajak dan beban-beban lainnya yang ditetapkan oleh pemerintahsesuai
dengan ketentuan undang-undang yang berlaku.
Jaminan:
- 1 (satu) unit EXPRESSION PATIENT MONITOR (MR200) – Invoice No. XIII/BL-MTOHA/II/24 REV
tanggal 26-08-2024, diterbitkan oleh PT PHILIPS INDONESIA COMMERCIAL atas nama BL;
- 1 (satu) unit AZURION 5 C20 – Invoice No. XIV/BL-MTOHA/II/24 REV tanggal 26-08-2024,
diterbitkan oleh PT PHILIPS INDONESIA COMMERCIAL atas nama BL;
- 1 (satu) unit INCISIVE CT BASE SYSTEM 11 – Invoice No. XV/BL-MTOHA/II/24 REV tanggal 26-08-
2024, diterbitkan oleh PT PHILIPS INDONESIA COMMERCIAL atas nama BL;
- 1 (satu) unit MR 5300 SYSTEM PARTS – Invoice No. XVI/BL-MTOHA/II/24 REV tanggal 26-08-2024,
diterbitkan oleh PT PHILIPS INDONESIA COMMERCIAL atas nama BL;
- Corporate Guarantee atas nama PT METRO MITRA SARANA berdasarkan Akta Perjanjian
Pemberian Jaminan (Penanggungan Hutang) Nomor 23 tanggal 15 Oktober 2025, dibuat di
hadapan MUHAMAD IRSAN FALAQIARTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota
Tangerang.
2) Perjanjian Pembiayaan Investasi Dengan Cara Pembelian Dengan Pembayaran Secara Angsuran
nomor 048-A/PMF/Lgl/VII/2021 tanggal 15 Juli 2021, yang dibuat oleh dan antara PT PACIFIC MULTI
FINANCE (“Kreditur”) dengan BL (“Debitur”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Fasilitas Pembiayaan Investasi Secara Angsuran atas Perlengkapan BL (“Fasilitas
Pembiayaan”)
Nilai : Rp37.000.000.000,00 (tiga puluh tujuh miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 15 Juli 2026
Bunga : 15,5% (bunga sewaktu-waktu berubah)
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Kreditur:
- Kreditur berhak untuk mengakhiri atau membatalkan Perjanjian ini tanpa pemberitahuan
menuntut/menagih pembayaran segala sesuaatu yang terhutang oleh Debitur atau yang menjadi
kewajiban Debitur terhadap Kreditur berdasarkan Perjanjian ini dengan seketika dan sekaligus
kewajiban Debitur terhadap Kreditur berdasarkan Perjanjian ini dengan seketika dan sekaligus
tanpa somasi lagi, bilamana terjadi atau timbul salah.
Kewajiban Kreditur:
- Kreditur wajib memberikan fasilitas pembiayaan kepada Debitur, sebagaimana Debitur
menerima pembiayaan investasi dari Kreditur dengan Jenis fasilitas yang dibiayain yaitu
Pembiayaan Invertasi Dengan Cara Pembelian Dengan Pembayaran Secara Angsuran.
Hak Debitur:
- Debitur berhak untuk mendapatkan fasilitas pembiayaan kepada Debitur, sebagaimana Debitur
menerima pembiayaan investasi dari Kreditur dengan Jenis fasilitas yang dibiayai yaitu
Pembiayaan Investasi Dengan Cara Pembelian Dengan Pembayaran Secara Angsuran.
Kewajiban Debitur:
- Menjaga agar Barang Pembiayaan selalu dalam keadaan dapat bekerja dan terawat baik, dengan
memperhatikan dan mematuhi segala instruksi perawatan dan perbaikan yang dianjurkan oleh
setiap pabrikan atau Kreditur;
- Menyerahkan bukti kepemilikan peralatan yang telah dibeli melalui pembiayaan dari Kreditur
berupa invoice / faktur / atau dokumen penunjang lainnya kepada Kreditur;
- Tidak akan menjual, menyewakan, memindahtangankan, mengalihkan hak atau menjaminkan
Barang Pembiayaan kepada pihak lain;
357
Page 360
- Tidak mengirim atau mengizinkan Barang pembiayaan dikirim atau dibawa keluar wilayah
Republik Indonesia atau keluar dari wilayah usaha Debitur;
- Tidak memindahkan, mengubah, menghilangkan, menambah, merusak ,atau dengan cara lain
mengganggu nomor mesin, rangka, pendaftaran atau nomor-nomor seri atau setiap plat merek
dagang atau plat tanda pengenal yang terletak pada Barang Pembiayaan atau pada setiap
bagiannya;
- Menggunakan Barang Pembiayaan sebagaimana mestinya sesuai dengan maksud dan tujuan
Perjanjian ini, ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku dan seluruh petunjuk
pemakaian dan pemeliharaan yang berlaku;
- Memperlihatkan atau memberitahukan letak keberadaan Barang Pembiayaan apabila diminta
oleh Kreditur dan memberi izin kepada Kreditur untuk setiap saat memasuki tanah pekarangan
dan bangunan, di mana diperkirakan atau diduga Barang Pembiayaan berada, disimpan dan/atau
dipakai, guna pemeriksaan atau pengujian atau pengambilan Barang Pembiayaan dalam hal
terjadi peristiwa wanprestasi sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;
- Memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur apabila terjadi satu atau lebih perubahan
perubahan material dalam kegiatan usaha Debitur seperi namun tidak terbatas pada perubahan
nama, kegiatan usaha, modal disetor, pengurus, alamat, aksi korporasi merger, akuisisi atau
konsolidasi;
- Segera memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur:
a. Semua perkara perdata terhadap Debitur yang jumlahnya minimum sebesar
Rp1.000.000.000,00 (satu miliar rupiah) atau equivalensinya dalam Dollar, untuk seluruh
perkara yang berlangsung di tahun yang sama;
b. Setiap perkara yang bersangkutan dengan instansi pemerintah;
c. Semua pelanggaran/kelalaian atau kejadian yang dengan lewatnya waktu atau
pemberitahuan atau kedua-duanya akan menjadi pelanggaran/kelalaian terhadap
Debitur;
d. Kerusakan atas harta kekayaan Debitur yang menimbulkan kerugian yang jumlahnya
minimum 5% (lima persen) dari jumlah total fasilitas pembiayaan;
- Atas permintaan dari Kreditur, memberikan kepada kreditur keterangan, laporan, pernyataan
atau informasi tertulis terkait dengan laporan keuangan atau laporan kegiatan usaha Debitur
atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh Kreditur;
- Dari waktu ke waktu dan atas biayanya sendiri, wajib mendapat semua lisensi, perizinan, dan
persetujuan yang diperlukan untuk menggunakan Barang Pembiayaan;
- Bertanggung jawab dan wajib mengganti setiap kerugian Kreditur dari dan terhadap setiap
tuntutan, tanggung jawab putusan, biaya ataupun kerusakan atas Barang Pembiayaan, termasuk
segala tuntutan dan tanggung jawab yang timbul dari lokasi, perawatan dan penggunaan Barang
Pembiayaan;
- Membuat dan memelihara sistem pembukuan dan pengawasan biaya yang memuaskan bagi
Kreditur serta memelihara catatan-catatan dan administrasi yang mencerminkan secara benar
dan wajar keadaan keuangan serta hasil usaha Kreditur sesuai dengan prinsip-prinsip akutansi
yang berlaku di Indonesia dan yang diterapkan secara terus menerus;
- Senantiasa memberikan ijin kepada Kreditur pada setiap saat bila dianggap perlu oleh Kreditur
untk memasuki kantor Debitur dengan pemberitahuan 1 (satu) hari sebelumnya untuk
mengadakan pemeriksaan (audit) terhadap pembukuan dan administrasi Debitur, biaya-biaya
dan ongkos-ongkos pemeriksaan tersebut akan ditanggung dan dibayar oleh Debitur
- Segera memberitahukan kepada Kreditur bilamana terjadi perubahan dalam sifat atau ruang
lingkup usaha Debitur atau bilamana terjadi suatu peristiwa atau keadaan yang dapat
mempengaruhi secara mendalam keadaan usaha Debitur.
Jaminan:
Jaminan Fidusia atas persediaan barang-barang dengan nilai penjaminan sejumlah
Rp46.900.060.653,00 (empat puluh enam miliar sembilan ratus juta enam puluh ribu enam ratus lima
puluh tiga Rupiah), yaitu:
358
Page 361
Akta Jaminan Fidusia Nomor 63 tanggal 21 September 2021, yang dibuat di hadapan YULIA, Sarjana
Hukum, Notaris di Kota Jakarta Selatan yang telah didaftarkan di Kantor Pendaftaran Jaminan Fidusia
berdasarkan Sertifikat Jaminan Fidusia nomor W12.00456057.AH.05.01 Tahun 2021 tanggal 4 Oktober
2021 atas nama BL.
3) Perjanjian Pembiayaan Investasi dengan cara Jual dan Sewa Balik berdasarkan Akta nomor 20 tanggal
25 September 2024 dibuat dihadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,
Notaris di Kota Jakarta Selatan, yang dibuat oleh dan diantara PT PACIFIC MULTI FINANCE (“Kreditur”)
dan BL (“Debitur”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pembiayaan investasi dengan cara menjual dan menyewa balik atas aset/barang
Nilai : Rp5.700.000.000,00
Masa Sewa : 25 September 2026
Bunga : 15,25%
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Kreditur:
- Mengakhiri atau membatalkan perjanjian ini tanpa pemberitahuan serta menuntut/menagih
pembayaran segala sesuatu yang terhutang oleh Debitur atau yang menjadi kewajiban Debitur
terhadap Kreditur berdasarkan Perjanjian ini dengan seketika dan sekaligus tanpa somasi lagi,
bilamana terjadi atau timbul salah satu hal atau peristiwa tersebut di bawah ini:
a. Debitur melanggar satu atau lebih dari satu ketentuan dalam Perjanjian ini;
b. Pernyataan, surat keterangan atau dokumen yang diberikan dalam Perjanjian ini (dan/atau
penambahan, perubahan, pembaharuan, atau penggantiannya) dan/atau lampirannya
serta dalam perjanjian jaminan yang berhubungan dengan Perjanjian ini, ternyata tidak
benar atau tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya dalam atau mengai hal-hal yang oleh
Kreditur dianggap penting;
c. Debitur semata-mata menurut pertimbangan Kreditur keadaan keuangannya,
bonafiditasnya dan solvabilitasnya mundur sedemikian rupa sehingga Debitur tidak dapat
memenuhi kewajibannya lagi sesuai Perjanjian ini;
d. Debitur atau orang/pihak lain yang menanggung atau menjamin kewajiban Debitur (untuk
selanjutnya disebut “Penanggung”) berdasarkan Perjanjian ini (dan/atau setiap
penambahan, perubahan, pembaharuan dan penggantiannya) mengajukan permohonan
untuk dinyatakan dalam keadaan pailit atau penundaan pembayaran hutang-hutang
(“surseance van betaling”) kepada instansi yang berwenang atau tidak membayar
hutangnya kepada pihak ketiga yang telah ditagih (jatuh waktu), atau karena sebab apapun
tidak berhak lagi mengurus dan menguasai kekayaannya atau dinyatakan pailit atau suatu
permohonan atau tuntutan untuk kepailitan telah diajukan terhadap Debitur dan/atau
Penanggung oleh pihak ketiga kepada instansi yang berwenang;
e. Debitur atau salah satu Penanggung dibubarkan atau mengambil Keputusan untuk bubar,
casu quo meninggal dunia atau ijin usaha Lessee dicabut/ditarik kembali oleh instansi yang
berwenang atau tidak diperbaharui/diperpanjang lagi atau menghentikan usahanya atau
menangguhkan untuk sementara usahanya atau dinyatakan berada di bawah pengampuan
(onder curatele gesteld);
f. Kekayaan Debitur atau Penanggung seluruhnya atau sebagian besar disita oleh instansi
yang berwajib;
g. Objek Pembiayaan dalam Perjanjian ini musnah oleh sebab apapun juga;
h. Debitur tersangkut dalam suatu perkara pidana atau perdata yang berdasarkan penilaian
Kreditur akan membahayakan pelaksanaan Perjanjian ini;
i. Seluruh atau sebagian besar harta kekayaan Debitur disita oleh pihak manapun juga.
Kewajiban Kreditur:
- Memberikan fasilitas pembiayaan investasi dengan cara menjual dan menyewa balik atas
aset/barang kepada Debitur.
Hak Debitur
359
Page 362
- Menentukan besarnya biaya-biaya sesuai ketentuan yang termuat dalam Perjanjian ini, tanpa
perlu mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Kreditur;
- Menerima fasilitas pembiayaan investasi dengan cara menjual dan menyewa balik atas
aset/barang kepada Kreditur.
Kewajiban Debitur
- Menjaga agar objek pembiayaan selalu dalam keadaan dapat bekerja dan terawat baik, dengan
memperhatikan dan mematuhi segala instruksi perawatan dan perbaikan yang dianjurkan oleh
setiap pabrikan atau Kreditur;
- Tidak akan menjual, menyewakan, memindahtangankan, mengalihkan hak atau menjaminkan
objek pembiayaan kepada pihak lain;
- Tidak mengirim atau mengizinkan objek pembiayaan dikirim atau dibawa keluar wilayah
Republik Indonesia atau keluar dari wilayah usaha Debitur;
- Tidak memindahkan, mengubah, menghilangkan, menambah, merusak atau dengan cara lain
mengganggu nomor mesin, rangka, pendaftaran atau nomor-nomor seri atau setiap plat merek
dagang atau plat tanda pengenal yang terletak pada Objek pembiayaan atau pada setiap
bagiannya.
- Tidak akan melakukan modifikasi atau perubahan atas Objek Pembiayaan tanpa persetujuan
tertulis dari Kreditur terlebih dahulu;
- Menggunakan Objek Pembiayaan sebagaimana mestinya sesuai dengan maksud dan tujuan
Perjanjian ini, ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan seluruh petunjuk
pemakaian dan pemeliharaan Objek Pembiayaan yang berlaku;
- Memperlihatkan atau memberitahukan letak keberadaan Objek Pembiayaan apabila diminta
oleh Kreditur dan memberi izin kepada Kreditur untuk setiap saat memsuki tanah pekarangan
dan bangunan, di mana diperkirakan atau diduga Objek Pembiayaan berada, disimpan dan/atau
dipakai, guna pemeriksaan ata pengujian atau pengambilan Objek Pembiayaan dalam hal terjadi
peristiwa wanprestasi sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;
- Memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur apabila terjadi satu atau lebih perubahan-
perubahan material dalam kegiatan usaha Debitur seperti namun tidak terbatas pada perubahan
nama, kegiatan usaha, modal disetor, pengurus, alamat, aksi korporasi merger, akuisisi atau
konsolidasi;
- Segera memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur:
a. Semua perkara perdata terhadap Debitur yang jumlahnya minimum sebesar
Rp1.000.000.000,00 (satu miliar Rupiah) atau ekuivalensinya dalam Dollar, untuk seluruh
perkara yang berlangsung di tahun yang sama;
b. Setiap perkara yang bersangkutan dengan instansi pemerintah;
c. Semua pelanggaran/kelalaian atau kejadian yang dengan lewatnya waktu atau
pemberitahuan atau kedua-duanya akan menjadi pelanggaran/kelalaian terhadap Debitur;
d. Kerusakan atas harta kekayaan Debitur yang menimbulkan kerugian yang jumlahnya
minimum 5% (lima persen) dari jumlah total fasilitas pembiayaan;
- Atas permintaan dari Kreditur, memberikan kepada Kreditur keterangan, laporan, pernyataan
atau informasi tertulis terkait dengan laporan keuangan atau laporan kegiatan usaha Debitur
atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh Kreditur;
- Dari waktu ke waktu dan atas biayanya sendiri, wajib mendapat semua lisensi, perizinan dan
persetujuan yang diperlukan untuk menggunakan Objek Pembiayaan;
- Bertanggung jawab dan wajib mengganti setiap kerugian Kreditur dari dan terhadap setiap
tuntutan, tanggung jawab, putusan, biaya ataupun kerusakan atas Objek Pembiayaan, termasuk
segala tuntutan dan tanggung jawab yang timbul dari Lokasi, perawatan dan penggunaan Objek
Pembiayaan;
- Membuat dan memelihara sistem pembukuan dan pengawasan biaya yang memuaskan bagi
Kreditur serta memelihara catatan-catatan dan admnistrasi yang mencerminkan secara benar
dan wajar keadaan keuangan serta hasil usaha Kreditur sesuai dengan prinsip-prinsip akuntansi
yang berlaku di Indonesia dan yang diterapkan secara terus menerus;
- Senantiasa memberikan ijin kepada Kreditur pada setiap saat bila diangap perlu oleh Kreditur
untuk memasuki kantor Debitur dengan pemberitahuan 1 (satu) hari sebelumnya untuk
360
Page 363
mengadakan pemeriksaan (audit) terhadap pembukuan dan administrasi Debitur, biaya-biaya
dan ongkos-ongkos pemeriksaan tersebut akan ditanggung dan dibayar oleh Debitur;
- Segera memberitahukan kepada Kreditur bilamana terjadi perubahan dalam sifat atau ruang
lingkap usaha Debitur atau bilamana terjadi suatu peristiwa atau keadaan yang dapat
mempengaruhi secara mendalam keadaan usaha Debitur.
Hak Opsi:
- Setelah Debitur memenuhi semua kewajibannya berdasarkan perjanjian ini, maka Debitur
mempunyai hak opsi untuk membeli kembali objek pembiayaan dari Kreditur;
- Perhitungan biaya untuk pembelian kembali objek pembiayaan tersebut ditentukan sesuai
dengan harga nilai buku.
Jaminan:
Jaminan Fidusia atas barang invetaris perusahaan dengan nilai penjaminan sejumlah
Rp10.712.463.817,00 (sepuluh miliar tujuh ratus dua belas juta empat ratus enam puluh tiga ribu
delapan ratus tujuh belas Rupiah), yaitu:
Akta Jaminan Fidusia Nomor 21 tanggal 25 September 2024, yang dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO,
Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Jakarta Selatan yang telah didaftarkan di
Kantor Pendaftaran Jaminan Fidusia berdasarkan Sertifikat Jaminan Fidusia nomor
W12.00858662.AH.05.01 Tahun 2024 tanggal 9 Oktober 2024 atas nama BL.
4) Perjanjian Pembiayaan Investasi dengan cara Jual dan Sewa Balik berdasarkan Akta nomor 29 tanggal
27 September 2024 dibuat dihadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,
notaris di Kota Jakarta Selatan, yang dibuat oleh dan diantara PT PACIFIC MULTI FINANCE (“Kreditur”)
dan BL (“Debitur”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pembiayaan investasi dengan cara menjual dan menyewa balik atas aset/barang
Nilai : Rp5.700.000.000,00 (lima miliar tujuh ratus juta Rupiah)
Masa Sewa : 27 September 2026
Bunga : 15,25%
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Kreditur:
- Mengakhiri atau membatalkan perjanjian ini tanpa pemberitahuan serta menuntut/menagih
pembayaran segala sesuatu yang terhutang oleh Debitur atau yang menjadi kewajiban Debitur
terhadap Kreditur berdasarkan Perjanjian ini dengan seketika dan sekaligus tanpa somasi lagi,
bilamana terjadi atau timbul salah satu hal atau peristiwa tersebut di bawah ini:
a. Debitur melanggar satu atau lebih dari satu ketentuan dalam Perjanjian ini;
b. Pernyataan, surat keterangan atau dokumen yang diberikan dalam Perjanjian ini (dan/atau
penambahan, perubahan, pembaharuan, atau penggantiannya) dan/atau lampirannya
serta dalam perjanjian jaminan yang berhubungan dengan Perjanjian ini, ternyata tidak
benar atau tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya dalam atau mengai hal-hal yang oleh
Kreditur dianggap penting;
c. Debitur semata-mata menurut pertimbangan Kreditur keadaan keuangannya,
bonafiditasnya dan solvabilitasnya mundur sedemikian rupa sehingga Debitur tidak dapat
memenuhi kewajibannya lagi sesuai Perjanjian ini;
d. Debitur atau orang/pihak lain yang menanggung atau menjamin kewajiban Debitur (untuk
selanjutnya disebut “Penanggung”) berdasarkan Perjanjian ini (dan/aau setiap
penambahan, perubahan, pembaharuan dan penggantiannya) mengajukan permohonan
untuk dinyatakan dalam keadaan pailit atau penundaan pembayaran hutang-hutang
(“surseance van betaling”) kepada instansi yang berwenang atau tidak membayar
hutangnya kepada pihak ketiga yang telah ditagoh (jatuh waktu), atau karena sebab apapun
tidak berhak lagi mengurus dan menguasai kekayaannya atau dinyatakan pailit atau suatu
permohonan atau tuntutan untuk kepailitan teah diajukan terhadap Debitur dan/atau
Penanggung oleh pihak ketiga kepada instansi yang berwenang;
361
Page 364
e. Debitur atau salah satu Penanggung dibubarkan atau mengambil Keputusan untuk bubar,
casu quo meninggal dunia atau ijin usaha Lessee dicabut/ditarik kembali oleh instansi yang
berwenang atau tidak diperbaharui/diperpanjang lagi atau menghentikan usahanya atau
menangguhkan untuk sementara usahanya atau dinyatakan berada di bawah
pengampunan (onder curatele gesteld);
f. Kekayaan Debitur atau Penanggung seluruhnya atau sebagian besar disita oleh instansi
yang berwajib;
g. Objek Pembiayaan dalam Perjanjian ini musnah oleh sebab apapun juga;
h. Debitur tersangkut dalam suatu perkara pidana atau perdata yang berdasarkan penilaian
Kreditur akan membahayakan pelaksanaan Perjanjian ini;
i. Seluruh atau sebagian besar harta kekayaan Debitur disita oleh pihak manapun juga.
Kewajiban Kreditur:
- Memberikan fasilitas pembiayaan investasi dengan cara menjual dan menyewa balik atas
aset/barang kepada Debitur.
Hak Debitur
- Menentukan besarnya biaya-biaya sesuai ketentuan yang termuat dalam Perjanjian ini, tanpa
perlu mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Kreditur;
- Menerima fasilitas pembiayaan investasi dengan cara menjual dan menyewa balik atas
aset/barang kepada Kreditur.
Kewajiban Debitur
- Menjaga agar objek pembiayaan selalu dalam keadaan dapat bekerja dan terawat baik, dengan
memperhatikan dan mematuhi segala instruksi perawatan dan perbaikan yang dianjurkan oleh
setiap pabrikan atau Kreditur;
- Tidak akan menjual, menyewakan, memindahtangankan, mengalihkan hak atau menjaminkan
objek pembiayaan kepada pihak lain;
- Tidak mengirim atau mengizinkan objek pembiayaan dikirim atau dibawa keluar wilayah
Republik Indonesia atau keluar dari wilayah usaha Debitur;
- Tidak memindahkan, mengubah, menghilangkan, menambah, merusak atau dengan cara lain
mengganggu nomor mesin, rangka, pendaftaran atau nomor-nomor seri atau setiap plat merek
dagang atau plat tanda pengenal yang terletak pada Objek pembiayaan atau pada setiap
bagiannya;
- Tidak akan melakukan modifikasi atau perubahan atas Objek Pembiayaan tanpa persetujuan
tertulis dari Kreditur terlebih dahulu;
- Menggunakan Objek Pembiayaan sebagaimana mestinya sesuai dengan maksud dan tujuan
Perjanjian ini, ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan seluruh petunjuk
pemakaian dan pemeliharaan Objek Pembiayaan yang berlaku;
- Memperlihatkan atau memberitahukan letak keberadaan Objek Pembiayaan apabila diminta
oleh Kreditur dan memberi izin kepada Kreditur untuk setiap saat memsuki tanah pekarangan
dan bangunan, di mana diperkirakan atau diduga Objek Pembiayaan berada, disimpan dan/atau
dipakai, guna pemeriksaan atau pengujian atau pengambilan Objek Pembiayaan dalam hal
terjadi peristiwa wanprestasi sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;
- Memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur apabila terjadi satu atau lebih perubahan-
perubahan material dalam kegiatan usaha Debitur seperti namun tidak terbatas pada perubahan
nama, kegiatan usaha, modal disetor, pengurus, alamat, aksi korporasi merger, akuisisi atau
konsolidasi;
- Segera memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur:
a. Semua perkara perdata terhadap Debitur yang jumlahnya minimum sebesar
Rp1.000.000.000,00 (satu miliar Rupiah) atau ekuivalensinya dalam Dollar, untuk seluruh
perkara yang berlangsung di tahun yang sama;
b. Setiap perkara yang bersangkutan dengan instansi pemerintah;
c. Semua pelanggaran/kelalaian atau kejadian yang dengan lewatnya waktu atau
pemberitahuan atau kedua-duanya akan menjadi pelanggaran/kelalaian terhadap Debitur;
362
Page 365
d. Kerusakan atas harta kekayaan Debitur yang menimbulkan kerugian yang jumlahnya
minimum 5% (lima persen) dari jumlah total fasilitas pembiayaan;
- Atas permintaan dari Kreditur, memberikan kepada Kreditur keterangan, laporan, pernyataan
atau informasi tertulis terkait dengan laporan keuangan atau laporan kegiatan usaha Debitur
atau informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh Kreditur;
- Dari waktu ke waktu dan atas biayanya sendiri, wajib mendapat semua lisensi, perizinan dan
persetujuan yang diperlukan untuk menggunakan Objek Pembiayaan;
- Bertanggung jawab dan wajib mengganti setiap kerugian Kreditur dari dan terhadap setiap
tuntutan, tanggung jawab, putusan, biaya ataupun kerusakan atas Objek Pembiayaan, termasuk
segala tuntutan dan tanggung jawab yang timbul dari Lokasi, perawatan dan penggunaan Objek
Pembiayaan;
- Membuat dan memelihara sistem pembukuan dan pengawasan biaya yang memuaskan bagi
Kreditur serta memelihara catatan-catatan dan administrasi yang mencerminkan secara benar
dan wajar keadaan keuangan serta hasil usaha Kreditur sesuai dengan prinsip-prinsip akuntansi
yang berlaku di Indonesia dan yang diterapkan secara terus menerus;
- Senantiasa memberikan ijin kepada Kreditur pada setiap saat bila dianggap perlu oleh Kreditur
untuk memasuki kantor Debitur dengan pemberitahuan 1 (satu) hari sebelumnya untuk
mengadakan pemeriksaan (audit) terhadap pembukuan dan administrasi Debitur, biaya-biaya
dan ongkos-ongkos pemeriksaan tersebut akan ditanggung dan dibayar oleh Debitur;
- Segera memberitahukan kepada Kreditur bilamana terjadi perubahan dalam sifat atau ruang
lingkap usaha Debitur atau bilamana terjadi suatu peristiwa atau keadaan yang dapat
mempengaruhi secara mendalam keadaan usaha Debitur.
Hak Opsi:
a. Setelah Debitur memenuhi semua kewajibannya berdasarkan perjanjian ini, maka Debitur
mempunyai hak opsi untuk membeli kembali objek pembiayaan dari Kreditur;
b. Perhitungan biaya untuk pembelian kembali objek pembiayaan tersebut ditentukan sesuai
dengan harga nilai buku.
Jaminan:
Jaminan Fidusia atas barang invetaris perusahaan dengan nilai penjaminan sejumlah
Rp10.837.543.999,00 (sepuluh miliar delapan ratus tiga puluh tujuh lima ratus empat puluh tiga ribu
sembilan ratus sembilan puluh sembilan Rupiah), yaitu:
Akta Jaminan Fidusia Nomor 30 tanggal 27 September 2024, yang dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO,
Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Jakarta Selatan yang telah didaftarkan di Kantor
Pendaftaran Jaminan Fidusia berdasarkan Sertifikat Jaminan Fidusia nomor W12.00858661.AH.05.01
Tahun 2024 tanggal 9 Oktober 2024 atas nama BL.
5) Perjanjian Pembiayaan Investasi Dengan Cara Jual dan Sewa Balik berdasarkan Akta Nomor 30 tanggal 10
Desember 2024, dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di
Kota Jakarta Selatan, yang dibuat oleh dan antara PT PACIFIC MULTI FINANCE (“Kreditur”) dan BL
(“Debitur”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pembiayaan investasi dengan cara menjual dan menyewa balik atas
aset/barang
Nilai Sewa : Rp16.000.000.000,00
Bunga : 15,25%
Masa Sewa : 10 Desember 2026
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Kreditur:
- Kreditur berhak menerima pembayaran angsuran Jual dan Sewa Balik (pokok dan bunga) dari Debitur
secara berkala, sesuai dengan jadwal angsuran yang telah disepakati, serta berhak menerima seluruh
pembayaran biaya-biaya yang timbul berdasarkan Perjanjian ini termasuk Biaya Administrasi sebesar
Rp3.000.000,00 dan Biaya Notaris sebesar Rp10.000.000,00.
363
Page 366
- Kreditur berhak untuk mengakhiri atau membatalkan perjanjian ini tanpa pemberitahuan serta
menuntut/menagih pembayaran segala sesuatu yang terhutang oleh Debitu
- atau yang menjadi kewajiban Debitur terhadap Kreditur berdasarkan Perjanjian ini dengan seketika
dan sekaligus tanpa somasi lagi, bilamana terjadi atau timbul salah satu hal atau peristiwa sebagaimana
diatur dalam Pasal 14 ayat 2 huruf a sampai dengan i.
- Bilamana terjadi salah satu hal atau peristiwa yang ditetapkan dalam ayat 1 Pasal 13, maka Kreditur
berhak menyatakan Lalai/Wanprestasi tanpa memerlukan pembuktian dari pihak ketiga dan berhak
untuk melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Menuntut pelunasan sisa kewajiban yang masih harus dibayar Debitur, secara sekaligus;
b. Mengambil Objek Pembiayaan yang berada dalam penguasaan Debitur bila dianggap perlu oleh
Kreditur, dengan tembusan kepada pihak lain yang menurut Kreditur berkepentingan, termasuk:
(i) mengambil Objek Pembiayaan dengan atau tanpa bantuan Pengadilan dan/atau alat-alat
negara dan/atau pihak lain; (ii) dengan bantuan pihak yang berwajib agar Debitur melaksanakan
kewajiban; (iii) menjual, mengalihkan dan atau melakukan tindakan lain atas Objek Pembiayaan
untuk penyelesaian kewajiban Debitur kepada Kreditur; (iv) mengakhiri Perjanjian dan menuntut
ganti rugi; memperhitungkan kewajiban Debitur lainnya dengan Objek Pembiayaan tambahan
yang ada pada Kreditur.tindakan lain atas Objek Pembiayaan untuk penyelesaian kewajiban
Debitur kepada Kreditur;
c. Kreditur berhak untuk mengalihkan sebagian atau seluruh hak-hak termasuk dokumen agunan
dengan cara apapun, dan tanpa perlu pemberitahuan maupun persetujuan kepada Debitur lebih
dulu.
Kewajiban Kreditur:
- Kreditur atas permohonan dari Debitur, menyetujui untuk memberikan fasilitas pembiayaan kepada
Debitur, dimana Kreditur sepakat membeli Objek Pembiayaan sesuai dengan Pasal 3 (tiga) tersebut
dari Debitur untuk selanjutnya disewakan oleh Kreditur kepada Debitur dengan nilai sewa Rp
16.000.000.000,00.
- Kreditur berkewajiban menyediakan layanan pengaduan permasalahan konsumen sebagaimana diatur
dalam Pasal 18 ayat 2, sebagai bentuk pemenuhan kewajiban perlindungan konsumen berdasarkan
peraturan OJK yang berlaku;
- Perjanjian Kredit ini telah mengacu dan disesuaikan dengan ketentuan perundang-undangan termasuk
ketentuan peraturan Otoritas Jasa Keuangan, sehingga Kreditur wajib memastikan bahwa seluruh
kegiatan pembiayaan tetap sesuai dengan regulasi yang berlaku.
Hak Debitur:
- Debitur berhak menerima fasilitas pembiayaan dari Kreditur dengan nilai sewa sebesar Rp
16.000.000.000,- melalui mekanisme jual dan sewa balik, yaitu Kreditur membeli Objek Pembiayaan
dari Debitur kemudian menyewakan kembali kepada Debitur untuk jangka waktu 2 (dua) tahun.
- Setelah Debitur memenuhi semua kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini, maka Debitur mempunyai
Hak Opsi untuk membeli kembali Objek Pembiayaan dari Kreditur. Perhitungan biaya untuk pembelian
kembali Objek Pembiayaan tersebut ditentukan sesuai dengan harga Nilai Buku.
- Debitur berhak untuk menentukan besarnya biaya-biaya sesuai ketentuan yang termuat dalam
Perjanjian ini, tanpa perlu mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Kreditur.
Kewajiban Debitur:
- Dalam kaitannya dengan Perjanjian ini, Debitur menyetujui untuk membayar kepada Kreditur, biaya-
biaya sebagai berikut:
a. Biaya Administrasi kepada KREDITUR sebesar Rp. 3.000.000,-;
b. Biaya Notaris kepada KREDITUR sebesar Rp. 10.000.000,-;
c. Biaya-biaya lainnya yang timbul sehubungan dengan fasilitas Jual dan sewa balik kepada
KREDITUR;
d. Bunga dan pokok kepada KREDITUR untuk besarnya pinjaman dalam perjanjian ini dikenakan
suku bunga dan pokok sebesar tercantum dalam daftar angsuran;
e. Apabila sampai dengan tanggal yang ditentukan oleh KREDITUR, DEBITUR belum dapat
membayarkan kewajibannya, maka untuk tiap-tiap hari keterlambatan pembayaran kewajiban
364
Page 367
tersebut, DEBITUR akan dikenakan denda sebesar 5 % (lima persen) per bulan yang besarnya
dihitung dari jumlah kewajiban yang terlambat dibayar.
- Debitur mulai membayar angsuran, terhitung sejak telah dilakukan pencairan dana seluruhnya sesuai
dengan fasilitas pembiayaan yang diberikan.
- Tanpa persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Kreditur, Debitur tidak diperkenankan untuk
melakukan perubahan/modifikasi apapun atas Objek Pembiayaan yang membuat Objek Pembiayaan
menjadi berbeda dari bentuk, identitas, fungsi, dan/atau kondisi semula dari Objek Pembiayaan ketika
diterima dari Debitur.
- Debitur, atas biaya dan ongkos sendiri wajib untuk: (i) Melaksanakan petunjuk penggunaan Objek
Pembiayaan tentang cara pemakaian dan pemeliharaan Objek Pembiayaan; (ii) Memastikan dan
menjamin pemakaian Objek Pembiayaan dengan cara yang terampil dan baik dan oleh orang yang
cakap dan mampu serta memiliki kualifikasi untuk jenis Objek Pembiayaan; (iii) Memelihara dan
memperbaiki Objek Pembiayaan serta mengganti semua bagian yang hilang atau rusak, dengan suku
cadang asli yang diperuntukkan dan dianjurkan oleh pabrik pembuat Objek Pembiayaan sesuai dengan
spesifikasi Objek Pembiayaan tersebut; (iv) Membayar secara penuh dan tepat pada waktunya semua
biaya pendaftaran, perizinan, lisensi, pajak pungutan dan pengeluaran lain, sehubungan dengan
penggunaan, pemanfaatan dan/atau pemeliharaan Objek Pembiayaan, serta menjamin agar Objek
Pembiayaan bebas dari tuntutan hukum dari pihak ketiga atau pihak yang berwenang.
- Selama Masa Sewa, segala resiko yang terjadi atas Objek Pembiayaan akan menjadi beban dan
tanggung jawab Debitur, sehingga kehilangan dan/atau kerusakan atau hal apapun yang membuat
Objek Pembiayaan tidak dapat dipergunakan oleh Debitur bukan merupakan alasan bagi Debitur untuk
menangguhkan atau menghentikan pembayaran angsuran.
- Semua biaya-biaya yang timbul dalam pelaksanaan ketentuan yang dimaksud dalam Pasal ini akan
menjadi tanggung jawab Debitur.
- Selama berlakunya Perjanjian ini Debitur dengan ini berjanji dan menyetujui serta mengikatkan diri
untuk:
a. Menjaga agar Objek Pembiayaan selalu dalam keadaan dapat bekerja dan terawat baik, dengan
memperhatikan dan mematuhi segala instruksi perawatan dan perbaikan yang dianjurkan oleh
setiap pabrikan atau Kreditur;
b. Tidak akan menjual, menyewakan, memindahtangankan, mengalihkan hak atau menjaminkan
Objek Pembiayaan kepada pihak lain;
c. Tidak mengirim atau mengizinkan Objek Pembiayaan dikirim atau dibawa keluar wilayah Republik
Indonesia atau keluar dari wilayah usaha Debitur;
d. Tidak memindahkan, mengubah, menghilangkan, menambah, merusak atau dengan cara lain
mengganggu nomor mesin, rangka, pendaftaran atau nomor-nomor seri atau setiap plat merek
dagang atau plat tanda pengenal yang terletak pada Objek Pembiayaan atau pada setiap
bagiannya;
e. Tidak akan melakukan modifikasi atau perubahan atas Objek Pembiayaan tanpa persetujuan
tertulis dari Kreditur terlebih dahulu;
f. Menggunakan Objek Pembiayaan sebagaimana mestinya sesuai dengan maksud dan tujuan
Perjanjian ini, ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan seluruh petunjuk
pemakaian dan pemeliharaan Objek Pembiayaan yang berlaku;
g. Memperlihatkan atau memberitahukan letak keberadaan Objek Pembiayaan apabila diminta
oleh Kreditur dan memberi izin kepada Kreditur untuk setiap saat memasuki tanah pekarangan
dan bangunan, dimana diperkirakan atau diduga Objek Pembiayaan berada, disimpan dan/atau
dipakai, guna pemeriksaan atau pengujian atau pengambilan Objek Pembiayaan dalam hal terjadi
peristiwa wanprestasi sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini;
h. Memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur apabila terjadi satu atau lebih perubahan-
perubahan material dalam kegiatan usaha Debitur seperti namun tidak terbatas pada perubahan
nama, kegiatan usaha, modal disetor, pengurus, alamat, aksi korporasi merger, akuisisi atau
konsolidasi;eSegera memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur: (a) semua perkara perdata
terhadap Debitur yang jumlahnya minimum sebesar Rp. 1.000.000.000,- atau equivalensinya
dalam Dollar, untuk seluruh perkara yang berlangsung di tahun yang sama; (b) setiap perkara
yang bersangkutan dengan instansi pemerintah; (c) semua pelanggaran/kelalaian atau kejadian
yang dengan lewatnya waktu atau pemberitahuan atau kedua-duanya akan menjadi
365
Page 368
pelanggaran/kelalaian terhadap Debitur; (d) kerusakan atas harta kekayaan Debitur Atas
permintaan dari Kreditur, memberikan kepada Kreditur keterangan, laporan, pernyataan atau
informasi tertulis terkait dengan laporan keuangan atau laporan kegiatan usaha Debitur atau
informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh Kreditur;
i. Dari waktu ke waktu dan atas biayanya sendiri, wajib mendapat semua lisensi, perizinan dan
persetujuan yang diperlukan untuk menggunakan Objek Pembiayaan;
j. Bertanggung jawab dan wajib mengganti setiap kerugian Kreditur dari dan terhadap setiap
tuntutan, tanggung jawab, putusan, biaya ataupun kerusakan atas Objek Pembiayaan, termasuk
segala tuntutan dan tanggung jawab yang timbul dari lokasi, perawatan dan penggunaan Objek
Pembiayaan;
k. Membuat dan memelihara sistem pembukuan dan pengawasan biaya yang memuaskan bagi
Kreditur serta memelihara catatan-catatan dan administrasi yang mencerminkan secara benar
dan wajar keadaan keuangan serta hasil usaha Kreditur sesuai dengan prinsip-prinsip akuntansi
yang berlaku di Indonesia dan yang diterapkan secara terus-menerus;aSenantiasa memberikan
ijin kepada Kreditur pada setiap saat bila dianggap perlu oleh Kreditur untuk memasuki kantor
Debitur dengan pemberitahuan 1 (satu) hari sebelumnya untuk n dalam sifat atau ruang lingkup
usaha Debitur atau bilamana terjadi suatu peristiwa atau keadaan yang napat mempengaruhi
secara mendalam keadaan usaha Debitur.napat mempengaruhi secara mendalam keadaan usaha
Debitur.
- Debitur mengikatkan diri kepada Kreditur, selama Debitur masih mempunyai kewajiban kepada
Kreditur berdasarkan Perjanjian ini, untuk menyerahkan kepada Kreditur: (a) dalam waktu 30 (tiga
puluh) hari sejak ditutupnya tiap-tiap semester dari tahun buku Debitur, Neraca dan perhitungan
laba rugi dari Debitur yang tidak diaudit untuk semester yang bersangkutan; (b) dalam 120 (seratus
dua puluh) hari sejak ditutupnya tiap-tiap tahun buku dari Debitur, neraca dan perhitungan laba
rugi dari Debitur yang diaudit oleh Akuntan Publik rekanan Kreditur mengenai tahun buku tersebut.
- Bilamana terjadi salah satu hal atau peristiwa yang ditetapkan dalam Pasal 13 ayat 1, maka: (a) Hak
Opsi menjadi tidak berlaku dan pengajuan pengambilan Hak Opsi akan menjadi gugur dengan
sendirinya; (b) Segala pembayaran termasuk namun tidak terbatas pada Simpanan Jaminan yang
pernah dilakukan oleh Debitur kepada Kreditur akan menjadi hak Kreditur sepenuhnya dan tidak
dapat diambil kembali oleh Debitur; (c) Debitur wajib menyerahkan Objek Pembiayaan kepada
Kreditur.
Hak Opsi:
Setelah Debitur memenuhi semua kewajibannya berdasarkan Perjanjian ini, maka Debitur mempunyai
Hak Opsi untuk membeli kembali Objek Pembiayaan dari Kreditur. Perhitungan biaya untuk pembelian
kembali Objek Pembiayaan tersebut ditentukan sesuai dengan harga Nilai Buku.
6) Perjanjian Pengadaan Obat Di Rumah Sakit Metro Hospitals M. Toha nomor 021/LGL-BL/P/VIII/2022
tanggal 1 Agustus 2022, sebagaimana telah diperpanjang dengan Perjanjian Pengadaan Obat nomor
041/LGL-BL/P/VII/2025 dan nomor 027/PKS-MKT/LGL-INF/VII/2025 tanggal 1 Juli 2025, yang dibuat
oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dan PT Infion (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga sebagaimana tercantum
dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama
sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi
yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam
waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan Produk yang
dikembalikan/retur;
366
Page 369
- Rumah Sakit Pihak Pertama wajib membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian ini;
- Menginformasikan kepada Pihak Kedua atas Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date
akan berakhir dalam waktu 6 (enam) bulan.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Rumah Sakit Pihak Pertama yang melakukan PO wajib melunasi pembayaran kepada Distributor
Resmi atas Produk yang sudah diterima Rumah Sakit Pihak Pertama paling lambat 45 (empat puluh
lima) hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau dokumen penagihan diterima lengkap oleh
Rumah Sakit Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini melalui Distributor Resmi;
- Melakukan perubahan harga produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Rumah Sakit
Pihak Pertama secara secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan
atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluarsa/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima
Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari kerja apabila Produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu
atau apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah satu Produk;
- Distributor Resmi wajib mengganti Produk yang tidak memenuhi standar sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini, pada hari/tanggal yang sama atau waktu lain yang disepakati bersama;
- Distributor Resmi wajib memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada Rumah Sakit Pihak
Pertama, berupa:
e. Kuitansi pembayaran bermeterai cukup (rangkap tiga);
f. Faktur pajak (rangkap tiga);
g. Faktur penjualan (rangkap tiga);
h. Surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh Bagian Penerima Barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa Produk telah diterima oleh Rumah Sakit
Pihak Kedua.
- Memberitahukan perihal perubahan harga kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh) hari
kerja sebelum berlakunya harga baru tersebut. Kegagalan Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi
dalam menyampaikan perubahan atas harga produk sebagaimana dimaksud dalam ayat ini akan
mengakibatkan perubahan harga tersebut menjadi tidak berlaku dan tagihan berjalan masih akan
tetap menggunakan harga produk lama atau Pihak Pertama memberikan 1 (satu) kali kesempatan
oleh Pihak Kedua untuk membayar tagihan dengan menggunakan harga lama.
- Mengganti dengan produk yang baru atas biayanya sendiri dan Rumah Sakit Pihak Pertama tidak
dikenakan biaya tambahan apapun sehubungan dengan penggantian Produk tersebut;
- Menjamin ketersediaan Produk yang tercantum dalam Surat Penawaran selama jangka waktu
perjanjian berlangsung, dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan Produk yang
dipesan Rumah Sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib menyediakan produk dengan
spesifikasi dan harga yang sama dengan yang disepakati dalam Perjanjian ini.
7) Perjanjian Pengadaan Obat Di Rumah Sakit Metro Hospitals M. Toha nomor 15/PKS/LEGAL/LL-BL/I/2026
dan 046/LGL-BL/P/VII/2025 tanggal 29 Januari 2026, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dan
PT LAPI LABORATORIES (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
367
Page 370
Objek : Pihak Pertama membeli produk-produk obat dari Pihak Kedua (“Produk“) melalui
distributor resmi Pihak Kedua yang ditunjuk oleh Pihak Kedua yaitu PT Kallista Prima,
PT Millenium Pharmacon International, PT Penta Valent, dan PT Daya Anugrah
Dewatasakti (“Distributor Resmi”)
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga sebagaimana tercantum dalam
lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 29 Januari 2026 sampai dengan 29 Januari 2028
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama
sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi
yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengembalikan/return Produk yang jangka waktu kadaluwarsa/expired date akan berakhir dalam
waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan Produk yang
dikembalikan/return.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar Produk yang dibeli dari Distributor Resmi sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini;
- Melakukan perubahan harga Produk dan diskon dengan memberitahukan kepada Pihak Pertama
secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan atas harga baru
diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluarsa/expired minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk.
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila Produk akan
mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan
produksi salah satu Produk;
- Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/return oleh Pihak Pertama atas setiap Produk
yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan
8) Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat nomor 048/LGL-BL/P/VII/2025, 042.a/PKS/LGL-BNO/VII/2025
tanggal 1 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan PT BERNOFARM (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan kewajiban para pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama dalam perjanjian ini;
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau distributor resmi apabila
tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
368
Page 371
- Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir
dalam waktu tiga bulan dan berhak menerima pengganti produk yang sama dengan produk yang
dikembalikan/retur di mana proses retur atau pergantian barang sesuai dengan ketentuan dari
Pihak Kedua, yaitu Pihak Pertama wajib menginformasikan terlebih dahulu kepada Pihak Kedua
secara resmi (melalui surat atau email) tiga bulan sebelum tanggal kadaluwarsa produk dengan
tujuan untuk dibuatkan program khusus oleh Pihak Kedua. Jika selama tiga bulan Produk yang
dimaksud tidak habis terpakai sehingga masuk masa kadaluwarsa maka Pihak Kedua wajib
melakukan retur atau pergantian produk melalui distributor resmi dengan ketentuan produk yang
diretur masih dalam bentuk kemasan lengkap dan wajib memberikan konfirmasi secara tertulis
dalam waktu 1x24 jam kepada Pihak Kedua apabila Pihak Pertama hendak melakukan permintaan
retur.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian;
- Melunasi pembayaran kepada distributor resmi Pihak Kedua atas produk yang sudah diterima
rumah sakit Pihak Pertama selambat-lambatnya empat puluh lima hari kerja sejak tanggal tukar
faktur dan/atau dokumen penagihan diterima lengkap oleh masing-masing rumah sakit Pihak
Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas produk yang dibeli rumah sakit milik Pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh rumah sakit milik Pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam perjanjian;
- Menyediakan dan mengirim produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluwarsa/expired date minimal satu tahun sejak rumah sakit milik Pihak Pertama
menerima produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada rumah sakit milih Pihak Pertama
apabila produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak
Kedua menghentikan produksi salah satu produk;
- Menerima dan mengganti produk yang dikembalikan/retur oleh rumah sakit Pihak Pertama atas
setiap produk dengan mengacu pada ketentuan ayat 1 huruf c pasal ini;
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh Pihak Pertama dan mengirimkan produk ke alamat
yang ditujukan oleh rumah sakit Pihak Pertama selambat-lambatnya 1x24 jam setelah purchase
order (PO) diterima. Dalam hal Pihak Kedua tidak bisa memenuhi permintaan produk dari rumah
sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua dan/atau distributor resmi wajib memberitahukan kepada
rumah sakit Pihak Pertama secara tertulis;
- Mengirim ulang di hari/tanggal yang sama produk yang tidak sesuai PO rumah sakit Pihak Pertama
atau tidak memenuhi standar sebagaimana diatur dalam perjanjian;
- Distributor resmi Pihak Kedua wajib memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada
rumah sakit Pihak Pertama berupa:
e. kuitansi pembayaran bermeterai cukup;
f. faktur pajak (rangkap tiga);
g. faktur penjualan (rangkap tiga);
h. surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh bagian penerima barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa produk telah diterima oleh rumah sakit
Pihak Pertama.
- Dalam hal terjadi produk cacat, kedaluwarsa, tercemar, kelainan dan/atau tidak sesuai dengan
standar Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib mengganti dengan produk yang baru atas
biayanya sendiri, dan rumah sakit Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apa pun
sehubungan dengan penggantian produk.
- Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan produk yang dipesan rumah sakit
Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib menyediakan produk dengan spesifikasi dan harga yang
sama dengan yang disepakati dalam perjanjian.
369
Page 372
9) Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat nomor 050/LGL-BL/P/VII/2025, 008/FIN-D/VII/25 tanggal 1 Juli
2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan PT BINA SAN PRIMA (“Pihak Kedua”),
dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan kewajiban para pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian;
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau distributor resmi apabila
tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian;
- Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir
dalam waktu satu bulan sebelum atau sesudah kedaluwarsa dan berhak menerima nota retur
yang dapat dipotong untuk pembayaran pembelian produk;
- Diperbolehkan meretur barang yang sudah menginap apabila produk cacat, kedaluwarsa,
tercemar, kelainan, atau tidak sesuai dengan standar pada saat pengiriman kepada Pihak
Pertama, selama dapat dibuktikan bukan kesalahan penyimpanan atau pengelolaan dari Pihak
Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian;
- Melunasi pembayaran kepada Pihak Kedua atas produk yang sudah diterima rumah sakit Pihak
Pertama selambat-lambatnya empat puluh lima hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau
dokumen penagihan diterima lengkap.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas produk yang dibeli rumah sakit Pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh rumah sakit milik Pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam perjanjian;
- Menyediakan dan mengirim produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluwarsa/expired date minimal satu tahun sejak rumah sakit milik Pihak
Pertama menerima produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada rumah sakit milih Pihak Pertama
apabila produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak
Kedua menghentikan produksi salah satu produk;
- Menerima dan mengganti produk yang dikembalikan/retur oleh rumah sakit Pihak Pertama atas
setiap produk dengan mengacu pada ketentuan ayat 1 huruf c pasal ini;
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh Pihak Pertama dan mengirimkan produk ke
alamat yang ditujukan oleh rumah sakit Pihak Pertama selambat-lambatnya 1x24 jam setelah
purchase order (PO) diterima. Dalam hal Pihak Kedua tidak bisa memenuhi permintaan produk
dari rumah sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua dan/atau distributor resmi wajib
memberitahukan kepada rumah sakit Pihak Pertama secara tertulis;
- Mengirim ulang di hari/tanggal yang sama produk yang tidak sesuai PO rumah sakit Pihak
Pertama atau tidak memenuhi standar sebagaimana diatur dalam perjanjian;
- Distributor resmi Pihak Kedua wajib memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada
rumah sakit Pihak Pertama berupa:
a. kuitansi pembayaran bermeterai cukup;
b. faktur pajak (rangkap tiga);
c. faktur penjualan (rangkap tiga);
370
Page 373
d. surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh bagian penerima barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa produk telah diterima oleh rumah sakit
Pihak Pertama.
- Dalam hal terjadi produk cacat, kedaluwarsa, tercemar, kelainan dan/atau tidak sesuai dengan
standar Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib mengganti dengan produk yang baru atas
biayanya sendiri, dan rumah sakit Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apa pun
sehubungan dengan penggantian produk.
- Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan produk yang dipesan rumah sakit
Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib menyediakan produk dengan spesifikasi dan harga yang
sama dengan yang disepakati dalam perjanjian.
10) Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat-Obatan nomor 049/LGL-BL/P/VII/2025, 002/HJ-Legal/MKT-
SLS/I/2026 tanggal 2 Januari 2026 yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan PT
HEXPHARM JAYA LABOLATORIES (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 2 Januari 2026 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan kewajiban para pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pelanggan
sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Distributor apabila tidak sesuai standarisasi yang
ditentukan Pelanggan sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir
dalam waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama dengan Produk
yang dikembalikan/retur.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar produk yang dibeli dari distributor Resmi Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini;
- Mengikuti, mematuhi, dan tunduk pada ketentuan penanganan dan penyimpanan produk sesuai
dengan petunjuk yang ditetapkan oleh Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi.
Hak Pihak Kedua:
- Melakukan perubahan harga Produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Pelanggan
secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan atas harga baru
diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Rumah Sakit Pelanggan sesuai dengan ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik
kedaluwarsanya/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Rumah Sakit Pelanggan menerima
Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Rumah Sakit Pelanggan apabila Produk
akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua
menghentikan produksi salah satu produk;
- Menerima dan mengganti produk yang dikembalikan/retur oleh rumah sakit Pelanggan atas setiap
produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga)
bulan.
11) Perjanjian Pengadaan Obat nomor 031/LGL-BL/P/VII/2025, 012/PKS/CND/I/2026 tanggal 1 Juli 2025,
yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan PT CENDO (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
antara lain sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat
371
Page 374
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan kewajiban para pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi apabila
tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir
dalam waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama dengan Produk
yang dikembalikan/retur.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar Produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Melakukan perubahan harga Produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Rumah
Sakit Pihak Pertama secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan
atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kedaluwarsanya/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Rumah Sakit Pihak
Pertama menerima Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Rumah Sakit Pihak Pertama apabila
Produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua
menghentikan proheduksi salah satu Produk;
- Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/retur oleh Rumah Sakit Pihak Pertama atas
setiap Produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3
(tiga) bulan.
12) Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat-Obatan nomor 033/LGL-BL/P/VII/2025, 028.C/oo/PERJ-
KFTD/DIR/7/2025 tanggal 1 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan PT
KIMIA FARMA TRADING & DISTRIBUTION (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai
berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan kewajiban para pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Menerima produk yang dipesan sesuai dengan purchase order (PO) tepat waktu dan
sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama dalam perjanjian;
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua apabila tidak sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian;
- Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu kedaluwarsanya akan berakhir dalam waktu tiga
bulan sesuai dengan ketentuan prinsipal kepada Pihak Kedua dan rumah sakit berhak menerima
pengganti produk yang sama sesuai dengan produk yang dikembalikan/retur tanpa dikenakan
biaya tambahan apa pun atau rumah sakit berhak mendapatkan pengembalian harga produk
melalui pemotongan harga pada faktur pembelian berikutnya, sesuai ketentuan yang ditetapkan
Pihak Kedua;
372
Page 375
- Meminta penggantian produk kepada Pihak Kedua dengan kriteria pengembalian produk sebagai
berikut:
a. produk dalam kondisi kemasan yang rusak/penyok/bocor/kotor/tidak sesuai standar
dan/atau spesifikasi;
b. terdapat kesalahan pengiriman produk yang dilakukan oleh Pihak Kedua;
c. produk memiliki permasalahan kualitas/mengandung cacat tersembunyi yang tidak sesuai
standar dan/atau spesifikasi yang telah ditentukan;
d. produk-produk yang tidak sesuai dengan surat pesanan, maka pada saat proses penyiapan,
penyerahan dan/atau penerimaan dapat langsung dikembalikan dan dibawa kembali oleh
Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua dalam jangka waktu empat puluh lima hari
kalender sejak tanggal terbit faktur untuk produk reguler non narkotika dan cash on delivery
(COD) untuk pembayaran atas produk narkotika.
- Menjamin bahwa produk yang dibeli dari Pihak Kedua hanya akan digunakan di lingkungan rumah
sakit dan rumah sakit tidak diperkenankan untuk memperjualbelikan produk kepada pihak lain di
luar rumah sakit;
- Melakukan pemesanan dan membeli produk yang telah disepakati dari Pihak Kedua;
- Memiliki dokumen-dokumen perizinan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan, dan/atau
instansi-instansi yang berwenang lainnya yang diprasyaratkan oleh ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku di negara Republik Indonesia, termasuk namun tidak terbatas
pada legalitas perusahaan dan perizinan.
- Pihak Pertama bertanggung jawab atas segala kerugian yang timbul pada saat produk diserahkan
kepada Pihak Pertama berdasarkan berita acara serah terima atau tanda terima barang yang
sudah ditandatangani Para Pihak, bilamana di kemudian hari atas produk tersebut disalahgunakan
oleh oknum atau karyawan dari Pihak Pertama;
- Dalam hal produk perlu ditarik kembali (recall) berdasarkan permintaan Pihak Kedua, Pihak
Pertama wajib memberikan laporannya kepada Pihak Kedua dalam waktu empat belas hari
kalender sejak tanggal hari pertama dilakukannya penarikan kembali (recall) produk tersebut,
kecuali disepakati lain oleh para pihak.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima surat pesanan dari Pihak Pertama;
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama atas pembelian produk yang dilakukan oleh rumah
sakit Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengirimkan produk kepada Pihak Pertama sesuai dengan lokasi pengiriman sebagaimana yang
tercantum purchase order (PO);
- Mengirimkan produk dalam kondisi baik, tidak rusak/cacat dan sesuai dengan spesifikasi yang telah
disepakati serta memiliki jangka waktu kedaluwarsa/expired date minimal satu tahun sejak rumah
sakit Pihak Pertama menerima produk;
- Memastikan ketersediaan produk yang telah dipesan oleh Pihak Pertama setiap waktu selama masa
berlaku perjanjian;
- Memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada rumah sakit Pihak Pertama berupa:
a. kuitansi pembayaran bermeterai cukup;
b. faktur pajak;
c. faktur penjualan;
d. surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh bagian penerima barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa produk telah diterima oleh rumah sakit.
- Memberikan informasi kepada Pihak Pertama terkait perubahan informasi produk.
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada rumah sakit Pihak Pertama apabila
produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila prinsipal
menghentikan produksi salah satu produk yang mengacu pada surat informasi dari prinsipal;
- Menjamin bahwa untuk produk yang kedaluwarsa dan/atau hampir kedaluwarsa dalam waktu tiga
bulan, rumah sakit berhak mengembalikan produk tersebut kepada Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan retur dari prinsipal dan rumah sakit berhak menerima pengganti produk yang sama
373
Page 376
sesuai dengan produk yang dikembalikan tanpa dikenakan biaya tambahan apa pun atau rumah
sakit berhak mendapatkan pengembalian harga produk melalui pemotongan harga pada faktur
pembelian berikutnya, sesuai ketentuan yang ditetapkan Pihak Kedua.
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh rumah sakit Pihak Pertama dan mengirimkan produk
ke alamat yang ditujukan oleh rumah sakit Pihak Pertama selambat-lambatnya 2x24 jam setelah
purchase order (PO) diterima Pihak Kedua. Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi
permintaan produk dari rumah sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib memberitahukan
kepada rumah sakit Pihak Pertama secara tertulis;
- Mengirim ulang produk yang tidak sesuai purchase order (PO) rumah sakit Pihak Pertama atau tidak
memenuhi standar sebagaimana diatur dalam perjanjian di hari/tanggal yang sama atau selambat-
lambatnya 1x24 jam terhitung sejak produk ditolak oleh rumah sakit.
13) Perjanjian Pengadaan Obat nomor 030/LGL-BL/P/VII/2025, KOMDIR/DR-NPL/VII/073.25 tanggal 1 Juli
2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan PT NOVELL PHARMACEUTICAL
LABORATORIES (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat
Nilai : Sesuai faktur yang terbit berdasarkan daftar harga
sebagaimana tercantum dalam lampiran 1 perjanjian ini
Jangka Waktu : 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2027
Hak dan kewajiban para pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama dalam Perjanjian ini.
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi apabila
tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu kedaluwarsanya/expired date akan berakhir
dalam waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan
Produk yang dikembalikan/retur.
- Membatalkan atau mengakhiri Perjanjian secara sepihak apabila:
a. PIHAK KEDUA tidak memenuhi ketentuan atau melanggar ketentuan dalam Perjanjian ini;
b. Terdapat kekosongan Produk yang diakibatkan oleh kesalahan P Pihak Kedua yang bukan
diakibatkan kekosongan bahan baku Produk, tanpa ada surat pemberitahuan dan penjelasan
dari Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi kepada Pihak Pertama secara tertulis perihal
penyebab kekosongan Produk tersebut.
- Diberikan 1 (satu) kali kesempatan untuk membayar tagihan dengan menggunakan harga lama
apabila Pihak Kedua gagal menyampaikan perubahan harga produk 30 (tiga puluh) hari kerja
sebelumnya.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar Produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Melunasi pembayaran kepada masing-masing Distributor Resmi paling lambat:
a. 50 (lima puluh) hari kalender untuk PT ANTARMITRA SEMBADA;
b. 45 (empat puluh lima) hari kalender untuk PT PENTA VALENT, terhitung sejak barang
diterima oleh Pihak Pertama.
- Melakukan pemesanan Produk dengan cara purchase order (PO) kepada Distributor Resmi.
- Memeriksa Produk yang diantar oleh Distributor Resmi.
- Menggunakan dana pelatihan/sumbangan dari Pihak Kedua semata-mata untuk keperluan
edukasi seperti pelatihan, simposium, atau kegiatan lain sebagaimana ditentukan oleh Pihak
Pertama, dan memberikan laporan atas kegiatan-kegiatan tersebut kepada Pihak Kedua dan/atau
Distributor Resmi.
- Memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kalender setelah pindah
alamat.
Hak Pihak Kedua:
374
Page 377
- Menerima seluruh pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan
dalam Perjanjian ini secara tepat waktu.
- Menolak retur dari Pihak Pertama jika terjadi kerusakan produk yang terbukti disebabkan oleh
kelalaian Pihak Pertama dalam menyimpan produk di gudang/instalasi farmasi Rumah Sakit.
- Mengakhiri Perjanjian secara sepihak, berlaku efektif pada tanggal surat pengakhiran, apabila:
a. Pihak Pertama melakukan pelanggaran terhadap ketentuan Perjanjian ini;
b. Rumah Sakit Pihak Pertama tidak lagi memiliki izin usahanya dan/atau dicabut izin
operasionalnya oleh pemerintah;
c. Pihak Pertama tidak memiliki hubungan/memiliki kewenangan dalam pengoperasian Rumah
Sakit;
d. Pihak Pertama tidak melakukan pembayaran atas tagihan/invoice distributor resmi yang
telah jatuh tempo.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan Diskon On Faktur dari HNA (Harga Netto Apotik) sesuai dengan ketentuan dalam
Lampiran 1 Perjanjian ini.
- Memastikan bahwa setiap transaksi pembelian Produk oleh Pihak Pertama melalui Distributor
Resmi akan dibuatkan faktur penjualan oleh Distributor Resmi.
- Melalui Distributor Resmi, wajib untuk:
a. Memenuhi pesanan Produk dalam lampiran yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan
PO yang diterbitkan Pihak Pertama;
b. Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta
memiliki jangka waktu kedaluwarsa/expired date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak
Pertama menerima Produk;
c. Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila Produk
akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua
menghentikan produksi salah satu Produk;
d. Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/retur oleh Pihak Pertama atas setiap
Produk yang expired date-nya akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan, sepanjang
memenuhi ketentuan retur yang berlaku di Distributor Resmi;
e. Menolak retur dari Pihak Pertama jika terjadi kerusakan produk yang terbukti disebabkan
oleh kelalaian Pihak Pertama dalam menyimpan produk di gudang/instalasi farmasi Rumah
Sakit;
f. Mengirimkan Produk ke alamat yang ditujukan oleh Pihak Pertama selambat-lambatnya
1x24 jam sejak PO diterima;
g. Memberitahukan Pihak Pertama secara tertulis apabila tidak dapat memenuhi permintaan
Produk.
- Memberikan dokumen lengkap untuk pengaihan kepada Pihak pertama, berupa:
a. Kuitansi pembayaran bermaterai cukup (rangkap tiga);
b. Faktur pajak (rangkap tiga);
c. Faktur penjualan (rangkap tiga);
d. Surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh Bagian Penerima Barang (petugas gudang
logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti bahwa Produk telah diterima oleh Pihak Pertama.
- Memberitahukan perubahan harga produk kepada Pihak Pertama paling lambat 30 (tiga puluh)
hari kerja sebelum berlakunya harga baru tersebut.
- Memberikan jaminan bahwa Produk yang diserahkan kepada Pihak Pertama berada dalam
keadaan baik, asli dan dikemas dengan baik serta memiliki jangka waktu kedaluwarsa/expired
date minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk.
- Mengganti dengan Produk yang baru atas biayanya sendiri apabila terjadi Produk cacat,
kedaluwarsa, tercemar, kelainan atau tidak sesuai dengan standar Pihak Pertama. Pihak Pertama
tidak dikenakan biaya tambahan apapun sehubungan dengan penggantian Produk tersebut.
- Membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan baik secara perdata maupun secara pidana,
baik saat ini maupun kemudian hari, apabila Produk yang diserahkan ternyata palsu dan/atau
tidak layak edar/pakai.
- Dilarang memberi hadiah/gratifikasi/pemberian apapun kepada karyawan Pihak Pertama atau
siapapun yang berhubungan dengan Perjanjian ini.
375
Page 378
- Melaporkan terlebih dahulu kepada Pihak Pertama atas segala dana pelatihan atau sumbangan
yang ingin diserahkan kepada Pihak Pertama untuk tujuan mendukung dan/atau meningkatkan
pelayanan medis Pihak Pertama.
14) Perjanjian Turunan Kerja Sama Operasional Sysmex Automated Hematology Analyzer XN-550 nomor
3186/PKS/SI-ALV/SYSMEX-XN-550/I/2025 tanggal 31 Januari 2025, yang dibuat oleh dan antara PT SABA
INDOMEDIKA (“Pihak Pertama”) dan BL (“Pihak Kedua”), yang merupakan satu kesatuan dengan Perjanjian
Induk Kerja Sama Operasional Peralatan Labolatorium Sysmex nomor PKS 144/INDUK/CUST-YDW-
ENA/I/2025, 028/LGL-MMS/P/X/2024 tanggal 31 Januari 2025, dengan ketentuan antara lain sebagai
berikut:
Objek : Pinjam pakai alat (In Vitro Diagnostics Sysmex) dengan kewajiban
pembelian Reagensia dan Bahan Penunjang merek Sysmex dari
Pihak Pertama
Nilai : Sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 Perjanjian Induk
Jangka Waktu: : 1 Oktober 2024 sampai dengan 30 September 2028
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berhak menerima pembayaran dari Pihak Kedua atas seluruh pembelian Reagensia dan
Bahan Penunjang merek Sysmex.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban menyediakan 1 (satu) unit Sysmex Automated Hematology Analyzer XN-
550 beserta seluruh perangkat pendukungnya sebagaimana dirincikan dalam Lampiran 1 Perjanjian
untuk digunakan oleh Pihak Kedua dalam rangka kegiatan analisa darah di Rumah Sakit Metro
Hospitals M. Toha;
- Selama Jangka Waktu Perjanjian ini, Pihak Pertama berkewajiban memenuhi seluruh kebutuhan
Reagensia dan Bahan Penunjang Pihak Kedua sebagaimana yang telah ditentukan dalam Perjanjian
Induk. Para Pihak sepakat mengenai ketentuan jumlah pembelian, harga, pembayaran dan sistem
penyerahan, evaluasi pembelian Reagensia dan Bahan Penunjang seluruhnya mengikuti sebagaimana
yang telah ditentukan dalam Perjanjian Induk;
- Para Pihak berkehendak untuk melakukan kerja sama operasional atas Objek Perjanjian berdasarkan
prinsip yang saling menguntungkan, sehingga Pihak Pertama berkewajiban untuk memastikan
terlaksananya kerjasama yang berimbang dan saling menguntungkan bagi Para Pihak;
- Apabila Pihak Pertama bermaksud untuk memperpanjang Jangka Waktu Perjanjian, maka Pihak
Pertama wajib mengirimkan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Pihak Kedua berhak menggunakan Objek Perjanjian berupa 1 (satu) unit Sysmex Automated
Hematology Analyzer XN-550 beserta perangkat pendukungnya untuk kegiatan analisa darah di Rumah
Sakit Metro Hospitals M. Toha;
- Pihak Kedua berhak atas program 'Caresphere and Predictive Error' untuk alat Sysmex Automated
Immunoassay System HISCL Series dan/atau Sysmex Automated Hematology Analyzer dengan
menandatangani Surat Permohonan Koneksi (SPK) yang ditujukan kepada Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Membeli seluruh kebutuhan reagensia dan bahan penunjang dari Pihak Pertama selama Jangka Waktu
Perjanjian;
- Menempatkan dan menggunakan Objek Perjanjian hanya semata-mata untuk kepentingan medis yaitu
untuk kegiatan analisa darah pada Rumah Sakit Metro Hospitals M. Toha;
- Menggunakan reagensia dan bahan penunjang merek Sysmex yang dibeli dari Pihak Pertama.
Ketentuan eksklusivitas ini memberikan hak kepada Pihak Pertama sebagai satu-satunya pemasok
Reagensia dan Bahan Penunjang yang boleh digunakan bersama Objek Perjanjian selama Jangka Waktu
Perjanjian berlangsung;
376
Page 379
- Pihak Kedua berhak atas program 'Caresphere and Predictive Error' untuk alat Sysmex Automated
Immunoassay System HISCL Series dan/atau Sysmex Automated Hematology Analyzer dengan
menandatangani Surat Permohonan Koneksi (SPK) yang ditujukan kepada Pihak Pertama serta Pihak
Kedua wajib menyediakan infrastruktur yang memadai untuk program tersebut termasuk namun tidak
terbatas pada koneksi internet;KApabila Pihak Kedua bermaksud untuk memperpanjang Jangka Waktu
Perjanjian, maka Pihak Kedua wajib mengirimkan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Pertama
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian
ini.Koneksi (SPK) yang ditujukan kepada Pihak Pertama serta Pihak Kedua wajib menyediakan
infrastruktur yang memadai untuk program tersebut termasuk namun tidak terbatas pada koneksi
internet;
16) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 002/LGL-BL/P/II/2024 tanggal 5 Februari 2024, diperpanjang
dengan nomor 012/LGL-BL/P/II/2025 tanggal 5 Februari 2025, sebagaimana telah diperpanjang dengan
Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 007/LGL-BL/P/II/2026 tanggal 5 Februari 2026, yang dibuat
oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Ribka Cordelia Iskandar (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
antara lain sebagai berikut:
Objek : Perjanjian Kemitraan Pelayanan Medik Sebagai Dokter Spesialis Spesialis Anak di Rumah
Sakit Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan
sebagai berikut:
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta Rupiah) per bulan
kepada Pihak Kedua. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang
dari guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari
guarantee fee kepada Pihak Kedua.
Jangka Waktu: 5 Februari 2026 sampai dengan 4 Mei 2026
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang terdapat dalam Perjanjian;
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis
lainnya;
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan
waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain;
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan
tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
377
Page 380
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar
instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran
nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit Pihak
Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit;
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari
guarantee fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk
proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati;
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati
dalam Perjanjian;
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau
dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian
ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-
norma etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
378
Page 381
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
- Membantu pasien Dokter Spesialis Spesialis Anak lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan
gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab;
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anak di Rumah Sakit Pihak Pertama pada
waktu dan hari kerja yang telah ditentukan;
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi BL nomor 003/BL/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat Keterangan
nomor 010/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan & Partners,
menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan negoisasi.
17) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 008/LGL-BL/P/IV/2024 tanggal 8 April 2024 diperpanjang
dengan nomor 010/LGL-BL/P/IV/2025 tanggal 8 April 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak
Pertama”) dengan Hans Cendikiawan S. Ked. (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis
Radiologi di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan
sebagai berikut:
Jangka Waktu : 8 April 2025 sampai dengan 7 April 2026
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang terdapat dalam Perjanjian.
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis
lainnya.
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
379
Page 382
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama
tentang pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan
ketepatan waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan
oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan
tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar
instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
karyawan Pihak Pertama atau temah sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak
Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lai untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari
guarantee fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan
dengan pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak
Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati
dalam Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau
dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam
Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
380
Page 383
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-
norma etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Radiologi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan
di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggungjawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Radiologi di Rumah Sakit Pihak Pertama
pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit.
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi BL nomor 003/BL/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 010/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
18) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 027/LGL-BL/P/XII2024 tanggal 22 Desember 2024
sebagaimana telah diamendemen dengan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 052/LGL-
VL/P/XII/2025 tanggal 22 Desember 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Wita
Prominensa (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter
Spesialis Patologi Klinik di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan
sebagai berikut:
381
Page 384
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee senilai Rp15.000.000,00 (lima
belas juta Rupiah) per bulan kepada Pihak Kedua. Para Pihak sepakat apabila bagi
hasil atas jasa pelayanan kurang dari guarantee fee maka Pihak Pertama wajib
membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 22 Desember 2025 sampai dengan 21 Desember 2026
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang terdapat dalam Perjanjian;
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis
lainnya;
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan
waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain;
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan
tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar
instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran
nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit Pihak
Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit;
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari
guarantee fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan
dengan pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak
Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
382
Page 385
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati;
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati
dalam Perjanjian;
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau
dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian
ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-
norma etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
- Membantu pasien Dokter Spesialis Spesialis Patologi Klinik lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggung jawab;
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Patologi Klinik di Rumah Sakit Pihak
Pertama pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan;
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
19) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 011/LGL-BL/P/IV/2024 tanggal 8 April 2024 diperpanjang
dengan nomor 005/LGL-BL/P/IV/2025 tanggal 8 April 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak
Pertama”) dengan dr. Edwin William T (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis
Orthopedi dan Traumatologi di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
383
Page 386
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan
sebagai berikut:
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee senilai Rp15.000.000,00 (lima belas
juta Rupiah) per bulan kepada Pihak Kedua. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil
atas jasa pelayanan kurang dari guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar
selisih kekurangan dari guarantee fee kepada Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 8 April 2025 sampai dengan 7 April 2026
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang terdapat dalam Perjanjian.
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis
lainnya.
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama
tentang pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan
ketepatan waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan
oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan
tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar
instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak
Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
384
Page 387
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari
guarantee fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan
dengan pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak
Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati
dalam Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau
dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam
Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-
norma etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatologi lain apabila diperlukan termasuk
dalam keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan
di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan
penuh rasa tanggungjawab.
385
Page 388
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatologi di Rumah
Sakit Pihak Pertama pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit.
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
Surat keterangan Direksi BL nomor 003/BL/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat Keterangan nomor
010/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan & Partners, menerangkan
bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan negoisasi.
20) Perjanjian Kemitraan nomor 001/LGL-BL/P/II/2025 tanggal 1 Februari 2025 sebagaimana diamandemen
dengan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 001/LGL-BL/P/II/2026 tanggal 1 Februari 2026, yang
dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Ken Indra T (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter
Spesialis Obstetri dan Ginekologi (kebidanan dan kandungan) di Rumah Sakit milik
Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan
sebagai berikut:
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai
Rp12.500.000,00 (dua belas juta lima ratus ribu Rupiah) per bulan. Para Pihak
sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari guarantee fee maka Pihak
Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada Pihak
Kedua.
Jangka Waktu : 1 Februari 2026 sampai 31 Januari 2027
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima jasa pelayan kesehatan di Rumah Sakit dari Pihak Kedua;
- Menerima nomor telepon milik Pihak Kedua yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama
atau perawat Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku;
386
Page 389
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama
tentang pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan
ketepatan waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain;
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan
oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan
tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar
instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak
Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit;
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari
guarantee fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan
dengan pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak
Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati;
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati
dalam Perjanjian;
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau
dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam
Perjanjian ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
387
Page 390
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
Profesi Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak
Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan
di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya
dan penuh rasa tanggungjawab;
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis di Rumah Sakit Pihak Pertama pada
waktu dan hari kerja yang telah ditentukan;
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit. Visit minimal 1x setiap hari
termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib
menyediakan penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR
dan SIP di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi
aktif memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam
Perjanjian.
21) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 024/LGL-BL/PXV/2024 tanggal 17 Oktober 2024,
sebagaimana telah diamandemen dengan Perjanjian Kemitraan Dokter Speisalis nomor 028/LGL-
BL/P/X/2025 tanggal 17 Oktober 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan
Albert Winata (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter
Spesialis Anestesi di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan
sebagai berikut:
388
Page 391
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai
Rp25.000.000,00 (dua puluh lima juta Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat
apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari guarantee fee maka Pihak
Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada Pihak
Kedua.
Jangka Waktu : 17 Oktober 2025 sampai dengan 16 Oktober 2026
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang terdapat dalam Perjanjian;
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang
medis lainnya;
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada
Pihak Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar
ketentuan dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama
tentang pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan
ketepatan waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain;
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan
oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik
dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di
luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan
bahaya keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit
Pihak Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya
dirahasiakan kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah
Sakit;
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari
guarantee fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian;
389
Page 392
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan
dengan pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak
Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai
dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah
disepakati dalam Perjanjian;
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum
atau dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam
Perjanjian ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
Profesi Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
- Membantu pasien Dokter Spesialis Anestesi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan
di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya
dan penuh rasa tanggung jawab;
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anestesi di Rumah Sakit Pihak Pertama
pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan;
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi
aktif memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam
Perjanjian.
390
Page 393
22) Perjanjian Kerja Sama Fisikawan Medik 017/LGL-BL/P/VI/2024 tanggal 1 Juni 2024, sebagaimana telah
diamandemen dengan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 016/LGL-BL/P/VI/2025 tanggal 1
Juni 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Hartono Hadibrata (“Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter
Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan
sebagai berikut:
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai
Rp26.000.000,00 (dua puluh enam juta Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat
apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari guarantee fee maka Pihak
Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada Pihak
Kedua
Jangka Waktu : 1 Juni 2025 sampai dengan 31 Mei 2026
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang terdapat dalam Perjanjian;
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang
medis lainnya;
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada
Pihak Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar
ketentuan dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama
tentang pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan
ketepatan waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain;
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan
oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik
dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di
luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien;
391
Page 394
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan
bahaya keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit
Pihak Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya
dirahasiakan kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah
Sakit;
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari
guarantee fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan
dengan pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak
Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai
dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah
disepakati dalam Perjanjian;
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum
atau dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam
Perjanjian ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
Profesi Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
- Membantu pasien Dokter Spesialis Anestesi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
392
Page 395
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan
di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya
dan penuh rasa tanggung jawab;
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anestesi di Rumah Sakit Pihak Pertama
pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan;
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi
aktif memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam
Perjanjian.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi BL nomor 003/BL/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 010/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
23) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 021/LGL-BL/P/IX/2024 tanggal 1 September 2024,
sebagaimana telah diamandemen dengan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 027/LGL-
BL/P/IX/2025 tanggal 1 September 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Dina
Tri Amalia (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter
Spesialis Kedokteran Okupasi di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan
sebagai berikut:
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai
Rp5.000.000,00 (lima juta Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil
P yang terdapat dalam Perjanjian;
- Jangka Waktu: 1 September 2025 – 1 September 2026
Hak Pihak Pertama
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada
Pihak Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar
ketentuan dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama
tentang pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan
ketepatan waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
393
Page 396
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain;
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan
oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik
dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di
luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan
bahaya keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit
Pihak Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya
dirahasiakan kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah
Sakit;
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari
guarantee fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan
dengan pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak
Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai
dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah
disepakati dalam Perjanjian;
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum
atau dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam
Perjanjian ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
Profesi Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
394
Page 397
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
- Membantu pasien Dokter Spesialis Anestesi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan
di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya
dan penuh rasa tanggung jawab;
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anestesi di Rumah Sakit Pihak Pertama
pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan;
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi
aktif memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam
Perjanjian
24) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 026/LGL-BL/P/XII/2024 tanggal 19 Desember 2024,
sebagaimana diamandemen dengan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 053/LGL-
BL/P/XII/2025 tanggal 19 Desember 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan
Junior Panda Indrawan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter
Spesialis Bedah Saraf di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan
sebagai berikut:
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai
Rp35.000.000,00 (tiga puluh lima juta Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila
bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari guarantee fee maka Pihak Pertama wajib
membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada Pihak Kedua
Jangka Waktu : 19 Desember 2025 sampai dengan 18 Desember 2026
395
Page 398
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang terdapat dalam Perjanjian;
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang
medis lainnya;
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada
Pihak Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar
ketentuan dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama
tentang pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan
ketepatan waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain;
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan
oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik
dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di
luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan
bahaya keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit
Pihak Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya
dirahasiakan kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah
Sakit;
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari
guarantee fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan
dengan pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak
Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai
dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah
disepakati dalam Perjanjian;
396
Page 399
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum
atau dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam
Perjanjian ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
Profesi Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
- Membantu pasien Dokter Spesialis Anestesi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan
di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya
dan penuh rasa tanggung jawab;
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anestesi di Rumah Sakit Pihak Pertama
pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan;
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi
aktif memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam
Perjanjian
Berdasarkan Surat keterangan Direksi BL nomor 003/BL/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 010/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan
& Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan
dan negoisasi.
25) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 023/LGL-BL/P/XII/2024 tanggal 5 Desember 2024
sebagaimana telah diamandemen dengan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 054/LGL-
397
Page 400
BL/P/XII/2025 tanggal 5 Desember 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan
dr. Aryo Wibisono (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter
Spesialis Bedah di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan
sebagai berikut:
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai
Rp30.000.000,00 (tiga puluh juta Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila
bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari guarantee fee maka Pihak Pertama
wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada Pihak Kedua
Jangka Waktu : 5 Desember 2025 sampai dengan 4 Desember 2026
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang terdapat dalam Perjanjian;
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang
medis lainnya;
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada
Pihak Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar
ketentuan dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama
tentang pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan
ketepatan waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain;
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan
oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik
dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di
luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan
bahaya keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit
Pihak Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya
dirahasiakan kepada pihak yang tidak berhak;
398
Page 401
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah
Sakit;
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari
guarantee fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan
dengan pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak
Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai
dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah
disepakati dalam Perjanjian;
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum
atau dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam
Perjanjian ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
Profesi Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
- Membantu pasien Dokter Spesialis Anestesi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
399
Page 402
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan
di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya
dan penuh rasa tanggung jawab;
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anestesi di Rumah Sakit Pihak Pertama
pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan;
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi
aktif memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam
Perjanjian.
26) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 015/LGL-BL/P/V/2025 tanggal 12 Mei 2025, yang dibuat
oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Cynthia Natalia (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter
Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan
sebagai berikut:
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai
Rp30.000.000,00 (tiga puluh juta Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila
bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari guarantee fee maka Pihak Pertama wajib
membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada Pihak Kedua
Jangka Waktu : 12 Mei 2025 sampai dengan 11 Mei 2026
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang terdapat dalam Perjanjian;
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang
medis lainnya;
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada
Pihak Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar
ketentuan dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama
tentang pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan
ketepatan waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain;
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan
oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik
dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
400
Page 403
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di
luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan
bahaya keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit
Pihak Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya
dirahasiakan kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah
Sakit;
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari
guarantee fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan
dengan pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak
Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai
dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah
disepakati dalam Perjanjian;
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum
atau dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam
Perjanjian ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
Profesi Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
401
Page 404
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
- Membantu pasien Dokter Spesialis Anestesi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan
di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya
dan penuh rasa tanggung jawab;
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anestesi di Rumah Sakit Pihak Pertama
pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan;
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi
aktif memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam
Perjanjian
Berdasarkan Surat keterangan Direksi BL nomor 003/BL/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 010/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
27) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 021/LGL-BL/P/VII/2025 tanggal 24 Juli 2025, yang dibuat
oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Ika Ratna Maulani (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter
Spesialis Bedah Mulut dan Maksilofasial di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan
sebagai berikut:
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai
Rp12.500.000,00 (dua belas juta lima ratus ribu Rupiah) per bulan. Para Pihak
sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari guarantee fee maka
Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada
Pihak Kedua
Jangka Waktu : 24 Juli 2025 sampai dengan 23 Juli 2026
Hak dan Kewajiban para pihak:
402
Page 405
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang terdapat dalam Perjanjian;
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang
medis lainnya;
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
melakukan kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada
Pihak Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar
ketentuan dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama
tentang pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan
ketepatan waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain;
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan
oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik
dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di
luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan
bahaya keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit
Pihak Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya
dirahasiakan kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah
Sakit;
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari
guarantee fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan
dengan pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak
Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai
dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah
disepakati dalam Perjanjian;
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
403
Page 406
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum
atau dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam
Perjanjian ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
Profesi Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
- Membantu pasien Dokter Spesialis lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan
di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya
dan penuh rasa tanggung jawab;
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis di Rumah Sakit Pihak Pertama pada
waktu dan hari kerja yang telah ditentukan;
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi
aktif memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam
Perjanjian
28) Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan
Kesehatan nomor 001/MHMT/PKS/XII/2024 tanggal 11 Desember 2024 sebagaimana telah
diamandemen dengan Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi
Peserta Program Jaminan Kesehatan nomor 243/KTR/IV-06/1225, 020/MHMT/PKS/XII/2025, yang
dibuat oleh dan antara Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Tangerang (“Pihak
Kesatu”) dengan BL (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kerja sama yang setara dalam penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan
Nilai :Berdasarkan hasil kesepakatan tingkat provinsi antara Pohak Kesatu
dengan perwakilan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di setiap provinsi
404
Page 407
dengan mengacu pada standar tarif paket pembayaran klaim FKRTL
yang ditetapkan oleh Menteri
Jangka Waktu : 1 Januari 2026 sampai 31 Desember 2026
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Kesatu
- Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia Kesehatan dan sarana prasarana
secara lengkap, benar, dan terkini dari Pihak Kedua;
- Memperoleh rekam medis peserta dari Pihak Kedua berupa ringkasan rekam medis yang sudah
dipastikan lengkap dan benar oleh Pihak Kedua untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan
Kesehatan;
- Memberikan teguran dan/atau peringatan tertulis kepada Pihak Kedua dalam hal terjadinya
penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban Pihak Kedua dalam Perjanjian setelah dilakukan
klarifikasi yang ditembuskan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan PERSI wilayah dalam
rangka Upaya pembinaan;
- Melakukan verifikasi terhadap taghan klaim biaya pelayanan Kesehatan Pihak Kedua;
- Menerima informasi secara tertulis dari Pihak Kedua dalam hal terdapat perubahan dokumen yang
menjadi persyaratan mutlak kerja sama (Izin Operasional/Izin Usaha, Surat Izin Praktik, Sertifikat
Akreditasi), selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya dokumen perubahan
atau diterimanya dokumen perubahan tersebut oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kesatu
- Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan
Kesehatan, tata cara pengajuan klaim, memberi umpan balik data utilasi pelayanan Kesehatan, dan
mekanisme kerja sama kepada Pihak Kedua;
- Menyampaikan permberitahuan secara tertulis dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran
klaim dan membayar denda kepada Pihak Kedua sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus
dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan secara proporsional;
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi
paling lambat 15 (lima belas) hari kalender sejak diterbitknnya berita acara kelengkaan berkas kalim
atau sejak sudah terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b. Dalam hal
pembayaran kepada Pihak Kedua jatuh pada hari libur maka pembayaran kepada Pihak Kedua
dilakukan pada hari kerja berikutnya;
- Membayar kekurangan pembayaran kepada Pihak Kedua dalam hal terjadinya kekurangan bayar
berdasarkan hasil audit oleh pihak eksternal maupun internal yang dilakukan terhadap Pihak
Kesatu, audit administrasi klaim, dan/atau verifikasi pascaklaim yang telah diseakati oleh Para
Pihak;
- Melakukan sosialiasi ketentuan dan prosedur terkait Jaminan Kesehatan secara berkala kepada
stakeholder terkait/pihak yang berkepentingan berkoordinasi dengan Pihak Kedua;
- Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Governance, termasuk
berkomitmen untuk tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan
ketentuan perundang-undangan;
- Membayar uang muka atas pelayanan yang sudah diberikan oleh Pihak Kedua berdasarkan
pengajuan dari Pihak Kedua sesuai ketentuan yang berlaku pada kondisi keungan Dana Jaminan
Sosial Kesehatan paling sedikit mencukupi pembayaran klaim pelayanan Kesehatan seluruh
Indonesia untuk satu setengah bulan ke depan
Hak Pihak Kedua
- Memperoleh informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan Kesehatan, tata
cara pengajuan klaim dan mekanisme kerja sama;
- Menerima pembayaran klaim atas pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta paling
lambat 15 (lima belas) hari kalender sejak BAKB Klaim;
- Menerima kekurangan pembayaran dari Pihak Kesatu dalam hal terjadinya kekurangan bayar
berdasarkan hasil audit oleh auditor internal dan eksternal yang melakukan pengawasan terhadap
405
Page 408
Pihak Kesatu, termasuk hasil verifikasi pascaklaim dan/atau audit administrasi klaim yang telah
disepakati oleh Para Pihak;
- Membentuk tim audit internal dan/atau tim verifikasi untuk memberikan masukan dalam rangka
perbaikan proses pengelolaan klaim;
- Mempromosikan layanan Kesehatan yang ada di Pihak Kedua sesuai dengan ketentuang
perundang-undangan;
- Mendapatkan uang muka atas pelayanan Kesehatan yang sudah diberikan, berdasarkan pengajuan
kepada Pihak Kesatu sesuai ketentuan yang berlaku.
Kewajiban Pihak Kedua
- Memastikan keabsahan peserta dalam proses pendaftaran pelayanan Kesehatan untuk penerbitan
surat eligibilitas peserta;
- Menerima pendaftaran pelayanan Peserta yang menunjukan Nomor Induk Kependudukan atau
Nomor Kepesertaan BPJS Kesehatan sebagaimana diatur dalam Lampiran I pada Perjanjian ini dan
tanpa meminta fotokopi berkas atau dokumen lainya kepada Peserta. Dalam hal Pihak Kedua
membutuhkan Salinan dokumen identitas Peserta atau dokumen lain maka disiapkan oleh Pihak
Kedua;
- Menyediakan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) yang mudah diakses oleh
Peserta untuk kepentingan proses administrasi pelayanan Peserta JKN, yang secara fungsional telah
memenuhi persyaratan yang ditentukan Pihak Kesatu, yang kemudian akan digunakan dalam
rangka integrasi dengan Aplikasi Pihak Kesatu;
- Menyediakan data dan informasi tentang:
a. Sumber Daya Manusia Kesehatan, sarana prasarana peralatan medis;
b. Sistem antrean, jadwal Tindakan medis operatif dan informasi ketersediaan tempat tidur
rawat inap biasa dan tepat tidur rawat inap intensive yang dapat diakses oleh Peserta dan
fasilitas Kesehatan;
c. Informasi isi rekam medis yang paling sedikit terdiri atas identitas pasien, hasil pemeriksaan
fisik dan penunjang, diagnosis, pengobatan dan rencana tindak lanjut pelayanan Kesehatan
dan nama dan tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan Kesehatan, serta
memastikan kesesuaian antara berkas pengajuan klaim denga isi rekam medis. Dalam hal
dibutuhkan untuk menindaklanjuti hasil audit dan/atau verifikasi pascaklaim, Pihak Kedua
mengizinkan untuk melihat rekam medis pasien sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan;
- Memberikan konfirmasi dan mngembalikan kelebihan pembayaran jika terbukti terjadi kelebihan
pembayaran, atas hasil audit yang dilakukan oleh Auditor Eksternal dan/atau Internal serta audit
administrasi klaim, dan/atau verifikasi pascaklaim sesuai ketentuan perundang-undangan baik
yang dilakukan pada masa perikatan atau setelah berakhirnya Perjanjian;
- Memiliki (menyelesaikan pengurusan) izin operasional/izin berusaha untuk penyelenggaraan
pelayanan Hemodialisis, Kedokteran Nuklir, Tranplantasi, Radioterapi atau pelayanan lainnya, yang
sesuai ketentuan perundang-undangan harus memiliki izin operasional/izin berusaha yang terpisah
dari izin operasional/izin berusaha rumah sakit;
- Melaksanakan etika rumah sakit.
29) Perjanjian Kerja Sama Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Jaminan Kecelakaan
Kerja nomor PER/52/112025, 019/MHMT/PKS/XI/2025 tanggal 1 Januari 2026, yang dibuat oleh dan
antara BPJS Ketenagakerjaan Kantor Cabang Tangerang Cimore (“Pihak Pertama”) dan BL (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Kerja Sama Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta
Program Jaminan Kecelakaan Kerja
Jangka Waktu : 24 Juli 2025 sampai dengan 23 Juli 2026
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
406
Page 409
- mendapatkan kepastian Pelayanan Kesehatan sesuai standar Pelayanan Kesehatan yang berlaku
bagi:
a. Peserta yang mengalami Kecelakaan Kerja dan/atau Penyakit Akibat Kerja (“PAK”); dan
b. Peserta yang mengalami dugaan Kecelakaan Kerja atau dugaan PAK sampai dengan status
dugaan Kecelakaan Kerja atau dugaan PAK disimpulkan sebagai Kecelakaan Kerja/PAK atau
bukan Kecelakaan Kerja atau bukan PAK.
- mendapatkan data dari Pihak Kedua sesuai ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8;
- Peserta Pihak Pertama yang mengalami Kecelakaan Kerja dan/atau PAK dan dugaan Kecelakaan
Kerja dan/atau dugaan PAK berhak mendapatkan pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua sesuai
dengan data sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8;
- mendapatkan tagihan atas pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Kedua sesuai tarif
kesepakatan sebagaimana dimaksud dalam Lampiran III Perjanjian Kerja Sama ini;
- Peserta yang mengalami Kecelakaan Kerja dan/atau PAK mendapatkan fasilitas rawat inap pada
ruang perawatan kelas 2 (dua).
- Peserta yang mengalami dugaan Kecelakaan Kerja dan/atau dugaan PAK mendapatkan fasilitas
perawatan sesuai hak kelas rawat inap Peserta pada kepesertaan Jaminan Kesehatannya sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
- mendapatkan data dan informasi dari Pihak Kedua terkait Pelayanan Kesehatan yang telah
diberikan kepada Peserta, termasuk rekam medis yang dianggap perlu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
- mendapatkan kesimpulan dari dokter PIHAK KEDUA yang merawat/memeriksa Peserta atas
dugaan PAK paling lambat 15 (lima belas) hari sejak laporan tahap I diterima;
- melakukan kredensialing kepada Pihak Kedua yang meliputi aspek legalitas, sumber daya
manusia, sarana dan prasarana, dan aspek lainnya sesuai dengan kebutuhan Pihak Pertama;
- auditor Pihak Pertama atau pihak eksternal yang ditunjuk Pihak Pertama dapat melakukan audit
terhadap biaya pelayanan kesehatan yang telah dibayarkan kepada Pihak Kedua atas tindak lanjut
adanya kegiatan pemeriksaan di PIHAK Pertama;
- melakukan pemeriksaan atas Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua untuk
memastikan tindakan medis telah sesuai dengan panduan praktik klinis Peserta yang mengalami
Kecelakaan Kerja dan/atau PAK;
- melakukan Verifikasi terhadap tagihan biaya Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak
Kedua;
- mendapatkan tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dan rincian kasus Kecelakaan Kerja dan/atau
PAK dari Pihak Kedua yang dilakukan 1 (satu) kali secara kolektif dari Pihak Pertama paling lambat
tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya;
- menerima pengembalian atas kelebihan pembayaran tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dari
Pihak Kedua berdasarkan hasil audit yang dilakukan oleh auditor internal atau eksternal yang
ditunjuk Pihak Pertama dan/atau Verifikasi pasca klaim yang telah disepakati oleh Para Pihak;
- memberikan teguran tertulis kepada Pihak Kedua jika Pihak Kedua terlambat mengajukan tagihan
biaya Pelayanan Kesehatan dan/atau melanggar/tidak melaksanakan ketentuan Perjanjian Kerja
Sama; dan
- menerima pakta integritas terkait komitmen untuk tidak menyalahgunakan dan menjaga
kerahasiaan data Peserta pada Aplikasi e-PLKK, sebagaimana bentuk pakta integritas yang
tercantum dalam Lampiran IV Perjanjian Kerja Sama ini.
Kewajiban Pihak Pertama:
- menyediakan Aplikasi e-PLKK untuk kemudahan pelaksanaan kerja sama;
- melakukan sosialisasi dan edukasi kepada petugas yang ditunjuk oleh Pihak Kedua;
- memberikan daftar PLKK rujukan yang telah bekerja sama dengan Pihak Pertama;
- membuat kesimpulan atas dugaan Kecelakaan Kerja paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
laporan tahap I diterima;
- melakukan pengecekan kelengkapan berkas dokumen tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dan
menyampaikan informasi terkait kelengkapan berkas dokumen dimaksud;
407
Page 410
- melakukan Verifikasi atas tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dari Pihak Kedua paling lambat 10
(sepuluh) hari kerja sejak dokumen dinyatakan lengkap, dibuktikan dengan dokumen informasi
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 ayat (7);
- menanggung biaya yang timbul atas penempatan logo Pusat Layanan Kecelakaan Kerja pada
Pihak Kedua;
- melakukan pembayaran atas tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dari Pihak Kedua paling lambat
7 (tujuh) hari kerja sejak dokumen lengkap dan benar dibuktikan dengan hasil verifikasi; dan
- membayarkan kekurangan pembayaran kepada Pihak Kedua dalam hal terjadi kekurangan bayar
berdasarkan hasil audit yang dilakukan oleh auditor internal atau eksternal yang ditunjuk Pihak
Pertama dan/atau Verifikasi pasca klaim oleh Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- mengakses Aplikasi e-PLKK yang disediakan Pihak Pertama;
- mendapatkan sosialisasi dan edukasi dari Pihak Pertama bagi petugas yang ditunjuk oleh Pihak
Kedua;
- memperoleh daftar PLKK rujukan yang telah bekerja sama dengan Pihak Pertama;
- mendapatkan kesimpulan atas dugaan Kecelakaan Kerja paling lambat 15 (lima belas) hari sejak
laporan tahap I diterima;
- melakukan pengajuan tagihan biaya Pelayanan Kesehatan kepada Pihak Pertama sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Kerja Sama ini;
- menerima pembayaran paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sejak dokumen tagihan biaya Pelayanan
Kesehatan diterima lengkap dan dinyatakan benar berdasarkan Verifikasi oleh Pihak Pertama;
- meminta penjelasan kepada Pihak Pertama perihal hasil Verifikasi dan pembayaran;
- mendapatkan kepastian pembiayaan dari Pihak Pertama untuk penempatan logo Pusat Layanan
Kecelakaan Kerja
- menerima kekurangan pembayaran tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dari Pihak Pertama
dalam hal terjadi kekurangan bayar berdasarkan hasil audit yang dilakukan oleh auditor internal
atau eksternal yang ditunjuk Pihak Pertama dan/atau Verifikasi pasca klaim oleh Pihak Pertama;
- memberikan teguran tertulis kepada Pihak Pertama atas keterlambatan pembayaran tagihan
biaya Pelayanan Kesehatan; dan
- mendapatkan informasi hasil Verifikasi.
Kewajiban Pihak Kedua:
- memberikan Pelayanan Kesehatan kepada Peserta sesuai standar Pelayanan Kesehatan yang
berlaku bagi:
i. Peserta yang mengalami Kecelakaan Kerja dan/atau PAK; dan
ii. Peserta yang mengalami dugaan Kecelakaan Kerja atau dugaan PAK sampai dengan status
dugaan Kecelakaan Kerja atau dugaan PAK disimpulkan sebagai Kecelakaan Kerja/PAK atau
bukan Kecelakaan Kerja atau bukan PAK
- menyampaikan data kepada Pihak Pertama sesuai ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pasal
8;
- Pihak Kedua memberikan pelayanan kesehatan kepada Peserta yang mengalami Kecelakaan Kerja
dan/atau PAK dan dugaan Kecelakaan Kerja dan/atau dugaan PAK sesuai dengan data sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8;
- menyampaikan tagihan atas pelayanan kesehatan yang dilakukan kepada Pihak Pertama
sebagaimana dimaksud dalam Lampiran III Perjanjian Kerja Sama ini;
- menyediakan fasilitas rawat inap pada ruang perawatan kelas 2(dua). bagi peserta Pihak Pertama
yang mengalami Kecelakaan Kerja dan/atau PAK;
- menyediakan fasilitas perawatan sesuai hak kelas rawat inap Peserta yang mengalami dugaan
Kecelakaan Kerja dan/atau dugaan PAK pada kepesertaan Jaminan Kesehatannya sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
408
Page 411
- mengajukan tagihan biaya Pelayanan Kesehatan dan memberikan laporan rincian kasus Kecelakaan
Kerja dan/atau PAK yang dilakukan 1 (satu) kali secara kolektif kepada Pihak Pertama paling lambat
tanggal 10 (sepuluh) bulan berikutnya;
- menyediakan data dan informasi untuk Pihak Pertama terkait Pelayanan Kesehatan yang telah
diberikan kepada Peserta, termasuk rekam medis yang dianggap perlu sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
- menyediakan data dan informasi kepada Pihak Pertama terkait aspek legalitas, sumber daya
manusia, sarana dan prasarana, dan aspek lainnya sesuai dengan kebutuhan Pihak Pertama;
- menyampaikan kesimpulan dari dokter Pihak Kedua yang merawat/memeriksa Peserta atas dugaan
PAK paling lambat 15 (lima belas) hari sejak laporan tahap I diterima;
- mengembalikan kelebihan pembayaran tagihan biaya Pelayanan Kesehatan berdasarkan hasil audit
yang dilakukan oleh auditor internal atau eksternal yang ditunjuk Pihak Pertama dan/atau Verifikasi
pasca klaim oleh Pihak Pertama;
- menyampaikan informasi kepada Pihak Pertama perihal Kecelakaan Kerja dan/atau PAK Peserta
yang sedang dilakukan perawatan oleh Pihak Kedua;
- menggunakan Aplikasi e-PLKK yang disediakan oleh Pihak Pertama;
- memberikan pakta integritas terkait komitmen untuk tidak menyalahgunakan dan menjaga
kerahasiaan data Peserta pada Aplikasi e-PLKK, sebagaimana bentuk pakta integritas yang
tercantum dalam Lampiran IV Perjanjian Kerja Sama ini dan memberitahukan secara tertulis apabila
terdapat pergantian user Pihak Kedua kepada Pihak Pertama;
- melakukan pemasangan logo PLKK dan media informasi terkait Pihak Pertama di tempat strategis;
- mengganti kerugian yang timbul atas terjadinya kecurangan yang disebabkan oleh Pihak Kedua
atau petugas yang ditunjuk Pihak Kedua;
- menyediakan sistem antrian, jadwal tindakan medis operatif dan informasi ketersediaan ruang
perawatan rawat inap biasa dan ruang perawatan ICU yang dapat diakses oleh Peserta dan Pihak
Pertama;
- menyediakan informasi isi rekam medis yang paling sedikit terdiri atas identitas pasien, hasil
pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis, pengobatan dan rencana tindak lanjut Pelayanan
Kesehatan, nama dan tanda tangan tenaga kesehatan pemberi Pelayanan Kesehatan. Dalam hal
dibutuhkan untuk menindaklanjuti hasil audit dan/atau verifikasi paska klaim, Pihak Kedua
mengizinkan untuk melihat rekam medis sesuai dengan ketentuan perundang-undangan; dan
- menginformasikan secara tertulis kepada Pihak Pertama dalam hal terdapat perubahan dokumen
yang menjadi persyaratan mutlak kerja sama (Izin Operasional/Izin Usaha, Surat Izin Praktik,
Sertifikat Akreditasi) selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya dokumen
perubahan atau sejak diterimanya dokumen perubahan tersebut oleh Pihak Kedua
30) Surat Konfirmasi Sewa (Letter of Intent) nomor 010/LGL-BL/VIII/2021 tanggal 2 Agustus 2021, yang
dibuat oleh dan antara PT Sumber Alfaria Trijaya, Tbk. (“Lessee”) dengan PT Bintang Langit (“Lessor”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa retail area kurang lebih seluas 97,25 meter persegi
Nilai : Rp75.000,00 (tujuh puluh lima ribu Rupiah) per meter persegi per bulan
Jangka Waktu : 5 tahun sejak Tanggal Awal Sewa (tanggal unit sewa mulai beroperasi)
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Lessee
- Menerima unit sewa dengan lokasi:
Unit Sewa : Lantai Dasar (Ground Floor)
Lokasi : Rumah Sakit Metro Hospitals Mohammad Toha
Alamat : Jl. Mohammad Toha Raya KM.2 No.1, Keluraha Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, 15112h Menerima unit sewa dengan luas retail area
kurang lebih 97,25 meter persergi;
Kewajiban Lessee
409
Page 412
- Unit sewa harus digunakan untuk retail store dengan nama dagang Alfa Express. Setiap
perubahan jenis usaha maupun nama dagang wajib mendapatkan persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari Lessor.
- Wajib membuka usaha di unit sewa dari Pukul 08.00 sampai dengan Pukul 22.00 setiap harinya
selama Masa Sewa, kecuali ditentukan lain oleh Lessor. Apabila Lessee membuka melebihi dari
waktu yang ditentukan harus mendapatkan persetujuan dari Lessor;
- Pembayaran service charge sebesar Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu Rupiah) per meter persegi
per bulan, belum termasuk PPN dan wajib dibayarkan lunas oleh Lessee pada tanggal 5 setiap
bulannya selama jangka waktu sewa;
- Wajib mengasuransikan barang-barang miliknya serta pertanggungan kepada pihak ketiga
dengan jenis asuransi All Risk yang dapat diterima oleh Lessor;
- Perizinan yang berkaitan dengan operasional restoran dan izin reklame menjadi tanggung jawab
Lessee.
Hak Lessor
- Lessor berhak mengakhiri Surat Konfirmasi Sewa ini dengan pemberitahuan tertulis apabila
setelah penerimaan Surat Konfirmasi Sewa ini Lessee melakukan hal-hal di bawah ini:
a. Tidak menandatangani Perjanjian Sewa Menyewa sampai dengan tanggal pembukaan toko
atau tanggal lain yang ditentukan oleh Lessor;
b. Tidak melakukan pekerjaan Fitting Out setelah tanggal serah terima Unit Sewa;
c. Tidak melakukan pembayaran yang menjadi kewajiban Lessee atau perbaikan pekerjaan
yang diminta oleh Lessor;
d. Lessee mengajukan permohonan restrukturisasi/penundaan kewajiban pembayaran
hutang atau pailit atau dinyatakan pailit atau dilikuidasi;
- Menerima uang pembayaran atas sewa unit sewa beserta dengan service charge.
Kewajiban Lessor
- Semua perizinan yang berkaitan dengan Pembangunan menjadi tanggung jawab Lessor;
- Menjamin selama proses Pembangunan tidak ada gangguan dari pihak manapun yang dapat
menyebabkan proses pembangunan menjadi terganggu.
31) Perjanjian Kerjasama KSO Software Laboratorium Informasi Sistem (L.I.S) Merek Dekasys nomor
034/LGL-BL/P/XI/2025 dan nomor PKS011/DSI/11.25 tanggal 7 November 2025, yang dibuat oleh dan
antara PT Deka Sentosa Infinity (“Pihak Pertama”) dengan PT Bintang Langit (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Program Software Laboratorium Information System (LIS) Merek DekaSys
Nilai : Rp4.000.000,00, dengan biaya tambahan koleksi alat sebesar Rp500.000,00
per alat
Jangka Waktu : 27 November 2025 sampai dengan 26 November 2030
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran sebesar RP4.000.000,00 (empat juta Rupiah) per bulan atas Program LIS dan
Hardware yang digunakan oleh Pihak Kedua;
- Menonaktifkan Program LIS Pihak Kedua dalam hal pembayaran faktur tagihan harga KSO melewati
tanggal 20 (dua puluh) bulan berjalan, sampai ada pembayaran harga KSO dibayarkan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan program Software Laboratorium Information System (LIS) merek DekaSys (selanjutnya
disebut dengan “Program LIS”) untuk diprogramkan di Rumah Sakit Metro Hospitals M. Toha yang
berkedudukan di Jalan Mohammad Toha KM 2 nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan Karawaci,
Kota Tangerang, Provinsi Banten, 15112 sebagai rekanan Pihak Kedua;
- Menyediakan dan melakukan pemasangan hardware seperti 1 (satu) unit server, kabel lan, dan kabel
ATEN untuk menjalankan konteksi Program LIS (selanjutnya disebut dengan “Hardware”);
- Memberikan pelatihan untuk menjalankan Program LIS kepada tenaga kerja Pihak Kedua;
410
Page 413
- Mengirimkan tagihan/invoice beserta dokumen pendukung lainnya kepada Pihak Kedua;
- Menyediakan software untuk menjalankan program LIS siap pakai di rumah sakit;
- Menyediakan Hardware dan kabel koneksi sesuai spesifikasi kebutuhan Program LIS;
- Menjamin masa garansi software Program LIS selama jangka waktu perjanjian ini berlangsung;
- Bertanggung jawab penuh untuk melaksanakan perawatan atau maintenance Program LIS dan Hardware
selama jangka waktu perjanjian;
- Menjamin kerahasiaan data rumah sakit rekanan Pihak Kedua selama jangka waktu perjanjian
berlangsung dan saat jangka waktu perjanjian ini telah berakhir;
- Memberikan pelatihan penggunaansoftware Program LIS kepada penanggung jawab, dokter dan analis
laboratorium rumah sakit serta bersedia memberikan pelatihan tambahan apabila diminta oleh Pihak
Kedua;
- Memastikan software Program LIS diterima dengan baik oleh Pihak Kedua, dengan melakukan training
penggunaan dan dibuktikan dengan berita acara serah terima selesai pengerjaan yang ditandatangani
oleh Para Pihak;
- Memberikan response time 1x24 jam (oncall service);
- Melakukan pemeliharaan software Program LIS untuk menjamin kondisi dan penggunaan yang akan
dilakukan dalam keadaan baik.
Hak Pihak Kedua:
- Menggunakan Software LIS milik Pihak Pertama untuk menunjang operasional rumah sakit.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Untuk menjalankan Program LIS, Pihak Kedua wajib menyediakan hardware pendukung seperti
komputer (PC), printer barcode, printer warna, dan tv antrian (apabila diperlukan);
- Menyediakan tenaga kerja yang memahami tentang Teknologi Informasi (IT) untuk mepermudah
komunikasi dengan Pihak Pertama;
- Tidak diperbolehkan mengaplikasikan, membajak, atau mengcopy Program LIS produk Pihak Pertama;
- Melakukan pembayaran atas KSO Penyediaan layanan software laboratorium information system LIS
serta training yang akan dilaksanakan sesuai dengan kesediaan waktu dan tempat dari Pihak Kedua;
- Apabila Pihak Kedua berniat untuk menambah koneksi, maka atas setiap penambahan koneksi alat akan
dikenakan biaya sebesar Rp500.000,00 (lima ratus ribu Rupiah) per alat, yang akan ditambahkan dalam
harga KSO per bulan;
- Membayarkan tagihan harga KSO kepada Pihak Pertama setiap awal bulan atau selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari kerja terhitung sejak Pihak Pertama mengirimkan tagihan/invoice beserta dokumen
pendukung lainnya kepada Pihak Kedua;
- Menyediakan hardware set komputer klien, printer, printer barcode, scanner barcode, aksesoris, dan
internet serta yang dibutuhkan dalam menjalankan Program LIS;
- Melaporkan kepada Pihak Pertama apabila terjadi error pada software Program LIS;
- Memberikan konfirmasi terlebih dahulu kepada Pihak pertama sebelum pelaksanaan maintenance dan
Pihak Pertama akan membuat jadwal yang akan diinformasikan kepada Pihak Kedua;
- Melakukan pembayaran yang ditagihkan oleh Pihak Pertama sesuai tata cara yang telah disepakati para
pihak;
- Menjaga keutuhan software Progam LIS selama jangka waktu perjanjian ini berlangsung;
- Menyediakan tempat untuk pemasangan software Program LIS berupa ruangan yang memadai untuk
pengoperasian pekerjaan, termasuk fasilitas listrik dan internet;
- Menggunakan software Program LIS untuk kepentingan pelayanan laboratorium rumah sakit;
- Melakukan pengawasan terhadap software Program LIS;
- Menyediakan tenaga operator penanggung jawab, dokter, analis laboratorium dan IT yang bertugas
untuk mengoperasikan software Program LIS.
32) Perjanjian Jasa Penyediaan dan Pencucian Linen nomor 026/LGL-BL/P/II/2025 tanggal 1 Februari 2025,
yang dibuat oleh dan antara PT Hiro Jaya Indonesia (“Pihak Pertama”) dengan PT Bintang Langit (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Pencucian dan/atau Penyewaan Linen di Rumah Sakit
Nilai : a. Jasa laundry linen milik Pihak Pertama senilai Rp7.000,00 per kilogram;
411
Page 414
b. Jasa laundry linen yang dipinjamkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama senilai Rp9.000,00 per kilogram.
Jangka Waktu : 1 Februari 2025 sampai dengan 31 Januari 2027
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama
- Mendapatkan hasil cucian linen dalam keadaan bersih dan rapi dan pelayanan terbaik dari Pihak Kedua;
- Mengembalikan linen-linen dari Pihak Kedua apabila hasil pencucian linen tidak bersih dan rapi dengan
melampirkan formulir rewash dan/atau surat tertulis dari Pihak Pertama tanpa dikenakan biaya tambahan
apapun.
Kewajiban Pihak Pertama
- Memisahkan linen kotor infeksius dan non infeksius lalu menyiapkan linen kotor sebelum jadwal jasa
laundry yang ditentukan oleh rumah sakit setiap harinya untuk kemudian diserahkan kepada Pihak Kedua,
termasuk pada hari Sabtu dan Minggu, serta hari libur nasional, dan Pihak Kedua wajib menerima linen
kotor yang diserahkan Pihak Pertama, sekaligus menyerahkan kembali linen bersih dari periode pencucian
sebelumnya kepada Pihak Pertama;
- Menghitung linen kotor pada waktu pengiriman jasa laundry dilaksanakan;
- Mendokumentasikan hasil perhitungan linen kotor dan ditulis dalam formulir serah terima yang disiapkan
Pihak Kedua dan ditandatangani oleh Para Pihak;
- Apabila Pihak Pertama menyewa linen dari Pihak Kedua, maka Pihak Pertama wajib untuk menyediakan
tempat penyimpanan khusus untuk menyimpan seluruh linen milik Pihak Kedua, yang akan dipakai dan
dikelola oleh Pihak Pertama dengan syarat memiliki ventilasi atau air conditioner;
- Menyediakan tempat khusus untuk menyimpan dan perhitungan linen kotor sebelum diangkut oleh Pihak
Kedua untuk dicuci;
- Menjaga tempat penyimpanan linen bersih dan kotor dari gangguan hama seperti tikus, kecoa, semut,
rayap, dan lain-lain;
- Menyediakan kantong plastik berwarna kuning untuk membungkus linen-linen infeksius sebelum
diserahkan kepada Pihak Kedua untuk dibersihkan;
- Membayar atas pekerjaan yang telah dilakukan oleh Pihak Kedua, dengan cara pembayaran yang diatur
dalam perjanjian ini;
- Tidak memperjualbelikan/menyewa/meminjamkan/mencuci linen kepada pihak lain selama perjanjian ini
berlangsung, tanpa persetujuan Pihak Kedua;
- Menyiapkan linen kotor yang akan dibersihkan sebelum jadwal laundry dilakukan pada pukul 07.00 WIB
setiap harinya untuk kemudian diserahkan kepada Pihak Kedua, termasuk pada hari Sabtu dan Minggu,
serta hari libur nasional, dan Pihak Kedua wajib menerima linen kotor yang diserahkan Pihak Pertama,
sekaligus menyerahkan kembali linen bersih dari periode pencucian sebelumnya kepada Pihak Pertama;
- Menghitung linen kotor pada waktu distribusi laundry dilaksanakan;
- Dalam hal terjadi kerusakan atau kehilangan linen yang dipinjamkan Pihak Kedua yang terbukti akibat
kelalaian pihak rumah sakit, maka Pihak Pertama akan mengganti linen saat linen sudah diserahkan
kepada Pihak Kedua;
- Memungut pajak penghasilan (PPH) atas biaya laundry dan memberikan bukti pungutan kepada Pihak
Kedua;
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja, setelah
invoice diterima lengkap dan benar oleh Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua
- Menerima pembayaran dari jasa laundy, sesuai dengan jumlah tagihan yang telah diajukan dan telah
disepakati oleh Para Pihak;
- Menolak, memproses segala jenis linen milik Pihak pertama yang dinilai tidak layak cuci. Pihak Kedua tidak
bertanggung jawab atas segala kerusakan yang ditimbulkan oleh hasil proses pencucian, terhadap jenis
linen tidak layak cuci yang sebelumnya sudah diinfokan kepada Pihak Pertama;
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama atas jasa laundry yang dilakukan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua
412
Page 415
- Menyediakan jasa penyewaan linen apabila dibutuhkan oleh Pihak Pertama dan pencucian linen kotor
milik Pihak Pertama, termasuk namun tidak terbatas pada mengambil linen kotor di rumah sakit, mencuci,
mengeringkan, melipat dan/atau menyetrika linen yang telah dicuci bersih, kemudian mengantarkan
kembali linen tersebut ke rumah sakit sesuai dengan jadwal yang telah disepakati oleh Para Pihak;
- Melaksanakan pencucian linen di Lokasi pekerjaan Pihak Kedua yang beralamat di Jalan Millennium 17
Blok J.7 nomor 03.A Kawasan Industri Millennium, Kecamatan Panongan, Kabupaten Tangerang dengan
metode pencucian sesuai jenis linen (dry cleaning, infeksius, atau non infeksius), mengeringkan, melipat
dan/atau menyetrika linen yang telah dicuci bersih dan diantarkan kembali ke rumah sakit;
- Menghitung linen kotor pada waktu pengiriman jasa laundry dilaksanakan;
- Dalam hal jasa laundry yang diberikan Pihak Kedua tidak bersih atau tidak sesuai standar kebersihan Pihak
Pertama, maka hasil jasa laundry yang tidak bersih atau tidak sesuai standar kebersihan tersebut akan
dipisahkan, dan Pihak Kedua wajib mencuci ulang linen tersebut secara gratis dan mengembalikan dalam
jangka waktu 1 (satu) hari tanpa dikenakan biaya;
- Menggunakan standar operating prosedur (SOP) pengolahan linen di rumah sakit serta mengikuti semua
ketentuan yang menjadi persyaratan untuk mencegah terjadinya infeksi silang (nosokomial);
- Petugas Pihak Kedua yang datang sesuai jadwal pelaksanaan pekerjaan untuk mengambil linen kotor dari
rumah sakit dan mengantar linen bersih kembali ke rumah sakit wajib mengenakan baju seragam lengkap
dan menggunakan perlengkapan kerja berupa pelindung diri (masker, sarung tangan) saat menghitung
linen kotor;
- Melaksanakan pekerjaan jasa laundy secara optimal dan memberikan pelayanan terbaik untuk rumah sakit
Pihak Pertama;
- Melakukan quality control guna menjaga kualitas dari pelayanan jasa laundry untuk Pihak Pertama;
- Menyediakan stok linen sesuai dengan kebutuhan Pihak Pertama, dan apabila stok linen kurang maka
Pihak Kedua wajib untuk segera menindaklanjuti komplain atau masukan dari Pihak Pertama guna
menjaga kualitas layanan jasa laundry Pihak Kedua;
- Melakukan uji usap linen setiap satu kali dalam 3 (tiga) bulann dan wajib menyampaikan hasil dari
pengujian tersebut kepada Pihak Pertama;
- Menghitung linen kotor pada waktu distribusi laundry dilaksanakan;
- Memberikan fasilitas peminjaman linen baru yang sesuai dengan standar rumah sakit kepada Pihak
Pertama sesuai kebutuhan linen yang diminta oleh Pihak Pertama;
- Menjamin ketersediaan linen untuk operasional rumah sakit selama jangka waktu perjanjian berlangsung;
- Memungut PPN atas biaya laundry dan memberikan bukti pungutan kepada Pihak Pertama;
- Dalam hal terjadi perubahan harga, maka Pihak Kedua akan memberitahukan secara tertulis kepada Pihak
Pertama selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum perubahan harga diberlakukan;
- Mengirimkan kepada Pihak Pertama invoice asli bermaterai disertai dengan laundry list yang telah
ditandatangani oleh Para Pihak sebagai dokumen pendukung kepada Pihak Pertama pada tanggal 1 (satu)
setiap bulannya.
33) Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 049/PERJ/BAG/25 tanggal 25 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara
PT BINTANG ARTHA GLOBAL (“Lessor”) dengan BL (“Lessee”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa kendaraan ambulance dengan merek Daihatsu Luxio dengan nomor polisi B 1343
UIX
Nilai : Rp11.445.000,00 per bulan
Jangka Waktu : 26 Juli 2025 sampai dengan 25 Juli 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Lessor
- Lessor berhak untuk memeriksa kendaraan bersangkutan pada waktu yang diberitahukan oleh bengkel
reparasi dan pemeriksaan kendaraan tersebut akan diberitahukan 1 (satu) hari sebelumnya kepada
Lessee. Lessor akan menyediakan pemeliharaan dan pelayanan dari kendaraan seperti yang disarankan
oleh pihak manufaktur untuk tipe kendaraan tersebut atas biaya Lessor;
- Dalam hal terdapat kebijakan di bidang moneter oleh pemerintah, maka Lessor akan menyesuaikan
harga sewa yang akan diberitahukan secara tertulis oleh Lessor kepada Lessee, dan akan diberitahukan
sesuai dengan kesepakatan bersama;
413
Page 416
Kewajiban Lessor
- Lessor akan menunjuk bengkel resmi atau perusahaan manufaktur atau bengkel lain (”Bengkel
Reparasi”). Bengkel reparasi akan diberikan wewenang untuk melakukan pelayanan pemeliharaan rutin
untuk kendaraan dan memberikan jadwal pemeliharaan rutin kendaraan bagi Lessee;
- Lessor atas biayanya sendiri akan mengasuransikan kendaraan untuk segala risiko pada perusahaan
asuransi yang bereputasi baik;
- Lessor akan membayar biaya denda pembatalan dari perjanjian ini kepada Lessee dengan alasan apapun
juga sebesar 50% (lima puluh persen) dari harga sewa apabila Lessor membatalkan perjanjian ini secara
sepihak tanpa kesepakatan bersama;
- Dalam hal kendaraan tidak dapat digunakan oleh Lessee dalam jangka waktu lebih dari 6 (enam) jam
karena alasan kendaraan dalam pelayanan pemeriksaan rutin yang sesuai dengan jadwal pemeliharaan,
maka Lessor akan menyediakan kendaraan pengganti untuk penggunaan sementara tanpa ada biaya
tambahan bagi Lessee.
Hak Pihak Lessee
- Lessee berhak untuk memeriksa kendaraan bersangkutan sewaktu-waktu diperlukan, dan jika dalam
pemeriksaan ditemukan pergantian part tanpa persetujuan dari Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai
dengan kondisi pada saat pertama kali diterima oleh Lessee, maka Lessee harus mengganti seluruh biaya
yang dikeluarkan atas penggantian part tersebut;
- Lessee berhak untuk menikmati penggunaan atas kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh karena
itu Lessor akan bertanggung jawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK kendaraan dan Lessee harus
memberikan STNK yang diperlukan untuk diperpanjang atas permintaan Lessor. Semua biaya dan
pengeluaran yang diperlukan untuk perpanjangan tersebut menjadi tanggung jawab Lessor.
Kewajiban Lessee
- Membayarkan harga sewa sebesar Rp11.445.000,00 per bulan, yang mencakup biaya pemeliharaan dan
perbaikan, Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK), asuransi, dan biaya derek (towing), namun tidak
termasuk biaya bahan bakar, denda, parkir, biaya tol, dan perbaikan aksesoris tambahan, kerusakan
pada kendaraan sebagai akibat dari penggunaan di luar standar penggunaan kendaraan yang telah
disepakati, atau kesalahan Lessee, kerusakan pada kendaraan yang disebabkan hal lain yang tidak
dicakup oleh asuransi kendaraan.
- Lessee harus membawa kendaraan ke bengkel reparasi dan meminta agar kendaraan dirawat sesuai
dengan jadwal pemeliharaan yaitu sesuai dengan jadwal perawatan yang ditentukan oleh
ATPM/jaringan bengkel resmi;
- Lessee harus memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reparasi untuk
menjalani pemeliharaan rutin;
- Dalam hal kecelakaan, termasuk kerusakan/cidera terhadap pihak ketiga, penumpang atau pengemudi
dari kendaraan dan/atau kehilangan/kecurian (kerugian total), Lessee segera memberitahukan Lessor
dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam kepada diikuti dengan penyerahan laporan polisi kepada Lessor.
Setiap biaya yang dikeluarkan untuk melaporkan kepada polisi menjadi tanggung jawab Lessee;
- Dalam hal kecurian, Lessee harus menyelesaikan semua laporan dan dokumennya dan dapat diterima
oleh pihak asuransi;
- Untuk risiko yang tidak dapat diterima oleh perusahaan asuransi, dan/atau terjadinya penolakan klaim
asuransi dengan alasan apapun, baik kerugian sebagian maupun kerugian total, atau kecurian, maka
Lessee bersedia menanggung seluruh biaya atau kerugian yang timbul;
- Bertanggung jawab terhadap keterlambatan pengiriman STNK yang telah kadaluarsa apabila telah
dilakukan pemberitahuan 3 (tiga) hari sebelumnya kepada Lessee, kehilangan, kerusakan, kecurian
dan/atau kehilangan STNK dari kendaraan. Dalam hal tersebut, Lessee akan membayar semua biaya-
biaya yang dikeluarkan untuk pihak kepolisian sehubungan dengan penggantian STNK;
- Lessee akan membayar biaya-biaya denda pembatalan dan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan
apapun juga sebesar 50% (lima puluh persen) dari Harga
- Sewa apabila Lessee membatalkan perjanjian ini pada saat Lessee telah menandatangani perjanjian ini
dan sebelum saat tanggal dimulainya sewa, Lessee membatalkan perjanjian ini pada saat Lessor telah
memesan kendaraan (sesuai dengan surat pemesanan kendaraan) yang telah membatalkan perjanjian
414
Page 417
ini pada saat Lessee menolak untuk menerima kendaraan karena alasan apapun juga selain
ketidaksesuaian keadaan kendaraan dengan spesifikasi kendaraan yang tertera pada surat penawaran;
- Lessee akan membayar biaya-biaya denda pembatalan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan
apapun juga sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee
membatalkan perjanjian ini dan masa sewa belum berakhir.
34) Perjanjian Penggunaan Merek Metro Hospitals tanggal 2 September 2019, dan Addendum Perjanjian
Penggunaan Merek Metro Hospitals tanggal 7 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara Perseroan (”Pihak
Pertama”) dan MIB, KKB, HPM, INI, BL, (”Pihak Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Merek MetroHospitals berdasarkan sertifikat Merek nomor IDM000654181
Jangka Waktu : 2 September 2019 sampai dengan 2 Oktober 2028
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Pemegang hak penuh terhadap merek;
- Pihak Pertama menggunakan merek sendiri;
- Melakukan pengawasan, menerima laporan secara berkala dari Pihak Kedua terkait Penggunaan
merek.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan ijin pemakaian Merek kepada Pihak Kedua;
- Membayar seluruh pajak dan bea yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian menjadi
tanggungjawab dan merupakan beban masing-masing sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Hak Pihak Kedua:
Menerima ijin pemakaian merek Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
Membayar seluruh pajak dan bea yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian menjadi
tanggungjawab dan merupakan beban masing-masing sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
f. MIB
1) Akta Perjanjian Pinjaman yang dibuat dan ditandatangani pada tanggal 3 Maret 2025 yang dibuat oleh
Notaris Ester Septarini, S.H., M.H., M.Kn. notaris di Kota Jakarta Barat, sebagaimana diubah dengan
Perubahan Perjanjian Pinjaman nomor 279/ILS-JKT/PK/VII/2025 tanggal 28 Juli 2025, yang tidak
terpisahkan dengan Syarat dan Ketentuan Standar Sehubungan Dengan Fasilias Perbankan Bank
nomor legalisasi 2492/Leg./III/2025/Rkp.2 tanggal 3 Maret 2025 antara PT Bank OCBC NISP Tbk
(”OCBC”) dengan MIB, dengan ketentuan sebagai berikut:
Jenis Fasilitas : Term Loan 1 (“TL-1”)
Term Loan 2 (“TL-2”)
Demand Loan 1 (“DL-1”)
Demand Loan 2 (“DL-2”)
Tujuan Penggunaan : 1. Untuk mengambil alih pinjaman berjangka MIB di Bank KEB
Hana.(TL-1)
2. Untuk pembiayaan atau pembiayaan kembali sebesar 71,5%
dari biaya pengembangan atau konstruksi dan biaya tambahan,
yang timbul dari rencana pengembangan Metro Cikupa.(TL-2)
3. Untuk membiayai selisih pada arus kas sehari-hari MIB.(DL-1)
4. Untuk membiayai tagihan dari psien Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan (“BPJS Kesehatan”) pada Rumah Sakit
Metro Cikupa.(DL-2)
Jumlah Fasilitas : TL-1 (Rp78.562.582.055,00)
Pinjaman TL-2 (Rp118.903.141.104,00)
DL-1 (Rp10.000.000.000,00)
415
Page 418
DL-2 (Rp20.000.000.000,00)
Jangka Waktu Fasilitas : TL-1 diberikan untuk jangka waktu 8 tahun sejak tanggal
Pinjaman penarikan pertama yaitu tanggal 3 Maret 2025. TL-2 diberikan
untuk jangka waktu 10 tahun sejak tanggal 3 Maret 2025. DL-1
dan DL-2 dimulai sejak tanggal penandatanganan perjanjian
pinjaman yaitu tanggal 3 Maret 2025 sampai dengan 12 bulan
setelah atau pada tanggal yang lebih awal sebagaimana
ditentukan oleh Bank.
Bunga (%) : 9,25% p.a. floating (TL-1, TL-2 dan DL-1), 9,75% p.a. floating (DL-
2 belum disetujui), 9% p.a. floating (DL-2 telah disetujui)
Biaya •: Provisi:
1,5% flat dan dipungut dimuka (TL-1 & TL-2)
0,5% p.a. dan dipungut dimuka (DL-1& DL-2)
• Administrasi:
Rp5.000.000,00 dipungut dimuka (TL-1 dan TL-2) wajib
dibayarkan pada saat penandatanganan perjanjian pinjaman.
Biaya untuk satu kali
Rp5.000.000,00 pertahun (DL-1 dan DL-2) wajib dibayarkan pada
saat penandatanganan perjanjian pinjaman untuk pertama kali
dan pada tnggal yang sama di tahun-tahun berikutnya.
Jaminan -: Hak Guna Bangunan nomor 02882/Sukamulya atas nama MIB,
Hak Guna Bangunan nomor 02283/Sukamulya atas nama MIB,
dan Hak Guna Bangunan nomor 02951/Sukamulya atas nama
MIB.
- Jaminan Fidusia atas Mesin milik MIB.
- Jaminan Perusahaan dari Perseroan.
Janji-janji Finansial -: Debitor selama berlangsungnya perjanjian pinjaman wajib
(Financial Covenant) menjaga Adjusted Debt to Equity Ratio maksimum sebesar 2,5
(dua koma lima) kali.
- Dengan ketentuan:
- Adjusted Debt to Equity Ratio adalah Adjusted Total Liabilities
dibagi dengan Adjusted Tangible Networth.
- Adjusted Total Liabilities adalah Total Liabilities dikurangi dengan
Subordinated Loan from related parties.
- Adjusted Tangible Networth adalah (Networth ditambah
Subordinated loan from related parties) dikurangi dengan
intangible asset dikurangi loan to related parties/shareholder
dikurangi investment.
- Debitor selama berlangsungnya perjanjian pinjaman wajib
menjaga Debt Service Coverage Ratio (DSCR) minimum sebesar
1,25 (satu koma dua lima) kali.
- Dengan ketentuan:
- Debt Service Cover Ratio (DSCR) didefinsikan sebagai EBITDA
dibagi dengan Financing Payment.
- EBITDA dihitung dari Operating Profit sebelum setiap interest
expenses, ditambah dengan depresiasi, amortisasi berikut
dengan item non-tunai lainnya pada selling, general
administration (SGA) dan Cost of Good Sold (COGS).
- Jika Gross Interest Expense dibukukan pada SGA atau COGS,
maka Gross Interest Expense juga dapat ditambahkan kembali
untuk menghitung EBITDA.
- Financing Payment adalah Interest Expenses selama periode
(termasuk capitalized interest expense) ditambah CPLTD
416
Page 419
(“Current Portion of Long Term Debt”) yang harus dibayarkan
pada periode yang sama.
- Debitor wajib menjaga minimum Adjusted Current Ratio 1,0 (satu
koma nol) kali, dengan ketentuan:
- Adjusted Current Ratio dihitung dari Current Asset dibagi dengan
(Current Liabilities dikuramgi CPLTD (“Current Portion of Long
Term Debt”).
Berdasarkan Perhitungan Perseroan menggunakan Laporan
keuangan 31 Desember 2026:
DER – 2,11x
DSCR – 1,30x
Janji-janji Non : a. Debitor wajib menyalurkan transaksi keuangan debitor kepada
Finansial (Non Bank (Secara langsung atau tidak langsung) minimum sebesar
Financial Covenant) 90%. Ketentuan tersebut akan diuji oleh Bank setiap perode 3
bulanan;
b. Seluruh kelebihan biaya dan/atau kekuarangan cash dan/atau
keterlambatan terhadap proyek adalah tanggung jawab penuh
dari Debitor dan Pemegang Saham dari Debitor;
c. Debitor wajib menyerahkan kepada Bank berupa laporan 3
bulanan atas perkembangan proyek yang telah diverifikasi oleh
jasa survei kuantitas independen atau Kantor Jasa Penilai Publik
(“KJPP”) yang telah disetujui oleh Bank, laporan tersebut harus
menjelaskan terhadap kemajuan proyek dan penggunaan
Fasilitas Pinjaman dibandingkan dengan realisasi aktual atas
kemajuan proyek, selambat-lambatnya 60 hari sejak berakhirnya
tiap-tiap periode 3 bulanan;
d. Debitor wajib menyerah kepada Bank, laporan bulanan atas
kinerja utama Rumah Sakit, secara 3 bulanan yang memuat rincin
sebagai berikut:
1. BOR (Rasio Hunia Tempat Tidur);
2. ALOS (Rata-Rata Lama Menginap);
3. BTO (Bed Turn Over);
4. TOI (Interval Balik);
5. total pendapatanm, total pasien rawat
inap, total pasien rawat jalan, total tempat tidur, rata-rata
pendapatan dari pasien rawat inap per pasien, rata-rata
pendapatan dari pasien rawat jalan per pasien;selambat-
lambatkan 60 (enam puluh) hari setelah berakhirnya periode 3
(tiga) bulanan;
e. Debitor wajib memperpanjang perjanjian dengan BPJS
Kesehatan setiap tahun;
f. Debitor dan pemegang saham debitor wajib menanggung
defisit dalam hal pembayaran kewajiban kepada Bank;
g. Porsi debitor atas pengembangan rumah sakit (minimum
sebesar 30%(tiga puluh persen) dari nilai yang tercantum pada
RAB yang menjadi dasar/underlying fasilitas TL-2) wajib berasal
dari pemegang saham dalam bentuk pinjaman pemegang saham,
ketentuan ini akan diuji oleh Bank setiap 3 (tiga) bulanan sampai
dengan jangka waktu Ketersediaan TL berakhir;
h. Selama berlangsungnya Perjanjian Pinjaman, Debitor tidak
akan melakukan pembayaran kembali seluruh atau sebagian
pinjaman yang telah atau akan ada kepada pemegang saham
Debitor kecuali atas persetujuan tertulis dari Bank, termasuk
417
Page 420
pinjaman pemegang saham untuk pembiayaan sebesar 30% (tiga
puluh persen) dari biaya investasi untuk pembangunan perluasan
Gedung Rumah Sakit (Gedung baru);
i. Debitor wajib melakukan pembayaran kembali dan/atau
melunasi seluruh hutang dan kewajiban Debitor berdasarkan
Perjanjian Pinjaman apabila Izin Operasional Rumah Sakit
dicabut atau tidak diperbaharui dan/atau tidak diperpanjang
oleh pihak yang berwenang;
j. Debitor wajib menyerahkan kepada Bank laporan atau surat
penyelesaian mengenai pembangunan perluasan gedung rumah
sakit yang dibuktikan dengan laporan atau surat dari jasa survei
kuantitas, selambat-lambatnya 3 bulan sejak jangka waktu
ketersediaan TL berakhir;
k. Jika rasio aktual DSCR turun dibawah 1 (satu) kali maka Debitor
wajib menambah dalam DSRA dengan nilai sebesar 3 (tiga) kali
angsuran pokok ditambah 3 (tiga) angsuran bunga, dengan
ketentuan:
1. Apabila terjadi pelanggaran atas ketentuan DSCR
selama 3 (tiga) kali berturut-turut pada periode pengujian yang
dilakukan oleh Bank, maka Debitor wajib menambah dana dalam
DSRA menjadi sebesar 5 (lima) kali angsuran pokok ditambah 5
(lima) kali angsuran bunga.
2. Penambahan dana DSRA wajib dilakukan dalam waktu 1
(satu) bulan sejak periode pengujian, yang mana akan disalurkan
ke dalam rekening DSRA
3. dana tambahan dalam DSRA tersebut dapat dilepas jika
rasio aktual DSCR terjaga pada nilai minimum sebesar 1,25 (satu
koma dua puluh lima) kali pada 2 (dua) periode pengujian
berikutnya;
4. ketentuan ini akan diuji oleh Bank selambat-lambatnya
1 (satu) bulan setelah periode pengujian janji keuangan 3 (tiga)
bulanan.
l. Debitor wajib menyerahkan kepada Bank
perpanjangan/pembaharuan atas izin-izin milik Debitor
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum tanggal habis
berlakunya izin-izin tersebut (jika ada);
m. Debitor wajib memastikan dan menjaga bahwa Bapak DANNY
NUGROHO akan tetap menjadi penerima manfaat
utama/ultimate beneficiary owner (UBO) dan pemegang saham
pengendali pada Debitor.
Janji Untuk Tidak Debitor berjanji selama masih terdapat kewajiban Debitor
Melakukan kepada Bank berdasarkan Perjanjian Pinjaman, Debitor tdak
akan melakukan hal-hal tersebut di bawah ini, kecuali atas
persetujuan tertulis dari Bank:
a. melikuidasi atau membubarkan perusahaan atau terikat
dalam merger, akuisisi, konsolidasi dan/atau usaha
patungan dengan perusahaan lain;
b. menurunkan modal disetor perusahaan;
c. (baik dalam satu atau beberapa transaksi yang terkait
maupun tidak terkait sert dilakukan suatu waktu atau
suatu periode) menjual, mengalihkan, menyewakan,
meminjamkan atau sebaliknya mengalihkan seluruh
hartanya atau sebagian dari hartanya, kecuali (a) yang
dilakukan dalam kegiatan usaha sehari-hari; atau (b)
untuk fasilitas yang dijamin dengan agunan 100% tunai;
418
Page 421
d. Mengubah jenis dan skala kegiatan usahanya baik
dengan mengalihkan, akuisisi atau sebaliknya;
e. Meminjamkan sejumlah uang kepada orang atau badan
hukum lain (termasuk related party/pihak terkait)
kecuali untuk pinjaman yang dilakukan dalam kegiatan
usaha sehari-hari;
f. Menerima pinjaman dan menjamin kewajiban
i. Mengikatkan diri dalam atau memperoleh
pinjaman/kewajiban baru atau tambahan atas
jumlah uang yang dipinjam (fasilitas) (termasuk
kewajiban yang kontinjen dalam bentuk garansi
atau bentuk lainnya) dari lembaga keuangan lain;
atau
ii. Menjamin kewajiban orang/pihak lain;
g. Mengadakan, memberikan atau menyerahkan suatu
jaminan (hak tanggungan, kuasa untuk memasang hak
tanggungan, pengalihan secara fidusia, gadai, hipotik,
pembebanan atau bentuk jaminan lain) atau
pembebanan dalam bentuk apapun juga terhadap harta
dan/atau kekayaan Debitor, kecuali terhadap agunan
yang telah diberitahukan sebelumnya kepada Bank dan
diberikan sebelum diterimanya fasilitas kredit dari Bank;
h. Terikat dalam suatu transaksi dengan seseorang atau
badan ukum lain dalam konsep bisnis yang tidak wajar;
i. Melakukan pembayaran lebih awal/cepat sebelum
tanggal pembayaran yang telah ditentukan atas hutang
Debitor kepada pihak/orang lain, kecuali hutang yang
dibuat dalam menjalankan usaha Debitor sehari-hari;
dan
j. Melakukan pembayaran atas pinjaman dan pemegang
saham atau penjamin yang telah disubordinasi.
Nilai Outstanding per : Rp10.000.000.000,- (pinjaman jangka pendek)
30 April 2026 Rp66.435.511.420,- (pinjaman jangka panjang)
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Bank:
- Mengubah biaya-biaya dengan memberikan pemberitahuan sebelumnya kepada Debitor apabila
terjadi penyesuaian biaya-biaya.
- Mendapatkan pembayaran atas fasilitas dan biaya-biaya yang telah disepakati dalam perjanjian
pinjaman.
Kewajiban Bank:
Menyediakan jumlah yang ditarik ke dalam rekening Debitor di Bank
Hak Debitor:
Menarik jumlah total dalam batas fasilitas-fasilitas sebagaimana telah disetujui sebelumnya.
Kewajijban Debitor:
- Membayar bunga wanprestasi sebesar 2% per tahun di atas tingkat suku bunga yang berlaku pada
Bank atas setiap jumlah dari fasilitas
- Memberikan kepada Bank surat pemberitahuan penarikan dan janji bayar yang mana surat
tersebut tidak dapat ditarik ulang.
- Wajib menyediakan dana dalam rekening Debitor yang ada pada Bank dalam jumlah yang cukup
untuk membayar lunas jumlah terhitung dan melakukan pembayaran pada 1 (satu) hari kerja
sebelumnya.
419
Page 422
- Menyerahkan kepada Bank dokumen yang mendasari untuk penarikan fasilitas dari PT Bank KEB
Hana untuk fasilitas TL-1, TL-2, DL-1
- Melakukan penarikan pertama atas fasilitas TL-1 dan TL-2 selambat-lambatnya buan Maret tahun
2025
- Memberikan kepada Bank surat pemberitahuan penarikan dan janji bayar sekurang-kurangnya 2
hari sebelum tanngal penarikan fasilitas.
- Dalam rangka fasilitas pembiayaan maka Debitor wajib menyerahkan salinan kwitansi bukti
transfer pembayaran atau bukti pembayaran untuk down payment.
- Dalam rangka fasilitas pembiayaan kembali maka Debitor wajib menyerahkan invoice dengan
tanggal penerbitas invoice maksimal 4 bulan dari penarikan yang terakhir.
- Membayar kepada Bank bunga atas fasilitas DL-1 pada setiap tanggal pembayaran bunga.
- Mengembalikan kepada Bank jumlah penuh atas utang pokok dalam mata uang yang sama dengan
yang digunakan ketika penarikan, ditambah dengan bunga yang timbul atas jumlah tersebut.
Pembatasan:
- 7.2.1 huruf i Janji untuk tidak melakukan. Debitor berjanji selama masih terdapat
kewajiban Debitor kepada Bank berdasarkan Perjanjian Pinjaman, Debitor tidak akan
melakukan hal-hal tersebut dibawah ini, kecuali atas persetujuan tertulis dari Bank:
i. Membayar dividen Debitor dengan cara apapun kepada pemegang saham, kecuali
untuk perusahaan terbuka, maka Debitor wajib menyerahkan pemberitahuan
sebelumnya kepada Bank;
Berdasarkan surat MIB kepada Bank nomor nomor 029/HO/MHCP/V/2025 tanggal 27 Mei
2025, MIB telah menyampaikan permohonan perubahan klausul pembatasan kepada Bank,
yaitu sebagai berikut:
7.2.1 huruf i Janji untuk tidak melakukan. Debitor berjanji selama masih terdapat kewajiban
Debitor kepada Bank berdasarkan Perjanjian Pinjaman, Debitor tidak akan melakukan hal-
hal tersebut dibawah ini, kecuali atas persetujuan tertulis dari Bank:
ii. Membayar dividen Debitor dengan cara apapun kepada pemegang saham, maka
Debitor wajib menyerahkan pemberitahuan tertulis kepada Bank, tanpa perlu
persetujuan tertulis kepada Bank.
Berdasarkan surat dari PT Bank OCBC NISP, Tbk., nomor 003/SP/COMM-REG3/MV/VI/2025
tanggal 26 Juni 2025, Bank menyatakan memberikan persetujuan atas perubahan klausul
pembatasan pembagian bonus atau dividen kepada MIB.
2) Perjanjian Pengadaan Obat nomor 043/LGL-MIB/P/VII/2025 tanggal 1 Juli 2025, yang dibuat oleh dan
antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Infion (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Pertama melakukan pembelian produk obat yang diproduksi/dimiliki
Pihak Kedua
Jangka Waktu : Jangka waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal 1 Juli 2025 dan berakhir pada
tanggal 30 Juni 2027
Nilai : Sesuai dengan harga produk dalam pemesanan
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standardisasi yang ditentukan Pihak Pertama.
Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau distributor resmi apabila tidak
sesuai standardisasi yang ditentukan Pihak Pertama.
Menembalikan produk yang jangka waktu kadaluarsanya akan berakhir dalam waktu 3 bulan dan
berhak menerima pengganti produk yang sama sesuai dengan produk yang dikembalikan.
420
Page 423
Menginformasikan kepada Pihak Kedua atas produk yang jangka waktu kadaluarsanya akan berakhir
dalam waktu 6 bulan.
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
Menerima pembayaran atas produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
perjanjian.
Melakukan perubahan harga produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Pihak Pertama
secara tertulis paling lambat 30 hari kalender sebelum ketentuan atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
Menjamin produk yang dibeli oleh Pihak Pertama dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta
memiliki jangka waktu kadaluarsa minimal satu tahun sejak Pihak Pertama menerima produk
3) Perjanjian Pemeliharaan nomor 0140/HKM/MJEE/II/2025 tanggal 14 Februari 2025, yang dibuat oleh
dan antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Mitsubishi Jaya Elevator and Escalator (”Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua melaksanakan pekerjaan pemeliharaan dan perawatan
(Labor, Oil, dan Grease) 2 (dua) unit Lift merek Mitsubishi dengan
nomor spesifikasi B1000-2S-60 5 S/0 di Rumah Sakit (selanjutnya
disebut ”Elevator”)
Jangka Waktu : Jangka waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal 15 Februari 2025 dan
berakhir pada tanggal 14 Februari 2027
Nilai : Rp1.971.915,00 (satu juta sembilan ratus tujuh puluh satu ribu
sembilan ratus lima belas Rupiah) per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan dan perawatan Elevator.
Kewajiban Pihak Pertama:
Selama masa Pemeliharaan yang dilakukan oleh Pihak Kedua, Pihak Pertama tidak akan mengizinkan
atau memperbolehkan siapapun juga kecuali Pihak Kedua atau teknisi yang ditugaskannya untuk
melakukan apapun terhadap instalasi dan peralatannya atau bagianbagian dari unit-unit yang
dipelihara dan dirawat Pihak Kedua tanpa izin tertulis dari Pihak Kedua;
Membayar Pihak Kedua atas biaya pemeliharaan Elevator;
Menjaga Elevator dari kerusakan-kerusakan dan harus memakai Elevator tersebut dengan hati-hati
serta menjaga terhadap:
- Kerusakan debu;
- Kesalahan pemakaian;
- Gas-gas yang berbahaya;
- Kabel terkena gigitan tikus dan sambaran petir;
Hal yang mengakibatkan rusaknya Elevator tersebut.
Selain petugas service Pihak Kedua, tidak ada pihak lain yang melakukan pekerjaan Pemeliharaan
Elevator tersebut, selama masih dalam ikatan Perjanjian Pemeliharaan dengan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Tidak bertanggung jawab atas kehilangan dan kerusakan peralatan Elevator yang disebabkan oleh
pemookan, kebakaran, peledakan, bencana alam, perang, pencurian dan perbuatan jahil pihak lain;
421
Page 424
Menerima pembayaran dari Pihak Pertama atas biaya pemeliharaan Elevator.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memelihara dan merawat Elevator dengan baik dan Pihak Kedua bertanggung jawab atas segala
kerusakan-kerusakan yang diakibatkan karena kesalahan atau kelalaian petugas service Pihak Kedua
Pihak Kedua wajib menyediakan tenaga ahli, material dan peralatan yang digunakan untuk
melaksanakan pekerjaan pemeliharaan ini.
Menjaga dan bertanggung jawab atas keselamatan para pekerjanya di tempat pekerjaan dan
diwajibkan mencegah bahaya yang mungkin timbul atas diri pekerjanya apabila terjadi kecelakaan.
Datang ke kantor Pihak Pertama untuk melaksanakan pemeliharaan pada Elevator 1 (satu) kali per
bulan.
4) Perjanjian Perjanjian Penyediaan Jasa Satuan Tenaga Pengamanan nomor 003/LGL-MIB/P/I/2026
tanggal 1 Januari 2026 antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Careguard Jasa Indonesia (”Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyediaan Jasa Pengelolaan Satuan Tenaga Pengamanan di
Rumah Sakit
Jangka Waktu : 1 Januari 2026 sampai dengan 31 Desember 2026
Nilai Objek :Rp105.000.000,00)
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berhak memberi peringatan dengan lisan dan/atau dengan surat peringatan
kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua melanggar segala ketentuan yang diperjanjikan dalam
Perjanjian ini;
- Pihak Pertama berhak menyetujui atau menolak setiap usulan atau saran dari Pihak Kedua baik
yang menyangkut bidang keamanan maupun bidang administrasi sehubungan dengan
Pekerjaan;
- Pihak Pertama berhak mengevaluasi pelaksanaan Pekerjaan, evaluasi tersebut akan diçasarkan
antara lain pada perilaku yang baik, hasil performance sesuai dengan yang ditargetkan dan
Personil Satpam dapat bekerja sama dengan semua pihak yang berkaitan dengan tugasnya;
- Pihak Pertama berhak meminta Pihak Kedua untuk mengganti Personil Satpam yang menurut
Pihak Pertama tidak memenuhi standar Pihak Pertama atau tidak dapat bekerja sama dengan
Pihak Pertama atau pihak lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama. Pihak PPPihak Pertama berhak
melaporkan dan menolak penugasan/penempatan anggota Personil Satpam yang terbukti telah
melanggar SOP serta tidak disiplin (termasuk namun tidak terbatas tidur waktu kerja, merokok
di area terlarang, seragam tidak sesuai ketentuan);
Kewajiban Pihak Pertama:
- Apabila Pihak Pertama bermaksud menugaskan Personil Satpam di luar tugas pengamanan rutin,
maka Pihak Pertama berkewajiban mengajukan permohonan terlebih dahulu kepada Pihak
Kedua.
- Pihak Pertama wajib melakukan pembayaran biaya Pekerjaan kepada Pihak Kedua secara tepat
waktu.
- Pihak Pertama wajib menjalankan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
Dalam hal Pihak Pertama terlambat dalam melakukan pembayaran sesuai dengan Perjanjian ini,
maka Pihak Kedua berhak untuk memberikan surat peringatan kepada Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan dan mengelola personil Satpam yang terlatih, siap pakai, dapat dipercaya dan
mempunyai kemampuan yang dapat dipertanggungjawabkan, di mana posisi jabatan serta
422
Page 425
penempatan atau penugasan disesuaikan dengan organisasi yang dibutuhkan oleh Pihak
Pertama.
- Menangani sistem management dan operasional pengamanan dan ketertiban sesuai dengan
sistem dan teknis pengamanan yang disusun oleh Pihak Kedua dan disesuaikan dengan
kebutuhan Pihak Pertama. Pihak Kedua wajib untuk menyediakan personil Satpam yang terlatih,
disiplin, jujur, dan memenuhi kriteria secara syarat fisik siap pakai, untuk ditempatkan di Ruma
Sakit milik Pihak Pertama.
- Pihak Kedua berkewajiban melakukan dan bertanggung jawab atas pelaksanaan seluruh
Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini secara profesional dengan efektif dan
efisien;
- Pihak Kedua berkewajiban melaksanakan Pekerjaan sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian
disesuaikan dengan ketentuan dan jadwal waktu yang telah ditentukan
- Pihak Kedua berkewajiban untuk selalu mengadakan konsultasi dengan Pihak Pertama dalam
melakukan tugas/pekerjaannya agar segala sesuatunya sesuai dengan rencana dan keinginan
Pihak Pertama apabila terjadi permasalahan;
- Pihak Kedua memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila terjadi kejadian
Pekerjaan yang akan dan/atau mengakibatkan keterlambatan pelaksanaan Pekerjaan yang telah
ditentukan. Begitu pula langkah-langkah yang telah/akan diambil untuk mengatasi kejadian dan
keterlambatan tersebut harus dilaporkan secara tertulis kepada Pihak Pertama;
- Pihak Kedua berkewajiban untuk memberikan Tunjangan Hari Raya (THR) dan harus dibayarkan
kepada para Personil Satpam selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari sebelum Hari Raya;
- Pihak Kedua berkewajiban menjamin penyediaan Personil Satpam minimal sejumlah dengan
sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, dan mengganti Personil Satpam yang tidak masuk
bekerja dengan alasan apapun, termasuk pada saat Personil menjalankan cuti, maksimal 4
(empat) jam dari waktu/jam dimana Personil yang bersangkutan harus masuk. Adapun biaya
personal penggantinya menjadi beban dan tanggung jawab Pihak Kedua sepenuhnya;
5) Perjanjian Perjanjian Pengolahan Parkir nomor 457/SPI-RMO-KTR/IX/2023 tanggal 30 November 2023
antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Securindo Packatama Indonesia (”Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Pengelolaan Lahan Parkir
Jangka Waktu : 30 November 2028
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Pendapatan Tetap sebesar Rp. 30.000.000,00 per bulan ditambah porsi bagi hasil 90% dari
selisih pendapatan parkir setelah dikurangi pajak parkir di atas Rp. 85.000.000,00.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan seluruh fasilitas-fasilitas pokok di area parkir dan seluruh area lain yang mendukung,
mencakup: pengadaan struktur Lokasi Parkir yang siap pakai; pengadaan saluran listrik; biaya pemakaian
listrik Lokasi Parkir, termasuk kantor administrasi parkir dan sistem akses kontrol; fasilitas saluran air
dan sistem pembuangan air; pengadaan petugas kebersihan dan keamanan (gedung dan pengunjung) di
Lokasi Parkir; pengadaan perbaikan fisik Lokasi Parkir secara periodik (bila diperlukan); pengecatan arah
panah dan marka parking; penyediaan kantor administrasi Pihak Kedua di Lokasi Parkir, beserta dengan
satu unit penyejuk udara/AC dan satu saluran telepon.
- Menyediakan fasilitas-fasilitas umum untuk karyawan Pihak Kedua di Lokasi Parkir, yaitu: Toilet; Ruang
ganti pakaian.
- Wajib memberikan Faktur Pajak PPN kepada Pihak Kedua pada saat tagihan diterbitkan.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima porsi bagi hasil sebesar 10% dari selisih pendapatan parkir setelah dikurangi pajak parkir di
atas Rp. 85.000.000,00.
423
Page 426
- Apabila Pihak Pertama mengakhiri Perjanjian sebelum jangka waktu Perjanjian berakhir, maka Pihak
Kedua berhak mendapatkan kompensasi nilai asset dan lost opportunity yang besarannya akan dihitung
oleh Pihak Kedua dan disepakati oleh Para Pihak.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan konsultasi operasional pengelolaan perparkiran yang berkelanjutan pada Lokasi Parkir
kepada Pihak Pertama, termasuk pengadaan peralatan-peralatan operasional perparkiran, mencakup:
analisa arus kendaraan; merancang, merekomendasikan dan menggambar sistem arus kendaraan pada
Lokasi Parkir; mempersiapkan buku panduan rambu-rambu lengkap dengan spesifikasi dan lokasi
penempatan rambu-rambu tersebut; spesifikasi program peningkatan estetika untuk Lokasi Parkir.
- Wajib merekrut, melatih, menyediakan seragam kerja, menyusun jadwal kerja, supervisi & melakukan
administrasi gaji untuk karyawan-karyawan yang dibutuhkan pada Lokasi Parkir, yaitu: sampai dengan 1
(satu) orang Administrasi Pelayanan Parkir; sampai dengan maksimal 4 (empat) orang Staf Pelayanan
Pos; sampai dengan 2 (dua) orang Staf Pelayanan Lapangan.
Wajib memberikan laporan secara berkala maupun sewaktu-waktu apabila diperlukan kepada Pihak
Pertama.
6) Perjanjian Penyediaan Jasa Pekerjaan Kebersihan nomor 024/ASA/PKS/XII/2024 tanggal 31 Desember
2024 yang diubah dengan Addendum Kesatu Perjanjian Kerja Sama Penyediaan Jasa Kebersihan
nomor 050/LGL-MIB/Add-P/XII/2025 tanggal 31 Desember 2026 yang dibuat oleh dan antara MIB
(”Pihak Pertama”) dengan PT Arima Sinar Abadi (”Pihak Pertama”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : perjanjian penyediaan jasa pekerjaan kebersihan
Jangka Waktu : 31 Desember 2026
Nilai : Rp. 174.632.511,00
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Memberikan instruksi lembur terhadap personil kebersihan secara tertulis;
- Berhak mengakhiri perjanjian tanpa peringatan sebelumnya apabila personil kebersihan terbukti
melakukan perbuatan melanggar hukum yang merugikan Pihak Pertama;
- Mendapat layanan pekerjaan sesuai kesepakatan para pihak.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Mengkoordinasikan standar keselamatan dan kesehatan kerja;
- Membayar biaya pekerjaan maksimum 30 hari kalender setelah invoice lengkap diterika oleh Pihak
Pertama;
- Mengevaluasi kinerja pelayanan yang diberikan oleh Pihak Kedua berdasarkan standar.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran biaya pekerjaan maksimum 30 hari kalender setelah invoice lengkap diterika
oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Wajib melaksanakan pekerjaan dengan jam atau waktu kerja sesuai kesepakatam para pihak;
- Mengikuti aturan terkait K3RS dan lingkungan dengan mengikuti edukasi, sosialisasi maupun pelatihan
yang diadakan di rumah sakit;
- Menyediakan semua perlengkapan kerja yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan kebersihan
yang sesuai dengan tujuan penggunaannya;
- Melengkapi petugas yang dipekerjakannya dengan pakaian seragam yang layak, bersih, tidak berbau
dan dengan tanda pengenal sedemikian rupa sehingga mudah dibedakan dengan pegawai Pihak
Pertama;
- Menyediakan alat pelindung diri dan wajib digunakan personil Pihak Kedua sesuai kebutuh dan SOP
yang berlaku;
424
Page 427
- Membuat perjanjian kerja dengan personil kebersihan yang telah di seleksi sesuai standar dan
kualifikasi.
7) Perjanjian Penyediaan Jasa Penyewaan dan Pencucian Linen nomor 016/PKS/MHC/HJI/VIII/2025
tanggal 1 Agustus 2025 yang dibuat oleh dan antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Hiro Jaya
Indonesia (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa pencucian dan/atau penyewaan linen
Jangka Waktu : 31 Juli 2026
Nilai : Jasa Cuci Rp7.250,00 per kilogran dan Jasa Cuci Sewa Linen
Rp9.250,00 per kilogram
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima jasa laundry dan jasa penyewaan linen yang diberikan Pihak Kedua.
- Mengembalikan linen dari Pihak Kedua apabila linen atau sejenisnya tersebut bau, atau terdapat noda
yang tampak dengan melampirkan formulir rewash dan/atau surat tertulis dari Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat penyimpanan kusus untuk menyimpan seluruh linen atau sejenisnya milik Pihak
Kedua.
- Menyediakan tempat khusus untuk menyimpan dan perhitungan linen atau sejenisnya yang kotor.
- Menjaga tempat penyimpana linen atau sejenisnya senantiasa dalam kondisi bersih dan kering, dan jau
dari gangguan hama seperti tikus, kecoa, semut, rayap, dan lain-lain.
- Turut memelihara serta mempertanggung jawabkan pemakaian, jumlah serta kualitas linen atau
sejenisnya milik Pihak Kedua yang disimpan maupun yang sedang dipakai di luar tempat penyimpanan
khusus linen atau sejenisnya yang bersih.
- Membayar biaya yang ditagihkan atas pekerjaan yang telah selesai dilakukan oleh Pihak Kedua dengan
cara pembayaran yang akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian atas kesepakatan kedua belah pihak.
- Tidak boleh menggunakan jasa atau membuat perjanjian yang sama seperti perjanjian ini kepada piak
lain selama perjanjian ini berlangsung, kecuali dengan jenis dan ruangan yang berbeda.
- Mengganti rugi atas kehilangan dan kerusakan pada linen atau sejenisnya milik Pihak Kedua yang
disewa oleh Pihak Pertama akibat kelalaian dan/atau kesalahan Pihak Pertama.
- Menyerahkan seluruh linen atau sejenisnya yang kotor hasil kegiatan operasional, selambat-lambatnya
hingga pukul 07.00 WIB – 08.00 WIB.
- Wajib mengikuti kegiatan perhitungan linen atau sejenisnya yang kotor setiap harinya.
- Bertanggung jawab atas jumlah linen atau sejenisnya yang kotor yang tidak diserahkan dalam waktu
yang telah ditentukan.
Hak Pihak Kedua:
- Berhak menolak dan memproses segala jenis linen atau sejenisnya milik Pihak Kedua yang dinilai tidak
layak cuci dan/atau layak pakai atas kesalahan pada saat pemakaian Pihak Pertama.
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama atas jasa yang telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan linen atau sejenisnya yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama sesuai dengan jumlah
pemakaian satu hari, dengan kondisi linen atau sejenisnya tersebut sesuai dengan standar mutu yang
telah ditetapkan Pihak Pertama.
- Mengganti linen atau sejenisnya milik Pihak Pertama yang dicuci oleh Pihak Kedua apabila terdapat
linen atau sejenisnya yang rusak atau bernoda permanen akibat kesalahan Pihak Kedua saat pencucian
sehingga tidak layak pakai.
- Mengantarkan linen bersih atau sejenisnya kepada Pihak Pertama setiap harinya dengan waktu yang
telah disepakati bersama dan linen atau sejenisnya yang kotor waib diambil Pihak Kedua pada saat
pengiriman linen bersih. Linen atau sejenisnya yang kotor yang lebih dari waktu yang ditentukan akan
diambil keesokam harinya.aBersedia mengirim linen bersih pada hari atau jam tertentu diluar
425
Page 428
pengiriman normal apabila Pihak Pertama tiba-iba meminta karena kondisi yang sangat urgent dengan
menghubungi Pihak Kedua minimal 4 jam sebelum linen tersebut digunakan.
- Mengganti/menambah stok linen apabila menurut hasil peritungan stock opname yang dilakukan para
pihak terdapat kekurangan.
- Mengganti/menambah stok linen untuk linen-linen yang rusak, sobek, terkena noda permanen atau
sudah tidak layak pakai dengan melampirkan surat permintaan dari Pihak Pertama disertai barang bukti
linen-linennya.
- Menyerahkan hasil pemeriksaan air dan hasil swab linen kepada Pihak Pertama setiap enam bulan
sekali pada bulan Februari dan Agustus dilampirkan bersamaan dengan tagihan.
- Meneyrahkan perizinan limbah dari lingkungan hidup yang masih berlaku kepada Pihak Pertama.
8) Perjanjian Pelaksanaan Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Medis Infeksius dan Bahan Bahaya
Beracun nomor 0231/WI/SPKLB3M/VII/2024 tanggal 11 Juli 2024 yang dibuat oleh dan antara MIB
(”Pihak Pertama”) dengan PT Wastec International (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Jasa pengangkutan dan pengolaan limbah
medis dan limbah B3
Jangka Waktu : 11 Juli 2024 sampai dengan 10 Juli 2027
Nilai : Sesuai perhitungan biaya
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pelayanan jasa pengangkutan dan pengolaan limbah medis dan limbah B3.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberi rincian mengenai limbah B3 dari rumah sakit kepada Pihak Kedua.
- Memastikan bahwa limbah yang akan diangkut adalah sesuai dalam perhitungan biaya dan limbah
tersebut dikemas dalam kemasan yang aman dan layak angkut.
- Membayar biaya jasa kepada Pihak Kedua berdasarkan perhitungan biaya dalam waktu 30 hari
terhitung sejak tagihan lengkap diterima oleh Pihak Pertama.
- Memberikan semua informasi secara lengkap mengenai limbah yang akan diangkut oleh Pihak Kedua.
- Mengemas limbah tajam infeksius didalam wadah kontainer plastik yang tertutup dan aman saat
dipindahkan kedalam kendaraan Pihak Kedua.
- Mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku di wilayah hukum negara republik
Indonesia, dan harus menyediakan lingkungan kerja yang aman bagi Pihak Kedua selama Pihak Kedua
melaksanakan pekerjaan jasa dalam perjanjian ini yang berada di lokasi Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Berhak meminta Pihak Pertama untuk mengganti kemasan yang tidak layak angkut apabila limbah B3
Pihak Pertama tidak diganti dengan kemasan yang aman dan layak angkut maka Pihak Kedua berhak
untuk menolak limbah B3 tersebut untuk tidak diangkut.
- Menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di fasilitas Pihak Kedua berdasarkan hasil
timbangan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengangkut limbah B3 dari rumah sakit sekurang-kurangnya setiap 2 hari sekali tanpa dikenakan
minimum angkut.
- Memastikan bahwa limbah yang akan diangkut adalah sesuai dalam perhitungan biaya dan limbah
tersebut dikemas dalam kemasan yang aman dan layak angkut.
- Bertanggungjawab atas limbah B3 dan pengangkutannya setelah limbah tersebut diserahkan oleh Pihak
Pertama yang dibuktikan dengan berita acara serah terima dan manifes yang dibuat dan ditandatangani
oleh para pihak.
426
Page 429
9) Perjanjian Perjanjian Sewa Menyewa Alat Phaco dan Bahan Baku Operasi Katarak nomor 038/LGL-
MIB/P/X/2025 tanggal 22 Oktober 2025, yang dibuat oleh dan antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan
PT Manggala Edelweis Farah (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyewaan alat Phaco dan bahan baku untuk kebutuhan
operasi katarak
Jangka Waktu : 22 Oktober 2025 sampai dengan 22 Oktober 2027
Nilai : Rp1.900.000,00 (satu juta sembilan ratus ribu Rupiah)
per pasien
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Berhak mendapatkan persiapan sel alat Phaco dan bahan baku setelah menyempaikan rencana dan jadwal
operasi katarak di Rumah Sakit.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan ringer lactate, blood set, aquabides 1 L, spuit, handscun, lidocain, gentamicyn,
dexamethason, ephinepryn.
- Membayar biaya operasi katarak sebagaimana diatur dalam perjanjian melalui transfer.
Hak Pihak Kedua:
Menerima pembayaran biaya atas sewa alat katarak.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mempersiapkan dan menyediakan alat Phaco dan bahan baku untuk kebutuhan operasi katarak milik
Pihak Kedua sesuai permintaan yang diajukan Pihak Pertama.
- Mengantar sel alat phaco dan bahan baku kebutuhan operasi katarak pada hari H sebelum
pelaksanaan operasi dan mengambil set phaco dan bahan baku kebutuhan operasi katarak hari H
setelah operasi selesai dilaksanakan.
10) Perjanjian Kerjasama Pengendalian Hamatikus dan Serangga nomor 048/LGL-MIB/P/VIII/2025 tanggal
16 Agustus 2025, yang dibuat oleh dan antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Etos Indonesia
(”ETOS”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pekerjaan pengendalian hama di Rumah Sakit
Jangka Waktu : 16 Agustus 2025 sampai dengan 15 Agustus 2026
Nilai : Rp3.135.750,00 (tiga juta seratus tiga puluh lima ribu tujuh
ratus lima puluh Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Kewajiban Pihak Pertama:
- Mempersiapkan akses dan persetujuan dari PIC yang berwenang di Rumah Sakit bagi ETOS untuk
menunjang pekerjaan dalam pengendalian hama.
- Melakukan pembayaran atas servis yang diberika ETOS sesuai dengan kesepakatan pada
perjanjian.
- Mendukung program pengendalian hama dengan menjaga kebersihan dan sanitasi lingkungan
dengan baik, sesuai dengan ketentuan yang diberikan oleh ETOS, sehingga pengendalian hama
dapat terlaksana dengan baik.
- Menjaga semua peralatan pihak ETOS yang berada i area pekerjaan pihak pelanggan untuk
pengendlaian hama yang efektif dan efisien.
- Menjalankan semua kewajiban sampai berakhirnya jangka waktu perjanjian.
- Memenuhi syarat-syarat yang diperlukan oleh asuransi yang ditunjuk ETOS untuk kelengkapan
dokumen asuransi dan prosedur klaim/tuntutan kepada pihak asuransi.
Hak Pihak Pertama:
- Mendapat pelayana yang baik terkait pengendalian hama dari ETOS.
- Mengawasi dan/atau mendampingi karyawan ETOS yang melaksanakan pekerjaan di Rumah Sakit.
427
Page 430
- Menerima laporan tertulis atas pelaksanaan pekerjaan di rumah sakit.
- Menentukan jadwal pelaksanaan pekerjaan serta memanggil ETOS apabila terjadi kondisi khusus
yang memerlukan penanganan segera.
- Mengevaluasi hasil pelaksanaan pekerjaan per 3 (tiga) bulan sekali yang selanjutnya akan dijadikan
bahan evaluasi.
Kewajiban ETOS
- Menekan dan mengendalikan populasi hama sesuai lingkup perjanjian.
- Melakukan kunjungan sesuai dengan jadwal yang telah disepakati bersama untuk memastikan hasil
pengendalian hama yang optimal sesuai dengan kaidah Integrated Pest Management.
- Menyediakan tanda-tanda peringatan di setiap peralatan yang ditempatkan di area pekerjaan.
- Memberikan ketentuan standar sanitasi dan konstruksi untuk ditindaklanjuti oleh Pihak Pertama.
- Meminta izin tertulis kepada Pihak Pertama jika harus mengalihkan pekerjaan (sub-contract) atas
suatu pekerjaan.
- Memberikan laporan secara tertulis kepada Pihak Pertama beserta lampirannya termasuk bukti
pemeriksaan (kontrol) sebagai pelayanan kepada Pihak Pertama sesuai dengan kondisi yang
ditemukan di lapangan.
- Menjaga kebersihan dan sanitasi lingkungan rumah sakit dengan baik termasuk kebersihan
perangkap, alat, pemasangan umpan dan lain sebagainya di lingkungan rumah sakit.
- Menggunakan bahan yang ramah terhadap lingkungan dan permukaan sesuai dengan peraturan
yang berlaku.
- Membantu dan memfasilitasi PIC rumah sakit dalam mengendalikan hama dan kegunaan alat yang
sesuai dengan jenis hama apabila dibutuhkan.
- Bertanggung jawab atas kerusakan di lokasi yang diakibatkan oleh kelalaian dan atau kesalahan
kerja yang dilakukan oleh karyawan ETOS, pada saat masa berlakunya perjanjian ini. Bentuk
pertanggung jawaban ETOS dengan cara bekerja sama dengan pihak ketiga yaitu asuransi. Apabila
ada kerusahan yang menyebabkan kerugian dan tuntutan dari Pihak Pertama terhadap ETOS
terkait tuntutan ganti rugi, maka tuntutan tersebut akan diteruskan oleh ETOS kepada pihak
asuransi yang telah ditunjuk oleh ETOS. Pihak Pertama wa
- ib memenuhi syarat-syarat yang diperlukan oleh asuransi untuk kelengkapan dokumen asuransi
dan mengikuti prosedur klaim/tuntutan kepada pihak asuransi. Keputusan dikabulkan atau
ditolaknya tuntutan tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab dan kewenangan pihak
asuransi yang ditunjuk.
- Dalam hal terbukti bahwa kerugian yang diderita oleh Pihak Pertama adalah disebabkan oleh
kelalaian dan/atau kesalahan karyawan ETOS dan pihak asuransi tidak mengabulkan klaim ganti
rugi yang diajukan, maka ETOS wajib menggan i rugi dengan biayanya sendiri kepada Pihak Pertama
sesuai dengan kerugian yang diderita Pihak Pertama. Membantu Pihak Pertama dalam
pengambilan data mutu bulanan: Keterapan waktu treatmen (target 100%)
- Ketetapan waktu pelaksanaan fogging (target 100%)
- Tidak ditemukannya complain hama di area dalam rumah sakit (target 100%.
Hak Pihak Pertama:
- Mendapat pembayaran atas servis yang telah diberikan sesuai apa yang diatur dalam perjanjian.
- Menerima informasi dari PIC yang berwenang di rumah sakit sehubungan dengan kondisi area
rumah sakit untuk membantu mengoptimalkan upaya pengelolaan hama ini.
11) Perjanjian Kerjasama Operasional nomor 2435/EXT/MHCP/PKS/XI2024 tanggal 22 April 2024, yang
dibuat oleh dan antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Sinar Roda Utama (”Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan bagi Pasien BPJS Kesehatan dan umum
termasuk dalam hal ini pelayanan cuci darah/Hemodialisis.
Jangka Waktu : berlaku sampai dengan jumlah tindakan 30.000 (tiga puluh ribu)
tindakan terhitung sejak ditandatanganinya perjanjian.
428
Page 431
Nilai : - Paket Single Use BPJS Kesehatan Rp439.000,00 (empat ratus tiga
puluh sembilan ribu Rupiah) Paket Reuse BPJS Kesehatan Rp272.000
(dua ratus tujuh puluh dua ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Kesatu:
- Menerima barang-barang dari Pihak Kedua yang telah dipesan secara lengkap dengan jaminan
bahwa barang yang diserahkan dalam keadaan baik dan baru, serta sesuai dengan kondisi jenis,
mutu, sifat dan jumlah barang yang dipesan.
- Menerima 10 (sepuluh) unit mesin hemodialisis merk Nipro type Surdial 55 Plus, yang akan
ditempatkan di Metro Hospital Cikupa secara bertahap sbb:
- Tahap 1 sebanyak 6 (enam) unit hemodialisis merk Nipro type Surdial 55 Plus (Mesin
Existing)
- Tahap berikutnya, Pihak Kedua akan menempatkan unit hemodialisia apabila Pihak
Pertama telah mencapai target tindakan pelayanan kesehatan yang ditentukan oleh Pihak
Kedua yaitu 50 (lima puluh) set setiap mesin per bulan;
- Menerima 1 (satu) unit mesin RO Water Treatment Axeon R1-2140 yang telah ditempatkan di
Metro Hospital Cikupa yang kapasitasnya disesuaikan dengan jumlah mesin Hemodialisis dan
hanya akan digunakan untuk mesin Hemodialisis seperti yang tercantum pada perjanjian ini.
- Pihak Pertama bersedia menerima alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment RO
tersebut seperti yang tercantum pada perjanjian ini dengan status dipinjamkan tersebut dengan
status dipindamkan.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menggunakan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis tersebut
sesuai dengan instruksi dari pabrik (menual book) serta menjamin keamanannya selama
ditempatkan di Metro Hospital Cikupa.
- Menyediakan ruangan dengan segala peralatan penunjang/furniture untuk tempat pelayanan
Hemodialisis serta menanggung bebas pembiayaan yang ditimbulkannya tanpa membebankannya
kepada Pihak Kedua serta memberikan akses kepada Pihak Kedua untuk memasuki area pelaynan
Hemodialisis bila diperlukan.
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua terhadap barang yang dipesan oleh Pihak Pertama.
- Menyediakan dan menjamin pasokan listrik dengan tegangan dan daya yang cukup sesuai
kebutuhan dari jumlah alat/mesin yang terpasang/terinstal dan dengan voltage yang stabil, debit
air yang cukup serta kualitas air baku setara dengan PDAM (air minum) dan air untuk memenuhi
kebersihan dan kejernihan, termasuk/menanggung biyo operasional listrik dan air, yang akan
digunakan untuk alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis dalam
melaksanakan pelayanan Hemodialisis oleh alat/mesin yang te
- ah disediakan oleh Pihak Kedua.
- Menggunakan Disposable Hemodialisis Set dan HD Pack pada pasien yang melakukan cuci darah
dengan alat/mesin Hemosialisis di Metro Hospital Cikupa seperti pada lampiran I dengan target 50
set setiap alat/mesin per bulan untuk unit alat/mesin Hemodialisis yang ada di Metro Hospital
Cikupa selama kerjasama dengan Pihak Kedua.
- Menjamin tidak akan membongkar, memperbaiki dan atau merubha unit alt/mesin Hemodialisis
dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis dan atau bagian dari unit alat/mesin Hemodialisis
dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis tanpa seijin dan sepengathuan Pihak Kedua, serta
apabila terjadi kerusakan pada alat/mesin hemodialisis dan mesin water treatment Reverse
Osmosis maka Pihak Pertama tidak diperbolehkan menggunakan teknisi lain, kecuali teknisi yang
disediakan atau ditunjuk oleh Pihak Kedua.eMenjamin untuk tidak menjual, mengalihkan,
meminjamkan, atau memindahtangankan alat/mesin Hemodialisis dan Mesin Water Treatment
Reverse Osmosis kepada pihak lain tanpa seijin atau sepengetahuan dari Pihak Kedua.PMenjamin
bahwa dokter/perawat yang mengoperasikan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment
Reverse Osmosis telah memiliki sertifikat yang sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.eMemakai produk Disposable Hemodialisis Set dan produk Non Hemodialisis yang
429
Page 432
dibutuhkan di Metro Hospital Cikupa seperti Disposable Syringe, Infus Set, IV Catheter, BGM dan
produk lainnya yang disediakan Pihak Kedua.
- Menjamin bahwa semua alat/mesin Hemodialisis yang dipinjamkan untuk pelayanan reguler
selama pernjanjian kerja sama operasional ini tidak akan terkontaminasi dengan virus hepatitis B.
semua pasien baru harus melalui proses screening sebelum menggunakan alat/mesin Hemodialisis.
Kelalaian yang menyebabkan terkontaminasinya alat/mesin Hemodialisis dengan virus dimaksud
maka Pihak Pertama kan dikenakan biaya perbaikan dan sterilisasi mesin.
- Wajib untuk menyediakan Citric Acid dan sodium hypochlorite untuk disinfektan alat mesin
Hemodialisis.
- Apabila terjadi kerusakan mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis
sebagai akibat kelalaian Pihak Pertama, maka segala biaya perbaikan dan penggantian yang timbul
akan dibebankan kepada Pihak Pertama.
- Dalam hal terjadi kerusakan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis
yang disebabkan oleh kelalaian Pihak Pertama dan berakibat kepada pihak lain, maka Pihak
Pertama menjamin dan membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan dan atau gugatan dari
pihak lain tersebut.
- Wajib memenuhi dan melengkapi semua perijinan terkait dengan operasional Hemodialisis, antara
lain : Ijin Operasional RS, rekomendasi PERNEFRI, Ijin BPJS, Ijin opersional HD dari Dinas Kesehatan
atau berwenang.
- Menjamin tidak akan melakukan perjanjian kerja sama sejenis atau pelayanan Hemodialisa dengan
pihak manapun, didalam lingkungan dan atau organisasi RS selama priode perjanjian kerjasama
operasional ini masih berlaku efektif.
- Berkewajiban untuk mengembalikan seluruh alat/mesin dalam kondisi baik, yang dipinjam dari
Pihak Kedua, saat berakhirnya perjanjian kerjasama operasional dan atau terjadinya
pembatalan/pengakhiran perjanjian kerjasama operasional. Dalam hal ini Pihak Pertama,
memberikan kuasa kepada Pihak Kedua, untuk memasuki ruangan yang berisikan alat/mesin milik
Pihak Kedua yang dibuat secara tertulis, dengan tujuan mengambil, membongkar, mengeluarkan
atau melakukan tindakan lainnya yang dianggap perlu untuk mengambil kembali alat/mesin
tersebut.k
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama terhadap barang yang dipersan oleh Pihak Pertama.
- Menempatkan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis milik Pihak
Kedua yang digunakan untuk pelayanan kesehatan bagi pasien Hemodialisis di termpat Pihak
Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan barang-barang yang dipesan oleh Pihak Pertama secara lengkap dengan jaminan
barang yang baik dan baru, serta sesuai dengan kondisi jenis, mutu, sifat dan jumlah barang yang
dipesan.
- Melakukan pemeliharaan secara rutin dan berkala terhadap alat/mesin Hemodialisis dan mesin
Water Treat Reverse Osmosis minimal 1 (satu) bulan sekali.
- Menyediakan tenaga teknisi yang terampil untuk memberi pelatihan kepada operator yang
ditunjuk oleh rumah sakit dan merawat secara berkala agat alat/mesin Hemodialisis dan mesin
Water Treatment Reverse Osmosis yang digunakan selalu dalam kondisi siap pakai melayani pasien
Hemodialisis.
- Melakukan perbaikan alat (maintenance) alat/mesin Hemodialisis, dan apabila dalam tempo 1 x 24
jam setelah diperbaiki alat tidak berfungsi maka Pihak Kedua wajib untuk menyediakan unit
alat/mesin pengganti (back up), sehingg
- pelayanan kesehatan tidak terganggu.
- Jika terjadi kekosongan barang habis pakai, wajib untuk mengganti dengan barang yang setara dan
bisa digunakan sehingga pelayanan Hemodialisis di Metro Hospital Cikupa tetap dapat berjalan
sebagaimana mestinya.
430
Page 433
- Melakukan perbaikan (maintenance) dan kalibrasi alat Hemodialisis yang ditempatkan di Metro
Hospital Cikupa, dengan cara melakukan kalibrasi seluruh alat/mesin Hemodialisis, minimal 1 (satu)
tahun sekali yang dilakukan oleh teknisi Pihak Kedua.
- Melakukan pemeriksaan water treatment yang ditempatkan di Metro Hospital Cikupa, dengan cara
melakukan pemeriksaan lab air (water treatment) AAMI minimal 6 (enam) bulan sekali.
- Apabila terjadi kerusakan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Reverse Osmosis sebagai akibat
kelalaian Pihak Keduam maka segala biaya perbaikan dan penggantian yang timbul akan
dibebankan kepada Pihak Kedua.
- Memberikan dukungan dalan pengembangan pelayanan, berupa pembiayaan registrasi pendidikan
pelatihan dan pembiayaan registrasi untuk workshop (pertemuan ilmiah tahunan) yang diadakan
oleh pihak yang berwenang (PERNEFRI dan IPDI dan Event International), bagi sumber daya
manusia (SDM) yang bertugas di unit pelayanan Hemodialisis Pihak Pertama selama periode KSO.
12) Perjanjian Sewa Menyewa Lahan/Ruangan untuk ATM Mandiri nomor R03.Ar.JKT/GA/0380A/2025
tanggal 12 Maret 2025, yang dibuat oleh dan antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Bank Mandiri
(Persero) Tbk (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Lahan/ruangan yang dipergunakan untuk
menmpatkan dan megoperasikan mesin ATM
pada Lokasi Ruangan ATM dan Pole Sign pada
Lokasi Pole Sign
Jangka Waktu : sejak tanggal 19 Desember 2024 sampai dengan
18 Desember 2026
Nilai : Rp57.267.000,00 (lima puluh tujuh juta dua
ratus enam puluh tujuh ribu rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Kesatu:
- Menerima harga sewa sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
- Mendapatkan kembali objek sewa-menyewa kembali pada kondisi semula sebagaimana pada saat
serah terima dengan pada saat jangka waktu perjanjian berakhir.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyerahkan objek sewa sebagaimana dimaksud pada perjanjian ini kepada Pihak Kedua dalam
keadaan baik dan siap untuk digunakan oleh Pihak Kedua selama jangka waktu perjanjian.
- Memelihara objek sewa termasuk fasilitasnya dengan baik dan mengadakan perbaikan-perbaikan
yang diperlukan, kecuali perbaikan-perbaikan yang menjadi kewajiban Pihak Kedua tersebut pada
perjanjian ini.
- Menginformasikan secara tertulis kepada Pihak Kedua pabila Pihak Pertama akan melakukan
renovasu gedung rumah sakit yang berdampak pada relokasi objek sewa di dalam area rumah sakit.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima objek sewa dalam keadaan baik dan siap untuk digunakan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Membayar harga sewa sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian kepada Pihak Pertama.
- Menggunakan objek sewa sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 perjanjian ini dengan baik sesuai
dengan tujuan/penggunaan tersebut pada Pasal 2 perjanjian ini.
- Atas biaya sendiri selama jangka waktu perjanjian, Pihak Kedua wajib memperbaiki segala
kerusakan pada objek sewa - menyewa beserta fasilitas yang timbul akibat kesalahan dan atau
kelalaian Pihak Kedua serta melakukan perbaikan-perbaikan sesuai kebutuhan operasional usaha.
- Mengembalikan objek sewa-menyewa kembali pada kondisi semula sebagaimana pada saat serah
terima dengan Pihak Pertama pada saat jangka waktu perjanjian berakhir.
- Apabila Pihak Pertama melakukan renovasi gedung rumah sakit dan perubahan tata letak dalam
area rumah sakit, maka Pihak Kedua bersedia dan wajib memindahkan/relokasi ATM Mandiri ke
431
Page 434
lokasi baru yang disediakan oleh Pihak Pertama dan biaya atas relokasi tersebut menjadi tanggung
jawab Pihak Pertama.
- Apabila Pihak Kedua akan melakukan renovasi dan/atau melakukan instalasi/pencabutan mesin
ATM dan peralatan pada objek sewa, maka Pihak Kedua wajib memberitahukan secara tertulis
kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum dilaksanakan
renovasi dan/atau instalasi/pencabutan mesin ATM dan Pihak Kedua wajib menjaga dan
memperhatikan ketenangan dan konfisifitas di rumah sakit.
13) Perjanjian Pengadaan Obat nomor 18/PKS/LEGAL/LL-MIB/I/2026 dan 044/LGL-MIB/P/VII/2025 tanggal 29
Januari 2026, yang dibuat oleh dan antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Lapi Laboratories (”Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Pertama membeli produk-produk obat
dari Pihak Kedua (“Produk“) melalui distributor
resmi Pihak Kedua yang ditunjuk oleh Pihak
Kedua yaitu PT Kallista Prima, PT Millenium
Pharmacon International, PT Penta Valent, dan
PT Daya Anugrah Dewatasakti (“Distributor
Resmi”)
Jangka Waktu : 29 Januari 2026 sampai dengan 29 Januari 2028
Nilai : Sebagaimana faktur yang terbit berdasarjan
daftar harga.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama
sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengembalikan/return Produk yang jangka waktu kadaluwarsa/expired date akan berakhir dalam
waktu 3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan Produk yang
dikembalikan/return
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar Produk yang dibeli dari Distributor Resmi sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini;
- Melakukan perubahan harga Produk dan diskon dengan memberitahukan kepada Pihak Pertama
secara tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan atas harga baru
diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluarsa/expired minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk.
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila Produk akan
mengalami kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan
produksi salah satu Produk;
- Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/return oleh Pihak Pertama atas setiap Produk
yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan
432
Page 435
14) Perjanjian Turunan Kerja Sama Operasional Sysmex Automated Hematology Analyzer XN-550 Sysmex
Automated Blood Coagulation Analyzer CA-660 nomor 3188/PKS/SI-ALV/SYSMEX-XN-550,CA-
660/I/2025 tanggal 31 Januari 2025, yang dibuat oleh dan antara PT Saba Indomedika (”Pihak
Pertama”) dengan MIB (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : 1 unit Sysmex Automated Hematology Analyzer XN-550 beserta
perangkat pendukungnya dan 1 perangkat Sysmex Automated Blood
Coagulation Analyzer CA-660 beserta perangkat pendukungnya
Jangka Waktu : sejak tanggal 31 Januari 2025 sampai berakhirnya perjanjian induk
berakhir
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berhak menerima pembayaran dari Pihak Kedua atas seluruh pembelian Reagensia
dan Bahan Penunjang merek Sysmex.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban menyediakan 1 unit Sysmex Automated Hematology Analyzer XN-550
beserta perangkat pendukungnya dan 1 perangkat Sysmex Automated Blood Coagulation Analyzer
CA-660 beserta seluruh perangkat pendukungnya sebagaimana dirincikan dalam Lampiran 1
Perjanjian untuk digunakan oleh Pihak Kedua dalam rangka kegiatan analisa darah di Rumah Sakit
Metro Hospitals Cikupa;
- Selama Jangka Waktu Perjanjian ini, Pihak Pertama berkewajiban memenuhi seluruh kebutuhan
Reagensia dan Bahan Penunjang Pihak Kedua sebagaimana yang telah ditentukan dalam Perjanjian
Induk. Para Pihak sepakat mengenai ketentuan jumlah pembelian, harga, pembayaran dan sistem
penyerahan, evaluasi pembelian Reagensia dan Bahan Penunjang seluruhnya mengikuti
sebagaimana yang telah ditentukan dalam Perjanjian Induk;
- Para Pihak berkehendak untuk melakukan kerja sama operasional atas Objek Perjanjian berdasarkan
prinsip yang saling menguntungkan, sehingga Pihak Pertama berkewajiban untuk memastikan
terlaksananya kerjasama yang berimbang dan saling menguntungkan bagi Para Pihak;
- Apabila Pihak Pertama bermaksud untuk memperpanjang Jangka Waktu Perjanjian, maka Pihak
Pertama wajib mengirimkan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari kalender sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Pihak Kedua berhak menggunakan Objek Perjanjian berupa 1 unit Sysmex Automated Hematology
Analyzer XN-550 beserta perangkat pendukungnya dan 1 perangkat Sysmex Automated Blood
Coagulation Analyzer CA-660 beserta perangkat pendukungnya untuk kegiatan analisa darah di
Rumah Sakit Metro Hospitals Cikupa;
- Pihak Kedua berhak atas program 'Caresphere and Predictive Error' untuk alat Sysmex Automated
Immunoassay System HISCL Series dan/atau Sysmex Automated Hematology Analyzer dengan
menandatangani Surat Permohonan Koneksi (SPK) yang ditujukan kepada Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Membeli seluruh kebutuhan reagensia dan bahan penunjang dari Pihak Pertama selama Jangka
Waktu Perjanjian;
- Menempatkan dan menggunakan Objek Perjanjian hanya semata-mata untuk kepentingan medis
yaitu untuk kegiatan analisa darah pada Rumah Sakit Metro Hospitals Cikupa;
- Menggunakan reagensia dan bahan penunjang merek Sysmex yang dibeli dari Pihak Pertama.
Ketentuan eksklusivitas ini memberikan hak kepada Pihak Pertama sebagai satu-satunya pemasok
Reagensia dan Bahan Penunjang yang boleh digunakan bersama Objek Perjanjian selama Jangka
Waktu Perjanjian berlangsung;
- Pihak Kedua berhak atas program 'Caresphere and Predictive Error' untuk alat Sysmex Automated
Immunoassay System HISCL Series dan/atau Sysmex Automated Hematology Analyzer dengan
menandatangani Surat Permohonan Koneksi (SPK) yang ditujukan kepada Pihak Pertama serta Pihak
433
Page 436
Kedua wajib menyediakan infrastruktur yang memadai untuk program tersebut termasuk namun
tidak terbatas pada koneksi internet;
- Apabila Pihak Kedua bermaksud untuk memperpanjang Jangka Waktu Perjanjian, maka Pihak Kedua
wajib mengirimkan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum berakhirnya Jangka Waktu Perjanjian ini.
15) Perjanjian Layanan Jasa Pelanggan Philips nomor penawaran AHEC2WBF_1 tanggal 18 Februari 2025,
yang dibuat oleh dan antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Philips Indonesia Commercial (”Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengelolaan poli gigi di Rumah Sakit
Jangka Waktu : 18 Februari 2027
Nilai : Rp55.000.000,00 (tahunan)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Menerima layanan atas peralatan selama jangka waktu sesuai dengan tingkatan layanan dan opsi yang
dipilih.
Kewajiban Pihak Pertama:
Melakukan pembayaran biaya pemeliharaan tahunan dalam termin 4 kali dalam 1 tahun selama jangka
waktu perjanjian.
Hak Pihak Kedua:
Pihak Kedua berhak menerima pembayaran biaya pemeliharaan tahunan dalam termin 4 kali dalam 1
tahun selama jangka waktu perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan layanan atas peralatan selama jangka waktu sesuai dengan tingkatan layanan dan
opsi yang dipilih oleh Pihak Pertama.
- Mengirimkan tagihan pembayaran.
16) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Kedokteran Orthopedi dan Traumatologi nomor
006/LGL-MIB/P/V/2025 tanggal 11 Mei 2025, dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dan dr.
Nurman Effendi Sp.OT (“Pihak Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 11 Mei 2025 sampai dengan 10 Mei 2026
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp15.000.000,00 (lima belas juta
Rupiah) per bulan
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
434
Page 437
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat
berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga
dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebut diluar instalasi
farmasi milik Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang
telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak
Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik
Pihak Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Orthopaedi dan
Traumatologi Rumah Sakit Pihak Pertama
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi di Rumah Sakit Pihak
Pertama paruh waktu pada waktu dan hari kerja sebagaimana ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memberikan nomor telepon
yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
435
Page 438
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteraan serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedoteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Pihak
Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukkum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Orthopaedi dan Traumatologi lain apabila diperlukan termasuk
dalam keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
o Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi MIB nomor 008/MIB/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan di dukung
dengan Surat Keterangan nomor 013/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026 yang dikeluarkan oleh Ginting
Wirawan & Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan
dan negoisasi.
17) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Otoringolaringologi (Spesialis Telinga Hidung
Tenggorokan Bedah Kepala Leher) nomor 018/LGL-MIB/P/V/2025 tanggal 18 Mei 2025, dibuat oleh
dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dan dr. Syamsul Irman S.E. (“Pihak Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 18 Mei 2025 sampai dengan 17 Mei 2026
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp35.000.000,00 (tiga
puluh lima juta Rupiah) per bulan
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua
436
Page 439
melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan
waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat
berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga
dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebut diluar
instalasi farmasi milik Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran
nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit Pihak
Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang
telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak
Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha
milik Pihak Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak
Kedua kepada pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis
Otoringolaringologi (Spesialis Telinga Hidung Tenggorokan Bedah Kepala Leher) Rumah Sakit Pihak
Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Otoringolaringologi (Spesialis Telinga Hidung
Tenggorokan Bedah Kepala Leher) di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada waktu dan hari
kerja sebagaimana ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memberikan nomor
telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
437
Page 440
o Menjalankan praktik profesi kedokteraan serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah
Pihak Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita
sesuai dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi
permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukkum dengan izin tertulis
Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Otoringolaringologi (Spesialis Telinga Hidung Tenggorokan
Bedah Kepala Leher) apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat (emergency) apabila
dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah
Sakit yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
o Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung
jawabnya selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi MIB nomor 008/MIB/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan di dukung
dengan Surat Keterangan nomor 013/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026 yang dikeluarkan oleh Ginting
Wirawan & Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan
dan negoisasi.
18) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Penyakit Dalam nomor 001/LGL-MIB/P/I/2026
tanggal 7 Januari 2026, dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dan dr. Aisyah (“Pihak Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : 7 Januari 2026 – 6 Juli 2026
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp30.000.000,00 (tiga puluh
juta Rupiah) per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
438
Page 441
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat
berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga
dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebut diluar instalasi
farmasi milik Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang
telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak
Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik
Pihak Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Rumah Sakit Pihak Pertama
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pihak Pertama
paruh waktu pada waktu dan hari kerja sebagaimana ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memebrikan nomor telepon
yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteraan serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
439
Page 442
o Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Pihak
Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Penyakit Dalam lain apabila diperluka termasuk dalam keadaan
gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
o Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
19) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Radiologi nomor 023/LGL-MIB/P/VII/2025
tanggal 5 Juli 2025, dibuat oleh dan antara Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”) dan Febrina
Mayasari Gunawan (“Pihak Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 5 Juli 2025 sampai dengan 4 Juli 2026
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp15.000.000,00 (lima belas juta
Rupiah) per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
440
Page 443
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat
berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga
dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus diluar instalasi
farmasi milik Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang
telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak
Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik
Pihak Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Radiologi Rumah
Sakit Pihak Pertama
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Radiologi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu pada waktu dan hari kerja sebagaimana ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memebrikan nomor telepon
yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteraan serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedoteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
441
Page 444
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Pihak
Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukkum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Radiologi lain apabila diperluka termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
o Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
20) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah nomor 037/LGL-
MIB/P/X/2025 tanggal 24 Oktober 2025, dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dan dr.
Filemon Manasye Wiliam Sondakh (“Pihak Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 24 Oktober 2025sampai dengan 23 Oktober 2026
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta
Rupiah) per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat
berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga
dan/atau pasien.
442
Page 445
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebut diluar instalasi
farmasi milik Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang
telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak
Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik
Pihak Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Jantung dan
Pembuluh Darah Rumah Sakit Pihak Pertama
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah di Rumah Sakit Pihak
Pertama paruh waktu pada waktu dan hari kerja sebagaimana ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memberikan nomor telepon
yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medisa kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Pihak
Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukkum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah lain apabila diperlukan termasuk
dalam keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
443
Page 446
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
o Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
21) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Anak nomor 029/LGL-MIB/P/VIII/2025 tanggal 2
Agustus 2025, dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dan Natharina Yolanda (“Pihak Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 2 Agustus 2025 sampai dengan 1 Agustus 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat
berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga
dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebut diluar instalasi
farmasi milik Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran
nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
444
Page 447
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang
telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak
Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik
Pihak Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Obstetri dan
Ginkelogi Rumah Sakit Pihak Pertama
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (Kebidanan dan
Kandungan) di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada waktu dan hari kerja sebagaimana
ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memebrikan nomor telepon
yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteraan serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medisa kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Pihak
Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukkum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (Kebidanan dan Kandungan) lain
apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut
tidak berada di tempat;
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
445
Page 448
22) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Anestesi nomor 032/LGL-MIB/P/VIII/2025
tanggal 27 Agustus 2025, dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dan dr. Rizki Iwan Kusuma
(“Pihak Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 27 Agustus 2025 sampai dengan 26 Agustus 2026
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua Rp15.000.000,00 (lima belas juta Rupiah)
per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat
berdampak kerugian pada pasien, tuntutan melapatraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga
dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebut diluar instalasi
farmasi milik Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
446
Page 449
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang
telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak
Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik
Pihak Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Saraf Rumah
Sakit Pihak Pertama
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anestesi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu pada waktu dan hari kerja sebagaimana ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah
Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memebrikan nomor telepon
yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteraan serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medisa kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Pihak
Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukkum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Anestesi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
Perjanjian-perjanjian dengan Pihak Terafiliasi:
Dalam menjalankan usahanya, Perseroan melakukan transaksi dengan pihak Afiliasi. Transaksi-transaksi tersebut
telah dilaksanakan dengan syarat wajar dan kondisi yang sama sebagaimana bila dilaksanakan dengan pihak ketiga.
Transaksi dengan pihak-pihak yang mempunyai hubungan istimewa dengan Perseroan adalah sebagai berikut:
1) Perseroan
a. Perjanjian Penggunaan Merek Metro Hospitals tanggal 2 September 2019, yang dibuat oleh dan antara
Perseroan (”Pihak Pertama”) dan PT Mulia Insani Bersama, PT Kasih Karunia Bapa, PT Eka Tunggal Jaya, PT
Indah Nusa Indonesia (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
447
Page 450
Objek : merek MetroHospitals berdasarkan sertifikat Merek nomor IDM000654181
Jangka Waktu : 2 September 2019 – 2 Oktober 2028
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pemegang hak penuh terhadap merek;
Melakukan pengawasan, menerima laporan secara berkala dari Pihak Kedua terkait Penggunaan merek.
Kewajiban Pihak Pertama:
Memberikan ijin pemakaian Merek kepada Pihak Kedua;
Membayar seluruh pajak dan bea yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian menjadi
tanggungjawab dan merupakan beban masing-masing sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Hak Pihak Kedua:
Menerima ijin pemakaian merek Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
Membayar seluruh pajak dan bea yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian menjadi
tanggungjawab dan merupakan beban masing-masing sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
b. Akad Ijarah nomor 016/MHI-DIR/IV/2026 tanggal 21 April 2026, yang dibuat oleh dan antara GDC, NKL,
DNB, KCIM, CAM, SAJ, MUK, TAS, GJT, dan B (“Mu’jir”) dengan Perseroan (“Musta’jir”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Pengalihan hak manfaat atas objek ijarah sebagai berikut:
No Entitas Anak Objek Nilai Wajar 31
Desember 2025
1 PT Graha Dian Tanah Kosong dengan luas Rp. 259.848.140.000,-
Cemerlang 27.821 meter persegi, yang
terletak di Jalan
Kedungmundu Raya,
Kelurahan Kedungmundu,
Kecamatan Tembalang,
Kabupaten Sukoharjo, Kota
Semarang, Provinsi Jawa
Tengah.
2 PT Nusa Karya Tanah Kosong dengan luas Rp 347.150.280.000,-
Loka 9.102 meter persegi yang
terletak di Jalan Veteran,
Kelurahan Nagrikaler,
Kecamatan Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta,
Provinsi Jawa Barat
3 PT Dana Nusa Tanah Kosong dengan luas Rp 258.276.500.000,-
Berkarya 28.690 meter persegi yang
terletak Jalan Otto
Iskandardinata, Kelurahan
Gedongpanjang, Kecamatan
Citamiang, Kota Sukabumi,
Provinsi Jawa Barat
4 PT Karunia Citra Tanah Kosong dengan luas RP. 15.183.000.000,-
Indah Medika tanah 7.230 meter persegi,
yang terletak di Jalan Tlajung
Udik - Gunung Putri, Desa
Tlajung Udik, Kecamatan
Gunung Putri, Kabupaten
Bogor, Provinsi Jawa Barat.
448
Page 451
5 PT Cita Asa Tanah Kosong dengan luas Rp. 52.016.250.000,-
Maju 10.725 meter persegi, yang
terletak di Jalan KNPI,
Desa Ciseureuh, Kecamatan
Purwakarta, Kabupaten
Purwakarta, Provinsi Jawa
Barat.
6 PT Semesta Tanah Kosong dengan luas Rp. 88.448.500.000,-
Akasa Jayaraya 17.075 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Laswi, Desa Padamulya,
Kecamatan Majalaya,
Kabupaten Bandung, Provinsi
Jawa Barat.
7 PT Mitra Usaha Tanah Kosong dengan luas Rp. 74.761.950.000,-
Karyaraya 14.405 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Sukabumi, Desa Sirnagalih,
Kecamatan Cilaku, Kabupaten
Cianjur, Provinsi
Jawa Barat.
8 PT Taman Tanah Kosong dengan luas Rp. 92.644.870.000,-
Agung Selaras 29.759 meter persegi, yang
terletak di Jalan Ahmad
Yani (Komplek Mall City),
Desa Nangkaan, Kecamatan
Bondowoso, Kabupaten
Bondowoso, Provinsi Jawa
Timur.
9 PT Garuda Tanah Kosong dengan luas Rp. 23.717.250.000,-
Tunggal Jaya 5.715 meter persegi, yang
terletak di Jalan Basuki
Rahmat, Kelurahan Sukosari,
Kecamatan Kartoharjo, Kota
Madiun, Provinsi
Jawa Timur.
10 PT Cahaya Tanah Kosong dengan luas Rp. 84.561.400.000,-
Usaha Bersama 6.545 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Hankam No. 50 RT 04 RW 05,
Kelurahan Jatimurni,
Kecamatan Pondok Melati,
Kota Bekasi, Provinsi Jawa
Barat.
Total Rp.1.296.608.140.000,-
Jangka Waktu : Paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal emisi dan akan berakhir sesuai
dengan ketentuan pengakhiran dalam Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Ijarah
Nilai Pengalihan Objek : Rp1.000.000.000.000,00 (satu triliun Rupiah)
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Mu’jir:
Menerima pembayaran harga sewa (ujrah) sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini (jumlah, waktu,
dan metode).
Kewajiban Mu’jir:
- Menyediakan objek ijarah yang diberikan sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini;
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang bukan disebabkan oleh pelanggaran dan
penggunaan sesuai kesepakatan Akad Ijarah I ini atau bukan kareja kelalaian Musta’jir;
- Menjamin bahwa objek ijarah yang diberikan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan
yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini; dan
449
Page 452
- Menyatakan secara tertulis bahwa Mu’jir menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah yang dimilikinya kepada Musta’jir.
Hak Musta’jir:
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I.
Kewajiban Musta’jir:
- Membayar harga sewa atau upah (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Menaggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab untuk menjaga keutuhan objek ijarah serta menggunakannya sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari
penggunaan sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini atau karena kelalaian Musta’jir; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Musta’jir menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah dari Mu’jir.
Selain perjanjian-perjanjian tersebut di atas, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan
perjanjian-perjanjian sewa menyewa dengan pihak ketiga dan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan
kegiatan usahanya. Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, perjanjian sewa menyewa tersebut masih berlaku.
c. Perjanjian Utang tanggal 11 Juli 2019, yang telah diperpanjang dengan i) Perjanjian Perpanjangan &
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 17 Juli 2020, ii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Juli 2024, dan iii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 11 Juli 2025 yang selanjutnya disebut sebagai ”Perjanjian” oleh dan
antara MHIN (”Pihak Pertama”) dan Perseroan (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 10 Juli 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah)
dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan
Perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 10 Juli 2026.
Hak Pihak Kedua:
Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini apabila Pihak
Pertama dinyatakan pailit;
Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah)
dari Pihak Pertama.
d. Perjanjian Utang tanggal 16 Desember 2016, yang telah diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 15 Desember 2017, ii) Perpanjangan dan Perubahan
450
Page 453
(Addendum) 14 Desember 2018, Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) 13 Desember 2019, iii)
Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 11 Desember 2020, iv)
Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 10 Desember 2021, v) Perpanjangan &
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9 Desember 2022, vi) Perpanjangan & perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 7 Desember 2024, dan vii) Perpanjangan dan perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 6 Desember 2025 yang dibuat oleh dan antara SAJ (“Pihak Pertama”)
dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 6 Desember 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan
Perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 6 Desember 2026.
Hak Pihak Kedua:
Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini;
Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
dari Pihak pertama.
e. Perjanjian Utang tanggal 11 Juli 2019, yang diperpanjang dengan i) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 17 Juli 2020, ii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 16 Juli 2021, iii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 15 Juli 2022, iv) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 14 Juli 2023 v) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13
Juli 2024, dan vi) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 11 Juli
2025 yang selanjutnya disebut sebagai ”Perjanjian” oleh dan antara MGM (”Pihak Pertama”) dan
Perseroan (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah).
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 10 Juli 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus
miliar Rupiah) dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
451
Page 454
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
berdasarkan Perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 10 Juli 2026.
Hak Pihak Kedua:
Para Pihak sepakat bahwa sehubungan dengan pinjaman utang yang timbul berdasarkan Perjanjian ini,
Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum
tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini, dengan memperhatikan ketentuan Pasal 3 Perjanjian ini;
Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima
ratus miliar Rupiah) dari Pihak pertama.
f. Perjanjian Utang tanggal 10 Juli 2019, yang diperpanjang dengan i) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9 Juli 2020, ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 8 juli 2021, iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 7 Juli
2022, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 6 Juli 2023 v) Perpanjangan
dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 5 Juli 2024, dan Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 4 Juli 2025 yang selanjutnya disebut sebagai ”Perjanjian” oleh dan
antara MHT (”Pihak Pertama”) dan Perseroan (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek :Utang Piutang
Nilai : Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 3 Juli 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar Rupiah)
dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
berdasarkan Perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 3 Juli 2026.
Hak Pihak Kedua:
Para Pihak sepakat bahwa sehubungan dengan pinjaman utang yang timbul berdasarkan Perjanjian ini,
Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum
tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini, dengan memperhatikan ketentuan Pasal 3 Perjanjian ini;
Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar Rupiah)
dari Pihak pertama.
g. Perjanjian Utang tanggal 16 Desember 2016, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 15 Desember 2017, ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 14 Desember 2018, iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 13 Desember 2019, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal
12 Desember 2020, v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 11 Desember
452
Page 455
2021, vi) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 10 Desember 2022, vii)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9 Desember 2023, viii) Perpanjangan
dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 7 Desember 2024, dan ix) Perpanjangan dan
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 6 Desember 2025 yang dibuat oleh dan antara CAM
(“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 6 Desember 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pinjaman dari Pihak Kedua sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan
perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 5 Desember 2026.
Hak Pihak Kedua:
Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, dengan
memperhatikan ketentuan Pasal 3 Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak pertama sesuai dengan kesepakatan sebesar Rp200.000.000.000,00
(dua ratus miliar Rupiah).
h. Perjanjian Utang tanggal 7 April 2018, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian tanggal 6 April 2019, ii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Adendum)
Perjanjian Utang tanggal 3 April 2020, iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal 2
April 2021, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal 1 Aptil 2022, v) Perpanjangan
dan Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal 31 Maret 2023, vi) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian tanggal 30 Maret 2024, vii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
tanggal 29 Maret 2025, vii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 29 Maret
2025, viii) dan viii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 28 Maret 2026 yang
dibuat oleh dan antara MUK (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 27 Maret 2027
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sesuai kesepakatan Bersama sebesar Rp100.000.000.000,00
(seratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
453
Page 456
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
berdasarkan perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Ledua selambat-lambatnya pada tanggal 27 Maret
2027.
Hak Pihak Kedua:
Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini, dengan
memperhatikan ketentuan pasal 3 perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sesuai kesepakatan sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus
miliar Rupiah).
i. Perjanjian Utang tanggal 2 Desember 2016, i) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 28 November 2019, ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 27
November 2020, iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 26 November
2021, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 26 November 2022)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 22 November 2024, dan vi)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 21 November 2025 yang dibuat oleh
dan antara MMS (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : Selambat-lambatnya tanggal 20 November 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sesuai kesepakatan Bersama sebesar Rp300.000.000.000,00 (tiga
ratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak pertama untuk membayar Utang sebelum
tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sesuai kesepakatan sebesar Rp300.000.000.000,00 (tiga
ratus miliar Rupiah).
j. (i) Perjanjian Utang tanggal 19 November 2021; (ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 21 November 2024, dan iii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 20 November 2025, dan iii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 20 November 2025, yang dibuat oleh dan antara MMS(“Pihak Pertama”) dan Perseroan
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 19 November 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
454
Page 457
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sebesar Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh miliar
Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
Wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan
perjanjian ini secara luna kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 19 November 2026.
Hak Pihak Kedua:
Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini, dengan
memperhatikan ketentuan pasal 3 perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sebesar Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh miliar
Rupiah).
k. Perjanjian Utang tanggal 21 Desember 2017, yang diperpanjang dengan i) Perjanjian Perpanjangan dan
Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 20 Desember 2018, ii) Perjanjian Perpanjangan dan
Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 20 Desember 2019, iii) Perjanjian Perpanjangan dan
Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 18 Desember 2020, iv) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 17 Desember 2021, v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 17 Desember 2022, vi) Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang
tanggal 16 Desember 2023, vii) Perpanjangan dan Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 14
Desember 2024, dan viii) Perpanjangan dan Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Desember
2025 yang dibuat oleh dan antara WCB (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 13 Desember 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sesuai kesepakatan Bersama sebesar Rp100.000.000.000,00
(seratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar Kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan
perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 13 Desember 2026.
Hak Pihak Kedua:
Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, dengan
memperhatikan ketentuan Pasal 3 Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sesuai kesepakatan sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus
miliar Rupiah).
455
Page 458
l. Perjanjian Utang tanggal 10 Januari 2019, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan d Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9 Januari 2020, ii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9 Januari 2021, iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 9 Januari 2022 iv) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 6 Januari 2024, dan Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 6 Januari 2025, dan vi) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 5 Januari 2026 yang dibuat oleh dan antara MMA (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp150.000.000.000,00 (seratus lima puluh miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 4 Januari 2027
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sesuai kesepakatan Bersama sebesar Rp150.000.000.000,00
(seratus lima puluh miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum
tanggal jatuh tempo kewajiban, yaitu tanggal 4 Januari 2027.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sesuai kesepakatan.
m. Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2019, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 1 Januari 2020, ii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2020, iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2022, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 2 Januari 2023, v) Perpanjangan dan Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari
2024, vi) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2025,
dan vii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2026 oleh
dan antara MAB (”Pihak Pertama”) dan Perseroan (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 2 Januari 2027
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sesuai kesepakatan Bersama.
Kewajiban Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua berdasarkan
perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 2 Januari 2027.
456
Page 459
Hak Pihak Kedua:
Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum
tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk mambayar utang sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sesuai kesepakatan.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus
Rupiah) dari Pihak pertama.
n. Perjanjian Utang tanggal 20 Desember 2016, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 20 Desember 2017, ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 20 Desember 2018. iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 20 Desember 2019, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal
18 Desember 2020 v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 17 Desember
2021 vi) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 17 Desember 2022, vii)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 14 Desember 2024 , dan dan viii)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Desember 2025 yang dibuat oleh
dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Biaya Pekerjaan : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : Selambat-lambatnya tanggal 12 Desember 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama berhak mendapatkan pinjaman utang dari Pihak Kedua dengan jumlah sebesar
Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan
Perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 12 Desember 2026.
Hak Pihak Kedua:
Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum jatuh tempo kewajiban
Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
Pihak Kedua berhak mendapatkan pembayaran atas pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar
Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah) dari Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Pertama dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah).
Menyimpang dari ketentuan jangka waktu sebagaimana diatur dalam Pasal 2 di atas, dalam hal terjadi salah
satu atau lebih kejadian/peristiwa sebagaimana disebutkan di bawah ini, maka Pihak Kedua berhak untuk
menagih piutangnya kepada Pihak Pertama dengan seketika dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
a. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang atau
dibubarkan/dilikwidasi sebelum melunasi Utangnya tersebut;
b. Pihak Pertama karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk -mengurus harta benda
(kekayaannya);
457
Page 460
c. Harta benda (kekayaan) Pihak Pertama baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangkut dalam
suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Pertama
dalam melaksanakan kewajibannya terhadap Pihak Kedua berdasarkan Perjanjian ini;
d. Pihak Pertama tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini.
e. Terdapat perkara di Pengadilan yang melibatkan Pihak Pertama yang menurut pertimbangan Pihak
Kedua perkara tersebut dapat mengakibatkan Pihak Pertama berkewajiban untuk membayar suatu
ganti rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material dapat mempengaruhi
kemampuan Pihak Pertama untuk melakukan pembayaran kembali Utang berdasarkan Perjanjian ini.
o. Perjanjian Utang tanggal 16 Desember 2016, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 15 Desember 2017, ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 14 Desember 2018, iii) Perpanjangan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 13 Desember 2019, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 11
Desember 2020 v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 10 Desember 2021
vi) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 10 Desember 2022 vii)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal viii) Perpanjangan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 7 Desember 2024, dan ix) Perpanjangan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 6 Desember 2025 yang dibuat oleh dan antara TAS (“Pihak Pertama”) dengan
Perseroan (“Pihak Kedua”) yang dibuat oleh dan antara TAS (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 6 Desember 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
− Menerima pinjaman dari Pihak Kedua sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
− Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 6
Desember 2026.
Hak Pihak Kedua:
− Berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihan Pertama untuk membayar utang sebelum jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
− Memberikan pinjaman kepada Pihak pertama sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar
Rupiah).
p. Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2017 yang telah diperpanjang dengan (i) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2018, (ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2019, dan (iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 31 Desember 2020, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal
31 Desember 2021, v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2023,
vi) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2024 vii) Perpanjangan
dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2025, dan viii) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2026 yang dibuat oleh dan antara GTJ (“Pihak Pertama”)
dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
458
Page 461
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 2 Januari 2027
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
− Menerima pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar
Rupiah) dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
− Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan
Perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 31 Desember 2027.
Hak Pihak Kedua:
− Para Pihak sepakat bahwa sehubungan dengan pinjaman utang yang timbul berdasarkan Perjanjian
ini, Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang
sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini, dengan memperhatikan ketentuan Pasal 3 Perjanjian ini;
− Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini apabila
Pihak Pertama dinyatakan pailit;
− Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
− Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar
Rupiah) dari Pihak pertama.
q. Perjanjian Utang tanggal 27 Maret 2020, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 26 Maret 2021, ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 26 Maret 2022 iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 25 Maret 2024, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 22 Maret
2025, dan v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 20 Maret 2026 keduanya
dibuat oleh dan antara KCIM (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Pinjaman
Harga : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 19 Maret 2027
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
− Menerima pinjaman sebanyak-banyaknya Rp100.000.000.000,00 dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
459
Page 462
− Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan
Perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua sela mbat-lambatnya pada tanggal 19 Maret
2027.
Hak Pihak Kedua:
− Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang.
− Menagih piutangnya kepada Pihak Pertama dengan seketika dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
a. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang
atau dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
b. Pihak Pertama karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda
(kekayaannya);
c. Harta benda (kekayaan) Pihak Pertama baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangut
dalam suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan
Pihak Pertama dalam melaksanakan kewajibannya terhadap Pihak Kedua;
d. Pihak Pertama tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini;
e. Terdapat perkara di Pengadilan yang melibatkan Pihak Pertama yang menurut pertimbangan
Pihak Kedua perkara tersebut dapat mengakibatkan Pihak Pertama berkewajiban untuk
membayar suatu ganti rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material
dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Pertama untuk melakukan pembayaran kembali Utang
berdasarkan Perjanjian ini.
− Tanpa persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama, mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak
Kedua berdasarkam Perjanjian ini kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
− Memberikan pinjaman sebanyak-banyaknya Rp100.000.000.000,00 kepada Pihak Pertama.
r. Perjanjian Utang tanggal 18 Juli 2019, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 17 Juli 2020, ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 16 Juli 2021, iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 15 Juli
2022, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Juli 2024,dan vi)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 11 Juli 2025 oleh dan antara INI (“Pihak
Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pinjaman
Harga : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 10 Juli 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
− Menerima pinjaman utan sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar
Rupiah) dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
− Pihak Pertama wajib membayar kembli pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama berdasarkan Perjanjian inisecara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada
tanggal 10 Juli 2026.
Hak Pihak Kedua:
460
Page 463
− Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini apabila
Pihak Pertama dinyakan pailit.
− Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada Pihak Ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
− Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar
Rupiah) dari Pihak Pertama.
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pinjaman utan sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar
Rupiah) dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama wajib membayar kembli pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama berdasarkan Perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada
tanggal 10 Juli 2026.
Hak Pihak Kedua:
- Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini apabila
Pihak Pertama dinyakan pailit.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada Pihak Ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
- memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar
Rupiah) dari Pihak Pertama.
s. Perjanjian Utang tanggal 1 Desember 2017, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2018, ii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2018, iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 13 Desember 2020, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 2 Januari 2022, v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2
Januari 2024, v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2025, dan
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2026 yang dibuat oleh dan
antara MIB yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 2 Januari 2027
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pinjaman dari Pihak Kedua sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertana
berdasarkan perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 2
Junuari 2027.
461
Page 464
Hak Pihak Kedua:
- Berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal
jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian
ini, dengan memperhatikan ketentuan pasal 3 perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan pinjaman kepada Pihak pertama sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah).
t. Perjanjian Utang tanggal 30 September 2024, dan dan Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 29 Desember
2025, yang dibuat oleh dan antara PUM (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 28 September 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pinjaman dari Pihak Kedua sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan
Perjanjian ini secara luna kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 28 September 2026.
Hak Pihak Kedua:
- Sewaktu-sewaktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh
tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini,
dengan memperhatikan ketentuan pasal 3 perjanjian ini.
- Tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama, mengalihkan hak/atau kewajiban Pihak
Kedua berdasarkan perjanjian ini kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan pinjaman kepada Pihak pertama sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah).
u. Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dan
Perseroan (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu Ruangan dalam bangunan
Alamat : Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten
Jangka Waktu : Jangka waktu yang tidak di tentukan
Nilai : tidak ada nilai yang harus dibayarkan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten dari MIB.
Kewajiban Pihak Pertama:
Memberikan hak pinjam pakai kepada Pihak Pertama atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan
yang berlamat di Jalan Raya Serang KM 16,8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
462
Page 465
- Menyerahkan kembali 1 Unit Ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik
dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara 1 Unit Ruang yang ada dalam bangunan yang berlamat di JalanRaya Serang KM 16,8,
Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten tersebut dengan sebaik-baiknya dan hanya boleh
mempergunakan ruangan tersebut menurut sifatnya, yaitu sebagaimana lazimnya dalam
mempergunakan kantor.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 Unit Ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten sebagai kantor.
v. Perjanjian Utang nomor 01/CARE-BL/VI/2026 tanggal 22 Juni 2026, yang dibuat oleh dan antara Perseroan
(“Pihak Pertama”) dan BL (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pinjaman
Nilai : Sebanyak-banyaknya Rp141.000.000.000,00 (seratus empat puluh satu miliar
Rupiah)
Jangka Waktu : 22 Juni 2026 sampai dengan 22 Juni 2027
Suku Bunga : 12% (dua belas persen)
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi salah satu atau lebih kejadian/peristiwa sebagaimana disebutkan di bawah ini, maka Pihak
Pertama berhak menagih piutangnya kepada Pihak Kedua dengan seketika dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
1. Pihak Kedua dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang atau
dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
2. Pihak Kedua karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda (kekayaannya);
3. Harta beban (kekayaan) Pihak Kedua baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangkut dalam
suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat memengaruhi kemampuan Pihak Kedua
dalam melaksanakan kewajibannya kepada Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini;
4. Pihak Kedua tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam perjanjian ini;
5. Terdapat perkara di pengadilan yang melibatkan Pihak Kedua yang menurut pertimbangan Pihak
Pertama, perkara tersebut dapat mengakibatkan {ihak Kedua berkewajiban untuk membayar suatu
ganti rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material dapat mempengaruhi
kemampuan Pihak Kedua untuk melakukan pembayaran kembali utang berdasarkan perjanjian ini.
- Pihak Pertama dapat dan berhak, tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Kedua, mengalihkan
hak dan/atau kewajiban Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Kedua dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp141.000.000.000,00 (seratus empat puluh satu miliar Rupiah).
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pinjaman utang dari Pihak Pertama dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp141.000.000.000,00 (seratus empat puluh satu miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengaku menerima pinjaman utang kepada Pihak Pertama sebesar jumlah pinjaman yang dari waktu ke
waktu akan diberikan oleh Pihak Pertama dan diterima oleh Pihak Kedua;
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berdasarkan
perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya pada tanggal 22 Juni 2027;
- Membayar suku bunga yang diberikan atas pinjaman ini, yaitu sebesar 12% p.a yang akan dibayarkan pada
waktu pinjaman jatuh tempo.
463
Page 466
w. Perjanjian Utang nomor 01/CARE-MIB/VI/2026 tanggal 22 Juni 2026, yang dibuat oleh dan antara
Perseroan (“Pihak Pertama”) dan MIB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pinjaman
Nilai : Sebanyak-banyaknya Rp129.000.000.000,00 (seratus dua puluh sembilan
miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 22 Juni 2026 sampai dengan 22 Juni 2027
Suku Bunga : 12% (dua belas persen)
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi salah satu atau lebih kejadian/peristiwa sebagaimana disebutkan di bawah ini, maka Pihak
Pertama berhak menagih piutangnya kepada Pihak Kedua dengan seketika dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
1. Pihak Kedua dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang atau
dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
2. Pihak Kedua karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda (kekayaannya);
3. Harta beban (kekayaan) Pihak Kedua baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangkut dalam
suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat memengaruhi kemampuan Pihak Kedua
dalam melaksanakan kewajibannya kepada Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini;
4. Pihak Kedua tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam perjanjian ini;
5. Terdapat perkara di pengadilan yang melibatkan Pihak Kedua yang menurut pertimbangan Pihak
Pertama, perkara tersebut dapat mengakibatkan {ihak Kedua berkewajiban untuk membayar suatu
ganti rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material dapat mempengaruhi
kemampuan Pihak Kedua untuk melakukan pembayaran kembali utang berdasarkan perjanjian ini.
- Pihak Pertama dapat dan berhak, tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Kedua, mengalihkan hak
dan/atau kewajiban Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Kedua dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp129.000.000.000,00 (seratus dua puluh sembilan miliar Rupiah)
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pinjaman utang dari Pihak Pertama dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp129.000.000.000,00 (seratus dua puluh sembilan miliar Rupiah)
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengaku menerima pinjaman utang kepada Pihak Pertama sebesar jumlah pinjaman yang dari waktu ke waktu
akan diberikan oleh Pihak Pertama dan diterima oleh Pihak Kedua;
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berdasarkan perjanjian
ini secara lunas kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya pada tanggal 22 Juni 2027;
- Membayar suku bunga yang diberikan atas pinjaman ini, yaitu sebesar 12% p.a yang akan dibayarkan pada
waktu pinjaman jatuh tempo.
x. Perjanjian Utang nomor 01/CARE-KKB/VI/2026 tanggal 22 Juni 2026, yang dibuat oleh dan antara Perseroan (“Pihak
Pertama”) dan KKB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pinjaman
Nilai : Sebanyak-banyaknya Rp55.000.000.000,00 (lima puluh lima miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 22 Juni 2026 sampai dengan 22 Juni 2027
Suku Bunga : 12% (dua belas persen)
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi salah satu atau lebih kejadian/peristiwa sebagaimana disebutkan di bawah ini, maka Pihak
Pertama berhak menagih piutangnya kepada Pihak Kedua dengan seketika dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
1. Pihak Kedua dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang atau
dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
464
Page 467
2. Pihak Kedua karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda (kekayaannya);
3. Harta beban (kekayaan) Pihak Kedua baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangkut dalam
suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat memengaruhi kemampuan Pihak Kedua
dalam melaksanakan kewajibannya kepada Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini;
4. Pihak Kedua tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam perjanjian ini;
5. Terdapat perkara di pengadilan yang melibatkan Pihak Kedua yang menurut pertimbangan Pihak
Pertama, perkara tersebut dapat mengakibatkan {ihak Kedua berkewajiban untuk membayar suatu
ganti rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material dapat mempengaruhi
kemampuan Pihak Kedua untuk melakukan pembayaran kembali utang berdasarkan perjanjian ini.
- Pihak Pertama dapat dan berhak, tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Kedua, mengalihkan
hak dan/atau kewajiban Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Kedua dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp55.000.000.000,00 (lima puluh lima miliar Rupiah)
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pinjaman utang dari Pihak Pertama dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp55.000.000.000,00 (lima puluh lima miliar Rupiah)
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengaku menerima pinjaman utang kepada Pihak Pertama sebesar jumlah pinjaman yang dari waktu ke
waktu akan diberikan oleh Pihak Pertama dan diterima oleh Pihak Kedua;
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berdasarkan
perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya pada tanggal 22 Juni 2027;
- Membayar suku bunga yang diberikan atas pinjaman ini, yaitu sebesar 12% p.a yang akan dibayarkan pada
waktu pinjaman jatuh tempo.
y. Perjanjian Utang nomor 01/CARE-HPM/VI/2026 tanggal 22 Juni 2026, yang dibuat oleh dan antara Perseroan (“Pihak
Pertama”) dan HPM (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pinjaman
Nilai : Sebanyak-banyaknya Rp89.000.000.000,00 (delapan puluh sembilan
miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 22 Juni 2026 sampai dengan 22 Juni 2027
Suku Bunga : 12% (dua belas persen)
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi salah satu atau lebih kejadian/peristiwa sebagaimana disebutkan di bawah ini, maka
Pihak Pertama berhak menagih piutangnya kepada Pihak Kedua dengan seketika dan sekaligus lunas,
yaitu apabila:
1. Pihak Kedua dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang atau
dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
2. Pihak Kedua karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda
(kekayaannya);
3. Harta beban (kekayaan) Pihak Kedua baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangkut
dalam suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat memengaruhi kemampuan Pihak
Kedua dalam melaksanakan kewajibannya kepada Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini;
4. Pihak Kedua tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini;
5. Terdapat perkara di pengadilan yang melibatkan Pihak Kedua yang menurut pertimbangan Pihak
Pertama, perkara tersebut dapat mengakibatkan {ihak Kedua berkewajiban untuk membayar
suatu ganti rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material dapat
465
Page 468
mempengaruhi kemampuan Pihak Kedua untuk melakukan pembayaran kembali utang
berdasarkan perjanjian ini.
- Pihak Pertama dapat dan berhak, tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Kedua,
mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Kedua dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp89.000.000.000,00 (delapan puluh sembilan miliar Rupiah)
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pinjaman utang dari Pihak Pertama dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp89.000.000.000,00 (delapan puluh sembilan miliar Rupiah)
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengaku menerima pinjaman utang kepada Pihak Pertama sebesar jumlah pinjaman yang dari waktu
ke waktu akan diberikan oleh Pihak Pertama dan diterima oleh Pihak Kedua;
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berdasarkan
perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya pada tanggal 22 Juni 2027;
- Membayar suku bunga yang diberikan atas pinjaman ini, yaitu sebesar 12% p.a yang akan dibayarkan
pada waktu pinjaman jatuh tempo.
z. Perjanjian Utang nomor 01/CARE-INI/VI/2026 tanggal 22 Juni 2026, yang dibuat oleh dan antara Perseroan (“Pihak
Pertama”) dan INI (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pinjaman
Nilai : Sebanyak-banyaknya Rp61.000.000.000,00 (enam puluh satu miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 22 Juni 2026 sampai dengan 22 Juni 2027
Suku Bunga : 12% (dua belas persen)
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi salah satu atau lebih kejadian/peristiwa sebagaimana disebutkan di bawah ini, maka Pihak
Pertama berhak menagih piutangnya kepada Pihak Kedua dengan seketika dan sekaligus lunas, yaitu
apabila:
1. Pihak Kedua dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang atau
dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
2. Pihak Kedua karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda (kekayaannya);
3. Harta beban (kekayaan) Pihak Kedua baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangkut dalam
suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat memengaruhi kemampuan Pihak Kedua
dalam melaksanakan kewajibannya kepada Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini;
4. Pihak Kedua tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam perjanjian ini;
5. Terdapat perkara di pengadilan yang melibatkan Pihak Kedua yang menurut pertimbangan Pihak
Pertama, perkara tersebut dapat mengakibatkan {ihak Kedua berkewajiban untuk membayar suatu
ganti rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material dapat mempengaruhi
kemampuan Pihak Kedua untuk melakukan pembayaran kembali utang berdasarkan perjanjian ini.
- Pihak Pertama dapat dan berhak, tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Kedua, mengalihkan
hak dan/atau kewajiban Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Kedua dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp61.000.000.000,00 (enam puluh satu miliar Rupiah).
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pinjaman utang dari Pihak Pertama dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp61.000.000.000,00 (enam puluh satu miliar Rupiah).
466
Page 469
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengaku menerima pinjaman utang kepada Pihak Pertama sebesar jumlah pinjaman yang dari waktu ke
waktu akan diberikan oleh Pihak Pertama dan diterima oleh Pihak Kedua;
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berdasarkan
perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya pada tanggal 22 Juni 2027;
- Membayar suku bunga yang diberikan atas pinjaman ini, yaitu sebesar 12% p.a yang akan dibayarkan pada
waktu pinjaman jatuh tempo.
2) Entitas Anak
a. MGM
1. Perjanjian Utang tanggal 11 Juli 2019, yang diperpanjang dengan i) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 17 Juli 2020, ii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 16 Juli 2021, iii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 15 Juli 2022, iv) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 14 Juli 2023, v) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13
Juli 2024, dan vi) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 11 Juli 2025
yang selanjutnya disebut sebagai ”Perjanjian” oleh dan antara MGM (”Pihak Pertama”) dan Perseroan
(”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah) tanpa
bunga, denda, dan jaminan.
Jangka Waktu : 12 Juli 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah) tanpa
bunga, denda, dan jaminan, dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar kembali secara lunas atas pinjaman yang diterima dari Pihak
Kedua paling lambat tanggal 10 Juli 2026.
Hak Pihak Kedua : - Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar
pinjaman utang sebelum tanggal jatuh tempo dengan
memperhatikan ketentuan dalam perjanjian ini.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan
perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua : Memberikan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah) tanpa
bunga, denda, dan jaminan, kepada Pihak Pertama.
2. (i) Perjanjian Utang tanggal 30 Juni 2021; (ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 28 Juni 2022; (iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 28 Juni 2023;
(iv) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 26 Juni 2024, (v) Perpanjangan &
Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 25 Juni 2025; (vi) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal
24 Juni 2026, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MGM
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang sebanyak-banyaknya senilai Rp650.000.000.000,00 (enam ratus
lima puluh miliar Rupiah).
Jangka Waktu : 24 Juni 2026 sampai dengan 23 Juni 2027
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang dari Pihak Kedua sebanyak-banyaknya
sebesar Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama.
- Memberikan surat konfirmasi pinjaman yang ditujukan kepada Pihak
Kedua.
467
Page 470
Hak Pihak Kedua : - Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar
utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk
membayar utang.
- Meminta Pihak Pertama untuk membayar utang dengan seketika dan
sekaligus lunas jika terjadi satu atau lebih kejadian/peristiwa
sebagaimana di atur dalam perjanjian, dan para pihak setuju untuk
mengesampingkan Pasal 1266 KUHPer.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua kepada pihak
ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Pertama.
- Meminta surat konfirmasi pinjaman Pihak Pertama yang ditujukan
kepada Pihak Kedua.
b. MHT
Perjanjian Utang tanggal 10 Juli 2019, yang diperpanjang dengan i) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9 Juli 2020, ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 8 juli 2021, iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 7 Juli
2022, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 6 Juli 2023, v) Perpanjangan
dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 5 Juli 2024, dan Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 4 Juli 2025 yang selanjutnya disebut sebagai ”Perjanjian” oleh dan
antara MHT (”Pihak Pertama”) dan Perseroan (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar Rupiah) tanpa bunga, denda,
dan jaminan.
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 3 Juli 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar Rupiah) tanpa bunga, denda,
dan jaminan, dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar kembali secara lunas atas pinjaman yang diterima dari Pihak
Kedua paling lambat tanggal 3 Juli 2026.
Hak Pihak Kedua : - Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar
pinjaman utang sebelum tanggal jatuh tempo dengan
memperhatikan ketentuan dalam perjanjian ini.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan
perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua : Memberikan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar Rupiah) tanpa bunga, denda,
dan jaminan, kepada Pihak Pertama.
c. MMA
(i) Perjanjian Utang tanggal 10 Januari 2019; (ii) Perpanjang & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 9 Januari 2020; (iii) Perpanjang & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9 Januari 2021;
(iv) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 6 Januari 2024; (v) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 6
Januari 2025, dan (vi) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 5 Januari 2026, yang dibuat oleh dan antara
MMA (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut :
Objek : Utang dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp150.000.000.000,00 (seratus lima puluh miliar Rupiah) tanpa bunga,
denda, dan jaminan.
Jangka Waktu : 4 Januari 2027
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp150.000.000.000,00 (seratus lima puluh miliar Rupiah) tanpa bunga,
denda, dan jaminan, dari Pihak Kedua.
468
Page 471
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar kembali secara lunas atas pinjaman yang diterima dari Pihak
Kedua paling lambat tanggal 4 Januari 2027
Hak Pihak Kedua : Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar
pinjaman utang sebelum tanggal jatuh tempo dengan memperhatikan
ketentuan dalam perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua : Memberikan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp150.000.000.000,00 (seratus lima puluh miliar Rupiah) tanpa bunga,
denda, dan jaminan, kepada Pihak Pertama.
d. MHIN
Perjanjian Utang tanggal 11 Juli 2019, (ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 17 Juli 2020, dan (iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 16 Juli
2021, (iv) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Juli 2024, (v)
Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 11 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara MHIN (“Pihak Pertama”)
dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah) tanpa bunga, denda,
dan jaminan.
Jangka Waktu : sampai utang dibayar lunas oleh Pihak Pertama selambat-lambatnya 10
Juli 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah) tanpa bunga, denda,
dan jaminan, dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar kembali secara lunas atas pinjaman yang diterima dari Pihak
Kedua paling lambat tanggal 10 Juli 2026.
Hak Pihak Kedua : - Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar
pinjaman utang sebelum tanggal jatuh tempo dengan
memperhatikan ketentuan dalam perjanjian ini.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan
perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua : Memberikan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah) tanpa bunga, denda,
dan jaminan, kepada Pihak Pertama.
e. CUB
1. Akad Ijarah nomor 016/MHI-DIR/IV/2026 tanggal 21 April 2026, yang dibuat oleh dan antara GDC,
NKL, DNB, KCIM, CAM, SAJ,MUK, TAS, GJT, dan CUB (“Mu’jir”) dengan Perseroan (“Musta’jir”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengalihan hak manfaat atas objek ijarah sebagai berikut:
No Entitas Anak Objek Nilai Wajar 31
Desember 2025
1 PT Graha Dian Tanah Kosong dengan luas Rp. 259.848.140.000,-
Cemerlang 27.821 meter persegi, yang
terletak di Jalan
Kedungmundu Raya,
Kelurahan Kedungmundu,
Kecamatan Tembalang,
Kabupaten Sukoharjo, Kota
Semarang, Provinsi Jawa
Tengah.
2 PT Nusa Karya Tanah Kosong dengan luas Rp 347.150.280.000,-
Loka 9.102 meter persegi yang
terletak di Jalan Veteran,
Kelurahan Nagrikaler,
Kecamatan Purwakarta,
469
Page 472
Kabupaten Purwakarta,
Provinsi Jawa Barat
3 PT Dana Nusa Tanah Kosong dengan luas Rp 258.276.500.000,-
Berkarya 28.690 meter persegi yang
terletak Jalan Otto
Iskandardinata, Kelurahan
Gedongpanjang, Kecamatan
Citamiang, Kota Sukabumi,
Provinsi Jawa Barat
4 PT Karunia Citra Tanah Kosong dengan luas RP. 15.183.000.000,-
Indah Medika tanah 7.230 meter persegi,
yang terletak di Jalan Tlajung
Udik - Gunung Putri, Desa
Tlajung Udik, Kecamatan
Gunung Putri, Kabupaten
Bogor, Provinsi Jawa Barat.
5 PT Cita Asa Tanah Kosong dengan luas Rp. 52.016.250.000,-
Maju 10.725 meter persegi, yang
terletak di Jalan KNPI,
Desa Ciseureuh, Kecamatan
Purwakarta, Kabupaten
Purwakarta, Provinsi Jawa
Barat.
6 PT Semesta Tanah Kosong dengan luas Rp. 88.448.500.000,-
Akasa Jayaraya 17.075 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Laswi, Desa Padamulya,
Kecamatan Majalaya,
Kabupaten Bandung, Provinsi
Jawa Barat.
7 PT Mitra Usaha Tanah Kosong dengan luas Rp. 74.761.950.000,-
Karyaraya 14.405 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Sukabumi, Desa Sirnagalih,
Kecamatan Cilaku, Kabupaten
Cianjur, Provinsi
Jawa Barat.
8 PT Taman Tanah Kosong dengan luas Rp. 92.644.870.000,-
Agung Selaras 29.759 meter persegi, yang
terletak di Jalan Ahmad
Yani (Komplek Mall City), Desa
Nangkaan, Kecamatan
Bondowoso, Kabupaten
Bondowoso, Provinsi Jawa
Timur.
9 PT Garuda Tanah Kosong dengan luas Rp. 23.717.250.000,-
Tunggal Jaya 5.715 meter persegi, yang
terletak di Jalan Basuki
Rahmat, Kelurahan Sukosari,
Kecamatan Kartoharjo, Kota
Madiun, Provinsi
Jawa Timur.
10 PT Cahaya Tanah Kosong dengan luas Rp. 84.561.400.000,-
Usaha Bersama 6.545 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Hankam No. 50 RT 04 RW 05,
Kelurahan Jatimurni,
Kecamatan Pondok Melati,
Kota Bekasi, Provinsi Jawa
Barat.
Total Rp.
1.296.608.140.000,-
Jangka Waktu : Paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal emisi dan akan berakhir sesuai
dengan ketentuan pengakhiran dalam Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Ijarah
Nilai Pengalihan Objek : Rp1.000.000.000.000,00 (satu triliun Rupiah)
470
Page 473
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Mu’jir:
Menerima pembayaran harga sewa (ujrah) sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini (jumlah, waktu,
dan metode).
Kewajiban Mu’jir:
- Menyediakan objek ijarah yang diberikan sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini;
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang bukan disebabkan oleh pelanggaran dan
penggunaan sesuai kesepakatan Akad Ijarah I ini atau bukan kareja kelalaian Musta’jir;
- Menjamin bahwa objek ijarah yang diberikan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan
yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Mu’jir menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah yang dimilikinya kepada Musta’jir.
Hak Musta’jir:
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I.
Kewajiban Musta’jir:
- Membayar harga sewa atau upah (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Menaggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab untuk menjaga keutuhan objek ijarah serta menggunakannya sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari
penggunaan sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini atau karena kelalaian Musta’jir; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Musta’jir menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas objek
ijarah dari Mu’jir.
f. MAB
(i) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2019; Perpanjang & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal
1 Januari 2020; (ii) Perpanjang & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2020; (iii)
Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2022; (iv) Perpanjangan &
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2023; (v) Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2024; (vi) Perpanjangan & Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2025, (viii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang,
yang dibuat oleh dan antara MAB (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut :
Objek : Utang dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah) tanpa
bunga, denda, dan jaminan.
Jangka Waktu : 2 Januari 2027.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah) tanpa
bunga, denda, dan jaminan, dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar kembali secara lunas atas pinjaman yang diterima dari Pihak
Kedua paling lambat tanggal 2 Januari 2027.
Hak Pihak Kedua : Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar
pinjaman utang sebelum tanggal jatuh tempo dengan memperhatikan
ketentuan dalam perjanjian ini.
471
Page 474
Kewajiban Pihak Kedua : Memberikan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah) tanpa
bunga, denda, dan jaminan, kepada Pihak Pertama.
g. MMS
1. (i) Perjanjian Utang tanggal 2 Desember 2016; (ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 28 November 2019; (iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 27
November 2020; (iv) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 26 November 2021;
(v) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 22 November 2024, yang dibuat oleh
dan antara MMS (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan
jaminan.
Jangka Waktu : 20 November 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan
jaminan, dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar kembali secara lunas atas pinjaman yang diterima dari Pihak
Kedua paling lambat tanggal 20 November 2026.
Hak Pihak Kedua : - Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar
pinjaman utang sebelum tanggal jatuh tempo dengan memperhatikan
ketentuan dalam perjanjian ini.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan
perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua : Memberikan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan
jaminan, kepada Pihak Pertama.
2. (i) Perjanjian Utang tanggal 30 Juni 2021; (ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 28 Juni
2022; (iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 28 Juni 2023Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 26 Juni 2024, (v) Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal
25 Juni 2025; (vi) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 24 Juni 2026, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MGM (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Utang sebanyak-banyaknya senilai Rp650.000.000.000,00 (enam ratus
lima puluh miliar Rupiah).
Jangka Waktu : 24 Juni 2026 sampai dengan 23 Juni 2027
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang dari Pihak Kedua sebanyak-banyaknya
sebesar Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama.
- Memberikan surat konfirmasi pinjaman yang ditujukan kepada Pihak
Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar
utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk
membayar utang.
- Meminta Pihak Pertama untuk membayar utang dengan seketika dan
sekaligus lunas jika terjadi satu atau lebih kejadian/peristiwa
sebagaimana di atur dalam perjanjian, dan para pihak setuju untuk
mengesampingkan Pasal 1266 KUHPer.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua kepada pihak
ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Pertama.
472
Page 475
- Meminta surat konfirmasi pinjaman Pihak Pertama yang ditujukan
kepada Pihak Kedua.
3. (i) Perjanjian Utang tanggal 19 November 2021; (ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 21 November 2024; dan iii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 20 November 2025, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”) dengan Perseroan (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Utang sebanyak-banyaknya senilai Rp650.000.000.000,00 (enam ratus
lima puluh miliar Rupiah).
Jangka Waktu : 19 November 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang dari Pihak Kedua sebanyak-banyaknya
sebesar Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama.
- Memberikan surat konfirmasi pinjaman yang ditujukan kepada Pihak
Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar
utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk
membayar utang.
- Meminta Pihak Pertama untuk membayar utang dengan seketika dan
sekaligus lunas jika terjadi satu atau lebih kejadian/peristiwa
sebagaimana di atur dalam perjanjian, dan para pihak setuju untuk
mengesampingkan Pasal 1266 KUHPer.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua kepada pihak
ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Pertama.
- Meminta surat konfirmasi pinjaman Pihak Pertama yang ditujukan
kepada Pihak Kedua.
h. INI
1. Perjanjian Utang tanggal 18 Juli 2019, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 17 Juli 2020, ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 16 Juli 2021, iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 15 Juli 2022, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal
13 Juli 2024, v) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 11 Juli 2025, oleh dan antara INI (“Pihak
Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Harga : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 10 Juli 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama
Menerima pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar
Rupiah) dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pihak Pertama
473
Page 476
Pihak Pertama wajib membayar kembli pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama berdasarkan Perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada
tanggal 10 Juli 2026.
Hak Pihak Kedua
- Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal
jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini apabila Pihak Pertama dinyakan pailit.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada Pihak
Ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua
Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar
Rupiah) dari Pihak Pertama.
2. Perjanjian Utang nomor 01/CARE-INI/VI/2026 tanggal 22 Juni 2026, yang dibuat oleh dan antara
Perseroan (“Pihak Pertama”) dan INI (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai
berikut:
Objek : Pinjaman
Nilai : Sebanyak-banyaknya Rp61.000.000.000,00 (enam puluh satu miliar
Rupiah)
Jangka Waktu : 22 Juni 2026 sampai dengan 22 Juni 2027
Suku Bunga : 12% (dua belas persen)
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi salah satu atau lebih kejadian/peristiwa sebagaimana disebutkan di bawah ini,
maka Pihak Pertama berhak menagih piutangnya kepada Pihak Kedua dengan seketika dan
sekaligus lunas, yaitu apabila:
1. Pihak Kedua dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang
atau dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
2. Pihak Kedua karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda
(kekayaannya);
3. Harta beban (kekayaan) Pihak Kedua baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangkut
dalam suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat memengaruhi kemampuan
Pihak Kedua dalam melaksanakan kewajibannya kepada Pihak Pertama berdasarkan
perjanjian ini;
4. Pihak Kedua tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini;
5. Terdapat perkara di pengadilan yang melibatkan Pihak Kedua yang menurut pertimbangan
Pihak Pertama, perkara tersebut dapat mengakibatkan {ihak Kedua berkewajiban untuk
membayar suatu ganti rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara
material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Kedua untuk melakukan pembayaran
kembali utang berdasarkan perjanjian ini.
- Pihak Pertama dapat dan berhak, tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Kedua,
mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini kepada pihak
ketiga.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Kedua dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp61.000.000.000,00 (enam puluh satu miliar Rupiah).
474
Page 477
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pinjaman utang dari Pihak Pertama dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp61.000.000.000,00 (enam puluh satu miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengaku menerima pinjaman utang kepada Pihak Pertama sebesar jumlah pinjaman yang dari
waktu ke waktu akan diberikan oleh Pihak Pertama dan diterima oleh Pihak Kedua;
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
berdasarkan perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya pada tanggal
22 Juni 2027;
- Membayar suku bunga yang diberikan atas pinjaman ini, yaitu sebesar 12% p.a yang akan
dibayarkan pada waktu pinjaman jatuh tempo.
i. PUM
Perjanjian Utang tanggal 30 September 2024 dan Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 29 Desember 2025,
yang dibuat oleh dan antara PUM (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Jangka Waktu : Selambat-lambatnya 28 September 2026
Nilai Perjanjian : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Menerima pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang.
- Untuk menagih piutangnya kepada Pihak Pertama dengan seketika dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
a. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau berada dalam penundaan kewajiban pembayaran utang atau
dibubarkan/dilikuidai sebelum melunasi utangnya tersebut;
b. Pihak Pertama karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda
(kekayaan);
c. Harta benda (kekayaan) Pihak Pertama baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangkut
dalam suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak
Pertama dalam melaksanakan kewajibannya terhadap Pihak Kedua berdasarkan perjanjian ini;
d. Pihak Pertama tidak/kurang menepari (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini;
e. Terdapat perkara di pengadilan yang melibatkan Pihak Pertama yang menurut pertimbangan Pihak
Kedua perkara tersebut dapat mengakibatkan Pihak Pertama berkewajiban untuk membayar suatu
ganti rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material dapat mempengaruhi
kemampuan Pihak Pertama untuk melakukan pembayaran kembali utang;
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberi pinjaman utang kepada Pihak Pertama
j. BL
1. Perjanjian Penggunaan Merek Metro Hospitals tanggal 2 September 2019, dan Addendum
Perjanjian Penggunaan Merek Metro Hospitals tanggal 7 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara
475
Page 478
Perseroan (”Pihak Pertama”) dan MIB, KKB, HPM, INI, BL, (”Pihak Kedua”) dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Merek MetroHospitals berdasarkan sertifikat merek nomor IDM000654181
Jangka Waktu : 2 September 2019 sampai dengan 2 Oktober 2028
Hak dan kewajiban para pihak
Hak Pihak Pertama:
- Pemegang hak penuh terhadap merek;
- Pihak Pertama menggunakan merek sendiri;
- Melakukan pengawasan, menerima laporan secara berkala dari Pihak Kedua terkait
Penggunaan merek.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan ijin pemakaian Merek kepada Pihak Kedua;
- Membayar seluruh pajak dan bea yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian
menjadi tanggungjawab dan merupakan beban masing-masing sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Hak Pihak Kedua:
Menerima ijin pemakaian merek Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
Membayar seluruh pajak dan bea yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian menjadi
tanggungjawab dan merupakan beban masing-masing sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
2. Perjanjian Utang nomor 01/CARE-BL/VI/2026 tanggal 22 Juni 2026, yang dibuat oleh dan antara
Perseroan (“Pihak Pertama”) dan BL (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai
berikut
Objek : Pinjaman
Nilai : Sebanyak-banyaknya Rp141.000.000.000,00 (seratus empat
puluh satu miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 22 Juni 2026 sampai dengan 22 Juni 2027
Suku Bunga : 12% (dua belas persen)
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi salah satu atau lebih kejadian/peristiwa sebagaimana disebutkan di bawah
ini, maka Pihak Pertama berhak menagih piutangnya kepada Pihak Kedua dengan seketika
dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
1. Pihak Kedua dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran
Utang atau dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
2. Pihak Kedua karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda
(kekayaannya);
3. Harta beban (kekayaan) Pihak Kedua baik seluruh atau sebagiannya disita akibat
tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat
memengaruhi kemampuan Pihak Kedua dalam melaksanakan kewajibannya kepada
Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini;
4. Pihak Kedua tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat
dan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini;
5. Terdapat perkara di pengadilan yang melibatkan Pihak Kedua yang menurut
pertimbangan Pihak Pertama, perkara tersebut dapat mengakibatkan {ihak Kedua
476
Page 479
berkewajiban untuk membayar suatu ganti rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran
lainnya yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Kedua untuk
melakukan pembayaran kembali utang berdasarkan perjanjian ini.
- Pihak Pertama dapat dan berhak, tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Kedua,
mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini kepada
pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Kedua dengan jumlah sebanyak-banyaknya
sebesar Rp141.000.000.000,00 (seratus empat puluh satu miliar Rupiah).
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pinjaman utang dari Pihak Pertama dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp141.000.000.000,00 (seratus empat puluh satu miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengaku menerima pinjaman utang kepada Pihak Pertama sebesar jumlah pinjaman yang
dari waktu ke waktu akan diberikan oleh Pihak Pertama dan diterima oleh Pihak Kedua;
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
berdasarkan perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya pada
tanggal 22 Juni 2027;
- Membayar suku bunga yang diberikan atas pinjaman ini, yaitu sebesar 12% p.a yang akan
dibayarkan pada waktu pinjaman jatuh tempo.
k. TAS
Perjanjian Utang tanggal 16 Desember 2016, (i) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 15 Desember 2017, (ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 14
Desember 2018, (iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Desember
2019 (iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 11 Desember 2020, (v)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 10 Desember 2021, (vi) Perpanjangan
dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 10 Desember 2022, (vii) Perpanjangan dan
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 7 Desember 2024, (viii) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 6 Desember 2025, yang dibuat oleh dan antara PT TAS (“Pihak
Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai Objek : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : sampai dengan 5 Desember 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama berhak menerima pinjaman dari Pihak Kedua
Kewajiban Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan oleh Pihak Kedua secara lunas
kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 5 Desember 2026.
Hak Pihak Kedua:
477
Page 480
- Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum
tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini apabila Pihak Pertama dinyatakan pailit;
- Pihak Kedua berhak mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada
pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Pihak Kedua wajib memberikan pinjaman kepada Pihak pertama.
− Akad Ijarah nomor 016/MHI-DIR/IV/2026 tanggal 21 April 2026, yang dibuat oleh dan antara GDC, NKL, DNB,
KCIM, CAM, SAJ, MUK, TAS, GJT, dan B (“Mu’jir”) dengan Perseroan (“Musta’jir”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Pengalihan hak manfaat atas objek ijarah sebagai berikut:
No Entitas Anak Objek Nilai Wajar 31
Desember 2025
1 PT Graha Dian Tanah Kosong dengan luas Rp. 259.848.140.000,-
Cemerlang 27.821 meter persegi, yang
terletak di Jalan
Kedungmundu Raya,
Kelurahan Kedungmundu,
Kecamatan Tembalang,
Kabupaten Sukoharjo, Kota
Semarang, Provinsi Jawa
Tengah.
2 PT Nusa Karya Tanah Kosong dengan luas Rp 347.150.280.000,-
Loka 9.102 meter persegi yang
terletak di Jalan Veteran,
Kelurahan Nagrikaler,
Kecamatan Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta,
Provinsi Jawa Barat
3 PT Dana Nusa Tanah Kosong dengan luas Rp 258.276.500.000,-
Berkarya 28.690 meter persegi yang
terletak Jalan Otto
Iskandardinata, Kelurahan
Gedongpanjang, Kecamatan
Citamiang, Kota Sukabumi,
Provinsi Jawa Barat
4 PT Karunia Citra Tanah Kosong dengan luas RP. 15.183.000.000,-
Indah Medika tanah 7.230 meter persegi,
yang terletak di Jalan Tlajung
Udik - Gunung Putri, Desa
Tlajung Udik, Kecamatan
Gunung Putri, Kabupaten
Bogor, Provinsi Jawa Barat.
5 PT Cita Asa Tanah Kosong dengan luas Rp. 52.016.250.000,-
Maju 10.725 meter persegi, yang
terletak di Jalan KNPI,
Desa Ciseureuh, Kecamatan
Purwakarta, Kabupaten
Purwakarta, Provinsi Jawa
Barat.
6 PT Semesta Tanah Kosong dengan luas Rp. 88.448.500.000,-
Akasa Jayaraya 17.075 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Laswi, Desa Padamulya,
Kecamatan Majalaya,
Kabupaten Bandung, Provinsi
Jawa Barat.
7 PT Mitra Usaha Tanah Kosong dengan luas Rp. 74.761.950.000,-
Karyaraya 14.405 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
478
Page 481
Sukabumi, Desa Sirnagalih,
Kecamatan Cilaku, Kabupaten
Cianjur, Provinsi
Jawa Barat.
8 PT Taman Tanah Kosong dengan luas Rp. 92.644.870.000,-
Agung Selaras 29.759 meter persegi, yang
terletak di Jalan Ahmad
Yani (Komplek Mall City),
Desa Nangkaan, Kecamatan
Bondowoso, Kabupaten
Bondowoso, Provinsi Jawa
Timur.
9 PT Garuda Tanah Kosong dengan luas Rp. 23.717.250.000,-
Tunggal Jaya 5.715 meter persegi, yang
terletak di Jalan Basuki
Rahmat, Kelurahan Sukosari,
Kecamatan Kartoharjo, Kota
Madiun, Provinsi
Jawa Timur.
10 PT Cahaya Tanah Kosong dengan luas Rp. 84.561.400.000,-
Usaha Bersama 6.545 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Hankam No. 50 RT 04 RW 05,
Kelurahan Jatimurni,
Kecamatan Pondok Melati,
Kota Bekasi, Provinsi Jawa
Barat.
Total Rp.1.296.608.140.000,-
Jangka Waktu : Paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal emisi dan akan berakhir sesuai
dengan ketentuan pengakhiran dalam Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Ijarah
Nilai Pengalihan Objek : Rp1.000.000.000.000,00 (satu triliun Rupiah)
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Mu’jir:
Menerima pembayaran harga sewa (ujrah) sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini (jumlah, waktu, dan
metode).
Kewajiban Mu’jir:
- Menyediakan objek ijarah yang diberikan sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini;
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang bukan disebabkan oleh pelanggaran dan
penggunaan sesuai kesepakatan Akad Ijarah I ini atau bukan kareja kelalaian Musta’jir;
- Menjamin bahwa objek ijarah yang diberikan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan yang
disepakati dalam Akad Ijarah I ini; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Mu’jir menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas objek
ijarah yang dimilikinya kepada Musta’jir.
Hak Musta’jir:
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I.
Kewajiban Musta’jir:
- Membayar harga sewa atau upah (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Menaggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab untuk menjaga keutuhan objek ijarah serta menggunakannya sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
479
Page 482
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari penggunaan
sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini atau karena kelalaian Musta’jir; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Musta’jir menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas objek
ijarah dari Mu’jir.
Selain perjanjian-perjanjian tersebut di atas, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan
perjanjian-perjanjian sewa menyewa dengan pihak ketiga dan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan
kegiatan usahanya. Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, perjanjian sewa menyewa tersebut masih berlaku.
l. CAM
Perjanjian Utang tanggal 16 Desember 2016, (i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 15 Desember 2017 (ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 14
Desember 2018, (iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Desember 2019,
(iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 12 Desember 2020, (v)
Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 11 Desember 2021, (vi) Perpanjangan &
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 10 Desember 2022, (vii) Perpanjangan Perjanjian Utang
tanggal 9 Desember 2023, (v) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 7 Desember 2024, (viii) Perpanjangan
Perjanjian Utang tanggal 9 Desember 2023, (v) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 6 Desember 2025,
yang dibuat oleh dan antara CAM (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : sampai dengan tanggal 5 Desember 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama berhak menerima pinjaman dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan oleh Pihak Kedua secara lunas
kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 5 Desember 2026.
Hak Pihak Kedua:
- Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum
tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini apabila Pihak Pertama dinyatakan pailit;
- Pihak Kedua berhak mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada
pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Pihak Kedua wajib memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama.
− Akad Ijarah nomor 016/MHI-DIR/IV/2026 tanggal 21 April 2026, yang dibuat oleh dan antara GDC, NKL, DNB,
KCIM, CAM, SAJ, MUK, TAS, GJT, dan B (“Mu’jir”) dengan Perseroan (“Musta’jir”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Pengalihan hak manfaat atas objek ijarah sebagai berikut:
480
Page 483
No Entitas Anak Objek Nilai Wajar 31
Desember 2025
1 PT Graha Dian Tanah Kosong dengan luas Rp. 259.848.140.000,-
Cemerlang 27.821 meter persegi, yang
terletak di Jalan
Kedungmundu Raya,
Kelurahan Kedungmundu,
Kecamatan Tembalang,
Kabupaten Sukoharjo, Kota
Semarang, Provinsi Jawa
Tengah.
2 PT Nusa Karya Tanah Kosong dengan luas Rp 347.150.280.000,-
Loka 9.102 meter persegi yang
terletak di Jalan Veteran,
Kelurahan Nagrikaler,
Kecamatan Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta,
Provinsi Jawa Barat
3 PT Dana Nusa Tanah Kosong dengan luas Rp 258.276.500.000,-
Berkarya 28.690 meter persegi yang
terletak Jalan Otto
Iskandardinata, Kelurahan
Gedongpanjang, Kecamatan
Citamiang, Kota Sukabumi,
Provinsi Jawa Barat
4 PT Karunia Citra Tanah Kosong dengan luas RP. 15.183.000.000,-
Indah Medika tanah 7.230 meter persegi,
yang terletak di Jalan Tlajung
Udik - Gunung Putri, Desa
Tlajung Udik, Kecamatan
Gunung Putri, Kabupaten
Bogor, Provinsi Jawa Barat.
5 PT Cita Asa Tanah Kosong dengan luas Rp. 52.016.250.000,-
Maju 10.725 meter persegi, yang
terletak di Jalan KNPI,
Desa Ciseureuh, Kecamatan
Purwakarta, Kabupaten
Purwakarta, Provinsi Jawa
Barat.
6 PT Semesta Tanah Kosong dengan luas Rp. 88.448.500.000,-
Akasa Jayaraya 17.075 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Laswi, Desa Padamulya,
Kecamatan Majalaya,
Kabupaten Bandung, Provinsi
Jawa Barat.
7 PT Mitra Usaha Tanah Kosong dengan luas Rp. 74.761.950.000,-
Karyaraya 14.405 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Sukabumi, Desa Sirnagalih,
Kecamatan Cilaku, Kabupaten
Cianjur, Provinsi
Jawa Barat.
8 PT Taman Tanah Kosong dengan luas Rp. 92.644.870.000,-
Agung Selaras 29.759 meter persegi, yang
terletak di Jalan Ahmad
Yani (Komplek Mall City),
Desa Nangkaan, Kecamatan
Bondowoso, Kabupaten
Bondowoso, Provinsi Jawa
Timur.
9 PT Garuda Tanah Kosong dengan luas Rp. 23.717.250.000,-
Tunggal Jaya 5.715 meter persegi, yang
terletak di Jalan Basuki
Rahmat, Kelurahan Sukosari,
Kecamatan Kartoharjo, Kota
Madiun, Provinsi
Jawa Timur.
481
Page 484
10 PT Cahaya Tanah Kosong dengan luas Rp. 84.561.400.000,-
Usaha Bersama 6.545 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Hankam No. 50 RT 04 RW 05,
Kelurahan Jatimurni,
Kecamatan Pondok Melati,
Kota Bekasi, Provinsi Jawa
Barat.
Total Rp.1.296.608.140.000,-
Jangka Waktu : Paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal emisi dan akan berakhir sesuai
dengan ketentuan pengakhiran dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk
Ijarah
Nilai Pengalihan Objek : Rp1.000.000.000.000,00 (satu triliun Rupiah)
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Mu’jir:
Menerima pembayaran harga sewa (ujrah) sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini (jumlah, waktu, dan
metode).
Kewajiban Mu’jir:
- Menyediakan objek ijarah yang diberikan sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini;
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang bukan disebabkan oleh pelanggaran dan
penggunaan sesuai kesepakatan Akad Ijarah I ini atau bukan kareja kelalaian Musta’jir;
- Menjamin bahwa objek ijarah yang diberikan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan yang
disepakati dalam Akad Ijarah I ini; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Mu’jir menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas objek
ijarah yang dimilikinya kepada Musta’jir.
Hak Musta’jir:
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I.
Kewajiban Musta’jir:
- Membayar harga sewa atau upah (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Menaggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab untuk menjaga keutuhan objek ijarah serta menggunakannya sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari penggunaan
sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini atau karena kelalaian Musta’jir; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Musta’jir menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas objek
ijarah dari Mu’jir.
Selain perjanjian-perjanjian tersebut di atas, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan
perjanjian-perjanjian sewa menyewa dengan pihak ketiga dan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan
kegiatan usahanya. Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, perjanjian sewa menyewa tersebut masih
berlaku.
m. GTJ
Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2017 yang telah diperpanjang dengan (i) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2018, (ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2019, (iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 31 Desember 2020, (iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal
31 Desember 2021, (v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2023,
482
Page 485
(vi) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2024 (vii) Perpanjangan
dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2025, 2024 (viii) Perpanjangan dan
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2026 yang dibuat oleh dan antara GTJ (“Pihak
Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : Sampai utang dibayar lunas oleh Pihak Pertama selambat-lambatnya pada tanggal 2
Januari 2027
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berhak menerima pinjaman dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan oleh Pihak Kedua secara lunas
kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 2 Januari 2027.
Hak Pihak Kedua:
- Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum
tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini apabila Pihak Pertama dinyatakan pailit;
- Pihak Kedua berhak mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada
pihak ketiga.
− Akad Ijarah nomor 016/MHI-DIR/IV/2026 tanggal 21 April 2026, yang dibuat oleh dan antara GDC, NKL,
DNB, KCIM, CAM, SAJ, MUK, TAS, GJT, dan B (“Mu’jir”) dengan Perseroan (“Musta’jir”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengalihan hak manfaat atas objek ijarah sebagai berikut:
No Entitas Anak Objek Nilai Wajar 31
Desember 2025
1 PT Graha Dian Tanah Kosong dengan luas Rp. 259.848.140.000,-
Cemerlang 27.821 meter persegi, yang
terletak di Jalan
Kedungmundu Raya,
Kelurahan Kedungmundu,
Kecamatan Tembalang,
Kabupaten Sukoharjo, Kota
Semarang, Provinsi Jawa
Tengah.
2 PT Nusa Karya Tanah Kosong dengan luas Rp 347.150.280.000,-
Loka 9.102 meter persegi yang
terletak di Jalan Veteran,
Kelurahan Nagrikaler,
Kecamatan Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta,
Provinsi Jawa Barat
3 PT Dana Nusa Tanah Kosong dengan luas Rp 258.276.500.000,-
Berkarya 28.690 meter persegi yang
terletak Jalan Otto
Iskandardinata, Kelurahan
Gedongpanjang, Kecamatan
Citamiang, Kota Sukabumi,
Provinsi Jawa Barat
4 PT Karunia Citra Tanah Kosong dengan luas RP. 15.183.000.000,-
Indah Medika tanah 7.230 meter persegi,
yang terletak di Jalan Tlajung
483
Page 486
Udik - Gunung Putri, Desa
Tlajung Udik, Kecamatan
Gunung Putri, Kabupaten
Bogor, Provinsi Jawa Barat.
5 PT Cita Asa Tanah Kosong dengan luas Rp. 52.016.250.000,-
Maju 10.725 meter persegi, yang
terletak di Jalan KNPI,
Desa Ciseureuh, Kecamatan
Purwakarta, Kabupaten
Purwakarta, Provinsi Jawa
Barat.
6 PT Semesta Tanah Kosong dengan luas Rp. 88.448.500.000,-
Akasa Jayaraya 17.075 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Laswi, Desa Padamulya,
Kecamatan Majalaya,
Kabupaten Bandung, Provinsi
Jawa Barat.
7 PT Mitra Usaha Tanah Kosong dengan luas Rp. 74.761.950.000,-
Karyaraya 14.405 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Sukabumi, Desa Sirnagalih,
Kecamatan Cilaku, Kabupaten
Cianjur, Provinsi
Jawa Barat.
8 PT Taman Tanah Kosong dengan luas Rp. 92.644.870.000,-
Agung Selaras 29.759 meter persegi, yang
terletak di Jalan Ahmad
Yani (Komplek Mall City),
Desa Nangkaan, Kecamatan
Bondowoso, Kabupaten
Bondowoso, Provinsi Jawa
Timur.
9 PT Garuda Tanah Kosong dengan luas Rp. 23.717.250.000,-
Tunggal Jaya 5.715 meter persegi, yang
terletak di Jalan Basuki
Rahmat, Kelurahan Sukosari,
Kecamatan Kartoharjo, Kota
Madiun, Provinsi
Jawa Timur.
10 PT Cahaya Tanah Kosong dengan luas Rp. 84.561.400.000,-
Usaha Bersama 6.545 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Hankam No. 50 RT 04 RW 05,
Kelurahan Jatimurni,
Kecamatan Pondok Melati,
Kota Bekasi, Provinsi Jawa
Barat.
Total Rp.1.296.608.140.000,-
Jangka Waktu : Paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal emisi dan akan berakhir sesuai
dengan ketentuan pengakhiran dalam Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Ijarah
Nilai Pengalihan Objek : Rp1.000.000.000.000,00 (satu triliun Rupiah)
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Mu’jir:
Menerima pembayaran harga sewa (ujrah) sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini (jumlah, waktu,
dan metode).
Kewajiban Mu’jir:
- Menyediakan objek ijarah yang diberikan sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini;
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah;
484
Page 487
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang bukan disebabkan oleh pelanggaran dan
penggunaan sesuai kesepakatan Akad Ijarah I ini atau bukan kareja kelalaian Musta’jir;
- Menjamin bahwa objek ijarah yang diberikan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan
yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Mu’jir menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah yang dimilikinya kepada Musta’jir.
Hak Musta’jir:
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I.
Kewajiban Musta’jir:
- Membayar harga sewa atau upah (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Menaggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab untuk menjaga keutuhan objek ijarah serta menggunakannya sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari
penggunaan sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini atau karena kelalaian Musta’jir; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Musta’jir menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah dari Mu’jir.
Selain perjanjian-perjanjian tersebut di atas, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan
perjanjian-perjanjian sewa menyewa dengan pihak ketiga dan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan
kegiatan usahanya. Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, perjanjian sewa menyewa tersebut masih
berlaku.
n. HPM
1. Perjanjian penggunaan merek Metro Hospitals tanggal 2 September 2019, yang dibuat oleh dan
antara Perseroan (“Pihak Pertama”) dengan HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (”Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Merek Metro Hospitals
Jangka Waktu : sejak 2 September 2019 sampai dengan 2 Oktober 2028
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menggunakan sendiri Merek Metro Hospitals tersebut.
- Melakukan pengawasan, menerima laporan secara berkala dari Pihak Kedua terkait dengan
penggunaan Merek.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan dengan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima dan menggunakan Merek dari Pihak Pertama untuk digunakan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan dengan Pihak Pertama.
- Memberikan laporan secara berkala kepada Pihak Pertama terkait dengan penggunaan
Merek.
2. Perjanjian Utang nomor 01/CARE-HPM/VI/2026 tanggal 22 Juni 2026, yang dibuat oleh dan antara
Perseroan (“Pihak Pertama”) dan HPM (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai
berikut:
Objek : Pinjaman
485
Page 488
Nilai : Sebanyak-banyaknya Rp89.000.000.000,00 (delapan puluh
sembilan miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 22 Juni 2026 sampai dengan 22 Juni 2027
Suku Bunga : 12% (dua belas persen)
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi salah satu atau lebih kejadian/peristiwa sebagaimana disebutkan di bawah
ini, maka Pihak Pertama berhak menagih piutangnya kepada Pihak Kedua dengan seketika
dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
1. Pihak Kedua dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran
Utang atau dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
2. Pihak Kedua karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda
(kekayaannya);
3. Harta beban (kekayaan) Pihak Kedua baik seluruh atau sebagiannya disita akibat
tersangkut dalam suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat
memengaruhi kemampuan Pihak Kedua dalam melaksanakan kewajibannya kepada
Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini;
4. Pihak Kedua tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat
dan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini;
5. Terdapat perkara di pengadilan yang melibatkan Pihak Kedua yang menurut
pertimbangan Pihak Pertama, perkara tersebut dapat mengakibatkan {ihak Kedua
berkewajiban untuk membayar suatu ganti rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran
lainnya yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Kedua untuk
melakukan pembayaran kembali utang berdasarkan perjanjian ini.
- Pihak Pertama dapat dan berhak, tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Kedua,
mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini kepada
pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Kedua dengan jumlah sebanyak-banyaknya
sebesar Rp89.000.000.000,00 (delapan puluh sembilan miliar Rupiah)
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pinjaman utang dari Pihak Pertama dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp89.000.000.000,00 (delapan puluh sembilan miliar Rupiah)
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengaku menerima pinjaman utang kepada Pihak Pertama sebesar jumlah pinjaman yang
dari waktu ke waktu akan diberikan oleh Pihak Pertama dan diterima oleh Pihak Kedua;
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
berdasarkan perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya pada
tanggal 22 Juni 2027;
- Membayar suku bunga yang diberikan atas pinjaman ini, yaitu sebesar 12% p.a yang akan
dibayarkan pada waktu pinjaman jatuh tempo.
o. SAJ
Perjanjian Utang tanggal 16 Desember 2016 beserta (i) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) 15
Desember 2017, (ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 14 Desember
486
Page 489
2018, (iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Desember 2019, (iv)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 11 Desember 2020, (v) Perpanjangan
dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 10 Desember 2021, (vi) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9 Desember 2022, (vii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 7 Desember 2024, (viii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 6 Desember 2025 yang dibuat oleh dan antara SAJ (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 5 Desember 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama berhak menerima pinjaman dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan oleh Pihak Kedua secara lunas
kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 6 Desember 2026.
Hak Pihak Kedua:
- Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum
tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam
perjanjian ini apabila Pihak Pertama dinyatakan pailit;
- Pihak Kedua berhak mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada
pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Pihak Kedua wajib memberikan pinjaman kepada Pihak pertama.
Akad Ijarah nomor 016/MHI-DIR/IV/2026 tanggal 21 April 2026, yang dibuat oleh dan antara GDC,
NKL, DNB, KCIM, CAM, SAJ, MUK, TAS, GJT, dan B (“Mu’jir”) dengan Perseroan (“Musta’jir”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengalihan hak manfaat atas objek ijarah sebagai berikut:
No Entitas Anak Objek Nilai Wajar 31
Desember 2025
1 PT Graha Dian Tanah Kosong dengan luas Rp. 259.848.140.000,-
Cemerlang 27.821 meter persegi, yang
terletak di Jalan
Kedungmundu Raya,
Kelurahan Kedungmundu,
Kecamatan Tembalang,
Kabupaten Sukoharjo, Kota
Semarang, Provinsi Jawa
Tengah.
2 PT Nusa Karya Tanah Kosong dengan luas Rp 347.150.280.000,-
Loka 9.102 meter persegi yang
terletak di Jalan Veteran,
Kelurahan Nagrikaler,
Kecamatan Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta,
Provinsi Jawa Barat
3 PT Dana Nusa Tanah Kosong dengan luas Rp 258.276.500.000,-
Berkarya 28.690 meter persegi yang
terletak Jalan Otto
Iskandardinata, Kelurahan
Gedongpanjang, Kecamatan
487
Page 490
Citamiang, Kota Sukabumi,
Provinsi Jawa Barat
4 PT Karunia Citra Tanah Kosong dengan luas RP. 15.183.000.000,-
Indah Medika tanah 7.230 meter persegi,
yang terletak di Jalan Tlajung
Udik - Gunung Putri, Desa
Tlajung Udik, Kecamatan
Gunung Putri, Kabupaten
Bogor, Provinsi Jawa Barat.
5 PT Cita Asa Tanah Kosong dengan luas Rp. 52.016.250.000,-
Maju 10.725 meter persegi, yang
terletak di Jalan KNPI,
Desa Ciseureuh, Kecamatan
Purwakarta, Kabupaten
Purwakarta, Provinsi Jawa
Barat.
6 PT Semesta Tanah Kosong dengan luas Rp. 88.448.500.000,-
Akasa Jayaraya 17.075 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Laswi, Desa Padamulya,
Kecamatan Majalaya,
Kabupaten Bandung, Provinsi
Jawa Barat.
7 PT Mitra Usaha Tanah Kosong dengan luas Rp. 74.761.950.000,-
Karyaraya 14.405 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Sukabumi, Desa Sirnagalih,
Kecamatan Cilaku, Kabupaten
Cianjur, Provinsi
Jawa Barat.
8 PT Taman Tanah Kosong dengan luas Rp. 92.644.870.000,-
Agung Selaras 29.759 meter persegi, yang
terletak di Jalan Ahmad
Yani (Komplek Mall City),
Desa Nangkaan, Kecamatan
Bondowoso, Kabupaten
Bondowoso, Provinsi Jawa
Timur.
9 PT Garuda Tanah Kosong dengan luas Rp. 23.717.250.000,-
Tunggal Jaya 5.715 meter persegi, yang
terletak di Jalan Basuki
Rahmat, Kelurahan Sukosari,
Kecamatan Kartoharjo, Kota
Madiun, Provinsi
Jawa Timur.
10 PT Cahaya Tanah Kosong dengan luas Rp. 84.561.400.000,-
Usaha Bersama 6.545 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Hankam No. 50 RT 04 RW 05,
Kelurahan Jatimurni,
Kecamatan Pondok Melati,
Kota Bekasi, Provinsi Jawa
Barat.
Total Rp.1.296.608.140.000,-
Jangka Waktu : Paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal emisi dan akan berakhir sesuai
dengan ketentuan pengakhiran dalam Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Ijarah
Nilai Pengalihan Objek : Rp1.000.000.000.000,00 (satu triliun Rupiah)
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Mu’jir:
Menerima pembayaran harga sewa (ujrah) sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini (jumlah, waktu,
dan metode).
488
Page 491
Kewajiban Mu’jir:
- Menyediakan objek ijarah yang diberikan sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini;
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang bukan disebabkan oleh pelanggaran dan
penggunaan sesuai kesepakatan Akad Ijarah I ini atau bukan kareja kelalaian Musta’jir;
- Menjamin bahwa objek ijarah yang diberikan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan
yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Mu’jir menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah yang dimilikinya kepada Musta’jir.
Hak Musta’jir:
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I.
Kewajiban Musta’jir:
- Membayar harga sewa atau upah (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Menaggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab untuk menjaga keutuhan objek ijarah serta menggunakannya sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari
penggunaan sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini atau karena kelalaian Musta’jir; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Musta’jir menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah dari Mu’jir.
Selain perjanjian-perjanjian tersebut di atas, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan
perjanjian-perjanjian sewa menyewa dengan pihak ketiga dan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan
kegiatan usahanya. Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, perjanjian sewa menyewa tersebut masih
berlaku.
p. KCIM
Perjanjian Utang tanggal 27 Maret 2020, sebagaimana diubah dengan i) Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 26 Maret 2021, ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 25 Maret 2024, dan iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 22 Maret 2025, (iv) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 20 Maret
2026, ketiganya dibuat oleh dan antara KCIM (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Harga : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 19 Maret 2027
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pinjaman sebanyak-banyaknya Rp100.000.000.000,00 dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan
Perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 19 Maret 2027.
Hak Pihak Kedua:
- Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh
tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang.
- Menagih piutangnya kepada Pihak Pertama dengan seketika dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
a. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang
atau dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
489
Page 492
b. Pihak Pertama karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda
(kekayaannya);
c. Harta benda (kekayaan) Pihak Pertama baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangut
dalam suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan
Pihak Pertama dalam melaksanakan kewajibannya terhadap Pihak Kedua;
d. Pihak Pertama tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian ini;
e. Terdapat perkara di Pengadilan yang melibatkan Pihak Pertama yang menurut pertimbangan
Pihak Kedua perkara tersebut dapat mengakibatkan Pihak Pertama berkewajiban untuk
membayar suatu ganti rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material
dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Pertama untuk melakukan pembayaran kembali Utang
berdasarkan Perjanjian ini.
- Tanpa persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama, mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak
Kedua berdasarkam Perjanjian ini kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan pinjaman sebanyak-banyaknya Rp100.000.000.000,00 kepada Pihak Pertama.
Akad Ijarah nomor 016/MHI-DIR/IV/2026 tanggal 21 April 2026, yang dibuat oleh dan antara GDC,
NKL, DNB, KCIM, CAM, SAJ, MUK, TAS, GJT, dan B (“Mu’jir”) dengan Perseroan (“Musta’jir”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengalihan hak manfaat atas objek ijarah sebagai berikut:
No Entitas Anak Objek Nilai Wajar 31
Desember 2025
1 PT Graha Dian Tanah Kosong dengan luas Rp. 259.848.140.000,-
Cemerlang 27.821 meter persegi, yang
terletak di Jalan
Kedungmundu Raya,
Kelurahan Kedungmundu,
Kecamatan Tembalang,
Kabupaten Sukoharjo, Kota
Semarang, Provinsi Jawa
Tengah.
2 PT Nusa Karya Tanah Kosong dengan luas Rp 347.150.280.000,-
Loka 9.102 meter persegi yang
terletak di Jalan Veteran,
Kelurahan Nagrikaler,
Kecamatan Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta,
Provinsi Jawa Barat
3 PT Dana Nusa Tanah Kosong dengan luas Rp 258.276.500.000,-
Berkarya 28.690 meter persegi yang
terletak Jalan Otto
Iskandardinata, Kelurahan
Gedongpanjang, Kecamatan
Citamiang, Kota Sukabumi,
Provinsi Jawa Barat
4 PT Karunia Citra Tanah Kosong dengan luas RP. 15.183.000.000,-
Indah Medika tanah 7.230 meter persegi,
yang terletak di Jalan Tlajung
Udik - Gunung Putri, Desa
Tlajung Udik, Kecamatan
Gunung Putri, Kabupaten
Bogor, Provinsi Jawa Barat.
5 PT Cita Asa Tanah Kosong dengan luas Rp. 52.016.250.000,-
Maju 10.725 meter persegi, yang
terletak di Jalan KNPI,
Desa Ciseureuh, Kecamatan
Purwakarta, Kabupaten
Purwakarta, Provinsi Jawa
Barat.
490
Page 493
6 PT Semesta Tanah Kosong dengan luas Rp. 88.448.500.000,-
Akasa Jayaraya 17.075 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Laswi, Desa Padamulya,
Kecamatan Majalaya,
Kabupaten Bandung, Provinsi
Jawa Barat.
7 PT Mitra Usaha Tanah Kosong dengan luas Rp. 74.761.950.000,-
Karyaraya 14.405 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Sukabumi, Desa Sirnagalih,
Kecamatan Cilaku, Kabupaten
Cianjur, Provinsi
Jawa Barat.
8 PT Taman Tanah Kosong dengan luas Rp. 92.644.870.000,-
Agung Selaras 29.759 meter persegi, yang
terletak di Jalan Ahmad
Yani (Komplek Mall City),
Desa Nangkaan, Kecamatan
Bondowoso, Kabupaten
Bondowoso, Provinsi Jawa
Timur.
9 PT Garuda Tanah Kosong dengan luas Rp. 23.717.250.000,-
Tunggal Jaya 5.715 meter persegi, yang
terletak di Jalan Basuki
Rahmat, Kelurahan Sukosari,
Kecamatan Kartoharjo, Kota
Madiun, Provinsi
Jawa Timur.
10 PT Cahaya Tanah Kosong dengan luas Rp. 84.561.400.000,-
Usaha Bersama 6.545 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Hankam No. 50 RT 04 RW 05,
Kelurahan Jatimurni,
Kecamatan Pondok Melati,
Kota Bekasi, Provinsi Jawa
Barat.
Total Rp.1.296.608.140.000,-
Jangka Waktu : Paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal emisi dan akan berakhir sesuai
dengan ketentuan pengakhiran dalam Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Ijarah
Nilai Pengalihan Objek : Rp1.000.000.000.000,00 (satu triliun Rupiah)
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Mu’jir:
Menerima pembayaran harga sewa (ujrah) sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini (jumlah, waktu,
dan metode).
Kewajiban Mu’jir:
- Menyediakan objek ijarah yang diberikan sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini;
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang bukan disebabkan oleh pelanggaran dan
penggunaan sesuai kesepakatan Akad Ijarah I ini atau bukan kareja kelalaian Musta’jir;
- Menjamin bahwa objek ijarah yang diberikan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan
yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Mu’jir menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah yang dimilikinya kepada Musta’jir.
Hak Musta’jir:
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I.
491
Page 494
Kewajiban Musta’jir:
- Membayar harga sewa atau upah (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Menaggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab untuk menjaga keutuhan objek ijarah serta menggunakannya sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari
penggunaan sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini atau karena kelalaian Musta’jir; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Musta’jir menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah dari Mu’jir.
Selain perjanjian-perjanjian tersebut di atas, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan
perjanjian-perjanjian sewa menyewa dengan pihak ketiga dan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan
kegiatan usahanya. Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, perjanjian sewa menyewa tersebut masih
berlaku.
q. MUK
Perjanjian Utang tanggal 7 April 2018, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian tanggal 6 April 2019, ii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Adendum)
Perjanjian Utang tanggal 3 April 2020, iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal
2 April 2021, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal 1 Aptil 2022, v)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal 31 Maret 2023 vi) Perpanjangan dan
Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal 30 Maret 2024, dan vii) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian tanggal 29 Maret 2025, (viii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian tanggal 28 Maret 2026 yang dibuat oleh dan antara MUK (“Pihak Pertama”) dan Perseroan
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Perjanjian Utang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus milyar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 27 Maret 2027
Bunga : Tidak ada
Denda : Tidak ada
Jaminan : Tidak ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sesuai kesepakatan Bersama sebesar
Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Ledua selambat-lambatnya
pada tanggal 27 Maret 2027.
Hak Pihak Kedua:
- Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum tanggal jatuh
tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian
ini, dengan memperhatikan ketentuan pasal 3 perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sesuai kesepakatan sebesar Rp100.000.000.000,00
(seratus miliar Rupiah).
Akad Ijarah nomor 016/MHI-DIR/IV/2026 tanggal 21 April 2026, yang dibuat oleh dan antara GDC,
NKL, DNB, KCIM, CAM, SAJ, MUK, TAS, GJT, dan B (“Mu’jir”) dengan Perseroan (“Musta’jir”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
492
Page 495
Objek : Pengalihan hak manfaat atas objek ijarah sebagai berikut:
No Entitas Anak Objek Nilai Wajar 31
Desember 2025
1 PT Graha Dian Tanah Kosong dengan luas Rp. 259.848.140.000,-
Cemerlang 27.821 meter persegi, yang
terletak di Jalan
Kedungmundu Raya,
Kelurahan Kedungmundu,
Kecamatan Tembalang,
Kabupaten Sukoharjo, Kota
Semarang, Provinsi Jawa
Tengah.
2 PT Nusa Karya Tanah Kosong dengan luas Rp 347.150.280.000,-
Loka 9.102 meter persegi yang
terletak di Jalan Veteran,
Kelurahan Nagrikaler,
Kecamatan Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta,
Provinsi Jawa Barat
3 PT Dana Nusa Tanah Kosong dengan luas Rp 258.276.500.000,-
Berkarya 28.690 meter persegi yang
terletak Jalan Otto
Iskandardinata, Kelurahan
Gedongpanjang, Kecamatan
Citamiang, Kota Sukabumi,
Provinsi Jawa Barat
4 PT Karunia Citra Tanah Kosong dengan luas RP. 15.183.000.000,-
Indah Medika tanah 7.230 meter persegi,
yang terletak di Jalan Tlajung
Udik - Gunung Putri, Desa
Tlajung Udik, Kecamatan
Gunung Putri, Kabupaten
Bogor, Provinsi Jawa Barat.
5 PT Cita Asa Tanah Kosong dengan luas Rp. 52.016.250.000,-
Maju 10.725 meter persegi, yang
terletak di Jalan KNPI,
Desa Ciseureuh, Kecamatan
Purwakarta, Kabupaten
Purwakarta, Provinsi Jawa
Barat.
6 PT Semesta Tanah Kosong dengan luas Rp. 88.448.500.000,-
Akasa Jayaraya 17.075 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Laswi, Desa Padamulya,
Kecamatan Majalaya,
Kabupaten Bandung, Provinsi
Jawa Barat.
7 PT Mitra Usaha Tanah Kosong dengan luas Rp. 74.761.950.000,-
Karyaraya 14.405 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Sukabumi, Desa Sirnagalih,
Kecamatan Cilaku, Kabupaten
Cianjur, Provinsi
Jawa Barat.
8 PT Taman Tanah Kosong dengan luas Rp. 92.644.870.000,-
Agung Selaras 29.759 meter persegi, yang
terletak di Jalan Ahmad
Yani (Komplek Mall City),
Desa Nangkaan, Kecamatan
Bondowoso, Kabupaten
Bondowoso, Provinsi Jawa
Timur.
9 PT Garuda Tanah Kosong dengan luas Rp. 23.717.250.000,-
Tunggal Jaya 5.715 meter persegi, yang
terletak di Jalan Basuki
Rahmat, Kelurahan Sukosari,
Kecamatan Kartoharjo, Kota
Madiun, Provinsi
493
Page 496
Jawa Timur.
10 PT Cahaya Tanah Kosong dengan luas Rp. 84.561.400.000,-
Usaha Bersama 6.545 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Hankam No. 50 RT 04 RW 05,
Kelurahan Jatimurni,
Kecamatan Pondok Melati,
Kota Bekasi, Provinsi Jawa
Barat.
Total Rp.1.296.608.140.000,-
Jangka Waktu : Paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal emisi dan akan berakhir sesuai
dengan ketentuan pengakhiran dalam Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Ijarah
Nilai Pengalihan Objek : Rp1.000.000.000.000,00 (satu triliun Rupiah)
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Mu’jir:
Menerima pembayaran harga sewa (ujrah) sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini (jumlah, waktu,
dan metode).
Kewajiban Mu’jir:
- Menyediakan objek ijarah yang diberikan sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini;
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang bukan disebabkan oleh pelanggaran dan
penggunaan sesuai kesepakatan Akad Ijarah I ini atau bukan kareja kelalaian Musta’jir;
- Menjamin bahwa objek ijarah yang diberikan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan
yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Mu’jir menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah yang dimilikinya kepada Musta’jir.
Hak Musta’jir:
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I.
Kewajiban Musta’jir:
- Membayar harga sewa atau upah (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Menaggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab untuk menjaga keutuhan objek ijarah serta menggunakannya sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari
penggunaan sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini atau karena kelalaian Musta’jir; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Musta’jir menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah dari Mu’jir.
Selain perjanjian-perjanjian tersebut di atas, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan
perjanjian-perjanjian sewa menyewa dengan pihak ketiga dan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan
kegiatan usahanya. Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, perjanjian sewa menyewa tersebut masih
berlaku.
r. KKB
1. Perjanjian utang tanggal 20 Desember 2016, beserta i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 20 Desember 2017, ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 20 Desember 2018, iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal
20 Desember 2019; Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 14 Desember
494
Page 497
2024, Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Desember 2025 yang dibuat
oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Utang dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar rupiah) tanpa bunga, denda,
dan jaminan.
Jangka Waktu : 12 Desember 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar rupiah) tanpa bunga, denda,
dan jaminan, dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar kembali secara lunas atas pinjaman yang diterima dari Pihak
Kedua paling lambat tanggal 13 Desember 2025.
Hak Pihak Kedua : Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar
pinjaman utang sebelum tanggal jatuh tempo dengan memperhatikan
ketentuan dalam perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua : Memberikan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar rupiah) tanpa bunga, denda,
dan jaminan, kepada Pihak Pertama.
2. Perjanjian Penggunaan Merek Metro Hospitals tanggal 2 September 2019, yang dibuat oleh dan antara
Perseroan (“Pihak Pertama”) dengan KKB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Merek Metro Hospitals.
Jangka Waktu : 2 September 2019 sampai dengan 2 Oktober 2028.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menggunakan sendiri Merek Metro Hospitals tersebut.
- Melakukan pengawasan, menerima laporan secara
berkala dari Pihak Kedua terkait dengan penggunaan
Merek.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan
dengan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : Menerima dan menggunakan Merek dari Pihak Pertama
untuk digunakan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua : - Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan
dengan Perseroan.
- Memberikan laporan secara berkala kepada Pihak
Pertama terkait dengan penggunaan Merek.
3. Perjanjian Utang nomor 01/CARE-KKB/VI/2026 tanggal 22 Juni 2026, yang dibuat oleh dan antara
Perseroan (“Pihak Pertama”) dan KKB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pinjaman
Nilai : Sebanyak-banyaknya Rp55.000.000.000,00 (lima puluh lima miliar
Rupiah)
Jangka Waktu : 22 Juni 2026 sampai dengan 22 Juni 2027
Suku Bunga : 12% (dua belas persen)
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi salah satu atau lebih kejadian/peristiwa sebagaimana disebutkan di bawah ini,
maka Pihak Pertama berhak menagih piutangnya kepada Pihak Kedua dengan seketika dan
sekaligus lunas, yaitu apabila:
1. Pihak Kedua dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang
atau dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
495
Page 498
2. Pihak Kedua karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda
(kekayaannya);
3. Harta beban (kekayaan) Pihak Kedua baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangkut
dalam suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat memengaruhi kemampuan
Pihak Kedua dalam melaksanakan kewajibannya kepada Pihak Pertama berdasarkan
perjanjian ini;
4. Pihak Kedua tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini;
5. Terdapat perkara di pengadilan yang melibatkan Pihak Kedua yang menurut pertimbangan
Pihak Pertama, perkara tersebut dapat mengakibatkan {ihak Kedua berkewajiban untuk
membayar suatu ganti rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara
material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Kedua untuk melakukan pembayaran
kembali utang berdasarkan perjanjian ini.
- Pihak Pertama dapat dan berhak, tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Kedua,
mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini kepada pihak
ketiga.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Kedua dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp55.000.000.000,00 (lima puluh lima miliar Rupiah)
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pinjaman utang dari Pihak Pertama dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp55.000.000.000,00 (lima puluh lima miliar Rupiah)
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengaku menerima pinjaman utang kepada Pihak Pertama sebesar jumlah pinjaman yang dari
waktu ke waktu akan diberikan oleh Pihak Pertama dan diterima oleh Pihak Kedua;
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua
berdasarkan perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya pada tanggal
22 Juni 2027;
- Membayar suku bunga yang diberikan atas pinjaman ini, yaitu sebesar 12% p.a yang akan
dibayarkan pada waktu pinjaman jatuh tempo.
s. WCB
Perjanjian Utang tanggal 21 Desember 2017, i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 20 Desember 2018, ii) Perpanjang & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 20 Desember
2019, iii) Perpanjang & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 18 Desember 2020 iv)
Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 16 Desember 2023, v) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 14
Desember 2024, (vi) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 13 Desember 2025, yang dibuat oleh dan
antara WCB (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Perjanjian Utang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan
Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian ini secara lunas
kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 13 Desember 2026
Bunga : Tidak ada
Denda : Tidak ada
Jaminan : Tidak ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
496
Page 499
Hak Pihak Pertama:
Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sesuai kesepakatan bersama.
Kewajiban Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum
tanggal jatuh tempo kewajiban.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sesuai kesepakatan.
t. MIB
1. Perjanjian Utang tanggal 1 Desember 2017, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2018, ii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2018, iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 13 Desember 2020, dan iv) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 2 Januari 2024, dan v) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2
Januari 2025, dan vi) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2026 yang dibuat oleh dan antara
MIB (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya 2 Januari 2027
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pinjaman dari Pihak Kedua
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan oleh Pihak Kedua paling lambat 2 Januari 2027
Hak Pihak Kedua:
- Berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal
jatuh tempo
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan pinjaman kepada Pihak pertama
2. Perjanjian Merek oleh dan antara Perseroan (”Pihak Pertama”) dan PT Mulia Insani Bersama, PT Kasih
Karunia Bapa, PT Eka Tunggal Jaya, PT Indah Nusa Indonesia, (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : merek MetroHospitals berdasarkan sertifikat Merek nomor
IDM000654181
Jangka Waktu : 2 September 2019 – 2 Oktober 2028
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Pemegang hak penuh terhadap merek;
497
Page 500
- Melakukan pengawasan, menerima laporan secara berkala dari Pihak Kedua terkait Penggunaan
merek.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan ijin pemakaian Merek kepada Pihak Kedua;
- Membayar seluruh pajak dan bea yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian menjadi
tanggungjawab dan merupakan beban masing-masing sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Hak Pihak Kedua:
Menerima ijin pemakaian merek Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
Membayar seluruh pajak dan bea yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian menjadi
tanggungjawab dan merupakan beban masing-masing sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
3. Perjanjian Kerjasama Operasional nomor 2435/EXT/MHCP/PKS/XI2024 tanggal 22 April 2024, yang dibuat
oleh dan antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Sinar Roda Utama (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan bagi Pasien BPJS
Kesehatan dan umum termasuk
dalam hal ini pelayanan cuci
darah/Hemodialisis.
Jangka Waktu : berlaku sampai dengan jumlah
tindakan 30.000 (tiga puluh ribu) tindakan
terhitung sejak
ditandatanganinya perjanjian.
Nilai : - Paket Single Use BPJS Kesehatan
Rp439.000,00 (empat ratus tiga puluh
sembilan ribu Rupiah)
- Paket Reuse BPJS Kesehatan Rp272.000
(dua ratus tujuh puluh dua ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Kesatu:
- Menerima barang-barang dari Pihak Kedua yang telah dipesan secara lengkap dengan jaminan
bahwa barang yang diserahkan dalam keadaan baik dan baru, serta sesuai dengan kondisi jenis,
mutu, sifat dan jumlah barang yang dipesan.
- Menerima 10 (sepuluh) unit mesin hemodialisis merk Nipro type Surdial 55 Plus, yang akan
ditempatkan di Metro Hospital Cikupa secara bertahap sbb:
- Tahap 1 sebanyak 6 (enam) unit hemodialisis merk Nipro type Surdial 55 Plus (Mesin
Existing)
- Tahap berikutnya, Pihak Kedua akan menempatkan unit hemodialisia apabila Pihak
Pertama telah mencapai target tindakan pelayanan kesehatan yang ditentukan oleh Pihak
Kedua yaitu 50 (lima puluh) set setiap mesin per bulan;
- Menerima 1 (satu) unit mesin RO Water Treatment Axeon R1-2140 yang telah ditempatkan di
Metro Hospital Cikupa yang kapasitasnya disesuaikan dengan jumlah mesin Hemodialisis dan
hanya akan digunakan untuk mesin Hemodialisis seperti yang tercantum pada perjanjian ini.
- Pihak Pertama bersedia menerima alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment RO
tersebut seperti yang tercantum pada perjanjian ini dengan status dipinjamkan tersebut dengan
status dipindamkan.
Kewajiban Pihak Pertama:
498
Page 501
- Menggunakan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis tersebut
sesuai dengan instruksi dari pabrik (menual book) serta menjamin keamanannya selama
ditempatkan di Metro Hospital Cikupa.
- Menyediakan ruangan dengan segala peralatan penunjang/furniture untuk tempat pelayanan
Hemodialisis serta menanggung bebas pembiayaan yang ditimbulkannya tanpa membebankannya
kepada Pihak Kedua serta memberikan akses kepada Pihak Kedua untuk memasuki area pelaynan
Hemodialisis bila diperlukan.
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua terhadap barang yang dipesan oleh Pihak Pertama.
- Menyediakan dan menjamin pasokan listrik dengan tegangan dan daya yang cukup sesuai
kebutuhan dari jumlah alat/mesin yang terpasang/terinstal dan dengan voltage yang stabil, debit
air yang cukup serta kualitas air baku setara dengan PDAM (air minum) dan air untuk memenuhi
kebersihan dan kejernihan, termasuk/menanggung biyo operasional listrik dan air, yang akan
digunakan untuk alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis dalam
melaksanakan pelayanan Hemodialisis oleh alat/mesin yang teeah disediakan oleh Pihak Kedua.
- Menggunakan Disposable Hemodialisis Set dan HD Pack pada pasien yang melakukan cuci darah
dengan alat/mesin Hemosialisis di Metro Hospital Cikupa seperti pada lampiran I dengan target 50
set setiap alat/mesin per bulan untuk unit alat/mesin Hemodialisis yang ada di Metro Hospital
Cikupa selama kerjasama dengan Pihak Kedua.
- Menjamin tidak akan membongkar, memperbaiki dan atau merubha unit alt/mesin Hemodialisis
dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis dan atau bagian dari unit alat/mesin Hemodialisis
dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis tanpa seijin dan sepengathuan Pihak Kedua, serta
apabila terjadi kerusakan pada alat/mesin hemodialisis dan mesin water treatment Reverse
Osmosis maka Pihak Pertama tidak diperbolehkan menggunakan teknisi lain, kecuali teknisi yang
disediakan atau ditunjuk oleh Pihak Kedua.eMenjamin untuk tidak menjual, mengalihkan,
meminjamkan, atau memindahtangankan alat/mesin Hemodialisis dan Mesin Water Treatment
Reverse Osmosis kepada pihak lain tanpa seijin atau sepengetahuan dari Pihak Kedua.eMenjamin
bahwa dokter/perawat yang mengoperasikan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment
Reverse Osmosis telah memiliki sertifikat yang sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.eMemakai produk Disposable Hemodialisis Set dan produk Non Hemodialisis yang
dibutuhkan di Metro Hospital Cikupa seperti Disposable Syringe, Infus Set, IV Catheter, BGM dan
produk lainnya yang disediakan Pihak Kedua.
- Menjamin bahwa semua alat/mesin Hemodialisis yang dipinjamkan untuk pelayanan reguler
selama pernjanjian kerja sama operasional ini tidak akan terkontaminasi dengan virus hepatitis B.
semua pasien baru harus melalui proses screening sebelum menggunakan alat/mesin Hemodialisis.
Kelalaian yang menyebabkan terkontaminasinya alat/mesin Hemodialisis dengan virus dimaksud
maka Pihak Pertama kan dikenakan biaya perbaikan dan sterilisasi mesin.sWajib untuk
menyediakan Citric Acid dan sodium hypochlorite untuk disinfektan alat mesin Hemodialisis.
- Apabila terjadi kerusakan mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis
sebagai akibat kelalaian Pihak Pertama, maka segala biaya perbaikan dan penggantian yang timbul
akan dibebankan kepada Pihak Pertama.
- Dalam hal terjadi kerusakan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis
yang disebabkan oleh kelalaian Pihak Pertama dan berakibat kepada pihak lain, maka Pihak
Pertama menjamin dan membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan dan atau gugatan dari
pihak lain tersebut.
- Wajib memenuhi dan melengkapi semua perijinan terkait dengan operasional Hemodialisis, antara
lain : Ijin Operasional RS, rekomendasi PERNEFRI, Ijin BPJS, Ijin opersional HD dari Dinas Kesehatan
atau berwenang.
- Menjamin tidak akan melakukan perjanjian kerja sama sejenis atau pelayanan Hemodialisa dengan
pihak manapun, didalam lingkungan dan atau organisasi RS selama priode perjanjian kerjasama
operasional ini masih berlaku efektif.
- Berkewajiban untuk mengembalikan seluruh alat/mesin dalam kondisi baik, yang dipinjam dari
Pihak Kedua, saat berakhirnya perjanjian kerjasama operasional dan atau terjadinya
pembatalan/pengakhiran perjanjian kerjasama operasional. Dalam hal ini Pihak Pertama,
memberikan kuasa kepada Pihak Kedua, untuk memasuki ruangan yang berisikan alat/mesin milik
Pihak Kedua yang dibuat secara tertulis, dengan tujuan mengambil, membongkar, mengeluarkan
499
Page 502
atau melakukan tindakan lainnya yang dianggap perlu untuk mengambil hembali alat/mesin
tersebut.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama terhadap barang yang dipersan oleh Pihak Pertama.
- Menempatkan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis milik Pihak
Kedua yang digunakan untuk pelayanan kesehatan bagi pasien Hemodialisis di termpat Pihak
Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menyerahkan barang-barang yang dipesan oleh Pihak Pertama secara lengkap dengan jaminan
barang yang baik dan baru, serta sesuai dengan kondisi jenis, mutu, sifat dan jumlah barang yang
dipesan.
- Melakukan pemeliharaan secara rutin dan berkala terhadap alat/mesin Hemodialisis dan mesin
Water Treat Reverse Osmosis minimal 1 (satu) bulan sekali.
- Menyediakan tenaga teknisi yang terampil untuk memberi pelatihan kepada operator yang
ditunjuk oleh rumah sakit dan merawat secara berkala agat alat/mesin Hemodialisis dan mesin
Water Treatment Reverse Osmosis yang digunakan selalu dalam kondisi siap pakai melayani pasien
Hemodialisis.
- Melakukan perbaikan alat (maintenance) alat/mesin Hemodialisis, dan apabila dalam tempo 1 x 24
jam setelah diperbaiki alat tidak berfungsi maka Pihak Kedua wajib untuk menyediakan unit
alat/mesin pengganti (back up), sehingg
- pelayanan kesehatan tidak terganggu.
- Jika terjadi kekosongan barang habis pakai, wajib untuk mengganti dengan barang yang setara dan
bisa digunakan sehingga pelayanan Hemodialisis di Metro Hospital Cikupa tetap dapat berjalan
sebagaimana mestinya.
- Melakukan perbaikan (maintenance) dan kalibrasi alat Hemodialisis yang ditempatkan di Metro
Hospital Cikupa, dengan cara melakukan kalibrasi seluruh alat/mesin Hemodialisis, minimal 1 (satu)
tahun sekali yang dilakukan oleh teknisi Pihak Kedua.
- Melakukan pemeriksaan water treatment yang ditempatkan di Metro Hospital Cikupa, dengan cara
melakukan pemeriksaan lab air (water treatment) AAMI minimal 6 (enam) bulan sekali.
- Apabila terjadi kerusakan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Reverse Osmosis sebagai akibat
kelalaian Pihak Keduam maka segala biaya perbaikan dan penggantian yang timbul akan
dibebankan kepada Pihak Kedua.
- Memberikan dukungan dalan pengembangan pelayanan, berupa pembiayaan registrasi pendidikan
pelatihan dan pembiayaan registrasi untuk workshop (pertemuan ilmiah tahunan) yang diadakan
oleh pihak yang berwenang (PERNEFRI dan IPDI dan Event International), bagi sumber daya
manusia (SDM) yang bertugas di unit pelayanan Hemodialisis Pihak Pertama selama periode KSO.
4. Perjanjian Utang nomor 01/CARE-MIB/VI/2026 tanggal 22 Juni 2026, yang dibuat oleh dan antara Perseroan
(“Pihak Pertama”) dan MIB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan antara lain sebagai berikut:
Objek : Pinjaman
Nilai : Sebanyak-banyaknya Rp129.000.000.000,00 (seratus dua puluh
sembilan miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 22 Juni 2026 sampai dengan 22 Juni 2027
Suku Bunga : 12% (dua belas persen)
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi salah satu atau lebih kejadian/peristiwa sebagaimana disebutkan di bawah ini,
maka Pihak Pertama berhak menagih piutangnya kepada Pihak Kedua dengan seketika dan
sekaligus lunas, yaitu apabila:
1. Pihak Kedua dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang
atau dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
500
Page 503
2. Pihak Kedua karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda
(kekayaannya);
3. Harta beban (kekayaan) Pihak Kedua baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangkut
dalam suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat memengaruhi kemampuan
Pihak Kedua dalam melaksanakan kewajibannya kepada Pihak Pertama berdasarkan
perjanjian ini;
4. Pihak Kedua tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan dalam perjanjian ini;
5. Terdapat perkara di pengadilan yang melibatkan Pihak Kedua yang menurut pertimbangan
Pihak Pertama, perkara tersebut dapat mengakibatkan {ihak Kedua berkewajiban untuk
membayar suatu ganti rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara
material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Kedua untuk melakukan pembayaran
kembali utang berdasarkan perjanjian ini.
- Pihak Pertama dapat dan berhak, tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Kedua,
mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini kepada pihak
ketiga.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Kedua dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp129.000.000.000,00 (seratus dua puluh sembilan miliar Rupiah)
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pinjaman utang dari Pihak Pertama dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp129.000.000.000,00 (seratus dua puluh sembilan miliar Rupiah)
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengaku menerima pinjaman utang kepada Pihak Pertama sebesar jumlah pinjaman yang dari
waktu ke waktu akan diberikan oleh Pihak Pertama dan diterima oleh Pihak Kedua;
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berdasarkan
perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya pada tanggal 22 Juni 2027;
- Membayar suku bunga yang diberikan atas pinjaman ini, yaitu sebesar 12% p.a yang akan
dibayarkan pada waktu pinjaman jatuh tempo.
u. NKL
Akad Ijarah nomor 016/MHI-DIR/IV/2026 tanggal 21 April 2026, yang dibuat oleh dan antara GDC,
NKL, DNB, KCIM, CAM, SAJ, MUK, TAS, GJT, dan B (“Mu’jir”) dengan Perseroan (“Musta’jir”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengalihan hak manfaat atas objek ijarah sebagai berikut:
No Entitas Anak Objek Nilai Wajar 31
Desember 2025
1 PT Graha Dian Tanah Kosong dengan luas Rp. 259.848.140.000,-
Cemerlang 27.821 meter persegi, yang
terletak di Jalan
Kedungmundu Raya,
Kelurahan Kedungmundu,
Kecamatan Tembalang,
Kabupaten Sukoharjo, Kota
Semarang, Provinsi Jawa
Tengah.
2 PT Nusa Karya Tanah Kosong dengan luas Rp 347.150.280.000,-
Loka 9.102 meter persegi yang
terletak di Jalan Veteran,
Kelurahan Nagrikaler,
501
Page 504
Kecamatan Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta,
Provinsi Jawa Barat
3 PT Dana Nusa Tanah Kosong dengan luas Rp 258.276.500.000,-
Berkarya 28.690 meter persegi yang
terletak Jalan Otto
Iskandardinata, Kelurahan
Gedongpanjang, Kecamatan
Citamiang, Kota Sukabumi,
Provinsi Jawa Barat
4 PT Karunia Citra Tanah Kosong dengan luas RP. 15.183.000.000,-
Indah Medika tanah 7.230 meter persegi,
yang terletak di Jalan Tlajung
Udik - Gunung Putri, Desa
Tlajung Udik, Kecamatan
Gunung Putri, Kabupaten
Bogor, Provinsi Jawa Barat.
5 PT Cita Asa Tanah Kosong dengan luas Rp. 52.016.250.000,-
Maju 10.725 meter persegi, yang
terletak di Jalan KNPI,
Desa Ciseureuh, Kecamatan
Purwakarta, Kabupaten
Purwakarta, Provinsi Jawa
Barat.
6 PT Semesta Tanah Kosong dengan luas Rp. 88.448.500.000,-
Akasa Jayaraya 17.075 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Laswi, Desa Padamulya,
Kecamatan Majalaya,
Kabupaten Bandung, Provinsi
Jawa Barat.
7 PT Mitra Usaha Tanah Kosong dengan luas Rp. 74.761.950.000,-
Karyaraya 14.405 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Sukabumi, Desa Sirnagalih,
Kecamatan Cilaku, Kabupaten
Cianjur, Provinsi
Jawa Barat.
8 PT Taman Tanah Kosong dengan luas Rp. 92.644.870.000,-
Agung Selaras 29.759 meter persegi, yang
terletak di Jalan Ahmad
Yani (Komplek Mall City),
Desa Nangkaan, Kecamatan
Bondowoso, Kabupaten
Bondowoso, Provinsi Jawa
Timur.
9 PT Garuda Tanah Kosong dengan luas Rp. 23.717.250.000,-
Tunggal Jaya 5.715 meter persegi, yang
terletak di Jalan Basuki
Rahmat, Kelurahan Sukosari,
Kecamatan Kartoharjo, Kota
Madiun, Provinsi
Jawa Timur.
10 PT Cahaya Tanah Kosong dengan luas Rp. 84.561.400.000,-
Usaha Bersama 6.545 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Hankam No. 50 RT 04 RW 05,
Kelurahan Jatimurni,
Kecamatan Pondok Melati,
Kota Bekasi, Provinsi Jawa
Barat.
Total Rp.1.296.608.140.000,-
Jangka Waktu : Paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal emisi dan akan berakhir sesuai
dengan ketentuan pengakhiran dalam Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Ijarah
Nilai Pengalihan Objek : Rp1.000.000.000.000,00 (satu triliun Rupiah)
502
Page 505
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Mu’jir:
Menerima pembayaran harga sewa (ujrah) sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini (jumlah, waktu,
dan metode).
Kewajiban Mu’jir:
- Menyediakan objek ijarah yang diberikan sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini;
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang bukan disebabkan oleh pelanggaran dan
penggunaan sesuai kesepakatan Akad Ijarah I ini atau bukan kareja kelalaian Musta’jir;
- Menjamin bahwa objek ijarah yang diberikan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan
yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Mu’jir menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah yang dimilikinya kepada Musta’jir.
Hak Musta’jir:
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I.
Kewajiban Musta’jir:
- Membayar harga sewa atau upah (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Menaggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab untuk menjaga keutuhan objek ijarah serta menggunakannya sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari
penggunaan sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini atau karena kelalaian Musta’jir; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Musta’jir menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah dari Mu’jir.
Selain perjanjian-perjanjian tersebut di atas, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan
perjanjian-perjanjian sewa menyewa dengan pihak ketiga dan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan
kegiatan usahanya. Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, perjanjian sewa menyewa tersebut masih berlaku.
v. DNB
Akad Ijarah nomor 016/MHI-DIR/IV/2026 tanggal 21 April 2026, yang dibuat oleh dan antara GDC,
NKL, DNB, KCIM, CAM, SAJ, MUK, TAS, GJT, dan B (“Mu’jir”) dengan Perseroan (“Musta’jir”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengalihan hak manfaat atas objek ijarah sebagai berikut:
No Entitas Anak Objek Nilai Wajar 31
Desember 2025
1 PT Graha Dian Tanah Kosong dengan luas Rp. 259.848.140.000,-
Cemerlang 27.821 meter persegi, yang
terletak di Jalan
Kedungmundu Raya,
Kelurahan Kedungmundu,
Kecamatan Tembalang,
Kabupaten Sukoharjo, Kota
Semarang, Provinsi Jawa
Tengah.
2 PT Nusa Karya Tanah Kosong dengan luas Rp 347.150.280.000,-
Loka 9.102 meter persegi yang
terletak di Jalan Veteran,
Kelurahan Nagrikaler,
Kecamatan Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta,
Provinsi Jawa Barat
503
Page 506
3 PT Dana Nusa Tanah Kosong dengan luas Rp 258.276.500.000,-
Berkarya 28.690 meter persegi yang
terletak Jalan Otto
Iskandardinata, Kelurahan
Gedongpanjang, Kecamatan
Citamiang, Kota Sukabumi,
Provinsi Jawa Barat
4 PT Karunia Citra Tanah Kosong dengan luas RP. 15.183.000.000,-
Indah Medika tanah 7.230 meter persegi,
yang terletak di Jalan Tlajung
Udik - Gunung Putri, Desa
Tlajung Udik, Kecamatan
Gunung Putri, Kabupaten
Bogor, Provinsi Jawa Barat.
5 PT Cita Asa Tanah Kosong dengan luas Rp. 52.016.250.000,-
Maju 10.725 meter persegi, yang
terletak di Jalan KNPI,
Desa Ciseureuh, Kecamatan
Purwakarta, Kabupaten
Purwakarta, Provinsi Jawa
Barat.
6 PT Semesta Tanah Kosong dengan luas Rp. 88.448.500.000,-
Akasa Jayaraya 17.075 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Laswi, Desa Padamulya,
Kecamatan Majalaya,
Kabupaten Bandung, Provinsi
Jawa Barat.
7 PT Mitra Usaha Tanah Kosong dengan luas Rp. 74.761.950.000,-
Karyaraya 14.405 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Sukabumi, Desa Sirnagalih,
Kecamatan Cilaku, Kabupaten
Cianjur, Provinsi
Jawa Barat.
8 PT Taman Tanah Kosong dengan luas Rp. 92.644.870.000,-
Agung Selaras 29.759 meter persegi, yang
terletak di Jalan Ahmad
Yani (Komplek Mall City),
Desa Nangkaan, Kecamatan
Bondowoso, Kabupaten
Bondowoso, Provinsi Jawa
Timur.
9 PT Garuda Tanah Kosong dengan luas Rp. 23.717.250.000,-
Tunggal Jaya 5.715 meter persegi, yang
terletak di Jalan Basuki
Rahmat, Kelurahan Sukosari,
Kecamatan Kartoharjo, Kota
Madiun, Provinsi
Jawa Timur.
10 PT Cahaya Tanah Kosong dengan luas Rp. 84.561.400.000,-
Usaha Bersama 6.545 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Hankam No. 50 RT 04 RW 05,
Kelurahan Jatimurni,
Kecamatan Pondok Melati,
Kota Bekasi, Provinsi Jawa
Barat.
Total Rp.1.296.608.140.000,-
Jangka Waktu : Paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal emisi dan akan berakhir sesuai
dengan ketentuan pengakhiran dalam Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Ijarah
Nilai Pengalihan Objek : Rp1.000.000.000.000,00 (satu triliun Rupiah)
Hak dan kewajiban Para Pihak:
504
Page 507
Hak Pihak Mu’jir:
Menerima pembayaran harga sewa (ujrah) sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini (jumlah, waktu,
dan metode).
Kewajiban Mu’jir:
- Menyediakan objek ijarah yang diberikan sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini;
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang bukan disebabkan oleh pelanggaran dan
penggunaan sesuai kesepakatan Akad Ijarah I ini atau bukan kareja kelalaian Musta’jir;
- Menjamin bahwa objek ijarah yang diberikan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan
yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Mu’jir menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah yang dimilikinya kepada Musta’jir.
Hak Musta’jir:
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I.
Kewajiban Musta’jir:
- Membayar harga sewa atau upah (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Menaggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab untuk menjaga keutuhan objek ijarah serta menggunakannya sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari
penggunaan sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini atau karena kelalaian Musta’jir; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Musta’jir menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah dari Mu’jir.
Selain perjanjian-perjanjian tersebut di atas, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan
perjanjian-perjanjian sewa menyewa dengan pihak ketiga dan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan
kegiatan usahanya. Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, perjanjian sewa menyewa tersebut masih berlaku.
w. GDC
Akad Ijarah nomor 016/MHI-DIR/IV/2026 tanggal 21 April 2026, yang dibuat oleh dan antara GDC,
NKL, DNB, KCIM, CAM, SAJ, MUK, TAS, GJT, dan B (“Mu’jir”) dengan Perseroan (“Musta’jir”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengalihan hak manfaat atas objek ijarah sebagai berikut:
No Entitas Anak Objek Nilai Wajar 31
Desember 2025
1 PT Graha Dian Tanah Kosong dengan luas Rp. 259.848.140.000,-
Cemerlang 27.821 meter persegi, yang
terletak di Jalan
Kedungmundu Raya,
Kelurahan Kedungmundu,
Kecamatan Tembalang,
Kabupaten Sukoharjo, Kota
Semarang, Provinsi Jawa
Tengah.
2 PT Nusa Karya Tanah Kosong dengan luas Rp 347.150.280.000,-
Loka 9.102 meter persegi yang
terletak di Jalan Veteran,
Kelurahan Nagrikaler,
Kecamatan Purwakarta,
Kabupaten Purwakarta,
Provinsi Jawa Barat
3 PT Dana Nusa Tanah Kosong dengan luas Rp 258.276.500.000,-
Berkarya 28.690 meter persegi yang
505
Page 508
terletak Jalan Otto
Iskandardinata, Kelurahan
Gedongpanjang, Kecamatan
Citamiang, Kota Sukabumi,
Provinsi Jawa Barat
4 PT Karunia Citra Tanah Kosong dengan luas RP. 15.183.000.000,-
Indah Medika tanah 7.230 meter persegi,
yang terletak di Jalan Tlajung
Udik - Gunung Putri, Desa
Tlajung Udik, Kecamatan
Gunung Putri, Kabupaten
Bogor, Provinsi Jawa Barat.
5 PT Cita Asa Tanah Kosong dengan luas Rp. 52.016.250.000,-
Maju 10.725 meter persegi, yang
terletak di Jalan KNPI,
Desa Ciseureuh, Kecamatan
Purwakarta, Kabupaten
Purwakarta, Provinsi Jawa
Barat.
6 PT Semesta Tanah Kosong dengan luas Rp. 88.448.500.000,-
Akasa Jayaraya 17.075 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Laswi, Desa Padamulya,
Kecamatan Majalaya,
Kabupaten Bandung, Provinsi
Jawa Barat.
7 PT Mitra Usaha Tanah Kosong dengan luas Rp. 74.761.950.000,-
Karyaraya 14.405 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Sukabumi, Desa Sirnagalih,
Kecamatan Cilaku, Kabupaten
Cianjur, Provinsi
Jawa Barat.
8 PT Taman Tanah Kosong dengan luas Rp. 92.644.870.000,-
Agung Selaras 29.759 meter persegi, yang
terletak di Jalan Ahmad
Yani (Komplek Mall City),
Desa Nangkaan, Kecamatan
Bondowoso, Kabupaten
Bondowoso, Provinsi Jawa
Timur.
9 PT Garuda Tanah Kosong dengan luas Rp. 23.717.250.000,-
Tunggal Jaya 5.715 meter persegi, yang
terletak di Jalan Basuki
Rahmat, Kelurahan Sukosari,
Kecamatan Kartoharjo, Kota
Madiun, Provinsi
Jawa Timur.
10 PT Cahaya Tanah Kosong dengan luas Rp. 84.561.400.000,-
Usaha Bersama 6.545 meter persegi, yang
terletak di Jalan Raya
Hankam No. 50 RT 04 RW 05,
Kelurahan Jatimurni,
Kecamatan Pondok Melati,
Kota Bekasi, Provinsi Jawa
Barat.
Total Rp.1.296.608.140.000,-
Jangka Waktu : Paling lama 3 (tiga) tahun sejak tanggal emisi dan akan berakhir sesuai
dengan ketentuan pengakhiran dalam Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Ijarah
Nilai Pengalihan Objek : Rp1.000.000.000.000,00 (satu triliun Rupiah)
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Mu’jir:
506
Page 509
Menerima pembayaran harga sewa (ujrah) sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini (jumlah, waktu,
dan metode).
Kewajiban Mu’jir:
- Menyediakan objek ijarah yang diberikan sesuai kesepakatan dalam Akad Ijarah I ini;
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang bukan disebabkan oleh pelanggaran dan
penggunaan sesuai kesepakatan Akad Ijarah I ini atau bukan kareja kelalaian Musta’jir;
- Menjamin bahwa objek ijarah yang diberikan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan
yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Mu’jir menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah yang dimilikinya kepada Musta’jir.
Hak Musta’jir:
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I.
Kewajiban Musta’jir:
- Membayar harga sewa atau upah (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Menaggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab untuk menjaga keutuhan objek ijarah serta menggunakannya sesuai yang
disepakati dalam Akad Ijarah I;
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari
penggunaan sesuai yang disepakati dalam Akad Ijarah I ini atau karena kelalaian Musta’jir; dan
- Menyatakan secara tertulis bahwa Musta’jir menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas
objek ijarah dari Mu’jir.
Selain perjanjian-perjanjian tersebut di atas, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan
perjanjian-perjanjian sewa menyewa dengan pihak ketiga dan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan kegiatan
usahanya. Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, perjanjian sewa menyewa tersebut masih berlaku.
1) Perseroan
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“MIB”) dan
Perseroan, dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu Ruangan dalam bangunan
Alamat : Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten
Jangka Waktu : Jangka waktu yang tidak di tentukan
Nilai : tidak ada nilai yang harus dibayarkan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak MIB:
- Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten dari MIB.
Kewajiban MIB:
- Memberikan hak pinjam pakai kepada MIB atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
berlamat di Jalan Raya Serang KM 16,8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten.
Kewajiban Perseroan:
- Menyerahkan kembali 1 Unit Ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara 1 Unit Ruang yang ada dalam bangunan yang berlamat di JalanRaya Serang KM 16,8,
Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten tersebut dengan sebaik-baiknya dan hanya boleh mempergunakan
ruangan tersebut menurut sifatnya, yaitu sebagaimana lazimnya dalam mempergunakan kantor.
507
Page 510
Hak Perseroan:
- Menggunakan 1 Unit Ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten sebagai kantor.
Catatan:
Didukung Surat Pernyataan Direksi Perseroan tanggal 26 Juni 2025, Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan
kegiatan usaha Perseroan, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada pembayaran apapun dari Perseroan
kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa, sehingga tidak memerlukan
persetujuan Perseroan.
2) Entitas Anak
a. MGM
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan
MGM (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten.
Jangka Waktu : Tidak ditentukan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Menerima pemeliharaan atas satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak : Memberikan hak pinjam pakai kepada Pihak Kedua atas satu ruangan
Pertama kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan
Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Hak Pihak Kedua : Menggunakan ruang kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyerahkan kembali satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya
Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tanggerang, Provinsi Banten, secara langsung tanpa perantara dalam
keadaan baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM
16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang,
Provinsi Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha MGM, dan tidak bernilai komersial karena tidak
ada pembayaran apa pun dari MGM kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas
perjanjian sewa, sehingga tidak memerlukan persetujuan MGM.
b. MHT
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan
MHT (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten.
Jangka Waktu : Tidak ditentukan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Menerima pemeliharaan atas satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak : Memberikan hak pinjam pakai kepada Pihak Kedua atas satu ruangan
Pertama kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan
Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
508
Page 511
Hak Pihak Kedua : Menggunakan ruang kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyerahkan kembali satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya
Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tanggerang, Provinsi Banten, secara langsung tanpa perantara dalam
keadaan baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM
16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang,
Provinsi Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha MHT, dan tidak bernilai komersial karena tidak
ada pembayaran apa pun dari MHT kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas
perjanjian sewa, sehingga tidak memerlukan persetujuan MHT.
c. MMA
Perjanjian Pinjam Sewa Virtual Office tanggal 5 Desember 2019, sebagaimana diperpanjang dengan (i)
Perjanjian Pinjam Sewa Virtual Office tanggal 16 Oktober 2024, dan (ii) Perjanjian Sewa Virtual Office
tanggal 1 Oktober 2025, keduanya dibuat oleh dan antara PT SERVIS BAROKAH INDONESIA (“Pihak
Pertama”) dan MMA (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : lantai 3, Kelurahan Tegal Parang, Kecamatan Mampang Prapatan, Kota
Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Jangka Waktu : 1 Oktober 2025 sampai dengan 30 September 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima pembayaran atas sewa kantor virtual dari Pihak kedua.
- Mengalihkan kantor virtual ke lokasi lain jka diperlukan dengan ketentuan
bahwa Pihak Pertama akan menyampaikan pemberitahuan kepada Pihak
kedua dalam waktu 21 hari sebelumnya.
- Memberhentikan dan/atau mengakhiri perjanjian ini secara sepihak
dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya.
Kewajiban Pihak : - Memberikan hak pakai atas alamat kantor virtual yang disewa oleh Pihak
Pertama Kedua.
- Bertanggung jawab atas pajak yang timbul sehubungan dengan perjanjian
sewa ini.
Hak Pihak Kedua : Menggunakan alamat kantor virtual yang disewakan oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Mematuhi dan tunduk pada syarat dan ketentuan pengguan kantor
virtual yang diberikan oleh Pihak Kedua.
- Melakukan pemberian pembayaran sewa kantor virtual kepada Pihak
Pertama.
d. MHIN
Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan
MHIN (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten.
Jangka Waktu : Tidak ditentukan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Menerima pemeliharaan atas satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tanggerang, Provinsi Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak : Memberikan hak pinjam pakai kepada Pihak Kedua atas satu ruangan
Pertama kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya,
Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
509
Page 512
Hak Pihak Kedua : Menggunakan ruang kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyerahkan kembali satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya
Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tanggerang, Provinsi Banten, secara langsung tanpa perantara dalam
keadaan baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM
16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang,
Provinsi Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha MHIN, dan tidak bernilai komersial karena tidak
ada pembayaran apa pun dari MHIN kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas
perjanjian sewa, sehingga tidak memerlukan persetujuan MHIN.
e. MAB
Perjanjian Sewa Menyewa Kantor Virtual tanggal 17 Februari 2024 sebagaimana telah diamandemen
dengan Perjanjian Sewa Menyewa Kantor Virtual tanggal 16 Februari 2026, yang dibuat oleh dan antara PT
VOFFICE (“Pihak Pertama”) dan MAB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Gedung Office 8 Lantai 18-A, Jalan Senopati Nomor 8B, Kawasan SCBD
Kelurahan Senayan, Kecamatan Kebayoran Baru, Kota Jakarta
Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Jangka Waktu : 16 Februari 2026 sampai dengan 15 Februari 2027.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima pembayaran atas sewa kantor virtual dari Pihak kedua.
- Mengalihkan kantor virtual ke lokasi lain jka diperlukan dengan
ketentuan bahwa Pihak Pertama akan menyampaikan
pemberitahuan kepada Pihak kedua dalam waktu 21 hari
sebelumnya.
- Memberhentikan dan/atau mengakhiri perjanjian ini secara
sepihak dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya.
Kewajiban Pihak Pertama : - Memberikan hak pakai atas alamat kantor virtual yang disewa oleh
Pihak Kedua.
- Bertanggung jawab atas pajak yang timbul sehubungan dengan
perjanjian sewa ini.
Hak Pihak Kedua : Menggunakan alamat kantor virtual yang disewakan oleh Pihak
Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Mematuhi dan tunduk pada syarat dan ketentuan pengguan kantor
virtual yang diberikan oleh Pihak Kedua.
- Melakukan pemberian pembayaran sewa kantor virtual kepada
Pihak Pertama.
f. MMS
Perjanjian Pinjam Pakai Ruang Kantor nomor 06/PPP/IX/2021 tanggal 14 Mei 2021; Perpanjangan &
Perubahan (Addendum) Perjanjian Pinjam Pakai nomor 19/PPP/V/2023 tanggal 12 Mei 2023; Perpanjangan
Pinjam Pakai nomor 01/PPP/V/2025 tanggal 8 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara PT NUSA ALAM INDAH
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruang kantor seluas kurang lebih 30 m 2 di Jalan Raya Puri Agung
Nomor 3 Pondok Makmur, Kelurahan Kuta Baru, Kecamatan Pasar
Kemis, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten
Jangka Waktu : 8 Mei 2025 sampai dengan 7 Mei 2027.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
510
Page 513
Hak Pihak Pertama : Memutuskan perjanjian ini dengan pemberitahuan secara tertulis
kepada Pihak Kedua mengenai kelalaian yang dilakukan oleh Pihak
Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Memberikan hak pinjam pakai terhadap ruangan kantor di Jalan Raya
Putri Agung nomor 03 Kutabaru, Pasarkemis, Kabupaten Tangerang
kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : Menghentikan masa pinjam pakainya dengan pemberitahuan secara
tertulis 2 (dua) bulan sebelum tanggal penghentian kepada Pihak
Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Mematuhi dan tunduk pada peraturan-peraturan yang dikeluarkan
oleh Pihak Kedua dari waktu ke waktu untuk kebaikan dan efisiensi
manajemen;
- Menggunakan ruang kerja yang disewa hanya untuk melakukan
usaha yang sesuai dengan bidang usaha Pihak Pertama.
g. DNB
Perjanjian Lisensi Kantor Virtual Tanggal 9 April 2024 sebagaimana diamandemen dengan Perjanjian Lisensi
Kantor Virtual tanggal 10 November 2025, yang dibuat oleh dan antara PT Senturi Karunia (“Pihak Pertama”)
dengan DNB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kantor Virtual
Jangka Waktu : 22 Januari 2026 sampai dengan 21 Januari 2027
Nilai Perjanjian : Rp9.900.000,00 (sembilan juta sembilan ratus ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menagih Pihak Kedua untuk layanan ini setiap bulannya, dan Pihak Kedua setuju untuk membayar layanan
tersebut pada tanggal jatuh tempo pembayaran yang tertera pada faktur.
- Mengubah, meninjau, atau memvariasikan biaya untuk layanan tersebut dengan memberikan
pemberitahuan satu bulan sebelumnya secara tertulis kepada Pihak Pertama mengenai perubahan,
peninjauan, atau variasi biaya tersebut dan biaya baru tersebut akan berlaku sejak dan termasuk hari
terakhir bulan kalender seterlah pemberitahuan tersebut diberikan.eBerhak tetapi tidak berkewajiban
untuk memotong dari uang jaminan setiap uang yang terutang kepada Pihak Pertama untuk biaya atau
layanan Pihak Kedua atau untuk menerapkan uang jaminan untuk memenuhi jumlah yang mungkin
dibayarkan kepada Pihak Pertama atau pihak ketiga sehubungan dengan perjanjian lisensi ini karena
alasan apa pun.
- Mengembalikan tempat tersebut ke kondisi semula atas biaya Pihak Kedua
- Tidak bertanggung jawab atas kehilangan, pencurian, atau kerusakan barang apapun yang disebabkan.
- Menahan layanan dan/atau masuk kembali ke ruang kantor tanpa pemberitahuan sebelumnya dan
memiliki hak gadai umum atas semua properti Pihak Kedua yang secara fisik berada di lokasi Pihak Pertama
atau sebagai alternatif atas kebijakan Pemberi Lisensi mengakhiri Perjanjian Lisensi ini tanpa
pemberitahuan kepada Penerima Lisensi atau melanjutkan Perjanjian Lisensi sebagai Perjanjian Lisensi
bulanan secara berkala.a
Kewajian Pihak Pertama:
- Pihak Pertama tidak berhak menahan uang jaminan hingga semua kewajiban Pihak Kedua berdasarakan
Perjanjian Lisensi telah terpenuhi, atau 60 hari (mana saja yang lebih lama)
- Harus secara tegas memberikan ganti rugi atas segala kehilangan, kerusakan, kerusakan tanggal, atau
kehilangan informasi baik dari kerusakan perangkat keras atau perangkat lunak.
Hak Pihak Kedua:
Pihak Kedua menerima uang jaminan hingga semua kewajiban dalam perjanjian lisensi telah terpenuhi, atau
60 hari (mana saja yang lebih lama)
Kewajiban Pihak Kedua:
- membayar layanan tersebut pada tanggal jatuh tempo pembayaran yang tertera pada faktur
511
Page 514
- Jika Pihak Kedua gagal meminta pengembalian uang jaminan dalam waktu 180 hari sejak tanggal
berakhirnya jangka waktu perjanjian lisensi ini, uang jaminan akan dianggap hangus kapeada pemberi
lisensi secara mutlak
- Membayar semua pajak lokal dan pajak pemerintah lainnya yang jatuh tempo untuk sewa dan layanan.
- Merawat semua banguan dari tempat, peralatan, perlengkapan dan perobatan dan untuk menjaganya
dalam kondisi bersih, untuk tidak melakukan perubahan atau penambangan atau memasang alat berat ke
tempat tersebut tanpa persetujuan tertulis sebelumnya dari Pihak Pertama.
- Memperbaiki dengan cara yang tepat setiap kerusakan pada Bangunan (tidak termasuk kausan yang
wajar) termasuk kantor yang diservis yang diakibatkan oleh kelalaian-kelalaian, atau tindakan yang
disengaja atau ceroboh atau pelanggaran terhadap ketentuan apapun dalam perjanjian lisensi oleh Pihak
Kedua atau siapapun yang memasuki atau berada di lokasi dengan persetujuan atau penderitaan Pihak
Kedua. tHarus mengasuransikan semua barang yang disimpan di lokasi.
- Mengganti kerugian dan membebaskan Pemberi Lisensi dari dan terhadap semua klaim, tuntutan, surat,
panggilan, tindakan, gugatan proses, keputusan, perintah, keputusan, kerusakan, biaya, kerugian, dan
pengeluaran dalam bentuk apa pun yang mungkin diderita atau ditanggung oleh Pemberi Lisensi yang
timbul dari sifat bisnis dan/atau sehubungan dengan hilangnya nyawa, cedera diri dan/atau kerusakan
properti yang timbul dari atau karena kejadian apa pun di dalam, di atas, atau di lokasi atau penggunaan
lokasi atau bagian mana pun daripadanya oleh Penerima Lisensi atau oleh salah satu karyawan Penerima
Lisensi, kontraktor independen, agen, atau penghuni yang diizinkan. Pemberi Lisensi, karyawan dan
agennya akan secara tegas diberi ganti rugi untuk setiap pencurian, kehilangan atau kerusakan dari
tempat, termasuk kantor yang dilayani, apapun yang terjadi atau untuk setiap kerusakan yang terjadi pada
perabot atau efek lain dari Penerima Lisensi di tempat tersebut oleh penjaga atau pembersih atau
karyawan, agen atau undangan dari Pemberi Lisensi.
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan
baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
h. PUM
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan
PUM (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Jangka Waktu : Tidak Ditentukan.
Nilai Perjanjian :-
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
512
Page 515
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
i. NKL
Perjanjian Sewa Kantor Virtual tanggal 1 Februari 2025 sebagaimana diamandemen dengan Perjanjian Sewa
Kantor Virtual tanggal 1 Februari 2026, yang dibuat oleh dan antara AIA Central (“Pihak Pertama”) dengan
NKL (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kantor Virtual
Jangka Waktu : 1 Februari 2026 sampai dengan 31 Januari 2027
Nilai Perjanjian : Rp1.223.000,00 (satu juta dua ratus dua puluh tiga ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
j. INI
- Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak
Pertama”) dan INI (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu Ruangan dalam bangunan
Alamat : Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten
Jangka Waktu : Jangka waktu yang tidak di tentukan
Nilai Perjanjian : tidak ada nilai yang harus dibayarkan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16.8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama :
Memberikan hak pinjam pakai kepada INI atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
berlamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
513
Page 516
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 Unit Ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di JalanRaya Serang
KM 16.8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan
baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara 1 Unit Ruang yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten tersebut dengan sebaik-baiknya dan hanya boleh
mempergunakan ruangan tersebut menurut sifatnya, yaitu sebagaimana lazimnya dalam
mempergunakan kantor.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha INI, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada
pembayaran apa pun dari INI kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian
sewa, sehingga tidak memerlukan persetujuan INI.
k. SBB
Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak
Pertama”) dengan SBB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
JangkaWaktu : Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan
siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha SBB, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada
pembayaran apa pun dari SBB kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian
sewa, sehingga tidak memerlukan persetujuan SBB.
.
l. BSG
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama
(“Pihak Pertama”) dengan BSG (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
514
Page 517
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Jangka Waktu: Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan
yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Hak Pihak Kedua
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Hak Pihak Kedua
− Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam
keadaan baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
− Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalambangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha BSG, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada
pembayaran apa pun dari BSG kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian
sewa, sehingga tidak memerlukan persetujuan BSG.
.
m. PUM
Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak
Pertama”) dengan PUM (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Jangka Waktu : Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama
Menerima pemeliharaan atas 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari PUM.
Kewajiban Pihak Pertama
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada PUM atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua
− Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan
baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
− Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalambangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
515
Page 518
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha PUM, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada
pembayaran apapun dari PUM kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian
sewa.
n. GDC
Perjanjian Pinjam Pakai Nomor 01/PPP/I/2015 tanggal 30 Januari 2015, yang dibuat oleh dan antara PT
National Finance Indonesia (“Pihak Pertama”) dengan GDC (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Ruang Kantor di Ruko Plaza Solo Baru Blok HA-25, Jl. Ir. Soekarni, Kelurahan Madegondo,
Kecamatan Grogol, Kabupaten Sukoharjo, Provinsi Jawa Tengah
Jangka Waktu : Sejak tanggal 30 Januari 2015 sampai dengan waktu yang tidak ditentukan
Nilai Objek : --
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Memutus perjanjian sewa kantor ini dengan pemberitahuan tertulis apabila Pihak Kedua lalai dalam
penggunaan ruang kantor
- Menerima pembayaran sesuai dengan Nilai Objek dari Pihak Kedua
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan pinjaman atas ruang kantor kepada Pihak Kedua
Hak Pihak Kedua:
- Menggunakan Alamat dan Ruang Kantor yang disediakan oleh Pihak Pertama
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mematuhi dan tunduk kepada peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama dari waktu ke waktu
untuk kebaikan dan efisiensi manajemen;
- Menggunakan ruang kerja yang disewa hanya untuk melakukan usaha yang sesuai dengan bidang
usaha Pihak Kedua;
- Tidak merusak ruang kerja yang dipinjam atau peralatan lainnya serta mengembalikannya dalam
keadaan seperti semula kepada Pihak Pertama
o. CUB
Perjanjian Pinjam Sewa Virtual Office tanggal 30 Mei 2024 sebagaimana telah diamandemen dengan
Perjanjian Sewa Virtual Office tanggal 30 Juli 2025, dibuat oleh dan antara PT Multi Energi Selaras (“Pihak
Pertama”) dan CUB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruangan kantor virtual
Alamat : APL Tower Central Park, Jl. Letjend. S. Parman, Kavling 28, Kelurahan Tanjung Duren
Selatan, Kecamatan Grogol Petamburan, Provinsi Jakarta Barat 11470, Indonesia
Harga : Rp4.820.000,00 selama 12 (dua belas) bulan
Jangka Waktu : 30 Juli 2025 sampai dengan 29 September 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Memutuskan perjanjian ini secara sepihak apabila Pihak Kedua gagal membayar harga sewa pada
tanggal jatuh tempo.
- Menerima pembayaran kerugian atas kerusakan fasilitas milik Pihak Pertama oleh Pihak Kedua atau
pengunjungnya baik disengaja maupun tidak disengaja.
Kewajiban Pihak Pertama:
516
Page 519
- Memberikan hak pinjam sewa terhadap alamat kantor dan ruangan meeting kantor (per delapan
puluh jam dalam satu tahun) di APL Tower Central Park, Jalan Letjend. S. Parman, Kavling 28,
Kelurahan Tanjung Duren Selatan, Kecamatan Grogol Petamburan, Jakarta Barat 11470, Indonesia,
kepada CUB;
- Memberikan alamat kantor;
- Memberikan layanan pengurusan surat dan penerusan surat;
- Memberikan surat domisili;
- Memberikan layanan resepsionis professional bilingual;
- Memberikan nomor telepon khusus (jika ada);
- Memberikan layanan penerimaan telepon (jika ada);
- Memberikan layanan penerusan panggilan otomatis (jika ada);
- Memberikan layanan jalur faksimili pusat (jika ada);
- Memberikan layanan penggunaan ruang rapat (jika ada);
- Memberikan layanan pengantaran surat dan paket (jika ada);
- Memberikan akses internet;
- Memberikan akses lounge (ruang santai).
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan alamat kantor;
- Menerima layanan pengurusan surat dan penerusan surat;
- Mendapatkan surat domisili;
- Mendapatkan akses ruang rapat selama 80 jam/tahun;
- Mendapatkan layanan pengurusan surat dan penerusan surat;
- Mendapatkan layanan resepsionis professional bilingual;
- Menerima nomor telepon khusus (jika ada);
- Menerima layanan penerimaan telepon (jika ada);
- Menerima layanan penerusan panggilan otomatis (jika ada);
- Menerima layanan jalur faksimili pusat (jika ada);
- Menerima layanan pengantaran surat dan paket (jika ada);
- Mendapatkan akses internet;
- Mendapatkan akses lounge (ruang santai).
Kewajiban Pihak Kedua:
- Apabila Pihak Kedua atau pengunjungnya menyebabkan kerusakan terhadap fasilitas yang diberikan
Pihak Pertama baik disengaja maupun tidak disengaja, Pihak Kedua berkewajiban untuk membayar
kerugian akibat kerusakan tersebut;
- Mematuhi dan tunduk pada peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua dari waktu ke
waktu untuk kebaikan dan efisiensi manajemen;
- Menggunakan alamat kantor dan ruang meeting yang disewa hanya untuk melakukan usaha yang
sesuai dengan bidang usaha pihak pertama.
p. BNG
Perjanjian Sewa Ruang Kantor Virtual tanggal 30 Agustus 2025, yang dibuat oleh dan antara PT Multi Energi
Selaras (“Pihak Pertama”) dengan BNG (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruangan Kantor di unit T7, lantai 19, APL Tower – Central Park, Jl. Letjen S.
Parman Kav. 28, Grogol Petamburan, Jakarta Barat.
Jangka Waktu : Sejak tanggal 30 Agustus 2025 sampai dengan 29 Oktober 2026.
Nilai Perjanjian : Rp6.290.000,00 (enam juta dua ratus sembilan puluh ribu Rupiah).
Hak dan kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran sebesar Rp6.290.000,00 (enam juta dua ratus sembilan puluh ribu Rupiah);
517
Page 520
- Memutus perjanjian sewa kantor ini dengan pemberitahuan tertulis apabila Pihak Kedua lalai dalam
penggunaan ruang kantor;
- Pihak Pertama berhak menolak untuk menerima kiriman yang ukurannya, berat, volume maupun
kuantitasnya diluar batas wajar yang tidak diperjanjian sebelumnya.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan kepada Pihak Kedua penyewaan atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central
Park lantai 19 Unit T7, dan pelayanannya, penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu
nama, ruang pertemuan, ruangan kerja atau kantor pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas
pada penanganan surat menyurat, penerusan surat menyurat, resepsionis bilingual professional,
penjawaban dan penerusan panggilan telepon dan layanan fax;
- Pihak Pertama wajib memberikan layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang
dimaksud berada di area Jabodetabek, sebanyak 2 (dua) kali dalam satu bulan kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Berhak atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central Park lantai 19 Unit T7, dan
pelayanannya, penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu nama, ruang pertemuan,
ruangan kerja atau kantor pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas pada penanganan surat
menyurat, penerusan surat menyurat, resepsionis bilingual professional, penjawaban dan penerusan
panggilan telepon dan layanan fax;
- Berhak atas layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada di area
Jabodetabek, sebanyak 2 (dua) kali dalam satu bulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melakukan pembayaran sebesar Rp6.290.000,00 (enam juta dua ratus sembilan puluh ribu Rupiah);
- Mematuhi semua peraturan terkait penggunaan fasilitas MESO Bussiness Center baik terkait
manajemen ruangan maupun hukum Indonesia.
q. TAS
Perjanjian Virtual Office tanggal 16 Februari 2026, yang dibuat oleh dan antara PT vOffice (“Pihak
Pertama”) dengan TAS (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa Alamat dan Ruang Kantor
Alamat : Gedung Office 8, Lantai 18-A, Jalan Senopati nomor 8B, Kawasan SCBD,
Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12190
Jangka Waktu : Sejak tanggal 16 Februari 2026 sampai dengan tanggal 15 Februari 2027
Nilai Objek : Rp3.640.800,00 (tiga juta enam ratus empat puluh ribu delapan ratus
Rupiah).
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Memberhentikan sementara dan/atau mengakhiri Perjanjian dengan pemberitahuan tertulis
sebelumnya apabila terjadi pelanggaran terhadap pembayaran tagihan atau pelanggaran syarat dan
ketentuan dalam Perjanjian;
- Membuka paket milik Pihak Kedua apabila dianggap mencurigakan tanpa persetujuan terlebih
dahulu.
- Menerima pembayaran sesuai dengan Nilai Objek dari Pihak Kedua;
- Mengubah syarat dan perjanjian sesuai kebijakannya sendiri dengan pemberitahuan melalui saluran
komunikasi utama vOffice kepada Pihak Kedua, Pihak Kedua dapat memberikan tanggapan dalam
tenggang wajtu 3 (tiga) hari sejak pemberitahuan. Melewati tenggang waktu tersebut tidak ada
konfirmasi persetujuan dari Pihak Kedua, perubahan dimaksud dianggap telah disetujui oleh Pihak
Kedua.
518
Page 521
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan layanan berupa: penyewaan alamat kantor, fasilitas berupa ruangan rapat, ruang kerja,
penerimaan surat/paket/dokumen, dan surat domisili gedung;
- Membuka paket milik Pihak Kedua apabila dianggap mencurigakan tanpa persetujuan terlebih
dahulu.
Hak Pihak Kedua:
- Menggunakan Alamat dan Ruang Kantor yang disediakan oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mematuhi dan tunduk kepada peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama;
- Memberikan dan melunasi pembayaran sesuai dengan Nilai Objek kepada Pihak Pertama;
- Sehubungan dengan penghentian sementara/pengakhiran perjanjian, Pihak Kedua berkewajiban
untuk memberitahukan kepada pihak yang berwenang (Bank, PTSP, Kantor Pajak, dan lainnya) terkait
berakhirnya perjanjian;
Menjamin untuk membebaskan vOffice dari segala tuntutan/klaim oleh Pihak Kedua maupun pihak
ketiga atas kerugian, kehilangan, kerusakan, kesalahan, biaya yang timbul atau perubahan data,
keterlambatan pemberitahuan surat/paket, kelalaian dalam memberikan layanan karena gangguan
atau kerusakan perangkat keras, perangkat lunak, internet, pesan suara dan sistem komunikasi
sehubungan dengan penggunaan kantor virtual yang diberikan vOffice yang berdampak langsung
atau tidak langsung.
r. CAM
Perjanjian Sewa Kantor tanggal 30 Agustus 2025, yang dibuat oleh dan antara PT Multi Energi Selaras
(“Pihak Pertama”) dengan CAM (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruangan Kantor di unit T7, lantai 19, APL Tower – Central Park, Jl. Letjen S.
Parman Kav. 28, Grogol Petamburan, Jakarta Barat.
Jangka Waktu : Sejak tanggal 30 Agustus 2025 sampai dengan 29 Oktober 2026.
Nilai : Rp6.290.000,00 (enam juta dua ratus sembilan puluh ribu Rupiah).
Hak dan kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran sebesar Rp6.290.000,00 (enam juta dua ratus sembilan puluh ribu Rupiah);
- Memutus perjanjian sewa kantor ini dengan pemberitahuan tertulis apabila Pihak Kedua lalai dalam
penggunaan ruang kantor;
- Menolak untuk menerima kiriman yang ukurannya, berat, volume maupun kuantitasnya diluar batas
wajar yang tidak diperjanjian sebelumnya.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan kepada Pihak Kedua penyewaan atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central
Park lantai 19 Unit T7, dan pelayanannya, penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu
nama, ruang pertemuan, ruangan kerja atau kantor pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas
pada penanganan surat menyurat, penerusan surat menyurat, resepsionis bilingual professional,
penjawaban dan penerusan panggilan telepon dan layanan fax;
- Memberikan layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada di area
Jabodetabek, sebanyak 2 (dua) kali dalam satu bulan kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Berhak atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central Park lantai 19 Unit T7, dan
pelayanannya, penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu nama, ruang pertemuan,
ruangan kerja atau kantor pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas pada penanganan surat
menyurat, penerusan surat menyurat, resepsionis bilingual professional, penjawaban dan penerusan
panggilan telepon dan layanan fax;
519
Page 522
- Berhak atas layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada di area
Jabodetabek, sebanyak 2 (dua) kali dalam satu bulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melakukan pembayaran sebesar Rp6.290.000,00 (enam juta dua ratus sembilan puluh ribu Rupiah);
- Mematuhi semua peraturan terkait penggunaan fasilitas MESO Bussiness Center baik terkait
manajemen ruangan maupun hukum Indonesia.
s. GTJ
Perjanjian Sewa Ruangan Kantor Virtual tanggal 30 Juli 2025 yang dibuat oleh dan antara PT Multi Energi
Selaras (“Pihak Pertama”) dengan GTJ (“Pihak Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruangan Kantor di unit T7, lantai 19, APL Tower – Central Park, Jl. Letjen S.
Parman Kav. 28, Grogol Petamburan, Jakarta Barat.
Jangka Waktu : Sejak tanggal 30 Juli 2025 sampai dengan 29 September 2026
Nilai : Rp4.820.000,00 (empat juta delapan ratus dua puluh ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran sebesar Rp4.820.000,00 (empat juta delapan ratus dua puluh ribu Rupiah);
- Memutus perjanjian sewa kantor ini dengan pemberitahuan tertulis apabila Pihak Kedua lalai dalam
penggunaan ruang kantor;
- Menolak untuk menerima kiriman yang ukurannya, berat, volume maupun kuantitasnya diluar batas
wajar yang tidak diperjanjian sebelumnya.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan kepada Pihak Kedua penyewaan atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central
Park lantai 19 Unit T7, dan pelayanannya, penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu
nama, ruang pertemuan, ruangan kerja atau kantor pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas
pada penanganan surat menyurat, penerusan surat menyurat, resepsionis bilingual professional,
penjawaban dan penerusan panggilan telepon dan layanan fax;
- Memberikan layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada di area
Jabodetabek, sebanyak 2 (dua) kali dalam satu bulan kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Berhak atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central Park lantai 19 Unit T7, dan
pelayanannya, penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu nama, ruang pertemuan,
ruangan kerja atau kantor pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas pada penanganan surat
menyurat, penerusan surat menyurat, resepsionis bilingual professional, penjawaban dan penerusan
panggilan telepon dan layanan fax.
- Berhak atas layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada di area
Jabodetabek, sebanyak 2 (dua). aaKewajiban Pihak Kedua:
- Melakukan pembayaran sebesar Rp4.820.000,00 (empat juta delapan ratus dua puluh ribu Rupiah);
- Mematuhi semua peraturan terkait penggunaan fasilitas MESO Bussiness Center baik terkait
manajemen ruangan maupun hukum Indonesia.
t. HPM
- Perjanjian penggunaan merek Metro Hospitals tanggal 18 Januari 2023 yang dibuat oleh dan antara
Perseroan (“Pihak Pertama”) dengan HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (”Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Merek Metro Hospitals
Jangka Waktu : sejak 18 Januari 2023 sampai dengan 2 Oktober 2028
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Pihak Pertama:
520
Page 523
- Menggunakan sendiri Merek Metro Hospitals tersebut.
- Melakukan pengawasan, menerima laporan secara berkala dari Pihak Kedua terkait dengan
penggunaan Merek.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan dengan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima dan menggunakan Merek dari Pihak Pertama untuk digunakan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan dengan Pihak Pertama.
- Memberikan laporan secara berkala kepada Pihak Pertama terkait dengan penggunaan Merek.
- Perjanjian sewa Virtual Office nomor N-VO/18OP/2025/VI/0162 tanggal 25 Juni 2025,, yang dibuat
oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”) dengan PT Amethyst Global Solusi (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa Alamat dan Ruang Kantor
Jangka Waktu : Sejak tanggal 1 Juli 2025 sampai dengan 30 Juni 2026
Nilai Objek : Rp7.326.000,00 (tujuh juta tiga ratus dua puluh enam ribu Rupiah)
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menggunakan Alamat dan Ruang Kantor yang disediakan oleh Pihak Pertama
- Menerima dan menggunakan jasa ruangan dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan dan melunasi pembayaran sesuai dengan Nilai Objek kepada Pihak Kedua.
- Mematuhi dan tunduk kepada peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran dan pelunasan dari Pihak Pertama sesuai dengan Obyek dari Pihak
Pertama.
- Memutus perjanjian sewa kantor ini dengan pemberitahuan tertulis apabila Pihak Kedua lalai
dalam penggunaan ruang kantor.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan jasa sewa ruangan kantor kepada Pihak Pertama.
u. SAJ
Perjanjian Sewa Ruangan Kantor Virtual tanggal 30 Juli 2025 yang dibuat oleh dan antara PT Multi Energi
Selaras (“Pihak Pertama”) dengan SAJ (“Pihak Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruangan Kantor di unit T7, lantai 19, APL Tower – Central Park, Jl. Letjen S.
Parman Kav. 28, Grogol Petamburan, Jakarta Barat.
Jangka Waktu : Sejak tanggal 30 Juli 2025 sampai dengan 29 September 2026.
Nilai : Rp4.820.000,00 (empat juta delapan ratus dua puluh ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran sebesar Rp4.820.000,00 (empat juta delapan ratus dua puluh ribu Rupiah);
- Memutus perjanjian sewa kantor ini dengan pemberitahuan tertulis apabila Pihak Kedua lalai dalam
penggunaan ruang kantor;
- Menolak untuk menerima kiriman yang ukurannya, berat, volume maupun kuantitasnya diluar batas
wajar yang tidak diperjanjian sebelumnya.
521
Page 524
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan kepada Pihak Kedua penyewaan atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central
Park lantai 19 Unit T7, dan pelayanannya, penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu
nama, ruang pertemuan, ruangan kerja atau kantor pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas
pada penanganan surat menyurat, penerusan surat menyurat, resepsionis bilingual professional,
penjawaban dan penerusan panggilan telepon dan layanan fax;
- Memberikan layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada di area
Jabodetabek, sebanyak 2 (dua) kali dalam satu bulan kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Berhak atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central Park lantai 19 Unit T7, dan
pelayanannya, penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu nama, ruang pertemuan,
ruangan kerja atau kantor pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas pada penanganan surat
menyurat, penerusan surat menyurat, resepsionis bilingual professional, penjawaban dan penerusan
panggilan telepon dan layanan fax;
Berhak atas layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada di area
Jabodetaa
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melakukan pembayaran sebesar Rp4.820.000,00 (empat juta delapan ratus dua puluh ribu Rupiah);
- Mematuhi semua peraturan terkait penggunaan fasilitas MESO Bussiness Center baik terkait
manajemen ruangan maupun hukum Indonesia.
v. KCIM
Perjanjian Pinjam Sewa Virtual Office tanggal 17 Februari 2025, dibuat oleh dan antara PT Voffice (“Pihak
Pertama”) dan KCIM (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruangan kantor di Office 8
Alamat : Gedung Office 8 lantai 18-A, Jalan Senopati No. 8B, Kawasan SCBD, Kelurahan Sanayan,
Kecamatan Kabayoran Baru, Jakarta Selatan
Jangka Waktu : 17 Februari 2025 sampai dengan 15 Februari 2027
Nilai : Rp3.552.000,00 (tiga juta lima ratus lima puluh dua ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi pelanggaran terhadap pembayaran tagihan atau pelanggaran syarat dan ketentuan
dalam perjanjian ini, Voffice dapat secara sepihak memberhentikan sementara dan/atau mengakhiri
perjanjian ini dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya.
- Meminta biaya tambahan sebagai bentuk kompensasi kepada Pihak Kedua apabila segala penggunaan
alamat kantor virtual setelah penghentian sementara/pengakhiran perjanjian ini dianggap sebagai
tindakan pelanggaran.
- Tidak dapat menerima paket apabila ukuran dan berat paket melebihi standar yang telah ditentukan,
barang berharga, barang berbahaya, barang yang mudah terbakar, barang dengan masa kadaluarsa,
obat-obat terlarang, kartu kredit, atau paket yang berpotensi menimbulkan ketidaknyamanan.
- Membuka paket milik Pihak Pertama apabila dianggap mencurigakan tanpa persetujuan terlebih
dahulu.
- Mengalihkan kantor virtual ke Lokasi lain jika diperlukan dengan ketentuan bahwa Pihak Pertama akan
menyampaikan pemberitahuan dalam waktu 21 hari sebelumnya kepada Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan hak pinjam pakai terhadap ruangan kantor di Gedung Office 8, Level 18-A, Jalan Senopati
nomor 8B, Kawasan SCBD, Kelurahan Senayan, Kecamatan Kabayoran Baru, Jakarta Selatan kepada
KCIM.
- Memberikan layanan berupa: penyewaan alamat kantor, fasilitas berupa ruangan rapat, ruang kerja,
penerimaan surat/paket/dokumen, dan surat domisili Gedung (selanutnya disebut “kantor virtual”).
522
Page 525
Penggunaan kantor virtual akan ini bersifat sementara dan tidak memberikan kepada Pihak Kedua
untuk menguasai ecara eksklusif.
- Melaporkan pengakhiran perjanjian ini terhadap instansi-instansi terkait.
- Menerima paket apabila nama penerima atau pengirim terdaftar dalam formular pendaftaran.
- Berkomitmen untuk tidak mengungkapkan dan akan mengambil seluruh tindakan yang diperlukan
untuk melindungi kerahasiaan informasi rahasia, serta menghindari pengungkapan atau
penyalahgunaan informasi rahasia dan berjanji hanya menggunakannya untuk kepentingan layanan
Pihak Pertama.
- Mengungkapkan informasi rahasia apabila memang hal tersebut, disyaratkan oleh undang-undang
yang berlaku di Indonesia, seperti dimintakan oleh instansi yang berwenang termasuk namun tidak
terbatas pada OJK, Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kepolisian Republik Indonesia dan
Pengadilan.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan alamat bisnis
- Pelayanan receptionis
- SMS/ pemberitahuan E-Mail/ parcel
- Nomor telephone
- Pelayanan telephone
- Ruang rapat/pertemuan
- Ruang tunggu
- Ruang kerja
- Penerimaan surat/paket/dokumen
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberitahukan kepada pihak yang berwenang (Bank, PTSP, kantor Pajak dan lainnya) terkait
berakhirnya perjanjian ini.
- Mematuhi dan tunduk pada peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua dari waktu ke
waktu untuk kebaikan dan efisiensi manajemen;
- Menggunakan ruang kerja yang disewa hanya untuk melakukan usaha yang sesuai dengan bidang
usaha pihak pertama.
w. MUK
Perjanjian Pinjam Sewa Virtual Office tanggal 17 Februari 2025, yang dibuat oleh dan antara PT Voffice
(“Pihak Pertama”) dan MUK (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruang Kantor di Office 8
Alamat : Gedung Office 8, Level 18-A, Jalan Senopati nomor 8B, Kawasan SCBD, Kelurahan
Senayan, Kecamatan Kabayoran Baru, Jakarta Selatan
Jangka Waktu : 16 Februari 2026 sampai dengan 15 Februari 2027
Nilai : Rp3.552.000,00 (tiga juta lima ratus lima puluh dua ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi pelanggaran terhadap pembayaran tagihan atau pelanggaran syarat dan ketentuan
dalam perjanjian ini, Voffice dapat secara sepihak memberhentikan sementara dan/atau mengakhiri
perjanjian ini dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya.
- Meminta biaya tambahan sebagai bentuk kompensasi kepada Pihak Kedua apabila segala
penggunaan alamat kantor virtual setelah penghentian sementara/pengakhiran perjanjian ini
dianggap sebagai tindakan pelanggaran.
- Tidak dapat menerima paket apabila ukuran dan berat paket melebihi standar yang telah ditentukan,
barang berharga, barang berbahaya, barang yang mudah terbakar, barang dengan masa kadaluarsa,
obat-obat terlarang, kartu kredit, atau paket yang berpotensi menimbulkan ketidaknyamanan.
- Membuka paket milik Pihak Pertama apabila dianggap mencurigakan tanpa persetujuan terlebih
dahulu.
523
Page 526
- Mengalihkan kantor virtual ke Lokasi lain jika diperlukan dengan ketentuan bahwa Pihak Pertama
akan menyampaikan pemberitahuan dalam waktu 21 hari sebelumnya kepada Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan hak pinjam pakai terhadap ruangan kantor di Gedung Office 8, Level 18-A, Jalan Senopati
nomor 8B, Kawasan SCBD, Kelurahan Senayan, Kecamatan Kabayoran Baru, Jakarta Selatan kepada
MUK.
- Memberikan layanan berupa: penyewaan alamat kantor, fasilitas berupa ruangan rapat, ruang kerja,
penerimaan surat/paket/dokumen, dan surat domisili Gedung (selanutnya disebut “kantor virtual”).
Penggunaan kantor virtual akan ini bersifat sementara dan tidak memberikan kepada Pihak Kedua
untuk menguasai ecara eksklusif.
- Melaporkan pengakhiran perjanjian ini terhadap instansi-instansi terkait.
- Menerima paket apabila nama penerima atau pengirim terdaftar dalam formular pendaftaran.
- Berkomitmen untuk tidak mengungkapkan dan akan mengambil seluruh tindakan yang diperlukan
untuk melindungi kerahasiaan informasi rahasia, serta menghindari pengungkapan atau
penyalahgunaan informasi rahasia dan berjanji hanya menggunakannya untuk kepentingan layanan
Pihak Pertama.
- Mengungkapkan informasi rahasia apabila memang hal tersebut, disyaratkan oleh undang-undang
yang berlaku di Indonesia, seperti dimintakan oleh instansi yang berwenang termasuk namun tidak
terbatas pada OJK, Komisi Pemberantasan Korupsi (KPK), Kepolisian Republik Indonesia dan
Pengadilan.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan alamat bisnis
- Pelayanan receptionis
- SMS/ pemberitahuan E-Mail/ parcel
- Nomor telephone
- Pelayanan telephone
- Ruang rapat/pertemuan
- Ruang tunggu
- Ruang kerja
- Penerimaan surat/paket/dokumen
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberitahukan kepada pihak yang berwenang (Bank, PTSP, kantor Pajak dan lainnya) terkait
berakhirnya perjanjian ini.
- Mematuhi dan tunduk pada peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua dari waktu ke
waktu untuk kebaikan dan efisiensi manajemen;
- Menggunakan ruang kerja yang disewa hanya untuk melakukan usaha yang sesuai dengan bidang
usaha pihak pertama.
x. KKB
- Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 042/PERJ/BAG/25 tanggal 15 Juli 2025, yang dibuat oleh dan antara
PT Bintang Artha Global (“Lessor”) dan KKB (“Lesse”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kendaraan Merek Toyota Avanza Tipe E MT, dengan nomor
Polisi B 1723 UIC.
Jangka Waktu : 15 Juli 2025 sampai dengan 14 Juli 2026.
Nilai Objek : Rp4.905.000,00 (empat juta sembilan ratus lima ribu Rupiah)
per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Lessor:
- Menerima pembayaran atas Objek Perjanjian yang telah dipakai oleh Pihak Kedua tepat waktu
sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian.
- Menerima pembayaran tiap awal bulan atas sewa Kendaraan tersebut dari Lesse.
- Menyesuaikan harga sewa apabila ada kebijaksanaan dibidang moneter oleh pemerintah.
524
Page 527
- Memeriksa Kendaraan jika diperlukan.
Kewajiban Lessor:
- Memberikan sewa atas kendaraan merek Toyota Avanza dengan nomor Polisi B 1723 UIC kepada
Lesse.
- Menyediakan Kendaraan pengaanti untuk penggunaan sementara tanpa ada biaya tambahan
apabila Kendaraan tidak dapat digunakan dalam jangka waktu lebih dari 6 jam karena alasan
Kendaraan dalam pelayanan pemeliharaan rutin.
Hak Lesse:
- Menerima sewa atas kendaraan Toyota Avanza dengan nomor Polisi B 1723 UIC dari Lessor.
- Menggunakan Kendaraan tersebut di wilayah yang merupakan bagian dari kesatuan Republik
Indonesia sesuai dengan undang-undang lalu lintas dan peraturan-peraturan lalu lintas Indonesia.
- Menggunakan Kendaraan tersebut sesuai tujuan penggunaan Kendaraan yang telah disepakati
yaitu sebagai opersional kantor.
Kewajiban Lesse:
- Menggunakan kendaraan tersebut sesuai tujuan penggunaan Kendaraan yang telah disepakati
yaitu sebagai opersional kantor.
- Melakukan pembayaran tiap awal bulan atas Kendaraan tersebut kepada Lessor.
- Membawa Kendaraan ke bengkel reparasi dan meminta agar Kendaraan dirawat sesuai dengan
jadwal pemeliharaan yang ditentukan oleh ATP/jaringan bengkel resmi.
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa Kendaraan ke bengkel reparasi.
- Perjanjian Sewa Alat nomor 005/LGL-KKB/P/I/2026 dan nomor 008/LGL-BL/P/I/2026 tanggal 3 Januari
2026, yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dan PT Bintang Langit (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Aesculap Laparoscopy.
Jangka Waktu : 3 Januari 2026 sampai dengan 2 Januari 2027.
Nilai Objek : Rp55.000.000,00 (lima puluh lima juta Rupiah).
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran atas Objek Perjanjian yang telah dipakai oleh Pihak Kedua tepat waktu
sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan Objek Perjanjian untuk disewakan kepada Pihak Kedua.
- Bertanggungjawab atas kualitas semua Objek Perjanjian yang tercantum dalam Perjanjian, dalam
hal terdapat objek perjanjian yang rusak, tercemar/berpotensi tercemar dan/atau tidak sesuai
dengan standar medis maka Pihak Pertama wajib mengganti Objek Perjanjian dengan barang baru
sesuai dengan spesifikasi Objek Perjanjian yang dicantumkan dalam pasal 1 ayat 2 Perjanjian
dengan standar medis sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, tanpa mengenakan
biaya tambahan apapun kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Mengembalikan/return Objek Perjanjian yang rusak dan berhak menerima penggantinya tanpa
dikenakan biaya tambahan apapun.
- Menolak Objek Perjanjian yang tidak layak pakai, rusak tercemar/berpotensi tercemar, dan/atau
tidak dapat dipakai oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melakukan pembayaran atas pemakaian Objek Perjanjian milik Pihak Pertama sebagaimana
dicantumkan dalam Perjanjian.
525
Page 528
- Perjanjian Sewa Menyewa Mesin Fotocopy nomor SK0509ICR/XII/2024 dan nomor 029/LGL-
KKB/P/XI/2024 tanggal 3 November 2024 antara PT Inti Copiers Rentalindo (“Pihak Pertama”) dengan
KKB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa Menyewa Mesin Fotocopy.
Jangka Waktu : 3 November 2024 sampai dengan 2 November 2026.
Nilai Objek : Rp1.650.000,00 (satu juta enam ratus lima puluh ribu Rupiah) per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran atas sewa Mesin sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian.
- Mendapat ganti kerugian dari Pihak Kedua apabila terjadi kehilangan Mesin atau kerusakan Mesin
yang terbukti diakibatkan dari kelalaian Pihak Kedua yang besarannya akan ditentukan kemudian dan
disesuaikan dengan harga serta kondisi Mesin.
- Apabila Pihak Kedua lalai melakukan pembayaran kepada Pihak Pertama, maka Pihak Pertama berhak
untuk melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Menunda atau menghentikan pengiriman bahan habis pakai (konsumabel) dan/atau pemberian
pelayanan service/perbaikan atas Mesin sampai Pihak Kedua melunasi pembayaran taguhan
Pihak Pertama, dan/atau
b. Menarik kembali Mesin dari Pihak Kedua. Dalam hal demikian Pihak Kedua tetap berkewajiban
untuk melunasi sisa pembayaran yang terhutang.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyewakan 1 (satu) unit Mesin kepada Pihak Kedua.
- Menyediakan Mesin kepada Pihak Kedua yang beralamatkan di lokasi yang ditentukan oleh Pihak
Kedua.
- Menyediakan Mesin meliputi pengiriman, pemasangan & penarikan Mesin, penggantian suku cadang
(sparepart), dan penyediaan bahan pakai (toner).
- Menyediakan jasa service (tanpa biaya) berdasarkan panggilan baik telepon/pesan singkat
whatsapp/email dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama pada hari kerja Senin-Jumat, dan Pihak
Pertama wajib untuk merespon panggilan dari Pihak Kedua selambat-lambatnya 2 jam sejak
pemberitahuan perlunya perbaikan atau penggantian suku cadang Mesin dari Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama.
- Menjamin bahwa Mesin adalah benar milik Pihak Pertama secara sah sehingga tidak ada pihak lain
yang akan menuntut Pihak Kedua sehubungan dengan pemakaian Mesin oleh Pihak Kedua.
- Melakukan service/perbaikan Mesin apabila menerima permintaan service dari Pihak Kedua sesuai
ketentuan dalam Perjanjian.
- Mengganti Mesin yang telah rusak dan tidak dapat diperbaiki dengan unit mesin baru yang spesifikasi
dan fungsinya sama dengan Mesin yang dimaksud dalam Perjanjian tanpa mengenakan tambahan
biaya apa pun kepada Pihak Kedua.
- Melakukan pemeliharaan berkala minimal 1 kali dalam 1 bulan terhadap Mesin untuk menghindari
terjadinya kendala/masalah pada operasional Mesin dengan melakukan konfirmasi terlebih dahulu
kepada Pihak Kedua. Pihak Kedua dibebaskan dari semua biaya service/pembersihan dan perbaikan
termasuk bahan habis pakai dan suku cadang kecuali kertas.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan pelayanan yang maksimal dari Pihak Pertama sesuai dengan yang telah dicantumkan
dalam Perjanjian sampai dengan masa sewa berakhir.
- Mendapatkan penggantian mesin yang sejenis dan dapat berfungsi dengan baik apabila Mesin tidak
dapat berfungsi sebagaimana mestinya.
- Mendapatkan free copy sebanyak 700 (tujuh ratus) lembar copy hitam putih dan 200 (dua ratus) copy
berwarna .
Kewajiban Pihak Kedua:
526
Page 529
- Bertanggung jawab mengganti kerugian kepada Pihak Pertama apabila terjadi kehilangan atas Mesin
ataupun sparepart dan bahan pakai atau hal-hal yang merugikan Pihak Pertama selama jangka waktu
sewa.
- Membayar biaya sewa selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah tagihan diterima oleh Pihak Kedua.
- Membayar biaya sewa Mesin kepada Pihak Pertama setiap bulan sesuai dengan perhitungan yang
ditentukan dalam ayat 1 Pasal 4.
- Melunasi seluruh tagihan Pihak Pertama paling lambat 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak
tanggal diterimanya tagihan secara lengkap oleh Pihak Kedua.
- Perjanjian Sewa Menyewa Lokasi Untuk ATM Mandiri nomor 031/LGL-KKB/P/XI/2024, nomor
0440A/MANDIRI/ATM/03/2025 tanggal 9 November 2024 antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT
Bank Mandiri (PERSERO) Tbk. (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : 1 Unit Mesin ATM yang berlokasi di Rumah Sakit Metro
Hospitals dan 1 Unit Pole Sign.
Jangka Waktu : 9 November 2024 sampai dengan 8 November 2026.
Nilai Objek : Rp28.280.000,00 (dua puluh delapan juta dua ratus
delapan puluh ribu Rupiah), belum termasuk PPN 11% dan
PPh 10%.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Menerima harga sewa yang diberikan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Menyediakan lahan/ruangan yang dipergunakan untuk menempatkan dan mengoperasikan Mesin
ATM dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan lahan/ruangan yang digunakan untuk menempatkan dan mengoperasikan Mesin ATM
dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
Membayar harga sewa sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian kepada Pihak Pertama.
- Perjanjian Sewa Menyewa Alat dan Pengadaan Barang Habis Pakai Untuk Pelayanan Poli Mata di Rumah
Sakit Metro Hospital nomor 018/LGL-KKB/P/II/2024 tanggal 1 Februari 2024 antara PT Teramed
Indonesia (“Pihak Pertama”) dengan KKB (“Pihak Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Alat Kesehatan Mata dan Peralatan untuk Pelayanan Poli Mata.
Jangka Waktu : 1 Februari 2024 sampai dengan 31 Januari 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Mengajukan tagihan pembayaran atas Objek Perjanjian paling lambat 1 (satu) bulan sejak Objek
Perjanjian dipakai oleh Pihak Kedua
- Menerima pembayaran atas Objek Perjanjian yang dipakai oleh pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Mendapatkan bukti pembayaran setelah pembayaran selesai dilakukan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan Objek Perjanjian sesuai dengan pesanan dari Pihak Kedua sebagaimana tercantum
pada pasal 1 Perjanjian ini.
- Mengasuransikan alat-alat Poliklinik Mata dan Alat OK yang ditempatkan di Rumah Sakit.
- Bertanggungjawab atas kualitas semua Objek Perjanjian yang dimaksud dalam Perjanjian ini. Dalam
hal terdapat Objek Perjanjian yang rusak, tercemar/berpotensi tercemar, dan/atau tidak sesuai
dengan standar Pihak Kedua maka Pihak Pertama wajib mengganti Objek Perjanjian tersebut
dengan barang baru sesuai dengan spesifikasi Objek Perjanjian yang dicantumkan dalam Perjanjian
ini, tanpa mengenakan biaya tambahan apa pun kepada Pihak Kedua.
527
Page 530
- Menjamin ketersediaan Objek Perjanjian selama Perjanjian ini berlangsung.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima Objek Perjanjian tepat waktu, dalam kondisi baru dan sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Kedua sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Mengembalikan yang jangka waktu kedaluwarsanya akan berakhir dalam waktu 2 (dua) bulan dan
berhak menerima pengganti produk yang sama sesuai dengan produk yang dikembalikan.
- Mengembalikan barang habis pakai yang rusak, kedaluwarsanya akan berakhir dalam waktu 2 (dua)
bulan dan berhak menerima penggantinya dalam waktu 1x24 (satu kali dua puluh empat) jam sejak
dikembalikan tanpa dikenakan biaya sedikitpun.
- Menolak menerima Objek Perjanjian yang tidak layak pakai, rusak, tercemar/berpotensi tercemar,
kedaluwarsa, dan/atau tidak dapat dipakai oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melakukan pembayaran atas pemakaian Objek Perjanjian milik Pihak Pertama paling lambat 1 (satu)
bulan setelah Objek Perjanjian dipakai.
- Menyediakan tempat penyimpanan yang memadai untuk Objek Perjanjian milik Pihak Pertama.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi KKB nomor 007/KKB/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 012/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
y. WCB
Perjanjian Pinjam Pakai Ruang Kantor nomor 9/PPP/VI/2020 tanggal 8 Juni 2017, i) Perpanjangan &
Perubahan (Addendum) Perjanjian Pinjam Pakai nomor 9/PPP/VI/2020 tanggal 6 Juni 2020 ii) Perpanjangan
dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Pinjam Pakai nomor 21/PPP/X/2024 tanggal 7 Oktober 2024 yang
dibuat oleh dan antara PT Bintang Kosambi (“Pihak Pertama”) dan WCB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Ruangan kantor
Alamat : Jalan Jendral Sudirman nomor 1, Mall Tangerang City, Kota Tangerang 15118
Jangka Waktu : 6 Juni 2023 sampai dengan 5 Juni 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan perjanjian ini dengan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Kedua mengenai kelalaian
yang dilakukan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Memberikan hak pinjam pakai terhadap ruangan kantor di Jalan Jendral Sudirman nomor 1 Mall Tangerang
City, Kota Tangerang 15118 kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Menghentikan masa pinjam pakainya dengan pemberitahuan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelum tanggal
penghentian kepada Pihak Pertama
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mematuhi dan tunduk pada peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua dari waktu ke
waktu untuk kebaikan dan efisiensi manajemen;
- Menggunakan ruang kerja yang disewa hanya untuk melakukan usaha yang sesuai dengan bidang
usaha pihak pertama.
528
Page 531
Berdasarkan Surat keterangan Direksi WCB nomor 002/WCB/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat
Keterangan nomor 016/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026, yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan &
Partners, menerangkan bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan
negoisasi.
z. MIB
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan
PT Metro Hospitals Indonesia (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Jangka Waktu : sejak tanggal 22 Juli 2019 sampai dengan tidak ditentukan
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan
yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam
keadaan baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan PUM
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Jangka Waktu : Tidak Ditentukan.
Nilai Perjanjian : -
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari PUM.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada PUM atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
529
Page 532
Kewajiban Pihak Kedua:
− Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan
siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
− Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak
Pertama”) dengan BSG (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tanggerang Banten.
Jangka Waktu : Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan
baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalambangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
- Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”)
dengan MHT (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
JangkaWaktu : Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan
yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
530
Page 533
Kewajiban Pihak Kedua:
Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan
baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
6. Hak Atas Kekayaan Intelektual (HAKI)
• Perseroan
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan memiliki beberapa HAKI sebagaimana berikut:
Perseroan memiliki Merek “Metro Hospitals” berdasarkan Pengalihan Hak Atas Merek Terdaftar dan Sertifikat
Merek dengan Nomor Pendaftaran IDM000654181 tanggal 2 Oktober 2018 dan berlaku sampai dengan 2
Oktober 2028, yang terdaftar untuk kelas 16, 35, 42, 44.
• Entitas Anak
Sampai dengan Prospektus ini diterbitkan, Entitas Anak tidak memiliki hak kekayaan intelektual (HAKI).
7. Asuransi
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan memiliki beberapa jenis asuransi yang diyakini oleh Perseroan
bahwa jumlah pertanggungan asuransi atas sebagian aset/kekayaan material Perseroan tersebut telah memadai
untuk mengganti objek yang diasuransikan atau menutup risiko yang dipertanggungkan. Berikut ini adalah
rincian dari asuransi Perseroan:
• Perseroan
Pada tanggal Prospektus ini, Perseroan tidak memiliki asuransi atas nama Perseroan dan sesuai dengan
Surat Pernyataan Direksi Perseroan tanggal 11 Juni 2026, Perseroan tidak memiliki asuransi dalam
melaksanakan kegiatan usaha Perseroan, dan Perseroan akan menanggung setiap risiko yang mungkin
timbul dari rusaknya, hilangnya atau musnahnya harta kekayaan milik Perseroan tersebut dan dalam hal
terjadinya risiko rusak, hilang, dan musnahnya harta kekayaan tersebut karena suatu peristiwa tertentu,
hal tersebut tidak akan mengganggu jalannya kegiatan usaha Perseroan atau mengakibatkan berhentinya
operasi Perseroan.
• Entitas Anak
a. INI
1. Polis Asuransi Industrial All Risk yang dikeluarkan oleh PT Great Eastern General Insurance Indonesia,
pada tanggal 31 Desember 2025, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : PT Bank OCBC NISP Tbk QQ INI
Nomor Polis : 11-F0085276-ISR-R002
Jenis Asuransi : Industrial All Risk
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit
Uraian Pertanggungan : RSI + Klinik Santo Yusuf, Jalan Ganggeng Raya No. 9, RT 009, RW
001, Kelurahan Sungai Bambu, Kecamatan Tanjung Priok, Jakarta
Utara
Total Pertanggungan : Rp13.000.000.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2025 sampai dengan 31 Desember 2026
2. Polis Asuransi Industrial All Risk yang dikeluarkan oleh PT Great Eastern General Insurance Indonesia,
pada tanggal 31 Desember 2025, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : PT Bank OCBC NISP Tbk QQ INI
Nomor Polis : 11-F0085277-ISR-R002
531
Page 534
Jenis Asuransi : Earthquake Following IAR
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit
Uraian Pertanggungan : RSI + Klinik Santo Yusuf, Jalan Ganggeng Raya No. 9, RT 009, RW
001, Kelurahan Sungai Bambu, Kecamatan Tanjung Priok, Jakarta
Utara
Total Pertanggungan : Rp13.000.000.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2025 sampai dengan 31 Desember 2026
b. BL
1. Polis Asuransi Property All Risk yang dikeluarkan oleh PT Asuransi Bina Dana Arta, Tbk., pada tanggal
12 Januari 2026, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : BL
Nomor Polis : 01099012600232
Jenis Asuransi : Property All Risk
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit
Uraian Pertanggungan : Jalan Moh Toha KM 2 nomor 1, Nambo Jaya, Karawaci, Kota Bumi,
Tangerang, 15560, Indonesia
Total Pertanggungan : Rp116.000.000.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2025 sampai dengan 31 Desember 2026
2. Polis Asuransi Earthquake yang dikeluarkan oleh PT Asuransi Bina Dana Arta, Tbk., pada tanggal 12
Januari 2026, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : BL
Nomor Polis : 01099012600233
Jenis Asuransi : Earthquake
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit
Uraian Pertanggungan : Jalan Moh Toha KM 2 nomor 1, Nambo Jaya, Karawaci, Kota Bumi,
Tangerang, 15560, Indonesia
Total Pertanggungan : Rp165.920.000.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2025 sampai dengan 31 Desember 2026
c. HPM
1. Polis Asuransi All Risk yang dikeluarkan oleh PT Asuransi Bina Dana Arta, Tbk., pada tanggal 9 Januari
2026 No. 136/CN/PAR/XII/2025 dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : PT Harmoni Pandu Makmur (HPM) QQ PT. Metro Healthcare
Indonesia QQ Bank Ina Perdana
Nomor Polis : 01099012600185
Jenis Asuransi : Property All Risk
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit
Uraian Pertanggungan : Rumah Sakit Umum Kartini, Jalan Airlangga nomor 137, Mojosari,
Mojokerto, Jawa Timur
Total Pertanggungan : Rp16.000.000.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2025 sampai dengan 31 Desember 2026
2. Polis Asuransi Earthquake yang dikeluarkan oleh PT Lippo General Insurance, Tbk., pada tanggal 6
Januari 2025 No. 136dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : PT Harmoni Pandu Makmur (HPM) QQ PT. Metro Healthcare
Indonesia QQ Bank Ina Perdana
Nomor Polis : 01099012600186
Jenis Asuransi : Earthquake, Volcanic Eruption, Tsunami
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit
Uraian Pertanggungan : Rumah Sakit Umum Kartini, Jalan Airlangga nomor 137, Mojosari,
Mojokerto, Jawa Timur
532
Page 535
Total Pertanggungan : Rp16.040.000.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2025 sampai dengan 31 Desember 2026
d. KKB
1. Polis Asuransi Property All Risk yang keluarkan oleh PT Asuransi Bina Dana Arta (OONA INSURANCE),
pada tanggal 9 Januari 2026, dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Tertanggung : KKB
Jenis Asuransi : Property All Risk
Nomor Polis : 01099012600189
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit Metro Hospital Cikarang Baru
Total Pertanggungan : Rp13.500.000.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2025 sampai dengan 31 Desember 2026
Nama Tertanggung : KKB
2. Polis Asuransi Earthquake yang dikeluarkan oleh PT Asuransi Bina Dana Arta (OONA INSURANCE),
pada tanggal 9 Januari 2026, dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Tertanggung : KKB
Jenis Asuransi : Earthquake, Volcanic Eruption, Tsunami
Nomor Polis : 01099012600190
Uraian Pertanggungan : Rumah Sakit Metro Hospital Cikarang Baru
Total Pertanggungan : Rp13.540.000.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2025 sampai dengan 31 Desember 2026
Nama Tertanggung : KKB
3. Polis Asuransi Kendaraan Bermotor yang dikeluarkan oleh PT AVRIST GENERAL INSURANCE Tbk pada
tanggal 24 Oktober 2025, dengan keterangan sebagai berikut :
Nama Tertanggung : KKB
Jenis Asuransi : Asuransi Kendaraan Bermotor
Nomor Polis : 0101-0211-25-002758
Uraian Pertanggungan : Daihatsu Grand Max 1.3 M/T 2013, B1052FIX
Total Pertanggungan : Rp845.562,50
Jangka Waktu : 24 Oktober 2025 sampai dengan 24 Oktober 2026
Nama Tertanggung : KKB
e. MIB
1. Polis Asuransi Property All Risk yang dikeluarkan oleh PT Asuransi Bina Dana Arta, Tbk., pada tanggal 9
Januari 2026, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : MIB qq PT Bank OCBC NISP
Nomor Polis : 01099012600193
Jenis Asuransi : Property All Risk
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit, Jalan Raya Serang KM 16,8, Desa Sukamulya,
Kecamatan Cikupa Tangerang-Banten
Uraian Pertanggungan : All risks of physical loss and/or damage to the Insured Property from
any cause except hereinafter excluded (subject to policy exclusion)
Total Pertanggungan : Rp69.490.322.507,00
Jangka Waktu : 9 Januari 2026 sampai dengan 9 Januari 2027
2. Schedule Asuransi Earthquake yang dikeluarkan oleh PT Asuransi Bina Dana Arta, Tbk., pada tanggal
9 Januari 2026, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : MIB qq PT Bank OCBC NISP
Nomor Polis : 01099012600194
Jenis Asuransi : Earthquake
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit, Jalan Raya Serang KM 16,8, Desa Sukamulya,
Kecamatan Cikupa Tangerang-Banten
Uraian Pertanggungan : Earthquake, Volcanic Eruption, Tsunami
533
Page 536
Total Pertanggungan : Rp69.490.322.507,00
Jangka Waktu : 9 Januari 2026 sampai dengan 9 Januari 2027
3. Polis Asuransi Property All Risk yang dikeluarkan oleh PT Asuransi Bina Dana Arta, Tbk., pada tanggal
12 Januari 2026, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : MIB
Nomor Polis : 01099012600234
Jenis Asuransi : Property All Risk
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit, Jalan Raya Serang KM 16,8, Desa Sukamulya,
Kecamatan Cikupa Tangerang-Banten
Uraian Pertanggungan : Material/Property Damage, Business Interruption
Total Pertanggungan : Rp516.050.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2025 sampai dengan 31 Desember 2026
4. Polis Asuransi Earthquake yang dikeluarkan oleh PT Asuransi Bina Dana Arta, Tbk., pada tanggal 12
Januari 2026, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : MIB
Nomor Polis : 01099012600235
Jenis Asuransi : Earthquake
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit, Jalan Raya Serang KM 16,8, Desa Sukamulya,
Kecamatan Cikupa Tangerang-Banten
Uraian Pertanggungan : Earthquake, Volcanic Eruption, Tsunami
Total Pertanggungan : Rp516.050.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2025 sampai dengan 31 Desember 2026
534
Page 537
8. Struktur Organisasi
535
Page 538
9. Aset Tetap
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan dan Entitas Anak memiliki dan/atau menguasai aset tetap
berupa:
Benda Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan)
Nilai aset tetap Perseroan dan Entitas Anak disajikan berdasarkan laporan keuangan konsolidasian auditan untuk
tahun buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2025 sebagai tahun buku acuan. Adapun nilai buku bersih
(Net Book Value) aset tetap masing-masing Entitas Anak adalah sebagaimana disajikan dalam tabel berikut:
Peralatan Peralatan Aset dalam
Entitas Tanah Bangunan Kendaraan Total
Umum Medis Penyelesaian
MHI - - - - - - -
MIB 126.679.274.704 20.422.109.209 683.012.079 11.199.390.251 - 846.942.348 159.830.728.591
INI 122.558.525.000 7.638.860.386 211.108.788 204.649.560 - 1.048.983.500 131.662.127.233
HPM 77.900.260.000 12.645.751.723 1.317.935.590 3.859.111.985 9.656.250 - 95.732.715.548
TAS 82.013.020.000 - - - - 501.357.300 82.514.377.300
NKL 330.000.000.000 - - - - 128.182.800 330.128.182.800
GTJ 22.800.000.000 - - - - - 22.800.000.000
DNB 171.656.672.879 - - - - 122.100.000 171.778.772.879
BL 197.631.509.506 109.397.516.110 818.288.592 14.568.172.545 0 34.482.951.886 356.898.438.639
CUB 81.400.000.000 - - - - - 81.400.000.000
MUK 71.403.750.000 - - - - 306.226.800 71.709.976.800
KKB 52.369.000.000 8.563.902.826 386.786.274 5.300.584.160 - - 66.620.273.259
KCIM 13.737.000.000 - - - - 33.300.000 13.770.300.000
SAJ 83.318.500.000 - - - - 2.857.183.978 86.175.683.978
CAM 48.792.400.000 - - - - - 48.792.400.000
MAB 1.273.027.589.740 27.429.048.057 169.697.916 - - - 1.300.626.335.713
MMS - - 264.672.388 38.103.333 - - 302.775.721
GDC 251.849.157.000 - - - - - 251.849.157.000
TOTAL 3.007.136.658.829 186.097.188.311 3.851.501.628 35.170.011.833 9.656.250 40.327.228.612 3.272.592.245.462
Adapun keseluruhan nilai aset tetap Perseroan secara konsolidasian sesuai dengan laporan keuangan auditan
tahun 2025, berdasarkan jenis aset tetap, adalah sebagai berikut:
Jenis Aset Tetap Nilai Buku Bersih (Rp)
Tanah 3.007.136.658.829
Bangunan 186.097.188.311
Peralatan Umum 3.851.501.628
Peralatan Medis 35.170.011.833
Kendaraan 9.656.250
Aset dalam Penyelesaian 40.327.228.612
Total 3.272.592.245.462
536
Page 539
• Perseroan
Menguasai satu ruangan dalam bangungan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang, Banten berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019 oleh dan antara MIB
dengan Perseroan.
• Entitas Anak
A. MGM
Menguasai satu ruangan kantor di Jalan Raya Serang KM 16,8 Kelurahan Sukamulya, Kecamatan
Cikupa, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli
2019 oleh dan antara MIB dengan MGM.
B. MHT
Menguasai satu ruangan kantor beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8 Kelurahan Sukamulya,
Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai
tanggal 22 Juli 2019 oleh dan antara MIB dengan MHT.
C. MMA
Menguasai satu ruangan kantor beralamat di Jalan Mampang Prapatan Raya nomor 73A, Kelurahan
Tegal Parang, Kecamatan Mampang Prapatan, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta, berdasarkan
Perpanjangan Perjanjian Pinjam Sewa Virtual Office tanggal 1 Oktober 2025 oleh dan antara PT SERVIS
BAROKAH INDONESIA dengan MMA.
D. MHIN
Menguasai satu ruangan kantor beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8 Kelurahan Sukamulya,
Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai
tanggal 22 Juli 2019 oleh dan antara MIB dengan MHIN.
E. MAB
1. Memiliki dan menguasai tanah yaitu seluas 15.760 m 2 yang terletak di Kuningan Barat,
berdasarkan Setifikat Hak Guna Bangunan nomor 336 yang dikeluarkan oleh Badan Pertanahan
Nasional Republik Indonesia, Kantor Pertanahan Jakarta Selatan tanggal 1 Februari 2001 dan
berlaku sampai dengan tanggal 30 Januari 2041, dengan nama pemegang hak adalah MAB pada
tanggal 3 Desember 2020, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
103/3433/1975 tanggal 30 Januari 2001, berdasarkan Akta Jual Beli nomor 136/2020 tanggal 3
Desember 2020, dibuat di hadapan YULIA, Sarjana Hukum, Pejabat Pembuat Akta Tanah.
2. Memiliki dan menguasai tanah yaitu seluas 8.600 m2 yang terletak di Kelurahan Kuningan Barat,
Kecamatan Mampang Prapatan, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta, berdasarkan Setifikat
Hak Guna Bangunan nomor 339 yang dikeluarkan oleh Badan Pertanahan Nasional Republik
Indonesia, Kantor Pertanahan Jakarta Selatan tanggal 15 Mei 1972 dan berlaku sampai dengan
tanggal 20 Agustus 2045 dengan nama pemegang hak adalah MAB pada tanggal 2 Oktober 2015,
dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 58/59 tanggal 1972, berdasarkan
Akta Jual Beli nomor 23/2015 tanggal 2 Oktober 2015, dibuat di hadapan YULIA, Sarjana Hukum,
Pejabat Pembuat Akta Tanah.
3. Menguasai satu ruangan kantor virtual di Office 8 Lantai 18-A, SCBD, Jalan Jenderal Sudirman
Kavling 52-53, Kelurahan Senayan, Kecamatan Kebayoran Baru, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI
Jakarta, berdasarkan perj tanggal 17 Februari 2024 oleh dan antara PT VOFFICE dengan MAB.
F. MMS
Menguasai satu ruangan kantor di Jalan Raya Puri Agung Nomor 3 Pondok Makmur, Kelurahan Kuta
Baru, Kecamatan Pasar Kemis, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten berdasarkan Perjanjian Pinjam
Pakai Ruang Kantor nomor 06/PPP/IX/2021 tanggal 14 Mei 2021; Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Pinjam Pakai nomor 19/PPP/V/2023 tanggal 12 Mei 2023; Perpanjangan
537
Page 540
Pinjam Pakai nomor 01/PPP/V/2025 tanggal 8 Mei 2025 oleh dan antara PT NUSA ALAM INDAH
dengan MMS.
G. DNB
DNB menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
Sebidang tanah seluas 28.690 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kota Sukabumi, Kecamatan
Citamiang, Kelurahan Gedongpanjang, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 00121 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Sukabumi, tanggal 31 Mei 2023, dengan nama pemegang
hak PT AKALPA BUANA INDAH, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
01345/GEDONGPANJANG/2023 tanggal 29 Mei 2023 yang merupakan penggabungan dari SHGB
nomor 3,6,7,69,70,71,72,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,120 berdasarkan:
a. Akta Jual Beli nomor 522/2018 tanggal 18 Oktober 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 03/Gedongpanjang, seluas 1.462 m2.
b. Akta Jual Beli nomor 522/2018 tanggal 18 Oktober 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 06/Gedongpanjang, seluas 797 m2.
c. Akta Jual Beli nomor 522/2018 tanggal 18 Oktober 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 07/Gedongpanjang, seluas 17.480 m2.
d. Akta Jual Beli nomor 438/2018 tanggal 4 September 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 69/Kelurahana Gedongpanjang, seluas 117 m2.
e. Akta Jual Beli nomor 439/2018 tanggal 4 September 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 70/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 166 m2.
f. Akta Jual Beli nomor 516/2018 tanggal 16 Oktober 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 71/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 2.007 m2.
g. Akta Jual Beli nomor 515/2018 tanggal 16 Oktober 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 72/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 415 m2.
h. Akta Jual Beli nomor 635/2018 tanggal 6 Desember 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 74/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 647 m2.
i. Akta Jual Beli nomor 631/2018 tanggal 6 Desember 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 75/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 259 m2.
j. Akta Jual Beli nomor 634/2018 tanggal 6 Desember 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 76/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 730 m2.
k. Akta Jual Beli nomor 630/2018 tanggal 6 Desember 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 77/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 298 m2.
l. Akta Jual Beli nomor 633/2018 tanggal 6 Desember 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 78/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 213 m2.
m. Akta Jual Beli nomor 73/2019 tanggal 26 Februari 2019 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 80/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 528 m2.
n. Akta Jual Beli nomor 74/2019 tanggal 26 Februari 2019 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 81/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 199 m2.
538
Page 541
o. Akta Jual Beli nomor 75/2019 tanggal 26 Februari 2019 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 82/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 200 m2.
p. Akta Jual Beli nomor 87/2019 tanggal 5 Maret 2019 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA
LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna
Bangunan nomor 83/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 147 m2.
q. Akta Jual Beli nomor 91/2019 tanggal 12 Maret 2019 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 84/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 2.038 m2.
r. Akta Jual Beli nomor 125/2020 tanggal 9 Maret 2020 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI
KUSUMA LESTARI, S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak
Guna Bangunan nomor 86/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 86 m2.
H. NKL
NKL menguasai dan memiliki tanah dan bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 110 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01052
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 7 Maret 1981 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 228/1981 tanggal
7 Maret 1981 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021
yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat Jenderal
Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
2. Sebidang tanah seluas 597 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01053
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 3 Februari 1990 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 84/1990 tanggal 3
Februari 1990 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021
yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat Jenderal
Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
3. Sebidang tanah seluas 880 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01054
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 22 September 1990 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 738/1990 tanggal
29 September 1990 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus
2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
4. Sebidang tanah seluas 362 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01055
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 29 Juni 1981 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 531/1981 tanggal
29 Juni 1981 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021
yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat Jenderal
Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
5. Sebidang tanah seluas 428 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01056
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 9 Mei 1973 yang berlaku
sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang
NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 95/1973 tanggal 8 Mei 1973
berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021 yang
dikeluarkan oleh Kantor KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat Jenderal
Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
539
Page 542
6. Sebidang tanah seluas 570 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01057
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 19 Desember 1990 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 1316/1990 tanggal
18 Desember 1990 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus
2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
7. Sebidang tanah seluas 345 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01058
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 14 Juni 1990 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 500/1990 tanggal
14 Juni 1990 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021
yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat Jenderal
Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
8. Sebidang tanah seluas 247 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01059
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 6 Februari 1984 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 459/1983 tanggal
6 Februari 1984 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021
yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat Jenderal
Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
9. Sebidang tanah seluas 793 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01060
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 9 Maret 1987 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 187/1987 tanggal
9 Maret 1987 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal 29 Oktober 2021
yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat Jenderal
Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
10. Sebidang tanah seluas 175 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01061
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 16 Desember 1982 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 1930/1982 tanggal
16 Desember 1982 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal 29 Oktober
2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
11. Sebidang tanah seluas 2.130m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01062
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 10 September 1963 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 162/1978 tanggal
10 September 1963 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus
2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
12. Sebidang tanah seluas 1.135 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01063
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 24 November 1982 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 1930/1982 tanggal
24 November 1982 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus
540
Page 543
2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
13. Sebidang tanah seluas 66 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01064
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 28 September 1991 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 162/1978 tanggal
28 September 1991 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus
2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
14. Sebidang tanah seluas 454 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01065
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 22 November 1990 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 30/1990 tanggal
22 November 1990 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus
2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
15. Sebidang tanah seluas 340 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01066
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 18 Desember 2000 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
92/Nagrikaler/2000 tanggal 18 Desember 2000 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang nomor
472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah,
DJKN Jawa Barat, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik
Indonesia.
16. Sebidang tanah seluas 210 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01067
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 126 Oktober 1977 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 380/1977 tanggal
26 Oktober 1977 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021
yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat Jenderal
Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
17. Sebidang tanah seluas 260 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01068
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 18 Desember 2000 yang
berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama
(sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
91/Negrikaler/2000 tanggal 18 Desember 2000 berdasarkan Kputipan Risalah Lelang nomor
472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah,
DJKN Jawa Barat, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik
Indonesia.
Didukung dengan Surat Pernyataan Direksi NKL tanggal 26 Juni 2025, dan berdasarkan Surat
Keterangan nomor 003/s.ket.KA/IV/2025 tanggal 30 April 2025 yang dikeluarkan oleh Notaris
Kartika. S.H., M.Kn. Notaris di Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa saat ini sedang
dilakukan pengurusan perubahan nama pada sertifikat tanah milik NKL yaitu SHGB 01052, SHGB
01053, SHGB 01054, SHGB 01055, SHGB 01056, SHGB 01057, SHGB 01058, SHGB 01059, SHGB
01060, SHGB 01061, SHGB 01062, SHGB 01063, SHGB 01064, SHGB 01065, SHGB 01066, SHGB
01067, SHGB 01068, adapun SHGB tersebut seluruhnya masih berlaku sampai dengan 6 Oktober
2051 dan pengurusan perubahan nama tersebut tidak berpengaruh terhadap kinerja keuangan
NKL, karena hanya menyangkut perubahan data sehubungan adanya perubahan nama dari PT
ETRA NUSA BERSAMA menjadi NKL.
541
Page 544
I. INI.
INI menguasai dan memiliki tanah dan bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 4.300 m2, yang terletak di Provinsi DKI Jakarta, Kota Jakarta Utara,
Kecamatan Tanjung Priok, Kelurahan Sungai Bambu, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan
Nomor 738 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Jakarta Utara, tanggal 14 Agustus 2000
yang berlaku sampai dengan 13 Agustus 2040, dengan nama pemegang hak INI, dengan uraian
sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 2657/1997 tanggal 12 Juni 1997 berdasarkan
Perjanjian Pengikatan Jual Beli Nomor 127 tanggal 7 Oktober 2019 dibuat di hadapan Hj Ofiyati
Sobriyah.
2. Sebidang tanah seluas 834 m2, yang terletak di Provinsi DKI Jakarta, Kota Jakarta Utara, Kecamatan
Tanjung Priok, Kelurahan Sungai Bambu, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 595
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Jakarta Utara, tanggal 16 Juni 1998 yang berlaku
sampai dengan 15 Juni 2038, dengan nama pemegang hak INI, dengan uraian sebagaimana
tersebut dalam Surat Ukur nomor 2559/1997 tanggal 9 Juni 1997 berdasarkan Perjanjian
Pengikatan Jual Beli Nomor 128 tanggal 7 Oktober 2019 dibuat di hadapan Hj Ofiyati Sobriyah.
J. SBB
SBB tidak memiliki harta kekayaan berupa benda bergerak, dan untuk melaksanakan kegiatan
usahanya, SBB menguasai ruangan yang ada di dalam bangun yang beralamat Jalan Raya Serang KM.
16.8, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 001, Suka Mulya, Cikupa, Kabupaten Tangerang Banten,
berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB dan SBB.
K. BSG
BSG tidak memiliki harta kekayaan berupa benda bergerak, dan untuk melaksanakan kegiatan
usahanya, BSG menguasai ruangan yang ada di dalam bangun yang beralamat Jalan Raya Serang KM.
16.8, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga 001, Suka Mulya, Cikupa, Kabupaten Tangerang Banten,
berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang diuat oleh dan antara MIB dan BSG.
L. PUM
PUM tidak memiliki harta kekayaan berupa benda bergerak, dan untuk melaksanakan kegiatan
usahanya, PUM menguasai ruangan yang ada di dalam bangun yang beralamat Jalan Raya Serang KM.
16.8, Suka Mulya, Cikupa Tangerang, Banten, berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli
2019, yang dibuat oleh dan antara MIB dan PUM.
M. BL
BL menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 498 M2, yang terletak di Provinsi Banten, Kota Tangerang, Kecamatan
Karawaci, Kelurahan Nambo Jaya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 229 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Tangerang tanggal 30 Maret 2010 dan menjadi Hak Guna
Bangunan untuk jangka waktu 30 tahun yang berakhir haknya pada tanggal 2 Maret 2040
berdasarkan Surat Keputusan nomor 119.550.2.28.05-2009 tanggal 29 Desember 2009, dengan
nama pemegang hak BL, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
119/NAMBOJAYA/2008 tanggal 17 Desember 2008 (“SHGB 229”).
2. Sebidang tanah seluas 3.350 M2 , yang terletak di Provinsi Banten, Kota Tangerang, Kecamatan
Karawaci, Kelurahan Pabuaran Tumpeng, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 2291
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Tangerang tanggal 21 Maret 1995 dan menjadi Hak
Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 tahun yang berakhir haknya pada tanggal 26 Agustus 2035,
dengan nama pemegang hak BL, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
6163/1994 tanggal 24 Oktober 1994 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 16/2005 tanggal 3 Oktober
2005 yang dibuat di hadapan GRACE PARULIAN HUTAGALUNG, Sarjana Hukum (“SHGB 2291”).
3. Sebidang tanah seluas 1.150 M2, yang terletak di Provinsi Banten, Kabupaten Tangerang,
Kecamatan Karawaci, Kelurahan Pabuaran Tumpeng, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan
542
Page 545
nomor 2288 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang tanggal 19 Maret
1991 dan berlaku sampai dengan tanggal 26 Agustus 2035 dengan nama pemegang hak BL, dengan
uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 44/2005 tanggal 25 Agustus 2005
berdasarkan Akta Jual Beli nomor 13/2005 tanggal 3 Oktober 2005 yang dibuat di hadapan GRACE
PARULIAN HUTAGALUNG, Sarjana Hukum (“SHGB 2288”).
4. Sebidang tanah seluas 2.250 M2, yang terletak di Provinsi Banten, Kabupaten Tangerang,
Kecamatan Karawaci, Kelurahan Pabuaran Tumpeng, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan
nomor 2289 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang tanggal 19 Maret
1991 dan berlaku sampai dengan tanggal 26 Agustus 2035 dengan nama pemegang hak BL, dengan
uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 45/2005 tanggal 25 Agustus 2005
berdasarkan Akta Jual Beli nomor 14/2005 tanggal 3 Oktober 2005 yang dibuat dihadapan GRACE
PARULIAN HUTAGALUNG, Sarjana Hukum (“SHGB 2289”).
5. Sebidang tanah seluas 7.900 M2, yang terletak di Provinsi Banten, Kabupaten Tangerang,
Kecamatan Karawaci, Kelurahan Pabuaran Tumpeng, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan
nomor 2290 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang tanggal 19 Maret
1991 dan berlaku sampai dengan tanggal 26 Agustus 2035 dengan nama pemegang hak BL, dengan
uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 46/2005 tanggal 25 Agustus 2005
berdasarkan Akta Jual Beli nomor 15/2005 tanggal 3 Oktober 2005 yang dibuat dihadapan GRACE
PARULIAN HUTAGALUNG, Sarjana Hukum (“SHGB 2290”).
6. Sebidang tanah seluas 1.000 M2, yang terletak di Provinsi Banten, Kabupaten Tangerang,
Kecamatan Karawaci, Kelurahan Pabuaran Tumpeng, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan
nomor 2292 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang tanggal 19 Maret
1991 dan berlaku sampai dengan tanggal 26 Agustus 2035 dengan nama pemegang hak BL, dengan
uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 48/2005 tanggal 25 Agustus 2005
berdasarkan Akta Jual Beli nomor 17/2005 tanggal 3 Oktober 2005 yang dibuat dihadapan GRACE
PARULIAN HUTAGALUNG, Sarjana Hukum (“SHGB 2292”).
7. Sebidang tanah seluas 1.520 M2, yang terletak di Provinsi Banten, Kotamadya Tangerang,
Kecamatan Karawaci, Kelurahan Pabuaran Tumpeng, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan
nomor 2293 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang tanggal 21 Maret
1995 dan berlaku sampai dengan tanggal 26 Agustus 2035 dengan nama pemegang hak BL, dengan
uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 49/2005 tanggal 25 Agustus 2005
berdasarkan Akta Jual Beli nomor 18/2005 tanggal 3 Oktober 2005 yang dibuat dihadapan GRACE
PARULIAN HUTAGALUNG, Sarjana Hukum (“SHGB 2293”).
N. GDC
GDC memiliki dan menguasai tanah bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 2.300 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Tengah, Kotamadya Semarang,
Kecamatan Tembalang, Kelurahan Kedungmundu, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan
nomor 2028 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kotamadya Semarang tanggal 31 Maret
1997 dan berlaku sampai dengan tanggal 8 Mei 2049, dengan nama pemegang hak adalah GDC,
dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 11.01.05.09.00067/1997 tanggal
15 Maret 1997 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 1114/37/2018 tanggal 15 Agustus 2018
yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang Semarang (“SHGB 2028”).
- SHGB 2028 tersebut saat ini dijaminkan dengan hak tanggungan peringkat pertama sebagai
jaminan pelunasan atas utang Perseroan kepada PT Bank Ina Perdana, Tbk. sebagaimana
diterbitkan berdasarkan Akta Pemberian Hak Tanggungan nomor 24 tanggal 23 Juli 2025 yang
dibuat oleh MARIO UNTUNG JERMEIA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Pejabat
Pembuat Akta Tanah, dengan nilai tanggungan sebesar Rp185.984.500.000,00 (seratus
delapan puluh lima miliar sembilan ratus delapan puluh empat juta lima ratus ribu Rupiah).
543
Page 546
2. Sebidang tanah seluas 1.090 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Tengah, Kotamadya Semarang,
Kecamatan Tembalang, Kelurahan Kedungmundu, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan
nomor 2029 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kotamadya Semarang tanggal 19 Agustus
2006 dan berlaku sampai dengan tanggal 8 Mei 2049, dengan nama pemegang hak adalah GDC,
dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 29/Kedungmundu tanggal 28 Juni
2004 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 1114/37/2018 tanggal 15 Agustus 2018 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang Semarang (“SHGB 2029”).
- SHGB 2029 tersebut saat ini dijaminkan dengan hak tanggungan peringkat pertama sebagai
jaminan pelunasan atas utang Perseroan kepada PT Bank Ina Perdana, Tbk. sebagaimana
diterbitkan berdasarkan Akta Pemberian Hak Tanggungan nomor 24 tanggal 23 Juli 2025 yang
dibuat oleh MARIO UNTUNG JERMEIA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Pejabat
Pembuat Akta Tanah, dengan nilai tanggungan sebesar Rp185.984.500.000,00 (seratus
delapan puluh lima miliar sembilan ratus delapan puluh empat juta lima ratus ribu Rupiah).
3. Sebidang tanah seluas 7.000 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Tengah, Kotamadya Semarang,
Kecamatan Tembalang, Kelurahan Kedungmundu, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan
nomor 2030 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kotamadya Semarang tanggal 31 Maret
1997 dan berlaku sampai dengan tanggal 8 Mei 2049, dengan nama pemegang hak adalah GDC,
dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 11.01.05.09.00157/1997 tanggal
13 Maret 1997 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 1114/37/2018 tanggal 15 Agustus 2018
yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang Semarang (“SHGB 2030”).
- SHGB 2030 tersebut saat ini dijaminkan dengan hak tanggungan peringkat pertama sebagai
jaminan pelunasan atas utang Perseroan kepada PT Bank Ina Perdana, Tbk. sebagaimana
diterbitkan berdasarkan Akta Pemberian Hak Tanggungan nomor 24 tanggal 23 Juli 2025 yang
dibuat oleh MARIO UNTUNG JERMEIA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Pejabat
Pembuat Akta Tanah, dengan nilai tanggungan sebesar Rp185.984.500.000,00 (seratus
delapan puluh lima miliar sembilan ratus delapan puluh empat juta lima ratus ribu Rupiah).
4. Sebidang tanah seluas 17.431 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Tengah, Kotamadya Semarang,
Kecamatan Tembalang, Kelurahan Kedungmundu, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan
nomor 1693 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kotamadya Semarang tanggal 13 Januari
2014 dan berlaku sampai dengan tanggal 24 September 2026, dengan nama pemegang hak adalah
GDC, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 00157/Kedungmundu/2013
tanggal 10 Januari 2014 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 1114/37/2018 tanggal 15
Agustus 2018 yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang Semarang
(“SHGB 1693”).
- SHGB 1693 tersebut saat ini dijaminkan dengan hak tanggungan peringkat pertama sebagai
jaminan pelunasan atas utang Perseroan kepada PT Bank Ina Perdana, Tbk. sebagaimana
diterbitkan berdasarkan Akta Pemberian Hak Tanggungan nomor 24 tanggal 23 Juli 2025 yang
dibuat oleh MARIO UNTUNG JERMEIA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Pejabat
Pembuat Akta Tanah, dengan nilai tanggungan sebesar Rp185.984.500.000,00 (seratus
delapan puluh lima miliar sembilan ratus delapan puluh empat juta lima ratus ribu Rupiah).
GDC juga menguasai ruangan kantor yaitu sebagai berikut:
1 (satu) ruangan kantor yang beralamat di Ruko Plaza Solo Baru Blok HA-25, Jl. Ir. Soekarni, Kelurahan
Madegondo, Kecamatan Grogol, Kabupaten Sukoharjo, Provinsi Jawa Tengah milik PT National
Finance Indonesia berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai Nomor 01/PPP/I/2015 tanggal 30 Januari
2015, yang dibuat oleh dan di antara GDC dan PT National Finance Indonesia, dengan jangka waktu
sewa menyewa sejak tanggal 30 Januari 2015 sampai dengan waktu yang tidak ditentukan.
O. CUB
CUB memiliki dan menguasai tanah bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 278 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kota Bekasi, Kecamatan
Pondok Melati, Kelurahan Jatimurni, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 01442
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Bekasi tanggal 1 September 2023 dan berlaku
544
Page 547
sampai dengan tanggal 23 Agustus 2053 dengan nama pemegang hak adalah PT Gatra Semesta
Jayaraya (sekarang CUB), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
07243/JATIMURNI/2023 tanggal 24 Agustus 2023 berdasarkan Akta Pelepasan, Pengalihan dan
Penyerahan Hak Atas Tanah nomor 07 tanggal 19 Juli 2018 dibuat oleh ABDUL KHOLIK, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan (“SHGB 01442”).
Didukung dengan Surat Pernyataan Direksi CUB tanggal 11 Juni 2026, CUB telah melakukan
pengurusan perubahan nama pada SHGB 01442 menjadi atas nama CUB berdasarkan Surat
Keterangan dari KARTIKA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten
Indramayu, nomor 003/s.ket.KA/IV/2026 tanggal 21 April 2026.
2. Sebidang tanah seluas 1.971 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kota Bekasi, Kecamatan
Pondok Melati, Kelurahan Jatimurni, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 803 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Bekasi tanggal 20 September 2010 dan berlaku sampai
dengan tanggal 17 April 2048 dengan nama pemegang hak adalah PT Gatra Semesta Jayaraya
(sekarang CUB), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
31/JATIMURNI/2010 tanggal 15 Juni 2010 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 05 tanggal 24 Mei
2018 dibuat oleh ABDUL KHOLIK, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Pejabat Pembuat Akta
Tanah di Kota Bekasi, oleh dan antara Doktorandus Andi Sangaji Rachman selaku penjual dengan
PT Gatra Semesta Jayaraya selaku pembeli (“SHGB 803”).
Didukung dengan Surat Pernyataan Direksi CUB tanggal 11 Juni 2026, CUB telah melakukan
pengurusan perubahan nama pada SHGB 803 menjadi atas nama CUB berdasarkan Surat
Keterangan dari KARTIKA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten
Indramayu, nomor 003/s.ket.KA/IV/2026 tanggal 21 April 2026.
3. Sebidang tanah seluas 4.296 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kota Bekasi, Kecamatan
Pondok Melati, Kelurahan Jatimurni, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 802 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Bekasi tanggal 20 September 2010 dan berlaku sampai
dengan tanggal 17 April 2048 dengan nama pemegang hak adalah PT Gatra Semesta Jayaraya
(sekarang CUB), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
36/JATIMURNI/2010 tanggal 15 Juni 2010 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 04 tanggal 24 Mei
2018 dibuat oleh ABDUL KHOLIK, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Pejabat Pembuat Akta
Tanah di Kota Bekasi, oleh dan antara Doktorandus Andi Sangaji Rachman selaku penjual dengan
PT Gatra Semesta Jayaraya selaku pembeli (“SHGB 802”).
Didukung dengan Surat Pernyataan Direksi CUB tanggal 11 Juni 2026, CUB telah melakukan
pengurusan perubahan nama pada SHGB 802 menjadi atas nama CUB berdasarkan Surat
Keterangan dari KARTIKA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten
Indramayu, nomor 003/s.ket.KA/IV/2026 tanggal 21 April 2026.
CUB juga menguasai ruangan kantor yaitu sebagai berikut:
1 (satu) ruangan kantor berupa virtual office yang beralamat di APL Tower Central Park, Jl. Letjend.
S. Parman, Kavling 28, Kelurahan Tanjung Duren Selatan, Kecamatan Grogol Petamburan, Provinsi
Jakarta Barat milik PT Multi Energi Selaras berdasarkan Perjanjian Pinjam Sewa Virtual Office
tanggal 30 Mei 2024, yang dibuat oleh dan di antara CUB dan PT Multi Energi Selaras.
P. TAS
TAS menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 14.211 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Bondowoso,
Kecamatan Bondowoso, Desa Nangkaan, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 989
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Bondowoso tanggal 9 November 2023 dan
menjadi Hak Guna Bangunan yang berakhir haknya pada tanggal 25 Juli 2033, dengan nama
pemegang hak TAS, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
00986/Nangkaan/2023 tanggal 9 Oktober 2023.
545
Page 548
2. Sebidang tanah seluas 15.388 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Bondowoso,
Kecamatan Bondowoso, Desa Nangkaan, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 987
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Bondowoso tanggal 9 November 2023 dan
menjadi Hak Guna Bangunan yang berakhir haknya pada tanggal 25 Juli 2033, dengan nama
pemegang hak TAS, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
00984/Nangkaan/2023 tanggal 9 Oktober 2023.
3. Sebidang tanah seluas 160 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Bondowoso,
Kecamatan Bondowoso, Kelurahan Nangkaan, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan dengan
NIB 12.36.000004953.0, dengan nama pemegang hak TAS, yang dikeluarkan oleh Kantor
Pertanahan Kabupaten Bondowoso, sebagai Pembaruan Hak Guna Bangunan berdasarkan
Keputusan Nomor 25/HGB/BPN-12.36/X/2024 tanggal 30 Oktober 2024, yang berakhir haknya
pada tanggal 31 Oktober 2054.
Selain itu, TAS menguasai 1 (satu) ruang kantor untuk melaksanakan kegiatan usahanya, yang
beralamat di Gedung Office 8, Lantai 18-A, Jalan Senopati nomor 8B, Kawasan SCBD, Senayan,
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12190, berdasarkan Virtual Office tanggal 16 Februari 2026, yang
dibuat oleh dan antara PT Voffice dengan TAS.
Q. CAM
CAM menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 1.568 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Kelurahan Ciseureuh, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
03909 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta tanggal 27 Desember
2006 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 25 (dua puluh lima) tahun yang
berakhir haknya pada tanggal 6 Agustus 2043, dengan nama pemegang hak CAM, dengan uraian
sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 1714/Ciseureuh/2006 tanggal 26 Desember 2006
berdasarkan Jual Beli nomor 135/2018 tanggal 27 Desember 2018 dibuat di hadapan KUS HARIAJI,
Sarjana Hukum, SP.N. selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah.
2. Sebidang tanah seluas 4.217 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Kelurahan Ciseureuh, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
03908 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta tanggal 27 Desember
2006 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 25 (dua puluh lima) tahun yang
berakhir haknya pada tanggal 25 Juli 2043, dengan nama pemegang hak CAM, dengan uraian
sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 1701/Ciseureuh/2006 tanggal 26 Desember 2006
berdasarkan Jual Beli nomor 134/2018 tanggal 27 Desember 2018 dibuat di hadapan KUS HARIAJI,
Sarjana Hukum, SP.N. selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah.
3. Sebidang tanah seluas 1.214 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Kelurahan Ciseureuh, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
03907 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta tanggal 2 Desember 2009
dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 25 (dua puluh lima) tahun yang berakhir
haknya pada tanggal 25 Juli 2043, dengan nama pemegang hak CAM, dengan uraian sebagaimana
tersebut dalam Surat Ukur nomor 00447/Ciseureuh/2009 tanggal 1 Desember 2009 berdasarkan
Jual Beli nomor 138/2018 tanggal 27 Desember 2018 dibuat di hadapan KUS HARIAJI, Sarjana
Hukum, SP.N. selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah.
4. Sebidang tanah seluas 2.565 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Kelurahan Ciseureuh, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
03906 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta tanggal 19 Desember
2006 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 25 (dua puluh lima) tahun yang
berakhir haknya pada tanggal 24 Juli 2043, dengan nama pemegang hak CAM, dengan uraian
546
Page 549
sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 1631/Ciseureuh/2006 tanggal 18 Desember 2006
berdasarkan Jual Beli nomor 136/2018 tanggal 27 Desember 2018 dibuat di hadapan KUS HARIAJI,
Sarjana Hukum, SP.N. selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah.
5. Sebidang tanah seluas 1.161 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta,
Kecamatan Purwakarta, Kelurahan Ciseureuh, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
03905 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta tanggal 29 November
2006 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 25 (dua puluh lima) tahun yang
berakhir haknya pada tanggal 25 Juli 2043, dengan nama pemegang hak CAM, dengan uraian
sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 663/Ciseureuh/2006 tanggal 28 November 2006
berdasarkan Jual Beli nomor 137/2018 tanggal 27 Desember 2018 dibuat di hadapan KUS HARIAJI,
Sarjana Hukum, SP.N. selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah.
Selain itu, CAM menguasai 1 (satu) ruang kantor untuk melaksanakan kegiatan usahanya, yang beralamat
di APL Tower, Central Park Lantai 19 Unit T7, Jalan Letjend S. Parman Kav. 28, Kecamatan Grogol
Petamburan, Kota Jakarta Barat, DKI Jakarta, berdasarkan Perjanjian Sewa Kantor tanggal 30 Agustus 2025
yang dibuat oleh dan antara PT Multi Energi Selaras dan CAM.
R. BNG
BNG tidak memiliki harta kekayaan berupa benda tidak bergerak, namun untuk melaksanakan kegiatan
usahanya, BNG menyewa satu unit ruang kantor yang beralamat di unit T7, lantai 19, APL Tower – Central
Park, Jl. Letjen S. Parman Kav. 28, Kecamatan Grogol Petamburan, Kota Jakarta Barat, berdasarkan
Perjanjian Sewa Ruangan Kantor Virtual yang dibuat oleh dan antara PT Multi Energi Selaras dengan BNG
tanggal 30 Agustus 2025.
S. GTJ
GTJ menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 5.715 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kota Madiun, Kecamatan
Kartoharjo, Kelurahan Sukosari, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan dengan NIB
12.03.000002506, dengan nama pemegang hak GTJ, yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota
Madiun sebagai Pembaruan Hak Guna Bangunan berdasarkan Keputusan Nomor 2/HGB/BPN-
12.03/I/2025 tanggal 23 Januari 2025, yang berakhir haknya pada tanggal 5 Januari 2045.
Selain itu, GTJ menguasai 1 (satu) ruang kantor untuk melaksanakan kegiatan usahanya, yang berlamat di
APL Tower Central Park lantai 19 Unit T7 Jalan Letjen S. Parman Kav.28, Kecamatan Grogol Petamburan,
Kota Jakarta Barat, DKI Jakarta, berdasarkan Perjanjian Sewa Kantor tanggal 30 Juli 2025 yang dibuat oleh
dan antara PT Multi Energi Selaras dan GTJ.
T. HPM
HPM menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 157 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan
Mojosari, Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan NIB 12.11.000039270.0 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Mojokerto, berakhir haknya pada tanggal 4 Agustus
2049, dengan nama pemegang hak HPM.
SHGB NIB 12.11.000039270.0 tersebut dijaminkan dengan Hak Tanggungan sebagai jaminan
pelunasan atas utang Perseroan kepada PT Bank INA Perdana, Tbk., berdasarkan Akta Perjanjian Kredit
nomor 131 tanggal 21 Juli 2025, dibuat di hadapan SATRIA AMIPUTRA A., Sarjana Ekonomi, Akuntan,
Sarjana Hukum, Magister Akuntansi, Magister Hukum, Magister Kenotariatan.
2. Sebidang tanah seluas 609 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan
Mojosari, Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan NIB. 12.11.000040831.0 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Mojokerto, yang berakhir haknya pada tanggal 4
Agustus 2049, dengan nama pemegang hak HPM.
547
Page 550
SHGB NIB 12.11.000040831.0 tersebut dijaminkan dengan Hak Tanggungan sebagai jaminan
pelunasan atas utang Perseroan kepada PT Bank INA Perdana, Tbk., berdasarkan Akta Perjanjian Kredit
nomor 131 tanggal 21 Juli 2025, dibuat di hadapan SATRIA AMIPUTRA A., Sarjana Ekonomi, Akuntan,
Sarjana Hukum, Magister Akuntansi, Magister Hukum, Magister Kenotariatan.
3. Sebidang tanah seluas 130 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan
Mojosari, Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan NIB 12.11.000039269.0 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Mojokerto, berakhir haknya pada tanggal 4 Agustus
2049, dengan nama pemegang hak HPM.
SHGB NIB 12.11.000039269.0 tersebut dijaminkan dengan Hak Tanggungan sebagai jaminan
pelunasan atas utang Perseroan kepada PT Bank INA Perdana, Tbk., berdasarkan Akta Perjanjian Kredit
nomor 131 tanggal 21 Juli 2025, dibuat di hadapan SATRIA AMIPUTRA A., Sarjana Ekonomi, Akuntan,
Sarjana Hukum, Magister Akuntansi, Magister Hukum, Magister Kenotariatan.
4. Sebidang tanah seluas 778 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan
Mojosari, Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan NIB 12.11.000039316.0 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Mojokerto.
SHGB NIB 12.11.000039316.0 tersebut dijaminkan dengan Hak Tanggungan sebagai jaminan
pelunasan atas utang Perseroan kepada PT Bank INA Perdana, Tbk., berdasarkan Akta Perjanjian Kredit
nomor 131 tanggal 21 Juli 2025, dibuat di hadapan SATRIA AMIPUTRA A., Sarjana Ekonomi, Akuntan,
Sarjana Hukum, Magister Akuntansi, Magister Hukum, Magister Kenotariatan.
5. Sebidang tanah seluas 322 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan
Mojosari, Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan NIB. 12.11.000039317.0 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Mojokerto, berakhir haknya pada tanggal 4 Agustus
2049, dengan nama pemegang hak HPM.
SHGB NIB 12.11.000039317.0 tersebut dijaminkan dengan Hak Tanggungan sebagai jaminan
pelunasan atas utang Perseroan kepada PT Bank INA Perdana, Tbk., berdasarkan Akta Perjanjian Kredit
nomor 131 tanggal 21 Juli 2025, dibuat di hadapan SATRIA AMIPUTRA A., Sarjana Ekonomi, Akuntan,
Sarjana Hukum, Magister Akuntansi, Magister Hukum, Magister Kenotariatan.
6. Sebidang tanah seluas 174 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan
Mojosari, Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan NIB 12.11.000045932.0 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Mojokerto, berakhir haknya pada tanggal 4 Agustus
2049, dengan nama pemegang hak HPM.
SHGB NIB 12.11.000045932.0 tersebut dijaminkan dengan Hak Tanggungan sebagai jaminan
pelunasan atas utang Perseroan kepada PT Bank INA Perdana, Tbk., berdasarkan Akta Perjanjian Kredit
nomor 131 tanggal 21 Juli 2025, dibuat di hadapan SATRIA AMIPUTRA A., Sarjana Ekonomi, Akuntan,
Sarjana Hukum, Magister Akuntansi, Magister Hukum, Magister Kenotariatan. Didukung dengan Surat
Keterangan Direksi HPM nomor 004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat Keterangan nomor
009/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026 yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan & Partners, sertifikat
hak tanggungan dan akta pemberian hak tanggungan masih dalam proses pengurusan.
7. Sebidang tanah seluas 1702 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto,
Kecamatan Mojosari, Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan NIB. 12.11.00004586.0
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Mojokerto, berakhir haknya pada tanggal 4
Agustus 2049, dengan nama pemegang hak HPM .
SHGB NIB 12.11.00004586.0 tersebut dijaminkan dengan Hak Tanggungan sebagai jaminan pelunasan
atas utang Perseroan kepada PT Bank Ina Perdana, Tbk., berdasarkan Akta Perjanjian Kredit nomor 131
tanggal 21 Juli 2025, dibuat di hadapan SATRIA AMIPUTRA A., Sarjana Ekonomi, Akuntan, Sarjana
548
Page 551
Hukum, Magister Akuntansi, Magister Hukum, Magister Kenotariatan. Didukung dengan Surat
Keterangan Direksi HPM nomor 004/HPM/VI/2026 tanggal 11 Juni 2026 dan Surat Keterangan nomor
009/VI/GWP/2026 tanggal 11 Juni 2026 yang dikeluarkan oleh Ginting Wirawan & Partners, sertifikat
hak tanggungan dan akta pemberian hak tanggungan masih dalam proses pengurusan.
8. Sebidang tanah seluas 423 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan
Mojosari, Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan NIB 12.11.000046024.0 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Mojokerto, berakhir haknya pada tanggal 4 Agustus
2049, dengan nama pemegang hak HPM.
SHGB NIB 12.11.000046024.0 tersebut dijaminkan dengan Hak Tanggungan sebagai jaminan
pelunasan atas utang Perseroan kepada PT Bank Ina Perdana, Tbk., berdasarkan Akta Perjanjian Kredit
nomor 131 tanggal 21 Juli 2025, dibuat di hadapan SATRIA AMIPUTRA A., Sarjana Ekonomi, Akuntan,
Sarjana Hukum, Magister Akuntansi, Magister Hukum, Magister Kenotariatan.
Selain itu, HPM menguasai 1 (satu) ruang kantor untuk melaksanakan kegiatan usahanya, yang berlamat
di 18 Office Park lantai 22 Suite E, F & GJI TB Simatupang Kav 18, berdasarkan Perjanjian sewa Virtual Office
nomor N-VO/18OP/2025/VI/0162 tanggal 25 Juni 2025, yang dibuat oleh dan antara HPM dengan PT
Amethyst Global Solusi.
U. SAJ
SAJ menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 12.510 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Bandung,
Kecamatan Majalaya, Desa Padamulya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 19 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Bandung tanggal 5 September 2019 dan menjadi Hak
Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 (tiga puluh) tahun yang berakhir haknya pada tanggal 12
September 2049, dengan nama pemegang hak SAJ, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat
Ukur nomor 00175/Padamulya/2019 tanggal 8 Juli 2019 berdasarkan Jual Beli nomor 21/2019 tanggal
15 Oktober 2019 dibuat di hadapan Reni Restiani, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan selaku
Pejabat Pembuat Akta Tanah.
2. Sebidang tanah seluas 1.005 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Bandung, Kecamatan
Majalaya, Desa Padamulya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 18 yang dikeluarkan
oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Bandung tanggal 19 Juli 2019 dan menjadi Hak Guna Bangunan
untuk jangka waktu 30 (tiga puluh) tahun yang berakhir haknya pada tanggal 3 September 2049,
dengan nama pemegang hak SAJ, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
00169/Padamulya/2019 tanggal 28 Januari 2019 berdasarkan Jual Beli nomor 20/2019 tanggal 3
Oktober 2019 dibuat di hadapan RENI RESTIANI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan selaku Pejabat
Pembuat Akta Tanah.
3. Sebidang tanah seluas 2.725 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Bandung, Kecamatan
Majalaya, Desa Padamulya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 17 yang dikeluarkan
oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Bandung tanggal 19 Juli 2019 dan menjadi Hak Guna Bangunan
untuk jangka waktu 30 (tiga puluh) tahun yang berakhir haknya pada tanggal 3 September 2049,
dengan nama pemegang hak SAJ, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
00170/Padamulya/2019 tanggal 28 Januari 2019 berdasarkan Jual Beli nomor 19/2019 tanggal 3
Oktober 2019 dibuat di hadapan RENI RESTIANI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan selaku Pejabat
Pembuat Akta Tanah.
4. Sebidang tanah seluas 835 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Bandung, Kecamatan
Majalaya, Desa Padamulya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 16 yang dikeluarkan
oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Bandung tanggal 19 Juli 2019 dan menjadi Hak Guna Bangunan
untuk jangka waktu 30 (tiga puluh) tahun yang berakhir haknya pada tanggal 3 September 2049,
dengan nama pemegang hak SAJ, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
00171/Padamulya/2019 tanggal 28 Januari 2019 berdasarkan Jual Beli nomor 18/2019 tanggal 3
549
Page 552
Oktober 2019 dibuat di hadapan RENI RESTIANI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan selaku Pejabat
Pembuat Akta Tanah.
Selain itu, SAJ menguasai 1 (satu) ruang kantor untuk melaksanakan kegiatan usahanya, yang berlamat di
APL Tower Central Park lantai 19 Unit T7 Jalan Letjen S. Parman Kav.28 Kecamatan Grogol Petamburan, Kota
Jakarta Barat, DKI Jakarta, berdasarkan Perjanjian Sewa Ruangan Kantor Virtual tanggal 30 Juli 2025 yang
dibuat oleh dan antara PT Multi Energi Selaras dan SAJ.
V. MUK
MUK menguasai dan/atau memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
sebidang tanah seluas 14405 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Cianjur, Kecamatan
Cilaku, Desa Sirnagalih, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 03858 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Cianjur tanggal 27 Mei 2021 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka
waktu 30 (tiga puluh) tahun yang berakhir haknya pada tanggal 27 April 2051, dengan uraian sebagaimana
tersebut dalam Surat Ukur nomor 05160/2021 tanggal 24 April 2021, dengan nama pemegang hak MUK.
Selain itu, MUK menguasai 1 (satu) ruangan kantor di Gedung Office 8, Level 18-A, Jalan Senopati nomor
8B, Kawasan SCBD, Kelurahan Senayan, Kecamatan Kabayoran Baru, Jakarta Selatan, berdasarkan
Perjanjian Pinjam Sewa Virtual Office tanggal 17 Februari 2025, yang dibuat oleh dan antara PT Voffice dan
MUK.
W. KKB
KKB menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 1.192 m2 yang terletak di Desa Mekarmukti, Kecamatan Cikarang Utara,
Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat, berdasarkan Setifikat Hak Guna Bangunan nomor 3621 yang
dikeluarkan oleh Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia, Kantor Pendaftaran Tanah Bekasi
tanggal 2 Juni 2010 dan berlaku sampai dengan tanggal 6 Desember 2043 dengan nama pemegang hak
adalah KKB pada tanggal 28 Januari 2013, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur
tanggal 1 Juni 2010 nomor 61/Mekarmukti/2010, berdasarkan Akta Jual Beli nomor 01/2013 tanggal
28 Januari 2013, dibuat di hadapan AMELIA KASIH, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, selaku
pejabat pembuat akta tanah di Kabupaten Bekasi.
2. Sebidang tanah seluas 342 m2 yang terletak di Desa Mekarmukti, Kecamatan Lemahabang, Kabupaten
Bekasi, Provinsi Jawa Barat, berdasarkan Setifikat Hak Guna Bangunan nomor 1946 yang dikeluarkan
oleh Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia, Kantor Pertanahan Kabupaten Bekasi tanggal 8
Desember 1999 dan berlaku sampai dengan tanggal 6 Desember 2043 dengan nama pemegang hak
adalah KKB pada tanggal 3 Oktober 2017, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur
tanggal 14 Juli 1999 nomor 2124/1999, berdasarkan Akta Jual Beli nomor 116/2017 tanggal 3 Oktober
2017, dibuat di hadapan ROZA, Sarjana Hukum, selaku pejabat pembuat akta tanah di Kabupaten
Bekasi.
X. WCB
WCB tidak memiliki suatu bidang tanah dan bangunan sehubungan dengan kegiatan usahanya, sedangkan
untuk menjalankan kegiatan usahanya WCB telah melakukan perjanjian pinjam pakai ruang kantor. WCB
menguasai 1 (satu) ruangan kantor yang beralamat di Jalan Jendral Sudirman nomor 1, Mall Tangerang City,
Kota Tangerang milik PT Bintang Kosambi berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai Ruang Kantor nomor
9/PPP/VI/2020 tanggal 8 Juni 2017, i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Pinjam Pakai
nomor 9/PPP/VI/2020 tanggal 6 Juni 2020 ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Pinjam
Pakai nomor 21/PPP/X/2024 tanggal 7 Oktober 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Bintang Kosambi dan
WCB.
550
Page 553
Y. MIB
MIB memiliki dan menguasai tanah dan bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 1.950 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Tangerang,
Kecamatan Cikupa, Desa/Kelurahan Sukamulya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
02282 (berubah menjadi Provinsi Banten berdasarkan Undang-undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang
Pembentukan Propinsi Banten) yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang
tanggal 28 Juni 2001 dan berlaku sampai dengan tanggal 23 Desember 2039 dengan nama pemegang
hak adalah MIB, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 333/Sukamulya/2000
tanggal 6 Desember 2000 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 12 tanggal 10 Mei 2010 dibuat di hadapan
FRANSISCA POPPY MELATI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, oleh dan antara Efendy Saputra
selaku penjual dengan MIB selaku pembeli (“SHGB 02282”).
SHGB 02282 tersebut saat ini dijaminkan dengan hak tanggungan peringkat pertama sebagai jaminan
pelunasan atas utang MIB kepada Bank OCBC NISP, Tbk. sebagaimana diuraikan dengan Sertifikat Hak
Tanggungan Peringkat Pertama nomor 05410/2025 yang diterbitkan berdasarkan Akta Pemberian Hak
Tanggungan nomor 46 tanggal 19 Maret 2025 yang dibuat oleh MICHAEL WISNOE BARATA, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, Pejabat Pembuat Akta Tanah, dengan nilai tanggungan sebesar
Rp287.500.000.000 (dua ratus delapan puluh tujuh miliar lima ratus juta Rupiah).
2. Sebidang tanah seluas 1.500 M2, yang terletak di Provinsi Banten, Kabupaten Tangerang, Kecamatan
Cikupa, Kelurahan Sukamulya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 02951 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang tanggal 6 September 2012 dan berlaku
sampai dengan tanggal 23 Desember 2039 berdasarkan Surat Keputusan nomor
74/HGB/BPN.36.03/2012 tanggal 20 Februari 2012, dengan nama pemegang hak MIB, dengan uraian
sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 179/Sukamulya/2012 tanggal 10 Juli 2012 (“SHGB
02951”).
SHGB 02951 tersebut saat ini dijaminkan dengan hak tanggungan peringkat pertama sebagai jaminan
pelunasan atas utang MIB kepada Bank OCBC NISP, Tbk. sebagaimana diuraikan dengan Sertifikat Hak
Tanggungan Peringkat Pertama nomor 05410/2025 yang diterbitkan berdasarkan Akta Pemberian Hak
Tanggungan nomor 46 tanggal 19 Maret 2025 yang dibuat oleh MICHAEL WISNOE BARATA, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, Pejabat Pembuat Akta Tanah, dengan nilai tanggungan sebesar
Rp287.500.000.000 (dua ratus delapan puluh tujuh miliar lima ratus juta Rupiah).
3. Sebidang tanah seluas 5.975 M2, yang terletak di Provinsi Jawa barat, Kabupaten Tangerang,
Kecamatan Cikupa, Kelurahan Sukamulya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 02283
(berubah menjadi Provinsi Banten berdasarkan Undang-undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang
Pembentukan Propinsi Banten) yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang
tanggal 17 Juni 1993 dan berlaku sampai dengan tanggal 23 Desember 2039 dengan nama pemegang
hak MIB, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 5548/1993 tanggal 2 Juni
1993 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 13 tanggal 10 Mei 2010 dibuat di hadapan FRANSISCA POPPY
MELATI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, oleh dan antara Efendy Saputra selaku penjual
dengan MIB selaku pembeli (“SHGB 02283”).
SHGB 02283 tersebut saat ini dijaminkan dengan hak tanggungan peringkat pertama sebagai jaminan
pelunasan atas utang MIB kepada Bank OCBC NISP, Tbk. sebagaimana diuraikan dengan Sertifikat Hak
Tanggungan Peringkat Pertama nomor 05410/2025 yang diterbitkan berdasarkan Akta Pemberian Hak
Tanggungan nomor 46 tanggal 19 Maret 2025 yang dibuat oleh MICHAEL WISNOE BARATA, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, Pejabat Pembuat Akta Tanah, dengan nilai tanggungan sebesar
Rp287.500.000.000 (dua ratus delapan puluh tujuh miliar lima ratus juta Rupiah).
Sampai dengan tanggal Prospektus ini, terdapat 5 (lima) aset yang digunakan sebagai rumah sakit untuk
mendukung kegiatan operasional Entitas Anak, dengan rincian sebagai berikut:
551
Page 554
Luas Luas
No. Pemilik (Atas Nama) Nama Rumah Sakit Lokasi Tanah Bangunan
(m²) (m²)
Jl. Raya Serang Km 16.8, Kel. Sukamulya,
PT Mulia Insani RSU Metro Hospitals
1 Kec. Cikupa, Kab. Tangerang, Prov. 9.425 7.264
Bersama Cikupa
Banten
Jl. Ganggeng Raya No. 9, Kel. Sungai
PT Indah Nusa
2 RSIA Santo Yusuf Bambu, Kec. Tanjung Priok, Kota Jakarta 5.134 3.354
Indonesia
Utara, Prov. DKI Jakarta
Jl. Anggrek I No. B2/2, Kel. Mekar Mukti,
RSU Metro Hospitals
3 PT Kasih Karunia Bapa Kec. Cikarang Utara, Kab. Bekasi, Prov. 1.534 2.977
Cikarang
Jawa Barat
RSU Metro Hospitals M Jl. Mohamad Toha, Kel. Nambo Jaya, Kec.
4 PT Bintang Langit 17.668 24.905
Toha Karawaci, Kota Tangerang, Prov. Banten
Jl. Airlangga No. 17, Desa Kauman, Kec.
PT Harmoni Pandu
5 RSU Kartini Mojokerto Mojosari, Kab. Mojokerto, Prov. Jawa 4.295 2.740
Makmur
Timur
Aset Perseroan dan/atau Entitas Anak yang menjadi jaminan atas fasilitas kredit adalah sebagai berikut:
Nama Entitas Jenis Jaminan Jenis Bank
Tanah dan bangunan berupa Rumah Sakit yang
terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8, Sukamulya,
PT Mulia Insani Rumah PT Bank OCBC NISP
Cikupa, Tangerang, dengan Sertifikat Hak Guna
Bersama Sakit Tbk
Bangunan No. 02282, 02283, dan 02951 atas nama
PT Mulia Insani Bersama.
Tanah dan bangunan berupa Rumah Sakit yang
terletak di Jl. Airlangga No. 137 & Jl. Kauman Gang
IX, Kel. Kauman, Kec. Mojosari, Kab. Mojokerto, Rumah
Jawa Timur, dengan Sertifikat Hak Guna Bangunan Sakit
(SHGB) No. 03-10 atas nama PT Harmoni Pandu
PT Metro Healthcare Makmur. Bank Ina
Indonesia Tbk
Tanah yang terletak di Jl. Kedungmundu Raya RT.
09, RW. 04, Kel. Kedungmundu, Kec. Tembalang,
Tanah
Semarang, Jawa Tengah, dengan Sertifikat Hak
Kosong
Guna Bangunan (SHGB) No. 2028–2030 atas nama
PT Graha Dian Cemerlang.
Benda Bergerak
• Entitas Anak
a. BL
BL menguasai 1 (satu) kendaraan bermotor, adapun keterangan mengenai kendaraan bermotor yang
dikuasai oleh BL adalah sebagai berikut:
Mobil
Satu (1) unit mobil penumpang dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor Polisi : B 1343 UIX
Merk : Daihatsu
Jenis : Kendaraan Khusus
Model : Ambulance
Tahun Pembuatan : 2022
Nomor Rangka : MHKW3CA1JNK017640
Nomor Mesin : 3SZDHE9638
Atas Nama : PT Bintang Artha Global
552
Page 555
Jangka Waktu Sewa : 25 Juli 2026
berdasarkan Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 049/PERJ/BAG/25 tanggal 25 Juli 2025, yang dibuat oleh
dan antara PT Bintang Artha Global dengan BL, dengan jangka waktu 26 Juli 2025 sampai dengan 25 Juli
2026.
b. INI
INI menguasai 1(satu) kendaraan bermotor
Satu (1) unit mobil Dihatsu Luxio, dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor STNK : 15047552
Nomor Polisi : B 1996 SIX
Merek : Dihatsu
Tipe : Luxio 1.5D MT
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Ambulance
Tahun Pembuatan : 2021
Nomor Rangka : MHKW3CA1JMK017008
Nomor Mesin : 3SZDAB4631
Warna : Putih
Atas Nama : PT Suta Semesta Abadi
Jangka waktu : 27 Agustus 2024 sampai dengan 26 Agustus 2026
Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 014/PERJ/SSA/24 tanggal 27 Agustus 2024 yang dibuat oleh dan antara
PT Suta Semesta Abadi (“Lessor”) dengan INI (“lessee”) jangka waktu 27 Agustus 2024 sampai dengan 26
Agustus 2026.
c. HPM
- HPM memiliki dan menguasai 1 (satu) unit ambulance dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor BPKB :O-06231248
Nomor Polisi : S 1883 RR
Merk : Mitsubisi
Tipe : Maven GLS (4X2) M/T
Jenis : MB. Penumpang
Model : Minubus
Tahun Pembuatan : 2007
Nomor Rangka : MHMUDWS1E7J000249
Nomor Mesin : 4G15TC92542
Warna : Sliver Metalik
Atas Nama : PT Eka Tunggal Jaya (sekarang HPM)
- HPM menguasai 1 (satu) unit kendaraan dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor Polisi : B 1973 HFC
Merek : Daihatsu Terios
Type : R AT IDS
Tahun Pembuatan : 2021
Warna : Silver Metalic
Nomor Rangka : MHKG8FB2JMK014979
Nomor Mesin : 2NRG744013
Atas Nama : PT Bintang Artha Global
Berdasarkan perjanjian Sewa Kendaraan nomor 003/PERJ/BAG/26 tanggal 16 Januari 2026, oleh dan
antara PT Bintang Artha Global dan HPM, jangka waktu 18 Januri 2026 sampai dengan 17 Januari 2027.
Nomor Polisi : B 1286 UIX
Merek : Daihatsu Luxio
553
Page 556
Type : Ambulance
Tahun Pembuatan : 2019
Warna : putih
Nomor Rangka : MHKW30A1JKK016191
Nomor Mesin : 3SZDGX2155
Atas Nama : PT Bintang Artha Global
Berdasarkan Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 01/PERJ/BAG/26 tanggal 14 Januari 2026, oleh dan antara
PT Bintang Arta Global dan HPM, jangka waktu 14 Januari 2025 sampai dengan 13 Februari 2027.
Nomor Polisi : B 1977 HFC
Merek : Daihatsu
Type : TERI15RATF800RGGQMMFJ
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Micro/Minibus
Tahun Pembuatan : 2021
Warna : Silver Metalik
Nomor Rangka : MHKG8FB2JMK014984
Nomor Mesin : 2NRG747234
Atas Nama : PT Mustika Prima Motor
Berdasarkan perjanjian Sewa Kendaraan nomor 003/PERJ/BAG/26 tanggal 16 Januari 2026, oleh dan
antara PT Bintang Artha Global dan HPM, jangka waktu 18 Januari 2026 sampai dengan 17 Januari
2027.bernama HPM), jangka waktu 18 Januari 2025 sampai dengan 17 Januari 2026.
d. KKB
KKB memiliki dan menguasai 2 (dua) unit kendaraan bermotor, dengan keterangan sebagai berikut:
1. Nomor BPKB : K-06149360
Nomor Polisi : B 1217 FKU
Merek : Daihatsu
Tipe : F651RV-GMRFJMIT
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Minibus
Tahun : 2013
Pembuatan
Nomor Rangka : MHKV1BAIJOKO28593
Nomor Mesin : MC12968
Warna : Putih
Nama Pemilik : KKB
2. Nomor BPKB : 06168376
Nomor Polisi : B 1052 FOX
Merek : Daihatsu
Tipe : S4DIRV-BMREJJHJ
Jenis : Kendaraan Khusus
Model : Mobil Ambulance
Tahun : 2013
Pembuatan
Nomor Rangka : MHKB3BA1JOKO18002
Nomor Mesin : MBB1215
Warna : Putih
Nama Pemilik : KKB
554
Page 557
KKB menguasai 1 (satu) unit kendaraan Minibus dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor BPKB : V-08422040
Nomor Polisi : B 1723 UIC
Merek : Toyota Avanza
Tipe : E MT
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Micro/Minibus
Tahun Pembuatan : 2016
Nomor Rangka : MHKM5EA2JGK005265
Nomor Mesin : 1NRF099818
Warna : Silver Metalik
Nama Pemilik : PT Bintang Artha Global
Berdasarkan Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 042/PERJ/BAG/25 tanggal 15 Juli 2025 yang dibuat oleh dan
antara PT Bintang Artha Global dengan KKB, dengan jangka waktu sejak 15 Juli 2025 sampai dengan 14 Juli
2026.
e. MIB
MIB memiliki dan menguasai 1 kendaraan bermotor serta menguasai 2 kendaraan bermotor, dengan
keterangan sebagai berikut:
Adapun keterangan mengenai kendaraan bermotor yang dimiliki dan dikuasai oleh Perseroan adalah
sebagai berikut:
1. Satu (1) unit mobil Toyota Hi Ace, dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor BPKB : O-02680756
Nomor STNK : 04708693
Nomor Polisi : A 7041 ZA
Merek : TOYOTA
Tipe : HI ACE COMMUTER M/T
Jenis : Mobil Bus
Model : Microbus
Tahun Pembuatan : 2018
Nomor Rangka : JTFSS22P7JO174665
Nomor Mesin : 2KDA966925
Warna : Putih
Atas Nama : MIB
Adapun keterangan mengenai kendaraan bermotor yang dikuasai oleh MIB adalah sebagai berikut:
1. Satu (1) unit mobil Daihatsu Luxio, dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor STNK : 15049029
Nomor Polisi : B 1911 SIX
Merek : Dihatsu
Tipe : Luxio Ambulance
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Ambulance
Tahun Pembuatan : 2021
Nomor Rangka : MHKW3CA1JMK017020
Nomor Mesin : 3SZDAB4631
Warna : Putih
Atas Nama : PT Bintang Artha Global
555
Page 558
Berdasarkan perjanjian Sewa Kendaraan nomor 26/PERJ/BAG/25 tanggal 17 Juni 2025, yang dibuat
oleh dan antara PT Bintang Artha Global dengan MIB, dengan jangka waktu sejak 17 Juni 2025 sampai
dengan 16 Juni 2026. Sebagai catatan, perjanjian sewa ini sedang dalam proses perpanjangan.
2. Satu (1) unit mobil Toyota Avanza, dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor STNK : 07792435
Nomor Polisi : B 1740 UIC
Merek : Toyota
Tipe : Avanza E MT
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Micro Minibus
Tahun Pembuatan : 2016
Nomor Rangka : MHKM5EA2JGJ010788
Nomor Mesin : 1NRF095075
Warna : Silver Metalik
Atas Nama : PT Bintang Artha Global
Jangka Waktu Sewa : 15 Juli 2025 sampai dengan 14 Juli 2026
Berdasarkan Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 043/PERJ/BAG/25 tanggal 15 Juli 2025 yang dibuat
oleh dan antara PT Bintang Artha Global dengan MIB, dengan jangka waktu 15 Juli 2025 sampai
dengan 14 Juli 2026.
556
Page 559
10. Struktur Kelompok Usaha Perseroan
PT Capital Financial Indonesia
DANNY NUGROHO PT Capital Strategic Invesco 67,60% 99,99% PT Capital Sharia Indonesia
Tbk.
99,98%
PT Bank Capital Indonesia Tbk 74,70% PT Capital Global Investama 99,99% PT Capital Financial Sharia
100,00%
DELLINGTON ENTERPRISE
LIMITED
PT ASTRO GLOBAL
100,00% LAND SINO LIMITED 99,00% PT LUMBUNG KARYA PRAKARSA 99,00%
INVESTMENTS
99,00%
BANK JULIUS BAER & CO. LTD. PT METRO HEALTHCARE
MASYARAKAT <5%
SINGAPORE INTERNATIONAL
30,09% 19,99% 49,92%
99,99% 99,99% 99,99%
PT METRO HEALTHCARE
PT METRO GLOBAL MEDIKA PT METRO MEDIKA ABADI
TECHNOLOGIES
99,99% 99,90%
PT METRO HOSPITALS
PT MITRA ADIKA BUANA
INDONESIA
99,99%
PT METRO MITRA SARANA
99,00% 99,99% 99,00% 99,00% 99,99%
PT SEJAHTERA BERKAH PT BERKARYA SEJAHTERA
PT BAHTERA NUSA GLOBAL PT SEMESTA AKASA JAYARAYA PT PUTERA UTAMA MULIA PT HARMONI PANDU MAKMUR
BERDIKARI GEMILANG
100.00%
99,80% 99,99% 99,00% 99,99% 99,98%
PT TAMAN AGUNG SELARAS PT GARUDA TUNGGAL JAYA PT CAHAYA USAHA BERSAMA PT MITRA USAHA KARYARAYA PT KASIH KARUNIA BAPA
99,99% 99,99% 99,99%
99,00% 99,95%
PT KARUNIA CITRA INDAH PT SUMBER USAHA KARYAJAYA
PT INDAH NUSA INDONESIA PT CITA ASA MAJU PT BINTANG LANGIT
MEDIKA
99,99% 99,96% 99,83% 99,99%
PT NUSA KARYA LOKA PT DANA NUSA BERKARYA PT GRAHA DIAN CEMERLANG PT WAHANA CITRA BERSAMA
97,50%
PT MULIA INSANI BERSAMA
Sumber : Perseroan
Pada saat Prospektus ini diterbitkan, Perseroan telah melakukan pemenuhan atas Peraturan Presiden No. 13
tahun 2018 tentang Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan
557
Page 560
Dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang Dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme (“Perpres No.
13/2018”) sebagaimana telah disampaikan kepada Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia kembali melalui sistem online berdasarkan dokumen Informasi Penyampaian
Data tanggal 4 Februari 2025, pemilik manfaat akhir (ultimate beneficial owner) dari Perseroan berdasarkan
Pasal 4 ayat (1) huruf f Perpres No. 13/2018 adalah Danny Nugroho yang juga merupakan pengendali dari PT
Bank Capital Indonesia Tbk.
Didukung surat pernyataan Direksi tanggal 3 Juni 2025 pengendali Perseroan adalah Danny Nugroho, sesuai
dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (“POJK”) nomor 3/POJK.04/2021 tentang Penyelenggaran Kegiatan di
Bidang Pasar Modal karena mempunyai kemampuan untuk menentukan secara tidak langsung, dengan cara
apapun pengelolaan dan atau kebijakan Perseroan.
11. Pengurus Dan Pengawasan
Sebagaimana termaktub dalam Akta Pernyataan Keputusan Rapat Perseroan nomor 8 tanggal 12 Juni 2024,
dibuat di hadapan ARYANTI ARTISARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Jakarta Selatan, yang
telah mendapat Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia nomor AHU0-AH.01.09-0219939 tanggal 28 Juni 2024 dan telah didaftarkan dalam
Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
nomor AHU-0129460.AH.01.11.TAHUN 2024 tanggal 28 Juni 2024 sehingga susunan anggota Direksi dan Dewan
Komisaris Perseroan adalah sebagai berikut:
Dewan Komisaris
Komisaris Utama : dr. Agustinus Widjaja
Komisaris Independen : dr. Rico Novyanto Sp. PD
Direksi
Direktur Utama : Ir. Henry Kembaren, MM
Direktur : dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
Berikut adalah riwayat singkat masing–masing anggota Dewan Komisaris dan Direksi Perseroan :
Dewan Komisaris
dr. Agustinus Widjaja – Komisaris Utama
Warga Negara Indonesia, berusia 66 tahun, lahir di Jambi, 1969. Menjabat
sebagai Komisaris Utama Perseroan sejak tahun 2019
Riwayat pendidikan:
• Dokter Umum, Fakultas Kedokteran – Universitas Tarumanegara, 1988
Riwayat pekerjaan:
: 2019 –
Perseroan – Komisaris Utama
Sekarang
Jesslyn Medical Center – Marketing Strategic :
2019 – 2019
Consultant
Karunina Medika Paripurna – Hospital Consultant : 2018 – 2019
Neuro Development Behaviour and Pediatric Center :
2015 – 2019
– Marketing Strategic Consultant
Klinik Salveo Tangerang – Operation Director : 2015 – 2019
Klinik Centrum for Life Care Jakarta – Operation :
2005 – 2019
Director
Klinik Gigi Valencia Jakarta – Operation Director : 2002 - 2012
Beth Rapha Agave Insani Jakarta - President Director : 2001 – 2019
558
Page 561
dr. Rico Novyanto Sp. PD – Komisaris Independen
Warga Negara Indonesia, berusia 37 tahun, lahir di Bandung, 1988. Menjabat
sebagai Komisaris Independen Perseroan sejak 2021
Riwayat pendidikan:
• Dokter Umum, Fakultas Kedokteran – Universitas Diponegoro, 2013
• Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran – Universitas
Gadjah Mada, 2021
Riwayat pekerjaan:
Atheneum Partners GmbH – Global Expert : 2024 - Sekarang
KUTA EMS – Medical Direcctor : 2023 - Sekarang
RS Harapan Keluarga Mataram – Dokter Spesialis : 2022 – Sekarang
Penyakit Dalam
PT Arkhan Tritama Medika/Mandalika Medical : 2022 – 2023
Center – Medical Director
Perseroan – Komisaris Independen : 2021 – Sekarang
RSUP Dr. Sarjito FKKMK UGM – Residen Ilmu : 2016 – 2021
Penyakit Dalam
Klinik Pratama Medira dan Medika Cilandak JMC : 2015 – 2016
Group – Dokter Umum
PT Sumo Teknologi Solusi (Alodokter) Kontributor : 2015 – 2016
dan Interactive Medical Advisor
Rumah Sakit Lapangan Kabupaten Kepulauan : 2014 – 2015
Anambas – Dokter Umum
Klinik Rawat Inap dan Bersalin Usada Nugraha : 2013 – 2013
Cisoka – Dokter Umum
Direksi
Ir. Henry Kembaren, MM – Direktur Utama
Warga Negara Indonesia, berusia, 69 tahun, lahir di Medan, 1957.
Menjabat sebagai Direktur Utama Perseroan sejak 2019
Riwayat pendidikan:
• Sarjana Teknik Industri – Institut Teknologi Bandung, 1984
• Magister Bisnis Internasional – Universitas Prasetiya Mulya, 2002
Riwayat pekerjaan:
Perseroan – Direktur Utama : 2019 – sekarang
PT Dana Nusa Berkarya – Direktur : 2022 – sekarang
PT Nusa Karya Loka – Direktur : 2022 – sekarang
PT Bunda Mulia Medika – Direktur : 2021 – sekarang
PT Sinergi Serasi Prima – Direktur : 2021 – sekarang
PT Bintang Langit – Direktur : 2021 – sekarang
PT Graha Dian Cemerlang – Direktur : 2021 – sekarang
PT Cahaya Usaha Bersama – Direktur : 2021 – sekarang
PT Pratama Selaras Indojaya – Direktur : 2019 – sekarang
PT Pesona Indojaya Pratama – Direktur : 2019 – sekarang
PT Lumbung Karya Perkasa – Direktur : 2019 – sekarang
PT Astro Global Investment – Direktur : 2019 – sekarang
PT Metro Healthcare International – Direktur : 2019 – sekarang
PT Metro Global Medika – Direktur : 2019 – sekarang
PT Metro Healthcare Technologies – Direktur : 2019 – sekarang
PT Metro Medika Abadi – Direktur : 2019 – sekarang
PT Metro Hospitals Indonesia – Direktur : 2019 – sekarang
559
Page 562
PT Mitra Adika Buana – Direktur : 2019 – sekarang
PT Metro Mitra Sarana – Direktur : 2019 – sekarang
PT Harmoni Pandu Makmur – Direktur : 2019 – sekarang
PT Paramudya Dasa Sakti – Direktur : 2019 – sekarang
PT Indah Nusa Indonesia – Direktur : 2019 – sekarang
PT Sejahtera Berkah Berdikari – Direktur : 2019 – sekarang
PT Berkarya Sejahtera Gemilang – Direktur : 2019 – sekarang
PT Putera Utama Mulia – Direktur : 2019 – sekarang
PT Grya Indo Sejahtera – Direktur : 2019 – sekarang
PT Taman Agung Selaras – Direktur : 2019 – sekarang
PT Cita Asa Maju – Direktur : 2019 – sekarang
PT Bahtera Nusa Global – Direktur : 2019 – sekarang
PT Garuda Tunggal Jaya – Direktur : 2019 – sekarang
PT Semesta Akasa Jayaraya – Direktur : 2019 – sekarang
PT Karunia Citra Indah Medika – Direktur : 2019 – sekarang
PT Mitra Usaha Karyaraya – Direktur : 2019 – sekarang
PT Sumber Usaha Karyajaya – Direktur : 2019 – sekarang
PT Sehat Karunia Utama – Direktur : 2019 – sekarang
PT Rumah Sakit Bunda Sejahtera – Direktur : 2019 – sekarang
PT Kasih Karunia Bapa – Direktur : 2019 – sekarang
PT Wahana Citra Bersama – Direktur : 2019 – sekarang
PT Mulia Insani Bersama – Direktur : 2019 – sekarang
PT Sehat Karunia Utama – Financial Analyst : 2016 – 2019
PT Gading Development Tbk – Komisaris Utama : 2013 – 2016
PT Gading Development Tbk – Direktur Utama : 2012 – 2013
PT Gading Development Tbk – Direktur : 2011 – 2012
PT Intikeramik Alamsari Industri Tbk – : 1998 – 2007
Marketing Director
Bartoloni Ceramiche Spa Italia – Liason Officer : 1997 - 2000
with Strategic Partnership
Internusa Ceramic Inc. – Interim President : 1997 – 1998
PT Intikeramik Alamsari Industri Tbk – General : 1996 – 1997
Manager Manufacturing
PT Intikeramik Alamsari Industri Tbk – General : 1995 – 1996
Manager Sales and Distribution
PT Stork Demtec Indonesia – General Manager : 1992 – 1994
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS – Direktur Operasional dan Keuangan
Warga Negara Indonesia, berusia 68 lahir di Jakarta, 1957. Menjabat
sebagai Direktur Utama Perseroan sejak 2019
Riwayat pendidikan:
• Sarjana Kedokteran – Universitas Indonesia, 1985
• Magister Administrasi Rumah Sakit – Universitas Indonesia, 2002
Riwayat pekerjaan:
Perseroan – Direktur Operasional dan Keuangan : 2019 – sekarang
Rumah Sakit Modern Cikande – Konsultan : 2018 – 2018
Rumah Sakit Husada – Direktur Pengembangan : 2017 – 2018
Bisnis
Rumah Sakit Husada – Direktur Medis : 2016 – 2016
Mayapada Healthcare Group – Penasihat Medis : 2015 – 2015
Rumah Sakit Mayapada Tangerang – Chief : 2013 – 2015
Executive Officer
560
Page 563
Rumah Sakit Mayapada Tangerang – Chief : 2013 – 2013
Operating Officer
Rumah Sakit Ciputra – General Manager : 2011 – 2013
Pengembangan Bisnis
Rumah Sakit Ciputra Citra Raya Tangerang – : 2011 – 2012
Direktur
Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat – : 2008 – 2009
Direktur
Rumah Sakit Omni Tangerang – Direktur Medis : 2007 – 2008
Universitas Indonesia – Anggota Dewan Penguji : 2006 – 2006
Program Study Mars
Rumah Sakit Honoris Tangerang – Direktur Medis : 2005 – 2007
Rumah Sakit Siloam Gleneagles Lippo Karawaci – : 2003 – 2005
Executive Medical Check Up
Rumah Sakit Sumber Waras Jakarta – Pimpinan : 2001 – 2002
Sistem Monitoring Budget & Audit
Rumah Sakit Sumber Waras Jakarta – Dokter : 1989 – 2003
Asisten Bedah
Rumah Sakit Lucas Hilisimaetano – Direktur : 1986 – 1988
Tidak terdapat manajemen maupun pemegang saham Perseroan yang memiliki kepentingan dengan perusahaan
lain.
Manajemen Perseroan tidak memiliki kepentingan lain yang bersifat material di luar kapasitas sebagai anggota
Dewan Komisaris dan Direksi.
Tidak terdapat hal-hal yang dapat menghambat kemampuan anggota Direksi untuk melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya sebagai anggota Direksi demi kepentingan Perseroan.
Tidak terdapat hubungan kekeluargaan di antara anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris dan pemegang
saham Perseroan.
Tidak terdapat perjanjian atau kesepakatan antara anggota Dewan Komisaris dan anggota Direksi dengan
Pemegang Saham Utama, pelanggan, pemasok, dan/atau pihak lain berkaitan dengan penempatan atau
penunjukan sebagai anggota Dewan Komisaris dan anggota Direksi Perseroan.
Diagram Hubungan Pengurus dan Pengawasan Perseroan dengan Pemegang Saham Berbadan Hukum, dan
Entitas Anak Yang Memiliki Operasional
Nama Perseroan MHI BL HPM INI KKB MIB
dr. Agustinus Widjaja KU - - - - - -
dr. Rico Novyanto Sp. PD KI - - - - - -
Ir. Henry Kembaren, MM DU - D D D D D
dr. Dedi Tedjakusnadi, D - - - - - -
MARS
Keterangan:
Komisaris Utama : KU
Komisaris Independen : KI
Direktur Utama : DU
Direktur : D
561
Page 564
12. Tata Kelola Perusahaan
Perseroan berkomitmen untuk menerapkan praktik tata kelola perusahaan yang baik (good corporate
governance/GCG) di setiap aktivitas usaha yang dijalankan guna mewujudkan pertumbuhan ekonomi dan
kerberlangsungan usaha yang berkelanjutan. Komitmen tersebut dibuktikan melalui implementasi prinsip GCG
berlandaskan pada 4 pilar governansi korporat dalam Pedoman Umum Governansi Korporat Indonesia (PUGKI)
2021, yaitu perilaku beretika, akuntabilitas, transparansi, dan keberlanjutan.
Penerapan Tata Kelola Perseroan dengan standar yang terbaik merupakan komitmen dari seluruh Direksi,
Dewan Komisaris dan karyawan Perseroan. Penerapan prinsip-prinsip transparansi, akuntabilitas, tanggung
jawab, independensi dan kewajaran telah dimasukkan ke dalam nilai dan visi dan misi Perseroan.
Dalam menerapkan Tata Kelola Perseroan, Perseroan telah memiliki 1 (satu) Komisaris Independen, Sekretaris
Perseroan, Komite Audit, serta Unit Audit Internal. Fungsi Unit Audit Internal akan melakukan penelaahan dan
memberikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris mengenai persiapan pelaporan keuangan dan keterbukaan
informasi, sistem untuk pengendalian internal dan sistem untuk manajemen risiko.
A. Dewan Komisaris
Dewan Komisaris bertanggung jawab melaksanakan pengawasan dan memberikan saran terhadap pelaksanaan
tugas dan tanggung jawab Direksi. Dalam memenuhi tugas dan tanggung jawab itu, Dewan Komisaris wajib
bertindak secara independen.
Dewan Komisaris Perseroan mengacu pada Undang-Undang No. 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas,
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 33/POJK.04/2014 tentang Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan atau
Perusahaan Publik, serta Anggaran Dasar Perseroan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya.
Dewan Komisaris sesuai dengan POJK No. 33/2014, sejak pengangkatan Dewan Komisaris sesuai dengan Akta
No. 8/2024, Dewan Komisaris telah melakukan:
• Pengawasan dan bertanggung jawab atas pengawasan terhadap kebijakan, pengurusan, jalannya
pengurusan pada umumnya, baik mengenai Perseroan maupun usaha Perseroan dan memberi nasihat
kepada Direksi.
• Melakukan evaluasi terhadap kinerja komite yang membantu pelaksanaan tugas dan tanggung jawabnya.
Prosedur Penetapan Remunerasi
Dewan Komisaris melakukan:
i. Perhitungan besarnya remunerasi Komisaris dan Direksi, dengan mempertimbangkan tugas, tanggung jawab
dan wewenang anggota Dewan Komisaris dan Direksi yang sesuai dengan kinerja Perseroan.
ii. Besarnya remunerasi Komisaris dan Direksi ditetapkan dalam RUPS.
Tugas, Wewenang dan Kewajiban Dewan Komisaris adalah sebagai berikut:
1. Melakukan pengawasan atas kebijakan pengurusan Perseroan maupun usaha Perseroan dan memberikan
nasihat kepada Direksi dalam menjalankan pengurusan Perseroan;
2. Menyelenggarakan RUPS Tahunan dan RUPS lainnya sesuai dengan kewenangannya sebagaimana diatur
dalam peraturan perundang-undangan dan Anggaran Dasar Perseroan;
3. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan itikad baik, penuh tanggung jawab, dan kehati-hatian;
4. Membentuk Komite Audit dan komite lainnya guna mendukung efektivitas pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab Dewan Komisaris; serta
5. Melakukan evaluasi terhadap kinerja komite yang membantu pelaksanaan tugas dan tanggung jawab Dewan
Komisaris setiap akhir tahun buku.
Sementara itu, tugas dan tanggung jawab Komisaris Utama secara khusus sebagai berikut:
1. Melakukan pengawasan dan bertanggung jawab atas pengawasan t
2. rhadap kebijakan pengurusan; dan
562
Page 565
3. Memberikan nasihat kepada Direksi mengenai pengurusan Perseroan dan hal lainnya dengan tujuan
menjamin keberlangsungan Perseroan.
Komisaris Independen
Perseroan telah menunjuk dr. Rico Novyanto untuk menjabat sebagai Komisaris Independen Perseroan.
Pengangkatan Komisaris Independen telah memenuhi persyaratan komposisi Komisaris Independen di
perusahaan terbuka sebagaimana tertuang dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No.33/POJK.04/2014
tentang Direksi dan Dewan Komisaris Perusahaan Terbuka. Komisaris Independen Perseroan juga telah
memenuhi kriteria berikut:
1. Bukan orang yang bekerja untuk Perseroan atau memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk
merencanakan, memimpin, mengendalikan atau mengawasi kegiatan Perseroan dalam 6 bulan terakhir,
kecuali individu tersebut diangkat kembali sebagai Komisaris Independen Perseroan untuk periode
berikutnya;
2. Tidak memiliki saham langsung atau tidak langsung di Perseroan;
3. Tidak memiliki afiliasi dengan Perseroan, anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi, atau Pemegang Saham
Utama Perseroan; dan
4. Tidak memiliki hubungan bisnis apa pun, baik secara langsung maupun tidak langsung terkait dengan
kegiatan Perseroan.
Frekuensi Rapat dan Tingkat Kehadiran Anggota Dewan Komisaris
Dewan Komisaris Perseroan harus mengadakan rapat sekurang-kurangnya sekali setiap 2 bulan atau sewaktu-
waktu apabila dianggap perlu. Dewan Komisaris juga harus melakukan rapat gabungan bersama dengan Direksi
setidaknya setiap 4 bulan sekali dan menghadiri setiap diadakannya RUPS. Sampai dengan tanggal 31 Desember
2025, Dewan Komisaris telah melaksanakan rapat dengan rincian kehadiran masing-masing anggota sebagai
berikut:
Rapat Internal Dewan Komisaris
Nama
Jumlah Rapat Kehadiran Persentase (%)
dr. Agustinus Widjaja 6 6 100
dr. Rico Novyanto Sp. PD 6 6 100
Tingkat kehadiran Dewan Komisaris dalam rapat gabungan Dewan komisaris dan Direksi per tanggal 31 Desember
2024 adalah sebagai berikut:
Rapat Internal Dewan Komisaris
Nama
Jumlah Rapat Kehadiran Persentase (%)
dr. Agustinus Widjaja 4 4 100
dr. Rico Novyanto Sp. PD 4 4 100
B. Direksi
Direksi merupakan salah satu organ utama Perseroan yang berwenang dan bertanggung jawab penuh atas
aktivitas operasional perusahaan, sesuai dengan maksud dan tujuan Perseroan.
Direksi Perseroan mengacu pada Undang-Undang No. 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas, Peraturan
Otoritas Jasa Keuangan No. 33/POJK.04/2014 tentang Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan atau Perusahaan
Publik, serta Anggaran Dasar Perseroan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya.
Tugas dan Tanggung Jawab Direksi
Tugas dan tanggung jawab Direksi Perseroan diuraikan sebagai berikut:
563
Page 566
1. Menjalankan dan bertanggung jawab atas pengurusan perusahaan untuk kepentingan Perseroan sesuai
Anggaran Dasar;
2. Menyelenggarakan RUPS Tahunan dan RUPS lainnya sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-
undangan dan Anggaran Dasar Perseroan;
3. Wajib melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan itikad baik, penuh tanggung jawab, dan kehati-
hatian; serta
4. Melakukan evaluasi terhadap kinerja komite setiap akhir tahun buku. Menetapkan kebijakan kepengurusan
Perusahaan;
Dalam rangka menunjang pelaksanaan tugas secara efektif, Perseroan telah menetapkan pembagian tugas di
antara anggota
Direksi sebagai berikut:
i. Direktur Utama - Memimpin sekaligus mengelola dengan membuat kebijakan-kebijakan strategis, serta
menyetujui anggaran tahunan Perseroan dan melaporkannya kepada Pemegang Saham. Selain itu, juga
berfungsi sebagai koordinator dan pengambil keputusan dalam menjalankan pengurusan Perseroan.
ii. Direktur Operasional dan Keuangan - Bertanggung jawab atas perencanaan, pengembangan, mengontrol
fungsi keuangan dan akuntansi, memberikan informasi keuangan secara komprehensif dan tepat waktu,
serta membantu proses pengambilan keputusan dalam pencapaian target finansial Perseroan. Direktur
Operasional juga bertanggung jawab atas segala aktivitas operasional Perseroan.
Per tanggal 31 Desember 2025, anggota Direksi berjumlah 2 orang, termasuk Direktur Utama. Anggota Direksi
diangkat oleh RUPS untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal yang ditetapkan oleh RUPS. Komposisi
Direksi Perseroan juga telah disesuaikan dengan keberagaman pendidikan, pengalaman kerja, usia, keahlian,
serta kebutuhan Perseroan.
Seluruh anggota Direksi menjalankan tugas dan tanggung jawabnya dengan bersikap objektif dan menjunjung
tinggi sikap independensi, tanpa adanya intervensi dari pihak manapun, termasuk dari Pemegang Saham.
Kebijakan suksesi Direksi Perseroan membahas mengenai komposisi jabatan, kebijakan, dan kriteria dalam
tahapan nominasi, serta kebijakan penilaian kinerja anggota Direksi. Implementasi kebijakan tersebut kemudian
menjadi dasar bagi Pemegang Saham dalam mengambil keputusan atas pengangkatan Direksi Perseroan.
Frekuensi Rapat dan Tingkat Kehadiran Direksi
Direksi Perseroan harus mengadakan rapat sekurang-kurangnya sekali setiap bulan atau sewaktu-waktu apabila
dianggap perlu. Direksi juga harus melakukan rapat gabungan bersama dengan Dewan Komisaris setidaknya
setiap 4 bulan sekali dan menghadiri setiap diadakannya RUPS. Sampai dengan tanggal 31 Desember 2025,
Dewan Komisaris telah melaksanakan rapat dengan rincian kehadiran masing-masing anggota sebagai berikut:
Rapat Internal Dewan Komisaris
Nama
Jumlah Rapat Kehadiran Persentase (%)
Ir. Henry Kembaren, MM 12 12 100
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS 12 12 100
Tingkat kehadiran Dewan Komisaris dalam rapat gabungan Dewan komisaris dan Direksi per tanggal 31 Desember
2025 adalah sebagai berikut:
Rapat Internal Dewan Komisaris
Nama
Jumlah Rapat Kehadiran Persentase (%)
Ir. Henry Kembaren, MM 4 4 100
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS 4 4 100
Keputusan yang memerlukan persetujuan Direksi Perseroan meliputi perencanaan kebijakan dan strategi
Perseroan.
564
Page 567
Pada tahun 2025, Direksi telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
1. Merumuskan berbagai kebijakan dan strategi Perseroan;
2. Melaksanakan semua tindakan untuk mencapai target yang telah ditentukan;
3. Mengelola kegiatan harian Perseroan; dan
4. Memastikan terjaganya kelangsungan bisnis jangka panjang Perseroan.
Remunerasi
Adapun nilai remunerasi yang dibayarkan kepada Direksi dan Dewan Komisaris adalah masing-masing sebesar
Rp 1.470.000.000 untuk tahun-tahun yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2025 dan 2024.
Program Pelatihan Dalam Rangka Meningkatkan Kompetensi
Dalam rangka peningkatan dan pengembangan kompetensi untuk menunjang tugas pengelolaan perusahaan,
Dewan Komisaris dan Direksi didorong untuk mengikuti pengembangan kompetensi dengan kebijakan program
peningkatan kompetensi sebagai berikut:
1. Program pengembangan kompetensi dilaksanakan guna meningkatkan efektivitas Dewan Komisaris dan
Direksi;
2. Rencana pelaksanaan program pengembangan kompetensi diuraikan dalam Rencana Kerja dan Anggaran
Dewan Komisaris serta Rencana Kerja dan Anggaran Direksi;
3. Anggota Dewan Komisaris yang mengikuti program pengembangan kompetensi berupa seminar dan
pelatihan harus menyajikan presentasi untuk anggota Dewan Komisaris lain guna berbagi informasi dan
pengetahuan. Begitu pula dengan anggota Direksi yang mengikuti program pengembangan kompetensi harus
menyajikan presentasi untuk anggota Direksi lain; serta
4. Anggota Dewan Komisaris yang mengikuti pengembangan kompetensi bertanggung jawab membuat laporan
tentang pelaksanaan program pengembangan kompetensi untuk disampaikan
5. kepada Dewan Komisaris. Sama halnya dengan anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi yang mengikuti
pengembangan kompetensi bertanggung jawab membuat laporan tentang pelaksanaan program
pengembangan kompetensi untuk disampaikan kepada Direksi.
Sepanjang tahun 2025, Dewan Komisaris dan Direksi tidak mengikuti program peningkatan kompetensi. Namun
demikian, Dewan Komisaris dan Direksi Perseroan senantiasa meningkatkan kompetensi secara mandiri melalui
media buku ataupun informasi digital.
Tidak terdapat kontrak terkait imbalan kerja setelah masa kerja berakhir Direksi dan Dewan Komisaris.
Sekretaris Perusahaan
Berdasarkan surat Keputusan Dewan Komisaris No. 002/MHI-DIR/IX/19 tanggal 19 September 2019, dr. Dedi
Tedjakusnadi, MARS selaku Direktur Operasional dan Keuangan merangkap jabatadan sebagai Sekretaris
Perusahaan
Riwayat hidup Sekretaris Perusahaan Perseroan dapat dilihat pada bagian riwayat hidup Direksi.
Sekretaris Perusahaan
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk
Kantor Pusat:
Jl. Raya Serang, Km. 16,8, Tangerang 15710
Telp. (021) 5964 7937
Email: cs@metrohealthcareindonesia.co.id
Tugas dan tanggung jawab Sekretaris Perusahaan diuraikan sebagai berikut:
1. Mengikuti perkembangan pasar modal, khususnya peraturan-peraturan yang berlaku di bidang pasar modal;
2. Memberikan masukan kepada Dewan Komisaris dan Direksi Perseroan untuk mematuhi ketentuan peraturan
perundang-undangan di bidang pasar modal;
565
Page 568
3. Membantu Direksi dan Dewan Komisaris dalam pelaksanaan tata kelola Perseroan yang meliputi:
a. Keterbukaan informasi kepada masyarakat, termasuk ketersediaan informasi pada situs web Perseroan;
b. Penyampaian laporan-laporan sesuai pemenuhan ketentuan dari Otoritas Jasa Keuangan secara tepat
waktu;
c. Penyelenggaraan dan dokumentasi RUPS;
d. Penyelenggaraan dan dokumentasi rapat Direksi dan/atau Dewan Komisaris; serta
e. Pelaksanaan program orientasi terhadap Perseroan bagi Direksi dan/atau Dewan Komisaris.
4. Sebagai penghubung atau contact person antara Perseroan dengan Pemegang Saham Perseroan, Otoritas Jasa
Keuangan, dan pemangku kepentingan lainnya.
Program Pelatihan Dalam Rangka Meningkatkan Kompetensi
Informasi mengenai pengembangan kompetensi Sekretaris Perusahaan terdapat pada Pengembangan Kompetensi
Direksi.
C. Komite Audit
Komite Audit Perseroan mengacu pada Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 55/POJK.04/2015 tentang
Pembentukan dan Pedoman Pelaksanaan Kerja Komite Audit, dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya.
Komposisi Komite Audit
Dewan Komisaris Perseroan telah membentuk Komite Audit sebagaimana yang dipersyaratkan berdasarkan
ketentuan dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 55/POJK.05/2015 tentang Pembentukan dan Pedoman
Pelaksanaan Kerja Komite Audit. Berdasarkan Keputusan Di Luar Rapat Dewan Komisaris Perseroan nomor nomor
001/MHI-DEKOM/VII/2024 tanggal 18 Juli 2024, Dewan Komisaris Perseroan dengan suara bulat menyetujui
pengangkatan Ketua dan Anggota Komite Audit sejak tanggal keputusan dan akan berakhir masa jabatannya sesuai
dengan keputusan Dewan Komisaris, susunan anggota Komite Audit Perseroan adalah sebagai berikut:
Ketua Komite Audit : dr. Rico Novyanto Sp. PD
Anggota Komite Audit : Retno
Anggota Komite Audit : Dominica Dwi Putri
Bahwa Perseroan telah membuat Piagam Komite Audit Perseroan yang telah disahkan pada tanggal 18 Juli 2024, di
mana Piagam Komite Audit Perseroan telah memuat hal-hal sebagaimana diatur dalam Pasal 12 ayat (2) POJK
55/2015 dan telah dimuat dalam situs web Perseroan.
dr. Rico Novyanto Sp. PD
Dapat dilihat pada bagian keterangan tentang Dewan Komisaris
Retno
Warga Negara Indonesia, 55 tahun. Sebelum menjabat sebagai anggota Komite Audit beliau menjabat sebagai Head
G&A PT Metro Sarana Mitra Sarana tahun 2022, Head G&A PT Sehat Karunia Utama tahun 2020, dan Supervisor G&A
PT Sehat Karunia Utama tahun 2017.
Dominica Dwi Putri
Warga Negara Indonesia, 33 tahun. Sebelum menjabat sebagai anggota Komite Audit beliau menjabat sebagai Staff
Accounting PT Nano Coating Indonesia tahun 2018, dan Staff Accounting PT Sentosa Ocean Live tahun 2017. Beliau
juga merangkap sebagai Staff Accounting PT Mulia Insani Bersama sejak tahun 2018.
Masa jabatan anggota Komite Audit yang bukan merupakan anggota Dewan Komisaris Perseroan paling lama 3 (tiga)
tahun dan dapat diangkat kembali untuk paling lama 2 (dua) tahun, dengan tidak mengurangi hak Dewan Koisaris
untuk memberhentikannya sewaktu-waktu.
566
Page 569
Tugas dan Tanggung Jawab
Tugas dan tanggung jawab Komite Audit Perseroan diuraikan sebagai berikut:
- Melakukan penelaahan atas informasi keuangan yang akan dikeluarkan Perseroan kepada publik dan/atau pihak
otoritas, antara lain laporan keuangan, proyeksi, dan laporan lainnya terkait dengan informasi keuangan
Perseroan;
- Melakukan penelaahan atas ketaatan Perseroan terhadap peraturan perundang-undangan yang berhubungan
dengan kegiatan usaha Perseroan;
- Memberikan pendapat independen dalam hal terjadi perbedaan pendapat antara manajemen dan akuntan atas
jasa yang diberikan;
- Memberikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris mengenai penunjukan akuntan yang berdasarkan pada
independensi, ruang lingkup penugasan, dan imbalan jasa;
- Melakukan penelaahan atas pelaksanaan pemeriksaan oleh auditor internal dan mengawasi pelaksanaan tindak
lanjut oleh Direksi atas temuan auditor internal;
- Melakukan penelaahan terhadap aktivitas pelaksanaan manajemen risiko yang dilakukan oleh Direksi, jika
Perseroan tidak memiliki fungsi pemantauan risiko di bawah Dewan Komisaris.
- Menelaah pengaduan yang berkaitan dengan proses akuntansi dan pelaporan keuangan Perseroan;
- Melakukan penelaahan atas kecukupan pemeriksaan yang dilakukan oleh kantor akuntan publik untuk
memastikan seluruh risiko yang penting telah dipertimbangkan; serta
- Menelaah dan memberikan saran kepada Dewan Komisaris terkait adanya potensi benturan kepentingan
Perseroan.
Laporan Singkat Kegiatan Komite Audit
Pada tahun 2024, Komite Audit telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
- Melakukan pengawasan terhadap kewajaran dan keandalan Laporan Keuangan;
- Menyampaikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris perihal penunjukan auditor eksternal, berdasarkan
tingkat independensi, lingkup kerja, metodologi dan pengalaman profesional;
- Meninjau kegiatan audit internal serta mengawasi pelaksanaan tindakan korektif yang dilakukan manajemen
terkait temuan dan observasi audit internal;
- Menelaah dan mengevaluasi efektivitas dan/atau kelemahan sistem pengendalian internal Perseroan;
- Melakukan pengawasan atas ketaatan/kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dan peraturan
Perseroan; dan
- Menjaga kerahasiaan dokumen, data, dan informasi Perseroan.
Rapat Komite Audit
Hingga tanggal 31 Desember 2025, Komite Audit melaksanakan rapat sebanyak 4 pertemuan dengan tingkat
kehadiran sebagai berikut:
Rapat Komite Audit
Nama
Jumlah Rapat Kehadiran Persentase (%)
dr. Rico Novyanto Sp. PD 4 4 100
Retno 4 4 100
Dominica Dwi Putri 4 4 100
D. Komite Nominasi dan Remunerasi
Komite Nominasi dan Remunerasi merupakan komite yang bertugas membantu Dewan Komisaris dalam memastikan
proses
nominasi dan penentuan remunerasi berjalan secara objektif, efektif, dan efisien.
Komite Nominasi dan Remunerasi Perseroan mengacu pada Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 34/POJK.04/2014
tentang
567
Page 570
Komite Nominasi dan Remunerasi Perseroan atau Perusahaan Publik, dalam melaksanakan tugas dan tanggung
jawabnya.
Komposisi Komite Nominasi dan Remunerasi
Perseroan telah membentuk Komite Nominasi dan Remunerasi sebagaimana disyaratkan dalam Peraturan OJK No.
34/POJK.04/2014 tentang Komite Nominasi dan Remunerasi Perseroan atau Perusahaan Publik, berdasarkan Surat
Keputusan Dewan Komisaris di Luar Rapat Perseroan nomor 002/MHI-DEKOM/VII/2024 tanggal 18 Juli 2024,
Perseroan telah menunjuk Komite Nominasi dan Remunerasi dengan susunan sebagai berikut:
Ketua : dr. Rico Novyanto
Anggota : dr. Cynthia Tanaka Wirotanojo
Anggota : Debby Sandra
dr. Rico Novyanto
Dapat dilihat pada bagian keterangan tentang Dewan Komisaris
dr. Cynthia Tanaka Wirotanojo
Warga Negara Indonesia, 42 tahun. Sebelum menjabat sebagai anggota Komite Nominasi dan Remunerasi beliau
menjabat sebagai dokter umum Pan Medika tahun 2017.
Debby Sandra
Warga Negara Indonesia, 28 tahun. Sebelum menjabat sebagai anggota Komite Nominasi dan Remunerasi beliau
menjabat sebagai staff HRD PT Sehat Karunia Utama tahun 2018. Beliau memiliki rangkap jabatan sebagai staff HRD
Perseroan sejak tahun 2019.
Tugas dan Tanggung Jawab Komite Nominasi dan Remunerasi
1. Fungsi Nominasi
a. Memberikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris terkait komposisi jabatan anggota Direksi dan/atau
anggota Dewan Komisaris, kebijakan, serta kriteria yang dibutuhkan dalam proses nominasi dan kebijakan
evaluasi kinerja bagi anggota Direksi dan/atau anggota Dewan Komisaris.
b. Membantu Dewan Komisaris dalam melakukan penilaian kinerja anggota Direksi dan/atau anggota Dewan
Komisaris berdasarkan tolok ukur yang telah disusun sebagai bahan evaluasi.
c. Memberikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris terkait program pengembangan kemampuan anggota
Direksi dan/atau anggota Dewan Komisaris.
d. Memberikan usulan calon yang memenuhi syarat sebagai anggota Direksi dan/atau anggota Dewan
Komisaris kepada Dewan Komisaris untuk diteruskan kepada RUPS.
2. Fungsi Remunerasi
a. Memberikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris terkait struktur remunerasi, kebijakan, serta besaran
remunerasi.
b. Membantu Dewan Komisaris dalam menilai kinerja untuk memastikan kesesuaian remunerasi yang diterima
oleh masing-masing anggota Direksi dan/atau anggota Dewan Komisaris.
Laporan Singkat Komite Nominasi dan Remunerasi
Sebagai bagian dari tugas dan tanggung jawabnya, Komite Nominasi dan Remunerasi pada tahun 2024 telah
melaksanakan tugas-tugas berikut.
1. Memberikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris terkait kebijakan dan struktur remunerasi yang kompetitif
dan adil serta usulan rekomendasi besaran kompensasi/remunerasi bagi anggota Dewan Komisaris dan Direksi
Perseroan;
2. Membantu Dewan Komisaris dalam menilai dan mengevaluasi kinerja anggota Direksi dan Dewan Komisaris; dan
3. Melakukan peninjauan untuk remunerasi Dewan Komisaris dan Direksi.
568
Page 571
Rapat Komite Nominasi dan Remunerasi
Komite Nominasi dan Remunerasi Perseroan harus mengadakan rapat sekurang-kurangnya sekali setiap 4 bulan atau
sewaktu-waktu apabila dianggap perlu. Sampai dengan 31 Desember 2025, Komite Nominasi dan Remunerasi telah
melaksanakan rapat dengan rincian kehadiran masing-masing anggota sebagai berikut.
Nama Kehadiran (%)
dr. Rico Novyanto 100
dr. Cynthia Tanaka Wirotanojo 100
Debby Sandra 100
E. Internal Audit
Unit Audit Internal merupakan organ pendukung Direksi yang bertugas untuk mengevaluasi efektivitas penerapan
system manajemen risiko, pengendalian internal, dan GCG di seluruh unit kerja Perseroan. Hal tersebut dilakukan
dengan memberikan pendapat independen yang dirancang dalam rangka menambah nilai dan meningkatkan kinerja
operasi Perseroan.
Unit Audit Internal Perseroan mengacu pada Piagam Unit Audit Internal yang telah disahkan pada 24 Juni 2024
berdasarkan Surat Keputusan Direksi No. 001/MHI-DIR/VI/24 tanggal 24 Juni 2024 dalam melaksanakan tugas dan
tanggung jawabnya.
Tugas dan Tanggung Jawab Unit Audit Internal
Tugas dan tanggung jawab Unit Audit Internal Perseroan diuraikan sebagai berikut:
1. Menyusun dan melaksanakan rencana audit internal tahunan;
2. Menguji dan mengevaluasi pelaksanaan pengendalian internal dan sistem manajemen risiko sesuai dengan
kebijakan Perseroan;
3. Melakukan pemeriksaan dan Penilaian atas efisiensi serta efektivitas di bidang keuangan, akuntansi, operasional,
sumber daya manusia, pemasaran, teknologi informasi, dan kegiatan lainnya;
4. Memberikan saran perbaikan dan informasi yang objektif tentang kegiatan yang diperiksa pada seluruh tingkat
manajemen;
5. Membuat laporan hasil audit dan menyampaikannya kepada Direktur Utama dan Dewan Komisaris;
6. Memantau, menganalisis, dan melaporkan pelaksanaan tindak lanjut perbaikan yang telah disarankan;
7. Bekerja sama dengan Komite Audit;
8. Menyusun program untuk mengevaluasi mutu kegiatan audit internal yang dilakukannya; serta
9. Melakukan pemeriksaan khusus apabila diperlukan.
Komposisi Internal Audit
Kedudukan Unit Audit Internal dalam struktur organisasi Perseroan berada di bawah Direktur Utama. Pengangkatan
dan pemberhentiannya dilakukan oleh Direktur Utama dengan mempertimbangkan persetujuan Dewan Komisaris.
Pelaksanaan tugas Unit Audit Internal melalui koordinasi dengan Komite Audit dan audit eksternal. Unit Audit
Internal memiliki wewenang terhadap akses yang menyeluruh, bebas, dan tak terbatas terkait seluruh pencatatan,
properti fisik, dan karyawan Perseroan.
Direksi Perseroan telah membentuk Unit Audit Internal dan menyusun Piagam Audit Internal sesuai dengan
ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 56/POJK.04/2015 tentang Pembentukan dan Pedoman
Penyusunan Piagam Unit Audit Internal. Berdasarkan Keputusan Di Luar Rapat Direksi Nomor 001/MHI-DIR/VI/2024
tanggal 25 Juni 2024, dan telah menunjuk Henny Hidayati selaku Kepala dan anggota Unit Audit Internal.
Unit Audit Internal Perseroan harus mengadakan rapat bersama Dewan Komisaris, Direksi, dan Komite Audit
sekurang-kurangnya 3 kali dalam setahun. Selama tahun 2025, Unit Audit Internal telah melaksanakan rapat dengan
Dewan Komisaris, Direksi, dan Komite Audit sebanyak 3 kali. Agenda yang dibahas dalam rapat tersebut mengenai
569
Page 572
tindak lanjut temuan auditor eksternal, komunikasi mengenai temuan Unit Audit Internal serta tindak lanjut temuan
tersebut.
Pada tahun 2024, Unit Audit Internal melaksanakan serangkaian kegiatan audit, di antaranya mengevaluasi
efektivitas penerapan sistem pengendalian internal dan manajemen risiko dalam proses bisnis. Dalam prosesnya,
Unit Audit Internal menggunakan analisis risiko terhadap kegiatan operasional dan data keuangan bekerja sama
dengan lini bisnis dan unit pendukung lainnya di dalam penerapan manajemen risiko, termasuk di bidang tata kelola
penyimpangan dan evaluasi sistem pengendalian internal Perseroan. Selama tahun 2024, Unit Audit Internal tidak
menemukan pelanggaran material yang tidak sesuai dengan tata kelola dan sistem pengendalian internal.
F. Sistem Pengendalian Internal
Sebagai bagian dari komitmen Perseroan untuk meningkatkan kualitas implementasi GCG dan membangun
lingkungan bisnis yang sehat dan akuntabel, manajemen Perseroan telah melaksanakan penerapan sistem
pengendalian internal. Sistem pengendalian internal adalah seperangkat prosedur dan kebijakan yang mengacu pada
undang-undang dan peraturan yang berlaku dan akan diterapkan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas
kegiatan operasional dan keuangan, serta kepatuhan terhadap peraturan.
Berdasarkan kebijakan dari Direktur Utama, pelaksanaan sistem pengendalian internal di Perseroan melibatkan Unit
Audit Internal. Secara teknis, aktivitas pengendalian disesuaikan dengan kerangka kerja yang dikeluarkan oleh
Committee of Sponsoring Organizations of the Treadway Commission (COSO), yang meliputi komponen:
Kegiatan pengendalian yang dilakukan mencakup:
1. Pengendalian keuangan meliputi pemeriksaan terhadap Laporan Keuangan agar dapat memberikan jaminan atas
kebenaran informasi keuangan;
2. Pengendalian operasional meliputi pemeriksaan terhadap kegiatan operasional di bidang produksi, pemasaran,
dan pengembangan bisnis; serta
3. pengendalian kepatuhan terhadap peraturan dan perundang-undangan meliputi pemeriksaan terhadap
kesesuaian penerapan peraturan, sistem, serta prosedur internal dan eksternal Perseroan.
Guna memastikan sistem pengendalian internal telah diimplementasikan secara efektif dan efisien, Perseroan
melaksanakan evaluasi terhadap sistem pengendalian internal. Pemeriksaan dilaksanakan melalui audit atas
beberapa fungsi dan divisi yang ada di Perseroan. Rekomendasi perbaikan akan disampaikan kepada fungsi/divisi
terkait untuk ditindaklanjuti, dengan pengawasan tindak lanjut oleh Unit Audit Internal.
G. Manajemen Risiko
Perseroan menyadari bahwa implementasi sistem manajemen risiko yang memadai merupakan faktor penting dalam
menghadapi berbagai risiko, baik itu risiko ekonomi, sosial, maupun lingkungan. Implementasi manajemen risiko
Perseroan mengacu pada penyimpangan tata kelola pada sistem pengendalian Perseroan. Pengelolaan risiko
Perseroan dilakukan melalui proses identifikasi dan analisis risiko, evaluasi pengelolaan risiko, serta upaya lainnya
untuk mengurangi risiko. Direksi bertanggung jawab terhadap pengelolaan risiko yang memadai. Sementara Unit
570
Page 573
Audit Internal melakukan telaah independen melalui kegiatan audit rutin guna memberikan jaminan bahwa semua
risiko utama telah diidentifikasi dan tindakan korektif telah dilakukan. Tujuan penyusunan pedoman Manajemen
Risiko tersebut adalah untuk mengatur implementasi Manajemen Risiko di lingkungan perusahaan dan memastikan
agar pengelolaan risiko bisnis perusahaan dapat berlangsung secara terstruktur dan sistematis.
Jenis dan Mitigasi Risiko
Berikut adalah beberapa risiko utama yang berpotensi berdampak negatif terhadap keberlanjutan kegiatan usaha
Perseroan dan Entitas Anak, termasuk namun tidak terbatas pada risiko usaha yang memiliki pengaruh signifikan
terhadap kelangsungan usaha Perseroan. Untuk itu, Perseroan telah melakukan berbagai langkah mitigasi atas risiko-
risiko tersebut sebagaimana dijelaskan berikut ini.
Risiko Utama
Risiko sebagai Perusahaan Induk atas penurunan kinerja Entitas Anak
Perseroan menjaga diversifikasi portofolio rumah sakit di berbagai wilayah dan segmen layanan sehingga
ketergantungan terhadap kinerja satu Entitas Anak tertentu dapat ditekan dan dampak penurunan kinerja salah satu
unit dapat diimbangi oleh unit lainnya. Perseroan menerapkan pengawasan kinerja Entitas Anak secara berkala
melalui pemantauan indikator operasional dan keuangan, penetapan target kinerja, serta konsolidasi dan evaluasi
laporan keuangan untuk deteksi dini atas potensi penurunan kinerja. Dari sisi keuangan, Perseroan mengoptimalkan
kebijakan dividen dan pengelolaan arus kas intragrup guna menjaga likuiditas di tingkat induk serta memastikan
kemampuan Perseroan dalam memenuhi kewajibannya, termasuk kewajiban kepada pemegang Sukuk Ijarah.
Risiko Usaha
Risiko Perubahan Kebijakan Pemerintah Tentang JKN
Untuk mengelola risiko usaha yang bersifat material, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang dapat
memengaruhi hasil usaha dan kondisi keuangan, Perseroan telah mengidentifikasi dan mengambil langkah mitigasi
terhadap berbagai faktor risiko. Terkait risiko perubahan kebijakan pemerintah, khususnya dalam Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN), Perseroan secara aktif menyesuaikan diri dengan kebijakan dan target yang ditetapkan
oleh pemerintah, termasuk target Universal Health Coverage. Perseroan menjaga komunikasi dan koordinasi yang
erat dengan BPJS Kesehatan serta terus melakukan penyesuaian terhadap alur administrasi dan layanan agar tetap
sesuai dengan ketentuan terkini.
Risiko Perubahan Peraturan oleh Pemerintah dan Perolehan Perizinan
Di sisi lain, terhadap risiko perubahan peraturan dan perolehan perizinan, Perseroan berkomitmen untuk
memastikan seluruh kegiatan operasional dijalankan sesuai peraturan yang berlaku, termasuk menjaga kepatuhan
terhadap standar profesi dan melakukan pembaruan perizinan secara berkala.
Risiko Hari Pembayaran Yang Dibutuhkan Sejak Klaim Diajukan Kepada Penyedia Asuransi
Dalam menghadapi risiko keterlambatan pembayaran dari penyedia asuransi, termasuk BPJS, Perseroan menerapkan
pengelolaan piutang yang ketat dengan sistem pemantauan terpusat, serta menjalin komunikasi rutin dengan pihak
penjamin untuk memastikan kelengkapan dokumen klaim. Perseroan juga menerapkan prinsip kehati-hatian dalam
memberikan layanan dengan memperhatikan status pertanggungan pasien guna menghindari potensi klaim yang
ditolak.
Risiko Kompetitor
Sementara itu, untuk mengantisipasi risiko persaingan usaha, Perseroan terus menjaga kualitas layanan dan
meningkatkan efisiensi operasional. Langkah-langkah seperti penyediaan layanan spesialis, peningkatan pelayanan
berbasis digital, serta fokus pada pengalaman pasien dijalankan untuk menjaga daya saing, termasuk terhadap
rumah sakit swasta dari luar negeri.
Risiko Gugatan Malpraktik
Risiko gugatan malpraktik juga menjadi perhatian, mengingat potensi dampaknya terhadap operasional dan reputasi.
Oleh karena itu, Perseroan menerapkan sistem tata kelola mutu layanan, melakukan audit internal secara berkala,
571
Page 574
serta membentuk komite medis dan hukum yang menangani aduan dan potensi risiko. Perseroan juga menyediakan
pelatihan berkelanjutan bagi tenaga kesehatan untuk meminimalkan potensi kesalahan medis.
Risiko Investasi atau Aksi Korporasi
Dalam hal pengembangan usaha dan aksi korporasi, Perseroan melakukan kajian kelayakan dan analisis risiko
sebelum merealisasikan investasi atau ekspansi. Setiap langkah pengembangan bisnis dilakukan dengan
pertimbangan strategis dan kehati-hatian agar tidak membebani kondisi keuangan perusahaan.
Risiko Perubahan Tekonologi, Sumber Daya, dan Pasokan Bahan Baku
Terakhir, terhadap risiko terkait teknologi, kelangkaan sumber daya, dan pasokan bahan baku, Perseroan secara
bertahap melakukan investasi pada sistem informasi dan digitalisasi guna mendukung efisiensi operasional. Untuk
memenuhi kebutuhan tenaga kerja medis, Perseroan menjalin kemitraan dengan institusi pendidikan serta
menyediakan insentif bagi tenaga kesehatan. Sedangkan untuk mengantisipasi risiko pasokan bahan baku, Perseroan
membangun hubungan jangka panjang dengan pemasok dan menjaga tingkat persediaan yang memadai, terutama
untuk barang-barang esensial yang berdampak langsung terhadap layanan medis. Pendekatan mitigasi ini diharapkan
mampu menjaga kelangsungan operasional serta stabilitas keuangan Perseroan.
Risiko Umum
Selain risiko usaha yang dapat berdampak kepada kinerja Perseroan dan Entitas Anak. Terdapat pula risiko-risiko
umum yang dihadapi oleh Perseroan
Kondisi perekonomian secara makro atau global
Untuk memitigasi risiko yang berasal dari kondisi makroekonomi nasional maupun global, Perseroan secara aktif
memantau perkembangan ekonomi guna menyesuaikan strategi usaha secara tepat waktu. Langkah mitigasi yang
dilakukan meliputi penyesuaian struktur biaya operasional dan diversifikasi layanan kesehatan yang ditawarkan.
Strategi ini bertujuan untuk menjaga daya beli masyarakat terhadap layanan kesehatan serta memastikan
keberlanjutan kinerja keuangan Perseroan di tengah dinamika ekonomi yang fluktuatif.
Kepatuhan terhadap peraturan perundang–undangan yang berlaku terkait bidang usaha Perseroan
Perseroan berkomitmen penuh untuk memastikan bahwa seluruh kegiatan operasional dijalankan sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan yang berlaku. Mitigasi dilakukan melalui pengawasan internal yang konsisten,
konsultasi hukum yang rutin dengan pihak-pihak relevan, serta pembaruan izin operasional secara berkala.
Pendekatan ini dilakukan untuk menjaga kelangsungan usaha dan menghindari sanksi administratif maupun hukum
yang dapat timbul dari ketidakpatuhan regulasi.
Tuntutan atau gugatan hukum
Guna mengantisipasi risiko tuntutan atau gugatan hukum yang dapat berdampak pada reputasi maupun
keberlangsungan operasional, Perseroan menerapkan prinsip tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate
Governance). Selain itu, Perseroan memperkuat sistem kontraktual dan kepatuhan internal, serta memberikan
pelatihan hukum kepada karyawan untuk meningkatkan kesadaran akan risiko hukum yang mungkin timbul dalam
kegiatan sehari-hari. Pendekatan ini bertujuan untuk meminimalisir potensi sengketa dan mempercepat respons
hukum jika terjadi permasalahan.
Sistem manajemen risiko dievaluasi secara berkala untuk mengetahui tingkat efektivitasnya, sehingga Perseroan
mampu meningkatkan kualitas pengendalian risiko-risiko tersebut guna menekan dampak negatif yang ditimbulkan.
Tinjauan dilakukan melalui mekanisme pengukuran keuntungan/kerugian pada rencana dan tindakan yang telah
diambil sebelumnya. Langkahlangkah evaluasi kemudian ditindaklanjuti dengan perbaikan kelemahan penerapan
manajemen risiko.
H. Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Hidup
Perseroan berkomitmen untuk memberikan manfaat kepada lingkungan sosial serta menjaga keseimbangan dan
kelestarian alam dengan menerapkan prinsip keberlanjutan. Komitmen tersebut diwujudkan melalui program
572
Page 575
tanggung jawab sosial dan lingkungan hidup (“TJSL”) yang diharapkan mampu memberikan dampak positif bagi
seluruh pemangku kepentingan.
A. Tanggung Jawab Sosial
• Ketenagakerjaan
Di industri kesehatan yang sangat kompetitif dan selalu berkembang, sangat penting bagi Perseroan untuk memiliki
tenaga kerja yang terdiri dari bakat terbaik untuk memberikan layanan perawatan kesehatan berkualitas kepada
pasien. Oleh karenanya, Perseroan memastikan rumah sakit milik Perseroan dapat merekrut, mempertahankan, dan
mengembangkan tenaga kerja yang berbakat untuk kesuksesan berkelanjutan. Untuk mencapai ini, Perseroan
menciptakan tempat kerja yang menghargai dan mengapresiasi karyawan, memastikan karyawan aman di tempat
kerja, menjamin kesejahteraan karyawan, dan menciptakan lingkungan kerja yang kondusif dan aman.
Perseroan berkomitmen untuk menjunjung kesetaraan dan keragaman. Perseroan tidak membeda-bedakan jenis
kelamin, agama, ras, atau kelompok lain. Sebagai bagian dari komitmen Perseroan untuk menyediakan layanan
medis yang berkualitas, proses rekrutmen yang dilakukan mengikuti prinsip kesetaraan yang adil dan transparan
serta karyawan dipilih dengan hati-hati berdasarkan standar kompetensi pendidikan. Sejalan dengan komitmen
Perseroan terhadap tanggung jawab sosial, Perseroan tidak mempekerjakan pekerja di bawah umur atau melakukan
kerja paksa di seluruh unit Perseroan.
Perseroan memprioritaskan pertumbuhan dan perkembangan karyawan dengan menyediakan fasilitas yang
dibutuhkan untuk kemajuan karier karyawan. Untuk mencapai hal ini, Perseroan menyediakan berbagai macam
program pelatihan dan pengembangan karyawan yang disesuaikan dengan keahlian, kebutuhan dan kemampuan
karyawan.
Program Pengembangan Kompetensi
Frekuensi
No Materi Pengembangan Kompetensi
Pelatihan
1 Raspro Arts Antimicrobial Stewardship Round Table Simulation 3
2 Pelatihan Intensive Care Unit (ICU) Dasar 1
3 Pelatihan Penanganan Gawat Darurat Obstetri Neonatus (PPGDON) 1
4 Pelatihan Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berbasis Electronic Medical
Record 3
5 Pelatihan Dialisis Perawat di Rumah Sakit dan Klinik 1
6 Membedah Pasal 193 Undang-Undang Kesehatan Omnibus Law 2
7 Seminar Kefarmasian dan Musyawarah Cabang oleh Persatuan Ahli Farmasi Indonesia 1
8 Sarasehan Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Banten 1
9 Implementasi Peraturan Pemerintah No. 22 Tahun 2021 dan Peraturan Menteri
Lingkungan Hidup dan Kehutanan No. P5 Tahun 2018 1
10 Pendalaman Pengetahuan tentang Measles Rubella 1
11 Pelatihan Contraception Technology Update 1
12 Pelayanan Prima dan Titik Persepsi Kritis 1
13 Workshop Coding Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia: Clinical Documentation
Improvement and Utilization Review Based on Casemix 1
14 Pelatihan Resusitasi Neonatus 1
15 On the Job Training Asuhan Kegawatdaruratan 1
16 Supervisory Program 1
17 Asertivnes Program 1
18 Monitoring Efek Samping Obat 1
19 Cara Memberi Salam, Etika Bertelpon, Standar Layanan dan Handling Komplain 6
20 Refresh Basic Trauma Cardiac Life Support, Basic Life Support, Early Warning Score, and
Cardiopulmonary Resuscitation 2
21 Refresh Pelatihan Elektrokardiogram 11
573
Page 576
Frekuensi
No Materi Pengembangan Kompetensi
Pelatihan
22 Workshop Manajemen Risiko 1
23 Orientasi Umum 1
24 Sosialisasi Manajemen Risiko Terintegrasi 1
25 Manajemen Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) 1
26 Keamanan Pangan dan Hazard Analysis and Critical Control 1
27 Tantangan dan Peluang Rumah Sakit dalam Manajemen klaim BPJS Kesehatan di Rumah
Sakit 1
Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Bagi Perseroan, komitmen pada Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) karyawan merupakan suatu prioritas dan
diwujudkan dengan menyediakan lingkungan kerja yang layak dan aman. Komitmen Perseroan terhadap kesehatan
dan keselamatan kerja mengacu pada Peraturan Pemerintah No. 50 tahun 2012 tentang Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerja, serta Peraturan Menteri Kesehatan No. 66 tahun 2016 tentang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja di Rumah Sakit. Beberapa kegiatan yang dilakukan Perseroan terkait kesehatan dan keselamatan
kerja bagi karyawan, yaitu:
1. Mitigasi risiko atas terjadinya penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja melalui pelaksanaan program
Kesehatan dan Keselamatan Kerja Di Rumah Sakit (K3RS);
2. Mengikutsertakan seluruh karyawan pada program asuransi Kesehatan dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
(BPJS). Perseroan juga mengikutsertakan karyawan dalam programBPJS Ketenagakerjaan yang meliputi Program
Jaminan Hari Tua (JHT), Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Program Jaminan Kematian (JK), serta Jaminan
Pensiun (JP);
3. Menyediakan pelatihan terkait K3 kepada seluruh insan Perseroan pada berbagai jabatan; serta
4. Menyediakan sarana keselamatan kerja, seperti Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dan hidran, petunjuk jalur
evakuasi, simulasi evakuasi keadaan darurat, sprinkle, serta alat deteksi asap.
Pengaduan masalah terkait ketenagakerjaan dan K3 dapat disampaikan langsung kepada Kepala Divisi atau
disampaikan melalui e-mail. Setiap pengaduan yang masuk akan diproses dan ditindaklanjuti dengan baik dan
profesional. Selama 3 tahun terakhir, Perseroan tidak menerima adanya pengaduan terkait ketenagakerjaan dan K3.
• Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat
Perseroan menyadari bahwa masyarakat setempat merupakan pemangku kepentingan yang penting bagi kegiatan
usaha dan berupaya meningkatkan kesejahteraan mereka, terutama melalui aktivitas di bidang pengembangan
kesehatan masyarakat.
Di tahun 2025, Perseroan menyelenggarakan edukasi tentang berbagai isu kesehatan terkini dalam rangka
meningkatkan kesadaran masyarakat. Kegiatan edukasi yang dilaksanakan tersebut sebagai berikut:
1 Penyuluhan kesehatan bulan k3 Nasional di PT Dian Pandu Pratama
2 Penyuluhan dan pemeriksaan mata kader PKK Cikarang Timur
3 Pojok konsultasi PT Epson
4 Health Talk Basic Life Support PT MSL
5 Health Talk Gizi di SD Asy- Syarif Cikarang
6 Penyuluhan dan pemeriksaan kanker serviks di Batalyon D Pelopor Brimob
7 Penyuluhan dan pemeriksaan katarak di Cikarang Timur
8 Pojok konsultasi gratis di PT Mayora
9 Health Talk di PT Salim Ivomas Pratama
10 Sosialisasi kesehatan gigi dan anak dengan PPDT Darul Quran
Selain kegiatan edukasi kesehatan kepada masyarakat, berbagai kegiatan bakti sosial juga diselenggarakan oleh
Perseroan, meliputi:
574
Page 577
1 Kegiatan Posyandu balita si seluruh wilayah Jakarta Utara
2 Baksos hari orang sakit di Gereja Katolik Paroki Santo Xaverius, Tanjung Priok
3 Pelayanan Kesehatan gratis bersama REVOCIETY di wilayah Jakarta Utara
4 Bakti Sosial Gereja Katolik Santi Mikael Yonif Para Raider 503, Mojokerto
5 Pemeriksaan Kesehatan di Hut TNI 80, Mojokerto
6 Pemeriksaan Kesehatan di acara Zumba dan Aerobic Mojosari
7 Pemeriksaan dan pengobatan gratis di desa Labansari Cikarang
8 Mini Medical Check Up untuk warga sekitar perumahan Developer Green Bestari Park Tangerang
9 Pengadaan posyandu di Cikarang Timur
10 Fisioterapi gratis di Klinik Kemala Cikarang Timur
Dampak Operasi terhadap Masyarakat Sekitar
Sebagai warga korporasi yang bertanggung jawab, Perseroan selalu memastikan kegiatan rumah sakit yang
dijalankan dapat menciptakan dampak positif bagi masyarakat sekitar. Jaringan rumah sakit Perseroan yang
beroperasi di wilayah potensial membuka peluang bagi Perseroan untuk menyentuh kehidupan berbagai
masyarakat, untuk mendukung inisiatif pemerintah memberi akses setara ke layanan kesehatan bagi seluruh rakyat
Indonesia. Selain berupaya menawarkan layanan kesehatan yang berkualitas ke masyarakat, inisiatif pengembangan
dan pemberdayaan masyarakat Perseroan juga diharapkan mampu meningkatkan kemampuan dan kesejahteraan
masyarakat sekitar di mana Perseroan beroperasi.
Selain dampak positif, keberadaan Perseroan juga membawa dampak negatif bagi masyarakat, di antaranya
timbulnya limbah medis yang dapat membahayakan lingkungan dan kesehatan masyarakat, penyebaran infeksi yang
didapat di rumah sakit, serta tingginya biaya layanan kesehatan. Untuk mengatasi hal tersebut Perseroan senantiasa
mengelola limbah secara ketat dan sesuai aturan, menerapkan protokol khusus bagi penyakit menular, dan bekerja
sama dengan BPJS Kesehatan maupun asuransi kesehatan lainnya agar layanan kesehatan Perseroan dapat dijangkau
semua lapisan masyarakat.
Mekanisme Pengaduan Masyarakat
Masyarakat dapat menyampaikan pengaduan terkait pelaksanaan program pengembangan dan pemberdayaan
masyarakat Perseroan kepada Divisi HRD dan Legal. Setiap pengaduan yang masuk akan diproses dan ditindaklanjuti
dengan baik dan profesional. Selama 3 tahun terakhir Perseroan tidak menerima adanya pengaduan dari masyarakat.
• Perlindungan Pasien dan Pengunjung
Memastikan keselamatan pasien dan pengunjung yang datang ke rumah sakit merupakan aspek penting yang tidak
dapat diabaikan. Perseroan menyadari hal ini dan berkomitmen untuk menyediakan pelayanan terbaik dan setara
untuk seluruh pasien dengan memenuhi persyaratan akreditasi yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit
(KARS) di rumah sakit Perseroan. Di akhir tahun 2025, 6 rumah sakit Perseroan telah memenuhi persyaratan
akreditasi yang ditetapkan oleh KARS.
Inovasi Produk dan Layanan
Dalam rangka menawarkan akses layanan kesehatan yang lebih luas bagi pasien, Perseroan memiliki rencana
pengembangan usaha di bidang teknologi layanan kesehatan. Ke depannya, akan dibangun aplikasi yang bertujuan
memudahkan masyarakat mendapatkan layanan kesehatan secara online maupun secara konvensional di jaringan
Metro Hospitals Grup.
Selain itu, Perseroan melakukan berbagai promo paket dan layanan kesehatan antara lain:
1 Promo medical check up sesuai usia;
2 Promo scalling gigi;
3 Bakti sosial RSU Metro Hospitals M Toha dengan Yayasan Budha Tzu Chi;
4 Promo video kreasi tentang patient safety;
575
Page 578
5 USG 4D dengan harga khusus Rp600.000,-;
6 Paket vaksin anak;
7 Paket operasi caesar eracs enhanced recovery after caesarean surgery;
8 Paket persalinan normal;
9 Paket kesehatan reproduksi wanita;
10 Paket magical moment;
11 Paket perawatan gigi;
12 Paket khitan;
13 Paket merdeka HUT RI;
14 Promo 11-11; dan
15 Gebyar diskon year and sale.
Produk dan Layanan yang Sudah Dievaluasi Keamanannya bagi Pasien dan Produk yang Ditarik Kembali
Setiap produk dan layanan kesehatan baru yang diluncurkan harus telah melewati proses evaluasi yang menyeluruh
oleh seluruh departemen. Hal tersebut bertujuan untuk menjamin terpenuhinya standar dan peraturan di bidang
perlindungan pasien dan kualitas. Selain itu, semua produk dari pihak ketiga, seperti produk farmasi, bersumber dari
pemasok yang memiliki reputasi guna menjamin kepatuhan terhadap berbagai standar yang berlaku di bidang
kualitas dan pelabelan produk.
Pada tahun 2025, 100% produk dan layanan Perseroan telah dievaluasi keamanannya serta tidak ada pelanggaran
peraturan terkait kesehatan dan keamanan produk dan layanan, atau insiden penarikan kembali produk dan layanan.
B. Tanggung Jawab Lingkungan Hidup
Perseroan melakukan beberapa upaya yang dimaksud untuk tetap selaras menjadi Perseroan yang memiliki tata
kelola yang baik terhadap lingkungan hidup, beberapa yang dimaksud adalah sebagai berikut:
• Penggunaan Energi
Listrik menjadi sumber energi utama yang dimanfaatkan oleh Perseroan. Pasokan listrik diperoleh dari PT Perusahaan
Listrik Negara (Persero). Mengingat kebutuhan rumah sakit untuk mengoperasikan berbagai peralatan pendukung
kehidupan secara terus-menerus, rumah sakit juga dilengkapi dengan generator listrik berbahan bakar diesel yang
dioperasikan pada kondisi darurat. Selain itu, Perseroan juga menggunakan sumber energi dari bahan bakar minyak
untuk menunjang operasional kendaraan sehari-hari.
• Penggunaan Air
Akses terhadap air bersih yang mudah sangatlah penting di lingkungan rumah sakit. Hal ini bertujuan untuk menjaga
kebersihan, higienitas, serta mengurangi risiko penyebaran penyakit di rumah sakit. Namun demikian, penggunaan
air yang berlebihan dapat memberikan dampak negatif pada lingkungan. Oleh karena itu, Perseroan berkomitmen
untuk memanfaatkan sumber daya air seefisien mungkin tanpa mengurangi kualitas pelayanan kesehatan.
Perseroan telah mengimplementasikan berbagai langkah untuk meningkatkan efisiensi penggunaan air, seperti
melakukan sosialisasi tentang penggunaan air secara bijak, memastikan keran air tidak dibiarkan terbuka tanpa
penggunaan, serta mengolah air limbah agar dapat digunakan kembali, baik untuk pembilasan maupun penyiraman
tanaman.
• Penggunaan Material yang Ramah Lingkungan
Perseroan berkomitmen untuk menggunakan material ramah lingkungan dalam kegiatan operasional dengan cara
mengurangi penggunaan bahan yang tidak dapat diperbarui. Perseroan juga menerapkan sistem penyimpanan
sediaan yang terintegrasi dan komprehensif untuk melindungi sediaan dari potensi kerusakan akibat kesalahan
penanganan serta mencegah timbulnya limbah yang tidak diperlukan.
Setiap tahunnya, Perseroan terus menginisiasi berbagai upaya untuk mengurangi pemakaian plastik, kertas, dan tisu.
Detail inisiatif tersebut dijelaskan sebagai berikut.
576
Page 579
Kebijakan Pengurangan Penggunaan Plastik Penjelasan
Mengurangi penggunaan sedotan plastik di ruang rawat Mengurangi penggunaan sedotan plastik di ruang-ruang
inap rawat untuk pasien rawat inap.
Mengganti gelas plastik untuk karyawan dengan gelas isi Mengganti gelas air mineral dalam gelas plastik untuk
ulang karyawan menjadi gelas atau botol isi ulang.
Menggantinya dengan kantong kertas yang dapat didaur
Mengurangi penggunaan kantong plastik di farmasi
ulang.
Kebijakan Pengurangan Penggunaan Kertas dan Tisu Penjelasan
Menggunakan kertas bolak-balik Menggunakan kertas dengan dua sisi agar lebih hemat.
Menggunakan kertas untuk fotokopi, menulis draf
Menggunakan kertas hanya untuk keperluan tertentu
informal, atau memo saja.
Menggunakan surat elektronik untuk pengiriman
Memanfaatkan surat elektronik
dokumen.
• Pengelolaan Limbah
Kegiatan operasional di rumah sakit Perseroan menghasilkan berbagai jenis limbah, baik limbah padat maupun
cair, yang mengandung unsur Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) atau non-B3. Limbah rumah sakit
dikategorikan sebagai limbah yang lebih berbahaya dibandingkan dengan limbah biasa. Oleh karena itu, rumah
sakit menerapkan kebijakan pengelolaan limbah yang lebih ketat untuk mencegah penyebaran penyakit.
Limbah Padat
Limbah utama yang dihasilkan dari operasional rumah sakit Perseroan meliputi limbah B3 yang terdiri dari
limbah padat B3 dan limbah infeksius, serta limbah non-B3 yang berupa limbah domestik. Proses pengelolaan
limbah padat B3 di Perseroan mencakup:
a. Limbah infeksius yang dihasilkan dari ruangan diangkut menggunakan troli tertutup oleh petugas
kebersihan menuju Tempat Pembuangan Sementara (TPS).
b. Petugas kebersihan menaruh limbah di TPS sesuai karakteristiknya. Limbah tersebut kemudian
dikumpulkan oleh pihak ketiga untuk dibawa dan dimusnahkan menggunakan insinerator atau metode
lainnya.
c. Pihak ketiga memberikan bukti manifest kepada petugas rumah sakit sebagai bukti bahwa limbah telah
dimusnahkan.
• Efluen
Perseroan menghasilkan efluen dari penggunaan air oleh pasien dan staf. Pengelolaan efluen dilakukan melalui
Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) untuk mencegah masuknya zat berbahaya ke saluran pembuangan di
sekitar. Efluen yang berasal dari laboratorium dipisahkan terlebih dahulu dan ditampung, kemudian diolah
menggunakan proses kimia-fisika. Setelah itu, air hasil olahan tersebut dialirkan bersama-sama dengan efluen
lain untuk kemudian diolah lebih lanjut menggunakan proses pengolahan biologis.
13. Sumber Daya Manusia
Sumber Daya Manusia merupakan hal yang vital bagi Perseroan sebagai mitra untuk mencapai keberhasilan
setiap usaha dan kegiatannya. Perseroan menyadari bahwa kinerja usaha Perseroan sangat terpengaruh dengan
kondisi sumber daya manusia, sehingga kebijakan manajemen sehubungan dengan peran sumber daya manusia
antara lain diwujudkan dalam pemenuhan peraturan-peraturan Pemerintah dalam hal ketenagakerjaan juga
fasilitas lainnya.
Perseroan memberikan fasilitas kepada karyawannya meliputi tunjangan perawatan dan pengobatan kesehatan,
upah selama sakit, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan kematian bukan kecelakaan kerja, istirahat mingguan
dan harian, cuti hamil, keselamatan kerja dan perlengkapan kerja, pemberian fasilitas Kendaraan Dinas untuk
pekerja dengan jabatan tertentu dan Program Pelatihan dan Pengembangan secara internal untuk kebutuhan
khusus dan apabila secara internal tidak memadai maka kan diadakan secara eksternal. Hingga tanggal 31
Desember 2025 dan 31 Desember 2024, Perseroan dan Entitas Anak memiliki masing-masing 811 dan 742
karyawan tetap.
577
Page 580
Komposisi Karyawan Perseroan dan Entitas Anak
A. Komposisi karyawan Perseroan dan Entitas Anak menurut jenjang pendidikan
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
Perseroan
S2 2 2
S1 2 7
Diploma - -
SMA - -
SMP - -
SD - -
Sub-Total 4 9
MIB
S2 4 3
S1 144 105
Diploma 126 123
SMA 14 15
Sub-Total 288 246
BL
S2 3 2
S1 98 53
Diploma 71 63
SMA 9 4
SMP 1 -
Sub-Total 122 122
KKB
S2 5 2
S1 75 53
Diploma 50 63
SMA 10 4
SMP 1 -
Sub-Total 141 122
HPM
S2 1 1
S1 83 80
Diploma 65 50
SMA 16 17
Sub-Total 165 148
INI
S2 2 2
S1 38 29
Diploma 43 42
SMA 5 9
SMP - -
Sub-Total 88 82
B. Komposisi karyawan Perseroan dan Entitas Anak Berdasarkan Jabatan
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
Perseroan
Direktur - -
Manajer 4 7
Kepala Unit - 2
578
Page 581
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
Penanggung Jawab - -
Staf - -
Sub-Total 4 9
MIB
Direktur 1 1
Manajer 7 5
Kepala Unit 1 20
Penanggung Jawab 19 5
Staf 260 254
Sub-Total 288 285
BL
Direktur 1 1
Manajer 2 3
Kepala Unit 16 20
Penanggung Jawab 1 3
Staf 162 104
Sub-Total 182 131
KKB
Direktur 1 1
Manajer 4 4
Kepala Unit 6 3
Penanggung Jawab 3 13
Staf 127 116
Sub-Total 141 137
HPM
Direktur 1 1
Manajer 6 6
Kepala Unit 23 20
Penanggung Jawab 1 1
Staf 134 141
Sub-Total 165 169
INI
Direktur 1 1
Manajer 1 3
Kepala Unit 6 4
Penanggung Jawab 6 7
Staf 74 71
Sub-Total 88 86
C. Komposisi karyawan Perseroan dan Entitas Anak Berdasarkan Status Kepegawaian
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
Perseroan
Tetap 4 9
Tidak Tetap - -
Sub-Total 4 9
MIB
Tetap 288 231
Tidak Tetap - 54
Sub-Total 288 285
BL
Tetap 165 70
Tidak Tetap - 61
579
Page 582
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
Sub-Total 165 131
KKB
Tetap 131 77
Tidak Tetap 10 60
Sub-Total 141 137
HPM
Tetap 165 140
Tidak Tetap - 29
Sub-Total 165 169
INI
Tetap 88 11
Tidak Tetap - 75
Sub-Total 88 86
D. Komposisi karyawan Perseroan dan Entitas Anak Berdasarkan Aktivitas Utama
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
Perseroan
Manajemen Rumah Sakit 2
Komite - -
Tim Casemix - -
Pelayanan dan Penunjang Medis - -
Keperawatan - -
- -
Departemen Sumber Daya Manusia dan Bidang Umum
2
Keuangan dan Akuntansi 2 2
Pemasaran - 2
Administrasi - 3
Sub-Total 4 9
MIB
Manajemen Rumah Sakit 8 5
Komite 4 3
Tim Casemix 5 6
Pelayanan dan Penunjang Medis 63 67
Keperawatan 143 147
Departemen Sumber Daya Manusia dan Bidang Umum 14 13
12 39
Keuangan dan Akuntansi
6
Pemasaran - 5
Administrasi 33 -
IT - -
Sub-Total 288 285
BL
Manajemen Rumah Sakit 3 4
Komite 2 2
Tim Casemix 3 2
Pelayanan dan Penunjang Medis 50 39
Keperawatan 97 64
Departemen Sumber Daya Manusia dan Bidang Umum 9 6
5 12
Keuangan dan Akuntansi
13
Pemasaran - 2
Sub-Total 182 131
580
Page 583
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
KKB
Manajemen Rumah Sakit 4 4
Komite 1 1
Tim Casemix 3 3
Pelayanan dan Penunjang Medis 34 32
Keperawatan 68 65
Departemen Sumber Daya Manusia dan Bidang Umum 13 14
7 7
Keuangan dan Akuntansi
3
Pemasaran - 2
Administrasi 8 9
Sub-Total 141 137
HPM
Manajemen Rumah Sakit 7 7
Komite 1 2
Tim Casemix 3 3
Pelayanan dan Penunjang Medis 48 43
Keperawatan 70 74
Departemen Sumber Daya Manusia dan Bidang Umum 14 14
13 12
Keuangan dan Akuntansi
3
Pemasaran - 13
Administrasi 6 1
Sub-Total 165 169
INI
Manajemen Rumah Sakit 2 4
Komite 1 1
Tim Casemix 2 2
Pelayanan dan Penunjang Medis 23 23
Keperawatan 33 30
Departemen Sumber Daya Manusia dan Bidang Umum 8 7
11 11
Keuangan dan Akuntansi
8
Pemasaran - 8
Administrasi 0 0
Sub-Total 88 86
E. Komposisi karyawan Perseroan dan Entitas Anak Berdasarkan Usia
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
Perseroan
>40 Tahun 4 2
30 – 40 Tahun - 5
20 – 30 Tahun - 2
<20 tahun - -
Sub-Total 4 9
MIB
>40 Tahun 63 25
30 – 40 Tahun 182 82
20 – 30 Tahun 43 178
Sub-Total 288 285
BL
>40 Tahun 6 22
581
Page 584
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
30 – 40 Tahun 17 70
20 – 30 Tahun 159 39
Sub-Total 182 131
KKB
>40 Tahun 25 9
30 – 40 Tahun 90 51
20 – 30 Tahun 26 77
Sub-Total 141 137
HPM
>40 Tahun 27 29
30 – 40 Tahun 77 61
20 – 30 Tahun 61 79
Sub-Total 165 169
INI
>40 Tahun 11 9
30 – 40 Tahun 41 40
20 – 30 Tahun 36 37
Sub-Total 88 86
F. Komposisi karyawan Perseroan dan Entitas Anak Berdasarkan Lokasi
Keterangan 31 Desember 2025 31 Desember 2024
Perseroan
Tangerang 4 9
Jakarta - -
Bekasi - -
Sub-Total 4 9
MIB
Tangerang 288 285
Sub-Total 285 285
BL
Tangerang 182 131
Sub-Total 182 131
KKB
Bekasi 141 137
Sub-Total 141 137
HPM
Mojokerto 165 169
Sub-Total 165 169
INI
Jakarta 88 86
Sub-Total 88 86
Sampai dengan Prospektus ini diterbitkan Perseroan tidak memiliki serikat pekerja, tidak mempekerjakan tenaga
kerja asing dan pegawai yang memiliki keahlian khusus, yang apabila pegawai tersebut tidak ada, tidak akan
mengganggu kelangsungan kegiatan operasional usaha Perseroan.
E. Program Kepemilikan Saham Karyawan
Perseroan tidak memiliki program opsi kepemilikan saham oleh karyawan dan manajemen sehingga karyawan dan
manajemen tidak mempunyai kepemilikan saham atas Perseroan. Kepemilikan saham seluruhnya dimiliki oleh
Pemerintah Republik Indonesia.
582
Page 585
14. Perkara Yang Dihadapi Perseroan, Perusahaan Anak, Direksi, dan Dewan komisaris Perseroan dan Perusahaan
Anak
Sampai dengan Prospektus ini diterbitkan dan didukung oleh Surat Pernyataan Perseroan dan Surat Pernyataan
Perusahaan Anak masing-masing tertanggal 11 Juni 2026, serta berdasarkan Surat Pernyataan masing-masing
anggota Direksi dan anggota Dewan Komisaris Perseroan dan Perusahaan Anak tertanggal 11 Juni 2026.
Perseroan, Perusahaan Anak, Dewan Komisaris, dan Direksi Perseroan dan Perusahaan Anak tidak sedang
menghadapi atau terlibat sebagai pihak, baik dalam kapasitasnya sebagai penggugat, tergugat, pemohon,
termohon dan/atau kapasitas lainnya, dalam suatu perkara, sengketa dan/atau perselisihan yang bersifat
material yang dapat mempengaruhi secara material terhadap kegiatan dan kelangsungan usaha Perseroan dan
Perusahaan Anak serta rencana Penawaran Umum Sukuk Ijarah ini, baik perkara perdata, pidana, kepailitan, tata
usaha negara, hubungan industrial, arbitrase, pajak, monopoli dan/atau persaingan usaha tidak sehat, kepailitan
dan/atau perkara-perkara lainnya, baik pada lembaga-lembaga peradilan, arbitrase dan/atau lembaga atau
institusi penyelesaian perselisihan lainnya di seluruh wilayah Republik Indonesia, termasuk tetapi tidak pada
terbatas Pengadilan Negeri, Pengadilan Tinggi, Mahkamah Agung, Pengadilan Niaga, Pengadilan Tata Usaha
Negara, Pengadilan Hubungan Industrial, Badan Arbitrase Nasional Indonesia, dan/atau Badan Arbitrase Pasar
Modal Indonesia, maupun di luar wilayah Republik Indonesia.
15. Keterangan Singkat Mengenai Pemegang Saham Berbentuk Badan Hukum
A. Metro Healthcare International (”MHI”)
Riwayat Singkat
MHI adalah suatu perseroan terbatas yang telah didirikan berdasarkan hukum dan peraturan perundang-
undangan Republik Indonesia dengan nama “PT Anugrah Kasih Rajawali”, yang berkedudukan di Jakarta Selatan
berdasarkan Akta Pendirian MHI nomor 908 tanggal 14 November 2016 dibuat oleh Widya Agustyna, Sarjana
Hukum, Notaris di Kabupaten Tangerang, yang telah mendapat Pengesahan Pendirian Badan Hukum MHI dari
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0050532.AH.01.01.Tahun 2016 tanggal
14 November 2016 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0135296.AH.01.11. Tahun 2016 tanggal 14
November 2016, serta berdasarkan Surat Keterangan nomor 001/s.ket.KA/IV/2025 dikeluarkan oleh Kartika
Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Indramayu, tanggal 30 April 2025 pencetakan
Berita Negara Republik Indonesia sedang dalam proses pengurusan.
Nama MHI berubah menjadi “Metro Healthcare International” berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para
Pemegang Saham MHI nomor 01 tanggal 3 Februari 2022 dibuat di hadapan Arief Yulianto, Sarjana Hukum,
Magister Kenotariatan, notaris di Kota Cirebon, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran
Dasar MHI dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0008549.AH.01.02.Tahun 2022 tanggal 3 Februari 2022 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0023857.AH.01.11.Tahun 2022 tanggal 3 Februari 2022, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik
Indonesia nomor 082 tanggal 11 Oktober 2024, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 032219
Tahun 2024.
Kegiatan Usaha
Sesuai dengan Pasal 3 Anggaran Dasar MHI sebagaimana Akta Pendirian MHI nomor 908 tanggal 14 November
2016 dibuat oleh Widya Agustyna, Sarjana Hukum, Notaris di Kabupaten Tangerang, yang telah mendapat
Pengesahan Pendirian Badan Hukum MHI dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor
AHU-0050532.AH.01.01.Tahun 2016 tanggal 14 November 2016 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan
yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0135296.AH.01.11.Tahun 2016 tanggal 14 November 2016, serta berdasarkan Surat Keterangan nomor
001/s.ket.KA/IV/2025 dikeluarkan oleh Kartika Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten
583
Page 586
Indramayu, tanggal 30 April 2025 pencetakan Berita Negara Republik Indonesia sedang dalam proses
pengurusan, maksud dan tujuan serta kegiatan usaha MHI adalah sebagai berikut:
1. Maksud dan tujuan MHI ialah berusaha di bidang perdagangan, pengangkutan, pembangunan,
perindustrian, jasa, percetakan, perbengkelan, pertanian dan kehutanan;
2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas MHI dapat melaksanakan kegiatan usaha sebagai
berikut:
a. Menjalankan perdagangan pada umumnya termasuk impor dan ekspor, dagang interinsuler dan
lokal, baik untuk perhitungan sendiri maupun untuk perhitungan orang atau badan lain atas dasar
komisi atau secara amanat dan bertindak sebagai leveransi, grosir, distributor, komisioner,
perwakilan atau peragenan dari perusahaan-perusahaan atau badan hukum lain, baik dari dalam
maupun dari luar negeri;
b. Menjalankan usaha pengangkutan di darat dengan menerima dan mengangkut orang dan/atau
barang-barang dari tempat yang satu ke tempat yang lain dengan mempergunakan bus dan truk;
c. Mengusahakan biro bangunan dengan menerima, merencanakan dan melaksanakan pembangunan
rumah-rumah, gedung-gedung, jembatan-jembatan, jalanan-jalanan, pekerjaan dari beton,
pengerukan, pembuatan saluran air, irigasi, pemasangan instalasi listrik, air leiding, gas, telepon,
pemeliharaan dan perawatan bangungan-bangunan dan lain-lain pembangunan atau bertindak
sebagai kontraktor umum;
d. Mengusahakan industri berat/ringan termasuk industri wood working dan furniture (mebel),
industri keramik dan tanah liat, industri kerajinan tangan, industri makanan, industri elektronika dan
industri lainnya serta memperdagangkan hasil-hasilnya;
e. Bergerak di bidang jasa di antaranya jasa konsultasi bidang manajemen sumber daya manusia, jasa
pelatihan dan keterampilan tenaga kerja, jasa rekrutmen dan pembinaan tenaga kerja, jasa
konsultasi pemasaran, dan survey pasar, jasa konsultasi bidang bisnis, manajemen dan administrasi,
jasa pengelolaan data, jasa konsultasi bidang pengelolaan manajemen perusahaan, jasa konsultasi
bidang studi perencanaan, jasa konsultasi bidang pengelolaan manajemen perusahaan, jasa
konsultasi bidang study perencanaan, jasa pengembangan bisnis dan jasa-jasa lainnya, kecuali di
bidang jasa hukum dan perpajakan;
f. Bergerak di bidang usaha percetakan meliputi percetakan buku-buku, majalah-majalah dan tabloid,
kartonase, dan penjilidan serta usaha-usaha yang terkait;
g. Mengusahakan usaha perbengkelan meliputi perawatan, pemeliharaan dan perbaikan mesin-mesin
kendaraan bermotor dan mobil, mendirikan showroom, pemasangan aksesoris kendaraan serta
menyediakan suku cadang kendaraan bermotor dan mobil;
h. Menjalankan usaha di bidang pertanian, kehutanan, perkebunan, peternakan, dan perikanan.
Kegiatan usaha yang benar-benar dijalankan oleh MHI saat ini adalah sebagai perusahaan investasi
Struktur Permodalan
Sesuai dengan Pasal 4 Anggaran Dasar MHI sebagaimana dimaksud dalam Akta Pernyataan Keputusan Para
Pemegang Saham MHI nomor 11 tanggal 11 November 2022, dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, notaris di Kota Cirebon, yang telah mendapat Persetujuan Perubahan Anggaran
Dasar MHI dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0085232.AH.01.02.Tahun 2019 tanggal 24 November 2022, Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Anggaran
Dasar MHI yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia nomor AHU-AH.01.03-
0317120 tanggal 24 November 2022, dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0236215.AH.01.11.Tahun 2022
tanggal 24 November 2022, serta telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 088 tanggal
1 November 2024, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 035023 Tahun 2024, struktur
permodalan dan susunan pemegang saham MHI adalah sebagai berikut:
Modal Dasar : Rp2.800.000.000.000,00 (dua triliun delapan ratus miliar Rupiah) yang terbagi atas
2.800.000 (dua juta delapan ratus ribu) saham, masing-masing saham bernilai
nominal sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta Rupiah).
584
Page 587
Modal Ditempatkan : Rp710.100.000.000,00 (tujuh ratus sepuluh miliar seratus juta Rupiah) yang
terbagi atas 710.100 (tujuh ratus sepuluh ribu seratus) saham, masing-masing
saham bernilai nominal sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta Rupiah).
Modal Disetor : Rp710.100.000.000,00 (tujuh ratus sepuluh miliar seratus juta Rupiah) yang
terbagi atas 710.100 (tujuh ratus sepuluh ribu seratus) saham, masing-masing
saham bernilai nominal sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta Rupiah).
Susunan pemegang saham dan jumlah saham yang dimiliki adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp1.000.000,00 per saham
Keterangan Jumlah Saham Jumlah Nilai Nominal %
(Lembar) (Rupiah)
Modal Dasar 2.800.000 2.800.000.000.000,00
Modal Ditempatkan dan Disetor Penuh:
1. PT Astro Global Investment 702.999 702.999.000.000,00 99,00
2. PT Pesona Indojaya Pratama 7.101 7.101.000.000,00 1,00
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor 710.100 710.100.000.000,00 100,00
Penuh
Jumlah Saham dalam Portepel 2.089.100 2.089.900.000.000
Pengurusan dan Pengawasan
Berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham MHI nomor 06 tanggal 11 Oktober 2024, dibuat
di hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Jakarta Selatan, yang telah
mendapat Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia nomor AHU-AH.01.09-0262494 tanggal 11 Oktober 2024 dan telah didaftarkan dalam Daftar
Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor
AHU-0218651.AH.01.11.Tahun 2024 tanggal 11 Oktober 2024, susunan anggota Direksi dan Dewan Komisaris
MHI adalah sebagai berikut:
Direksi
Direktur : Henry Kembaren
Dewan Komisaris
Komisaris : Yenni Tri Purwani
16. Keterangan Singkat Mengenai Entitas Anak
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan memiliki, baik langsung maupun tidak langsung, lebih dari
50% (lima puluh persen) saham Entitas Anak dan/atau memiliki pengendalian atas manajemen Entitas Anak
berikut ini:
Nama Kegiatan Usaha yang Domisili Presentase Tahun Tahun Tahun Kontribusi
Dijalankan Kepemilikan Pendirian Penyertaan Operasional Pendapatan(%)
Beroperasi
Aktivitas rumah sakit
MIB Tangerang 97,50% 2008 2019 2008 38,3360%
swasta
Aktivitas rumah sakit
KKB Bekasi 100,00% 2012 2019 2016 10,0374%
swasta
Aktivitas rumah sakit
INI Tangerang 100,00% 2019 2019 2019 5.1567%
swasta
Usaha aktivitas rumah
sakit, aktivitas poliklinik
BL Jakarta 100,00% 2005 2021 2023 11,5640%
dan
perdagangan
Usaha aktivitas rumah
HPM sakit, aktivitas poliklinik Jakarta 100,00% 2017 2019 2019 12,6660%
dan perdagangan
Belum Beroperasi
585
Page 588
Nama Kegiatan Usaha yang Domisili Presentase Tahun Tahun Tahun Kontribusi
Dijalankan Kepemilikan Pendirian Penyertaan Operasional Pendapatan(%)
Aktivitas rumah sakit,
poliklinik swasta,
perdagangan, aktivitas
MGM Tangerang 99,99% 2019 2019 - 0,00%
profesional, ilmiah,
teknis, aktivitas
keuangan dan investasi
Perdagangan, jasa,
pengangkutan,
perindustrian,
MMA Jakarta 99,99% 2016 2019 - 0,00%
perbengkelan,
kehutanan, dan
pertanian
Aktivitas konsultasi
bisnis dan
broker bisnis, jasa,
pertanian,
MHT investasi dan Tangerang 99,99% 2019 2019 - 22,2398%
perdagangan alat
laboratorium, alat
farmasi dan
alat kedokteran
Perdagangan, industri,
MAB Jakarta 100,00% 2013 2019 - 0,00%
pembangunan dan jasa
Aktivitas rumah sakit,
poliklinik swasta,
perdagangan, aktivitas
MHIN Tangerang 99,99% 2019 2019 - 0,00%
profesional, ilmiah,
teknis, aktivitas
keuangan dan investasi
Kegiatan perawatan
kesehatan dan
pengobatan fisik, rawat
MMS Tangerang 99,99% 2016 2019 - 0,00%
jalan, rawat inap yang
dikelola rumah sakit
swasta
Perdagangan, industri,
GDC Sukoharjo 100,00% 2014 2021 - 0,00%
pembangunan dan jasa
Bidang aktivitas
WCB konsultasi manajemen Tangerang 100,00% 2016 2019 - 0,00%
lainnya
Kegiatan perawatan
kesehatan dan
pengobatan fisik, rawat
SAJ Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
jalan, rawat inap yang
dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan
pengobatan fisik, rawat
TAS Jakarta 100,00% 2015 2019 - 0,00%
jalan, rawat inap yang
dikelola rumah sakit
swasta
Perdagangan, industry,
CUB Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
pembangunan dan jasa
Kegiatan perawatan
kesehatan dan
pengobatan fisik, rawat
MUK Jakarta 100,00% 2018 2019 - 0,00%
jalan, rawat inap yang
dikelola rumah sakit
swasta
Jasa kesehatan, rumah
sakit, poliklinik, sarana
CAM penunjang kesehatan, Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
Kegiatan perawatan
kesehatan dan
pengobatan fisik, rawat
SUK Jakarta 100,00% 2018 2019 - 0,00%
jalan, rawat inap yang
dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan
pengobatan fisik, rawat
GTJ Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
jalan, rawat inap yang
dikelola rumah sakit
swasta
586
Page 589
Nama Kegiatan Usaha yang Domisili Presentase Tahun Tahun Tahun Kontribusi
Dijalankan Kepemilikan Pendirian Penyertaan Operasional Pendapatan(%)
Jasa kesehatan, rumah
sakit, poliklinik, sarana
KCIM penunjang kesehatan, Jakarta 100,00% 2018 2019 - 0,00%
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
Kegiatan perawatan
kesehatan dan
pengobatan fisik, rawat
SBB Tangerang 100,00% 2019 2019 - 0,00%
jalan, rawat inap yang
dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan
pengobatan fisik, rawat
BSG Tangerang 100,00% 2019 2019 - 0,00%
jalan, rawat inap yang
dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan
pengobatan fisik, rawat
PUM Tangerang 100,00% 2019 2019 - 0,00%
jalan, rawat inap yang
dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan
pengobatan fisik, rawat
BNG Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
jalan, rawat inap yang
dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan
pengobatan fisik, rawat
DNB Jakarta 100,00% 2015 2022 - 0,00%
jalan, rawat inap yang
dikelola rumah sakit
swasta
Real estat dan
NKL Jakarta 100,00% 2021 2022 - 0,00%
perdagangan
Entitas Anak sampai dengan saat ini belum beroperasi secara komersial karena memang dibentuk untuk berfungsi
sebagai holding company yang berperan dalam pengelolaan investasi dan kepemilikan saham pada entitas-
entitas anak usaha. Dengan demikian, Entitas Anak tidak direncanakan untuk menjalankan kegiatan operasional
secara langsung. Adapun fokus Entitas Anak adalah sebagai perusahaan induk yang membawahi dan mengelola
investasi pada kelompok usaha Perseroan, termasuk bidang layanan kesehatan (rumah sakit), teknologi, dan
pengelolaan aset kantor.
Berikut adalah keterangan mengenai Entitas Anak yang memberikan kontribusi laba (rugi) sebelum pajak yang
signifikan bagi keuangan Perseroan serta laporan keuangan Entitas Anak tersebut dikonsolidasikan dalam laporan
keuangan konsolidasian Perseroan dan Entitas Anak:
A. MIB
Akta Pendirian dan Perubahannya
MIB adalah suatu perseroan terbatas yang telah didirikan berdasarkan hukum dan peraturan perundang-
undangan Republik Indonesia untuk pertama kali dengan nama “PT USADA INSANI BERSAMA”, yang
berkedudukan di Kabupaten Tangerang berdasarkan Akta Pendirian MIB nomor 8 tanggal 8 Agustus 2008, dibuat
oleh FRANSISCA POPPY MELATI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Tangerang, yang
telah mendapat Pengesahan Pendirian MIB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
nomor AHU-37531.AH.01.01.Tahun 2009 tanggal 6 Agustus 2009 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan
yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dengan nomor AHU-
0049668.AH.01.09.Tahun 2009 tanggal 6 Agustus 2009, serta telah diumumkan dalam Berita Negara Republik
Indonesia nomor 85 tanggal 22 Oktober 2010 dan Tambahan Berita Negara nomor 35506 tahun 2010.
Nama MIB berubah menjadi “PT MULIA INSANI BERSAMA” berdasarkan Akta Berita Acara Rapat MIB nomor 6
tanggal 27 Oktober 2009 dibuat di hadapan FRANSISCA POPPY MELATI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,
587
Page 590
Notaris di Kabupaten Tangerang, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar dari Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-08038.AH.01.02.Tahun 2010 tanggal 15 Februari
2010 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0011978.AH.01.09.Tahun 2010, dan telah diumumkan dalam
Berita Negara Republik Indonesia nomor 89 tanggal 6 November 2012 Tambahan Berita Negara Republik
Indonesia nomor 2678/L Tahun 2012.
Adapun perubahan terakhir anggaran dasar MIB yaitu berdasarkan Akta Berita Acara Rapat Umum Pemegang
Saham Luar Biasa MIB nomor 04 tanggal 29 September 2021, dibuat di hadapan DIAN ANDIANI, Sarjana Hukum,
Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Tangerang, yang telah mendapat Persetujuan Perubahan Anggaran
Dasar MIB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0057009.AH.01.02.Tahun
2021 tanggal 14 Oktober 2021, dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0178727.AH.01.11.Tahun 2021
tanggal 14 Oktober 2021, serta telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 13 dan
Tambahan Berita Negara nomor 3845 tahun 2025, dengan keputusan sebagai berikut:
- Rapat Menyetujui untuk memberikan persetujuan untuk menyesuaikan maksud dan tujuan MIB dalam
anggaran dasar MIB dengan KBLI (Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia) tahun 2020 (KBLI 2020),
dalam ketentuan-ketentuan Pasal 3 anggaran dasar MIB, yaitu:
- Aktivitas Rumah Sakit Swasta.
Yang mencakup kegiatan perawatan kesehatan dan pengobatan fisik, baik untuk perawatan jalan maupun
rawat inap (opname), yang dilakukan rumah sakit umum swasta, rumah bersalin swasta, rumah sakit
khusus swasta (KBLI 86103).
- Sehingga setelah penambahan maksud dan tujuan serta kegiatan usaha MIB tersebut, untuk selanjutnya
ketentuan Pasal 3 anggaran dasar MIB menjadi sebagai berikut:
1. Maksud dan tujuan MIB adalah berusaha dalam bidang Aktivitas Kesehatan Manusia dan Aktivitas
Sosial;
2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas MIB dapat melaksanakan kegiatan usaha Aktivitas
Rumash Sakit, yang meliputi:
- Aktivitas Rumah Sakit Swasta.
Yang mencakup kegiatan perawatan kesehatan dan pengobatan fisik, baik untuk perawatan jalan
maupun rawat inap (opname), yang dilakukan rumah sakit khusus swasta sakit umum swasta, rumah
bersalin swasta, rumah sakit khusus swasta.
Sesuai dengan Pasal 30 huruf b dan c Undang-Undang nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas, Menteri
mengumumkan dalam Tambahan Berita Negara Republik Indonesia, akta perubahan anggaran dasar Perseroan
beserta Keputusan Menteri; akta perubahan anggaran dasar yang telah diterima pemberitahuannya oleh Menteri.
Kegiatan Usaha
Sesuai dengan Pasal 3 Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa MIB sebagaimana dimaksud dalam
Akta Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa MIB nomor 04 tanggal 29 September 2021, dibuat oleh
DIAN ANDIANI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Tangerang, yang telah mendapat
Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar MIB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor
AHU-0057009.AH.01.02.Tahun 2021 tanggal 14 Oktober 2021 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dengan nomor AHU-
0178727.AH.01.11.Tahun 2021 tanggal 14 Oktober 2021, serta telah diumumkan dalam Berita Negara Republik
Indonesia nomor 13 dan Tambahan Berita Negara nomor 3845 tahun 2025, maksud dan tujuan MIB, adalah sebagai
berikut:
1. Maksud dan tujuan MIB adalah berusaha dalam bidang Aktivitas Kesehatan Manusia dan Aktivitas Sosial;
2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas MIB dapat melaksanakan kegiatan usaha Aktivitas Rumah
Sakit, yang meliputi:
- Aktivitas Rumah Sakit Swasta.
588
Page 591
Yang mencakup kegiatan perawatan kesehatan dan pengobatan fisik, baik untuk perawatan jalan maupun
rawat inap (opname), yang dilakukan rumah sakit khusus swasta sakit umum swasta, rumah bersalin
swasta, rumah sakit khusus swasta.
Struktur Permodalan dan Pemegang Saham
Sesuai dengan Pasal 4 (i) Akta Pernyataan Keputusan Rapat Para Pemegang Saham MIB nomor 295 tanggal 30
November 2017, dibuat di hadapan BUNTARIO TIGRIS DARMAWA NG, Sarjana Hukum, Sarjana Ekonomi, Magister
Hukum, Notaris di Jakarta Pusat, yang telah mendapat Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar MIB dari Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0026626.AH.01.02.Tahun 2017 tanggal 18 Desember
2017, dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0160601.AH.01.11.Tahun 2017 tanggal 18 Desember 2017, serta telah
diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 61 tanggal 31 Juli 2018, dan Tambahan Berita Negara
nomor 11902 Tahun 2018 dan (ii) Akta Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa MIB nomor 4 tanggal
28 Juni 2018, dibuat oleh DIAN ANDIANI, Notaris di Kabupaten Tangerang, yang telah mendapat Penerimaan
Pemberitahuan Perubahan Data MIB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
AH.01.03-0218230 tanggal 4 Juli 2018 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dengan nomor AHU-0085514.AH.01.11.Tahun 2018
tanggal 4 Juli 2018, struktur permodalan dan susunan pemegang saham MIB adalah sebagai berikut:
Struktur permodalan Perseroan adalah sebagai berikut:
Modal Dasar : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah) yang terbagi atas 8.000
(delapan ribu) saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar
Rp25.000.000,00 (dua puluh lima juta Rupiah).
Modal Ditempatkan : Rp50.000.000.000,00 (lima puluh miliar Rupiah) yang terbagi atas 2.000 (dua
ribu) saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp25.000.000,00
(dua puluh lima juta Rupiah).
Modal Disetor : Rp50.000.000.000,00 (lima puluh milar Rupiah) yang terbagi atas 2.000 (dua
ribu) saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp25.000.000,00
(dua puluh lima juta Rupiah).
Susunan pemegang saham dan jumlah saham yang dimiliki adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp25.000.000,- per Saham
Keterangan Jumlah Nilai Nominal
Jumlah Saham %
(Rupiah)
Modal Dasar: 8.000 200.000.000.000
Modal Ditempatkan dan Disetor
Penuh:
PT Wahana Citra Bersama 1.950 48.750.000.000 97,50
dr. Tjondro Setiawan 50 1.250.000.000 2,50
Jumlah Modal Ditempatkan dan 2.000 50.000.000.000 100,00
Disetor
Total Saham Dalam Portepel 6.000 150.000.000.000
kami telah menerima Daftar Pemegang Saham MIB dan Daftar Khusus. Berdasarkan Pasal 50 ayat (1) dan (2) UUPT
sebagaimana telah diubah sebagian dengan UUCK, Direksi suatu perseroan diwajibkan untuk mengadakan dan
menyimpan daftar pemegang saham dan daftar khusus yang berisikan kepemilikan saham anggota Direksi dan
anggota Dewan Komisaris beserta keluarganya dalam Perseroan dan/atau perseroan lain serta tanggal saham itu
diperoleh.
589
Page 592
Pengurusan dan Pengawasan
Berdasarkan Akta Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa MIB nomor 17 tanggal 22 Juni 2023, dibuat
di hadapan DIAN ANDIANI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Tangerang, yang telah
mendapat Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data MIB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor AHU-AH.01.09-0133341 tanggal 3 Juli 2023 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dengan nomor AHU-
0122657.AH.01.11.TAHUN 2023 tanggal 3 Juli 2023, susunan anggota Direksi dan Dewan Komisaris MIB adalah
sebagai berikut:
DIREKSI
Direktur : Henry Kembaren
DEWAN KOMISARIS
Komisaris : Yenni Tri Purwani
Ikhtisar Data Keuangan Penting
Laporan Posisi Keuangan
31 Desember 2025 31 Desember 2024
Jumlah aset lancar 24.466.794.130 25.297.391.583
Jumlah aset tidak lancar 159.820.839.733 163.711.451.797
Jumlah Aset 184.287.633.863 189.008.843.380
Jumlah liabilitas jangka pendek 32.939.446.397 49.063.948.242
Jumlah liabilitas jangka panjang 79.238.474.664 74.826.191.563
Jumlah Liabilitas 112.177.921.061 123.890.139.805
Jumlah Ekuitas 72.109.712.802 65.118.703.575
Aset
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total aset MIB pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp184.287.633.863, mengalami penurunan sebesar
Rp4.721.209.517 atau setara dengan 2,50% dibandingkan total aset MIB pada tanggal 31 Desember 2024 sebesar
Rp189.008.843.380. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya penurunan piutang usaha dari pihak ketiga
sebesar sekitar Rp6 miliar pada tahun 2025.
Total aset lancar MIB pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp24.466.794.130, mengalami penurunan
sebesar Rp830.597.453 atau setara dengan 3,28% dibandingkan total aset lancar MIB pada tanggal 31 Desember
2024 sebesar Rp25.297.391.583. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya penurunan piutang usaha dari
pihak ketiga sebesar sekitar Rp6 miliar pada tahun 2025.
Total aset tidak lancar MIB pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp159.820.839.733, mengalami
penurunan sebesar Rp3.890.612.064 atau setara dengan 2,38% dibandingkan total aset tidak lancar MIB pada tanggal
31 Desember 2024 sebesar Rp163.711.451.797. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya penyusutan aset
tetap sebesar sekitar Rp6,3 miliar selama tahun berjalan
Liabilitas
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total liabilitas MIB pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp112.177.921.061, mengalami penurunan
sebesar Rp11.712.218.744 atau setara dengan 9,45% dibandingkan total liabilitas MIB pada tanggal 31 Desember
2024 sebesar Rp123.890.139.805. Penurunan ini terutama disebabkan oleh pembayaran pinjaman bank jangka
pendek sebesar sekitar Rp4,2 miliar dan pembayaran pinjaman bank jangka panjang sebesar sekitar Rp13 miliar, yang
590
Page 593
sebagian diimbangi oleh kenaikan utang kepada pihak berelasi (PT Metro Healthcare Indonesia Tbk) sebesar sekitar
Rp6 miliar.
Total liabilitas jangka pendek MIB pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp32.939.446.397, mengalami
penurunan sebesar Rp16.124.501.845 atau setara dengan 32,86% dibandingkan total liabilitas jangka pendek MIB
pada tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp49.063.948.242. Penurunan ini terutama disebabkan oleh perubahan
utang kepada pihak berelasi (PT Metro Healthcare Indonesia Tbk) dari jangka pendek menjadi jangka panjang serta
pembayaran pinjaman bank jangka pendek sebesar sekitar Rp4,2 miliar selama tahun berjalan.
Total liabilitas jangka panjang MIB pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp79.238.474.664, mengalami
peningkatan sebesar Rp4.412.283.101 atau setara dengan 5,90% dibandingkan total liabilitas jangka panjang MIB
pada tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp74.826.191.563. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh kenaikan
utang kepada pihak berelasi (PT Metro Healthcare Indonesia Tbk) sebesar sekitar Rp16 miliar
Ekuitas
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total ekuitas MIB pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp72.109.712.802, mengalami peningkatan
sebesar Rp6.991.009.227 atau setara dengan 10,74% dibandingkan total ekuitas MIB pada tanggal 31 Desember 2024
sebesar Rp65.118.703.575. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh laba tahun berjalan yang diperoleh Perseroan
sebesar sekitar Rp7 miliar.
Laporan Laba Rugi Dan Penghasilan Komprehensif Lain
(dalam Rupiah)
31 Desember 2025 31 Desember 2024
Penjualan 168.583.051.383 171.156.218.607
Laba Bruto 58.180.783.103 59.855.801.258
Laba Neto Sebelum Pajak 9.490.752.230 15.129.409.598
Laba Neto Tahun Berjalan 7.058.880.906 11.517.133.196
Pendapatan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2024
Pendapatan MIB pada tahun 2025 adalah sebesar Rp168.583.051.383, mengalami penurunan sebesar
Rp2.573.167.224 atau setara dengan 1,50% dibandingkan pendapatan tahun 2024 sebesar Rp171.156.218.607.
Perubahan ini terutama dipengaruhi oleh fluktuasi aktivitas operasional dan jumlah pasien pada rumah sakit selama
tahun berjalan.
Laba Bruto
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2024
Laba bruto MIB pada tahun 2025 adalah sebesar Rp58.180.783.103, mengalami penurunan sebesar Rp1.675.018.155
atau setara dengan 2,80% dibandingkan laba bruto tahun 2024 sebesar Rp59.855.801.258. Penurunan ini sejalan
dengan penurunan pendapatan yang dipengaruhi oleh fluktuasi aktivitas operasional dan jumlah pasien pada rumah
sakit selama tahun berjalan.
591
Page 594
Laba Neto Sebelum Pajak
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2024
Laba neto sebelum pajak MIB pada tahun 2025 adalah sebesar Rp9.490.752.230, mengalami penurunan sebesar
Rp5.638.657.368 atau setara dengan 37,27% dibandingkan laba neto sebelum pajak tahun 2024 sebesar
Rp15.129.409.598. Penurunan ini terutama disebabkan oleh penurunan pendapatan yang diikuti dengan
peningkatan beban operasional selama tahun berjalan.
Laba Neto Tahun Berjalan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2024
Laba neto tahun berjalan MIB pada tahun 2025 adalah sebesar Rp7.058.880.906, mengalami penurunan sebesar
Rp4.458.252.290 atau setara dengan 38,71% dibandingkan laba neto tahun berjalan tahun 2024 sebesar
Rp11.517.133.196. Penurunan ini terutama disebabkan oleh penurunan laba neto sebelum pajak yang dipengaruhi
oleh penurunan pendapatan serta peningkatan beban operasional, sementara beban pajak relatif tidak mengalami
perubahan yang signifikan selama tahun berjalan.
B. BL
Akta Pendirian dan Perubahannya
BL adalah suatu perseroan terbatas yang telah didirikan berdasarkan hukum dan peraturan perundang-undangan
Republik Indonesia dengan nama “PT BINTANG LANGIT”, yang berkedudukan di Jakarta berdasarkan Akta Pendirian
BL nomor 114 tanggal 26 Mei 2005 dibuat oleh DOKTOR FULGENSIUS JIMMY HARDJO LUKITO, TJHE, Sarjana Hukum,
Magister Hukum, Magister Manajemen, Notaris di Jakarta, yang telah mendapat Pengesahan Pendirian BL dari
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor: C-20139 HT.01.01.TH.2005 tanggal 21 Juli 2005
dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum Dan Hak Asasi
Republik Indonesia nomor 205.BN.09.05.VIII/2005 dengan nomor TBP 090515151690 tanggal 2 Agustus 2005, dan
telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 75, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia
nomor 10069 Tahun 2005, dan telah mendapatkan penyesuaian berdasarkan Akta Berita Acara Rapat Umum
Pemegang Saham nomor 4 tanggal 10 Desember 2007 dibuat di hadapan MARIANNE VICENTIA HAMDANI, Sarjana
Hukum, Notaris di Jakarta yang telah mendapat Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar BL dari Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-04322.AH.01.02 Tahun 2008 tanggal 28 Januari 2008 dan telah
didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor: AHU-006529.AH.01.09 tanggal 28 Januari Tahun 2008, dan serta berdasarkan Surat Keterangan
dari KARTIKA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Indramayu, nomor 001/s.ket.KA/IV/2025
tanggal 30 April 2025 , pencetakan Berita Negara Republik Indonesia sedang dalam proses pengurusan (“Akta
Pendirian BL”).
Adapun perubahan terakhir Anggaran Dasar BL yaitu berdasarkan Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa BL
tanggal 1 April 2021, sebagaimana dinyatakan dalam Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham BL nomor
1 tanggal 1 April 2021, dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, notaris di Kota
Cirebon, yang telah mendapat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor: AHU-
0020364.AH.01.02.Tahun 2021 tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar BL tanggal 1 April 2021 dan telah
terdaftar dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor AHU-0061164.AH.01.11.Tahun 2021 tanggal 1 April 2021, dan telah diumumkan dalam Berita
Negara nomor 088 tanggal 1 November 2024 dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 035014 tahun
2024, dalam hal ini telah diambil keputusan sebagai berikut:
Menyetujui perubahan alamat dan tempat kedudukan BL, yang semula beralamat dan berkedudukan di Komplek
Graha Cemaka Masa Blok D nomor 16, Jalan Letjend Suprapto, Kelurahan Sumur Batu, Kecamatan Kemayoran, Kota
Administrasi Jakarta Pusat, menjadi beralamat dan berkedudukan di Jalan Moh. Toha KM. 2 nomor 1, Kelurahan
592
Page 595
Nambo Jaya, Kecamatan Karawaci, Kota Tangerang. Sehingga merubah ketentuan Pasal 1 ayat (1) Anggaran Dasar
BL, yang untuk selanjutnya berbunyi dan ditulis sebagai berikut:
Perseroan Terbatas ini bernama “PT Bintang Langit”, berkedudukan di Kota Tangerang.
Sesuai dengan Pasal 30 huruf b dan c Undang-Undang nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas, Menteri
mengumumkan dalam Tambahan Berita Negara Republik Indoesia, akta peruabahan anggaran dasar Perseroan
beserta Keputusan Menteri; akta perubahan anggaran dasar yang telah diterima pemberitahuannya oleh Menteri.
Kegiatan Usaha
Sesuai dengan Pasal 3 Anggaran Dasar BL, dan perubahan terakhir berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para
Pemegang Saham Perubahan Anggaran Dasar BL nomor 11 tanggal 22 Januari 2021 dibuat oleh ARIEF YULIANTO,
Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, notaris di Kota Cirebon, yang telah mendapat Keputusan Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor: AHU-0004631.AH.01.02.Tahun 2021 tentang Persetujuan
Perubahan Anggaran Dasar BL tanggal 25 Januari 2021, dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Republik Indonesia nomor AHU-0013889.AH.01.11.Tahun
2021 tanggal 25 Januari 2021, dan telah diumumkan dalam Berita Negara nomor 088 tanggal 1 November 2024 dan
Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 035017 tahun 2024, maksud dan tujuan serta kegiatan usaha BL
adalah sebagai berikut:
1. Maksud dan Tujuan BL ialah berusaha dalam bidang akitivitas rumah sakit swasta, aktivitas klinik swasta,
akitivitas Rumah Sakit lainnya, dan perdagangan eceran barang dan obat farmasi untuk manusia di apotik;
2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas, BL dapat melaksanakan kegiatan usaha sebagai berikut:
a. Aktivitas rumah sakit swasta mencakup kegiatan perawatan Kesehatan dan pengobatan fisik, baik untuk
perawatan jalan maupun rawat inap (opname) yang dilakukan rumah sakit umum swasta, rumah bersalin
swasta, rumah sakit khusus swasta;
b. Aktivitas klinik swasta, mencakup kegiatan perawatan kesehatan dan pengobatan fisik yang dikelola oleh
swasta baik perawatan secara rawat jalan dan rawat inap;
c. Aktivitas rumah sakit lainnya, mencakup kegiatan perawatan Kesehatan dan pengobatan fisik lainnya
selain yang tercakup dalam kelompok 86101 s.d. 86105
d. Perdagangan eceran barang dan obat farmasi untuk manusia di apotik, mencakup usaha perdagangan
eceran khusus barang farmasi dan obata obatan untuk manusia yang berbentuk jadi (sediaan) di apotik,
misalnya dalam bentuk tablet, kapsul, salep, bubuk, larutan, larutan parenteral dan suspense, seperti
obat-obat untuk penyakit kulit, mata, gigi, telinga, saluran pernapasan, saluran pencernaan, darah tinggi,
kelainan hormon, dan vitamin vitamin serta suplemen Kesehatan, termasuk juga barang keperluan
Kesehatan ri karet, antara lain kondom, alat sedot susu ibu, dot susu, kantong darah, sarung tangan untuk
pembedahan, pipet karet, alat keluarga berencana dan sumbat karet untuk botol kecil (vial) farmasi.
Struktur Permodalan dan Pemegang Saham
Sesuai dengan Pasal 4 Anggaran Dasar BL sebagaimana dimaksud dalam (i) Akta Berita Acara Rapat Umum Pemegang
Saham Luar Biasa BL nomor 4 tanggal 10 Desember 2007 dibuat di hadapan MARIANNE VINCENTIA HAMDANI,
Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, yang telah mendapat Pengesahan Pendirian Badan Hukum BL dari Keputusan
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor: AHU-04322.AH.01.02.Tahun 2008 Tentang
Perubahan Akta Pendirian Perseroan Terbatas Tanggal 28 Januari 2008, dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan
yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Republik Indonesia nomor AHU-0006529.AH.01.09
Tahun 2008 Tanggal 28 Januari 2008, dan serta berdasarkan Surat dari KARTIKA, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Indramayu, nomor 001/s.ket.KA/IV/2025 tanggal 30 April 2025, pencetakan
Berita Negara Republik Indonesia sedang dalam proses pengurusan (“Akta BL 4/2007”), (ii) Akta Pernyataan
Keputusan Para Pemegang Saham BL nomor 8 Tanggal 6 Agustus 2021, dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, notaris di Kota Cirebon, yang telah mendapat Penerimaan Pemberitahuan
Perubahan Data Perseroan BL dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-AH.01.03-
0435188 tanggal 6 Agustus 2021 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan nomor AHU-AH.01.03-0435189 tanggal
6 Agustus 2021 (“Akta BL 8/2021”), susunan pemegang saham serta jumlah saham BL, struktur permodalan dan
susunan pemegang saham BL adalah sebagai berikut:
593
Page 596
Modal Dasar : Rp30.000.000.000,00 (tiga puluh miliar Rupiah) yang terbagi atas 30.000 (tiga
puluh
ribu) saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp1.000.000,00
(satu juta Rupiah).
Modal Ditempatkan : Rp20.000.000,00 (dua puluh miliar Rupiah) yang terbagi atas 20.000 (dua puluh
ribu)
saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp1.000.000,00 (satu
juta Rupiah).
Modal Disetor : Rp20.000.000,00 (dua puluh miliar Rupiah) yang terbagi atas 20.000 (dua puluh
ribu)
saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp1.000.000,00 (satu
juta Rupiah).
Susunan pemegang saham dan jumlah saham yang dimiliki adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp1.000.000,- per Saham
Keterangan Jumlah Nilai Nominal
Jumlah Saham %
(Rupiah)
Modal Dasar: 30.000 30.000.000.000
Modal Ditempatkan dan Disetor
Penuh:
PT Metro Mitra Sarana 19.999 19.999.000.000 99,90
PT Wahana Citra Bersama 1 1.000.000 0,10
Jumlah Modal Ditempatkan dan 20.000 20.000.000.000 100,00
Disetor
Total Saham Dalam Portepel 10.000 10.000.000.000
kami telah menerima Daftar Pemegang Saham BL dan Daftar Khusus. Berdasarkan Pasal 50 ayat (1) dan (2) UUPT
sebagaimana telah diubah sebagian dengan UUCK, Direksi suatu perseroan diwajibkan untuk mengadakan dan
menyimpan daftar pemegang saham dan daftar khusus yang berisikan kepemilikan saham anggota Direksi dan
anggota Dewan Komisaris beserta keluarganya dalam Perseroan dan/atau perseroan lain serta tanggal saham itu
diperoleh.
Pengurusan dan Pengawasan
Berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham BL nomor 4 tanggal 4 Agustus 2021, dibuat di
hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, notaris di Kota Cirebon, yang telah mendapat
Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data SsBL dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
nomor AHU-AH.01.03-0434801 tanggal 5 Agustus 2021 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan nomor AHU-
0134162.AH.01.11 Tahun 2021 Tahun 2021 tanggal 5 Agustus 2021, susunan anggota Direksi dan Dewan Komisaris
BL adalah sebagai berikut:
DIREKSI
Direktur : Henry Kembaren
DEWAN KOMISARIS
Komisaris : Yenni Tri Purwani
594
Page 597
Ikhtisar Data Keuangan Penting
Laporan Posisi Keuangan
(dalam Rupiah)
31 Desember 2025 31 Desember 2024
Jumlah aset lancar 16.895.083.377 6.775.530.864
Jumlah aset tidak lancar 295.398.116.415 304.493.322.878
Jumlah Aset 312.293.199.792 311.268.853.742
Jumlah liabilitas jangka pendek 451.935.122.619 442.483.864.472
Jumlah liabilitas jangka panjang 27.914.538.909 23.476.426.634
Jumlah Liabilitas 479.849.661.528 465.960.291.106
Jumlah Defisiensi Modal (167.556.461.735) (154.691.437.364)
Aset
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total aset BL pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp312.293.199.792, mengalami peningkatan sebesar
Rp1.024.346.050 atau setara dengan 0,33% dibandingkan total aset BL pada tanggal 31 Desember 2024 sebesar
Rp311.268.853.742. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh kenaikan piutang usaha sebesar 47%.
Total aset lancar BL pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp16.895.083.377, mengalami peningkatan
sebesar Rp10.119.552.513 atau setara dengan 149,40% dibandingkan total aset lancar BL pada tanggal 31 Desember
2024 sebesar Rp6.775.530.864. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh kenaikan piutang usaha serta peningkatan
pendapatan yang berdampak pada kenaikan saldo kas dan bank.
Total aset tidak lancar BL pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp295.398.116.415, mengalami penurunan
sebesar Rp9.095.206.463 atau setara dengan 2,99% dibandingkan total aset tidak lancar BL pada tanggal 31
Desember 2024 sebesar Rp304.493.322.878. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya penurunan pada uang
muka aset tetap.
Liabilitas
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total liabilitas BL pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp479.849.661.527, mengalami peningkatan
sebesar Rp13.889.370.421 atau setara dengan 2,98% dibandingkan total liabilitas BL pada tanggal 31 Desember 2024
sebesar Rp465.960.291.106. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh kenaikan pinjaman kepada pihak berelasi
serta penambahan pinjaman bank kepada SMBC.
Total liabilitas jangka pendek BL pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp451.935.122.619, mengalami
peningkatan sebesar Rp9.451.258.147 atau setara dengan 2,14% dibandingkan total liabilitas jangka pendek BL pada
tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp442.483.864.472. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh meningkatnya
pinjaman kepada pihak berelasi serta penambahan pinjaman bank SMBC.
Total liabilitas jangka panjang BL pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp27.914.538.909, mengalami
peningkatan sebesar Rp4.438.112.275 atau setara dengan 18,90% dibandingkan total liabilitas jangka panjang BL
pada tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp23.476.426.634. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh adanya
penambahan pinjaman bank kepada SMBC.
Defisiensi Modal
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total defisiensi modal BL pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp167.556.461.735, mengalami
peningkatan sebesar Rp12.865.024.371 atau setara dengan 8,32% dibandingkan total defisiensi modal BL pada
595
Page 598
tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp154.691.437.364. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh rugi komprehensif
tahun berjalan sebesar sekitar Rp13 miliar.
Laporan Laba Rugi Dan Penghasilan Komprehensif Lain
(dalam Rupiah)
31 Desember 2025 31 Desember 2024
Penjualan 50.853.041.005 38.251.908.907
Laba (Rugi) Bruto (15.130.300.199) 5.148.696.092
Rugi Neto Sebelum Pajak (13.349.403.871) (19.802.838.729)
Rugi Neto Tahun Berjalan (13.292.434.685) (19.764.614.752)
Pendapatan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2024
Pendapatan BL pada tahun 2025 adalah sebesar Rp50.853.041.005, mengalami peningkatan sebesar
Rp12.601.132.098 atau setara dengan 32,94% dibandingkan pendapatan tahun 2024 sebesar Rp38.251.908.907.
Peningkatan ini terutama disebabkan oleh peningkatan aktivitas operasional dan peningkatan jumlah pasien pada
rumah sakit.
Laba Bruto
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2024
Laba bruto BL pada tahun 2025 adalah rugi sebesar Rp15.130.300.199, mengalami penurunan sebesar
Rp20.278.996.291 atau setara dengan 393,86% dibandingkan laba bruto tahun 2024 sebesar Rp5.148.696.092.
Penurunan ini terutama disebabkan oleh peningkatan beban pokok pendapatan meskipun pendapatan mengalami
peningkatan, sejalan dengan meningkatnya aktivitas operasional dan jumlah pasien pada rumah sakit.
Rugi Neto Sebelum Pajak
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2024
Rugi neto sebelum pajak BL pada tahun 2025 adalah sebesar Rp13.349.403.871, mengalami penurunan sebesar
Rp6.453.434.858 atau setara dengan 32,59% dibandingkan rugi neto sebelum pajak tahun 2024 sebesar
Rp19.802.838.729. Penurunan ini terutama disebabkan oleh peningkatan pendapatan yang diperoleh rumah sakit.
Rugi Neto Tahun Berjalan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2024
Rugi neto tahun berjalan BL pada tahun 2025 adalah sebesar Rp13.292.434.685, mengalami penurunan sebesar
Rp6.472.180.067 atau setara dengan 32,74% dibandingkan rugi neto tahun berjalan tahun 2024 sebesar
Rp19.764.614.752. Penurunan ini terutama disebabkan oleh peningkatan pendapatan yang diperoleh rumah sakit.
C. KKB
Akta Pendirian dan Perubahannya
KKB adalah suatu perseroan terbatas yang telah didirikan berdasarkan hukum dan peraturan perundang-undangan
Republik Indonesia untuk pertama kali dengan nama “PT KASIH KARUNIA BAPA”, yang berkedudukan di Kabupaten
Bekasi berdasarkan Akta Pendirian KKB nomor 7 tanggal 13 Februari 2012, dibuat oleh AMELIA KASIH, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Bekasi, yang telah mendapat Pengesahan Pendirian Badan
Hukum KKB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-08084.AH.01.01.TAHUN
596
Page 599
2012 tanggal 16 Februari 2012, telah terdaftar dalam Daftar Perseroan nomor AHU-0013457.AH.01.09.TAHUN 2012
tanggal 16 Februari 2012, dan telah diumumkan dalam Berita Negara nomor 15121 Tahun 2013 dan Tambahan Berita
Negara nomor 11 tanggal 23 April 2013.
Adapun anggaran dasar tersebut belum mengalami perubahaan dalam bentuk atau cara apa pun.
Kegiatan Usaha
Sesuai dengan Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham KKB nomor 2 tanggal 3 Desember 2021, dibuat di
hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Jakarta Selatan, yang telah
mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor AHU-0069801.AH.01.02.Tahun 2021 tanggal 6 Desember 2021, dan telah didaftarkan dalam Daftar
Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0214956.AH.01.11.TAHUN 2021 tanggal 6 Desember 2021, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik
Indonesia nomor 100 tanggal 13 Desember 2024, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 39717 Tahun
2024, maksud dan tujuan serta kegiatan usaha KKB adalah sebagai berikut:
1. Maksud dan tujuan KKB ialah berusaha dalam bidang Aktivitas Rumah Sakit Swasta.
2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas KKB dapat melakukan kegiatan usaha sebagai berikut:
- Aktivitas Rumah Sakit Swasta, kelompok ini mencakup kegiatan perawatan kesehatan dan pengobatan
fisik, baik untuk perawatan jalan maupun rawat inap (opname) yang dilakukan rumah sakit umum swasta,
rumah bersalin swasta, rumah sakit khusus swasta (KBLI 86103).
Struktur Permodalan dan Pemegang Saham
Sesuai Pasal 4 Anggaran Dasar KKB sebagaimana dimaksud dalam (i) Akta Pendirian KKB nomor 7 tanggal 13 Februari
2012, dibuat oleh AMELIA KASIH, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Bekasi, yang telah
mendapat Pengesahan Pendirian Badan Hukum KKB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
nomor AHU-08084.AH.01.01.TAHUN 2012 tanggal 16 Februari 2012 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan
nomor AHU-0013457.AH.01.09.TAHUN 2012 tertanggal 16 Februari 2012, dan telah diumumkan dalam Berita Negara
Republik Indonesia nomor 11 tanggal 23 April 2013, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 15121
Tahun 2013, (ii) Akta Pernyataan Keputusan Sirkuler Pemegang Saham KKB nomor 50 tanggal 25 Juli 2019, yang
dibuat di hadapan INA ROSAINA, Sarjana Hukum, Notaris di Kota Jakarta Barat, yang telah mendapat Penerimaan
Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan nomor AHU-
AH.01.03-0304235 tanggal 26 Juli 2019, telah terdaftar dalam Daftar Perseroan dengan nomor AHU-
0121161.AH.01.11.TAHUN 2019 tanggal 26 Juli 2019 (“Akta 50/2019”), struktur permodalan dan susunan pemegang
saham KKB adalah sebagai berikut:
Modal Dasar : Rp12.000.000.000,00 (dua belas miliar Rupiah) yang terbagi atas 12.000 (dua belas ribu)
saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta
Rupiah).
Modal Ditempatkan : Rp6.000.000.000,00 (enam miliar Rupiah) yang terbagi atas 6.000 (enam ribu) saham,
masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta Rupiah).
Modal Disetor : Rp6.000.000.000,00 (enam miliar Rupiah) yang terbagi atas 6.000 (enam ribu) saham,
masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta Rupiah).
597
Page 600
Susunan pemegang saham dan jumlah saham yang dimiliki adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp1.000.000,- per Saham
Keterangan Jumlah Nilai Nominal
Jumlah Saham %
(Rupiah)
Modal Dasar: 12.000 12.000.000.000,00
Modal Ditempatkan dan Disetor
Penuh:
1. PT Metro Mitra Sarana 5.999 5.999.000.000,00 99,98
2. PT Wahana Citra Bersama 1 1.000.000,00 0,02
Jumlah Modal Ditempatkan dan 6.000 6.000.000.000,00 100,00
Disetor
Total Saham Dalam Portepel 6.000 6.000.000.000,00
Berdasarkan Pasal 50 ayat (1) dan (2) UUPT sebagaimana telah diubah sebagian dengan UUCK, Direksi suatu
perseroan diwajibkan untuk mengadakan dan menyimpan daftar pemegang saham dan daftar khusus yang berisikan
kepemilikan saham anggota Direksi dan anggota Dewan Komisaris beserta keluarganya dalam Perseroan dan/atau
perseroan lain serta tanggal saham itu diperoleh.
Pengurusan dan Pengawasan
Berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham KKB nomor 25 tanggal 21 Agustus 2024 yang dibuat
di hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Jakarta Selatan, yang telah
mendapat Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data KKB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor AHU-AH.01.09-0243720 tanggal 23 Agustus 2024 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0178218.AH.01.11.TAHUN 2024 23 Agustus 2024
DIREKSI
Direktur : Henry Kembaren
DEWAN KOMISARIS
Komisaris : Yenni Tri Purwani
Ikhtisar Data Keuangan Penting
Laporan Posisi Keuangan
(dalam Rupiah)
31 Desember 2025 31 Desember 2024
Jumlah aset lancar 5.722.957.321 7.604.239.638
Jumlah aset tidak lancar 66.969.984.609 65.429.733.922
Jumlah Aset 72.692.941.930 73.033.973.560
Jumlah liabilitas jangka pendek 78.262.132.927 47.771.163.056
Jumlah liabilitas jangka panjang 2.333.171.353 27.844.219.915
Jumlah Liabilitas 80.595.304.280 75.615.382.971
Jumlah Defisiensi Modal (7.902.362.350) (2.581.409.411)
Aset
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total aset KKB pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp72.692.941.930, mengalami penurunan sebesar
Rp341.031.630 atau setara dengan 0,47% dibandingkan total aset KKB pada tanggal 31 Desember 2024 sebesar
Rp73.033.973.560. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya penurunan piutang kepada pihak berelasi
sebesar sekitar Rp1,7 miliar serta penurunan kas yang dibatasi penggunaannya sebesar sekitar Rp1,3 miliar.
598
Page 601
Total aset lancar KKB pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp5.722.957.321, mengalami penurunan
sebesar Rp1.881.282.317 atau setara dengan 24,74% dibandingkan total aset lancar KKB pada tanggal 31 Desember
2024 sebesar Rp7.604.239.638. Penurunan ini terutama disebabkan oleh penurunan piutang kepada pihak berelasi
sebesar sekitar Rp1,7 miliar serta penurunan kas yang dibatasi penggunaannya sebesar sekitar Rp1,3 miliar.
Total aset tidak lancar KKB pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp66.969.984.609, mengalami
peningkatan sebesar Rp1.540.250.687 atau setara dengan 2,35% dibandingkan total aset tidak lancar KKB pada
tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp65.429.733.922. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh adanya
penambahan aset tetap sebesar sekitar Rp3,7 miliar.
Liabilitas
Posi Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total liabilitas KKB pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp80.595.304.280, mengalami peningkatan
sebesar Rp4.979.921.309 atau setara dengan 6,59% dibandingkan total liabilitas KKB pada tanggal 31 Desember 2024
sebesar Rp75.615.382.971. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh adanya penambahan utang kepada pihak
berelasi.
Total liabilitas jangka pendek KKB pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp78.262.132.927, mengalami
peningkatan sebesar Rp30.490.969.871 atau setara dengan 63,83% dibandingkan total liabilitas jangka pendek KKB
pada tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp47.771.163.056. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh adanya
penambahan utang kepada pihak berelasi sebesar sekitar Rp34 miliar.
Total liabilitas jangka panjang KKB pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp2.333.171.353, mengalami
penurunan sebesar Rp25.511.048.562 atau setara dengan 91,62% dibandingkan total liabilitas jangka panjang KKB
pada tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp27.844.219.915. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya
pelunasan pinjaman kepada lembaga keuangan.
Laporan Laba Rugi Dan Penghasilan Komprehensif Lain
(dalam Rupiah)
31 Desember 2025 31 Desember 2024
Penjualan 44.139.811.181 43.958.826.799
Laba Bruto 15.566.221.288 17.665.931.648
Laba (Rugi) Neto Sebelum Pajak (5.414.242.731) 234.271.541
Laba (Rugi) Neto Tahun Berjalan (5.339.489.477) 163.634.392
Pendapatan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2024
Pendapatan KKB pada tahun 2025 adalah sebesar Rp44.139.811.181, mengalami peningkatan sebesar
Rp180.984.382 atau setara dengan 0,41% dibandingkan pendapatan tahun 2024 sebesar Rp43.958.826.799.
Peningkatan ini terutama disebabkan oleh peningkatan aktivitas operasional dan peningkatan jumlah pasien pada
rumah sakit.
Laba Bruto
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2024
Laba bruto KKB pada tahun 2025 adalah sebesar Rp15.566.221.288, mengalami penurunan sebesar Rp2.099.710.360
atau setara dengan 11,88% dibandingkan laba bruto tahun 2024 sebesar Rp17.665.931.648. Penurunan ini terutama
disebabkan oleh peningkatan beban pokok pendapatan.
599
Page 602
Laba Neto Sebelum Pajak
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2024
Laba neto sebelum pajak KKB pada tahun 2025 adalah rugi sebesar Rp5.414.242.731, mengalami penurunan sebesar
Rp5.648.514.272 atau setara dengan 2.410,65% dibandingkan laba neto sebelum pajak tahun 2024 sebesar
Rp234.271.541. Penurunan ini terutama disebabkan oleh peningkatan beban bunga sebesar 214% serta peningkatan
beban usaha sebesar 8%.
Laba Neto Tahun Berjalan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2024
Laba neto tahun berjalan KKB pada tahun 2025 adalah rugi sebesar Rp5.339.489.477, mengalami penurunan sebesar
Rp5.503.123.869 atau setara dengan 3.362,00% dibandingkan laba neto tahun berjalan tahun 2024 sebesar
Rp163.634.392. Penurunan ini terutama disebabkan oleh peningkatan beban bunga sebesar 214% serta peningkatan
beban usaha sebesar 8%.
D. HPM
Akta Pendirian dan Perubahannya
HPM adalah suatu perseroan terbatas yang telah didirikan berdasarkan hukum dan peraturan perundang-undangan
Republik Indonesia untuk pertama kali dengan nama “PT EKA TUNGAL JAYA”, yang berkedudukan di Kota
Administrasi Jakarta Selatan berdasarkan Akta Pendirian HPM nomor 18 tanggal 10 Agustus 2017, dibuat oleh
NAWANG ANDI KUSUMA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Bekasi, yang telah mendapat
Pengesahan Pendirian HPM dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0035464.AH.01.01.Tahun 2017 tanggal 16 Agustus 2017 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0101249.AH.01.11.Tahun 2017 tanggal 16 Agustus 2017, serta berdasarkan Surat Keterangan dari KARTIKA, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Indramayu, nomor 001/s.ket.KA/IV/2026 tanggal 21 April 2026
pencetakan Berita Negara Republik Indonesia sedang dalam proses pengurusan.
Nama HPM berubah menjadi “PT HARMONI PANDU MAKMUR” berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para
Pemegang Saham HPM nomor 38 tanggal 27 September 2024, dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, sarjana Hukum,
Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Jakarta Selatan, yang telah mendapat Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar
HPM dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0061544.AH.01.02.Tahun 2024
tanggal 27 September 2024, dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0207037.AH.01.11.Tahun 2024 tanggal 27 September
2024, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia Nomor 100, Tambahan Berita Negara Republik
Indonesia nomor 039704 Tahun 2024.
Perubahan Anggaran Dasar HPM Terakhir
Adapun perubahan anggaran dasar terakhir HPM yaitu berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang
Saham HPM nomor 38 tanggal 27 September 2024, dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, Notaris di Kota Jakarta Selatan, yang telah mendapat Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar HPM
dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0061544.AH.01.02.Tahun 2024 tanggal
27 September 2024, dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh K
NAMA DAN TEMPAT KEDUDUKAN
Pasal 1
Perseroan Terbatas ini bernama PT HARMONI PANDU MAKMUR (selanjutnya disebut sebagai “HPM”) berkedudukan
di Jakarta Selatan.
600
Page 603
Kegiatan Usaha
Sesuai dengan Pasal 3 Anggaran Dasar sebagaimana dimaksud dalam Akta Pernyataan Keputusan Rapat Para
Pemegang Saham HPM nomor 18 tanggal 21 April 2022, dibuat di hadapan DIANA ANDIANI, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, Notaris di Jakarta Kabupaten Tangerang, yang telah mandapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran
Dasar HPM dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0029281.AH.01.02.Tahun
2022 tanggal 22 April 2022, dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0080258.AH.01.11.Tahun 2022 tanggal 22 April 2022,
dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia Nomor 48, Tambahan Berita Negara Republik
Indonesia nomor 19895 Tahun 2022, maksud dan tujuan serta kegiatan usaha HPM, adalah sebagai berikut:
1. Maksud dan tujuan HPM adalah Berusaha dalam bidang Aktivitas Kesehatan Manusia dan Aktivitas Sosial.
2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas HPM dapat melaksanakan kegiatan usaha sebagai
berikut:
Aktivitas Rumas Sakit Swasta.
Mencakup kegiatan perawatan kesehatan dan pengobatan fisik, baik untuk perawatan jalan maupun rawat
inap (opname), yang dilaksanakan Rumah Sakit Umum Swasta, Rumah Bersalin Swasta, Rumah Sakit Khusus
Swasta.
Struktur Permodalan dan Pemegang Saham
Sesuai Pasal 4 Anggaran Dasar HPM sebagaimana dimaksud dalam (i) Akta Pendirian HPM nomor 18 tanggal 10
Agustus 2017, dibuat oleh NAWANG ANDI KUSUMA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Bekasi, yang
telah mendapat Pengesahan Pendirian HPM dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor
AHU-0035464.AH.01.01.Tahun 2017 tanggal 16 Agustus 2017 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0101249.AH.01.11.Tahun 2017 tanggal 16 Agustus 2017, dan serta berdasarkan Surat Keterangan dari KARTIKA,
Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Indramayu, nomor 001/s.ket.KA/IV/2025 tanggal 30
April 2025 pencetakan Berita Negara Republik Indonesia sedang dalam proses pengurusan, (ii) Akta Pernyataan
Keputusan Para Pemegang Saham HPM nomor 51 tanggal 30 September 2024, dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO,
Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapat Penerimaan Pemberitahuan
Perubahan Data HPM dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-AH.01.09-0257666
tanggal 30 September 2024 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0208460.AH.01.11.Tahun 2024 tanggal 30 September
2024 (“Akta HPM 51/2024”),
struktur permodalan dan susunan pemegang saham HPM adalah sebagai berikut:
Rp100.000.000,00 (seratus juta Rupiah) yang terbagi atas 1.000
Modal Dasar :
(seribu) saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar
Rp100.000,00 (seratus ribu Rupiah).
Modal Ditempatkan : Rp51.000.000,00 (lima puluh satu juta Rupiah) yang terbagi atas 510
(lima ratus sepuluh) saham, masing-masing saham bernilai nominal
sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu Rupiah).
Modal Disetor : Rp51.000.000,00 (lima puluh satu juta Rupiah) yang terbagi atas 510
(lima ratus sepuluh) saham, masing-masing saham bernilai nominal
sebesar Rp100.000,00 (seratus ribu Rupiah).
601
Page 604
Susunan pemegang saham dan jumlah saham yang dimiliki adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp100.000,- per Saham
Keterangan Jumlah Nilai Nominal
Jumlah Saham %
(Rupiah)
Modal Dasar: 1.000 100.000.000,00
Modal Ditempatkan dan Disetor
Penuh:
1. PT Putera Utama Mulia 509 50.900.000,00 99,99
2. PT Wahana Citra Bersama 1 100.000,00 0,01
Jumlah Modal Ditempatkan dan 510 51.000.000,00 100,00
Disetor
Total Saham Dalam Portepel 490 49.000.000,00
Berdasarkan Pasal 50 ayat (1) dan (2) UUPT sebagaimana telah diubah sebagian dengan UUCK, Direksi suatu
perseroan diwajibkan untuk mengadakan dan menyimpan daftar pemegang saham dan daftar khusus yang berisikan
kepemilikan saham anggota Direksi dan anggota Dewan Komisaris beserta keluarganya dalam Perseroan dan/atau
perseroan lain serta tanggal saham itu diperoleh.
Pengurusan dan Pengawasan
Berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham HPM nomor 43 tanggal 28 September 2024, dibuat
di hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapat
Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data HPM dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
nomor AHU-AH.01.09-0257090 tanggal 28 September 2024 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0207305.AH.01.11.Tahun 2024 tanggal 28 September 2024, susunan anggota Direksi dan Dewan Komisaris HPM
adalah sebagai berikut:
DIREKSI
Direktur : Henry Kembaren
DEWAN KOMISARIS
Komisaris : Yenni Tri Purwani
Ikhtisar Data Keuangan Penting
Laporan Posisi Keuangan
(dalam Rupiah)
31 Desember 2025 31 Desember 2024
Jumlah aset lancar 7.628.587.398 9.327.200.677
Jumlah aset tidak lancar 68.697.694.149 70.795.254.487
Jumlah Aset 76.326.281.547 80.122.455.164
Jumlah liabilitas jangka pendek 98.941.039.630 105.684.922.267
Jumlah liabilitas jangka panjang 1.605.751.316 1.318.663.460
Jumlah Liabilitas 100.546.790.946 107.003.585.727
Jumlah Defisiensi Modal (24.220.509.399) (26.881.130.563)
Aset
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total aset HPM pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp76.326.281.547, mengalami penurunan sebesar
Rp3.796.173.617 atau setara dengan 4,74% dibandingkan total aset HPM pada tanggal 31 Desember 2024 sebesar
Rp80.122.455.164. Penurunan ini terutama disebabkan oleh berkurangnya piutang usaha BPJS serta peningkatan
akumulasi penyusutan aset tetap.
602
Page 605
Total aset lancar HPM pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp7.628.587.398, mengalami penurunan
sebesar Rp1.698.613.279 atau setara dengan 18,21% dibandingkan total aset lancar HPM pada tanggal 31 Desember
2024 sebesar Rp9.327.200.677. Penurunan ini terutama disebabkan oleh penurunan piutang usaha BPJS dari
Rp5,9 miliar menjadi Rp4,5 miliar.
Total aset tidak lancar HPM pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp68.697.694.149, mengalami
penurunan sebesar Rp2.097.560.338 atau setara dengan 2,96% dibandingkan total aset tidak lancar HPM pada
tanggal
31 Desember 2024 sebesar Rp70.795.254.487. Penurunan ini terutama disebabkan oleh peningkatan akumulasi
penyusutan aset tetap.
Liabilitas
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total liabilitas HPM pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp100.546.790.946, mengalami penurunan
sebesar Rp6.456.794.781 atau setara dengan 6,03% dibandingkan total liabilitas HPM pada tanggal 31 Desember
2024 sebesar Rp107.003.585.727. Penurunan ini terutama disebabkan oleh berkurangnya utang kepada pihak
berelasi, meskipun terdapat peningkatan cadangan imbalan pascakerja.
Total liabilitas jangka pendek HPM pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp98.941.039.630, mengalami
penurunan sebesar Rp6.743.882.637 atau setara dengan 6,38% dibandingkan total liabilitas jangka pendek HPM pada
tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp105.684.922.267. Penurunan ini terutama disebabkan oleh penurunan utang
kepada pihak berelasi dari Rp100 miliar menjadi Rp94 miliar.
Total liabilitas jangka panjang HPM pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp1.605.751.316, mengalami
peningkatan sebesar Rp287.087.856 atau setara dengan 21,77% dibandingkan total liabilitas jangka panjang HPM
pada tanggal 31 Desember 2024 sebesar Rp1.318.663.460. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh penambahan
cadangan imbalan pascakerja.
Defisiensi Modal
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2024
Total defisiensi modal HPM pada tanggal 31 Desember 2025 adalah sebesar Rp24.220.509.399, mengalami
penurunan sebesar Rp2.660.621.164 atau setara dengan 9,90% dibandingkan total defisiensi modal HPM pada
tanggal
31 Desember 2024 sebesar Rp26.881.130.563. Penurunan defisiensi modal ini terutama disebabkan oleh laba tahun
berjalan pada tahun 2025 sebesar sekitar Rp2,6 miliar.
Laporan Laba Rugi Dan Penghasilan Komprehensif Lain
(dalam Rupiah)
31 Desember 2025 31 Desember 2024
55.699.015.661 55.997.727.790
Penjualan
22.642.042.823 23.437.530.880
Laba Bruto
3.490.680.772 2.661.691.673
Laba Neto Sebelum Pajak
2.694.212.134 2.411.605.902
Laba Neto Tahun Berjalan
Pendapatan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal
31 Desember 2024
Pendapatan HPM pada tahun 2025 adalah sebesar Rp55.699.015.661, mengalami penurunan sebesar Rp298.712.129
atau setara dengan 0,53% dibandingkan pendapatan tahun 2024 sebesar Rp55.997.727.790. Penurunan ini tidak
signifikan dan terutama disebabkan oleh penurunan pendapatan rawat jalan, meskipun sebagian dapat diimbangi
oleh peningkatan pendapatan rawat inap.
603
Page 606
Laba Bruto
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal
31 Desember 2024
Laba bruto HPM pada tahun 2025 adalah sebesar Rp22.642.042.823, mengalami penurunan sebesar Rp795.488.057
atau setara dengan 3,39% dibandingkan laba bruto tahun 2024 sebesar Rp23.437.530.880. Penurunan ini sejalan
dengan penurunan pendapatan yang terjadi pada tahun 2025, meskipun secara keseluruhan penurunannya tidak
signifikan.
Laba Neto Sebelum Pajak
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal
31 Desember 2024
Laba neto sebelum pajak HPM pada tahun 2025 adalah sebesar Rp3.490.680.772, mengalami peningkatan sebesar
Rp828.989.099 atau setara dengan 31,15% dibandingkan laba neto sebelum pajak tahun 2024 sebesar
Rp2.661.691.673. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh penurunan beban keuangan yang signifikan dari sekitar
Rp2 miliar pada tahun 2024 menjadi sekitar Rp20 juta pada tahun 2025.
Laba Neto Tahun Berjalan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2025 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal
31 Desember 2024
Laba neto tahun berjalan HPM pada tahun 2025 adalah sebesar Rp2.694.212.134, mengalami peningkatan sebesar
Rp282.606.232 atau setara dengan 11,72% dibandingkan laba neto tahun berjalan tahun 2024 sebesar
Rp2.411.605.902. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh penurunan beban keuangan yang signifikan pada tahun
2025. Namun demikian, peningkatan laba tersebut sebagian terkompensasi oleh kenaikan beban pajak penghasilan
dari sekitar Rp250 juta pada tahun 2024 menjadi sekitar Rp796 juta pada tahun 2025.
17. Kegiatan Usaha Perseroan Serta Kecenderungan Dan Prospek Usaha
A. Umum
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk (Perseroan) didirikan dengan nama PT Aruna Anjaya Perkasa didirikan
berdasarkan Akta No. 67 tanggal 7 Oktober 2015 dari Humberg Lie, SH, SE, Mkn Notaris di Jakarta Utara. Akta
pendirian tersebut telah mendapat pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
dalam Surat Keputusan AHU-2464764.AH.01.01 Tahun 2015 tanggal 5 November 2015.
Sesuai Pasal 3 Anggaran Dasar Perseroan, maksud dan tujuan kegiatan Perseroan meliputi bidang aktivitas konsultasi
manajemen, perusahaan Holding dan Perdagangan dan perdagangan. Kegiatan usaha yang saat ini sedang dijalankan
oleh Perseroan adalah bergerak dalam bidang Aktivitas Konsultasi Manajemen Lainnya (KBLI 70209) dan Aktivitas
Perusahaan Holding (KBLI 64200). Perseroan mulai beroperasi secara komersial pada tahun 2016.
Perseroan berdomisili dan melakukan kegiatan usaha di Jl Raya Serang KM. 16.8- Cikupa, Tangerang, Banten, dengan
kantor yang beralamat di Jl Raya Serang KM. 16.8- Cikupa, Tangerang, Banten.
Visi Perseroan adalah:
“Menjadi penyedia layanan kesehatan terpadu, terkemuka dan terpercaya”
Untuk mewujudkannya, Perseroan memiliki misi sebagai berikut.
• Menjadi penyedia layanan kesehatan yang berfokus kepada pelanggan.
• Mengembangkan layanan kesehatan ke daerah-daerah potensial.
• Mengembangkan layanan kesehatan dengan inovasi dan teknologi.
• Mengembangkan sumber daya manusia untuk layanan kesehatan yang kompeten.
604
Page 607
• Menjadi perusahaan yang terus bertumbuh dan memberikan nilai tambah bagi pemangku kepentingan.
Kegiatan Usaha
Kegiatan usaha yang dilakukan oleh Perseroan saat ini bergerak di bidang layanan kesehatan melalui Entitas Anak,
yang mengelola jaringan rumah sakit dalam Metro Hospital Group. Perseroan berfokus pada penyediaan layanan
kesehatan yang komprehensif dan terintegrasi, mulai dari layanan rawat jalan, rawat inap, tindakan medis
spesialistik, hingga layanan penunjang medis seperti laboratorium, radiologi, dan farmasi. Melalui jaringan rumah
sakit yang tersebar di wilayah-wilayah strategis, Perseroan mampu menjangkau berbagai segmen masyarakat dan
menjawab kebutuhan layanan kesehatan yang terus berkembang di Indonesia. Keunggulan operasional Perseroan
terletak pada kemampuan adaptasi terhadap kebutuhan pasien dan implementasi standar pelayanan yang
mengedepankan kualitas, keselamatan pasien, dan efisiensi layanan.
Selain pengelolaan rumah sakit, Perseroan juga mengembangkan berbagai inisiatif pendukung yang bertujuan untuk
memperkuat ekosistem layanan kesehatannya. Inisiatif ini meliputi pengembangan teknologi digital melalui aplikasi
layanan kesehatan daring yang mempermudah masyarakat dalam mengakses informasi dan layanan medis secara
cepat dan aman. Perseroan juga mendirikan pusat pelatihan tenaga medis guna memastikan peningkatan
kompetensi dan ketersediaan sumber daya manusia yang berkualitas di seluruh jaringan rumah sakit. Dengan
pendekatan tersebut, Perseroan menegaskan posisinya sebagai penyedia layanan kesehatan yang progresif,
inovatif, dan berorientasi pada kebutuhan pasien.
Berikut merupakan rincian atas Entitas Anak Perseroan yang mengoperasikan Rumah Sakit:
Nama Usaha
Jenis /
No Nama Perusahaan (Nama Rumah Alamat Usaha
Kelas
Sakit)
Metro Hospital
1 PT Mulia Insani Bersama JL Raya serang KM 16.8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang C
Cikupa
Jalan Anggrek I No. B2/2, Mekarmukti, Cikarang Baru,
Metro Hospital
2 PT Kasih Karunia Bapa Kec. Cikarang Utara, Jababeka, Bekasi, Jawa Barat C
Cikarang
17530
Metro Hospital M. Jalan Mohammad Toha KM 2 No. 1, Kel. Nambo Jaya,
3 PT Bintang Langit B
Toha Kec. Karawaci, Kota Tangerang, Provinsi Banten.
PT Harmoni Pandu
4 Makmur (d/h PT Eka RS Kartini Jl. Airlangga No. 137, Mojokerto, Jawa Timur. C
Tunggal Jaya)
Jl. Ganggeng Raya No. 9, Tanjung Priok, Kota
5 PT Indah Nusa Indonesia RS Santo Yusuf D
Administratif Jakarta Utara, Provinsi DKI Jakarta
Bed Occupancy ratio Perseroan selama 2 (dua) tahun terakhir:
Bed Occupancy Rate
No Rumah Sakit
2025 2024
1 Metro Hospital Cikupa 74% 59%
2 Metro Hospital Cikarang 63% 74%
3 Metro Hospital M.Toha 58% 69%
4 RS Kartini 67% 74%
5 RS Santo Yusuf 44% 40%
605
Page 608
B. Transaksi dengan Pihak Afiliasi
Berikut terlampir penjanjian dengan pihak terafiliasi, yaitu antara Perseroan dengan Entitas Anak baik langsung
maupun tidak langsung, dan antara Entitas Anak dengan Entitas Anak yang lain:
No Jenis Nama Pihak Nilai Perjanjian Tujuan Penggunaan
Perseroan
1. Perjanjian Perseroan (”Pihak - Penggunaan Merek Metro
Penggunaan Pertama”) dan PT Mulia Hospitals
Merek Metro Insani Bersama, PT Kasih
Hospitals Karunia Bapa, PT Eka
tanggal 2 Tunggal Jaya, PT Indah Nusa
September Indonesia (”Pihak Kedua”)
2019
2. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp259.848.140.000,00
PT Graha Dian Cemerlang (dua ratus lima puluh
(“GDC”) sembilan miliar delapan
ratus empat puluh
delapan juta seratus
empat puluh ribu
Rupiah)
3. Akad Ijarah Perseroan (”Pihak Rp347.150.280.000,00
Pertama”) dengan PT Nusa (tiga ratus empat puluh
Karya Loka (“NKL”) tujuh miliar seratus lima
puluh juta Rupiah)
4. Akad Ijarah Perseroan (”Pihak Rp258.276.500.000,00
Pertama”) dengan PT Dana (dua ratus lima puluh
Nusa Berkarya (“DNB”) delapan miliar dua ratus
tujuh puluh tujuh juta
Rupiah)
5. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp15.183.000.000,00
PT Karunia Citra Indah (lima belas miliar seratus
Medika (“KCIM”) delapan puluh tiga juta
Rupiah)
6. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp52.016.250.000,00
PT Cita Asa Maju (“CAM”) (lima puluh dua miliar
enam belas juta dua
ratus lima puluh ribu
Rupiah)
7. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp88.448.500.000,00
PT Semesta Akasa Jayaraya (delapan puluh delapan
(“SAJ”) miliar empat ratus empat
puluh delapan juta lima
ratus ribu Rupiah)
8. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp74.761.950.000,00
PT Mitra Usaha Karyaraya (tujuh puluh empat
(“MUK”) miliar tujuh ratus enam
puluh satu juta sembilan
ratus lima puluh ribu
Rupiah)
9. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp92.644.870.000,00
PT Taman Agung Selaras (sembilan puluh dua
(“TAS”) miliar enam ratus empat
puluh empat juta
606
Page 609
No Jenis Nama Pihak Nilai Perjanjian Tujuan Penggunaan
delapan ratus tujuh
puluh ribu Rupiah)
10. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp23.717.250.000,00
PT Garuda Tunggal Jaya (dua puluh tiga miliar
(“GTJ”) tujuh ratus tujuh belas
juta dua ratus lima puluh
ribu Rupiah)
11. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp84.561.400.000,00
PT Cahaya Usaha Bersama (delapan puluh empat
(“CUB”) miliar lima ratus enam
puluh satu juta empat
ratus ribu Rupiah)
12. Perjanjian MHIN (”Pihak Pertama”) Rp300.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dan Perseroan (”Pihak (tiga ratus miliar Rupiah) operasional MHIN
Kedua”)
13. Perjanjian SAJ (“Pihak Pertama”) Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (dua ratus miliar Rupiah) operasional SAJ
Kedua”)
14. Perjanjian MGM (”Pihak Pertama”) Rp1.500.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dan Perseroan (”Pihak (satu triliun lima ratus operasional MGM
Kedua”) miliar Rupiah).
15. Perjanjian MHT (”Pihak Pertama”) dan Rp15.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang Perseroan (”Pihak Kedua”) (lima belas miliar Rupiah) operasional MHT
16. Perjanjian MUK (“Pihak Pertama”) dan Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang Perseroan (“Pihak Kedua”) (seratus miliar Rupiah) operasional MUK
17. Perjanjian MMS (“Pihak Pertama”) dan Rp300.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang Perseroan (“Pihak Kedua”) (tiga ratus miliar Rupiah) operasional MMS
18. Perjanjian PT Metro Mitra Sarana Rp650.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang (“Pihak Pertama”) dan (enam ratus lima puluh operasional MMS
Perseroan (“Pihak Kedua”) miliar Rupiah)
19. Perjanjian WCB (“Pihak Pertama”) dan Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang Perseroan (“Pihak Kedua”) (seratus miliar Rupiah) operasional WCB
20. Perjanjian MAB (”Pihak Pertama”) dan Rp1.500.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang Perseroan (”Pihak Kedua”) (satu triliun lima ratus operasional MAB
miliar Rupiah)
21. Perjanjian KKB (“Pihak Pertama”) dan Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang Perseroan (“Pihak Kedua”) (dua ratus miliar Rupiah) operasional KKB
22. Perjanjian TAS (“Pihak Pertama”) Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (dua ratus miliar Rupiah) operasional TAS
Kedua”)
23. Perjanjian GTJ (“Pihak Pertama”) Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (seratus miliar Rupiah) operasional GTJ
Kedua”)
24. Perjanjian KCIM (“Pihak Pertama”) dan Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang Perseroan (“Pihak Kedua”) (seratus miliar Rupiah) operasional KCIM
25. Perjanjian INI (“Pihak Pertama”) dan Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang Perseroan (“Pihak Kedua”) (dua ratus miliar Rupiah) operasional INI
26. Perjanjian MIB (“Pihak Pertama”) Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (seratus miliar Rupiah) operasional MIB
Kedua”)
27. Perjanjian PUM (“Pihak Pertama”) Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (seratus miliar Rupiah) operasional PUM
Kedua”)
607
Page 610
No Jenis Nama Pihak Nilai Perjanjian Tujuan Penggunaan
MGM
28. Perjanjian MGM (“Pihak Pertama”) Rp1.500.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (satu triliun lima ratus operasional MGM
Kedua”) miliar Rupiah)
29. Perjanjian MMS (untuk selanjutnya Rp650.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang disebut “Pihak Pertama”) (enam ratus lima puluh operasional MMS
dengan MGM (untuk miliar Rupiah)
selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”)
MHT
30. Perjanjian MHT (“Pihak Pertama”) Rp15.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (lima belas miliar Rupiah) operasional MHT
Kedua”)
MMA
31. Perjanjian MMA (“Pihak Pertama”) Rp150.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dan Perseroan (“Pihak (seratus lima puluh miliar operasional MMA
Kedua”), Rupiah)
MHIN
32. Perjanjian MHIN (“Pihak Pertama”) Rp300.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (tiga ratus miliar Rupiah) operasional MHIN
Kedua”)
MAB
33. Perjanjian MAB (“Pihak Pertama”) Rp1.500.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (satu triliun lima ratus operasional MAB
Kedua”) miliar Rupiah)
MMS
34. Perjanjian MMS (“Pihak Pertama”) dan Rp300.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang Perseroan (“Pihak Kedua”) (tiga ratus miliar Rupiah) operasional MMS
35. Perjanjian MMS (untuk selanjutnya Rp650.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang disebut “Pihak Pertama”) (enam ratus lima puluh operasional MMS
dengan MGM (untuk miliar Rupiah)
selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”)
36. Perjanjian MMS (untuk selanjutnya Rp650.000.000.000,00 Pinjkeam meminjam
Utang disebut “Pihak Pertama”) (enam ratus lima puluh untuk operasional MMS
dengan Perseroan (untuk miliar Rupiah)
selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”)
PUM
37. Perjanjian PUM (“Pihak Pertama”) Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (seratus miliar Rupiah) operasional PUM
Kedua”)
TAS
38. Perjanjian PT TAS (“Pihak Pertama”) Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (dua ratus miliar Rupiah) operasional TAS
Kedua”)
39. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp92.644.870.000,00
PT Taman Agung Selaras (sembilan puluh dua
(“TAS”) miliar enam ratus empat
puluh empat juta
delapan ratus tujuh
puluh ribu Rupiah)
CAM
608
Page 611
No Jenis Nama Pihak Nilai Perjanjian Tujuan Penggunaan
40. Perjanjian CAM (“Pihak Pertama”) Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (dua ratus miliar Rupiah) operasional CAM
Kedua”)
41. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp52.016.250.000,00
PT Cita Asa Maju (“CAM”) (lima puluh dua miliar
enam belas juta dua
ratus lima puluh ribu
Rupiah)
GTJ
42. Perjanjian GTJ (“Pihak Pertama”) Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (seratus miliar Rupiah) operasional GTJ
Kedua”)
43. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp23.717.250.000,00
PT Garuda Tunggal Jaya (dua puluh tiga miliar
(“GTJ”) tujuh ratus tujuh belas
juta dua ratus lima puluh
ribu Rupiah)
HPM
44. Perjanjian Perseroan (“Pihak - Penggunaan Merek Metro
penggunaan Pertama”) dengan HPM Hospitals
merek (d/h bernama PT Eka
Metro Tunggal Jaya) (”Pihak
Hospitals Kedua”)
45. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan 79.734.137.665,00 (tujuh Untuk kegiatan usaha
HPM (“PT HPM”) puluh sembilan miliar HPM yaitu RS Kartini
tujuh ratus tiga puluh
empat juta seratus tiga
puluh tujuh ribu enam
ratus enam puluh lima
Rupiah)
SAJ
46. Perjanjian SAJ (“Pihak Pertama”) Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (dua ratus miliar Rupiah) operasional SAJ
Kedua”)
47. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp88.448.500.000,00
PT Semesta Akasa Jayaraya (delapan puluh delapan
(“SAJ”) miliar empat ratus empat
puluh delapan juta lima
ratus ribu Rupiah)
KCIM
48. Perjanjian KCIM (“Pihak Pertama”) dan Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang Perseroan (“Pihak Kedua”) (seratus miliar Rupiah) operasional KCIM
49. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp15.183.000.000,00
PT Karunia Citra Indah (lima belas miliar seratus
Medika (“KCIM”) delapan puluh tiga juta
Rupiah)
MUK
50. Perjanjian MUK (“Pihak Pertama”) dan Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang Perseroan (“Pihak Kedua”) (seratus milyar Rupiah) operasional MUK
51. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp74.761.950.000,00
PT Mitra Usaha Karyaraya (tujuh puluh empat
(“MUK”) miliar tujuh ratus enam
puluh satu juta sembilan
609
Page 612
No Jenis Nama Pihak Nilai Perjanjian Tujuan Penggunaan
ratus lima puluh ribu
Rupiah)
KKB
52. Perjanjian KKB (“Pihak Pertama”) dan Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
utang Perseroan (“Pihak Kedua”) (dua ratus miliar rupiah) operasional KKB
53. Perjanjian Perseroan (“Pihak - Penggunaan Merek Metro
Penggunaan Pertama”) dengan KKB Hospitals
Merek (“Pihak Kedua”)
Metro
Hospitals
WCB
54. Perjanjian PT Wahana Citra Bersama Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang (“Pihak Pertama”) dan (seratus miliar Rupiah) operasional WCB
Perseroan (“Pihak Kedua”)
MIB
55. Perjanjian MIB (“Pihak Pertama”) Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Utang dengan Perseroan (“Pihak (seratus miliar Rupiah) operasional MIB
Kedua”)
56. Perjanjian Perseroan (”Pihak - Penggunaan Merek Metro
Merek Pertama”) dan PT Mulia Hospitals
Insani Bersama, PT Kasih
Karunia Bapa, PT Eka
Tunggal Jaya, , PT Indah
Nusa Indonesia, (”Pihak
Kedua”)
57. Perjanjian MIB (”Pihak Pertama”) - Paket Single Use Pelayanan kesehatan bagi
Kerjasama dengan PT Sinar Roda BPJS Kesehatan pasien BPJS kesehatan
Operasional Utama (”Pihak Kedua”) Rp439.000,00 (empat dan umum termasuk
ratus tiga puluh sembilan dalam hal ini pelayanan
ribu Rupiah) cuci darah/hemodialisis
- Paket Reuse BPJS
Kesehatan Rp272.000
(dua ratus tujuh puluh
dua ribu Rupiah)
GDC
58. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp259.848.140.000,00
PT Graha Dian Cemerlang (dua ratus lima puluh
(“GDC”) sembilan miliar delapan
ratus empat puluh
delapan juta seratus
empat puluh ribu
Rupiah)
NKL
59. Akad Ijarah Perseroan (”Pihak Rp347.150.280.000,00
Pertama”) dengan PT Nusa (tiga ratus empat puluh
Karya Loka (“NKL”) tujuh miliar seratus lima
puluh juta Rupiah)
DNB
60. Akad Ijarah Perseroan (”Pihak Rp258.276.500.000,00
Pertama”) dengan PT Dana (dua ratus lima puluh
Nusa Berkarya (“DNB”) delapan miliar dua ratus
tujuh puluh tujuh juta
Rupiah)
610
Page 613
No Jenis Nama Pihak Nilai Perjanjian Tujuan Penggunaan
CUB
61. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan Rp84.561.400.000,00
PT Cahaya Usaha Bersama (delapan puluh empat
(“CUB”) miliar lima ratus enam
puluh satu juta empat
ratus ribu Rupiah)
Selain perjanjian-perjanjian tersebut di atas, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan
perjanjian-perjanjian sewa menyewa dengan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan kegiatan usahanya. Pada
tanggal Prospektus ini diterbitkan, perjanjian sewa menyewa tersebut masih berlaku.
1) Perseroan
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“MIB”) dan
Perseroan, dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu Ruangan dalam bangunan
Alamat : Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten
Jangka Waktu : Jangka waktu yang tidak di tentukan
Nilai : tidak ada nilai yang harus dibayarkan
Pemanfaatan Ruangan : Ruangan kantor
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak MIB:
- Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten dari MIB.
Kewajiban MIB:
- Memberikan hak pinjam pakai kepada MIB atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
berlamat di Jalan Raya Serang KM 16,8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten.
Kewajiban Perseroan:
- Menyerahkan kembali 1 Unit Ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara 1 Unit Ruang yang ada dalam bangunan yang berlamat di JalanRaya Serang KM 16,8,
Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten tersebut dengan sebaik-baiknya dan hanya boleh mempergunakan
ruangan tersebut menurut sifatnya, yaitu sebagaimana lazimnya dalam mempergunakan kantor.
Hak Perseroan:
- Menggunakan 1 Unit Ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten sebagai kantor.
Catatan:
Didukung Surat Pernyataan Direksi Perseroan tanggal 26 Juni 2025, Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan
kegiatan usaha Perseroan, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada pembayaran apapun dari Perseroan
kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa, sehingga tidak memerlukan
persetujuan Perseroan.
2) Entitas Anak
a. MGM
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan
MGM (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten.
Jangka Waktu : Tidak ditentukan.
Pemanfaatan Ruangan : Ruangan kantor
611
Page 614
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Menerima pemeliharaan atas satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak : Memberikan hak pinjam pakai kepada Pihak Kedua atas satu ruangan
Pertama kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan
Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Hak Pihak Kedua : Menggunakan ruang kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyerahkan kembali satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya
Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tanggerang, Provinsi Banten, secara langsung tanpa perantara dalam
keadaan baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM
16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang,
Provinsi Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha MGM, dan tidak bernilai komersial karena tidak
ada pembayaran apa pun dari MGM kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas
perjanjian sewa, sehingga tidak memerlukan persetujuan MGM.
b. MHT
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan
MHT (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten.
Jangka Waktu : Tidak ditentukan.
Pemanfaatan Ruangan : Ruangan kantor
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Menerima pemeliharaan atas satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak : Memberikan hak pinjam pakai kepada Pihak Kedua atas satu ruangan
Pertama kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan
Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Hak Pihak Kedua : Menggunakan ruang kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyerahkan kembali satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya
Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tanggerang, Provinsi Banten, secara langsung tanpa perantara dalam
keadaan baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM
16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang,
Provinsi Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha MHT, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada
pembayaran apa pun dari MHT kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian
sewa, sehingga tidak memerlukan persetujuan MHT.
c. MHIN
Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan
MHIN (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
612
Page 615
Objek : Satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten.
Jangka Waktu : Tidak ditentukan.
Pemanfaatan Ruangan : Ruang Kantor
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Menerima pemeliharaan atas satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tanggerang, Provinsi Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak : Memberikan hak pinjam pakai kepada Pihak Kedua atas satu ruangan
Pertama kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya,
Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Hak Pihak Kedua : Menggunakan ruang kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyerahkan kembali satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya
Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tanggerang, Provinsi Banten, secara langsung tanpa perantara dalam
keadaan baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM
16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang,
Provinsi Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha MHIN, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada
pembayaran apa pun dari MHIN kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian
sewa, sehingga tidak memerlukan persetujuan MHIN.
d. INI
- Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak
Pertama”) dan INI (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu Ruangan dalam bangunan
Alamat : Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten
Jangka Waktu : Jangka waktu yang tidak di tentukan
Nilai Perjanjian : tidak ada nilai yang harus dibayarkan
Pemanfaatan Ruangan : Ruang Kantor
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16.8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama :
Memberikan hak pinjam pakai kepada INI atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
berlamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 Unit Ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di JalanRaya Serang
KM 16.8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan
baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya;
613
Page 616
- Memelihara 1 Unit Ruang yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten tersebut dengan sebaik-baiknya dan hanya boleh
mempergunakan ruangan tersebut menurut sifatnya, yaitu sebagaimana lazimnya dalam
mempergunakan kantor.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha INI, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada
pembayaran apa pun dari INI kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian
sewa, sehingga tidak memerlukan persetujuan INI.
- Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 014/PERJ/SSA/24 tanggal 27 Agustus 2024 yang dibuat oleh dan antara
PT Suta Semesta Abadi (“Lessor”) dengan INI (“lessee”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyewaan kendaraan
Jangka Waktu : 27 Agustus 2024 sampai dengan 26 Agustus 2025
Nilai : Rp10.355.000,00 (sepuluh juta tiga ratus lima puluh lima ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Lessor:
- Untuk mengambil kebijaksanaan sendiri dan untuk menyesuaikan ketentuan-ketentuan
- Memeriksa kendaraan bersangkutan sewaktu-waktu diperlukan, dan jika dalam pemeriksaan
ditemukan pergantian part tanpa persetujuan Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai dengan
kondisi pada saat pertama kali diterima oleh Lessee
Kewajiban Lessor:
- Menyesuaikan harga sewa yang akan diberitahukan secara tertulis oleh Lessor kepada Lessee, dan
akan diberlakukan sesuai dengan kesepakatan bersama
- Jika dalam pemeriksaan ditemukan pergantian part tanpa persetujuan Lessor sehingga kendaraan
tidak sesuai dengan kondisi pada saat pertama kali diterima oleh Lessee mengganti seluruh biaya
yang dikeluarkan atas penggantian part
- Mengansuransikan kendaraan untuk segala risiko pada perusahaan asuransi yang bereputasi baik
- Membayar biaya denda pembatalan dari perjanjian kepada Lessee dengan alasan apapun juga
sebesar 50% dari harga sewa apabila Lessor membatalkan perjanjian ini
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga
sebesar 25% dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee membatalkan perjanjian ini
Hak Lessee:
- Mempunyai kewenagan untuk menggunakan kenderaan tersebut sesuai dengan tujuan
penggunaan kendaraan yang telah disepakati yaitu sebagai operasional kantor
- Memeriksa kendaraan bersangkuran pada waktu yang diberitahukan oleh bengkel reparasi dan
pemeriksaan kendaraan tersebut akan diberitahukan 1 hari sebelum kepada Lessee
- Untuk menikmati penggunaan kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh karena itu Lessor
akan bertanggung jawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK kendaraan dan Lessee harus
memberikan STNK yang diperlukan untuk diperpanjangatas permintaan Lessor
Kewajiban Lessee:
- Harga sewa yang dibayarkan oleh Lessee mencakup biaya pemeliharaan dan perbaikan, Surat
Tanda Nomor Kendaraan (STNK)
- Menunjuk bengkel resmi atau perusahaan manufaktur atau bengkel lain
- Membawa kendaraan ke bengkel reparasi dan meminta agar kekandaan dirawat sesuai dengan
jadwal pemeliharaan yaitu sesuai dengan jadwal perawatan yang ditentukan oleh ATPM/jaringan
bengkel resmi
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reperasi untuk menjalani
pemeliharaan rutin
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reparasi untuk diperbaiki
- Membayar risiko sendiri dari setiap klaim asuransi seperti yang ditentukan
614
Page 617
- Bertanggung jawab terhadap keterlambatan pengiriman STNK yang telah kadaluarsa apabila telah
dilakukan pemberitahuan 3 hari sebelumnya kepada Lessee, kehilangan, kerusakan, kecurian
dan/atau kehilangan STNK dari kendaraan
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan dan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun
juga sebesar 50% dari harga sewa apabila Lessee membatalkan perjanjian ini pada saat Lessee telah
menandatangani perjanjian ini dan sebelum saat tanggal dimulainya sewa
e. SBB
Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak
Pertama”) dengan SBB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek :
Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
JangkaWaktu : Tidak Ditentukan.
Pemanfaatan Ruangan: Ruang Kantor
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan
siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
f. BSG
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama
(“Pihak Pertama”) dengan BSG (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek :Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Jangka Waktu:Tidak Ditentukan.
Pemanfaatan Ruangan : Ruang Kantor
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan
yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Hak Pihak Kedua
615
Page 618
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Hak Pihak Kedua
− Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam
keadaan baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
− Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalambangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
g. PUM
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama
(“Pihak Pertama”) dengan PUM (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek :Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Jangka Waktu :Tidak Ditentukan.
Pemanfaatan Ruangan : Ruang Kantor
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama
Menerima pemeliharaan atas 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di
Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari PUM.
Kewajiban Pihak Pertama
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada PUM atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua
− Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam
keadaan baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
− Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalambangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
h. HPM
- Perjanjian penggunaan merek Metro Hospitals tanggal 2 September 2019, yang dibuat oleh dan antara
Perseroan (“Pihak Pertama”) dengan HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (”Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Merek Metro Hospitals
Jangka Waktu : sejak 2 September 2019 sampai dengan 2 Oktober 2028
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Pihak Pertama:
- Menggunakan sendiri Merek Metro Hospitals tersebut.
- Melakukan pengawasan, menerima laporan secara berkala dari Pihak Kedua terkait dengan
penggunaan Merek.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan dengan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima dan menggunakan Merek dari Pihak Pertama untuk digunakan Pihak Kedua.
616
Page 619
Kewajiban Pihak Kedua:
- Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan dengan Pihak Pertama.
- Memberikan laporan secara berkala kepada Pihak Pertama terkait dengan penggunaan Merek.
i. MIB
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan
PT Metro Hospitals Indonesia (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Jangka Waktu : sejak tanggal 22 Juli 2019 sampai dengan tidak ditentukan
Pemanfaatan Ruangan : Ruang Kantor
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan
yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam
keadaan baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan PUM
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek :Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Jangka Waktu :Tidak Ditentukan.
Nilai Perjanjian :-
Pemanfaatan Ruangan: Ruang Kantor
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari PUM.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada PUM atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
617
Page 620
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
− Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan
siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
− Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak
Pertama”) dengan BSG (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tanggerang Banten.
Jangka Waktu : Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan
baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalambangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak
Pertama”) dengan SBB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek :Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
JangkaWaktu : Tidak ditentukan.
Pemanfaatan Ruangan: Ruang Kantor
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
618
Page 621
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan
baik dan siap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
C. Persaingan Dalam Industri
Industri rumah sakit di Indonesia hingga awal 2026 menunjukkan peningkatan persaingan yang signifikan, seiring
meningkatnya kebutuhan akan layanan kesehatan yang berkualitas. Peningkatan jumlah penduduk, urbanisasi, dan
pergeseran pola penyakit ke penyakit tidak menular seperti kanker dan jantung, mendorong permintaan fasilitas
layanan kesehatan. Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) juga memperluas akses ke layanan rumah sakit, yang
pada satu sisi membuka pasar baru, namun di sisi lain menantang rumah sakit untuk menjaga kualitas layanan
dengan tarif yang tetap. Hal ini menciptakan tekanan operasional sekaligus mendorong efisiensi dalam pengelolaan
rumah sakit. (Sumber: Kementerian Kesehatan RI, journal-laaroiba.com)
Persaingan dalam industri ini semakin diperkuat dengan ekspansi agresif dari grup-grup rumah sakit besar. Hingga
akhir 2025, PT Siloam International Hospitals Tbk (SILO) tetap menjadi jaringan rumah sakit swasta terbesar dengan
mengoperasikan 42 rumah sakit di seluruh Indonesia (syariah.jurnalikhac.ac.id). PT Mitra Keluarga Karyasehat Tbk
(MIKA) dan PT Medikaloka Hermina Tbk (HEAL) juga memperkuat posisi dominan dengan profitabilitas dan efisiensi
aset yang unggul. Studi kinerja keuangan emiten rumah sakit periode 2022–2024 menunjukkan bahwa Siloam,
Hermina, dan Mitra Keluarga merupakan perusahaan dengan performa baik dan posisi kuat di industry
(jmmr.umy.ac.id)
Grup Columbia Asia, Mayapada Healthcare, dan Omni Hospitals juga terus memperkuat kehadiran di wilayah
strategis. Fokus ekspansi tidak hanya di kota besar tetapi juga merambah wilayah pinggiran dan kota tingkat II yang
dinilai masih underserved. Peningkatan kapasitas tempat tidur dan penambahan layanan spesialisasi menjadi strategi
utama menghadapi persaingan. (Sumber: Dataloka.id; investasi.kontan.co.id)
Teknologi digital menjadi elemen utama pembeda dalam kompetisi. Rumah sakit yang menyediakan Sistem Informasi
Manajemen Rumah Sakit (SIMRS) terintegrasi, layanan pendaftaran online, rekam medis elektronik, serta
telemedicine memiliki keunggulan kompetitif. Adopsi platform digital dan integrasi dengan SATUSEHAT serta Mobile
JKN menjadi indikator kesiapan rumah sakit dalam menangani pasien peserta program nasional. Kolaborasi dengan
startup seperti Halodoc dan Alodokter memberikan nilai tambah terutama bagi pasien yang membutuhkan akses
cepat dan efisien.
Di tengah persaingan ini, PT Metro Healthcare Indonesia Tbk ("Perseroan") memosisikan diri sebagai penyedia
layanan kesehatan yang fokus pada wilayah dengan penetrasi layanan kesehatan rendah namun potensi pasar tinggi.
Perseroan mengelola lima rumah sakit yang tersebar di wilayah strategis seperti Tangerang, Jakarta, Bekasi, dan
Sidoarjo, serta memiliki rencana ekspansi ke kota-kota tingkat II. Langkah ini sejalan dengan misi pemerataan akses
kesehatan sekaligus membuka peluang pasar di luar wilayah metropolitan yang sudah jenuh dengan kompetitor
besar.
Perseroan mengedepankan efisiensi layanan dan peningkatan kualitas dengan mendigitalisasi proses operasional,
menerapkan sistem manajemen rumah sakit terintegrasi, serta mendirikan pusat pelatihan tenaga medis untuk
memastikan keseragaman kualitas SDM. Pengembangan layanan unggulan seperti ortopedi, kardiologi, dan
onkologi, serta adaptasi terhadap regulasi seperti KRIS (Kelas Rawat Inap Standar) menunjukkan kesiapan Perseroan
menghadapi tuntutan industri ke depan. Investasi pada sarana dan prasarana, termasuk renovasi rumah sakit lama
619
Page 622
dan penambahan tempat tidur, dilakukan untuk menjaga daya saing sekaligus memenuhi standar nasional. (Sumber:
industri.kontan.co.id; metrohealthcareindonesia.co.id)
Berikut merupakan persaingan dalam industri Kesehatan berdasarkan laporan keuangan 31 Desember 2025:
(Dalam Rupiah)
Nama Perusahaan Aset Liabilitas Ekuitas Pendapatan
PT Bundamedik Tbk 3.446.360.903.748 1.298.625.219.027 2.147.735.684.721 1.554.685.010.336
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk 4.021.105.412.384 1.002.718.575.656 3.018.386.836.728 319.022.410.802
PT Medikaloka Hermina Tbk. 10.577.680.000.000 4.711.461.000.000 5.866.219.000.000 6.717.179.000.000
PT Mitra Keluarga Karyasehat Tbk. 8.247.200.000.000 916.700.000.000 7.330.400.000.000 4.874.400.000.000
PT Murni Sadar Tbk 1.857.070.014.294 708.746.138.386 1.148.323.875.908 1.067.778.585.039
PT Famon Awal Bros Sedaya Tbk 5.070.000.000.000 1.930.000.000.000 3.140.000.000.000 2.100.000.000.000
PT Royal Prima Tbk. 1.084.556.029.807 49.685.412.823 1.034.870.616.984 299.357.330.000
PT Charlie Hospital Semarang Tbk. 192.460.000.000 45.500.000.000 146.960.000.000 48.500.000.000
PT Kedoya Adyaraya Tbk 887.620.000.000 89.160.000.000 798.460.000.000 441.070.000.000
PT Sarana Meditama Metropolitan
Tbk 5.558.300.000.000 1.420.100.000.000 4.138.300.000.000 1.706.400.000.000
PT Siloam International Hospitals 12.200.000.000.00
Tbk. 14.200.000.000.000 5.400.000.000.000 8.700.000.000.000 0
PT Sejahteraraya Anugrahjaya Tbk 5.683.022.000.000 3.849.716.000.000 1.833.306.000.000 3.148.345.000.000
D. Pemasaran
Perseroan dan Entitas Anak Perseroan memiliki pendekatan pemasaran yang terintegrasi, dengan orientasi utama
kepada pelanggan. Strategi ini dirancang untuk menjangkau masyarakat di wilayah potensial dan memperluas basis
pasien, baik individu maupun korporasi. Dalam pelaksanaannya, perusahaan mengadopsi pendekatan multifaset
yang mencakup berbagai kanal promosi dan kolaborasi strategis.
• Pemasangan Media Promosi Lokal
Salah satu langkah utama dalam strategi pemasaran adalah pemasangan papan nama, spanduk, dan media promosi
lainnya di sekitar area rumah sakit. Media promosi ini bertujuan untuk meningkatkan visibilitas rumah sakit, menarik
perhatian masyarakat lokal, dan memperkuat brand awareness di wilayah operasional.
• Kerjasama dengan Sektor Industri dan Korporasi
Perseroan menjalin kemitraan strategis dengan berbagai pihak, termasuk pabrik, BUMN, perusahaan swasta, dan
institusi lainnya. Rumah sakit berfungsi sebagai rujukan utama untuk kebutuhan layanan kesehatan bagi karyawan
mereka. Kemitraan ini tidak hanya meningkatkan jumlah pasien, tetapi juga memperkuat kepercayaan pihak
korporasi terhadap kualitas layanan kesehatan yang diberikan oleh rumah sakit.
• Kolaborasi dengan Penyedia Asuransi
Metro Healthcare terus mengembangkan kerjasama dengan berbagai penyedia asuransi swasta. Upaya ini dilakukan
untuk memastikan bahwa pasien yang menggunakan asuransi dapat dengan mudah mengakses layanan kesehatan
di rumah sakit. Sistem ini juga menciptakan pengalaman pasien yang lebih nyaman dan efisien.
• Penguatan Hubungan dengan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
Selain asuransi swasta, Metro Healthcare memperkuat kolaborasi dengan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan.
Kemitraan ini bertujuan untuk memperluas cakupan layanan rumah sakit yang dapat diakomodasi melalui program
jaminan sosial. Dengan meningkatkan fleksibilitas dan kualitas layanan bagi peserta BPJS, perusahaan dapat
memperluas aksesibilitas layanan kesehatan bagi masyarakat luas.
• Fokus pada Pasien Jaminan dan Kontrak Kerjasama
Sebagian besar pasien Metro Healthcare adalah pasien jaminan yang berasal dari BPJS, asuransi swasta, dan kontrak
korporasi. Oleh karena itu, Entitas Anak secara aktif mengelola kontrak kerjasama dengan pihak-pihak tersebut untuk
620
Page 623
memastikan keberlanjutan layanan. Ketergantungan terhadap kontrak ini menjadi bagian penting dari strategi bisnis,
sehingga perusahaan terus berupaya meningkatkan nilai kerjasama melalui pelayanan yang konsisten dan inovatif.
E. Inovasi
• Dalam Layanan Digital dan Pemasaran Berbasis Teknologi
Untuk memperluas jangkauan pemasaran, Perseroan juga memanfaatkan teknologi digital. Dengan platform digital
seperti media sosial, situs web resmi, dan aplikasi kesehatan, Metro Healthcare berupaya menjangkau masyarakat
modern yang lebih terhubung secara digital. Kampanye digital ini membantu menyebarluaskan informasi tentang
layanan, program kesehatan, dan fasilitas unggulan rumah sakit.
• Pendekatan Proaktif terhadap Komunitas Lokal
Selain kolaborasi korporasi, Metro Healthcare juga aktif membangun hubungan dengan komunitas lokal melalui
program kesehatan, seperti pemeriksaan kesehatan gratis, seminar kesehatan, dan edukasi publik. Strategi ini
bertujuan untuk meningkatkan kesadaran masyarakat akan pentingnya kesehatan sekaligus memperkuat hubungan
antara rumah sakit dan masyarakat sekitar.
Dengan strategi pemasaran yang terencana dan berorientasi pada pelanggan, Perseroan terus berupaya menjadi
penyedia layanan kesehatan yang terpercaya, menjangkau berbagai segmen pasar, dan meningkatkan keunggulan
kompetitif di industri kesehatan Indonesia.
Sebagian besar pasien merupakan pasien jaminan baik melalui BPJS maupun asuransi dan korporasi. Dalam
penerimaan pasien jaminan tersebut Entitas Anak memiliki kontrak kerjasama dengan BPJS atau asuransi dan
korporasi terkait. Perseroan memiliki ketergantungan dengan kontrak tersebut dan berencana untuk terus
melanjutkan kerjasama dengan pihak -pihak tersebut.
Berikut merupakan jumlah pasien Perseroan sepanjang Tahun 2025
Rawat Jalan Rawat Inap
No Rumah Sakit
BPJS Umum Asuransi Total BPJS Umum Asuransi Total
1 Metro Hospital Cikupa 118.810 13.920 6.716 139.446 14.614 442 861 15.917
2 Metro Hospital Cikarang 27.028 4.823 1.585 33.436 6.258 175 248 6.681
3 Metro Hospital M. Toha 10.648 2.010 742 18.946 5.114 129 263 5.506
4 RS Kartini 49.968 12.896 1.671 64.535 9.104 759 227 10.090
5 RS Santo Yusuf 8.931 9.389 626 13.400 3.035 134 78 3.247
Total 215.385 43.038 11.340 269.763 38.125 1.639 1.677 41.441
Data Pendapatan Perseroan dan Entitas Anak
Data Pendapatan Entitas Anak Per 31 Desember 2025
(Dalam Jutaan Rupiah)
Rawat Jalan Rawat Inap Total
Pendapa
(Nama Rumah
No Nama Perusahaan Sub Asura Sub tan
Sakit) BPJS Umum Asuransi BPJS Umum
Total nsi Total Perusaha
an Anak
Metro Hospital 19.16
1 PT Mulia Insani Bersama 55.427 7.240 6.233 68.900 79.316 3.773 102.258 171.158
Cikupa 9
Metro Hospital
2 PT Kasih Karunia Bapa 6.528 2.576 1.186 10.290 28.230 1.270 4.168 33.668 43.958
Cikarang
Metro Hospital
3 PT Bintang Langit 1.111 1.055 649 2.815 28.762 1.028 5.646 35.436 38.251
M. Toha
PT Harmoni Pandu
4 Makmur (d/h PT Eka RS Kartini 3.006 1.160 285 4.451 7.604 884 874 9.362 13.813
Tunggal Jaya)
5 PT Indah Nusa Indonesia RS Santo Yusuf 975 5.231 432 6.638 13.691 915 608 15.214 21.852
6 Lainnya 29.990
Total Pendapatan 319.022
621
Page 624
Data Pendapatan Perusahaan Anak Per 31 Desember 2024
(Dalam Jutaan Rupiah)
Rawat Jalan Rawat Inap Total
Pendapa
(Nama Rumah tan
No Nama Perusahaan Sub Asura Sub
Sakit) BPJS Umum Asuransi BPJS Umum Perusah
Total nsi Total
aan
Anak
Metro Hospital
1 PT Mulia Insani Bersama 30.839 6.034 4.641 41.514 71.033 4.173 16.779 91.985 133.499
Cikupa
Metro Hospital
2 PT Kasih Karunia Bapa 4.050 2.342 798 7.190 21.092 2.168 3.126 26.386 33.576
Cikarang
Metro Hospital
3 PT Bintang Langit 261 841 369 1.471 13.065 967 3.505 17.537 19.008
M. Toha
4 PT Indah Nusa Indonesia RS Santo Yusuf 841 5.518 491 6.850 14.038 1.344 734 16.116 22.966
Metro Hospital
5 PT Mulia Insani Bersama 30.839 6.034 4.641 41.514 71.033 4.173 16.779 91.985 133.499
Cikupa
6 Lainnya 33.632
Total Pendapatan 242.681
F. Prospek Usaha
Perekonomian Indonesia sepanjang 2025 mencatatkan pertumbuhan yang solid meskipun menghadapi tekanan
global. Produk Domestik Bruto (PDB) tahun 2025 tumbuh 5,11%, dengan kuartal IV 2025 mencapai 5,39% tertinggi
dalam empat kuartal terakhir (kumparan.com). Realisasi ini sedikit di bawah target APBN sebesar 5,2%, namun
menunjukkan tren perbaikan konsisten secara kuartalan. Pertumbuhan ditopang oleh ekspansi sektor industri
pengolahan dan pertanian, serta stimulus pemerintah termasuk program Makan Bergizi Gratis yang mendorong
rantai pasok pangan domestik.
Sebelumnya, Bank Indonesia pada pertengahan 2025 telah merevisi proyeksi pertumbuhan ekonomi menjadi 4,6–
5,4% dari kisaran awal 4,7–5,5%, menyusul realisasi PDB triwulan I 2025 yang tumbuh 4,87% (yoy) lebih rendah dari
triwulan IV 2024 sebesar 5,02% (bi.go.id). Revisi ini mempertimbangkan dampak kebijakan tarif resiprokal Amerika
Serikat serta perlunya penguatan permintaan domestik.
Inflasi domestik tetap terkendali dalam sasaran BI 2,5±1%, memberikan ruang bagi pelonggaran moneter. Pada Rapat
Dewan Gubernur Mei 2025, BI menurunkan suku bunga acuan (BI 7-Day Reverse Repo Rate) sebesar 25 bps menjadi
5,50%, dengan pertimbangan inflasi rendah dan stabilitas nilai tukar Rupiah. Aliran modal asing kembali masuk pada
Mei 2025 sebesar Rp 20,63 triliun, didukung oleh instrumen saham dan Surat Berharga Negara
(beta.cnnindonesia.com).
Dengan capaian pertumbuhan 5,11% pada 2025, stabilitas makroekonomi yang terjaga inflasi rendah, suku bunga
akomodatif, dan Rupiah yang terkendali iklim usaha di sektor kesehatan tetap kondusif bagi ekspansi bisnis rumah
sakit. Dalam konteks ini, Perseroan saat ini mengoperasikan 5 (lima) Rumah Sakit yang tergabung dalam jaringan
Metro Hospitals Group, yang terus dikembangkan secara strategis guna menangkap peluang pertumbuhan di sektor
ini.
Industri rumah sakit nasional terus menunjukkan pertumbuhan moderat yang konsisten. Berdasarkan data
Kementerian Kesehatan, jumlah rumah sakit di Indonesia per Maret 2025 tercatat sebanyak 3.232 unit, meningkat
dari 3.217 rumah sakit pada akhir 2024 dan 3.155 pada 2023 (sirs.kemkes.go.id). Pertumbuhan sekitar 2% per tahun
ini didominasi oleh rumah sakit swasta yang menguasai porsi terbesar, diikuti oleh rumah sakit milik pemerintah
daerah kabupaten, kota, dan provinsi. Mayoritas rumah sakit di Indonesia berjenis Rumah Sakit Umum (RSU) dengan
porsi sekitar 84% dari total fasilitas, sementara sisanya merupakan Rumah Sakit Khusus (RSK) seperti rumah sakit ibu
dan anak, jantung, atau jiwa. Dari segi klasifikasi, rumah sakit kelas C dan D mendominasi lebih dari 80% total fasilitas,
mencerminkan dominasi layanan dasar dan menengah dalam ekosistem layanan kesehatan nasional (Kemenkes RI,
SIRS 2025; BPS).
Namun, persebaran rumah sakit secara geografis masih menunjukkan ketimpangan yang cukup tinggi. Lebih dari
separuh (sekitar 50,3%) rumah sakit terkonsentrasi di Pulau Jawa, sedangkan daerah lain, terutama wilayah
622
Page 625
Indonesia Timur seperti Maluku dan Papua, memiliki jumlah rumah sakit yang relatif terbatas. Provinsi Maluku Utara
hanya memiliki 23 rumah sakit, dan seluruh enam provinsi di Papua baru memiliki total 72 rumah sakit, termasuk
sebagian besar RSU dan hanya satu rumah sakit khusus. Ketimpangan ini menjadi tantangan utama dalam
pemerataan akses layanan kesehatan yang berkualitas, mendorong pemerintah untuk membangun rumah sakit
vertikal baru di wilayah-wilayah tertinggal dan meningkatkan kapasitas layanan di rumah sakit daerah (Kompas.com;
SehatNegeriku.kemkes.go.id; Dataloka.id).
Di tengah pertumbuhan tersebut, regulasi baru dan transformasi sistem kesehatan nasional juga membentuk arah
industri. Pemerintah mendorong implementasi program Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) di seluruh rumah sakit yang
melayani pasien JKN, sebagai bagian dari upaya menyetarakan kualitas fasilitas rawat inap. Selain itu, digitalisasi
layanan menjadi fokus utama, baik dari sisi pencatatan medis melalui platform SATUSEHAT maupun layanan pasien
seperti telemedicine dan sistem antrean daring. Transformasi ini mendorong rumah sakit untuk tidak hanya
meningkatkan jumlah dan kapasitasnya, tetapi juga memperbaiki mutu layanan dan memperluas jangkauan melalui
inovasi teknologi, sekaligus menjawab tantangan efisiensi dan tuntutan standar baru di era pasca-pandemi
(Kemenkes RI, Perpres No. 59 Tahun 2024; Digital Transformation Office Kemenkes; ARSSI).
Sebagai bagian dari industri, Perseroan terus memperkuat posisinya melalui ekspansi terukur dan peningkatan
kualitas layanan. Perseroan saat ini mengelola 5 rumah sakit yang tergabung dalam jaringan Metro Hospitals Group,
tersebar di wilayah potensial seperti Tangerang, Jakarta Barat, Bekasi (Cikarang), Tangerang Kabupaten (Cikupa),
hingga Jawa Timur (Mojokerto dan Sidoarjo). Pasca penawaran umum saham perdana (IPO) pada 2020, Perseroan
sempat menunda sejumlah ekspansi karena pandemi COVID-19, namun kini kembali melanjutkan pengembangan
bisnis. Strategi ekspansi Perseroan berfokus pada penetrasi ke area kabupaten atau kota penyangga yang dinilai
masih underserved. Manajemen meyakini daerah tingkat II memiliki potensi pasar pasien yang besar, sehingga
Perseroan mengincar lokasi di kabupaten untuk pendirian rumah sakit baru. Pendekatan ini diharapkan dapat
memperluas jangkauan layanan Perseroan sekaligus mendukung pemerataan akses kesehatan di daerah (Sumber:
idnfinancials.com; market.bisnis.com; industri.kontan.co.id).
Di sisi lain, Perseroan menyiapkan kapabilitas internal guna menjawab tantangan industri yang semakin kompleks.
Salah satu inisiatif utama adalah pengembangan layanan kesehatan berbasis teknologi dan pusat pelatihan (training
center) tenaga medis. Perseroan berinvestasi dalam sistem digital, baik untuk operasional rumah sakit (seperti sistem
informasi manajemen rumah sakit yang terintegrasi) maupun untuk layanan pasien (misalnya pendaftaran online
dan telekonsultasi). Penerapan teknologi ini sejalan dengan tren digitalisasi nasional dan bertujuan meningkatkan
efisiensi serta pengalaman pasien. Selain itu, Perseroan mendirikan training center untuk mencetak tenaga
kesehatan profesional. Melalui pusat pelatihan ini, Perseroan dapat memastikan ketersediaan sumber daya dokter,
perawat, dan tenaga pendukung yang terampil dan sesuai standar layanan Metro Hospitals Group. Langkah ini juga
merupakan respons Perseroan terhadap kekurangan tenaga medis terampil di beberapa daerah, sekaligus menjamin
kualitas layanan seragam di seluruh jaringan rumah sakitnya (Sumber: metrohealthcareindonesia.co.id).
Menghadapi berbagai tantangan industri—dari penyesuaian regulasi JKN (seperti KRIS) hingga persaingan yang
ketat—Perseroan mengedepankan adaptabilitas dan keunggulan layanan sebagai kunci. Perseroan secara proaktif
memastikan seluruh rumah sakit dalam jaringannya memenuhi standar pemerintah, termasuk standar fasilitas untuk
pasien JKN. Investasi pada infrastruktur dan sarana prasarana terus dilakukan untuk menjaga mutu pelayanan,
misalnya renovasi dan perluasan kapasitas tempat tidur di rumah sakit lama yang diakuisisi agar dapat melayani
segmen pasien umum maupun JKN dengan baik. Perseroan juga meningkatkan efisiensi operasional guna
mengimbangi tarif JKN yang tetap, dengan cara digitalisasi proses administrasi dan pengelolaan biaya yang prudent.
Dengan kombinasi strategi ekspansi terarah, inovasi digital, peningkatan SDM, dan kepatuhan regulasi, Perseroan
berada pada posisi yang solid untuk menangkap peluang pertumbuhan pasar kesehatan sekaligus menjawab
tantangan di era pasca-pandemi (Sumber: metrohealthcareindonesia.co.id).
Lanskap persaingan industri rumah sakit swasta semakin dinamis. Sejumlah grup rumah sakit terkemuka berlomba
melakukan ekspansi jaringan dan inovasi layanan untuk memperkuat pangsa pasar. Contohnya, Siloam Hospitals—
salah satu jaringan RS swasta terbesar—secara aktif menambah 1-2 rumah sakit baru setiap tahun sebagai bagian
dari rencana pertumbuhannya. Demikian pula, jaringan Columbia Asia (yang memiliki dukungan investor regional)
melakukan ekspansi besar dengan membuka 2 rumah sakit baru pada tahun 2024, sehingga total memiliki 5 rumah
sakit di Indonesia. Beberapa grup lainnya seperti Mitra Keluarga, Hermina, Mayapada Healthcare, dan Omni
623
Page 626
Hospitals juga melanjutkan pembangunan atau akuisisi rumah sakit di berbagai kota strategis (Sumber:
investasi.kontan.co.id; tempo.co).
Selain ekspansi fisik, inovasi layanan dan adopsi teknologi menjadi arena persaingan utama. Para penyedia layanan
kesehatan berlomba mengembangkan platform digital masing-masing untuk memberikan kemudahan bagi pasien.
Banyak rumah sakit besar telah meluncurkan aplikasi mobile atau portal online untuk layanan pendaftaran,
konsultasi dokter, akses hasil laboratorium, hingga pengantaran obat. Misalnya, beberapa grup bermitra dengan
platform telehealth populer atau membangun fitur telemedicine sendiri untuk melayani pasien jarak jauh. Kolaborasi
dengan startup digital kesehatan juga marak dilakukan; tercatat penyedia telemedicine Halodoc telah menjalin
kemitraan dengan sekitar 2.000 fasilitas kesehatan (rumah sakit, klinik, laboratorium) di seluruh Indonesia sebagai
bagian dari integrasi layanan online-offline (Sumber: journal-laaroiba.com).
Persaingan juga merambah pada pelayanan berbasis komunitas dan segmen khusus. Beberapa jaringan rumah sakit
mengembangkan klinik satelit atau jejaring fasilitas primer untuk mendekatkan layanan ke komunitas, misalnya
membuka klinik rawat jalan di area pemukiman yang jauh dari rumah sakit induk. Program-program outreach seperti
penyuluhan kesehatan, pemeriksaan gratis di daerah, atau kerjasama dengan dokter praktek lokal turut dijalankan
guna membangun engagement komunitas dan mengarahkan rujukan pasien ke rumah sakit mereka. Di sisi lain,
rumah sakit berlomba meningkatkan mutu pelayanan dan diferensiasi sebagai strategi bersaing. Penerapan konsep
Green Hospital dan standar akreditasi tinggi, misalnya, menjadi nilai tambah untuk menarik pasien kelas menengah-
atas dan kontrak dengan perusahaan asuransi swasta. Tak kalah penting, kemitraan dengan berbagai pihak terus
diperkuat—termasuk kerjasama dengan BPJS Kesehatan, perusahaan asuransi swasta, hingga corporate clients—
untuk menjamin aliran pasien JKN maupun non-JKN. Dengan demikian, persaingan industri tidak lagi hanya soal
jumlah rumah sakit, tetapi juga kualitas layanan, inovasi teknologi, dan jaringan kemitraan yang dimiliki setiap
kelompok usaha rumah sakit (Sumber: journal-laaroiba.com).
Dalam menghadapi kompetisi industri dan tingginya populasi pasien JKN, Perseroan menjalankan strategi pemasaran
terkini yang menekankan penguatan kanal digital dan kemitraan strategis. Sejalan dengan tren era digital, Perseroan
memanfaatkan digital marketing untuk meningkatkan jangkauan dan visibilitas layanan. Melalui situs web informatif
dan interaktif, kehadiran aktif di media sosial, serta konten edukasi kesehatan, Perseroan berupaya membangun
citra dan kepercayaan publik secara luas. Digital marketing terbukti menjadi solusi efektif pemasaran rumah sakit
masa kini, karena mampu menjangkau calon pasien JKN maupun umum secara langsung. Perseroan juga
mengoptimalkan fitur-fitur digital bagi kemudahan pasien, seperti layanan chat informasi via WhatsApp, pendaftaran
rawat jalan secara online, hingga integrasi dengan aplikasi Mobile JKN milik BPJS Kesehatan untuk memudahkan
peserta JKN mengakses layanan Perseroan (Sumber: beritasatu.com).
Di samping kanal digital, Perseroan memperkuat kemitraan dan jejaring rujukan guna menjangkau pasar pasien lebih
luas. Perseroan senantiasa menjalin hubungan baik dengan BPJS Kesehatan di tingkat pusat maupun daerah untuk
memastikan kelancaran pelayanan pasien JKN. Rumah sakit-rumah sakit Perseroan aktif berkoordinasi dengan
fasilitas kesehatan tingkat pertama (klinik, puskesmas) di wilayah sekitarnya dalam sistem rujukan berjenjang JKN,
sehingga alur pasien JKN ke rumah sakit Perseroan dapat terjaga. Selain itu, Perseroan merangkul kerjasama dengan
berbagai perusahaan dan institusi sebagai partner pelayanan kesehatan. Misalnya, menjalin kontrak kerjasama
dengan perusahaan swasta dan BUMN untuk penyelenggaraan medical check-up karyawan atau layanan kesehatan
korporat di jaringan Metro Hospitals. Kerjasama juga dibangun dengan perusahaan asuransi swasta dan broker
asuransi, agar rumah sakit Perseroan masuk dalam daftar penyedia (provider) yang direkomendasikan bagi
pemegang polis asuransi kesehatan, sehingga segmen pasien umum non-JKN pun kian meningkat (Sumber:
metrohealthcareindonesia.co.id).
Perseroan tidak melupakan pendekatan komunitas sebagai bagian dari strategi pemasarannya. Secara berkala,
rumah sakit di bawah Metro Healthcare mengadakan kegiatan CSR dan promotif-preventif di lingkungan sekitar,
seperti penyuluhan kesehatan, seminar awam, dan bakti sosial pengobatan gratis. Kegiatan ini selain wujud tanggung
jawab sosial juga menjadi ajang memperkenalkan layanan Perseroan kepada masyarakat luas, termasuk peserta JKN
yang mungkin sebelumnya sulit mengakses informasi layanan spesialis. Dengan kombinasi berbagai strategi tersebut
digital, kemitraan dengan BPJS dan asuransi, relasi rujukan medis, serta pendekatan komunitas Perseroan berupaya
meningkatkan brand awareness dan kepercayaan pasien. Pada akhirnya, strategi pemasaran yang holistik ini
mendukung tujuan Perseroan untuk merangkul lebih banyak pasien JKN maupun pasien umum, memperkuat pangsa
624
Page 627
pasar, dan mempertahankan pertumbuhan usaha yang berkelanjutan di tengah kompetisi industri rumah sakit yang
semakin ketat (Sumber: metrohealthcareindonesia.co.id; beritasatu.com).
G. Strategi Bisnis Perseroan
Sebagai perusahaan yang memiliki Entitas Anak yang bergerak di bidang layanan kesehatan, Perseroan memiliki
keunggulan kompetitif dalam melakukan sinergi antar perusahaan. Dalam mencapai visi dan misi, Perseroan dan
Entitas Anak enetapkan beberapa Rencana Usaha Strategis (Strategic Business Plan) sebagai berikut:
• Lokasi Strategis
Perseroan melalui Entitas Anak mengoptimalkan lokasi rumah sakit yang berada di area strategis, terutama di jalur
utama dengan aksesibilitas tinggi. Lokasi ini dipilih untuk memudahkan pasien dari berbagai kalangan untuk
mendapatkan layanan kesehatan. Selain itu, penempatan rumah sakit di area strategis juga memungkinkan
peningkatan daya tarik bagi masyarakat sekitar yang membutuhkan layanan medis cepat dan efektif. Perseroan
memahami bahwa lokasi yang tepat tidak hanya meningkatkan efisiensi operasional tetapi juga mendukung
pertumbuhan jumlah pasien yang dilayani.
• Melayani Masyarakat Hingga ke Tingkat Kabupaten
Dalam upayanya untuk menjangkau seluruh lapisan masyarakat, Perseroan dan Entitas Anak fokus pada
pembangunan dan pengoperasian rumah sakit di tingkat kabupaten. Strategi ini dirancang untuk memberikan
layanan kesehatan berkualitas di wilayah dengan persaingan rendah tetapi kebutuhan tinggi akan layanan medis.
Selain mendirikan fasilitas kesehatan, Perseroan juga secara aktif mengembangkan jaringan rujukan medis dari
rumah sakit di daerah pedesaan ke rumah sakit di perkotaan. dekatkan layanan kesehatan kepada masyarakat tetapi
juga menciptakan ekosistem kesehatan yang terintegrasi antara daerah dan kota besar
• Melayani Pasien Jaminan
Sejalan dengan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh pemerintah, Perseroan dan Entitas
Anak aktif dalam mendukung layanan kesehatan bagi masyarakat yang menggunakan jaminan BPJS Kesehatan.
Fokus ini bertujuan untuk memastikan seluruh lapisan masyarakat, termasuk yang berada di segmen ekonomi
menengah ke bawah, dapat menikmati layanan kesehatan berkualitas. Selain BPJS Kesehatan, Perseroan juga
menjalin kerja sama dengan berbagai perusahaan asuransi swasta untuk memberikan pilihan layanan kepada pasien
yang menggunakan asuransi lain. Langkah ini memperkuat posisi Perseroan dalam menjangkau berbagai segmen
pasien sekaligus mendukung program pemerintah dalam pemerataan layanan kesehatan.
• Meningkatkan Kerja Sama dengan Instansi dan Korporasi
Kerja sama dengan instansi pemerintah, BUMN, dan perusahaan swasta menjadi salah satu strategi kunci Perseroan
untuk memperluas pasar layanan kesehatan. Perseroan menjalin kemitraan dengan berbagai korporasi untuk
menjadi penyedia utama layanan kesehatan bagi karyawan mereka. Hal ini mencakup kerja sama untuk pemeriksaan
kesehatan berkala, penanganan kasus darurat, hingga pengelolaan kesehatan berbasis kontrak jangka panjang. Di
sisi lain, kemitraan dengan instansi pemerintah dan komunitas lokal juga terus diperkuat untuk mendukung program
kesehatan masyarakat. Strategi ini tidak hanya memperluas jaringan layanan tetapi juga meningkatkan reputasi
Perseroan sebagai mitra terpercaya dalam sektor kesehatan. Melalui strategi-strategi tersebut, Metro Healthcare
Indonesia menunjukkan komitmen untuk menjadi penyedia layanan kesehatan yang tidak hanya luas dalam cakupan
tetapi juga mendalam dalam kualitas. Dengan terus berinovasi dan berkolaborasi, Perseroan siap menjawab
tantangan dan peluang di industri kesehatan Indonesia.
H. Kecenderungan Usaha
Sejak tahun buku terakhir sampai dengan tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan dan Perusahaan Anak tidak
memiliki kecenderungan yang signifikan dalam penjualan, persediaan, beban, dan harga penjualan yang
mempengaruhi kegiatan usaha dan prospek keuangan Perseroan. Selain itu, Perseroan dan Perusahaan Anak juga
tidak memiliki kecenderungan, ketidakpastian, permintaan, komitmen, atau peristiwa yang dapat diketahui yang
dapat mempengaruhi secara signifikan penjualan bersih atau pendapatan usaha, pendapatan dari operasi berjalan,
profitabilitas, likuiditas atau sumber modal, atau peristiwa yang akan menyebabkan informasi keuangan yang
dilaporkan tidak dapat dijadikan indikasi atas hasil operasi atau kondisi keuangan masa datang.
625
Page 628
I. Kebijakan Riset dan Pengembangan
Tidak terdapat ketentuan hukum, kebijakan pemerintah atau permasalahan dibidang lingkungan hidup yang
mungkin berdampak material terhadap penggunaan aset Perseroan dan Entitas Anak dan biaya yang telah
dikeluarkan atas tanggung jawab pengelolaan lingkungan hidup.
Hingga Prospektus ini diterbitkan, Perseroan dan Entitas Anak tidak memiliki kebijakan mengenai riset dan
pengembangan. Tidak ada pos biaya khusus yang telah dikeluarkan selama 2 tahun terakhir.
J. Sifat Musiman Dari Kegiatan Usaha Perseroan
Tidak terdapat sifat musiman atas kegiatan usaha Perseroan.
626
Page 629
VII. PERPAJAKAN
A. Perpajakan untuk pemegang Sukuk Ijarah
Pajak atas Bagi Hasil Ijarah yang diterima atau diperoleh pemegang Sukuk Mudahrabah diperhitungkan dan
diperlakukan sesuai dengan Peraturan Perpajakan yang berlaku di Indonesia.
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 91 Tahun 2021 tanggal 30 Agustus 2021 tentang Pajak
Penghasilan atas Penghasilan Berupa Bunga Obligasi yang Diterima atau Diperoleh Wajib Pajak dalam Negeri dan
Bentuk Usaha Tetap dan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 9 Tahun 2021 tanggal 2 Februari 2021
tentang Perlakuan Perpajakan untuk Mendukung Kemudahan Bersaha. Penghasilan yang diterima atau diperoleh
bagi Wajib Pajak berupa bunga dan diskonto obligasi dikenakan pemotongan Pajak Penghasilan yang bersifat
final:
a. Atas Bunga Obligasi dengan kupon (interest bearing debt securities) sebesar: (i) 10% bagi Wajib Pajak dalam
negeri dan bentuk usaha tetap (BUT); dan (ii) 10% atau sesuai dengan tarif berdasarkan persetujuan
penghindaran pajak berganda bagi Wajib Pajak luar negeri selain bentuk usaha tetap (BUT). Jumlah yang
terkena pajak dihitung dari jumlah bruto bunga sesuai dengan masa kepemilikan (holding period) obligasi.
b. Atas diskonto obligasi dengan kupon sebesar: 10% bagi Wajib Pajak dalam negeri dan bentuk usaha tetap
(BUT); dan (ii) 10% atau sesuai dengan tarif berdasarkan persetujuan penghindaran pajak berganda bagi
Wajib Pajak luar negeri selain bentuk usaha tetap (BUT). Jumlah yang terkena pajak dihitung dari selisih lebih
harga jual atau nilai nominal di atas harga perolehan obligasi, tidak termasuk bunga berjalan (accrued
interest).
c. Atas diskonto obligasi tanpa bunga (zero coupon bond) sebesar: (i) 10% bagi Wajib Pajak dalam negeri dan
bentuk usaha tetap (BUT); dan (ii) 10% atau sesuai dengan tarif berdasarkan persetujuan penghindaran pajak
berganda bagi Wajib Pajak luar negeri selain bentuk usaha tetap (BUT). Jumlah yang terkena pajak dihitung
dari selisih lebih harga jual atau nilai nominal di atas harga perolehan obligasi.
d. Atas bunga dan/atau diskonto dari obligasi yang diterima dan/atau diperoleh Wajib Pajak reksadana dan
Wajib Pajak dana investasi infrastruktur berbentuk kontrak investasi kolektif, dana investasi real estat
berbentuk kontrak investasi kolektif, dan efek beragun aset berbentuk kontrak investasi kolektif yang
terdaftar atau tercatat pada OJK sebesar: 10% untuk tahun 2021 dan seterusnya.
Pemotongan pajak yang bersifat final ini tidak dikenakan terhadap bunga atau diskonto Sukuk Ijarah yang
diterima atau diperoleh Wajib Pajak:
1. Dana pensiun yang pendirian atau pembentukannya telah disahkan oleh Menteri Keuangan dan memenuhi
persyaratan sebagaimana diatur dalam Pasal 4 ayat (3) huruf h Undang–undang No. 7 Tahun 1983 tentang
Pajak Penghasilan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang–undang No. 36 Tahun
2008 tentang Perubahan Keempat atas Undang–undang No. 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan; dan
2. Bank yang didirikan di Indonesia atau cabang bank luar negeri di Indonesia.
Pemotongan Pajak Penghasilan atas bunga dan diskonto obligasi yang diperdagangkan di luar BEI dan tidak
dilaporkan perdagangannya di BEI. tetap dikenakan pemotongan Pajak Penghasilan sebagaimana berdasarkan
pasal 23 atau pasal 26 UndangUndang Pajak Penghasilan.
B. Perpajakan Perseroan
Sebagai Wajib Pajak, Perseroan memiliki kewajiban perpajakan untuk Pajak Penghasilan (PPh), Pajak
Pertambahan Nilai (PPN) dan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). Perseroan telah memenuhi kewajiban pajaknya
sesuai dengan ketentuan perundang–undangan dan peraturan perpajakan yang berlaku. Perseroan telah
menyampaikan Surat Pemberitahuan Pajak Tahunan (SPT) Tahun 2024 sesuai dengan taksiran penghasilan kena
pajak.
CALON PEMBELI SUKUK IJARAH DALAM PENAWARAN UMUM INI DIHARAPKAN UNTUK BERKONSULTASI
DENGAN KONSULTAN PAJAK MASING-MASING MENGENAI AKIBAT PERPAJAKAN YANG TIMBUL DARI
CICILAN IMBALAN IJARAH, PEMBELIAN, PEMILIKAN MAUPUN PENJUALAN ATAU PENGALIHAN DENGAN
CARA LAIN SUKUK IJARAH YANG DIBELI MELALUI PENAWARAN UMUM INI.
627
Page 630
VIII. PENJAMINAN EMISI EFEK SUKUK IJARAH
Berdasarkan persyaratan dan ketentuan dalam Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah, Penjamin Pelaksana
Emisi dan Penjamin Emisi yang namanya tercantum di bawah ini telah menyetujui untuk menawarkan kepada
Pemodal Profesional, Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026 dengan Sisa
Imbalan Ijarah sebesar Rp1.000.000.000.000,- (satu triliun Rupiah) yang dijamin dengan kesanggupan penuh (full
commitment)
Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah tersebut merupakan perjanjian lengkap yang menggantikan semua
persetujuan yang mungkin telah dibuat sebelumnya mengenai perihal yang dimuat dalam Perjanjian Penjaminan
Emisi Sukuk Ijarah. Selain Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah, tidak terdapat perjanjian lain yang dibuat
antara Perseroan, Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Ijarah serta Penjamin Emisi Sukuk Ijarah yang isinya
bertentangan dengan Perjanjian Penjaminan Emisi Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah.
Selanjutnya Penjamin Emisi Sukuk Ijarah yang ikut serta dalam Penjaminan Emisi “Sukuk Ijarah Berkelanjutan I
Metro Healthcare Indonesia Tahap I Tahun 2026” telah sepakat untuk melaksanakan tugasnya sesuai dengan
Peraturan No. IX.A.7 tentang Pemesanan dan Penjatahan Efek Dalam Penawaran Umum.
Porsi Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah dalam rangka Penawaran "Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare
Indonesia Tahap I Tahun 2026” adalah sebagai berikut:
(dalam juta Rupiah)
Penjamin Pelaksana Emisi Porsi Penjaminan
Total (%)
Sukuk Ijarah Seri A Seri B
PT KB Valbury Sekuritas 500.000 500.000 1.000.000 100,00
Total 500.000 500.000 1.000.000 100,00
Manajer Penjatahan dalam Penawaran Umum Sukuk Ijarah ini adalah PT KB Valbury Sekuritas.
Penjamin Pelaksana Sukuk Ijarah ini yakni PT KB Valbury Sekuritas tidak mempunyai hubungan afiliasi dengan
Perseroan.
METODE PENENTUAN CICILAN IMBALAN IJARAH
Bagi Hasil Ijarah yang ditawarkan dalam Penawaran Umum ini ditetapkan pada saat Penawaran Awal
(bookbuilding) dengan mengumpulkan lembar minat dari calon investor. Dalam lembar minat tersebut, calon
investor telah menyampaikan Cicilan Imbalan Ijarah yang diinginkan. Cicilan Imbalan Ijarah kemudian ditetapkan
dengan melakukan pemetaan atas kompilasi lembar minat dari berbagai calon investor tersebut.
628
Page 631
IX. LEMBAGA DAN PROFESI PENUNJANG PASAR MODAL
Lembaga dan Profesi Penunjang Pasar Modal yang berperan dalam Penawaran Umum ini adalah sebagai berikut:
Konsultan : Adams & Co. Counsellors at Law
Hukum Gedung Wisma Bumiputera Lt. 15
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 75
Jakarta 12910
Partner yang : Julius Simanjuntak, S.S., S.H., M.H.
bertanggung jawab
No. STTD : STTD.KH-247/PJ-1/PM.02/2023
Tanggal STTD : 30 Oktober 2023
Asosiasi : Himpunan Konsultan Hukum Pasar Modal (HKHPM)
No. Keanggotaan : 201818
Asosiasi
Pedoman Kerja : Keputusan Himpunan Konsultan Hukum Pasar Modal
No. Kep.02/HKHPM/VIII/2018 tanggal 8 Agustus 2018
tentang Standar Profesi Himpunan Konsultan Hukum
Pasar Modal sebagaimana diubah dengan Keputusan
HKHPM No. Kep.03/HKHPM/XI/2021 tanggal 10
November 2021 tentang Perubahan Keputusan HKHPM
No. Kep.02/HKHPM/VIII/2018 tanggal 8 Agustus 2018
tentang Standar Profesi Himpunan Konsultan Hukum
Pasar Modal.
Tugas Pokok : melakukan pemeriksaan dan penelitian dengan
kemampuan terbaik yang dimilikinya atas fakta dari segi
hukum yang ada mengenai Perseroan dan keterangan
lain yang berhubungan dengan itu sebagaimana
disampaikan oleh Perseroan. Hasil pemeriksaan dan
penelitian mana telah dimuat dalam Laporan
Pemeriksaan dari segi Hukum yang menjadi dasar dari
Pendapat dari segi Hukum yang diberikan secara
Objektif dan mandiri serta guna meneliti informasi yang
dimuat dalam Prospektus sepanjang menyangkut segi
Hukum. Tugas dan fungsi Konsultan Hukum yang
diuraikan di sini adalah sesuai dengan Standar Profesi
dan Peraturan Pasar Modal yang berlaku guna
melaksanakan prinsip keterbukaan.
Ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan surat 003/MHI-DIR/II/2026 tanggal 24 Februari
2026
Akuntan Publik : Kantor Akuntan Publik Tanubrata, Sutanto, Fahmi, Bambang & Rekan (“BDO”)
West Jakarta - Branch Office
Puri Indah Financial Tower 19th Floor
Jl. Puri Lingkar Dalam Blok T8
Jakarta 11610
Partner yang : Rudi Sutadi, S.E., Ak., CA., CPA
bertanggung jawab
No. STTD : STTD.AP-215/PM.22/2018
Tanggal STTD : 5 Februari 2018
Asosiasi : Anggota Institut Akuntan Publik Indonesia
Anggota Ikatan Akuntan Indonesia
No. Keanggotaan : AP.1243
Asosiasi
629
Page 632
Pedoman Kerja : Standar Profesional Akuntan Publik dan Kode Etik
Profesi Akuntan Publik yang ditetapkan oleh Institut
Akuntan Publik Indonesia (IAPI)
Tugas Pokok : Melaksanakan audit berdasarkan standar audit yang
ditetapkan oleh IAPI. Standar tersebut
mengharuskan akuntan publik untuk mematuhi
ketentuan etika serta merencanakan dan
melaksanakan audit untuk memperoleh keyakinan
memadai apakah laporan keuangan bebas dari salah
saji material. Suatu audit meliputi pemeriksaan, atas
dasar pengujian, bukti–bukti yang mendukung
jumlah–jumlah dan pengungkapan dalam laporan
keuangan. Audit juga meliputi penilaian atas prinsip
akuntansi yang digunakan dan estimasi signifikan
yang dibuat oleh manajemen, serta penilaian
terhadap penyajian laporan keuangan secara
keseluruhan. Pedoman kerja berdasarkan Standar
Akuntansi Keuangan (SAK) dan Standar Audit (SA).
Ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan surat 004d/MHI-DIR/II/202 tanggal 27 Februari
2026
Notaris : Arief Yulianto S.H., M.Kn.,
Menara Sudirman Lt.18
Jl. Jend. Sudirman Kav.60
Jakarta Selatan 12190
No. STTD : STTD.N-295/ PM.223/2021
Tanggal STTD : 03 Desember 2021
Asosiasi : Ikatan Notaris Indonesia
No. Keanggotaan : Ikatan Notaris Indonesia (“INI”) No.1847719841211.
Asosiasi
Pedoman Kerja : Undang–Undang Nomor 30 Tahun 2004 tentang Jabatan
Notaris juncto Undang–Undang Nomor 2 Tahun 2014
tentang Perubahan atas Undang–Undang Nomor 30
Tahun 2004 tentang Jabatan Notaris ("UU Notaris") dan
Kode Ikatan Notaris Indonesia.
Tugas Pokok : Membuat akta–akta dalam rangka Penawaran Umum
Sukuk Ijarah, antara lain Pernyataan Penawaran Kepada
Pemodal Profesional, Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Ijarah, Pengakuan Kewajiban, Perjanjian
Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah Perjanjian Agen
Pembayaran Sukuk Ijarah.
: Dr. Putra Hutomo, S.H., M.Kn.,
Jl. Taman Setiabudi Timur No. 50, RT. 008, RW. 007.
Kelurahan Karet, Kecamatan Setiabudi
Jakarta Selatan 12190
No. STTD : STTD.N-292/PM.223/2021
Tanggal STTD : 24 September 2021
Asosiasi : Ikatan Notaris Indonesia
No. Keanggotaan : Ikatan Notaris Indonesia (“INI”) No.1992219901115.
Asosiasi
Pedoman Kerja : Undang–Undang Nomor 30 Tahun 2004 tentang Jabatan
Notaris juncto Undang–Undang Nomor 2 Tahun 2014
tentang Perubahan atas Undang–Undang Nomor 30
630
Page 633
Tahun 2004 tentang Jabatan Notaris ("UU Notaris") dan
Kode Ikatan Notaris Indonesia.
Tugas Pokok : Membuat akta–akta dalam rangka Penawaran Umum
Sukuk Ijarah, antara lain Pernyataan Penawaran Kepada
Pemodal Profesional, Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Ijarah, Pengakuan Kewajiban, Perjanjian
Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah Perjanjian Agen
Pembayaran Sukuk Ijarah.
Ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan surat 004c/MHI-DIR/II/2026 tanggal 27 Februari
2026
Wali Amanat : PT Bank KB Indonesia Tbk
Sukuk Ijarah Gedung KB Bank Lantai 8
Jl. MT. Haryono Kav. 50-51
Jakarta 12770, Indonesia
No. STTD : 21/PM/STTD-WA/2005
Tanggal STTD : 26 Agustus 2005
Pedoman Kerja : Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah dan UUP2SK
serta peraturan yang berkaitan dengan tugas Wali
Amanat Sukuk Ijarah.
Tugas Pokok : mewakili kepentingan Pemegang Sukuk di dalam
maupun di luar pengadilan mengenai pelaksanaan hak–
hak Pemegang Sukuk sesuai dengan syarat–syarat Sukuk
dengan memperhatikan ketentuan–ketentuan yang
tercantum dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk
Ijarah serta peraturan perundang–undangan yang
berlaku.
Ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan surat 004a/MHI-DIR/III/2026 tanggal 13 Maret
2026
Lembaga : PT Kredit Rating Indonesia
Pemeringkat Sinarmas Land Plaza Tower 3 Lantai 11
Jl. M.H. Thamrin No. 51 Kav. 22
Jakarta Pusat 10350, Indonesia
Telepon : 021-39834411
Pedoman Kerja : Peraturan OJK No.24/POJK.04/2024 tentang Pedoman
Kegiatan Perusahaan Pemeringkat Efek.
Tugas Pokok : tugas PT Kredit Rating Indonesia sebagai Lembaga
Pemeringkat adalah melakukan pemeringkatan atas
Sukuk Ijarah dalam rangka Penawaran Umum yang
objektif dan independen berdasarkan informasi yang
kebenaran dan kelengkapannya menjadi tanggung
jawab sepenuhnya Perseroan sebagai pihak yang
meminta pemeringkatan.
Ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan surat 011/MHI-DIR/IV/2026 tanggal 1 April 2026
631
Page 634
Seluruh Lembaga dan Profesi Penunjang Pasar Modal bukan merupakan pihak terafiliasi dengan Perseroan
sebagaimana didefinisikan dalam UUP2SK.
Sesuai ketentuan dalam POJK No.19/2020, PT Bank KB Indonesia Tbk selaku Wali Amanat Sukuk Ijarah saat ini dan
selama menjadi Wali Amanat Sukuk Ijarah yang diterbitkan Perseroan:
1. Tidak mempunyai hubungan kredit dengan Perseroan;
2. Tidak merangkap sebagai penanggung dan/atau pemberi agunan dalam penerbitan Sukuk;
3. Tidak menerima dan meminta pelunasan terlebih dahulu atas kewajiban Perseroan kepada Wali Amanat Sukuk
Ijarah selaku kreditur dalam hal Perseroan mengalami kesulitan keuangan, sehingga tidak mampu memenuhi
kewajibannya kepada Pemegang Sukuk Ijarah.
632
Page 635
X. KETERANGAN TENTANG WALI AMANAT SUKUK IJARAH
Sehubungan dengan Penawaran Umum ini, Perseroan dan Wali Amanat telah menandatangani Perjanjian
Perwaliamanatan Sukuk Ijarah Berkelanjutan I Metro Healthcare Tahap I Tahun 2026. Dengan demikian yang berhak
sebagai Wali Amanat atau badan yang diberi kepercayaan untuk mewakili kepentingan dan bertindak untuk dan atas
nama Pemegang Obligasi dalam rangka Penawaran Umum Obligasi adalah PT Bank KB Indonesia Tbk yang telah
terdaftar di OJK dengan No. 21/STTD-WA/PM/2005 tanggal 26 Agustus 2005 sesuai dengan UUPM.
Wali Amanat telah melakukan pemeriksaan dan penelaahan (due diligence) yang memadai terhadap Perseroan,
dokumen-dokumen yang berkaitan dengan penerbitan Sukuk Ijarah, serta informasi material lainnya yang relevan
dengan pelaksanaan tugas dan tanggung jawabnya sebagai Wali Amanat, sebagaimana dinyatakan dalam Surat
Pernyataan Nomor 08439/CUST/IV/2026 tertanggal 16 April 2026. Surat Pernyataan tersebut Perseroan tidak
memiliki hubungan Afiliasi dengan Wali Amanat. Wali Amanat tidak mempunyai hubungan kredit dengan Perseroan
dalam jumlah yang melebihi 25% (dua puluh lima persen) dari jumlah Sukuk Ijarah yang diwaliamanati, Wali Amanat
memiliki 1 (satu) Penanggung Jawab Kegiatan Pasar Modal Syariah, selain itu Wali Amanat juga tidak merangkap
menjadi penanggung dan/atau pemberi agunan dalam penerbitan efek bersifat utang, Sukuk, dan/atau kewajiban
Perseroan dan menjadi Wali Amanat dari pemegang efek yang diterbitkan oleh Perseroan.
1) Riwayat Singkat
PT Bank KB Indonesia Tbk (“KB Bank”), berkedudukan di Jakarta Selatan, adalah sebuah KB Bank terbuka yang
didirikan berdasarkan hukum negara Republik Indonesia sebagaimana termaktub dalam Akta KB Bank Terbatas PT
Bank Bukopin No. 126 tanggal 25 Februari 1993 juncto akta Pembetulan Bank Bukopin No. 118 tanggal 28 Mei 1993,
keduanya dibuat dihadapan Muhani Salim, SH., Notaris di Jakarta, yang telah memperoleh persetujuan dari Menteri
Kehakiman Republik Indonesia dengan keputusannya No. C2-5332.HT.01.01.TH.93 tanggal 29 Juni 1993, yang telah
didaftarkan dalam register di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Jakarta Selatan di bawah
No.524/A.HKM/1993/PN.JAK.SEL tanggal 1 Juli 1993 serta telah diumumkan dalam Tambahan No.64 Berita Negara
RI No. 3633.
Pada awalnya KB Bank didirikan pada tanggal 10 Juli 1970 dengan nama Bank Umum Koperasi Indonesia (disingkat
Bukopin). KB Bank mulai melakukan usaha komersial sebagai bank umum koperasi di Indonesia sejak tanggal 16
Maret 1971. Kegiatan usaha KB Bank awalnya mencakup segala kegiatan bank umum sebagaimana dimaksud dalam
Undang-Undang Perbankan dengan tujuan utama memperhatikan dan melayani kepentingan gerakan koperasi di
Indonesia sesuai dengan Undang-Undang Perkoperasian yang berlaku.
KB Bank kemudian melakukan penggabungan usaha dengan beberapa bank umum koperasi. Perubahan nama Bank
Umum Koperasi Indonesia (Bukopin) menjadi Bank Bukopin disahkan dalam Rapat Anggota Bank Umum Koperasi
Indonesia yang dituangkan dalam surat No. 03/RA/XII/89 tanggaI 2 Januari 1990.
Pada perkembangan selanjutnya, status badan hukum KB Bank kemudian berubah dari koperasi menjadi KB Bank
terbatas. KB Bank memulai kegiatan usaha dalam bentuk KB Bank terbatas pada tanggal 1 Juli 1993.
Bank juga beberapa kali mengubah status badan hukum hingga akhirnya menjadi Perusahaan Terbuka pada tahun
2006. Pada tahun 2020 KB Kookmin Bank menjadi Pemegang Saham Pengendali KB Bank dan melakukan perubahan
nama dan logo KB Bank sebagai bagian dari proses transformasi menjadi KB Indonesia.
KB Bank terus memperkuat pelayanan dan infrastruktur untuk mengoptimalkan layanan kepada nasabah. Seluruh
kantor KB Bank telah terhubung dalam satu jaringan real time online. Untuk mendukung layanan ke nasabah, KB
Bank juga mengoperasikan 10 mesin ATM. Kartu ATM KB terkoneksi dengan seluruh jaringan ATM di Tanah Air.
Agar semakin memudahkan nasabah, KB Bank juga menjalin kerjasama dengan bank-bank dan lembaga lainnya,
sehingga pemegang Kartu KB Bank dapat melakukan berbagai aktivitas perbankan di hampir seluruh ATM bank
apapun di Indonesia, termasuk ATM Bersama dan ATM Prima.
633
Page 636
KB Bank juga memiliki dua anak perusahaan, yaitu PT Bank KB Indonesia Syariah dan PT KB Indonesia Finance, dengan
hasil usaha yang dikonsolidasikan ke dalam Laporan Keuangan KB Bank. PTKB Indonesia Finance (d/h PT Indo Trans
Buana Multi Finance) didirikan pada tanggal 11 Maret 1983, merupakan perusahaan yang bergerak di bidang
pembiayaan sewa guna usaha dan multifinance. Sedangkan Bank KB Bank Syariah (d/h PT Bank Persyarikatan
Indonesia), didirikan pada tanggal 29 Juli 1990 yang bergerak di bidang perbankan berbasis syariahIndonesia),
didirikan pada tanggal 29 Juli 1990 yang bergerak di bidang perbankan berbasis syariah.
2) Struktur Permodalan
PT Datindo Entrycom selaku Biro Administrasi Efek yang mengelola Daftar Pemegang Saham PT Bank KB Indonesia
Tbk (Perseroan) berdasarkan Akta Perjanjian Pengelolaan Administrasi Saham No: 12, tanggal 14 Mei 2006
sebagaimana diubah dengan Addendum Perjanjian Pengelolaan Administrasi Saham No: 79 tanggal 23 Juni 2006
keduanya dibuat dihadapan Lindasari Bachroem, SH., Notaris di Jakarta, dengan ini menerangkan bahwa Komposisi
Pemegang Saham Perseroan berdasarkan Daftar Pemegang Saham per 30 April 2026 adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Saham Kelas A Rp10.000 per saham
KETERANGAN Nilai Nominal Saham Kelas B Rp100 per saham
Jumlah Saham Nominal (Rp) %
Modal Dasar
Saham Kelas A 21.337.978 213.379.780.000 0,01
Saham Kelas B 207.866.202.200 20.786.620.220.000 99,99
Jumlah Modal Dasar 207.887.540.178 21.000.000.000.000 100,00
Modal Ditempatkan dan Disetor Penuh:
Saham Kelas A 21.337.978 213.379.780.000
1. Pemegang saham lainnya dengan kepemilikan dibawah 5% 21.337.978 213.379.780.000 0,01
Saham Kelas B 187.866.201.892 18.786.620.189.200
1. Kookmin Bank Co., Ltd. 125.655.736.951 12.565.573.695.100 66,88
2. STIC Eugene Star Holding Inc. 31.900.000.000 3.190.000.000.000 16,98
3. Pemegang saham lainnya dengan kepemilikan dibawah 5% 30.310.464.941 3.031.046.494.100 16,14
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor Penuh 187.887.539.870 18.788.753.987.000 100,00
Jumlah Saham dalam Portepel: 20.000.000.308 2.000.000.030.800 -
Stuktur permodalan dan susunan pemegang saham tersebut didsarkan pada Akta Penyataan Keputusan Rapat
Perubahan Anggaran Dasar Perseroan No. 115 tanggl 26 Juni 2025, yang menjadi dasar hukum atas komposisi
permodalan dan kepemilikan saham PT Bank KB Indonesia Tbk.
3) Pengurus Dan Pengawasan
Susunan terakhir anggota Direksi dan Komisaris termuat dalam Akta No. 61 tertanggal 30 Maret 2026, dibuat di
hadapan Notaris Dini Lastari Siburian, SH Notaris di Kota Administrasi Jakarta Selatan, adalah sebagai berikut:
Dewan Komisaris
Komisaris Utama
Wakil Komisaris Utama : Jerry Marmen
Komisaris Independen : Tae Doo Kwon*
Komisaris Independen : Stephen Liestyo
Komisaris Independen : Hae Wang Lee
Direksi
Direktur Utama : Kunardy Darma Lie
Wakil Direktur Utama : Robby Mondong
Direktur : Dodi Widjajanto
Direktur : Henry Sawali
Direktur : Jung Ho Han
Direktur : Jang Hyuk Im
634
Page 637
Direktur : Widodo Suryadi
Direktur : Ju Hwan Yi*
Direktur : Yungki Prabowo*
*) Dengan ketentan bahwa Bapak Tae Doo Kwon, Bapak Ju Hwan Yi, dan Bapak Yungki Prabowo terhitung efektif
sejak ditetapkan oleh Perseroan setelah memenuhi semua persyaratan yang diatur dalam Otoritas Jasa Keuangan
POJK Nomor 27/POJK03/2016 tentang Penilaian Kemampuan dan Kepatutan Bagi Pihak Utama Lembaga Jasa
Keuangan, dan/atau perturan perundang-undangan lainnya yang berlaku dan POJK Nomor 37/POJK.03/2017
tentang Pemanfaatan Tenaga Kerja Asing dan Program Alih Pengetahuan Di Sektor Perbankan
4) Kegiatan Usaha
Kegiatan usaha KB Bank mencakup 3 besar layanan yaitu Kredit, Dana dan produk/layanan yang menghasilkan Fee
Based Income (FBI). Kegiatan usaha Kredit terbagi atas Segmen Retail (bisnis Mikro, Usaha Kecil dan Menengah
(UKM) dan bisnis Konsumer) dan Segmen Komersial. Untuk kegiatan usaha Dana meliputi Segmen Retail dan
Komersial. Produk/Layanan yang menghasilkan FBI dilakukan oleh unit bisnis Retail, Perbankan Internasional,
Treasury, Kartu Kredit dan unit Layanan/Operasional. Semua kegiatan usaha KB Bank ini disiapkan dalam rangka
untuk melayani kebutuhan nasabah dan dalam rangka pelaksanaan visi dan misi KB Bank.
4.1. Kredit
a. Kredit Retail
KB Bank mengandalkan Kredit Retail sebagai penggerak dalam kegiatan usaha KB Bank yang terdiri dari kredit Mikro,
kredit UKM dan Kredit Konsumer. Komposisi Kredit Retail ini terus mengalami pertumbuhan sebagai upaya
penyeimbangan penyaluran kredit kepada debitur besar. Pola penyaluran berfokus pada bisnis unggulan, proses
bisnis yang cepat dan perangkat kredit yang mumpuni.
Mikro
Kegiatan pembiayaan yang dilakukan dalam mengembangkan usaha mikro dilakukan berdasarkan pendekatan
Business to Business (B2B) dan Business to Customer (B2C). Kedua konsep pengembangan tersebut bertujuan untuk
memudahkan dalam menjual produk-produk mikro sesuai dengan kebutuhan nasabah di berbagai daerah.
Pembiayaan Business to Business diberikan kepada Swamitra sebagai mitra KB Bank dalam mengelola usaha Simpan
Pinjam, kepada BPR untuk pembiayaan PNS aktif di lingkungan Pemerintah Daerah/Pemerintah Kota, dan kepada
koperasi-koperasi besar sebagai mitra channeling kredit kepada pensiunan. Hal itu dilakukan agar KB Bank tetap
dapat melayani nasabah yang tidak terjangkau oleh jaringan KB Bank dan untuk meningkatkan volume kredit secara
lebih efektif dan efisien. Pembiayaan Business to Customer (B2C) dilakukan oleh KB Bank dengan memberikan kredit
langsung kepada nasabah, seperti kredit Pemilikan Rumah Mikro, Direct Loan (Pinjaman Langsung) dan Kredit
Pensiunan Direct.
UKM
KB Bank senantiasa meningkatkan kemudahan akses pelayanan perbankan bagi UKM guna pengembangan usaha
mereka melalui Aliansi Strategis yang dimiliki KB Bank dengan Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD,
Koperasi, dan Swasta. Kegiatan Aliansi Strategis diharapkan mampu lebih mengoptimalkan hubungan antara UKM
dengan KB Bank melalui perantara pihak ketiga, antara lain dengan melakukan pembiayaan closed system Inti Plasma
atau pola Cross Selling atau Value Chain di sektor komoditas pangan maupun segmen bisnis unggulan lainnya mulai
dari hulu hingga ke hilir, terutama pada kelapa sawit. KB Bank juga ikut serta sebagai bank pelaksana dalam program-
program pemberdayaan UKM yang dicanangkan oleh Pemerintah seperti Kredit Usaha Rakyat (KUR), Kredit Surat
Utang Pemerintah (SU-005), Kredit Ketahanan Pangan dan Energi (KKP-E) serta KKP-E Tebu Rakyat. Penyaluran Kredit
UKM ini dibatasi untuk plafond kredit maksimal sebesar Rp30 Miliar dengan harapan untuk penciptaan data based
dan penyebaran risiko kredit. Proses bisnis kredit UKM ini menggunakan SIKT (Sistem Informasi Kredit Terpadu)
sebagai alat untuk menetapkan besaran risiko, alat analisa kredit dan penyimpanan data base proses kredit. Semua
kantor cabang KB Bank fokus pada penyaluran kredit ini.
Konsumer
635
Page 638
Kredit Konsumer untuk bisnis konsumer lebih ditekankan kepada pembiayaan dengan sumber pengembalian dari
fixed income untuk pemenuhan kebutuhan nasabah seperti rumah, kendaraan ataupun untuk keperluan serba guna.
Kegiatan bisnis konsumer ini difokuskan pada 3 produk yaitu Produk KPR (Kredit Pemilikan Rumah), KPM (Kredit
Pemilikan Mobil) dan KSG (Kredit Serba Guna). Proses bisnis untuk kredit konsumer ini menggunakan sistem ban
berjalan (E flow) sebagai jaminan percepatan dan kehandalan pelayanan atas permohonan kredit konsumer. Dalam
kredit konsumer ini juga terdapat kegiatan yang berhubungan dengan bisnis Kartu Kredit sebagai upaya pelayanan
untuk kemudahan transaksi di era globalisasi.
b. Kredit Komersial
Kredit Komesial bagi KB Bank berfungsi sebagai penyeimbang atas kredit Retail. Kredit Komersial difokuskan kepada
debitur besar (plafond kredit di atas Rp30 miliar) yang terbukti aman dan mampu memberikan keuntungan bagi
Perseroan. Kredit Komersial ini fokus pada kredit modal kerja dan investasi untuk sektor-sektor usaha tertentu yang
telah ditentukan.
4.2. DANA
a. Retail
Seiring dengan perubahan struktur organisasi, maka segmen bisnis pendanaan UKM dan Konsumer digabung
menjadi segmen bisnis Retail. Perubahan ini membawa dampak positif untuk KB Bank karena memberikan peluang
lebih besar bagi tenaga marketing funding. Potensi dan penawaran produk funding tidak hanya diperoleh dari
nasabah perorangan, tetapi juga dari nasabah perusahaan (badan usaha).
Target utama dari kegiatan usaha funding Retail adalah memperbesar jumlah nasabah dengan segmen mass affluent
(menengah), menciptakan struktur dana dengan komposisi dana murah yang stabil, dan meningkatkan jumlah
transaksi. Kegiatan bisnis funding Retail juga didukung oleh program-program pemasaran yang dikemas dalam
sebuah perencanaan komunikasi pemasaran yang terpadu yang tidak hanya bertujuan penjualan produk namun juga
berdampak positif untuk membangun citra perusahaan.
b. Komersial
Bisnis Dana Komersial diharapkan menjadi salah satu penopang peningkatan sumber dana masyarakat KB Bank.
Bisnis dana komersial memiliki target market utama perusahaan-perusahaan BUMN dan Swasta nasional. Produk
dan layanan yang dijual dikemas dalam sebuah layanan yang terintegrasi seperti cash management.
Fee Based Income (FBI)
Kegiatan FBI KB Bank bersumber dari aktivitas public services, trade finance, bank garansi, dan jasa keagenan dengan
peningkatan layanan fasilitas E-Banking, cash management, fee kartu kredit, jasa kustodian, jasa manajemen
pengelolaan & IT Swamitra dan public utilities. Seiring dengan semakin berkembangnya layanan perbankan, KB Bank
juga mulai melayani penjualan produk-produk berbasis investasi dan wealth management. Untuk kedepannya, KB
Bank berharap layanan produk ini juga bisa memberikan kontribusi positif untuk peningkatan fee-based income KB
Bank.
Perijinan KB Bank untuk jasa/pelayanan Wali Amanat diperoleh dari Menteri Keuangan Republik Indonesia serta
terdaftar di OJK No.21/PM/STTD-WA/2005 tanggal 26 Agustus 2005 (26-08-2005) sesuai dengan Undang-Undang
Pasar Modal.
KB Bank telah berhasil melaksanakan kepercayaan untuk bertindak sebagai Wali Amanat serta berbagai pelayanan
lain seperti Agen Pemantau, Agen Jaminan dan Agen Pembayaran. Sejak 2006 sampai saat ini, KB Bank telah berperan
aktif sebagai Wali Amanat untuk penerbitan Obligasi, Sukuk, dan MTN di pasar modal Indonesia.
5) Tugas Utama Wali Amanat
Tugas pokok dan tanggung jawab Wali Amanat Sukuk adalah:
636
Page 639
a. mewakili kepentingan para Pemegang Sukuk Ijarah, baik di dalam maupun di luar pengadilan sesuai dengan
Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara
Republik Indonesia.
b. mengikatkan diri untuk melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab sebagaimana dimaksud dalam Pasal
3.2 huruf a sejak menandatangani Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah dengan Emiten, tetapi perwakilan
tersebut mulai berlaku efektif pada saat Sukuk Ijarah telah dialokasikan kepada pemodal;
c. melaksanakan tugas sebagai Wali Amanat Sukuk berdasarkan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah dan
dokumen lainnya yang berkaitan dengan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah, peraturan Otoritas Jasa
Keuangan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia; dan
d. memberikan semua keterangan atau informasi sehubungan dengan pelaksanaan tugas-tugas
perwaliamanatan kepada OJK.
6) Penunjukkan, Penggantian dan Berakhirnya Tugas Wali Amanat
Penunjukan, penggantian dan berakhirnya tugas Wali Amanat Sukuk:
a. penunjukkan Wali Amanat Sukuk untuk pertama kalinya dilakukan oleh Emiten sebagaimana tersebut dalam
Pasal 3.1 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah;
b. penggantian Wali Amanat Sukuk dilakukan dengan alasan:
1) Wali Amanat Sukuk tidak lagi memenuhi ketentuan untuk menjalankan fungsi sebagai Wali Amanat
Sukuk sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
2) izin usaha bank sebagai Wali Amanat Sukuk dicabut;
3) pembatalan surat tanda terdaftar atau pembekuan kegiatan usaha Wali Amanat Sukuk;
4) Wali Amanat Sukuk dibubarkan oleh suatu badan peradilan yang berwenang dan telah mempunyai
hukum yang tetap atau oleh suatu badan resmi lainnya atau dianggap telah bubar berdasarkan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia;
5) Wali Amanat Sukuk dinyatakan pailit oleh badan peradilan yang berwenang dan telah mempunyai
hukum yang tetap atau dibekukan operasinya dan/atau kegiatan usahanya oleh pihak yang berwenang;
6) Wali Amanat Sukuk tidak dapat melaksanakan kewajibannya;
7) Wali Amanat Sukuk melanggar ketentuan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah dan/atau peraturan
perundang-undangan di sektor jasa keuangan;
8) Atas permintaan Pemegang Sukuk Ijarah;
9) Timbulnya hubungan Afiliasi antara Wali Amanat Sukuk dengan Emiten setelah penunjukan Wali
Amanat, kecuali untuk hubungan Afiliasi yang terjadi karena kepemilikan atau penyertaan modal oleh
pemerintah;
10) Timbulnya hubungan kredit pembiayaan yang melampaui jumlah sebagaimana diatur dalam Peraturan
OJK Nomor 19/POJK.04/2020; atau:
c. Apabila terjadi penggantian Wali Amanat Sukuk karena salah satu sebab sebagaimana tersebut dalam Pasal
3.8 huruf b angka 1 sampai dengan angka 4 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah, maka Emiten
berkewajiban segera mencari pengganti wali amanat baru dan menunjuk wali amanat pengganti dalam waktu
selambat-lambatnya 45 (empat puluh lima) Hari Kalender sejak kejadian tersebut, dan dalam waktu 14 (empat
belas) Hari Kalender Emiten harus melakukan pengumuman RUPSI untuk menyelenggarakan RUPSI dengan
memenuhi ketentuan dalam Pasal 12 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah, untuk pengukuhan wali
amanat pengganti tersebut.
d. Penggantian Wali Amanat Sukuk yang terjadi karena salah satu sebab sebagaimana tersebut dalam Pasal 3.8
huruf b angka 5 sampai dengan angka 10 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah, maka Emiten
berkewajiban untuk segera mencari pengganti wali amanat baru dan penggantian wali amanat tersebut harus
terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari RUPSI sebagaimana diatur dalam Pasal 11 Perjanjian
Perwaliamanatan Sukuk Ijarah.
e. berakhirnya tugas, kewajiban, dan tanggung jawab Wali Amanat Sukuk antara lain adalah pada saat:
1) Sukuk Ijarah telah dibayarkan kembali baik baik Sisa Imbalan Ijarah, Cicilan Imbalan Ijarah Pemegang
Sukuk Ijarah termasuk Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan (jika ada) dan Wali Amanat telah
menerima laporan pemenuhan kewajiban Emiten dari Agen Pembayaran;
2) tanggal tertentu yang telah disepakati dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah setelah tanggal
jatuh tempo Sisa Imbalan Ijarah; atau
3) setelah diangkat wali amanat baru.
637
Page 640
7) Ikhtisar Data Keuangan Penting
Tabel-tabel di bawah ini menggambarkan ikhtisar data keuangan penting PT Bank KB Indonesia Tbk berdasarkan
laporan keuangan konsolidasian untuk tahun yang berkahir pada 31 Desember 2025 yang telah diaudit oleh Kantor
Akuntan Publik Mirawati Sensi Idris dengan opini wajar dalam laporannya tanggal 31 Maret 2026 yang
ditandatangani oleh Denny Susanto serta laporan keuangan konsolidasian untuk tahun yang berkahir pada 31
Desember 2024 yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik Mirawati Sensi Idris dengan opini wajar dalam
laporannya tanggal 12 Maret 2025 yang ditandatangani oleh Denny Susanto.
LAPORAN POSISI KEUANGAN KONSOLIDASIAN
(dalam jutaan Rupiah)
31 Desember
KETERANGAN
2025 2024
ASET
Kas 333.954 369.083
Giro pada Bank Indonesia 4.087.290 2.672.478
Giro pada bank lain
Pihak berelasi - 10.585
Pihak ketiga 1.909.636 386.552
Dikurangi: Cadangan kerugian penurunan nilai (300) (300)
Giro pada bank lain - neto 1.909.336 396.837
Penempatan pada Bank Indonesia dan bank lain
Pihak ketiga 3.981.932 2.798.303
Penempatan pada Bank Indonesia dan bank lain - neto 3.981.932 2.798.303
Surat-surat berharga
Diperdagangkan/Diukur pada nilai wajar melalui laba rugi 8.178.763 7.467.153
Tersedia untuk dijual/Diukur pada nilai wajar melalui penghasilan
komprehensif lain 20.803 4.345.452
Dimiliki hingga jatuh tempo/Diukur pada biaya perolehan
diamortisasi 11.521.155 9.954.506
19.720.721 21.767.111
Dikurangi: Cadangan kerugian penurunan nilai (1.588) (280)
Surat-surat berharga - neto 19.719.133 21.766.831
Surat-surat berharga yang dibeli dengan janji dijual kembali - neto 236.473 -
Tagihan derivatif 3.672 12.054
Kredit yang diberikan dan pembiayaan/piutang syariah
Pihak berelasi 833.784 339.983
Pihak ketiga 49.040.863 47.187.503
Dikurangi: Cadangan kerugian penurunan nilai (2.780.207) (2.992.197)
Kredit yang diberikan dan pembiayaan/piutang syariah - neto 47.094.440 44.535.289
Tagihan akseptasi 397 84.279
Dikurangi: Cadangan kerugian penurunan nilai (6) (1.200)
Tagihan akseptasi - neto 391 83.079
Penyertaan saham 15 15
Aset tetap dan aset hak guna 5.180.541 4.776.998
Dikurangi: Akumulasi penyusutan (1.557.579) (1.456.694)
Aset tetap dan aset hak guna - neto 3.622.962 3.320.304
Aset pajak tangguhan - neto 1.237.874 1.258.561
Aset tak berwujud 1.256.016 636.119
Dikurangi: Akumulasi amortisasi dan penurunan nilai (419.882) (365.312)
Aset tak berwujud - neto 836.134 270.807
Aset lain-lain - neto 6.731.255 5.591.657
JUMLAH ASET 89.794.861 83.075.298
LIABILITAS DAN EKUITAS
LIABILITAS
Liabilitas segera 670.247 401.263
Simpanan dari nasabah
638
Page 641
(dalam jutaan Rupiah)
31 Desember
KETERANGAN
2025 2024
Giro
Pihak berelasi 781 3.203
Pihak ketiga 8.789.631 6.286.045
Tabungan
Pihak berelasi 40.018 45.260
Pihak ketiga 7.878.976 6.870.242
Deposito berjangka
Pihak berelasi 102.893 42.412
Pihak ketiga 37.826.803 33.345.996
Simpanan dari bank lain
Pihak berelasi 1.685.231 2.710.649
Pihak ketiga 793.346 170.537
Surat-surat berharga yang dijual dengan janji dibeli kembali - neto 1.456.531 3.739.878
Liabilitas derivatif 5.166 3.641
Liabilitas akseptasi 397 84.279
Pinjaman yang diterima
Pihak berelasi 3.000.000 6.557.175
Pihak ketiga 9.818.448 7.363.469
Surat berharga yang diterbitkan 8.505.922 5.790.158
Utang pajak 46.100 60.903
Liabilitas lain-lain 1.134.064 1.638.402
JUMLAH LIABILITAS 81.754.554 75.113.512
EKUITAS YANG DAPAT DIATRIBUSIKAN KEPADA PEMILIK ENTITAS INDUK
Modal ditempatkan dan disetor penuh 19.000.000 19.000.000
Tambahan modal disetor 8.225.767 8.225.767
Surplus revaluasi aset 1.817.039 1.816.965
Keuntungan/(kerugian) yang belum direalisasi atas surat-surat
berharga dalam kelompok tersedia untuk dijual dan nilai wajar
melalui penghasilan komprehensif lain - setelah pajak tangguhan 559 (14.149)
Saldo laba (20.978.107) (21.041.182)
8.065.258 7.987.401
Kepentingan non-pengendali (24.951) (25.615)
JUMLAH EKUITAS 8.040.307 7.961.786
JUMLAH LIABILITAS DAN EKUITAS 89.794.861 83.075.298
LAPORAN LABA RUGI KONSOLIDASI
(dalam jutaan Rupiah)
31 Desember
KETERANGAN
2025 2024
PENDAPATAN DAN BEBAN OPERASIONAL
Pendapatan bunga dan syariah
Pendapatan bunga 4.892.632 4.897.013
Pendapatan syariah 545.088 522.826
Total pendapatan bunga dan syariah 5.437.720 5.419.839
Beban bunga dan syariah
Beban bunga (3.874.477) (3.964.078)
Beban syariah (371.297) (336.166)
Total beban bunga dan syariah (4.245.774) (4.300.244)
Pendapatan bunga dan syariah - neto 1.191.946 1.119.595
Pendapatan operasional lainnya
Provisi dan komisi lainnya 228.656 210.590
Keuntungan atas penjualan surat-surat
berharga – neto 22.508 1.586
Keuntungan selisih kurs – neto (159.841) 40.476
639
Page 642
(dalam jutaan Rupiah)
31 Desember
KETERANGAN
2025 2024
Lain-lain 105.628 40.476
Total pendapatan operasional lainnya 196.951 330.659
Pembalikan/(Beban) penyisihan kerugian
penurunan nilai atas aset keuangan - neto (450.212) (3.451.668)
Keuntungan (kerugian) transaksi mata uang
asing – neto 186.596 6.180
Pemulihan (beban) estimasi kerugian atas
komitmen dan kontinjensi - bersih (8.634) 5.385
Beban penyisihan kerugian penurunan nilai atas
aset non-keuangan – neto 9.015 (798.341)
Keuntungan (kerugian) dari perubahan nilai wajar
aset keuangan (86.201) (23.246)
Beban operasional lainnya
Umum dan administrasi (1.232.578) (1.107.161)
Gaji dan tunjangan karyawan (790.297) (799.877)
Premi program penjaminan pemerintah (111.886) (82.152)
Total beban operasional lainnya (2.134.761) (1.989.190)
RUGI OPERASIONAL YANG BERKELANJUTAN (1.095.300) (4.800.626)
PENDAPATAN (BEBAN) NON-OPERASIONAL-NETO 1.237.859 (116.192)
LABA SEBELUM BEBAN PAJAK
PENGHASILAN 142.559 (4.916.818)
MANFAAT (BEBAN) PAJAK PENGHASILAN
Kini - (3.159)
Tangguhan (17.150) (1.421.241)
Manfaat (beban) pajak penghasilan - neto (17.150) (1.424.400)
LABA (RUGI) DARI OPERASI YANG BERLANJUT 125.409 (6.341.218)
Laba (rugi) dari operasi yang dihentikan (58.821) 12.598
LABA (RUGI) TAHUN BERJALAN 66.588 (6.328.620)
PENGHASILAN KOMPREHENSIF LAIN:
Pos yang tidak akan direklasifikasi ke laba-rugi:
Pengukuran kembali keuntungan (kerugian) atas
program imbalan pasti (3.653) (14.252)
Perubahan surplus revaluasi aset 74 213.072
Pajak penghasilan terkait pos yang tidak akan
direklasifikasi ke laba rugi 804 3.135
Pos-pos yang akan direklasifikasi ke laba rugi :
Perubahan nilai wajar surat-surat berharga
dalam kelompok tersedia untuk dijual dan
Nilai wajar melalui penghasilan komprehensif
lain 18.857 (27.836)
Pajak penghasilan terkait pos yang akan
direklasifikasi ke laba rugi (4.149) 6.124
Penghasilan komprehensif lain - neto 11.933 180.243
Total laba (rugi) komprehensif tahun berjalan 78.521 (6.148.377)
Laba (rugi) tahun berjalan yang dapat diatribusikan
kepada:
Pemilik entitas induk 65.921 (6.329.138)
Kepentingan non-pengendali 667 518
66.588 (6.328.620)
Laba (rugi) tahun berjalan yang dapat diatribusikan
Entitas induk:
Operasi yang berkelanjutan 124.907 (6.341.641)
Operasi yang dihentikan (58.986) 12.503
640
Page 643
(dalam jutaan Rupiah)
31 Desember
KETERANGAN
2025 2024
65.921 (6.329.138)
Total penghasilan (rugi) komprehensif periode/
tahun berjalan yang dapat diatribusikan kepada:
Pemilik entitas induk 77.857 (6.148.908)
Kepentingan non-pengendali 664 531
78.521 (6.148.377)
Total penghasilan (rugi) komprehensif periode/
tahun berjalan yang dapat diatribusikan entitas induk
berasal dari:
Operasi yang berkelanjutan 136.678 (6.161.548)
Operasi yang dihentikan (58.821) 12.640
77.857 (6.148.908)
LABA (RUGI) PER SAHAM DAPAT DIATRIBUSIKAN
ENTITAS INDUK
Operasi yang berkelanjutan 0,66 (33,75)
Operasi yang dihentikan (0,31) 0,07
8) PENGALAMAN SEBAGAI PROFESI PENUNJANG PASAR MODAL
Dalam menunjang kegiatan-kegiatan di pasar modal, PT Bank KB Indonesia Tbk berperan aktif antara lain sebagai
Wali Amanat dan Agen Pemantau dalam untuk penerbitan Obligasi, Sukuk, dan Medium Term Note (MTN)
dibeberpa perusahaan yang bergerak pada bidang-bidang sebagai berikut :
• Financial Institution
• Property
• Infrastruktur
• Mining
• Manufacture
• Telecommunication
• Media & Information
• Farmasi
• Gas
• Food & Beverage
9) INFORMASI
Alamat PT Bank KB Bukopin Tbk adalah sebagai berikut:
PT Bank KB Indonesia Tbk
Gedung KB Bank Lantai 8
Jl. MT. Haryono Kav. 50-51
Jakarta 12770, Indonesia
Telepon: (021) 7988266
Faksimili: (021) 7890625
Email: waliamanat@kbbank.co.id
Up.: Custody Department (Custodian Sales & Trustee Unit)
641
Page 644
XI. TATA CARA PEMESANAN EFEK SUKUK IJARAH
1) Pemesan Yang Berhak
Perorangan Warga Negara Indonesia dan perorangan Warga Negara Asing dimanapun mereka bertempat
tinggal, serta badan usaha atau lembaga Indonesia ataupun asing dimanapun mereka berkedudukan yang
berhak membeli Sukuk Ijarah sesuai dengan ketentuan–ketentuan yurisdiksi setempat.
2) Pemesanan Pembelian Sukuk Ijarah
Pemesanan Pembelian Sukuk Ijarah harus dilakukan sesuai dengan yang tercantum dalam Prospektus. Formulir
Pemesanan Pembelian Sukuk Ijarah (FPPSU) dapat diperoleh dari para Penjamin Emisi Efek sebagaimana
tercantum pada Bab XII Prospektus mengenai Penyebarluasan Prospektus dan Formulir Pemesanan Pembelian
Sukuk Ijarah. Pemesanan pembelian Sukuk Ijarah dilakukan dengan menggunakan FPPSU yang dicetak untuk
keperluan ini dan dikeluarkan oleh Penjamin Emisi Efek yang dibuat dalam 5 (lima) rangkap. Pemesanan
Pembelian Sukuk Ijarah yang dilakukan menyimpang dari ketentuan-ketentuan di atas tidak akan dilayani.
3) Jumlah Minimum Pemesanan
Pemesanan pembelian Sukuk Ijarah harus dilakukan dalam jumlah sekurang–kurangnya satuan perdagangan
yaitu Rp5.000.000 (lima juta Rupiah) atau kelipatannya.
4) Masa Penawaran Umum
Masa Penawaran Umum akan dilaksanakan pada tanggal 1 – 3 Juli 2026 yang akan dimulai pada pukul 10.00 dan
akan ditutup pada pukul 16.00 WIB.
Hari Ke- Tanggal Waktu
1 1 Juli 2026 10.00 – 16.00
2 2 Juli 2026 10.00 – 16.00
3 3 Juli 2026 10.00 – 16.00
5) Pendaftaran Sukuk Ijarah Ke dalam Penitipan Kolektif
Sukuk Ijarah yang ditawarkan oleh Perseroan melalui Penawaran Umum ini didaftarkan pada PT Kustodian
Sentral Efek Indonesia (“KSEI”) berdasarkan Perjanjian Pendaftaran Sukuk Ijarah di KSEI yang ditandatangani
antara Perseroan dengan KSEI. Dengan didaftarkannya Sukuk Ijarah tersebut di KSEI maka atas Sukuk Ijarah yang
ditawarkan berlaku ketentuan sebagai berikut:
a. Perseroan tidak menerbitkan Sukuk Ijarah dalam bentuk sertifikat kecuali Sertifikat Jumbo Sukuk Ijarah
yang disimpan KSEI untuk kepentingan Pemegang Sukuk Ijarah. Sukuk Ijarah akan didistribusikan dalam
bentuk elektronik yang diadministrasikan dalam Penitipan Kolektif KSEI. Sukuk Ijarah hasil Penawaran
Umum akan dikreditkan ke dalam Rekening Efek pada tanggal 8 Juli 2026.
b. Konfirmasi Tertulis berarti konfirmasi tertulis dan/atau laporan saldo Sukuk Ijarah dalam Rekening Efek
yang diterbitkan oleh KSEI, atau Pemegang Rekening berdasarkan perjanjian pembukaan Rekening Efek
dengan Pemegang Sukuk Ijarah.
c. Pengalihan kepemilikan Sukuk Ijarah dilakukan dengan pemindahbukuan antar Rekening Efek di KSEI,
Perusahaan Efek, atau Bank Kustodian yang selanjutnya akan dikonfirmasikan kepada Pemegang Rekening.
d. Pemegang Sukuk Ijarah yang tercatat dalam Rekening Efek berhak atas pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah,
pelunasan Sukuk Ijarah, memberikan suara dalam RUPSI, serta hak-hak lainnya yang melekat pada Sukuk
Ijarah.
e. Pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah dan pelunasan Sisa Imbalan IjarahSisa Imbalan Ijarah kepada pemegang
Sukuk Ijarah dilaksanakan oleh Perseroan melalui KSEI sebagai Agen Pembayaran melalui Rekening Efek di
KSEI untuk selanjutnya diteruskan kepada pemilik manfaat (beneficial owner) yang menjadi pemegang
Rekening Efek di Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, sesuai dengan jadwal pembayaran Cicilan Imbalan
Ijarah maupun pelunasan Sisa Imbalan IjarahSisa Imbalan Ijarah yang ditetapkan Perseroan dalam
642
Page 645
Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Ijarah, Perjanjian Agen Pembayaran Sukuk Ijarah. Perseroan
melaksanakan pembayaran Cicilan Imbalan Ijarah dan pelunasan Sisa Imbalan IjarahSisa Imbalan Ijarah
berdasarkan data kepemilikan Sukuk Ijarah yang disampaikan oleh KSEI kepada Perseroan.
f. Hak untuk menghadiri RUPSI dilaksanakan oleh pemilik manfaat Sukuk Ijarah atau kuasanya dengan
membawa asli surat Konfirmasi Tertulis untuk RUPSI yang diterbitkan oleh KSEI dan Sukuk Ijarah yang
bersangkutan dibekukan sampai dengan berakhirnya RUPSI.
g. Pihak-pihak yang hendak melakukan pemesanan Sukuk Ijarah wajib menunjuk Perusahaan Efek atau Bank
Kustodian yang telah menjadi pemegang rekening di KSEI untuk menerima dan menyimpan Sukuk Ijarah
yang didistribusikan oleh Perseroan.
6) Tempat Pengajuan Pemesanan Pembelian Sukuk Ijarah
Sebelum Masa Penawaran Umum ditutup, pemesan Sukuk Ijarah harus melakukan pemesanan pembelian Sukuk
Ijarah selama jam kerja dengan mengajukan FPPSU kepada Penjamin Emisi yang ditunjuk, pada tempat dimana
FPPSU diperoleh, baik dalam bentuk hardcopy maupun softcopy melalui email.
7) Bukti Tanda Terima Pemesanan Sukuk Ijarah
Para Penjamin Emisi yang menerima pengajuan pemesanan pembelian Sukuk Ijarah akan menyerahkan kembali
1 (satu) tembusan dari FPPSU yang telah ditandatanganinya, baik dalam bentuk hardcopy maupun softcopy
melalui email sebagai bukti tanda terima pemesanan pembelian Sukuk Ijarah. Bukti tanda terima pemesanan
pembelian Sukuk Ijarah tersebut bukan merupakan jaminan dipenuhinya pesanan.
8) Penjatahan Sukuk Ijarah
Apabila jumlah keseluruhan Sukuk Ijarah yang dipesan melebihi jumlah Sukuk Ijarah yang ditawarkan, maka
penjatahan akan dilaksanakan dengan mengikuti Peraturan No. IX.A.7. Tanggal Penjatahan adalah tanggal
6 Juli 2026.
Dalam hal terjadi kelebihan permintaan beli dalam Penawaran Umum Sukuk Ijarah, maka Penjamin Emisi Sukuk
Ijarah, agen penjualan Sukuk Ijarah, Afiliasi dari Penjamin Emisi Sukuk Ijarah, atau Afiliasi dari agen penjualan
Sukuk Ijarah dilarang membeli atau memiliki Sukuk Ijarah untuk portofolio Efek mereka sendiri.
Dalam hal terjadi kekurangan permintaan beli dalam Penawaran Umum Sukuk Ijarah, maka Penjamin Emisi
Sukuk Ijarah, agen penjualan Sukuk Ijarah, Afiliasi dari Penjamin Emisi Sukuk Ijarah, atau Afiliasi dari agen
penjualan Sukuk Ijarah dilarang menjual Sukuk Ijarah yang telah dibeli atau akan dibelinya berdasarkan
Perjanjian Penjaminan Emisi Efek sampai dengan Sukuk Ijarah tersebut dicatatkan di Bursa Efek.
Penjamin Emisi Sukuk Ijarah wajib menyerahkan laporan hasil Penawaran Umum kepada OJK paling lambat 5
(lima) Hari Kerja setelah Tanggal Penjatahan.
Manajer Penjatahan dalam rangka Penawaran Umum Sukuk Ijarah, dalam hal ini PT KB Valbury Sekuritas
Indonesia, akan menyampaikan laporan hasil pemeriksaan akuntan kepada OJK mengenai kewajaran dari
pelaksanaan penjatahan dengan berpedoman kepada Peraturan No. VIII.G.12 tentang Pedoman Pemeriksaan
oleh Akuntan atas Pemesanan dan Penjatahan Efek atau Pembagian Saham Bonus dan Peraturan No. IX.A.7
paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah berakhirnya masa Penawaran Umum.
643
Page 646
9) Pembayaran Pemesanan Pembelian Sukuk Ijarah
Setelah menerima pemberitahuan hasil penjatahan Sukuk Ijarah, pemesan harus segera melaksanakan
pembayaran yang dapat dilakukan secara tunai atau transfer yang ditujukan kepada para Penjamin Emisi Sukuk
Ijarah tempat mengajukan pemesanan. Dana tersebut harus sudah efektif pada rekening para Penjamin Emisi
Sukuk Ijarah selambat-lambatnya tanggal 7 Juli 2026 pukul 13.00 WIB (in good funds) ditujukan pada rekening
di bawah ini:
PT KB Valbury Sekuritas
Bank: KB Bank Syariah
Cabang: Benhil
No. Rek: 8800981019
a/n: PT KB Valbury Sekuritas
Semua biaya yang berkaitan dengan proses pembayaran merupakan beban pemesan. Pemesanan akan
dibatalkan jika persyaratan tidak dipenuhi.
Selanjutnya, setelah dana telah diterima oleh Penjamin Emisi Efek, Penjamin Emisi Efek melalui Penjamin
Pelaksana Emisi Efek wajib mentransfer dana hasil Penawaran Umum kepada Perseroan selambat-lambatnya
pada tanggal 8 Juli 2026 pukul 14.00. Dana hasil Penawaran Umum tersebut ditransfer oleh Penjamin Pelaksana
Emisi Efek ke rekening Perseroan di bawah ini:
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk
Bank: BJB SYARIAH
Cabang: JAKARTA
No. Rek: 0070122778899
a/n: PT Metro Healthcare Indonesia Tbk
10) Distribusi Sukuk Ijarah Secara Elektronik
Segera setelah Perseroan menerima pembayaran, Perseroan wajib menerbitkan Sertifikat Jumbo Sukuk Ijarah
kepada KSEI pada Tanggal Emisi dan memberi instruksi kepada KSEI untuk mengkreditkan Sukuk Ijarah ke dalam
Rekening Efek atau Sub Rekening Efek yang berhak sesuai data dalam rekapitulasi instruksi distribusi Sukuk Ijarah
yang akan disampaikan oleh Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Ijarah.
Dalam hal Perseroan terlambat menyerahkan Sertifikat Jumbo Sukuk Ijarah dan memberi instruksi kepada KSEI
untuk mengkreditkan Sukuk Ijarah pada Rekening Efek, maka Perseroan wajib membayar Kompensasi Kerugian
Akibat Keterlambatan kepada Pemegang Sukuk Ijarah yang dihitung secara harian (berdasarkan jumlah Hari
Kalender yang telah lewat sampai dengan pelaksanaan distribusi Sukuk Ijarah yang seharusnya dikreditkan)
dengan ketentuan 1 (satu) tahun adalah 360 (tiga ratus enam puluh) Hari Kalender atau 1 (satu) bulan adalah 30
(tiga puluh) Hari Kalender kepada Pemegang Sukuk Ijarah.
Para Penjamin Emisi Sukuk Ijarah yang terlambat melakukan pembayaran atas bagian penjaminan yang diambil
oleh Penjamin Emisi Sukuk Ijarah, tidak akan menerima alokasi Sukuk Ijarah yang didistribusikan oleh KSEI
sampai dengan dipenuhinya kewajiban para Penjamin Emisi Sukuk Ijarah yang bersangkutan.
11) Penundaan Atau Pembatalan Penawaran umum
Dalam jangka waktu sejak efektifnya Pernyataan Pendaftaran sampai dengan berakhirnya Masa Penawaran
Umum, Perseroan dapat menunda Masa Penawaran Umum untuk masa paling lama 3 (tiga) bulan sejak
efektifnya Pernyataan Pendaftaran atau membatalkan Penawaran Umum dengan mengikuti ketentuan
sebagaimana diatur dalam Peraturan Nomor: IX.A.2, dengan ketentuan:
644
Page 647
a. terjadi suatu keadaan di luar kemampuan dan kekuasaan Perseroan yang meliputi:
i. Indeks harga saham gabungan di Bursa Efek turun melebihi 10% (sepuluh persen) selama 3 (tiga) Hari
Bursa berturut–turut;
ii. Bencana alam, perang, huru–hara, kebakaran, pemogokan yang berpengaruh secara signifikan
terhadap kelangsungan usaha Perseroan; dan/atau
iii. Peristiwa lain yang berpengaruh secara signifikan terhadap kelangsungan usaha Perseroan yang
ditetapkan oleh OJK berdasarkan Formulir No. IX.A.2–11 lampiran 11; dan
b. Perseroan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut:
i. Mengumumkan penundaan Masa Penawaran atau pembatalan Penawaran Umum dalam paling kurang
satu surat kabar harian berbahasa Indonesia yang mempunyai peredaran nasional paling lambat satu
Hari Kerja setelah penundaan atau pembatalan tersebut. Di samping kewajiban mengumumkan dalam
surat kabar, Perseroan dapat juga mengumumkan informasi tersebut dalam media massa lainnya;
ii. Menyampaikan informasi penundaan Masa Penawaran atau pembatalan Penawaran Umum tersebut
kepada Otoritas Jasa Keuangan pada hari yang sama dengan pengumuman sebagaimana dimaksud
dalam poin b.i;
iii. Menyampaikan bukti pengumuman sebagaimana dimaksud dalam poin b.i kepada Otoritas Jasa
Keuangan paling lambat satu Hari Kerja setelah pengumuman dimaksud; dan
iv. Perseroan yang menunda Masa Penawaran atau membatalkan Penawaran Umum yang sedang
dilakukan, dalam hal pesanan Efek telah dibayar maka Perseroan wajib mengembalikan uang
pemesanan Efek kepada pemesan paling lambat 2 (dua) Hari Kerja sejak keputusan penundaan atau
pembatalan tersebut
Jika terjadi penundaan atau pembatalan Penawaran Umum, dimana uang pembayaran pemesanan Sukuk Ijarah
telah diterima oleh Penjamin Emisi Sukuk Ijarah atau Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Ijarah atau Perseroan,
maka Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Ijarah atau Perseroan yang telah menerima uang pemesanan wajib
mengembalikan uang pemesanan kepada pemesan paling lambat 2 (dua) Hari Kerja terhitung sejak
pengumuman keputusan penundaan atau pembatalan Penawaran Umum tersebut atau berakhirnya Perjanjian
Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah. Jika terjadi keterlambatan maka pihak yang menyebabkan keterlambatan yaitu
Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Ijarah dan/atau Penjamin Emisi Sukuk Ijarah Sukuk Ijarah atau Perseroan wajib
membayar kepada para pemesan Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan untuk tiap hari keterlambatan
sebesar nilai kerugian riil atau maksimal sebesar 1% (satu persen) per tahun di atas Cicilan Imbalan Ijarah masing-
masing Seri Sukuk Ijarah dari jumlah dana yang terlambat dibayar. Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan
tersebut di atas dihitung dengan ketentuan 1 (satu) tahun adalah 360 (tiga ratus enam puluh) Hari Kalender dan
1 (satu) bulan adalah 30 (tiga puluh) Hari Kalender. Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan dikenakan sejak
hari ke-3 (ke-tiga) setelah berakhirnya Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Ijarah yang dihitung secara harian.
12) Pengembalian Uang Pemesanan Atau Sukuk Ijarah
Dalam hal pemesanan Sukuk Ijarah ditolak sebagian atau seluruhnya dan uang pembayaran pemesanan Sukuk
Ijarah telah diterima oleh Penjamin Emisi Efek atau Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Ijarah, maka uang
pembayaran tersebut wajib dikembalikan oleh Penjamin Emisi Efek atau Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Ijarah
kepada para pemesan Sukuk Ijarah paling lambat 2 (dua) Hari Kerja sesudah Tanggal Penjatahan. Jika terjadi
keterlambatan atas pengembalian uang pemesanan, maka pihak yang menyebabkan keterlambatan wajib
membayar kepada para pemesan, Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan untuk tiap hari keterlambatan
sebesar nilai kerugian riil atau maksimal sebesar 1% per tahun di atas Cicilan Imbalan Ijarah masing-masing seri
dari jumlah dana yang terlambat dibayar paling lambat 2 Hari Kerja setelah Tanggal Penjatahan. Kompensasi
Kerugian Akibat Keterlambatan tersebut di atas dihitung dengan ketentuan 1 (satu) tahun adalah 360 (tiga ratus
enam puluh) hari dan 1 (satu) bulan adalah 30 (tiga puluh) hari.
Jika terjadi penundaan Masa Penawaran atau pembatalan Penawaran Umum atau pengakhiran Perjanjian
Penjaminan Emisi Efek (kecuali karena pengakhiran yang disebabkan atas telah dipenuhinya seluruh hak dan
kewajiban para pihak sesuai Perjanjian Penjaminan Emisi Efek) dan uang pembayaran pemesanan Sukuk Ijarah
telah diterima oleh Penjamin Emisi Efek atau Penjamin Pelaksana Emisi Efek, maka:
645
Page 648
a. Penjamin Emisi Efek atau Penjamin Pelaksana Emisi Efek wajib mengembalikan uang pemesanan tersebut
kepada para pemesan paling lambat 2 (dua) Hari Kerja sesudah tanggal diumumkannya penundaan atau
pembatalan tersebut atau berakhirnya Perjanjian Penjaminan Emisi Efek.
b. Jika terjadi keterlambatan atas pengembalian uang pemesanan sebagaimana huruf a, maka pihak yang
menyebabkan keterlambatan wajib membayar kepada para pemesan, Kompensasi Kerugian Akibat
Keterlambatan untuk tiap hari keterlambatan sebesar nilai kerugian riil atau maksimal 1% per tahun di atas
Cicilan Imbalan Ijarah masing-masing seri Sukuk Ijarah dari jumlah dana yang terlambat dibayar paling
lambat 2 Hari Kerja setelah Tanggal Penjatahan atau sesudah tanggal diumumkannya pembatalan tersebut.
Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan tersebut di atas dihitung dengan ketentuan 1 (satu) tahun
adalah 360 (tiga ratus enam puluh) hari dan 1 (satu) bulan adalah 30 (tiga puluh) hari.
c. Apabila uang pengembalian pemesanan Sukuk Ijarah sudah disediakan, akan tetapi pemesan tidak datang
untuk mengambilnya dalam waktu 2 (dua) Hari Kerja setelah tanggal keputusan penundaan atau
pembatalan Penawaran Umum atau berakhirnya Perjanjian Penjaminan Emisi Efek atau 2 (dua) Hari Kerja
setelah Tanggal Penjatahan, Perseroan dan/atau Penjamin Pelaksana Emisi Efek dan/atau Penjamin Emisi
Efek tidak diwajibkan membayar Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan kepada para pemesan Sukuk
Ijarah.
d. Pengembalian uang apabila pencatatan Sukuk Ijarah tidak dilaksanakan dalam waktu 1 (satu) Hari Kerja
setelah Tanggal Distribusi dengan alasan tidak dipenuhinya persyaratan pencatatan pada Bursa Efek,
berlaku ketentuan di atas, namun apabila uang pemesanan telah diterima oleh Perseroan maka tanggung
jawab pengembalian tersebut menjadi tanggungan Perseroan yang pengembalian pembayarannya melalui
KSEI, dengan demikian Perseroan membebaskan Penjamin Pelaksana Emisi Efek dan/atau Penjamin Emisi
Efek dari segala tanggung jawabnya.
e. Apabila terjadi keterlambatan pengembalian uang pemesanan yang telah diterima oleh Perseroan sesuai
huruf d di atas, maka Perseroan wajib membayar kepada para pemesan Kompensasi Kerugian Akibat
Keterlambatan untuk tiap hari keterlambatan sebesar nilai kerugian riil atau maksimal sebesar 1% (satu
persen) per tahun di atas tingkat Cicilan Imbalan Ijarah masing-masing Seri Sukuk Ijarah, dari jumlah dana
yang terlambat dibayar. Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan tersebut di atas dihitung dengan
ketentuan 1 tahun adalah 360 hari dan 1 bulan adalah 30 hari. Kompensasi dikenakan sejak hari ke-3 setelah
berakhirnya Perjanjian Penjaminan Emisi Efek yang dihitung secara harian.
13) Lain–lain
Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Ijarah berhak untuk menerima atau menolak pemesanan pembelian Sukuk
Ijarah secara keseluruhan atau sebagian dengan memperhatikan ketentuan yang berlaku.
646
Page 649
XII. PENYEBARLUASAN PROSPEKTUS DAN FORMULIR PEMESANAN PEMBELIAN
SUKUK IJARAH
Prospektus dan Formulir Pemesanan Pembelian Sukuk Ijarah dan Formulir Pemesanan Pembelian dapat
diperoleh pada pada pada Masa Penawaran Umum yaitu tanggal 1 Juli 2026 pukul 09.00 WIB sampai dengan
3 Juli 2026 pukul 16.00 WIB pada kantor para Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Ijarah dan Penjamin Emisi Sukuk
Ijarah sebagai berikut:
PENJAMIN PELAKSANA EMISI DAN PENJAMIN EMISI SUKUK IJARAH
PT KB Valbury Sekuritas
Sahid Sudirman Center Lantai 41
Jl. Jenderal Sudirman No. 86
Jakarta Pusat 10220
Tel. : (021) 250 98 300
Fax. : (021) 250 98 400
dcm.ib@kbvalbury.com
fixed.income@kbvalbury.com
647
Names mentioned 149 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
org
PT Kustodian Sentral Efek Indonesia
p.1 ×9
unresolved
org
PT BURSA EFEK INDONESIA Penawaran Sukuk Ijarah
p.1
unresolved
org
PT KB Valbury Sekuritas WALI AMANAT SUKUK IJARAH
p.1
unresolved
org
PT Metro Healthcare Indonesia No. S-
p.2
unresolved
org
PT Graha Dian Cemerlang
p.6 ×2
unresolved
org
PT Nusa Karya Loka
p.6 ×3
unresolved
org
PT Dana Nusa Berkarya
p.6 ×2
unresolved
org
PT Karunia Citra Indah Medika
p.6
unresolved
org
PT Cita Asa Maju
p.6 ×2
unresolved
org
PT Semesta Akasa Jayaraya
p.6
unresolved
org
PT Mitra Usaha Karyaraya
p.6 ×2
unresolved
org
PT Garuda Tunggal Jaya
p.6
unresolved
org
PT Cahaya Usaha Bersamayang
p.6
unresolved
org
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia. Objek Ijarah
p.9
unresolved
person
Arief Yulianto
· Notaris
p.10 ×11
unresolved
person
Dr. Putra Hutomo
· Notaris
p.11 ×11
unresolved
org
PT Bahtera Nusa Global BSG
p.16
unresolved
org
PT Berkarya Sejahtera Gemilang BL
p.16
unresolved
org
PT Bintang Langit CUB
p.16
unresolved
org
PT Cahaya Usaha Bersama CAM
p.16
unresolved
org
PT Cita Asa Maju DNB
p.16
unresolved
org
PT Dana Nusa Berkarya GTJ
p.16
unresolved
org
PT Garuda Tunggal Jaya GDC
p.16
unresolved
org
PT Graha Dian Cemerlang HPM
p.16
unresolved
org
PT Harmoni Pandu Makmur INI
p.16
unresolved
org
PT Indah Nusa Indonesia KCIM
p.16
unresolved
org
PT Karunia Citra Indah Medika KKB
p.16
unresolved
org
PT Kasih Karunia Bapa MGM
p.16
unresolved
org
PT Metro Global Medika MHT
p.16
unresolved
org
PT Metro Healthcare Technologies MHIN
p.16
unresolved
org
PT Metro Hospitals Indonesia MMA
p.16
unresolved
org
PT Metro Medika Abadi MMS
p.16
unresolved
org
PT Metro Mitra Sarana MAB
p.16
unresolved
org
PT Mitra Adika Buana MUK
p.16
unresolved
org
PT Mulia Insani Bersama NKL
p.16
unresolved
org
PT Nusa Karya Loka SAJ
p.16
unresolved
org
PT Semesta Akasa Jayaraya SBB
p.16
unresolved
org
PT Sejahtera Berkah Berdikari SUK
p.16
unresolved
org
PT Sumber Usaha Karyajaya PUM
p.16
unresolved
org
PT Putera Utama Mulia TAS
p.16
unresolved
org
PT Wahana Citra Bersama
p.16
unresolved
org
PT Aruna Anjaya Perkasa
p.17 ×3
unresolved
org
Terbatas
p.17 ×3
unresolved
org
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
p.17 ×15
unresolved
org
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
p.17 ×17
unresolved
org
PT Century Healthcare
p.17 ×3
unresolved
org
PT Sharestar Indonesia
p.19 ×2
unresolved
org
PT Metro Healthcare International
· Pemegang Saham
p.20 ×4
unresolved
org
Co. Ltd.
p.20 ×2
unresolved
org
Kantor Akuntan Publik Tanubrata
p.20 ×4
unresolved
org
Bambang & Rekan
p.20 ×4
unresolved
person
Rudi Sutadi
p.20 ×3
unresolved
—
HPM
p.24
unresolved
—
MMA
p.24
unresolved
—
MHT
p.24
unresolved
—
MMS
p.24
unresolved
—
SAJ
p.24
unresolved
—
TAS
p.24
unresolved
—
MUK
p.24
unresolved
—
SUK
p.25
unresolved
—
GTJ
p.25
unresolved
—
SBB
p.25
unresolved
—
BSG
p.25
unresolved
—
PUM
p.25
unresolved
—
BNG
p.25
unresolved
—
DNB
p.25
unresolved
—
NKL
p.25
unresolved
org
PT Graha Dian
p.31
unresolved
org
PT Bank Ina
· Kreditur
p.31 ×3
unresolved
org
PT Dana Nusa
p.32
unresolved
org
PT Karunia Citra Indah Tanah Kosong
p.32
unresolved
org
PT Semesta Akasa
p.32
unresolved
org
PT Garuda Tunggal
p.32
unresolved
org
PT Cahaya
p.33
unresolved
org
Kantor Akuntan Publik Tanubrata Sutanto Fahmi Bambang & Rekan
p.34
unresolved
org
Kantor Akuntan Publik Tanubrata Sutanto Fahmi Bambang
p.34
unresolved
org
Kantor Jasa Penilai Publik Syarif
p.34
unresolved
org
Endang & Rekan
p.34
unresolved
org
Menteri
p.40 ×2
unresolved
person
Dr. Dede Abdul Fatah
· Ketua
p.51
unresolved
person
SHI.
p.51
unresolved
person
Komisioner
· Ketua
p.51 ×2
unresolved
person
Dr. Dida Nurhaida
· Anggota
p.51 ×2
unresolved
org
PT Bintang Langit Nomor Perjanjian
p.54
unresolved
org
PT Harmoni Pandu Makmur Nomor Perjanjian
p.54
unresolved
org
PT Indah Nusa Indonesia Nomor Perjanjian
p.54
unresolved
org
PT Kasih Karunia Bapa Nomor Perjanjian
p.54
unresolved
org
PT Mulia Insani Bersama Nomor Perjanjian
p.55
unresolved
org
PT Lapi Laboratories
p.56 ×5
unresolved
org
PT Bintang Langit
p.56 ×2
unresolved
org
PT Harmoni Pandu Makmur
p.56 ×3
unresolved
org
PT Lapi Laboratoris
p.56
unresolved
org
PT Indah Nusa Indonesia
p.56 ×2
unresolved
org
PT Kasih Karunia Bapa
p.56 ×2
unresolved
org
PT Mulia Insani Bersama
p.56 ×2
unresolved
org
PT Lapi Laboratories Timeline
p.56
unresolved
org
PT Bintang
p.57
unresolved
org
PT Harmoni
p.57
unresolved
org
PT Indah Nusa
p.57
unresolved
org
PT Mulia Insani
p.57
unresolved
org
PT Metro Healthcare Indonesia Tahun
p.59
unresolved
org
PT Aruna Anjaya Perkasasebagaimana
p.60
unresolved
org
Belle International LTD
p.61 ×2
unresolved
org
Aventre Ltd.
p.61 ×2
unresolved
org
Bank J Trust Indonesia Tbk
p.65 ×2
unresolved
org
PT Rumah Sakit Bunda Sejahtera
p.66
unresolved
org
PT Bunda Mulia Medika
p.66
unresolved
org
PT Grya Indo Sejahtera
p.66 ×2
unresolved
org
PT Sinergi Serasi Prima
p.66 ×2
unresolved
org
Alliance Corp
p.66 ×2
unresolved
org
Centre Limited
p.66
unresolved
org
Great World Centre Limited
p.66 ×2
unresolved
org
PT Metro Mitra Sarana
p.66
unresolved
org
PT Bank ICBC Indonesia
p.68
unresolved
org
PT Astro Global Investment
p.84
unresolved
org
PT Paramudya Dasa Sakti
p.84
unresolved
org
PT Sehat Karunia Utama
p.84
unresolved
org
Ginting Wirawan & Partners
p.86 ×14
unresolved
org
Direktorat Jenderal
p.86 ×2
unresolved
org
Air Penerima
p.94
unresolved
org
PT Kwinto Viratus
p.95
unresolved
person
Alouisous Maseimilian
p.97
unresolved
person
MBA.
p.97
unresolved
org
PT Terakorp Indonesia
p.107
unresolved
org
Pemerintah Kota Tangerang
p.107
unresolved
org
PT GRAHA DIAN CEMERLANG Rumah Sakit
p.107
unresolved
person
Dr. RICKO CIADY Ketenagakerjaan
p.112
unresolved
person
Dr. MUHAMMAD FAIZAL AKBAR Didukung
p.112
unresolved
org
PT Bank ICBC
p.137
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
No extraction attempted yet.