20250120_MASA_Penyampaian Bukti Iklan_31846593_lamp4.pdf

                                       Permohonan Penawaran Tender ini hanya dianggap sah apabila telah memenuhi semua persyaratan yang telah dipaparkan dalam Pernyataan Penawaran Tender /
                                                     This Tender Offer Application will only be valid if all terms and conditions stated in the Tender Offer Statement have been fulfilled.
Tanggal Efektif / Effective Date                                                                                                                           :                                                               17 Januari / January 2025
Masa Penawaran Tender / Tender Offer Period                                                                                                                :                                      20 Januari / January – 19 Feburari / February 2025
Perkiraan Tanggal Pembayaran / Date of Payment                                                                                                             :                                                                    4 Maret/ March 2025

                                              FORMULIR PENERIMAAN PENAWARAN TENDER / TENDER OFFER ACCEPTANCE FORM
                                                                                                                                                                                          Nomor / Number                       :
                                                                                                                                                                                          Tanggal Permohonan/ Application Date :

                                                                                                                                                                                              WNI / Domestic

                                                                                                                                                                                              WNA / Foreign Nationality




Sampai dengan 33,180,243 (tiga puluh tiga juta seratus delapan puluh ribu dua ratus empat puluh tiga) saham dengan       Up to 33,180,243 (thirty three million one hundred and eighty thousand two hundred forty three) shares with the offering
harga penawaran sebesar Rp8.400 (delapan ribu empat ratus Rupiah) untuk setiap sahamnya.                                 price of Rp8,400 (eight thousand four hundred Rupiah) per share.
Kepada : Compagnie Générale Des Établissements Michelin (“Pihak Yang melakukan Penawaran Tender ”)                       To: Compagnie Générale Des Établissements Michelin (“the Offeror”)
Dengan ini saya / kami mengajukan pemesanan untuk menjual saham PT Multistrada Arah Sarana Tbk dan bersedia              I / We herewith submit this application to sell shares in PT Multistrada Arah Sarana Tbk and accept the terms and conditions
memenuhi ketentuan dan persyaratan penawaran yang tercantum dalam Pernyataan Penawaran Tender dan Formulir               set out in the Tender Offer Statement and this Tender Offer Acceptance Form.
Penawaran Tender ini.
                       JUMLAH SAHAM YANG DITAWARKAN UNTUK DIJUAL /                                                                                               NOMOR SUB-REKENING DI KSEI /
                           NUMBER OF SHARES OFFERED FOR SALE                                                                                                      KSEI SUB-ACCOUNT NUMBER


PERSYARATAN:                                                                                                             CONDITIONS:
Dengan ini saya / kami menyatakan bahwa saya / kami:                                                                     I / We declare that I am / we are:
(a) Perorangan atau (b) Badan Hukum Indonesia / Asing yang memiliki saham PT Multistrada Arah Sarana                     (a) An individual or (b) Institution / Indonesian Legal Entity / Foreign who owns shares in PT Multistrada Arah
Tbk sebagaimana diatur dalam Undang-Undang No.8 tahun 1995 tentang Pasar Modal dan POJK No.54/2015 tentang               Sarana Tbk in accordance with Law No. 8 of 1995 regarding Capital Market and POJK No.54/2015 regarding Voluntary
Penawaran Tender Sukarela                                                                                                Tender Offer

                                                                              PERNYATAAN PENERIMAAN / STATEMENT OF ACCEPTANCE
         Dengan ini saya / kami menyatakan bahwa saya / kami telah menerima sepenuhnya dan                    I / We declare that I / We have accepted in full and state the following matters:                                 Ya       Tidak
         menyatakan hal-hal sebagai berikut:                                                                                                                                                                                   /Yes       /No
         • Telah membaca, mengerti dan menerima semua ketentuan dan persyaratan yang tercantum                • Have read, understood and accepted all the terms and conditions set forth in the Tender
            dalam Pernyataan Penawaran Tender dan Formulir Penerimaan Penawaran Tender ini;                     Offer Statement and this Tender Offer Acceptance Form;
         • Memahami dan menerima semua ketentuan dan persyaratan mengenai penjualan saham                     • Understand and accept all the terms and conditions for the sale of my / our shares as
            saya / kami seperti yang tercantum dalam Pernyataan Penawaran Tender dan Formulir                   stipulated in the Tender Offer Statement and this Tender Offer Acceptance Form; and
            Penerimaan Penawaran Tender ini; dan
         • Bersedia untuk menanggung dan / atau mengganti rugi setiap dan segala akibat dan /                 • Agree to be liable and/or to indemnify for any and all consequences and/or losses that
           atau kerugian yang mungkin timbul apabila pernyataan ini tidak benar dalam hal apapun.               may occur as the result of any false statements made herein.


                                                                                            CARA PEMBAYARAN / PAYMENT METHOD
  Semua Pembayaran uang akan dilakukan oleh KSEI kepada Pemohon yang namanya tercantum dalam formulir ini melalui sub-rekening Pemohon di Bank Kustodian dan/atau Perusahaan Sekuritas masing- masing melalui pemindahbukuan. Biaya
  bank dan biaya lainnya sehubungan dengan pembayaran ditanggung oleh Pemohon./ Payments will be made by KSEI to the Applicants whose name appear in this form to applicant’s sub account at their Custodian Banks and/or brokers. Bank costs
  and other costs relating to the payment shall be borne by the Applicant.

 Nama Bank / Bank’s Name                                              :
 Nama Cabang / Branch’s Name                                          :
 Alamat Cabang / Branch’s Address                                     :
 Nama Pemegang Rekening/ Account Holder’s Name                        :
 Nomor Rekening / Account Number                                      :

                                      PEMOHON (AGAR DITULIS DALAM HURUF CETAK BESAR) / APPLICANT (PLEASE TYPE AND USE CAPITAL LETTERS)
  Nama Lengkap / Full Name                            :
  (Maksimum 40 karakter termasuk simbol / Maximum 40 character including symbols)
  Status                                                                                                                                Badan Usaha / Business Entity
                                                                 Perorangan / Individual
  Kewarganegaraan / Nationality                                                                                                         WNA / Foreign Nationality - Negara / Country :
                                                                 WNI / Domestic:
  Jenis Badan Hukum / Type of Institution                             Reksa Dana / Mutual Fund                                          Manajer Investasi / Fund Manager                                              Lembaga Keuangan
                                                                      Dana Pensiun / Pension Fund                                       Yayasan / Foundation                                                          Koperasi
                                                                      Asuransi / Insurance                                              Perseroan Terbatas / Company                                                  Lain-lain
                                                                      Asosiasi / Association                                            Entitas Legal / Legal Entity

  Alamat Lengkap / Full Address                            :
  No. Telepon / Phone Number                               :
  No. Jati Diri / Identity Card No.                        :
  Pejabat yang berwenang dari Lembaga / Badan Usaha / Authorized officer of institution / Legal Entity
  Nama Lengkap / Full Name                             :
  Jabatan / Title                                      :
  Nama Lengkap / Full Name                             :
  Jabatan / Title                                      :




                    UNTUK DIISI PEMOHON / TO BE COMPLETED BY APPLICANT                                                                      UNTUK DIISI OLEH PT CGS INTERNATIONAL SEKURITAS INDONESIA /
                                                                                                                                            TO BE COMPLETED BY PT CGS INTERNATIONAL SEKURITAS INDONESIA


  Tanggal Pemesanan / Date of Application




  Tanda Tangan dan Cap / Signature and Seal
                                                                                                                            Cap Kustodian / Custodian Seal