20240124_OCAP_Laporan Informasi dan Fakta Material_31571420_lamp3.pdf

 Formulir Pembelian Kembali ini hanya dianggap sah apabila telah memenuhi semua persyaratan yang telah dipaparkan dalam Keterbukaan Informasi/This Buyback Application will only be valid if all terms and conditions
 stated in the Disclosure of Information have been fulfilled.
Masa Penawaran Pembelian Kembali / Buyback Period                                                        :                                                                                    24 Januari – 24 April 2024
Tanggal Pembayaran / Date of Payment                                                                     :                                                                                                   4 May 2024



                                                               FORMULIR PEMBELIAN KEMBALI / BUYBACK FORM

                                                                                                                                                           Tanggal Permohonan/Application Date:



                                                                                                                                                               WNI/Domestic

                                                                                                                                                               WNA/Foreign
                                                                                           PT ONIX CAPITAL TBK                                                 Nationality
                                                                                           Kegiatan Usaha / Line of Business:
                                                         Bergerak dalam bidang aktivitas konsultasi manajemen lainnya / Other Management Consultation Activities



                                                                            PEMBELIAN KEMBALI / BUYBACK
Sampai dengan 32.784.000 (tiga puluh dua juta tujuh ratus delapan puluh empat ribu) saham dengan              Up to 32.784.000 (thirty two million seven hundred and eighty four thousand) shares with the offering
harga penawaran sebesar Rp200,- (dua ratus Rupiah) untuk setiap sahamnya.                                     price of Rp200,- (two hundred) per share.

Kepada : PT Onix Capital Tbk (“Perseroan”)
Dengan ini saya / kami mengajukan pemesanan untuk menjual saham Perseroan dan bersedia memenuhi               To: Onix Capital Tbk (“The Company”)
ketentuan dan persyaratan penawaran yang tercantum dalam Keterbukaan Informasi dan Formulir                   I / We herewith submit this application to sell shares in The Company and accept the terms and conditions
Pembelian Kembali ini.                                                                                        set out in the Information of Disclosure and this Buyback Form.


           JUMLAH SAHAM YANG DITAWARKAN UNTUK DIJUAL /                                                                                        NOMOR SUB-REKENING DI KSEI /
               NUMBER OF SHARES OFFERED FOR SALE                                                                                               KSEI SUB-ACCOUNT NUMBER




PERSYARATAN:                                                                                                  CONDITIONS:
Dengan ini saya / kami menyatakan bahwa saya / kami:                                                          I / We declare that I am / we are:
(a)  Perorangan atau Badan Hukum Indonesia / Asing yang memiliki saham PT Onix Capital Tbk                    (a)    An individual or Institution / Indonesian Legal Entity / Foreign who owns shares in PT Onix Capital
     sebagaimana diatur dalam Undang-Undang No.8 tahun 1995 tentang Pasar Modal dan POJK                             Tbk in accordance with Law No. 8 of 1995 regarding Capital Market and POJK No.3/2021
     No.3/2021 tentang Penyelenggaraan Kegiatan di Bidang Pasar Modal.                                               regarding Implementation of Activities in the Capital Market Sector.
(b)  Menginstruksikan kepada Perusahaan Efek atau Bank Kustodian untuk menginput instruksi                    (b)    Instruct the Securities Company or the Custodian Bank to input the TEND instruction through
     TEND melalui pilihan menu Corporate Action/CA Election di C-BEST dengan memilih pilihan                         the Corporate Action/CA Election menu option at C-BEST by selecting the CASH option no later
     CASH paling lambat pada hari terakhir Periode Pembelian Kembali Saham pada waktu yang                           than the last day of the Share Buyback Period at the time determined by PT Indonesian Central
     ditentukan oleh PT Kustodian Sentral Efek Indonesia (“KSEI”).                                                   Securities Depository (“KSEI”).

                                                                                                                                                                                                      Ya/       Tidak/
                                                                   PERNYATAAN PENERIMAAN / STATEMENT OF ACCEPTANCE                                                                                    Yes         No
 Dengan ini saya / kami menyatakan bahwa kami telah menerima sepenuhnya dan menyatakan hal-hal                  I / We declare that I / We:
 sebagai berikut:
 1. Telah membaca, mengerti dan menerima semua ketentuan dan persyaratan yang tercantum
     dalam Keterbukaan Informasi dan Formulir Pembelian Kembali ini;
                                                                                                                1. Have read, understood and accepted all the terms and conditions set in
                                                                                                                    the Information of Disclosure and this Buyback Form;                               □          □
 2. Memahami dan menerima semua ketentuan dan persyaratan yang berlaku mengenai penjualan                       2. Understand and accept all the terms and conditions for the sale of my /
    saham saya / kami seperti yang tercantum dalam Keterbukaan Informasi dan Formulir Pembelian
    Kembali ini; dan
                                                                                                                   ourshares as stipulated in the Information of Disclosure and this Buyback
                                                                                                                   Form; and
                                                                                                                                                                                                       □          □
 3. Bersedia untuk menanggung dan/atau mengganti rugi setiap dan segala akibat dan/atau kerugian                3. Agree to be liable and/or to indemnify the Offer or for any and all
     yang mungkin timbul apabila pernyataan ini tidak benar dalam hal apapun.                                      consequences and/or losses that may occur as the result of any false
                                                                                                                   statements made herein.
                                                                                                                                                                                                       □          □
                                                                                CARA PEMBAYARAN / PAYMENT METHOD
 Semua Pembayaran uang akan dilakukan oleh KSEI kepada Pemohon yang namanya tercantum dalam formulir ini melalui sub-rekening Pemohon di Bank Kustodian dan/atau Perusahaan Sekuritas masing-
 masing melalui pemindahbukuan. Biaya bank dan biaya lainnya sehubungan dengan pembayaran ditanggung oleh Pemohon./ Payments will be made by KSEI to the Applicants whose name appear in this
 form to applicant’s sub account at their Custodian Banks and/or brokers. Bank costs and other costs relating to the payment shall be borne by the Applicant.

 Nama Bank / Bank’s Name                                       :
 Nama Cabang / Branch’s Name                                   :
 Alamat Cabang / Branch’s Address                              :
 Nama Pemegang Rekening/ Account Holder’s Name                 :
 Nomor Rekening / Account Number                               :


                       PEMOHON (AGAR DITULIS DALAM HURUF CETAK BESAR) / APPLICANT (PLEASE TYPE AND USE CAPITAL LETTERS)
  Nama Lengkap / Full Name                    :
  (Maksimum 40 karakter termasuk simbol / Maximum 40 character including symbols)
  Status                                                      Perorangan / Individual                               Badan Usaha / Business Entity
  Kewarganegaraan / Nationality                               WNI / Domestic:                                       WNA / Foreign Nationality - Negara / Country :
  Jenis Badan Hukum / Type of Institution                     Reksa Dana / Mutual Fund                              Manajer Investasi / Fund Manager                                      Lembaga Keuangan
                                                              Dana Pensiun / Pension Fund                           Yayasan / Foundation                                                  Koperasi
                                                              Asuransi / Insurance                                  Perseroan Terbatas / Company                                          Lain-lain
                                                              Asosiasi / Association                                Entitas Legal / Legal Entity
  Alamat Lengkap / Full Address                     :
  No. Telepon / Phone Number                        :
  No. Jati Diri / Identity Card No.                 :
  Pejabat yang berwenang dari Lembaga /
  Badan Usaha / Authorized officer of institution /
  Legal Entity                                      :
  Nama Lengkap / Full Name                          :
  Jabatan / Title                                   :


                               UNTUK DIISI PEMOHON /                                                               UNTUK DIISI OLEH PERUSAHAAN EFEK/BANK KUSTODIAN /
                           TO BE COMPLETED BY APPLICANT                                                          TO BE COMPLETED BY SECURITIES COMPANY/CUSTODIAN BANK
 Tanggal Pemesanan / Date of Application:
                                                                                                                 Cap Kustodian / Custodian Seal
 Tanda Tangan dan Cap / Signature and Seal