Back to announcement
20250709_CARE_Pengumuman Pencatatan Awal Obligasi dan Sukuk_31913300_lamp2.pdf
Listing Text extracted CARESource file signed link, expires in 15 minutes
Extracted text 538
Page 1
JADWAL
Tanggal Efektif : 30 Juni 2025 Tanggal Pengembalian Uang Pemesanan : 9 Juli 2025
Masa Penawaran Umum : 1 – 4 Juli 2025 Tanggal Distribusi Sukuk Secara Elektronik : 9 Juli 2025
Tanggal Penjatahan : 7 Juli 2025 Tanggal Pencatatan di Bursa Efek Indonesia : 10 Juli 2025
OTORITAS JASA KEUANGAN TIDAK MEMBERIKAN PERNYATAAN MENYETUJUI ATAU TIDAK MENYETUJUI EFEK INI. TIDAK JUGA MENYATAKAN KEBENARAN ATAU KECUKUPAN ISI PROSPEKTUS
INI. SETIAP PERNYATAAN YANG BERTENTANGAN DENGAN HAL–HAL TERSEBUT ADALAH PERBUATAN MELANGGAR HUKUM.
PENAWARAN UMUM INI MERUPAKAN PENAWARAN UMUM SUKUK WAKALAH KEPADA PEMODAL PROFESIONAL
EFEK BERSIFAT SUKUK KEPADA PEMODAL PROFESIONAL HANYA DAPAT DITAWARKAN DAN/ATAU DIJUAL KEPADA PEMODAL PROFESIONAL
PROSPEKTUS INI PENTING DAN PERLU MENDAPAT PERHATIAN SEGERA. APABILA TERDAPAT KERAGUAN PADA TINDAKAN YANG AKAN DIAMBIL, SEBAIKNYA BERKONSULTASI DENGAN PIHAK
YANG KOMPETEN.
PT METRO HEALTHCARE INDONESIA TBK (“PERSEROAN”) DAN PARA PENJAMIN PELAKSANA EMISI SUKUK IJARAH BERTANGGUNG JAWAB SEPENUHNYA ATAS KEBENARAN SEMUA INFORMASI,
FAKTA, DATA, ATAU LAPORAN DAN KEJUJURAN PENDAPAT YANG TERCANTUM DALAM PROSPEKTUS INI.
PT METRO HEALTHCARE INDONESIA TBK
Kegiatan Usaha Utama:
Bergerak Dalam Bidang Jasa Layanan Kesehatan
Kantor Pusat:
Jl. Raya Serang, Km. 16,8, Tangerang 15710
Telp. (021) 5964 7937
Email: cs@metrohealthcareindonesia.co.id
Website: www.metrohealthcareindonesia.co.id
Metro Hospital Cikupa Metro Hospital Cikarang Metro Hospital M. Toha RS Kartini RS Santo Yusuf
JL Raya serang KM 16.8, Sukamulya, Jalan Anggrek I No. B2/2, Jalan Mohammad Toha KM 2 No. 1, Jl. Airlangga No. 137, Mojokerto, Jl. Ganggeng Raya No. 9, Tanjung
Cikupa, Tangerang Mekarmukti, Jawa Barat 17530 Kel. Nambo Jaya, Provinsi Banten. Jawa Timur. Priok, Jakarta Utara
Telp. (021) 5962 790 Telp. (021) 89835417 Telp. (021) 55761016 Telp. (0321) 592261 Telp. (021) 43931880
PENAWARAN UMUM KEPADA PEMODAL PROFESIONAL
SUKUK WAKALAH I METRO HEALTHCARE INDONESIA TAHUN 2025
DENGAN TARGET DANA YANG AKAN DIHIMPUN SEBESAR Rp750.000.000.000,- (TUJUH RATUS LIMA PULUH MILIAR RUPIAH)
(”SUKUK WAKALAH”)
Sukuk Wakalah ini diterbitkan tanpa warkat, kecuali Sertifikat Jumbo Sukuk Wakalah yang akan diterbitkan oleh Perseroan atas nama PT Kustodian Sentral Efek Indonesia (“KSEI”), sebagai bukti
utang kepada Pemegang Sukuk Wakalah. Sukuk Wakalah ini ditawarkan dengan nilai 100,00% (seratus persen) dari jumlah Dana Sukuk Wakalah, dimana sebesar Rp750.000.000.000,- (tujuh ratus
lima puluh miliar Rupiah) akan dijamin secara Kesanggupan Penuh (full commitment) yang terdiri dari 2 (dua) seri dengan ketentuan sebagai berikut:
Seri A : Jumlah Dana Modal Investasi Seri A yang ditawarkan adalah sebesar Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar Rupiah) dengan Imbal Hasil Wakalah sebesar Rp41.250.000.000,-
(empat puluh satu miliar dua ratus lima puluh juta Rupiah) atau ekuivalen sebesar 8,25% (delapan koma dua lima persen) per tahun. Jangka waktu Sukuk Wakalah Seri A
adalah 370 (tiga ratus tujuh puluh) Hari Kalender sejak Tanggal Emisi.
Seri B : Jumlah Dana Modal Investasi Seri B yang ditawarkan adalah sebesar Rp250.000.000.000,- (dua ratus lima puluh miliar Rupiah) dengan Imbal Hasil Wakalah sebesar Rp
26.875.000.000,- (dua puluh enam miliar delapan ratus tujuh puluh lima juta Rupiah) atau ekuivalen sebesar 10,75% (sepuluh koma tujuh lima persen) per tahun. Jangka
waktu Sukuk Wakalah Seri B adalah 3 (tiga) tahun sejak Tanggal Emisi.
Sukuk Wakalah ini ditawarkan dengan nilai 100% (seratus persen) dari jumlah Dana Sukuk Wakalah. Pendapatan Bagi Hasil dibayarkan setiap triwulan, sesuai dengan tanggal pembayaran
Pendapatan Bagi Hasil Sukuk Wakalah. Pembayaran Pendapatan Bagi Hasil pertama akan dilakukan pada tanggal 9 Oktober 2025 sedangkan pembayaran Pendapatan Bagi Hasil terakhir dilakukan
pada tanggal jatuh tempo yaitu tanggal19 Juli 2026 untuk Seri A, dan 9 Juli 2028 untuk Seri B.
PENTING UNTUK DIPERHATIKAN
SUKUK WAKALAH INI TIDAK DIJAMIN DENGAN JAMINAN KHUSUS, BERUPA BENDA ATAU PENDAPATAN ATAU AKTIVA LAIN MILIK PERSEROAN DALAM BENTUK APAPUN SERTA TIDAK DIJAMIN
OLEH PIHAK MANAPUN. SELURUH KEKAYAAN PERSEROAN, BAIK BERUPA BARANG BERGERAK MAUPUN TIDAK BERGERAK, BAIK YANG TELAH ADA MAUPUN YANG AKAN ADA DI KEMUDIAN
HARI, KECUALI AKTIVA PERSEROAN YANG DIJAMINKAN SECARA KHUSUS KEPADA KREDITURNYA, MENJADI JAMINAN ATAS SEMUA KEWAJIBAN PERSEROAN KEPADA SEMUA KREDITURNYA
YANG TIDAK DIJAMIN SECARA KHUSUS ATAU TANPA HAK ISTIMEWA TERMASUK SUKUK WAKALAH INI SECARA PARI PASSU BERDASARKAN PERJANJIAN PERWALIAMANATAN SESUAI DENGAN
KETENTUAN DALAM PASAL 1131 DAN 1132 KITAB UNDANG-UNDANG HUKUM PERDATA.
PERSEROAN DAPAT MELAKUKAN PEMBELIAN KEMBALI (BUY BACK) UNTUK SEBAGIAN ATAU SELURUH SUKUK WAKALAH INI 1 (SATU) TAHUN SETELAH TANGGAL PENJATAHAN. PERSEROAN
DAPAT MELAKUKAN PEMBELIAN KEMBALI (BUY BACK) DENGAN TUJUAN UNTUK PELUNASAN SUKUK WAKALAH ATAU DISIMPAN UNTUK KEMUDIAN DIJUAL KEMBALI DENGAN HARGA PASAR
DENGAN MEMPERHATIKAN KETENTUAN DALAM PERJANJIAN PERWALIAMANATAN SUKUK WAKALAH DAN PERATURAN PERUNDANG–UNDANGAN YANG BERLAKU. KETERANGAN LEBIH
LANJUT MENGENAI PEMBELIAN KEMBALI SUKUK WAKALAH DAPAT DILIHAT PADA BAB I DALAM PROSPEKTUS INI.
RISIKO UTAMA YANG MEMPUNYAI PENGARUH SIGNIFIKAN TERHADAP KELANGSUNGAN USAHA PERSEROAN ADALAH RISIKO SEBAGAI PERUSAHAAN INDUK ATAS PENURUNAN KINERJA ATAU
KERUGIAN ENTITAS ANAK AKIBAT TERKENA DAMPAK RISIKO USAHA. RISIKO USAHA PERSEROAN SELENGKAPNYA DICANTUMKAN PADA BAB IV DALAM PROSPEKTUS INI.
RISIKO YANG MUNGKIN DIHADAPI OLEH INVESTOR PEMBELI SUKUK WAKALAH INI ADALAH TIDAK LIKUIDNYA SUKUK WAKALAH YANG DITAWARKAN DALAM PENAWARAN UMUM INI YANG
ANTARA LAIN DISEBABKAN TUJUAN PEMBELIAN SUKUK WAKALAH SEBAGAI INVESTASI JANGKA PANJANG.
PERSEROAN HANYA MENERBITKAN SERTIFIKAT JUMBO SUKUK WAKALAH YANG DIDAFTARKAN ATAS NAMA PT KUSTODIAN SENTRAL EFEK INDONESIA (“KSEI”) DAN AKAN DIDISTRIBUSIKAN
DALAM BENTUK ELEKTRONIK YANG DIADMINISTRASIKAN DALAM PENITIPAN KOLEKTIF DI KSEI.
DALAM RANGKA PENAWARAN UMUM INI PERSEROAN TELAH MEMPEROLEH HASIL PEMERINGKATAN DARI PT KREDIT RATING INDONESIA:
irA-sy (Single A Minus Syariah)
KETERANGAN LEBIH LANJUT MENGENAI HASIL PEMERINGKATAN DAPAT DILIHAT PADA BAB I DALAM PROSPEKTUS INI.
SUKUK WAKALAH INI AKAN DICATATKAN PADA PT BURSA EFEK INDONESIA
Penawaran Sukuk Wakalah ini dijamin dengan kesanggupan penuh (full commitment)
PENJAMIN PELAKSANA EMISI DAN PENJAMIN EMISI SUKUK WAKALAH
PT KB Valbury Sekuritas PT Semesta Indovest Sekuritas
WALI AMANAT SUKUK WAKALAH
PT Bank KB Bukopin Tbk
Prospektus ini diterbitkan di Tangerang pada tanggal 1 Juli 2025
Page 2
PT Metro Healthcare Indonesia (selanjutnya dalam Prospektus ini disebut “Perseroan”) telah menyampaikan Pernyataan Pendaftaran sehubungan dengan Penawaran Umum Kepada Pemodal Profesional Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025 (“Sukuk Wakalah”) kepada Otoritas Jasa Keuangan dengan No. 018/MHI-DIR/V/2025 tanggal 9 Mei 2025 perihal Surat Pengantar untuk Pernyataan Pendaftaran dalam rangka Penawaran Umum Efek Bersifat Sukuk kepada Pemodal Profesional Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025, sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan dalam Undang-Undang No. 8 Tahun 1995 tanggal 10 November 1995 tentang Pasar Modal, Lembaran Negara Republik Indonesia No. 64 Tahun 1995, Tambahan No. 3608 sebagaimana telah diubah sebagian dengan Undang-Undang No. 4 Tahun 2023 tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan beserta peraturan-peraturan pelaksanaannya (selanjutnya disebut “UUP2SK”). Perseroan berencana untuk mencatatkan Sukuk Wakalah pada PT Bursa Efek Indonesia (”Bursa Efek”) berdasarkan persetujuan prinsip yang diterbitkan oleh BEI sebagaimana termaktub dalam Surat No.:S-05996/BEI.PP1/06-2025 tanggal 17 Juni 2025 Perihal Persetujuan Prinsip Pencatatan Efek Bersifat Sukuk. Apabila Perseroan tidak mematuhi persyaratan pencatatan yang ditetapkan BEI, maka Penawaran Umum ini batal demi hukum dan pembayaran pesanan Sukuk Wakalah wajib dikembalikan kepada para pemesan Sukuk Wakalah sesuai dengan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Wakalah yang sebagian dicantumkan pada Bab I dalam Prospektus ini tentang Penawaran Umum dan Peraturan No. IX.A.2 tentang Tata Cara Pendaftaran Dalam Rangka Penawaran Umum. Semua Lembaga dan Profesi Penunjang Pasar Modal yang disebut dalam Prospektus bertanggung jawab sepenuhnya atas data yang disajikan sesuai dengan fungsi dan kedudukan mereka, sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan di sektor Pasar Modal, kode etik, norma serta standar profesi masing-masing. Sehubungan dengan Penawaran Umum ini, semua pihak, termasuk Pihak Terafiliasi dilarang untuk memberikan keterangan dan/atau membuat pernyataan apapun mengenai data yang tidak diungkapkan dalam Prospektus tanpa sebelumnya memperoleh persetujuan tertulis dari Perseroan dan para Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Wakalah. PT KB Valbury Sekuritas dan PT Semesta Indovest Sekuritas serta Lembaga dan Profesi Penunjang Pasar Modal dalam rangka Penawaran Umum ini tidak terafiliasi dengan Perseroan sebagaimana didefinisikan dalam UUP2SK. PENAWARAN UMUM SUKUK WAKALAH INI TIDAK DIDAFTARKAN BERDASARKAN UNDANG–UNDANG/PERATURAN SELAIN YANG BERLAKU DI REPUBLIK INDONESIA. BARANG SIAPA DI LUAR WILAYAH INDONESIA MENERIMA PROSPEKTUS INI, MAKA PROSPEKTUS INI TIDAK DIMAKSUDKAN SEBAGAI DOKUMEN PENAWARAN UNTUK MEMBELI SUKUK WAKALAH, KECUALI BILA PENAWARAN DAN PEMBELIAN TERSEBUT TIDAK BERTENTANGAN, ATAU BUKAN MERUPAKAN PELANGGARAN TERHADAP PERATURAN PERUNDANG–UNDANGAN SERTA KETENTUAN BURSA EFEK YANG BERLAKU DI NEGARA ATAU YURISDIKSI DI LUAR REPUBLIK INDONESIA TERSEBUT. PERSEROAN MENYATAKAN BAHWA SELURUH INFORMASI ATAU FAKTA MATERIAL TELAH DIUNGKAPKAN DAN INFORMASI ATAU FAKTA MATERIAL TERSEBUT TIDAK MENYESATKAN. PERSEROAN WAJIB MENYAMPAIKAN PERINGKAT TAHUNAN ATAS SUKUK WAKALAH KEPADA OJK PALING LAMBAT 10 (SEPULUH) HARI KERJA SETELAH BERAKHIRNYA MASA BERLAKU PERINGKAT TERAKHIR SAMPAI DENGAN PERSEROAN TELAH MENYELESAIKAN SELURUH KEWAJIBAN YANG TERKAIT DENGAN SUKUK WAKALAH YANG DITERBITKAN, SEBAGAIMANA DIATUR DALAM PERATURAN OJK NO. 49/POJK.04/2020 TENTANG PEMERINGKATAN EFEK BERSIFAT UTANG DAN/ATAU SUKUK (“POJK 49/2020”). PERSEROAN MENYATAKAN BAHWA KEGIATAN USAHA YANG MENDASARI PENERBITAN SUKUK WAKALAH TIDAK BERTENTANGAN DENGAN PRINSIP-PRINSIP SYARIAH DI PASAR MODAL SERTA MENJAMIN BAHWA SELAMA PERIODE SUKUK WAKALAH KEGIATAN USAHA YANG MENDASARI PENERBITAN SUKUK WAKALAH TIDAK AKAN BERTENTANGAN DENGAN PRINSIP-PRINSIP SYARIAH DI PASAR MODAL SEBAGAIMANA DIMAKSUD DALAM PASAL 2 PERATURAN OJK NO. 15/POJK.04/2015 TENTANG PENERAPAN PRINSIP SYARIAH DI PASAR MODAL.
Page 3
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI .............................................................................................................................................................. I
DEFINISI DAN SINGKATAN .................................................................................................................................... III
RINGKASAN ......................................................................................................................................................... XII
1. KEGIATAN USAHA PERSEROAN ............................................................................................................................... XII
2. STRUKTUR PERMODALAN ..................................................................................................................................... XIV
3. IKHTISAR DATA KEUANGAN PENTING ..................................................................................................................... XIV
4. FAKTOR RISIKO ................................................................................................................................................. XVII
5. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN ANAK .......................................................................................................... XVII
6. KETERANGAN SINGKAT MENGENAI SUKUK WAKALAH YANG DITAWARKAN.................................................................... XIX
7. PENGGUNAAN DANA YANG DIPEROLEH DARI HASIL PENAWARAN UMUM...................................................................... XX
8. EFEK BERSIFAT UTANG YANG BELUM DILUNASI......................................................................................................... XX
I. PENAWARAN UMUM ...................................................................................................................................... 1
1. NAMA SUKUK WAKALAH ....................................................................................................................................... 3
2. JENIS SUKUK WAKALAH ......................................................................................................................................... 3
3. SKEMA SUKUK WAKALAH ...................................................................................................................................... 3
4. OBYEK WAKALAH ................................................................................................................................................. 4
5. AKAD YANG DIGUNAKAN ....................................................................................................................................... 5
6. PERUBAHAN STATUS DAN SYARAT KETENTUAN DALAM HAL PERSEROAN AKAN MENGUBAH JENIS AKAD SYARIAH .................. 5
7. HARGA PENAWARAN ............................................................................................................................................ 6
8. JUMLAH DANA SUKUK WAKALAH, PENDAPATAN BAGI HASIL SUKUK WAKALAH DAN PEMBAYARAN KEMBALI DANA SUKUK
WAKALAH ..................................................................................................................................................................... 6
9. SATUAN PEMINDAHBUKUAN................................................................................................................................... 7
10. SATUAN PERDAGANGAN SUKUK WAKALAH ............................................................................................................... 7
11. JAMINAN SUKUK WAKALAH ................................................................................................................................... 7
12. PERPAJAKAN ....................................................................................................................................................... 7
13. PEMBELIAN KEMBALI (BUY BACK) ........................................................................................................................... 7
14. HAK SENIORITAS DARI UTANG ................................................................................................................................ 8
15. PEMBATASAN-PEMBATASAN DAN KEWAJIBAN PERSEROAN .......................................................................................... 8
16. HAK-HAK PEMEGANG SUKUK WAKALAH ................................................................................................................ 13
17. KELALAIAN PERSEROAN ....................................................................................................................................... 13
18. RAPAT UMUM PEMEGANG SUKUK WAKALAH .......................................................................................................... 14
19. KETERANGAN MENGENAI HASIL PEMERINGKATAN SUKUK WAKALAH ........................................................................... 17
20. TIM AHLI SYARIAH .............................................................................................................................................. 18
21. KETERANGAN TENTANG WALI AMANAT.................................................................................................................. 18
II. RENCANA PENGGUNAAN DANA HASIL PENAWARAN UMUM ....................................................................19
III. ANALISIS DAN PEMBAHASAN OLEH MANAJEMEN ......................................................................................21
A. UMUM ............................................................................................................................................................ 21
B. ANALISIS LAPORAN POSISI KEUANGAN DAN LABA RUGI ........................................................................................... 21
C. LAPORAN ARUS KAS KONSOLIDASIAN ................................................................................................................... 29
D. RASIO KEUANGAN PERSEROAN ............................................................................................................................ 30
A. TINJAUAN OPERASI PER SEGMEN USAHA ............................................................................................................... 30
B. INVESTASI BARANG MODAL ................................................................................................................................ 30
C. LIKUIDITAS DAN SUMBER MODAL ......................................................................................................................... 31
D. PEMBATASAN KEMAMPUAN PERUSAHAAN ANAK UNTUK MENGALIHKAN DANA KEPADA PERSEROAN ............................. 31
E. DAMPAK PERUBAHAN HARGA TERHADAP PENJUALAN, PENDAPATAN BERSIH DAN LABA OPERASI SELAMA 3 (TIGA) TAHUN
TERAKHIR .................................................................................................................................................................... 31
F. KEJADIAN ATAU TRANSAKSI YANG TIDAK NORMAL DAN JARANG TERJADI .................................................................. 31
G. PERUBAHAN KEBIJAKAN AKUNTANSI ..................................................................................................................... 32
i
Page 4
H. KEBIJAKAN PEMERINTAH..................................................................................................................................... 32
I. JUMLAH KEWAJIBAN TERUTANG .............................................................................................................................. 32
IV. FAKTOR RISIKO ...........................................................................................................................................34
1. RISIKO UTAMA YANG MEMPUNYAI PENGARUH SIGNIFIKAN TERHADAP KELANGSUNGAN USAHA PERSEROAN ...................... 34
2. RISIKO USAHA YANG BERSIFAT MATERIAL BAIK SECARA LANGSUNG MAUPUN TIDAK LANGSUNG YANG DAPAT MEMPENGARUHI
HASIL USAHA DAN KONDISI KEUANGAN PERSEROAN ........................................................................................................... 34
3. RISIKO UMUM ................................................................................................................................................... 35
4. RISIKO BAGI INVESTOR ........................................................................................................................................ 36
V. KEJADIAN PENTING SETELAH TANGGAL LAPORAN AKUNTAN PUBLIK ........................................................37
VI. KETERANGAN TENTANG PERSEROAN DAN PERUSAHAAN ANAK, KEGIATAN USAHA SERTA
KECENDERUNGAN DAN PROSPEK USAHA .............................................................................................................38
1. RIWAYAT PERSEROAN ......................................................................................................................................... 38
2. STRUKTUR PERMODALAN ..................................................................................................................................... 39
3. KEJADIAN PENTING YANG MEMPENGARUHI PERKEMBANGAN USAHA PERSEROAN .......................................................... 40
4. PERIZINAN ........................................................................................................................................................ 40
5. PERJANJIAN–PERJANJIAN PENTING ........................................................................................................................ 85
6. HAK ATAS KEKAYAAN INTELEKTUAL (HAKI) ........................................................................................................... 424
7. ASURANSI ....................................................................................................................................................... 424
8. ASET TETAP..................................................................................................................................................... 427
9. STRUKTUR ORGANISASI ..................................................................................................................................... 444
10. STRUKTUR KELOMPOK USAHA PERSEROAN............................................................................................................ 445
11. PENGURUS DAN PENGAWASAN .......................................................................................................................... 446
12. TATA KELOLA PERUSAHAAN ............................................................................................................................... 449
13. SUMBER DAYA MANUSIA................................................................................................................................... 462
14. PERKARA YANG DIHADAPI PERSEROAN, PERUSAHAAN ANAK, DIREKSI, DAN DEWAN KOMISARIS PERSEROAN DAN PERUSAHAAN
ANAK 467
15. KETERANGAN SINGKAT MENGENAI PEMEGANG SAHAM BERBENTUK BADAN HUKUM .................................................... 467
16. KETERANGAN SINGKAT MENGENAI ENTITAS ANAK.................................................................................................. 469
17. KEGIATAN USAHA PERSEROAN SERTA KECENDERUNGAN DAN PROSPEK USAHA ........................................................... 481
VII. PERPAJAKAN ............................................................................................................................................499
VIII. PENJAMINAN EMISI EFEK SUKUK WAKALAH .........................................................................................500
IX. LEMBAGA DAN PROFESI PENUNJANG PASAR MODAL ..............................................................................501
X. KETERANGAN TENTANG WALI AMANAT SUKUK WAKALAH......................................................................504
XI. TATA CARA PEMESANAN EFEK BERSIFAT SUKUK WAKALAH .....................................................................512
XII. PENYEBARLUASAN PROSPEKTUS DAN FORMULIR PEMESANAN PEMBELIAN SUKUK WAKALAH ..............516
ii
Page 5
DEFINISI DAN SINGKATAN
Afiliasi : berarti pihak-pihak sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 Undang-undang No.4 Tahun 2023
tentang Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan (“UUP2SK”)
a. hubungan keluarga karena perkawinan dan keturunan sampai derajat kedua, baik secara
horizontal maupun vertikal, yaitu:
1. suami atau istri;
2. orang tua dari suami atau istri dan suami atau istri dari anak;
3. kakek dan nenek dari suami atau istri dan suami atau istri dari cucu;
4. saudara dari suami atau istri beserta suami atau istrinya dari saudara yang
bersangkutan; atau
5. suami atau istri dari saudara orang yang bersangkutan.
b. hubungan keluarga karena keturunan sampai dengan derajat kedua, baik secara horizontal
maupun vertikal, yaitu hubungan seseorang dengan:
1. orang tua dan anak;
2. kakek dan nenek serta cucu; atau
3. saudara dari orang yang bersangkutan.
c. hubungan antara pihak dengan karyawan, direktur, atau komisaris dari pihak tersebut;
d. hubungan antara 2 (dua) atau lebih perusahaan dimana terdapat satu atau lebih anggota
direksi, pengurus, dewan komisaris atau pengawas yang sama;
e. hubungan antara perusahaan dan pihak, baik langsung maupun tidak langsung, dengan cara
apapun, mengendalikan atau dikendalikan oleh perusahaan atau pihak tersebut dalam
menentukan pengelolaan dan/atau kebijakan perusahaan atau pihak dimaksud;
f. hubungan antara 2 (dua) atau lebih perusahaan yang dikendalikan, baik langsung
maupun tidak langsung, dengan cara apapun, dalam menentukan pengelolaan dan/atau
kebijakan perusahaan oleh pihak yang sama; atau
g. hubungan antara perusahaan dan pemegang saham utama yaitu pihak yang secara langsung
maupun tidak langsung memiliki paling kurang 20% (dua puluh persen) saham yang
mempunyai hak suara dari perusahaan tersebut.
Agen Pembayaran : berarti PT Kustodian Sentral Efek Indonesia atau KSEI yang membuat Perjanjian Agen
Pembayaran dengan Perseroan yang berkewajiban membantu melaksanakan pembayaran
Bunga Obligasi dan/atau Sukuk Wakalah dan/atau pelunasan Pokok Obligasi dan/atau
pelunasan Dana Modal Investasi termasuk Denda dan/atau Kompensasi Kerugian (jika ada)
kepada Pemegang Obligasi dan/atau Pemegang Sukuk melalui Pemegang Rekening untuk dan
atas nama Perseroan sebagaimana tertuang dalam Perjanjian Agen Pembayaran.
Akad Ijarah : Berarti Akad sewa yang ditandatangani antara Perseroan sebagai penyewa (musta’jir) atau
pemberi sewa (mu’jir) dengan PT Kasih Karunia Bapa, PT Mulia Insani Bersama, PT Bintang
Langit, PT Indah Nusa Indonesia, dan PT Harmoni Pandu Makmur yang seluruhnya sebagai
pemberi sewa (musta’jir) atau penyewa (musta’jir) untuk mempertukarkan manfaat dan ujrah
berupa Gedung dan Sarana Rumah Sakit, tanggal 2 Mei 2025 yang dibuat dibawah tangan,
bermeterai cukup.
Bank Kustodian : berarti bank umum yang telah memperoleh persetujuan Bapepam atau Bapepam dan LK atau
OJK untuk menjalankan kegiatan usaha sebagai kustodian sebagaimana dimaksud dalam
UUP2SK.
BEI atau Bursa Efek : berarti pihak yang menyelenggarakan dan menyediakan sistem dan/atau sarana untuk
mempertemukan penawaran jual dan beli Efek pihak–pihak lain dengan tujuan
memperdagangkan Efek di antara mereka, yang dalam hal ini adalah PT Bursa Efek Indonesia,
berkedudukan di Jakarta Selatan.
Daftar Pemegang : berarti daftar yang dikeluarkan oleh KSEI yang memuat keterangan tentang kepemilikan Sukuk
Rekening Sukuk Wakalah Wakalah oleh Pemegang Sukuk Wakalah melalui Pemegang Rekening di KSEI berdasarkan data-
data yang diberikan oleh Pemegang Rekening kepada KSEI.
Dana Modal Investasi : Berarti jumlah keseluruhan dana yang wajib dikembalikan oleh Perseroan kepada Pemegang
Sukuk Wakalah sehubungan dengan Penawaran Umum Kepada Pemodal Profesional Sukuk
Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025 sebesar Rp750.000.000.000,- (tujuh ratus
iii
Page 6
lima puluh miliar Rupiah), dengan rincian sebagai sebagaimana dibuktikan dengan Sertifikat
Jumbo Sukuk Wakalah, sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 5 Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Wakalah.
Dokumen Emisi : berarti surat pengantar, Pernyataan Penawaran Umum kepada Pemodal Profesional Sukuk
Wakalah, Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah, Pengakuan Kewajiban Sukuk Wakalah,
Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Wakalah, Perjanjian Agen Pembayaran Sukuk Wakalah,
Perjanjian Pendaftaran Surat Berharga Syariah, Prospektus, Prospektus Ringkas dan dokumen-
dokumen lainnya yang dibuat dalam rangka Penawaran Umum Berkelanjutan, termasuk
dokumen-dokumen yang disyaratkan oleh Peraturan No. IX.A.2 dan POJK No.11/2018.
Efek : berarti berarti surat berharga atau kontrak investasi baik dalam bentuk konvensial dan digital
atau bentuk lain sesuai dengan perkembangan teknologi yang memberikan hak kepada
pemiliknya untuk secara langsung maupun tidak langsung memperoleh manfaat ekonomis dari
penerbit atau dari pihak tertentu berdasarkan perjanjian dan setiap derivatif atas efek, yang
dapat dialihkan dan/atau diperdagangkan di pasar modal.
Efek Syariah : berarti Efek sebagaimana dimaksud dalam UUPM dan peraturan pelaksanaannya yang
(i) akad, cara pengelolaan kegiatan usaha;
(ii) aset yang menjadi landasan akad, cara pengelolaan kegiatan usaha dan/atau aset yang
terkait dengan Efek dimaksud dan penerbitnya; memenuhi Prinsip -prinsip Syariah di Pasar
Modal.
Efektif : berarti terpenuhinya seluruh persyaratan Pernyataan Pendaftaran sesuai dengan ketentuan
Pasal 74 UUP2SK, yaitu:
a. atas dasar lewatnya waktu yaitu:
(i) 20 (dua puluh) Hari Kerja sejak tanggal Pernyataan Pendaftaran diterima Otoritas Jasa
Keuangan secara lengkap, yaitu telah mencakup seluruh kriteria yang ditetapkan dalam
peraturan yang terkait dengan Pernyataan Pendaftaran dalam rangka Penawaran
Umum dalam rangka Penawaran Umum dan peraturan yang terkait dengan Penawaran
Umum; atau
(ii) 20 (dua puluh) Hari Kerja sejak tanggal perubahan terakhir atas Pernyataan
Pendaftaran yang diajukan Perseroan atau yang diminta Otoritas Jasa Keuangan
dipenuhi; atau
b. atas dasar penyataan efektif dari Otoritas Jasa Keuangan bahwa tidak ada lagi perubahan
dan/atau tambahan informasi lebih lanjut yang diperlukan.
Emisi : berarti suatu Penawaran Umum Sukuk Wakalah oleh Perseroan yang dilakukan untuk dijual dan
diperdagangkan kepada Pemodal Profesional.
Force Majeure : berarti kejadian yang berkaitan dengan keadaan diluar kemampuan dan kekuasaan para pihak
seperti banjir, gempa bumi, gunung meletus, kebakaran, perang atau huru hara di Indonesia,
adanya suatu pandemi atau menyebarnya wabah penyakit yang mematikan secara nasional,
atau ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia sebagai bencana nasional, yang
mempunyai akibat negatif secara material terhadap kemampuan masing-masing pihak untuk
memenuhi kewajibannya berdasarkan Perjanjian Perwaliamanatan.
FPPSU : Berarti Formulir Pemesanan Pembelian Sukuk Wakalah yaitu formulir yang harus diisi,
ditandatangani dan diajukan oleh calon pembeli kepada Penjamin Emisi Sukuk Wakalah.
Harga Penawaran : Berarti sebesar 100% (seratus persen) dari nilai Dana Sukuk Wakalah.
Hari Bursa : berarti setiap hari diselenggarakannya perdagangan Efek di Bursa Efek, yaitu Senin sampai
dengan Jumat, kecuali hari tersebut merupakan hari libur nasional atau dinyatakan sebagai hari
libur oleh Bursa Efek.
Hari Kalender : berarti semua hari dalam 1 (satu) tahun sesuai dengan kalender Gregorius tanpa kecuali,
termasuk hari Minggu dan hari libur nasional yang ditetapkan sewaktu–waktu oleh Pemerintah
dan hari kerja biasa yang karena suatu keadaan tertentu ditetapkan oleh Pemerintah sebagai
bukan hari kerja biasa.
iv
Page 7
Hari Kerja : berarti hari Senin sampai dengan hari Jumat, kecuali hari tersebut merupakan hari libur nasional
yang ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia atau Hari Kerja biasa yang karena suatu
keadaan tertentu ditetapkan oleh Pemerintah Republik Indonesia bukan sebagai Hari Kerja
biasa.
Imbal Hasil Wakalah : berarti jumlah yang wajib dibayar oleh Perseroan kepada Pemegang Sukuk Wakalah kecuali
Sukuk Wakalah yang dimiliki Perseroan sebagai keuntungan yang diberikan Perseroan yang
diperoleh dari kegiatan investasi kepada Pemegang Sukuk Wakalah yang pembayarannya akan
dilakukan pada setiap Tanggal Pembayaran Imbal Hasil Wakalah.
Jumlah Kewajiban : berarti semua jumlah uang yang harus dibayar oleh Perseroan kepada Pemegang Sukuk
Wakalah sehubungan dengan Sukuk Wakalah, yakni berupa jumlah Dana Modal Investasi dan
Imbal Hasil Wakalah serta Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan (jika ada) yang terutang
dari waktu ke waktu.
Kompensasi Kerugian : Berarti sejumlah dana yang wajib dibayar oleh Perseroan berdasarkan Fatwa Nomor:
Akibat Keterlambatan 43/DSN/MUI/VIII/2004 tentang Ganti Rugi (Ta’widh) dan Fatwa DSN MUI Nomor: 129/DSN-
MUI/VII/2019 tentang Biaya Riil Sebagai Ta‘widh Akibat Wanprestasi (At-Takalif al Fi‘liyyah an-
Nasyi‘ah An Aan-Nukul, sebagai akibat adanya keterlambatan kewajiban pembayaran Imbal
Hasil Wakalah yang sudah menjadi hak Pemegang Sukuk Wakalah dan/atau Dana Modal
Investasi dimana dalam hal ini tidak ada unsur kesalahan dari Pemegang Sukuk Wakalah serta
Pemegang Sukuk Wakalah dirugikan sebagai akibat dari kelalaian atau keterlambatan tersebut.
Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan yang dibayar oleh Perseroan yang merupakan hak
Pemegang Sukuk Wakalah ditetapkan sebesar biaya riil yang dikeluarkan dalam rangka
penagihan hak yang seharusnya dibayarkan dan bukan potensi kerugian yang diperkirakan akan
terjadi (potential loss) karena adanya peluang yang hilang (opportunity loss/alfurshah
aldhai’ah).
Besarnya Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan dihitung berdasarkan jumlah hari
keterlambatan sampai dengan pembayaran jumlah yang wajib dibayar Perseroan dilaksanakan
dengan ketentuan bahwa Pemegang Sukuk Wakalah membatasi untuk mengenakan
biaya/kerugian riil sebesar-besarnya sebagai berikut:
- Atas kelalaian membayar jumlah Imbal Hasil Wakalah dengan ketentuan sebagai berikut:
• Sukuk Wakalah Seri A : sebesar Rp10.598.960,- (sepuluh juta lima ratus sembilan
puluh delapan ribu sembilan ratus enam puluh Rupiah) per hari.
• Sukuk Wakalah Seri B : sebesar Rp8.771.710,- (delapan juta tujuh ratus tujuh puluh
satu ribu tujuh ratus sepuluh Rupiah) per hari.
- Atas kelalaian membayar Dana Modal Investasi dengan ketentuan sebagai berikut:
• Sukuk Wakalah Seri A : sebesar Rp128.472.230,- (seratus dua puluh delapan juta
empat ratus tujuh puluh dua ribu dua ratus tiga puluh Rupiah) per hari.
• Sukuk Wakalah Seri B : sebesar Rp81.597.230,- (delapan puluh satu juta lima ratus
sembilan puluh tujuh ribu dua ratus tiga puluh Rupiah) per hari.
Konfirmasi Tertulis : Berarti konfirmasi tertulis dan/atau laporan saldo Sukuk Wakalah dalam Rekening Efek yang
diterbitkan oleh KSEI, atau Pemegang Rekening berdasarkan perjanjian pembukaan Rekening
Efek dengan Pemegang Sukuk Wakalah dan konfirmasi tersebut menjadi dasar bagi Pemegang
Sukuk Wakalah untuk mendapatkan pembayaran bagi Hasil Sukuk Wakalah, pelunasan Pokok
Sukuk Wakalah dan hak-hak lain yang berkaitan dengan Sukuk Wakalah.
Konfirmasi Tertulis Untuk : berarti surat konfirmasi kepemilikan Sukuk Wakalah yang diterbitkan oleh KSEI kepada
RUPSU Pemegang Sukuk Wakalah melalui Pemegang Rekening, khusus untuk menghadiri RUPSU atau
meminta diselenggarakannya RUPSU, dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan KSEI.
KSEI : berarti PT Kustodian Sentral Efek Indonesia, berkedudukan di Jakarta Selatan, yang menjalankan
kegiatan usaha sebagai Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian sebagaimana didefinisikan
dalam UUP2SK, yang dalam Emisi Sukuk Wakalah bertugas sebagai Agen Pembayaran
berdasarkan Perjanjian Agen Pembayaran dan mengadministrasikan Sukuk Wakalah
berdasarkan Perjanjian Pendaftaran Sukuk Wakalah di KSEI.
v
Page 8
Kustodian : berarti pihak yang memberi jasa penitipan Efek dan harta lain yang berkaitan dengan Efek serta
jasa lainnya, menyelesaikan transaksi Efek dan mewakili Pemegang Rekening yang menjadi
nasabahnya sesuai dengan ketentuan UUP2SK, yang meliputi KSEI, Perusahaan Efek dan Bank
Kustodian.
Manajer Penjatahan : berarti PT Semesta Indovest Sekuritas yang bertanggung jawab atas penjatahan Sukuk Wakalah
yang ditawarkan sesuai dengan syarat–syarat yang ditetapkan dalam Peraturan No. IX.A.7.
Masa Penawaran Umum : berarti jangka waktu bagi Masyarakat untuk dapat mengajukan pemesanan Sukuk Wakalah
sebagaimana diatur dalam Prospektus dan Formulir Pemesanan Pembelian Sukuk Wakalah,
yaitu 4 (empat) Hari Kerja. Dalam hal terjadi penghentian perdagangan Efek di Bursa Efek
selama paling kurang 1 (satu) Hari Bursa dalam Masa Penawaran Umum Sukuk Wakalah, maka
Perseroan dapat melakukan perpanjangan Masa Penawaran Umum Sukuk Wakalah untuk
periode yang sama dengan masa penghentian perdagangan Efek dimaksud. Masa Penawaran
Umum akan dilaksanakan pada tanggal 1 – 4 Juli 2025 yang akan dimulai pada pukul 10.00 WIB
dan akan ditutup pada pukul 16.00 WIB.
Masyarakat : berarti perorangan, baik warga negara Indonesia maupun warga negara asing, dan/atau badan
hukum, baik badan hukum Indonesia maupun badan hukum asing, baik yang bertempat tinggal
atau berkedudukan hukum di Indonesia maupun bertempat tinggal atau berkedudukan hukum
di luar Indonesia.
Menkumham : berarti singkatan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia.
Obyek Wakalah : berarti aset yang menjadi dasar penerbitan Sukuk Wakalah yang merupakan kegiatan investasi
dana pada proyek-proyek investasi yang menguntungkan di anak-anak perusahaan Perseroan
dan menjadi Sumber Pendapatan Sukuk Wakalah, yang wajib tidak bertentangan dan sesuai
dengan Prinsip Syariah di Pasar Modal dan peraturan perundang-undangan serta dengan
memenuhi ketentuan dalam Peraturan OJK No. 53/POJK.04/2015 tentang Akad Yang Digunakan
Dalam Penerbitan Efek Syariah Di Pasar Modal, sebagaimana ditentukan dalam Akad Wakalah.
Otoritas Jasa Keuangan : berarti lembaga yang independen dan bebas dari campur tangan pihak lain, yang mempunyai
atau OJK fungsi, tugas, dan wewenang pengaturan, pengawasan, pemeriksaan dan penyidikan
sebagaimana dimaksud dalam Undang–Undang No. 21 tahun 2011 tentang Otoritas Jasa
Keuangan sebagaimana diubah dengan UUP2SK.
Pasar Modal : berarti kegiatan yang bersangkutan dengan Penawaran Umum dan perdagangan Efek,
Perusahaan Publik yang berkaitan dengan Efek yang diterbitkannya, serta Lembaga dan profesi
yang berkaitan dengan Efek.
Pemegang Rekening : berarti pihak yang namanya tercatat sebagai pemilik Rekening Efek di KSEI yang meliputi Bank
Kustodian dan/atau Perusahaan Efek dan/atau pihak lain disetujui oleh KSEI dengan
memperhatikan peraturan yang berlaku di Pasar Modal.
Pemegang Sukuk : berarti Masyarakat yang memiliki manfaat atas sebagian atau seluruh Sukuk Wakalah yang
Wakalah disimpan dan diadministrasikan dalam :
a. Rekening Efek pada KSEI; atau
b. Rekening Efek pada KSEI melalui Bank Kustodian atau Perusahaan Efek.
Pemeringkat : berarti PT Kredit Rating Indonesia ("KRI")
Pemerintah : berarti Pemerintah Negara Republik Indonesia.
Pemodal Profesional : berarti pihak yang memiliki kemampuan untuk membeli Sukuk Wakalah dan melakukan analisis
risiko terhadap investasi atas Sukuk Wakalah tersebut sebagaimana dimaksud dalam dalam
POJK No. 11/2018.
Penawaran Umum : berarti kegiatan penawaran Sukuk Wakalah oleh Perseroan kepada Masyarakat berdasarkan
tata cara yang diatur dalam UUP2SK, peraturan pelaksanaannya dan ketentuan-ketentuan lain
vi
Page 9
yang berhubungan, serta menurut ketentuan-ketentuan yang dimuat dalam Perjanjian
Penjaminan Emisi Efek.
Pengakuan Kewajiban : Berarti pengakuan kewajiban Perseroan sehubungan dengan Sukuk Wakalah, sebagaimana
Sukuk Wakalah tercantum dalam Akta Pengakuan Kewajiban No. 104 tanggal 24 Juni 2025, yang dibuat di
hadapan Aulia Taufani, S.H., Notaris di Jakarta, berikut perubahan-perubahannya dan/atau
penambahan-penambahannya dan/atau pembaharuan-pembaharuannya yang dibuat oleh
pihak-pihak yang bersangkutan di kemudian hari.
Penitipan Kolektif : berarti jasa penitipan atas Efek yang dimiliki bersama oleh lebih dari satu pihak yang
kepentingannya diwakili oleh Kustodian, sebagaimana dimaksud dalam UUP2SK.
Penjamin Emisi Sukuk : berarti pihak-pihak yang membuat perjanjian dengan Perseroan untuk melakukan Penawaran
Wakalah Umum Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025 dalam hal ini adalah PT KB
Valbury Sekuritas dan PT Semesta Indovest Sekuritas, atas nama Perseroan dan menjamin
dengan kesanggupan penuh (full commitment) atas pembelian dan pembayaran sisa Sukuk
Wakalah yang tidak diambil oleh Masyarakat dan melakukan pembayaran hasil Sukuk Wakalah
kepada Perseroan, yang ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan Perjanjian Penjaminan Emisi
Sukuk Wakalah yang telah memiliki Rekening Efek sesuai dengan ketentuan KSEI.
Penjamin Pelaksana Emisi : berarti pihak-pihak, yang akan bertanggung jawab penuh atas penyelenggaraan dan
Sukuk Wakalah pelaksanaan emisi Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025, dalam hal ini
adalah PT KB Valbury Sekuritas dan PT Semesta Indovest Sekuritas, sesuai dengan syarat-syarat
dan ketentuan-ketentuan Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Wakalah.
Peraturan No. IX.A.2 : berarti Peraturan No. IX.A.2, Lasemestampiran Keputusan Ketua Bapepam dan LK No. Kep–
122/BL/2009 tanggal 29 Mei 2009 tentang Tata Cara Pendaftaran Dalam Rangka Penawaran
Umum.
Peraturan No. IX.A.7 : berarti Peraturan No. IX.A.7, Lampiran Keputusan Ketua Bapepam dan LK No. Kep–691/BL/2011
tanggal 30 Desember 2011 tentang Pemesanan dan Penjatahan Efek Dalam Penawaran Umum.
Perjanjian Agen : berarti Akta Perjanjian Agen Pembayaran Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun
Pembayaran Sukuk 2025 No. 36 tanggal 11 Juni 2025 yang dibuat di hadapan Aulia Taufani, SH., Notaris di Jakarta
perihal pelaksanaan pendapatan bagi hasil/sisa imbalan dan/atau pembayaran dana/cicilan
imbalan.
Perjanjian Pendaftaran : berarti perjanjian yang dibuat antara Perseroan dan KSEI perihal Pendaftaran Sukuk Wakalah di
Sukuk Wakalah di KSEI KSEI No. SP-005/SKK/KSEI/0125 tanggal 11 Juni 2025 yang dibuat di bawah tangan, berikut
segala perubahannya dan/atau penambahan–penambahannya dan/atau pembaharuan–
pembaharuannya yang dibuat oleh pihak–pihak yang bersangkutan di kemudian hari.
Perjanjian Penjaminan : Berarti Akta Perjanjian Penjaminan Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025
Emisi Sukuk Wakalah No. 36 tanggal 7 Mei 2025, Addendum Perjanjian Penjaminan Sukuk Wakalah I Metro
Healthcare Indonesia Tahun 2025 No. 5 tanggal 2 Juni 2025, dan Addendum II dan Pernyataan
Kembali Perjanjian Penjaminan Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025
No. 103 tanggal 24 Juni 2025 yang seluruhnya dibuat di hadapan Aulia Taufani, SH., Notaris di
Jakarta.
Perjanjian Penjaminan : berarti perjanjian Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Wakalah
Emisi Efek
Persetujuan Prinsip : berarti persetujuan prinsip yang dibuat oleh BEI atas permohonan pencatatan Sukuk Wakalah
Pencatatan Efek Surat No.:S-05996/BEI.PP1/06-2025 tanggal 17 Juni 2025 yang diajukan oleh Perseroan kepada
BEI.
Perjanjian : berarti Akta Perjanjian Perwaliamatan Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun
Perwaliamanatan Sukuk 2025 No. 35 tanggal 7 Mei 2025, Addendum Perjanjian Perwaliamatan Sukuk Wakalah I Metro
Wakalah Healthcare Indonesia Tahun 2025 No. 4 tanggal 2 Juni 2025, dan Addendum II dan Pernyataan
Kembali Perjanjian Perwaliamatan Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025
vii
Page 10
No. 102 tanggal 24 Juni 2025 yang seluruhnya dibuat di hadapan Aulia Taufani, SH., Notaris di
Jakarta.
Perjanjian Perwaliamatan : berarti Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah.
Pernyataan Pendaftaran : berarti dokumen yang wajib disampaikan kepada OJK oleh Perseroan dalam rangka dalam
rangka Penawaran Umum, dengan memperhatikan peraturan OJK.
Perseroan : berarti pihak yang melakukan Emisi Sukuk Wakalah, yang dalam hal ini perseroan terbatas
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk yang berkedudukan di Tangerang, Indonesia.
Pihak yang Dijamin : berarti Wali Amanat atas nama Pemegang Sukuk Wakalah.
Perusahaan Anak/Entitas : berarti perusahaan yang dikendalikan oleh Perseroan, yang laporan keuangannya
Anak dikonsolidasikan dengan Perseroan sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku di Indonesia
yang bersifat material bagi Perseroan, sebagaimana di maksud pada bagian definisi
Perusahaan Efek : berarti pihak yang melakukan kegiatan usaha sebagai Penjamin Emisi Efek, Perantara Pedagang
Efek, dan/atau Manajer Investasi sebagaimana dimaksud dalam UUP2SK.
POJK No. 3/2018 : berarti Peraturan OJK No. 3/POJK.04/2018 tanggal 26 Maret 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan OJK No. 18/POJK.04/2015 tentang Penerbitan dan Persyaratan Sukuk.
POJK No. 9/2017 : berarti Peraturan OJK No. 9/POJK.04/2017 tanggal 14 Maret 2017 tentang Bentuk dan Isi
Prospektus dan Prospektus Ringkas Dalam Rangka Penawaran Umum Efek Bersifat Utang.
POJK No.11/2018 : berarti Peraturan OJK No. 11/POJK.04/2018 tanggal 1 Agustus 2018 tentang Penawaran Umum
Efek Bersifat Utang dan/atau Sukuk Kepada Pemodal Profesional.
POJK No. 15/2015 : berarti Peraturan OJK No. 15/POJK.04/2015 tanggal 3 November 2015 tentang Penerapan
Prinsip Syariah di Pasar Modal.
POJK No. 18/2015 : berarti Peraturan OJK No. 18/POJK.04/2015 tanggal 3 November 2015 tentang Penerbitan dan
Persyaratan Sukuk sebagaimana telah diubah dengan POJK No. 3/2018.
POJK No. 19/2020 : berarti Peraturan OJK No. 19/POJK.04/2020 tanggal 23 April 2020 tentang Bank Umum yang
Melakukan Kegiatan Sebagai Wali Amanat.
POJK No. 20/2020 : berarti Peraturan OJK No. 20/POJK.04/2020 tanggal 23 April 2020 tentang Kontrak
Perwaliamanatan Efek Bersifat Utang dan/atau Sukuk.
POJK No. 23/2017 : berarti Peraturan OJK No. 23/POJK.04/2017 tanggal 21 Juni 2017 tentang Prospektus Awal dan
Info Memo.
POJK No. 30/2015 : berarti Peraturan OJK No. 30/POJK.04/2015 tanggal 22 Desember 2015 tentang Laporan
Realisasi Penggunaan Dana Hasil Penawaran Umum.
POJK No. 33/2014 : berarti Peraturan OJK No. 33/POJK.04/2014 tanggal 8 Desember 2014 tentang Direksi dan
Dewan Komisaris Perseroan atau Perusahaan Publik.
POJK No. 34/2014 : berarti Peraturan OJK No. 34/POJK.04/2014 tanggal 8 Desember 2014 tentang Komite Nominasi
dan Remunerasi Perseroan atau Perusahaan Publik.
POJK No. 35/2014 : berarti Peraturan OJK No. 35/POJK.04/2014 tanggal 8 Desember 2014 tentang Sekretaris
Perusahaan Perseroan atau Perusahaan Publik.
POJK No. 49/2020 : berarti Peraturan OJK No. 49/POJK.04/2020 tanggal 11 Desember 2020 tentang Pemeringkatan
Efek Bersifat Utang dan/atau Sukuk.
viii
Page 11
POJK No. 55/2015 : berarti Peraturan OJK No. 55/POJK.04/2015 tanggal 23 Desember 2015 tentang Pembentukan
dan Pedoman Pelaksanaan Kerja Komite Audit.
POJK No. 56/2015 : berarti Peraturan OJK No. 56/POJK.04/2015 tanggal 23 Desember 2015 tentang Pembentukan
dan Pedoman Penyusunan Piagam Unit Audit Internal.
Prospektus : berarti dokumen tertulis yang memuat informasi Emiten dan informasi lain sehubungan dengan
Penawaran Umum dengan tujuan agar Pihak lain membeli Sukuk Wakalah yang wajib disusun
sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan di sektor Pasar Modal termasuk
POJK No. 9/2017.
Prospektus Awal : Berarti dokumen tertulis yang memuat seluruh informasi dalam Prospektus yang disampaikan
kepada OJK sebagai bagian dari Pernyataan Pendaftaran, kecuali informasi mengenai nilai
nominal, jumlah dan harga penawaran Sukuk Wakalah, penjaminan emisi Sukuk Wakalah,
tingkat suku bunga Sukuk Wakalah atau hal-hal lain yang berhubungan dengan persyaratan
penawaran yang belum dapat ditentukan.
Prospektus Ringkas : Berarti informasi atau ringkasan informasi dari Prospektus yang disampaikan kepada
masyarakat dalam rangka Penawaran Umum, yang memuat informasi penting bagi calon
investor untuk mengambil keputusan investasi.
Rekening Efek : berarti rekening yang memuat catatan posisi Sukuk Wakalah dan/atau dana milik Pemegang
Sukuk Wakalah yang diadministrasikan oleh KSEI, Bank Kustodian atau Perusahaan Efek
berdasarkan Kontrak Pembukaan Rekening Efek yang ditandatangani oleh Pemegang Sukuk
Wakalah.
RUPS : berarti singkatan dari Rapat Umum Pemegang Saham, yang diselenggarakan sesuai dengan
ketentuan anggaran dasar Perseroan.
RUPSU : Berarti Rapat Umum Pemegang Sukuk Wakalah sebagaimana diatur dalam Perjanjian
Perwaliamanatan Sukuk Wakalah.
RUPSLB : berarti singkatan Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa, yang diselenggarakan sesuai
dengan ketentuan anggaran dasar Perseroan.
Satuan Pemindahbukuan : berarti satuan jumlah Sukuk Wakalah yang dapat dipindahbukukan dari satu Rekening Efek ke
Rekening Efek lainnya yaitu senilai Rp 1,- (satu Rupiah) atau kelipatannya. Satu satuan
pemindahbukuan Sukuk Wakalah mempunyai hak untuk mengeluarkan 1 (satu) suara.
Satuan Perdagangan : berarti satuan pemesanan pembelian/perdagangan Sukuk Wakalah dengan jumlah sekurang-
kurangnya Rp5.000.000,- (lima juta Rupiah) dan/atau kelipatannya.
Sertifikat Jumbo Sukuk : berarti bukti penerbitan Sukuk Wakalah yang disimpan di KSEI dan diterbitkan atas nama atau
Wakalah tercatat atas nama KSEI untuk kepentingan Pemegang Sukuk Wakalah melalui Pemegang
Rekening.
Suara : berarti hak suara yang dimiliki oleh Pemegang Sukuk Wakalah dalam RUPSU sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah.
Sukuk : berarti sertifikat atau bukti kepemilikian yang bernilai sama dan mewakili bagian yang tidak
terpisahkan atau tidak terbagi (syuyu'/undivided share), atas aset yang mendasarinya yang
mewajibkan Penerbit untuk membayar pendapatan kepada pemegang sukuk berupa bagi
hasil/margin/fee dan membayar kembali dana sukuk pada saat jatuh tempo sesuai karakteristik
akad yang digunakan.
Sukuk Wakalah atau : berarti surat berharga atau sukuk yang dikeluarkan oleh Perseroan secara bertahap kepada
Sukuk Wakalah Bil Pemegang Sukuk Wakalah melalui Penawaran Umum Sukuk Wakalah I Metro Healthcare
Istitsmar Indonesia Tahun 2025 yang dibuktikan dengan Sertifikat Jumbo Sukuk Wakalah dan akan
dicatatkan di Bursa Efek dan didaftarkan dalam Penitipan Kolektif KSEI, dengan target dana yang
akan dihimpun sebesar Rp750.000.000.000 (tujuh ratus lima puluh miliar Rupiah).
ix
Page 12
Tanggal Distribusi : berarti tanggal penyerahan Sertifikat Jumbo Sukuk Wakalah hasil Penawaran Umum beserta
bukti kepemilikan Sukuk Wakalah yang wajib dilakukan kepada pembeli Sukuk Wakalah dalam
Penawaran Umum, yang akan didistribusikan secara elektronik paling lambat 2 (dua) Hari Kerja
terhitung sejak Tanggal Penjatahan.
Tanggal Emisi : berarti Tanggal Distribusi Sukuk Wakalah yang juga merupakan Tanggal Pembayaran hasil Emisi
Sukuk Wakalah dari Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Wakalah kepada Perseroan yang
merupakan tanggal penerbitan Sukuk Wakalah, yaitu pada tanggal distribusi Efek secara
elektronik.
Tanggal Pembayaran : berarti tanggal dimana jumlah Dana Sukuk Wakalah menjadi jatuh tempo dan dapat ditagihnya
Kembali Dana Sukuk seluruh Dana Sukuk Wakalah dan wajib dibayarkan kepada Pemegang Sukuk Wakalah
Wakalah sebagaimana ditetapkan dalam Daftar Pemegang Rekening, melalui Agen Pembayaran.
Tanggal Pembayaran : berarti tanggal-tanggal saat mana Pendapatan Imbal Hasil Wakalah jatuh tempo dan wajib
Imbal Hasil Wakalah dibayar oleh Perseroan kepada Pemegang Sukuk Wakalah yang namanya tercantum dalam
Daftar Pemegang Sukuk Wakalah melalui Agen Pembayaran dan dengan memperhatikan
ketentuan dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah.
Tanggal Penjatahan : berarti tanggal dilakukannya penjatahan Sukuk Wakalah kepada Pemegang Sukuk Wakalah
yaitu tanggal 7 Juli 2025.
Tim Ahli Syariah : berarti tim yang bertanggung jawab terhadap kesesuaian syariah atas produk atau jasa syariah
di Pasar Modal yang diterbitkan atau dikeluarkan perusahaan sesuai dengan Peraturan OJK No.
5/POJK.04/2021 tentang Ahli Syariah Pasar Modal.
Undang–Undang Pasar : berarti Undang–Undang Republik Indonesia No. 8 Tahun 1995 tentang Pasar Modal,
Modal atau UUPM sebagaimana terakhir diubah dengan UUP2SK berikut peraturan pelaksanaannya dan segala
perubahan atau pembaharuan–pembaharuan yang dibuat di kemudian hari.
UUPT : berarti Undang–Undang No. 40 Tahun 2007 tanggal 16 Agustus 2007 tentang Perseroan
Terbatas, Lembaran Negara Republik Indonesia No. 106 Tahun 2007, Tambahan No. 4756,
sebagaimana terkahir diubah dengan Undang-Undang No. 6 Tahun 2023 tentang Penetapan
Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2022 tentang Cipta Kerja
menjadi Undang-Undang.
UUP2SK : berarti Undang-undang No. 4 Tahun 2023 tanggal 12 Januari 2023 tentang Pengembangan dan
Penguatan Sektor Keuangan, Lembaran Negara Republik Indonesia No. 4 Tahun 2023,
Tambahan No. 6845.
Wali Amanat Sukuk : berarti PT Bank KB Bukopin Tbk, berkedudukan di Jakarta, berdasarkan Perjanjian
Wakalah Perwaliamanatan Sukuk Wakalah yang mewakili kepentingannya sendiri dan Pemegang Sukuk
Wakalah sebagaimana dimaksud dalam Undang–undang Pasar Modal.
x
Page 13
DAFTAR SINGKATAN NAMA PERUSAHAAN
BNG : PT Bahtera Nusa Global
BSG : PT Berkarya Sejahtera Gemilang
BL : PT Bintang Langit
CUB : PT Cahaya Usaha Bersama
CAM : PT Cita Asa Maju
DNB : PT Dana Nusa Berkarya
GTJ : PT Garuda Tunggal Jaya
GDC : PT Graha Dian Cemerlang
HPM : PT Harmoni Pandu Makmur
INI : PT Indah Nusa Indonesia
KCIM : PT Karunia Citra Indah Medika
KKB : PT Kasih Karunia Bapa
MGM : PT Metro Global Medika
MHT : PT Metro Healthcare Technologies
MHIN : PT Metro Hospitals Indonesia
MMA : PT Metro Medika Abadi
MMS : PT Metro Mitra Sarana
MAB : PT Mitra Adika Buana
MUK : PT Mitra Usaha Karyaraya
MIB : PT Mulia Insani Bersama
NKL : PT Nusa Karya Loka
SAJ : PT Semesta Akasa Jayaraya
SBB : PT Sejahtera Berkah Berdikari
SUK : PT Sumber Usaha Karyajaya
PUM : PT Putera Utama Mulia
TAS : PT Taman Agung Selaras
WCB : PT Wahana Citra Bersama
xi
Page 14
RINGKASAN
Ringkasan di bawah ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan harus dibaca dalam kaitannya dengan keterangan yang
lebih rinci dan laporan keuangan serta catatan–catatan atas laporan keuangan yang tercantum di dalam Prospektus ini. Ringkasan
ini dibuat atas dasar fakta–fakta dan pertimbangan–pertimbangan yang paling penting bagi Perseroan. Semua informasi keuangan
Perseroan disusun dalam mata uang Rupiah dan telah sesuai dengan Standar Akuntansi Keuangan di Indonesia.
1. Kegiatan Usaha Perseroan
Riwayat Perseroan
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk ("Perseroan") berkedudukan di Kota Jakarta, didirikan dengan nama PT Aruna Anjaya
Perkasa sebagaimana termaktub dalam Akta Perusahaan Perseroan No. 67 tanggal 7 Oktober 2015, yang dibuat di hadapan
Humberg Lie S.H. S.E. M.Kn., Notaris di Jakarta Utara, yang telah mendapatkan Pengesahan Pendirian Badan Hukum
Perseroan Terbatas dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-2464764.AH.01.01.Tahun
2015 tanggal 5 November 2015 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-3575674.AH.01.11.Tahun 2015 tanggal 5 November 2015,
dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 62 tanggal 5 Agustus 2016, Tambahan Berita Negara
Republik Indonesia nomor 40756 Tahun 2016. (“Akta Pendirian”).
Nama Perseroan berubah menjadi “PT Century Healthcare” berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Rapat nomor 423
tanggal 30 November 2016 dibuat di hadapan Ardi Kristiar, Sarjana Hukum, Master of Business Administration, berdasarkan
Surat Keputusan Majelis Pengawasan Daerah Notaris Jakarta Selatan nomor 12/MPDN.JKT.SELATAN/CT/IV/2016 tanggal 11
April 2016 telah ditunjuk sebagai pengganti YULIA, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan
Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor
AHU-0022880.AH.01.02. Tahun 2016 tanggal 1 Desember 2016 dan telah telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0143694.AH.01.11. Tahun
2016 tanggal 1 Desember 2016, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 9 tanggal 31 Januari
2017, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 1632 Tahun 2017. (“Akta 423/2016”).
Nama Perseroan berubah menjadi “PT Metro Healthcare Indonesia” dan tempat kedudukan Perseroan berubah dari Kota
Jakarta Selatan ke Kabupaten Tangerang berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Pemegang Saham nomor 38 tanggal 8 Juli
2019 dibuat di hadapan HUMBERG LIE, Sarjana Hukum, Sarjana Ekonomi, Magister Kenotariatan, Notaris di Jakarta Utara,
yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia nomor AHU-0035520.AH.01.02.Tahun 2019 tanggal 8 Juli 2019 dan telah didaftarkan dalam Daftar
Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0105947.AH.01.11.Tahun 2018 tanggal 8 Juli 2019, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 75
tanggal 17 September 2019, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 030312 Tahun 2019. (“Akta 38/2019”).
Anggaran dasar Perseroan telah mengalami beberapa kali perubahan dan perubahan anggaran dasar Perseroan yang terakhir
adalah sebagaimana termaktub dalam Akta Pernyataan Keputusan Rapat Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Nomor 80
Tanggal 19 Agustus 2020 yang dibuat di hadapan Aulia Taufani, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, yang telah mendapatkan
Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Nomor AHU-AH.01.03-0382998 tanggal 7 September
2020 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia nomor AHU-0147617.AH.01.11.TAHUN 2020 Tanggal 7 September 2020, dan telah diumumkan dalam
Berita Negara Republik Indonesia Nomor 5, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 1883 Tahun 2021 (“Akta
80/2020”).
Berdasarkan ketentuan Pasal 3 Anggaran Dasar Perseroan terakhir sebagaimana termaksud dalam Akta Pernyataan
Keputusan Para Pemegang Saham nomor 182 tanggal 30 Agustus 2019, dibuat di hadapan YULIA, Sarjana Hukum, Notaris di
Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0006022.AH.01.02.Tahun 2019 tanggal 30 Agustus 2019 dan telah
didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor AHU-0027168.AH.01.11. Tahun 2019 tanggal 30 Agustus 2019, dan telah diumumkan dalam Berita Negara
Republik Indonesia Nomor 095 Tanggal 26 November 2019, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 045826
Tahun 2019 (“Akta 182/2019”).
Sesuai dengan Pasal 3 Anggaran Dasar Perseroan, ruang lingkup kegiatan Perseroan meliputi bidang perdagangan, jasa,
industri dan pengangkutan darat. Kegiatan usaha utama yang saat ini sedang dijalankan oleh Perseroan adalah bergerak
xii
Page 15
dalam bidang jasa konsultasi manajemen dan melakukan investasi pada entitas anak. Perseroan mulai beroperasi secara
komersial pada tahun 2016.
Kegiatan utama Perseroan adalah bergerak dalam bidang jasa konsultasi manajemen dan melakukan investasi pada Entitas
Anak.
Perseroan berdomisili dan melakukan kegiatan usaha di Jl Raya Serang KM. 16.8- Cikupa, Tangerang, Banten, dengan kantor
yang beralamat di Jl Raya Serang KM. 16.8- Cikupa, Tangerang, Banten.
Visi Perseroan adalah:
“Menjadi penyedia layanan kesehatan terpadu, terkemuka dan terpercaya”
Untuk mewujudkannya, Perseroan memiliki misi sebagai berikut.
• Menjadi penyedia layanan kesehatan yang berfokus kepada pelanggan.
• Mengembangkan layanan kesehatan ke daerah-daerah potensial.
• Mengembangkan layanan kesehatan dengan inovasi dan teknologi.
• Mengembangkan sumber daya manusia untuk layanan kesehatan yang kompeten.
• Menjadi perusahaan yang terus bertumbuh dan memberikan nilai tambah bagi pemangku kepentingan.
Strategi dan Prospek Usaha Perseroan
Strategi Perseroan
Strategi bisnis Perseroan difokuskan pada perluasan jangkauan layanan dan peningkatan kualitas melalui sinergi antara
Perseroan dan Entitas Anak. Salah satu pilar utama adalah pemilihan lokasi strategis untuk pembangunan rumah sakit,
terutama di jalur utama dengan aksesibilitas tinggi. Perseroan juga secara aktif memperluas jangkauan hingga ke tingkat
kabupaten, terutama di wilayah dengan kebutuhan tinggi dan persaingan rendah, guna memastikan layanan kesehatan
dapat diakses oleh masyarakat luas. Dalam rangka memperkuat sistem rujukan, Perseroan membangun konektivitas antara
rumah sakit di daerah dan kota besar, menciptakan ekosistem layanan kesehatan yang terintegrasi.
Di sisi lain, strategi pelayanan difokuskan pada segmen pasien Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) serta pasien asuransi
swasta. Perseroan menjalin kemitraan dengan BPJS Kesehatan dan perusahaan asuransi lainnya untuk menjangkau lebih
banyak segmen masyarakat. Selain itu, kerja sama strategis dengan instansi pemerintah, BUMN, dan perusahaan swasta
dilakukan untuk penyediaan layanan kesehatan korporat. Melalui kerja sama ini, Perseroan menyediakan layanan kesehatan
menyeluruh seperti medical check-up, penanganan kasus darurat, hingga kontrak layanan jangka panjang. Strategi-strategi
ini memperkuat posisi Metro Healthcare sebagai penyedia layanan kesehatan yang adaptif, inklusif, dan berorientasi jangka
panjang di industri kesehatan Indonesia.
Prospek Usaha Perseroan
Prospek usaha sektor rumah sakit di Indonesia tetap positif hingga pertengahan 2025, didukung oleh stabilitas
makroekonomi, penurunan suku bunga acuan, serta pertumbuhan jumlah rumah sakit yang mencapai 3.228 unit. Meskipun
terjadi ketimpangan geografis dalam distribusi fasilitas kesehatan, transformasi sistem layanan, termasuk digitalisasi dan
implementasi KRIS, membuka peluang ekspansi dan inovasi. Dalam lanskap industri yang semakin kompetitif, jaringan
rumah sakit besar seperti Siloam, Hermina, dan Columbia Asia memperluas jaringan dan meningkatkan layanan berbasis
teknologi serta kolaborasi dengan platform digital kesehatan. Di tengah persaingan ini, keunggulan tidak hanya ditentukan
oleh jumlah fasilitas, tetapi juga oleh mutu layanan, kemitraan strategis, dan adaptasi terhadap kebijakan JKN. Juga oleh
mutu layanan, kemitraan strategis, dan adaptasi terhadap kebijakan JKN.
Menanggapi dinamika tersebut, Perseroan memperkuat daya saing melalui strategi ekspansi ke kota-kota penyangga,
investasi pada digitalisasi operasional dan layanan pasien, serta pendirian pusat pelatihan tenaga medis. Saat ini, Perseroan
mengelola 5 (lima) rumah sakit yang tergabung dalam jaringan Metro Hospitals Group. Dengan cakupan wilayah yang
strategis ini, Perseroan secara aktif mengembangkan layanan spesialisasi, menjaga kepatuhan terhadap regulasi KRIS dan
JKN, serta membangun jaringan kemitraan dengan BPJS, perusahaan, dan asuransi swasta. Strategi pemasaran yang
komprehensif – melalui kanal digital, hubungan rujukan, serta kegiatan CSR – turut memperkuat citra dan visibilitas
Perseroan di tengah populasi pasien JKN dan non-JKN. Dengan pendekatan ini, Perseroan menargetkan pertumbuhan yang
berkelanjutan dan posisi kompetitif di industri rumah sakit nasional.
xiii
Page 16
Keterangan lebih lanjut mengenai kegiatan usaha dan prospek usaha Perseroan dapat dilihat pada Bab VI tentang
“Keterangan Tentang Perseroan, Kegiatan Usaha Serta Kecenderungan dan Prospek Usaha”
2. Struktur Permodalan
Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham nomor 182 tanggal 30 Agustus 2019, dibuat di hadapan YULIA, Sarjana
Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0006022.AH.01.02.Tahun 2019 tanggal 30 Agustus 2019
dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia nomor AHU-0027168.AH.01.11.Tahun 2019 tanggal 30 Agustus 2019, dan telah diumumkan dalam
Berita Negara Republik Indonesia Nomor 095 Tanggal 26 November 2019, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia
nomor 045826 Tahun 2019, struktur permodalan dan susunan pemegang saham Perseroan adalah sebagai berikut:
Struktur permodalan Perseroan adalah sebagai berikut:
Modal Dasar : Rp1.000.000.000,00 (satu miliar Rupiah) terbagi atas 10.000 (sepuluh ribu)
saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp100.000,00 (seratus
ribu Rupiah).
Modal Ditempatkan : Rp250.000.000,00 (dua ratus lima puluh juta Rupiah) yang terbagi atas 2.500
(dua ribu lima ratus) saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar
Rp100.000,00 (seratus ribu Rupiah).
Modal Disetor : Rp250.000.000,00 (dua ratus lima puluh juta Rupiah) yang terbagi atas 2.500
(dua ribu lima ratus) saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar
Rp100.000,00 (seratus ribu Rupiah).
Struktur permodalan dan susunan pemegang saham Perseroan dalam 2 tahun terakhir:
Berdasarkan Laporan Kepemilikan Yang Mencapai 5% atau lebih dari saham yang ditempatkan dan disetor penuh, yang
dikeluarkan oleh PT Sharestar Indonesia sebagai Biro Administrasi Efek Perseroan per tanggal tanggal 30 April 2025 (“DPS
30 April 2025”), Struktur permodalan dan Komposisi Pemegang Saham Perseroan adalah sebagai berikut:
Komposisi Pemegang Saham Perseroan berdasarkan DPS 30 April 2025 adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp100,- per Saham
Keterangan Jumlah Nilai Nominal
Jumlah Saham %
(Rupiah)
Modal Dasar: 93.000.000.000 9.300.000.000.000
Nama Pendiri/Pemegang Saham:
PT Metro Healthcare International 16.599.999.999 1.659.999.999.900 49,92
Masyarakat:
a. Bank Julius Baer and Co. Ltd. Singapore 6.643.313.300 664.331.330.000 19,99
b. Lainnya 10.006.686.701 1.000.668.670.100 30,09
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor 33.250.000.000 3.325.000.000.000 100,00
Total Saham Dalam Portepel 59.750.000.000 5.975.000.000.000
3. Ikhtisar Data Keuangan Penting
Angka–angka ikhtisar data keuangan penting di bawah ini berasal dan atau dihitung berdasarkan laporan keuangan
konsolidasian Perseroan dan Perusahaan Anak pada tanggal 31 Desember 2024 dan 2023 yang seluruhnya telah diaudit
oleh Kantor Akuntan Publik Tanubrata, Sutanto, Fahmi, Bambang & Rekan berdasarkan standar audit yang ditetapkan IAPI,
dengan opini tanpa modifikasian, dalam laporannya No. 00176/3.0424/AU.1/10/1243-3/1/VI/2025 tertanggal 2 Juni 2025
untuk tahun yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2024 dan 2023 yang seluruhnya ditandatangani oleh Rudi Sutadi, S.E.,
Ak., CA., CPA., dengan Registrasi Akuntan Publik No. AP.1243.
Laporan Posisi Keuangan Konsolidasian
dalam Rupiah
31 Desember
Keterangan
2024 2023
ASET LANCAR
Kas dan setara kas 449.069.663.731 525.762.948.837
Investasi jangka pendek 43.000.000.000 229.000.000.000
Piutang usaha dari pihak ketiga 39.287.099.946 29.762.970.115
xiv
Page 17
dalam Rupiah
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Piutang lain-lain dari pihak ketiga 224.662.236 433.676.044
Persediaan 6.268.091.785 4.778.420.963
Pajak dibayar di muka 3.851.470.413 2.986.519.826
Biaya dibayar di muka 287.577.361 912.381.292
Kas yang dibatasi penggunaannya 1.327.674.901 882.555.505
Total Aset Lancar 543.316.240.373 794.519.472.582
ASET TIDAK LANCAR
Aset tetap 3.257.425.244.004 3.330.399.614.118
Goodwill - 6.971.681.464
Aset pajak tangguhan - Neto 1.153.962.483 1.365.138.297
Aset tidak lancar lainnya 219.209.965.524 3.750.351.252
Total Aset Tidak Lancar 3.477.789.172.011 3.342.486.785.131
TOTAL ASET 4.021.105.412.384 4.137.006.257.713
LIABILITAS JANGKA PENDEK
Pinjaman bank jangka pendek 784.583.691.204 141.562.028.547
Utang usaha kepada pihak ketiga 25.121.215.698 42.532.889.111
Utang lain-lain kepada pihak ketiga 110.965.776 101.870.631
Utang pajak 5.076.025.035 7.415.860.622
Biaya masih harus dibayar 19.281.565.827 25.368.291.439
Pendapatan diterima di muka 474.503.141 765.095.206
Liabilitas imbalan pascakerja - Bagian jangka pendek 1.761.006.332 2.607.723.880
Utang jangka panjang - Bagian jangka pendek:
Pinjaman bank 9.363.311.221 6.804.272.871
Pinjaman kepada lembaga keuangan 28.284.448.216 27.060.733.465
Wesel bayar - 649.428.474.637
Total Liabilitas Jangka Pendek 874.056.732.450 903.647.240.409
LIABILITAS JANGKA PANJANG
Utang jangka panjang setelah dikurangi bagian jangka pendek:
Pinjaman bank 73.084.588.828 82.192.016.943
Pinjaman kepada lembaga keuangan 49.150.559.743 47.466.666.666
Liabilitas imbalan pascakerja - Bagian jangka panjang 5.316.132.909 5.413.792.415
Liabilitas pajak tangguhan - Neto 1.110.561.726 562.533.279
Total Liabilitas Jangka Panjang 128.661.843.206 135.635.009.303
TOTAL LIABILITAS 1.002.718.575.656 1.039.282.249.712
EKUITAS
Modal saham
Modal dasar - 93.000.000.000 saham dengan nilai nominal Rp 100 per
saham
Modal ditempatkan dan disetor penuh - 33.250.000.000 saham 3.325.000.000.000 3.325.000.000.000
Tambahan modal disetor 3.284.159.332 3.284.159.332
Defisit (311.516.892.081) (231.784.665.472)
Ekuitas yang dapat diatribusikan kepada pemilik Entitas Induk 3.016.767.267.251 3.096.499.493.860
Kepentingan nonpengendali 1.619.569.477 1.224.514.141
TOTAL EKUITAS 3.018.386.836.728 3.097.724.008.001
TOTAL LIABILITAS DAN EKUITAS 4.021.105.412.384 4.137.006.257.713
Laporan Laba Rugi dan Penghasilan Komprehensif Lain Konsolidasian
dalam Rupiah
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Pendapatan 319.022.410.802 242.680.799.183
Beban Pokok Pendapatan 214.434.696.643 153.026.530.241
Laba Bruto 104.587.714.159 89.654.268.942
Beban usaha (134.515.340.769) (125.793.052.442)
Rugi Usaha (29.927.626.610) (36.138.783.500)
Pendapatan keuangan 6.242.710.845 6.623.274.915
Beban keuangan (77.315.017.008) (76.857.656.488)
Pendapatan lain-lain - Neto 25.235.874.672 250.325.287
Rugi Sebelum Beban Pajak Penghasilan - Neto (75.764.058.101) (106.122.839.786)
(Beban) Manfaat Pajak Penghasilan
Kini (4.906.863.060) (3.947.518.609)
Tangguhan 753.701.057 (618.503.500)
xv
Page 18
dalam Rupiah
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Beban Pajak Penghasilan - Neto (4.153.162.003) (4.566.022.109)
Rugi Neto Tahun Berjalan (79.917.220.104) (110.688.861.895)
Penghasilan Komprehensif Lain
Pos-pos yang tidak akan direklasifikasi ke laba rugi:
Laba pengukuran kembali atas liabilitas imbalan kerja karyawan 743.652.348 1.950.086.378
Pajak penghasilan terkait (163.603.517) (429.019.004)
Penghasilan Komprehensif Lain - Setelah Pajak 580.048.831 1.521.067.374
Rugi Komprehensif Neto (79.337.171.273) (109.167.794.521)
Rugi Neto yang Diatribusikan kepada:
Pemilik Entitas Induk (80.309.181.321) (110.919.788.807)
Kepentingan nonpengendali 391.961.217 230.926.912
Total (79.917.220.104) (110.688.861.895)
Rugi Komprehensif Neto yang Dapat Diatribusikan kepada:
Pemilik Entitas Induk (79.732.226.609) (109.408.572.601)
Kepentingan nonpengendali 395.055.336 240.778.080
Total (79.337.171.273) (109.167.794.521)
Rugi Per Saham Dasar (2,42) (3,34)
Rasio – Rasio Keuangan
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Rasio Pertumbuhan (%)
Jumlah aset -2,80 -2,31
Jumlah liabilitas -3,52 1,12
Jumlah ekuitas -2,56 -3,40
Pendapatan 31,46 -6,81
Beban pokok layanan 40,13 -6,80
Laba usaha -17,19 -40,36
EBITDA -245,59 18,44
Laba tahun berjalan -27,80 18,25
Laba penghasilan komprehensif tahun berjalan -27,33 19,47
Rasio Usaha (%)
Marjin Laba Kotor 32,78 36, 94
Marjin Laba Usaha -9,38 -14,89
Marjin Laba Bersih -25,05 -45,61
Rasio Laba terhadap Ekuitas / ROE -2,65 -3,57
Rasio Laba terhadap Aset / ROA -1,99 -2,68
Rasio Keuangan (x)
Rasio Utang terhadap Ekuitas/ DER 0,31 0,31
Rasio Utang terhadap Aset/ DAR 0,23 0,23
Interest coverage ratio -0,06 -0,47
Debt-Service Coverage Ratio -0,03 -0,04
Current Ratio 0,62 0,88
Pemenuhan Rasio Keuangan yang Dipersyaratkan dalam Perjanjian Utang Sukuk Wakalah I Metro Healthcare
Indonesia Tahun 2025
31 Desember
Keterangan Persyaratan
2024 2023
Current Ratio(1) ≥ 0,5x 0,62x 0,88x
Net Debt to Equity Ratio(2) Tidak lebih dari 4:1 0,31x 0,31x
Catatan:
(1) Yaitu perbandingan antara rasio aset lancar dengan kewajiban lancar
(2) Yaitu perbandingan total Kewajiban Keuangan Bersih dengan total Modal; dimana "Kewajiban Keuangan Bersih" didefinisikan sebagai total liabilitas
berdasarkan laporan keuangan konsolidasian; dan "Modal" didefinisikan sebagai total ekuitas berdasarkan laporan keuangan kons olidasian.
Dalam memenuhi kewajiban keuangan Perseroan yang akan jatuh di atas, Perseroan akan menggunakan dana yang berasal
dari hasil Penawran Umum ini. Apabila dana hasil Penawaran Umum tidak mencukupi, maka kekurangannya akan dipenuhi
dari kas internal Perseroan. Adapun pembayaran bunga dan/atau denda (jika ada), akan seluruhnya menggunakan kas
internal Perseroan.
xvi
Page 19
Penerbitan Sukuk Wakalah oleh Perseroan tidak akan menyebabkan terlanggarnya ketentuan dalam perjanjian kredit yang
ada, termasuk namun tidak terbatas pada ketentuan mengenai rasio keuangan, serta tidak mengakibatkan pelanggaran
terhadap financial covenants yang berlaku dalam perjanjian-perjanjian tersebut.
Perseroan menyatakan bahwa hingga tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan telah mematuhi seluruh ketentuan dan
persyaratan keuangan (financial covenants) sebagaimana tercantum dalam perjanjian utang dengan para kreditur dan/atau
Pemegang Sukuk, termasuk namun tidak terbatas pada rasio-rasio keuangan yang disyaratkan.
Keterangan lebih lanjut mengenai ikhtisar data keuangan penting Perseroan dapat dilihat pada Bab III tentang “Analisis dan
Pembahasan oleh Manajemen”
4. Faktor Risiko
Risiko yang dihadapi Perseroan dan diperkirakan dapat mempengaruhi usaha adalah sebagai berikut:
I. Risiko Utama Yang Mempunyai Pengaruh Signifikan Terhadap Kelangsungan Usaha Perseroan
Risiko Sebagai Perusahaan Induk atas Penurunan Kinerja atau Kerugian Entitas Anak Akibat Terkena Dampak Risiko
Usaha.
II. Risiko Usaha Yang Bersifat Material Baik Secara Langsung Maupun Tidak Langsung Yang Dapat Mempengaruhi Hasil
Usaha Dan Kondisi Keuangan Perseroan
a. Risiko Perubahan Kebijakan Pemerintah Tentang JKN
b. Risiko Perubahan Peraturan oleh Pemerintah dan Perolehan Perizinan
c. Risiko Hari Pembayaran Yang Dibutuhkan Sejak Klaim Diajukan Kepada Penyedia Asuransi
d. Risiko Kompetitor
e. Risiko Gugatan Malpraktik
f. Risiko Investasi atau Aksi Korporasi
g. Risiko Perubahan Teknologi
h. Risiko Kelangkaan Sumber Daya
i. Risiko Pasokan Bahan Baku
III. Risiko Umum
a. Kondisi perekonomian secara makro atau global
b. Kepatuhan terhadap peraturan perundang–undangan yang berlaku terkait bidang usaha Perseroan
c. Tuntutan atau gugatan hukum
d. Kebijakan pemerintah
IV. Risiko Bagi Investor
Risiko yang dihadapi investor pembeli Sukuk Wakalah adalah:
1) Risiko tidak likuidnya Sukuk Wakalah yang ditawarkan dalam Penawaran Umum ini yang antara lain disebabkan
karena tujuan pembelian Sukuk Wakalah sebagai investasi jangka panjang.
2) Risiko gagal bayar disebabkan kegagalan dari Perseroan untuk melakukan pembayaran Cicilan Imbalan Wakalah
serta Sisa Imbalan Wakalah pada waktu yang telah ditetapkan atau kegagalan Perseroan untuk memenuhi
ketentuan lain yang ditetapkan dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah yang merupakan dampak dari
memburuknya kinerja dan perkembangan usaha Perseroan.
Keterangan lebih lanjut mengenai faktor risiko Perseroan dapat dilihat pada Bab VI tentang “Faktor Risiko”
5. Keterangan Tentang Perusahaan Anak
Berikut adalah tabel berisi keterangan dan informasi kontribusi pendapatan Perusahaan Anak terhadap Perseroan:
Kegiatan Usaha yang Presentase Tahun Tahun Tahun Kontribusi
Nama Domisili
Dijalankan Kepemilikan Pendirian Penyertaan Operasional Pendapatan (%)
Beroperasi
MIB Aktivitas rumah sakit swasta Tangerang 97,50% 2008 2019 2008 53,6502%
KKB Aktivitas rumah sakit swasta Bekasi 100,00% 2012 2019 2016 13,7792%
INI Aktivitas rumah sakit swasta Tangerang 100,00% 2019 2019 2019 6,8499%
Usaha aktivitas rumah sakit,
BL aktivitas poliklinik dan Jakarta 100,00% 2005 2021 2023 11,9904%
perdagangan
xvii
Page 20
Kegiatan Usaha yang Presentase Tahun Tahun Tahun Kontribusi
Nama Domisili
Dijalankan Kepemilikan Pendirian Penyertaan Operasional Pendapatan (%)
Usaha aktivitas rumah sakit,
HPM aktivitas poliklinik dan Jakarta 100,00% 2017 2019 2019 4,3292%
perdagangan
Belum Beroperasi
Aktivitas rumah sakit,
poliklinik swasta,
perdagangan, aktivitas
MGM Tangerang 99,99% 2019 2019 - 0,00%
profesional, ilmiah, teknis,
aktivitas keuangan dan
investasi
Perdagangan, jasa,
pengangkutan,
MMA perindustrian, Jakarta 99,99% 2016 2019 - 0,00%
perbengkelan, kehutanan,
dan pertanian
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
MHT fisik, rawat jalan, rawat inap Tangerang 99,99% 2019 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Perdagangan, industri,
MAB Jakarta 100,00% 2013 2019 - 0,00%
pembangunan dan jasa
Aktivitas rumah sakit,
poliklinik swasta,
perdagangan, aktivitas
MHIN Tangerang 99,99% 2019 2019 - 0,00%
profesional, ilmiah, teknis,
aktivitas keuangan dan
investasi
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
MMS fisik, rawat jalan, rawat inap Tangerang 99,99% 2016 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Perdagangan, industri,
GDC Sukoharjo 100,00% 2014 2021 - 0,00%
pembangunan dan jasa
Bidang aktivitas konsultasi
WCB Tangerang 100,00% 2016 2019 - 0,00%
manajemen lainnya
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
SAJ fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
TAS fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2015 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Perdagangan, industry,
CUB Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
pembangunan dan jasa
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
MUK fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2018 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Jasa kesehatan, rumah sakit,
poliklinik, sarana penunjang
CAM kesehatan, Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
SUK fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2018 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
GTJ fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Jasa kesehatan, rumah sakit,
poliklinik, sarana penunjang
KCIM kesehatan, Jakarta 100,00% 2018 2019 - 0,00%
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
Kegiatan perawatan
SBB kesehatan dan pengobatan Tangerang 100,00% 2019 2019 - 0,00%
fisik, rawat jalan, rawat inap
xviii
Page 21
Kegiatan Usaha yang Presentase Tahun Tahun Tahun Kontribusi
Nama Domisili
Dijalankan Kepemilikan Pendirian Penyertaan Operasional Pendapatan (%)
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
BSG fisik, rawat jalan, rawat inap Tangerang 100,00% 2019 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
PUM fisik, rawat jalan, rawat inap Tangerang 100,00% 2019 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
BNG fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
DNB fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2015 2022 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
NKL Real estat dan perdagangan Jakarta 100,00% 2021 2022 - 0,00%
6. Keterangan Singkat Mengenai Sukuk Wakalah Yang Ditawarkan
Ringkasan mengenai Sukuk Wakalah sebagai berikut:
Nama Sukuk Wakalah : Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025
Jenis Sukuk Wakalah : Sukuk Wakalah ini diterbitkan tanpa warkat, kecuali Sertifikat Jumbo Sukuk Wakalah
yang diterbitkan untuk didaftarkan atas nama KSEI sebagai bukti kewajiban untuk
kepentingan Pemegang Sukuk Wakalah. Sukuk Wakalah ini didaftarkan atas nama
KSEI untuk kepentingan Pemegang Rekening di KSEI yang selanjutnya untuk
kepentingan Pemegang Sukuk Wakalah dan didaftarkan pada tanggal diserahkannya
Sertifikat Jumbo Sukuk Wakalah oleh Perseroan kepada KSEI. Bukti kepemilikan Sukuk
Wakalah bagi Pemegang Sukuk Wakalah adalah Konfirmasi Tertulis.
Jumlah Dana Sukuk : Seluruh nilai Dana Sukuk Wakalah yang akan dikeluarkan sebesar
Wakalah Rp750.000.000.000,- (tujuh ratus lima puluh miliar Rupiah) akan dijamin secara
Kesanggupan Penuh (full commitment) yang terdiri dari 2 (dua) seri.
Jangka Waktu a.: Seri A selama 370 (tiga ratus tujuh puluh) hari sejak Tanggal Emisi; dan
b. Seri B selama 3 (tiga) tahun sejak Tanggal Emisi.
Imbal Hasil Wakalah a.: Sukuk Wakalah Seri A: Pendapatan Imbal Hasil Wakalah yang menjadi hak dan oleh
karenanya harus dibayarkan oleh Perseroan kepada Pemegang Sukuk Wakalah
berupa jumlah dana tertentu dari pendapatan yang diperoleh dari hasil kegiatan
investasi yang dilakukan oleh Perseroan dalam bentuk sewa menyewa dengan
Perusahaan Anak yaitu sebesar Rp41.250.000.000,- (empat puluh satu miliar dua
ratus lima puluh juta Rupiah) ekuivalen 8,25% (delapan koma dua lima persen) per
tahun;
b. Sukuk Wakalah Seri B: Pendapatan Imbal Hasil Wakalah yang menjadi hak dan oleh
karenanya harus dibayarkan oleh Perseroan kepada Pemegang Sukuk Wakalah
berupa jumlah dana tertentu dari pendapatan yang diperoleh dari hasil kegiatan
investasi yang dilakukan oleh Perseroan dalam bentuk sewa menyewa dengan
Perusahaan Anak yaitu sebesar Rp26.875.000.000,- (dua puluh enam miliar delapan
ratus tujuh puluh lima juta Rupiah) ekuivalen 10,75% (sepuluh koma tujuh lima
persen) per tahun.
Harga Penawaran : 100% (seratus persen) dari jumlah Sisa Imbalan Wakalah
Satuan Perdagangan : Satuan pemesanan pembelian/perdagangan Sukuk Wakalah dengan jumlah
sekurang-kurangnya Rp5.000.000,- (lima juta Rupiah) dan/atau kelipatannya.
xix
Page 22
Satuan Pemindahbukuan : Rp1,- (satu Rupiah) atau kelipatannya
Jaminan : Sukuk Wakalah tidak dijamin dengan jaminan khusus, sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 131 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah. Pemegang Sukuk Wakalah
tidak mempunyai hak untuk didahulukan dan hak Sukuk Wakalah adalah paripassu
dengann hak-hak kreditur Perseroan yang ada maupun yang akan ada dikemudian
hari, kecuali hak-hak kreditor Perseroan yang dijamin secara khusus dengan kekayaan
Perseroan sebagaimana diatur dalam pasal 1132 KHUPerdata sebagaimana
ditentukan dalam pasal 11 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah.
Penyisihan Dana (Sinking : Perseroan tidak menyelenggarakan penyisihan dana pelunasan Sukuk Wakalah ini
Fund) dengan pertimbangan untuk mengoptimalkan penggunaan dana hasil Emisi Sukuk
Wakalah sesuai dengan tujuan rencana penggunaan dana hasil Emisi Sukuk Wakalah,
sebagaimana diungkapkan pada Bab II dalam Prospektus ini.
Pembelian Kembali (Buy : 1 (satu) tahun setelah Tanggal Penjatahan, Perseroan dapat melakukan pembelian
Back) kembali (buy back) untuk sebagian atau seluruh Sukuk Wakalah sebelum Tanggal
Pelunasan Pokok Sukuk Wakalah. Perseroan mempunyai hak untuk memberlakukan
pembelian kembali (buy back) tersebut untuk dipergunakan sebagai pelunasan Sukuk
Wakalah atau untuk disimpan dengan memperhatikan ketentuan dalam Perjanjian
Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Hasil Pemeringkatan : irA-sy (Single A Minus Syariah)
Wali Amanat : PT Bank KB Bukopin Tbk.
Keterangan lebih lanjut mengenai Sukuk Wakalah yang ditawarkan dapat dilihat pada Bab I tentang “Penawaran Umum”
7. Penggunaan Dana Yang Diperoleh Dari Hasil Penawaran Umum
Seluruh dana yang diperoleh dari hasil Penawaran Umum Sukuk Wakalah ini, setelah dikurangi dengan biaya–biaya emisi,
akan dipergunakan Perseroan untuk:
1) Sebesar Rp650.000.000.000,- (enam ratus lima puluh miliar Rupiah) akan digunakan untuk pelunasan Pokok Utang PT
Bank ICBC, adapula dana yang diperoleh dari Sukuk Wakalah hanya digunakan untuk melunasi Pokok Utang,
sementara pelunasan atas bunga akan dibiayai melalui kas dari aktivitas usaha Perseroan.
2) Sisanya akan digunakan untuk modal kerja terkait kegiatan usaha Perseroan, termasuk namun tidak terbatas pada
beban operasional seperti jasa tenaga ahli medis, pembelian obat-obatan dan perlengkapan medis, gaji dan tunjangan
karyawan, biaya utilitas.
Dalam hal dana yang diperoleh dari hasil Penawaran Umum tidak mencukupi, maka Perseroan akan menggunakan sumber
dana lain berupa kas internal yang dimilikinya atau melakukan pendanaan eksternal lainnya seperti pendanaan dari pihak
ketiga, guna melaksanakan rencana penggunaan dana sebagaimana disebutkan di atas.
Keterangan lebih lanjut mengenai penggunaan dana hasil penawaran umum dapat dilihat pada Bab II tentang “Rencana
Penggunaan Dana Hasil Penawaran Umum”
8. Efek Bersifat Utang Yang Belum Dilunasi
Sampai dengan Prospektus ini diterbitkan, Perseroan tidak memiliki efek bersifat utang yang belum dilunasi
SAMPAI DENGAN DITERBITKANNYA PROSPEKTUS INI, PERSEROAN TELAH MEMENUHI SEMUA RASIO KEUANGAN YANG
DIPERSYARATKAN DALAM PERJANJIAN UTANG PERSEROAN.
xx
Page 23
I. PENAWARAN UMUM
PT METRO HEALTHCARE INDONESIA TBK
Kegiatan Usaha Utama:
Bergerak Dalam Bidang Jasa Layanan Kesehatan
Kantor Pusat:
Jl. Raya Serang, Km. 16,8, Tangerang 15710
Telp. (021) 5964 7937
Email: cs@metrohealthcareindonesia.co.id
Website: www.metrohealthcareindonesia.co.id
PENAWARAN UMUM KEPADA PEMODAL PROFESIONAL
SUKUK WAKALAH I METRO HEALTHCARE INDONESIA TAHUN 2025
DENGAN TARGET DANA YANG AKAN DIHIMPUN SEBANYAK-BANYAKNYA SEBESAR Rp750.000.000.000,-
(TUJUH RATUS LIMA PULUH MILIAR RUPIAH)
(”SUKUK WAKALAH”)
Sukuk Wakalah ini diterbitkan tanpa warkat, kecuali Sertifikat Jumbo Sukuk Wakalah yang akan diterbitkan oleh Perseroan atas
nama PT Kustodian Sentral Efek Indonesia (“KSEI”), sebagai bukti utang kepada Pemegang Sukuk Wakalah. Sukuk Wakalah ini
ditawarkan dengan nilai 100,00% (seratus persen) dari jumlah Dana Sukuk Wakalah, dimana sebesar Rp750.000.000.000,-
(tujuh ratus lima puluh miliar Rupiah) akan dijamin secara Kesanggupan Penuh (full commitment) yang terdiri dari 2 (dua) seri
dengan ketentuan sebagai berikut:
Seri A : Jumlah Dana Modal Investasi Seri A yang ditawarkan adalah sebesar Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar
Rupiah) dengan Imbal Hasil Wakalah sebesar Rp41.250.000.000,- (empat puluh satu miliar dua ratus lima puluh
juta Rupiah) atau ekuivalen sebesar 8,25% (delapan koma dua lima persen) per tahun. Jangka waktu Sukuk
Wakalah Seri A adalah 370 (tiga ratus tujuh puluh) Hari Kalender sejak Tanggal Emisi.
Seri B : Jumlah Dana Modal Investasi Seri B yang ditawarkan adalah sebesar Rp250.000.000.000,- (dua ratus lima puluh
miliar Rupiah) dengan Imbal Hasil Wakalah sebesar Rp 26.875.000.000,- (dua puluh enam miliar delapan ratus
Rupiah) atau ekuivalen sebesar 10,75% (sepuluh koma tujuh lima persen) per tahun. Jangka waktu Sukuk
Wakalah Seri B adalah 3 (tiga) tahun sejak Tanggal Emisi.
Sukuk Wakalah ini ditawarkan dengan nilai 100% (seratus persen) dari jumlah Dana Sukuk Wakalah. Pendapatan Bagi Hasil
dibayarkan setiap triwulan, sesuai dengan tanggal pembayaran Pendapatan Bagi Hasil Sukuk Wakalah. Pembayaran
Pendapatan Bagi Hasil pertama akan dilakukan pada tanggal 9 Oktober 2025 sedangkan pembayaran Pendapatan Bagi Hasil
terakhir dilakukan pada tanggal jatuh tempo yaitu tanggal 19 Juli 2026 untuk Seri A, dan 9 Juli 2028 untuk Seri B.
DALAM RANGKA PENAWARAN UMUM INI PERSEROAN TELAH MEMPEROLEH HASIL PEMERINGKATAN DARI
PT KREDIT RATING INDONESIA:
irA-sy (Single A Minus Syariah)
PENCATATAN ATAS SUKUK WAKALAH YANG DITAWARKAN INI AKAN DILAKUKAN PADA BURSA EFEK INDONESIA
PENAWARAN ATAS SUKUK WAKALAH INI DIJAMIN SECARA KESANGGUPAN PENUH (FULL COMMITMENT).
1
Page 24
PERSEROAN DAPAT MELAKUKAN PEMBELIAN KEMBALI (BUY BACK) UNTUK SEBAGIAN ATAU SELURUH SUKUK WAKALAH INI
1 (SATU) TAHUN SETELAH TANGGAL PENJATAHAN. PERSEROAN DAPAT MELAKUKAN PEMBELIAN KEMBALI (BUY BACK)
DENGAN TUJUAN UNTUK PELUNASAN SUKUK WAKALAH ATAU DISIMPAN UNTUK KEMUDIAN DIJUAL KEMBALI DENGAN
HARGA PASAR DENGAN MEMPERHATIKAN KETENTUAN DALAM PERJANJIAN PERWALIAMANATAN SUKUK WAKALAH DAN
PERATURAN PERUNDANG–UNDANGAN YANG BERLAKU. KETERANGAN LEBIH LANJUT MENGENAI PEMBELIAN KEMBALI
SUKUK WAKALAH DAPAT DILIHAT PADA BAB I DALAM PROSPEKTUS AWAL INI.
RISIKO UTAMA YANG MEMPUNYAI PENGARUH SIGNIFIKAN TERHADAP KELANGSUNGAN USAHA PERSEROAN ADALAH
RISIKO SEBAGAI PERUSAHAAN INDUK ATAS PENURUNAN KINERJA ATAU KERUGIAN ENTITAS ANAK AKIBAT TERKENA
DAMPAK RISIKO USAHA. RISIKO USAHA PERSEROAN SELENGKAPNYA DICANTUMKAN PADA BAB IV DALAM PROSPEKTUS
INI.
RISIKO YANG MUNGKIN DIHADAPI OLEH INVESTOR PEMBELI SUKUK WAKALAH INI ADALAH TIDAK LIKUIDNYA SUKUK
WAKALAH YANG DITAWARKAN DALAM PENAWARAN UMUM INI YANG ANTARA LAIN DISEBABKAN TUJUAN PEMBELIAN
SUKUK WAKALAH SEBAGAI INVESTASI JANGKA PANJANG.
2
Page 25
1. Nama Sukuk Wakalah
Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025
2. Jenis Sukuk Wakalah
Sukuk Wakalah ini diterbitkan tanpa warkat, kecuali Sertifikat Jumbo Sukuk Wakalah yang diterbitkan Perseroan dan
didaftarkan atas nama KSEI sebagai bukti kewajiban untuk kepentingan Pemegang Sukuk Wakalah. Sukuk Wakalah ini
didaftarkan atas nama KSEI untuk kepentingan Pemegang Rekening di KSEI yang selanjutnya untuk kepentingan Pemegang
Sukuk Wakalah dan didaftarkan pada tanggal diserahkannya Sertifikat Jumbo Sukuk Wakalah oleh Perseroan kepada KSEI.
Bukti kepemilikan Sukuk Wakalah bagi Pemegang Sukuk Wakalah adalah Konfirmasi Tertulis.
Berdasarkan Pernyataan Kesesuaian Syariah yang dikeluarkan tanggal 7 Mei 2025 oleh Tim Ahli Syariah Penerbitan Sukuk
Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025, Tim Ahli Syariah telah menetapkan bahwa perjanjian-perjanjian dan akad-
akad yang dibuat dalam rangka penerbitan Sukuk Wakalah tidak bertentangan dengan fatwa-fatwa Dewan Syariah Nasional –
Majelis Ulama Indonesia
3. Skema Sukuk Wakalah
Skema Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025 adalah sebagai berikut:
Penjelasan:
1. Investor menyerahkan sejumlah dana kepada Perseroan, dan Perseroan menerbitkan Sukuk Wakalah dengan nilai
tertentu.
2. Investor yang diwakili wali amanat sukuk memberikan kuasa untuk melakukan investasi (Akad Wakalah Bil Istitsmar)
kepada Perseroan, dan selanjutnya Perseroan sebagai wakil investor mengelola dana hasil penerbitan sukuk untuk
melakukan kegiatan investasi yang menghasilkan keuntungan.
3. Perseroan melakukan kegiatan usaha investasi/bisnis (tijarah) dalam bentuk menyewa aset dari Perusahaan Anak
sebagai pemilik aset (akad ijarah) berupa bangunan dan sarana rumah sakit, Perseroan sebagai penyewa (musta’jir)
dan Perusahaan Anak sebagai pemberi sewa (mu’jir). Selanjutnya, hak manfaat bangunan dan rumah sakit tersebut
disewakan oleh Perseroan kepada Perusahaan Anak (akad Ijarah), Perseroan sebagai pemberi sewa (mu’jir) dan
Perusahaan Anak sebagai penyewa (musta’jir).
4. Dari kegiatan usaha yang dijalankan pada Perusahaan Anak tersebut, Perseroan sebagai wakil investor memperoleh
pendapatan berupa imbalan (ujrah) dari penyewaan bangunan dan sarana rumah sakit, yang kemudian pendapatan
imbalan (ujrah) tersebut diterima sebagai pendapatan Perseroan; dan
5. Berdasarkan hasil pendapatan tersebut, Perseroan mendistribusikan/menyerahkan kepada pemegang sukuk berupa
imbalan/imbal hasil keuntungan sukuk secara periodik sesuai dengan waktu yang diperjanjikan (3 bulan sekali), dan
pada saat jatuh tempo, Perseroan membayarkan kepada investor sebesar nilai sukuk pada saat penerbitan.
3
Page 26
Sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur POJK No. 18/2015, Perseroan menyatakan bahwa:
• Kegiatan usaha yang mendasari penerbitan Sukuk Wakalah tidak bertentangan dengan prinsip-prinsip syariah dan
Perseroan menjamin bahwa selama periode Sukuk Wakalah kegiatan usaha yang mendasari penerbitan Sukuk Wakalah
tidak akan bertentangan dengan prinsip-prinsip syariah;
• Jenis usaha, aset yang menjadi dasar (underlying) Sukuk Wakalah, akad, dan cara pengelolaan Perseroan dimaksud tidak
bertentangan dengan prinsip-prinsip syariah di Pasar Modal dan Perseroan menjamin selama periode Sukuk Wakalah
aset yang menjadi dasar Sukuk Wakalah tidak akan bertentangan dengan Prinsip Syariah di Pasar Modal; dan
• Sumber pendapatan yang menjadi dasar penghitungan pembayaran bagi hasil, marjin, atau imbal jasa sesuai dengan
karakteristik Akad Syariah;
4. Obyek Wakalah
Dalam Penawaran Umum Sukuk Wakalah ini, yang menjadi Obyek Sukuk Wakalah adalah kegiatan usaha investasi yang
dilakukan perseroan sebagai wakil berupa kegiatan sewa menyewa aset (bangunan dan peralatan rumah sakit) antara
perseroan dengan 5 (lima) Perusahaan Anak, yaitu PT Kasih Karunia Bapa, PT. Mulia Insani Bersama, PT Harmoni Pandu
Makmur, PT Indah Nusa Indonesia, dan PT Bintang Langit, dengan rincian sebagai berikut:
No Entitas anak Alamat Objek Ijarah
1 PT Kasih Karunia Bapa Jl. Anggrek I B2/06 Barang berupa bangunan RS Metro Hospital
Mekarmukti, Cikarang, Kel. Cikarang yang berlokasi di Jalan Anggrek I B2/06,
Mekarmukti, Kec. Cikarang Kel. Mekarmukti, Kec. Cikarang Utara, Kab. Bekasi,
Utara, Kab. Bekasi, Provinsi Provinsi Jawa Barat berdasarkan Sertifikat Hak
Jawa Barat Guna Bangunan Nomor: SHGB 1946, dan 3621
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Bekasi atas nama PT Kasih Karunia
Bapa.
2 PT Mulia Insani Bersama Jalan Raya Serang KM.16,8, Barang berupa bangunan RS Metro Hospital Cikupa
Kel. Sukamulya, Kec. Cikupa, yang berlokasi di Jalan Raya Serang KM.16,8, Kel.
Kabupaten Tangerang, Sukamulya, Kec. Cikupa, Kabupaten Tangerang,
Banten Banten, berdasarkan Sertifikat Hak Guna
Bangunan Nomor: SHGB 2282, 2283, dan 2951
yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Tangerang atas nama PT Mulia Insani
Bersama.
Didukung dengan Surat Pernyataan Direksi MIB
tanggal 26 Juni 2025, aset tanah tersebut hanya
sebagai dasar objek sukuk wakalah dan bukan
merupakan pengalihan hak milik, serta tidak
terdapat larangan dari OCBC NISP terkait
digunakannya asset ini sebagai objek Ijarah
3 PT Harmoni Pandu Makmur Jl. Airlangga No. 137, Barang berupa bangunan RS Kartini yang berlokasi
Mojokerto, Jawa Timur. di Jalan Airlangga No. 137, Mojokerto, Jawa Timur
berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor:
SHGB 03, 04, 05, 06, 07, 08, 09, dan 10 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten
Mojokerto atas nama PT Eka Tunggal Jaya (nama
terdahulu dari PT Harmoni Pandu Makmur).
Didukung denagn Surat Pernyatan Direksi HPM
tanggal 26 Juni 2025, dan sesuai dengan Surat
Keterangan nomor 002/s.ket.KA/IV/2025 tanggal
30 April 2025 yang dikeluarkan oleh Notaris
Kartika. S.H., M.Kn. Notaris di Kabupaten
Indramayu, menerangkan bahwa sampai sampai
saat ini HPM masih dalam proses pengurusan
perubahan nama pada sertifikat tanah milik HPM
yaitu SHGB 3, SHGB 4, SHGB 5, SHGB 6, SHGB 7,
SHGB 8, SHGB 9, SHGB 10.
4 PT Indah Nusa Indonesia Jalan Raya Serang KM.16,8, Barang berupa bangunan RSIA Santo Yusuf yang
Kel. Sukamulya, Kec. berlokasi di Jalan Ganggeng Raya No. 9, Tanjung
4
Page 27
Cikupa, Kabupaten Priok, Kota Administratif Jakarta Utara, Provinsi
Tangerang, Banten, DKI Jakarta, berdasarkan Sertifikat Hak Guna
Bangunan Nomor: SHGB 595 dan No.738, yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Jakarta
Utara atas nama PT Indah Nusa Indonesia.
5 PT Bintang Langit Jalan Mohammad Toha KM 2 Barang berupa bangunan RS Metro Hospital M.
No. 1, Kel. Nambo Jaya, Kec. Toha yang berlokasi di Jalan Mohammad Toha KM
Karawaci, Kota Tangerang, 2 No. 1, Kel. Nambo Jaya, Kec. Karawaci, Kota
Provinsi Banten. Tangerang, Provinsi Banten berdasarkan Sertifikat
Hak Guna Bangunan Nomor: SHGB 00229, 02288,
02289, 02290, 02291, 02292, dan 02293 yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten
Tangerang atas nama pemegang hak ialah PT
Bintang Langit.
Adapun nilai sewa objek ijarah sukuk wakalah dari Perseroan kepada 5 (lima) Perusahaan Anak sebesar Rp849.005.414.656
berdasarkan rincian perhitungan yang dibuat oleh Perseroan sebagaimana tertuang dalam Akad Ijarah dengan mengacu
pada Laporan Auditor Independen Kantor Akuntan Publik Tanubrata Sutanto Fahmi Bambang & Rekan
No.00023/3.0424/AU.1/10/1243-3/1/III/2025 tanggal 27 Maret 2025.
Pendapatan yang diperoleh dari kegiatan usaha dengan akad ijarah ini menjadi dasar pemberian imbal hasil kepada
pemegang sukuk yang akan dilakukan oleh Perseroan sebagai wakil dari muwakkil sesuai dengan imbal hasil yang tertuang
dalam perjanjian perwaliamanatan dan Akad Wakalah (“Obyek Wakalah”).
Berdasarkan surat pernyataan tertanggal 9 Mei 2025, Perseroan menyatakan bahwa objek wakalah yang menjadi dasar
sukuk wakalah tidak bertentangan dengan prinsip-prinsip syariah di pasar modal serta menjamin bahwa selama periode
sukuk wakalah, objek yang mendasari penerbitan sukuk tidak akan bertentangan dengan prinsip-prinsip syariah di pasar
modal sebagaimana dimaksud dalam Peraturan OJK No. 18/POJK.04/2015 dan Peraturan OJK No. 15/POJK.04/2015.
5. Akad yang Digunakan
Berikut adalah ringkasan Akad yang digunakan:
1) Akad Wakalah Bil Istitsmar; yaitu akad antara Wali Amanat dan Perseroan, yang dibuat pada tanggal 2 mei 2025,
dimana Wali Amanat yang mewakili Pemegang Sukuk Wakalah bertindak selaku Muwakkil (Pemberi Kuasa)
memberikan kuasa kepada Perseroan selaku Wakil (Penerima Kuasa) untuk menginvestasikan dan mengembangkan
modal Muwakkil yang menghasilkan keuntungan dalam bentuk investasi pada anak-anak perusahaan dengan
menggunakan akad tijarah (bisnis) baik berupa akad WAKALAH, ijarah/, dan/atau akad lainnya sesuai dengan prinsip
syariah.
2) Akad Ijarah, yaitu akad antara 5 (lima) Perusahaan Anak dari Perseroan yaitu PT Kasih Karunia Bapa, PT. Mulia Insani
Bersama, PT Harmoni Pandu Makmur, PT Indah Nusa Indonesia, dan PT Bintang Langit; dan PT CARE; di mana 5 (lima)
Perusahaan Anak tersebut merupakan pemilik Gedung Rumah Sakit, menyewakan Gedung tersebut kepada Perseroan
yang bertindak sebagai penerima kuasa (wakil) berdasarkan Akad Wakalah dari KB Bank sebagai Wali Amanat.
3) Akad Ijarah, yaitu Akad antara Perseroan dan 5 (lima) Perusahaan Anak, Perseroan bertindak selaku mu’jir (pemberi
sewa) menyewakan atau mengalihkan hak manfaat serta memberikan hak untuk menggunakan Objek Ijarah kepada
5 Perusahaan Anak selaku musta’jir (penyewa). Objek yang dialihkan adalah berupa hak manfaat atas Bangunan dan
Peralatan Rumah Sakit 5 Perusahaan tersebut total harga sewa sebesar Rp849.005.414.656.
6. Perubahan Status dan Syarat Ketentuan Dalam Hal Perseroan Akan Mengubah Jenis Akad Syariah
Perubahan Status Sukuk Wakalah:
1. Sukuk Wakalah tidak lagi menjadi Efek Syariah jika terjadi kondisi sebagai berikut:
a) tidak lagi memiliki aset yang menjadi dasar Sukuk; dan/atau;
b) terjadi perubahan jenis akad syariah, isi akad syariah, dan/atau aset yang menjadi dasar Sukuk, yang
menyebabkanbertentangan dengan Prinsip-Syariah di Pasar Modal.
2. Pihak yang menentukan/menilai bahwa Sukuk Wakalah tidak lagimenjadi Efek Syariah adalah anggota tim ahli syariah,
dengan-demikian pada tanggal dibuatnya -pernyataan kesesuaian syariah dari tim ahli syariah yang menyatakan-
bahwa terjadi perubahan statusSukuk Wakalah tidak lagi menjadi-Efek Syariah maka pada tanggalpernyataan
tersebut dikeluarkan -terjadilah perubahan status Sukuk Wakalah (selanjutnya disebutTanggal Pernyataan
Kesesuaian Syariah). Dalam hal terjadi kejadian demikian, maka anggota -tim ahli syariah berkewajiban
menyampaikan Surat Pernyataan Kesesuaian Syariah atas perubahan status tersebut kepada Wali Amanat Sukuk
selambat-lambatnya 1 (satu) Hari Kerja setelah Tanggal -Pernyataan Kesesuaian Syariah.
5
Page 28
3. Dalam hal terjadi kondisi perubahan status tersebut di atas, pada Tanggal Pernyataan Kesesuaian Syariah, maka Sukuk
Wakalah berubah menjadi utang piutang.Dalam hal terjadi perubahan kondisi ini maka Emiten seketika-pada tanggal
tersebut wajib untuk menyelesaikan dan membayar seluruh jumlah Dana Modal Investasi atas-Sukuk Wakalah senilai
Dana Modal-Investasi kepada Pemegang Sukuk -Wakalah tanpa melalui RUPSU, dan-pada setiap hari
keterlambatanpembayaran Emiten berkewajibanmembayar Kompensasi KerugianAkibat Keterlambatan sampai
dengan dipenuhinya kewajiban tersebut.
4. Kewajiban Wali Amanat tetap mewakili kepentingan Pemegang Sukuk Wakalah sampai dengan seluruh haknya
Pemegang Sukuk Wakalah dipenuhi Emiten, termasuk jika Sukuk Wakalah berubah menjadi utang piutang
sebagaimana dimaksud dalam ayat ini.
Syarat dan ketentuan dalam hal Emiten akan mengubah jenis akad syariah, isi akad syariah, dan/atau aset yangmenjadi
dasar Sukuk Wakalah adalah:
1. Perubahan tersebut hanya dapat dilakukan setelah terlebih dahulu-disetujui oleh RUPSU;
2. Mekanisme pemenuhan hak Pemegang Sukuk Wakalah yang tidak setujuterhadap perubahan dimaksud adalah
pelunasan Sukuk Wakalah.
3. Perubahan hanya dapat dilakukan jika ada pernyataan kesesuaian syariah dari tim ahli syariahsebelum
dilaksanakannya RUPSU.
7. Harga Penawaran
Sukuk ini ditawarkan dengan nilai 100% (seratus persen) dari jumlah Dana Sukuk Wakalah.
8. Jumlah Dana Sukuk Wakalah, Pendapatan Bagi Hasil Sukuk Wakalah Dan Pembayaran Kembali Dana Sukuk Wakalah
Seluruh nilai Dana Sukuk Wakalah yang akan dikeluarkan sebesar Rp750.000.000.000,- (tujuh ratus lima puluh miliar Rupiah)
ini terdiri dari:
Seri A : Jumlah Dana Modal Investasi Seri A yang ditawarkan adalah sebesar Rp500.000.000.000,- (lima ratus miliar
Rupiah) dengan Imbal Hasil Wakalah sebesar Rp41.250.000.000,- (empat puluh satu miliar dua ratus lima
puluh juta Rupiah) atau ekuivalen sebesar 8,25% (delapan koma dua lima persen) per tahun. Jangka waktu
Sukuk Wakalah Seri A adalah 370 (tiga ratus tujuh puluh) Hari Kalender sejak Tanggal Emisi.
Seri B : Jumlah Dana Modal Investasi Seri B yang ditawarkan adalah sebesar Rp250.000.000.000,- (dua ratus lima
puluh miliar Rupiah) dengan Imbal Hasil Wakalah sebesar Rp26.875.000.000,- (dua puluh enam miliar
delapan ratus tujuh puluh lima juta Rupiah) atau ekuivalen sebesar 10,75% (sepuluh koma tujuh lima persen)
per tahun. Jangka waktu Sukuk Wakalah Seri B adalah 3 (tiga) tahun sejak Tanggal Emisi.
Sukuk Wakalah ini ditawarkan dengan nilai 100% (seratus persen) dari Jumlah Dana Sukuk Wakalah. Imbal Hasil Wakalah
dibayarkan setiap triwulan, sesuai dengan tanggal pembayaran Imbal Hasil Wakalah Sukuk Wakalah. Pembayaran Imbal
Hasil Wakalah pertama akan dilakukan pada tanggal 9 Oktober 2025, sedangkan pembayaran Imbal Hasil Wakalah terakhir
dilakukan pada tanggal jatuh tempo yaitu 19 Juli 2026 untuk Seri A, dan 9 Juli 2028 untuk Seri B. Pembayaran Sukuk Wakalah
dilakukan secara penuh (bullet payment) pada saat jatuh tempo.
Dalam hal Tanggal Pembayaran Imbal Hasil Wakalah jatuh pada hari yang bukan Hari Kerja, maka Imbal Hasil Wakalah
dibayar pada Hari Kerja sesudahnya tanpa dikenakan denda. Imbal Hasil Wakalah tersebut dihitung berdasarkan jumlah hari
yang terlewat berdasarkan jumlah Hari Kalender yang lewat dengan perhitungan 1 (satu) tahun adalah 360 (tiga ratus enam
puluh) Hari Kalender dan 1 (satu) bulan adalah 30 (tiga puluh) Hari Kalender.
Sukuk Wakalah harus dibayar kembali dengan harga yang sama dengan jumlah Dana Modal Investasi yang tertulis pada
Konfirmasi Tertulis yang dimiliki oleh Pemegang Sukuk Wakalah, dengan memperhatikan Sertifikat Jumbo Sukuk Wakalah
dan ketentuan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah.
Jadwal pembayaran Imbal Hasil Wakalah adalah sebagaimana tercantum dalam tabel di bawah ini:
Imbal Hasil Seri B
Seri A
Wakalah Ke-
1 9 Oktober 2025 9 Oktober 2025
2 9 Januari 2026 9 Januari 2026
3 9 April 2026 9 April 2026
4 19 Juli 2026 9 Juli 2026
5 - 9 Oktober 2026
6 - 9 Januari 2027
6
Page 29
Imbal Hasil Seri B
Seri A
Wakalah Ke-
7 - 9 April 2027
8 - 9 Juli 2027
9 - 9 Oktober 2027
10 - 9 Januari 2028
11 - 9 April 2028
12 - 9 Juli 2028
Pelunasan Dana Modal Investasi dan pembayaran Imbal Hasil Wakalah akan dibayarkan oleh Perseroan melalui KSEI selaku
Agen Pembayaran atas nama Perseroan sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan yang diatur dalam Perjanjian
Agen Pembayaran kepada Pemegang Sukuk Wakalah melalui Pemegang Rekening sesuai dengan jadwal waktu pembayaran
Imbal Hasil Hasil Sukuk Wakalah dan Dana Modal Investasi sebagaimana yang telah ditentukan. Bilamana tanggal
pembayaran jatuh pada hari yang bukan Hari Bursa, maka pembayaran akan dilakukan pada Hari Bursa berikutnya.
9. Satuan Pemindahbukuan
Satuan pemindahbukuan Sukuk Wakalah adalah sebesar Rp1,- (satu Rupiah) dan/atau kelipatannya.
10. Satuan Perdagangan Sukuk Wakalah
Pemesanan pembelian Sukuk Wakalah adalah sebesar Rp5.000.000,- (lima juta Rupiah) dan/atau kelipatannya.
11. Jaminan Sukuk Wakalah
Sukuk Wakalah ini tidak dijamin dengan suatu agunan khusus berupa barang bergerak maupun barang tidak bergerak, atau
pendapatan milik Emiten dalam bentuk apapun, serta tidak dijamin oleh pihak lain manapun. Seluruh harta kekayaan
Emiten, baik berupa benda bergerak maupun barang tidak bergerak, baik yang telah ada maupun yang akan ada dikemudian
hari, kecuali harta kekayaan Emiten yang dijaminkan secara khusus kepada krediturnya, menjadi jaminan atas semua
kewajiban Emiten kepada semua krediturnya yang tidak dijamin secara khusus atau tanpa hak istimewa termasuk hak
Pemegang Sukuk Wakalah ini adalah paripassu tanpa preferen berdasarkan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah
sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 1131 dan Pasal 1132 Kitab Undang-undang Hukum Perdata Indonesia.
12. Perpajakan
Keterangan mengenai perpajakan terkait dengan Sukuk Wakalah ini diuraikan dalam Bab IX Prospektus ini.
13. Pembelian Kembali (Buy Back)
Dalam hal Perseroan melakukan pembelian kembali Sukuk Wakalah maka berlaku ketentuan sebagai berikut:
1. Pembelian kembali Sukuk Wakalah ditujukan sebagai pelunasan sebagian atau seluruhnya atau disimpan untuk
kemudian dijual kembali dengan harga pasar.
2. Pelaksanaan pembelian kembali Sukuk Wakalah dilakukan melalui Bursa Efek atau diluar Bursa Efek.
3. Pembelian kembali Sukuk Wakalah baru dapat dilakukan 1 (satu) tahun setelah Tanggal Penjatahan.
4. Pembelian kembali Sukuk Wakalah tidak dapat dilakukan apabila hal tersebut mengakibatkan Perseroan tidak dapat
memenuhi ketentuan-ketentuan di dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah.
5. Pembelian kembali Sukuk Wakalah tidak dilakukan apabila Emiten melakukan kelalaian (wanprestasi) sebagaimana
dimaksud dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah, kecuali telah memperoleh persetujuan RUPSU.
6. Pembelian Kembali Sukuk Wakalah hanya dapat dilakukan oleh Emiten kepada pihak yang tidak terafiliasi, kecuali pada
afiliasi yang timbul karena kepemilikan atau penyertaan modal oleh pemerintah.
7. Rencana pembelian kembali Sukuk Wakalah wajib dilaporkan kepada OJK oleh Emiten paling lambat 2 (dua) Hari Kerja
sebelum pengumuman rencana pembelian kembali Sukuk Wakalah tersebut di surat kabar.
8. Pembelian kembali Sukuk Wakalah, baru dapat dilakukan setelah pengumuman rencana pembelian kembali Sukuk
Wakalah. Pengumuman tersebut wajib dilakukan paling sedikit melalui 1 (satu) surat kabar harian berbahasa indonesia
yang berperedaran nasional paling lambat 2 (dua) Hari Kalender sebelum tanggal penawaran untuk pembelian kembali
dimulai.
9. Rencana pembelian kembali Sukuk Wakalah sebagaimana dimaksud dalam poin 7 pada bagian ini dan pengumuman
sebagaimana dimaksud dalam poin 8 pada bagian ini, paling sedikit memuat informasi tentang:
(1) Periode penawaran pembelian kembali;
(2) Jumlah dana maksimal yang digunakan untuk pembelian kembali;
(3) Kisaran jumlah Sukuk Wakalah yang akan dibeli kembali;
7
Page 30
(4) Harga atau kisaran harga yang ditawarkan untuk pembelian kembali Sukuk Wakalah;
(5) Tata cara penyelesaian transaksi;
(6) Persyaratan bagi Pemegang Sukuk Wakalah yang mengajukan penawaran jual;
(7) Tata cara penyampaian penawaran jual oleh Pemegang Sukuk Wakalah;
(8) Tata cara pembelian kembali Sukuk Wakalah; dan
(9) Hubungan Afiliasi antara Perseroan dan Pemegang Sukuk Wakalah;
10. Perseroan wajib melakukan penjatahan secara proporsional sebanding dengan partisipasi setiap Pemegang Sukuk
Wakalah yang melakukan penjualan Sukuk Wakalah apabila jumlah Sukuk Wakalah yang ditawarkan untuk dijual oleh
Pemegang Sukuk Wakalah, melebihi jumlah Sukuk Wakalah yang dapat dibeli kembali;
11. Perseroan wajib menjaga kerahasian atas semua informasi mengenai penawaran jual yang telah disampaikan oleh
Pemegang Sukuk Wakalah;
12. Perseroan dapat melaksanakan pembelian kembali Sukuk Wakalah tanpa melakukan pengumuman sebagaimana
dimaksud dalam poin 9 pada bagian ini, dengan ketentuan sebagai berikut:
(1) Jumlah pembelian kembali Sukuk Wakalah tidak lebih dari 5% (lima persen) dari jumlah Sukuk Wakalah untuk
masing-masing jenis Sukuk Wakalah yang beredar dalam periode 1 (satu) tahun setelah Tanggal Penjatahan;
(2) Sukuk Wakalah yang dibeli kembali tersebut bukan Sukuk Wakalah yang dimiliki oleh Afiliasi Perseroan; dan
(3) Sukuk Wakalah yang dibeli kembali tersebut hanya untuk disimpan yang kemudian hari dapat dijual kembali.
dan wajib dilaporkan kepada OJK paling lambat akhir Hari Kerja ke-2 (dua) setelah terjadinya pembelian kembali Sukuk
Wakalah.
13. Perseroan wajib melaporkan kepada OJK dan Wali Amanat Sukuk, serta mengumumkan kepada publik dalam waktu
paling lambat 2 (dua) Hari Kerja setelah dilakukannya pembelian kembali Sukuk Wakalah, informasi yang meliputi
antara lain:
(1) Jumlah Sukuk Wakalah yang telah dibeli;
(2) Rincian jumlah Sukuk Wakalah yang telah dibeli kembali untuk pelunasan atau disimpan untuk dijual kembali;
(3) Harga pembelian kembali yang telah terjadi; dan
(4) Jumlah dana yang digunakan untuk pembelian kembali Sukuk Wakalah.
14. Pembelian Kembali Sukuk Wakalah dilakukan dengan mendahulukan Sukuk Wakalah yang tidak dijamin jika terdapat
lebih dari satu Sukuk Wakalah yang diterbitkan oleh Perseroan.
15. Pembelian kembali wajib mempertimbangkan aspek kepentingan ekonomis Perseroan atas pembelian kembali Sukuk
Wakalah tersebut jika terdapat lebih dari satu Sukuk Wakalah yang tidak dijamin.
16. Pembelian kembali wajib mempertimbangkan aspek kepentingan ekonomis Perseroan atas pembelian kembali
tersebut jika terdapat jaminan atas seluruh Sukuk Wakalah.
17. Pembelian kembali oleh Perseroan mengakibatkan:
(1) Hapusnya segala hak yang melekat pada Sukuk Wakalah yang dibeli kembali, hak menghadiri RUPSU, hak suara,
dan hak memperoleh Imbal Hasil serta manfaat lain dari Sukuk Wakalah yang dibeli kembali jika dimaksudkan
untuk pelunasan; atau
(2) Pemberhentian sementara segala hak yang melekat pada Sukuk Wakalah yang dibeli kembali, hak menghadiri
RUPSU, hak suara, dan hak memperoleh Imbal Hasil serta manfaat lain dari Sukuk Wakalah yang dibeli kembali
jika dimaksudkan untuk disimpan.
18. Pengumuman rencana pembelian kembali Sukuk Wakalah sebagaimana dimaksud pada poin 7 dan 8 diatas wajib
dilakukan paling lambat 2 (dua) hari sebelum tanggal penawaran untuk pembelian kembali dimulai, dengan ketentuan
sebagai berikut:
a. situs web Perseroan dalam Bahasa Indonesia dan bahasa asing, dengan ketentuan bahasa asing yang digunakan
paling sedikit bahasa Inggris; dan
b. situs web bursa efek atau 1 (satu) surat kabar harian berbahasa Indonesia yang berperedaran Nasional.
14. Hak Senioritas Dari Utang
Pemegang Sukuk Wakalah tidak mempunyai hak untuk didahulukan dan hak Pemegang Sukuk Wakalah adalah pari passu
tanpa hak preferen dengan hak-hak kreditur Perseroan lainnya, baik yang ada sekarang maupun yang akan ada dikemudian
hari, kecuali hak-hak kreditur Perseroan yang dijamin secara khusus dengan kekayaan Perseroan baik yang telah ada maupun
yang akan ada, sebagaimana ditentukan dalam pasal 12 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah.
15. Pembatasan-Pembatasan Dan Kewajiban Perseroan
1. Selama berlakunya jangka waktu Sukuk Wakalah dan sebelum dilunasinya semua Dana Modal Investasi, Imbal Hasil
Wakalah dan ongkos-ongkos lain yang harus ditanggung oleh Perseroan berkenaan dengan Sukuk Wakalah, Perseroan
berjanji dan mengikat diri bahwa tanpa persetujuan tertulis dari Wali Amanat Sukuk, Perseroan tidak akan melakukan
hal-hal atau tindakan-tindakan sebagai berikut:Perseroan, tanpa persetujuan tertulis dari Wali Amanat, persetujuan
8
Page 31
mana tidak akan ditolak tanpa alasan yang wajar sebagaimana dimaksud dalam ayat 10.2 Perjanjian
Perwaliamanatan, tidak akan melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. melakukan dan/atau mengizinkan Anak Perusahaan (jika ada) melakukan penjualan, pengalihan atau dengan
cara apapun melepaskan dalam satu atau beberapa transaksi yang berhubungan, seluruh atau sebagian
besar Aset, kecuali :
(i) dalam rangka kegiatan usaha sehari-hari Perseroan dan/atau Perusahaan Anak (jika ada);
(ii) penjualan, pengalihan atau pelepasan atas Aset yang sudah tua atu tidak produktif baik secara sendiri-
sendiri mapun bersama dengan satu atau lebih penjualan, pengalihan atau pelepasan; dan
(iii) dalam rangka pelaksanaan hak dan kewajiban yang tertuang dalam suatu perjanjian dan/atau perikatan
yang telah ada atau dibuat sebelum tanggal Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah ini.
Adapun yang dimaksud dengan sebagian besar Aset adalah lebih dari 50% (lima puluh persen) dari total Aset
per laporan keuangan terkonsolidasi Perseroan yang terakhir:
“Aset” berarti seluruh Aset konsolidasi Perseroan berdasarkan harga perolehan Aset sesuai dengan laporan
konsolidasi Perseroan.
b. Mengadakan segala bentuk merger atau akuisisi atau peleburan (atau mengizinkan Perusahaan Anak (jika
ada) untuk mengadakan segala bentuk merger atau akuisisi atau peleburan), kecuali:
(i) Merger dan/atau akuisisi yang dilakukan dalam kaitannya dengan dan/atau untuk menunjang kegiatan
usaha Perseroan atau Perusahaan Anak, atau
(ii) Merger dan/atau akuisisi tersebut didanai oleh tambahan setoran modal yang dilakukan oleh pemegang
saham Perseroan, dan tidak menimbulkan akibat negatif terhadap kemampuan Perseroan dalam
membayar semua kewajiban kepada Pemegang Sukuk Wakalah, atau
(iii) Merger dan/atau akuisisi antara Perseroan dan Perusahaan Anak (jika ada) dengan ketentuan bahwa
dalam hal merger tersebut, Perseroan tetap Perusahaan hasil merger (surviving company);
c. mengubah kegiatan usaha utama Emiten, kecuali dalam rangka penyesuaian dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
d. mengurangi modal dasar dan modal disetor Emiten;
e. memberikan pinjaman atau kredit kepada pihak ketiga selain Perusahaan Anak (jika ada) di luar kegiatan
usaha Emiten tersebut dimana jumlah pinjaman tersebut melebihi 20% (dua puluh persen) dari ekuitas
Emiten berdasarkan laporan keuangan konsolidasi terkini yang telah diaudit, dengan memperhatikan
ketentuan nomor 3 huruf b, kecuali pinjaman kepada karyawan Emiten, koperasi dan yayasan karyawan
Emiten, dan/atau Afiliasi/Perusahaan Anak (jika ada) serta PUKK (Pembinaan Usaha Kecil dan Koperasi)
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
f. menjaminkan dan/atau menggadaikan baik sebagian besar maupun seluruh aktiva dan/atau pendapatan
Emiten, dan mengijinkan atau memberikan persetujuan kepada Perusahaan Anak untuk menjaminkan
dan/atau menggadaikan baik sebagian besar maupun seluruh aktiva dan/atau pendapatan Perusahaan Anak
yang bersangkutan, baik yang telah ada maupun yang akan ada di kemudian hari, kecuali:
(i) agunan atau jaminan yang telah ada sebelum tanggal Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah;
(ii) agunan atau jaminan yang timbul sehubungan dengan kegiatan usaha sehari-hari Emiten dan/atau
Perusahaan Anak;
(iii) agunan atau jaminan yang timbul sehubungan dengan penjaminan atas fasilitas pinjaman baru dalam
rangka menunjang kegiatan usaha Emiten dan/atau Perusahaan Anak;
(iv) agunan atau jaminan yang timbul sehubungan dengan fasilitas pinjaman baru yang menggantikan posisi
pinjaman dari kreditur yang telah ada sekarang (refinancing) yang dijamin dengan aktiva yang sama.
g. memberikan jaminan perusahaan (Corporate Guarantee) kepada pihak lain, kecuali (i) kepada Perusahaan
Anak, (ii) dalam rangka kegiatan usaha atau penunjang kegiatan usaha Emiten atau Perusahaan Anak, atau
(iii) kepada perusahaan Afiliasi Emiten.
2. Sebagaimana dimaksud dalam nomor 1, persetujuan tertulis dari Wali Amanat Sukuk diberikan dengan ketentuan:
a. permohonan persetujuan tidak akan ditolak tanpa alasan yang jelas dan wajar;
b. Wali Amanat Sukuk wajib memberikan persetujuan, penolakan atau meminta tambahan data/dokumen
pendukung dalam waktu 15 (lima belas) Hari Kerja setelah permohonan persetujuan tersebut dan dokumen
pendukungnya diterima secara lengkap oleh Wali Amanat Sukuk, dan jika persetujuan, penolakan atau
permintaan tambahan data/dokumen pendukung tersebut tidak diberikan oleh Wali Amanat Sukuk
selambat-lambatnya 15 (lima belas) Hari Kerja terhitung sejak permohonan persetujuan diterima secara
lengkap oleh Wali Amanat Sukuk, maka dengan lewatnya waktu permohonan tersebut dianggap telah
disetujui oleh Wali Amanat Sukuk; dan
c. jika Wali Amanat Sukuk meminta tambahan data/dokumen pendukung, maka persetujuan atau penolakan
wajib diberikan oleh Wali Amanat Sukuk dalam waktu 15 (lima belas) Hari Kerja setelah data/dokumen
pendukung tersebut diterima secara lengkap oleh Wali Amanat Sukuk, dan jika persetujuan atau penolakan
tersebut tidak diberikan selambat-lambatnya 15 (lima belas) Hari Kerja terhitung sejak seluruh dokumen
9
Page 32
diterima secara lengkap oleh Wali Amanat Sukuk, maka dengan lewatnya waktu permohonan tersebut
dianggap telah disetujui oleh Wali Amanat Sukuk.
3. Selama berlakunya jangka waktu Sukuk Wakalah dan sebelum dibayar kembali semua Dana Modal Investasi, Imbal
Hasil Wakalah dan ongkos-ongkos lain yang harus ditanggung oleh Emiten berkenaan dengan Sukuk Wakalah, Emiten
berjanji dan mengikatkan diri untuk menjaga dan/atau melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. memenuhi semua ketentuan dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dan perjanjian terkait
lainnya sehubungan dengan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dimana Perseroan merupakan
pihak dalam perjanjian tersebut;
b. menjaga rasio keuangan dan memelihara keadaan keuangan Perseroan berdasarkan laporan keuangan
tahunan yang telah diaudit oleh kantor akuntan publik yang terdaftar di OJK dan diserahkan kepada Wali
Amanat Sukuk, dengan ketentuan kondisi keuangan sebagai berikut:
- Net Debt to Equity Ratio, yaitu perbandingan total Kewajiban Keuangan Bersih dengan total Modal tidak
lebih dari 4 : 1 (empat) berbanding (satu).
- Current Ratio, yaitu perbandingan antara rasio lancar dengan kewajiban lancar tidak kurang dari 0,5x.
“Kewajiban Keuangan Bersih” adalah total liabilitas per laporan keuangan konsolidasi;
“Modal” adalah total ekuitas per laporan keuangan konsolidasi;
c. menjaga saham agar PT METRO HEALTHCARE INTERNATIONAL sebagai Pemegang Saham Utama Perseroan
selama jangka waktu Sukuk Wakalah;
d. menyetorkan jumlah uang untuk pembayaran kembali Dana Modal Investasi dan/atau pembayaran Imbal
Hasil Wakalah yang akan jatuh tempo yang harus sudah tersedia/efektif (in good funds) dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 1 (satu) Hari Kerja sebelum Tanggal Pembayaran Kembali Dana Modal Investasi
dan/atau Tanggal Pembayaran Imbal Hasil Wakalah di rekening yang ditunjuk oleh KSEI yang khusus dibuka
untuk keperluan tersebut berdasarkan Perjanjian Agen Pembayaran. Sehubungan dengan pembayaran dana
tersebut diatas, Perseroan wajib untuk menyerahkan kepada Wali Amanat Sukuk fotokopi bukti pengiriman
uang tersebut pada hari yang sama melalui faksimili;
e. bila Perseroan lalai menyetorkan jumlah dana tersebut pada waktu sebagaimana diatur dalam huruf f diatas,
maka atas kelalaian tersebut Perseroan dikenakan Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan. Kompensasi
Kerugian Akibat Keterlambatan yang dibayar oleh Perseroan yang merupakan hak Pemegang Sukuk Wakalah
akan dibayarkan kepada Pemegang Sukuk Wakalah secara proposional berdasarkan besarnya Sukuk Wakalah
yang dimilikinya, satu dan lain dengan memperhatikan ketentuan Perjanjian Agen Pembayaran;
f. menjalankan usaha dengan sebaik-baiknya dan secara efisien serta sesuai dengan praktek keuangan dan
perdagangan sebagai-mana mestinya dan peraturan yang berlaku;
g. Mempertahankan hasil pemeringkatan dari PT KREDIT RATING INDONESIA atau peringkat lain yang setara
yang diberikan oleh lembaga atau perusahaan pemeringkat lain dengan peringkat minimal idA-sy (Single A
minus syariah).
h. apabila hasil pemeringkatan Sukuk Wakalah mengalami penurunan sehingga hasil pemeringkatan menjadi
dibawah dibawah A- (Single A minus) dari KRI atau peringkat lain yang setara yang diberikan oleh lembaga
atau perusahaan pemeringkat lain, dengan memperhatikan ketentuan Perjanjian Perwaliamanatan dan
Peraturan OJK Nomor 49/POJK.04/2020, maka Emiten berkewajiban menyetorkan sejumlah dana (sinking
fund) ke dalam suatu rekening penampungan dana, yang ditentukan oleh Wali Amanat Sukuk (“Rekening
Penampungan”), bilamana:
- Penurunan 1 (satu) notch dari syarat minimal pemeringkatan Sukuk, dimana hasil pemeringkatan
menjadi idBBB+sy (triple B plus syariah) maka Emiten wajib memberikan sinking fund dengan
menyetorkan dana ke dalam rekening penampungan senilai 1 (satu) kali pembayaran Imbal Hasil
Wakalah Sukuk Wakalah.
- Penurunan 2 (dua) notch dari syarat minimal pemeringkatan Sukuk, dimana hasil pemeringkatan
menjadi idBBBsy (triple B syariah) maka Emiten wajib memberikan sinking fund dengan menyetorkan
dana ke dalam rekening penampungan senilai 2 (dua) kali pembayaran Imbal Hasil Wakalah Sukuk
Wakalah.
- Apabila hasil pemeringkatan menjadi dibawah idBBBsy (triple B syariah) atau dibawah peringkat
Investment Grade maka Emiten mengalami technical default dan mempunyai kewajiban untuk
melakukan pelunasan Sukuk Wakalah kepada pemegang Sukuk Wakalah atas seluruh nilai Dana Modal
Investasi dan Imbal Hasil Wakalah, dimana pelaksanaan pelunasan tersebut tergantung kesepakatan
antara Pemegang Sukuk Wakalah dan Emiten dalam suatu RUPSU dan apabila dilaksanakan maka
pembayaran pelunasan tersebut dilakukan oleh Agen Pembayaran.
i. memelihara sistem akuntansi dan pengawasan biaya sesuai dengan prinsip standar akuntansi yang berlaku
di Indonesia dan memelihara buku-buku dan catatan-catatan lain yang cukup untuk menggambarkan dengan
tepat keadaan keuangan Emiten dan hasil operasionalnya sesuai dengan prinsip-prinsip akuntansi yang
berlaku umum dan diterapkan secara konsisten dengan memperhatikan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku;
10
Page 33
j. segera memberikan kepada Wali Amanat Sukuk keterangan yang sewaktu-waktu diminta oleh Wali Amanat
Sukuk dengan wajar mengenai operasional, keadaan keuangan, aktiva Emiten dan hal lain-lain;
k. segera memberitahukan kepada Wali Amanat Sukuk secara tertulis dalam waktu 5 (lima) Hari Kerja sejak
terjadinya hal-hal sebagai berikut:
(i) membuat pinjaman baru (dengan bunga) baik yang dilakukan oleh Emiten maupun Perusahaan Anak
kecuali untuk kegiatan operasional atau kegiatan usaha sehari-hari Emiten dan/atau Perusahaan Anak
dengan memperhatikan ketentuan mengenai rasio keuangan sebagaimana dimaksud dalam nomor 3
huruf b Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah ini;
(ii) setiap kejadian atau keadaan yang dapat mempunyai pengaruh penting dan/atau buruk atas jalannya
usaha atau operasi atau keadaan keuangan Emiten serta pemenuhan kewajiban Emiten dalam
Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah ini;
(iii) setiap perubahan anggaran dasar yang memerlukan persetujuan dari Menteri Hukum, dan perubahan
pemegang saham utama Emiten, diikuti dengan penyerahan akta-akta/dokumen-dokumen keputusan
rapat umum pemegang saham Emiten atas perubahan tersebut, setelah akta-akta/dokumen-
dokumen tersebut diterima oleh Emiten; dan
(iv) perkara pidana, perdata, administrasi dan perburuhan yang dihadapi Emiten yang secara material
mempengaruhi kelangsungan usaha Emiten dan/atau Perusahaan Anak.
l. dalam hal terdapat rencana penggantian, perubahan dan/atau penambahan Obyek Wakalah karena alasan
apapun, Emiten wajib melaporkan kepada Wali Amanat Sukuk paling lambat 3 (tiga) Hari Kerja setelah
mendapatkan permohonan pengajuan obyek wakalah pengganti dan meminta Wali Amanat Sukuk untuk
menyelenggarakan dan meminta persetujuan RUPSU.
m. membayar kewajiban pajak Emiten atau bea lainnya yang menjadi beban Emiten dalam menjalankan
usahanya sebagaimana mestinya;
n. menyerahkan kepada Wali Amanat Sukuk:
(i) laporan keuangan tahunan Emiten yang telah diaudit oleh Akuntan Publik Emiten yang terdaftar di
OJK dalam waktu yang bersamaan pada saat dilaporkannya laporan keuangan tahunan Emiten kepada
OJK dan/atau Bursa Efek, dengan memperhatikan ketentuan Pasar Modal yang berlaku;
(ii) laporan rasio keuangan Emiten sebagaimana disebutkan dalam nomor 3 huruf (b) beserta uraian
penjelasannya dalam jangka waktu paling lambat 7 (tujuh) Hari Kalender sejak diterbitkan laporan
keuangan tahunan Emiten yang telah diaudit;
(iii) laporan-laporan keuangan internal triwulanan (unaudited) Emiten selambat-lambatnya 1 (satu) bulan
setelah periode laporan keuangan tersebut berakhir;
(iv) laporan-laporan lain yang harus disampaikan kepada OJK dan/atau Bursa Efek dalam waktu yang
bersamaan dengan disampaikannya laporan-laporan tersebut oleh Emiten kepada OJK dan/atau
Bursa Efek;
(v) akta-akta lainnya yang dibuat sehubungan dengan Emisi Sukuk Wakalah ini;
(vi) data-data dan keterangan-keterangan lain yang sewaktu-waktu diminta secara tertulis oleh Wali
Amanat Sukuk mengenai jalannya usaha, keadaan keuangan, aktiva Emiten dan data-data lain
sepanjang hal tersebut berkaitan dengan pelaksanaan tugas Wali Amanat Sukuk yang telah
ditentukan dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dan berdasarkan perundang-
undangan yang berlaku; dan
(vii) setiap pelanggaran terhadap pembatasan-pembatasan dan kewajiban-kewajiban sebagaimana
tercantum dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah ini, selambat-lambatnya 5 (lima) Hari
Kerja setelah diketahuinya pelanggaran tersebut;
(viii) bersamaan dengan penyampaian laporan keuangan tahunan, surat pernyataan yang ditandatangani
oleh Direksi Emiten tentang kejadian-kejadian pada masalah dan/atau keterangan yang dapat
mempengaruhi kepentingan Pemegang Sukuk termasuk akan tetapi tidak terbatas pada :
1. pernyataan mengenai tidak adanya pelanggaran terhadap pembatasan-pembatasan dan
kewajiban-kewajiban sebagaimana tercantum dalam Perjanjian Perwaliamanatan, atau jika ada
pelanggaran, uraian mengenai bentuk pelanggaran tersebut;
2. pernyataan bahwa Emiten telah mentaati dan melaksanakan seluruh pembatasan-pembatasan
dan kewajiban-kewajiban sebagaimana tercantum dalam Perjanjian Perwaliamanatan atau
sesuai dengan persyaratan Sukuk.
3. pernyataan mengenai tidak adanya kejadian yang telah dan/atau akan menyebabkan Sukuk
menjadi cidera janji sehingga sanksi-sanksi berdasarkan Perjanjian Perwalianatan dan/atau
perjanjian yang berhubungan dengan penerbitan menjadi berlaku dan harus dilaksanakan;
4. pernyataan mengenai tidak adanya kejadian yang secara materiil mempengaruhi Emiten
sehubungan dengan penerbitan Sukuk, atau jika ada, uraian mengenai kejadian-kejadian
tersebut;
11
Page 34
5. pernyataan mengenai tidak adanya perubahan yang berarti dalam bidang usaha Emiten yang
tidak dilaporkan sejak penerbitan Sukuk yang pertama kali, atau jika ada, uraian mengenai
kejadian-kejadian tersebut.
o. memelihara harta kekayaannya agar tetap dalam keadaan baik dengan syarat-syarat dan ketentuan
sebagaimana dilakukan pada umumnya mengenai harta milik dan usaha yang serupa;
p. memelihara asuransi-asuransi atas harta kekayaan Emiten pada perusahaan asuransi yang mempunyai
reputasi baik terhadap segala resiko yang secara material lazim dihadapi oleh perusahaan-perusahaan yang
bergerak dalam bidang usaha yang sejenis dengan Emiten dengan ketentuan asuransi-asuransi tersebut
tersedia dengan syarat-syarat komersial yang wajar bagi Emiten;
q. segera memberikan pemberitahuan tertulis kepada Wali Amanat Sukuk setelah menyadari terjadinya
keadaan atau kejadian sebagaimana tersebut dalam Pasal 11 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah
yang dapat menimbulkan kelalaian atau adanya pemberitahuan mengenai kelalaian yang diberikan oleh
kreditur Emiten;
r. memberi ijin kepada Wali Amanat Sukuk atau pihak yang ditunjuk oleh Wali Amanat Sukuk dengan
pemberitahuan tertulis 3 (tiga) Hari Kerja sebelumnya selama jam kerja Emiten, untuk memasuki gedung-
gedung yang dimiliki atau dikuasai Emiten pada saat jam kerja Emiten dan untuk melakukan pemeriksaan
atas dokumen-dokumen lain sehubungan dengan Perjanjian Perwaliamanatan dengan memenuhi semua
peraturan perundang-undangan yang berlaku;
s. memperoleh, mematuhi segala ketentuan dan melakukan hal-hal yang diperlukan untuk menjaga tetap
berlakunya segala kuasa, ijin, dan persetujuan dari pemerintah serta perijinan-perijinan penting dengan
pihak lain yang berhubungan dengan kegiatan usaha Emiten sebagaimana dari waktu ke waktu disyaratkan
oleh hukum yang berlaku;
t. menerbitkan dan menyerahkan Sertifikat Jumbo Sukuk Wakalah kepada KSEI, untuk kepentingan Pemegang
Sukuk Wakalah sebagai bukti pencatatan dalam Daftar Pemegang Rekening dan menyampaikan fotokopi
Sertifikat Jumbo Sukuk Wakalah dengan tanda terima dari KSEI tersebut kepada Wali Amanat Sukuk;
u. melakukan pemeringkatan atas Sukuk Wakalah sesuai dengan Peraturan OJK Nomor 49/POJK.04/2020, yang
wajib dipatuhi oleh Emiten sehubungan dengan pemeringkatan, yaitu antara lain :
1. Pemeringkatan Tahunan
i. Emiten wajib menyampaikan pemeringkatan tahunan atas Sukuk Wakalah kepada OJK dan Wali
Amanat paling lambat 10 (sepuluh) Hari Kerja setelah berakhirnya masa berlaku peringkat terakhir
sampai dengan Emiten telah menyelesaikan seluruh kewajiban yang terkait dengan Sukuk Wakalah
yang diterbitkan.
ii. Dalam hal peringkat Sukuk Wakalah yang diperoleh berbeda dari peringkat sebelumnya, Emiten
wajib mengumumkan kepada Masyarakat paling lambat 10 (sepuluh) Hari Kerja setelah berakhirnya
masa berlaku peringkat terakhir, yang paling sedikir memuat:
a) peringkat tahunan yang diperoleh; dan
b) penjelasan singkat mengenai penyebab perubahan peringkat.
2. Pemeringkatan Karena Terdapat Fakta Material/Kejadian Penting
i. Dalam hal Pemeringkat menerbitkan peringkat yang berbeda dengan yang sebelumnya, maka
Emiten wajib menyampaikan kepada OJK dan Wali Amanat serta mengumumkan kepada
masyarakat paling lambat 2 (dua) Hari Kerja setelah diterimanya peringkat yang berbeda dengan
sebelumnya, yang paling sedikit memuat:
a) peringkat yang berbeda dengan sebelumnya; dan
b) penjelasan singkat mengenai faktor penyebab terbitnya peringkat yang berbeda dengan
sebelumnya.
ii. masa berlaku peringkat yang berbeda dengan sebelumnya adalah sampai dengan akhir periode
peringkat tahunan.
3. Pemeringkatan Sukuk Wakalah Dalam Penawaran Umum.
i. Emiten yang menerbitkan Sukuk Wakalah melalui Penawaran Umum Berkelanjutan sebagaimana
diatur pada Peraturan OJK Nomor 36/POJK.04/2014 wajib memperoleh peringkat yang mencakup
keseluruhan nilai Penawaran Umum Berkelanjutan yang direncanakan.
ii. Peringkat tahunan dan peringkat yang dikeluarkan oleh Pemeringkat karena adanya fakta material,
kejadian penting, atau faktor lainnya yang berbeda dengan peringkat sebelumnya wajib mencakup
keseluruhan nilai Penawaran Umum Berkelanjutan sepanjang:
a) periode Penawaran Umum Berkelanjutan masih berlaku; dan
b) Emiten tidak dalam keadaan kondisi dilarang untuk melaksanakan penawaran Sukuk Wakalah
tahap berikutnya dalam periode Penawaran Umum Berkelanjutan sebagaimana diatur pada
Peraturan OJK Nomor 36/POJK.04/2014.
4. Pemeringkatan Ulang
i. dalam hal Emiten menerima hasil pemeringkatan ulang dari Pemeringkat terkait dengan peringkat
Sukuk Wakalah selain karena hal-hal sebagaimana dimaksud dalam huruf u angka 1) butir i dan
12
Page 35
angka 2) butir i, maka Emiten wajib menyampaikan hasil pemeringkatan ulang dimaksud kepada
OJK dan Wali Amanat paling lambat 2 (dua) Hari Kerja setelah diterimanya peringkat dimaksud.
ii. dalam hal peringkat yang diterima sebagaimana dimaksud dalam butir i berbeda dari peringkat
sebelumnya, maka Emiten wajib mengumumkan kepada masyarakat paling lambat 2 (dua) Hari
Kerja setelah diterimanya peringkat dimaksud.
5. Pengumuman sebagaimana dimaksud huruf u angka 1), angka 2), dan angka 3) di atas, wajib dilakukan
melalui paling sedikit:
a. Situs Web Emiten;
b. Situs Web Bursa Efek
16. Hak-Hak Pemegang Sukuk Wakalah
2. Menerima pembayaran kembali Dana Sukuk Wakalah dan/atau pembayaran Imbal Hasil dari Perseroan yang
dibayarkan melalui KSEI selaku Agen Pembayaran pada Tanggal pembayaran kembali Dana Sukuk Wakalah dan/atau
Tanggal Pembayaran Imbal Hasil. Dana Sukuk Wakalah harus dibayar kembali dengan harga yang sama dengan jumlah
Dana Sukuk Wakalah yang tertulis pada Konfirmasi Tertulis yang dimiliki oleh Pemegang Sukuk Wakalah pada Tanggal
Pembayaran Kembali Dana Sukuk Wakalah;
3. Yang berhak atas Imbal Hasil adalah Pemegang Sukuk Wakalah yang namanya tercatat dalam Daftar Pemegang
Rekening pada 4 (empat) Hari Kerja sebelum Tanggal Pembayaran Imbal Hasil, kecuali ditentukan lain oleh KSEI sesuai
dengan ketentuan KSEI yang berlaku;
4. Apabila Perseroan ternyata tidak menyediakan dana secukupnya untuk pembayaran Imbal Hasil dan/atau Pembayaran
Kembali Dana Sukuk Wakalah setelah lewat Tanggal Pembayaran Imbal Hasil dan/atau Tanggal Pembayaran Kembali
Dana Sukuk Wakalah, maka Perseroan harus membayar Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan atas kelalaian
membayar jumlah Imbal Hasil dan/atau Dana Sukuk Wakalah tersebut;
5. Pemegang Sukuk Wakalah baik sendiri maupun bersama-sama yang mewakili paling sedikit lebih dari 20% (dua puluh
persen) dari jumlah Dana Sukuk Wakalah yang belum dilunasi, termasuk di dalamnya Dana Sukuk Wakalah yang
dimiliki oleh Perseroan dan/atau Afiliasi Perseroan, mengajukan permintaan tertulis kepada Wali Amanat untuk
diselenggarakan RUPSU dengan melampirkan asli KTUR. Permintaan tertulis dimaksud harus memuat acara yang
diminta, dengan ketentuan sejak diterbitkannya KTUR tersebut Sukuk Wakalah yang dimiliki oleh Pemegang Sukuk
Wakalah yang mengajukan permintaan tertulis kepada Wali Amanat akan dibekukan oleh KSEI sejumlah Sukuk
Wakalah yang tercantum dalam KTUR tersebut. Pencabutan pembekuan oleh KSEI tersebut hanya dapat dilakukan
setelah mendapat persetujuan secara tertulis dari Wali Amanat;
6. Setiap Sukuk Wakalah sebesar Rp1,- (satu Rupiah) berhak mengeluarkan 1 (satu) suara dalam RUPSU, dengan demikian
setiap Pemegang Sukuk Wakalah dalam RUPSU mempunyai hak untuk mengeluarkan suara sejumlah Sukuk Wakalah
yang dimilikinya.
17. Kelalaian Perseroan
1. kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan Emiten dinyatakan lalai apabila terjadi salah satu atau lebih dari keadaan
atau kejadian atau hal-hal tersebut di bawah ini:
a. Emiten tidak membayar Dana Modal Investasi pada Tanggal Pembayaran Kembali Dana Modal Investasi
kepada Pemegang Sukuk Wakalah dan/atau Imbal Hasil Wakalah pada Tanggal Pembayaran Imbal Hasil
Wakalah kepada Pemegang Sukuk Wakalah berdasarkan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah; atau
b. Fakta mengenai jaminan, keadaan, atau status Emiten serta pengelolaannya tidak sesuai dengan informasi
dan keterangan yang diberikan oleh Emiten;atau
c. Emiten dan/atau Perusahaan Anak dinyatakan lalai dan telah melewati jangka waktu perbaikan (apabila ada)
sehubungan dengan suatu perjanjian utang atau kredit oleh salah satu atau lebih krediturnya (cross default)
dalam jumlah utang melebihi 35% (tiga puluh lima persen) dari nilai ekuitas Emiten berdasarkan laporan
keuangan konsolidasian triwulan terakhir, yang berakibat jumlah yang terutang oleh Emiten berdasarkan
perjanjian utang tersebut seluruhnya menjadi dapat segera ditagih oleh pihak yang mempunyai tagihan
dan/atau kreditur yang bersangkutan sebelum waktunya untuk membayar kembali (akselerasi pembayaran
kembali), sehingga mempengaruhi secara material kemampuan Emiten untuk memenuhi kewajiban-
kewajibannya berdasarkan Perjanjian Perwaliamanatan;
d. Adanya penundaan kewajiban pembayaran utang sebagaimana dimaksud dalam ketentuan peraturan
perundang-undangan (moratorium); atau.
e. Emiten tidak melaksanakan atau tidak mentaati salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian
Perwaliamanatan dan Dokumen Emisi lainnya yang secara material berakibat negatif terhadap kemampuan
Emiten untuk memenuhi kewajibannya berdasarkan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dan
Dokumen Emisi (selain Pasal 11.1 angka 1 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah).
2. Dalam hal terjadi salah satu keadaan atau kejadian sebagaimana dimaksud dalam:
13
Page 36
a. Nomor 1 angka 1 dan 4 keadaan atau kejadian tersebut berlangsung terus menerus selama 14 (empat belas)
Hari Kerja, setelah diterimanya teguran tertulis dari Wali Amanat Sukuk, tanpa dihilangkannya keadaan
tersebut atau tanpa adanya upaya perbaikan untuk menghilangkan keadaan tersebut, yang dapat disetujui
dan diterima oleh Wali Amanat;
b. Nomor 1 angka 2, angka 3 dan angka 5 dan keadaan atau kejadian tersebut berlangsung terus menerus
dalam waktu yang ditentukan oleh Wali Amanat yang tercantum dalam teguran tertulis dari Wali Amanat
paling lama 90 (sembilan puluh) Hari Kalender sejak surat teguran dari Wali Amanat Sukuk mengenai
kelalaian tersebut, tanpa adanya upaya perbaikan yang mulai dilakukan oleh Emiten atau tanpa
dihilangkannya keadaan tersebut;
Fakta mengenai jaminan, keadaan, atau status Emiten serta pengelolaannya tidak sesuai dengan informasi
dan keterangan yang diberikan oleh Emiten;atau
maka Wali Amanat Sukuk wajib memberitahukan keadaan atau kejadian tersebut kepada Pemegang Sukuk
Wakalah melalui 1 (satu) surat kabar harian berbahasa Indonesia yang berperedaran nasional, atas biaya Emiten.
Wali Amanat Sukuk akan memanggil RUPSU menurut ketentuan dan tata cara yang ditentukan dalam Perjanjian
Perwaliamanatan Sukuk Wakalah. Dalam RUPSU tersebut, Wali Amanat Sukuk akan meminta Emiten untuk
memberikan penjelasan sehubungan dengan kelalaian tersebut.
Apabila RUPSU tidak dapat menerima penjelasan dan alasan-alasan Emiten serta RUPSU memutuskan agar Wali
Amanat Sukuk melakukan penagihan kepada Emiten, maka Sukuk Wakalah sesuai dengan keputusan RUPSU
menjadi jatuh tempo sehingga dapat dituntut pembayarannya dengan segera dan sekaligus. Wali Amanat Sukuk
dalam waktu yang ditentukan dalam keputusan RUPSU itu harus melakukan penagihan kepada Emiten.
3. Emiten berkewajiban untuk membayar ganti rugi kepada Wali Amanat Sukuk dan/atau membebaskan Wali Amanat
Sukuk dari setiap dan semua gugatan, kerugian, biaya, tanggungan dan ongkos lain apapun yang diderita oleh Wali
Amanat Sukuk termasuk biaya Konsultan Hukum yang disetujui oleh Emiten sehubungan dengan kewajiban-
kewajiban Emiten berdasarkan Dokumen Emisi dan telah ditentukan berdasarkan suatu keputusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum tetap, kecuali yang diakibatkan oleh kelalaian Wali Amanat Sukuk.
18. Rapat Umum Pemegang Sukuk Wakalah
Untuk penyelenggaraan RUPSU, kuorum yang disyaratkan, hak suara dan pengambilan keputusan, berlaku ketentuan-
ketentuan di bawah ini, dengan memperhatikan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
1. RUPSU diadakan untuk tujuan antara lain:
(i) mengambil keputusan sehubungan dengan usulan Perseroan atau Pemegang Sukuk Wakalah mengenai
perubahan jangka waktu Sukuk Wakalah, jumlah Dana Sukuk Wakalah, Imbal Hasil, perubahan tata cara atau
periode pembayaran Imbal Hasil, persyaratan dan ketentuan-ketentuan lain dari Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Wakalah khusus untuk perubahan jangka waktu Sukuk Wakalah, jumlah Dana Sukuk Wakalah, Imbal
Hasil, perubahan tata cara atau periode pembayaran Imbal Hasil dengan memperhatikan Peraturan OJK Nomor
20/POJK.04/2020;
(ii) menyampaikan pemberitahuan kepada Perseroan dan/atau Wali Amanat Sukuk, memberikan pengarahan
kepada Wali Amanat Sukuk, dan/atau menyetujui suatu kelonggaran waktu atas suatu kelalaian berdasarkan
Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah serta akibat-akibatnya, atau untuk mengambil tindakan lain
sehubungan dengan kelalaian;
(iii) memberhentikan Wali Amanat Sukuk dan menunjuk pengganti Wali Amanat Sukuk menurut ketentuan-
ketentuan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah;
(iv) mengambil tindakan yang dikuasakan oleh atau atas nama Pemegang Sukuk Wakalah termasuk dalam
penentuan potensi kelalaian yang dapat menyebabkan terjadinya kelalaian sebagaimana dimaksud dalam Pasal
11 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dan Peraturan OJK Nomor 20/POJK.04/2020;
(v) Wali Amanat Sukuk bermaksud mengambil tindakan lain yang tidak dikuasakan atau tidak termuat dalam
Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah atau berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Negara Republik Indonesia.
2. RUPSU dapat diselenggarakan atas permintaan:
(i) Pemegang Sukuk Wakalah baik sendiri maupun bersama-sama yang mewakili paling sedikit lebih dari 20% (dua
puluh persen) dari jumlah Sukuk Wakalah yang belum dilunasi tidak termasuk Sukuk Wakalah yang dimiliki oleh
Perseroan dan/atau Afiliasinya, mengajukan permintaan tertulis kepada Wali Amanat Sukuk untuk
diselenggarakan RUPSU dengan melampirkan asli KTUR. Permintaan tertulis dimaksud harus memuat acara
yang diminta, dengan ketentuan sejak diterbitkannya KTUR tersebut, Sukuk Wakalah yang dimiliki oleh
Pemegang Sukuk Wakalah yang mengajukan permintaan tertulis kepada Wali Amanat Sukuk akan dibekukan
oleh KSEI sejumlah Sukuk Wakalah yang tercantum dalam KTUR tersebut. Pencabutan pembekuan Sukuk
Wakalah oleh KSEI tersebut hanya dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan secara tertulis dari Wali
Amanat Sukuk;
(ii) Emiten;
(iii) Wali Amanat Sukuk; atau
14
Page 37
(iv) OJK.
3. Permintaan sebagaimana dimaksud dalam Poin 2 huruf a, huruf b dan huruf d wajib disampaikan secara tertulis
kepada Wali Amanat Sukuk dan paling lambat 30 (tiga puluh) Hari Kalender setelah tanggal diterimanya surat
permintaan tersebut Wali Amanat Sukuk wajib melakukan panggilan untuk RUPSU.
4. Dalam hal Wali Amanat Sukuk menolak permohonan Pemegang Sukuk Wakalah atau Perseroan untuk mengadakan
RUPSU, maka Wali Amanat Sukuk wajib memberitahukan secara tertulis alasan penolakan tersebut kepada pemohon
dengan tembusan kepada OJK, paling lambat 14 (empat belas) Hari Kalender setelah diterimanya surat permohonan.
5. Pengumuman, pemanggilan, dan waktu penyelenggaran RUPSU:
a. Pengumuman RUPSU wajib dilakukan melalui 1 (satu) surat kabar harian berbahasa Indonesia yang
berperedaran nasional, dalam jangka waktu paling lambat 14 (empat belas) Hari Kalender sebelum
pemanggilan;
b. Pemanggilan RUPSU dilakukan paling lambat 14 (empat belas) Hari Kalender sebelum RUPSU, melalui paling
sedikit 1 (satu) surat kabar harian berbahasa Indonesia yang berperedaran nasional;
c. Pemanggilan RUPSU kedua atau ketiga dilakukan paling lambat 7 (tujuh) Hari Kalender sebelum RUPSU kedua
atau ketiga dilakukan dan disertai informasi bahwa RUPSU sebelumnya telah diselenggarakan tetapi tidak
mencapai kuorum;
d. Pemanggilan harus dengan tegas memuat rencana RUPSU dan mengungkapkan informasi antara lain:
- Tanggal, tempat, dan waktu penyelenggaraan RUPSU;
- Agenda RUPSU;
- Pihak yang mengajukan usulan RUPSU;
- Pemegang Sukuk Wakalah yang berhak hadir dan memiliki hak suara dalam RUPSU; dan
- Kuorum yang diperlukan untuk penyelenggaraan dan pengambilan keputusan RUPSU;
e. RUPSU kedua dan ketiga diselenggarakan paling cepat 14 (empat belas) Hari Kalender dan paling lambat 21 (dua
puluh satu) Hari Kalender dari RUPSU sebelumnya.
6. Tata cara RUPSU :
a. Pemegang Sukuk Wakalah, baik sendiri maupun diwakili berdasarkan surat kuasa berhak menghadiri RUPSU
dan menggunakan hak suaranya sesuai dengan jumlah Sukuk Wakalah yang dimilikinya.
b. Pemegang Sukuk Wakalah yang berhak hadir dalam RUPSU adalah Pemegang Sukuk Wakalah yang namanya
tercatat dalam Daftar Pemegang Rekening pada 3 (tiga) Hari Kerja sebelum tanggal penyelenggaraan RUPSU
yang diterbitkan oleh KSEI.
c. Pemegang Sukuk Wakalah yang menghadiri RUPSU wajib menyerahkan asli KTUR kepada Wali Amanat.
d. Seluruh Sukuk Wakalah yang disimpan di KSEI dibekukan sehingga Sukuk Wakalah tersebut tidak dapat
dialihkan/dipindahbukukan sejak 3 (tiga) Hari Kerja sebelum tanggal penyelenggaraan RUPSU sampai dengan
tanggal berakhirnya RUPSU yang dibuktikan dengan adanya pemberitahuan dari Wali Amanat Sukuk atau
setelah memperoleh persetujuan dari Wali Amanat. Transaksi Sukuk Wakalah yang penyelesaiannya jatuh pada
tanggal-tanggal tersebut, ditunda penyelesaiannya sampai 1 (satu) Hari Kerja setelah tanggal pelaksanaan
RUPSU.
e. Setiap Sukuk Wakalah sebesar Rp1,00 (satu Rupiah) berhak mengeluarkan 1 (satu) suara dalam RUPSU, dengan
demikian setiap Pemegang Sukuk Wakalah dalam RUPSU mempunyai hak untuk mengeluarkan suara sejumlah
Sukuk Wakalah yang dimilikinya.
f. Suara dikeluarkan dengan tertulis dan ditandatangani dengan menyebutkan Nomor KTUR, kecuali Wali Amanat
Sukuk memutuskan lain.
g. Sukuk Wakalah yang dimiliki oleh Perseroan dan/atau Afiliasinya tidak memiliki hak suara dan tidak
diperhitungkan dalam kuorum kehadiran.
h. Sebelum pelaksanaan RUPSU:
- Perseroan berkewajiban untuk menyerahkan daftar Pemegang Sukuk Wakalah dari Afiliasinya kepada
Wali Amanat Sukuk;
- Perseroan berkewajiban untuk membuat surat pernyataan yang menyatakan jumlah Sukuk Wakalah yang
dimiliki oleh Perseroan dan Afiliasinya;
- Pemegang Sukuk Wakalah atau kuasa Pemegang Sukuk Wakalah yang hadir dalam RUPSU berkewajiban
untuk membuat surat pernyataan yang menyatakan mengenai apakah Pemegang Sukuk Wakalah
memiliki atau tidak memiliki hubungan Afiliasi dengan Emiten.
i. RUPSU dapat diselenggarakan di tempat Perseroan atau tempat lain yang disepakati antara Perseroan dan Wali
Amanat Sukuk.
j. RUPSU dipimpin oleh Wali Amanat Sukuk.
k. Wali Amanat Sukuk wajib mempersiapkan acara RUPSU termasuk materi RUPSU dan menunjuk Notaris untuk
membuat berita acara RUPSU.
l. Dalam hal penggantian Wali Amanat Sukuk diminta oleh Perseroan atau Pemegang Sukuk Wakalah, maka
RUPSU dipimpin oleh Perseroan atau wakil Pemegang Sukuk Wakalah yang meminta diadakan RUPSU tersebut.
Perseroan atau Pemegang Sukuk Wakalah yang meminta diadakannya RUPSU tersebut diwajibkan untuk
mempersiapkan acara RUPSU dan materi RUPSU serta menunjuk Notaris untuk membuat berita acara RUPSU.
15
Page 38
7. Dengan memperhatikan ketentuan dalam ayat Poin 6 huruf g Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah,
kuorum dan pengambilan keputusan:
a. Dalam hal RUPSU bertujuan untuk memutuskan mengenai perubahan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk
Wakalah sebagaimana dimaksud dalam Poin 1 diatur sebagai berikut:
1) Apabila RUPSU dimintakan oleh Perseroan maka wajib diselenggarakan dengan ketentuan sebagai
berikut:
(i) dihadiri oleh Pemegang Sukuk Wakalah atau diwakili paling sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian
dari jumlah Sukuk Wakalah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang
sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian dari jumlah Sukuk
Wakalah yang hadir dalam RUPSU.
(ii) dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud dalam butir (i) di atas tidak tercapai, maka
wajib diadakan RUPSU yang kedua.
(iii) RUPSU kedua dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Wakalah atau diwakili
paling sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah yang masih belum dilunasi
dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 3/4
(tiga per empat) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah yang hadir dalam RUPSU.
(iv) dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud dalam butir (iii) di atas tidak tercapai, maka
wajib diadakan RUPSU yang ketiga.
(v) RUPSU ketiga dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Wakalah atau diwakili
paling sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah yang masih belum dilunasi
dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2
(satu per dua) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah yang hadir dalam RUPSU.
2) Apabila RUPSU dimintakan oleh Pemegang Sukuk Wakalah atau Wali Amanat Sukuk maka wajib
diselenggarakan dengan ketentuan sebagai berikut:
(i) Dihadiri oleh Pemegang Sukuk Wakalah atau diwakili paling sedikit 2/3 (dua per tiga) bagian dari
jumlah Sukuk Wakalah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang sah
dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua) bagian dari jumlah Sukuk
Wakalah yang hadir dalam RUPSU.
(ii) Dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud dalam butir (i) di atas tidak tercapai, maka
wajib diadakan RUPSU yang kedua.
(iii) RUPSU kedua dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Wakalah atau diwakili
paling sedikit 2/3 (dua per tiga) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah yang masih belum dilunasi
dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2
(satu per dua) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah yang hadir dalam RUPSU.
(iv) dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud dalam butir (iii) di atas tidak tercapai, maka
wajib diadakan RUPSU yang ketiga.
(v) RUPSU ketiga dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Wakalah atau diwakili
paling sedikit 2/3 (dua per tiga) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah yang masih belum dilunasi
dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2
(satu per dua) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah yang hadir dalam RUPSU.
3) Apabila RUPSU dimintakan oleh OJK maka wajib diselenggarakan dengan ketentuan sebagai berikut:
(i) dihadiri oleh Pemegang Sukuk Wakalah atau diwakili paling sedikit 1/2 (satu per dua) bagian dari
jumlah Sukuk Wakalah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang sah
dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2 (satu per dua) bagian dari jumlah Sukuk
Wakalah yang hadir dalam RUPSU.
(ii) dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud dalam butir (i) di atas tidak tercapai, maka
wajib diadakan RUPSU yang kedua.
(iii) RUPSU kedua dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Wakalah atau diwakili
paling sedikit 1/2 (satu per dua) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah yang masih belum dilunasi
dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2
(satu per dua) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah yang hadir dalam RUPSU.
(iv) dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud dalam butir (iii) di atas tidak tercapai, maka
wajib diadakan RUPSU yang ketiga.
(v) RUPSU ketiga dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Wakalah atau diwakili
paling sedikit 1/2 (satu per dua) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah yang masih belum dilunasi
dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 1/2
(satu per dua) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah yang hadir dalam RUPSU.
b. RUPSU yang diadakan untuk tujuan selain perubahan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah, dapat
diselenggarakan dengan ketentuan sebagai berikut:
1) dihadiri oleh Pemegang Sukuk Wakalah atau diwakili paling sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian dari
jumlah Sukuk Wakalah yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang sah dan
16
Page 39
mengikat apabila disetujui paling sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah
yang hadir dalam RUPSU.
2) dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud dalam angka (1) di atas tidak tercapai, maka
wajib diadakan RUPSU yang kedua.
3) RUPSU kedua dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Wakalah atau diwakili
paling sedikit 3/4 (tiga per empat) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah yang masih belum dilunasi dan
berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat apabila disetujui paling sedikit 3/4 (tiga per
empat) bagian dari jumlah Sukuk Wakalah yang hadir dalam RUPSU.
4) dalam hal kuorum kehadiran sebagaimana dimaksud dalam angka (3) di atas tidak tercapai, maka
wajib diadakan RUPSU yang ketiga.
5) RUPSU ketiga dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Wakalah atau diwakili
paling sedikit 3/4 (tiga per empat) dari jumlah Sukuk Wakalah yang masih belum dilunasi dan berhak
mengambil keputusan yang sah dan mengikat berdasarkan keputusan suara terbanyak.
6) dalam hal korum kehadiran sebagaimana dimaksud dalam angka (3) di atas tidak tercapai, maka
wajib diadakan RUPSU yang keempat.
7) RUPSU keempat dapat dilangsungkan apabila dihadiri oleh Pemegang Sukuk Wakalah atau diwakili
yang masih belum dilunasi dan berhak mengambil keputusan yang sah dan mengikat dalam kuorum
kehadiran dan kuorum keputusan yang ditetapkan oleh OJK.
8) Pengumuman, pemanggilan dan waktu penyelenggaraan RUPSU keempat wajib memenuhi
ketentuan sebagaimana dimaksud dalam Pon 5 di atas.
8. Biaya-biaya penyelenggaraan RUPSU menjadi beban Perseroan dan wajib dibayarkan kepada Wali Amanat Sukuk
paling lambat 7 (tujuh) Hari Kerja setelah permintaan biaya tersebut diterima Perseroan dari Wali Amanat Sukuk,
yang ditetapkan dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah.
9. Penyelenggaraan RUPSU wajib dibuatkan berita acara secara notariil.
10. Keputusan RUPSU mengikat bagi semua Pemegang Sukuk Wakalah, Perseroan dan Wali Amanat Sukuk, karenanya
Emiten, Wali Amanat Sukuk, dan Pemegang Sukuk Wakalah wajib memenuhi keputusan-keputusan yang diambil
dalam RUPSU. Keputusan RUPSU mengenai perubahan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dan/atau
perjanjian-perjanjian lain sehubungan dengan Sukuk Wakalah, baru berlaku efektif sejak tanggal ditandatanganinya
perubahan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dan/atau perjanjian-perjanjian lainnya sehubungan dengan
Sukuk Wakalah.
11. Wali Amanat Sukuk wajib mengumumkan hasil RUPSU dalam 1 (satu) surat kabar harian berbahasa Indonesia yang
berperedaran nasional, biaya-biaya yang dikeluarkan untuk pengumuman hasil RUPSU tersebut wajib ditanggung
oleh Emiten.
12. Apabila RUPSU yang diselenggarakan memutuskan untuk mengadakan perubahan atas Perjanjian Perwaliamanatan
Sukuk Wakalah dan/atau perjanjian lainnya antara lain sehubungan dengan perubahan nilai Dana Sukuk Wakalah,
perubahan tata cara pembayaran Imbal Hasil Wakalah, dan perubahan jangka waktu Sukuk Wakalahdan Perseroan
menolak untuk menandatangani perubahan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dan/atau perjanjian lainnya
sehubungan dengan hal tersebut maka dalam waktu selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) Hari Kalender sejak
keputusan RUPSU atau tanggal lain yang diputuskan RUPSU (jika RUPSU memutuskan suatu tanggal tertentu untuk
penandatanganan perubahan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dan/atau perjanjian lainnya tersebut)
maka Wali Amanat Sukuk berhak langsung untuk melakukan penagihan Dana Sukuk Wakalah kepada Perseroan tanpa
terlebih dahulu menyelenggarakan RUPSU.
13. Peraturan-peraturan lebih lanjut mengenai penyelenggaraan serta tata cara dalam RUPSU dapat dibuat dan bila perlu
kemudian disempurnakan atau diubah oleh Perseroan dan Wali Amanat Sukuk dengan mengindahkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia serta peraturan Bursa Efek.
14. Apabila ketentuan-ketentuan mengenai RUPSU ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan di bidang Pasar
Modal, maka peraturan perundang-undangan di Pasar Modal tersebut yang berlaku.
19. Keterangan Mengenai Hasil Pemeringkatan Sukuk Wakalah
Sesuai dengan POJK No. 7/2017 dan POJK No. 49/2020, dalam rangka penerbitan Sukuk Wakalah I, Perseroan telah
memperoleh hasil pemeringkatan dari KRI sesuai dengan Surat No. RC-002/KRI-DIR/IV/2025 tanggal 16 April 2025 perihal
Sertifikat Pemeringkatan atas Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025 Periode 16 April 2025 sampai
dengan 2 Mei 2026 dengan peringkat:
irA- (sy) (Single A Minus Syariah)
Perseroan dengan tegas menyatakan tidak memiliki hubungan Afiliasi dengan KRI, baik langsung maupun tidak langsung
sebagaimana didefinisikan dalam ketentuan Pasal 1 ayat (2) UUPM. Perseroan akan melakukan pemeringkatan setiap 1
(satu) tahun sekali selama kewajiban atas Sukuk Wakalah tersebut belum lunas, sebagaimana diatur dalam Peraturan POJK
No. 49/2020.
17
Page 40
20. Tim Ahli Syariah
Berdasarkan surat Dewan Syariah Nasional MUI No. U-0921/DSN-MUI/XII/2024 tanggal 11 Desember 2024, Tim Ahli Syariah
yang bertugas memberikan pendampingan dalam penerbitan Sukuk Wakalah adalah sebagai berikut:
No Nama Jabatan Izin
1. Asep Supyadillah Ketua Surat Keputusan Dewan Komisioner OJK
Nomor KEP-04/D.04/ASPM-P/2016 tanggal 15
April 2016 tentang Pemberian Izin Ahli Syariah
Pasar Modal Kepada Asep Supyadillah jo.
Nomor KEP-06/PM.223/PJ-ASPM/2021 tanggal
5 April 2021 tentang Perpanjangan Izin Ahli
Syariah Pasar Modal kepada Asep Supyadillah
Izin tersebut berlaku sampai dengan 5 April
2026
2. Abdul Wasik Anggota Surat Keputusan Dewan Komisioner OJK
Nomor KEP-20/D.04/ASPM-P/2016 tanggal 22
Juli 2016 tentang Pemberian Izin Ahli Syariah
Pasar Modal Kepada Abd Wasik jo. Nomor KEP-
15/PM.223/PJ-ASPM/2021 tanggal 31 Mei
2021 tentang Perpanjangan Izin Ahli Syariah
Pasar Modal kepada Abd Wasik Izin tersebut
berlaku sampai dengan 31 Mei 2026
Tim Ahli Syariah telah menetapkan bahwa perjanjian-perjanjian dan akad-akad yang dibuat dalam rangka penerbitan Sukuk
Wakalah tidak bertentangan dengan fatwa-fatwa Dewan Syariah Nasional – Majelis Ulama Indonesia
Tim Ahli Syariah ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan surat dengan nomor 007/CARE/XII/2024 tanggal 18 Desember 2024.
21. Keterangan Tentang Wali Amanat
Dalam rangka Penawaran Umum Sukuk Wakalah ini, PT Bank KB Bukopin Tbk bertindak sebagai Wali Amanat sesuai dengan
ketentuan dalam Akta Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah.
Nama Wali Amanat Sukuk Wakalah : PT Bank KB Bukopin Tbk
Alamat : Gedung KB Bank Lantai 8
Jl. MT. Haryono Kav.50-51
Tel. : (021) 7988266 ext : 1817 / 1821
E-mail : waliamanat@kbbank.co.id
Untuk Perhatian : Capital Market Service & Financial Institution Department (Custodian &
Trustee Unit)
Keterangan lebih lengkap mengenai Wali Amanat dapat dilihat pada Bab X dalam Prospektus ini.
TIDAK ADA PERSETUJUAN ATAU KETENTUAN LAIN YANG DITENTUKAN OLEH INSTANSI BERWENANG YANG HARUS
DIPENUHI OLEH PERSEROAN SEHUBUNGAN DENGAN PENERBITAN PENAWARAN UMUM KEPADA PEMODAL PROFESIONAL
SUKUK WAKALAH I METRO HEALTHCARE INDONESIA TAHUN 2025.
18
Page 41
II. RENCANA PENGGUNAAN DANA HASIL PENAWARAN UMUM
Seluruh dana yang diperoleh dari hasil Penawaran Umum Sukuk Wakalah ini, setelah dikurangi dengan biaya–biaya emisi, akan
dipergunakan Perseroan untuk:
1) Sebesar Rp650.000.000.000,- (enam ratus lima puluh miliar Rupiah) akan digunakan untuk pelunasan Pokok Utang
PT Bank ICBC dengan rincian sebagai berikut:
Nomor dan Tanggal Perjanjian : 022/ICBCI-TCT/PTD/XI/2024
Sifat Hubungan Afiliasi dengan Kreditur : Pihak ketiga (tidak terkait)
Tingkat bunga : Suku bunga Deposito Berjangka + spread 1%
Jumlah Utang Hingga Saat Diterbitkan : Rp. 650.000.000.000,- (Enam Ratus Lima Puluh Miliar Rupiah)
Prospektus
Jumlah yang akan dibayarkan dengan : Rp. 650.000.000.000,- (Enam Ratus Lima Puluh Miliar Rupiah)
menggunakan dana hasil Penawaran
Umum Sukuk Wakalah*
Jatuh Tempo : 14 November 2025
Penggunaan Pinjaman : Modal kerja dalam rangka mendukung tujuan umum Perseroan
Persyaratan pelunasan atau : a) Debitur setiap saat dapat melakukan pembayaran-pembayaran
pembayaran kembali lebih cepat dari semua atau sebagian hutangnya pada
Bank sebelum jatuh tanggal pembayaran yang akan atau telah
ditentukan dengan ketentuan harus menyampaikan
pemberitahuan tertulis terlebih dahulu kepada Bank, tanpa
dikenakan penalti atau biaya apapun
b) Dalam hal pembayaran pinjaman dilakukan lebih cepat dari waktu
yang telah ditetapkan, maka bunga yang telah dibayarkan terlebih
dahulu tidak dapat diperhitungkan lagi dengan pembayaran yang
akan dilaksanakan.
Perkiraan Saldo Utang setelah : Rp. 0,-
Pembayaran
*Dana yang diperoleh dari Sukuk Wakalah hanya digunakan untuk melunasi Pokok Utang, sementara pelunasan atas
bunga akan dibiayai melalui kas dari aktivitas usaha Perseroan. Pelunasan pokok utang tersebut merupakan pelunasan
dipercepat dengan klausul tanpa pinalti atau biaya tambahan lainnya akibat pelunasan dipercepat.
2) Sisanya akan digunakan untuk modal kerja terkait kegiatan usaha Perseroan, termasuk namun tidak terbatas pada beban
operasional seperti jasa tenaga ahli medis, pembelian obat-obatan dan perlengkapan medis, gaji dan tunjangan
karyawan, biaya utilitas.
Dalam hal dana yang diperoleh dari hasil Penawaran Umum tidak mencukupi, maka Perseroan akan menggunakan sumber
dana lain berupa kas internal yang dimilikinya atau melakukan pendanaan eksternal lainnya seperti pendanaan dari pihak
ketiga, guna melaksanakan rencana penggunaan dana sebagaimana disebutkan di atas. Pelaksanaan penggunaan dana hasil
Penawaran Umum Sukuk Wakalah ini akan mengikuti ketentuan pasar modal yang berlaku di Indonesia salah satunya POJK
No. 30/2015.
Apabila Perseroan bermaksud untuk melakukan perubahan penggunaan dana hasil Penawaran Umum ini sebagaimana
dimaksud di atas, maka Perseroan wajib menyampaikan rencana dan alasan perubahan penggunaan dana hasil Penawaran
Umum Sukuk Wakalah ini kepada OJK paling lambat 14 (empat belas) Hari Kalender sebelum penyelenggaraan RUPSU, dan
memperoleh persetujuan terlebih dahulu dari RUPSU sesuai dengan POJK No. 30/2015 dan POJK No. 20/2020. Hasil RUPSU
wajib disampaikan oleh Perseroan kepada OJK paling lambat 2 (dua) Hari Kerja setelah penyelenggaraan RUPSU.
Apabila dana hasil Penawaran Umum Sukuk Wakalah belum dipergunakan seluruhnya, maka untuk sementara Perseroan akan
menempatkan dana hasil Penawaran Umum Sukuk Wakalah tersebut dalam instrument keuangan yang aman dan likuid
sebagaimana diatur POJK No. 30/2015.
Perseroan wajib melaporkan realisasi penggunaan dana kepada OJK dan Wali Amanat Sukuk Wakalah dengan tembusan
kepada OJK secara berkala setiap 6 (enam) bulan dengan tanggal laporan 30 (tiga puluh) Juni dan 31 (tiga puluh satu)
Desember sampai seluruh dana hasil Penawaran Umum Sukuk Wakalah direalisasikan serta laporan tersebut disampaikan
paling lambat pada tanggal 15 (lima belas) bulan berikutnya setelah tanggal laporan, dimana untuk pertama kali laporan
realisasi penggunaan dana tersebut wajib dibuat pada tanggal laporan terdekat sebagaimana dimaksud di atas setelah Tanggal
Distribusi sesuai dengan POJK No. 30/2015.
19
Page 42
Dalam hal Perseroan telah menggunakan dana hasil Penawaran Umum sebelum tanggal laporan, Perseroan dapat
menyampaikan realisasi penggunaan dana terakhir lebih awal dari batas waktu penyampaian laporan. Perseroan wajib
mempertanggungjawabkan realisasi penggunaan dana hasil Penawaran Umum dalam setiap RUPS tahunan sampai dengan
seluruh dana hasil Penawaran Umum telah direalisasikan.
Perseroan wajib menyampaikan laporan kepada BEI mengenai penggunaan dana hasil penawaran umum setiap 6 (enam)
bulan sampai dana hasil penawaran umum tersebut selesai direalisasikan, berikut penjelasan yang memuat tujuan
penggunaan dana hasil penawaran umum seperti yang disajikan di prospektus atau perubahan penggunaan dana sesuai
dengan persetujuan RUPSU atas perubahan penggunaan dana, dan realisasi untuk masing-masing tujuan penggunaan dana
per tanggal laporan.
Sesuai dengan POJK No. 9/2017, total perkiraan biaya yang dikeluarkan oleh Perseroan adalah sekitar 0,983% dari nilai emisi
Sukuk Wakalah yang meliputi :
• Biaya jasa manajemen (management fee) sekitar 0,100%,
• Biaya jasa penjaminan (underwriting fee) sekitar 0,050%,
• Biaya jasa penjualan (selling fee) sekitar 0,050%;
• Biaya jasa Profesi Penunjang Pasar Modal sekitar 0,625%, yang terdiri dari biaya jasa Akuntan Publik sekitar 0,498%,
biaya jasa Konsultan Hukum sekitar 0,107%, biaya jasa Notaris sekitar 0,020%,;
• Biaya Lembaga Penunjang Pasar Modal sekitar 0,107%, yang terdiri dari biaya jasa Wali Amanat Sukuk Wakalah sekitar
0,020%, dan biaya jasa Perusahaan Pemeringkatan efek sekitar 0,087%;
• Biaya lain–lain sekitar 0,052% termasuk biaya pendaftaran atas Pernyataan Pendaftaran di OJK, biaya pencatatan pada
BEI, biaya–biaya untuk KSEI, biaya jasa Tim Ahli Syariah, biaya penyelenggaraan penawaran awal, biaya percetakan
Prospektus, formulir, dan audit penjatahan.
Rencana penggunaan dana untuk pembayaran pinjaman kepada Bank ICBC tersebut bukan merupakan transaksi material
sebagaimana diatur dalam penjelasan pasal 2 POJK 17/2020, juga bukan merupakan transaksi afiliasi karena tidak ada
hubungan afiliasi antara Perseroan dan Bank ICBC, dan juga bukan transaksi dangan unsur benturan kepentingan sebagaimana
diatur dalam Peraturan OJK nomor 42/POJK.04/2020 tentang Transaksi Afiliasi Dan Benturan Kepentingan (“POJK 42/2020”).
Rencana penggunaan dana untuk modal kerja (operational expenditure) yang akan digunakan oleh Perseroan merupakan
kegiatan usaha yang dijalankan dalam rangka menghasilkan pendapatan usaha dan dijalankan secara rutin, berulang, dan atau
berkelanjutan sebagaimana diatur dalam pasal 13 ayat 1 POJK 17/2020 dan Pasal 8 ayat (1) POJK 42/2020. Dengan demikian,
berdasarkan Pasal 13 ayat (2) POJK 17/2020 dan Pasal 9 ayat (1) POJK 42/2020, rencana penggunaan dana untuk modal kerja
tersebut wajib diungkapkan dalam laporan tahunan atau laporan keuangan tahunan apabila termasuk transaksi afiliasi
dan/atau transaksi material.
Penerbitan sukuk oleh Perseroan tersebut merupakan transaksi material karena nilai transaksi lebih dari 20% dari ekuitas
Perseroan sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat 1 Peraturan OJK nomor 17/POJK.04/2020 tentang Transaksi Material dan
Perubahan Kegiatan Usaha (“POJK 17/2020”), namun sesuai dengan Surat OJK nomor S-20/D.04/2020 tanggal 10 Agustus 2020
perihal Penegasan Ketentuan dalam POJK 17/2020, penerbitan sukuk oleh Perseroan melalui penawaran umum yang nilainya
memenuhi batasan material tidak wajib memenuhi ketentuan POJK 17/2020 tetapi hanya wajib memenuhi ketentuan dalam
peraturan perundang-undangan di bidang pasar modal yang mengatur mengenai penawaran umum.
Penggunaan dana tersebut bukan merupakan transaksi afiliasi dan/atau transaksi dangan unsur benturan kepentingan
sebagaimana diatur dalam Peraturan OJK nomor 42/POJK.04/2020 tentang Transaksi Afiliasi Dan Benturan Kepentingan.
20
Page 43
III. ANALISIS DAN PEMBAHASAN OLEH MANAJEMEN
Analisis dan pembahasan oleh manajemen atas kondisi keuangan serta hasil operasi Perseroan dalam bab ini harus dibaca
bersama–sama dengan ikhtisar data keuangan penting, laporan keuangan beserta catatan atas laporan keuangan Perseroan
pada tanggal dan untuk tahun yang berakhir pada 31 Desember 2024 (dengan laporan keuangan Perseroan pada tanggal dan
untuk tahun yang berakhir pada 31 Desember 2023 disajikan sebagai komparatif), yang terdapat di bagian lain dalam
Prospektus ini.
Angka–angka ikhtisar data keuangan penting di bawah ini berasal dan atau dihitung berdasarkan laporan keuangan
konsolidasian Perseroan dan Perusahaan Anak pada tanggal 31 Desember 2024 dan 2023 yang seluruhnya telah diaudit oleh
Kantor Akuntan Publik Tanubrata, Sutanto, Fahmi, Bambang & Rekan berdasarkan standar audit yang ditetapkan IAPI, dengan
opini tanpa modifikasian, dalam laporannya No. 00176/3.0424/AU.1/10/1243-3/1/VI/2025 tertanggal 2 Juni 2025 untuk tahun
yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2024 dan 2023 yang seluruhnya ditandatangani oleh Rudi Sutadi, S.E., Ak., CA., CPA.,
dengan Registrasi Akuntan Publik No. AP.1243.
A. Umum
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk ("Perseroan") berkedudukan di Kota Jakarta Administrasi Jakarta Selatan, didirikan
dengan nama PT Aruna Anjaya Perkasasebagaimana termaktub dalam Akta Perusahaan Perseroan No. 67 tanggal 7
Oktober 2015, yang dibuat di hadapan Humberg Lie S.H. S.E. M.Kn., Notaris di Jakarta Utara, yang telah mendapatkan
Pengesahan Pendirian Badan Hukum Perseroan Terbatas dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
nomor AHU-2464764.AH.01.01.Tahun 2015 tanggal 5 November 2015 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
3575674.AH.01.11.Tahun 2015 tanggal 5 November 2015, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia
nomor 62 tanggal 5 Agustus 2016, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 40756 Tahun 2016.
Perubahan status Perseroan sehingga menjadi “PT METRO HEALTHCARE INDONESIA, Tbk.” berdasarkan Rapat Umum
Pemegang Saham Luar Biasa, sebagaimana dituangkan dalam Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham nomor
182 tanggal 30 Agustus 2019, dibuat di hadapan YULIA, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan
Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor
AHU-0006022.AH.01.02.Tahun 2019 tanggal 30 Agustus 2019 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0027168.AH.01.11.
Tahun 2019 tanggal 30 Agustus 2019, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia Nomor 095 Tanggal
26 November 2019, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 045826 Tahun 2019.
Anggaran dasar Perseroan telah mengalami beberapa kali perubahan dan perubahan anggaran dasar Perseroan yang
terakhir adalah sebagaimana termaktub dalam Akta Pernyataan Keputusan Rapat Perubahan Anggaran Dasar Perseroan
Nomor 80 Tanggal 19 Agustus 2020 yang dibuat di hadapan AULIA TAUFANI, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, yang telah
mendapatkan Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Nomor AHU-AH.01.03-0382998 tanggal
7 September 2020 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0147617.AH.01.11.TAHUN 2020 Tanggal 7 September 2020, dan telah
diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia Nomor 5, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 1883
Tahun 2021 (“Akta 80/2020”), yang menyetujui untuk merubah antara lain sebagai berikut:
memberikan persetujuan atas perubahan beberapa pasal Anggaran Dasar Perseroan untuk disesuaikan dengan Peraturan
Otoritas Jasa Keuangan nomor 15/POJK.04/2020;
B. Analisis Laporan Posisi Keuangan dan Laba Rugi
1. Laporan Laba Rugi dan Penghasilan Komprehensif Lain Konsolidasian
dalam Rupiah
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Pendapatan 319.022.410.802 242.680.799.183
Beban Pokok Pendapatan 214.434.696.643 153.026.530.241
Laba Bruto 104.587.714.159 89.654.268.942
Beban usaha (134.515.340.769) (125.793.052.442)
Rugi Usaha (29.927.626.610) (36.138.783.500)
Pendapatan keuangan 6.242.710.845 6.623.274.915
Beban keuangan (77.315.017.008) (76.857.656.488)
21
Page 44
dalam Rupiah
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Pendapatan lain-lain - Neto 25.235.874.672 250.325.287
Rugi Sebelum Beban Pajak Penghasilan - Neto (75.764.058.101) (106.122.839.786)
(Beban) Manfaat Pajak Penghasilan
Kini (4.906.863.060) (3.947.518.609)
Tangguhan 753.701.057 (618.503.500)
Beban Pajak Penghasilan - Neto (4.153.162.003) (4.566.022.109)
(79.917.220.104) (110.688.861.895)
Penghasilan Komprehensif Lain
Pos-pos yang tidak akan direklasifikasi ke laba rugi:
Laba pengukuran kembali atas liabilitas imbalan kerja karyawan 743.652.348 1.950.086.378
Pajak penghasilan terkait (163.603.517) (429.019.004)
Penghasilan Komprehensif Lain - Setelah Pajak 580.048.831 1.521.067.374
Rugi Komprehensif Neto (79.337.171.273) (109.167.794.521)
Rugi Neto yang Diatribusikan kepada:
Pemilik Entitas Induk (80.309.181.321) (110.919.788.807)
Kepentingan nonpengendali 391.961.217 230.926.912
Total (79.917.220.104) (110.688.861.895)
Rugi Komprehensif Neto yang Dapat Diatribusikan kepada:
Pemilik Entitas Induk (79.732.226.609) (109.408.572.601)
Kepentingan nonpengendali 395.055.336 240.778.080
Total (79.337.171.273) (109.167.794.521)
Rugi Per Saham Dasar (2,42) (3,34)
Pendapatan
31 Desember
Kategori 2024 2023
Rp % Rp %
Rawat Inap
Kamar rawat inap 79.971.978.451 25,07 62.769.144.873 25,86
Jasa medis 65.218.414.029 20,44 47.312.041.259 19,50
Obat dan perlengkapan medis 42.736.234.133 13,40 33.594.554.794 13,84
Jasa penunjang medis 31.989.346.647 10,03 25.620.273.578 10,56
Pendapatan administrasi dan lainnya 10.733.754.184 3,36 7.299.353.437 3,01
Rawat Jalan
Obat dan perlengkapan medis 29.796.942.473 9,34 22.454.208.393 9,25
Jasa medis 28.927.667.098 9,07 23.340.671.793 9,62
Jasa penunjang medis 16.622.572.369 5,21 11.830.465.265 4,88
Jasa instalasi gawat darurat 7.017.350.222 2,20 4.835.372.702 1,99
Pendapatan administrasi dan lainnya 6.008.151.196 1,88 3.624.713.089 1,49
Total 319.022.410.802 100,00 242.680.799.183 100,00
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2023
Pendapatan Perseroan pada tahun 2024 adalah sebesar Rp319.022.410.802, mengalami peningkatan sebesar
Rp76.341.611.619 atau setara dengan 31,46% dibandingkan pendapatan tahun 2023 sebesar Rp242.680.799.183.
Peningkatan ini terutama didorong oleh akuisisi entitas anak baru yaitu PT Harmoni Pandu Makmur (HPM), serta
peningkatan aktivitas operasional dan jumlah pasien yang dilayani oleh rumah sakit dan klinik dalam Grup.
Sejak tanggal akuisisi, HPM mengkontribusikan pendapatan sebesar Rp 13.811.222.529 dan laba sebesar
Rp 1.252.569.417 ke laba sebelum pajak dari operasi berkelanjutan Grup. Tingkat occupancy rate HPM sendiri cukup
bagus dimana pada tahun 2024 Tingkat occupancy rate HPM sebesar 67%, sehingga meningkatkan occupancy rate
Perseroan (tanpa HPM) dari sebesar 48,75% menjadi sebesar 52,40% dengan HPM.
Beban Pokok Pendapatan
Dalam Rupiah
31 Desember
Kategori
2024 2023
Biaya selisih tarif klaim 69.246.864.317 29.196.274.360
Jasa tenaga ahli medis 56.136.910.913 53.752.817.033
Obat dan perlengkapan medis 46.011.351.956 36.214.766.736
Penyusutan 25.515.756.073 21.584.974.350
Makanan dan minuman 5.515.498.100 3.883.308.486
22
Page 45
31 Desember
Kategori
2024 2023
Jasa penunjang medis 4.574.711.448 4.211.795.765
Rujukan 3.606.914.936 2.706.916.304
Gaji dan tunjangan karyawan 1.647.697.571 939.064.484
Lain-lain (masing-masing di bawah Rp200.000.000) 2.178.991.329 536.612.723
Total 214.434.696.643 153.026.530.241
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2023
Beban pokok pendapatan Perseroan pada tahun 2024 mencapai Rp214.434.696.643, mengalami peningkatan sebesar
Rp61.408.166.402 atau 40,13% dibandingkan tahun 2023 yang tercatat sebesar Rp153.026.530.241. Kenaikan ini
terutama disebabkan oleh meningkatnya biaya operasional layanan kesehatan, seperti pengadaan obat-obatan, bahan
medis habis pakai, serta beban tenaga medis dan rumah sakit, seiring dengan ekspansi operasional Grup melalui
akuisisi Entitas Anak baru, yaitu PT Harmoni Pandu Makmur.
Meskipun pada tahun yang sama Perseroan melakukan divestasi entitas anak, kontribusi beban dari entitas tersebut
masih tercermin dalam laporan keuangan sepanjang sebagian besar tahun berjalan karena waktu pelaksanaan
divestasi yang terjadi pada Q3 Tahun 2024.
Selain itu, peningkatan beban pokok pendapatan juga disebakan oleh kenaikan tarif klaim, yang mencerminkan selisih
yang semakin besar antara jumlah tagihan yang diajukan dan klaim yang disetujui oleh BPJS. Sepanjang tahun 2024,
terjadi peningkatan beban biaya atas tagihan yang tidak dikompensasi oleh BPJS, sehingga Rumah Sakit sebagai Entitas
Anak harus menanggung langsung biaya tersebut. Kondisi ini dipengaruhi oleh meningkatnya ketidaksesuaian dalam
pengkodean tindakan medis dan pengobatan, yang berdampak pada tidak dibayarkannya sebagian klaim.
Di samping itu, terdapat juga kenaikan biaya lain-lain, utamanya dari peningkatan biaya operasional penunjang seperti
layanan laundry selama tahun berjalan.
Rugi Usaha
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2023
Rugi usaha Perseroan pada tahun 2024 tercatat sebesar Rp29.927.626.610, mengalami peningkatan dibandingkan
tahun sebelumnya yang sebesar Rp36.138.783.500. Hal ini terutama disebabkan oleh ekspansi strategis yang dilakukan
oleh Perseroan, termasuk akuisisi entitas anak baru dan penguatan layanan operasional yang masih berada dalam
tahap awal pembangunan. Perseroan meyakini bahwa peningkatan beban ini bersifat sementara dan merupakan
bagian dari investasi jangka panjang yang akan mulai memberikan dampak positif terhadap profitabilitas di periode-
periode mendatang.
Beban usaha Perseroan pada tahun 2024 tercatat sebesar Rp 134.515.340.769, mengalami peningkatan sebesar Rp
8.722.288.327 atau 6,93% dibandingkan tahun sebelumnya yang sebesar Rp 125.793.052.442. Kenaikan ini terutama
disebabkan pada akhir tahun 2023 rumah sakit M Toha (PT Bintang Langit) baru beroperasi sehingga menyebabkan
kenaikan beban usaha. Perseroan meyakini bahwa peningkatan beban ini bersifat sementara dan merupakan bagian
dari investasi jangka panjang yang akan mulai memberikan dampak positif terhadap profitabilitas di periode-
periode mendatang.
Pendapatan keuangan mengalami penurunan sebesar Rp380.564.070 atau 5,75%, yang disebabkan oleh turunnya
pendapatan bunga dari deposito berjangka. Sebaliknya, beban keuangan tercatat meningkat sebesar Rp457.360.520
atau 0,60% akibat naiknya beban bunga atas pinjaman bank selama tahun berjalan.
Sementara itu, pendapatan lain-lain – neto mengalami lonjakan signifikan sebesar Rp24.985.549.385 atau 9.981,23%
dibandingkan tahun sebelumnya. Peningkatan ini terutama berasal dari keuntungan divestasi entitas anak yang
dilakukan pada tahun 2024, sedangkan pada tahun 2023 tidak terdapat transaksi serupa. Adapun rincian atas divestasi
entitas anak adalah sebagai berikut:
PT Rumah Sakit Bunda Sejahtera
Pada tanggal 27 September 2024 dan 30 September 2024, PT Metro Mitra Sarana dan PT Wahana Citra Bersama,
Entitas Anak, menyetujui untuk menjual kepemilikan sahamnya di PT Rumah Sakit Bunda Sejahtera kepada PT Darma
23
Page 46
Cakra Nuansa dan PT Alam Reso Permai, pihak ketiga, dengan imbalan pembelian sebesar Rp 1.599.900.000 (15.999
saham) dan Rp 100.000 (1 saham), masing-masing dibayar tunai.
Informasi atas kerugian divestasi entitas anak adalah sebagai berikut:
(dalam Rupiah)
Kas dan bank 227.687.452
Piutang usaha 1.990.990.008
Piutang lain-lain 9.762.156.571
Persediaan 363.926.497
Biaya dibayar di muka 73.854.998
Aset tetap 1.556.553.159
Aset pajak tangguhan 434.414.472
Aset tidak lancar lainnya 678.064.584
Utang bank jangka pendek (4.997.271.027)
Utang usaha (1.396.866.717)
Utang lain-lain pihak berelasi -
Biaya masih harus dibayar (1.905.990.106)
Utang pajak (299.023.696)
Liabilitas sewa (1.267.628.653)
Liabilitas imbalan kerja karyawan (1.758.491.390)
Jumlah aset teridentifikasi 3.462.266.151
Penerimaan dalam kas 1.600.000.000
Kerugian atas divestasi entitas anak (1.862.266.151)
PT Bunda Mulia Medika
Pada tanggal 27 September 2024 dan 30 September 2024, PT Metro Mitra Sarana dan PT Wahana Citra Bersama,
Entitas Anak, menyetujui untuk menjual kepemilikan sahamnya di PT Bunda Mulia Medika kepada PT Darma Cakra
Nuansa dan PT Alam Reso Permai, pihak ketiga, dengan imbalan pembelian sebesar Rp 104.900.000 (1.049 saham)
dan Rp 100.000 (1 saham), masing-masing dibayar tunai.
Informasi atas keuntungan divestasi entitas anak adalah sebagai berikut:
(dalam Rupiah)
Kas dan bank 66.772.294
Piutang usaha 1.254.211.024
Piutang lain-lain 62.500.000
Persediaan 104.554.780
Pajak dibayar di muka 44.095.190
Kas yang dibatasi penggunaannya 1.000.000
Biaya dibayar di muka 56.955.427
Aset tetap 2.542.386.454
Aset pajak tangguhan 148.028.764
Aset tidak lancar lainnya 508.903.306
Utang usaha (917.479.928)
Utang lain-lain (11.576.373.219)
Utang pajak (2.594.027)
Biaya masih harus dibayar (1.062.336.217)
Liabilitas imbalan kerja karyawan (672.858.020)
Jumlah liabilitas teridentifikasi (9.441.404.559)
Penerimaan dalam kas 15.000.000.000
Kerugian atas divestasi entitas anak 9.546.404.559
24
Page 47
PT Grya Indo Sejahtera
Pada tanggal 4 Desember 2024 dan 9 Desember 2024, PT Metro Mitra Sarana dan PT Wahana Citra Bersama, Entitas
Anak, setuju untuk mengalihkan kepemilikan sahamnya di PT Grya Indo Sejahtera kepada PT Layadi Cahaya Alam dan
PT Baskara Mandiri Maju, pihak ketiga, masing-masing sebesar Rp 599.000.000 (599 saham) dan Rp 1.000.000 (1
saham).
Informasi atas keuntungan divestasi entitas anak adalah sebagai berikut:
(dalam Rupiah)
Kas dan bank 6.083.497
Piutang usaha 209.071.347
Aset tetap 115.403.019.406
Utang lain-lain pihak berelasi
Goodwill 6.971.681.464
Utang pajak (9.726.682)
Biaya masih harus dibayar (6.259.677)
Jumlah aset teridentifikasi 122.573.869.355
Penerimaan dalam kas 137.495.596.404
Kerugian atas divestasi entitas anak 14.921.727.049
PT Sinergi Serasi Prima
Pada tanggal 4 Desember 2024 dan 9 Desember 2024, PT Metro Mitra Sarana dan PT Wahana Citra Bersama, Entitas
Anak, menyetujui untuk mengalihkan kepemilikan sahamnya di PT Sinergi Serasi Prima kepada PT Layadi Cahaya Alam
dan PT Baskara Mandiri Maju, pihak ketiga, masing-masing sebesar Rp 499.000.000 (499 saham) dan Rp 1.000.000 (1
saham).
Informasi atas keuntungan divestasi entitas anak adalah sebagai berikut:
Kas dan bank 1.366.504
Piutang lain-lain 459.146.600
Aset tetap 37.882.704.159
Jumlah aset teridentifikasi 38.343.217.263
Penerimaan dalam kas 39.184.907.350
Kerugian atas divestasi entitas anak 841.690.087
Selain itu, beban pajak penghasilan juga meningkat seiring dengan naiknya laba sebelum pajak pada entitas anak
Perseroan.
Rugi Tahun Berjalan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2023
Pada tahun 2024, rugi tahun berjalan tercatat sebesar Rp79.917.220.104, meningkat dibandingkan tahun 2023 yang
sebesar Rp110.688.861.895. Kinerja ini dipengaruhi oleh beban operasional dan beban keuangan yang meningkat
seiring dengan pertumbuhan aset produktif dan penguatan jaringan layanan kesehatan. Kinerja perusahaan
dipengaruhi oleh meningkatnya beban operasional dan beban keuangan yang sejalan dengan pertumbuhan aset
produktif dan upaya penguatan jaringan layanan kesehatan. Perusahaan menggunakan pinjaman bank untuk
mendanai pembelian aset berupa peralatan medis yang dibutuhkan dalam memperluas dan memperkuat layanan
kesehatan yang dimiliki. Perseroan optimistis bahwa langkah-langkah strategis yang telah dilakukan, termasuk
konsolidasi entitas anak dan efisiensi biaya, akan memperkuat posisi keuangan dan memperbaiki kinerja laba pada
tahun-tahun berikutnya.
25
Page 48
Jumlah Penghasilan Komprehensif
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31
Desember 2023
Jumlah rugi penghasilan komprehensif tahun berjalan sebesar Rp79.337.171.273 mencerminkan dampak jangka
pendek dari investasi dan transformasi operasional yang sedang dijalankan. Perseroan percaya bahwa dengan basis
aset yang lebih kuat dan sinergi yang terus dibangun antar unit usaha, prospek pertumbuhan jangka panjang tetap
solid dan akan mulai tercermin dalam kinerja keuangan yang lebih stabil dan positif di masa depan.
Penghasilan komprehensif lain setelah pajak Perseroan pada tahun 2024 tercatat sebesar Rp 580.480.831, mengalami
penurunan dibandingkan tahun sebelumnya yang sebesar Rp 941.018.543. Hal ini terutama disebabkan oleh laba
pengukuran kembali atas liabilitas imbalan kerja karyawan yang mengalami penurunan sebesar Rp 1.206.434.030 atau
61,87%.
2. Laporan Posisi Keuangan Konsolidasian
dalam Rupiah
31 Desember
Keterangan
2024 2023
ASET LANCAR
Kas dan setara kas 449.069.663.731 525.762.948.837
Investasi jangka pendek 43.000.000.000 229.000.000.000
Piutang usaha dari pihak ketiga 39.287.099.946 29.762.970.115
Piutang lain-lain dari pihak ketiga 224.662.236 433.676.044
Persediaan 6.268.091.785 4.778.420.963
Pajak dibayar di muka 3.851.470.413 2.986.519.826
Biaya dibayar di muka 287.577.361 912.381.292
Kas yang dibatasi penggunaannya 1.327.674.901 882.555.505
Total Aset Lancar 543.316.240.373 794.519.472.582
ASET TIDAK LANCAR
Aset tetap 3.257.425.244.004 3.330.399.614.118
Goodwill - 6.971.681.464
Aset pajak tangguhan - Neto 1.153.962.483 1.365.138.297
Aset tidak lancar lainnya 219.209.965.524 3.750.351.252
Total Aset Tidak Lancar 3.477.789.172.011 3.342.486.785.131
TOTAL ASET 4.021.105.412.384 4.137.006.257.713
Aset
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total aset Perseroan pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp4.021.105.412.384, mengalami penurunan
sebesar Rp115.900.845.329 atau setara dengan 2,80% dibandingkan total aset Perseroan pada tanggal 31 Desember
2023 sebesar Rp4.137.006.257.713. Penurunan ini terutama disebabkan oleh berkurangnya saldo investasi jangka
pendek yaitu deposito berjangka pada PT Bank JTrust Indonesia Tbk sebesar Rp186.000.000.000 atau 81,22%, yang
digunakan untuk keperluan operasional Perseroan, serta divestasi Entitas Anak, yaitu PT Rumah Sakit Bunda Sejahtera,
PT Bunda Mulia Medika, PT Grya Indo Sejahtera dan PT Sinergi Serasi Prima yang menyebabkan penurunan aset tetap
sebesar Rp72.947.370.144 atau 2,19%.
Aset Lancar
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total aset lancar Perseroan pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp543.316.240.373, mengalami
penurunan sebesar Rp251.203.232.209 atau setara dengan 31,62% dibandingkan total aset lancar pada tanggal 31
Desember 2023 sebesar Rp794.519.472.582. Penurunan ini terutama disebabkan oleh berkurangnya saldo investasi
jangka pendek yaitu deposito berjangka pada PT Bank JTrust Indonesia Tbk sebesar Rp186.000.000.000 atau 81,22%,
serta kas dan setara kas yang turun signifikan sebesar Rp76.693.285.106 atau 14,59% yang digunakan untuk keperluan
operasional Perseroan.
26
Page 49
Aset Tidak Lancar
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total aset tidak lancar Perseroan pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp3.477.789.172.011, mengalami
peningkatan sebesar Rp135.302.386.880 atau setara dengan 4,05% dibandingkan dengan total aset tidak lancar pada
tanggal 31 Desember 2023 sebesar Rp3.342.486.785.131. Peningkatan ini terutama berasal dari kenaikan signifikan
pada pos aset tidak lancar lainnya sebesar Rp215.459.614.272 atau 5.745,05%, yang berasal dari uang muka pembelian
aset tetap, serta disebabkan oleh divestasi entitas anak Perseroan yaitu PT Rumah Sakit Bunda Sejahtera, PT Bunda
Mulia Medika, PT Grya Indo Sejahtera dan PT Sinergi Serasi Prima, yang menyebabkan penurunan pada aset tetap
sebesar Rp72.947.370.114 atau 2,19%, dan juga diikuti oleh penghapusan goodwill sebesar Rp6.971.681.464
disebabkan oleh divestasi pada PT Grya Indo Sejahtera.
Rincian uang muka pembelian aset tetap adalah sebagai berikut:
Hubungan
Nilai Keseluruhan
Deskripsi Jumlah Uang Muka Sisa Pembayaran Pihak Terkait dengan
Transaksi
Perseroan
Pengadaan Lahan
50.000.000.000 33.200.000.000 16.800.000.000 PT Baruna Bijak Bersama Tidak Terafiliasi
Beserta Perizinan
Pengadaan Lahan
150.000.000.000 150.000.000.000 - PT Sempama Bumi Sentosa Tidak Terafiliasi
Beserta Perizinan
Peralatan Medis 33.377.550.000 33.377.550.000 - PT Philips Indonesia Tidak Terafiliasi
Peralatan Medis 281.250.000 281.250.000 - PT Andson Sarana Bagus Tidak Terafiliasi
Peralatan Medis 1.174.250.460 234.850.092 939.400.368 PT Medison nJaya Raya Tidak Terafiliasi
Peralatan Medis 64.180.548 32.090.274 32.090.274 PT Terakorp Indonesia Tidak Terafiliasi
Peralatan Medis 45.180.000 22.590.000 22.590.000 PT Surya Teknik Mandiri Tidak Terafiliasi
Peralatan Medis 6.107.531 6.107.531 - PT Fajar Baru Mandiri Jaya Tidak Terafiliasi
Peralatan Medis 3.000.000 3.000.000 - PT Anugerah Abadi Medika Tidak Terafiliasi
Peralatan Medis 106.816.533 50.429.520 56.387.013 PT Tirta Persada Enviro Tidak Terafiliasi
Peralatan Medis 159.467.680 64.787.072 95.680.608 PT Hanada Mitra Sarana Tidak Terafiliasi
Total 235.217.802.752 217.271.654.489 17.946.148.263
Catatan :
1. Untuk peralatan medis sudah dilakukan pembayaran seluruhnya, namun dikarenakan belum dilakukan instalasi
oleh vendor maka masih belum bisa diakui sebagai aset (masih dicatat sebagai uang muka). Rencana instalasi akan
selesai pada Kuartal 4 2025.
2. (i) PT Baruna Bijak Bersama yang ditugaskan mencari satu lahan strategis di wilayah Jawa Tengah sejak September
2024 dengan target waktu sampai September 2025. Apabila hingga batas waktu tersebut lahan beserta perizinan
tidak dapat diperoleh sesuai kriteria Perseroan, maka uang muka yang telah dibayarkan akan dikembalikan kepada
Perseroan setelah dikurangi biaya-biaya yang timbul; dan
(ii) PT Sempama Bumi Sentosa ditugaskan oleh Perseroan untuk mencari tiga lahan strategis di Jawa Timur, Jawa
Tengah, dan Jawa Barat sejak Desember 2024 guna pengembangan rumah sakit, sekaligus sebagai alternatif
apabila lahan yang dicari oleh PT Baruna Bijak Bersama tidak terpenuhi . Perseroan telah memberikan uang muka
sebesar Rp150 miliar yang masih tercatat sebagai uang muka karena lahan belum diperoleh. Uang muka tersebut
akan dikonversi menjadi aset tetap apabila transaksi jual beli atas lahan telah direalisasikan. Apabila hingga
Desember 2025 lahan dan perizinan belum diperoleh sesuai kriteria, maka uang muka akan dikembalikan setelah
dikurangi biaya-biaya yang timbul.
3. Pihak yang melakukan pembayaran uang muka adalah PT Metro Mitra Sarana (anak perusahaan perseroan).
Sumber dana pelunasan sisa pembayaran sebesar Rp 17.946.148.263 tersebut akan menggunakan kas Perseroan.
Manfaat yang diperoleh Perseroan dari penambahan aset tetap berupa peralatan medis serta pengadaan lahan
beserta perizinannya adalah untuk mendukung rencana ekspansi operasional, khususnya dalam peningkatan kapasitas
dan kualitas layanan kesehatan. Investasi ini diharapkan dapat memperluas cakupan layanan medis, mempercepat
pengoperasian unit layanan serta memperkuat posisi Perseroan dalam industri layanan kesehatan.
Liabilitas
dalam Rupiah
31 Desember
Keterangan
2024 2023
LIABILITAS JANGKA PENDEK
Pinjaman bank jangka pendek 784.583.691.204 141.562.028.547
Utang usaha kepada pihak ketiga 25.121.215.698 42.532.889.111
Utang lain-lain kepada pihak ketiga 110.965.776 101.870.631
Utang pajak 5.076.025.035 7.415.860.622
27
Page 50
Biaya masih harus dibayar 19.281.565.827 25.368.291.439
Pendapatan diterima di muka 474.503.141 765.095.206
Liabilitas imbalan pascakerja - Bagian jangka pendek 1.761.006.332 2.607.723.880
Utang jangka panjang - Bagian jangka pendek:
Pinjaman bank 9.363.311.221 6.804.272.871
Pinjaman kepada lembaga keuangan 28.284.448.216 27.060.733.465
Wesel bayar - 649.428.474.637
Total Liabilitas Jangka Pendek 874.056.732.450 903.647.240.409
LIABILITAS JANGKA PANJANG
Utang jangka panjang setelah dikurangi bagian jangka
pendek:
Pinjaman bank 73.084.588.828 82.192.016.943
Pinjaman kepada lembaga keuangan 49.150.559.743 47.466.666.666
Liabilitas imbalan pascakerja - Bagian jangka panjang 5.316.132.909 5.413.792.415
Liabilitas pajak tangguhan - Neto 1.110.561.726 562.533.279
Total Liabilitas Jangka Panjang 128.661.843.206 135.635.009.303
TOTAL LIABILITAS 1.002.718.575.656 1.039.282.249.712
Liabilitas
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total liabilitas Perseroan pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp1.002.718.575.656, mengalami penurunan
sebesar Rp36.563.674.056 atau setara dengan 3,52% dibandingkan total liabilitas pada tanggal 31 Desember 2023
sebesar Rp1.039.282.249.712. Penurunan ini mencerminkan penyelesaian utang wesel bayar sebesar
Rp650.000.000.000 dan penurunan utang usaha sebesar Rp17.411.673.413. Sumber dana pelunasan wesel bayar pada
tanggal 19 November 2024 berasal dari pinjaman PT Bank ICBC Indonesia.
Liabilitas Jangka Pendek
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total liabilitas jangka pendek Perseroan pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp874.056.732.450,
mengalami penurunan sebesar Rp29.590.507.959 atau setara dengan 3,27% dibandingkan dengan tanggal 31
Desember 2023 sebesar Rp903.647.240.409. Penurunan ini terjadi meskipun terdapat peningkatan pinjaman bank
jangka pendek, yang diimbangi oleh pelunasan wesel bayar.
Liabilitas jangka pendek Perseroan secara keseluruhan mengalami penurunan tipis sebesar Rp29.590.507.959 atau
3,27% pada tahun 2024. Meskipun terdapat peningkatan signifikan pada pinjaman bank jangka pendek, hal ini
terutama disebabkan oleh penambahan fasilitas pinjaman dari PT Bank ICBC Indonesia yang digunakan untuk melunasi
Wesel Bayar senilai Rp650.000.000.000. Penurunan utang usaha kepada pihak ketiga juga turut berkontribusi
terhadap penurunan liabilitas, seiring dengan pembayaran yang dilakukan kepada pemasok selama tahun berjalan.
Selain itu, seluruh Wesel Bayar telah dilunasi pada tahun 2024, sehingga tidak lagi tercatat sebagai kewajiban.
Sementara itu, bagian jangka pendek dari pinjaman jangka panjang meningkat sebesar Rp2.559.038.350 atau 37,61%,
seiring dengan jatuh temponya cicilan pinjaman tersebut. Secara keseluruhan, penurunan liabilitas jangka pendek ini
mencerminkan adanya restrukturisasi kewajiban melalui substitusi instrumen utang, bukan peningkatan beban utang
secara total.
Liabilitas Jangka Panjang
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total liabilitas jangka panjang Perseroan pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp128.661.843.206,
mengalami penurunan sebesar Rp6.973.166.097 atau setara dengan 5,14% dibandingkan dengan tanggal 31
Desember 2023 sebesar Rp135.635.009.303. Penurunan ini terutama berasal dari pelunasan sebagian pinjaman bank
jangka panjang PT Bank KEB Hana Indonesia sebesar Rp9.107.428.115 atau 11,08%.
28
Page 51
Ekuitas
dalam Rupiah
31 Desember
Keterangan
2024 2023
EKUITAS
Modal saham
Modal dasar - 93.000.000.000 saham dengan nilai nominal Rp 100
per saham
Modal ditempatkan dan disetor penuh - 33.250.000.000 saham 3.325.000.000.000 3.325.000.000.000
Tambahan modal disetor 3.284.159.332 3.284.159.332
Defisit (311.516.892.081) (231.784.665.472)
Ekuitas yang dapat diatribusikan kepada pemilik Entitas Induk 3.016.767.267.251 3.096.499.493.860
Kepentingan nonpengendali 1.619.569.477 1.224.514.141
TOTAL EKUITAS 3.018.386.836.728 3.097.724.008.001
TOTAL LIABILITAS DAN EKUITAS 4.021.105.412.384 4.137.006.257.713
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total ekuitas Perseroan pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp3.018.386.836.728, mengalami penurunan
sebesar Rp79.337.171.273 atau setara dengan 2,56% dibandingkan total ekuitas Perseroan pada tanggal 31 Desember
2023 sebesar Rp3.097.724.008.001. Hal tersebut terutama disebabkan oleh adanya peningkatan defisit Perseroan
akibat rugi tahun berjalan sebesar Rp79,73 miliar.
C. Laporan Arus Kas Konsolidasian
dalam Rupiah
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Arus kas neto digunakan untuk aktivitas operasi (113.011.184.320) (83.033.264.168)
Arus kas neto diperoleh dari aktivitas investasi 42.526.142.886 78.509.989.050
Arus kas neto digunakan untuk aktivitas pendanaan (6.208.243.672) (2.921.809.524)
Kas dan setara kas pada awal periode 525.762.948.837 533.208.033.479
Kas dan setara kas pada akhir periode 449.069.663.731 525.762.948.837
Arus Kas dari Aktivitas Operasi
Arus kas bersih yang digunakan untuk aktivitas operasi pada tahun 2024 adalah sebesar Rp113.011.184.320, meningkat
sebesar Rp29.977.920.152 atau 36,10% dibandingkan dengan tahun 2023 sebesar Rp83.033.264.168. Peningkatan
penggunaan kas ini mencerminkan kenaikan signifikan dalam pembayaran kepada pemasok serta beban gaji dan
tunjangan yang lebih tinggi, disebabkan oleh peningkatan jumlah karyawan seiring dengan meningkatnya skala operasi
Perseroan. Meskipun terdapat kenaikan penerimaan dari pelanggan sebesar Rp75,9 miliar, hal tersebut tidak cukup untuk
menutupi beban operasional, pembayaran pajak, serta beban keuangan atas pinjaman bank yang tetap tinggi. Perseroan
akan terus berupaya memberikan layanan terbaik dan melakukan ekspansi ke depannya untuk meningkatkan penerimaan
kas dari aktivitas operasional.
Arus Kas dari Aktivitas Investasi
Arus kas bersih yang diperoleh dari aktivitas investasi pada tahun 2024 adalah sebesar Rp42.526.142.886, mengalami
penurunan sebesar Rp35.983.846.164 atau 45,83% dibandingkan dengan tahun 2023 sebesar Rp78.509.989.050.
Penurunan ini terutama disebabkan oleh pembayaran uang muka aset tetap yang signifikan pada tahun 2024 sebesar
Rp214.725.997.205 atau 0,81%, serta akuisisi PT Harmoni Pandu Makmur, entitas anak, sebesar Rp94.627.467.543, yang
hanya sebagian diimbangi oleh penerimaan dari divestasi beberapa entitas anak sebesar Rp178.083.594.007 dan
penarikan investasi jangka pendek dari PT Bank JTrust Indonesia Tbk untuk keperluan operasional Perseroan.
Arus Kas dari Aktivitas Pendanaan
Arus kas bersih yang digunakan untuk aktivitas pendanaan pada tahun 2024 adalah sebesar Rp6.208.243.672, meningkat
penggunaannya sebesar Rp3.286.434.148 atau 112,48% dibandingkan dengan tahun 2023 yang sebesar Rp2.921.809.524.
Peningkatan arus keluar ini terutama disebabkan oleh pembayaran pinjaman wesel bayar sebesar Rp650.000.000.000.
Sumber dana pelunasan wesel bayar pada tanggal 19 November 2024 berasal dari pinjaman PT Bank ICBC Indonesia, serta
dari pembayaran pinjaman jangka pendek dan jangka panjang yang lebih tinggi. Meskipun terdapat penarikan pinjaman
jangka pendek sebesar Rp820,3 miliar, dana tersebut digunakan untuk membayar kewajiban utang yang jatuh tempo dari
29
Page 52
wesel bayar dan pinjaman ke lembaga keuangan sebesar Rp57,2 miliar. Dana tersebut juga digunakan untuk keperluan
investasi Perseroan.
Pola Arus Kas Sesuai Dengan Karakteristik dan Siklus Bisnis Perseroan
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, karakteristik dari kegiatan usaha Perseroan tidak bersiklus sehingga Perseroan
tidak memiliki karakteristik khusus dalam arus kasnya.
D. Rasio Keuangan Perseroan
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Debt-Service Coverage Ratio -0,03 -0,04
Current Ratio 0,62 0,88
Pada tahun 2024, arus kas dari aktivitas operasi Perseroan tercatat negatif sebesar Rp113,3 miliar, mengalami penurunan
dibandingkan tahun sebelumnya yang juga mencatat arus kas negatif sebesar Rp83,2 miliar. Penurunan ini terutama
dipengaruhi oleh tingginya pembayaran kepada pemasok dan mitra medis, peningkatan beban kepegawaian seiring
ekspansi rumah sakit, serta beban bunga dari pinjaman berbunga tetap. Kondisi ini berdampak pada rasio Debt Service
Coverage Ratio (DSCR) Perseroan yang berada di bawah 1x, yang secara umum mengindikasikan keterbatasan kemampuan
Perseroan dalam memenuhi kewajiban pembayaran utang dari arus kas operasional.
Kendati demikian, Perseroan tidak mengalami pelanggaran terhadap covenant atas fasilitas pinjaman dari bank maupun
lembaga keuangan dalam Grup. Seluruh perjanjian pinjaman tetap dalam status aktif dan tidak mengalami wanprestasi.
Financial covenant PT Mulia Insani Bersama, Entitas Anak Perseroan kepada Bank KEB Hana Indonesia masih terpenuhi, di
mana rasio Debt to Equity (DER) per 31 Desember 2025 tercatat sebesar 189%, atau setara dengan 1,89 kali, masih berada
di bawah batas maksimum 3,50 kali. Selain itu, rasio Debt Service Coverage Ratio (DSCR) juga tetap terjaga di atas 1,00
kali, yaitu sebesar 2,66 kali.
Perseroan saat ini telah mulai mengimplementasikan Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit dan digitalisasi Rekam
Medis Elektronik (RME) yang dimulai pada pertengahan tahun 2025, dengan tujuan untuk meningkatkan efisiensi dan
mempercepat proses pelayanan pasien. Tidak ada biaya tambahan yang timbul karena perencanaan perbaikan ini telah
dilakukan secara bertahap sejak tahun 2024 dan baru direalisasikan pada pertengahan tahun 2025. Implementasi ini
diperkirakan akan memberikan dampak terhadap laporan keuangan Perseroan pada periode September 2025.
Sebagai bentuk mitigasi atas risiko tersebut, Perseroan telah menerapkan strategi perbaikan melalui digitalisasi
operasional dan layanan, guna meningkatkan efisiensi administrasi serta mempercepat proses pelayanan kepada pasien.
Di samping itu, Perseroan juga memfokuskan upaya pada penguatan margin kontribusi dengan mengoptimalkan tarif
layanan dan melakukan pengendalian terhadap beban langsung secara lebih ketat. Diharapkan, langkah-langkah ini dapat
mendorong perbaikan arus kas operasional dan secara bertahap meningkatkan rasio DSCR di masa mendatang.
E. Tinjauan Operasi per Segmen Usaha
Perseroan dan Entitas Anak hanya terdiri atas satu segmen operasi, yaitu di bidang kesehatan Rumah Sakit
F. Investasi Barang Modal
Perseroan melakukan investasi barang modal dalam bentuk aset tetap berupa tanah, bangunan, perlatan umum, peralatan
medis dan kendaraan. Investasi barang modal ini bertujuan untuk mendukung kelancaran kegiatan operasional Perseroan.
Belanja modal Grup adalah sebesar Rp11.678.249.547 pada 31 Desember 2024 dan Rp14.630.376.744 pada 31 Desember
2023 dengan rincian sebagai berikut :
(dalam Rupiah)
Biaya Perolehan
Keterangan
31 Desember 2024 31 Desember 2023
Tanah - -
Bangunan 781.448.491 1.851.519.277
Peralatan umum 1.705.695.573 475.389.564
Peralatan medis 3.258.304.440 10.097.902.659
Kendaraan - -
30
Page 53
Biaya Perolehan
Keterangan
31 Desember 2024 31 Desember 2023
Aset dalam penyelesaian 5.932.801.043 2.205.565.244
Jumlah 11.678.249.547 14.630.376.744
Tidak terdapat komitmen investasi barang modal yang material yang dimiliki oleh Perseroan. Perseroan tidak melakukan
investasi barang modal yang secara khusus ditujukan untuk memenuhi persyaratan regulasi maupun terkait dengan isu
lingkungan hidup selama tahun berjalan. Seluruh investasi barang modal yang dilakukan merupakan bagian dari
pengembangan usaha dan peningkatan kapasitas operasional, tanpa adanya kewajiban khusus dari regulasi lingkungan
yang harus dipenuhi pada periode pelaporan.
G. Likuiditas dan Sumber Modal
Likuiditas dan sumber modal yang dimiliki Perseroan sampai dengan tanggal Prospektus ini diterbitkan berasal dari kas
internal Perseroan, deposito, dan pinjaman dari perbankan, baik jangka pendek maupun jangka panjang. Namun,
kebutuhan akan likuiditas dan sumber permodalan Perseroan dapat berubah dari waktu ke waktu bergantung pada
kebutuhan akan modal kerja serta belanja modal. Pada tahun 2024, Perseroan memiliki fasilitas pinjaman perbankan yang
tersedia sebesar Rp 1.064.882.908.008 termasuk dari ICBC yang akan dilunasi melalui dana penawaran umum, yang mana
dari jumlah tersebut sebesar Rp 120.416.308.796 merupakan fasilitas yang belum terpakai. Per tanggal 31 Desember 2024
Perseroan dan Perusahaan Anak juga memiliki saldo kas dan setara kas sebesar Rp 449.063.663.731 yang terdiri dari kas
sebesar Rp 1.001.107.586, kas di bank sebesar Rp 367.568.556.145 dan deposito sebesar Rp 80.500.000.000. Selain itu,
Penawaran Umum ini juga dilakukan Perseroan sebagai salah satu cara untuk meningkatkan likuiditas dan sumber modal.
Belanja modal yang dilakukan oleh Perseroan direncanakan secara hati-hati sesuai dengan kapasitas dan kemampuan
internal Perseroan dalam menghasilkan kas dari aktivitas operasionalnya serta sumber dana dari pihak ketiga. Perseroan
merencanakan untuk melakukan ekpansi pengembangan rumah sakit dan penambahan peralatan medis untuk
meningkatkan kapasitas/target Perseroan yang mungkin akan mempengaruhi tingkat likuiditas Perseroan untuk beberapa
tahun mendatang. Di samping itu, Perseroan juga melakukan peningkatan kegiatan pemasaran yang mungkin akan
meningkatkan kebutuhan modal kerja Perseroan pada saat kontrak diterima. Perseroan juga berkeyakinan bahwa
Perseroan memiliki likuiditas yang cukup untuk mendanai modal kerja Perseroan tersebut. Di samping itu, Perseroan
memiliki dukungan yang kuat dari pemegang saham utamanya, yaitu PT Metro Healthcare International dan hubungan
jangka panjang dengan beberapa bank penyedia modal kerja yang telah mendukung operasional Perseroan yakni PT Bank
ICBC Indonesia, PT Bank Victoria Syariah, PT Bank OCBC NISP Tbk dan PT Bank Syariah Indonesia Tbk.
Sebagian besar kegiatan usaha Perseroan berbasis pada kontrak jangka pendek sehingga pada periode kontrak tersebut
Perseroan tidak memiliki kecenderungan yang diketahui, permintaan, perikatan atau komitmen, kejadian dan/atau
ketidakpastian yang mungkin mengakibatkan terjadinya peningkatan atau penurunan yang material terhadap likuiditas
Perseroan. Namun setelah periode kontrak berakhir terdapat risiko-risiko yang dapat mempengaruhi likuiditas Perseroan
secara material. Keterangan lebih lanjut mengenai risiko-risiko tersebut dapat dilihat pada Bab IV dalam Prospektus ini.
H. Pembatasan Kemampuan Perusahaan Anak untuk Mengalihkan Dana Kepada Perseroan
Perseroan merupakan perusahaan yang bergerak di bidang jasa. Perubahan harga tidak memiliki dampak yang material
terhadap pendapatan Perseroan dan tidak terdapat hal yang material pada dampak inflasi dan perubahan kurs valuta
asing.
I. Dampak Perubahan Harga Terhadap Penjualan, Pendapatan Bersih dan Laba Operasi Selama 3 (tiga) Tahun Terakhir
Perseroan merupakan perusahaan yang bergerak di bidang jasa. Perubahan harga tidak memiliki dampak yang material
terhadap pendapatan Perseroan dan tidak terdapat hal yang material pada dampak inflasi dan perubahan kurs valuta
asing.
Perseroan tidak memiliki risiko yang signifikan terkait fluktuasi kurs mata uang asing maupun perubahan suku bunga acuan
pinjaman yang dapat memengaruhi hasil usaha atau kondisi keuangan di masa mendatang. Seluruh pinjaman dan
komitmen keuangan Perseroan saat ini dinyatakan dalam mata uang Rupiah dan tidak terdapat pinjaman atau perikatan
lainnya yang menggunakan mata uang asing. Selain itu, seluruh pinjaman yang dimiliki telah memiliki suku bunga tetap
atau telah ditentukan sebelumnya, sehingga Perseroan tidak terekspos terhadap risiko perubahan suku bunga yang tidak
terduga.
J. Kejadian Atau Transaksi Yang Tidak Normal Dan Jarang Terjadi
31
Page 54
Tidak terdapat kejadian atau transaksi yang tidak normal dan jarang terjadi atau perubahan penting dalam ekonomi yang
mempengaruhi jumlah pendapatan dan profitabilitas Perseroan.
Perseroan tidak memiliki komponen pendapatan atau beban lainnya yang bersifat tidak biasa atau signifikan yang perlu
diungkapkan secara khusus dalam rangka memahami hasil usaha Perseroan. Seluruh pendapatan dan beban yang dicatat
selama tahun berjalan berasal dari aktivitas operasional dan nonoperasional yang bersifat rutin dan berulang, sehingga
tidak terdapat unsur luar biasa yang memerlukan penjelasan lebih lanjut.
K. Perubahan Kebijakan Akuntansi
Perseroan menerapkan amendemen terhadap standar yang berlaku efektif untuk tahun yang dimulai pada atau setelah 1
Januari 2024, yang tidak berdampak secara substansial kepada laporan keuangan konsolidasian:
Berlaku efektif setelah tanggal 1 Januari 2024:
• Amendemen PSAK 201 (Dahulu PSAK 1), “Penyajian Laporan Keuangan” – Liabilitas Jangka Panjang dengan Kovenan;
• Amendemen PSAK 116 (Dahulu PSAK 73), “Sewa” - Liabilitas Sewa dalam Jual dan Sewa-balik; dan
• Amendemen PSAK 207 (Dahulu PSAK 2), “Laporan Arus Kas” dan PSAK 107 (Dahulu PSAK 60), “Instrumen Keuangan:
Pengungkapan – Pengaturan Pembiayaan Pemasok”.
Berlaku efektif setelah tanggal 1 Januari 2025:
• PSAK 117 (Dahulu PSAK 74), “Kontrak Asuransi”; dan
• Amendemen PSAK 221 (Dahulu PSAK 10), “Pengaruh Perubahan Kurs Valuta Asing – Kekurangan Ketertukaran”.
L. Kebijakan Pemerintah
Tidak terdapat kebijakan pemerintah dan institusi lainnya dalam bidang fiskal, moneter, ekonomi publik, dan politik yang
berdampak langsung maupun tidak langsung terhadap kegiatan usaha dan investasi Perseroan dan Perusahaan Anak.
M. Jumlah Kewajiban Terutang
Tabel di bawah ini menyajikan jumlah pinjaman dan liabilitas Perseroan untuk masing-masing tanggal:
dalam Rupiah
31 Desember
Keterangan
2024
Pinjaman bank jangka pendek 784.583.691.204
Utang jangka panjang - Bagian jangka pendek:
Pinjaman bank 9.363.311.221
Pinjaman kepada lembaga keuangan 28.284.448.216
Total Kewajiban Terutang Jangka Pendek 822.231.450.641
Utang jangka panjang setelah dikurangi bagian jangka pendek:
Pinjaman bank 73.084.588.828
Pinjaman kepada lembaga keuangan 49.150.559.743
Total Kewajiban Terutang Jangka Panjang 122.235.148.571
TOTAL KEWAJIBAN TERUTANG PERSEROAN 944.466.599.212
Per 31 Desember 2024, total pinjaman perseroan sebesar Rp944.466.599.212 dengan rate bunga berkisar 2,5% - 20%
untuk pinjaman, pinjaman perbankan, wesel dan Lembaga keuangan lainnya perseroan merupakan pinjaman jangka
pendek dengan tenor pinjaman 1 tahun dan pinjaman jangka panjang dengan tenor 2 – 8 tahun.
Untuk periode pelaporan 31 Desember 2024 tidak terdapat pelanggaran atas convenant yang dipersyaratkan oleh masing-
masing kreditur.
Jumlah pinjaman yang masih terutang pada tanggal laporan keuangan terakhir adalah sebagai berikut:
Jenis Pinjaman Jumlah (Rp) Keterangan
Utamanya dari Bank ICBC Indonesia (dalam
Pinjaman Bank Jangka Pendek Rp784.583.691.204
Rupiah)
Angsuran pinjaman jangka panjang jatuh
Pinjaman Bank – Bagian Jangka Pendek Rp9.363.311.221
tempo 2025
32
Page 55
Jenis Pinjaman Jumlah (Rp) Keterangan
Pinjaman Bank – Jangka Panjang Neto Rp73.084.588.828 Sisa kewajiban jangka panjang
Pinjaman Lembaga Keuangan – Pendek Rp28.284.448.216 Cicilan jatuh tempo < 12 bulan
Pinjaman Lembaga Keuangan – Panjang Rp49.150.559.743 Pembiayaan jangka menengah
Wesel Bayar (MTN) Rp0 Telah dilunasi seluruhnya pada 2024
Total Pinjaman Terutang Rp944.466.599.212 Seluruhnya dalam mata uang Rupiah (IDR)
Seluruh fasilitas dalam mata uang rupiah.
Perseroan menggunakan pinjaman untuk kebutuhan modal kerja operasional.
Analisis jatuh tempo pinjaman adalah sebagai berikut:
Jangka Waktu Jumlah (Rp) Persentase terhadap Total Pinjaman
Jangka Pendek (< 1 tahun) Rp 822.231.450.641 87%
Jangka Panjang (> 1 tahun) Rp 122.235.148.571 13%
Daftar fasilitas pinjaman adalah sebagai berikut:
Bank Pemberi Fasilitas Jenis Pinjaman Keterangan Tambahan
Rp650 miliar, digunakan untuk pelunasan
Bank ICBC Indonesia Pinjaman jangka pendek
MTN (tidak dijamin khusus)
Lembaga Keuangan Pinjaman jangka pendek & Berbasis Rupiah, suku bunga mengambang
Domestik panjang (floating rate)
Tidak terdapat pinjaman dari luar negeri, sehingga tidak ada pengungkapan dalam mata uang asing Tidak ada kewajiban
valas, kontrak derivatif valas, maupun eksposur kurs.
33
Page 56
IV. FAKTOR RISIKO
Dalam menjalankan usahanya Perseroan dan Perusahaan Anak menghadapi risiko yang dapat mempengaruhi hasil usaha dan
laba Perseroan dan Perusahaan Anak apabila tidak diantisipasi dan dipersiapkan penanganannya dengan baik. Beberapa risiko
usaha dan risiko umum di bawah ini dapat mempengaruhi kinerja usaha serta laba yang dihasilkan Perseroan dan Perusahaan
Anak diurutkan berdasarkan bobot dari yang tertinggi hingga bobot yang terendah, adalah sebagai berikut:
1. Risiko Utama Yang Mempunyai Pengaruh Signifikan Terhadap Kelangsungan Usaha Perseroan
Risiko Sebagai Perusahaan Induk atas Penurunan Kinerja atau Kerugian Entitas Anak Akibat Terkena Dampak Risiko
Usaha.
Sebagai Perusahaan Induk, pendapatan Perseroan tidak terlepas dari pendapatan usaha dari Entitas Anak. Apabila kegiatan
dan pendapatan usaha Entitas Anak menurun, pendapatan Perseroan juga akan menurun.
Sebagai Perusahaan Induk, pendapatan Perseroan tidak terlepas dari pendapatan usaha dari Entitas Anak. Apabila kegiatan
dan pendapatan usaha Entitas Anak menurun, pendapatan Perseroan juga akan menurun. Sebesar 90,59% pendapatan
Perseroan yang dilaporkan di dalam Laporan Keuangan Konsolidasian Perseroan adalah kontribusi Pendapatan Entitas
Anak.
2. Risiko Usaha Yang Bersifat Material Baik Secara Langsung Maupun Tidak Langsung Yang Dapat Mempengaruhi Hasil Usaha
Dan Kondisi Keuangan Perseroan
a. Risiko Perubahan Kebijakan Pemerintah Tentang JKN
Rumah sakit milik Perseroan yang bekerja sama dengan Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) dan menerima
pasien dari program tersebut berperan penting dalam mendukung pencapaian target Universal Health Coverage (UHC)
di Indonesia. Sesuai dengan Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 36 Tahun 2023 tentang Peta Jalan Jaminan Sosial
Tahun 2023–2024, pemerintah menargetkan cakupan kepesertaan JKN sebesar 98% pada tahun 2024 dan mencapai
100% pada tahun 2030. Untuk mencapai target tersebut, BPJS Kesehatan menargetkan aktivasi 5 juta peserta per tahun
hingga 2030 melalui berbagai program, termasuk Petakan, Sisir, Advokasi, dan Registrasi (PESIAR) yang menyasar
masyarakat desa dan sektor informal.
Keberlangsungan program JKN-BPJS dipengaruhi oleh beberapa faktor, antara lain kondisi politik dan sumber
penerimaan yang sebagian besar berasal dari premi peserta. Hingga saat ini, BPJS Kesehatan masih mengalami defisit
yang cukup besar sehingga memerlukan dukungan pembiayaan dari pemerintah. Dalam kondisi tersebut, partisipasi
aktif seluruh pemangku kepentingan, termasuk rumah sakit mitra, menjadi krusial dalam menjaga keberlanjutan
layanan kesehatan kepada masyarakat dan mewujudkan sistem jaminan kesehatan nasional yang inklusif dan
berkelanjutan.
b. Risiko Perubahan Peraturan oleh Pemerintah dan Perolehan Perizinan
Peraturan Pemerintah yang ekstensif dan perubahan peraturan secara dinamis merupakan sebuah aspek yang
menjadi poros pada seluruh bidang usaha, tak terkecuali bidang pelayanan kesehatan. Seluruh elemen di dalam
Rumah Sakit yang dikelola Perseroan dan Entitas Anak, termasuk sumber daya manusia seperti dokter, perawat, dan
tenaga ahli medis lainnya mengikuti hukum dan peraturan. Pemerintah dan otoritas lainnya yang berwenang
berkemungkinan untuk melakukan pemeriksaan berkala demi memastikan adanya kepatuhan yang berkelanjutan dari
Perseroan dan anak perusahaan terhadap peraturan hukum tersebut.
c. Risiko Hari Pembayaran Yang Dibutuhkan Sejak Klaim Diajukan Kepada Penyedia Asuransi
Kegagalan para penjamin kesehatan, klien perusahaan, serta asuransi yang disponsori Pemerintah maupun lembaga
jaminan sosial (JKN-BPJS) untuk membayar Perseroan pada waktu yang tepat dan secara penuh untuk layanan yang
telah diberikan merupakan risiko penagihan utama dari piutang Perseroan. Terdapat kemungkinan perubahan yang
diterapkan asuransi kesehatan dan klien perusahaan terhadap rencana pertanggungan dan polis penggantiannya
pada waktu sedemikian rupa sehingga Perseroan dapat memberikan layanan kepada pasien yang tidak tercakup. Hal
ini tentunya menimbulkan risiko Perseroan dan Entitas Anak tidak menerima pembayaran secara tepat waktu.
d. Risiko Kompetitor
Industri pelayanan kesehatan merupakan salah satu industri yang kompetitif. Secara umum, rumah sakit lain yang
berada di wilayah yang sama dengan Perseroan menyediakan juga layanan yang sama yang ditawarkan oleh Rumah
Sakit Perseroan dan Anak Perusahaan. Bukan hanya itu rumah sakit Perseroan dan Anak Perusahaan juga bersaing
dengan rumah sakit swasta dari negara lain, dikarenakan lokasi rumah sakit yang berdekatan juga dengan negara lain,
seperti Singapura dan Malaysia. Seiring dengan bertambahnya jumlah rumah sakit yang ada, maka Perseroan dan
Anak Perusahaan menghadapi risiko persaingan dengan rumah sakit-rumah sakit tersebut.
34
Page 57
e. Risiko Gugatan Malpraktik
Di dalam ketentuan peraturan kesehatan, Perseroan dan Entitas Anak menghadapi risiko gugatan medis dan hukum
ataupun peringatan-peringatan lainnya akibat kesalahan yang bisa saja dilakukan oleh rumah sakit Perseroan ataupun
Entitas Anak. Tentunya gugatan-gugatan tersebut dapat berpengaruh secara negatif bagi Perseroan. Konsekuensi yang
harus dihadapi dan dibayarkan oleh Perseroan ataupun Entitas Anak akan memberatkan kegiatan operasional
Perseroan. Perseroan secara berkala memantau seluruh aktivitas yang dilakukan dan memiliki Dewan Pengawas untuk
menjaga konsistensi dan mutu pelayanan kesehatan yang disediakan.
f. Risiko Investasi atau Aksi Korporasi
Dalam melakukan pengembangan usaha, Perseroan dapat melakukan investasi berupa pembelian aset atau penyertaan
di Perusahaan Anak, selain itu Perseroan juga dapat melakukan aksi korporasi seperti akuisisi lahan dan ekspansi bisnis.
Kegagalan ini dapat terjadi karena masalah eksternal, antara lain kegagalan Perseroan dalam memprediksi tren pasar,
arah kebijakan Pemerintah, maupun faktor internal berupa kegagalan Perseroan dalam operasional usaha barunya.
Apabila Perseroan mengalami kerugian atas investasi atau aksi korporasi yang dilakukannya, hal ini dapat memberikan
dampak negatif terhadap posisi keuangan maupun kinerja keuangan.
g. Risiko Perubahan Teknologi
Dalam menjalankan kegiatan usaha, Perseroan didukung dengan pemanfaatan teknologi informasi yang digunakan
untuk mengintegrasikan seluruh kegiatan bisnis Perseroan. Pemanfaatan teknologi juga digunakan dalam kegiatan
operasional seperti pendaftaran pasien, system untuk inventaris obat, dan integrase layanan. Jika Perseroan tidak
mampu untuk meningkatkan sarana dan prasarana teknologi akan dapat mengakibatkan risiko terganggunya kegiatan
usaha Perseroan sehingga Perseroan kalah saing di pasaran yang dapat merembet ke performa keuangan Perseroan.
h. Risiko Kelangkaan Sumber Daya
Sehubungan dengan sedang maraknya bisnis rumah sakit di Indonesia, Perseroan juga harus menghadapi kelangkaan
terutama pada sumber daya yang dibutuhkan oleh rumah sakit seperti tenaga kerja ahli. Apabila Perseroan tidak bisa
memenuhi standar tenaga kerja untuk layanan kesehatan maka kegiatan operasional dapat terganggu.
i. Risiko Pasokan Bahan Baku
Dalam menjalankan kegiatan usahanya, bahan baku yang digunakan oleh Perseroan adalah obat-obatan dan peralatan
medis baik yang banyak digunakan hanya sekali pakai. Perseroan harus menyediakan obat-obatan dan peralatan medis
yang memadai untuk dapat menjalankan kegiatan usaha. Untuk itu diperlukan adanya persediaan terhadap beberapa
produk tertentu yang sering digunakan.
3. Risiko Umum
a. Kondisi perekonomian secara makro atau global
Secara umum kinerja Perseroan dan Perusahaan Anak memiliki hubungan dengan kondisi ekonomi di Indonesia. Faktor–
faktor ekonomi yang dapat mempengaruhi kinerja Perseroan antara lain adalah kenaikan tingkat suku bunga dan inflasi
serta perubahan perpajakan yang dapat mempengaruhi daya beli masyarakat. Apabila kondisi–kondisi tersebut terjadi,
maka akan berpotensi untuk berdampak pada kegiatan usaha, kondisi keuangan, kinerja dan dan prospek usaha
Perseroan.
b. Kepatuhan terhadap peraturan perundang–undangan yang berlaku terkait bidang usaha Perseroan
Perseroan harus senantiasa tunduk atas setiap peraturan perundang–undangan yang berlaku untuk memastikan
berjalannya kelangsungan usaha. Perseroan juga wajib mengikuti peraturan yang berhubungan dengan persyaratan
perizinan, praktek operasional, penetapan harga, serta pajak. Meskipun Perseroan berkeyakinan bahwa kegiatan usaha
Perseroan pada saat ini telah mematuhi seluruh peraturan yang berlaku, pemenuhan kewajiban atas peraturan-
peraturan baru atau perubahannya atau interpretasinya maupun pelaksanaannya, serta perubahan terhadap
interpretasi atau pelaksanaan hukum dan peraturan perundang-undangan yang telah ada dapat berdampak material
dan negatif terhadap kinerja operasional Perseroan. Selain itu, apabila Perseroan tidak mematuhi hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku, maka Perseroan dapat dikenakan sanksi perdata, termasuk denda, hukuman atau
penarikan produk serta sanksi-sanksi pidana lainnya.
c. Tuntutan atau gugatan hukum
Risiko hukum adalah risiko yang disebabkan oleh lemahnya aspek yuridis seperti tidak adanya peraturan perundang–
undangan yang mendukung atau kelemahan dalam perjanjian atau perikatan yang dapat mengakibatkan adanya
gugatan atau tuntutan hukum dari pihak lain. Risiko hukum dapat timbul dari tidak adanya kajian hukum, kelemahan
tindakan manajemen Perseroan, karyawan yang melanggar hukum dan perbuatan pelanggaran lain yang merugikan
Perseroan maupun pihak lain seperti nasabah atau masyarakat.
35
Page 58
Semakin banyak tuntutan hukum yang muncul maka semakin besar biaya yang akan dikeluarkan oleh Perseroan. Apabila
kondisi ini dialami oleh Perseroan dan bersifat material maka hal ini akan berpotensi untuk berdampak pada kinerja
Perseroan.
d. Kebijakan pemerintah
Kegiatan usaha Perseroan diatur oleh Pemerintah melalui berbagai peraturan. Kegagalan Perseroan dalam
melaksanakan, menerapkan peraturan–peraturan baru yang ditetapkan oleh Pemerintah dapat mempengaruhi
pelaksanaan kegiatan usaha Perseroan yang pada akhirnya dapat mempengaruhi kinerja Perseroan.
4. Risiko Bagi Investor
Risiko yang dihadapi investor pembeli Sukuk Wakalah adalah:
a. Risiko tidak likuidnya Sukuk Wakalah yang ditawarkan dalam Penawaran Umum ini yang antara lain disebabkan karena
tujuan pembelian Sukuk Wakalah sebagai investasi jangka panjang.
b. Risiko gagal bayar disebabkan kegagalan dari Perseroan untuk melakukan pembayaran Imbal Hasil Wakalah beserta
Dana Sukuk Wakalah pada waktu yang telah ditetapkan atau kegagalan Perseroan untuk memenuhi ketentuan lain yang
ditetapkan dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah yang merupakan dampak dari memburuknya kinerja dan
perkembangan usaha Perseroan.
MANAJEMEN PERSEROAN DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA RISIKO-RISIKO DI ATAS ADALAH RISIKO YANG DIHADAPI
PERSEROAN DAN PERUSAHAAN ANAK DALAM MENJALANKAN KEGIATAN USAHANYA. MANAJEMEN PERSEROAN YANG
MENYATAKAN BAHWA SEMUA RISIKO YANG DIHADAPI OLEH PERSEROAN DAN PERUSAHAAN ANAK DALAM
MELAKSANAKAN KEGIATAN USAHA TELAH DIUNGKAPKAN DAN DISUSUN BERDASARKAN BOBOT DARI DAMPAK MASING-
MASING RISIKO TERHADAP KINERJA KEUANGAN PERSEROAN DALAM PROSPEKTUS.
36
Page 59
V. KEJADIAN PENTING SETELAH TANGGAL LAPORAN AKUNTAN
PUBLIK
Sampai dengan tanggal efektifnya Pernyataan Pendaftaran, tidak terdapat kejadian penting yang mempunyai dampak cukup
material terhadap keadaan keuangan dan hasil usaha Perseroan yang terjadi setelah tanggal laporan keuangan Perseroan
tanggal 27 Maret 2025 atas laporan keuangan konsolidasian Perseroan dan Perusahaan Anak pada tanggal 31 Desember 2024
dan 31 Desember 2023 yang seluruhnya telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik Tanubrata, Sutanto, Fahmi, Bambang &
Rekan berdasarkan standar audit yang ditetapkan IAPI, dengan opini tanpa modifikasian, dalam laporannya No.
00176/3.0424/AU.1/10/1243-3/1/VI/2025 tertanggal 2 Juni 2025 yang ditandatangani oleh Rudi Sutadi, S.E., Ak., CA., CPA.,
dengan Registrasi Akuntan Publik No. AP.1243. Kecuali untuk hal-hal berikut:
PT Dana Nusa Berkarya (“DNB”)
PT Bank Victoria Syariah (“VS”)
Fasilitas pembiayaan modal kerja ini telah dilunasi pada tanggal 14 April 2025
PT Mulia Insani Bersama (“MIB”)
PT Bank OCBC NISP (“OCBC”)
Pada tanggal 3 Maret 2025, MIB, memperoleh fasilitas pinjaman:
• Term Loan I – Commited (TL-I) dengan plafon sebesar Rp 100.000.000.000;
• fasilitas pinjaman Term Loan II – Commited (TL-II) dengan plafon sebesar Rp 100.000.000.000;
• fasilitas pinjaman Demand Loan I – Uncommitted (DL-I) dengan plafon sebesar Rp 10.000.000.000; dan
• fasilitas pinjaman Demand Loan II – Uncommitted (DL-II) dengan plafon sebesar Rp 20.000.000.000 dari OCBC.
Fasilitas pinjaman TL-I digunakan untuk mengambil alih (take over) utang (outstanding) fasilitas yang ada di
PT Bank KEB Hana Indonesia. Fasilitas pinjaman TL-II digunakan untuk pembiayaan atau pembiayaan kembali sebesar 71,5%
dari biaya pengembangan atau konstruksi dan biaya tambahan, yang timbul dari rencana pengembangan Rumah Sakit.
Fasilitas pinjaman DL-I digunakan untuk membiayai selisih pada arus kas sehari-hari MIB. Fasilitas pinjaman DL-II untuk
membiayai tagihan dari pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS Kesehatan) pada Rumah Sakit.
Fasilitas pinjaman DL-I dan DL II akan berakhir satu (1) tahun setelah penandatanganan perjanjian fasilitas pinjaman, fasilitas
pinjaman TL-I akan berakhir delapan (8) tahun setelah penandatanganan perjanjian fasilitas pinjaman dan Fasilitas pinjaman
TL-II akan berakhir sepuluh (10) tahun setelah penandatanganan perjanjian fasilitas pinjaman, dan masing-masing fasilitas
akan dibayarkan dalam cicilan bulanan.
Fasilitas pinjaman TL-I, TL-II dan DL-I dikenakan bunga tahunan floating sebesar 9,25% yang akan ditinjau setiap bulan, Fasilitas
pinjaman DL-II dikenakan bunga tahunan floating sebesar 9,00% – 9,75% yang akan ditinjau setiap bulan.
Fasilitas pinjaman ini dijamin dengan:
• Tanah dan bangunan berupa Rumah Sakit yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16.8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang
dengan Sertifikat Hak Guna Bangunan No. 02282, 02283 dan 02951 atas nama MIB.
• Jaminan fidusia atas mesin dan peralatan milik MIB.
• Corporate guarantee dari PT Metro Healthcare Indonesia Tbk, Pemegang Saham.
37
Page 60
VI. KETERANGAN TENTANG PERSEROAN DAN PERUSAHAAN ANAK,
KEGIATAN USAHA SERTA KECENDERUNGAN DAN PROSPEK USAHA
1. Riwayat Perseroan
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk ("Perseroan") berkedudukan di Kota Jakarta, didirikan dengan nama PT Aruna
Anjaya Perkasa sebagaimana termaktub dalam Akta Perusahaan Perseroan No. 67 tanggal 7 Oktober 2015, yang dibuat
di hadapan Humberg Lie S.H. S.E. M.Kn., Notaris di Jakarta Utara, yang telah mendapatkan Pengesahan Pendirian Badan
Hukum Perseroan Terbatas dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
2464764.AH.01.01.Tahun 2015 tanggal 5 November 2015 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
3575674.AH.01.11.Tahun 2015 tanggal 5 November 2015, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik
Indonesia nomor 62 tanggal 5 Agustus 2016, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 40756 Tahun 2016.
(“Akta Pendirian”).
Nama Perseroan berubah menjadi “PT Century Healthcare” berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Rapat nomor 423
tanggal 30 November 2016 dibuat di hadapan Ardi Kristiar, Sarjana Hukum, Master of Business Administration,
berdasarkan Surat Keputusan Majelis Pengawasan Daerah Notaris Jakarta Selatan nomor
12/MPDN.JKT.SELATAN/CT/IV/2016 tanggal 11 April 2016 telah ditunjuk sebagai pengganti YULIA, Sarjana Hukum,
Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0022880.AH.01.02. Tahun 2016 tanggal 1 Desember
2016 dan telah telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0143694.AH.01.11. Tahun 2016 tanggal 1 Desember 2016, dan telah
diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 9 tanggal 31 Januari 2017, Tambahan Berita Negara
Republik Indonesia nomor 1632 Tahun 2017. (“Akta 423/2016”).
Nama Perseroan berubah menjadi “PT Metro Healthcare Indonesia” dan tempat kedudukan Perseroan berubah dari
Kota Jakarta Selatan ke Kabupaten Tangerang berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Pemegang Saham nomor 38
tanggal 8 Juli 2019 dibuat di hadapan HUMBERG LIE, Sarjana Hukum, Sarjana Ekonomi, Magister Kenotariatan, Notaris
di Jakarta Utara, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0035520.AH.01.02.Tahun 2019 tanggal 8 Juli 2019 dan telah
didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor AHU-0105947.AH.01.11.Tahun 2018 tanggal 8 Juli 2019, dan telah diumumkan dalam Berita Negara
Republik Indonesia nomor 75 tanggal 17 September 2019, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 030312
Tahun 2019. (“Akta 38/2019”).
Anggaran dasar Perseroan telah mengalami beberapa kali perubahan dan perubahan anggaran dasar Perseroan yang
terakhir adalah sebagaimana termaktub dalam Akta Pernyataan Keputusan Rapat Perubahan Anggaran Dasar Perseroan
Nomor 80 Tanggal 19 Agustus 2020 yang dibuat di hadapan Aulia Taufani, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, yang telah
mendapatkan Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Nomor AHU-AH.01.03-0382998
tanggal 7 September 2020 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0147617.AH.01.11.TAHUN 2020 Tanggal 7 September
2020, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia Nomor 5, Tambahan Berita Negara Republik
Indonesia nomor 1883 Tahun 2021 (“Akta 80/2020”).
Berdasarkan ketentuan Pasal 3 Anggaran Dasar Perseroan terakhir sebagaimana termaksud dalam Akta Pernyataan
Keputusan Para Pemegang Saham nomor 182 tanggal 30 Agustus 2019, dibuat di hadapan YULIA, Sarjana Hukum, Notaris
di Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0006022.AH.01.02.Tahun 2019 tanggal 30 Agustus 2019 dan telah
didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor AHU-0027168.AH.01.11. Tahun 2019 tanggal 30 Agustus 2019, dan telah diumumkan dalam Berita
Negara Republik Indonesia Nomor 095 Tanggal 26 November 2019, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor
045826 Tahun 2019 (“Akta 182/2019”), maksud dan tujuan dari Perseroan yang tercantum dalam Akta 182/2019 ini
adalah berusaha di bidang konsultasi manajemen, perusahaan holding dan perdagangan. Kegiatan usaha yang sedang
dijalankan Perseroan adalah berusaha di bidang jasa konsultasi manajemen dan melakukan investasi pada Entitas Anak.
Susunan pemegang saham perseroan berdasarkan Akta Pendirian Perseroan adalah sebagai berikut:
38
Page 61
Nilai Nominal Rp100.000,- per Saham
Keterangan Jumlah Nilai Nominal
Jumlah Saham %
(Rupiah)
Modal Dasar: 10.000 1.000.000.000
Nama Pendiri/Pemegang Saham:
Budi Sutrisno 2.499 249.900.000 99,96
Eka Rijani Jahja 1 100.000 0,04
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor 2.500 250.000.000 100,00
Total Saham Dalam Portepel 7.500 750.000.000
2. Struktur Permodalan
Struktur permodalan dan susunan pemegang saham Perseroan pada saat pendirian:
Sebagaimana termaktub dalam Akta Pendirian, struktur permodalan pada saat pendirian adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp100.000,- per Saham
Keterangan Jumlah Nilai Nominal
Jumlah Saham %
(Rupiah)
Modal Dasar: 10.000 1.000.000.000
Nama Pendiri/Pemegang Saham:
Budi Sutrisno 2.499 249.900.000 99,96
Eka Rijani Jahja 1 100.000 0,04
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor 2.500 250.000.000 100,00
Total Saham Dalam Portepel 7.500 750.000.000
Perubahan Struktur Permodalan dan Susunan Pemegang Saham Terakhir
Sesuai dengan (i) Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham nomor 182 tanggal 30 Agustus 2019, dibuat di hadapan
Yulia, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan
dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0006022.AH.01.02.Tahun 2019 tanggal 30
Agustus 2019 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0027168.AH.01.11.Tahun 2019 tanggal 30 Agustus 2019, dan telah diumumkan
dalam Berita Negara Republik Indonesia Nomor 095 Tanggal 26 November 2019, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia
nomor 045826 Tahun 2019 dan (ii) Akta Pernyataan Keputusan Dewan Komisaris Perseroan nomor 7 tanggal 2 Juli 2020, dibuat
di hadapan YULIA, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan Penerimaan Pemberitahuan Perubahan
Anggaran Dasar Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-AH.01.003-0278194
tanggal 7 Juli 2020, dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0107833.AH.01.11.Tahun 2020 tanggal 7 Juli 2020, dan telah diumumkan dalam
Berita Negara Republik Indonesia Nomor 091 tanggal 13 November 2020, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor
043207 Tahun 2020, struktur permodalan dan susunan pemegang saham Perseroan adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp100,- per Saham
Keterangan Jumlah Nilai Nominal
Jumlah Saham %
(Rupiah)
Modal Dasar: 93.000.000.000 9.300.000.000.000
Nama Pendiri/Pemegang Saham:
PT Metro Healthcare International (d.h. PT 23.249.999.999 2.324.999.999.900 69,924
Anugrah Kasih Rajawali)
PT Astro Global Investment 1 100 0,001
Masyarakat 10.000.000.000 1.000.000.000.000 30,075
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor 33.250.000.000 3.325.000.000.000 100,00
Total Saham Dalam Portepel 59.750.000.000 5.975.000.000.000
39
Page 62
Berdasarkan Laporan Kepemilikan Yang Mencapai 5% atau lebih dari saham yang ditempatkan dan disetor penuh, yang
dikeluarkan oleh PT Sharestar Indonesia sebagai Biro Administrasi Efek Perseroan per tanggal tanggal 30 April 2025 (“DPS 30
April 2025”), Struktur permodalan dan Komposisi Pemegang Saham Perseroan adalah sebagai berikut:
Komposisi Pemegang Saham Perseroan berdasarkan DPS 30 April 2025 adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp100,- per Saham
Keterangan Jumlah Nilai Nominal
Jumlah Saham %
(Rupiah)
Modal Dasar: 93.000.000.000 9.300.000.000.000
Nama Pendiri/Pemegang Saham:
PT Metro Healthcare International 16.599.999.999 1.659.999.999.900 49,92
Masyarakat:
a. Bank Julius Baer and Co. Ltd. Singapore 6.643.313.300 664.331.330.000 19,99
b. Lainnya 10.006.686.701 1.000.668.670.100 30,09
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor 33.250.000.000 3.325.000.000.000 100,00
Total Saham Dalam Portepel 59.750.000.000 5.975.000.000.000
3. Kejadian Penting yang Mempengaruhi Perkembangan Usaha Perseroan
Sampai dengan Prospektus ini diterbitkan, kejadian penting yang mempengaruhi usaha Perseroan antara lain:
Tahun Kejadian Penting
2024 • Perseroan telah meresmikan Rumah Sakit Metro Hospitals M Toha yang berlokasi di Tangerang. Rumah sakit
ini merupakan rumah sakit umum tipe B dengan kapasitas 200 tempat tidur operasional.
• Selain itu, Perseroan melalui Entitas Anak melakukan akuisisi atas dua perusahaan, yaitu PT Nusa Karya Loka
dan PT Dana Nusa Berkarya.
• Di sisi lain, Perseroan juga melakukan pelepasan atas tiga Entitas Anak, yaitu PT Paramudya Dasa Sakti, dan
PT Sehat Karunia Utama, yang masing-masing membawahi operasional RSU Bina Sehat Mandiri, dan RSIA
Mitra Husada Sidoarjo.
• Selanjutnya, pada bulan Desember 2024, Perseroan melakukan pelepasan terhadap dua Entitas Anak
lainnya, yakni PT Grya Indo Sejahtera dan PT Sinergi Serasi Prima.
2022 • Pada periode September 2024, Perseroan melakukan akuisisi atas Entitas Anak baru, yaitu PT Harmoni
Pandu Makmur, yang membawahi operasional Rumah Sakit Umum (RSU) Kartini Mojokerto.
2021 • Perseroan menerbitkan Medium Term Notes (MTN) I Tahun 2021 sebesar Rp650.000.000.000,- dengan
tingkat bunga tetap sebesar 8,5% per tahun dan jangka waktu 3 tahun sejak tanggal penerbitan.
• Perseroan melalui Entitas Anak melakukan akuisisi terhadap Rumah Sakit Bunda Mulia Medika yang
berlokasi di Cikarang.
2020 Perseroan melakukan penawaran umum efek perusahaan sebanyak 10.000.000.000 lembar saham atau
sebesar Rp103,- per saham pada 28 Februari 2020.
2019 Perseroan mengalami perubahan nama menjadi PT Metro Healthcare Indonesia pada 8 Juli 2019, dengan
disertai perubahan tempat kedudukan perusahaan ke Kabupaten Tangerang.
2016 Perseroan mengalami perubahan nama menjadi PT Century Healthcare pada 30 November 2016.
2015 Perseroan didirikan dengan nama PT Aruna Anjaya Perkasa pada 7 Oktober 2015.
4. Perizinan
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan dan Entitas Anak telah memiliki izin–izin yang wajib dipenuhi terkait dengan
kegiatan usaha yang dilakukan Perseroan dan Entitas Anak, sebagai berikut:
1. Perseroan
Tanggal Masa
No. Nama Perizinan No Perizinan Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan Berlaku
1. Nomor Induk 9120405991012 11 Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
Berusaha (“NIB”) September menjalankan Republik Serang KM. 16.8, Kelurahan
2019 kegiatan Indonesia c.q. Sukamulya, Cikupa,
usaha Lembaga Kabupaten Tangerang,
Pengelola dan Provinsi Banten
Penyelenggara
Online Single Nomot telepon: 0212506222
Submission
(”OSS”) Status Penanaman Modal :
PMDN
40
Page 63
Tanggal Masa
No. Nama Perizinan No Perizinan Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan Berlaku
Kode KBLI:
Aktivitas Konsultasi
Manajemen Lainnya (70209)
2. Persetujuan 20122310213603040 20 3 tahun Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
Kesesuaian Desember sejak Republik Serang KM. 16,8, Sukamulya,
Kegiatan 2023 20 Indonesia c.q. Cikupa, Kabupaten
Pemanfataan Desember Lembaga Tangerang, Banten,
Ruang (“PKKPR”) 2023 Pengelola dan Kabupaten Tangerang,
Penyelenggara Provinsi Banten
Online Single
Submission Status Penanaman Modal:
(”OSS”) PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Aktivitas Konsultasi
Manajemen Lainnya (70209)
3. Pendaftaran - 11 Selama Pemerintah NIB: 9120405991012
Kepersertaan BPJS September menjalankan Republik
Ketenagakerjaan 2029 kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
Online Single
Submission
(”OSS”)
4. Pendaftaran - 11 Selama Pemerintah NIB: 9120405991012
Kepersertaan BPJS September menjalankan Republik
Kesehatan 2019 kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
Online Single
Submission
(”OSS”)
5. Sertifikat Merek IDM000609779 11 Agustus 11 Agustus Kementerian Nama: PT Indo Sehati
2015 2025 Hukum dan Hak Sejahtera
Asasi Manusia
Republik Alamat: Gedung Plaza
Indonesia Bapindo-Citibank Tower
Lt.21 Jalan Jendral Sudirman,
Kecamatan Kebayoran
Baru, Jakarta Selatan
Nomor Pendaftaran:
IDM000609779
Etiket Merek: MetroHospital
Kelas Barang/Jasa (NCL 9): 44
Sesuai dengan surat
pengalihan Hak atas Merek
Terdaftar tanggal 4
September 2019
Dari: PT Metro Medika
Utama Jalan Raya Serang
KM. 16,8, RT. 005, RW. 001,
Kelurahan Sukamulya,
Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tangerang
Kepada: PT Metro
Healthcare Indonesia Jalan
Raya Serang Km. 16,8 RT.
005, RW. 001, Kelurahan
Sukamulya, Kecamatan
Cikupa, Kabupaten
Tangerang
Merek: MetroHospital
Nomor: IDM000609779
41
Page 64
Tanggal Masa
No. Nama Perizinan No Perizinan Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan Berlaku
Kelas: 44
6. Pengalihan Hak IDM000654181 4 - Kementerian Dari: PT Metro Medika
atas Merek September Hukum dan Hak Utama, Gedung Office 8 Lt.
2019 Asasi Manusia 33, Unit A-H, SCBD Lot. 28
Republik Jln. Jendral Sudirman Kav 52-
Indonesia 53, RT.00, RW.00, Kelurahan
Senayan, Kecamatan
Kebayoran Baru, Jakarta
Selatan, Alamat Surat
Menyurat
RS Bina Sehat Mandiri, Jalan
Duri Raya No.22, Kelurahan
Duri Kepa, Kecamatan Kebon
Jeruk, Jakarta Barat, DKI
Jakarta 11510
Kepada: PT Metro
Healthcare Indonesia, Jalan
Raya Serang Km. 16,6 RT.
005 RW.001, Kelurahan
Sukamulya, Kecamatan
Cikupa, Kabupaten
Tangerang
Merek: Metro Hospitas
Nomor Pendaftaran:
IDM000654181
Kelas: 16, 35, 42, 44
7. Sertifikat Merek IDM000654181 2 Oktober 2 Oktober Kementerian Nama dan alamat Pemegang
2018 2028 Hukum dan Hak Merek: PT Metro Healthcare
Asasi Manusia Indonesia, Jalan Raya Serang
Republik KM 16,8, RT.005/RW.001,
Indonesia Kelurahan Sukamulya,
Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tangerang
Tanggal Penerimaan: 2
Oktober 2018
Nomor Pendaftaran:
IDM000654181
Etiket Merek:
MetroHospitals
Jangka Waktu Perlindungan:
2 Oktober 2028
8. Surat Keterangan S-95/KT/KPP.0813/2024 23 - Direktorat Nomor Pokok Wajib Pajak
Terdaftar Oktober Jendral Pajak (NPWP): 804663086011000
2024
NPWP 16 digit: 0804 6630
8601 1000
NITKU:
0804663086011000000000
Kategori: Badan
9. Kartu nomor 80.466.308-011.000 - - Direktorat Nomor NPWP: 80.466.308-
Pokok Wajib Pajak Jendral Pajak 011.000
(NPWP)
10. Surat Pengukuhan S-87/PKP/KPP.0813/2024 23 - Direktorat NPWP: 804663086011000
Pengusaha Kena Oktober Jendral Pajak
Pajak 2024 NITKU:
0804663086011000000000
11. Peraturan Kep.4/HI.00.00/36.3603.250211023/B/III/2025 6 Maret 5 Maret Dinas Tenaga -
Perusahaan 2025 2027 Kerja
Kabuapaten
Tangerang
12. Sertifikat 190000000864620 21 Selama Jaminan Sosial -
Kepesertaan November menjalankan Ketenagakerjaan
Jaminan Sosial 2019 kegiatan
Tenaga Kerja usaha
13. Sertifikat BPJS
Kesehatan
42
Page 65
Tanggal Masa
No. Nama Perizinan No Perizinan Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan Berlaku
14. Wajib Lapor 15710.20250211.0006 11 11 Februari Kementerian -
Ketenagakerjaan Februari 2026 Ketenagakerjaan
2025
2. MGM
Tanggal Masa Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Keterangan
Penerbitan Berlaku Penerbit
1. NIB 9120303841991 19 Agustus Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
2019, menjalankan Republik Serang KM. 16.8, Kelurahan
perubahan kegiatan Indonesia c.q. Sukamulya, Cikupa,
ke-1 usaha Lembaga Kabupaten Tangerang,
tanggal 10 Pengelola dan Provinsi Banten
Desember Penyelenggara
2024 OSS Nomor telepon: 0212506222
Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
2. PKKPR 12122410213603522 11 3 tahun sejak Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya
Desember 11 Desember Republik Serang KM. 16,8, Sukamulya,
2024 2024 Indonesia c.q. Cikupa, Kabupaten
Lembaga Tangerang, Banten,
Pengelola dan Kabupaten Tangerang,
Penyelenggara Provinsi Banten
OSS
Status Penanaman Modal:
PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
3. Pendaftaran - Selama Pemerintah NIB: 9120303841991
Kepersertaan menjalankan Republik
BPJS kegiatan Indonesia c.q.
Ketenagakerjaan usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Pendaftaran - Selama Pemerintah NIB: 9120303841991
Kepersertaan menjalankan Republik
BPJS Kesehatan kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Surat Keterangan S-41804/KT/KPP.080803 /2024 23 Selama Direktorat NPWP: 920993979452000
Terdaftar Oktober menjalankan Jenderal Pajak
2024 kegiatan NPWP 16 digit: 0920 9939
usaha 7945 2000
NITKU:
0920993979452000000000
Kategori: Badan
6. Kartu NPWP 92.099.397.9-452.000 - Selama Direktorat
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan
usaha
3. MHT
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120307861391 19 Agustus Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya Serang
2019, menjalankan Republik KM. 16.8, Kelurahan Sukamulya,
perubahan kegiatan usaha Indonesia c.q. Cikupa, Kabupaten Tangerang,
ke-1 tanggal Lembaga Provinsi Banten
10 Oktober Pengelola dan
2024 Penyelenggara Nomor telepon: 0212506222
OSS
Status Penanaman Modal : PMDN
43
Page 66
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
2. PKKPR 20102410213603260 18 Oktober 3 tahun sejak 18 Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya Serang
2024 Oktober 2024 Republik KM. 16,8, Sukamulya, Cikupa,
Indonesia c.q. Kabupaten Tangerang, Banten,
Lembaga Kabupaten Tangerang, Provinsi
Pengelola dan Banten
Penyelenggara
OSS Status Penanaman Modal: PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
3. Pendaftaran - Selama Pemerintah NIB: 9120307861391
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Pendaftaran - Selama Pemerintah NIB: 9120307861391
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Surat Keterangan S-41803/KT/KPP.080803 23 Oktober Selama Direktorat NPWP: 920993995452000
Terdaftar /2024 2024 menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha NPWP 16 digit: 0920 9939 9545
2000
NITKU: 0920993995452000000000
Kategori: Badan
6. Kartu NPWP 92.099.399.5-452.000 - Selama Direktorat
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
4. MMA
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120318152878 27 November Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Mampang
2019, menjalankan Republik Prapatan Raya nomor 73A,
perubahan kegiatan usaha Indonesia c.q. Kelurahan Tegal Parang,
ke-1 tanggal Lembaga Kecamatan Mampang Prapatan,
10 Oktober Pengelola dan Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI
2024 Penyelenggara Jakarta
OSS
Nomor telepon: 021000000
Status Penanaman Modal : PMDN
Kode KBLI:
Perdagangan Besar Berbagai
Macam Barang (46900)
2. Konfirmasi 10102410113174145 10 Oktober 3 tahun sejak 10 Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Mampang
Kesesuaian 2024 Oktober 2024 Republik Prapatan Raya nomor 73A,
Pemanfaatan Ruang Indonesia c.q. Kelurahan Tegal Parang,
Untuk Kegiatan Lembaga Kecamatan Mampang Prapatan,
Berusaha Pengelola dan Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI
Penyelenggara Jakarta
OSS
Status Penanaman Modal: PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Perdagangan Besar Berbagai
Macam Barang (46900)
44
Page 67
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
3. Pendaftaran - 27 November Selama Pemerintah NIB: 9120318152878
Kepersertaan BPJS 2019 menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Pendaftaran - Selama Pemerintah NIB: 9120318152878
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Surat Keterangan S-4205/KT/KPP.040703/ 22 Oktober Selama Direktorat NPWP: 818891731014000
Terdaftar 2024 2024 menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha NPWP 16 digit: 0818 8917 3101
4000
NITKU: 818891731014000000000
Kategori: Badan
6. Kartu NPWP 81.889.173.1-014.000 - Selama Direktorat
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
5. MHIN
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120409801792 19 Agustus Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya Serang
2019, menjalankan Republik KM 16.8, Kelurahan Sukamulya,
perubahan kegiatan usaha Indonesia c.q. Kecamatan Cikupa, Kabupaten
ke-1 tanggal 2 Lembaga Tanggerang, Provinsi Banten
Januari 2025 Pengelola dan
Penyelenggara Status Penanaman Modal : PMDN
OSS
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
2. Konfirmasi 14012510213603007 11 Januari 3 tahun sejak 11 Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya Serang
Kesesuaian 2025 Januari 2025 Republik KM 16.8, Kelurahan Sukamulya,
Pemanfaatan Ruang Indonesia c.q. Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Untuk Kegiatan Lembaga Tanggerang, Provinsi Banten
Berusaha Pengelola dan
Penyelenggara Status Penanaman Modal: PMDN
OSS
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
3. Pendaftaran - - Selama Pemerintah NIB: 9120409801792
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Pendaftaran - - Selama Pemerintah NIB: 9120409801792
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Surat Keterangan S-41805/KT/KPP.080803/ 23 Oktober Selama Direktorat NPWP: 9211099732452000
Terdaftar 2024 2024 menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha NPWP 16 digit: 0921 1097 3245
2000
NITKU:
0921109732452000000000
Kategori: Badan
45
Page 68
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
6. Kartu NPWP 81.889.173.1-014.000 - Selama Direktorat
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
6. MAB
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120012282761 26 Desember Selama Pemerintah Alamat Kantor: Office 8 Lantai 18-
2016, menjalankan Republik A, SCBD, Jalan Jenderal Sudirman
perubahan kegiatan usaha Indonesia c.q. Kavling 52-53, Kelurahan Senayan,
ke-4 tanggal Lembaga Kecamatan Kebayoran Baru, Kota
20 November Pengelola dan Jakarta Selatan, Provinsi DKI
2023 Penyelenggara Jakarta
OSS
Status Penanaman Modal : PMDN
Kode KBLI:
- Aktivitas Konsultasi
Manajemen Lainnya (70209)
- Real Estat Yang Dimiliki
Sendiri Atau Disewa (68111)
2. Konfirmasi 201123101131741740 20 November 3 tahun sejak 20 Pemerintah Alamat Kantor: Office 8 Lantai 18-
Kesesuaian 2023 November 2023 Republik A, SCBD, Jalan Jenderal Sudirman
Pemanfaatan Ruang Indonesia c.q. Kavling 52-53, Kelurahan Senayan,
Untuk Kegiatan Lembaga Kecamatan Kebayoran Baru, Kota
Berusaha Pengelola dan Jakarta Selatan, Provinsi DKI
Penyelenggara Jakarta
OSS
Status Penanaman Modal: PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Real Estat Yang Dimiliki Sendiri
Atau Disewa (68111)
3. Sertifikat Standar 91200122827610001 20 November Selama Pemerintah Alamat Kantor: Office 8 Lantai 18-
2023 menjalankan Republik A, SCBD, Jalan Jenderal Sudirman
kegiatan usaha Indonesia c.q. Kavling 52-53, Kelurahan Senayan,
Lembaga Kecamatan Kebayoran Baru, Kota
Pengelola dan Jakarta Selatan, Provinsi DKI
Penyelenggara Jakarta
OSS
Lokasi Usaha: Jalan Wijayakarta
Raya, Rukun Tetangga 003, Rukun
Warga 003, Kelurahan Kuningan
Barat, Kecamatan Mampang
Prapatan, Kota Jakarta Selatan,
Provinsi DKI Jakarta
4. Izin Usaha - 26 Desember Selama Pemerintah KBLI: Real Estat Yang Dimiliki
2019 menjalankan Republik Sendiri Atau Disewa (68111)
kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Pendaftaran - - Selama Pemerintah NIB: 9120012282761
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
6. Pendaftaran - - Selama Pemerintah NIB: 9120012282761
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
7. Surat Keterangan S-4763/KT/WPJ.30/KP.0103/ 26 Desember Selama Direktorat NPWP:
Terdaftar 2019 2019 menjalankan Jenderal Pajak 03 330 029 4 012 000
kegiatan usaha
Kategori: Badan
46
Page 69
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
8. Kartu NPWP 03 330 029 4 012 000 - Selama Direktorat
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
7. MMS
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120114132282 28 November Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya Puri
2019, menjalankan Republik Agung Nomor 3 Pondok Makmur,
perubahan kegiatan usaha Indonesia c.q. Kelurahan Kuta Baru, Kecamatan
ke-3 tanggal 4 Lembaga Pasar Kemis, Kabupaten
Mei 2023 Pengelola dan Tangerang, Provinsi Banten
Penyelenggara
OSS Status Penanaman Modal : PMDN
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
2. Persetujuan 04052310213603046 4 Mei 2023 3 tahun sejak 4 Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya Puri
Kesesuaian Mei 2023 Republik Agung Nomor 3 Pondok Makmur,
Pemanfaatan Ruang Indonesia c.q. Kelurahan Kuta Baru, Kecamatan
Untuk Kegiatan Lembaga Pasar Kemis, Kabupaten
Berusaha Pengelola dan Tangerang, Provinsi Bante
Penyelenggara
OSS Status Penanaman Modal: PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
3. Pendaftaran - - Selama Pemerintah NIB: 9120114132282
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Pendaftaran - - Selama Pemerintah NIB: 9120114132282
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Surat Keterangan S-32510/KPP.080603/2024 23 Oktober Selama Direktorat NPWP: 818887630418000
Terdaftar 2024 menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha NPWP 16 digit: 0818 8876 3041
8000
NITKU:
08188876304180000000000
Kategori: Badan
6. Kartu NPWP 81.888.763.0-418.000 - Selama Direktorat
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
8. DNB
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120211043007 30 Oktober Selama Pemerintah Alamat Kantor: Gedung Sona
2019 dan menjalankan Republik Topas Tower, Centurion Executive
sebagaimana kegiatan usaha Indonesia c.q. Center Lt. 5A, Jalan. Jend.
perubahan Lembaga Sudirman KAV 26, Desa/Kelurahan
ke-1 tanggal 1 Pengelola dan Karet, Kecamatan Setiabudi, Kota
Februari 2024 Penyelenggara Jakarta Selatan, Provinsi DKI
OSS Jakarta
Status Penanaman Modal : PMDN
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
47
Page 70
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
2. Surat Keterangan S- 14 Juli 2023 Selama Direktorat NPWP: 80.422.466.5-011.000
Terdaftar 2250/KT/KPP.040103/2023 menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha NPWP 16 digit: 0804 2246 6501
1000
NITKU:
0804224665011000000000
Kategori: Badan
3. Kartu NPWP 80.422.466.5-011.000 - Selama Direktorat
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
9. NKL
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 1264000210819 1 Januari Selama Pemerintah Alamat Kantor: AIA Central
2021 dan menjalankan Republik Indonesia Level 31, Jalan Jend.
perubahan kegiatan usaha c.q. Lembaga Sudirman Kav. 48 A,
ke-4 tanggal 7 Pengelola dan Desa/Kelurahan Karet
Agustus 2023 Penyelenggara Semanggi, Kecamatan
OSS Setiabudi, Kota Jakarta
Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
- Real Estat Yang Dimiliki
Sendiri Atau Disewa
(68111)
- Perdagangan Eceran
Berbagai Macam Barang
Yang Utamanya
Makanan, Minuman
atau Rembakau di
Minimarket/
Supermarket/
Hypermarket (47111)
2. Persetujuan 210912110213174002 6 Oktober Mengikuti Pemerintah Alamat Kantor: AIA Central
Kesesuaian 2021 jangka waktu Republik Indonesia Level 31, Jalan Jend.
Pemanfaatan penguasaan c.q. Lembaga Sudirman Kav. 48 A,
Ruang Untuk atas tanah Pengelola dan Desa/Kelurahan Karet
Kegiatan Berusaha Penyelenggara Semanggi, Kecamatan
OSS Setiabudi, Kota Jakarta
Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Status Penanaman Modal:
PMDN
Skala Usaha: Usaha Besar
Kode KBLI:
Real Estat Yang Dimiliki
Sendiri Atau Disewa (68111)
3. Persetujuan 27092310213214018 12 September 3 Tahun Pemerintah Alamat Kantor: AIA Central
Kesesuaian 2023 Republik Indonesia Level 31, Jalan Jend.
Pemanfaatan Dalam hal telah c.q. Lembaga Sudirman Kav. 48 A,
Ruang Untuk dilakukan Pengelola dan Desa/Kelurahan Karet
Kegiatan Berusaha pemutakhiran, Penyelenggara Semanggi, Kecamatan
masa berlaku OSS Setiabudi, Kota Jakarta
Persetujuan Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Kesesuaian
Kegiatan Status Penanaman Modal:
Pemanfaatan PMDN
Ruang
mengikuti Skala Usaha: Usaha Besar
jangka waktu
penguasaan Kode KBLI:
atas tanah yang Real Estat Yang Dimiliki
telah diperoleh Sendiri Atau Disewa (47111)
4. Surat Keterangan S-1060/KT/KPP.041203/2023 10 Mei 2023 Selama Direktorat NPWP: 41.298.689.5-
Terdaftar menjalankan Jenderal Pajak 063.000
kegiatan usaha
48
Page 71
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
NPWP 16 digit: 0412 9868
9506 3000
Kategori: Badan
5. Kartu NPWP 41.298.689.5-063.000 - Selama Direktorat
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
10. INI
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120109821699 19 Agustus Selama Pemerintah Republik Alamat Kantor: Jalan Raya
2019, menjalankan Indonesia c.q. Serang KM. 16.8, Kabupaten
perubahan kegiata usaha Lembaga Pengelola Tangerang, Propinsi Banten
ke-3 tanggal dan Penyelenggaraan
23 Juni 2022 OSS Nomor telepon: 021-
5962700
Email: -
Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
2. Izin Rumah Sakit 12080001328570001 1 September Selama Pemerintah Republik Alamat Kantor: Jalan Raya
Swasta 2023 menjalankan Indonesia c.q. Serang KM. 16.8, Kabupaten
kegiata usaha Lembaga Pengelola Tangerang, Propinsi Banten
dan Penyelenggaraan
OSS Nomor telepon: 021-
5962700
Email: -
Status Penanaman Modal :
PMDN
Masa Berlaku: 18 Agustus
2023 sampai dengan 18
Agustus 2028
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
3. Pendaftaran - - Selama BPJS Kesehatan NIB : 9120109821699
Kepesertaan BPJS menjankan
Kesehatan kegiatan usaha
4. Pendaftaran - - Selama BPJS Ketenagakerjaan NIB : 9120109821699
Kepesertaan BPJS menjankan
Ketenagakerjaan kegiatan usaha
5. Surat Keterangan S- 23 November Selama Direktorat Jenderal NPWP: 92.248.766.5-
Terdaftar 37961KT/WPJ.08/KP.0803/2021 2023 menjankan Pajak 452.000
kegiatan usaha Kategori: Badan
6. Nomor Pokok Wajib 92.248.766.5-452.000 - Selama Direktorat Jenderal Alamat Kantor: Jalan Raya
Pajak (NPWP) menjankan Pajak Serang KM. 16.8, Kabupaten
kegiatan usaha Tangerang, Propinsi Banten
7. Izin Mendirikan 7214/IMB/2010 - Selama kepala Dinas Alamat Rumah Sakit: Jalan
Bangunan menjankan Pengawasan dan Ganggeng No. 9, Rukun
kegiatan usaha Penerbitan Bangunan, Tetangga 009, Rukun Warga
Provinsi Daerah 002, Kelurahan Sungai
Khusus Ibukota Bambu, Kecamatan Tanjung
Jakarta Priok, Jakarta Utara.
8. Sertifikat Laik Fungsi 2/C.39b.1/31.72.02.1004.14.SPU- 15 Februari 15 Februari Pemerintah Provinsi Alamat Rumah Sakit: Jalan
1/2/TM.15.37/e/2023 2023 2028 Daerah Khusus Ganggeng No. 9, Rukun
Ibukota Jakarta Unit Tetangga 009, Rukun Warga
Pengelola Penanaman 002, Kelurahan Sungai
Modal dan Pelayanan Bambu, Kecamatan Tanjung
Terpadu Satu Pintu Priok, Jakarta Utara
Kota Administrsi
Jakarta Utara
9. Persetujuan 9474/1.778.11 31 Mei 2010 Selama Provinsi Daerah Nama Rumah Sakit: RSIA
Lingkungan menjankan Khusus Ibukota SANTO YUSUF
kegiatan usaha
Alamat: Jalan Ganggeng No.
9, Rukun Tetangga 009,
Rukun Warga 002, Kelurahan
49
Page 72
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Sungai Bambu, Kecamatan
Tanjung Priok, Jakarta Utara.
10. Izin Reklame - Maret 2025 - Pemerintah Provinsi -
Daerah Khusus
Ibukota Jakarta Badan
11. Pesawat Tenaga dan 7717/IPP/BERKALA/XI/2024 1 November Pemeriksaan Dinas Tenaga Kerja DATA UMUM
Produksi (PTP) 2024 dan pengujian Transmigrasi dan Nama Perusahaan/Pemilik:
kembali Energi Pemerintah RSIA SANTO YUSUF
selambat- Provinsi Daerah Jalan Ganggeng No. 9, Rukun
lambatnya 1 Khusus Ibukota Tetangga 009, Rukun Warga
(satu) tahun Jakarta 002, Kelurahan Sungai
sekali atau bulan Bambu, Kecamatan Tanjung
Oktober 2025 Priok, Jakarta Utara.
Jenis Pesawat Tenaga dan
Produksi (PTP): Motor Diesel
Pelaksanaan Pemeriksaan
dan Pengujian oleh PJK3: 24
Oktober 2024
No Ijin: 6471/KT.05.00
DATA TEKNIS
Nama Pabrik Pembuat: Deutz
Tempat dan Tahun
Pembuatan: Germany/2010
No. Seri/Type:
10554989/Deutz/BF 6M1013
EC
Kapasitas: 150 kVa
Klasifikasi/Jenis: Stasioner
Frekuensi/Kecepatan: 50
Hz/1500 Rpm
Jumlah Silinder: 6 Buah
12. Izin Operator Genset 25/4524/AS.01.04/III/2023 20 Maret 3 tahun sejak Keputusan Menteri Nama: Osaka Pakpahan
2023 tanggal Ketenagakerjaan
dikeluarkan Republik Indonesia
13. Instalasi Penyalur 3371/IPP/BERKALA/XI/2024 1 November Pemeriksaan Dinas Tenaga Kerja DATA UMUM
Petir 2024 dan pengujian Transmigrasi dan Nama Perusahaan/Pemilik:
kembaselambat Energi Pemerintah RSIA SANTO YUSUF
-lambatnya 1 Provinsi Daerah Jalan Ganggeng No. 9, Rukun
(satu) tahun Khusus Ibukota Tetangga 009, Rukun Warga
sekali atau bulan Jakarta 002, Kelurahan Sungai
Oktober 2026 Bambu, Kecamatan Tanjung
Priok, Jakarta Utara.
Jenis Intalasi Penyalur Petir:
Instalasi Penyalur Petir
Pelaksanaan Pemeriksaan
dan Pengujian oleh PJK3: 24
Oktober 2024
No Ijin: 9787/-1.836.2
DATA TEKNIS
Nama Pabrik Pembuat: PT
Kwinto Viratus
Tempat dan Tahun
Pembuatan: Indonesia/2011
No. Seri/Type:
PP/ELEC.01/LPI
Guardian/Cat 1
Jumlah Air Terminal: 1 Buah
Tinggi Bangunan/Luas
Bangunan: 15 Meter/254m2
Jumlah Lantai/Jumlah Bok
Kontrol: 2 Lantai/1 Buah
14. Instalasi Listrik 4747/IL/BERKALA/XI/2024 1 November Pemeriksaan Dinas Tenaga Kerja DATA UMUM
2024 dan pengujian Transmigrasi dan Nama Perusahaan/Pemilik:
kembali Energi Pemerintah RSIA SANTO YUSUF
selambat- Provinsi Daerah Jalan Ganggeng No. 9, Rukun
lambatnya 1 Khusus Ibukota Tetangga 009, Rukun Warga
(satu) tahun Jakarta 002, Kelurahan Sungai
sekali atau bulan Bambu, Kecamatan Tanjung
Oktober 2025 Priok, Jakarta Utara.
Jenis Instalasi Proteksi
Kebakaran: Instalasi Alarm
Kebakaran Automatik
50
Page 73
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Pelaksanaan Pemeriksaan
dan Pengujian oleh PJK3: 24
Oktober 2024
No Ijin: 6245/KT.05.00
DATA TEKNIS
Nama Pabrik Pembuat: PT
Kwinto Viratus
Tempat dan Tahun
Pembuatan: Indonesia/2011
No. Seri/Type: MDB-1
Sumber Daya Listrik Utama:
164 kVa
Untuk Penerangan: 32.8 kVa
Pesawat Tenaga: 131.2 KvA
Sumber Daya Listrik
Cadangan Motor Diesel: 150
kVa
15. Instalasi Proteksi 2496/IPK/BERKALA/XI/2024 1 November Pemeriksaan Dinas Tenaga Kerja DATA UMUM
Kebakaran 2024 dan pengujian Transmigrasi dan Nama Perusahaan/Pemilik:
kembali Energi Pemerintah RSIA SANTO YUSUF
selambat- Provinsi Daerah Jalan Ganggeng No. 9, Rukun
lambatnya 1 Khusus Ibukota Tetangga 009, Rukun Warga
(satu) tahun Jakarta 002, Kelurahan Sungai
sekali atau bulan Bambu, Kecamatan Tanjung
Oktober 2025 Priok, Jakarta Utara.
Jenis Instalasi Proteksi
Kebakaran: Instalasi Alarm
Kebakaran Automatik
Pelaksanaan Pemeriksaan
dan Pengujian oleh PJK3: 24
Oktober 2024
No Ijin: 6245/KT.05.00
DATA TEKNIS
Nama Pabrik Pembuat:
Horing Lih Industrial Co., Ltd
Tempat dan Tahun
Pembuatan: Taiwan/2011
No. Seri/Type: FA-01/Horing
Lih/AHC/871
Kapasitas: 20 Zona
Tinggi Bangunan: 15 meter
Luas Bangunan/Luas Area: ±
604 m2/± 4.300 m2
Jumlah Lantai: 2 Lantai
16. tanda Penyediaan 0041/51.2.0/31.72/- 24 Mei 2017 24 Mei 2022 Pemerintah Daerah Surat Keterangan Direksi INI
Tenaga Listrik untuk 1.824.15/2017 Jakarta Utara nomor 006/LGL-INI-VI/2025
Kepentingan Sendiri berdasarkan Surat tanggal 25 Juni 2025,
Keputusan Kepala masih dilakukannya INI
Unit Pelayanan sedang dalam proses
Terpadu Satu Pintu pengurusan Tanda Daftar
Kota Administrasi Usaha Penyediaan Tenaga
Jakarta Utara Listrik untuk Kepentingan
Sendiri milik INI.
Konsekuensi yuridis diatur
dalam pasal 103 ayat 1
Peraturan Menteri Energi
dan Sumber Daya Mineral
Nomor 11 tahun 2021
tentang Pelaksanaan Usaha
Pemegang Perizinan
Berusaha bidang
ketenagalistrikan yang
melanggar ketentuan
sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 39 ayat (2)
dikenai sanksi administratif
berupa:
a. teguran tertulis;
b. pembekuan kegiatan
sementara; dan/atau
c. pencabutan
Perizinan Berusaha
17. Lapor Genset - - Surat Keterangan Direksi INI
nomor 006/LGL-INI-VI/2025
51
Page 74
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
tanggal 25 Juni 2025, Lapor
Genset milik INI sedang
dalam proses pengurusan.
Konsekuensi yuridis diatur
dalam Pasal 55 Peraturan
Pemerintah Nomor 25 Tahun
2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang
Energi dan Sumber Daya
Mineral (“PP 25/2021”)
mengatur mengenai setiap
orang yang melanggar
ketentuan mengenai
kewajiban menyampaikan
laporan dikenai sanksi
administratif berupa teguran
tertulis, pembekuan kegiatan
sementara, denda, dan/atau
pencabutan perizinan
berusaha. Selanjutnya,
berdasarkan Pasal 57 ayat (1)
huruf c PP 25/2021 denda
yang dikenakan apabila
pelaku usaha tidak
memenuhi kewajiban
melaporkan kegiatan
usahanya paling banyak
Rp50.000.000,00 (lima puluh
juta Rupiah).
18. Sertifikat Akreditasi KARS-SERT/158/X/2022 12 Oktober 3 Oktober 2026 Kementerian Atas nama Rumah Sakit Ibu
Rumah Sakit 2022 Kesehatan dan Anak (RSIA) Santo Yusuf
19. Izin Radiologi 02082.384.1.030323 3 Maret 2024 2 Maret 2028 Badan Pengawasan NIB: 91201098216099
Diagnostik dan/atau Tenaga Nuklir
Intervensional Nama dan Lokasi Usaha: RSIA
Santo Yusuf, Jalan Ganggeng
Raya Nomor 9, Sungai
Bambu, Tanjung Priok, Kota
Jakarta Utara, DKI Jakarta,
Telepon: (021) 43931880,
Fax:-
20. Penetapan Kelas 1996 5 Juni 2015 - Kepala Dinas Ditetapkan sebagai Rumah
Rumah Sakit Khusus Kesehatan Sakit Umum Kelas C
Ibu dan Anak Kelas C
21. Pengangkatan 002/SK-DIR/INI/IX/2023 9 September Sampai dengan INI Representasi Pemilik INI:
Representasi Pemilik 2023 8 September Alouisous Maseimilian, S.E.,
2026 MBA., M.Sc., Ph.D., CFA.,
22. Pedoman 11B/RSIA-SK/VIII/2017/DIR 20 Agustus - INI -
Pengorganisasian 2017
Rumah Sakit
23. Pedoman Pelayanan 01j.1/RSIA-SK/I/2018/DIR 20 Januari - INI -
Instalasi Farmasi 2018
24. Pedoman Kesehatan 11A/RSIA-SK/XII/2018/DIR 29 Desember - INI -
dan Keselamatan 2018
Kerja Rumah Sakit
Sakit (K3)
25. Pedoman Pelayanan 01E.4/RSIA-SK/IX/2019/DIR 1 September - INI -
Instalasi Gizi Rumah 2019
Sakit
26. Sistem Informasi 006/LGL-MMS/PKS/V202455 6 Mei 2024 INI
Rumah Sakit
27. Peraturan Rumah - INI
Sakit
28. Lembaga Bipartit - - - - Berdasarkan Surat
Pernyataan Direksi INI
tanggal 26 Juni 2025, sedang
dalam proses pembentukan
lembaga bipartit .
Konsekuensi yuridis
berdasarkan Pasal 190
Undang-Undang Nomor 13
tahun 2003 tentang
Ketenagakerjaan apabila
tidak membentuk lembaga
kerja sama bipartit maka
menteri atau pejabat yang
52
Page 75
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
ditunjuk mengenakan sanksi
administratif atas
pelanggaran ketentuan
membentuk lembaga kerja
sama birpartit berupa
teguran, peringatan tertulis,
pembatasan kegiatan usaha,
pembekuan kergiatan usaha,
pembatalan persetujuan,
pembatalan pendaftaran,
penghentian sementara
sebagian atau seluruh alat
produksi, pencabutan izin.
11. SBB
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120105811391 19 Agustus Selama Pemerintah Republik Alamat Kantor: Jalan Raya
2019 menjalankan Indonesia c.q. Lembaga Serang KM. 16.8, Kelurahan
kegiatan usaha Pengelola dan Sukamulya, Kecamatan
Penyelenggara OSS Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Propinsi Banten,
Kode Pos: 15710
Nomor Telepon:
0215962700
Email:
sejahteraberkahberdikari21
6@gmail.com
Kode KBLI: Aktivitas Rumah
Sakit Swasta (86103)
2. Pendaftaran - 19 Agustus Selama Pemerintah Republik NIB: 9120105811391
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Indonesia c.q. Lembaga
Ketenagakerjaan kegiatan usaha Pengelola dan
Penyelenggara OSS
3. Pendaftaran - 19 Agustus Selama Pemerintah Republik NIB: 9120105811391
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Indonesia c.q. Lembaga
Kesehatan kegiatan usaha Pengelola dan
Penyelenggara OSS
4. Surat Keterangan S- 19 Juli 2019 Selama Direktorat Jenderal NPWP: 92.248.814.3-
Terdaftar 25134KT/WPJ.08/KP.1103/2019 menjalankan Pajak 452.000
kegiatan usaha
5. Kartu NPWP 92.248.814.3-452.000 - Selama Direktorat Jenderal Alamat: Jalan Raya Serang
menjalankan Pajak KM. 16.8, Kelurahan
kegiatan usaha Sukamulya, Kecamatan
Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Propinsi Banten,
Kode Pos: 15710
12. BSG
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
53
Page 76
1. NIB 9120107831698 19 Agustus Selama Pemerintah Republik Alamat Kantor: Jalan Raya
2019 menjalankan Indonesia c.q. Lembaga Serang KM. 16.8, Kelurahan
kegiatan usaha Pengelola dan Sukamulya, Kecamatan
Penyelenggara OSS Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Propinsi Banten,
Kode Pos: 15710
Nomor Telepon: 021000000
Email:
berkaryasejahterag@gmail.
com
Kode KBLI: Aktivitas Rumah
Sakit Swasta (86103)
2. Pendaftaran - 19 Agustus Selama Pemerintah Republik NIB: 9120107831698
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Indonesia c.q. Lembaga
Ketenagakerjaan kegiatan usaha Pengelola dan
Penyelenggara OSS
3. Pendaftaran - 19 Agustus Selama Pemerintah Republik NIB: 9120107831698
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Indonesia c.q. Lembaga
Kesehatan kegiatan usaha Pengelola dan
Penyelenggara OSS
4. Surat Keterangan S- 19 Juli 2019 Selama Direktorat Jenderal NPWP: 92.248.774.9-
Terdaftar 25132KT/WPJ.08/KP.1103/2019 menjalankan Pajak 452.000
kegiatan usaha
5. Kartu NPWP 92.248.774.9-452.000 - Selama Direktorat Jenderal Alamat: Jalan Raya Serang
menjalankan Pajak KM. 16.8, Kelurahan
kegiatan usaha Sukamulya, Kecamatan
Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Propinsi Banten,
Kode Pos: 15710
13. PUM
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120200821792 19 Agustus Selama Pemerintah Republik Alamat Kantor: Jalan Raya
2019 menjalankan Indonesia c.q. Lembaga Serang KM. 16.8, Kelurahan
kegiatan usaha Pengelola dan Sukamulya, Kecamatan
Penyelenggara OSS Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Propinsi Banten,
Kode Pos: 15710
Nomor Telepon: 021000000
Email:
berkaryasejahterag@gmail.
com
Kode KBLI: Aktivitas Rumah
Sakit Swasta (86103)
2. Pendaftaran - 19 Agustus Selama Pemerintah Republik NIB: 9120200821792
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Indonesia c.q. Lembaga
Ketenagakerjaan kegiatan usaha Pengelola dan
Penyelenggara OSS
3. Pendaftaran - 19 Agustus Selama Pemerintah Republik NIB: 9120200821792
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Indonesia c.q. Lembaga
Kesehatan kegiatan usaha Pengelola dan
Penyelenggara OSS
54
Page 77
4. Surat Keterangan S-49454/KT/KPP.080803/2024 19 Juli 2019 Selama Direktorat Jenderal NPWP: 92.248.778.0-
Terdaftar menjalankan Pajak 452.000
kegiatan usaha Kategori: Badam
5. Kartu NPWP 92.248.778.0-452.000 - Selama Direktorat Jenderal Alamat: Jalan Raya Serang
menjalankan Pajak KM. 16.8, Kelurahan
kegiatan usaha Sukamulya, Kecamatan
Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Propinsi Banten,
Kode Pos: 15710
14. BL
Tanggal
Nama Masa
No. No Perizinan Penerbita Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Berlaku
n
1. NIB 1208000132857 25 Januari Selama Pemerintah Nama Perusahaan : BL
2021, menjalanka Republik Alamat Perusahaan : Jl. Mohammad Toha
perubaha n kegiatan Indonesia c.q. KM 2 No. 1, Kel. Nambo Jaya, Kec. Karawaci,
n ke-1 usaha Lembaga Kota Tangerang, Provinsi Banten
tanggal 10 Pengelola dan No. Telepon : 0215519115
Desember Penyelenggara Email: ptbintanglangit2@gmail.com
2021 OSS Status Penanaman Modal : PMDN
Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia:
86103 Aktivitas Rumah Sakit Swasta
2. Izin Rumah Sakit 12080001328570001 29 April Selama Pemerintah Nama Pelaku Usaha : BL
Swasta 2022 menjalanka Republik Nomor Induk Berusaha (NIB):
n kegiatan Indonesia c.q. 1208000132857
usaha Lembaga Alamat Kantor : Jl. Mohammad
Pengelola dan Toha KM 2 No. 1, Kel. Nambo Jaya, Kec.
Penyelenggara Karawaci, Kota Tangerang, Provinsi Banten
OSS Status Penanaman Modal : PMDN
No. Telepon : 0215519115
Kode KBLI: 86103 – Aktivitas Rumah Sakit
Swasta
Lokasi Usaha : Jl. Mohammad Toha KM 2 No.
1, Kel. Nambo Jaya, Kec. Karawaci, Kota
Tangerang, Provinsi Banten
Status : Telah memenuhi persyaratan
Masa Berlaku : 5 tahun
3. Persetujuan 02122110213671044 2 Mengikuti Pemerintah Nama Pelaku usaha : BL
Kesesuaian Desember jangka Republik NPWP : 02.435.993.7-027.00
Kegiatan 2021 waktu Indonesia c.q. KBLI : 86103
Pemanfaatan penguasaan Lembaga Judul KBLI: Aktivitas Rumah Sakit Swasta
Ruang Untuk atas tanah Pengelola dan Luas tanah yang dimohon : 17.668 M²
Kegiatan Penyelenggara
Berusaha OSS
(“PKKPR”)
4. Persetujuan SK-PBG-367107-31032022-001 31 Maret Selama Pemerintah Nama Pemohon : BL
Bangunan 2022 menjalanka Republik Atas nama pemilik : BL
Gedung n kegiatan Indonesia c.q. Bangunan gedung : Rumah Sakit Metro
usaha Pemerintah Kota Hospitals M. Toha
Tangerang Alamat : Jalan Moch. Toha KM. 2 No.1 RT.
003 RW. 001, Kel/Desa Nambo Jaya, Kec.
Karawaci, Kota Tangerang, Prov Banten
Untuk : Bangunan Baru sebagaimana
dijelaskan dalam gambar situasi Lampiran b
dan rencana teknis, meliputi gambar
arsitktur, gambar konstruksi, bangunan
Gedung, dan gambar utilitas (mekanikal dan
elektrikal), pembekuan dan pencabutan PBG
Lampiran c, dan penghitungan besarnya
retribusi PBG dalam Lampiran d Keputusan
ini.
5. Surat S- 21 Juli Selama Direktorat NPWP: 02.435.993.7-402.001
Keterangan 14711KT/WPJ.08/KP.0203/202 2022 menjalanka Jenderal Pajak Kategori: Badan
Terdaftar 2 n kegiatan
usaha
6. Kartu NPWP 02.435.993.7-402.001 7 Juni Selama Direktorat
2005 menjalanka Jenderal Pajak
n kegiatan
usaha
7. Surat S- 21 Juli Selama Direktorat
Pengukuhan 294PKP/WPJ.08/KP.0203/2022 2022 menjalanka Jenderal Pajak
Pengusaha Kena n kegiatan
Pajak usaha
55
Page 78
Tanggal
Nama Masa
No. No Perizinan Penerbita Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Berlaku
n
8. Sertifikat Laik C14.0.S.28.307.3671.22 28 april 28 April Kementerian Nama Pembangkit : Pembangkit Listrik
Operasi 2022 2027 Energi dan Tenaga Diesel
Sumber Daya Nama pemilik : BL
Mineral Lokasi Instalasi : Jalan Moch. Toha KM. 2 No.1
RT. 003 RW. 001, Kel/Desa Nambo Jaya, Kec.
Karawaci, Kota Tangerang, Prov Banten
Titik Koordinat : -6.170278; 106.609889
Kapasitas Terpasang : 500 kVA
Kapasitas Mampu Netto : 134 kW
Kapasitas Mampu Gross : 134 kW
Nomor Unit Pembangkit : 1
Nomor Seri Mesin : 9151630
Nomor Seri Generator : MP 26472
Konsumsi Bahan Bakar : 0,26 Liter/kWH
Penanggung Jawab Teknik : Mochamad
Basuki
Nomor LHPP/Tanggal :
D041/LHPP.PTLD/NHS/0422 / 25 April 2022
9. Sertifikat Laik C15.0.S.28.307.3671.22 28 April 28 april Kementerian Nama Pembangkit : Pembangkit Listrik
Operasi 2022 2027 Eenergi dan Tenaga Diesel
Sumber Daya Nama pemilik : PT Bintang Langit
Mineral Lokasi Instalasi : Jalan Moch. Toha KM. 2 No.1
RT. 003 RW. 001, Kel/Desa Nambo Jaya, Kec.
Karawaci, Kota Tangerang, Prov Banten
Titik Koordinat : -6.170278; 106.609889
Kapasitas Terpasang : 500 kVA
Kapasitas Mampu Netto 135 kW
Kapasitas Mampu Gross : 135 kW
Nomor Unit Pembangkit : Genset 2
Nomor Seri Mesin : 9151628
Nomor Seri Generator : MP 26649
Konsumsi Bahan Bakar : 0,26 Liter/kWH
Penanggung Jawab Teknik : Mochamad
Basuki
Nomor LHPP/Tanggal :
D042/LHPP.PTLD/NHS/0422 / 25 April 2022
10. Sertifikat Laik Y65.0.P.28.315.3671.22 28 April 28 april Kementerian Nama pemilik : BL
Operasi 2022 2027 Eenergi dan Lokasi Instalasi : Jalan Moch. Toha KM. 2 No.1
Sumber Daya RT. 003 RW. 001, Kel/Desa Nambo Jaya, Kec.
Mineral Karawaci, Kota Tangerang, Prov Banten
Titik Koordinat : -6.170278; 106.609889
Jenis Instalasi : Tegangan Menengah
Daya Tersambung : 1.455 kVA
Perlengkapan Hubung Bagi Tegangan
Menengah : 2 Unit
Perlengkapangan Hubung Bagi Tegangan
Rendah : 1 Set
Kapasitas Trafo : 2.000 kVA
Panjang Saluran : 20 Meter
Penyedia Tenaga Listrik : PT PLN (Persero)
UID Banten UP3 Cikokol
Penanggung Jawab Teknik : Marwan
Nomor LHPP/Tanggal : AA079/LHPP/SLO-
NHS/0422 / 19 April 2022
11. Izin Reklame Surat Setoran Pajak Daerah 30 14 Oktober Badan Pengelola NPWPD : 3.024.00365
jenis Reklame Papan, Billboard, Oktober 2025 Keuangan Daerah Nama Wajib Pajak : BL
Videotron dan Megatron 2024 Pemerintah Kota Alamat Wajib Pajak : Jalan Mohammad Toha
Tangerang KM 2 Nomor 1
Nama Objek Pajak : BL
Alamat Objek Pajak : Jalan Mohammad Toha
KM 2 Nomor 1
Jenis Pajak : Reklame Papan, Billboard,
Videotron dan Megatron
Jenis Dokumen : SKPD
Masa Pajak : 15 Oktober 2024 sampai
dengan 14 Oktober 2025
Pokok Pajak : Rp11.614.500
Bunga : Rp0
Total Pajak : Rp11.614.500
Terbilang : Sebelas juta enam ratus empat
belas ribu lima ratus rupiah.
12. Izin Peruntukan 651/342- 30 Agustus Selama Dinas 1.Memberikan Izin Penggunaan Pemanfaatan
Penggunaan IPPT/VIII/DPMPTSP/2021 2021 peruntukan Penanaman Tanah kepada:
Tanah perubahan atas 651/59- ruangnya Modal dan Nama : BL
KPMP/IPPT/2007 sesuai Pelayanan Lokasi : Jalan Moch. Toha KM 2
dengan Terpadu Satu Tanah No. 1
56
Page 79
Tanggal
Nama Masa
No. No Perizinan Penerbita Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Berlaku
n
peraturan Pintu Pemerintah RT. 003 RW.001
daerah Kota Tangerang Kelurahan : Nambo Jaya
Kecamatan: Karawaci –
Kota Tangerang
Luas : 17.668 M²
Tanah
Jenis : Rumah Sakit
Kegiatan
13. Pengesahan 651/342- 30 Agustus - Dinas Pemanfaatan Tanah
Rencana Tapak PRT/VIII/DPMPTSP/2021 2021 Penanaman a. Luas Lahan yang = 17.668
Modal dan dimohon M²
Pelayanan b. Koofesien Dasar = 60%
Terpadu Satu Bangunan (KDB)
Pintu Pemerintah c. Koofesien Lantai = 2,4
Kota Tangerang Bangunan (KBL)
d. Koofesien Dasar = 15%
Hijau (KDH)
e. Ketinggian = 4
Bangunan lantai
(20M)
f. Lahan yang terkena =251,08
rencana jalan M²
g. Garis Sempadan
Pagar (GSP)
= 13 M dari as Jalan
Moh. Toha
h. Garis Sempadan
Bangunan (GSB)
= 21 M dari as Jalan
Moh. Toha
i. Garis Sempadan
Pagar (GSP)
= 1,15 M dari as
Jalan Pancing I
j. Garis Sempadan
Bangunan (GSB)
= 2,35 M dari as
Jalan Pancing I
14. Rekomendasi 503/76-Ekbang/2021 28 Juli - Pemerintah Kota Jenis Bangunan : Pusat perbelanjaan di alih
Pengalihan 2021 Tangerang fungsi menjadi rumah sakit
Fungsi Bangunan No. Akta Pendirian
Notaris: Arief Yulianto, S.H., M.H.
Nomor : 11 tanggal 22 Januari 2021
Alamat : Jl. Moh. Toha RT003/RW001,
Kelurahan Nambo Jaya, Kecmatan Karawaci,
Kota Tangerang
Bukti Kepemilikan:
- HGB No. 2289, tanggal 24 Oktober
2005;
- HGB No. 2291, tangal 24 Oktober
2005;
- HGB No. 2293, tanggal 24 Oktober
2005;
- HGB No. 229, tanggal 30 Maret
2010;
- HGB No. 2290, tanggal 24 Oktober
2005;
- HGB No. 2288, tanggal 24 Oktober
2005.
15. Persetujuan 660/0060-OLHK/I/2022 27 Januari - Dinas Lingkungan Nama Badan Usaha dan/atau kegiatan : BL
Teknis Standar 2022 Hidup dan Bidang Usaha dan/atau Kegiatan : Aktivitas
Teknis Kehutanan Rumah Sakit Swasta
Pembuangan Air Pemerintah Nomor Induk Berusaha : 1208000132857
Limbah ke Badan Provinsi Banten Nama Penanggung Jawab Usaha dan/atau
Air Kegiatan : Henry Kembaren
Jabatan : Direktur Utama
Alamat Kantor dan Lokasi Usaha dan/atau
kegiatan : Jl. Mohamad Toha KM 2 No 1 RT
003 RW 001 Kelurahan Nambo Jaya,
Kecamatan Karawaci, Kota Tangerang,
Provinsi Banten
16. Persetujuan atas 660/0025-DLHK/I/2022 13 Januari - Dinas Lingkungan Nama Perusahaan : BL
Rincian Teknis 2022 Hidup dan Jenis Usaha dan/atau kegiatan : rumah sakit
Penyimpanan Kehutanan swasta tipe B
Limbah B3 Pemerintah NIB: 1208000132857
Provinsi Banten Kode: 86013 – Aktivitas Rumah Sakit Swasta
57
Page 80
Tanggal
Nama Masa
No. No Perizinan Penerbita Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Berlaku
n
Lokasi kegiatan: Jl. Mohamad Toha Km. 2 No.
1 RT 003 RW 001 Kelurahan Nambo Jaya
Kecamatan Karawaci Kota Tangerang,
Provinsi Banten
17. Sertifikat Laik SK-SLF-367107-20052022-001 20 Mei 20 Mei 2027 Pemerintah Nama Bangunan Gedung : RS METRO
Fungsi 2022 Republik HOSPITALS M.TOHA
Indonesia c.q. Fungsi Bangunan Gedung : Fungsi Sosial dan
Pemerintah Budaya
Daerah
Tangerang Klasifikasi Bangunan Gedung
Nomor PBG : SK-PBG-367107-31032022-001
Nama Pemilik Bangunan Gedung : BL
Lokasi Bangunan Gedung : Jl. Moch Toha, Km.
2, No. 1, RT 003, RW 001, Kel/Desa Nambo
Jaya, Kec. Karawaci, Kota Tangerang, Provinsi
Banten
Sebagai LAIK FUNGSI Dalam Batas Okupansi
1504 orang
18. Persetujuan 902/Kep.0003/DLHK/I/2022 10 Januari - Dinas Lingkungan a. Nama Perusahaan : PT Bintang Langit
Lingkungan 2022 Hidup dan b. Jenis Usaha atau Kegiatan : Kegiatan
Kehutanan Rumah Sakit
Provinsi Banten c. Penangung jawab : Henry Kembaren
d. Jabatan : Direktur
e. Alamat Kantor : PT Bintang Langit, Jl. Raya
Mohamad Toha KM 2 No. 1, Kelurahan
Nambo Jaya Kecmatan Karawaci, Kota
Tangerang, Provinsi Banten
f. Telepon/Fax : 021 5519115/021 5519280
h. Lokasi Kegiatan : Jl. Raya Mohamad Toha
KM 2 No 1, Kelurahan Nambo Jaya Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Provinsi Banten
19. Surat 566/4541/PTP/K3/X/2024 30 Oktober Dinas Tenaga Jenis Objek K3 yang diuji : Motor Diesel
Keterangan Oktober 2025 Kerja dan Nama Perusahaan : BL
Pesawat Tenaga 2024 Transmigrasi Alamat Perusahaan : Jalan Mohammad Toha,
Produksi Pemerintah KM. 2, nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya,
Provinsi Banten Kecamatan Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Lokasi Objek : Rumah Sakit Metro Hospitals
M. Toha, Jalan Mohammad Toha, KM. 2,
nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Data Teknis Objek Pengujian
Nomor Laporan Hasil Pemeriksaan :
786/VAS/LRU-PTP/X/2024
Pabrik Pembuat : Vibro Power TM
Merk : Vibro Power / VP500DZ
Tempat / Tahun Pembuatan : Singapore
Nomor seri :9151630 / 1
Daya : 500 KVA
20. Surat 566/4542/PTP/K3/X/2024 30 Oktober Dinas Tenaga Jenis Objek K3 yang diuji : Motor Diesel
Keterangan Oktober 2025 Kerja dan Nama Perusahaan : BL
Pesawat Tenaga 2024 Transmigrasi Alamat Perusahaan : Jalan Mohammad
Produksi Pemerintah Toha, KM. 2, nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya,
Provinsi Banten Kecamatan Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Lokasi Objek : Rumah Sakit Metro
Hospitals M. Toha, Jalan Mohammad Toha,
KM. 2, nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya,
Kecamatan Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Data Teknis Objek Pengujian
Nomor Laporan Hasil Pemeriksaan :
787/VAS/LRU-PTP/X/2024
Pabrik Pembuat : Vibro Power TM
Merk : Vibro Power / VP500DZ
Tempat / Tahun Pembuatan : Singapore
Nomor seri : 9151628 / 2
Daya : 500 KVA
21. Izin Operator 0408.1.03.P043.02.2025 18 3 tahun Lembaga Nama: Nurohman
Genset Februari sejak Sertifikasi Tenaga
2025 tanggal Teknik
dikeluarkan Ketenagalistrikan
, berdasarkan
Sertifikat
Kompetensi yang
dikeluarkan oleh
58
Page 81
Tanggal
Nama Masa
No. No Perizinan Penerbita Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Berlaku
n
PT Eleska Latki
sebagai Lembaga
Sertifikasi
Kompetensi
Tenaga Teknik
Ketenagalistrikan
22. Surat 566/4539/IPK/K3/X/2024 30 Oktober Dinas Tenaga Jenis Objek K3 yang diuji : Instalasi Proteksi
Keterangan Oktober 2025 Kerja dan Kebakaran
Instalasi 2024 Transmigrasi Nama Perusahaan : BL
Kebakaran Pemerintah Alamat Perusahaan : Jalan Mohammad
Provinsi Banten Toha, KM. 2, nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya,
Kecamatan Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Lokasi Objek : Rumah Sakit Metro Hospitals
M. Toha, Jalan Mohammad Toha, KM. 2,
nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Data Teknis Objek Pengujian
Nomor Laporan Hasil Pemeriksaan
:457/VAS/LRU-IPK/X/2024
Luas Lahan / Bangunan : ± 28.000 m² /
17.668 m²
Tinggi Bangunan : ± 18 meter
Jumlah Lantai : 3 lantai
Panel Kontrol :1
Tombol Manual / Alarm Bell : -/ 26 titik
Sprinkler / APAR : -
Hydrant Halaman / Gedung : 5 titik / 32 titik
23. Surat 566/4540/IPK/K3/X/2024 14 Oktober Dinas Tenaga Jenis Objek K3 yang diuji : Instalasi Penyalur
Keterangan Oktober 2026 Kerja dan Petir
Instalasi 2024 Transmigrasi Nama Perusahaan : BL
Penyalur Petir Pemerintah Alamat Perusahaan : Jalan Mohammad
Provinsi Banten Toha, KM. 2, nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya,
Kecamatan Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Lokasi Objek : Rumah Sakit Metro
Hospitals M. Toha, Jalan Mohammad Toha,
KM. 2, nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya,
Kecamatan Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Data Teknis Objek Pengujian
Nomor Laporan Hasil Pemeriksaan :
1777/VAS/LRU-ILP/X/2024
Jenis Penyalur / Merk : Elektrostatis / Kurn
Radius Proteksi : 150 Meter
Tinggi Tiang Penyalur : ± 10 meter
Jumlah Bak Kontrol : 1 unit
Jumlah Penerima/Pentahanan : 1 unit
Jumlah Air Terminal : 1 unit
Hasil Pengetesan : 1,58 Ω / ohm
24. Surat 566/4538/IL/K3/X/2024 30 Oktober Dinas Tenaga Jenis Objek K3 yang diuji : Instalasi Listrik
Keterangan Oktober 2025 Kerja dan Nama Perusahaan : BL
Instalasi Listrik 2024 Transmigrasi Alamat Perusahaan : Jalan Mohammad
Pemerintah Toha, KM. 2, nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya,
Provinsi Banten Kecamatan Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Lokasi Objek : Rumah Sakit Metro Hospitals
M. Toha, Jalan Mohammad Toha, KM. 2,
nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Data Teknis Objek Pengujian
Nomor Laporan Hasil Pemeriksaan :
1776/VAS/LRU-ILP/X/2024
Sumber Tenaga Listrik : Energi Listrik PLN
Daya Terpasang : 1.455 Kva
Untuk Penerangan : 218,25 Kva
Untuk Tenaga : 945,75 Kva
25. Surat 566/4536/ELEV/K3/X/2024 30 Oktober Dinas Tenaga Jenis Objek K3 yang diuji :Elevator
Keterangan Oktober 2025 Kerja dan Penumpang
Elevator 2024 Transmigrasi Nama Perusahaan : BL
Pemerintah Alamat Perusahaan : Jalan Mohammad
Provinsi Banten Toha, KM. 2, nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya,
Kecamatan Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Lokasi Objek : Rumah Sakit Metro Hospitals
M. Toha, Jalan Mohammad Toha, KM. 2,
nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
59
Page 82
Tanggal
Nama Masa
No. No Perizinan Penerbita Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Berlaku
n
Data Teknis Objek Pengujian
Nomor Laporan Hasil Pemeriksaan :
943/VAS/LRU-EE/X/2024
Pabrik Pembuat : Mitsubishi Elevator Asia
Merk/Model : Mistubishi / PM011SR
Tempat/Tahun Pembuatan : 2022
Nomor Seri/Kode Unit : 0001221796
Kapasitas Angkat :1.000 Kg / 15 orang
Kecepatan Angkat : 60 m / menit
Melayani : 3 lantai / 3 pintu
26. Surat 566/4537/ELEV/K3/X/2024 30 Oktober Dinas Tenaga Jenis Objek K3 yang diuji :Elevator
Keterangan Oktober 2025 Kerja dan Penumpang
Elevator 2024 Transmigrasi Nama Perusahaan : BL
Pemerintah Alamat Perusahaan : Jalan Mohammad
Provinsi Banten Toha, KM. 2, nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya,
Kecamatan Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Lokasi Objek : Rumah Sakit Metro Hospitals
M. Toha, Jalan Mohammad Toha, KM. 2,
nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan
Karawaci, Kota Tangerang, Banten
Data Teknis Objek Pengujian
Nomor Laporan Hasil Pemeriksaan :
942/VAS/LRU-EE/X/2024
Pabrik Pembuat : Changsu Elevator Traction
Machine Factory Co., Ltd.
Merk/Model : Changsu / YTTD180TUF4-4
Tempat/Tahun Pembuatan : 2022
Nomor Seri / Kode Unit : 07WPT0114
Kapasitas Angkat : 1.600 Kg / 21 orang
Kecepatan Angkat : 60 m / menit
Melayani : 4 lantai / 4 pintu
27. Klasifikasi Kelas 445/2359/Kes-Yan/VIII/2022 3 Agustus - Dinas Kesehatan Nama Perusahaan : BL
Rumah Sakit 2022 Pemerintah Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Metro
Provinsi Banten Hospitals M. Toha
NIB : 1208000132857
Alamat Rumah Sakit : Jl. Mohamad Toha KM 2
No. 1, Kelurahan Nambo Jaya Kecmatan
Karawaci, Kota Tangerang, Provinsi Banten
28. Sertifikat KARS-SERT/904/II/2023 8 Februari 24 Januari Komisi Akreditasi
Akreditasi 2023 2027 Rumah Sakit
Rumah Sakit
29. Izin Radiologi 02936.384.3.250324 25 Maret 3 Juli 2027 Badan Pengawas Nama Pelaku Usaha : BL
Diagnostik 2024 Tenaga Nuklir NIB : 1208000132857
dan/atau Alamat Kantor : Jl. Moch Toha Km.
Intervensional 2, No. 1, RT.003, RW 001, Kelurahan Nambo
Jaya, Kecamatan Karawaci Kota Tangerang
Banten 15112
Nama dan Lokasi Usaha: Metro Hospitals M.
Toha
30. Pengangkatan 002/SK-DIR/BL/IX/2023 9 8 BL Representasi Pemilik BL: Alouisius
Representasi Septembe September Maseimilian, S.E., MBA., M.Sc., Ph.D., CFA.
Pemilik r 2023 2026
31. Peraturan 000/PERDIR/PTBL/IX/2021 21 - BL
Internal Rumah Septembe
Sakit (Hospital r 2021
Bylaws) Rumah
Sakit Metro
Hospitals M.
Toha
32. Pedoman 009/PERDIR/MHMT/IX/2022 10 - BL
Pelayan Instalasi Septembe
Farmasi r 2022
33. Pedoman 001/PERDIR/MHMT/I/2024 5 Januari - BL
Keselamatan 2024
Dan Kesehatan
Kerja Rumah
Sakit (K3)
34. Pedoman 049/PERDIR/MHMT/IX/2022 29 - BL
Pengorganisasia Septembe
n Rumah Sakit r 2022
35. Sistem Informasi Perjanjian Pengadaan dan 1 1 November BL berdasarkan Perjanjian Pengadaan dan
Rumah Sakit Pelaksanaan Komputerisasi November 2028 Pelaksanaan Komputerisasi Sistem Informasi
Sistem Informasi Manajemen 2024 Manajemen nomor 006/LGL-
60
Page 83
Tanggal
Nama Masa
No. No Perizinan Penerbita Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Berlaku
n
nomor 006/LGL- MMS/PKS/V/2024 tanggal 6 Mei 2024 dengan
MMS/PKS/V/2024 PT Terakorp Indonesia
36. Peraturan B/2946/500.15.12.1/IX/2024 11 8 Dinas Tenaga
Perusahaan Septembe September Kerja Pemerintah
r 2024 2026 Kota Tangerang
37. Sertifikat BPJS KK170588 27 Juni - BPJS
Ketenagakerjaan 2024 Ketenagakerjaan
38. Sertifikat BPJS 0226/SER/1003/0924 11 10 BPJS Kesehatan
Kesehatan Septembe September
r 2024 2025
39. Wajib Lapor 15112.20240723.0001 23 Juli 23 Juli 2025 Kementerian
Ketenagakerjaan 2024 Ketenaga Kerjaan
40. Lembaga Bipartit - - - - Berdasarkan Surat Pernyataan Direksi BL
tanggal 26 Juni 2025, pembentukan lembaga
bipartit BL sampai saat ini sedang dalam
proses pembentukan.
15. GDC
Tanggal Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Keterangan
Penerbitan Penerbit
1. NIB 8120112201926 12 Selama Pemerintah Nama Perusahaan: GDC
Desember menjalankan Republik Alamat Perusahaan :Ruko Plaza
2018 kegiatan Indonesia c.q. Solo Baru Blok HA-25, Jl. Ir. Soekarno,
usaha Lembaga Kel. Medegondo, Kec Grogol, Kab.
Pengelola dan Sukoharjo, Prov. Jawa Tengah
Penyelenggara Nomor Telepon :
OSS 813-2552-5895
Email :
usahasolusigemilang@gmail
.com
Status Penanaman Modal
: PMDN
Kode dan Nama KBLI :
86103 – Aktivitas Rumah
Sakit Swasta
2. Izin Usaha (Izin - 17 - Pemerintah Nama Perusahaan
Mendirikan November Republik : PT GRAHA DIAN
Rumah Sakit) 2020 Indonesia c.q. CEMERLANG
Lembaga Nomor Induk Berusaha
Pengelola dan : 8120112201926
Penyelenggara Alamat Perusahaan/Korespondensi
OSS : Ruko Plaza Solo Baru Blok
HA-25, Jl. Ir. Soekarno, Kel.
Medegondo, Kec Grogol, Kab.
Sukoharjo, Prov. Jawa Tengah
3. Pendaftaran - 12 Selama Pemerintah NIB: 8120112201926
Kepesertaan BPJS Desember menjalankan Republik
Ketenagakerjaan 2018 kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Pendaftaran - 12 Selama Pemerintah NIB: 8120112201926
Kepesertaan BPJS Desember menjalankan Republik
Kesehatan 2018 kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Surat Keterangan S-10495KT/WPJ.32/KP.0803/2014 10 Februari Selama Direktorat NPWP: 71.660.157.0-532.000
Terdaftar 2015 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
kegiatan
usaha
6. Kartu NPWP 71.660.157.0-532.000 - Selama Direktorat
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan
usaha
61
Page 84
16. CUB
Tanggal Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Keterangan
Penerbitan Penerbit
1. NIB 9120305210119 27 Februari Selama Pemerintah Nama Pelaku Usaha : CUB
2023 menjalankan Republik Alamat Kantor : APL Tower
kegiatan Indonesia c.q. Central Park Lantai 19 Unit T7, Jalan Letjend
usaha Lembaga S. Parman, Kavling 28, Kelurahan Tanjung
Pengelola dan Duren Selatan, Kecamatan Grogol
Penyelenggara Petamburan, Kota Administrasi Jakarta
OSS Barat, Provinsi DKI Jakarta 11470
Nomor Telepon : 021-2965934
Email : rsiabundasejahtera@gmail.com
Status Penanaman Modal : PMDN
2. Pendaftaran - 1 Februari Selama Pemerintah NIB: 9120305210119
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 1 Februari Selama Pemerintah NIB: 9120305210119
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Kartu NPWP 81.923.585.4-039.000 - Selama Direktorat
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan
usaha
5. Surat Keterangan S-7153/KT/KPP.050203/2024 18 Oktober Selama Direktorat Nama : CUB
Terdaftr 2024 menjalankan Jenderal Pajak NPWP : 81.923.585.4-039.000
kegiatan
usaha
6. Keterangan 650/1645/KRK//Distaru.Renru 18 Oktober - Dinas Tata
Rencana Kota 2022 Ruang Kota
Bekasi
17. TAS
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
6. NIB 9120100810875 7 Agustus Selama Pemerintah Alamat Kantor: Office 8, Lantai 18 Unit-
2019, menjalankan Republik Indonesia A, SCBD Lot 28, Jalan Jend Sudirman
perubahan kegiatan usaha c.q. Lembaga Kav. 52-53, Kelurahan Senayan,
ke-1 tanggal 2 Pengelola dan Kecamatan Kebayoran Baru, Kota Adm.
Februari 2024 Penyelenggara Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
OSS
Nomor Telepon: 021129222999
Email: rsbundasejahtera@gmail.com
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit
Swasta (86103)
7. Pendaftaran - 7 Agustus Selama Pemerintah NIB: 9120100810875
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Republik Indonesia
Ketenagakerjaan kegiatan usaha c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
8. Pendaftaran - 7 Agustus Selama Pemerintah NIB: 9120100810875
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Republik Indonesia
Kesehatan kegiatan usaha c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
9. Surat Keterangan S-3562/KT/KPP. 11 Oktober Selama Direktorat NPWP: 74.758.575.0-012.000
Terdaftar 300103/2024 2024 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
kegiatan usaha
10. Kartu NPWP 74.758.575.0-012.000 - Selama Direktorat Alamat: Office 8, Lantai 18 Unit-A, SCBD
menjalankan Jenderal Pajak Lot 28, Jalan Jend Sudirman Kav. 52-53,
kegiatan usaha Kelurahan Senayan, Kecamatan
Kebayoran Baru, Kota Adm. Jakarta
Selatan, Provinsi DKI Jakarta
62
Page 85
18. CAM
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120304200016 1 Februari 2019 Selama Pemerintah Alamat Kantor: APL Tower, Central Park
sebagaimana di menjalankan Republik Indonesia Lantai 19 Unit T7, Jalan Letjen S.
cetak tanggal 14 kegiatan usaha c.q. Lembaga Parman Kav. 28, Kelurahan Tanjung
Oktober 2024 Pengelola dan Duren Selatan, Kecamatan Grogol
Penyelenggara Petamburan, Kota Jakarta Barat, DKI
OSS Jakarta
Nomor Telepon: 02127899919
Email: Citaasamaju27@gmail.com
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit
Swasta (86103)
2. Pendaftaran - 1 Februari 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120304200016
Kepesertaan BPJS menjalankan Republik Indonesia
Ketenagakerjaan kegiatan usaha c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 1 Februari 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120304200016
Kepesertaan BPJS menjalankan Republik Indonesia
Kesehatan kegiatan usaha c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Surat Keterangan S-6970/KT/KPP. 11 Oktober 2024 Selama Direktorat NPWP: 81.908.749.5-039.000
Terdaftar 050203/2024 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
kegiatan usaha
5. Kartu NPWP 81.908.749.5-039.000 - Selama Direktorat Alamat: APL Tower, Central Park Lantai
menjalankan Jenderal Pajak 19 Unit T7, Jalan Letjen S. Parman Kav.
kegiatan usaha 28, Kelurahan Tanjung Duren Selatan,
Kecamatan Grogol Petamburan, Kota
Jakarta Barat, DKI Jakarta
19. BNG
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120112202366 1 Februari 2019 Selama Pemerintah Alamat Kantor: APL Tower Central Park
sebagaimana di menjalankan Republik Indonesia Lt. 19 Unit T7, Jl. Letjen S Parman Kav.
cetak tanggal 10 kegiatan usaha c.q. Lembaga 28, Kelurahan Tanjung Duren Selatan,
Oktober 2024 Pengelola dan Kecamatan Grogol Petamburan, Kota
Penyelenggara Adm. Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta
OSS
Nomor Telepon: 02127899919
Email:
Bahteranusaglobal77@gmail.com
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit
Swasta (86103)
2. Pendaftaran - 26 Dember 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120112202366
Kepesertaan BPJS menjalankan Republik Indonesia
Ketenagakerjaan kegiatan usaha c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 26 Desember Selama Pemerintah NIB: 9120112202366
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Republik Indonesia
Kesehatan kegiatan usaha c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Surat Keterangan S-6972/KT/KPP. 11 Oktober 2024 Selama Direktorat NPWP: 81.923.346.1-039.000
Terdaftar 050203/2024 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
kegiatan usaha
5. Kartu NPWP 81.923.346.1-039.000 - Selama Direktorat Alamat: APL Tower Central Park Lt. 19
menjalankan Jenderal Pajak Unit T7, Jl. Letjen S Parman Kav. 28,
kegiatan usaha Kelurahan Tanjung Duren Selatan,
Kecamatan Grogol Petamburan, Kota
Adm. Jakarta Barat, Provinsi DKI Jakarta
63
Page 86
20. GTJ
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120111272464 26 Desember Selama Pemerintah Alamat Kantor: Gedung APL Tower
2019 menjalankan Republik Indonesia Central Park Lantai 19 Unit T7, Jalan
sebagaimana di kegiatan usaha c.q. Lembaga Letjen S Parman Kavling 28, Kelurahan
cetak tanggal 10 Pengelola dan Tanjung Duren Selatan, Kecamatan
Oktober 2024 Penyelenggara Grogol Petamburan, Kota
OSS Administrasi Jakarta Barat, Propinsi
DKI Jakarta.
Nomor Telepon: 0217899919
Email: garudatunggalj@gmail.com
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit
Swasta (86103)
2. Pendaftaran - 26 Dember 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120111272464
Kepesertaan BPJS menjalankan Republik Indonesia
Ketenagakerjaan kegiatan usaha c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 26 Desember Selama Pemerintah NIB: 9120111272464
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Republik Indonesia
Kesehatan kegiatan usaha c.q. Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Surat Keterangan S-6973/KT/KPP. 11 Oktober 2024 Selama Direktorat NPWP: 81.908.656.2-039.000
Terdaftar 050203/2024 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
kegiatan usaha
5. Kartu NPWP 81.908.656.2-039.000 - Selama Direktorat Alamat: Gedung APL Tower Central
menjalankan Jenderal Pajak Park Lantai 19 Unit T7, Jalan Letjen S
kegiatan usaha Parman Kavling 28, Kelurahan Tanjung
Duren Selatan, Kecamatan Grogol
Petamburan, Kota Administrasi
Jakarta Barat, Propinsi DKI Jakarta.
21. HPM
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120308882678 27 Agustus Selama Pemerintah Alamat Kantor: Gedung 18 Office Park
2019, menjalankan Republik Lantai 22 Unit EFG, Jalan TB Simatupang
perubahan kegiatan Indonesia c.q. nomor 18, Kelurahan Kabagusan,
ke-6 tanggal usaha Lembaga Kecamatan Pasar Minggu, Kota Jakarta
27 April Pengelola dan Selatan, Provinsi DKI Jakarta
2022 Penyelenggara
OSS Nomor telepon: 021-9305000
Email: ossrskartini@gmail.com
Status Penanaman Modal : PMDN
Kode KBLI:
Aktivitas Rumah Sakit Swasta (86103)
2. Persetujuan 26032410213516036 26 Maret 3 Tahun Pemerintah Alamat Kantor: Gedung 18 Office Park
Kesesuaian 2024 Republik Lantai 22 Unit EFG, Jalan TB Simatupang
Kegiatan Dalam hal Indonesia c.q. nomor 18, Kelurahan Kabagusan,
Pemanfaatan telah Lembaga Kecamatan Pasar Minggu, Kota Jakarta
Ruang (”PKKPR”) dilakukan Pengelola dan Selatan, Provinsi DKI Jakarta
pemutakhiran Penyelenggara
, masa OSS No. Telepon: 021-9305000
berlaku Email: ossrskartini@gmail.com
Persetujuan Status Penanaman Modal: PMDN
Kesesuaian Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha
Kegiatan Indonesia (KBLI): Lihat Lampiran
Pemanfaatan
Ruang Skala Usaha: Usaha Besar
mengikuti
jangka waktu Kode KBLI:
penguasaan Aktivitas Rumah Sakit Swasta (86103)
atas tanah
yang telah
diperoleh.
3. Izin Lingkungan 9120205491012 24 Selama Pemerintah Nomor Induk Berusaha:
September menjalankan Republik 9120308882678
2019 Indonesia c.q.
64
Page 87
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
kegiatan Lembaga Nama Pemilik Gedung: Henry
usaha Pengelola dan Kembaren
Penyelenggara Lokasi Yang Dimohon:
OSS a. Alamat: Jalan Airlangga nomor 137
b. Desa/Kelurahan: Kauman
c. Kecamatan: Mojosari
d. Kabupaten/Kota: Kabupaten
Mojokerto
Provinsi: Jawa Timur
Diter
Diterbitkan tanggal: 11 Februari 2020
4. Pendaftaran - - Selama Pemerintah NIB: 9120308882678
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Pendaftaran - - Selama Pemerintah NIB: 9120308882678
Kepersertaan BPJS menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
6. Surat Keterangan S-9149/KT/KPP.300703/2024 10 Oktober Selama Direktorat NPWP:
Terdaftar 2024 menjalankan Jenderal Pajak 82.762.610.2-011.000
kegiatan Kategori: Badan
usaha
7. Surat Keterangan S-16317/KT/KPP.240303/2024 30 Oktober Selama Direktorat NPWP: 82.762.610.2-602.001
Terdaftar 2024 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
kegiatan
usaha
8. Kartu NPWP 82.762.610.2-011.000 - Selama Direktorat Alamat: Gedung 18 Office Park Lantai 22
menjalankan Jenderal Pajak Unit EFG, Jalan TB Simatupang nomor
kegiatan 18, Kebagusan, Pasar Minggu, Kota
usaha Administrasi Jakarta Selatan.
9. Kartu NPWP 82.762.610.2-602.001 - Selama Direktorat Alamat: Jalan Airlangga nomor 137,
menjalankan Jenderal Pajak Kauman, Mojosari, Kabupaten
kegiatan Mojokerto, Jawa Timur.
usaha
10. Surat Pengukuhan S-850/PKP/KPP.300703/2024 10 Oktober - Direktorat NPWP: 827626102011000
Pengusaha Kena 2024 Jenderal Pajak
Pajak
11. Izin Penunjukan 5/739/AS.01.05/VII/2024 15 Juli 2024 2 tahun sejak Kementerian Alamat: Jalan Airlangga nomor 137,
Perusahaan Jasa tanggal Ketenagakerjaan Kelurahan Kauman, Kecamatan
Keselamatan dan ditetapkan RI Direktorat Mojosari, Kabupaten Mojokerto
Kesehatan Kerja Jenderal
Pembinaan Pengurus: Dr. RICKO CIADY
Pengawasan
Ketenagakerjaan Bidang kegiatan: Jasa Pemeriksaan
dan Kesehatan Tenaga Kerja dan atau
Keselamatan Pelayanan Kesehatan Kerja
dan Kesehatan
Kerja Dokter Pemeriksa: Dr. MUHAMMAD
FAIZAL AKBAR
12. Izin Mendirikan 188.45/1404/HK/416-012/2007 16 Agustus - Pemerintah
Bangunan 2007 Kabupaten
Mojokerto
13. Izin Reklame 2 Oktober 12 September Pemerintah NPWP: 233516000747
2024 2025 Kabupaten NOP: 28748
Mojokerto Nama Subjek: RS Kartini
Badan Alamat: Jalan Airlangga Desa Kauman
Pendapatan Kecamatan Mojosari
Daerah Jangka Waktu Pemasangan: 12
September 2024 s/d 12 September
2025
Jatuh Tempo Pembayaran: 31 Oktober
2024
Nama Objek: RS. KARTINI
Lokasi Pemasangan: Jalan Airlangga
nomor 137 Desa Seduri Kecamatan
Mojosari
65
Page 88
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Jenis Reklame: Tiang Tanpa Penerangan
Utama
Ukuran Reklame: 8.00
Jumlah Sisi: 1
Jumlah Pemasangan: 1
Nilai Pajak: Rp202.000,00 (dua ratus
dua ribu Rupiah)
Jumlah Pokok Pajak: Rp1.616.000,00
(satu juta enam ratus enam belas ribu
Rupiah)
14. Sertifikat Laik - - - - Berdasarkan Surat Keterangan
Fungsi (“SLF”) Direksi HPM nomor 006/LGL-
HPM/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025
dan didukung dengan surat tanda
terima kelengkapan persyaratan izin
rumah sakit tanggal 28 Mei 2025 yang
ditandatangi oleh pemerintah
kabupaten Mojokerto dan berdasarkan
surat pernyataan pemenuhan
komitmen yang menyatakan bersedika
untuk memenuhi komitmen perizinan
dasar terkait SLF untuk bangunan
rumah sakit kartini selama jangka waktu
lebih kurang 18 (delapan belas) bulan
sejak surat pernyataan ini kami
sampaikan.
Konsekuensi tersebut berdasarkan
Pasal 327 ayat (1) Peraturan
Pemerintah Nomor 16 Tahun 2021
tentang Peraturan Pelaksanaan
Undang-Undang Nomor 28 Tahun
2002 tentang Bangunan Gedung
setiap Pemilik, Pengelola,
Pengguna, Pemilik, Penyedia Jasa
Konstruksi, Pengkaji Teknis,
Profesi Ahli, TPA dan/atau TPT,
yang melanggar ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 250 ayat (2), Pasal 251 ayat
(3), Pasal 253 ayat (4), Pasal 274
ayat (2), Pasal 281 ayat (1), Pasal
293 ayat (2) dan ayat (3), dan/atau
Pasal 321 ayat (2 dan/atau TPT
dikenai sanksi administratif.
15. Izin Lingkungan 660/0663/IL/416-115.3/2020 14 sampai Pemerintah NIB: 9120308882678
September dengan tidak Kabupaten Kegiatan Usaha: Aktivitas Rumas Sakit
2020 ada Mojokerto Dinas Swasta
perubahan Penanaman Nama Penanggung Jawab: HENRY
usaha Modal dan KEMBAREN
Pelayanan Jabatan: Direktur
Terpadu Satu Lokasi Kegiatan: Jalan Airlangga nomor
Pintu 137
Telp/fax: 081289807828
Status: Perpanjangan
Kapasitas/Ukuran: 70 Tempat Tidur
Masa Berlaku: 14 September 2020
sampai dengan tidak ada perubahan
usaha
16. Izin Operasional 503/0092/416-115.3/2021 9 Februari 9 Februari Pemerintah NIB: 3275031711860009
Rumah Sakit Kelas 2021 2021 sampai Kabupaten Nama KBLI: 86103
C, Kelas D, dan dengan 9 Mojokerto Dinas Kegiatan Usaha: Rumah Sakit Swasta
Kelas D Pratama Februari 2026 Penanaman Nama Penanggungjawab : HENRY
Modal Dan KEMBAREN
Pelayanan Jabatan: Direktur
Terpadu Satu Lokasi Kegiatan : Jalan Airlangga nomor
Pintu 137, Kelurahan Kauman, Kecamatan
Mojosari, Kabupaten Mojokerto
Telp/fax: 081289807828
Status: Perpanjangan
Kapasitas/Ukuran: Rumah Sakit Kelas D
(77 TT)
17. Persetujuan 660/3239/416-110/2022 18 Juli 2022 - Pemerintah Identitas Pemrakarsa:
Pernyataan Kabupaten - Nama Usaha dan/atau kegiatan :
Kesanggupan Mojokerto Dinas Rumah Sakit Umum Kartini
Pengelolaan Lingkungan - Jenis Usaha dan/atau kegiatan :
Lingkungan Hidup Hidup Rumah Sakit
66
Page 89
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
- Nama dan jabatan penanggung
jawab usaha dan/atau kegiatan: Dr.
LIYANTITI SUNUPUTRI, MM Direktur
- Alamat kantor: Jalan Airlangga
nomor 137, Kelurahan Kauman,
Kecamatan Mojosari, Kabupaten
Mojokerto
- Lokasi Usaha dan/atau kegiatan:
Jalan Airlangga nomor 137,
Kelurahan Kauman, Kecamatan
Mojosari, Kabupaten Mojokerto
18. Izin Motor Diesel 566/31/PLTD/108.5-MJK/III/2022 23 Maret 7 Maret 2026 Dinas Tenaga Nama Perusahaan: Rumah Sakit Kartini
2022 Kerja dan Alamat: Jalan Airlangga No. 137
Transmigrasi Mojosari, Kabupaten Mojokerto, Jawa
Pemerintah Timur
Provinsi Jawa Data Teknis
Timur a. Motor Diesel:
Pabrik Pembuat: Dongfeng Cummins
Engine Co., Ltd.
Tempat dan Tahun pembuatan:
China/2019
Merk/model/No. Seri:
Cummins/6LTAA8.9-G2/82447135
Daya: 257 HP
Klasifikasi PLTD: Stasioner
Jumlah Slinder: 6 buah
Jenis: 4 tak
Putaran: 1500 rpm
Bahan Bakar : Solar
b. Generator:
Pabrik pembuat: Stamford
Tempat dan Tahun Pembuatan:
China/2019
Merk/Model/No.Seri:
Stamford/UCD1274K14/X20B061467
Daya: 250 kVA
Frekuensi : 50 Hz
Putaran: 1500 rpm
Tegangan : 220/380 Volt
Phase: 3
PF (Cosinus): 0.8
19. Izin Instalasi 566/231/KBKR/108.5-MJK/IX/2022 9 Selanjutnya Dinas Tenaga A. Data Umum
Proteksi September APAR harus Kerja dan Jenis Objek K3 : Instalasi
Kebakaran 2022 diperiksa dan Transmigrasi Penyalur Petir Nama Perusahaan:
diuji ulang Pemerintah Rumah Sakit Umum Kartini
pada tanggal Provinsi Jawa Alamat: Jalan Airlangga nomor 137,
7 Oktober Timur Mojosari-Mojokerto
2025. Nama pemohon: Dr. Singgih
Pudjiraharjo, M.Kes
Objek Lokasi : Rumah Sakir Umum
Kartini, Jalan Airlangga nomor. 137,
Mojosari-Mojokerto
B. Data Teknis
Jenis Penyaluran Petir: Konvensional
Panjang Bangunan : 50 Meter
Lebar Bangunan: 15 Meter
Tinggi Bangunan: 13,5 Meter
Jumlah Penerima: 5 Buah
Tinggi Penerima: 1 Meter di atas atap
Ditetapkan pada tanggal 14 Mei 2018
20. Izin Instalasi 566/736/LISTRIK/108.5-MJK/V/2018 14 Mei 2018 Instalasi listrik Dinas Tenaga Jenis Objek K3: Instalasi Pemanfaatan
Pemanfaatan harus Kerja dan Listrik
Listrik diperiksa dan Transmigrasi Nama Perusahaan: Rumah Sakit Umum
diuji paling Pemerintah Kartini
lambat pada Provinsi Jawa Alamat: Jalan Airlangga nomor 137,
tanggal 7 Timur Mojosari-Mojokerto
November Jenis Instalasi: Pemanfaatan Listrik
2025 Tegangan Kerja: 220/380
Daya: 66 KVA
Sumber Tenaga: PLN
Instalasi Pemasang: CV. Sinar Rahayu
Ditetapkan pada tanggal 14 Mei 2018
21. Analisis Dampak - - - - surat nomor 007/SK-MTU/I/2025
Lalu Lintas tanggal 22 Januari 2025, yang
(Andalalin) dikeluarkan oleh PT Muliif Teknika
67
Page 90
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Utama, dokumen Andalalin sedang
dalam proses penyusunan
22. Izin Radiologi 00645.384.1.220124 22 Januari 21 Januari Badan Pengawas NIB: 9120308882678
Diagnostik 2024 2029 Tenaga Nuklir Alamat dan Lokasi Usaha : Jalan
dan/atau Airlangga nomor 137, Kauman
Intervensional Mojosari, Kabupaten Mojokerto, Jawa
Timur
23. Sertifikat Laik CDE8.716.3.3516.GQY9.19 dan 25 April 6 Desember Menteri Energi Alamat pemilik: DN. Kauman nomor 137
Operasi nomor registrasi L191482612894 2017 2034 dan Sumber Kauman Mojosari
Daya Mineral Penyedia tenaga listrik: PLN ULP
Mojosari
Penanggung jawab teknik: ROSUL
SURITNO
24. Penetapan Kelas HK.02.03/I/2001/2014 12 Agustus - Kementerian -
Rumah Sakit 2014 Kesehatan
Republik
Indonesia
25. Sertifikat 021/SERT-AKR/LAM- 18 Oktober 12 Oktober Kementerian Nama: Rumah Sakit Umum Kartini
Akreditasi Rumah KPRS/Set/X/2022 2022 2022 sampai Kesehatan Alamat: Jalan Airlangga nomor 137
Sakit dengan 11 Republik Kecamatan Mojosari, Kabupaten
Oktober 2026 Indonesia Mojokerto, Provinsi Jawa Timur
Lulus Tingkat: Utama
26. Pengangkatan 002/SK-DIR/ETJ/VII/2023 22 Juli 2023 22 Juli 2023 HPM Representasi Pemilik HPM: Alouisous
Representasi sampai Maseimilian, S.E., MBA., M.Sc., Ph.D.,
Pemilik dengan 21 Juli CFA.,
2026
27. Pedoman 002.2/SK/DIR/KARTINI/III/2024 25 Maret - HPM -
Pengorganisasian 2024
Rumah Sakit
28. Pedoman 121/SK/DIR/KARTINI/VIII/2024 1 Agustus - HPM -
Pengorganisasian 2024
Laboratorium
29. Pedoman 022.02/SK/DIR/KARTINI/VII/2024 4 Agustus - HPM -
Pelayanan 2024
Kefarmasian
30. Pedoman 159/SK-DIR/RSUK/IV/2024 2 Agustus - HPM -
Manajemen 2024
Kesehatan Dan
Keselamatan Kerja
Rumah Sakit (K3)
31. Pedoman 022.02/SK/DIR/KARTINI/VII/2024 4 Agustus - HPM -
Pelayanan Instalasi 2024
Farmasi Rumah
Sakit
32. Pedoman 022.02/SK/DIR/KARTINI/VII/2024 2 Agustus - HPM -
Pelayanan Farmasi 2024
Rumah Sakit
33. Peraturan Internal - 22 Juli 2019 - HPM -
Rumah Sakit
34. Pedoman 0170/SK-DIR/RSUK/IV/2024 8 Agustus - HPM -
Pelayanan Gizi 2024
Rumah Sakit
35. Pedoman 073/SK/DIR/KARTINI/VIII/2024 1 Agustus - HPM -
Pengorganisasian 2024
Rekam Medis
36. Surat Izin Praktek 19990327/SIPA_35.16/2023/2351 5 Desember 27 Maret Pemerintah Nama: apt. Pudyastuti Sih Nugraheni, S.
Apoteker (SIPA) 2023 2028 Kabupaten Farm
Mojokerto Dinas Alamat: Pulo, Rukun Tetangga 09,
Kesehatan Rukun Warga 01, Pulo, Kedungtuban,
Nlora, Jawa Tengah
Nama Tempat Praktik: Rumah Sakit
Umum Kartini
37. Surat Izin Praktek 24041991/SIPA_35.16/2024/2363 24 Januari 23 Januari Pemerintah Nama: apt. Nadriatul Utami, S.Farm
Apoteker (SIPA) 2024 2029 Kabupaten Alamat: Dsn. Mergayu, Rukun Tetangga
Mojokerto Dinas 10, Rukun Warga 02, Desa Mergobener,
Kesehatan Kecamatan Tarik, Kabupaten Sidoarjo
Nama Tempat Praktik: RSU Kartini
38. Surat Izin Praktek 19910630/SIPA_35.16/2024/2360 16 Januari 30 Juni 2028 Pemerintah Nama: apt. Lukman Hakim Ardian,
Apoteker (SIPA) 2024 Kabupaten S.Farm
Mojokerto Dinas Alamat: Sudimoro Selatan, Rukun
Kesehatan Tetangga 03, Rukun Warga 03,
Sudimoro, Tulangan, Kabupaten
Sidoarjo
Nama Tempat Praktik: Rumah Sakit
Umum Kartini
68
Page 91
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
39. Surat Izin Praktek 19991231/SIPA_35.16/2024/2366 12 Februari 30 Desember Pemerintah Nama: apt. Laillia Nur Romadhini,
Apoteker (SIPA) 2024 2029 Kabupaten S.Farm
Mojokerto Dinas Alamat: Lingk. Kemasan, Rukun
Kesehatan Tetangga 005, Rukun Warga 001,
Kelurahan Blooto, Kecamatan
Prajuritkulon, Kota Mojokerto
Nama Tempat Praktik: Rumah Sakit
Umum Kartini
40. Surat Izin Praktek 19971103/SIPA_35.16/2024/210147 10 8 Mei 2029 Pemerintah Nama: apt. Ima Zahrotul Awwaliyah,
Apoteker (SIPA) September Kabupaten S.Farm
2024 Mojokerto Dinas Alamat: Dusun Ngrayung, Rukun
Kesehatan Tetangga 005, Rukun Warga 002, Desa
Kepuhpandak, Kecamatan Kutorejo,
Kabupaten Mojokerto
Nama Tempat Praktik: Rumah Sakit
Umum Kartini
41. Surat Izin Praktik 445/4730/ATLM/416-102.C/2024 13 Mei 2024 13 Mei 2029 Pemerintah Nama: Shinta Meilisa, Amd.AK.
Ahli Teknologi Lab. Kabupaten Alamat: Dusun Sumber Kembar, Rukun
Medik (SIP.ATLM) Mojokerto Dinas Tetangga 007, Desa Wonodadi,
Kesehatan Kecamatan Kutorejo, Kabupaten
Mojokerto
Nomor STR-ATLM:
WR00000681837321
Tempat Bekerja Ke-1: Rumah Sakit
Umum Kartini
42. Surat Izin Praktik 445/3410/ATLM/416-102.C/2025 15 Januari 18 Februari Pemerintah Nama: Rila Linggina Rahmawati,
Ahli Teknologi Lab. 2025 2029 Kabupaten AMd.Kes.
Medik (SIP.ATLM) Mojokerto Dinas Alamat: Wonosari 3/8 Sumbertanggul,
Kesehatan Mojosari, Mojokerto
Nomor STR-ATLM: HX00000798213090
Tempat Bekerja Ke-1: Rumah Sakit
Umum Kartini
43. Surat Izin Praktik 445/7905/ATLM/416-102.C/2022 18 Oktober 31 Januari Pemerintah Nama: Nuning Mardiana, Amd.AK.
Ahli Teknologi Lab. 2022 2027 Kabupaten Alamat: Dusun Ngijingan, Rukun
Medik (SIP.ATLM) Mojokerto Dinas Tetangga 003, Desa Purwojati,
Kesehatan Kecamatan Ngoro, Kabupaten
Mojokerto
Nomor STR-ATLM: 161452222-4459915
Tempat Bekerja Ke-1: Rumah Sakit
Umum Kartini
44. Surat Izin Praktik 445/11643/ATLM/416-102.C/2024 22 Oktober 26 Desember Pemerintah Nama: Evi Puspitasari, Amd.Kes.
Ahli Teknologi Lab. 2024 2029 Kabupaten Alamat: Dusun Tuwiri, Rukun Tetangga
Medik (SIP.ATLM) Mojokerto Dinas 001, Rukun Warga 009, Desa Seduri,
Kesehatan Kecamatan Mojosari, Kabupaten
Mojokerto
Nomor STR-ATLM: QL00001006312302
Tempat Bekerja Ke-1: Rumah Sakit
Umum Kartini
45. Surat Izin Praktik 445/898/ATLM/416-102.C/2024 29 Januari 17 Februari Pemerintah Nama: Richa Dwi Lestari, Amd.Kes.
Ahli Teknologi Lab. 2024 2029 Kabupaten Alamat: Dusun Serbo, Rukun Tetangga
Medik (SIP.ATLM) Mojokerto Dinas 05, Rukun Warga 02, Desa
Kesehatan Bogempinggir, Kecamatan
Balongbendo, Kabupaten Sidoarjo
Nomor STR-ATLM: QD00000303162491
Tempat Bekerja Ke-1: Rumah Sakit
Umum Kartini
46. Izin Pemakaian - - - - Bahwa HPM masih melakukan proses
Kekayaan Daerah pengurusan berdasarkan Surat
untuk Bangunan Keterangan Direksi HPM nomor
Diatas Saluran Air 006/LGL-HPM/VI/2025 tanggal 25 Juni
2025 dan didukung oleh Surat
Permintaan Pertimbangan Teknis Izin
Perpanjangan Pemakaian Kekayaan
Daerah Untuk Bangunan Diatas Saluran
Air tanggal 16 Mei 2025 yang
dikeluarkan oleh Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Pemerintah Kabupaten
Mojokerto kepada Kepala DPUPR
Kabupaten Mojokerto perihal
penerbitan izin tersebut.
47. Peraturan 565/1200/416-Asurans107/2024 29 Mei 2024 28 Mei 2026 Dinas Tenaga -
Perusahaan Kerja dan
Transmigrasi
Kabupaten
Mojokerto
69
Page 92
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
48. Sertifikat 05IN5006 25 Februari Selama BPJS -
Kepesertaan BPJS 2020 menjalankan Ketenagakerjaan
Ketenagakerjaan kegiatan
usaha
49. Sertifikat 01960486 6 Juni 2024 Selama BPJS Kesehatan -
Kepesertaan BPJS menjalankan Kantor Cabanf
Kesehatan kegiatan Mojokerto
usaha
50. Wajib Lapor 61382.20231025.0001 24 Oktober 24 Oktober Kementerian -
Ketenagakerjaan 2024 2025 Ketenagakerjaan
51. Lembaga
L Bipartit - - - - Berdasarkan Surat Pernyataan Direksi
HPM tanggal 26 Juni 2025,
pembentukan lembaga bipartit HPM
sampai saat ini sedang dalam proses
pembentukan.
22. SAJ
Tanggal Masa Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Keterangan
Penerbitan Berlaku Penerbit
1. NIB 8120108901806 10 Selama Pemerintah Alamat Kantor: APL Tower – Central Park
September menjalankan Republik Lantai 19, Unit T7, Jalan Letjen S Parman Kav.
2018, kegiatan Indonesia c.q. 28, Desa/Kelurahan Tanjung Duren Selatan,
perubahan usaha Lembaga Kecamatan Grogol Petamburan, Kota
ke-1 Pengelola dan Administrasi Jakarta Barat, Provinsi DKI
tanggal 6 Penyelenggara Jakarta.
Februari OSS
2024 Email: s.akasajayaraya@gmail.com
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
2. Surat Keterangan S-6971/KT/KPP. 11 Selama Direktorat NPWP: 81.923.436.0-039.000
Terdaftar 050203/2024 Oktober menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
2024 kegiatan
usaha
3. Kartu NPWP 81.923.436.0-039.000 - Selama Direktorat Alamat: APL Tower – Central Park Lantai 19,
menjalankan Jenderal Pajak Unit T7, Jalan Letjen S Parman Kav. 28,
kegiatan Desa/Kelurahan Tanjung Duren Selatan,
usaha Kecamatan Grogol Petamburan, Kota
Administrasi Jakarta Barat, Provinsi DKI
Jakarta.
23. KCIM
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120009220983 8 Februari Selama Pemerintah Alamat Kantor : Gedung Office 8
2019, menjalankan Republik Lantai 18.A, Jalan Jenderal
perubahan kegiatan usaha Indonesia c.q. Sudirman Kavling 53, Kelurahan
ke-4 tanggal Lembaga Senayan, Kecamatan Kebayoran
1 Juni 2022 Pengelola dan Baru, Kota Jakarta Selatan,
Penyelenggara Provinsi DKI Jakarta, Kode Pos
OSS 12190
Nomor Telepon: 02150847855
Email: ossptkcim@gmail.com
Status Penanaman Modal:
PMDN
Kode Klasifikasi Baku Lapngan
Usaha Indonesia (KBLI): Aktivitas
Rumah Sakit Swasta (86103 )
2. Pendaftaran - 8 Februari - Pemerintah Nomor Induk Berusaha:
Kepersertaan BPJS 2019 Republik 9120009220983
Ketenagakerjaan Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 8 Februari - Pemerintah Nomor Induk Berusaha:
Kepersertaan BPJS 2019 Republik 9120009220983
Kesehatan Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Izin Lingkungan - 8 Februari - Pemerintah Nomor Induk: 9120009220983
2019 Republik Berusaha
70
Page 93
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
Indonesia c.q. Lokasi Yang Dimohon
Lembaga Alamat: Kabupaten Momonot
Pengelola dan RT.01/RW.014
Penyelenggara Desa/Kelurahan: Tlajung Udik
OSS Kecamatan: Gunung Putri
Kabupaten/Kota: Kabupaten
Bogor
Provinsi: Jawa Barat
Luas Lahan: 7230 m2
Rencana Kegiatan : -
Berusaha dalam bidang jasa
kesehatan, termasuk mendirikan
dan mengelola rumah sakit,
poliklinik, sarana dan prasarana
penunjang kesehatan,
menyelenggarakan pelayanan
dan penyelenggaraan kesehatan
serta menyelenggarakan
jaminan
Koordinat: -6.4527143,
106.9203186
5. Surat Keterangan S-4762KT/WPJ.30/KP.0103/2019 26 Desember - Kementerian NPWP: 85.343.459.5-012.000
Terdaftar 2019 Keuangan Klasifikasi Lapangan Usaha :
Republik 86103-Jasa Rumah
Indonesia, Sakit Swasta
Direktorat Jendral Kewajiban pajak: PPh Pasal 25,
Pajak Kantor PPh Pasal 29, PPh Final, PPh Pasal
Wilayah DJP 4 ayat (2), PPh Pasal 21, PPh
Jakarta Selatan II Pasal 23, PPh Pasal 26
KPP Pratama
Jakarta
Kebayoran Baru
Satu
6. Kartu NPWP 85.343.459.5-012.000 - Selama Direktorat -
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
24. MUK
Tanggal Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Keterangan
Penerbitan Penerbit
1. NIB 9120311132281 28 Selama Pemerintah Alamat Kantor: Gedung Office 8 Lantai 18
November menjalankan Republik Unit A SCBD Lot 28, Jalan Jenderal Sudirman
2019 kegiatan Indonesia c.q. Kavling 52-53, Kelurahan Senayan,
perubahan usaha Lembaga Kecamatan Kebayoran Baru, Kota Jakarta
ke-5 Pengelola dan Selatan, Provinsi DKI Jakarta
tanggal 21 Penyelenggara No. Telepon: 02150847855
April 2022 OSS Email:
ossptmitrausahakaryaraya@gmail.com
Status Penanaman Modal:
PMDN
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha
Indonesia (KBLI): Aktivitas Rumah Sakit
Swasta (86103)
2. Izin Lingkungan - 28 Selama Pemerintah Nama Perusahaan: MUK
November menjalankan Republik Nomor Induk: 9120311132281
2019 kegiatan Indonesia c.q. Berusaha
usaha Lembaga Lokasi Yang Dimohon
Pengelola dan Alamat: Jalan Tlajung Udik
Penyelenggara Desa/Kelurahan: Tlajung Udik
OSS Kecamatan: Gunung Putri
Kabupaten/Kota: Kabupaten Bogor
Provinsi: Jawa Barat
Luas Lahan : 14405 m2
Rencana Kegiatan: - Aktivitas Rumah Sakit
Swasta
Koordinat: -6.446835, 106.911426
3. Pendaftaran - 28 Selama Pemerintah Nomor Induk Berusaha : 9120311132281
Kepesertaan BPJS November menjalankan Republik
Ketenagakerjaan 2019 kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Pendaftaran - Selama Pemerintah Nomor Induk Berusaha : 9120311132281
Kepesertaan BPJS menjalankan Republik
Kesehatan Indonesia c.q.
71
Page 94
Tanggal Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Keterangan
Penerbitan Penerbit
kegiatan Lembaga
usaha Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Surat Keterangan S-4768KT/WPJ.30/KP.0103/2019 26 Selama Direktorat NPWP: 85.343.447.0-012.000
Terdaftar Desember menjalankan Jenderal Pajak Klasifikasi Lapangan Usaha:
2019SS kegiatan 86103 – Jasa Rumah Sakit Swasta
usaha Kewajiban pajak: PPh Pasal 25, PPh Pasal 29,
PPh Final, PPh Pasal 4 ayat (2), PPh Pasal 21,
PPh Pasal 23, PPh Pasal 26
6. Kartu NPWP 85.343.447.0-012.000 - Selama Direktorat -
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan
usaha
25. SUK
Tanggal Instansi
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Keterangan
Penerbitan Penerbit
1. NIB 9120312112289 28 Selama Pemerintah Alamat Kantor: Gedung Office 8 Lantai
November menjalankan Republik 18 Unit A SCBD Lot 28, Jalan Jenderal
2019 kegiatan Indonesia c.q. Sudirman Kavling 52-53, Kelurahan
perubahan usaha Lembaga Senayan, Kecamatan Kebayoran Baru,
ke-5 Pengelola dan Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI
tanggal 21 Penyelenggara Jakarta
April 2022 OSS No. Telepon: 02150847855
Email:
ossptmitrausahakaryaraya@gmail.com
Status Penanaman Modal:
PMDN
Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha
Indonesia (KBLI): Aktivitas Rumah Sakit
Swasta (86103)
2. Pendaftaran - 28 Oktober Selama Pemerintah Nomor Induk Berusaha :
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Republik 9120312112289
Ketenagakerjaan kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 28 Selama Pemerintah Nomor Induk Berusaha:
Kepesertaan BPJS November menjalankan Republik 9120312112289
Kesehatan 2019 kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Surat Keterangan S-4761KT/WPJ.30/KP.0103/2019 27 Selama Direktorat NPWP: 85.343.435.5-012.000
Terdaftar Desember menjalankan Jenderal Pajak Kewajiban pajak: PPh Pasal 25, PPh
2019 kegiatan Pasal 29, PPh Final, PPh Pasal 4 ayat (2),
usaha PPh Pasal 21, PPh Pasal 23, PPh Pasal
26
5. Kartu NPWP 85.343.435.5-012.000 - Selama Direktorat -
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan Direktorat
usaha Jenderal Pajak
26. KKB
Tanggal Masa
No. Nama Perizinan No Perizinan Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan Berlaku
1. NIB 9120101441426 12 April Selama Pemerintah Alamat: Jalan Anggrek I B2/06, Kelurahan
2019, menjalankan Republik Mekarmukti, Kecamatan Cikarang Utara,
perubahan kegiatan Indonesia c.q. Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat
ke-1 usaha Lembaga
tanggal 10 Pengelola dan Nomor Telepon: 82213521130
Desember Penyelenggara Email: kasihkaruniabapa2gmail.com
2021 OSS
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
2. Persetujuan Kesesuaian 101221102132161019 10 Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Anggrek I B2/06, RT
Kegiatan Pemanfaatan Desember menjankan Republik 001/ RW 011, Kelurahan Mekarmukti,
Ruang Untuk Kegiatan 2021 kegiatan Indonesia c.q. Kecamatan Cikarang Utara, Kabupaten
Berusaha (“PKKPR”) usaha Lembaga Bekasi, Provinsi Jawa Barat
Pengelola dan
Penyelenggara Nomor Telepon: 82213521130
OSS Email: kasihkaruniabapa2@gmail.com
72
Page 95
Tanggal Masa
No. Nama Perizinan No Perizinan Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan Berlaku
Status Penanaman Modal: PMDN
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
3. Izin Rumah Sakit Swasta 912010144160001 23 Sampai Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Anggrek I B2/06,
Desember dengan 23 Republik Kelurahan Mekarmukti, Kecamatan
2022, Desember Indonesia c.q. Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi,
perubahaan 2027 Lembaga Provinsi Jawa Barat
ke-3 Pengelola dan
tanggal 28 Penyelenggara Status Penanaman Modal: PMDN
Oktober OSS
2022 Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit Swasta
(86103)
4. Pendaftaran - 12 April Selama Pemerintah NIB: 9120101441426
Kepersertaan BPJS 2019 menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
5. Pendaftaran - 12 April Selama Pemerintah NIB: 9120101441426
Kepersertaan BPJS 2019 menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan Indonesia c.q.
usaha Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
6. Surat Keterangan S-19285/KT/KPP. 23 Oktober Selama Direktorat NPWP: 31.517.913.5-414.000
Terdaftar 220303/2024 2024 menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
kegiatan
usaha
7. Kartu NPWP 31.517.913.5-414.000 - Selama Direktorat Alamat: Jalan Anggrek I B2/06, Kelurahan
menjalankan Jenderal Pajak Mekarmukti, Kecamatan Cikarang Utara,
kegiatan Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat
usaha
8. Surat Pengukuhan S-179PKP/WPJ.22/KP. 18 - Direktorat NPWP: 31.517.913.5-414.000
Pengusaha Kena Pajak 0303/2014 Desember Jenderal Pajak
2014
9. Nomor Identitas Instalasi P.01.2025.SIB9 14 Januari - Direktorat Jendral Nama Instalasi: IPLTD-300 kVa/240 kW
Tenaga Listrik (“NIDI”) 2025 Ketenagalistrikan Alamat Instalasi: RS Metro Hospitals
Cikarang – Jalan Anggrek I B2/2 RT.01
RW.11, Kelurahan Mekarmukti,
Kecamatan Cikarang Utara, Kabupaten
Bekasi Provinsi Jawa Barat
10. Sertifikat Laik Operasi 1JP.0.S.44.307.3216.25 30 Januari Sampai PT Serlindo Prima Nama Pembangkit: IPLTD-300 Kva / 240
2025 dengan 30 Energi kW
Januari 2030
NIDI: P.01.2025.SIB9
Lokasi Instalasi: Jalan Anggrek I B2/2,
Kelurahan Mekarmukti, Kecamatan
Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi,
Provinsi Jawa Barat
Titik Koordinat: -6.299713; 107.167340
Kapasitas Terpasang: 240kW
Kapasitas Mampu Netto: 61 kW
Kapasitas Mampu Gross: 61 kW
Nomor Unit Pembangkit: Unit 1 (Satu)
Nomor Seri Mesin: 41173576
Nomor Seri Generator: X12E225605
Konsumsi Bahan Bakar: 0,291 Liter/kWh
Penanggung Jawab Teknik: Muhamad
Wahyudin
Nomor LHPP/Tanggal: 020/LHPP-
PLTD/SPE/I/2025/16 Januari 2025
73
Page 96
Tanggal Masa
No. Nama Perizinan No Perizinan Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan Berlaku
Masa Berlaku: 30 Januari 2030
11. Sertifikat Akreditasi KARS- 24 Oktober 24 Oktober Kementerian Atas nama Rumah Sakit Metro Hospitals
Rumah Sakit SERT/200/X/2022 2022 2022 sampai Kesehatan
dengan 11 Republik
Oktober Indonesia
2026
12. Izin Mendirikan 503/029/B/BPMPPT 17 Juli 2013 - Pemerintah Alamat: Jalan Anggrek I B2/06, Kelurahan
Bangunan Kabupaten Bekasi Mekarmukti, Kecamatan Cikarang Utara,
Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat.
Luas Bangunan:
- Rumah Sakit: Lantai I 630m2, Canpy
29,30m2, Lantai II 644m2, Lantai III
492m2, Lantai IV 589 m2;
- Jalan dan parkir paving blok: 306m2;
- Riool saluran air pasangan beton:
30m2
13. Sertifikat Penetapan - 11 - Pemerintah Ditetapkan sebagai Rumah Sakit Umum
Kelas Rumah Sakit Desember Kabupaten Bekasi Kelas C
2017
14. Izin Lingkungan 503.10/Kep.192/ 16 Mei Sampai Dinas Penanaman Jenis Usaha dan/atau Kegiatan: Rumah
DPMPTSP/V/2017 2017 dengan tidak Modal dan Sakit Metro Hospital Cikarang
ada Pelayanan
perubahan Terpadu Satu Penanggung Jawab: Direktur KKB
usaha Pintu Pemerintah
Kabupaten Bekasi Lokasi Kegiatan: Jalan Anggrek I B2/2
RT.01, RW.01 Cikarang Baru, Desa
Mekarmukti, Kecamatan Cikarang Utara,
Kabupaten Bekasi
15. Izin Penggunaan Elevator 566.5/467/UPTD- 24 Februari Sampai Pemerintah A. Data Umum
WIL.II/II/2025 2025 dengan Daerah Provinsi 1) Jenis Objek K3 yang diuji: Elevator
Januari 2026 Jawa Barat, Dinas Passenger
Tenaga Kerja dan 2) Nama Perusahaan: KKB
Transmigrasi 3) Alamat Perusahaan: Jalan Anggrek I
nomor B2/2 Mekarmukti, Cikarang
Utara, Kabupaten Bekasi, Jawa
Barat.
B. Data Teknis
1) Jenis: Elevator Passenger
2) Pabrik Pembuat: PT Abdi Teknik
Elevator
3) Negara/Tahun Pembuat: Indonesia /
-
4) No. Seri: 1112103289
5) Merek/Model: AB Tech / -
6) Kapasitas Angkat: 12 orang/ 1000 Kg
7) Digunakan untuk: Mengangkat
orang
8) Pemeriksaan Kembali: Januari 2026
16. Izin Instalasi Listrik di 566.8/469/UPTD- 24 Februari Sampai Pemerintah A. Data Umum
Tempat Kerja WIL.II/II/2025 2025 dengan Daerah Provinsi 1) Jenis Objek K3 yang diuji: Instalasi
Januari 2026 Jawa Barat, Dinas Listrik di Tempat Kerja
Tenaga Kerja dan 2) Nama Perusahaan: KKB
Transmigrasi 3) Alamat Perusahaan: Jalan Anggrek I
nomor B2/2 Mekarmukti, Cikarang
Utara, Kabupaten Bekasi, Jawa
Barat.
B. Data Teknis
1) Jenis: Instalasi Listrik
2) Sumber Tegangan Listrik: PLN
3) Jenis Arus: AC (Alternatif Current)
4) Tegangan Kerja: 3 Phase 220-380
Volt, 50 Hz
5) Daya Terpasang: 200 KVA
6) Pemeriksaan Kembali: Januari 2026
17. Instalasi Proteksi - - - - Berdasarkan Surat Keterangan Direksi KKB
Kebakaran nomor 005/LGL-KKB-VI/2025 tanggal 25
Juni 2025 dan didukung dengan surat
nomor
1336/SK/ety7835le/PKD/PAA/IV/2025
tanggal 30 April 2025 yang dikeluarkan
oleh PT PRIMA KURNIA DARMA selaku
perusahaan jasa keselamatan dan
kesehatan kerja Kementerian Tenaga
74
Page 97
Tanggal Masa
No. Nama Perizinan No Perizinan Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan Berlaku
Kerja dan Transmigrasi Republik
Indonesia, KKB sedang dalam proses
mendapatkan surat keterangan
pemenuhan syarat keselamatan dan
kesehatan kerja Instalasi Proteksi
Kebakaran di UPTD pengawasan
ketenagakerjaan Wilayah II Karawang dan
alat tersebut laik untuk dipergunakan
karena telah memenuhi persyaratan
keselamatan kerja.
Bahwa berdasarkan Pasal 44
Undang-undang No. 28 tahun
2002 tentang Bangunan
Gedung (“UU No. 28/2002”),
Setiap pemilik dan/atau
pengguna yang tidak memenuhi
kewajiban pemenuhan fungsi,
dan/atau persyaratan,
dan/atau penyelenggaraan
bangunan gedung sebagaimana
dimaksud dalam undang-
undang ini dikenai sanksi
administratif dan/atau sanksi
pidana, sebagaimana diuraikan
pada Pasal 45 ayat (1) dan (2)
Pasal 46 Pasal 46 ayat (1), (2)
dan (3) UU No. 28/2002,
sebagai berikut:
Pasal 45 ayat (1) dan (2) UU No.
28/2002:
(1) Sanksi administratif
sebagaimana dimaksud
dalam Pasal 44 dapat
berupa:
a. Peringatan
tertulis;
b. Pembatasan
kegiatan
pembangunan;
c. Penghentian
sementara atau
tetap pada
pekerjaan
pelaksanaan
pembangunan;
d. Penghentian
sementara atau
tetap pada
pemanfaatan
bangunan gedung;
e. Pembekuan izin
mendirikan
bangunan gedung;
f. Pencabutan izin
mendirikan
bangunan gedung;
g. Pembekuan
sertifikat laik
fungsi bangunan
gedung;
h. Pencabutan
sertifikat laik
fungsi bangunan
gedung; atau
i. Pembongkaran
bangunan gedung.
75
Page 98
Tanggal Masa
No. Nama Perizinan No Perizinan Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan Berlaku
(2) Selain pengenaan sanksi
administratif
sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1) dapat
dikenai sanksi denda
paling banyak 10%
(sepuluh per seratus)
dari nilai bangunan yang
sedang atau telah
dibangun.
Pasal 46 ayat (1), (2) dan (3)
UU No. 28/2002:
(1) Setiap pemilik
dan/atau pengguna
bangunan gedung
yang tidak memenuhi
ketentuan dalam
undang-undang ini,
diancam dengan
pidana penjara paling
lama 3 (tiga) tahun
dan/atau denda
paling banyak 10%
(sepuluh per seratus)
dari nilai bangunan,
jika karenanya
mengakibatkan
kerugian harta benda
orang lain.
(2) Setiap pemilik
dan/atau pengguna
bangunan gedung
yang tidak memenuhi
ketentuan dalam
undang-undang ini,
diancam dengan
pidana penjara paling
lama 4 (empat) tahun
dan/atau denda
paling banyak 15%
(lima belas per
seratus) dari nilai
bangunan gedung,
jika karenanya
mengakibatkan
kecelakaan bagi
orang lain yang
mengakibatkan cacat
seumur hidup.
(3) Setiap pemilik
dan/atau pengguna
bangunan gedung
yang tidak memenuhi
ketentuan dalam
undang-undang ini,
diancam dengan
pidana penjara paling
lama 5 (lima) tahun
dan/atau denda
paling banyak 20%
(dua puluh per
seratus) dari nilai
bangunan gedung,
jika karenanya
mengakibatkan
hilangnya nyawa
orang lain.
18. Izin Instalasi Penyalur 566.8/468/UPTD- 24 Februari Sampai Pemerintah A. Data Umum
Petir WIL.II/II/2025 2025 dengan Daerah Provinsi 1) Jenis Objek K3 yang diuji: Instalasi
Januari 2026 Jawa Barat, Dinas Listrik di Tempat Kerja
Tenaga Kerja dan 2) Nama Perusahaan: KKB
Transmigrasi
76
Page 99
Tanggal Masa
No. Nama Perizinan No Perizinan Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan Berlaku
3) Alamat Perusahaan: Jalan Anggrek I
nomor B2/2 Mekarmukti, Cikarang
Utara, Kabupaten Bekasi, Jawa
Barat.
B. Data Teknis
1) Jenis Penyalur Petir: Elektrostatis
2) Radius Proteksi : ±150 m2
3) Bentuk Elektroda: Batang Tembaga
4) Ukuran Hantaran: 35 m2
5) Jumlah Hantaran: 1
6) Tinggi Tiang Penyalur: ± 4 m
7) Jenis Penghantar Penyalur: Kabel
Coaxial
8) Tahun Pemasangan: N/A
9) Nilai Pembumian: 1.11 Ω
10) Pemeriksaan Kembali: Januari 2026
19. Izin Tempat LH.04.02/008.A/TPLB3/ 7 Maret - Dinas Lingkungan KKB telah memenuhi persyaratan
Penyimpanan Sementara PPKL/DLH/2024 2024 Hidup Pemerintah administrasi dan persyaratan teknis sesuai
Limbah Bahan Berbahaya Kabupaten Bekasi peraturan yang berlaku.
dan Beracun
20. Persetujuan Pemenuhan 503.9/025/DPMPSTP 10 Sampai Pemerintah Menyetujui Izin Pembuangan Air Limbah
Komitmen Izin /IPAL/2020 September dengan 10 Kabupaten Bekasi dan berlaku efektif selama 5 (lima) tahun.
Komersial/Operasioanal 2020 September
Pembuangan Air Limbah 2025
21. Izin Reklame - - - - Berdasarkan Surat Keterangan Direksi KKB
nomor 005/LGL-KKB-VI/2025 tanggal 25
Juni 2025 dan didukung dengan tangkapan
layar dari website Sijapri Kabupaten
Bekasi pada tanggal 26 Mei 2025 dengan
Resi Pendaftaran nomor 250526.IR02287
tanggal 26 Mei 2025, yang menunjukkan
bahwa Izin Reklame KKB sedang dalam
proses perpanjangan.
Bahwa sebagaimana diatur dalam Pasal 8
ayat 3 dan ayat 6 Peraturan Bupati Bekasi
Nomor 7 Tahun 2022 tentang Tata Cara
Penyelenggaraan Pajak Reklame, apabila
izin penyelenggaraan reklame yang telah
habis berdasarkan waktu yang tertera
dalam dokumen perizinan, bagi wajib
pajak yang memperpanjang izin
penyelenggaraan reklame, wajib
mengurus perpanjangan penyelenggaraan
reklame sebelum masa izin berakhir.
Sanksi administrasi berupa denda
keterlambatan sebesar 2 % (dua persen)
per bulan sebagaimana dimaksud pada
ayat (5) terhitung masa perizinan berakhir
sampai tanggal permohonan
perpanjangan disetujui oleh Perangkat
Daerah terkait.
22. Sertifikat Laik Fungsi 640/397/DCKTR- 31 Sampai Dinas Cipta Karya Nama bangunan gedung: Rumah Sakit
(“SLF”) BGU/SLF-B/2021 Desember dengan 31 dan Tata Ruang Metro Hospitals
2021 Desember Kabupaten Bekasi
2026 Jenis bangunan gedung:
Rumah Sakit
Fungsi bangunan gedung: Fungsi usaha –
pelayanan sosial
Nomor bukti kepemilikan:
SHGB nomor 1946-3621
Nomor IMB: 503/029/B/BPMPPT
Atas nama/ pemilik bangunan gedung:
KKB
Lokasi: Kawasan Industri Jababeka,
Jalan Anggrek I B2/2, RT 001/011
Kelurahan Mekarmukti, Kecamatan
Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi,
Provinsi Jawa Barat
23. Izin Radiologi Diagnostik 05249.384.1.070623 7 Juni 2023 Sampai Badan Pengawas NIB: 9120101441426
dan/atau Intervasional dengan 6 Tenaga Nuklir
Juni 2028
77
Page 100
Tanggal Masa
No. Nama Perizinan No Perizinan Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan Berlaku
Nama dan Lokasi Usaha: Rumah Sakit
Metro Hospitals, Jalan Anggrek I B2/2,
Cikarang Baru Jababeka, Kelurahan
Mekarmukti, Kecamatan Cikarang Utara,
Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat
24. Pengangkatan 003/SK- 9 Sampai KKB Representasi Pemilik KKB: Alouisous
Representasi Pemilik DIR/KKB/IX/2023 September dengan 8 Maseimilian, S.E., MBA., M.Sc., Ph.D.,
2023 September CFA.,
2026
25. Pedoman 002/SK- 3 Desember - KKB -
Pengorganisasian Rumah DIR/MHCB/XII/2024 2024
Sakit
26. Pedoman 003/SK- 3 Desember - KKB -
Pengorganisasian Unit DIR/MHCB/XII/2024 2024
Laboratorium
27. Pedoman 004/SK- 3 Desember - KKB -
Pengorganisasian Unit DIR/MHCB/XII/2024 2024
Rekam Medis
28. Pedoman Pelayanan 001.2/SK- 20 Januari - KKB -
Instalasi Farmasi DIR/MHCB/I/2022 2022
29. Pedoman Kesehatan dan 005/SK- 3 Desember - KKB -
Keselamatan Kerja DIR/MHCB/XII/2024 2024
Rumah Sakit Sakit (K3)
30. Pedoman Pelayanan 00.2/SK- 10 Januari - KKB -
Instalasi Gawat Darurat DIR/MHCB/1/2022 2022
Di Rumah Sakit
31. Pedoman 100/SK- 22 - KKB -
Pengorganisasian Unit DIR/MHCB/IX/2017 September
Radiologi 2017
32. Sistem Informasi Rumah - - - - Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit
Sakit berdasarkan Perjanjian Kerjasama
Komputerisasi Sistem Informasi
Manajemen nomor 007/LGL-
KKB/P/II/2018 tanggal 26 Februari 2018
dengan PT Terakorp Indonesia.
33. Peraturan Rumah Sakit - 14 - KKB -
(Hospital By Laws) September
2017
34. Peraturan Perusahaan 565/1200/416- 2 Sampai Dinas Tenaga Kerja -
Asurans107/2024 September dengan 1 dan Transmigrasi
2024 September Kabupaten Bekasi
2026
35. Wajib Lapor 17530.20240221.0020 15 April Sampai Kementerian -
Ketenagakerjaan 2026 dengan 15 Ketenagakerjaan
April 2026
36. Sertifikat Kepesertaan 1300000014447 20 Juni Selama Jaminan Sosial -
Jaminan Sosial Tenaga 2013 menjalankan Ketenagakerjaan
Kerja kegiatan
usaha
37. Sertifikat Kepesertaan 0065/SER/1017/0325 26 Maret Sampai Badan -
BPJS Kesehatan 2025 dengan 25 Penyelenggara
Maret 2026 Jaminan Sosial
Kesehatan
38. Lembaga Bipartit - - - - Berdasarkan Surat Pernyataan Direksi KKN
tanggal 26 Juni 2025, pembentukan
lembaga bipartit KKB sampai saat ini
sedang dalam proses pembentukan.
27. WCB
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
1. NIB 9120102890575 16 Mei 2023 Selama Pemerintah Nama Perusahaan : WCB
menjalankan Republik Alamat Perusahaan :
kegiatan usaha Indonesia c.q. Tangcity Business Park Blok
Lembaga E-15, Jalan Jenderal
Pengelola dan Sudirman nomor 1, Cikokol,
Penyelenggara Kota Tangerang, Provinsi
OSS Banten
Status Penanaman Modal :
PMDN
Kode KBLI:
70209 Aktivitas Konsultasi
Manajemen Lainnya
Skala Usaha : Usaha Mikro
78
Page 101
Tanggal
No. Nama Perizinan No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Penerbitan
2. Pendaftaran - 7 Agustus Selama Pemerintah NIB: 9120102890575
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
3. Pendaftaran - 7 Agustus Selama Pemerintah NIB: 9120102890575
Kepesertaan BPJS 2019 menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
4. Surat Keterangan S-27283/KT/KPP.080903/2024 5 November Selama Direktorat NPWP : 82.146.241.3-
Terdaftar 2024 menjalankan Jenderal Pajak 416.000
kegiatan usaha Kategori : Badan
5. Kartu NPWP 82.146.241.3-416.000 - Selama Direktorat
menjalankan Jenderal Pajak
kegiatan usaha
28. MIB
Nama Tanggal
No. No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Penerbitan
1. NIB 9120205491012 11 April 2019 Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya Serang
sebagaimana menjalankan Republik KM 16,8, Kelurahan Sukamulya
perubahan kegiatan usaha Indonesia c.q. Kecamatan Cikupa, Kabupaten
ke-2 Lembaga Tangerang, Provinsi Banten
10Desember Pengelola dan
2021 Penyelenggara Nomor Telepon: 0219305000
OSS Email:
ptmuliainsanibersama2@gmail.com
Kode KBLI: Aktivitas Rumah Sakit
Swasta (86103)
2. Izin Lingkungan 9120205491012 29 Selama Pemerintah NIB: 9120205491012
November menjalankan Republik Kegiatan Usaha: Aktivitas Rumas
2019 kegiatan usaha Indonesia c.q. Sakit Swasta
sebagaimana Lembaga Lokasi Yang Dimohon: Jalan Raya
dicetak Pengelola dan Serang KM 16,8
tanggal Penyelenggara Luas Lahan: 9.425 m2
25 Agustus OSS Rencana Kegiatan: Usaha dalam
2020 bidang jasa kesehatan, termasuk
mendirikan dan mengelola rumah
sakit, poliklinik, sarana dan
prasarana penunjang kesehatan,
menyelenggarakan pelayanan dan
penyelenggaraan kesehatan, serta
menyelenggarakan jaminan
pemeliharaan kesehatan
masyarakat.
Koordinat: -6.2261500,
106.5107900
3. Perizinan 9120205491012 13 Juli 2022 Selama Pemerintah Alamat Kantor: Jalan Raya Serang
Berusaha Untuk sebagaimana menjalankan Republik KM 16,8, Kabupaten Tangerang,
Menunjang dicetak kegiatan usaha Indonesia c.q. Provinsi Banten
Kegiatan Usaha tanggal 23 Lembaga Status Penanaman Modal: PMDN
(PB-UMKU) Izin Agustus Pengelola dan KBLI: 86103 – Aktivitas Rumah Sakit
Radiologi 2023 Penyelenggara Swasta
Diagnostik OSS
4. Izin Rumah Sakit 91202054910120001 28 Februari 5 tahun Pemerintah Nomor Induk Berusaha (NIB)
Swasta 2023 Republik : 9120205491012
sebagaimana Indonesia c.q. Alamat Kantor :
dicetak Lembaga Jalan Raya Serang KM
tanggal 11 Pengelola dan 16,8, Kelurahan
April 2023 Penyelenggara Sukamulya Kecamatan Cikupa,
OSS Kabupaten Tangerang, Provinsi
Banten Kode Pos: 15710
Status Penanaman Modal: PMDN
No. Telepon : 219305000
Kode Klasifikasi Baku Lapangan:
86103 – Aktivitas Rumah Sakit
Swasta
Usaha (KBLI)
79
Page 102
Nama Tanggal
No. No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Penerbitan
Lokasi Usaha : Jalan Raya Serang KM
16,8, Kelurahan Sukamulya
Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Provinsi Banten
Kode Pos: 15710
5. Persetujuan 02122110213603095 2 Desember 3 Tahun Pemerintah Nama Pelaku Usaha : MIB
Kesesuaian 2021 Republik NPWP : 21.133.696.1-451.000
Kegiatan sebagaimana Dalam hal telah Indonesia c.q. Alamat Kantor :
Pemanfaatan dicetak dilakukan Lembaga Jalan Raya Serang KM
Ruang Untuk tanggal 10 pemutakhiran, Pengelola dan 16,8, Kelurahan
Kegiatan Desember masa berlaku Penyelenggara
Berusaha 2021 Persetujuan OSS Sukamulya Kecamatan
(“PKKPR”) Kesesuaian Cikupa, Kabupaten
Kegiatan
Pemanfaatan Tangerang, Provinsi
Ruang Banten
mengikuti Kode Pos: 15710
jangka waktu No. Telepon :
penguasaan atas 219305000
tanah yang telah Email :
diperoleh ptmuliainsanibersama2@gmail.com
Status Penanaman
Modal : PMDN
Kode Klasifikasi Baku : 86103
Lapangan Usaha
Indonesia (KBLI)
Judul KBLI : Aktivitas
Rumah Sakit Swasta
Skala Usaha : Usaha Besar
Lokasi Usaha
a. Alamat : Jalan Raya Serang KM
16,8
b. Kawasan : -
c. Desa/kelurahan :
Sukamulya
d. Kecamatan :
Cikupa
e. Kabupaten/Kota :
Kabupaten Tangerang
f. Provinsi : Banten
g.Koordinat Geografis :
Lihat Lampiran
h.Luas Tanah yang dimohon
: 9.425 M2
6. Pendaftaran - 11 April 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120205491012
Kepesertaan BPJS menjalankan Republik
Ketenagakerjaan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
7. Pendaftaran - 11 April 2019 Selama Pemerintah NIB: 9120205491012
Kepesertaan BPJS menjalankan Republik
Kesehatan kegiatan usaha Indonesia c.q.
Lembaga
Pengelola dan
Penyelenggara
OSS
8. Surat Keterangan S-86KT/WPJ.08/KP.13/2021 23 Selama Direktorat NPWP: 21.133.696.1-451.000
Terdaftar November menjalankan Jenderal Pajak Kategori: Badan
2021 kegiatan usaha
9. Kartu NPWP 21.133.696.1-451.000 17 Selama Direktorat
November menjalankan Jenderal Pajak
2009 kegiatan usaha
10. Surat Pengukuhan S-2653PKP/WPJ.08/ 20 Desember Selama Direktorat NPWP : 21.133.696.1-451.000
Pengusaha Kena KP.1103/2019 2019 menjalankan Jenderal Pajak Alamat : Jalan Raya Serang KM
Pajak kegiatan usaha 16,8 RT05/01, Suka Mulya,
Cikupa, Tangerang
Merk Dagang/Usaha : 86103 – Jasa
Rumah Sakit Swasta
Kewajiban pajak : PPnBM
11. Izin Mendirikan 645.3/2576 – BP2T/2009 16 Maret Selama Pemerintah Nama : MIB (dahulu bernama
Bangunan 2009 menjalankan Kabupaten PT Usada Insani
(sekarang kegiatan usaha Tangerang Bersama)
80
Page 103
Nama Tanggal
No. No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Penerbitan
Persetujuan Alamat : Jalan KH. Hasyim Ashari
Bangunan nomor 24, Rukun
Gedung) Tetangga 001, Rukun
Warga 007, Kelurahan
Buaran Indah,
Kecamatan Tangerang, Kota
Tangerang
Untuk : Mendirikan Bangunan
Rumah Sakit
Lokasi/letak Bangungan :
Jalan Raya Serang Desa
Sukamulya
Kecamatan Cikupa
Kabupaten Tangerang
berada di atas tanah
Perjanjian Pengikatan Jual
Beli dengan nomor
4,6/2008.
12. Sertifikat Laik SK-SLF-360318-07102022-001 7 Oktober 7 Oktober 2027 Dinas Tata Ruang Nama Pemilik :
Fungsi 2022 dan Bangunan MIB/ RS Metro Hospital
Kabupaten Cikupa
Tangerang Lokasi : Jalan Raya Serang KM
16,8, Rukun Tetangga
005, Rukun Warga 001,
Kelurahan Sukamulya,
Kecamatan CIkupa,
Kabupaten Tangerang,
Provinsi Banten
13. Lapor Genset - - - - Berdasarkan Surat Keterangan
Direksi MIB nomor 009/LGL-MIB-
VI/2025 tanggal 25 Juni 2025, MIB
sedang dalam proses pengurusan
Lapor Genset.
Konsekuensi yuridis tersebut diatur
dalam Pasal 55 Peraturan
Pemerintah Nomor 25 Tahun 2021
tentang Penyelenggaraan Bidang
Energi dan Sumber Daya Mineral
(“PP 25/2021”) mengatur mengenai
setiap orang yang melanggar
ketentuan mengenai kewajiban
menyampaikan laporan dikenai
sanksi administratif berupa teguran
tertulis, pembekuan kegiatan
sementara, denda, dan/atau
pencabutan perizinan berusaha.
Selanjutnya, berdasarkan Pasal 57
ayat (1) huruf c PP 25/2021 denda
yang dikenakan apabila pelaku
usaha tidak memenuhi kewajiban
melaporkan kegiatan usahanya
paling banyak Rp50.000.000,00
(lima puluh juta Rupiah).
14. Izin Motor Diesel 560/4288-DTKT/K3- 15 Agustus September 2025 Dinas Tenaga Jenis Objek : Pesawat
MD/VIII/2024 2024 Kerja dan Tenaga dan Produksi
Transmigrasi Nama Perusahaan :
Pemerintah MIB
Provinsi Banten Alamat : Jalan Raya
Serang KM. 16,2 Kecamatan
Cikupa,
Kabupaten Tangerang, Banten
Surat Keterangan No :
560/295-DTKT/K3-
MD/VII/2023
Jenis : Motor
Diesel
Pabrik Pembuar
: Cummins - China
Tahun : 2009
Nomor Serie/Model
: EMSC0509/EA01
Daya : 250 KVA
Titik Nyala/Frekuensi :
50 derajat celcius/50 Hz
Putaran : 1.500 rpm
81
Page 104
Nama Tanggal
No. No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Penerbitan
Bahan Bakar :
Minyak Solar
15. Izin Operator 0408.1.03.P043.02.2025 18 Februari 3 tahun sejak Lembaga Nama: Nurohman
Genset 2025 tanggal Sertifikasi Tenaga
dikeluarkan Teknik
Ketenagalistrikan,
berdasarkan
Sertifikat
Kompetensi yang
dikeluarkan oleh
PT Eleska Latki
sebagai Lembaga
Sertifikasi
Kompetensi
Tenaga Teknik
Ketenagalistrikan
16. Izin Pesawat Lift 560/4287-DTKT/K3- 15 Agustus September 2025 Dinas Tenaga Jenis Objek :
Lift/VIII/2024 2024 Kerja dan Pesawat Lift
Transmigrasi Nama Perusahaan :
Pemerintah MIB
Provinsi Banten Alamat : Jalan Raya Serang KM.
16,2, Desa Sukamulya, Kecamatan
Cikupa, Kabupaten Tangerang,
Provinsi Banten
No. Izin Pemakaian :
560/373-DTKT/K3-
Lift/VII/2023
Jenis :
Lift Penumpang
Pabrik Pembuat
: Mitsubishi
Tahun :
2018
Nomor Serie/Unit
: E X9 21701
Kapasitas Beban
: 1.000Kg/15 Orang
Melayani :
5 Lantai / 5 Pintu
Kecepatan :
60 Meter/Menit
17. Izin Pesawat Lift 560/4286-DTKT/K3- 15 Agustus September 2025 Dinas Tenaga Jenis Objek :
Lift/VIII/2024 2024 Kerja dan Pesawat Lift
Transmigrasi Nama Perusahaan :
Pemerintah MIB
Provinsi Banten Alamat :
Jalan Raya Serang KM.
16,2, Desa Sukamulya, Kecamatan
Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Provinsi
Banten
Surat Keterangan No. :
560/372-DTKT/K3-
Lift/VII/2023
Jenis :
Lift Penumpang
Pabrik Pembuat
: Mitsubishi - Thailand
Tahun :
2009
Nomor Serie/Unit
: E-OV-224011
Kapasitas Beban
: 1.000Kg/15 Orang
Melayani :
5 Lantai / 5 Pintu
Kecepatan :
60 Meter/Menit
18. Instalasi Listrik 560/4291-DTKT/K3-IL/VIII/2024 15 Agustus September 2025 Dinas Tenaga Jenis Objek :
2024 Kerja dan Instalasi Listrik
Transmigrasi Nama Perusahaan :
Pemerintah MIB
Provinsi Banten
82
Page 105
Nama Tanggal
No. No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Penerbitan
Alamat : Jalan Raya Serang KM.
16.2 Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Banten
Surat Keterangan No :
560/246-DTKT/K3-
IL/VII/2023
Jenis Arus/Tegangan :
3 phase, 50Hz, 220/380V
Untuk Penerangan :
630 KVA
Untuk Tenaga
: -
Kekuatan/Daya
: 630 KVA
Sumber Tenaga Listrik :
PLN
Tahun Pemasangan :
-
Instalatur Pemasang :
-
19. Instalasi Penyalur 560/4289-DTKT/K3-IPP 15 Agustus September 2025 Dinas Tenaga Jenis Objek :
Petir /VIII/2024 2024 Kerja dan Instalasi Penyalur Petir
Transmigrasi Nama Perusahaan :
Pemerintah MIB
Provinsi Banten Alamat : Jalan Raya Serang KM.
16.2 Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Banten
Surat Keterangan No :
560/16-DTKT/K3-
IPP/IX/2022
Jenis Penerima
: Electrostatic
Jenis Penghantar
: Kabel NYY 1 X 70 mm2
Bentuk Electroda
: Copper rod 1
Jumlah Electroda
: 1 titik
Tinggi Bangunan
: 20 meter
Tinggi Tiang Penyalur :
5 meter
Tahun Pemasangan :
-
Instalatur Pemasang :
PT Hen Jaya
20. Instalasi Proteksi 560/4290-DTKT/K3-IPK/ 15 Agustus September 2026 Dinas Tenaga Jenis Objek :
Kebakaran VIII/2024 2024 Kerja dan Instalasi Proteksi
Transmigrasi Kebakaran
Pemerintah Nama Perusahaan :
Provinsi Banten MIB
Alamat : Jalan Raya Serang KM.
16.2 Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Banten
Surat Keterangan Nomor :
560/02-DTKT/K3-IPK
/IX/2021
Jenis :
Instalasi Proteksi
Kebakaran
Smoke Detector
: 7 buah
Heat Detector
: 224 buah
Agar CO2 :
5 buah
Dry Chemical
: 93 buah
21. Pengantar Teknis 360/303-BPBD 10 - Badan Nama Perusahaan : MIB
Pemadam November Penanggulangan Nama Pemohon
Kebakaran 2020 Bencana Daerah : Henry Kembaren
Pemerintah Jenis Peruntukan
Kabupaten : Rumah Sakit
Tangerang
83
Page 106
Nama Tanggal
No. No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Penerbitan
Alamat : Pesona Amsterdam Blok
1.6/10, Rukun Tetangga 008,
Rukun Warga 025,
Kelurahan Ciangsana, Kecamatan
Gunung Putri
Kabupaten Bogor
Lokasi : Kelurahan Sukamulya
Kedamatan Cikupa Kabupaten
Tangerang
22. Surat Kelayakan 658.31/03-DLHK 5 April 2022 - Dinas Lingkungan Nama Badan Usaha dan/atau
Operasional Hidup dan Kegiatan : MIB (Metro Hospitals
Sistem Kebersihan Cikupa)
Pengolahan Air Pemerintah Bidang Usaha dan/atau Kegiatan
Limbah Kabupaten : Aktivitas Rumah Sakit
Tangerang Swasta
Nomor Induk Berusaha :
9120205491012
Nama Penanggung Jawab Usaha
: Henry Kembaren
dan/atau Kegiatan
Jabatan : Direktur
Alamat Kantor dan Lokasi Usaha
: Jalan Raya Serang KM
16,8, Rukun
Tetangga
005, Rukun Warga 001,
Kelurahan
Sukamulya, Kecamatan
CIkupa,
Kabupaten Tangerang,
Provinsi
Banten
No. Telepon : (021) 5962790 /
5962998
Alamat Email :
muliainsani@gmail.com
23. UKL - UPL 660/Kep.224-DLHK/2020 14 Agustus - Dinas Lingkungan
2020 Hidup dan
Kebersihan
Pemerintah
Kabupaten
Tangerang
24. Keterangan Peil 614/2095/DBMSDA/2020 9 November - Elevasi tanah tertinggi : +30,212
Banjir 2020 Elevasi tanah terendah : + 25,742
Untuk penataan lahan pada lokasi
dimaksud direkomendasikan : +
28,500
Titik refferensi awal diambil dari
Jalan Raya Serang elevasi : + 28,000
25. Komisi Akreditasi KARS-SERT/35/VIII/202 22 Agustus 7 Agustus 2026 Komisi Akreditasi Nama Rumah Sakit : Metro
Rumah Sakit 2022 Rumah Sakit Hospitals Cikupa
Alamat
:Jalan Raya Serang Km
16,8, Desa sukamulya,
Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tangerang, Provinsi
Banten
Telah memenuhi standar akreditasi
rumah sakit dan dinyatakan lulus
dengan tingkat kelulusan Paripurna.
26. Penetapan Kelas HK.03.05/I/172/12 27 Januari - Kementerian Penetapan Kelas Rumah Sakit
Rumah Sakit 2012 Kesehatan Umum Mulia Insani yang beralamat
Republik di Jl. Raya Serang KM. 16,8 Cikupa,
Indonesia Tangerang, Provinsi Banten sebagai
Rumah Sakit Umum Kelas C
27. Izin Radiologi 08160.384.3.220823 22 Agustus 12 Juli 2027 Badan Pengawas Nama Pelaku Usaha : MIB
Diagnostik 2023 Tenaga Nuklir Nomor Induk Berusaha :
dan/atau Republik 9120205491012
Intervensional Indonesia
84
Page 107
Nama Tanggal
No. No Perizinan Masa Berlaku Instansi Penerbit Keterangan
Perizinan Penerbitan
Alamat Kantor
: Jalan Raya Serang Km.
16,8 Sukamulya Tangerang
Banten
Telp. (021) 5962790 Fax. (021)
5963099
Nama dan Lokasi Usaha :
Metro Hospitals Cikupa,
Jalan Raya Serang Km.
16,8,
Cikupa; Kota Tangerang; Banten
15710; Telp.
(021)
5962790 Fax. (021) 5963099
Rincian Lampiran
: Sesuai Lampiran I (Daftar
Sumber Radiasi Pengion),
Lampiran
II (Data Petugas, Peralatan
Penunjang
dan/atau
Alat Ukur Radiasi), dan Lampiran III
(Ketentuan dan Kondisi)
yang merupakan bagian
tidak
terpisahkan dari Keputusan ini.
28. Pengangkatan 001/SK-DIR/MIB/IX/2023 9 September 8 September MIB Representasi Pemilik MIB: Alouisius
Representasi tanggal 9 September 2023 2023 2026 Maseimilian, S.E., MBA., M.Sc.,
Pemilik Ph.D., CFA.
29. Pedoman 0531/SK/MHCP/IX/2021 1 September - MIB
Pengorganisasian 2021
Rumah Sakit
30. Pedoman 0072/PERDIR/MHCP/I/2022 4 Januari - MIB
Pelayanan 2022
Instalasi Farmasi
31. Pedoman 0688/SK-DIR/MHCP/V/2022 4 Mei 2022 - MIB
Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
Rumah Sakit
(K3RS)
32. Pedoman 028/PERDIR/MHCP/1/2022 27 - MIB
Pelayanan September
Instalasi Gizi 2024
33. Sistem Informasi Perjanjian Pengadaan 6 Mei 2024 - MIB
Manajemen dan Pelaksanaan Komputerisasi
Rumah Sakit Sistem Informasi Manajemen
nomor 006/LGL-
MMS/PKS/V/2024 dengan PT
Terakorp Indonesia
34. Peraturan Rumah - 6 Januari - MIB
Sakit (Medical 2020
byLaws)
35. Peraturan KEP.4/HI.00.00/36.3603. 30 Agustus 29 Agustus 2026 Dinas Tenaga
Perusahaan 240825001/B/VIII/2024 2024 Kerja Kabupaten
Tangerang
36. Sertifikat BPJS KK130638 28 - BPJS
Ketenagakerjaan November Ketenagakerjaan
2019
37. Sertifikat BPJS 0209/SER/1018/0924 27 - BPJS Kesehatan
Kesehatan September
2024
38. Wajib Lapor 15710.20241008.0004 8 Oktober 8 Oktober 2025 Kementerian
Ketenagakerjaan 2024 Ketenagakerjaan
39. Lembaga Bipartit - - - - Berdasarkan Surat Pernyataan
Direksi MIB tanggal 26 Juni 2025,
pembentukan lembaga bipartit MIB
sampai saat ini sedang dalam proses
pembentukan.
5. Perjanjian–Perjanjian Penting
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan perjanjian-perjanjian
dengan pihak ketiga dan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan kegiatan usaha sebagaimana diuraikan berikut ini:
85
Page 108
Perjanjian Dengan Pihak Ketiga
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan perjanjian-perjanjian
dengan pihak ketiga dan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan kegiatan usaha sebagaimana diuraikan berikut ini:
Perjanjian Dengan Pihak Ketiga
1) Perseroan
- Perjanjian Kredit nomor 022/ICBCI-TCT/PTD/XI/2024 tanggal 14 November 2024, yang dibuat oleh dan antara PT Bank
ICBC Indonesia (“BANK”) dan Perseroan (“DEBITUR”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Jenis Fasilitas : Kredit Pinjaman Tetap on Demand-Back to Back (PTD-BTB)-New
Tujuan Penggunaan : Modal kerja untuk mendukung perawatan Perusahaan secara
umum
Jumlah Fasilitas Kredit : Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh miliar Rupiah)
Jangka Waktu Fasilitas Kredit : 1 tahun sejak tanggal perjanjian
Suku Bunga : Suku bunga Deposito Berjangka + spread 1%
Biaya di Muka : -
Biaya Administrasi : Rp100.000.000,00 (seratus juta Rupiah)
Metode Bunga Yang Harus Dibayar : Bunga harus dibayarkan setiap hari secara aktual/360 hari dan
Setiap Bulan dibayarkan pada tanggal 1 setiap bulan. Apabila tanggal
pembayaran bukan di hari kerja, pembayaran harus dilakukan pada
hari kerja sebelumnya
Metode Pelunasan Pokok : Sesuai dengan situasi penggunaan untuk membayar pokok dan
harus dilunasi saat jatuh tempo
Bunga Gagal Bayar : Pokok, bunga, dan jumlah lain yang terlambat dibayar dikernakan
per tahun sebesar 2% diatas suku bunga yang berlaku
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Bank :
- Bank sewaktu-waktu berhak (atas kebijaksanaan Bank sendiri) untuk membatalkan tanpa syarat Fasilitas Kredit
yang belum digunakan oleh Debitur, dengan melaksanakan pemberitahuan terlebih dahulu kepada Debitur
dalam hal kondisi/kualitas pinjaman atas nama Debitur yang diperoleh dari Bank atau kreditur lainnya menurun
menjadi kurang lancar, diragukan atau macet;
- Menerima pembayaran-pembayaran kembali lebih cepat dari semua atau sebagian hutangnya pada Bank
sebelum jatuh tanggal pembayaran yang akan atau telah ditentukan dengan ketentuan harus menyampaikan
pemberitahuan secara tertulis terlebih dahulu kepada Bank, tanpa dikenakan penalti atau biaya apapun.
- Membebankan pembayaran-pembayaran pada rekening-rekening lainnya maupun kekayaan lainnya apapun
bentuknya milik Debitur;
- Membebankan pada rekening koran/giro Debitur yang ada pada Bank dan yang senantiasa tersedia saldo yang
cukup, pembayaran-pembayaran yang wajib dilakukan oleh Debitur berdasarkan Perjanjian Kredit ini baik
jumlah-jumlah pokok, bunga, denda, provisi, biaya-biaya maupun pengeluaran-pengeluaran lainnya (out of
pocket expenses) termasuk tapi tidak terbatas pada biaya Notaris dan biaya asuransi serta biaya penilai
independen;
- Menerima pembayaran bunga dari Debitur sebesar suku bunga Deposito Berjangka + spread 1% (satu persen)
(dengan ketentuan bunga dapat berubah sewaktu-waktu sesuai pertimbangan Bank dengan memperhatikan
kondisi pasar dan bunga akan dianalisa oleh Bank pada setiap jangka waktu pembayaran bunga (interest period),
dan akan diberitahukan terlebih dahulu kepada Debitur) dari jumlah hutangnya yang ternyata harus dibayar
oleh Debitur selama hutangnya berdasarkan Perjanjian Kredit ini belum dilunasi oleh Debitur;
- Bank berhak untuk sewaktu-waktu tanpa pemberitahuan terlebih dahulu oleh Bank kepada Debitur, membebani
rekening giro atau rekening kredit Debitur untuk bunga, denda serta segala macam biaya apapun yang timbul
karena dan untuk pelaksanaan hal-hal yang ditentukan dalam Perjanjian Kredit ini termasuk namun tidak
terbatas pada biaya notaris dan biaya asuransi yang menjadi beban Debitur;
- Bank berhak menetapkan sendiri seluruh jumlah hutang Debitur kepada Bank berupa hutang pokok, denda-
denda, bunga, biaya penagihan maupun biaya-biaya lain yang wajib dibayarkan oleh Debitur pada saat
Perjanjian Kredit diakhiri dengan ketentuan bahwa setelah dibayarkan seluruh tagihan Bank;
- Mendapatkan segala keterangan-keterangan yang diperlukan oleh Bank dari Debitur tentang keadaan
perusahaannya, mendapatkan kesempatan/ijin kepada pegawai atau wakil-wakil dari Bank dari waktu ke waktu
(sebagaimana akan ditetapkan oleh Bank) untuk masuk ke dalam bangunan kantor Debitur untuk memeriksa
86
Page 109
pembukuan perusahaannya, daftar neraca, daftar persediaan barang-barang, daftar ikhtisar permodalan, daftar
laba rugi dan apapun yang diminta oleh Bank dalam rangka Perjanjian Kredit ini;
- Mendapatkan biaya upfront sebesar 0% (nol persen) dan biaya administrasi sebesar Rp100.000.000,- (seratus
juta Rupiah) dibayar dimuka setelah penandatanganan Perjanjian ini.
Kewajiban Bank :
- Bank memberikan Debitur fasilitas kredit dalam bentuk fasilitas Pinjaman tetap on demand (PTD) - Back to Back
hingga jumlah pokok;
- Memberikan tanda penerimaan yang sah (kwitansi) kepada Debitur apabila melakukan pembayaran Kembali.
Hak Debitur :
- Mendapatkan fasilitas kredit dari Bank dalam bentuk fasilitas Pinjaman tetap on demand (PTD) - Back to Back
hingga jumlah pokok;
- Berhak mendapatkan kembali sisa hasil penjualan jaminan oleh Bank tanpa menuntut bunga atau kerugian.
Kewajiban Debitur :
- Debitur wajib menerbitkan aksep atas permintaan Bank;
- Menyediakan sinking fund sebesar 1 kali pembayaran bunga di rekening giro Debitur;
- Debitur wajib melakukan pembayaran-pembayaran kembali atas hutangnya pada waktu jatuh tempo. Apabila
tanggal tersebut jatuh pada bukan hari kerja maka Debitur berkewajiban untuk melakukan pembayaran 1 hari
kerja sebelumnya;
- Debitur membayar bunga pada bank sebesar suku bunga deposit berjangka + spread 1%;
- Debitur wajib membayar bunga atas kredit secara bulanan pada tanggal 1;
- Debitur wajib menyediakan dana dalam rekeningnya apabila tanggal pembayaran bunga bukan pada hari kerja;
- Debitur wajib membayar biaya upfront 0% dan biaya administrasi Rp 100.00.000 dibayar dimuka setelah
penandatanganan perjanjian;
- Debitur wajib membayar membayar ganti rugi dan/atau pembayaran lainnya jika harta kekayaan Pihak Kedua
disita;
- Debitur wajib memberikan jaminan-jaminan pada bank;
- Debitur wajib menandatangani perjanjian pemberian jaminan tersendiri;
- Debitur wajib menambah jaminan atau menyerahkan uang kepada bank apabila dianggap tidak cukup menjamin
pembayaran kembali;
- Debitur wajib membayar seluruh jumlah hutang dalam hal bank menjalankan hak istimewanya;
- Debitur wajib melunasi kekurangan selambat-lambatnya 7 hari setelah permintaan pertama diajukan oleh Pihak
Pertama setelah barang jaminan dijual;
- Debitur tidak diperkenankan mengalihkan hak dan kewajibannya kepada pihak manapun tanpa persetujuan
tertulis Bank;
- Menggunakan Fasilitas Kredit sesuai dengan tujuan sebagaimana yang diatur dalam Perjanjian Kredit;
- Tidak boleh menjaminkan harta kekayaan Debitur kepada pihak lain (negative pledge) selama berlakunya
Fasilitas Kredit;
- Membayar denda atas setiap keterlambatan pembayaran kembali hutang pokok beserta bunga dan jumlah lain
yang tertunggak sebesar 2% (dua persen) per tahun di atas suku bunga yang berlaku pada saat pembayaran;
- Mendapatkan, menaati dan mempertahankan setiap dan atau seluruh perijinan dan persetujuan yang
diperlukan menurut ketentuan hukum yang berlaku untuk dapat menjalankan usahanya;
- Mematuhi peraturan dan ketentuan hukum yang berlaku;
- Mendapatkan seluruh persetujuan dan perijinan yang diperlukan untuk menandatangani perjanjian kredit ini
dan atau perjanjian lainnya yang berkaitan, sesuai ketentuan hukum yang berlaku;
- Menjamin bahwa tidak ada perkara dan atau sengketa yang sedang berlangsung yang dapat memberikan
pengaruh material terhadap Debitur;
- Menjamin bahwa semua informasi dan pernyataan serta data yang disampaikan oleh Debitur dan atau Pihak
Lainnya yang berkaitan, adalah benar dan akurat;
- Menggunakan fasilitas kredit sesuai dengan tujuan sebagaimana yang diatur dalam perjanjian kredit;
- Membayar semua biaya dan pengeluaran yang diperlukan sehubungan dengan perjanjian kredit dan perjanjian
jaminan serta perjanjian lainnya yang berkaitan;
- Mengijinkan Bank atau pihak lainnya yang ditunjuk oleh Bank, untuk memeriksa kegiatan bisnis, pembukuan
dan catatan serta informasi yang diburuhkan Bank;
- Melakukan aktifitas keuangan yang terkait dengan fasilitas kredit melalui Bank;
- Mensubordinasikan setiap hujang para pemegang saham baik yang sudah ada maupun yang akan di kemudian
hari (jika ada) terhadap hutang Debitur kepada Bank dan pembayaran Kembali hutang Debitur kepada Bank
merupakan prioritas utama Debitur (tidak berlaku bila Debitur perorangan);
87
Page 110
- Menyampaikan dokumen-dokumen lainnya yang diminta oleh Bank yang dianggap wajar dalam rangka
perjanjian kredit ini;
- Mempertahankan harta kekayaan material Debitur;
- Tidak boleh menjaminkan harta kekayaan Debitur kepada pihak lain (negative pledge) selama berlakunya
fasilitas kredit;
- Segera memberitahukan pada Bank tiap kejadian yang dapat mempunyai pengaruh buruk bagi usaha-usahanya
dan/atau yang mungkin menyebabkan terlambatnya atau kealpaan Debitur dalam melakukan pembayaran
Kembali hutang-hutang Debitur berdasarkan dan menurut ketentuan-ketentuan dalam perjanjian kredit ini serta
lain-lain jumlah yang wajib dibayar Debitur;
- Tunduk dan mematuhi seluruh ketentuan dan persyaratan yang berlaku di Bank sehubungan fasilitas kredit;
- Kondisi kredit lainnya:
• Penempatan Deposito Berjangka sebagian dan penarikan fasilitas diperbolehkan.
• Fasilitas back to back ini dapat dilunasi sebagian atau seluruhnya oleh debitur setiap saat tanpa dikenakan
pinalti atau biaya apapun.
- Kondisi tambahan: Menyerahkan laporan yang telah diaudit dalam waktu 6 bulan sejak tanggal pelaporan
keuangan internal kuartal dalam waktu 3 bulan sejak tanggal pelaporan.
Pembatasan (Negative Covenant) :
- Mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak Pertama untuk:
a. meminjamkan uang (kecuali dalam rangka kegiatan usaha Pihak Kedua secara wajar) atau menjamin
hutang pihak;
b. melakukan konsolidasi, merger, akuisisi atau melakukan investasi baru atau penempatan ekuitas dalam
usaha;
c. mengalihkan sebagian besar harta kekayaan Pihak Kedua;rmerubah jenis dan aktivitas usaha Pihak Kedua;
d. merubah bentuk/status badan hukum;
e. merubah struktur pemegang saham;
f. menambah pinjaman dari pihak ketiga lainnya;
g. melakukan pembagian dividen;
h. merubah anggaran dasar, anggota Direksi dan Dewan Komisaris dan pemegang saham Pihak Kedua.
Berdasarkan Surat Perseroan kepada Bank tanggal 31 Januari 2025 sehubungan dengan maksud Perseroan untuk
melakukan Penawaran Umum Sukuk Wakalah Metro Healthcare Indonesia, Tbk I Tahun 2025, Perseroan telah
mengajukan permohonan perubahan klausul pembatasan (negative covenant) pada pasal 14 ayat 14 perjanjian
kredit, serta berdasarkan surat persetujuan perihal Change Condition nomor 008/CMD-CBII/II/2025 tanggal 13
Februari 2025, yaitu menjadi sebagai berikut:
Selama perjanjian kredit ini berlaku Debitur dan Penjamin berjanji dan mengikatkan diri serta berkewajiban untuk:
14. mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Bank untuk:
a. meminjamkan uang (kecuali dalam rangka kegiatan usaha Debitur secara wajar) atau menjamin hutang
pihak lain;
b. melakukan konsolidasi, merger, akuisisi atau melakukan investasi baru atau penempatan ekuitas dalam
usaha lainnya;
c. merubah jenis dan aktivitas usaha Debitur;
d. merubah bentuk/status badan hukum;
e. merubah struktur pemegang saham;
f. melakukan pembagian dividen;
g. merubah anggaran dasar, anggota Direksi dan Dewan Komisaris dan pemegang saham Debitur.
Menyampaikan pemberitahuan tertulis terlebih dahulu kepada Bank untuk:
a. mengalihkan sebagian besar harta kekayaan Debitur;
b. menambah pinjaman dari pihak ketiga lainnya.
- melakukan pemberitahuan tertulis terlebih dahulu kepada Bank untuk:
a. pasal 14 ayat 14 huruf b yang mewajibkan Perseroan untuk menyampaikan pemberitahuan tertulis terlebih
dahulu kepada Bank apabila mendapatkan pinjaman dari pihak ketiga lainnya; dan
b. pasal 6 ayat 2 yang mewajibkan Perseroan untuk menyampaikan pemberitahuan tertulis terlebih dahulu kepada
Bank apabila melakukan pembayaran-pembayaran kembali lebih cepat dari semua atua sebagian hutangnya
kepada Bank sebelum jaruh tanggal pembayaran yang akan atau telah ditentukan.
88
Page 111
Berdasarkan surat dari Perseroan kepada Bank nomor 039/MHI-DIR/V/2025 tanggal 19 Mei 2025, pemberitahuan
telah disampaikan dan telah dijawab oleh Bank berdasarkan surat nomor 135/CBII/ICBC/V/2025 tanggal 27 Mei 2025,
yang menyampaikan bahwa:
1. Bank telah menerima penyampaian Penawaran Umum Sukuk tersebut.
2. Atas tujuan rencana penerbitan sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia adalah untuk melunasi fasilitas
pinjaman Perseroan pada Bank ICBC, dan dengan adanya permintaan informasi mengenai pinjaman Perseroan
kepada kami, seperti yang disampaikan pada surat bapak sebelumnya, maka berikut kami informasikan rincian
pinjaman yang masih terhutang antara lain:
a. Nilai Pokok Pinjaman : sebesar Rp. 650.000.000.000,- (Enam Ratus Lima Puluh Miliar
Rupiah)
b. Nominal Bunga Pinjaman : sebesar 4,5% per tahun dari nominal pokok terhutang terhitung
hingga tanggal dilakukannya pelunasan fasilitas pinjaman.
c. Biaya – biaya lainnya : Sesuai dengan yang ditagihkan kepada pihak Perseroan termasuk
biaya-biaya yang akan timbul selama masa fasilitas pinjaman berlangsung (jika ada).
Dikarenakan penggunaan dana akan digunakan untuk pelunasan pokok utang pada Bank ICBC, maka tidak lagi
relevan persetujuan dari Bank ICBC atas pembagian dividen Perseroan.
2) Entitas Anak
a. MMS
1. i) Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan tentang Prosedur Pelayanan Kesehatan nomor DIR/PKS-
ADD/RS/1893/III/2020, nomor 005/MMS-LGL/P/III/2020 tanggal 6 Maret 2020; (ii) Addendum Perjanjian Kerja
Sama Prosedur Pelayanan Kesehatan nomor DIR/PKS-RS-TELEMDICINE/06/XII/2021, nomor 010/LGL-
MMS/P/XII/2021 tanggal 1 Desember 2021; (iii) Addendum Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan DIR/PKS-
ADD/RS/10/XI/2022, nomor 027/LGL-MMS/Add-P/XI/2022 tanggal 16 November 2022 yang dibuat oleh dan
antara PT ASURANSI JIWA CENTRAL ASIA RAYA (CAR) (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : Sampai dengan adanya pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak untuk
memutuskan perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan layanan kesehatan yang baik sesuai dengan standar profesi
dan standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang
berlaku di Pihak Kedua.
- Mendapatkan tanggapan dari Pihak Kedua atas saran atau usulan atau
komplain atau keluhan yang disampaikan Pihak Pertama sehubungan
dengan pelaksanaan perjanjian dalam waktu empat belas hari kalender
sejak diterimanya saran atau usulan atau komplain atau keluhan dari Pihak
Kedua.
- Mendapatkan diskon dari Pihak Kedua sebesar 2,5% dari total tagihan
kepada Pihak Pertama atas tagihan-tagihan biaya perawatan yang diajukan
oleh Pihak Kedua dengan cara di ofset langsung di setiap transaksi
pembayaran tagihan dari Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar biaya atas pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak
Kedua kepada peserta asuransi secara tepat waktu sebagaimana diatur
dalam perjanjian.
- Memberikan informasi secara tertulis kepada Pihak Kedua mengenai
status kepesertaan peserta asuransi yang tidak lagu menjadi tanggungan
Pihak Pertama.
- Menyimpan informasi rahasia peserta asuransi yang digunakan untuk
proses pembayaran klaim asuransi.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta asuransi Pihak Pertama dengan ketentuan dan prosedur dalam
perjanjian.
- Mendapatkan tanggapan dari Pihak Pertama atas saran atau usulan atau
komplain atau keluhan yang disampaikan Pihak Kedua sehubungan dengan
pelaksanaan perjanjian. Dalam waktu empat belas hari kalender sejak
diterima saran atau usulan atau komplain atau keluhan kepada Pihak
Pertama.
89
Page 112
- Merujuk peserta asuransi yang membutuhkan pelayanan kesehatan lebih
lanjut ke sarana pelayanan kesehatan lain sesuai dengan indikasi medis
sehubungan dengan keterbatasan sumber daya yang dimiliki Pihak Kedua
dengan persetujuan Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua - Melayani peserta asuransi dengan baik sesuai dengan standar profesi dan
standar pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang
berlaku bagi rumah sakit milik Pihak Kedua.
- Melakukan verifikasi keabsahan kartu peserta asuransi dari peserta
asuransi yang membutuhkan layanan kesehatan.
- Melakukan konfirmasi kepada Pihak Pertama atau Medlinx atau Admedika
jika sistem dan mesin klaim tidak bisa dilakukan secara online.
- Memastikan aplikasi yang digunakan untuk Telemedicine dapat berfungsi
sebagaimana mestinya, apabila terjadi kesalahan dan kekurangan dalam
aplikasi yang mengakibatkan terhambatnya pelayanan kesehatan dan
menimbulkan kerugian bagi peserta asuransi, maka Pihak Kedua
bertanggung jawab atas segala kerugian tersebut, dan karenanya Pihak
Pertama tidak bertanggung jawab atas segala kerugian yang ditimbulkan
dari kegagalan atau kesalahan sistem aplikasi dan berakibat pada kerugian
yang dialami peserta asuransi.
- Mendokumentasikan seluruh pelayanan kesehatan Telemedicine sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
2. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Layanan Kesehatan nomor 66/MDI-FF/IV/2020, nomor 002/LGL-
MMS/P/III/2020 tanggal 13 April 2020; Addendum I Perjanjian Kerja Sama Layanan Kesehatan nomor 329/MDI-
FF/IV/2021, nomor 003/LGL-MMS/ADD-P/IV/2021 tanggal 7 April 2021; Addendum II Perjanjian Kerja Sama
Pemberian Layanan Kesehatan nomor 190/MDI-FF/II/2022, nomor 001/LGL-MMS/Add-P/I/2022 tanggal 8
Februari 2022, yang dibuat oleh dan antara PT MEDIA DOKTER INVESTAMA (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”) dengan MMS, PT KASIH KARUNIA BAPA, PT MULIA INSANI BERSAMA, PT EKA TUNGGAL JAYA, PT INDAH
NUSA INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa pengelolaan klaim asuransi oleh Pihak Pertama untuk layanan kesehatan
yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada pasien dalam masing-masing polis
asuransi pasien.
Jangka Waktu : 13 April 2020 sampai adanya pemberitahuan tertulis dari salah satu pihak
untuk mengakhiri perjanjian paling lambat tiga puluh hari sebelum tanggal
pengakhiran yang dikehendaki atau apabila diakhiri sesuai dengan ketentuan
dalam perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan jaminan dari Pihak Kedua bahwa pasien akan dikelola oleh
Pihak Pertama dan mendapat layanan kesehatan dari Pihak Kedua sesuai
dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam perjanjian.
- Mendapatkan informasi dari Pihak Kedua mengenai berita apa pun tentang
fasilitas atau kendala dan hambatan yang dapat menghalangi jumlah
pasien yang dapat dirujuk.
- Mendapatkan akses ke pasien melalui monitoring dan catatan medis
pasien yang diperlukan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Untuk mengetahui kondisi umum kesehatan pasien, Pihak Pertama
berhak mendapatkan informasi dari tim medis Pihak Kedua dengan
mengikuti prosedur dan ketentuan yang berlaku di pihak dari Pihak
Kedua;
b. Untuk mengetahui pengobatan serta kondisi secara keseluruhan dari
pasien, Pihak Pertama berhak mendapatkan informasi dari dokter yang
merawat dan/atau perawat dari Pihak Kedua dengan izin dari dokter
yang merawat. Hal ini dapat dilakukan dengan persyaratan, Pihak
Pertama telah mendapatkan kewenangan atau otorisasi dari pasien
untuk mengakses informasi medis dari pasien yang dimaksud.
Kewajiban Pihak Pertama : - Memberikan layanan yang cepat dan efisien kepada Pihak Kedua untuk
mendukung berlakunya ketentuan dalam perjanjian. Termasuk
menyediakan portal online dan layanan telepon 24 jam untuk memberikan
90
Page 113
konfirmasi secara segera dan real time mengenai penerimaan pasien
kepada Pihak Kedua.
- Menjamin pembayaran pada atau sebelum hari pertama perawatan
apabila surat jaminan awal sudah diterbitkan.
- Menghubungi Pihak Kedua untuk meminta diagnosa yang pasti, apabila
penerimaan tidak jelas atau lebih bersifat gejala daripada diagnosa.
- Memberikan konfirmasi mengenai keanggotaan dan kelayakan pasien
untuk mendapatkan layanan kesehatan dari Pihak Kedua.
- Memberikan informasi nama perusahaan yang akan melakukan
pembayaran langsung kepada Pihak Kedua dalam hal layanan kesehatan
akan dibayar langsung oleh perusahaan asuransi kepada Pihak Kedua.
- Merahasiakan semua informasi pihak lainnya, termasuk namun tidak
terbatas pada rincian dan susunan perjanjian, kegiatan usaha, informasi
keuangan, informasi kerahasiaan medis pasien, yang tidak diketahui oleh
umum.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran biaya-biaya atas layanan kesehatan peserta yang
dikelola oleh Pihak Pertama tepat waktu sesuai dengan perjanjian.
- Menerima informasi dari Pihak Pertama mengenai perubahan
kepesertaan, manfaat peserta, dan hal-hal lain yang terkait dengan
perjanjian.
- Dibebaskan atas kewajiban pembayaran biaya jasa rujukan peserta atas
layanan kesehatan untuk tahun pertama sejak tanggal penandatanganan
perjanjian.
- Dibebaskan atas kerugian, tanggung jawab, biaya, tuntutan, pengeluaran
(termasuk biaya pengacara) yang mungkin timbul dari hak atas kekayaan
intelektual atas aplikasi Pihak Pertama sebagaimana dimaksud dalam
perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyerahkan kepada Pihak Pertama produk-produk termasuk namun
tidak terbatas pada surat izin operasional rumah sakit, akta perusahaan
beserta pengesahan menteri hukum dan HAM, buku tarif, tanda daftar
perusahaan, surat keterangan domisili perusahaan.
- Menerima pasien dan menyediakan layanan tepat waktu, serta
memastikan bahwa layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
adalah untuk keperluan medis.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama suatu perkiraan biaya awal dari
layanan kesehatan yang dapat diperkirakan dan laporan medis yang
diperbarui secara tepat waktu, atas permintaan dari Pihak Pertama.
- Menyerahkan setiap dan seluruh harga dan demonisasi kamar yang
berlaku, termasuk perubahannya dari waktu ke waktu. Dalam hal terdapat
perubahan harga, Pihak Kedua wajib memberitahukan tiga puluh hari
sebelumnya kepada Pihak Pertama. Jika pemberitahuan tidak
diberitahukan kepada Pihak Pertama, maka Pihak Pertama berhak untuk
membayar berdasarkan informasi harga terakhir yang diberikan.
- Melaporkan pasien yang dikelola oleh Pihak Pertama paling lambat 1x24
jam dan mengirimkan laporan medis awal yang lengkap dari tanggal pasien
masuk kepada Pihak Pertama.
- Menginformasikan identitas pasien dengan kartu identitas berfoto,
kelayakan pasien, juga keabsahan dan tanggal berakhirnya setiap surat
jaminan awal. Apabila Pihak Kedua tidak melakukan verifikasi sesuai
prosedur di atas, maka Pihak Pertama tidak akan bertanggung jawab atas
setiap kerugian yang timbul karenanya.
- Memberikan layanan kesehatan yang bermutu dengan harga yang sesuai
dengan buku tarif masing-masing rumah sakit milik Pihak Kedua kepada
pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama. Pihak Kedua setuju membebankan
kepada Pihak Pertama keseluruhan biaya yang umum berlaku bagi pasien
lainnya pada Pihak Kedua.
- Memberikan pertolongan dan perawatan terlebih dahulu kepada pasien
yang dalam keadaan darurat, dan kemudian menghubungi Pihak Pertama
dalam kurun waktu 1x24 ham untuk mendapatkan surat jaminan awal.
91
Page 114
- Memastikan integritas dan profesionalisme tingkat tinggi dalam
pemberian layanan kesehatan kepada pasien dari Pihak Pertama dan
segera memberitahukan kepada Pihak Pertama mengenai hal-hal dan
tantangan yang mungkin menghambat Pihak Pertama untuk melakukan
hal tersebut.
- Memberitahukan secara tertulis paling lambat empat belas hari kalender
sebelumnya kepada Pihak Pertama apabila Pihak Kedua bermaksud untuk
menghentikan sementara layanan kesehatan kepada peserta asuransi.
- Memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama mengenai
penambahan cabang baru disertai dengan alamat cabang, nomor faksimili,
alamat e-mail, nomor telepon dan/atau handphone, serta contact person.
3. (i) Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan nomor 078/PKS/BCAL-BHCP/2020, nomor 004/LGL-
MMS/P/III/2020 tanggal 14 April 2020; (ii) Addendum Satu Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan
nomor 006/Addendum I/BCAL-BSJG/2020 tanggal 23 Oktober 2020, yang dibuat oleh dan antara PT ASURANSI
JIWA BCA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 14 April 2020 sampai dengan tanggal 13 April 2025, dan apabila tidak ada
pemberitahuan dan konfirmasi mengenai pengakhiran kerja sama, maka
perjanjian akan diperpanjang secara otomatis.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memperoleh pelayanan kesehatan atas peserta asuransi Pihak Pertama
setiap saat diperlukan.
- Mencantumkan nama Pihak Kedua dalam sarana pemasaran untuk
kepentingan para pihak.
- Mencantumkan logo Pihak Pertama sebagai salah satu mitra Pihak Kedua di
wilayah kerja Pihak Kedua.
- Mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan para pihak.
- Memberikan persetujuan tertulis atas daftar biaya baru paling lambat empat
belas hari kerja sejak pemberitahuan tersebut diterima oleh Pihak Pertama.
Jika Pihak Pertama tidak menyetujui daftar biaya baru maka daftar biaya
yang disepakati sebelumnya menjadi tetap berlaku.
- Mengakhiri perjanjian dengan memberikan pemberitahuan tertulis terlebih
dahulu dalam tiga puluh hari kerja sebelumnya kepada Pihak Kedua.
- Melakukan audit atas catatan-catatan dan berkas yang berkaitan dengan
perjanjian, dengan pemberitahuan tertulis empat belas hari sebelumnya
kepada Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menyerahkan kepada Pihak Kedua contoh tanda tangan pejabat yang
berwenang menandatangani surat jaminan dan surat penolakan, serta
contoh kartu peserta asuransi yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama.
- Membayar tagihan dari Pihak Kedua atas biaya pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta paling lambat tiga puluh hari kerja setelah Pihak
Pertama menerima tagihan dari Pihak Kedua disertai dokumen penagihan
sebagaimana ditentukan dalam perjanjian.
- Memberitahukan Pihak Kedua apabila terdapat perubahan prosedur
pelayanan kesehatan paling lambat tiga puluh hari kalender sebelum tanggal
berlakunya perubahan prosedur yang dimaksud.
- Menjaga informasi rahasia dari masing-masing pihak.
- Membayar segala biaya pajak yang timbul dari pelaksanaan perjanjian.
- Mengadakan catatan-catatan yang berkenaan dengan transaksi-transaksi
berdasarkan atau sehubungan dengan perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Menolak penggunaan kartu peserta asuransi dan/atau surat jaminan pada
keadaan-keadaan:
a. Tanda tangan orang yang berwenang dari Pihak Pertama pada surat
jaminan tidak sesuai dengan spesimen tanda tangan yang diberikan
kepada Pihak Kedua atau surat jaminan tidak ditandatangani oleh pihak
yang berwenang dari Pihak Pertama.
b. Kartu peserta asuransi yang sudah tidak berlaku lagi.
c. Meragukan keabsahan kartu peserta asuransi.
92
Page 115
d. Telah diberitahukan oleh Pihak Pertama bahwa peserta yang
bersangkutan sudah bukan peserta asuransi Pihak Pertama.
e. Pihak Pertama tidak melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua
sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Memperoleh pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta.
- Mengakhiri perjanjian dengan memberikan pemberitahuan tertulis terlebih
dahulu dalam tiga puluh hari kerja sebelumnya kepada Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta asuransi dari Pihak
Pertama sesuai dengan standar baku dari Pihak Kedua.
- Memberikan pelayanan kesehatan dengan sebaik-baiknya.
- Melaksanakan pemeriksaan dengan seksama serta menyampaikan semua
informasi medis maupun hasil pemeriksaan kesehatan diri peserta kepada
Pihak Pertama/
- Melengkapi dokumen yang diperlukan yang berkaitan dengan seluruh
perawatan peserta untuk kepentingan penagihan dan administrasi Pihak
Pertama, sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Memberikan resume medis peserta asuransi kepada Pihak Pertama jika
diperlukan sebelum dokumen penagihan diterima oleh Pihak Pertama.
- Menjamin agar tidak terjadi malpraktek serta hal-hal lain yang dapat
dikategorikan sebagai kelalaian dalam menjalankan profesinya.
- Menyampaikan kepada Pihak Pertama dalam hal terjadi perubahan biaya
dan perubahan nomor rekening.
- Mengirimkan tagihan atas pelayanan kesehatan yang telah dilakukan
terhadap peserta asuransi Pihak Pertama paling lambat empat puluh lima
hari kalender sejak peserta asuransi menerima pelayanan kesehatan.
- Menjaga informasi rahasia dari masing-masing pihak.
- Membayar segala biaya pajak yang timbul dari pelaksanaan perjanjian.
- Mengadakan catatan-catatan yang berkenaan dengan transaksi-transaksi
berdasarkan atau sehubungan dengan perjanjian.
4. (i) Perjanjian Kerja Sama Layanan Appointment Referral nomor 662/MDI-FF/X/2020, nomor 013/LGL-
MMS/PKS/X/2020 tanggal 26 Oktober 2020; (ii) Addendum I Perjanjian Kerja Sama Layanan Appointmen Referral
nomor 1372/MDI-FFF/X/2021, nomor 006/LGL-MMS/PKS-ADD/IX/2021 tanggal 15 Oktober 2021; (iii) Addendum
II Perjanjian Kerja Sama Layanan Appointmen Referral nomor 1391/MDI-FF/XI/2022 nomor 022/LGL-
MMS/P/V/2023 tanggal 23 Mei 2022; (iv) Addendum III Perjanjian Kerja Sama Layanan Appointmen Referral
nomor 092/MDO-FF/I/2023, nomor 001/LGL-MMS/PKS-ADD/I/2023 tanggal 31 Januari 2023, yang dibuat oleh
dan antara PT MEDIA DOKTER INVESTAMA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Layanan appointment referral yang disediakan oleh Pihak Pertama untuk
memfasilitasi akses pengguna kepada Pihak Kedua melalui layanan buat janji
secara online.
Jangka Waktu : 26 Oktober 2020 sampai dengan 26 Oktober 2021 dan akan diperpanjang
otomatis untuk jangka waktu yang sama setiap tahunnya, dan dapat diakhiri
sewaktu-waktu oleh para pihak berdasarkan ketentuan dalam perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menempatkan banner dan materi promosi di lokasi Pihak Kedua yang telah
ditentukan oleh Pihak Kedua.
- Melakukan tinjauan atas impelementasi layanan appointment referral
setiap satu minggu sekali.
- Menerima biaya layanan appointment referral sebagaimana ditentukan
dalam perjanjian.
- Menerima pengguna yang membutuhkan pelayanan kesehatan di Pihak
Kedua dan berhak mendapatkan akses terhadap portal rumah sakit Pihak
Kedua.
- Menerima pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan dari
Pihak Kedua kepada pasien yang berasal dari layanan appointment referral.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar tagihan biaya layanan medis paling lambat tiga puluh hari kerja
sejak dokumen tagihan dikirim lengkap oleh Pihak Kedua untuk biaya
93
Page 116
dibayar diawal oleh pengguna yang memenuhi syarat dan ketentuan
sebagaimana yang dimaksud dalam perjanjian.
- Menyediakan portal rumah sakit untuk Pihak Kedua dan melakukan
sosialisasi kepada Pihak Kedua dalam penggunaan portal rumah sakit pada
H4H. Portal rumah sakit adalah platform yang diberikan kepada Pihak
Kedua untuk digunakan sebagai alati konfirmasi kehadiran dan
pembayaran pengguna di tempat Pihak Kedua.
- Melakukan sosialisasi mengenai layanan appointment referral kepada
Pihak Kedua.
- Menampilkan profil Pihak Kedua pada website di aplikasi Pihak Pertama.
- Memberitahukan kepada Pihak Kedua jika bermaksud untuk mengubah
segala sesuatu terkait pelaksanaan implementasi layanan-layanan Pihak
Pertama di lokasi Pihak Kedua, dengan pemberitahuan paling lambat tujuh
hari kalender sebelum perubahan tersebut berlaku secara efektif yang
akan dituangkan dalam amandemen atau surat pemberitahuan secara
tertulis.
- Menanggung biaya perpajakan yang timbul dari pelaksanaan perjanjian
sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku di Indonesia.
- Mengirimkan rekapitulasi data transaksi layanan yang tercatat pada sistem
Pihak Pertama dengan status completed kepada Pihak Kedua pada tanggal
5 setiap bulan berjalan. Apabila pada tanggal 5 adalah hari libur, maka data
akan dikirim pada hari berikutnya.
Hak Pihak Kedua : - Menerima biaya layanan kesehatan yang dibayarkan oleh pengguna
layanan appointment referral.
- Menerbitkan tagihan kepada Pihak Pertama berdasarkan data yang
diterima pada setiap bulannya.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan prioritas antrian untuk pengguna yang telah mengambil
layanan appointment referral. Menjamin bahwa prioritas antrian tidak
akan mengganggu tindakan yang perlu dilakukan untuk kondisi gawat
darurat pada pasien lain dari Pihak Kedua.
- Melakukan pembaharuan portal rumah sakit sesuai dengan ketersediaan
dokter dan kehadiran pengguna layanan di portal rumah sakit.
- Menyediakan ruang tunggu di lokasi Pihak Kedua untuk pengguna yang
menggunakan layanan appointment referral dan lokasi untuk penempatan
banner atau materi promosi milik Pihak Pertama.
- Menginformasikan Pihak Pertama terkait:
a. Data nama dokter dan jadwal praktiknya, untuk ditayangkan oleh Pihak
Pertama;
b. Cuti dokter minimal satu hari sebelum tanggal cuti dokter
bersangkutan berlaku;
c. Perubahan jadwal praktik dokter minimal satu hari sebelum jadwal
praktik yang baru berlaku;
d. Perubahan tarif konsultasi dokter sekurangnya tujuh hari sebelum
dilaksanakannya perubahan harga dimaksud.
- Memastikan bahwa data jadwal praktik dokter serta konsultasi dokter
dalam kondisi yang sesuai dan selalu diperbaharui.
- Memahami bahwa Pihak Pertama dalam hal ini hanya sebagai penghubung
antara pengguna layanan appointment referral dengan Pihak Kedua untuk
melakukan pendaftaran dan tidak dapat menjamin keterlambatan dokter
maupun kehadiran pengguna pada jadwal yang didaftarkan.
- Menunjukkan person in charge untuk menjawab pertanyaan dari
pengguna yang disampaikan oleh customer service dari Pihak Pertama.
- Membayar biaya layanan appointment referral kepada Pihak Pertama
sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Menanggung biaya perpajakan yang timbul dari pelaskanaan perjanjian
sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku di Indonesia.
- Melakukan rekonsiliasi data Pihak Pertama dengan data transaksi
pelayanan kesehatan yang telah selesai diberikan kepada pengguna
layanan di rumah sakit milik Pihak Kedua.
94
Page 117
5. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan nomor 008/PSJ/HOSP/JAN2021, nomor 014/LGL-
MMS/P/XI/2020 tanggal 23 Desember 2020, yang dibuat oleh dan antara PT PRIMA SARANA JASA (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan dari rumah sakit Pihak Kedua kepada anggota program
jasa pelayanan medis yang dikelola oleh Pihak Pertama.
Jangka Waktu : 23 Desember 2020 dan akan berakhir dengan sendirinya apabila dikehendaki
oleh salah satu pihak, dengan pemberitahuan tertulis paling lambat enam
puluh hari kalender sebelum tanggal pengakhiran perjanjian yang
dikehendaki.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua bagi para
anggota program jasa pelayanan medis yang dikelola oleh Pihak Pertama.
- Melakukan evaluasi medis bagi anggota asuransi yang dirawat di rumah
sakit Pihak Kedua.
- Menunda pembayaran jasa pelayanan medis kepada Pihak Kedua apabila
terjadi:
a. Terdapat kesalahan dalam satu atau lebih dokumen penagihan dan
Pihak Pertama tidak atau belum menerima dokumen penagihan yang
menurut pendapat Pihak Pertama benar.
b. Dokumen penagihan dari Pihak Kedua yang diterima oleh Pihak
Pertama tidak atau belum lengkap
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar tagihan atas pelayanan medis kepada Pihak Kedua selambat-
lambatnya tiga puluh hari kalender sejak dokumen klaim lengkap dikirim
Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
- Memberikan jawaban secepat mungkin kepada Pihak Kedua setelah
diterimanya konfirmasi permintaan pelayanan medis bagi anggota
asuransi dan dokumen yang diperlukan telah lengkap diterima oleh Pihak
Pertama.
- Memberikan informasi mengenai keterangan diri serta status medis terkini
yang dimiliki oleh Pihak Pertama atas diri anggota asuransi yang dirujuk ke
rumah sakit Pihak Kedua.
- Menerbitkan surat jaminan dengan suatu jumlah jaminan atas biaya
pelayanan medis serta biaya terkait lainnya yang timbul sebagai akibat
diberikannya jasa pelayanan medis oleh Pihak Kedua kepada anggota,
sesuai dengan manfaat medis anggota asuransi berdasarkan peraturan
perusahaan, surat jaminan mana akan diberikan dalam bentuk formulir
baku.
- Memberikan jaminan akan kepastian bahwa Pihak Kedua dalam hal ini
dapat menghubungi bagian operasional Pihak Pertama setiap saat.
- Melakukan sosialisasi dan/atau pelatihan penggunaan sistem aplikasi
administrasi jaminan kesehatan kepada Pihak kedua yang menjelaskan
prosedur layanan yang diatur dalam perjanjian ini mulai dari identifikasi
anggota, sampai proses klaim dan pembayaran diterima oleh Pihak Kedua.
- Membayar lunas biaya pelayanan medis yang diberikan oleh Pihak kedua
kepada anggota asuransi dengan tagihan dan berdasarkan pada dokumen
lengkap yang diberikan oleh Pihak Kedua, dengan mengacu kepada
ketentuan mengenai batas anggaran biaya pelayanan medis yang tertulis
dan telah ditetapkan dalam surat jaminan yang diterbitkan oleh Pihak
Pertama.
- Mengirimkan tagihan biaya pelayanan medis yang diberikan Pihak Kedua
kepada anggota asuransi yang dijaminkan oleh Pihak Pertama selambat-
lambatnya tiga puluh hari kalender setelah anggota asuransi selesai
mendapatkan pelayanan medis di rumah sakit.
- Memeriksa kelengkapan dokumen tagihan sebagaimana disebutkan dalam
perjanjian ini.
- Menjaga secara teguh dan/atau tidak menyebarkan setiap informasi yang
diperoleh dari dan/atau mengenai kegiatan usaha masing-masing pihak
dalam keadaan apa pun dan kepada siapa pun, kecuali pihak yang secara
operasional menurut tugas dan tanggung jawab serta kewajibannya harus
95
Page 118
terlibat dalam pelaksanaan perjanjian, atau secara hukum diwajibkan oleh
undang-undang yang berlaku di Indonesia.
Hak Pihak Kedua : - Memberikan jasa pelayanan medis rawat inap dan rawa jalan bagi anggota
program jasa pelayanan medis yang dikelola oleh Pihak Pertama dan
bersedia menerima penunjukan tersebut sesuai dengan daftar layanan
yang dimaksud pada lampiran perjanjian ini.
- Menagihkan biaya pelaksanaan medis kepada anggota asuransi apabila
diagnosa yang diderita anggota asuransi terkait dengan pengecualian yang
tidak ditanggung oleh Pihak Pertama sesuai polis asuransi anggota.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan medis yang diperlukan termasuk dokter, perawat,
serta petugas penyedia jasa kesehatan yang diperlukan sesuai dengan
maksud perjanjian ini sesuai dengan fasilitas kesehatan yang dimiliki Pihak
Kedua.
- Memastikan dan menjamin rumah sakit serta fasilitas yang terdapat di
rumah sakit, dokter, perawat serta personil rumah sakit mempunyai
kualifikasi, lisensi, izin, dan berwenang sesuai hukum dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku (termasuk peraturan yang dikeluarkan
oleh organisasi-organisasi medis) di Indonesia untuk melaksanakan
tugasnya sebagai pelayanan kesehatan/petugas medis dan akan menjaga
keberlakuan lisensi, izin selama jasa-jasa tersebut disediakan. Jika diminta
oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua harus menyerahkan salinan lisensi dan
izin sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini.
- Memberikan pelayanan medis kepada anggota sesuai dengan standar
profesional yang berlaku di industri pelayanan kesehatan pada umumnya.
- Meminta persetujuan tertulis dari Pihak Pertama untuk pemberian
tindakan atau obat-obatan dengan harga per satuan lebih dari
Rp500.000,00 (lima ratus ribu Rupiah).
- Mengirimkan dokumen tagihan atas pelayanan media yang telah diberikan
kepada anggota selambat-lambatnya tiga puluh hari setelah tanggal
anggota selesai menerima pelayanan medis dari rumah sakit baik rawat
inap dan/atau rawat jalan.
- Memperoleh konfirmasi dan izin tertulis terlebih dahulu dari Pihak
Pertama sebelum memberikan jasa pelayanan medis yang diperlukan oleh
anggota asuransi. Namun atas dasar alasan kedaruratan medis Pihak kedua
dapat terlebih dahulu memberikan pelayanan medis sebagaimana
mestinya kepada anggota asuransi dan kemudian segera memberitahukan
Pihak Pertama.
- Memastikan anggota asuransi adalah orang yang berhak untuk
mendapatkan pelayanan medis dengan terlebih dahulu memeriksa dan
mencocokkan kartu anggota yang dimilikinya dengan identitas resmi
anggota.
- Memberikan upaya pelayanan medis yang maksimal kepada para anggota.
- Memberikan resume medis tertulis dan informasi lainnya yang dibutuhkan
atas anggota asuransi yang mendapatkan pelayanan medis rawat jalan
maupun rawat inap kepada Pihak Pertama berdasarkan persetujuan
tertulis dari anggota asuransi.
- Apabila diminta oleh Pihak Pertama, Pihak Kedua bersedia untuk
memberikan keterangan medis secara lisan berdasarkan persetujuan
tertulis dari anggota.
- Memberikan informasi dari Pihak pertama mengenai identitas rumah sakit
Pihak Kedua yang dapat dihubungi setiap saat, dengan cara mengisi secara
lengkap formulir isian baku.
- Menyerahkan daftar tarif yang berlaku di rumah sakit sebagaimana
dilampirkan dalam perjanjian ini atau dalam format yang disetujui oleh
para pihak.
- Membebaskan Pihak Pertama dari setiap tuntutan maupun gugatan dari
anggota maupun pihak ketiga lainnya karena alasan kesalahan dan/atau
kelalaian Pihak Kedua dalam memberikan jasa pelayanan medis.
- Menjaga secara teguh dan/atau tidak menyebarkan setiap informasi yang
diperoleh dari dan/atau mengenai kegiatan usaha masing-masing pihak
96
Page 119
dalam keadaan apa pun dan kepada siapa pun, kecuali pihak yang secara
operasional menurut tugas dan tanggung jawab serta kewajibannya harus
terlibat dalam pelaksanaan perjanjian, atau secara hukum diwajibkan oleh
undang-undang yang berlaku di Indonesia.
6. Perjanjian Kerja Sama Layanan Kesehatan nomor094/AZLI-LGL/AG/II/2022, nomor 001/LGL-MMS/P/OO/2022
tanggal 11 Februari 2022, yang dibuat oleh dan antara PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA (untuk selanjutnya
disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Layanan kesehatan oleh Pihak Kedua kepada peserta asuransi yang terdaftar
pada asuransi Pihak Pertama.
Jangka Waktu : 11 Februari 2022 sampai dengan waktu yang tidak ditentukan lamanya, dan
dapat diakhiri dengan pemberitahuan tertulis sebagaimana ditentukan dalam
perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan layanan kesehatan yang terbaik dari Pihak Kedua bagi para
peserta program asuransi kesehatan sesuai dengan syarat dan ketentuan
dalam perjanjian.
- Menunjuk dan/atau sewaktu-waktu mengubah pengelola layanan
kesehatan yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dengan terlebih dahulu
memberikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua.
- Menolah seluruh pembayaran biaya layanan kesehatan yang tidak perlu
secara medis atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan para pihak
sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Menolak perubahan tarif yang disepakati yang tidak dilakukan sesuai
dengan perjanjian dan/atau perubahan tarif yang dilakukan tanpa
persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pihak Pertama.
- Melakukan peninjauan atau pengkajian secara berkala atas pelaksanaan
perjanjian, termasuk kinerja Pihak Kedua dan/atau fasilitas kesehatan dan
memberikan rekomendasi dari hasil peninjauan atau pengkajian berkala.
- Mengakhiri perjanjian dengan mengikuti ketentuan dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar tagihan biaya-biaya paling lambat tiga puluh hari sejak
dokumen tagihan lengkap diterima oleh Pihak Pertama atas pelayanan
kesehatan yang diajukan oleh Pihak Kedua untuk peserta yang telah
memenuhi seluruh syarat dan ketentuan dalam perjanjian.
- Menerbitkan kartu peserta yang dipergunakan oleh setiap peserta untuk
membuktikan identitas, berlakunya kepesertaan dan hak atas layanan
kesehatan peserta kepada Pihak Kedua.
- Memberikan konfirmasi kepesertaan untuk kasus rawat inap atas diri
peserta, serta memberikan persetujuan rawat inap.
- Memberitahukan kepada Pihak Kedua apabila terdapat perubahan
prosedur pelayanan kesehatan paling lambat tiga puluh hari kalender
sebelum tanggal efektif berlakunya perubahan prosedur yang dimaksud.
- Memberikan sosialisasi kepada setiap rumah sakit pihak Kedua yang
menjelaskan prosedur layanan yang diatur dalam perjanjian, mulai dari
identifikasi tertanggung sampai dengan proses klaim dan pembayaran
dikirim Pihak Kedua sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
- Memberikan ganti rugi serta menyebabkan agar Pihak Kedua dan masing-
masing para karyawan, pegawai, direktur, dan perwakilan dari Pihak kedua
dan para pihak ketiga mendapatkan ganti rugi terhadap setiap tanggung
jawab, kehilangan, kerugian, tuntutan, tindakan, biaya, atau gugatan yang
bersifat apa pun (termasuk semua biaya pengadilan dan biaya pengadilan
dan biaya atau pengeluaran untuk konsultasi hukum), baik yang timbul
setelah berlakunya perjanjian atau setelah berakhirnya perjanjian, yang
pada setiap waktu dapat diderita atau timbul secara langsung atau tidak
langsung sebagai akibat dari atau terkait dengan:
a. Pengoperasian, administrasi, dan/atau pengurusan klaim oleh Pihak
Pertama;
b. Kelalaian Pihak Pertama, pegawai, atau wakil Pihak Pertama dalam
melaksanakan setiap kewajibannya berdasarkan perjanjian; dan/atau
97
Page 120
c. Pelanggaran yang dilakukan Pihak Pertama terhadap ketentuan
perjanjian dan perundang-undangan yang berlaku.
- Memberitahukan kepada pihak yang lain mengenai perubahan alamat, jika
terdapat perubahan alamat untuk korespondensi.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran biaya tagihan layanan kesehatan sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam perjanjian.
- Konfirmasi sehubungan dengan layanan kesehatan atas diri peserta yang
perlu secara medis untuk mendapatkan perawatan rawat inap di fasilitasi
kesehatan, berikut formulir klaim rawat inap dari TPA atau nomor
persetujuan rawat inap dari Pihak Pertama sebagai jawabannya.
- Memberikan layanan kesehatan secara maksimal kepada peserta sesuai
dengan diagnosa kebutuhan medis peserta.
- Melakukan perubahan tarif layanan kesehatan sesuai dengan kebijakan
rumah sakit.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan layanan kesehatan yang terbaik kepada peserta apabila perlu
secara medis sesuai dengan jenis kelas perawatan yang menjadi haknya.
Apabila layanan kesehatan tersebut tidak dapat diberikan sehubungan
dengan keterbatasan fasilitas Pihak Kedua, maka Pihak Kedua wajib untuk
secara seketika memberitahukannya kepada Pihak Pertama untuk mencari
penyelesaiannya. Keputusan yang berkenaan dengan hal tersebut secara
sepenuhnya berada pada Pihak Pertama di mana Pihak Kedua
berkewajiban untuk memberikan alternatif penyelesaian.
- Menerbitkan buku tarif dan menyerahkannya kepada Pihak Pertama
sebagai pedoman dalam menentukan biaya tarif yang ditagihkan atas
layanan kesehatan yang diberikan kepada peserta, dengan terlebih dahulu
mendapatkan persetujuan dari Pihak Pertama.
- Memberikan layanan kesehatan kepada peserta yang sama dengan pasien
biaya lainnya dengan tidak membeda-bedakan tingkat pelayanannya.
- Melakukan penggesekan kartu atau pemeriksaan awal atas keabsahan
kartu peserta pada infrastruktur yang disediakan oleh TPA, jika peserta
memiliki fasilitas TPA.
- Menghubungi Pihak Pertama untuk konfirmasi penjaminan atas perawatan
peserta yang perlu secara medis untuk mendapatkan layanan rawat inap,
kecuali untuk keadaan gawat darurat, rawat jalan dokter umum, rawat
jalan dokter spesialis dan rawat jalan gigi.
- Mengisi dan melengkapi formulir pelayanan medis dengan benar dan
lengkap, dan juga memberikan keterangan medis yang benar dan lengkap
untuk konfirmasi klaim peserta.
- Menagih kelebihan biaya secara langsung kepada peserta apabila peserta
memilih kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya sesuai yang
tercantum dalam kartu peserta, formulir klaim rawat inap, atau dengan
mengacu kepada tarif yang telah disepakati dalam buku tarif, atau peserta
menggunakan hak layanan kesehatan yang melebihi nilai manfaat yang
berhak diterima oleh peserta.
- Menagih secara langsung biaya atas layanan kesehatan rawat inap kepada
peserta apabila:
a. Nomor persetujuan dari Pihak Pertama atau formulir klaim rawat inap
dari TPA dinyatakan batal, dikarenakan penyakit yang diderita oleh
peserta termasuk yang dikecualikan dalam perjanjian.
b. Pihak Kedua lalai atau melakukan kesalahan dalam memasukkan data
peserta, baik mengenai nama penyakit maupun biaya perawatan yang
mengakibatkan klaim menjadi tidak selayaknya dibayar oleh Pihak
Pertama.
c. Biaya layanan kesehatan rawat inap peserta melebihi batas maksimum
manfaat sebagaimana yang diatur dalam perjanjian.
- Memberikan pelayanan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam perjanjian, dengan tetap menjaga mutu pelayanan, dan/atau
perawatan yang diberikan kepada peserta.
98
Page 121
- Memberikan pelayanan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang diatur
dalam perjanjian, dengan tetap menjaga mutu pelayanan dan/atau
perawatan yang diberikan kepada peserta.
- Menolak peserta dalam hal:
a. Peserta tidak dapat menunjukkan bukti kepesertaan yang sah berupa
kartu peserta asli yang diterbitkan oleh Pihak Pertama, kecuali apabila
Pihak Kedua mendapatkan konfirmasi sebelumnya dari Pihak Pertama
mengenai kepesertaan peserta;
b. Pihak Kedua telah diberitahukan secara tertulis bahwa kepesertaan
peserta dalam program asuransi Pihak Pertama telah dihentikan, atau
sedang dihentikan untuk sementara waktu;
c. Peserta berinisiatif meminta layanan kesehatan yang tidak perlu secara
medis atau tidak berhubungan dengan perawatan yang harus dijalani,
seperti tes laboratorium dan diagnostik;
d. Peserta meminta layanan kesehatan yang diberikan kepada orang lain
yang namanya tidak tertulis pada kartu peserta ataupun formulir klaim
rawat inap.
- Selambat-lambatnya tiga puluh hari kalender setelah peserta keluar dari
fasilitas kesehatan, Pihak Kedua wajib mengirimkan klaim rawat jalan dan
klaim rawat inap kepada Pihak Pertama atas seluruh buaya tagihan layanan
kesehatan yang dilengkapi dengan dokumen penagihan klaim berupa
formulir pelayanan medis yang telah diisi dan ditandatangani oleh peserta
dan dokter yang merawat, termasuk dokter yang melakukan tindakan
pembedahan apabila ada pembedahan. Keterlambatan pengiriman
tagihan akan menyebabkan klaim menjadi kadaluwarsa.
- Mempertimbangkan rekomendasi dari Pihak Pertama sehubungan dengan
hasil pengkajian atau peninjauan berkala.
- Menyediakan setiap bantuan dan/atau informasi yang dibutuhkan oleh
Pihak Pertama dalam rangka proses pengurusan dan/atau investigasi klaim
peserta, termasuk tetapi tidak terbatas pada memberikan keterangan
medis dan/atau informasi kesehatan peserta lainnya kepada Pihak
Pertama, apabila diperlukan.
- Bertanggung jawab dan akan memberikan ganti rugi serta menyebabkan
agar Pihak Pertama dan masing-masing dari para karyawan, pegawai,
direktur, agen, dan perwakilan dari Pihak Pertama dan para pihak ketiga
mendapatkan ganti rugi terhadap setiap tanggung jawab, kehilangan,
kerugian, tuntutan, tindakan, biaya atau pengeluaran yang bersifat apa
pun (termasuk semua biaya pengadilan dan biaya atau pengeluaran untuk
konsultasi hukum), baik yang timbuk setelah berlakunya perjanjian atau
setelah berakhirnya perjanjian, yang pada setiap waktu dapat diderita atau
timbul secara langsung atau tidak langsung sebagai akibat dari atau terkait
dengan:
a. Pengoperasian, administrasi, dan/atau pengurusan klaim oleh Pihak
Pertama;
b. Kelalaian Pihak Pertama, pegawai, atau wakil Pihak Pertama dalam
melaksanakan setiap kewajibannya berdasarkan perjanjian; dan/atau
c. Pelanggaran yang dilakukan Pihak Pertama terhadap ketentuan
perjanjian dan perundang-undangan yang berlaku.
- Memberitahukan kepada Pihak Pertama dalam hal Pihak Kedua telah
menandatangani perjanjian kerja sama dengan BPJS Kesehatan. Untuk
dapat mmeberikan layanan BPJS Kesehatan kepada peserta asuransi yang
sekaligus juga sebagai peserta BPJS Kesehatan, maka para pihak sepakat
untuk menandatangani perjanjian tambahan guna mengatur ketentuan
dalam BPJS Kesehatan.
- Memberitahukan kepada pihak yang lain mengenai perubahan alamat, jika
terdapat perubahan alamat untuk korespondensi.
7. Perjanjian Kerja Sama nomor 007/LGL-MMS/P/IV/2022, nomor 11/HID-PM/Asuransi Astra/IV/2022 tanggal 14
April 2022, yang dibuat oleh dan antara PT ASURANSI ASTRA BUANA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)
dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
99
Page 122
Jangka Waktu : 14 April 2022 sampai dengan 13 April 2025, dan akan diperpanjang secara
otomatis untuk jangka waktu yang sama setiap tahunnya apabila tidak ada
pihak yang mengajukan pengakhiran jangka waktu perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan yang terbaik dari Pihak Kedua bagi
para peserta asuransi, sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam perjanjian.
- Menunjuk dan/atau sewaktu-waktu mengubah pengelolaan layanan
kesehatan yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dengan pemberitahuan tertulis
sebelumnya selambat-lambatnya empat belas hari kalender kepada Pihak
Kedua sebelum pengelolaan layanan kesehatan tersebut diterapkan.
- Menolak terhadap seluruh pembayaran biaya-biaya pelayanan kesehatan
yang tidak perlu secara medis atau yang tidak sesuai dengan buku tarif dan
kesepakatan bersama para pihak sebagaimana diatur dalam perjanjian ini
dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari perjanjian.
- Melakukan pengawasan dan meminta penjelasan Pihak Kedua mengenai
pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta selama dalam
perawatan yang disampaikan melalui surat permintaan informasi medis,
kunjungan medis dan konfirmasi melalui telepon (sesuai kebutuhan) kepada
Pihak Kedua dan atas perincian tagihan pelayanan rawat inap dan rawat
jalan.
- Mendapatkan seluruh informasi medis, terhadap peserta yang mendapatkan
pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar seluruh tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan yang
dikirimkan Pihak Kedua atas diri peserta, yang memenuhi syarat dan
ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Menerbitkan kartu peserta (fisik/ e-card) yang akan dipergunakan oleh
setiap peserta untuk membuktikan identitas kepesertaannya dalam
memperoleh pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di rumah sakit.
- Memberikan layanan administrasi terbaik kepada Pihak Kedua dalam rangka
penjaminan dan pemberian layanan kesehatan kepada peserta, seperti
namun tidak terbatas pada ketepatan waktu pengiriman penjaminan dalam
waktu 1x24 jam, kecepatan waktu konfirmasi biaya, kejelasan biaya dan yang
terkait dengan itu.
- Memberikan formulir laporan medis awal untuk diisi oleh Pihak Kedua.
- Memberitahukan kepada Pihak Kedua jika ada penggantian pejabat yang
berwenang dalam pelaksanaan perjanjian.
- Menyediakan formulir-formulir yang diperlukan oleh Pihak Kedua untuk
kelancaran pelaksanaan perjanjian.
- Wajib mengirimkan pemberitahuan tertulis jika peserta tidak dijamin untuk
kemudian diberitahukan kepada peserta.
- Menyediakan contact person dan infrastruktur yang baik agar Pihak Kedua
dapat selalu menghubungi Pihak Pertama sehubungan dengan layanan
kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua.
- Memberikan sosialisasi prosedur pelayanan kesehatan kepada rumah sakit
Pihak Kedua.
- Melaksanakan perjanjian dengan itikad baik dan mengutamakan
kepentingan bersama antara Pihak Pertama, Pihak Kedua, dan peserta
asuransi tanpa memberatkan atau merugikan pihak lain.
- Menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh para pihak dan
tidak menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk keperluan
pelaksanaan kewajiban-kewajiban para pihak sesuai dengan perjanjian ini
atau yang diwajibkan oleh undang-undang.
- Memberitahukan kepada pihak lain jika pemerintah atau pengadilan karena
kewenangannya memerintahkan kepada salah satu pihak untuk
menyampaikan informasi rahasia.
- Menyampaikan fotokopi dokumen legal milik Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Meminta dan menerima pembayaran tagihan biaya-biaya pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada peserta sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam perjanjian.
100
Page 123
- Mendapat konfirmasi dari Pihak Pertama sehubungan dengan pelayanan
kesehatan atas diri peserta dan mendapat surat jaminan atas diri peserta.
- Memperlakukan peserta sama seperti pasien umum rumah sakit jika peserta
tidak memenuhi tata tertib administrasi yang berlaku di rumah sakit Pihak
Kedua dan telah disepakati bersama antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua
setelah mendapatkan persetujuan dari Pihak Pertama.
- Meminta kejelasan dan klarifikasi kepada Pihak Pertama dan/atau badan
usaha yang ditunjuk oleh Pihak Pertama jika terjadi hal-hal yang tidak sesuai
dalam pelaksanaan perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua : - Konfirmasi persetujuan dari Pihak Pertama sehubungan dengan pelayanan
kesehatan atas diri peserta yang perlu secara medis untuk rawat inap di
rumah sakit, dan meminta surat jaminan awal ketika peserta asuransi masuk
dan surat jaminan akhir ketika peserta pulang, melalui website Garda Medika
Akses. Panduan untuk proses upload diatur dalam lampiran perjanjian.
- Mengisi surat kuasa data medik dan surat kesediaan peserta membayar
selisih biaya pembayaran sebelum meminta surat jaminan rawat inap kepada
Pihak Pertama.
- Melakukan penggesekan kartu atau pemeriksaan awal atas keabsahan kartu
peserta rawat jalan pada infrastruktur yang disediakan oleh Pihak Pertama
untuk peserta yang akan menjalani perawatan rawat inap.
- Melakukan konfirmasi kepada contact center Pihak Pertama untuk peserta
yang akan menjalani rawat inap.
- Melakukan konfirmasi kepada contact center Pihak Pertama atas pemberian
obat kepada peserta dengan nominal lebih besar atau sama dengan
Rp500.000,00 per unit/butir/ampul dan tindakan/pemeriksaan lebih besar
atau sama dengan Rp1.000.000.000,00.
- Menolak permintaan peserta jika:
a. Peserta tidak bersedia menandatangani formulir pelayanan medis, surat
kuasa data medis, dan surat pernyataan selisih biaya atau formulir lain
yang diprasyaratkan;
b. Peserta meminta Pihak Kedua untuk mengubah tanggal perawatan,
diagnosis medis, dan/atau informasi apa pun yang akan diserahkan
kepada Pihak Pertama.
c. Peserta berinisiatif meminta pelayanan kesehatan yang tidak perlu
secara medis atau tidak berhubungan dengan perawatan yang harus
dijalani, seperti tes laboratorium dan tes diagnostik;
d. Mendapatkan konfirmasi oleh Pihak Pertama mengenai pengecualian
penjaminan atau persetujuan tindakan medis.
- Menyediakan fasilitas pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh peserta
sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama meliputi
kamar perawatan; operasi atau tindakan pembedahan; pemeriksaan
penunjang medis; persalinan; ambulans; obat-obatan; dan fasilitas lain yang
tersedia di rumah sakit yang diperlukan untuk kepentingan pengobatan
peserta.
- Menjamin bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta
adalah sesuai dengan diagnosis dan standar prosedur pelayanan medis yang
lazim dan baik, dan tidak untuk dimanfaatkan secara negatif oleh peserta
dan/atau para pihak.
- Memberikan surat peringatan secara tertulis kepada Pihak Pertama
selambat-lambatnya dua minggu sebelum penutupan layanan, apabila Pihak
Kedua hendak menghentikan pelayanan kesehatan akibat permasalahan
yang timbul di antara para pihak.
- Menyediakan contact person dan infrastruktur yang baik agar Pihak Pertama
dapat selalu menghubungi sehubungan dengan layanan kesehatan yang
diberikan oleh Pihak Kedua.
- Menjaga kerahasiaan seluruh informasi yang dimiliki oleh para pihak dan
tidak menginformasikan kepada pihak lain kecuali untuk keperluan
pelaksanaan kewajiban-kewajiban para pihak sesuai dengan perjanjian ini
atau yang diwajibkan oleh undang-undang.
101
Page 124
- Memberitahukan kepada pihak lain jika pemerintah atau pengadilan karena
kewenangannya memerintahkan kepada salah satu pihak untuk
menyampaikan informasi rahasia.
- Menyampaikan fotokopi dokumen legal milik Pihak Kedua kepada Pihak
Pertama.
8. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan nomor 022/PKS/GRPINS/III/2022 tanggal 18 Mei 2022,
yang dibuat oleh dan antara PT GREAT EASTERN LIFE INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)
dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 25 Juni 2021 sampai dengan 24 Juni 2024, dan apabila tidak ada pemberitahuan
dan konfirmasi dari para pihak mengenai pengakhiran, maka perjanjian akan
diperpanjang secara otomatis sampai dengan adanya pengakhiran jangka waktu
perjanjian dari salah satu pihak.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menentukan jenis pelayanan kesehatan bagi setiap peserta.
- Memberitahu rumah sakit mengenai jenis pelayanan kesehatan bagi setiap
peserta.
- Mendapatkan pelayanan yang maksimal bagi peserta yang menjalani
pelayanan kesehatan sebagaimana tercantum dalam lampiran perjanjian.
- Menolak pembayaran biaya-biaya atas pelayanan kesehatan yang tidak
dibutuhkan secara medis atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan para
pihak sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Menolak permintaan pembayaran dengan tarif yang pemberitahuan
perubahannya tidak sesuai dengan ketentuan tarif, biaya, dan pajak; dan
- Menghentikan perjanjian apabila Pihak Kedua tidak memenuhi standar
pelayanan mutu sebagaimana tercantum dalam lampiran.
Kewajiban Pihak : - Membayar tagihan Pihak Kedua atas biaya pelayanan kesehatan yang telah
Pertama diberikan kepada peserta di rumah sakit tepat waktu, sesuai dengan ketentuan
yang diatur dalam perjanjian.
- Menerbitkan kartu peserta atau bukti diri lain yang dipergunakan oleh peserta
untuk membuktikan identitas dan berlakunya kepesertaan kepada Pihak
Kedua.
- Memberikan sosialisasi prosedur pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua.
- Menjamin bahwa telah memperoleh kewenangan atau kuasa yang diberikan
oleh pemegang polis dan/atau peserta untuk mendapatkan seluruh
keterangan medis peserta yang mendapat pelayanan kesehatan yang
disediakan oleh Pihak Kedua. Pihak Pertama akan membebaskan Pihak Kedua
dari segala tuntutan apa pun yang timbul dari peserta atas pelepasan
keterangan medis peserta tersebut.
- Mempergunakan keterangan medis dari peserta degan sebaik-baiknya dan
menjaga kerahasiaan informasi pasien dari pihak lain.
- Menjaga dan melarang untuk mengungkapkan informasi rahasia kepada pihak
lain di luar perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta di rumah sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam perjanjian.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta asuransi seperti kepada
pasien umum biasa, apabila peserta asuransi tidak dapat menunjukkan kartu
peserta atau apabila data dalam kartu peserta tidak sesuai dengan data
identitas diri peserta yang membutuhkan perawatan atau peserta sebenarnya
secara medis tidak membutuhkan perawatan rawat inap dan melahirkan,
rawat jalan atau apabila manfaatnya tidak tercantum dalam tabel manfaat
yang diperuntukkan bagi peserta.
- Mendapatkan pembayaran atas selisih biaya yang ditagihkan kepada peserta
namun peserta tidak bersedia membayar.
Kewajiban Pihak Kedua : - Melakukan pengecekan terhadap keabsahan kartu peserta sebagaimana
dimaksud dalam lampiran perjanjian.
- Memberikan pelayanan kesehatan untuk peserta sesuai dengan standar medis
dengan tetap memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang berlaku dalam
perjanjian.
102
Page 125
- Melakukan pelayanan kesehatan untuk peserta sesuai dengan waktu dan
jadwal operasional Pihak Kedua.
- Menangani dan menyelesaikan semua keluhan sehubungan dengan pelayanan
kesehatan yang dilakukan sehingga biaya yang timbul tersebut adalah biaya
yang wajar dan lazim, sesuai dengan biaya yang disepakati para pihak
sebagaimana tercantum dalam daftar yang berlaku. Apabila biaya-biaya
tersebut melebihi jumlah yang telah disepakati para pihak, maka kelebihan
biaya tersebut akan menjadi beban dan tanggung jawab Pihak Kedua.
- Mengawasi dan menjamin bahwa penggunaan laboratorium dan pemberian
obat-obatan oleh dokter yang berpraktik di rumah sakit adalah sesuai indikasi,
dibutuhkan secara medis dan tidak berlebihan, dan apabila terbukti bahwa
penggunaan laboratorium dan pemberian obat-obatan tersebut tidak sesuai
indikasi, tidak dibutuhkan secara medis dan berlebihan, maka semua biaya
yang timbul akan menjadi tanggung jawab Pihak Kedua.
- Memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu kepada Pihak Pertama paling
lambat lima belas hari kerja sebelumnya bila akan menghentikan pelayanan
kesehatan kepada peserta berdasarkan alasan apa pun juga.
- Menagih langsung selisih biaya kepada peserta jika terjadi selisih atas biaya
pengobatan pada saat peserta selesai berobat sesuai dengan batas maksimum
jaminan yang tertera pada surat persetujuan pada saat kartu peserta digesek
kedua kalinya atau statement of approved claim.
- Melindungi Pihak Pertama dari penyalahgunaan fasilitas pelayanan kesehatan
serta menolak permintaan peserta kepada Pihak Kedua untuk mengubah
tanggal perawatan, mengubah diagnosa, melakukan tes diagnostik dan
memberikan obat-obatan yang tidak diperlukan secara medis dan tidak
berhubungan dengan perawatan yang dijalani, memberikan pelayanan
kesehatan kepada pihak-pihak lain yang tidak berhak.
- Memberikan secara tertulis keterangan medis dari pasien atas permintaan
Pihak Pertama dan ditujukan seacara rahasia kepada pejabat Pihak Pertama
atau dokter penanggung jawab medis Pihak Pertama yang ditunjuk secara sah
atau tertulis oleh Pihak Pertama.
- Menjaga dan melarang untuk mengungkapkan informasi rahasia kepada pihak
lain di luar perjanjian.
9. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan nomor 920/ISPC/PKS/VI/2022, nomor 011/LGL-
MMS/P/VO/2022 tanggal 3 Juni 2022, yang dibuat oleh dan antara PT INTERNASIONAL SERVICES PACIFIC CROSS
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 3 Juni 2022 dan otomatis diperpanjang dari tahun ke tahun.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan pelayanan kesehatan untuk peserta asuransi Pihak Pertama
sesuai dengan manfaat di fasilitas pelayanan milik Pihak Kedua.
- Memintakan keterangan lanjut terkait perawatan yang dilakukan di Pihak
Kedua (termasuk penjelasan menangani tarif yang tidak tercantum di dalam
buku tarif).
- Mendapatkan dukungan pelayanan dari Pihak Kedua seperti health talk atau
medical check up untuk peserta asuransi Pihak Pertama.
- Menolak sebagian atau seluruh tagihan Pihak Kedua jika terbukti ditemukan
tindakan kecurangan yang sengaja dilakukan oleh Pihak Kedua (termasuk
tindakan upcoding, penggantian diagnosa dokter, tindakan tanpa persetujuan
Pihak Pertama).
- Mengakhiri perjanjian dan menghentikan kerja sama pelayanan kesehatan di
rumah sakit secara sepihak dengan Pihak Kedua jika terbukti ada pengobatan
fiktif yang merugikan Pihak Pertama.
- Menunjuk pihak ketiga untuk membantu Pihak Kedua mengawasi administrasi
pelaksanaan pasien rawat tinggal, pelayanan bersalin, rawat jalan, pelayanan
penunjang medis, fasilitas obat-obatan atau apotek, dan lain-lain.
103
Page 126
- Menolak penagihan biaya apabila Pihak Kedua tidak melakukan penagihan
biaya pelayanan yang disertai dengan dokumen penagihan klaim yang lengkap
sampai batas waktu tiga puluh hari kalender sejak tanggal selesai pelayanan.
Kewajiban Pihak Pertama : - Melakukan pembayaran penuh atas tagihan biaya pengobatan yang diterima
peserta asuransi di rumah sakit milik Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan
polis/ LOA pengesahan/ surat jaminan akhir yang diterbitkan oleh TPA, dan
telah ditagihkan oleh Pihak Kedua sesai dengan ketentuan yang berlaku dalam
perjanjian.
- Memberikan laporan pembayaran dan rekonsiliasi kepada Pihak Kedua sesuai
dengan kebutuhan Pihak Kedua dengan ketentuan maksimal backdate dua
tahun.
- Membantu promosi pelayanan yang disediakan oleh Pihak Kedua kepada
peserta Pihak Pertama.
- Memberikan sosialisasi prosedur pelaksanaan kerja sama ke rumah sakit
apabila diperlukan oleh Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh peserta asuransi
Pihak Pertama sesuai dengan diagnosa dokter di rumah sakit.
- Menerima pembayaran atas pelaksanaan pelayanan kesehatan yang telah
diberikan kepada peserta di rumah sakit dan telah ditagihkan kepada Pihak
Pertama selambat-lambatnya tiga puluh hari kalender sejak dokumen tagihan
lengkap diterima oleh Pihak Pertama.
- Membebankan biaya tarif yang sesuai untuk kelas kamar yang ditempati oleh
peserta dan sesuai dengan nilai yang tercantum pada KPA atau surat jaminan
rawat inap.
- Menolak permintaan dari peserta asuransi, apabila:
a. Peserta meminta Pihak Kedua untuk mengubah tanggal perawatan
dan/atau mengubah diagnosa dan/atau meminta upgrade biaya dan/atau
meminta salinan tagihan dan/atau meminta pemisahan biaya perawatan
di luar kebijakan;
b. Peserta meminta pelayanan rumah sakit seperti tes laboratorium dan tes
diagnostik yang tidak ada indikasi secara medis;
c. Peserta meminta pelayanan diberikan kepada orang lain yang namanya
tidak tercantum dalam KPA atau surat jaminan;
d. Peserta meminta hal-hal yang bertentangan dengan perjanjian;
e. Peserta memilih atau mengatur sendiri dokter (terutama dokter tamu)
selama rawat inap.
- Menghentikan sementara pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama,
apabila Pihak Pertama telah melampaui maksimum denda 3%. Pihak Kedua
berhal memutuskan perjanjian secara sepihak, dengan tetap mewajibkan
Pihak Pertama membayar seluruh tagihan-tagihan berserta denda kepada
Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan perjanjian bagi peserta yang
membawa KPA yang berlaku dan memerlukan perawatan rawat inap karena
sakit maupun kecelakaan tanpa perlu membayar uang muka atau membayar
apa pun.
- Mengirimkan tagihan biaya-biaya layanan kesehatan kepada Pihak Pertama,
dilengkapi dengan dokumen penagihan klaim yang lengkap paling lambat tiga
puluh hari kalender sejak tanggal selesai pelayanan.
- Memberikan tarif harga rawat dan tarif harga lainnya yang berlaku di rumah
sakit dan berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang ada pada pasien sesuai
dengan perjanjian.
- Memberikan lampiran kepada Pihak Pertama atau pihak ketiga yang ditunjuk
oleh Pihak Pertama seperti ketentuan dalam perjanjian mengenai prosedur
perawatan.
- Melakukan klaim biaya sesuai dengan ketentuan dan persyaratan yang berisi
data pasien sebagaimana telah diatur dalam perjanjian.
- Memberikan laporan medis lanjutan yang diperlukan oleh Pihak Pertama
(termasuk meminta laporan operasi dan surat resmi keterangan tarif untuk
rincian biaya yang tidak tercantum dalam buku tarif).
104
Page 127
- Memberitahukan secara tertulis paling lambat satu bulan atau lima belas hari
kepada Pihak Pertama mengenai perubahan tarif pelayanan rumah sakit.
- Menjaga kerahasiaan informasi dan nama naik kerja sama Pihak Pertama.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai perjanjian dengan
tetap menjaga mutu agar pelayanan maupun perawatan, sebagai berikut:
a. Sesuai dengan diagnosa dan merupakan perawatan yang normal (standar)
untuk jenis penyakit atau luka badan yang diderita oleh peserta.
b. Sesuai dengan standar praktek kedokteran yang baik dan etika medis yang
berlaku.
c. Tidak untuk kenyamanan dari peserta atau dokter.
d. Khusus untuk pemakaian fasilitas obat-obatan diutamakan memakai obat-
obatan sediaan rasional terutama untuk golongan anti biotik, anti viral,
anti bakteri, anti hipertensi atau penyakit jantung, anti rematik, antiulcer,
dan sejenisnya.
- Melaporkan kepada Pihak Pertama atau pihak ketiga yang ditunjuk Pihak
Pertama kana adanya perawatan inap, konfirmasi melalui telepon atau fax
Pihak Kedua dalam waktu selambat-lambatnya 2x24 jam kerja kepada Pihak
Pertama.
- Mengingatkan Pihak Pertama untuk menagih pembayaran atas pelayanan
yang telah diberikan kepada pasien dengan bukti kuitansi asli serta dokumen
penunjang lainnya.
- Memberikan salinan buku tarif kepada Pihak Pertama sebelum tanggal
penagihan.
10. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan PKS/006/PEL/092022, nomor 012/LGL-MMS/P/VIII/2022
tanggal 8 September 2022, yang dibuat oleh dan antara PT NAYAKA ERA HUSADA (untuk selanjutnya disebut
“Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 1 September 2022 sampai dengan 31 Agustus 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua untuk
pasien peserta asuransi dari Pihak Pertama.
- Meminta resume medis pasien atas permintaan Pihak Pertama yang
ditujukan secara rahasia kepada Pihak Pertama atau dokter penanggung
jawab medis Pihak Pertama yang ditunjuk secara sah atau tertulis oleh Pihak
Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar biaya pelayanan kesehatan yang ditagihkan Pihak Kedua dengan
sistem penagihan pelayanan kesehatan dan sistem pembayaran pelayanan
kesehatan sebagaimana ditentukan dalam perjanjian.
- Memastikan formulir klaim yang disediakan Pihak Kedua telah dilengkapi
sebagaimana mestinya dan jelas oleh setiap nama pasien dan dokter yang
merawat.
- Menginformasikan atau memberikan bukti pembayaran kepada Pihak Kedua
atas tagihan biaya pelayanan kesehatan peserta Pihak Pertama.
- Menyerahkan nama dan contoh dan tanda tangan pejabat yang berwenang
untuk menandatangani surat jaminan perawatan. Apabila terjadi
penggantian pejabat maka harus disampaikan sesegera mungkin kepada
Pihak Pertama untuk nama dan tanda tangan pejabat baru tersebut.
- Mengirim rincian pembayaran tagihan per pasien melalui fax atau email
paling lambat tujuh hari kerja setelah pembayaran dikirimkan ke rekening
masing-masing rumah sakit.
- Menjamin telah mendapat persetujuan tertulis atau kuasa dari pasien untuk
mendapatkan resume medis tersebut. Dan segala akibat yang timbul dari
penggunaan resume medis oleh Pihak Pertama sepenuhnya merupakan
tanggung jawab Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran atas tagihan pelayanan kesehatan yang telah
diberikan kepada peserta Pihak Pertama di rumah sakit milik Pihak Kedua
dan telah ditagihkan kepada Pihak Pertama.
105
Page 128
- Memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila ada
penambahan rumah sakit baru yang kepemilikan dan pengelolaannya di
bawah Metro Hospital Group.
- Menolak penggunaan surat jaminan pada keadaan-keadaan di mana tanda
tangan pejabat atau surat jaminan tidak sesuai dengan contoh tanda tangan
pejabat Pihak Pertama yang berwenang sebagaimana terlampir dalam
perjanjian, dan rumah sakit telah diberitahukan bahwa pasien bukan atau
tidak lagi menjadi tanggung jawab dari Pihak Pertama.
- Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta dari Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Pihak Pertama sesuai
dengan ketentuan-ketentuan dalam perjanjian.
- Memberikan buiku atau soft copy tarif rumah sakit, termasuk klasifikasi jenis
operasi sebagai dasar acuan untuk verifikasi klaim pihak rumah sakit atas
biaya pelayanan kesehatan yang dberikan kepada peserta Pihak Pertama.
- Melakukan koordinasi terlebih dahulu kepada Pihak Pertama sebelum
melakukan tindakan operasi (kecuali dalam konteks emergensi), serta
pemeriksaan penunjang khusus seperti CT scan, MRI, dan sejenisnya.
- Menyediakan data dan informasi tentang sumber daya manusia dan saran
prasarana rumah sakit dan informasi lain tentang pelayanan kepada pasien
(termasuk rekam medis) yang dianggap perlu oleh Pihak Pertama.
- Menyediakan petugas yang bertanggung jawab untuk melakukan
pengecekan keabsahan kartu dan surat rujukan serta melakukan entri data
ke dalam aplikasi Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan melakukan pencetakan
SEP tersebut.
11. Perjanjian Kerja Sama tentang Pelayanan Kesehatan Rawat Inap nomor 338/PKS-RS/MHG-ASM/IX/2022, nomor
018/LGL-MMS/P/VIII/2022 tanggal 9 September 2022, yang dibuat oleh dan antara PT ASURANSI SINAR MAS
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan rawat inap oleh Pihak Kedua kepada para nasabah
Pihak Pertama.
Jangka Waktu : 9 September 2022 sampai dengan 8 September 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua
kepada para nasabah Pihak Pertama, mencakup rawat inap dengan
program asuransi yang dimiliki masing-masing nasabah Pihak Pertama.
- Menghitung biaya pelayanan yang dibebankan kepada Pihak Pertama
berdasarkan tarif rumah sakit yang berlaku pada saat terjadinya
pengobatan atau perawatan tersebut.
- Mengakhiri perjanjian apabila salah satu pihak tidak memenuhi ketentuan
yang telah disepakati, dengan pemberitahuan secara tertulis terlebih
dahulu kepada pihak lainnya selambat-lambatnya tiga puluh hari sebelum
efektif pemutusan.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar kepada Pihak Kedua seluruh biaya pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada nasabah Pihak Pertama setelah memenuhi ketentuan
dan persyaratan yang telah ditetapkan dalam perjanjian. Pembayaran
penuh dilakukan paling lambat tiga puluh hari kalender sejak tanggal
diterimanya dokumen klaim secara lengkap oleh Pihak Pertama.
- Menyerahkan kepada Pihak Kedua contoh tanda tangan atau paraf para
pejabat yang berwenang menandatangani surat jaminan.
- Apabila terdapat perubahan pada pejabat yang berwenang
menandatangani surat jaminan, maka Pihak Pertama berkewajiban
mengirimkan kepada Pihak Kedua contoh tanda tangan atau paraf serta
nama jelas dari pejabat yang berwenang tersebut.
- Memberikan sosialisasi kepada setiap rumah sakit Pihak Kedua dan
menjelaskan prosedur layanan yang diatur dalam Perjanjian ini, mulai dari
identifikasi nasabah Pihak Pertama sampai dengan proses klaim dan
pembayaran dikirim Pihak Kedua sebagaimana diatur dalam perjanjian.
106
Page 129
- Menolak dan/atau melakukan pemotongan pembayaran atas tagihan yang
telah diterima, dalam hal Pihak Kedua terbukti melakukan fraud dalam
proses pelayanan kepada nasabah Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran dari Pihak Pertama atas pelayanan kesehatan
rawat inap yang diberikan kepada nasabah Pihak Pertama.
- Memutuskan perjanjian apabila Pihak Pertama tidak melunasi tagihannya
dalam tempo tiga bulan sejak tagihan dikirimkan dan setelah Pihak Kedua
mengirimkan surat peringkat tiga kali berturut-turut. Pemutusan kerja
sama ini tidak akan menghilangkan atau menghapus kewajiban- kewajiban
Pihak Pertama yang belum dilaksanakannya tersebut.
- Menerima kartu peserta asuransi kesehatan yang dikeluarkan oleh Pihak
Pertama atau surat jaminan dari Pihak Pertama yang masih berlaku serta
sesua dengan identitas nasabah Pihak Pertama.
- Mengakhiri perjanjian apabila salah satu pihak tidak memenuhi ketentuan
yang telah disepakati, dengan pemberitahuan secara tertulis terlebih
dahulu kepada pihak lainnya selambat-lambatnya tiga puluh hari sebelum
efektif pemutusan.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan perjanjian bagi nasabah
Pihak Pertama yang membawa kartu peserta SimasCard atau surat jaminan
yang masih berlaku dan memerlukan perawatan inap karena sakit maupun
kecelakaan sesuai dengan ketentuan polis asuransi tanpa perlu membayar
uang muka atau pembayaran apapun.
- Memberlakukan tarif standar rumah sakit yang diberikan kepada pasien
umum sama dengan nasabah Pihak Pertama dari Pihak Pertama.
- Membebankan biaya yang sesuai untuk kelas kamar yang ditempati oleh
nasabah Pihak Pertama dan sesuai dengan nilai yang tercantum pada kartu
peserta SimasCard atau surat jaminan.
- Dalam hal ada perubahan tarif pelayanan rumah sakit, Pihak Kedua
memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama tiga puluh hari
sebelum tarif baru tersebut diberlakukan, kecuali tarif biaya administrasi
rapat inap berlaku sesuai kesepakatan para pihak.
- Memberikan pelayanan atas dasar perjanjian ini dengan tetap menjaga
agar pelayanan dan/atau perawatan yang diberikan kepada nasabah Pihak
Pertama sesuai dengan kebutuhan medis dan diagnosa dan merupakan
perawatan normal untuk jenis penyakit atau luka badan yang diderita oleh
nasabah Pihak Pertama; sesuai dengan standar praktek kedokteran yang
baik; tidak semata-mata untuk kenyamanan dari nasabah Pihak Pertama
atau dokter tanpa alasan medis yang jelas.
- Menolak permintaan dari nasabah Pihak Pertama dalam hal nasabah Pihak
Pertama meminta: mengubah tanggal perawatan atau mengubah
diagnosa; pelayanan rumah sakit seperti tes laboratorium dan tes
diagnostik yang tidak diperlukan secara medis dan tidak berhubungan
dengan perawatan yang dijalani; pelayanan diberikan kepada orang lain
yang namanya tidak tercantum dalam kartu peserta SimasCard ataupun
surat jaminan, tetapi hendak menggunakan fasilitas rawat inap; melakukan
pemalsuan, penipuan, dan/atau rekayasa atas suatu klaim pengobatan
termasuk tetapi tidak terbatas kepada mengeluarkan kuitansi palsu,
mengeluarkan lebih dari satu kuitansi asli atas klaim yang sama, dan lain-
lain.
- Menagihkan seluruh biaya food suplement, jamu, herbal, semua jenis susu,
bubur khusus bayi, minyak kayu putih, pasta gigi, sabun, lactacyd, betadine
kumur dan biaya -biaya lain yang dikecualikan oleh Pihak Pertama kepada
nasabah Pihak Pertama walaupun direkomendasikan oleh dokter yang
merawat.
- Menaati peraturan perundang-undangan dengan tidak mengubah
diagnosa penyakit pasien, kecuali diagnosa dapat berubah karena adanya
pemeriksaan dan terapi yang mendukungnya sesuai dengan ketentuan
hukum yang berlaku.
- Melaporkan kepada Pihak Pertama akan adanya perawatan rawat inap
nasabah Pihak Pertama di tempat Pihak Kedua dalam tempo selambat-
107
Page 130
lambatnya 2x24 jam kepada Pihak Pertama dengan menggunakan formulir
pelaporan perawatan sebagaimana dilampirkan dalam perjanjian.
- Sesegera mungkin melaporkan memberitahukan kepada Pihak Pertama
apabila ada perawatan inap atas nasabah Pihak Pertama yang berlangsung
lebih dari lima hari atau total biaya yang dikeluarkan telah melampaui lima
juta Rupiah. Hal mana dibutuhkan oleh Pihak Pertama dalam hubungannya
dengan perjanjian terpisah antara Pihak Pertama dengan perusahaan yang
membawahi nasabah Pihak Pertama.
- Melaporkan perincian biaya rumah sakit sebelum nasabah Pihak Pertama
keluar (lepas rawat) dari rumah sakit, sedangkan Pihak Pertama
berkewajiban sesegera memberitahukan kepada Pihak Kedua berapa
jumlah biaya yang dapat dijamin. Hal ini diperlukan oleh Pihak Kedua guna
menagih selisih biaya perawatan yang tidak dijamin oleh Pihak Pertama.
- Melakukan pemeriksaan laboratorium patalogi anatomi untuk kasus
operasi eksisi atau pengangkatan tumor/benjolan/masa, penyakit-
penyakit yang mewajibkan pemeriksaan patalogi anatomi terlebih dahulu.
- Mengirimkan tagihan kepada Pihak Pertama atas pelayanan yang telah
diberikan kepada nasabah Pihak Pertama, dengan melampirkan surat
jaminan, kuitansi asli dan perincian biaya perawatan, salinan hasil tes
laboratorium dan tes diagnostik serta dokumen penunjang lainnya yang
menunjukkan: tanggal perawatan yang sebenarnya; diagnosa penyakit
atau jenis operasi yang dilaksanakan; laporan ringkas dari dokter yang
merawat (termasuk anamnese dan sejarah penyakit nasabah Pihak
Pertama selama perawatan inap di rumah sakit); perincian secara detail
yang berhubungan dengan obat-obatan yang dikonsumsi (dengan
melampirkan salinan resep), tes laboratorium, dan tes diagnostik lainnya (
dengan melampirkan salinan tes tersebut); hasil pemeriksaan
laboratorium patalogi anatomi untuk kaus operasi eksisi, pengangkatan
tumor/benjolan/massa, serta penyakit-penyakit yang mewajibkan
pemeriksaan patalogi anatomi.
- Menyetujui untuk setiap total tagihan biaya perawatan nasabah Pihak
Pertama dikenakan biaya administrasi sebesar 5% dan maksimal
Rp700.000,00 dari total tagihan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
- Mengirimkan tagihan dan dokumen penunjang hasil klaim asli
sebagaimana dimaksud dalam perjanjian kepada Pihak Pertama, dan harus
diterima Pihak Pertama selambat-lambatnya tiga puluh hari kalender
setelah nasabah Pihak Pertama selesai menerima pelayanan kesehatan di
rumah sakit dan keluar dari rumah sakit.
- Menolak penggunaan surat jaminan apabila tanda tangan yang berwenang
dari Pihak Pertama pada surat jaminan tidak sesuai dengan contoh tanda
tangan yang telah diberikan sebelumnya oleh Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua.
- Melaksanakan pemeriksaan awal atas kartu peserta SimasCard atau surat
jaminan sesuai lampiran dalam perjanjian.
- Melakukan penagihan biaya pelayanan kesehatan dan tagihan telah
diterima oleh Pihak Pertama tidak melewati tiga puluh hari kalender sejak
nasabah Pihak Pertama keluar dari rumah sakit. Apabila penagihan yang
dilakukan oleh Pihak Kedua ke Pihak Pertama lebih dari tiga puluh hari
kalender sejak nasabah Pihak Pertama keluar dari rumah sakit maka
tagihan (klaim) dianggap tidak pernah ada dan Pihak Kedua kehilangan hak
tagih atas tagihan tersebut.
- Menggunakan dokter resmi yang memiliki surat izin praktek bertempat di
rumah sakit Pihak Kedua, dalam memberikan pelayanan kepada nasabah
Pihak Pertama.
108
Page 131
12. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Perawatan Kesehatan dan Pengobatan nomor 138/ELI/LGL/IX/22 tanggal 27
September 2022, yang dibuat oleh dan antara PT quity Indonesia (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)
dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan dan pengobatan rawat jalan dan rawat inap oleh Pihak
Kedua kepada peserta asuransi Pihak Pertama.
Jangka Waktu : 27 September 2022 sampai dengan 27 September 2024, dan diperpanjang
secara otomatis sehingga masih berlaku sampai saat ini.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan pelayanan perawatan dan pengobatan kesehatan di rumah
sakit Pihak Kedua bagi peserta asuransi dari Pihak Pertama.
- Terlebih dahulu memeriksa tagihan-tagihan Pihak Kedua akibat pelayanan
kesehatan dan pengobatan yang telah dilakukan di rumah sakit milik Pihak
Kedua kepada peserta asuransi dari Pihak Pertama, apabila Pihak Kedua lalai
dalam menjalankan kewajibannya untuk pelaporan pasien dan menjalankan
kewajiban pelayanan kesehatan.
- Tidak membayar biaya pelayanan kesehatan apabila Pihak Kedua
memberikan pelayanan kesehatan yang dikecualikan oleh Pihak Pertama.
- Mendapatkan potongan 2,5% dari total tagihan rawat inap dan rawat jalan
yang diajukan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar jasa pelayanan perawatan dan pengobatan kesehatan kepada
Pihak Kedua.
-
- Menjaga seluruh informasi rahasia yang diterima oleh salah satu atau lebih
pihak dari pihak lainnya dalam perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan bayaran atas tagihan pelayanan perawatan dan pengobatan
kesehatan di rumah sakit Pihak Kedua bagi peserta asuransi dari Pihak
Pertama.
- Memberikan denda kepada Pihak Pertama apabila Pihak Pertama
melakukan kelalaian dalam melaksanakan pembayaran atas tagihan Pihak
Kedua melebih dari waktu yang ditentukan dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan fasilitas pelayanan perawatan kesehatan dan pengobatan
rawat jalan serta rawat inap kepada peserta asuransi Pihak Pertama sesuai
dengan kartu asuransi yang diterbitkan oleh Pihak Pertama.
- Menjamin bahwa pelayanan dan/atau perawatan medis yang diberikan
kepada peserta asuransi Pihak Pertama adalah konsisten dengan diagnosis
dan prosedur pelayanan medis yang lazim untuk penyakit atau cedera yang
membutuhkan pelayanan rawat inap dan rawat jalan, dan sesuai dengan
standar praktisi medis yang berlaku, serta tidak untuk dimanfaatkan secara
negatif oleh peserta asuransi Pihak Pertama atau oknum Pihak Kedua.
- Mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan dari limit santunan, seperti namun tidak terbatas pada hal-
hal di bawah ini:
a. Permintaan peserta asuransi Pihak Pertama untuk mengubah tanggal
pemeriksaan dan/atau perawatan ataupun diagnosis penyakit;
b. Permintaan pelayanan medis seperti pemeriksaan laboratorium atau
penunjang diagnostik lain yang tidak diperlukan secara medis;
c. Permintaan untuk mengadakan tagihan sampai pada jumlah limit
santunan untuk pelayanan yang diberikan kepada orang lain yang tidak
sesuai dengan nama yang tertera pada kartu peserta asuransi Pihak
Pertama.
d. Memperhatikan daftar pengecualian yang tercantum pada bagian
lampiran perjanjian.
e. Dalam hal Pihak Pertama membutuhkan laporan medis peserta
asuransinya dari Pihak Kedua, Pihak Pertama menjamin bahwa telah
memiliki otorisasi dari peserta asuransinya untuk memperoleh laporan
medisnya dari Pihak Kedua dan membebaskan Pihak Kedua dari gugatan
pasien dan atau keluarga pasien, dengan ketentuan adanya surat
pernyataan pemberian kausa yang harus ditandatangani dan disahkan
oleh peserta atau keluarga peserta.
109
Page 132
- Bertanggung jawab dan menjamin kebenaran keterangan medis peserta
asuransi Pihak Pertama yang pertama kali diterima oleh Pihak Pertama yang
dituangkan atau dinyatakan oleh Pihak Kedua dalam formulir perawatan
medis setelah pasien meninggalkan rumah sakit, serta Pihak Pertama
dibebaskan dari segala tuntutan atau gugatan dalam bentuk apa pun dari
Pihak Kedua atau pihak mana pun atas kesalahan atau kelalaian dalam
pengisian formulir perawatan medis.
- Mengetahui jumlah biaya santunan peserta asuransi Pihak Pertama baik
untuk rawat jalan maupun rawat inap (untuk peserta yang melalui proses
AdMedika) yang ada pada hasil AdMedika, dan untuk itu apabila terjadi
kelebihan antara jumlah santunan dengan jumlah biaya perawatan atau
pengobatan yang telah dilakukan, dan/atau terdapat biaya yang tidak
mendapat penggantian dari Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib secara
langsung menagih atas kekurangan biaya tersebut kepada peserta asuransi
(pasien) sebelum pasien meninggalkan rumah sakit milik Pihak Kedua.
- Menjaga seluruh informasi rahasia yang diterima oleh salah satu atau lebih
pihak dari pihak lainnya dalam perjanjian.
13. (i) Formulir Perjanjian nomor 009/LGL-PKS/P/V/2022, nomor 055/LA/PKS/14500/2022 tanggal 2 Agustus 2022;
(ii) Addendum I Perjanjian Kerja Sama Pelayanan dan Perawatan dan Pengobatan nomor 030/LGL-
MMS/P/XII/2024, 242/LA/PKS/15500/2024 tanggal 27 Desember 2024, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan PT APLIKANUSA LINTASARTA (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 2 Agustus 2024 sampai dengan 1 Agustus 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapat pembayaran atas pelayanan kesehatan yang telah
diberikan kepada peserta asuransi sesuai dengan manfaat.
- Mendapat informasi terkait peserta asuransi dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Memberikan pelayanan kesehatan setiap saat diperlukan kepada
peserta asuransi sesuai dengan kondisi yang dihidap oleh peserta
dan sesuai dengan standar pelayanan medik serta dengan
ketentuan dalam perjanjian.
- Menjamin bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada
peserta asuransi dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis
yang lazim dan sesuai dengan praktis medis yang baik.
- Memastikan kelengkapan dokumen penagihan sebagaimana
ditentukan dalam perjanjian.
- Menolak penggunaan kartu peserta apabila Pihak Pertama telah
diberitahukan oleh Pihak Kedua bahwa kartu peserta tidak
berlaku lagi dan bukan menjadi tanggung jawab Pihak Kedua dan
Pihak Pertama telah diberitahukan bahwa fasilitas Pihak Kedua
untuk pemegang polis dan diberhentikan sementara dan/atau
dibatalkan dan/atau belum diperbaharui.
- Menolak permintaan peserta asuransi apabila peserta meminta
untuk mengubah tanggal perawatan dan/atau diagnosa dan/atau
informasi lain yang berhubungan dengan pelayanan kesehatan;
peserta meminta pengobatan/perawatan seperti tes diagnostik
dan/atau obat-obatan dan/atau pelayanan kesehatan yang tidak
sesuai diperlukan secara medis dan/atau tidak dianjurkan oleh
dokter yang memeriksa; peserta meminta
pengobatan/perawatan/ pelayanan kesehatan di provider
dengan langsung/tidak langsung menyalahgunakan kartu peserta
dengan cara menggunakan fasilitas Pihak Pertama dalam
perjanjian dengan sengaja/tidak sengaja diberikan kepada orang
lain yang jelas tidak memiliki kartu peserta dan/atau surat
jaminan untuk keuntungan/kepentingan pribadi.
- Memberitahukan kepada Pihak Kedua dalam hal peserta
menjalani pelayanan kesehatan rawat jalan yang telah mencapai
110
Page 133
Rp1.000.000,00 dengan melampirkan perincian dan diagnosa
sementara atas pelayanan kesehatan.
- Memberitahukan terlebih dahulu kepada Pihak Kedua untuk
mendapat persetujuan tertulis jika diperlukan rujukan ke fasilitas
kesehatan lain.
- Memproses data pribadi sesuai dengan ketentuan dalam
Undang-Undang Pelindungan Data Pribadi dan ketentuan
perundang-undangan lainnya.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak
Pertama kepada peserta Pihak Kedua.
- Berhak untuk mendapatkan informasi terkait pelayanan
kesehatan sesuai dengan standar pelayanan medik dan prosedur
pelayanan medis yang lazim sesuai dengan standar praktis medis
yang baik.
- Melakukan penilaian atas pelayanan kesehatan yang diberikan
Pihak Pertama dengan cara, termasuk tetapi tidak terbatas pada,
mendapatkan data dan informasi tentang fasilitas milik Pihak
Pertama, melakukan kunjungan terhadap peserta asuransi, dan
menilai tingkat kepuasan peserta asuransi.
- Memberikan teguran atau peringatan secara lisan maupun
tertulis kepada Pihak Pertama dalam hal Pihak Kedua
menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan
kewajiban Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini.
- Menerbitkan surat jaminan untuk peserta asuransi yang
memerlukan rawat inap.
Kewajiban Pihak Kedua : - Membayar kepada Pihak Pertama atas biaya pelayanan
kesehatan yang telah diberikan kepada peserta asuransi Pihak
Kedua.
- Memberikan daftar nama dan contoh tanda tangan pejabat
khusus yang berhak menandatangani surat jaminan berikut
perubahannya.
- Memberikan informasi terkait perubahan data peserta kepada
Pihak Pertama. Selama tidak ada pemberitahuan tentang
perubahan tersebut maka Pihak Pertama akan tetap berpegang
pada daftar peserta terakhir yang dimiliki Pihak Pertama.
- Memberitahukan kepada Pihak Pertama apabila pertanggungan
atas peserta dihentikan sementara, dibatalkan atau telah
berakhir, dalam hal mana setelah pemberitahuan tersebut
disampaikan kepada Pihak Pertama, Pihak Kedua tidak lagi
bertanggung jawab atas pelayanan kesehatan yang diberikan
Pihak Pertama kepada peserta.
- Memproses data pribadi sesuai dengan ketentuan dalam
Undang-Undang Pelindungan Data Pribadi dan ketentuan
perundang-undangan lainnya.
14. Perjanjian Kerja Sama nomor 542/PERJ./AJIFG/O/XII/2022, nomor 028/LGL-MMS/P/XII/2022 tanggal 13
Desember 2022, yang dibuat oleh dan antara PT ASURANSI JIWA IFG (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)
dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 1 Januari 2023 sampai dengan 31 Desember 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memantau dan menjaga mutu pelayanan yang diterima oleh pasien.
- Memintakan informasi medis kepada dokter penanggung jawab atau
rekaman medis kepada Pihak Kedua dengan otorisasi yang telah diberikan
oleh pasien yang tercantum pada setiap formulir laporan perawatan.
- Mendapatkan diskon sebesar 1% dari total biaya pelayanan kesehatan
yang diterima oleh pasien Pihak Pertama.
- Menunda atau menolak pembayaran baik seluruh maupun sebagian
tagihan layanan kesehatan jika terdapat kecurangan atau penyalahgunaan
tahu pemberian pelayanan yang berlebihan atau tidak tepat guna atau
111
Page 134
konsisten dengan diagnosa sebagaimana tercantum pada surat jaminan
pembayaran atau kecurigaan akan penyalahgunaan dari formulir-formulir
atau dokumen-dokumen dalam tagihan layanan kesehatan.
- Menolak pembayaran tagihan layanan kesehatan apabila Pihak Kedua
gagal mengirimkan tagihan layanan kesehatan dengan lengkap kepada
Pihak Pertama atau TPA lebih dari enam puluh hari kalender, terhitung
sejak tanggal akhir kunjungan perawatan pasien.
- Mengalihkan pengelolaan asuransi kesehatan sebagaimana diatur dalam
perjanjian, baik sebagian atau seluruhnya kepada pihak lain dan terhadap
pengalihan tersebut, Pihak Pertama akan melakukan pemberitahuan
tertulis terlebih dahulu kepada Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menyampaikan surat jaminan pembayaran untuk rawat inap kepada Pihak
Kedua paling lambat dua puluh empat jam atau satu hari kerja sejak
pemberitahuan rawat inap diterima oleh Pihak Pertama.
- Membayar seluruh tagihan layanan kesehatan di penyedia layanan
kesehatan rujukan yang ditagihkan secara langsung oleh penyedia layanan
kesehatan rujukan kepada Pihak Pertama.
- Melaksanakan pembayaran atas tagihan Pihak Kedua.
- Tidak mengungkapkan informasi rahasia, tanpa persetujuan tertulis
sebelumnya dari pihak lain.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada Memperlakukan peserta utama atau peserta tanggungan yang
tidak dapat menunjukkan kartu peserta seperti pasien umum dan meminta
membayar di tempat atas seluruh biaya untuk layanan yang diberikan oleh
Pihak Kedua.
- Merujuk pasien ke penyedia jasa kesehatan lain apabila terdapat
keterbatasan atau kegagalan fasilitas dan perawatan yang disediakan oleh
Pihak Kedua.
- Memberikan layanan kesehatan yang dianggap perlu secara medis.
- Menagihkan biaya layanan kesehatan secara langsung kepada pasien
diakhiri kunjungan, dan Pihak Kedua akan memberikan formulir klaim
asuransi kesehatan untuk sistem pembayaran reimbursement.
- Menolak atau memberlakukan pasien sebagai pasien umum apabila Pihak
Pertama tidak menyelesaikan pelunasan pembayaran beserta denda.
- Tidak menerima pasien dan mengakhiri perjanjian secara sepihak apabila
Pihak Pertama sampai pada batas waktu yang ditentukan atau sampai
dengan surat teguran tertulis atau somasi ketiga tidak menyelesaikan
pelunasan atau pembayaran kepada Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua : - Bertanggung jawab atas pelayanan kesehatan yang diberikan maupun
malpraktek yang dilakukan oleh dokter atau tenaga ahli, dan seluruh
karyawan penyedia layanan kesehatan.
- Memantau dan menjaga mutu pelayanan yang diterima oleh pasien.
- Meminta setiap peserta utama atau peserta tanggungan yang menjadi
pasien rawat jalan maupun rawat inap untuk menunjukkan kartu peserta
sebagai bukti kepesertaan program kesehatan yang dikelola Pihak
Pertama.
- Mencermati dan memeriksa validitas semua informasi yang tercantum
dalam kartu peserta, dan akan memastikan bahwa identitas dalam kartu
peserta sesuai dengan identitas pasien.
- Menghubungi Pihak Pertama melalui telepon atau email atau
korespondensi lainnya yang tercantum pada kartu peserta, atau yang
ditentukan kemudian untuk memperoleh surat jaminan pembayaran.
- Melakukan konfirmasi ke nomor telepon yang tercantum di kartu peserta
apabila rawat jalan dengan sistem pembayaran mencapai Rp500.000,00
(lima ratus ribu Rupiah).
- Memberikan surat konfirmasi rujukan yang diterbitkan oleh Pihak Pertama
kepada penyedia layanan kesehatan rujukan dan seluruh tagihan layanan
kesehatan di penyedia layanan kesehatan rujukan akan ditagihkan secara
langsung oleh penyedia layanan kesehatan rujukan kepada Pihak Pertama.
112
Page 135
- Memberitahukan pada Pihak Pertama terkait perubahan taris secara
tertulis yang berlaku efektif setelah tiga puluh hari kerja sejak Pihak
Pertama menerima informasi perubahan tersebut.
- Mengirimkan tagihan layanan kesehatan dengan lengkap dan benar
kepada Pihak Pertama paling lambat tiga puluh hari kalender setelah
tanggal akhir kunjungan.
- Tidak mengungkapkan informasi rahasia, tanpa persetujuan tertulis
sebelumnya dari pihak lain.
15. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 1442/OP-IP/PKS/FH/I/2023 tanggal 2 Januari 2023, yang
dibuat oleh dan antara PT FULLERTON HEALTH INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan
MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan
Jangka Waktu : 2 Januari 2023 sampai dengan batas waktu yang tidak ditentukan atau
kecuali diakhiri oleh salah satu pihak sesuai dengan ketentuan dalam
perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan layanan kesehatan dari Pihak Kedua bagi para pasien
yang menjadi peserta yang telah tercatat dalam perusahaan asuransi
yang merupakan klien dari Pihak Pertama.
- di bawah Menunjuk Pihak Kedua untuk memberikan pelayanan medis
sesuai dengan syarat dan kondisi yang ditetapkan dalam perjanjian.
- Melakukan audit faktur yang dikirimkan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar kepada Pihak Kedua segera setelah menerima tagihan
lengkap, yang dikirimkan oleh Pihak Kedua paling lambat tiga puluh hari
kalender setelah tanggal pelayanan selesai diberikan kepada pasien.
- Saling merahasiakan semua informasi rahasia dari pihak lainnya sesuai
dengan ketentuan kerahasiaan yang diatur dalam perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran biaya-biaya layanan kesehatan peserta yang
dikelola oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang disepakati
dalam perjanjian.
- Menerima informasi dari Pihak Pertama mengenai perubahan
kesertaan, manfaat peserta, dan hal-hal lain yang terkait dengan
perjanjian.
- Meminta keterangan lebih lanjut kepada orang yang bersangkutan jika
Pihak Kedua mencurigai bahwa pihak yang menggunakan kartu peserta
tidak sesuai dengan keterangan yang tertera pada kartu.
- Menagihkan secara langsung biaya layanan kesehatan kepada klien
Pihak Pertama yang bertindak sebagai payor.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menerima dan menyediakan layanan tepat waktu kepada pasien
sebagaimana yang biasa diberikan kepada para pelanggan Pihak Kedua,
dan Pihak Kedua harus memastikan bahwa layanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien memang adalah untuk keperluan medis.
- Memastikan keberlakuan kartu peserta dengan memeriksa bagian
depan atau belakang kartu peserta di mana terdapat merek dagang
FULLERTON HEALTH Indonesia dan/atau merek dagang yang terlampir
dalam lampiran perjanjian, serta memeriksa apakah tanggal daluwarsa
yang tertera belum terlewati.
- Meminta penegasan petugas Pihak Pertama jika ada pasien yang
mengaku peserta Pihak Pertama namun tidak membawa kartu peserta,
kemudian Pihak Kedua dapa meminta informasi mengenai nama pasien
dan keluhan pasien.
- Memberikan layanan kesehatan yang bermutu dengan harga sesuai
buku tarif yang berlaku kepada pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama.
Pihak Kedua setuju membebankan kepada Pihak Pertama seluruh biaya
yang umum berlaku bagi pasien lainnya pada Pihak Kedua.
- Memberikan laporan kepada Pihak Pertama mengenai laporan medis
yang diperbaharui secara tepat waktu, atas permintaan Pihak Pertama.
Pihak Kedua harus memudahkan kontak langsung antara dokter dengan
yang menangani.
113
Page 136
- Memastikan kelayakan pasien serta validitas dan tanggal daluwarsa
yang tertera pada surat jaminan untuk mendapatkan pelayanan
tertentu.
- Memberikan pertolongan dan perawatan terlebih dahulu kepada
pasien jika pasien berada dalam keadaan gawat darurat, sesudah itu
Pihak Kedua dapat menghubungi Pihak Pertama untuk mendapatkan
nomor jaminan.
- Menyediakan kamar untuk pasien sesuai dengan hak untuk akomodasi
sebagaimana otorisasi yang dicantumkan dalam surat jaminan yang
dikirim oleh Pihak Pertama melalui email.
- Saling merahasiakan semua informasi rahasia dari pihak lainnya sesuai
dengan ketentuan kerahasiaan yang diatur dalam perjanjian.
- Memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama paling lambat
empat belas hari kalender sebelumnya jika Pihak Kedua bermaksud
untuk menghentikan sementara layanan kesehatan kepada peserta
Pihak Pertama.
16. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 1442/OP-IP/PKS/GAH/I/2023, tanggal 2 Januari 2023, yang
dibuat oleh dan antara PT GLOBAL ASSISTANCE & HEALTHCARE (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)
dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 2 Januari 2023 sampai dengan batas waktu yang tidak ditentukan atau kecuali
apabila diakhiri oleh salah satu pihak sesuai dengan ketentuan dalam
perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan layanan kesehatan dari Pihak Kedua bagi para pasien yang
menjadi peserta di bawah pengelolaan Pihak Pertama sesuai dengan syarat
dan ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Mendapatkan buku tarif sebagai acuan pembayaran klaim kepada Pihak
Kedua.
- Mendapatkan akses kepada Pihak Kedua melalui monitoring dan catatan
medis pasien yang diperlukan dengan ketentuan untuk mengetahui kondisi
umum kesehatan pasien, Pihak Pertama berhak mendapatkan informasi
dari tim medis Pihak Kedua; mengetahui pengobatan serta kondisi secara
keseluruhan dari pasien, Pihak Pertama berhak mendapatkan informasi
dari dokter yang merawat dan/atau dengan perawat Pihak Kedua dengan
izin dari dokter yang merawat.
Kewajiban Pihak Pertama : - Memberikan fasilitas kesehatan kepada klien Pihak Pertama untuk layanan
rawat inap dan/atau rawat jalan yang akan diberikan oleh Pihak Kedua.
- Membayar seluruh biaya medis kepada Pihak Kedua.
- Memberikan layanan yang cepat dan efisien kepada Pihak Kedua untuk
keberlangsungan perjanjian, termasuk alarm center 24 jam yang dijaga
selama 365 hari per tahun oleh staf yang terampil dalam Bahasa Inggris
dan Bahasa Indonesia, agar dapat memberikan konfirmasi segera
mengenai penerimaan klien Pihak Pertama kepada Pihak Kedua.
- Menerbitkan bukti keanggotaan dalam bentuk fisik surat jaminan untuk
pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama, termasuk keterangan seperti
jumlah maksimum yang ditanggung (jika ada), kelas kamar yang
ditanggung (termasuk namun tidak terbatas kepada koran, pemakaian,
telepon, tambahan makanan, dan lain-lain).
- Membayar semua faktur untuk dan atas nama peserta layanan kesehatan
yang diserahkan kepada Pihak Kedua dalam waktu tiga puluh hari kalender
setelah penerimaan faktur asli serta dokumen yang relevan lainnya secara
lengkap.
- Memberitahukan kepada Pihak Kedua jika ada tagihan yang kurang
lengkap dalam waktu empat belas hari kalender terhitung sejak email
dikirimkan.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran biaya-biaya layanan kesehatan peserta layanan
yang dikelola oleh Pihak Pertama sesuai ketentuan yang disepakati.
114
Page 137
- Menerima informasi dari Pihak Pertama mengenai perubahan
kepesertaan, manfaat peserta, dan hal-hal lain terkait dengan perjanjian.
- Menangani dan berhubungan secara langsung dengan masing-masing unit
bisnis Pihak Pertama untuk setiap laporan masuk dan hal-hal penagihan.
- Bila Pihak Kedua mempunyai alasan untuk mencurigai surat yang tidak
sesuai dengan keterangan yang tertera pada surat, maka Pihak Kedua
diberi hak oleh Pihak Pertama untuk meminta keterangan lebih lanjut
tentang orang yang bersangkutan (misalnya KTP, SIM, Paspor dan
sebagainya).
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan layanan kesehatan tepat waktu bagi peserta yang
menunjukkan surat jaminan dengan merek dagang Pihak Pertama tercetak
pada kop surat.
- Memastikan bahwa layanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
memang adalah untuk keperluan medis.
- Memastikan keberlakuan surat jaminan dengan memeriksa apakah ada
kop surat tercetak merek dagang Pihak Pertama (sebagaimana terlampir
dalam perjanjian) dan apakah tanggal daluwarsa yang tertera belum
terlewati.
- Memberikan perawatan rumah sakit serta pelayanan medis terkait untuk
rawat inap, rawat jalan, medical check-up, persalinan, perawatan gigi,
perawatan mata.
17. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Layanan Kesehatan nomor 1111/PKS-PROV/IPOP/AVR-804/II/2023, tanggal 1
Februari 2023, yang dibuat oleh dan antara PT AVRIST ASURANCE (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)
dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 1 Februari 2023 dan akan tetap berlaku sampai dengan salah satu pihak
mengakhiri perjanjian secara tertulis atau diakhiri berdasarkan kesepakatan
para pihak dengan menandatangani perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan fasilitas layanan kesehatan dari Pihak Kedua pada setiap
waktu diperlukan.
- Memperoleh laporan medis dari Pihak Kedua, dalam hal Pihak Pertama
membutuhkan laporan medis peserta asuransi dari Pihak Kedua dan
setelah mendapatkan otorisasi dari peserta asuransi.
- Menghentikan pemberian jaminan atas fasilitas layanan kesehatan dari
Pihak Kedua kepada peserta asuransi dengan terlebih dahulu
menyampaikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua selambat-
lambatnya tiga puluh hari kalender sebelum penghentian pemberian
jaminan tersebut dilakukan.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing pihak terutama
dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dalam perjanjian.
- Memenuhi pembayaran atas seluruh tagihan layanan kesehatan yang telah
diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta asuransi dan yang telah
memenuhi ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam perjanjian dan
polis asuransi kesehatan kumpulan dan individu.
- Memberikan layanan kesehatan kepada peserta asuransi yang memiliki
kartu peserta asuransi yang masih berlaku pada saat peserta asuransi
mendaftarkan diri untuk mendapatkan layanan kesehatan yang
diperlukan.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran seluruh tagihan layanan kesehatan yang telah
diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta asuransi sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam perjanjian dan polis asuransi
kesehatan kumpulan dan individu.
-
Kewajiban Pihak Kedua : - Menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing pihak terutama
dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dalam perjanjian
termasuk untuk tidak melakukan tindakan-tindakan yang bertujuan untuk
mempengaruhi peserta asuransi untuk mengalihkan perlindungan
asuransinya dari Pihak Pertama kepada perusahaan asuransi lain.
115
Page 138
- Menjamin bahwa layanan kesehatan yang diberikan kepada peserta
asuransi adalah konsisten dengan diagnosa dan tata cara layanan
kesehatan yang lazim untuk penyakit atau cedera yang membutuhkan
perawatan medis di rumah sakit lainnya; sesuai dengan standar praktik
medis yang berlaku yang ditetapkan oleh kementerian kesehatan Republik
Indonesia.
- Mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan layanan kesehatan sebagaimana yang diatur dalam
perjanjian, termasuk tetapi tidak terbatas pada hal-hal: pengubahan
informasi medis yang tidak sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya,
termasuk tetapi tidak terbatas pada data peserta asuransi, tanggal
pemeriksaan, dan/atau perawatan maupun diagnosa penyakit.
- Pemberian layanan kesehatan kepada seseorang yang namanya tidak
sesuai dengan nama yang tertera pada kartu peserta asuransi dan/atau
surat jaminan.
- Memberikan laporan medis yang menjelaskan tentang keadaan peserta
asuransi dan kesimpulan medis yang perlu diketahui Pihak Pertama kepada
dokter yang ditunjuk oleh Pihak Pertama.
- Menjamin kebenaran laporan medis peserta asuransi yang pertama kali
diterima oleh Pihak Pertama dan yang dituangkan atau dinyatakan oleh
Pihak Kedua dalam suatu formulir perawatan medis setelah peserta
asuransi meninggalkan rumah sakit, dan pihak kedua membebaskan Pihak
Pertama dari segala tuntutan atau gugatan dalam bentuk apa pun dari
Pihak Kedua atau pihak mana pun atas kesalahan atau kelalaian dalam
pengisian formulir perawatan medis.
- Memperhatikan daftar pengecualian sebagaimana diatur dalam
perjanjian.
- Memberikan layanan atau menjamin dilakukannya layanan kesehatan
kepada peserta asuransi Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya sesuai
dengan kode etik kedokteran atau sesuai dengan ketentuan yang berlaku
tentang praktik kedokteran.
- Memberitahukan kepada Pihak Pertama apabila terjadi perubahan tarif
baru atas layanan kesehatan di rumah sakit Pihak Kedua, selambat-
lambatnya tiga puluh hari kalender sebelum tarif baru tersebut
diberlakukan.
- Melaporkan kepada Pihak Pertama dalam tempo selambat-lambatnya
2x24 jam sejak peserta asuransi mendapatkan fasilitas rawat inap dan/atau
persalinan dengan menyerahkan kepada Pihak Pertama surat konfirmasi
dan surat pernyataan yang telah diisi dan ditandatangani dengan lengkap.
- Mengonfirmasikan melalui faksimile/telepon kepada Pihak Pertama untuk
setiap prosedur atau tindakan medis yang akan dilakukan kepada peserta
asuransi berserta dengan indikasi medisnya apabila biaya untuk melakukan
tindakan medis tersebut melebihi Rp1.000.000,00.
18. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 072/KBM-MMS/PKS/II/2023, nomor 00/LGL-MMS/P/II/2023
tanggal 1 Februari 2023, yang dibuat oleh dan antara PT KARTIKA BINA MEDIKATAMA c.q. MEDIKA PLAZA (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 1 Februari 2023 sampai dengan 31 Januari 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memperoleh pelayanan sesuai dengan jenis pelayanan kesehatan Pihak
Kedua, kapan saja secara medis diperlakukan sebagaimana dimaksud
dalam perjanjian.
- Mendapatkan laporan pemeriksaan (resume medis) yang berkenaan
dengan peserta dan Pihak Pertama dengan ini menyatakan bahwa Pihak
Pertama telah mendapat izin dan kuasa dari peserta untuk meminta
dan/atau menerima keterangan resume medis peserta secara tertulis, dan
untuk maksud tersebut Pihak Pertama akan bertanggungjawab secara
penuh serta membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan hukum dari
116
Page 139
peserta sehubungan dengan resume medis yang disampaikan Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menyerahkan kepada Pihak Kedua contoh tanda tangan para pejabat yang
berwenang menandatangani surat jaminan.
- Memberikan spesimen surat jaminan kepada Pihak Kedua.
- Memberikan daftar identitas lengkap perusahaan yang menjadi klien Pihak
Pertama yang berhak untuk menerima jasa pelayanan kesehatan dari Pihak
Kedua.
- Membayar kepada Pihak Kedua biaya pelayanan kesehatan dan
pengobatan yang telah selesai diberikan kepada peserta tepat waktu
setelah memenuhi ketentuan dan persyaratan yang telah ditetapkan
dalam perjanjian.
- Memberitahukan setiap perubahan kepada Pihak Kedua dalam hal Pihak
Pertama pindah domisili atau alamat untuk penagihan, pelayanan
kesehatan yang diberikan tidak ditanggung, peserta yang sudah tidak
bekerja sama atau menjadi tertanggung Pihak Pertama.
- Memberikan sosialisasi prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku pada
sistem asuransi Pihak Pertama kepada rumah sakit Pihak Kedua.
- Menyediakan contact person dan infrastruktur yang baik agar Pihak Kedua
dapat selalu menghubungi Pihak Pertama sehubungan dengan pelayanan
kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua peserta.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan yang
telah selesai diberikan kepada peserta, tepat waktu sesuai ketentuan yang
diatur dalam perjanjian.
- Menolak memberikan pelayanan kesehatan dan fasilitas kesehatan, yaitu
dalam hal:
a. Peserta tidak dapat menunjukkan bukti kepesertaan yang sah berupa
kartu peserta yang berlaku dari Pihak Pertama atau bukti diri yang
lain, kecuali Pihak Kedua telah mendapatkan konfirmasi sebelumnya
dari Pihak Pertama mengenai kepesertaan peserta.
b. Tidak ada surat jaminan dari Pihak Pertama.
c. Surat Jaminan ditandatangani oleh pejabat lain tidak berwenang.
d. Pihak Pertama telah memberitahukan kepada Pihak Kedua bahwa
peserta mengundurkan diri, dipecat atau bukan menjadi tanggung
jawab Pihak Pertama lagi.
e. Peserta tidak bersedia menandatangani formulir pelayanan medis
yang diprasyaratkan.
f. Peserta meminta Pihak Kedua untuk mengubah tanggal perawatan,
diagnosa medis, dan/atau informasi apa pun yang akan diserahkan
kepada Pihak Pertama.
g. Peserta berinisiatif meminta pelayanan kesehatan yang tidak perlu
secara medis atau tidak berhubungan dengan perawatan yang harus
dijalani, seperti tes laboratorium dan tes diagnostik.
h. Peserta meminta pelayanan kesehatan diberikan kepada orang lain
yang namanya tidak tertulis dalam kartu peserta atau surat jaminan.
- Menagihkan langsung selisih biaya tersebut kepada peserta pada saat
peserta selesai menerima pelayanan kesehatan di rumah sakit.
- Memberikan pelayanan kesehatan secara optimal kepada peserta sesuai
dengan kemampuan dan fasilitas yang tersedia di rumah sakit Pihak Kedua.
Apabila Pihak Kedua beranggapan bahwa penyakit yang diderita pelayanan
yang diperlukan tidak tersedia maka Pihak Kedua dapat mengirimkan atau
merujuk pasien untuk dirawat di rumah sakit lain dengan koordinasi
terlebih dahulu dengan Pihak Pertama.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama faktur bulanan yang berisikan daftar
rincian semua biaya pelayanan kesehatan dan pengobatan yang telah
diberikan kepada para peserta selama bulan tersebut, yang sesuai dengan
peruntukkan kelasnya ke alamat Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memastikan formulir klaim Pihak Pertama sudah dilengkapi sebagaimana
mestinya dan jelas oleh setiap peserta dan dokter yang merawat.
117
Page 140
- Menyampaikan pada Pihak Pertama apabila terdapat rencana perubahan
tarif rumah sakit selambat-lambatnya tiga puluh hari sebelum realisasi tarif
baru dimaksud.
- Memberikan secara waktu ke waktu resume medis pada Pihak Pertama
yang ditujukan langsung kepada dokter perusahaan secara rahasia.
- Memberikan resume medis pada Pihak Pertama yang ditujukan langsung
kepada dokter perusahaan secara rahasia.
- Memberikan tindakan berdasarkan pertimbangan kesehatan atau kondisi
peserta dengan ketentuan:
a. Dalam hal diperlukan terapi yang memerlukan biaya tinggi harus
dilengkapi dengan surat keterangan dokter yang merawat.
b. Pemberian vitamin hanya dibasi untuk masa pertumbuhan,
penyembuhan penyakit, kehamilan dan menyusui.
19. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan nomor 0777/PKS/PRV-SYN/II/2023, nomor 003/LGL-
MMS/PKS/II/2023 tanggal 17 Februari 2023, yang dibuat oleh dan antara PT SYNTECH MITRA INTREGRITAS (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pihak Kedua untuk peserta
asuransi dengan manfaat yang dicantumkan pada saat polis yang diterbitkan
oleh klien Pihak Pertama.
Jangka Waktu : 17 Februari 2023 sampai dengan 16 Februari 2025, dan akan diperpanjang
otomatis untuk jangka waktu yang sama sampai ada pemberitahuan dari
salah satu pihak untuk mengakhiri perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan alamat website di rumah sakit milik Pihak Kedua.
- Menerima pelayanan kesehatan bagi peserta yang adalah anggota dan
klien yang statusnya aktif bekerja sama dengan Pihak Pertama.
- Melakukan pengecekan atas data kesehatan peserta kepada Pihak Kedua,
dengan ketentuan:
a. Untuk memperoleh data mengenai kondisi umum kesehatan
peserta, Pihak Pertama berhak mendapatkan informasi dari Pihak
Kedua.
b. Mengetahui data pengobatan serta kondisi secara keseluruhan dari
peserta, Pihak Pertama berhak mendapatkan informasi atau data
dari dokter yang merawat dan/atau dengan petugas medis Pihak
Kedua dengan izin dari dokter yang merawat.
- Mendapatkan tagihan atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh
Pihak Kedua kepada peserta.
- Mendapatkan soft copy tarif pelayanan kesehatan rumah sakit milik Pihak
Kedua yang sudah ada maupun tarif yang terbaru.
- Mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan kedua belah pihak.
- Menetapkan ketentuan pelayanan medis yang untuk Pihak Kedua.
- Membayar tagihan dari Pihak Kedua berdasarkan tarif lama, ketika Pihak
Kedua memberlakukan tarif baru namun Pihak Kedua belum
menyampaikan informasi mengenai tarif baru tersebut.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menjamin telah mendapatkan izin dan kuasa dari peserta untuk meminta
dan/atau menerima keterangan medis sebagai mana disebut dalam
perjanjian, dan Pihak Pertama bertanggung jawab penuh serta
membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan hukum dari peserta
sehubungan dengan informasi medis yang disampaikan Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama.
- Memberikan user dan password kepada Pihak Kedua untuk mengakses
website ProPortal milik Pihak Pertama.
- Menginformasikan kepada Pihak Kedua mengenai data selisih biaya antara
cakupan atau batasan anggaran dari jaminan kesehatan peserta dengan
biaya riil atas pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua apabila website
ProPortal dalam keadaan offline.
- Membayarkan tagihan atas pelayanan kesehatan peserta kepada Pihak
Kedua dalam jangka waktu sebagaimana ditentukan dalam perjanjian.
118
Page 141
- Melakukan sosialisasi dan/atau pelatihan penggunaan sistem aplikasi
administrasi jaminan kesehatan kepada Pihak Kedua yang menjelaskan
prosedur layanan yang diatur dalam perjanjian mulai dari identifikasi
peserta hingga sampai proses klaim dan pembayaran diterima oleh Pihak
Kedua.
- Meneliti dan melakukan pemeriksaan atas kelengkapan dokumen tagihan
yang telah dikirim oleh Pihak Kedua. Apabila dokumen tersebut belum
lengkap atau apabila Pihak Pertama masih memerlukan tambahan
dokumen maka dalam waktu tujuh hari kerja setelah dokumen diterima,
Pihak Pertama wajib mengirimkan surat pemberitahuan kepada Pihak
Kedua untuk melengkapi dokumen penagihan yang dimaksudkan.
- Menjaga kerahasiaan informasi rahasia mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran atas tagihan pelayanan kesehatan yang telah
selesai diberikan kepada peserta Pihak Pertama tepat waktu sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian.
- Menggunakan dan/atau mengakses sistem ProPortal Pihak Pertama.
- Mendapatkan user dan password dari Pihak Pertama agar bisa
menggunakan dan/atau mengakses sistem ProPortal Pihak Pertama.
- Mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan kedua belah pihak.
- Mendapatkan user dan password untuk mengakses website ProPortal
milik Pihak Pertama.
- Menagihkan kelebihan biaya secar langsung kepada peserta apabila biaya
pelayanan kesehatan telah melawati batas manfaat peserta.
-
Kewajiban Pihak Kedua : - Menjamin bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta
Pihak Pertama adalah:
a. Sesuai dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis yang lazim
untuk penyakit yang membutuhkan pelayanan rawat inap dan rawat
jalan.
b. Sesuai dengan standar praktisi medis yang berlaku di departemen
kesehatan Republik Indonesia.
c. Tidak untuk dimanfaatkan secara negatif oleh peserta Pihak Pertama
dan/atau oknum Pihak Kedua.
- Mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan dari limit santunan dan/atau fasilitas kredit peserta,
seperti namun tidak terbatas pada:
a. Permintaan peserta Pihak Pertama untuk mengubah tanggal
pemeriksaan dan/atau perawatan atau diagnosa penyakit.
b. Permintaan atau menawarkan pelayanan medis seperti pemeriksaan
laboratorium, atau penunjang diagnosa lain yang tidak diperlukan
secara medis atau tidak berhubungan dengan indikasi rawat inap.
c. Permintaan untuk membuat tagihan sampai pada jumlah limit
manfaat tertentu untuk pelayanan yang diberikan kepada orang lain
yang tidak sesuai dengan nama yang tertera pada kartu peserta Pihak
Pertama.
d. Dalam hal Pihak Pertama membutuhkan laporan medis peserta dari
Pihak Kedua, Pihak Pertama menjamin bahwa telah memiliki
otorisasi dari peserta untuk memperoleh laporan medisnya dari
Pihak Kedua seperti yang tercantum dalam formulir klaim.
- Bertanggung jawab dan menjamin atas kebenaran keterangan medis
peserta Pihak Pertama yang pertama kali diterima oleh Pihak Pertama yang
dituangkan atau dinyatakan oleh Pihak Kedua dalam formulir perawatan
medis pada saat peserta dirawat atau sudah selesai menerima pelayanan
kesehatan rumah sakit, serta Pihak Pertama dibebaskan dari segala
tuntutan atau gugatan dalam bentuk apa pun dari Pihak Kedua atau dari
pihak mana pun atas kesalahan atau kelalaian dalam pengisian formulir
perawatan medis.
- Mengetahui jumlah biaya manfaat peserta Pihak Pertama baik untuk rawat
jalan maupun rawat inap dan untuk itu apabila terjadi kelebihan antara
119
Page 142
jumlah santunan dengan jumlah biaya pelayanan kesehatan yang telah
dilakukan maka Pihak Kedua wajib secara langsung menagihkan
kekurangan biaya tersebut kepada peserta Pihak Pertama sebelum pasien
meninggalkan rumah sakit Pihak Kedua.
- Memenuhi ketentuan pelayanan medis yang ditetapkan oleh Pihak
Pertama.
- Melaporkan kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 1 x 24 jam hari
kerja untuk mendapatkan surat jaminan rawat inap apabila website
ProPortal tidak dapat diakses.
- Menginformasikan terlebih dahulu kepada Pihak Pertama apabila
perawatan dibutuhkan tindakan, pemeriksaan, atau obat-obatan lanjutan
yang memerlukan biaya minimal Rp500.000.
- Memberikan penjelasan kepada peserta mengenai kelebihan biaya yang
akan timbul serta menginformasikan terlebih dahulu atas hak tersebut
kepada Pihak Pertama untuk mendapatkan surat jaminan.
- Menagihkan biaya pelayanan kesehatan dilengkapi dengan dokumen-
dokumen pendukung sebagaimana telah diatur dalam perjanjian.
- Menjaga kerahasiaan informasi rahasia mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian.
Objek : Pelayanan kesehatan yang disediakan oleh Pihak Kedua untuk peserta
asuransi dengan manfaat yang dicantumkan pada saat polis yang
diterbitkan oleh klien Pihak Pertama.
Jangka Waktu : 17 Februari 2023 sampai dengan 16 Februari 2025, dan akan diperpanjang
otomatis untuk jangka waktu yang sama sampai ada pemberitahuan dari
salah satu pihak untuk mengakhiri perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para
Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan alamat website di rumah sakit milik Pihak Kedua.
- Menerima pelayanan kesehatan bagi peserta yang adalah anggota dan
klien yang statusnya aktif bekerja sama dengan Pihak Pertama.
- Melakukan pengecekan atas data kesehatan peserta kepada Pihak Kedua,
dengan ketentuan:
c. Untuk memperoleh data mengenai kondisi umum kesehatan
peserta, Pihak Pertama berhak mendapatkan informasi dari Pihak
Kedua.
d. Mengetahui data pengobatan serta kondisi secara keseluruhan dari
peserta, Pihak Pertama berhak mendapatkan informasi atau data
dari dokter yang merawat dan/atau dengan petugas medis Pihak
Kedua dengan izin dari dokter yang merawat.
- Mendapatkan tagihan atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh
Pihak Kedua kepada peserta.
- Mendapatkan soft copy tarif pelayanan kesehatan rumah sakit milik Pihak
Kedua yang sudah ada maupun tarif yang terbaru.
- Mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan kedua belah pihak.
- Menetapkan ketentuan pelayanan medis yang untuk Pihak Kedua.
- Membayar tagihan dari Pihak Kedua berdasarkan tarif lama, ketika Pihak
Kedua memberlakukan tarif baru namun Pihak Kedua belum
menyampaikan informasi mengenai tarif baru tersebut.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menjamin telah mendapatkan izin dan kuasa dari peserta untuk meminta
dan/atau menerima keterangan medis sebagai mana disebut dalam
perjanjian, dan Pihak Pertama bertanggung jawab penuh serta
membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan hukum dari peserta
sehubungan dengan informasi medis yang disampaikan Pihak Kedua
kepada Pihak Pertama.
- Memberikan user dan password kepada Pihak Kedua untuk mengakses
website ProPortal milik Pihak Pertama.
- Menginformasikan kepada Pihak Kedua mengenai data selisih biaya antara
cakupan atau batasan anggaran dari jaminan kesehatan peserta dengan
biaya riil atas pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua apabila website
ProPortal dalam keadaan offline.
120
Page 143
- Membayarkan tagihan atas pelayanan kesehatan peserta kepada Pihak
Kedua dalam jangka waktu sebagaimana ditentukan dalam perjanjian.
- Melakukan sosialisasi dan/atau pelatihan penggunaan sistem aplikasi
administrasi jaminan kesehatan kepada Pihak Kedua yang menjelaskan
prosedur layanan yang diatur dalam perjanjian mulai dari identifikasi
peserta hingga sampai proses klaim dan pembayaran diterima oleh Pihak
Kedua.
- Meneliti dan melakukan pemeriksaan atas kelengkapan dokumen tagihan
yang telah dikirim oleh Pihak Kedua. Apabila dokumen tersebut belum
lengkap atau apabila Pihak Pertama masih memerlukan tambahan
dokumen maka dalam waktu tujuh hari kerja setelah dokumen diterima,
Pihak Pertama wajib mengirimkan surat pemberitahuan kepada Pihak
Kedua untuk melengkapi dokumen penagihan yang dimaksudkan.
- Menjaga kerahasiaan informasi rahasia mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran atas tagihan pelayanan kesehatan yang telah
selesai diberikan kepada peserta Pihak Pertama tepat waktu sesuai dengan
ketentuan dalam perjanjian.
- Menggunakan dan/atau mengakses sistem ProPortal Pihak Pertama.
- Mendapatkan user dan password dari Pihak Pertama agar bisa
menggunakan dan/atau mengakses sistem ProPortal Pihak Pertama.
- Mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan kedua belah pihak.
- Mendapatkan user dan password untuk mengakses website ProPortal
milik Pihak Pertama.
- Menagihkan kelebihan biaya secar langsung kepada peserta apabila biaya
pelayanan kesehatan telah melawati batas manfaat peserta.
-
Kewajiban Pihak Kedua : - Menjamin bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta
Pihak Pertama adalah:
d. Sesuai dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis yang lazim
untuk penyakit yang membutuhkan pelayanan rawat inap dan rawat
jalan.
e. Sesuai dengan standar praktisi medis yang berlaku di departemen
kesehatan Republik Indonesia.
f. Tidak untuk dimanfaatkan secara negatif oleh peserta Pihak Pertama
dan/atau oknum Pihak Kedua.
- Mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan dari limit santunan dan/atau fasilitas kredit peserta,
seperti namun tidak terbatas pada:
e. Permintaan peserta Pihak Pertama untuk mengubah tanggal
pemeriksaan dan/atau perawatan atau diagnosa penyakit.
f. Permintaan atau menawarkan pelayanan medis seperti pemeriksaan
laboratorium, atau penunjang diagnosa lain yang tidak diperlukan
secara medis atau tidak berhubungan dengan indikasi rawat inap.
g. Permintaan untuk membuat tagihan sampai pada jumlah limit
manfaat tertentu untuk pelayanan yang diberikan kepada orang lain
yang tidak sesuai dengan nama yang tertera pada kartu peserta Pihak
Pertama.
h. Dalam hal Pihak Pertama membutuhkan laporan medis peserta dari
Pihak Kedua, Pihak Pertama menjamin bahwa telah memiliki
otorisasi dari peserta untuk memperoleh laporan medisnya dari
Pihak Kedua seperti yang tercantum dalam formulir klaim.
- Bertanggung jawab dan menjamin atas kebenaran keterangan medis
peserta Pihak Pertama yang pertama kali diterima oleh Pihak Pertama yang
dituangkan atau dinyatakan oleh Pihak Kedua dalam formulir perawatan
medis pada saat peserta dirawat atau sudah selesai menerima pelayanan
kesehatan rumah sakit, serta Pihak Pertama dibebaskan dari segala
tuntutan atau gugatan dalam bentuk apa pun dari Pihak Kedua atau dari
pihak mana pun atas kesalahan atau kelalaian dalam pengisian formulir
perawatan medis.
121
Page 144
- Mengetahui jumlah biaya manfaat peserta Pihak Pertama baik untuk rawat
jalan maupun rawat inap dan untuk itu apabila terjadi kelebihan antara
jumlah santunan dengan jumlah biaya pelayanan kesehatan yang telah
dilakukan maka Pihak Kedua wajib secara langsung menagihkan
kekurangan biaya tersebut kepada peserta Pihak Pertama sebelum pasien
meninggalkan rumah sakit Pihak Kedua.
- Memenuhi ketentuan pelayanan medis yang ditetapkan oleh Pihak
Pertama.
- Melaporkan kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 1 x 24 jam hari
kerja untuk mendapatkan surat jaminan rawat inap apabila website
ProPortal tidak dapat diakses.
- Menginformasikan terlebih dahulu kepada Pihak Pertama apabila
perawatan dibutuhkan tindakan, pemeriksaan, atau obat-obatan lanjutan
yang memerlukan biaya minimal Rp500.000.
- Memberikan penjelasan kepada peserta mengenai kelebihan biaya yang
akan timbul serta menginformasikan terlebih dahulu atas hak tersebut
kepada Pihak Pertama untuk mendapatkan surat jaminan.
- Menagihkan biaya pelayanan kesehatan dilengkapi dengan dokumen-
dokumen pendukung sebagaimana telah diatur dalam perjanjian.
- Menjaga kerahasiaan informasi rahasia mengenai hal-hal yang
berhubungan dengan pelaksanaan perjanjian.
20. Perjanjian Kerja Sama nomor 100.PKS.BL.DIR.0223, nomor 014/LGL-MMS/P/VII/2022 tanggal 24 Februari 2022,
yang dibuat oleh dan antara PT BNI LIFE INSURANCE (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 23 Februari 2023 sampai dengan 22 Februari 2028.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima informasi resume rekam medis dan bukti pelayanan peserta
baik secara softcopy atau hardcopy apabila diperlukan dan telah
mendapat persetujuan tertulis dari peserta asuransi.
- Melakukan peninjauan atas pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak
Kedua kepada peserta asuransi dengan cara, termasuk tetapi tidak
terbatas pada, mendapatkan data dan informasi tentang fasilitas Pihak
Kedua dan kunjungan peserta Pihak Pertama dan/atau peserta
koordinasi manfaat.
- Memberikan teguran atau peringatan lisan dan/atau tertulis kepada
Pihak Kedua dalam hal Pihak Pertama menemukan terjadinya
penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban Pihak Kedua
berdasarkan perjanjian.
- Memberikan sanksi kepada Pihak Kedua dalam hal Pihak Pertama
menemukan terjadinya penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban
Pihak Kedua berdasarkan perjanjian.
- Mengakhiri perjanjian sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
perjanjian, dan mengakhiri perjanjian apabila Pihak Kedua tidak lulus
tahap peninjauan atas kesiapan dalam memberikan pelayanan kesehatan
kepada peserta asuransi sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
- Melakukan verifikasi atau pemeriksaan terhadap tagihan yang dikirimkan
oleh Pihak Kedua, dan jika ditemukan kekeliruan atau penyimpangan,
maka Pihak Pertama berhak menolak pembayaran tagihan atau meminta
Pihak Kedua untuk memperbaiki tagihannya dan menyampaikan tagihan
yang telah diperbaiki kepada Pihak Pertama.
- Mengirimkan pemberitahuan tertulis hasil peninjauan dan penilaian yang
dilakukan beserta rekomendasi yang diperlukan kepada Pihak Kedua.
Apabila Pihak Kedua dinyatakan tidak lulus tahap peninjauan dan
penilaian kesiapan sebagai provider rumah sakit, Pihak Pertama berhak
untuk melakukan peninjauan ulang atas perjanjian dan memutuskan
untuk mengakhiri atau melanjutkan dengan melakukan perubahan
terhadap syarat dan ketentuan yang berlaku.
122
Page 145
- Menangguhkan pembayaran atas tagihan atau invoice yang telah
diajukan oleh Pihak Kedua apabila:
a. Pihak Kedua tidak melayani peserta asuransi dari Pihak Pertama
sesuai dengan kewajibannya sebagai provider.
b. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan kepada
peserta dari Pihak Pertama sesuai dengan haknya berdasarkan plan
yang dipilihnya.
c. Memungut biaya tambahan kepada peserta dari Pihak Pertama di
luar kesepakatan yang diatur dalam perjanjian.
- Tidak membayarkan tagihan jika terdapat adanya pelayanan kesehatan
yang tidak sesuai ketentuan yang berlaku.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar biaya atas pelayanan kesehatan dan obat yang diberikan oleh
Pihak Kedua kepada peserta asuransi, baik terhadap pembayaran
sepanjang memenuhi ketentuan dan prosedur yang telah disepakati para
pihak yaitu selambat-lambatnya tiga puluh hari kerja terhitung sejak
tanggal Pihak pertama telah menerima secara lengkap agihan yang
diajukan.
- Membayar biaya perpajakan yang timbul dari pelaksanaan perjanjian.
- Menjaga informasi rahasia dan tidak diperbolehkan menyebarluaskan
kepada pihak mana pun juga semua data, laporan dan/atau dokumen
lainnya yang digunakan dalam pelaksanaan perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Menerima informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan
kesehatan yang disediakan bagi peserta.
- Memperoleh pembayaran biaya pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama
atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh Pihak Kedua, sesuai
dengan ketentuan dan prosedur yang telah disepakati para pihak.
- Memperoleh formularium obat rumah sakit dan ketentuan lain yang
berlaku, buku/panduan/leaflet/ petunjuk tata cara bagi peserta untuk
memperoleh hak atas pelayanan kesehatan dari provider Pihak Pertama,
format sistem pencatatan dan pelaporan.
- Menolak penggunaan surat jaminan atau kartu peserta apabila:
a. Tanda tangan pejabat yang berwenang mengeluarkan surat jaminan
dan/atau stempel atau cap tidak sesuai dengan contoh yang telah
diberikan sebelumnya; dan/atau
b. Tanggal berlaku kartu peserta telah habis; dan/atau
c. Identitas peserta tidak sesuai dengan surat pengantar dan surat
jaminan.
- Mengajukan tagihan secara kolektif atas pelayanan kesehatan dan biaya
pelayanan obat peserta asuransi kepada Pihak Pertama.
- Mengajukan surat teguran sebanyak tiga kali apabila Pihak Pertama tidak
dapat melaksanakan kewajiban pembayarannya.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan manfaat pelayanan dengan baik dan benar sesuai dengan
yang diatur dalam perjanjian.
- Melayani peserta dengan baik sesuai indikasi medis dan standar serta
prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku atau dengan mengutamakan
prinsip kendali mutu dan kendali biaya.
- Menjamin dan mengutamakan penulisan resep obat bagi peserta
asuransi yang berpedoman pada formularium obat yang telah disepakati.
- Menjamin ketersediaan dan kecukupan obat-obatan yang tercakup
dalam formularium obat rumah sakit, kecuali dalam keadaan kosong yang
dinyatakan secara tertulis oleh pedagang besar farmasi atau distributor
obat atau produsen farmasi setempat.
- Menyediakan dokter untuk kebutuhan peserta sesuai dengan jam kerja
dokter di Pihak Kedua, dan Pihak Kedua wajib menyediakan
penggantiannya dalam hal dokter yang disediakan berhalangan dan/atau
tidak lagi bekerja atau berpraktik di Pihak Kedua.
- Memastikan bahwa dokter yang bekerja atau berpraktik di Pihak Kedua
memenuhi syarat perundang-undangan yang berlaku sebagai dokter dan
mematuhi ruang lingkup dan prosedur pelayanan yang ditetapkan dalam
perjanjian.
123
Page 146
- Sebagai Provider Irisan, Pihak Kedua wajib memberikan pelayanan sesuai
mekanisme koordinasi manfaat yang diatur dalam perjanjian,
menerbitkan SEP dan juga mengajukan tagihan elektronik atas peserta
koordinasi manfaat melalui aplikasi Ina CBG’s kepada Pihak Pertama.
- Menyediakan dokumen penagihan sesuai ketentuan Pihak Pertama yang
diatur dalam lampiran perjanjian secara lengkap, benar, dan sah.
- Menyediakan data dan informasi yang dibutuhkan Pihak Pertama secara
benar, sah, dan akurat baik melalui pertukaran data elektronik dan/atau
dokumen fisik, apabila diperlukan oleh Pihak Pertama.
- Mengizinkan sepenuhnya Pihak Pertama untuk melihat dan mengakses
resume rekam medis dan bukti pelayanan peserta baik secara pertukaran
data elektronik, softcopy, atau hardcopy apabila diperlukan.
- Melaksanakan program promotif dan preventif kepada peserta asuransi.
- Membayar biaya perpajakan yang timbul dari pelaksanaan perjanjian.
- Mengembalikan kelebihan pembayaran kepada Pihak Pertama jika Pihak
Pertama melakukan kelebihan pembayaran.
- Mengikuti tahap peninjauan dan penilaian kesiapan sebagai provider
rumah sakit yang dilakukan oleh Pihak Pertama.
- Mengganti kerugian dan menghadapi tuntutan yang diajukan oleh
peserta asuransi atau pihak terkait lainnya dalam hal Pihak Kedua
melakukan tindakan atau kesalahan atau malpraktek yang menimbulkan
kerugian bagi peserta asuransi sehingga mengakibatkan peserta asuransi
menuntut Pihak Kedua dan/atau Pihak Pertama.
- Menjaga informasi rahasia dan tidak diperbolehkan menyebarluaskan
kepada pihak mana pun juga semua data, laporan dan/atau dokumen
lainnya yang digunakan dalam pelaksanaan perjanjian.
21. Perjanjian Kerja Sama nomor 1175/PMN-PSLA/II/2023, nomor 004/LGL-MMS/O\P/IV/2022 tanggal 27 Februari
2023, yang dibuat oleh dan antara PT PRUDENTIAL SHARIA LIFE ASSURANCE (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 27 Februari 2023 sampai dengan 27 Februari 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memperoleh pelayanan kesehatan untuk seluruh pasien sesuai dengan
manfaat asuransi yang dimiliki oleh yang bersangkutan dan sesuai dengan
isi perjanjian.
- Mendapatkan pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua untuk peserta
asuransi tanpa pembayaran uang muka dan pembayaran pelayanan
kesehatan lain berdasarkan syarat dan ketentuan yang dibaut oleh Pihak
Kedua.
- Meminta dan memperoleh resume medis dan/atau informasi medis secara
tertulis dan/atau lisan secara jelas dan terperinci dari Pihak Kedua pada
saat peserta asuransi masih atau setelah selesai menjalani rawat inap atau
rawat jalan dalam pelaksanaan case monitoring.
- Melakukan audit medis terhadap seluruh pelayanan kesehatan yang
diberikan Pihak Kedua kepada pasien.
- Menolak melakukan pembayaran biaya pelayanan kesehatan yang tidak
diperlukan secara medis atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan dalam
perjanjian.
- Menempatkan logo atau lambang perusahaan milik Pihak Pertama sebagai
salah satu mitra Pihak Kedua di wilayah kerja Pihak Kedua yang dianggap
strategis dan mudah dilihat pengunjung dan/atau pasien lainnya.
- Memberikan saran-saran kepada Pihak Kedua yang dapat memberikan
nilai tambah bagi kemitraan yang tengah berlangsung.
- Mempertimbangkan usulan-usulan dan saran-saran yang disampaikan
oleh Pihak Kedua untuk kepentingan para pihak.
Kewajiban Pihak Pertama : - Mematuhi peraturan yang berlaku dalam lingkungan rumah sakit dan/atau
klinik.
124
Page 147
- Menjamin dan membayar semua biaya pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh Pihak Kedua kepada pasien sesuai dengan syarat serta
ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian.
- Memberikan contoh kartu peserta (baik fisik maupun elektronik) yang
berlaku.
- Memberikan korespondensi dan daftar nomor telepon yang dapat
dihubungi sebagaimana tercantum dalam lampiran perjanjian.
- Memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Kedua perihal
nama dan contoh tanda tangan pejabat yang berwenang bila terjadi
penggantian dan/atau perubahan pejabat yang berwenang di Pihak
Pertama.
- Menjaga reputasi dan nama baik Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Mengajukan penagihan dan menerima pembayaran atas keseluruhan
biaya pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan syarat-syarat dan
ketentuan-ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian.
- Mengajukan saran atau susulan untuk kepentingan para pihak.
- Mempertimbangkan usulan yang diajukan oleh Pihak pertama untuk
kepentingan para pihak.
- Apabila terdapat keterbatasan fasilitas Pihak Kedua sementara pasien
memerlukan tindakan atau pemeriksaan lebih lanjut saat menjalani rawat
inap, maka Pihak Kedua dapat merujuk pasien tersebut ke rumah sakit lain
yang memiliki fasilitas yang dimaksud atas persetujuan Pihak Pertama, dan
biaya-biaya yang timbul akibat tindakan tersebut menjadi tanggung jawab
Pihak Kedua dan ditagihkan kepada Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan informasi secara tertulis berkaitan dengan biaya atau tarif
kamar dan biaya-biaya lain kepada Pihak Pertama.
- Memberikan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien konsisten
dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis yang lazim dan sesuai
dengan standar pelayanan medis yang baik.
- Menerima dan melayani pasien yang membawa kartu peserta dan/atau
surat jaminan sebagaimana ditetapkan dalam perjanjian.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai dan berdasarkan
dengan standar baku rumah sakit.
- Mengikuti dan tunduk pada peraturan perundang-perundangan beserta
regulasi yang berlaku terkait dengan layanan dan penyimpanan rekam
medis.
- Menjamin bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
konsisten dengan diagnosa dan prosedur pelayan medis yang lazim dan
sesuai dengan standar pelayanan medis yang baik.
- Memberikan keterangan-keterangan dan/atau dokumen-dokumen
termasuk berkaitan resume medis kepada Pihak Pertama baik pada saat
pasien masih dan/atau setelah selesai menjalani rawat inap atau rawat
jalan.
- Memberikan informasi resume medis dan/atau informasi medis secara
tertulis dan/atau lisan secara jelas dan terperinci kepada Pihak Pertama
pada saat pasien masih atau setelah selesai menjalani rawat inap atau
rawat jalan dalam pelaksaan case monitoring.
- Melaksanakan hak-hak Pihak Pertama sesuai dengan isi perjanjian ini.
- Menjaga reputasi dan nama baik Pihak Pertama.
- Memberikan informasi narahubung, alamat korespondesi, dan daftar
nomor telepon yang dapat dihubungi sebagaimana tercantum dalam
lampiran perjanjian.
- Memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama perihal
nama dan contoh tanda tangan pejabat yang berwenang bila terjadi
penggantian dan/atau perubahan pejabat yang berwenang Pihak Kedua.
- Menyelesaikan tagihan sejumlah yang harus dibayar oleh pasien sebelum
pasien meninggalkan rumah sakit, Pihak Kedua tidak dapat menagihkan
jumlah kepada Pihak Pertama.
125
Page 148
- Memeriksa kesesuaian bukti kepesertaan dengan identitas diri dari peserta
yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan adalah benar sesuai dengan
bukti kepesertaan dan identitas diri peserta.
22. Perjanjian Kerja Sama Administrasi Pelayanan Kesehatan nomor 179/PKS/ADMEDIKA/P/V/2023 tanggal 15 Mei
2023, yang dibuat oleh dan antara PT ADMINISTRASI MEDIKA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)
dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengelolaan pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 15 Mei 2023 sampai dengan 14 Mei 2028.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan tagihan atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh
rumah sakit Pihak Kedua kepada peserta Pihak Pertama.
- Mendapatkan admin fee sesuai kesepakatan sebagaimana diatur dalam
perjanjian.
- Melakukan monitoring atas peserta Pihak Pertama yang sedang menjalani
rawat inap di Pihak Kedua secara harian.
- Mendapatkan informasi medis atas peserta Pihak Pertama yang sedang
menjalani rawat inap di Pihak Kedua.
- Melakukan kunjungan ke Pihak Kedua untuk peserta Pihak Pertama yang
mendapatkan pelayanan rawat inap di Pihak Kedua dengan masa rawat
lebih dari tiga puluh hari kalender dan/atau untuk kondisi peserta yang
dianggap perlu untuk dilakukan kunjungan.
- Akses komunikasi dengan dokter yang menangani peserta Pihak Pertama
dan/atau dokter penanggungjawab yang ditunjuk oleh Pihak Kedua.
- Mendapatkan nomor emergency Pihak Kedua yang dapat dihubungi 24
jam sehari, 7 hari minggu.
- Melakukan pengurangan tagihan Pihak Kedua jika menurut Pihak Pertama
terjadi kesalahan dari Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas pada
kesalahan perhitungan dan kesalahan memasukkan kode diagnosa,
dengan terlebih dahulu berkomunikasi dengan Pihak Kedua atas
pengurangan tagihan yang akan dilakukan.
- Mendapatkan pengkinian data tarif berupa soft copy dari Pihak Kedua, jika
ada perubahan dalam tarif Pihak Kedua sebagaimana ditentukan dalam
perjanjian.
- Mendapatkan pengkinian data dari Pihak Kedua, jika ada perubahan data
termasuk namun tidak terbatas pada perubahan person in charge, alamat
surat elektronik dan perubahan nomor rekening.
- Memberikan sanksi kepada Pihak Kedua jika terjadi penolakan peserta
Pihak Pertama, di mana peserta dimaksud sudah dikonfirmasikan oleh
Pihak Pertama kepada Pihak Kedua. Sanksi yang dimaksud termasuk
namun tidak terbatas pada surat permohonan maaf yang diterbitkan oleh
Pihak Kedua dan ditandatangani oleh pejabat berwenang di Pihak Kedua
bersangkutan.
- Menerbitkan surat peringatan kepada Pihak Kedua jika Pihak Kedua tidak
menjalankan dan memenuhi prosedur pelayanan sebagaimana diatur
dalam perjanjian. Surat peringatan dimaksud dapat berupa surat
peringatan 1, surat peringatan 2, surat peringatan 3, dengan jangka waktu
masing-masing surat tersebut adalah selama dua minggu sejak
diterbitkan. Jika Pihak Pertama memberikan surat peringatan 3, maka
Pihak Pertama berhak melakukan pengakhiran atas perjanjian.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayarkan tagihan atas pelayanan kesehatan kepada Pihak Kedua
dalam jangka waktu sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Menyampaikan ketentuan-ketentuan yang berlaku bagi peserta Pihak
Pertama kepada Pihak Kedua dan/atau rumah sakit Pihak Kedua.
- Membuka akses layanan provider yang ditentukan oleh kebutuhan
asuransi atau perusahaan layanan full TPA.
- Memberikan informasi untuk setiap penambahan rekanan perusahaan
atau asuransi rekanan Pihak Pertama Layanan TPA.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran atas tagihan pelayanan kesehatan yang telah
diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta Pihak Pertama.
126
Page 149
- Mendapatkan ketentuan-ketentuan yang berlaku bagi peserta Pihak
Pertama sebagai pedoman bagi Pihak Kedua dalam memberikan
pelayanan kesehatan.
- Memberikan pelayanan kesehatan dengan sebaik-baiknya dan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menerima semua peserta Pihak Pertama full TPA tanpa terkecuali.
- Memperoleh seluruh lisensi, perizinan, kuasa, persetujuan, kewenangan,
dan pengakuan yang dibutuhkan untuk melaksanakan kewajiban Pihak
Kedua berdasarkan perjanjian ini termasuk perizinan pada orang-orang
dan/atau tenaga kerja yang apa adanya.
- Mengambil semua tindakan yang sewajarnya guna mencegah
penyalahgunaan termasuk namun tidak terbatas pada:
a. Permintaan peserta untuk mengubah tanggal pelayanan kesehatan
dan/atau diagnosa penyakit;
b. Permintaan dilakukannya pelayanan medis seperti namun tidak
terbatas pada pemeriksaan laboratorium;
c. Permintaan untuk mengadakan tagihan sampai pada jumlah limit
tertentu untuk pelayanan kesehatan yang diberikan kepada orang lain
yang tidak sesuai dengan nama yang tertera pada kartu peserta.
- Memberikan data medis peserta yang diperlukan oleh Pihak Pertama
termasuk namun tidak terbatas pada indikasi rawat inap, pemeriksaan
yang dilakukan terhadap peserta dan monitoring atas biaya yang terjadi
selama perawatan berlangsung serta riwayat penyakit yang diderita oleh
peserta sebelumnya, serta mengisi dan melengkapi remuse medis sesuai
dengan keadaan pasien saat kejadian.
- Memberikan admin fee kepada Pihak Pertama dengan ketentuan
sebagaimana yang diatur dalam perjanjian.
- Memberikan informasi mengenai riwayat kesehatan peserta yang telah
memberikan kuasa kepada Pihak Pertama untuk mendapatkannya.
- Menagihkan ekses yang terjadi kepada peserta sebelum peserta
meninggalkan rumah sakit, kecuali jika ditentukan lain.
- Menagihkan ekses langsung kepada peserta jika ekses yang terjadi karena
kelalaian dari Pihak Kedua.
- Memberikan soft copy tarif pelayanan kesehatan milik Pihak Kedua
terbaru dan terkini serta daftar dokter spesialis (dalam format Excel)
kepada Pihak Pertama.
- Memberikan nomor emergency Pihak Kedua yang dapat dihubungi 24 jam
sehari, 7 hari seminggu kepada Pihak Pertama.
- Memberikan pengkinian data tarif terkini kepada Pihak Pertama, hika ada
perubahan dalam tarif Pihak Kedua sebagaimana ketentuan dalam
perjanjian.
- Memebrikan pengkinian data dari Pihak Kedua, jika terdapat perubahan
data termasuk namun tidak terbatas pada perubahan person in charge,
alamat surat elektronik dan perubahan nomor rekening.
- Memasukkan data perusahaan atau asuransi rekanan Pihak Pertama ke
dalam sistem informasi manajemen Pihak Kedua sesuai dengan data yang
diberikan oleh Pihak Pertama.
- Menanggung biaya meterai pada kuitansi tagihan, biaya meterai dimaksud
kesatuan dengan biaya administrasi perawatan di Pihak Kedua dan dapat
berupa meterai kertas ataupun meterai elektronik.
- Menjaga kerahasiaan dari user dan password AdPass yang telah diberikan
Pihak Pertama.
- Menerbitkan invoice dan faktur pajak kepada penaggung biaya yang
dalam hal ini adalah asuransi dan/atau self insured company yang
merupakan rekanan Pihak Pertama sebagaimana ditentukan dalam
Peraturan Dirjen Pajak No.03/PJ/2022 dan terlampir dalam lampiran
perjanjian.
127
Page 150
23. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 315/VI/PKS/2023 tanggal 29 Mei 2023, yang dibuat oleh dan
antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan PT ASURANSI JIWA ASTRA (untuk selanjutnya
disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 29 Mei 2023 sampai dengan 29 Mei 2025, dan apabila tidak ada perubahan
terhadap isi perjanjian, maka secara otomatis perjanjian akan diperpanjang
untuk jangka waktu dua tahun berikutnya.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan konfirmasi maupun jaminan sehubungan dengan
pelayanan kesehatan atas peserta yang diperlukan secara medis.
- Mendapatkan formulir klaim dari Pihak Kedua.
- Menerima pembayaran tagihan atas biaya pelayanan kesehatan yang
telah diberikan sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
- Mengakhiri perjanjian sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Pertama : - Melakukan pengecekan terhadap keabsahan tanda pengenal atau
identitas peserta.
- Memberikan pelayan kesehatan kepada peserta sesuai dengan standar
medis yang berlaku dan apabila perlu melakukan suatu tindakan lain
yang dapat dianggap sebagai perlu secara medis, namun tetap
memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang berlaku dalam
perjanjian.
- Melakukan pelayanan kesehatan untuk peserta dari hari Senin sampai
dengan Minggu (termasuk hari libur) selama 24 jam.
- Menangani dan menyelesaikan semua keluhan yang disampaikan oleh
Pihak Kedua sehubungan dengan pelayanan rumah sakit dalam waktu
maksimal 2x24 jam.
- Mengumpulkan dan menyerahkan semua bukti-bukti klaim dan
dokumen-dokumen pendukung lainnya yang dibutuhkan oleh Pihak
Kedua.
- Memberikan keterangan atau informasi tambahan yang dibutuhkan oleh
Pihak Kedua.
- Melakukan pengawasan dan pemeriksaan terhadap biaya-biaya yang
timbul sehubungan dengan pelayanan kesehatan sehingga biaya yang
timbul tersebut adalah biaya yang wajar dan lazim, sesuai dengan biaya
tersebut melebihi jumlah yang telah disepakati para pihak tanpa ada
pemberitahuan tertulis dari rumah sakit dan persetujuan tertulis dari
Pihak Kedua maka kelebihan biaya tersebut akan menjadi beban dan
tanggung jawab rumah sakit.
- Mengawasi dan menjamin bahwa penggunaan laboratorium dan
pemberian obat-obatan oleh dokter yang berpraktik di rumah sakit
adalah sesuai indikasi, perlu secara medis dan tidak berlebihan, dan
apabila terbukti bahwa penggunaan laboratorium dan pemberian obat-
obatan tersebut tidak sesuai indikasi, tidak perlu secara medis dan
berlebihan, maka semua biaya yang timbul akan menjadi tanggung jawab
rumah sakit.
- Memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu kepada Pihak Kedua
paling lambat dalam jangka waktu tiga puluh kalender sebelumnya
apabila akan menghentikan pelayanan kesehatan kepada peserta
berdasarkan alasan apa pun juga.
- Menagih langsung kepada peserta pada saat peserta selesai berobat
sesuai dengan batas maksimum jaminan yang tertera yang tertera pada
surat persetujuan untuk selisih biaya jika terdapat selisih atas biaya
pengobatan.
- Melindungi Pihak Kedua dari penyalahgunaan fasilitas pelayanan
kesehatan serta menolak permintaan peserta kepada rumah sakit untuk:
a. Mengubah tanggal perawatan;
b. Mengubah diagnosa;
c. Melakukan tes diagnostik dan memberikan obat-obatan yang tidak
diperlukan secara medis dan tidak berhubungan dengan perawatan
yang dijalani;
128
Page 151
d. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pihak-pihak lain yang
tidak berhak.
- Menerbitkan bukut arif dan menyerahkan kepada Pihak Kedua sebagai
acuan dalam menentukan jumlah tarif yang ditagihkan atas pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada peserta, setelah tarif-tarif tersebut
sebelumnya telah disetujui secara tertulis oleh Pihak Kedua.
- Menjaga nama baik Pihak Kedua.
- Menjaga kerahasiaan data peserta tetapi tidak terbatas pada rekam
medis peserta.
- Melakukan pemeriksaan ulang untuk mendapatkan indikasi medis dalam
menentukan rawat inap peserta, dan melakukan konfirmasi terlebih
dahulu kepada Pihak Kedua untuk mendapatkan surat persetujuan rawat
inap.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pelayanan kesehatan yang optimal dan perlu secara medis
bagi peserta yang menjalani pelayanan kesehatan sebagaimana
ditentukan dalam perjanjian.
- Menghentikan perjanjian apabila pihak rumah sakit tidak memenuhi
standar pelayanan mutu sebagaimana tercantum dalam perjanjian.
- Menolak untuk melakukan pembayaran biaya pelayanan kesehatan
kepada rumah sakit apabila terjadi salah satu atau lebih dari kondisi
sebagai berikut:
a. Rumah sakit lalai atau wanprestasi atas kewajibannya sebagaimana
diatur dalam perjanjian;
b. Terhadap selisih biaya pelayanan kesehatan di mana peserta tidak
bersedia membayar selisih biaya pelayanan kesehatan yang
ditagihkan oleh rumah sakit
c. Terdapat biaya-biaya yang merupakan kondisi pengecualian (tidak
ditanggung oleh Pihak Kedua sesuai yang tercantum dalam LOA dan
rumah sakit lalai untuk menagihkannya kepada peserta);
d. Apabila menurut Pihak Kedua tagihan pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh rumah sakit berdasarkan perjanjian ternyata tidak
benar atau terdapat kecurangan yang diberikan oleh rumah sakit
berdasarkan perjanjian ternyata tidak benar atau terdapat
kecurangan yang dilakukan oleh rumah sakit.
- Melakukan pengawasan mutu pelayanan kesehatan dan biaya
perawatan secara berkoordinasi dengan rumah sakit sesuai
keperluannya yang dapat dilakukan dalam bentuk lisan maupun tertulis.
- Mengajukan sanksi terhadap rumah sakit berupa denda, ganti rugi, atau
sanksi administratif yang mungkin dapat diterapkan, dalam hal Pihak
Pertama melakukan kelalaian dan/atau kesalahan tersebut tidak dapat
segera diperbaiki yang didapati lewat pengawasan mutu yang dilakukan
oleh Pihak Kedua.
- Melakukan monitoring biaya dan pelayanan medis.
Kewajiban Pihak Kedua : - Membayar rumah sakit atas biaya pelayanan kesehatan secara tepat
waktu, sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
- Menjaga nama baik dari rumah sakit Pihak Pertama.
- Memastikan bahwa TPA yang ditunjuk untuk mengelola proses
administrasi tersebut melakukan ketentuan dalam perjanjian.
24. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 2275/PMN-PLA/V/2023, nomor 031/LGL-MMS/P/XII/2022
tanggal5 Juni 2023, yang dibuat oleh dan antara PT PRUDENTIAL LIFE ASSURANCE (untuk selanjutnya disebut
“Pihak Pertama”) dengan MMS, PT KASIH KARUNIA BAPA, PT MULIA INSANI BERSAMA, PT RUMAH SAKIT BUNDA
SEJAHTERA, PT SEHAT KARUNIA UTAMA, PT PRAMUDYA DASA SAKTI, PT EKA TUNGGAL JAYA, PT INDAH NUSA
Indonesia, PT BUNDA MULIA MEDIA, PT BINTANG LANGIT (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 5 Juni 2023 sampai dengan 27 Februari 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
129
Page 152
Hak Pihak Pertama : - Memperoleh pelayanan kesehatan untuk seluruh pasien sesuai dengan
manfaat asuransi yang dimiliki oleh yang bersangkutan dan sesuai dengan
isi perjanjian.
- Mendapatkan pelayanan kesehatan tanpa pembayaran uang muka dan
pembayaran pelayanan kesehatan lain yang berdasarkan syarat dan
ketentuan yang dibuat oleh Pihak Kedua.
- Melakukan evaluasi terhadap seluruh pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh Pihak Kedua kepada pasien.
- Menolak melakukan pembayaran biaya-biaya pelayanan kesehatan yang
tidak diperlukan secara medis atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan
dalam perjanjian.
- Menempatkan logo atau lambang perusahaan milik Pihak Pertama
sebagai salah satu mitra Pihak Kedua di wilayah kerja Pihak Kedua yang
dianggap strategis dan mudah dilihat pengunjung dan/atau pasien
lainnya.
- Memberikan saran-saran yang dapat memberikan nilai tambah bagi
kemitraan yang tengah berlangsung.
- Mempertimbangkan usulan-usulan dan saran-saran yang disampaikan
oleh Pihak Kedua untuk kepentingan para pihak.
- Menetapkan pemantauan dan pengawasan untuk dilakukan dan yang
perlu dilakukan sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian.
Kewajiban Pihak Pertama : - Mematuhi peraturan yang berlaku dalam lingkungan kerja Pihak Kedua.
- Menjamin dan membayar semua biaya pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada pasien sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
ditetapkan dalam perjanjian.
- Memberikan contoh bukti kepesertaan yang berupa kartu (baik fisik
maupun elektronik) yang berlaku sebagaimana tertera dalam lampiran.
- Memberikan informasi narahubung, alamat korepondensi dan daftar
nomor telepon yang dapat dihubungi sebagaimana dalam lampiran.
- Memberikan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Kedua perihal
nama dan contoh tanda tangan pejabat yang berwenang bila terjadi
penggantian dan/atau perubahan pejabat yang berwenang di Pihak
Pertama.
- Menunaikan hak-hak Pihak Kedua sesuai dengan isi perjanjian.
- Menjaga reputasi dan nama baik Pihak Kedua.
- Menjaga kerahasiaan dan memastikan bahwa semua pejabat, karyawan,
atau siapa pun yang berada di bawah pengawasannya, atau pihak-pihak
yang terafiliasi dengannya mematuhi kewajiban menjaga kerahasiaan
selama perjanjian berlangsung maupun setelah berakhir.
- Memastikan bahwa Pihak Kedua telah memiliki prosedur internal yang
memadai dalam organisasinya untuk mencegah penyuapan yang
dilakukan oleh karyawan Pihak Kedua atau orang lain yang berada dalam
pengawasan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Mengajukan penagihan dan menerima pembayaran atas keseluruhan
biaya pelayanan kesehatan tanpa terkecuali, berdasarkan syarat-syarat
dan ketentuan-ketentuan yang ditetapkan dalam perjanjian.
- Mengajukan saran atau usulan untuk kepentingan para pihak.
- Menagih selisih biaya jika pasien memerlukan tindakan dan/atau
pemeriksaan lebih lanjut pada saat pasien menjalani rawat inap.
- Mempertimbangkan usulan yang diajukan oleh Pihak Pertama untuk
kepentingan para pihak.
-
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan informasi secara tertulis berkaitan dengan biaya atau tarif
kamar dan biaya-biaya lain kepada Pihak Pertama.
- Memeriksa kesesuaian bukti kepesertaan dengan identitas diri dari
peserta yang akan mendapatkan pelayanan kesehatan.
- Menerima dan melayani pasien yang menunjukkan bukti kepesertaan
dan/atau surat jaminan sebagaimana ditetapkan dalam perjanjian.
130
Page 153
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien sesuai dan berdasarkan
dengan standar baku rumah sakit.
- Mengikuti dan tunduk pada peraturan perundang-undangan beserta
regulasi yang berlaku terkait dengan layanan penyimpangan rekam medis.
- Menjamin bahwa pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
konsisten dengan diagnosa dan prosedur pelayanan medis yang lazim dan
sesuai dengan standar pelayanan medis yang baik.
- Memberikan keterangan-keterangan dan/atau dokumen-dokumen
termasuk berkaitan resume medis dan atau informasi medis secara
tertulis kepada Pihak Pertama baik pada saat pasien masih dan/atau
setelah selesai menjalani rawat inap atau rawat jalan dalam pelaksanaan
case monitoring.
- Menunaikan hak-hak Pihak Pertama sesuai dengan isi perjanjian.
- Menjaga reputasi dan nama baik Pihak Pertama.
- Mendahulukan keselamatan jiwa pasien tanpa menunggu surat jaminan
dan/atau persetujuan dari Pihak Pertama dengan tetap melakukan
konfirmasi kepada Pihak Pertama, apabila terjadi keadaan gawat darurat
atau menurut perhitungan medis pasien tersebut memerlukan perawatan
segera.
- Melakukan pengendalian mutu pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada pasien dengan baik, dan segera memperbaiki mutu layanan jika
ternyata mutu pelayanan kesehatan yang disediakan dinilai kurang baik.
- Menjaga kerahasiaan dan memastikan bahwa semua pejabat, karyawan,
atau siapa pun yang berada di bawah pengawasannya, atau pihak-pihak
yang terafiliasi dengannya mematuhi kewajiban menjaga kerahasiaan
selama perjanjian berlangsung maupun setelah berakhir.
25. Perjanjian Kerja Sama Layanan Integrasi QRIS nomor IDS/BUS/PKS/05/2023/168, nomor 005/LGL-
MMS/PKS/VI/2023 tanggal 19 Juni 2023, yang dibuat oleh dan antara PT INOVASI DAYA SOLUSI (untuk selanjutnya
disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Intergrasi sistem teknologi dalam rangka pelaksanaan layanan intergrasi
QRIS.
Jangka Waktu : 19 Juni 2023 dan diperpanjang secara otomatis untuk tambahan satu tahun
berikutnya dengan periode jangka waktu perjanjian yaitu lima waktu sejak
tanggal 19 Juni 2023.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memperoleh bantuan dan dukungan dari Pihak Kedua sehubungan
dengan integrasi sistem teknologi yang akan diadakan berdasarkan
perjanjian layanan pembayaran secara online.
- Melakukan evaluasi atas perjanjian bersama-sama dengan Pihak Kedua
sewaktu-waktu apabila diperlukan.
- Melaksanakan uji tuntas yang harus dilakukan oleh Pihak Pertama
terhadap Pihak Kedua dalam melaksanakan layanan untuk memastikan
diperolehnya informasi yang relevan sehubungan dengan latar belakang,
identitas, dan hal-hal yang perlu diperlukan dalam pelaksanaan layanan
pembayaran secara online.
- Melakukan pengakhiran perjanjian sebelum jangka waktu berakhir
dengan adanya pemberitahuan tertulis paling lambat tiga puluh hari
kalender sebelum tanggal efektif pengakhiran perjanjian.
Kewajiban Pihak Pertama : - Melakukan integrasi sistem teknologi yang dibutuhkan demi
terlaksananya layanan integrasi QRIS dan menyediakan infrastruktur
yang dibutuhkan untuk memastikan kelancaran pelaksanaan fitur
integrasi sistem teknologi sehubungan dengan layanan integrasi QRIS.
- Menyediakan jasa integrasi sistem teknologi sehubungan dengan layanan
integrasi QRIS kepada Pihak Kedua sesuai dengan kesepakatan para
pihak.
- Melakukan penerusan data dan dana dari pembayaran secara online
kepada Pihak Kedua dan/atau sebaliknya (sebagaimana relevan)
sehubungan dengan layanan pembayaran secara online dengan
131
Page 154
mekanisme sebagaimana diatur pada perjanjian layanan pembayaran
secara online.
- Menyusun laporan transaksi untuk sewaktu-waktu dapat digunakan
dalam hal terjadinya rekonsiliasi.
- Menyediakan server dan/atau aplikasi dan/atau jaringan yang akan
digunakan untuk penyediaan fitur layanan integrasi QRIS guna menerima
transaksi dari pelanggan yang diadakan melalui gerai Pihak Kedua.
- Memberikan dukungan yang memadai kepada Pihak Kedua, berupa
layanan/bantuan teknis terkait integrasi sistem teknologi maupun
informasi atas transaksi yang mengalami gangguan koneksi (network
issues).
- Menyediakan pusat layanan pengaduan sebagaimana diatur lebih lanjut
pada lampiran perjanjian.
- Melakukan UAT dan test operation bersama dengan Pihak Kedua dalam
rangka finalisasi pengujian interkoneksi sistem sebelum dinyatakan live
production untuk setiap layanan pembayaran secara online.
- Melakukan perawatan terhadap sistem Pihak Pertama dengan
pemberitahuan kepada Pihak kedua selambat-lambatnya tiga hari kerja
sebelumnya.
- Melakukan perbaikan terhadap sistem Pihak Pertama yang
mengakibatkan tidak lancarnya pemrosesan transaksi.
- Melaksanakan ketentuan yang diatur dalam perjanjian dengan sebaik-
baiknya serta senantiasa mematuhi ketentuan hukum yang berlaku
dalam melaksanakan perjanjian.
- Memberikan materi training dan pengoperasian layanan pembayaran
secara online dan dashboard kepada Pihak Kedua sesuai dengan konten
yang disepakati oleh para pihak dengan pembayaran secara online.
- Memberikan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua sehubungan
dengan diperlukannya pelaksanaan uji tuntas dan hal-hal yang diperlukan
sehubungan dengan pelaksanaan uji tuntas selambat-lambatnya tiga hari
kerja sebelum uji tuntas dilaksanakan.
Hak Pihak Kedua : - Memperoleh penyediaan layanan integrasi QRIS.
- Menerima dana settlement kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya dua
hari kerja setelah Pihak Pertama menerima dana settlement dari
pembayaran secara online.
- Menerima dukungan yang memadai dari Pihak Pertama atas layanan atau
bantuan teknis terkait integrasi sistem teknologi.
- Melakukan evaluasi atas perjanjian bersama-sama dengan Pihak Pertama
sewaktu-waktu apabila diperlukan.
- Melakukan evaluasi atas perjanjian bersama-sama dengan Pihak Pertama
sewaktu-waktu apabila diperlukan.
- Menerima materi dan pengoperasian layanan pembayaran secara online
dan dashboard dari Pihak Pertama sesuai dengan konten yang disepakati
oleh para pihak dan pembayaran secara online.
- Menerima pemberitahuan dari Pihak Kedua sehubungan dengan
diperlukannya pelaksanaan uji tuntas, selambat-lambatnya tiga hari kerja
sebelum uji tuntas dilaksanakan.
- Melakukan pengakhiran perjanjian sebelum jangka waktu berakhir
dengan adanya pemberitahuan tertulis paling lambat tiga puluh hari
kalender sebelum tanggal efektid pengakhiran perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan bantuan dan dukungan kepada Pihak Pertama sehubungan
dengan integrasi sistem teknologi yang diadakan berdasarkan perjanjian
layanan pembayaran secara online termasuk namun tidak terbatas pada
bekerja sama dalam pelaksanaan uji tuntas dan sehubungan dengan
penempatan kode QR di gerai milik Pihak Kedua.
- Bersama-sama dengan Pihak Pertama melakukan UAT dan test operation
dalam rangka finalisasi pengujian interkoneksi sistem sebelum
dinyatakan live production.
132
Page 155
- Melakukan perawatan terhadap sistem Pihak Kedua dengan
pemberitahuan kepada Pihak Pertama paling lambat tiga hari kerja
sebelumnya.
- Melakukan perbaikan terhadap sistem Pihak Kedua yang mengakibatkan
tidak lancarnya pemrosesan transaksi.
- Memastikan bahwa setiap karyawan Pihak Kedua yang relevan mengerti
dan memahami materi training dan pengoperasian layanan pembayaran
secara online dan dashboard sesuai dengan konten yang disepakati oleh
para pihak.
- Menyediakan pusat layanan pengaduan sebagaiana diatur pada lampiran
perjanjian.
- Melaksanakan ketentuan yang diatur dalam perjanjian dengan sebaik-
baiknya serta senantiasa mematuhi ketentuan hukum yang berlaku
dalam melaksanakan perjanjian.
26. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 130/AIAF-MMS/NPD/VI/2023 tanggal 20 Juni 2023, yang
dibuat oleh dan antara PT AIA FINANSIAL (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 20 Juni 2023 sampai dengan adanya pengakhiran dari salah satu pihak atau
para pihak.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memperoleh laporan medis dari Pihak Kedua dalam hal Pihak Pertama
membutuhkan laporan medis peserta.
- Menghentikan pemberian jaminan fasilitas layanan kesehatan dari Pihak
Kedua kepada peserta dengan terlebih dahulu menyampaikan
pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya satu
hari kalender sebelum penghentian pemberian jaminan tersebut
dilakukan.
- Melakukan pemeriksaan dan/atau investigasi terhadap setiap dan
seluruh indikasi penyalahgunaan layanan kesehatan baik yang dilakukan
oleh pasien dan/atau karyawan, tenaga kesehatan, dan/atau
manajemen rumah sakit atau klinik.
- Mengakhiri perjanjian secara sepihak dalam hal salah satu pihak
melanggar ketentuan perjanjian tentang pernyataan dan jaminan dan
kebijakan anti korupsi Pihak Pertama.
- Mengakhiri perjanjian dalam hal Pihak Kedua tidak melakukan
kewajibannya untuk mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna
mencegah penyalahgunaan layanan kesehatan dan tidak melaporkan
kepada Pihak Pertama terkait adanya indikasi penyalahgunaan layanan
kesehatan.
-
Kewajiban Pihak Pertama : - Memastikan peserta mendapatkan fasilitas layanan kesehatan dari Pihak
Kedua pada setiap waktu diperlukan sesuai dengan manfaat-manfaat
dalam asuransi kesehatan yang tertuang dalam polis.
- Menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing pihak terutama
dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dalam perjanjian.
- Memenuhi pembayaran atas seluruh tagihan layanan kesehatan yang
telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta dan yang telah
memenuhi ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam perjanjian ini
dan polis.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak dalam perjanjian.
Hak Pihak Kedua : - Pembayaran dari Pihak Pertama atas seluruh tagihan layanan kesehatan
yang telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta sesuai dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat dalam perjanjian.
- Mengakhiri perjanjian secara sepihak dalam hal salah satu pihak
melanggar ketentuan perjanjian tentang pernyataan dan jaminan dan
kebijakan anti korupsi Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing pihak terutama
dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dalam perjanjian.
133
Page 156
- Menjamin bahwa layanan kesehatan yang diberikan kepada peserta
konsisten dengan diagnosa dan tata cara layanan kesehatan yang lazim
untuk penyakit atau cedera yang membutuhkan perawatan medis di
rumah sakit atau klinik, dan sesuai dengan standar praktik medis yang
berlaku dan diakui oleh kementerian kesehatan Republik Indonesia dan
organisasi profesi kedokteran di Indonesia.
- Mengambil semau tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan layanan kesehatan sebagaimana diatur dalam
perjanjian, termasuk namun tidak terbatas pada:
a. Pengubahan informasi medis yang tidak sesuai dengan keadaan yang
sesungguhnya, termasuk tapi tidak terbatas pada data peserta,
tanggal pemeriksaan, dan/atau perawatan maupun diagnosa
penyakit;
b. Pemberian obat-obatan maupun alat kesehatan dan pemeriksaan
laboratorium atau penunjang diagnostik lain yang tidak diperlukan
secara medis;
c. Pemberian layanan kesehatan kepada seseorang yang namanya
tidak sesuai dengan nama yang tertera pada kartu peserta dan/atau
surat jaminan.
- Melaporkan kepada Pihak Pertama dalam hal terdapat indikasi
penyalahgunaan layanan kesehatan sebagaimana diatur dalam
perjanjian, dan melakukan usaha terbaiknya untuk bekerja sama dengan
Pihak Pertama dalam melakukan pemeriksaan dan/atau investigasi.
- Memberikan laporan medis pasien yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama
berdasarkan persetujuan tertulis dari pasien, dan menjelaskan tentang
keadaan peserta dan kesimpulan medis yang perlu diketahui Pihak
Pertama kepada tenaga kesehatan dan/atau dokter yang ditunjuk oleh
Pihak Pertama.
- Bertanggung jawab dan menjamin kebenaran laporan medis peserta
yang pertama kali diterima oleh Pihak Pertama dan yang dituangkan atau
dinyatakan oleh Pihak Kedua dalam suatu formulir perawatan medis
setelah peserta meninggalkan rumah sakit atau klinik , dan Pihak Kedua
membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan atau gugatan dalam
bentuk apa pun dari Pihak Kedua tahu pihak mana pun atas kesalahan
atau kelalaian dalam pengisian formulir perawatan medis dan/atau
laporan medis.
- Memperhatikan daftar pengecualian sebagaimana dilampirkan dalam
perjanjian.
- Memenuhi dan mematuhi ketentuan kebijakan anti korupsi Pihak
Pertama sebagaimana dilampirkan dalam perjanjian dengan sebaik-
baiknya dan melaksanakan seluruh syarat dan ketentuan tersebut
dengan itikad baik.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak dalam perjanjian.
27. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Perawatan dan Pengobatan nomor 002-01/PKS/PRV-PANFIC/RS-MHG/VII/2023,
nomor 006/LGL-MMS/PKS/VII/2023 tanggal 31 Juli 2023, yang dibuat oleh dan antara PT PAN PACIFIC INSURANCE
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 28 Juli 2023 sampai dengan 27 Juli 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan informasi dan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua
bagi para peserta, sesuai dengan syarat dan ketentuan yang diatur dalam
perjanjian.
- Menolak pembayaran biaya-biaya pelayanan kesehatan yang tidak perlu
secara medis, atau yang tidak sesuai dengan kesepakatan para pihak
sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Menerima konfirmasi perubahan tarif, apabila terjadi perubahan tarif
dari Pihak Kedua.
134
Page 157
- Melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan kesehatan yang
diberikan Pihak Kedua.
- Meminta keterangan medis mengenai peserta kepada Pihak Kedua dan
Pihak Pertama menjamin telah mendapatkan izin dan kausa dari peserta
untuk meminta dan/atau menerima keterangan medical record peserta.
- Mendapatkan diskon sebesar 2% dari total biaya yang ditagihkan Pihak
Kedua kepada Pihak Pertama dengan ketentuan diskon tidak diberikan
kepada peserta, namun peserta diberikan harga yang berlaku atau tarif
yang telah disepakati oleh para pihak, diskon akan diberikan kepada
Pihak Pertama dengan cara dipotong langsung oleh Pihak Pertama dari
tagihan yang ditagihkan oleh Pihak Kedua untuk setiap periodenya.
- Mengirimkan surat pemberitahuan kepada Pihak Kedua untuk
melengkapi dokumen penagihan apabila dokumen penagihan belum
lengkap dan Pihak Pertama masih memerlukan dokumen tambahan.
- Menangguhkan pembayaran pada klaim atau tagihan yang bermasalah.
-
Kewajiban Pihak Pertama : - Bertanggung jawab penuh serta membebaskan Pihak Kedua dari segala
tuntutan hukum dari peserta sehubungan dengan medical record yang
disampaikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
- Menerbitkan kartu peserta atau bukti diri lain yang bisa dipergunakan
oleh setiap peserta untuk membuktikan identitas dan berlakunya
kepesertaan kepada Pihak Kedua.
- Membayar tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan yang diajukan oleh
Pihak Kedua atas diri peserta, yang memenuhi syarat dan ketentuan
dalam perjanjian.
- Memberikan konfirmasi kepesertaan untuk kasus rawat inap atas diiri
peserta dan menerbitkan surat jaminan rawat inap kepada Pihak Kedua.
- Memberikan sosialisasi prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku pada
sistem asuransi Pihak Pertama kepada rumah sakit Pihak Kedua.
- Menyediakan contact person dan infrastruktur yang baik agar Pihak
Kedua dapat selalu menghubungi Pihak Pertama sehubungan degan
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta.
Hak Pihak Kedua : - Meminta konfirmasi dari Pihak Pertama sehubungan dengan pelayanan
kesehatan atas diri peserta untuk di rawat inap di rumah sakit dan
mendapatkan surat jaminan rawat inap tersebut.
- Menerima pembayaran tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan secara
tepat waktu sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam perjanjian.
- Memberikan evaluasi kerja sama terhadap Pihak Pertama.
- Memperlakukan peserta sama seperti pasien umum rumah sakit jika
peserta tidak memenuhi tata tertib administrasi yang berlaku di rumah
sakit Pihak Kedua dan yang telah disepakati bersama antara Pihak
Pertama dan Pihak Kedua setelah mendapatkan persetujuan dari Pihak
Pertama.
- Meminta kejelasan dan klarifikasi kepada Pihak Pertama dan/atau badan
usaha yang ditunjuk oleh Pihak Pertama jika terjadi hal-hal yang tidak
sesuai dalam pelaksanaan perjanjian.
- Memberikan surat teguran kepada Pihak Pertama atas keterlambatan
pembayaran sebanyak tiga kali kepada Pihak Pertama.
- Menghentikan sementara pelayanan kesehatan kepada peserta,
dan/atau dengan mengesampingkan pasal 1266 dan 1267 KUHPer, dan
mengakhiri perjanjian secara sepihak, dengan ketentuan Pihak Pertama
tetap wajib membayar seluruh tagihan-tagihan Pihak Kedua beserta
dendanya.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan informasi dan jasa pelayanan kesehatan kepada peserta jika
memang diperlukan secara medis sesuai dengan hak kelas
perawatannya, apabila kelas yang sesuai dengan haknya penuh atas
keterbatasan fasilitas Pihak Kedua maka Pihak Kedua melaporkan kepada
Pihak Pertama untuk dicarikan penyelesaiannya.
- Menyerahkan buku tarif kepada Pihak Pertama sebagai acuan dalam
menentukan jumlah klaim yang ditagihkan kepada Pihak Pertama.
135
Page 158
- Tidak membedakan pelayanan kepada peserta Pihak Pertama dalam
pemberian pelayanan kesehatan sama seperti pasien umum.
- Memeriksa masa berlakunya kartu peserta serta keabsahannya.
- Menghubungi Pihak Pertama untuk konfirmasi indikasi perawatan atas
diri peserta yang perlu secara medis untuk di rawat inap, guna
memperoleh surat jaminan rawat inap.
- Membebankan biaya kepada Pihak Pertama hanya sesuai dengan kelas
perawatan yang menjadi hak peserta yang tercantum pada kartu peserta,
surat jaminan rawat inap atau mengacu pada tarif yang telah disepakati.
- Menagih kelebihan biaya langsung kepada peserta, apabila peserta
memilih kelas perawatan yang lebih tinggi.
- Menolak peserta dalam hal:
a. Peserta tidak menunjukkan bukti kepesertaan yang sah berupa kartu
peserta yang berlaku di Pihak Pertama atau bukti diri yang lain,
kecuali Pihak Kedua telah mendapatkan konfirmasi sebelumnya dari
Pihak Pertama mengenai kepesertaan peserta;
b. Pihak Kedua telah diinformasikan secara tertulis bahwa peserta
sudah dihentikan atau dihentikan sementara;
c. Peserta tidak bersedia menandatangani formulir pelayanan medis
yang dipersyaratkan;
d. Peserta meminta Pihak Kedua untuk mengubah tanggal perawatan,
diagnosa medis, dan/atau informasi apa pun yang akan diserahkan
kepada Pihak Pertama;
e. Peserta berinisiatif meminta pelayanan kesehatan yang tidak perlu
secara medis atau tidak berhubungan dengan perawatan yang harus
dijalani, seperti tes laboratorium dan tes diagnostik;
f. Peserta meminta diresepkan vitamin yang tidak terkait dengan
indikasi medis;
g. Peserta meminta pelayanan kesehatan diberikan kepada orang lain
yang namanya tidak tertulis dalam kartu peserta atau surat jaminan
rawat inap.
- Mengirimkan tagihan biaya-biaya pelayanan kesehatan kepada Pihak
Pertama, dilengkapi dengan dokumen penagihan klaim paling lambat tiga
puluh hari kerja setelah peserta selesai menerima pelayanan kesehatan
di rumah sakit.
- Terlebih dahulu memeriksa keabsahan kartu peserta, apabila diperlukan
peserta dapat mengkonfirmasikan langsung kepada Pihak Pertama.
- Mengkonfirmasikan terlebih dahulu kepada Pihak Pertama melalui
telepon untuk mendapatkan surat jaminan rawat inap.
- Memberi pertolongan dan perawatan terlebih dahulu pada peserta
dengan keadaan gawat darurat yang membutuhkan rawat inap, dan
kemudian menghubungi Pihak Pertama dalam waktu 1x24 jam untuk
mendapatkan surat jaminan rawat inap.
28. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 256/L-KS/MDM-MMS/VIII/2023, nomor 007/LGL-
MMS/PKS/VIII/2023 tanggal 21 Agustus 2023, yang dibuat oleh dan antara PT MEDILINK DIGITAL MEDIKA (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan
Jangka Waktu : 22 Agustus 2023 sampai dengan 21 Agustus 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan pelayanan kesehatan bagi para peserta, dengan standar
yang berlaku di Pihak Kedua.
- Mendapatkan dan memperoleh informasi medis secara tertulis dan/atau
lisan, jelas dan terinci dari Pihak Kedua pada saat peserta masih atau
telah selesai menjalani pelayanan kesehatan.
- Memperoleh catatan keterangan terhadap kondisi peserta dan tindakan-
tindakan lain yang diperlukan selanjutnya.
- Melakukan pengecekan ulang terhadap tagihan pelayanan kesehatan
yang telah diberikan oleh Pihak Kedua.
136
Page 159
- Menerima pemberitahuan dari Pihak Kedua perihal terlampauinya batas
biaya pengobatan yang sedang berjalan atas pengobatan Pihak Kedua
terhadap peserta, paling lambat 1x24 jam setelah diketahui telah
terlampauinya biaya pengobatan tersebut.
- Mendapatkan potongan harga atas setiap biaya pelayanan kesehatan
rawat jalan dari Pihak Kedua sebesar 2% dari total tagihan yang diajukan
oleh Pihak Kedua berdasarkan tarif yang berlaku dan telah disepakati
para pihak.
Kewajiban Pihak Pertama : - Memberikan pelatihan terkait sistem provider portal kepada Pihak
Kedua.
- Membayarkan tagihan atas pelayan kesehatan yang diberikan oleh Pihak
Kedua dengan ketentuan yang tercantum dalam hak dan kewajiban para
pihak.
- Melakukan sosialisasi dan/atau pelatihan penggunaan sistem provider
portal kepada Pihak Kedua yang menjelaskan prosedur layanan yang
diatur dalam perjanjian mulai dari identifikasi peserta hingga sampai
proses klaim dan pembayaran diterima oleh Pihak Kedua.
- Bertanggung jawab terhadap biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan
jaminan atau limit plafon yang dimiliki peserta.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran sesuai dengan ketentuan dalam hak dan
kewajiban para pihak.
- Mendapatkan pelatihan sistem provider portal dari Pihak Pertama yang
akan digunakan untuk pelayanan kesehatan peserta.
- Menghentikan sementara pelayanan kesehatan kepada peserta,
dan/atau dengan mengesampingkan Pasal 1266 dan 1267 KUHPer dapat
mengakhiri perjanjian secara sepihak dengan ketentuan Pihak Pertama
wajib membayar seluruh tagihan-tagihan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua : - Melakukan verifikasi dan validasi kepesertaan dan identitas diri peserta.
- Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar praktis medis
yang berlaku pada departemen kesehatan republik Indonesia.
- Memberitahukan kepada Pihak Pertama apabila ada indikasi terhadap
tindakan medis yang memerlukan biaya yang sangat tinggi dan/atau
membebankan biaya kelebihan batas plafon atau batas peserta atas
pelayanan kesehatan yang akan diberikan oleh Pihak Kedua.
- Meminta peserta menunjukkan kartu kepesertaan dan identitas diri
sebagai syarat untuk mendapatkan pelayanan kesehatan Pihak Kedua.
- Melakukan verifikasi kebenaran data diri peserta, dan apabila Pihak
Kedua menemukan ketidaksesuaian data, maka Pihak Kedua wajib
memberitahukan kepada Pihak Pertama dan apabila terjadi penolakan
dari Pihak Pertama maka peserta akan mendapatkan pelayanan sebagai
pasien umum.
- Menjalankan semua langkah-langkah untuk prosedur rawat jalan dan
rawat inap sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Pihak
Pertama.
- Mengirimkan tagihan kepada Pihak Pertama dalam kurun waktu
maksimal tiga puluh hari kalender setelah peserta selesai menerima
perawatan di rumah sakit, dan harus dilengkapi dengan perincian sesuai
dengan lampiran dalam perjanjian.
- Menginformasikan kepada Pihak Pertama terkait perubahan tarif
selambat-lambatnya tiga puluh hari kerja sebelum tarif baru tersebut
berlaku dan setiap daftar tarif yang sebelumnya disampaikan Pihak
Kedua kepada Pihak Pertama secara otomatis menjadi tidak berlaku.
- Memberikan potongan harga atas setiap biaya pelayanan kesehatan
rawat jalan kepada Pihak Pertama sebesar 2% dari total tagihan yang
diajukan oleh Pihak Kedua berdasarkan tarif yang berlaku dan telah
disepakati para pihak.
29. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 013/PKS/HER-MC/X/2023, nomor 009/LGL-MMS/PKS/X/2023
tanggal 30 Oktober 2023, yang dibuat oleh dan antara PT HARSANA EKLINIKA REFORMA (untuk selanjutnya
137
Page 160
disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 30 Oktober 2023 sampai dengan 30 Oktober 2025, dan akan secara
otomatis diperbaharui kecuali diakhiri oleh salah satu pihak sesuai dengan
ketentuan perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memperoleh pelayanan kesehatan setiap saat diperlukan sebagaimana
diatur dalam perjanjian untuk peserta Pihak Pertama.
- Melakukan monitoring atas peserta yang sedang mendapatkan layanan
kesehatan di rumah sakit Pihak Kedua.
- Mendapatkan informasi medis atas peserta secara lengkap dan benar
berdasarkan pada kuasa dari peserta atau keluarga peserta.
- Akses komunikasi dengan dokter di rumah sakit Pihak Kedua yang
menangani peserta dan/atau dokter yang penanggung jawab yang
ditunjuk oleh Pihak Kedua.
- Mendapatkan daftar tarif yang paling terbaru dan berlaku dari Pihak
Kedua dari waktu ke waktu sesuai dengan ketentuan dari perjanjian.
- Menolak biaya pelayanan kesehatan yang ditagihkan oleh Pihak Kedua
apabila terdapat kesalahan penjaminan yang dilakukan oleh Pihak
Kedua.
- Melakukan investigasi kepada Pihak Kedua atas kasus-kasus
kecurangan dan/atau penyalahgunaan.
Kewajiban Pihak Pertama : - Memberikan penjelasan dan pelatihan kepada petugas rumah sakit
Pihak Kedua terkait prosedur pelaksanaan pelayanan kesehatan pada
sistem milik Pihak Pertama mulai dari pendaftaran peserta sampai
dengan pembayaran tagihan biaya pelayanan kesehatan peserta
selesai.
- Menyediakan kontak yang dapat setiap saat dihubungi oleh Pihak
Kedua.
- Bertanggung jawab atas kelebihan biaya yang tidak dijaminkan kepada
peserta.
- Bertanggung jawab dan membebaskan Pihak Kedua dari segala klaim
atau gugatan atau tuntutan dari pihak mana pun sehubungan dengan
pembukaan informasi dan data medis peserta Pihak Pertama untuk
tujuan perjanjian.
- Menjaga seluruh informasi rahasia dan non-publik yang dibuka oleh
salah satu pihak kepada pihak lainnya, baik secara lisan, tulisan, yang
memiliki bentuk fisik maupun elektronik.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan yang telah
diberikan kepada peserta, tepat waktu sesuai dengan ketentuan dalam
perjanjian.
- Merujuk peserta ke rumah sakit rekanan atas persetujuan dari Pihak
Pertama, apabila fasilitas pelayanan kesehatan yang diperlukan tidak
tersedia di rumah sakit.
- Menagih langsung kepada peserta atas selisih biaya yang timbul
sebelum peserta meninggalkan rumah sakit sesuai dengan struk
discharge dan/atau surat persetujuan pembayaran yang dikeluarkan
oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyediakan kontak yang dapat setiap saat dihubungi oleh Pihak
Pertama.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan
standar yang berlaku di rumah sakit, standar tenaga serta fasilitas yang
dimiliki oleh Pihak Kedua di rumah sakit.
- Membantu Pihak Pertama dalam penekanan biaya yang timbul dari
setiap pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta dan
memastikan bahwa pelayanan kesehatan dan biayanya tersebut adalah
yang paling efisien.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuai dengan
standar dan peraturan yang berlaku.
138
Page 161
- Memastikan bahwa seluruh alat kesehatan, sediaan farmasi, obat-
obatan dan produk lainnya yang disediakan dan digunakan di rumah
sakit telah sesuai dengan standar dan ketentuan yang diwajibkan oleh
peraturan yang berlaku.
- Melepaskan tanggung jawab Pihak Pertama dan menggantikan segala
kerugian Pihak Pertama dalam hal terjadi tuntutan atau gugatan atau
klaim dalam bentuk apa pun terhadap Pihak Pertama sehubungan
dengan pemberian pelayanan kesehatan oleh Pihak Kedua.
- Melepaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan, gugatan dan/atau
klaim apa pun dari pihak mana pun sehubungan dengan keaslian,
keabsahan, keberlakuan dokumen perizinan milik Pihak Kedua.
- Bertanggung jawab atas seluruh pelayanan kesehatan dan tindakan
yang dilakukan oleh Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas pada
tindakan karyawan dan seluruh tenaga kesehatan Pihak Kedua.
- Bertanggung jawab atas seluruh pelayanan kesehatan dan tindakan
yang dilakukan oleh Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas pada
tindakan karyawan dan seluruh tenaga kesehatan Pihak Kedua.
- Menginfokan dan mengirimkan formulir lembar medis awal yang sudah
dilengkapi beserta dengan hasil pemeriksaan penunjang ke Pihak
Pertama dalam waktu 1x24 jam sejak peserta mulai dirawat.
- Membantu pelaksanaan monitoring harian untuk kepentingan
perawatan dan menginformasikan perkembangan peserta kepada
Pihak Pertama.
- Mengirimkan rincian biaya perawatan peserta beserta resume medis
akhir peserta secara lengkap melalui email sebelum peserta
meninggalkan rumah sakit untuk dapat diverifikasi terlebih dahulu oleh
Pihak Pertama.
- Memberitahukan Pihak Pertama apabila terdapat perubahan prosedur
pelayanan kesehatan paling lambat empat belas hari kerja sebelum
tanggal berlakunya perubahan prosedur pelayan kesehatan dimaksud.
- Memberikan segala bentuk informasi dan data medis yang relevan
dengan kondisi medis peserta, termasuk secara elektronik, selama
peserta mendapat pelayanan kesehatan di rumah sakit kepada Pihak
Pertama.
- Menyediakan sarana, prasarana dan infrastruktur yang memadai untuk
mengakses dan menggunakan sistem klinik SehatQ.
- Menjaga seluruh informasi rahasia dan non-publik yang dibuka oleh
salah satu pihak kepada pihak lainnya, baik secara lisan, tulisan, yang
memiliki bentuk fisik maupun elektronik.
30. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 10.041/DHC-C/XI/2023 tanggal 17 November 2023, yang
dibuat oleh dan antara PT DOCDOC HEALTHCARE INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”)
dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Layanan Portal Penyedia Pihak Pertama.
Jangka Waktu : 17 November 2023 sampai dengan 17 November 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak DocDoc : - Tidak membayar klaim apa pun yang diajukan setelah sembilan puluh hari
kalender orang yang dilindungi oleh polis asuransi dan memenuhi syarat
untuk menerima Cakupan Layanan, kelayakan mereka dapat diverifikasi
melalui Portal Penyedia Pihak Pertama atau dengan menghubungi Pihak
Pertama (selanjutnya disebut “Anggota”) selesai menerima layanan medis
dan layanan kesehatan lainnya yang ditanggung, termasuk diantaranya
namun tidak terbatas pada konsultasi, tes kesehatan, resep obat,
penggunaan alat kesehatan, prosedur, operasi, dan layanan lainnya yang
dapat mengakibatkan timbulnya tagihan yang tercakup dalam sebuah polis
asuransi. Hal ini ditentukan dengan menggunakan Pihak Pertama Pihak
Kedua Portal atau dengan cara menghubungi Pihak Pertama. Layanan
medis dimaksud harus sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku di Indonesia dan Pihak Kedua harus memastikan kepatuhan penuh
139
Page 162
terhadap peraturan setempat (selanjutnya disebut “Cakupan Layanan”) di
rumah sakit.
- Menunda pembayaran untuk Cakupan Layanan dalam hal klaim tidak
lengkap, salah atau memerlukan penyelidikan lebih lanjut sampai dengan
klaim telah direvisi atau dilengkapi oleh Pihak Kedua.
- Meminta dokumentasi medis yang diperlukan kepada Pihak Kedua untuk
memproses klaim.
- Mendapatkan daftar dokter dan administrator layanan kesehatan dengan
format yang telah ditentukan kepada Pihak Kedua.
- Meminta data penyedia layanan kesehatan dalam waktu tiga puluh hari
dari tanggal efektif perjanjian kepada Pihak Kedua.
- Mengumpulkan, merekam, menyimpan atau menyimpan dara penyedia
layanan kesehatan untuk tujuan kinerja perjanjian ini.
- Dapat mengakhiri perjanjian secara sepihak dengan pemberitahuan
tertulis selambat-lambatnya enam puluh hari kerja sebelum tanggal efektif
pengakhiran perjanjian yang diinginkan. Pengakhiran perjanjian ini tidak
mengurangi kewajiban yang harus diselesaikan masing-masing pihak
sampai tanggal berakhirnya perjanjian yang disepakati.
Kewajiban DocDoc : - Mengelola semua komunikasi terkait Cakupan Layanan dengan Anggota,
Pihak Kedua, penanggung asuransi, dan entitas lain yang mungkin
diperlukan untuk memproses klaim.
- Memberikan LOG kepada Pihak Kedua dengan menggunakan Portal
Penyedia Pihak Pertama.
- Memproses permintaan surat yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama yang
menyetujui dan menjamin pembayaran sejumlah tertentu untuk
perawatan tertentu yang tercakup dalam Cakupan Layanan yang diberikan
kepada Anggota oleh Pihak Kedua dalam jangka waktu tertentu
sebagaimana dinyatakan dalam surat jaminan pembayaran (selanjutnya
disebut “LOG”) oleh Pihak Kedua atas nama Anggota dan memberikan
keputusan atas permintaan tersebut dalam waktu lima hari kerja untuk
kasus normal dan satu hari kerja untuk kasus darurat. Jika disetujui Pihak
Pertama akan menerbitkan LOG.
- Membayar klaim yang diajukan Pihak Kedua dalam waktu tiga puluh hari
kalender sejak Pihak Kedua mengajukan klaim bersama dengan semua
dokumentasi yang diperlukan seperti yang diminta oleh Pihak Pertama.
- Melakukan pembayaran berdasarkan Cakupan Layanan yang telah
diterima Anggota dengan tetap disesuaikan dengan batasan yang
ditetapkan dalam polis asuransi atau LOG.
- Memberitahu dan menyesuaikan kelebihan pembayaran pada
pembayaran berikutnya kepada Pihak Kedua.
- Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan bekerja untuk menyelesaikan
masalah timbal balik apa pun pertentangan.
- Selalu menjaga kerahasiaan syarat dan pokok pembahasan perjanjian.
- Mematuhi undang-undang privasi yang relevan sebagaimana berlaku.
- Mematuhi kewajiban dan tugasnya berdasarkan persyaratan peraturan
lokal dan perundang-undangan pelindungan data dengan biaya sendiri.
Pihak Kedua dan Pihak Pertama tidak boleh melakukan apa pun yang
menyebabkan atau dapat menyebabkan pihak lain melanggar
kewajibannya berdasarkan undang-undang pelindungan dara atau
undang-undang dan peraturan privasi lainnya di Indonesia.
- Tidak menyebarkan atau mengungkap informasi tentang data penyedia
layanan kesehatan kepada pihak ketiga tanpa persetujuan dari Pihak
Kedua.
Hak Provider : - Menagih kepada Anggota secara langsung untuk layanan yang tidak
tercakup dalam Cakupan Layanan.
- Menerima klaim yang diajukan kepada Pihak Pertama dalam waktu tiga
puluh hari kalender sejak Pihak Kedua mengajukan klaim bersama dengan
semua dokumentasi yang diperlukan seperti yang diminta oleh Pihak
Pertama.
140
Page 163
- Menerima pembayaran klaim dari Pihak Pertama dalam waktu tiga puluh
hari kalender sejak Pihak Pertama menerima klaim bersama dengan semua
dokumentasi yang diperlukan oleh Pihak Pertama.
- Mendapatkan LOG dari Pihak Pertama dengan menggunakan Portal
Penyedia Pihak Pertama.
- Dapat mengakhiri perjanjian secara sepihak dengan pemberitahuan
tertulis selambat-lambatnya enam puluh hari kerja sebelum tanggal efektif
pengakhiran perjanjian yang diinginkan. Pengakhiran perjanjian ini tidak
mengurangi kewajiban yang harus diselesaikan masing-masing pihak
sampai tanggal berakhirnya perjanjian yang disepakati.
Kewajiban Provider : - Memberikan Cakupan Layanan kepada Anggota dengan tingkat dan
ketersediaan yang sama, dan dengan tingkat kepedulian yang sama,
sebagaimana mereka biasanya menyediakan layanan tersebut kepada
pasien umum.
- Melakukan verifikasi kelayakan/kepesertaan kepada Anggota, sebelum
memberikan layanan kesehatan kepada Anggota.
- Mengakui bahwa pertanggungan yang diberikan dan LOG yang diperlukan
untuk beberapa Cakupan Layanan dapat bervariasi berdasarkan polis
asuransi dari masing-masing Anggota.
- Menggunakan Portal Penyedia Pihak Pertama, berkonsultasi dengan Pihak
Pertama, dan menggunakan dokumen yang diberikan kepada rumah sakit
yang dapat diakses baik melalui Portal Penyedia Pihak Pertama atau
diminta dari atau disediakan oleh Pihak Pertama yang dokumen tersebut
menyediakan semua informasi yang berkaitan dengan penggunaan Portal
Penyedia Pihak Pertama serta proses yang berkaitan dengan permintaan
LOG dan pengajuan klaim.
- Meminta LOG kepada Pihak Pertama menggunakan Portal Penyedia Pihak
Pertama atau menerima LOG yang ditunjukkan oleh Anggota atau dikirim
oleh Pihak Pertama.
- Memberikan dokumentasi medis yang diperlukan sebagaimana dan ketika
diminta oleh Pihak Pertama untuk memproses klaim.
- Memberikan daftar dokter dan administrator layanan kesehatan yang
ditunjuk dalam format yang ditentukan oleh Pihak Pertama untuk
mengonfigurasi akun penyedia layanan kesehatan dalam Portal Penyedia
Pihak Pertama. Pihak Kedua bertanggung jawab untuk segera memberi
tahu Pihak Pertama tentang penghapusan atau penambahan daftar
dokter.
- Melengkapi akun penyedia pelayanan kesehatan untuk semua dokter dan
administrator layanan kesehatan dalam Portal Penyedia Pihak Pertama
termasuk pengaturan akun, konfirmasi kredensial login, dan pembaruan
informasi profil dalam waktu tiga puluh hari sejak tanggal efektif
perjanjian.
- Memberikan dan membagikan data penyedia layanan kesehatan dalam
waktu tiga puluh hari dari tanggal efektif perjanjian dan meninjau serta
memperbarui informasi setidaknya setahun sekali atau jika diminta oleh
Pihak Pertama.
- Menagihkan klaim kepada Pihak Pertama dan bukan kepada Anggota
untuk pembayaran Cakupan Layanan dalam batas yang ditentukan.
- Memberitahu Pihak Pertama tentang ketidaksepakatan tentang keputusan
klaim atau tingkat pembayaran dalam waktu tiga puluh hari kalender.
Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan bekerja untuk menyelesaikan
masalah timbal balik apa pun pertentangan.
- Selalu menjaga kerahasiaan syarat dan pokok pembahasan perjanjian.
- Mematuhi undang-undang privasi yang relevan sebagaimana berlaku.
- Memberitahu Pihak Pertama tentang setiap perubahan atau revisi atau
undang-undang dan peraturan lokal baru mengenai iklan medis,
pemberian layanan kesehatan, dan peraturan kesehatan terkait lainnya
yang dapat memengaruhi pengaturan antara Pihak Kedua dan Pihak
Pertama.
141
Page 164
- Mematuhi kewajiban dan tugasnya berdasarkan persyaratan peraturan
lokal dan perundang-undangan pelindungan data dengan biaya sendiri.
Pihak Kedua dan Pihak Pertama tidak boleh melakukan apa pun yang
menyebabkan atau dapat menyebabkan pihak lain melanggar
kewajibannya berdasarkan undang-undang pelindungan dara atau
undang-undang dan peraturan privasi lainnya di Indonesia.
- Mengakui dan menyetujui Pihak Pertama mengumpulkan, merekam,
menyimpan atau menyimpan dara penyedia layanan kesehatan untuk
tujuan kinerja perjanjian ini.
31. Perjanjian Kerja Sama Program Rujukan Pasien Alodokter nomor 1763/PKPR/LGL/STS-METROGROUP/2023
tanggal 14 Desember 2023, yang dibuat oleh dan antara PT ALODOKTER TEKNOLOGI SOLUSI (untuk selanjutnya
disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 14 Desember 2023 sampai dengan adanya pengakhiran perjanjian oleh
salah satu pihak.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan informasi aktual dan akurat mengenai jenis dan biaya
layanan prepaid rumah sakit dan biaya layanan kesehatan rumah sakit
lainnya paling lambat lima hari kerja sebelum informasi tersebut berlaku
efektif.
- Mendapatkan informasi dan ketersediaan yang akurat dari rumah sakit
atas slot pelayanan rumah sakit termasuk jadwal praktek dokter bagi
pasien rujukan dimuat pada platform Pihak Pertama.
- Mendapatkan informasi yang akurat dari rumah sakit terkait laporan
kedatangan pasien rujukan.
- Mendapatkan konfirmasi yang akurat dari rumah sakit terkait laporan
kedatangan pasien rujukan.
- Menerima pembayaran referral fee dari rumah sakit yan besarnya sesuai
dengan ketentuan penerimaan referral fee sebesar Rp42.000 untuk
setiap pasien rujukan tunai dan jaminan.
- Mendapatkan informasi pembaharuan atau perubahan atas profil rumah
sakit, tarif dan informasi praktek dokter pada rumah sakit.
- Pasien rujukan Pihak Pertama mendapatkan prioritas dalam antrian
ketika mendapatkan pelayanan di rumah sakit (jika dimungkinkan).
- Mengatur syarat dan ketentuan antara Pihak Pertama dan pasien rujukan
di platform Pihak Pertama, serta melakukan perubahan atas syarat dan
ketentuan tersebut. Jika terdapat perubahan, maka Pihak Pertama
memberitahukan secara tertulis kepada rumah sakit Pihak Kedua paling
lambat lima hari kerja sebelum perubahan tersebut berlaku.
- Mengajukan pengakhiran perjanjian dengan memberitahukan secara
tertulis setidaknya sembilan puluh hari sebelum tanggal efektif
berakhirnya perjanjian
Kewajiban Pihak Pertama : - Menampilkan profil rumah sakit di website dan aplikasi Pihak Pertama.
- Membantu pasien rujukan yang membutuhkan pelayanan kesehatan dari
rumah sakit.
- Mengirimkan booking voucher dan/atau surat konfirmasi sebagaimana
dibutuhkan rumah sakit mengenai rujukan pasien.
- Melakukan pengiriman laporan transaksi bulanan, yang akan dikirimkan
paling lambat pada hari kerja kelima dibulan berikutnya sebagaimana
diuraikan dalam lampiran perjanjian.
- Melakukan pembaharuan atas setiap data dan informasi yang
disampaikan oleh rumah sakit paling lambat lima hari kerja sejak
diterimanya data dan informasi tersebut.
- Melakukan pengembalian kepada pasien rujukan atas biaya yang sudah
dibayarkan untuk layanan prepaid rumah sakit terbatas pada kondisi-
kondisi tertentu sebagaimana ditentukan dalam lampiran perjanjian.
- Melakukan pembayaran kepada rumah sakit Pihak Kedua setelah
dipotong dengan referrral fee atas invoice yang diterbitkan oleh rumah
142
Page 165
sakit dan telah diverifikasi oleh Pihak Pertama, selambat-lambatnya
dalam waktu empat belas hari kerja setela menerima invoice dari rumah
sakit sebagaimana diuraikan dalam lampiran perjanjian.
- Menjaga informasi rahasia dengan tidak memberitahukan, membuka
atau memberikan informasi, keterangan, dan/atau yang sejenisnya
mengenai informasi rahasia kepada pihak lain.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan profil rumah sakit yang akan ditampikan di website dan
aplikasi Pihak Pertama.
- Menerima pasien rujukan dari Pihak Pertama yang membutuhkan
pelayanan kesehatan pada rumah sakit Pihak Kedua.
- Menerima laporan setiap bulan yang berisi daftar nama pasien rujukan
yang dirujuk Pihak Pertama sebagaimana ditentukan pada lampiran
perjanjian.
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama setelah dipotong dengan
referral fee atas invoice yang diterbitkan oleh rumah sakit dan telah
diverifikasi oleh Pihak Pertama, selambat-lambatnya dalam waktu empat
belas hari kerja setela menerima invoice dari rumah sakit sebagaimana
diuraikan dalam lampiran perjanjian.
- Mengajukan pengakhiran perjanjian dengan memberitahukan secara
tertulis setidaknya sembilan puluh hari sebelum tanggal efektif
berakhirnya perjanjian.
- Menagihkan secara langsung kepada pasien rujukan biaya-biaya
tambahan di luar biaya layanan prepaid rumah sakit dan membebaskan
Pihak Pertama dari kewajiban atas biaya-biaya tersebut.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyampaikan pembaharuan informasi dari waktu ke waktu selama
berlakunya perjanjian mengenai daftar dokter yang berpraktek dan biaya
layanan prepaid rumah sakit dan biaya layanan rumah sakit lainnya
sebagaimana terlampir dalam perjanjian paling lambat lima hari kerja
sebelum informasi tersebut belaku efektif.
- Melakukan konfirmasi atas laporan Pihak Pertama dalam waktu sepuluh
hari kalender sejak diterma untuk proses pembayaran dengan
melampirkan bukti data pendukung yang ditarik dari sistem rumah sakit.
- Menyampaikan dan menginformasikan pembaharuan atau
perubahannya atas dokumen legalitas rumah sakit yang termasuk namun
tidak terbatas pada NPWP dan izin operasional rumah sakit sesuai dengan
lampiran dalam perjanjian.
- Menyampaikan dan menginformasikan pembaharuan atau
perubahannya atas profil rumah sakit, tarif, dan informasi praktek dokter.
- Memberikan prioritas kepada pasien rujukan dari Pihak Pertama dalam
antrean ketika mendapatkan pelayanan di rumah sakit.
- Menjaga informasi rahasia dengan tidak memberitahukan, membuka
atau memberikan informasi, keterangan, dan/atau yang sejenisnya
mengenai informasi rahasia kepada pihak lain.
32. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Perawatan Kesehatan dan Pengobatan nomor 013/SOMPO-IDE-
MMS/LGL/I/2024, nomor 004/LGL-MMS/P/I/2024 tanggal 18 Januari 2024, yang dibuat oleh dan antara PT
SOMPO INSURANSI INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya
disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 18 Januari 2024 sampai dengan 17 Januari 2025, dan dapat diperpanjang
secara otomatis terhitung sejak tanggal 17 Januari 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Melakukan pembayaran atas setiap tagihan yang diajukan oleh Pihak
Kedua berdasarkan ketentuan sebagaimana dicantumkan dalam
perjanjian.
- Memastikan atas persiapan dokumen-dokumen penunjang untuk
terselenggaranya pelayanan kesehatan yang dilakukan Pihak Kedua
terhadap pasien pemegang kartu peserta asuransi, termasuk namun tidak
terbatas penyediaan dokumen surat laporan medis awal, dan surat
pernyataan di rumah sakit.
143
Page 166
- Mendapatkan pelayanan kesehatan untuk setiap pasien pemegang kartu
peserta asuransi di rumah sakit di rumah sakit dengan pelayanan sesuai
standar pelayanan kesehatan yang berlaku berdasarkan peraturan
perundang-undangan dan sesuai dengan fasilitas yang dimiliki oleh rumah
sakit.
- Melakukan penolakan pembayaran atas tagihan yang diberikan oleh Pihak
Kedua, dalam hal pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien
pemegang kartu asuransi termasuk ke dalam daftar pengecualian
sebagaimana disebutkan dalam lampiran perjanjian atau daftar
pengecualian tetap mengacu pada ketentuan polis yang tercantum dalam
sistem Pihak Pertama atau TPA yang ditunjuk oleh Pihak Pertama,
dan/atau melebih batas kelas yang dimiliki masing-masing pasien sesuai
dengan ketentuan dalam polis.
- Mendapatkan seluruh dokumen resume medis dan/atau dokumen lain
yang terkait dengan pemberian pelayanan kesehatan oleh Pihak Kedua
kepada pasien, termasuk informasi tambahan lain yang diperlukan untuk
keperluan proses klaim oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama : - Melakukan pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada peserta Pihak Pertama oleh Pihak Kedua yang dilakukan
dengan transfer pada rekening bank dari Pihak Kedua.
- Menagihkan kelebihan biaya kepada pasien serta meminta pasien melalui
rumah sakit untuk mengisi dan menandatangani surat pernyataan
mengenai kesediaan pasien untuk menanggung sendiri kelebihan biaya
perawatan sebelum meninggalkan rumah sakit.
- Memberikan informasi secara langsung kepada Pihak Kedua terkait hak,
batas atau limit kamar dari setiap pasien pemegang kartu peserta asuransi,
termasuk informasi terkait pemberian persetujuan surat jaminan rawat
inap atau surat penolakan rawat inap.
- Menjamin biaya perawatan yang dilakukan pasien di rumah sakit sesuai
dengan ketentuan dan batas atau limit kelas yang menjadi hak dari yang
bersangkutan, dan untuk biaya yang melebihi hak dari pasien berdasarkan
ketentuan dalam kartu peserta asuransi dan polis maka selisih biaya antara
batas atau limit dan total biaya perawatan akan menjadi tanggung jawab
dan bebas pasien yang bersangkutan.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan konfirmasi maupun jaminan dari Pihak Pertama sehubungan
dengan pelayanan kesehatan atas diri peserta yang diperlukan secara
medis.
- Menerima pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang telah
diberikan kepada peserta tepat waktu sebagaimana diatur dalam
perjanjian.
- Menjamin bahwa pelayanan dan/atau perawatan medis yang diberikan
kepada pasien Pihak Pertama adalah konsisten dengan diagnosa prosedur
pelayanan medis yang lazim untuk penyakit atau cedera yang
membutuhkan pelayanan rawat inap dan rawat jalan, sesuai dengan
standar praktisi medis yang berlaku, tidak untuk dimanfaatkan secara
negatif oleh pasien dan/atau Pihak Kedua dan/atau karyawan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua : - Mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan dari limit santunan, seperti namun tidak terbatas pada
hal-hal di bawah ini:
a. Permintaan pasien untuk mengubah tanggal pemeriksaan dan/atau
perawatan ataupun diagnosa penyakit;
b. Permintaan pelayanan medis seperti pemeriksaan laboratorium atau
penunjang diagnostik lain yang tidak diperlukan secara medis;
c. Permintaan untuk mengadakan tagihan sampai pada jumlah limit
santunan untuk pelayanan yang diberikan kepada orang lain yang tidak
sesuai dengan nama yang tertera pada kartu peserta asuransi Pihak
Pertama.
d. Memperhatikan daftar pengecualian yang tercantum pada bagian
lampiran perjanjian atau daftar pengecualian tetap mengacu pada
ketentuan polis yang tercantum dalam sistem Pihak Pertama atau TPA
144
Page 167
yang ditunjuk oleh Pihak Pertama yang merupakan satu kesatuan
dengan perjanjian;
e. Pemberian seluruh informasi medis yang terkait dengan pemberian
pelayanan kesehatan kepada pasien oleh Pihak Kedua.
- Bertanggung jawab dan menjamin atas kebenaran keterangan medis
pasien Pihak Pertama yang pertama kali diterima oleh Pihak Pertama yang
dituangkan atau dinyatakan oleh Pihak Kedua dalam formulir pelayanan
kesehatan setelah pasien meninggalkan rumah sakit, serta Pihak Pertama
dibebaskan dari segala tuntutan atau gugatan dalam bentuk apa pun dari
Pihak Kedua atau pihak mana pun atas kesalahan atau kelalaian dalam
pengisian formulir pelayanan kesehatan, dan untuk itu apabila terjadi
kelebihan antara jumlah santunan dengan jumlah biaya perawatan atau
pengobatan yang telah dilakukan dan/atau terdapat biaya yang tidak
mendapat penggantian dari Pihak Pertama maka Pihak Kedua wajib secara
langsung menagih atas kekurangan biaya tersebut kepada pasien sebelum
pasien meninggalkan rumah sakit.
- Memasang segala bentuk media promosi di loket-loket pembayaran yang
tersedia di rumah sakit dan/atau lokasi lain yang disepakati kemudian oleh
para pihak, dengan tetap mengikuti ketentuan dalam ketentuan logo dan
pemasaran.
- Menyediakan obat atau vaksinasi, imunisasi, oksigen dan bahan medik
lainnya yang keseluruhannya terdaftar dalam obat esensial nasional atau
daftar obat yang berlaku di Kementerian Kesehatan, yang diperlukan untuk
merawat dan mengobati pasien selama melakukan perawatan dan
pengobatan di rumah sakit.
- Melakukan konfirmasi secara langsung kepada Pihak Pertama atas setiap
pasien pemegang kartu peserta asuransi yang meminta pemberian
pelayanan kesehatan di rumah sakit untuk mendapatkan informasi atas
hak, batas atau limit kamar yang merupakan hak dari setiap pasien
tersebut.
33. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 01/NS-HOSP/FEB/2024 tanggal 1 Februari 2024, yang dibuat
oleh dan antara PT ASIH EKA ABADI (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya
disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 1 Februari 2024 sampai dengan 1 Februari 2027 dan akan diperpanjang
secara otomatis untuk jangka waktu 3 tahun apabila tidak ada
pemberitahuan untuk mengakhiri perjanjian dari salah satu pihak.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua untuk peserta
asuransi Pihak Pertama.
- Mendapatkan potongan harga sebesar 2% dari atas total tagihan biaya
pelayanan medis dari Pihak Kedua.
- Mendapatkan informasi dan jasa pelayanan medis dari Pihak Kedua bagi
para peserta sesuai dengan syarat dan ketentuan dalam perjanjian.
- Melakukan audit medis terhadap layanan Pihak Kedua yang diberikan
kepada peserta.
- Memberikan sosialisasi prosedur pelayanan medis yang berlaku pada
sistem administrasi Pihak Pertama kepada petugas rumah sakit Pihak
Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Melunasi biaya layanan medis yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada
peserta dengan mengacu kepada ketentuan mengenai batas anggaran
biaya layanan medis yang tertulis dan telah ditetapkan dalam surat
jaminan yang diterbitkan oleh Pihak Pertama.
- Meneliti dan melakukan pemeriksaan atas kelengkapan dokumen
tagihan yang telah dikirimkan oleh Pihak Kedua.
- Memastikan bahwa data pribadi akan terlindungi dari kehilangan dan
pengungkapan akses, penggunaan dan/atau perubahan yang tidak sah.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
145
Page 168
- Memberikan jaminan akan kepastian bahwa Pihak Kedua dalam hal ini
dapat menghubungi assistance centre setiap saat.
Hak Pihak Kedua : - Meminta konfirmasi dari Pihak Pertama sehubungan dengan pelayanan
medis atas diri peserta untuk di rawat inap di rumah sakit, dan
mendapatkan surat jaminan dari Pihak Pertama.
- Menerima pembayaran atas tagihan biaya-biaya pelayanan medis yang
telah selesai diberikan kepada peserta tepat waktu sesuai dengan
ketentuan dalam lampiran perjanjian.
- Memperoleh konfirmasi dan surat jaminan terlebih dahulu dari Pihak
Pertama sebelum memberikan jasa pelayanan medis yang diperlukan
oleh peserta.
- Memberikan surat teguran kepada Pihak Pertama.
- Menghentikan sementara pelayanan medis dan/atau mengakhiri
perjanjian secara sepihak, apabila Pihak Pertama belum menyelesaikan
tunggakan pembayaran tagihan.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memastikan bahwa pasien adalah orang yang berhak untuk
mendapatkan pelayanan perawatan dengan terlebih dahulu memeriksa
dan mencocokkan kartu peserta yang dimilikinya dengan identitas resmi
pasien.
- Memberikan upaya pelayanan medis yang maksimal kepada para
peserta sesuai dengan standar profesional yang berlaku di industri
pelayanan kesehatan pada umumnya.
- Memberikan resume medis tertulis atas peserta yang mendapatkan
pelayanan medis rawat jalan maupun di rawat inap.
- Memberikan keterangan medis secara lisan apabila diminta atau
diperlukan oleh Pihak Pertama.
- Memberikan informasi bagi Pihak Pertama mengenai keterangan di
rumah sakit Pihak Kedua, yang dapat dihubungi setiap saat, dengan cara
mengisi secara lengkap formulir pada lampiran perjanjian.
- Menyerahkan daftar tarif yang berlaku di rumah sakit milik Pihak Kedua
sebagai lampiran perjanjian dan atau dalam format yang disetujui oleh
para pihak.
- Membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan dan klaim yang
dilakukan oleh pihak ketiga termasuk peserta sebagai akibat terjadinya
tindakan malpraktek.
- Memberikan potongan harga sebesar 2% dari atas total tagihan biaya
pelayanan medis kepada Pihak Pertama.
- Memastikan bahwa data pribadi akan terlindungi dari kehilangan dan
pengungkapan akses, penggunaan dan/atau perubahan yang tidak sah.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
34. Perjanjian Kerja Sama Pengadaan dan Pelaksanaan Komputerisasi nomor 006/LGL-MMS/PKS/V/2024, nomor
015/PKS/TRKP/V/2024 tanggal 6 Mei 2024, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”) dengan PT TERAKORP INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Pengadaan dan pelaksanaan implementasi dan pengembangan SIM RS
teraMedik di projek unit milik Pihak Pertama.
Jangka Waktu : 1 November 2024 sampai dengan 1 November 2028.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menunjuk dan memberikan tugas kepada Pihak Kedua untuk pengadaan
dan pelaksanaan implementasi dan pengembangan SIM RS teraMedik di
projek unit milik Pihak Pertama.
- Melaporkan gangguan teknis yang menyebabkan tidak berjalannya
sistem sebagaimana kondisi normal.
- Menggunakan lisensi SIM RS teraMedik yang hanya digunakanterbatas di
projek unit Pihak Pertama.
- Akses terhadap seluruh data yang dihasilkan atau digunakan oleh SIM RS
teraMedik.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menyediakan keperluan perangkat keras atau hardware yang
spesifikasinya direkomendasikan oleh Pihak Kedua berupa satu buah
146
Page 169
server fisik aplikasi, satu buah server fisik database yang berfungsi
sebagai server backup, server cloud backup.
- Membuka akses server SIM RS teraMedik kepada Pihak Kedua selama
masa perjanjian berlangsung.
- Menyediakan lokasi instalasi aplikasi server dan database server SIM RS
teraMedik sesuai dengan kebutuhan daya listrik, suhu ruangan dan
keamanannya.
- Memberikan akses internet untuk Pihak Kedua sehubungan dengan
pelaksanaan perjanjian.
- Berkoordinasi dengan tim projek yang terdiri dari wakil dari bagian-
bagian dan departemen-departemen yang berbeda yang ditunjuk oleh
Pihak Pertama dengan seorang pimpinan proyek yang akan
mengkoordinir aktivitas pekerjaan.
- Menyediakan ruang pelatihan beserta kelengkapannya selama kegiatan
berlangsung.
- Menyediakan tim teraMedik selama tahapan implementasi berlangsung.
- Menyerahkan data-data untuk keperluan SIM RS teraMedik sesuai format
yang sudah disiapkan oleh Pihak Kedua dan sesuai dengan waktu yang
telah disepakati para pihak dalam lampiran.
- Menunjuk staf dan key user untuk melakukan pelatihan sebagai end user.
- Melakukan pembayaran sesuai kesepakatan para pihak yang diatur
dalam perjanjian.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran sesuai kesepakatan para pihak yang diatur
dalam perjanjian.
- Memberikan pesan peringatan di dalam aplikasi SIM RS teraMedik
selama tiga puluh hari apabila tagihan belum dilakukan sampai batas
waktu berakhir.
- Memutuskan layanan penggunaan teraMedik apabila Pihak Pertama
tidak melakukan pembayaran sampai tiga puluh hari setelah Pihak Kedua
memberikan pesan peringatan, tanpa menggugurkan kewajiban Pihak
Pertama untuk membayar biaya bulanan sampai perjanjian dinyatakan
berakhir.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyediakan software atau perangkat lunak SIM RS teraMedik yang
mencakup modul di dalam lampiran perjanjian
- Menyediakan format data master sesuai dengan modul-modul yang
disebutkan di dalam lampiran perjanjian untuk kebutuhan selama proses
implementasi berlangsung.
- Mengorganisir regu projek dengan pemimpin projek yang akan
bertanggung jawab dalam pekerjaan instalasi, pelatihan, dan
pendampingan secara langsung, atau tidak langsung berhubungan
dengan pemimpin projek Pihak Pertama.
- Melakukan instalasi perangkat lunak dan server SIM RS teraMedik.
- Melakukan pelatihan dan pendampingan pada staf Pihak Pertama untuk
mengoperasikan SIM RS teraMedik dengan jadwal pelatihan sesuai
dengan jadwal projek yang sudah disepakati.
- Melakukan cut-off system SIM RS teraMedik sesuai dengan tanggal yang
ditentukan oleh para pihak.
- Menjamin keamanan data projek unit yang diberikan Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua tidak boleh di salin, diberikan atau disebarluaskan
kepada pihak mana pun kecuali dengan persetujuan tertulis oleh
manajemen Pihak Pertama.
- Memperbaiki setiap kesalahan atau kerusakan SIM RS teraMedik selama
jangka waktu perjanjian.
- Memberikan garansi kepada Pihak Pertama berupa jaminan perbaikan
aplikasi.
- Mematuhi tata tertib serta peraturan yang berlaku serta menjaga
ketenangan kerja di rumah sakit Pihak Pertama.
147
Page 170
- Melakukan modifikasi terhadap aplikasi SIM RS teraMedik atau
melakukan integrasi dengan sistem lain bila ada permintaan Pihak
Pertama dengan biaya modifikasi dibebankan kepada Pihak Pertama dan
disepakati oleh para pihak.
- Melakukan pemeliharaan sistem atas hasil pekerjaan selama masa yang
ditetapkan dalam perjanjian sehingga kondisinya tetap seperti pada saat
penyerahan pekerjaan.
- Melakukan perbaikan atas sistem yang tidak berjalan normal.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
35. Perjanjian Kerja Sama Pemberian Pelayanan Kesehatan Bagi Peserta Program Proteksi Kesahatan Pertalife
Insurance Group Managed Health Care Plan, Group Medicare Plan, Admedika nomor P0117/PLI/DIR/2024, nomor
001/LGL-MS/P/I/2024 tanggal 3 Juni 2024, yang dibuat oleh dan antara PT PERTA LIFE INSURANCE (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 3 Juni 2024 sampai dengan 3 Juni 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menunjuk rumah sakit milik Pihak Kedua sebagai salah satu rumah sakit
rujukan untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi para peserta Pihak
Pertama.
- Mendapatkan segala keterangan atau catatan medis dari Pihak Kedua
sehubungan dengan diagnosis, perawatan atau pelayanan yang diberikan
sesuai dengan kondisi medis sebenarnya.
- Memonitor tata laksana pelayanan di tempat Pihak Kedua sepanjang
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pihak Kedua dinilai oleh Pihak
Pertama kurang memenuhi persyaratan yang telah ditentukan.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan Pihak Kedua
kepada peserta Pihak Pertama yang berobat ke rumah sakit Pihak Kedua.
- Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan perjanjian minimal satu kali
dalam setahun untuk sewaktu-waktu jika dipandang perlu.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
Hak Pihak Kedua : Mendapatkan bayaran atas pelayanan kesehatan yang dilaksanakan pihak
Kedua kepada peserta Pihak Pertama yang berobat ke rumah sakit Pihak
Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan bagi para peserta Pihak Pertama sesuai
dengan syarat dan ketentuan yang tercantum dalam perjanjian.
- Menerima peserta yang menggunakan kartu asuransi berdasarkan surat
rujukan yang berlogo PertaLife Insurance.
- Melakukan evaluasi terhadap pelaksanaan perjanjian minimal satu kali
dalam setahun untuk sewaktu-waktu jika dipandang perlu.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
36. Perjanjian Kerja Sama Layanan Kesehatan nomor 110/VTN/Partnership/IX/2024, nomor 017/LGL-
MMS/PKS/VII/2024 tanggal 12 September 2024, yang dibuat oleh dan PT VERTIKA TECHNOLOGIES NUSANTARA
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 12 September 2024 sampai dengan 12 September 2026, dan akan
diperpanjang secara otomatis setiap tahunnya, kecuali diakhiri terlebih
dahulu oleh salah satu pihak.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan fasilitas layanan kesehatan dari Pihak Kedua kapan pun
pada setiap waktu yang diperlukan untuk peserta asuransi Pihak
Pertama.
- Menghubungi Pihak Kedua untuk mengatur janji kunjungan atas nama
peserta asuransi sebelum kunjungan peserta asuransi kepada dokter
Pihak Kedua.
- Melakukan penilaian dan pembayaran terhadap biaya layanan kesehatan
yang diajukan Pihak Kedua dalam jangka waktu lima belas menit setelah
148
Page 171
semua dokumen yang berkaitan dengan administrasi klaim diterima
dengan lengkap, jelas, dan benar.
- Meninjau dan menilai dokumen rawat jalan dan rawat gigi yang diunggah
oleh Pihak Kedua melalui platform klaim.
- Mendapatkan jasa marketing sebesar 2% dari total biaya perawatan pada
layanan kesehatan yang dibayarkan kepada Pihak Kedua yang dipotong
langsung dari nilai tagihan layanan kesehatan yang disetujui.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing pihak terutama
dalam menjalankan dan melaksanakan ketentuan dalam perjanjian.
- Membayar seluruh tagihan layanan kesehatan yang telah diberikan oleh
Pihak Kedua peserta asuransi sesuai dengan nilai manfaat peserta
asuransi yang tercantum dan diatur dalam polis asuransi.
- Menerbitkan surat jaminan bagi peserta asuransi yang ditujukan kepada
Pihak Kedua.
- Menjamin pembayaran atas seluruh biaya layanan kesehatan peserta
asuransi kecuali atas biaya-biaya layanan kesehatan yang termasuk
dalam daftar pengecualian.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran seluruh tagihan layanan kesehatan yang telah
diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta asuransi sesuai dengan nilai
manfaat peserta asuransi yang tercantum dan diatur dalam polis
asuransi.
- Menolak memberikan pelayanan kesehatan bagi peserta asuransi yang
tidak memenuhi kriteria sebagaimana ditentukan dalam perjanjian
dan/atau apabila Pihak Pertama masih memiliki kewajiban pembayaran
atas tagihan layanan kesehatan yang belum dituntaskan.
- Melakukan perubahan tarif yang berlauku di tempat pelayanan
kesehatan sesuai dengan kebijakan Pihak Kedua, dan perubahan tarif
tersebut akan diberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama
minimal tiga puluh hari sebelum tarif baru diberlakukan.
- Memperlakukan peserta asuransi sebagai pasien umum atau pasien biasa
apabila:
a. Peserta asuransi atau walinya tidak dapat menunjukkan kartu
keanggotaan yang masih berlaku;
b. Data identitas diri kartu keanggotaan tidak sesuai dengan data
identitas diri peserta asuransi yang tertera dalam kartu identitas;
c. Peserta asuransi sebenarnya secara medis tidak membutuhkan
layanan kesehatan dalam bentuk apa pun;
d. Layanan kesehatan tidak termasuk ke dalam manfaat layanan
kesehatan yang menjadi hak peserta asuransi sebagaimana
tercantum dalam polis asuransi;
e. Pihak Pertama tidak menerbitkan surat jaminan;
f. Pihak Pertama lalai untuk melakukan pembayaran dalam waktu yang
ditentukan;
g. Perawatan atau tindakan medis yang diminta oleh peserta asuransi
tidak berhubungan dengan diagnosa perawatan peserta asuransi.
- Memastikan peserta asuransi untuk menggunakan dan melengkapi
formulir-formulir yang telah disediakan oleh Pihak Pertama setelah
peserta asuransi selesai melakukan pemeriksaan oleh dokter dan/atau
sebelum peserta asuransi meninggalkan tempat layanan kesehatan.
- Menagih secara langsung selisih biaya yang timbul.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan layanan kesehatan kepada peserta asuransi di tempat
pelayanan kesehatan yang memiliki serta membawa kartu keanggotaan
yang masih berlaku sesuai dengan janji kunjungan tang tertera pada
platform Pihak Pertama.
- Menyediakan dan memberikan fasilitas layanan kesehatan yang sesuai
dengan layanan kesehatan yang menjadi hak peserta asuransi.
- Menghormati dan menjaga kredibilitas masing-masing terutama dalam
menjalankan dan melaksanakan ketentuan dalam perjanjian termasuk
untuk tidak melakukan tindakan-tindakan yang bertujuan untuk
149
Page 172
mempengaruhi peserta asuransi untuk mengalihkan perlindungan
asuransinya dari Pihak Pertama kepada perusahaan asuransi lain.
- Menjamin bahwa layanan kesehatan yang diberikan kepada peserta
asuransi adalah konsisten dengan diagnosa dan tata cara layanan
kesehatan yang lazim untuk penyakit atau cedera yang membutuhkan
perawatan medis di rumah sakit atau klinik lainnya, sesuai dengan
standar praktik yang berlaku dan ditetapkan oleh Konsil Kedokteran
Indonesia dan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
- Mengambil semua tindakan yang sepantasnya guna mencegah
penyalahgunaan layanan kesehatan sebagaimana yang diatur dalam
perjanjian ini.
- Bertanggung jawab dan menjamin kebenaran informasi riwayat rekam
medis sesuai dengan kejadian dan diagnosa yang sebenarnya
sebagaimana tertuang dalam formulir perawatan medis setelah peserta
asuransi meninggalkan tempat layanan kesehatan.
- Memperhatikan daftar pengecualian sebagaimana diatur dalam lampiran
perjanjian.
- Memberitahukan kepada Pihak Pertama apabila terdapat perubahan
tarif baru atas layanan kesehatan di tempat Pihak Kedua.
- Menjamin bahwa atas semua invoice yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua
hanya akan ditunjukkan atas nama Pihak Pertama.
- Melaporkan kepada Pihak Pertama atau TPA terkait keseluruhan
prosedur yang dilakukan oleh peserta asuransi.
- Memberikan jasa marketing sebesar 2% dari total biaya perawatan pada
layanan kesehatan dan dipotong langsung dari nilai tagihan layanan
kesehatan yang disetujui.
37. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 0024/PKS-MSL-RS/IX/2024, nomor 002/LGL-MMS/P/V/2024
tanggal 23 September 2024, yang dibuat oleh dan antara PT MSIG LIFE INSURANCE Indonesia, Tbk. (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 23 September 2024 sampai dengan ada pihak yang mengakhiri perjanjian.
Perjanjian ini masih berlaku dan belum diakhiri para pihak
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan fasilitas layanan kesehatan dari Pihak Kedua kapan pun
pada setiap waktu yang diperlukan untuk peserta asuransi Pihak Pertama.
- Mengeluarkan surat penolakan penjaminan apabila Pihak Pertama tidak
mendapatkan indikasi medis rawat inap terhadap peserta.
- Menolak pengobatan dan/atau perawatan yang diberikan oleh Pihak
Kedua kepada peserta apabila pengobatan dan/atau perawatan tersebut
tidak sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
- Dibebaskan dari kewajiban melakukan pembayaran atau membayarkan
sebagian tagihan apabila tagihan dikirimkan lebih dari tiga puluh hari
kalender sejak peserta keluar dari rumah sakit, tidak dapat memenuhi
jangka waktu sebagaimana diatur dalam perjanjian, Pihak Kedua terbukti
melakukan pelanggaran hukum, terbukti bahwa tarif yang diberlakukan
atas pelayanan kesehatan terdapat selesai atau tidak sesuai dengan yang
disepakati, dan terbukti bahwa rincian dan atau total tagihan melebihi
batas dari jaminan.
Kewajiban Pihak Pertama : - Melakukan pembayaran atas biaya pelayanan kesehatan yang telah
diberikan oleh Pihak Kedua kepada peserta baik seluruhnya ataupun
sebagian sesuai dengan yang tertera pada surat jaminan dan/atau kartu
peserta.
- Menyerahkan spesimen tanda tangan dari Pihak Pertama berwenang atau
ditunjuk untuk menandatangani surat jaminan dan/atau surat pengantar
yang diterbitkan oleh Pihak Pertama.
150
Page 173
- Menyediakan dokumen administrasi yang berkaitan dengan perawatan
peserta untuk dilengkapi oleh Pihak Kedua seperti surat konfirmasi pada
lampiran perjanjian dan perkiraan biaya rawat inap.
- Membayar atau melunasi tagihan yang dikirimkan Pihak Kedua sesuai
dengan yang tercantum pada surat jaminan dan/atau kartu peserta dalam
jangka waktu selambat-lambatnya tiga puluh hari kalender sejak dokumen
penagihan lengkap diterima oleh Pihak Pertama.
- Mengkonfirmasikan kepada Pihak Kedua dalam hal dokumen tagihan yang
diterimanya belum lengkap selambat-lambatnya 2x24 jam sejak dokumen
penagihan diterima oleh Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan konfirmasi maupun jaminan sehubungan dengan pelayanan
kesehatan atas diri peserta yang diperlukan secara medis.
- Mendapatkan formulir klaim dan surat pernyataan dari Pihak Pertama.
- Menerima pembayaran atas tagihan biaya pelayanan kesehatan yang
telah diberikan kepada peserta tepat waktu sebagaimana diatur dalam
perjanjian.
- Menginformasikan kepada Pihak Pertama apabila pelayanan kesehatan
tersebut tidak dapat diberikan kepada peserta yang disebabkan oleh
keterbatasan fasilitas milik Pihak Kedua.
- Menagihkan biaya-biaya non medis maupun kelebihan biaya kepada
peserta jika pada hasil verifikasi terdapat selisih biaya atau biaya yang ada
tidak dijaminkan oleh Pihak Pertama secara langsung setelah peserta
selesai menerima pelayanan kesehatan.
- Menolak memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta apabila
peserta tidak dapat menunjukkan kartu peserta yang masih berlaku, data
peserta yang tercantum pada kartu identitas tidak sesuai dengan data diri
peserta, manfaat pelayanan kesehatan yang diminta peserta tidak
tercantum dalam kartu peserta.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar pelayanan
medis dan biaya-biaya yang wajar kepada peserta sepanjang diperlukan
secara medis sesuai dengan jenis manfaat dan kelas.
- Bertanggung jawab mencari penyelesaian dan memberikan alternatif
apabila pelayanan kesehatan tidak dapat diberikan kepada peserta yang
disebabkan oleh keterbatasan fasilitas milik Pihak Kedua.
- Menerbitkan buku tarif dan menyerahkan kepada Pihak Pertama sebagai
dasar dalam menentukan jumlah tarif yang ditagihkan atas pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada peserta atau tertanggung, setelah tarif-
tarif tersebut sebelumnya telah disetujui secara tertulis oleh Pihak
Pertama.
- Melayani peserta sama seperti pasien pada umumnya.
- Melakukan prosedur yang sudah ditetapkan oleh Pihak Pertama untuk
peserta yang memegang kartu Magnetic.
- Berkoordinasi dengan Pihak Pertama untuk konfirmasi diagnosa dan
indikasi perawatan atas diiri peserta yang diperlukan secara medis untuk
rawat inap guna memperoleh persetujuan rawat inap, kecuali untuk
keadaan darurat, rawat jalan dokter umum, rawat jalan dokter spesialis,
dan rawat jalan gigi.
- Mengirimkan rincian akhir tagihan beserta dengan hasil pendukung medis
kepada Pihak Pertama sebelum peserta keluar dari tempat Pihak Kedua
untuk diverifikasi.
- Bekerja sama secara penuh dalam memberikan keterangan medis
mengenai peserta kepada Pihak Pertama apabila diperlukan.
- Menggunakan dokter resmi atau dokter tetap yang memiliki surat izin
praktek bertempat di rumah sakit milik Pihak Kedua, dalam memberikan
pelayanan kepada tertanggung Pihak Pertama.
- Mengirimkan dokumen penagihan kepada Pihak Pertama selambat-
lambatnya tiga puluh hari kalender sejak peserta selesai menerima
pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua.
- Menyerahkan hasil pemeriksaan kepada Pihak Pertama sebagaimana
diatur dalam perjanjian.
151
Page 174
38. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 4479.1/HK.810/TM-00/2024, nomor 026/LGL-
MMS/PKS/XII/2024 tanggal 17 Desember 2024, yang dibuat oleh dan antara PT SARANA USAHA SEJAHTERA
INSANPALAPA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan
Jangka Waktu : 17 Desember 2024 sampai dengan 16 Desember 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua dengan sebaik-
baiknya sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan dalam perjanjian.
- Mendapatkan informasi mengenai layanan kesehatan yang diberikan
kepada peserta secara tepat dan akurat.
- Menolak seluruh pembayaran ataupun tagihan yang tidak perlu secara
medis atau tidak sesuai dengan yang disepakati dalam perjanjian.
- Menolak perubahan tarif yang tanpa persetujuan dari Pihak Pertama atau
tanpa adanya kesepakatan di antara para pihak.
- Mendapatkan diskon 2,5% dari total tagihan biaya pelayanan kesehatan
yang telah diberikan dan akan dipotong pada saat pembayaran tagihan
biaya pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama kepada Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menerbitkan kartu peserta yang akan dipergunakan oleh setiap peserta
untuk membuktikan identitas, berlakunya kepesertaan dan hak atas
layanan kesehatan peserta kepada Pihak Kedua.
- Membayar biaya layanan kesehatan yang diajukan oleh Pihak Kedua atas
diri peserta Pihak Pertama yang telah memenuhi seluruh syarat dan
ketentuan sebagaimana ditentukan sebagaimana terdapat pada sistem
penagihan pelayanan kesehatan perjanjian.
- Menyerahkan surat pengantar atau surat jaminan kepada Pihak Kedua
kepada peserta yang tidak membawa identitas diri ataupun.
- Memberikan konfirmasi validitas dan hak peserta kepada Pihak Kedua.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran biaya tagihan pelayanan kesehatan dari Pihak
Pertama atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta sesuai
dengan ketentuan dalam perjanjian.
- Menagih biaya non medis maupun kelebihan biaya kepada peserta jika
pada hasil verifikasi terdapat selisih biaya tahu biaya tersebut tidak
dijaminkan oleh Pihak Pertama secara langsung setelah peserta selesai
menerima pelayanan kesehatan di rumah sakit Pihak Kedua.
- Menolak menggunakan penggunaan surat jaminan pada keadaan-keadaan
di mana tanda tangan pejabat pada surat jaminan tidak sesuai dengan
contoh tanda tangan pejabat Pihak Pertama, dan Pihak Kedua telah
diberitahukan bahwa peserta bukan atau tidak lagi menjadi tanggungan
atau beban Pihak Pertama.
- Melakukan perubahan tarif umum pelayanan kesehatan dan wajib
menyampaikan kepada Pihak Pertama dalam jangka waktu tiga puluh hari
kalender sebelum berlakunya tarif baru tersebut.
- Melakukan validasi data peserta melalui kartu peserta dan/atau jaminan
disesuaikan dengan kartu identitas lainnya.
- Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan yang
berlaku pada Pihak Kedua sesuai dengan manfaat peserta.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta Pihak Pertama dengan
sebaik-baiknya dan tidak melanggar ketentuan-ketentuan dalam
perjanjian maupun kode etik profesi secara medis sesuai dengan jenis dan
kelas perawatan yang menjadi haknya.
- Memberitahukan secara tertulis kepada Pihak. Pertama apabila ada
penambahan rumah sakit baru Pihak Kedua.
- Mengisi dan melengkapi formulir klaim yang disediakan Pihak Pertama
(jika ada) secara lengkap dan benar sebagaimana mestinya dan jelas oleh
setiap peserta dan dokter yang merawat.
- Menerbitkan buku tarif sebagai pedoman dalam menentukan biaya tarif,
dengan terlebih dahulu memberikan konfirmasi kepada Pihak Pertama.
152
Page 175
- Memberikan layanan kesehatan kepada peserta yang sama dengan pasien
biasa lainnya dengan tidak membeda-bedakan tingkat pelayanannya
dengan tetap menjaga mutu pelayanan dan/atau perawatan yang
diberikan kepada peserta.
- Mengambil semua tindakan yang sewajarnya guna mencegah
penyalahgunaan termasuk namun tidak terbatas pada permintaan peserta
untuk mengubah tanggal pelayanan kesehatan dan/atau diagnosa
penyakit, permintaan dilakukannya pelayanan medis seperti namun tidak
terbatas pada pemeriksaan laboratorium atau penunjang diagnostik
lainnya yang tidak diperlakukan secara medis, permintaan untuk
mengadakan tagihan sampai pada jumlah limit tertentu untuk pelayanan
kesehatan.
- Memberikan informasi mengenai riwayat kesehatan peserta yang telah
memberikan kuasa kepada Pihak Pertama untuk mendapatkannya.
- Melindungi data pribadi peserta Pihak Pertama dan mempergunakan data
tersebut hanya untuk kepentingan pelayanan kesehatan bagi peserta.
- Menginformasikan kepada peserta Pihak Pertama apabila penjamin
dibatalkan karena diagnosa termasuk ke dalam pengecualian manfaat
peserta.
- Memberikan diskon 2,5% kepada Pihak Pertama dari total tagihan biaya
pelayanan kesehatan yang telah diberikan dan akan dipotong pada saat
pembayaran tagihan biaya pelayanan kesehatan dari Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
39. Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 0048/A00000/2025-SO, nomor 008/LGL-MMS/PKS/VI/2024
tanggal 15 Januari 2025, yang dibuat oleh dan antara PT PERTAMINA BINA MEDIKA IHC (untuk selanjutnya disebut
“Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan.
Jangka Waktu : 19 November 2024 sampai dengan 18 November 2027.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu dan efektif yang
diselenggarakan secara profesional dan efisien oleh Pihak Kedua secara
konsisten dan berkelanjutan.
- Melakukan pengawasan dan/atau memberikan teguran kepada rumah
sakit terhadap pelaksanaan pemberian pelayanan kesehatan yang tidak
layak atau tidak memadai.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar tagihan atas pelayanan kesehatan peserta kepada Pihak Kedua
tepat waktu sebagaimana telah diatur dalam perjanjian.
- Melakukan sosialisasi kepada petugas rumah sakit Pihak Kedua terkait
penjelasan prosedur layanan yang berlaku mulai dari identifikasi peserta
sampai dengan proses klaim dan pembayaran diterima oleh Pihak Kedua.
- Menaati peraturan yang berlaku di rumah sakit Pihak Kedua.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
- Bertanggung jawab atas resum medis yang diberikan oleh Pihak Kedua dan
menyatakan bahwa Pihak Pertama telah mendapatkan izin dari peserta
Pihak Pertama untuk meminta dan/atau menerima keterangan medis baik
secara lisan maupun tertulis dari Pihak Kedua mengenai kesehatan peserta
Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua : - Mendapatkan pembayaran atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan
kepada peserta Pihak Pertama, tepat waktu sebagaimana telah diatur
dalam perjanjian.
- Dibebaskan dari keharusan membayar tunai dan pembayaran uang muka
atas peserta asuransi yang memerlukan pelayanan kesehatan di fasilitas
kesehatan milik Pihak Kedua.
- Mendapatkan konfirmasi dari Pihak Pertama yang menyampaikan surat
pengantar dalam waktu 1x24 jam kecuali jatuh pada hari libur.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memeriksa kartu peserta atau surat jaminan dan hak fasilitas pelayanan
kesehatan yang dapat dipergunakan oleh peserta.
153
Page 176
- Memberikan laporan hasil pemeriksaan dan/atau pengobatan terhadap
peserta dari Pihak Pertama yang telah selesai menerima pelayanan
kesehatan di rumah sakit Pihak Kedua .
- Memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar praktik medis
yang berlaku di Indonesia.
- Mengirimkan tagihan kepada Pihak Pertama dalam waktu selambat-
lambatnya tiga puluh hari kalender setelah peserta selesai menerima
pelayanan kesehatan di rumah sakit dengan melampirkan dokumen atau
bukti-bukti dokumen sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta yang menunjukkan
kartu peserta dan kartu identitas pengenal.
40. Perjanjian Induk Kerja Sama Operasional Peralatan Laboratorium Sysmex nomor 114/INDUK/CUST/YDW-
ENA/I/2025, nomor 028/LGL-MMS/P/X/2024 tanggal 31 Januari 2025, yang dibuat oleh dan antara PT SYSMEX
INDONESIA (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kerja sama operasional atas peminjaman dan penempatan alat pemeriksaan
laboratorium serta penyediaan bahan-bahan yang dibutuhkan untuk
mendukung penggunaan alat tersebut, yaitu berupa reagensia dan bahan
penunjang.
Jangka Waktu : 1 Oktober 2024 sampai dengan 30 September 2028, dan dapat diperpanjang
secara otomatis paling lama untuk jangka waktu satu tahun khusus untuk
proses perpanjangan perjanjian.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Meminta ganti rugi kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua tidak
mengembalikan alat pemeriksaan laboratorium yang digunakan.
- Melakukan perubahan harga atas Reagensia apabila terjadi perubahan
kondisi perekonomian dan nilai tukar mata uang asing, atau perubahan
harga Reagensia dan produsen.
- Mengadakan evaluasi terhadap jumlah pembelian Reagensia oleh Pihak
Kedua yang sesuai dengan kebutuhan laboratorium.
- Menyerahkan Reagensia paling lambat dua hari kerja sejak surat pesanan
diterima oleh Pihak Pertama dan/atau sub distributor area Jakarta.
- Mengirimkan surat himbauan untuk melakukan pembayaran apabila Pihak
Kedua terlambat melaksanakan pembayaran lebih dari tiga puluh hari.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menjamin bahwa Reagensia dan bahan penunjang dalam keadaan baru, baik
dan dapat dipergunakan serta memenuhi standar kualitas yang diterapkan
oleh Pihak Pertama secara internasional.
- Menjamin ketersediaan Reagensia, bahan penunjang, dan suku cadang
untuk Pihak Kedua.
- Mengirimkan pemberitahuan atas perubahan harga Reagensia kepada Pihak
Kedua sekurang-kurangnya empat belas hari sebelum perubahan harga
Reagensia tersebut berlaku efektif.
- Melakukan instalasi dan memberikan pelatihan mengenai pengoperasian
dan prosedur perawatan alat pemeriksaan laboratorium.
Hak Pihak Kedua : - Menempatkan dan menggunakan alat pemeriksaan laboratorium hanya
semata-mata untuk kepentingan medis di rumah sakit yang tergabung dalam
Metro Hospitals Group.
- Menggunakan Reagensia dan bahan penunjang merek Pihak Pertama
dan/atau sub-distributor yang ditunjuk oleh Pihak Pertama.
- Memberikan ganti rugi kepada Pihak Pertama apabila Pihak Kedua tidak
mengembalikan alat pemeriksaan laboratorium yang digunakan.
- Membayar tagihan ganti rugi dalam kurun waktu empat belas hari atas surat
tagihan permintaan ganti rugi.
- Menolak dan mengembalikan apabila ternyata kondisi Reagensia dan bahan
penunjang tidak memenuhi standar yang ditetapkan.
- Mempertimbangkan akan menerima atau menolak perubahan negara.
154
Page 177
Kewajiban Pihak Kedua : Melakukan pembayaran selambat-lambatnya empat puluh lima hari terhitung
sejak surat tagihan atau invoice dari Pihak Pertama dan/atau sub-distributor
Pihak Pertama diterima oleh Pihak Kedua.
41. Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat nomor 012/LGL-MMS/P/VII/2024, nomor 01/MOU/LP/VI/24 tanggal 1 Juli
2024, yang dibuat oleh dan antara MSS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan PT LAPI
LABORATORIUM (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat.
Jangka Waktu : 1 Juli 2024 sampai dengan 30 Juli 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian;
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau
distributor resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu kedaluarsanya/expired
date akan berakhir dalam waktu tiga bulan dan berhak menerima
pengganti produk yang sama dengan produk yang dikembalikan/retur.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan
dalam perjanjian.
- Melunasi pembayaran kepada Pihak Kedua atau distributor resmi atas
produk yang sufa diterima rumah sakit Pihak Pertama paling lambat lima
puluh hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau dokumen penagihan
diterima lengkap oleh masing-masing rumah sakit Pihak Pertama;
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran atas produk yang dibeli rumah sakit Pihak Pertama
sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian;
- Melakukan perubahan harga produk dengan terlebih dahulu
memberitahukan kepada rumah sakit Pihak Pertama secara tertulis paling
lambat tiga puluh hari kalender sebelum ketentuan atas harga baru
diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh rumah sakit Pihak Pertama
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam perjanjian;
- Menyediakan dan mengirim produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan
baik serta memiliki jangka waktu kedaluarsa/expired date minimal satu
tahun sejak rumah sakit Pihak Pertama menerima produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada rumah sakit
Pihak Pertama apabila produk akan mengalami kekosongan untuk jangka
waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah
satu produk;
- Menerima dan mengganti produk yang dikembalikan/retur oleh rumah
sakit Pihak Pertama atas setiap produk yang jangka waktu
kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu tiga bulan;
- Mengirim ulang di hari/tanggal yang sama produk yang tidak sesuai PO
rumah sakit Pihak Pertama atau tidak memenuhi standar sebagaimana
diatur dalam perjanjian;
- Memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada rumah sakit Pihak
Pertama berupa:
a. kuitansi pembayaran bermeterai cukup;
b. faktur pajak (rangkap tiga);
c. faktur penjualan (rangkap tiga);
d. surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh bagian penerima
barang (petugas gudang logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti
bahwa produk telah diterima oleh rumah sakit Pihak Kedua.
- Dalam hal terjadi produk cacat, kedaluwarsa, tercemar, kelainan dan/atau
tidak sesuai dengan standar Pihak Pertama, maka Pihak Kedua dan/atau
distributor resmi wajib mengganti dengan produk yang baru atas biayanya
sendiri, dan rumah sakit Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan
apapun sehubungan dengan penggantian produk tersebut.
155
Page 178
- Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan produk yang
dipesan rumah sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib menyediakan
produk dengan spesifikasi dan harga yang sama dengan yang disepakati
dalam perjanjian.
42. Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat nomor 021/LGL-MMS/P/VII/2024, nomor 038.A/PKS/LGL-BNO/VII/2024
tanggal 1 Juli 2024, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan PT
BERNOFARM (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan obat.
Jangka Waktu : 1 Juli 2024 sampai dengan 30 Juni 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Pihak Pertama : - Menerima produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi
yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian;
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau
distributor resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian;
- Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu
kedaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu tiga bulan dan
berhak menerima pengganti produk yang sama dengan produk yang
dikembalikan/retur di mana proses retur atau pergantian barang sesuai
dengan ketentuan dari Pihak Kedua, yaitu Pihak Pertama wajib
menginformasikan terlebih dahulu kepada Pihak Kedua secara resmi
(melalui surat atau email) tiga bulan sebelum tanggal kadaluarsa produk
dengan tujuan untuk dibuatkan program khusus oleh Pihak Kedua. Jika
selama tiga bulan Produk yang dimaksud tidak habis terpakai sehingga
masuk masa kadaluarsa maka Pihak Kedua wajib melakukan retur atau
pergantian produk melalui distributor resmi dengan ketentuan produk
yang diretur masih dalam bentuk kemasan lengkap dan wajib
memberikan konfirmasi secara tertulis dalam waktu 1x24 jam kepada
Pihak Kedua apabila Pihak Pertama hendak melakukan permintaan
retur.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan
dalam perjanjian;
- Melunasi pembayaran kepada distributor resmi Pihak Kedua atas produk
yang sudah diterima rumah sakit Pihak Pertama selambat-lambatnya
empat puluh lima hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau
dokumen penagihan diterima lengkap oleh masing-masing rumah sakit
Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran atas produk yang dibeli rumah sakit milik Pihak
Pertama sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh rumah sakit milik Pihak
Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam perjanjian;
- Menyediakan dan mengirim produk dalam kondisi asli dan dikemas
dengan baik serta memiliki jangka waktu kadaluarsa/expired date
minimal satu tahun sejak rumah sakit milik Pihak Pertama menerima
produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada rumah sakit
milih Pihak Pertama apabila produk akan mengalami kekosongan untuk
jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan produksi
salah satu produk;
- Menerima dan mengganti produk yang dikembalikan/retur oleh rumah
sakit Pihak Pertama atas setiap produk dengan mengacu pada ketentuan
ayat 1 huruf c pasal ini;
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh Pihak Pertama dan
mengirimkan produk ke alamat yang ditujukan oleh rumah sakit Pihak
Pertama selambat-lambatnya 1x24 jam setelah purchase order (PO)
diterima. Dalam hal Pihak Kedua tidak bisa memenuhi permintaan
produk dari rumah sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua dan/atau
156
Page 179
distributor resmi wajib memberitahukan kepada rumah sakit Pihak
Pertama secara tertulis;
- Mengirim ulang di hari/tanggal yang sama produk yang tidak sesuai PO
rumah sakit Pihak Pertama atau tidak memenuhi standar sebagaimana
diatur dalam perjanjian;
- Distributor resmi Pihak Kedua wajib memberikan dokumen lengkap
untuk penagihan kepada rumah sakit Pihak Pertama berupa:
a. kuitansi pembayaran bermeterai cukup;
b. faktur pajak (rangkap tiga);
c. faktur penjualan (rangkap tiga);
d. surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh bagian penerima
barang (petugas gudang logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti
bahwa produk telah diterima oleh rumah sakit Pihak Pertama.
- Dalam hal terjadi produk cacat, kedaluwarsa, tercemar, kelainan
dan/atau tidak sesuai dengan standar Pihak Pertama, maka Pihak Kedua
wajib mengganti dengan produk yang baru atas biayanya sendiri, dan
rumah sakit Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apa pun
sehubungan dengan penggantian produk tersebut.
- Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan produk yang
dipesan rumah sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib
menyediakan produk dengan spesifikasi dan harga yang sama dengan
yang disepakati dalam perjanjian.
43. Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat nomor 029/LGL-MMS/P/VII/2024 tanggal 1 Juli 2024, yang dibuat oleh
dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan PT BINA SAN PRIMA (untuk selanjutnya
disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat.
Jangka Waktu : 1 Juli 2024 sampai dengan 30 Juni 2025 .
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian;
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau
distributor resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian;
- Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu kedaluarsanya/expired
date akan berakhir dalam waktu satu bulan sebelum atau sesudah
kedaluarsa dan berhak menerima nota retur yang dapat dipotong untuk
pembayaran pembelian produk;
- Diperbolehkan meretur barang yang sudah menginap apabila produk
cacat, kedaluarsa, tercemar, kelainan, atau tidak sesuai dengan standar
pada saat pengiriman kepada Pihak Pertama, selama dapat dibuktikan
bukan kesalahan penyimpanan atau pengelolaan dari Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan
dalam perjanjian;
- Melunasi pembayaran kepada Pihak Kedua atas produk yang sudah
diterima rumah sakit Pihak Pertama selambat-lambatnya empat puluh
lima hari kerja sejak tanggal tukar faktur dan/atau dokumen penagihan
diterima lengkap.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran atas produk yang dibeli rumah sakit Pihak
Pertama sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh rumah sakit Pihak
Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam perjanjian;
- Menyediakan dan mengirim produk dalam kondisi asli dan dikemas
dengan baik serta memiliki jangka waktu kedaluarsa/expired date
minima satu tahun sejak rumah sakit Pihak Pertama menerima produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada rumah sakit
Pihak Pertama apabila produk akan mengalami kekosongan untuk jangka
waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah
satu produk;
157
Page 180
- Menerima retur produk oleh rumah sakit Pihak Pertama atas setiap
produk yang jangka waktu kedaluarsanya/expired date akan berakhir
dalam waktu 1 (satu) bulan sebelum dan sesudah;
- Mengirim ulang di hari/tanggal yang sama produk yang tidak sesuai
purchase order (PO) rumah sakit Pihak Pertama atau tidak memenuhi
standar sebagaimana diatur dalam perjanjian;
- Memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada rumah sakit
Pihak Pertama berupa:
a. kuitansi pembayaran bermeterai cukup;
b. faktur pajak;
c. faktur penjualan;
d. surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh bagian penerima
barang (petugas gudang logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti
bahwa produk telah diterima oleh rumah sakit Pihak Kedua.
- Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi ketersediaan produk yang
dipesan rumah sakit Pihak Pertama, maka Pihak Kedua wajib
menyediakan produk dengan spesifikasi dan harga yang sama dengan
yang disepakati dalam perjanjian.
44. Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat-obatan nomor 023/LGL-MMS/PKS/VII/2024, nomor 046.A/00/PERJ-
KFTD/DIR/07/2024 tanggal 1 Juli 2024, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”) dengan PT KIMIA FARMA TRADING & DISTRIBUTION (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan obat.
Jangka Waktu : 1 Juli 2024 sampai dengan 30 Juni 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima produk yang dipesan sesuai dengan purchase order (PO) tepat
waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama dalam
perjanjian;
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua apabila tidak
sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan
dalam perjanjian;
- Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu kedaluarsanya akan
berakhir dalam waktu tiga bulan sesuai dengan ketentuan prinsipal
kepada Pihak Kedua dan rumah sakit berhak menerima pengganti
produk yang sama sesuai dengan produk yang dikembalikan/retur tanpa
dikenakan biaya tambahan apapun atau rumah sakit berhak
mendapatkan pengembalian harga produk melalui pemotongan harga
pada faktur pembelian berikutnya, sesuai ketentuan yang ditetapkan
Pihak Kedua;
- Meminta penggantian produk kepada Pihak Kedua dengan kriteria
pengembalian produk sebagai berikut:
a. produk dalam kondisi kemasan yang
rusak/penyok/bocor/kotor/tidak sesuai standar dan/atau
spesifikasi;
b. terdapat kesalahan pengiriman produk yang dilakukan oleh Pihak
Kedua;
c. produk memiliki permasalahan kualitas/mengandung cacat
tersembunyi yang tidak sesuai standar dan/atau spesifikasi yang
telah ditentukan;
d. produk-produk yang tidak sesuai dengan surat pesanan, maka
pada saat proses penyiapan, peneyrahan dan/atau penerimaan
dapat langsung dikembalikan dan dibawa kembali oleh Pihak
Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua dalam jangka waktu
empat puluh lima hari kalender sejak tanggal terbit faktur untuk produk
regular non narkotika dan cash on delivery (COD) untuk pembayaran atas
produk narkotika.
158
Page 181
- Menjamin bahwa produk yang dibeli dari Pihak Kedua hanya akan
digunakan di lingkungan rumah sakit dan rumah sakit tidak
diperkenankan untuk memperjualbelikan produk kepada pihak lain di
luar rumah sakit;
- Melakukan pemesanan dan membeli produk yang telah disepakati dari
Pihak Kedua;
- Memiliki dokumen-dokumen perizinan yang diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan, dan/atau instansi-instansi yang berwenang
lainnya yang dipersyaratkan oleh ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku di negara Republik Indonesia, termasuk namun
tidak terbatas pada legalitas perusahaan dan perizinan.
- Pihak Pertama bertanggung jawab atas segala kerugian yang timbul pada
saat produk diserahkan kepada Pihak Pertama berdasarkan berita acara
serah terima atau tanda terima barang yang sudah ditandatangani Para
Pihak, bilamana di kemudian hari atas produk tersebut disalahgunakan
oleh oknum atau karyawan dari Pihak Pertama;
- Dalam hal produk perlu ditarik kembali (recall) berdasarkan permintaan
Pihak Kedua, Pihak Pertama wajib memberikan laporannya kepada Pihak
Kedua dalam waktu empat belas hari kalender sejak tanggal hari
pertama dilakukannya penarikan kembali (recall) produk tersebut,
kecuali disepakati lain oleh para pihak.
Hak Pihak Kedua : - Menerima surat pesanan dari Pihak Pertama;
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama atas pembelian produk yang
dilakukan oleh rumah sakit Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan
dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua : - Mengirimkan produk kepada Pihak Pertama sesuai dengan lokasi
pengiriman sebagaimana yang tercantum purchase order (PO);
- Mengirimkan produk dalam kondisi baik, tidak rusak/cacat dan sesuai
dengan spesifikasi yang telah disepakati serta memiliki jangka waktu
kedaluarsa/expired date minimal satu tahun sejak rumah sakit Pihak
Pertama menerima produk;
- Memastikan ketersediaan produk yang telah dipesan oleh Pihak Pertama
setiap waktu selama masa berlaku perjanjian;
- Memberikan dokumen lengkap untuk penagihan kepada rumah sakit
Pihak Pertama berupa:
a. kuitansi pembayaraan bermeterai cukup;
b. faktur pajak;
c. faktur penjualan;
d. surat jalan/faktur yang telah ditandatangani oleh bagian penerima
barang (petugas gudang logistik atau gudang farmasi) sebagai bukti
bahwa produk telah diterima oleh rumah sakit.
- Memberikan informasi kepada Pihak Pertama. Adapun perubahan yang
dimaksud adalah:
- perubahan informasi produk atau penandaan berdasarkan keputusan
pemerintah;
- perubahan nama dagang obat;
- perubahan besar kemasan;
- perubahan desain kemasan;
- perubahan formula atau perubahan (penambahan atau pengurangan zat
aktif);
- perubahan (penambahan atau pengurangan) indikasi;
- perubahan nama industri (pabrikan atau manufacture);
- perubahan isi atau jumlah perkemasan; dan
- perubahan harga produk.
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada rumah sakit
Pihak Pertama apabila produk akan mengalami kekosongan untuk jangka
waktu tertentu atau apabila prinsipal menghentikan produksi salah satu
produk yang mengacu pada surat informasi dari prinsipal;
159
Page 182
- Menjamin bahwa untuk produk yang kedaluwarsa dan/atau hampir
kedaluwarsa dalam waktu tiga bulan, rumah sakit berhak
mengembalikan produk tersebut kepada Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan retur dari prinsipal dan rumah sakit berhak menerima
pengganti produk yang sama sesuai dengan produk yang dikembalikan
tanpa dikenakan biaya tambahan apa pun atau rumah sakit berhak
mendapatkan pengembalian harga produk melalui pemotongan harga
pada faktur pembelian berikutnya, sesuai ketentuan yang ditetapkan
Pihak Kedua.
- Memenuhi pesanan produk yang dipesan oleh rumah sakit Pihak
Pertama dan mengirimkan produk ke alamat yang ditujukan oleh rumah
sakit Pihak Pertama selambat-lambatnya 2x24 jam setelah purchase
order (PO) diterima Pihak Kedua. Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat
memenuhi permintaan produk dari rumah sakit Pihak Pertama, maka
Pihak Kedua wajib memberitahukan kepada rumah sakit Pihak Pertama
secara tertulis;
- Mengirim ulang produk yang tidak sesuai purchase order (PO) rumah
sakit Pihak Pertama atau tidak memenuhi standar sebagaimana diatur
dalam perjanjian di hari/tanggal yang sama atau selambat-lambatnya
1x24 jam terhitung sejak produk ditolak oleh rumah sakit.
45. Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat nomor 020/LGL-MMS/P/VII/2024 tanggal 10 Maret 2025, yang dibuat oleh
dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan PT DEXA MEDICA (untuk selanjutnya
disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat.
Jangka Waktu : 1 Juli 2024 sampai dengan 30 Juli 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau
Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu
kedaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 1 (satu) bulan
dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan
Produk yang dikembalikan/return sesuai kebijakan retur yang berlaku di
Distributor Resmi.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar Produk yang dibeli dari Distributor Resmi Pihak Kedua sesuai
dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua : - Melakukan perubahan harga Produk dan diskon dengan
memberitahukan kepada Pihak Pertama secara tertulis selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum harga dan/atau diskon baru
diberlakukan dan Pihak Kedua memberikan kesempatan kepada Rumah
Sakit untuk melakukan pembelian Produk sebanyak 1 (satu) kali dengan
harga jatuh Produk yang sama seperti sebelum perubahan.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas
dengan baik serta memiliki jangka waktu kadaluarsa/expired minimal 1
(satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama
apabila Produk akan mengalami kekosongan untuk jangka waktu
tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah satu
Produk;
- Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/return atas setiap
Produk yang jangka waktu kedaluarsanya/expired date akan berakhir
dalam waktu 1 (satu) bulan oleh Pihak Pertama sesuai kebijakan retur
yang berlaku di distributor resmi.
160
Page 183
46. Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat nomor 013/LGL-MMS/P/VII/2024, nomor 0563/Agr/KF/XII/2024 tanggal
24 Desember 2024, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan PT
KALBE FARMA Tbk (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat.
Jangka Waktu : 1 Juli 2024 sampai dengan 30 Juni 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau
Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu
kedaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan
dan berhak menerima pengganti Produk yang sama dengan Produk yang
dikembalikan/retur.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar Produk yang dibeli dari Distributor Resmi Pihak Kedua sesuai
dengan ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengikuti, mematuhi, dan tunduk pada ketentuan penanganan dan
penyimpanan produk sesuai dengan petunjuk yang ditetapkan oleh Pihak
Kedua dan/atau Distributor Resmi.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Rumah Sakit Pihak
Pertama sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Rumah Sakit Pihak
Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas
dengan baik serta memiliki jangka waktu kedaluarsa/expired date
minimal 1 (satu) tahun sejak Rumah Sakit Pihak Pertama menerima
Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Rumah Sakit
Pihak Pertama apabila Produk akan mengalami kekosongan untuk jangka
waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah
satu Produk;
- Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/retur oleh Rumah
Sakit Pihak Pertama atas setiap Produk yang jangka waktu
kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan.
47. Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat-Obatan nomor 016/LGL-MMS/PKS/VII/2024, nomor 001/HJ-
Legal/MKT/VII/2024 tanggal 1 Juli 2024, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”) dengan PT HEXPHARM JAYA LABORATORIES (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat.
Jangka Waktu : 1 Juli 2024 sampai dengan 30 Juni 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang
ditentukan Pelanggan sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Menolak menerima produk yang diantar oleh Distributor apabila tidak
sesuai standarisasi yang ditentukan Pelanggan sesuai ketentuan dalam
Perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur produk yang jangka waktu
kedaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan
dan berhak menerima pengganti Produk yang sama dengan Produk yang
dikembalikan/retur.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar produk yang dibeli dari distributor Resmi Pihak Kedua sesuai
dengan ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengikuti, mematuhi, dan tunduk pada ketentuan penanganan dan
penyimpanan produk sesuai dengan petunjuk yang ditetapkan oleh Pihak
Kedua dan/atau Distributor Resmi.
161
Page 184
Hak Pihak Kedua : - Melakukan perubahan harga Produk dengan terlebih dahulu
memberitahukan kepada Pelanggan secara tertulis paling lambat 30 (tiga
puluh) hari kalender sebelum ketentuan atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Rumah Sakit Pelanggan
sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim produk dalam kondisi asli dan dikemas
dengan baik serta memiliki jangka waktu kedaluarsa/expired date
minimal 1 (satu) tahun sejak Rumah Sakit Pelanggan menerima Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Rumah Sakit
Pelanggan apabila Produk akan mengalami kekosongan untuk jangka
waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah
satu produk;
- Menerima dan mengganti produk yang dikembalikan/retur oleh rumah
sakit Pelanggan atas setiap produk yang jangka waktu
kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan.
48. Perjanjian Kerja Sama Pengadaan Obat nomor 018/LGL-MMS/P/IX/2024, nomor 032/PKS/RS/12/2024 tanggal 1
September 2024, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan PT
CENDO (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pengadaan Obat.
Jangka Waktu : 1 September 2024 sampai dengan 31 Agustus 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi
yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau
Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang ditentukan
Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Mengembalikan/retur Produk yang jangka waktu
kedaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan
dan berhak menerima pengganti Produk yang sama dengan Produk
yang dikembalikan/retur.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar Produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan
dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua : - Menerima pembayaran atas Produk yang dibeli Rumah Sakit Pihak
Pertama sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Melakukan perubahan harga Produk dengan terlebih dahulu
memberitahukan kepada Rumah Sakit Pihak Pertama secara tertulis
paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan atas
harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Rumah Sakit Pihak
Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini;
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas
dengan baik serta memiliki jangka waktu kedaluarsa/expired date
minimal 1 (satu) tahun sejak Rumah Sakit Pihak Pertama menerima
Produk;
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Rumah Sakit
Pihak Pertama apabila Produk akan mengalami kekosongan untuk
jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan
produksi salah satu Produk;
- Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/retur oleh
Rumah Sakit Pihak Pertama atas setiap Produk yang jangka waktu
kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan.
49. Perjanjian Kerja Waktu Tertentu nomor 006/HRD-MMS/PKWT/I/2025 tanggal 6 Desember 2024, yang dibuat oleh
dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan Teguh (untuk selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Driver dengan Waktu Kerja Tertentu.
Jangka Waktu : 1 Januari 2025 sampai dengan 30 Juni 2025.
162
Page 185
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Memberikan pekerjaan-pekerjaan kepada Pihak Kedua yang
ditugaskan baik secara lisan maupun tertulis;
- Dalam keadaan yang sifatnya mendesak dan dalam keadaan darurat,
Pihak Pertama dapat meminta kepada Pihak Kedua untuk masuk
bekerja di luar jam kerja dan hari kerja sebagaimana diatur dalam
perjanjian dengan tetap memperhatikan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar upah kepada Pihak Kedua setiap bulan sesuai dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian;
- Membayarkan Tunjangan Hari Raya (THR) apabila Pihak Kedua telah
melewati masa kerja 1 (satu) bulan sebagaimana diatur dalam
peraturan ketenagakerjaan.
Hak Pihak Kedua : - Menerima upah dari Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan
sebagaimana diatur dalam perjanjian;
- Mendapatkan THR apabila telah melewati masa kerja satu bulan
sebagaimana diatur dalam peraturan ketenagakerjaan;
- Dalam hal Pihak Kedua telah bekerja selama dua belas bulan berturut-
turut, maka Pihak Kedua berhak untuk mendapatkan dua belas hari
kerja sebagai cuti tahunan.
Kewajiban Pihak Kedua : - Bekerja dengan pembagian jam kerja yang ditentukan oleh Pihak
Pertama sesuai dengan divisi dan departemen masing-masing, atau
sesuai dengan ketentuan yang telah diatur dalam peraturan Pihak
Pertama dengan tetap mengacu kepada ketentuan perundang-
undangan yang berlaku;
- Menyelesaikan pekerjaan-pekerjaan yang ditugaskan baik secara lisan
maupun tertulis oleh Pihak Pertama atau pejabat yang ditunjuk oleh
Pihak Pertama;
- Mematuhi peraturan-peraturan atau keputusan-keputusan Pihak
Pertama, baik yang telah ada maupun yang akan ada di kemudian hari,
sepanjang peraturan-peraturan atau keputusan-keputusan tersebut
tidak bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku di Negara Republik Indonesia;
- Menjaga kerahasiaan semua data Pihak Pertama termasuk namun
tidak terbatas pada informasi, keterangan dan dokumen-dokumen
lainnya yang diperoleh dari Pihak Pertama dalam rangka penugasan
Pihak Kedua;
- Tidak melakukan penggandaan dan/atau penyebarluasan atau
membeberkan informasi rahasia kepada pihak manapun dan dengan
cara apapun juga, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu
dari Pihak Pertama.
b. INI
- Akta Perjanjian Pinjaman nomor 2 tanggal 13 Januari 2022, yang dibuat di hadapan Engawati Gazali, Sarjana
Hukum, Notaris di Jakarta, sebagaimana telah diubah dengan (i) Perubahan Ke-1 Perjanjian Pinjaman nomor
13/ILS-JKT/PK/1/2023 tanggal 12 Januari 2023 (ii) Perubahan Ke-2 540/ILS-JKT/PK/XII/2023 tanggal 4 Januari
2024, (ii) Perubahan Ke-3 Perjanjian Pinjaman nomor 5/ILS-JKT/PK/I/2025 tanggal 2 Januari 2025 oleh PT Bank
OCBC NISP Tbk, yang dibuat oleh dan antara PT Bank OCBC NISP Tbk (“Bank”) dan INI (“Debitur”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Jenis Fasilitas : Kredit Pinjaman Tetap on Demand-Back to Back (PTD-
BTB)-New
Jenis Fasilitas : Pinjaman Rekening Koran
Tujuan Penggunaan : DL:
Untuk membiayai selisih pada arus kas sehari-hari Debitur
DL (Supplier Financing)
Untuk membiayai piutang dari pasien yang dibiayai oleh
BPJS Kesehatan, dengan ketentuan porsi pembiayaan:
163
Page 186
- Maksimum sebesar 75% dari invoice yang belum
disetujui oleh Bank (pre-accepted Invoice), atau
- Maksimum sebesar 100% dari invoice yang telah
disetujui oleh Bank (pre-accepted Invoice)
Jumlah Fasilitas pinjaman : 1. Fasilitas Demand Loan (DL) dalam jumlah sebesar
Rp5.000.000.000,00
2. Fasilitas Demand Loan (DL) (Supplier Financing) dalam
jumlah sebesar Rp5.000.000.000,00
Jangka Waktu Fasilitas Pinjaman : Sampai tanggal 13 Januari 2026
Bunga (%) : Untuk:
DL:
Sebesar 9% per tahun, floating
DL (Supplier Financing):
(i). Sebesar 9,75% per tahun, floating, untuk invoice yang
belum disetujui; dan
(ii). Sebesar 8,5% per tahun, floating, untuk invoice yang
telah disetujui.
- Tingkat suku bunga di atas telah diberitahukan
kepada Debitur sebelumnya dan Debitur dengan in
telah mengetahui dan menyetujui tingkat suku
bunga tersebut.
- Debitur setuju bahwa Bank berhak, dengan
pemberitahuan sebelumnya kepada Debitur,
mengubah tingkat suku bunga dan/atau suku
bunga acuan (reference rate) sebagaimana di atas.
Jangka waktu Bunga: 1 Bulan
Biaya : • Provisi:
Untuk:
DL:
sebesar 0,25% per tahun yang wajib dibayarkan pada
saat penandatanganan Perjanjian Pinjaman untuk
pertama kali dan pada tanggal yang sama di tahun-
tahun berikutnya.
DL (Supplier Financing):
sebesar 0,25% per tahun yang wajib dibayarkan pada
saat penandatanganan Perjanjian Pinjaman untuk
pertama kali dan pada tanggal yang sama di tahun-
tahun berikutnya.
• Administrasi:
Untuk:
DL:
Masing-masing sebesar Rp5.000.000,00 per tahun
wajib dibayarkan pada saat penandatanganan
Perjanjian Pinjaman untuk pertama kali dan pada
tanggal sama di tahun-tahun berikutnya
DL (Supplier Financing):
Masing-masing sebesar Rp5.000.000,00 per tahun
wajib dibayarkan pada saat penandatanganan
Perjanjian Pinjaman untuk pertama kali dan pada
tanggal sama di tahun-tahun berikutnya.
Agunan : (i) Sebidang tanah dan bangunan berdasarkan
Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 378/Sungai
Bambu
(ii) Sebidang tanah dan bangunan berdasarak
Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 595/Sungai
Bambu
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Bank:
164
Page 187
- Debitur setuju bahwa Bank berhak, dengan pemberitahuan sebelumnya kepada Debitur, mengubah
suku bunga dan/atau suku bunga acuan reference rate);
- Menerima bunga wanprestasi sebesar 3% per tahun di atas tingkat suku bunga yang berlaku pada
Bank atau suku bunga lain yang ditentukan oleh Bank dari waktu ke waktu atas setiap jumlah dari
fasilitas baik jumlah pokok maupun binga yang tidak dibayar pada saat jatuh tempo atau saat diminta
oleh Bank;
- Tidak bertanggung jawab atas suatu kerugian yang terjadi pada pihak Debitur (baik sebagai akibat dari
kegagalan jaringan komunikasi dan alat komunikasi, termasuk kagagalan elektronik, sistem utilitas,
akses tanpa wewenang (unauthorized access) atas daata dan/informasi dan pencurian lainnya
(teramsuk pencurian password, kode atau log-in sequence), pemalsusn tanda tangan, serta keadaan-
keadaan lainnya yang memiliki akibat serupa atau sama, kecuali disebabkan oleh kesalahan yang
nyata dan disengaja dari pihak Bank;
- Bank tidak berkewajiban, namun dapat mencatat setiap percakapan telepon yang dilakukan atau yang
terlihat sebagai telah dilakukan dengan Debitur baik dengan atau tanpa menggunakan nada
peringatan dan Bank dapat menggunakan rekaman-rekaman dan/atau transkrip sejenisnya sebagai
bukti dalam hal terjadi perselisihan;
- Untuk segera mengembalikan dan/atau membayar secara penuh kepada Bank seluruh jumlah utang
yang wajib dibayar oleh Debitur kepada Bank;
Kewajiban Bank:
Untuk mengakhiri fasilitas pinjaman pada setiap waktu dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada
Debitur adanya pengakhiran dan/atau berakhirnya fasilitas pinjaman yang diberikan berdasarkan perjanjian
pinjaman ini;
Hak Debitur:
Menerima pengakhiran fasilitas pinjaman pada setiap waktu dengan memberikan pemberitahuan tertulis
kepada Bank.
Kewajiban Debitur:
- Membayar bunga wanprestasi sebesar 3% per tahun di atas tingkat suku bunga yang berlaku pada
Bank atau suku bunga lain yang ditentukan oleh Bank dari waktu ke waktu atas setiap jumlah dari
fasilitas baik jumlah pokok maupun binga yang tidak dibayar pada saat jatuh tempo atau saat diminta
oleh Bank;
- Mengembalikan dan/atau membayar secara penuh kepada Bank seluruh jumlah utang yang wajib
dibayar oleh Debitur kepada Bank;
- Membayar kepada Bank bunga atas fasilitas DL dari perjanjian pinjaman pada setiap tanggal
pembayaran Bunga;
- Mengembalikan kepada Bank jumlah penuh atas utang pokok dalam mata uang yang sama dengan
digunakan ketika penarikan, ditambah dengan bunga yang timbul atas jumlah tersebut.
Janji-janji Finansial (Financial Covenant) :
a. Debitur wajib menjaga Adjusted Debt to Equality Ratio (“DER“):
Tahun 2020: tidak lebih dari 3,25x (tiga koma dua puluh lima kali)
Tahun 2021: tidak lebih dari 3,0x (tiga koma nol kali)
Tahun 2022 dan seterusnya: tidak lebih dari2,5x (dua koma lima kali);
Dengan ketentuan:
- Adjusted DER didefisinikan sebagai Adjusted Total Liabilities dibagi dengan Adjusted Tangible Networth
- Adjusted Total Liabilities = Total liabilities dikurangi dengan pinjaman tersubordinasi (subordinated loan)
dari pihak terkait.
- Adjusted Tangible Networh = (networth ditambah dengan pinjaman tersubordinasi (subordinated loan)
dari pihak terkait dikurangi dengan intangible assets dikurangi dengan investasi.
b. Adjusted Current Ratio tidak kurang dari 1,0x (satu koma nol kali).
Dengan ketentuan Adjusten Current Ratio dihitung dari current assets dibagi oleh (current liabilities
dikurangi Current Portion Long Term Debt (CPLTD)
Ketentuan-ketentuan mengenai Janji-janji Finansial (Financial Covenant) diatas akan diuji pemenuhannya
oleh Bank setiap 3 bulanan.
Janji-janji Non-Finansial (Non-Financial Covenant):
165
Page 188
a. Menyalurkan minimum 90% dari transaksi keuangannya, baik secara langsung maupun tidak langsung,
yang wajib ditempatkan dan disalurkan melalui rekening Debitur pada Bank;
b. Menempatkan dana dan melakukan aktivitas keuangan Debitur pada Bank, dalam jumlah yang
sebanding/seimbang (proporsional) antara jumlah pembiayaan yang diberikan Bank kepada Debitur;
c. Debitur dikenakan denda pembayaran lebih awal atas pembayaran fasilitas pionjaman sebelum tanggal
jatuh tempo fasilitas pinjaman, dengan ketentuan Debitur tidak dikenakan denda pembayaran lebih awal
apabila fasilitas pinjaman debitur di Bank telah berjalan lebih dari 5 tahun dan pembayaran lebuh awal
yang dilakukan oleh Debitur menggunakan dana sendiri yang diperoleh dari arus kas operasional Debitur;
d. Setiap jumlah yang dibayarkan dalam hal pembayaran lebih awal sebagian akan mengurangi jumlah utang
dalam urutan jatuh tempo yang paling akhir (inverse order of maturity);
e. Menyerahkan kepada Bank, selambat-lambatnya 60 hari sejak periode 3 bulanan berakhir, suatu laporan
bulanan kinerja utama (key performance report) secara 3 bulan;
f. Memperpanjang perjanjian dengan BPJS Kesehatan pada setiap tahun;
g. Menanggung defisit dalam hal pembayaran kepada Bank;
h. Mensubordinasikan pinjaman dari pemegang saham dan pihak terkait Debitur dalam bentuk apapun yang
telah diterima atau yang akan diterima oleh Debitur di kemudian hari terhadap fasilitas pinjaman;
i. Melakukan pembayaran kembali dan/atau melunasi seluruh hutang dan kewajiban apabila ijin
operasional rumah sakit dicabut dan/atau tidak diperbarui dan/atau tidak diperpanjang oleh pihak yang
berwenang;
j. Menyerahkan kepada Bank perpanjangan izin-izin milik Debitur selambat-lambatnya 1 bulan sebelum
tanggal habis berlakunya;
k. Menjamin Bapak Danny Nugroho tetap menjadi penerima manfaat utama/ultimate beneficiary owner
(UBO) dan pemegang saham pengendali Debitur;
l. Debitur menyatakan dan menjamin serta memastikan bahwa Debitur, perusahaan induk pengendali dari
Debitur dan setiap anak perusahaan dari perusahaan induk Debitur di dalam menjalankan kegiatan usaha,
operasional dan prosuksi akan:
(i) Memenuhi segala ketentuan hukum dan peraturan perundang-undangan yang berlaku termasuk
dan tidak terbatas pada ketentuan terkait anti korupsi dan anti penyuapan, hukum lingkungan,
sosial dan tata kelola;
(ii) Mendapatkan, menjaga dan sertifikasi sebagaimana dipersyaratkan oleh ketentuan hukum dan
peraturan perundang-undangan;
(iii) Menerapkan kebijakan dan prosedur guna memastikan kepatuhan terhadap ketentuan
sebagaimana dimaksud pada sub-ayat (i) di atas;
m. Debitur wajib memberitahukan kepada Bank segera setelah mengetahui dan menyadari tentang:
(i) Adanya perubahan di dalam lingkup operasional atau kegiatan yang dibiayai oleh Bank termasuk
perubahan peraturan hukum dan perundang-undangan yang berdampak pada lingkup operasional
dan kegiatan Debitur, untuk selanjutnya Debitur wajib berkonsultasi dengan Bank mengenai setiap
risiko lingkungan dan/atau sosial yang mungkin timbul dari perubahan tersebut;
(ii) Terjaidnya pelanggaran ketentunan sebagaimana diatur dalam ketentuan pasal 5.2 perjanjian ini;
(iii) Terdapat klaim yang diajukan terhadap Debitur yang terkait dengan pelanggaran terhadap ketentuan
anti korupsi dan anti penyuapan, hukum lingkungan dan/atau sosial yang mungkin timbul dari
perubahan tersebut;
(iv) Terdapat fakta atau kondisi keadaan yang dapat berakibat pada timbulnya klaim yang diajukan
terhadap Debitur yang terkait dengan pelanggaran terhadap ketentuan anti korupsi dan anti
penyuapan, hukum lingkungan, sosial dan tata kelola.
Pembatasan:
- 7.2.1 huruf i Janji untuk tidak melakukan. Debitor berjanji selama masih terdapat kewajiban Debitor
kepada Bank berdasarkan Perjanjian Pinjaman, Debitor tidak akan melakukan hal-hal tersebut
dibawah ini, kecuali atas persetujuan tertulis dari Bank:
i. Membayar dividen Debitor dengan cara apapun kepada pemegang saham, kecuali untuk
perusahaan terbuka, maka Debitor wajib menyerahkan pemberitahuan sebelumnya kepada
Bank;
Berdasarkan surat INI kepada Bank nomor 004/RSIA-Dir/V/2025 tanggal 27 Mei 2025, INI telah
menyampaikan permohonan perubahan klausul pembatasan kepada Bank, yaitu sebagai berikut:
7.2.1 huruf i Janji untuk tidak melakukan. Debitor berjanji selama masih terdapat kewajiban Debitor
kepada Bank berdasarkan Perjanjian Pinjaman, Debitor tidak akan melakukan hal-hal tersebut
dibawah ini, kecuali atas persetujuan tertulis dari Bank:
166
Page 189
i. Membayar dividen Debitor dengan cara apapun kepada pemegang saham, maka Debitor
wajib menyerahkan pemberitahuan tertulis kepada Bank, tanpa perlu persetujuan tertulis
kepada Bank;
Berdasarkan surat dari PT Bank OCBC NISP, Tbk., nomor 005/SP/COMM-REG3/MV/VI/2025 tanggal 26 Juni
2025, Bank menyatakan memberikan persetujuan atas perubahan klausul pembatasan pembagian bonus atau
dividen kepada INI.
- Perjanjian Kerja Sama Operasional Sysmex Automated Hematology Analyzer XP-100 and Accessories nomor PKS
017/XP-100-P/CUST/AHE-SUA/VII/2022 tanggal 5 Juli 2022, yang dibuat oleh dan antara PT SYSMEX INDONESIA (untuk
selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan INI (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Melakukan kerja sama operasional alat Sysmex Autamated
Hematology Analyzer XP-100 and Accessories include Peripherals besera perangkat
pendukungnya
Jangka Waktu : 48 bulan terhitung sejak perjanjian
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Mengirimkan objek perjanjian ke Rumah Sakit setelah perjanjian selesai ditandatangani oleh Para Pihak dan
Perjanjian diterima oleh Pihak Pertama, dan Para Pihak akan menandatangani berita acara serah terima pada
saat diserahkan dan diterimanya objek perjanjian oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua di Rumah Sakit;
- Meminta ganti rugi kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua tidak mengembalikan objek perjanjian secara
lengkap dan/atau mengembalikan objek perjanjian dalam keadaan tidak seperti pada saat awal peminjaman.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menjamin bahwa reagensia dan bahan penunjang dalam keadaan baru, baik dan dapat dipegunakan serta
memenuhi standar yang diterapkan oleh Sysmex;
- Menjamin tersedianya reagensia dan bahan penunjang untuk Pihak Kedua selama jangka waktu perjanjian;
- Memberikan jaminan pemeliharaan dan perbaikan atas objek perjanjian dengan cuma-cuma (tanpa dipungut
biaya) kepada Pihak Kedua selama jangka waktu perjanjian;
- Menjamin ketersediaan suku cadang objek perjanjian dalam jangka waktu perjanjian.
Hak Pihak Kedua:
- Menempatkan dan menggunakan objek perjanjian hanya semata-mata untuk kepentingan medis di tempat yang
telah di tentukan;
- Tidak dikenakan biaya pemakaian oleh Pihak Pertama, namun diwajibkan untuk memelihara, merawat dan
menjaga objek perjanjian yang dipinjamkan dengan sebaik-baiknya;
- Memilih hak secara hukum dan otoritas Indonesia yang memberi hak kepada Pihak Kedua untuk memiliki,
menyimpan, atau menggunakan objek perjanjian dan/atau reagensia.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memelihara, merawat dan menjaga objek perjanjian yang dipinjamkan dengan sebaik-baiknya;
- Bertanggung jawab atas kerusakan dan/atau kehilangan objek perjanjian tersebut, apabila terbukti kerusakan
dan/atau kehilan objek perjanjian tersebut diakibatkan oleh kelalaian dan/atau kesalahan Pihak Kedua;
- Untuk mengembalikan objek perjanjian secara lengkap dan dalam keadaan tidak rusah kepada Pihak Pertama
dalam waktu sekurang-kurangnya 14 hari sejak berakhir atau diakhirnya perjanjian ini dibuktikan dengan berita
acara pengembalian objek perjanjian yang ditandatangani oleh Para Pihak;
- Memberikan ganti rugi kepada Pihak Pertama sebesar nilai pasar dari objek perjanjian yang tidak dikembalikan
dan/atau yang dalam keadaan rusak;
- Seluruh kebutuhan reagensia dan bahan penunjang dari Pihak Pertama untuk semua pemeriksaan yang
menggunakan objek perjanjian milik Pihak Pertama
- Mempunyai semua perijinan yang diterbitkan oleh otoritas Indonesia yang memberi hak kepada Pihak Kedua
untuk memiliki, menyimpan, atau menggunakan objek perjanjian dan/atau reagensia dan/atau bahan
penunjang.
- Perjanjian Kerjasama tanggal 1 Maret 2022, yang dibuat oleh dan antara Rumah Sakit Ibu (“Pihak Pertama”)
dan Anak Santo Yusuf dengan Rumah Sakit Umum Daerah Koja Provinsi DKI Jakarta (“Pihak Kedua”) dengan
ketentuan sebagai berikut:
167
Page 190
Objek : Rujukan Pelayanan Kesehatan Untuk Pasien Non BPJS Kesehatan.
Jangka Waktu : 1 Maret 2022 sampai dengan 3 Maret 2025.
Nilai Perjanjian : -
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Merujuk pasien kepada Pihak Kedua dengan standar GCS (Glosgow Coma Scale) atau nilai tingkat
kesadaran pasien di atas 10;
- Pasien yang dirujuk oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua kesehatan berhak mendapatkan pelayanan
kesehatan dari Pihak Kedua;
- Mendapat fasilitas kesehatan sesuai dengan kemampuan dan fasilitas yang tersedia pada Pihak Kedua;
- Menerima informasi dari Pihak Kedua tentang jenis pelayanan kesehatan sesuai dengan keadaan pasien.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar setiap penagihan biaya pelayanan kesehatan yang diajukan oleh Pihak Kedua;
- Melakukan konfirmasi terlebih dahulu dengan Pihak Kedua sebelum merujuk pasien, khususnya terkait
fasilitas dan ruang rawat yang tersedia;
- Memastikan setiap kegiatan pelayanan sesuai dengan standar mutu dan keselamatan pasien;
- Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Menentukan perawatan bagi pasien yang akan dirawat sesuai keadaanya;
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan sesuai standar
tarif yang berlaku di RSUD Koja.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan fasilitas pengobatan, perawatan dan penunjang medik bagi pasien Pihak Pertama;
- Memberikan pelayanan kesehatan sesuai standar medik yang berlaku;
- Memberikan informasi berupa rekam medis pasien secara lengkap tentang perkembangan/proses
penanganan kesehatan pasien yang ditanggung oleh Pihak Pertama sesuai prosedur dan ketentuan yang
berlaku di Pihak Kedua;
- Memastikan setiap pelayanan kesehatan sesuai standar mutu dan keselamatan pasien;
- Menghormati semua ketentuan-ketentuan yang berlaku dalam isi perjanjian ini;
- Mengajukan panagihan atas seluruh biaya pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama.
Berdasarkan Surat Keterangan nomor 005/LGL-INI/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025 yang menerangkan bahwa
perjanjian tersebut saat ini sedang dalam proses perpanjangan.
- Perjanjian Kerjasama Operasional Pinjam Pakai Alat Kesehatan Poct Analyzer “VIM 1000” Nomor 271/CMU-
SK/VIII/2023 dan Nomor 010/LGL-INI/P/VIII/2023 tanggal 1 Agustus 2023, yang dibuat dan antara PT Cakra
Medika Utama (“Pihak Pertama”) dan INI (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pinjam pakai 1 (satu) uni instrument POCT Analyzer “VIM 1000” dengan 29
parameter.
Jangka Waktu : 1 Agustus 2023 sampai dengan 31 Juli 2025.
Nilai Perjanjian : -
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Menerima pembayaran atas kits yang dipesen dalam waktu 30 (tiga puluh) hari dari invoice.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menempatkan dan menyediakan alat laboratium yang telah disepakati kepada Pihak Kedua dalam kondisi
siap pakai serta berkualitas baik, terjamin untuk segera dipergunakan di tempat yang telah ditentukan
oleh Pihak Kedua;
- Menginstalasi alat di tempat yang telah ditentukan oleh Pihak Kedua;
- Menyediakan reagen/barang habis pakai secara berkelanjutan dan memberikan informasi kepada Pihak
Kedua apabila terdapat kekosongan dan/atau kelangkaan serta penghentian produksi persediaan;
- Melatih atau memberikan training dan pendidikan berkelanjutan kepada tenaga kerja/analis laboratium
Pihak Kedua untuk menggunakan alat tersebut;
168
Page 191
- Menyediakan reagen/barang habis pakai secara berkelanjutan dan memberikan informasi kepada Pihak
Kedua apabila terdapat kekosongan dan/atau kelangkaan serta penghentian produksi persediaan;
- Melakukan kalibrasi dan/atau pemeliharaan setiap 6 (enam) bulan sekali dan penggantian suku cadang
apabila diperlukan atas biayanya sendiri;
- Melakukan kunjungan rutin ketempat Pihak Kedua;
- Selalu siap dipanggil sewaktu-waktu untuk melakukan perbaikan dan penggantian suku cadang;
- Menyediakan alat pengganti/back up apabila terjadi kerusakan alat yang telah ditempatkan di laboratium
Pihak Kedua dan tidak dapat diperbaiki oleh teknisi Pihak Pertama ditempat Pihak Kedua;
- Memberikan sertifikat/registrasi Depkes terhadap alat;
- Bertanggung jawab untuk pengendalian dengan melakukan kalibrasi pada alat tersebut setiap 6 (enam)
bulan sekali;
- Melakukan penyesuaian harga reagen/parameter-parameter apabila terjadi perubahan moneter atau ada
kenaikan harga dari pabrik;
- Melaksanakan uji fungsi dan kalibrasi alat secara periodik;
- Menjamin tersedia reagen/parameter untuk Pihak Kedua;
- Menagih pembayaran kepada Pihak Kedua atas pesanan/pembelian kit pemeriksaan pada rekening Pihak
Pertama yang tertera pada surat tagihan.
Hak Pihak Kedua:
- Tidak melakukan pemeriksaan dengan alat tersebut apabila terjadi sesuatu kerusakan atau kondisi lain
yang mungkin menyebabkan ketidak-akuratan hasil pemeriksaan (tidak sesuai dengan kontrol)
- Meminta pelatihan bagi karyawan Pihak Kedua yang bertugas mengoperasikan alat tersebut;
- Meminta hasil uji fungsi dan kalibrasi alat tersebut untuk dipergunakan sesuai kebutuhan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mempergunakan alat milik Pihak Pertama yang telah dipasang sesuai dengan maksud dan tujuan dari KSO
ini;
- Melakukan pembayaran atas kits yang dipesen dalam waktu 30 (tiga puluh) hari dari invoice yang
diterbitkan oleh Pihak Pertama;
- Menjaga keutuhan fisik alat dan jika terjadi kerusakkan yang disebabkan kelalaian Pihak Kedua, maka
Pihak Kedua akan dibebankan penggantian suku cadang sesuai daftar harga yang berlaku;
- Melaporkan kepada Pihak Pertama apabila terjadi kerusakan pada alat dan Pihak Kedua tidak
diperkenankan menggunakan teknisi pihak lain selain Pihak Pertama;
- Menggunakan reagen/parameter – parameter, sebagaimana terlampir KSO ini kecuali jika ada
persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama;
- Melakukan pembelian reagen sesuai dengan harga yang tercantum dalam surat penawaran;
- Melakukan penyesuaian harga reagen/parameter-parameter apabila terjadi perubahan moneter atau ada
kenaikan harga dari pabrik;
- Melaksanakan uji fungsi dan kalibrasi alat secara periodik;
- Menjamin tersedia reagen/parameter untuk Pihak Kedua;
- Menagih pembayaran kepada Pihak Kedua atas pesanan/pembelian kit pemeriksaan pada rekening Pihak
Pertama yang tertera pada surat tagihan.
Hak Pihak Kedua:
- Tidak melakukan pemeriksaan dengan alat tersebut apabila terjadi sesuatu kerusakan atau kondisi lain
yang mungkin menyebabkan ketidak-akuratan hasil pemeriksaan (tidak sesuai dengan kontrol);
- Meminta pelatihan bagi karyawan Pihak Kedua yang bertugas mengoperasikan alat tersebut;
- Meminta hasil uji fungsi dan kalibrasi alat tersebut untuk dipergunakan sesuai kebutuhan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mempergunakan alat milik Pihak Pertama yang telah dipasang sesuai dengan maksud dan tujuan dari KSO
ini;
- Melakukan pembayaran atas kits yang dipesen dalam waktu 30 (tiga puluh) hari dari invoice yang
diterbitkan oleh Pihak Pertama;
- Menjaga keutuhan fisik alat dan jika terjadi kerusakkan yang disebabkan kelalaian Pihak Kedua, maka
Pihak Kedua akan dibebankan penggantian suku cadang sesuai daftar harga yang berlaku;
- Melaporkan kepada Pihak Pertama apabila terjadi kerusakan pada alat dan Pihak Kedua tidak
diperkenankan menggunakan teknisi pihak lain selain Pihak Pertama;
- Menggunakan reagen/parameter – parameter, sebagaimana terlampir KSO ini kecuali jika ada
persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama;
- Melakukan pembelian reagen sesuai dengan harga yang tercantum dalam surat penawaran.
169
Page 192
- Perjanjian Kerja Sama Petugas Proteksi Radiasi Nomor 03/PKB-RSIASY/IV/2023 tanggal 1 April 2023, yang dibuat
oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dan Dwi Puji Astuti (“Pihak Pertama”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Petugas Proteksi radiasi untuk melaksanakan pelayanan kesehatan bagi pasien di
Rumah Sakit
Jangka Waktu : 1 April 2023 sampai dengan 31 Maret 2028
Nilai Perjanjian : Rp600.000,00 per bulan
Hak dan Kewajian Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Melakukan konsultasi atas hal-hal yang berhubungan tentang teknis operasional instalasi radiologi di
Rumah Sakit sebagaimana tercantum dalam pasal 2 perjanjian ini;
- Memberikan tugas dan arahan kepada Pihak Kedua sesuai bidang profesinya;
- Mengakhiri perjanjian sebelum jangka waktu kerja sama berakhir, apabila Pihak Kedua melakukan
pelanggaran atas salah satu atau lebih ketentuan dari Perjanjian ini, dengan sebelumnya menyampaikan
maksudnya tersebut secara tertulis selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum tanggal pengakhiran yang
dikehendaki disertai dengan alasan-salasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan fasilitas yang diperlukan Pihak Kedua agar pelayanan dapat terlaksana sebaik mungkin;
- Melakukan pembayaran biaya pekerjaan kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang disepakati mungkin;
- Memberikan akses dan sosialisasi ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit agar Pihak Kedua dapat
melaksanakan pekerjaan sesuai dengan standar profesi yang berlaku.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama atas pelaksanaan pekerjaan di Rumah Sakit sesuai ketentuan
dalam perjanjian;
Mengakhiri perjanjian sebelum jangka waktu kerja sama berakhir, apabila Pihak kedua melakukan
pelanggaran atas salah satu atau lebih ketentuan perjanjian ini, dengan sebelumnya menyampaikan
maksudnya tersebut secara tertulis selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum tanggal pengakhiran yang
dikehendaki disertai dengan alasan-alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Selama jangka waktu perjanjian ini, Pihak Kedua wajib menyerahkan scan/copy STR untuk disimpan oleh
Pihak Pertama;
- Mematuhi visi dan misi yang berlaku di Rumah Sakit;
- Memberikan supervisi, saran dan konsultasi untuk pengembangan pelayanan instalasi radiologi di Rumah
Sakit;
- Hadil sesuai jadwal yang ditentukan oleh Pihak Pertama termasuk menghadiri rapat dan/atau pertemuan
yang ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit.
- Secara aktif memberikan saran dan kritik yang membangun kepada Pihak Pertama demi peningkatan
kinerja dan kualitas instalasi radiologi.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Nomor 009/LGL-INI/P/V/2024 tanggal 11 Mei 2024 yang dibuat oleh dan
antara INI (“Pihak Pertama”) dan Gestana Andru (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : berkerjasama sebagai dokter spesialis penyakit dalam di Rumah Sakit
Jangka Waktu : 10 Mei 2025
Nilai Perjanjian : Guarantee Fee Rp15.000.000,00 per bulan
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima jasa pelayan kesehatan di Rumah Sakit dari Pihak Kedua;
- Menerima no telepon milik Pihak Kedua yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Pihak Pertama dapat memutuskan perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palasu atau tidak benar sehubungan dengan perjanjian ini kepada Pihak
Pertama;
170
Page 193
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam perjanjian ini, peraturan rumah sakit dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisplinan kehadiran dan ketepatan
waktu hadil aat bertugas di rumah sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau
melakukan kejahatan lainnya yang dilakukan di rumah sakit maupun ditempat lain;
5. Melakukan tindakan medis diluar SOP (Standar Opersional) yang telah ditetapkan oleh Pihak
Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus diluar
instalasi farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghinda secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
Karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di rumah sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
kesalamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik rumah sakit Pihak
Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia rumah sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
peraturan rumah sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugas di Rumah Sakit;
- Memberikan guarante fee kepada Pihak Kedua senilai Rp15.000.000,00 per bulan;
- Mentransfer bagi hasil kepada Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 5 setiap bulannya;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki Pihak Pertama
sehubungan dengan pasien tersebut sewaktu dirawat di Rumah Sakit, yang semata-mata hanya dapat
digunakan Pihak Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik tersebut.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima guarante fee kepada Pihak Pertama senilai Rp15.000.000,00 per bulan;
- Pihak Kedua memutuskan perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian,
kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan rumah sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai kompensasi bagi
hasil Pihak Kedua;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam perjanjian ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau kesehatan
Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu perjanjian ini ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
2. Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-
norma etika medis yang berlaku;
3. Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
4. Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
5. Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
171
Page 194
6. Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
7. Membantu pasien Dokter Spesialis Penyakit Dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan
gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
8. Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
9. Membantu tugas-tugas lainnya untuke meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang diminta
oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
10. Menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakti sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab;
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu/part time pada waktu dan hari kerja;
- Mengikuti jadwal gilir kerja (shift) sebagai Dokter Konsul jaga (on-call) yang waktunya akan diatur lebih
lanjut oleh para pihak;
- Datang sebagai Dokte On-Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya yaitu dokter
dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit;
- Memberikan no telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
Ruangn /IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhan pelayanan
kesehatan di Rumah Sakit;
- bTidak dibenarkan mengubah tarif berlaku, tanpa persetujuan tertulis di Pihak Pertama;
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratium, radiologi dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit
untuk pasiennya;
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar Rumah Sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama;
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Instalasi Farmasi milik
Pihak Pertama;
- Diizinkan beralih ke obat lain apabila persyaratan telah terpenuhi oleh Pihak Kedua yang tujuannya supaya
tidak terjadi penumpukan obat di Instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak
Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi
Pemerintah maupun Instansi Swasta aMenjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan
kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk
penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama;
- Untuk dengan alsaan apapun juga merahasiakan semua informasi perihak perusahaan Pihak Pertama, baik
yang diperolehnya secara langsung maupun yidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun
setelah Perajanjian ini berakhir.
Berdasarkan Surat Keterangan yang diberikan oleh Direksi INI nomor 005/LGL-INI/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025,
yang menerangkan bahwa perjanjian tersebut saat ini sedang dalam proses perpanjangan.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 013/LGL-INI/P/VII/2024 tanggal 1 Juli 2024 yang dibuat oleh dan
antara INI (“Pihak Pertama”) dan Nicky Octavianus (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : berkerjasama sebagai dokter spesialis anestesi di Rumah
Sakit
Jangka Waktu : 30 Juni 2025
Nilai Perjanjian :
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
172
Page 195
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima jasa pelayan kesehatan di Rumah Sakit dari Pihak Kedua;
- Menerima no telepon milik Pihak Kedua yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Pihak Pertama dapat memutuskan perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palasu atau tidak benar sehubungan dengan perjanjian ini kepada Pihak
Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam perjanjian ini, peraturan rumah sakit dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisplinan kehadiran dan ketepatan
waktu hadil aat bertugas di rumah sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di rumah sakit maupun ditempat lain;
5. Melakukan tindakan medis diluar SOP (Standar Opersional) yang telah ditetapkan oleh Pihak
Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus diluar instalasi
farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghinda secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
Karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di rumah sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
kesalamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik rumah sakit Pihak
Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia rumah sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
peraturan rumah sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugas di Rumah Sakit;
- Memberikan guarante fee kepada Pihak Kedua senilai Rp10.000.000,00 (sepuluh juta Rupiah) per bulan;
- Mentransfer bagi hasil kepada Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 5 setiap bulannya;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki Pihak Pertama
sehubungan dengan pasien tersebut sewaktu dirawat di Rumah Sakit, yang semata-mata hanya dapat
digunakan Pihak Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik tersebut.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima guarante fee kepada Pihak Pertama senilai Rp10.000.000,00 (sepuluh juta Rupiah) per bulan;
- Pihak Kedua memutuskan perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau
dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan rumah sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai kompensasi
bagi hasil Pihak Kedua;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam perjanjian
ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu perjanjian ini
ditandatangani.
173
Page 196
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
Profesi Kedokteran Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
b. Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
c. Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
d. Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
e. Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
f. Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
g. Membantu pasien Dokter Spesialis Penyakit Dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
h. Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
i. Membantu tugas-tugas lainnya untuke meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang diminta
oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
j. Menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakti sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab;
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu/part time pada waktu dan hari kerja;
- Mengikuti jadwal gilir kerja (shift) sebagai Dokter Konsul jaga (on-call) yang waktunya akan diatur lebih
lanjut oleh para pihak;
- Datang sebagai Dokter On-Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya yaitu dokter
dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit;
- Memberikan no telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh
perawat Ruangn /IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit;
- Menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba pada
waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajemen Rumah Sakit atau
pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien
yang berobat di Rumah Sakit miliki Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidak
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit
tetap baik di mata masyarakat;
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Tidak dibenarkan mengubah tarif berlaku, tanpa persetujuan tertulis di Pihak Pertama;
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratium, radiologi
dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah
Sakit untuk pasiennya;
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan
(termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar Rumah Sakit kecuali ada persetujuan
tertulis dari Pihak Pertama;
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang telah ditetapkan
Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Instalasi Farmasi
milik Pihak Pertama;
- Diizinkan beralih ke obat lain apabila persyaratan telah terpenuhi oleh Pihak Kedua yang tujuannya
supaya tidak terjadi penumpukan obat di Instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak
Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi
174
Page 197
Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau DPHO provider tersebut;
- Meminta izin untuk tidak hadir karena sakit atau keperluan penting dan mendesak lainnya dengan
memberikan informasi kepada Pihak Pertama paling lambat 1 x 24 jam;
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak
hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama;
- Untuk dengan alsaan apapun juga merahasiakan semua informasi perihak perusahaan Pihak Pertama,
baik yang diperolehnya secara langsung maupun yidak langsung selama perjanjian ini berlangsung
maupun setelah Perajanjian ini berakhir.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 020/LGL-INI/P/X/2024 tanggal 31 Okrtober 2024 yang dibuat oleh
dan antara INI (“Pihak Pertama”) dan Netty Katrina Dameria (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : berkerjasama sebagai dokter spesialis obstetri dan ginekologi di
Rumah Sakit
Jangka Waktu : 31 Oktober 2025
Nilai Perjanjian :
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima jasa pelayan kesehatan di Rumah Sakit dari Pihak Kedua;
- Menerima no telepon milik Pihak Kedua yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Pihak Pertama dapat memutuskan perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palasu atau tidak benar sehubungan dengan perjanjian ini kepada Pihak
Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam perjanjian ini, peraturan rumah sakit dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisplinan kehadiran dan ketepatan
waktu hadil aat bertugas di rumah sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di rumah sakit maupun ditempat lain;
5. Melakukan tindakan medis diluar SOP (Standar Opersional) yang telah ditetapkan oleh Pihak
Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus diluar instalasi
farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghinda secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
Karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di rumah sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
kesalamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik rumah sakit Pihak
Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia rumah sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
peraturan rumah sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
175
Page 198
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugas di Rumah Sakit;
- Memberikan guarante fee kepada Pihak Kedua senilai Rp10.000.000,00 (sepuluh juta Rupiah) per bulan;
- Mentransfer bagi hasil kepada Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 5 setiap bulannya;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki Pihak Pertama
sehubungan dengan pasien tersebut sewaktu dirawat di Rumah Sakit, yang semata-mata hanya dapat
digunakan Pihak Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik tersebut.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima guarante fee kepada Pihak Pertama senilai Rp10.000.000,00 (sepuluh juta Rupiah) per bulan;
- Pihak Kedua memutuskan perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau
dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan rumah sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai kompensasi
bagi hasil Pihak Kedua;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam perjanjian
ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
Profesi Kedokteran Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
b. Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
c. Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
d. Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
e. Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
f. Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
g. Membantu pasien Dokter Spesialis Penyakit Dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
h. Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
i. Membantu tugas-tugas lainnya untuke meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang diminta
oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
j. Menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakti sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab;
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu/part time pada waktu dan hari kerja;
- Mengikuti jadwal gilir kerja (shift) sebagai Dokter Konsul jaga (on-call) yang waktunya akan diatur lebih
lanjut oleh para pihak;
- Datang sebagai Dokter On-Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya yaitu dokter
dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit;
- Memberikan no telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh
perawat Ruangn /IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit;
176
Page 199
- Menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba pada
waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajemen Rumah Sakit atau
pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien
yang berobat di Rumah Sakit miliki Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidak
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit
tetap baik di mata masyarakat;
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Tidak dibenarkan mengubah tarif berlaku, tanpa persetujuan tertulis di Pihak Pertama;
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratium, radiologi
dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah
Sakit untuk pasiennya;
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan
(termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar Rumah Sakit kecuali ada persetujuan
tertulis dari Pihak Pertama;
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang telah ditetapkan
Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Instalasi Farmasi
milik Pihak Pertama;
- Diizinkan beralih ke obat lain apabila persyaratan telah terpenuhi oleh Pihak Kedua yang tujuannya
supaya tidak terjadi penumpukan obat di Instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak
Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi
Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau DPHO provider tersebut;
- Meminta izin untuk tidak hadir karena sakit atau keperluan penting dan mendesak lainnya dengan
memberikan informasi kepada Pihak Pertama paling lambat 1 x 24 jam;
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak
hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama;
- Untuk dengan alsaan apapun juga merahasiakan semua informasi perihak perusahaan Pihak Pertama,
baik yang diperolehnya secara langsung maupun yidak langsung selama perjanjian ini berlangsung
maupun setelah Perajanjian ini berakhir.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 021/LGL-INI/P/X/2024 tanggal 8 Okrtober 2024 yang dibuat oleh
dan antara INI (“Pihak Pertama”) dan Paulus Lukman (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : berkerjasama sebagai dokter spesialis bedah
Jangka Waktu : 7 Oktober 2025
Nilai Perjanjian :
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima jasa pelayan kesehatan di Rumah Sakit dari Pihak Kedua;
- Menerima no telepon milik Pihak Kedua yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Pihak Pertama dapat memutuskan perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palasu atau tidak benar sehubungan dengan perjanjian ini kepada Pihak
Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam perjanjian ini, peraturan rumah sakit dan hukum yang berlaku;
177
Page 200
3. Lebih dari 3 kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisplinan kehadiran dan ketepatan
waktu hadil aat bertugas di rumah sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di rumah sakit maupun ditempat lain;
5. Melakukan tindakan medis diluar SOP (Standar Opersional) yang telah ditetapkan oleh Pihak
Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus diluar instalasi
farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghinda secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan
Karyawan Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di rumah sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma
kesusilaan di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan,
pencemaran nama baik serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau
pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
kesalamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik rumah sakit Pihak
Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia rumah sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
peraturan rumah sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugas di Rumah Sakit;
- Memberikan guarante fee kepada Pihak Kedua senilai Rp10.000.000,00 (sepuluh juta Rupiah) per bulan;
- Mentransfer bagi hasil kepada Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 5 setiap bulannya;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki Pihak Pertama
sehubungan dengan pasien tersebut sewaktu dirawat di Rumah Sakit, yang semata-mata hanya dapat
digunakan Pihak Kedua untuk proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik tersebut.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima guarante fee kepada Pihak Pertama senilai Rp10.000.000,00 (sepuluh juta Rupiah) per bulan;
- Pihak Kedua memutuskan perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau
dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan rumah sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai kompensasi
bagi hasil Pihak Kedua;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam perjanjian
ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
Profesi Kedokteran Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
b. Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
c. Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
d. Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
e. Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
178
Page 201
f. Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
g. Membantu pasien Dokter Spesialis Penyakit Dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
h. Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
i. Membantu tugas-tugas lainnya untuke meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang diminta
oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
j. Menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakti sesuai dengan
ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab;
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu/part time pada waktu dan hari kerja;
- Mengikuti jadwal gilir kerja (shift) sebagai Dokter Konsul jaga (on-call) yang waktunya akan diatur lebih
lanjut oleh para pihak;
- Datang sebagai Dokter On-Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya yaitu dokter
dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit;
- Memberikan no telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh
perawat Ruangn /IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhan
pelayanan kesehatan di Rumah Sakit;
- Menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba pada
waktu jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajemen Rumah Sakit atau
pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien
yang berobat di Rumah Sakit miliki Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidak
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit
tetap baik di mata masyarakat;
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Tidak dibenarkan mengubah tarif berlaku, tanpa persetujuan tertulis di Pihak Pertama;
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratium, radiologi
dan lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah
Sakit untuk pasiennya;
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan
(termasuk bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar Rumah Sakit kecuali ada persetujuan
tertulis dari Pihak Pertama;
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang telah ditetapkan
Pihak Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Instalasi Farmasi
milik Pihak Pertama;
- Diizinkan beralih ke obat lain apabila persyaratan telah terpenuhi oleh Pihak Kedua yang tujuannya
supaya tidak terjadi penumpukan obat di Instalasi Farmasi milik Pihak Pertama;
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak
Pertama seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi
Pemerintah maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau DPHO provider tersebut;
- Meminta izin untuk tidak hadir karena sakit atau keperluan penting dan mendesak lainnya dengan
memberikan informasi kepada Pihak Pertama paling lambat 1 x 24 jam;
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak
hukum dengan izin tertulis dari Pihak Pertama;
Untuk dengan alsaan apapun juga merahasiakan semua informasi perihak perusahaan Pihak Pertama,
baik yang diperolehnya secara langsung maupun yidak langsung selama perjanjian ini berlangsung
maupun setelah Perajanjian ini berakhir.
179
Page 202
- Perjanjian Utang tanggal 11 Mei 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Griya Indo Sejahtera (GIS) (“Pihak Pertama”)
dan INI (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pinjaman utang
Jangka Waktu : secara lunas selambat-lambatnya 29 September 2025
Nilai Perjanjian : Rp10.000.000.000,00
Bunga : 6% (enam persen)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Menerima pinjaman utang dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian
ini lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 29 September 2025;
- Terdapat perkara di pengadilan yang melibatkan Pihak Pertama yang menurut pertimbangan Pihak Kedua
perkara tersebut dapat mengakibatkan Pihak Pertaa berkawajiban untuk membayar suatu gantu rugi dan/atau
bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Perama
untuk melakukan pembayaran kembali utang.
Hak Pihak Kedua:
- Merima pembayaran pinjaman utang yang diberikan Pihak Pertama kepada Pihak Kedua;
- Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Perama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban
Pihak Pertama untuk membayar utang;
- Untuk menagih piutangnya kepada Pihak Pertama dengena seketika dan sekaligus lunas, yaitu:
a. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau berada dalam penundaan kewajiban pembayaran utang atau
dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
b. Pihak Pertama karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda (kekayaan);
c. Harta benda (kekayaan) Pihak Pertama baik seluruh atau sebagiannya disitia akibat tersangkut dalam suatu
perkara atau sengketa yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Pertama dalam
melaksanakan kewajibannya terhadap Pihak Kedua;
d. Pihak Pertama tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian;
e. Terdapat perkara di pengadilan yang melibatkan Pihak Pertama yang menurut pertimbangan Pihak Kedua
perkara tersebut dapat mengakibatkan Pihak Pertaa berkawajiban untuk membayar suatu gantu rugi
dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan
Pihak Perama untuk melakukan pembayaran kembali utang.
- Pihak Kedua dapat dan berhak, tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama, mengalihkan hak
dan/atau kewajiban Pihak Kedua kepada Pihak Ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Pertama.
Didukung surat Pernyataan Direksi INI tanggal 26 Juni 2025, INI dan PT Grya Indo Sejahterah tidak memiliki hubungan
afiliasi, dan INI tidak meminta jaminan dalam bentuk apapun kepada PT Grya Indo Sejahterah dalam memberikan
pinjaman tersebut. Manfaat yang didapatkan INI adalah bunga sebesar 6% dan transaksi tersebut bukan benturan
kepentingan
- Perjanjian Jual Beli Pasokan Gas Medis Menggunakan Tabung nomor DistributionAgreement_LGL_2525 tanggal 1
Desember 2023 yang dibuat oleh dan antara PT Samator Gas Industri (“Penjual“) dan INI (“Pembeli“), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Gas medis menggunakan tabung
Jangka Waktu : 30 November 2025
Nilai Perjanjian :
Harga Produk
O2 Kapasitas 6m2 = Rp 40.000 per tabung
N2O Kapasitas 25Kg = Rp 3.000.000 per tabung
N2O Kapasitas 20Kg = Rp 2.400.000 per tabung
UT Kapasitas 6m2 = Rp 120.000 per tabung
CO2 Kapasitas 20Kg = Rp 200.000 per tabung
Harga di atas belum termasuk PPN.
180
Page 203
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Penjual:
- Untuk mensuplai pembeli dengan kapasitas tabung yang berbeda jika hanya tabung tersebut yang tersedia di
depot pengisian;
- Menerima pembayaran atas denda keterlambatan pasokan produk secara tepat waktu dalam jangka waktu;
- Apabila dalam jangka waktu selambat-lambatnya 30 hari kalender pembeli juga belum melakukan pembayaran
atas denda kerusakan dan/atau kehilangan, maka penjual berhak menyatakan bahwa pembeli telah melakukan
wanprestasi.
Kewajiban Penjual:
- Menyediakan produk sesuai dengan spesifikasi perjanjian ini dan sejumlah pesanan yang diajukan rumah sakit
berdasarkan kesepakatan para pihak;
- Mengkonfirmasikan kesediaan dan kemampuannya untuk memenuhi permintaan produk dari pembeli
selambat-lambatnya 1 hari setelah diterimanya pemberitahuan tertulis dari pembeli tersebut;
- Menandatangani berita acara produk;
- Melakukan pengecekan produk dan tabung yang ada di Rumah Sakit Ibu dan Anak Santo Yusuf bersamaan
dengan pengiriman produk dan tabung tersebut;
- Apabila penjual terlambat memasok produk, maka penjual akan dikenakan denda sebesar 0,2% per hari dari
harga produk yang mengalami keterlambatan dengan maksimum denda adalah sebesar 36% per tahun;
- Penjual akan mengirimkan tagihan ke alamat pembeli;
- Melakukan pemeriksaan atas tabung pada saat pengambilan;
- Menanggung biaya pengambalian tabung apabila penjual mengakhiri perjanjian sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian;
- Meminjamkan tabung pengganti apabila ada tabung yang rusak dan/atau tidak berfungsi di Rumah Sakit;
- Menjamin bahwa pengadaan bahwa pengadaan dan pengisian produk harus sesuai dengan indikator mutu
produk yang berlaku di Negara Kesatuan Republik Indonesia dan penjual menjamin bahwa tidak ada produk yang
mengalami kebocoran pada saat penjual melakukan penggantidan dan/atau pengisian produk di Rumah Sakit
yang dapat membahayakan pasien dimana kebocoran tersebut merupakan kesalahan dari penjual;
- Menjamin bahwa penjual telah memiliki perizinan dari instansi berwenang dalam hal gas medis bagi pembeli
sebagaimana dimaksud dalam perjanjian, dalam hal timbul gugatan, tuntutan dan/atau permintaan ganti rugi
dari pihak ketiga terkait perizinan dan opersiaonal penjual, maka penjual melepaskan pembeli sepenuhnya atas
gugatan, tuntuan dan/atau permintaan ganti rugi yang timbul;
- Menjamin bahwa akan memberikan penggantian atas kerusakan yang mungkin timbul pada saat pengadaan dan
pengisian produk di Rumah Sakit, kecuali disebabkan kelalaian oleh pembeli;
- Memastikan kembali dan pengecekan sebelum melakukan pengisian produk.
Hak Pembeli:
- Mendapatkan jaminan terkait dengan pengisian produk yang dilakukan oleh penjual di mana telah sesuai dengan
indikator mutu produk yang berlaku di Negara Republik Indonesia;
- Mendapatkan jaminan penggantian atas kerusakan yang ditimbulkan atas pekerjaan karena kesalahan penjual.
Kewajiban Pembeli:
- Menandatangani berita acara produk;
- Melakukan pengecekan terlebih dahulu untuk memastikan ada dan/atau tidak adanya produk kosong;
- Apabila ketika penjual melakukan pengecekan produk terdapat produk kosong, maka penjual akan melakukan
penggantian dan/atau pengisian atas produk tersebut;
- Membayar harga produk kepada penjual ke rekening bank penjual;
- Melakukan pembayaran terhadap tagihan yang diajukan oleh penjual selama penjual telah melengkapi
dokumen-dokumen;
- Melakukan pembayaran atas denda keterlambatan pembayaran secara tepat waktu dalam jangka waktu;
- Melakukan pembayaran denda kerusakan dan/atau atas tabung yang mana bukan dikarenakan kesalahan dari
penjual yang besarnya. Pembayaran atas denda kerusakan dan/atau kehilangan tabung tersebut wajib dilakukan
jangka waktu selambat-lambatnya 30 hari kalender sejak diterimanya tagihan atas denda kerusakan atau
kehilangan tabung. Apabila dalam jangka waktu selambat-lambatnya 30 hari kalender pembeli juga belum
melakukan pembayaran atas denda kerusakan dan/atau kehilangan, maka penjual berhak menyatakan bahwa
pembeli telah melakukan wanprestasi;
- Menjaga dan merawat tabung dengan baik dan segala risiko terhadap dan/atau yang ditimbulkan dari tabung
serta kerusakan yang bukan karena penggunaan normal (depresiasi) atau keadaan kahar, menjadi beban dan
tanggung jawab pembeli;
181
Page 204
- Mengembalikan tabung dalam waktu 90 hari sejak tabung diteruma pertama kali oleh pembeli dalam keadaan
baik kecuali dalam hal rusak akibat pemakaian normal (depresiasi);
- Menanggung biaya pengembalian tabung apabila pembeli mengakhiri perjanjian sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian.
- Perjanjian Penyediaan Jasa Tenaga Kerja nomor 005/PKS/GUB-PTINI/VI/2024 tanggal 3 Juni 2024, dibuat oleh dan
antara PT Gracia Usaha Bersama (“Pihak Pertama”) dan INI (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyediaan jasa tenaga kerja
Jangka Waktu : 31 Mei 2025
Nilai Perjanjian : Rp43.147.761,00
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Menerima biaya jasa.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Melaksanakan pekerjaan secaraan optimal dan memberikan pelayanan terbaik kepada pihak kedua;
- Membina dan memberikan pelatihan kepada tenaga kerja agar tenaga kerja dapat melaksanakan fuingsi dan
tugas jabatannya dengan baik;
- Melaksanakan fungsi dan tugas jabatannya pada jam kerja yang ditentukan oleh pihak kedua di Rumah Sakit;
- Menaati surat perintah lembur sesuai intruksi pihak kedua;
- Menempatkan tenaga kerja yang profesional dan kompeten serta dapat bekerjasama dengan pihak kedua atau
pihak lain yang ditunjuk pihak kedua;
- Menempatkan tenaga kerja supervisor untuk melakukan supervisi, evaluasi dan bimbingan pekerjaan yang
dilakukan satu minggu satu kali;
- Menginformasikan apabila ada tenaga kerja yang berhalanagan hadir untuk melaksanakan pekerjaannya kepada
pihak kedia selambat-lambatnya 1x24 jam sebelumnya, dan pihak pertama wajib menyediakan pengganti
sementara di hari tenaga kerja tidak hadir dan pihak kedua tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas
penyediaan pengganti sementara;
- Mengganti anggota tenaga kerja yang menurut pihak kedua tidak memenuhi standar pihak kedua atau tidak
dapat bekerjasama dengan pihak kedua atau pihak lain yang ditunjuk pihak kedua. Pihak kedua tidak dikenakan
biaya tambahan apapun atas penggantian anggota tenaga kerja tersebut;
- Membuat rekapitulasi absen harian tenaga kerja dan memberikannya kepada perwakilan pihak pertama di
Rumah Sakit, untuk kemudian diperiksa dan dijadikan sebagai salah satu dokumen pendukung yang harus
dilampirkan dalm pembayaran invoice.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pelaksanaan pekerjaan secara optimal dan pelayanan terbaik dari pihak pertama;
- Mengintruksikan kepada pihak pertam/tenaga kerja untuk lembur sesuai kebijakan pihak kedua dengan surat
perintah lembur yang akan dibuat dan ditandatangani oleh pihak kedua;
- Meminta kepada pihak pertama untuk mengganti anggota tenaga kerja yang menurut pihak kedua tidak
memenuhi standar pihak kedua atau tidak dapat bekerjasama dengan pihak kedua atau pihak lain yang ditunjuk
pihak kedua. Pihak kedua tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas penggantian anggota tenaga kerja
tersebut.
Kewajiban Pihak Kedua:
Membayar biaya jasa.
Berdasarkan Surat Keterangan yang diberikan oleh Direksi INI nomor 005/LGL-INI/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025, yang
menerangkan bahwa perjanjian tersebut saat ini sedang dalam proses perpanjangan.
- Perjanjian Kerja sama Jasa Pengangkutan Sampah Non Medis nomor 119/SPK/ANJ/I/2025 tanggal 1 Januari 2025 yang
dibuat oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dengan PT Astro Niaga Jaya (“Pihak Pertama”) dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Jasa pengangkutan limbah dan sampah tidak
berbahaya
Jangka Waktu : 3 Januari 2025 sampai dengan 2 Januari 2026
Nilai : Rp3.500.000,00 (tiga juta lima ratus ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
182
Page 205
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan pelayanan jasa sesuai kesepakatan para pihak sebegaimana dijabarkan dalam perjanjian;
- Mendapatkan informasi dari Pihak Kedua bila terjadi permasalahan keterlambatan pengangkutan sampah paling
lambat 1 x 24 jam;
- Mengenakan denda kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua lalai dalam melakukan tugas pengangkutan
sampah dengan perhitungan proposional terhadap nilai kontrak perbulan.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Untuk memastikan bahwa sampah yang akan diangkut sudah dibungkus dengan Polibag/trashbag (kantong
sampah), termasuk kantong sampah yang sudah di sobek/rusak;
- Membayarkan secara transfer selambat-lambatnya 7 hari kerja setelah invoice diterima dari Pihak Kedua
setiap bulannya dan mengikuti ketentuan;
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran
- Tidak melakukan pengangkutan dihari raya idul fitri
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengangkut dan membuang sampah ke Tempat Pembuangan Akhir yang ditentukan oleh Pemda DKI, yaitu TPA
Bantar Gebang;
- Membayar retribusi sampah yang diangkut dari tempat Pihak Pertama sesuai ketentuan yang berlaku dan
mengirimkan bukti pembayaran retribusinya ke Pihak Pertama;
- Mengangkut sampah Pihak pertama dengan minimal 2 kali 1 minggu, yaitu setiap hari senin dan rabu kecuali
ada permintaan tambahan pengangkutan dari Pihak Pertama atau perubahan jadwal yang ditentukan oleh Pihak
Pertama;
- Menyediakan kendaraan pengangkutan dan petugas pengangkutan sampah untuk memindahkan sampah dari
tempat penampungan sampah sementara di Rumah Sakit ke kendaraan pengangkutan yang dipergunakan oleh
Pihak Kedua;
- Melampirkan bukti laporan penimbangan TPA (Tempat Pembuangan Akhir) dari Dinas Lingkungan Hidup DKI
Jakarta kepada Pihak Pertama;
- Mematuhi perizinan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku terkait pelaksanaan bidang usaha Pihak
kedua
- Perjanjian Kerjasama nomor 09/PKB-RSIASY/X/2024 tanggal 18 Oktober 2024, dibuat oleh dan antara Unit Donor
Darah PMI DKI Jakarta (“Pihak Pertama“) dan INI (“Pihak Pertama“), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan darah
Jangka Waktu : 5 September 2026
Nilai Perjanjian : - Pasien DKI : Rp360.000,00
- Pasien non DKI/DKI: Rp630.000,00
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) atas darah yang telah diberikan kepada Pihak Kedua;
- Mengatur pemberian darah atas permintaan Pihak Kedua sesuai dengan kondisi persediaan dara Pihak Pertama;
- Menolak pengembalian darah yang tidak memenuhi ketentuan;
- Menerima Biaya Pemeriksaan Laboratorium atas pemeriksaan yang dilakukan oleh Pihak Pertama berdasarkan
permintaan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan darah yang telah siap pakai dan telah melalui pemeriksaan uji saring infeksi menular lewat transfusi
darah sesuai Standar;
- Menerima pengembalian darah sesuai dengan ketentuan;
- Membuat taguhan Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) untuk pasien Pihak Kedua sesuai dengan besaran
yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima darah yang siap pakai dan yang telah dinyatakan non reaktif melalui pemeriksaan uji saring infeksi
menular lewat transfusi darah sesuai standar;
- Melakukan permintaan darah kepada Pihak Pertama melalui UDD PMI Kota Jakarta Utara sesuai kebutuhan dari
Pihak Kedua, kecuali pemeriksaan rujukan dan komponen darah;
- Mengembalikan darah sesuai dengan ketentuan.
183
Page 206
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan sarana dan prasarana penunjang transfusi darah di ruangan sesuai standar;
- Mengelola pemberian darah kepada pasien sesuai kebutuhan darah pasien yang rasional (patient blood
management sesuai clinical use of blood);
- Dalam pengambil darah, Pihak Kedua harus mengirim petugas resmi terlatih dengan membawa contoh darah
pasien sesuai ketentuan dan menggunakan peralatan khusus (coolbox disertai alat pendingin, alat pemantau
suhu dan pencatatan pemantauan suhu) sesuai SPO (Standar Prosedur Operasional);
- Meminta Informed Consent dari resipien sebelum transfusi darah;
- Melakukan tindakan dan monitoring transfusi darah sesuai standar;
- Menagihkan biaya pengganti pengolahan darah kepada pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku;
- Menagihkan biaya pemeriksaan laboratorium selain BPPD kepada pasien sesuai peraturan perundangan yang
berlaku;
- Membayar Biaya Pengganti Pengolahan Darah (BPPD) sesuai SK yang berlaku atas seluruh darah yang telah
diberikan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua berdasarkan lembar tagihan yang dikeluarkan oleh Pihak
Pertama, dengan batas waktu pembayaran maksimal 30 hari sesudah lembaran tagihan diterima Pihak Kedua,
dan dengan sanksi kelalaian/keterlambatan sesuai ketentuan;
- Membayar Biaya Pemeriksaan Laboratorium sesuai SK yang berlaku atas seluruh pemeriksaan laboratorium yang
telah dilakukan terhadap darah oleh Pihak Pertama sesuai permintaan Pihak Kedua kepada Pihak Kedua
berdasarkan lembaran tagihan yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama dengan batas waktu pembayaran maksimal
30 hari sesudah lembar tagihan diterima Pihak Kedua, dan dengan sanksi kelalaian atau keterlambatan sesuai
dengan ketentuan;
- Memberikan informasi kepada Pihak Pertama bila di dapatkan reaksi transfusi pada pasien yang menerima
darah.
- Perjanjian Penyediaan Jasa Satuan Tenaga Keamanan nomor 060/MSS-INI/SEC/12.24 tanggal 31 Desember 2024, yang
dibuat oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dengan PT MULTI SERVISINDO SARANA (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Pengelolaan Keamanan di Rumah Sakit
Jangka Waktu : 1 Januari 2025 - 30 Juni 2025
Nilai : Rp 51.196.733,15
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menyetujui atau menolak setiap usulan atau saran dari Pihak Kedua baik yang menyangkut bidang keamanan
maupun bidang administrasi sehubungan dengan Pekerjaan;
- Melaporkan dan menolak penugasan/penempatan anggota personil Satpam yang terbukti telah melanggar
standar operasional dan prosedur (SOP) serta tidak disiplin (termasuk namun tidak terbatas tidur waktu kerja,
merokok di area terlarang, seragam tidak sesuai ketentuan);
- Mengusulkan kepada Pihak Kedua untuk menambah anggota/mengurangi Personil Satpam dari jumlah yang ada
saat ini, usulan tersebut harus diberikan secara tertulis dalam jangka waktu paling lambat 2 (dua) minggu
sebelum tanggal pelaksanaan;
- Meminta Pihak Kedua untuk mengganti personil Satpam yang menurut Pihak Pertama tidak memenuhi standar
Pihak Pertama atau tidak dapat bekerja sama dengan Pihak Pertama atau pihak lain yang ditunjuk oleh Pihak
Pertama. Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas penggantian personil Satpam tersebut;
- Menerima pemberitahuan dari Pihak Kedua secara tertulis selambat-lambatnya 14 hari kalender sebelum
penarikan atau penggantian personil Satpam tersebut dilakukan apabila Pihak Kedua bermaksud menarik atau
mengganti personil Satpam dengan alasan-alasan tertentu;
- Menerima pemberitahuan secara tertulis dari Pihak Kedua apabila Pihak Kedua bermaksud untuk merubah
Standar Operasional dan Prosedur pengamanan dengan alasan tertentu;
- Dalam hal dokumen yang diterima tidak lengkap dari Pihak Pertama, maka Pihak Kedua berhak menunda
pembayaran Biaya Pekerjaan hingga kelengkapan dokumen tersebut dipenuhi oleh Pihak Kedua;
- Meminta Satpam pengganti dengan Satpam lainnya dari Pihak Kedua apabila Personil Satpam yang telah 3 (tiga)
kali berturut-turut dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan dilaporkan tetap tidak mematuhi jam dan jadwal kerja yang
telah ditentukan;
- Dapat mengakhiri Perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari dari tanggal yang diinginkan kepada Pihak Kedua, apabila Pihak Pertama sebelumnya sudah
memberi teguran sebanyak 3 (tiga) kali secara tertulis kepada Pihak Kedua dengan alasan yang jelas seperti:
a. Tidak melaksanakan sebagian atau keseluruhan isi Perjanjian ini;
b. Melalaikan sebagian atau seluruh tugas dan kewajiban sesuai dengan Perjanjian ini;
184
Page 207
c. Tidak atau belum berusaha untuk memperbaiki kinerjanya sebagai hasil evaluasi Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan informasi yang akurat, benar, dan dapat dipertanggung jawabkan, yang diperlukan oleh Pihak
Kedua guna kelancaran tugas pekerjaan yang akan dilakukan oleh Pihak Kedua sebagaimana yang dimaksud
dalam Perjanjian ini;
- Membayar biaya Pekerjaan sesuai dengan ketentuan Pasal 6 Perjanjian ini;
- Mengajukan permohonan persetujuan tertulis terlebih dahulu kepada Pihak Kedua apabila Pihak Pertama
bermaksud menugaskan Personil Satpam di luar tugas pengamanan rutin;
- Menyediakan sarana penunjang bagi Satpam dalam menyelenggarakan keamanan meliputi:
a. Pos Jaga;
b. Ruang Supervisor;
c. Ruang Ganti;
d. Toilet / Kamar Mandi.
- Selama perjanjian berlaku, bilamana Pihak Pertama ingin mengurangi jumlah Personil Satpam yang ditempatkan
dan ditugaskan di Rumah Sakit dari jumlah yang telah tercantum dalam setiap Jangka Waktu dan setiap
perpanjangannya berakhir, maka Pihak Pertama harus memberitahukan mengenai maksudnya tersebut secara
tertulis selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum pengurangan tersebut hendak dilaksanakan;
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari setelah menerima
tagihan beserta dokumen lengkap dari Pihak Kedua;
- Memberikan Surat Perintah Lembur untuk menggantikan jam kerja Personil Satpam yang berhalangan hadir
karena alasan:
a. Sakit;
b. Melakukan tugas training;
c. Cuti tahunan.
Sehubungan dengan alasan tersebut diatas, Pihak Pertama tidak dikenakan biaya lembur dan/atau biaya
tambahan apapun oleh Pihak Kedua;
- Memberikan izin kepada setiap Personil Satpam untuk melaksanakan ibadah sesuai dengan keyakinannya, serta
memberikan izin istirahat selama maksimal 1 (satu) jam setiap harinya, secara bergantian selama dalam
menjalankan tugasnya sesuai jam dan jadwal kerja yang ditetapkan.
Hak Pihak Kedua
- Mendapat pembayaran biaya Pekerjaan sesuai dengan ketentuan Pasal 6 Perjanjian ini;
- Mengusulkan kepada Pihak Pertama untuk penambahan anggota Personil Satpam dari jumlah yang ada saat ini,
paling lambat 14 (empat belas) hari kalender secara tertulis dengan persetujuan Pihak Pertama;
- Menerima izin istirahat dan melaksanakan ibadah sesuai dengan keyakinannya selama maksimal 1 (satu) jam
setiap harinya, secara bergantian selama dalam menjalankan tugasnya sesuai jam dan jadwal kerja yang
ditetapkan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mendaftarkan Satpam yang ditempatkan di Rumah Sakit ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJSTK) untuk melindungi hak-hak perolehan jaminan kecelakaan saat bertugas di Rumah
Sakit;
- Menyediakan dan mengelola Personil Satpam yang siap pakai, terlatih, disiplin, jujur, dan memenuhi kriteria
atau syarat fisik untuk ditempatkan di lokasi yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama;
- Bertanggung jawab terhadap recruitment, pembinaan dan penempatan serta seragam Personil Satpam di lokasi
yang telah ditentukan;
- Menjamin Penyediaan tenaga Satpam apabila ada personil Satpam yang berhalangan hadir, dan Pihak Kedua
berkewajiban mengganti tenaga Satpam yang tidak hadir atas permintaan Pihak Pertama. Maksimal dalam
waktu kurang dari 3 (tiga) jam dengan melihat jarak tempuh antara lokasi Pihak Pertama dengan Pihak Kedua
tanpa mengenakan biaya tambahan apapun atas penggantian tenaga Satpam tersebut;
- Mengevaluasi hasil kerja tenaga Satpam yang ditempatkan dilokasi kerja Pihak Pertama setiap bulan meliputi:
absensi kehadiran, keterlambatan, dan disiplin kerja;
- Melakukan rapat-rapat koordinasi berkala, baik dengan Personil Satpam maupun Pihak Pertama jika dipandang
perlu sehubungan dengan maksud Perjanjian ini;
- Memberikan saran-saran kepada Pihak Pertama, juga menerima saran-saran dari Pihak Pertama yang
menyangkut masalah pengamanan lokasi;
- Memberitahukan kepada Pihak Pertama secara tertulis selambat-lambatnya 14 hari kalender sebelum penarikan
atau penggantian personil Satpam tersebut dilakukan apabila Pihak Kedua bermaksud menarik atau mengganti
personil Satpam dengan alasan-alasan tertentu;
185
Page 208
- Memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila Pihak Kedua bermaksud untuk merubah Standar
Operasional dan Prosedur pengamanan dengan alasan tertentu;
- Mengikut sertakan personil Satpam dalam program BPJS Tenaga Kerja (Jaminan Hari Tua, Jaminan Kecelakaan
Kerja, Jaminan Kematian) dan BPJS Kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
- Melakukan pembayaran upah kepada Personil Satpam pada akhir bulan berjalan dan paling lambat tanggal 5
(lima) bulan berikutnya. Dalam hal Pihak Kedua lalai memenuhi kewajiban pembayaran upah tersebut, maka hal
tersebut sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak Kedua dan Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama
dari segala tuntutan dan atau gugatan yang dapat timbul dikemudian hari dari pihak manapun;
- Karyawan Pihak Kedua yang bertugas di lingkungan Pihak Pertama wajib mengetahui dan melaksanakan
ketentuan yang ditetapkan oleh Pihak Pertama berdasarkan standar dari Rumah Sakit dan Komisi Akreditasi
Rumah Sakit;
- Membuat perjanjian kerja Personil Satpam, yang memuat untuk menjamin terpenuhinya hak-hak
pekerja/buruh, perlindungan kerja dan syarat-syarat kerja dalam hubungan kerja sebagaimana diatur dalam
peraturan perundang-undangan, sehingga hubungan ketenagakerjaan yang timbul semata-mata hanya antara
Pihak Kedua dan Personil Satpam, tanpa melibatkan Pihak Pertama;
- Mengikutsertakan personil Satpam yang ditugaskan di Rumah Sakit Pihak Pertama untuk mengikuti pelatihan
keselamatan dan kesehatan kerja, penanganan bahan berbahaya beracun (B3), penanggulangan bencana dan
evakuasi, pelatihan lain yang dianggap perlu oleh Pihak Pertama;
- Personil Satpam PIHAK KEDUA yang bertugas di Rumah Sakit Pihak Pertama wajib memahami dan melaksanakan
setiap ketentuan tentang; keselamatan dan kesehatan kerja, penanggulangan bahan berbahaya beracun (B3),
penanggulangan bencana dan evakuasi, keamanan dan kebersihan lingkungan, yang distandarkan oleh Pihak
Pertama;
- Bilamana dianggap perlu, Pihak Kedua dapat melakukan perpindahan satpam yang ditempatkan di Rumah Sakit
ke tempat lain dengan memberitahukan terlebih dahulu hal tersebut kepada Pihak Pertama. Atas pemindahan
tersebut, Pihak Kedua wajib menggantikan Personil Satpam tersebut dengan Personil Satpam lainnya;
- Menyediakan dan mengelola Personil Satpam pada lokasi tersebut di atas selama 24 jam terus menerus sesuai
jadwal yang telah ditentukan;
- Mengirimkan tagihan kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) setiap bulan, dengan
menyertakan kelengkapan dokumen yang dibutuhkan berupa:
a. Asli invoice;
b. Kwitansi tagihan;
c. Faktur pajak;
d. Rekapitulasi absensi yang ditagihkan;
e. Laporan bulanan.
- Personil satpam yang ditempatkan di Rumah Sakit wajib menaati jam dan jadwal kerja yang telah ditetapkan
oleh Pihak Pertama (selanjutnya disebut “Jadwal Kerja”). Personil satpam yang berhalangan hadir untuk
melaksanakan pekerjaannya wajib menginformasikan kepada para pihak dan Pihak Kedua wajib menyediakan
pengganti sementara di hari Satpam tidak hadir, dan Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apapun
atas penyediaan pengganti sementara tersebut;
- Menegur dan memperingatkan bilamana ada Personil Satpam yang tidak mematuhi jam dan jadwal kerja yang
telah ditentukan, apabila Personil Satpam yang ditugaskan di Rumah Sakit tidak datang tepat pada waktunya
sesuai dengan jam dan jadwal kerja yang telah ditetapkan;
- Mengganti rugi setiap barang-barang yang rusak atau hilang tersebut dengan barang yang sama, selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak kerusakan atau kehilangan barang tersebut, apabila terjadi kerusakan dan
atau kehilangan atas barang-barang milik Pihak Pertama yang diakibatkan oleh kelalaian dan/atau kesalahan
Satpam.
- Perjanjian Jasa Evaluasi TLD Barc Beta Gamma nomor E-1594/JKRL/X/2024 tanggal 01 Oktober 2024, yang dibuat oleh
dan antara PT Indah Nusa Indonesia (“Pihak Kesatu”) dengan Koperasi Jasa Keselamatan Radiasi dan Lingkungan.
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pemeriksaan evaluasi TLD Badge
Jangka Waktu : 1 Oktober 2024 - 30 September 2025
Nilai : Rp 2.775.000,- untuk 4 kali periode pemeriksaan 5 buah TLD Badge
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan pelayanan dan hasil laporan atas pelayanan Jasa tersebut;
- Mengadakan penambahan pengguna TLD Badge dengan menginformasikan terlebih dahulu kepada Pihak Kedua
selambat-lambatnya 1 bulan sebelum pengiriman TLD Badge periode selanjutnya, dengan menyertakan daftar
nama penambahan TLD Badge.
186
Page 209
Kewajiban Pihak Pertama:
- Mengirimkan kembali TLD Badge kepada Pihak Kedua untuk dievaluasi selambat-lambatnya 1 bulan setelah 1
periode pemakaian TLD Badge;
- Membayar biaya evaluasi atas pelayanan Jasa kepada Pihak Kedua;
- Membayar biaya atas penambahan pengguna TLD Badge kepada Pihak Kedua;
- Membayar Pihak Kedua atas pemeriksaan evaluasi TLD Badge senilai Rp 2.775.000,00 untuk 4 kali periode
pemeriksaan 5 buah TLD Badge, belum termasuk PPN sesuai tarif dan peraturan yang berlaku;
- Melakukan pembayaran maksimal 30 hari dari tanggal invoice diterima;
- Mengirimkan bukti pembayaran kepada Pihak Kedua melalui email: tld@kop-jkrl.co.id;
- Mengirimkan bukti potong PPH 23 asli kepada Pihak Kedua, maksimal 5 hari kerja setelah bukti potong PPH 23
diterbitkan;
- Membayar denda sebesar 1% per hari dari Biaya Evaluasi atau maksimal 5% dari Biaya Evaluasi apabila
melakukan pembayaran melewati hari;
- Memberitahukan keadaannya secara tertulis apabila mengalami Keadaan Kahar paling lambat 3 hari sejak
terjadinya Keadaan Kahar.
Hak Pihak Kedua:
- Menolak mengevaluasi TLD Badge yang telah digunakan oleh Pihak Pertama jika TLD Badge yang diterima tidak
sesuai dengan pengiriman awal hingga jumlah TLD Badge sesuai dengan pengiriman;
- Mendapatkan pembayaran dari Pihak Pertama atas biaya pelayanan Jasa kepada Pihak Pertama;
- Menerima pembayaran biaya evaluasi atas pelayanan Jasa dari Pihak Pertama;
- Menerima pembayaran biaya atas penambahan pengguna TLD Badge dari Pihak Pertama;
- Menerima pembayaran atas pemeriksaan evaluasi TLD Badge senilai Rp 2.775.000,- untuk 4 kali periode
pemeriksaan 5 buah TLD Badge, belum termasuk PPN sesuai tarif dan peraturan yang berlaku dari Pi.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengirimkan TLD Badge yang telah selesai dievaluasi kepada Pihak Pertama;
- Menjaga agar TLD Badge milik Pihak Pertama tidak rusak pada saat pemeriksaan evaluasi TLD Badge
berlangsung;
- Bertanggungjawab atas seluruh kerugian yang mungkin dikemudian hari diderita Pihak Pertama akibat dari
kelalaian Pihak Kedua dalam menjalankan isi Perjanjian;
- Menerbitkan kuitansi dan faktur pajak asli setelah menerima pembayaran yang jelas dari Pihak Pertama;
- Memberitahukan keadaannya secara tertulis apabila mengalami Keadaan Kahar paling lambat 3 hari sejak
terjadinya Keadaan Kahar.
- Perjanjian Kerja Waktu Tertentu nomor 001/HRD-INI/PKWT/XII/2025 tanggal 2 Desember 2024 yang dibuat oleh dan
antara INI (“Pihak Pertama”) dengan Eni Lestari (“Pihak Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pekerja dengan waktu tertentu di Rumah Sakit
Jangka Waktu : 2 Desember 2024 sampai dengan 1 Juli 2025
Nilai :-
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Meminta Pihak Kedua untuk masuk bekerja diluar jam kerja dan hari kerja sebagaimana telah diatur dalam
Perjanjian;
- Mengakhiri Perjanjian secara sepihak pada setiap waktu karena kesalahan berat yang dilakukan Pihak Kedua;
- Menerima pemberitahuan secara tertulis sekurang-kurangnya 30 hari sebelumnya dari Pihak Kedua apabila
Pihak Kedua bermaksud mengundurkan diri atau mengakhiri Perjanjian sebelum Masa Kerja berakhir.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberi upah setiap bulan kepada Pihak Kedua sesuai dengan yang telah disepakati;
- Memberi Tunjangan Hari Raya (THR) kepada Pihak Kedua apabila telah melewati masa kerja 1 bulan
sebagaimana diatur dalam peraturan Ketenagakerjaan;
- Menerima permohonan cuti tahunan yang diajukan Pihak Kedua apabila memenuhi syarat.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima upah setiap bulan dari Pihak Pertama sesuai dengan yang telah disepakati;
187
Page 210
- Menerima Tunjangan Hari Raya (THR) dari Pihak Pertama apabila telah melewati masa kerja 1 bulan
sebagaimana diatur dalam peraturan Ketenagakerjaan;
- Menerima Cuti Tahunan apabila Perjanjian diperpanjang berdasarkan Kesepakatan para pihak dengan ketentuan
Pihak Kedua telah bekerja 12 bulan berturut-turut berhak mendapatkan 12 hari kerja sebagai cuti tahunan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bersedia dan setuju menerima bekerja pada Pihak Pertama sesuai dengan syarat-syarat yang diatur dalam
Perjanjian dan Peraturan Perusahaan;
- Mematuhi peraturan-peraturan atau keputusan-keputusan Pihak Pertama, baik yang telah ada maupun yang
akan ada;
- Bersedia ditempatkan dan/atau dimutasi ke bagian lain (apabila perlu), sebagaimana akan diatur dan ditentukan
oleh Pihak Pertama;
- Bekerja dengan pembagian jam kerja yang ditentukan oleh Pihak Pertama yang terbagi dalam Office Hour, Shift
I, Shift II, Shift III sesuai dengan Divisi dan Departemen masing-masing, atau sesuai dengan ketentuan yang telah
diatur dalam Peraturan Pihak Pertama;
- Mengajukan permohonan tertulis kepada Pihak Pertama melalui atasannya untuk mendapatkan persetujuan
apabila ingin mengambil cuti tahunan sekurang-kurangnya 7 hari sebelumnya kecuali dalam hal mendesak
sekurang-kurangnya 1 hari sebelumnya;
- Menjaga kerahasiaan semua data Pihak Pertama termasuk namun tidak terbatas pada informasi, keterangan
dan dokumen-dokumen lainnya yang diperoleh Pihak Pertama;
- Menyampaikan pemberitahuan secara tertulis sekurang-kurangnya 30 hari sebelumnya kepada Pihak Pertama
dan/atau Direksi Perusahaan untuk dipertimbangkan Pihak Pertama apabila Pihak Kedua bermaksud
mengundurkan diri atau mengakhiri Perjanjian sebelum Masa Kerja berakhir;
- Menyelesaikan seluruh tanggung jawab atas pekerjaanya dan menyerahterimakan tugas dan/atau pekerjaannya
kepada pihak lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama sesuai dengan jangka waktu yang ditentukan Pihak Pertama
apabila pengunduran diri disetujui.
- Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 014/PERJ/SSA/24 tanggal 27 Agustus 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Suta
Semesta Abadi (“Lessor”) dengan INI (“lessee”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyewaan kendaraan
Jangka Waktu : 27 Agustus 2024 sampai dengan 26 Agustus 2025
Nilai : Rp10.355.000,00 (sepuluh juta tiga ratus lima puluh lima ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Lessor:
- Untuk mengambil kebijaksanaan sendiri dan untuk menyesuaikan ketentuan-ketentuan
- Memeriksa kendaraan bersangkutan sewaktu-waktu diperlukan, dan jika dalam pemeriksaan ditemukan
pergantian part tanpa persetujuan Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai dengan kondisi pada saat pertama
kali diterima oleh Lessee
Kewajiban Lessor:
- Menyesuaikan harga sewa yang akan diberitahukan secara tertulis oleh Lessor kepada Lessee, dan akan
diberlakukan sesuai dengan kesepakatan bersama
- Jika dalam pemeriksaan ditemukan pergantian part tanpa persetujuan Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai
dengan kondisi pada saat pertama kali diterima oleh Lessee mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan atas
penggantian part
- Mengansuransikan kendaraan untuk segala risiko pada perusahaan asuransi yang bereputasi baik
- Membayar biaya denda pembatalan dari perjanjian kepada Lessee dengan alasan apapun juga sebesar 50%
dari harga sewa apabila Lessor membatalkan perjanjian ini
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga sebesar
25% dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee membatalkan perjanjian ini
Hak Lessee:
- Mempunyai kewenagan untuk menggunakan kenderaan tersebut sesuai dengan tujuan penggunaan
kendaraan yang telah disepakati yaitu sebagai operasional kantor
- Memeriksa kendaraan bersangkuran pada waktu yang diberitahukan oleh bengkel reparasi dan pemeriksaan
kendaraan tersebut akan diberitahukan 1 hari sebelum kepada Lessee
- Untuk menikmati penggunaan kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh karena itu Lessor akan
bertanggung jawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK kendaraan dan Lessee harus memberikan STNK
yang diperlukan untuk diperpanjangatas permintaan Lessor
188
Page 211
Kewajiban Lessee:
- Harga sewa yang dibayarkan oleh Lessee mencakup biaya pemeliharaan dan perbaikan, Surat Tanda Nomor
Kendaraan (STNK)
- Menunjuk bengkel resmi atau perusahaan manufaktur atau bengkel lain
- Membawa kendaraan ke bengkel reparasi dan meminta agar kekandaan dirawat sesuai dengan jadwal
pemeliharaan yaitu sesuai dengan jadwal perawatan yang ditentukan oleh ATPM/jaringan bengkel resmi
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reperasi untuk menjalani pemeliharaan
rutin
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reparasi untuk diperbaiki
- Membayar risiko sendiri dari setiap klaim asuransi seperti yang ditentukan
- Bertanggung jawab terhadap keterlambatan pengiriman STNK yang telah kadaluarsa apabila telah dilakukan
pemberitahuan 3 hari sebelumnya kepada Lessee, kehilangan, kerusakan, kecurian dan/atau kehilangan STNK
dari kendaraan
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan dan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga
sebesar 50% dari harga sewa apabila Lessee membatalkan perjanjian ini pada saat Lessee telah
menandatangani perjanjian ini dan sebelum saat tanggal dimulainya sewa
a. HPM
- Perjanjian Kerja Sama Rujukan Layanan Kesehatan nomor 019/IKS/KARTINI/IX/2024 tanggal 12 September 2024
dan nomor 445/416-207/2024, yang dibuat oleh dan antara Rumah Sakit Umum Kartini (“Pihak Pertama”) dengan
RSU Daerah Prof. Dr. Soekandar (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Layanan Rujukan
Jangka Waktu : 12 September 2024 sampai dengan 11 September 2026
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama :
- Meminta review mutu pelayanan yang telah diberikan oleh Pihak Kedua.
- Mengirim rujukan layanan kesehatan kepada Pihak Kedua.
- Mendapatkan kepastian mengenai layanan kesehatan dari Pihak Kedua yang dibutuhkan oleh Pihak
Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar biaya layanan kesehatan yang telah dilakukan sesuai ketentuan dalam perjanjian ini kepada Pihak
Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima informasi mengenai rencana rujukan layanan kesehatan dari Pihak Pertama sebelum proses
rujukan dilakukan.
- Mendapatkan kepastian pinjaman biaya atas rujukan dari Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberi layanan kesehatan sesuai surat rujukan/surat pengantar oleh Pihak Pertama.
- Memberikan kepastian layanan kesehatan yang dirujuk oleh Pihak Pertama.
- Merujuk pasien ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi apabila ada keterbatasan fasilitas yang tidak dimiliki
oleh Pihak Kedua.
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Anak nomor 008/LGL-ETJ/P/2024 tanggal 28 April 2024, dibuat oleh
dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak Pertama”) dan dr. Chasan Ismail (“Pihak Kedua”)
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : 28 April 2024 sampai dengan 27 April 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama berhak untuk mendapatkan bagi hasil atas pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kedua,
dengan ketentuan sebagai berikut:
- Pihak Pertama akan memberikan uang transportasi senilai Rp100.000,- (seratu ribu rupiah) per hari
kedatangan pada waktu praktik, yang akan dibayarkan per bulan (selanjutnya disebut ”Uang Transport”);
- Pihak Pertama tidak memiliki kompensasi atau benefit lain kepada Pihak Kedua.
189
Page 212
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak kedua melakukan
kelalaian, kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak Pertama;
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit;
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu hadir
saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain;
- Melakukan tindakan medis diluar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh Pihak
Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan mal-praktik dan tuntutan hukum dari
Pihak Ketiga dan/atau pasien;
- Melakukan pemungutan illegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien dan
menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus diluar instalasi Farmasi milik
Pihak Pertama;
- Menganiaya, mengina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan Pihak
Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan di
tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik serta
perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien;
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan berbahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak;
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Peraturan
Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila;
- Pemberian sanksi-sanksi tersebut dijatuhkan kepada Pihak Kedua berdasarkan bukti-bukti dilapangan dan
setelah dilakukan pengecekan dan investigasi oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua;
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua
dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik Pihak
Pertama;
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah
diberikan Pihak Kedua kepada pasien, yaitu sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
Hak Pihak Kedua:
Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Anak Rumah Sakit Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan tugas praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
190
Page 213
- Membantu pasien Dokter Spesialis Anak lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang diminta oleh
Direktur atau pejabat yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Menyanggupi dalam melaksanakan tugas kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu mendasarkan
pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab;
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
- Membantu pasien Dokter Spesialis penyakit dalam lain apabila diperlukan, termasuk dalam keadaan gawat
darurat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada ditempat;
- Menyanggupi dan menyetujui untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompentensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang diminta oleh
Direktur atau pejabat lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu mendasarkan
pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi HPM nomor 02-LGL-V0-2025 tanggal 28 Mei 2025, yang menerangkan
bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan.
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Penyakit Dalam nomor 033/LGL-HPM/P/XII/2024 tanggal 26
Desember 2024, dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak Pertama”) dan dr.
Ahmad Danial (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka waktu : 26 Desember 2024 sampai dengan 25 Desember 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter Indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang;
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang tidak terbatas pada
tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di rumah sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama;
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang diberikan Pihak Kedua kepada pasien
di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu
perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp20.000.000 (dua puluh juta Rupiah) per bulan,
apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua kurang dari guarantee fee, maka
Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada Pihak Kedua.
191
Page 214
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit;
- Mendapatkan guarantee fee senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta Rupiah) per bulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit Pihak
Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
- Membantu pasien dokter spesialis penyakit dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit yang
diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku;
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab;
- Melaksanakan tugas praktik sebagai dokter spesialis penyakit dalam di rumah sakit Pihak Pertama paruh
waktu/part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Senin s/d kamis Pukul 12.00 s/d 15.00
Jumat Pukul 13.00 s/d 16.00
Sabtu dan minggu 12.00 s/d 15.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama;
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari termasuk hari
libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhkan pelayanan
kesehatan di rumah sakit;
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba pada waktu
jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen rumah sakit atau pejabat
lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat
di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua wajib menyedikan dokter pengganti karena ketidak-
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap
baik di masyarakat;
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit;
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang;
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di rumah sakit
untuk pasiennya;
192
Page 215
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama;
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disesuiakan oleh instalasi farmasi milik
Pihak Pertama;
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah sakit milik Pihak
Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi kesehatan lainnya, instalasi
pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut;
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum
dengan izin tertulis dari Pihak Pertama;
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah perjanjian ini berakhir, di mana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama;
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
Berdasarkan Surat keterangan Direksi HPM nomor 02-LGL-V0-2025 tanggal 28 Mei 2025, yang menerangkan
bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan.
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorokan nomor 006/LGL-ETJ/P/II/2024 tanggal
21 Februari 2024, dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak Pertama”) dan dr.
Widiatmoko Budhidarmo (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka waktu : 21 Februari 2024 sampai dengan 20 Februari 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang;
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang tidak terbatas pada
tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di rumah sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama;
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang diberikan Pihak Kedua kepada pasien
di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu
perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau Para Pihak;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp8.000.000,00 (delapan juta Rupiah) per bulan,
pabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua kurang dari guarantee fee, maka Pihak
Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada Pihak Kedua.
193
Page 216
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan guarantee fee senilai Rp8.000.000,00 (delapan juta Rupiah) per bulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit Pihak
Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien dokter spesialis penyakit dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit yang
diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku;
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab;
- Melaksanakan tugas praktik sebagai dokter spesialis telinga hidung tenggorokan di rumah sakit Pihak
Pertama paruh waktu/part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Senin s/d Jumat Pukul 12.00 s/d 15.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama;
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari termasuk hari
libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di rumah sakit;
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhkan pelayanan
Kesehatan di rumah sakit;
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba pada waktu
jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen rumah sakit atau pejabat
lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat
di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua wajib menyediakan dokter pengganti karena ketidak-
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap
baik di masyarakat;
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit;
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang;
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di rumah sakit
untuk pasiennya;
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama;
194
Page 217
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan oleh instalasi farmasi milik
Pihak Pertama;
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah sakit milik Pihak
Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi kesehatan lainnya, instalasi
pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum
dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah perjanjian ini berakhir, dimana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu
perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
Berdasarkan Surat Keterangan yang diberikan Direksi HPM nomor 005/LGL-HPM/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025, yang
menerangkan bahwa saat ini perjanjian-perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Patologi Klinik nomor 007/LGL-ETJ/P/IV/2024 tanggal 27 April 2024,
dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak Pertama”) dan Antonius Johanes, dr.
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka waktu : 27 April 2024 sampai dengan 26 April 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang tidak terbatas pada
tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di rumah sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu
perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Memberikan biaya jasa kepada Pihak Kedua senilai Rp18.000.000,00 (delapan belas juta Rupiah) per bulan,
atas jasa pelayanan Kesehatan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien di rumah sakit.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan biaya jasa senilai Rp18.000.000,00 (delapan belas juta Rupiah) per bulan, atas jasa pelayanan
Kesehatan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien rumah sakit.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
195
Page 218
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien dokter spesialis penyakit dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit yang
diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
- Melaksanakan tugas praktik sebagai dokter spesialis patologi di rumah sakit Pihak Pertama paruh
waktu/part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Selasa Pukul 14.00 s/d 16.00 di rumah sakit.
Rabu Pukul 14.00 s/d 16.00 di rumah sakit.
Jumat 14.00 s/d 16.00 di rumah sakit
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari termasuk hari
libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhkan pelayanan
Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba pada waktu
jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen rumah sakit atau pejabat
lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat
di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua wajib menyedikan dokter pengganti karena ketidak-
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap
baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di rumah sakit
untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan oleh instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah sakit milik Pihak
Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi kesehatan lainnya, instalasi
pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
196
Page 219
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum
dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua Informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah perjanjian ini berakhir, Dimana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu
perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
Berdasarkan Surat Keterangan yang diberikan Direksi HPM nomor 005/LGL-HPM/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025,
yang menerangkan bahwa saat ini perjanjian-perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Anestesi nomor 029/LGL-ETJ/P/VII/2024 tanggal 31 Juli 2024,
dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak Pertama”) dan dr. Nugroho Satya
Parathon (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka waktu : 31 Juli 2024 sampai dengan 30 Juli 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang tidak terbatas pada
tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di rumah sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang diberikan Pihak Kedua kepada pasien
di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu
perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp7.500.000 (tujuh juta lima ratus ribu Rupiah) per
bulan, apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua kurang dari guarantee fee,
maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan guarantee fee senilai Rp7.500.000 (tujuh juta lima ratus ribu Rupiah) per bulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
197
Page 220
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien dokter spesialis penyakit dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit yang
diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
- Melaksanakan tugas praktik sebagai dokter spesialis anestesi di rumah sakit Pihak Pertama paruh
waktu/part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Jumat s/d Sabtu Pukul sesuai jadwa on-call yang ditentukan oleh Pihak Pertama di rumah sakit.
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari termasuk hari
libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhkan pelayanan
Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba pada waktu
jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen rumah sakit atau pejabat
lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat
di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua wajib menyedikan dokter pengganti karena ketidak-
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap
baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di rumah sakit
untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan oleh instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah sakit milik Pihak
Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi kesehatan lainnya, instalasi
pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum
dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
198
Page 221
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah perjanjian ini berakhir, Dimana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu
perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Gigi Spesialis Bedah Mulut nomor 011/LGL-ETJ/P/V/2025 tanggal 15 Mei
2025, dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak Pertama”) dan drg. Nurul Maulidah
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka waktu : 15 Mei 2025 sampai dengan 14 Mei 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang tidak terbatas pada
tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di rumah sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan
Pihak Kedua kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Persentase Bagi Hasil
No. Keterangan
Pihak Pertama Pihak Kedua
1. Tindakan Poli 20% 80%
2. Visit dan Konsul 20% 80%
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Memberikan sitting fee perkedatangan Pihak Kedua pada hari dan jam praktik, senilai Rp100.000,00
(seratus ribu Rupiah) yang akan dibayarkan perbulan.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan sitting fee perkedatangan Pihak Kedua pada hari dan jam praktik, senilai Rp100.000,00
(seratus ribu Rupiah) yang akan dibayarkan perbulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien dokter gigi spesialis bedah mulut lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
199
Page 222
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit yang
diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
- Melaksanakan tugas praktik sebagai dokter gigi spesialis bedah mulut di rumah sakit Pihak Pertama paruh
waktu/part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Senin Pukul 18.00 s/d 21.00
Jumat Pukul 12.00 s/d 15.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari termasuk hari
libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhkan pelayanan
Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba pada waktu
jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen rumah sakit atau pejabat
lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat
di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua wajib menyediakan dokter pengganti karena ketidak-
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap
baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di rumah sakit
untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan oleh instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah sakit milik Pihak
Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi kesehatan lainnya, instalasi
pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahaswiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum
dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah perjanjian ini berakhir, Dimana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasik\an secara
ter tulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama dokumen-dokumen terkait perjanjian ini.
200
Page 223
Berdasarkan Surat keterangan Direksi HPM nomor 02-LGL-V0-2025 tanggal 28 Mei 2025, yang menerangkan
bahwa saat ini perjanjian tersebut sedang dalam proses perpanjangan dan negoisasi.
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Paru nomor 012/LGL-ETJ/P/V/2024 tanggal 27 Mei 2024, dibuat
oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak Pertama”) dan dr. Vita Ovaria (“Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka waktu : 27 Mei 2024 sampai dengan 26 Mei 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang tidak terbatas pada
tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak menyedikan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di rumah sakit atau
tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang diberikan Pihak Kedua kepada pasien
di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu
perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Memberikan uang transportasi senilai Rp100.000 (seratus ribu Rupiah) perkedatangan pada hari dan waktu
praktik, yang akan dibayarkan perbulan.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan uang transportasi senilai Rp100.000 (seratus ribu Rupiah) perkedatangan pada hari dan
waktu praktik, yang akan dibayarkan perbulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien dokter spesialis Paru lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
201
Page 224
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit yang
diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
- Melaksanakan tugas praktik sebagai dokter spesialis paru di rumah sakit Pihak Pertama paruh waktu/part
time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Senin s/d Rabu Pukul 11.00 s/d 14.00 di rumah sakit.
Kamis s/d Jumat Pukul 11.00 s/d 13.00 di rumah sakit.
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari termasuk hari
libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhkan pelayanan
Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba pada waktu
jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen rumah sakit atau pejabat
lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat
di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua wajib menyedikan dokter pengganti karena ketidak-
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap
baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di rumah sakit
untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disesiakan oleh instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah sakit milik Pihak
Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi kesehatan lainnya, instalasi
pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum
dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah perjanjian ini berakhir, Dimana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Memberitahukan atau menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu
perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
202
Page 225
Berdasarkan Surat Keterangan yang diberikan Direksi HPM nomor 005/LGL-HPM/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025,
yang menerangkan bahwa saat ini perjanjian-perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Gigi Spesialis Periodonsia nomor 010/LGL-ETJ/P/V/2024, dibuat oleh dan
antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak Pertama”) dan drg. Yudhi Widia Agustinus (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka waktu : 15 Mei 2024 sampai dengan 14 Mei 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang tidak terbatas pada
tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di rumah sakit
atau tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan
Pihak Kedua kepada pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Persentase Bagi Hasil
No. Keterangan
Pihak Pertama Pihak Kedua
1. Tindakan Poli 20% 80%
2. Visit dan Konsul 20% 80%
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Memberikan sitting fee perkedatangan Pihak Kedua pada hari dan jam praktik, senilai Rp150.000,00
(seratus lima puluh ribu Rupiah) yang akan dibayarkan perbulan.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan sitting fee perkedatangan Pihak Kedua pada hari dan jam praktik, senilai Rp150.000,00
(seratus lima puluh ribu Rupiah) yang akan dibayarkan perbulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien dokter gigi spesialis bedah mulut lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak Pertama.
203
Page 226
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit yang
diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Gigi spesialis periodonsia di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu/Part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Senin s/d sabtu 15.00 s/d 18.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari termasuk hari
libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhkan pelayanan
Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba pada waktu
jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen rumah sakit atau pejabat
lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat
di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua wajib menyediakan dokter pengganti karena ketidak-
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap
baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di rumah sakit
untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan oleh instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah sakit milik Pihak
Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi kesehatan lainnya, instalasi
pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum
dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah perjanjian ini berakhir, Dimana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama dokumen-dokumen terkait perjanjian ini.
Berdasarkan Surat Keterangan yang diberikan Direksi HPM nomor 005/LGL-HPM/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025,
yang menerangkan bahwa saat ini perjanjian-perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
204
Page 227
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Neurologi nomor 024/LGL-HPM/P/X/2024 tanggal 27 Oktober
2024, yang dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) ("Pihak Pertama") dengan dr. Ineke
Rosalia Mahreni ("Pihak Kedua"), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra pelayanan medik
Jangka Waktu : 27 Oktober 2024 sampai dengan 26 Oktober 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang tidak terbatas pada
tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di rumah sakit atau
tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp6.000.000,00 (enam juta Rupiah) per bulan,
guarentee fee akan diberikan secara peuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal 80%
dalam sebulan. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% dalam sebulan makan guarantee fee akan
diperhitungkan secara proporsional.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp6.000.000,00 (enam juta Rupiah) per bulan,
guarentee fee akan diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal 80%
dalam sebelum. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% dalam sebulan makan guarantee fee akan
diperhitungkan secara proporsional.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
205
Page 228
- Membantu pasien dokter gigi spesialis Neurologi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit yang
diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Spesialis Neurologi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu/Part
time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Senin s/d 14.30 s/d 16.30
Jumat 12.00 s/d 14.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari termasuk hari
libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhkan pelayanan
Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba pada waktu
jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen rumah sakit atau pejabat
lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat
di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua wajib menyediakan dokter pengganti karena ketidak-
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap
baik di masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di rumah sakit
untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan oleh instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah sakit milik Pihak
Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi kesehatan lainnya, instalasi
pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum
dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah perjanjian ini berakhir, Dimana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
206
Page 229
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama dokumen-dokumen terkait perjanjian ini.
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah nomor 027/LGL-HPM/P/XI/2024
tanggal 4 November 2024, yang dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak
Pertama”) dengan dr. Tonny Adriyanto (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra pelayanan medik
Jangka Waktu : 4 November 2024 sampai dengan 3 November 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta memberikan
salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala dokumen yang menyangkut
keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan untuk melakukan pekerjaan sebagai
dokter di bidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang berwenang.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang diberikan Pihak Kedua kepada pasien
di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp15.000.000,00 (lima belas juta Rupiah) per bulan,
diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal 80% dalam sebulan. Apabila
kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% dalam sebulan maka guarantee fee akan diperhitungkan secara
proporsional.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan guarantee fee senilai Rp15.000.000,00 (lima belas juta Rupiah) per bulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien dokter spesialis penyakit jantung dan pembuluh darah lain apabila diperlukan termasuk
dalam keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit yang
diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
207
Page 230
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
- Melaksanakan tugas praktik sebagai dokter spesialis jantung dan pembuluh darah di rumah sakit Pihak
Pertama paruh waktu/part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Senin s/d sabtu 16.00 s/d 18.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari termasuk hari
libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhkan pelayanan
Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba pada waktu
jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen rumah sakit atau pejabat
lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat
di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua wajib menyedikan dokter pengganti karena ketidak-
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap
baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di rumah sakit
untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disesiakan oleh instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah sakit milik Pihak
Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi kesehatan lainnya, instalasi
pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum
dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah perjanjian ini berakhir, Dimana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama dokumen-dokumen terkait perjanjian ini.
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa nomor 025/LGL-HPM/P/XI/2024 tanggal 1
November 2024, yang dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) ("Pihak Pertama") dengan
dr Ayu Nuzulia Putri ("Pihak Kedua"), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra pelayanan medik
Jangka Waktu : 1 November 2024 sampai dengan 31 Oktober 2025
208
Page 231
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang tidak terbatas pada
tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di rumah sakit atau
tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp4.000.000,00 (empat juta Rupiah) per bulan, dan
memberikan sitting fee perkedatangan Pihak Kedua pada hari dan jam praktik, senilai Rp150.000,00
(seratus lima puluh ribu Rupiah) yang akan diperbulan. Guarentee fee akan diberikan secara penuh kepada
Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal 80% dalam sebelum. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang
dari 80% dalam sebulan maka guarantee fee akan diperhitungkan secara proporsional.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama senilai 4.000.000,00 (empat juta Rupiah) per bulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien dokter spesialis kedokteran jiwa lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit yang
diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
209
Page 232
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu/Part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Selasa 15.00 s/d 17.00
Sabtu 09.00 s/d 11.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari termasuk hari
libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhkan pelayanan
Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba pada waktu
jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen rumah sakit atau pejabat
lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat
di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua wajib menyediakan dokter pengganti karena ketidak-
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap
baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di rumah sakit
untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan oleh instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah sakit milik Pihak
Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi kesehatan lainnya, instalasi
pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum
dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah perjanjian ini berakhir, Dimana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama dokumen-dokumen terkait perjanjian ini.
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi nomor 026/LGL-HPM/P/XI/2024 tanggal 1
November 2024, yang dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) ("Pihak Pertama") dengan
dr. Yuni Setiawaty ("Pihak Kedua"), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra pelayanan medik
Jangka Waktu : 1 November 2024 sampai dengan 31 Oktober 2025
210
Page 233
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter di bidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang tidak terbatas pada
tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di rumah sakit atau
tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp18.000.000,00 (delapan belas juta Rupiah) per
bulan, guarentee fee akan diberikan secara peuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal
80% dalam sebulan. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% dalam sebulan maka guarantee fee
akan diperhitungkan secara proporsional.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp18.000.000,00 (delapan belas juta Rupiah) per
bulan, guarentee fee akan diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal
80% dalam sebelum. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% dalam sebulan makan guarantee fee
akan diperhitungkan secara proporsional.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit yang
diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
211
Page 234
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter spesialis obstetri dan ginekologi di Rumah Sakit Pihak Pertama
paruh waktu/Part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Selasa s/d Kamis 16.00 s/d 18.00
Jumat 16.00 s/d 21.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari termasuk hari
libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhkan pelayanan
Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba pada waktu
jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen rumah sakit atau pejabat
lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat
di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua wajib menyedikan dokter pengganti karena ketidak-
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap
baik di masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di rumah sakit
untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan oleh instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah sakit milik Pihak
Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi kesehatan lainnya, instalasi
pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Meminta izin apabila tidak hadir karena sakit atau keperluan penting mendesak lainnya dengan
memberikan informasi kepada Pihak Pertam selambat-lambatnya 1x24 jam sebelum jadwal praktik di
rumah sakit.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum
dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah perjanjian ini berakhir, Dimana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama dokumen-dokumen terkait perjanjian ini.
212
Page 235
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Kedokteran Gigi Anak nomor 032/LGL-ETJ/P/XII/2024 tanggal 28
Desember 2024, yang dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) ("Pihak Pertama") dengan
Sandra Lorensa ("Pihak Kedua"), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra pelayanan medik
Jangka Waktu : 28 Desember 2025 sampai dengan 27 Desember 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta berhak
mengambil tindakan yang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang tidak terbatas pada
tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata, apabila Pihak Kedua terbukti membocorkan rahasia.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di rumah sakit atau
tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau Para Pihak.
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp5.000.000,00 (lima juta Rupiah) per bulan dan
sitting fee perkedatangan Pihak Kedua pada hari dan jam praktik, senilai Rp150.000,00 (seratus lima puluh
ribu Rupiah) yang akan dibayarkan perbulan.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan uang bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa layanan yang telah diberikan Pihak Kedua
kepada pasien di rumah sakit.
- Mendapatkan guarentee fee senilai Rp5.000.000,00 (lima juta Rupiah) per bulan dan sitting fee
perkedatangan Pihak Kedua pada hari jam praktik, senila Rp150.000,00 (seratus lima puluh Ribu) yang akan
dibayarkan perbulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien dokter gigi spesialis kedokteran gigi anak lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak Pertama.
213
Page 236
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit yang
diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter gigi spesialis kedokteran gigi anak di rumah sakit Pihak Pertama
paruh waktu/Part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Selasa dan sabtu 09.00 s/d 12.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari termasuk hari
libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialis yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhkan pelayanan
Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba pada waktu
jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen rumah sakit atau pejabat
lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat
di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua wajib menyediakan dokter pengganti karena ketidak-
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap
baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di rumah sakit
untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disesiakan oleh instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah sakit milik Pihak
Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi kesehatan lainnya, instalasi
pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum
dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah perjanjian ini berakhir, Dimana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama dokumen-dokumen terkait perjanjian ini.
214
Page 237
- Contoh Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Mata nomor 021/LGL-ETJ/P/VIII/2024 tanggal 9 Agustus 2024, yang
dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) ("Pihak Pertama") dengan Gratiana Yuningwati,
DR., DSM., ("Pihak Kedua"), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : 9 Agutus 2024 sampai dengan 8 Agustus 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta berhak
mengambil tindakan uang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang tidak terbatas pada
tindakan dalam lapangan hukum pidana dan perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau
tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
- Apabila Perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, berkewajiban untuk saling memberitahukan atau
menginformasikan secara tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal
pengakhiran yang dikehendaki oleh salah pihak atau Para Pihak.
Hak Pihak Kedua:
Menerima pembayaran atas objek perjanjian telah dipakai untuk pasien poli mata Pihak Pertama yang
mendapatkan tindakan operasi mata dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di rumah sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan media lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia media pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien dokter spesialis mata lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit yang
diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawab selalu
mendasarkan pada etika profesi serta hospital by laws yang belaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
215
Page 238
- Menjalankan tugas praktik sebagai dokter spesialis mata di rumah sakit Pihak Pertama paruh waktu/part
time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Selasa 08.00 s/d 12.00
Minggu 08.00 s/d 16.00
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di rumah sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di rumah sakit. Visit minimal 1x setiap hari libur/minggu apabila
Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya yaitu dokter dengan
spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama
atau perawat ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telapon apabila dihubungi
oleh perawat ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang
membutuhkan pelayanan kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba pada waktu
jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen rumah sakit atau pejabat
lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat
di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua wajib menyediakan dokter pengganti karena ketidak-
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap
baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di rumah sakit
untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formularium obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah sakit milik Pihak
Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi kesehatan lainnya, instalasi
pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum
dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah perjanjian ini berakhir, Dimana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama dokumen-dokumen terkait perjanjian ini.
- Contoh perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Radiologi nomor 030LGL-ETJ/P/VIII/2024, yang dibuat oleh dan
antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) ("Pihak Pertama") dengan Sri Endah Wahyuni M, ("Pihak Kedua"),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : 26 Agustus 2024 sampai dengan 25 Agustus 2025
216
Page 239
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Memutuskan perjanjian ini seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apapun juga serta berhak
mengambil ti
- ndakan uang diperlukan sehubungan dengan pelanggaran tersebut, yang tidak terbatas pada tindakan
dalam lapangan hukum pidana dan perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau
tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan biaya jasa kepada Pihak Kedua senilai Rp18.000.000,00 (delapan belas juta Rupiah) per bulan,
atas jasa pelayanan kesehatan yang telah bdiberikan Pihak Kedua keapada pasien di rumah sakit.
- Memberikan biaya jasa secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal 80% dalam
sebulan. Apabila Pihak Kedua kurang dari 80% dalam sebulan maka biaya jasa akan diperhitungkan secara
proporsional.
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau Para Pihak.
Hak Pihak Kedua:
Dapatkan biaya jasa dari Pihak Kedua senilai Rp18.000.000,00 (delapan belas juta Rupiah) per bulan, atas jasa
pelayanan kesehatan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien di rumah sakit.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien rumah sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi rumah sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program ahli pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan rumah sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan Kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien dokter gigi spesialis radiologi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalang lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya yang meningkatkan mutu dan kualitas rumah sakit yang
diminta oleh direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi hospital by laws yang berlaku.
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di rumah sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter gigi spesialis kedokteran gigi anak di rumah sakit Pihak Pertama
paruh waktu/Part time pada waktu dan hari kerja sebagai berikut:
Senin s/d sabtu 07.30 s/d 09.30
- Menaati waktu praktik sesuai perjanjian dan waktu praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Bersedia mengikuti jadwal gilir kerja (shift) sebagai dokter konsul (on-call) yang waktunya akan diatur lebih
lanjutan oleh Para Pihak.
- Datang sebagai Dokter on call untuk melakukan tindakan medis yang diperlukan berdasarkan
spesialisasinya di rumah sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan media di rumah sakit, termasuk
217
Page 240
hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan hadir maka Pihak Kedua akan menyediakan
penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di rumah sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk menangani pasien yang membutuhkan pelayanan
Kesehatan di rumah sakit.
- Menginformasikan ketidak-hadiran paling lambat 1 hari sebelum atau keterlambatannya tiba pada waktu
jam praktik, paling lambat 2 jam sebelum waktu praktiknya kepada manajemen rumah sakit atau pejabat
lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien yang berobat
di rumah sakit milik Pihak Pertama dan Pihak Kedua wajib menyediakan dokter pengganti karena ketidak-
hadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap pasien tetap berjalan baik dan citra rumah sakit tetap
baik di Masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan rumah sakit.
- Memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Menyerahkan salinan STR dan asli SIP untuk disimpan oleh Pihak Pertama dan memperlihatkan serta
memberikan salinan/copy surat penugasan (SP), kartu anggota ikatan dokter indonesia dan segala
dokumen yang menyangkut keahlian/spesialisasinya serta dokumen lain yang membuktikan kewenangan
untuk melakukan pekerjaan sebagai dokter dibidang keahliannya yang diterbitkan oleh instansi yang
berwenang.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawat, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain) serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di rumah sakit
untuk pasiennya.
- Tidak membawa dan atau menggunakan alat-alat medis, penunjang medis maupun obat-obatan (termasuk
bahan farmasi dan atau bahan kimia lainnya) dari luar rumah sakit kecuali ada persetujuan tertulis dari
Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai formularium obat yang ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disesiakan oleh instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO
(Daftar Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang berkerjasama dengan rumah sakit milik Pihak
Pertama seperti provider jamkesmas, jampersal, jamsostek, BPJS, asuransi kesehatan lainnya, instalasi
pemerintah maupun instalasi swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak
mengalami kerugian karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian diluar
ketentuan DOEN atau SPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan Kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan
hukum dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk penegakan hukum oleh aparatur penegak hukum
dengan izin tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal Perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama perjanjian ini berlangsung maupun setelah perjanjian ini berakhir, Dimana
hal yang disebut rahasia adalah semata-mata berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Apabila perjanjian ini akan diperpanjang atau diakhiri, memberitahukan atau menginformasikan secara
tertulis selambat-lambatnya 30 hari sebelum waktu perpanjangan atau tanggal pengakhiran yang
dikehendaki oleh salah satu pihak atau para pihak.
- Menyerahkan kepada Pihak Pertama dokumen-dokumen terkait perjanjian ini.
- Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan
nomor 293/KTR/VII-10/1124 dan nomor 030/IKS/KARTINI/XII/2024 tanggal 23 Desember 2024, yang dibuat oleh
dan antara dr Elke Winasari, AAAK dalam hal ini selaku kepala BPJS Kesehatan Cabang Mojokerto karenannya
bertindak untuk dan atas nama serta mewakili BPJS Cabang Mojokerto (“Pihak Pertama”) dengan dr. Ricko Ciady
dalam hal ini selaku pimpinan berdasarkan surat keputusan direksi HPM oleh karenanya bertindak untuk dan atas
nama RSU Kartini (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pemberian Jaminan Kesehatan
Jangka Waktu : 1 (satu) tahun sejak tanggal 1 Januari 2025 sampai dengan 31 Desember 2025
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan data dan informasi tentang sumber daya manusia kesehatan dan sarana prasarana secara
lengkap, benar, dan terkini dari Pihak Kedua.
- Memperoleh rekam medis peserta dari Pihak Kedua berupa ringkasan rekam medis yang sudah dipastikan
lengkap dan benar oleh Pihak Kedua untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
218
Page 241
- Melihat rekam medis peserta baik secara langsung atau mengakses rekam medik elektronik di tempat
Pihak Kedua dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan verifikasi pascaklaim, audit administrasi klaim
dan/atau audit yang dilakukan oleh Pihak Kesatu termasuk dalam hal untuk menindaklanjuti hasil audit
yang dilakukan oleh pihak eksternal terhadap Pihak Kesatu dan audit medis yang dilakukan oleh TKMKB.
- Memberikan teguran dan/atau peringatan tertulis kepada Pihak Kedua dalam hal terjadinya penyimpangan
terhadap pelaksanaan kewajiban Pihak Kedua dalam Perjanjian setelah dilakukan klarifikasi yang
ditembuskan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan PERSI wilayah dalam rangka upaya pembinaan.
- Melakukan verifikasi terhadap tagihan klaim biaya pelayanan kesehatan Pihak Kedua.
- Melakukan audit terhadap klaim yang telah dibayarkan kepada Pihak Kedua, yang dilakukan oleh auditor
Pihak Kesatu, dalam hal diperlukan sehubungan dengan kegiatan audir di Pihak Pertama.
- Mendapatkan jaminan perlindungan keamanan, untuk itu setiap petugas Pihak Pertama yang bertugas di
Pihak Kedua wajib melaporkan dari kepada Pihak Kedua dan menggunakan identitas resmi.
- Menerima informasi dari Pihak Kedua dalam hal peserta jaminan kesehatan meninggal dunia.
- Menerima informasi secara tertulis dari Pihak Kedua dalam hal terdapat perubahan dokumen yang menjadi
persyaratan mutlak kerja sama, selambat-lambatnya 10 hari kerja sejak diterbitkannya dokumen
perubahan atau diterimanya dokumen perubahan tersebut oleh Pihak Kedua.
- Melakukan monitoring pelayanan di Pihak Kedua melakukan kegiatan SIBling, customer visit sesuai
ketentuan yang berlaku.
- Menerima pengembalian pembayaran dari Pihak Kedua dalam hal terjadi kelebihan pembayaran
berdasarkan hasil audit oleh pihak eksternal internal, audit administrasi klaim, dan/atau verifikasi
pescaklaim yang telah disepakati oleh Para Pihak.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan dan memberikan infomasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan
kesehatan, tata cara pengajuan klaim, memberi umpan balik data utilisasi pelayanan kesehatan, dan
mekanisme kerja sama kepada Pihak Kedua.
- Mengeluarkan BAKB klaim paling lambat 10 hari kalender sejak klaim diajukan oleh Pihak Kedua dan
diterima oleh Pihak Pertama. Dalam hal Pihak Pertama tidak mengeluarkan BAKB klaim dalam waktu 10
hari kalender maka berkas klaim dinyatakan lengkap.
- Memberikan alasan yang jelas secara tertulis dalam hal terdapat klaim pending.
- Menyampaikan pemberitahuan secara tertulis dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran klaim dan
membayar denda kepada Pihak Kedua sebesar 1% dari jumlah yang harus dibayarkan untuk setiap 1 bulan
keterlambatan secara proporsional.
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling
lambat 15 hari kalender sejak diterbitkannya berita acara kelangkapan berkas klaim atau sejak sudah
terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat 2 huruf b. Dalam hal pembayaran kepada Pihak
Kedua jatuh pada hari libur maka pembayaran kepada Pihak Kedua dilakukan pada hari kerja berikutnya.
- Melakukan monitoring dan evaluasi atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak
Kedua secara berkala.
- Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait jaminan kesehatan secara berkala kepada
stakeholder terkait/pihak yang berkepentingan berkoordinasi dengan Pihak Kedua.
- Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk proses pembayaran klaim, termasuk menjaga
kerahasiaan isi rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Membayar kekurangan pembayaran kepada Pihak Kedua dalam hal terjadinya kekurangan bayar
berdasarkan hasil audit oleh pihak eksternal maupun internal yang dilakukan terhadap Pihak Pertama,
audit administrasi klaim, dan atau berifikasi pascaklaim yang telah disepakati oleh Para Pihak.
- Menjaga nama baik (reputasi) Pihak Kedua.
- Membentuk tim anti kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
- Menyediakan aplikasi yang akan dipergunakan oleh Pihak Kedua untuk kepentingan proses pendaftaran
pelayanan peserta JKN untuk penerbitan surat eligibilitas yang kemudian akan dilakukan integrasi dengan
aplikasi sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) terbatas hanya yang berhubungan dengan
administrasi klaim Pihak Kedua dengan ketentuan sebagaimana tercantum pada lampiran IX perjanjian ini.
- Menyediakan petugas yang memiliki fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta
jaminan kesehatan.
- Menyediakan sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secara online yang terhubung dengan
mobile JKN.
- Menerima pengajuan klaim Pihak Kedua dengan ketentuan yaitu berupa 1 kali pengajuan klaim regular dan
1 kali pengajuan klaim susulan dan 1 kali pengajuan klaim pending atau klaim dispute dalam setiap 1 bulan,
dengan ketentuan teknis sebagaimana diatur di dalan lampiran perjanjian ini.
219
Page 242
- Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip good governance, termasuk berkomitmen untuk
tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti grafitikasi berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
- Melakukan edukasi kepada peserta JKN untuk menggunakan sistem antrean online pendaftaran pelayanan
kesehatan yang terintegrasi mobile JKN.
- Menyampaikan pemberitahuan pengisian Kessen kepada peserta JKN melalui aplikasi mobile JKN atau
melalui portal quick response (POROS).
- Dlaam pelaksanakan audit biak yang dilakukan oleh auditor eksternal dan/atau internal, maka Pihak
Pertama wajib menginformasikan kepada Pihak Kedua antara lain tentang ruang lingkup audit dan periode
waktu obyek audit.
- Menyediakan informasi yang mencukupi agar setiap peserta dapat memilih fasilitas kesehatan yang sesuai
dengan hak dan kebutuhan peserta.
- Membayar uang muka atas pelayanan yang sudah diberikan oleh Pihak Kedua berdasarkan pengajuan dari
Pihak Kedua sesuai ketentuan yang berlaku pada kondisi keuangan dana jaminan sosial kesehatan paling
sedikit mencukupi pembayaran klaim pelayanan kesehatan seluruh indonesia untuk satu setengah bulan
ke depan.
- Memberikan klarifikasi atas temuan audit eksternal yang dilakukan kepada Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Memperoleh informasi tentang kepersertaan, pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata cara
pengajuan klaim dan mekanisme kerja sama.
- Menerima pembayaran klaim atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15
hari kalender sejak BAKB klaim.
- Menerima ataupun tidak bersedia menerima denda dari Pihak Pertama akibat terjadinya keterlambatan
pembayaran klaim.
- Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait sistem informasi manajeman pelayanan yang berlaku
dalam rangka tata kelola administrasi.
- Memperoleh sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secara online yang terhubung dengan
mobil JKN dari Pihak Pertama.
- Memberikan tanggapan dan klarifikasi secara tertulis atas teguran dari Pihak Pertama terkait pelanggaran
sebagaimana dimaksud pada pasal 14 perjanjian ini.
- Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasil verifikasi dan audit kepada Pihak Pertama.
- Apabila setelah memberikan klarifikasi dan informasi sebagaimana dimaksud pada huruf g di atas, Para
Pihak belum menemukan kesepakatan, maka Para Pihak dapat mengajukan penyelesaian sesuai dengan
hirarki penyelesaian sesuai ketentuan perundang-undangan.
- Menerima kekurangan pembayaran dari Pihak Pertama dalam hal terjadinya kekurangan bayar
berdasarkan hasil audit oleh auditor internal dan eksternal yang melakukan pengawasan terhadap Pihak
Pertama, termasuk hasil verifikasi pascaklaim dan/atau audit administrasi klaim yang telah disepakati oleh
Para Pihak.
- Mengusulkan penambahan lingkup pelayanan yang belum ada di dalam perjanjian, untuk selanjutnya
dilakukan mekanisme sebagaimana dimaksud di dalam pasal 6 perjanjian ini.
- Mendapatkan jamian perlindungan keamanan pada saat berapada di area wilayah kantor Pihak Pertama.
- Membentuk tim audit internal dan/atau tim verifikasi untuk memberikan masukan dalam rangka perbaikan
proses pengelolaan klaim.
- Mempromosikan layanan kesehatan yang ada di Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
- Mendapatkan uang muka atas pelayanan kesehatan yang sudah diberikan, berdasarkan pengajuan kepada
Pihak Pertama sesuai ketentuan yang berlaku.
- Memberikan klarifikasi atas temuan audit eksternal yang dilakukan kepada Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memastikan keabsahan perserta dalam proses pendaftaran pelayanan kesehatan untuk penerbitan surat
eligibilitas peserta.
- Memastikan keabsahan peserta dalam proses pendaftaran pelayanan kesehatan untuk penerbitan surat
eligibilitas peserta.
- Memberikan pelayanan prima, pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar profesi, standar pelayanan kedokteran
dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku sesuai kompetensi Pihak Kedua, termasuk memberikan
informasi yang jelas atas setiap tindakan dan pelayanan yang berikan, tidak melakukan pembatasan hari
perawatan selain atas indikasi medis, tidak meminta biaya tambahan kepada peserta, dan memberikan
pelayanan kesehatan tanpa membedakan antara peserta JKN dengan pasien umum/lainnya.
220
Page 243
- Menerima pendaftaran pelayanan peserta yang menunjukkan nomor induk kependudukan atau nomor
BPJS kesehatan sebagaimana diatur dalam lampiran I pada perjanjian ini dan tanpa meminta fotokopi
berkas atau dokumen lainnya kepada peserta.
- Melaksanakan dan mendukung program jaminan kesehatan sesuai ketentuan perundang-undangan.
- Menyediakan perangkat keras dan jaringan komunikasi data dengan spesifikasi yang sudah ditentukan.
- Menyediakan aplikasi sistem informasi manajemen rumah sakit yang mudah diakses oleh peserta untuk
kepentingan proses administrasi pelayanan peserta JKN, yang secara fungsional telah memenuhi
persyaratan yang ditentukan Pihak Pertama, yang kemudian akan digunakan dalam rangka integritas
dengan aplikasi Pihak Pertama.
- Memanfaatkan sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan yang terintegrasi secara online dari Pihak
Pertama, serta melakukan edukasi kepada peserta JKN untuk memanfaatkan pendaftaran antrean online
antara lain melalui aplikasi mobile JKN dan atau sistem pendaftaran antrean online yang dimiliki Pihak
Kedua.
- Menyediakan data dan informasi tentang:
1) Sumber daya manusia kesehatan, sarana prasarana, peralatan medis.
2) Sistem antrean, jadwal tindakan medis operatif dan informasi ketersediaan tempat tidur rawat inap
biasa dan tempat tidur rawat inap intensive yang dapat diakses oleh peserta dan fasilitas kesehatan.
3) Informasi isi rekam medis yang paling sedikit terdiri atas identitas, hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang, diagnosis, pengobatan rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan dan nama dan tanda
tangan tenaga kesehatan pemberi pelayanan kesehatan, serta memastikan kesesuaian antara berkas
pengajuan klaim dengan isi rekam medis.
- Memberikan informasi dan mengembalikan kelebihan pembayaran jika terbukti terjadi kelebihan
pembayaran, atas hasil audit yang dilakukan oleh audit eksternal dan atau internal serta audit administrasi
klaim, dan atau verifikasi pasckalim sesuai ketentuan perundang-undangan baik yang dilakukan pada masa
perikatan atau setelah berakhirnya perjanjian.
- Menetapkan petugas dan menyediakan sarana/unit berfungsi untuk memberikan pelayanan informasi dan
penanganan pengaduan perserta JKN.
- Menyediakan SDM yang kompeten, tempat, sarana dan prasarana yang memadai dalam memastikan
perluasan validasi biometrik berupa validasi wajah dan atau sidik jari dengan tetap memperhatikan kondisi
pasien untuk kecepatan waktu pelayanan.
- Memasang janji layanan JKN berupa poster, spanduk, banner atau media lain pada lokasi yang mudah
dilihat diakses, serta mengimplementasikan isi janji layanan JKN.
- Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan, kesehatan, dan keselamatan peserta, petugas
dan pengunjung di lingkungan rumah sakit Pihak Kedua sesuai ketentuan perundang-undangan.
- Menjaga nama baik Pihak Pertama.
- Membentuk tim pencegahan kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Memberikan informasi kepada peseta dan Pihak Pertama dalam hal terjadinya pengurangan atau
penghentian sebagai operasional pelayanan kesehatan yang menyebabkan peserta tidak bisa lagi
mendapatkan pelayanan tersebut, baik untuk jangka waktu sementara ataupun seterusnya.
- Memberikan laporan rutin setiap bulannya kepada Pihak Pertama dalam hal peserta jaminan kesehatan
meninggal dunia, serta menanggung jawa terhadap kebenaran data tersebut.
- Pihak Kedua berkomitmen untuk:
1) Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip good corporate Governance dan good
Clinical Governance.
2) Memberikan pelayanan kesehatan mengacu kepada panduan praktik klinik yang telah dibuat, yang
dapat dilengkapi dengan Clinical Pathway berdasarkan pedoman nasional pelayanan kedokteran atau
standar pelayanan kedokteran yang berlaku.
- Melaksanakan program rujukan balik sesuai ketentuan perundang-undangan, termasuk memastikan
peresepan obat sesuai dengan ketentuan program rujukan balik serta berkomitmen untuk mencapai target
rujuk balik yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
- Menyerahkan pakta integritas single login bagi setiap user Pihak Kedua yang diberikan wewenang untuk
melaksanakan operasional sistem informasi milik Pihak Pertama sebagaimana format pakta integritas
dalam Lampiran VII dan memberitahukan secara tertulis apabila terdapat pergantian user Pihak Kedua.
- Menginformasikan secara tertulis kepada Pihak Pertama dalam hal terdapat perubahan dokumen yang
menjadi persyaratan mutlak kerja sama (izin operasional/izin usaha, surat izin praktik, sertifikat akreditasi)
selambat-lambatnya 10 hari kerja sejak diterbitkan dokumen perubahan atau sejak diterimanya dokumen
perubahan tersebut oleh Pihak Kedua.
- Memiliki (menyelesaikan pengurusan) izin operasional/izin berusaha untuk penyelenggaraan pelayanaan
hemodialisis, kedokteran nuklir, transplantasi, radioterapi atau pelayanan lainnya, yang sesuai ketentuan
221
Page 244
perundang-undangan harus memiliki izin operasional/izin berusaha yang terpisah dari izin operasional/izin
berusaha rumah sakit.
- Menjamin peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang dibutuhkan
sesuai dengan indikasi medis termasuk tidak membebankan peserta untuk mencari/ mendapatkan obat,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai secara mandiri.
- Menyampaikan pengisian KESSAN kepada peseta JKN yang telah mendapatkan pelayanan kesehatan
melalui aplikasi mobile JKN atau melalui portal Quick Response (POROS).
- Menginformasikan secara tertulis koder yang memiliki tugas dan tanggung jawab untuk melakukan
kodifikasi diagnosis dan tindakan/prosedur yang ditulis oleh doketer sesuai ketentuan yang berlaku, serta
menyampaikan pembaharuan apabila terdapat perubahan.
- Memberikan pelayanan gawat darurat kepada pasien sesuai dengan kemampuan pelayanannya dan
ketentuan yang berlaku.
- Menolak keinginan pasien yang bertentangan dengan standar profesi dan etika serta ketentuan peraturan
perundang-undangan.
- Melaksanakan etika rumah sakit.
- Perjanjian Tentang Upaya Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis nomor 443/10584.A/416-102.A/2024 dan
nomor 014/IKS/KARTINI/IX/2024 tanggal 25 September 2024, yang dibuat oleh dan antara Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto (“Pihak Pertama”) dengan PT Rumah Sakit Umum Kartini (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Upaya Penanggulangan Penyakit Tuberkulosis
Jangka Waktu : 25 September 2024 sampai dengan 25 September 2025
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama :
Pihak Pertama berhak untuk menerima pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pedoman nasional
penanggulangan Tuberkulosis dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan sarana pencatatan dan pelaporan guna kelancaraan pelaksanaan kegiatan pemeriksaan
pasien sebagaimana tersebut dalam pasal 3 (tiga) sesuai kebutuhan berupa form TB 01, TB 02, TB 04, TB
05, TB 06, TB 09, TB 10.
- Menyediakan sarana penunjang pemeriksaan laboratorium yang diperlukan antara lain: pot dahak, kaca
sediaan, reagensi dan bahan lain sesuai kebutuhan (selama persediaan dari program P2TB tersedia).
- Pihak Pertama wajib menyediakan obat anti Tuberkulosis sesuai kebutuhan selama ada persediaan untuk
pengobatan penderita Tuberkulosis tanpa dipungut biaya;
- Membantu pelacakan penderita yang mangkir berobat serta tindak lanjut yang diperlukan melalui
mekanisme sistem jejaring penanganan kasus tuberkulosis setempat.
- Melaksanakan pembinaan serta bimbingan administrasi dan teknis program kepada petugas pelaksana
secara berkala bersama tim rumah sakit kartini.
- Melaksanakan pelatihan yang diperlukan bagi petugas pelaksana untuk terselenggaranya kegiatan
sebagaimana tersebut dalam pasal 3 diatas.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan informasi kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto untuk pelacakan penderita yang
mangkir berobat melalui telepon atau sarana lain yang memungkinkan;
- Melaksanakan pembinaan serta bimbingan administrasi dan teknis program kepada petugas secara berkala
bersama tim Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto;
Kewajiban Pihak Kedua:
- Pencatatan tersangka penderita tuberkulosis dengan mempergunakan form TB 06;
- Pengisian formulir permohonan laboratorium dengan mempergunakan form TB 05;
- Pencatatan hasil pemeriksaan laboratorium dengan mempergunakan form TB 04;
- Pencatatan penderita Tuberkulosis dengan menggunakan form TB 01 dan TB 02;
- Pengisian form TB 09 sebagai kelengkapan rujukan pindah untuk menjalani pengobatan selanjutnya di Unit
Pelayanan Kesehatan lain;
- Pengisian form TB 10 bagi penderita pindahan yang menjalani pengobatan di rumah sakit kartini.
- Menyampaikan informasi kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto untuk pelacakan penderita yang
mangkir berobat melalui telpon atau sarana lain yang memungkinkan.
- Melaksanakan pembinaan serta bimbingan administrasi dan teknis program kepada petugas pelaksanaan
secara berkala bersama tim Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto.
222
Page 245
- Rumah Sakit Umum Kartini akan memasukan pelaporan SITB dan dilaporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Mojokerto setiap tribulan.
- Perjanjian Penyediaan Jasa Pekerja Kebersihan (Cleaning Service) nomor 015/LGL-ETJ/IX/2024 dan 002/PKS/ICD-
ETJ-240901/2024 tanggal 1 September 2024, yang dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal
Jaya) (“Pihak Pertama”) dengan PT Indo Cipta Daya (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyediaan Jasa Kebersihan (cleaning service) di seluruh area Rumah Sakit
Jangka Waktu : 1 (satu) tahun sejak tanggal 1 September 2024 sampai dengan 31 Agustus 2025
Nilai Perjanjian : Rp45.246.888,00 (empat puluh lima juta dua ratus empat puluh enam ribu delapan ratus
delapan puluh delapan Rupiah) per bulan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima hasil pekerjaan yang maksimal dari Pihak Kedua sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Mengevaluasi pelaksanaan pekerjaan setiap 3 bulan. Evaluasi tersebut akan didasarkan antara lain pada
perilaku yang baik, hasil performance sesuai dengan ditargetkan dan pelaksana pekerjaan dapat bekerja
sama dengan semua pihak yang berkaitan dengan tugasnya.
- Meminta Pihak Kedua untuk mengganti anggota pekerja kebersihan yang menurut Pihak Pertama tidak
memenuhi standar Pihak Pertama atau tidak dapat bekerjasama dengan Pihak Pertama atau pihak lain
yang ditunjuk Pihak Pertama. Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas penggantian
anggota pekerja kebersihan tersebut.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Wajib membayar biaya pekerjaan sesuai ketentuan perjanjian ini.
- Memberitahukan kepada Pihak Kedua hasil evaluasi yang telah dilakukan dan menindaklanjuti hasil
evaluasi.
- Membayar baiaya pekerjaan sesuai perhitungan tagihan di bulan tersebut kepada Pihak Kedua apabila
Pihak Pertama atas pertimbangan sendiri bermaksud mengakhiri perjanjian ini sebelum berakhirnya jangka
waktu perjanjian, dan bukan karena sebab sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Memberikan instruksi lembur terhadap pekerja kebersihan secara tertulis dan pekerja wajib mentaati surat
perintah lembur.
- Menerima pembayaran biaya pekerjaan sesuai ketentuan perjanjian ini.
- Mengakhiri perjanjian ini tanpa peringatan sebelum, apabila pekerja kebersihan terbukti melakukan
perbuatan melanggar perbuatan hukum yang merugikan Pihak Pertama, dan Pihak Kedua bertanggung
jawab penuh atas kerugian yang diderita Pihak Pertama, apabila kerugian tersebut disebabkan oleh
perbuatan pekerja kebersihan, termasuk namun tidak terbatas pada gugatan, tuntutan, dan ganti rugi
terhadap pihak ketiga, berikut biaya jasa hukum yang dibutuhkan Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mendaftarkan pekerja kebersihan ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan untuk
melindungi hak-hak perolehan jaminan kecelakaan kerja saat bertugas di rumah sakit.\Menempatkan
pekerja kebersihan yang berbadan sehat jasmani dan rohani, profesional, kompeten dan dapat dipercaya
serta dapat bekerjasama dengan Pihak Pertama atau pihak lain yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Pekerja kebersihan yang berhalangan hadir untuk melaksanakan pekerjaan, wajib menginformasikan
kepada Para Pihak, dan Pihak Kedua wajib menyediakan pengganti sementara di hari pekerja kebersihan
tidak hadir dan Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas penyediaan pengganti
sementara tersebut.
- Mengganti pekerja kebersihan yang menurut Pihak Pertama tidak memenuhi standar Pihak Pertama atau
tidak dapat bekerjasama dengan Pihak Pertama atau pihak lain yang ditunjuk Pihak Pertama. Pihak
Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas penggantian pekerja kebersihan tersebut.
- Membuat rakapitulasi absen harian pekerja kebersihan dan memberikan kepada perwakilan Pihak Pertama
di rumah sakit, untuk kemudian diperiksa, dan dijadikan sebagai salah satu dokumen pendukung yang
harus dilampirkan dalam pembayaran invoice.
- Melaksanakan pekerjaan sesuai dengan standard operating procedur yang telah ditetapkan kedua belah
pihak dan sesuai dengan perjanjian ini.
- Memenuhi segala izin dan ketentuan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan pada umumnya
dan peraturan pekerjaan pada khususnya yang dikeluarkan oleh pemerintah sehubungan dengan
pelaksanaan perjanjian ini.
223
Page 246
- Seluruh pekerjaan kebersihan yang ditempatkan di lokasi rumah sakit merupakan pegawai yang terkait
hubungan kerja terkait hubungan kerja Pihak Kedua, baik sebagai pegawai Perjanjian Kerja Waktu Tertentu
(PKWT) maupun pegawai Perjanjian Kerja Waktu Tak Tertentu (PKWTT) dan Pihak Kedua wajib membuat
perjanjian kerja yang mengatur tentang hubungan kerja antara Pihak Kedua dengan pekerja kebersihan
yang harus dibuat secara tertulis dan copy perjanjian kerja tersebut diserahkan kepada Pihak Pertama.
- Pekerjaan yang ditempatkan di rumah sakit dipastikan berbadan dan berjiwa sehat, tidak mabuk, madat,
memakai obat bius atau narkoba/psikotropika, dan tidak terlibat atau menjadi anggota organisasi
terlarang.
- Penyediaan pekerja kebersihan oleh Pihak Kedua wajib memenuhi persyaratan dan kompetensi sesuai
bidang dan keahliannya masing-masing.
- Pekerja kebersihan Pihak Kedua wajib tunduk dan patuh pada seluruh tata tertib, peraturan, ketentuan
dan kebijaksanaan yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
- Bertanggung jawab penuh atas kesalahan/kelalaian dalam pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan di
rumah sakit yang menyebabkan kerugian bagi Pihak Pertama, baik materiil maupun immateriil.
- Dalam hal terjadi kerusakan dan atau kehilangan atas barang-barang milik Pihak Pertama diakibatkan oleh
kelalaian dan/atau kesalahan pekerja kebersihan, maka Pihak Keuda wajib mengganti rugi setiap barang-
barang yang rusak atau hilang tersebut dengan barang yang sama, selambat-lambatnya 7 hari kerja sejak
kerusakan atau kehilangan barang tersebut.
- Perjanjian Kerja Sama Operasional Hematology Analyzer Sysmex XN-L 330 nomor 12133/PKS/SI-YME/SISMEX-
XN-L 330/III/2022 tanggal 13 Mei 2022, yang dibuat oleh dan antara PT Saba Indomedika dalam hal ini diwakili
oleh Diana Hartono selaku Branch Manager (“Pihak Pertama”) dengan HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya)
(“Pihak Kedua”) dalam hal ini diwakili oleh Henry Kembaren selaku Direktur, dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : distribusi alat-alat kesehatan
Jangka Waktu : 48 bulan
Nilai Perjanjian : minimal Rp15.642.023,00 (lima belas juta enam ratus empat puluh dua ribu dua puluh
tiga Rupiah) per bulanan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Meminta ganti rugi kepada Pihak Kedua apabila tidak mengembalikan objek secara lengkap dan/atau
mengembalikan objek perjanjian dalam keadaan rusak.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Mengirimkan objek perjanjian ke rumah sakit setelah perjanjian ditandatangani oleh Para Pihak dan salinan
diterima oleh Pihak Pertama.
- Wajib menandatangani berita acara serah terima objek perjanjian pada saat alat diterima dan dipasang di
rumah sakit serta dinyatakan dapat berfungsi dengan sebagaimana mestinya.
- Mengganti reagen dan bahan penunjang dengan produk baru dan wajib mengirimkan kembali ke rumah
sakit dalam jangka waktu selambat-lambatnya 2x24 jam sejak barang dikembalikan, serta biaya pengiriman
ditanggung oleh Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
Menolak produk apabila reagen dan bahan penunjang jyang dikirim oleh Pihak Pertama pada saat proses
penerimaan oleh Pihak Kedua ternyata kondisinya tidak memenuhi standar yang ditetapkan oleh principal
sysmex (produk cacat/rusak/kelainan produk).
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengganti kerugian sebesar nilai objek perjanjian dan/atau aksesoris/kelengkapannya yang rusak atau
hilang.
- Mengembalikan objek perjanjian secara lengkap dan dalam keadaan tidak rusak kepada Pihak Pertama
dalam waktu selambat-lambatnya 14 hari kalender sejak berakhir atau diakhirinya perjanjian ini, dibuktikan
dengan berita acara pengembalian objek perjanjian yang ditandatangani oleh Para Pihak.
- Memberikan ganti rugi kepada Pihak Pertama sebesar nilai pasar di objek perjanjian yang tidak
dikembalikan dan/atau yang dikembalikan dalam keadaan rusak.
- Membayar tagihan ganti rugi tersebut dalam tenggang waktu 14 hari kalender terhitung sejak diterimanya
surat tagihan atas permintaan ganti rugi tersebut oleh Pihak Kedua.
- Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan nomor 011/LGL-ETJ/P/V/2024 dan nomor 038/PKS-
HRD/DPG/V/2024 tanggal 13 Juni 2024, yang dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya)
(“Pihak Pertama”) dengan PT Dharma Perkasa Gemilang (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
224
Page 247
Objek : Pelayanan Kesehatan
Jangka waktu : 1 tahun terhitung sejak tanggal 16 Mei 2024 dan berakhir pada tanggal 15 Mei 2025
Nilai : Rp24.654.606,00 (dua puluh empat juta enam ratus lima puluh empat ribu enam ratus
enam Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima Pembayaran sebagai pelaksanaan pelayanan kesehatan bagi karyawan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyelesaikan hasil Medical Check Up (MCU) dalam waktu paling lama 7 hari setelah kegiatan Medical
Check Up (MCU) selesai dilakukan dan hasil akan di serahkan kepada bagian SDM Pihak Kedua dalam
bentuk dokumen power point dan Excel.
- Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien yang bersifat pelayanan medis dasar/ Firs Aid / kondisi
kegawatdaruratan berdasarkan sistem triase Australasian Triage Sistem (ATS) 4-5.
- Menyediakan perlengkapan pertolongan pertama pada kecelakaan (P3K) untuk digunakan oleh
dokter/perawat yang bertugas bagi karyawan Pihak Kedua yang membutuhkan pertolongan pertama.
- Menyediakan tempat sampah untuk sampah medis untuk selanjutnya membawa medis yang timbul dari
pelaksanaan Firs Aid Room ke rumah sakit untuk dibuang dengan standar medis yang berlaku.
- Harus menjaga dan dilarang untuk mengungkapkan informasi rahasia kepada pihak lain di luar perjanjian
ini.
Hak Pihak Kedua:
Mendapatkan pelayanan kesehatan bagi karyawan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan sarana dan prasarana yang dibutuhkan untuk menunjang operasional Firs Aid Room
sebagaimana diatur dalam lampiran perjanjian ini.
- Memberikan akses bagi Pihak Pertama menuju Firs Aid Room sesuai dengan jadwal operasional Firs Aid
Room, yaitu:
Senin s/d Minggu, pukul 00.00 s/d 23.59 WIB (24 jam)
- Menjaga keamanan dokter/perawat serta ruangan Firs Aid Room.
- Membayar biaya Firs Aid Room dan biaya pemeriksaan Medical Check Up (MCU) kepada Pihak Pertama
selambatnya 30 hari kalender setelah Pihak Kedua menerima dokumen tagihan dari Pihak Pertama.
- Harus menjaga dan dilarang untuk mengungkapkan informasi rahasia kepada pihak lain di luar perjanjian
ini.
- Membayar biaya pelayanan Firs Aid Room.
Berdasarkan Surat Keterangan yang diberikan Direksi HPM nomor 005/LGL-HPM/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025,
yang menerangkan bahwa saat ini perjanjian-perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
- Perjanjian Kerja Sama Tenaga Satuan Pengamanan nomor 010/LGL-ETJ/P/III/2025 tanggal 1 Februari 2025, yang
dibuat oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak Pertama”) dengan PT Alumada Artha
Prima (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Satuan Pengamanan di Rumah Sakit
Jangka Waktu : 1 Februari 2026 sampai dengan 31 Januari 2026
Nilai : Rp31.513.198
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima hasil Pekerjaan yang maksimal dari Pihak Kedua sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Menerima usulan alur proses kerja Satpam yang diajukan oleh Pihak Kedua;
- Apabila hasil evaluasi menyatakan Pekerjaan tidak terlaksana sesuai dengan isi Perjanjian ini dan/atau tidak
sesuai standar Pihak Pertama, maka Pihak Pertama berhak untuk sewaktu-waktu mengakhiri Perjanjian ini
dengan tetap memperhatikan ketentuan Pasal 6 Perjanjian ini;
- Menerima penggantian anggota Satpam yang menurut Pihak Pertama tidak memenuhi Standar Pihak
Pertama atau tidak dapat bekerjasama dengan Pihak Pertama atau pihak lain yang ditunjuk Pihak Pertama.
Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas penggantian anggota Satpam tersebut;
- Mengakhiri Perjanjian tanpa peringatan sebelumnya, apabila Satpam terbukti melakukan perbuatan
melanggar hukum yang merugikan Pihak Pertama.
225
Page 248
Kewajiban Pihak Pertama:
- Tidak diperkenankan mempekerjakan Satpam diluar jenis Pekerjaan yang telah disepakati berdasarkan
Perjanjian ini;
- Mengevaluasi pelaksanaan Pekerjaan setiap 3 (tiga) bulan, evaluasi tersebut akan didasarkan antara lain
pada perilaku yang baik, hasil performance sesuai dengan yang ditargetkan dan pelaksana Pekerjaan dapat
bekerja sama dengan semua pihak yang berkaitan dengan tugasnya.
Hak Pihak Kedua:
- Memberikan instruksi lembur terhadap Satpam secara tertulis (untuk selanjutnya disebut “Surat Perintah
Lembur”) dan personil wajib menaati Surat Perintah Lembur tersebut;
- Membayar biaya Pekerjaan sesuai ketentuan Perjanjian;
- Menyiapkan Uraian Pekerjaan dan Persyaratan Pekerjaan yang jelas untuk setiap posisi Pekerjaan yang
dibutuhkan serta alur proses kerja Satpam;
- Memberitahukan kepada Pihak Kedua hasil evaluasi yang telah diakukan dan menindaklanjuti hasil
evaluasi;
- Menerima pembayaran Biaya Pekerjaan sesuai dengan ketentuan Perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melaksanakan penyediaan jasa pekerja Satpam, termasuk namun tidak terbatas pada pembinaan dan
pelatihan Satpam, pembuatan berita acara pekerjaan, pengumpulan data absensi dan hal-hal lain
sehubungan dengan penempatan Satpam Pihak Kedua di lokasi Rumah Sakit (selanjutnya dalam perjanjian
ini disebut “Pekerjaan”);
- Mengantisipasi, menjaga dan mengamankan (selanjutnya disebut “Tindakan Pengamanan”) pada Rumah
Sakit dari segala Tindakan kejahatan dan gangguan, dalam hal atas Tindakan Pengamanan tersebut
diperlukan tindak lanjut untuk diproses pada Lembaga hukum yang berwenang maka seluruh biaya yang
timbul atas proses tersebut menjadi beban dan tanggung jawab Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan
mendukung sepenuhnya jika diperlukan untuk menghadap dimana perlu dan memberikan keterangan-
keterangan sehubungan dengan Tindakan Pengamanan tersebut;
- Melalui Satpam yang ditempatkan di lokasi Pekerjaan sepenuhnya akan melaksanakan Tindakan
pengamanan dari segala Tindakan kejahatan dan gangguan, untuk mengantisipasi terjadinya kecelakaan
kerja terhadap Satpam akibat pelaksanaan Tindakan Pengamanan, Pihak Kedua wajib mendaftarkan
Satpam akibat pelaksanaan Tindakan Pengamanan, Pihak Kedua wajib mendaftarkan satpam ke Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial Ketenagakerjaan (untuk selanjutnya disebut “BPJSTK”) untuk melindungi
hak-hak perolehan jaminan kecelakaan kerja saat bertugas di Rumah Sakit;
- Menempatkan Satpam yang berbadan sehat jasmani dan rohani (dibuktikan dengan hasil tes), berumur
antara 20 tahun sampai 40 tahun, professional, kompeten dan dapat dipercaya serta dapat bekerjasama
dengan Pihak Pertama. Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas penggantian anggota
Satpam tersebut;
- Menyediakan pengganti sementara di hari Satpam tidak hadir dan Pihak Pertama tidak dikenakan biaya
tambahan apapun atas penyediaan pengganti sementara tersebut;
- Mengganti anggota Satpam yang menurut Pihak Pertama tidak memenuhi standar Pihak Pertama atau
tidak dapat bekerjasama dengan Pihak Pertama atau pihak lain yang ditunjuk Pihak Pertama. Pihak
Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas penggantian anggota Satpam tersebut;
- Membuat rekapitulasi absen harian Satpam dan memberikannya kepada perwakilan Pihak Kedua di Rumah
Sakit, untuk kemudian diperiksa, dan dijadikan sebagai salah satu dokumen pendukung yang harus
dilampirkan dalam pembayaran invoice;
- Melaksanakan Pekerjaan jasa keamanan sesuai dengan Standard Operating Prosedure yang telah
ditetapkan kedua belah pihak dan sesuai dengan Perjanjian;
- Memenuhi segala izin dan ketentuan yang diatur dalam peraturan perundang-undangan pada umumnya
dan peraturan pekerjaan pada khususnya yang dikeluarkan oleh pemerintah sehubungan dengan
pelaksanaan Perjanjian;
- Membuat perjanjian kerja yang mengatur tentang hubungan kerja antara Pihak Kedua dengan anggota
Satpam dan Danru yang harus dibuat secara tertulis dan copy Perjanjian kerja tersebut diserahkan kepada
Pihak Pertama;
- Menjamin bahwa anggota Satpam dan Danru yang ditempatkan di Lokasi Pekerjaan dipastikan berbadan
dan berjiwa sehat, tidak mabuk, madat, memakai obat bius atau narkoba/psikotropika, dan tidak terlibat
atau menjadi anggota organisasi terlarang;
- Penyediaan anggota Satpam dan danru oleh Pihak Kedua akan memenuhi persyaratan dan kompetensi
sesuai bidang dan keahliannya masing-masing;
- Pelaksana Pekerjaan Pihak Kedua. Wajib tunduk dan patuh pada seluruh tata tertib, peraturan, ketentuan
dan kebijaksanaan yang ditetapkan oleh Pihak Pertama;
226
Page 249
- Menyediakan tenaga kerja pengganti untuk menggantikan pelaksana Pekerjaan yang telah terbukti tidak
memenuhi standar kinerja yang telah ditentukan oleh Pihak Pertama dengan kualifikasi yang sama,
selambat-lambatnya 1 (satu) hari setelah Pihak Kedua menerima pemberitahuan dari Pihak pertama;
- Bertanggung jawab penuh atas kesalahan/kelalaian dalam pelaksanaan Pekerjaan yang dilaksanakan di
Rumah Sakit Pihak Pertama yang menyebabkan kerugian bagi Pihak Pertama, baik materiil maupun
immaterial;
- Apabila Pihak Pertama memerlukan pelaksanaan pekerjaan waktu tertentu di luar jam kerja yang telah
ditentukan, maka Pihak Kedua berkewajiban melaksanakan Pekerjaan dimaksud dan biaya-biaya yang
timbul menjadi beban Pihak Pertama;
- Memenuhi segala persyaratan dan peraturan perundang-undangan di bidang ketenagakerjaan maupun
peraturan lainnya yang terkait dengan Pekerjaan dalam Perjanjian;
- Bertanggungjawab penuh atas kerugian yang diderita Pihak Pertama, apabila kerugian tersebut disebabkan
oleh perbuatan Satpam, termasuk namun tidak terbatas pada gugatan, tuntutan, dan ganti rugi terhadap
pihak ketiga;
- Apabila terjadi kerusakan dan atau kehilangan atas barang-barang milik Pihak Pertama yang diakibatkan
oleh kelalaian/kesalahan Satpam, wajib mengganti rugi setiap barang-barang yang rusak atau hilang
tersebut dengan barang yang sama, selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak kerusakan atau
kehilangan barang tersebut;
- Menaati surat perintah lembur;
- Satpam yang berhalangan hadir untuk melaksanakan pekerjaannya, wajib menginformasikannya kepada
Para Pihak.
Berdasarkan Surat Keterangan nomor 010/IV/GWP/2025 tanggal 25 April 2025 yang dikeluarkan oleh Ginting
Wirmawan & Partners, menerangkan bahwa Perjanjian tersebut di atas masih dalam proses perpanjangan.
Perpanjangan perjanjian tersebut di atas selesai dalam waktu selambat-lambatnyanya 6 bulan.
- Perjanjian Kerja Sama Pemakaian Alat nomor 022/LGL-ETJ/P/VIII/2024 tanggal 9 Agustus 2024, yang dibuat oleh
dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak Pertama”) dengan Gratiana Yuningwati, DR., DSM.,
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek Perjanjian : Pemakaian alat operasi mata
Jangka Waktu : 9 Agustus 2024 sampai dengan 8 Agustus 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mengembalikan/return objek perjanjian yang rusak dan berhak menerima penggantinya dalam waktu 1x24
jam sejak dikembalikan/return tanpa dikenakan biaya tambahan apapun.
- Menolak objek perjanjian yang tidak layak pakai, rusak, tercemar/berpotensio tercemar, dan/atau tidak
dapat dipakai oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 1 bulan setelah pemakaian objek
perjanjian, bersamaan dengan pembayaran bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua di rumah sakit
sebagaimana dicantumkan dalam perjanjian kemitraan dengan melampirkan laporan jumlah pasien poli
mata yang mendapatkan tindakan operasi mata di rumah sakit.
- Melakukan pembayaran atas pemakaian objek perjanjian milik Pihak Kedua sebagaimana dicantumkan
pada pasal 3 perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
Menerima pembayaran atas objek perjanjian telah dipakai untuk pasien poli mata Pihak Pertama yang
mendapatkan tindakan operasi mata dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyadiakan paket alat pemeriksaan mata untuk di tempatkan di poli mata dan untuk tindakan operasi
mata pasien di rumah sakit dengan rincian sabagai berikut:
a. Peralatan poli mata berupa:
i. Autorefraktometer merek canon;
ii. Slift Lamp merek Vision;
iii. Snellen Chart;
iv. Trial Lens dan Trial Frame;
v. Tonometri Schiotz;
227
Page 250
vi. Ofthalmoscope;
Termasuk maintenance dan kalibarasi alat poli mata, print out biometry, Print Out keratometry, dan
lampu pengganti snellen cahrt dan slit lamp.
b. Peralatan untuk operasi berupa:
i. Mesin Phaco dengan merek Alcon tipe Alcon Phaco Machion Legion;
ii. Mikroskop dengan merek Zeis tipe Lumera 300;
iii. Biometrik dengan merek Quantell;
iv. Tonometri dengan merek Schiotz;
v. instrumen Operasi Mata terdiri dari:
- Phaco Emulsification Instrumen set (11);
- Sics set (10);
- Trabucelectomy set (1);
- Hordeolum set (2);
- Pterygium set (3);
vi. Obat untuk keperluan operasi mata terdiri dari:
- Mydriacil 1% tetes mata 1 pcs;
- Efrisel 2% tetes mata 1 pcs;
- Xylocain tete mata 1 pcs;
- Lidocain injeksi 1 pcs;
- Epinephirine Injeksi 1 pcs;
- HPMC 1 pcs;
- Carbochol 1 pcs;
- Cendocytrol/Polidemisin/Tobroson 1 pcs;
- Asam mefenamat 1 pcs;
- Infus RL + BSS/Miriwash 1 fl;
- Eye drip disposable 1 pcs;
- Cefuroxime 1 pcs;
- Sodium Hyludronat 1 pcs;
vii. Bahan habis pakai operasi mata terdiri dari:
- Spuit 10cc 1pcs;
- Spuit 3cc 1 pcs;
- Squit 5cc 1 pcs;
- IOL Foldable 1 pcs;
- Benang nylon 10.01 1 pcs;
- Benang vycril 8.0 pcs;
- Kassa streil 1 pcs;
- Hipafix 1 pcs;
- Blood set 1 pcs;
- Cotton bud 1 pcs;
- Handscoon streil 1 pcs;
- Handscoon non streil 1 pcs;
- Masker medis 1 pcs;
- Nurce cap 1 pcs;
- Hazmat 1 pcs;
- Duk steril mata 1 pcs;
- Disposible cassete gravity 1 pcs;
- Underpad 1 pcs;
- Eyedrepe 1 pcs;
- Kerotome 1 pcs;
- Straight 15 1 pcs;
- Tripan blue 1 pcs;
Termasuk maintenance dan kalibrasi rutin alat operasi mata.
- Memenuhi standar medis (medical grade) dan memenuhi kriteria yang diatur oleh peraturan perundang-
undangan yang berlaku atas seluruh objek perjanjian.
- Menyedia objek perjanjian sesuai dengan yang dicantumkan dalam ayat 1 pasa ini di rumah sakit selama
jangka waktu perjanjian ini.
- Melakukan maintenance dan kalibrasi rutin terhadap objek perjanjian ini.
- Menyediakan 1 orang perawatan asisten dan 1 orang perawat operator mesin untuk membantu Pihak
Kedia dalam memberikan pelayanan kepada pasien di rumah sakit tanpa mengenakan biaya tambahan
apapun kepada Pihak Pertama.
228
Page 251
- Menerima pembayaran alat poliklinik mata senilai Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu Rupiah) per pasien per
sakali tindakan, alat operasi mata phaco senilai Rp3.200.000,00 (tiga juta dua ratus ribu Rupiah) per paket
per pasien, alat operasi mata SICS senilai Rp2.265.320,00 (dua juta dua ratus enam puluh lima ribu tiga
ratus dua puluh Rupiah) per paket per pasien.
- Mengantarkan objek perjanjian pada saat penandatanganan perjanjian ini ke rumah sakit dan Para Pihak
sepakat penyerahan objek perjanjian dianggap telah terjadi setelah terpasang dan uji fungsi telah dilakukan
untuk menjamin bahwa objek perjanjian berfungsi dengan baik sesuai dengan spesifikasi dan fungsinya.
Setelah objek perjanjian telah berfungsi dengan baik, Para Pihak akan menandatangani berita acara serah
terima barang.
- Menyediakan instrumen pemasangan atas objek perjanjian yang memerlukan instrumen pemasangan di
rumah sakit selambat-lambatnya pada saat penandatanganan perjanjian ini.
- Bertanggungjawab atas kualitas semua objek perjanjian yang tercamtum dalam perjanjian ini, dalam hal
terdapat objek perjanjian yang rusak, tercemar/berpotensi tercemar dan/atau tidak sesuai dengan standar
Pihak Pertama maka Pihak Kedua wajib mengganti objek perjanjian tersebut dengan barang baru sesuai
dengan spesifikasi objek perjanjian yang tercantum dalam pasal 2 ayat 1 perjanjian ini dan standar medis
sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku, tanpa mengenakan biaya tambahan apapun kepada
Pihak Pertama.
- Perjanjian Sewa Kendaraan tanggal 11 November 2024, yang dibuat oleh dan antara PT Bintang Artha Global
(“Lessor”) dan HPM (“Lessee”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa Kendaraan
Jangka Waktu : 11 November 2024 sampai dengan 10 November 2025
Nilai : Rp10.355.000,00 (sepuluh juta tiga ratus lima puluh lima ribu
Rupiah) per bulan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Lessor:
- Mengambil kebijaksanaan sendiri dan untuk menyesuaikan ketentuan-ketentuan terlampir sehubungan
dengan itu.
- Memeriksa kendaraan bersangkutan pada waktu yang diberitahukan oleh bengkel reparasi dan
pemeriksaan kendaran tersebut akan diberitahukan 1 hari sebelumnya kepada Lessee. Lessor akan
menyediakan pemeliharaan dan pelayanan dari kendaraan seperti yang disarankan oleh pihak menufaktur
untuk tipe kendaraan tersebut atas biaya Lessor.
- Memeriksa kendaraan bersangkutan sewaktu-waktu diperlukan, dan jika dalam pemeriksaan ditemukan
pergantian Part tanpa persetujuan dari Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai dengan kondisi pada saat
pertama kali diterima oleh Lesse, maka Lesse harus mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan atas
penggantian part tersebut.
Kewajiban Lessor:
- Menyewakan kendaraan merek daihatsu tipe ambulance tahun 2021 warna putih, nomor rangka
MHKW3CA1MK017191, nomor mesin 3SZDHC4272, nomor polisi B 1323.
- Menunjuk bengkel resmi atau perusahaan menufaktur atau bengkel lain (“Bengkel Reparasi”). Bengke
Reparasi akan diberikan wewenang untuk melakukan pelayanan pemeliharaan rutin untuk kendaraan dan
memberikan jadwal pemeliharaan rutin kendaraan bagi Lessee.
- Jika kendaraan mengalami kerusakan atau tidak dapat dioperasikan secara normal atau tidak dapat
dioperasikan sama sekali atau kecelakaan, Lessee akan memberitahukan Lessor, secepatnya untuk
memberikan gambaran atas masalah yang timbul dan lokasi kendaraan tersebut, dan teradap hal tersebut
Lessor secepatnya akan melakukan hal-hal yang diperlukan agar kendaraan dapat berjalan kembali
termasuk mengusahakan mobil derek untuk menarik kedaraan tersebut ke Bengkel Reparasi.
- Mengasuransikan kendaraan untuk segala risiko pada perusahaan asuransi yang bereputasi baik.
- Untuk risiko yang tidak dapat diterima oleh perusahaan asuransi, dan/atau terjadinya penolakan klaim
asuransi dengan alasan apapun baik kerugian sebagian total, atau kecurian, maka Lessee bersedia
menanggung seluruh biaya/kerugian yang timbul, Lesse akan membayar risiko sendiri dari setiap klaim
asuransi seperti yang ditentukan di butir 5 perjanjian ini.
- Membayar biaya denda pembatalan dari perjanjian ini kepada Lessee dengan alasan apapun juga sebesar
50% (lima puluh persen) dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee membatalkan perjanjian
ini secara sepihak tanpa kesepakatan bersama.
229
Page 252
Hak Lessee:
- Menerima sewa kendaraan merek daihatsu tipe ambulance tahun 2021 warna putih, nomor rangka
MHKW3CA1MK017191, nomor mesin 3SZDHC4272, nomor polisi B 1323.
- Menggunakan kendaraan tersebut diwilayah yang merupakan bagian dari kesatuan Republik Indonesia
sesuai dengan Undang-Undang Lalu Lintas dan Peraturan-peraturan Lalu Lintas Indonesia.
- Menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan tujuan penggunaan yang telah disepakati yaitu sebagai
operasional kantor.
- Menikmati penggunaan atas kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh karena itu Lessor akan
bertanggungjawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK kendaraan dan Lessee harus memberikan STNK
yang diperlukan untuk diperpanjang atas permintaan Lessor. Semua biaya dan pengeluaran yang
diperlukan untuk perpanjangan tersebut menjadi tanggung jawab Lessor.
Kewajiban Lessee:
- Membawa kendaraan ke bengkel reparasi dan meminta agar kendaraan dirawat sesuai dengan jadwal
pemeliharaan yaitu sesuai dengan jadwal perawatan yang ditentukan oleh ATPM/jaringan bengkel resmi.
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reparasi untuk menjalani pemeliharaan
rutin.
- Jika kendaraan mengalami kerusakan atau tidak dapat dioperasikan secara normal atau tidak dapat
dioperasikan sama sekali atau kecelakaan, Lessee akan memberitahukan Lessor, secepatnya untuk
memberikan gambaran atas masalah yang timbul dan lokasi kendaraan tersebut, dan terhadap Lessor
secepatnya akan melakukan hal-hal yang diperlukan agar kendaraan dapat berjalan kembali termasuk
mengusahakan mobil derek untuk menarik kendaraan tersebut ke Bengkel Reparasi.
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reparasi untuk diperbaiki.
- Bertanggungjawab terhadap keterlambatan atas kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh karena itu
Lessor akan bertanggungjawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK kendaraan dan Lesse harus
memberikan STNK yang diperlukan untuk diperpanjang atas permintaan Lessor. Semua biaya dan
pengeluaran yang diperlukan untuk perpanjangan tersebut menjadi tanggung jawab Lessor.
- Bertanggungjawab terhadap keterlambatan pengiriman STNK yang telah kadaluarsa apabila telah
dilakukan pemberitahuan 3 hari sebelumnya kepada Lessee, kehilangan, kerusakan, kecurian dan/atau
kehilangan STNK dari kendaraan. Dalam hal tersebut Lessee akan membayar semua biaya-biaya yang
dikeluarkan untuk pihak kepolisian sehubungan dengan penggantian STNK.
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan dan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga
sebesar 50% (lima puluh persen) dari harga sewa apabila Lessee membatalkan perjanjian ini pada saat
Lessee telah menandatangani perjanjian ini dan sebelum saat tanggal dimulainya sewa, Lessee,
membatalkan perjanjian ini pada saat Lessor telah memesan kendaraan (sesuai dengan surat pemesanan
kendaraan) yang telah disepakati dan disetujui oleh Lessee yang dipekuat dengan penandatangan surat
penawaran, Lessee membatalkan perjanjian ini pada saat Lessee menolak untuk menerima kendaraan
karena alasan apapun juga selan ketidaksesuaian keadaan kendaraan dengan spesifikasi kendaraan yang
tertera pada surat penawaran.
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga sebesar
25% (dua puluh lima persen) dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee membatalkan
perjanjian ini dan masa sewa belum berakhir.
- Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 055/PERJ/SSA/25 tanggal 26 Februari 2025, yang dibuat oleh dan antara PT
Suta Semesta Abadi (“Lessor”) dengan PT Eka Tunggal Jaya (sekarang bernama HPM) (“Lessee”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa Kendaraan
Jangka Waktu : 26 Februari 2025 sampai dengan 25 Februari 2026
Nilai : Rp5.995.000,000 (lima juta sembilan ratus sembilan puluh lima
ribu Rupiah) per bulan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Lessor:
- Jika ada perubahan atas pajak dan peraturan pemerintah, maka Lessee setuju bahawa Lessor mempunyai
hak untuk mengambil kebijaksanaan sendiri dan untuk menyesuaikan ketentuan-ketentuan terlampir
sehubungan dengan itu.
- Menerik kendaraan dari Lessee tanpa pemberitahuan terlebih dahulu kepada Lessee apabila Lessee belum
dapat memenuhi kewajibannya.
- Memeriksa kendaraan bersangkutan pada waktu yang diberitahukan oleh bengkel reparasi dan
pemeriksaan kendaraan tersebut akan diberitahukan 1 hari sebelumnya kepada Lessee.
230
Page 253
- Memeriksa kendaraan berangkutan sewaktu-waktu diperlukan, dan jika dalam pemeriksaan ditemukan
pergantian part tanpa persetujuan dari Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai dengan kondisi pada saat
pertama kali diterima oleh Lessee, maka Lessee harus mengganti seluruh biaya yang diperlukan atas
penggantian part tersebut.
Kewajiban Lessor:
- Menyewakan kendaraan merek toyota avanza, type G AT tahun 2016, Warna silver metalik, nomor rangka
MHKM5EB3JGK008766, nomor mesin 1NRF210012, nomor polisi B 1488 UIR.
- Memberitahukan secara tertulis terlbih dahulu 7 hari sebelumnya kepada Lessee terkait pembayaran harga
sewa yang ditentukan.
- Akan menunjuk bengkel resmi atau perusahaan manufaktur atau bengkel lain (“Bengkel Reparasi”).
Bengkel reparasi akan diberikan wewenang untuk melakukan pelayanan pemeliharaan rutin untuk
kendaraan dan memberikan jadwal pemeliharaan rutin kendaraan bagi Lessee.
- Menyediakan pemeliharaan dan pelayanan dari kendaraan seperti yang disarankan oleh pihak manufaktur
untuk tipe kendaraan tersebut atas biaya Lessor.
- Membayar biaya dengan pembatalan dari perjanjian ini kepada Lessee dengan alasan apapun juga sebesar
50% dari harga sewa apabila Lessor mambatalkan perjanjian ini secara sepihak tanpa kesepakatan
bersama.
Hak Lessee:
- Menerima sewa kendaraan kendaraan merek toyota avanza, type G AT tahun 2016, Warna silver metalik,
nomor rangka MHKM5EB3JGK008766, nomor mesin 1NRF210012, nomor polisi B 1488 UIR.
Kewajiban Lessee:
- Menggunakan kendaraan tersebut diwilayah yang merupakan bagian dari kesatuan Republik Indonesia
sesuai dengan Undang-Undang Lalu Lintas dan Peraturan-peratuan Lalu Lintas Indonesia.
- Menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan tujuan penggunaan kendaraan yang telah disepakati
yaitu sebagai operasional kantor.
- Membayar denda sebesar 0,2% dari harga sewa untuk setiap hari keterlambatan dan jika dalam 7 hari kerja
Lessee belum dapat memenuhi kewajibannya.
- Membawa kendaraan ke bengkel reparasi dan meminta agar kendaraan dirawat sesuai dengan jadwal
pemeliharaan yaitu sesuai dengan jadwal perawatan yang ditentukan oleh ATPM/jaringan bengkel resmi.
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke Bengkel Reparasi untuk menjalani
pemeliharaan rutin.
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reparasi untuk diperbaiki.
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan dan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga
sebesar 50% dari harga sewa apabila membatalakan perjanjian ini pada saat Lessee telah menandatangani
perjanjian ini dan sebelum saat tanggal dimulainya sewa, Lessee, membatalkan perjanjian ini pada saat
Lessor telah memesan kendaraan (sesuai dengan surat pemesanan kendaraan) yang telah disepakati dan
disetujui oleh Lessee yang dipekuat dengan penandatangan surat penawaran, Lessee membatalkan
perjanjian ini pada saat Lessee menolak untuk menerima kendaraan karena alasan apapun juga selan
ketidaksesuaian keadaan kendaraan dengan spesifikasi kendaraan yang tertera pada surat penawaran.
- Lessee akan membayar biaya-biaya denda pembatalan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun
juga sebesa 25% dari sisi nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee membatalkan perjanjian ini dan
masa sewa belum berakhir.
- Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 003/PERJ/BAG/25 tanggal 17 Januari 2025, yang dibuat oleh dan antara PT
Bintang Artha Global (“Lessor”) dengan PT Eka Tunggal Jaya (sekarang bernama HPM) (“Lessee”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa Kendaraan
Jangka Waktu : 18 Januari 2025 sampai dengan 17 Januari 2026
Nilai : Rp18.857.000,00 (delapan belas juta delapan ratus lima puluh tujuh ribu Rupiah) per
bulan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Lessor:
- Jika ada perubahan atas pajak dan peraturan pemerintah, maka Lessor mempunyai hak untuk mengambil
kebijaksanaan sendiri dan untuk menyesuaikan ketentuan-ketentuan terlampir sehubungan dengan itu.
- Memeriksa kendaraan berangkutan sewaktu-waktu diperlukan, dan jika dalam pemeriksaan ditemukan
pergantian part tanpa persetujuan dari Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai dengan kondisi pada saat
231
Page 254
pertama kali diterima oleh Lessee, maka Lessee harus mengganti seluruh biaya yang diperlukan atas
penggantian part tersebut.
Kewajiban Lessor:
- Menyewakan 2 (dua) kendaraan, yaitu sebagai berikut:
a. Daihatsu Terios, Type R AT IDS tahun 2021 warna silver metalik, nomor rangka
MHKG8FB2JMK014984, nomor mesin 2NRG747234, nomor polisi B 1977 HFC.
b. Daihatsu Terios, Type R AT IDS tahun 2021 warna silver metalik, nomor rangka
MHKG8FB2JMK014989, nomor mesin 2NRG747706, nomor polisi B 1748 HFC.
- Menunjuk bengkel resmi atau perusahaan manufaktur atau bengkel lain.
- Membayar biaya denda pembatalan dari perjanjian ini kepada Lessee dengan alasan apapun juga sebesar
50% (lima puluh persen) dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee membatalkan perjanjian
ini secara sepihak tanpa kesepakatan bersama.
Hak Lessee:
- Menerima sewa kendaraan, yaitu sebagai berikut:
a. Daihatsu Terios, Type R AT IDS tahun 2021 warna silver metalik, nomor rangka
MHKG8FB2JMK014984, nomor mesin 2NRG747234, nomor polisi B 1977 HFC.
b. Daihatsu Terios, Type R AT IDS tahun 2021 warna silver metalik, nomor rangka
MHKG8FB2JMK014989, nomor mesin 2NRG747706, nomor polisi B 1748 HFC.
- Menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan tujuan penggunaan yang telah disepakati yaitu sebagai
operasional kantor.
- Menikmati penggunaan atas kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh karena itu Lessor akan
bertanggungjawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK kendaraan dan Lessee harus memberikan STNK
yang diperlukan untuk diperpanjang atas permintaan Lessor. Semua biaya dan pengeluaran yang
diperlukan untuk perpanjangan tersebut menjadi tanggung jawab Lessor.
Kewajiban Lessee:
- Menggunakan kendaaraan tersebut diwilayah yang merupakan bagian dari kesatuan Republik Indonesia
sesuai dengan Undang-Undang Lalu Lintas dan Peraturan-Peraturan Lalu Lintas Indonesia.
- Menggunakan kendaraan tersebut sesuai dengan tujuan penggunaan kendaraan yang telah disepakati
yaitu sebagai operasional kantor.
- Membayar pemeliharaan dan perbaikan, surat tanda nomor kendaraan (STNK), asuransi sehubungan
dengan pasal 8.1 dibawah ini dan biaya derek (towing) namun tidak termasuk biaya bahan bakar, denda,
parkir, biaya tol dan perbaikan asesoris tambahan, kerusakan pada kendaraan sebagai akibat dari
penggunaan diluar standard penggunaan kendaraan yang telah disepakati, atau kesalahan Lessee,
kerusakan pada kendaraan yang disebabkan hal lain yang mencakup oleh asuransi kendaraan.
- Membawa kendaraan ke bengkel reparasi dan meminta agar kendaraan dirawat sesuai dengan jadwal
pemeliharaan yaitu sesuai dengan jadwal perawatan yang ditentukan oleh ATPM/jaringan bengkel resmi.
- Memberitahukan Lessor sebelum membayar ke bengkel reparasi untuk menjalani pemeliharaan rutin.
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan dan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga
sebesar 50% (lima puluh persen) dari harga sewa apabila Lessee membatalkan perjanjian ini pada saat
Lessee telah menandatangani perjanjian ini dan sebelum saat tanggal dimulainya sewa, Lessee,
membatalkan perjanjian ini pada saat Lessor telah memesan kendaraan (sesuai dengan surat pemesanan
kendaraan) yang telah disepakati dan disetujui oleh Lessee yang dipekuat dengan penandatangan surat
penawaran, Lessee membatalkan perjanjian ini pada saat Lessee menolak untuk menerima kendaraan
karena alasan apapun juga selan ketidaksesuaian keadaan kendaraan dengan spesifikasi kendaraan yang
tertera pada surat penawaran.
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga sebesar
25% (dua puluh lima persen) dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee membatalkan
perjanjian ini dan masa sewa belum berakhir.
- Perjanjian Jasa Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) nomor 007/LGL-HPM/P/III/2025 dan
nomor 0489/KS/LEG/HPM-PRIA/BE/III/2025 tanggal 21 Maret 2025, oleh dan antara HPM (“Pihak Pertama”) dan
PT Putra Restu Ibu Abadi (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa pengangkutan dan pengolaan limbah B3
232
Page 255
Nilai :
Jangka Waktu : 23 Maret 2025 sampai dengan tanggal 22 Maret 2026
Hak dan kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pelayanan jasa pengangkutan dan pengolaan limbah B3.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Bertanggung jawab limbah yang diangkut tersebut harus dikemas dalam suatu kemasan yang aman, tidak
rusak ataupun bocor pada saat akan diserahkan kepada Pihak Kedua.
- Menggunaan wadah atau tempat limbah klinis memiliki karakteristis infeksius ketentuan, yaitu:
a. Jarum suntik menggunakan wadah safety box.
b. Limbah B3 pada selain jarum suntik menggunakan wadah kantong plastik berwarna kuning yang
dilengkapi dengan simbol dan label.
- Bertanggung jawab penuh atas limbah yang akan diangkut adalah sesuai dengan perincian yang dicantumkan
dalam daftar perhitungan biaya yang telah disepakati oleh Para Pihak.
- Membayar semua biaya jasa pengelolahan limbah B3 kepada Pihak Kedua sesuai mekanisme pembayaran
yang telah ditentukan dalam perjanjian ini.
- Melakukan penyetoran PPH Pasal 23 ke kas negara atas PPH Pasal 23 yang dipotong dari Pihak Kedua sebesar
2% dan memberikan bukti potong PPH pasal 23 tersebut kepada Pihak Kedua.
- Bilamana terjadi perubahan data untuk proses pembayaran tagihan Pihak Pertama, maka Pihak Pertama wajib
memberitahukan kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 7 hari kalender sebelum perubahan tersebut
diberlakukan. Apabila Pihak Pertama tidak memberitahukan sebagaimana batas waktu di atas, maka proses
pembayaran tagihan harus tetap dilakukan.
Hak Pihak Kedua:
- apabila ada kemasan limbah yang rusak ataupun bocor maka Pihak Kedua berhak meminta kepada Pihak
Pertama untuk mengganti kemasan limbah tersebut dengan yang baru yang tidak rusak, sobek ataupun bocor
dimana kemasan tersebut harus memenuhi standar yang telah ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
- Melakukan pengembalian limbah apabila material limbah tidak sesuai dengan perincian yang sebelun Para
Pihak dengan biaya yang timbul ditanggung oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menanggung atas segala resiko dan akibat yang mungkin ditumbulkan dari kegiatan pengangkutan, setelah
keluar dari rumah sakit Pihak Pertama sampai tempat pengelolaan limbah B3 di lokasi Pihak Kedua dengan
standar prosedur yang berlaku dan karenanya Pihak Kedua membebaskan Pihak Pertama dari semua
tuntutan, guguatan, dan/atau permintaan ganti rugi dari pihak manapun sehubungan dengan kegiatan
pengangkutan limbah B3 yang dilakukan Pihak Kedua.
- Menerima limbah B3 Pihak Pertama serta menjamin terpenuhinya seluruh aspek keamanan dan K3L di rumah
sakit Pihak Pertama pada saat transportasi pengangkutan Limbah B3 memasuki dan keluar rumah
sakit.rDalam malaksanakan pengangkutan limbah B3 dari rumah sakit, bertanggung jawab penuh untuk
menjaga agar kemasan limbah tetap aman, tidak rusak maupun sobek sampai dengan limbah tersebut tiba
dilokasi pengelolaan limbah Pihak Kedua.rMembantuk Pihak Pertama apabila terjadi masalah berkaitan
233
Page 256
dengan Limbah B3 sesuai dengan perjanjian ini.rBertanggung jawab dan menjamin atas semua kelengkapan
perizinan yang berkaitan dengan pengangkutan, pengumpulan dan pemanfaatan/pengolahan limbah B3
sesuai dengan ketentuan yang berlaku dari kementerian lingkungan hidup dan peraturan perundang-
undangan terkait lainnya.rSemua surat legalitas yang dimiliki sesuai dengan sebenarnya sesuai dengan izin
yang dikeluarkan kementerian lingkunagan hidup dan instansi pemerintah terkait.rMelakukan penagihan
biaya jasa pengelolahan Limbah B3 sesuai dokumen invoice disetiap kegiatan dalam pengelolaan limbah B3
kepada Pihak Pertama.
c. KKB
- (i) Syarat-Syarat Umum Pembiayaan tanggal 20 April 2021; (ii) Perjanjian Line Facility Pembiayaan Berdasarkan
Prinsip Syariah nomor 01/0015/0741/0002/IV/LFBC19 tanggal 20 April 2021; (ii) Syarat-Syarat Umum Pembiayaan
tanggal 28 Desember 2021; (iii) Addendum Perjanjian Line Facility nomor 01/331/0741/0002/XII/ADDNLFBPJC19
tanggal 28 Desember 2021; (iv) Addendum II Perjanjian Line Facility Pembiayaan berdasarkan Prinsip Syariah
04/005/CM1-FOG/VIII/2024/LF tanggal 28 Agustus 2024; (v) Syarat-Syarat Umum Pembiayaan tanggal 30 Agustus
2024, yang dibuat oleh dan antara PT BANK SYARIAH INDONESIA, Tbk (“Pihak Pertama”) dengan KKB (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Fasilitas pembiayaan kepada Pihak Kedua dalam bentuk fasilitas
Wakalah bil Ujrah dan Qardh yang bersifat revolving sebesar:
- Limit line facility BPJS adalah sebesar Rp6.000.000.000,00
(enam miliar Rupiah).
- Limit per fasilitas adalah pencairan maksimal 100% dari nilai
formulir pengajuan klaim yang sudah diakseptasi oleh BPJS
Kesehatan (accepted invoice) dan Pencairan maksimal
sebesar 70% dari nilai Berita Acara Serah Terima (BAST) klaim
(pre-accepted invoice).
Jangka Waktu Perjanjian : 2 tahun sejak 28 Agustus 2024 sampai dengan 31 Agustus 2026,
dengan jangka waktu setiap fasilitas adalah maksimal 3 bulan
dan tidak melebihi jangka waktu perjanjian kerja sama serta
perjanjian Pihak Kedua dengan BPJS Kesehatan atau perjanjian
kerja sama antara Pihak Pertama dengan BPJS Kesehatan.
Nisbah Bagi Hasil : Pembagian atas realisasi pendapatan usaha kerjasama (syirkah)
yang diperoleh atas aset/usaha/proyek yang dilakukan antara
Pihak Kedua dan Pihak Pertama yang ditetapkan berdasarkan
akad pembiayaan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Membayar biaya atau pengeluaran-pengeluaran yang berkenaan dengan Perjanjian Line Facility dan/atau
Akad termasuk dengan biaya yang timbul jika terjadi perubahan dalam suatu perundang-undangan atau
peraturan-peraturan atas nama Pihak Kedua sebelum pembiayaan berlaku efektif untuk kemudian
dibebankan kepada Pihak Kedua.
- Memberikan potongan atau diskon atas pembayaran jumlah kewajiban yang dipercepat sebagaimana
dimaksud dalam syarat umum.
- Membatalkan secara sepihak seluruh kelonggaran tarik apabila kondisi Pihak Kedua menurun menjadi
kurang lancar, diragukan atau macet atau terjadinya kondisi cedera janji dari Pihak Kedua atau lebih kondisi
sebagaimana diuraikan dalam syarat umum.
- Menangguhkan pencairan fasilitas pembiayaan dalam hal:
a. Pihak Kedua menangguhkan mengerjakan usaha Pihak Kedua dengan alasan apa pun juga;
b. Pihak Kedua tidak sanggup melanjutkan usaha Pihak Kedua;
c. Berdasarkan penilaian Pihak Pertama sendiri, terdapat petunjuk akan terjadi penangguhan yang
berkepanjangan dalam penyelesaian usaha Pihak Kedua;
d. Berdasarkan penilaian Pihak Pertama sendiri, terdapat petunjuk bahwa Pihak Kedua telah atau akan
mempergunakan pembiayaan untuk tujuan-tujuan lain dari pada yang telah diperjanjikan tanpa
persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama;
e. Telah terjadi atau berdasarkan pertimbangan Pihak Pertama sendiri terdapat petunjuk akan terjadi satu
atau lebih peristiwa seperti yang tercantum dalam syarat umum, ataupun terdapat petunjuk bahwa
Pihak Kedua bermaksud melakukan salah satu tindakan seperti yang tercantum dalam syarat umum
tanpa persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama.
f. Telah terjadi suatu keadaan darurat di bidang keuangan, ekonomi dan ketentuan/ kebijakan Pemerintah
secara nasional yang berpengaruh terhadap kemampuan Pihak Pertama untuk meneruskan
pembiayaan.
234
Page 257
- Menjual, menjaminkan atau dengan cara lain mengalihkan hak Pihak Pertama dan/atau piutang Pihak
Pertama yang timbul berdasarkan Perjanjian Line Facility dan/atau Akad serta dokumen jaminan kepada
pihak ketiga yang ditunjuk Pihak Pertama sendiri menurut pertimbangan yang dipandang baik oleh Pihak
Pertama.
- Menyatakan bahwa waktu pembayaran jumlah kewajiban telah jatuh tempo dan jumlah kewajiban harus
dibayar sekaligus lunas dan segera atas tagihan pertama Pihak Pertama, sekalipun jangka waktu perjanjian
belum berakhir, tanpa diperlukan adanya surat pemberitahuan surat teguran atau surat lainnya.
- Sewaktu-waktu dapat memasang peringatan/pengumuman yang dapat dibaca khalayak umum termasuk
tetapi tidak terbatas pada peringatan dalam bentuk papan peringatan (plank, stiker, atau yang dianggap
lazim) yang dipasang atau ditempelkan pada tanah dan bangunan atau agunan atau melalui media massa.
- Melekatkan tanda pemberitahuan bahwa barang agunan adalah barang yang sedang diagunkan kepada
Pihak Pertama.
- Meminta untuk mengasuransikan atau menambah nilai pertanggungan untuk asuransi yang sudah ada pada
perusahaan asuransi yang disetujui oleh Pihak Pertama, segera atas permintaan pertama Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan Pembiayaan kepada Pihak Kedua dengan jenis (skema Akad), limit pembiayaan dan jangka
waktu sebagaimana ditetapkan dalam Perjanjian Line Facility dan/atau Akad.
- Melaksanakan penerbitan Bank Garansi/SBLC, setelah Pihak Kedua memenuhi seluruh persyaratan
sebagaimana ditentukan dalam Pasal 6 ayat (2) Perjanjian Line Facility dan/atau Akad.
- Melaksanakan penerbitan L/C, setelah Pihak Kedua memenuhi seluruh persyaratan sebagaimana ditentukan
dalam Pasal 6 ayat (2) Perjanjian Line Facility dan/atau Akad.
Hak Pihak Kedua:
- Mengajukan permohonan pembayaran yang dipercepat sebelum tanggal jatuh tempo yang telah ditentukan
dalam perjanjian, sepanjang Pihak Kedua telah memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu kepada
Pihak Pertama selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja sebelum tanggal pelunasan dipercepat
dengan ketentuan dan syarat yang ditentukan oleh Pihak Pertama.
- Membuat perjanjian dan dokumen jaminan serta melaksanakan semua kewajibannya berdasarkan
perjanjian dan dokumen jaminan sehingga perjanjian dan dokumen jaminan mengikat Pihak Kedua dengan
sah serta dapat dilaksanakan dan dieksekusi sesuai dengan ketentuan dalam syarat umum dan perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Membayar jumlah kewajiban sesuai dengan jadwal pembayaran sebagaimana yang ditetapkan dalam
perjanjian.
- Memenuhi dan mengikuti prosedur pembayaran jumlah kewajiban dan semua biaya sebagaimana diatur
dalam syarat umum dan perjanjian.
- Membayar margin keuntungan atau bagi hasil atau ujrah sebagaimana disepakati para pihak di dalam
perjanjian.
- Membayar denda per hari apabila tidak melakukan pembayaran atau terlambat melakukan pembayaran
atau melakukan pembayaran atas suatu jumlah kewajiban, namun tidak dalam jumlah sebagaimana
mestinya atau melakukan pembayaran dengan cara yang tidak sesuai dengan perjanjian.
- Membayar kembali atau membayar kepada Pihak Pertama segala biaya dan pengeluaran yang telah dibayar
atau dikeluarkan oleh Pihak Pertama untuk kepentingan Pihak Kedua berdasarkan perjanjian.
- Dalam hal penangguhan, Pihak Kedua wajib menyampaikan penjelasan kepada Pihak Pertama mengenai
peristiwa atau sebab yang mengakibatkan penangguhan tersebut dan atau mengusulkan kepada Pihak
Pertama tindakan penyehatan yang perlu diambil untuk memperbaiki atau meniadakan peristiwa/sebab
penangguhan.
- Membayar bagi hasil kepada Pihak Pertama setiap bulan dihitung berdasarkan rata-rata penggunaan modal
Pihak Pertama (berdasarkan perhitungan Pihak Pertama) dan nisbah bagi hasil dan berdasarkan realisasi
pendapatan.
- Menyediakan dana di rekening yang digunakan untuk membayar jumlah kewajiban Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama termasuk namun tidak terbatas pada bagi hasil pada hari kerja sebelum tanggal pendebetan
rekening.
- Memberikan kuasa (wakalah) kepada Pihak Pertama untuk melakukan pengurusan dokumen dan/atau
penagihan/penyelesaian pembayaran faktur komersial atau tagihan atau invoice atas piutang/hutang
tersebut dari buyer/pembeli dengan memberikan ujrah kepada Pihak Pertama sebagai pembayaran tugas
pengurusan dan penagihan tersebut.
- Melakukan tindakan yang perlu untuk melindungi usaha Pihak Kedua dan kepentingan Pihak Pertama dari
tuntutan-tuntutan pihak ketiga yang timbul berhubungan dengan penangguhan tersebut.
235
Page 258
- Mengembalikan obyek Akad dalam rangka mengembalikan sisa hishshah bank dan Pihak Pertama berhak
mengambil alih kembali penguasaan atas obyek Akad.
- Menggunakan semua fasilitas pembiayaan yang diperoleh untuk kepentingan/kebutuhan sesuai dengan
tujuan penggunaan yang tercantum di dalam perjanjian.
- Memberikan kepada Pihak Pertama secara tertulis informasi tambahan dan penjelasan tentang keadaan
keuangan Pihak Kedua sebagaimana sewaktu-waktu diminta secara tertulis oleh Pihak Pertama melalui
kuasanya atau pihak yang ditunjuk oleh Pihak Pertama.
- Mengizinkan petugas dan atau kuasa/wakil Pihak Pertama atau pihak lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
untuk sewaktu-waktu memeriksa pembukuan Pihak Kedua dan bukti-bukti yang terkait, memeriksa agunan
maupun tempat tinggal/domisili Pihak Kedua dan atau tempat-tempat lain yang dianggap perlu oleh Pihak
Pertama;
- Memelihara dan mempertimbangkan nilai agunan yang berkaitan dengan dokumen jaminan sehingga
kepentingan Pihak Pertama tidak dirugikan;
- Menyampaikan laporan keuangan terkonsolidasi yang telah diaudit oleh auditor independen yang disetujui
oleh Bank dalam waktu 6 (enam) bulan setelah akhir tahun yang berlaku; dan laporan keuangan interim per
kuartal dari Pihak Kedua sendiri dan laporan keuangan interim terkonsolidasi per kuartal dari Pihak Kedua
dan anak-anak perusahaannya pada setiap akhir kuartal yang berlaku.
- Menjadikan Pihak Pertama sebagai tempat utama untuk aktivitas keuangan usaha Pihak Kedua.
- Mengikatkan diri dalam suatu perjanjian asuransi dan mempertahankan asuransi atas obyek-obyek agunan
dan/atau proyek yang dibiayai, dengan suatu perusahaan asuransi syariah yang disetujui oleh Pihak
Pertama, terhadap risiko-risiko dan dengan nilai pertanggungan yang ditentukan oleh Pihak Pertama serta
dengan syarat dan ketentuan yang dapat diterima oleh Pihak Pertama, termasuk tetapi tidak terbatas pada
ketentuan di mana Pihak Pertama ditunjuk sebagai pihak yang berhak menerima Klaim Asuransi (Banker's
Clause), dan hak Pihak Pertama ini berlaku sampai Pihak Pertama menegaskan secara tertulis bahwa Pihak
Pertama tidak berkepentingan lagi untuk menerima Klaim Asuransi tersebut. Pihak berhak meminta dan
Pihak Kedua setuju untuk meningkatkan jumlah nilai pertanggungan sampai sejumlah yang ditetapkan Pihak
Pertama.
- Melaksanakan kewajibannya berdasarkan polis asuransi dan membayar premi asuransi sebagaimana
harusnya, serta wajib menyerahkan asli polis asuransi-polis asuransi dan bukti pembayaran preminya
kepada Pihak Pertama.
Klausula Negative Covenant:
Tanpa persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama:
1) Pihak Kedua menjadi penjamin terhadap pihak ketiga;
2) Pihak Kedua mengadakan penyertaan baru dalam perusahaan-perusahaan lain dan atau turut membiayai
perusahaan-perusahaan lain;
3) Pihak Kedua membagikan bonus dan atau dividen;
4) Pihak Kedua membayar hutang subordinasi kepada para pemegang saham/pemilik perusahaan sendiri;
5) Pihak Kedua menjaminkan asetnya kepada pihak lain atau menjadi penjamin bagi pihak lain;
6) Pihak Kedua melakukan merger, akuisisi, mengadakan atau memanggil rapat umum tahunan atau rapat
umum luar biasa para pemegang saham dengan cara mengubah permodalan dan atau mengubah nama
pengurus (direksi maupun pemegang saham) serta mencatat penyerahan/pemindahan saham;
7) Pihak Kedua mengadakan transaksi dengan orang atau pihak lain termasuk tetapi tidak terbatas pada
perusahaan afiliasinya di luar praktik-praktik dan kebiasaan dalam dagang yang wajar dan melakukan
pembelian lebih mahal dari harga pasar atau menjual di bawah harga pasar;
8) Pihak Kedua mengadakan ekspansi usaha dan atau investasi baru;
9) Pihak Kedua melaksanakan RUPS yang mengagendakan perubahan anggaran dasar, susunan pengurus,
pemegang saham dan struktur modal, termasuk dan tidak terbatas pada mengubah nama, maksud dan
tujuan kegiatan usaha serta status perusahaan;
10) Pihak Kedua membubarkan perusahaan, merger dengan perusahaan lain, mengakuisisi perusahaan lain dan
mohon dinyatakan pailit kepada instansi yang berwenang;
11) Pihak Kedua dengan cara apa pun mengalihkan kepemilikan sebagian atau seluruh aset perusahaan yang
telah dijaminkan kepada Bank;
12) Pihak Kedua menjaminkan, menjual atau membebani dengan kewajiban seluruh atau sebagian aset
perusahaan termasuk pendapatan yang telah dan akan diterima.
Berdasarkan Perjanjian Line Facility Pembiayaan Berdasarkan Prinsip
Syariah 01/0015/0741/0002/IV/LFBC19 antara PT BANK SYARIAH INDONESIA, Tbk., dengan KKB tanggal 20 April
2021, dan segala perubahan dan tambahannya, terdapat pembatasan, yaitu:
Pasal 17 angka 1 huruf r:
“r. Tanpa persetujuan terlebih dahulu dari Bank:
236
Page 259
1) Nasabah menerima pinjaman dari pihak lain mana pun juga
...
4) Nasabah membagikan bonus dan atau dividen;
5) Nasabah membayar hutang subordinasi kepada para pemegang saham/pemilik perusahaan sendiri;
6) Nasabah menjaminkan asetnya kepada pihak lain atau menjadi penjamin bagi pihak lain;
...”
Berdasarkan surat KKB kepada Bank nomor 002/KEU/MHCB/VI/2025 tanggal 2 Juni 2025, KKB telah
menyampaikan permohonan perubahan klausul pembatasan, yaitu sebagai berikut:
Memberikan persetujuan tertulis kepada KKB untuk:
1. Mengubah ketentuan sebagaimana tercantum dalam Pasal 17 angka 1 huruf r:
SEBELUM:
“r. Tanpa persetujuan terlebih dahulu dari Bank:
...
4) Nasabah membagikan bonus dan atau dividen;
...”
SESUDAH:
...
Menyampaikan pemberitahuan secara tertulis kepada Bank untuk nasabah membagikan bonus dan atau
dividen.
Berdasarkan surat dari PT Bank Syariah Indonesia, Tbk., nomor 07/310-6/RCB Jakarta tanggal 26 Juni 2025, Bank
menyatakan menyetujui permohonan KKB terkait perubahan klausul dan pencabutan pembatasan (negative
covenant) kepada KKB.
- Akta Perjanjian Pembiayaan Investasi Dengan Cara Pembelian Dengan Pembiayaan Secara Angsuran nomor 22
tanggal 25 September 2024, yang dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, S.H., M.Kn., oleh dan antara PT Pacific Multi
Finance (“Kreditur”) dengan KKB (“Debitur”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Tujuan Penggunaan : Pembelian alat-alat kesehatan Investasi.
Masa Pembiayaan : Sampai dengan 25 September 2033
Nilai Pembiayaan : Rp29.835.000.000,00 (dua puluh sembilan miliar delapan ratus tiga puluh
lima juta Rupiah)
Bunga : 15,25% p.a. efektif (Floating Rate)
Biaya Provisi : 0,25% dari nilai pembiayaan
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Kreditur:
- Mengambil agunan bilamana Debitur melakukan kelalaian untuk selanjutnya dijual dengan usaha terbaik
menurut Kreditur.
- Menerima ganti rugi asuransi untuk melunasi sisa kewajiban Debitur.
- Mengalihkan hak dan kewajiban berdasarkan perjanjian ini kepada pihak ketiga tanpa perlu adanya
pemberitahuan terlebih dahulu kepada Debitur.
- Apabila Debitur dalam 15 hari sejak tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran belum melakukan
pembayaran maka Kreditur dapat melakukan penagihan paling sedikit dengan memberikan surat
peringatan pertama yang antara lain memuat informasi tentang jumlah hari keterlambatan pembayaran
kewajiban, outstanding pokok terhutang, bunga yang terhutang dan denda terhutang.
- Apabila setelah 7 hari setelah barang agunan/objek pembiayaan diambil, Debitur belum menyelesaikan
dan melaksanakan kewajibannya, maka Kreditur berhak menjual barang agunan/objek pembiayaan
tersebut kepada pihak ktiga atau pihak manapun sesuai dengan harga pasar.
Kewajiban Kreditur:
- Menyimpan dokumen jaminan dan mengembalikan kepada Debitur bilamana perjanjian berakhir.
- Mengembalikan ganti rugi asuransi kepada Debitur setelah dikurangi sisa kewajiban Debitur kepada
Kreditur.
- Melakukan penagihan kepada Debitur sampai seluruh kewajiban Debitur kepada Kreditur menjadi lunas.
Hak Debitur:
- Menerima agunan apabila seluruh kewajiban debitur sudah lunas.
- Menggunakan agunan selama masa pembiayaan.
237
Page 260
Kewajiban Debitur:
- Tidak akan menjual, menyewakan, memindahtangankan, mengalihkan hak atau menjamin agunan.
- Segera memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur;
a. Semua perkara perdata terhadap Debitur yang jumlahnya minimum sebesar Rp1.000.000.000,00
(satu miliar Rupiah) atau ekuivalennya dalam Dollar, untuk seluruh perkara yang berlangsung di
tahun yang sama;
b. Setiap perkara yang bersangkutan dengan instansi pemerintah;
c. Semua pelanggaran/kelalaian atau kejadian yang dengan lewatnya waktu atau pemberitahuan atau
kedua-duanya akan menjadi pelanggaran/kelalaian terhadap Debitur.
- Atas permintaan dari Kreditur, memberikan kepada Kreditur keterangan, laporan, pernyataan atau
informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh Kreditur.
- Membayar provisi, biaya administrasi, biaya notaris, biaya premi asuransi, sesuai kesepakatan kepada
Kreditur.
- Membayar angsuran sesuai jadwal pembayaran tepat waktu.
- Menginformasikan secara tertulis kepada Kreditur bilamana ada perubahan alamat tempat tinggal/usaha
dan nomor telepon.
- Mengasuransikan barang agunan/jaminan dalam bentuk asuransi kerugaian, terhadap risiko kehilangan
atau bahaya-bahaya lainnya pada perusahaan asuransi dengan premi yang ditanggung sepenuhnya oleh
Debitur. Apabila terjadi klaim, maka Kreditur mempunyai hak pertama untuk menerima penggantiannya.
Dalam hal Debitur tidak memperpanjang polis asuransi yang bersangkutan atau telah melakukan suatu
tindakan yang mengakibatkan polis asurasni dibatalkan atau ganti rugi asuransi tidak dibayar maka semua
kerugiaan yang diakibatkan oleh hal-hal tersebut di atas menjadi tanggungan Debitur sepenuhnya. Apabila
Debitur tidak dapat mengasuransikan barang agunan/jaminan, maka Kreditur mempunyai kuasa untuk
mengasuransikan barang agunan/jaminan terhadap perusahaan asuransi yang ditunjuk/disetujui oleh
Kreditur, dengan jumlah pertanggungan yang ditetapkan oleh Kreditur.
- Debitur wajib membayar premi asuransi walaupun Debitur melakukan pelunasan fasilitas pembiayaan
lebih awal.
- Selama proses klaim asuransi, Debitur tetap wajib melakukan pembayaran kewajiban sesuai dengan
jangka waktu yang ditetapkan dalam perjanjian ini.
Klausula Negative Covenant:
- Tidak akan menjual, menyewakan, memindahtangankan, mengalihkan hak atau menjamin agunan.
- Segera memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur;
a. Semua perkara perdata terhadap Debitur yang jumlahnya minimum sebesar Rp1.000.000.000,00
(satu miliar Rupiah) atau ekuivalennya dalam Dollar, untuk seluruh perkara yang berlangsung di tahun
yang sama;
b. Setiap perkara yang bersangkutan dengan instansi pemerintah
c. Semua pelanggaran/kelalaian atau kejadian yang dengan lewatnya waktu atau pemberitahuan atau
kedua-duanya akan menjadi pelanggaran/kelalaian terhadap Debitur.
- Atas permintaan dari Kreditur, memberikan kepada Kreditur keterangan, laporan, pernyataan atau
informasi lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh Kreditur.
- Menginformasikan secara tertulis kepada Kreditur bilamana ada perubahan alamat tempat tinggal/usaha
dan nomor telepon.
Jaminan:
Jaminan fidusia atas peralatan kesehatan dengan nilai penjaminan sebesar Rp33.150.000.000,00 (tiga puluh
tiga miliar seratus lima puluh juta Rupiah), berdasarkan Akta Jaminan Fidusia nomor 23 tanggal 25 September
2024, yang dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, S.H.,M.Kn., Notaris di Kota Jakarta Selatan, yang telah
didaftarkan di Kantor Pendaftaran Jaminan Fidusia berdasarkan Sertifikat Jaminan Fidusia nomor
W11.02191314.AH.05.01 TAHUN 2024 tanggal 9 Oktober 2024 pemberi fidusia atas nama KKB dan penerima
fidusia atas nama PT PACIFIC MULTI FINANCE.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 025/LGL-KKB/P/XI/2024 tanggal 8 November 2024, yang dibuat oleh
dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Yohanna (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Neurologi.
Jangka Waktu : 8 November 2024 sampai dengan 7 November 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
238
Page 261
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak mengambil
tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran, yang tidak
terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat
lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp15.000.000,00 (lima belas juta Rupiah) per bulan.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Neurologi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada
waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit. Visit
minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka
Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki
STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis Rumah
Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada
pasien yang berobat di rumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena
ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra
Rumah Sakit tetap baik di mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dalam
menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit untuk
pasiennya.
- Dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik berupa obat-
obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada pasien Pihak Pertama
termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak
Pertama.
239
Page 262
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO (Daftar
Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama
seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah
maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian
karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO
provider tersebut.
- Menjaga kerahasiaan yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum
dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin
tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata
berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 007/LGL-KKB/P/II/2025 tanggal 4 Februari 2025, yang dibuat oleh
dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Fitri Sholihati (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorok-Bedah Kepala
dan Leher.
Jangka Waktu : 4 Februari 2025 sampai dengan 3 Februari 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak mengambil
tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran, yang tidak
terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat
lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp12.000.000,00 (dua belas juta Rupiah) per bulan.
Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee, maka Pihak Pertama wajib membayar
selisih kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam ayat 3 Pasal 4 Perjanjian.
- Guarantee Fee akan diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal 80%
(delapan puluh persen) dalam sebulan. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% (delapan puluh persen)
dalam sebulan maka Guarantee Fee akan diperhitungkan secara proporsional.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Telinga Hidung Tenggorokan-Bedah Kepala dan Leher di
Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit. Visit
minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak
240
Page 263
Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan
SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis Rumah
Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada
pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena
ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra
Rumah Sakit tetap baik di mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dalam
menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit untuk
pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik
berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada pasien Pihak
Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak
Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO (Daftar
Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama
seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah
maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian
karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO
provider tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum
dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin
tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata
berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 009/LGL-KKB/P/II/2025 tanggal 5 Februari 2025, yang dibuat oleh
dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Ferdinand F. Tumewu (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Mata.
Jangka Waktu : 5 Februari 2025 sampai dengan 4 Februari 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak mengambil
tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran, yang tidak
terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat
lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
241
Page 264
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp5.000.000,00 (lima juta Rupiah) per bulan. Para Pihak
sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua sebagaimana dimaksud dalam
ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee, maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan
dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam ayat 3 Pasal
4 Perjanjian.
- Guarantee Fee akan diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal 80%
(delapan puluh persen) dalam sebulan. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% (delapan puluh persen)
dalam sebulan maka Guarantee Fee akan diperhitungkan secara proporsional.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Mata di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada
waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit. Visit
minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak
Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan
SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis Rumah
Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada
pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena
ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra
Rumah Sakit tetap baik di mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku, tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dalam
menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit untuk
pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik
berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada pasien Pihak
Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak
Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO (Daftar
Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama
seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah
maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian
242
Page 265
karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO
provider tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum
dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin
tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata
berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 030/LGL-KKB/P/XII/2024 tanggal 19 Desember 2024, yang dibuat
oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Emkel Parangin Angin (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Anastesi.
Jangka Waktu : 19 Desember 2024 sampai dengan 18 Desember 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak mengambil
tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran, yang tidak
terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat
lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp15.000.000,00 (lima belas juta Rupiah) per bulan.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anestesi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada
waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit. Visit minimal
1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua
wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di
Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis Rumah
Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada
pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena
243
Page 266
ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra
Rumah Sakit tetap baik di mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dalam
menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit untuk
pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik
berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada pasien Pihak
Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak
Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO (Daftar
Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama
seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah
maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian
karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO
provider tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum
dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin
tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata
berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 015/LGL-KKB/P/VII/2024 tanggal 1 Juli 2024, yang dibuat oleh dan
antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. David Rudianto Salim (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatologi.
Jangka Waktu : 1 Juli 2024 sampai dengan 30 Juni 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak mengambil
tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran, yang tidak
terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat
lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp25.000.000,00 (dua puluh lima juta Rupiah) per
bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee, maka Pihak Pertama wajib membayar
selisih kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam ayat 3 Pasal 4 Perjanjian.
244
Page 267
- Guarantee Fee akan diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal 80%
(delapan puluh persen) dalam sebulan. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% (delapan puluh persen)
dalam sebulan maka Guarantee Fee akan diperhitungkan secara proporsional.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatologi di Rumah Sakit Pihak Pertama
paruh waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit. Visit minimal
1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua
wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di
Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis Rumah
Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada
pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena
ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra
Rumah Sakit tetap baik di mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dalam
menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit untuk
pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik
berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada pasien Pihak
Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak
Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO (Daftar
Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama
seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah
maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian
karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO
provider tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum
dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin
tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata
berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
245
Page 268
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 006/LGL-KKB/P/II/2025 tanggal 8 Februari 2025, yang dibuat oleh
dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Puguh Krisnadi Sandjojo (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Penyakit Dalam.
Jangka Waktu : 8 Februari 2025 sampai dengan 7 Februari 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak mengambil
tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran, yang tidak
terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau
tempat lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta Rupiah) per bulan.
Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee, maka Pihak Pertama wajib membayar
selisih kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam ayat 3 Pasal 4 Perjanjian.
- Guarantee Fee akan diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal 80%
(delapan puluh persen) dalam sebulan. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% (delapan puluh
persen) dalam sebulan maka Guarantee Fee akan diperhitungkan secara proporsional.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10
(sepuluh) setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit. Visit
minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka
Pihak Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki
STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya
tiba pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis
Rumah Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan
kepada pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena
ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra
Rumah Sakit tetap baik di mata masyarakat.
246
Page 269
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dalam
menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit
untuk pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik
berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada pasien Pihak
Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik
Pihak Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO (Daftar
Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama
seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah
maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian
karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau
DPHO provider tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum
dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin
tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata
berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 003/LGL-KKB/P/II/2025 tanggal 1 Februari 2025, yang dibuat oleh dan
antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Merry Zustianova (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Radiologi.
Jangka Waktu : 1 Februari 2025 sampai dengan 31 Januari 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak mengambil
tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran, yang tidak terbatas
pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat
lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien
di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta Rupiah) per bulan. Para
Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee, maka Pihak Pertama wajib membayar selisih
kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam ayat
3 Pasal 4 Perjanjian.
- Guarantee Fee akan diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal 80% (delapan
puluh persen) dalam sebulan. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% (delapan puluh persen) dalam
sebulan maka Guarantee Fee akan diperhitungkan secara proporsional.
247
Page 270
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai
dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Radiologi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada
waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit. Visit minimal
1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua
wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di
Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat ruangan/IGD
yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat ruangan/IGD serta
wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang membutuhkan perawatan di Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis Rumah
Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien
yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak
Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di
mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan sumbang
saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dalam
menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan lain-
lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit untuk
pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik
berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada pasien Pihak
Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak
Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO (Daftar
Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama seperti
provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah maupun
Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak
ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO provider
tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum dan
etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin tertulis
dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata
berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 020/LGL-KKB/P/IX/2024 tanggal 1 September 2024, yang dibuat oleh
dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Pudji Windarini (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Obsteri dan Ginekologi.
Jangka Waktu : 1 September 2024 sampai dengan 31 Agustus 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
248
Page 271
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak mengambil
tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran, yang tidak
terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat
lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien
di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan sitting fee senilai Rp200.000,00 (dua ratus ribu Rupiah) perkedatangan pada hari dan waktu
praktik, yang akan dibayarkan perbulan.
- Mentransfer bagi hasil dan sitting fee Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh) setiap
bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Obsteri & Ginekologi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit. Visit minimal
1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua
wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di
Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis Rumah
Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada
pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena
ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra
Rumah Sakit tetap baik di mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dalam
menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit untuk
pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik
berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada pasien Pihak
Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
249
Page 272
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak
Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO (Daftar
Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama seperti
provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah maupun
Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak
ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO provider
tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum
dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin
tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata
berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 021/LGL-KKB/P/IX/2024 tanggal 1 September 2024, yang dibuat oleh
dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Chairul Julaga O. SpB. (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Bedah.
Jangka Waktu : 1 September 2024 sampai dengan 31 Agustus 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak mengambil
tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran, yang tidak
terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat
lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp25.000.000,00 (dua puluh lima juta Rupiah) per
bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua sebagaimana
dimaksud dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee, maka Pihak Pertama wajib membayar
selisih kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur
dalam ayat 3 Pasal 4 Perjanjian.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Bedah di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada
waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak Pertama.
250
Page 273
- Datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit. Visit
minimal 1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak
Kedua wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan
SIP di Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis Rumah
Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada
pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena
ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra
Rumah Sakit tetap baik di mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dalam
menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit untuk
pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik
berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada pasien Pihak
Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak
Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO (Daftar
Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama
seperti provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah
maupun Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian
karena tidak ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO
provider tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum
dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin
tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata
berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 022/LGL-KKB/P/IX/2024 tanggal 25 September 2024, yang dibuat oleh
dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Heraldine M. Kaligis, SpA (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Anak.
Jangka Waktu : 25 September 2024 sampai dengan 24 September 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak mengambil
tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran, yang tidak terbatas
pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat
lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien
di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
251
Page 274
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp16.000.000,00 (enam belas juta Rupiah) per bulan. Para
Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee, maka Pihak Pertama wajib membayar selisih
kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
ayat 3 Pasal 4 Perjanjian.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai
dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anak di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada waktu
dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit. Visit minimal
1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua
wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di
Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis Rumah
Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien
yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak
Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di
mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan sumbang
saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dalam
menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan lain-
lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit untuk
pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik
berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada pasien Pihak
Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak
Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO (Daftar
Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama seperti
provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah maupun
Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak
ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO provider
tersebut.
252
Page 275
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum dan
etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin tertulis
dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata
berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 026/LGL-KKB/P/XII/2024 tanggal 11 Desember 2024, yang dibuat oleh
dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. Darryl Setiawan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Fisik dan Rehabilitasi.
Jangka Waktu : 11 Desember 2024 sampai dengan 10 Desember 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak mengambil
tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran, yang tidak terbatas
pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat
lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien
di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta Rupiah) per bulan. Para
Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee, maka Pihak Pertama wajib membayar selisih
kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
ayat 3 Pasal 4 Perjanjian.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Fisik dan Rehabilitasi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit. Visit minimal
1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua
wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di
Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis Rumah
Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien
yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak
253
Page 276
Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di
mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan sumbang
saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dalam
menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan lain-
lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit untuk
pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik
berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada pasien Pihak
Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak
Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO (Daftar
Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama seperti
provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah maupun
Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak
ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO provider
tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum dan
etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin tertulis
dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata
berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Paru nomor 020/LGL-KKB/P/IV/2025 tanggal 1 April 2025, yang dibuat oleh
dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dan dr. Taruli Loura Batubara (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Paru.
Jangka Waktu : 1 April 2025 sampai dengan 31 Maret 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak mengambil
tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran, yang tidak terbatas
pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat
lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien
di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan guarentee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta Rupiah) per bulan. Para
Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan yang akan diterima Pihak Kedua sebagaimana dimaksud
dalam ayat 1 Pasal 4 Perjanjian kurang dari Guarantee Fee, maka Pihak Pertama wajib membayar selisih
kekurangan dari Guarantee Fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
ayat 3 Pasal 4 Perjanjian.
- Guarantee Fee akan diberikan secara penuh kepada Pihak Kedua apabila Pihak Kedua hadir minimal 80% (delapan
puluh persen) dalam sebulan. Apabila kehadiran Pihak Kedua kurang dari 80% (delapan puluh persen) dalam
sebulan maka Guarantee Fee akan diperhitungkan secara proporsional.
254
Page 277
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Paru di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada waktu dan hari
kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit. Visit minimal
1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua
wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di
Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis Rumah
Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien
yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak
Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di
mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan sumbang
saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dalam
menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan lain-
lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit untuk
pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik
berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada pasien Pihak
Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak
Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO (Daftar
Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama seperti
provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah maupun
Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak
ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO provider
tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum dan
etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin tertulis
dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata
berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Patologi Klinik nomor 021/LGL-KKB/P/IV/2025 tanggal 1 Maret 2025, yang
dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dan dr. Claudia Ardyana (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Patologi Klinik.
Jangka Waktu : 1 Maret 2025 sampai dengan 28 Februari 2026
255
Page 278
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak mengambil
tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran, yang tidak
terbatas pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat
lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan biaya jasa kepada Pihak Kedua senilai Rp10.000.000,00 (sepuluh juta Rupiah) per bulan, atas jasa
pelayanan kesehatan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada Pasien di Rumah Sakit.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung
jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Patologi Klinik di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada
waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit. Visit minimal
1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua
wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di
Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis Rumah
Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada
pasien yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena
ketidakhadiran Pihak Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra
Rumah Sakit tetap baik di mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dalam
menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan
lain-lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit untuk
pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik
berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada pasien Pihak
Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak
Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO (Daftar
Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama seperti
provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah maupun
Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak
ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO provider
tersebut.
256
Page 279
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum
dan etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin
tertulis dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata
berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 029/LGL-KKB/P/IV/2025 tanggal 15 April 2025, yang dibuat oleh dan
antara KKB (“Pihak Pertama”) dan TITIN KRISTINA SETIAWATY (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kemitraan Dokter Spesialis Gigi.
Jangka Waktu : 15 April 2025 sampai dengan 14 April 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan Perjanjian seketika tanpa kewajiban membayar ganti rugi apa pun juga serta berhak mengambil
tindakan yang diperlukan apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian, kesalahan atau pelanggaran, yang tidak terbatas
pada tindakan dalam lapangan Hukum Pidana dan Perdata.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat
lain yang merupakan unit usaha Pihak Pertama.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien
di rumah sakit sesuai dengan ketentuan sebagai berikut:
- Memberikan istting fee senilai Rp100.000 (seratus ribu Rupiah) per hari kedatangan sesuai jadwal praktik, yang
akan dibayarkan perbulan.
- Mentransfer bagi hasil atas jasa pelayanan Pihak Kedua setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 10 (sepuluh)
setiap bulannya, dengan cara transfer ke rekening Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Memutuskan perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan atau
pelanggaran.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai
dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Gigi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada waktu
dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Menaati jam praktik sesuai Perjanjian dan jam praktik lain sesuai peraturan yang ditetapkan Pihak Pertama.
- Datang sebagai dokter on call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit. Visit minimal
1x (satu kali) setiap hari termasuk hari libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua
wajib menunjuk penggantinya yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di
Rumah Sakit.
- Memberikan nomor telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau perawat
ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dan mengangkat telepon apabila dihubungi oleh perawat
ruangan/IGD serta wajib datang jika dibutuhkan untuk memeriksa pasien yang membutuhkan perawatan di
Rumah Sakit.
- Segera menginformasikan ketidakhadiran paling lambat 1 (satu) hari sebelumnya atau keterlambatannya tiba
pada waktu jam praktik, paling lambat 2 (dua) jam sebelum waktu praktiknya kepada Manajer Medis Rumah
Sakit atau pejabat lain yang ditunjuk Pihak Pertama agar Pihak Pertama dapat menginformasikan kepada pasien
yang berobat dirumah sakit milik Pihak Pertama atau mencarikan dokter pengganti karena ketidakhadiran Pihak
257
Page 280
Kedua sehingga pelayanan terhadap masyarakat/pasien tetap berjalan baik dan citra Rumah Sakit tetap baik di
mata masyarakat.
- Hadir untuk pertemuan/rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan sumbang
saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Pihak Kedua tidak dibenarkan mengubah tarif yang berlaku tanpa persetujuan tertulis dari Pihak Pertama.
- Mematuhi keputusan Manajemen Rumah Sakit, atau badan lain yang ditunjuk oleh Pihak Pertama dalam
menetapkan keadaan sesuai standar profesi sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 pasal 6 Perjanjian ini.
- Menggunakan segala alat-alat medis, kamar perawatan, alat penunjang medis (laboratorium, radiologi, dan lain-
lain), serta obat-obatan yang tersedia sesuai formularium obat yang telah ditetapkan di Rumah Sakit untuk
pasiennya.
- Pihak Kedua dilarang untuk menawarkan atau menjual barang-barang farmasi atau alat-alat kesehatan baik
berupa obat-obatan, suplemen, jamu, susu, alat-alat medis, dan barang-barang lainnya kepada pasien Pihak
Pertama termasuk juga meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
- Mendahulukan pemakaian obat milik Pihak Pertama sesuai Formalarium Obat yang telah ditetapkan Pihak
Pertama atau obat yang telah direkomendasikan Pihak Kedua untuk disediakan di Insstalasi Farmasi milik Pihak
Pertama.
- Memberikan resep obat sesuai dengan ketentuan DOEN (Daftar Obat Essensial Nasional) atau DPHO (Daftar
Plafon Harga Obat) masing-masing provider yang bekerjasama dengan Rumah Sakit milik Pihak Pertama seperti
provider Jamkesmas, Jampersal, Jamsostek, BPJS, Asuransi Kesehatan lainnya, Instansi Pemerintah maupun
Instansi Swasta lainnya dengan tujuan untuk menjamin Pihak Pertama tidak mengalami kerugian karena tidak
ditanggungnya biaya obat yang timbul disebabkan pemberian di luar ketentuan DOEN atau DPHO provider
tersebut.
- Menjaga kerahasian yang menyangkut penyakit/keadaan kesehatan pasien sesuai dengan ketentuan hukum dan
etika kedokteran yang berlaku, kecuali untuk kepentingan hukum atau pihak yang berwajib dengan izin tertulis
dari Pihak Pertama.
- Merahasiakan semua informasi perihal perusahaan Pihak Pertama, baik yang diperolehnya secara langsung
maupun tidak langsung selama Perjanjian ini berakhir; di mana hal yang disebut rahasia adalah semata-mata
berdasarkan pertimbangan dan kepentingan Pihak Pertama.
- Perjanjian Penyediaan Jasa Pekerja Kebersihan nomor 011/LGL-KKB/P/I/2025, nomor 004/ASA/PKS/I/2025
tanggal 1 Januari 2025 yang dibuat oleh ada antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT Arima Sinar Abadi (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyediaan Jasa Kebersihan (cleaning service).
Jangka Waktu : 1 Januari 2025 sampai dengan 31 Desember 2025.
Nilai Objek : Rp69.570.000,00 (enam puluh sembilan juta lima ratus tujuh puluh ribu Rupiah).
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Memberikan instruksi lembur terhadap Personil Kebersihan secara tertulis.
- Memberlakukan pemotongan terhadap pembayaran yang ditagihkan apabila Pihak Kedua tidak dapat
menyediakan Personil Kebersihan pengganti sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 Perjanjian, dengan
rincian:
a. Petugas : Rp125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu Rupiah) per orang per hari kerja;
b. Team Leader : Rp150.000,00 (seratus lima puluh ribu Rupiah) per orang per hari kerja;
c. Supervisor : Rp225.000,00 (dua ratus dua puluh lima ribu Rupiah) per orang per hari kerja.
- Mengevaluasi kinerja pelayanan yang diberikan oleh Pihak Kedua berdasarkan standar mutu sebagaimana
tercantum dalam lampiran Perjanjian.
- Melakukan penilaian dan evaluasi berkala per 3 (tiga) bulan untuk menilai kinerja dan pencapaian mutu Pihak
Kedua. Dalam hal berdasarkan hasil evaluasi dan koordinasi yang telah dilakukan, Pihak Kedua masih belum
bisa mencapai standar mutu yang ditentukan, maka Pihak Pertama dapat mengakhiri Perjanjian dengan
memberitahukan pemberitahuan tertulis minimal 30 (tiga puluh) hari sebelum tanggal pengakhiran yang
dikehendaki.
- Mengakhiri Perjanjian tanpa peringatan sebelumnya, apabila Personil Kebersihan terbukti melakukan
perbuatan melanggar hukum yang merugikan Pihak Pertama, dan Pihak Kedua bertanggung jawab penuh
atas kerugian yang diderita Pihak Pertama apabila kerugian tersebut disebabkan oleh perbuatan Personil
Kebersihan, termasuk namun tidak terbatas pada gugatan, tuntutan, dan ganti rugi terhadap pihak ketiga.
258
Page 281
Kewajiban Pihak Pertama:
- Personil Kebersihan wajib melaksanakan jadwal pembersihan di seluruh area Rumah Sakit Pihak Pertama,
baik secara harian, mingguan dan bulanan sesuai jadwal kerja yang telah ditetapkan sesuai dengan standar
mutu yang ditentukan oleh Pihak Pertama sebagaimana tercantum dalam lampiran Perjanjian.
- Membayar biaya pekerjaan senilai Rp69.570.000,00 (enam puluh sembilan juta lima ratus tujuh puluh ribu
Rupiah) kepada Pihak Kedua.
- Membayar biaya pekerjaan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari setelah invoice diterima lengkap oleh
Pihak Pertama, melalui transfer rekening yang telah ditentukan oleh Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Melaksanakan pekerjaan jasa kebersihan (cleaning service), termasuk namun tidak terbatas pada pembinaan
dan pelatihan pekerja kebersihan, pembuatan berita acara, pengumpulan data absensi dan hal-hal lain
sehubungan dengan penempatan pekerja kebersihan di Rumah Sakit.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengganti personil dalam waktu maksimal 2 (dua) jam apabila personil Pihak Kedua berhalangan hadir di
area Pihak Pertama dan Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas penyediaan pengganti
sementara tersebut.
- Menginstruksikan kepada Personil Kebersihan untuk menjaga barang-barang yang terdapat di area, serta
mengikuti petunjuk atau bimbingan yang diberikan oleh Pihak Pertama.
- Mengikuti aturan terkait K3RS dan lingkungan dengan mengikuti edukasi, sosialisasi, maupun pelatihan yang
diadakan di Rumah Sakit.
- Menyediakan semua perlengkapan kerja yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan kebersihan yang
sesuai dengan tujuan penggunaannya, dan demi tercapainya hasil yang diharapkan.
- Bertanggung jawab atas ketersediaan Personil Kebersihan yang terlatih, jujur, penuh rasa tanggung jawab,
teliti dan tangkas serta sehat, sebagaimana disepakati pada padal 3 (tiga) Perjanjian.
- Mengganti Personil Kebersihan yang menurut Pihak Pertama tidak memenuhi standar Pihak Pertama atau
tidak dapat bekerja sama dengan Pihak Pertama atau pihak lain yang ditunjuk Pihak Pertama. Pihak Pertama
tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas penggantian Personil Kebersihan tersebut.
- Menyediakan Alat Pelindung Diri (APD) dan wajib digunakan Personil Kebersihan Pihak Kedua sesuai
kebutuhan dan SOP yang berlaku.
- Menjamin Pihak Pertama dibebaskan dari segala gugatan, tuntutan, dan/atau permintaan ganti rugi dari
pihak manapun, apabila terjadi kecelakaan kerja terhadap personil keberishan maupun pihak lainnya yang
diakibatkan kelalaian dan/atau kesalahan Personil Kebersihan Pihak Kedua.
- Menjamin Pihak Pertama dibebaskan dari segala tuntutan biaya pengobatan, rumah sakit, perawatan akibat
kecelakaan kerja yang dialami oleh Personil Kebersihan Pihak Kedua.
- Membuat perjanjian kerja dengan Personil Kebersihan kebersihan yang telah diseleksi sesuai standar dan
kualifikasi, yang memuat ketentuan untuk menjamin terpenuhinya hak-hak pekerja/buruh, perlindungan
kerja dan syarat-syarat dalam hubungan kerja sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan,
sehingga hubungan ketenagakerjaan yang timbul semata-mata hanya antara Pihak Kedua dan Personil
Kebersihan tanpe melibatkan Pihak Pertama.
- Bertanggung jawab penuh atas kerugian yang diderita Pihak Pertama apabila kerugian tersebut disebabkan
oleh perbuatan Personil Kebersihan, termasuk namun tidak terbatas pada gugatan, tuntutan, dan ganti rugi
terhadap pihak ketiga.
- Dalam hal terjadi kerusakan dan atau kehilangan atas barang-barang milik Pihak Pertama yang diakibatkan
oleh kelalaian dan/atau kesalahan Personil Kebersihan, maka Pihak Kedua wajib mengganti rugi setiap
barang-barang yang rusak atau hilang sesuai dengan nilai barang, selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja
sejak kerusakan atau kehilangan barang tersebut.
- Perjanjian Kerjasama nomor 020/K_DIR/R/IX/2024 tanggal 30 Agustus 2024 yang dibuat oleh dan antara PT
Supernova Flexible Packing (“Pihak Pertama”) dengan KKB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan Kesehatan Karyawan
Jangka Waktu : 1 September 2024 sampai dengan 31 Agustus 2025
Nilai Objek : d. Biaya khusus tenaga paramedis adalah sebesar Rp5.769.373,00 (lima juta
tujuh ratus enam puluh sembilan ribu tiga ratus tujuh puluh tiga Rupiah);
e. Biaya pelayanan per bulan adalah sebesar Rp7.540.592,00 (tujuh juta lima
ratus empat puluh ribu lima ratus sembilan puluh dua Rupiah).
Hak dan Kewajiban Para Pihak
259
Page 282
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan pelayanan medis sesuai ketentuan yang ditetapkan dalam Perjanjian.
- Mendapatkan tenaga paramedis sesuai dengan spesifikasi dan kualifikasi yang telah ditetapkan dalam
Perjanjian.
- Dalam waktu 1x24 jam mendapatkan tenaga paramedis pengganti dari Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan Pasal 10 Perjanjian, dalam hal tenaga paramedis berhalangan hadir/masuk kerja yang
dikarenakan oleh alasan dan/atau sebab apapun termasuk tetapi tidak terbatas karena sakit, ijin, cuti, cuti
melahirkan, mangkir, mengundurkan diri, dan alasan lainnya.
- Dibebaskan dari segala tanggung jawab sehubungan dengan tindakan malpraktik yang dilakukan oleh Pihak
Kedua dan mendapatkan ganti rugi atas tindakan tersebut sebagaimana tercantum dalam Pasal 6 ayat 6.2
huruf e Perjanjian.
- Dalam waktu 1x24 jam mendapatkan tenaga paramedis pengganti dari Pihak Kedua sesuai dengan
ketentuan Pasal 10 Perjanjian dalam hal tenaga paramedis tidak memenuhi kualifikasi dan spesifikasi
sebagaimana dimaksud butir b Pasal 5 ayat 5.1 serta dalam hal tenaga paramedis melakukan pelanggaran
terhadap ketentuan, kebijakan, dan peraturan yang berlaku di Pihak Pertama.
- Mendapatkan salinan persyaratan dokumen legal Pihak Kedua yang masih berlaku, yaitu dokumen
Perjanjian Kerja dan/atau Surat Keterangan Pekerja di Pihak Kedua sebagai pekerja permanen/tetap.
- Memberikan teguran bila dipandang perlu atau bahkan mengembalikan tenaga paramedis Pihak Kedua
dan/atau meminta tenaga paramedis pengganti dari Pihak Kedua dalam waktu 1x24 jam apabila tenaga
paramedis yang bersangkutan tidak cakap kerja sesuai prosedur yang ada tanpa tuntutan atau risiko
apapun, dalam hal:
a. Berdasarkan penilaian Pihak Pertama, tenaga paramedis tidak dapat melakukan tugasnya dengan
baik;
b. Tenaga paramedis tidak memiliki kondisi kesehatan yang prima;
c. Tenaga paramedis tersebut melakukan tindakan indispliner melanggar peraturan dan/atau tata tertib
yang berlaku di lingkungan Pihak Pertama;
d. Tenaga paramedis Pihak Kedua terbukti melakukan tindakan kriminal atau penyertaan tindakan
kriminal di lokasi kerja Pihak Pertama yang mengakibatkan kerusakan dan/atau kehilangan dan/atau
pencurian atas benda dan/atau barang dan/atau properti Pihak Pertama. Penggantian tenaga
paramedis sebagaimana tersebut di atas wajib dilaksanakan oleh Pihak Kedua dalam waktu selambat-
lambatnya 1 (satu) hari setelah menerima laporan permintaan penggantian tenaga paramedis dari
Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Melakukan pembayaran atas pelayanan sebagaimana tercantum dalam Pasal 9 Perjanjian.
- Memberikan laporan kepada Pihak Kedua mengenai data karyawan yang berhak mendapatkan pelayanan
serta perubahannya.
- Membuat surat pengantar bagi karyawan yang hendak melakukan pelayanan kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan pembayaran atas pelayanan sebagaimana tercantum dalam pasal 9 Perjanjian.
- Mendapatkan laporan dari Pihak Pertama mengenai data karyawan yang berhak mendapatkan pelayanan
serta perubahannya.
- Menolak pelayanan terhadap karyawan yang tidak memiliki surat pengantar kecuali dalam hal gawat
darurat dan/atau sakit parah.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Membantu dokter perusahaan dalam memberikan pelayanan kesehatan umum, pertolongan pertama
pada kecelakaan kerja dan fasilitas lainnya yang ada di In House Clinic kepada setaip karyawan Pihak
Pertama.
- Melaporkan pemakaian dan stok obat secara rutin setiap bulannya dan Pihak Kedua wajib mengajukan
pengadaan obat kepada Pihak Pertama untuk kelancaran pelayanan kesehatan.
- Melakukan proses dan prosedur pemeriksaan kesehatan maupun administrasinya sesuai aturan yang
berlaku di perusahaan Pihak Pertama.
- Tidak mengalihkan/mensub-kontrakkan pekerjaan dan/atau hak atas pekerjaan ini kepada pihak lain
dengan cara bagaimanapun juga, baik sebagian maupun seluruhnya, tanpa persetujuan tertulis terlebih
dahulu dari Pihak Pertama.
- Bertanggung jawab sepenuhnya serta membebaskan Pihak Pertama atas tindakan malpraktik yang
dilakukan Pihak Kedua yang mengakibatkan sakit berkelanjutan dan/atau kematian pada karyawan.
260
Page 283
- Tenaga paramedis Pihak Kedua wajib mengisi dan menandatangani daftar hadir yang disediakan oleh Pihak
Pertama setiap kali datang ke tempat kerja serta pada waktu pulang/akan meninggalkan tempat kerja.
- Pihak Kedua wajib mematuhi seluruh peraturan serta kebijakan yang terdapat di dalam lokasi kerja Pihak
Pertama, termasuk namun tidak terbatas pada mematuhi seluruh ketentuan keamanan dan kesehatan
yang berlaku di wilayah kerja Pihak Pertama.
- Perjanjian Penempatan Alat tanggal 4 April 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Roche Indonesia (“Roche”)
dengan KKB (“Pelanggan”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penempatan Alat Cobas C 111*1
Nilai Objek : Rp147.446.000,00 (seratus empat puluh tujuh juta empat ratus empat puluh
enam ribu Rupiah) per tahun.
Jangka Waktu : 4 Maret 2024 sampai dengan 3 Maret 2029.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Roche:
- Dalam hal Pelanggan tidak memenuhi komitmen pembelian sebagaimana disebutkan dalam Schedule 1,
maka Roche dapat:
a. Menagih Pelanggan, sisa komitmen pembelian sehingga Pelanggan dapat memenuhi komitmen
pembelian untuk tahun dimana Pelanggan tidak memenuhinya; dan/atau
b. Menyesuaikan harga reagen dan bahan habis pakai sehingga Pelanggan dapat memenuhi komitmen
pembelian di tahun berikutnya; dan/atau
c. Memperpanjang jangka waktu untuk pelanggan untuk mencapai komitmen pembelian selama
periode dimana komitmen pembelian tidak tercapai, dengan instrumen yang ada dengan harga yang
berlaku; dan/atau
d. Mengganti atau menurunkan spek alat dengan alat lain dengan jumlah test pemeriksaan yang tepat.
Kewajiban Roche:
- Menyerahkan kepada Pelanggan Alat di lokasi Pelanggan sebagaimana disebutkan dalam Schedule 1.
- Mengizinkan Pelanggan untuk memakai Alat sampai dengan masa berlaku Perjanjian berakhir.
- Melatih karyawan Pelanggan tentang pengoperasian, pemeliharaan dasar, dan pemecahan masalah Aalat
sesuai dengan rancangan pemasangan Alat dan di lokasi yang disepakati atau melalui pelatihan online.
- Memperbaiki dan memelihara Instrumen, sesuai dengan jadwal layanan servis yang berlaku dan diatur
oleh Roche, termasuk melakukan kalibrasi Alat1 (satu) kali dalam setahun dengan ketentuan Pelanggan
menggunakan Alat sesuai dengan tujuan penggunaannya.
Hak Pelanggan:
- Menerima Alat dari Roche di lokasi Pelanggan sebagaimana disebutkan dalam Schedule 1.
Kewajiban Pelanggan:
- Membeli dari Roche dan/atau penyedia layanan resmi atau distributor lokal, reagen dan bahan habis pakai
yang disebutkan dalam Lampiran Perjanjian.
- Memenuhi komitmen pembelian sebagaimana disebut di Schedule 1.
- Menjaga dan menyimpan Alat di lokasi yang aman dan menggunakan Alat hanya untuk tujuan Perjanjian.
- Bertanggung jawab atas segala bentuk kerusakan, atau kerugian yang timbul dari perilaku atau kelalaian
Pelanggan dan/atau pihak ketiga manapun yang ditunjuknya
- Menyediakan dan memberikan akses bebas termasuk akses koneksi internet, kepada Roche untuk Alat
terkait yang terhubung dan didukung dengan aksesori Roche cobas link untuk tujuan layanan
troubleshooting dari jarak jauh.
- Mematuhi semua hukum, peraturan, dan kebijakan yang berlaku yang diberitahukan oleh Roche tentang
data pribadi.
- Melindungi data pribadi dari kehancuran, kehilangan, atau akses tidak sah.
- Perjanjian Jasa Pengangkutan Limbah B3 nomor 071.14.4/LGL/MOU-WHE/X/2023 tanggal 30 Oktober 2023
antara KKB (“Pihak Pertama”), PT Wahana Hijau Enviro (“Pihak Kedua”) dan PT Pengolahan Limbah Industri
Bekasi (“Pihak Ketiga”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Pengangkutan Limbah B3.
Jangka Waktu : 30 Oktober 2023 sampai dengan 29 Oktober 2025.
261
Page 284
Nilai Objek : Harga Limbah : Limbah Klinis infeksius (A337-1) Rp 7.500
per Kg
Produk Farmasi kadaluarsa (A337-2) Rp 7.500
Bahan Kimia Kadaluarsa (A337-3) Rp 7.500
Peralatan laboratorium Rp 7.500
terkontaminasi B3 (A337-4)
Kemasan Produk Farmasi (B337-1) Rp 7.500
Sludge IPAL (B337-2) Rp 7.500
Kain majun bekas (B110d) Rp 7.500
Limbah laoratorium yang Rp 7.500
mengandung B3 (A106d)
Kemasan bekas tinta (B321-4) Rp 7.500
Kemasan bekas B3 (B104d) Rp 10.000
Aki/Baterai Bekas (A102d) Rp9.000
Lampu TL (B107d) Rp170.000
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Menunjuk Pihak Kedua untuk melakukan jasa pengangkutan Limbah B3 dari Rumah Sakit sampai dengan tiba
di lokasi Pihak Ketiga.
Kewajiban Pihak Pertama:
Memberikan perincian yang tepat dan benar mengenai jenis Limbah B3 nya kepada Pihak Kedua sesuai yang
tercantum dalam Festronik.
Hak Pihak Kedua:
- Menolak dan/atau mengembalikan Limbah B3 dari Pihak Pertama yang tidak sesuai dengan jenis dan
karakteristik Limbah B3 bedasarkan izin yang dimiliki.
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengangkut Limbah B3 Pihak Pertama berdasarkan purchase order (PO) 1 (Satu) minggu antara pukul
08.00 WIB sampai dengan pukul 16.00 WIB tanpa minimum angkut.
- Mengangkut Limbah B3 dari Rumah Sakit sampai dengan tiba di lokasi Pihak Ketiga dengan ketentuan
dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Ketiga:
- Menerima pembayaran dari Pihak Kedua seusai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Melaksanakan jasa pengolahan Limbah B3 yang dihasilkan oleh Pihak Pertama berdasarkan perhitungan
biaya pada saat limbah diterima di fasilitas Pihak Ketiga.
- Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) nomor
017.14/LGL/MOU-WHE/X/2023 tanggal 30 Oktober 2023 antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT Wahana Hijau
Enviro (“Pihak kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3 Rumah Sakit.
Jangka Waktu : 30 Oktober 2023 sampai dengan 29 Oktober 2025.
Nilai Objek : Harga Limbah : Limbah Klinis infeksius (A337-1) Rp 7.500
per Kg
Produk Farmasi kadaluarsa (A337-2) Rp 7.500
Bahan Kimia Kadaluarsa (A337-3) Rp 7.500
Peralatan laboratorium Rp 7.500
terkontaminasi B3 (A337-4)
Kemasan Produk Farmasi (B337-1) Rp 7.500
Sludge IPAL (B337-2) Rp 7.500
Kain majun bekas (B110d) Rp 7.500
Limbah laoratorium yang Rp 7.500
mengandung B3 (A106d)
Kemasan bekas tinta (B321-4) Rp 7.500
Kemasan bekas B3 (B104d) Rp 10.000
Aki/Baterai Bekas (A102d) Rp9.000
Lampu TL (B107d) Rp170.000
262
Page 285
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Mendapatkan pelayanan jasa sebagaimana yang dimaksud dalam Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan Tempat Penyimpanan Sementara (TPS) yang sesuai untuk Limbah B3 dan dapat dilalui oleh
armada angkut Pihak Kedua.
- Melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan dengan penanganan, pemilahan, dan
penyimpanan/pengumpulan Limbah B3 sebelum dan saat dilakukan pengangkutan oleh Pihak Kedua.
- Melakukan pemilahan dengan baik dan tersimpan dalam kemasan yang sesuasi dengan peruntukan jenis
limbah yang dihasilkan sesuai dengan aturan perundang-undangan yang berlaku.
- Menjamin Limbah B3 yang akan diangkut dalam keadaan sudah dikemas rapi, aman, dan dalam kondisi
siap angkut oleh Pihak Kedua
- Menjamin bahwa Limbah B3 yang diserahterimakan kepada Pihak Kedua adalah benar-benar Limbah B3
sebagaimana Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 Tentang Pengolahan Limbah B3.
- Menjamin bahwa Limbah B3 yang diserahterimakan kepada Pihak Kedua tidak tersangkut permasalahan
hukum dan/atau tuntutan dari pihak manapun.
- Menunjuk wakilnya untuk mendampingi Pihak Kedua pada saat pengangkutan berlangsung sesuai jadwal
yang telah ditentukan.
- Melakukan pembayaran sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Pihak Pertama selama waktu Perjanjian ini dilarang mengalihkan Limbah B3 yang dikumpulkan kepada
pihak lain tanpa persetujuan dari Pihak Kedua
- Memiliki akun Festronik yang telah terintegrasi oleh Kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.
- Memberikan surat izin pengeluaran Limbah B3, berupa Surat Jalan kepada petugas yang ditunjuk oleh
Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Menolak dan/atau mengembalikan Limbah B3 dari Pihak Pertama yang tidak sesuai dengan jenis dan
karakteristik Limbah B3 bedasarkan izin yang dimiliki.
Pihak Kedua berhak menerima pembayaran dari Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian
ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan Armada Angkut Limbah B3 beserta petugas yang cakap untuk melaksanakan pengangkutan
dan hanya dapat mengangkut jenis Limbah B3 sebagaimana rekomendasi dan perizinan yang dimiliki.
- Melaksanakan pengolahan Limbah B3 sesuai dengan standar operasional yang berlaku dan menjamin
keselamatan kerja.
- Menentukan jadwal dan frekuensi pengangkutan Limbah B3 bedasarkan kapasitas Limbah B3 yang
dihasilkan Pihak Pertama.
- Memiliki akun festronik yang telah terintegrasi oleh kementerian Lingkungan Hidup dan Kehutanan.
- Pihak Kedua dilarang membuka kemasan Limbah B3 yang telah diserahterimakan oleh Pihak pertama.
- Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) nomor
017.14.3/LGL/MOU-WHE/X/2023 tanggal 30 Oktober 2023 antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT Wahana
Hijau Enviro (“Pihak kedua”) dan PT Trigunapratama Abadi (“Pihak Ketiga”) ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah B3.
Jangka Waktu : 30 Oktober 2023 sampai dengan 29 Oktober 2025.
Nilai Objek : Harga Limbah : Limbah Klinis infeksius (A337-1) Rp 7.500
per Kg
Produk Farmasi kadaluarsa (A337-2) Rp 7.500
Bahan Kimia Kadaluarsa (A337-3) Rp 7.500
Peralatan laboratorium Rp 7.500
terkontaminasi B3 (A337-4)
Kemasan Produk Farmasi (B337-1) Rp 7.500
Sludge IPAL (B337-2) Rp 7.500
Kain majun bekas (B110d) Rp 7.500
Limbah laoratorium yang Rp 7.500
mengandung B3 (A106d)
Kemasan bekas tinta (B321-4) Rp 7.500
263
Page 286
Kemasan bekas B3 (B104d) Rp 10.000
Aki/Baterai Bekas (A102d) Rp9.000
Lampu TL (B107d) Rp170.000
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Menunjuk Pihak Kedua untuk melakukan jasa pengangkutan Limbah B3 dari Rumah Sakit sampai dengan tiba
di lokasi Pihak Ketiga.
Kewajiban Pihak Pertama:
Memberikan perincian yang tepat dan benar mengenai jenis Limbah B3 nya kepada Pihak Kedua sesuai yang
tercantum dalam Festronik.
Hak Pihak Kedua:
- Menolak dan/atau mengembalikan Limbah B3 dari Pihak Pertama yang tidak sesuai dengan jenis dan
karakteristik Limbah B3 bedasarkan izin yang dimiliki.
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Pihak Kedua wajib mengangkut Limbah B3 Pihak Pertama berdasarkan purchase order (PO) 1 (Satu) minggu
antara pukul 08.00 WIB sampai dengan pukul 16.00 WIB tanpa minimum angkut.
- Pihak Kedua wajib mengangkut Limbah B3 dari Rumah Sakit sampai dengan tiba di lokasi Pihak Ketiga
dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Ketiga:
Pihak Ketiga berhak menerima pembayaran dari Pihak Kedua seusai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Ketiga:
Pihak Ketiga akan melaksanakan jasa pengolahan Limbah B3 yang dihasilkan oleh Pihak Pertama berdasarkan
perhitungan biaya pada saat limbah diterima di fasilitas Pihak Ketiga.
- Perjanjian Kerja Sama Penyediaan dan Pencucian Linen Laundry tanggal 1 Februari 2025 antara KKB (“Pihak
Pertama”) nomor 012/LGL-KKB/P/II/2025 dengan PT Solusi Medika Persada nomor 016/PKS/II/2025 (“Pihak
Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Penyediaan dan Pencucian Linen Laundry.
Jangka Waktu : 1 Februari 2025 sampai dengan 31 Januari 2026.
Nilai Objek : a. Biaya Jasa Laundry Linen milik Pihak Pertama per kilogram kotor adalah
senilai Rp8.500,00 (delapan ribu lima ratus Rupiah);
b. Biaya Laundry Linen yang dipinjamkan oleh Pihak Kedua per kilogram
kotor adalah senilai Rp10.000,00 (sepuluh ribu Rupiah).
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Linen dalam keadaan bersih dan rapi dan pelayanan terbaik dari Pihak Kedua.
- Mengajukan keberatan-keberatan atas mutu hasil jasa Laundry dan menolak hasil jasa Laundry yang tidak
sesuai standar Pihak Pertama.
- Memberikan masukan-masukan kepada Pihak Kedua untuk perbaikan Pelayanan Jasa Laundry.
- Menerima laporan pelaksanaan Jasa Laundry dari Pihak Kedua dan dilakukan setiap 1 (satu) bulan sekali.
- Menerima pinjaman Linen sebanyak 3 partstock (3 x Jumlah TT x BOR rata rata per bulan).
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar biaya Jasa Laundry sesuai dengan Ketentuan yang diatur dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Mengatur operasional Jasa Laundry sesuai dengan prosedur yang dimiliki Pihak Kedua.
- Mengajukan tagihan atas biaya pelayanan Jasa Laundry dan berhak menerima pembayaran atas Jasa
Laundry yang dikelola oleh Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan fasilitas yang memadai dan sesuai standar Rumah Sakit serta peraturan yang berlaku, untuk
melaksanakan pekerjaan Jasa Laundry.
264
Page 287
- Melaksanakan pekerjaan Jasa Laundry secara optimal dan memberikan pelayanan yang terbaik untuk
Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan quality control guna menjaga kualitas dari pelayanan Jasa Laundry untuk Pihak Pertama.
- Menyediakan stok Linen sesuai dengan kebutuhan Pihak Pertama sebagaimana dicantumkan dalam
Perjanjian, dan apabila stok linen kurang maka Pihak Kedua wajib untuk segera menambah stok Linen
untuk Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Menindaklanjuti komplain atau masukan dari Pihak Pertama guna menjaga kualitas layanan Jasa Laundry
Pihak Kedua.
- Perjanjian Kerja Sama Pemeriksaan HbA1c nomor 054/MOU/APS/IV/2024 - nomor 019/LGL-KKB/P/IV/2024
tanggal 23 April 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Alam Putra Sakti (“Pihak Pertama”) dengan KKB (“Pihak
Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Alat Epithod 616 Analyzer merek DxGen dan reagensia Hb1C.
Jangka Waktu : 23 April 2024 sampai dengan 24 April 2026.
Nilai Objek : Rp1.300.000,00 (satu juta tiga ratus ribu Rupiah).
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mengajukan tagihan dan menerima pembayaran pembelian Reagensia sebagaimana diatur pada pasal 5
Perjanjian ini.
- Mendapatkan bukti pembayaran setelah pembayaran selesai dilakukan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan Objek Perjanjian sesuai dengan kesepakatan sebagaimana tercantum pada pasal 1 Perjanjian
ini.
- Mengasuransikan Peralatan yang ditempatkan di Rumah Sakit.
- Bertanggungjawab atas kualitas semua Objek Perjanjian yang dimaksud dalam Perjanjian ini, dalam hal
Objek Perjanjian rusak, tercemar/berpotensi tercemar, dan/atau tidak sesuai dengan standar Pihak Kedua
maka Pihak Pertama wajib mengganti Objek Perjanjian tersebut dengan barang baru sesuai dengan
spesifikasi Objek Perjanjian yang dicantunkan dalam pasal 1 Perjanjian in, tanpa mengenakan biaya
tambahan apapun kepada Pihak Kedua.
- Menjamin ketersediaan Objek Perjanjian selama Jangka Waktu Perjanjian.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima Objek Perjanjian tepat waktu, dalam kondisi baru, dan sesuai standarisasi yang ditentukan oleh
Pihak Kedua sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Menolak dan/atau mengembalikan/return Objek Perjanjian yang rusak, kedaluwarsa/expired date akan
berakhir dalam waktu 2 (dua) bulan dan berhak menerima penggantinya dalam waktu 1 x 24 (satu kali dua
puluh empat) jam sejak dikembalikan tanpa dikenakan biaya tambahan apapun.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Berkewajiban untuk melakukan pembayaran atas pembelian Reagensia sebagaimana diatur pada pasal 5
Perjanjian ini.
- Menyediakan tempat penyimpanan yang memadai untuk Objek Perjanjian milik Pihak Pertama.
- Perjanjian Kerja Waktu Tertentu nomor 015/HRD-MHCB/PKWT/I/2024 tanggal 19 Januari 2024 yang dibuat oleh
dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan Ria Nursamsyah (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Perawat dengan Waktu Kerja Tertentu
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Memberikan pekerjaan-pekerjaan kepada Pihak Kedua yang ditugaskan baik secara lisan maupun tertulis;
- Dalam keadaan yang sifatnya mendesak dan dalam keadaan darurat, Pihak Pertama dapat meminta
kepada Pihak Kedua untuk masuk bekerja di luar jam kerja dan hari kerja sebagaimana diatur dalam
perjanjian dengan tetap memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayarkan upah kepada Pihak Kedua setiap bulan sesuai dengan perincian sebagaimana diatur dalam
perjanjian;
- Membayarkan Tunjangan Hari Raya (THR) apabila Pihak Kedua telah melewati masa kerja 1 (satu) bulan
sebagaimana diatur dalam peraturan ketenagakerjaan.
265
Page 288
Hak Pihak Kedua:
- Menerima upah dari Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam perjanjian;
- Mendapatkan THR apabila telah melewati masa kerja 1 (satu) bulan sebagaimana diatur dalam peraturan
ketenagakerjaan;
- Dalam hal Pihak Kedua telah bekerja selama 12 (dua belas) bulan berturut-turut, maka Pihak Kedua berhak
untuk mendapatkan 12 (dua belas) hari kerja sebagai cuti tahunan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bekerja dengan pembagian jam kerja yang ditentukan oleh Pihak Pertama yang terbagi dalam, office hour,
shift I, shift II, dan shift III sesuai dengan divisi dan departemen masing-masing, atau sesuai dengan
ketentuan yang telah diatur dalam peraturan Pihak Pertama dengan tetap mengacu kepada ketentuan
perundang-undangan yang berlaku;
- Menyelesaikan pekerjaan-pekerjaan yang ditugaskan baik secara lisan maupun tertulis oleh Pihak Pertama
atau pejabat yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Mematuhi peraturan-peraturan atau keputusan-keputusan Pihak Pertama, baik yang telah ada maupun
yang akan ada di kemudian hari, sepanjang peraturan-peraturan atau keputusan-keputusan tersebut tidak
bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia;
- Menjaga kerahasiaan semua data Pihak Pertama termasuk namun tidak terbatas pada informasi,
keterangan dan dokumen-dokumen lainnya yang diperoleh dari Pihak Pertama dalam rangka penugasan
Pihak Kedua;
- Tidak melakukan penggandaan dan/atau penyebarluasan atau membeberkan informasi rahasia kepada
pihak mana pun dan dengan cara apa pun juga, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari
Pihak Pertama.
- Perjanjian Kerja Sama Pemeriksaan HbA1c nomor 054/MOU/APS/IV/2024 - nomor 019/LGL-KKB/P/IV/2024
tanggal 23 April 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Alam Putra Sakti (“Pihak Pertama”) dengan KKB (“Pihak
Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Alat Epithod 616 Analyzer merek DxGen dan reagensia Hb1C.
Jangka Waktu : 23 April 2024 sampai dengan 24 April 2026.
Nilai Objek : Rp1.300.000,00 (satu juta tiga ratus ribu Rupiah).
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mengajukan tagihan dan menerima pembayaran pembelian Reagensia sebagaimana diatur pada pasal 5
Perjanjian ini.
- Mendapatkan bukti pembayaran setelah pembayaran selesai dilakukan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan Objek Perjanjian sesuai dengan kesepakatan sebagaimana tercantum pada pasal 1 Perjanjian
ini.
- Mengasuransikan Peralatan yang ditempatkan di Rumah Sakit.
- Bertanggungjawab atas kualitas semua Objek Perjanjian yang dimaksud dalam Perjanjian ini, dalam hal
Objek Perjanjian rusak, tercemar/berpotensi tercemar, dan/atau tidak sesuai dengan standar Pihak Kedua
maka Pihak Pertama wajib mengganti Objek Perjanjian tersebut dengan barang baru sesuai dengan
spesifikasi Objek Perjanjian yang dicantunkan dalam pasal 1 Perjanjian in, tanpa mengenakan biaya
tambahan apapun kepada Pihak Kedua.
- Menjamin ketersediaan Objek Perjanjian selama Jangka Waktu Perjanjian.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima Objek Perjanjian tepat waktu, dalam kondisi baru, dan sesuai standarisasi yang ditentukan oleh
Pihak Kedua sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Menolak dan/atau mengembalikan/return Objek Perjanjian yang rusak, kedaluwarsa/expired date akan
berakhir dalam waktu 2 (dua) bulan dan berhak menerima penggantinya dalam waktu 1 x 24 (satu kali dua
puluh empat) jam sejak dikembalikan tanpa dikenakan biaya tambahan apapun.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Berkewajiban untuk melakukan pembayaran atas pembelian Reagensia sebagaimana diatur pada pasal 5
Perjanjian ini.
- Menyediakan tempat penyimpanan yang memadai untuk Objek Perjanjian milik Pihak Pertama.
266
Page 289
- Perjanjian Jasa Pekerjaan Pest dan Rodent Control nomor 006/SPK-PCRC/RPI-JP/RF/II/2025, nomor 015/LGL-
KKB/P/III/2025 tanggal 1 Maret 2025 antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT Ridha Pratama Indo (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Pengendalian Hama di Rumah Sakit.
Jangka Waktu : 1 Maret 2025 sampai dengan tanggal 31 Desember 2025
Nilai Objek : Rp1.344.000,00 (satu juta tiga ratus empat puluh empat ribu Rupiah)
per bulan
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pekerjaan dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan yang dicantumkan dalam Perjanjian.
- Mengakhiri atau memutuskan Perjanjian secara sepihak tanpa persetujuan dari pihak lainnya dan tanpa
adanya gugatan dalam bentuk apapun dari Pihak Kedua ataupun pihak lainnya dalam hal:
e. Salah satu pihak tidak memenuhi/lalai dalam melaksanakan kewajibannya yang telah ditentukan dalam
Perjanjian;
f. Salah satu pihak tidak melakukan perbaikan atas kelalaiannya walaupun sudah diberi surat peringatan
I, II, dan III;
g. Pihak Kedua melakukan suatu perbuatan melawan hukum atau tindak pidana yang merugikan atau
dapat menimbulkan kerugian bagi Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar jasa pekerjaan kepada Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan yang dicantumkan dalam pasal 5
Perjanjian.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas jasa pekerjaan dari Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang dicantumkan
dalam Pasal 5 Perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memastikan ruang lingkup pekerjaan bebas dari hama dan melaksanakan pekerjaan dengan penuh tanggung
jawab.
- Bertanggung jawab atas setiap material bahan kimia dan peralatan yang digunakan dalam melaksanakan
pekerjaan, serta meminimalkan limbah dan mencegah terjadinya pencemaran lingkungan di Rumah Sakit
selama pekerjaan berlangsung.
- Memberikan layout atas penempatan peralatan unit-unit monitoring hama yang di instal di Rumah Sakit.
- Membawa pulang kembali sisa material pekerjaan yang ada dan dilarang untuk membuangnya d lokasi
Rumah Sakit.
- Melaksanakan kunjungan treatment rutin 2 (dua) kali dalam sebulan sesuai dengan jadwal yang disepakati
oleh Para Pihak dan menyerahkan jadwal treatment kepada Pihak Pertama secara berkala.
- Melaksanakan treatment kondisional sewaktu-waktu apabila diperlukan oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jaminan standar kualitas pekerjaan dan apabila terdapat keluhan hama pada selang waktu
interval treatment, maka Pihak Kedua wajib datang dan mengadakan penambahan treatment tanpa
dikenakan biaya apapun kepada Pihak Pertama.
- Memberikan laporan pekerjaan bulanan berupa service report kepada Pihak Pertama atas pekerjaan yang
dilakukan.
- Dalam melaksanakan pekerjaan, Pihak Kedua wajib melakukan pemberitahuan sehari sebelum pekerjaan
dilaksanakan
- Mendampingi dan membantu kelancaran Pihak Pertama ketika diaudit oleh Eksternal Auditor khususnya hal-
hal yang berkaitan dengan program Pekerjaan.
- Bertanggung jawab sepenuhnya atas segala kesalahan dan akibat yang terjadi dalam melaksanakan
pekerjaan di tempat Pihak Pertama, kecuali dapat dibuktikan bahwa kesalahan tersebut diakibatkan oleh
kelalaian Pihak Pertama.
- Perjanjian Pemakaian Alat Fisioterapi di Rumah Sakit Metro Hospitals nomor 028/LGL-KKB/P/XII/2024 tanggal 11
Desember 2024 antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. DARRYL SETIAWAN (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
267
Page 290
Objek : Layanan pemeriksaan kesehatan di poli fisioterapi kepada pasien
Pihak Pertama yang membutuhkan layanan medis fisioterapi di
rumah sakit dengan ketentuan Pihak Kedua menyediakan dan
mempersiapkan alat shockwave terapi dan low level laser milik
Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 11 Desember 2024 sampai dengan 10 Desember 2025.
Nilai Perjanjian : Bagi hasil atas pemakaian alat adalah sebanyak 70% kepada Pihak
Kedua dan sebanyak 30% kepada Pihak Pertama, dari harga
pemakaian alat yang dikenakan kepada pasien.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mengembalikan alat yang rusak dan menerima penggantinya
dalam waktu 1x24 jam sejak dikembalikan alat tersebut tanpa
dikenakan biaya tambahan apa pun.
- Menolak alat yang tidak layak pakai, rusak, tercemar/ berpotensi
tercemar, dan/atau tidak dapat dipakai oleh Pihak Pertama.
- Tidak bertanggungjawab atas kerusakan barang yang
diakibatkan oleh kelalaian Pihak Kedua dan/atau terjadinya
keadaan kahar.
Kewajiban Pihak Pertama : Memberikan pembayaran bagi hasil kepada Pihak Kedua
sebagaimana ditentukan dalam perjanjian.
Hak Pihak Kedua : Menerima pembayaran bagi hasil dari Pihak Pertama sebagaimana
ditentukan dalam perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyediakan alat shockwave terapi senilai Rp400.000,00 per
pasien pada setiap tindakan, dan alat low level laser senilai
Rp200.000,00 per pasien pada setiap tindakan.
- Mengasuransikan alat yang ditempatkan di rumah sakit.
- Bertanggungjawab atas kualitas semua alat, dalam hal terdapat
alat yang rusak, tercemar/berpotensi tercemar dan/atau tidak
sesuai dengan standar Pihak Pertama maka Pihak Kedua wajib
mengganti alat tersebut dengan barang baru sesuai dengan
spesifikasi alat yang disepakati dalam perjanjian ini, tanpa
mengenakan biaya tambahan apa pun kepada Pihak Pertama.
- Menjamin ketersediaan alat selama perjanjian berlangsung.
- Perjanjian Pemakaian Alat Phaco dan Bahan Baku Operasi Katarak di Rumah Sakit Metro Hospitals nomor
008/LGL-KKB/P/II/2025 tanggal 1 Februari 2025 antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan dr. TRI AGUS HARYONO
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Layanan operasi katarak kepada pasien Pihak Pertama yang
membutuhkan layanan medis operasi katarak di rumah sakit dengan
ketentuan Pihak Kedua menyediakan dan mempersiapkan alat
phaco dan bahan baku operasi katarak milik Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 Februari 2025 sampai dengan 31 Januari 2026.
Nilai Perjanjian : Mesin Phaco dengan merek oertle tipe catharex 3 senilai
Rp600.000,00 per pasien per tindakan, dan bahan baku senilai
Rp694.680,00 per pasien per tindakan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mengembalikan alat yang rusak dan menerima penggantinya
dalam waktu 1x24 jam sejak dikembalikan alat tersebut tanpa
dikenakan biaya tambahan apa pun.
- Menolak alat dan bahan baku yang tidak layak pakai, rusak,
tercemar/ berpotensi tercemar, dan/atau tidak dapat dipakai
oleh Pihak Pertama.
- Tidak bertanggungjawab atas kerusakan barang yang
diakibatkan oleh kelalaian Pihak Kedua dan/atau terjadinya
keadaan kahar.
Kewajiban Pihak Pertama : Memberikan pembayaran dari Pihak Pertama sebagaimana
ditentukan dalam perjanjian atas pemakaian alat dan bahan baku
milik Pihak Kedua sebagaimana ditentukan dalam perjanjian.
Hak Pihak Kedua : Menerima pembayaran atas penggunaan alat dan dan bahan baku
milik Pihak Kedua.
268
Page 291
Kewajiban Pihak Kedua : - Memenuhi standar medis dan memenuhi kriteria yang diatur
dalam peraturan perundang-undangan.
- Menyediakan alat dan bahan baku sesuai dengan yang
ditentukan dalam perjanjian.
- Mengasuransikan alat dan bahan baku yang ditempatkan di
rumah sakit.
- Bertanggungjawab atas kualitas semua alat, dalam hal terdapat
alat yang rusak, tercemar/berpotensi tercemar dan/atau tidak
sesuai dengan standar Pihak Pertama maka Pihak Kedua wajib
mengganti alat tersebut dengan barang baru sesuai dengan
spesifikasi alat yang disepakati dalam perjanjian ini, tanpa
mengenakan biaya tambahan apa pun kepada Pihak Pertama.
- Menjamin ketersediaan alat dan bahan baku selama perjanjian
berlangsung.
- Perjanjian Penyediaan Kerja Sama nomor 311/KTR/V-06/1224, nomor 021/PKS-BPJS/RSMH/XII/2024 tanggal 27
Desember 2024 antara BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN CABANG CIKARANG (“Pihak
Pertama”) dengan KKB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan bagi peserta program
jaminan kesehatan.
Jangka Waktu : 1 Januari 2025 sampai dengan 31 Desember 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Mendapatkan data dan informasi tentang sumber daya manusia
kesehatan dan sarana prasarana secara lengkap, benar, dan
terkini dari Pihak Kedua.
- Memperoleh rekam medis peserta dari Pihak Kedua berupa
ringkasan rekam medis yang sudah dipastikan lengkap dan benar
oleh Pihak Kedua untuk kepentingan pembayaran biaya
pelayanan Kesehatan.
- Melihat rekam medis peserta baik secara langsung atau
mengakses rekam medik elektronik di tempat Pihak Kedua dalam
hal dibutuhkan untuk kepentingan verifikasi pascaklaim, audit
administrasi klaim dan/atau audit yang dilakukan oleh Pihak
Pertama termasuk dalam hal untuk menindaklanjuti hasil audit
yang dilakukan oleh pihak eksternal terhadap Pihak Pertama dan
audit medis yang dilakukan oleh Tim Kendali Mutu Kendali Biaya
(TKMKB).
- Memberikan teguran dan/atau peringatan tertulis kepada Pihak
Kedua dalam hal terjadinya penyimpangan terhadap
pelaksanaan kewajiban Pihak Kedua dalam Perjanjian setelah
dilakukan klarifikasi yang ditembuskan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan PERSI wilayah dalam rangka upaya
pembinaan.
- Melakukan verifikasi terhadap tagihan klaim biaya pelayanan
kesehatan Pihak Kedua.
- Melakukan audit terhadap klaim yang telah dibayarkan kepada
Pihak Kedua, yang dilakukan oleh auditor Pihak Pertama, dalam
hal diperlukan sehubungan dengan kegiatan audit di Pihak
Pertama.
- Mendapatkan jaminan perlindungan keamanan, untuk itu setiap
petugas Pihak Pertama yang bertugas di Pihak Kedua wajib
melaporkan diri kepada Pihak Kedua dan menggunakan identitas
resmi.
- Menerima informasi dari Pihak Kedua dalam hal peserta jaminan
kesehatan meninggal dunia.
- Menerima informasi secara tertulis dari Pihak Kedua dalam hal
terdapat perubahan dokumen yang menjadi persyaratan mutlak
kerja sama (Izin Operasional/Izin Usaha, Surat Izin Praktik,
Sertifikat Akreditasi), selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari
269
Page 292
kerja sejak diterbitkannya dokumen perubahan atau diterimanya
dokumen perubahan tersebut oleh Pihak Kedua.
- Melakukan monitoring pelayanan di Pihak Kedua melalui
kegiatan SiBling, customer visit sesuai ketentuan yang berlaku.
- Menerima pengembalian pembayaran dari Pihak Kedua dalam
hal terjadi kelebihan pembayaran berdasarkan hasil audit oleh
pihak eksternal maupun internal, audit administrasi klaim,
dan/atau verifikasi pascaklaim yang telah disepakati oleh Para
Pihak.
Kewajiban Pihak Pertama : - Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan,
pembayaran, prosedur pelayanan kesehatan, tata cara
pengajuan klaim, memberi umpan balik data utilisasi pelayanan
kesehatan, dan mekanisme kerja sama kepada Pihak Kedua.
- Mengeluarkan Berita Acara Kelengkapan Berkas Klaim (BAKB)
klaim paling lambat 10 (sepuluh) hari kalender sejak klaim
diajukan oleh Pihak Kedua dan diterima oleh Pihak Pertama.
Dalam hal Pihak Pertama tidak mengeluarkan BAKB klaim dalam
waktu 10 (sepuluh) hari kalender maka berkas klaim dinyatakan
lengkap.
- Memberikan alasan yang jelas secara tertulis dalam hal terdapat
klaim pending.
- Menyampaikan pemberitahuan secara tertulis dalam hal
terdapat keterlambatan pembayaran klaim dan membayar
denda kepada Pihak KeduA sebesar 1% (satu persen) dari jumlah
yang harus dibayarkan untuk setiap 1 (satu) bulan keterlambatan
secara proporsional.
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua berdasarkan klaim
yang diajukan dan telah diverifikasi paling lambat 15 (lima belas)
hari kalender sejak diterbitkannya berita acara kelengkapan
berkas klaim atau sejak sudah terpenuhinya ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam perjanjian dalam hal pembayaran
kepada Pihak Kedua jatuh pada hari libur maka pembayaran
kepada Pihak Kedua dilakukan pada hari kerja berikutnya.
- Melakukan monitoring dan evaluasi atas penyelenggaraan
pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kedua secara berkala.
- Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait Jaminan
Kesehatan secara berkala kepada stakeholder terkait/pihak yang
berkepentingan berkoordinasi dengan Pihak Kedua.
- Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk
proses pembayaran klaim, termasuk menjaga kerahasiaan isi
rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
- Membayar kekurangan pembayaran kepada Pihak Kedua dalam
hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit oleh
pihak eksternal maupun internal yang dilakukan terhadap Pihak
Pertama, audit administrasi klaim, dan/atau verifikasi pascaklaim
yang telah disepakati oleh para pihak.
- Menjaga nama baik (reputasi) Pihak Kedua.
- Membentuk Tim Anti Kecurangan JKN dan melaksanakan upaya
pencegahan kecurangan sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan.
- Menyediakan aplikasi yang akan dipergunakan oleh Pihak Kedua
untuk kepentingan proses pendaftaran pelayanan Peserta JKN
untuk penerbitan surat eligibilitas yang kemudian akan dilakukan
integrasi dengan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit (SIM-RS) terbatas hanya yang berhubungan dengan
administrasi klaim Pihak Kedua dengan ketentuan sebagaimana
tercantum pada lampiran perjanjian.
- Menyediakan petugas yang memiliki fungsi pemberian informasi
dan penanganan pengaduan Peserta Jaminan Kesehatan.
270
Page 293
- Menyediakan sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan
secara online yang terhubung dengan Mobile JKN.
- Menerima pengajuan klaim Pihak Kedua dengan ketentuan yaitu
berupa 1 (satu) kali pengajuan klaim reguler dan 1 (satu) kali
pengajuan klaim susulan dan 1 (satu) kali pengajuan klaim
pending atau klaim dispute dalam setiap 1 (satu) bulan, dengan
ketentuan teknis sebagaimana diatur di dalam Lampiran
Perjanjian.
- Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good
Governance, termasuk berkomitmen untuk tunduk dan taat
pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Melakukan edukasi kepada Peserta JKN untuk menggunakan
sistem antrean online pendaftaran pelayanan kesehatan yang
terintegrasi Mobile JKN.
- Menyampaikan pemberitahuan pengisian KESSAN kepada
Peserta JKN melalui Aplikasi Mobile JKN atau melalui Portal Quick
Response (POROS).
- Dalam pelaksanaan audit baik yang dilakukan oleh Auditor
eksternal dan/atau internal, maka Pihak Pertama wajib
menginformasikan kepada Pihak Kedua antara lain tentang
ruang lingkup audit dan periode waktu obyek audit.
- Menyediakan informasi yang mencukupi agar setiap Peserta
dapat memilih fasilitas kesehatan yang sesuai dengan hak dan
kebutuhan peserta.
- Membayar uang muka atas pelayanan yang sudah diberikan oleh
Pihak Kedua berdasarkan pengajuan dari Pihak Kedua sesuai
ketentuan yang berlaku pada kondisi keuangan Dana Jaminan
Sosial Kesehatan paling sedikit mencukupi pembayaran klaim
pelayanan kesehatan seluruh Indonesia untuk satu setengah
bulan ke depan.
- Memberikan klarifikasi atas temuan audit eksternal yang
dilakukan kepada Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua : - Memperoleh informasi tentang kepesertaan, pembayaran,
prosedur pelayanan kesehatan, tata cara pengajuan klaim dan
mekanisme kerja sama.
- Menerima pembayaran klaim atas pelayanan kesehatan yang
diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari
kalender sejak BAKB klaim.
- Menerima ataupun tidak bersedia menerima denda dari Pihak
Pertama akibat terjadinya keterlambatan pembayaran klaim.
- Memperoleh informasi dan aplikasi (software) terkait dengan
sistem informasi manajemen pelayanan yang berlaku dalam
rangka tata kelola administrasi.
- Memperoleh sistem antrean pendaftaran pendaftaran
pelayanan kesehatan secara online yang terhubung dengan
Mobile JKN dari Pihak Pertama.
- Memberikan tanggapan dan klarifikasi secara tertulis atas
teguran dari Pihak Pertama terkait pelanggaran sebagaimana
dimaksud pada perjanjian.
- Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasil verifikasi
dan audit kepada PIHAK PERTAMA.
- Apabila setelah memberikan klarifikasi dan informasi, para pihak
belum menemukan kesepakatan, maka para pihak dapat
mengajukan penyelesaian sesuai dengan hirarki penyelesaian
sesuai ketentuan perundang-undangan.
- Menerima kekurangan pembayaran dari Pihak Pertama dalam
hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan hasil audit oleh
auditor internal dan eksternal yang melakukan pengawasan
terhadap Pihak Pertama, termasuk hasil verifikasi pascaklaim
271
Page 294
dan/atau audit administrasi klaim yang telah disepakati oleh para
pihak.
- Mengusulkan penambahan lingkup pelayanan yang belum ada di
dalam Perjanjian, untuk selanjutnya dilakukan mekanisme
sebagaimana dimaksud di dalam perjanjian.
- Mendapatkan jaminan perlindungan keamanan pada saat
berada di area wilayah kantor Pihak Pertama.
- Membentuk tim audit internal dan/atau tim verifikasi untuk
memberikan masukan dalam rangka perbaikan proses
pengelolaan klaim.
- Mempromosikan layanan kesehatan yang ada di Pihak Kedua
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Mendapatkan uang muka atas pelayanan kesehatan yang sudah
diberikan, berdasarkan pengajuan kepada Pihak Pertama sesuai
ketentuan yang berlaku.
- Memberikan klarifikasi atas temuan audit eksternal yang
dilakukan kepada Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memastikan keabsahan peserta dalam proses pendaftaran
pelayanan kesehatan untuk penerbitan surat eligibilitas peserta.
- Memberikan pelayanan prima, pelayanan kesehatan yang aman,
bermutu, antidiskriminatif dan efektif dengan mengutamakan
kepentingan pasien sesuai dengan standar profesi, standar
pelayanan kedokteran dan prosedur pelayanan kesehatan yang
berlaku sesuai kompetensi Pihak Kedua, termasuk memberikan
informasi yang jelas atas setiap tindakan dan pelayanan yang
diberikan, tidak melakukan pembatasan hari perawatan selain
atas indikasi medis, tidak meminta biaya tambahan kepada
peserta, dan memberikan pelayanan kesehatan tanpa
membedakan antara Peserta JKN dengan pasien umum/lainnya.
- Menerima pendaftaran pelayanan Peserta yang menunjukkan
Nomor Induk Kependudukan (selanjutnya disebut NIK) atau
Nomor Kepesertaan BPJS Kesehatan sebagaimana diatur dalam
lampiran perjanjian dan tanpa meminta fotokopi berkas atau
dokumen lainnya kepada Peserta. Dalam hal Pihak Kedua
membutuhkan salinan dokumen identitas Peserta atau dokumen
lain maka disiapkan oleh Pihak Kedua.
- Melaksanakan dan mendukung program Jaminan Kesehatan
sesuai ketentuan perundang-undangan.
- Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan
komunikasi data dengan spesifikasi yang sudah ditentukan.
- Menyediakan aplikasi sistem informasi manajemen rumah sakit
yang mudah diakses oleh Peserta untuk kepentingan proses
administrasi pelayanan Peserta JKN, yang secara fungsional telah
memenuhi persyaratan yang ditentukan Pihak Pertama, yang
kemudian akan digunakan dalam rangka integrasi dengan
Aplikasi Pihak Pertama.
- Memanfaatkan sistem antrean pendaftaran pelayanan
kesehatan yang terintegrasi secara online dari Pihak Pertama,
serta melakukan edukasi kepada Peserta JKN untuk
memanfaatkan pendaftaran antrean secara online antara lain
melalui Aplikasi Mobile JKN dan/atau sistem pendaftaran
antrean online yang dimiliki Pihak Kedua.
- Menyediakan informasi yang dibutuhkan dan mengizinkan Pihak
Kedua untuk melihat rekam medis pasies sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan.
- Memberikan konfirmasi dan mengembalikan kelebihan
pembayaran jika terbukti terjadi kelebihan pembayaran, atas
hasil audit yang dilakukan oleh Auditor Eksternal dan/atau
Internal serta audit administrasi klaim, dan/atau verifikasi
pascaklaim sesuai ketentuan perundang-undangan baik yang
272
Page 295
dilakukan pada masa perikatan atau setelah berakhirnya
Perjanjian.
- Menetapkan petugas dan menyediakan sarana/unit yang
berfungsi untuk memberikan pelayanan informasi dan
penanganan pengaduan peserta JKN.
- Menyediakan SDM yang kompeten, tempat, sarana dan
prasarana yang memadai dalam memastikan perluasan validasi
biometrik berupa validasi wajah (data foto wajah) dan/atau sidik
jari dengan tetap memperhatikan kondisi pasien untuk
kecepatan waktu pelayanan.
- Memasang Janji Layanan JKN berupa poster, spanduk, banner
atau media lain pada lokasi yang mudah dilihat dan diakses
Peserta, serta mengimplementasikan isi Janji Layanan JKN.
- Memberikan jaminan perlindungan terhadap keamanan,
kesehatan, dan keselamatan peserta, petugas dan pengunjung di
lingkungan Rumah Sakit Pihak Kedua sesuai ketentuan
perundang-undangan.
- Menjaga nama baik (reputasi) Pihak Pertama.
- Membentuk tim pencegahan kecurangan JKN dan melaksanakan
upaya pencegahan kecurangan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.
- Memberikan informasi kepada Peserta dan Pihak Pertama dalam
hal terjadinya pengurangan atau penghentian sebagian
operasional pelayanan kesehatan yang menyebabkan Peserta
tidak bisa lagi mendapatkan pelayanan tersebut, baik untuk
jangka waktu sementara ataupun seterusnya.
- Memberikan laporan rutin setiap bulannya kepada Pihak
Pertama dalam hal Peserta Jaminan Kesehatan meninggal dunia,
serta bertanggung jawab terhadap kebenaran data tersebut.
- Berkomitmen untuk memiliki kebijakan/pedoman dan
melaksanakan prinsip Good Corporate Governance dan Good
Clinical Governance serta memberikan pelayanan kesehatan
mengacu kepada Panduan Praktik Klinik (PPK) yang telah dibuat,
yang dapat dilengkapi dengan Clinical Pathway berdasarkan
Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) atau standar
pelayanan kedokteran yang berlaku.
- Melaksanakan Program Rujuk Balik sesuai ketentuan perundang-
undangan, termasuk memastikan peresepan obat sesuai dengan
ketentuan Program Rujuk Balik serta berkomitmen untuk
mencapai target rujuk balik yang ditetapkan oleh Pihak Pertama.
- Menyerahkan pakta integritas single login bagi setiap user Pihak
Kedua yang diberikan wewenang untuk melaksanakan
operasional sistem informasi milik Pihak Pertama sebagaimana
format pakta integritas dalam Lampiran VII dan memberitahukan
secara tertulis apabila terdapat pergantian user Pihak Kedua.
- Menginformasikan secara tertulis kepada Pihak Pertama dalam
hal terdapat perubahan dokumen yang menjadi persyaratan
mutlak kerja sama (Izin Operasional/Izin Usaha, Surat Izin
Praktik, Sertifikat Akreditasi) selambat-lambatnya 10 (sepuluh)
hari kerja sejak diterbitkannya dokumen perubahan atau sejak
diterimanya dokumen perubahan tersebut oleh Pihak Kedua.
- Memiliki (menyelesaikan pengurusan) izin operasional/izin
berusaha untuk penyelenggaraan pelayanan Hemodialisis,
Kedokteran Nuklir, Transplantasi, Radioterapi atau pelayanan
lainnya, yang sesuai ketentuan perundang-undangan harus
memiliki izin operasional/izin berusaha yang terpisah dari izin
operasional/izin berusaha rumah sakit.
- Menjamin Peserta mendapatkan obat, alat kesehatan, dan
bahan medis habis pakai yang dibutuhkan sesuai dengan indikasi
medis termasuk tidak membebankan Peserta untuk
273
Page 296
mencari/mendapatkan obat, alat kesehatan, dan bahan medis
habis pakai secara mandiri.
- Menyampaikan pengisian KESSAN kepada Peserta JKN yang telah
mendapatkan pelayanan kesehatan melalui Aplikasi Mobile JKN
atau melalui POROS.
- Menginformasikan secara tertulis Koder yang memiliki tugas dan
tanggung jawab untuk melakukan kodifikasi diagnosis dan
tindakan/prosedur yang ditulis oleh Dokter sesuai ketentuan
yang berlaku, serta menyampaikan pembaruan apabila terdapat
perubahan.
- Memberikan pelayanan Gawat Darurat kepada Pasien sesuai
dengan kemampuan pelayanannya dan ketentuan yang berlaku.
- Menolak keinginan Pasien yang bertentangan dengan standar
profesi dan etika serta ketentuan peraturan perundang-
undangan.
- Melaksanakan etika Rumah Sakit.
- Perjanjian Penyediaan Jasa Satuan Tenaga Keamanan nomor 058/MSS-KKB/SEC/12.24 tanggal 30 Desember 2024
antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT Multi Servisindo Sarana (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Jasa satuan keamanan
Jangka Waktu : 1 Januari 2025 sampai dengan 31 Desember 2025
Nilai Objek : Rp27.285.096,70 (dua puluh tujuh juta dua ratus delapan puluh lima ribu
sembilan puluh enam rupiah tujuh puluh sen)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menyetujui atau menolak setiap usulan atau saran dari Pihak Kedua baik yang menyangkut bidang
keamanan maupun bidang administrasi sehubungan dengan Pekerjaan;
- Melaporkan dan menolak penugasan/penempatan anggota personil Satpam yang terbukti telah melanggar
standar operasional dan prosedur (SOP) serta tidak disiplin (termasuk namun tidak terbatas tidur waktu
kerja, merokok di area terlarang, seragam tidak sesuai ketentuan);
- Mengusulkan kepada Pihak Kedua untuk menambah anggota/mengurangi Personil Satpam dari jumlah
yang ada saat ini, usulan tersebut harus diberikan secara tertulis dalam jangka waktu paling lambat 2 (dua)
minggu sebelum tanggal pelaksanaan;
- Meminta Pihak Kedua untuk mengganti personil Satpam yang menurut Pihak Pertama tidak memenuhi
standar Pihak Pertama atau tidak dapat bekerja sama dengan Pihak Pertama atau pihak lain yang ditunjuk
oleh Pihak Pertama. Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas penggantian personil
Satpam tersebut;
- Menerima pemberitahuan dari Pihak Kedua secara tertulis selambat-lambatnya 14 hari kalender sebelum
penarikan atau penggantian personil Satpam tersebut dilakukan apabila Pihak Kedua bermaksud menarik
atau mengganti personil Satpam dengan alasan-alasan tertentu;
- Menerima pemberitahuan secara tertulis dari Pihak Kedua apabila Pihak Kedua bermaksud untuk merubah
Standar Operasional dan Prosedur pengamanan dengan alasan tertentu;
- Dalam hal dokumen yang diterima tidak lengkap dari Pihak Pertama, maka Pihak Kedua berhak menunda
pembayaran Biaya Pekerjaan hingga kelengkapan dokumen tersebut dipenuhi oleh Pihak Kedua;
- Meminta Satpam pengganti dengan Satpam lainnya dari Pihak Kedua apabila Personil Satpam yang telah 3
(tiga) kali berturut-turut dalam kurun waktu 3 (tiga) bulan dilaporkan tetap tidak mematuhi jam dan jadwal
kerja yang telah ditentukan;
- Dapat mengakhiri Perjanjian ini dengan memberitahukan secara tertulis terlebih dahulu selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari dari tanggal yang diinginkan kepada Pihak Kedua, apabila Pihak Pertama
sebelumnya sudah memberi teguran sebanyak 3 (tiga) kali secara tertulis kepada Pihak Kedua dengan
alasan yang jelas seperti:
d. Tidak melaksanakan sebagian atau keseluruhan isi Perjanjian ini;
e. Melalaikan sebagian atau seluruh tugas dan kewajiban sesuai dengan Perjanjian ini;
f. Tidak atau belum berusaha untuk memperbaiki kinerjanya sebagai hasil evaluasi Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
274
Page 297
- Memberikan informasi yang akurat, benar, dan dapat dipertanggung jawabkan, yang diperlukan oleh Pihak
Kedua guna kelancaran tugas pekerjaan yang akan dilakukan oleh Pihak Kedua sebagaimana yang dimaksud
dalam Perjanjian ini;
- Membayar biaya Pekerjaan sesuai dengan ketentuan Pasal 6 Perjanjian ini;
- Mengajukan permohonan persetujuan tertulis terlebih dahulu kepada Pihak Kedua apabila Pihak Pertama
bermaksud menugaskan Personil Satpam di luar tugas pengamanan rutin;
- Menyediakan sarana penunjang bagi Satpam dalam menyelenggarakan keamanan meliputi:
e. Pos Jaga;
f. Ruang Supervisor;
g. Ruang Ganti;
h. Toilet / Kamar Mandi.
- Selama perjanjian berlaku, bilamana Pihak Pertama ingin mengurangi jumlah Personil Satpam yang
ditempatkan dan ditugaskan di Rumah Sakit dari jumlah yang telah tercantum dalam setiap Jangka Waktu
dan setiap perpanjangannya berakhir, maka Pihak Pertama harus memberitahukan mengenai maksudnya
tersebut secara tertulis selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum pengurangan tersebut hendak
dilaksanakan;
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari setelah menerima
tagihan beserta dokumen lengkap dari Pihak Kedua;
- Memberikan Surat Perintah Lembur untuk menggantikan jam kerja Personil Satpam yang berhalangan hadir
karena alasan:
d. Sakit;
e. Melakukan tugas training;
f. Cuti tahunan.
Sehubungan dengan alasan tersebut diatas, Pihak Pertama tidak dikenakan biaya lembur dan/atau biaya
tambahan apapun oleh Pihak Kedua;
- Memberikan izin kepada setiap Personil Satpam untuk melaksanakan ibadah sesuai dengan keyakinannya,
serta memberikan izin istirahat selama maksimal 1 (satu) jam setiap harinya, secara bergantian selama
dalam menjalankan tugasnya sesuai jam dan jadwal kerja yang ditetapkan.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapat pembayaran biaya Pekerjaan sesuai dengan ketentuan Pasal 6 Perjanjian ini;
- Mengusulkan kepada Pihak Pertama untuk penambahan anggota Personil Satpam dari jumlah yang ada
saat ini, paling lambat 14 (empat belas) hari kalender secara tertulis dengan persetujuan Pihak Pertama;
- Menerima izin istirahat dan melaksanakan ibadah sesuai dengan keyakinannya selama maksimal 1 (satu)
jam setiap harinya, secara bergantian selama dalam menjalankan tugasnya sesuai jam dan jadwal kerja
yang ditetapkan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mendaftarkan Satpam yang ditempatkan di Rumah Sakit ke Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
Ketenagakerjaan (BPJSTK) untuk melindungi hak-hak perolehan jaminan kecelakaan saat bertugas di Rumah
Sakit;
- Menyediakan dan mengelola Personil Satpam yang siap pakai, terlatih, disiplin, jujur, dan memenuhi
kriteria atau syarat fisik untuk ditempatkan di lokasi yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama;
- Bertanggung jawab terhadap recruitment, pembinaan dan penempatan serta seragam Personil Satpam di
lokasi yang telah ditentukan;
- Menjamin Penyediaan tenaga Satpam apabila ada personil Satpam yang berhalangan hadir, dan Pihak
Kedua berkewajiban mengganti tenaga Satpam yang tidak hadir atas permintaan Pihak Pertama. Maksimal
dalam waktu kurang dari 3 (tiga) jam dengan melihat jarak tempuh antara lokasi Pihak Pertama dengan
Pihak Kedua tanpa mengenakan biaya tambahan apapun atas penggantian tenaga Satpam tersebut;
- Mengevaluasi hasil kerja tenaga Satpam yang ditempatkan dilokasi kerja Pihak Pertama setiap bulan
meliputi: absensi kehadiran, keterlambatan, dan disiplin kerja;
- Melakukan rapat-rapat koordinasi berkala, baik dengan Personil Satpam maupun Pihak Pertama jika
dipandang perlu sehubungan dengan maksud Perjanjian ini;
- Memberikan saran-saran kepada Pihak Pertama, juga menerima saran-saran dari Pihak Pertama yang
menyangkut masalah pengamanan lokasi;
- Memberitahukan kepada Pihak Pertama secara tertulis selambat-lambatnya 14 hari kalender sebelum
penarikan atau penggantian personil Satpam tersebut dilakukan apabila Pihak Kedua bermaksud menarik
atau mengganti personil Satpam dengan alasan-alasan tertentu;
- Memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila Pihak Kedua bermaksud untuk merubah
Standar Operasional dan Prosedur pengamanan dengan alasan tertentu;
275
Page 298
- Mengikut sertakan personil Satpam dalam program BPJS Tenaga Kerja (Jaminan Hari Tua, Jaminan
Kecelakaan Kerja, Jaminan Kematian) dan BPJS Kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku;
- Melakukan pembayaran upah kepada Personil Satpam pada akhir bulan berjalan dan paling lambat tanggal
5 (lima) bulan berikutnya. Dalam hal Pihak Kedua lalai memenuhi kewajiban pembayaran upah tersebut,
maka hal tersebut sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak Kedua dan Pihak Kedua membebaskan
Pihak Pertama dari segala tuntutan dan atau gugatan yang dapat timbul dikemudian hari dari pihak
manapun;
- Karyawan Pihak Kedua yang bertugas di lingkungan Pihak Pertama wajib mengetahui dan melaksanakan
ketentuan yang ditetapkan oleh Pihak Pertama berdasarkan standar dari Rumah Sakit dan Komisi Akreditasi
Rumah Sakit;
- Membuat perjanjian kerja Personil Satpam, yang memuat untuk menjamin terpenuhinya hak-hak
pekerja/buruh, perlindungan kerja dan syarat-syarat kerja dalam hubungan kerja sebagaimana diatur
dalam peraturan perundang-undangan, sehingga hubungan ketenagakerjaan yang timbul semata-mata
hanya antara Pihak Kedua dan Personil Satpam, tanpa melibatkan Pihak Pertama;
- Mengikutsertakan personil Satpam yang ditugaskan di Rumah Sakit Pihak Pertama untuk mengikuti
pelatihan keselamatan dan kesehatan kerja, penanganan bahan berbahaya beracun (B3), penanggulangan
bencana dan evakuasi, pelatihan lain yang dianggap perlu oleh Pihak Pertama;
- Personil Satpam Pihak Kedua yang bertugas di Rumah Sakit Pihak Pertama wajib memahami dan
melaksanakan setiap ketentuan tentang; keselamatan dan kesehatan kerja, penanggulangan bahan
berbahaya beracun (B3), penanggulangan bencana dan evakuasi, keamanan dan kebersihan lingkungan,
yang distandarkan oleh Pihak Pertama;
- Bilamana dianggap perlu, Pihak Kedua dapat melakukan perpindahan satpam yang ditempatkan di Rumah
Sakit ke tempat lain dengan memberitahukan terlebih dahulu hal tersebut kepada Pihak Pertama. Atas
pemindahan tersebut, Pihak Kedua wajib menggantikan Personil Satpam tersebut dengan Personil Satpam
lainnya;
- Menyediakan dan mengelola Personil Satpam pada lokasi tersebut di atas selama 24 jam terus menerus
sesuai jadwal yang telah ditentukan;
- Mengirimkan tagihan kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya tanggal 15 (lima belas) setiap bulan,
dengan menyertakan kelengkapan dokumen yang dibutuhkan berupa:
f. Asli invoice;
g. Kwitansi tagihan;
h. Faktur pajak;
i. Rekapitulasi absensi yang ditagihkan;
j. Laporan bulanan.
- Personil satpam yang ditempatkan di Rumah Sakit wajib menaati jam dan jadwal kerja yang telah
ditetapkan oleh Pihak Pertama (selanjutnya disebut “Jadwal Kerja”). Personil satpam yang berhalangan
hadir untuk melaksanakan pekerjaannya wajib menginformasikan kepada para pihak dan Pihak Kedua wajib
menyediakan pengganti sementara di hari Satpam tidak hadir, dan Pihak Pertama tidak dikenakan biaya
tambahan apapun atas penyediaan pengganti sementara tersebut;
- Menegur dan memperingatkan bilamana ada Personil Satpam yang tidak mematuhi jam dan jadwal kerja
yang telah ditentukan, apabila Personil Satpam yang ditugaskan di Rumah Sakit tidak datang tepat pada
waktunya sesuai dengan jam dan jadwal kerja yang telah ditetapkan;
- Mengganti rugi setiap barang-barang yang rusak atau hilang tersebut dengan barang yang sama, selambat-
lambatnya 7 (tujuh) hari kerja sejak kerusakan atau kehilangan barang tersebut, apabila terjadi kerusakan
dan atau kehilangan atas barang-barang milik Pihak Pertama yang diakibatkan oleh kelalaian dan/atau
kesalahan Satpam.
- Perjanjian Jasa Penyediaan Makanan (Katering) nomor 023/LGL-KKB/P/X/2024 tanggal 1 Oktober 2024 yang
dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT Enak Rasa Bersama ( “Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Jasa Penyediaan Makanan (Katering) untuk Pasien dan Karyawan di
Rumah Sakit.
Nilai Objek : a. VVIP, VIP, ICU PICU/NICU : Rp20.000,00 (dua puluh ribu
Rupiah) per porsi;
b. Kelas I : Rp17.500,00 (tujuh belas ribu
lima ratus Rupiah) per porsi;
c. Kelas II : Rp15.000,00 (lima belas ribu
Rupiah) per porsi;
276
Page 299
d. Kelas III : Rp12.500,00 (dua belas ribu lima
ratus Rupiah) per porsi;
e. Snack VVIP, VIP ICU, : Rp9.000,00 (sembilan ribu
PICU/NICU Rupiah) per porsi;
f. Snack Kelas I : Rp7.500,00 (tujuh ribu lima ratus
Rupiah) per porsi;
g. Snack Kelas II & III : Rp4.000,00 (empat ribu Rupiah)
per porsi;
h. Makan penunggu pasien : Rp15.000,00 (lima belas ribu
TC, PU, dan Asuransi Rupiah)
i. Welcome Fruit pasien VIP, : Rp20.000,00 (dua puluh ribu
TC, PU, dan Asuransi Rupiah)
j. Karyawan dan dokter : Rp15.000,00 (lima belas ribu
Rumah Sakit Rupiah) per porsi
Jangka Waktu : Sampai dengan 30 September 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima hasil pekerjaan jasa katering yang maksimal sesuai dengan Perjanjian.
- Menentukan pilihan menu yang diajukan oleh Pihak Kedua.
- Melakukan evaluasi terhadap pekerjaan dan kinerja Pihak Kedua atas pelaksaanaan pekerjaan jasa katering
yang dilakukan Pihak Kedua.
- Meminta Pihak Kedua untuk mengganti personil/tenaga operasional/ karyawan Pihak Kedua yang
ditempatkan di Rumah Sakit yang menurut Pihak Pertama tidak memenuhi standar Pihak Pertama atau tidak
dapat bekerjasama dengan Pihak Pertama dan/atau pihak lain yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Menagih biaya ganti rugi apabila terdapat kerusakan di area Rumah Sakit akibat kesalahan dan atau kelalaian
Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Mengijinkan personil/tenaga operasional/karyawan Pihak Kedua yang ditempatkan di Rumah Sakit untuk
memasuki kawasan Rumah Sakit yang terbatas pada ruangan yang termasuk dalam wilayah kerja Pihak
Kedua.
- Melunasi pembayaran biaya jasa katering sesuai ketentuan dalam perjanjian.
- Menyiapkan satu ruangan di Rumah Sakit khusus sebagai tempat persiapan pendistribusian makanan yang
telah diolah dan dimasak sebelumnya oleh Pihak Kedua untuk pasien rawat inap, karyawan dan dokter di
Rumah Sakit.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran biaya jasa katering dari Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian.
- Memasuki kawasan Rumah Sakit yang terbatas pada ruangan yang termasuk dalam wilayah kerja Pihak
Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan hasil pekerjaan jasa katering yang maksimal sesuai dengan Perjanjian ini.
- Mempersiapkan daftar menu untuk dimintakan pertimbangan dan persetujuan dari Pihak Pertama.
- Menyediakan seluruh peralatan yang dibutuhkan sehubungan dengan jasa katering.
- Menyediakan personil/tenaga operasional/karyawan yang ahli dan berpengalaman untuk memimpin,
memproduksi, mengawasi dan melayani pelaksanaan jasa katering dengan baik, serta menjamin kebersihan
makanan, minuman, dan peralatan yang dipergunakan.
- Menyediakan bahan makanan dan minuman sesuai jumlah dengan rencana makanan dan minuman serta
menu yang telah disepakati tertulis oleh Para Pihak.
- Memproses makanan dan minuman di dapur atau tempat yang telah disesdiakan oleh Pihak Pertama, dan
melakukan identifikasi kadaluarsa bahan makanan secara berkala.
- Bertanggung jawab penuh atas higienitas dan sanitasi personil/karyawan/tenaga operasional Pihak Kedua
dalam mengolah bahan makanan, kebersihan dalam menjaga dan merawat peralatan masak, alat saji
maupun peralatan makanan sesuai dengan standar mutu ISO dan Akreditasi.
- Menjaga kebersihan lingkungan memasak dengan tidak membuang bekas-bekas minyak, sampah makanan,
kotoran atau benda-benda lain yang dapat menimbulkan bau dan menyumbat saluran pembuangan Rumah
Sakit dan mengganti rugi biaya perbaikan dalam hal terbukti bahwa kerusakan tersebut diakibatkan oleh
kesalahan dan atau kelalaian Pihak Keuda.
277
Page 300
- Memberikan lapiran berkala mengenai pelaksanaan jasa katering kepada Pihak Pertama dan/atau pihak lain
yang ditunjuk Pihak Pertama.
- Perjanjian Pemeliharaan Lift nomor 077/SPK/AT/IX/2024 dan nomor 024/LGL/KKB/P/X/2024 tanggal 1 Oktober
2024 antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT Abdi Teknik Elevator (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Pemeliharaan Lift.
Jangka Waktu : 1 Oktober 2024 sampai dengan 30 September 2025.
Nilai Objek : Rp750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu Rupiah) per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Melakukan pengawasan dan evaluasi atas pekerjaan Pihak Kedua serta melakukan teguran baik lisan
maupun tertulis apabila Pihak Kedua lalai dalam melakukan pekerjaannya;
- Menerima laporan atas kinerja Pihak Kedua setiap kali service.
Kewajiban Pihak Pertama
- Menjaga lift dari kerusakan-kerusakan dan harus memakai lift tersebut dengan hati-hati dan menjaga
terhadap:
a. Kesalahan pemakaian;
b. Gas-gas berbahaya;
c. Kabel terkena gigitan tikus dan sambaran petir;
d. Lain-lain yang akan mengakibatkan rusaknya lift tersebut.
- Membayar kepada Pihak Kedua biaya-biaya sebagaimana telah disepakati dalam perjanjian ini sesuai dengan
tata cara sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dan Pasal 5 Perjanjian.
Hak Pihak Kedua
Mendapatkan pembayaran dari Pihak Pertama sebesar jumlah sebagaimana ditentukan dalam Pasal 4 Perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memelihara dan merawat lift sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian ini dengan baik dan
bertanggungjawab atas kerusakan-kerusakan yang diakibatkan karena kesalahan atau kelalaian petugas
service Pihak Kedua;
- Bertanggungjawab penuh dan bersedia membebaskan Pihak Pertama dari tanggung jawab apabila terdapat
tuntutan dari pihak ketiga yang diakibatkan dari kelalaian petugas service Pihak Kedua dalam melaksanakan
pekerjaannya;
- Menyediakan tenaga ahli, material dan peralatan yang digunakan untuk melaksanakan Pekerjaan
pemeliharaan;
- Bertanggungjawab dan menjaga keselamatan para pekerjanya ditempat pekerjaan dan diwajibkan mencegah
bahaya yang mungkin timbul atas diri pekerjanya apabila terjadi kecelakaan;
- Menjaga kebersihan pada lingkungan kerja Pihak Pertama saat melakukan pekerjaan pemeliharaan;
- Pihak Kedua wajib senantiasa memberikan informasi kepada Pihak Pertama perihal perkembangan tugas-
tugasnya;
- Dalam menjalankan kewajibannya sebagaimana dimaksud dalam Perjanjian, Pihak Kedua wajib
mengindahkan norma hukum, norma agama, kebiasaan setempat, sopan santun serta berkepribadian baik
dan wajib menjaga nama baik Rumah Sakit.
- Perjanjian Kerja Sama Operasional nomor 21002/SK-SSR/IV/021 tanggal 13 April 2021; (i) Addendum Kesatu
Perjanjian Kerja Sama Operasional nomor 3031/SK-SSR/10/IV/2022 & nomor 018/LGL-KKB/Add.P/IV/2022 tanggal
12 April 2022; (ii) Addendum Kedua Perjanjian Kerja Sama Operasional nomor SS-PKO/V/2024/05 & 028/LGL-
KKB/Add.P/IV/2023 tanggal 12 April 2023; (iii) Addendum Ketiga Perjanjian Kerja Sama Operasional nomor SS-
PKO/V/2025/08 & 025/LGL-KKB/Add.P/IV/2025 tanggal 13 April 2025, yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak
Pertama”) dengan PT Synergy Scientific (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Seperangkat alat POCT Immunoassays merek iChroma II
(“Alat”)
Jangka Waktu : 13 April 2021 sampai dengan 12 April 2027
278
Page 301
Nilai Objek :
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima objek perjanjian tepat waktu, dalam kondisi baru dan sesuai standarisasi yang ditentukan oleh
Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam perjanjian.
- Mengembalikan/return reagensia yang jangka waktu kadaluwarsa/expired date akan berakhir dalam waktu
2 (dua) bulan dan berhak menerima pengganti reagensia yang sama sesuai dengan reagensia yang
dikembalikan/return dalam waktu 1x24 jam sejak dikembalikan/return tanpa dikenakan biaya tambahan
apapun.
- Menolak dan mengembalikan/return objek perjanjian yang tidak layak pakai, rusak, tercemar/berpotensi
tercemar, kedaluwarsa, dan/atau tidak dapat dipakai oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Melakukan pembayaran pembayaran atas pembelian reagensia tepat waktu kepada Pihak Kedua
sebagaimana diatur dalam perjanjian.
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua berdasarkan faktur pembayaran/tagihan yang diterbitkan oleh
Pihak Kedua dan telah diverifikasi oleh Pihak Pertama.
- Menggunakan Alat sesuai dengan standar operasional Alat dan wajib menyediakan tenaga terampil untuk
pengoperasian Alat yang pelatihannya diberikan oleh Pihak Kedua.
- Menyediakan tempat atau ruang yang memadai untuk penempatan Alat termasuk fasilitas listrik dan sesuai
dengan ketentuan petunjuk pengoperasian Alat.
- Mempergunakan dan mengoperasikan Alat sesuai dengan petunjuk yang terdapat di dalam user manual
alat.
- Menyediakan tenaga operator yang terampil untuk pengoperasian Alat dan untuk melakukan perawatan
harian Alat.
- Menjaga keselamatan atas Alat dari kemungkinan kerusakan secara disengaja, kehilangan, dan pencurian.
- Membeli reagensia kepada Pihak Kedua atau kepada perusahaan yang ditunjuk Pihak Kedua secara resmi
tanpa nilai minimal pembelian.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas pembelian reagensia dari Pihak Pertama tepat waktu sesuai dengan ketentuan
dalam Perjanjian.
- Melakukan evaluasi atas penggunaan Alat yang telah digunakan oleh Pihak Pertama setiap 6 (enam) bulan
sekali.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan secara pinjam pakai seperangkat alat POCT Immunoassays merek iChroma II kepada Pihak
Pertama.
- Mengirimkan Alat ke Rumah Sakit Pihak Pertama kemudian melakukan pemasangan dan menginstal Alat
serta memastikan Alat dapat berfungsi dengan baik.
- Menanggung biaya-biaya yang timbul atas pengantaran reagensia kepada Pihak Pertama.
- Bertanggung jawab atas ketersediaan reagensia untuk kelangsungan operasional Alat selama jangka waktu
Perjanjian.
279
Page 302
- Menyediakan dan menginstal Alat hingga dapat beroperasi dengan baik sebagaimana mestinya sesuai
dengan ketentuan dalam Perjanjian.
- Menyediakan reagensia sesuai dengan pesanan Pihak Pertama tepat waktu sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam perjanjian.
- Mengasuransikan Alat yang ditempatkan di Rumah Sakit.
- Bertanggungjawab atas kualitas semua objek perjanjian yang dimaksud dalam perjanjian, dalam hal objek
perjanjian rusak, tercemar dan/atau tidak sesuai dengan standar Pihak Pertama maka Pihak Kedua wajib
mengganti objek perjanjian tersebut dengan yang baru tanpa mengenakan biaya tambahan apapun kepada
Pihak Pertama.
- Melakukan pemeliharaan bulanan, perbaikan dan penggantian suku cadang Alat jika diperlukan.
- Memberikan pengetahuan dan training penggunaan Alat kepada operator Rumah Sakit sehingga
pengoperasian Alat dapat memberikan hasil yang memenuhi standar yang berlaku.
b. BL
1) Perjanjian Pembiayaan Investasi Dengan Cara Pembelian Dengan Pembayaran Secara Angsuran nomor 048-
A/PMF/Lgl/VII/2021 tanggal 15 Juli 2021, yang dibuat oleh dan antara PT Pacific Multi Finance (“Kreditur”)
dengan BL (“Debitur”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Fasilitas Pembiayaan Investasi Secara Angsuran atas Perlengkapan BL (“Fasilitas
Pembiayaan”)
Nilai : Rp37.000.000.000,00 (tiga puluh tujuh miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 5 Tahun
Bunga : 15,5% (bunga sewaktu-waktu berubah)
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Kreditur:
- Kreditur berhak untuk mengakhiri atau membatalkan Perjanjian ini tanpa pemberitahuan
menuntut/menagih pembayaran segala sesuaatu yang terhutang oleh Debitur atau yang menjadi kewajiban
Debitur terhadap Kreditur berdasarkan Perjanjian ini dengan seketika dan sekaligus kewajiban Debitur
terhadap Kreditur berdasarkan Perjanjian ini dengan seketika dan sekaligus tanpa somasi lagi, bilamana
terjadi atau timbul salah.
Kewajiban Kreditur:
- Kreditur wajib memberikan fasilitas pembiayaan kepada Debitur, sebagaimana Debitur menerima
pembiayaan investasi dari Kreditur dengan Jenis fasilitas yang dibiayain yaitu Pembiayaan Invertasi Dengan
Cara Pembelian Dengan Pembayaran Secara Angsuran.
Hak Debitur:
- Debitur berhak untuk mendapatkan fasilitas pembiayaan kepada Debitur, sebagaimana Debitur menerima
pembiayaan investasi dari Kreditur dengan Jenis fasilitas yang dibiayai yaitu Pembiayaan Investasi Dengan
Cara Pembelian Dengan Pembayaran Secara Angsuran.
Kewajiban Debitur:
- Menjaga agar Barang Pembiayaan selalu dalam keadaan dapat bekerja dan terawat baik, dengan
memperhatikan dan mematuhi segala instruksi perawatan dan perbaikan yang dianjurkan oleh setiap
pabrikan atau Kreditur;
- Menyerahkan bukti kepemilikan peralatan yang telah dibeli melalui pembiayaan dari Kreditur berupa
invoice / faktur / atau dokumen penunjang lainnya kepada Kreditur;
- Tidak akan menjual, menyewakan, memindahtangankan, mengalihkan hak atau menjaminkan Barang
Pembiayaan kepada pihak lain;
- Tidak mengirim atau mengizinkan Barang pembiayaan dikirim atau dibawa keluar wilayah Republik
Indonesia atau keluar dari wilayah usaha Debitur;
- Tidak memindahkan, mengubah, menghilangkan, menambah, merusak ,atau dengan cara lain mengganggu
nomor mesin, rangka, pendaftaran atau nomor-nomor seri atau setiap plat merek dagang atau plat tanda
pengenal yang terletak pada Barang Pembiayaan atau pada setiap bagiannya;
- Menggunakan Barang Pembiayaan sebagaimana mestinya sesuai dengan maksud dan tujuan Perjanjian ini,
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku dan seluruh petunjuk pemakaian dan
pemeliharaan yang berlaku;
- Memperlihatkan atau memberitahukan letak keberadaan Barang Pembiayaan apabila diminta oleh Kreditur
dan memberi izin kepada Kreditur untuk setiap saat memasuki tanah pekarangan dan bangunan, di mana
280
Page 303
diperkirakan atau diduga Barang Pembiayaan berada, disimpan dan/atau dipakai, guna pemeriksaan atau
pengujian atau pengambilan Barang Pembiayaan dalam hal terjadi peristiwa wanprestasi sebagaimana
diatur dalam Perjanjian ini;
- Memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur apabila terjadi satu atau lebih perubahan perubahan
material dalam kegiatan usaha Debitur seperi namun tidak terbatas pada perubahan nama, kegiatan usaha,
modal disetor, pengurus, alamat, aksi korporasi merger, akuisisi atau konsolidasi;
- Segera memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur:
a. Semua perkara perdata terhadap Debitur yang jumlahnya minimum sebesar Rp1.000.000.000,00
(satu miliar rupiah) atau equivalensinya dalam Dollar, untuk seluruh perkara yang berlangsung di
tahun yang sama;
b. Setiap perkara yang bersangkutan dengan instansi pemerintah;
c. Semua pelanggaran/kelalaian atau kejadian yang dengan lewatnya waktu atau pemberitahuan atau
kedua-duanya akan menjadi pelanggaran/kelalaian terhadap Debitur;
d. Kerusakan atas harta kekayaan Debitur yang menimbulkan kerugian yang jumlahnya minimum 5%
(lima persen) dari jumlah total fasilitas pembiayaan;
- Atas permintaan dari Kreditur, memberikan kepada kreditur keterangan, laporan, pernyataan atau
informasi tertulis terkait dengan laporan keuangan atau laporan kegiatan usaha Debitur atau informasi
lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh Kreditur;
- Dari waktu ke waktu dan atas biayanya sendiri, wajib mendapat semua lisensi, perizinan, dan persetujuan
yang diperlukan untuk menggunakan Barang Pembiayaan;
- Bertanggung jawab dan wajib mengganti setiap kerugian Kreditur dari dan terhadap setiap tuntutan,
tanggung jawab putusan, biaya ataupun kerusakan atas Barang Pembiayaan, termasuk segala tuntutan dan
tanggung jawab yang timbul dari lokasi, perawatan dan penggunaan Barang Pembiayaan;
- Membuat dan memelihara sistem pembukuan dan pengawasan biaya yang memuaskan bagi Kreditur serta
memelihara catatan-catatan dan administrasi yang mencerminkan secara benar dan wajar keadaan
keuangan serta hasil usaha Kreditur sesuai dengan prinsip-prinsip akutansi yang berlaku di Indonesia dan
yang diterapkan secara terus menerus;
- Senantiasa memberikan ijin kepada Kreditur pada setiap saat bila dianggap perlu oleh Kreditur untk
memasuki kantor Debitur dengan pemberitahuan 1 (satu) hari sebelumnya untuk mengadakan pemeriksaan
(audit) terhadap pembukuan dan administrasi Debitur, biaya-biaya dan ongkos-ongkos pemeriksaan
tersebut akan ditanggung dan dibayar oleh Debitur
- Segera memberitahukan kepada Kreditur bilamana terjadi perubahan dalam sifat atau ruang lingkup usaha
Debitur atau bilamana terjadi suatu peristiwa atau keadaan yang dapat mempengaruhi secara mendalam
keadaan usaha Debitur.
Jaminan:
Jaminan Fidusia atas persediaan barang-barang dengan nilai penjaminan sejumlah Rp46.900.060.653,00 (empat
puluh enam miliar sembilan ratus juta enam puluh ribu enam ratus lima puluh tiga Rupiah), yaitu:
Akta Jaminan Fidusia Nomor 63 tanggal 21 September 2021, yang dibuat di hadapan YULIA, Sarjana Hukum,
Notaris di Kota Jakarta Selatan yang telah didaftarkan di Kantor Pendaftaran Jaminan Fidusia berdasarkan Sertifikat
Jaminan Fidusia nomor W12.00456057.AH.05.01 Tahun 2021 tanggal 4 Oktober 2021 atas nama BL;
2) Perjanjian Pembiayaan Investasi dengan cara Jual dan Sewa Balik berdasarkan Akta nomor 20 tanggal 25
September 2024 dibuat dihadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota
Jakarta Selatan, yang dibuat oleh dan diantara PT Pacific Multi Finance (“Kreditur”) dan BL (“Debitur”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : pembiayaan barang-barang atas alat-alat rumah sakit
Nilai : Rp5.700.000.000,00
Masa Sewa : 2 tahun sejak pengikatan
Bunga : 15,25%
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Kreditur:
- Mengakhiri atau membatalkan perjanjian ini tanpa pemberitahuan serta menuntut/menagih pembayaran
segala sesuatu yang terhutang oleh Debitur atau yang menjadi kewajiban Debitur terhadap Kreditur
berdasarkan Perjanjian ini dengan seketika dan sekaligus tanpa somasi lagi, bilamana terjadi atau timbul
salah satu hal atau peristiwa tersebut di bawah ini:
a. Debitur melanggar satu atau lebih dari satu ketentuan dalam Perjanjian ini;
b. Pernyataan, surat keterangan atau dokumen yang diberikan dalam Perjanjian ini (dan/atau
penambahan, perubahan, pembaharuan, atau penggantiannya) dan/atau lampirannya serta dalam
281
Page 304
perjanjian jaminan yang berhubungan dengan Perjanjian ini, ternyata tidak benar atau tidak sesuai
dengan kenyataan sebenarnya dalam atau mengai hal-hal yang oleh Kreditur dianggap penting;
c. Debitur semata-mata menurut pertimbangan Kreditur keadaan keuangannya, bonafiditasnya dan
solvabilitasnya mundur sedemikian rupa sehingga Debitur tidak dapat memenuhi kewajibannya lagi
sesuai Perjanjian ini;
d. Debitur atau orang/pihak lain yang menanggung atau menjamin kewajiban Debitur (untuk selanjutnya
disebut “Penanggung”) berdasarkan Perjanjian ini (dan/atau setiap penambahan, perubahan,
pembaharuan dan penggantiannya) mengajukan permohonan untuk dinyatakan dalam keadaan pailit
atau penundaan pembayaran hutang-hutang (“surseance van betaling”) kepada instansi yang
berwenang atau tidak membayar hutangnya kepada pihak ketiga yang telah ditagih (jatuh waktu),
atau karena sebab apapun tidak berhak lagi mengurus dan menguasai kekayaannya atau dinyatakan
pailit atau suatu permohonan atau tuntutan untuk kepailitan telah diajukan terhadap Debitur
dan/atau Penanggung oleh pihak ketiga kepada instansi yang berwenang;
e. Debitur atau salah satu Penanggung dibubarkan atau mengambil Keputusan untuk bubar, casu quo
meninggal dunia atau ijin usaha Lessee dicabut/ditarik kembali oleh instansi yang berwenang atau
tidak diperbaharui/diperpanjang lagi atau menghentikan usahanya atau menangguhkan untuk
sementara usahanya atau dinyatakan berada di bawah pengampuan (onder curatele gesteld);
f. Kekayaan Debitur atau Penanggung seluruhnya atau sebagian besar disita oleh instansi yang berwajib;
g. Objek Pembiayaan dalam Perjanjian ini musnah oleh sebab apapun juga;
h. Debitur tersangkut dalam suatu perkara pidana atau perdata yang berdasarkan penilaian Kreditur
akan membahayakan pelaksanaan Perjanjian ini;
i. Seluruh atau sebagian besar harta kekayaan Debitur disita oleh pihak manapun juga.
Kewajiban Kreditur:
- Memberikan fasilitas pembiayaan investasi dengan cara menjual dan menyewa balik atas aset/barang
kepada Debitur
Hak Debitur
- Menentukan besarnya biaya-biaya sesuai ketentuan yang termuat dalam Perjanjian ini, tanpa perlu
mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Kreditur;
- Menerima fasilitas pembiayaan investasi dengan cara menjual dan menyewa balik atas aset/barang kepada
Kreditur
Kewajiban Debitur
- Menjaga agar objek pembiayaan selalu dalam keadaan dapat bekerja dan terawat baik, dengan
memperhatikan dan mematuhi segala instruksi perawatan dan perbaikan yang dianjurkan oleh setiap
pabrikan atau Kreditur;
- Tidak akan menjual, menyewakan, memindahtangankan, mengalihkan hak atau menjaminkan objek
pembiayaan kepada pihak lain;
- Tidak mengirim atau mengizinkan objek pembiayaan dikirim atau dibawa keluar wilayah Republik Indonesia
atau keluar dari wilayah usaha Debitur;
- Tidak memindahkan, mengubah, menghilangkan, menambah, merusak atau dengan cara lain mengganggu
nomor mesin, rangka, pendaftaran atau nomor-nomor seri atau setiap plat merek dagang atau plat tanda
pengenal yang terletak pada Objek pembiayaan atau pada setiap bagiannya.
- Tidak akan melakukan modifikasi atau perubahan atas Objek Pembiayaan tanpa persetujuan tertulis dari
Kreditur terlebih dahulu;
- Menggunakan Objek Pembiayaan sebagaimana mestinya sesuai dengan maksud dan tujuan Perjanjian ini,
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan seluruh petunjuk pemakaian dan
pemeliharaan Objek Pembiayaan yang berlaku;
- Memperlihatkan atau memberitahukan letak keberadaan Objek Pembiayaan apabila diminta oleh Kreditur
dan memberi izin kepada Kreditur untuk setiap saat memsuki tanah pekarangan dan bangunan, di mana
diperkirakan atau diduga Objek Pembiayaan berada, disimpan dan/atau dipakai, guna pemeriksaan ata
pengujian atau pengambilan Objek Pembiayaan dalam hal terjadi peristiwa wanprestasi sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini;
- Memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur apabila terjadi satu atau lebih perubahan-perubahan
material dalam kegiatan usaha Debitur seperti namun tidak terbatas pada perubahan nama, kegiatan usaha,
modal disetor, pengurus, alamat, aksi korporasi merger, akuisisi atau konsolidasi;
- Segera memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur:
a. Semua perkara perdata terhadap Debitur yang jumlahnya minimum sebesar Rp1.000.000.000,00
(satu miliar Rupiah) atau ekuivalensinya dalam Dollar, untuk seluruh perkara yang berlangsung di
tahun yang sama;
282
Page 305
b. Setiap perkara yang bersangkutan dengan instansi pemerintah;
c. Semua pelanggaran/kelalaian atau kejadian yang dengan lewatnya waktu atau pemberitahuan atau
kedua-duanya akan menjadi pelanggaran/kelalaian terhadap Debitur;
d. Kerusakan atas harta kekayaan Debitur yang menimbulkan kerugian yang jumlahnya minimum 5%
(lima persen) dari jumlah total fasilitas pembiayaan;
- Atas permintaan dari Kreditur, memberikan kepada Kreditur keterangan, laporan, pernyataan atau
informasi tertulis terkait dengan laporan keuangan atau laporan kegiatan usaha Debitur atau informasi
lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh Kreditur;
- Dari waktu ke waktu dan atas biayanya sendiri, wajib mendapat semua lisensi, perizinan dan persetujuan
yang diperlukan untuk menggunakan Objek Pembiayaan;
- Bertanggung jawab dan wajib mengganti setiap kerugian Kreditur dari dan terhadap setiap tuntutan,
tanggung jawab, putusan, biaya ataupun kerusakan atas Objek Pembiayaan, termasuk segala tuntutan dan
tanggung jawab yang timbul dari Lokasi, perawatan dan penggunaan Objek Pembiayaan;
- Membuat dan memelihara sistem pembukuan dan pengawasan biaya yang memuaskan bagi Kreditur serta
memelihara catatan-catatan dan admnistrasi yang mencerminkan secara benar dan wajar keadaan
keuangan serta hasil usaha Kreditur sesuai dengan prinsip-prinsip akuntansi yang berlaku di Indonesia dan
yang diterapkan secara terus menerus;
- Senantiasa memberikan ijin kepada Kreditur pada setiap saat bila diangap perlu oleh Kreditur untuk
memasuki kantor Debitur dengan pemberitahuan 1 (satu) hari sebelumnya untuk mengadakan pemeriksaan
(audit) terhadap pembukuan dan administrasi Debitur, biaya-biaya dan ongkos-ongkos pemeriksaan
tersebut akan ditanggung dan dibayar oleh Debitur;
- Segera memberitahukan kepada Kreditur bilamana terjadi perubahan dalam sifat atau ruang lingkap usaha
Debitur atau bilamana terjadi suatu peristiwa atau keadaan yang dapat mempengaruhi secara mendalam
keadaan usaha Debitur.
Hak Opsi:
- Setelah Debitur memenuhi semua kewajibannya berdasarkan perjanjian ini, maka Debitur mempunyai hak
opsi untuk membeli kembali objek pembiayaan dari Kreditur;
- Perhitungan biaya untuk pembelian kembali objek pembiayaan tersebut ditentukan sesuai dengan harga
nilai buku.
Jaminan:
Jaminan Fidusia atas barang invetaris perusahaan dengan nilai penjaminan sejumlah Rp10.712.463.817,00
(sepuluh miliar tujuh ratus dua belas juta empat ratus enam puluh tiga ribu delapan ratus tujuh belas Rupiah),
yaitu:
Akta Jaminan Fidusia Nomor 21 tanggal 25 September 2024, yang dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Jakarta Selatan yang telah didaftarkan di Kantor Pendaftaran
Jaminan Fidusia berdasarkan Sertifikat Jaminan Fidusia nomor W12.00858662.AH.05.01 Tahun 2024 tanggal 9
Oktober 2024 atas nama BL;
3) Perjanjian Pembiayaan Investasi dengan cara Jual dan Sewa Balik berdasarkan Akta nomor 29 tanggal 27
September 2024 dibuat dihadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, notaris di Kota
Jakarta Selatan, yang dibuat oleh dan diantara PT Pacific Multi Finance (“Kreditur”) dan BL (“Debitur”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : pembiayaan barang-barang peralatan rumah saki
Nilai : Rp5.700.000.000,00 (lima miliar tujuh ratus juta Rupiah)
Masa Sewa : 2 (dua) tahun sejak pengikatan
Bunga : 15,25%
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Kreditur:
- Mengakhiri atau membatalkan perjanjian ini tanpa pemberitahuan serta menuntut/menagih pembayaran
segala sesuatu yang terhutang oleh Debitur atau yang menjadi kewajiban Debitur terhadap Kreditur
berdasarkan Perjanjian ini dengan seketika dan sekaligus tanpa somasi lagi, bilamana terjadi atau timbul
salah satu hal atau peristiwa tersebut di bawah ini:
a. Debitur melanggar satu atau lebih dari satu ketentuan dalam Perjanjian ini;
b. Pernyataan, surat keterangan atau dokumen yang diberikan dalam Perjanjian ini (dan/atau
penambahan, perubahan, pembaharuan, atau penggantiannya) dan/atau lampirannya serta dalam
perjanjian jaminan yang berhubungan dengan Perjanjian ini, ternyata tidak benar atau tidak sesuai
dengan kenyataan sebenarnya dalam atau mengai hal-hal yang oleh Kreditur dianggap penting;
283
Page 306
c. Debitur semata-mata menurut pertimbangan Kreditur keadaan keuangannya, bonafiditasnya dan
solvabilitasnya mundur sedemikian rupa sehingga Debitur tidak dapat memenuhi kewajibannya lagi
sesuai Perjanjian ini;
d. Debitur atau orang/pihak lain yang menanggung atau menjamin kewajiban Debitur (untuk selanjutnya
disebut “Penanggung”) berdasarkan Perjanjian ini (dan/aau setiap penambahan, perubahan,
pembaharuan dan penggantiannya) mengajukan permohonan untuk dinyatakan dalam keadaan pailit
atau penundaan pembayaran hutang-hutang (“surseance van betaling”) kepada instansi yang
berwenang atau tidak membayar hutangnya kepada pihak ketiga yang telah ditagoh (jatuh waktu),
atau karena sebab apapun tidak berhak lagi mengurus dan menguasai kekayaannya atau dinyatakan
pailit atau suatu permohonan atau tuntutan untuk kepailitan teah diajukan terhadap Debitur
dan/atau Penanggung oleh pihak ketiga kepada instansi yang berwenang;
e. Debitur atau salah satu Penanggung dibubarkan atau mengambil Keputusan untuk bubar, casu quo
meninggal dunia atau ijin usaha Lessee dicabut/ditarik kembali oleh instansi yang berwenang atau
tidak diperbaharui/diperpanjang lagi atau menghentikan usahanya atau menangguhkan untuk
sementara usahanya atau dinyatakan berada di bawah pengampunan (onder curatele gesteld);
f. Kekayaan Debitur atau Penanggung seluruhnya atau sebagian besar disita oleh instansi yang berwajib;
g. Objek Pembiayaan dalam Perjanjian ini musnah oleh sebab apapun juga;
h. Debitur tersangkut dalam suatu perkara pidana atau perdata yang berdasarkan penilaian Kreditur
akan membahayakan pelaksanaan Perjanjian ini;
i. Seluruh atau sebagian besar harta kekayaan Debitur disita oleh pihak manapun juga.
Kewajiban Kreditur:
- Memberikan fasilitas pembiayaan investasi dengan cara menjual dan menyewa balik atas aset/barang
kepada Debitur.
Hak Debitur
- Menentukan besarnya biaya-biaya sesuai ketentuan yang termuat dalam Perjanjian ini, tanpa perlu
mendapat persetujuan terlebih dahulu dari Kreditur;
- Menerima fasilitas pembiayaan investasi dengan cara menjual dan menyewa balik atas aset/barang kepada
Kreditur.
Kewajiban Debitur
- Menjaga agar objek pembiayaan selalu dalam keadaan dapat bekerja dan terawat baik, dengan
memperhatikan dan mematuhi segala instruksi perawatan dan perbaikan yang dianjurkan oleh setiap
pabrikan atau Kreditur;
- Tidak akan menjual, menyewakan, memindahtangankan, mengalihkan hak atau menjaminkan objek
pembiayaan kepada pihak lain;
- Tidak mengirim atau mengizinkan objek pembiayaan dikirim atau dibawa keluar wilayah Republik Indonesia
atau keluar dari wilayah usaha Debitur;
- Tidak memindahkan, mengubah, menghilangkan, menambah, merusak atau dengan cara lain mengganggu
nomor mesin, rangka, pendaftaran atau nomor-nomor seri atau setiap plat merek dagang atau plat tanda
pengenal yang terletak pada Objek pembiayaan atau pada setiap bagiannya;
- Tidak akan melakukan modifikasi atau perubahan atas Objek Pembiayaan tanpa persetujuan tertulis dari
Kreditur terlebih dahulu;
- Menggunakan Objek Pembiayaan sebagaimana mestinya sesuai dengan maksud dan tujuan Perjanjian ini,
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan seluruh petunjuk pemakaian dan
pemeliharaan Objek Pembiayaan yang berlaku;
- Memperlihatkan atau memberitahukan letak keberadaan Objek Pembiayaan apabila diminta oleh Kreditur
dan memberi izin kepada Kreditur untuk setiap saat memsuki tanah pekarangan dan bangunan, di mana
diperkirakan atau diduga Objek Pembiayaan berada, disimpan dan/atau dipakai, guna pemeriksaan atau
pengujian atau pengambilan Objek Pembiayaan dalam hal terjadi peristiwa wanprestasi sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini;
- Memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur apabila terjadi satu atau lebih perubahan-perubahan
material dalam kegiatan usaha Debitur seperti namun tidak terbatas pada perubahan nama, kegiatan usaha,
modal disetor, pengurus, alamat, aksi korporasi merger, akuisisi atau konsolidasi;
- Segera memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur:
a. Semua perkara perdata terhadap Debitur yang jumlahnya minimum sebesar Rp1.000.000.000,00
(satu miliar Rupiah) atau ekuivalensinya dalam Dollar, untuk seluruh perkara yang berlangsung di
tahun yang sama;
b. Setiap perkara yang bersangkutan dengan instansi pemerintah;
284
Page 307
c. Semua pelanggaran/kelalaian atau kejadian yang dengan lewatnya waktu atau pemberitahuan atau
kedua-duanya akan menjadi pelanggaran/kelalaian terhadap Debitur;
d. Kerusakan atas harta kekayaan Debitur yang menimbulkan kerugian yang jumlahnya minimum 5%
(lima persen) dari jumlah total fasilitas pembiayaan;
- Atas permintaan dari Kreditur, memberikan kepada Kreditur keterangan, laporan, pernyataan atau
informasi tertulis terkait dengan laporan keuangan atau laporan kegiatan usaha Debitur atau informasi
lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh Kreditur;
- Dari waktu ke waktu dan atas biayanya sendiri, wajib mendapat semua lisensi, perizinan dan persetujuan
yang diperlukan untuk menggunakan Objek Pembiayaan;
- Bertanggung jawab dan wajib mengganti setiap kerugian Kreditur dari dan terhadap setiap tuntutan,
tanggung jawab, putusan, biaya ataupun kerusakan atas Objek Pembiayaan, termasuk segala tuntutan dan
tanggung jawab yang timbul dari Lokasi, perawatan dan penggunaan Objek Pembiayaan;
- Membuat dan memelihara sistem pembukuan dan pengawasan biaya yang memuaskan bagi Kreditur serta
memelihara catatan-catatan dan administrasi yang mencerminkan secara benar dan wajar keadaan
keuangan serta hasil usaha Kreditur sesuai dengan prinsip-prinsip akuntansi yang berlaku di Indonesia dan
yang diterapkan secara terus menerus;
- Senantiasa memberikan ijin kepada Kreditur pada setiap saat bila dianggap perlu oleh Kreditur untuk
memasuki kantor Debitur dengan pemberitahuan 1 (satu) hari sebelumnya untuk mengadakan pemeriksaan
(audit) terhadap pembukuan dan administrasi Debitur, biaya-biaya dan ongkos-ongkos pemeriksaan
tersebut akan ditanggung dan dibayar oleh Debitur;
- Segera memberitahukan kepada Kreditur bilamana terjadi perubahan dalam sifat atau ruang lingkap usaha
Debitur atau bilamana terjadi suatu peristiwa atau keadaan yang dapat mempengaruhi secara mendalam
keadaan usaha Debitur.
Hak Opsi:
a. Setelah Debitur memenuhi semua kewajibannya berdasarkan perjanjian ini, maka Debitur mempunyai hak
opsi untuk membeli kembali objek pembiayaan dari Kreditur;
b. Perhitungan biaya untuk pembelian kembali objek pembiayaan tersebut ditentukan sesuai dengan harga
nilai buku.
Jaminan:
Jaminan Fidusia atas barang invetaris perusahaan dengan nilai penjaminan sejumlah Rp10.837.543.999,00
(sepuluh miliar delapan ratus tiga puluh tujuh lima ratus empat puluh tiga ribu sembilan ratus sembilan puluh
sembilan Rupiah), yaitu:
Akta Jaminan Fidusia Nomor 30 tanggal 27 September 2024, yang dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Jakarta Selatan yang telah didaftarkan di Kantor Pendaftaran
Jaminan Fidusia berdasarkan Sertifikat Jaminan Fidusia nomor W12.00858661.AH.05.01 Tahun 2024 tanggal 9
Oktober 2024 atas nama BL;
4) Perjanjian Kerjasama Administrasi Pelayanan Kesehatan nomor 152/PKS/ADMEDIKA/VI/2022 tanggal 20 Juni
2022, yang dibuat oleh dan antara PT Administrasi Medika (“Admedika”) dan BL (“Provider”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : kerjasama di dalam pelaksanaan pengelolaan pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh
Admedika dan Provider.
Nilai : tarif admin fee sebesar 8% dari total biaya pelayanan kesehatan per transaksi.
Jangka Waktu : 3 Tahun sejak 20 Juni 2022 hingga 19 Juni 2025.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Admedika:
- Mendapatkan tagihan atas pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh Rumah Sakit kepada Peserta.
- Mendapatkan potongan atas tagihan pelayanan kesehatan sesuai kesepakatan tarif sebagaimana diatur
dalam Perjanjian ini.
- Berhak untuk melakukan monitoring atas peserta Admedika yang sedang menjalani Rawat Inap di Provider
secara harian (daily).
- Mendapatkan informasi medis atas Peserta Admedika yang sdang menjalani Rawat Inap di Provider.
- Melakukan kunjungan ke Provider (hospital visit) untuk Peserta Admedika yang mendapatkan pelayanan
rawat inap di Provider dengan masa rawat lebih dari 30 (tiga puluh) hari kalender dan/atau untuk kondisi
peserta yang dianggap perlu untuk dilakukan kunjungan.
285
Page 308
- Berhak atas akses komunikasi dengan dokter yang menangani Peserta Admedika dan/atau dokter
penanggung jawab yang ditunjuk oleh Provider.
- Mendapatkan nomor emergency Provider yang dapat dihubungi 24 jam sehari, 7 hari seminggu.
- Melakukan pengurangan tagihan Provider jika menurut Admedika terjadi kesalahan dari Provider, termasuk
namun tidak terbatas pada kesalahan perhitungan dan kesalahan memasukan kode diagnosa, dengan
terlebih dahulu berkomunikasi dengan Provider atas pengurangan tagihan yang akan dilakukan.
- Mendapatkan pengkinian data tarif (update tarif) berupa soft copy dari Provider, jika ada perubahan dalam
tarif Provider sebagaimana ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Mendapatkan pengkinian data dari Provider, jika ada perubahan data termasuk namun tidak terbatas pada
perubahan Person in Charge (PIC), alamat surat elektronik, dan perubahan nomor rekening.
- Memberikan sanksi kepada Provider jika terjadi penolakan Peserta Admedika, di mana Peserta dimaksud
sudah diinformasikan oleh Admedika kepada Provider. Sanksi dimaksud termasuk namun tidak terbatas
pada surat permohonan maaf yang diterbitkan oleh Provider dan ditandatangani oleh pejabat berwenang
di Provider bersangkutan.
- Menerbitkan surat peringatan kepada Provider jika, Provider tidak menjalankan dan memenuhi prosedur
pelayanan sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini. Surat Peringatan dimaksud dapat berupa Surat
Peringatan 1, Surat Peringatan 2, dan Surat Peringatan 3 dengan jangka waktu masa berlaku masing-masing
surat tersebut adalah selama 2 (dua) bulan sejak diterbitkan. Jika Admedika memberikan Surat Peringatan
3, maka Admedika berhak untuk melakukan pengakhiran atas Perjanjian ini.
- Mendapatkan pemeliharaan atas EDC yang terpasang di Provider.
Kewajiban Admedika:
- Membayarkan tagihan atas pelayanan kesehatan kepada Provider dalam jangka waktu sebagaimana
ditentukan dalam Perjanjian ini.
- Menyampaikan ketentuan-ketentuan yang berlaku bagi Peserta Admedika kepada Provider dan/atau
Rumah Sakit.
- Membuka akses layanan provider yang ditentukan oleh kebutuhan Asuransi/Peruahaan Layanan Full TPA.
- Memberikan informasi untuk setiap penambahan rekanan perusahaan/Asuransi rekanan Admedika
Layanan Full TPA.
Hak Provider:
- Mendapatkan pembayaran atas tagihan pelayanan kesehatan yang telah diberikan oleh Provider kepada
Peserta Admedika.
- Mendapatkan ketentuan-ketentuan yang berlaku bagi Peserta Admedika sebagai pedoman bagi Provider
dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Kewajiban Provider:
- Memberikan pelayanan kesehatan dengan sebaik-baiknya dan sesuai ketentuan yang berlaku dalam
Perjanjian ini.
- Menerima semua peserta Admedika-Full TPA tanpa terkecuali.
- Atas pengeluarannya sendiri, Provider wajib memperoleh seluruh lisensi, perizinan, kuasa, persetujuan,
kewenangan, dan pengakuan yang dibutuhkan untuk melaksanakan kewajiban Provider berdasarkan
Perjanjian ini termasuk perizinan pada orang-orang dan atau tenaga kerja yang ada padanya.
- Mengambil semua tindakan yang sewajarnya guna mencegah penyalahgunaan termasuk namun tidak
terbatas pada:
a. Permintaan Peserta untuk mengubah tanggal pelayanan kesehatan dan/atau diagnosa penyakit
b. Permintaan dilakukannya pelayanan medis seperti, namun tidak terbatas pada, pemeriksaaan
laboratorium atau pengunjung diagnostik lainnya yang tidak diperlukan secara medis
c. Permintaan untuk mengadakan tagihan sampai pada jumah limit tertentu untuk pelayanan kesehatan
yang diberikan kepada orang lain yang tidak sesuai dengan nama yang tertera pada Kartu Peserta
- Memberikan data medis Peserta yang diperlukan oleh Admedika termasuk namun tidak terbatas pada
indikasi Rawat Inap, pemeriksaan yang dilakukan terhadap Peserta dan monitoring atas biaya yang terjadi
selama perwatan berlangsung (daily) serta riwayat penyakit yang diderita oleh peserta sebelumnya dan
berkewajiban mengisi dan melengkapi resume medis sesuai keadaan pasien saat terjadi kejadian.
- Memberikan informasi mengenai riwayat kesehatan peserta yang telah memberikan kuasa kepada
Admedika untuk mendapatkannya.
- Menagihkan ekses yang terjadi kepada Peserta sebelum Peserta meninggalkan Rumah Sakit, kecuali jika
ditentukan lain.
- Menagihkan ekses langsung kepada peserta jika ekses yang terjadi karena kelalaian dari Provider.
- Memberikan soft copy tarif pelayanan kesehatan Provider terbaru dan update fasilitas serta list dokter
spesialis (dalam format excel) kepada Admedika.
286
Page 309
- Memberikan nomor emergency Provider yang dapat dihubungi 24 jam sehari, 7 hari seminggu, kepada
Admedika.
- Memberikan pengkinian data tarif (update tarif) kepada Admedika, jika ada perubahan dalam tarif Provider
sebagaimana ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Memberikan pengkinian (update) data dari Provider, jika ada perubahan data termasuk namun tidak
terbatas pada perubahan Person In Charge (PIC), alamat, surat elektronik dan perubahan nomor rekening.
- Memasukan data Perusahaan/Asuransi Rekanan Admedika ke dalam sistem informasi manajemen Provider
sesuai dengan data yang diberikan oleh Admedika.
- Provider berkewajiban untuk menanggung biaya meterai pada kuitansi tagihan, biaya meterai dimaksud
menjadi kesatuan dengan biaya administrasi perawatan di Provider.
- Menjaga kerahasiaan dari user dan password AdPass yang telah diberikan oleh Admedika.
Berdasarkan Surat Keterangan yang diberikan oleh Direksi BL nomor 006/LGL-BL/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025,
yang menerangkan bahwa perjanjian tersebut saat ini sedang dalam proses perpanjangan.
5) Perjanjian Pengadaan Obat Di Rumah Sakit Metro Hospitals M. Toha nomor 021/LGL-BL/P/VIII/2022 tanggal 1
Agustus 2022, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dan PT Infion (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Pihak Pertama membeli produk-produk obat yang diproduksi / dimiliki Pihak Kedua (“Produk”)
melalui distributor resmi Pihak Kedua yang ditunjuk oleh Pihak Kedua yaitu PT Adya Artha Abadi,
PT United Dico Citas, dan PT Merapi Utama Pharma (“Distributor Resmi”) sesuai dengan jenis
dan harga yang diatur di dalam Perjanjian ini.
Nilai : pemesanan produk obat dengan cara purchase order (PO), setiap jenis obat memiliki harga yang
berbeda yang diatur di dalam Perjanjian ini.
Jangka Waktu : 3 Tahun sejak 1 Agustus 2022 hingga 31 Juli 2025.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai
ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau Distributor Resmi apabila tidak sesuai
standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Mengembalikan/return Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu
3 (tiga) bulan dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan Produk yang
dikembalikan/return.
- Menginformasikan kepada Pihak Kedua atas Produk yang jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan
berakhir dalam waktu 6 (enam) bulan.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar Produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian
ini;
- Melakukan perubahan harga Produk dan diskon dengan memberitahukan kepada Pihak Pertama secara
tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki jangka waktu
kadaluarsa/expired minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk.
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila Produk akan mengalami
kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah satu
Produk.
Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/return oleh Pihak Pertama atas setiap Produk yang
jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan.
287
Page 310
6) Perjanjian Pengadaan Obat Di Rumah Sakit Metro Hospitals M. Toha nomor 016/LGL-BL/P/IX/2023 tanggal 1 September
2023, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dan PT Lapi Laboratories (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Pihak Pertama membeli produk-produk obat yang diproduksi / dimiliki Pihak Kedua (“Produk”)
melalui distributor resmi Pihak Kedua yang ditunjuk oleh Pihak Kedua yaitu PT Kalista Prima, PT
Millenium Pharmacon International, dan PT Penta Valent (“Distributor Resmi”) sesuai dengan
jenis dan harga yang diatur di dalam Perjanjian ini.
Nilai : pemesanan produk obat dengan cara purchase order (PO), setiap jenis obat memiliki harga yang
berbeda yang diatur di dalam Perjanjian ini.
Jangka Waktu : 3 Tahun sejak 1 September 2023 hingga 31 Agustus 2026.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima Produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak Pertama sesuai
ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Menolak menerima Produk yang diantar oleh Distributor Resmi apabila tidak sesuai standarisasi yang
ditentukan Pihak Pertama sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Mengembalikan/return Produk dan berhak menerima pengganti Produk yang sama sesuai dengan Produk
yang dikembalikan/return sesuai kebijakan retur yang berlaku di Distributor Resmi.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar Produk yang dibeli dari Distributor Resmi sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran atas produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian
ini.
- Melakukan perubahan harga Produk dan diskon dengan memberitahukan kepada Pihak Pertama secara
tertulis paling lambat 30 (tiga puluh) hari kalender sebelum ketentuan atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memenuhi pesanan Produk yang dipesan oleh Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam
Perjanjian ini.
- Menyediakan dan mengirim Produk dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki jangka waktu
kadaluarsa/expired minimal 1 (satu) tahun sejak Pihak Pertama menerima Produk.
- Mengirimkan surat pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Pertama apabila Produk akan mengalami
kekosongan untuk jangka waktu tertentu atau apabila Pihak Kedua menghentikan produksi salah satu
Produk.
- Menerima dan mengganti Produk yang dikembalikan/return oleh Pihak Pertama atas setiap Produk yang
jangka waktu kadaluarsanya/expired date akan berakhir dalam waktu 3 (tiga) bulan.
7) Perjanjian Kerja sama Fisikawan Medik nomor 001/LGL-BL/P/I/2024 tanggal 15 Januari 2024, yang dibuat oleh
dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan J. Vica Intan Priliana (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Pertama menunjuk Pihak Kedua sebagai pelaksana pelayanan fisika medis bagi pasien di
Rumah Sakit (“Fisikawan Medik”)
Nilai : Rp3.500.000,00 (tiga juta lima ratus ribu Rupiah) per bulan
Jangka Waktu : 1 Tahun sejak 15 Januari 2024 hingga 14 Januari 2025
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Melakukan konsultasi atas hal - hal yang berhubungan tentang teknis operasional instalasi radiologi di
Rumah Sakit meliputi persiapan alat pelayanan fisika medik, pelayanan keselamatan radiasi, pelayanan
radiodiagnostik atau pencitraan medis, dan pelayanan radioterapi.
- Memberikan tugas dan arahan kepada Pihak Kedua sesuai bidang profesinya.
- Memberikan penilaian terhadap kinerja Pihak Kedua dengan standar yang ditentukan Rumah Sakit.
- Mengakhiri Perjanjian sebelum jangka waktu Perjanjian berakhir, apabila Pihak Kedua melakukan
pelanggaran atas salah satu atau lebih ketentuan dari Perjanjian ini, dengan sebelumnya menyampaikan
maksudnya tersebut secara tertulis selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum tanggal pengakhiran yang
dikehendaki disertai dengan alasan-alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
288
Page 311
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan fasilitas yang diperlukan Pihak Kedua agar pelayanan dapat terlaksana sebaik mungkin.
- Melakukan pembayaran biaya pekerjaan kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang disepakati dalam
Perjanjian.
- Memberikan akses dan sosialisasi ketentuan yang berlaku di Rumah Sakit agar Pihak Kedua dapat
melaksanakan Pekerjaan sesuai dengan standar profesi yang berlaku.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama atas pelaksanaan pekerjaan di Rumah Sakit sesuai ketentuan
dalam Perjanjian.
- Mengakhiri perjanjian sebelum jangka waktu Perjanjian berakhir, apabila Pihak Pertama melanggar salah
satu ketentuan atau lebih dari perjanjian ini, dengan sebelumnya menyampaikan maksudnya tersebut
secara tertulis selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum tanggal pengakhiran yang dihendaki disertai
dengan alasan-alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Selama Jangka Waktu Perjanjian ini, Pihak Kedua wajib menyerahkan copy STR terlegalisir dan SIP Asli untuk
disimpan oleh Pihak Pertama.
- Memberikan supervisi, saran dan konsultasi untuk pengembangan pelayanan instalasi radiologi di Rumah
Sakit.
- Hadir 2 (dua) kali dalam 1 (satu) bulan dengan minimal kehadiran 4 (empat) jam kerja perkedatangan untuk
melaksanakan pekerjaan di Rumah Sakit sesuai dengan Perjanjian ini, termasuk menghadiri rapat dan/atau
pertemuan yang ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit.
- Secara aktif memberikan saran dan kritik yang membangun kepada Pihak Pertama demi peningkatan kinerja
dan kualitas instalasi radiologi.
Berdasarkan Surat Keterangan yang diberikan oleh Direksi BL nomor 006/LGL-BL/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025,
yang menerangkan bahwa perjanjian tersebut saat ini sedang dalam proses perpanjangan.
8) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 002/LGL-BL/P/II/2024 tanggal 5 Februari 2024, diperpanjang dengan
nomor 012/LGL-BL/P/II/2025 tanggal 5 Februari 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan
Ribka Cordelia Iskandar (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Anak di
Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai
berikut:
Tindakan dengan Alat Tindakan Tanpa Alat
Visit dan Konsul
Tipe Rumah Sakit
No.
Pasien Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 68% 32% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 68% 32% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 68% 32% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 68% 32% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta Rupiah)
per bulan kepada Pihak Kedua. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang
dari guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 tahun sejak 5 Februari 2025 hingga 4 Februari 2026.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian.
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis lainnya.
289
Page 312
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses
penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan,
atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
290
Page 313
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Spesialis Anak lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anak di Rumah Sakit Pihak Pertama pada waktu
dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit.
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
9) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 002/LGL-BL/P/II/2025 tanggal 13 Februari 2025, yang dibuat oleh
dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Reza Octavianus (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Penyakit
Jantung dan Pembuluh Darah di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai
berikut:
Tindakan dengan Alat Tindakan Tanpa Alat
Visit dan Konsul
Tipe Rumah Sakit
No.
Pasien Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta Rupiah)
per bulan kepada Pihak Kedua. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari
guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada
Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 Tahun sejak 13 Februari 2025 sampai dengan 12 Februari 2026.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian.
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis
lainnya.
291
Page 314
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
serta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee
fee kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk
proses penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan,
atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau
dengan kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan
yang diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian
ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
292
Page 315
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Spesialis Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah lain apabila diperlukan
termasuk dalam keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di
Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh
rasa tanggungjawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Penyakit Jantung dan Pembuluh Darah di Rumah
Sakit Pihak Pertama pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit.
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
10) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 006/LGL-BL/P/XII/2023 tanggal 22 Desember 2023 diperpanjang
dengan nomor 008/LGL-BL/P/IV/2025 tanggal 1 April 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”)
dengan dr. Anita Nur Charisma Sp.P (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Paru di
Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai
berikut:
Tindakan dengan Alat Tindakan Tanpa Alat
Visit dan Konsul
Tipe Rumah Sakit
No.
Pasien Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta Rupiah)
per bulan kepada Pihak Kedua. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari
guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada
Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 (satu) tahun sejak 1 April 2025 hingga 31 Maret 2026
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian.
293
Page 316
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis lainnya.
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses
penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan,
atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
294
Page 317
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Spesialis Paru lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggungjawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Paru di Rumah Sakit Pihak Pertama pada waktu
dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit.
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
11) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 008/LGL-BL/P/IV/2024 tanggal 8 April 2024 diperpanjang dengan
nomor 010/LGL-BL/P/IV/2025 tanggal 8 April 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan
Hans Cendikiawan S. Ked. (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Radiologi di
Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai
berikut:
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Visit dan Konsul Radiologi Non Pemeriksaan USG
Tipe Radiologi Kontras
No. Kontras
Pasien
Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 70% 30% 80% 20% 65% 35%
2. Kelas I 20% 80% 70% 30% 80% 20% 65% 35%
3. Kelas II 20% 80% 70% 30% 80% 20% 65% 35%
4. Kelas III 20% 80% 70% 30% 80% 20% 65% 35%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee senilai Rp30.000.000,00 (tiga puluh juta Rupiah)
per bulan kepada Pihak Kedua. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari
guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada
Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 (satu) tahun sejak 8 April 2025 hingga 7 April 2026.
295
Page 318
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian.
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis lainnya.
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau temah sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lai untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses
penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan,
atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
296
Page 319
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Radiologi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggungjawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Radiologi di Rumah Sakit Pihak Pertama pada
waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit.
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
12) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 027/LGL-BL/P/XII/2024 tanggal 22 Desember 2024, yang dibuat oleh
dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Wita Prominensa (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Patologi Klinik
di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai
berikut:
Tindakan dengan
Visit dan Konsul Tindakan Tanpa Alat
Alat Rumah Sakit
No. Tipe Pasien
Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 68% 32% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 68% 32% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 68% 32% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 68% 32% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee senilai Rp15.000.000,00 (lima belas juta Rupiah)
per bulan kepada Pihak Kedua. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari
guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada
Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 Tahun sejak 22 Desember 2024 hingga 21 Desember 2025.
297
Page 320
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian.
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis lainnya.
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses
penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan,
atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
298
Page 321
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Spesialis Patologi Klinik lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan
gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggungjawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Patologi Klinik di Rumah Sakit Pihak Pertama pada
waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit.
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
13) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 011/LGL-BL/P/IV/2024 tanggal 8 April 2024 diperpanjang dengan
nomor 005/LGL-BL/P/IV/2025 tanggal 8 April 2025, yang dibuat oleh dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan dr.
Edwin William T (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Orthopedi
dan Traumatologi di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai
berikut:
Tindakan dengan
Visit dan Konsul Tindakan Tanpa Alat
Alat Rumah Sakit
No. Tipe Pasien
Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 68% 32% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 68% 32% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 68% 32% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 68% 32% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee senilai Rp15.000.000,00 (lima belas juta Rupiah)
per bulan kepada Pihak Kedua. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari
guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada
Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 (satu) tahun sejak 8 April 2025 hingga 7 April 2026
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
299
Page 322
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian.
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis lainnya.
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses
penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan,
atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
300
Page 323
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatologi lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggungjawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Orthopedi dan Traumatologi di Rumah Sakit Pihak
Pertama pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit.
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
14) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 001/LGL-BL/P/II/2025 tanggal 1 Februari 2025, yang dibuat oleh dan
antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Ken Indra T (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Obstetri dan
Ginekologi (kebidanan dan kandungan) di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai
berikut:
Tindakan dengan
Visit dan Konsul Tindakan Tanpa Alat
Alat Rumah Sakit
No. Tipe Pasien
Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 68% 32% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 68% 32% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 68% 32% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 68% 32% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp20.000.000,00 (dua
puluh juta Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari
guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada
Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 Tahun sejak 1 Februari 2025 hingga 31 Januari 2026.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian.
301
Page 324
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis
lainnya.
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan
waktu hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada
pasien dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar
instalasi Farmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak
Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses
penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan,
atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
302
Page 325
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (kebidanan dan kandungan) lain
apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada
di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggungjawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi
(kebidanan dan kandungan) di Rumah Sakit Pihak Pertama pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit.
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
15) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 024/LGL-BL/PXV/2024 tanggal 17 Oktober 2024, yang dibuat oleh
dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Albert Winata (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Anestesi di
Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai
berikut:
Tindakan dengan
Visit dan Konsul Tindakan Tanpa Alat
Alat Rumah Sakit
No. Tipe Pasien
Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 68% 32% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 68% 32% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 68% 32% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 68% 32% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilaiRp25.000.000,00
(duapuluh lima juta Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan
kurang dari guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee
fee kepada Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 (satu) tahun sejak 17 Oktober 2024 hingga 16 Oktober 2025
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian.
303
Page 326
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis lainnya.
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh Pihak
Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum
dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau temah sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan di
tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik seta
perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses
penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan,
atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
304
Page 327
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Anestesi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggungjawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Anestesi di Rumah Sakit Pihak Pertama pada
waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit.
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
16) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 004/LGL-BL/PIII/2025 tanggal 10 Maret 2025, yang dibuat oleh dan antara
BL (“Pihak Pertama”) dengan Ahmad Sofian (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Penyakit
Dalam di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Tindakan
Tindakan Tanpa
Pihak Visit dan Konsul dengan Alat
Alat
Pertama akan Rumah Sakit
memberikan bagi Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
hasil kepada Tipe Pertam Kedu Pertam Kedu Pertam Kedu
Pihak Kedua Pasie a a a a a a
dengan n
ketentuan
sebagai
berikut:
No.
1. VIP 20% 80% 68% 32% 20% 80%
Kelas 20% 80% 68% 32% 20% 80%
2.
I
Kelas 20% 80% 68% 32% 20% 80%
3.
II
Kelas 20% 80% 68% 32% 20% 80%
4.
III
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp25.000.000,00 (dua
puluh lima juta Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang
dari guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 (satu) tahun sejak 10 Maret 2025 hingga 9 Maret 2026
Hak dan Kewajiban para pihak:
305
Page 328
Hak Pihak Pertama:
- Menerima jasa pelayan kesehatan di Rumah Sakit dari Pihak Kedua;
- Menerima nomor telepon milik Pihak Kedua yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama;
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain;
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama;
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit;
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses
penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati;
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian;
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan,
atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua;
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama;
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini;
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini;
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
306
Page 329
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Penyakit Dalam lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggungjawab;
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pihak Pertama
pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan;
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit. Visit minimal 1x setiap hari termasuk hari
libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
17) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 017/LGL-BL/P/VI/2024 tanggal 1 Juni 2024, yang dibuat oleh dan
antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Hartono Hadibrata (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Kedokteran
Fisik dan Rehabilitasi
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai
berikut:
Tindakan dengan
Visit dan Konsul Tindakan Tanpa Alat
Alat Rumah Sakit
No. Tipe Pasien
Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 68% 32% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 68% 32% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 68% 32% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 68% 32% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp26.000.000,00 (dua
puluh enam juta Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan
kurang dari guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee
fee kepada Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 Tahun sejak 1 Juni 2024 hingga 31 Mei 2025
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian.
307
Page 330
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis lainnya.
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Frmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau temah sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses
penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan,
atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
308
Page 331
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi lain apabila diperlukan termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggungjawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi di Rumah Sakit
Pihak Pertama pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit.
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku.
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
Berdasarkan Surat Keterangan yang diberikan oleh Direksi BL nomor 006/LGL-BL/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025,
yang menerangkan bahwa perjanjian tersebut saat ini sedang dalam proses perpanjangan.
18) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 020/LGL-BL/P/VII/2024 tanggal 11 Juli 2024, yang dibuat oleh dan
antara BL (“Pihak Pertama”) dengan dr. Harley Enrico Ulaan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Neurologi di
Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai berikut:
Tindakan dengan
Visit dan Konsul Tindakan Tanpa Alat
Alat Rumah Sakit
No. Tipe Pasien
Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 68% 32% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 68% 32% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 68% 32% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 68% 32% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp25.000.000,00 (dua
puluh lima juta Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan
kurang dari guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee
fee kepada Pihak Kedua.
Jangka Waktu: 1 Tahun sejak 11 Juli 2024 hingga 10 Juli 2025
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima jasa pelayan kesehatan di Rumah Sakit dari Pihak Kedua;
- Menerima nomor telepon milik Pihak Kedua yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama atau
perawat Ruangan/IGD yang ditunjuk oleh Pihak Pertama
309
Page 332
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Frmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau temah sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses
penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan,
atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
310
Page 333
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Neurologi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggungjawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Neurologi di Rumah Sakit Pihak Pertama pada
waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit. Visit minimal 1x setiap hari termasuk hari
libur/minggu. Apabila Pihak Kedua berhalangan visit maka Pihak Kedua wajib menyediakan penggantinya
yaitu dokter dengan spesialisasi yang sama yang sudah memiliki STR dan SIP di Rumah Sakit.
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit.
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
19) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 021/LGL-BL/P/IX/2024 tanggal 1 September 2024, yang dibuat oleh
dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Dina Tri Amalia (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Kedokteran
Okupasi
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai berikut:
Tindakan dengan
Visit dan Konsul Tindakan Tanpa Alat
Alat Rumah Sakit
No. Tipe Pasien
Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 68% 32% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 68% 32% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 68% 32% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 68% 32% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp5.000.000,00 (lima
juta Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari
guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada
Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 Tahun sejak 1 September 2024 hingga 31 Agustus 2025
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian.
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis lainnya.
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
311
Page 334
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses
penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan,
atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
312
Page 335
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Kedokteran Okupasi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan
gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggungjawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Kedokteran Okupasi di Rumah Sakit Pihak
Pertama pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
20) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 025/LGL-BL/P/XI/2024 tanggal 6 November 2024, yang dibuat oleh
dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Rimelda Aquinas (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Telinga
Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai berikut:
Tindakan dengan
Visit dan Konsul Tindakan Tanpa Alat
Alat Rumah Sakit
No. Tipe Pasien
Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 68% 32% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 68% 32% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 68% 32% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 68% 32% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp10.000.000,00
(sepuluh juta Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang
dari guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 Tahun sejak 6 November 2024 hingga 5 November 2025
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian.
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis lainnya.
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
313
Page 336
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses
penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan,
atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama.
314
Page 337
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Kedokteran Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher lain
apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada
di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggungjawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Kedokteran Telinga Hidung Tenggorok Bedah
Kepala dan Leher di Rumah Sakit Pihak Pertama pada waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
21) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 026/LGL-BL/P/XII/2024 tanggal 19 Desember 2024, yang dibuat oleh
dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Junior Panda Indrawan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Bedah
Saraf
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai berikut:
Tindakan dengan
Visit dan Konsul Tindakan Tanpa Alat
Alat Rumah Sakit
No. Tipe Pasien
Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 68% 32% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 68% 32% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 68% 32% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 68% 32% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp35.000.000,00 (tiga
puluh lima juta Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang
dari guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 Tahun sejak 19 Desember 2024 hingga 18 Desember 2025
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian.
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis lainnya.
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan
dalam Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
315
Page 338
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh
Pihak Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan
hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan
di tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik
seta perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan
kepada pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan
Peraturan Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan
pasien sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses
penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan,
atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau
kesehatan Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini
ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama.
316
Page 339
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Bedah Saraf lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggungjawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Bedah Saraf di Rumah Sakit Pihak Pertama pada
waktu dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
22) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 023/LGL-BL/P/XII/2024 tanggal 5 Desember 2024, yang dibuat oleh
dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan dr. Aryo Wibisono (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter Spesialis Bedah
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai berikut:
Tindakan dengan
Visit dan Konsul Tindakan Tanpa Alat
Alat Rumah Sakit
No. Tipe Pasien
Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 68% 32% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 68% 32% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 68% 32% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 68% 32% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp30.000.000,00 (tiga puluh juta
Rupiah) per bulan. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari guarantee fee maka Pihak
Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 (satu) tahun sejak 5 Desember 2024 hingga 4 Desember 2025
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian.
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis lainnya.
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama.
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku.
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain.
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh Pihak
Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum
dari pihak ketiga dan/atau pasien.
317
Page 340
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama.
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan di
tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik serta
perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Peraturan
Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit.
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati.
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian.
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan pasien
sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses
penyelesaian dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan
ketentuan yang telah disepakati.
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian.
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan, atau
pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang
diatur dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau kesehatan
Pihak Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi
Kedokteran, Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit.
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma
etika medis yang berlaku.
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi
medis dan keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama.
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak
Pertama.
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan
etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur
penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama.
- Membantu pasien Dokter Spesialis Bedah lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat.
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama.
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama.
318
Page 341
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku.
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah
Sakit sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa
tanggung jawab.
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Bedah di Rumah Sakit Pihak Pertama pada waktu
dan hari kerja yang telah ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif
memberikan sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
- Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
23) Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis nomor 003/LGL-BL/P/II/2025 tanggal 28 Februari 2025, yang dibuat oleh
dan antara BL (“Pihak Pertama”) dengan Nadia Ayu Safitri (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua menjadi mitra pelayanan medik dengan status sebagai Dokter
Spesialis Mata di Rumah Sakit milik Pihak Pertama
Nilai : Pihak Pertama akan memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua dengan
ketentuan sebagai berikut:
Tindakan dengan
Visit dan Konsul Tindakan Tanpa Alat
Alat Rumah Sakit
No. Tipe Pasien
Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak Pihak
Pertama Kedua Pertama Kedua Pertama Kedua
1. VIP 20% 80% 68% 32% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 68% 32% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 68% 32% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 68% 32% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee senilai Rp10.000.000,00 (sepuluh juta Rupiah) per
bulan kepada Pihak Kedua. Para Pihak sepakat apabila bagi hasil atas jasa pelayanan kurang dari
guarantee fee maka Pihak Pertama wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee kepada
Pihak Kedua.
Jangka Waktu : 1 (satu) tahun sejak 1 Maret 2025 hingga 28 Februari 2026.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan jasa pelayanan kesehatan dari Pihak Kedua di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan yang
terdapat dalam Perjanjian;
- Menetapkan tarif atas konsultasi, perawatan, pengobatan, tindakan serta layanan penunjang medis lainnya;
- Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan
kelalaian, kesalahan, atau pelanggaran sebagai berikut:
1. Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak
Pertama;
2. Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini, Peraturan Rumah Sakit, dan hukum yang berlaku;
3. Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/komplain dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu
hadir saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama;
4. Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun di tempat lain;
5. Melakukan tindakan medis di luar SOP (Standar Operasional Prosedur) yang telah ditetapkan oleh Pihak
Pertama sehingga dapat berdampak kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum
dari pihak ketiga dan/atau pasien;
6. Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien
dan menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus di luar instalasi
Farmasi milik Pihak Pertama;
7. Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan
Pihak Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama;
319
Page 342
8. Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan degan hukum, norma agama atau norma kesusilaan di
tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik serta
perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien;
9. Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit Pihak Pertama;
10. Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak;
11. Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Peraturan
Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit;
- Memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah diberikan Pihak Kedua kepada pasien
sesuai dengan ketentuan yang telah disepakati;
- Memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua dan wajib membayar selisih kekurangan dari guarantee fee
kepada Pihak Kedua dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam Perjanjian;
- Membantu Pihak Kedua untuk menyediakan segala dokumen medis yang dimiliki sehubungan dengan pasien
sewaktu dirawat di Rumah Sakit yang semata-mata hanya dapat digunakan Pihak Kedua untuk proses penyelesaian
dugaan kesalahan atau kelalaian medik.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan yang telah diberikan sesuai dengan ketentuan
yang telah disepakati;
- Mendapatkan guarantee fee dari Pihak Pertama dengan syarat dan ketentuan yang telah disepakati dalam
Perjanjian;
- Memutuskan Perjanjian secara sepihak seketika apabila Pihak Pertama melakukan kelalaian, kesalahan, atau
pelanggaran sebagai berikut:
1. Menganiaya, menghina secara kasar atau mengancam Pihak Kedua.
2. Membujuk Pihak Kedua melakukan sesuatu yang bertentangan dengan etika dan hukum atau dengan
kesusilaan, atau hal itu dilakukan Rumah Sakit Pihak Pertama.
3. Dua kali berturut-turut tidak membayar imbalan bagi hasil kepada Pihak Kedua sesuai ketentuan yang diatur
dalam Perjanjian ini.
4. Tidak memenuhi syarat-syarat atau tidak melakukan kewajiban yang ditetapkan dalam Perjanjian ini.
5. Apabila dilanjutkan hubungan kerja dapat menimbulkan bahaya bagi keselamatan jiwa atau kesehatan Pihak
Kedua, hal mana tidak diketahui oleh Pihak Kedua sewaktu Perjanjian ini ditandatangani.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan Profesi Kedokteran,
Etika Profesi, Kompetensi dan Kewenangannya di Rumah Sakit;
- Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-norma etika
medis yang berlaku;
- Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan administrasi medis dan
keperluan lain yang dibutuhkan Pihak Pertama;
- Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai dengan etika
kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan aparatur penegak hukum
dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
- Membantu pasien Dokter Spesialis Mata lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat (emergency)
apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
- Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah diluar
kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
- Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang diminta oleh
Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak pertama;
- Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya selalu
mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Laws yang berlaku;
- Pihak Kedua berkewajiban untuk menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit
sesuai dengan ketentuan yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab;
- Wajib menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Mata di Rumah Sakit Pihak Pertama pada waktu dan hari
kerja yang telah ditentukan;
320
Page 343
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit sesuai
kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit;
- Wajib hadir untuk pertemuan atau rapat yang diadakan oleh Pihak Pertama serta berkontribusi aktif memberikan
sumbang saran untuk kebaikan pelayanan Rumah Sakit;
- Wajib memiliki asuransi perlindungan profesi kedokteran yang masih berlaku;
Wajib menjaga kerahasiaan sesuai dengan syarat dan ketentuan yang ditercantum dalam Perjanjian.
24) Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan
nomor 001/MHMT/PKS/XII/2024 tanggal 11 Desember 2024, yang dibuat oleh dan antara Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial Kesehatan Cabang Tangerang (“Pihak Kesatu”) dengan PT Bintang Langit (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : kerja sama yang setara dalam penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan
Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan
Nilai : -
Jangka Waktu : 31 Desember 2025
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Kesatu
- Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia Kesehatan dan sarana prasarana secara
lengkap, benar, dan terkini dari Pihak Kedua;
- Memproleh rekam medis peserta dari Pihak Kedua berupa ringkasan rekam medis yang sudah dipastikan
lengkap dan benar oleh Pihak Kedua untuk kepentingan pembayaran biaya pelayanan Kesehatan;
- Memberikan teguran dan/atau peringatan tertulis kepada Pihak Kedua dalam hal terjadinya penyimpangan
terhadap pelaksanaan kewajiban Pihak Kedua dalam Perjanjian setelah dilakukan klarifikasi yang
ditembuskan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan PERSI wilayah dalam rangka Upaya pembinaan;
- Melakukan verifikasi terhadap taghan klaim biaya pelayanan Kesehatan Pihak Kedua;
- Menerima informasi secara tertulis dari Pihak Kedua dalam hal terdapat perubahan dokumen yang menjadi
persyaratan mutlak kerja sama (Izin Operasional/Izin Usaha, Surat Izin Praktik, Sertifikat Akreditasi),
selambat-lambatnya 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterbitkannya dokumen perubahan atau diterimanya
dokumen perubahan tersebut oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kesatu
- Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan
Kesehatan, tata cara pengajuan klaim, memberi umpan balik data utilasi pelayanan Kesehatan, dan
mekanisme kerja sama kepada Pihak Kedua;
- Menyampaikan permberitahuan secara tertulis dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran klaim dan
membayar denda kepada Pihak Kedua sebesar 1% (satu persen) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk
setiap 1 (satu) bulan keterlambatan secara proporsional;
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling
lambat 15 (lima belas) hari kalender sejak diterbitknnya berita acara kelengkaan berkas kalim atau sejak
sudah terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b. Dalam hal pembayaran kepaa
Pihak Kedua jatuh pada hari libur maka pembayaran kepada Pihak Kedua dilakukan pada hari kerja
berikutnya;
- Membayar kekurangan pembayaran kepada Pihak Kedua dalam hal terjadinya kekurangan bayar
berdasarkan hasil audit oleh pihak eksternal maupun internal yang dilakukan terhadap Pihak Kesatu, audit
administrasi klaim, dan/atau verifikasi pascaklaim yang telah diseakati oleh Para Pihak;
- Melakukan sosialiasi ketentuan dan prosedur terkait Jaminan Kesehatan secara berkala kepada stakeholder
terkait/pihak yang berkepentingan berkoordinasi dengan Pihak Kedua;
- Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Governance, termasuk berkomitmen untuk
tunuk dan taan pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan ketentuan perundang-undangan;
- Membayar uang muka atas pelayanan yang sudah diberikan oleh Pihak Kedua berdasarkan pengajuan dari
Pihak Kedua sesuai ketentuan yang berlaku pada kondisi keungan Dana Jaminan Sosial Kesehatan paling
sedikit mencukupi pembayaran klaim pelayanan Kesehatan seluruh Indonesia untuk satu setengah bulan ke
depan.
Hak Pihak Kedua
- Memperoleh informasi tentang kepesertaan, pembayaran, prosedur pelayanan Kesehatan, tata cara
pengajuan klaim dan mekanisme kerja sama;
- Menerima pembayaran klaim atas pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15
(lima belas) hari kalender sejak BAKB Klaim;
321
Page 344
- Menerima kekurangan pembayaran dari Pihak Kesatu dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan
hasil audit oleh auditor internal dan eksternal yang melakukan pengawasan terhadap Pihak Kesatu,
termasuk hasil verifikasi pascaklaim dan/atau audit administrasi klaim yang telah disepakati oleh Para Pihak;
- Membentuk tim audit internal dan/atau tim verifikasi untuk memberikan masukan dalam rangka perbaikan
proses pengelolaan klaim;
- Mempromosikan layanan Kesehatan yang ada di Pihak Kedua sesuai dengan ketentuang perundang-
undangan;
- Mendapatkan uang muka atas pelayanan Kesehatan yang sudah diberikan, berdasarkan pengajuan kepada
Pihak Kesatu sesuai ketentuan yang berlaku.
Kewajiban Pihak Kedua
- Memastikan keabsahan peserta dalam proses pendaftaran pelayanan Kesehatan untuk penerbitan surat
eligibilitas peserta;
- Menerima pendaftaran pelayanan Peserta yang menunjukan Nomor Induk Kependudukan atau Nomor
Kepesertaan BPJS Kesehatan sebagaimana diatur dalam Lampiran I pada Perjanjian ini dan tanpa meminta
fotokopi berkas atau dokumen lainya kepada Peserta. Dalam hal Pihak Kedua membutuhkan Salinan
dokumen identitas Peserta atau dokumen lain maka disiapkan oleh Pihak Kedua;
- Menyediakan Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit (SIM-RS) yang mudah diakses oleh Peserta
untuk kepentingan proses administrasi pelayanan Peserta JKN, yang secara fungsional telah memenuhi
persyaratan yang ditentukan Pihak Kesatu, yang kemudian akan digunakan dalam rangka integrasi dengan
Aplikasi Pihak Kesatu;
- Menyediakan data dan informasi tentang:
a. Sumber Daya Manusia Kesehatan, sarana prsarana peralatan medis;
b. Sistem antrean, jadwal Tindakan medis operatif dan informasi ketersediaan tempat tidur rawat inap
biasa dan tepat tidur rawat inap intensive yang dapat diakses oleh Peserta dan fasilitas Kesehatan;
c. Informasi isi rekam medis yang paling sedikit terdiri atas identitas pasien, hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang, diagnosis, pengobatan dan rencana tindak lanjut pelayanan Kesehatan dan nama dan
tanda tangan Tenaga Kesehatan pemberi pelayanan Kesehatan, serta memastikan kesesuaian antara
berkas pengajuan klaim denga isi rekam medis. Dalam hal dibutuhkan untuk menindaklanjuti hasil
audit dan/atau verifikasi pascaklaim, Pihak Kedua mengizinkan untuk melihat rekam medis pasien
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan;
- Memberikan konfirmasi dan mengembalikan kelebihan pembayaran jika terbukti terjadi kelebihan
pembayaran, atas hasil audit yang dilakukan oleh Auditor Eksternal dan/atau Internal serta audit
administrasi klaim, dan/atau verifikasi pascaklaim sesuai ketentuan perundang-undangan baik yang
dilakukan pada masa perikatan atau setelah berakhirnya Perjanjian;
- Memiliki (menyelesaikan pengurusan) izin operasional/izin berusaha untuk penyelenggaraan pelayanan
Hemodialisis, Kedokteran Nuklir, Tranplantasi, Radioterapi atau pelayanan lainnya, yang sesuai ketentuan
perundang-undangan harus memiliki izin operasional/izin berusaha yang terpisah dari izin operasional/izin
berusaha rumah sakit;
- Melaksanakan etika rumah sakit.
25) Surat Konfirmasi Sewa (Letter of Intent) nomor 010/LGL-BL/VIII/2021 tanggal 2 Agustus 2021, yang dibuat oleh
dan antara PT Sumber Alfaria Trijaya, Tbk. (“Lessee”) dengan PT Bintang Langit (“Lessor”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Sewa retail area kurang lebih seluas 97,25 meter persegi
Nilai : Rp75.000,00 (tujuh puluh lima ribu Rupiah) per meter persegi per bulan
Jangka Waktu : 5 tahun sejak Tanggal Awal Sewa (tanggal unit sewa mulai beroperasi)
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Lessee
- Menerima unit sewa dengan lokasi:
Unit Sewa : Lantai Dasar (Ground Floor)
Lokasi : Rumah Sakit Metro Hospitals Mohammad Toha
Alamat : Jl. Mohammad Toha Raya KM.2 No.1, Keluraha Nambo Jaya, Kecamatan Karawaci, Kota
Tangerang, 15112h Menerima unit sewa dengan luas retail area kurang lebih 97,25 meter
persergi;
Kewajiban Lessee
- Unit sewa harus digunakan untuk retail store dengan nama dagang Alfa Express. Setiap perubahan jenis
usaha maupun nama dagang wajib mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Lessor.
322
Page 345
- Wajib membuka usaha di unit sewa dari Pukul 08.00 sampai dengan Pukul 22.00 setiap harinya selama Masa
Sewa, kecuali ditentukan lain oleh Lessor. Apabila Lessee membuka melebihi dari waktu yang ditentukan
harus mendapatkan persetujuan dari Lessor;
- Pembayaran service charge sebesar Rp25.000,00 (dua puluh lima ribu Rupiah) per meter persegi per bulan,
belum termasuk PPN dan wajib dibayarkan lunas oleh Lessee pada tanggal 5 setiap bulannya selama jangka
waktu sewa;
- Wajib mengasuransikan barang-barang miliknya serta pertanggungan kepada pihak ketiga dengan jenis
asuransi All Risk yang dapat diterima oleh Lessor;
- Perizinan yang berkaitan dengan operasional restoran dan izin reklame menjadi tanggung jawab Lessee.
Hak Lessor
- Lessor berhak mengakhiri Surat Konfirmasi Sewa ini dengan pemberitahuan tertulis apabila setelah
penerimaan Surat Konfirmasi Sewa ini Lessee melakukan hal-hal di bawah ini:
a. Tidak menandatangani Perjanjian Sewa Menyewa sampai dengan tanggal pembukaan toko atau
tanggal lain yang ditentukan oleh Lessor;
b. Tidak melakukan pekerjaan Fitting Out setelah tanggal serah terima Unit Sewa;
c. Tidak melakukan pembayaran yang menjadi kewajiban Lessee atau perbaikan pekerjaan yang diminta
oleh Lessor;
d. Lessee mengajukan permohonan restrukturisasi/penundaan kewajiban pembayaran hutang atau
pailit atau dinyatakan pailit atau dilikuidasi;
- Menerima uang pembayaran atas sewa unit sewa beserta dengan service charge.
Kewajiban Lessor
- Semua perizinan yang berkaitan dengan Pembangunan menjadi tanggung jawab Lessor;
- Menjamin selama proses Pembangunan tidak ada gangguan dari pihak manapun yang dapat menyebabkan
proses pembangunan menjadi terganggu.
26) Perjanjian Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) nomor
078.14/LGL/MU-WHE/XII/2023 tanggal 5 Desember 2023, yang dibuat oleh dan antara PT Bintang Langit (“Pihak
Pertama”) dengan PT Wahana Hijau Enviro (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
Nilai :
Harga : Limbah Klinis infeksius (A337-1) Rp 7.500
Limbah per
Kg
Produk Farmasi kadaluarsa (A337-2) Rp 7.500
Bahan Kimia Kadaluarsa (A337-3) Rp 7.500
Peralatan laboratorium Rp 7.500
terkontaminasi B3 (A337-4)
Kemasan Produk Farmasi (B337-1) Rp 7.500
Sludge IPAL (B337-2) Rp 7.500
Kain majun bekas (B110d) Rp 7.500
Limbah laoratorium yang Rp 7.500
mengandung B3 (A106d)
Kemasan bekas tinta (B321-4) Rp 7.500
Kemasan bekas B3 (B104d) Rp10.000
Aki/Baterai Bekas (A102d) Rp9.000
Lampu TL (B107d) Rp170.000
Jangka Waktu : 20 Desember 2025
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama
- Mendapatkan pelayanan jasa sebagaimana yang dimaksud dalam Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Pertama
- Menyediakan tempat penyimpanan sementara yang sesuai untuk Limbah B3 dan dapat dilalui oleh armada
angkut Pihak Kedua;
323
Page 346
- Melakukan semua tindakan pencegahan dan keamanan berkaitan dengan penanganan, pemilahan dan
penyimpanan/pengumpulan Limbah B3 sebelum dan saat dilakukan pengangkutan oleh Pihak Kedua;
- Wajib menjamin Limbah B3 yang diserahterimakan kepada Pihak Kedua adalah benar-benar Limbah B3
sebagaimana Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengolahan Limbah B3;
- Wajib menjamin bahwa Limbah B3 yang akan diangkut dalam keadaan sudah dikemas rapi, aman dan dalam
kondisi siap angkut oleh Pihak Kedua;
- Menjamin bahwa Limbah B3 yang diserahterimakan kepada Pihak Kedua tidak tersangkut permasalahan
hukum dan/atau tuntutan dari pihak manapun;
- Wajib menunjuk wakilnya untuk mendampingi Pihak Kedua pada saat pengangkutan berlangsung sesuai
jadwal yang telah ditentukan;
- Wajib melakukan pembayaran sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini;
- Selama waktu perjanjian ini dilarang mengalihkan limbah B3 beserta petugas yang cakap untuk
melaksanakan pengangkutan dan hanya dapat mengangkut jenis Limbah B3 sebagaimana rekomendasi dan
perizinan yang dimiliki;
- Wajib memberikan surat izin pengeluaran limbah B3, berupa Surat Jalan kepada petugas yang ditunjuk oleh
Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua
- Berhak menolak dan/atau mengembalikan Limbah B3 dari Pihak Pertama yang tidak sesuai dengan jenis
dan karateristik Limbah B3 berdasarkan izin yan dimiliki;
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua
- Wajib menyediakan armada angkut Limbah B3 beserta petugas yang cakap utuk melaksanakan
pengangkutan dan hanya dapat mengangkut jenis Limbah B3 sebagaimana rekomendasi dan perizinan yang
dimiliki;
- Wajib untuk melaksanakan pengolahan Limbah B3 sesuai dengan standar operasional yang berlaku dan
menjamin keselamatan kerja;
- Wajib menentukan jadwal dan frekuensi pengangkutan Limbah B3 berdasarkan kapasitas Limbah B3 yang
dihasilkan Pihak Pertama.
27) Perjanjian Penyediaan Jasa Satuan Tenaga Keamanan nomor 062/MSS-BL/SEC/12.24 tanggal 30 Desember 2024,
yang dibuat oleh dan antara PT Bintang Langit (“Pihak Pertama”) dengan PT Multi Servisindo Sarana (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyediaan Jasa Satuan Tenaga Keamanan
Nilai : Rp68.162.937,47 (enam puluh delapan juta seratus enam puluh dua ribu
sembilan ratus tiga puluh tujuh Rupiah empat puluh tujuh sen)
Jangka Waktu : 31 Desember 2025
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama
- Berhak mengevaluasi pelaksanaan Pekerjaan setiap 6 (enam) bulan, evaluasi tersebut akan didasarkan
antara lain pada perilaku yang baik, hasil performance sesuai dengan yang ditargetkan dan personal satpam
dapat bekerja sama dengan semua pihak yang berkaitan dengan tugasnnya;
- Menyetujui atau menolak setiap usulan atau saran dari Pihak Kedua baik yang menyangkut bidang
keamanan maupun bidang administrasi sehubungan dengan Pekerjaan;
- Melaporkan dan menolak penugasan/penempatan anggota personal satpam yang terbukti telah melanggar
standar operasional dan prosedur (SOP) serta tidak disiplin (termasuk namun tidak terbatas tidur waktu
kerja, merokok di area terlarang, seragam tidak sesuai ketentuan;
- Mengusulkan kepada Pihak Kedua untuk menambah anggota/mengurangi Personil satpam dari jumlah yang
ada saat ini, usulan tersebut harus diberikan secara tertulis dalam jangka waktu paling lambat 2 (dua)
minggu sebelum tanggal pelaksanaan;
- Meminta Pihak Kedua untuk mengganti personal satpam yang menurut Pihak Pertama tidak memenuh
standar Pihak Pertama atau tidak dapat bekerja sama dengan Pihak Pertama atau pihak lain yang ditunjuk
oleh Pihak Pertama. Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apapun atas penggantian personil
satpam tersebut.
Kewajiban Pihak Pertama
324
Page 347
- Memberikan informasi yang akurat, benar, dan dapat dipertanggung jawabkan, yang diperlukan oleh Pihak
Kedua guna kelancaran tugas pekerjaan yang akan dilakukan oleh Pihak Kedua sebagaimana yang dimaksud
dalam Perjanjian ini;
- Membayar biaya Pekerjaan sesuai dengan ketentuan Pasal 6 Perjanjian ini;
- Apabila Pihak Pertama bermaksud menugaskan personal satpam di luar tugas pengamanan rutin, maka
Pihak Pertama berkewajiban mengajukan permohonan persetujuan terlebih dahulu kepada Pihak Kedua;
- Pihak Pertama berkewajiban untuk menyediakan sarana penunjang bagi satpam dalam menyelenggarakan
kemanan meliputi:
a. Pos jaga;
b. Ruang Supervisor;
c. Ruang Ganti;
d. Toilet/kamar mandi.
Hak Pihak Kedua
- Mengusulkan kepada Pihak Pertama, untuk penambahan anggota personal satpam dari jumlah yang ada
saat ini, paling lambat 14 (empat belas) hari kalender secara tertulis dengan persetujuan Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua
- Wajib menangani operasional pengamanan sesuai dengan standar operasional dan prosedur serta teknis
pengamanan yang telah disusun oleh Pihak Kedua dan disesuaikan dengan kebijakan Pihak Pertama;
- Wajib menyediakan dan mengelola personal satpam yang siap pakai, terlatih, disiplin, jujur, dan memenuhi
kriteria atau syarat fisik untuk ditempatkan di Rumah Sakit Pihak Pertama;
- Bertanggung jawab terhadap recruitment, pembinaan dan penempatan serta seragam personal satpam di
Rumah Sakit;
- Wajib menjamin penyediaan personal satpam apabila ada personal satpam yang berhalangan hadir, dan
Pihak Kedua berkewajiban mengganti tenaga satpam yang tidak memenuhi standar kualifikasi atas
permintaan Pihak Pertama. Pihak Kedua wajib menyediakan personal satpam pengganti maksimal dalam
waktu kurang dari 3 (tiga) jam dengan melihat jarak tempuh antara Lokasi Pihak Pertama dengan Pihak
Kedua tanpa mengenakan biaya tambahan apapun atas penggantian tenaga satpam tersebut;
- Wajib mengevaluasi hasil kerja personal satpam maupun Pihak Pertama jika dipandang perlu sehubungan
dengan maksud Perjanjian ini;
- Melakukan rapat-rapat koordinasi berkala, baik dengan personal satpam maupun Pihak Pertama jika
dipandang perlu, sehubungan dengan maksud Perjanjian ini;
- Memberikan saran-saran kepada Pihak Pertama, juga menerima saran-saran dari Pihak Pertama yang
menyangkut masalah pengamanan Lokasi;
- Apabila Pihak Kedua bermaksud menarik atau mengganti personal satpam dengan alasan-alasan tertentu,
maka Pihak Kedua akan memberitahukan kepada Pihak Pertama secara tertulis selambat-lambatnya 14 hari
kalender sebelum penarikan atau penggantian personal satpa tersebut dilakukan;
- Apabila Pihak Kedua bermaksud untuk merubah standar operasional dan prosedur pengamanan dengan
alasan tertentu, maka Pihak Kedua wajib memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama;
- Pihak Kedua wajib mengikutsertakan personal satpam dalam program BPJS Ketenagakerjaan (jaminan hari
tua, jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian) & BPJS Kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku;
- Wajib melakukan pembayaran upah kepada personal satpam pada akhir bulan berjalan dan paling lambat
tanggal 5 (lima) bulan berikutnya. Dalam hal Pihak Kedua lalai memenuhi kewajiban pembayaran upah
tersebut, maka hal tersebut sepenuhnya merupakan tanggung jawab Pihak Kedua dan Pihak Kedua
membebaskan Pihak Pertama dari segala tuntutan dan atau gugatan yang dapat timbul di kemudian hari
dari pihak manapun; Wajib membuat perjanjian kerja personal satpam, yang memuat untuk menjamin
terpenuhinya hak-hak pekerja/buruh, perlindungan kerja dan syarat-syarat kerja dalam hubungan kerja
sebagaimana diatur dalam pertauran perundang-undangan, sehingga hubungan ketenagakerjaan yang
timbul semata-mata hanya antara Pihak Kedua dan personal satpam tanpa melibatkan Pihak Pertama;
Wajib membuat perjanjian kerja yang mengatur hubungan kerja antara Pihak Kedua dengan pekerjanya,
harus dibuat secara tertulis Wajib mengikutsertakan personal satpam yang ditugaskan di Rumah Sakit Pihak
Pertama untuk mengikuti pelatihan keselamatan dan Kesehatan kerja, penanganan bahan berbahaya
beracun (B3), penanggulangan bencana dan evakuasi, pelatihan lain yang dianggap perlu oleh Pihak
Pertama.
28) Perjanjian Kerjasama Layanan Pemeriksaan Laboratorium nomor 002/MHMT/PKS/VIII/2023 tanggal 25 Agustus
2023, yang dibuat oleh dan antara PT Innolab Sains Internasional (“Pihak Pertama”) dengan PT Bintang Langit
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyediaan Jasa Satuan Tenaga Keamanan
325
Page 348
Nilai : Mengacu pada dokumen Jenis Pemeriksaan dan Daftar Harga (Lampiran 2)
yang sampai dengan tanggal Laporan Uji Tuntas ini belum kami terima.
Jangka Waktu : 25 Agustus 2025
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama
- Mendapatkan hasil pengambilan sampel secara benar dan tepat;
- Mendapatkan pembayaran dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan pembayaran yang diatur pada
ketentuan khusus Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Pertama
- Memberikan layanan yang baik, akurat, dan tepat waktu;
- Melakukan pemeriksaan terhadap Sampel Layak Periksa yang dikirimkan oleh Pihak Kedua;
- Mengirimkan hasil pemeriksaan secara (i) langsung ke tempat Pihak Kedua, (ii) pos tercatat, atau (iii) surat
elektronik (email) kepada Pihak Kedua sesuai dengan TAT dari layanan yang dipilih oleh Pihak Kedua;
- Memberitahukan Pihak Kedua dalam hal terjadi keterlambatan penerbitan hasil pemeriksaan disertai
dengan 3 alasan keterlambatan dan perkiraan tanggal hasil selesai.
Hak Pihak Kedua
- Mendapatkan hasil pemeriksaan terhadap Sampel Layak Periksa;
- Mendapatkan pemberitahuan dari Pihak Pertama dalam hal terjadi keterlambatan penerbitan hasil
pemeriksaan disertai dengan 3 alasan keterlambatan dan perkiraan tanggal hasil selesai.
Kewajiban Pihak Kedua
- Melakukan pengambilan sampel secara benar dan tepat;
- Mengisi formulir permintaan pemeriksaan dengan benar dan tepat sesuai dengan ketentuan dari layanan
yang dipilih oleh Pihak Kedua;
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan pembayaran yang diatur pada
ketentuan khusus Perjanjian ini.
29) Perjanjian Jasa Cuci Sewa Laundry nomor 159/MHMT/DIR/I/2022 tanggal 1 Februari 2022, sebagaimana telah
diubah dengan Addendum I Perjanjian Jasa Cuci Sewa Laundry, nomor 034/HJI-MHMT/PKS-ADD/XI/2023, tanggal
13 November 2023, yang dibuat oleh dan antara PT BIndonesia (“Pihak Pertama”) dengan PT Bintang Langit
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Cuci Sewa Laundry
Nilai : a. Jasa Cuci Rp7.000,00 (tujuh ribu Rupiah) per kilogram
b.Jasa Cuci Sewa Linen Rp9.000,00 (sembilan ribu Rupiah) per kilogram
Jangka Waktu : 31 Januari 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama
- Mengembalikan linen atau sejenisnya dari Pihak Kedua apabila linen atau sejenisnya dari Pihak Kedua
apabila linen atau sejenisnya tersebut bau, atau terdapat noda yang tampak dengan melampirkan formulir
rewash, dan/atau surat tertulis dari Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama
- Menyediakan tempat penyimpanan khusus untuk menyimpan seluruh linen atau sejenisnya milik Pihak
Kedua, yang akan dipakai dan dikelola oleh Pihak Pertama dengan syarat memiliki ventilasi /air conditioner;
- Menyediakan tempat khusus untuk menyimpan dan perhitungan linen atau sejenisnya yang kotor;
- Menjaga tempat penyimpanan linen atau sejenisnya senantiasa dalam kondisi bersih dan kering, dan jauh
dari gangguan hama seperti tikus, kecoa, semut, rayap, dan lain-lain;
- Turut memelihara serta mempertanggungjawabkan pemakaian, jumlah serta kualitas linen atau sejenisnya
milik Pihak Kedua kepada pihak lain, tanpa pemberitahuan serta persetujuan Pihak Kedua;
- Membayar biaya yang ditagihkan atas pekerjaan yang telah selesai dilakukan oleh Pihak Kedua, dengan cara
pembayaran yang akan diatur lebih lanjut dalam Perjanjian ini, atas kesepakatan kedua belah pihak;
- Tidak diperbolehkan menggunakan jasa atau membuat Perjanjian yang sama seperti perjanjian ini kepada
pihak lain selama Perjanjian ini berlangsung, kecuali dengan jenis dan ruangan yang berbeda;
- Wajib mengganti rugi atas kehilangan dan kerusakan pada linen atau sejenisnya milik Pihak Kedua yang
disewa oleh Pihak Pertama akibat kelalaian dan/atau kesalah Pihak Pertama;
- Menyerahkan seluruh linen atau sejenisnya yang kotor hasil kegiatan operasional, selambat-lambatnya
hingga pukul 07.00-08.00 WIB;
326
Page 349
- Pihak Pertama diwakili oleh bagian linen, bersama Pihak Kedua wajib mengikuti kegiatan perhitungan linen
atau sejenisnya, kotor setiap harinya;
- Bertanggung jawab atas jumlah linen atau sejenisnya yang kotor yang tidak diserahkan dalam waktu yang
ditentukan.
Hak Pihak Kedua
- Berhak untuk menolak, memproses segala jenis linen atau sejenisnya milik Pihak Kedua, yang dinilai tidak
layak cuci dan atau layak pakai atas kesalahan pada saat pemakaian/operasional Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua
- Pihak Kedua wajib untuk menyediakan linen atau sejenisnya yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama sesuai
dengan jumlah pemakaian 1 (satu) hari, dengan kondisi linen atau sejenisnya tersebut sesuai dengan
standar mutu yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama, adapun standar mutu yang telah ditentukan oleh
Pihak Pertama adalah:
i. Linen bersih yang dikirimkan kembali ke rumah sakit adalah sesuai dengan jenis dan jumlah linen yang
kotor;
ii. Waktu pengambilan linen kotor dan pengantaran linen bersih di rumah sakit paling lambat 07.00 WIB
setiap harinya;
iii. Linen bersih yang dikirimkan Kembali ke Metro Hospitals M.Toha harus benar-benar bersih, tak
berbau, tak bernoda, lipatan rapi, tidak berubah warna, pengepakan licin;
iv. Standar chemical sesuai dengan yang ditentukan oleh rumah sakit;
v. Standar higinies ruang dan sanitasi mengikuti hyginies sanitasi Permenkes;
- Pihak Kedua wajib untuk menggantikan linen atau sejenisnya milik Pihak Pertama yang dicuci oleh Pihak
Kedua apabila terdapat linen atau sejenisnya yang rusak/bernoda permanen, akibat kesalahan/keteledoran
Pihak Kedua saat pencucian sehingga tidak layak pakai;
- Wajib untuk mengantarkan linen bersih atau sejenisnya, kepada Pihak Pertama setiap harinya dengan
waktu yang telah disepakati bersama, dan linen atau sejenisnya yang kotor wajib diambil Pihak Kedua pada
saat pengiriman linen bersih. Linen atau sejenisnya yang kotor yang lebih dari waktu yang ditentukan akan
diambil keesokan harinya;
- Pihak Kedua bersedia mengirimkan linen bersih pada hari atau jam tertentu, di luar pengiriman normal,
apabila Pihak Pertama tiba-tiba meminta karena kondisi yang sangat urgent (Cito) dengan menghubungi
Pihak Kedua (diusahakan minimal 4 (empat) jam sebelum linen tersebut digunakan)
- Mengganti/menambah stok linen, apabila menurut hasil perhitungan/stok opname yang dilakukan Para
Pihak terdapat kekurangan stok;
- Mengganti/menambah stok linen, untuk linen-linen yang rusak, sobek, terkena noda permanen atau sudah
tidak layak pakai, dengan melampirkan surat permintaan dari Pihak Pertama disertai barang bukti linen-
linennya;
- Pihak Kedua tidak diperkenankan mengantarkan linen hingga ke ruangan-ruangan operasional Pihak
Pertama, tanpa pendampingan oleh Para Pihak atau wakil dari Pihak Pertama;
- Wajib menyerahkan hasil pemeriksaan air dan hasil swab linen kepada Pihak Pertama setiap 6 (enam) bulan
sekali pada Februari dan Agustus, dilampirkan bersamaan dengan tagihan;
- Wajib menyerahkan perizinan limbah dari lingkungan hidup yang masih berlaku kepada Pihak Pertama.
berdasarkan Surat Keterangan yang diberikan oleh Direksi BL nomor 006/LGL-BL/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025,
yang menerangkan bahwa perjanjian tersebut saat ini sedang dalam proses perpanjangan.
30) Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 014/PERJ/BAG/25 tanggal 21 Maret 2025, yang dibuat oleh dan antara PT
Bintang Artha Global (“Lessor”) dengan PT Bintang Langit (“Lessee”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa Kendaraan dengan Nomor Polisi B 1295 UIX
Nilai : Rp27.250.000,00 (dua puluh tujuh juta dua ratus lima puluh ribu Rupiah) per
bulan
Jangka Waktu : 23 Maret 2025 sampai dengan 22 Maret 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Lessor
- Lessor berhak untuk memeriksa kendaraan bersangkutan pada waktu yang diberitahukan oleh bengkel
reparasi dan pemeriksaan kendaraan tersebut akan diberitahukan 1 (satu) hari sebelumnya kepada Lessee.
Lessor akan menyediakan pemeliharaan dan pelayanan dari kendaraan seperti yang disarankan oleh pihak
manufaktur untuk tipe kendaraan tersebut atas biaya Lessor.
- Lessor berhak untuk memeriksa kendaraan bersangkutan sewaktu-waktu diperlukan, dan jika dalam
pemeriksaan ditemukan pergantian part tanpa persetujuan dari Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai
327
Page 350
dengan kondisi pada saat pertama kali diterima oleh Lessee, maka Lessee harus mengganti seluruh biaya yang
dikeluarkan atas penggantian part tersebut;
Kewajiban Lessor
- Lessor akan menunjuk bengkel resmi atau perusahaan manufaktur atau bengkel lain (”Bengkel Reparasi”).
Bengkel Reparasi akan diberikan wewenang untuk melakukan pelayanan pemeliharaan rutin untuk
kendaraan dan memberikan jadwal pemeliharaan rutin kendaraan bagi Lessee;
- Lessor atas biayanya sendiri akan mengasuransikan kendaraan untuk segala risiko pada perusahaan
asuransi yang bereputasi baik;
- Lessor akan membayar biaya denda pembatalan dari perjanjian ini kepada Lessee dengan alasan apapun
juga sebesar 50% (lima puluh persen) dari harga sewa apabila Lessor membatalkan perjanjian ini secara
sepihak tanpa kesepakatan bersama.
Hak Pihak Lessee
- Lesse berhak untuk menikmati penggunaan atas kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh karena itu
Lessor akan bertanggung jawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK kendaraan dan Lessee harus
memberikan STNK yang diperlukan untuk diperpanjang atas permintaan Lessor. Semua biaya dan
pengeluaran yang diperlukan untuk perpanjangan tersebut menjadi tanggung jawab Lessor.
Kewajiban Lessee
- Lessee harus membawa kendaraan ke bengkel reparasi dan meminta agar kendaraan dirawat sesuai dengan
jadwal pemeliharaan yaitu sesuai dengan jadwal perawatan yang ditentukan oleh ATPM/jaringan bengkel
resmi;
- Lessee harus memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reparasi untuk menjalani
pemeliharaan rutin;
- Dalam hal kecelakaan, termasuk kerusakan/cidera terhadap pihak ketiga, penumpang atau pengemudi dari
kendaraan dan/atau kehilangan/kecurian (kerugian total), Lessee segera memberitahukan Lessor dalam
waktu 24 (dua puluh empat) jam kepada diikuti dengan penyerahan laporan polisi kepada Lessor. Setiap
biaya yang dikeluarkan untuk melaporkan kepada polisi menjadi tanggung jawab Lessee;
- Lessee akan membayar biaya-biaya denda pembatalan dan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan
apapun juga sebesar 50% (lima puluh persen) dari Harga Sewa apabila Lessee membatalkan perjanjian ini
pada saat Lessee telah menandatangani perjanjian ini dan sebelum saat tanggal dimulainya sewa, Lessee
membatalkan perjanjian ini pada saat Lessor telah memesan kendaraan (sesuai dengan surat pemesanan
kendaraan) yang telah membatalkan perjanjian ini pada saat Lessee menolak untuk menerima kendaraan
karena alasan apapun juga selain ketidaksesuaian keadaan kendaraan dengan spesifikasi kendaraan yang
tertera pada surat penawaran;
- Lessee akan membayar biaya-biaya denda pembatalan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun
juga sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee
membatalkan perjanjian ini dan masa sewa belum berakhir.
31) Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 039/PERJ/BAG/24 tanggal 26 Juli 2024, yang dibuat oleh dan antara PT Bintang
Artha Global (“Lessor”) dengan PT Bintang Langit (“Lessee”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa Kendaraan dengan Nomor Polisi B 3143 UIX
Nilai : Rp11.445.000,00 (sebelas juta empat ratus empat puluh lima ribu
Rupiah) per bulan
Jangka Waktu : 26 Juli 2024 sampai dengan 25 Juli 202
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Lessor
- Lessor berhak untuk memeriksa kendaraan bersangkutan pada waktu yang diberitahukan oleh bengkel
reparasi dan pemeriksaan kendaraan tersebut akan diberitahukan 1 (satu) hari sebelumnya kepada Lessee.
Lessor akan menyediakan pemeliharaan dan pelayanan dari kendaraan seperti yang disarankan oleh pihak
manufaktur untuk tipe kendaraan tersebut atas biaya Lessor.
Kewajiban Lessor
- Lessor akan menunjuk bengkel resmi atau perusahaan manufaktur atau bengkel lain (”Bengkel Reparasi”).
Bengkel Reparasi akan diberikan wewenang untuk melakukan pelayanan pemeliharaan rutin untuk
kendaraan dan memberikan jadwal pemeliharaan rutin kendaraan bagi Lessee;
- Lessor atas biayanya sendiri akan mengasuransikan kendaraan untuk segala risiko pada perusahaan
asuransi yang bereputasi baik;
328
Page 351
- Lessor akan membayar biaya denda pembatalan dari perjanjian ini kepada Lessee dengan alasan apapun
juga sebesar 50% (lima puluh persen) dari harga sewa apabila Lessor membatalkan perjanjian ini secara
sepihak tanpa kesepakatan bersama.
Hak Pihak Lessee
- Lessee berhak untuk memeriksa kendaraan bersangkutan sewaktu-waktu diperlukan, dan jika dalam
pemeriksaan ditemukan pergantian part tanpa persetujuan dari Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai
dengan kondisi pada saat pertama kali diterima oleh Lessee, maka Lessee harus mengganti seluruh biaya
yang dikeluarkan atas penggantian part tersebut;
- Lesse berhak untuk menikmati penggunaan atas kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh karena itu
Lessor akan bertanggung jawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK kendaraan dan Lessee harus
memberikan STNK yang diperlukan untuk diperpanjang atas permintaan Lessor. Semua biaya dan
pengeluaran yang diperlukan untuk perpanjangan tersebut menjadi tanggung jawab Lessor.
Kewajiban Lessee
- Lessee harus membawa kendaraan ke bengkel reparasi dan meminta agar kendaraan dirawat sesuai dengan
jadwal pemeliharaan yaitu sesuai dengan jadwal perawatan yang ditentukan oleh ATPM/jaringan bengkel
resmi;
- Lessee harus memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reparasi untuk menjalani
pemeliharaan rutin;
- Dalam hal kecelakaan, termasuk kerusakan/cidera terhadap pihak ketiga, penumpang atau pengemudi dari
kendaraan dan/atau kehilangan/kecurian (kerugian total), Lessee segera memberitahukan Lessor dalam
waktu 24 (dua puluh empat) jam kepada diikuti dengan penyerahan laporan polisi kepada Lessor. Setiap
biaya yang dikeluarkan untuk melaporkan kepada polisi menjadi tanggung jawab Lessee;
- Lessee akan membayar biaya-biaya denda pembatalan dan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan
apapun juga sebesar 50% (lima puluh persen) dari Harga Sewa apabila Lessee membatalkan perjanjian ini
pada saat Lessee telah menandatangani perjanjian ini dan sebelum saat tanggal dimulainya sewa, Lessee
membatalkan perjanjian ini pada saat Lessor terlah memesan kendaraan (sesuai dengan surat pemesanan
kendaraan) yang telah membatalkan perjanjian ini pada saat Lessee menolak untuk menerima kendaraan
karena alasan apapun juga selain ketidaksesuaian keadaan kendaraan dengan spesifikasi kendaraan yang
tertera pada surat penawaran;
- Lessee akan membayar biaya-biaya denda pembatalan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun
juga sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee
membatalkan perjanjian ini dan masa sewa belum berakhir.
c. GDC
Perjanjian Pembiayaan Investasi Dengan Cara Pembelian Dengan Pembayaran Secara Angsuran Nomor 048-
C/PMF/Lgl/VII/2021, yang dibuat oleh dan antara PT Pacific Multi Finance (“Kreditur”) dengan GDC (“Debitur”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Fasilitas Pembiayaan Investasi Secara Angsuran (“Fasilitas Pembiayaan”)
Nilai : Rp16.000.000.000,00 (enam belas miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 5 Tahun
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Kreditur:
- Kreditur berhak untuk menagkhiri atau membatalkan Perjanjian ini tanpa pemberitahuan
menuntut/menagih pembayaran segala sesuaatu yang terhutang oleh Debitur aatau yang menjadi
kewajiban Debitur terhadap Kreditur berdasarkan Perjanjian ini dengan seketika dan sekaligus kewajiban
Debitur terhadap Kreditur berdasarkan Perjanjian ini dengan seketika dan sekaligus tanpa somasi lagi,
bilamana terjadi atau timbul salah
Kewajiban Kreditur:
- Kreditur wajib memberikan fasilitas pembiayaan kepada Debitur, debagaimana Debitur menerima
pembiayaan investasi dari Kreditur dengan Jenis fasilitas yang dibiayain yaitu Pembiayaan Invertasi Dengan
Cara Pembelian Dengan Pembayaran Secara Angsuran
Hak Debitur:
329
Page 352
- Debitur berhak untuk mendapatkan fasilitas pembiayaan kepada Debitur, debagaimana Debitur menerima
pembiayaan investasi dari Kreditur dengan Jenis fasilitas yang dibiayain yaitu Pembiayaan Invertasi Dengan
Cara Pembelian Dengan Pembayaran Secara Angsuran
Kewajiban Debitur:
- Menjaga agar Barang Pembiayaan selalu dalam keadaan dapat bekerja dan terawat baik, dengan
memperhatikan dan mematuhi segala instruksi perawatan dan perbaikan yang dianjurkan oleh setiap
pabrikan atau Kreditur
- Menyerahkan bukti kepemilikan peralatan yang telah dibeli melalui pembiayaan dari Krediturberupa
invoice / faktur / atau dokumen penunjang lainnya kepada Kreditur
- Tidak akan menjual, menyewakan, memindahtanganankan, mengalihkan hak atau menjaminkan Barang
Pembiayaan kepada pihak lain
- Tidak mengirim atau mengizinkan Barang pembiayaan dikirim atau dibawa keluar wilayah Republik
Indonesia atau keluar dari wilayah usaha Debitur
- Tidak memindahkan, mengubah, menghilangkan, menambah, merusak ,atau dengan cara lain mengganggu
nomor mesin, rangka, pendaftaran atau nomor nomor seri atau setiap play merek dagang atau plat tanda
pengenal yang terletak pada Barang Pembiayaan atau pada setiap bagiannya
- Menggunakan Barang Pembiayaan sebagaimana mestinya sesuai dengan maksud dan tujuan Perjanjian ini,
ketentuan peraturan perundang undangan yang berlaku dan seluruh petunjuk pemakaian dan
pemeliharaan yang berlaku
- Memperlihatkan atau memberiathaukan letak keberadaan Barang Pembiayaan apabila diminta oleh
Kreditur dan memberi izin kepada Kreditur untuk setiap saat memasuki tanah pekarangan dan bangunan ,
dimana diperkirakan atau diduga Barang Pembiayaan berada, disimpan dan/atau dipakai, guna
pemeriksaan atau pengujian atau pengambilan Barang Pembiayaan dalamn hal terjaadi peristiwa
wanprestasi sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini
- Memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur apabila terjadi satu atau lebih perubahan perubahan
material dalam kegiatan usaha Debitur seperi namun tidak terbatas pada perubahan nama, kegiatan usaha,
modal disetor, pengurus, alamat, aksi korporasi merger, akuisisi atau konsolidasi
- Segera memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur:
a. Semua perkara perdata terhadap Debitur yang jumlahnya minimum sebesar Rp1.000.000.000,00
(satu miliar rupiah) atau equivalensinya dalam Dollar, untuk seluruh perkara yang berlangsung di
tahun yang sama
b. Setiap perkara yang bersangkuran dengan instansi pemerintah
c. Semua pelanggaran/kelalaian atau kejadian yang dengan lewatnya waktu atau pemberitahuan atau
kedua-duanya akan menjadi pelanggaran/kelalaian terhadap Debitur
d. Kerusakan atas harta kekayaan Debitur yang menimbulkan kerugian yang jumlahnya minimum 5%
(lima persen) dari jumlah total fasilitas pembiayaan
- Atas permintaan dari Kreditur, memberikan kepada kreditur keterangan, laporan, pernyataan atau
informasi tertulis terkait dengan laporan keuangan atau laporan kegiatan usaha Debitur atau indormasi
lainnya yang mungkin dibutuhkan oleh Kreditur
- Dari waktu ke waktu dan atas biayanya sendiri, wajib mendapat semua lisensi, perizianan, dan persetujuan
yang diperlukan untuk menggunakan Barang Pembiayaan
- Bertanggung jawab dan wajib mengganti setiap kerugian Kreditur dari dan terhadap setiap tuntutan,
tanggung jawabm putusan, biaya ataupun kerusakan atas Barang Pembiayaan, termasuk segala tuntutan
dan tanggung jawab yang timbul dari lokasi, perawatan dan penggunaan Barang Pembiayaan
- Membuat dan memelihara sistem pembukuan dan pengawasan biaya yang memuaskan bagi Kreditur serta
memelihara catatan catatan dan administrasi yang mencerminkan secara benar dan wajar keadaan
keuangan serta hasil usaha Kreditursesuai dengan prinsip prinsip akutansi yang berlaku di Indonesia dan
yang diterapkan secara terus menerus
- Senantiasa memberikan ijin kepada Kreditur pada setiap saat bila dianggap perlu oleh Kreditur untk
memasuki kantor Debitur dengan pemberitahuan 1 (satu) hari sebelumnya untuk mengadakan pemeriksaan
(audit) terhadap pembukuan dan administrasi Debitur, biaya biaya dan ongkos ongkos pemeriksaan
tersebut akan ditanggung dan dibayar oleh Debitur
- Segera memberitahukan kepada Kreditur bilamana terjadi perubahan dalam sifat atau ruang lingkup usaha
Debitur atau bilaman terjadi suatu peristiwa atau keadaan yang dapat mempengaruhi secara mendalam
keadaan usaha debitur;
- Wajib memberitahukan secara tertulis kepada Kreditur saat akan melakukan perpindahan Peralatan Rumah
Sakit objek jaminan ketempat lain selain tempat biasanya beroperasi
d. MIB
330
Page 353
1) Akta Perjanjian Pinjaman yang dibuat dan ditandatangani pada tanggal 3 Maret 2025 yang dibuat oleh Notaris
Ester Septarini, S.H., M.H., M.Kn. notaris di Kota Jakarta Barat antara PT Bank OCBC NISP Tbk (”OCBC”) dengan
MIB, dengan ketentuan sebagai berikut:
Jenis Fasilitas : Term Loan 1 (“TL-1”)
Term Loan 2 (“TL-2”)
Demand Loan 1 (“DL-1”)
Demand Loan 2 (“DL-2”)
Tujuan Penggunaan : 1. Untuk mengambil alih pinjaman berjangka MIB di Bank KEB Hana.(TL-
1)
2. Untuk pembiayaan atau pembiayaan kembali sebesar 71,5% dari
biaya pengembangan atau konstruksi dan biaya tambahan, yang timbul
dari rencana pengembangan Metro Cikupa.(TL-2)
3. Untuk membiayai selisih pada arus kas sehari-hari MIB.(DL-1)
4. Untuk membiayai tagihan dari psien Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial Kesehatan (“BPJS Kesehatan”) pada Rumah Sakit Metro
Cikupa.(DL-2)
Jumlah Fasilitas : Term Loan 1 (“TL-1”) (Rp100.000.000.000,00)
Pinjaman Term Loan 2 (“TL-2”) (Rp100.000.000.000,00)
Demand Loan 1 (“DL-1”) (Rp10.000.000.000,00)
Demand Loan 2 (“DL-2”) (Rp20.000.000.000,00)
Jangka Waktu Fasilitas : TL-1 diberikan untuk jangka waktu 8 tahun sejak tanggal penarikan
Pinjaman pertama yaitu tanggal 3 Maret 2025. TL-2 diberikan untuk jangka waktu
10 tahun sejak tanggal 3 Maret 2025. DL-1 dan DL-2 dimulai sejak tanggal
penandatanganan perjanjian pinjaman yaitu tanggal 3 Maret 2025
sampai dengan 12 bulan setelah atau pada tanggal yang lebih awal
sebagaimana ditentukan oleh Bank.
Bunga (%) : 9,25% p.a. floating (TL-1, TL-2 dan DL-1), 9,75% p.a. floating (DL-2 belum
disetujui), 9% p.a. floating (DL-2 telah disetujui)
Biaya •: Provisi:
1,5% flat dan dipungut dimuka (TL-1 & TL-2)
0,5% p.a. dan dipungut dimuka (DL-1& DL-2)
• Administrasi:
Rp5.000.000,00 dipungut dimuka (TL-1 dan TL-2) wajib dibayarkan pada
saat penandatanganan perjanjian pinjaman. Biaya untuk satu kali
Rp5.000.000,00 pertahun (DL-1 dan DL-2) wajib dibayarkan pada saat
penandatanganan perjanjian pinjaman untuk pertama kali dan pada
tnggal yang sama di tahun-tahun berikutnya.
Jaminan -: Hak Guna Bangunan nomor 02882/Sukamulya atas nama MIB, Hak Guna
Bangunan nomor 02283/Sukamulya atas nama MIB, dan Hak Guna
Bangunan nomor 02951/Sukamulya atas nama MIB.
- Jaminan Fidusia atas Mesin milik MIB.
- Jaminan Perusahaan dari Perseroan.
Janji-janji Finansial -: Debitor selama berlangsungnya perjanjian pinjaman wajib menjaga
(Financial Covenant) Adjusted Debt to Equity Ratio maksimum sebesar 2,5 (dua koma lima)
kali.
- Dengan ketentuan:
- Adjusted Debt to Equity Ratio adalah Adjusted Total Liabilities dibagi
dengan Adjusted Tangible Networth.
- Adjusted Total Liabilities adalah Total Liabilities dikurangi dengan
Subordinated Loan from related parties.
- Adjusted Tangible Networth adalah (Networth ditambah Subordinated
loan from related parties) dikurangi dengan intangible asset dikurangi
loan to related parties/shareholder dikurangi investment.
- Debitor selama berlangsungnya perjanjian pinjaman wajib menjaga
Debt Service Coverage Ratio (DSCR) minimum sebesar 1,25 (satu koma
dua lima) kali.
- Dengan ketentuan:
- Debt Service Cover Ratio (DSCR) didefinsikan sebagai EBITDA dibagi
dengan Financing Payment.
331
Page 354
- EBITDA dihitung dari Operating Profit sebelum setiap interest expenses,
ditambah dengan depresiasi, amortisasi berikut dengan item non-tunai
lainnya pada selling, general administration (SGA) dan Cost of Good Sold
(COGS).
- Jika Gross Interest Expense dibukukan pada SGA atau COGS, maka Gross
Interest Expense juga dapat ditambahkan kembali untuk menghitung
EBITDA.
- Financing Payment adalah Interest Expenses selama periode (termasuk
capitalized interest expense) ditambah CPLTD (“Current Portion of Long
Term Debt”) yang harus dibayarkan pada periode yang sama.
- Debitor wajib menjaga minimum Adjusted Current Ratio 1,0 (satu koma
nol) kali, dengan ketentuan:
- Adjusted Current Ratio dihitung dari Current Asset dibagi dengan
(Current Liabilities dikuramgi CPLTD (“Current Portion of Long Term
Debt”).
Berdasarkan Perhitungan Perseroan menggunakan Laporan keuangan
31 Maret 2025:
DER – 2,11x
DSCR – 1,30x
Janji-janji Non Finansial : a. Debitor wajib menyalurkan transaksi keuangan debitor kepada Bank
(Non Financial Covenant) (Secara langsung atau tidak langsung) minimum sebesar 90%. Ketentuan
tersebut akan diuji oleh Bank setiap perode 3 bulanan;
b. Seluruh kelebihan biaya dan/atau kekuarangan cash dan/atau
keterlambatan terhadap proyek adalah tanggung jawab penuh dari
Debitor dan Pemegang Saham dari Debitor;
c. Debitor wajib menyerahkan kepada Bank berupa laporan 3 bulanan
atas perkembangan proyek yang telah diverifikasi oleh jasa survei
kuantitas independen atau Kantor Jasa Penilai Publik (“KJPP”) yang telah
disetujui oleh Bank, laporan tersebut harus menjelaskan terhadap
kemajuan proyek dan penggunaan Fasilitas Pinjaman dibandingkan
dengan realisasi aktual atas kemajuan proyek, selambat-lambatnya 60
hari sejak berakhirnya tiap-tiap periode 3 bulanan;
d. Debitor wajib menyerah kepada Bank, laporan bulanan atas kinerja
utama Rumah Sakit, secara 3 bulanan yang memuat rincin sebagai
berikut:
1. BOR (Rasio Hunia Tempat Tidur);
2. ALOS (Rata-Rata Lama Menginap);
3. BTO (Bed Turn Over);
4. TOI (Interval Balik);
5. total pendapatanm, total pasien rawat inap,
total pasien rawat jalan, total tempat tidur, rata-rata pendapatan dari
pasien rawat inap per pasien, rata-rata pendapatan dari pasien rawat
jalan per pasien;selambat-lambatkan 60 (enam puluh) hari setelah
berakhirnya periode 3 (tiga) bulanan;
e. Debitor wajib memperpanjang perjanjian dengan BPJS Kesehatan
setiap tahun;
f. Debitor dan pemegang saham debitor wajib menanggung defisit
dalam hal pembayaran kewajiban kepada Bank;
g. Porsi debitor atas pengembangan rumah sakit (minimum sebesar
30%(tiga puluh persen) dari nilai yang tercantum pada RAB yang menjadi
dasar/underlying fasilitas TL-2) wajib berasal dari pemegang saham
dalam bentuk pinjaman pemegang saham, ketentuan ini akan diuji oleh
Bank setiap 3 (tiga) bulanan sampai dengan jangka waktu Ketersediaan
TL berakhir;
h. Selama berlangsungnya Perjanjian Pinjaman, Debitor tidak akan
melakukan pembayaran kembali seluruh atau sebagian pinjaman yang
telah atau akan ada kepada pemegang saham Debitor kecuali atas
persetujuan tertulis dari Bank, termasuk pinjaman pemegang saham
332
Page 355
untuk pembiayaan sebesar 30% (tiga puluh persen) dari biaya investasi
untuk pembangunan perluasan Gedung Rumah Sakit (Gedung baru);
i. Debitor wajib melakukan pembayaran kembali dan/atau melunasi
seluruh hutang dan kewajiban Debitor berdasarkan Perjanjian Pinjaman
apabila Izin Operasional Rumah Sakit dicabut atau tidak diperbaharui
dan/atau tidak diperpanjang oleh pihak yang berwenang;
j. Debitor wajib menyerahkan kepada Bank laporan atau surat
penyelesaian mengenai pembangunan perluasan gedung rumah sakit
yang dibuktikan dengan laporan atau surat dari jasa survei kuantitas,
selambat-lambatnya 3 bulan sejak jangka waktu ketersediaan TL
berakhir;
k. Jika rasio aktual DSCR turun dibawah 1 (satu) kali maka Debitor wajib
menambah dalam DSRA dengan nilai sebesar 3 (tiga) kali angsuran
pokok ditambah 3 (tiga) angsuran bunga, dengan ketentuan:
1. Apabila terjadi pelanggaran atas ketentuan DSCR selama 3
(tiga) kali berturut-turut pada periode pengujian yang dilakukan oleh
Bank, maka Debitor wajib menambah dana dalam DSRA menjadi sebesar
5 (lima) kali angsuran pokok ditambah 5 (lima) kali angsuran bunga.
2. Penambahan dana DSRA wajib dilakukan dalam waktu 1 (satu)
bulan sejak periode pengujian, yang mana akan disalurkan ke dalam
rekening DSRA
3. dana tambahan dalam DSRA tersebut dapat dilepas jika rasio
aktual DSCR terjaga pada nilai minimum sebesar 1,25 (satu koma dua
puluh lima) kali pada 2 (dua) periode pengujian berikutnya;
4. ketentuan ini akan diuji oleh Bank selambat-lambatnya 1
(satu) bulan setelah periode pengujian janji keuangan 3 (tiga) bulanan.
l. Debitor wajib menyerahkan kepada Bank perpanjangan/pembaharuan
atas izin-izin milik Debitor selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum
tanggal habis berlakunya izin-izin tersebut (jika ada);
m. Debitor wajib memastikan dan menjaga bahwa Bapak DANNY
NUGROHO akan tetap menjadi penerima manfaat utama/ultimate
beneficiary owner (UBO) dan pemegang saham pengendali pada
Debitor.
Janji Untuk Tidak Debitor berjanji selama masih terdapat kewajiban Debitor kepada
Melakukan Bank berdasarkan Perjanjian Pinjaman, Debitor tdak akan
melakukan hal-hal tersebut di bawah ini, kecuali atas persetujuan
tertulis dari Bank:
a. melikuidasi atau membubarkan perusahaan atau terikat
dalam merger, akuisisi, konsolidasi dan/atau usaha patungan
dengan perusahaan lain;
b. menurunkan modal disetor perusahaan;
c. (baik dalam satu atau beberapa transaksi yang terkait maupun
tidak terkait sert dilakukan suatu waktu atau suatu periode)
menjual, mengalihkan, menyewakan, meminjamkan atau
sebaliknya mengalihkan seluruh hartanya atau sebagian dari
hartanya, kecuali (a) yang dilakukan dalam kegiatan usaha
sehari-hari; atau (b) untuk fasilitas yang dijamin dengan
agunan 100% tunai;
d. Mengubah jenis dan skala kegiatan usahanya baik dengan
mengalihkan, akuisisi atau sebaliknya;
e. Meminjamkan sejumlah uang kepada orang atau badan
hukum lain (termasuk related party/pihak terkait) kecuali
untuk pinjaman yang dilakukan dalam kegiatan usaha sehari-
hari;
f. Menerima pinjaman dan menjamin kewajiban
i. Mengikatkan diri dalam atau memperoleh
pinjaman/kewajiban baru atau tambahan atas jumlah
uang yang dipinjam (fasilitas) (termasuk kewajiban
yang kontinjen dalam bentuk garansi atau bentuk
lainnya) dari lembaga keuangan lain; atau
ii. Menjamin kewajiban orang/pihak lain;
333
Page 356
g. Mengadakan, memberikan atau menyerahkan suatu jaminan
(hak tanggungan, kuasa untuk memasang hak tanggungan,
pengalihan secara fidusia, gadai, hipotik, pembebanan atau
bentuk jaminan lain) atau pembebanan dalam bentuk apapun
juga terhadap harta dan/atau kekayaan Debitor, kecuali
terhadap agunan yang telah diberitahukan sebelumnya
kepada Bank dan diberikan sebelum diterimanya fasilitas
kredit dari Bank;
h. Terikat dalam suatu transaksi dengan seseorang atau badan
ukum lain dalam konsep bisnis yang tidak wajar;
i. Melakukan pembayaran lebih awal/cepat sebelum tanggal
pembayaran yang telah ditentukan atas hutang Debitor
kepada pihak/orang lain, kecuali hutang yang dibuat dalam
menjalankan usaha Debitor sehari-hari; dan
j. Melakukan pembayaran atas pinjaman dan pemegang saham
atau penjamin yang telah disubordinasi.
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Bank:
- Mengubah biaya-biaya dengan memberikan pemberitahuan sebelumnya kepada Debitor apabila terjadi
penyesuaian biaya-biaya.
- Mendapatkan pembayaran atas fasilitas dan biaya-biaya yang telah disepakati dalam perjanjian pinjaman.
Kewajiban Bank:
Menyediakan jumlah yang ditarik ke dalam rekening Debitor di Bank
Hak Debitor:
Menarik jumlah total dalam batas fasilitas-fasilitas sebagaimana telah disetujui sebelumnya.
Kewajijban Debitor:
- Membayar bunga wanprestasi sebesar 2% per tahun di atas tingkat suku bunga yang berlaku pada Bank atas
setiap jumlah dari fasilitas
- Memberikan kepada Bank surat pemberitahuan penarikan dan janji bayar yang mana surat tersebut tidak
dapat ditarik ulang.
- Wajib menyediakan dana dalam rekening Debitor yang ada pada Bank dalam jumlah yang cukup untuk
membayar lunas jumlah terhitung dan melakukan pembayaran pada 1 (satu) hari kerja sebelumnya.
- Menyerahkan kepada Bank dokumen yang mendasari untuk penarikan fasilitas dari PT Bank KEB Hana untuk
fasilitas TL-1, TL-2, DL-1
- Melakukan penarikan pertama atas fasilitas TL-1 dan TL-2 selambat-lambatnya buan Maret tahun 2025
- Memberikan kepada Bank surat pemberitahuan penarikan dan janji bayar sekurang-kurangnya 2 hari sebelum
tanngal penarikan fasilitas.
- Dalam rangka fasilitas pembiayaan maka Debitor wajib menyerahkan salinan kwitansi bukti transfer
pembayaran atau bukti pembayaran untuk down payment.
- Dalam rangka fasilitas pembiayaan kembali maka Debitor wajib menyerahkan invoice dengan tanggal
penerbitas invoice maksimal 4 bulan dari penarikan yang terakhir.
- Membayar kepada Bank bunga atas fasilitas DL-1 pada setiap tanggal pembayaran bunga.
- Mengembalikan kepada Bank jumlah penuh atas utang pokok dalam mata uang yang sama dengan yang
digunakan ketika penarikan, ditambah dengan bunga yang timbul atas jumlah tersebut.
Pembatasan:
- 7.2.1 huruf i Janji untuk tidak melakukan. Debitor berjanji selama masih terdapat kewajiban Debitor
kepada Bank berdasarkan Perjanjian Pinjaman, Debitor tidak akan melakukan hal-hal tersebut
dibawah ini, kecuali atas persetujuan tertulis dari Bank:
i. Membayar dividen Debitor dengan cara apapun kepada pemegang saham, kecuali untuk
perusahaan terbuka, maka Debitor wajib menyerahkan pemberitahuan sebelumnya kepada
Bank;
Berdasarkan surat MIB kepada Bank nomor nomor 029/HO/MHCP/V/2025 tanggal 27 Mei 2025, MIB
telah menyampaikan permohonan perubahan klausul pembatasan kepada Bank, yaitu sebagai
berikut:
334
Page 357
7.2.1 huruf i Janji untuk tidak melakukan. Debitor berjanji selama masih terdapat kewajiban Debitor
kepada Bank berdasarkan Perjanjian Pinjaman, Debitor tidak akan melakukan hal-hal tersebut
dibawah ini, kecuali atas persetujuan tertulis dari Bank:
ii. Membayar dividen Debitor dengan cara apapun kepada pemegang saham, maka Debitor
wajib menyerahkan pemberitahuan tertulis kepada Bank, tanpa perlu persetujuan tertulis
kepada Bank.
Berdasarkan surat dari PT Bank OCBC NISP, Tbk., nomor 003/SP/COMM-REG3/MV/VI/2025 tanggal 26 Juni
2025, Bank menyatakan memberikan persetujuan atas perubahan klausul pembatasan pembagian bonus atau
dividen kepada MIB.
2) Perjanjian Pengadaan Obat di Rumah Sakit Metro Hospitals Cikupa nomor 016/LGL-MIB/P/VIII/2022 tanggal 1
Agustus 2022, yang dibuat oleh dan antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Infion (”Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pihak Pertama melakukan pembelian produk obat yang diproduksi/dimiliki Pihak
Kedua
Jangka Waktu : Jangka waktu 3 (tiga) tahun sejak tanggal 1 Agustus 2022 dan berakhir pada tanggal
31 Juli 2025
Nilai : Sesuai dengan harga produk dalam pemesanan
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima produk yang dipesan tepat waktu dan sesuai standardisasi yang ditentukan Pihak Pertama.
Menolak menerima produk yang diantar oleh Pihak Kedua dan/atau distributor resmi apabila tidak sesuai
standardisasi yang ditentukan Pihak Pertama.
Menembalikan produk yang jangka waktu kadaluarsanya akan berakhir dalam waktu 3 bulan dan berhak
menerima pengganti produk yang sama sesuai dengan produk yang dikembalikan.
Menginformasikan kepada Pihak Kedua atas produk yang jangka waktu kadaluarsanya akan berakhir dalam waktu
6 bulan.
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar produk yang dibeli dari Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian ini.
Hak Pihak Kedua:
Menerima pembayaran atas produk yang dibeli Pihak Pertama sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
Melakukan perubahan harga produk dengan terlebih dahulu memberitahukan kepada Pihak Pertama secara
tertulis paling lambat 30 hari kalender sebelum ketentuan atas harga baru diberlakukan.
Kewajiban Pihak Kedua:
Menjamin produk yang dibeli oleh Pihak Pertama dalam kondisi asli dan dikemas dengan baik serta memiliki
jangka waktu kadaluarsa minimal satu tahun sejak Pihak Pertama menerima produk
Berdasarkan Surat Keterangan nomor 016/IV/GWP/2025 tanggal 25 April 2025 yang dikeluarkan oleh Ginting
Wirmawan & Partners, menerangkan bahwa Perjanjian tersebut di atas masih dalam proses perpanjangan
3) Perjanjian Pemeliharaan nomor 0140/HKM/MJEE/II/2025 tanggal 14 Februari 2025, yang dibuat oleh dan antara
MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Mitsubishi Jaya Elevator and Escalator (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Pihak Kedua melaksanakan pekerjaan pemeliharaan dan perawatan (Labor,
Oil, dan Grease) 2 (dua) unit Lift merek Mitsubishi dengan nomor spesifikasi
B1000-2S-60 5 S/0 di Rumah Sakit (selanjutnya disebut ”Elevator”)
Jangka Waktu : Jangka waktu 2 (dua) tahun sejak tanggal 15 Februari 2025 dan berakhir
pada tanggal 14 Februari 2027
Nilai : Rp1.971.915,00 (satu juta sembilan ratus tujuh puluh satu ribu sembilan
ratus lima belas Rupiah) per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
335
Page 358
Menerima pemeliharaan dan perawatan Elevator.
Kewajiban Pihak Pertama:
Selama masa Pemeliharaan yang dilakukan oleh Pihak Kedua, Pihak Pertama tidak akan mengizinkan atau
memperbolehkan siapapun juga kecuali Pihak Kedua atau teknisi yang ditugaskannya untuk melakukan apapun
terhadap instalasi dan peralatannya atau bagianbagian dari unit-unit yang dipelihara dan dirawat Pihak Kedua
tanpa izin tertulis dari Pihak Kedua;
Membayar Pihak Kedua atas biaya pemeliharaan Elevator;
Menjaga Elevator dari kerusakan-kerusakan dan harus memakai Elevator tersebut dengan hati-hati serta menjaga
terhadap:
- Kerusakan debu;
- Kesalahan pemakaian;
- Gas-gas yang berbahaya;
- Kabel terkena gigitan tikus dan sambaran petir;
Hal yang mengakibatkan rusaknya Elevator tersebut.
Selain petugas service Pihak Kedua, tidak ada pihak lain yang melakukan pekerjaan Pemeliharaan Elevator
tersebut, selama masih dalam ikatan Perjanjian Pemeliharaan dengan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Tidak bertanggung jawab atas kehilangan dan kerusakan peralatan Elevator yang disebabkan oleh pemookan,
kebakaran, peledakan, bencana alam, perang, pencurian dan perbuatan jahil pihak lain;
Menerima pembayaran dari Pihak Pertama atas biaya pemeliharaan Elevator.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memelihara dan merawat Elevator dengan baik dan Pihak Kedua bertanggung jawab atas segala kerusakan-
kerusakan yang diakibatkan karena kesalahan atau kelalaian petugas service Pihak Kedua
Pihak Kedua wajib menyediakan tenaga ahli, material dan peralatan yang digunakan untuk melaksanakan
pekerjaan pemeliharaan ini.
Menjaga dan bertanggung jawab atas keselamatan para pekerjanya di tempat pekerjaan dan diwajibkan
mencegah bahaya yang mungkin timbul atas diri pekerjanya apabila terjadi kecelakaan.
Datang ke kantor Pihak Pertama untuk melaksanakan pemeliharaan pada Elevator 1 (satu) kali per bulan.
4) Perjanjian Kerjasama Pemulasaran Dan Pengantaran Jenazah nomor 0739/PKS/MHCP/2023 tanggal 1 Oktober
2023 sebagaimana diubah dengan Perjanjian Pemulasaran dan Pengantar Jenazah nomor
0740/PKS/MHCP/X/2024 tanggal 1 Oktober 2024 yang dibuat oleh dan antara CV Kharisma Husada Tangerang
(”Pihak Pertama”) dengan MIB (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan pemulasaran jenazah serta pelayanan pengantaran jenazah
Jangka Waktu : 1 Oktober 2024 sampai dengan 30 September 2025
Nilai Objek : Tarif sesuai dengan pelayanan yang diberikan
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran yang dilakukan Pihak Kedua selambat- lambatnya 14 (empat belas) hari sejak dibayar
oleh keluarga/wali jenazah dan dipotong PPH 23 sebesar 2%
- Mendapatkan informasi apabila terdapat jenazah yang teridentifikasi mengidap HIV (Human Imunodeficiency
Virus) dan AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome)
- Mendapatkan area untuk melayani di dalam dan keluar daerah Tangerang dengan di lengkapi kursi untuk
keluarga minimal 3 kursi.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan pelayanan jasa pemulasaran jenazah yang meliputi :
o Memandikan jenazah
o Mengkafani jenazah
o Mengurus dan memberikan penanganan bagij enazah yang terkonfirmasi COVID-19 sesuai dengan
protocol kesehatan yang berlaku.
o Mengurus dan memberikan penanganan bagi jenazah HIV (Human Imunodeficiency Virus) dan AIDS
(Acquired Immunodeficiency Syndrome).
o Wajib berpakaian rapi dan tertutup
336
Page 359
o Wajib menggunakan sarung tangan dan masker
o Mempersiapkan tata cara evakuasi jenazah apabila terdapat jenazah yang teridentifikasi mengidap
HIV (Human Imunodeficiency Virus) dan AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome)
o Kosmetik bagi jenazah Non muslim
o Penyuntikan formalin sesuai standart pengawetan jenazah dengan terlebih dahulu dilakukan
pemeriksaan oleh dokter, dan atas persetujuan keluarga dan atau wali jenazah;
o Menerbitkan sertifikat formalin untuk keluarga dan/atau wali jenazah;
o Pemakaman dan atau proses kremasi/pengabuan;
- Menyediakan pelayanan peti jenazah dengan berbagai tipe :
o Peti standart untuk umum
o Peti ukir bagi Non muslim
o Peti untuk penyakit menular
- Menyediakan mobil jenazah 24 jam sehari termasuk hari Minggu dan hari libur beserta pengendaranya, untuk
melayani di dalam dan keluar daerah Tangerang dengan di lengkapi kursi untuk keluarga minimal 3 kursi,
dengan sistem siap panggil (on call) dan/atau siaga (standby) di Rumah Sakit sesuai dengan persetujuan Pihak
Kedua di area yang telah disediakan oleh Pihak Keduа.
- Menyiapkan Cargo di Bandara Soekarno Hatta dan tiket pesawat udara untuk pengiring jenazah untuk keluar
daerah.
- Menjamin bahwa pelaksanaan Pekerjaan di Rumah Sakit yang dilakukan oleh Pihak Pertama telah sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan ketentuan medis yang berlaku, serta dilaksanakan oleh petugas
Pihak Pertama yang cakap dan terampil dalam melaksanakan Pekerjaan.
- Menjamin bahwa operasionalnya mematuhi dan telah memiliki izin sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku, dalam hal terjadi gugatan dan/atau tuntutan maupun permintaan ganti rugi dari
pihak lainnya sehubungan dengan operasional Pihak Pertama yang dapat timbul dikemudian hari, maka Pihak
Pertama melepaskan Pihak Kedua dari segala gugatan dan/atau tuntutan dari pihak lainnya tersebut.
- Menyediakan mobil jenazah siaga selama 24 jam di Rumah Sakit, Pihak Pertama melepaskan Pihak Kedua dari
segala gugatan dan atau tuntutan serta kewajiban ganti rugi atas kerusakan dan atau kehilangan yang dapat
timbul dari pihak lainnya, termasuk namun tidak terbatas dari petugas pemulasaran dan pengendara mobil
jenazah milik Pihak Pertama, pasien dan/atau keluarga pasien yang ada di Rumah Sakit, serta dari keluarga
dan atau wali jenazah.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan pelayanan jasa pemulasaran jenazah yang meliputi :
o Memandikan jenazah
o Mengkafani jenazah
o Mengurus dan memberikan penanganan bagi jenazah yang terkonfirmasi COVID-19 sesuai dengan
protocol kesehatan yang berlaku.
o Mengurus dan memberikan penanganan bagi jenazah HIV (Human Imunodeficiency Virus) dan AIDS
(Acquired Immunodeficiency Syndrome).
o Wajib berpakaian rapi dan tertutup
o Wajib menggunakan sarung tangan dan masker
o Mempersiapkan tata cara evakuasi jenazah apabila terdapat jenazah yang teridentifikasi mengidap
HIV (Human Imunodeficiency Virus) dan AIDS (Acquired Immunodeficiency Syndrome)
o Kosmetik bagi jenazah Non muslim
o Penyuntikan formalin sesuai standart pengawetan jenazah dengan terlebih dahulu dilakukan
pemeriksaan oleh dokter, dan atas persetujuan keluarga dan atau wali jenazah;
o Menerbitkan sertifikat formalin untuk keluarga dan/atau wali jenazah;
o Pemakaman dan atau proses kremasi/pengabuan
- Menyediakan pelayanan peti jenazah dengan berbagai tipe :
o Peti standart untuk umum
o Peti ukir bagi Non muslim
o Peti untuk penyakit menular
- Mendapatkan Cargo di Bandara Soekarno Hatta dan tiket pesawat udara untuk pengiring jenazah untuk
keluar daerah.
- Mendapatkan mobil jenazah 24 jam sehari termasuk hari Minggu dan hari libur beserta pengendaranya,
untuk melayani di dalam dan keluar daerah Tangerang.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Apabila terdapat jenazah yang teridentifikasi mengidap HIV (Human Imunodeficiency Virus) dan AIDS
(Acquired Immunodeficiency Syndrome), Pihak Kedua wajib terlebih dahulu menginformasikan kepada Pihak
Pertama.
337
Page 360
- Menyediakan area untuk melayani di dalam dan keluar daerah Tangerang dengan di lengkapi kursi untuk
keluarga minimal 3 kursi.
Melakukan pembayaran kepada Pihak Pertama selambat- lambatnya 14 (empat belas) hari sejak dibayar oleh
keluarga/wali jenazah dan dipotong PPH 23 sebesar 2%.
5) Perjanjian Kerjasama Pengelolaan Tenaga Pengamanan nomor 022/MSS-MIB/SEC/06.22 tanggal 27 Juni 2022
sebagaimana diubah terakhir dengan Perjanjian Penyediaan Jasa Satuan Tenaga Keamanan nomor 065/MSS-
MIB/SEC/12.24 tanggal 30 Desember 2024 antara PT Mulia Insani Bersama (”Pihak Pertama”) dengan PT Multi
Servisindo Sarana (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyediaan Jasa Pengelolaan Satuan Tenaga Pengamanan di Rumah Sakit
Jangka Waktu : 1 Januari 2025 sampai dengan 31 Desember 2025
Nilai Objek : Rp107.436.613,85 (seratus tujuh juta empat ratus tiga puluh enam ribu enam
ratus tiga belas Rupiah delapan puluh lima Sen)
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Pihak Pertama:
- Pihak Pertama akan mengevaluasi kinerja Pihak Kedua sebagai penyedia jasa pengamanan, evaluasi tersebut
berdasarkan antara lain mengenai kelakuan baik, hasil perfomance yang sesuai dengan target pekerjaan dan
personil satpam dapat bekerja sama dengan semua Pihak terkait dengan tugasnya.
- Pihak Pertama berhak untuk menyetujui atau menolak setiap atau saran dari Pihak Kedua baik hal hal yang
berkaitan dengan bidang keamanan maupun bidang administrasi sehungungan dengan pekerjaan.
- Pihak Pertama berhak untuk melaporkan dan menolak penugasan / penempatan anggota personil Satpam
yang terbukti melakukan pelanggaran standar operasional dan prosedur (SOP), serta tindakan tidak disiplin (
seperti tidur pada waktu bekerja, merokok di areal larangan merokok, berseragam tidak sesuai dengan
aturan.
- Pihak Pertama berhak untuk menambah jumlah Personil Satpam dari jumlah yang ada, dan dengan
mengajukan usulan secara tertulis kepada Pihak Kedua, usulan tersebut diberitahukan kepada Pihak Kedua
dengan jangka waktu paling lambat 2 (dua) minggu sebelum tanggal pelaksanaan.
- Pihak Pertama berhak untuk mengganti personil Satpam yang tidak sesuai dengan standar Pihak Pertama
atau tidak dapat bekerjasama dengan Pihak Pertama atau Pihak lainnya yang ditunjuk oleh Pihak Pertama,
dan Pihak Pertama tidak dikenakan biaya tambahan apapun terhadap pergantian personil tersebut.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan Informasi yang akurat, benar dan dapat dipercaya agar tugas yang dilaksanakan oleh Pihak
Kedua dapat berjalan lancar.
- Pihak Pertama berkewajiban melakukan membayar biaya pekerjaan kepada Pihak Kedua.
- Apabila Pihak pertama bermaksud untuk menugaskan personil Satpam diluar tugas pengamanan rutin, maka
Pihak Pertama berkewajban mengajukan permohonan tersebut secara tertulis kepada Pihak Kedua.
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan sarana penunjang bagi Satpam dalam melaksanakan tugas
pekerjaannya meliputi :
- Pos Jaga
a. Ruang Supervisor
b. Ruang Ganti
c. Toilet / Kamar Mandi
Hak Pihak Kedua:
- Pihak Kedua berhak untuk melakukan rapat-rapat koordinasi berkala bersama dengan Pihak Pertama dan
personil Satpam jika dipandang perlu.
- Pihak Kedua berhak untuk memberikan saran-saran maupun menerima saran-saran dari Pihak Pertama,
berkaitan masalah pengamanan lokasi.
- Pihak Kedua berhak mengusulkan penambahan anggota personil Satpam dari jumlah yang ada, paling lambat
pemberitahuan 14 (empat belas) hari kalender secara tertulis dengan persetujuan dari Pihak Pertama.
- Pihak Kedua berhak memberitahukan kepada Pihak Pertama secara tertulis mengenai pergantian ataupun
menarik personil Satpam dengan alasan-alasan tertentu, pemberitahuan tersebut diberitahukan kepada
Pihak Pertama dalam waktu selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender, sebelum penarikan atau
pergantian personil Satpam tersebut dilakukan.
338
Page 361
Kewajiban Pihak Kedua:
- Pihak Kedua wajib menangani opersional pengamanan sesuai dengan standar operasional prosedur serta
teknis pengamanan yang disusun oleh Pihak Kedua yang sesuai dengan kebijakan Pihak Pertama.
- Apabila Pihak Kedua bermaksud untuk mengubah Standar Operasional dan Prosedur Pengamanan dengan
alasan tertentu, maka Pihak Kedua wajib memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama.
- Pihak Kedua wajib untuk menyediakan personil Satpam yang terlatih, disiplin, jujur, dan memenuhi kriteria
secara syarat fisik siap pakai, untuk ditempatkan di Ruma Sakit milik Pihak Pertama.
- Pihak Kedua bertanggung jasa terhadap recruitment, penempatan dan pembianaan serta seragam personil
di Rumah Sakit.
- Pihak Kedua menjamin kesediaan personil Satpam apabila ada Satpam yang berhalangan hadir, dan Pihak
Kedua wajib mengganti Satpam yang tidak sesuai dengan standar kualifikasi berdasarkan permintaan dari
Pihak Pertama, dan Pihak Kedua mengganti personil Satpam sebagaimana dimaksud tersebut dalam kurun
waktu 3 (tiga) jam dengan mempertimbangkan jarak tempuh lokasi tempat antara Pihak Petama dengan
Pihak Kedua, tanpa mengenakan biaya tambahan apapun atas penggantian personil Satpam tersebut.
- Pihak Kedua wajib melakukan evaluasi kerja terhadap personil satpam yang ditempatkan di Rumah Sakit Pihak
Pihak Pertama, meliputi : absen kehadiran, disiplin kerja dan keterlambatan.
- Pihak Kedua wajib mengikutsertakan personil Satpam dalam program BPJS Ketenagakerjaan (Jaminan Hari
tua, jaminan kecelakaan kerja, jaminan kematian) & BPJS Kesehatan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
- Pihak Kedua wajib melakukan pembayaran upah Satpam pada tiap akhir bulan dan paling lambat adalah
tanggal 5 (lima) bulan berikutnya, apabila terdapat kelalaian atas pembayaran upah tersebut maka Pihak
Kedua bertanggung jawab penuh terhadap kesalahan tersebut dan membebaskan Pihak Pertama dari segala
tuntutan dan gugatan yang timbul dikemudian hari dari Pihak manapun.
- Pihak Kedua wajib membuat perjanjian kerja terhadap personil Satpam, yang memuat terjaminnya hak – hak
pekerja / buruh, perlindungan dan syarat-syarat kerja dalam hubungan kerja sebagaimana diatur dalam
undang-undang, sehingga hubungan hukum hanya antara Pihak Kedua dengan Personil Satpam, tanpa
melibatkan Pihak Pertama.
- Perjanjian kerja sebagaimana ditetapkan dalam ayat 13 Perjanjian Kerja mengatur tentang hubungan kerja
Pihak Kedua dengan pekerjanya, harus dibuat secara tertulis.
- Karyawan Pihak Kedua yang bertugas di lingkungan Pihak Pertama wajib mengetahui dan melaksanakan
ketentuan yang ditetapkan oleh Pihak Pertama berdasar standar dari Rumah Sakit dan Komisi Akreditasi
Rumah Sakit.
- Pihak Kedua wajib mengikutsertakan personil Satpam yang ditugaskan di Rumah Sakit Pihak Pertama, yaitu
pelatihan keselamatan dan kesehatan kerja, penanganan bahan beracun (B3), penanggulanangan bencana
dan evakuasi, pelatihan lain yang dianggap perlu oleh Pihak Pertama.
- Personil Satpam dari Pihak Pertama, yang bertugas di Rumah Sakit Pihak Pertama wajib memahami dan
melaksankan setiap ketentuan tentang, keselamatan dan kesehatan kerja, penanggulanganan bahan
berbahaya beracun (B3), penanggulanganan bencana dan evakuasi, keamanan dan kebersihan lingkungan,
yang distandarkan oleh Pihak Pertama.
6) Perjanjian Jasa Konsultasi dan Pengolahan Lahan Parkir nomor 020/PKS-Prk/SKAL-MHI/VI/2021 tanggal 20
Agustus 2021 antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Sejahtera Karunia Alam Luhur (”Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa Pengelolaan Lahan Parkir di area Rumah Sakit
Jangka Waktu : 1 Juli 2021 sampai 30 Juni 2022
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berhak untuk mengakhiri Perjanjian secara sepihak, dengan memberitahukan perihal
pengakhiran perjanjian tersebut kepada Pihak Kedua paling lambat 1 (satu) bulan sebelum tanggal
berkahirnya perjanjian yang dikehendaki.
- Pihak Pertama berhak untuk melakukan peninjauan atas kinerja Pihak Kedua dalam melaksanakan Perjanjian
ini selama 6 (enam) bulan sejak perjanjian ini ditandatangani
- Pihak Pertama berhak atas jaminan dari Pihak Kedua terhadap Pajak – Pajak yang timbul berdasarkan
Perjanjian ini, baik saat perjanjian dilaksanakan maupun dikemudian hari menjadi tanggungan Pihak Kedua,
sesuai dengan peraturan dan undang – undang berlaku di Negara Republik Indonesia
Kewajiban Pihak Pertama:
339
Page 362
- Memberikan Informasi kepada Pihak Kedua mengenai kebijaksanaan yang menyangkut lokasi parkir yang
ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga Pihak Kedua dapat mengelolanya sesuai dengan ketentuan dan
persyaratan operasional serta kualitas standar mutu yang telah ditetapkan oleh Pihak Kedua
- Apabila Pihak Pertama berkehendak untuk mengadakan perubahan fisik terhadap lokasi parkir, maka Pihak
Pertama akan memberitahukan terlebih dahulu kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 2 (dua) minggu
sebelumnya
- Kebersihan merupakan tanggung jawab Pihak Pertama, namun Pihak Kedua berkewajiban membantu
menjaga seluruh kebersihan area parkir
Hak Pihak Kedua:
- Pihak Kedua berhak untuk mengakhiri Perjanjian yang dibuat dengan Pihak Pertama, walaupun sebelum
berakhirnya jangka waktu perjanjian dengan memberikan pemberitahuan tertulis kepada pihak lainnya
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki
- Pihak Kedua berhak untuk merekrut, mengadakan pelatihan, menyediakan seragam dan perlengkapan
(sesuai dengan standar Pihak Kedua), menyusun jadwal kerja operasional tenaga kerja yang ditempatkan di
Rumah Sakit.
- Pihak Kedua berhak mengadakan perundingan untuk meninjau kembali nilai jaminan apabila diperlukan,
bilamana terjadi faktor perubahan yang signifikan terhadap kenaikan-kenaikan biaya-biaya operasional atau
pendapatan Pihak Kedua
Kewajiban Pihak Kedua:
- Pihak Kedua wajib membayar Fixed Income untuk satu bulan dimuka yaitu sebesar Rp25.000.000,- (dua puluh
lima juta rupiah) hal ini sebagai jaminan apabila ada keterlambatan pembayaran Fixed Income dikemudian
hari (selanjutnya disebut jaringan fixed income). Jaminan tersebut telah dibayarkan oleh Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama, senilai Rp.20.000.000,- (dua puluh juta rupiah), sebelum perjanjian ini ditandatangani dan
kekurangan senilai Rp5000.000,- , akan dibayarkan pada saat perjanjian ini ditandatangani
- Pihak Kedua berkewajiban untuk membayar sejumlah dana modal investasi operasional perpakiran dan
perluasan area atau parkir awal.
Pihak Kedua berkewajiban membayar denda sanksi administratif sebesar 5‰ (lima permil) untuk setiap hari
keterlambatan dari tagihan tersebut, maksimal 10% (sepuluh persen) dari total tagihan apabila Pihak Kedua tidak
melaksanakan pembayaran Fix Income pada tanggal yang telah disepakati yaitu tanggal 6 (enam) setiap bulannya
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi MIB nomor 008/LGL-MIB/VI/2025, tanggal 25 Juni 2025 yang menerangkan
bahwa Perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
7) Perjanjian Pengangkutan dan Pengelolaan Sampah nomor 048/PTGOA/RS/VI/2024 tanggal 1 Juni 2024 antara MIB
(”Pihak Pertama”) dengan PT Global Olahan Andalan (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pekerjaan Pengangkutan Sampah di Rumah Sakit
Jangka Waktu : 1 Juni 2024 sampai 1 Juni 2025
Nilai Objek : Rp2.600.000,00 (dua juta enam ratus ribu Rupiah) per bulan
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan bukti pembayaran biaya retribusi atas pelaksanaan Pekerjaan di Rumah Sakit Daerah dari Pihak Kedua.
- Mendapatkan pemberitahuan perubahan tarif/retribusi dari Pihak Kedua apabila terjadi perubahan paling lambat 1
(satu) bulan sebelum diberlakukan perubahan.
- Meninjau kinerja Pihak Kedua dalam melaksanakan Perjanjian ini selama 3 (tiga) bulan sejak Perjanjian ini
ditandatangani.
- Mengakhiri perjanjian secara sepihak, dengan memberitahukan perihal pengakhiran Perjanjian tersebut kepada Pihak
Kedua selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum tanggal pengakhiran yang dikehendaki,
- Menerima jasa pengangkutan sampah minimal 3 (tiga) kali seminggu atau sesuai kebutuhan Pihak Pertama dan dengan
jam pengambilan sampah yang ditentukan oleh Pihak Pertama
- Mendapatkan pemberitahuan secara tertulis dari Pihak Kedua selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam sejak
terjadinya sebab kahar, Apabila Pihak Pertama mengalami sebab kahar
- Dapat memperpanjang Waktu Perjanjian dengan memberikan pemberitahuan tertulis sekurang-kurangnya 1 (satu)
bulan sebelum perjanjian berakhir.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberitahukan kepada Pihak Kedua secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam sejak terjadinya Sebab
Kahar disertai bukti-bukti yang sah, Apabila Pihak Pertama mengalami sebab Kahar
340
Page 363
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan pemberitahuan secara tertulis dari Pihak Kedua selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam sejak
terjadinya sebab kahar, Apabila Pihak Pertama mengalami sebab kahar
- Dapat memperpanjang Waktu Perjanjian dengan memberikan pemberitahuan tertulis sekurang-kurangnya 1 (satu)
bulan sebelum perjanjian berakhir.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Membayarkan retribusi atas pelaksanaan Pekerjaan di Rumah Sakit ke pemerintah daerah, dan menyerahkan bukti
pembayarannya kepada Pihak Pertama.
- Memberitahukan perubahan tarif kepada Pihak Pertama paling lambat 1 (satu) Bulan sebelum diberlakukan perubahan
tarif/retribusi.
- Menyediakan tenaga dan fasilitas layanan pengambilan dan pengangkutan sampah dari Tempat Pembuangan
Sementara (TPS) di lingkungan Rumah Sakit dengan metode yang aman ke Tempat Pembuangan Akhir (TPA) yang
ditentukan oleh Pihak Kedua.
- Melakukan pengangkutan sampah minimal 3 (tiga) kali seminggu atau sesuai kebutuhan Pihak Pertama dan dengan jam
pengambilan sampah yang ditentukan oleh Pihak Pertama.
- Memberitahukan kepada Pihak Pertama secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 1 x 24 jam sejak terjadinya
Sebab Kahar disertai bukti-bukti yang sah, Apabila Pihak Kedua mengalami sebab Kahar.
- Tetap Melaksanakan pengangkutan sampah dalam waktu 2 (dua) hari sejak pemberitahuan Pihak Pertama, Apabila
terjadi gangguan pad proses pengangkutan sampah karena sesuatu dan lain hal.
- Menjamin bahwa Pihak Pertama tidak akan mendapatkan permintaan ganti rugi, gugatan, dan/atau tuntutan yang dapat
timbul kemudian hari dari pihak lainnya atas pelaksanaan pekerjaan oleh Pihak Kedua.
- Menjamin bahwa Pihak Kedua merupakan pihak yang berwenang dan memiliki izin dari instansi yang berwenang, untuk
melaksanakan Pekerjaan di Rumah Sakit, dan Pihak Kedua melepaskan Pihak Pertama dari segala kewajiban pembayaran
ganti rugi, gugatan, dan/atau tuntutan yang timbul sehubungan dengan pelaksanaan Pekerjaan.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi MIB nomor 008/LGL-MIB/VI/2025, tanggal 25 Juni 2025 yang menerangkan bahwa
Perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
8) Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 013/PERJ/SSA/24 tanggal 16 Agustus 2024, yang dibuat oleh dan antara PT
Suta Semesta Abadi (“Pihak Pertama/Lessor”) dengan PT Mulia Insani Bersama (“Pihak Kedua/Lessee”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : jasa penyewaan kendaraan Dahaitsu Luxio
Ambulance B 1911 SIX
Jangka Waktu : 17 Agutsus 2024 – 16 Agustus 2025)
Nilai : Rp. 10.355.000,00 (sepuluh juta tiga ratus limah
puluh lima ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama
- Mengambil kebijaksanaan sendiri dan untuk menyesuaikan ketentuan-ketentuan terlampir sehubungan
dengan jika ada perubahan atas pajak dan peraturan pemerintah
- Menarik Kendaraan tanpa pemberitahuan terlebih dahulu apabila terdapat keterlambatan membayar denda
dalam 7 (tujuh) hari kerja
- Menunjuk bengkel resmi atau perusahaan manufaktur atau bengkel lain (“Bengkel Reparasi”) yang akan
diberikan wewenang untuk melakukan pelayanan pemeliharaan rutin untuk kendaraan dan memberikan
jadwal pemeliharaan rutin Kendaraan bagi Lessee
- Memeriksa Kendaraan bersangkutan pada waktu yang diberitahukan oleh bengkel reparasi dan pemeriksaan
kendaraan tersebut akan diberitahukan 1 hari sebelumnya kepada Lessee.
- Memeriksa Kendaraan bersangkutan sewaktu-waktu diperlukan, dan jika dalam pemeriksaan ditemukan
pergantian part tanpa persetujuan dari Lessor sehingga Kendaraan tidak sesuai dengan kondisi pada saat
pertama kali diterima oleh Lessee
- Tidak berkewajiban untuk menyediakan Kendaraan pengganti apabila terjadi kecurian
Kewajiban Pihak Pertama
- Bertanggungjawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK Kendaraan
- Membayar biaya dan pengeluaran yang diperlukan untuk perpanjangan
- Memberi persetujuan tertulis dahulu kepada Lessee sebelum memindahkan area pemakaian Kendaraan atau
tempat penyimpanan Kendaraan
- Menyesuaikan Harga Sewa yang akan diberitahukan secara tertulis oleh Lessor jika ada kebijaksanaan
dibidang moneter oleh pemerintah
341
Page 364
- Menyediakan pemeliharaan dan pelayanan dari Kendaraan seperti yang disarankan oleh pihak manufaktur
untuk tipe Kendaraan tersebut atas biaya Lessor
- Melakukan hal-hal yang diperlukan apabila kendaraan mengalami kerusakan atau tidak dapat dioperasikan
secara normal atau tidak dapat dioperasikan sama sekali atau kecelakaan agar Kendaraan dapat berjalan
Kembali termasuk mengusahakan mobil derek untuk menarik Kendaraan tersebut ke Bengkel Reparasi
- Apabila Kendaraan tidak dapat digunakan oleh Lessee dalam jangka waktu lebih dari 6 (enam) jam karena
alasan kendaraan dalam pelayanan pemeliharaan rutin yang sesuai dengan jadwal pemeliharaan kecuali
kendaraan rusak dalam kecelakaan maka Lessor akan menyediakan Kendaraan pengganti untuk penggunaan
sementara tanpa ada biaya tambahan bagi Lessee. Penggunaan kendaraan pengganti tidak harus dari tipe
yang sama melainkan harus dalam kondisi yang baik dan Lessee akan mengembalikan kendaraan pengganti
secepatnya apabila kendaraan yang diperbaiki telah selesai
- Mengasuransikan Kendaraan untuk segala risiko pada perusahaan asurasi yang bereputasi baik
- Memberikan santunan atas cacat (tidak berfungsinya bagian organ badan) atau meninggal dunia bagi setiap
penumpang dan/atau pengemudi Kendaraan Lessee. Ketentuan atas santunan ini sesuai dengan syarat-syarat
yang diberikan dari perusahaan asuransi yang bersangkutan
- Membayar biaya denda pembatalan dari perjanjian ini kepada Lessee dengan alasan apapun juga sebesar
50% (lima puluh) dari harga sewa apabila Lessor membatalkan perjanjian ini secara sepihak tanpa
kesepakatan Bersama
- Menjamin tidak akan ada pembatalan perjanjian ini seama Lessee menggunakan kendaraan sesuai dengan
ketentuan
Hak Pihak Kedua
- Menggunakan kendaraan tersebut diwilayah yang merupakan bagian dari kesatuan Republik Indonesia sesuai
dengan Undang-Undang lalu Lintas dan Peraturan-Peraturan Lalu Lintas Indonesia
- Menggunakan Kendaraan tersebut sesuai dengan tujuan penggunaan Kendaraan yang telah disepakati yaitu
sebagai operasional kantor
- Menikmati penggunaan atas kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh karena itu Lessor akan
bertanggungjawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK Kendaraan
Kewajiban Pihak Kedua
- Membayar denda sebesar 0,2% dari harga sewa untuk setiap hari keterlambatan dalam 7 (tujuh) hari kerja
- Membawa Kendaraan ke bengkel reparasi dan meminta agar Kendaraan dirawat sesuai dengan jadwal
pemeliharaan yaitu sesuai dengan jadwal perawatan yang ditentukan okeh ATPM / jaringan bengkel resmi
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa Kendaraan ke bengkel reparasi untuk menjalani pemeliharaan
rutin
- Memberikan STNK yang diperlukan untuk perpanjangan atas permintaan Lessor
- Bertanggungjawab terhadap keterlambatan pengiriman STNK yang telah kadaluarsa apabila telah dilakukan
pemberitahuan 3 hari sebelumnya kepada Lessee, kehilangan, kerusakan, kecurian dan/atau kehilangan STNK
dari Kendaraan. Dalam hal tersebut Lessee akan membayar semua biaya-biaya yang dikeluarkan untuk pihak
kepolisian sehubungan dengan penggantian STNK
- Menanggung biaya-biaya dan pengeluaran-pengeluaran yang timbul atau disyaratkan sehubungan dengan
STNK atau ijin-ijin lainnya yang terkait jika Lessor menyetujui perubahan-perubahan tersebut
- Tidak akan melakukan modifikasi atau perubahan atas Kendaraan seperti mencat Kendaraan, menambah
assesoris dan lain-lain tanpa persetujuan tertulis dari Lessor terlebih dahulu
- Harus meminta persetujuan tertulis dahulu dari Lessor sebelum memindahkan area pemakaian Kendaraan
atau tempat penyimpanan Kendaraan
- Memberitahukan kepada Lessor apabila terdapat Kendaraan mengalami kerusakan atau tidak dapat
dioperasikan secara normal atau tidak dapat dioperasikan sama sekali atau kecelakaan untuk memberikan
gambaran atas masalah yang timbul dan lokasi Kendaraan tersebut
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa Kendaraan ke bengkel reparasi untuk diperbaiki
- Mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan atas penggantian part jika dalam pemeriksaan ditemukan
penggantian part tanpa persetujuan dari Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai dengan kondisi pada saat
pertama kali diterima
- Jika terjadi kecurian Lessee harus menyelesaikan semua laporan dan dokumennya dan dapat diterima oleh
pihak asurasi
- Dalam hal kecelakaan, termasuk kerusakan/cidera terhadap pihak ketiga, penumpang atau pengemudi dari
kendaraan dan/atau kehilangan/kecurian (kerugian total), Lessee segera memberitahukan Lessor dalam
waktu 24 jam diitkuti dengan penyerahan laporan polisi kepada Lessor. Setiap biaya yang dikeluarkan untuk
melaporkan kepada polisi menjadi tanggungjawab Lesse
342
Page 365
- Semua jumlah biaya yang melebihi jumlah yang ditentukan akan dibayarkan oleh Lessee, dan
bertanggungjawab untuk menyelesaikan perselisihan yang timbul antara Lessee dan pihak ketiga dengan
biaya Lessee sendiri
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan dan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga
sebesar 50% (lima puluh persen) dari Harga Sewa apabila Lessee membatalkan perjanjian ini pada saat Lessee
telah menandatangani perjanjian ini dan sebelum saat tanggal dimulainya sewa, Lessee membatalkan
perjanjian ini pada saat Lessor telah memesan Kendaraan (sesuai dengan surat pemesanan Kendaraan) yang
telah disepakati dan disetujui oleh Lessee yang diperkuat dengan penandatanganan surat penawaran, Lessee
membatalkan perjanjian ini pada saat Lessee menolak untuk menerima Kendaraan karena alasan apapun juga
selain ketidaksesuaian keadaan kendaraan dengan spesifikasi Kendaraan yang tertera pada surat penawaran
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan perjanjian ini dengan alasan apapun juga sebesar 25% (dua puluh
lima persen) dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee membatalkan perjanjian ini dan masa
sewa belum berakhir
9) Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 019/PERJ/SSA/24 tanggal 13 Desember 2024 yang dibuat oleh dan antara PT
Suta Semesta Abadi (“Lessor/Pihak Pertama”) dengan PT Mulia Insani Bersama (“Lessee/Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa atas Kendaraan sebagai Operasional Kantor
Toyota Avanza B 1740 UIC
Jangka Waktu : 15 Desember 2024 sampai dengan 14 Desember
2025 (1 Tahun)
Nilai : Rp. 4.905.000,00 (empat juta sembilan ratus lima
ribu Rupiah) per bulan
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Lessor/Pihak Pertama :
- Memeriksa Kenderaan bersangkutan pada waktu yang diberitahukan oleh bengkel reparasi dan pemeriksaan
kendaraan tersebut akan diberitahukan 1 hari sebelumnya kepada Pihak Kedua.
- Menunjuk bengkel resmi atau perusahaan manufaktur atau bengkel lain untuk melakukan pelayanan pemeliharaan
rutin untuk Kendaraan dan memberikan jadwal pemeliharaan rutin Kendaraan bagi Lessee.
Kewajiban Lessor/Pihak Pertama :
- Menyediakan pemeliharaan dan pelayanan dari Kendaraan seperti yang disarankan oleh pihak manufaktur untuk
tipe Kendaraan tersebut atas biaya Lessor.
- Melakukan hal-hal yang diperlukan agar Kendaraan dapat berjalan kembali termasuk mengusahakan mobil derek
untuk menarik Kendaraan tersebut ke Bengkel Reparasi, Jika Kendaraan mengalami kerusakan atau tidak dapat
dioperasikan
- Menjaga keberlakuan dari STNK Kendaraan dan semua biaya serta pengeluaran yang diperlukan untuk
perpanjangan tersebut menjadi tanggung jawab Lessor.
- Tidak akan ada pembatalan perjanjian ini selama Lesse menggunakan kendaraan sesuai dengan ketentuan
sebagaimana dimaksud dalam butir 10 e lampiran perjanjian.
- Membayar biaya denda pembatalan dari perjanjian ini kepada lessee dengan alasan apapun juga sebesar 50% (lima
puluh persen) dari Harga Sewa apabila Lessor membatalkan perjanjian ini secara sepihak tanpa kesepakatan
bersama.
Hak Lessee/Pihak Kedua :
- Menikmati penggunaan atas Kendaraan selama jangka waktu sewa.
Kewajiban Lessee/Pihak Kedua :
- Menanggung biaya-biaya dan pengeluaran-pengeluaran yang timbul atau disyaratkan sehubungan dengan STNK
atau ijin-ijin lainnya yang terkait jika Lessor menyetujui atas Kendaraan yang dilakukan modifikasi atau perubahan.
- Memberitahukan Lessor secepat mungkin untuk memberikan Gambaran atas masalah yang timbul dan Lokasi
Kendaraan tersebut, Jika kendaraan mengalami kerusakan atau tidak dapat dioperasikan secara normal atau tidak
dapat dioperasikan sama sekali atau kecelakaan.
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa Kendaraan ke bengkel reparasi untuk diperbaiki.
- Bertanggungjawab terhadap keterlambatan pengiriman STNK yang telah kadaluarsa apabila telah dilakukan
pemberitahuan 3 hari sebelumnya kepasa Lessee.
- Kendaraan ditempatkan pada alamat yang disebutkan dalam butir 3b daru lampiran perjanjian ini.
- Meminta persetujuan tertulis dahulu dari Lessor sebelum memindahkan area pemakaian Kendaraan atau tempat
penyimpanan Kendaraan.
343
Page 366
- Lessee akan membayar biaya-biaya denda pembatalan dan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga
sebesar 50% (ima puluh persen) dari Harga Sewa apabila Lessee membatalkan perjanjian ini pada saat Lessee telah
menandatangani perjanjian ini dan sebelum saat tanggal dimulainya sewa.
- Lessee akan membayar biaya-biaya denda pembatalan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga
sebesar 25% (dua puluh lima persen) dari sisa nilai sewa belum berjalan apabila Lessee membatalkan perjanjian ini
- dan masa sewa belum berakhir.
- Memberikan bukti pemotongan PPh 23 kepada Lessor setiap 1 (satu) bulan setelah pembayaran.
10) Perjanjian Penyediaan Jasa Pekerjaan Kebersihan nomor 024/ASA/PKS/XII/2024 tanggal 31 Desember 2024 yang
dibuat oleh dan antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Arima Sinar Abadi (”Pihak Pertama”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : perjanjian penyediaan jasa pekerjaan kebersihan
Jangka Waktu : 31 Desember 2025
Nilai : Rp. 161.950.000,00 (seratus enam puluh satu juga
sembilan ratus lima puluh juta Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Memberikan instruksi lembur terhadap personil kebersihan secara tertulis;
- Berhak mengakhiri perjanjian tanpa peringatan sebelumnya apabila personil kebersihan terbukti melakukan
perbuatan melanggar hukum yang merugikan Pihak Pertama;
- Mendapat layanan pekerjaan sesuai kesepakatan para pihak.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Mengkoordinasikan standar keselamatan dan kesehatan kerja;
- Membayar biaya pekerjaan maksimum 30 hari kalender setelah invoice lengkap diterika oleh Pihak Pertama;
- Mengevaluasi kinerja pelayanan yang diberikan oleh Pihak Kedua berdasarkan standar.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran biaya pekerjaan maksimum 30 hari kalender setelah invoice lengkap diterika oleh Pihak
Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Wajib melaksanakan pekerjaan dengan jam atau waktu kerja sesuai kesepakatam para pihak;
- Mengikuti aturan terkait K3RS dan lingkungan dengan mengikuti edukasi, sosialisasi maupun pelatihan yang
diadakan di rumah sakit;
- Menyediakan semua perlengkapan kerja yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan kebersihan yang sesuai
dengan tujuan penggunaannya;
- Melengkapi petugas yang dipekerjakannya dengan pakaian seragam yang layak, bersih, tidak berbau dan dengan
tanda pengenal sedemikian rupa sehingga mudah dibedakan dengan pegawai Pihak Pertama;
- Menyediakan alat pelindung diri dan wajib digunakan personil Pihak Kedua sesuai kebutuh dan SOP yang berlaku;
- Membuat perjanjian kerja dengan personil kebersihan yang telah di seleksi sesuai standar dan kualifikasi.
11) Perjanjian Penyediaan Jasa Penyewaan dan Pencucian Linen tanggal 25 Januari 2024 yang dibuat oleh dan antara
MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Hiro Jaya Indonesia (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa pencucian dan/atau penyewaan linen
Jangka Waktu : 1 Februari 2024 sampai dengan 31 Januari 2025
Nilai : Jasa Cuci Rp6.500,00 (enam ribu lima ratus Rupiah)
per kilogran dan Jasa Cuci Sewa Linen Rp8.500,00
(delapan ribu lima ratus Rupiah) per kilogram
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima jasa laundry dan jasa penyewaan linen yang diberikan Pihak Kedua.
- Mengembalikan linen dari Pihak Kedua apabila linen atau sejenisnya tersebut bau, atau terdapat noda yang tampak
dengan melampirkan formulir rewash dan/atau surat tertulis dari Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan tempat penyimpanan kusus untuk menyimpan seluruh linen atau sejenisnya milik Pihak Kedua.
- Menyediakan tempat khusus untuk menyimpan dan perhitungan linen atau sejenisnya yang kotor.
- Menjaga tempat penyimpana linen atau sejenisnya senantiasa dalam kondisi bersih dan kering, dan jau dari
gangguan hama seperti tikus, kecoa, semut, rayap, dan lain-lain.
344
Page 367
- Turut memelihara serta mempertanggung jawabkan pemakaian, jumlah serta kualitas linen atau sejenisnya milik
Pihak Kedua yang disimpan maupun yang sedang dipakai di luar tempat penyimpanan khusus linen atau sejenisnya
yang bersih.
- Membayar biaya yang ditagihkan atas pekerjaan yang telah selesai dilakukan oleh Pihak Kedua dengan cara
pembayaran yang akan diatur lebih lanjut dalam perjanjian atas kesepakatan kedua belah pihak.
- Tidak boleh menggunakan jasa atau membuat perjanjian yang sama seperti perjanjian ini kepada piak lain selama
perjanjian ini berlangsung, kecuali dengan jenis dan ruangan yang berbeda.
- Mengganti rugi atas kehilangan dan kerusakan pada linen atau sejenisnya milik Pihak Kedua yang disewa oleh Pihak
Pertama akibat kelalaian dan/atau kesalahan Pihak Pertama.
- Menyerahkan seluruh linen atau sejenisnya yang kotor hasil kegiatan operasional, selambat-lambatnya hingga
pukul 07.00 WIB – 08.00 WIB.
- Wajib mengikuti kegiatan perhitungan linen atau sejenisnya yang kotor setiap harinya.
- Bertanggung jawab atas jumlah linen atau sejenisnya yang kotor yang tidak diserahkan dalam waktu yang telah
ditentukan.
Hak Pihak Kedua:
- Berhak menolak dan memproses segala jenis linen atau sejenisnya milik Pihak Kedua yang dinilai tidak layak cuci
dan/atau layak pakai atas kesalahan pada saat pemakaian Pihak Pertama.
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama atas jasa yang telah diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan linen atau sejenisnya yang dibutuhkan oleh Pihak Pertama sesuai dengan jumlah pemakaian satu
hari, dengan kondisi linen atau sejenisnya tersebut sesuai dengan standar mutu yang telah ditetapkan Pihak
Pertama.
- Mengganti linen atau sejenisnya milik Pihak Pertama yang dicuci oleh Pihak Kedua apabila terdapat linen atau
sejenisnya yang rusak atau bernoda permanen akibat kesalahan Pihak Kedua saat pencucian sehingga tidak layak
pakai.
- Mengantarkan linen bersih atau sejenisnya kepada Pihak Pertama setiap harinya dengan waktu yang telah
disepakati bersama dan linen atau sejenisnya yang kotor waib diambil Pihak Kedua pada saat pengiriman linen
bersih. Linen atau sejenisnya yang kotor yang lebih dari waktu yang ditentukan akan diambil keesokam
harinya.aBersedia mengirim linen bersih pada hari atau jam tertentu diluar pengiriman normal apabila Pihak
Pertama tiba-iba meminta karena kondisi yang sangat urgent dengan menghubungi Pihak Kedua minimal 4 jam
sebelum linen tersebut digunakan.
- Mengganti/menambah stok linen apabila menurut hasil peritungan stock opname yang dilakukan para pihak
terdapat kekurangan.
- Mengganti/menambah stok linen untuk linen-linen yang rusak, sobek, terkena noda permanen atau sudah tidak
layak pakai dengan melampirkan surat permintaan dari Pihak Pertama disertai barang bukti linen-linennya.
- Menyerahkan hasil pemeriksaan air dan hasil swab linen kepada Pihak Pertama setiap enam bulan sekali pada bulan
Februari dan Agustus dilampirkan bersamaan dengan tagihan.
- Meneyrahkan perizinan limbah dari lingkungan hidup yang masih berlaku kepada Pihak Pertama.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi MIB nomor 008/LGL-MIB/VI/2025, tanggal 25 Juni 2025 yang menerangkan bahwa
Perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
12) Perjanjian Pelaksanaan Jasa Pengangkutan dan Pengolahan Limbah Medis Infeksius dan Bahan Bahaya Beracun
nomor 0231/WI/SPKLB3M/VII/2024 tanggal 11 Juli 2024 yang dibuat oleh dan antara MIB (”Pihak Pertama”)
dengan PT Wastec International (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Jasa pengangkutan dan pengolaan limbah medis
dan limbah B3
Jangka Waktu : 11 Juli 2024 sampai dengan 10 Juli 2027
Nilai : Sesuai perhitungan biaya
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pelayanan jasa pengangkutan dan pengolaan limbah medis dan limbah B3.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberi rincian mengenai limbah B3 dari rumah sakit kepada Pihak Kedua.
- Memastikan bahwa limbah yang akan diangkut adalah sesuai dalam perhitungan biaya dan limbah tersebut
dikemas dalam kemasan yang aman dan layak angkut.
- Membayar biaya jasa kepada Pihak Kedua berdasarkan perhitungan biaya dalam waktu 30 hari terhitung sejak
tagihan lengkap diterima oleh Pihak Pertama.
345
Page 368
- Memberikan semua informasi secara lengkap mengenai limbah yang akan diangkut oleh Pihak Kedua.
- Mengemas limbah tajam infeksius didalam wadah kontainer plastik yang tertutup dan aman saat dipindahkan
kedalam kendaraan Pihak Kedua.
- Mentaati semua peraturan perundang-undangan yang berlaku di wilayah hukum negara republik Indonesia, dan
harus menyediakan lingkungan kerja yang aman bagi Pihak Kedua selama Pihak Kedua melaksanakan pekerjaan
jasa dalam perjanjian ini yang berada di lokasi Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Berhak meminta Pihak Pertama untuk mengganti kemasan yang tidak layak angkut apabila limbah B3 Pihak
Pertama tidak diganti dengan kemasan yang aman dan layak angkut maka Pihak Kedua berhak untuk menolak
limbah B3 tersebut untuk tidak diangkut.
- Menentukan ukuran berat atas limbah yang diterima di fasilitas Pihak Kedua berdasarkan hasil timbangan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mengangkut limbah B3 dari rumah sakit sekurang-kurangnya setiap 2 hari sekali tanpa dikenakan minimum angkut.
- Memastikan bahwa limbah yang akan diangkut adalah sesuai dalam perhitungan biaya dan limbah tersebut
dikemas dalam kemasan yang aman dan layak angkut.
- Bertanggungjawab atas limbah B3 dan pengangkutannya setelah limbah tersebut diserahkan oleh Pihak Pertama
yang dibuktikan dengan berita acara serah terima dan manifes yang dibuat dan ditandatangani oleh para pihak.
13) Perjanjian Kerjasama Paket Pemakaian Alat Phaco dan Bahan Baku Operasi Katarak di Rumah Sakit Metro Hospital
Cikupa nomor 36/LGL-MIB/P/X/2022 tanggal 22 Oktober 2022, yang dibuat oleh dan antara MIB (”Pihak
Pertama”) dengan PT Manggala Edelweis Farah (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyediaan alat Phaco dan bahan baku untuk
kebutuhan operasi katarak
Jangka Waktu : 22 Oktober 2022 sampai dengan 21 Oktober 2025
Nilai : Rp1.900.000,00 (satu juta sembilan ratus ribu
Rupiah) per pasien
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Berhak mendapatkan persiapan sel alat Phaco dan bahan baku setelah menyempaikan rencana dan jadawal operasi
katarak di Rumah Sakit.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan ringer lactate, blood set, aquabides 1 L, spuit, handscun, lidocain, gentamicyn, dexamethason,
ephinepryn.
- Membayar biaya operasi katarak sebagaimana diatur dalam perjanjian melalui transfer.
Hak Pihak Kedua:
Menerima pembayaran biaya operasi katarak.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mempersiapkan dan menyediakan alat Phaco dan bahan baku untuk kebutuhan operasi katarak milik Pihak Kedua
sesuai permintaan yang diajukan Pihak Pertama.
- Mengantar sel alat phaco dan bahan baku kebutuhan operasi katarak pada hari H sebelum pelaksanaan operasi
dan mengambil set phaco dan bahan baku kebutuhan operasi katarak hari H setelah operasi selesai dilaksanakan.
14) Surat Konfirmasi Sewa (Letter of Intent) nomor 30/LGL-MIB/P/XI/2019 tanggal 20 Desember 2019, yang dibuat
oleh dan antara PT Sumber Alfaria Trijaya, Tbk. (“Lessee”) dengan MIB (“Lessor”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Sewa retail area kurang lebih seluas 116,88 meter
persegi ditambah 26 meter persegi
Nilai : Rp100.000,00 (seratus ribu Rupiah) per meter persegi per bulan
Jangka Waktu : 5 tahun sejak Tanggal Awal Sewa
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Lessee
- Menerima unit sewa dengan lokasi:
Unit Sewa : Lantai Dasar (Ground Floor)
Lokasi : Rumah Sakit Metro Hospitals Cikupa
346
Page 369
Alamat : Jl. Raya Serang Km. 16,8 RT. 005, RW. 001 Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Ciupa, Kabupaten
Tangerang, Banten 15710
- Menerima unit sewa dengan luas retail area kurang lebih 116,88 meter persegi ditambah 26 meter persegi;
Kewajiban Lessee
- Unit sewa harus digunakan untuk retail store dengan nama dagang Alfa Express. Setiap perubahan jenis usaha
maupun nama dagang wajib mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Lessor.
- Wajib membuka usaha di unit sewa dari Pukul 08.00 sampai dengan Pukul 22.00 setiap harinya selama Masa
Sewa, kecuali ditentukan lain oleh Lessor. Apabila Lesse membuka melebihi dari waktu yang ditentukanm harus
mendapatkan persetujuan dari Lessor;
- Pembayaran service charge sebesar Rp50.000,00 (lima puluh ribu Rupiah) per meter persegi per bulan, belum
termasuk PPN dan wajib dibayarkan lunas oleh Lessee pada tanggal 5 setiap bulannya selama jangka waktu sewa;
- Wajib mengasuransikan barang-barang miliknya serta pertanggungan kepada pihak ketiga dengan jenis asuransi
All Risk yang dapat diterima oleh Lessor;
- Perizinan yang berkaitan dengan operasional restoran dan izin reklame menjadi tanggung jawab Lessee.
Hak Lessor
- Lessor berhak mengakhiri Surat Konfirmasi Sewa ini dengan pemberitahuan tertulis apabila setelah penerimaan
Surat Konfirmasi Sewa ini Lessee melakukan hal-hal di bawah ini:
e. Tidak menandatangani Perjanjian Sewa Menyewa sampai dengan tanggal pembukaan toko atau tanggal
lain yang ditentukan oleh Lessor;
f. Tidak meakukan pekerjaan Fitting Out setelah tanggal serah terima Unit Sewa;
g. Tidak melakukan pembayaran yang menjadi kewajiban Lessee atau perbaikan pekerjaan yang diminta oleh
Lessor;
h. Lessee mengajukan permohonan restrukturisasi/penundaan kewajiban pembayaran hutang atau pailit
atau dinyatakan pailit atau dilikuidasi;
- Menerima uang pembayaran atas sewa unit sewa beserta dengan service charge.
Kewajiban Lessor
- Semua perizinan yang berkaitan dengan Pembangunan menjadi tanggung jawab Lessor;
- Menjamin selama proses Pembangunan tidak ada gangguan dari pihak manapun yang dapat menyebabkan
proses pembangunan menjadi terganggu.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi MIB nomor 008/LGL-MIB/VI/2025, tanggal 25 Juni 2025 yang menerangkan
bahwa Perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
15) Perjanjian Kerjasama Pengendalian Hamatikus dan Serangga tanggal 1 Agustus 2024, yang dibuat oleh dan antara
MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Etos Indonesia (”ETOS”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pekerjaan pengendalian hama di Rumah Sakit
Jangka Waktu : 16 Agustus 2024 sampai dengan 15 Agustus 2025
Nilai : Rp3.135.750,00 (tiga juta seratus tiga puluh lima
ribu tujuh ratus lima puluh Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Kewajiban Pihak Pertama:
- Mempersiapkan akses dan persetujuan dari PIC yang berwenang di Rumah Sakit bagi ETOS untuk menunjang
pekerjaan dalam pengendalian hama.
- Melakukan pembayaran atas servis yang diberika ETOS sesuai dengan kesepakatan pada perjanjian.
- Mendukung program pengendalian hama dengan menjaga kebersihan dan sanitasi lingkungan dengan baik,
sesuai dengan ketentuan yang diberikan oleh ETOS, sehingga pengendalian hama dapat terlaksana dengan
baik.
- Menjaga semua peralatan pihak ETOS yang berada i area pekerjaan pihak pelanggan untuk pengendlaian hama
yang efektif dan efisien.
- Menjalankan semua kewajiban sampai berakhirnya jangka waktu perjanjian.
- Memenuhi syarat-syarat yang diperlukan oleh asuransi yang ditunjuk ETOS untuk kelengkapan dokumen
asuransi dan prosedur klaim/tuntutan kepada pihak asuransi.
Hak Pihak Pertama:
- Mendapat pelayana yang baik terkait pengendalian hama dari ETOS.
- Mengawasi dan/atau mendampingi karyawan ETOS yang melaksanakan pekerjaan di Rumah Sakit.
- Menerima laporan tertulis atas pelaksanaan pekerjaan di rumah sakit.
347
Page 370
- Menentukan jadwal pelaksanaan pekerjaan serta memanggil ETOS apabila terjadi kondisi khusus yang
memerlukan penanganan segera.
- Mengevaluasi hasil pelaksanaan pekerjaan per 3 (tiga) bulan sekali yang selanjutnya akan dijadikan bahan
evaluasi.
Kewajiban ETOS
- Menekan dan mengendalikan populasi hama sesuai lingkup perjanjian.
- Melakukan kunjungan sesuai dengan jadwal yang telah disepakati bersama untuk memastikan hasil
pengendalian hama yang optimal sesuai dengan kaidah Integrated Pest Management.
- Menyediakan tanda-tanda peringatan di setiap peralatan yang ditempatkan di area pekerjaan.
- Memberikan ketentuan standar sanitasi dan konstruksi untuk ditindaklanjuti oleh Pihak Pertama.
- Meminta izin tertulis kepada Pihak Pertama jika harus mengalihkan pekerjaan (sub-contract) atas suatu
pekerjaan.
- Memberikan laporan secara tertulis kepada Pihak Pertama beserta lampirannya termasuk bukti pemeriksaan
(kontrol) sebagai pelayanan kepada Pihak Pertama sesuai dengan kondisi yang ditemukan di lapangan.
- Menjaga kebersihan dan sanitasi lingkungan rumah sakit dengan baik termasuk kebersihan perangkap, alat,
pemasangan umpan dan lain sebagainya di lingkungan rumah sakit.
- Menggunakan bahan yang ramah terhadap lingkungan dan permukaan sesuai dengan peraturan yang berlaku.
- Membantu dan memfasilitasi PIC rumah sakit dalam mengendalikan hama dan kegunaan alat yang sesuai
dengan jenis hama apabila dibutuhkan.
- Bertanggung jawab atas kerusakan di lokasi yang diakibatkan oleh kelalaian dan atau kesalahan kerja yang
dilakukan oleh karyawan ETOS, pada saat masa berlakunya perjanjian ini. Bentuk pertanggung jawaban ETOS
dengan cara bekerja sama dengan pihak ketiga yaitu asuransi. Apabila ada kerusahan yang menyebabkan
kerugian dan tuntutan dari Pihak Pertama terhadap ETOS terkait tuntutan ganti rugi, maka tuntutan tersebut
akan diteruskan oleh ETOS kepada pihak asuransi yang telah ditunjuk oleh ETOS. Pihak Pertama wa
- ib memenuhi syarat-syarat yang diperlukan oleh asuransi untuk kelengkapan dokumen asuransi dan mengikuti
prosedur klaim/tuntutan kepada pihak asuransi. Keputusan dikabulkan atau ditolaknya tuntutan tersebut
sepenuhnya menjadi tanggung jawab dan kewenangan pihak asuransi yang ditunjuk.
- Dalam hal terbukti bahwa kerugian yang diderita oleh Pihak Pertama adalah disebabkan oleh kelalaian
dan/atau kesalahan karyawan ETOS dan pihak asuransi tidak mengabulkan klaim ganti rugi yang diajukan,
maka ETOS wajib menggan i rugi dengan biayanya sendiri kepada Pihak Pertama sesuai dengan kerugian yang
diderita Pihak Pertama. Membantu Pihak Pertama dalam pengambilan data mutu bulanan: Keterapan waktu
treatmen (target 100%)
- Ketetapan waktu pelaksanaan fogging (target 100%)
- Tidak ditemukannya complain hama di area dalam rumah sakit (target 100%.
Hak Pihak Pertama:
- Mendapat pembayaran atas servis yang telah diberikan sesuai apa yang diatur dalam perjanjian.
- Menerima informasi dari PIC yang berwenang di rumah sakit sehubungan dengan kondisi area rumah sakit
untuk membantu mengoptimalkan upaya pengelolaan hama ini.
16) Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan
nomor 2659/PKS/MHCP/XII/2024 tanggal 27 Desember 2024, yang dibuat oleh dan antara Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Tigaraksa (”Pihak Kesatu”) dengan MIB (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Fasilitas kesehatan
Jangka Waktu : 1 Januari 2025 sampai dengan 31 Desember 2025
Nilai :
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Kesatu:
- Mendapat data dan informasi tentang sumber daya manusia kesehatan dan sarana prasarana secara lengkap,
benar, dan terkini dari Pihak Kedua.
- Memperoleh rekam medis peserta dari Pihak Kedua berupa rekam medis yang sudah dipastikan lengkap dan
benar oleh Pihak Kedua untuk ekpentingan pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
- Melihat rekam medis peserta baik secara langsung atau mengakses rekam medik elektronik di tempat Pihak
Kedua dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan verifikasi pascaklaim, audit administrasi kliam dan/atau audit
yang dilakukan oleh Pihak Kesatu termasuk dalam hal untuk menindaklanjuti hasil audit yang dilakukan oleh
TKMKB.
- Memberikan teguran dan.atau peringatan tertulis kepada Pihak Kedua dalam hal terjadinya penyimpangan
terhadap pelaksanaan kewajiban Pihak Kedua dalam perjanjian setelah dilakukan klarifik
348
Page 371
- si yang ditembuskan kepada dinas kesehatan kabupaten/kota dan PERSI wilayah dalam rangka upaya
pembinaan.
- Melakukan verifikasi terhadap tagihan klai biaya pelayanan kesehatan Pihak Kedua.
- Melakukan audit terhadap klaim yang sudah di bayarkan kepada Pihak Kedua ,yang dilakukan oleh Auditor
Pihak Kesatu , dalam hal diperlukan sehubungan dengan kegiatan audit Pihak Kedua.
- Mendapatkan jaminan perlindungan keamanan ,untuk itu setiap petugas Pihak Kesatu yang bertugas di Pihak
Kedua wajib melaporkan diri kepada Pihak Kedua dan menggunakan Identitas Resmi.
- Menerima informasi secara tertulis dari Pihak Kedua dalam hal peserta jaminan kesehatan meninggal dunia ;
- Menerima Informasi secara tertulis dari Pihak Kedua dalam hal terdapat perubahan dokumen yang menjadi
persyaratan mutlak kerja sama (izin Operasional/izin usaha ,surat izin Praktik , Sertifikat Akreditasi) ,selambat-
lambatnya 10(sepuluh) hari kerja sejak diterbitkanya dokumen perubahan atau diterimanya dokumen
perubahan tersebut oleh Pihak Kedua.
- Melakukan monitoring pelayanan di Pihak Kedua melalui kegiatan SIBling,customer visit sesuai ketentuan yang
berlaku ;dan
- Menerima pengembalian pembayaran dari pihak Kedua dalam hal terjadi kelebihan pembayaran berdasarkan
hasil audit oleh pihak eksternal maupun internal ,audit administrasi klaim ,dan /atau verifikasi pascaklaim yang
telah disepakati oleh Para Pihak.
Kewajiban Pihak Kesatu:
- Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan,pembayaran,prosedur pelayanan kesehatan
,tata cara pengajuan klaim ,memberi umpan balik data utilisasi pelayana kesehatan ,dan mekanisme kerja
sama kepada Pihak Kedua;
- Mengeluarkan BAKB klaim paling lambat 10(sepuluh)hari kalender maka berkas klaim dinyatakan lengkap;
- Memberikan alasan jelas secara tertulis dalam hal terdapat klaim pending;
- Menyampaikan pemberitahuan secara tertulis dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran klaim dan
membayar denda kepada pihak Kedua sebesar 1% (satu persen ) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk
setiap 1(satu) bulan keterlambatan secara proporsional;
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling
lambat 15 (lima belas)hari kalender sejak diterbitkanya berita acara kelengkapan berkas klaim atau sejak
sudah terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud ayat(2) huruf b ,dalam hal pembayaran kepada Pihak
Kedua jauh pada hari libur maka pembayaran kepada Pihak Kedua dilakukan pada hari kerja berikutnya;
- Melakukan monitoring dan eveluasi atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kedua
secara berkala ;
- Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait jaminan kesehatan secara berkala kepada stakeholder
terkait/pihak yang berkepentingan berkoordinasi dengan Pihak Kedua;
- Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk proses pembayaran klaim,termasuk menjaga
kesehatan isi rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Membayar kekurangan pembayaran kepada Pihak Kedua dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan
hasil audit oleh pihak eksternal maupun internal yang dilakukan terhadap Pihak Kesatu ,audit administrasi
klaim ,dan/atau verifikasi pasca klaim yang telah disepakati oleh Para Pihak;
- Menjaga nama baik (reputasi) Pihak Kedua.
- Membentuk TIM Anti Kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
- Menyediakan aplikasi yang akan dipergunakan oleh Pihak Kedua untuk kepentingan proses pendaftaran
pelayanan peserta JKN untuk penerbitan surat eligibilitas yang kemudian akan dilakukan integrasi dengan
aplikasi sistem informasi manajemen Rumah sakit (SIM-RS) terbatas hanya yang berhubungan dengan
administrasi klaim Pihak Kedua dengan ketentuan sebagaimana tercantum pada lampiran IX Perjanjian
ini;XMenyediakan petugas yang dimiliki fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta
jaminan kesehatan;
- Menyediakan sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secara online yang terhubung dengan Mobile
JKN;
- Menerima pengajuan klaim Pihak Kedua dengan ketentuan yaitu berupa 1 (satu) kali pengajuan klaim pending
atau klaim dispute dalam setiap 1 (satu) bulan , dengan ketentuan teknis sebagaimana diatur dalam Lampiran
Perjanjian;
- Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Govermance, termasuk berkomitmen untuk
tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan
- Melakukan edukasi kepada peserta JKN untuk menggunakan sistem antrean online pendaftaran pelayanan
yang terintregasi Mobile JKN;
- Menyampaikan pemberitahuan pengisian KESSAN kepada peserta JKN melalui Aplikasi Mobile JKN atau
melalui portal Quick Response(POROS);
349
Page 372
- Dalam pelaksanaan audit baik yang dilakukan oleh Auditor eskternal dan/atau internal, maka Pihak Kesatu
wajib menginformasikan kepada Pihak Kedua tentang ruang lingkup audit dan periode waktu obyek audit;
- Menyediakan informasi yang mencukupi agar setiap peserta dapat memilih fasilitas kesehatan yang sesuai
dengan hak dan kebutuhan peserta;
- Membayar uang muka atas pelayanan yang sudah diberikan oleh Pihak Kedua berdasarkan pengajuan dari
Pihak Kedua sesuai ketentuan yang berlaku pada kondisi keuangan dana
- paling sedikit mencukupi pembayaran klaim pelayanan kesehatan seluruh Indonesia untuk satu setengah
bulan kedepan ;dan
- Memberikan klarifikasi atas temuan audit eksternal yang dilakukan Pihak Kesatu.
Hak Pihak Kedua :
- Memporeleh informasi tentang kepersetaan , pembayaran ,prosedur pelayanan kesehatan , tata cara
pengajuan klaim dan mekanisme kerja sama;
- Menerima pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15(Lima
belas ) hari kalender sejak BAKB klaim;
- Menerima apapun tidak bersedia menerima denda dari Pihak Kesatu;
- Memporoleh informasi dan Aplikasi (software) terkait dengan siste informasi manajemen pelayanan yang
berlaku dalam rangka tata kelola administrasi ;
- Memperoleh sistem antrean pendaftaran pendaftaran pelayanan kesehatan secara online yang terhubung
dengan Mobile JKN dari Pihak Kesatu
- Memberikan tanggapan dan klarifikasi secara tertulis atas teguran Pihak Kesatu terkait pelanggaran
sebagaimana dimaksud pada pasal 14 perjanjian ini ;
- Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasil verifikasi dan audit kepada Pihak Kesatu;
- Apabila setelah memberikan klarifikasi dan informasi sebagaimana yang dimaskud pada Pasal 14 Perjanjian
ini;
- Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasil verifikasi dan audit kepada Pihak Kesatu;
- Apabila setelah memberikan klarifikasi dan informasi sebagaimana dimaksud pada huruf g diatas , Para Pihak
belum menemukan kesepakatan ,maka Para Pihak dapat mengajukan penyelesaian sesuai dengan hirarki
penyelesaian sesuai ketentuan perundang-undangan;
- Menerima kekurangan pembayaran dari Pihak Kesatu dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan
hasil audit oleh auditor internal dan eksternal yang melakukan pengawasan terhadap Pihak Kesatu ,termasuk
hasil verifikasi pasca klaim dan /atau audit adminis
- rasi klaim yang telah di sepakati oleh Para Pihak ;
- Mengusulkan penambahan lingkup pelayanan yang belum ada di dalam perjanjian,untuk selanjutnya
dilakukan mekanisme sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 Perjanjian ini;
- Mendapatkan jaminan perlindungan keamanan pada saat berada di area wilayah kantor Pihak Kesatu;
- Membentuk tim audit internal dan/atau tim verifikasi untuk memberikan masukan dalam rangka perbaikan
proses pengelolaan klaim;
- Mempromosikan layanan kesehatan yang ada di Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
udangan ;
- Mendapatkan uang muka atas pelayanan kesehatan yang sudah diberikan ,berdasarkan pengajuan kepada
Pihak Kesatu sesuai ketentuan yang berlaku ;dan
- Memberikan klarifikasi atas temuan audit eksternal yang dilakukan Pihak Kesatu.
Kewajiban Pihak Kedua
- Memastikan keabsahan peserta dalam proses pendaftaran pelayanan kesehatan untuk penerbitan surat
eligibilitas peserta;
- Memberikan pelayanan prima, pelayanan kesehatan yang aman , bermutu, antidiskriminatif dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar profesi ,standar pelayanan kedokteran dan
prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku sesuai kompetensi Pihak Kedua,termasuk memberikan informasi
yang jelas atas setiap tindakan dan pelayanan yang diberikan,tidak melakukan pembatasan hari perawatan
selain atas indikasi medis ,tidak menerima biaya tambahan kepada peserta, dan memberikan pelayanan keseh
- tan tanpa membedakan antara peserta JKN dengan pasien umun/lainya;
- Menerima pendaftaran pelayanan peserta yang menunjukan Nomor Induk Kependudukan (selanjutnya
disebut NIK) atau Nomor Kepesertaan BPJS kesehatan sebagaimana diatur dalam Lampiran I pada perjanjian
ini dan tanpa meminta fotokopi berkas atau dokumen lainya kepada peserta.Dalam hal ini Pihak Kedua
membutuhkan salinan dokumen identitas peserta atau dokumen lain maka disiapkan oleh Pihak Kedua.
- Melaksanakan dan mendukung progran Jaminan Kesehatan sesuai ketentuan perundang-udangan;
- Menyediakan perangkat keras (hardware) dan jaringan komunikasi data dengan spesifikasi yang sudah
ditentukan;
350
Page 373
- Menyediakan Aplikasi sistem informasi manajemen Rumah sakit (SIM-RS) yang mudah di akses oleh peserta
untuk kepentingan proses administrasi pelayanan peserta JKN, yang secara fungsional telah memenuhi
persyaratan yang ditentukan Pihak Kesatu , yang kemudian akan digunakan dalam rangka integrasi dengan
aplikasi Pihak Kesatu;
- Memamfaatkan sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan yang terintergrasi secara online dari Pihak
Kesatu, serta melakukan edukasi kepada peserta JKN untuk memanfaatkan pendaftaran antrean secara online
antara lain melalui aplkasi Mobile JKN dan / atau sistem pendaftaran antrean online yang dimiliki oleh Pihak
Kedua.
17) Perjanjian Kerjasama Operasional nomor 2435/EXT/MHCP/PKS/XI2024 tanggal 22 April 2024, yang dibuat oleh
dan antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Sinar Roda Utama (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan bagi Pasien BPJS Kesehatan dan
umum termasuk
dalam hal ini pelayanan cuci darah/Hemodialisis.
Jangka Waktu : berlaku sampai dengan jumlah
tindakan 30.000 (tiga puluh ribu) tindakan terhitung
sejak
ditandatanganinya perjanjian.
Nilai : - Paket Single Use BPJS Kesehatan Rp439.000,00
(empat ratus tiga puluh sembilan ribu Rupiah)
- Paket Reuse BPJS Kesehatan Rp272.000 (dua ratus
tujuh puluh dua ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Kesatu:
- Menerima barang-barang dari Pihak Kedua yang telah dipesan secara lengkap dengan jaminan bahwa barang
yang diserahkan dalam keadaan baik dan baru, serta sesuai dengan kondisi jenis, mutu, sifat dan jumlah
barang yang dipesan.
- Menerima 10 (sepuluh) unit mesin hemodialisis merk Nipro type Surdial 55 Plus, yang akan ditempatkan di
Metro Hospital Cikupa secara bertahap sbb:
- Tahap 1 sebanyak 6 (enam) unit hemodialisis merk Nipro type Surdial 55 Plus (Mesin Existing)
- Tahap berikutnya, Pihak Kedua akan menempatkan unit hemodialisia apabila Pihak Pertama telah
mencapai target tindakan pelayanan kesehatan yang ditentukan oleh Pihak Kedua yaitu 50 (lima
puluh) set setiap mesin per bulan;
- Menerima 1 (satu) unit mesin RO Water Treatment Axeon R1-2140 yang telah ditempatkan di Metro Hospital
Cikupa yang kapasitasnya disesuaikan dengan jumlah mesin Hemodialisis dan hanya akan digunakan untuk
mesin Hemodialisis seperti yang tercantum pada perjanjian ini.
- Pihak Pertama bersedia menerima alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment RO tersebut seperti
yang tercantum pada perjanjian ini dengan status dipinjamkan tersebut dengan status dipindamkan.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menggunakan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis tersebut sesuai dengan
instruksi dari pabrik (menual book) serta menjamin keamanannya selama ditempatkan di Metro Hospital
Cikupa.
- Menyediakan ruangan dengan segala peralatan penunjang/furniture untuk tempat pelayanan Hemodialisis
serta menanggung bebas pembiayaan yang ditimbulkannya tanpa membebankannya kepada Pihak Kedua
serta memberikan akses kepada Pihak Kedua untuk memasuki area pelaynan Hemodialisis bila diperlukan.
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua terhadap barang yang dipesan oleh Pihak Pertama.
- Menyediakan dan menjamin pasokan listrik dengan tegangan dan daya yang cukup sesuai kebutuhan dari
jumlah alat/mesin yang terpasang/terinstal dan dengan voltage yang stabil, debit air yang cukup serta kualitas
air baku setara dengan PDAM (air minum) dan air untuk memenuhi kebersihan dan kejernihan,
termasuk/menanggung biyo operasional listrik dan air, yang akan digunakan untuk alat/mesin Hemodialisis
dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis dalam melaksanakan pelayanan Hemodialisis oleh alat/mesin
yang te
- ah disediakan oleh Pihak Kedua.
- Menggunakan Disposable Hemodialisis Set dan HD Pack pada pasien yang melakukan cuci darah dengan
alat/mesin Hemosialisis di Metro Hospital Cikupa seperti pada lampiran I dengan target 50 set setiap
alat/mesin per bulan untuk unit alat/mesin Hemodialisis yang ada di Metro Hospital Cikupa selama kerjasama
dengan Pihak Kedua.
- Menjamin tidak akan membongkar, memperbaiki dan atau merubha unit alt/mesin Hemodialisis dan mesin
Water Treatment Reverse Osmosis dan atau bagian dari unit alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water
351
Page 374
Treatment Reverse Osmosis tanpa seijin dan sepengathuan Pihak Kedua, serta apabila terjadi kerusakan pada
alat/mesin hemodialisis dan mesin water treatment Reverse Osmosis maka Pihak Pertama tidak
diperbolehkan menggunakan teknisi lain, kecuali teknisi yang disediakan atau ditunjuk oleh Pihak
Kedua.eMenjamin untuk tidak menjual, mengalihkan, meminjamkan, atau memindahtangankan alat/mesin
Hemodialisis dan Mesin Water Treatment Reverse Osmosis kepada pihak lain tanpa seijin atau sepengetahuan
dari Pihak Kedua.PMenjamin bahwa dokter/perawat yang mengoperasikan alat/mesin Hemodialisis dan mesin
Water Treatment Reverse Osmosis telah memiliki sertifikat yang sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.eMemakai produk Disposable Hemodialisis Set dan produk Non Hemodialisis yang dibutuhkan di
Metro Hospital Cikupa seperti Disposable Syringe, Infus Set, IV Catheter, BGM dan produk lainnya yang
disediakan Pihak Kedua.
- Menjamin bahwa semua alat/mesin Hemodialisis yang dipinjamkan untuk pelayanan reguler selama
pernjanjian kerja sama operasional ini tidak akan terkontaminasi dengan virus hepatitis B. semua pasien baru
harus melalui proses screening sebelum menggunakan alat/mesin Hemodialisis. Kelalaian yang menyebabkan
terkontaminasinya alat/mesin Hemodialisis dengan virus dimaksud maka Pihak Pertama kan dikenakan biaya
perbaikan dan sterilisasi mesin.
- Wajib untuk menyediakan Citric Acid dan sodium hypochlorite untuk disinfektan alat mesin Hemodialisis.
- Apabila terjadi kerusakan mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis sebagai akibat
kelalaian Pihak Pertama, maka segala biaya perbaikan dan penggantian yang timbul akan dibebankan kepada
Pihak Pertama.
- Dalam hal terjadi kerusakan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis yang
disebabkan oleh kelalaian Pihak Pertama dan berakibat kepada pihak lain, maka Pihak Pertama menjamin dan
membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan dan atau gugatan dari pihak lain tersebut.
- Wajib memenuhi dan melengkapi semua perijinan terkait dengan operasional Hemodialisis, antara lain : Ijin
Operasional RS, rekomendasi PERNEFRI, Ijin BPJS, Ijin opersional HD dari Dinas Kesehatan atau berwenang.
- Menjamin tidak akan melakukan perjanjian kerja sama sejenis atau pelayanan Hemodialisa dengan pihak
manapun, didalam lingkungan dan atau organisasi RS selama priode perjanjian kerjasama operasional ini
masih berlaku efektif.
- Berkewajiban untuk mengembalikan seluruh alat/mesin dalam kondisi baik, yang dipinjam dari Pihak Kedua,
saat berakhirnya perjanjian kerjasama operasional dan atau terjadinya pembatalan/pengakhiran perjanjian
kerjasama operasional. Dalam hal ini Pihak Pertama, memberikan kuasa kepada Pihak Kedua, untuk memasuki
ruangan yang berisikan alat/mesin milik Pihak Kedua yang dibuat secara tertulis, dengan tujuan mengambil,
membongkar, mengeluarkan atau melakukan tindakan lainnya yang dianggap perlu untuk mengambil kembali
alat/mesin tersebut.k
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama terhadap barang yang dipersan oleh Pihak Pertama.
- Menempatkan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis milik Pihak Kedua yang
digunakan untuk pelayanan kesehatan bagi pasien Hemodialisis di termpat Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan barang-barang yang dipesan oleh Pihak Pertama secara lengkap dengan jaminan barang yang
baik dan baru, serta sesuai dengan kondisi jenis, mutu, sifat dan jumlah barang yang dipesan.
- Melakukan pemeliharaan secara rutin dan berkala terhadap alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treat
Reverse Osmosis minimal 1 (satu) bulan sekali.
- Menyediakan tenaga teknisi yang terampil untuk memberi pelatihan kepada operator yang ditunjuk oleh
rumah sakit dan merawat secara berkala agat alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse
Osmosis yang digunakan selalu dalam kondisi siap pakai melayani pasien Hemodialisis.
- Melakukan perbaikan alat (maintenance) alat/mesin Hemodialisis, dan apabila dalam tempo 1 x 24 jam setelah
diperbaiki alat tidak berfungsi maka Pihak Kedua wajib untuk menyediakan unit alat/mesin pengganti (back
up), sehingg
- pelayanan kesehatan tidak terganggu.
- Jika terjadi kekosongan barang habis pakai, wajib untuk mengganti dengan barang yang setara dan bisa
digunakan sehingga pelayanan Hemodialisis di Metro Hospital Cikupa tetap dapat berjalan sebagaimana
mestinya.
- Melakukan perbaikan (maintenance) dan kalibrasi alat Hemodialisis yang ditempatkan di Metro Hospital
Cikupa, dengan cara melakukan kalibrasi seluruh alat/mesin Hemodialisis, minimal 1 (satu) tahun sekali yang
dilakukan oleh teknisi Pihak Kedua.
- Melakukan pemeriksaan water treatment yang ditempatkan di Metro Hospital Cikupa, dengan cara melakukan
pemeriksaan lab air (water treatment) AAMI minimal 6 (enam) bulan sekali.
- Apabila terjadi kerusakan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Reverse Osmosis sebagai akibat kelalaian Pihak
Keduam maka segala biaya perbaikan dan penggantian yang timbul akan dibebankan kepada Pihak Kedua.
352
Page 375
- Memberikan dukungan dalan pengembangan pelayanan, berupa pembiayaan registrasi pendidikan pelatihan
dan pembiayaan registrasi untuk workshop (pertemuan ilmiah tahunan) yang diadakan oleh pihak yang
berwenang (PERNEFRI dan IPDI dan Event International), bagi sumber daya manusia (SDM) yang bertugas di
unit pelayanan Hemodialisis Pihak Pertama selama periode KSO.
18) Perjanjian Sewa Menyewa Lahan/Ruangan untuk ATM Mandiri nomor R03.Ar.JKT/GA/0380A/2025 tanggal 12
Maret 2025, yang dibuat oleh dan antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk (”Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Lahan/ruangan yang dipergunakan untuk
menmpatkan dan megoperasikan mesin ATM pada
Lokasi Ruangan ATM dan Pole Sign pada Lokasi Pole
Sign
Jangka Waktu : sejak tanggal 19 Desember 2024 sampai dengan 18
Desember 2026
Nilai : Rp57.267.000,00 (lima puluh tujuh juta dua ratus
enam puluh tujuh ribu rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Kesatu:
- Menerima harga sewa sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian.
- Mendapatkan kembali objek sewa-menyewa kembali pada kondisi semula sebagaimana pada saat serah
terima dengan pada saat jangka waktu perjanjian berakhir.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyerahkan objek sewa sebagaimana dimaksud pada perjanjian ini kepada Pihak Kedua dalam keadaan baik
dan siap untuk digunakan oleh Pihak Kedua selama jangka waktu perjanjian.
- Memelihara objek sewa termasuk fasilitasnya dengan baik dan mengadakan perbaikan-perbaikan yang
diperlukan, kecuali perbaikan-perbaikan yang menjadi kewajiban Pihak Kedua tersebut pada perjanjian ini.
- Menginformasikan secara tertulis kepada Pihak Kedua pabila Pihak Pertama akan melakukan renovasu gedung
rumah sakit yang berdampak pada relokasi objek sewa di dalam area rumah sakit.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima objek sewa dalam keadaan baik dan siap untuk digunakan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Membayar harga sewa sesuai dengan ketentuan dalam perjanjian kepada Pihak Pertama.
- Menggunakan objek sewa sebagaimana dimaksud pada Pasal 1 perjanjian ini dengan baik sesuai dengan
tujuan/penggunaan tersebut pada Pasal 2 perjanjian ini.
- Atas biaya sendiri selama jangka waktu perjanjian, Pihak Kedua wajib memperbaiki segala kerusakan pada
objek sewa - menyewa beserta fasilitas yang timbul akibat kesalahan dan atau kelalaian Pihak Kedua serta
melakukan perbaikan-perbaikan sesuai kebutuhan operasional usaha.
- Mengembalikan objek sewa-menyewa kembali pada kondisi semula sebagaimana pada saat serah terima
dengan Pihak Pertama pada saat jangka waktu perjanjian berakhir.
- Apabila Pihak Pertama melakukan renovasi gedung rumah sakit dan perubahan tata letak dalam area rumah
sakit, maka Pihak Kedua bersedia dan wajib memindahkan/relokasi ATM Mandiri ke lokasi baru yang
disediakan oleh Pihak Pertama dan biaya atas relokasi tersebut menjadi tanggung jawab Pihak Pertama.
- Apabila Pihak Kedua akan melakukan renovasi dan/atau melakukan instalasi/pencabutan mesin ATM dan
peralatan pada objek sewa, maka Pihak Kedua wajib memberitahukan secara tertulis kepada Pihak Pertama
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sebelum dilaksanakan renovasi dan/atau instalasi/pencabutan
mesin ATM dan Pihak Kedua wajib menjaga dan memperhatikan ketenangan dan konfisifitas di rumah sakit.
19) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Kedokteran Okupasi nomor 001/LGL-MIB/P/I/2024 tanggal
8 Januari 2024, dibuat oleh dan antara Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”) dan dr. Sri Lestari (“Pihak Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 8 Januari 2024 sampai dengan 7 Januari 2025
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
353
Page 376
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp10.000.000,00 (sepuluh juta
Rupiah) per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian,
kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak Pertama.
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu hadir
saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak
kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien dan
menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebut diluar instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan Pihak
Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan di
tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik serta
perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Peraturan
Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah
diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua
dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik Pihak
Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Kedokteran Okupasi Rumah
Sakit Pihak Pertama
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Kedokteran Okupasi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu pada waktu dan hari kerja sebagaimana ditentukan.
354
Page 377
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memberikan nomor telepon yang aktif
dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteraan serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan profesi
kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan norma-
norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Pihak
Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukkum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Kedokteran Okupasi lain apabila diperluka termasuk dalam
keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki masalah
diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit yang
diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
o Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
Berdasarkan Surat Keterangan nomor 016/IV/GWP/2025 tanggal 25 April 2025 yang dikeluarkan oleh Ginting
Wirmawan & Partners, menerangkan bahwa Perjanjian tersebut di atas masih dalam proses perpanjangan.
20) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Penyakit Dalam nomor 017/LGL-MIB/P/V/2023 tanggal 27
Mei 2023, dibuat oleh dan antara Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”) dan dr. Martina Efata (“Pihak Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 27 Mei 2023 sampai dengan 26 Mei 2025
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp30.000.000,00 (tiga puluh juta
Rupiah) per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian,
kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak Pertama.
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu hadir
saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak
kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien dan
menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebut diluar instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
355
Page 378
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan Pihak
Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan di
tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik serta
perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Peraturan
Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah
diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua
dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik Pihak
Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Rumah Sakit
Pihak Pertama
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Penyakit Dalam di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh
waktu pada waktu dan hari kerja sebagaimana ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memebrikan nomor telepon yang aktif
dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteraan serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Pihak
Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Penyakit Dalam lain apabila diperluka termasuk dalam keadaan
gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
o Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi MIB nomor 008/LGL-MIB/VI/2025, tanggal 25 Juni 2025 yang menerangkan
bahwa perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
356
Page 379
21) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Patologi Klinik nomor 019/LGL-MIB/P/V/2023 tanggal 7 Juni
2023, dibuat oleh dan antara Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”) dan dr. Arny Nandiarny (“Pihak Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 7 Juni 2023 sampai dengan 6 Juni 2025
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp18.000.000,00 (delapan belas juta
Rupiah) per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian,
kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak Pertama.
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu hadir
saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak
kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien dan
menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebut diluar instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan Pihak
Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan di
tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik serta
perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecorobohannya merusak atau membiarkan dalam kedaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Peraturan
Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah
diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua
dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik Pihak
Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Patologi Klinik Rumah Sakit
Pihak Pertama
357
Page 380
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Patologi Klinik di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu
pada waktu dan hari kerja sebagaimana ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memberikan nomor telepon yang aktif
dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteraan serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Sakit
Pihak Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Patologi Klinik lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan
gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
o Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi MIB nomor 008/LGL-MIB/VI/2025, tanggal 25 Juni 2025 yang menerangkan
bahwa perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
22) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Radiologi nomor 020/LGL-MIB/P/VII/2023 tanggal 5 Juli
2023, dibuat oleh dan antara Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”) dan Febrina Mayasari Gunawan (“Pihak
Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 5 Juli 2023 sampai dengan 4 Juli 2025
Jenis Medis
No. Tindakan Medis
Pihak Pertama Pihak Kedua
1. Rontgen 80% 20%
2. USG 70% 30%
3. CT Scan 85% 15%
4. Histerosalpinghography (HSG) & 70% 30%
Konvensional/kontras dengan
keterlibatan PIHAK KEDUA langsung
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp15.000.000,00 (lima belas juta
Rupiah) per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian,
kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak Pertama.
358
Page 381
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu hadir
saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak
kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien dan
menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebus diluar instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan Pihak
Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan di
tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik serta
perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Peraturan
Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah
diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua
dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik Pihak
Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Radiologi Rumah Sakit Pihak
Pertama
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Radiologi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu
pada waktu dan hari kerja sebagaimana ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memebrikan nomor telepon yang aktif
dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteraan serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedoteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Pihak
Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukkum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
359
Page 382
o Membantu pasien Dokter Spesialis Radiologi lain apabila diperluka termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
o Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
23) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik nomor 034/LGL-
MIB/P/XI/2023 tanggal 26 November 2023, dibuat oleh dan antara Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”) dan
dr. Inge Jiemesha (“Pihak Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 26 November 2023 sampai dengan 25 November 2024
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian,
kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak Pertama.
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu hadir
saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak
kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien dan
menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebut diluar instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan Pihak
Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan di
tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik serta
perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecorobohannya merusak atau membiarkan dalam kedaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Peraturan
Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah
diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua
dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik Pihak
Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi Medik Rumah Sakit Pihak Pertama
360
Page 383
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik di Rumah Sakit
Pihak Pertama paruh waktu pada waktu dan hari kerja sebagaimana ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memberikan nomor telepon yang aktif
dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteraan serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedoteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medis kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Pihak
Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukkum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Medik lain apabila diperluka
termasuk dalam keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di
tempat;
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
o Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi MIB nomor 008/LGL-MIB/VI/2025, tanggal 25 Juni 2025 yang menerangkan
bahwa Perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
24) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Urologi nomor 005/LGL-MIB/P/III/2024 tanggal 13 Maret
2024, dibuat oleh dan antara Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”) dan Alex Hadi Siswanto (“Pihak Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 13 Maret 2024 sampai dengan 12 Maret 2025
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian,
kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak Pertama.
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
361
Page 384
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu hadir
saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak
kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien dan
menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebut diluar instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan Pihak
Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan di
tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik serta
perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta asset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Peraturan
Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah
diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua
dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik Pihak
Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Urologi Rumah Sakit Pihak
Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Urologi di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada
waktu dan hari kerja sebagaimana ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien hemodialisis (cito) atau tindakan medis lainnya
di Rumah Sakit sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memebrikan nomor
telepon yang aktif dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteraan serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medisa kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Pihak
Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukkum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Urologi lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
362
Page 385
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
o Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi MIB nomor 008/LGL-MIB/VI/2025, tanggal 25 Juni 2025 yang menerangkan
bahwa perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
25) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah nomor 006/LGL-MIB/P/V/2023
tanggal 29 Mei 2023, dibuat oleh dan antara Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”) dan dr. Jeffry (“Pihak
Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 29 Mei 2023 sampai dengan 28 Mei 2025
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp20.000.000,00 (dua puluh juta
Rupiah) per bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian,
kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak Pertama.
- idak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu hadir
saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak
kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien dan
menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebut diluar instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan Pihak
Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan di
tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik serta
perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Peraturan
Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
363
Page 386
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah
diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua
dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik Pihak
Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah
Rumah Sakit Pihak Pertama
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah di Rumah Sakit Pihak
Pertama paruh waktu pada waktu dan hari kerja sebagaimana ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memberikan nomor telepon yang aktif
dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteran serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medisa kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Pihak
Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukkum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Jantung dan Pembuluh Darah lain apabila diperlukan termasuk
dalam keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
o Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi MIB nomor 008/LGL-MIB/VI/2025, tanggal 25 Juni 2025 yang menerangkan
bahwa Perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
26) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Saraf nomor 006/LGL-MIB/P/III/2024 tanggal 19 Maret 2024,
dibuat oleh dan antara Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”) dan dr. Devi Virnayanti Latif (“Pihak Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 19 Maret 2024 sampai dengan 18 Maret 2025
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua Rp15.000.000,00 (lima belas juta Rupiah) per
bulan.
364
Page 387
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian,
kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak Pertama.
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu hadir
saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak
kerugian pada pasien, tuntutan melapatraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien dan
menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebut diluar instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan Pihak
Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan di
tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik serta
perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Peraturan
Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah
diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua
dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik Pihak
Pertama .
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Saraf Rumah Sakit Pihak
Pertama
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Saraf di Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada
waktu dan hari kerja sebagaimana ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memebrikan nomor telepon yang aktif
dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteraan serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medisa kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
365
Page 388
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Pihak
Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukkum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Saraf lain apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat
(emergency) apabila dokter pasien tersebut tidak berada di tempat;
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
o Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi MIB nomor 008/LGL-MIB/VI/2025, tanggal 25 Juni 2025 yang menerangkan
bahwa Perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
27) Contoh terkait Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Kedokteran Obsteri dan Ginkelogi nomor 007/LGL-
MIB/P/VI/2024 tanggal 1 Juni 2024, dibuat oleh dan antara Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”) dan dr. Ivo
Fitrian Canitry (“Pihak Kedua”):
Objek : Mitra Pelayanan Medik
Jangka Waktu : sejak 1 Juni 2024 sampai dengan 31 Mei 2025
Visit dan Konsul Tindakan
No. Tipe Pasien
Pihak Pertama Pihak Kedua Pihak Pertama Pihak Kedua
1. VIP 20% 80% 20% 80%
2. Kelas I 20% 80% 20% 80%
3. Kelas II 20% 80% 20% 80%
4. Kelas III 20% 80% 20% 80%
Pihak Pertama akan memberikan guarantee fee kepada Pihak Kedua senilai Rp35.000.000,00 (tiga puluh lima juta
Rupiah) per bulan. Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama dapat memutuskan Perjanjian ini secara sepihak seketika apabila Pihak Kedua melakukan kelalaian,
kesalahan atau pelanggaran sebagai berikut:
- Memberikan keterangan palsu atau tidak benar sehubungan dengan Perjanjian ini kepada Pihak Pertama.
- Tidak memenuhi kewajibannya sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini atau melanggar ketentuan dalam
Perjanjian ini dan peraturan Rumah Sakit.
- Lebih dari 3 (tiga) kali mendapatkan laporan keluhan/complaint dari pasien Pihak Pertama tentang
pelayanan Pihak Kedua, termasuk namun tidak terbatas kedisiplinan kehadiran dan ketepatan waktu hadir
saat bertugas di Rumah Sakit milik Pihak Pertama.
- Mabuk, madat, memakai obat bius atau narkotika, mencuri, menggelapkan, menipu atau melakukan
kejahatan lainnya yang dilakukan di Rumah Sakit maupun ditempat lain.
- Melakukan tindakan medis diluar SOP yang telah ditetapkan oleh Pihak Pertama sehingga dapat berdampak
kerugian pada pasien, tuntutan malapraktik dan tuntutan hukum dari pihak ketiga dan/atau pasien.
- Melakukan pemungutan ilegal terhadap pasien Pihak Pertama, menjual obat langsung kepada pasien dan
menerima pembayaran langsung dari pasien, meresepkan obat untuk ditebut diluar instalasi farmasi milik
Pihak Pertama.
- Menganiaya, menghina secara kasar, atau mengancam, pasien Pihak Pertama, Direksi dan karyawan Pihak
Pertama atau teman sekerja Pihak Kedua di Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Melakukan suatu perbuatan yang bertentangan dengan hukum, norma agama atau norma kesusilaan di
tempat kerja termasuk namun tidak terbatas melakukan perselingkuhan, pencemaran nama baik serta
perbuatan tidak menyenangkan kepada Pihak Pertama dan atau pasien.
- Dengan sengaja atau karena kecerobohannya merusak atau membiarkan dalam keadaan bahaya
keselamatan orang lain (karyawan, pasien, tamu, relasi) serta aset milik Rumah Sakit Pihak Pertama.
- Mengungkapkan rahasia Rumah Sakit atau pasien Pihak Pertama yang seharusnya dirahasiakan kepada
pihak yang tidak berhak.
366
Page 389
- Membujuk atau menghasut pihak lain untuk melakukan perbuatan yang bertentangan dengan Peraturan
Rumah Sakit, hukum, norma agama dan atau perbuatan asusila.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berkewajiban memberikan bagi hasil kepada Pihak Kedua atas jasa pelayanan yang telah
diberikan Pihak Kedua kepada pasien
- Pihak Pertama berkewajiban dan bertanggung jawab menyediakan tempat dan fasilitas untuk Pihak Kedua
dalam menjalankan tugasnya di Rumah Sakit atau tempat lain yang merupakan unit usaha milik Pihak
Pertama
Hak Pihak Kedua
- Menerima bagi hasil dari Pihak Pertama atas jasa pelayanan medis yang telah diberikan Pihak Kedua kepada
pasien di Rumah Sakit sesuai ketentuan Perjanjian Kemitraan Dokter Spesialis Obsteri dan Ginkelogi Rumah
Sakit Pihak Pertama
Kewajiban Pihak Kedua
- Menggunakan sarana atau perlengkapan praktik yang disediakan di Rumah Sakit sesuai dengan ketentuan
yang diatur oleh Pihak Pertama dengan sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggungjawab.
- Menjalankan tugas praktik sebagai Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (Kebidanan dan Kandungan) di
Rumah Sakit Pihak Pertama paruh waktu pada waktu dan hari kerja sebagaimana ditentukan.
- Wajib datang sebagai Dokter On Call melakukan visit pasien atau tindakan medis lainnya di Rumah Sakit
sesuai kompetensi dan standar pelayanan medis di Rumah Sakit dan memebrikan nomor telepon yang aktif
dan dapat selalu dihubungi oleh Pihak Pertama.
- Memberikan jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit dengan ketentuan sebagai berikut:
o Menjalankan praktik profesi kedokteraan serta melakukan tindakan medis yang sesuai dengan
profesi kedokteran, etika profesi, kompetensi dan kewenangannya di Rumah Sakit;
o Memberikan pelayanan medisa kepada pasien Rumah Sakit Pihak Pertama sesuai standar dan
norma-norma etika medis yang berlaku;
o Membuat resume medis, laporan kematian dan keterangan medis lainnya untuk keperluan
administrasi medis dan keperluan yang dibutuhkan Pihak Pertama;
o Memberikan citra yang baik bagi Rumah Sakit Pihak Pertama;
o Berpartisipasi dalam program alih pengetahuan (transfer knowledge) di lingkungan Rumah Pihak
Pertama;
o Menjamin rahasia medis pasien menyangkut penyakit atau keadaan kesehatan penderita sesuai
dengan etika kedokteran dan ketentuan hukum yang berlaku, kecuali untuk memenuhi permintaan
aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukkum dengan izin tertulis Pihak Pertama;
o Membantu pasien Dokter Spesialis Obstetri dan Ginekologi (Kebidanan dan Kandungan) lain
apabila diperlukan termasuk dalam keadaan gawat (emergency) apabila dokter pasien tersebut
tidak berada di tempat;
o Pihak Kedua menyetujui dan menyanggupi untuk senantiasa merujuk pasien yang memiliki
masalah diluar kompetensinya kepada teman sejawat yang masih dalam lingkungan Pihak
Pertama;
o Pihak Kedua membantu tugas-tugas lainnya untuk meningkatkan mutu dan kualitas Rumah Sakit
yang diminta oleh Direktur atau pejabat yang ditunjuk Pihak Pertama; dan
o Pihak Kedua menyanggupi dalam melaksanakan tugas, kewenangan klinis dan tanggung jawabnya
selalu mendasarkan pada etika profesi serta Hospital by Law yang berlaku.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi MIB nomor 008/LGL-MIB/VI/2025, tanggal 25 Juni 2025 yang menerangkan
bahwa Perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
28) Perjanjian Kerjasama Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan
nomor 2659/PKS/MHCP/XII/2024 tanggal 27 Desember 2024, yang dibuat oleh dan antara Kepala BPJS Kesehatan
Cabang Tigaraksa (”Pihak Kesatu”) dengan MIB (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Fasilitas kesehatan
Jangka Waktu : 1 Januari 2025 sampai dengan 31 Desember 2025
Nilai :
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Kesatu:
367
Page 390
- Mendapat data dan informasi tentang sumber daya manusia kesehatan dan sarana prasarana secara lengkap,
benar, dan terkini dari Pihak Kedua.
- Memperoleh rekam medis peserta dari Pihak Kedua berupa rekam medis yang sudah dipastikan lengkap dan
benar oleh Pihak Kedua untuk ekpentingan pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
- Melihat rekam medis peserta baik secara langsung atau mengakses rekam medik elektronik di tempat Pihak
Kedua dalam hal dibutuhkan untuk kepentingan verifikasi pascaklaim, audit administrasi kliam dan/atau audit
yang dilakukan oleh Pihak Kesatu termasuk dalam hal untuk menindaklanjuti hasil audit yang dilakukan oleh
TKMKB.
- Memberikan teguran dan.atau peringatan tertulis kepada Pihak Kedua dalam hal terjadinya penyimpangan
terhadap pelaksanaan kewajiban Pihak Kedua dalam perjanjian setelah dilakukan klarifikaaMelakukan
verifikasi terhadap tagihan klai biaya pelayanan kesehatan Pihak Kedua.asi yang ditembuskan kepada dinas
kesehatan kabupaten/kota dan PERSI wilayah dalam rangka upaya pembinaan.aMelakukan verifikasi
terhadap tagihan klai biaya pelayanan kesehatan Pihak Kedua.aMelakukan audit terhadap klaim yang sudah
di bayarkan kepada Pihak Kedua ,yang dilakukan oleh Auditor Pihak Kesatu , dalam hal diperlukan sehubungan
dengan kegiatan audit Pihak Kedua. aMendapatkan jaminan perlindungan keamanan ,untuk itu setiap
petugas Pihak Kesatu yang bertugas di Pihak Kedua wajib melaporkan diri kepada Pihak Kedua dan
menggunakan Identitas Resmi. Menerima informasi secara tertulis dari Pihak Kedua dalam hal peserta
jaminan kesehatan meninggal dunia ;
- Menerima Informasi secara tertulis dari Pihak Kedua dalam hal terdapat perubahan dokumen yang menjadi
persyaratan mutlak kerja sama (izin Operasional/izin usaha ,surat izin Praktik , Sertifikat Akreditasi) ,selambat-
lambatnya 10(sepuluh) hari kerja sejak diterbitkanya dokumen perubahan atau diterimanya dokumen
perubahan tersebut oleh Pihak Kedua.
- Melakukan monitoring pelayanan di Pihak Kedua melalui kegiatan SIBling,customer visit sesuai ketentuan
yang berlaku ;dan
- Menerima pengembalian pembayaran dari pihak Kedua dalam hal terjadi kelebihan pembayaran berdasarkan
hasil audit oleh pihak eksternal maupun internal ,audit administrasi klaim ,dan /atau verifikasi pascaklaim
yang telah disepakati oleh Para Pihak.
Kewajiban Pihak Kesatu:
- Menyediakan dan memberikan informasi tentang kepesertaan,pembayaran,prosedur pelayanan kesehatan
,tata cara pengajuan klaim ,memberi umpan balik data utilisasi pelayana kesehatan ,dan mekanisme kerja
sama kepada Pihak Kedua;
- Mengeluarkan BAKB klaim paling lambat 10(sepuluh)hari kalender maka berkas klaim dinyatakan lengkap;
- Memberikan alasan jelas secara tertulis dalam hal terdapat klaim pending;
- Menyampaikan pemberitahuan secara tertulis dalam hal terdapat keterlambatan pembayaran klaim dan
membayar denda kepada pihak Kedua sebesar 1% (satu persen ) dari jumlah yang harus dibayarkan untuk
setiap 1(satu) bulan keterlambatan secara proporsional;
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua berdasarkan klaim yang diajukan dan telah diverifikasi paling
lambat 15 (lima belas)hari kalender sejak diterbitkanya berita acara kelengkapan berkas klaim atau sejak
sudah terpenuhinya ketentuan sebagaimana dimaksud ayat(2) huruf b ,dalam hal pembayaran kepada Pihak
Kedua jauh pada hari libur maka pembayaran kepada Pihak Kedua dilakukan pada hari kerja berikutnya;
- Melakukan monitoring dan eveluasi atas penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kedua
secara berkala ;
- Melakukan sosialisasi ketentuan dan prosedur terkait jaminan kesehatan secara berkala kepada stakeholder
terkait/pihak yang berkepentingan berkoordinasi dengan Pihak Kedua;
- Menyimpan rahasia informasi peserta yang digunakan untuk proses pembayaran klaim,termasuk menjaga
kesehatan isi rekam medis sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
- Membayar kekurangan pembayaran kepada Pihak Kedua dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan
hasil audit oleh pihak eksternal maupun internal yang dilakukan terhadap Pihak Kesatu ,audit administrasi
klaim ,dan/atau verifikasi pasca klaim yang telah disepakati oleh Para Pihak;
- Menjaga nama baik (reputasi) Pihak Kedua.
- Membentuk TIM Anti Kecurangan JKN dan melaksanakan upaya pencegahan kecurangan sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan;
- Menyediakan aplikasi yang akan dipergunakan oleh Pihak Kedua untuk kepentingan proses pendaftaran
pelayanan peserta JKN untuk penerbitan surat eligibilitas yang kemudian akan dilakukan integrasi dengan
aplikasi sistem informasi manajemen Rumah sakit (SIM-RS) terbatas hanya yang berhubungan dengan
administrasi klaim Pihak Kedua dengan ketentuan sebagaimana tercantum pada lampiran IX Perjanjian ini;
- Menyediakan petugas yang dimiliki fungsi pemberian informasi dan penanganan pengaduan peserta jaminan
kesehatan;
- Menyediakan sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan secara online yang terhubung dengan Mobile
JKN;
368
Page 391
- Menerima pengajuan klaim Pihak Kedua dengan ketentuan yaitu berupa 1 (satu) kali pengajuan klaim
pending atau klaim dispute dalam setiap 1 (satu) bulan , dengan ketentuan teknis sebagaimana diatur dalam
Lampiran Perjanjian;
- Memiliki kebijakan/pedoman dan melaksanakan prinsip Good Govermance, termasuk berkomitmen untuk
tunduk dan taat pada aturan terkait dengan anti gratifikasi berdasarkan ketentuan peraturan perundang-
undangan
- Melakukan edukasi kepada peserta JKN untuk menggunakan sistem antrean online pendaftaran pelayanan
yang terintregasi Mobile JKN;
- Menyampaikan pemberitahuan pengisian KESSAN kepada peserta JKN melalui Aplikasi Mobile JKN atau
melalui portal Quick Response(POROS);
- Dalam pelaksanaan audit baik yang dilakukan oleh Auditor eskternal dan/atau internal, maka Pihak Kesatu
wajib menginformasikan kepada Pihak Kedua tentang ruang lingkup audit dan periode waktu obyek audit;
- Menyediakan informasi yang mencukupi agar setiap peserta dapat memilih fasilitas kesehatan yang sesuai
dengan hak dan kebutuhan peserta;
- Membayar uang muka atas pelayanan yang sudah diberikan oleh Pihak Kedua berdasarkan pengajuan dari
Pihak Kedua sesuai ketentuan yang berlaku pada kondisi keuangan dana Jaminan Sosial Kesehatan paling
sedikit mencukupi pembayaran klaim pelayanan kesehatan seluruh Indonesia untuk satu setengah bulan
kedepan ;dan
- Memberikan klarifikasi atas temuan audit eksternal yang dilakukan Pihak Kesatu.
Hak Pihak Kedua :
- Memporeleh informasi tentang kepersetaan , pembayaran ,prosedur pelayanan kesehatan , tata cara
pengajuan klaim dan mekanisme kerja sama;
- Menerima pembayaran atas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta paling lambat 15(Lima belas
) hari kalender sejak BAKB klaim;
- Menerima apapun tidak bersedia menerima denda dari Pihak Kesatu;
- Memporoleh informasi dan Aplikasi (software) terkait dengan siste informasi manajemen pelayanan yang
berlaku dalam rangka tata kelola administrasi ;
- Memperoleh sistem antrean pendaftaran pendaftaran pelayanan kesehatan secara online yang terhubung
dengan Mobile JKN dari Pihak Kesatu
- Memberikan tanggapan dan klarifikasi secara tertulis atas teguran Pihak Kesatu terkait pelanggaran
sebagaimana dimaksud pada pasal 14 perjanjian ini ;
- Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasil verifikasi dan audit kepada Pihak Kesatu;
- Apabila setelah memberikan klarifikasi dan informasi sebagaimana yang dimaskud pada Pasal 14 Perjanjian
ini;
- Memberikan klarifikasi dan informasi terhadap hasil verifikasi dan audit kepada Pihak Kesatu;
- Apabila setelah memberikan klarifikasi dan informasi sebagaimana dimaksud pada huruf g diatas , Para Pihak
belum menemukan kesepakatan ,maka Para Pihak dapat mengajukan penyelesaian sesuai dengan hirarki
penyelesaian sesuai ketentuan perundang-undangan;
- Menerima kekurangan pembayaran dari Pihak Kesatu dalam hal terjadinya kekurangan bayar berdasarkan
hasil audit oleh auditor internal dan eksternal yang melakukan pengawasan terhadap Pihak Kesatu ,termasuk
hasil verifikasi pasca klaim dan /atau audit administtMengusulkan penambahan lingkup pelayanan yang
belum ada di dalam perjanjian,untuk selanjutnya dilakukan mekanisme sebagaimana dimaksud dalam Pasal
6 Perjanjian ini;trasi klaim yang telah di sepakati oleh Para Pihak ;tMengusulkan penambahan lingkup
pelayanan yang belum ada di dalam perjanjian,untuk selanjutnya dilakukan mekanisme sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6 Perjanjian ini;tMendapatkan jaminan perlindungan keamanan pada saat berada di
area wilayah kantor Pihak Kesatu;tMembentuk tim audit internal dan/atau tim verifikasi untuk memberikan
masukan dalam rangka perbaikan proses pengelolaan klaim; tMempromosikan layanan kesehatan yang ada
di Pihak Kedua sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-udangan ;kMendapatkan uang muka atas
pelayanan kesehatan yang sudah diberikan ,berdasarkan pengajuan kepada Pihak Kesatu sesuai ketentuan
yang berlaku ;dan
- Memberikan klarifikasi atas temuan audit eksternal yang dilakukan Pihak Kesatu.
Kewajiban Pihak Kedua
- Memastikan keabsahan peserta dalam proses pendaftaran pelayanan kesehatan untuk penerbitan surat
eligibilitas peserta;
- Memberikan pelayanan prima, pelayanan kesehatan yang aman , bermutu, antidiskriminatif dan efektif
dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar profesi ,standar pelayanan kedokteran
dan prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku sesuai kompetensi Pihak Kedua,termasuk memberikan
informasi yang jelas atas setiap tindakan dan pelayanan yang diberikan,tidak melakukan pembatasan hari
perawatan selain atas indikasi medis ,tidak menerima biaya tambahan kepada peserta, dan memberikan
369
Page 392
pelayanan kesehkesehatan tanpa membedakan antara peserta JKN dengan pasien umun/lainya; aMenerima
pendaftaran pelayanan peserta yang menunjukan Nomor Induk Kependudukan (selanjutnya disebut NIK)
atau Nomor Kepesertaan BPJS kesehatan sebagaimana diatur dalam Lampiran I pada perjanjian ini dan tanpa
meminta fotokopi berkas atau dokumen lainya kepada peserta.Dalam hal ini Pihak Kedua membutuhkan
salinan dokumen identitas peserta atau dokumen lain maka disiapkan oleh Pihak Kedua. aMelaksanakan dan
mendukung progran Jaminan Kesehatan sesuai ketentuan perundang-udangan; aMenyediakan perangkat
keras (hardware) dan jaringan komunikasi data dengan spesifikasi yang sudah ditentukan; aMenyediakan
Aplikasi sistem informasi manajemen Rumah sakit (SIM-RS) yang mudah di akses oleh peserta untuk
kepentingan proses administrasi pelayanan peserta JKN, yang secara fungsional telah memenuhi persyaratan
yang ditentukan Pihak Kesatu , yang kemudian akan digunakan dalam rangka integrasi dengan aplikasi Pihak
Kesatu;
- Memanfaatkan sistem antrean pendaftaran pelayanan kesehatan yang terintergrasi secara online dari Pihak
Kesatu, serta melakukan edukasi kepada peserta JKN untuk memanfaatkan pendaftaran antrean secara
online antara lain melalui aplkasi Mobile JKN dan / atau sistem pendaftaran antrean online yang dimiliki oleh
Pihak Kedua.
Perjanjian-perjanjian dengan Pihak Terafiliasi:
Dalam menjalankan usahanya, Perseroan melakukan transaksi dengan pihak Afiliasi. Transaksi-transaksi tersebut telah
dilaksanakan dengan syarat wajar dan kondisi yang sama sebagaimana bila dilaksanakan dengan pihak ketiga. Transaksi dengan
pihak-pihak yang mempunyai hubungan istimewa dengan Perseroan adalah sebagai berikut:
1) Perseroan
a. Perjanjian Penggunaan Merek Metro Hospitals tanggal 2 September 2019, yang dibuat oleh dan antara Perseroan
(”Pihak Pertama”) dan PT Mulia Insani Bersama, PT Kasih Karunia Bapa, PT Eka Tunggal Jaya, PT Indah Nusa Indonesia
(”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : merek MetroHospitals berdasarkan sertifikat Merek nomor IDM000654181
Jangka Waktu : 2 September 2019 – 2 Oktober 2028
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pemegang hak penuh terhadap merek;
Melakukan pengawasan, menerima laporan secara berkala dari Pihak Kedua terkait Penggunaan merek.
Kewajiban Pihak Pertama:
Memberikan ijin pemakaian Merek kepada Pihak Kedua;
Membayar seluruh pajak dan bea yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian menjadi tanggungjawab dan
merupakan beban masing-masing sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Hak Pihak Kedua:
Menerima ijin pemakaian merek Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
Membayar seluruh pajak dan bea yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian menjadi tanggungjawab dan
merupakan beban masing-masing sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
b. Akad Ijarah nomor 031/MHI-DIR/V/2025 tanggal 2 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara Perseroan (“Pihak Pertama”)
dengan KKB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ijarah dari Pihak Pertama beserta seluruh fasilitas
pendukungnya yang berlokasi di Jalan
Anggrek I B2/06, Kelurahan Mekarmukti, Kecamatan
Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat.
Harga Sewa Objek Ijarah : Rp75.972.304.028,00 (tujuh puluh lima miliar sembilan
ratus tujuh puluh dua juta tiga ratus empat ribu dua puluh
delapan Rupiah).
Jangka Waktu : 2 Mei 2025 sampai dengan 2 Mei 2028.
Tujuan Penggunaan : Untuk kegiatan usaha KKB yaitu RS Metro Hospital
Cikarang
Hak dan Kewajiban Para Pihak
370
Page 393
Hak Pihak Pertama :
- Menerima pembayaran sewa sesuai kesepakatan dalam akad.
- Memeriksa kondisi aset secara berkala (jika disepakati).
- Menuntut ganti rugi atas kerusakan aset akibat kelalaian dari Pihak Kedua.
- Mengakhiri perjanjian bila penyewa melanggar ketentuan, seperti menunggak sewa atau menyalahgunakan
objek ijarah.
- Membuat akad dengan pihak ketiga lain, menjual, menyewakan, atau mengalihkan objek ijarah, apabila Pihak
Kedua tidak menyerahkan kembali objek ijarah pada masa sewa.
- Mengakhiri akad dengan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua paling lambat empat belas hari
sebelumnya, dengan alasan-alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kewajiban Pihak Pertama :
- Menyediakan barang untuk disewakan kepada Pihak Kedua yang disepakati dalam akad.
- Menanggung biaya pemeliharaan atas objek ijarah.
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disewakan untuk penyebab kerusakan yang bukan
disebabkan oleh pelanggaran dari penggunaan sesuai dengan kesepakatan dalam akad, atau bukan karena kelalaian Pihak
Kedua.
- Menyerahkan aset dalam kondisi baik dan beroperasional sebagaimana mestinya.
- Menjamin bahwa objek ijarah yang disewakan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan yang
disepakati dalam akad.
- Menjamin hak penggunaan aset kepada Pihak Kedua selama jangka waktu ijarah.
- Tidak mengganggu penggunaan aset oleh Pihak Kedua selama jangka waktu ijarah.
- Menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas objek ijarah Pihak Kedua.
- Menanggung biaya perpajakan yang timbul sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak terkait akad ini.
Hak Pihak Kedua
:
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai dengan kesepakatan dalam akad.
- Menggunakan objek ijarah sesuai dengan peruntukannya selama jangka waktu ijarah.
- Memperoleh objek ijarah dalam kondisi layak beroperasi.
- Menuntut ganti rugi jika objek ijarah tidak sesuai sejak awal.
- Memperpanjang jangka waktu ijarah sesuai dengan kesepakatan bersama.
- Mengakhiri akad dengan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Pertama paling lambat empat belas hari sebelumnya,
dengan alasan-alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kewajiban Pihak Kedua :
- Membayar ujrah sesuai dengan kesepakatan dalam akad.
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya tidak material sesuai dengan kesepakatan dalam akad.
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari Pihak Kedua sesuai dengan
kesepakatan dalam akad, atau karena kelalaian dari Pihak Kedua.
- Menyatakan bahwa Pihak Kedua menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas objek ijarah dari Pihak Pertama.
- Mengembalikan objek ijarah dalam kondisi seperti semula, termasuk dan tidak terbatas pada peralatan dan perlengkapan
tambahan yang telah menjadi bagian objek ijarah, selambat-lambatnya tujuh hari dari saat berakhirnya masa sewa.
- Mengembalikan objek ijarah untuk membayar lunas nilai sisa pembayaran sewa serta kewajiban-kewajiban lainnya yang
masih terutang menurut akad, dalam hal nasabah pada akhir masa sewa tidak mengembalikan objek ijarah.
- Menanggung biaya perpajakan yang timbul sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Indonesia.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak terkait akad ini.
c. Akad Ijarah nomor 028/MHI-DIR/V/2025 tanggal 2 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara Perseroan (“Care”) dengan
HPM (“PT HPM”), dengan keterangan sebagai berikut:
Objek : Ijarah dari Pihak Pertama beserta seluruh fasilitas pendukungnya yang
berlokasi di Jalan Airlangga nomor 137, Mojokerto, Jawa Timur
berdasarkan sertifikat Hak Guna Bangunan nomor SHGB 03, 04, 05, 06,
07, 08, 09 dan 10 yang dikeluarkan oleh kantor pertahanan kabupaten
Mojokerto atas nama PT Eka Tunggal Jaya (sekarang HPM)
371
Page 394
Nilai : 79.734.137.665,00 (tujuh puluh sembilan miliar tujuh ratus tiga puluh
empat juta seratus tiga puluh tujuh ribu enam ratus enam puluh lima
Rupiah)
Jangka Waktu : 2 Mei 2025 sampai dengan 2 Mei 2028
Tujuan Penggunaan : Untuk kegiatan usaha HPM yaitu RS Kartini
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Care:
- Menerima pembayara sewa (ujirah) sesuai kesepakatan dalam Akad ini (jumlah, waktu, dan metode);
- Memeriksa kondisi aset secara berkala (jika disepakati);
- Menuntut gantu rugi atas kerusakan aset akibat kelalaian PT HPM;
- Mengakhiri perjanjian bila penyewa melanggar ketentuan (misalnya menungak sewa atau menyalahgunakan
Barang/Obyek Ijarah).
Kewajiban Care:
- Wajib menyediakan Barang untuk disewakan kepada PT HPM yang disepakati dalam Akad ini;
- Mewajibkan menanggung biaya pemeliharaan atas Barang/Obyek Ijarah;
- Wajib bertanggung jawab atas kerusakan Barang yang disewakan yang bukan disebabkan oleh pelanggaran
dari penggunaa sesuai yang disepakati dalam Akad ini, atau bukan karena kelalaian PT HPM;
- Menyerahkan aset dalam kondisi baik dan beroperasional sebagaimana mestinya;
- Wajib menjaminkan bahwa barang ynag disewakan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan yang
disepakati dalam Akad.
- Menjamin hak penggunaan aset oleh PT HPM selama masa sewa;
- Tidak mengganggu penggunaan aset oleh PT HPM selama masa sewa;
- Wajib menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaat atas barang/obek ijarah kepada PT HPM.
Hak PT HPM:
- Menerima dan memandaatkan barang/objek ijarah sesuai dengan disepakati dalam Akad ini;
- Menggunakan barang/objek ijarah sesuai peruntukannya selama masa sewa;
- Memperoleh barang/objek ijarah dalam kondisi layak dan beroperasional;
- Menuntut ganti rugi jika aset tidak sesuai sejak awal;
- Memperpanjang masa sewa sesuai dengan kesepakatan bersama.
Kewajiban PT HPM:
- Wajib membayar harga sewa (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad ini;
- Wajib menanggung biaya pemeliharaan barang/objek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad ini;
- Wajib bertanggung jawab atas kerusakan barang/objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari PT HPM
sesuai yang disepakati dalam akad ini atau karena kelalaian PT HPM;
- Wajib menyatakan bahwa PT HPM memeriksa hak penggunaan atau pemanfaatan atas barang/objek ijarah
dari CARE;
- Mengembalikan barang/objek ijarah dalam kondisi seperti semula.
d. Akad Ijarah nomor 029/MHI-DIR/V/2025 tanggal 2 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara Perseroan (”Pihak Pertama”)
dengan MIB (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Barang berupa Barang/Objek yang berlokasi di
Jalan Raya Serang KM. 16,8, Kel. Sukamulya, Kec.
Cikupa, Kabupaten Tangerang, Banten,
berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
SHGB 2282, 2283, dan 2951 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang atas
nama MIB
Jangka Waktu : 3 tahun terhitung sejak tanggal akad selambat-
lambatnya pada 2 Mei 2028
Nilai : Rp187.085.868.340,00 (seratus tujuh puluh dua
miliar delapan ratus dua puluh tujuh juta lima ratus
sembilan puluh dua ribu Rupiah)
Tujuan Penggunaan : Untuk kegiatan usaha MIB yaitu rumah sakit Metro
Hospital Cikupa
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama :
372
Page 395
- Menerima pembayaran sewa sesuai kesepakatan dalam akad.
- Memeriksa kondisi aset secara berkala (jika disepakati).
- Menuntut ganti rugi atas kerusakan aset akibat kelalaian dari Pihak Kedua.
- Mengakhiri perjanjian bila penyewa melanggar ketentuan, seperti menunggak sewa atau menyalahgunakan
objek ijarah.
- Membuat akad dengan pihak ketiga lain, menjual, menyewakan, atau mengalihkan objek ijarah, apabila Pihak
Kedua tidak menyerahkan kembali objek ijarah pada masa sewa.
- Mengakhiri akad dengan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua paling lambat empat belas hari
sebelumnya, dengan alasan-alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kewajiban Pihak Pertama :
- Menyediakan barang untuk disewakan kepada Pihak Kedua yang disepakati dalam akad.
- Menanggung biaya pemeliharaan atas objek ijarah.
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disewakan untuk penyebab kerusakan yang bukan
disebabkan oleh pelanggaran dari penggunaan sesuai dengan kesepakatan dalam akad, atau bukan karena
kelalaian Pihak Kedua.
- Menyerahkan aset dalam kondisi baik dan beroperasional sebagaimana mestinya.
- Menjamin bahwa objek ijarah yang disewakan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan yang
disepakati dalam akad.
- Menjamin hak penggunaan aset kepada Pihak Kedua selama jangka waktu ijarah.
- Tidak mengganggu penggunaan aset oleh Pihak Kedua selama jangka waktu ijarah.
- Menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas objek ijarah Pihak Kedua.
- Menanggung biaya perpajakan yang timbul sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak terkait akad ini.
Hak Pihak Kedua :
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai dengan kesepakatan dalam akad.
- Menggunakan objek ijarah sesuai dengan peruntukannya selama jangka waktu ijarah.
- Memperoleh objek ijarah dalam kondisi layak beroperasi.
- Menuntut ganti rugi jika objek ijarah tidak sesuai sejak awal.
- Memperpanjang jangka waktu ijarah sesuai dengan kesepakatan bersama.
- Mengakhiri akad dengan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Pertama paling lambat empat belas hari
sebelumnya, dengan alasan-alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kewajiban Pihak Kedua :
- Membayar ujrah sesuai dengan kesepakatan dalam akad.
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya tidak material sesuai dengan kesepakatan dalam
akad.
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari Pihak Kedua sesuai
dengan kesepakatan dalam akad, atau karena kelalaian dari Pihak Kedua.
- Menyatakan bahwa Pihak Kedua menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas objek ijarah dari Pihak
Pertama.
- Mengembalikan objek ijarah dalam kondisi seperti semula, termasuk dan tidak terbatas pada peralatan dan
perlengkapan tambahan yang telah menjadi bagian objek ijarah, selambat-lambatnya tujuh hari dari saat
berakhirnya masa sewa.
- Mengembalikan objek ijarah untuk membayar lunas nilai sisa pembayaran sewa serta kewajiban-kewajiban
lainnya yang masih terutang menurut akad, dalam hal nasabah pada akhir masa sewa tidak mengembalikan
objek ijarah.
- Menanggung biaya perpajakan yang timbul sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak terkait akad ini.
e. Akad Ijarah nomor 030/MHI-DIR/V/2025 tanggal 2 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara Perseroan (”Pihak Pertama”)
dengan INI (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Barang berupa bangunan Rumah Sakit yang berlokasi di Jalan
Ganggeng Raya nomor 9, Tanjung Priok, Kota Administratif Jakarta Utara, Provinai DKI
Jakarta
373
Page 396
Jangka Waktu : 3 tahun terhitung sejak tanggal akad selambat-lambatnya pada 2 Mei 2028
Nilai : Rp11.328.857.513,00 (sebelas miliar tiga ratus dua puluh delapan juta delapan ratus
lima puluh tujuh ribu lima ratus tiga belas Rupiah)
Tujuan Penggunaan : Untuk kegiatan usaha INI yaitu RSIA Santo Yusuf.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran sewa sesuai kesepakatan dalam akad ini;
- Memeriksa kondisi aset secara berkala (jika disepakati);
- Menuntut ganti rugi atas kerusakan aset akibat kelalaian dari Pihak Kedua;
- Mengakhiri perjanjian bila penyewa melanggar ketentuan, seperti menunggak sewa atau menyalahgunakan objek
ijarah.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan barang untuk disewakan kepada Pihak Kedua yang disepakati dalam akad ini;
- Menanggung biaya pemeliharaan atas barang/objek ijarah;
- Bertanggung jawab atas kerusakan barang yang disewakan yang bukan disebabkan oleh pelanggaran dari
penggunaan sesuai yang disepakati dalam akad ini, atau bukan karena kelalaian Pihak Pertama;
- Menyerahkan aset dalam kondisi baik dan beroperasional sebagaimana mestinya;
- Menjamin bahwa barang yang disewakan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan yang disepakati
dalam akad;
- Tidak menggangu penggunaan aset kepada Pihak Pertama selama masa sewa;
- Tidak menggangu penggunaan aset oleh Pihak Pertama selama masa sewa;
- Menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaat atas barang/obyek ijarah kepada Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima dan memanfaatkan barang/obyek ijarah sesuai dengan yang disepakati dalam akad ini;
- Menggunakan barang/obyek ijarah sesuai peruntukannya selama masa sewa;
- Memperoleh barang/obyek ijarah dalam kondisi layak dan beroperasioanal;
- Menuntut ganti rugi jika aset tidak sesuai sejak awal;
- Memperpanjang masa sewa sesuai dengan kesepakatan bersama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Membayar harga sewa sesuai yang disepakati dalam akad ini;
- Menanggung biaya pemeliharaan barang/obyek ijarah yang sifatnya tingan sesuai yang disepakati dalam akad ini;
- Bertanggung jawab atas kerusakan barang/obyek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari Pihak Kedua sesuai
yang disepakati dalam akta ini atau karena kelalaian Pihak Kedua;
- Menyatakan bahwa Pihak Kedua menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas barang/obyek ijarah dari
Pihak Pertama;Mengembalikan barang/obyek dalam kondisi seperti semula.
f. Akad Ijarah nomor 027/MHI-DIR/V/2025 tanggal 2 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara Perseroan (“Care”) dengan
BL (“PT BL”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : barang/obyek ijarah yang berlokasi di Jalan Mohammad Toha KM 2 No.1, Kel. Nambo
Jaya, Kec. Karawaci, Kota Tangerang, Provinsi Banten berdasarkan SHGB 0029,02288, 02289, 02290, 02291,
02292, dan 02293 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang atas nama PT
BL
Nilai : Rp357.564.762.110,00 (tiga ratus lima puluh tujur miliar lima ratus enam puluh
empat juta tujuh ratus dua ribu seratus sepuluh Rupiah)
Jangka Waktu : 3 tahun terhitung sejak tanggal akad ini berlangsung
dan berakhir selambat-lambatnya pada tanggal 2 Mei
2028
Tujuan Penggunaan : untuk kegiatan usaha BL yaitu rumah sakit Metro Hospital M. Toha
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Care
- Menerima pembayaran sewa (ujrah) sesuai kesepakatan dalam akad ini (jumlah, waktu, dan metode);
- Memeriksa kondisi aset secara berkala (jika disepakati);
- Menuntut ganti rugi atas kerusakan aset akibat kelalaian PT BL;
374
Page 397
- Mengakhiri perjanjian bila penyewa melanggar ketentuan (misalnya menunggak sewa atau menyalahgunakan
barang/obyek ijarah).
Kewajiban Care
- Wajib menyediakan barang untuk disewakan kepada PT BL yang disepakati dalam akad ini;
- Wajib menanggung biaya pemeliharaan atas barang/obyek ijarah;
- Wajib bertanggung jawab atas kerusakan barang yang disewakan yang bukan disebabkan oleh pelanggaran dari
penggunaan sesuai yang disepakati dalam Akad ini, atau bukan karena kelalaian PT BL;
- Menyerahkan aset dalam kondisi baik dan beroperasional sebagaimana mestinya;
- Wajib menjamin bahwa barang yang disewakan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan yang disepakati
dalam akad;
- Menjamin hak penggunaan aset kepada PT BL selama masa sewa;
- Tidak mengganggu penggunaan aset oleh PT BL selama masa sewa;
- Wajib menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaat atas barang/obyek ijarah kepada PT BL.
Hak PT BL
- Berhak menerima dan memanfaatkan barang/obyek ijarah sesuai dengan yang disepakati dalam Akad ini;
- Menggunakan barang/obyek ijarah sesuai peruntukannya selama masa sewa;
- Memperoleh barang/obyek ijarah dalam kondisi layak dan beroperasional;
- Menuntut ganti rugi jika aset tidak sesuai sejak awal;
- Memperpanjang masa sewa sesuai dengan kesepakatan bersama.
Kewajiban PT BL
- Wajib membayar harga sewa (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad ini;
- Wajib menanggung biaya pemeliharaan barang/obyek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad ini;
- Wajib bertanggung jawab atas kerusakan barang/obyek ijarah yang disebabkan oleh pelamggaran dari PT BL sesuai
yang disepakati dalam Akad ini atau karena kelalaian PT BL;
- Wajib menyatakan bahwa PT BL menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas barang/obyek ijarah dari Care;
- Mengembalikan barang/obyek ijarah dalam kondisi seperti semula.
g. Perjanjian Utang tanggal 11 Juli 2019, yang telah diperpanjang dengan i) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan
(Adendum) Perjanjian Utang tanggal 17 Juli 2020, dan ii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian
Utang tanggal 13 Juli 2024 yang selanjutnya disebut sebagai ”Perjanjian” oleh dan antara MHIN (”Pihak Pertama”) dan
Perseroan (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 12 Juli 2025
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah) dari Pihak
Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian ini
secara lunas kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 17 Juli 2025.
Hak Pihak Kedua:
Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak
Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini apabila Pihak Pertama dinyatakan pailit;
Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah) dari Pihak
Pertama.
375
Page 398
h. Perjanjian Utang tanggal 16 Desember 2016, yang telah diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 15 Desember 2017, ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) 14 Desember
2018, Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) 13 Desember 2019, iii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 11 Desember 2020, iv) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 10 Desember 2021, v) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9 Desember 2022, vi)
Perpanjangan & perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 7 Desember 2024 yang dibuat oleh dan antara SAJ
(“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 6 Desember 2025
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah) dari Pihak
Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian ini
secara lunas kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 6 Desember 2025.
Hak Pihak Kedua:
Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak
Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini;
Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah) dari Pihak
pertama.
i. Perjanjian Utang tanggal 11 Juli 2019, yang diperpanjang dengan i) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Adendum)
Perjanjian Utang tanggal 17 Juli 2020, ii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 16
Juli 2021, iii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 15 Juli 2022, iv) Perjanjian
Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 14 Juli 2023 dan v) Perjanjian Perpanjangan &
Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Juli 2024 yang selanjutnya disebut sebagai ”Perjanjian” oleh dan
antara MGM (”Pihak Pertama”) dan Perseroan (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah).
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 12 Juli 2025
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah)
dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
berdasarkan Perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 12 Juli 2025.
Hak Pihak Kedua:
Para Pihak sepakat bahwa sehubungan dengan pinjaman utang yang timbul berdasarkan Perjanjian ini, Pihak Kedua
berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, dengan memperhatikan
ketentuan Pasal 3 Perjanjian ini;
376
Page 399
Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp150.000.000.000,00 (seratus lima puluh miliar Rupiah)
dari Pihak pertama.
j. Perjanjian Utang tanggal 10 Juli 2019, yang diperpanjang dengan i) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 9 Juli 2020, ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 8 juli 2021,
iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 7 Juli 2022, iv) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 6 Juli 2023 dan v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 5 Juli 2024 yang selanjutnya disebut sebagai ”Perjanjian” oleh dan antara MHT (”Pihak Pertama”) dan
Perseroan (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek :Utang Piutang
Nilai : Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 4 Juli 2025
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar Rupiah) dari Pihak
Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
berdasarkan Perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 4 Juli 2025.
Hak Pihak Kedua:
Para Pihak sepakat bahwa sehubungan dengan pinjaman utang yang timbul berdasarkan Perjanjian ini, Pihak Kedua
berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, dengan memperhatikan
ketentuan Pasal 3 Perjanjian ini;
Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar Rupiah) dari Pihak
pertama.
k. Perjanjian Utang tanggal 16 Desember 2016, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 15 Desember 2017, ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 14
Desember 2018, iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Desember 2019, iv)
Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 12 Desember 2020, v) Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 11 Desember 2021, vi) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 10 Desember 2022, vii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9 Desember 2023,
dan viii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 7 Desember 2024 yang dibuat oleh dan
antara CAM (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 6 Desember 2025
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pinjaman dari Pihak Kedua sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
377
Page 400
Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini
secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 6 Desember 2025.
Hak Pihak Kedua:
Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak
Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, dengan memperhatikan ketentuan Pasal 3
Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak pertama sesuai dengan kesepakatan sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus
miliar Rupiah).
l. Perjanjian Utang tanggal 7 April 2018, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian tanggal 6 April 2019, ii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 3 April
2020, iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal 2 April 2021, iv) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian tanggal 1 Aptil 2022, v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal 31 Maret
2023, vi) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal 30 Maret 2024 dan vii) Perpanjangan dan
Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal 29 Maret 2025, yang dibuat oleh dan antara MUK (“Pihak Pertama”) dan
Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 28 Maret 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sesuai kesepakatan Bersama sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar
Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
berdasarkan perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Ledua selambat-lambatnya pada tanggal 29 Maret 2025.
Hak Pihak Kedua:
Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak
Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini, dengan memperhatikan ketentuan pasal 3
perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sesuai kesepakatan sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar
Rupiah).
m. Perjanjian Utang tanggal 2 Desember 2016; i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 28
November 2019; ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 27 November 2020; iii)
Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 26 November 2021, iv) Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 26 November 2022) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 22 November 2024, yang dibuat oleh dan antara MMS (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : Selambat-lambatnya tanggal 21 November 2025
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
378
Page 401
Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sesuai kesepakatan Bersama sebesar Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar
Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak pertama untuk membayar Utang sebelum tanggal jatuh
tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sesuai kesepakatan sebesar Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar
Rupiah).
n. (i) Perjanjian Utang tanggal 19 November 2021; (ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal
21 November 2024, yang dibuat oleh dan antara PT Metro Mitra Sarana (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 20 November 2025
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sebesar Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
Wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan perjanjian
ini secara luna kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 20 November 2025.
Hak Pihak Kedua:
Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak
Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini, dengan memperhatikan ketentuan pasal 3
perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sebesar Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh miliar Rupiah).
o. Perjanjian Utang tanggal 21 Desember 2017, yang diperpanjang dengan i) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan
(Adendum) Perjanjian Utang tanggal 20 Desember 2018, ii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Adendum)
Perjanjian Utang tanggal 20 Desember 2019, iii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang
tanggal 18 Desember 2020, iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 17 Desember 2021,
v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 17 Desember 2022, vi) Perpanjangan &
Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 16 Desember 2023, dan vii) Perpanjangan & Perubahan (Adendum)
Perjanjian Utang tanggal 14 Desember 2024 yang dibuat oleh dan antara WCB (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 14 Desember 2025
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sesuai kesepakatan Bersama sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar
Rupiah).
379
Page 402
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar Kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan perjanjian ini
secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 14 Desember 2025.
Hak Pihak Kedua:
Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak
Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, dengan memperhatikan ketentuan Pasal 3
Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sesuai kesepakatan sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar
Rupiah).
p. Perjanjian Utang tanggal 10 Januari 2019, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan & Perubahan (Adendum)
Perjanjian Utang tanggal 9 Januari 2020, ii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal
9 Januari 2021, iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9 Januari 2022 iv) Perjanjian
Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 6 Januari 2024, dan Perjanjian Perpanjangan &
Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 6 Januari 2025 yang dibuat oleh dan antara MMA (“Pihak Pertama”)
dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp150.000.000.000,00 (seratus lima puluh miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 5 Januari 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sesuai kesepakatan Bersama sebesar Rp150.000.000.000,00 (seratus lima
puluh miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum tanggal jatuh
tempo kewajiban, yaitu tanggal 9 Januari 2021.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sesuai kesepakatan.
q. Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2019, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 1 Januari 2020, ii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal
31 Desember 2020, iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2022, iv)
Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2023, v)Perpanjangan & Perubahan
(Adendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2024, dan vi) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Adendum)
Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2025 oleh dan antara MAB (”Pihak Pertama”) dan Perseroan (”Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 2 Januari 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sesuai kesepakatan Bersama.
380
Page 403
Kewajiban Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua berdasarkan perjanjian ini secara
lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 2 Januari 2026.
Hak Pihak Kedua:
Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum tanggal jatuh
tempo kewajiban Pihak Pertama untuk mambayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sesuai kesepakatan.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus Rupiah) dari
Pihak pertama.
r. Perjanjian Utang tanggal 20 Desember 2016, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 20 Desember 2017, ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 20
Desember 2018. iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 20 Desember 2019, iv)
Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 18 Desember 2020 v) Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 17 Desember 2021 vi) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 17 Desember 2022, dan vii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 14 Desember
2024 yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Utang Piutang
Biaya Pekerjaan : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : Selambat-lambatnya tanggal 13 Desember 2025
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama berhak mendapatkan pinjaman utang dari Pihak Kedua dengan jumlah sebesar Rp200.000.000.000,00
(dua ratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian ini
secara lunas kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 13 Desember 2025.
Hak Pihak Kedua:
Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama
untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
Pihak Kedua berhak mendapatkan pembayaran atas pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar
Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah) dari Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Pertama dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah).
Menyimpang dari ketentuan jangka waktu sebagaimana diatur dalam Pasal 2 di atas, dalam hal terjadi salah satu atau
lebih kejadian/peristiwa sebagaimana disebutkan di bawah ini, maka Pihak Kedua berhak untuk menagih piutangnya
kepada Pihak Pertama dengan seketika dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
a. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang atau
dibubarkan/dilikwidasi sebelum melunasi Utangnya tersebut;
b. Pihak Pertama karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk -mengurus harta benda (kekayaannya);
c. Harta benda (kekayaan) Pihak Pertama baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangkut dalam suatu
perkara atau sengketa yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Pertama dalam
melaksanakan kewajibannya terhadap Pihak Kedua berdasarkan Perjanjian ini;
d. Pihak Pertama tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini.
381
Page 404
e. Terdapat perkara di Pengadilan yang melibatkan Pihak Pertama yang menurut pertimbangan Pihak Kedua
perkara tersebut dapat mengakibatkan Pihak Pertama berkewajiban untuk membayar suatu ganti rugi
dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak
Pertama untuk melakukan pembayaran kembali Utang berdasarkan Perjanjian ini.
s. Perjanjian Utang tanggal 16 Desember 2016, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 15 Desember 2017, ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 14
Desember 2018, iii) Perpanjangan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Desember 2019, iv)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 11 Desember 2020 v) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 10 Desember 2021 vi) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
Utang tanggal 10 Desember 2022 vii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal viii)
Perpanjangan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 7 Desember 2024 yang dibuat oleh dan antara TAS
(“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 6 Desember 2025
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
− Menerima pinjaman dari Pihak Kedua sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
− Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 6 Desember
2025.
Hak Pihak Kedua:
− Berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihan Pertama untuk membayar utang sebelum jatuh tempo kewajiban
Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
− Memberikan pinjaman kepada Pihak pertama sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah).
t. Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2017 yang telah diperpanjang dengan (i) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2018, (ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal
31 Desember 2019, dan (iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2020, iv)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2021, v) Perpanjangan dan
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2023, vi) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2024 vii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2
Januari 2025 yang dibuat oleh dan antara GTJ (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 2 Januari 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
− Menerima pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah) dari Pihak
Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
− Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian
ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat lambatnya pada tanggal 31 Desember 2026.
382
Page 405
Hak Pihak Kedua:
− Para Pihak sepakat bahwa sehubungan dengan pinjaman utang yang timbul berdasarkan Perjanjian ini, Pihak
Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh
tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini, dengan
memperhatikan ketentuan Pasal 3 Perjanjian ini;
− Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban
Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini apabila Pihak Pertama dinyatakan
pailit;
− Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
− Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah) dari
Pihak pertama.
u. Perjanjian Utang tanggal 27 Maret 2020, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 26 Maret 2021, ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 26 Maret
2022 iv) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 25 Maret 2024, dan iv) Perpanjangan &
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 22 Maret 2025 keduanya dibuat oleh dan antara KCIM (“Pihak
Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pinjaman
Harga : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 24 Maret 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
− Menerima pinjaman sebanyak-banyaknya Rp100.000.000.000,00 dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
− Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian
ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 24 Maret 2025.
Hak Pihak Kedua:
− Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban
Pihak Pertama untuk membayar utang.
− Menagih piutangnya kepada Pihak Pertama dengan seketika dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
a. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang atau
dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
b. Pihak Pertama karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda (kekayaannya);
c. Harta benda (kekayaan) Pihak Pertama baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangut dalam suatu
perkara atau sengketa yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Pertama dalam
melaksanakan kewajibannya terhadap Pihak Kedua;
d. Pihak Pertama tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini;
e. Terdapat perkara di Pengadilan yang melibatkan Pihak Pertama yang menurut pertimbangan Pihak Kedua
perkara tersebut dapat mengakibatkan Pihak Pertama berkewajiban untuk membayar suatu ganti rugi
dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak
Pertama untuk melakukan pembayaran kembali Utang berdasarkan Perjanjian ini.
− Tanpa persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama, mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua
berdasarkam Perjanjian ini kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
− Memberikan pinjaman sebanyak-banyaknya Rp100.000.000.000,00 kepada Pihak Pertama.
v. Perjanjian Utang tanggal 18 Juli 2019, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 17 Juli 2020, ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 16 Juli
2021, iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 15 Juli 2022, iv) Perpanjangan dan
383
Page 406
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Juli 2024, oleh dan antara INI (“Pihak Pertama”) dan Perseroan
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pinjaman
Harga : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 12 Juli 2025
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
− Menerima pinjaman utan sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah) dari
Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
− Pihak Pertama wajib membayar kembli pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
berdasarkan Perjanjian inisecara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 12 Juli 2025.
Hak Pihak Kedua:
− Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban
Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini apabila Pihak Pertama dinyakan
pailit.
− Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada Pihak Ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
− Memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah) dari
Pihak Pertama.
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pinjaman utan sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah) dari Pihak
Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama wajib membayar kembli pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
berdasarkan Perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 12 Juli 2025.
Hak Pihak Kedua:
- Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban
Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini apabila Pihak Pertama dinyakan
pailit.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada Pihak Ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
- memberikan pinjaman utang sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah) dari
Pihak Pertama.
w. Perjanjian Utang tanggal 1 Desember 2017, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2018, ii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 31 Desember 2018, iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Desember 2020,
iv) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2022, v) Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2024, dan v) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 2 Januari 2025 yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 2 Januari 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
384
Page 407
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pinjaman dari Pihak Kedua sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertana berdasarkan
perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 2 Junuari 2026.
Hak Pihak Kedua:
- Berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini, dengan
memperhatikan ketentuan pasal 3 perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan pinjaman kepada Pihak pertama sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah).
x. Perjanjian Utang tanggal 30 September 2024, yang dibuat oleh dan antara PUM (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 29 September 2025
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pinjaman dari Pihak Kedua sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian
ini secara luna kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 29 September 2025.
Hak Pihak Kedua:
- Sewaktu-sewaktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini, dengan
memperhatikan ketentuan pasal 3 perjanjian ini.
- Tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama, mengalihkan hak/atau kewajiban Pihak Kedua
berdasarkan perjanjian ini kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan pinjaman kepada Pihak pertama sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah).
2) Entitas Anak
a. MGM
1. (i) Perjanjian Utang tanggal 11 Juli 2019, (ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 17 Juli
2020, (iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 16 Juli 2021, (iv) Perpanjangan Perjanjian
Utang tanggal 13 Juli 2024, yang dibuat oleh dan antara MGM (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”),
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar Rp1.500.000.000.000,00
(satu triliun lima ratus miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan jaminan.
Jangka Waktu : 12 Juli 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah) tanpa bunga,
denda, dan jaminan, dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar kembali secara lunas atas pinjaman yang diterima dari Pihak Kedua
paling lambat tanggal 12 Juli 2025.
385
Page 408
Hak Pihak Kedua : - Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar pinjaman
utang sebelum tanggal jatuh tempo dengan memperhatikan ketentuan
dalam perjanjian ini.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian
kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua : Memberikan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah) tanpa bunga,
denda, dan jaminan, kepada Pihak Pertama.
2. (i) Perjanjian Utang tanggal 30 Juni 2021; (ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 28 Juni
2022; (iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 28 Juni 2023; (iv) Perpanjangan &
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 26 Juni 2024, (v) Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian
Utang tanggal 25 Juni 2025, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan
MGM (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang sebanyak-banyaknya senilai Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh
miliar Rupiah).
Jangka Waktu : 24 Juni 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang dari Pihak Kedua sebanyak-banyaknya sebesar
Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama.
- Memberikan surat konfirmasi pinjaman yang ditujukan kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang
sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar
utang.
- Meminta Pihak Pertama untuk membayar utang dengan seketika dan
sekaligus lunas jika terjadi satu atau lebih kejadian/peristiwa sebagaimana di
atur dalam perjanjian, dan para pihak setuju untuk mengesampingkan Pasal
1266 KUHPer.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Pertama.
- Meminta surat konfirmasi pinjaman Pihak Pertama yang ditujukan kepada
Pihak Kedua.
b. MHT
(i) Perjanjian Utang tanggal 10 Juli 2019, (ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9 Juli
2020, dan (iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 8 Juli 2021, (iv) Perpanjangan
Perjanjian Utang tanggal 5 Juli 2024, yang dibuat oleh dan antara MHT (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar Rp15.000.000.000,00 (lima
belas miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan jaminan.
Jangka Waktu : 4 Juli 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan
jaminan, dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar kembali secara lunas atas pinjaman yang diterima dari Pihak Kedua
paling lambat tanggal 4 Juli 2025.
Hak Pihak Kedua : - Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar pinjaman
utang sebelum tanggal jatuh tempo dengan memperhatikan ketentuan
dalam perjanjian ini.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian
kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua : Memberikan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp15.000.000.000,00 (lima belas miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan
jaminan, kepada Pihak Pertama.
386
Page 409
c. MMA
(i) Perjanjian Utang tanggal 10 Januari 2019; (ii) Perpanjang & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9
Januari 2020; (iii) Perpanjang & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9 Januari 2021; (iv) Perpanjangan
Perjanjian Utang tanggal 6 Januari 2024; (v) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 6 Januari 2025, yang dibuat oleh
dan antara MMA (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar Rp150.000.000.000,00
(seratus lima puluh miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan jaminan.
Jangka Waktu : 5 Januari 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp150.000.000.000,00 (seratus lima puluh miliar Rupiah) tanpa bunga, denda,
dan jaminan, dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar kembali secara lunas atas pinjaman yang diterima dari Pihak Kedua
paling lambat tanggal 5 Januari 2026.
Hak Pihak Kedua : Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar pinjaman
utang sebelum tanggal jatuh tempo dengan memperhatikan ketentuan dalam
perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua : Memberikan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp150.000.000.000,00 (seratus lima puluh miliar Rupiah) tanpa bunga, denda,
dan jaminan, kepada Pihak Pertama.
d. MHIN
(i) Perjanjian Utang tanggal 11 Juli 2019, (ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 17 Juli
2020, dan (iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 16 Juli 2021; (iv) Perjanjian
Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Juli 2024 yang dibuat oleh dan antara MHIN (“Pihak
Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar Rp300.000.000.000,00
(tiga ratus miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan jaminan.
Jangka Waktu : sampai utang dibayar lunas oleh Pihak Pertama selambat-lambatnya 15 Juli
2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan
jaminan, dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar kembali secara lunas atas pinjaman yang diterima dari Pihak Kedua
paling lambat tanggal 15 Juli 2025.
Hak Pihak Kedua : - Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar pinjaman
utang sebelum tanggal jatuh tempo dengan memperhatikan ketentuan
dalam perjanjian ini.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian
kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua : Memberikan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan
jaminan, kepada Pihak Pertama.
e. MAB
(i) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2019; Perpanjang & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 1 Januari
2020; (ii) Perpanjang & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2020; (iii) Perpanjangan &
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2022; (iv) Perpanjangan & Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2023; (v) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari
2024; (vi) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2025, yang dibuat oleh dan antara
MAB (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar Rp1.500.000.000.000,00
(satu triliun lima ratus miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan jaminan.
Jangka Waktu : 2 Januari 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah) tanpa bunga,
denda, dan jaminan, dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar kembali secara lunas atas pinjaman yang diterima dari Pihak Kedua
paling lambat tanggal 2 Januari 2026.
387
Page 410
Hak Pihak Kedua : Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar pinjaman
utang sebelum tanggal jatuh tempo dengan memperhatikan ketentuan dalam
perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua : Memberikan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp1.500.000.000.000,00 (satu triliun lima ratus miliar Rupiah) tanpa bunga,
denda, dan jaminan, kepada Pihak Pertama.
f. MMS
1. (i) Perjanjian Utang tanggal 2 Desember 2016; (ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 28
November 2019; (iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 27 November 2020; (iv)
Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 26 November 2021; (v) Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 22 November 2024, yang dibuat oleh dan antara MMS (“Pihak Pertama”) dan
Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar Rp300.000.000.000,00 (tiga
ratus miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan jaminan.
Jangka Waktu : 20 November 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan
jaminan, dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar kembali secara lunas atas pinjaman yang diterima dari Pihak Kedua
paling lambat tanggal 20 November 2025.
Hak Pihak Kedua : - Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar pinjaman
utang sebelum tanggal jatuh tempo dengan memperhatikan ketentuan dalam
perjanjian ini.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian
kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua : Memberikan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp300.000.000.000,00 (tiga ratus miliar Rupiah) tanpa bunga, denda, dan
jaminan, kepada Pihak Pertama.
2. (i) Perjanjian Utang tanggal 30 Juni 2021; (ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 28 Juni
2022; (iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 28 Juni 2023; (iv) Perpanjangan &
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 26 Juni 2024, (v) Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian
Utang tanggal 25 Juni 2025, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan
MGM (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang sebanyak-banyaknya senilai Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh
miliar Rupiah).
Jangka Waktu : 24 Juni 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang dari Pihak Kedua sebanyak-banyaknya sebesar
Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama.
- Memberikan surat konfirmasi pinjaman yang ditujukan kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang
sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar
utang.
- Meminta Pihak Pertama untuk membayar utang dengan seketika dan
sekaligus lunas jika terjadi satu atau lebih kejadian/peristiwa sebagaimana di
atur dalam perjanjian, dan para pihak setuju untuk mengesampingkan Pasal
1266 KUHPer.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Pertama.
- Meminta surat konfirmasi pinjaman Pihak Pertama yang ditujukan kepada
Pihak Kedua.
3. (i) Perjanjian Utang tanggal 19 November 2021; (ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal
21 November 2024, yang dibuat oleh dan antara MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Pertama”) dengan Perseroan
(untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
388
Page 411
Objek : Utang sebanyak-banyaknya senilai Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh
miliar Rupiah).
Jangka Waktu : 20 November 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang dari Pihak Kedua sebanyak-banyaknya sebesar
Rp650.000.000.000,00 (enam ratus lima puluh miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama : - Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada
Pihak Pertama.
- Memberikan surat konfirmasi pinjaman yang ditujukan kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : - Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang
sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar
utang.
- Meminta Pihak Pertama untuk membayar utang dengan seketika dan
sekaligus lunas jika terjadi satu atau lebih kejadian/peristiwa sebagaimana di
atur dalam perjanjian, dan para pihak setuju untuk mengesampingkan Pasal
1266 KUHPer.
- Mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua : - Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Pertama.
- Meminta surat konfirmasi pinjaman Pihak Pertama yang ditujukan kepada
Pihak Kedua.
g. INI
Akad Ijarah nomor 030/MHI-DIR/V/2025 tanggal 2 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara Perseroan (”Pihak Pertama”)
dengan INI (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Barang berupa bangunan Rumah Sakit yang berlokasi di Jalan Ganggeng Raya nomor 9, Tanjung
Priok, Kota Administratif Jakarta Utara, Provinai DKI Jakarta
Jangka Waktu : 3 tahun terhitung sejak tanggal akad selambat-lambatnya pada 2 Mei 2028
Nilai : Rp11.328.857.513,00 (sebelas miliar tiga ratus dua puluh delapan juta delapan ratus lima puluh
tujuh ribu lima ratus tiga belas Rupiah)
Tujuan Penggunaaan: Untuk kegiatan usaha INI yaitu RSIA Santo Yusuf.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran sewa sesuai kesepakatan dalam akad ini;
- Memeriksa kondisi aset secara berkala (jika disepakati);
- Menuntut ganti rugi atas kerusakan aset akibat kelalaian dari Pihak Kedua;
- Mengakhiri perjanjian bila penyewa melanggar ketentuan, seperti menunggak sewa atau menyalahgunakan objek
ijarah.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan barang untuk disewakan kepada Pihak Kedua yang disepakati dalam akad ini;
- Menanggung biaya pemeliharaan atas barang/objek ijarah;
- Bertanggung jawab atas kerusakan barang yang disewakan yang bukan disebabkan oleh pelanggaran dari
penggunaan sesuai yang disepakati dalam akad ini, atau bukan karena kelalaian Pihak Pertama;
- Menyerahkan aset dalam kondisi baik dan beroperasional sebagaimana mestinya;
- Menjamin bahwa barang yang disewakan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan yang disepakati
dalam akad;
- Tidak menggangu penggunaan aset kepada Pihak Pertama selama masa sewa;
- Tidak menggangu penggunaan aset oleh Pihak Pertama selama masa sewa;
- Menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaat atas barang/obyek ijarah kepada Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima dan memanfaatkan barang/obyek ijarah sesuai dengan yang disepakati dalam akad ini;
- Menggunakan barang/obyek ijarah sesuai peruntukannya selama masa sewa;
- Memperoleh barang/obyek ijarah dalam kondisi layak dan beroperasioanal;
- Menuntut ganti rugi jika aset tidak sesuai sejak awal;
- Memperpanjang masa sewa sesuai dengan kesepakatan bersama.
389
Page 412
h. PUM
Perjanjian Utang tanggal 30 September 2024, yang dibuat oleh dan antara PUM (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pinjaman utang
Jangka Waktu : 29 September 2025
Nilai Perjanjian : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
Menerima pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo kewajiban
Pihak Pertama untuk membayar utang.
- Untuk menagih piutangnya kepada Pihak Pertama dengan seketika dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
a. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau berada dalam penundaan kewajiban pembayaran utang atau
dibubarkan/dilikuidai sebelum melunasi utangnya tersebut;
b. Pihak Pertama karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda (kekayaan);
c. Harta benda (kekayaan) Pihak Pertama baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangkut dalam suatu
perkara atau sengketa yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Pertama dalam
melaksanakan kewajibannya terhadap Pihak Kedua berdasarkan perjanjian ini;
d. Pihak Pertama tidak/kurang menepari (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam perjanjian ini;
e. Terdapat perkara di pengadilan yang melibatkan Pihak Pertama yang menurut pertimbangan Pihak Kedua
perkara tersebut dapat mengakibatkan Pihak Pertama berkewajiban untuk membayar suatu ganti rugi
dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak
Pertama untuk melakukan pembayaran kembali utang;
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberi pinjaman utang kepada Pihak Pertama
i. BL
- Perjanjian Utang tanggal 15 Juli 2021 sebagaimana telah diubah dengan (i) Perjanjian Perpanjangan dan
Perubahan (Addendum) tanggal 14 Juli 2022 (ii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) tanggal 13
Juli 2023 (iii) Perjanjian Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) tanggal 12 Juli 2024, yang dibuat oleh dan
antara PT Bintang Langit (“Pihak Pertama”) dengan Sumber Usaha Karyajaya (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Pinjaman Utang
Nilai : Rp60.000.000.000,00 (enam puluh miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 12 Juli 2025
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama
Mendapatkan pinjaman utang dari Pihak Kedua dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp60.000.000.000,00 (enam puluh miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama
Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian ini
secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 12 Juli 2025.
Hak Pihak Kedua
- Berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam
Perjanjian ini, dengan memperhatikan ketentuan Pasal 3 Perjanjian ini
- Menerima pembayaran kembali pinjaman utang dari Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian ini secara
lunas
390
Page 413
- Dapat dan berhak, tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama, mengalihkan hak dan/atau
kewajiban Pihak Kedua berdasarkan Perjanjian ini kepada pihak ketiga;
- Berhak untuk menagh piutangnya kepada Pihak Pertama dengan seketika dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
a. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang atau
dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
b. Pihak Pertama karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda
(kekayaannya);
c. Harta benda (kekayaan) Pihak Pertama baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangkut dlam
suatu perkara ata sengketa yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Pertama
dalam melaksanakan kewajibannya terhadap Pihak Kedua berdasarkan Perjanjian ini;
d. Pihak Pertama tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini;
e. Terdapat perkara di Pengadilan yang melibatkan Pihak Pertama yang menurut pertimbangan Pihak
Kedua perkara tersebut dapat mengakibatkan Pihak Pertaa berkewajiban untuk membayar suatu gati
rugi dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material dapat mempengaruhi
kemampuan Pihak Pertama untuk melakukan pembayaran kembali Utang berdasarkan Perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua
Memberikan pinjaman utang kepada Pihak Kedua dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp60.000.000.000,00 (enam puluh miliar Rupiah).
- Akad Ijarah nomor 027/MHI-DIR/V/2025 tanggal 2 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara PT Metro Healthcare
Indonesia Tbk. (“Care”) dengan PT Bintang Langit (“PT BL”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : barang/obyek ijarah yang berlokasi di Jalan Mohammad Toha KM 2 No.1, Kel. Nambo
Jaya, Kec. Karawaci, Kota Tangerang, Provinsi Banten berdasarkan SHGB 0029,02288,
02289, 02290, 02291, 02292, dan 02293 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Tangerang atas nama PT BL
Nilai : Rp357.564.762.110,00 (tiga ratus lima puluh tujur miliar lima ratus enam puluh empat
juta tujuh ratus dua ribu seratus sepuluh Rupiah)
Jangka Waktu : 3 tahun terhitung sejak tanggal akad ini berlangsung dan berakhir selambat-lambatnya
pada tanggal 2 Mei 2028
Tujuan Penggunaan : Untuk kegiatan usaha BL yaitu rumah sakit Metro Hospital M. Toha
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Care
- Menerima pembayaran sewa (ujrah) sesuai kesepakatan dalam akad ini (jumlah, waktu, dan metode);
- Memeriksa kondisi aset secara berkala (jika disepakati);
- Menuntut ganti rugi atas kerusakan aset akibat kelalaian PT BL;
- Mengakhiri perjanjian bila penyewa melanggar ketentuan (misalnya menunggak sewa atau
menyalahgunakan barang/obyek ijarah).
Kewajiban Care
- Wajib menyediakan barang untuk disewakan kepada PT BL yang disepakati dalam akad ini;
- Wajib menanggung biaya pemeliharaan atas barang/obyek ijarah;
- Wajib bertanggung jawab atas kerusakan barang yang disewakan yang bukan disebabkan oleh pelanggaran
dari penggunaan sesuai yang disepakati dalam Akad ini, atau bukan karena kelalaian PT BL;
- Menyerahkan aset dalam kondisi baik dan beroperasional sebagaimana mestinya;
- Wajib menjamin bahwa barang yang disewakan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan yang
disepakati dalam akad;
- Menjamin hak penggunaan aset kepada PT BL selama masa sewa;
- Tidak mengganggu penggunaan aset oleh PT BL selama masa sewa;
- Wajib menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaat atas barang/obyek ijarah kepada PT BL.
Hak PT BL
- Berhak menerima dan memanfaatkan barang/obyek ijarah sesuai dengan yang disepakati dalam Akad ini;
- Menggunakan barang/obyek ijarah sesuai peruntukannya selama masa sewa;
- Memperoleh barang/obyek ijarah dalam kondisi layak dan beroperasional;
- Menuntut ganti rugi jika aset tidak sesuai sejak awal;
- Memperpanjang masa sewa sesuai dengan kesepakatan bersama.
391
Page 414
Kewajiban PT BL
- Wajib membayar harga sewa (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad ini;
- Wajib menanggung biaya pemeliharaan barang/obyek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad ini;
- Wajib bertanggung jawab atas kerusakan barang/obyek ijarah yang disebabkan oleh pelamggaran dari PT BL
sesuai yang disepakati dalam Akad ini atau karena kelalaian PT BL;
- Wajib menyatakan bahwa PT BL menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas barang/obyek ijarah dari
Care;
- Mengembalikan barang/obyek ijarah dalam kondisi seperti semula.
j. TAS
Perjanjian Utang tanggal 16 Desember 2016, (i) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 15
Desember 2017, (ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 14 Desember 2018, (iii)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Desember 2019 (iv) Perpanjangan dan
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 11 Desember 2020, (v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 10 Desember 2021, (vi) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal
10 Desember 2022, (vii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 7 Desember 2024 yang
dibuat oleh dan antara PT TAS (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai Objek : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : sampai dengan 6 Desember 2025
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama berhak menerima pinjaman dari Pihak Kedua
Kewajiban Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan oleh Pihak Kedua secara lunas kepada Pihak
Kedua selambat lambatnya pada tanggal 6 Desember 2025.
Hak Pihak Kedua:
- Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh
tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini apabila Pihak
Pertama dinyatakan pailit;
- Pihak Kedua berhak mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Pihak Kedua wajib memberikan pinjaman kepada Pihak pertama.
k. CAM
Perjanjian Utang tanggal 16 Desember 2016, (i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 15
Desember 2017 (ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 14 Desember 2018, (iii)
Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Desember 2019, (iv) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Utang tanggal 12 Desember 2020, (v) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 11 Desember 2021, (vi) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 10 Desember 2022,
(vii) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 9 Desember 2023, (v) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 7 Desember
2024, yang dibuat oleh dan antara CAM (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : sampai dengan tanggal 6 Desember 2025
Bunga : Tidak Ada
392
Page 415
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama berhak menerima pinjaman dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan oleh Pihak Kedua secara lunas kepada Pihak
Kedua selambat lambatnya pada tanggal 6 Desember 2025.
Hak Pihak Kedua:
- Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh
tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini apabila Pihak
Pertama dinyatakan pailit;
- Pihak Kedua berhak mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Pihak Kedua wajib memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama.
l. GTJ
Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2017 yang telah diperpanjang dengan (i) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2018, (ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 31
Desember 2019, (iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2020, (iv)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2021, (v) Perpanjangan dan
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2023, (vi) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2024 (vii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2
Januari 2025 yang dibuat oleh dan antara GTJ (“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan
sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : Sampai utang dibayar lunas oleh Pihak Pertama selambat-lambatnya pada tanggal 2 Januari 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Pihak Pertama berhak menerima pinjaman dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan oleh Pihak Kedua secara lunas kepada Pihak
Kedua selambat lambatnya pada tanggal 2 Januari 2026.
Hak Pihak Kedua:
- Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh
tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini apabila Pihak
Pertama dinyatakan pailit;
- Pihak Kedua berhak mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada pihak ketiga.
m. HPM
- Perjanjian penggunaan merek Metro Hospitals tanggal 2 September 2019, yang dibuat oleh dan antara Perseroan
(“Pihak Pertama”) dengan HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Merek Metro Hospitals
Jangka Waktu : sejak 2 September 2019 sampai dengan 2 Oktober 2028
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
393
Page 416
- Menggunakan sendiri Merek Metro Hospitals tersebut.
- Melakukan pengawasan, menerima laporan secara berkala dari Pihak Kedua terkait dengan penggunaan
Merek.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan dengan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima dan menggunakan Merek dari Pihak Pertama untuk digunakan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan dengan Pihak Pertama.
- Memberikan laporan secara berkala kepada Pihak Pertama terkait dengan penggunaan Merek.
- Akad Ijarah nomor 028/MHI-DIR/V/2025 tanggal 2 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara Perseroan (“Care”) dengan
HPM (“PT HPM”), dengan keterangan sebagai berikut:
Objek Ijarah dari Pihak Pertama beserta seluruh fasilitas pendukungnya yang
berlokasi di Jalan Airlangga nomor 137, Mojokerto, Jawa Timur
berdasarkan sertifikat Hak Guna Bangunan nomor SHGB 03, 04,
05, 06, 07, 08, 09 dan 10 yang dikeluarkan oleh kantor pertahanan
kabupaten Mojokerto atas nama PT Eka Tunggal Jaya (sekarang HPM)
Nilai 79.734.137.665,00 (tujuh puluh sembilan miliar tujuh ratus tiga puluh
empat juta seratus tiga puluh tujuh ribu enam ratus enam puluh lima
Rupiah)
Jangka Waktu 2 Mei 2025 sampai dengan 2 Mei 2028
Tujuan Penggunaan untuk kegiatan usaha HPM yaitu Rumah Sakit Kartini
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Care:
- Menerima pembayara sewa (ujirah) sesuai kesepakatan dalam Akad ini (jumlah, waktu, dan metode);
- Memeriksa kondisi aset secara berkala (jika disepakati);
- Menuntut gantu rugi atas kerusakan aset akibat kelalaian PT HPM;
- Mengakhiri perjanjian bila penyewa melanggar ketentuan (misalnya menungak sewa atau menyalahgunakan
Barang/Obyek Ijarah).
Kewajiban Care:
- Wajib menyediakn Barang untuk disewakan kepada PT HPM yang disepakati dalam Akad ini;
- Mewajibkan menanggung biaya pemeliharaan atas Barang/Obyek Ijarah;
- Wajib bertanggung jawab atas kerusakan Barang yang disewakan yang bukan disebabkan oleh pelanggaran
dari penggunaa sesuai yang disepakati dalam Akad ini, atau bukan karena kelalaian PT HPM;
- Menyerahkan aset dalam kondisi baik dan beroperasional sebagaimana mestinya;
- Wajib menjaminkan bahwa barang ynag disewakan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan yang
disepakati dalam Akad.
- Menjamin hak penggunaan aset oleh PT HPM selama masa sewa;
- Tidak mengganggu penggunaan aset oleh PT HPM selama masa sewa;
- Wajib menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaat atas barang/obek ijarah kepada PT HPM.
Hak PT HPM:
- Menerima dan memandaatkan barang/objek ijarah sesuai dengan disepakati dalam Akad ini;
- Menggunakan barang/objek ijarah sesuai peruntukannya selama masa sewa;
- Memperoleh barang/objek ijarah dalam kondisi layak dan beroperasional;
- Menuntut ganti rugi jika aset tidak sesuai sejak awal;
- Memperpanjang masa sewa sesuai dengan kesepakatan bersama.
Kewajiban PT HPM:
- Wajib membayar harga sewa (ujrah) sesuai yang disepakati dalam Akad ini;
- Wajib menanggung biaya pemeliharaan barang/objek ijarah yang sifatnya ringan (tidak material) sesuai yang
disepakati dalam Akad ini;
- Wajib bertanggung jawab atas kerusakan barang/objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari PT HPM
394
Page 417
sesuai yang disepakati dalam akad ini atau karena kelalaian PT HPM;
- Wajib menyatakan bahwa PT HPM memeriksa hak penggunaan atau pemanfaatan atas barang/objek ijarah
dari CARE;
- Mengembalikan barang/objek ijarah dalam kondisi seperti semula.
n. SAJ
Perjanjian Utang tanggal 16 Desember 2016 beserta (i) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) 15 Desember 2017,
(ii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 14 Desember 2018, (iii) Perpanjangan dan
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Desember 2019, (iv) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 11 Desember 2020, (v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 10
Desember 2021, (vi) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 9 Desember 2022, (vii)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 7 Desember 2024 yang dibuat oleh dan antara SAJ
(“Pihak Pertama”) dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 6 Desember 2025
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Pihak Pertama berhak menerima pinjaman dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan oleh Pihak Kedua secara lunas kepada Pihak
Kedua selambat lambatnya pada tanggal 6 Desember 2025.
Hak Pihak Kedua:
- Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh
tempo kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini apabila Pihak
Pertama dinyatakan pailit;
- Pihak Kedua berhak mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua berdasarkan perjanjian kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Pihak Kedua wajib memberikan pinjaman kepada Pihak pertama.
o. KCIM
Perjanjian Utang tanggal 27 Maret 2020, sebagaimana diubah dengan i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 26 Maret 2021, ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 25
Maret 2024, dan iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 22 Maret 2025, ketiganya
dibuat oleh dan antara KCIM (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Harga : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 21 Maret 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pinjaman sebanyak-banyaknya Rp100.000.000.000,00 dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian
ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 21 Maret 2026.
Hak Pihak Kedua:
- Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang.
- Menagih piutangnya kepada Pihak Pertama dengan seketika dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
395
Page 418
a. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau berada dalam Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang atau
dibubarkan/dilikuidasi sebelum melunasi utangnya tersebut;
b. Pihak Pertama karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda (kekayaannya);
c. Harta benda (kekayaan) Pihak Pertama baik seluruh atau sebagiannya disita akibat tersangut dalam suatu
perkara atau sengketa yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Pertama dalam
melaksanakan kewajibannya terhadap Pihak Kedua;
d. Pihak Pertama tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam Perjanjian ini;
e. Terdapat perkara di Pengadilan yang melibatkan Pihak Pertama yang menurut pertimbangan Pihak Kedua
perkara tersebut dapat mengakibatkan Pihak Pertama berkewajiban untuk membayar suatu ganti rugi
dan/atau bentuk-bentuk pembayaran lainnya yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan
Pihak Pertama untuk melakukan pembayaran kembali Utang berdasarkan Perjanjian ini.
- Tanpa persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama, mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak Kedua
berdasarkam Perjanjian ini kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan pinjaman sebanyak-banyaknya Rp100.000.000.000,00 kepada Pihak Pertama.
p. MUK
- Perjanjian Utang tanggal 7 April 2018, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum)
Perjanjian tanggal 6 April 2019, ii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Adendum) Perjanjian Utang tanggal 3
April 2020, iii) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal 2 April 2021, iv) Perpanjangan dan
Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal 1 Aptil 2022, v) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian
tanggal 31 Maret 2023 vi) Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal 30 Maret 2024, dan vii)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian tanggal 29 Maret 2025, yang dibuat oleh dan antara MUK
(“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Perjanjian Utang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus milyar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya tanggal 28 Maret 2026
Bunga : Tidak ada
Denda : Tidak ada
Jaminan : Tidak ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sesuai kesepakatan Bersama sebesar Rp100.000.000.000,00
(seratus miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
- Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama
berdasarkan perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Ledua selambat-lambatnya pada tanggal 28 Maret
2026.
Hak Pihak Kedua:
- Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini, dengan
memperhatikan ketentuan pasal 3 perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sesuai kesepakatan sebesar Rp100.000.000.000,00 (seratus
miliar Rupiah).
q. SUK
- Perjanjian Utang tanggal 15 Juli 2021, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 14 Juli 2022, ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Juli
2023 dan iii) 12 Juli 2024, yang dibuat oleh dan antara PT Bintang Langit (“Pihak Pertama”) dengan Sumber Usaha
Karyajaya (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp60.000.000.000,00 (enam puluh miliar Rupiah)
Jangka Waktu : 12 Juli 2025
Bunga : Tidak ada
396
Page 419
Denda : Tidak ada
Jaminan : Tidak ada
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pinjaman dari Pihak Kedua sebesar Rp60.000.000.000,00 (enam puluh miliar Rupiah).
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar Kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan
perjanjian ini secara lunas kepada Pihak Kedua selambat-lambatnya 14 Juli 2022.
Hak Pihak Kedua:
- Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo
kewajiban Pihak Pertama untuk membayar utang sebagaimana diatur dalam perjanjian ini.
- Menagih piutang kepada Pihak Pertama dengan seketika dan sekaligus lunas, yaitu apabila:
a. Pihak Pertama dinyatakan pailit atau berada dalam punandaan kewajiban pembayaran utang atau
dibubarkan/dilikwidasi sebelum melunasi utang tersebut;
b. Pihak Pertama karena/dengan cara apapun kehilangan hak untuk mengurus harta benda
(kekayaannya);
c. Harta benda (kekayaan) Pihak Pertama baik seluruh atau sebagaian disita akibat tersangkut dalam
suatu perkara atau sengketa yang secara material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Pihak
Pertama dalam melaksanakan kewajiban terhadap Pihak Kedua berdasarkan Perjanjian ini;
d. Pihak Pertama tidak/kurang menepati (memenuhi) salah satu atau lebih syarat-syarat dan ketentuan-
ketentuan dalam perjanjian ini;
e. Terdapat perara di pengadian yang melibatkan Pihak Pertama yang menurut pertimbangan Pihak
Kedua perkara tersebut dapat mengakibatkan Pihak Pertama berkewajiban lainnya yang secara
material dapat mempengaruhi kemampuan Pihak Pertama untuk melakukan pembayaran Kembali
utang berdasarkan perjanjian ini.
- Tanpa perlu persetujuan terlebih dahulu dari Pihak Pertama, mengalihkan hak dan/atau kewajiban Pihak
Kedua berdasarkan perjanjian ini kepada pihak ketiga.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak pertama sebesar Rp60.000.000.000,00 (enam puluh miliar Rupiah).
r. KKB
- Akad Ijarah nomor 031/MHI-DIR/V/2025 tanggal 2 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara Perseroan (“Pihak
Pertama”) dengan KKB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ijarah dari Pihak Pertama beserta seluruh fasilitas pendukungnya yang
berlokasi di Jalan Anggrek I B2/06, Kelurahan Mekarmukti, Kecamatan
Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi, Provinsi Jawa Barat.
Harga Sewa Objek Ijarah : Rp75.972.304.028,00 (tujuh puluh lima miliar sembilan ratus tujuh
puluh dua juta tiga ratus empat ribu dua puluh delapan Rupiah).
Jangka Waktu : 2 Mei 2025 sampai dengan 2 Mei 2028.
Tujuan Penggunaan : Untuk kegiatan usaha KKB yaitu rumah sakit Metro Hospital Cikarang
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama :
- Menerima pembayaran sewa sesuai kesepakatan dalam akad.
- Memeriksa kondisi aset secara berkala (jika disepakati).
- Menuntut ganti rugi atas kerusakan aset akibat kelalaian dari Pihak Kedua.
- Mengakhiri perjanjian bila penyewa melanggar ketentuan, seperti menunggak sewa atau menyalahgunakan
objek ijarah.
- Membuat akad dengan pihak ketiga lain, menjual, menyewakan, atau mengalihkan objek ijarah, apabila Pihak
Kedua tidak menyerahkan kembali objek ijarah pada masa sewa.
- Mengakhiri akad dengan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua paling lambat empat belas hari
sebelumnya, dengan alasan-alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kewajiban Pihak Pertama :
- Menyediakan barang untuk disewakan kepada Pihak Kedua yang disepakati dalam akad.
- Menanggung biaya pemeliharaan atas objek ijarah.
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disewakan untuk penyebab kerusakan yang bukan
disebabkan oleh pelanggaran dari penggunaan sesuai dengan kesepakatan dalam akad, atau bukan karena
kelalaian Pihak Kedua.
397
Page 420
- Menyerahkan aset dalam kondisi baik dan beroperasional sebagaimana mestinya.
- Menjamin bahwa objek ijarah yang disewakan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan yang
disepakati dalam akad.
- Menjamin hak penggunaan aset kepada Pihak Kedua selama jangka waktu ijarah.
- Tidak mengganggu penggunaan aset oleh Pihak Kedua selama jangka waktu ijarah.
- Menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas objek ijarah Pihak Kedua.
- Menanggung biaya perpajakan yang timbul sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak terkait akad ini.
Hak Pihak Kedua :
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai dengan kesepakatan dalam akad.
- Menggunakan objek ijarah sesuai dengan peruntukannya selama jangka waktu ijarah.
- Memperoleh objek ijarah dalam kondisi layak beroperasi.
- Menuntut ganti rugi jika objek ijarah tidak sesuai sejak awal.
- Memperpanjang jangka waktu ijarah sesuai dengan kesepakatan bersama.
- Mengakhiri akad dengan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Pertama paling lambat empat belas hari
sebelumnya, dengan alasan-alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kewajiban Pihak Kedua :
- Membayar ujrah sesuai dengan kesepakatan dalam akad.
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya tidak material sesuai dengan kesepakatan dalam
akad.
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari Pihak Kedua sesuai
dengan kesepakatan dalam akad, atau karena kelalaian dari Pihak Kedua.
- Menyatakan bahwa Pihak Kedua menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas objek ijarah dari Pihak
Pertama.
- Mengembalikan objek ijarah dalam kondisi seperti semula, termasuk dan tidak terbatas pada peralatan dan
perlengkapan tambahan yang telah menjadi bagian objek ijarah, selambat-lambatnya tujuh hari dari saat
berakhirnya masa sewa.
- Mengembalikan objek ijarah untuk membayar lunas nilai sisa pembayaran sewa serta kewajiban-kewajiban
lainnya yang masih terutang menurut akad, dalam hal nasabah pada akhir masa sewa tidak mengembalikan
objek ijarah.
- Menanggung biaya perpajakan yang timbul sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak terkait akad ini.
- Perjanjian utang tanggal 20 Desember 2016, beserta i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 20 Desember 2017, ii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 20 Desember 2018,
iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 20 Desember 2019; Perpanjangan &
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 14 Desember 2024, yang dibuat oleh dan antara KKB (“Pihak
Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang dengan jumlah sebanyak-banyaknya sebesar Rp200.000.000.000,00
(dua ratus miliar rupiah) tanpa bunga, denda, dan jaminan.
Jangka Waktu : 13 Desember 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Mendapatkan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar rupiah) tanpa bunga, denda, dan
jaminan, dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar kembali secara lunas atas pinjaman yang diterima dari Pihak Kedua
paling lambat tanggal 13 Desember 2025.
Hak Pihak Kedua : Sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar pinjaman
utang sebelum tanggal jatuh tempo dengan memperhatikan ketentuan dalam
perjanjian ini.
Kewajiban Pihak Kedua : Memberikan pinjaman utang jumlah sebanyak-banyaknya sebesar
Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar rupiah) tanpa bunga, denda, dan
jaminan, kepada Pihak Pertama.
398
Page 421
- Perjanjian Penggunaan Merek Metro Hospitals tanggal 2 September 2019, yang dibuat oleh dan antara Perseroan
(“Pihak Pertama”) dengan KKB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Merek Metro Hospitals.
Jangka Waktu : 2 September 2019 sampai dengan 2 Oktober 2028.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menggunakan sendiri Merek Metro Hospitals tersebut.
- Melakukan pengawasan, menerima laporan secara berkala
dari Pihak Kedua terkait dengan penggunaan Merek.
Kewajiban Pihak Pertama : Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan dengan
Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua : Menerima dan menggunakan Merek dari Pihak Pertama untuk
digunakan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua : - Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan dengan
Perseroan.
- Memberikan laporan secara berkala kepada Pihak Pertama
terkait dengan penggunaan Merek.
s. WCB
Perjanjian Utang tanggal 21 Desember 2017, i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 20
Desember 2018, ii) Perpanjang & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 20 Desember 2019, iii) Perpanjang
& Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 18 Desember 2020 iv) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 16
Desember 2023, v) Perpanjangan Perjanjian Utang tanggal 14 Desember 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Wahana
Citra Bersama (“Pihak Pertama”) dan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Perjanjian Utang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak
Kedua kepada Pihak Pertama berdasarkan Perjanjian ini secara lunas kepada Pihak
Kedua selambat-lambatnya pada tanggal 14 Desember 2025
Bunga : Tidak ada
Denda : Tidak ada
Jaminan : Tidak ada
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Mendapatkan pinjaman dari Pihak Kedua sesuai kesepakatan bersama.
Kewajiban Pihak Pertama:
Pihak Pertama wajib membayar kembali pinjaman utang yang diberikan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Pihak Kedua berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar Utang sebelum tanggal jatuh
tempo kewajiban.
Kewajiban Pihak Kedua:
Memberikan pinjaman kepada Pihak Pertama sesuai kesepakatan.
t. MIB
Perjanjian Utang tanggal 1 Desember 2017, yang diperpanjang dengan i) Perpanjangan & Perubahan (Addendum)
Perjanjian Utang tanggal 31 Desember 2018, ii) Perjanjian Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang
tanggal 31 Desember 2018, iii) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 13 Desember 2020,
dan iv) Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2024, dan v) Perpanjangan &
Perubahan (Addendum) Perjanjian Utang tanggal 2 Januari 2025 yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”)
dengan Perseroan (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Utang Piutang
Nilai : Rp100.000.000.000,00 (seratus miliar Rupiah)
Jangka Waktu : selambat-lambatnya 2 Januari 2026
Bunga : Tidak Ada
Denda : Tidak Ada
Jaminan : Tidak Ada
399
Page 422
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pinjaman dari Pihak Kedua
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar kembali pinjaman utang yang diberikan oleh Pihak Kedua paling lambat 2 Januari 2026
Hak Pihak Kedua:
- Berhak sewaktu-waktu meminta kepada Pihak Pertama untuk membayar utang sebelum tanggal jatuh tempo
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberikan pinjaman kepada Pihak pertama
- Perjanjian Merek oleh dan antara Perseroan (”Pihak Pertama”) dan PT Mulia Insani Bersama, PT Kasih Karunia Bapa,
PT Eka Tunggal Jaya, , PT Indah Nusa Indonesia, (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : merek MetroHospitals berdasarkan sertifikat Merek nomor
IDM000654181
Jangka Waktu : 2 September 2019 – 2 Oktober 2028
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Pemegang hak penuh terhadap merek;
- Melakukan pengawasan, menerima laporan secara berkala dari Pihak Kedua terkait Penggunaan merek.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan ijin pemakaian Merek kepada Pihak Kedua;
- Membayar seluruh pajak dan bea yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian menjadi
tanggungjawab dan merupakan beban masing-masing sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Hak Pihak Kedua:
Menerima ijin pemakaian merek Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
Membayar seluruh pajak dan bea yang timbul sebagai akibat dari pelaksanaan perjanjian menjadi tanggungjawab dan
merupakan beban masing-masing sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
- Akad Ijarah nomor 029/MHI-DIR/V/2025 tanggal 2 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara Perseroan (”Pihak Pertama”)
dengan MIB (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Barang berupa Barang/Objek yang berlokasi di
Jalan Raya Serang KM. 16,8, Kel. Sukamulya, Kec.
Cikupa, Kabupaten Tangerang, Banten,
berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
SHGB 2282, 2283, dan 2951 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang atas
nama MIB
Jangka Waktu : 3 tahun terhitung sejak tanggal akad selambat-
lambatnya pada 2 Mei 2028
Nilai : Rp187.085.868.340,00 (seratus tujuh puluh dua
miliar delapan ratus dua puluh tujuh juta lima ratus
sembilan puluh dua ribu Rupiah)
Tujuan Penggunaan : Untuk kegiatan usaha MIB yaitu rumah sakit Metro
Hospital Cikupa
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama :
- Menerima pembayaran sewa sesuai kesepakatan dalam akad.
400
Page 423
- Memeriksa kondisi aset secara berkala (jika disepakati).
- Menuntut ganti rugi atas kerusakan aset akibat kelalaian dari Pihak Kedua.
- Mengakhiri perjanjian bila penyewa melanggar ketentuan, seperti menunggak sewa atau
menyalahgunakan objek ijarah.
- Membuat akad dengan pihak ketiga lain, menjual, menyewakan, atau mengalihkan objek ijarah,
apabila Pihak Kedua tidak menyerahkan kembali objek ijarah pada masa sewa.
- Mengakhiri akad dengan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Kedua paling lambat empat belas hari
sebelumnya, dengan alasan-alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kewajiban Pihak Pertama :
- Menyediakan barang untuk disewakan kepada Pihak Kedua yang disepakati dalam akad.
- Menanggung biaya pemeliharaan atas objek ijarah.
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disewakan untuk penyebab kerusakan yang
bukan disebabkan oleh pelanggaran dari penggunaan sesuai dengan kesepakatan dalam akad, atau
bukan karena kelalaian Pihak Kedua.
- Menyerahkan aset dalam kondisi baik dan beroperasional sebagaimana mestinya.
- Menjamin bahwa objek ijarah yang disewakan dapat digunakan sesuai dengan maksud dan tujuan
yang disepakati dalam akad.
- Menjamin hak penggunaan aset kepada Pihak Kedua selama jangka waktu ijarah.
- Tidak mengganggu penggunaan aset oleh Pihak Kedua selama jangka waktu ijarah.
- Menyerahkan hak penggunaan atau pemanfaatan atas objek ijarah Pihak Kedua.
- Menanggung biaya perpajakan yang timbul sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku di Indonesia.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak terkait akad ini.
Hak Pihak Kedua :
- Menerima dan memanfaatkan objek ijarah sesuai dengan kesepakatan dalam akad.
- Menggunakan objek ijarah sesuai dengan peruntukannya selama jangka waktu ijarah.
- Memperoleh objek ijarah dalam kondisi layak beroperasi.
- Menuntut ganti rugi jika objek ijarah tidak sesuai sejak awal.
- Memperpanjang jangka waktu ijarah sesuai dengan kesepakatan bersama.
- Mengakhiri akad dengan pemberitahuan tertulis kepada Pihak Pertama paling lambat empat belas
hari sebelumnya, dengan alasan-alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.
Kewajiban Pihak Kedua :
- Membayar ujrah sesuai dengan kesepakatan dalam akad.
- Menanggung biaya pemeliharaan objek ijarah yang sifatnya tidak material sesuai dengan
kesepakatan dalam akad.
- Bertanggung jawab atas kerusakan objek ijarah yang disebabkan oleh pelanggaran dari Pihak Kedua
sesuai dengan kesepakatan dalam akad, atau karena kelalaian dari Pihak Kedua.
- Menyatakan bahwa Pihak Kedua menerima hak penggunaan atau pemanfaatan atas objek ijarah dari
Pihak Pertama.
- Mengembalikan objek ijarah dalam kondisi seperti semula, termasuk dan tidak terbatas pada
peralatan dan perlengkapan tambahan yang telah menjadi bagian objek ijarah, selambat-lambatnya
tujuh hari dari saat berakhirnya masa sewa.
- Mengembalikan objek ijarah untuk membayar lunas nilai sisa pembayaran sewa serta kewajiban-
kewajiban lainnya yang masih terutang menurut akad, dalam hal nasabah pada akhir masa sewa tidak
mengembalikan objek ijarah.
- Menanggung biaya perpajakan yang timbul sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku di Indonesia.
- Menjaga informasi rahasia dari para pihak terkait akad ini.
- Perjanjian Kerjasama Operasional nomor 2435/EXT/MHCP/PKS/XI2024 tanggal 22 April 2024, yang dibuat oleh dan
antara MIB (”Pihak Pertama”) dengan PT Sinar Roda Utama (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Pelayanan kesehatan bagi Pasien BPJS Kesehatan
dan umum termasuk
dalam hal ini pelayanan cuci darah/Hemodialisis.
Jangka Waktu : berlaku sampai dengan jumlah
tindakan 30.000 (tiga puluh ribu) tindakan
terhitung sejak
ditandatanganinya perjanjian.
401
Page 424
Nilai : - Paket Single Use BPJS Kesehatan
Rp439.000,00 (empat ratus tiga puluh
sembilan ribu Rupiah)
- Paket Reuse BPJS Kesehatan Rp272.000 (dua
ratus tujuh puluh dua ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Kesatu:
- Menerima barang-barang dari Pihak Kedua yang telah dipesan secara lengkap dengan jaminan bahwa barang
yang diserahkan dalam keadaan baik dan baru, serta sesuai dengan kondisi jenis, mutu, sifat dan jumlah
barang yang dipesan.
- Menerima 10 (sepuluh) unit mesin hemodialisis merk Nipro type Surdial 55 Plus, yang akan ditempatkan di
Metro Hospital Cikupa secara bertahap sbb:
- Tahap 1 sebanyak 6 (enam) unit hemodialisis merk Nipro type Surdial 55 Plus (Mesin Existing)
- Tahap berikutnya, Pihak Kedua akan menempatkan unit hemodialisia apabila Pihak Pertama telah
mencapai target tindakan pelayanan kesehatan yang ditentukan oleh Pihak Kedua yaitu 50 (lima
puluh) set setiap mesin per bulan;
- Menerima 1 (satu) unit mesin RO Water Treatment Axeon R1-2140 yang telah ditempatkan di Metro Hospital
Cikupa yang kapasitasnya disesuaikan dengan jumlah mesin Hemodialisis dan hanya akan digunakan untuk
mesin Hemodialisis seperti yang tercantum pada perjanjian ini.
- Pihak Pertama bersedia menerima alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment RO tersebut seperti
yang tercantum pada perjanjian ini dengan status dipinjamkan tersebut dengan status dipindamkan.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menggunakan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis tersebut sesuai dengan
instruksi dari pabrik (menual book) serta menjamin keamanannya selama ditempatkan di Metro Hospital
Cikupa.
- Menyediakan ruangan dengan segala peralatan penunjang/furniture untuk tempat pelayanan Hemodialisis
serta menanggung bebas pembiayaan yang ditimbulkannya tanpa membebankannya kepada Pihak Kedua
serta memberikan akses kepada Pihak Kedua untuk memasuki area pelaynan Hemodialisis bila diperlukan.
- Melakukan pembayaran kepada Pihak Kedua terhadap barang yang dipesan oleh Pihak Pertama.
- Menyediakan dan menjamin pasokan listrik dengan tegangan dan daya yang cukup sesuai kebutuhan dari
jumlah alat/mesin yang terpasang/terinstal dan dengan voltage yang stabil, debit air yang cukup serta kualitas
air baku setara dengan PDAM (air minum) dan air untuk memenuhi kebersihan dan kejernihan,
termasuk/menanggung biyo operasional listrik dan air, yang akan digunakan untuk alat/mesin Hemodialisis
dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis dalam melaksanakan pelayanan Hemodialisis oleh alat/mesin
yang teeah disediakan oleh Pihak Kedua.
- Menggunakan Disposable Hemodialisis Set dan HD Pack pada pasien yang melakukan cuci darah dengan
alat/mesin Hemosialisis di Metro Hospital Cikupa seperti pada lampiran I dengan target 50 set setiap
alat/mesin per bulan untuk unit alat/mesin Hemodialisis yang ada di Metro Hospital Cikupa selama kerjasama
dengan Pihak Kedua.
- Menjamin tidak akan membongkar, memperbaiki dan atau merubha unit alt/mesin Hemodialisis dan mesin
Water Treatment Reverse Osmosis dan atau bagian dari unit alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water
Treatment Reverse Osmosis tanpa seijin dan sepengathuan Pihak Kedua, serta apabila terjadi kerusakan pada
alat/mesin hemodialisis dan mesin water treatment Reverse Osmosis maka Pihak Pertama tidak
diperbolehkan menggunakan teknisi lain, kecuali teknisi yang disediakan atau ditunjuk oleh Pihak
Kedua.eMenjamin untuk tidak menjual, mengalihkan, meminjamkan, atau memindahtangankan alat/mesin
Hemodialisis dan Mesin Water Treatment Reverse Osmosis kepada pihak lain tanpa seijin atau sepengetahuan
dari Pihak Kedua.eMenjamin bahwa dokter/perawat yang mengoperasikan alat/mesin Hemodialisis dan mesin
Water Treatment Reverse Osmosis telah memiliki sertifikat yang sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.eMemakai produk Disposable Hemodialisis Set dan produk Non Hemodialisis yang dibutuhkan di
Metro Hospital Cikupa seperti Disposable Syringe, Infus Set, IV Catheter, BGM dan produk lainnya yang
disediakan Pihak Kedua.
- Menjamin bahwa semua alat/mesin Hemodialisis yang dipinjamkan untuk pelayanan reguler selama
pernjanjian kerja sama operasional ini tidak akan terkontaminasi dengan virus hepatitis B. semua pasien baru
harus melalui proses screening sebelum menggunakan alat/mesin Hemodialisis. Kelalaian yang menyebabkan
terkontaminasinya alat/mesin Hemodialisis dengan virus dimaksud maka Pihak Pertama kan dikenakan biaya
perbaikan dan sterilisasi mesin.sWajib untuk menyediakan Citric Acid dan sodium hypochlorite untuk
disinfektan alat mesin Hemodialisis.
402
Page 425
- Apabila terjadi kerusakan mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis sebagai akibat
kelalaian Pihak Pertama, maka segala biaya perbaikan dan penggantian yang timbul akan dibebankan kepada
Pihak Pertama.
- Dalam hal terjadi kerusakan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis yang
disebabkan oleh kelalaian Pihak Pertama dan berakibat kepada pihak lain, maka Pihak Pertama menjamin dan
membebaskan Pihak Kedua dari segala tuntutan dan atau gugatan dari pihak lain tersebut.
- Wajib memenuhi dan melengkapi semua perijinan terkait dengan operasional Hemodialisis, antara lain : Ijin
Operasional RS, rekomendasi PERNEFRI, Ijin BPJS, Ijin opersional HD dari Dinas Kesehatan atau berwenang.
- Menjamin tidak akan melakukan perjanjian kerja sama sejenis atau pelayanan Hemodialisa dengan pihak
manapun, didalam lingkungan dan atau organisasi RS selama priode perjanjian kerjasama operasional ini
masih berlaku efektif.
- Berkewajiban untuk mengembalikan seluruh alat/mesin dalam kondisi baik, yang dipinjam dari Pihak Kedua,
saat berakhirnya perjanjian kerjasama operasional dan atau terjadinya pembatalan/pengakhiran perjanjian
kerjasama operasional. Dalam hal ini Pihak Pertama, memberikan kuasa kepada Pihak Kedua, untuk memasuki
ruangan yang berisikan alat/mesin milik Pihak Kedua yang dibuat secara tertulis, dengan tujuan mengambil,
membongkar, mengeluarkan atau melakukan tindakan lainnya yang dianggap perlu untuk mengambil hembali
alat/mesin tersebut.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran dari Pihak Pertama terhadap barang yang dipersan oleh Pihak Pertama.
- Menempatkan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse Osmosis milik Pihak Kedua yang
digunakan untuk pelayanan kesehatan bagi pasien Hemodialisis di termpat Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menyerahkan barang-barang yang dipesan oleh Pihak Pertama secara lengkap dengan jaminan barang yang
baik dan baru, serta sesuai dengan kondisi jenis, mutu, sifat dan jumlah barang yang dipesan.
- Melakukan pemeliharaan secara rutin dan berkala terhadap alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treat
Reverse Osmosis minimal 1 (satu) bulan sekali.
- Menyediakan tenaga teknisi yang terampil untuk memberi pelatihan kepada operator yang ditunjuk oleh
rumah sakit dan merawat secara berkala agat alat/mesin Hemodialisis dan mesin Water Treatment Reverse
Osmosis yang digunakan selalu dalam kondisi siap pakai melayani pasien Hemodialisis.
- Melakukan perbaikan alat (maintenance) alat/mesin Hemodialisis, dan apabila dalam tempo 1 x 24 jam setelah
diperbaiki alat tidak berfungsi maka Pihak Kedua wajib untuk menyediakan unit alat/mesin pengganti (back
up), sehingg
- pelayanan kesehatan tidak terganggu.
- Jika terjadi kekosongan barang habis pakai, wajib untuk mengganti dengan barang yang setara dan bisa
digunakan sehingga pelayanan Hemodialisis di Metro Hospital Cikupa tetap dapat berjalan sebagaimana
mestinya.
- Melakukan perbaikan (maintenance) dan kalibrasi alat Hemodialisis yang ditempatkan di Metro Hospital
Cikupa, dengan cara melakukan kalibrasi seluruh alat/mesin Hemodialisis, minimal 1 (satu) tahun sekali yang
dilakukan oleh teknisi Pihak Kedua.
- Melakukan pemeriksaan water treatment yang ditempatkan di Metro Hospital Cikupa, dengan cara melakukan
pemeriksaan lab air (water treatment) AAMI minimal 6 (enam) bulan sekali.
- Apabila terjadi kerusakan alat/mesin Hemodialisis dan mesin Reverse Osmosis sebagai akibat kelalaian Pihak
Keduam maka segala biaya perbaikan dan penggantian yang timbul akan dibebankan kepada Pihak Kedua.
- Memberikan dukungan dalan pengembangan pelayanan, berupa pembiayaan registrasi pendidikan pelatihan
dan pembiayaan registrasi untuk workshop (pertemuan ilmiah tahunan) yang diadakan oleh pihak yang
berwenang (PERNEFRI dan IPDI dan Event International), bagi sumber daya manusia (SDM) yang bertugas di
unit pelayanan Hemodialisis Pihak Pertama selama periode KSO.
Selain perjanjian-perjanjian tersebut di atas, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan perjanjian-perjanjian
sewa menyewa dengan pihak ketiga dan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan kegiatan usahanya. Pada tanggal
Prospektus ini diterbitkan, perjanjian sewa menyewa tersebut masih berlaku.
1) Perseroan
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“MIB”) dan Perseroan,
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu Ruangan dalam bangunan
Alamat : Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten
Jangka Waktu : Jangka waktu yang tidak di tentukan
Nilai : tidak ada nilai yang harus dibayarkan
403
Page 426
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak MIB:
- Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM
16,8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten dari MIB.
Kewajiban MIB:
- Memberikan hak pinjam pakai kepada MIB atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan
Raya Serang KM 16,8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten.
Kewajiban Perseroan:
- Menyerahkan kembali 1 Unit Ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara 1 Unit Ruang yang ada dalam bangunan yang berlamat di JalanRaya Serang KM 16,8, Sukamulya, Cikupa,
Tangerang, Banten tersebut dengan sebaik-baiknya dan hanya boleh mempergunakan ruangan tersebut menurut
sifatnya, yaitu sebagaimana lazimnya dalam mempergunakan kantor.
Hak Perseroan:
- Menggunakan 1 Unit Ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten sebagai kantor.
Catatan:
Didukung Surat Pernyataan Direksi Perseroan tanggal 26 Juni 2025, Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha
Perseroan, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada pembayaran apapun dari Perseroan kepada MIB, oleh karenanya
tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa, sehingga tidak memerlukan persetujuan Perseroan.
2) Entitas Anak
a. MGM
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan MGM (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan
Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Jangka Waktu : Tidak ditentukan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Menerima pemeliharaan atas satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang,
Provinsi Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Memberikan hak pinjam pakai kepada Pihak Kedua atas satu ruangan kantor yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Hak Pihak Kedua : Menggunakan ruang kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyerahkan kembali satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM
16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten, secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha MGM, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada
pembayaran apa pun dari MGM kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa,
sehingga tidak memerlukan persetujuan MGM.
b. MHT
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan MHT (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan
Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Jangka Waktu : Tidak ditentukan.
404
Page 427
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Menerima pemeliharaan atas satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang,
Provinsi Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Memberikan hak pinjam pakai kepada Pihak Kedua atas satu ruangan kantor yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Hak Pihak Kedua : Menggunakan ruang kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyerahkan kembali satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM
16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten, secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha MHT, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada
pembayaran apa pun dari MHT kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa,
sehingga tidak memerlukan persetujuan MHT.
c. MMA
Perjanjian Pinjam Sewa Virtual Office tanggal 5 Desember 2019, sebagaimana diperpanjang dengan Perjanjian Pinjam
Sewa Virtual Office tanggal 16 Oktober 2024, keduanya dibuat oleh dan antara PT SERVIS BAROKAH INDONESIA (“Pihak
Pertama”) dan MMA (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kantor virtual yang beralamat di Jalan Mampang Prapatan Raya nomor 73A,
Kelurahan Tegal Parang, Kecamatan Mampang Prapatan, Kota Jakarta Selatan,
Provinsi DKI Jakarta
Jangka Waktu : 1 Oktober 2024 sampai dengan 1 Oktober 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima pembayaran atas sewa kantor virtual dari Pihak kedua.
- Mengalihkan kantor virtual ke lokasi lain jka diperlukan dengan ketentuan bahwa
Pihak Pertama akan menyampaikan pemberitahuan kepada Pihak kedua dalam
waktu 21 hari sebelumnya.
- Memberhentikan dan/atau mengakhiri perjanjian ini secara sepihak dengan
pemberitahuan tertulis sebelumnya.
Kewajiban Pihak Pertama : - Memberikan hak pakai atas alamat kantor virtual yang disewa oleh Pihak Kedua.
- Bertanggung jawab atas pajak yang timbul sehubungan dengan perjanjian sewa
ini.
Hak Pihak Kedua : Menggunakan alamat kantor virtual yang disewakan oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Mematuhi dan tunduk pada syarat dan ketentuan pengguan kantor virtual yang
diberikan oleh Pihak Kedua.
- Melakukan pemberian pembayaran sewa kantor virtual kepada Pihak Pertama.
d. MHIN
Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan MHIN (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan
Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Jangka Waktu : Tidak ditentukan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Menerima pemeliharaan atas satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang,
Provinsi Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Memberikan hak pinjam pakai kepada Pihak Kedua atas satu ruangan kantor yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Hak Pihak Kedua : Menggunakan ruang kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten
405
Page 428
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyerahkan kembali satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM
16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten, secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha MHIN, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada
pembayaran apa pun dari MHIN kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa,
sehingga tidak memerlukan persetujuan MHIN.
e. MAB
Perjanjian Sewa Menyewa Kantor Virtual tanggal 17 Februari 2024, yang dibuat oleh dan antara PT VOFFICE (“Pihak
Pertama”) dan MAB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai beriku:
Objek : Kantor virtual yang beralamat di Office 8 Lantai 18-A, SCBD, Jalan Jenderal
Sudirman Kavling 52-53, Kelurahan Senayan, Kecamatan Kebayoran Baru,
Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta
Jangka Waktu : 17 Februari 2024 sampai dengan 16 Februari 2026.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : - Menerima pembayaran atas sewa kantor virtual dari Pihak kedua.
- Mengalihkan kantor virtual ke lokasi lain jka diperlukan dengan ketentuan
bahwa Pihak Pertama akan menyampaikan pemberitahuan kepada Pihak
kedua dalam waktu 21 hari sebelumnya.
- Memberhentikan dan/atau mengakhiri perjanjian ini secara sepihak
dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya.
Kewajiban Pihak Pertama : - Memberikan hak pakai atas alamat kantor virtual yang disewa oleh Pihak
Kedua.
- Bertanggung jawab atas pajak yang timbul sehubungan dengan perjanjian
sewa ini.
Hak Pihak Kedua : Menggunakan alamat kantor virtual yang disewakan oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Mematuhi dan tunduk pada syarat dan ketentuan pengguan kantor virtual
yang diberikan oleh Pihak Kedua.
- Melakukan pemberian pembayaran sewa kantor virtual kepada Pihak
Pertama.
f. MMS
Perjanjian Pinjam Pakai Ruang Kantor nomor 06/PPP/IX/2021 tanggal 14 Mei 2021; Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Pinjam Pakai nomor 19/PPP/V/2023 tanggal 12 Mei 2023; Perpanjangan Pinjam Pakai nomor
01/PPP/V/2025 tanggal 8 Mei 2025, yang dibuat oleh dan antara PT NUSA ALAM INDAH (untuk selanjutnya disebut
“Pihak Pertama”) dengan MMS (untuk selanjutnya disebut “Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruang kantor seluas kurang lebih 30 m2 di Jalan Raya Puri Agung Nomor 3
Pondok Makmur, Kelurahan Kuta Baru, Kecamatan Pasar Kemis, Kabupaten
Tangerang, Provinsi Banten
Jangka Waktu : 8 Mei 2025 sampai dengan 7 Mei 2027.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Memutuskan perjanjian ini dengan pemberitahuan secara tertulis kepada
Pihak Kedua mengenai kelalaian yang dilakukan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Memberikan hak pinjam pakai terhadap ruangan kantor di Jalan Raya Putri
Agung nomor 03 Kutabaru, Pasarkemis, Kabupaten Tangerang kepada Pihak
Kedua.
Hak Pihak Kedua : Menghentikan masa pinjam pakainya dengan pemberitahuan secara tertulis
2 (dua) bulan sebelum tanggal penghentian kepada Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua : - Mematuhi dan tunduk pada peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh
Pihak Kedua dari waktu ke waktu untuk kebaikan dan efisiensi manajemen;
- Menggunakan ruang kerja yang disewa hanya untuk melakukan usaha yang
sesuai dengan bidang usaha Pihak Pertama.
406
Page 429
g. DNB
Perjanjian lisensi kantor virtual Tanggal 9 April 2024, yang dibuat oleh dan antara PT Senturi Karunia (“Pihak Pertama”)
dengan DNB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kantor Virtual
Jangka Waktu : 22 Januari 2025 - 21 Januari 2026
Nilai Perjanjian : Rp10.650.000,00
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menagih Pihak Kedua untuk layanan ini setiap bulannya, dan Pihak Kedua setuju untuk membayar layanan tersebut
pada tanggal jatuh tempo pembayaran yang tertera pada faktur.
- Mengubah, meninjau, atau memvariasikan biaya untuk layanan tersebut dengan memberikan pemberitahuan satu
bulan sebelumnya secara tertulis kepada Pihak Pertama mengenai perubahan, peninjauan, atau variasi biaya tersebut
dan biaya baru tersebut akan berlaku sejak dan termasuk hari terakhir bulan kalender seterlah pemberitahuan
tersebut diberikan.eBerhak tetapi tidak berkewajiban untuk memotong dari uang jaminan setiap uang yang terutang
kepada Pihak Pertama untuk biaya atau layanan Pihak Kedua atau untuk menerapkan uang jaminan untuk memenuhi
jumlah yang mungkin dibayarkan kepada Pihak Pertama atau pihak ketiga sehubungan dengan perjanjian lisensi ini
karena alasan apa pun.
- Mengembalikan tempat tersebut ke kondisi semula atas biaya Pihak Kedua
- Tidak bertanggung jawab atas kehilangan, pencurian, atau kerusakan barang apapun yang disebabkan.
- Menahan layanan dan/atau masuk kembali ke ruang kantor tanpa pemberitahuan sebelumnya dan memiliki hak gadai
umum atas semua properti Pihak Kedua yang secara fisik berada di lokasi Pihak Pertama atau sebagai alternatif atas
kebijakan Pemberi Lisensi mengakhiri Perjanjian Lisensi ini tanpa pemberitahuan kepada Penerima Lisensi atau
melanjutkan Perjanjian Lisensi sebagai Perjanjian Lisensi bulanan secara berkala.a
Kewajian Pihak Pertama:
- Pihak Pertama tidak berhak menahan uang jaminan hingga semua kewajiban Pihak Kedua berdasarakan Perjanjian
Lisensi telah terpenuhi, atau 60 hari (mana saja yang lebih lama)
- Harus secara tegas memberikan ganti rugi atas segala kehilangan, kerusakan, kerusakan tanggal, atau kehilangan
informasi baik dari kerusakan perangkat keras atau perangkat lunak.
Hak Pihak Kedua:
Pihak Kedua menerima uang jaminan hingga semua kewajiban dalam perjanjian lisensi telah terpenuhi, atau 60 hari (mana
saja yang lebih lama)
Kewajiban Pihak Kedua:
- membayar layanan tersebut pada tanggal jatuh tempo pembayaran yang tertera pada faktur
- Jika Pihak Kedua gagal meminta pengembalian uang jaminan dalam waktu 180 hari sejak tanggal berakhirnya jangka
waktu perjanjian lisensi ini, uang jaminan akan dianggap hangus kapeada pemberi lisensi secara mutlak
- Membayar semua pajak lokal dan pajak pemerintah lainnya yang jatuh tempo untuk sewa dan layanan.
- Merawat semua banguan dari tempat, peralatan, perlengkapan dan perobatan dan untuk menjaganya dalam kondisi
bersih, untuk tidak melakukan perubahan atau penambangan atau memasang alat berat ke tempat tersebut tanpa
persetujuan tertulis sebelumnya dari Pihak Pertama.
- Memperbaiki dengan cara yang tepat setiap kerusakan pada Bangunan (tidak termasuk kausan yang wajar) termasuk
kantor yang diservis yang diakibatkan oleh kelalaian-kelalaian, atau tindakan yang disengaja atau ceroboh atau
pelanggaran terhadap ketentuan apapun dalam perjanjian lisensi oleh Pihak Kedua atau siapapun yang memasuki atau
berada di lokasi dengan persetujuan atau penderitaan Pihak Kedua. tHarus mengasuransikan semua barang yang
disimpan di lokasi.
- Mengganti kerugian dan membebaskan Pemberi Lisensi dari dan terhadap semua klaim, tuntutan, surat, panggilan,
tindakan, gugatan proses, keputusan, perintah, keputusan, kerusakan, biaya, kerugian, dan pengeluaran dalam bentuk
apa pun yang mungkin diderita atau ditanggung oleh Pemberi Lisensi yang timbul dari sifat bisnis dan/atau
sehubungan dengan hilangnya nyawa, cedera diri dan/atau kerusakan properti yang timbul dari atau karena kejadian
apa pun di dalam, di atas, atau di lokasi atau penggunaan lokasi atau bagian mana pun daripadanya oleh Penerima
Lisensi atau oleh salah satu karyawan Penerima Lisensi, kontraktor independen, agen, atau penghuni yang diizinkan.
Pemberi Lisensi, karyawan dan agennya akan secara tegas diberi ganti rugi untuk setiap pencurian, kehilangan atau
kerusakan dari tempat, termasuk kantor yang dilayani, apapun yang terjadi atau untuk setiap kerusakan yang terjadi
pada perabot atau efek lain dari Penerima Lisensi di tempat tersebut oleh penjaga atau pembersih atau karyawan,
agen atau undangan dari Pemberi Lisensi.
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
407
Page 430
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
h. PUM
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 1 Februari 2025, yang dibuat oleh dan antara AIA Central (“Pihak Pertama”) dengan NKL
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Kantor Virtual
Jangka Waktu : 1 Februari 2025 – 31 Januari 2026
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat
di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya;
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
i. INI
- Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”)
dan INI (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu Ruangan dalam bangunan
Alamat : Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten
Jangka Waktu : Jangka waktu yang tidak di tentukan
Nilai Perjanjian : tidak ada nilai yang harus dibayarkan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16.8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama :
Memberikan hak pinjam pakai kepada INI atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan
Raya Serang KM 16.8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 Unit Ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di JalanRaya Serang KM 16.8,
Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara 1 Unit Ruang yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten tersebut dengan sebaik-baiknya dan hanya boleh mempergunakan ruangan tersebut
menurut sifatnya, yaitu sebagaimana lazimnya dalam mempergunakan kantor.
408
Page 431
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha INI, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada pembayaran
apa pun dari INI kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa, sehingga tidak
memerlukan persetujuan INI.
- Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 014/PERJ/SSA/24 tanggal 27 Agustus 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Suta
Semesta Abadi (“Lessor”) dengan INI (“lessee”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyewaan kendaraan
Jangka Waktu : 27 Agustus 2024 sampai dengan 26 Agustus 2025
Nilai : Rp10.355.000,00 (sepuluh juta tiga ratus lima puluh lima ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Lessor:
- Untuk mengambil kebijaksanaan sendiri dan untuk menyesuaikan ketentuan-ketentuan
- Memeriksa kendaraan bersangkutan sewaktu-waktu diperlukan, dan jika dalam pemeriksaan ditemukan
pergantian part tanpa persetujuan Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai dengan kondisi pada saat pertama
kali diterima oleh Lessee
Kewajiban Lessor:
- Menyesuaikan harga sewa yang akan diberitahukan secara tertulis oleh Lessor kepada Lessee, dan akan
diberlakukan sesuai dengan kesepakatan bersama
- Jika dalam pemeriksaan ditemukan pergantian part tanpa persetujuan Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai
dengan kondisi pada saat pertama kali diterima oleh Lessee mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan atas
penggantian part
- Mengansuransikan kendaraan untuk segala risiko pada perusahaan asuransi yang bereputasi baik
- Membayar biaya denda pembatalan dari perjanjian kepada Lessee dengan alasan apapun juga sebesar 50%
dari harga sewa apabila Lessor membatalkan perjanjian ini
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga sebesar
25% dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee membatalkan perjanjian ini
Hak Lessee:
- Mempunyai kewenagan untuk menggunakan kenderaan tersebut sesuai dengan tujuan penggunaan
kendaraan yang telah disepakati yaitu sebagai operasional kantor
- Memeriksa kendaraan bersangkuran pada waktu yang diberitahukan oleh bengkel reparasi dan pemeriksaan
kendaraan tersebut akan diberitahukan 1 hari sebelum kepada Lessee
- Untuk menikmati penggunaan kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh karena itu Lessor akan
bertanggung jawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK kendaraan dan Lessee harus memberikan STNK
yang diperlukan untuk diperpanjangatas permintaan Lessor
Kewajiban Lessee:
- Harga sewa yang dibayarkan oleh Lessee mencakup biaya pemeliharaan dan perbaikan, Surat Tanda Nomor
Kendaraan (STNK)
- Menunjuk bengkel resmi atau perusahaan manufaktur atau bengkel lain
- Membawa kendaraan ke bengkel reparasi dan meminta agar kekandaan dirawat sesuai dengan jadwal
pemeliharaan yaitu sesuai dengan jadwal perawatan yang ditentukan oleh ATPM/jaringan bengkel resmi
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reperasi untuk menjalani pemeliharaan
rutin
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reparasi untuk diperbaiki
- Membayar risiko sendiri dari setiap klaim asuransi seperti yang ditentukan
- Bertanggung jawab terhadap keterlambatan pengiriman STNK yang telah kadaluarsa apabila telah dilakukan
pemberitahuan 3 hari sebelumnya kepada Lessee, kehilangan, kerusakan, kecurian dan/atau kehilangan STNK
dari kendaraan
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan dan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga
sebesar 50% dari harga sewa apabila Lessee membatalkan perjanjian ini pada saat Lessee telah
menandatangani perjanjian ini dan sebelum saat tanggal dimulainya sewa
409
Page 432
j. SBB
Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”)
dengan SBB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa,
Tangerang Banten.
JangkaWaktu : Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di
Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha SBB, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada pembayaran
apa pun dari SBB kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa, sehingga tidak
memerlukan persetujuan SBB.
.
k. BSG
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak
Pertama”) dengan BSG (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Jangka Waktu : Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Hak Pihak Kedua
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Hak Pihak Kedua
− Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
− Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalambangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
410
Page 433
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha BSG, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada
pembayaran apa pun dari BSG kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa,
sehingga tidak memerlukan persetujuan BSG.
.
l. PUM
c. Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak
Pertama”) dengan PUM (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa,
Tangerang Banten.
Jangka Waktu : Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama
Menerima pemeliharaan atas 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari PUM.
Kewajiban Pihak Pertama
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada PUM atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat
di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua
− Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
− Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalambangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha PUM, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada
pembayaran apapun dari PUM kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa.
m. GDC
Perjanjian Pinjam Pakai Nomor 01/PPP/I/2015 tanggal 30 Januari 2015, yang dibuat oleh dan antara PT National Finance
Indonesia (“Pihak Pertama”) dengan GDC (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruang Kantor di Ruko Plaza Solo Baru Blok HA-25, Jl. Ir. Soekarni, Kelurahan Madegondo,
Kecamatan Grogol, Kabupaten Sukoharjo, Provinsi Jawa Tengah
Jangka Waktu : Sejak tanggal 30 Januari 2015 sampai dengan waktu yang tidak ditentukan
Nilai Objek : --
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Memutus perjanjian sewa kantor ini dengan pemberitahuan tertulis apabila Pihak Kedua lalai dalam
penggunaan ruang kantor
- Menerima pembayaran sesuai dengan Nilai Objek dari Pihak Kedua
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan pinjaman atas ruang kantor kepada Pihak Kedua
Hak Pihak Kedua:
- Menggunakan Alamat dan Ruang Kantor yang disediakan oleh Pihak Pertama
Kewajiban Pihak Kedua:
411
Page 434
- Mematuhi dan tunduk kepada peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama dari waktu ke waktu untuk
kebaikan dan efisiensi manajemen;
- Menggunakan ruang kerja yang disewa hanya untuk melakukan usaha yang sesuai dengan bidang usaha Pihak
Kedua;
- Tidak merusak ruang kerja yang dipinjam atau peralatan lainnya serta mengembalikannya dalam keadaan
seperti semula kepada Pihak Pertama
n. CUB
Perjanjian Pinjam Sewa Virtual Office tanggal 30 Mei 2024, dibuat oleh dan antara PT Multi Energi Selaras (“Pihak
Pertama”) dan CUB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruangan kantor virtual
Alamat : APL Tower Central Park, Jl. Letjend. S. Parman, Kavling 28, Kelurahan Tanjung Duren Selatan,
Kecamatan Grogol Petamburan, Provinsi Jakarta Barat 11470, Indonesia
Harga : Rp4.820.000,00 selama satu tahun dua bulan
Jangka Waktu : 30 Mei 2024 sampai dengan 29 Juli 2025
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Memutuskan perjanjian ini secara sepihak apabila Pihak Kedua gagal membayar harga sewa pada tanggal jatuh
tempo.
- Menerima pembayaran kerugian atas kerusakan fasilitas milik Pihak Pertama oleh Pihak Kedua atau
pengunjungnya baik disengaja maupun tidak disengaja.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan hak pinjam sewa terhadap alamat kantor dan ruangan meeting kantor (per delapan puluh jam dalam
satu tahun) di APL Tower Central Park, Jalan Letjend. S. Parman, Kavling 28, Kelurahan Tanjung Duren Selatan,
Kecamatan Grogol Petamburan, Jakarta Barat 11470, Indonesia, kepada CUB;
- Memberikan alamat kantor;
- Memberikan layanan pengurusan surat dan penerusan surat;
- Memberikan surat domisili;
- Memberikan layanan resepsionis professional bilingual;
- Memberikan nomor telepon khusus (jika ada);
- Memberikan layanan penerimaan telepon (jika ada);
- Memberikan layanan penerusan panggilan otomatis (jika ada);
- Memberikan layanan jalur faksimili pusat (jika ada);
- Memberikan layanan penggunaan ruang rapat (jika ada);
- Memberikan layanan pengantaran surat dan paket (jika ada);
- Memberikan akses internet;
- Memberikan akses lounge (ruang santai).
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan alamat kantor;
- Menerima layanan pengurusan surat dan penerusan surat;
- Mendapatkan surat domisili;
- Mendapatkan akses ruang rapat selama 80 jam/tahun;
- Mendapatkan layanan pengurusan surat dan penerusan surat;
- Mendapatkan layanan resepsionis professional bilingual;
- Menerima nomor telepon khusus (jika ada);
- Menerima layanan penerimaan telepon (jika ada);
- Menerima layanan penerusan panggilan otomatis (jika ada);
- Menerima layanan jalur faksimili pusat (jika ada);
- Menerima layanan pengantaran surat dan paket (jika ada);
- Mendapatkan akses internet;
- Mendapatkan akses lounge (ruang santai).
Kewajiban Pihak Kedua:
- Apabila Pihak Kedua atau pengunjungnya menyebabkan kerusakan terhadap fasilitas yang diberikan Pihak
Pertama baik disengaja maupun tidak disengaja, Pihak Kedua berkewajiban untuk membayar kerugian akibat
kerusakan tersebut;
412
Page 435
- Mematuhi dan tunduk pada peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua dari waktu ke waktu untuk
kebaikan dan efisiensi manajemen;
- Menggunakan alamat kantor dan ruang meeting yang disewa hanya untuk melakukan usaha yang sesuai dengan
bidang usaha pihak pertama.
o. BNG
Perjanjian Sewa Ruang Kantor Virtual tanggal 30 Mei 2024, yang dibuat oleh dan antara PT Multi Energi Selaras (“Pihak
Pertama”) dengan BNG (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruangan Kantor di unit T7, lantai 19, APL Tower – Central Park, Jl. Letjen S. Parman
Kav. 28, Grogol Petamburan, Jakarta Barat.
Jangka Waktu : Sejak tanggal 30 Mei 2024 sampai dengan 29 Agustus 2025.
Nilai Perjanjian : Rp6.290.000,00 (enam juta dua ratus sembilan puluh ribu Rupiah).
Hak dan kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran sebesar Rp6.290.000,00 (enam juta dua ratus sembilan puluh ribu Rupiah);
- Memutus perjanjian sewa kantor ini dengan pemberitahuan tertulis apabila Pihak Kedua lalai dalam penggunaan
ruang kantor;
- Pihak Pertama berhak menolak untuk menerima kiriman yang ukurannya, berat, volume maupun kuantitasnya
diluar batas wajar yang tidak diperjanjian sebelumnya.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan kepada Pihak Kedua penyewaan atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central Park lantai
19 Unit T7, dan pelayanannya, penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu nama, ruang pertemuan,
ruangan kerja atau kantor pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas pada penanganan surat menyurat,
penerusan surat menyurat, resepsionis bilingual professional, penjawaban dan penerusan panggilan telepon dan
layanan fax;
- Pihak Pertama wajib memberikan layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada
di area Jabodetabek, sebanyak 2 (dua) kali dalam satu bulan kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Berhak atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central Park lantai 19 Unit T7, dan pelayanannya,
penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu nama, ruang pertemuan, ruangan kerja atau kantor
pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas pada penanganan surat menyurat, penerusan surat menyurat,
resepsionis bilingual professional, penjawaban dan penerusan panggilan telepon dan layanan fax;
- Berhak atas layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada di area Jabodetabek,
sebanyak 2 (dua) kali dalam satu bulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melakukan pembayaran sebesar Rp6.290.000,00 (enam juta dua ratus sembilan puluh ribu Rupiah);
- Mematuhi semua peraturan terkait penggunaan fasilitas MESO Bussiness Center baik terkait manajemen ruangan
maupun hukum Indonesia.
p. TAS
Perjanjian Virtual Office tanggal 17 Februari 2025, yang dibuat oleh dan antara PT vOffice (“Pihak Pertama”) dengan
TAS (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa Alamat dan Ruang Kantor
Alamat : Gedung Office 8, Lantai 18-A, Jalan Senopati nomor 8B, Kawasan SCBD, Senayan,
Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12190
Jangka Waktu : Sejak tanggal 17 Februari 2025 sampai dengan tanggal 16 Februari 2026
Nilai Objek : Rp3.552.000,- (tiga juta lima ratus lima puluh dua ribu Rupiah)
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
413
Page 436
- Memberhentikan sementara dan/atau mengakhiri Perjanjian dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya
apabila terjadi pelanggaran terhadap pembayaran tagihan atau pelanggaran syarat dan ketentuan dalam
Perjanjian;
- Membuka paket milik Pihak Kedua apabila dianggap mencurigakan tanpa persetujuan terlebih dahulu.
- Menerima pembayaran sesuai dengan Nilai Objek dari Pihak Kedua;
- Mengubah syarat dan perjanjian sesuai kebijakannya sendiri dengan pemberitahuan melalui saluran komunikasi
utama vOffice kepada Pihak Kedua, Pihak Kedua dapat memberikan tanggapan dalam tenggang wajtu 3 (tiga)
hari sejak pemberitahuan. Melewati tenggang waktu tersebut tidak ada konfirmasi persetujuan dari Pihak
Kedua, perubahan dimaksud dianggap telah disetujui oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan layanan berupa: penyewaan alamat kantor, fasilitas berupa ruangan rapat, ruang kerja,
penerimaan surat/paket/dokumen, dan surat domisili gedung;
- Membuka paket milik Pihak Kedua apabila dianggap mencurigakan tanpa persetujuan terlebih dahulu.
Hak Pihak Kedua:
- Menggunakan Alamat dan Ruang Kantor yang disediakan oleh Pihak Pertama.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mematuhi dan tunduk kepada peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama;
- Memberikan dan melunasi pembayaran sesuai dengan Nilai Objek kepada Pihak Pertama;
- Sehubungan dengan penghentian sementara/pengakhiran perjanjian, Pihak Kedua berkewajiban untuk
memberitahukan kepada pihak yang berwenang (Bank, PTSP, Kantor Pajak, dan lainnya) terkait berakhirnya
perjanjian;
- Menjamin untuk membebaskan vOffice dari segala tuntutan/klaim oleh Pihak Kedua maupun pihak ketiga atas
kerugian, kehilangan, kerusakan, kesalahan, biaya yang timbul atau perubahan data, keterlambatan
pemberitahuan surat/paket, kelalaian dalam memberikan layanan karena gangguan atau kerusakan perangkat
keras, perangkat lunak, internet, pesan suara dan sistem komunikasi sehubungan dengan penggunaan kantor
virtual yang diberikan vOffice yang berdampak langsung atau tidak langsung.
q. CAM
Perjanjian Sewa Kantor tanggal 30 Mei 2024, yang dibuat oleh dan antara PT Multi Energi Selaras (“Pihak Pertama”)
dengan CAM (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruangan Kantor di unit T7, lantai 19, APL Tower – Central Park, Jl. Letjen S. Parman
Kav. 28, Grogol Petamburan, Jakarta Barat.
Jangka Waktu : Sejak tanggal 30 Mei 2024 sampai dengan 29 Agustus 2025.
Nilai : Rp6.290.000,00 (enam juta dua ratus sembilan puluh ribu Rupiah).
Hak dan kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran sebesar Rp6.290.000,00 (enam juta dua ratus sembilan puluh ribu Rupiah);
- Memutus perjanjian sewa kantor ini dengan pemberitahuan tertulis apabila Pihak Kedua lalai dalam penggunaan
ruang kantor;
- Menolak untuk menerima kiriman yang ukurannya, berat, volume maupun kuantitasnya diluar batas wajar yang
tidak diperjanjian sebelumnya.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan kepada Pihak Kedua penyewaan atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central Park lantai
19 Unit T7, dan pelayanannya, penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu nama, ruang pertemuan,
ruangan kerja atau kantor pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas pada penanganan surat menyurat,
penerusan surat menyurat, resepsionis bilingual professional, penjawaban dan penerusan panggilan telepon dan
layanan fax;
- Memberikan layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada di area Jabodetabek,
sebanyak 2 (dua) kali dalam satu bulan kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Berhak atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central Park lantai 19 Unit T7, dan pelayanannya,
penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu nama, ruang pertemuan, ruangan kerja atau kantor
pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas pada penanganan surat menyurat, penerusan surat menyurat,
resepsionis bilingual professional, penjawaban dan penerusan panggilan telepon dan layanan fax;
414
Page 437
- Berhak atas layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada di area Jabodetabek,
sebanyak 2 (dua) kali dalam satu bulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melakukan pembayaran sebesar Rp6.290.000,00 (enam juta dua ratus sembilan puluh ribu Rupiah);
- Mematuhi semua peraturan terkait penggunaan fasilitas MESO Bussiness Center baik terkait manajemen ruangan
maupun hukum Indonesia.
r. GTJ
Perjanjian Sewa Ruangan Kantor Virtual tanggal 30 Mei 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Multi Energi Selaras
(“Pihak Pertama”) dengan GTJ (“Pihak Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruangan Kantor di unit T7, lantai 19, APL Tower – Central Park, Jl. Letjen S. Parman
Kav. 28, Grogol Petamburan, Jakarta Barat.
Jangka Waktu : Sejak tanggal 30 Mei 2024 sampai dengan 29 Juli 2025
Nilai : Rp4.820.000,00 (empat juta delapan ratus dua puluh ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran sebesar Rp4.820.000,00 (empat juta delapan ratus dua puluh ribu Rupiah);
- Memutus perjanjian sewa kantor ini dengan pemberitahuan tertulis apabila Pihak Kedua lalai dalam penggunaan
ruang kantor;
- Menolak untuk menerima kiriman yang ukurannya, berat, volume maupun kuantitasnya diluar batas wajar yang
tidak diperjanjian sebelumnya.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan kepada Pihak Kedua penyewaan atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central Park lantai
19 Unit T7, dan pelayanannya, penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu nama, ruang pertemuan,
ruangan kerja atau kantor pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas pada penanganan surat menyurat,
penerusan surat menyurat, resepsionis bilingual professional, penjawaban dan penerusan panggilan telepon dan
layanan fax;
- Memberikan layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada di area Jabodetabek,
sebanyak 2 (dua) kali dalam satu bulan kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Berhak atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central Park lantai 19 Unit T7, dan pelayanannya,
penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu nama, ruang pertemuan, ruangan kerja atau kantor
pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas pada penanganan surat menyurat, penerusan surat menyurat,
resepsionis bilingual professional, penjawaban dan penerusan panggilan telepon dan layanan fax.
- Berhak atas layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada di area Jabodetabek,
sebanyak 2 (dua).
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melakukan pembayaran sebesar Rp4.820.000,00 (empat juta delapan ratus dua puluh ribu Rupiah);
- Mematuhi semua peraturan terkait penggunaan fasilitas MESO Bussiness Center baik terkait manajemen ruangan
maupun hukum Indonesia.
s. HPM
- Perjanjian penggunaan merek Metro Hospitals tanggal 2 September 2019, yang dibuat oleh dan antara Perseroan
(“Pihak Pertama”) dengan HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Merek Metro Hospitals
Jangka Waktu : sejak 2 September 2019 sampai dengan 2 Oktober 2028
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Pihak Pertama:
- Menggunakan sendiri Merek Metro Hospitals tersebut.
- Melakukan pengawasan, menerima laporan secara berkala dari Pihak Kedua terkait dengan penggunaan
Merek.
Kewajiban Pihak Pertama:
415
Page 438
- Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan dengan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima dan menggunakan Merek dari Pihak Pertama untuk digunakan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan dengan Pihak Pertama.
- Memberikan laporan secara berkala kepada Pihak Pertama terkait dengan penggunaan Merek.
- Perjanjian lisensi tentang sewa ruangan nomor RN-VO/180P/2023/I/0005 tanggal 18 Januari 2023, yang dibuat
oleh dan antara HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (“Pihak Pertama”) dengan PT Amethyst Global Solusi
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa Alamat dan Ruang Kantor
Jangka Waktu : Sejak tanggal 1 Januari 2023 sampai dengan 30 Juni 2025
Nilai Objek : Rp9.900.000,00 (sembilan juta sembilan ratus ribu Rupiah)
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Menggunakan Alamat dan Ruang Kantor yang disediakan oleh Pihak Pertama
- Menerima dan menggunakan jasa ruangan dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan dan melunasi pembayaran sesuai dengan Nilai Objek kepada Pihak Kedua.
- Mematuhi dan tunduk kepada peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Pertama.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima pembayaran dan pelunasan dari Pihak Pertama sesuai dengan Obyek dari Pihak Pertama.
- Memutus perjanjian sewa kantor ini dengan pemberitahuan tertulis apabila Pihak Kedua lalai dalam
penggunaan ruang kantor.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyediakan jasa sewa ruangan kantor kepada Pihak Pertama.
t. SAJ
Perjanjian Sewa Ruangan Kantor Virtual tanggal 30 Mei 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Multi Energi Selaras (“Pihak
Pertama”) dengan SAJ (“Pihak Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruangan Kantor di unit T7, lantai 19, APL Tower – Central Park, Jl. Letjen S. Parman
Kav. 28, Grogol Petamburan, Jakarta Barat.
Jangka Waktu : Sejak tanggal 30 Mei 2024 sampai dengan 29 Juli 2025
Nilai : Rp4.820.000,00 (empat juta delapan ratus dua puluh ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran sebesar Rp4.820.000,00 (empat juta delapan ratus dua puluh ribu Rupiah);
- Memutus perjanjian sewa kantor ini dengan pemberitahuan tertulis apabila Pihak Kedua lalai dalam penggunaan
ruang kantor;
- Menolak untuk menerima kiriman yang ukurannya, berat, volume maupun kuantitasnya diluar batas wajar yang
tidak diperjanjian sebelumnya.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan kepada Pihak Kedua penyewaan atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central Park lantai
19 Unit T7, dan pelayanannya, penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu nama, ruang pertemuan,
ruangan kerja atau kantor pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas pada penanganan surat menyurat,
penerusan surat menyurat, resepsionis bilingual professional, penjawaban dan penerusan panggilan telepon dan
layanan fax;
- Memberikan layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada di area Jabodetabek,
sebanyak 2 (dua) kali dalam satu bulan kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
416
Page 439
- Berhak atas ruangan kantor yang terletak di APL Tower Central Park lantai 19 Unit T7, dan pelayanannya,
penggunaan alamat kantor untuk surat menyurat, kartu nama, ruang pertemuan, ruangan kerja atau kantor
pribadi. Pelayanan termasuk tetapi tidak terbatas pada penanganan surat menyurat, penerusan surat menyurat,
resepsionis bilingual professional, penjawaban dan penerusan panggilan telepon dan layanan fax;
- Berhak atas layanan pengantaran surat apabila alamat pengantaran yang dimaksud berada di area Jabodetabek,
sebanyak 2 (dua) kali dalam satu bulan.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melakukan pembayaran sebesar Rp4.820.000,00 (empat juta delapan ratus dua puluh ribu Rupiah);
- Mematuhi semua peraturan terkait penggunaan fasilitas MESO Bussiness Center baik terkait manajemen ruangan
maupun hukum Indonesia.
u. KCIM
Perjanjian Pinjam Sewa Virtual Office tanggal 17 Februari 2025, dibuat oleh dan antara PT Voffice (“Pihak Pertama”)
dan KCIM (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruangan kantor di Office 8
Alamat : Gedung Office 8 lantai 18-A, Jalan Senopati No. 8B, Kawasan SCBD, Kelurahan Sanayan,
Kecamatan Kabayoran Baru, Jakarta Selatan
Jangka Waktu : 17 Februari 2025 sampai dengan 16 Februari 2026
Nilai : Rp3.552.000,00 (tiga juta lima ratus lima puluh dua ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi pelanggaran terhadap pembayaran tagihan atau pelanggaran syarat dan ketentuan dalam
perjanjian ini, Voffice dapat secara sepihak memberhentikan sementara dan/atau mengakhiri perjanjian ini
dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya.
- Meminta biaya tambahan sebagai bentuk kompensasi kepada Pihak Kedua apabila segala penggunaan alamat
kantor virtual setelah penghentian sementara/pengakhiran perjanjian ini dianggap sebagai tindakan pelanggaran.
- Tidak dapat menerima paket apabila ukuran dan berat paket melebihi standar yang telah ditentukan, barang
berharga, barang berbahaya, barang yang mudah terbakar, barang dengan masa kadaluarsa, obat-obat terlarang,
kartu kredit, atau paket yang berpotensi menimbulkan ketidaknyamanan.
- Membuka paket milik Pihak Pertama apabila dianggap mencurigakan tanpa persetujuan terlebih dahulu.
- Mengalihkan kantor virtual ke Lokasi lain jika diperlukan dengan ketentuan bahwa Pihak Pertama akan
menyampaikan pemberitahuan dalam waktu 21 hari sebelumnya kepada Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan hak pinjam pakai terhadap ruangan kantor di Gedung Office 8, Level 18-A, Jalan Senopati nomor 8B,
Kawasan SCBD, Kelurahan Senayan, Kecamatan Kabayoran Baru, Jakarta Selatan kepada KCIM.
- Memberikan layanan berupa: penyewaan alamat kantor, fasilitas berupa ruangan rapat, ruang kerja, penerimaan
surat/paket/dokumen, dan surat domisili Gedung (selanutnya disebut “kantor virtual”). Penggunaan kantor virtual
akan ini bersifat sementara dan tidak memberikan kepada Pihak Kedua untuk menguasai ecara eksklusif.
- Melaporkan pengakhiran perjanjian ini terhadap instansi-instansi terkait.
- Menerima paket apabila nama penerima atau pengirim terdaftar dalam formular pendaftaran.
- Berkomitmen untuk tidak mengungkapkan dan akan mengambil seluruh tindakan yang diperlukan untuk
melindungi kerahasiaan informasi rahasia, serta menghindari pengungkapan atau penyalahgunaan informasi
rahasia dan berjanji hanya menggunakannya untuk kepentingan layanan Pihak Pertama.
- Mengungkapkan informasi rahasia apabila memang hal tersebut, disyaratkan oleh undang-undang yang berlaku
di Indonesia, seperti dimintakan oleh instansi yang berwenang termasuk namun tidak terbatas pada OJK, Komisi
Pemberantasan Korupsi (KPK), Kepolisian Republik Indonesia dan Pengadilan.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan alamat bisnis
- Pelayanan receptionis
- SMS/ pemberitahuan E-Mail/ parcel
- Nomor telephone
- Pelayanan telephone
- Ruang rapat/pertemuan
- Ruang tunggu
- Ruang kerja
417
Page 440
- Penerimaan surat/paket/dokumen
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberitahukan kepada pihak yang berwenang (Bank, PTSP, kantor Pajak dan lainnya) terkait berakhirnya
perjanjian ini.
- Mematuhi dan tunduk pada peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua dari waktu ke waktu untuk
kebaikan dan efisiensi manajemen;
- Menggunakan ruang kerja yang disewa hanya untuk melakukan usaha yang sesuai dengan bidang usaha pihak
pertama.
v. MUK
Perjanjian Pinjam Sewa Virtual Office tanggal 17 Februari 2025, yang dibuat oleh dan antara PT Voffice (“Pihak
Pertama”) dan MUK (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruang Kantor di Office 8
Alamat : Gedung Office 8, Level 18-A, Jalan Senopati nomor 8B, Kawasan SCBD, Kelurahan Senayan,
Kecamatan Kabayoran Baru, Jakarta Selatan
Jangka Waktu : 17 Februari 2025 sampai dengan 16 Februari 2026
Nilai : Rp3.552.000,00 (tiga juta lima ratus lima puluh dua ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi pelanggaran terhadap pembayaran tagihan atau pelanggaran syarat dan ketentuan dalam
perjanjian ini, Voffice dapat secara sepihak memberhentikan sementara dan/atau mengakhiri perjanjian ini
dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya.
- Meminta biaya tambahan sebagai bentuk kompensasi kepada Pihak Kedua apabila segala penggunaan alamat
kantor virtual setelah penghentian sementara/pengakhiran perjanjian ini dianggap sebagai tindakan
pelanggaran.
- Tidak dapat menerima paket apabila ukuran dan berat paket melebihi standar yang telah ditentukan, barang
berharga, barang berbahaya, barang yang mudah terbakar, barang dengan masa kadaluarsa, obat-obat terlarang,
kartu kredit, atau paket yang berpotensi menimbulkan ketidaknyamanan.
- Membuka paket milik Pihak Pertama apabila dianggap mencurigakan tanpa persetujuan terlebih dahulu.
- Mengalihkan kantor virtual ke Lokasi lain jika diperlukan dengan ketentuan bahwa Pihak Pertama akan
menyampaikan pemberitahuan dalam waktu 21 hari sebelumnya kepada Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan hak pinjam pakai terhadap ruangan kantor di Gedung Office 8, Level 18-A, Jalan Senopati nomor 8B,
Kawasan SCBD, Kelurahan Senayan, Kecamatan Kabayoran Baru, Jakarta Selatan kepada MUK.
- Memberikan layanan berupa: penyewaan alamat kantor, fasilitas berupa ruangan rapat, ruang kerja, penerimaan
surat/paket/dokumen, dan surat domisili Gedung (selanutnya disebut “kantor virtual”). Penggunaan kantor
virtual akan ini bersifat sementara dan tidak memberikan kepada Pihak Kedua untuk menguasai ecara eksklusif.
- Melaporkan pengakhiran perjanjian ini terhadap instansi-instansi terkait.
- Menerima paket apabila nama penerima atau pengirim terdaftar dalam formular pendaftaran.
- Berkomitmen untuk tidak mengungkapkan dan akan mengambil seluruh tindakan yang diperlukan untuk
melindungi kerahasiaan informasi rahasia, serta menghindari pengungkapan atau penyalahgunaan informasi
rahasia dan berjanji hanya menggunakannya untuk kepentingan layanan Pihak Pertama.
- Mengungkapkan informasi rahasia apabila memang hal tersebut, disyaratkan oleh undang-undang yang berlaku
di Indonesia, seperti dimintakan oleh instansi yang berwenang termasuk namun tidak terbatas pada OJK, Komisi
Pemberantasan Korupsi (KPK), Kepolisian Republik Indonesia dan Pengadilan.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan alamat bisnis
- Pelayanan receptionis
- SMS/ pemberitahuan E-Mail/ parcel
- Nomor telephone
- Pelayanan telephone
- Ruang rapat/pertemuan
- Ruang tunggu
- Ruang kerja
- Penerimaan surat/paket/dokumen
Kewajiban Pihak Kedua:
418
Page 441
- Memberitahukan kepada pihak yang berwenang (Bank, PTSP, kantor Pajak dan lainnya) terkait berakhirnya
perjanjian ini.
- Mematuhi dan tunduk pada peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua dari waktu ke waktu untuk
kebaikan dan efisiensi manajemen;
- Menggunakan ruang kerja yang disewa hanya untuk melakukan usaha yang sesuai dengan bidang usaha pihak
pertama.
w. SUK
Perjanjian Sewa Menyewa Kantor Virtual tanggal 17 Februari 2025 yang dibuat oleh dan antara PT Voffice (“Pihak
Pertama”) dengan SUK (“Pihak Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruang Kantor di Office 8
Alamat : Gedung Office 8, Level 18-A, Jalan Senopati nomor 8B, Kawasan SCBD, Kelurahan Senayan,
Kecamatan Kabayoran Baru, Jakarta Selatan
Jangka Waktu : 17 Februari 2025 sampai dengan 16 Februari 2026
Nilai : Rp3.552.000,00 (tiga juta lima ratus lima puluh dua ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
- Dalam hal terjadi pelanggaran terhadap pembayaran tagihan atau pelanggaran syarat dan ketentuan dalam
perjanjian ini, Voffice dapat secara sepihak memberhentikan sementara dan/atau mengakhiri perjanjian ini
dengan pemberitahuan tertulis sebelumnya.
- Meminta biaya tambahan sebagai bentuk kompensasi kepada Pihak Kedua apabila segala penggunaan alamat
kantor virtual setelah penghentian sementara/pengakhiran perjanjian ini dianggap sebagai tindakan
pelanggaran.
- Tidak dapat menerima paket apabila ukuran dan berat paket melebihi standar yang telah ditentukan, barang
berharga, barang berbahaya, barang yang mudah terbakar, barang dengan masa kadaluarsa, obat-obat
terlarang, kartu kredit, atau paket yang berpotensi menimbulkan ketidaknyamanan.
- Membuka paket milik Pihak Pertama apabila dianggap mencurigakan tanpa persetujuan terlebih dahulu.
- Mengalihkan kantor virtual ke Lokasi lain jika diperlukan dengan ketentuan bahwa Pihak Pertama akan
menyampaikan pemberitahuan dalam waktu 21 hari sebelumnya kepada Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Memberikan hak pinjam pakai terhadap ruangan kantor di Gedung Office 8, Level 18-A, Jalan Senopati nomor
8B, Kawasan SCBD, Kelurahan Senayan, Kecamatan Kabayoran Baru, Jakarta Selatan kepada KCIM.
- Memberikan layanan berupa: penyewaan alamat kantor, fasilitas berupa ruangan rapat, ruang kerja, penerimaan
surat/paket/dokumen, dan surat domisili Gedung (selanutnya disebut “kantor virtual”). Penggunaan kantor
virtual akan ini bersifat sementara dan tidak memberikan kepada Pihak Kedua untuk menguasai ecara eksklusif.
- Melaporkan pengakhiran perjanjian ini terhadap instansi-instansi terkait.
- Menerima paket apabila nama penerima atau pengirim terdaftar dalam formular pendaftaran.
- Berkomitmen untuk tidak mengungkapkan dan akan mengambil seluruh tindakan yang diperlukan untuk
melindungi kerahasiaan informasi rahasia, serta menghindari pengungkapan atau penyalahgunaan informasi
rahasia dan berjanji hanya menggunakannya untuk kepentingan layanan Pihak Pertama.
- Mengungkapkan informasi rahasia apabila memang hal tersebut, disyaratkan oleh undang-undang yang berlaku
di Indonesia, seperti dimintakan oleh instansi yang berwenang termasuk namun tidak terbatas pada OJK, Komisi
Pemberantasan Korupsi (KPK), Kepolisian Republik Indonesia dan Pengadilan.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan alamat bisnis
- Pelayanan receptionis
- SMS/ pemberitahuan E-Mail/ parcel
- Nomor telephone
- Pelayanan telephone
- Ruang rapat/pertemuan
- Ruang tunggu
- Ruang kerja
- Penerimaan surat/paket/dokumen
Kewajiban Pihak Kedua:
- Memberitahukan kepada pihak yang berwenang (Bank, PTSP, kantor Pajak dan lainnya) terkait berakhirnya
perjanjian ini.
419
Page 442
- Mematuhi dan tunduk pada peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua dari waktu ke waktu untuk
kebaikan dan efisiensi manajemen;
Menggunakan ruang kerja yang disewa hanya untuk melakukan usaha yang sesuai dengan bidang usaha pihak pertama.
x. KKB
- Perjanjian Sewa Menyewa Mesin Fotocopy nomor SK0509ICR/XII/2024 / 029/LGL-KKB/P/XI/2024 tanggal 3
November 2024 antara PT Inti Copiers Rentalindo (“Pihak Pertama”) dengan KKB (“Pihak Kedua”), dengan
ketentuan sebagai berikut:
Objek : Sewa Menyewa Mesin Fotocopy
Jangka Waktu : 3 November 2024 sampai dengan 2 November 2026
Nilai Objek : Rp1.650.000,00 (satu juta enam ratus lima puluh ribu Rupiah) per
bulan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Menerima pembayaran atas sewa Mesin sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Perjanjian.
- Mendapat ganti kerugian dari Pihak Kedua apabila terjadi kehilangan Mesin atau kerusakan Mesin yang
terbukti diakibatkan dari kelalaian Pihak Kedua yang besarannya akan ditentukan kemudian dan disesuaikan
dengan harga serta kondisi Mesin.
- Apabila Pihak Kedua lalai melakukan pembayaran kepada Pihak Pertama, maka Pihak Pertama berhak untuk
melakukan hal-hal sebagai berikut:
a. Menunda atau menghentikan pengiriman bahan habus pakai (konsumabel) dan/atau pemberian
pelayanan service/perbaikan atas Mesin sampai Pihak Kedua melunasi pembayaran taguhan Pihak
Pertama, dan/atau
b. Menarik kembali Mesin dari Pihak Kedua. Dalam hal demikian Pihak Kedua tetap berkewajiban untuk
melunasi sisa pembayaran yang terhutang.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyewakan 1 (satu) unit Mesin kepada Pihak Kedua.
- Menyediakan Mesin kepada Pihak Kedua yang beralamatkan di lokasi yang ditentukan oleh Pihak Kedua.
- Menyediakan Mesin meliputi pengiriman, pemasangan & penarikan Mesin, penggantian suku cadang
(sparepart), dan penyediaan bahan pakai (toner).
- Menyediakan jasa service (tanpa biaya) berdasarkan panggilan baik telepon/pesan singkat whatsapp/email
dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama pada hari kerja Senin-Jumat, dan Pihak Pertama wajib untuk merespon
panggilan dari Pihak Kedua selambat-lambatnya 2 jam sejak pemberitahuan perlunya perbaikan atau
penggantian suku cadang Mesin dari Pihak Kedua kepada Pihak Pertama.
- Menjamin bahwa Mesin adalah benar milik Pihak Pertama secara sah sehingga tidak ada pihak lain yang akan
menuntut Pihak Kedua sehubungan dengan pemakaian Mesin oleh Pihak Kedua.
- Melakukan service/perbaikan Mesin apabila menerima permintaan service dari Pihak Kedua sesuai ketentuan
dalam Perjanjian.
- Mengganti Mesin yang telah rusak dan tidak dapat diperbaiki dengan unit mesin baru yang spesifikasi dan
fungsinya sama dengan Mesin yang dimaksud dalam Perjanjian tanpa mengenakan tambahan biaya apa pun
kepada Pihak Kedua.
- Melakukan pemeliharaan berkala minimal 1 kali dalam 1 bulan terhadap Mesin untuk menghindari terjadinya
kendala/masalah pada operasional Mesin dengan melakukan konfirmasi terlebih dahulu kepada Pihak Kedua.
Pihak Kedua dibebaskan dari semua biaya service/pembersihan dan perbaikan termasuk bahan habis pakai
dan suku cadang kecuali kertas.
Hak Pihak Kedua:
- Mendapatkan pelayanan yang maksimal dari Pihak Pertama sesuai dengan yang telah dicantumkan dalam
Perjanjian sampai dengan masa sewa berakhir.
- Mendapatkan penggantian mesin yang sejenis dan dapat berfungsi dengan baik apabila Mesin tidak dapat
berfungsi sebagaimana mestinya.
- Mendapatkan free copy sebanyak 700 (tujuh ratus) lembar copy hitam putih dan 200 (dua ratus) copy
berwarna.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Bertanggung jawab mengganti kerugian kepada Pihak Pertama apabila terjadi kehilangan atas Mesin ataupun
sparepart dan bahan pakai atau hal-hal yang merugikan Pihak Pertama selama jangka waktu sewa.
- Membayar biaya sewa selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari setelah tagihan diterima oleh Pihak Kedua.
420
Page 443
- Membayar biaya sewa Mesin kepada Pihak Pertama setiap bulan sesuai dengan perhitungan yang ditentukan
dalam ayat 1 Pasal 4.
- Melunasi seluruh tagihan Pihak Pertama paling lambat 14 (empat belas) hari kerja terhitung sejak tanggal
diterimanya tagihan secara lengkap oleh Pihak Kedua.
- Perjanjian Sewa Menyewa Alat dan Pengadaan Barang Habis Pakai Untuk Pelayanan Poli Mata di Rumah Sakit Metro
Hospital nomor 018/LGL-KKB/P/II/2024 tanggal 1 Februari 2024 antara PT Teramed Indonesia (“Pihak Pertama”)
dengan KKB (“Pihak Kedua”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Alat Kesehatan Mata dan Peralatan untuk Pelayanan Poli Mata.
Jangka Waktu : 1 Februari 2024 sampai dengan 31 Januari 2025.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama:
- Mengajukan tagihan pembayaran atas Objek PerjaNjian paling lambat 1 (satu) bulan sejak Objek Perjanjian
dipakai oleh Pihak Kedua
- Menerima pembayaran atas Objek Perjanjian yang dipakai oleh pihak Kedua sesuai dengan ketentuan dalam
Perjanjian ini.
- Mendapatkan bukti pembayaran setelah pembayaran selesai dilakukan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Menyediakan Objek Perjanjian sesuai dengan pesanan dari Pihak Kedua sebagaimana tercantum pada pasal 1
Perjanjian ini.
- Mengasuransikan alat-alat Poliklinik Mata dan Alat OK yang ditempatkan di Rumah Sakit.
- Bertanggungjawab atas kualitas semua Objek Perjanjian yang dimaksud dalam Perjanjian ini. Dalam hal
terdapat Objek Perjanjian yang rusak, tercemar/berpotensi tercemar, dan/atau tidak sesuai dengan standar
Pihak Kedua maka Pihak Pertama wajib mengganti Objek Perjanjian tersebut dengan barang baru sesuai
dengan spesifikasi Objek Perjanjian yang dicantumkan dalam Perjanjian ini, tanpa mengenakan biaya
tambahan apa pun kepada Pihak Kedua.
- Menjamin ketersediaan Objek Perjanjian selama Perjanjian ini berlangsung.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima Objek Perjanjian tepat waktu, dalam kondisi baru dan sesuai standarisasi yang ditentukan Pihak
Kedua sesuai ketentuan dalam Perjanjian ini.
- Mengembalikan yang jangka waktu kedaluwarsanya akan berakhir dalam waktu 2 (dua) bulan dan berhak
menerima pengganti produk yang sama sesuai dengan produk yang dikembalikan.
- Mengembalikan barang habis pakai yang rusak, kedaluwarsanya akan berakhir dalam waktu 2 (dua) bulan dan
berhak menerima penggantinya dalam waktu 1x24 (satu kali dua puluh empat) jam sejak dikembalikan tanpa
dikenakan biaya sedikitpun.
- Menolak menerima Objek Perjanjian yang tidak layak pakai, rusak, tercemar/berpotensi tercemar,
kedaluwarsa, dan/atau tidak dapat dipakai oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Melakukan pembayaran atas pemakaian Objek Perjanjian milik Pihak Pertama paling lambat 1 (satu) bulan
setelah Objek Perjanjian dipakai.
- Menyediakan tempat penyimpanan yang memadai untuk Objek Perjanjian milik Pihak Pertama.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi KKB nomor 004/LGL-KKB/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025, menerangkan bahwa
perjanjian tersebut di atas sedang dalam proses perpanjangan.
- Perjanjian Sewa Menyewa Lokasi Untuk ATM Mandiri nomor 001/MANDIRI/ATM/11/2022, nomor 012/LGL-
KKB/P/IX/2022 tanggal 9 November 2022 antara KKB (“Pihak Pertama”) dengan PT Bank Mandiri (PERSERO) Tbk.
(“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Lokasi Ruangan ATM dan Lokasi Pole Sign
Jangka Waktu : 9 November 2022 sampai dengan 8 November 2024
Nilai Objek : Rp53.400.000,00 (lima puluh tiga juta empat ratus ribu Rupiah)
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama
Menerima harga sewa yang diberikan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
421
Page 444
Menyediakan lahan/ruangan yang dipergunakan untuk menempatkan dan mengoperasikan Mesin ATM dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan lahan/ruangan yang digunakan untuk menempatkan dan mengoperasikan Mesin ATM dengan
ketentuan sebagaimana diatur dalam Perjanjian.
Kewajiban Pihak Kedua:
Membayar harga sewa sesuai dengan ketentuan dalam Perjanjian kepada Pihak Pertama.
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi KKB nomor 004/LGL-KKB/VI/2025 tanggal 25 Juni 2025, yang menerangkan
bahwa perjanjian tersebut saat ini sedang dalam proses perpanjangan.
y. WCB
Perjanjian Pinjam Pakai Ruang Kantor nomor 9/PPP/VI/2020 tanggal 8 Juni 2017, i) Perpanjangan & Perubahan
(Addendum) Perjanjian Pinjam Pakai nomor 9/PPP/VI/2020 tanggal 6 Juni 2020 ii) Perpanjangan dan Perubahan
(Addendum) Perjanjian Pinjam Pakai nomor 21/PPP/X/2024 tanggal 7 Oktober 2024 yang dibuat oleh dan antara PT
Bintang Kosambi (“Pihak Pertama”) dan WCB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Ruangan kantor
Alamat : Jalan Jendral Sudirman nomor 1, Mall Tangerang City, Kota Tangerang 15118
Jangka Waktu : 6 Juni 2023 sampai dengan 5 Juni 2026
Hak dan Kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Memutuskan perjanjian ini dengan pemberitahuan secara tertulis kepada Pihak Kedua mengenai kelalaian yang
dilakukan oleh Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Memberikan hak pinjam pakai terhadap ruangan kantor di Jalan Jendral Sudirman nomor 1 Mall Tangerang City, Kota
Tangerang 15118 kepada Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
Menghentikan masa pinjam pakainya dengan pemberitahuan secara tertulis 2 (dua) bulan sebelum tanggal
penghentian kepada Pihak Pertama
Kewajiban Pihak Kedua:
- Mematuhi dan tunduk pada peraturan-peraturan yang dikeluarkan oleh Pihak Kedua dari waktu ke waktu untuk
kebaikan dan efisiensi manajemen;
- Menggunakan ruang kerja yang disewa hanya untuk melakukan usaha yang sesuai dengan bidang usaha pihak
pertama.
z. MIB
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan PT Metro
Hospitals Indonesia (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Jangka Waktu : sejak tanggal 22 Juli 2019 sampai dengan tidak ditentukan
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat
di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
422
Page 445
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan PUM (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa,
Tangerang Banten.
Jangka Waktu : Tidak Ditentukan.
Nilai Perjanjian : -
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari PUM.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada PUM atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
− Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
− Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”)
dengan BSG (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa,
Tanggerang Banten.
Jangka Waktu : Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di
Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tanggerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
423
Page 446
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalambangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”)
dengan SBB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa,
Tangerang Banten.
JangkaWaktu : Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di
Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
6. Hak Atas Kekayaan Intelektual (HAKI)
• Perseroan
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan memiliki beberapa HAKI sebagaimana berikut:
Perseroan memiliki Merek “Metro Hospitals” berdasarkan Pengalihan Hak Atas Merek Terdaftar dan Sertifikat Merek
dengan Nomor Pendaftaran IDM000654181 tanggal 2 Oktober 2018 dan berlaku sampai dengan 2 Oktober 2028, yang
terdaftar untuk kelas 16, 35, 42, 44.
Perseroan memiliki Merek “Metro Hospital” berdasarkan Pengalihan Hak Atas Merek Terdaftar dan Sertifikat Merek
dengan Nomor Pendaftaran IDM000609779 tanggal 11 Agustus 2015 dan berlaku sampai dengan 11 Agustus 2025, yang
terdaftar untuk kelas 44.
• Entitas Anak
Sampai dengan Prospektus ini diterbitkan, Entitas Anak tidak memiliki hak kekayaan intelektual (HAKI).
7. Asuransi
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan memiliki beberapa jenis asuransi yang diyakini oleh Perseroan bahwa jumlah
pertanggungan asuransi atas sebagian aset/kekayaan material Perseroan tersebut telah memadai untuk mengganti objek yang
diasuransikan atau menutup risiko yang dipertanggungkan. Berikut ini adalah rincian dari asuransi Perseroan:
• Perseroan
Pada tanggal Prospektus ini, Perseroan tidak memiliki asuransi atas nama Perseroan dan sesuai dengan Surat Pernyataan
Direksi Perseroan tanggal 3 Juni 2025, Perseroan tidak memiliki asuransi dalam melaksanakan kegiatan usaha Perseroan,
dan Perseroan akan menanggung setiap risiko yang mungkin timbul dari rusaknya, hilangnya atau musnahnya harta
kekayaan milik Perseroan tersebut dan dalam hal terjadinya risiko rusak, hilang, dan musnahnya harta kekayaan tersebut
424
Page 447
karena suatu peristiwa tertentu, hal tersebut tidak akan mengganggu jalannya kegiatan usaha Perseroan atau
mengakibatkan berhentinya operasi Perseroan.
• Entitas Anak
a. INI
1. Polis Asuransi Industrial All Risk yang dikeluarkan oleh PT Great Eastern General Insurance Indonesia, pada tanggal
30 Desember 2024, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : PT Bank OCBC NISP Tbk QQ INI
Nomor Polis : 11-F0085276-ISR-R002
Jenis Asuransi : Industrial All Risk
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit
Uraian Pertanggungan : RSI + Klinik Santo Yusuf, Jalan Ganggeng Raya No. 9, RT 009, RW 001, Kelurahan Sungai
Bambu, Kecamatan Tanjung Priok, Jakarta Utara
Total Pertanggungan : Rp13.000.000.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2024 - 31 Desember 2025
2. Polis Asuransi Industrial All Risk yang dikeluarkan oleh PT Great Eastern General Insurance Indonesia, pada tanggal
30 Desember 2024, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : PT Bank OCBC NISP Tbk QQ INI
Nomor Polis : 11-F0085277-ISR-R002
Jenis Asuransi : Earthquake Following IAR
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit
Uraian Pertanggungan : RSI + Klinik Santo Yusuf, Jalan Ganggeng Raya No. 9, RT 009, RW 001, Kelurahan Sungai
Bambu, Kecamatan Tanjung Priok, Jakarta Utara
Total Pertanggungan : Rp13.000.000.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2024 - 31 Desember 2025
b. BL
1. Polis Asuransi Property All Risk yang dikeluarkan oleh PT Lippo General Insurance, Tbk., pada tanggal 3 Januari
2025, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : BL
Nomor Polis : 1801092401333
Jenis Asuransi : Property All Risk
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit
Uraian Pertanggungan : City Mall Tangerang, Jalan Moh Toha KM.2 Nomor 1, Nambo Jaya, Karawaci,
Kota Bumi, Tangerang 15560, Indonesia
Total Pertanggungan : Rp116.000.000.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2024 sampai dengan 31 Desember 2025
2. Polis Asuransi Earthquake yang dikeluarkan oleh PT Lippo General Insurance, Tbk., pada tanggal 3 Januari 2025,
dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : BL
Nomor Polis : 1801052400935
Jenis Asuransi : Earthquake
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit
Uraian Pertanggungan : City Mall Tangerang, Jalan Moh Toha KM.2 Nomor 1, Nambo Jaya, Karawaci,
Kota Bumi, Tangerang 15560, Indonesia
Total Pertanggungan : Rp116.000.000.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2024 sampai dengan 31 Desember 2025
c. HPM
1. Polis Asuransi All Risk yang dikeluarkan oleh PT Lippo General Insurance, Tbk., pada tanggal 6 Januari 2025,
dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : HPM (d/h PT Eka Tunggal Jaya)
Nomor Polis : 1801092500010
Jenis Asuransi : Earthquake
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit
Uraian Pertanggungan : Rumah Sakit Umum Kartini, Jalan Airlangga nomor 137, Mojosari, Mojokerto,
Jawa Timur
425
Page 448
Total Pertanggungan : Rp16.000.000.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2024 sampai dengan 31 Desember 2025
2. Polis Asuransi Earthquake yang dikeluarkan oleh PT Lippo General Insurance, Tbk., pada tanggal 6 Januari 2025,
dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : HPM (d/h PT Eka Tunggal Jaya)
Nomor Polis : 1801052500009
Jenis Asuransi : Earthquake
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit
Uraian Pertanggungan : Rumah Sakit Umum Kartini, Jalan Airlangga nomor 137, Mojosari, Mojokerto,
Jawa Timur
Total Pertanggungan : Rp16.000.000.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2024 sampai dengan 31 Desember 2025
d. KKB
1. Polis Asuransi Property All Risk yang dikeluarkan oleh PT Lippo General Insurance, Tbk., pada tanggal 6 Januari
2025, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : KKB
Nomor Polis : 1801092500009
Jenis Asuransi : Asuransi Property All Risk
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit
Uraian Pertanggungan : Rumah Sakit Metro Hospital Cikarang Baru
Total Pertanggungan : Rp13.500.000.000,00 (tiga belas miliar lima ratus juta Rupiah)
Jangka Waktu : 31 Desember 2024 sampai dengan 31 Desember 2025
2. Polis Asuransi Earthquake yang dikeluarkan oleh PT Lippo General Insurance, Tbk., pada tanggal 6 Januari 2025,
dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : KKB
Nomor Polis : 1801052500007
Jenis Asuransi : Asuransi Earthquake
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit
Uraian Pertanggungan : Rumah Sakit Metro Hospital Cikarang Baru
Total Pertanggungan : Rp13.500.000.000,00 (tiga belas miliar lima ratus juta Rupiah)
Jangka Waktu : 31 Desember 2024 sampai dengan 31 Desember 2025
3. Polis Asuransi Kendaraan Bermotor yang dikeluarkan oleh PT AVRIST GENERAL INSURANCE Tbk pada tanggal 23
Oktober 2024, dengan keterangan sebagai berikut:
Nama Tertanggung : KKB
Nomor Polis : 0101-0211-24-002789
Jenis Asuransi : Asuransi Kendaraan Bermotor
Objek Pertanggungan : Kendaraan Bermotor
Uraian Pertanggungan : Daihatsu Grand Max 1.3 M/T 2013, B1052FOX
Total Pertanggungan : Rp835.562,50 (delapan ratus tiga puluh lima ribu lima ratus
enam puluh dua lima puluh Rupiah)
Jangka Waktu : 24 Oktober 2024 sampai dengan 24 Oktober 2025
e. MIB
1. Polis Asuransi Property All Risk yang dikeluarkan oleh PT Lippo General Insurance, Tbk., pada tanggal 3 Januari
2025, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : PT Bank KEB Hana Indonesia qq MIB
Nomor Polis : 1801092401336
Jenis Asuransi : Property All Risk
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit, Jalan Raya Serang KM 16,8, Desa Sukamulya, Kecamatan Cikupa
Tangerang-Banten
Uraian Pertanggungan :Material/Property Damage, Business Interruption
Total Pertanggungan : Rp69.490.322.507,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2024 sampai dengan 31 Desember 2025
2. Polis Asuransi Earthquake yang dikeluarkan oleh PT Lippo General Insurance, Tbk., pada tanggal 3 Januari 2025,
dengan rincian sebagai berikut:
426
Page 449
Nama Tertanggung : PT Bank KEB Hana Indonesia qq MIB
Nomor Polis : 1801052400940
Jenis Asuransi : Earthquake
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit, Jalan Raya Serang KM 16,8, Desa Sukamulya, Kecamatan Cikupa
Tangerang-Banten
Uraian Pertanggungan : Earthquake, Volcanic Eruption, Tsunami
Total Pertanggungan : Rp69.490.322.507,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2024 sampai dengan 31 Desember 2025
3. Polis Asuransi Property All Risk yang dikeluarkan oleh PT Lippo General Insurance, Tbk., pada tanggal 3 Januari
2025, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : PT Bank KEB Hana Indonesia qq MIB
Nomor Polis : 1801092500079
Jenis Asuransi : Property All Risk
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit, Jalan Raya Serang KM 16,8, Desa Sukamulya, Kecamatan Cikupa
Tangerang-Banten
Uraian Pertanggungan : Material/Property Damage, Business Interruption
Total Pertanggungan : Rp516.050.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2024 sampai dengan 31 Desember 2025
4. Polis Asuransi Earthquake yang dikeluarkan oleh PT Lippo General Insurance, Tbk., pada tanggal 3 Januari 2025,
dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : PT Bank KEB Hana Indonesia qq MIB
Nomor Polis : 1801052500039
Jenis Asuransi : Earthquake
Objek Pertanggungan : Rumah Sakit, Jalan Raya Serang KM 16,8, Desa Sukamulya, Kecamatan Cikupa
Tangerang-Banten
Uraian Pertanggungan : Earthquake, Volcanic Eruption, Tsunami
Total Pertanggungan : Rp516.050.000,00
Jangka Waktu : 31 Desember 2024 sampai dengan 31 Desember 2025
5. Sertifikat Asuransi Kendaraan Bermotor Indonesia yang dikeluarkan oleh PT Asuransi FPG Indonesia pada tanggal
12 September 2024, dengan rincian sebagai berikut:
Nama Tertanggung : MIB
Nomor Polis : FPG.35.0222.24.00461
Jenis Asuransi : Asuransi Kendaraan Bermotor
Objek Pertanggungan : Toyota Hiace Commuter/Ambulance 2018 A 7041 ZA Putih
Uraian Pertanggungan : Earthquake, Volcanic Eruption, Tsunami
Total Pertanggungan : Rp201.000.000,00
Jangka Waktu : 28 Mei 2024 sampai dengan 28 Mei 2025
Berdasarkan Surat Keterangan Direksi MIB nomor 008/LGL-MIB/VI/2025, tanggal 25 Juni 2025 yang menerangkan
bahwa Perjanjian tersebut sedang dalam tahap perpanjangan.
8. Aset Tetap
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan dan Entitas Anak memiliki dan/atau menguasai aset tetap berupa:
Benda Tidak Bergerak (Tanah dan Bangunan)
• Perseroan
Menguasai satu ruangan dalam bangungan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang,
Banten berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019 oleh dan antara MIB dengan Perseroan.
• Entitas Anak
a. MGM
Menguasai satu ruangan kantor di Jalan Raya Serang KM 16,8 Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten
Tangerang, Provinsi Banten berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019 oleh dan antara MIB dengan
MGM.
b. MHT
427
Page 450
Menguasai satu ruangan kantor beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8 Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019 oleh dan antara MIB
dengan MHT.
c. MMA
Menguasai satu ruangan kantor beralamat di Jalan Mampang Prapatan Raya nomor 73A, Kelurahan Tegal Parang,
Kecamatan Mampang Prapatan, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta, berdasarkan Perpanjangan Perjanjian Pinjam
Sewa Virtual Office tanggal 16 Oktober 2024 oleh dan antara PT SERVIS BAROKAH INDONESIA dengan MMA.
d. MHIN
Menguasai satu ruangan kantor beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8 Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019 oleh dan antara MIB
dengan MHIN.
e. MAB
1. Memiliki dan menguasai tanah yaitu seluas 15.760 m2 yang terletak di Kuningan Barat, berdasarkan Setifikat Hak
Guna Bangunan nomor 336 yang dikeluarkan oleh Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia, Kantor
Pertanahan Jakarta Selatan tanggal 1 Februari 2001 dan berlaku sampai dengan tanggal 30 Januari 2041, dengan
nama pemegang hak adalah MAB pada tanggal 3 Desember 2020, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat
Ukur nomor 103/3433/1975 tanggal 30 Januari 2001, berdasarkan Akta Jual Beli nomor 136/2020 tanggal 3
Desember 2020, dibuat di hadapan YULIA, Sarjana Hukum, Pejabat Pembuat Akta Tanah.
2. Memiliki dan menguasai tanah yaitu seluas 8.600 m2 yang terletak di Kelurahan Kuningan Barat, Kecamatan
Mampang Prapatan, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta, berdasarkan Setifikat Hak Guna Bangunan nomor
339 yang dikeluarkan oleh Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia, Kantor Pertanahan Jakarta Selatan
tanggal 15 Mei 1972 dan berlaku sampai dengan tanggal 20 Agustus 2045 dengan nama pemegang hak adalah MAB
pada tanggal 2 Oktober 2015, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 58/59 tanggal 1972,
berdasarkan Akta Jual Beli nomor 23/2015 tanggal 2 Oktober 2015, dibuat di hadapan YULIA, Sarjana Hukum,
Pejabat Pembuat Akta Tanah.
3. Menguasai satu ruangan kantor virtual di Office 8 Lantai 18-A, SCBD, Jalan Jenderal Sudirman Kavling 52-53,
Kelurahan Senayan, Kecamatan Kebayoran Baru, Kota Jakarta Selatan, Provinsi DKI Jakarta, berdasarkan perj tanggal
17 Februari 2024 oleh dan antara PT VOFFICE dengan MAB.
f. MMS
Menguasai satu ruangan kantor di Jalan Raya Puri Agung Nomor 3 Pondok Makmur, Kelurahan Kuta Baru, Kecamatan
Pasar Kemis, Kabupaten Tangerang, Provinsi Banten berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai Ruang Kantor nomor
06/PPP/IX/2021 tanggal 14 Mei 2021; Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Pinjam Pakai nomor
19/PPP/V/2023 tanggal 12 Mei 2023; Perpanjangan Pinjam Pakai nomor 01/PPP/V/2025 tanggal 8 Mei 2025 oleh dan
antara PT NUSA ALAM INDAH dengan MMS.
g. DNB
DNB menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
Sebidang tanah seluas 28.690 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kota Sukabumi, Kecamatan Citamiang, Kelurahan
Gedongpanjang, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 00121 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kota Sukabumi, tanggal 31 Mei 2023, dengan nama pemegang hak PT AKALPA BUANA INDAH, dengan uraian
sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 01345/GEDONGPANJANG/2023 tanggal 29 Mei 2023 yang merupakan
penggabungan dari SHGB nomor 3,6,7,69,70,71,72,74,75,76,77,78,79,80,81,82,83,84,85,86,120 berdasarkan:
a. Akta Jual Beli nomor 522/2018 tanggal 18 Oktober 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
03/Gedongpanjang, seluas 1.462 m2.
b. Akta Jual Beli nomor 522/2018 tanggal 18 Oktober 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
06/Gedongpanjang, seluas 797 m2.
c. Akta Jual Beli nomor 522/2018 tanggal 18 Oktober 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
07/Gedongpanjang, seluas 17.480 m2.
d. Akta Jual Beli nomor 438/2018 tanggal 4 September 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
69/Kelurahana Gedongpanjang, seluas 117 m2.
e. Akta Jual Beli nomor 439/2018 tanggal 4 September 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
70/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 166 m2.
428
Page 451
f. Akta Jual Beli nomor 516/2018 tanggal 16 Oktober 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
71/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 2.007 m2.
g. Akta Jual Beli nomor 515/2018 tanggal 16 Oktober 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
72/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 415 m2.
h. Akta Jual Beli nomor 635/2018 tanggal 6 Desember 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
74/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 647 m2.
i. Akta Jual Beli nomor 631/2018 tanggal 6 Desember 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
75/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 259 m2.
j. Akta Jual Beli nomor 634/2018 tanggal 6 Desember 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
76/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 730 m2.
k. Akta Jual Beli nomor 630/2018 tanggal 6 Desember 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
77/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 298 m2.
l. Akta Jual Beli nomor 633/2018 tanggal 6 Desember 2018 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
78/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 213 m2.
m. Akta Jual Beli nomor 73/2019 tanggal 26 Februari 2019 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
80/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 528 m2.
n. Akta Jual Beli nomor 74/2019 tanggal 26 Februari 2019 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
81/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 199 m2.
o. Akta Jual Beli nomor 75/2019 tanggal 26 Februari 2019 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI,
S.H. Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor
82/Kelurahan Gedongpanjang, seluas 200 m2.
p. Akta Jual Beli nomor 87/2019 tanggal 5 Maret 2019 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI, S.H.
Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 83/Kelurahan
Gedongpanjang, seluas 147 m2.
q. Akta Jual Beli nomor 91/2019 tanggal 12 Maret 2019 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI, S.H.
Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 84/Kelurahan
Gedongpanjang, seluas 2.038 m2.
r. Akta Jual Beli nomor 125/2020 tanggal 9 Maret 2020 dibuat di hadapan TJOENG INDRYANI KUSUMA LESTARI, S.H.
Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT) di Kota Sukabumi, untuk Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 86/Kelurahan
Gedongpanjang, seluas 86 m2.
h. NKL
NKL menguasai dan memiliki tanah dan bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 110 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01052 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 7 Maret 1981 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051,
dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam
Surat Ukur nomor 228/1981 tanggal 7 Maret 1981 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021
tanggal 27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
2. Sebidang tanah seluas 597 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01053 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 3 Februari 1990 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051,
dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam
Surat Ukur nomor 84/1990 tanggal 3 Februari 1990 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021
tanggal 27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
3. Sebidang tanah seluas 880 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01054 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 22 September 1990 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober
2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut
dalam Surat Ukur nomor 738/1990 tanggal 29 September 1990 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor
429
Page 452
472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa
Barat, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
4. Sebidang tanah seluas 362 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01055 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 29 Juni 1981 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051,
dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam
Surat Ukur nomor 531/1981 tanggal 29 Juni 1981 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal
27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat Jenderal
Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
5. Sebidang tanah seluas 428 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01056 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 9 Mei 1973 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051,
dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam
Surat Ukur nomor 95/1973 tanggal 8 Mei 1973 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal
27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh Kantor KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
6. Sebidang tanah seluas 570 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01057 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 19 Desember 1990 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober
2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut
dalam Surat Ukur nomor 1316/1990 tanggal 18 Desember 1990 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor
472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa
Barat, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
7. Sebidang tanah seluas 345 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01058 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 14 Juni 1990 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051,
dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam
Surat Ukur nomor 500/1990 tanggal 14 Juni 1990 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021 tanggal
27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat Jenderal
Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
8. Sebidang tanah seluas 247 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01059 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 6 Februari 1984 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051,
dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam
Surat Ukur nomor 459/1983 tanggal 6 Februari 1984 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021
tanggal 27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
9. Sebidang tanah seluas 793 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01060 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 9 Maret 1987 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051,
dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam
Surat Ukur nomor 187/1987 tanggal 9 Maret 1987 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 472/33/2021
tanggal 29 Oktober 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
10. Sebidang tanah seluas 175 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01061 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 16 Desember 1982 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober
2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut
dalam Surat Ukur nomor 1930/1982 tanggal 16 Desember 1982 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor
472/33/2021 tanggal 29 Oktober 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa
Barat, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
11. Sebidang tanah seluas 2.130m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01062 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 10 September 1963 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober
2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut
dalam Surat Ukur nomor 162/1978 tanggal 10 September 1963 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor
472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa
Barat, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
12. Sebidang tanah seluas 1.135 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01063 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 24 November 1982 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober
430
Page 453
2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut
dalam Surat Ukur nomor 1930/1982 tanggal 24 November 1982 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor
472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa
Barat, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
13. Sebidang tanah seluas 66 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan Purwakarta,
Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01064 yang dikeluarkan oleh Kantor
Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 28 September 1991 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober 2051,
dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam
Surat Ukur nomor 162/1978 tanggal 28 September 1991 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang nomor 472/33/2021
tanggal 27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa Barat, Direktorat
Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
14. Sebidang tanah seluas 454 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01065 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 22 November 1990 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober
2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut
dalam Surat Ukur nomor 30/1990 tanggal 22 November 1990 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang nomor
472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa
Barat, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
15. Sebidang tanah seluas 340 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01066 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 18 Desember 2000 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober
2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut
dalam Surat Ukur nomor 92/Nagrikaler/2000 tanggal 18 Desember 2000 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang
nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN
Jawa Barat, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
16. Sebidang tanah seluas 210 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01067 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 126 Oktober 1977 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober
2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut
dalam Surat Ukur nomor 380/1977 tanggal 26 Oktober 1977 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang nomor
472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN Jawa
Barat, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
17. Sebidang tanah seluas 260 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Desa Negrikaler, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 01068 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta, tanggal 18 Desember 2000 yang berlaku sampai dengan 6 Oktober
2051, dengan nama pemegang hak PT Etra Nusa Bersama (sekarang NKL), dengan uraian sebagaimana tersebut
dalam Surat Ukur nomor 91/Negrikaler/2000 tanggal 18 Desember 2000 berdasarkan Kputipan Risalah Lelang
nomor 472/33/2021 tanggal 27 Agustus 2021 yang dikeluarkan oleh KPKNL Purwakarta, Kantor Wilayah, DJKN
Jawa Barat, Direktorat Jenderal Kekayaan Negara, Kementerian Keuangan Republik Indonesia.
Didukung dengan Surat Pernyataan Direksi NKL tanggal 26 Juni 2025, dan berdasarkan Surat Keterangan nomor
003/s.ket.KA/IV/2025 tanggal 30 April 2025 yang dikeluarkan oleh Notaris Kartika. S.H., M.Kn. Notaris di
Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa saat ini sedang dilakukan pengurusan perubahan nama pada
sertifikat tanah milik NKL yaitu SHGB 01052, SHGB 01053, SHGB 01054, SHGB 01055, SHGB 01056, SHGB 01057,
SHGB 01058, SHGB 01059, SHGB 01060, SHGB 01061, SHGB 01062, SHGB 01063, SHGB 01064, SHGB 01065, SHGB
01066, SHGB 01067, SHGB 01068, adapun SHGB tersebut seluruhnya masih berlaku sampai dengan 6 Oktober
2051 dan pengurusan perubahan nama tersebut tidak berpengaruh terhadap kinerja keuangan NKL, karena hanya
menyangkut perubahan data sehubungan adanya perubahan nama dari PT ETRA NUSA BERSAMA menjadi NKL.
i. INI.
INI menguasai dan memiliki tanah dan bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 4.300 m2, yang terletak di Provinsi DKI Jakarta, Kota Jakarta Utara, Kecamatan Tanjung
Priok, Kelurahan Sungai Bambu, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 738 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kota Jakarta Utara, tanggal 14 Agustus 2000 yang berlaku sampai dengan 13 Agustus 2040,
dengan nama pemegang hak INI, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 2657/1997
tanggal 12 Juni 1997 berdasarkan Perjanjian Pengikatan Jual Beli Nomor 127 tanggal 7 Oktober 2019 dibuat di
hadapan Hj Ofiyati Sobriyah.
2. Sebidang tanah seluas 834 m2, yang terletak di Provinsi DKI Jakarta, Kota Jakarta Utara, Kecamatan Tanjung Priok,
Kelurahan Sungai Bambu, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor 595 yang dikeluarkan oleh Kantor
Pertanahan Kota Jakarta Utara, tanggal 16 Juni 1998 yang berlaku sampai dengan 15 Juni 2038, dengan nama
pemegang hak INI, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 2559/1997 tanggal 9 Juni 1997
431
Page 454
berdasarkan Perjanjian Pengikatan Jual Beli Nomor 128 tanggal 7 Oktober 2019 dibuat di hadapan Hj Ofiyati
Sobriyah.
j. SBB
SBB tidak memiliki harta kekayaan berupa benda bergerak, dan untuk melaksanakan kegiatan usahanya, SBB menguasai
ruangan yang ada di dalam bangun yang beralamat Jalan Raya Serang KM. 16.8, Rukun Tetangga 005, Rukun Warga
001, Suka Mulya, Cikupa, Kabupaten Tangerang Banten, berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019.
k. BSG
BSG tidak memiliki harta kekayaan berupa benda bergerak, dan untuk melaksanakan kegiatan usahanya, BSG
menguasai ruangan yang ada di dalam bangun yang beralamat Jalan Raya Serang KM. 16.8, Rukun Tetangga 005, Rukun
Warga 001, Suka Mulya, Cikupa, Kabupaten Tangerang Banten, berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli
2019.
l. PUM
PUM tidak memiliki harta kekayaan berupa benda bergerak, dan untuk melaksanakan kegiatan usahanya, PUM
menguasai ruangan yang ada di dalam bangun yang beralamat Jalan Raya Serang KM. 16.8, Rukun Tetangga 005, Rukun
Warga 001, Suka Mulya, Cikupa, Kabupaten Tangerang Banten, berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli
2019.
m. BL
BL menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 498 M2, yang terletak di Provinsi Banten, Kota Tangerang, Kecamatan Karawaci, Kelurahan
Nambo Jaya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 229 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kota Tangerang tanggal 30 Maret 2010 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 tahun yang
berakhir haknya pada tanggal 2 Maret 2040 berdasarkan Surat Keputusan nomor 119.550.2.28.05-2009 tanggal
29 Desember 2009, dengan nama pemegang hak BL, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur
nomor 119/NAMBOJAYA/2008 tanggal 17 Desember 2008 (“SHGB 229”).
2. Sebidang tanah seluas 3.350 M2 , yang terletak di Provinsi Banten, Kota Tangerang, Kecamatan Karawaci,
Kelurahan Pabuaran Tumpeng, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 2291 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kota Tangerang tanggal 21 Maret 1995 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu
30 tahun yang berakhir haknya pada tanggal 26 Agustus 2035, dengan nama pemegang hak BL, dengan uraian
sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 6163/1994 tanggal 24 Oktober 1994 berdasarkan Akta Jual Beli
nomor 16/2005 tanggal 3 Oktober 2005 yang dibuat di hadapan GRACE PARULIAN HUTAGALUNG, Sarjana Hukum
(“SHGB 2291”).
3. Sebidang tanah seluas 1.150 M2, yang terletak di Provinsi Banten, Kabupaten Tangerang, Kecamatan Karawaci,
Kelurahan Pabuaran Tumpeng, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 2288 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang tanggal 19 Maret 1991 dan berlaku sampai dengan tanggal 26 Agustus
2035 dengan nama pemegang hak BL, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 44/2005
tanggal 25 Agustus 2005 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 13/2005 tanggal 3 Oktober 2005 yang dibuat di
hadapan GRACE PARULIAN HUTAGALUNG, Sarjana Hukum (“SHGB 2288”).
4. Sebidang tanah seluas 2.250 M2, yang terletak di Provinsi Banten, Kabupaten Tangerang, Kecamatan Karawaci,
Kelurahan Pabuaran Tumpeng, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 2289 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang tanggal 19 Maret 1991 dan berlaku sampai dengan tanggal 26 Agustus
2035 dengan nama pemegang hak BL, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 45/2005
tanggal 25 Agustus 2005 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 14/2005 tanggal 3 Oktober 2005 yang dibuat
dihadapan GRACE PARULIAN HUTAGALUNG, Sarjana Hukum (“SHGB 2289”).
5. Sebidang tanah seluas 7.900 M2, yang terletak di Provinsi Banten, Kabupaten Tangerang, Kecamatan Karawaci,
Kelurahan Pabuaran Tumpeng, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 2290 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang tanggal 19 Maret 1991 dan berlaku sampai dengan tanggal 26 Agustus
2035 dengan nama pemegang hak BL, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 46/2005
tanggal 25 Agustus 2005 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 15/2005 tanggal 3 Oktober 2005 yang dibuat
dihadapan GRACE PARULIAN HUTAGALUNG, Sarjana Hukum (“SHGB 2290”).
6. Sebidang tanah seluas 1.000 M2, yang terletak di Provinsi Banten, Kabupaten Tangerang, Kecamatan Karawaci,
Kelurahan Pabuaran Tumpeng, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 2292 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang tanggal 19 Maret 1991 dan berlaku sampai dengan tanggal 26 Agustus
432
Page 455
2035 dengan nama pemegang hak BL, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 48/2005
tanggal 25 Agustus 2005 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 17/2005 tanggal 3 Oktober 2005 yang dibuat
dihadapan GRACE PARULIAN HUTAGALUNG, Sarjana Hukum (“SHGB 2292”).
7. Sebidang tanah seluas 1.520 M2, yang terletak di Provinsi Banten, Kotamadya Tangerang, Kecamatan Karawaci,
Kelurahan Pabuaran Tumpeng, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 2293 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang tanggal 21 Maret 1995 dan berlaku sampai dengan tanggal 26 Agustus
2035 dengan nama pemegang hak BL, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 49/2005
tanggal 25 Agustus 2005 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 18/2005 tanggal 3 Oktober 2005 yang dibuat
dihadapan GRACE PARULIAN HUTAGALUNG, Sarjana Hukum (“SHGB 2293”).
n. GDC
GDC memiliki dan menguasai tanah bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 2.300 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Tengah, Kotamadya Semarang, Kecamatan
Tembalang, Kelurahan Kedungmundu, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 2028 yang dikeluarkan
oleh Kantor Pertanahan Kotamadya Semarang tanggal 31 Maret 1997 dan berlaku sampai dengan tanggal 8 Mei
2049, dengan nama pemegang hak adalah GDC, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
11.01.05.09.00067/1997 tanggal 15 Maret 1997 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 1114/37/2018
tanggal 15 Agustus 2018 yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang Semarang (“SHGB
2028”).
2. Sebidang tanah seluas 1.090 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Tengah, Kotamadya Semarang, Kecamatan
Tembalang, Kelurahan Kedungmundu, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 2029 yang dikeluarkan
oleh Kantor Pertanahan Kotamadya Semarang tanggal 19 Agustus 2006 dan berlaku sampai dengan tanggal 8 Mei
2049, dengan nama pemegang hak adalah GDC, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
29/Kedungmundu tanggal 28 Juni 2004 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 1114/37/2018 tanggal 15
Agustus 2018 yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang Semarang (“SHGB 2029”).
3. Sebidang tanah seluas 7.000 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Tengah, Kotamadya Semarang, Kecamatan
Tembalang, Kelurahan Kedungmundu, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 2030 yang dikeluarkan
oleh Kantor Pertanahan Kotamadya Semarang tanggal 31 Maret 1997 dan berlaku sampai dengan tanggal 8 Mei
2049, dengan nama pemegang hak adalah GDC, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
11.01.05.09.00157/1997 tanggal 13 Maret 1997 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor 1114/37/2018
tanggal 15 Agustus 2018 yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang Semarang (“SHGB
2030”).
4. Sebidang tanah seluas 17.431 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Tengah, Kotamadya Semarang, Kecamatan
Tembalang, Kelurahan Kedungmundu, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 1693 yang dikeluarkan
oleh Kantor Pertanahan Kotamadya Semarang tanggal 13 Januari 2014 dan berlaku sampai dengan tanggal 24
September 2026, dengan nama pemegang hak adalah GDC, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat
Ukur nomor 00157/Kedungmundu/2013 tanggal 10 Januari 2014 berdasarkan Kutipan Risalah Lelang Nomor
1114/37/2018 tanggal 15 Agustus 2018 yang dikeluarkan oleh Kantor Pelayanan Kekayaan Negara dan Lelang
Semarang (“SHGB 1693”).
GDC juga menguasai ruangan kantor yaitu sebagai berikut:
1 (satu) ruangan kantor yang beralamat di Ruko Plaza Solo Baru Blok HA-25, Jl. Ir. Soekarni, Kelurahan Madegondo,
Kecamatan Grogol, Kabupaten Sukoharjo, Provinsi Jawa Tengah milik PT National Finance Indonesia berdasarkan
Perjanjian Pinjam Pakai Nomor 01/PPP/I/2015 tanggal 30 Januari 2015, yang dibuat oleh dan di antara GDC dan
PT National Finance Indonesia, dengan jangka waktu sewa menyewa sejak tanggal 30 Januari 2015 sampai dengan
waktu yang tidak ditentukan.
o. CUB
CUB memiliki dan menguasai tanah bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 278 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kota Bekasi, Kecamatan Pondok Melati,
Kelurahan Jatimurni, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 01442 yang dikeluarkan oleh Kantor
Pertanahan Kota Bekasi tanggal 1 September 2023 dan berlaku sampai dengan tanggal 23 Agustus 2053 dengan
nama pemegang hak adalah PT Gatra Semesta Jayaraya (sekarang CUB), dengan uraian sebagaimana tersebut
dalam Surat Ukur nomor 07243/JATIMURNI/2023 tanggal 24 Agustus 2023 berdasarkan Akta Pelepasan,
Pengalihan dan Penyerahan Hak Atas Tanah nomor 07 tanggal 19 Juli 2018 dibuat oleh ABDUL KHOLIK, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan (“SHGB 01442”).
433
Page 456
Didukung dengan Surat Pernyataan Direksi CUB tanggal 3 Juni 2025 (Lampiran 2 CUB) CUB telah melakukan
pengurusan perubahan nama pada SHGB 01442 menjadi atas nama CUB berdasarkan Surat Keterangan dari
KARTIKA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Indramayu, nomor 001/s.ket.KA/V/2025
tanggal 7 April 2025.
2. Sebidang tanah seluas 1.971 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kota Bekasi, Kecamatan Pondok Melati,
Kelurahan Jatimurni, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 803 yang dikeluarkan oleh Kantor
Pertanahan Kota Bekasi tanggal 20 September 2010 dan berlaku sampai dengan tanggal 17 April 2048 dengan
nama pemegang hak adalah PT Gatra Semesta Jayaraya (sekarang CUB), dengan uraian sebagaimana tersebut
dalam Surat Ukur nomor 31/JATIMURNI/2010 tanggal 15 Juni 2010 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 05 tanggal
24 Mei 2018 dibuat oleh ABDUL KHOLIK, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Pejabat Pembuat Akta Tanah di
Kota Bekasi, oleh dan antara Doktorandus Andi Sangaji Rachman selaku penjual dengan PT Gatra Semesta
Jayaraya selaku pembeli (“SHGB 803”).
Didukung dengan Surat Pernyataan Direksi CUB tanggal 3 Juni 2025 (Lampiran 2 CUB) CUB telah melakukan
pengurusan perubahan nama pada SHGB 803 menjadi atas nama CUB berdasarkan Surat Keterangan dari
KARTIKA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Indramayu, nomor 001/s.ket.KA/V/2025
tanggal 7 April 2025.
3. Sebidang tanah seluas 4.296 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kota Bekasi, Kecamatan Pondok Melati,
Kelurahan Jatimurni, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 802 yang dikeluarkan oleh Kantor
Pertanahan Kota Bekasi tanggal 20 September 2010 dan berlaku sampai dengan tanggal 17 April 2048 dengan
nama pemegang hak adalah PT Gatra Semesta Jayaraya (sekarang CUB), dengan uraian sebagaimana tersebut
dalam Surat Ukur nomor 36/JATIMURNI/2010 tanggal 15 Juni 2010 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 04 tanggal
24 Mei 2018 dibuat oleh ABDUL KHOLIK, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Pejabat Pembuat Akta Tanah di
Kota Bekasi, oleh dan antara Doktorandus Andi Sangaji Rachman selaku penjual dengan PT Gatra Semesta
Jayaraya selaku pembeli (“SHGB 802”).
Didukung dengan Surat Pernyataan Direksi CUB tanggal 3 Juni 2025 (Lampiran 2 CUB) CUB telah melakukan
pengurusan perubahan nama pada SHGB 802 menjadi atas nama CUB berdasarkan Surat Keterangan dari
KARTIKA, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Indramayu, nomor 001/s.ket.KA/V/2025
tanggal 7 April 2025.
CUB juga menguasai ruangan kantor yaitu sebagai berikut:
1 (satu) ruangan kantor berupa virtual office yang beralamat di APL Tower Central Park, Jl. Letjend. S. Parman, Kavling
28, Kelurahan Tanjung Duren Selatan, Kecamatan Grogol Petamburan, Provinsi Jakarta Barat milik PT Multi Energi
Selaras berdasarkan Perjanjian Pinjam Sewa Virtual Office tanggal 30 Mei 2024, yang dibuat oleh dan di antara CUB dan
PT Multi Energi Selaras, dengan jangka waktu sewa menyewa sejak tanggal 30 Mei 2024 sampai dengan 29 Juli 2025.
p. TAS
TAS menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 14.211 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Bondowoso, Kecamatan
Bondowoso, Desa Nangkaan, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 989 yang dikeluarkan oleh Kantor
Pertanahan Kabupaten Bondowoso tanggal 9 November 2023 dan menjadi Hak Guna Bangunan yang berakhir
haknya pada tanggal 25 Juli 2033, dengan nama pemegang hak TAS, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam
Surat Ukur nomor 00986/Nangkaan/2023 tanggal 9 Oktober 2023.
2. Sebidang tanah seluas 15.388 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Bondowoso, Kecamatan
Bondowoso, Desa Nangkaan, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 987 yang dikeluarkan oleh Kantor
Pertanahan Kabupaten Bondowoso tanggal 9 November 2023 dan menjadi Hak Guna Bangunan yang berakhir
haknya pada tanggal 25 Juli 2033, dengan nama pemegang hak TAS, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam
Surat Ukur nomor 00984/Nangkaan/2023 tanggal 9 Oktober 2023.
3. Sebidang tanah seluas 160 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Bondowoso, Kecamatan
Bondowoso, Kelurahan Nangkaan, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan dengan NIB 12.36.000004953.0,
dengan nama pemegang hak TAS, yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Bondowoso, sebagai
Pembaruan Hak Guna Bangunan berdasarkan Keputusan Nomor 25/HGB/BPN-12.36/X/2024 tanggal 30 Oktober
2024, yang berakhir haknya pada tanggal 31 Oktober 2054.
434
Page 457
Selain itu, TAS menguasai 1 (satu) ruang kantor untuk melaksanakan kegiatan usahanya, yang beralamat di Gedung
Office 8, Lantai 18-A, Jalan Senopati nomor 8B, Kawasan SCBD, Senayan, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12190,
berdasarkan Virtual Office tanggal 17 Februari 2025, yang dibuat oleh dan antara PT Voffice dengan TAS.
q. CAM
CAM menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 1.568 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Kelurahan Ciseureuh, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 03909 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta tanggal 27 Desember 2006 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk
jangka waktu 25 (dua puluh lima) tahun yang berakhir haknya pada tanggal 6 Agustus 2043, dengan nama
pemegang hak CAM, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 1714/Ciseureuh/2006 tanggal
26 Desember 2006 berdasarkan Jual Beli nomor 135/2018 tanggal 27 Desember 2018 dibuat di hadapan KUS
HARIAJI, Sarjana Hukum, SP.N. selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah.
2. Sebidang tanah seluas 4.217 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Kelurahan Ciseureuh, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 03908 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta tanggal 27 Desember 2006 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk
jangka waktu 25 (dua puluh lima) tahun yang berakhir haknya pada tanggal 25 Juli 2043, dengan nama pemegang
hak CAM, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 1701/Ciseureuh/2006 tanggal 26
Desember 2006 berdasarkan Jual Beli nomor 134/2018 tanggal 27 Desember 2018 dibuat di hadapan KUS HARIAJI,
Sarjana Hukum, SP.N. selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah.
3. Sebidang tanah seluas 1.214 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Kelurahan Ciseureuh, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 03907 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta tanggal 2 Desember 2009 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk
jangka waktu 25 (dua puluh lima) tahun yang berakhir haknya pada tanggal 25 Juli 2043, dengan nama pemegang
hak CAM, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 00447/Ciseureuh/2009 tanggal 1
Desember 2009 berdasarkan Jual Beli nomor 138/2018 tanggal 27 Desember 2018 dibuat di hadapan KUS HARIAJI,
Sarjana Hukum, SP.N. selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah.
4. Sebidang tanah seluas 2.565 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Kelurahan Ciseureuh, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 03906 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta tanggal 19 Desember 2006 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk
jangka waktu 25 (dua puluh lima) tahun yang berakhir haknya pada tanggal 24 Juli 2043, dengan nama pemegang
hak CAM, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 1631/Ciseureuh/2006 tanggal 18
Desember 2006 berdasarkan Jual Beli nomor 136/2018 tanggal 27 Desember 2018 dibuat di hadapan KUS HARIAJI,
Sarjana Hukum, SP.N. selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah.
5. Sebidang tanah seluas 1.161 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Purwakarta, Kecamatan
Purwakarta, Kelurahan Ciseureuh, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 03905 yang dikeluarkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten Purwakarta tanggal 29 November 2006 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk
jangka waktu 25 (dua puluh lima) tahun yang berakhir haknya pada tanggal 25 Juli 2043, dengan nama pemegang
hak CAM, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 663/Ciseureuh/2006 tanggal 28
November 2006 berdasarkan Jual Beli nomor 137/2018 tanggal 27 Desember 2018 dibuat di hadapan KUS HARIAJI,
Sarjana Hukum, SP.N. selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah.
Selain itu, CAM menguasai 1 (satu) ruang kantor untuk melaksanakan kegiatan usahanya, yang beralamat di APL Tower,
Central Park Lantai 19 Unit T7, Jalan Letjend S. Parman Kav. 28, Kecamatan Grogol Petamburan, Kota Jakarta Barat, DKI
Jakarta, berdasarkan Perjanjian Sewa Kantor tanggal 30 Mei 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Multi Energi Selaras
dan CAM.
r. BNG
BNG tidak memiliki harta kekayaan berupa benda tidak bergerak, namun untuk melaksanakan kegiatan usahanya, BNG
menyewa satu unit ruang kantor yang beralamat di unit T7, lantai 19, APL Tower – Central Park, Jl. Letjen S. Parman
Kav. 28, Kecamatan Grogol Petamburan, Kota Jakarta Barat, berdasarkan Perjanjian Sewa Ruangan Kantor Virtual yang
dibuat oleh dan antara PT Multi Energi Selaras dengan BNG tanggal 30 Mei 2024.
s. GTJ
435
Page 458
GTJ menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 5.715 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kota Madiun, Kecamatan Kartoharjo,
Kelurahan Sukosari, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan dengan NIB 12.03.000002506, dengan nama
pemegang hak GTJ, yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Madiun sebagai Pembaruan Hak Guna
Bangunan berdasarkan Keputusan Nomor 2/HGB/BPN-12.03/I/2025 tanggal 23 Januari 2025, yang berakhir haknya
pada tanggal 5 Januari 2045.
Selain itu, GTJ menguasai 1 (satu) ruang kantor untuk melaksanakan kegiatan usahanya, yang berlamat di APL Tower
Central Park lantai 19 Unit T7 Jalan Letjen S. Parman Kav.28, Kecamatan Grogol Petamburan, Kota Jakarta Barat, DKI
Jakarta, berdasarkan Perjanjian Sewa Kantor tanggal 30 Mei 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Multi Energi Selaras
dan GTJ.
t. HPM
HPM menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 157 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan Mojosari,
Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 3 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Mojokerto tanggal 28 November 2008 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 (tiga
puluh) tahun yang berakhir haknya pada tanggal 4 Agustus 2049, dengan nama pemegang hak PT Eka Tunggal
Jaya (sekarang bernama HPM), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 136/98.04/2008
tanggal 21 November 2008 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 12 tanggal 10 Oktober 2019 dibuat di hadapan VITO
TEJA HADISUBROTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan(“SHGB 3”).
2. Sebidang tanah seluas 609 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan Mojosari,
Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 4 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Mojokerto tanggal 14 September 2009 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 (tiga
puluh) tahun yang berakhir haknya pada tanggal 4 Agustus 2049, dengan nama pemegang hak PT Eka Tunggal
Jaya (sekarang bernama HPM), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 165/08.04/2009
tanggal 11 Agustus 2009 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 13 tanggal 10 Oktober 2019 dibuat di hadapan VITO
TEJA HADISUBROTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan (“SHGB 4”).
3. Sebidang tanah seluas 130 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan Mojosari,
Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 5 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Mojokerto tanggal 13 Mei 2002 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 (tiga puluh)
tahun yang berakhir haknya pada tanggal 4 Agustus 2049, dengan nama pemegang hak PT Eka Tunggal Jaya
(sekarang bernama HPM), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 179/98.04/2002 tanggal
25 Februari 2002 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 14 tanggal 10 Oktober 2019 dibuat di hadapan VITO TEJA
HADISUBROTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan (“SHGB 5”).
4. Sebidang tanah seluas 778 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan Mojosari,
Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 6 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Mojokerto tanggal 31 Juli 2017 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 (tiga puluh)
tahun yang berakhir haknya pada tanggal 4 Agustus 2049, dengan nama pemegang hak PT Eka Tunggal Jaya
(sekarang bernama HPM), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 00026/2017 tanggal 20
Juni 2017 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 15 tanggal 10 Oktober 2019 dibuat di hadapan VITO TEJA
HADISUBROTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan (“SHGB 6”).
5. Sebidang tanah seluas 322 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan Mojosari,
Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 7 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Mojokerto tanggal 4 November 1997 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 (tiga
puluh) tahun yang berakhir haknya pada tanggal 4 Agustus 2049, dengan nama pemegang hak PT Eka Tunggal
Jaya (sekarang bernama HPM), dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 5795/1997 tanggal
28 Oktober 1997 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 16 tanggal 10 Oktober 2019 dibuat di hadapan VITO TEJA
HADISUBROTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan (“SHGB 7”).
6. Sebidang tanah seluas 174 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan Mojosari,
Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 8 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Mojokerto tanggal 3 Maret 1998 dan Hak atas tanah hapus berdasarkan permohonan perubahan hak
tanggal 5 Agustus 2019 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 (tiga puluh) tahun yang berakhir
haknya pada tanggal 4 Agustus 2049, dengan nama pemegang hak PT Eka Tunggal Jaya (sekarang bernama HPM),
dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 01/1998 tanggal 19 Januari 1998 berdasarkan Akta
Jual Beli nomor 17 tanggal 10 Oktober 2019 dibuat di hadapan VITO TEJA HADISUBROTO, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan (“SHGB 8”).
7. Sebidang tanah seluas 1702 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan Mojosari,
Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 9 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Mojokerto tanggal 31 Juli 2017 dan Hak atas tanah hapus berdasarkan permohonan perubahan hak
436
Page 459
tanggal 5 Agustus 2019 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 (tiga puluh) tahun yang berakhir
haknya pada tanggal 4 Agustus 2049, dengan nama pemegang hak PT Eka Tunggal Jaya (sekarang bernama HPM),
dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 00027/2017 tanggal 20 Juni 2017 berdasarkan Akta
Jual Beli nomor 18 tanggal 10 Oktober 2019 dibuat di hadapan VITO TEJA HADISUBROTO, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan (“SHGB 9”).
8. Sebidang tanah seluas 423 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Timur, Kabupaten Mojokerto, Kecamatan Mojosari,
Desa Kauman, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 10 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Mojokerto tanggal 26 Maret 1991 dan Hak atas tanah hapus berdasarkan permohonan perubahan hak
tanggal 5 Agustus 2019 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 (tiga puluh) tahun yang berakhir
haknya pada tanggal 4 Agustus 2049, dengan nama pemegang hak PT Eka Tunggal Jaya (sekarang bernama HPM),
dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 174/1991 tanggal 28 Januari 1991 berdasarkan
Akta Jual Beli nomor 19 tanggal 10 Oktober 2019 dibuat di hadapan VITO TEJA HADISUBROTO, Sarjana Hukum,
Magister Kenotariatan (“SHGB 10”).
Berdasarkan Surat Keterangan nomor 002/s.ket.KA/IV/2025 tanggal 30 April 2025 yang dikeluarkan oleh Notaris
Kartika. S.H., M.Kn. Notaris di Kabupaten Indramayu, menerangkan bahwa saat ini sedang dilakukan pengurusan
perubahan nama pada sertifikat tanah milik HPM yaitu SHGB 3, SHGB 4, SHGB 5, SHGB 6, SHGB 7, SHGB 8, SHGB
9, SHGB 10.
Selain itu, HPM menguasai 1 (satu) ruang kantor untuk melaksanakan kegiatan usahanya, yang berlamat di 18 Ofiice
Park lantai 22 Suite E, F & GJI TB Simatupang Kav 18, berdasarkan Perjanjian lisensi tentang sewa ruangan nomor RN-
VO/180P/2023/I/0005 tanggal 18 Januari 2023, yang dibuat oleh dan antara HPM dengan PT Amethyst Global Solusi.
u. SAJ
SAJ menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 12.510 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Bandung, Kecamatan Majalaya,
Desa Padamulya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 19 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Bandung tanggal 5 September 2019 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 (tiga
puluh) tahun yang berakhir haknya pada tanggal 12 September 2049, dengan nama pemegang hak SAJ, dengan
uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 00175/Padamulya/2019 tanggal 8 Juli 2019 berdasarkan
Jual Beli nomor 21/2019 tanggal 15 Oktober 2019 dibuat di hadapan Reni Restiani, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah.
2. Sebidang tanah seluas 1.005 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Bandung, Kecamatan Majalaya,
Desa Padamulya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 18 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Bandung tanggal 19 Juli 2019 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 (tiga puluh)
tahun yang berakhir haknya pada tanggal 3 September 2049, dengan nama pemegang hak SAJ, dengan uraian
sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 00169/Padamulya/2019 tanggal 28 Januari 2019 berdasarkan Jual
Beli nomor 20/2019 tanggal 3 Oktober 2019 dibuat di hadapan RENI RESTIANI, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah.
3. Sebidang tanah seluas 2.725 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Bandung, Kecamatan Majalaya,
Desa Padamulya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 17 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Bandung tanggal 19 Juli 2019 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 (tiga puluh)
tahun yang berakhir haknya pada tanggal 3 September 2049, dengan nama pemegang hak SAJ, dengan uraian
sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 00170/Padamulya/2019 tanggal 28 Januari 2019 berdasarkan Jual
Beli nomor 19/2019 tanggal 3 Oktober 2019 dibuat di hadapan RENI RESTIANI, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah.
4. Sebidang tanah seluas 835 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Bandung, Kecamatan Majalaya,
Desa Padamulya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 16 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Bandung tanggal 19 Juli 2019 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 (tiga puluh)
tahun yang berakhir haknya pada tanggal 3 September 2049, dengan nama pemegang hak SAJ, dengan uraian
sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 00171/Padamulya/2019 tanggal 28 Januari 2019 berdasarkan Jual
Beli nomor 18/2019 tanggal 3 Oktober 2019 dibuat di hadapan RENI RESTIANI, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan selaku Pejabat Pembuat Akta Tanah.
Selain itu, SAJ menguasai 1 (satu) ruang kantor untuk melaksanakan kegiatan usahanya, yang berlamat di APL Tower
Central Park lantai 19 Unit T7 Jalan Letjen S. Parman Kav.28 Kecamatan Grogol Petamburan, Kota Jakarta Barat, DKI
437
Page 460
Jakarta, berdasarkan Perjanjian Sewa Ruangan Kantor Virtual tanggal 30 Mei 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Multi
Energi Selaras dan SAJ.
v. MUK
MUK menguasai dan/atau memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
sebidang tanah seluas 14405 m2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Cianjur, Kecamatan Cilaku, Desa
Sirnagalih, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 03858 yang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan
Kabupaten Cianjur tanggal 27 Mei 2021 dan menjadi Hak Guna Bangunan untuk jangka waktu 30 (tiga puluh) tahun
yang berakhir haknya pada tanggal 27 April 2051, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor
05160/2021 tanggal 24 April 2021, dengan nama pemegang hak MUK.
Selain itu, MUK menguasai 1 (satu) ruangan kantor di Gedung Office 8, Level 18-A, Jalan Senopati nomor 8B, Kawasan
SCBD, Kelurahan Senayan, Kecamatan Kabayoran Baru, Jakarta Selatan, berdasarkan Perjanjian Pinjam Sewa Virtual
Office tanggal 17 Februari 2024, yang dibuat oleh dan antara PT Voffice dan MUK.
w. KKB
KKB menguasai dan memiliki harta kekayaan berupa tanah dan/atau bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 1.192 m2 yang terletak di Desa Mekarmukti, Kecamatan Cikarang Utara, Kabupaten Bekasi,
Provinsi Jawa Barat, berdasarkan Setifikat Hak Guna Bangunan nomor 3621 yang dikeluarkan oleh Badan
Pertanahan Nasional Republik Indonesia, Kantor Pendaftaran Tanah Bekasi tanggal 2 Juni 2010 dan berlaku sampai
dengan tanggal 6 Desember 2043 dengan nama pemegang hak adalah KKB pada tanggal 28 Januari 2013, dengan
uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur tanggal 1 Juni 2010 nomor 61/Mekarmukti/2010, berdasarkan
Akta Jual Beli nomor 01/2013 tanggal 28 Januari 2013, dibuat di hadapan AMELIA KASIH, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, selaku pejabat pembuat akta tanah di Kabupaten Bekasi.
2. Sebidang tanah seluas 342 m2 yang terletak di Desa Mekarmukti, Kecamatan Lemahabang, Kabupaten Bekasi,
Provinsi Jawa Barat, berdasarkan Setifikat Hak Guna Bangunan nomor 1946 yang dikeluarkan oleh Badan
Pertanahan Nasional Republik Indonesia, Kantor Pertanahan Kabupaten Bekasi tanggal 8 Desember 1999 dan
berlaku sampai dengan tanggal 6 Desember 2043 dengan nama pemegang hak adalah KKB pada tanggal 3 Oktober
2017, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur tanggal 14 Juli 1999 nomor 2124/1999, berdasarkan
Akta Jual Beli nomor 116/2017 tanggal 3 Oktober 2017, dibuat di hadapan ROZA, Sarjana Hukum, selaku pejabat
pembuat akta tanah di Kabupaten Bekasi.
x. WCB
WCB tidak memiliki suatu bidang tanah dan bangunan sehubungan dengan kegiatan usahanya, sedangkan untuk
menjalankan kegiatan usahanya WCB telah melakukan perjanjian pinjam pakai ruang kantor. WCB menguasai 1 (satu)
ruangan kantor yang beralamat di Jalan Jendral Sudirman nomor 1, Mall Tangerang City, Kota Tangerang milik PT
Bintang Kosambi berdasarkan Perjanjian Pinjam Pakai Ruang Kantor nomor 9/PPP/VI/2020 tanggal 8 Juni 2017, i)
Perpanjangan & Perubahan (Addendum) Perjanjian Pinjam Pakai nomor 9/PPP/VI/2020 tanggal 6 Juni 2020 ii)
Perpanjangan dan Perubahan (Addendum) Perjanjian Pinjam Pakai nomor 21/PPP/X/2024 tanggal 7 Oktober 2024 yang
dibuat oleh dan antara PT Bintang Kosambi dan WCB, dengan jangka waktu 6 Juni 2023 sampai dengan 5 Juni 2026.
y. MIB
MIB memiliki dan menguasai tanah dan bangunan yaitu sebagai berikut:
1. Sebidang tanah seluas 1.950 M2, yang terletak di Provinsi Jawa Barat, Kabupaten Tangerang, Kecamatan Cikupa,
Desa/Kelurahan Sukamulya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 02282 (berubah menjadi Provinsi
Banten berdasarkan Undang-undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Banten) yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang tanggal 28 Juni 2001 dan berlaku sampai dengan
tanggal 23 Desember 2039 dengan nama pemegang hak adalah MIB, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam
Surat Ukur nomor 333/Sukamulya/2000 tanggal 6 Desember 2000 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 12 tanggal
10 Mei 2010 dibuat di hadapan FRANSISCA POPPY MELATI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, oleh dan
antara Efendy Saputra selaku penjual dengan MIB selaku pembeli (“SHGB 02282”).
SHGB 02282 tersebut saat ini dijaminkan dengan hak tanggungan peringkat pertama sebagai jaminan pelunasan
atas utang MIB kepada PT Bank KEB Hana Indonesia sebagaimana diuraikan dengan Sertifikat Hak Tanggunan
Peringkat Pertama nomor 08956/2022 yang diterbitkan berdasarkan Akta Pemberian Hak Tanggungan nomor 144
438
Page 461
tanggal 21 Juli 2022 yang dibuat oleh TIYA ANDRIYANI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Pejabat Pembuat
Akta Tanah, dengan nilai tanggungan sebesar Rp168.000.000.000 (satu miliar Rupiah).
2. Sebidang tanah seluas 1.500 M2, yang terletak di Provinsi Banten, Kabupaten Tangerang, Kecamatan Cikupa,
Kelurahan Sukamulya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 02951 yang dikeluarkan oleh Kantor
Pertanahan Kabupaten Tangerang tanggal 6 September 2012 dan berlaku sampai dengan tanggal 23 Desember
2039 berdasarkan Surat Keputusan nomor 74/HGB/BPN.36.03/2012 tanggal 20 Februari 2012, dengan nama
pemegang hak MIB, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat Ukur nomor 179/Sukamulya/2012 tanggal
10 Juli 2012 (“SHGB 02951”).
SHGB 02951 tersebut saat ini dijaminkan dengan hak tanggungan peringkat pertama sebagai jaminan pelunasan
atas utang MIB kepada PT Bank KEB Hana Indonesia sebagaimana diuraikan dengan Sertifikat Hak Tanggunan
Peringkat Pertama nomor 08956/2022 yang diterbitkan berdasarkan Akta Pemberian Hak Tanggungan nomor 144
tanggal 21 Juli 2022 yang dibuat oleh TIYA ANDRIYANI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Pejabat Pembuat
Akta Tanah, dengan nilai tanggungan sebesar Rp168.000.000.000 (satu miliar Rupiah).
3. Sebidang tanah seluas 5.975 M2, yang terletak di Provinsi Jawa barat, Kabupaten Tangerang, Kecamatan Cikupa,
Kelurahan Sukamulya, berdasarkan Sertifikat Hak Guna Bangunan nomor 02283 (berubah menjadi Provinsi
Banten berdasarkan Undang-undang Nomor 23 Tahun 2000 tentang Pembentukan Propinsi Banten) yang
dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kabupaten Tangerang tanggal 17 Juni 1993 dan berlaku sampai dengan
tanggal 23 Desember 2039 dengan nama pemegang hak MIB, dengan uraian sebagaimana tersebut dalam Surat
Ukur nomor 5548/1993 tanggal 2 Juni 1993 berdasarkan Akta Jual Beli nomor 13 tanggal 10 Mei 2010 dibuat di
hadapan FRANSISCA POPPY MELATI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, oleh dan antara Efendy Saputra
selaku penjual dengan MIB selaku pembeli (“SHGB 02283”).
SHGB 02283 tersebut saat ini dijaminkan dengan hak tanggungan peringkat pertama sebagai jaminan pelunasan
atas utang MIB kepada PT Bank KEB Hana Indonesia sebagaimana diuraikan dengan Sertifikat Hak Tanggunan
Peringkat Pertama nomor 08956/2022 yang diterbitkan berdasarkan Akta Pemberian Hak Tanggungan nomor 144
tanggal 21 Juli 2022 yang dibuat oleh TIYA ANDRIYANI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Pejabat Pembuat
Akta Tanah, dengan nilai tanggungan sebesar Rp168.000.000.000 (satu miliar Rupiah).
Benda Bergerak
• Entitas Anak
a. BL
BL menguasai 2 (dua) kendaraan bermotor, adapun keterangan mengenai kendaraan bermotor yang dikuasai oleh BL
adalah sebagai berikut:
Mobil
- Satu (1) unit mobil penumpang dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor Polisi : B 1295 UIX
Merk : Toyota
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Ambulance
Tahun Pembuatan : 2021
Nomor Rangka : JTFHB9CP5M6021995
Nomor Mesin : 1GD8686245
Atas Nama : PT Bintang Artha Global
berdasarkan Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 014/PERJ/BAG/25 tanggal 21 Maret 2025, yang dibuat oleh dan
antara PT Bintang Artha Global dengan BL.
- Satu (1) unit mobil penumpang dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor Polisi : B 1343 UIX
Merk : Daihatsu
Jenis : Kendaraan Khusus
Model : Ambulance
Tahun Pembuatan : 2022
Nomor Rangka : MHKW3CA1JNK017640
Nomor Mesin : 3SZDHE9638
Atas Nama : PT Bintang Artha Global
Jangka Waktu Sewa : 25 Juli 2025
439
Page 462
berdasarkan Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 039/PERJ/BAG/24 tanggal 26 Juli 2024, yang dibuat oleh dan
antara PT Bintang Artha Global dengan BL.
b. INI
INI menguasai 1 kenderaan bermotor
Satu (1) unit mobil Dihatsu Luxio, dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor STNK : 15047552
Nomor Polisi : B 1996 SIX
Merek : Dihatsu
Tipe : Luxio 1.5D MT
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Ambulance
Tahun Pembuatan : 2021
Nomor Rangka : MHKW3CA1JMK017008
Nomor Mesin : 3SZDAB4631
Warna : Putih
Atas Nama : PT Suta Semesta Abadi
Jangka waktu : 27 Agustus 2024 sampai dengan 26 Agustus 2025
Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 014/PERJ/SSA/24 tanggal 27 Agustus 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Suta
Semesta Abadi (“Lessor”) dengan INI (“lessee”) jangka waktu 27 Agustus 2024 sampai dengan 26 Agustus 2026.
c. HPM
- HPM memiliki dan menguasai 1 (satu) unit ambulance dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor BPKB :O-06231248
Nomor Polisi : S 1883 RR
Merk : Mitsubisi
Tipe : Maven GLS (4X2) M/T
Jenis : MB. Penumpang
Model : Minubus
Tahun Pembuatan : 2007
Nomor Rangka : MHMUDWS1E7J000249
Nomor Mesin : 4G15TC92542
Warna : Sliver Metalik
Atas Nama : PT Eka Tunggal Jaya (sekarang HPM)
- HPM menguasai 1 (satu) unit kendaraan khusus dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor Polisi : B 1323 UIX
Merek : Daihatsu
Type : Luxi01.5D MT(S402RO)
Jenis : Kendaraan Khusus
Model : Ambulance
Tahun Pembuatan : 2021
Warna : Putih
Nomor Rangka : MHKW3CA1JMK017191
Nomor Mesin : 3SZDHC4272
Atas Nama : PT Bintang Artha Global
Berdasarkan perjanjian Sewa Kendaraan nomor 046/PERJ/BAG/24 tanggal 11 November 2024, oleh dan antara PT
Bintang Artha Global dan PT Eka Tunggal Jaya (sekarang bernama HPM), jangka waktu 11 November 2024 sampai
dengan 10 November 2025.
- HPM menguasai 3 (tiga) unit mobil Minibus dengan keterangan sebagai berikut:
1. Nomor Polisi : B 1488 UIR
Merek : Toyota
Type : Avanza 1.3 G.AT
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Micro/Minibus
Tahun Pembuatan : 2016
Warna : Silver Metalik
Nomor Rangka : MHKM5EB3JGK008766
440
Page 463
Nomor Mesin : 1NRF210012
Atas Nama : PT Bintang Artha Global
Berdasarkan Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 005/PERJ/SSA/25 tanggal 26 Februari 2025, oleh dan antara PT Suta
Semesta Abadi dan PT Eka Tunggal Jaya (sekarang bernama HPM), jangka waktu 26 Februari 2025 sampai dengan 25
Februari 2026.
2. Nomor Polisi : B 1748 UIR
Merek : Daihatsu
Type : TERI15RATF800RGGQMMFJ
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Micro/Minibus
Tahun Pembuatan : 2021
Warna : Silver Metalik
Nomor Rangka : MHKG8FB2JMK014989
Nomor Mesin : 2NRG747706
Atas Nama : PT Mustika Prima Motor
Berdasarkan Perjanjian nomor 003/PERJ/BAG/25 tanggal 17 Januari 2025, oleh dan antara PT Bintang Artha Global
dan PT Eka Tunggal Jaya (sekarang bernama HPM), jangka waktu 18 Januari 2025 sampai dengan 17 Januari 2026.
3. Nomor Polisi : B 1977 HFC
Merek : Daihatsu
Type : TERI15RATF800RGGQMMFJ
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Micro/Minibus
Tahun Pembuatan : 2021
Warna : Silver Metalik
Nomor Rangka : MHKG8FB2JMK014984
Nomor Mesin : 2NRG747234
Atas Nama : PT Mustika Prima Motor
Berdasarkan Perjanjian nomor 003/PERJ/BAG/25 tanggal 17 Januari 2025, oleh dan antara PT Bintang Artha Global
dan PT Eka Tunggal Jaya (sekarang bernama HPM), jangka waktu 18 Januari 2025 sampai dengan 17 Januari 2026.
d. KKB
KKB memiliki dan menguasai 2 (dua) unit kendaraan bermotor, dengan keterangan sebagai berikut:
1. Nomor BPKB : K-06149360
Nomor Polisi : B 1217 FKU
Merek : Daihatsu
Tipe : F651RV-GMRFJMIT
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Minibus
Tahun Pembuatan : 2013
Nomor Rangka : MHKV1BAIJOKO28593
Nomor Mesin : MC12968
Warna : Putih
Nama Pemilik : KKB
2. Nomor BPKB : 06168376
Nomor Polisi : B 1052 FOX
Merek : Daihatsu
Tipe : S4DIRV-BMREJJHJ
Jenis : Kendaraan Khusus
Model : Mobil Ambulance
Tahun Pembuatan : 2013
Nomor Rangka : MHKB3BA1JOKO18002
Nomor Mesin : MBB1215
Warna : Putih
Nama Pemilik : KKB
441
Page 464
KKB menguasai 1 (satu) unit kendaraan Minibus dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor BPKB : 17262272
Nomor Polisi : B 2289 UOR
Merek : Daihatsu
Tipe : TER1.5XATF800RGGQDF
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Micro/Minibus
Tahun Pembuatan : 2020
Nomor Rangka : MHKG8FB1JLK003659
Nomor Mesin : 2NRF985985
Warna : Silver Metalik
Nama Pemilik : PT Bintang Artha Global
e. MIB
MIB memiliki dan menguasai 1 kendaraan bermotor serta menguasai 2 kendaraan bermotor, dengan keterangan
sebagai berikut:
Adapun keterangan mengenai kendaraan bermotor yang dimiliki dan dikuasai oleh Perseroan adalah sebagai berikut:
1. Satu (1) unit mobil Toyota Hi Ace, dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor BPKB : O-02680756
Nomor STNK : 04708693
Nomor Polisi : A 7041 ZA
Merek : TOYOTA
Tipe : HI ACE COMMUTER M/T
Jenis : Mobil Bus
Model : Microbus
Tahun Pembuatan : 2018
Nomor Rangka : JTFSS22P7JO174665
Nomor Mesin : 2KDA966925
Warna : Putih
Atas Nama : MIB
Adapun keterangan mengenai kendaraan bermotor yang dikuasai oleh MIB adalah sebagai berikut:
2. Satu (1) unit mobil Daihatsu Luxio, dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor STNK : 15049029
Nomor Polisi : B 1911 SIX
Merek : Dihatsu
Tipe : Luxio Ambulance
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Ambulance
Tahun Pembuatan : 2021
Nomor Rangka : MHKW3CA1JMK017020
Nomor Mesin : 3SZDAB4631
Warna : Putih
Atas Nama : PT Suta Semesta Abadi
Jangka Waktu Sewa : sampai dengan 16 Agustus 2025
Berdasarkan Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 013/PERJ/SSA/24 tanggal 16 Agustus 2024 yang dibuat oleh dan
antara PT Suta Semesta Abadi dengan MIB, jangka waktu 17 Agutsus 2024 sampai dengan 16 Agustus 2025.
3. Satu (1) unit mobil Toyota Avanza, dengan keterangan sebagai berikut:
Nomor STNK : 07792435
Nomor Polisi : B 1740 UIC
Merek : Toyota
Tipe : Avanza E MT
Jenis : Mobil Penumpang
Model : Micro Minibus
442
Page 465
Tahun Pembuatan : 2016
Nomor Rangka : MHKM5EA2JGJ010788
Nomor Mesin : 1NRF095075
Warna : Silver Metalik
Atas Nama : PT Suta Semesta Abadi
Jangka Waktu Sewa : sampai dengan 14 Desember 2025
Berdasarkan Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 019/PERJ/SSA/24 tanggal 13 Desember 2024 yang dibuat oleh
dan antara PT Suta Semesta Abadi dengan MIB, jangka waktu 15 Desember 2024 sampai dengan 14 Desember
2025.
443
Page 466
9. Struktur Organisasi
444
Page 467
10. Struktur Kelompok Usaha Perseroan
PT Capital Financial Indonesia
DANNY NUGROHO PT Capital Strategic Invesco 67,60% 99,99% PT Capital Sharia Indonesia
Tbk.
99,98%
PT Bank Capital Indonesia Tbk 74,70% PT Capital Global Investama 99,99% PT Capital Financial Sharia
100,00%
DELLINGTON ENTERPRISE
LIMITED
PT ASTRO GLOBAL
100,00% LAND SINO LIMITED 99,00% PT LUMBUNG KARYA PRAKARSA 99,00%
INVESTMENTS
99,00%
BANK JULIUS BAER & CO. LTD. PT METRO HEALTHCARE
MASYARAKAT <5%
SINGAPORE INTERNATIONAL
30,09% 19,99% 49,92%
99,99% 99,99% 99,99%
PT METRO HEALTHCARE
PT METRO GLOBAL MEDIKA PT METRO MEDIKA ABADI
TECHNOLOGIES
99,99% 99,90%
PT METRO HOSPITALS
PT MITRA ADIKA BUANA
INDONESIA
99,99%
PT METRO MITRA SARANA
99,00% 99,99% 99,00% 99,00% 99,99%
PT SEJAHTERA BERKAH PT BERKARYA SEJAHTERA
PT BAHTERA NUSA GLOBAL PT SEMESTA AKASA JAYARAYA PT PUTERA UTAMA MULIA PT HARMONI PANDU MAKMUR
BERDIKARI GEMILANG
100.00%
99,80% 99,99% 99,00% 99,99% 99,98%
PT TAMAN AGUNG SELARAS PT GARUDA TUNGGAL JAYA PT CAHAYA USAHA BERSAMA PT MITRA USAHA KARYARAYA PT KASIH KARUNIA BAPA
99,99% 99,99% 99,99%
99,00% 99,95%
PT KARUNIA CITRA INDAH PT SUMBER USAHA KARYAJAYA
PT INDAH NUSA INDONESIA PT CITA ASA MAJU PT BINTANG LANGIT
MEDIKA
99,99% 99,96% 99,83% 99,99%
PT NUSA KARYA LOKA PT DANA NUSA BERKARYA PT GRAHA DIAN CEMERLANG PT WAHANA CITRA BERSAMA
97,50%
PT MULIA INSANI BERSAMA
Sumber : Perseroan
Pada saat Prospektus ini diterbitkan, Perseroan telah melakukan pemenuhan atas Peraturan Presiden No. 13 tahun 2018 tentang
Penerapan Prinsip Mengenali Pemilik Manfaat Dari Korporasi Dalam Rangka Pencegahan Dan Pemberantasan Tindak Pidana
Pencucian Uang Dan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme (“Perpres No. 13/2018”) sebagaimana telah disampaikan kepada
Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia kembali melalui sistem online
berdasarkan dokumen Informasi Penyampaian Data tanggal 4 Februari 2025, pemilik manfaat akhir (ultimate beneficial owner)
445
Page 468
dari Perseroan berdasarkan Pasal 4 ayat (1) huruf f Perpres No. 13/2018 adalah Danny Nugroho yang juga merupakan pengendali
dari PT Bank Capital Indonesia Tbk.
Didukung surat pernyataan Direksi tanggal 3 Juni 2025 pengendali Perseroan adalah Danny Nugroho, sesuai dengan Peraturan
Otoritas Jasa Keuangan (“POJK”) nomor 3/POJK.04/2021 tentang Penyelenggaran Kegiatan di Bidang Pasar Modal karena
mempunyai kemampuan untuk menentukan secara tidak langsung, dengan cara apapun pengelolaan dan atau kebijakan
Perseroan.
11. Pengurus Dan Pengawasan
Sebagaimana termaktub dalam Akta Pernyataan Keputusan Rapat Perseroan nomor 8 tanggal 12 Juni 2024, dibuat di hadapan
ARYANTI ARTISARI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Jakarta Selatan, yang telah mendapat Penerimaan
Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU0-
AH.01.09-0219939 tanggal 28 Juni 2024 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian
Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0129460.AH.01.11.TAHUN 2024 tanggal 28 Juni 2024 sehingga
susunan anggota Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan adalah sebagai berikut:
Dewan Komisaris
Komisaris Utama : dr. Agustinus Widjaja
Komisaris Independen : dr. Rico Novyanto Sp. PD
Direksi
Direktur Utama : Ir. Henry Kembaren, MM
Direktur : dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
Berikut adalah riwayat singkat masing–masing anggota Dewan Komisaris dan Direksi Perseroan :
Dewan Komisaris
dr. Agustinus Widjaja – Komisaris Utama
Warga Negara Indonesia, berusia 65 tahun, lahir di Jambi, 1969. Menjabat sebagai
Komisaris Utama Perseroan sejak tahun 2019
Riwayat pendidikan:
• Dokter Umum, Fakultas Kedokteran – Universitas Tarumanegara, 1988
Riwayat pekerjaan:
Perseroan – Komisaris Utama : 2019 – Sekarang
Jesslyn Medical Center – Marketing Strategic Consultant : 2019 – 2019
Karunina Medika Paripurna – Hospital Consultant : 2018 – 2019
Neuro Development Behaviour and Pediatric Center – Marketing :
2017 – 2019
Strategic Consultant
Klinik Salveo Tangerang – Operation Director : 2015 – 2019
Klinik Centrum for Life Care Jakarta – Operation Director : 2005 – 2019
Beth Rapha Agave Insani Jakarta - President Director : 2001 – 2019
dr. Rico Novyanto Sp. PD – Komisaris Independen
Warga Negara Indonesia, berusia 36 tahun, lahir di Bandung, 1988. Menjabat sebagai
Komisaris Independen Perseroan sejak 2021
Riwayat pendidikan:
• Dokter Umum, Fakultas Kedokteran – Universitas Diponegoro, 2013
• Dokter Spesialis Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran – Universitas Gadjah
Mada, 2021
Riwayat pekerjaan:
Perseroan – Komisaris Independen : 2021 – Sekarang
RS Harapan Keluarga Mataram – Dokter Spesialis Penyakit Dalam : 2021 – Sekarang
RSUP Dr. Sarjito FKKMK UGM – Residen Ilmu Penyakit Dalam : 2016 – 2021
Klinik Pratama Medira dan Medika Cilandak JMC Group – Dokter : 2015 – 2016
Umum Rawat Jalan
446
Page 469
PT Sumo Teknologi Solusi (Alodokter) Kontributor dan Interactive : 2015 – 2016
Medical Advisor
Rumah Sakit Lapangan Kabupaten Kepulauan Anambas – Dokter : 2014 – 2015
Umum
Klinik Rawat Inap dan Bersalin Usada Nugraha Cisoka – Dokter : 2013 – 2013
Umum Rawat Jalan dan Rawat Inap
Direksi
Ir. Henry Kembaren, MM – Direktur Utama
Warga Negara Indonesia, berusia, 67 tahun, lahir di Medan, 1957. Menjabat sebagai
Direktur Utama Perseroan sejak 2019
Riwayat pendidikan:
• Sarjana Teknik Industri – Institut Teknologi Bandung, 1984
• Magister Bisnis Internasional – Universitas Prasetiya Mulya, 2002
Riwayat pekerjaan:
Perseroan – Direktur Utama : 2019 – sekarang
PT Dana Nusa Berkarya – Direktur : 2022 – sekarang
PT Nusa Karya Loka – Direktur : 2022 – sekarang
PT Bunda Mulia Medika – Direktur : 2021 – sekarang
PT Sinergi Serasi Prima – Direktur : 2021 – sekarang
PT Bintang Langit – Direktur : 2021 – sekarang
PT Graha Dian Cemerlang – Direktur : 2021 – sekarang
PT Cahaya Usaha Bersama – Direktur : 2021 – sekarang
PT Pratama Selaras Indojaya – Direktur : 2019 – sekarang
PT Pesona Indojaya Pratama – Direktur : 2019 – sekarang
PT Lumbung Karya Perkasa – Direktur : 2019 – sekarang
PT Astro Global Investment – Direktur : 2019 – sekarang
PT Metro Healthcare International – Direktur : 2019 – sekarang
PT Metro Global Medika – Direktur : 2019 – sekarang
PT Metro Healthcare Technologies – Direktur : 2019 – sekarang
PT Metro Medika Abadi – Direktur : 2019 – sekarang
PT Metro Hospitals Indonesia – Direktur : 2019 – sekarang
PT Mitra Adika Buana – Direktur : 2019 – sekarang
PT Metro Mitra Sarana – Direktur : 2019 – sekarang
PT Harmoni Pandu Makmur – Direktur : 2019 – sekarang
PT Paramudya Dasa Sakti – Direktur : 2019 – sekarang
PT Indah Nusa Indonesia – Direktur : 2019 – sekarang
PT Sejahtera Berkah Berdikari – Direktur : 2019 – sekarang
PT Berkarya Sejahtera Gemilang – Direktur : 2019 – sekarang
PT Putera Utama Mulia – Direktur : 2019 – sekarang
PT Grya Indo Sejahtera – Direktur : 2019 – sekarang
PT Taman Agung Selaras – Direktur : 2019 – sekarang
PT Cita Asa Maju – Direktur : 2019 – sekarang
PT Bahtera Nusa Global – Direktur : 2019 – sekarang
PT Garuda Tunggal Jaya – Direktur : 2019 – sekarang
PT Semesta Akasa Jayaraya – Direktur : 2019 – sekarang
PT Karunia Citra Indah Medika – Direktur : 2019 – sekarang
PT Mitra Usaha Karyaraya – Direktur : 2019 – sekarang
PT Sumber Usaha Karyajaya – Direktur : 2019 – sekarang
PT Sehat Karunia Utama – Direktur : 2019 – sekarang
PT Rumah Sakit Bunda Sejahtera – Direktur : 2019 – sekarang
PT Kasih Karunia Bapa – Direktur : 2019 – sekarang
PT Wahana Citra Bersama – Direktur : 2019 – sekarang
PT Mulia Insani Bersama – Direktur : 2019 – sekarang
PT Sehat Karunia Utama – Financial Analyst : 2016 – 2019
PT Gading Development Tbk – Komisaris Utama : 2013 – 2016
PT Gading Development Tbk – Direktur Utama : 2012 – 2013
PT Gading Development Tbk – Direktur : 2011 – 2012
PT Intikeramik Alamsari Industri Tbk – Marketing Director : 1998 – 2007
Bartoloni Ceramiche Spa Italia – Liason Officer with Strategic : 1997 - 2000
Partnership
Internusa Ceramic Inc. – Interim President : 1997 – 1998
447
Page 470
PT Intikeramik Alamsari Industri Tbk – General Manager : 1996 – 1997
Manufacturing
PT Intikeramik Alamsari Industri Tbk – General Manager Sales and : 1995 – 1996
Distribution
PT Stork Demtec Indonesia – General Manager : 1992 – 1994
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS – Direktur Operasional dan Keuangan
Warga Negara Indonesia, berusia 68 lahir di Jakarta, 1957. Menjabat sebagai Direktur
Utama Perseroan sejak 2019
Riwayat pendidikan:
• Sarjana Kedokteran – Universitas Indonesia, 1985
• Magister Administrasi Rumah Sakit – Universitas Indonesia, 2002
Riwayat pekerjaan:
Perseroan – Direktur Operasional dan Keuangan : 2019 – sekarang
Rumah Sakit Modern Cikande – Konsultan : 2018 – 2018
Rumah Sakit Husada – Direktur Pengembangan Bisnis : 2017 – 2018
Rumah Sakit Husada – Direktur Medis : 2016 – 2016
Mayapada Healthcare Group – Penasihat Medis : 2015 – 2015
Rumah Sakit Mayapada Tangerang – Chief Executive Officer : 2013 – 2015
Rumah Sakit Mayapada Tangerang – Chief Operating Officer : 2013 – 2013
Rumah Sakit Ciputra – General Manager Pengembangan Bisnis : 2009 – 2011
Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat – Direktur : 2008 – 2009
Universitas Indonesia – Anggota Dewan Penguji Program Study : 2006 – 2006
Mars
Rumah Sakit Honoris Tangerang – Direktur Medis : 2005 – 2007
Rumah Sakit Siloam Gleneagles Lippo Karawaci – Executive : 2003 – 2005
Medical Check Up
Rumah Sakit Sumber Waras Jakarta – Pimpinan Sistem Monitoring : 2001 – 2002
Budget & Audit
Rumah Sakit Sumber Waras Jakarta – Dokter Asisten Bedah : 1989 – 2003
Rumah Sakit Lucas Hilisimaetano – Direktur : 1986 – 1988
Tidak terdapat manajemen maupun pemegang saham Perseroan yang memiliki kepentingan dengan perusahaan lain.
Manajemen Perseroan tidak memiliki kepentingan lain yang bersifat material di luar kapasitas sebagai anggota Dewan Komisaris
dan Direksi.
Tidak terdapat hal-hal yang dapat menghambat kemampuan anggota Direksi untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya
sebagai anggota Direksi demi kepentingan Perseroan.
Tidak terdapat hubungan kekeluargaan di antara anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris dan pemegang saham Perseroan.
Tidak terdapat perjanjian atau kesepakatan antara anggota Dewan Komisaris dan anggota Direksi dengan Pemegang Saham
Utama, pelanggan, pemasok, dan/atau pihak lain berkaitan dengan penempatan atau penunjukan sebagai anggota Dewan
Komisaris dan anggota Direksi Perseroan.
Diagram Hubungan Pengurus dan Pengawasan Perseroan dengan Pemegang Saham Berbadan Hukum, dan Entitas Anak Yang
Memiliki Operasional
Nama Perseroan MHI BL HPM INI KKB MIB
dr. Agustinus Widjaja KU - - - - - -
dr. Rico Novyanto Sp. PD KI - - - - - -
Ir. Henry Kembaren, MM DU - D D D D D
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS D - - - - - -
Keterangan:
Komisaris Utama : KU
Komisaris Independen : KI
Direktur Utama : DU
Direktur : D
448
Page 471
12. Tata Kelola Perusahaan
Perseroan berkomitmen untuk menerapkan praktik tata kelola perusahaan yang baik (good corporate governance/GCG) di setiap
aktivitas usaha yang dijalankan guna mewujudkan pertumbuhan ekonomi dan kerberlangsungan usaha yang berkelanjutan.
Komitmen tersebut dibuktikan melalui implementasi prinsip GCG berlandaskan pada 4 pilar governansi korporat dalam Pedoman
Umum Governansi Korporat Indonesia (PUGKI) 2021, yaitu perilaku beretika, akuntabilitas, transparansi, dan keberlanjutan.
Penerapan Tata Kelola Perseroan dengan standar yang terbaik merupakan komitmen dari seluruh Direksi, Dewan Komisaris dan
karyawan Perseroan. Penerapan prinsip-prinsip transparansi, akuntabilitas, tanggung jawab, independensi dan kewajaran telah
dimasukkan ke dalam nilai dan visi dan misi Perseroan.
Dalam menerapkan Tata Kelola Perseroan, Perseroan telah memiliki 1 (satu) Komisaris Independen, Sekretaris Perseroan, Komite
Audit, serta Unit Audit Internal. Fungsi Unit Audit Internal akan melakukan penelaahan dan memberikan rekomendasi kepada
Dewan Komisaris mengenai persiapan pelaporan keuangan dan keterbukaan informasi, sistem untuk pengendalian internal dan
sistem untuk manajemen risiko.
A. Dewan Komisaris
Dewan Komisaris bertanggung jawab melaksanakan pengawasan dan memberikan saran terhadap pelaksanaan tugas dan
tanggung jawab Direksi. Dalam memenuhi tugas dan tanggung jawab itu, Dewan Komisaris wajib bertindak secara independen.
Dewan Komisaris Perseroan mengacu pada Undang-Undang No. 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas, Peraturan Otoritas
Jasa Keuangan No. 33/POJK.04/2014 tentang Direksi dan Dewan Komisaris Emiten atau Perusahaan Publik, serta Anggaran Dasar
Perseroan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya.
Dewan Komisaris sesuai dengan POJK No. 33/2014, sejak pengangkatan Dewan Komisaris sesuai dengan Akta No. 8/2024, Dewan
Komisaris telah melakukan:
• Pengawasan dan bertanggung jawab atas pengawasan terhadap kebijakan, pengurusan, jalannya pengurusan pada
umumnya, baik mengenai Perseroan maupun usaha Perseroan dan memberi nasihat kepada Direksi.
• Melakukan evaluasi terhadap kinerja komite yang membantu pelaksanaan tugas dan tanggung jawabnya.
Prosedur Penetapan Remunerasi
Dewan Komisaris melakukan:
i. Perhitungan besarnya remunerasi Komisaris dan Direksi, dengan mempertimbangkan tugas, tanggung jawab dan wewenang
anggota Dewan Komisaris dan Direksi yang sesuai dengan kinerja Perseroan.
ii. Besarnya remunerasi Komisaris dan Direksi ditetapkan dalam RUPS.
Tugas, Wewenang dan Kewajiban Dewan Komisaris adalah sebagai berikut:
1. Melakukan pengawasan atas kebijakan pengurusan Perseroan maupun usaha Perseroan dan memberikan nasihat kepada
Direksi dalam menjalankan pengurusan Perseroan;
2. Menyelenggarakan RUPS Tahunan dan RUPS lainnya sesuai dengan kewenangannya sebagaimana diatur dalam peraturan
perundang-undangan dan Anggaran Dasar Perseroan;
3. Melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan itikad baik, penuh tanggung jawab, dan kehati-hatian;
4. Membentuk Komite Audit dan komite lainnya guna mendukung efektivitas pelaksanaan tugas dan tanggung jawab Dewan
Komisaris; serta
5. Melakukan evaluasi terhadap kinerja komite yang membantu pelaksanaan tugas dan tanggung jawab Dewan Komisaris setiap
akhir tahun buku.
Sementara itu, tugas dan tanggung jawab Komisaris Utama secara khusus sebagai berikut:
1. Melakukan pengawasan dan bertanggung jawab atas pengawasan t
2. rhadap kebijakan pengurusan; dan
3. Memberikan nasihat kepada Direksi mengenai pengurusan Perseroan dan hal lainnya dengan tujuan menjamin
keberlangsungan Perseroan.
Komisaris Independen
Perseroan telah menunjuk dr. Rico Novyanto untuk menjabat sebagai Komisaris Independen Perseroan. Pengangkatan Komisaris
Independen telah memenuhi persyaratan komposisi Komisaris Independen di perusahaan terbuka sebagaimana tertuang dalam
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No.33/POJK.04/2014 tentang Direksi dan Dewan Komisaris Perusahaan Terbuka. Komisaris
Independen Perseroan juga telah memenuhi kriteria berikut:
449
Page 472
1. Bukan orang yang bekerja untuk Perseroan atau memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk merencanakan, memimpin,
mengendalikan atau mengawasi kegiatan Perseroan dalam 6 bulan terakhir, kecuali individu tersebut diangkat kembali
sebagai Komisaris Independen Perseroan untuk periode berikutnya;
2. Tidak memiliki saham langsung atau tidak langsung di Perseroan;
3. Tidak memiliki afiliasi dengan Perseroan, anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi, atau Pemegang Saham Utama
Perseroan; dan
4. Tidak memiliki hubungan bisnis apa pun, baik secara langsung maupun tidak langsung terkait dengan kegiatan Perseroan.
Frekuensi Rapat dan Tingkat Kehadiran Anggota Dewan Komisaris
Dewan Komisaris Perseroan harus mengadakan rapat sekurang-kurangnya sekali setiap 2 bulan atau sewaktu-waktu apabila
dianggap perlu. Dewan Komisaris juga harus melakukan rapat gabungan bersama dengan Direksi setidaknya setiap 4 bulan sekali
dan menghadiri setiap diadakannya RUPS. Sampai dengan tanggal 31 Desember 2024, Dewan Komisaris telah melaksanakan rapat
dengan rincian kehadiran masing-masing anggota sebagai berikut:
Rapat Internal Dewan Komisaris
Nama
Jumlah Rapat Kehadiran Persentase (%)
dr. Agustinus Widjaja 6 6 100
dr. Rico Novyanto Sp. PD 6 6 100
Tingkat kehadiran Dewan Komisaris dalam rapat gabungan Dewan komisaris dan Direksi per tanggal 31 Desember 2024 adalah
sebagai berikut:
Rapat Internal Dewan Komisaris
Nama
Jumlah Rapat Kehadiran Persentase (%)
dr. Agustinus Widjaja 4 4 100
dr. Rico Novyanto Sp. PD 4 4 100
B. Direksi
Direksi merupakan salah satu organ utama Perseroan yang berwenang dan bertanggung jawab penuh atas aktivitas operasional
perusahaan, sesuai dengan maksud dan tujuan Perseroan.
Direksi Perseroan mengacu pada Undang-Undang No. 40 tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas, Peraturan Otoritas Jasa
Keuangan No. 33/POJK.04/2014 tentang Direksi dan Dewan Komisaris Emiten atau Perusahaan Publik, serta Anggaran Dasar
Perseroan dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya.
Tugas dan Tanggung Jawab Direksi
Tugas dan tanggung jawab Direksi Perseroan diuraikan sebagai berikut:
1. Menjalankan dan bertanggung jawab atas pengurusan perusahaan untuk kepentingan Perseroan sesuai Anggaran Dasar;
2. Menyelenggarakan RUPS Tahunan dan RUPS lainnya sebagaimana diatur dalam peraturan perundang-undangan dan
Anggaran Dasar Perseroan;
3. Wajib melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan itikad baik, penuh tanggung jawab, dan kehati-hatian; serta
4. Melakukan evaluasi terhadap kinerja komite setiap akhir tahun buku. Menetapkan kebijakan kepengurusan Perusahaan;
Dalam rangka menunjang pelaksanaan tugas secara efektif, Perseroan telah menetapkan pembagian tugas di antara anggota
Direksi sebagai berikut:
i. Direktur Utama - Memimpin sekaligus mengelola dengan membuat kebijakan-kebijakan strategis, serta menyetujui anggaran
tahunan Perseroan dan melaporkannya kepada Pemegang Saham. Selain itu, juga berfungsi sebagai koordinator dan
pengambil keputusan dalam menjalankan pengurusan Perseroan.
ii. Direktur Operasional dan Keuangan - Bertanggung jawab atas perencanaan, pengembangan, mengontrol fungsi keuangan
dan akuntansi, memberikan informasi keuangan secara komprehensif dan tepat waktu, serta membantu proses pengambilan
keputusan dalam pencapaian target finansial Perseroan. Direktur Operasional juga bertanggung jawab atas segala aktivitas
operasional Perseroan.
450
Page 473
Per tanggal 31 Desember 2024, anggota Direksi berjumlah 2 orang, termasuk Direktur Utama. Anggota Direksi diangkat oleh RUPS
untuk jangka waktu 5 tahun terhitung sejak tanggal yang ditetapkan oleh RUPS. Komposisi Direksi Perseroan juga telah
disesuaikan dengan keberagaman pendidikan, pengalaman kerja, usia, keahlian, serta kebutuhan Perseroan.
Seluruh anggota Direksi menjalankan tugas dan tanggung jawabnya dengan bersikap objektif dan menjunjung tinggi sikap
independensi, tanpa adanya intervensi dari pihak manapun, termasuk dari Pemegang Saham. Kebijakan suksesi Direksi Perseroan
membahas mengenai komposisi jabatan, kebijakan, dan kriteria dalam tahapan nominasi, serta kebijakan penilaian kinerja
anggota Direksi. Implementasi kebijakan tersebut kemudian menjadi dasar bagi Pemegang Saham dalam mengambil keputusan
atas pengangkatan Direksi Perseroan.
Frekuensi Rapat dan Tingkat Kehadiran Direksi
Direksi Perseroan harus mengadakan rapat sekurang-kurangnya sekali setiap bulan atau sewaktu-waktu apabila dianggap perlu.
Direksi juga harus melakukan rapat gabungan bersama dengan Dewan Komisaris setidaknya setiap 4 bulan sekali dan menghadiri
setiap diadakannya RUPS. Sampai dengan tanggal 31 Desember 2024, Dewan Komisaris telah melaksanakan rapat dengan rincian
kehadiran masing-masing anggota sebagai berikut:
Rapat Internal Dewan Komisaris
Nama
Jumlah Rapat Kehadiran Persentase (%)
Ir. Henry Kembaren, MM 12 12 100
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS 12 12 100
Tingkat kehadiran Dewan Komisaris dalam rapat gabungan Dewan komisaris dan Direksi per tanggal 31 Desember 2024 adalah
sebagai berikut:
Rapat Internal Dewan Komisaris
Nama
Jumlah Rapat Kehadiran Persentase (%)
Ir. Henry Kembaren, MM 4 4 100
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS 4 4 100
Keputusan yang memerlukan persetujuan Direksi Perseroan meliputi perencanaan kebijakan dan strategi Perseroan.
Pada tahun 2024, Direksi telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
1. Merumuskan berbagai kebijakan dan strategi Perseroan;
2. Melaksanakan semua tindakan untuk mencapai target yang telah ditentukan;
3. Mengelola kegiatan harian Perseroan; dan
4. Memastikan terjaganya kelangsungan bisnis jangka panjang Perseroan.
Remunerasi
Adapun nilai remunerasi yang dibayarkan kepada Direksi dan Dewan Komisaris adalah masing-masing sebesar Rp 1.470.000.000
untuk tahun-tahun yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2024 dan 2023
Program Pelatihan Dalam Rangka Meningkatkan Kompetensi
Dalam rangka peningkatan dan pengembangan kompetensi untuk menunjang tugas pengelolaan perusahaan, Dewan Komisaris
dan Direksi didorong untuk mengikuti pengembangan kompetensi dengan kebijakan program peningkatan kompetensi sebagai
berikut:
1. Program pengembangan kompetensi dilaksanakan guna meningkatkan efektivitas Dewan Komisaris dan Direksi;
2. Rencana pelaksanaan program pengembangan kompetensi diuraikan dalam Rencana Kerja dan Anggaran Dewan Komisaris
serta Rencana Kerja dan Anggaran Direksi;
3. Anggota Dewan Komisaris yang mengikuti program pengembangan kompetensi berupa seminar dan pelatihan harus
menyajikan presentasi untuk anggota Dewan Komisaris lain guna berbagi informasi dan pengetahuan. Begitu pula dengan
anggota Direksi yang mengikuti program pengembangan kompetensi harus menyajikan presentasi untuk anggota Direksi lain;
serta
4. Anggota Dewan Komisaris yang mengikuti pengembangan kompetensi bertanggung jawab membuat laporan tentang
pelaksanaan program pengembangan kompetensi untuk disampaik
5. n kepada Dewan Komisaris. Sama halnya dengan anggota Dewan Komisaris, anggota Direksi yang mengikuti pengembangan
kompetensi bertanggung jawab membuat laporan tentang pelaksanaan program pengembangan kompetensi untuk
disampaikan kepada Direksi.
451
Page 474
Sepanjang tahun 2024, Dewan Komisaris dan Direksi tidak mengikuti program peningkatan kompetensi. Namun demikian, Dewan
Komisaris dan Direksi Perseroan senantiasa meningkatkan kompetensi secara mandiri melalui media buku ataupun informasi
digital.
Tidak terdapat kontrak terkait imbalan kerja setelah masa kerja berakhir Direksi dan Dewan Komisaris.
Sekretaris Perusahaan
Berdasarkan surat Keputusan Dewan Komisaris No. 002/MHI-DIR/IX/19 tanggal 19 September 2019, dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
selaku Direktur Operasional dan Keuangan merangkap jabatadan sebagai Sekretaris Perusahaan
Riwayat hidup Sekretaris Perusahaan Perseroan dapat dilihat pada bagian riwayat hidup Direksi.
Sekretaris Perusahaan
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk
Kantor Pusat:
Jl. Raya Serang, Km. 16,8, Tangerang 15710
Telp. (021) 5964 7937
Email: cs@metrohealthcareindonesia.co.id
Tugas dan tanggung jawab Sekretaris Perusahaan diuraikan sebagai berikut:
1. Mengikuti perkembangan pasar modal, khususnya peraturan-peraturan yang berlaku di bidang pasar modal;
2. Memberikan masukan kepada Dewan Komisaris dan Direksi Perseroan untuk mematuhi ketentuan peraturan perundang-
undangan di bidang pasar modal;
3. Membantu Direksi dan Dewan Komisaris dalam pelaksanaan tata kelola Perseroan yang meliputi:
a. Keterbukaan informasi kepada masyarakat, termasuk ketersediaan informasi pada situs web Perseroan;
b. Penyampaian laporan-laporan sesuai pemenuhan ketentuan dari Otoritas Jasa Keuangan secara tepat waktu;
c. Penyelenggaraan dan dokumentasi RUPS;
d. Penyelenggaraan dan dokumentasi rapat Direksi dan/atau Dewan Komisaris; serta
e. Pelaksanaan program orientasi terhadap Perseroan bagi Direksi dan/atau Dewan Komisaris.
4. Sebagai penghubung atau contact person antara Perseroan dengan Pemegang Saham Perseroan, Otoritas Jasa Keuangan,
dan pemangku kepentingan lainnya.
Program Pelatihan Dalam Rangka Meningkatkan Kompetensi
Informasi mengenai pengembangan kompetensi Sekretaris Perusahaan terdapat pada Pengembangan Kompetensi Direksi.
C. Komite Audit
Komite Audit Perseroan mengacu pada Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 55/POJK.04/2015 tentang Pembentukan dan
Pedoman Pelaksanaan Kerja Komite Audit, dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya.
Komposisi Komite Audit
Dewan Komisaris Perseroan telah membentuk Komite Audit sebagaimana yang dipersyaratkan berdasarkan ketentuan dalam
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan nomor 55/POJK.05/2015 tentang Pembentukan dan Pedoman Pelaksanaan Kerja Komite Audit.
Berdasarkan Keputusan Di Luar Rapat Dewan Komisaris Perseroan nomor nomor 001/MHI-DEKOM/VII/2024 tanggal 18 Juli 2024,
Dewan Komisaris Perseroan dengan suara bulat menyetujui pengangkatan Ketua dan Anggota Komite Audit sejak tanggal
keputusan dan akan berakhir masa jabatannya sesuai dengan keputusan Dewan Komisaris, susunan anggota Komite Audit
Perseroan adalah sebagai berikut:
Ketua Komite Audit : dr. Rico Novyanto Sp. PD
Anggota Komite Audit : Retno
Anggota Komite Audit : Dominica Dwi Putri
Bahwa Perseroan telah membuat Piagam Komite Audit Perseroan yang telah disahkan pada tanggal 18 Juli 2024, di mana Piagam
Komite Audit Perseroan telah memuat hal-hal sebagaimana diatur dalam Pasal 12 ayat (2) POJK 55/2015 dan telah dimuat dalam
situs web Perseroan.
dr. Rico Novyanto Sp. PD
Dapat dilihat pada bagian keterangan tentang Dewan Komisaris
452
Page 475
Retno
Warga Negara Indonesia, 55 tahun. Sebelum menjabat sebagai anggota Komite Audit beliau menjabat sebagai Head G&A PT
Metro Sarana Mitra Sarana tahun 2022, Head G&A PT Sehat Karunia Utama tahun 2020, dan Supervisor G&A PT Sehat Karunia
Utama tahun 2017.
Dominica Dwi Putri
Warga Negara Indonesia, 33 tahun. Sebelum menjabat sebagai anggota Komite Audit beliau menjabat sebagai Staff Accounting
PT Nano Coating Indonesia tahun 2018, dan Staff Accounting PT Sentosa Ocean Live tahun 2017. Beliau juga merangkap sebagai
Staff Accounting PT Mulia Insani Bersama sejak tahun 2018.
Masa jabatan anggota Komite Audit yang bukan merupakan anggota Dewan Komisaris Perseroan paling lama 3 (tiga) tahun dan
dapat diangkat kembali untuk paling lama 2 (dua) tahun, dengan tidak mengurangi hak Dewan Koisaris untuk memberhentikannya
sewaktu-waktu.
Tugas dan Tanggung Jawab
Tugas dan tanggung jawab Komite Audit Perseroan diuraikan sebagai berikut:
- Melakukan penelaahan atas informasi keuangan yang akan dikeluarkan Perseroan kepada publik dan/atau pihak otoritas,
antara lain laporan keuangan, proyeksi, dan laporan lainnya terkait dengan informasi keuangan Perseroan;
- Melakukan penelaahan atas ketaatan Perseroan terhadap peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan
kegiatan usaha Perseroan;
- Memberikan pendapat independen dalam hal terjadi perbedaan pendapat antara manajemen dan akuntan atas jasa yang
diberikan;
- Memberikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris mengenai penunjukan akuntan yang berdasarkan pada independensi,
ruang lingkup penugasan, dan imbalan jasa;
- Melakukan penelaahan atas pelaksanaan pemeriksaan oleh auditor internal dan mengawasi pelaksanaan tindak lanjut oleh
Direksi atas temuan auditor internal;
- Melakukan penelaahan terhadap aktivitas pelaksanaan manajemen risiko yang dilakukan oleh Direksi, jika Perseroan tidak
memiliki fungsi pemantauan risiko di bawah Dewan Komisaris.
- Menelaah pengaduan yang berkaitan dengan proses akuntansi dan pelaporan keuangan Perseroan;
- Melakukan penelaahan atas kecukupan pemeriksaan yang dilakukan oleh kantor akuntan publik untuk memastikan seluruh
risiko yang penting telah dipertimbangkan; serta
- Menelaah dan memberikan saran kepada Dewan Komisaris terkait adanya potensi benturan kepentingan Perseroan.
Laporan Singkat Kegiatan Komite Audit
Pada tahun 2024, Komite Audit telah melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai berikut:
- Melakukan pengawasan terhadap kewajaran dan keandalan Laporan Keuangan;
- Menyampaikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris perihal penunjukan auditor eksternal, berdasarkan tingkat
independensi, lingkup kerja, metodologi dan pengalaman profesional;
- Meninjau kegiatan audit internal serta mengawasi pelaksanaan tindakan korektif yang dilakukan manajemen terkait temuan
dan observasi audit internal;
- Menelaah dan mengevaluasi efektivitas dan/atau kelemahan sistem pengendalian internal Perseroan;
- Melakukan pengawasan atas ketaatan/kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan dan peraturan Perseroan; dan
- Menjaga kerahasiaan dokumen, data, dan informasi Perseroan.
Rapat Komite Audit
Hingga tanggal 31 Desember 2024 , Komite Audit melaksanakan rapat sebanyak 4 pertemuan dengan tingkat kehadiran sebagai
berikut:
Rapat Komite Audit
Nama
Jumlah Rapat Kehadiran Persentase (%)
dr. Rico Novyanto Sp. PD 4 4 100
Retno 4 4 100
Dominica Dwi Putri 4 4 100
D. Komite Nominasi dan Remunerasi
Komite Nominasi dan Remunerasi merupakan komite yang bertugas membantu Dewan Komisaris dalam memastikan proses
nominasi dan penentuan remunerasi berjalan secara objektif, efektif, dan efisien.
453
Page 476
Komite Nominasi dan Remunerasi Perseroan mengacu pada Peraturan Otoritas Jasa Keuangan No. 34/POJK.04/2014 tentang
Komite Nominasi dan Remunerasi Emiten atau Perusahaan Publik, dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya.
Komposisi Komite Nominasi dan Remunerasi
Perseroan telah membentuk Komite Nominasi dan Remunerasi sebagaimana disyaratkan dalam Peraturan OJK No.
34/POJK.04/2014 tentang Komite Nominasi dan Remunerasi Emiten atau Perusahaan Publik, berdasarkan Surat Keputusan Dewan
Komisaris di Luar Rapat Perseroan nomor 002/MHI-DEKOM/VII/2024 tanggal 18 Juli 2024, Perseroan telah menunjuk Komite
Nominasi dan Remunerasi dengan susunan sebagai berikut:
Ketua : dr. Rico Novyanto
Anggota : dr. Cynthia Tanaka Wirotanojo
Anggota : Debby Sandra
dr. Rico Novyanto
Dapat dilihat pada bagian keterangan tentang Dewan Komisaris
dr. Cynthia Tanaka Wirotanojo
Warga Negara Indonesia, 42 tahun. Sebelum menjabat sebagai anggota Komite Nominasi dan Remunerasi beliau menjabat
sebagai dokter umum Pan Medika tahun 2017.
Debby Sandra
Warga Negara Indonesia, 28 tahun. Sebelum menjabat sebagai anggota Komite Nominasi dan Remunerasi beliau menjabat
sebagai staff HRD PT Sehat Karunia Utama tahun 2018. Beliau memiliki rangkap jabatan sebagai staff HRD Perseroan sejak tahun
2019.
Tugas dan Tanggung Jawab Komite Nominasi dan Remunerasi
1. Fungsi Nominasi
a. Memberikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris terkait komposisi jabatan anggota Direksi dan/atau anggota Dewan
Komisaris, kebijakan, serta kriteria yang dibutuhkan dalam proses nominasi dan kebijakan evaluasi kinerja bagi anggota
Direksi dan/atau anggota Dewan Komisaris.
b. Membantu Dewan Komisaris dalam melakukan penilaian kinerja anggota Direksi dan/atau anggota Dewan Komisaris
berdasarkan tolok ukur yang telah disusun sebagai bahan evaluasi.
c. Memberikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris terkait program pengembangan kemampuan anggota Direksi
dan/atau anggota Dewan Komisaris.
d. Memberikan usulan calon yang memenuhi syarat sebagai anggota Direksi dan/atau anggota Dewan Komisaris kepada
Dewan Komisaris untuk diteruskan kepada RUPS.
2. Fungsi Remunerasi
a. Memberikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris terkait struktur remunerasi, kebijakan, serta besaran remunerasi.
b. Membantu Dewan Komisaris dalam menilai kinerja untuk memastikan kesesuaian remunerasi yang diterima oleh masing-
masing anggota Direksi dan/atau anggota Dewan Komisaris.
Laporan Singkat Komite Nominasi dan Remunerasi
Sebagai bagian dari tugas dan tanggung jawabnya, Komite Nominasi dan Remunerasi pada tahun 2024 telah melaksanakan tugas-
tugas berikut.
1. Memberikan rekomendasi kepada Dewan Komisaris terkait kebijakan dan struktur remunerasi yang kompetitif dan adil serta
usulan rekomendasi besaran kompensasi/remunerasi bagi anggota Dewan Komisaris dan Direksi Perseroan;
2. Membantu Dewan Komisaris dalam menilai dan mengevaluasi kinerja anggota Direksi dan Dewan Komisaris; dan
3. Melakukan peninjauan untuk remunerasi Dewan Komisaris dan Direksi.
Rapat Komite Nominasi dan Remunerasi
Komite Nominasi dan Remunerasi Perseroan harus mengadakan rapat sekurang-kurangnya sekali setiap 4 bulan atau sewaktu-
waktu apabila dianggap perlu. Sampai dengan 31 Desember 2024, Komite Nominasi dan Remunerasi telah melaksanakan rapat
dengan rincian kehadiran masing-masing anggota sebagai berikut.
454
Page 477
Nama Kehadiran (%)
dr. Rico Novyanto 100
dr. Cynthia Tanaka Wirotanojo 100
Debby Sandra 100
E. Internal Audit
Unit Audit Internal merupakan organ pendukung Direksi yang bertugas untuk mengevaluasi efektivitas penerapan system
manajemen risiko, pengendalian internal, dan GCG di seluruh unit kerja Perseroan. Hal tersebut dilakukan dengan memberikan
pendapat independen yang dirancang dalam rangka menambah nilai dan meningkatkan kinerja operasi Perseroan.
Unit Audit Internal Perseroan mengacu pada Piagam Unit Audit Internal yang telah disahkan pada 24 Juni 2024 berdasarkan Surat
Keputusan Direksi No. 001/MHI-DIR/VI/24 tanggal 24 Juni 2024 dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawabnya.
Tugas dan Tanggung Jawab Unit Audit Internal
Tugas dan tanggung jawab Unit Audit Internal Perseroan diuraikan sebagai berikut:
1. Menyusun dan melaksanakan rencana audit internal tahunan;
2. Menguji dan mengevaluasi pelaksanaan pengendalian internal dan sistem manajemen risiko sesuai dengan kebijakan
Perseroan;
3. Melakukan pemeriksaan dan Penilaian atas efisiensi serta efektivitas di bidang keuangan, akuntansi, operasional, sumber
daya manusia, pemasaran, teknologi informasi, dan kegiatan lainnya;
4. Memberikan saran perbaikan dan informasi yang objektif tentang kegiatan yang diperiksa pada seluruh tingkat manajemen;
5. Membuat laporan hasil audit dan menyampaikannya kepada Direktur Utama dan Dewan Komisaris;
6. Memantau, menganalisis, dan melaporkan pelaksanaan tindak lanjut perbaikan yang telah disarankan;
7. Bekerja sama dengan Komite Audit;
8. Menyusun program untuk mengevaluasi mutu kegiatan audit internal yang dilakukannya; serta
9. Melakukan pemeriksaan khusus apabila diperlukan.
Komposisi Internal Audit
Kedudukan Unit Audit Internal dalam struktur organisasi Perseroan berada di bawah Direktur Utama. Pengangkatan dan
pemberhentiannya dilakukan oleh Direktur Utama dengan mempertimbangkan persetujuan Dewan Komisaris. Pelaksanaan tugas
Unit Audit Internal melalui koordinasi dengan Komite Audit dan audit eksternal. Unit Audit Internal memiliki wewenang terhadap
akses yang menyeluruh, bebas, dan tak terbatas terkait seluruh pencatatan, properti fisik, dan karyawan Perseroan.
Direksi Perseroan telah membentuk Unit Audit Internal dan menyusun Piagam Audit Internal sesuai dengan ketentuan Peraturan
Otoritas Jasa Keuangan nomor 56/POJK.04/2015 tentang Pembentukan dan Pedoman Penyusunan Piagam Unit Audit Internal.
Berdasarkan Keputusan Di Luar Rapat Direksi Nomor 001/MHI-DIR/VI/2024 tanggal 25 Juni 2024, dan telah menunjuk Henny
Hidayati selaku Kepala dan anggota Unit Audit Internal.
Unit Audit Internal Perseroan harus mengadakan rapat bersama Dewan Komisaris, Direksi, dan Komite Audit sekurang-kurangnya
3 kali dalam setahun. Selama tahun 2024, Unit Audit Internal telah melaksanakan rapat dengan Dewan Komisaris, Direksi, dan
Komite Audit sebanyak 3 kali. Agenda yang dibahas dalam rapat tersebut mengenai tindak lanjut temuan auditor eksternal,
komunikasi mengenai temuan Unit Audit Internal serta tindak lanjut temuan tersebut.
Pada tahun 2024, Unit Audit Internal melaksanakan serangkaian kegiatan audit, di antaranya mengevaluasi efektivitas penerapan
sistem pengendalian internal dan manajemen risiko dalam proses bisnis. Dalam prosesnya, Unit Audit Internal menggunakan
analisis risiko terhadap kegiatan operasional dan data keuangan bekerja sama dengan lini bisnis dan unit pendukung lainnya di
dalam penerapan manajemen risiko, termasuk di bidang tata kelola penyimpangan dan evaluasi sistem pengendalian internal
Perseroan. Selama tahun 2024, Unit Audit Internal tidak menemukan pelanggaran material yang tidak sesuai dengan tata kelola
dan sistem pengendalian internal.
F. Sistem Pengendalian Internal
Sebagai bagian dari komitmen Perseroan untuk meningkatkan kualitas implementasi GCG dan membangun lingkungan bisnis yang
sehat dan akuntabel, manajemen Perseroan telah melaksanakan penerapan sistem pengendalian internal. Sistem pengendalian
internal adalah seperangkat prosedur dan kebijakan yang mengacu pada undang-undang dan peraturan yang berlaku dan akan
diterapkan untuk meningkatkan efisiensi dan efektivitas kegiatan operasional dan keuangan, serta kepatuhan terhadap
peraturan.
455
Page 478
Berdasarkan kebijakan dari Direktur Utama, pelaksanaan sistem pengendalian internal di Perseroan melibatkan Unit Audit
Internal. Secara teknis, aktivitas pengendalian disesuaikan dengan kerangka kerja yang dikeluarkan oleh Committee of Sponsoring
Organizations of the Treadway Commission (COSO), yang meliputi komponen:
Kegiatan pengendalian yang dilakukan mencakup:
1. Pengendalian keuangan meliputi pemeriksaan terhadap Laporan Keuangan agar dapat memberikan jaminan atas kebenaran
informasi keuangan;
2. Pengendalian operasional meliputi pemeriksaan terhadap kegiatan operasional di bidang produksi, pemasaran, dan
pengembangan bisnis; serta
3. pengendalian kepatuhan terhadap peraturan dan perundang-undangan meliputi pemeriksaan terhadap kesesuaian
penerapan peraturan, sistem, serta prosedur internal dan eksternal Perseroan.
Guna memastikan sistem pengendalian internal telah diimplementasikan secara efektif dan efisien, Perseroan melaksanakan
evaluasi terhadap sistem pengendalian internal. Pemeriksaan dilaksanakan melalui audit atas beberapa fungsi dan divisi yang ada
di Perseroan. Rekomendasi perbaikan akan disampaikan kepada fungsi/divisi terkait untuk ditindaklanjuti, dengan pengawasan
tindak lanjut oleh Unit Audit Internal.
G. Manajemen Risiko
Perseroan menyadari bahwa implementasi sistem manajemen risiko yang memadai merupakan faktor penting dalam menghadapi
berbagai risiko, baik itu risiko ekonomi, sosial, maupun lingkungan. Implementasi manajemen risiko Perseroan mengacu pada
penyimpangan tata kelola pada sistem pengendalian Perseroan. Pengelolaan risiko Perseroan dilakukan melalui proses identifikasi
dan analisis risiko, evaluasi pengelolaan risiko, serta upaya lainnya untuk mengurangi risiko. Direksi bertanggung jawab terhadap
pengelolaan risiko yang memadai. Sementara Unit Audit Internal melakukan telaah independen melalui kegiatan audit rutin guna
memberikan jaminan bahwa semua risiko utama telah diidentifikasi dan tindakan korektif telah dilakukan. Tujuan penyusunan
pedoman Manajemen Risiko tersebut adalah untuk mengatur implementasi Manajemen Risiko di lingkungan perusahaan dan
memastikan agar pengelolaan risiko bisnis perusahaan dapat berlangsung secara terstruktur dan sistematis.
Jenis dan Mitigasi Risiko
Berikut adalah beberapa risiko utama yang berpotensi berdampak negatif terhadap keberlanjutan kegiatan usaha Perseroan dan
Entitas Anak, termasuk namun tidak terbatas pada risiko usaha yang memiliki pengaruh signifikan terhadap kelangsungan usaha
Perseroan. Untuk itu, Perseroan telah melakukan berbagai langkah mitigasi atas risiko-risiko tersebut sebagaimana dijelaskan
berikut ini.
Risiko Usaha
Risiko Perubahan Kebijakan Pemerintah Tentang JKN
Untuk mengelola risiko usaha yang bersifat material, baik secara langsung maupun tidak langsung, yang dapat memengaruhi hasil
usaha dan kondisi keuangan, Perseroan telah mengidentifikasi dan mengambil langkah mitigasi terhadap berbagai faktor risiko.
Terkait risiko perubahan kebijakan pemerintah, khususnya dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), Perseroan secara
aktif menyesuaikan diri dengan kebijakan dan target yang ditetapkan oleh pemerintah, termasuk target Universal Health
Coverage. Perseroan menjaga komunikasi dan koordinasi yang erat dengan BPJS Kesehatan serta terus melakukan penyesuaian
terhadap alur administrasi dan layanan agar tetap sesuai dengan ketentuan terkini.
456
Page 479
Risiko Perubahan Peraturan oleh Pemerintah dan Perolehan Perizinan
Di sisi lain, terhadap risiko perubahan peraturan dan perolehan perizinan, Perseroan berkomitmen untuk memastikan seluruh
kegiatan operasional dijalankan sesuai peraturan yang berlaku, termasuk menjaga kepatuhan terhadap standar profesi dan
melakukan pembaruan perizinan secara berkala.
Risiko Hari Pembayaran Yang Dibutuhkan Sejak Klaim Diajukan Kepada Penyedia Asuransi
Dalam menghadapi risiko keterlambatan pembayaran dari penyedia asuransi, termasuk BPJS, Perseroan menerapkan pengelolaan
piutang yang ketat dengan sistem pemantauan terpusat, serta menjalin komunikasi rutin dengan pihak penjamin untuk
memastikan kelengkapan dokumen klaim. Perseroan juga menerapkan prinsip kehati-hatian dalam memberikan layanan dengan
memperhatikan status pertanggungan pasien guna menghindari potensi klaim yang ditolak.
Risiko Kompetitor
Sementara itu, untuk mengantisipasi risiko persaingan usaha, Perseroan terus menjaga kualitas layanan dan meningkatkan
efisiensi operasional. Langkah-langkah seperti penyediaan layanan spesialis, peningkatan pelayanan berbasis digital, serta fokus
pada pengalaman pasien dijalankan untuk menjaga daya saing, termasuk terhadap rumah sakit swasta dari luar negeri.
Risiko Gugatan Malpraktik
Risiko gugatan malpraktik juga menjadi perhatian, mengingat potensi dampaknya terhadap operasional dan reputasi. Oleh karena
itu, Perseroan menerapkan sistem tata kelola mutu layanan, melakukan audit internal secara berkala, serta membentuk komite
medis dan hukum yang menangani aduan dan potensi risiko. Perseroan juga menyediakan pelatihan berkelanjutan bagi tenaga
kesehatan untuk meminimalkan potensi kesalahan medis.
Risiko Investasi atau Aksi Korporasi
Dalam hal pengembangan usaha dan aksi korporasi, Perseroan melakukan kajian kelayakan dan analisis risiko sebelum
merealisasikan investasi atau ekspansi. Setiap langkah pengembangan bisnis dilakukan dengan pertimbangan strategis dan kehati-
hatian agar tidak membebani kondisi keuangan perusahaan.
Risiko Perubahan Tekonologi, Sumber Daya, dan Pasokan Bahan Baku
Terakhir, terhadap risiko terkait teknologi, kelangkaan sumber daya, dan pasokan bahan baku, Perseroan secara bertahap
melakukan investasi pada sistem informasi dan digitalisasi guna mendukung efisiensi operasional. Untuk memenuhi kebutuhan
tenaga kerja medis, Perseroan menjalin kemitraan dengan institusi pendidikan serta menyediakan insentif bagi tenaga kesehatan.
Sedangkan untuk mengantisipasi risiko pasokan bahan baku, Perseroan membangun hubungan jangka panjang dengan pemasok
dan menjaga tingkat persediaan yang memadai, terutama untuk barang-barang esensial yang berdampak langsung terhadap
layanan medis. Pendekatan mitigasi ini diharapkan mampu menjaga kelangsungan operasional serta stabilitas keuangan
Perseroan.
Risiko Umum
Selain risiko usaha yang dapat berdampak kepada kinerja Perseroan dan Entitas Anak. Terdapat pula risiko-risiko umum yang
dihadapi oleh Perseroan
Kondisi perekonomian secara makro atau global
Untuk memitigasi risiko yang berasal dari kondisi makroekonomi nasional maupun global, Perseroan secara aktif memantau
perkembangan ekonomi guna menyesuaikan strategi usaha secara tepat waktu. Langkah mitigasi yang dilakukan meliputi
penyesuaian struktur biaya operasional dan diversifikasi layanan kesehatan yang ditawarkan. Strategi ini bertujuan untuk menjaga
daya beli masyarakat terhadap layanan kesehatan serta memastikan keberlanjutan kinerja keuangan Perseroan di tengah
dinamika ekonomi yang fluktuatif.
Kepatuhan terhadap peraturan perundang–undangan yang berlaku terkait bidang usaha Perseroan
Perseroan berkomitmen penuh untuk memastikan bahwa seluruh kegiatan operasional dijalankan sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku. Mitigasi dilakukan melalui pengawasan internal yang konsisten, konsultasi hukum yang rutin
dengan pihak-pihak relevan, serta pembaruan izin operasional secara berkala. Pendekatan ini dilakukan untuk menjaga
kelangsungan usaha dan menghindari sanksi administratif maupun hukum yang dapat timbul dari ketidakpatuhan regulasi.
Tuntutan atau gugatan hukum
Guna mengantisipasi risiko tuntutan atau gugatan hukum yang dapat berdampak pada reputasi maupun keberlangsungan
operasional, Perseroan menerapkan prinsip tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate Governance). Selain itu, Perseroan
memperkuat sistem kontraktual dan kepatuhan internal, serta memberikan pelatihan hukum kepada karyawan untuk
457
Page 480
meningkatkan kesadaran akan risiko hukum yang mungkin timbul dalam kegiatan sehari-hari. Pendekatan ini bertujuan untuk
meminimalisir potensi sengketa dan mempercepat respons hukum jika terjadi permasalahan.
Sistem manajemen risiko dievaluasi secara berkala untuk mengetahui tingkat efektivitasnya, sehingga Perseroan mampu
meningkatkan kualitas pengendalian risiko-risiko tersebut guna menekan dampak negatif yang ditimbulkan. Tinjauan dilakukan
melalui mekanisme pengukuran keuntungan/kerugian pada rencana dan tindakan yang telah diambil sebelumnya.
Langkahlangkah evaluasi kemudian ditindaklanjuti dengan perbaikan kelemahan penerapan manajemen risiko.
H. Tanggung Jawab Sosial dan Lingkungan Hidup
Perseroan berkomitmen untuk memberikan manfaat kepada lingkungan sosial serta menjaga keseimbangan dan kelestarian alam
dengan menerapkan prinsip keberlanjutan. Komitmen tersebut diwujudkan melalui program tanggung jawab sosial dan
lingkungan hidup (“TJSL”) yang diharapkan mampu memberikan dampak positif bagi seluruh pemangku kepentingan.
A. Tanggung Jawab Sosial
• Ketenagakerjaan
Di industri kesehatan yang sangat kompetitif dan selalu berkembang, sangat penting bagi Perseroan untuk memiliki tenaga kerja
yang terdiri dari bakat terbaik untuk memberikan layanan perawatan kesehatan berkualitas kepada pasien. Oleh karenanya,
Perseroan memastikan rumah sakit milik Perseroan dapat merekrut, mempertahankan, dan mengembangkan tenaga kerja yang
berbakat untuk kesuksesan berkelanjutan. Untuk mencapai ini, Perseroan menciptakan tempat kerja yang menghargai dan
mengapresiasi karyawan, memastikan karyawan aman di tempat kerja, menjamin kesejahteraan karyawan, dan menciptakan
lingkungan kerja yang kondusif dan aman.
Perseroan berkomitmen untuk menjunjung kesetaraan dan keragaman. Perseroan tidak membeda-bedakan jenis kelamin, agama,
ras, atau kelompok lain. Sebagai bagian dari komitmen Perseroan untuk menyediakan layanan medis yang berkualitas, proses
rekrutmen yang dilakukan mengikuti prinsip kesetaraan yang adil dan transparan serta karyawan dipilih dengan hati-hati
berdasarkan standar kompetensi pendidikan. Sejalan dengan komitmen Perseroan terhadap tanggung jawab sosial, Perseroan
tidak mempekerjakan pekerja di bawah umur atau melakukan kerja paksa di seluruh unit Perseroan.
Perseroan memprioritaskan pertumbuhan dan perkembangan karyawan dengan menyediakan fasilitas yang dibutuhkan untuk
kemajuan karier karyawan. Untuk mencapai hal ini, Perseroan menyediakan berbagai macam program pelatihan dan
pengembangan karyawan yang disesuaikan dengan keahlian, kebutuhan dan kemampuan karyawan.
Program Pengembangan Kompetensi
Frekuensi
No Materi Pengembangan Kompetensi
Pelatihan
1 Raspro Arts Antimicrobial Stewardship Round Table Simulation 3
2 Pelatihan Intensive Care Unit (ICU) Dasar 1
3 Pelatihan Penanganan Gawat Darurat Obstetri Neonatus (PPGDON) 1
4 Pelatihan Optimalisasi Dokumentasi Asuhan Keperawatan Berbasis Electronic Medical Record 3
5 Pelatihan Dialisis Perawat di Rumah Sakit dan Klinik 1
6 Membedah Pasal 193 Undang-Undang Kesehatan Omnibus Law 2
7 Seminar Kefarmasian dan Musyawarah Cabang oleh Persatuan Ahli Farmasi Indonesia 1
8 Sarasehan Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Banten 1
9 Implementasi Peraturan Pemerintah No. 22 Tahun 2021 dan Peraturan Menteri Lingkungan Hidup
dan Kehutanan No. P5 Tahun 2018 1
10 Pendalaman Pengetahuan tentang Measles Rubella 1
11 Pelatihan Contraception Technology Update 1
12 Pelayanan Prima dan Titik Persepsi Kritis 1
13 Workshop Coding Asosiasi Rumah Sakit Swasta Indonesia: Clinical Documentation Improvement and
Utilization Review Based on Casemix 1
14 Pelatihan Resusitasi Neonatus 1
15 On the Job Training Asuhan Kegawatdaruratan 1
16 Supervisory Program 1
17 Asertivnes Program 1
18 Monitoring Efek Samping Obat 1
19 Cara Memberi Salam, Etika Bertelpon, Standar Layanan dan Handling Komplain 6
458
Page 481
Frekuensi
No Materi Pengembangan Kompetensi
Pelatihan
20 Refresh Basic Trauma Cardiac Life Support, Basic Life Support, Early Warning Score, and
Cardiopulmonary Resuscitation 2
21 Refresh Pelatihan Elektrokardiogram 11
22 Workshop Manajemen Risiko 1
23 Orientasi Umum 1
24 Sosialisasi Manajemen Risiko Terintegrasi 1
25 Manajemen Klaim Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) 1
26 Keamanan Pangan dan Hazard Analysis and Critical Control 1
27 Tantangan dan Peluang Rumah Sakit dalam Manajemen klaim BPJS Kesehatan di Rumah Sakit 1
Kesehatan dan Keselamatan Kerja
Bagi Perseroan, komitmen pada Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3) karyawan merupakan suatu prioritas dan diwujudkan
dengan menyediakan lingkungan kerja yang layak dan aman. Komitmen Perseroan terhadap kesehatan dan keselamatan kerja
mengacu pada Peraturan Pemerintah No. 50 tahun 2012 tentang Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja, serta
Peraturan Menteri Kesehatan No. 66 tahun 2016 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit. Beberapa kegiatan
yang dilakukan Perseroan terkait kesehatan dan keselamatan kerja bagi karyawan, yaitu:
1. Mitigasi risiko atas terjadinya penyakit akibat kerja dan kecelakaan akibat kerja melalui pelaksanaan program Kesehatan dan
Keselamatan Kerja Di Rumah Sakit (K3RS);
2. Mengikutsertakan seluruh karyawan pada program asuransi Kesehatan dari Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS).
Perseroan juga mengikutsertakan karyawan dalam programBPJS Ketenagakerjaan yang meliputi Program Jaminan Hari Tua
(JHT), Program Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK), Program Jaminan Kematian (JK), serta Jaminan Pensiun (JP);
3. Menyediakan pelatihan terkait K3 kepada seluruh insan Perseroan pada berbagai jabatan; serta
4. Menyediakan sarana keselamatan kerja, seperti Alat Pemadam Api Ringan (APAR) dan hidran, petunjuk jalur evakuasi,
simulasi evakuasi keadaan darurat, sprinkle, serta alat deteksi asap.
Pengaduan masalah terkait ketenagakerjaan dan K3 dapat disampaikan langsung kepada Kepala Divisi atau disampaikan melalui
e-mail. Setiap pengaduan yang masuk akan diproses dan ditindaklanjuti dengan baik dan profesional. Selama 3 tahun terakhir,
Perseroan tidak menerima adanya pengaduan terkait ketenagakerjaan dan K3.
• Pengembangan dan Pemberdayaan Masyarakat
Perseroan menyadari bahwa masyarakat setempat merupakan pemangku kepentingan yang penting bagi kegiatan usaha dan
berupaya meningkatkan kesejahteraan mereka, terutama melalui aktivitas di bidang pengembangan kesehatan masyarakat.
Di tahun 2024, Perseroan menyelenggarakan edukasi tentang berbagai isu kesehatan terkini dalam rangka meningkatkan
kesadaran masyarakat. Kegiatan edukasi yang dilaksanakan tersebut sebagai berikut:
1 Deteksi dini dan pengenalan stunting;
2 Edukasi pentingnya pemberian vitamin A pada anak;
3 Edukasi tentang kanker serviks;
4 Edukasi tentang monkey pox;
5 Skrining gigi di Sekolah Tunas Bina Bangsa;
6 Senam bersama poundfit;
7 Edukasi hemorroig dengan dokter bedah;
8 Edukasi kerusakan otak oleh dokter bedah syaraf;
9 Edukasi pertolongan pertama pada pasien tidak sadarkan diri;
10 Edukasi GERD kepada masyarakat
11 Edukasi tuberkulosis pada anak
12 Edukasi pentingnya vaksin pencegahan kanker serviks;
13 Health talk: mengenali penyebab human papillomavirus; dan
14 Edukasi kebersihan telinga oleh Dokter Rimelda.
Selain kegiatan edukasi kesehatan kepada masyarakat, berbagai kegiatan bakti sosial juga diselenggarakan oleh Perseroan,
meliputi:
1 Bakti sosial di Kelurahan Kotabaru dalam rangka skrining penyakit tidak menular;
2 Bakti sosial pengobatan gratis d wilayah banjir regency;
3 Bakti sosial Tzu Chi;
459
Page 482
4 Bakti sosial dengan Partai Buruh;
5 Bakti sosial dengan gereja;
6 Bakti sosial gempa bumi Cianjur dengan Kementerian
Pertahanan; dan
7 Bakti sosial dengan Kelurahan Mekarmukti.
Dampak Operasi terhadap Masyarakat Sekitar
Sebagai warga korporasi yang bertanggung jawab, Perseroan selalu memastikan kegiatan rumah sakit yang dijalankan dapat
menciptakan dampak positif bagi masyarakat sekitar. Jaringan rumah sakit Perseroan yang beroperasi di wilayah potensial
membuka peluang bagi Perseroan untuk menyentuh kehidupan berbagai masyarakat, untuk mendukung inisiatif pemerintah
memberi akses setara ke layanan kesehatan bagi seluruh rakyat Indonesia. Selain berupaya menawarkan layanan kesehatan yang
berkualitas ke masyarakat, inisiatif pengembangan dan pemberdayaan masyarakat Perseroan juga diharapkan mampu
meningkatkan kemampuan dan kesejahteraan masyarakat sekitar di mana Perseroan beroperasi.
Selain dampak positif, keberadaan Perseroan juga membawa dampak negatif bagi masyarakat, di antaranya timbulnya limbah
medis yang dapat membahayakan lingkungan dan kesehatan masyarakat, penyebaran infeksi yang didapat di rumah sakit, serta
tingginya biaya layanan kesehatan. Untuk mengatasi hal tersebut Perseroan senantiasa mengelola limbah secara ketat dan sesuai
aturan, menerapkan protokol khusus bagi penyakit menular, dan bekerja sama dengan BPJS Kesehatan maupun asuransi
kesehatan lainnya agar layanan kesehatan Perseroan dapat dijangkau semua lapisan masyarakat.
Mekanisme Pengaduan Masyarakat
Masyarakat dapat menyampaikan pengaduan terkait pelaksanaan program pengembangan dan pemberdayaan masyarakat
Perseroan kepada Divisi HRD dan Legal. Setiap pengaduan yang masuk akan diproses dan ditindaklanjuti dengan baik dan
profesional. Selama 3 tahun terakhir Perseroan tidak menerima adanya pengaduan dari masyarakat.
• Perlindungan Pasien dan Pengunjung
Memastikan keselamatan pasien dan pengunjung yang datang ke rumah sakit merupakan aspek penting yang tidak dapat
diabaikan. Perseroan menyadari hal ini dan berkomitmen untuk menyediakan pelayanan terbaik dan setara untuk seluruh pasien
dengan memenuhi persyaratan akreditasi yang ditetapkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) di rumah sakit Perseroan.
Di akhir tahun 2024, 6 rumah sakit Perseroan telah memenuhi persyaratan akreditasi yang ditetapkan oleh KARS.
Inovasi Produk dan Layanan
Dalam rangka menawarkan akses layanan kesehatan yang lebih luas bagi pasien, Perseroan memiliki rencana pengembangan
usaha di bidang teknologi layanan kesehatan. Ke depannya, akan dibangun aplikasi yang bertujuan memudahkan masyarakat
mendapatkan layanan kesehatan secara online maupun secara konvensional di jaringan Metro Hospitals Grup.
Selain itu, Perseroan melakukan berbagai promo paket dan layanan kesehatan antara lain:
1 Promo medical check up sesuai usia;
2 Promo scalling gigi;
3 Bakti sosial RSU Metro Hospitals M Toha dengan Yayasan Budha Tzu Chi;
4 Promo video kreasi tentang patient safety;
5 USG 4D dengan harga khusus Rp600.000,-;
6 Paket vaksin anak;
7 Paket operasi caesar eracs enhanced recovery after caesarean surgery;
8 Paket persalinan normal;
9 Paket kesehatan reproduksi wanita;
10 Paket magical moment;
11 Paket perawatan gigi;
12 Paket khitan;
13 Paket merdeka HUT RI;
14 Promo 11-11; dan
15 Gebyar diskon year and sale.
Produk dan Layanan yang Sudah Dievaluasi Keamanannya bagi Pasien dan Produk yang Ditarik Kembali
460
Page 483
Setiap produk dan layanan kesehatan baru yang diluncurkan harus telah melewati proses evaluasi yang menyeluruh oleh seluruh
departemen. Hal tersebut bertujuan untuk menjamin terpenuhinya standar dan peraturan di bidang perlindungan pasien dan
kualitas. Selain itu, semua produk dari pihak ketiga, seperti produk farmasi, bersumber dari pemasok yang memiliki reputasi guna
menjamin kepatuhan terhadap berbagai standar yang berlaku di bidang kualitas dan pelabelan produk.
Pada tahun 2024, 100% produk dan layanan Perseroan telah dievaluasi keamanannya serta tidak ada pelanggaran peraturan
terkait kesehatan dan keamanan produk dan layanan, atau insiden penarikan kembali produk dan layanan.
B. Tanggung Jawab Lingkungan Hidup
Perseroan melakukan beberapa upaya yang dimaksud untuk tetap selaras menjadi Perseroan yang memiliki tata kelola yang baik
terhadap lingkungan hidup, beberapa yang dimaksud adalah sebagai berikut:
• Penggunaan Energi
Listrik menjadi sumber energi utama yang dimanfaatkan oleh Perseroan. Pasokan listrik diperoleh dari PT Perusahaan Listrik
Negara (Persero). Mengingat kebutuhan rumah sakit untuk mengoperasikan berbagai peralatan pendukung kehidupan secara
terus-menerus, rumah sakit juga dilengkapi dengan generator listrik berbahan bakar diesel yang dioperasikan pada kondisi
darurat. Selain itu, Perseroan juga menggunakan sumber energi dari bahan bakar minyak untuk menunjang operasional
kendaraan sehari-hari.
• Penggunaan Air
Akses terhadap air bersih yang mudah sangatlah penting di lingkungan rumah sakit. Hal ini bertujuan untuk menjaga kebersihan,
higienitas, serta mengurangi risiko penyebaran penyakit di rumah sakit. Namun demikian, penggunaan air yang berlebihan dapat
memberikan dampak negatif pada lingkungan. Oleh karena itu, Perseroan berkomitmen untuk memanfaatkan sumber daya air
seefisien mungkin tanpa mengurangi kualitas pelayanan kesehatan.
Perseroan telah mengimplementasikan berbagai langkah untuk meningkatkan efisiensi penggunaan air, seperti melakukan
sosialisasi tentang penggunaan air secara bijak, memastikan keran air tidak dibiarkan terbuka tanpa penggunaan, serta mengolah
air limbah agar dapat digunakan kembali, baik untuk pembilasan maupun penyiraman tanaman.
• Penggunaan Material yang Ramah Lingkungan
Perseroan berkomitmen untuk menggunakan material ramah lingkungan dalam kegiatan operasional dengan cara mengurangi
penggunaan bahan yang tidak dapat diperbarui. Perseroan juga menerapkan sistem penyimpanan sediaan yang terintegrasi dan
komprehensif untuk melindungi sediaan dari potensi kerusakan akibat kesalahan penanganan serta mencegah timbulnya limbah
yang tidak diperlukan.
Setiap tahunnya, Perseroan terus menginisiasi berbagai upaya untuk mengurangi pemakaian plastik, kertas, dan tisu. Detail
inisiatif tersebut dijelaskan sebagai berikut.
Kebijakan Pengurangan Penggunaan Plastik Penjelasan
Mengurangi penggunaan sedotan plastik di ruang rawat Mengurangi penggunaan sedotan plastik di ruang-ruang rawat
inap untuk pasien rawat inap.
Mengganti gelas plastik untuk karyawan dengan gelas isi Mengganti gelas air mineral dalam gelas plastik untuk
ulang karyawan menjadi gelas atau botol isi ulang.
Menggantinya dengan kantong kertas yang dapat didaur
Mengurangi penggunaan kantong plastik di farmasi
ulang.
Kebijakan Pengurangan Penggunaan Kertas dan Tisu Penjelasan
Menggunakan kertas bolak-balik Menggunakan kertas dengan dua sisi agar lebih hemat.
Menggunakan kertas untuk fotokopi, menulis draf informal,
Menggunakan kertas hanya untuk keperluan tertentu
atau memo saja.
Memanfaatkan surat elektronik Menggunakan surat elektronik untuk pengiriman dokumen.
• Pengelolaan Limbah
Kegiatan operasional di rumah sakit Perseroan menghasilkan berbagai jenis limbah, baik limbah padat maupun cair, yang
mengandung unsur Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) atau non-B3. Limbah rumah sakit dikategorikan sebagai limbah yang lebih
berbahaya dibandingkan dengan limbah biasa. Oleh karena itu, rumah sakit menerapkan kebijakan pengelolaan limbah yang lebih
ketat untuk mencegah penyebaran penyakit.
Limbah Padat
Limbah utama yang dihasilkan dari operasional rumah sakit Perseroan meliputi limbah B3 yang terdiri dari limbah padat B3 dan
limbah infeksius, serta limbah non-B3 yang berupa limbah domestik. Proses pengelolaan limbah padat B3 di Perseroan mencakup:
461
Page 484
i. Limbah infeksius yang dihasilkan dari ruangan diangkut menggunakan troli tertutup oleh petugas kebersihan menuju
Tempat Pembuangan Sementara (TPS).
ii. Petugas kebersihan menaruh limbah di TPS sesuai karakteristiknya. Limbah tersebut kemudian dikumpulkan oleh pihak
ketiga untuk dibawa dan dimusnahkan menggunakan insinerator atau metode lainnya.
iii. Pihak ketiga memberikan bukti manifest kepada petugas rumah sakit sebagai bukti bahwa limbah telah dimusnahkan.
• Efluen
Perseroan menghasilkan efluen dari penggunaan air oleh pasien dan staf. Pengelolaan efluen dilakukan melalui Instalasi
Pengolahan Air Limbah (IPAL) untuk mencegah masuknya zat berbahaya ke saluran pembuangan di sekitar. Efluen yang berasal
dari laboratorium dipisahkan terlebih dahulu dan ditampung, kemudian diolah menggunakan proses kimia-fisika. Setelah itu, air
hasil olahan tersebut dialirkan bersama-sama dengan efluen lain untuk kemudian diolah lebih lanjut menggunakan proses
pengolahan biologis.
13. Sumber Daya Manusia
Sumber Daya Manusia merupakan hal yang vital bagi Perseroan sebagai mitra untuk mencapai keberhasilan setiap usaha dan
kegiatannya. Perseroan menyadari bahwa kinerja usaha Perseroan sangat terpengaruh dengan kondisi sumber daya manusia,
sehingga kebijakan manajemen sehubungan dengan peran sumber daya manusia antara lain diwujudkan dalam pemenuhan
peraturan-peraturan Pemerintah dalam hal ketenagakerjaan juga fasilitas lainnya.
Perseroan memberikan fasilitas kepada karyawannya meliputi tunjangan perawatan dan pengobatan kesehatan, upah selama
sakit, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan kematian bukan kecelakaan kerja, istirahat mingguan dan harian, cuti hamil,
keselamatan kerja dan perlengkapan kerja, pemberian fasilitas Kendaraan Dinas untuk pekerja dengan jabatan tertentu dan
Program Pelatihan dan Pengembangan secara internal untuk kebutuhan khusus dan apabila secara internal tidak memadai maka
kan diadakan secara eksternal. Hingga tanggal 31 Desember 2024 dan 31 Desember 2023, Perseroan dan Entitas Anak memiliki
masing-masing 811 dan 742 karyawan tetap.
Komposisi Karyawan Perseroan dan Entitas Anak
A. Komposisi karyawan Perseroan dan Entitas Anak menurut jenjang pendidikan
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Perseroan
S2 2 2
S1 7 7
Diploma - -
SMA - -
SMP - -
SD - -
Sub-Total 9 9
MIB
S2 6 3
S1 137 105
Diploma 128 123
SMA 14 15
Sub-Total 285 246
BL
S2 2 2
S1 64 53
Diploma 60 63
SMA 4 4
SMP 1 -
Sub-Total 131 122
KKB
S2 3 2
S1 61 53
Diploma 60 63
SMA 11 4
SMP 2 -
462
Page 485
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Sub-Total 137 122
HPM
S2 1 1
S1 82 80
Diploma 69 50
SMA 17 17
Sub-Total 169 148
INI
S2 2 2
S1 38 29
Diploma 40 42
SMA 6 9
SMP - -
Sub-Total 86 82
B. Komposisi karyawan Perseroan dan Entitas Anak Berdasarkan Jabatan
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Perseroan
Direktur - -
Manajer 7 7
Kepala Unit 2 2
Penanggung Jawab - -
Staf - -
Sub-Total 9 9
MIB
Direktur 1 1
Manajer 5 3
Kepala Unit 20 18
Penanggung Jawab 5 8
Staf 254 216
Sub-Total 285 246
BL
Direktur 1 1
Manajer 3 2
Kepala Unit 20 12
Penanggung Jawab 3 3
Staf 104 104
Sub-Total 131 122
KKB
Direktur 1 1
Manajer 4 4
Kepala Unit 3 5
Penanggung Jawab 13 6
Staf 116 106
Sub-Total 137 119
HPM
Direktur 1 1
Manajer 6 6
Kepala Unit 20 20
Penanggung Jawab 1 1
Staf 141 120
Sub-Total 169 148
INI
Direktur 1 1
Manajer 3 1
Kepala Unit 4 3
463
Page 486
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Penanggung Jawab 7 4
Staf 71 73
Sub-Total 86 82
C. Komposisi karyawan Perseroan dan Entitas Anak Berdasarkan Status Kepegawaian
31 Desember
Deskripsi
2024 2023
Perseroan
Tetap 9 9
Tidak Tetap - -
Sub-Total 9 9
MIB
Tetap 231 209
Tidak Tetap 54 37
Sub-Total 285 246
BL
Tetap 70 89
Tidak Tetap 61 33
Sub-Total 131 122
KKB
Tetap 77 96
Tidak Tetap 60 26
Sub-Total 137 122
HPM
Tetap 140 130
Tidak Tetap 29 18
Sub-Total 169 148
INI
Tetap 11 77
Tidak Tetap 75 5
Sub-Total 86 82
D. Komposisi karyawan Perseroan dan Entitas Anak Berdasarkan Aktivitas Utama
31 Desember
Deskripsi
2024 2023
Perseroan
Manajemen Rumah Sakit 2 2
Komite - -
Tim Casemix - -
Pelayanan dan Penunjang Medis - -
Keperawatan - -
Departemen Sumber Daya Manusia dan Bidang Umum - -
Keuangan dan Akuntansi 2 2
Pemasaran 2 2
Administrasi 3 3
Sub-Total 9 9
MIB
Manajemen Rumah Sakit 5 4
Komite 3 3
Tim Casemix 6 5
Pelayanan dan Penunjang Medis 67 49
Keperawatan 147 125
Departemen Sumber Daya Manusia dan Bidang Umum 13 13
Keuangan dan Akuntansi 39 37
Pemasaran 5 5
Administrasi - 3
464
Page 487
31 Desember
Deskripsi
2024 2023
IT - 3
Sub-Total 285 246
BL
Manajemen Rumah Sakit 4 3
Komite 2 2
Tim Casemix 2 3
Pelayanan dan Penunjang Medis 39 38
Keperawatan 64 58
Departemen Sumber Daya Manusia dan Bidang Umum 6 6
Keuangan dan Akuntansi 12 10
Pemasaran 2 2
Sub-Total 131 122
KKB
Manajemen Rumah Sakit 4 4
Komite 1 1
Tim Casemix 3 2
Pelayanan dan Penunjang Medis 32 31
Keperawatan 65 57
Departemen Sumber Daya Manusia dan Bidang Umum 14 11
Keuangan dan Akuntansi 7 6
Pemasaran 2 10
Administrasi 9 -
Sub-Total 137 122
HPM
Manajemen Rumah Sakit 7 7
Komite 2 2
Tim Casemix 3 3
Pelayanan dan Penunjang Medis 43 30
Keperawatan 74 63
Departemen Sumber Daya Manusia dan Bidang Umum 14 14
Keuangan dan Akuntansi 12 15
Pemasaran 13 13
Administrasi 1 1
Sub-Total 169 148
INI
Manajemen Rumah Sakit 4 2
Komite 1 0
Tim Casemix 2 2
Pelayanan dan Penunjang Medis 23 24
Keperawatan 30 31
Departemen Sumber Daya Manusia dan Bidang Umum 7 7
Keuangan dan Akuntansi 11 10
Pemasaran 8 6
Administrasi 0 0
Sub-Total 86 82
E. Komposisi karyawan Perseroan dan Entitas Anak Berdasarkan Usia
31 Desember
Deskripsi
2024 2023
Perseroan
>40 Tahun 2 2
30 – 40 Tahun 5 5
20 – 30 Tahun 2 2
<20 tahun - -
Sub-Total 9 9
MIB
>40 Tahun 25 28
465
Page 488
31 Desember
Deskripsi
2024 2023
30 – 40 Tahun 82 67
20 – 30 Tahun 178 151
Sub-Total 285 246
BL
>40 Tahun 22 7
30 – 40 Tahun 70 81
20 – 30 Tahun 39 34
Sub-Total 131 122
KKB
>40 Tahun 9 10
30 – 40 Tahun 51 17
20 – 30 Tahun 77 95
Sub-Total 137 122
HPM
>40 Tahun 29 29
30 – 40 Tahun 61 40
20 – 30 Tahun 79 79
Sub-Total 169 148
INI
>40 Tahun 9 11
30 – 40 Tahun 40 30
20 – 30 Tahun 37 41
Sub-Total 86 82
466
Page 489
F. Komposisi karyawan Perseroan dan Entitas Anak Berdasarkan Lokasi
31 Desember
Deskripsi
2024 2022
Perseroan
Tangerang 9 9
Jakarta - -
Bekasi - -
Sub-Total 9 9
MIB
Tangerang 285 246
Sub-Total 285 246
BL
Tangerang 131 122
Sub-Total 131 122
KKB
Bekasi 137 122
Sub-Total 137 122
HPM
Mojokerto 169 148
Sub-Total 169 148
INI
Jakarta 86 82
Sub-Total 86 82
Sampai dengan Prospektus ini diterbitkan Perseroan tidak memiliki serikat pekerja, tidak mempekerjakan tenaga kerja asing dan
pegawai yang memiliki keahlian khusus, yang apabila pegawai tersebut tidak ada, tidak akan mengganggu kelangsungan kegiatan
operasional usaha Perseroan.
E. Program Kepemilikan Saham Karyawan
Perseroan tidak memiliki program opsi kepemilikan saham oleh karyawan dan manajemen sehingga karyawan dan manajemen
tidak mempunyai kepemilikan saham atas Perseroan. Kepemilikan saham seluruhnya dimiliki oleh Pemerintah Republik Indonesia.
14. Perkara Yang Dihadapi Perseroan, Perusahaan Anak, Direksi, dan Dewan komisaris Perseroan dan Perusahaan Anak
Sampai dengan Prospektus ini diterbitkan dan didukung oleh Surat Pernyataan Perseroan, serta Surat Pernyataan masing-masing
anggota Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan yang seluruhnya tertanggal 8 Mei 2025. Perseroan, Perusahaan Anak, Dewan
Komisaris, dan Direksi Perseroan dan Perusahaan Anak tidak sedang menghadapi atau terlibat sebagai pihak, baik dalam
kapasitasnya sebagai penggugat, tergugat, pemohon, termohon dan/atau kapasitas lainnya, dalam suatu perkara, sengketa
dan/atau perselisihan yang bersifat material yang dapat mempengaruhi secara material terhadap kegiatan dan kelangsungan
usaha Perseroan dan Perusahaan Anak serta rencana Penawaran Umum Sukuk Wakalah ini, baik perkara perdata, pidana,
kepailitan, tata usaha negara, hubungan industrial, arbitrase, pajak, monopoli dan/atau persaingan usaha tidak sehat, kepailitan
dan/atau perkara-perkara lainnya, baik pada lembaga-lembaga peradilan, arbitrase dan/atau lembaga atau institusi penyelesaian
perselisihan lainnya di seluruh wilayah Republik Indonesia, termasuk tetapi tidak pada terbatas Pengadilan Negeri, Pengadilan
Tinggi, Mahkamah Agung, Pengadilan Niaga, Pengadilan Tata Usaha Negara, Pengadilan Hubungan Industrial, Badan Arbitrase
Nasional Indonesia, dan/atau Badan Arbitrase Pasar Modal Indonesia, maupun di luar wilayah Republik Indonesia.
15. Keterangan Singkat Mengenai Pemegang Saham Berbentuk Badan Hukum
A. Metro Healthcare International (”MHI”)
Riwayat Singkat
MHI adalah suatu perseroan terbatas yang telah didirikan berdasarkan hukum dan peraturan perundang-undangan Republik
Indonesia dengan nama “PT Anugrah Kasih Rajawali”, yang berkedudukan di Jakarta Selatan berdasarkan Akta Pendirian MHI
nomor 908 tanggal 14 November 2016 dibuat oleh Widya Agustyna, Sarjana Hukum, Notaris di Kabupaten Tangerang, yang
telah mendapat Pengesahan Pendirian Badan Hukum MHI dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
nomor AHU-0050532.AH.01.01.Tahun 2016 tanggal 14 November 2016 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0135296.AH.01.11. Tahun
467
Page 490
2016 tanggal 14 November 2016, serta berdasarkan Surat Keterangan nomor 001/s.ket.KA/IV/2025 dikeluarkan oleh Kartika
Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Indramayu, tanggal 30 April 2025 pencetakan Berita Negara
Republik Indonesia sedang dalam proses pengurusan.
Nama MHI berubah menjadi “Metro Healthcare International” berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang
Saham MHI nomor 01 tanggal 3 Februari 2022 dibuat di hadapan Arief Yulianto, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,
notaris di Kota Cirebon, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar MHI dari Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0008549.AH.01.02.Tahun 2022 tanggal 3 Februari 2022 dan telah didaftarkan
dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor
AHU-0023857.AH.01.11.Tahun 2022 tanggal 3 Februari 2022, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia
nomor 082 tanggal 11 Oktober 2024, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 032219 Tahun 2024.
Kegiatan Usaha
Sesuai dengan Pasal 3 Anggaran Dasar MHI sebagaimana Akta Pendirian MHI nomor 908 tanggal 14 November 2016 dibuat
oleh Widya Agustyna, Sarjana Hukum, Notaris di Kabupaten Tangerang, yang telah mendapat Pengesahan Pendirian Badan
Hukum MHI dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0050532.AH.01.01.Tahun 2016
tanggal 14 November 2016 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0135296.AH.01.11.Tahun 2016 tanggal 14 November 2016, serta
berdasarkan Surat Keterangan nomor 001/s.ket.KA/IV/2025 dikeluarkan oleh Kartika Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,
Notaris di Kabupaten Indramayu, tanggal 30 April 2025 pencetakan Berita Negara Republik Indonesia sedang dalam proses
pengurusan, maksud dan tujuan serta kegiatan usaha MHI adalah sebagai berikut:
1. Maksud dan tujuan MHI ialah berusaha di bidang perdagangan, pengangkutan, pembangunan, perindustrian, jasa,
percetakan, perbengkelan, pertanian dan kehutanan;
2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas MHI dapat melaksanakan kegiatan usaha sebagai berikut:
a. Menjalankan perdagangan pada umumnya termasuk impor dan ekspor, dagang interinsuler dan lokal, baik
untuk perhitungan sendiri maupun untuk perhitungan orang atau badan lain atas dasar komisi atau secara
amanat dan bertindak sebagai leveransi, grosir, distributor, komisioner, perwakilan atau peragenan dari
perusahaan-perusahaan atau badan hukum lain, baik dari dalam maupun dari luar negeri;
b. Menjalankan usaha pengangkutan di darat dengan menerima dan mengangkut orang dan/atau barang-barang
dari tempat yang satu ke tempat yang lain dengan mempergunakan bus dan truk;
c. Mengusahakan biro bangunan dengan menerima, merencanakan dan melaksanakan pembangunan rumah-
rumah, gedung-gedung, jembatan-jembatan, jalanan-jalanan, pekerjaan dari beton, pengerukan, pembuatan
saluran air, irigasi, pemasangan instalasi listrik, air leiding, gas, telepon, pemeliharaan dan perawatan
bangungan-bangunan dan lain-lain pembangunan atau bertindak sebagai kontraktor umum;
d. Mengusahakan industri berat/ringan termasuk industri wood working dan furniture (mebel), industri keramik
dan tanah liat, industri kerajinan tangan, industri makanan, industri elektronika dan industri lainnya serta
memperdagangkan hasil-hasilnya;
e. Bergerak di bidang jasa di antaranya jasa konsultasi bidang manajemen sumber daya manusia, jasa pelatihan
dan keterampilan tenaga kerja, jasa rekrutmen dan pembinaan tenaga kerja, jasa konsultasi pemasaran, dan
survey pasar, jasa konsultasi bidang bisnis, manajemen dan administrasi, jasa pengelolaan data, jasa konsultasi
bidang pengelolaan manajemen perusahaan, jasa konsultasi bidang studi perencanaan, jasa konsultasi bidang
pengelolaan manajemen perusahaan, jasa konsultasi bidang study perencanaan, jasa pengembangan bisnis dan
jasa-jasa lainnya, kecuali di bidang jasa hukum dan perpajakan;
f. Bergerak di bidang usaha percetakan meliputi percetakan buku-buku, majalah-majalah dan tabloid, kartonase,
dan penjilidan serta usaha-usaha yang terkait;
g. Mengusahakan usaha perbengkelan meliputi perawatan, pemeliharaan dan perbaikan mesin-mesin kendaraan
bermotor dan mobil, mendirikan showroom, pemasangan aksesoris kendaraan serta menyediakan suku cadang
kendaraan bermotor dan mobil;
h. Menjalankan usaha di bidang pertanian, kehutanan, perkebunan, peternakan, dan perikanan.
Struktur Permodalan
Sesuai dengan Pasal 4 Anggaran Dasar MHI sebagaimana dimaksud dalam Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham
MHI nomor 11 tanggal 11 November 2022, dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,
notaris di Kota Cirebon, yang telah mendapat Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar MHI dari Menteri Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0085232.AH.01.02.Tahun 2019 tanggal 24 November 2022, Penerimaan
Pemberitahuan Perubahan Anggaran Dasar MHI yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
nomor AHU-AH.01.03-0317120 tanggal 24 November 2022, dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0236215.AH.01.11.Tahun
2022 tanggal 24 November 2022, serta telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 088 tanggal 1
468
Page 491
November 2024, Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 035023 Tahun 2024, struktur permodalan dan susunan
pemegang saham MHI adalah sebagai berikut:
Modal Dasar : Rp2.800.000.000.000,00 (dua triliun delapan ratus miliar Rupiah) yang terbagi atas
2.800.000 (dua juta delapan ratus ribu) saham, masing-masing saham bernilai nominal
sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta Rupiah).
Modal Ditempatkan : Rp710.100.000.000,00 (tujuh ratus sepuluh miliar seratus juta Rupiah) yang terbagi atas
710.100 (tujuh ratus sepuluh ribu seratus) saham, masing-masing saham bernilai nominal
sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta Rupiah).
Modal Disetor : Rp710.100.000.000,00 (tujuh ratus sepuluh miliar seratus juta Rupiah) yang terbagi atas
710.100 (tujuh ratus sepuluh ribu seratus) saham, masing-masing saham bernilai nominal
sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta Rupiah).
Susunan pemegang saham dan jumlah saham yang dimiliki adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp1.000.000,00 per saham
Keterangan Jumlah Saham Jumlah Nilai Nominal (Rupiah) %
(Lembar)
Modal Dasar 2.800.000 2.800.000.000.000,00
Modal Ditempatkan dan Disetor Penuh:
1. PT Astro Global Investment 702.999 702.999.000.000,00 99,00
2. PT Pesona Indojaya Pratama 7.101 7.101.000.000,00 1,00
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor Penuh 710.100 710.100.000.000,00 100,00
Jumlah Saham dalam Portepel 2.089.100 2.089.900.000.000
Pengurusan dan Pengawasan
Pada tanggal Laporan Uji Tuntas ini, berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham MHI nomor 06 tanggal
11 Oktober 2024, dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Jakarta Selatan,
yang telah mendapat Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia nomor AHU-AH.01.09-0262494 tanggal 11 Oktober 2024 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan
yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0218651.AH.01.11.Tahun 2024 tanggal 11 Oktober 2024, susunan anggota Direksi dan Dewan Komisaris MHI adalah sebagai
berikut:
Direksi
Direktur : Henry Kembaren
Dewan Komisaris
Komisaris : Yenni Tri Purwani
16. Keterangan Singkat Mengenai Entitas Anak
Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan memiliki, baik langsung maupun tidak langsung, lebih dari 50% (lima puluh
persen) saham Entitas Anak dan/atau memiliki pengendalian atas manajemen Entitas Anak berikut ini:
Kegiatan Usaha yang Presentase Tahun Tahun Tahun Kontribusi
Nama Domisili
Dijalankan Kepemilikan Pendirian Penyertaan Operasional Pendapatan (%)
Beroperasi
MIB Aktivitas rumah sakit swasta Tangerang 97,50% 2008 2019 2008 53,6502%
KKB Aktivitas rumah sakit swasta Bekasi 100,00% 2012 2019 2016 13,7792%
INI Aktivitas rumah sakit swasta Tangerang 100,00% 2019 2019 2019 6,8499%
Usaha aktivitas rumah sakit,
BL aktivitas poliklinik dan Jakarta 100,00% 2005 2021 2023 11,9904%
perdagangan
Usaha aktivitas rumah sakit,
HPM aktivitas poliklinik dan Jakarta 100,00% 2017 2019 2019 4,3292%
perdagangan
Belum Beroperasi
Aktivitas rumah sakit,
poliklinik swasta,
perdagangan, aktivitas
MGM Tangerang 99,99% 2019 2019 - 0,00%
profesional, ilmiah, teknis,
aktivitas keuangan dan
investasi
Perdagangan, jasa,
MMA Jakarta 99,99% 2016 2019 - 0,00%
pengangkutan,
469
Page 492
Kegiatan Usaha yang Presentase Tahun Tahun Tahun Kontribusi
Nama Domisili
Dijalankan Kepemilikan Pendirian Penyertaan Operasional Pendapatan (%)
perindustrian,
perbengkelan, kehutanan,
dan pertanian
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
MHT fisik, rawat jalan, rawat inap Tangerang 99,99% 2019 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Perdagangan, industri,
MAB Jakarta 100,00% 2013 2019 - 0,00%
pembangunan dan jasa
Aktivitas rumah sakit,
poliklinik swasta,
perdagangan, aktivitas
MHIN Tangerang 99,99% 2019 2019 - 0,00%
profesional, ilmiah, teknis,
aktivitas keuangan dan
investasi
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
MMS fisik, rawat jalan, rawat inap Tangerang 99,99% 2016 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Perdagangan, industri,
GDC Sukoharjo 100,00% 2014 2021 - 0,00%
pembangunan dan jasa
Bidang aktivitas konsultasi
WCB Tangerang 100,00% 2016 2019 - 0,00%
manajemen lainnya
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
SAJ fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
TAS fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2015 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Perdagangan, industry,
CUB Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
pembangunan dan jasa
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
MUK fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2018 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Jasa kesehatan, rumah sakit,
poliklinik, sarana penunjang
CAM kesehatan, Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
SUK fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2018 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
GTJ fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Jasa kesehatan, rumah sakit,
poliklinik, sarana penunjang
KCIM kesehatan, Jakarta 100,00% 2018 2019 - 0,00%
menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
SBB fisik, rawat jalan, rawat inap Tangerang 100,00% 2019 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
BSG fisik, rawat jalan, rawat inap Tangerang 100,00% 2019 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
PUM fisik, rawat jalan, rawat inap Tangerang 100,00% 2019 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
470
Page 493
Kegiatan Usaha yang Presentase Tahun Tahun Tahun Kontribusi
Nama Domisili
Dijalankan Kepemilikan Pendirian Penyertaan Operasional Pendapatan (%)
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
BNG fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2016 2019 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
Kegiatan perawatan
kesehatan dan pengobatan
DNB fisik, rawat jalan, rawat inap Jakarta 100,00% 2015 2022 - 0,00%
yang dikelola rumah sakit
swasta
NKL Real estat dan perdagangan Jakarta 100,00% 2021 2022 - 0,00%
Berikut adalah keterangan mengenai Entitas Anak yang memberikan kontribusi laba (rugi) sebelum pajak yang signifikan bagi
keuangan Perseroan serta laporan keuangan Entitas Anak tersebut dikonsolidasikan dalam laporan keuangan konsolidasian
Perseroan dan Entitas Anak:
A. MIB
Akta Pendirian dan Perubahannya
MIB adalah suatu perseroan terbatas yang telah didirikan berdasarkan hukum dan peraturan perundang-undangan Republik
Indonesia untuk pertama kali dengan nama “PT USADA INSANI BERSAMA”, yang berkedudukan di Kabupaten Tangerang
berdasarkan Akta Pendirian MIB nomor 8 tanggal 8 Agustus 2008, dibuat oleh FRANSISCA POPPY MELATI, Sarjana Hukum,
Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Tangerang, yang telah mendapat Pengesahan Pendirian MIB dari Menteri Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-37531.AH.01.01.Tahun 2009 tanggal 6 Agustus 2009 dan telah
terdaftar dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
dengan nomor AHU-0049668.AH.01.09.Tahun 2009 tanggal 6 Agustus 2009, serta telah diumumkan dalam Berita Negara
Republik Indonesia nomor 85 tanggal 22 Oktober 2010 dan Tambahan Berita Negara nomor 35506 tahun 2010.
Nama MIB berubah menjadi “PT MULIA INSANI BERSAMA” berdasarkan Akta Berita Acara Rapat MIB nomor 6 tanggal 27
Oktober 2009 dibuat di hadapan FRANSISCA POPPY MELATI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten
Tangerang, yang telah mendapatkan Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia nomor AHU-08038.AH.01.02.Tahun 2010 tanggal 15 Februari 2010 dan telah didaftarkan dalam Daftar
Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
0011978.AH.01.09.Tahun 2010, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 89 tanggal 6 November
2012 Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 2678/L Tahun 2012.
Adapun perubahan terakhir anggaran dasar MIB yaitu berdasarkan Akta Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham Luar
Biasa MIB nomor 04 tanggal 29 September 2021, dibuat di hadapan DIAN ANDIANI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan,
Notaris di Kabupaten Tangerang, yang telah mendapat Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar MIB dari Menteri Hukum dan
Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0057009.AH.01.02.Tahun 2021 tanggal 14 Oktober 2021, dan telah
didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor AHU-0178727.AH.01.11.Tahun 2021 tanggal 14 Oktober 2021, serta telah diumumkan dalam Berita Negara
Republik Indonesia nomor 13 dan Tambahan Berita Negara nomor 3845 tahun 2025, dengan keputusan sebagai berikut:
- Rapat Menyetujui untuk memberikan persetujuan untuk menyesuaikan maksud dan tujuan MIB dalam anggaran dasar
MIB dengan KBLI (Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia) tahun 2020 (KBLI 2020), dalam ketentuan-ketentuan
Pasal 3 anggaran dasar MIB, yaitu:
- Aktivitas Rumah Sakit Swasta.
Yang mencakup kegiatan perawatan kesehatan dan pengobatan fisik, baik untuk perawatan jalan maupun rawat inap
(opname), yang dilakukan rumah sakit umum swasta, rumah bersalin swasta, rumah sakit khusus swasta (KBLI 86103).
- Sehingga setelah penambahan maksud dan tujuan serta kegiatan usaha MIB tersebut, untuk selanjutnya ketentuan
Pasal 3 anggaran dasar MIB menjadi sebagai berikut:
1. Maksud dan tujuan MIB adalah berusaha dalam bidang Aktivitas Kesehatan Manusia dan Aktivitas Sosial;
2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas MIB dapat melaksanakan kegiatan usaha Aktivitas Rumash
Sakit, yang meliputi:
- Aktivitas Rumah Sakit Swasta.
Yang mencakup kegiatan perawatan kesehatan dan pengobatan fisik, baik untuk perawatan jalan maupun rawat
inap (opname), yang dilakukan rumah sakit khusus swasta sakit umum swasta, rumah bersalin swasta, rumah
sakit khusus swasta.
471
Page 494
Sesuai dengan Pasal 30 huruf b dan c Undang-Undang nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas, Menteri mengumumkan
dalam Tambahan Berita Negara Republik Indonesia, akta perubahan anggaran dasar Perseroan beserta Keputusan Menteri; akta
perubahan anggaran dasar yang telah diterima pemberitahuannya oleh Menteri.
Kegiatan Usaha
Sesuai dengan Pasal 3 Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa MIB sebagaimana dimaksud dalam Akta Berita
Acara Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa MIB nomor 04 tanggal 29 September 2021, dibuat oleh DIAN ANDIANI, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Tangerang, yang telah mendapat Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar
MIB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0057009.AH.01.02.Tahun 2021 tanggal 14
Oktober 2021 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia dengan nomor AHU-0178727.AH.01.11.Tahun 2021 tanggal 14 Oktober 2021, serta telah diumumkan dalam
Berita Negara Republik Indonesia nomor 13 dan Tambahan Berita Negara nomor 3845 tahun 2025, maksud dan tujuan MIB,
adalah sebagai berikut:
1. Maksud dan tujuan MIB adalah berusaha dalam bidang Aktivitas Kesehatan Manusia dan Aktivitas Sosial;
2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas MIB dapat melaksanakan kegiatan usaha Aktivitas Rumah Sakit, yang
meliputi:
- Aktivitas Rumah Sakit Swasta.
Yang mencakup kegiatan perawatan kesehatan dan pengobatan fisik, baik untuk perawatan jalan maupun rawat inap
(opname), yang dilakukan rumah sakit khusus swasta sakit umum swasta, rumah bersalin swasta, rumah sakit khusus
swasta.
Struktur Permodalan dan Pemegang Saham
Sesuai dengan Pasal 4 (i) Akta Pernyataan Keputusan Rapat Para Pemegang Saham MIB nomor 295 tanggal 30 November 2017,
dibuat di hadapan BUNTARIO TIGRIS DARMAWA NG, Sarjana Hukum, Sarjana Ekonomi, Magister Hukum, Notaris di Jakarta Pusat,
yang telah mendapat Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar MIB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
nomor AHU-0026626.AH.01.02.Tahun 2017 tanggal 18 Desember 2017, dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0160601.AH.01.11.Tahun 2017
tanggal 18 Desember 2017, serta telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 61 tanggal 31 Juli 2018, dan
Tambahan Berita Negara nomor 11902 Tahun 2018 dan (ii) Akta Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa MIB
nomor 4 tanggal 28 Juni 2018, dibuat oleh DIAN ANDIANI, Notaris di Kabupaten Tangerang, yang telah mendapat Penerimaan
Pemberitahuan Perubahan Data MIB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-AH.01.03-
0218230 tanggal 4 Juli 2018 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum dan Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia dengan nomor AHU-0085514.AH.01.11.Tahun 2018 tanggal 4 Juli 2018, struktur permodalan
dan susunan pemegang saham MIB adalah sebagai berikut:
Struktur permodalan Perseroan adalah sebagai berikut:
Modal Dasar : Rp200.000.000.000,00 (dua ratus miliar Rupiah) yang terbagi atas 8.000 (delapan ribu)
saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp25.000.000,00 (dua puluh lima
juta Rupiah).
Modal Ditempatkan : Rp50.000.000.000,00 (lima puluh miliar Rupiah) yang terbagi atas 2.000 (dua ribu) saham,
masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp25.000.000,00 (dua puluh lima juta
Rupiah).
Modal Disetor : Rp50.000.000.000,00 (lima puluh milar Rupiah) yang terbagi atas 2.000 (dua ribu) saham,
masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp25.000.000,00 (dua puluh lima juta
Rupiah).
Susunan pemegang saham dan jumlah saham yang dimiliki adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp25.000.000,- per Saham
Keterangan Jumlah Nilai Nominal
Jumlah Saham %
(Rupiah)
Modal Dasar: 8.000 200.000.000.000
Modal Ditempatkan dan Disetor Penuh:
PT Wahana Citra Bersama 1.950 48.750.000.000 97,50
dr. Tjondro Setiawan 50 1.250.000.000 2,50
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor 2.000 50.000.000.000 100,00
Total Saham Dalam Portepel 6.000 150.000.000.000
472
Page 495
Bahwa sampai tanggal Pendapat Hukum ini, kami telah menerima Daftar Pemegang Saham MIB dan Daftar Khusus. Berdasarkan
Pasal 50 ayat (1) dan (2) UUPT sebagaimana telah diubah sebagian dengan UUCK, Direksi suatu perseroan diwajibkan untuk
mengadakan dan menyimpan daftar pemegang saham dan daftar khusus yang berisikan kepemilikan saham anggota Direksi dan
anggota Dewan Komisaris beserta keluarganya dalam Perseroan dan/atau perseroan lain serta tanggal saham itu diperoleh.
Pengurusan dan Pengawasan
Pada tanggal Laporan Uji Tuntas ini, berdasarkan Akta Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa MIB nomor 17
tanggal 22 Juni 2023, dibuat di hadapan DIAN ANDIANI, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Tangerang,
yang telah mendapat Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data MIB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia nomor AHU-AH.01.09-0133341 tanggal 3 Juli 2023 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan
oleh Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dengan nomor AHU-0122657.AH.01.11.TAHUN 2023 tanggal
3 Juli 2023, susunan anggota Direksi dan Dewan Komisaris MIB adalah sebagai berikut:
DIREKSI
Direktur : Henry Kembaren
DEWAN KOMISARIS
Komisaris : Yenni Tri Purwani
Ikhtisar Data Keuangan Penting
Laporan Posisi Keuangan
(dalam Rupiah)
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Jumlah aset lancar 25.297.391.583 40.384.735.774
Jumlah aset tidak lancar 163.711.451.797 169.311.845.628
Jumlah Aset 189.008.843.380 209.696.581.402
Jumlah liabilitas jangka pendek 49.063.948.242 71.741.343.096
Jumlah liabilitas jangka panjang 74.826.191.563 84.477.432.701
Jumlah Liabilitas 123.890.139.805 156.218.775.797
Jumlah Ekuitas 65.118.703.575 53.477.805.605
Aset
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total aset MIB pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp189.008.843.380, mengalami penurunan sebesar
Rp20.687.738.022 atau setara dengan 9,87% dibandingkan total aset MIB pada tanggal 31 Desember 2023 sebesar
Rp209.696.581.402. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya penurunan piutang dari pihak berelasi sebesar ± Rp18,7
Milyar pada tahun 2024 (merupakan piutang jangka pendek yang diklasifikasikan sebagai aset lancar MIB).
Total aset lancar MIB pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp25.297.391.583, mengalami penurunan sebesar
Rp15.087.344.191 atau setara dengan 37,36% dibandingkan total aset lancar MIB pada tanggal 31 Desember 2023 sebesar
Rp40.384.735.774. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya penurunan piutang dari pihak berelasi MIB sebesar ± Rp18,7
Milyar pada tahun 2024 (merupakan piutang jangka pendek yang diklasifikasikan sebagai aset lancar Perseroan).
Total aset tidak lancar MIB pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp163.711.451.797, mengalami penurunan sebesar
Rp5.600.393.831 atau setara dengan 3,31% dibandingkan total aset tidak lancar MIB pada tanggal 31 Desember 2023 sebesar Rp
169.311.845.628. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya penyusutan dari aset tetap sebesar ± Rp6,7 Milyar selama
tahun berjalan.
Liabilitas
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total liabilitas MIB pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp123.890.139.805, mengalami penurunan sebesar
Rp32.328.635.992 atau setara dengan 20,69% dibandingkan total liabilitas MIB pada tanggal 31 Desember 2023 sebesar
Rp156.218.775.797. Penurunan ini terutama disebabkan oleh pelunasan utang kepada :
a) entitas induk (PT Metro Healthcare Indonesia Tbk) dengan jumlah sebesar ± Rp18,39 Milyar.
b) Pinjaman Bank (KEB Hana) dengan jumlah pelunasan mencapai sebesar ± Rp2,46 Milyar
473
Page 496
Total liabilitias jangka pendek MIB pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp49.063.948.242, mengalami penurunan
sebesar Rp22.677.394.854 atau setara dengan 31,61% dibandingkan total liabilitas jangka pendek MIB pada tanggal 31 Desember
2023 sebesar Rp71.741.343.096. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya pelunasan utang kepada :
a) entitas induk (PT Metro Healthcare Indonesia Tbk) dengan jumlah sebesar ± Rp18,39 Milyar.
b) Pinjaman Bank jangka pendek (KEB Hana) dengan jumlah pelunasan mencapai sebesar ± Rp2,46 Milyar
Total liabilitas jangka panjang MIB pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp74.826.191.563, mengalami penurunan
sebesar Rp9.651.241.138 atau setara dengan 11,42% dibandingkan total liabilitas jangka panjang MIB pada tanggal 31 Desember
2023 sebesar Rp84.477.432.701. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya pembayaran angsuran pinjaman jangka panjang
di Bank KEB Hana sebesar ± Rp9,1 Milyar.
Ekuitas
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total ekuitas MIB pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp65.118.703.575, mengalami peningkatan sebesar
Rp11.640.897.970 atau setara dengan 21,77% dibandingkan total ekuitas MIB pada tanggal 31 Desember 2023 sebesar
Rp53.477.805.605. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh adanya keuntungan dari kegiatan operasional Rumah Sakit yang
diperoleh Perseroan selama tahun berjalan sebesar Rp11,64 Milyar.
Laporan Laba Rugi Dan Penghasilan Komprehensif Lain
(dalam Rupiah)
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Penjualan 171.156.218.607 133.495.920.395
Laba Bruto 59.855.801.258 54.344.899.253
Laba Neto Sebelum Pajak 15.129.409.598 14.190.083.749
Laba Neto Tahun Berjalan 11.517.133.196 10.191.492.578
Pendapatan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2023
Pendapatan MIB pada tahun 2024 adalah sebesar Rp171.156.218.607, mengalami peningkatan sebesar Rp37.660.298.212 atau
setara dengan 28,21% dibandingkan pendapatan tahun 2023 sebesar Rp133.495.920.395. Peningkatan ini terutama karena
peningkatan aktivitas operasional dan peningkatan jumlah pasien pada rumah sakit.
Laba Bruto
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2023
Laba Bruto MIB pada tahun 2024 adalah sebesar Rp59.855.801.258, mengalami peningkatan sebesar Rp5.510.902.005 atau setara
dengan 10,14% dibandingkan laba bruto tahun 2023 sebesar Rp54.344.899.253. Peningkatan ini terutama karena peningkatan
pendapatan atas meningkatnya jumlah pasien pada rumah sakit.
Laba Neto Sebelum Pajak
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2023
Laba Neto Sebelum Pajak MIB pada tahun 2024 adalah sebesar Rp15.129.409.598, mengalami peningkatan sebesar
Rp939.325.849 atau setara dengan 6,62% dibandingkan laba neto sebelum pajak tahun 2023 sebesar Rp14.190.083.749.
Peningkatan ini terutama karena peningkatan laba bruto yang diperoleh rumah sakit.
Laba Neto Tahun Berjalan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2023
Laba Neto Tahun Berjalan MIB pada tahun 2024 adalah sebesar Rp11.517.133.196, mengalami peningkatan sebesar
Rp1.325.640.618 atau setara dengan 13,01% dibandingkan laba neto tahun berjalan tahun 2023 sebesar Rp10.191.492.578.
Peningkatan ini terutama karena meningkatnya laba neto sebelum pajak yang diperoleh rumah sakit.
474
Page 497
B. BL
Akta Pendirian dan Perubahannya
BL adalah suatu perseroan terbatas yang telah didirikan berdasarkan hukum dan peraturan perundang-undangan Republik
Indonesia dengan nama “PT BINTANG LANGIT”, yang berkedudukan di Jakarta berdasarkan Akta Pendirian BL nomor 114 tanggal
26 Mei 2005 dibuat oleh DOKTOR FULGENSIUS JIMMY HARDJO LUKITO, TJHE, Sarjana Hukum, Magister Hukum, Magister
Manajemen, Notaris di Jakarta, yang telah mendapat Pengesahan Pendirian BL dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia nomor: C-20139 HT.01.01.TH.2005 tanggal 21 Juli 2005 dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang
diselenggarakan oleh Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Republik Indonesia nomor 205.BN.09.05.VIII/2005 dengan nomor TBP
090515151690 tanggal 2 Agustus 2005, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 75, Tambahan
Berita Negara Republik Indonesia nomor 10069 Tahun 2005, dan telah mendapatkan penyesuaian berdasarkan Akta Berita Acara
Rapat Umum Pemegang Saham nomor 4 tanggal 10 Desember 2007 dibuat di hadapan MARIANNE VICENTIA HAMDANI, Sarjana
Hukum, Notaris di Jakarta yang telah mendapat Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar BL dari Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia nomor AHU-04322.AH.01.02 Tahun 2008 tanggal 28 Januari 2008 dan telah didaftarkan dalam Daftar
Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor: AHU-
006529.AH.01.09 tanggal 28 Januari Tahun 2008, dan serta berdasarkan Surat Keterangan dari KARTIKA, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Indramayu, nomor 001/s.ket.KA/IV/2025 tanggal 30 April 2025 , pencetakan Berita Negara
Republik Indonesia sedang dalam proses pengurusan (“Akta Pendirian BL”).
Adapun perubahan terakhir Anggaran Dasar BL yaitu berdasarkan Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa BL tanggal 1 April
2021, sebagaimana dinyatakan dalam Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham BL nomor 1 tanggal 1 April 2021, dibuat
di hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, notaris di Kota Cirebon, yang telah mendapat Keputusan
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor: AHU-0020364.AH.01.02.Tahun 2021 tentang Persetujuan
Perubahan Anggaran Dasar BL tanggal 1 April 2021 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh
Kementrian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0061164.AH.01.11.Tahun 2021 tanggal 1 April 2021,
dan telah diumumkan dalam Berita Negara nomor 088 tanggal 1 November 2024 dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia
nomor 035014 tahun 2024, dalam hal ini telah diambil keputusan sebagai berikut:
Menyetujui perubahan alamat dan tempat kedudukan BL, yang semula beralamat dan berkedudukan di Komplek Graha Cemaka
Masa Blok D nomor 16, Jalan Letjend Suprapto, Kelurahan Sumur Batu, Kecamatan Kemayoran, Kota Administrasi Jakarta Pusat,
menjadi beralamat dan berkedudukan di Jalan Moh. Toha KM. 2 nomor 1, Kelurahan Nambo Jaya, Kecamatan Karawaci, Kota
Tangerang. Sehingga merubah ketentuan Pasal 1 ayat (1) Anggaran Dasar BL, yang untuk selanjutnya berbunyi dan ditulis sebagai
berikut:
Perseroan Terbatas ini bernama “PT Bintang Langit”, berkedudukan di Kota Tangerang.
Sesuai dengan Pasal 30 huruf b dan c Undang-Undang nomor 40 Tahun 2007 tentang Perseroan Terbatas, Menteri mengumumkan
dalam Tambahan Berita Negara Republik Indoesia, akta peruabahan anggaran dasar Perseroan beserta Keputusan Menteri; akta
perubahan anggaran dasar yang telah diterima pemberitahuannya oleh Menteri.
Kegiatan Usaha
Sesuai dengan Pasal 3 Anggaran Dasar BL, dan perubahan terakhir berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang
Saham Perubahan Anggaran Dasar BL nomor 11 tanggal 22 Januari 2021 dibuat oleh ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, notaris di Kota Cirebon, yang telah mendapat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
nomor: AHU-0004631.AH.01.02.Tahun 2021 tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar BL tanggal 25 Januari 2021, dan
telah terdaftar dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Republik Indonesia nomor
AHU-0013889.AH.01.11.Tahun 2021 tanggal 25 Januari 2021, dan telah diumumkan dalam Berita Negara nomor 088 tanggal 1
November 2024 dan Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor 035017 tahun 2024, maksud dan tujuan serta kegiatan
usaha BL adalah sebagai berikut:
1. Maksud dan Tujuan BL ialah berusaha dalam bidang akitivitas rumah sakit swasta, aktivitas klinik swasta, akitivitas Rumah
Sakit lainnya, dan perdagangan eceran barang dan obat farmasi untuk manusia di apotik;
2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut diatas, BL dapat melaksanakan kegiatan usaha sebagai berikut:
a. Aktivitas rumah sakit swasta mencakup kegiatan perawatan Kesehatan dan pengobatan fisik, baik untuk perawatan
jalan maupun rawat inap (opname) yang dilakukan rumah sakit umum swasta, rumah bersalin swasta, rumah sakit
khusus swasta;
b. Aktivitas klinik swasta, mencakup kegiatan perawatan kesehatan dan pengobatan fisik yang dikelola oleh swasta baik
perawatan secara rawat jalan dan rawat inap;
c. Aktivitas rumah sakit lainnya, mencakup kegiatan perawatan Kesehatan dan pengobatan fisik lainnya selain yang
tercakup dalam kelompok 86101 s.d. 86105
475
Page 498
d. Perdagangan eceran barang dan obat farmasi untuk manusia di apotik, mencakup usaha perdagangan eceran khusus
barang farmasi dan obata obatan untuk manusia yang berbentuk jadi (sediaan) di apotik, misalnya dalam bentuk
tablet, kapsul, salep, bubuk, larutan, larutan parenteral dan suspense, seperti obat-obat untuk penyakit kulit, mata,
gigi, telinga, saluran pernapasan, saluran pencernaan, darah tinggi, kelainan hormon, dan vitamin vitamin serta
suplemen Kesehatan, termasuk juga barang keperluan Kesehatan ri karet, antara lain kondom, alat sedot susu ibu,
dot susu, kantong darah, sarung tangan untuk pembedahan, pipet karet, alat keluarga berencana dan sumbat karet
untuk botol kecil (vial) farmasi.rrStruktur Permodalan dan Pemegang Saham
Sesuai dengan Pasal 4 Anggaran Dasar BL sebagaimana dimaksud dalam (i) Akta Berita Acara Rapat Umum Pemegang Saham Luar
Biasa BL nomor 4 tanggal 10 Desember 2007 dibuat di hadapan MARIANNE VINCENTIA HAMDANI, Sarjana Hukum, Notaris di
Jakarta, yang telah mendapat Pengesahan Pendirian Badan Hukum BL dari Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia nomor: AHU-04322.AH.01.02.Tahun 2008 Tentang Perubahan Akta Pendirian Perseroan Terbatas Tanggal 28
Januari 2008, dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum Dan Hak Asasi Republik
Indonesia nomor AHU-0006529.AH.01.09 Tahun 2008 Tanggal 28 Januari 2008, dan serta berdasarkan Surat dari KARTIKA, Sarjana
Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Indramayu, nomor 001/s.ket.KA/IV/2025 tanggal 30 April 2025, pencetakan
Berita Negara Republik Indonesia sedang dalam proses pengurusan (“Akta BL 4/2007”), (ii) Akta Pernyataan Keputusan Para
Pemegang Saham BL nomor 8 Tanggal 6 Agustus 2021, dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister
Kenotariatan, notaris di Kota Cirebon, yang telah mendapat Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan BL dari
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-AH.01.03-0435188 tanggal 6 Agustus 2021 dan telah
terdaftar dalam Daftar Perseroan nomor AHU-AH.01.03-0435189 tanggal 6 Agustus 2021 (“Akta BL 8/2021”), susunan pemegang
saham serta jumlah saham BL, struktur permodalan dan susunan pemegang saham BL adalah sebagai berikut:
Modal Dasar : Rp30.000.000.000,00 (tiga puluh miliar Rupiah) yang terbagi atas 30.000 (tiga puluh
ribu) saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta
Rupiah).
Modal Ditempatkan : Rp20.000.000,00 (dua puluh miliar Rupiah) yang terbagi atas 20.000 (dua puluh ribu)
saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta Rupiah).
Modal Disetor : Rp20.000.000,00 (dua puluh miliar Rupiah) yang terbagi atas 20.000 (dua puluh ribu)
saham, masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta Rupiah).
Susunan pemegang saham dan jumlah saham yang dimiliki adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp1.000.000,- per Saham
Keterangan Jumlah Nilai Nominal
Jumlah Saham %
(Rupiah)
Modal Dasar: 30.000 30.000.000.000
Modal Ditempatkan dan Disetor Penuh:
PT Metro Mitra Sarana 19.999 19.999.000.000 99,90
PT Wahana Citra Bersama 1 1.000.000 0,10
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor 20.000 20.000.000.000 100,00
Total Saham Dalam Portepel 10.000 10.000.000.000
Bahwa sampai tanggal Pendapat Hukum ini, kami telah menerima Daftar Pemegang Saham BL dan Daftar Khusus. Berdasarkan
Pasal 50 ayat (1) dan (2) UUPT sebagaimana telah diubah sebagian dengan UUCK, Direksi suatu perseroan diwajibkan untuk
mengadakan dan menyimpan daftar pemegang saham dan daftar khusus yang berisikan kepemilikan saham anggota Direksi dan
anggota Dewan Komisaris beserta keluarganya dalam Perseroan dan/atau perseroan lain serta tanggal saham itu diperoleh.
Pengurusan dan Pengawasan
Pada tanggal Laporan Uji Tuntas ini, berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham BL nomor 4 tanggal 4 Agustus
2021, dibuat di hadapan ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, notaris di Kota Cirebon, yang telah mendapat
Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data SsBL dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-
AH.01.03-0434801 tanggal 5 Agustus 2021 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan nomor AHU-0134162.AH.01.11 Tahun 2021
Tahun 2021 tanggal 5 Agustus 2021, susunan anggota Direksi dan Dewan Komisaris BL adalah sebagai berikut:
DIREKSI
Direktur : Henry Kembaren
DEWAN KOMISARIS
Komisaris : Yenni Tri Purwani
476
Page 499
Ikhtisar Data Keuangan Penting
Laporan Posisi Keuangan
(dalam Rupiah)
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Jumlah aset lancar 6.775.530.864 6.930.314.224
Jumlah aset tidak lancar 304.493.322.878 278.116.919.536
Jumlah Aset 311.268.853.742 285.047.233.760
Jumlah liabilitas jangka pendek 442.483.864.472 371.356.401.644
Jumlah liabilitas jangka panjang 23.476.426.634 48.311.313.466
Jumlah Liabilitas 465.960.291.106 419.667.715.110
Jumlah Defisiensi Modal (154.691.437.364) (134.620.481.350)
Aset
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total aset BL pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp311.268.853.742, mengalami peningkatan sebesar
Rp26.221.619.982 atau setara dengan 9,20% dibandingkan total aset BL pada tanggal 31 Desember 2023 sebesar
Rp285.047.233.760. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh adanya pembayaran uang muka aset tetap sebesar Rp34,3 Milyar.
Total aset lancar BL pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp6.775.530.864, mengalami penurunan sebesar
Rp154.783.360 atau setara dengan 2,23% dibandingkan total aset lancar BL pada tanggal 31 Desember 2023 sebesar
Rp6.930.314.224. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya penggunaan kas dan bank selama tahun berjalan sebesar
Rp752,37 Juta.
Total aset tidak lancar BL pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp304.493.322.878, mengalami peningkatan sebesar
Rp26.376.403.342 atau setara dengan 9,48% dibandingkan total aset tidak lancar BL pada tanggal 31 Desember 2023 sebesar
Rp278.116.919.536. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh adanya pembayaran uang muka aset tetap sebesar Rp34,3 Milyar.
Liabilitas
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total liabilitas BL pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp465.960.291.106, mengalami peningkatan sebesar
Rp46.292.575.996 atau setara dengan 11,03% dibandingkan total liabilitas BL pada tanggal 31 Desember 2023 sebesar
Rp419.667.715.110. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh meningkatnya utang lain-lain kepada pihak berelasi sebesar Rp68
Milyar.
Total liabilitias jangka pendek BL pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp442.483.864.472, mengalami peningkatan
sebesar Rp71.127.462.828 atau setara dengan 19,15% dibandingkan total liabilitas jangka pendek BL pada tanggal 31 Desember
2023 sebesar Rp371.356.401.644. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh meningkatnya utang lain-lain kepada pihak berelasi
sebesar Rp68 Milyar.
Total liabilitas jangka panjang BL pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp23.476.426.634, mengalami penurunan
sebesar Rp24.834.886.832 atau setara dengan 51,41% dibandingkan total liabilitas jangka panjang BL pada tanggal 31 Desember
2023 sebesar Rp48.311.313.466. Penurunan ini terutama disebabkan oleh pelunasan pinjaman jangka panjang sebesar
Rp 25,4 Milyar.
Defisiensi Modal
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total defisiensi modal BL pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp154.691.437.364, mengalami peningkatan sebesar
Rp20.070.956.014 atau setara dengan 14,91% dibandingkan total defisiensi modal BL pada tanggal 31 Desember 2023 sebesar
Rp134.620.481.350. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh terdapat rugi komprehensif tahun berjalan sebesar Rp 20,07
Milyar.
477
Page 500
Laporan Laba Rugi Dan Penghasilan Komprehensif Lain
(dalam Rupiah)
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Penjualan 38.251.908.907 19.007.889.383
Laba (Rugi) Bruto 5.148.696.092 (4.607.842.517)
Rugi Neto Sebelum Pajak (19.802.838.729) (31.866.154.338)
Rugi Neto Tahun Berjalan (19.764.614.752) (31.775.789.083)
Pendapatan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2023
Pendapatan BL pada tahun 2024 adalah sebesar Rp38.251.908.907, mengalami peningkatan sebesar Rp19.244.019.524 atau
setara dengan 101,24% dibandingkan pendapatan tahun 2023 sebesar Rp19.007.889.383. Peningkatan ini terutama karena
adanya peningkatan aktivitas operasional dan peningkatan jumlah pasien pada rumah sakit.
Laba Bruto
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2023
Laba Bruto BL pada tahun 2024 adalah sebesar Rp5.148.696.092, mengalami peningkatan sebesar Rp9.756.538.609 atau setara
dengan 211,74% dibandingkan rugi bruto tahun 2023 sebesar Rp4.607.842.517. Peningkatan ini terutama karena adanya
peningkatan pendapatan atas meningkatnya jumlah pasien pada rumah sakit.
Rugi Neto Sebelum Pajak
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2023
Rugi Neto Sebelum Pajak BL pada tahun 2024 adalah sebesar Rp19.802.838.729, penurunan sebesar Rp12.063.315.609 atau
setara dengan 37,86% dibandingkan rugi neto sebelum pajak tahun 2023 sebesar Rp31.866.154.338. Penurunan ini terutama
karena adanya peningkatan pendapatan yang diperoleh rumah sakit.
Rugi Neto Tahun Berjalan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2023
Rugi Neto Tahun Berjalan BL pada tahun 2024 adalah sebesar Rp19.764.614.752, mengalami penurunan sebesar
Rp12.011.174.331 atau setara dengan 37,80% dibandingkan rugi neto tahun berjalan tahun 2023 sebesar Rp31.775.789.083.
penurunan ini terutama karena adanya peningkatan pendapatan yang diperoleh rumah sakit.
C. KKB
Akta Pendirian dan Perubahannya
KKB adalah suatu perseroan terbatas yang telah didirikan berdasarkan hukum dan peraturan perundang-undangan Republik
Indonesia untuk pertama kali dengan nama “PT KASIH KARUNIA BAPA”, yang berkedudukan di Kabupaten Bekasi berdasarkan
Akta Pendirian KKB nomor 7 tanggal 13 Februari 2012, dibuat oleh AMELIA KASIH, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris
di Kabupaten Bekasi, yang telah mendapat Pengesahan Pendirian Badan Hukum KKB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia
Republik Indonesia nomor AHU-08084.AH.01.01.TAHUN 2012 tanggal 16 Februari 2012, telah terdaftar dalam Daftar Perseroan
nomor AHU-0013457.AH.01.09.TAHUN 2012 tanggal 16 Februari 2012, dan telah diumumkan dalam Berita Negara nomor 15121
Tahun 2013 dan Tambahan Berita Negara nomor 11 tanggal 23 April 2013.
Adapun anggaran dasar tersebut belum mengalami perubahaan dalam bentuk atau cara apa pun sampai dengan tanggal Laporan
Uji Tuntas ini.
Kegiatan Usaha
Sesuai dengan Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham KKB nomor 2 tanggal 3 Desember 2021, dibuat di hadapan
ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Jakarta Selatan, yang telah mendapatkan Persetujuan
Perubahan Anggaran Dasar dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0069801.AH.01.02.Tahun
2021 tanggal 6 Desember 2021, dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0214956.AH.01.11.TAHUN 2021 tanggal 6 Desember 2021, dan telah
diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 100 tanggal 13 Desember 2024, Tambahan Berita Negara Republik
Indonesia nomor 39717 Tahun 2024, maksud dan tujuan serta kegiatan usaha KKB adalah sebagai berikut:
478
Page 501
1. Maksud dan tujuan KKB ialah berusaha dalam bidang Aktivitas Rumah Sakit Swasta.
2. Untuk mencapai maksud dan tujuan tersebut di atas KKB dapat melakukan kegiatan usaha sebagai berikut:
- Aktivitas Rumah Sakit Swasta, kelompok ini mencakup kegiatan perawatan kesehatan dan pengobatan fisik, baik untuk
perawatan jalan maupun rawat inap (opname) yang dilakukan rumah sakit umum swasta, rumah bersalin swasta, rumah
sakit khusus swasta (KBLI 86103).
Struktur Permodalan dan Pemegang Saham
Sesuai Pasal 4 Anggaran Dasar KKB sebagaimana dimaksud dalam (i) Akta Pendirian KKB nomor 7 tanggal 13 Februari 2012, dibuat
oleh AMELIA KASIH, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kabupaten Bekasi, yang telah mendapat Pengesahan
Pendirian Badan Hukum KKB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-08084.AH.01.01.TAHUN
2012 tanggal 16 Februari 2012 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan nomor AHU-0013457.AH.01.09.TAHUN 2012 tertanggal
16 Februari 2012, dan telah diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia nomor 11 tanggal 23 April 2013, Tambahan
Berita Negara Republik Indonesia nomor 15121 Tahun 2013, (ii) Akta Pernyataan Keputusan Sirkuler Pemegang Saham KKB
nomor 50 tanggal 25 Juli 2019, yang dibuat di hadapan INA ROSAINA, Sarjana Hukum, Notaris di Kota Jakarta Barat, yang telah
mendapat Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia dengan nomor
AHU-AH.01.03-0304235 tanggal 26 Juli 2019, telah terdaftar dalam Daftar Perseroan dengan nomor AHU-
0121161.AH.01.11.TAHUN 2019 tanggal 26 Juli 2019 (“Akta 50/2019”), struktur permodalan dan susunan pemegang saham KKB
adalah sebagai berikut:
Modal Dasar : Rp12.000.000.000,00 (dua belas miliar Rupiah) yang terbagi atas 12.000 (dua belas ribu) saham,
masing-masing saham bernilai nominal sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta Rupiah).
Modal Ditempatkan : Rp6.000.000.000,00 (enam miliar Rupiah) yang terbagi atas 6.000 (enam ribu) saham, masing-
masing saham bernilai nominal sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta Rupiah).
Modal Disetor : Rp6.000.000.000,00 (enam miliar Rupiah) yang terbagi atas 6.000 (enam ribu) saham, masing-
masing saham bernilai nominal sebesar Rp1.000.000,00 (satu juta Rupiah).
Susunan pemegang saham dan jumlah saham yang dimiliki adalah sebagai berikut:
Nilai Nominal Rp1.000.000,- per Saham
Keterangan Jumlah Nilai Nominal
Jumlah Saham %
(Rupiah)
Modal Dasar: 12.000 12.000.000.000,00
Modal Ditempatkan dan Disetor Penuh:
1. PT Metro Mitra Sarana 5.999 5.999.000.000,00 99,98
2. PT Wahana Citra Bersama 1 1.000.000,00 0,02
Jumlah Modal Ditempatkan dan Disetor 6.000 6.000.000.000,00 100,00
Total Saham Dalam Portepel 6.000 6.000.000.000,00
Bahwa sampai tanggal Pendapat Hukum ini, kami telah menerima Daftar Pemegang Saham KKB dan Daftar Khusus. Berdasarkan
Pasal 50 ayat (1) dan (2) UUPT sebagaimana telah diubah sebagian dengan UUCK, Direksi suatu perseroan diwajibkan untuk
mengadakan dan menyimpan daftar pemegang saham dan daftar khusus yang berisikan kepemilikan saham anggota Direksi dan
anggota Dewan Komisaris beserta keluarganya dalam Perseroan dan/atau perseroan lain serta tanggal saham itu diperoleh.
Pengurusan dan Pengawasan
Berdasarkan Akta Pernyataan Keputusan Para Pemegang Saham KKB nomor 25 tanggal 21 Agustus 2024 yang dibuat di hadapan
ARIEF YULIANTO, Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan, Notaris di Kota Jakarta Selatan, yang telah mendapat Penerimaan
Pemberitahuan Perubahan Data KKB dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-AH.01.09-
0243720 tanggal 23 Agustus 2024 dan telah terdaftar dalam Daftar Perseroan yang diselenggarakan oleh Kementerian Hukum
dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia nomor AHU-0178218.AH.01.11.TAHUN 2024 23 Agustus 2024
DIREKSI
Direktur : Henry Kembaren
DEWAN KOMISARIS
Komisaris : Yenni Tri Purwani
479
Page 502
Ikhtisar Data Keuangan Penting
Laporan Posisi Keuangan
(dalam Rupiah)
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Jumlah aset lancar 7.604.239.638 5.353.241.757
Jumlah aset tidak lancar 65.429.733.922 66.136.776.053
Jumlah Aset 73.033.973.560 71.490.017.810
Jumlah liabilitas jangka pendek 47.771.163.056 73.892.002.507
Jumlah liabilitas jangka panjang 27.844.219.915 695.549.614
Jumlah Liabilitas 75.615.382.971 74.587.552.121
Jumlah Defisiensi Modal (2.581.409.411) (3.097.534.311)
Aset
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total aset KKB pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp73.033.973.560, mengalami peningkatan sebesar
Rp1.543.955.750 atau setara dengan 2,16% dibandingkan total aset KKB pada tanggal 31 Desember 2023 sebesar
Rp71.490.017.810. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya peningkatan piutang usaha dari pihak ketiga sebesar Rp 1,64
Milyar.
Total aset lancar KKB pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp7.604.239.638, mengalami peningkatan sebesar
Rp2.250.997.881 atau setara dengan 42,05% dibandingkan total aset lancar KKB pada tanggal 31 Desember 2023 sebesar
Rp5.353.241.757. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh adanya peningkatan piutang usaha dari pihak ketiga sebesar Rp 1,64
Milyar.
Total aset tidak lancar KKB pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp65.429.733.922, mengalami penurunan sebesar
Rp707.042.131 atau setara dengan 1,07% dibandingkan total aset tidak lancar KKB pada tanggal 31 Desember 2023 sebesar
Rp66.136.776.053. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya penyusutan aset tetap sebesar 1,8 Milyar.
Liabilitas
Posisi Per Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Posisi Per 31 Desember 2023
Total liabilitas KKB pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp75.615.382.971, mengalami peningkatan sebesar
Rp1.027.830.850 atau setara dengan 1,38% dibandingkan total liabilitas KKB pada tanggal 31 Desember 2023 sebesar
Rp74.587.552.121. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh adanya peningkatan pinjaman kepada lembaga keuangan sebesar
Rp 29,2 Milyar.
Total liabilitas jangka pendek KKB pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp47.771.163.056, mengalami penurunan
sebesar Rp26.120.839.451 atau setara dengan 35,35% dibandingkan total liabilitas jangka pendek KKB pada tanggal 31 Desember
2023 sebesar Rp73.892.002.507. Penurunan ini terutama disebabkan oleh adanya pembayaran utang lain-lain kepada pihak
berelasi sebesar Rp 27,5 Milyar.
Total liabilitas jangka panjang KKB pada tanggal 31 Desember 2024 adalah sebesar Rp27.844.219.915, mengalami peningkatan
sebesar Rp27.148.670.301 atau setara dengan 3.903,20% dibandingkan total liabilitas jangka panjang KKB pada tanggal 31
Desember 2023 sebesar Rp695.549.614. Peningkatan ini terutama disebabkan oleh adanya peningkatan pinjaman kepada
lembaga keuangan sebesar Rp 29,2 Milyar.
Laporan Laba Rugi Dan Penghasilan Komprehensif Lain
(dalam Rupiah)
31 Desember
Keterangan
2024 2023
Penjualan 43.958.826.799 33.577.474.737
Laba Bruto 17.665.931.648 14.653.116.360
Laba (Rugi) Neto Sebelum Pajak 234.271.541 (773.648.485)
Laba (Rugi) Neto Tahun Berjalan 163.634.392 (1.357.491.382)
480
Page 503
Pendapatan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2023
Pendapatan KKB pada tahun 2024 adalah sebesar Rp43.958.826.799, mengalami peningkatan sebesar Rp10.381.352.062 atau
setara dengan 30,92% dibandingkan pendapatan tahun 2023 sebesar Rp33.577.474.737. Peningkatan ini terutama karena adanya
peningkatan aktivitas operasional dan peningkatan jumlah pasien pada rumah sakit.
Laba Bruto
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2023
Laba Bruto KKB pada tahun 2024 adalah sebesar Rp17.665.931.648, mengalami peningkatan sebesar Rp3.012.815.288 atau setara
dengan 20,56% dibandingkan laba bruto tahun 2023 sebesar Rp14.653.116.360. Peningkatan ini terutama karena adanya
peningkatan pendapatan atas meningkatnya aktivitas operasional dan jumlah pasien pada rumah sakit.
Laba Neto Sebelum Pajak
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2023
Laba Neto Sebelum Pajak KKB pada tahun 2024 adalah sebesar Rp234.271.541, mengalami peningkatan sebesar
Rp 1.007.920.026 atau setara dengan 130,28% dibandingkan rugi neto sebelum pajak tahun 2023 sebesar Rp773.648.485.
Peningkatan ini terutama karena adanya peningkatan laba bruto sebelum pajak yang diperoleh rumah sakit.
Laba Neto Tahun Berjalan
Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2024 Dibandingkan Dengan Tahun Yang Berakhir Pada Tanggal 31 Desember 2023
Laba Neto Tahun Berjalan KKB pada tahun 2024 adalah sebesar Rp163.634.392, mengalami peningkatan sebesar
Rp1.521.125.774 atau setara dengan 112,05% dibandingkan rugi neto tahun berjalan tahun 2023 sebesar Rp1.357.491.382.
Peningkatan ini terutama karena adanya peningkatan laba neto tahun berjalan yang diperoleh rumah sakit.
17. Kegiatan Usaha Perseroan Serta Kecenderungan Dan Prospek Usaha
A. Umum
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk (Perseroan) didirikan dengan nama PT Aruna Anjaya Perkasa didirikan berdasarkan Akta No.
67 tanggal 7 Oktober 2015 dari Humberg Lie, SH, SE, Mkn Notaris di Jakarta Utara. Akta pendirian tersebut telah mendapat
pengesahan dari Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia dalam Surat Keputusan AHU-2464764.AH.01.01
Tahun 2015 tanggal 5 November 2015.
Sesuai dengan Pasal 3 Anggaran Dasar Perseroan, ruang lingkup kegiatan Perseroan meliputi bidang perdagangan, jasa, industri
dan pengangkutan darat. Kegiatan usaha utama yang saat ini sedang dijalankan oleh Perseroan adalah bergerak dalam bidang
jasa konsultasi manajemen dan melakukan investasi pada entitas anak. Perseroan mulai beroperasi secara komersial pada tahun
2016.
Kegiatan utama Perseroan adalah bergerak dalam bidang jasa konsultasi manajemen dan melakukan investasi pada Entitas Anak.
Perseroan berdomisili dan melakukan kegiatan usaha di Jl Raya Serang KM. 16.8- Cikupa, Tangerang, Banten, dengan kantor yang
beralamat di Jl Raya Serang KM. 16.8- Cikupa, Tangerang, Banten.
Visi Perseroan adalah:
“Menjadi penyedia layanan kesehatan terpadu, terkemuka dan terpercaya”
Untuk mewujudkannya, Perseroan memiliki misi sebagai berikut.
• Menjadi penyedia layanan kesehatan yang berfokus kepada pelanggan.
• Mengembangkan layanan kesehatan ke daerah-daerah potensial.
• Mengembangkan layanan kesehatan dengan inovasi dan teknologi.
• Mengembangkan sumber daya manusia untuk layanan kesehatan yang kompeten.
• Menjadi perusahaan yang terus bertumbuh dan memberikan nilai tambah bagi pemangku kepentingan.
481
Page 504
Kegiatan Usaha
Kegiatan usaha yang dilakukan oleh Perseroan saat ini bergerak di bidang layanan kesehatan melalui Entitas Anak, yang
mengelola jaringan rumah sakit dalam Metro Hospital Group. Perseroan berfokus pada penyediaan layanan kesehatan yang
komprehensif dan terintegrasi, mulai dari layanan rawat jalan, rawat inap, tindakan medis spesialistik, hingga layanan penunjang
medis seperti laboratorium, radiologi, dan farmasi. Melalui jaringan rumah sakit yang tersebar di wilayah-wilayah strategis,
Perseroan mampu menjangkau berbagai segmen masyarakat dan menjawab kebutuhan layanan kesehatan yang terus
berkembang di Indonesia. Keunggulan operasional Perseroan terletak pada kemampuan adaptasi terhadap kebutuhan pasien
dan implementasi standar pelayanan yang mengedepankan kualitas, keselamatan pasien, dan efisiensi layanan.
Selain pengelolaan rumah sakit, Perseroan juga mengembangkan berbagai inisiatif pendukung yang bertujuan untuk
memperkuat ekosistem layanan kesehatannya. Inisiatif ini meliputi pengembangan teknologi digital melalui aplikasi layanan
kesehatan daring yang mempermudah masyarakat dalam mengakses informasi dan layanan medis secara cepat dan aman.
Perseroan juga mendirikan pusat pelatihan tenaga medis guna memastikan peningkatan kompetensi dan ketersediaan sumber
daya manusia yang berkualitas di seluruh jaringan rumah sakit. Dengan pendekatan tersebut, Perseroan menegaskan posisinya
sebagai penyedia layanan kesehatan yang progresif, inovatif, dan berorientasi pada kebutuhan pasien.
Berikut merupakan rincian atas Entitas Anak Perseroan yang mengoperasikan Rumah Sakit:
Nama Usaha Jenis /
No Nama Perusahaan Alamat Usaha
(Nama Rumah Sakit) Kelas
1 PT Mulia Insani Bersama Metro Hospital Cikupa JL Raya serang KM 16.8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang C
Metro Hospital Jalan Anggrek I No. B2/2, Mekarmukti, Cikarang Baru, Kec.
2 PT Kasih Karunia Bapa C
Cikarang Cikarang Utara, Jababeka, Bekasi, Jawa Barat 17530
Metro Hospital M. Jalan Mohammad Toha KM 2 No. 1, Kel. Nambo Jaya, Kec.
3 PT Bintang Langit B
Toha Karawaci, Kota Tangerang, Provinsi Banten.
PT Harmoni Pandu Makmur
4 RS Kartini Jl. Airlangga No. 137, Mojokerto, Jawa Timur. C
(d/h PT Eka Tunggal Jaya)
Jl. Ganggeng Raya No. 9, Tanjung Priok, Kota Administratif
5 PT Indah Nusa Indonesia RS Santo Yusuf D
Jakarta Utara, Provinsi DKI Jakarta
Bed Occupancy ratio Perseroan selama 2 (dua) tahun terakhir:
Bed Occupancy Rate
No Rumah Sakit
2024 2023
1 Metro Hospital Cikupa 59% 47%
2 Metro Hospital Cikarang 74% 59%
3 Metro Hospital M.Toha 69% -
4 RS Kartini 74% 17%
5 RS Santo Yusuf 40% 57%
B. Transaksi dengan Pihak Afiliasi
Berikut terlampir penjanjian dengan pihak terafiliasi:
No Jenis Nama Pihak Nilai Perjanjian Tujuan Penggunaan
Perseroan
1. Perjanjian Perseroan (”Pihak Pertama”) - Penggunaan Merek Metro
Penggunaan dan PT Mulia Insani Bersama, Hospitals
Merek Metro PT Kasih Karunia Bapa, PT Eka
Hospitals tanggal Tunggal Jaya, PT Indah Nusa
2 September Indonesia (”Pihak Kedua”)
2019
2. Akad Ijarah Perseroan (“Pihak Pertama”) Rp75.972.304.028,00 Untuk kegiatan usaha KKB yaitu RS
dengan KKB (“Pihak Kedua”) (tujuh puluh lima miliar Metrio Hospital Cikarang
sembilan ratus tujuh
puluh dua juta tiga ratus
empat ribu dua puluh
delapan Rupiah).
3. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan 79.734.137.665,00 Untuk kegiatan usaha HPM yaitu
HPM (“PT HPM”) (tujuh puluh sembilan RS Kartini
482
Page 505
miliar tujuh ratus tiga
puluh empat juta seratus
tiga puluh tujuh ribu
enam ratus enam puluh
lima Rupiah)
4. Akad Ijarah Perseroan (”Pihak Pertama”) Rp187.085.868.340,00 Untuk kegiatan usaha MIB yaitu RS
dengan MIB (”Pihak Kedua”) (seratus tujuh puluh dua Metro Hospital Cikupa
miliar delapan ratus dua
puluh tujuh juta lima
ratus sembilan puluh
dua ribu Rupiah)
5. Akad Ijarah Perseroan (”Pihak Pertama”) Rp11.328.857.513,00 Untuk kegiatan usaha INI yaitu
dengan INI (”Pihak Kedua”) (sebelas miliar tiga ratus RSIA Santo Yusuf
dua puluh delapan juta
delapan ratus lima puluh
tujuh ribu lima ratus tiga
belas Rupiah)
6. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan BL Rp357.564.762.110,00 Untuk kegiatan usaha BL yaitu RS
(“PT BL”) (tiga ratus lima puluh Metro Hospital M. Toha
tujur miliar lima ratus
enam puluh empat juta
tujuh ratus dua ribu
seratus sepuluh Rupiah)
7. Perjanjian Utang MHIN (”Pihak Pertama”) dan Rp300.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (”Pihak Kedua”) (tiga ratus miliar Rupiah) operasional MHIN
8. Perjanjian Utang SAJ (“Pihak Pertama”) dengan Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (dua ratus miliar Rupiah) operasional SAJ
9. Perjanjian Utang MGM (”Pihak Pertama”) dan Rp1.500.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (”Pihak Kedua”) (satu triliun lima ratus operasional MGM
miliar Rupiah).
10. Perjanjian Utang MHT (”Pihak Pertama”) dan Rp15.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (”Pihak Kedua”) (lima belas miliar operasional MHT
Rupiah)
11. Perjanjian Utang MUK (“Pihak Pertama”) dan Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (seratus miliar Rupiah) operasional MUK
12. Perjanjian Utang MMS (“Pihak Pertama”) dan Rp300.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (tiga ratus miliar Rupiah) operasional MMS
13. Perjanjian Utang PT Metro Mitra Sarana (“Pihak Rp650.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Pertama”) dan Perseroan (enam ratus lima puluh operasional MMS
(“Pihak Kedua”) miliar Rupiah)
14. Perjanjian Utang WCB (“Pihak Pertama”) dan Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (seratus miliar Rupiah) operasional WCB
15. Perjanjian Utang MAB (”Pihak Pertama”) dan Rp1.500.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (”Pihak Kedua”) (satu triliun lima ratus operasional MAB
miliar Rupiah)
16. Perjanjian Utang KKB (“Pihak Pertama”) dan Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (dua ratus miliar Rupiah) operasional KKB
17. Perjanjian Utang TAS (“Pihak Pertama”) dengan Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (dua ratus miliar Rupiah) operasional TAS
18. Perjanjian Utang GTJ (“Pihak Pertama”) dengan Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (seratus miliar Rupiah) operasional GTJ
19. Perjanjian Utang KCIM (“Pihak Pertama”) dan Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (seratus miliar Rupiah) operasional KCIM
20. Perjanjian Utang INI (“Pihak Pertama”) dan Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (dua ratus miliar Rupiah) operasional INI
21. Perjanjian Utang MIB (“Pihak Pertama”) dengan Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (seratus miliar Rupiah) operasional MIB
22. Perjanjian Utang PUM (“Pihak Pertama”) Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
dengan Perseroan (“Pihak (seratus miliar Rupiah) operasional PUM
Kedua”)
483
Page 506
MGM
23. Perjanjian Utang MGM (“Pihak Pertama”) Rp1.500.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
dengan Perseroan (“Pihak (satu triliun lima ratus operasional MGM
Kedua”) miliar Rupiah)
24. Perjanjian Utang MMS (untuk selanjutnya Rp650.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
disebut “Pihak Pertama”) (enam ratus lima puluh operasional MMS
dengan MGM (untuk miliar Rupiah)
selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”)
MHT
25. Perjanjian Utang MHT (“Pihak Pertama”) Rp15.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
dengan Perseroan (“Pihak (lima belas miliar operasional MHT
Kedua”) Rupiah)
MMA
26. Perjanjian Utang MMA (“Pihak Pertama”) dan Rp150.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”), (seratus lima puluh operasional MMA
miliar Rupiah)
MHIN
27. Perjanjian Utang MHIN (“Pihak Pertama”) Rp300.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
dengan Perseroan (“Pihak (tiga ratus miliar Rupiah) operasional MHIN
Kedua”)
MAB
28. Perjanjian Utang MAB (“Pihak Pertama”) Rp1.500.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
dengan Perseroan (“Pihak (satu triliun lima ratus operasional MAB
Kedua”) miliar Rupiah)
MMS
29. Perjanjian Utang MMS (“Pihak Pertama”) dan Rp300.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (tiga ratus miliar Rupiah) operasional MMS
30. Perjanjian Utang MMS (untuk selanjutnya Rp650.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
disebut “Pihak Pertama”) (enam ratus lima puluh operasional MMS
dengan MGM (untuk miliar Rupiah)
selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”)
31. Perjanjian Utang MMS (untuk selanjutnya Rp650.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
disebut “Pihak Pertama”) (enam ratus lima puluh operasional MMS
dengan Perseroan (untuk miliar Rupiah)
selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”)
INI
32. Akad Ijarah Perseroan (”Pihak Pertama”) Rp11.328.857.513,00 Untuk kegiatan usaha INI yaitu
dengan INI (”Pihak Kedua”) (sebelas miliar tiga ratus RSIA Santo Yusuf
dua puluh delapan juta
delapan ratus lima puluh
tujuh ribu lima ratus tiga
belas Rupiah)
PUM
33. Perjanjian Utang PUM (“Pihak Pertama”) Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
dengan Perseroan (“Pihak (seratus miliar Rupiah) operasional PUM
Kedua”)
BL
34. Perjanjian Utang PT Bintang Langit (“Pihak Rp60.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Pertama”) dengan Sumber (enam puluh miliar operasional BL
Usaha Karyajaya (“Pihak Rupiah)
Kedua”)
35. Akad Ijarah PT Metro Healthcare Rp357.564.762.110,00 Untuk kegiatan usaha BL yaitu RS
Indonesia Tbk. (“Care”) (tiga ratus lima puluh Metro Hospital M. Toha
dengan PT Bintang Langit (“PT tujur miliar lima ratus
BL”) enam puluh empat juta
tujuh ratus dua ribu
484
Page 507
seratus sepuluh Rupiah)
TAS
36. Perjanjian Utang PT TAS (“Pihak Pertama”) Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
dengan Perseroan (“Pihak (dua ratus miliar Rupiah) operasional TAS
Kedua”)
CAM
37. Perjanjian Utang CAM (“Pihak Pertama”) Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
dengan Perseroan (“Pihak (dua ratus miliar Rupiah) operasional CAM
Kedua”)
GTJ
38. Perjanjian Utang GTJ (“Pihak Pertama”) dengan Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (seratus miliar Rupiah) operasional GTJ
HPM
39. Perjanjian Perseroan (“Pihak Pertama”) - Penggunaan Merek Metro
penggunaan dengan HPM (d/h bernama PT Hospitals
merek Metro Eka Tunggal Jaya) (”Pihak
Hospitals Kedua”)
40. Akad Ijarah Perseroan (“Care”) dengan 79.734.137.665,00 Untuk kegiatan usaha HPM yaitu
HPM (“PT HPM”) (tujuh puluh sembilan RS Kartini
miliar tujuh ratus tiga
puluh empat juta seratus
tiga puluh tujuh ribu
enam ratus enam puluh
lima Rupiah)
SAJ
41. Perjanjian Utang SAJ (“Pihak Pertama”) dengan Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (dua ratus miliar Rupiah) operasional SAJ
KCIM
42. Perjanjian Utang KCIM (“Pihak Pertama”) dan Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (seratus miliar Rupiah) operasional KCIM
MUK
43. Perjanjian Utang MUK (“Pihak Pertama”) dan Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (seratus milyar Rupiah) operasional MUK
SUK
44. Perjanjian Utang PT Bintang Langit (“Pihak Rp60.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Pertama”) dengan Sumber (enam puluh miliar operasional BL
Usaha Karyajaya (“Pihak Rupiah)
Kedua”)
KKB
45. Akad Ijarah Perseroan (“Pihak Pertama”) Rp75.972.304.028,00 Untuk kegiatan usaha KKB yaitu RS
dengan KKB (“Pihak Kedua”) (tujuh puluh lima miliar Metrio Hospital Cikarang
sembilan ratus tujuh
puluh dua juta tiga ratus
empat ribu dua puluh
delapan Rupiah)
46. Perjanjian utang KKB (“Pihak Pertama”) dan Rp200.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (dua ratus miliar rupiah) operasional KKB
47. Perjanjian Perseroan (“Pihak Pertama”) - Penggunaan Merek Metro
Penggunaan dengan KKB (“Pihak Kedua”) Hospitals
Merek Metro
Hospitals
WCB
48. Perjanjian Utang PT Wahana Citra Bersama Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
(“Pihak Pertama”) dan (seratus miliar Rupiah) operasional WCB
Perseroan (“Pihak Kedua”)
MIB
49. Perjanjian Utang MIB (“Pihak Pertama”) dengan Rp100.000.000.000,00 Pinjam meminjam untuk
Perseroan (“Pihak Kedua”) (seratus miliar Rupiah) operasional MIB
485
Page 508
50. Perjanjian Merek Perseroan (”Pihak Pertama”) - Penggunaan Merek Metro
dan PT Mulia Insani Bersama, Hospitals
PT Kasih Karunia Bapa, PT Eka
Tunggal Jaya, , PT Indah Nusa
Indonesia, (”Pihak Kedua”)
51. Akad Ijarah Perseroan (”Pihak Pertama”) Rp187.085.868.340,00 Untuk kegiatan usaha MIB yaitu
dengan MIB (”Pihak Kedua”) (seratus tujuh puluh dua RS Metro Hospital Cikupa
miliar delapan ratus dua
puluh tujuh juta lima
ratus sembilan puluh
dua ribu Rupiah)
52. Perjanjian MIB (”Pihak Pertama”) dengan - Paket Single Use Pelayanan kesehatan bagi pasien
Kerjasama PT Sinar Roda Utama (”Pihak BPJS Kesehatan BPJS kesehatan dan umum
Operasional Kedua”) Rp439.000,00 (empat termasuk dalam hal ini pelayanan
ratus tiga puluh cuci darah/hemodialisis
sembilan ribu Rupiah)
- Paket Reuse BPJS
Kesehatan Rp272.000
(dua ratus tujuh puluh
dua ribu Rupiah)
Selain perjanjian-perjanjian tersebut di atas, Perseroan dalam menjalankan kegiatan usahanya mengadakan perjanjian-perjanjian
sewa menyewa dengan pihak afiliasi untuk mendukung kelangsungan kegiatan usahanya. Pada tanggal Prospektus ini diterbitkan,
perjanjian sewa menyewa tersebut masih berlaku.
1) Perseroan
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“MIB”) dan Perseroan,
dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu Ruangan dalam bangunan
Alamat : Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten
Jangka Waktu : Jangka waktu yang tidak di tentukan
Nilai : tidak ada nilai yang harus dibayarkan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak MIB:
- Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM
16,8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten dari MIB.
Kewajiban MIB:
- Memberikan hak pinjam pakai kepada MIB atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan
Raya Serang KM 16,8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten.
Kewajiban Perseroan:
- Menyerahkan kembali 1 Unit Ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara 1 Unit Ruang yang ada dalam bangunan yang berlamat di JalanRaya Serang KM 16,8, Sukamulya, Cikupa,
Tangerang, Banten tersebut dengan sebaik-baiknya dan hanya boleh mempergunakan ruangan tersebut menurut
sifatnya, yaitu sebagaimana lazimnya dalam mempergunakan kantor.
Hak Perseroan:
- Menggunakan 1 Unit Ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten sebagai kantor.
Catatan:
Didukung Surat Pernyataan Direksi Perseroan tanggal 26 Juni 2025, Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan
usaha Perseroan, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada pembayaran apapun dari Perseroan kepada MIB, oleh
karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa, sehingga tidak memerlukan persetujuan Perseroan.
2) Entitas Anak
a. MGM
486
Page 509
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan MGM (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan
Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Jangka Waktu : Tidak ditentukan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Menerima pemeliharaan atas satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang,
Provinsi Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Memberikan hak pinjam pakai kepada Pihak Kedua atas satu ruangan kantor yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Hak Pihak Kedua : Menggunakan ruang kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyerahkan kembali satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM
16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten, secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha MGM, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada
pembayaran apa pun dari MGM kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa,
sehingga tidak memerlukan persetujuan MGM.
b. MHT
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan MHT (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan
Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Jangka Waktu : Tidak ditentukan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama : Menerima pemeliharaan atas satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang,
Provinsi Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Memberikan hak pinjam pakai kepada Pihak Kedua atas satu ruangan kantor yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Hak Pihak Kedua : Menggunakan ruang kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyerahkan kembali satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM
16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten, secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha MHT, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada
pembayaran apa pun dari MHT kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa,
sehingga tidak memerlukan persetujuan MHT.
c. MHIN
Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan MHIN (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan
Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Jangka Waktu : Tidak ditentukan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
487
Page 510
Hak Pihak Pertama : Menerima pemeliharaan atas satu ruangan kantor yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang,
Provinsi Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama : Memberikan hak pinjam pakai kepada Pihak Kedua atas satu ruangan kantor yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa,
Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten.
Hak Pihak Kedua : Menggunakan ruang kantor yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi Banten
Kewajiban Pihak Kedua : - Menyerahkan kembali satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM
16.8, Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten, secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara satu ruang kantor yang beralamat Jalan Raya Serang KM 16.8,
Kelurahan Sukamulya, Kecamatan Cikupa, Kabupaten Tanggerang, Provinsi
Banten.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha MHIN, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada pembayaran
apa pun dari MHIN kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa, sehingga tidak
memerlukan persetujuan MHIN.
d. INI
- Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”)
dan INI (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu Ruangan dalam bangunan
Alamat : Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten
Jangka Waktu : Jangka waktu yang tidak di tentukan
Nilai Perjanjian : tidak ada nilai yang harus dibayarkan
Hak dan kewajiban Para Pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16.8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama :
Memberikan hak pinjam pakai kepada INI atas satu (1) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan
Raya Serang KM 16.8, Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 Unit Ruangan yang ada dalam bangunan yang berlamat di JalanRaya Serang KM 16.8,
Sukamulya, Cikupa, Tangerang, Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya;
- Memelihara 1 Unit Ruang yang ada dalam bangunan yang berlamat di Jalan Raya Serang KM 16.8, Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten tersebut dengan sebaik-baiknya dan hanya boleh mempergunakan ruangan tersebut
menurut sifatnya, yaitu sebagaimana lazimnya dalam mempergunakan kantor.
Catatan:
Perjanjian ini dibuat sehubungan dengan kegiatan usaha INI, dan tidak bernilai komersial karena tidak ada pembayaran
apa pun dari INI kepada MIB, oleh karenanya tidak ada memberikan dampak atas perjanjian sewa, sehingga tidak
memerlukan persetujuan INI.
- Perjanjian Sewa Kendaraan nomor 014/PERJ/SSA/24 tanggal 27 Agustus 2024 yang dibuat oleh dan antara PT Suta
Semesta Abadi (“Lessor”) dengan INI (“lessee”) dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Penyewaan kendaraan
Jangka Waktu : 27 Agustus 2024 sampai dengan 26 Agustus 2025
Nilai : Rp10.355.000,00 (sepuluh juta tiga ratus lima puluh lima ribu Rupiah)
488
Page 511
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Lessor:
- Untuk mengambil kebijaksanaan sendiri dan untuk menyesuaikan ketentuan-ketentuan
- Memeriksa kendaraan bersangkutan sewaktu-waktu diperlukan, dan jika dalam pemeriksaan ditemukan
pergantian part tanpa persetujuan Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai dengan kondisi pada saat pertama
kali diterima oleh Lessee
Kewajiban Lessor:
- Menyesuaikan harga sewa yang akan diberitahukan secara tertulis oleh Lessor kepada Lessee, dan akan
diberlakukan sesuai dengan kesepakatan bersama
- Jika dalam pemeriksaan ditemukan pergantian part tanpa persetujuan Lessor sehingga kendaraan tidak sesuai
dengan kondisi pada saat pertama kali diterima oleh Lessee mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan atas
penggantian part
- Mengansuransikan kendaraan untuk segala risiko pada perusahaan asuransi yang bereputasi baik
- Membayar biaya denda pembatalan dari perjanjian kepada Lessee dengan alasan apapun juga sebesar 50%
dari harga sewa apabila Lessor membatalkan perjanjian ini
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga sebesar
25% dari sisa nilai sewa yang belum berjalan apabila Lessee membatalkan perjanjian ini
Hak Lessee:
- Mempunyai kewenagan untuk menggunakan kenderaan tersebut sesuai dengan tujuan penggunaan
kendaraan yang telah disepakati yaitu sebagai operasional kantor
- Memeriksa kendaraan bersangkuran pada waktu yang diberitahukan oleh bengkel reparasi dan pemeriksaan
kendaraan tersebut akan diberitahukan 1 hari sebelum kepada Lessee
- Untuk menikmati penggunaan kendaraan selama jangka waktu sewa dan oleh karena itu Lessor akan
bertanggung jawab untuk menjaga keberlakuan dari STNK kendaraan dan Lessee harus memberikan STNK
yang diperlukan untuk diperpanjangatas permintaan Lessor
Kewajiban Lessee:
- Harga sewa yang dibayarkan oleh Lessee mencakup biaya pemeliharaan dan perbaikan, Surat Tanda Nomor
Kendaraan (STNK)
- Menunjuk bengkel resmi atau perusahaan manufaktur atau bengkel lain
- Membawa kendaraan ke bengkel reparasi dan meminta agar kekandaan dirawat sesuai dengan jadwal
pemeliharaan yaitu sesuai dengan jadwal perawatan yang ditentukan oleh ATPM/jaringan bengkel resmi
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reperasi untuk menjalani pemeliharaan
rutin
- Memberitahukan Lessor sebelum membawa kendaraan ke bengkel reparasi untuk diperbaiki
- Membayar risiko sendiri dari setiap klaim asuransi seperti yang ditentukan
- Bertanggung jawab terhadap keterlambatan pengiriman STNK yang telah kadaluarsa apabila telah dilakukan
pemberitahuan 3 hari sebelumnya kepada Lessee, kehilangan, kerusakan, kecurian dan/atau kehilangan STNK
dari kendaraan
- Membayar biaya-biaya denda pembatalan dan perjanjian ini kepada Lessor dengan alasan apapun juga
sebesar 50% dari harga sewa apabila Lessee membatalkan perjanjian ini pada saat Lessee telah
menandatangani perjanjian ini dan sebelum saat tanggal dimulainya sewa
e. SBB
Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”)
dengan SBB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa,
Tangerang Banten.
JangkaWaktu : Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
489
Page 512
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat
di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
f. BSG
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak
Pertama”) dengan BSG (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Jangka Waktu : Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang
beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Hak Pihak Kedua
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Hak Pihak Kedua
− Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
− Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalambangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
g. PUM
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak
Pertama”) dengan PUM (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa,
Tangerang Banten.
Jangka Waktu : Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban Para Pihak
Hak Pihak Pertama
Menerima pemeliharaan atas 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya
Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari PUM.
Kewajiban Pihak Pertama
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada PUM atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat
di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua
490
Page 513
− Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
− Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalambangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
h. HPM
- Perjanjian penggunaan merek Metro Hospitals tanggal 2 September 2019, yang dibuat oleh dan antara Perseroan
(“Pihak Pertama”) dengan HPM (d/h bernama PT Eka Tunggal Jaya) (”Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai
berikut:
Objek : Merek Metro Hospitals
Jangka Waktu : sejak 2 September 2019 sampai dengan 2 Oktober 2028
Hak dan Kewajiban Para Pihak :
Hak Pihak Pertama:
- Menggunakan sendiri Merek Metro Hospitals tersebut.
- Melakukan pengawasan, menerima laporan secara berkala dari Pihak Kedua terkait dengan penggunaan
Merek.
Kewajiban Pihak Pertama:
- Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan dengan Pihak Kedua.
Hak Pihak Kedua:
- Menerima dan menggunakan Merek dari Pihak Pertama untuk digunakan Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Membayar pajak dan bea yang timbul dari kesepakatan dengan Pihak Pertama.
- Memberikan laporan secara berkala kepada Pihak Pertama terkait dengan penggunaan Merek.
i. MIB
Perjanjian Pinjam Pakai tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan PT Metro
Hospitals Indonesia (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Jangka Waktu : sejak tanggal 22 Juli 2019 sampai dengan tidak ditentukan
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajiban Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat
di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang
KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
491
Page 514
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara MIB (“Pihak Pertama”) dengan PUM (“Pihak
Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa,
Tangerang Banten.
Jangka Waktu : Tidak Ditentukan.
Nilai Perjanjian : -
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari PUM.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada PUM atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan
Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
− Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
− Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”)
dengan BSG (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa,
Tanggerang Banten.
Jangka Waktu : Tidak Ditentukan.
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat
di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tanggerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalambangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tanggerang Banten.
- Perjanjian Pinjam Pakai Tanggal 22 Juli 2019, yang dibuat oleh dan antara PT Mulia Insani Bersama (“Pihak Pertama”)
dengan SBB (“Pihak Kedua”), dengan ketentuan sebagai berikut:
Objek : Satu ruangan dalam bangunan yang terletak di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa,
Tangerang Banten.
JangkaWaktu : Tidak Ditentukan.
492
Page 515
Hak dan Kewajiban para pihak:
Hak Pihak Pertama:
Menerima pemeliharaan atas satu (1) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM
16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten dari Pihak Kedua.
Kewajian Pihak Pertama:
Memberikan Hak Pinjam Pakai kepada Pihak Kedua atas 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat
di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
Hak Pihak Kedua:
Menggunakan 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8 Sukamulya,
Cikupa, Tangerang Banten.
Kewajiban Pihak Kedua:
- Menyerahkan kembali 1 (satu) unit ruangan yang ada dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten secara langsung tanpa perantara dalam keadaan baik dan siap untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
- Memelihara 1 (satu) unit ruangan yang ada di dalam bangunan yang beralamat di Jalan Raya Serang KM 16,8
Sukamulya, Cikupa, Tangerang Banten.
C. Persaingan Dalam Industri
Industri rumah sakit di Indonesia hingga Mei 2025 menunjukkan peningkatan persaingan yang signifikan, seiring meningkatnya
kebutuhan akan layanan kesehatan yang berkualitas. Peningkatan jumlah penduduk, urbanisasi, dan pergeseran pola penyakit ke
penyakit tidak menular seperti kanker dan jantung, mendorong permintaan fasilitas layanan kesehatan. Program Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) juga memperluas akses ke layanan rumah sakit, yang pada satu sisi membuka pasar baru, namun di sisi
lain menantang rumah sakit untuk menjaga kualitas layanan dengan tarif yang tetap. Hal ini menciptakan tekanan operasional
sekaligus mendorong efisiensi dalam pengelolaan rumah sakit. (sumber: Kementerian Kesehatan RI, journal-laaroiba.com )
Persaingan dalam industri ini semakin diperkuat dengan ekspansi agresif dari grup-grup rumah sakit besar. Hingga kuartal I 2025,
jaringan seperti Siloam Hospitals, Hermina, dan Mitra Keluarga masing-masing telah mengelola puluhan rumah sakit di berbagai
kota besar dan kabupaten. Grup Columbia Asia, Mayapada, dan Omni Hospitals juga memperkuat kehadiran mereka di wilayah
strategis. Fokus ekspansi tidak hanya di kota besar tetapi juga merambah wilayah pinggiran dan kota tingkat II. Peningkatan
kapasitas tempat tidur dan penambahan layanan spesialisasi menjadi strategi utama dalam menghadapi persaingan ini. (sumber:
Dataloka.id)
Teknologi digital menjadi elemen utama pembeda dalam kompetisi. Rumah sakit yang menyediakan sistem informasi manajemen
terintegrasi, layanan pendaftaran online, rekam medis elektronik, serta telemedicine memiliki keunggulan kompetitif. Adopsi
platform digital, baik yang dikembangkan sendiri maupun lewat kerja sama dengan startup seperti Halodoc dan Alodokter,
memberikan nilai tambah terutama bagi pasien yang membutuhkan akses cepat dan efisien. Integrasi dengan Mobile JKN juga
menjadi indikator kesiapan rumah sakit dalam menangani pasien peserta program nasional.
Di tengah persaingan ini, PT Metro Healthcare Indonesia Tbk (“Perseroan”) memosisikan diri sebagai penyedia layanan kesehatan
yang fokus pada wilayah dengan penetrasi layanan kesehatan rendah namun potensi pasar tinggi. Perseroan mengelola lima
rumah sakit yang tersebar di wilayah strategis seperti Tangerang, Jakarta, Bekasi, dan Sidoarjo, dan memiliki rencana ekspansi ke
kota-kota tingkat II. Langkah ini sejalan dengan misi pemerataan akses kesehatan dan sekaligus membuka peluang pasar di luar
wilayah metropolitan yang sudah jenuh dengan kompetitor besar.
Perseroan juga mengedepankan efisiensi layanan dan peningkatan kualitas dengan mendigitalisasi proses operasional,
menerapkan sistem manajemen rumah sakit, serta mendirikan pusat pelatihan tenaga medis untuk memastikan keseragaman
kualitas SDM. Pengembangan layanan unggulan seperti ortopedi, kardiologi, dan onkologi, serta adaptasi terhadap regulasi
seperti KRIS (Kelas Rawat Inap Standar) menunjukkan kesiapan Perseroan menghadapi tuntutan industri ke depan. Investasi pada
sarana dan prasarana, termasuk renovasi rumah sakit lama dan penambahan tempat tidur, dilakukan untuk menjaga daya saing
sekaligus memenuhi standar nasional. (sumber: industri.kontan.co.id).
Berikut merupakan persaingan dalam industri Kesehatan berdasarkan laporan keuangan 31 Desember 2024:
(Dalam Rupiah)
Nama Perusahaan Aset Liabilitas Ekuitas Pendapatan
PT Bundamedik Tbk 3.446.360.903.748 1.298.625.219.027 2.147.735.684.721 1.554.685.010.336
493
Page 516
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk 4.021.105.412.384 1.002.718.575.656 3.018.386.836.728 319.022.410.802
PT Medikaloka Hermina Tbk. 10.577.680.000.000 4.711.461.000.000 5.866.219.000.000 6.717.179.000.000
PT Mitra Keluarga Karyasehat Tbk. 8.247.200.000.000 916.700.000.000 7.330.400.000.000 4.874.400.000.000
PT Murni Sadar Tbk 1.857.070.014.294 708.746.138.386 1.148.323.875.908 1.067.778.585.039
PT Famon Awal Bros Sedaya Tbk 5.070.000.000.000 1.930.000.000.000 3.140.000.000.000 2.100.000.000.000
PT Royal Prima Tbk. 1.084.556.029.807 49.685.412.823 1.034.870.616.984 299.357.330.000
PT Charlie Hospital Semarang Tbk. 192.460.000.000 45.500.000.000 146.960.000.000 48.500.000.000
PT Kedoya Adyaraya Tbk 887.620.000.000 89.160.000.000 798.460.000.000 441.070.000.000
PT Sarana Meditama Metropolitan Tbk 5.558.300.000.000 1.420.100.000.000 4.138.300.000.000 1.706.400.000.000
PT Siloam International Hospitals Tbk. 14.200.000.000.000 5.400.000.000.000 8.700.000.000.000 12.200.000.000.000
PT Sejahteraraya Anugrahjaya Tbk 5.683.022.000.000 3.849.716.000.000 1.833.306.000.000 3.148.345.000.000
D. Pemasaran
Perseroan dan Entitas Anak Perseroan memiliki pendekatan pemasaran yang terintegrasi, dengan orientasi utama kepada
pelanggan. Strategi ini dirancang untuk menjangkau masyarakat di wilayah potensial dan memperluas basis pasien, baik individu
maupun korporasi. Dalam pelaksanaannya, perusahaan mengadopsi pendekatan multifaset yang mencakup berbagai kanal
promosi dan kolaborasi strategis.
• Pemasangan Media Promosi Lokal
Salah satu langkah utama dalam strategi pemasaran adalah pemasangan papan nama, spanduk, dan media promosi lainnya di
sekitar area rumah sakit. Media promosi ini bertujuan untuk meningkatkan visibilitas rumah sakit, menarik perhatian masyarakat
lokal, dan memperkuat brand awareness di wilayah operasional.
• Kerjasama dengan Sektor Industri dan Korporasi
Perseroan menjalin kemitraan strategis dengan berbagai pihak, termasuk pabrik, BUMN, perusahaan swasta, dan institusi lainnya.
Rumah sakit berfungsi sebagai rujukan utama untuk kebutuhan layanan kesehatan bagi karyawan mereka. Kemitraan ini tidak
hanya meningkatkan jumlah pasien, tetapi juga memperkuat kepercayaan pihak korporasi terhadap kualitas layanan kesehatan
yang diberikan oleh rumah sakit.
• Kolaborasi dengan Penyedia Asuransi
Metro Healthcare terus mengembangkan kerjasama dengan berbagai penyedia asuransi swasta. Upaya ini dilakukan untuk
memastikan bahwa pasien yang menggunakan asuransi dapat dengan mudah mengakses layanan kesehatan di rumah sakit.
Sistem ini juga menciptakan pengalaman pasien yang lebih nyaman dan efisien.
• Penguatan Hubungan dengan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan
Selain asuransi swasta, Metro Healthcare memperkuat kolaborasi dengan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. Kemitraan
ini bertujuan untuk memperluas cakupan layanan rumah sakit yang dapat diakomodasi melalui program jaminan sosial. Dengan
meningkatkan fleksibilitas dan kualitas layanan bagi peserta BPJS, perusahaan dapat memperluas aksesibilitas layanan kesehatan
bagi masyarakat luas.
• Fokus pada Pasien Jaminan dan Kontrak Kerjasama
Sebagian besar pasien Metro Healthcare adalah pasien jaminan yang berasal dari BPJS, asuransi swasta, dan kontrak korporasi.
Oleh karena itu, Entitas Anak secara aktif mengelola kontrak kerjasama dengan pihak-pihak tersebut untuk memastikan
keberlanjutan layanan. Ketergantungan terhadap kontrak ini menjadi bagian penting dari strategi bisnis, sehingga perusahaan
terus berupaya meningkatkan nilai kerjasama melalui pelayanan yang konsisten dan inovatif.
• Inovas
• dalam Layanan Digital dan Pemasaran Berbasis Teknologi
Untuk memperluas jangkauan pemasaran, Perseroan juga memanfaatkan teknologi digital. Dengan platform digital seperti media
sosial, situs web resmi, dan aplikasi kesehatan, Metro Healthcare berupaya menjangkau masyarakat modern yang lebih terhubung
secara digital. Kampanye digital ini membantu menyebarluaskan informasi tentang layanan, program kesehatan, dan fasilitas
unggulan rumah sakit.
• Pendekatan Proaktif terhadap Komunitas Lokal
Selain kolaborasi korporasi, Metro Healthcare juga aktif membangun hubungan dengan komunitas lokal melalui program
kesehatan, seperti pemeriksaan kesehatan gratis, seminar kesehatan, dan edukasi publik. Strategi ini bertujuan untuk
meningkatkan kesadaran masyarakat akan pentingnya kesehatan sekaligus memperkuat hubungan antara rumah sakit dan
masyarakat sekitar.
494
Page 517
Dengan strategi pemasaran yang terencana dan berorientasi pada pelanggan, Perseroan terus berupaya menjadi penyedia
layanan kesehatan yang terpercaya, menjangkau berbagai segmen pasar, dan meningkatkan keunggulan kompetitif di industri
kesehatan Indonesia.
Sebagian besar pasien merupakan pasien jaminan baik melalui BPJS maupun asuransi dan korporasi. Dalam penerimaan pasien
jaminan tersebut Entitas Anak memiliki kontrak kerjasama dengan BPJS atau asuransi dan korporasi terkait. Perseroan memiliki
ketergantungan dengan kontrak tersebut dan berencana untuk terus melanjutkan kerjasama dengan pihak -pihak tersebut.
Berikut merupakan jumlah pasien Perseroan sepanjang Tahun 2024
Rawat Jalan Rawat Inap
No Rumah Sakit
BPJS Umum Asuransi Total BPJS Umum Asuransi Total
1 Metro Hospital Cikupa 118.810 13.920 6.716 139.446 14.614 442 861 15.917
2 Metro Hospital Cikarang 27.028 4.823 1.585 33.436 6.258 175 248 6.681
3 Metro Hospital M. Toha 10.648 2.010 742 18.946 5.114 129 263 5.506
4 RS Kartini 49.968 12.896 1.671 64.535 9.104 759 227 10.090
5 RS Santo Yusuf 8.931 9.389 626 13.400 3.035 134 78 3.247
Total 215.385 43.038 11.340 269.763 38.125 1.639 1.677 41.441
Data Pendapatan Perseroan dan Entitas Anak
Data Pendapatan Entitas Anak Per 31 Desember 2024
(Dalam Jutaan Rupiah)
Rawat Jalan Rawat Inap Total
Pendapat
(Nama Rumah
No Nama Perusahaan Asuran an
Sakit) BPJS Umum Asuransi Sub Total BPJS Umum Sub Total
si Perusaha
an Anak
Metro Hospital
1 PT Mulia Insani Bersama 55.427 7.240 6.233 68.900 79.316 3.773 19.169 102.258 171.158
Cikupa
Metro Hospital
2 PT Kasih Karunia Bapa 6.528 2.576 1.186 10.290 28.230 1.270 4.168 33.668 43.958
Cikarang
Metro Hospital M.
3 PT Bintang Langit 1.111 1.055 649 2.815 28.762 1.028 5.646 35.436 38.251
Toha
PT Harmoni Pandu Makmur
4 RS Kartini 3.006 1.160 285 4.451 7.604 884 874 9.362 13.813
(d/h PT Eka Tunggal Jaya)
5 PT Indah Nusa Indonesia RS Santo Yusuf 975 5.231 432 6.638 13.691 915 608 15.214 21.852
6 Lainnya 29.990
Total Pendapatan 319.022
Data Pendapatan Perusahaan Anak Per 31 Desember 2023
(Dalam Jutaan Rupiah)
Rawat Jalan Rawat Inap Total
Pendapat
(Nama Rumah
No Nama Perusahaan Asuran an
Sakit) BPJS Umum Asuransi Sub Total BPJS Umum Sub Total
si Perusaha
an Anak
Metro Hospital
1 PT Mulia Insani Bersama 30.839 6.034 4.641 41.514 71.033 4.173 16.779 91.985 133.499
Cikupa
Metro Hospital
2 PT Kasih Karunia Bapa 4.050 2.342 798 7.190 21.092 2.168 3.126 26.386 33.576
Cikarang
Metro Hospital M.
3 PT Bintang Langit 261 841 369 1.471 13.065 967 3.505 17.537 19.008
Toha
4 PT Indah Nusa Indonesia RS Santo Yusuf 841 5.518 491 6.850 14.038 1.344 734 16.116 22.966
Metro Hospital
5 PT Mulia Insani Bersama 30.839 6.034 4.641 41.514 71.033 4.173 16.779 91.985 133.499
Cikupa
6 Lainnya 33.632
Total Pendapatan 242.681
E. Prospek Usaha
Perekonomian Indonesia hingga pertengahan 2025 tetap tumbuh positif meskipun sedikit melambat. Produk Domestik Bruto
(PDB) triwulan I 2025 tumbuh 4,87% (year-on-year), sedikit lebih rendah dibanding triwulan IV 2024 yang mencapai 5,02%. Bank
Indonesia (BI) memperkirakan pertumbuhan ekonomi tahun 2025 berada di kisaran 4,6–5,4%, dengan ekspektasi perbaikan pada
semester II 2025 seiring peningkatan permintaan domestik dan belanja pemerintah. Inflasi domestik berada dalam tren rendah
dan terkendali. Inflasi Indeks Harga Konsumen April 2025 tercatat hanya 1,95% (yoy) dengan inflasi inti 2,50% (yoy), berada dalam
sasaran BI 2,5±1%. Kondisi ini memberikan ruang bagi pelonggaran moneter; BI pada Rapat Dewan Gubernur Mei 2025
menurunkan BI 7-Day Reverse Repo Rate sebesar 25 bps menjadi 5,50%, dengan pertimbangan inflasi yang rendah dan rupiah
yang stabil sesuai fundamental. Nilai tukar Rupiah relatif stabil didukung intervensi BI dan aliran modal masuk pada Mei 2025.
Dengan stabilitas makroekonomi yang terjaga – pertumbuhan moderat, inflasi rendah, suku bunga mulai turun, dan Rupiah yang
terkendali – iklim usaha di sektor kesehatan tetap kondusif bagi ekspansi bisnis rumah sakit. Dalam konteks ini, Perseroan saat ini
495
Page 518
mengoperasikan 5 (lima) Rumah Sakit yang tergabung dalam jaringan Metro Hospitals Group, yang terus dikembangkan secara
strategis guna menangkap peluang pertumbuhan di sektor ini. (sumber: bi.go.id)
Industri rumah sakit nasional terus menunjukkan pertumbuhan moderat yang konsisten. Hingga awal 2025, jumlah rumah sakit
di Indonesia tercatat sebanyak 3.228 unit, meningkat dari 3.217 rumah sakit pada akhir 2024 dan 3.155 pada 2023. Pertumbuhan
sekitar 2% per tahun ini didominasi oleh rumah sakit swasta, yang menguasai sekitar 28% dari total nasional, diikuti oleh rumah
sakit milik pemerintah daerah kabupaten, kota, dan provinsi. Mayoritas rumah sakit di Indonesia berjenis Rumah Sakit Umum
(RSU), dengan porsi sekitar 84% dari total fasilitas, sementara sisanya merupakan Rumah Sakit Khusus (RSK) seperti rumah sakit
ibu dan anak, jantung, atau jiwa. Dari segi klasifikasi, rumah sakit kelas C dan D mendominasi lebih dari 80% total fasilitas,
mencerminkan dominasi layanan dasar dan menengah dalam ekosistem layanan kesehatan nasional (Kemenkes RI, SIRS 2024–
2025; BPS).
Namun, persebaran rumah sakit secara geografis masih menunjukkan ketimpangan yang cukup tinggi. Lebih dari separuh (sekitar
50,3%) rumah sakit terkonsentrasi di Pulau Jawa, sedangkan daerah lain, terutama wilayah Indonesia Timur seperti Maluku dan
Papua, memiliki jumlah rumah sakit yang relatif terbatas. Provinsi Maluku Utara hanya memiliki 23 rumah sakit, dan seluruh enam
provinsi di Papua baru memiliki total 72 rumah sakit, termasuk sebagian besar RSU dan hanya satu rumah sakit khusus.
Ketimpangan ini menjadi tantangan utama dalam pemerataan akses layanan kesehatan yang berkualitas, mendorong pemerintah
untuk membangun rumah sakit vertikal baru di wilayah-wilayah tertinggal dan meningkatkan kapasitas layanan di rumah sakit
daerah (Kompas.com; SehatNegeriku.kemkes.go.id; Dataloka.id).
Di tengah pertumbuhan tersebut, regulasi baru dan transformasi sistem kesehatan nasional juga membentuk arah industri.
Pemerintah mendorong implementasi program Kelas Rawat Inap Standar (KRIS) di seluruh rumah sakit yang melayani pasien JKN,
sebagai bagian dari upaya menyetarakan kualitas fasilitas rawat inap. Selain itu, digitalisasi layanan menjadi fokus utama, baik
dari sisi pencatatan medis melalui platform SATUSEHAT maupun layanan pasien seperti telemedicine dan sistem antrean daring.
Transformasi ini mendorong rumah sakit untuk tidak hanya meningkatkan jumlah dan kapasitasnya, tetapi juga memperbaiki
mutu layanan dan memperluas jangkauan melalui inovasi teknologi, sekaligus menjawab tantangan efisiensi dan tuntutan standar
baru di era pasca-pandemi (Kemenkes RI, Perpres No. 59 Tahun 2024; Digital Transformation Office Kemenkes; ARSSI).
Sebagai bagian dari industri, Perseroan terus memperkuat posisinya melalui ekspansi terukur dan peningkatan kualitas layanan.
Perseroan saat ini mengelola 5 rumah sakit yang tergabung dalam jaringan Metro Hospitals Group, tersebar di wilayah potensial
seperti Tangerang, Jakarta Barat, Bekasi (Cikarang), Tangerang Kabupaten (Cikupa), hingga Jawa Timur (Mojokerto dan Sidoarjo).
Pasca penawaran umum saham perdana (IPO) pada 2020, Perseroan sempat menunda sejumlah ekspansi karena pandemi COVID-
19, namun kini kembali melanjutkan pengembangan bisnis. Strategi ekspansi Perseroan berfokus pada penetrasi ke area
kabupaten atau kota penyangga yang dinilai masih underserved. Manajemen meyakini daerah tingkat II memiliki potensi pasar
pasien yang besar, sehingga Perseroan mengincar lokasi di kabupaten untuk pendirian rumah sakit baru. Pendekatan ini
diharapkan dapat memperluas jangkauan layanan Perseroan sekaligus mendukung pemerataan akses kesehatan di daerah
(Sumber: idnfinancials.com; market.bisnis.com; industri.kontan.co.id).
Di sisi lain, Perseroan menyiapkan kapabilitas internal guna menjawab tantangan industri yang semakin kompleks. Salah satu
inisiatif utama adalah pengembangan layanan kesehatan berbasis teknologi dan pusat pelatihan (training center) tenaga medis.
Perseroan berinvestasi dalam sistem digital, baik untuk operasional rumah sakit (seperti sistem informasi manajemen rumah sakit
yang terintegrasi) maupun untuk layanan pasien (misalnya pendaftaran online dan telekonsultasi). Penerapan teknologi ini sejalan
dengan tren digitalisasi nasional dan bertujuan meningkatkan efisiensi serta pengalaman pasien. Selain itu, Perseroan mendirikan
training center untuk mencetak tenaga kesehatan profesional. Melalui pusat pelatihan ini, Perseroan dapat memastikan
ketersediaan sumber daya dokter, perawat, dan tenaga pendukung yang terampil dan sesuai standar layanan Metro Hospitals
Group. Langkah ini juga merupakan respons Perseroan terhadap kekurangan tenaga medis terampil di beberapa daerah, sekaligus
menjamin kualitas layanan seragam di seluruh jaringan rumah sakitnya (Sumber: metrohealthcareindonesia.co.id).
Menghadapi berbagai tantangan industri – dari penyesuaian regulasi JKN (seperti KRIS) hingga persaingan yang ketat – Perseroan
mengedepankan adaptabilitas dan keunggulan layanan sebagai kunci. Perseroan secara proaktif memastikan seluruh rumah sakit
dalam jaringannya memenuhi standar pemerintah, termasuk standar fasilitas untuk pasien JKN. Investasi pada infrastruktur dan
sarana prasarana terus dilakukan untuk menjaga mutu pelayanan, misalnya renovasi dan perluasan kapasitas tempat tidur di
rumah sakit lama yang diakuisisi agar dapat melayani segmen pasien umum maupun JKN dengan baik. Perseroan juga
meningkatkan efisiensi operasional guna mengimbangi tarif JKN yang tetap, dengan cara digitalisasi proses administrasi dan
pengelolaan biaya yang prudent. Dengan kombinasi strategi ekspansi terarah, inovasi digital, peningkatan SDM, dan kepatuhan
regulasi, Perseroan berada pada posisi yang solid untuk menangkap peluang pertumbuhan pasar kesehatan sekaligus menjawab
tantangan di era pasca-pandemi (Sumber: metrohealthcareindonesia.co.id).
Lanskap persaingan industri rumah sakit swasta semakin dinamis. Sejumlah grup rumah sakit terkemuka berlomba melakukan
ekspansi jaringan dan inovasi layanan untuk memperkuat pangsa pasar. Contohnya, Siloam Hospitals – salah satu jaringan RS
swasta terbesar – secara aktif menambah 1-2 rumah sakit baru setiap tahun sebagai bagian dari rencana pertumbuhannya.
496
Page 519
Demikian pula, jaringan Columbia Asia (yang memiliki dukungan investor regional) melakukan ekspansi besar dengan membuka
2 rumah sakit baru pada tahun 2024, sehingga total memiliki 5 rumah sakit di Indonesia. Beberapa grup lainnya seperti Mitra
Keluarga, Hermina, Mayapada Healthcare, dan Omni Hospitals juga melanjutkan pembangunan atau akuisisi rumah sakit di
berbagai kota strategis (Sumber: investasi.kontan.co.id; tempo.co).
Selain ekspansi fisik, inovasi layanan dan adopsi teknologi menjadi arena persaingan utama. Para penyedia layanan kesehatan
berlomba mengembangkan platform digital masing-masing untuk memberikan kemudahan bagi pasien. Banyak rumah sakit besar
telah meluncurkan aplikasi mobile atau portal online untuk layanan pendaftaran, konsultasi dokter, akses hasil laboratorium,
hingga pengantaran obat. Misalnya, beberapa grup bermitra dengan platform telehealth populer atau membangun fitur
telemedicine sendiri untuk melayani pasien jarak jauh. Kolaborasi dengan startup digital kesehatan juga marak dilakukan; tercatat
penyedia telemedicine Halodoc telah menjalin kemitraan dengan sekitar 2.000 fasilitas kesehatan (rumah sakit, klinik,
laboratorium) di seluruh Indonesia sebagai bagian dari integrasi layanan online-offline (Sumber: journal-laaroiba.com).
Persaingan juga merambah pada pelayanan berbasis komunitas dan segmen khusus. Beberapa jaringan rumah sakit
mengembangkan klinik satelit atau jejaring fasilitas primer untuk mendekatkan layanan ke komunitas, misalnya membuka klinik
rawat jalan di area pemukiman yang jauh dari rumah sakit induk. Program-program outreach seperti penyuluhan kesehatan,
pemeriksaan gratis di daerah, atau kerjasama dengan dokter praktek lokal turut dijalankan guna membangun engagement
komunitas dan mengarahkan rujukan pasien ke rumah sakit mereka. Di sisi lain, rumah sakit berlomba meningkatkan mutu
pelayanan dan diferensiasi sebagai strategi bersaing. Penerapan konsep Green Hospital dan standar akreditasi tinggi, misalnya,
menjadi nilai tambah untuk menarik pasien kelas menengah-atas dan kontrak dengan perusahaan asuransi swasta. Tak kalah
penting, kemitraan dengan berbagai pihak terus diperkuat – termasuk kerjasama dengan BPJS Kesehatan, perusahaan asuransi
swasta, hingga corporate clients – untuk menjamin aliran pasien JKN maupun non-JKN. Dengan demikian, persaingan industri
tidak lagi hanya soal jumlah rumah sakit, tetapi juga kualitas layanan, inovasi teknologi, dan jaringan kemitraan yang dimiliki setiap
kelompok usaha rumah sakit (Sumber: journal-laaroiba.com).
Dalam menghadapi kompetisi industri dan tingginya populasi pasien JKN, Perseroan menjalankan strategi pemasaran terkini yang
menekankan penguatan kanal digital dan kemitraan strategis. Sejalan dengan tren era digital, Perseroan memanfaatkan digital
marketing untuk meningkatkan jangkauan dan visibilitas layanan. Melalui situs web informatif dan interaktif, kehadiran aktif di
media sosial, serta konten edukasi kesehatan, Perseroan berupaya membangun citra dan kepercayaan publik secara luas. Digital
marketing terbukti menjadi solusi efektif pemasaran rumah sakit masa kini, karena mampu menjangkau calon pasien JKN maupun
umum secara langsung. Perseroan juga mengoptimalkan fitur-fitur digital bagi kemudahan pasien, seperti layanan chat informasi
via WhatsApp, pendaftaran rawat jalan secara online, hingga integrasi dengan aplikasi Mobile JKN milik BPJS Kesehatan untuk
memudahkan peserta JKN mengakses layanan Perseroan (Sumber: beritasatu.com).
Di samping kanal digital, Perseroan memperkuat kemitraan dan jejaring rujukan guna menjangkau pasar pasien lebih luas.
Perseroan senantiasa menjalin hubungan baik dengan BPJS Kesehatan di tingkat pusat maupun daerah untuk memastikan
kelancaran pelayanan pasien JKN. Rumah sakit-rumah sakit Perseroan aktif berkoordinasi dengan fasilitas kesehatan tingkat
pertama (klinik, puskesmas) di wilayah sekitarnya dalam sistem rujukan berjenjang JKN, sehingga alur pasien JKN ke rumah sakit
Perseroan dapat terjaga. Selain itu, Perseroan merangkul kerjasama dengan berbagai perusahaan dan institusi sebagai partner
pelayanan kesehatan. Misalnya, menjalin kontrak kerjasama dengan perusahaan swasta dan BUMN untuk penyelenggaraan
medical check-up karyawan atau layanan kesehatan korporat di jaringan Metro Hospitals. Kerjasama juga dibangun dengan
perusahaan asuransi swasta dan broker asuransi, agar rumah sakit Perseroan masuk dalam daftar penyedia (provider) yang
direkomendasikan bagi pemegang polis asuransi kesehatan, sehingga segmen pasien umum non-JKN pun kian meningkat
(Sumber: metrohealthcareindonesia.co.id).
Perseroan tidak melupakan pendekatan komunitas sebagai bagian dari strategi pemasarannya. Secara berkala, rumah sakit di
bawah Metro Healthcare mengadakan kegiatan CSR dan promotif-preventif di lingkungan sekitar, seperti penyuluhan kesehatan,
seminar awam, dan bakti sosial pengobatan gratis. Kegiatan ini selain wujud tanggung jawab sosial juga menjadi ajang
memperkenalkan layanan Perseroan kepada masyarakat luas, termasuk peserta JKN yang mungkin sebelumnya sulit mengakses
informasi layanan spesialis. Dengan kombinasi berbagai strategi tersebut – digital, kemitraan dengan BPJS dan asuransi, relasi
rujukan medis, serta pendekatan komunitas – Perseroan berupaya meningkatkan brand awareness dan kepercayaan pasien. Pada
akhirnya, strategi pemasaran yang holistik ini mendukung tujuan Perseroan untuk merangkul lebih banyak pasien JKN maupun
pasien umum, memperkuat pangsa pasar, dan mempertahankan pertumbuhan usaha yang berkelanjutan di tengah kompetisi
industri rumah sakit yang semakin ketat (Sumber: metrohealthcareindonesia.co.id; beritasatu.com).
F. Strategi Bisnis Perseroan
Sebagai perusahaan yang memiliki Entitas Anak yang bergerak di bidang layanan kesehatan, Perseroan memiliki keunggulan
kompetitif dalam melakukan sinergi antar perusahaan. Dalam mencapai visi dan misi, Perseroan dan Entitas Anak enetapkan
beberapa Rencana Usaha Strategis (Strategic Business Plan) sebagai berikut:
497
Page 520
• Lokasi Strategis
Perseroan melalui Entitas Anak mengoptimalkan lokasi rumah sakit yang berada di area strategis, terutama di jalur utama dengan
aksesibilitas tinggi. Lokasi ini dipilih untuk memudahkan pasien dari berbagai kalangan untuk mendapatkan layanan kesehatan.
Selain itu, penempatan rumah sakit di area strategis juga memungkinkan peningkatan daya tarik bagi masyarakat sekitar yang
membutuhkan layanan medis cepat dan efektif. Perseroan memahami bahwa lokasi yang tepat tidak hanya meningkatkan
efisiensi operasional tetapi juga mendukung pertumbuhan jumlah pasien yang dilayani.
• Melayani Masyarakat Hingga ke Tingkat Kabupaten
Dalam upayanya untuk menjangkau seluruh lapisan masyarakat, Perseroan dan Entitas Anak fokus pada pembangunan dan
pengoperasian rumah sakit di tingkat kabupaten. Strategi ini dirancang untuk memberikan layanan kesehatan berkualitas di
wilayah dengan persaingan rendah tetapi kebutuhan tinggi akan layanan medis. Selain mendirikan fasilitas kesehatan, Perseroan
juga secara aktif mengembangkan jaringan rujukan medis dari rumah sakit di daerah pedesaan ke rumah sakit di perkotaan.
dekatkan layanan kesehatan kepada masyarakat tetapi juga menciptakan ekosistem kesehatan yang terintegrasi antara daerah
dan kota besar.ddMelayani Pasien Jaminan
Sejalan dengan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang dikelola oleh pemerintah, Perseroan dan Entitas Anak aktif
dalam mendukung layanan kesehatan bagi masyarakat yang menggunakan jaminan BPJS Kesehatan. Fokus ini bertujuan untuk
memastikan seluruh lapisan masyarakat, termasuk yang berada di segmen ekonomi menengah ke bawah, dapat menikmati
layanan kesehatan berkualitas. Selain BPJS Kesehatan, Perseroan juga menjalin kerja sama dengan berbagai perusahaan asuransi
swasta untuk memberikan pilihan layanan kepada pasien yang menggunakan asuransi lain. Langkah ini memperkuat posisi
Perseroan dalam menjangkau berbagai segmen pasien sekaligus mendukung program pemerintah dalam pemerataan layanan
kesehatan.
• Meningkatkan Kerja Sama dengan Instansi dan Korporasi
Kerja sama dengan instansi pemerintah, BUMN, dan perusahaan swasta menjadi salah satu strategi kunci Perseroan untuk
memperluas pasar layanan kesehatan. Perseroan menjalin kemitraan dengan berbagai korporasi untuk menjadi penyedia utama
layanan kesehatan bagi karyawan mereka. Hal ini mencakup kerja sama untuk pemeriksaan kesehatan berkala, penanganan
kasus darurat, hingga pengelolaan kesehatan berbasis kontrak jangka panjang. Di sisi lain, kemitraan dengan instansi pemerintah
dan komunitas lokal juga terus diperkuat untuk mendukung program kesehatan masyarakat. Strategi ini tidak hanya memperluas
jaringan layanan tetapi juga meningkatkan reputasi Perseroan sebagai mitra terpercaya dalam sektor kesehatan. Melalui
strategi-strategi tersebut, Metro Healthcare Indonesia menunjukkan komitmen untuk menjadi penyedia layanan kesehatan yang
tidak hanya luas dalam cakupan tetapi juga mendalam dalam kualitas. Dengan terus berinovasi dan berkolaborasi, Perseroan
siap menjawab tantangan dan peluang di industri kesehatan Indonesia.
G. Kecenderungan Usaha
Sejak tahun buku terakhir sampai dengan tanggal Prospektus ini diterbitkan, Perseroan dan Perusahaan Anak tidak memiliki
kecenderungan yang signifikan dalam penjualan, persediaan, beban, dan harga penjualan yang mempengaruhi kegiatan usaha
dan prospek keuangan Perseroan. Selain itu, Perseroan dan Perusahaan Anak juga tidak memiliki kecenderungan, ketidakpastian,
permintaan, komitmen, atau peristiwa yang dapat diketahui yang dapat mempengaruhi secara signifikan penjualan bersih atau
pendapatan usaha, pendapatan dari operasi berjalan, profitabilitas, likuiditas atau sumber modal, atau peristiwa yang akan
menyebabkan informasi keuangan yang dilaporkan tidak dapat dijadikan indikasi atas hasil operasi atau kondisi keuangan masa
datang.
H. Kebijakan Riset dan Pengembangan
Tidak terdapat ketentuan hukum, kebijakan pemerintah atau permasalahan dibidang lingkungan hidup yang mungkin berdampak
material terhadap penggunaan aset Perseroan dan Entitas Anak dan biaya yang telah dikeluarkan atas tanggung jawab
pengelolaan lingkungan hidup.
Hingga Prospektus ini diterbitkan, Perseroan dan Entitas Anak tidak memiliki kebijakan mengenai riset dan pengembangan. Tidak
ada pos biaya khusus yang telah dikeluarkan selama 2 tahun terakhir.
I. Sifat Musiman Dari Kegiatan Usaha Perseroan
Tidak terdapat sifat musiman atas kegiatan usaha Perseroan.
498
Page 521
VII. PERPAJAKAN
A. Perpajakan untuk pemegang Sukuk Wakalah
Pajak atas Bagi Hasil Wakalah yang diterima atau diperoleh pemegang Sukuk Mudahrabah diperhitungkan dan diperlakukan
sesuai dengan Peraturan Perpajakan yang berlaku di Indonesia.
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 91 Tahun 2021 tanggal 30 Agustus 2021 tentang Pajak Penghasilan
atas Penghasilan Berupa Bunga Obligasi yang Diterima atau Diperoleh Wajib Pajak dalam Negeri dan Bentuk Usaha Tetap dan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 9 Tahun 2021 tanggal 2 Februari 2021 tentang Perlakuan Perpajakan untuk
Mendukung Kemudahan Bersaha. Penghasilan yang diterima atau diperoleh bagi Wajib Pajak berupa bunga dan diskonto obligasi
dikenakan pemotongan Pajak Penghasilan yang bersifat final:
a. Atas Bunga Obligasi dengan kupon (interest bearing debt securities) sebesar: (i) 10% bagi Wajib Pajak dalam negeri dan
bentuk usaha tetap (BUT); dan (ii) 10% atau sesuai dengan tarif berdasarkan persetujuan penghindaran pajak berganda
bagi Wajib Pajak luar negeri selain bentuk usaha tetap (BUT). Jumlah yang terkena pajak dihitung dari jumlah bruto bunga
sesuai dengan masa kepemilikan (holding period) obligasi.
b. Atas diskonto obligasi dengan kupon sebesar: 10% bagi Wajib Pajak dalam negeri dan bentuk usaha tetap (BUT); dan (ii)
10% atau sesuai dengan tarif berdasarkan persetujuan penghindaran pajak berganda bagi Wajib Pajak luar negeri selain
bentuk usaha tetap (BUT). Jumlah yang terkena pajak dihitung dari selisih lebih harga jual atau nilai nominal di atas harga
perolehan obligasi, tidak termasuk bunga berjalan (accrued interest).
c. Atas diskonto obligasi tanpa bunga (zero coupon bond) sebesar: (i) 10% bagi Wajib Pajak dalam negeri dan bentuk usaha
tetap (BUT); dan (ii) 10% atau sesuai dengan tarif berdasarkan persetujuan penghindaran pajak berganda bagi Wajib Pajak
luar negeri selain bentuk usaha tetap (BUT). Jumlah yang terkena pajak dihitung dari selisih lebih harga jual atau nilai
nominal di atas harga perolehan obligasi.
d. Atas bunga dan/atau diskonto dari obligasi yang diterima dan/atau diperoleh Wajib Pajak reksadana dan Wajib Pajak dana
investasi infrastruktur berbentuk kontrak investasi kolektif, dana investasi real estat berbentuk kontrak investasi kolektif,
dan efek beragun aset berbentuk kontrak investasi kolektif yang terdaftar atau tercatat pada OJK sebesar: 10% untuk tahun
2021 dan seterusnya.
Pemotongan pajak yang bersifat final ini tidak dikenakan terhadap bunga atau diskonto Sukuk Wakalah yang diterima atau
diperoleh Wajib Pajak:
1. Dana pensiun yang pendirian atau pembentukannya telah disahkan oleh Menteri Keuangan dan memenuhi persyaratan
sebagaimana diatur dalam Pasal 4 ayat (3) huruf h Undang–undang No. 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan
sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang–undang No. 36 Tahun 2008 tentang Perubahan Keempat
atas Undang–undang No. 7 Tahun 1983 tentang Pajak Penghasilan; dan
2. Bank yang didirikan di Indonesia atau cabang bank luar negeri di Indonesia.
Pemotongan Pajak Penghasilan atas bunga dan diskonto obligasi yang diperdagangkan di luar BEI dan tidak dilaporkan
perdagangannya di BEI. tetap dikenakan pemotongan Pajak Penghasilan sebagaimana berdasarkan pasal 23 atau pasal 26
UndangUndang Pajak Penghasilan.
B. Perpajakan Perseroan
Sebagai Wajib Pajak, Perseroan memiliki kewajiban perpajakan untuk Pajak Penghasilan (PPh), Pajak Pertambahan Nilai (PPN) dan
Pajak Bumi dan Bangunan (PBB). Perseroan telah memenuhi kewajiban pajaknya sesuai dengan ketentuan perundang–undangan
dan peraturan perpajakan yang berlaku. Perseroan telah menyampaikan Surat Pemberitahuan Pajak Tahunan (SPT) Tahun 2023
sesuai dengan taksiran penghasilan kena pajak.
CALON PEMBELI SUKUK WAKALAH DALAM PENAWARAN UMUM INI DIHARAPKAN UNTUK BERKONSULTASI DENGAN
KONSULTAN PAJAK MASING-MASING MENGENAI AKIBAT PERPAJAKAN YANG TIMBUL DARI CICILAN IMBALAN WAKALAH,
PEMBELIAN, PEMILIKAN MAUPUN PENJUALAN ATAU PENGALIHAN DENGAN CARA LAIN SUKUK WAKALAH YANG DIBELI
MELALUI PENAWARAN UMUM INI.
499
Page 522
VIII. PENJAMINAN EMISI EFEK SUKUK WAKALAH
Berdasarkan persyaratan dan ketentuan dalam Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Wakalah, Penjamin Pelaksana Emisi dan
Penjamin Emisi yang namanya tercantum di bawah ini telah menyetujui untuk menawarkan kepada Pemodal Profesional, Sukuk
Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025 dengan Sisa Imbalan Wakalah sebesar Rp750.000.000.000,- (tujuh ratus lima
puluh miliar Rupiah) yang dijamin dengan kesanggupan penuh (full commitment)
Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Wakalah tersebut merupakan perjanjian lengkap yang menggantikan semua persetujuan yang
mungkin telah dibuat sebelumnya mengenai perihal yang dimuat dalam Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Wakalah. Selain
Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Wakalah, tidak terdapat perjanjian lain yang dibuat antara Perseroan, Penjamin Pelaksana
Emisi Sukuk Wakalah serta Penjamin Emisi Sukuk Wakalah yang isinya bertentangan dengan Perjanjian Penjaminan Emisi
Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Wakalah.
Selanjutnya para Penjamin Emisi Sukuk Wakalah yang ikut serta dalam Penjaminan Emisi “Sukuk Wakalah I Metro Healthcare
Indonesia Tahun 2025” telah sepakat untuk melaksanakan tugasnya masing-masing sesuai dengan Peraturan No. IX.A.7 Lampiran
Keputusan Ketua Bapepam dan LK No.Kep-691/BL/2011 tanggal 30 Desember 2011 tentang Pemesanan dan Penjatahan Efek
Dalam Penawaran Umum.
Para Penjamin Pelaksana Sukuk Wakalah ini yakni PT KB Valbury Sekuritas dan PT Semesta Indovest Sekuritas tidak mempunyai
hubungan afiliasi dengan Perseroan.
Susunan Penjaminan Emisi Sukuk Wakalah dalam rangka Penawaran ”Sukuk Wakalah I Metro Healthcare Indonesia Tahun 2025”
adalah sebagai berikut:
(dalam Rupiah)
Penjamin Pelaksana Emisi Porsi Penjaminan (Rp)
Total (%)
Sukuk Wakalah Seri A Seri B
PT KB Valbury Sekuritas 100.000.000.000 250.000.000.000 350.000.000.000 46,67
PT Semesta Indovest Sekuritas 400.000.000.000 - 400.000.000.000 53,33
Total 500.000.000.000 250.000.000.000 750.000.000.000 100,00
Manajer Penjatahan dalam Penawaran Umum Sukuk Wakalah ini adalah PT Semesta Indovest Sekuritas.
Penjamin Pelaksana Sukuk Wakalah ini yakni PT KB Valbury Sekuritas dan PT Semesta Indovest Sekuritas tidak mempunyai
hubungan afiliasi dengan Perseroan.
METODE PENENTUAN BAGI HASIL SUKUK WAKALAH
Bagi Hasil Wakalah yang ditawarkan dalam Penawaran Umum ini ditetapkan pada saat Penawaran Awal (bookbuilding) dengan
mengumpulkan lembar minat dari calon investor. Dalam lembar minat tersebut, calon investor telah menyampaikan indikasi Bagi
Hasil Wakalah yang diinginkan. Bagi Hasil Wakalah kemudian ditetapkan dengan melakukan pemetaan atas kompilasi lembar
minat dari berbagai calon investor tersebut.
500
Page 523
IX. LEMBAGA DAN PROFESI PENUNJANG PASAR MODAL
Lembaga dan Profesi Penunjang Pasar Modal yang berperan dalam Penawaran Umum ini adalah sebagai berikut:
Konsultan : Adams & Co. Counsellors at Law
Hukum Gedung Wisma Bumiputera Lt. 15
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 75
Jakarta 12910
Partner yang bertanggung : Julius Simanjuntak, S.S., S.H., M.H.
jawab
No. STTD : STTD.KH-247/PJ-1/PM.02/2023
Tanggal STTD : 30 Oktober 2023
Asosiasi : Himpunan Konsultan Hukum Pasar Modal (HKHPM)
No. Keanggotaan Asosiasi : 201818
Pedoman Kerja : Keputusan Himpunan Konsultan Hukum Pasar Modal No.
Kep.02/HKHPM/VIII/2018 tanggal 8 Agustus 2018 tentang Standar
Profesi Himpunan Konsultan Hukum Pasar Modal sebagaimana
diubah dengan Keputusan HKHPM No. Kep.03/HKHPM/XI/2021
tanggal 10 November 2021 tentang Perubahan Keputusan HKHPM
No. Kep.02/HKHPM/VIII/2018 tanggal 8 Agustus 2018 tentang
Standar Profesi Himpunan Konsultan Hukum Pasar Modal.
Tugas Pokok : melakukan pemeriksaan dan penelitian dengan kemampuan
terbaik yang dimilikinya atas fakta dari segi hukum yang ada
mengenai Perseroan dan keterangan lain yang berhubungan
dengan itu sebagaimana disampaikan oleh Perseroan. Hasil
pemeriksaan dan penelitian mana telah dimuat dalam Laporan
Pemeriksaan dari segi Hukum yang menjadi dasar dari Pendapat
dari segi Hukum yang diberikan secara Objektif dan mandiri serta
guna meneliti informasi yang dimuat dalam Prospektus sepanjang
menyangkut segi Hukum. Tugas dan fungsi Konsultan Hukum yang
diuraikan di sini adalah sesuai dengan Standar Profesi dan
Peraturan Pasar Modal yang berlaku guna melaksanakan prinsip
keterbukaan.
Ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan surat 001/MHI-DIR/I/2025 tanggal 7 Januari 2025
Akuntan Publik : Kantor Akuntan Publik Tanubrata, Sutanto, Fahmi, Bambang & Rekan (“BDO”)
West Jakarta - Branch Office
Puri Indah Financial Tower 19th Floor
Jl. Puri Lingkar Dalam Blok T8
Jakarta 11610
Partner yang bertanggung : Rudi Sutadi, S.E., Ak., CA., CPA
jawab
No. STTD : STTD.AP-215/PM.22/2018
Tanggal STTD : 5 Februari 2018
Asosiasi : Anggota Institut Akuntan Publik Indonesia
Anggota Ikatan Akuntan Indonesia
No. Keanggotaan Asosiasi : AP.1243
Pedoman Kerja : Standar Profesional Akuntan Publik dan Kode Etik Profesi
Akuntan Publik yang ditetapkan oleh Institut Akuntan Publik
Indonesia (IAPI)
Tugas Pokok : Melaksanakan audit berdasarkan standar audit yang
ditetapkan oleh IAPI. Standar tersebut mengharuskan akuntan
publik untuk mematuhi ketentuan etika serta merencanakan
dan melaksanakan audit untuk memperoleh keyakinan
memadai apakah laporan keuangan bebas dari salah saji
material. Suatu audit meliputi pemeriksaan, atas dasar
pengujian, bukti–bukti yang mendukung jumlah–jumlah dan
pengungkapan dalam laporan keuangan. Audit juga meliputi
penilaian atas prinsip akuntansi yang digunakan dan estimasi
501
Page 524
signifikan yang dibuat oleh manajemen, serta penilaian
terhadap penyajian laporan keuangan secara keseluruhan.
Pedoman kerja berdasarkan Standar Akuntansi Keuangan
(SAK) dan Standar Audit (SA).
Ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan surat No.039/MHI-DIR/VIII/2024 tanggal 28 Agustus 2024
Notaris : Aulia Taufani S.H.
Menara Sudirman Lt.18
Jl. Jend. Sudirman Kav.60
Jakarta Selatan 12190
No. STTD : STTD.N-5/PJ-1/PM.02/2023
Tanggal STTD : 9 Februari 2023
Asosiasi : Ikatan Notaris Indonesia
No. Keanggotaan Asosiasi : Ikatan Notaris Indonesia (“INI”) No.0060219710719.
Pedoman Kerja : Undang–Undang Nomor 30 Tahun 2004 tentang Jabatan Notaris
juncto Undang–Undang Nomor 2 Tahun 2014 tentang Perubahan
atas Undang–Undang Nomor 30 Tahun 2004 tentang Jabatan
Notaris ("UU Notaris") dan Kode Ikatan Notaris Indonesia.
Tugas Pokok : Membuat akta–akta dalam rangka Penawaran Umum Sukuk
Wakalah, antara lain Pernyataan Penawaran Kepada Pemodal
Profesional, Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah,
Pengakuan Kewajiban, Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk
Wakalah Perjanjian Agen Pembayaran Sukuk Wakalah.
Ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan surat 004/MHI-DIR/I/2025 tanggal 17 januari 2025
Wali Amanat : PT Bank KB Bukopin Tbk
Sukuk Wakalah Gedung KB Bank Lantai 8
Jl. MT. Haryono Kav. 50-51
Jakarta 12770, Indonesia
No. STTD : 21/PM/STTD-WA/2005
Tanggal STTD : 26 Agustus 2005
Pedoman Kerja : Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dan UUP2SK serta
peraturan yang berkaitan dengan tugas Wali Amanat Sukuk
Wakalah.
Tugas Pokok : mewakili kepentingan Pemegang Sukuk di dalam maupun di luar
pengadilan mengenai pelaksanaan hak–hak Pemegang Sukuk
sesuai dengan syarat–syarat Sukuk dengan memperhatikan
ketentuan–ketentuan yang tercantum dalam Perjanjian
Perwaliamanatan Sukuk Wakalah serta peraturan perundang–
undangan yang berlaku.
Ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan surat 017/MHI-DIR/IV/2025 tanggal 21 April 2025
Lembaga : PT Kredit Rating Indonesia
Pemeringkat Sinarmas Land Plaza Tower 3 Lantai 11
Jl. M.H. Thamrin No. 51 Kav. 22
Jakarta Pusat 10350, Indonesia
Telepon : 021-39834411
Pedoman Kerja : Peraturan OJK No.24/POJK.04/2024 tentang Pedoman Kegiatan
Perusahaan Pemeringkat Efek.
Tugas Pokok : tugas PT Kredit Rating Indonesia sebagai Lembaga Pemeringkat
adalah melakukan pemeringkatan atas Sukuk Wakalah dalam
rangka Penawaran Umum yang objektif dan independen
berdasarkan informasi yang kebenaran dan kelengkapannya
menjadi tanggung jawab sepenuhnya Perseroan sebagai pihak
yang meminta pemeringkatan.
Ditunjuk oleh Perseroan berdasarkan surat 087/MHI-DIR/XII/2024 tanggal 30 Desember 2024
502
Page 525
Seluruh Lembaga dan Profesi Penunjang Pasar Modal bukan merupakan pihak terafiliasi dengan Perseroan sebagaimana
didefinisikan dalam UUP2SK.
Sesuai ketentuan dalam POJK No.19/2020, PT Bank KB Bukopin Tbk selaku Wali Amanat Sukuk Wakalah saat ini dan selama
menjadi Wali Amanat Sukuk Wakalah yang diterbitkan Perseroan:
1. Tidak mempunyai hubungan kredit dengan Perseroan;
2. Tidak merangkap sebagai penanggung dan/atau pemberi agunan dalam penerbitan Sukuk;
3. Tidak menerima dan meminta pelunasan terlebih dahulu atas kewajiban Perseroan kepada Wali Amanat Sukuk Wakalah
selaku kreditur dalam hal Perseroan mengalami kesulitan keuangan, sehingga tidak mampu memenuhi kewajibannya
kepada Pemegang Sukuk Wakalah.
503
Page 526
X. KETERANGAN TENTANG WALI AMANAT SUKUK WAKALAH
Dalam rangka Penawaran Umum Sukuk Wakalah, PT Bank KB Bukopin Tbk (selanjutnya disebut sebagai "KB Bank") bertindak
sebagai Wali Amanat atau badanen yang diberi kepercayaan untuk mewakili kepentingan para Pemegang Sukuk Wakalah
sebagaimana ditetapkan dalam UUP2SK.
KB Bank dalam penerbitan Sukuk Wakalah ini bertindak sebagai Wali Amanat dan telah terdaftar di OJK dengan No. 21/PM/STTD-
WA/2005 tanggal 26 Agustus 2005 sesuai dengan UUPM. Sehubungan dengan penerbitan Sukuk Wakalah ini, telah dibuat
Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah antara Perseroan dengan Wali Amanat.
Perseroan tidak memiliki hubungan Afiliasi dengan Wali Amanat. Wali Amanat tidak mempunyai hubungan kredit dengan
Perseroan dalam jumlah yang melebihi ketentuan dalam POJK No. 19/2020, selain itu Wali Amanat juga tidak merangkap menjadi
penanggung dan/atau pemberi agunan dalam penerbitan efek bersifat utang, Sukuk, dan/atau kewajiban Perseroan dan menjadi
Wali Amanat dari pemegang efek yang diterbitkan oleh Perseroan. Hal tersebut tertuang dalam surat penyataan Wali Amanat No.
09965/CMSF/V/2025 tertanggal 5 (lima) Mei 2025.
1) Riwayat Singkat
PT Bank KB Bukopin Tbk (“KB Bank”) pada awalnya didirikan sebagai bank dengan badan hukum Koperasi pada tanggal 10 Juli
1970 dengan nama Bank Umum Koperasi Indonesia (disingkat Bukopin), didirikan dengan Akta Pendirian Bank Umum Koperasi
Indonesia tanggal 21 April 1970 yang telah disahkan sebagai badan hukum berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal
Koperasi Tentang Pengesahan Koperasi Sebagai Badan Hukum No.013/Dirdjen/Kop/70 tanggal 10 Juli 1970 dan telah didaftarkan
dalam Daftar Umum Direktorat Jenderal Koperasi No. 8251 tanggal 10 Juli 1970.
Pada tahun 1993, KB Bank telah mengubah status badan hukumnya dari semula berbentuk koperasi menjadi perseroan terbatas
dengan nama PT Bank Bukopin, berdasarkan Akta Pendirian No. 126 tanggal 25 Februari 1993 yang diperbaiki dengan Akta
Pembetulan No. 118 tanggal 28 Mei 1993, keduanya dibuat di hadapan, Muhani Salim, S.H., Notaris di Jakarta, berdasarkan mana
KB Bank memasukkan seluruh aset dan kewajiban yang tercatat dalam neraca bank sampai dengan tanggal 31 Desember 1992
sebagai setoran modal dari para pendiri Perseroan. Akta Pendirian tersebut telah disahkan oleh Menteri Kehakiman Republik
Indonesia berdasarkan Surat Keputusan No. C2-5332.HT.01.01.TH.93 tanggal 29 Juni 1993, dan telah didaftarkan di Kepaniteraan
Pengadilan Negeri Jakarta Selatan No. 542/A.PT/HKM/1993/ PN.JAK.SEL tanggal 1 Juli 1993, serta diumumkan dalam Berita
Negara Republik Indonesia No. 64 tanggal 10 Agustus 1993, Tambahan No. 3633.
Pada tanggal 10 Juli 2006 KB Bank melakukan Penawaran Umum Saham Perdana dengan mencatatkan 5.568.852.493 Saham Kelas
B pada Bursa Efek Jakarta dan Bursa Efek Surabaya (sekarang menjadi Bursa Efek Indonesia/BEI) yang merupakan 99% dari seluruh
jumlah modal ditempatkan dan disetor.
Anggaran dasar KB Bank telah mengalami beberapa kali perubahan, perubahan Anggaran Dasar dinyatakan dengan Akta
Pernyataan Keputusan Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa No. 41 tanggal 28 Mei 2015 dibuat di hadapan Notaris Isyana
Wisnuwardhani Sadjarwo, S.H., M.H., Notaris di Jakarta yaitu sehubungan dengan perubahan Anggaran Dasar Perseroan dalam
rangka penyesuaian dan pemenuhan POJK No.32/2014 dan POJK No.33/2014. Perubahan ini telah diterima oleh Menkumham
Republik Indonesia dengan Surat Keputusan No. AHU-AH.01.03.0940815 perihal penerimaan pemberitahuan perubahan
Anggaran Dasar Perseroan dan telah didaftarkan dalam Daftar Perseroan sesuai dengan Undang-undang No. 40 tahun 2007
tentang Perseroan Terbatas No. AHU-3518222.AH.01.11.TAHUN 2015 tanggal 12 Juni 2015. Perubahan terakhir dinyatakan dalam
Akta Pernyataan Keputusan Rapat Perubahan Anggaran Dasar No. 117 tanggal 28 Juni 2024 dibuat dihadapan Notaris Aulia
Taufani, S.H., Notaris di Jakarta.
Per 28 Februari 2025, saham KB Bank dimiliki oleh Kookmin Bank Co. Ltd sebesar 66.88%, STIC Eugene Star Holdings Inc sebesar
16.98%, dan Publik sebesar 16.14%.
Dari waktu ke waktu, KB Bank terus memperbaiki dan menyempurnakan business process dan layanan kepada nasabah.
Peningkatan kualitas sumber daya manusia terus dilakukan dengan melakukan berbagai pelatihan dan pendidikan. KB Bank juga
terus meningkatkan dukungan teknologi informasi dalam rangka memberikan layanan yang lebih baik kepada nasabahnya. Dalam
operasionalnya, KB Bank juga selalu mengedepankan sistem pengelolaan risiko yang optimal, serta penerapan Tata Kelola
Perusahaan yang baik dan benar.
Seluruh kantor Bank KB Bank telah terhubung dalam satu jaringan real time online. Untuk mendukung layanan ke nasabah, Bank
KB Bank juga mengoperasikan 881 mesin ATM. Kartu ATM KB Bank terkoneksi dengan seluruh jaringan ATM di Tanah Air.
504
Page 527
Agar semakin memudahkan nasabah, Perseroan juga menjalin kerjasama dengan bank-bank dan lembaga lainnya, sehingga
pemegang Kartu KB Bank dapat melakukan berbagai aktivitas perbankan di hampir seluruh ATM bank apapun di Indonesia.
Perseroan juga memiliki dua anak perusahaan, yaitu PT Bank KB Bukopin Syariah dan PT KB Bukopin Finance, dengan hasil usaha
yang dikonsolidasikan ke dalam Laporan Keuangan KB Bank . PT Bukopin KB Finance (d/h PT Indo Trans Buana Multi Finance)
didirikan pada tanggal 11 Maret 1983, merupakan perusahaan yang bergerak di bidang pembiayaan sewa guna usaha dan
multifinance. Sedangkan Bank KB Bank Syariah (d/h PT Bank Persyarikatan Indonesia), didirikan pada tanggal 29 Juli 1990 yang
bergerak di bidang perbankan berbasis syariah.
Untuk mengantisipasi evolusi bisnis di sektor perbankan, Perseroan terus melakukan transformasi dan inovasi menuju perusahaan
jasa keuangan terintegrasi berbasis teknologi digital dengan mendukung percepatan ekosistem StartUp di Indonesia. Bank KB
Bank menginisiasi program pembinaan dan edukasi calon pendiri StartUp di bidang fintech melalui kolaborasi dalam bentuk BNV
(Bukopin Innovation Labs).
Melalui struktur permodalan yang terus diperkokoh sejalan dengan perkembangan usahanya, penanganan pengendalian risiko
dan pengawasan intern yang terus ditingkatkan, pengembangan produk dan jasa perbankan yang inovatif dan sesuai dengan
kebutuhan pasar, pengembangan sumber daya manusia secara berkesinambungan, serta peningkatan mutu pelayanan sehingga
memenuhi harapan nasabah, KB Bank siap meraih pertumbuhan jangka panjang yang berkelanjutan.
2) Struktur Permodalan
Susunan pemegang saham PT Bank KB Bukopin Tbk per 28 Februari 2025 berdasarkan laporan bulanan yang diterbitkan dan
disampaikan oleh PT Datindo Entrycom selaku biro administrasi efek kepada PT Bank KB Bukopin Tbk berdasarkan Surat No.
DE/III/25-0900 tanggal 4 Maret 2025 adalah sebagai berikut:
Keterangan Saham Kelas A Saham Kelas B Jumlah %
Modal Dasar 21.337.978 207.866.202.200 207.887.540.178
Modal Ditempatkan Dan Disetor Penuh
Kookmin Bank Co., Ltd. - 125.655.736.951 125.655.736.951 66,88
STIC Eugene Star Holdings Inc - 31.900.000.000 31.900.000.000 16,98
Pemegang saham lainnya 21.337.978 30.310.464.941 30.331.802.919 16,14
Jumlah Modal Ditempatkan 21.337.978 187.866.201.892 187.887.539.870 100,00
Saham Dalam Portepel - 20.000.000.308 20.000.000.308
3) Pengurus Dan Pengawasan
Susunan terakhir anggota Direksi dan Komisaris termuat dalam Akta No. 111 tertanggal 28 Mei 2025, dibuat di hadapan Notaris
Aulia Taufani, SH. Notaris di Jakarta, adalah sebagai berikut:
Dewan Komisaris
Komisaris Utama : Jerry Marmen
Wakil Komisaris Utama : Seng Hyup Shin
Komisaris Independen : Stephen Liestyo
Komisaris Independen : Hae Wang Lee
Direksi
Direktur Utama : Kunardy Darma Lie*
Wakil Direktur Utama : Robby Mondong
Direktur : Dodi Widjajanto
Direktur : Henry Sawali
Direktur : Jung Ho Han
Direktur : Jang Hyuk Im
*)Dengan ketentuan bahwa Tuan Seng Hyup Shin dan Tuan Jang Hyuk Im terhitung efektif sejak ditetapkan oleh perseroan setelah
memenuhi semua persyaratan yang diatur dalam peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 27/POJK.03/2016 tentang Penilaian
Kemampuan dan Kepatutan Bagi Pihak Utama Lembaga Jasa Keuangan, Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor
37/POJK.03/2017 tentang Pemanfaatan Tenaga Kerja Asing dan Program Alih Pengetahuan di Sektor Perbankan dan/atau
peraturan perundang-undangan lainnya yang berlaku.
505
Page 528
4) Kegiatan Usaha
Kegiatan usaha KB Bank mencakup 3 besar layanan yaitu Kredit, Dana dan produk/layanan yang menghasilkan Fee Based Income
(FBI). Kegiatan usaha Kredit terbagi atas Segmen Retail (bisnis Mikro, Usaha Kecil dan Menengah (UKM) dan bisnis Konsumer) dan
Segmen Komersial. Untuk kegiatan usaha Dana meliputi Segmen Retail dan Komersial. Produk/Layanan yang menghasilkan FBI
dilakukan oleh unit bisnis Retail, Perbankan Internasional, Treasury, Kartu Kredit dan unit Layanan/Operasional. Semua kegiatan
usaha KB Bank ini disiapkan dalam rangka untuk melayani kebutuhan nasabah dan dalam rangka pelaksanaan visi dan misi KB
Bank.
4.1. Kredit
a. Kredit Retail
KB Bank mengandalkan Kredit Retail sebagai penggerak dalam kegiatan usaha KB Bank yang terdiri dari kredit Mikro, kredit UKM
dan Kredit Konsumer. Komposisi Kredit Retail ini terus mengalami pertumbuhan sebagai upaya penyeimbangan penyaluran kredit
kepada debitur besar. Pola penyaluran berfokus pada bisnis unggulan, proses bisnis yang cepat dan perangkat kredit yang
mumpuni.
Mikro
Kegiatan pembiayaan yang dilakukan dalam mengembangkan usaha mikro dilakukan berdasarkan pendekatan Business to
Business (B2B) dan Business to Customer (B2C). Kedua konsep pengembangan tersebut bertujuan untuk memudahkan dalam
menjual produk-produk mikro sesuai dengan kebutuhan nasabah di berbagai daerah. Pembiayaan Business to Business diberikan
kepada Swamitra sebagai mitra KB Bank dalam mengelola usaha Simpan Pinjam, kepada BPR untuk pembiayaan PNS aktif di
lingkungan Pemerintah Daerah/Pemerintah Kota, dan kepada koperasi-koperasi besar sebagai mitra channeling kredit kepada
pensiunan. Hal itu dilakukan agar KB Bank tetap dapat melayani nasabah yang tidak terjangkau oleh jaringan KB Bank dan untuk
meningkatkan volume kredit secara lebih efektif dan efisien. Pembiayaan Business to Customer (B2C) dilakukan oleh KB Bank
dengan memberikan kredit langsung kepada nasabah, seperti kredit Pemilikan Rumah Mikro, Direct Loan (Pinjaman Langsung)
dan Kredit Pensiunan Direct.
UKM
KB Bank senantiasa meningkatkan kemudahan akses pelayanan perbankan bagi UKM guna pengembangan usaha mereka melalui
Aliansi Strategis yang dimiliki KB Bank dengan Pemerintah Pusat, Pemerintah Daerah, BUMN, BUMD, Koperasi, dan Swasta.
Kegiatan Aliansi Strategis diharapkan mampu lebih mengoptimalkan hubungan antara UKM dengan KB Bank melalui perantara
pihak ketiga, antara lain dengan melakukan pembiayaan closed system Inti Plasma atau pola Cross Selling atau Value Chain di
sektor komoditas pangan maupun segmen bisnis unggulan lainnya mulai dari hulu hingga ke hilir, terutama pada kelapa sawit. KB
Bank juga ikut serta sebagai bank pelaksana dalam program-program pemberdayaan UKM yang dicanangkan oleh Pemerintah
seperti Kredit Usaha Rakyat (KUR), Kredit Surat Utang Pemerintah (SU-005), Kredit Ketahanan Pangan dan Energi (KKP-E) serta
KKP-E Tebu Rakyat. Penyaluran Kredit UKM ini dibatasi untuk plafond kredit maksimal sebesar Rp30 Miliar dengan harapan untuk
penciptaan data based dan penyebaran risiko kredit. Proses bisnis kredit UKM ini menggunakan SIKT (Sistem Informasi Kredit
Terpadu) sebagai alat untuk menetapkan besaran risiko, alat analisa kredit dan penyimpanan data base proses kredit. Semua
kantor cabang KB Bank fokus pada penyaluran kredit ini.
Konsumer
Kredit Konsumer untuk bisnis konsumer lebih ditekankan kepada pembiayaan dengan sumber pengembalian dari fixed income
untuk pemenuhan kebutuhan nasabah seperti rumah, kendaraan ataupun untuk keperluan serba guna. Kegiatan bisnis konsumer
ini difokuskan pada 3 produk yaitu Produk KPR (Kredit Pemilikan Rumah), KPM (Kredit Pemilikan Mobil) dan KSG (Kredit Serba
Guna). Proses bisnis untuk kredit konsumer ini menggunakan sistem ban berjalan (E flow) sebagai jaminan percepatan dan
kehandalan pelayanan atas permohonan kredit konsumer. Dalam kredit konsumer ini juga terdapat kegiatan yang berhubungan
dengan bisnis Kartu Kredit sebagai upaya pelayanan untuk kemudahan transaksi di era globalisasi.
b. Kredit Komersial
Kredit Komesial bagi KB Bank berfungsi sebagai penyeimbang atas kredit Retail. Kredit Komersial difokuskan kepada debitur besar
(plafond kredit di atas Rp30 miliar) yang terbukti aman dan mampu memberikan keuntungan bagi Perseroan. Kredit Komersial ini
fokus pada kredit modal kerja dan investasi untuk sektor-sektor usaha tertentu yang telah ditentukan.
506
Page 529
4.2. DANA
a. Retail
Seiring dengan perubahan struktur organisasi, maka segmen bisnis pendanaan UKM dan Konsumer digabung menjadi segmen
bisnis Retail. Perubahan ini membawa dampak positif untuk KB Bank karena memberikan peluang lebih besar bagi tenaga
marketing funding. Potensi dan penawaran produk funding tidak hanya diperoleh dari nasabah perorangan, tetapi juga dari
nasabah perusahaan (badan usaha).
Target utama dari kegiatan usaha funding Retail adalah memperbesar jumlah nasabah dengan segmen mass affluent (menengah),
menciptakan struktur dana dengan komposisi dana murah yang stabil, dan meningkatkan jumlah transaksi. Kegiatan bisnis
funding Retail juga didukung oleh program-program pemasaran yang dikemas dalam sebuah perencanaan komunikasi pemasaran
yang terpadu yang tidak hanya bertujuan penjualan produk namun juga berdampak positif untuk membangun citra perusahaan.
b. Komersial
Bisnis Dana Komersial diharapkan menjadi salah satu penopang peningkatan sumber dana masyarakat KB Bank. Bisnis dana
komersial memiliki target market utama perusahaan-perusahaan BUMN dan Swasta nasional. Produk dan layanan yang dijual
dikemas dalam sebuah layanan yang terintegrasi seperti cash management.
Fee Based Income (FBI)
Kegiatan FBI KB Bank bersumber dari aktivitas public services, trade finance, bank garansi, dan jasa keagenan dengan peningkatan
layanan fasilitas E-Banking, cash management, fee kartu kredit, jasa kustodian, jasa manajemen pengelolaan & IT Swamitra dan
public utilities. Seiring dengan semakin berkembangnya layanan perbankan, KB Bank juga mulai melayani penjualan produk-
produk berbasis investasi dan wealth management. Untuk kedepannya, KB Bank berharap layanan produk ini juga bisa
memberikan kontribusi positif untuk peningkatan fee-based income KB Bank.
Perijinan KB Bank untuk jasa/pelayanan Wali Amanat diperoleh dari Menteri Keuangan Republik Indonesia serta terdaftar di OJK
d/h Bapepam-LK No.21/PM/STTD-WA/2005 tanggal 26 Agustus 2005 (26-08-2005) sesuai dengan Undang-Undang Pasar Modal.
KB Bank telah berhasil melaksanakan kepercayaan untuk bertindak sebagai Wali Amanat serta berbagai pelayanan lain seperti
Agen Pemantau, Agen Jaminan dan Agen Pembayaran. Sejak 2006 sampai saat ini, KB Bank telah berperan aktif sebagai Wali
Amanat untuk penerbitan Obligasi, Sukuk, dan MTN di pasar modal Indonesia.
5) Tugas Utama Wali Amanat
Tugas pokok dan tanggung jawab Wali Amanat Sukuk adalah:
a. mewakili kepentingan para Pemegang Sukuk Wakalah, baik di dalam maupun di luar pengadilan sesuai dengan Perjanjian
Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dan peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
b. mengikatkan diri untuk melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3.2 huruf a
sejak menandatangani Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dengan Emiten, tetapi perwakilan tersebut mulai
berlaku efektif pada saat Sukuk Wakalah telah dialokasikan kepada pemodal;
c. melaksanakan tugas sebagai Wali Amanat Sukuk berdasarkan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dan dokumen
lainnya yang berkaitan dengan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah, peraturan Otoritas Jasa Keuangan dan
peraturan perundang-undangan yang berlaku di Negara Republik Indonesia; dan
d. memberikan semua keterangan atau informasi sehubungan dengan pelaksanaan tugas-tugas perwaliamanatan kepada
OJK.
6) Penunjukkan, Penggantian dan Berakhirnya Tugas Wali Amanat
Penunjukan, penggantian dan berakhirnya tugas Wali Amanat Sukuk:
a. penunjukkan Wali Amanat Sukuk untuk pertama kalinya dilakukan oleh Emiten sebagaimana tersebut dalam Pasal 3.1
Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah;
b. penggantian Wali Amanat Sukuk dilakukan dengan alasan:
1) Wali Amanat Sukuk tidak lagi memenuhi ketentuan untuk menjalankan fungsi sebagai Wali Amanat Sukuk sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
2) izin usaha bank sebagai Wali Amanat Sukuk dicabut;
3) pembatalan surat tanda terdaftar atau pembekuan kegiatan usaha Wali Amanat Sukuk;
4) Wali Amanat Sukuk dibubarkan oleh suatu badan peradilan yang berwenang dan telah mempunyai hukum yang
tetap atau oleh suatu badan resmi lainnya atau dianggap telah bubar berdasarkan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku di Negara Republik Indonesia;
507
Page 530
5) Wali Amanat Sukuk dinyatakan pailit oleh badan peradilan yang berwenang dan telah mempunyai hukum yang tetap
atau dibekukan operasinya dan/atau kegiatan usahanya oleh pihak yang berwenang;
6) Wali Amanat Sukuk tidak dapat melaksanakan kewajibannya;
7) Wali Amanat Sukuk melanggar ketentuan Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah dan/atau peraturan
perundang-undangan di sektor jasa keuangan;
8) Atas permintaan Pemegang Sukuk Wakalah;
9) Timbulnya hubungan Afiliasi antara Wali Amanat Sukuk dengan Emiten setelah penunjukan Wali Amanat, kecuali
untuk hubungan Afiliasi yang terjadi karena kepemilikan atau penyertaan modal oleh pemerintah;
10) Timbulnya hubungan kredit pembiayaan yang melampaui jumlah sebagaimana diatur dalam Peraturan OJK Nomor
19/POJK.04/2020; atau:
c. Apabila terjadi penggantian Wali Amanat Sukuk karena salah satu sebab sebagaimana tersebut dalam Pasal 3.5 huruf b
angka 1 sampai dengan angka 4 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah, maka Emiten berkewajiban segera mencari
pengganti wali amanat baru dan menunjuk wali amanat pengganti dalam waktu selambat-lambatnya 45 (empat puluh
lima) Hari Kalender sejak kejadian tersebut, dan dalam waktu 14 (empat belas) Hari Kalender Emiten harus melakukan
pengumuman RUPSU untuk menyelenggarakan RUPSU dengan memenuhi ketentuan dalam Pasal 12 Perjanjian
Perwaliamanatan Sukuk Wakalah, untuk pengukuhan wali amanat pengganti tersebut.
d. Penggantian Wali Amanat Sukuk yang terjadi karena salah satu sebab sebagaimana tersebut dalam Pasal 3.5 huruf b angka
5 sampai dengan angka 10 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah, maka Emiten berkewajiban untuk segera mencari
pengganti wali amanat baru dan penggantian wali amanat tersebut harus terlebih dahulu mendapatkan persetujuan dari
RUPSU sebagaimana diatur dalam Pasal 11 Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah.
e. berakhirnya tugas, kewajiban, dan tanggung jawab Wali Amanat Sukuk antara lain adalah pada saat:
1) Sukuk Wakalah telah dibayarkan kembali baik Dana Modal Investasi, Imbal Hasil Wakalah Pemegang Sukuk Wakalah
termasuk Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan (jika ada) dan Wali Amanat telah menerima laporan
pemenuhan kewajiban Emiten dari Agen Pembayaran;
2) tanggal tertentu yang telah disepakati dalam Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah setelah tanggal jatuh
tempo Dana Modal Investasi; atau
3) setelah diangkat wali amanat baru.
7) Ikhtisar Data Keuangan Penting
Tabel-tabel di bawah ini menggambarkan ikhtisar data keuangan penting KB Bank per tanggal 31 Desember 2024 (audited) dan
Laporan Keuangan Tahunan tahun 2023 yang telah diaudit oleh Kantor Akuntan Publik Mirawati Sensi Idris dengan opini wajar
dalam laporannya tanggal 12 Maret 2025 yang ditandatangani oleh Denny Susanto.
LAPORAN POSISI KEUANGAN KONSOLIDASIAN
(dalam jutaan Rupiah)
31 Desember 31 Desember
Keterangan
2024 2023
ASET
Kas 369.083 289.184
Giro pada Bank Indonesia 2.672.478 3.205.619
Giro pada bank lain
Pihak Berelasi 10.585 6.377
Pihak ketiga 386.552 336.504
Dikurangi: Cadangan kerugian penurunan nilai (300) (300)
Giro pada bank lain – neto 396.837 342.581
Penempatan pada Bank Indonesia dan bank lain
Pihak ketiga 2.798.303 2.133.567
Dikurangi: Penyisihan kerugian penurunan nilai - -
Penempatan pada Bank Indonesia dan bank lain – neto 2.798.303 2.133.567
Surat-surat berharga
Diperdagangkan/diukur pada nilai wajar melalui laba rugi 7.467.153 5.322.930
Tersedia untuk dijual/diukur pada nilai wajar melalui
penghasilan komprehensif lain 4.345.452 3.067.387
Dimiliki hingga jatuh tempo/Diukur pada biaya perolehan
amortisasi 9.954.506 9.145.932
21.767.111 17.536.249
Dikurangi: Penyisihan kerugian penurunan nilai (280) (109)
Surat-surat berharga – neto 21.766.831 17.536.140
Tagihan surat-surat berharga yang dibeli dengan janji
dijual kembali – neto - 2.572.152
Tagihan derivatif 12.054 3.040
508
Page 531
31 Desember 31 Desember
Keterangan
2024 2023
Kredit yang diberikan dan pembiayaan/piutang syariah
Pihak berelasi 339.983 641.005
Pihak ketiga 47.187.503 48.777.611
Dikurangi: Cadangan 132.577
kerugian penurunan nilai (2.992.197) (3.582.834)
Kredit yang diberikan dan pembiayaan/piutang
syariah - neto 44.535.289 45.835.782
Tagihan akseptasi 84.279 132.577
Dikurangi: Cadangan kerugian penurunan nilai (1.200) (1.613)
Tagihan akseptasi –neto 83.079 130.964
Penyertaan saham 15 15
Penyertaan saham
Aset tetap dan aset hak guna 4.776.998 4.646.734
Dikurangi: Akumulasi penyusutan (1.456.694) (1.413.059)
Aset tetap dan aset hak guna – neto 3.320.304 3.233.675
Aset pajak tangguhan – neto 1.258.561 2.670.542
Aset tak berwujud 636.119 635.815
Aset tak berwujud
Dikurangi: Akumulasi amortisasi dan penurunan nilai (365.312) (350.230)
Aset tak berwujud – neto 270.807 285.585
Aset lain-lain – neto 5.591.657 6.068.454
TOTAL ASET 83.075.298 84.307.300
LIABILITAS DAN EKUITAS
LIABILITAS
Liabilitas segera 401.263 431.402
Simpanan nasabah
Giro
Pihak berelasi 3.203 9.094
Pihak ketiga 6.286.045 3.168.554
Tabungan
Pihak berelasi 45.260 18.491
Pihak ketiga 6.870.242 6.854.693
Deposito berjangka
Pihak berelasi 42.412 40.311
Pihak ketiga 33.345.996 34.698.000
Simpanan dari bank lain
Pihak berelasi 2.710.649 7.699.413
Pihak ketiga 170.537 187.308
Surat-surat berharga yang dijual dengan janji dibeli kembali – neto 3.739.878 219.631
Liabilitas derivatif 3.641 808
Liabilitas akseptasi 84.279 132.577
Pinjaman yang diterima
Pihak berelasi 6.557.175 6.544.886
Pihak ketiga 7.363.469 5.159.606
Surat berharga yang diterbitkan 5.790.158 3.397.588
Utang pajak 60.903 64.635
Liabilitas lain-lain 1.638.402 1.570.140
TOTAL LIABILITAS 75.113.512 70.197.137
EKUITAS
Ekuitas yang diatribusikan kepada pemilik entitas induk
Modal saham
Saham biasa kelas A – Nilai nominal Rp10.000 (nilai penuh)
Saham biasa kelas B – Nilai nominal Rp100 (nilai penuh)
Modal dasar
Saham biasa kelas A – 21.337.978 saham
Saham biasa kelas B – 67.866.202.200 saham
Modal ditempatkan dan disetor penuh
Saham biasa kelas A – 21.337.978 saham
Saham biasa kelas B – 32.651.913.216 saham per
31 Desember 2020 19.000.000 19.000.000
Tambahan modal disetor 8.225.767 8.225.767
Uang muka setoran modal
Surplus revaluasi aset 1.816.965 1.603.893
Keuntungan/(Kerugian) yang belum direalisasi atas surat-surat berharga dalam (14.149) 7.563
509
Page 532
31 Desember 31 Desember
Keterangan
2024 2023
kelompok tersedia untuk dijual dan nilai wajar melalui penghasilan
komprehensif lain – setalah pajak tangguhan
Akumulasi defisit (21.041.182) (14.700.914)
7.987.401 14.136.309
Kepentingan non-pengendali (25.615) (26.146)
TOTAL EKUITAS 7.961.786 14.110.163
TOTAL LIABILITAS DAN EKUITAS 83.075.298 84.307.300
LAPORAN LABA RUGI KONSOLIDASI
(dalam jutaan Rupiah)
Desember
Keterangan
2024 2023
PENDAPATAN DAN BEBAN OPERASIONAL
Pendapatan bunga dan Syariah
Pendapatan bunga 4.931.273 4.374.694
Pendapatan Syariah 522.826 486.942
Total pendapatan bunga dan Syariah 5.454.099 4.861.636
Beban bunga dan Syariah
Beban bunga (3.965.208) (3.746.710)
Beban Syariah (336.166) (306.044)
Total beban bunga dan Syariah (4.301.374) (4.052.754)
Pendapatan bunga dan Syariah – neto 1.152.725 808.882
Pendapatan operasional lainnya 229.948 333.732
Provisi dan komisi lainnya
Keuntungan atas penjualan surat-surat berharga – neto 40.476 29.265
Keuntungan selisih kurs – neto 1.586 (8.899)
Lain-lain 78.036 102.429
Total pendapatan operasional lainnya 350.046 456.527
Pembalikan/(Beban) penyisihan kerugian penurunan nilai atas aset (3.452.900) (5.537.792)
keuangan – neto
Keuntungan (kerugian) transaksi mata uang asing - neto 6.180 5.235
Pemulihan estimasi kerugian atas komitmen dan kontijensi 5.385 1.999
(Beban) pemulihan penyisihan kerugian penurunan nilai atas aset (798.341) (269.055)
non-keuangan – neto
(Kerugian) keuntungan dari perubahan nilai wajar aset keuangan (23.246) 155.384
Umum dan administrasi (1.119.658) (1.371.594)
Gaji dan tunjangan karyawan (824.226) (809.976)
Premi program penjaminan pemerintah (82.152) (98.812)
Total beban operasional lainnya (2.026.036) (2.280.382)
LABA/RUGI OPERASIONAL (4.786.187) (6.659.202)
(BEBAN) PENDAPATAN NON-OPERASIONAL – NETO (118.033) (128.185)
LABA/RUGI SEBELUM BEBAN PAJAK PENGHASILAN (4.904.220) (6.787.387)
(BEBAN) MANFAAT PAJAK PENGHASILAN
Kini (3.159) -
Tangguhan (1.421.241) 731.684
Manfaat ( Beban ) pajak penghasilan - neto (1.424.400) 731.684
LABA/RUGI TAHUN BERJALAN (6.328.620) (6.055.703)
PENGHASILAN KOMPREHENSIF LAIN:
Pos-pos yang tidak akan direklasifikasikan ke laba rugi
Pengukuran kembali kerugian atas program imbalan pasti (14.252) 8.640
Perubahan surplus revaluasi aset 213.072 (1.756)
Pajak penghasilan terkait pos yang tidak akan direklasifikasi ke laba rugi 3.135 (1.900)
Pos-pos yang akan direklasifikasi ke laba rugi
Perubahan nilai wajar surat-surat berharga dalam kelompok tersedia (27.836) 6.330
untuk dijual dan nilai wajar melalui penghasilan komprehensif lain
Pajak penghasilan terkait pos yang akan direklasifikasi ke laba rugi 6.124 (1.392)
Penghasilan komprehensif lain – neto 180.243 9.922
510
Page 533
Desember
Keterangan
2024 2023
Total rugi komprehensif tahun berjalan (6.148.377) (6.045.781)
Rugi tahun berjalan yang dapat diatribusikan kepada:
Pemilik entitas induk
Kepentingan non-pengendali
Total rugi komprehensif tahun berjalan yang dapat
diatribusikan kepada:
Pemilik entitas induk (6.148.908) (6.024.463)
Kepentingan non-pengendali 531 (21.318)
8) PENGALAMAN SEBAGAI PROFESI PENUNJANG PASAR MODAL
Dalam menunjang kegiatan-kegiatan di pasar modal, PT Bank KB Bukopin Tbk berperan aktif antara lain sebagai Wali Amanat
dan Agen Pemantau dalam untuk penerbitan Obligasi, Sukuk, dan Medium Term Note (MTN) dibeberpa perusahaan yang
bergerak pada bidang-bidang sebagai berikut :
• Financial Institution
• Property
• Infrastruktur
• Mining
• Manufacture
• Telecommunication
• Media & Information
• Farmasi
• Gas
• Food & Beverage
9) INFORMASI
Alamat PT Bank KB Bukopin Tbk adalah sebagai berikut:
PT Bank KB Bukopin Tbk
Gedung KB Bank Lantai 8
Jl. MT. Haryono Kav. 50-51
Jakarta 12770, Indonesia
Telepon: (021) 7988266
Faksimili: (021) 7890625
Email: waliamanat@kbbank.co.id
Up.: Capital Market Service & Financial Institution Department (Custodian Sales & Trustee Unit)
511
Page 534
XI. TATA CARA PEMESANAN EFEK BERSIFAT SUKUK WAKALAH
1) PEMESAN YANG BERHAK
Perorangan Warga Negara Indonesia dan perorangan Warga Negara Asing dimanapun mereka bertempat tinggal, serta badan
usaha atau lembaga Indonesia ataupun asing dimana0pun mereka berkedudukan yang berhak membeli Sukuk Wakalah sesuai
dengan ketentuan–ketentuan yurisdiksi setempat.
2) PEMESANAN PEMBELIAN SUKUK WAKALAH
Pemesanan Pembelian Sukuk Wakalah harus dilakukan sesuai dengan yang tercantum dalam Prospektus. Formulir Pemesanan
Pembelian Sukuk Wakalah (FPPSU) dapat diperoleh dari para Penjamin Emisi Efek sebagaimana tercantum pada Bab XIV
Prospektus mengenai Penyebarluasan Prospektus dan Formulir Pemesanan Pembelian Sukuk Wakalah. Pemesanan pembelian
Sukuk Wakalah dilakukan dengan menggunakan FPPSU yang dicetak untuk keperluan ini dan dikeluarkan oleh Penjamin Emisi
Efek yang dibuat dalam 5 (lima) rangkap. Pemesanan Pembelian Sukuk Wakalah yang dilakukan menyimpang dari ketentuan-
ketentuan di atas tidak akan dilayani.
3) JUMLAH MINIMUM PEMESANAN
Pemesanan pembelian Sukuk Wakalah harus dilakukan dalam jumlah sekurang–kurangnya satuan perdagangan yaitu Rp5.000.000
(lima juta Rupiah) atau kelipatannya.
4) MASA PENAWARAN UMUM
Masa Penawaran Umum akan dilaksanakan pada tanggal 1 – 4 Juli 2025 yang akan dimulai pada pukul 10.00 dan akan ditutup
pada pukul 16.00 WIB.
Hari Ke- Tanggal Waktu
1 1 Juli 2025 10.00 – 16.00
2 2 Juli 2025 10.00 – 16.00
3 3 Juli 2025 10.00 – 16.00
4 4 Juli 2025 10.00 – 16.00
5) PENDAFTARAN SUKUK WAKALAH KE DALAM PENITIPAN KOLEKTIF
Sukuk Wakalah yang ditawarkan oleh Perseroan melalui Penawaran Umum ini didaftarkan pada PT Kustodian Sentral Efek
Indonesia (“KSEI”) berdasarkan Perjanjian Pendaftaran Sukuk Wakalah di KSEI yang ditandatangani antara Perseroan dengan KSEI.
Dengan didaftarkannya Sukuk Wakalah tersebut di KSEI maka atas Sukuk Wakalah yang ditawarkan berlaku ketentuan sebagai
berikut:
a. Perseroan tidak menerbitkan Sukuk Wakalah dalam bentuk sertifikat kecuali Sertifikat Jumbo Sukuk Wakalah yang disimpan
KSEI untuk kepentingan Pemegang Sukuk Wakalah. Sukuk Wakalah akan didistribusikan dalam bentuk elektronik yang
diadministrasikan dalam Penitipan Kolektif KSEI. Sukuk Wakalah hasil Penawaran Umum akan dikreditkan ke dalam
Rekening Efek pada tanggal 9 Juli 2025.
b. Konfirmasi Tertulis berarti konfirmasi tertulis dan/atau laporan saldo Sukuk Wakalah dalam Rekening Efek yang diterbitkan
oleh KSEI, atau Pemegang Rekening berdasarkan perjanjian pembukaan Rekening Efek dengan Pemegang Sukuk Wakalah.
c. Pengalihan kepemilikan Sukuk Wakalah dilakukan dengan pemindahbukuan antar Rekening Efek di KSEI, Perusahaan Efek,
atau Bank Kustodian yang selanjutnya akan dikonfirmasikan kepada Pemegang Rekening.
d. Pemegang Sukuk Wakalah yang tercatat dalam Rekening Efek berhak atas pembayaran Cicilan Imbalan Wakalah, pelunasan
Sukuk Wakalah, memberikan suara dalam RUPSU, serta hak-hak lainnya yang melekat pada Sukuk Wakalah.
e. Pembayaran Imbal Hasil Wakalah dan pelunasan Dana Sukuk Wakalah kepada pemegang Sukuk Wakalah dilaksanakan oleh
Perseroan melalui KSEI sebagai Agen Pembayaran melalui Rekening Efek di KSEI untuk selanjutnya diteruskan kepada
pemilik manfaat (beneficial owner) yang menjadi pemegang Rekening Efek di Perusahaan Efek atau Bank Kustodian, sesuai
dengan jadwal pembayaran Imbal Hasil Wakalah maupun pelunasan Dana Sukuk Wakalah yang ditetapkan Perseroan dalam
Perjanjian Perwaliamanatan Sukuk Wakalah, Perjanjian Agen Pembayaran Sukuk Wakalah. Perseroan melaksanakan
pembayaran Imbal Hasil Wakalah dan pelunasan Dana Sukuk Wakalah berdasarkan data kepemilikan Sukuk Wakalah yang
disampaikan oleh KSEI kepada Perseroan.
f. Hak untuk menghadiri RUPSU dilaksanakan oleh pemilik manfaat Sukuk Wakalah atau kuasanya dengan membawa asli surat
Konfirmasi Tertulis untuk RUPSU yang diterbitkan oleh KSEI dan Sukuk Wakalah yang bersangkutan dibekukan sampai
dengan berakhirnya RUPSU.
512
Page 535
g. Pihak-pihak yang hendak melakukan pemesanan Sukuk Wakalah wajib menunjuk Perusahaan Efek atau Bank Kustodian yang
telah menjadi pemegang rekening di KSEI untuk menerima dan menyimpan Sukuk Wakalah yang didistribusikan oleh
Perseroan.
6) TEMPAT PENGAJUAN PEMESANAN PEMBELIAN SUKUK WAKALAH
Sebelum Masa Penawaran Umum ditutup, pemesan Sukuk Wakalah harus melakukan pemesanan pembelian Sukuk Wakalah
selama jam kerja dengan mengajukan FPPSU kepada Penjamin Emisi yang ditunjuk, pada tempat dimana FPPSU diperoleh, baik
dalam bentuk hardcopy maupun softcopy melalui email.
7) BUKTI TANDA TERIMA PEMESANAN SUKUK WAKALAH
Para Penjamin Emisi yang menerima pengajuan pemesanan pembelian Sukuk Wakalah akan menyerahkan kembali 1 (satu)
tembusan dari FPPSU yang telah ditandatanganinya, baik dalam bentuk hardcopy maupun softcopy melalui email sebagai bukti
tanda terima pemesanan pembelian Sukuk Wakalah. Bukti tanda terima pemesanan pembelian Sukuk Wakalah tersebut bukan
merupakan jaminan dipenuhinya pesanan.
8) PENJATAHAN SUKUK WAKALAH
Apabila jumlah keseluruhan Sukuk Wakalah yang dipesan melebihi jumlah Sukuk Wakalah yang ditawarkan maka penjatahan akan
dilaksanakan mengikuti Peraturan No. IX.A.7. Tanggal Penjatahan adalah tanggal 7 Juli 2025.
Penjamin Emisi Sukuk Wakalah wajib menyerahkan laporan hasil Penawaran Umum kepada OJK paling lambat 5 (lima) Hari Kerja
setelah Tanggal Penjatahan.
Manajer Penjatahan dalam rangka Penawaran Umum Sukuk Wakalah, dalam hal ini PT Semesta Indovest Sekuritas, akan
menyampaikan laporan hasil pemeriksaan akuntan kepada OJK mengenai kewajaran dari pelaksanaan penjatahan dengan
berpedoman kepada Peraturan Bapepam No. VIII.G.12 tentang Pedoman Pemeriksaan oleh Akuntan atas Pemesanan dan
Penjatahan Efek atau Pembagian Saham Bonus dan Peraturan Bapepam No. IX.A.7 paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah
berakhirnya masa Penawaran Umum.
9) PEMBAYARAN PEMESANAN PEMBELIAN SUKUK WAKALAH
Setelah menerima pemberitahuan hasil penjatahan Sukuk Wakalah, pemesan harus segera melaksanakan pembayaran yang
dapat dilakukan secara tunai atau transfer yang ditujukan kepada para Penjamin Emisi Sukuk Wakalah tempat mengajukan
pemesanan. Dana tersebut harus sudah efektif pada rekening para Penjamin Emisi Sukuk Wakalah selambat-lambatnya tanggal
8 Juli 2025 pukul 13.00 WIB (in good funds) ditujukan pada rekening di bawah ini:
SUKUK WAKALAH
PT KB Valbury Sekuritas PT Semesta Indovest Sekuritas
Bank: KB Bank Syariah Bank: CIMB Niaga
Cabang: Melawai Cabang: Bursa Efek Indonesia
No. Rek: 8800981019 No. Rek: 860018946500
a/n: PT KB Valbury Sekuritas a/n: PT Semesta Indovest Sekuritas
Semua biaya yang berkaitan dengan proses pembayaran merupakan beban pemesan. Pemesanan akan dibatalkan jika
persyaratan tidak dipenuhi.
Selanjutnya, setelah dana telah diterima oleh Penjamin Emisi Efek, Penjamin Emisi Efek melalui Penjamin Pelaksana Emisi Efek
wajib mentransfer dana hasil Penawaran Umum kepada Perseroan selambat-lambatnya pada tanggal 9 Juli 2025 pukul 14.00.
Dana hasil Penawaran Umum tersebut ditransfer oleh Penjamin Pelaksana Emisi Efek ke rekening Perseroan di bawah ini:
PT Metro Healthcare Indonesia Tbk
Bank: BJB SYARIAH
Cabang: JAKARTA
No. Rek: 0070122778899
a/n: PT Metro Healthcare Indonesia Tbk
513
Page 536
10) DISTRIBUSI SUKUK WAKALAH SECARA ELEKTRONIK
Segera setelah Perseroan menerima pembayaran, Perseroan wajib menerbitkan Sertifikat Jumbo Sukuk Wakalah kepada KSEI
pada Tanggal Emisi dan memberi instruksi kepada KSEI untuk mengkreditkan Sukuk Wakalah ke dalam Rekening Efek atau Sub
Rekening Efek yang berhak sesuai data dalam rekapitulasi instruksi distribusi Sukuk Wakalah yang akan disampaikan oleh
Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Wakalah.
Dalam hal Perseroan terlambat menyerahkan Sertifikat Jumbo Sukuk Wakalah dan memberi instruksi kepada KSEI untuk
mengkreditkan Sukuk Wakalah pada Rekening Efek, maka Perseroan wajib membayar Kompensasi Kerugian Akibat Keterlambatan
kepada Pemegang Sukuk Wakalah yang dihitung secara harian (berdasarkan jumlah Hari Kalender yang telah lewat sampai dengan
pelaksanaan distribusi Sukuk Wakalah yang seharusnya dikreditkan) dengan ketentuan 1 (satu) tahun adalah 360 (tiga ratus enam
puluh) Hari Kalender atau 1 (satu) bulan adalah 30 (tiga puluh) Hari Kalender kepada Pemegang Sukuk Wakalah.
Para Penjamin Emisi Sukuk Wakalah yang terlambat melakukan pembayaran atas bagian penjaminan yang diambil oleh Penjamin
Emisi Sukuk Wakalah, tidak akan menerima alokasi Sukuk Wakalah yang didistribusikan oleh KSEI sampai dengan dipenuhinya
kewajiban para Penjamin Emisi Sukuk Wakalah yang bersangkutan.
11) PENUNDAAN ATAU PEMBATALAN PENAWARAN UMUM
Dalam jangka waktu sejak efektifnya Pernyataan Pendaftaran sampai dengan berakhirnya Masa Penawaran Umum, Perseroan
dapat menunda Masa Penawaran Umum untuk masa paling lama 3 (tiga) bulan sejak efektifnya Pernyataan Pendaftaran atau
membatalkan Penawaran Umum dengan mengikuti ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Nomor: IX.A.2, dengan
ketentuan:
a. terjadi suatu keadaan di luar kemampuan dan kekuasaan Perseroan yang meliputi:
i. Indeks harga saham gabungan di Bursa Efek turun melebihi 10% (sepuluh persen) selama 3 (tiga) Hari Bursa berturut–
turut;
ii. Bencana alam, perang, huru–hara, kebakaran, pemogokan yang berpengaruh secara signifikan terhadap kelangsungan
usaha Perseroan; dan/atau
iii. Peristiwa lain yang berpengaruh secara signifikan terhadap kelangsungan usaha Perseroan yang ditetapkan oleh OJK
berdasarkan Formulir No. IX.A.2–11 lampiran 11; dan
b. Perseroan wajib memenuhi ketentuan sebagai berikut:
i. Mengumumkan penundaan Masa Penawaran atau pembatalan Penawaran Umum dalam paling kurang satu surat kabar
harian berbahasa Indonesia yang mempunyai peredaran nasional paling lambat satu Hari Kerja setelah penundaan atau
pembatalan tersebut. Di samping kewajiban mengumumkan dalam surat kabar, Perseroan dapat juga mengumumkan
informasi tersebut dalam media massa lainnya;
ii. Menyampaikan informasi penundaan Masa Penawaran atau pembatalan Penawaran Umum tersebut kepada Otoritas
Jasa Keuangan pada hari yang sama dengan pengumuman sebagaimana dimaksud dalam poin b.i;
iii. Menyampaikan bukti pengumuman sebagaimana dimaksud dalam poin b.i kepada Otoritas Jasa Keuangan paling lambat
satu Hari Kerja setelah pengumuman dimaksud; dan
iv. Perseroan yang menunda Masa Penawaran atau membatalkan Penawaran Umum yang sedang dilakukan, dalam hal
pesanan Efek telah dibayar maka Perseroan wajib mengembalikan uang pemesanan Efek kepada pemesan paling lambat
2 (dua) Hari Kerja sejak keputusan penundaan atau pembatalan tersebut
Jika terjadi penundaan atau pembatalan Penawaran Umum, dimana uang pembayaran pemesanan Sukuk Wakalah telah diterima
oleh Penjamin Emisi Sukuk Wakalah atau Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Wakalah atau Perseroan, maka Penjamin Pelaksana
Emisi Sukuk Wakalah atau Perseroan yang telah menerima uang pemesanan wajib mengembalikan uang pemesanan kepada
pemesan paling lambat 2 (dua) Hari Kerja terhitung sejak pengumuman keputusan penundaan atau pembatalan Penawaran
Umum tersebut atau berakhirnya Perjanjian Penjaminan Emisi Sukuk Wakalah. Jika terjadi keterlambatan maka pihak yang
menyebabkan keterlambatan yaitu Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Wakalah dan/atau Penjamin Emisi Sukuk Wakalah Sukuk
Wakalah atau Perseroan wajib membayar kepada para pemesan denda untuk tiap hari keterlambatan sebesar 1% (satu persen)
per tahun di atas Cicilan Imbalan Wakalah masing-masing Seri Sukuk Wakalah dari jumlah dana yang terlambat dibayar. Denda
tersebut di atas dihitung dengan ketentuan 1 (satu) tahun adalah 360 (tiga ratus enam puluh) Hari Kalender dan 1 (satu) bulan
adalah 30 (tiga puluh) Hari Kalender. Denda dikenakan sejak hari ke-3 (ke-tiga) setelah berakhirnya Perjanjian Penjaminan Emisi
Sukuk Wakalah yang dihitung secara harian.
514
Page 537
12) PENGEMBALIAN UANG PEMESANAN ATAU SUKUK WAKALAH
Dalam hal pemesanan Sukuk Wakalah ditolak sebagian atau seluruhnya dan uang pembayaran pemesanan Sukuk Wakalah telah
diterima oleh Penjamin Emisi Efek atau Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Wakalah, maka uang pembayaran tersebut wajib
dikembalikan oleh Penjamin Emisi Efek atau Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Wakalah kepada para pemesan Sukuk Wakalah
paling lambat 2 (dua) Hari Kerja sesudah Tanggal Penjatahan. Jika terjadi keterlambatan atas pengembalian uang pemesanan,
maka pihak yang menyebabkan keterlambatan wajib membayar kepada para pemesan, kompensasi untuk tiap hari keterlambatan
sebesar 1% per tahun di atas Cicilan Imbalan Wakalah masing-masing seri dari jumlah dana yang terlambat dibayar paling lambat
2 Hari Kerja setelah Tanggal Penjatahan. Kompensasi tersebut di atas dihitung dengan ketentuan 1 (satu) tahun adalah 360 (tiga
ratus enam puluh) hari dan 1 (satu) bulan adalah 30 (tiga puluh) hari.
Jika terjadi penundaan Masa Penawaran atau pembatalan Penawaran Umum atau pengakhiran Perjanjian Penjaminan Emisi Efek
(kecuali karena pengakhiran yang disebabkan atas telah dipenuhinya seluruh hak dan kewajiban para pihak sesuai Perjanjian
Penjaminan Emisi Efek) dan uang pembayaran pemesanan Sukuk Wakalah telah diterima oleh Penjamin Emisi Efek atau Penjamin
Pelaksana Emisi Efek, maka:
a. Penjamin Emisi Efek atau Penjamin Pelaksana Emisi Efek wajib mengembalikan uang pemesanan tersebut kepada para
pemesan paling lambat 2 (dua) Hari Kerja sesudah tanggal diumumkannya penundaan atau pembatalan tersebut atau
berakhirnya Perjanjian Penjaminan Emisi Efek.
b. Jika terjadi keterlambatan atas pengembalian uang pemesanan sebagaimana huruf a, maka pihak yang menyebabkan
keterlambatan wajib membayar kepada para pemesan, kompensasi untuk tiap hari keterlambatan sebesar 1% per tahun di
atas Imbal Hasil Wakalah masing-masing seri sukuk Wakalah dari jumlah dana yang terlambat dibayar paling lambat 2 Hari
Kerja setelah Tanggal Penjatahan atau sesudah tanggal diumumkannya pembatalan tersebut. Kompensasi tersebut di atas
dihitung dengan ketentuan 1 (satu) tahun adalah 360 (tiga ratus enam puluh) hari dan 1 (satu) bulan adalah 30 (tiga puluh)
hari.
c. Apabila uang pengembalian pemesanan Sukuk Wakalah sudah disediakan, akan tetapi pemesan tidak datang untuk
mengambilnya dalam waktu 2 (dua) Hari Kerja setelah tanggal keputusan penundaan atau pembatalan Penawaran Umum
atau berakhirnya Perjanjian Penjaminan Emisi Efek atau 2 (dua) Hari Kerja setelah Tanggal Penjatahan, Perseroan dan/atau
Penjamin Pelaksana Emisi Efek dan/atau Penjamin Emisi Efek tidak diwajibkan membayar denda kepada para pemesan Sukuk
Wakalah.
d. Pengembalian uang apabila pencatatan Sukuk Wakalah tidak dilaksanakan dalam waktu 1 (satu) Hari Kerja setelah Tanggal
Distribusi dengan alasan tidak dipenuhinya persyaratan pencatatan pada Bursa Efek, berlaku ketentuan di atas, namun
apabila uang pemesanan telah diterima oleh Perseroan maka tanggung jawab pengembalian tersebut menjadi tanggungan
Perseroan yang pengembalian pembayarannya melalui KSEI, dengan demikian Perseroan membebaskan Penjamin Pelaksana
Emisi Efek dan/atau Penjamin Emisi Efek dari segala tanggung jawabnya.
e. Apabila terjadi keterlambatan pengembalian uang pemesanan yang telah diterima oleh Perseroan sesuai huruf d di atas,
maka Perseroan wajib membayar kepada para pemesan Kompensasi Kerugian untuk tiap hari keterlambatan sebesar 1%
(satu persen) per tahun di atas tingkat Imbal Hasil Wakalah masing-masing Seri Sukuk Wakalah, dari jumlah dana yang
terlambat dibayar. Kompensasi Kerugian tersebut di atas dihitung dengan ketentuan 1 tahun adalah 360 hari dan 1 bulan
adalah 30 hari. Kompensasi dikenakan sejak hari ke-3 setelah berakhirnya Perjanjian Penjaminan Emisi Efek yang dihitung
secara harian.
13) LAIN–LAIN
Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Wakalah berhak untuk menerima atau menolak pemesanan pembelian Sukuk Wakalah secara
keseluruhan atau sebagian dengan memperhatikan ketentuan yang berlaku.
515
Page 538
XII. PENYEBARLUASAN PROSPEKTUS DAN FORMULIR PEMESANAN
PEMBELIAN SUKUK WAKALAH
Prospektus dan Formulir Pemesanan Pembelian Sukuk Wakalah dan Formulir Pemesanan Pembelian dapat diperoleh pada
pada pada Masa Penawaran Umum yaitu tanggal 1 Juli 2025 pukul 09.00 WIB sampai dengan 4 Juli 2025 pukul 16.00 WIB
pada kantor para Penjamin Pelaksana Emisi Sukuk Wakalah dan Penjamin Emisi Sukuk Wakalah sebagai berikut:
PENJAMIN PELAKSANA EMISI SUKUK WAKALAH
PT KB Valbury Sekuritas PT Semesta Indovest Sekuritas
Sahid Sudirman Center Lantai 41 Lippo St. Moritz Lantai 15
Jl. Jenderal Sudirman No. 86 Jl. Puri Indah Raya Blok U 1-3
Jakarta Pusat 10220 Jakarta Barat 11610
Tel. : (021) 250 98 300 Tel. : (021) 3049 5900
Fax. : (021) 250 98 400 Fax. : (021) 3049 5901
dcm.ib@kbvalbury.com investmentbanking@semestaindovest.co.id
fixed.income@kbvalbury.com fi@semestaindovest.co.id
516
Names mentioned 141 people and organisations named in the text · linked when the evidence is strong
unresolved
org
PT Kustodian Sentral Efek Indonesia
p.1 ×9
unresolved
org
PT BURSA EFEK INDONESIA Penawaran Sukuk Wakalah
p.1
unresolved
org
PT Semesta Indovest Sekuritas WALI AMANAT SUKUK WAKALAH
p.1
unresolved
org
PT Semesta Indovest Sekuritas
p.2 ×4
unresolved
org
PT Kasih Karunia Bapa
p.5 ×5
unresolved
org
PT Mulia Insani Bersama
p.5 ×6
unresolved
org
PT Bintang Langit
p.5 ×5
unresolved
org
PT Indah Nusa Indonesia
p.5 ×5
unresolved
org
PT Harmoni Pandu Makmur
p.5 ×8
unresolved
org
Bapepam
p.5 ×8
unresolved
org
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia. Obyek Wakalah
p.8
unresolved
person
Aulia Taufani
· Notaris
p.9 ×7
unresolved
org
PT Bahtera Nusa Global BSG
p.13
unresolved
org
PT Berkarya Sejahtera Gemilang BL
p.13
unresolved
org
PT Bintang Langit CUB
p.13
unresolved
org
PT Cahaya Usaha Bersama CAM
p.13
unresolved
org
PT Cita Asa Maju DNB
p.13
unresolved
org
PT Dana Nusa Berkarya GTJ
p.13
unresolved
org
PT Garuda Tunggal Jaya GDC
p.13
unresolved
org
PT Graha Dian Cemerlang HPM
p.13
unresolved
org
PT Harmoni Pandu Makmur INI
p.13
unresolved
org
PT Indah Nusa Indonesia KCIM
p.13
unresolved
org
PT Karunia Citra Indah Medika KKB
p.13
unresolved
org
PT Kasih Karunia Bapa MGM
p.13
unresolved
org
PT Metro Global Medika MHT
p.13
unresolved
org
PT Metro Healthcare Technologies MHIN
p.13
unresolved
org
PT Metro Hospitals Indonesia MMA
p.13
unresolved
org
PT Metro Medika Abadi MMS
p.13
unresolved
org
PT Metro Mitra Sarana MAB
p.13
unresolved
org
PT Mitra Adika Buana MUK
p.13
unresolved
org
PT Mitra Usaha Karyaraya MIB
p.13
unresolved
org
PT Mulia Insani Bersama NKL
p.13
unresolved
org
PT Nusa Karya Loka SAJ
p.13
unresolved
org
PT Semesta Akasa Jayaraya SBB
p.13
unresolved
org
PT Sejahtera Berkah Berdikari SUK
p.13
unresolved
org
PT Sumber Usaha Karyajaya PUM
p.13
unresolved
org
PT Putera Utama Mulia TAS
p.13
unresolved
org
PT Wahana Citra Bersama
p.13 ×5
unresolved
org
PT Aruna Anjaya Perkasa
p.14 ×3
unresolved
org
Terbatas
p.14 ×3
unresolved
org
Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
p.14 ×11
unresolved
org
Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia
p.14 ×16
unresolved
org
PT Century Healthcare
p.14 ×3
unresolved
org
PT Sharestar Indonesia
p.16 ×2
unresolved
org
PT Metro Healthcare International
· Pemegang Saham
p.16 ×5
unresolved
org
Co. Ltd.
p.16 ×2
unresolved
org
Kantor Akuntan Publik Tanubrata
p.16 ×3
unresolved
org
Bambang & Rekan
p.16 ×3
unresolved
person
Rudi Sutadi
p.16 ×3
unresolved
—
Nama Sukuk Wakalah
p.21
unresolved
—
Wakalah
p.21
unresolved
org
PT Bank ICBC
p.22 ×4
unresolved
org
PT Mulia Insani Bersama. Didukung
p.26
unresolved
org
PT Eka Tunggal Jaya
p.26
unresolved
person
Kartika. S.H.
· Notaris
p.26
unresolved
org
PT Bintang Langit. Adapun
p.27
unresolved
org
Kantor Akuntan Publik Tanubrata Sutanto Fahmi Bambang & Rekan
p.27
unresolved
org
Kantor Akuntan Publik Tanubrata Sutanto Fahmi Bambang
p.27
unresolved
org
PT CARE
p.27
unresolved
org
Menteri
p.33 ×3
unresolved
—
Asep Supyadillah
· Ketua
p.40
unresolved
person
Komisioner
· Ketua
p.40 ×2
unresolved
person
Abdul Wasik
· Anggota
p.40
unresolved
org
PT Aruna Anjaya Perkasasebagaimana
p.43
unresolved
org
PT Harmoni Pandu Makmur. Meskipun
p.45
unresolved
org
PT Rumah Sakit Bunda Sejahtera
p.45 ×4
unresolved
org
PT Metro Mitra Sarana
p.45 ×5
unresolved
org
PT Darma
p.45
unresolved
org
PT Alam Reso Permai
p.46 ×2
unresolved
org
PT Bunda Mulia Medika
p.46 ×4
unresolved
org
PT Darma Cakra Nuansa
p.46
unresolved
org
PT Grya Indo Sejahtera
p.47 ×5
unresolved
org
PT Layadi Cahaya Alam
p.47 ×2
unresolved
org
PT Baskara Mandiri Maju
p.47 ×2
unresolved
org
PT Sinergi Serasi Prima
p.47 ×5
unresolved
org
PT Grya Indo Sejahtera. Rincian
p.49
unresolved
org
PT Baruna Bijak Bersama
p.49 ×3
unresolved
org
PT Sempama Bumi Sentosa
p.49 ×2
unresolved
org
PT Philips Indonesia
p.49
unresolved
org
PT Andson Sarana Bagus
p.49
unresolved
org
PT Medison
p.49
unresolved
org
PT Terakorp Indonesia
p.49 ×4
unresolved
org
PT Surya Teknik Mandiri
p.49
unresolved
org
PT Fajar Baru Mandiri Jaya
p.49
unresolved
org
PT Anugerah Abadi Medika
p.49
unresolved
org
PT Tirta Persada Enviro
p.49
unresolved
org
PT Hanada Mitra Sarana
p.49
unresolved
org
PT Bank ICBC Indonesia. Liabilitas Jangka Pendek Posisi
p.50
unresolved
org
PT Bank ICBC Indonesia
p.50 ×5
unresolved
org
PT Bank Victoria Syariah
p.53 ×2
unresolved
org
PT Dana Nusa Berkarya
p.59 ×2
unresolved
org
PT Bank KEB Hana Indonesia. Fasilitas
p.59
unresolved
org
Penyelenggara Jaminan Sosial
p.59
unresolved
org
PT Astro Global Investment
p.61
unresolved
org
PT Nusa Karya Loka
p.62
unresolved
org
PT Paramudya Dasa Sakti
p.62
unresolved
org
PT Sehat Karunia Utama
p.62
unresolved
org
PT Metro Medika Utama
p.63
unresolved
org
PT Metro Medika
p.64
unresolved
org
PT Metro Healthcare Asasi Manusia
p.64
unresolved
org
PT Kwinto Viratus Tempat
p.73
unresolved
org
Horing Lih Industrial Co., Ltd
p.73
unresolved
org
Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral
p.73
unresolved
person
Rumah Sakit
p.74
unresolved
org
Pengawasan
p.74
unresolved
person
Alouisous Maseimilian
p.74
unresolved
person
MBA.
p.74 ×3
unresolved
—
Perizinan
p.83 ×2
unresolved
—
MMS/PKS/V/2024
p.83
unresolved
org
Kementerian Ketenagakerjaan
p.83 ×2
unresolved
—
Pengelola
p.83 ×2
unresolved
—
OSS
p.83
unresolved
—
Nama KBLI
p.83
unresolved
org
PT Abdi Teknik Elevator
p.96
unresolved
org
PT PRIMA KURNIA DARMA
p.96
unresolved
org
Kementerian Tenaga
p.96
unresolved
org
Pengawas
p.99
unresolved
person
Maseimilian
p.100 ×2
unresolved
—
Pengorganisasian
p.107
unresolved
—
Instalasi Gizi
p.107
unresolved
org
PT Suta Semesta Abadi Jangka Waktu Sewa
p.465
unresolved
org
PT Suta Semesta Abadi
p.465
Extraction attempts how the parser did, and what it refused
Nothing structured was extracted from this document — the attempts below say why.
No extraction attempted yet.