20241211_MASA_Pemanggilan RUPS_31818458_lamp7.pdf

FORMULIR SURAT KUASA
SURAT KUASA UNTUK MENGHADIRI RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM LUAR BIASA KETIGA
(“RUPSLB KETIGA”) PT MULTISTRADA ARAH SARANA TBK (“PERSEROAN”)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama W

No. Kartu Identitas

Alamat

Dalam hal ini bertindak sebagai pemilik / dalam kapasitas sebagai 8”

8 berdomisili di (Sl sebagai pemilik dari
(5! Saham di Perseroan (“Pemberi Kuasa”): dengan ini memberikan
kuasa kepada (7:

Nama
No. Kartu Identitas
Alamat

dan/atau

Nama

No. Kartu Identitas
Alamat

dan/atau

Nama

No. Kartu Identitas
Alamat

Suara 8
Setuju Menolak Abstain

Keputusan

Agenda/Keputusan RUPSLB Ketiga

Persetujuan atas rencana perubahan status
Perseroan dari perusahaan terbuka menjadi
perusahaan tertutup (“Rencana Go Private”),
yang meliputi:

la) pengesahan atas penunjukan Penilai
Independen Atas Rencana Go Private dan

persetujuan atas Laporan Penilaian Saham,

(b

persetujuan atas perubahan status
Perseroan dari perusahaan terbuka menjadi
perusahaan tertutup:

(c) persetujuan atas Delisting dari BEI:

(@

persetujuan perubahan seluruh Anggaran
Dasar sehubungan dengan perubahan
status Perseroan dari perusahaan terbuka
menjadi perusahaan tertutup: dan

(e

pemberian wewenang kepada Direksi untuk
melakukan seluruh tindakan yang

diperlukan untuk melaksanakan Rencana
Go Private.

Beri tanda (V) pada kotak yang disediakan untuk menyatakan pilihan Anda

Saya / kami menyatakan bahwa saya / kami adalah Pemegang Saham Independen'? Perseroan.
Apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya / kami dapat
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Saya / kami dengan ini menyatakan bahwa saya / kami telah membaca Keterbukaan Informasi
Kepada Pemegang Saham.

Kuasa ini diberikan dengan tunduk pada ketentuan-ketentuan dan persyaratan-persyaratan sebagai
berikut:

ta)

(b)

(d)

Surat Kuasa ini merupakan surat kuasa yang selalu dapat dipakai sehubungan dengan Agenda
RUPSLB Ketiga, sehingga akan tetap berlaku efektif untuk setiap rapat lanjutan RUPSLB Ketiga
dengan agenda yang sama kecuali apabila dibatalkan dan diberitahukan secara tertulis kepada
Perseroan oleh Pemberi Kuasa.

Setiap suara yang diberikan oleh Penerima Kuasa atau pengganti haknya sesuai dengan
petunjuk (sebagaimana dibuktikan dengan tanda (v) di samping tiap-tiap agenda tersebut)
yang diberikan oleh Pemberi Kuasa akan berlaku sah, mengikat dan dapat dilaksanakan
terhadap Pemberi Kuasa, dan Surat Kuasa ini tidak dapat dicabut atau dibatalkan dengan
alasan apa pun: namun demikian, apabila Pemberi Kuasa tidak memberikan petunjuk
sebagaimana dimaksud di atas, maka Penerima Kuasa dianggap telah diberi kuasa dan
kewenangan untuk tidak memberikan suara (abstain) atau menyetujui atau menolak
keputusan, berdasarkan pertimbangannya sendiri, sehubungan dengan setiap dan seluruh
agenda RUPSLB Ketiga: dan suara yang dikeluarkan akan berlaku sah, mengikat dan dapat
dilaksanakan terhadap Pemberi Kuasa. Surat Kuasa ini diberikan dengan hak substitusi atau
hak untuk mengalihkan kewenangan yang diberikan dalam Surat Kuasa ini kepada pihak ketiga
(termasuk untuk menandatangani surat-surat pernyataan yang diperlukan), namun
pengalihan tersebut hanya akan diberikan secara keseluruhan, dan bukan sebagian.

Pemberi Kuasa setuju untuk menjaga dan melindungi Penerima Kuasa dari segala tuntutan,
kewajiban, biaya dan pengeluaran yang timbul karena alasan apa pun, termasuk kelalaian baik
diajukan atau dialami oleh Pemberi Kuasa atau pihak ketiga mana pun yang terkait dengan,
dan yang timbul baik langsung maupun tidak langsung dari pelaksanaan kuasa yang diberikan
berdasarkan Surat Kuasa ini.

Pemberi Kuasa menyatakan dan menjamin bahwa Surat Kuasa ini ditandatangani tanpa
tekanan apa pun dan/atau tanpa paksaan dari pihak mana pun.

Surat Kuasa ini ditandatangani oleh Pemberi Kuasa pada tanggal yang disebutkan di bawah ini.

Tanggal

Imeteroi Rp10.000)

Pemberi Kuasa

Petunjuk Pengisian:

(1)

(2)

(8)
da)
(5)
(6)

(7)

(8)

9)

(10)

Isi nama, nomor kartu identitas dan alamat pihak yang menandatangani Surat Kuasa, yang
bertindak atas namanya sendiri atau untuk dan atas nama sebuah institusi atau perusahaan.

Untuk Pemegang Saham perorangan, coret kalimat “bertindak dalam kapasitasnya sebagai”
dan abaikan petunjuk No. (3), No. (4), dan No. (5).

Sebutkan jabatan yang menandatangani.

Sebutkan nama perusahaan atau institusi yang memiliki Saham.
Sebutkan tempat domisili perusahaan atau institusi.

Sebutkan jumlah seluruh Saham yang dimiliki oleh Pemberi Kuasa.

Sebutkan nama, nomor identitas dan alamat Penerima Kuasa, apabila terdapat Penerima
Kuasa lain yang ditunjuk.

Buat tanda (V) pada kotak yang sesuai untuk mengindikasikan suara yang dipilih oleh Pemberi
Kuasa yang akan dikeluarkan dalam RUPSLB Ketiga.

Berdasarkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 15/POJK.04/2020 tentang Rencana dan
Penyelenggaraan Rapat Umum Pemegang Saham Perusahaan Terbuka, Pemegang Saham
Independen adalah Pemegang saham yang tidak mempunyai kepentingan ekonomis pribadi
sehubungan dengan suatu transaksi tertentu dan: (a) bukan merupakan anggota direksi,
anggota dewan komisaris, pemegang saham utama, dan pengendali, atau (b) bukan
merupakan Afiliasi dari anggota direksi, anggota dewan komisaris, pemegang saham utama,
dan pengendali.

Hapus apabila pernyataan ini tidak benar. Apabila pernyataan ini dihapus maka pemegang
saham dianggap bukan Pemegang Saham Independen.

Setiap Pihak yang terdaftar sebagai Pemegang Saham yang berhak hadir dan mengeluarkan suara,
hanya dapat mengeluarkan jenis suara yang sama untuk seluruh Saham yang terdaftar atas
namanya.

Catatan:

(i)

tii)

Semua Surat Kuasa dapat dikirimkan melalui surel: MASA.corpsec@michelin.com. Asli Surat
Kuasa harus sudah diterima oleh Direksi Perseroan selambatnya 3 (tiga) Hari Kerja sebelum
tanggal RUPSLB Ketiga, yaitu pada hari Jumat tanggal 13 Desember 2024 di kantor Biro
Administrasi Efek Perseroan PT Raya Saham Registra, yang berkedudukan di Jakarta dan
beralamat di Gedung Plaza Sentral, Lt.2 Jl. Jend. Sudirman Kav. 47-48 Jakarta 12930.

Penerima Kuasa yang menghadiri RUPSLB Ketiga diwajibkan untuk membawa dan
memperlihatkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau bukti identitas lainnya dan menyerahkan
fotokopinya kepada petugas registrasi sebelum memasuki ruang RUPSLB Ketiga.