20241211_MASA_Pemanggilan RUPS_31818458_lamp6.pdf

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG SAHAM INDEPENDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama 8

No. Kartu Identitas

Alamat

Dalam hal ini bertindak sebagai pemilik / dalam kapasitas sebagai &—””————”

@ berdomisili di (Sl sebagai pemilik dari
(Sl Saham di PT Multistrada Arah Sarana Tbk (“Perseroan”), dengan ini
menyatakan bahwa saya / kami 7) adalah Pemegang Saham Independen 8! Perseroan.
Apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya / kami 9 dapat dikenakan
sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Tanggal

(materai Rp10.000)

Nama Pemegang Saham

Petunjuk Pengisian:

(1) Isi nama, nomor kartu identitas dan alamat pihak yang menandatangani Surat Kuasa, yang bertindak
atas namanya sendiri atau untuk dan atas nama sebuah institusi atau perusahaan.

(2) — Untuk Pemegang Saham perorangan, hapus kalimat “bertindak dalam kapasitasnya sebagai” dan
abaikan petunjuk No. (3), No. (4) dan No. (5).

(3) Sebutkan jabatan yang menandatangani.

(4) Sebutkan nama perusahaan atau institusi yang memiliki Saham.

(5) Sebutkan tempat domisili perusahaan atau institusi.

(6) Sebutkan jumlah seluruh Saham yang dimiliki.

(7) Hapus yang tidak perlu.

(8) Berdasarkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 15/POJK.04/2020 tentang Rencana dan
Penyelenggaraan Rapat Umum Pemegang Saham Perusahaan Terbuka, Pemegang Saham Independen
adalah Pemegang saham yang tidak mempunyai kepentingan ekonomis pribadi sehubungan dengan
suatu transaksi tertentu dan: (a) bukan merupakan anggota direksi, anggota dewan komisaris,
pemegang saham utama, dan pengendali: atau (b) bukan merupakan Afiliasi dari anggota direksi,

anggota dewan komisaris, pemegang saham utama, dan pengendali.

(9) Hapus yang tidak perlu.