20241024_TBLA_Pemberitahuan Rencana//Penyampaian Panggilan//Hasil RUPO//RUPSU//RUP EBA-SP_31749005_lamp4.pdf

                             SURAT PERNYATAAN PEMEGANG OBLIGASI
                OBLIGASI BERKELANJUTAN II TUNAS BARU LAMPUNG TAHAP I TAHUN 2023

Yang bertandatangan di bawah ini,


Nama                  : ___________________________________________________________

Alamat                : ___________________________________________________________

                        ___________________________________________________________

                        ___________________________________________________________

Jenis Identitas       : ___________________________________________________________

No. Identitas         : ___________________________________________________________

Jabatan*)             : ___________________________________________________________

dari Nama Pemegang Obligasi yang merupakan Badan Hukum*) :_______________________
                        ___________________________________________________________

     Note:            1.Diisi dengan huruf kapital.

                      2.*) Diisi apabila Pemegang Obligasi merupakan Badan Hukum. Jabatan ini diisi jika
                          pemberi kuasa bertindak mewakili suatu badan hukum.

dalam hal ini sah bertindak untuk dan atas nama selaku pemegang obligasi atas Obligasi Berkelanjutan II Tunas
Baru Lampung Tahap I Tahun 2023 (“Obligasi”), obligasi yang diterbitkan oleh PT TUNAS BARU LAMPUNG,
Tbk (“Perseroan”), berdasarkan data dokumen yang salinan/aslinya kami sampaikan kepada Notaris.

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya sebagai berikut bahwa:

1. Bahwa, Pemegang Obligasi berhak dan berwenang atas Obligasi Berkelanjutan II Tunas Baru Lampung
   Tahap I Tahun 2023 yang berjumlah Rp.__________________________
   ( _______________________________________________________ ).

2.    Bahwa, Pemegang Obligasi (mempunyai / tidak mempunyai**) hubungan Afiliasi dengan PT TUNAS BARU
      LAMPUNG Tbk, selaku Emiten. Dalam hal ini yang dimaksud dengan Afiliasi menurut Undang-undang Pasar
      Modal No.8 Tahun 1995 yang telah diubah dengan Undang-Undang No.4 Tahun 2023 tentang
      Pengembangan dan Penguatan Sektor Keuangan (UUP2SK) antara lain yaitu (a) hubungan keluarga karena
      perkawinan sampai derajat kedua, baik secara horizontal maupun vertikal; (b) hubungan keluarga karena
      keturunan sampai dengan derajat kedua, baik secara horizontal maupun vertikal; (c) hubungan antara pihak
      dengan karyawan, direktur, atau komisaris dari pihak tersebut ; (d) hubungan antara 2 (dua) atau lebih
      perusahaan dimana terdapat satu atau lebih anggota direksi, pengurus, dewan komisaris, atau pengawas
      yang sama ; (e) hubungan antara perusahaan dan pihak baik langsung maupun tidak langsung, dengan cara
      apa pun, mengendalikan atau dikendalikan olehperusahaan atau pihak tersebut dalam menentukan
      pengelolaan dan/atau kebijakan perusahaan atau pihak dimaksud ; (f) hubungan antara 2 (dua) atau lebih
      perusahaanyang dikendalikan, baik langsung maupun tidak langsung, dengan cara apa pun, dalam
      menentukan pengelolaan dan/atau kebijakan perusahaan oleh pihak yang sama; atau (g) hubungan antara
      perusahaan dan pemegang saham utama yaitu pihak yang secara langsung maupun tidak langsung memiliki
      paling kurang 20% (dua puluh persen) saham yang mempunyai hak suara dari perusahaan tersebut..


Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam penyelenggaraan Rapat Umum Pemegang
Obligasi Berkelanjutan II Tunas Baru Lampung Tahap I Tahun 2023 yang diselenggarakan pada hari Kamis, 7
November 2024.

Jakarta,     November 2024

Yang menyatakan,
Hormat Kami

Materai Rp.10.000.-




( _______________ )

Keterangan :
**) Coret yang tidak sesuai
- Yang dimaksud data dokumen maksudnya adalah Identitas diri yang berlaku, Anggaran Dasar, Surat Kuasa atau lainnya yang ditentukan
  berdasarkan jenis Pemegang Obligasi/PO (PO Perorangan/Badan Hukum/Hadir Sendiri/Dengan Surat Kuasa).