20250901_LIFE_Pemanggilan RUPS_31936217_lamp3.pdf

   Lantai 6, Jalan Jenderal Sudirman Kaveling 21, ----

   Jakarta Selatan 12920, yang Anggaran Dasarnya serta

   perubahannya dimuat dalam akta tanggal 17 (tujuh --

   belas) Juli 1984 (seribu sembilan ratus delapan ---

   puluh empat) Nomor 44 dibuat di hadapan BENNY -----

   KRISTIANTO, Sarjana Hukum, pada waktu itu Notaris -

   di Jakarta yang telah mendapatkan pengesahan ------

   Menteri Kehakiman Republik Indonesia sesuai dengan-

   Surat Keputusan tanggal 21 (dua puluh satu) -------

   Desember 1984 (seribu sembilan ratus delapan puluh-

   empat) Nomor C2-7176.HT.01.01.TH.84 dan telah -----

   diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia --

   tanggal XX (tanggal) Bulan Tahun (tahun) Nomor XX,-

   Tambahan Nomor XXXX; ------------------------------

   - Anggaran Dasar tersebut kemudian telah mengalami-

   beberapa perubahan lagi berturut-turut sebagaimana-

   dimuat dalam : ------------------------------------

   a. akta tanggal 10 (sepuluh) Juni 2011 (dua ribu --

sebelas) Nomor 32, dibuat di hadapan LINDA -----

HERAWATI, Sarjana Hukum, Notaris di Jakarta, ---
yang telah mendapat persetujuan Menteri Hukum --   dan

Hak Asasi Manusia Republik Indoneisia sesuai

      dengan Surat Keputusan tanggal 1 (satu) Juli ---

2011 (dua ribu sebelas) Nomor ------------------

AHU-32784.AH.01.02.Tahun 2011 dan telah --------

diumumkan dalam Berita Negara Republik Indonesia

      tanggal 25 (dua puluh lima) September 2012 (dua-

ribu dua belas) Nomor 77, Tambahan Nomor 53733;-

   b. akta tanggal 2 (dua) November 2017 (dua ribu ---

tujuh belas) Nomor 10, dibuat di hadapan Notaris
                             2

      LINDA HERAWATI, Sarjana Hukum tersebut, yang ---

pemberitahuan perubahan anggaran dasarnya telah-

diterima dan dicatat di dalam Sistem -----------

Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum dan -       Hak

Asasi Manusia Republik Indonesia tanggal 10-

(sepuluh) November 2017 (dua ribu tujuh belas) -

Nomor AHU-AH.01.03-0189517; --------------------

   c. akta tanggal 28 (dua puluh delapan) Desember ---

2018 (dua ribu delapan belas) Nomor 77, dibuat -       di

hadapan AULIA TAUFANI, Sarjana Hukum, Notaris

      di Kota Administrasi Jakarta Selatan, yang -----

pemberitahuan perubahan anggaran dasarnya telah-

diterima dan dicatat di dalam Sistem -----------

Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum dan -       Hak

Asasi Manusia Republik Indonesia tanggal 28-    (dua

puluh delapan) Desember 2018 (dua ribu ----     delapan

belas) Nomor AHU-AH.01.03-0281215; -----

   d. akta tanggal 23 (dua puluh tiga) Mei 2019 (dua -

ribu sembilan belas) Nomor 46, dibut di hadapan-

Notaris AULIA TAUFANI, Sarjana Hukum tersebut, -
yang telah mendapatkan persetujuan Menteri Hukum

      dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sesuai-

dengan Surat Keputusan Nomor -------------------

AHU-0028378.AH.01.02.Tahun 2019 dan ------------

pemberitahuan perubahan anggaran dasarnya telah-

diterima dan dicatat di dalam Sistem -----------

Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum dan -       Hak

Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor -----    AHU-

AH.01.03-0276427, keduanya tanggal 24 (dua -    puluh

empat) Mei 2019 (dua ribu sembilan belas);

                             3

   e. akta tanggal 22 (dua puluh dua) Agustus 2019 ---

(dua ribu sembilan belas) Nomor 37, dibuat di --

hadapan Notaris AULIA TAUFANI, Sarjana Hukum ---

tersebut, yang telah mendapat persetujuan ------

Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik ---

Indonesia sesuai dengan Surat Keputusan Nomor --

AHU-0059940.AH.01.02.TAHUN 2019 dan ------------

pemberitahuan perubahan anggaran dasarnya telah-

diterima dan dicatat di dalam Sistem -----------

Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum dan -      Hak

Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor -----   AHU-

AH.01.03-0322060, keduanya tanggal 29 (dua -   puluh

sembilan) Agustus 2019 (dua ribu sembilan-

      belas); ----------------------------------------

   f. akta tanggal 20 (dua puluh) September 2019 (dua-

ribu sembilan belas) Nomor 44, dibuat di hadapan

      Notaris AULIA TAUFANI, Sarjana Hukum tersebut, -

yang pemberitahuan perubahan anggaran dasarnya -

telah diterima dan dicatat di dalam Sistem -----

Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum dan -      Hak
Asasi Manusia Republik Indonesia tanggal 4 -   (empat)

Oktober 2019 (dua ribu sembilan belas) -       Nomor

AHU-AH.01.03-0341332; --------------------

   g. akta tanggal 7 (tujuh) Juli 2020 (dua ribu dua -

puluh) Nomor 12, dibuat di hadapan Notaris -----

ARYANTI ARTISARI, Sarjana Hukum, Magister ------

Kenotariatan, Notaris di Kota Administrasi -----

Jakarta Selatan, yang pemberitahuan perubahan --

anggaran dasarnya telah diterima dan dicatat di-

dalam Sistem Administrasi Badan Hukum ----------
                             4

Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik

      Indonesia pada tanggal 27 (dua puluh tujuh) Juli

      2020 (dua ribu dua puluh) Nomor ----------------

AHU-AH.01.03-0309799; --------------------------

   h. akta tanggal 22 (dua puluh dua) Nopember 2022 --

(dua ribu dua puluh dua) Nomor 71, dibuat di ---

hadapan Notars AULIA TAUFANI, Sarjana Hukum ----

tersebut, yang telah mendapatkan persetujuan ---

Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik ---

Indonesia sesuai dengan Surat Keputusan tanggal-   14

(empat belas) Desember 2022 (dua ribu dua ---

puluh dua) Nomor -------------------------------

AHU-0090589.AH.01.02.TAHUN 2022; ---------------

   i. perubahan anggaran dasar terakhir sebagaimana --

dimuat dalam akta tanggal 27 (dua puluh tujuh) -

Juni 2023 (dua ribu dua puluh tiga) Nomor 60, --

dibuat di hadapan Notaris ARYANTI ARTISARI, ----

Sarjana Hukum, Magister Kenotariatan tersebut, -

      yang telah mendapatkan persetujuan Meneri Hukum-

      dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia sesuai-
      dengan Surat Keputusan tanggal 25 (dua puluh ---

lima) Juli 2023 (dua ribu dua puluh tiga) Nomor-

      AHU-0042658.AH.01.02.TAHUN 2023; ---------------

   serta perubahan susunan anggota Direksi, Dewan ----

   Komisaris dan Dewan Pengawas Syariah terakhir -----

   sebagaimana dimuat dalam akta tanggal 25 (dua puluh

   lima) Juni 2024 (dua ribu dua puluh empat) --------

   Nomor 10, dibuat di hadapan NOVITA PUSPITARINI, ---

   Sarjana Hukum, Notaris di Kota Admisnistrasi ------

   Jakarta Selatan, yang penerimaan pemberitahuan ----

                             5

   perubahan datanya telah diterima dan dicatat dalam-

   Sistem Administrasi Badan Hukum Kementerian Hukum -

   dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia tanggal 09

   (sembilan) Juli 2024 (dua ribu dua puluh empat) ---

   Nomor AHU-AH.01.09-00223854; ----------------------

   -Menurut keterangannya dalam hal ini telah --------

   memperoleh persetujuan dari Dewan Komisaris -------

   sebagaimana ternyata dalam Surat Persetujuan Dewan-

   Komisaris PT MSIG LIFE INSURANCE INDONESIA Tbk ----

   Nomor

   Tanggal

   .

   dibuat di bawah tangan, aslinya bermeterai cukup --

   dan fotokopinya dilekatkan pada minuta akta ini; --

   - untuk selanjutnya PT MSIG LIFE INSURANCE --------

   INDONESIA Tbk tersebut di atas selaku perseroan ---

   yang melakukan pemisahan atas Unit Syariah --------

   perseroan disebut "MSL"; --------------------------

II. 1. Tuan WIANTO tersebut; --------------------------

       -Menurut keterangannya dalam hal ini bertindak -
   dalam jabatannya selaku Presiden Direktur dari -       dan

   karenanya mewakili Direksi dari dan oleh ---

   karena itu untuk dan atas nama PT MSIG LIFE ----

   INSURANCE INDONESIA Tbk.,; ---------------------

   2. Tuan XXX, lahir di (KOTA), pada tanggal

       .

       Warga Negara Indonesia, Direktur perseroan -----

terbatas yang akan disebut di bawah ini, -------

bertempat tinggal di ALAMAT, pemegang Kartu ----

Tanda Penduduk dengan Nomor Induk Kependudukan -
                             6

   (NIK)

3. a. Tuan XXX, lahir di (KOTA), pada tanggal

      .

      .

      .

      -selaku Direktur Utama dari perseroan -------

      terbatas yang akan disebut di bawah ini; ----

   b. Tuan

      .

      .

      .

      -selaku Direktur dari perseroan terbatas yang

      akan disebut di bawah ini; ------------------

   c. Tuan

      .

      .

      .

      -selaku Direktur dari perseroan terbatas yang

      akan disebut di bawah ini; ------------------

   d. Tuan
      .

      .

      .

      -selaku Komisaris dari perseroan terbatas ---

      yang akan disebut di bawah ini; -------------

   e. Tuan

      .

      .

      .

      -selaku Komisaris dari perseroan terbatas ---

                          7

       yang akan disebut di bawah ini; -------------

f. Tuan

       .

       .

       .

       -selaku Komisaris dari perseroan terbatas ---

       yang akan disebut di bawah ini; -------------

- menurut keterangannya mereka dalam hal ini ----

 --        bertindak secara berturut-turut bertindak

 sebagai           para pendiri, para anggota Direksi,

 dan para ------          anggota Dewan Komisaris dari

 PT MSIG Sharia Life --            Insurance Indonesia,

 suatu perseroan terbatas yang                     didirikan

 menurut     dan     berdasarkan   Undang-Undang        Negara

 Republik     Indonesia,      berkedudukan    di     -------

 Sinarmas     Land    Plaza   Sudirman   Lantai    7,   Jalan

 Jend. Sudirman kav.21, Jakarta Selatan 12920,

 yang telah didirikan pada hari ini dengan Akta

 Pendirian yang dibuat di hadapan saya, Notaris

 tanggal hari ini, Nomor            , berikut dari akta
 ini, merupakan ------ perseroan yang menerima

 pemisahan (untuk --------- selanjutnya disebut

 "Perseroan"), secara -------- bersama-sama akan

 disebut juga sebagai "Pendiri Perseroan"); -----

 ------------------------------

 -Perbuatan hukum yang dilakukan oleh Pendiri ---

 ---       Perseroan ini antara lain berkaitan dengan

 --------       kepemilikan saham dan penyetoran yang

 dilakukan ---         oleh Perseroan sebelum Perseroan

 memperoleh     status              badan    hukum      dengan
                              8

      memperhatikan ketentuan Pasal 14

      Undang    Nomor    40   Tahun   2007   (dua   ribu   tujuh)

      tentang

      Perseroan Terbatas ("UUPT"). -------------------

      -      -untuk selanjutnya Seluruh Pendiri Perseroan

      ----        tersebut di atas dan dengan memenuhi

      seluruh ------          ketentuan dalam Pasal 14 ayat

      (1),(2), (3), (4), --           dan (5) UUPT, perbuatan

      hukum dalam akta ini ------              menimbulkan hak

      dan kewajiban serta mengikat ------            Perseroan,

      selaku     pihak    yang    menerima     Pemisahan      ---

      (sebagaimana didefinisikan dalam Pasal 1 akta

      ini).

-- Para penghadap bertindak sebagaimana tersebut di ---

atas menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai ------

berikut : ---------------------------------------------

A. Bahwa MSL bermaksud melakukan pemisahan terhadap ---

   Unit Syariah ("US") yang dimiliki oleh MSL dengan --

   cara mendirikan Perusahaan Asuransi Syariah sesuai -

   dengan ketentuan Pasal 3 ayat (2) huruf a Peraturan-
  Otoritas Jasa Keuangan Nomor 11 Tahun 2023 ---------

   (sebagaimana didefinisikan dibawah ini). -----------

B. Bahwa berdasarkan Surat Dewan Komisaris MSL Nomor

  .

  tanggal

  .

  perihal Persetujuan Pemisahan/Spin Off Unit Syariah-

   MSL dan Pendirian Perusahaan Asuransi Syariah Hasil-

   Pemisahan (selanjutnya disebut LAMPIRAN I), Dewan --

   Komisaris MSL telah memberikan persetujuan ---------

                                  9

   sehubungan dengan pemisahan/Spin Off Unit Usaha ----

   Syariah MSL sebagai jawaban atas Surat Direksi Nomor

  .

  tanggal

  .

  .

  perihal Penyampaian Rancangan Pemisahan Unit -------

   Syariah PT MSIG LIFE INSURANCE INDONESIA Tbk dan ---

   untuk memenuhi ketentuan Pasal 15 Anggaran Dasar ---

   MSL, Dewan Komisaris MSL telah memberikan ----------

   persetujuan kepada Direksi MSL untuk melakukan -----

   tindakan hukum mendirikan suatu usaha atau turut ---

   serta pada perusahaan lain, terkait dengan rencana -

   pemisahan unit usaha syariah melalui pendirian -----

   PT MSIG Sharia Life Insurance Indonesia dan --------

   menyetujui Rancangan Pemisahan; --------------------

C. Bahwa Direksi MSL telah menyusun Rancangan ---------

   Pemisahan, Konsep Akta Pemisahan (yang berisikan ---

   pokok isi semua hal yang termuat dalam Rancangan ---

   Pemisahan), rencana pendirian PAS Hasil Pemisahan, -
   dan rancangan akta pendirian PAS Hasil Pemisahan ---

   (selanjutnya Rancangan Pemisahan disebut "Rancangan-

  Pemisahan" dan dilampirkan dalam LAMPIRAN II A, ----

   Konsep Akta Pemisahan selanjutnya disebut "Konsep --

  Akta Pemisahan" dan dilampirkan dalam LAMPIRAN II B,

  Rancangan Akta Pendirian PAS selanjutnya disebut ---

   "Rancangan Akta Pendirian PAS" dan dilampirkan dalam

  LAMPIRAN II C); ------------------------------------

D. Bahwa Direksi MSL telah menyampaikan perubahan -----

   rencana kerja Pemisahan Unit Syariah kepada Otoritas
                             10

  Jasa Keuangan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 ---

   Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 11 Tahun ----

   2023, melalui surat tertanggal

  .

  Nomor

  dan telah memberikan penjelasan mengenai keseluruhan

  rencana pendirian PAS Hasil Pemisahan dan sehubungan

  dengan permohonan MSL tersebut telah diberikan -----

   persetujuan oleh Otoritas Jasa Keuangan (selanjutnya

  disebut LAMPIRAN III); -----------------------------

E. Bahwa MSL telah melakukan pengumuman atas ringkasan-

   Rancangan Pemisahan melalui 2 (dua) surat kabar ----

   harian berbahasa Indonesia, yaitu NAMA SURAT KABAR -

   pada tanggal

  .

  dan NAMA SURAT KABAR pada tanggal

  .

  situs web Bursa Efek Indonesia, dan situs resmi ----

   MSL; (selanjutnya disebut LAMPIRAN IV). ------------

F. Bahwa pemberitahuan pada pegawai MSL telah dilakukan
  bersamaan dengan Pengumuman atas ringkasan Rancangan

  Pemisahan pada tanggal

  .

  sebagaimana ternyata dari Surat Pernyataan Direksi -

   MSL (selanjutnya disebut LAMPIRAN V). --------------

G. Bahwa sampai dengan batas waktu yang ditentukan ----

   dalam Pasal 127 ayat 4 UUPT, yaitu 14 (empat belas)-

   hari setelah pengumuman Ringkasan Rancangan --------

   Pemisahan ternyata tidak ada keberatan yang --------

   diajukan, dari para kreditor MSL terhadap Rancangan-

                             11

  Pemisahan, dan sebagaimana ternyata dari Surat -----

   Pernyataan Direksi MSL tanggal

  .

  Nomor

  (selanjutnya disebut LAMPIRAN VI); dengan demikian -

   sesuai dengan ketentuan dalam Pasal 127 ayat 5 UUPT-

  kreditor dianggap menyetujui Pemisahan. ------------

H. Bahwa MSL telah menyelenggarakan Rapat Umum Pemegang

  Saham Luar Biasa MSL pada tanggal

  .

  sebagaimana telah dituangkan dalam Akta Berita Acara

  Rapat Umum Pemegang Saham Luar Biasa PT MSIG LIFE --

   INSURANCE INDONESIA Tbk Nomor

  tanggal

  .

  dibuat oleh saya, Notaris (untuk selanjutnya disebut

  dengan "RUPSLB MSL"). Dalam RUPSLB MSL tersebut di -

   atas, telah dilakukan pembahasan Pemisahan ---------

   (Spin off) ("Pemisahan") US MSL dan RUPSLB MSL telah

   mengambil keputusan-keputusan antara lain : --------
   a. 1. Menyetujui Pemisahan Unit Syariah PT MSIG LIFE

          INSURANCE Indonesia Tbk dan setiap hal-hal ---

atau tindakan lain yang mungkin diperlukan ---

untuk melaksanakan pemisahan tersebut --------

("Pemisahan"), dengan mendirikan Perusahan ---

Asuransi Syariah, berlaku efektif setelah ----

memperoleh persetujuan izin usaha yang -------

diterbitkan oleh Otoritas Jasa Keuangan. -----      2.

Menyetujui pemberian kuasa dan wewenang kepada

          Direksi Perseroan dengan hak substitusi, untuk
                              12

        melakukan setiap dan seluruh tindakan --------

sehubungan dengan hal-hal yang berkaitan -----

dengan Pemisahan tersebut dengan memperhatikan

        Anggaran Dasar Perseroan dan peraturan -------

perundang-undangan yang berlaku. -------------    3.

Meratifikasi dan menyetujui segala dan setiap-

tindakan yang telah dan akan dilakukan oleh --

        Direksi dan/atau Dewan Komisaris Perseroan ---

tanpa ada yang dikecualikan sehubungan dengan-

        hal-hal yang berkaitan dengan Pemisahan ------

tersebut dengan memperhatikan Anggaran Dasar -

        Perseroan dan peraturan perundang-undangan ---

yang berlaku. --------------------------------

  b. 1. Menyetujui Rancangan Pemisahan Unit Syariah --

PT MSIG LIFE INSURANCE INDONESIA Tbk dengan --

mendirikan Perusahaan Asuransi Syariah dengan-

pokok-pokok pemisahan yang terdapat dalam ----

Rancangan Pemisahan yang disusun oleh Direksi-

Perseroan dan telah disetujui oleh Dewan -----

Komisaris Perseroan. -------------------------    2.
Meratifikasi dan menyetujui segala dan setiap-

tindakan yang telah dan akan dilakukan oleh --

        Direksi dan/atau Dewan Komisaris Perseroan ---

tanpa ada yang dikecualikan sehubungan dengan-

        hal-hal yang berkaitan dengan Rancangan ------

Pemisahan dengan memperhatikan Anggaran Dasar-

        Perseroan dan peraturan perundang-undangan ---

yang berlaku. --------------------------------

  c. 1. Menyetujui Konsep Akta Pemisahan Unit Syariah-

PT MSIG LIFE INSURANCE INDONESIA Tbk dengan --

                             13

mendirikan Perusahaan Asuransi Syariah dengan-

        pokok-pokok pemisahan yang terdapat dalam ----

Rancangan Pemisahan yang disusun oleh Direksi-

        Perseroan dan telah disetujui oleh Dewan -----

Komisaris Perseroan. -------------------------         2.

Meratifikasi dan menyetujui segala dan setiap-

tindakan yang telah dan akan dilakukan oleh --

Direksi dan/atau Dewan Komisaris Perseroan ---

tanpa ada yang dikecualikan sehubungan dengan-

        hal-hal yang berkaitan dengan Konsep Akta ----

Pemisahan dengan memperhatikan Anggaran Dasar-

        Perseroan dan peraturan perundang-undangan ---

yang berlaku. --------------------------------

I. Bahwa dengan turut menandatangani akta ini, seluruh-

   Pendiri, anggota Direksi, dan anggota Dewan --------

   Komisaris PT MSIG Sharia Life Insurance Indonesia, -

   dengan ini menyatakan (untuk selanjutnya disebut ---

   "Putusan Seluruh Pendiri, anggota Direksi, dan -----

   anggota Dewan Komisaris Perseroan") telah mengambil-

  keputusan sebagai berikut : ------------------------
  1. Menyetujui menerima Pemisahan seluruh usaha US -- MSL

yang mengakibatkan seluruh aktiva dan pasiva-

     US MSL akan beralih karena hukum kepada Perseroan

     yang didirikan oleh Pendiri, anggota Direksi, dan

     anggota Dewan Komisaris Perseroan sebagaimana ---

   diuraikan   dalam   akta   ini.   -----------------------

   2. Menyetujui Rancangan Pemisahan US MSL dengan cara

     pendirian Perusahaan Asuransi Syariah dan Konsep- Akta

Pemisahan yang berisikan pokok isi semua hal

     yang termuat dalam Rancangan Pemisahan ----------
                                14

sebagaimana disebutkan di atas. -----------------

J. Bahwa untuk melaksanakan Pemisahan ini, perlu dibuat

    Akta Pemisahan yang sesuai dengan Rancangan --------

    Pemisahan yang telah disetujui oleh Otoritas Jasa --

    Keuangan. ------------------------------------------

-- Berdasarkan hal-hal tersebut di atas para penghadap-

masing-masing bertindak dalam kedudukan tersebut di ---

atas menerangkan bahwa dengan memperhatikan Rancangan -

Pemisahan dan Konsep Akta Pemisahan dan dengan tetap --

memperhatikan izin dari instansi yang berwenang, maka -

MSL dan Pendiri, anggota Direksi, anggota Dewan -------

Komisaris, Perseroan telah saling bersetuju dan -------

bermufakat untuk membuat perjanjian dan melaksanakan --

pemisahan tersebut berdasarkan syarat-syarat dan ------

ketentuan sebagai berikut : ---------------------------

-

------------------------ Pasal 1 ----------------------

-

---------------------- DEFINISI -----------------------

-- Kecuali ditentukan dan/atau ditegaskan lain dalam --
akta ini, kata-kata berikut mempunyai arti sebagai ----

berikut : ---------------------------------------------

-1. "Akta Pemisahan" adalah Akta Pemisahan yang -------

     merupakan perjanjian antara MSL dengan Pendiri, --

     -    anggota Direksi, dan anggota Dewan Komisaris -

     -----        Perseroan   untuk   melakukan   Pemisahan

     sebagaimana ---    dituangkan dalam Akta ini. -----

     -------------------

-2. "Aktiva dan Pasiva US MSL" adalah seluruh aktiva --

     dan pasiva US MSL yang dimiliki atau menjadi -----

                               15

    -      tanggungan dan beban US MSL sebagaimana termuat

    ---      dalam Daftar Aktiva dan Pasiva US MSL, yang

    dengan-

   Pemisahan berdasarkan akta ini pada Tanggal Efektif

   Pemisahan sebagaimana dimaksud dalam angka 16 Pasal

   ini akan beralih karena hukum kepada Perseroan ----

    termasuk tetapi tidak terbatas pada : ------------

    -      -(i) barang aktiva berupa apapun, baik berupa

    -----      barang berwujud maupun tidak berwujud ---

    -----      sebagaimana tercantum dalam LAMPIRAN VII -

    ----       tentang Daftar Aktiva US MSL; -----------

    -----      (ii) Kewajiban sebagaimana tercantum dalam

    LAMPIRAN

          VII tentang Daftar Pasiva US MSL. ------------

-3. "MSL" adalah PT MSIG LIFE INSURANCE INDONESIA Tbk,-

    yang merupakan perusahaan asuransi yang melakukan -

    Pemisahan. ---------------------------------------

    -

-4. "Pendiri, anggota Direksi, dan anggota Dewan ------

    Komisaris Perseroan" berarti MSL, [nama pendiri --
    -         MSIG Sharia lainnya], anggota Direksi dan

    anggota -       Dewan Komisaris dari PT MSIG Sharian

    Life Insurance

   Indonesia, yang didirikan pada hari ini, dengan ---

    akta saya, Notaris, tertanggal hari ini, Nomor XX;-

-5. "Daftar Aktiva dan Pasiva US" berarti segala aktiva

   dan pasiva US MSL yang dirinci dalam Neraca -------

   Proforma yang dibuat dan ditandatangani oleh MSL --

   dan Pendiri, anggota Direksi, dan anggota Dewan ---

   Komisaris Perseroan sebagaimana yang diuraikan ----
                               16

   dalam Rancangan Pemisahan (selanjutnya disebut ----

   LAMPIRAN VII). ------------------------------------

-6. "Hari Kerja" berarti hari kerja sesuai dengan hari-

   kerja Otoritas Jasa Keuangan; ---------------------

-7. "Izin Usaha" berarti izin yang diberikan oleh -----

   Otoritas Jasa Keuangan setelah Perseroan siap -----

   melakukan kegiatan operasional, sesuai dengan -----

   ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor --

   11 Tahun 2023. ------------------------------------

-8. "Konsep Akta Pemisahan" berarti sebagaimana -------

   diuraikan di bagian premisse huruf C akta ini; ----

-9. "Lampiran" berarti setiap lampiran (LAMPIRAN I, ---

   LAMPIRAN II A, LAMPIRAN II B, LAMPIRAN II C, ------

   LAMPIRAN III, LAMPIRAN IV, LAMPIRAN V, LAMPIRAN VI,

   dan LAMPIRAN VII) yang disebut dalam Akta Pemisahan

   ini, yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan -

   dari dan isinya harus dianggap kata demi kata -----

   termaktub dalam Akta Pemisahan. -------------------

10. "Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 11 Tahun --

   2023" adalah Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor
   11 Tahun 2023 tentang Pemisahan Unit Syariah ------

   Perusahaan Asuransi dan Perusahaan Reasuransi -----

   diundangkan pada tanggal 11 (sebelas) Juli 2023 ---

   (dua ribu dua puluh tiga). ------------------------

11. "Pemisahan" adalah perbuatan hukum yang dilakukan -

   oleh MSL untuk memisahkan US MSL yang mengakibatkan

   seluruh aktiva dan pasiva MSL yang tercatat pada --

   neraca US beralih karena hukum kepada Perseroan ---

   berdasarkan Akta Pemisahan sesuai dengan ketentuan-

   peraturan perundang-undangan yang berlaku. --------

                             17

12. "Perseroan" adalah PT MSIG SHARIA LIFE INSURANCE --

   INDONESIA, yang telah didirikan oleh pendiri ------

   Perseroan yaitu MSL, PT ... , dan PT ..., pada hari

   ini, yang aktanya dibuat di hadapan saya, Notaris,-

   tertanggal hari ini, Nomor XX, yang merupakan -----

   Perusahaan Asuransi Syariah yang menerima ---------

   Pemisahan. ----------------------------------------

13. "Putusan Pendiri, anggota Direksi, dan anggota ----

   Dewan Komisaris Perseroan" berarti sebagaimana ----

   diuraikan di bagian premisse huruf J akta ini; ----

14. "Rancangan Pemisahan" mempunyai arti sebagaimana --

   didefinisikan di bagian premisse huruf C akta ini;-

15. "RUPSLB MSL" mempunyai arti sebagaimana diuraikan -

   di bagian premisse huruf I akta ini; --------------

16. "Tanggal Efektif Pemisahan" adalah tanggal efektif-

   berlakunya Pemisahan terhitung sejak Perseroan ----

   melakukan kegiatan usahanya, yaitu paling lambat 3-

   (tiga) bulan sejak tanggal Izin Usaha dari Otoritas

   Jasa Keuangan diberikan, dan Perseroan wajib ------

   membuat surat pernyataan pada tanggal efektifnya --
   pemisahan yang menyatakan bahwa Perseroan pada ----

   tanggal tersebut mulai melakukan kegiatan usahanya-

   dan disampaikan kepada MSL dan Otoritas Jasa ------

   Keuangan paling lambat 10 (sepuluh) hari kerja ----

   sejak tanggal dimulainya kegiatan usaha oleh ------

   Perseroan, dengan demikian Tanggal Efektif --------

   Pemisahan dibuktikan dengan surat pernyataan dari -

   Perseroan tersebut. -------------------------------

17. "UUPT" adalah Undang-Undang Nomor 4O Tahun 2007 ---

   tentang Perseroan Terbatas. -----------------------
                             18

18. "US MSL" adalah Unit Usaha Syariah milik MSL. -----

   ----

------------------------ Pasal 2 ----------------------

   -

---------------- KESEPAKATAN PEMISAHAN ----------------

1. MSL dengan ini menyatakan setuju dan sepakat untuk -

   melakukan Pemisahan US MSL dengan cara mendirikan --

   Perseroan, dan Pendiri, anggota Direksi, dan anggota

  Dewan Komisaris Perseroan dengan ini setuju dan ----

  sepakat untuk menerima Pemisahan US MSL tersebut ---

   sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang -------

   termaktub dalam akta ini berikut Lampiran. ---------

2. Akibat dari Pemisahan yang ditetapkan dalam Pasal 2-

   ayat (1) di atas, maka terhitung sejak Tanggal -----

   Efektif Pemisahan : --------------------------------

   (a) semua Aktiva dan Pasiva US MSL yang dimiliki ---

       oleh US MSL pada Tanggal Efektif Pemisahan -----

   beralih karena hukum kepada dan menjadi --------

   hak/kepunyaan serta kewajiban/beban dari dan ---

   akan dijalankan oleh dan atas tanggungan -------
   Perseroan selaku perseroan yang menerima -------

   Pemisahan.     -------------------------------------

   (b) semua hak, piutang, wewenang dan kewajiban US --

       MSL berdasarkan perjanjian, tindakan atau ------

   peristiwa apapun yang telah ada, dibuat, -------

   dilakukan atau terjadi pada atau sebelum Tanggal

       Efektif Pemisahan, termasuk tetapi tidak -------

terbatas pada yang tercatat dalam Daftar Aktiva-      dan

Pasiva US MSL, serta semua hubungan hukum --   antara

US MSL dengan pihak lain karena hukum ---      beralih

                             19

kepada dan akan dijalankan atau --------

dilaksanakan oleh Perseroan atas keuntungan atau

       kerugian dan tanggungan Perseroan. -------------

3. Sehubungan dengan beralihnya karena hukum Aktiva dan

  Pasiva US MSL kepada Perseroan pada Tanggal Efektif-

   Pemisahan, para pihak -dalam akta ini menetapkan ---

   lebih lanjut bahwa seluruh Aktiva dan Pasiva US MSL-

  tersebut, baik yang tercatat dalam Daftar Aktiva dan

  Pasiva US MSL maupun yang dibukukan dalam pembukuan-

   US MSL sampai dengan Tanggal Efektif Pemisahan, ----

   seluruhnya beralih karena hukum kepada Perseroan dan

  akan dibukukan ke dalam pembukuan Perseroan. -------

4. Sesuai dengan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor

  11 Tahun 2023, pengalihan hak dan kewajiban US MSL -

   sebagaimana dimaksud pada ayat (3) Pasal ini hanya -

  dapat dilakukan apabila Izin Usaha Perseroan telah -

   diberikan. -----------------------------------------

------------------------ Pasal 3 ----------------------

   -

------------- PENGALIHAN AKTIVITAS USAHA --------------
-- MSL dan Pendiri, anggota Direksi, dan anggota Dewan-

Komisaris, Perseroan setuju bahwa, sejak Tanggal ------

Efektif Pemisahan : -----------------------------------

1. Semua operasi, usaha, kegiatan dan aktivitas US ----

   beralih karena hukum kepada dan akan diusahakan oleh

  Perseroan atas keuntungan, kerugian, dan tanggungan-

   Perseroan sebagai pihak yang menerima Pemisahan. ---

2. Semua izin, fasilitas, lisensi, persetujuan dan ----

   pemanfaatan yang telah diberikan oleh pihak yang ---

   berwenang kepada MSL dalam rangka operasi, usaha dan
                             20

  kegiatan serta aktifitas US MSL beralih kepada -----

   Perseroan dengan ketentuan bahwa pengalihan tersebut

  harus berdasarkan kepada ketentuan hukum yang ------

   berlaku. -------------------------------------------

   Dalam hal pengalihan atau pemindahan izin-izin, ----

   fasilitas, lisensi dan persetujuan seperti tersebut-

   di atas memerlukan suatu tindakan lebih lanjut -----

   berdasarkan ketentuan yang berlaku, maka MSL dan ---

   Perseroan akan mendaftarkan semua izin-izin yang ---

   dimiliki oleh MSL/US MSL ke atas nama Perseroan. ---

3. Seluruh biaya yang wajar baik langsung maupun tidak-

   langsung, yang timbul sebagai akibat dari pengalihan

  operasi, usaha, aktifitas dan kegiatan serta izin, -

  persetujuan, lisensi, fasilitas dan pendaftaran dari

  MSL/US MSL ke Perseroan menjadi tanggung jawab -----

   Perseroan. -----------------------------------------

4. MSL dan Perseroan setuju bahwa seluruh kantor cabang

  dan kantor cabang pembantu US MSL, sejak Tanggal ---

   Efektif menjadi kantor cabang dan kantor cabang ----

   pembantu Perseroan. --------------------------------
------------------------ Pasal 4 ----------------------

   -

------------------ PENGALIHAN AKTIVA ------------------

1. Sesuai dengan ketentuan Surat Keputusan Menteri ----

   Keuangan Nomor: 81 Tahun 2024 tertanggal 18 (delapan

  belas) Oktober 2024 (dua ribu dua puluh empat), ----

   Pemisahan ini dilakukan berdasarkan nilai buku -----

   (book value) dari aktiva dan pasiva US MSL sehingga-

  pada Tanggal Efektif Pemisahan, semua aktiva yang --

   dimiliki oleh US dengan sendirinya beralih karena --

                             21

   hukum kepada Perseroan, termasuk namun tidak -------

   terbatas pada aktiva berupa apapun, baik berupa ----

   barang-barang berwujud maupun tidak berwujud, ------

   barang-barang tidak bergerak termasuk tanah, -------

   bangunan dan barang-barang bergerak maupun tidak ---

   bergerak, serta semua hak termasuk namun tidak -----

   terbatas hak istimewa dan opsi, sebagaimana --------

   tercantum dalam neraca penutupan dari US MSL pada --

   Tanggal Efektif Pemisahan yang menjadi Lampiran VII-

  tentang Daftar Aktiva US MSL dalam akta ini. -------

2. Dalam hal menurut ketentuan hukum yang berlaku, ----

   aktiva, hak-hak dan tagihan-tagihan MSL tersebut ---

   sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 ayat 1 tidak ----

   serta merta (otomatis) dan/atau tidak dengan -------

   sempurna dapat beralih atau berpindah kepada -------

   Perseroan, maka MSL dan Perseroan sepakat untuk ----

   melakukan segala tindakan yang diperlukan untuk ----

  menyempurnakan pengalihan atau perpindahan aktiva, -

   hak-hak dan atau tagihan-tagihan tersebut, tanpa ---

   dikecualikan termasuk namun tidak terbatas pada ----
   pembuatan dan penandatanganan perjanjian, akta dan -

   dokumen serta surat lain yang disyaratkan. ---------

   -

----------------------- Pasal 5 -----------------------

   -

------------------ PENGALIHAN PASIVA ------------------

1. Sejak Tanggal Efektif Pemisahan, semua kewajiban ---

   hukum yang menjadi tanggungan dan beban (seluruh ---

   pasiva US), kepada pihak manapun, beralih karena ---

   hukum kepada Perseroan termasuk namun tidak terbatas
                             22

  pada kewajiban-kewajiban kepada pemerintah Republik-

  Indonesia (baik pusat maupun daerah), kreditur atau-

  lembaga pembiayaan lain, para pemegang -------------

   polis/peserta, pemegang saham, pegawai dan pihak ---

   lain sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII ------

   tentang Pasiva yang merupakan Daftar Modal dan -----

   Kewajiban US MSL dalam akta ini. -------------------

2. Dalam hal menurut ketentuan hukum yang berlaku, ----

   kewajiban hukum (pasiva) sebagaimana dimaksud dalam-

   pasal 5 ayat 1 tidak secara serta merta (otomatis) -

   dan/atau tidak dengan sempurna dapat beralih atau --

  berpindah kepada Perseroan, maka Perseroan dan MSL -

   sepakat untuk melakukan segala tindakan yang -------

   diperlukan berdasarkan ketentuan dan hukum yang ----

   berlaku di Indonesia, untuk menyempurnakan ---------

   pengalihan atau perpindahan kewajiban hukum (Pasiva)

  tersebut tanpa terkecuali namun tidak terbatas pada-

  pembuatan dan penandatanganan perjanjian, akta dan -

   dokumen serta surat lain yang disyaratkan. ---------

   --
------------------------ Pasal 6 ----------------------

   -

------ PENYELESAIAN PENANGANAN PERKARA DAN KLAIM ------

1. Seluruh perkara yang timbul sampai dengan Tanggal --

   Efektif Pemisahan yang terkait dengan seluruh aktiva

  dan pasiva yang dialihkan sebagaimana dimaksud pada-

   Pasal 4 dan Pasal 5 akta ini penanganannya hingga --

  mendapat putusan pengadilan yang mempunyai kekuatan-

  hukum tetap, dilanjutkan oleh MSL. -----------------

2. Daftar perkara sebagaimana dimaksud pada ayat 1 ----

                             23

   Pasal ini akan disampaikan secara tertulis oleh MSL-

  kepada Perseroan. ----------------------------------

3. Biaya-biaya, ongkos-ongkos dan segala kewajiban yang

  timbul dalam penanganan perkara sebagaimana dimaksud

  pada ayat 1 Pasal ini setelah Tanggal Efektif ------

   Pemisahan menjadi beban Perseroan, kecuali apabila -

  ditentukan lain oleh MSL dan Perseroan. ------------

4. Segala hak dan kewajiban yang timbul dari ----------

   perkara-perkara sebagaimana dimaksud pada ayat 1 ---

   Pasal ini sejak perkara-perkara tersebut memperoleh-

   putusan yang berkekuatan hukum tetap beralih kepada-

  Perseroan. -----------------------------------------

----------------------- Pasal 7 -----------------------

--------- HUBUNGAN KERJA DENGAN PARA PEGAWAI ----------

1. MSL dan Perseroan sepakat bahwa sejak Tanggal ------

   Efektif, seluruh pegawai MSL yang berkerja pada US -

   menjadi pegawai Perseroan, pengangkatan tersebut ---

   dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan

  yang berlaku, khususnya Undang-undang --------------

   Ketenagakerjaan, tanpa mengurangi remunerasi serta -
   manfaat yang selama ini diterima dari MSL, selain --

   itu masa kerja pegawai juga tetap dilanjutkan dari -

   sejak bekerja dengan MSL sebagaimana yang telah ----

   disampaikan dalam Surat Keputusan Direksi MSL Nomor

  .

  tanggal

  .

  tentang Pemberitahuan Rencana Pemisahan Unit Syariah

  PT MSIG LIFE INSURANCE INDONESIA Tbk. Menjadi ------

   Perusahaan Asuransi Syariah; -----------------------
                             24

   Hubungan kerja pegawai MSL yang telah atau akan ----

   menandatangani surat pernyataan menerima penawaran -

   dan surat permohonan pindah hubungan kerja beralih -

   kepada, dan dilanjutkan oleh Perseroan akan --------

   ditegaskan dalam suatu surat penegasan yang --------

   diterbitkan oleh Perseroan kepada pegawai MSL yang -

   akan diatur lebih lanjut dalam Surat Keputusan -----

   Direksi MSL; ---------------------------------------

2. Para pegawai yang hubungan kerjanya beralih kepada -

   Perseroan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Pasal ---

   ini, akan dituangkan dalam Daftar Pegawai yang akan-

  disampaikan secara tertulis oleh MSL kepada --------

   Perseroan. -----------------------------------------

3. Sedangkan hubungan kerja pegawai MSL yang ----------

   ditempatkan dan tercatat pada US MSL, termasuk pada-

  kantor-kantor Cabang dan kantor-kantor lainnya yang-

   menjalankan usaha syariah di bawah supervisi US MSL,

  yang menolak penawaran untuk bergabung dengan ------

   Perseroan, diselesaikan secara internal oleh MSL ---

   sesuai dengan ketentuan yang berlaku di MSL dan ----
   perundang-undangan yang berlaku. -------------------

   -

------------------------- Pasal 8 ---------------------

   -

-------- TINDAKAN-TINDAKAN SEBELUM TANGGAL EFEKTIF ----

   --

1. Bahwa penandatangan akta ini dilakukan setelah -----

   diperolehnya persetujuan RUPSLB MSL atas pemisahan -

   US MSL, Rancangan Pemisahan dan Konsep Akta --------

   Pemisahan serta memenuhi semua syarat yang ---------

                             25

    ditentukan dalam peraturan Otoritas Jasa Keuangan --

    dan peraturan Perundang-undangan yang berlaku. -----

2. Bahwa hal-hal yang berkaitan dengan permodalan, ----

    sumber daya manusia, teknologi informasi, pembiayaan

    bermasalah, bantuan likuiditas, jaringan dan office-

    channeling, penggunaan brand produk, korporasi, dan-

    pengelolaan jaminan sebagai akibat dari Pemisahan --

    ini akan disepakati bersama antara MSL dan Perseroan

    dalam suatu perjanjian terpisah; -------------------

3. Pendiri anggota Direksi, dan anggota Dewan ---------

    Komisaris, telah memenuhi seluruh persyaratan ------

    sehubungan dengan Pemisahan dan/atau penyertaan ----

    modal, sebagaimana disyaratkan dalam anggaran dasar-

    masing-masing Pendiri Perseroan, peraturan ---------

    perundang-undangan yang berlaku, maupun ------------

    perjanjian-perjanjian yang telah ditandatangani oleh

    masing-masing Pendiri Perseroan. -------------------

-

----------------------- Pasal 9 -----------------------

-
---------------- BERLAKUNYA PEMISAHAN -----------------

-- Pemisahan antara US MSL kepada Perseroan yang ------

diuraikan dalam akta ini akan berlaku pada dan --------

terhitung sejak Tanggal Efektif Pemisahan dan akan ----

mberlaku karena hukum, tanpa perlu dilakukan tindakan -

- apapun, baik oleh MSL maupun Perseroan. -------------

----

---------------------- Pasal 10 -----------------------

-

---------------- PELAKSANAAN PEMISAHAN ----------------
                              26

-- Pemisahan US MSL sebagaimana dimaksud dalam akta ini

dilakukan berdasarkan pasal 3 ayat (2) huruf a --------

Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 11 Tahun 2023 --

yaitu dengan mendirikan Perseroan. --------------------

-

----------------------- Pasal 11 ----------------------

-

---------------- PERMODALAN PERSEROAN -----------------

1. Komposisi modal dari Perseroan setelah dilaksanakan-

    pemisahan adalah sebagai berikut : -----------------

    a. Modal Dasar sebesar Rp50.000.000,00 (lima puluh -

       juta Rupiah), terdiri dari 500.000 (lima ratus --

       ribu) saham, masing-masing saham bernilai nominal

      Rp100,00 (seratus Rupiah rupiah); ---------------

    b. Modal Ditempatkan dan Modal Disetor sebesar -----

       500.000 (lima ratus ribu) saham dengan nilai ----

       nominal seluruhnya sebesar Rp50.000.000,00 (lima-

      puluh juta Rupiah), dengan rincian sebagai ------

       berikut : ---------------------------------------

       - Sebesar RpXXX(XXX rupiah) merupakan hasil -----
         Pemisahan berdasarkan akta ini. ---------------

       - Sebesar RpXXX (XXX rupiah) merupakan ----------

         setoran uang tunai. ---------------------------

2. Komposisi Pemegang Saham Perseroan adalah sebagai --

    berikut : ------------------------------------------

    a. PT MSIG LIFE INSURANCE INDONESIA Tbk, sejumlah --

      XXX (XXX) saham atau dengan nilai nominal -------

       seluruhnya sebesar RpXXX (XXX rupiah); ----------

    b. PT ... sejumlah XXX (XXX) saham atau dengan nilai

      nominal seluruhnya sebesar RpXXX (XXX rupiah); --

                              27

    Sehingga seluruhnya berjumlah 500.000 (lima ratus --

    ribu) lembar saham atau dengan nilai nominal -------

    seluruhnya sebesar Rp50.000.000,00 (lima puluh juta-

    Rupiah). -------------------------------------------

----------------------- Pasal 12 ----------------------

-

---------- SUSUNAN DIREKSI, DEWAN KOMISARIS -----------

------------- DAN DEWAN PENGAWAS SYARIAH --------------

-- Perseroan setuju bahwa sejak Tanggal Efektif -------

Pemisahan, susunan Direksi dan Dewan Komisaris --------

Perseroan adalah sebagai berikut : --------------------

DIREKSI : ---------------------------------------------

- Direktur Utama   : Tuan

                    .

                    .

- Direktur         : Tuan

                    .

                    .

- Direktur         : Tuan

                    .
                    .

DEWAN KOMISARIS : -------------------------------------

- Komisaris Utama : Tuan

                    .

                    .

- Komisaris        : Tuan

                    .

                    .

- Komisaris        : Tuan

                    .
                              28

                    .

DEWAN PENGAWAS SYARIAH : ------------------------------

- Ketua            : Tuan

                    .

                    .

- Anggota          : Tuan

                    .

                    .

dengan ketentuan setelah memenuhi proses uji kepatutan-

dan kelayakan (fit & proper test) oleh Otoritas Jasa --

Keuangan. ---------------------------------------------

----------------------- Pasal 13 ----------------------

-

-------------------- KANTOR PUSAT ---------------------

-- Kantor Pusat Perseroan adalah sebagaimana ditentukan

dalam Akta Pendirian Perseroan. -----------------------

-

----------------------- Pasal 14 ----------------------

-

---------------- BIAYA-BIAYA DAN PAJAK ----------------
1. Bahwa pajak, bea dan pungutan serta beban lain yang-

    menurut ketentuan hukum yang berlaku wajib dibayar -

    oleh MSL dan Perseroan sehubungan dengan Pemisahan -

    menurut akta ini, wajib dibayar oleh MSL dan -------

    Perseroan sesuai kewajibannya masing-masing. -------

2. Pihak yang wajib membayar pajak, bea dan pungutan --

    serta beban lain dari US MSL yang telah ada sebelum-

    Tanggal Efektif Pemisahan selain yang dimaksud pada-

    ayat 1 Pasal ini, akan disepakati kemudian oleh MSL-

    dan Perseroan. -------------------------------------

                              29

----------------------- Pasal 15 ----------------------

   -

--------------- PERNYATAAN DAN JAMINAN ----------------

1. MSL menyatakan dan menjamin kepada masing-masing ---

   pihak bahwa : --------------------------------------

   a. Semua tindakan yang disyaratkan oleh anggaran ---

        dasar MSL serta peraturan perundang-undangan yang

       berlaku untuk membuat, menandatangani dan -------

        melaksanakan akta ini telah dipenuhi dan --------

        dilakukan oleh MSL. -----------------------------

  b. MSL mempunyai kewenangan untuk menandatangani ---

        akta ini dan ketentuan-ketentuan sebagaimana ----

        diatur dalam akta ini sah dan mengikat kedua ----

        belah pihak sejak ditandatanganinya akta ini. ---

  c. Untuk melakukan dan melaksanakan Pemisahan MSL --

        telah memperoleh Persetujuan dari Otoritas Jasa -

        Keuangan sesuai dengan ketentuan ----------------

        perundang-undangan yang berlaku. ----------------

   d. RUPSLB MSL adalah sah dan semua keputusan yang --

        diambil dalam RUPSLB MSL berlaku dan mengikat ---
        terhadap MSL. -----------------------------------

2. Pendiri Perseroan menyatakan dan menjamin kepada MSL

   bahwa : --------------------------------------------

   a. semua tindakan yang disyaratkan oleh peraturan --

        perundang-undangan yang berlaku untuk membuat, --

        menandatangani dan melaksanakan akta ini telah --

       dipenuhi dan dilakukan oleh Perseroan. ----------

   b. akta ini adalah sah, berlaku dan mengikat -------

        terhadap Perseroan serta menimbulkan kewajiban --

        hukum yang sah untuk Perseroan, sesuai dengan ---
                               30

      persyaratan dan ketentuan dalam akta ini dan ----

       ketentuan perundang-undangan yang berlaku. ------

    c. Putusan Pendiri Perseroan yang tercantum dalam --

       akta ini adalah sah dan semua keputusan yang ----

       diambil dalam Putusan Pendiri Perseroan berlaku -

       dan mengikat terhadap Perseroan. ----------------

       -

---------------------- Pasal 16 -----------------------

--------------- PEMEGANG POLIS/PESERTA ----------------

-

-- MSL dan Perseroan dengan ini setuju bahwa setelah --

Tanggal Efektif Pemisahan, para pemegang polisatau ----

peserta US MSL sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang

Nomor 40 tahun 2014 tentang Perasuransian, karena hukum

akan menjadi pemegang polis atau peserta Perseroan. ---

---------------------- Pasal 17 -----------------------

----------- KUASA UNTUK MEMBERITAHUKAN ATAU -----------

------------- MENDAFTARKAN PERALIHAN HAK --------------

1. MSL dengan ini memberi kuasa dan wewenang penuh ----

    kepada Perseroan, dengan hak untuk memindahkan kuasa
    ini kepada pihak lain, atau untuk menunjuk ---------

    substitusi/pengganti : -----------------------------

    --(i) untuk melakukan dan mengerjakan tindakan atau-

           perbuatan berupa apapun untuk memberitahukan -

    kepada, atau memperoleh pengakuan dari, pihak-

           manapun yang dapat ditetapkan oleh Perseroan,-

           mengenai peralihan hak karena hukum atas -----

Aktiva dan Pasiva US MSL termasuk, tetapi ----     tidak

terbatas pada tagihan/piutang MSL, -----           kepada

Perseroan berdasarkan kesepakatan -----    Pemisahan yang

                               31

termaktub dalam akta ini; -----

  -(ii) untuk mewakili dan bertindak untuk dan atas --

nama MSL di manapun dan di hadapan siapapun, -

        atau pejabat, badan atau instansi yang -------

berwenang siapapun dan di manapun, antara lain

        (tetapi tidak terbatas) Pejabat Pembuat Akta -

        Tanah dan atau instansi atau badan pertanahan-

        lain yang berwenang dalam membuat, -----------

menandatangani dan mengajukan/menyerahkan ----    semua

akta, perjanjian atau dokumen berupa ---          apapun

untuk dan dalam rangka mendaftarkan ---

        peralihan hak atas barang berupa apapun milik-

        atau yang terdaftar atas nama MSL yang -------

termasuk dalam Aktiva dan Pasiva US MSL ke ---    atas

nama Perseroan; -------------------------

  (iii) melakukan dan mengerjakan semua tindakan yang-

wajib atau oleh Perseroan dipandang perlu ----    untuk

dilakukan, (1) untuk dan dalam rangka --

        menjalankan atau melaksanakan hak, wewenang --      dan

kewajiban MSL berupa dan dengan nama -----        apapun
yang berhak atau wajib dilakukan oleh -    MSL dalam atau

berdasarkan perjanjian atau ---   peristiwa apapun, atau

(2) pada umumnya untuk-

        dan dalam rangka melaksanakan Pemisahan yang -

disetujui dalam akta ini. --------------------

  -(iv) Untuk urusan tersebut di atas, berhak --------

menghadap di hadapan instansi, pejabat, badan,

        orang atau pihak siapapun dan dimanapun, -----

membuat, menandatangani dan menyerahkan semua-

        akta, dokumen, formulir atau surat berupa ----
                             32

apapun, merundingkan, membuat dan ------------

menandatangani perjanjian mengenai atau yang -

berhubungan dengan semua hal yang diuraikan --   dalam

butir (i), (ii) dan atau (iii) di atas,-

        termasuk memberi keterangan, singkatnya ------

melakukan dan mengerjakan tindakan atau ------

perbuatan apapun yang wajib atau dianggap ----   perlu

untuk dilakukan untuk dan dalam rangka -

melakukan dan mengerjakan tindakan dan -------

perbuatan yang dikuasakan untuk dilakukan dan-

        dikerjakan dalam Pasal 17 ini, tidak ada yang-

dikecualikan. --------------------------------

2. Sehubungan dengan pemberian kuasa yang diuraikan di-

   atas, MSL dengan ini pula membebaskan Perseroan dari

  kewajiban untuk memberikan pertanggungjawaban ------

   sebagai kuasa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1802-

   Kitab Undang-Undang Hukum Perdata. -----------------

3. Pemberian kuasa dan wewenang yang diuraikan dalam --

   Pasal 17 di atas ini mulai berlaku terhitung sejak -

   Tanggal Efektif Pemisahan. -------------------------
   -

---------------------- Pasal 18 -----------------------

   -

---------- KUASA TIDAK DAPAT DICABUT KEMBALI ----------

-- Semua kuasa dan wewenang yang diberikan oleh suatu -

pihak dalam akta ini kepada pihak yang lain, antara ---

lain (tetapi tidak terbatas) kuasa yang diuraikan dalam

Pasal 17 akta ini, merupakan bagian terpenting dan ----

tidak terpisah dari akta ini, yang tidak akan dibuat --

tanpa adanya pemberian kuasa dan wewenang tersebut, dan

                             33

karenanya pemberian kuasa dan wewenang tersebut tidak -

dapat ditarik atau dicabut kembali oleh pihak yang ----

memberikan kuasa dan wewenang dan juga pemberian kuasa-

dan wewenang tersebut tidak akan menjadi berakhir atau-

hapus karena terjadi atau timbulnya peristiwa atau ----

keadaan apapun dan para pihak dalam akta ini dengan ini

melepaskan dan menyatakan tidak berlaku dalam akta ini-

Pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum ---

Perdata. ----------------------------------------------

----------------------- Pasal 19 ----------------------

-

-------------------- KEWAJIBAN MSL --------------------

-- Terhitung sejak tanggal akta ini, maka MSL wajib ---

melakukan semua tindakan atau perbuatan berupa apapun -

atau membuat menandatangani, menyerahkan semua surat, -

dokumen atau akta berupa apapun, yang secara wajar ----

dapat diminta oleh Perseroan untuk dan dalam rangka ---

melaksanakan dan menyempurnakan Pemisahan yang --------

termaktub dalam akta ini. -----------------------------

----------------------- Pasal 20 ----------------------
-

----------------- HUKUM YANG BERLAKU ------------------

-- Akta ini tunduk kepada dan harus ditafsirkan -------

berdasarkan hukum Negara Republik Indonesia. ----------

--

----------------------- Pasal 21 ----------------------

-

----------------- PEMILIHAN DOMISILI ------------------

-- Mengenai akta ini dan segala akibatnya, ------------

masing-masing pihak dalam akta ini memilih domisili ---
                             34

(tempat kedudukan hukum) yang tetap dan tidak berubah -

di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Jakarta. ---------

--

----------------------- Pasal 22 ----------------------

-

---- RANCANGAN PEMISAHAN DAN KONSEP AKTA PEMISAHAN ----

-- Dengan dilampirkannya Rancangan Pemisahan dan Konsep

Akta Pemisahan dalam LAMPIRAN II A dan LAMPIRAN II B --

akta ini, maka seluruh isi dari dan ketentuan-ketentuan

dalam Rancangan Pemisahan dan Konsep Akta Pemisahan ---

dianggap telah dituangkan dan disatukan kata demi kata-

dalam akta ini. ---------------------------------------

-- Terhadap setiap hal yang mengenai atau berhubungan -

dengan Pemisahan antara MSL dan Perseroan yang tidak --

atau tidak cukup diatur dalam akta ini berlaku apa yang

ditetapkan dalam Rancangan Pemisahan, sepanjang tidak -

diatur dalam akta ini. --------------------------------

-- Dalam hal demikian, MSL dan Perseroan akan menaati -

dan melaksanakan apa yang ditetapkan dalam Rancangan --

Pemisahan. --------------------------------------------
----------------------- Pasal 23 ----------------------

-

------------- BIAYA DAN ONGKOS PEMISAHAN --------------

-- Semua biaya, ongkos, upah, pajak dan pungutan yang -

wajib dan atau perlu dibayar untuk dan dalam rangka ---

melaksanakan Pemisahan yang diuraikan dalam akta ini, -

antara lain (tetapi tidak terbatas) : -----------------

a. biaya dan honorarium para profesional yang ---------

     memberikan jasanya dalam rangka Pemisahan ini, -----

     termasuk biaya penasehat hukum; --------------------

                               35

b. biaya dan honorarium Notaris untuk mempersiapkan dan

  membuat Akta Pemisahan, risalah rapat, surat atau --

   dokumen mengenai atau yang berhubungan dengan ------

   Pemisahan ini; -------------------------------------

c. biaya dan ongkos pengumuman/iklan dan pencetakan; --

d. biaya dan ongkos pendaftaran yang wajib ------------

   dilakukan; dan -------------------------------------

e. biaya dan ongkos untuk transportasi, komunikasi ----

   serta penggandaan dokumen, menjadi tanggungan dan --

   beban MSL sesuai dengan kesepakatan bersama. -------

   -

----------------------- Pasal 24 ----------------------

   -

--------------------- KOMUNIKASI ----------------------

-- Semua komunikasi, konfirmasi dan permintaan dalam --

hubungan dengan akta ini, harus dibuat secara tertulis-

dan ditandatangani oleh pihak yang berwenang dan ------

dikirim dengan surat tercatat atau dengan teleks atau -

faksimili ke alamat atau alamat lain yang diberitahukan

oleh MSL dan Perseroan secara tertulis sebagaimana ----
tertera di bawah ini : --------------------------------

-I. PT MSIG LIFE INSURANCE INDONESIA Tbk : ------------

       Alamat      : Jalan Jenderal Sudirman Kaveling-

                     21, Sinarmas MSIG Tower Lantai 6,

                     Jakarta Selatan 12920; ----------

   Nomor Telepon   : (021) XXX ; ---------------------

   Nomor Faksimili : (021) XXX ; ---------------------

II. PT MSIG Sharia Life Insurance Indonesia : ---------

   Alamat          : Sinarmas Land Plaza Sudirman ----

                     Lantai 7, Jalan Jend. Sudirman --
                             36

                         kav.21, Jakarta Selatan 12920; --

      Nomor Telepon     : (021) XXX; ----------------------

      Nomor Faksimili    : (021) XXX; ---------------------

      --

-- Semua komunikasi atau pemberitahuan dan dokumen ----

harus dilakukan dalam bahasa Indonesia. ---------------

-- Jika terjadi perubahan alamat, maka pihak yang -----

bersangkutan harus memberitahukan secara tertulis -----

tentang perubahan tersebut kepada pihak lainnya paling-

lambat 14 (empat belas) hari kalender sebelum ---------

terjadinya perubahan alamat yang bersangkutan. --------

-- Selama pemberitahuan tentang perubahan tersebut ----

belum diterima oleh pihak yang lain, maka pemberitahuan

oleh satu pihak kepada pihak yang lain akan dilakukan -

dan dianggap telah disampaikan kepada serta diterima --

dengan baik oleh yang bersangkutan apabila disampaikan-

pada alamat yang tercantum dalam akta ini. ------------

---

---------------------- Pasal 25 -----------------------

---------------------- LAIN-LAIN ----------------------
1. Jika salah satu dari ketentuan dalam akta ini ------

      menjadi atau dinyatakan oleh keputusan pengadilan --

      tidak berlaku atau tidak dapat diberlakukan, maka --

      ketentuan lain dalam akta ini tidak terpengaruh, dan

  dengan demikian tetap berlaku secara sah dan -------

      mengikat MSL dan Perseroan. ------------------------

      Segera setelah diketahui bahwa ketentuan dalam akta-

      ini tidak berlaku atau dapat diberlakukan maka MSL -

      dan Perseroan akan segera mengganti ketentuan yang -

      oleh pengadilan dinyatakan tidak berlaku dan diganti

                                 37

  dengan pasal yang baru. ----------------------------

2. Akta ini hanya dapat ditambah, dikurangi atau diubah

  dengan persetujuan MSL dan Perseroan secara tertulis

  dalam bentuk akta notaris dalam bahasa Indonesia. --

  Jika perlu dibuat penambahan, pengurangan atau -----

   perubahan terhadap akta ini, maka penambahan, ------

   pengurangan atau perubahan tersebut harus ----------

   dibicarakan dan disetujui bersama oleh MSL dan -----

   Perseroan dan perubahan, penambahan atau pengurangan

  tersebut baru akan mengikat terhadap MSL dan -------

   Perseroan jika hal tersebut telah dituangkan dalam -

   akta notaris dalam suatu perjanjian penambahan, ----

   pengurangan atau perubahan terhadap akta ini. ------

3. Akta ini merupakan dokumen satu-satunya yang memuat-

   perjanjian antara MSL dan Perseroan berkaitan dengan

  Pemisahan, dan oleh sebab itu, akta ini akan -------

   menggantikan semua perjanjian dan persetujuan, -----

   tertulis atau lisan yang dibuat oleh MSL dan -------

   Perseroan. -----------------------------------------

4. Setiap kelambatan atau kelalaian oleh salah satu ---
   pihak untuk atau dalam melaksanakan suatu atau -----

   sebagian dari hak dan wewenangnya yang tercantum ---

   dalam akta ini, tidak dapat dianggap atau bukan ----

   merupakan suatu pengenyampingan dari hak dan -------

   wewenang tersebut, atau hak dan wewenang lain yang -

   tercantum dalam akta ini. --------------------------

5. (a) Dalam rangka melaksanakan Akta Pemisahan ini, --

      MSL dan Perseroan secara tegas saling berjanji -

      dan mengikat diri untuk tidak akan melakukan ---

      salah satu hal tersebut di bawah ini : ---------
                             38

      --(i) menyampaikan atau memberitahukan kepada --

      pihak lain yang tidak berkepentingan, ----

      kecuali kepada tenaga ahli atau ----------

      profesional yang menyediakan dan ---------

            memberikan jasanya kepada dan untuk ------

      kepentingan MSL atau Perseroan dalam -----

      rangka pembuatan atau pelaksanaan akta ini

            atau perjanjian atau dokumen yang dibuat -

berdasarkan akta ini; atau ---------------

     -(ii) menyalahgunakan atau menggunakan untuk ---

kepentingan lain selain untuk dan dalam --

rangka Pemisahan yang diuraikan dalam akta

            ini, semua informasi, bahan, dokumen dan -

atau penjelasan, baik yang diperoleh -----

secara lisan maupun tertulis, mengenai ---

segala sesuatu yang berkaitan dengan -----

susunan organisasi atau keadaan (termasuk-

            keadaan usaha atau keuangan) -------------

masing-masing, yang diperoleh MSL atau ---

            Perseroan baik secara langsung maupun ----
tidak langsung; --------------------------

     (iii) Ketentuan akta ini dan segala sesuatu yang

            berkaitan dengan transaksi yang hendak ---

dicapai berdasarkan akta ini adalah ------

bersifat rahasia antara MSL dan Perseroan.

            Kecuali apabila disyaratkan oleh peraturan

            perundang-undangan atau suatu instansi ---

pemerintah yang berwenang, ketentuan -----

tersebut tidak boleh diungkapkan oleh ----

pihak manapun, secara keseluruhan atau ---

                             39

sebagian kepada pihak ketiga manapun tanpa

              persetujuan tertulis terlebih dahulu dari-

           pihak lainnya. ---------------------------

   (b) Dikecualikan dari ketentuan tersebut di atas ---

     adalah bahan, informasi atau dokumen mengenai --

      suatu pihak dalam akta ini yang telah atau -----

      menjadi diketahui oleh umum atau masyarakat : --

     --(i) di luar kesalahan atau kemampuan ---------

masing-masing Pihak dalam akta ini, atau;-

     -(ii) diumumkan bersama oleh MSL atau Perseroan,

              atau -------------------------------------

     (iii) sebagai akibat dari atau sehubungan dengan

              pelaksanaan peraturan perundangan yang ---

   berlaku. ---------------------------------      (c) MSL

   atau Perseroan menyetujui bahwa ketentuan --

      yang tercantum dalam Pasal 25 ayat 5 akta ini --

      akan tetap mengikat dan berlaku meskipun akta --

      ini telah berakhir atau dibatalkan atau --------

      Pemisahan yang dimaksud dalam akta ini tidak ---

      jadi dilaksanakan karena alasan apapun. --------
      (d) Sehubungan dengan hal tersebut di atas MSL

      atau-              Perseroan tidak akan melakukan

      penggandaan atau-             menyebarluaskan dengan

      cara bagaimanapun bahan -          atau dokumen atau

      informasi tersebut di atas ---          kepada pihak

      ketiga yang tidak berhak/berwenang,

     tanpa ijin tertulis MSL dan Perseroan. ---------

-- Para penghadap saya, Notaris, kenal. ---------------

-- Akhirnya para penghadap menyatakan bahwa semua -----

identitas diri/Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan semua ---
                               40

surat-surat yang mendasari pembuatan akta ini yang ----

diperlihatkan kepada saya, Notaris, adalah identitas --

dan surat-surat yang sah dan benar adanya sesuai dengan

yang tercatat didalam surat-surat tersebut dan para ---

penghadap dengan ini membebaskan Notaris yang membuat -

akta ini atas tuntutan ataupun gugatan jika terjadi ---

ketidakbenaran atas salah satu atau keseluruhan -------

identitas tersebut serta telah mengerti dan memahami --

seluruh isi akta ini. ---------------------------------

---------------- DEMIKIANLAH AKTA INI -----------------

-- Dibuat dan diresmikan di Jakarta, pada hari,--------

tanggal, jam dan di tempat seperti tersebut pada awal -

akta ini, dengan dihadiri oleh :-----------------------

1. Nyonya KUSWATUN KHASANAH, lahir di Kemranjen, pada -

  tanggal 29 (dua puluh sembilan) Mei 1975 (seribu ---

  sembilan ratus tujuh puluh lima), Warga Negara -----

  Indonesia, bertempat tinggal di Jakarta, Prumpung --

  Tengah, Rukun Tetangga 011, Rukun Warga 005, -------

  Kelurahan Cipinang Besar Utara, Kecamatan ----------

  Jatinegara, Jakarta Timur, pemegang Kartu Tanda ----
   Penduduk nomor 3175036905750004; -------------------

2. Nyonya RIKA ANTIKA SANDRA, lahir di Cirebon, pada --

   tanggal 29 (dua puluh sembilan) Agustus 1993 (seribu

   sembilan ratus sembilan puluh tiga), Warga Negara --

   Indonesia, bertempat tinggal di Jakarta, Jalan -----

   Tenaga Listrik I, Rukun Tetangga 011, Rukun Warga --

   016, Kelurahan Kebon Melati, Kecamatan Tanah Abang,-

  Jakarta Pusat, pemegang Kartu Tanda Penduduk nomor -

   3171076908930004; ----------------------------------

kedua-duanya pegawai kantor notaris dan sebagai saksi--

                             41

saksi. ------------------------------------------------

-- Segera setelah akta ini dibacakan oleh saya, notaris

kepada para penghadap dan saksi-saksi, maka ditanda ---

tanganilah akta ini oleh para penghadap, saksi-saksi --

dan saya, notaris dan setelah itu para penghadap ------

membubuhkan cap jempol tangan kanannya masing-masing --

pada lembar tersendiri yang kemudian saya, notaris, ---

lekatkan pada minuta akta ini. ------------------------

-- Diperbuat dengan




                             42