20241004_MASA_Pengumuman RUPS_31732100_lamp1.pdf

SURAT PERNYATAAN PEMEGANG SAHAM INDEPENDEN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

No. Kartu Identitas

Alamat

Dalam hal ini bertindak sebagai pemilik / dalam kapasitas sebagai 2 8

@ berdomisili di (8) sebagai pemilik dari
(9 Saham di PT Multistrada Arah Sarana Tbk (“Perseroan”): dengan ini
menyatakan bahwa saya / kami 7! adalah Pemegang Saham Independen Perseroan.
Apabila di kemudian hari terbukti bahwa pernyataan ini tidak benar, maka saya / kami '9 dapat
dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundangan-undangan yang berlaku.

Tanggal

Imoterai Rp10.000)

Nama Pemegang Saham

Petunjuk Pengisian:

(1) Isi nama, nomor kartu identitas dan alamat pihak yang menandatangani Surat Kuasa, yang
bertindak atas namanya sendiri atau untuk dan atas nama sebuah institusi atau perusahaan.

(2) — Untuk Pemegang Saham perorangan, hapus kalimat “bertindak dalam kapasitasnya sebagai”
dan abaikan petunjuk No. (3), No. (4) dan No. (5).

(3) — Sebuah jabatan yang menandatangani.

(4) — Sebutkan nama perusahaan atau institusi yang memiliki Saham.

(5) Sebutkan tempat domisili perusahaan atau institusi.

(6) Sebutkan jumlah seluruh Saham yang dimiliki.

(7) Hapus yang tidak perlu.

(8) Berdasarkan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 15/POJK.04/2020 tentang Rencana dan
Penyelenggaraan Rapat Umum Pemegang Saham Perusahaan Terbuka, Pemegang Saham
Independen adalah Pemegang saham yang tidak mempunyai kepentingan ekonomis pribadi
sehubungan dengan suatu transaksi tertentu dan: (a) bukan merupakan anggota direksi,
anggota dewan komisaris, pemegang saham utama, dan pengendali, atau (b) bukan

merupakan Afiliasi dari anggota direksi, anggota dewan komisaris, pemegang saham utama,
dan pengendali.